Reflecties De gezondheid van zorginstellingen

De gezondheid van zorginstellingen

Zorginstellingen bevorderen de gezondheid van hun cliënten maar moeten ook zelf – financieel – gezond zijn en blijven. Het Waarborgfonds voor de Zorgsector beoordeelt periodiek de financiële gezondheid van haar deelnemers om de risico’s op de lopende garanties te bewaken. Het WFZ heeft begin dit jaar een notitie¹ uitgebracht over de criteria die zij hanteert bij de risicobeoordeling. Ofschoon de betreffende notitie ingaat op monitoring en het indelen van deelnemers in risicocategorieën zijn de criteria die gebruikt worden in deze notitie goed bruikbaar om de financiële gezondheid van een zorginstelling en de ontwikkelingen daarin te beoordelen. Vandaar dat deze Reflectie ingaat op primaire en secundaire factoren en hun duiding.

Primaire indicatoren

Om de financiële gezondheid op korte en lange termijn te kunnen beoordelen wordt in eerste instantie gekeken naar het exploitatieresultaat en vooral het verloop en kwaliteit daarvan in de loop der jaren. Een gezond exploitatieresultaat is op lange termijn een waarborg voor continuïteit. Het is van belang om te kijken naar meerdere jaren op rij en een resultaat ook te duiden. Is een exploitatieresultaat in de loop der jaren vooral positief door eenmalige baten zoals verkoop van onroerend goed? Heeft een zorginstelling vanwege haar vermogenspositie bewust extra uitgaven gedaan om bijvoorbeeld de kwaliteit van zorg te bevorderen en is daardoor een incidenteel verlies ontstaan? Het structurele, onderliggende, resultaat moet uiteindelijk gezond zijn. Een stabiel, positief, resultaat kan ook gezien worden als een indicator dat het management van de zorginstelling voldoende instrumentarium heeft om te weten waar de instelling staat en om bij te sturen naar de gewenste uitkomsten. Afgeleid van het exploitatieresultaat wordt steeds meer gekeken naar de zogenaamde EBITDA2 als maatstaf voor de kasstromen die beschikbaar zijn voor de betaling van rente en aflossing op leningen. Steeds vaker zien we dat banken ook minimale eisen stellen aan het bedrag aan EBITDA of de EBITDA uitgedrukt als marge op de omzet.

Een tweede factor waar naar gekeken wordt als belangrijke maatstaf voor de financiële gezondheid is de liquiditeit. Heeft een zorginstelling voldoende liquiditeitsbuffers om schommelingen in de inkomsten en uitgaven op te vangen? Reeds eerder is aan de orde geweest dat het WFZ uitgaat van een liquiditeitsbuffer van in de regel zo’n 1,5-2,0 maal de maandomzet3 . Een gebrek aan liquiditeit is uiteindelijk een trigger voor faillissement; vandaar dat een krappe liquiditeit of een dreigend tekort aan liquiditeit een belangrijke indicator is voor verminderde financiële weerstand.

Een derde belangrijke indicator is of er substantiële en onomkeerbare verplichtingen zijn aangegaan die onvoldoende of niet zijn afgedekt. Gedacht kan worden aan belangrijke investeringen die nog niet volledig zijn gefinancierd, garantstellingen ten behoeve van verbonden rechtspersonen of langdurige huurcontracten voor onroerend goed dat niet meer past in de strategie en de uitvoering van de activiteiten.

Tot slot zijn er nog twee factoren van financiële aard. De eerste factor heeft betrekking op het weerstandsvermogen (het eigen vermogen ten opzichte van de omzet). Dit eigen vermogen bepaalt de remweg die de zorginstelling nog heeft. Een hoger eigen vermogen geeft een langere remweg en dus meer tijd om aan herstelmaatregelen te werken mocht het onverhoopt misgaan. Maatschappelijk gezien is de hoogte van het eigen vermogen nogal eens onderwerp van discussie; vanuit het perspectief van risico mitigerende maatregelen is een zeker eigen vermogen noodzakelijk; tegelijkertijd leidt het voortdurend oppotten van eigen vermogen uiteindelijk, en terecht, tot maatschappelijke kritiek. Hier moet dus een zorgvuldige afweging gemaakt worden, waarbij gekeken wordt naar de risico’s die een zorginstelling loopt en de remweg die noodzakelijk is om bij te kunnen sturen. Naast weerstandsvermogen is ook de relatie met financiers van belang; zijn financiers bereid en in staat om in tijden van nood verruiming van de liquiditeit mogelijk te maken? In het beleid van het

WFZ is de aanwezigheid van een (substantieel) ongeborgd bancair aandeel in de lange financiering dan ook van belang als risico-mitigerende factor.

Secundaire factoren

Bij de beoordeling van de financiële positie en de financiële risico’s moeten ook andere factoren meegewogen worden, factoren die in het algemeen meer kwalitatief van aard zijn. Zo is het belangrijk om te kijken naar de marktpositie van een zorginstelling. Naarmate een zorginstelling van groter belang is voor afnemers zoals zorgverzekeraars, zorgkantoren en gemeenten, mag verwacht worden dat die partijen langer en meer steun zullen geven om financiële problemen het hoofd te bieden. Een tweede factor die hier een rol speelt is het risicoprofiel van de activiteiten: naarmate de volatiliteit van de omzet groter is, is ook het risico hoger. Zorginstellingen met lange wachtlijsten, periodieke bevoor-

schotting en een stabiele bezetting hebben een lager risicoprofiel dan instellingen waar de vraag makkelijker kan wegvallen of waar snel voldoende alternatieven voor beschikbaar zijn.

Commerciële activiteiten voor derden kunnen binnen het profiel van de zorginstelling ook leiden tot een hoger risicoprofiel en daarmee dus leiden tot de noodzaak grotere buffers aan te houden.

Steeds meer zorginstellingen hebben hun activiteiten opgesplitst in verschillende rechtspersonen. Naarmate de juridische structuur complexer is kan het inzicht in de geldstromen binnen de groep afnemen en kunnen problemen langer ongemerkt blijven bestaan of wordt het ene gat met het andere gedicht. Complexe juridische structuren kunnen uiteindelijk ook leiden tot belangenconflicten waarbij toezichthoudende organen onvoldoende hun rol waar kunnen maken. Uit casuïstiek blijkt dat een goede en goed functionerende governance van belang is om het management scherp te houden en de instelling op koers.

Twee zaken die nauw met elkaar samenhangen zijn kwaliteit van het management en kwaliteit van de besturing en beheersing. Een goede interne informatievoorziening die tijdig inzicht geeft in liquiditeit, rentabiliteit en daarmee samenhangende risico’s is noodzakelijk om adequaat te kunnen sturen. Daarbij mag het niet alleen gaan om terugkijken naar het verleden, maar is het vooral van belang dat er ook prospectieve informatie is in de vorm van meerjarenplannen, rolling forecasts en scenario’s. Een goede informatievoorziening in brede zin is een conditio sine qua non voor een goede besturing. Gekoppeld aan management dat voldoende ervaring, kennis van zaken en executiekracht heeft is dit een belangrijke factor bij de beoordeling van de financiële positie en het risicoprofiel van een zorginstelling.

De factoren die hierboven beschreven zijn, zijn niet uniek. Als banken gevraagd wordt financiering aan te bieden zullen zij deze factoren ook meewegen. Ook voor andere maatschappelijke partijen, zoals zorgverzekeraars, zorgkantoren en gemeenten, is het beoordelen van de financiële gezondheid en dus van het vermogen om in continuïteit zorg te blijven leveren van belang. De indruk bestaat overigens dat dergelijke partijen wisselend omgaan met de beoordeling van de financiële positie.

Het is belangrijk om de genoemde factoren ook over een langere tijdperiode te evalueren en voor zover mogelijk af te zetten tegen geschikte benchmarkinformatie om trends en ontwikkelingen tijdig te kunnen signaleren. Het beoordelen van de resultaten van maar één jaar kan er toe leiden dat belangrijke trends en ontwikkelingen gemist worden. Het afzetten tegen een geschikte benchmark kan dienen om tijdig verschillen met ‘het gemiddelde’ te signaleren en deze verschillen te duiden; een afwijking van het gemiddelde is op zichzelf niet ‘goed’ of ‘slecht’.

Risicovolle gebeurtenissen

Zonder volledig te willen zijn, kan een aantal gebeurtenissen aangemerkt worden als beduidend risicoverhogend. Tot die gebeurtenissen horen fusies, zeker als het gaat twee partijen van aanzienlijke omvang, investeringen in forse uitbreiding (of eventueel inkrimping) van capaciteit of een nieuwe vorm van bekostiging, al dan niet in combinatie met overgang naar een ander domein.

Als een dergelijke gebeurtenis zich voordoet dan heeft dit invloed op de beschikbaarheid en vergelijkbaarheid van stuurinformatie, de mogelijkheid om in informatie trends te zien, op mogelijke belangentegenstellingen en het heeft vooral veel onzekerheid tot gevolg. Hoe groter de onzekerheid hoe groter het risico.

Tot slot

De continuïteit van een zorginstelling is van groot belang voor alle betrokken partijen, van individuele cliënt tot andere schakels in de zorgketen. De beoordeling van de continuïteit aan de hand van de financiële gezondheid is daarom voor veel partijen van belang. De inspanningen die getroost worden om tot een zogenaamd early warning systeem te komen getuigen van het belang dat er aan gehecht wordt. De beoordeling van de financiële gezondheid is geen mathematische aangelegenheid maar berust op inschattingen. Inschattingen zijn voor een deel gebaseerd op informatie uit het verleden, waarvan bekend is dat het geen garantie biedt voor de toekomst, en voor een deel gebaseerd op het inschatten van toekomstige gebeurtenissen en mogelijke maatregelen om de impact daarvan te beheersen. Dat vraagt dus om het voorspellen van de toekomst, een evident lastige klus. Dat laat onverlet dat het belang van denken in scenario’s en beheersen van risico’s groot is; zowel voor de stakeholders van zorginstellingen als voor het management van de zorginstelling zelf.

1 https://www.wfz.nl/publicatie/toelichting-op-criteria-monitoringstatus 2 Earnings Before Interest Tax Depreciation and Amortization 3 Fizier 2020, nummer 5 en https://www.wfz.nl/publicatie/gewenste-liquiditeitsbuffer-bij-wfz-deelnemers