Refl ecties

SAMENWERKEN ZONDER SAMENGAAN

Dit themanummer van Fizier gaat over samenwerking in de zorg. Die samenwerking neemt veel verschillende vormen aan en lijkt ook hand over hand toe te nemen. Tot enkele jaren terug stond samenwerken bijna synoniem aan fuseren, terwijl samenwerkende partijen nu doorgaans zelfstandig blijven. Het belang van samenwerking tussen zorginstellingen wordt echter breed onderkend. In deze bijdrage wil ik graag een aantal aspecten van samenwerking belichten.

Inleiding

De laatste tijd zien we veel vormen van samenwerking ontstaan. Samenwerking tussen de eerste en de tweede lijn is een verschijnsel dat al langer bekend is in de Nederlandse gezondheidszorg. Onder meer vanuit de principes van de ‘Juiste Zorg Op de Juiste Plek’ heeft dit een extra impuls gekregen. Deze samenwerking is er vaak op gericht om patiënten/cliënten zo veel mogelijk in de eerste lijn te behandelen, langer thuis te houden en ze sneller uit het ziekenhuis terug te laten keren naar de thuissituatie. Een juiste allocatie van capaciteit, kennis en kunde alsmede ondersteuning zijn dan belangrijke succesfactoren, maar die zijn vanuit de traditionele ordening van het zorgstelsel niet altijd vanzelfsprekend.

Andere voorbeelden van samenwerking zijn bijvoorbeeld een gezamenlijk elektronisch patiëntendossier van twee ziekenhuizen, ZGT en MST, om patiënten in de regio beter van dienst te zijn, het UMCG dat als academisch ziekenhuis 100% aandeelhouder is van het Ommelander Ziekenhuis en de samenwerking tussen een achttal ouderenzorgorganisaties om het zorgaanbod integraal beschikbaar te maken voor ouderen met een zorgbehoefte. Dit zijn voorbeelden van samenwerking die de afgelopen jaren de revue zijn gepasseerd. Veelvuldig zien we ook andere varianten voorbij komen, zoals gezamenlijke exploitatie van het laboratorium, het verzorgen van diensten van de ene zorginstelling voor de andere, maar bijvoorbeeld ook medisch specialisten die in verschillende ziekenhuizen een vakgroep bemensen. Huisartsenposten zijn een al langer bestaande vorm van samenwerking. De vraag is welke aspecten meewegen bij keuzes omtrent onderlinge samenwerking tussen verschillende zorgaanbieders. Deze column gaat in op een aantal van deze aspecten.

Motieven

De motieven om samen te werken kunnen heel verschillend zijn. Desalniettemin is het bij verdergaande samenwerking wel belangrijk om de motieven en doelen helder te formuleren. Vaak zullen die motieven zorginhoudelijk en organisatorisch zijn, maar regelmatig ook financieel gedreven.

Zorginhoudelijke motieven kunnen er bijvoorbeeld op gericht zijn om zorg thuis en dicht bij huis mogelijk te maken, patiënten/cliënten sneller de juiste service te kunnen bieden, de kwaliteit van zorg te verhogen, of de toegankelijkheid van noodzakelijke informatie over de zorgverlening te verbeteren. Een deel van die motieven vraagt om domeinoverstijgende samenwerking. Bijvoorbeeld tussen ziekenhuizen en huisartsen, tussen ggz-aanbieders en welzijnsorganisaties en tussen zorgorganisaties en corporaties die sociale huisvesting bieden. Domeinoverstijgende samenwerking kan extra complicaties met zich meebrengen in de vorm van bekostiging en verantwoording.

Financiële en organisatorische motieven zijn vaak gelegen in efficiëntievoordelen en schaalvoordelen. Bijvoorbeeld de kosten van het opbouwen en onderhouden van de noodzakelijke ict-voorzieningen kunnen gedeeld worden, een grootschalig laboratorium kan waarschijnlijk snellere, betere en goedkopere diagnostiek

leveren en een shared services centrum kan vanwege zijn schaal misschien goedkoper werken maar ook specifieke deskundigheid aan zich binden ten behoeve van de deelnemers.

Risico’s

Hoewel samenwerking vanuit veel perspectieven vaak wenselijk en soms noodzakelijk is, is het goed om te beseffen dat samenwerking ook risico’s met zich meebrengt. Een risico dat zich kan voordoen is bijvoorbeeld afhankelijkheid; de eigen bedrijfsvoering wordt immers gedeeltelijk afhankelijk van de bedrijfsvoering van een samenwerkingspartner. Problemen bij de samenwerkingspartner of eenzijdige opzegging van de samenwerking kan dan gevolgen hebben voor de eigen bedrijfsvoering. Een vraag is hoe snel daarop geanticipeerd kan worden. Ook is een vraag hoe onvoorziene tegenvallers in de samenwerking opgevangen worden. Is op voorhand duidelijk hoe de lasten en de baten worden verdeeld? Wie loopt welk risico? Bijvoorbeeld als activiteiten uitbesteed worden aan een onderaannemer, dan is de vraag hoe de risico’s verdeeld zijn tussen de opdrachtgever en de onderaannemer. Daarbij kan het zo zijn dat een opdrachtgever opgezadeld wordt met risico’s van de opdrachtnemer, maar het omgekeerde kan ook voorkomen. Een voorbeeld van een dergelijk risico is de doorleverplicht in contracten met bijvoorbeeld zorgverzekeraars of gemeenten. Wie draagt de kosten van een eventuele budgetoverschrijding als een deel van de te leveren zorg door een onderaannemer geleverd wordt? De vraag is of dit soort zaken bij het aangaan van samenwerking voldoende doorgrond worden en of hier ook expliciet over nagedacht wordt.

Beheersing

Risico’s en beheersing zijn twee zijden van dezelfde medaille. Als partijen samenwerken dan is het verstandig om ook afspraken te maken over het volgen van de activiteiten, het bepalen van de gewenste doelen, de verdeling van de kosten, de inzet van medewerkers en

het beheersen van de risico’s. Als bijvoorbeeld huisartsen en medisch specialisten samenwerken, dan kan dat voor de medisch specialist betekenen dat deze beschikbaar moet zijn voor consultatie zonder dat daar een specifi eke declarabele activiteit tegenover staat. Hoe wordt met die inzet omgegaan? Hoe worden kosten beheerst en kostenoverschrijdingen op een gezamenlijk laboratorium of een gezamenlijke ict-inspanning gedragen? Hoe zorgen partijen dat derden, zoals bijvoorbeeld zorgverzekeraars of gemeenten, ook daadwerkelijk de bijdrage leveren die initieel van hun verwacht wordt? Als er geen duidelijke afspraken over gemaakt zijn, bestaat het risico dat ze ook geen (structurele) bijdrage zullen leveren.

Bekostiging

Een deel van de samenwerkingsverbanden heeft vooral betrekking op het leveren van diensten aan de samenwerkende partners. Maar een deel van samenwerkingsverbanden zal ook prestaties leveren die in de bekostiging, bijvoorbeeld onder de Zorgverzekeringswet, de Wet langdurige zorg of de Wet maatschappelijke ondersteuning, een betaaltitel behoeven. Als medisch specialisten en huisartsen samenwerken aan een versterking van de eerste lijn, dan is het maar de vraag of de activiteiten die beiden ontplooien ook daadwerkelijk in aanmerking komen voor betaling. Het is nu eenmaal een gegeven dat in het Nederlandse zorgstelsel rechtmatigheid een belangrijke rol speelt waardoor betalingen altijd voorzien moeten zijn van een rechtmatige betaaltitel. Zonder die titel is het misschien nog wel mogelijk om extra betalingen te doen, zoals in opslagen op tarieven of als lumpsum betalingen, maar dat is geen structurele oplossing en leidt daarmee dus tot onnodige risico’s.

Ofschoon samenwerkende zorgverleners zullen moeten nadenken over hun activiteiten in relatie tot de bekostiging, zou het de zorgverzekeraars en ook de overheid sieren om op dit punt meer mogelijk te maken. Het is bekend dat bekostiging tot strategisch gedrag leidt; je krijgt waar je voor betaalt. Maar als het dus wenselijk geacht wordt dat we andere dingen krijgen, bijvoorbeeld samenwerking, dan impliceert dit ook dat betaaltitels en dus de bekostiging daarop moeten inspelen en een zekere mate van fl exibiliteit moeten tonen.

Transparantie en verantwoording

Samenwerking zal in allerlei opzichten met de beste bedoelingen worden gestart. Ook zullen structuren die opgetuigd worden om de samenwerking vorm te geven met de beste bedoelingen neergezet worden. Toch is er de afgelopen jaren steeds meer aandacht voor juridische structuren en ongewenste, onnodige complexiteit. Zo publiceerde de NZa een ‘Nieuw barrièremodel tegen weglekken van zorggelden via complexe juridische organisatiestructuren’. Hoewel dit soort modellen niet direct betrekking hebben op samenwerkende zorgaanbieders, bevatten ze wel de behartigenswaardige les om structuren zo simpel en transparant mogelijk op te tuigen en er transparant over te communiceren.

Met de komst van de nieuwe WTZa (Wet Toetreding Zorgaanbieders) worden er ook steeds meer transparantie-eisen gesteld. Samenwerkingsverbanden, de vormgeving daarvan, de geldstromen die er doorheen lopen en de doelen die nagestreefd worden vragen om verantwoording; dat is ook iets wat behoort bij good governance.

Marktordening

Samenwerking tussen verschillende zorgaanbieders lijkt langzaamaan meer de regel te worden dan de uitzondering. Het aardige is dat onder het kopje Gezondheidszorg in het nieuwe coalitieakkoord letterlijk staat ‘dat vraagt om samenwerking’ en ‘Wij gebruiken de lessen uit de coronacrisis, zoals het belang van samenwerking, ontschotting en nieuwe (digitale) werkvormen’ en ‘Wij zorgen voor (…) en een betere samenwerking tussen (in)formele zorgverleners’. De vraag is of het huidige stelsel in dit opzicht voldoende houdbaar is, omdat het min of meer is gebaseerd op een vorm van marktwerking en dus op concurrentie tussen verschillende zorgaanbieders. Is de huidige focus op voldoende mededinging en toetsing aan mededingingsrecht nog wel van deze tijd? Aan de ene kant is het voorstelbaar dat ongewenste machtsconcentratie en vooral misbruik van aanmerkelijke marktmacht onwenselijk is. Aan de andere kant is de vraag of het mechanisme van mededingingsrecht zoals dat nu toegepast wordt door de NZa en de ACM wel het juiste middel is.

Tot slot

Samenwerking in de gezondheidszorg neemt hand over hand toe en is in het belang van burgers en cliënten/ patiënten. Zorgaanbieders die met elkaar samenwerken, hebben een aantal zaken te overwegen wanneer zij gaan samenwerken en hun samenwerking vormgeven. Dat zou je kunnen scharen onder de noemer ‘bezint eer ge begint’. En daarnaast lijkt er ook een taak weggelegd te zijn voor de overheid en de zorgverzekeraars om zich te bezinnen op de ordening van het zorglandschap, de gewenste onderlinge verbanden tussen zorgaanbieders en het faciliteren van die samenwerking als die meerwaarde heeft.