Fizier 2018-4 by Fizi beroepsvereniging zorgfinancials

NR 04 NOVEMBER 2018 WWW.FIZI.PRO

THEMANUMMER

Zorg over de grens JURRIAAN PRÖPPER

STEFAAN CALLENS

FISCALITEITEN

Zorg schreeuwt om preventie en gedeeld ﬁnancieel belang

Toekomst grensoverschrijdende zorg zal vooral digitaal zijn

Europa, ver-van-het-bed-show voor zorginstellingen?

finance professionals in de publiek sector

h e t g a at e r n i e t o m d at j e e e n g at v u lt m a a r d at j e e e n i n d r u k a c h t e r l a at

daniel griffioen: j o e y va n ta m e l e n : rol and fa lke: wilco kosters:

06 06 06 06

81 28 41 34

95 23 36 94

info@publicsearch.nl

37 92 71 36

94 65 29 93

COLUMN

Essentie

oms is het goed om in je werk momenten in te lassen waarop je uit de sleur gaat om los te komen van de details van je werk. Het grotere geheel weer te zien. The bigger picture. Af en toe uitzoomen en onderzoeken: zit ik nog op het juiste spoor?

Daar is een vakantie natuurlijk ideaal voor, maar het is ook goed om gedurende de rest van het jaar af en toe afstand te nemen en weer terug te gaan naar de essentie. Uitrusten, tijd doorbrengen met familie of vrienden en nadenken over: wat is mijn missie, mijn bijdrage en welke invloeden wil ik graag meenemen in mijn werk? Zelf lees ik dan ook graag een boek, ter inspiratie of om me te verdiepen in allerlei onderwerpen. Ellen Kalkhoven, voorzitter Fizi

Bijvoorbeeld: wat weten we eigenlijk over het zorgsysteem van de Europese landen om ons heen? Wat kunnen zorgorganisaties in Europa van elkaar leren? Of vergelijken we dan appels met peren omdat we in Europa qua ﬁnancieringen en verzekeringsmodellen zoveel van elkaar verschillen? Wellicht kunnen we nog de meeste parallellen trekken tussen Europese ziekenhuizen, omdat we op het gebied van ziektebeeld en behandeling sneller kunnen vergelijken. Dat wordt in de sectoren GZ, GGZ of VVT al snel lastiger. Als we het toch over vergelijken hebben, het mooiste voorbeeld vind ik nog altijd dat ouderen in Zuid-Europese landen net zo oud worden als in Nederland, terwijl er geen enkele vergelijking in voorzieningen te maken valt. Hoe dit kan? Het gaat over heel andere parameters! Wat is dan hun geheim? Ouderen in Griekenland passen hun tempo aan en komen ‘s middags onder een mooie boom bij elkaar om bij te praten. Ze zorgen voor elkaar en houden elkaar in de gaten. Ze weten van elkaar wat er scheelt. Het zou wel eens kunnen liggen aan hun kijk op waar het in het leven om draait: betrokkenheid, interesse, aandacht en aanpassingsvermogen. Terug naar de essentie, waarin het leven is zoals het is… Verrijk je blik met dit nummer over Europa en neem mee wat je voor mogelijk acht en laat los wat te ver van je bed is. Terug naar de essentie! Ik wens je veel inspiratie en leesplezier toe. Heb je suggesties voor onderwerpen voor Fizier? Of wil je zelf eens meewerken aan een artikel? Mail dan naar redactie@ﬁzi.pro.

04 2018

INHOUD

Zorg schreeuwt om preventie en gedeeld ďŹ nancieel belang

Europa, ver-van-het-bed-show voor zorginstellingen?

De basis: een professionele bedrijfsvoering

04 2018

INHOUD

NOVEMBER 2018

Toekomst grensoverschrijdende zorg zal vooral digitaal zijn

04 2018

Essentie Ellen Kalkhoven

Zorg schreeuwt om preventie en gedeeld ďŹ nancieel belang Jurriaan PrĂśpper

Toekomst grensoverschrijdende zorg zal vooral digitaal zijn Stefaan Callens

Duopinie Europa, verbindt of belast?

Hoofdpunt Nieuwe tarieven, oude kortingen

Fiscaliteiten Europa, ver-van-het-bed-show voor zorginstellingen?

Toezichtsverhalen De basis: een professionele bedrijfsvoering

Ad verbum

De gezichten van Fizi

Colofon

10 5

Foto: De Beeldredaktie

INTERVIEW

Jurriaan Prรถpper

ZORG SCHREEUWT OM PREVENTIE EN GEDEELD FINANCIEEL BELANG 6

04 2018

INTERVIEW

Als we niets doen, veroorzaken de problemen in de zorg een onaanvaardbare tweedeling in de maatschappij. Volgens Jurriaan Pröpper van OptiMedis biedt alleen een preventieve aanpak, waarbij ﬁnanciers en zorgprofessionals delen in de besparingen, een oplossing.

urriaan Pröppers analyse van de oplopende zorgkosten in Nederland is helder. ‘Het probleem van de gezondheidszorg is dat er geen gedeeld belang is. Patiënten en zorgprofessionals willen zoveel mogelijk zorg, premiebetalers willen zo goedkoop mogelijk uit zijn’, zegt de directeur van OptiMedis Nederland. ‘Dat speelt overal in Europa. Voor de meeste mensen is gezondheidszorg een nutsvoorziening. “Zorg moet er zijn als ik het nodig heb, en dat moet dan maar wat kosten.” Punt is dat die zorg wordt betaald door anderen, en dat iedere patiënt het maximale wil hebben als hij of zij aan de beurt is. We moeten de oorzaken van ziekten aanpakken met preventie, en dat ﬁnancieren uit de besparingen die dat oplevert.’

OptiMedis is als bedrijfskundige integrator tien jaar geleden begonnen met Gesundes Kinzigtal, een programma waarbij de gezondheid van de bewoners van deze Duitse regio preventief en integraal wordt onderhouden door zorgverleners en allerlei maatschappelijke organisaties. Dat heeft tot betere gezondheid en welbevinden van de inwoners geleid, en tot grote besparingen in de zorgkosten. Een groot deel van die besparingen wordt als shared savings geherinvesteerd, waardoor ook de professionals belang hadden bij gezondheidswinst. ‘Het is een vliegwiel’, zegt Pröpper.

uit de opvoeding, iemands leefstijl, zijn opleiding en werk, ouderdom, trauma. En een restcategorie van “het zal je maar overkomen”. Het is dweilen met de kraan open. En terwijl de kraan steeds harder gaat lopen, willen we met een steeds goedkopere dweil aan de slag.’

Wegenwacht In Nederland zijn huisartsen de poortwachters voor de zorg. Is dat een voordeel? ‘De huisarts is als poortwachter bedoeld, maar zo werkt het niet meer. De huisarts is als de Wegenwacht, die komt pas als je auto met panne langs de weg staat. Huisartsen die hele families kennen, vormen een uitstervend ras. Jonge huisartsen werken allemaal parttime. De kans dat je jouw huisarts treft, is niet zo groot. De huisarts beschikt als één van de behandelende professionals ook maar over een deel van de data.’ ‘Huisartsen vangen wel veel af, maar we zien dat er nog steeds veel mensen onnodig in het ziekenhuis terecht komen. Die steeds harder lopende kraan, de groeiende sociale complexiteit van aandoeningen, huisartsen die ingewikkelde gevallen naar de spoedeisende hulp moeten verwijzen, dat verstopt het systeem. En tenslotte wordt er gezwartepiet met mensen met complexe zorgvragen, met kwetsbare groepen.’

OptiMedis is ook betrokken bij vergelijkbare projecten in Drenthe, Zeeland en Nijkerk. Volgens Pröpper is zo’n model de enige mogelijkheid om de zorgkosten in de hand te houden en verdere tweedeling in de samenleving te voorkomen. ‘Probleem is dat zorgverleners anders geen belang hebben bij betere uitkomsten. Ze worden tot nu toe alleen betaald om kwalen aan te pakken, en niet om ze te voorkomen.’

Wijkt Nederland af van de andere landen in Europa? ‘In de Zuid-Europese landen is zorg een pure nutsfunctie. Je hebt er een centraal geleid systeem dat volledig is georiënteerd op prijs, met weinig innovatie en groeiende private zorg. In de Scandinavische landen wordt zorg meestal regionaal georganiseerd, met netwerken die verantwoordelijkheid nemen en beslissen welke zorg wordt geleverd. Nederland lijkt erg op Duitsland. Daar heb je concurrerende Krankenkassen, hier geprivatiseerde verzekeraars.’

‘De zorg wordt nu geﬁnancierd op basis van het oude paradigma dat ziekte iets is wat je overkomt en dan verholpen moet worden. Dat geldt niet meer. Ziekte is in veel gevallen te voorkomen of vertragen, veel zorg ontstaat in het sociale domein gedurende het leven. Dat begint ermee dat mensen een kind willen, het komt voort

‘In Engeland zien we een interessante ontwikkeling. Daar had je een nutssysteem, maar zoeken ze manieren om artsen samen verantwoordelijk te maken voor zorg en budget. Speciaal opgerichte clinical commissioning groups zijn verantwoordelijk voor vermijdbare zorg. Dat komt een eind in de richting van wat wij voor-

Tweedeling

04 2018

Bernard de Vries Robles, in samenwerking met René Bogaarts, Bogaarts Communicatie

INTERVIEW

staan. Zij hebben shared incentives, omdat de gerealiseerde besparingen door betrokken partijen worden geherinvesteerd. Duitsland heeft een fonds opgericht van 225 miljoen euro om Kinzigtal-achtige modellen op te zetten. Kinzigtal zelf heeft ooit vier miljoen subsidie gekregen om te beginnen.’

Doorschuiven ‘Alternatieven die niet uit gaan van shared incentives, gaan niet werken. Met hoofdlijnenakkoorden en budgettaire kaders kunnen we de duimschroeven wel verder aandraaien, maar daarmee wordt het doorschuiven erger. De meesten zien niet dat het systeem dan verder wordt overbelast, dat er geen ruimte meer is voor nieuwe ontwikkelingen en dat de mensen die het kunnen betalen zelf zorg gaan bijkopen. Dat leidt tot een onaanvaardbare tweedeling, zorg wordt een splijtzwam in de maatschappij.’ ‘Het is een sluipend proces, zoals in het onderwijs met zijn dure private bijlessen en examentrainingen. Zonder shared incentives krijgen we dat ook in de zorg. Professionals moeten belang krijgen bij gezondheid en preventie, ze moeten daarvoor betaald en beloond worden. Maar tot op heden zijn we vooral bezig met het verhelpen van symptomen zonder de oorzaken aan te pakken.’ Doen ze het in Scandinavië en Engeland beter dan in Nederland? ‘Van Engeland weten we het nog niet, maar in Scandinavië doen ze het ogenschijnlijk beter. Wij hinken in Nederland op twee gedachten, de sociale aanpak dat we samen verantwoordelijkheid dragen versus het liberale idee van individualisme, marktwerking en concurrentie. Wij Nederlanders zijn doormodderaars, polderaars. We hebben het systeem zo ingewikkeld gemaakt dat we het moeilijk vinden het af te schaffen.’ ‘We zullen keuzes moeten maken. Óf we verkleinen de publieke zorg af en laten ieder zijn eigen zorg bijkopen. Óf we zorgen dat de zorgkosten gelijke tred houden met wat we kunnen betalen – daar stevenen we nu op af – maar dat betekent langere wachttijden, minder toegang tot zorg, en uiteindelijk een maatschappelijke tweedeling. Óf we geven zorgaanbieders een belang bij het gezond houden van de populatie.’

Leefstijl ‘De tijd dringt omdat leefstijl, inkomensverschillen en ouderdom hun tol eisen. Maar als we data bij elkaar zouden durven te leggen, zien we dat problemen zich vaak achter dezelfde voordeur concentreren. Ongezonde zwangerschappen, drank, pillen, roken, opvoedproblemen, werkloosheid, overgewicht. Daar doen we nu niks mee. Sterker, de WRR heeft onlangs gezegd dat we moeten stoppen met het willen verkleinen van de verschillen tussen bevolkingsgroepen. Dramatisch!’ Gaat er nog iets aan vooraf? Scholing bijvoorbeeld? ‘Zeker, maar geen enkele politicus durft de campagne “Een betere gezondheid begint bij jezelf” aan. Met afvalscheiding is dat wel gebeurd. Je voelt je toch een beetje een misdadiger als je plastic niet scheidt. Bij zorg en gezondheid wordt alles als bemoeizucht opgevat. Dat betekent wel dat we moeten betalen voor iemands ongezonde levensstijl. Niet alleen bij lager opgeleiden, overigens. In mijn woonplaats schijnt de wijnafdeling van Albert Heijn het grootst van Nederland te zijn. Daar heeft de staatssecretaris het nu voor het eerst over. Iedereen is het er wel over eens dat roken slecht is. Maar durven we, zoals men in Australië heeft gedaan, de sigarettenprijs overnight te verviervoudigen?’ Hoe krijg je mensen anders zo ver dat ze stoppen met roken, minder drinken en meer bewegen? ‘Door ze te informeren en met positieve incentives. We zien in Kinzigtal, maar ook in Nijkerk, dat mensen gemotiveerd raken als ze merken dat ze invloed hebben op hun kwaliteit van leven, meer kans op werk hebben en minder kwijt zijn aan zorg. Negatieve incentives werken niet goed. De accijns op tabak of vlees zou wat mij betreft ﬂink omhoog mogen, maar dat is het melken van een zieke koe. Daarmee tref je vooral de groep die het toch al moeilijk heeft.’ Is dit een grote verandering? 'Wat er in Nijkerk, Nieuwegein en Kinzigtal gebeurt, is anders dan wat zorgverleners gewend zijn, het direct aanpakken van de symptomen. Maar pas als je uit gaat van ieders persoonlijke context, kom je bij de echte oorzaken. Je hebt daarvoor integrators nodig, organisaties die verantwoordelijkheid nemen voor alle drie de doelen van Triple Aim, betere zorg voor de populatie, betere gezondheid, en daardoor lagere kosten. Die ken-

04 2018

INTERVIEW

nen we hier nog niet. Er zijn wel organisaties die het kunnen worden, maar dan moeten ze loskomen van hun huidige monodisciplinaire context. Dan hebben ze vanwege kun kennis mensen in het bestuur nodig uit het maatschappelijk werk, verpleging, thuiszorg en de burgerij. Er zijn al tientallen burgerinitiatieven, vooral aan de randen van Nederland waar de continuïteit in het gedrang komt. Deze week nog las ik dat de afdeling verloskunde in de ziekenhuizen van Hoogeveen en Stadskanaal dicht gaan omdat er geen kinderartsen zijn.’

Trendbreuk Wie moet het initiatief nemen? ‘Van bovenaf gaat het niet gebeuren. De politiek is niet meer leidend, maar volgend. Het zou van de zorgsector zelf moeten komen, maar daar wordt alleen maar om het budget geconcurreerd. Daar kunnen we als burgers niet op wachten. Net als bij duurzame energie zal duurzame zorg van onderaf komen, van lokale initiatieven. Liefst met mensen die verstand hebben van zorgﬁnanciën, zoals Fizi-leden bijvoorbeeld. Als we de besparingen deels verdelen tussen zorgﬁnanciers en zorgverleners, en deels herinvesteren, kunnen we een trendbreuk realiseren met een klein deel van de honderd miljard die we aan zorg uitgeven.’ Lukt dat besparen en herinvesteren in Nijkerk en het Vechtdal? ‘Tot nu toe wordt overal maar een stukje gedaan. Vitaal Vechtdal heeft primaire preventie opgestart in de regio zonder shared-savingscontract. In Nijkerk hebben we samenwerking tot stand gebracht tussen eerste- en tweedelijns zorgaanbieders, met alleen shared-savingscontracten voor chronische longzorg. In Nieuwegein hetzelfde voor hart-vaatzorg. Dat moet worden opgeschaald. In Kinzigtal hebben ze over alle zorg en in alle stadia preventie en shared savings.’ Levert duurzame zorg voldoende besparingen op? ‘Als oud-McKinsey-man zeg ik ongezien dat je bij zo’n complex systeem zeker 10% kunt besparen. Met procesoptimalisatie bereik je 20% besparing, en als je echte keuzes maakt haal je 30%. Het geld dat vrij komt, kun je gebruiken om eerder en beter te diagnosticeren, ondersteunen en behandelen, en om de complexe operaties te kunnen blijven doen.’

04 2018

Wij Nederlanders zijn doormodderaars, polderaars. We hebben het systeem zo ingewikkeld gemaakt dat we het moeilijk vinden het af te schaffen

‘In Kinzigtal besparen ze nu 8%, en daar komt elk jaar ongeveer een procent bij. Dat is € 150 per jaar per inwoner. Als je dat vermenigvuldigt met het aantal inwoners, krijg je ineens miljoenen om preventie te ﬁnancieren én premiestijging te remmen. Als je begint met laaghangend fruit, bijvoorbeeld zorgt dat de helft van de mensen met longklachten minder naar het ziekenhuis hoeft, bespaar je direct vier- à vijfduizend euro per patiënt. Als je dat geld steeds vroeger in de keten en het ziekteproces herinvesteert, kom je uiteindelijk bij het primair voorkomen van ziekten.’ Hoe moet de transitie worden gefinancierd? ‘Om van de huidige fragmentatie van de zorg naar integratie te komen, heb je integrators nodig die verantwoordelijkheid nemen en beslissen waar wat nodig is. Wie zou dat moeten betalen? Eigenlijk de partijen die nu al klem zitten, zoals grote ziekenhuizen! Die zouden tonnen, niet eens miljoenen, moeten uittrekken om professionele integrators in het leven te roepen. Maar dat zie ik niet gebeuren. De Rijksoverheid of gemeenten? VWS zegt wel dat er een regeling voor is, maar daar zitten zoveel voorwaarden aan dat verzekeraars terughoudend zijn. Doodzonde, want het is schrikbarend om te zien dat je met vijf miljoen euro al tien van die integrators aan de gang zou kunnen krijgen. Zo weinig. Dan hebben we al één miljoen van de zeventien miljoen Nederlanders op de korrel.’ ‘Het bijzondere is dat banken en pensioenfondsen graag miljoenen mee willen investeren in de opstart van zo’n businessmodel. Zij snappen waar het over gaat: maatschappelijke investeringen die zichzelf terugverdienen. Financieel economische principes in de zorg brengen om de juiste zorg op de juiste plaats te krijgen. Wie durft?’

INTERVIEW

Stefaan Callens

04 2018

INTERVIEW

'TOEKOMST GRENSOVERSCHRIJDENDE ZORG ZAL VOORAL DIGITAAL ZIJN' Patiënten in de Europese Unie maken maar marginaal gebruik van de mogelijkheden om zorg in een andere lidstaat te ontvangen, terwijl die in het eigen land wordt vergoed. Stefaan Callens, hoogleraar gezondheidsrecht aan de KU Leuven, deed in opdracht van de Europese Commissie onderzoek naar de voorlichting over die mogelijkheden. Verbeteringen zijn zeker mogelijk, zo concludeert hij. Maar is fysieke mobiliteit – heen en weer reizende patiënten – wel de toekomst als het gaat om internationale zorg? Callens denkt van niet: 'Grensoverschrijdende zorg zal zeker toenemen, maar daarvoor hoeven patiënten zich niet te verplaatsen. E-health en allerlei nieuwe vormen van samenwerking maken dat mogelijk.'

hoppen' is patiënten binnen de Europese Unie vreemd. Twee recente onderzoeken rond de in 2013 geïmplementeerde Patiëntenrechtenrichtlijn wijzen daarop. Afgelopen zomer werd een studie gepubliceerd naar het functioneren van de Nationale Contactpunten die zijn opgericht aan de hand van de richtlijn. Deze NCP's – alle lidstaten hebben er minstens één – moeten patiënten informeren over de mogelijkheden in andere lidstaten zorg te ontvangen. In september verscheen vervolgens het driejaarlijkse verslag van de Europese Commissie over de werking van de hele richtlijn. Belangrijkste conclusie: de consumptie van grensoverschrijdende zorg neemt in de Europese Unie eigenlijk niet toe. De waarde van die verrichtingen bedraagt de afgelopen drie jaar telkens zo'n 65 miljoen euro en dat is een schijntje ten opzichte van de honderden miljarden aan zorgbudget in Europa. Let wel: het gaat om zorg die valt onder het sociale zekerheidsstelsel.

Toolbox Stefaan Callens, advocaat en hoogleraar gezondheidsrecht aan de KU Leuven, verrichtte samen met zijn wetenschappelijk medewerkster Nina Van Gompel het onderzoek naar de NCP's. Ook de bureaus Ecorys en GfK Belgium leverden daaraan een bijdrage. Aanleiding: de aanzienlijke verschillen in de manier waarop de lidstaten hun informatieverplichting in het kader van de richtlijn uitvoeren. 'Het recht op informatie – een belangrijke vernieuwing – en de informatieplicht die deze centra hebben zijn nadrukkelijk en gedetailleerd uitgewerkt in de richtlijn', aldus Callens. 'Maar er waren al

04 2018

snel aanwijzingen dat er grote verschillen zijn in de manier waarop de lidstaten dit uitvoeren. Bovendien bleek uit onderzoek dat Europese burgers niet op de hoogte zijn van deze richtlijn en van de rechten die ze hebben als het om grensoverschrijdende zorg gaat.' Alle reden dus om te onderzoeken hoe dit beter kan. 'Het voornaamste doel van de studie was het doen van voorstellen voor verbetering. Zo is een toolbox samengesteld met meerdere werkbestanden die in de dagelijkse praktijk door de NCP's kunnen worden gebruikt. Ook is er aan de hand van bijeenkomsten met vertegenwoordigers van de NCP's een document met guiding principles and indicators opgesteld.'

Vrij verkeer Zullen soepeler en meer uniform opererende NCP's de grensoverschrijdende zorg dan naar een hoger niveau kunnen tillen? Om te beginnen is het natuurlijk de vraag of dat überhaupt de bedoeling is. De Patiëntenrechtenrichtlijn is namelijk niet in eerste instantie opgesteld om meer burgers ertoe aan te zetten zorg in het buitenland te zoeken. 'Sinds jaar en dag was het recht op toegang tot zorg in andere lidstaten al geregeld onder de Sociale Zekerheidsverordeningen', legt Callens uit. 'Onder die verordeningen kun je – nu nog steeds – met toestemming vooraf van je zorgverzekeraar alle nodige zorg ontvangen in een andere lidstaat, volgens het beginsel van het vrij verkeer van personen.' In sommige gevallen, waarbij geen toestemming vooraf was verkregen, leidde dat echter tot disputen aan het

Gerrit Poortman in samenwerking met Geert Dekker, tekstschrijver

INTERVIEW

Europees Hof van Justitie tussen patiënten en verzekeraars. Het argument van patiënten luidde vaak dat vergoeding niet geweigerd kon worden omdat Europa ook het beginsel van het vrij verkeer van diensten kent. Callens: 'Er ontstond in de loop der jaren behoorlijk wat jurisprudentie op dit gebied. De Patiëntenrichtlijn is er vooral gekomen om die jurisprudentie te formaliseren, om duidelijk te maken in welke gevallen wel en in welke gevallen zorg waarvoor vooraf geen toestemming gegeven is, níet wordt vergoed.'

Zelf betalen Vanwege de complexiteit van de materie werden in het kader van die richtlijn dus ook de NCP's in het leven geroepen, om patiënten te informeren over de mogelijkheden en onmogelijkheden. Callens ziet echter dat de praktische werking van de richtlijn beperkt is. Uit het verslag van de Europese Commissie van afgelopen september blijkt dat meer dan 90 procent van de grensoverschrijdende zorg waarvoor géén toestemming vooraf is gegeven, zorg is die binnen het kader valt van de (aloude) verordeningen. Overigens is dat geen wonder, zegt Callens. 'Want die zorg wordt vergoed volgens de ﬁnanciële normen van het land van behandeling. Voor de vergoeding van zorg binnen het kader van de (nieuwe) richtlijn gelden de normen van het land van de patiënt. Die loopt dus onder de richtlijn een grotere kans toch een deel van de zorg zelf te moeten betalen dan onder de verordeningen.' Dus zal de patiënt altijd eerst nagaan of de verordeningen gelden. Overigens zijn de NCP's verplicht dit onderscheid onder de aandacht te brengen van patiënten. Met andere woorden: de nieuwe richtlijn legt oplossingen vast voor zorg over de grens en geeft zowel buitenlandse als binnenlandse patiënten veel rechten, maar blijkt niet als aanjager te functioneren voor méér grensoverschrijdende zorg.

STEFAAN CALLENS Stefaan Callens (1966) is advocaat te Brussel en deeltijds hoogleraar aan de KU Leuven. Hij doet onderzoek naar patiëntenrechten en mededinging in de zorg en publiceert vaak over ziekenhuisrecht en e-health. Hij is lid van de Koninklijke Academie voor Geneeskunde van België.

Stefaan Callens zegt ook niet te verwachten dat dat nog zal gebeuren. 'Er zijn natuurlijk wel stromen van patienten die voor cosmetische ingrepen en dergelijke afreizen naar landen als Turkije. Dit is echter een soort medisch toerisme dat buiten de scope van het Europese zorgbeleid en buiten de scope van onze studie valt. Want het gaat dan veelal om privéklinieken en om landen buiten de Europese Unie.'

Reizen Daarnaast ziet Callens dat patiënten vaak gezondheidszorg in het eigen land blijven verkiezen. Gaan ze wel naar het buitenland, dan willen ze liefst niet te ver reizen. 'Het gaat om grofweg twee miljoen grensoverschrijdende behandelingen per jaar en uit het driejaarlijkse verslag van de Europese Commissie blijkt dat buurlanden favoriet zijn als bestemming.' Een ander opvallend gegevens is dat de helft van alle patiëntstromen betrekking heeft op Frankrijk, dat wil zeggen: Franse patiënten die naar buurlanden reizen voor zorg. Een verklaring hiervoor wordt in het onderzoek niet gegeven. Callens: 'We kunnen alleen maar gissen.' Voorbeelden van kleinere stromen zijn die van Luxemburg naar Duitsland en van Denemarken naar Duitsland. In dat laatste geval gaat het veelal om tandheelkundige zorg. Patiënten die zich op grote schaal verplaatsen naar andere lidstaten: de Leuvense hoogleraar ziet het niet gebeuren. Dat wil echter niet zeggen dat hij de internationalisering binnen de zorg ziet haperen, integendeel zelfs. 'Ik zie dat grensoverschrijdende samenwerking in de zorg zich juist uitbreidt. Dat leidt wel degelijk tot allerlei vormen van grensoverschrijdende zorg, maar dan zonder dat patiënten zich verplaatsen. Dat zal dus zorg zijn waarbij specialist en patiënt zich niet in hetzelfde land bevinden, zorg die mogelijk gemaakt wordt door de snelle technologische ontwikkelingen. Dat kan ik mij heel goed voorstellen.' Callens doelt met name op allerlei vormen van ehealth, zoals teleconsultatie, telechirurgie en telemonitoring. Hij wijst er overigens op dat deze vormen nu ook al gedekt worden onder de Patiëntenrechtenrichtlijn. 'Ook op nationaal vlak denk ik dat de meeste lidstaten zullen voorzien in terugbetaling van dit soort zorg op afstand.'

04 2018

INTERVIEW

Kinderschoenen Maar digitalisering is niet de enige trend die internationalisering binnen de zorg aanjaagt. 'Ook andere vormen van samenwerking zullen dat effect hebben. Bijvoorbeeld op het terrein van hooggespecialiseerde zorg of van zeldzame ziekten. Ik verwacht de komende jaren veel van initiatieven zoals de European Reference Networks of de samenwerking bij de evaluatie van gezondheidstechnologie. Die staan nu nog in de kinderschoenen, maar bezitten veel potentieel.' Ook wijst Callens op economische componenten: investeerders die eigenaar zijn van meerdere zorginstellingen streven vaak naar synergie door die instellingen meer met elkaar te laten samenwerken. Als dat dan instellingen zijn die gevestigd zijn in diverse lidstaten, zullen ook die economische belangen de internationalisering binnen de zorg stimuleren. De rol van de Europese Unie ligt, zoals gezegd, niet per se in het opvoeren van grensoverschrijdende zorg. Natuurlijk is de visie dat de beginselen van vrij verkeer van mensen en diensten moeten worden beschermd, maar alleen kwantitatief "meer zorg" kan niet de bedoeling zijn. Callens: 'Niet voor niets staat preventie hoog op de agenda van de Europese Unie. Ook in dit opzicht zijn de ogen vooral gericht op e-health: de volksgezondheid wordt beter door een snellere uitwisseling van informatie tussen de verschillende actoren en een betere toegang tot gegevens. Het is niet uit te sluiten dat op enig moment ook van de NCP's gevraagd wordt hierin een rol te spelen. Bij veel digitale oplossingen gaat het immers om het delen van gegevens over de grenzen heen.'

De rol van de Europese Unie ligt niet per se in het opvoeren van grensoverschrijdende zorg

waarbij "Brussel" nagaat of lidstaten hun begrotingsen economisch beleid wel voldoende afstemmen op Europese doelstellingen en regels. Callens: 'De afgelopen jaren is te zien dat dit toezicht van de Europese Commissie zich in toenemende mate ook op de zorgsystemen richt.' Een tweede middel dat Europa kan inzetten om invloed uit te oefenen op de ﬁnanciering van zorgsystemen wordt gevormd door de mededingingsregels, zoals de regels voor staatssteun en diensten van algemeen economisch belang. 'Ziekenhuizen worden immers steeds meer gezien als ondernemingen en dus dienen ze de mededingingsregels te respecteren. Financiële steun van overheden wordt nu in principe als staatssteun beschouwd, tenzij dat geld als compensatie kan worden gezien voor een dienst van algemeen economisch belang die openbare diensten aanbiedt. Daar zijn bepaalde criteria voor, maar hoe meer ziekenhuizen zich inderdaad als commerciële spelers gaan gedragen op domeinen waar ze niet verplicht zijn openbare diensten te leveren, des te lastiger zal het zijn om overheidsﬁnanciering te krijgen.'

Obstakels Financiering Het stimuleren van grensoverschrijdende zorg moet dus vooral kwalitatief resultaat opleveren. Een aanvullende reden daarvoor is dat het vraagstuk van de structurele financiering van de gezondheidszorg ook steeds meer op Europees niveau een issue wordt. 'Hoe sociale zekerheid en zorg gefinancierd worden, blijft in principe een bevoegdheid van de lidstaten, maar toch komt er steeds meer regulering vanuit Europa die invloed heeft op die financiering en op de organisatie van de gezondheidszorg', zegt Callens. Zo is na de financiële crisis van 2008 het zogeheten Europees Semester ingevoerd,

04 2018

Daarnaast ligt het voor de hand dat de geleidelijke Europese impact op nationale ﬁnancieringsmethodieken obstakels voor grensoverschrijdende zorg uit de weg kan ruimen. Die harmonisering zal volgens Callens bovenal worden verwezenlijkt via de trend van digitalisering die hij al aanduidde. 'Digitalisering zal een stevige bijdrage kunnen leveren aan het verbeteren van de gezondheidstoestand van burgers: via preventie, via een betere diagnostiek en behandeling en via het op afstand volgen van patiënten. Maar ook door het voeren van een beter gezondheidsbeleid, met inbegrip van grensoverschrijdende zorg.'

Nieuwe perspectieven op horizontaal toezicht

Er wordt veel verwacht van horizontaal toezicht (HT); de nieuwe vorm van systeemcontrole. Dat betekent dat in de samenwerking tussen zorgverlener en zorgverzekeraar een risicogedreven systematiek wordt opgezet die het mogelijk maakt om vooraf de kwaliteit van declaraties te borgen. HT is al aangeprezen als het duizenddingendoekje dat zowel de administratieve lastendruk als de daarmee gepaard gaande kosten als sneeuw voor de zon zal doen verdwijnen. Ondertussen is ook kritiek te horen. HT zou niet zomaar voor elke organisatie zijn weggelegd. BDO is groot voorstander van horizontaal toezicht, maar we staan ook stil bij het feit dat in het proces daarnaartoe aandacht zal moeten zijn voor organisatieontwikkeling. We spraken met voorlopers en maken uitstapjes naar gemeenten en care met de vraag of zij van plan zijn dezelfde beweging te gaan maken. Lees het in Dossier: bdo.nl/dossier-ht.

DUOPINIE

Jan Gerben Verzijl, senior consultant bij CQT Zorg en Gezondheid Arnhem

04 2018

Alle Menschen werden Brüder, de bekendste regel uit ons Europese volkslied. De hele strofe luidt vertaald: ‘Jouw toverkrachten verbinden weer, wat gewoonte strikt verdeeld heeft. Alle mensen worden broeders, waar jouw zachte vleugel zich welft.’ Uit ons Europese volkslied spreekt het wonder van de verbinding en van de hoop. In tegenstelling tot de hoop verliezen in cynisme, populisme en wantrouwen kan ik in een eenvoudig voorbeeld de gevolgen schetsen als de verbinding tussen naties verbroken wordt. Anderhalf jaar lang mocht ik als adviseur van de Minister van Volksgezondheid van Suriname opereren. De zes ziekenhuizen daar verkeren in een penibele situatie, met name ﬁnancieel, bouwkundig en op het gebied van ICT. Onlangs viel nog op het NOS-journaal te zien: ‘Er is geen medicatie meer voor kinderen in het ziekenhuis’, aldus een kinderarts. Samen met het ministerie, de vereniging van medisch-specialisten en directies van de ziekenhuizen is een plan opgesteld. Een plan zoals wij die als ﬁnancials zouden herkennen. Aanleiding en mede-oorzaak van deze situatie is mede het wederzijds moedwillig verbreken van gezonde relaties. Suriname is op eigen koers voortgevaren op de staat van de ziekenhuiszorg zoals Nederland dat heeft achter gelaten in de jaren ‘70. Door de verbroken politieke relatie is geen wederzijdse hulp mogelijk. Als er ergens door verbinding snel een goed resultaat mogelijk is, dan is dat door deze plannen gezamenlijk op te pakken. De kracht van de één, de ontvankelijkheid bij de ander. Het is er bij alle deelnemers, maar de politiek staat in de weg. En daarom geen win-win maar een niks-loss situatie. Is dat wat we willen in een verdeeld Europa, NoordZuid, immigratie-geen immigratie, et cetera? Wat is de hoop van verbinding ons waard?

Lang geleden liep ik als ukkie aan de hand van mijn vader naar de kogellager-fabriek waar hij werkte. De – in mijn kleine ogen – imposante ontvangsthal werd opgesierd door een kunstwerk van glas-in-lood met daarin het beeld van een krachtige stier met daarop een ﬁere jongedame met ontbloot bovenlijf. ‘Europa’, zei mijn vader. Het duurde lang voordat ik in de gaten kreeg dat ‘Europa’ niet de stier was maar het meisje. Ik kan niet ontkennen dat ik teleurgesteld was. Maar opgroeiend in de boeiende jaren ‘60 en ‘70 combineerde ik het beeld van het glasin-lood raam met de Franse Marianne van Eugène Delacroix tot het toonbeeld van de krachtige, eigenzinnige en onafhankelijk vrouw. Terwijl mijn kennis van de economie groter werd maakte teleurstelling plaats voor hoop. Europa zou de stier van Wall Street gaan temmen. Terwijl ik mij vol idealen in het bedrijfsleven stortte, zag ik Europa de stier niet temmen. Net als in de mythe viel de jongedame ten prooi aan de verleidingen van de stier. Steeds meer werden belangrijke waarden, soms zelfs democratische en menselijke waarden, ingeruild voor het eigenbelang van economische waarde. Europa werd een synoniem voor ‘Brussel’, de wereld van onbegrensde regeltjes. Het wordt er niet makkelijker op om nog de trotse Europeaan te zijn die ik veertig jaar geleden als vanzelfsprekend was. Inmiddels werk ik alweer een tijd in de zorg, waar Europa niet veel van het werk direct beïnvloedt. Wel heb ik natuurlijk te maken met de AVG, wat qua uitgangspunt prima Europese wetgeving is. Het verschilt echter weinig van eerdere wetgeving. Het verschil is vooral uit te drukken in extra administratieve lasten. Door bangmakerij van adviseurs, die goed hebben ingezien dat aan de AVG te verdienen viel, schiet dat ﬂink door. Mooi dat Europa nog steeds voor economische activiteit zorgt. Jammer dat het ten kostte gaat van het geld en de kostbare tijdsbesteding die bestemd moet zijn voor zorgverlening.

Foto: De Beeldredaktie

EUROPA VERBINDT OF BELAST?

Hans Blankestijn, concern controller bij STMR Tiel

HOOFDPUNT

Nieuwe tarieven, oude kortingen De NZa heeft KPMG voor de care kostprijsonderzoek laten doen om nieuwe tarieven voor 2019 te bepalen. Tarieven waarvoor zorgaanbieders gemiddeld hebben kunnen leveren. Persoonlijk had ik er rekening mee gehouden dat de NZa de nieuwe tarieven voor de care een jaar zou uitstellen. Zo’n operatie is toch altijd lastig en bestuurders hebben liever geen problemen, dus waarom niet toch nog een jaar uitgesteld. En soms wordt uitstel ook afstel.

aar nee, de nieuwe tarieven 2019 zijn gepubliceerd voor de gehandicaptenzorg en de langdurige GGZ. Voor de verpleeghuiszorg is het wel uitgesteld naar 2020, want de twee miljard euro aan extra middelen worden erbij betrokken. De nieuwe tarieven geven niet alleen verschuivingen tussen de tarieven, maar ook een andere opbouw. We hadden een zogenaamde modulaire opbouw, waarbij voor een ZZP met behandeling en dagbesteding het tarief werd opgebouwd uit een component verblijf aangevuld met een component dagbesteding, voor een vast aantal dagdelen per week en aangevuld met een component behandeling. Dat was overzichtelijk en voor ﬁnancials eenvoudig om de opbrengsten toe te rekenen aan de verblijfslocatie, de dagbestedingslocatie en de behandelaars en kosten van medicijnen.

Gert Kwakernaak, manager Financiën en Informatievoorziening Gemiva-SVG Groep

Die eenvoud zijn we kwijt. Dat bleek ook voor goed ingevoerden een verrassing. Ik heb zelf tijdens de besprekingen over het onderzoek ook niet doorgehad dat de NZa overging van een modulaire opbouw naar een integraal tarief voor ieder type ZZP. Er is tot ieders verbazing geen poging gedaan om op basis van het kostenonderzoek weer een modulaire opbouw te maken. Dat is verleden tijd. Er is nu voor iedere ZZP een tarief dat voor die speciﬁeke groep is berekend. De logica van de tarieven zijn we een beetje kwijt geraakt. Kloppen die tarieven dan wel? Ja, want ze zijn berekend door de KPMG. Niet minder, maar zeker ook niet meer. Voor ons is het een black box. En waarom is de vervoersvergoeding voor volwassen ‘rolstoelers’ niet hoger dan voor ‘lopers’? Kloppen die berekeningen dan wel? Voorlopig zullen we het met de nieuwe tarie-

ven moeten doen. De integrale tarieven geven ons wel meer ruimte om zelf aan de slag te gaan met de vergoedingen. En ja, meer vrijheid is niet gemakkelijker. Voor het toerekenen van opbrengsten aan de locaties voor verblijf, dagbesteding en behandeling kunnen we niet meer leunen op de NZa. Een interessante discussie hoe we dan in 2019 wel in de eigen organisatie de integrale tarieven verdeeld hebben over verblijf, dagbesteding en behandeling. Wie een begroting moest maken, kon er direct niet meer om heen. Het is niet alleen lastiger voor zorgaanbieders. Ook voor zorgkantoren is het ingewikkelder. Zorgkantoren krijgen ook niet meer aangereikt voor welke onderdeel van de prestaties welke vergoeding is bepaald. Wat zit nu eigenlijk in de NZa vergoeding voor behandeling? Discussie over geleverde zorg in verhouding tot de vergoeding moeten we zo nodig gaan voeren over het gehele integrale ZZP, zowel zorg als tarief. Bij het inkoopbeleid 2019 hebben zorgkantoren het zich echter helemaal niet lastig gemaakt. Zorgkantoren blijven gewoon 96% tot 97% van de NZa tarieven hanteren, alsof er niks veranderd is. Moet dat dan niet naar 100% nu de tarieven opnieuw zijn vastgesteld? Neen. Waarom niet? Wat is de logica van de min of meer vaste korting? Welke zorgaanbieder biedt het zorgkantoor korting aan? Ik kan geen andere redenering bedenken voor de korting dan dat het zorgkantoor het eigen budget belangrijker vindt dan de NZa berekeningen en dat een inkoper nu eenmaal graag korting wil hebben. Zorgkantoren hebben een positie waarmee ze het gewoon kunnen opleggen. Daarom gebeurt het. Nieuwe tarieven hebben op die verhouding geen invloed.

04 2018

! " ! -- -+,0% ,.'++ ,/'++%

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

! & ,0.%)) # '

! & &(("""' ' ( ( ) ) (

$ !

! ! $ *$$& + & # " &' .# $& # ' ( ' # ! ' ! " ! :HUNKHUYDWWLQJ *HGHHOWHOรณN ! ! " % " RSHHQV YHUDQWZRRUGHOรณN $ " " $ JHGHHOWHOรณN DUEHLGV ! " % !

" " " ! " $ " ' $ " 8:9 EOรณNW GDW ZHUNQHPHUV ! # " # "!" ! $ ! ! " % " $ ! ! "

$ - ( ( $$ !+ &

" '( -$& $& # ' ( ' ( ! # %& " # ! '( # #'( # ! ( # ( & #( & ( & ! # $& #& ' $ & & # # # * &- & # '!) ( # * &- & & ( !( # ) ( & # # HQ KHOSW MH DFWLHI Eรณ KHW UH LQWHJUHUHQ (Q GDDU ]LW KHW JURWH YHUVFKLO -H NDQ '# !! & # ! # + #( #( # ( $# # # ( ','( " * # ( 'DW ]RUJW YRRU GLH SRVLWLHYH XLWVWURRPFรณIHUV =R ZRUG MH ยซQ HHQ EHWHUH ZHUNJHYHU ยซQ EHVSDDU MH XLWHLQGHOรณN JHOG

$ + & * &' %

!' #& ' $ & & # * &- & & %& * #( #' ! # $" YHU]XLP WH YRRUNRPHQ GXV (Q Eรณ XLWYDO NDQ MH YDQDI GDJ ยซยซQ DO DDQNORSSHQ Eรณ GH YHU]HNHUDDU =R LV HU GLUHFW DDQGDFKW YRRU GH ZHUNQHPHU HQ NDQ VQHO '( &( +$& # " ( # $ # '(& ( & #( & ( $ $"' $! # 'DDUQDDVW NDQ GH YHU]HNHUDDU HHQ KHUEHRRUGHOLQJ DDQYUDJHQ Eรณ KHW 8:9 $$& # ( ! ! ( !' + & * & - # ( + & # " & VHULHXV QHHPW HQ KHP HU ZHHU JUDDJ Eรณ ZLOW KHEEHQ 2RN DOV GDW DOOHHQ JHGHHOWHOรณN PRJHOรณN LV

))&- " ( &) &

( "$$ '( ' !' + & * & &'( %& ( " ( + & # " & $* & + ( Kรณ QRGLJ KHHIW HHQ WUDMHFW RSVWDUW HQ GDDUYRRU HHQ YHUJRHGLQJ DDQYUDDJW Eรณ GH YHU]HNHUDDU 'H PHHVWH YHUJRHGLQJHQ ]รณQ YRRU FRDFKLQJVWUDMHFWHQ :DQW YHHO XLWYDO NRPW GRRU SV\FKLVFKH NODFKWHQ RI VRFLDOH ZUรณYLQJ RS GH ZHUNYORHU 0HW ยซยซQ RS ยซยซQEHJHOHLGLQJ OHUHQ ZHUNQHPHUV EรณYRRUEHHOG $" ( # " ( '(& '' $ $ - ' () ( ' ( & )## # " # # !' + & * & -$& ' " # " ( + & # " & # * &- & & *$$& PDDWZHUN =R YHUJURRW MH GH NDQV RS HHQ GXXU]DPH WHUXJNHHU HQ KRXG $#( #)/( ( # $& # ' (

ล +RXG ฦ QDQFLยญOH ULVLFRล V Eรณ DUEHLGV RQJHVFKLNWH % ! (

& ! #% " $ !$

+++ !$, ! ' #! % &(# & # -$&

( )&! # ' ' %&$ ) (" # & Eรณ /R\DOLV

FISCALITEITEN

Europa, ver-van-het-bed-show voor zorginstellingen? Helaas niet. Zoals voor zoveel beleidsterreinen geldt dat de Europese Unie (hierna: EU) grote invloed heeft op de inrichting van het nationale belastingstelsel. Allerlei fiscale regelingen hebben hun bestaansrecht direct of indirect te danken aan EU-wetgeving. Zo zijn op last van de EU in 2016 bijvoorbeeld diverse overheidslichamen vennootschapsbelastingplichtig geworden. Ook wordt de Nederlandse fiscale wetgeving voortdurend getoetst aan de EU-rechtelijke principes zoals het vrije verkeer van kapitaal, arbeid, goederen en diensten. Het Europese Hof van Justitie in Luxemburg heeft daarbij het laatste woord. Voor zorginstellingen leidt dit soms tot onzekerheid of hogere belastingen, maar in enkele gevallen brengt het ook voordelen met zich mee. In dit artikel gaan wij in op enkele fiscale thema’s die relevant zijn voor zorginstellingen en waarvan de impact van de EU duidelijk merkbaar is.

Zorgvrijstelling vennootschapsbelasting en (verboden) staatssteun In Nederland kennen we voor de vennootschapsbelasting een bepaling die zorginstellingen onder voorwaarden vrijstelt van vennootschapsbelasting, de zogenoemde zorgvrijstelling. De bepaling stamt uit de tijd dat de inrichting van de zorg en de ﬁnanciering daarvan, vrij overzichtelijk was ingericht. De bepaling kent verouderde begrippen, zoals verwijzingen naar wezen (in die tijd bestonden er nog weeshuizen). De vrijstelling sluit niet meer aan op de ontwikkelingen die zich in de zorgsector hebben voor gedaan. Hierdoor ontstaat onduidelijkheid over de toepasbaarheid van de zorgvrijstelling op sommige activiteiten van instellingen, zoals bijvoorbeeld bij bepaalde jeugdzorgactiviteiten. Zorginstellingen hebben behoefte aan een duidelijkere (en wellicht ruimere) vrijstelling die beter aansluit bij het huidige praktijk. Dit is makkelijker gezegd dan gedaan, want onder toeziend oog van Brussel kan zij kaders stellen waarbinnen gehandeld dient te worden. De EU verlangt namelijk gelijke concurrentievoorwaarden voor alle ondernemingen op de interne markt. Nu voor sommige vormen van zorg ook sprake is van commerciële aanbieders die vanwege hun winstoogmerk niet in aanmerking komen voor de zorgvrijstelling, kan het verschil in ﬁscale posities zorgen voor concurrentieverstoringen. Dat zou kunnen leiden tot staatssteundiscussies. Ingeval de zorgvrijstelling wordt aangepast, dan zal Nederland de nieuwe regeling mogelijk verplicht dienen voor te leggen aan de Europese Commissie. In dat geval is het de vraag of de Europese Commissie het verschil

04 2018

in behandeling van commerciële en niet-commerciële zorginstellingen nog zal accepteren en wellicht als gevolg daarvan de gehele zorgvrijstelling ter discussie stelt. Dit maakt dat de wetgever terughoudend is met het aanpassen van de verouderde bepaling, ondanks dat partijen wel de behoefte hebben om duidelijkheid te krijgen. Momenteel wordt onderzocht wat de mogelijkheden zijn hiervoor.

Btw-vrijstellingen en Europese harmonisatie Een andere belasting waar de invloed vanuit de EU sterk aanwezig is, betreft de btw. De btw is namelijk op EU-niveau geregeld in de Btw-richtlijn. Lidstaten dienen de bepalingen in de btw-richtlijn te implementeren in de nationale wet. De concrete invulling van een aantal bepalingen wordt in voorkomende gevallen overgelaten aan de lidstaten en dit zorgt regelmatig voor discussies. Een voorbeeld hiervan is de medische btw-vrijstelling. In de btw-richtlijn is een vrijstelling opgenomen voor medische verzorging in het kader van de uitoefening van (para)medische beroepen. Lidstaten hebben de vrijheid om in de nationale wet te omschrijven welke (para)medische beroepen onder deze vrijstelling vallen. Nederland sluit hiervoor aan bij de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG). Wanneer het BIG-poortje genomen was, kon een betreffende BIGer al zijn (medische) diensten btw-vrijgesteld aanbieden. Of de medische diensten onder het deskundigheidsgebied van de beroepsoefenaar vielen leek in eerste instantie niet ter zake te doen. Toen – op basis van een arrest van het Europese Hof van Justitie – een fysiotherapeut ook stoorvelddiagnostiek btw-vrijgesteld

FISCALITEITEN

Het Europese Hof van Justitie Luxemburg

kon aanbieden, hoewel hij hiervoor geen speciﬁeke BIG-opleiding had gehad, is de vrijstelling in de Nederlandse wet ingeperkt. De vrijstelling kan alleen nog worden toegepast voor medische diensten die tot het deskundigheidsgebied van de BIG-geregistreerde beroepsbeoefenaar behoren. Dit leidde opnieuw tot discussie: wordt de vrijstelling nu niet té beperkt toegepast en worden daarmee gelijke gevallen voor de btw toch anders behandeld?

ruled. Dit maakt dat de EU ook via het Hof van Justitie een belangrijke invloed heeft op de nationale btw-regelgeving. Voor de btw geldt dat een instelling een beroep kan doen op de voor haar meest voordelige interpretatie (van ofwel de nationale wet ofwel de btw-richtlijn). Dit is een voordelig effect. De Belastingdienst heeft deze mogelijkheid niet en dient zich aan de Nederlandse wet en haar beleid te houden.

Transfer pricing / onderlinge verrekenprijzen

Nika StegemanKruijt, BDO Belastingadviseurs

Inmiddels is de toepassing van de vrijstelling weer enigszins verruimd. Zo kunnen beroepsbeoefenaren (ook niet-BIG-ers) op basis van een besluit van de staatssecretaris onder voorwaarden toch de vrijstelling toepassen wanneer sprake is van een gelijkwaardig kwaliteitsniveau als dat van een BIG-geregistreerde beroepsbeoefenaar. Al met al blijven de ontwikkelingen op EU-niveau voortduren en kan één arrest de nationale praktijk voor de btw in een keer op de kop gooien. Zo zijn er nog tal van voorbeelden te noemen waarbij de btw-richtlijn de Nederlandse wetgeving heeft over-

Transfer pricing is nog zo’n voorbeeld waarbij internationale regels doorwerken naar binnenlandse situaties. Deze regels zijn in het leven geroepen om ervoor te zorgen dat multinationals de juiste hoeveelheid belasting betalen in de verschillende landen waar ze actief zijn. Echter deze regels zijn net zo zeer van toepassing op Nederlandse zorginstellingen die geen voet over de grens zetten. Het uitgangspunt van de regels over verrekenprijzen is dat verbonden partijen op zakelijke basis met elkaar dienen te handelen. Voor die onderlinge transacties of diensten zal bepaald èn onderbouwd dienen te worden wat

04 2018

FISCALITEITEN een zakelijke prijs is; een prijs die ook tussen onafhankelijke derden overeengekomen zou worden. Er zijn in internationaal verband richtlijnen opgesteld die aangeven waaraan onderlinge verrekenprijzen moeten voldoen. Hoewel veel stichtingen in de zorg zelf vrijgesteld zijn van de hefﬁng van vennootschapsbelasting, kennen we in de zorg ook veel structuren waar een zorginstelling tevens deelnemingen in dochtermaatschappijen houdt of samenwerkingen heeft met andere partijen, die wel belastingplichtig zijn. Denk bijvoorbeeld aan instellingen die hun niet-vrijgesteldeactiviteiten onderbrengen in een afzonderlijke BV of een samenwerkingsverband aangaan met een belaste instelling. Dat betekent dat die instellingen ook rekening dienen te houden met het goed onderbouwen en vastleggen van de gehanteerde onderlinge verrekenprijzen. Hierdoor is de invloed van transfer pricing ook in nationale situaties voor veel instellingen merkbaar.

Conclusie Wetgeving van de Europese Unie raakt zorginstellingen direct en indirect op het gebied van tal van ﬁscale zaken. Ondanks dat zorginstellingen veelal alleen binnen Nederland actief zijn, is de invloed van de EU op aller-

lei vlak goed merkbaar. In dit artikel hebben we een aantal in het oog springende thema’s uitgelicht: • Ten aanzien van de zorgvrijstelling in de vennootschapsbelasting is er behoefte vanuit het zorgveld om een duidelijkere (en wellicht ruimere) vrijstelling te formuleren, echter het is de vraag of dit niet in strijd komt met EU-regelgeving. • Onze nationale btw regels vloeien direct voort uit de btw-richtlijn. Voor de btw kan dit voor belastingplichtigen voordelig zijn, omdat zij een beroep kunnen doen op de voor hen meest gunstige regeling. • Een andere – wellicht wat onderbelichte – ﬁscale regel die impact heeft op Nederlandse zorgstructuren, betreft de regels rondom verrekenprijzen. Ook zorginstellingen dienen binnen hun bestaande structuren en samenwerkingen aandacht te hebben voor de prijzen die ze onderling in rekening brengen of doorbelasten. Kortom, EU-regelgeving is een realiteit die zorginstellingen op diverse ﬁscale gebieden raakt. Het maakt het voor onze nationale wetgever lastig om een volledig eigen koers te varen; er zal altijd rekening gehouden dienen te worden gehouden met internationale afspraken.

Advertentie

ZORGFINANCIAL@WORK Trends en actualiteiten rondom arbeidsmarkt en zorg Themadag Arbeidsmarkt 13 november 2018

04 2018

advertorial

Hoe doet Ăş dat eigenlijk? Uitbesteden aan robotsâ&#x20AC;Ś De toekomst van de arbeidsmarkt verandert ingrijpend door de introductie van steeds meer e-health toepassingen en domotica. Niet van de ene op de andere dag, maar gestaag, in kleine stapjes. Maar wat is precies het effect op het werk in zorgsector? Worden functies uitgehold en zullen er veel banen verdwijnen? Of komen er juist nieuwe functies en taken bij die tot nu toe

niet bestonden? Brengen e-health en domotica ons echt betere kwaliteit van zorg of komen ze vooral de efficiĂŤntie ten goede? Kom naar de interactieve workshop op 13 november op de Themadag Arbeidsmarkt in Soest en verken met ons de toekomst van uw zorgorganisatie.

De workshop wordt geleid door Maarten Erasmus, managing consultant bij Emeritor en Danielle Schreurs, trendwatcher, gespecialiseerd in werken en leren, eigenaar van FutureMap en tevens

plenair gastspreker op deze themadag. Emeritor is een leidend inkoopadviesbureau en initiatiefnemer van verkennend onderzoek naar het gebruik van technologie in de zorg.

TOEZICHTSVERHALEN

DE BASIS: EEN PROFESSIONELE BEDRIJFSVOERING Als ﬁnancial in de zorg weet u: een professionele bedrijfsvoering is essentieel. Essentieel, want randvoorwaardelijk. Een professionele bedrijfsvoering draagt bij aan het leveren van goede zorg. Maar zorgt er ook voor dat elke euro die voor zorg bedoeld is, ook aan zorg besteed wordt. Of andersom: zonder professionele bedrijfsvoering geen goede zorg, noch correct declareren. Daarom besteedt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) in haar toezicht hier veel aandacht aan.

Gefundeerd vertrouwen Een van de meest gehoorde klachten over het toezicht in de zorg, is dat dit toezicht zou uitgaan van wantrouwen. En dat dit geen recht doet aan de professionaliteit van de mensen die in deze mooie sector werkzaam zijn. De oproep luidt dan ook vaak: vervang wantrouwen door vertrouwen. En het klopt natuurlijk dat in ons land heel veel buitengewoon kundige mensen vanuit de allerbeste intenties zeer goede zorg leveren. Volop aanleiding dus om vanuit vertrouwen en niet vanuit wantrouwen naar de Nederlandse zorg te kijken. Tegelijkertijd is blind vertrouwen gepast, noch maatschappelijk gewenst. Zeker niet als het (grotendeels) om publiek geld gaat. Nee, het vertrouwen moet wel ‘verdiend’ worden. We moeten niet naïef zijn. Het enige verstandige uitgangspunt is daarom: gefundeerd vertrouwen.

Geoptimaliseerde administratieve lasten Een andere veelgehoorde klacht over het toezicht in de zorg, heeft betrekking op de administratieve lasten die ermee gepaard gaan. Die zouden namelijk veel te hoog zijn. En uiteraard: de administratieve lasten in de zorg zijn ook hoog. Maar tegelijkertijd is een nuancering wel op zijn plaats. Het is namelijk een illusie om te denken dat we administratieve lasten volledig kunnen uitroeien. De vraag is ook of we dit zouden moeten willen. Immers, horen administratieve lasten er niet ook gewoon bij? Dienen bepaalde administratieve lasten niet een nastrevenswaardig doel? En is verantwoording niet vooral een toonbeeld van professionaliteit? Wij denken in ieder geval van wel. Want zonder verantwoording weten we niet welke zorg tegen welke kosten

04 2018

wordt geleverd. Terwijl deze informatie cruciaal is. Voor het betaalbaar, transparant en toegankelijk houden van de zorg, maar ook om de kwaliteit van de zorg verder te verbeteren. En om het gevraagde vertrouwen aantoonbaar te kunnen rechtvaardigen. De vraag is dus niet: of we moeten verantwoorden, maar hoe we dat kunnen doen zonder onnodige administratieve lasten te genereren.

Anders verantwoorden En ja, het moet misschien anders. Het kan ook anders. Met meer ruimte voor dialoog en redelijke onzekerheidsmarges. Denk bijvoorbeeld aan ‘planning is realisatie’ in de wijkverpleging. Maar ook de ontwikkeling van horizontaal toezicht – eerst in de ziekenhuiszorg, en nu ook in de ggz – is hiervan een mooi voorbeeld. De gedachte die aan deze ontwikkelingen ten grondslag ligt is: laten we de kostbare en tijdrovende gegevensgerichte controles op individuele declaraties aan de achterkant zoveel mogelijk proberen te vervangen door probleemvoorkomende controles op de ‘werking’ van organisaties aan de voorkant (inclusief het onderbouwen van uitzonderingen). Een dergelijke verschuiving genereert minder administratieve lasten, maar biedt wel een fundering voor vertrouwen. Als NZa juichen we ontwikkelingen op dit terrein dan ook toe. En ook in ons eigen toezicht zult u de komende jaren zien dat we steeds meer focus leggen op het belang van een professionele bedrijfsvoering. Door bewustwording te creëren, verwachtingen te scheppen, en concrete handvatten aan te reiken. Maar ook door in te grijpen als de bedrijfsvoering te wensen overlaat. Helpt u ons mee?

Joep Beckers, senior gedragskundige NZa

AD VERBUM

Betaalbare zorg spoort aan tot creatief meedenken Reinald van der Meer

et betaalbaar houden van de zorg in de toekomst levert onze maatschappij, de politiek en alle betrokkenen in de zorgsector een groot dilemma op. Hoe kunnen we zowel een betaalbare als een kwalitatief betere zorg realiseren? De afgelopen decennia hebben we door diverse oorzaken, zoals grotere welvaart, vergrijzing, dure technische ontwikkelingen en medicalisering van diverse aspecten van het leven, het aandeel van de zorgkosten in ons bruto nationaal product sterk zien toenemen. Binnen de overheidsuitgaven is er daardoor sprake van een verdringingseffect. Zonder een effectieve strategie zal die trend zich alleen maar voortzetten, want onze gezondheid is ons zeer lief. Wat te doen?

UITGEVERIJ SDU UITGEVERS ISBN 9789012401616 TAAL NEDERLANDS DRUK 1 PRIJS € 34,95 VERSCHIJNINGSDATUM MEI 2018 SCHRIJVERS PATRICK JEURISSEN & HANS MAARSE

Het boek Betaalbare zorg van Patrick Jeurissen e.a. probeert deze ontwikkelingen in kaart te brengen en te analyseren. Daarbij kijken de auteurs vooral naar de uiteenlopende instrumenten die tot nu toe gebruikt zijn om de zorg betaalbaar te houden en beter te maken. Welke zijn veelbelovend voor de toekomst en welke maatregelen kunnen we beter snel vergeten? Verschillende schrijvers leveren gezamenlijk een bijdrage voor dit werk. Het is een hecht doortimmerd boek dat zowel integraal als op verschillende losse onderwerpen een helder beeld schetst. Het is een breed palet van eigen bijdragen in de zorg, dat de introductie van het basispakket tot en met de analyse van praktijkvariantie en preventie beslaat. Het boek heeft een logische opbouw in delen. De eerste vijf hoofdstukken werpen een blik op de relevantie van de betaalbaarheid van de zorg. Het tweede deel behandelt in zes hoofdstukken de in het verleden veel gebruikte instrumenten om de zorgkosten beheersbaar te houden, terwijl in het derde deel het nieuwe wetenschappelijk onderzoek naar het doelmatig houden van de zorg wordt behandeld. De twee afsluitende hoofdstukken vormen het vierde deel waar de impact van digitalisering en e-health wordt bekeken en vervolgens de rode draad in het boek wordt samengevat. Voor ons als ﬁnancials in de zorg is dit in twee opzichten een goed boek. Ten eerste geeft het een goed geconstrueerd overzicht van het instrumentarium op het terrein van het doelmatig, kwalitatief én betaalbaar houden van de zorg. De maatregelen worden daarbij tevens op hun merites beoordeeld. Ten tweede biedt het ons de gelegenheid om buiten de ‘cocon’ van ons dagelijks werk en onze beperkte positie als pleitbezorger voor de eigen instelling of sector te treden. Misschien is het een aansporing om zelf creatief mee te denken hoe we op de langere termijn de zorg betaalbaar, duurzaam en kwalitatief beter kunnen maken. Uiteindelijk is dat in ons aller belang!

04 2018

AD VERBUM

GEZONDHEIDSZORG, EEN SNELWEG MET KRUISPUNTEN We kunnen niet zonder gezondheidszorg en solidariteit. Daarom zijn ziekenfondsen nodig. Dat is de ﬁlosoﬁe van Messiaen. Het sociale liberalisme, eigen aan de Liberale Mutualiteiten, speelt nog altijd een belangrijke rol in onze maatschappij.

UITGEVERIJ GARANT UITGEVERS NV ISBN 9789044134346 TAAL NEDERLANDS DRUK 1 PRIJS € 23,00 VERSCHIJNINGSDATUM SEPTEMBER 2016 SCHRIJVERS GEERT MESSIAEN

GOVERNING THE NEW NHS

HEALTHCARE IN EUROPE 2018

The new NHS is a very different organisation to the one set up 60 years ago. Two decades of reforms have introduced a market element, unprecedented transparency, patient choice, new incentives, devolved accountabilities and a host of new regulatory bodies. All these changes have made governance a crucial and contested issue in health care. Governing the New NHS makes sense of the new systems and will enable anyone interested in healthcare governance to navigate their way conﬁdently through the maze. It describes, assesses and critiques the new governance arrangements. It examines how they are working in practice and how practitioners are responding. The book: • explains current governance arrangements and explores related issues and tensions • discusses the roles and interrelationships of boards and effective board practice • offers a range of practical tools and frameworks.

Every European country has its own healthcare system with its own specific features. This publication is a survey of healthcare finance and reimbursement systems in 11 European countries. In 1997 and in 2007 a comparative study between respectively 18 and 11 West European countries on their finance and reimbursement systems showed a large diversity, with each country struggling with their cost control. Nowadays, 20 years later, it would be interesting to see what developments and possibly convergences have taken place, also with regards to the European Union. To this end 11 of the countries have been re-examined. This book is to encourage innovations in Europe and to make it easier for innovators to get their products on the healthcare market. To encourage innovations in different countries an understanding of the healthcare system structure and reimbursement systems is essential. It is hard to deploy and disseminate innovations because of the complexity of this continent and the complexity of the healthcare system. The Europe Union has a lot harmonized but the reimbursement of healthcare is still a national issue. The European Union has 28 countries which means 28 systems. The European continent has more than 50 countries and that means at least 50 systems entrepreneurs have to deal with. Systems described in 50 local languages. Could you image what that means for a start-up in Italy to get to know the system in Sweden? This report present you the systems of 11 European countries, in one book, in one language, in a uniform way.

Each chapter is supplemented with expert witness statement written by leading practitioners in the health system. This practical book will be invaluable to all those interested in health governance, policy and management – whether academic, student or practitioner.

UITGEVERIJ TAYLOR & FRANCIS LTD ISBN 9780415492768 TAAL ENGELS DRUK 1 PRIJS € 38,99 VERSCHIJNINGSDATUM SEPTEMBER 2010 SCHRIJVERS JOHN STOREY, JOHN BULLIVANT & ANDREW CORBETT-NOLAN

04 2018

Als dit voor sommigen paternalistisch klinkt, is dit volgens Messiaen hun zaak, niet zijn benadering.

UITGEVERIJ HEALTH CARE CONSULTANCY ISBN 9789082864205 TAAL ENGELS DRUK 1 PRIJS € 23,99 VERSCHIJNINGSDATUM JUNI 2018 SCHRIJVERS YVONNE VAN KEMENADE

DE GEZICHTEN VAN FIZI

MARTIN MEIJERINK COMBINEERT CIJFERS MET DANS Naam: Martin Meijerink Leeftijd: 44 Burgerlijke staat: gehuwd Opleiding: Bedrijfseconomie (Erasmus Universiteit Rotterdam) Functie en werkgever: Manager Finance & Control, Rijndam revalidatie Lid van Fizi sinds: maart 2014

Als je, zoals ik, in de jaren zeventig geboren bent, dan heb je waarschijnlijk ook behoorlijk wat voetjes van de vloer gedanst op nummers die het begin van de ‘house’ bleken te zijn, begin jaren negentig. Denk aan Robin S met Show Me Love, Insomnia van Faithless, Pump Up The Jam van Technotronic. In mijn studententijd in Leiden en later Rotterdam ontdekte ik de nachtscene. Daar ontmoette ik Corien, die aan de Rotterdamse Dansacademie studeerde. De vonk sloeg direct over en inmiddels zijn we al 20 jaar bij elkaar. Eerlijk is eerlijk, we hebben niet veel samen gedanst; mijn maten en ik waren veel te bang om een flater te slaan met onze (gedateerde) dansmoves tegenover zoveel danstalent als Corien en haar vriendinnen. Corien ging na haar studie direct aan de slag met dansles geven in Rotterdam en ik werd management consultant bij het toenmalige CMG, specifiek binnen het publiek domein. Onze gedeelde passie is het werken met mensen en ondernemen. Mijn interesse als bedrijfseconoom gaat nog steeds uit naar sturing en besturing in organisaties waar het (zogenaamd) niet om geld draait. Na avonturen bij verschillende organisaties en een driejarig uitstapje naar het Caribisch gebied settelden we ons weer in Rotterdam. Met de oprichting van Coolibri Dance & Finance, een zogeheten partner VOF, zijn we naast onze relatie ook zakelijk aan elkaar verbonden. We hebben een prachtige ruimte ingericht tot een stateof-the-art balletstudio, de grootste van Rotterdam! Momenteel werk ik bij Rijndam revalidatie, aan de Westersingel in Rotterdam, op dezelfde plek als waar ik jaren geleden Corien leerde kennen. Het runnen van een dansschool lijkt op het eerste gezicht iets heel anders dan het runnen van de financiële

kolom van een revalidatiecentrum. Maar niets is minder waar. Los van het debiteuren/crediteurenbeheer en de zorg dragen over je personeel – of dat nu dansdocenten of controllers en administrateurs zijn – draait het om de klant! Bij Rijndam draait het om het leveren van medisch specialistische zorg aan mensen, met welke (aangeboren) aandoening dan ook, om ze zo snel en zo goed mogelijk terug te brengen in de maatschappij. Dat is hard werken voor onze patiënten en medewerkers en ik vind het fantastisch om vanuit een ondersteunende rol de revalidatiezorg te mogen helpen. Bij onze dansschool krijgen al onze leerlingen – jong en oud – les van professionals, gericht op het versterken, verbeteren en versnellen van hun fysieke en mentale gesteldheid. Dat is hard werken, voor zowel onze leerlingen als onze docenten. Je begrijpt, die werelden verschillen in essentie alleen doordat de patiënten van Rijndam niet voor hun aandoening gekozen hebben. Tegen die achtergrond kunnen Corien en ik ontzettend goed ervaringen en oplossingen uitwisselen. Hoe ga je om met een ontevreden klant/patiënt? Wat te doen als iemand niet wil betalen? Wat doe je als je in een conﬂictsituatie terecht komt? Hoe stimuleer je mensen om hun lat hoger te leggen? Wat ik vooral heb geleerd van de danswereld is het ultieme besef van ieder onderdeel van je lichaam. Luister naar je lichaam, voel het en zie wat het effect van jou op je omgeving is, je houding, je gedrag, je uitstraling. Ik ben er stellig van overtuigd dat dit elementen zijn die iedere ﬁnancial kan leren, verbeteren en ervaren, om zodoende nog succesvoller en gelukkiger te kunnen zijn.

04 2018

COLOFON Fizier, tijdschrift voor zorgfinancials, wordt uitgegeven onder auspiciën van Fizi Netwerk Zorgfinancials, in samenwerking met uitgeverij Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. Communicatiecommissie John Bierings, internal audit, treasury, tax-control Koraalgroep Pim Diepstraten (voorzitter), adviseur Finance Ideas Ronald Jager, financial controller SVB Reinald van der Meer, senior adviseur beleid & ontwikkeling GGZ Noord-Holland Noord Gerrit Poortman, manager verkoop SDB Ayton Bernard de Vries Robles, interim financial De Vries Robles Management Consultancy (Eind)redactie en bladmanagement Petra de Lange, Fizi Aanleveren artikel of reageren op een geplaatst artikel: redactie@fizi.pro Team Fizi Overcingellaan 19, 9401 LA Assen 088 2343630, team@fizi.pro

Uitgever Ruud Koolen, Bohn Stafleu van Loghum, Postbus 246, 3990 GA Houten Vormgeving colorscan bv Adverteren adverteren@bsl.nl, tel: 030 – 6383603 Aanleveren van advertentiemateriaal kan via traffic@bsl.nl, Roos de Bie, tel. 030-6383874 Voor sponsors Fizi: Petra de Lange, tel. 088 2343630, e-mail: redactie@fizi.pro Abonneren Fizier verschijnt vijf keer per jaar. Dit ledenmagazine van Fizi wordt verspreid onder de leden, sponsors en relaties van Fizi. Daarnaast kunnen niet-leden zich op Fizier abonneren. Een jaarabonnement op Fizier kost € 56,60 excl. btw per kalenderjaar en kan worden aangevraagd via de website www.fizi.pro.

2018, Fizi ISSN 2588 – 8722

Hoofdsponsors AFAS, AON, BDO en Oldenburg Bonsèl Sponsors AAG, Emeritor, Finance Ideas, Finance4Care, Infent, Pluc!, Public Search, Q-Consult en Verstegen Accountants

Advertentie

Landelijke sectordag VVT Technologische en beleidsmatige ontwikkelingen

22 november 2018 Leusden

04 2018

SPECIALISTEN VOOR DE NON-PROFITSECTOR

Wij geloven dat de non-proﬁtsector gebaat is bij gespecialiseerde business controllers. Vanuit die overtuiging leiden wij vakmensen op die instellingen

VESTIGINGEN NEDERLAND KANTOOR NOORD

helpen om de effecten van huidige veranderingen

Kenaupark 31

in te schatten en de impact van deze veranderingen

2011 MR Haarlem

inzichtelijk te maken.

+31 (0)23 303 66 00 info@oldenburgbonsel.nl

HOOGSTAANDE KENNISVERSCHAFFING

KANTOOR ZUID

Oldenburg Bonsèl is een organisatie die staat voor

Koningsweg 42

het verschaffen van hoogstaande kennis voor de

5211 BL ‘s-Hertogenbosch

non-proﬁtsector en onze professionals. Door deze opvatting committeren wij ons aan het investeren in

+31 (0)73 303 56 30 info@oldenburgbonsel.nl

de inhoudelijke ontwikkeling van onze professionals en zorgen dat de non-proﬁtsector daar maximaal van kan proﬁteren.

BELGIË KANTOOR LEUVEN Martelarenlaan 38 3010, Leuven +32 (0)16 980 132 info@oldenburgbonsel.be