Ik neem je graag mee terug in de tijd. Een jaar of acht á negen schat ik. Zorgaanbieders waren druk bezig om zich voor te bereiden op de invoering van de Wmo en de Jeugdwet. Een spannende tijd want alles moest en zou beter worden door de overheveling van zorg naar de gemeente. Betere kwaliteit voor minder geld, keukentafelgesprekken en de burger centraal. Wie wil dat nu niet? De meeste zorgaanbieders zagen de bui hangen: in plaats van maandelijkse declaraties aan een paar zorgkantoren werd er een heel proces opgetuigd rondom zorginkoop en verantwoording per gemeente en/of jeugdregio. En van die standaardproducten bekend van de NZa-beleidsregels, kwamen (tien)duizenden nieuwe producten. Ik mocht in die tijd regelmatig aanwezig zijn bij een landelijk overleg waar brancheorganisaties, gemeenten en zorgaanbieders onder begeleiding van het Zorginstituut met elkaar spraken over hoe dit administratief ingericht moest worden. Hoe dat is gelopen de afgelopen jaren was toen voorspeld en nu bekend. Gelukkig zijn veel van de adviezen en smeekbedes van zorgaanbieders nu alsnog ingevoerd. De overheveling van zorg naar gemeenten was misschien volgens de definitie innovatief maar innovatie hoeft niet altijd positief of succesvol te zijn.
Eén gesprek tijdens zo’n bijeenkomst herinner ik mij nog levendig. We hadden het over het hanteren van een uniforme productcodelijst in het sociaal domein. Dat was voor de meeste gemeentes toen onbespreekbaar. Want, en nu komt het: door standaardproductcodes konden gemeenten niet ‘innoveren in het zorgproces’. Nu vraag ik mij nog steeds af waarom zorg moet verschillen tussen gemeente Lutjebroek en Zonnedael als het juist om het individu gaat. Maar ook toen zocht ik naar verduidelijking en wel met het volgende voorbeeld: als Philips revolutionaire straatverlichting uitvindt en de gemeente koopt die innovatieve verlichting, wie is er dan innovatief, de uitvinder of de inkoper openbare verlichting? Deze verkapte parallel met schoenmaker blijf bij je leest, viel niet in goede aarde. Maar was voor mij een wijze les in het verschil tussen gelijk hebben en gelijk krijgen. Ik ben nieuwsgierig hoe deze gemeenteambtenaar er zelf op terugkijkt.
Maar laten we vooral de echte innovatie niet uit het oog verliezen. Innovatie waarmee we onze zorg wel duurzamer, efficiënter, veiliger, leuker en goedkoper kunnen maken. Innovatie is hard nodig op alle fronten in alle zorgsectoren. Laat deze Fizier je daarom inspireren. En als je zelf mooie voorbeelden hebt, deel ze vooral!
Hoogleraar Erwin Hans: ‘Een betere doorstroming zorgt voor meer productie en minder werkdruk’
Innovatie laat zich niet dwingen 16
18
De handen ineen: samen werken aan efficiëncy en innovatie
Kaders en strategieën voor uw rentemanagement
03 Innovatie Jorrit Wigchert
06 Een betere doorstroming zorgt voor meer productie en minder werkdruk Erwin Hans
10 We moeten vooruit blíjven denken Ria Bronkhorst, Willemien van Houten, Carolien Venhuizen & Roger Meertens
15 Samenhang tussen innovatie, leiderschap en financiën Hoofdpunt
16 Innovatie laat zich niet dwingen Reflecties
18 De handen ineen: samen werken aan efficiëncy en innovatie Recht in het Fizier
20 Kaders en strategieën voor uw rentemanagement Maarten van den Broek
22 Snellere financiering sectoroverstijgende zorg mogelijk door bijpassende betaaltitel Toezichtsverhalen
24 Fiscale stimulering van innovatie in de zorg; wat is er mogelijk? Fiscaliteiten
26 In drie stappen tot veertig procent besparen op inhuur externe medewerkers Tips & Tops
27 Zorginstellingen moeten alleen investeren in innovaties die de arbeidsproductiviteit verhogen
‘We moeten vooruit blíjven denken’ 10
Hoogleraar Erwin Hans pleit voor meer capaciteitsmanagement in de zorg
‘EEN
MINDER WERKDRUK’Erwin Hans
Capaciteitsplanning is een onderbelicht begrip in de zorg. Volgens hoogleraar Erwin Hans kan een klein beetje flexibiliteit echter enorme voordelen opleveren. ‘Er zou een nieuwe eed van Hypocrates moeten komen voor ziekenhuizen.’
‘De vraagstukken waar zorginstelingen mee kampen, worden meestal als oplossingen verpakt’, zegt Erwin Hans, hoogleraar operations management aan de Universiteit Twente. ‘Er wordt gezegd dat er meer capaciteit of meer geld nodig is. Vaak waren die twee dingen ook identiek, maar nu is dat niet meer zo. Capaciteit is eindig, de schaarste wordt aan den lijve gevoeld. Meer geld levert niet meer capaciteit op. Daarom moeten we keuzes maken. We moeten ómdenken.’
Hans, een wiskundige die in 2001 promoveerde op het onderwerp capaciteitsplanning, kwam in 2003 in contact met de zorgsector toen Mark van Houdenhoven, toenmalig OK-manager in het Erasmus-ziekenhuis en tegenwoordig bestuurder van de Maartenskliniek, hem in Rotterdam rondleidde. ‘Dat betekende een ommekeer in mijn carrière, want ik werd enorm gegrepen door het onderwerp. Ik zag dat er operatiekamers leeg stonden en er in de koffiekamer een gezellige drukte heerste, terwijl aan het einde van de dag het programma uitliep omdat men het werk niet voor elkaar kreeg. “We doen duidelijk íets niet goed!”, zei Van Houdenhoven. “Help ons daarmee.”’
‘Het was in de tijd van minister van Volksgezondheid Hans Hoogervorst, van het rapport Sneller Beter, en van de algehele omvorming van het zorgstelsel. Ziekenhuizen moesten nadenken over een andere invulling nu ze niet meer verantwoordelijk waren voor een specifiek verzorgingsgebied en zich specialiseren om schaal- en kwaliteitsvoordelen te halen. Er was behoefte aan capaciteitsplanning, en daarvoor moest kennis gehaald worden uit andere sectoren.’
‘Met heel elementaire inzichten, vanuit míjn vakgebied althans, konden we waanzinnig veel bereiken door goed te kijken naar data waar voorheen nooit wat mee gedaan werd. Dat kreeg zoveel media-aandacht dat ik werd overstelpt met vragen uit het hele land, vooral van ziekenhuizen die wilden dat ik ook hen hielp. De Universiteit Twente heeft me gestimuleerd om dat te doen. Het was een mooie niche, er was grote behoefte aan, en zorg zou altijd een belangrijke sector blijven.’ Samen met mede-hoogleraar Richard Boucherie richtte Hans in 2003 de onderzoeksgroep Choir op, het Center for Healthcare Operations Improvement and Research.
‘In de zorg moeten keuzes gemaakt worden waaraan ik mijn vingers gelukkig niet hoef te branden: waar geven we ons geld aan uit? Welke zorg verlenen we nog? Welke technologie zetten we in? Wat doen we aan preventie? Mijn vakgebied wordt steeds belangrijker. Het is
shocking dat we bij nog geen dertig procent van de technische innovaties kijken of de kosten wel in verhouding staan tot de uitkomsten. Er is een enorme technologische push van dure technologie en dure geneesmiddelen, met een megabusiness erachter. Er is ook geld voor, dat zien we aan de stijgende kosten voor de zorg, maar zonder enig bewijs van kosteneffectiviteit.’
‘En er werd’, gaat Hans in één adem door, ’al helemaal nooit gekeken naar het effect op de capaciteit. Het was patient centered care, zodat er helemaal geen schaalvoordelen behaald werden. Als we, plat gezegd, één pil zouden hebben voor alle kwalen, zouden we dat mega-economisch kunnen doen. Terwijl zorg, als we alles voor iedere patiënt individueel optimaal zouden regelen, onbetaalbaar en niet te organiseren zou zijn. We zitten ergens op die schaal, en we gaan steeds meer die kant van patient centered op. Prachtig hoor, maar des te minder efficiënt wordt de zorg.’
‘Het begrip capaciteitseffectiviteit is volkomen onbekend in de zorg. Wat bereiken we als we een verpleegkundige of een arts opleiden? Als we een OK inzetten of een CT-scan uitvoeren? We kijken misschien wel naar de kosteneffectiviteit, maar nooit naar de capaciteitseffectiviteit. We zouden die opleidingen en die inzet van mensen, ruimten en materiaal ook eens vanuit dat oogpunt moeten plannen.’
We zijn volgens Hans in Nederland echter erg gehecht aan het idee dat alle zorg in ieder ziekenhuis te krijgen moet zijn. ‘Het systeem is nu versplinterd en verzuild, maar we moeten uit het oogpunt van capaciteit meer samenwerken. We hebben onlangs een studie gedaan voor het Wilhelmina Kinderziekenhuis naar de neonatologie-IC, de zorg voor te vroeg geborenen. In Nederland zijn negen van zulke centra. Hier in Twente zijn we daarvoor aangewezen op Zwolle. Als die IC vol is, wat doorgaans betekent dat er geen personeel beschikbaar is, is Zwolle verantwoordelijk voor het transport naar een andere locatie. Die centra hebben een app ontwikkeld, Baby Zoekt Bed, zodat ze snel kunnen zien waar er plek is. En dan gaat er een heel medisch team met de baby naar Maastricht, Leiden, soms zelfs naar het buitenland, terwijl ze zelf vol liggen en ze het personeel eigenlijk niet kunnen missen. Jaarlijks gebeurt dat zo’n 1800 keer. Wat als we beter zouden samenwerken, als we verplegend personeel in zo’n geval naar Zwolle halen?
Simulatiemodellen
Omdat men zich niet kon voorstellen dat iemand vanuit Maastricht naar Zwolle zou reizen, hadden we een
computersimulatie gedaan voor in de Randstad. Stel dat we per dienst twee verpleegkundigen aanwijzen die mogelijk die dag elders moeten werken, niet in Leiden maar in Amsterdam bijvoorbeeld, dan zouden we die transporten met een factor zes kunnen verminderen, van ruim 1800 naar minder dan 300! Een beetje samenwerking levert heel veel op. A little flexibility goes a long way, heet dat in ons vakgebied. Een klein beetje flexibiliteit levert dan al bijna net zoveel op als volledige samenwerking.’
‘We hebben die mogelijke verbetering met simulatiemodellen duidelijk aangetoond, maar er gebeurt niks’, zegt Hans enigszins bitter. ‘Er wordt gezegd: “Onze medewerkers willen dat niet”, “Hoe doen we dat financieel?”, “Hoe zit het met aansprakelijkheid?”, “Wíj hebben apparatuur van Philips en zíj van Siemens”, noem maar op. Allemaal vooroordelen of dingen die oplosbaar zijn. Maar het aantal transporten van te vroeg geborenen terugbrengen van 1800 naar 300, het kan! Dat moet je doen, toch?’
Hans ziet gelukkig wel dat hier en daar nieuwe initiatieven worden ontplooid. ‘Er is, in Groningen meen ik, een opleiding voor transmurale kinderzorg, waarbij verpleegkundigen kinderen zowel in het ziekenhuis als thuis begeleiden. Dat zorgt voor een optimale overdracht. Natuurlijk moet de zorg zich concentreren om schaalvoordelen te bereiken, maar we moeten blijven samenwerken met pooling van capaciteit. Als je gaat verschotten, sla je alle flexibiliteit uit het systeem.’
‘Er zou eigenlijk een nieuwe eed van Hypocrates moeten komen’, zegt Hans. ‘Volgens die eed moet een arts het beste doen voor de patiënt die voor hem of haar zit. Dat is uiteraard heel belangrijk, maar capaciteitsmanagement bepaalt wélke patiënt voor die arts zit.
Ik heb meegemaakt dat iemand een scan nodig had.
“Als ik je naar radiologie doorverwijs, ben je over drie weken aan de beurt”, had de arts gezegd, “maar als ik je in het ziekenhuis opneem, duurt dat maar een week”. Dat is mooi voor die ene patiënt, maar tegelijk moet een andere arts tegen een andere patiënt zeggen dat die niet geoperereerd kan worden omdat alle bedden bezet zijn. Als de orthopeden besluiten om wat
extra polidagen te draaien om de wachtlijst weg te werken, veroorzaakt dat een rimpeling in het ziekenhuis waar allerlei andere afdelingen last van kunnen hebben omdat er niet integraal gekeken wordt. Er is een meer integrale eed van Hypocrates voor ziekenhuizen nodig. En ziekenhuizen moeten beseffen dat ze ook maar een radertje in het zorgsysteem zijn.’
Diverse ziekenhuizen hebben de afgelopen jaren ingezien dat integrale capaciteitsplanning nut heeft. ‘De polikliniek en de OK’s zijn communicerende vaten, onder meer omdat artsen óf op de poli óf op de OK werken. Maar het zijn twee aparte RVE’s, resultaatverantwoordelijke eenheden, die elk hun eigen planning maken. Als ze in balans worden aangestuurd, krijg je een betere doorstroming. En als je een betere doorstroming hebt, is er minder werkdruk, draai je meer productie, én kun je meer patiënten helpen.’
Voor verbetering van die doorstroming hebben Hans en zijn collega Boucherie acht jaar geleden Rhythm opgericht, als spin-off van hun onderzoekscentrum Choir. ‘Als je dat in één ziekenhuis hebt gedaan, ben je als wetenschapper eigenlijk klaar. Bij het tweede ziekenhuis kun je het nog als validatie zien, maar daarna word je consultant. Dat doen we niet. Dat doet Rhythm. Die ontwikkelt tooling en zorgt voor de benodigde apparatuur, het management, de opleiding, al dat soort dingen, om in die keten capaciteit te kunnen toewijzen om wachtlijsten te verkleinen en productie te beheersen.’
‘Dood staal’
Hans heeft wel gemerkt dat het systeem aan de ene kant heel financieel gedreven is. ‘Volumes moeten gehaald worden. Als we vragen of er wordt gestuurd op budgetplafonds, zegt men keurig “nee”, maar we zien dat de productie daalt zodra zo’n plafond is bereikt. Aan de andere kant merken we dat niemand echt weet wat een uur OK, een CT-scan of een bed nou precies kost. Ja, er wordt een lump sum-berekening gemaakt, en dat bedrag wordt gedeeld, maar dan krijg je een heel ruwe schatting.’
‘Hetzelfde geldt voor materialen. De aanschaf ervan is volledig gescheiden van de capaciteitsplanning. Ooit heeft een student een tooltje gemaakt waarmee je precies kon zien welke spullen nodig waren voor een bepaalde operatie, maar geen enkel ziekenhuis gebruikt het! Moet je je voorstellen: tienduizenden operaties, geen idee hebben hoeveel spullen er nodig zijn, maar ze zijn er altijd! Dat komt omdat we belachelijke voorraden hebben. In ziekenhuizen draait alles om OK’s.
Voorraadbeheer krijgt, net als bijvoorbeeld radiologie, weinig aandacht omdat het een ondersteunend, secun-
We kijken misschien wel naar de kosteneffectiviteit, maar nooit naar de capaciteitseffectiviteit
dair proces zou zijn. Onzin. Als je radiologie weghaalt, werkt er niets meer, en hetzelfde geldt voor voorraadbeheer! Omdat er altijd geld beschikbaar was, werd het gewoon betaald. Intussen worden materialen die nooit gebruikt zijn, weggegooid omdat ze expired zijn. Dat geldt ook voor de OK. Uit studies blijkt dat in veel gevallen tot wel de helft van het instrumentarium nooit wordt gebruikt. Dood staal! En het wordt gewoon steeds aangevuld.’
Hans wijst erop dat heel veel mensen in de zorg dagelijks bezig zijn met planning. ‘Dat is vaak vervelend, frustrerend werk. Er bestaat technologie om dat met ondersteuning van algoritmen te doen, intelligence amplification, waarbij de computer berekeningen maakt op basis van de inbreng van mensen en suggesties doet die bovendien steeds beter worden omdat de computer leert. Maar het hart van dat systeem wordt niet gebruikt omdat men het niet vertrouwt. Dan worden met de hand slechte oplossingen bedacht, die leiden tot een levendige ruilhandel van diensten.
Nee, je moet planners laten samenwerken met zo’n algoritme. Dat kan zonder dat ze daarvoor speciale kennis hoeven te hebben. Je zou zelfs cliënten zelf hun eigen afspraken kunnen laten plannen. Een op de achtergrond draaiende computer kan voorstellen aandragen die gunstig zijn voor de algehele planning. Aan zulke dingen wordt in de wetenschap hard gewerkt.’
Als aan het einde van het interview gevraagd wordt welke rol financials bij die veranderingen zouden kunnen spelen, antwoordt Hans: ‘Verbinding zoeken met andere expertises. Een capaciteitsplanner zal nooit een financieel deskundige worden, en omgekeerd, maar het is belangrijk om iets van elkaars werk te begrijpen. Ik geef nu cursussen in enkele ziekenhuizen waar ook controllers aanschuiven die de basisprincipes van capaciteitspooling willen leren kennen. Pas als we de verzuiling van die RVE’s doorbreken, komen we dichter bij elkaar. We moeten te weten komen wat de financiële consequenties zijn van de keuzes die we maken.’
Qconcepts rondde onlangs het Due Diligence onderzoek af voor huisartsenorganisatie DOH en de multidisciplinaire eerstelijnsorganisatie SGE. Zij bundelden al langer de krachten, en zetten onlangs de stap naar één nieuwe organisatie: Stroomz. Qconcepts voerde het DDO uit, Seth Minten, Manager Financial Advisory begeleidde dit onderzoek en adviseerde rondom de fusie.
“Qconcepts heeft op deskundige, vlotte en communicatieve wijze het DDO uitgevoerd in het kader van onze fusie.”
Namens directie DOH
Jorien Sjoerdsma
Contact met Seth?
T:+31(0)6 20 82 98 60 95
E: seth.minten@qconcepts.nl
Namens RvB SGE en per 2023
RvB Stroomz
Pascale Voermans
Lees onze referenties:
Innovatie kan het werk in de zorg makkelijker en leuker maken, en spraakgestuurd rapporteren helpt daarbij. Ontwikkelaars zouden met zorgmedwerkers moeten meelopen om te zien wat echt nodig is. ‘Maar als je niet mag falen, kun je nooit innoveren.’
‘Wij zijn net begonnen met innovatie’, bijt Roger Meertens het spits af, digicoach en medewerker zorgtechnologie bij de Nijmeegse VVTinstelling Huize Rosa. ‘We zien dat we het met mensen alleen niet meer redden om goede intra- en extramurale zorg te leveren. We hebben technologie nodig om de werkdruk te verlagen. We zijn bijna klaar met de benodigde infrastructuur. Inmiddels hebben al onze tweehonderd zorgmedewerkers een eigen werktelefoon, met een speciale app waarmee we projecten gaan opzetten onder het motto “van werkdruk naar werkplezier”.’
Liefdevolle
‘Wij willen zoveel mogelijk tijd voor onze ciënten vrijmaken om liefdevolle zorg te kunnen geven’, zegt Ria Bronkhorst, medewerker dagbesteding bij ouderenzorgorganisatie Zorggroep Noordwest-Veluwe. ‘Ik hoop dat ICT en technologie daarbij kunnen helpen.’ Als gevraagd wordt hoe haar organisatie dat voor zich ziet, legt hoofd ICT Carolien Venhuizen uit dat NoordwestVeluwe al lang bezig was met digitalisering, maar nog maar weinig met automatisering. ‘Toen ik hier drie jaar geleden binnenkwam, viel het me op dat softwareproducten veelal theoretisch werden ontwikkeld. Program-
meurs hadden bij wijze van spreken nog nooit een cliënt gezien. Dat zou in de bouw- en infrasector, waar ik vandaan kom, niet mogelijk zijn geweest. Bij aanbieders als Microsoft en SDB is men al best ver met de technologie van spraaksturing en spraakherkenning, maar hier hebben we het er nog nauwelijks over. Dat is raar. Wat in een typische kantooromgeving is ontworpen, is direct op een werkomgeving geplakt. Maar het gaat hier over lichamen, over praten, en niet over zitten achter een bureau. Ik zou ontwikkelaars liefst aan zorgmedewerkers plakken.’
Venhuizens verzuchting wordt even later treffend geïllustreerd als het gebruik van Octopus ter sprake komt, een app die is ontwikkeld door de in zorg gespecialiseerde softwareleverancier SDB Groep en die zowel door Huize Rosa als Noordwest-Veluwe wordt gebruikt. Als interviewer Gerrit Poortman, zelf werkzaam bij SDB, voorzichtig opmerkt dat de app ook met een vingerafdruk geopend kan worden, zegt Willemien van Houten, voormalig thuiszorgmedewerker bij Noordwest-Veluwe en tegenwoordig applicatiebeheerder, dat dat niets uitmaakt. ‘De meesten van onze medewerkers dragen plastic handschoenen.’ Poortman schiet in de lach. ‘Goed dat ik hierbij ben, want dat heb ik nog niet eerder gehoord, maar gelukkig kan de app ook geopend worden met behulp van face-id.’
Weerstand
Venhuizen vertelt dat ze aanvankelijk wat weerstand bij leveranciers voelde tegen al te grote bemoeienis vanuit het werkveld. ‘Maar er is duidelijk sprake van voortschrijdend inzicht. Ook bij mezelf overigens. Ik probeer zoveel mogelijk met een schone bril te blijven kijken. Niet denken: ze kunnen het niet, ze willen het niet, ze snappen het niet. Alsof je vlekken in het wasgoed aan de lijn ziet en moppert dat er weer niet goed gewassen is, terwijl later blijkt dat je de ramen niet goed hebt gezeemd.’
Meertens knikt. ‘Er moet beter geluisterd worden naar de mensen die het werk moeten doen. De innovatiedrang moet van ons komen, de managers, maar ik wil collega’s op de werkvloer meenemen, vragen waar ze behoefte aan hebben. Vanwege mijn opleiding en ervaring heb ik wel ideeën, maar dat wil niet zeggen dat zij dat echt wíllen.’ Venhuizen: ‘Maar ik wil ook Star Trekachtig drie stappen vóór blijven. Ik wil dat collega’s kunnen volstaan met een fotootje appen, iets hardop voorlezen, een QR-code scannen, en klaar. Het kan echt! Niet vandaag al, dat snap ik wel, maar we moeten vooruit denken!’
Als wordt opgemerkt dat leveranciers niet snel zullen zeggen dat iets niet kan, zegt Van Houten dat ze dat toch anders ziet. ‘Een eerlijke leverancier zal zeggen dat iets niet kan, en een goede leverancier denkt mee
over oplossingen. Die zoeken we.’ Meertens vertelt dat Huize Rosa een koppeling zou willen tussen de SDBapp Octopus en Medimo, het programma voor medicijntoediening, zodat je met één druk op de knop in dat programma komt. ‘Toen ik te horen kreeg dat die koppeling er nog niet was, ben ik daar zelf achteraan gegaan.’
Venhuizen knikt begrijpend, maar zegt dat de zorg in het algemeen ook slecht met leveranciers omgaat. ‘Er is weinig vertrouwen, alles draait om controle, contracten, uurtje-factuurtje-gesprekken. Waar zijn de strategische gesprekken waarin je samen kunt dromen? Organisaties, ook de mijne, vragen te weinig naar de kern. Wat drijft de mensen aan de top, waarde of geld? Soms voelen mensen zich daar ongemakkelijk bij, maar dán leer je mensen kennen. Bij Scania staat de vergaderzaal midden in de fabriek. Niet om goede sier te maken tegenover klanten en leveranciers, maar omdat men erin gelooft. Ik mis het wij-gevoel in het sociale domein.’
Net voordat een ander onderwerp wordt aangesneden, merkt interviewer Poortman op dat de koppeling met Medimo in de volgende versie van de Octopus-app zal zijn gerealiseerd. Meertens: ‘Ik had begrepen dat SDB ermee bezig is. Het komt goed.’
Wat moet er geïnnoveerd worden? ‘Dat het werk makkelijker en prettiger verricht kan worden’, zegt Van
Roger Meertens: 'Het is fijn alles in één app te hebben'
Houten. ‘Het moet à la minute werken, je moet apps intuïtief kunnen gebruiken en niet teveel dingen hoeven doen, met inloggen en wachtwoorden en zo. Voorheen moest je naar kantoor lopen en achter je pc gegevens over cliënten invoeren. Nu pak je je mobiel en doe je dat ter plekke.’ Uit de toelichting van Venhuizen blijkt dat de onderliggende infrastructuur daarvoor niet helemaal hoefde te worden omgegooid. ‘Het is organisch gegaan. We hadden al allerlei losstaande softwaretoepassingen, maar de leveranciers ervan zijn gaandeweg allemaal door SDB Groep overgenomen.’
Waar Zorggroep Noordwest-Veluwe zag hoe verschillenden van haar leveranciers door SDB werden ingelijfd, heeft Huize Rosa onlangs bewust voor SDB gekozen. ‘We hadden de HR- en planningprogramma’s al van SDB, maar betrokken het ECD van een ander. Toen dat vernieuwd moest worden, hebben we alle leveran-
Octopus is een door SDB Groep specifiek voor zorgmedewerkers ontwikkelde app waarin verschillende functionaliteiten worden aangeboden met betrekking tot de planning, het rooster, het cliëntendossier, personeels- en salarisgerelateerde zaken of de leeromgeving. Welke functionaliteiten iemand krijgt aangeboden, is afhankelijk van de applicaties die de zorgorganisatie gebruikt en hoe deze zijn ingericht.
ciers uitgenodigd’, vertelt Meertens. Venhuizen vraagt waarom Huize Rosa voor SDB koos. Meetens: ‘Onze vorige app was minder gebruiksvriendelijk. Omdat het meeste werk bij ons aan het bed gebeurt, is het fijn alles in één app bij de hand te hebben.’
‘Als je de Octopus-app opent, kun je meteen aan de slag’, zegt Bronkhorst enthousiast. ‘Je kunt daardoor wel over twintig cliënten rapporteren in tien minuten in plaats van in een uur. Je tikt op je mobiel een cliënt aan, zet de microfoon aan en spreekt je verslag in. Klaar! Nou ja, soms moet er nog wat gecorrigeerd worden, maar dat ligt aan mijn Veluwse dialect.’ Volgens Meertens is de app wel ‘lerend’: als er vaak op dezelfde manier gecorrigeerd wordt, herkent hij wat er wordt bedoeld. ‘Collega’s hoeven de tekst ook niet te lezen, ze kunnen hem ook afluisteren. Ook dat is makkelijk’, vult Van Houten aan.
Het gaat Venhuizen allemaal nog niet ver genoeg. ‘Als je ergens binnenloopt, zou je mobiel het dossier meteen moeten openen, je zou op je oortjes moeten kunnen horen wat er de vorige dag is gebeurd, dat de koelkast gevuld is en dat iemands zoon gisteren jarig was, zodat je meteen volledig geïnformeerd bent en aan de slag kunt.’
Zitten de geïnterviewden nu daar waar ze drie jaar geleden van droomden, wil interviewer John Bierings weten. ‘Nog niet, daarvoor moet nog meer ontwikkeld worden, dingen zoals Carolien net noemde’, zegt Van Houten. ‘Er moet meer ontwikkeld worden vanuit de ogen van degene die het fysieke werk doet’, zegt Venhuizen. ‘Hoe we dat moeten bereiken? Door te blijven herhalen. Dat is best lastig. Ik hoor voortdurend dat ik teveel voor de troepen uit loop, maar ik blijf stoïcijns doorgaan.’
‘Er ís soms ook weerstand bij zorgmedewerkers. Ze zeggen: moet ik nu alweer iets nieuws leren?’, reageert Van Houten. Bronkhorst schiet in de lach. ‘Ik herinner me dat ik zei dat ik geen tijd had voor die nieuwe app. Nu ben ik er dolblij mee’, zegt ze. De aanwezigen zien dat weerstand tegen nieuwe dingen niet alleen bij ouderen voorkomt, maar ook bij jongeren.
De aanwezigen zeggen tevreden te zijn over het gebruik van Octopus. ‘Heel tevreden’, zegt Bronkhorst. ‘Er zal best veel meer mogelijk zijn, maar daar heb ik geen idee van.’ Venhuizen tempert het enthousiasme door erop te wijzen dat er van de pakweg 1800 zorgmedewerkers van Noordwest-Veluwe ‘nog maar een paar’ de spraaksturing van de app gebruiken. Bij deze zorginstelling is gebruik van de app niet verplicht. ‘We hebben besloten het eens andersom te doen’, legt Venhuizen uit. ‘Naarmate mensen iets meer moeten, wordt
het minder gedaan. We willen medewerkers graag helpen, maar het moet organisch gaan.’
Zelf ontdekt
En zo blijkt het ook te werken. Van Houten vertelt dat Noordwest-Veluwe de app afgelopen voorjaar wilde uitrollen bij de 150 medewerkers voor de extramurale zorg, maar dat de app per abuis op de telefoons van álle zorgmedewerkers was geladen. ‘Toen we de app in september onder de 1600 intramuraal werkende collega’s wilden uitrollen, bleken al 800 van hen hem te gebruikten. Ze hadden hem zelf ontdekt of waren enthousiast geraakt door collega’s.’ Bij Huize Rosa gebruiken de meeste zorgmedewerkers de app ook al, vertelt Meertens. ‘Tijdens de training voor het nieuwe ECDprogramma had iedereen er al van gehoord.’
‘Mensen beseffen dat dit soort dingen altijd in ontwikkeling blijft’, zegt Venhuizen. Als Van Houten tegenwerpt dat zorgmedewerkers altijd willen dat iets meteen voor 100 procent werkt, antwoordt ze: ‘Natuurlijk. Er moet wel elke keer iets verbeteren. Maar dat besef van voortdurende ontwikkeling is wel anders dan een paar jaar geleden.’
Op de vraag naar de financiële aspecten van de invoering van de Octopus-app, antwoordt Meertens: ‘We hebben onderzocht hoe de app zich verhoudt tot het vorige ECD-systeem, en dat bleek positief te zijn. Daar-
na hebben we een businesscase gemaakt en naar het zorgkantoor gestuurd. Onder de noemer van “zinnige zorg en innovatie” kregen we € 92.000 terug. Ik heb er zelf weinig mee te maken, maar dat is allemaal keurig in het budget opgenomen. Ik heb hierbij geen belemmeringen gevoeld.’
Ook Venhuizen heeft bij de invoering van de app geen belemmeringen gevoeld, maar die voelt ze wel bij andere vormen van innovatie. ‘Innovatie gaat gepaard met falen. Altijd! Er gaan altijd dingen mis, en dat heeft financiële consequenties. In mijn vorige werkkringen kón dat, daar kreeg je ruimte voor binnen je budget, daar werd je niet op voorhand op afgerekend. Maar in het sociale domein blijft dat ingewikkeld. Natuurlijk word je in de zakenwereld afgerekend op resultaat, maar de route ernaartoe wordt veel minder dichtgetimmerd. Hier gebeurt dat wel.’
Interviewer Bierings vat de verschillen samen: in de commerciële wereld krijg je vrijheid maar word je achteraf afgerekend op resultaten; in de zorg daarentegen moet je je plannen vooraf tot in de details verantwoorden, maar word je achteraf niet afgerekend op tegenvallers. Klopt dat? De aanwezigen knikken. ‘Dat is zo’, zegt Venhuizen. ‘Het gaat natuurlijk om gemeenschapsgeld, maar het is jammer dat er niks mag mislukken. Organisaties willen van tevoren kunnen uitrekenen wat het kost en wat het oplevert. Maar als je niet mag falen, kun je ook niet innoveren.’
Innovatie in de zorg is een breed thema en kan vanuit verschillende perspectieven worden bekeken. Ik doe dat in deze column vanuit de perspectieven leiderschap en financiën. Ik gebruik hierbij mijn ervaringen in de rollen die ik binnen de verschillende sectoren van de zorg heb vervuld, als manager ICT en financiën, bestuurder en toezichthouder.
Onder innovaties in de zorg verstaan we alle vernieuwingen die een ingrijpende verandering veroorzaken in de wijze van zorgverlening. Kleine procesverbeteringen vallen hier dus buiten. Vaak denken we als eerste aan technologische innovaties zoals de invoering van het Elektronisch Patienten of Cliënten Dossier (EPD of ECD) of een app waarmee het zorgproces wordt gedigitaliseerd. Maar laten we sociale innovaties niet vergeten. Dit zijn nieuwe en slimmere manieren van werken om aan de zorgvraag te voldoen. Hierbij wordt de patiënt of client betrokken bij het zorgproces, zoals bij Samen Beslissen waarbij, de patiënt meebeslist over de te kiezen behandeling.
De eerste grote innovatie in de zorg waar ik zelf (in de periode 2005 tot 2008) aan mocht bijdragen, betrof de implementatie van een zelf ontwikkeld EPD in het Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg. Het systeem was ontwikkeld door een van de chirurgen en daarna verder omgebouwd voor de andere specialismen in het ziekenhuis. Het ging niet alleen om de invoering van een technologische innovatie, namelijk een ICT-systeem, maar vooral ook om het aanpassen van de werkprocessen van de artsen, verpleegkundigen en ondersteunend personeel. Dat laatste zouden we ook een sociale innovatie kunnen noemen.
De kosten van de ontwikkeling van een zelfgebouwd EPD zijn al hoog, maar het onderhoud en beheer ervan is zo mogelijk nog duurder. En daarom probeerden we het systeem te verkopen aan andere ziekenhuizen. Dat lukte echter niet, waarom niet werd me niet goed duidelijk. Ook later lukte het me eigenlijk bijna nooit om mooie innovaties ook door andere organisaties te laten gebruiken. Zelfs niet toen de druk heel hoog werd en de coronacrisis uitbrak. Een door het OLVG samen met Luscii ontwikkelde coronacheck-app inclusief een medisch begeleidingsteam werd wel in het Maasstad Ziekenhuis gebruikt, maar andere ziekenhuizen in de regio namen de app niet in gebruik.
Zonder wetenschappelijke onderbouwing ben ik tot de conclusie gekomen dat er binnen de Nederlandse gezondheidszorg sprake is van het not invented here-syndroom. Dit is de tendens dat mensen en organisaties innovaties negeren die niet door henzelf zijn bedacht. De reactie hierop is het wiel zelf opnieuw uitvinden, zoals we inderdaad veel zien gebeuren in de zorg. Dat zorgt ervoor dat er op veel plaatsen digitale oplossingen worden bedacht die vervolgens niet met elkaar kunnen communiceren, waardoor de zorg op het gebied van (digitale) innovatie sterk achterloopt op andere sectoren. Levend bewijs daarvoor is de uitspraak van minister Kuipers in september 2022 om het gebruik van de fax te verbieden en de elektronische informatie-uitwisseling te verplichten. Dat is in de meeste sectoren al lang geregeld.
Om innovatie binnen de zorg te versnellen, moeten we dus af van het not invented heresyndroom. Dat vraagt om een andere vorm van leiderschap. Namelijk leiderschap waar niet alleen het optimaliseren van de eigen organisatie voorop staat, maar optimalisatie in combinatie met wat goed is voor de regio en het algemeen belang. Dit vraagt van bestuurders van zorginstellingen om over de grenzen van de eigen organisatie heen te besturen en daarbij oog te hebben voor het algemeen of regionaal belang. Dit is overigens ook nodig om het Integraal Zorg Akkoord (IZA), waarin regionale transformatie centraal staat, succesvol te implementeren.
Ter afsluiting nog de financiële kant van innovatie. Hiervoor geldt: de kost gaat voor de baat uit. Innovatie vraagt om een investering die op een later moment moet worden terugverdiend. Daarvoor is een gezonde balans nodig met een goede solvabiliteit om financiering door banken mogelijk te maken, maar ook een fatsoenlijk rendement om de toekomstige afschrijvingskosten op te kunnen vangen. Hoe langer investeringen in innovatie worden uitgesteld, hoe minder gunstig de uitgangspositie wordt. Wachten is geen optie meer!
De Dikke Van Dale geeft de volgende definitie van ‘innovatie’: 1. invoering van iets nieuws; 2. nieuwigheid; 3. technische, industriële vernieuwing. Het gaat dus om iets nieuws of vernieuwends. Het woordenboek geeft geen antwoord op de vraag waar dat nieuws toe zou moeten leiden of voor welk probleem dat nieuws een oplossing zou moeten zijn.
Met welke innovaties zou de zorgsector gediend zijn? Allereerst kan daarbij nog een onderscheid worden gemaakt tussen productinnovatie en procesinnovatie. Ik denk dat we, zeker in de medische zorg, veel productinnovaties hebben gezien. Nieuwe technieken, nieuwe behandelingen, nieuwe geneesmiddelen die een oplossing bieden voor een bestaand probleem of zorgen dat een bestaand probleem beter opgelost kan worden. In het FD van 29 december 2022 las ik een interessante observatie van Marcel Canoy, hoogleraar gezondheidseconomie aan de VU in Amsterdam, die opmerkt dat er in de ouderenzorg ’gewoon meer te halen en meer te verliezen’ is dan in de medische zorg. De productinnovaties hebben immers toch vooral betrekking gehad op de medische zorg; wat artsen en ziekenhuizen kunnen is in de afgelopen decennia fors toegenomen. Maar zoals Canoy al zegt, het grootste probleem doet zich voor in de zorg voor ouderen waarbij het gaat om huisvesting, zorg, welzijn en ondersteuning. De hoeveelheid ouderen die een beroep doet op aangepaste huisvesting en een vorm van ondersteuning, zal de komende jaren fors toenemen terwijl de beroepsbevolking die de zorg en ondersteuning moet leveren, krimpt. Op dezelfde manier doorgaan is daardoor simpelweg geen optie. Een pilletje tegen Alzheimer of Parkinson zou het beroep op ouderenzorg met een psychogeriatrische grondslag weliswaar drastisch doen afnemen, maar daarentegen zal juist weer meer vraag ontstaan naar ouderenzorg met een somatische grondslag. Ouder worden gaat nu eenmaal onlosmakelijk samen met gebreken. Ongeacht de ontwikkeling van de gemiddelde levensverwachting ontstaat daarbij doorgaans vooral in de laatste levensjaren een zorgbehoefte. Vanuit dit oogpunt is procesinnovatie in de ouderenzorg onontkoombaar, als we de toegankelijkheid en kwaliteit willen behouden. Maar hoe?
Procesinnovatie verwijst naar de introductie van een nieuwe of drastisch verbeterde productie- of distributiemethode. Procesinnovatie kan onder andere plaatsvin-
den door de introductie van nieuwe materialen, nieuwe technieken, nieuwe softwaresystemen en nieuwe apparatuur die wordt gebruikt in het productie- of distributieproces. Dit hoeven op zich geen innovatieve zaken te zijn, maar de toepassing in de zorgsector kan hierbij het innovatieve aspect zijn. We zien momenteel wel wat innovaties die arbeid – het cruciale knelpunt in de zorg –gedeeltelijk kunnen vervangen. Dan moet je denken aan bijvoorbeeld continue monitoring met een smartwatch, ondersteuning van ouderen om hun leven te structureren, een medicijndispenser en het vervangen van fysiek contact door digitaal contact. Toch lijkt de toepassing van die technieken veel minder zoden aan de dijk te zetten dan indertijd de digitalisering bij de banken. Hier was sprake van een enorme reductie van het aantal werknemers, meer gemak voor de klant en tegelijkertijd nieuwe diensten. De vraag is of er ook in de ouderenzorg nog veel fysiek werk makkelijk vervangen kan worden door ICT. Misschien dat robotisering en veranderingen in bijvoorbeeld sneller en slimmer bouwen, meer kunnen helpen.
De acceptatie van veranderingen in de zorg is in mijn beleving wisselend. Aan de ene kant staan zorgprofessionals open om nieuwe behandelingen toe te passen die het leven en welzijn van hun cliënten verbeteren. Aan de andere kant zijn professionals ook conservatief en moet iets nieuws zich eerst bewezen hebben wil het, vaak mondjesmaat vanwege het not invented here-fenomeen, verder uitgerold worden. Aan dat conservatisme is in feite ook niets mis: wie wil nou als proefkonijn worden gebruikt om te zien of het wel of niet werkt? Bij sommigen leidt dat tot de verzuchting dat innovatie dus van buiten de zorg moet komen, van nieuwe spelers van buitenaf. Zelf heb ik daar mijn bedenkingen bij. Welke substantiële verbeteringen in de zorg zijn in de afgelopen decennia doorgevoerd door buitenstaanders?
Innovatie kost veel geld. Niet alleen omdat eerst iets nieuws bedacht moet worden voordat het ingevoerd
kan worden en geld oplevert, maar ook omdat veel innovaties mislukken. Om één succesvolle innovatie te creëren, zijn misschien wel tien mislukkingen nodig. Dat betekent dus dat een innovator diepe zakken moet hebben. Jaren geleden werkte ik bij een zorginstelling die een soort intern innovatiefonds had; er was geld beschikbaar om aan nieuwe dingen te werken en als die eenmaal staande praktijk werden, dan moesten ze zich bedruipen met geld uit de reguliere exploitatie, maar voor die tijd kon een beroep op dat innovatiefonds gedaan worden. Uiteindelijk is het de vraag of dit, gezien het onvoorspelbare karakter van innovatie, een goede oplossing is. Ook overheidssubsidies lijken niet de grote aanjager van vernieuwing te zijn maar meer een kleine bijdrage te leveren aan innovaties die zich zonder die subsidies ook wel aangediend zouden hebben.
Het lastige van innovatie is dat het zich niet laat dwingen. Aan de ene kant is het idee van innovatie dat je een probleem oplost dat niemand zag of had. Na de introductie van de Nokia had echt niemand behoefte aan een smartphone. Ook de uitvinding van bijvoorbeeld de trein of de auto is geen voortzetting van het aloude rijtuig. Het gaat dus om mensen of organisaties die oplossingen zien voordat er problemen zijn die nog niet als zodanig worden ervaren. Ook als een innovatie juist wél een oplossing is voor een bestaand probleem, is het idee vaak out of the box; kijk bijvoorbeeld naar het na-apen van fotosynthese door planten om ons energieprobleem op te lossen. Hier lijkt zich een paradox voor te doen: naarmate we harder een oplossing willen, is het moeilijker om die te bedenken. We proberen als het ware wanhopig een sneller paard te creëren, in plaats van dat we de stap zetten naar de trein en de auto.
De wens om te innoveren in de zorgsector kan desalniettemin niet goed los worden gezien van de problemen die zich in deze sector voordoen. De zorgkosten lopen op door de sterke vergrijzing. De solidariteit staat onder druk omdat een deel van de bevolking de weg weet en de zorg wel weet te organiseren terwijl een ander deel niet de mondigheid en middelen heeft om het voor zichzelf te organiseren. Het beroep op de arbeidsmarkt wordt te groot en de consument wordt steeds veeleisender. Bij die veeleisendheid hoort ook een grote mate van risicoaversie, de roep om verantwoording en een lage drempel om iemand aansprakelijk te stellen. Dit zijn allemaal eisen die ertoe leiden dat steeds meer geprotocolleerd, geformaliseerd en gedocumenteerd moet worden. Geen wonder dat we soms in een kafkaëske zorgwereld belanden of verzanden.
Misschien moeten we in de zorg innovatie ook eens op een andere manier benaderen. Bijvoorbeeld het afschaffen van regels zonder dat we meteen moord en brand schreeuwen over eventuele negatieve consequenties. Dat betekent dus ook dat we meer risico’s moeten accepteren en niet meteen naar het middel van aansprakelijkheid grijpen als iets niet helemaal goed gaat. Of het introduceren van een regel dat het aantal zzp’ers en soortgelijke arbeidskrachten nooit meer dan 1 procent van het totale personeelsbestand kan zijn. Een van de vormen van (proces)innovatie is namelijk het weghalen van onnodige processtappen of onnodige handelingen. Misschien dat dit niet zo spectaculair is, maar uiteindelijk zijn veel innovaties ook niet spectaculair, zeker niet op het eerste oog. Innovatie gaat soms meer sluipenderwijs dan sprongsgewijs. Onder druk wordt alles vloeibaar. Hoge druk leidt tot zowel innovatieve ideeën als tot een grotere mate van acceptatie van vernieuwing. Laat nou net de druk in de ouderenzorg langzaam maar zeker hoog oplopen.
Een van de fundamenten van het integraal zorgakkoord1 is samenwerking in de regio. Het woord ‘regio’ komt in het akkoord 328 keer voor en het woord ‘regionaal’ 146 keer. Dat zegt wel wat.
Gepleit wordt voor domeinoverstijgende samenwerking en bekostiging, onder meer op het gebied van de preventie-infrastructuur en samenwerking in acute zorg. Dit alles gesteund door regiobeelden en regioplannen van de NZa ten behoeve van spreiding en concentratie van zorg (inmiddels gepubliceerd2). Daarnaast is er transformatiegeld, waarbij nog nader bepaald moet worden hoe daarop aanspraak gemaakt kan worden. Duidelijk is wel dat dit geld eenmalig ter beschikking wordt gesteld. Dus het is de moeite waard om dit in de gaten te houden.
Over het nut van samenwerking in de zorg is al heel veel te doen geweest. De termen triple aim en JZOJP worden regelmatig uit de kast getrokken. Maar samenwerking is nog niet zo eenvoudig. Ook de Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving heeft onlangs in een rapport3 een kritisch geluid laten horen. Dat neemt niet weg dat de versnippering in het zorglandschap tegengegaan moet worden en innovatie hoog nodig is vanwege het toenemend personeelstekort en de vergrijzing. En dan is het beter dat niet iedereen zelf het wiel uitvindt, maar dat gezamenlijk doet.
Samenwerken kan op diverse manieren. Dat kan bestuurlijk zijn, zonder juridisch jasje, maar wel op basis van afspraken. Het kan ook hybride zijn, dat wil zeggen: nauw samenwerken op een specifiek deelgebied en op andere gebieden helemaal niet. Verdergaand is een fusie van bedrijfsonderdelen via een rechtspersoon of een personele unie. Welke variant waarbij past is een kwestie van uitgangspunten en smaak. Datzelfde geldt voor de keuze van de rechtspersoon.
Rol NZa en ACM
Waar een voorgenomen samenwerking in het begin vaak nog met enthousiasme wordt begonnen, daalt dit al als de NZa en soms de ACM in beeld komen. Op zich is dat jammer, want complex is het niet.
De NZa komt met de zorgspecifieke concentratietoets4 in beeld als zorgorganisaties die Zvw- of Wlz-zorg verlenen, samengaan en tenminste een van die zorgorganisa-
ties meer dan 50 personen in dienst heeft die zorg verlenen. Daaronder vallen niet ondersteunend administratief personeel, maar wel onderaannemers. De fusietoets kan over het algemeen digitaal worden doorlopen.
De NZa wil weten wat de doelstellingen en redenen zijn voor een concentratie, hoe de organisatie eruit gaat zien en of er veranderingen zijn in zorgverlening en ondersteunende afdelingen of processen. Ook wil de NZa weten wat de financiële gevolgen zijn en wat de betrokken stakeholders ervan vinden. Let wel: die hoeven geen toestemming te geven, alleen moeten ze wel geconsulteerd worden. Als één van de organisaties verliesgevend is, dan moeten aanvullende financiële gegevens worden overlegd.
Of de ACM erbij betrokken moet worden, hangt af van ander criteria. Vanaf 1 januari 2023 gelden niet langer verlaagde omzetdrempels voor de zorgsector, zodat de ACM nu pas wordt geraadpleegd als van de betrokken zorgaanbieders er tenminste twee een omzet van jaarlijks meer dan 30 miljoen euro behalen en zij gezamenlijk meer dan 150 miljoen euro omzetten. Het gaat dan om grote organisaties. De ACM is niet blij met deze verlaagde drempel en vreest vooral dat private equitypartijen kralen zullen rijgen. De minister heeft toegezegd alles nauwkeurig te monitoren.
De ACM heeft op 6 december 2022 een rapport5 gepubliceerd over concentraties in de verpleeghuissector. De ACM heeft berekend dat in de verpleeghuissector circa 25 procent van de zaken die de ACM heeft behandeld van 2010 tot en met 2020, ook zonder verlaagde omzetdrempels zou moeten zijn gemeld.
Goedkeuring van een concentratie wordt doorgaans ingetrokken als sprake is van een significante beperking van de mededinging als gevolg waarvan de kwaliteit zal dalen, de innovatie zal verminderen of de prijs zal stijgen. Uitzonderingen zijn mogelijk ingeval van een efficiencyverweer, waardoor negatieve gevolgen van een voorgenomen concentratie worden opgeheven door efficiency- en kwaliteitsverbetering of innovatie. Een andere uitzondering is het reddingsfusieverweer, wat
wil zeggen dat een van de betrokken partijen zonder de voorgenomen concentratie failliet zou gaan en er geen beter alternatief is.
Overigens is de ACM blijkens het genoemde rapport van 6 december 2022 bereid om bij beoordeling van verpleeghuisconcentraties minder te kijken naar de gevolgen voor de zorginkoopmarkt en meer naar de gevolgen van de keuzemogelijkheden voor cliënten. Ook hier dus schuivende panelen.
Wat verwacht de NZa van de markt in het kader van regionale samenwerking?
Doel is dat marktpartijen regioplannen concreet maken en zo transformaties tot stand brengen met als doel integrale gezondheidszorg en innovatie te borgen. De overheid is bereid knelpunten in het kader van de bekostiging op te lossen en financiële ondersteuning te bieden, alsmede basisdata en analyses beschikbaar te stellen.
Aan transformatiemiddelen is 2,8 miljard euro beschikbaar gesteld. Dit bedrag wordt gebruikt om de noodzakelijke zorgtransformatie naar arbeidsbesparende, passende zorg te realiseren of te versnellen. 50 procent van dit budget gaat naar zorgsectoren en 50 procent voor plannen die bijdragen aan transformatie. Er komt een landelijke monitoring voor de transformatiemiddelen en het toezicht daarop.
Voor een impactvolle transformatie is het vereist dat er sprake is van een substantiële impact op het zorggebruik, de inzet van personeel, regionale herverdelingsvraagstukken en de omvang van het zorgvastgoed. Er moet verder sprake zijn van een gedeelde urgentie bij de partijen en het moet gaan om een positieve maatschappelijke businesscase. En de in het transformatieplan geformuleerde resultaten moeten binnen vijf jaar worden behaald. Bovendien moet het transformatieplan mededingingsproof zijn en dat betekent dat de mededingingsregels een rol blijven spelen. Maar zolang de patiënt erbij gebaat is en er wat te kiezen blijft, gaat dit doorgaans goed.
De NZa is bereid om in het kader van deze ontwikkelingen zorgprestaties breder te omschrijven, bijvoorbeeld op basis van digitale mogelijkheden. Bovendien kan meer worden gewerkt met max-max-tarieven of aanvullende innovatieruimte per sector. Verder is er nog steeds de mogelijkheid van facultatieve prestaties en kan een beroep worden gedaan op de beleidsregel innovatie6 voor kleinschalige experimenten.
De NZa staat ook open voor ontwikkelingen op het gebied van zorgbundels, wat wil zeggen dat voor een bepaalde aandoening of patiëntengroep een vast bedrag per patiënt wordt afgesproken of een bepaald pakket aan zorg. Iets soortgelijks zien wij bij de integrale zorg
in segment 2 van de huisartsenzorg, maar daar zit het in één zorgdomein, te weten: Zvw. Bij zorgbundels zou ook sprake kunnen zijn van domeinoverstijgende afspraken. Daarmee komt de sectoroverstijgende betaaltitel in beeld, iets waar de NZa voor open staat.
Alle ontwikkelingen rond regionaal samenwerken hebben op dit moment nog best een hoog abstractieniveau. Het is in feite de markt zelf die met voorstellen moet komen en waarbij de NZa wil ondersteunen. Maar daarbij kan de NZa niet veel afdwingen. Ook verzekeraars hebben medewerking toegezegd, maar theorie en praktijk liggen vaak uit elkaar. Het is wel zaak dat de NZa de verzekeraars bij de les houdt en stimuleert om met open vizier te kijken naar goed onderbouwde voorstellen.
1 Integraal Zorgakkoord: 'Samen werken aan gezonde zorg' | Rapport | Rijksoverheid.nl
2 Regioanalyses | Nederlandse Zorgautoriteit (nza.nl)
3 Regionaal werken aan zorg en gezondheid vereist een meer bedachtzame inzet | Nieuwsbericht | Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (raadrvs.nl)
4 Regionaal werken aan zorg en gezondheid vereist een meer bedachtzame inzet | Nieuwsbericht | Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (raadrvs.nl)
5 Visiedocument concentratietoezicht op de verpleeghuiszorgsector (acm.nl)
6 Beleidsregel Innovatie voor kleinschalige experimenten - BR/ REG-19158 - Nederlandse Zorgautoriteit (overheid.nl)
Met de stijgende marktrente staat rentemanagement waarschijnlijk ook bij u weer hoog op de agenda. De stijgende rente brengt grotere onzekerheid met zich mee voor meerjarenplannen en businesscases. Actief rentemanagement helpt om deze onzekerheid beheersbaar te houden. Maar hoe doet u dit? Tijdens onze sessies over financieringsvraagstukken en binnen het treasurynetwerk is dit de meest gestelde vraag. Hoog tijd om uiteen te zetten hoe het zit. Want wat zijn de kaders en uit welke strategieën kunt u kiezen?
Vier kaders voor uw rentebeleid
Zorginstellingen financieren investeringen grofweg op drie manieren: door de inzet van eigen middelen, het aantrekken van externe financiering of een combinatie hiervan. Bancaire financiering is voor zorginstellingen de meest gangbare manier om externe financiering aan te trekken, maar gaat wel gepaard met een renterisico. Als zorginstelling moet u dus zorgvuldig omgaan met dit risico en dit waar mogelijk beheersen of afdekken. Het WfZ en het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport hebben dan ook regels opgesteld voor het gebruik van financiële derivaten door zorginstellingen om dit risico af te dekken. Mede op basis van deze regels is een passend rentebeleid voor de zorg gestoeld op vier kaders.
1. Geen rentevisie
Een zorginstelling is een maatschappelijke onderneming waar treasury geen kernactiviteit is en speculeren op renteontwikkelingen onwenselijk is. Het doel voor zorginstellingen is het renterisico te beheersen tegen acceptabele kosten.
2. Voldoende kennis
De kennis en expertise van een zorginstelling op het gebied van financiering en treasury kunnen beperkt zijn. Een financieringsproduct dat bij de bank wordt afgenomen, moet daarom passend en begrijpelijk zijn voor uw zorginstelling en de risico’s die verbonden zijn aan dit product moeten onderkend worden. Bij het eventuele gebruik van financiële derivaten moet het treasurystatuut ook voldoen aan de eisen van het WfZ en het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
3. Voldoende zekerheid
Het is van belang dat het renteniveau van de businesscase en voor uw totale organisatie passend en draagbaar is. Daarbij is het wenselijk om bij investeringen met een lange looptijd ook een mate van zekerheid te hebben over de hoogte van de rente gedurende de looptijd, zowel voor de marktrente als de kredietopslag. Daarnaast
is het verstandig om volledige zekerheid over de rente pas aan te gaan wanneer er ook volledige zekerheid is over de verplichting van de investering. Verder moeten bij het eventuele gebruik van rentederivaten de eigenschappen van de rentederivaten overeenkomen met de eigenschappen van de lening (bijvoorbeeld qua onderliggende rente, looptijd en ontwikkeling van de hoofdsom). Op deze manier is het renterisico minimaal en kan hedge accounting worden toegepast.
4. Voldoende flexibiliteit
Toekomstige ontwikkelingen in de zorg en van de kasstromen van uw zorginstelling zijn vaak onzeker. Om wendbaar te blijven in een dynamische omgeving is flexibiliteit belangrijk. Bijvoorbeeld tijdens grote bouwprojecten, aangezien het niveau en het verloop van de uitgaven onvoorspelbaar kunnen zijn. Daarnaast is flexibiliteit in de financiering over de tijd gewenst. Een te groot deel van de financiering vastleggen in langdurige contracten zonder renteherzieningsmomenten beperkt uw bewegingsvrijheid. Dit kan leiden tot een grotere afgedekte positie dan de onderliggende positie bij onderinvestering (overhedge). Verder is over een periode van één tot twee jaar maximaal 15 tot 20 procent van de financiering blootstellen aan een rente- of beschikbaarheidsrisico beheersbaar.
Vijf rentemanagementstrategieën op een rij Op basis van deze kaders heeft u een vijftal mogelijke rentemanagementstrategieën:
1. Investeringsfaciliteit en vaste geldlening zonder financiële derivaten;
2. Investeringsfaciliteit en lening met uitgestelde storting zonder financiële derivaten;
3. Investeringsfaciliteit en variabele geldlening met forward starting swap;
4. Investeringsfaciliteit en variabele geldlening met swaption;
5. Investeringsfaciliteit en variabele geldlening met rentecap.
Welke strategie de voorkeur heeft, hangt sterk af van de situatie van uw zorginstelling. Hoeveel zekerheid is er wat betreft de investering? Wanneer vindt de investering plaats? Hoeveel renterisico bent u bereid te lopen? Wilt u een derivaat afsluiten? Zo ja, bent u bereid hiervoor een eenmalige premie te betalen?
Kijk breder dan het projectniveau
Het is van belang een breder perspectief op rentemanagement te hanteren bij het maken van keuzes. Richt u hierbij niet puur op het renterisico op projectniveau, maar kijk op instellingsniveau. En bekijk de grootte van het renterisico in het licht van de grootte van de instelling en uw financiële positie. Om het risico op overhedging, door bijvoorbeeld onderinvestering, te beperken kunnen financiële derivaten worden afgeslo-
ten voor minder dan 100 procent van het financieringsbedrag.
Koppel rentemanagement aan uw financieringsproces
De financieringsovereenkomst wordt idealiter tegelijkertijd met de aanneemovereenkomst getekend. Eventuele financiële derivaten worden afgesloten op het moment dat de financieringsovereenkomst wordt getekend. Hierdoor is er zekerheid over de te betalen marktrente en komen de eigenschappen van het derivaat overeen met de eigenschappen van de financiering. Onderstaand figuur geeft een overzicht van de verschillende stappen om te komen tot het aantrekken van financiering en goed rentemanagementbeleid. Hierbij is de integratie van het rentemanagementproces in het financieringsproces essentieel.
Stappenplan aantrekken financiering en rentemanagement
De gedachte achter de introductie van de sectoroverstijgende betaaltitel is dat zorgaanbieders uit verschillende domeinen of zorgsectoren kiezen voor een passende betaaltitel voor het samen leveren van zorg. Ze vragen in dat geval een nieuwe betaaltitel aan – samen met de zorgverzekeraar of het zorgkantoor – die snel en marginaal getoetst kan worden door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Het maakt daarbij niet uit vanuit welke sector de zorg wordt geleverd: binnen de Zorgverzekeringswet (Zvw), de Wet langdurige zorg (Wlz) of beide. Zo biedt het model van de sectoroverstijgende betaaltitel zorgverleners en zorgverzekeraars ruimte en flexibiliteit voor samenwerking en maatwerk.
Patiëntvolgende bekostiging mogelijk maken en ruimte bieden voor innovatieve contractafspraken tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Dat is het doel achter de sectoroverstijgende betaaltitel. Samen met Zorginstituut Nederland wil de Nederlandse Zorgautoriteit de sectoroverstijgende betaaltitel laten invoeren. De volgende stap in die missie? Een uitgebreid advies – met veldconsultatie – voor het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
De sectoroverstijgende betaaltitel is een belangrijke stap in de transformatie richting passende zorg en de daarover gemaakte afspraken in het integraal zorgakkoord. Tijdens een eerdere consultatie in 2021 omarmden de veldpartijen dit financiële initiatief. Ondertussen werd ook duidelijk dat met enkel een betaaltitel nog niet alle obstakels zijn weggenomen. Het monodisciplinair inrichten van ons zorgstelsel is namelijk complex. Dat heeft onder meer te maken met zaken als financiële macrokaders en kostenbeheersing, maar ook met het systeem om aanspraak te maken op wet- en regelgeving, de eigen bijdrage en het eigen risico en de risicoverevening. Er volgt daarom voor de zomer nog een advies van Zorginstituut Nederland (ZiN) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) aan het ministerie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS).
Dorien Mol is hier als senior beleidsmedewerker bij betrokken: 'De Nederlandse Zorgautoriteit heeft dit initiatief twee jaar geleden genomen en blijft eraan trekken. We hopen dat na ons advies bepaalde wetgevende taken worden geregeld zodat we een werkbare betaaltitel voor de praktijk kunnen invoeren.'
Praktische uitvoerbaarheid in casuïstiek 'Dat moeten we zorgvuldig aanpakken', zo vult collega en senior beleidsmedewerker Iris van Stel aan. 'Onze betaaltitel is nu nog enkel theoretisch onderbouwd. Daar kan het veld nog niks mee. Je wilt niet alleen een theoretische waarheid, maar ook een praktische uitvoerbaarheid. Dat moeten we in beeld brengen en afwegen aan de hand van praktijkvoorbeelden.' Die af-
weging gebeurt, in samenwerking met Zorginstituut Nederland, aan de hand van enkele casussen waarbij sectoroverstijgende zorg nodig is. Mol: 'We denken bijvoorbeeld aan prehabilitatie waarbij fysiotherapeuten zorgen dat iemand een betere conditie krijgt ter voorbereiding op een operatie, of een cliëntpad voor dementiezorg waar wijkverpleging, geestelijke gezondheidszorg en langdurige zorg bij betrokken zijn.'
Consultatie bij financieel experts
Het opstellen van het beleidsmatige advies rondom de sectoroverstijgende betaaltitel, gebeurt voor een belangrijk deel met de zorgaanbieders, inkopers en beleidsmakers van zorgverzekeraars op basis van casuïstiek. Tijdens enkele ontwerpbijeenkomsten wordt gezamenlijk met hen in kaart gebracht hoe de sectoroverstijgende betaaltitel ingericht moet worden, zodat het een in de praktijk werkbare betaaltitel is waarbij NZa en het Zorginstituut tegelijkertijd in staat blijven hun wettelijke taken te verrichten. Tijdens deze bijeenkomsten willen Zorginstituut Nederland en de Nederlandse Zorgautoriteit vooral obstakels die zij in de praktijk tegenkomen, verder in kaart brengen. 'We bespreken ook de varianten die we dan hebben bedacht rondom de sectoroverstijgende betaaltitel om te zien of het werkt, of het aansluit bij de behoeften van financials en of zij nog iets missen', vertelt Mol. Het uiteindelijke advies wordt naar verwachting in juni naar het ministerie verstuurd. Zij bepalen vervolgens of de sectoroverstijgende betaaltitel er moet komen en nemen een politiek besluit.
Om de zorg in Nederland toegankelijk, kwalitatief op niveau en betaalbaar te houden, wordt vaak gezocht naar hybride en digitale oplossingen. Dit is een – waar mogelijk – gepersonaliseerde mix van digitaal en fysiek aangeboden zorg en ondersteuning om gezond te blijven. Om de zorgvraag te verlagen wordt ook gezocht in preventie, zorgvraagverminderende innovaties en de transitie naar digitale en hybride zorg, die prevaleert boven tijds- en arbeidsintensieve fysieke zorg. In het IZA wordt de noodzaak om een stevige impuls te geven aan investeringen in innovaties (bijvoorbeeld artificial intelligence) en digitale zorg zoals E-Health onderstreept. Zorgorganisaties investeren en participeren de laatste jaren steeds meer in (digitale) zorginnovaties en de noodzaak hiertoe zal alsmaar toenemen. Dit brengt fiscale aandachtspunten en mogelijkheden met zich mee.
Ontwikkelingen in de praktijk Hybride zorgvormen hebben de afgelopen jaren, onder andere door covid, een vlucht genomen. Digitale consultaties en behandelingen blijken goed te worden ontvangen en zijn effectief. Denk hierbij aan hulp via telefonie, beeldbellen, zelfhulpmodules en andere E-Health-modules. Het doel hiervan is meer patiënten te behandelen met dezelfde behandelcapaciteit. Dit is essentieel om wachtlijsten (in bijvoorbeeld de GGZ) structureel te verkorten. Dit vraagt om investeringen in innovatieve E-Health.
Daarnaast wordt ook gezocht naar oplossingen in zorginnovaties die behandelingen efficiënter en effectiever kunnen maken. Zo zien we in de praktijk steeds vaker gezamenlijke initiatieven waarbij zorginstellingen investeren en participeren in (publiek/private) zorginnovaties. Denk hierbij aan uitvindingen waarmee operatieve ingrepen eenvoudiger worden of zelfs voorkomen kunnen worden, of nieuwe technologie waarbij medicatie efficiënter kan worden gedoseerd en toegediend. Deze samenwerking tussen zorginstellingen en aanbieders van innovatie-initiatieven is noodzakelijk voor het succesvol (door)ontwikkelen van de innovatieve ideeën. Door gezamenlijk op te trekken, borg je slagkracht, uitwisseling van kennis en ervaring en wetenschappelijke onderbouwing van de innovatie. Deze participaties en samenwerkingen kunnen op verschillende wijzen juridisch worden vormgegeven, elk met eigen fiscale aandachtspunten en optimalisatiemogelijkheden.
Fiscale aandachtspunten en kansen
• Btw: aandachtspunten bij innovatie Innovaties én samenwerking zijn nodig en worden breed gestimuleerd. Helaas is fiscale wetgeving wat trager en hobbelt deze vaak langzaam achter maatschappelijke en technologische ontwikkelingen aan.
Dat kan ertoe leiden dat innovatieve toepassingen (nog) niet vallen binnen de zorgvrijstellingen in de btw. Zo is bijvoorbeeld E-Health vrijgesteld, mits sprake is van direct contact tussen de medisch beroepsbeoefenaar en de individuele patiënt. Het is echter niet ondenkbaar dat het in de nabije toekomst technisch mogelijk is dat een computer betere diagnoses kan stellen dan een arts.
Op basis van de huidige wet- en regelgeving is over een volledige digitale diagnose of medisch advies btw verschuldigd. De praktijk leert dat het enige tijd zal duren voordat de btw-wetgeving is aangepast aan de technologische vooruitgang. Dit zien we ook bij het toepassen van het verlaagde btw-tarief (9 procent) voor nieuwe medische hulpmiddelen. Door innovatie en nieuwe inzichten ontstaan nieuwe producten of toepassingen die, strikt genomen, niet onder het huidige verlaagde tarief vallen. Volgens de maatschappelijke opvattingen is het onwenselijk dat die nieuwe producten belast zijn met 21 procent btw. Gelukkig zien we dat de Belastingdienst vaak wel wil meedenken, en ook de mogelijkheid heeft om tot op zekere hoogte innovatieve producten toch onder het verlaagde tarief te scharen. Omdat de Belastingdienst dit landelijk oppakt, duurt de afstemming helaas wel erg lang.
• Btw: aandachtspunten rondom inzet van personeel Het ter beschikking stellen van personeel aan een innovatie-entiteit kan tot ongewenste btw-heffing leiden. Denk hierbij aan het uitlenen van personeel voor de uitvoering van zorgtechnologie in de praktijk of de borging van kennis. Dit kan ook spelen bij de uitvoering van E-Health, bijvoorbeeld ten aanzien van de opvolging bij personenalarmering. De inrichting van de samenwerking is hierbij doorslaggevend. Zeker als het gaat om samenwerkingen tussen verschillende zorgsectoren, is de wet- en regelgeving erg rigide. Wij
vinden het nog steeds onbegrijpelijk dat de Nederlandse wetgever geen goedkeuring geeft voor het btw-vrij detacheren tussen bijvoorbeeld een Wmo-instelling en een jeugdzorginstelling, tussen twee huisartsenpraktijken of tussen een ziekenhuis en een eerstelijns zorgaanbieder. Daarnaast blijft de wetgever vasthouden aan strikte voorwaarden in situaties waarin wel goedkeuring is gegeven voor het detacheren van personeel.
• Vennootschapsbelastingplicht en innovatie
De organisaties die innoveren zullen naar onze verwachting veelal verplicht zijn om vennootschapsbelasting te betalen. Een beroep op de zorgvrijstelling vereist namelijk ‘handen aan het bed’ en kent ook een uitkeringsverbod waarmee (private) investeerders buitenspel gezet worden. Daarnaast passen de activiteiten op het gebied van (wetenschappelijk) onderzoek en gericht op preventie minder goed binnen de vrijstelling. Maar door deze investeringen en activiteiten in een aparte entiteit onder te brengen, biedt dat mogelijkheden voor het gebruik van fiscale stimuleringsmaatregelen zoals de innovatieboxfaciliteit, waarmee de belastingdruk verlaagd kan worden. Daarnaast biedt het wellicht mogelijkheden om de zorgvrijstelling voor de zorginstelling te optimaliseren door onderzoeks- en ontwikkelingsactiviteiten en subsidies onder te brengen in de innovatie-entiteit.
Organisaties die actief investeren in onderzoeks- en ontwikkelingswerk kunnen financieel gestimuleerd worden vanuit de WBSO (Wet Bevordering Speur- en Ontwikkelingswerk). Deze fiscale regeling geldt kortgezegd voor de ontwikkeling van nieuwe programmatuur, een (tastbaar) product of productieproces of bij technisch-wetenschappelijk onderzoek. Op het moment dat aan de voorwaarden wordt voldaan, krijgen organisaties korting op de loonbelasting voor de
loonuitgaven die betrekking hebben op deze innovatieve werkzaamheden. Vanuit de WBSO worden innovaties in de zorg al meer dan 25 jaar ondersteund. Denk hierbij aan zorgrobotica waardoor ouderen langer zelfstandig thuis kunnen wonen of bijvoorbeeld de ontwikkeling van nieuwe technologieën waardoor medicijnen of implantaten effectiever en met minder bijwerkingen geplaatst kunnen worden.
De WBSO-korting kan oplopen tot maximaal 40 procent op de afdracht van de loonbelasting op het innovatieve personeel! Voorwaarde is wel dat het innovatieve personeel op de loonlijst van de vennootschap staat (dan wel binnen dezelfde fiscale eenheid vennootschapsbelasting). Naast de WBSO kan mogelijk ook een verlaagd vennootschapsbelastingtarief van 9 procent worden toegepast over de winsten die behaald worden op de innovatieve activiteiten, de zogeheten innovatiebox.
Conclusie
Het zorglandschap staat voor enorm grote uitdagingen vanwege de grote vraag naar zorg, de bekostiging van de zorg en de krapte op de arbeidsmarkt. Doorgaan zoals we gewend waren, is onhoudbaar. Dit vraagt om andere oplossingen en toepassingen. Kortom, iedereen is naarstig op zoek naar innovatie en samenwerking om de zorg toegankelijk en betaalbaar te houden. Dit vraagt om innovaties en ideeën buiten de gebaande paden, en private initiatieven. Maar om die succesvol te kunnen laten zijn, is samenwerking en participatie tussen zorginstellingen en bedenkers van innovatieve ideeen cruciaal. Dit brengt fiscale uitdagingen, zoals btw bij inzet van personeel, maar ook fiscale kansen zoals stimuleringsmaatregelen als de WBSO met zich mee. Om dit optimaal te doen, is het van belang goed te kijken op welke wijze een investering of participatie het beste vorm kan worden gegeven. Dit om innovaties in de zorg zo goed mogelijk te ondersteunen.
Bij veel zorginstellingen lopen de personeelskosten door een hoog ziekteverzuimcijfer en verloop behoorlijk op. Soms lijkt een forse inzet van dure flexkrachten of externe inhuur daarom onvermijdelijk. Toch zijn er ook instellingen die de PNIL drastisch weten te verlagen, door meer inzicht te creëren in de benodigde en beschikbare capaciteit van medewerkers over locaties en afdelingen heen, en door teamleiders zelf te laten sturen op die capaciteit. Een slimme aanpak voor structureel capaciteitsmanagement is daarbij essentieel. Zo bouw je die op, in drie stappen.
Stel alle relevante informatie op één plek beschikbaar
Teamleiders kunnen bezettingseisen vaak niet matchen met de beschikbare capaciteit, omdat de informatie die daarvoor nodig is in verschillende systemen wordt bijgehouden.
Om dat op te lossen, moet je de gegevens over beschikbaarheid, bezettingseisen, verzuim, contracten, zorgvraag, et cetera. op één plek beschikbaar stellen. En dat kan niet in Excel. Je hebt een structurele oplossing nodig, die automatisch informatie bijwerkt en eenvoudig te gebruiken is, zoals een dashboard capaciteitsmanagement. Daar kun je in één oogopslag alle relevante informatie inzien.
Doe tactische aanpassingen om vast personeel beter in te zetten
Met de nieuw verkregen inzichten kun je de oorzaken van je dure uren achterhalen en vervolgens tactische aanpassingen doen om de PNIL te verlagen. Als er mismatches tussen bezettingseisen en beschikbaarheid zichtbaar worden, kan het bijvoorbeeld lonen om te schuiven met cliënten over locaties en groepen, om tot een betere verdeling te komen. Daarnaast kun je met beter inzicht in je capaciteit meer vooruit plannen. Als je tijdig inzicht hebt in de gaten in je roosters, kun je van daaruit kijken hoe je die kunt opvullen door slim te schuiven met vast personeel, voordat je flexkrachten of externen inzet.
Werk intern samen, zodat minder externe inhuur nodig is Naast het creëren van één overzicht voor het aanpakken van de oorzaken van externe inhuur, is het belangrijk dat teams onderling samenwerken om onnodige inhuur te voorkomen. Dat is mogelijk zodra teamleiders tijdig inzicht hebben in de gaten in de roosters. Als zij onderling overleggen over hoe ze met medewerkers kunnen schuiven, kan het rooster optimaal worden gevuld met eigen mensen. Door actief te sturen op de inzet van externe medewerkers, kan je de PNIL significant verlagen. Een grotere ouderenzorginstelling bespaarde bijvoorbeeld al 700.000 euro per jaar met een pilottraject bij 21 teams.
Wie of wat is de drijfveer achter innovaties in de zorg? Mijns inziens een divers platform van medisch specialisten met behandelmethodes, de medisch-technologische industrie met instrumenten en machines, farmaceuten met geneesmiddelen en biomedici met diverse therapieën et cetera. Maar waar zijn de zorginstellingen? Kunnen we die uit alle sectoren over één kam scheren? Waar is de maatschappij het meest bij gebaat? Als gemiddeld 60 tot 70 procent van de kosten van een zorginstelling uit personele kosten bestaan, waar zou een zorginstelling dan anders in moeten innoveren dan in hun medewerkers? De hele sector schreeuwt om medewerkers. Uitstroom door de drang naar zelfstandigheid drijft de kosten extra op. Oplopend verzuim door corona en de diverse effecten hiervan vereisen nog meer menskracht. Het loont dus nogal om de arbeidsproductiviteit te verhogen. Geldt dat voor alle sectoren binnen die grote paraplu van de zorgsector? Ik denk het niet. Daarvoor verschillen de doelstellingen te veel. Voor de curatieve sector is dat het faciliteren van medisch-specialistische inzet. Voor langdurige zorg is dat vooral zingeving en het streven naar een menswaardig en zo gewoon mogelijk leven. Voor de curatieve instelling past het dus om alles in te zetten op arbeidsproductiviteit, en voor de langdurige zorg kan ik me voorstellen dat innovaties direct om de cliënt heen ook van belang zijn. Last but not least: De kosten van de zorg binnen het BNP stijgen en doen dat relatief harder dan in vele private sectoren (why computers get cheaper and healthcare not). Dat is een economische wetmatigheid doordat de groei van het BNP een mix is van arbeids- en kapitaalsproductiviteit. Laat nu net de zorg een zeer arbeidsintensieve dienstensector zijn met een lage groei van de productiviteit. Dus ook maatschappelijk gezien is het voor een zorginstelling verstandig om in te zetten op innovatie en groei van arbeidsproductiviteit.
De zoekterm Innovatie in de zorg leidt tot 5,9 miljoen hits op Google. Je kunt de conclusie trekken dat er veel aandacht voor innovatie is. Als je vanuit financieel perspectief naar de zorg kijkt, is het 60-30-8-2-principe mooi in zijn eenvoud. Van de zorgproductie (omzet) van een zorginstelling bestaat circa 60 procent uit personeelgerelateerde kosten, 30 procent uit bedrijfskosten (huisvesting/energie) en 8 procent uit kapitaallasten. Als alles klopt, houd je een rendement van 2 procent over voor toekomstige investeringen. Die 2 procent is flinterdun en uitdagend om te realiseren. Je kunt het je niet permitteren om uitsluitend in personeel en arbeidsproductiviteit te investeren. Je mist dan innovatiepotentieel. We leven op dit moment in een tijd van overvloed en schaarste tegelijkertijd. Inkopers en bouwafdelingen hebben iedere dag de uitdaging om de juiste materialen voor een passende prijs in te kopen en (ver) bouw projecten mogelijk te maken. Innovatie bij dit soort functies (verminderen van energieverbruik en afval, slim/snel bouwen) kan de zorginstelling verder helpen. Een goed zelfbeeld van welke innovaties en investeringen jouw zorginstelling in deze fase nodig heeft, is cruciaal en vraagt om een brede blik en samenwerking, niet alleen in je eigen regio, en geïnspireerd door andere sectoren. Naast juiste zorg op de juiste plek pleit ik voor de juiste innovatie op de juiste plekop het juiste moment. We kunnen hierbij veel leren van elkaar. Ik doe daarom de oproep om regelmatig met je collega-zorgfinancials te spreken over welke innovaties jouw zorginstelling verder geholpen hebben. Stel elkaar eens de vraag welke innovatie jouw zorginstelling verder heeft gebracht. Het uitwisselen van ervaringen over geslaagde én mislukte (!) innovaties is niet alleen verstandig, maar ook nog eens leuk en leerzaam om te doen.
Anders groeien is een praktijkgids voor een medemenselijke aanpak van duurzaam en maatschappelijk ondernemen. Medemenselijkheid is daarbij een belangrijke aanvulling op maatschappelijk verantwoord ondernemen (MVO). Bij bedrijven die medemenselijk opereren staan respect en waardering voor de ander als persoon centraal naast de instrumentele waarde van de mens voor het bedrijf. Deze bedrijven hebben daarmee in hun doen en laten een duidelijk andere identiteit, met een op anderen gerichte benadering van gelijkwaardigheid, een focus op duurzaamheid, een actieve samenwerking met stakeholders en transparante wijze van communiceren, zowel in het spreken als het luisteren.
Dit boek laat een heel vrije en praktische wijze van lezen toe. Na de eerste definiërende hoofdstukken over medemenselijk ondernemen en de daarbij van belang zijnde drijfveren, kan de lezer kiezen wat wel en niet tot zich te nemen, met keuze uit hoofdstukken over voorbeeldbedrijven en het in praktijk brengen van medemenselijkheid bij het ondernemen. Bij de verdere uitwerking worden diverse bedrijven geportretteerd zoals Auping en Randstad, waar de medemenselijke benadering duidelijk naar voren komt. Daarbij wordt gekeken hoe deze bedrijven concrete resultaten boeken in termen van respect voor de ander en inbreng van stakeholders (daadwerkelijk luisteren wat stakeholders zeggen en dat meewegen in de besluitvorming en activiteiten). Daarbij zijn ook verschillende praktijkcasussen beschreven.
Er is voor een vorm gekozen met twee fictieve gidsen (Esra en Pieter-Jan) die in een enigszins kritische dialoog gaan met auteur Harry Hummels. Dat levert een levendig format op, een soort wandelend college. Om de daad bij het woord te voegen, laten de auteurs ook een aantal stakeholders aan het woord, in de vorm van portretten van onder anderen Kitty Jong, vicevoorzitter van de FNV, Maria van der Heijden, directeur-bestuurder van MVO Nederland, Harmen van Wijnen van het ABP en Chris Heutink, lid van de Executive Board van Randstad.
Het is beslist een boeiend werk met een inspirerende en verfrissende invalshoek. Ook de typografische uitvoering, het gebruik van apart gekleurde hoofdstukken, de heldere leeswijzer en de managementsamenvatting maken het tot een prettig boek. Een kritische noot is wel dat de beschrijving van de gepresenteerde voorbeeldbedrijven die medemenselijk ondernemen in praktijk brengen, een momentopname is. Dit houdt in dat in het verleden behaalde resultaten geen garantie zijn voor de toekomst.
Maar toch, al met al een aanbevelenswaardig boek!
UITGEVERIJ VAN DUUREN MANAGEMENT
ISBN 9789089656667
TAAL NEDERLANDS
DRUK 1
PRIJS € 27,99
VERSCHIJNINGSDATUM DECEMBER 2022
SCHRIJVERS HARRY HUMMELS & ERIK HILGERS
GOEDE LEIDERS IN ONZEKERE TIJDEN
Dit boek laat zien wat een crisis doet met het gedrag van leiders en waarom onzekere tijden om ander leiderschap vraagt. De auteurs eindigen met zes adviezen die leiders én volgers houvast bieden. In Goede leiders in onzekere tijden beschrijven Janka Stoker en Harry Garretsen hoe leiders en hun volgers, zowel in organisaties als in de politiek, omgaan met deze onzekere tijden en wat dit zegt over goed leiderschap. In sneltreinvaart verandert de wereld om ons heen en de onzekerheid over hoe het verder moet is groot: we zaten/zitten in een pandemie, er woedt een oorlog in Europa en het lijstje met grote ver-
PODCAST DE NIEUWE ECONOMEN:
ONZEKERHEID IN JE VOORDEEL GEBRUIKEN
andervragen over het klimaat, de energievoorziening, de zorg of de arbeidsmarkt is lang. Meer dan ooit hebben we behoefte aan goede leiders die perspectief kunnen bieden. Veel problemen lijken echter juist te worden veroorzaakt door slecht functionerende leiders. Wat doet een crisis met het gedrag van leiders? Waarom vragen onzekere tijden om ander leiderschap? En waarom zijn leiders vaak slecht in staat om zelf te veranderen?
UITGEVERIJ BUSINESS CONTACT
ISBN 9789047016762
TAAL NEDERLANDS
DRUK 1
PRIJS € 22,99
VERSCHIJNINGSDATUM OKTOBER 2022
SCHRIJVERS JANKA STOKER & HARRY GARRETSEN
De crises vliegen ons momenteel om de oren. Een klimaatcrisis, een energiecrisis, een oorlog in Oekraïne, noem het maar op. Sommige crises zagen we aankomen, terwijl andere onverwacht de kop op staken. Kan de overheid nog wel omgaan met zulke grote en soms onverwachte ontwikkelingen?
Iedereen heeft zorg nodig. Zonder zorg worden kinderen niet groot, zieken niet beter en ouderen niet oud. Zorg is waar de menselijke beschaving mee begon. En wat de maatschappij iedere dag draaiende houdt. Zorg is wat mensen mensen maakt. Maar als zorg zo belangrijk is, waarom zorgen we er dan zo slecht voor? In een fascinerende zoektocht naar de betekenis van zorg ontdekt Lynn Berger hoe allesomvattend zorg is, maar ook hoe onzichtbaar. Daardoor denderen we ongemerkt af op de grootste zorgcrisis ooit. Hoog tijd om zorg te zien voor wat het waard is. Hoog tijd voor een betere kijk op de mens
Organisaties die willen overleven, dienen te innoveren. Maar niet elke organisatie is hier even goed in. Wat maakt dat de ene organisatie succesvol innoveert en dat bij de ander de resultaten tegenvallen? Is de uitkomst van innovatie te managen? Maar hoe doe je dat dan? En hoe pakken andere organisaties dit aan?
Innovatie is meer dan geeltjes plakken, gewoon maar iets proberen of roepen dat fouten maken mag. Het succes van innovatie hangt af van verschillende elementen die onderling sterk verbonden zijn. Grip op innovatie geeft een overzicht van de belangrijkste elementen van innovatie. Het legt aan de hand van The Cycle of Innovation uit hoe innovatie stapsgewijs binnen een organisatie kan worden georganiseerd. Bovendien vertellen Philips, DSM, ASML, KPN en KLM hoe zij omgaan met innovatie. In de bijlagen biedt het boek hulpmiddelen om jouw organisatie te ontwikkelen tot een ware innovator. Heeft jouw organisatie grip op innovatie?
UITGEVERIJ DE CORRESPONDENT
ISBN 9789493254152
TAAL NEDERLANDS
DRUK 1
PRIJS € 22,00
VERSCHIJNINGSDATUM JULI 2022
SCHRIJVERS LYNN BERGER
UITGEVERIJ MEDIAWERF
ISBN 9789490463694
TAAL NEDERLANDS
DRUK 1
PRIJS € 24,95
VERSCHIJNINGSDATUM SEPTEMBER 2019
SCHRIJVERS JASPER BAGGERMAN
Naam: Mariël Linders-Nielen
Leeftijd: 52 jaar
Functie en werkgever: Hoofd financiële administratie bij Pantein Zorggroep
Ervaring buiten de zorg: Farmaceutische industrie
Werkzaam in de zorg sinds: juni 2020 (midden in de coronatijd)
Op mijn 15e moest ik kiezen waarvoor ik wilde gaan leren. De zorg had me altijd aangetrokken maar ik romantiseerde dat teveel vonden ze thuis. Nachtdiensten, verwondingen en verdriet; zaken waarvan ik dacht dat ik het niet aankon. Groen als gras en zonder rolmodellen die dit konden nuanceren, koos ik voor de andere optie hoog in mijn beroepskeuzetest: economie. Daarbij nam ik me voor dat ik, zodra het kon, mijn EHBO-diploma zou halen.
Zo kwam het dat ik HEAO bedrijfseconomie heb gedaan. In 1994 ben ik gaan werken voor de farmaceutische industrie en haalde ik mijn EHBO-diploma. Na een carrière van 24 jaar in diverse functies binnen mijn vakgebied en daarnaast mijn post-hbo HOFAM-diploma gehaald te hebben, besloot ik te stoppen bij MSD. De wereld van het commerciële gedachtegoed met kortetermijnresultaten en veel reorganisaties pasten niet goed meer bij mijn behoefte om maatschappelijk zinvoller werk te doen.
Uit die gouden kooi stappen was spannend. Plan A was een baan zoeken binnen mijn vakgebied in de zorg. Plan B was om mijn instructeursdiploma Eerste Hulp te halen en te gaan lesgeven als zzp’er. Het bleek lastig om van buiten de zorg aangenomen te worden in de zorg. Meestal stond er in de vacatures ‘ervaring in de zorg vereist’ en hoorde ik van bemidde-
lingsbureaus dat dit moeilijk zou worden. Gelukkig kreeg ik bij Pantein de kans.
Een compleet andere wereld. Ik houd van uitdagingen en die zijn er genoeg. Deze omgeving van afkortingen, ingewikkelde wetgeving en speciale eisen aan de jaarverantwoording, bevalt me uitstekend. Ik leer elke dag. De regelgeving voor de farmaceutische industrie is vergelijkbaar streng, er zijn echter wel verschillen. In de zorg kijken we niet naar wat we kunnen leren van andere landen voor onze bedrijfsvoering. De financiële sturing gebeurt veelal op basis van de begroting en voorgestelde doelen. Een begroting is snel achterhaald door de actualiteit, dat zag je de afgelopen jaren heel extreem. Het bedrijfsleven is daarom lang geleden overgestapt op forecasting. De mensen, mijn zorgcollega’s, zijn anders. Zij kozen uit roeping het vak. Het voelt voor hen alsof ze in een spagaat staan: enerzijds de zorg met dezelfde liefde, aandacht en professionaliteit uitvoeren en anderzijds toch de organisatie zakelijk succesvol houden. Dat laatste is iets waar ze liever niet mee bezig zijn. Volkomen te begrijpen: ze zijn tenslotte opgeleid voor de zorg. De uitdaging in mijn rol is hen te ondersteunen door goede processen in te richten en te zorgen voor informatievoorziening over regels, kaders en structuur die synergie geeft met de meeste financiële impact. Erg leuk en inspirerend.
Zorgorganisaties maken veelvuldig gebruik van PNIL-medewerkers: personeel niet in loondienst. Dat kunnen uitzendkrachten, gedetacheerde medewerkers en zzp’ers zijn die al dan niet via een bemiddelingsbureau werken. Dit leidt al snel tot heel veel administratieve rompslomp.
Wij denken dat het makkelijker kan. Wilt u weten hoe? Neem contact met ons op.
Fizier is het tijdschrift voor zorgfinancials, dat wordt uitgegeven door Fizi, beroepsvereniging zorgfinancials.
Communicatiecommissie
John Bierings, internal audit, treasury, tax-control, Koraal Daan van Houtum (voorzitter), consultant, Finance Ideas
Reinald van der Meer, financieel-economisch en bedrijfskundig adviseur, GGZ Noord-Holland Noord
Gerrit Poortman, accountmanager, SDB Groep Simone Verhulst, business controller, Pluryn Bernard de Vries Robles, interim financial, De Vries Robles Management Consultancy
Maarten-Jan de Wit, projectconsultant, Public Search
(Eind)redactie en bladmanagement
Petra de Lange, Fizi
Henk Hogewoning, TxT/Hoogte
Aanleveren artikel of reageren op een geplaatst artikel: redactie@fizizorgfinancials.nl
Verenigingsbureau Fizi
Overcingellaan 19, 9401 LA Assen 088-2343630, info@fizizorgfinancials.nl www.fizizorgfinancials.nl
Partners
AAG, AFAS, AON, BDO, Berenschot, CPMLive, Eldermans|Geerts, Exact, Finance Ideas, Grant Thornton, gzicht, Innax, Public Search, Qconsepts, Q-Consult Zorg, Quoratio, Rabobank Zorg, SDB, Value Care, Verstegen Accountants, Visma en VCSW
Vormgeving colorscan bv
Drukwerk
Zalsman Groningen B.V.
Fizier wordt CO2-neutraal geprint en verzonden in duurzaam bio-folie
Adverteren
Voor informatie en aanleveren van advertentiemateriaal:
Petra de Lange, 088-2343630, redactie@fizizorgfinancials.nl
Abonneren
Fizier verschijnt vier keer per jaar.
Dit tijdschrift van Fizi wordt verspreid onder leden, partners en relaties van Fizi.
Daarnaast kunnen niet-leden zich op Fizier abonneren. Een jaarabonnement op Fizier kost € 61,50 exclusief btw per kalenderjaar en kan worden aangevraagd via www.fizizorgfinancials.nl.
© 2023, Fizi ISSN 2588 – 8722
