Fizier 2017 (15)5

NR 155 DECEMBER 2017 WWW.FIZI.PRO

TIJDSCHRIFT VOOR ZORGFINANCIALS

HOOGLERAAR WIM GROOT

‘Kwaliteit zorg belangrijker dan omvang dood vermogen’ A-RATING

Meer dan besparing voor GGZ NHN

INFORMATIECENTRUM ZORGFRAUDE

Steeds effectiever

DOOD GELD

Verdedigbaar met sterke argumenten

Bij Public Search denken we verder dan de inhoudelijke kwaliteit van onze finance professionals.

We zorgen ook dat ze een diepe kennis hebben van de branche waarin we ze plaatsen en dus altijd meer kunnen en ook doen dan gevraagd. Want alleen zo kunnen we een indruk achterlaten die iedereen zich nog herinnert als de opdracht al lang is afgerond.

Meer weten over Public Search en hoe wij werken? Ga naar www.publicsearch.nl

Finance Professionals in de Publieke Sector.

COLUMN

Kennis delen

I

neens schrijf ik een column voor Fizier, ons tijdschrift. De nieuwe naam Fizi en de verbeterde uitstraling geven een heel ander beeld; de look and feel van onze vereniging heeft een hedendaagse boost gekregen. Inhoudelijk zijn we als organisatie nog steeds de kennispartner voor financials in de zorg.

Ik kijk met trots naar ons netwerk van zorgfinancials. Op social media hebben wij een platform gecreĂŤerd van inhoudelijke groepen die kennis delen op specifieke deelgebieden en zaken delen die interessant zijn voor bepaalde doelgroepen en sectoren. Heb je suggesties voor een actueel en passend onderwerp? Laat het weten! Zo bouwen we allemaal aan een netwerk waaruit we de meerwaarde halen.

Ellen Kalkhoven, voorzitter Fizi

De afgelopen maanden zijn we als Fizi verder gegaan met de belangrijkste thema’s op de agenda. Zo hebben we een start gemaakt met het project process mining. Een project dat we overnamen van het Zorginstituut. Inhoudelijk kunnen we veel van elkaar leren en er zijn veel initiatieven besproken. Voor het vervolg zullen we per sector ervaringen delen en zorgen dat dit met de overige Fizi-leden gedeeld wordt.

De expertgroep belastingen is onze constante barometer voor wat er fiscaal aan ontwikkelingen zijn. De themadag over De rol van de zorgfinancial bij innovatie is goed beoordeeld en we gaan kijken hoe we dit onderwerp praktisch kunnen inpassen, en een vervolg geven met nog meer inhoud en voorbeelden waaruit je voordeel kunt halen.

Het sectorbestuur VVT heeft opnieuw aan de NZa ondersteuning aangeboden om het nacalculatieformulier voor 2017 te testen. Ook leveren de kennisgroepen binnen de sector Ziekenhuizen handzame producten, ervaringen en tips op die je direct in de praktijk kunt brengen. In november konden de financials binnen de eigen sector kennis halen, brengen en delen tijdens de landelijke sectordagen van GGZ en VVT. Er zijn nog veel meer initiatieven en werkgroepen. Meld je gewoon aan als je zin hebt om een bijdrage te leveren.

Ik wens je veel inspiratie en inhoudelijk leesplezier toe. Voor tips met betrekking tot onderwerpen of wil je zelf eens meewerken aan een artikel?

Laat het weten via e-mail: team@fizi.pro.

155 2017

3

INHOUD

06

14 4

‘Kwaliteit zorg belangrijker dan omvang dood vermogen’

Informatiepunt zorgfraude werpt zijn vruchten af

22

Dood geld

155 2017

INHOUD

DECEMBER 2017

A-rating levert GGZ NHN veel meer op dan besparing

28

Kommer en kwel in de wijkverpleging?

155 2017

10

03

Kennis delen Ellen Kalkhoven

06

Kwaliteit zorg belangrijker dan omvang dood vermogen Wim Groot

10

A-rating levert GGZ NHN veel meer op dan besparing Jasme Leenaars

14

Informatieknooppunt Zorgfraude werpt zijn vruchten af Martijn de Keizer

19

Tips & Tops In 5 stappen uw eigen ideale zorgadministratie

20

Fiscaliteiten Juiste inrichting van statuten cruciaal voor fiscale status zorginstellingen

22

Reflecties Dood geld

25

Duopinie Hoe gezond is dood geld?

27

Hoofdpunt Arbeidsmarktbeleid voor de zorg

28

Toezichtsverhalen Kommer en kwel in de wijkverpleging?

31

Facts & Figures De impact van vergrijzing op zorgkosten

32

Ad verbum

34

Pensionado’s van Fizi

35

Colofon

5

INTERVIEW

Foto's: De Beeldredaktie

Hoogleraar gezondheidseconomie Wim Groot:

6

‘KWALITEIT ZORG BELANGRIJKER DAN OMVANG DOOD VERMOGEN’ 155 2017

INTERVIEW

Moreel gezien zou je volgens professor Wim Groot de financiële reserves mogen maximeren, maar praktisch is het niet haalbaar. ‘Het is goed dat zorginstellingen meer risico’s lopen. En dan moeten weerstandsvermogen misschien zelfs wel omhoog.’

H

et bestaan van ‘dood geld’, financiële reserves die niet rechtstreeks voor zorg worden aangewend, is volgens Wim Groot, hoogleraar gezondheidseconomie aan de Universiteit van Maastricht, onvermijdelijk in een systeem met private zorginstellingen. ‘Het komt ook van oudsher voor’, legt hij uit. ‘Hier in Limburg bijvoorbeeld werden veel zorginstellingen gerund door religieuzen. Die kregen geld uit legaten. Bovendien werden de salarissen van de broeders en zusters, die bijna om niet werkten, toegevoegd aan het vermogen. Die situatie is niet veranderd.’

Groot, die ook een leerstoel ‘evidence based education’ aan de Universiteit van Maastricht en een kleine leerstoel arbeidsmarktbeleid aan de Universiteit van Amsterdam bekleedt, is bijna twintig jaar hoogleraar gezondheidseconomie. Daarnaast schrijft hij columns over het onderwerp en is hij lid van de raad van toezicht van de Patiënten Federatie. ‘Je kunt wel stellen dat ik het grootste deel van mijn tijd aan de zorg besteedt.’

In de zorg zijn ook instellingen die aanvankelijk niet privaat waren, zoals gemeentelijke ziekenhuizen, volgens Groot in de jaren tachtig en negentig van de vorige eeuw geprivatiseerd. ‘In de thuiszorg had je vroeger vooral verenigingen, die in de jaren negentig werden omgezet in stichtingen. Het vermogen van die verenigingen kwam, zonder dat we er veel aandacht aan besteedden, in handen van die stichtingen. De zeggenschap en de aanwendbaarheid ervan kwam daarmee ook in andere handen.’

Wim Groot

155 2017

‘Instellingen moeten reserves opbouwen omdat ze financiële risico’s lopen. Bovendien hebben ze reserves nodig omdat ze voor nieuw kapitaal afhankelijk zijn van banken, die financiële zekerheden willen’, aldus Groot. ‘Dood geld komt overigens niet alleen in de zorg voor. Ook in het onderwijs en bij woningbouwcorporaties zie je dat private instellingen reserves opbouwen.’

John Bierings en René Bogaarts, Bogaarts Communicatie

7

INTERVIEW

Pervers

Faillissementen

Dat er tegenwoordig veel discussie over dat dode geld bestaat, verbaast Groot overigens niet. ‘Het is natuurlijk geld dat ooit is betaald voor zorg - of voor onderwijs of sociale woningbouw - terwijl het daar niet echt voor wordt gebruikt’, zegt hij. Volgens hem lopen de vermogensposities van diverse zorginstellingen flink uiteen, maar bestaat er eigenlijk geen gedegen wetenschappelijk onderzoek naar het fenomeen. De gemiddelde omvang van de solvabiliteit van zorginstellingen wordt geschat op 25 procent van de totale opbrengsten, met instellingen voor gehandicaptenzorg en ouderenzorg aan de bovenkant, ggz-instellingen aan de onderkant en ziekenhuizen daar ergens tussenin.

Als we zouden accepteren dat zorginstellingen failliet kunnen gaan, zou dat volgens Groot ‘disciplinerend’ kunnen werken. ‘Dat hebben we bijvoorbeeld bij ziekenhuizen gezien. Lange tijd accepteerden we niet dat die failliet zouden gaan, sommige ziekenhuizen werden zelfs tot “systeemziekenhuis” benoemd. Maar toen de overheid de IJsselmeer-ziekenhuizen failliet dreigde te laten gaan, zag je daar in de hele sector een disciplinerende werking van uit gaan. Dat zouden ook bij de langdurige, intramurale zorg kunnen werken.’

Dienen die grote reserves nog ergens anders toe? ‘Ze kunnen eventueel voor investeringen worden gebruikt’, zegt Groot. ‘Anders dan bijvoorbeeld woningcorporaties als Vestia en Rochdale hebben zorginstellingen de reserves niet gebruikt om ermee te beleggen. De woningcorporaties vormen toch een aparte wereld, een die dicht tegen die van de vastgoedbeleggingen aan zit. Daar heerst een andere cultuur, daar vind je de snelle jongens. De rol van toezichthouders zal ook wel een rol gespeeld hebben, maar volgens mij is het vooral cultuurverschil. In de sociale woningbouw heerste toch heel lang een gevoel van zelfoverschatting. Zorginstellingen en zorgverzekeraars hebben, voor zover ik kan overzien, niet de illusie dat ze financiële instellingen zijn.’

Een goede of slechte financiële positie is volgens Groot niet voorbehouden aan specifieke branches in de zorg.

‘Het opvallendst is alleen dat goed geleide organisaties, waar kwalitatief goede zorg wordt geleverd, over het algemeen ook goed financieel beleid voeren en over voldoende vermogen beschikken. En omgekeerd.

Het valt of staat met de kwaliteit van het management’, zegt hij. ‘Daarom ontstond er ook zoveel discussie toen staatssecretaris Van Rijn een paar jaar geleden honderd miljoen euro uittrok om de kwaliteit in de zorg te verbeteren, met name die van verpleegtehuizen. Dat geld is vooral naar slechte geleide instellingen gegaan, waar niet alleen de zorg slecht was, maar ook het financiële management.’ Hij vreest dat het geld dat het nieuwe kabinet nu voor zorg wil uittrekken, straks ook weer naar de verkeerde instellingen zal gaan. ‘Het is een perverse prikkel.’

'Goed geleide instellingen zijn zich wel bewust van hun maatschappelijke verantwoordelijkheid'

8

‘Wat ook zou kunnen helpen’, voegt Groot er in één adem aan toe, ‘is het systeem van persoonsvolgende bekostiging. Dan gaan mensen niet alleen naar instellingen waar ze graag heen willen, maar schept het ook mogelijkheden voor nieuwe toetreders in bijvoorbeeld de verpleegkundige of gehandicaptenzorg. Dat zorgt voor concurrentie, waar ook een disciplinerende werking van uit gaat.’

Goed lopende instellingen zouden hun vermogen volgens Groot moeten gebruiken voor groei. ‘Ook daar zou een persoonsvolgende bekostiging een belangrijke factor kunnen zijn’, zegt hij. ‘Daar staat dan wel tegenover dat die combinatie meer financiële risico’s met zich meebrengt. Instellingen hebben dan zelfs misschien wel een hoger weerstandsvermogen nodig. Er zal een nieuw evenwicht gezocht moeten worden.’

Zou de omvang van die dode vermogens niet gelimiteerd moeten worden?, wil Fizier weten. ‘Moreel gezien wel, maar het is moeilijk om het in ratio’s uit te drukken’, zegt Groot voorzichtig. ‘Een maximaal toegestane solvabiliteit is niet aan te geven en een minimum is nodig om geld aan te trekken. Maar waar het uiteindelijk om gaat is dat de kwaliteit van de zorg goed is. Eigenlijk zou je kunnen zeggen dat de toelaatbare solvabiliteit recht evenredig mag zijn met de kwaliteit van de zorg. Ik denk dat goed geleide instellingen zich ook wel bewust zijn van hun maatschappelijke verantwoordelijkheid.’

Filosoferend over groei, zegt Groot: ‘Instellingen moeten goede zorg leveren en liefst met een positief saldo eindigen. Dát geld zouden ze moeten gebruiken om te investeren. Instellingen die dat niet kunnen, zullen moeten inkrimpen en tenslotte verdwijnen.’ Op de vraag óf er voldoende geïnvesteerd wordt, antwoordt hij ontkennend. ‘Dat gebeurt niet optimaal, omdat de huidige systematiek voornamelijk budgetgedreven is en slecht presterende instellingen er geld bij krijgen. Dat gaat uiteindelijk ten koste van de groeimogelijkheden van goed geleide instellingen.’

155 2017

INTERVIEW

Niet gestraft ‘Waar wordt tegenwoordig het meest over geklaagd?

Over de kwaliteit van zorg, met name in verpleegtehuizen. Dat is nou juist de sector die het meest budgetgedreven is, de sterkst door de overheid gedreven sector.

Waar die band losser is, omdat de zorgverzekeraar een rol speelt of men met persoonsvolgende bekostiging werkt, zie je veel minder problemen met kwaliteit. De les die we daaruit kunnen trekken is dat de kwaliteit minder is als de overheid er te dicht bovenop zit. Slecht presterende instellingen worden dan niet gestraft.’

In de VS wordt wel onderzoek gedaan naar de financiële prestaties van profit- en non-profit-instellingen. En Groot erkent dat er ook in Nederland wel behoefte is aan dergelijk onderzoek, maar hij voegt er meteen aan toe dat het een moeilijk onderwerp is. ‘We zien dat er een relatie is tussen de kwaliteit van zorg en de financiele resultaten. Maar is dat een rechtstreeks verband?

Spelen nog andere factoren een rol? Eén ding is zeker van belang: de kwaliteit van het management. We zien dat er binnen slecht geleide instellingen veel verloop is, dat het ziekteverzuim hoog is en de samenwerking op de werkvloer niet altijd even goed is. Dat heeft aan de ene kant negatieve gevolgen voor de zorg en drijft aan de andere kant de kosten op, al was het maar omdat invalkrachten moeten worden ingehuurd.’

Hoofdschuddend haalt Groot een voorbeeld aan van een ziekenhuis waar het management vooral oog had voor het vastgoed, en minder voor de zorg. ‘Er moet aandacht zijn voor de interne organisatie. Als de leiding ook meewerkt in het primaire proces, is dat goed voor de zorg. Bij slechte organisaties is er doorgaans meer afstand met de werkvloer, daar zitten de managers in een kantoortje achter hun beeldscherm. Dat werkt niet. Het draait in de zorg uiteindelijk om het primaire proces. In de langdurige zorg is dat de aandacht voor mensen. Patiënten en medewerkers. Als het management goed voor de medewerkers zorgt, zijn die gelukkiger. Dat is ook goed voor de cliënten.’

Doorgeschoten Pratend over de toekomst van de zorg, zegt Groot dat Nederland erg is doorgeschoten in schaalvergroting.

‘Je kunt natuurlijk niet zonder meer zeggen dat kleinschaligheid beter is. Veel grote instellingen bieden kleinschalige zorg. En klein heeft nadelen omdat bewoners teveel op elkaar zijn aangewezen en medewerkers met een klein groepje collega’s moet werken.

Maar intussen zijn zorginstellingen nergens zo groot als in Nederland. Nederlandse ziekenhuizen zijn de grootste ter wereld. In Duitsland heb je in elke stad wel twee ziekenhuizen, terwijl je hier buiten de vier grootste steden nergens meer dan één ziekenhuis

155 2017

'Er zit weinig anders op dan de ACM op te heffen en opnieuw te beginnen' hebt. Sterker, er zijn grote steden die helemaal geen ziekenhuis meer hebben. Datzelfde geldt voor de langdurige zorg, bij ggz- en gehandicapteninstellingen.

Dat levert monopolieposities op!’

‘Of de overheid daarin moet sturen? Zeker!’, zegt Groot vol overtuiging. ‘Maar de Autoriteit Consument en Markt, de ACM, doet dat veel te weinig. In zijn hele geschiedenis heeft het één keer een voornemen tot fusie afgewezen. Zelfs in gevallen waarin een fusie duidelijk tot een monopolie leidt, durft de ACM geen “nee” te zeggen. Dat zagen we bij de fusie van het Elisabeth- en het TweeSteden-ziekenhuis in Tilburg. Of nog recenter bij de voorgenomen fusie van het VU Umc en het AMC. Daar wordt een instelling gecreëerd met een omzet van 1,8 miljard euro, een absolute monopolist in de top-preferente zorg. Een heel negatief advies van de NZa wordt terzijde geschoven, naar kritiek van de zorgverzekeraars wordt niet geluisterd.’

Het falen van de ACM blijkt Groot een doorn in het oog te zijn. ‘Je vraagt je weleens af waarom we eigenlijk een fusietoezichthouder hebben’, sneert hij. ‘In het bedrijfsleven zijn er voldoende economen die inzien dat fusies zelden tot meerwaarde leiden, maar de ACM durft gewoon geen “nee” te zeggen. Er is misschien wel een kennisachterstand, maar de ACM wordt geïntimideerd door ziekenhuisbestuurders. Ook op het gebied van mededinging, trouwens. De ACM heeft weleens geprobeerd wat te verbieden, maar werd vervolgens teruggefloten door de rechter. Vanwege alle discussie over de ACM die samenwerking in de weg zou staan, durft ze niets meer te doen. Bovendien: als je alle fusies die tot een monopolie leiden goedkeurt, heb je bij de rechter geen argumenten om een andere keer “nee” te zeggen.’

Gezien de politieke weerstand tegen grootschaligheid in de zorg, verbaast het Groot dat de ACM niet krachtiger optreedt. ‘Ik denk dat er weinig anders op zit dan de ACM op te heffen en opnieuw te beginnen’, zegt hij.

‘Want als de ACM nu een fusie verbiedt, stappen partijen naar de rechter. En die zegt dat de ACM in soortgelijke gevallen een fusie wel heeft geaccepteerd. Misschien kun je de regels aanpassen of zou je de NZa of de Inspectie voor de Gezondheidszorg een vetorecht kunnen geven. In de het nieuwe regeerakkoord las ik wel dat het systeem van persoonsvolgende bekostiging wordt doorgezet bij een positieve evaluatie van de lopende experimenten. Maar over fusietoezicht heb ik niets gezien. Dat is jammer.’

9

Foto: De Beeldredaktie

INTERVIEW

A-RATING LEVERT GGZ NHN VEEL MEER OP DAN BESPARING GGZ NHN kreeg onlangs een A-rating van Fitch. De lagere rente die dat met zich meebrengt, levert de instelling geld op. Daarnaast kan ze nu ook geld ophalen bij de EIB, pensioenfondsen of grote buitenlandse banken. Directeur bedrijfsvoering Jasme Leenaars is in haar nopjes.

10

155 2017

INTERVIEW

Jasme Leenaars

I

nnovatief en vooruitstrevend, zo noemt Jasme Leenaars de oprichters van de psychiatrische kliniek Sint Willibrordus in Heiloo. ‘Waar dergelijke inrichtingen meestal in de bossen gebouwd werden, besloten zij zich aan de rand van het dorp te vestigen, pal aan de doorgaande weg van Amsterdam naar Alkmaar’, vertelt ze. Dat innovatieve heeft GGZ Noord-Holland Noord, waarin Sint Willibrordus is opgegaan, nog steeds in de genen. Onlangs heeft de instelling zich laten doorlichten door het internationale ratingbureau Fitch, en de uitkomst meteen publiek gemaakt.

‘Wij zijn de eerste ggz-instelling die zoiets heeft gedaan’, zegt Leenaars, directeur bedrijfsvoering van GGZ NHN, niet zonder trots. ‘Toen we hoorden dat het Elisa-

155 2017

beth-TweeSteden Ziekenhuis in Tilburg een rating van Fitch had gekregen, hebben we de stoute schoenen aangetrokken en zijn naar ze toe gegaan om te vragen hoe ze dat hadden aangepakt.’ Het hele proces, dat ongeveer een jaar geduurd heeft, heeft heel goed uitgepakt. GGZ NHN kreeg onlangs een A-rating.

Een beoordeling van een van de grote bureaus, Standard&Poor’s, Moody’s of Fitch, dient meestal om investeerders en andere financiers een idee te geven van de kredietwaardigheid van een bedrijf of instelling.

Met een A-rating kun je voor de dag komen. In het verleden hebben zorginstellingen daar nooit interesse voor gehad. Maar nu de omstandigheden veranderen en er twee schapen over de dam zijn, zou daar weleens verandering in kunnen komen.

Pim Diepstraten en René Bogaarts, Bogaarts Communicatie

11

INTERVIEW

Volgens Leenaars waren er meerdere redenen om een rating te krijgen. Een van de belangrijkste was dat een goede rating een gunstige invloed zou hebben op de financiën. ‘Wij zijn een innovatieve organisatie, maar er komt steeds minder geld beschikbaar voor vernieuwing. Het geld dat we kunnen besparen dankzij onze goede rating, kunnen we daarvoor gebruiken’, legt ze uit. ‘Daarnaast hebben we door de lagere financieringslasten ook minder overheadkosten. Wat we besparen, kan in het primaire proces gebruikt worden. Ook krijgen we een ruimere keuze in financiers.’

GGZ NHN heeft op korte termijn geen nieuwe financiering nodig. ‘We denken weleens aan de bouw van een nieuwe kliniek, maar eigenlijk willen we dat niet.

Onze slogan is “Beter worden doe je thuis”. We gaan liever zeven keer per dag bij iemand langs dan dat we iemand opnemen. Maar goed, áls we een nieuwe kliniek willen, moet dat natuurlijk wel de beste van Europa worden. Hoeveel dat kost? Dat weten we nog niet. Tien, vijftien miljoen euro, misschien nog meer?

Dat onderzoeken we, eigenlijk met het doel om hem níet te bouwen.’

Slecht beeld Leenaars beklemtoont dat het slechte beeld dat banken van de ggz-sector hebben voor haar een argument was om een rating aan te vragen. ‘We merkten dat de ggz door de banken als een sector met een hoog risico wordt gezien. Wij hebben de beddenreductie uit het bestuurlijk akkoord al gerealiseerd, dus bij ons spelen de daarmee gepaard gaande onzekerheden niet. Maar toen ggz-instellingen in 2013 de jaarrekeningen niet rond kregen vanwege alle stelselwijzigingen, kregen we te maken met allerlei risico-opslagen. Dat irriteerde me mateloos. Als de bakker op de hoek failliet gaat, hoeven toch niet alle bakkers een opslag te krijgen? We moesten steeds meer gegevens aanleveren, tot punten en komma’s aan toe. Dat kostte steeds meer tijd, en dat had weinig toegevoegde waarde. Toen ik las dat ETZ een rating had gekregen, besefte ik dat we de hele wereld als partij zouden kunnen beschouwen.’

‘We hebben eerst intern gekeken of zo’n rating iets voor ons zou zijn. Toen ik van het ETZ hoorde dat zij waren bijgestaan door geldmakelaar STX, zijn wij daar ook mee gaan samenwerken. Onze raad van bestuur was enthousiast, ook omdat dit voornemen zo innovatief was. We zijn uiteindelijk met Fitch in zee gegaan omdat die het goedkoopst was. Fitch probeert namelijk een positie op de Nederlandse zorgmarkt op te bouwen.

In een pre-check, waarbij hun analisten onder meer met de Nza, VWS en de grote zorgverzekeraars hebben gesproken, heeft Fitch geconstateerd dat de ggz als zodanig “investment grade-waardig” was. Ze merkten wel op dat er nogal wat verschillen zijn tussen de diverse

12

instellingen. Maar omdat onze financiële huishouding op orde is, wisten we toen dat we een goede investment grade zouden kunnen halen.’ Uit het rapport van Fitch blijkt dat ook de sterke marktpositie van GGZ NHN een belangrijke rol heeft gespeeld.

Welkome afwisseling Enthousiast vertelt Leenaars over het vervolgtraject.

‘De analisten van Fitch vragen heel andere informatie dan banken. Ze willen uiteraard financiële gegevens, jaarverslagen en ratio’s, maar ze willen ook toekomstscenario’s horen. Ze zijn erg benieuwd naar het management. Hoe lang zit dat er al, wie zijn die mensen?

En ze kijken naar de organisatiestructuur, het marktaandeel en de concurrentiepositie. Banken zijn veelal geïnteresseerd in jaarrekeningen, financiële informatie en zekerheden. Die willen weten hoeveel leningen je hebt, hoeveel vastgoed en andere activa, terwijl ik denk: kijk nou eens naar wat we wíllen! De gesprekken met Fitch waren anders dan met de banken en een welkome afwisseling.’

Geld voor nieuwe investeringen heeft GGZ NHN voorlopig niet nodig, maar volgend jaar gaat de bestaande leningenportefeuille op de schop. De instelling heeft een schuld van ongeveer dertig miljoen euro. ‘Dat is niet zo heel veel, maar als het rentepercentage met 0,9 procentpunt naar beneden gaat, scheelt dat toch een boel geld’, zegt Leenaars. Ze verwacht dat ze ongeveer hetzelfde rentepercentage krijgt dat banken voor academische en topklinische ziekenhuizen hanteren.

‘Daarnaast is het ook prettig om de gemeente, die belast is met de contractering van jeugd- en Wmo-zorg, te kunnen laten zien dat we de zaken financieel goed op orde hebben.’

Zonder rating, met alleen een goed jaarverslag en een accountantsverklaring, zou de wereld voor GGZ NHN een stuk beperkter zijn, legt Leenaars uit. Zonder rating is de instelling aangewezen op de Nederlandse banken, maar mét kan ze aankloppen bij financiers zoals de Europese Investeringsbank (EIB), pensioenfondsen, verzekeraars of grote buitenlandse banken.

‘En misschien is er wel een rijke Texaan die in ons wil investeren’, voegt ze er lachend aan toe.

Waarborgfonds Leenaars geeft toe dat GGZ NHN ook voor een traject via het Waarborgfonds voor de Zorg (WFZ) had kunnen kiezen om lagere rente te kunnen bedingen bij de banken. ‘Dat hebben we bewust niet gedaan’, zegt ze.

‘Dat traject zou niet alleen meer tijd en geld hebben gekost, maar het vraagt ook elk jaar opnieuw controle door en verantwoording aan het WFZ. Dat is met deze rating niet het geval. Bij het waarborgfonds heb ik elk jaar een gesprek met de beoordelingscommissie en

155 2017

INTERVIEW

moet ik een hele lijst gegevens aanleveren. Bij Fitch ben ik ongeveer klaar met het jaarverslag.’ Het hele traject met STX en Fitch heeft ongeveer dertigduizend euro gekost.

Op de vraag wat er gebeurt als GGZ NHN eens een slecht jaar draait, antwoordt Leenaars: ‘Dat is allemaal meegenomen in de diverse scenario’s. We voeren bijvoorbeeld fusieoverleg met Triversum, een organisatie die helemaal in de jeugdzorg zit. Daar gebeurt veel. Ook dat is meegenomen in de scenario’s. Wij zijn een bedrijf met een winstmarge van 0 tot 1 procent, en we willen ook niet meer, maar hebben wel geld nodig voor duurzaamheid. Als we eens een minder goed jaar doormaken, zullen we echt niet meteen gedowngrade worden. Dan zullen we hoogstens wat meer moeten toelichten.’

Het was GGZ NHN echter niet alleen om financiële voordelen te doen, of om wat meer ruimte te krijgen voor innovatie, beklemtoont Leenaars nog eens. ‘We wilden ook een statement richting de banken en verzekeraars maken, laten zien dat er vanuit de ggz ook iets positiefs te melden is. Als je ziet wat deze sector de afgelopen jaren aan maatregelen en kritiek over zich heen gekregen heeft… We hebben gekreund, maar we staan nog overeind.’

Transparantie Sinds GGZ NHN bekend maakte dat ze een A-rating had gehaald, is Leenaars al herhaaldelijk gebeld. ‘We krijgen heel veel positieve reacties, van investeerders, van tussenpersonen en financiële adviseurs. Sommigen denken dat we al een investeringsbehoefte hebben, anderen willen alleen even contact maken, netwerken.

We krijgen ook leuke reacties uit het veld. We zijn zelfs al benaderd door zorginstellingen die van óns geld willen lenen. Grappig. Maar daar doen we uiteraard niets mee, want we zijn geen bank.’

'We wilden een statement richting banken en verzekeraars maken, laten zien dat vanuit de ggz ook iets positiefs te melden is'

juist daardoor zijn ze nu te vertrouwen. Zoiets willen ze geen tweede keer meemaken.’

Toen Fitch klaar was met zijn werk, kwam de vraag aan de orde of het oordeel ‘private’ of ‘public’ moest worden. ‘Bij private komt er een A4-tje dat je rechtstreeks aan de investeerder geeft met wie je al contact hebt’, legt Leenaars uit. ‘Bij ons speelde dat niet. Wij willen gewoon iets kunnen laten zien als we later investeerders nodig hebben. Met de keuze voor public wordt er een rapport opgesteld. Bovendien zouden we wel gek zijn om zo’n rating private te houden. Nu kregen we heel veel positieve publiciteit.’

Grillen Is GGZ NHN eigenlijk wel groot genoeg om interessant te zijn voor de financiers op de internationale markt?

Leenaars knikt bevestigend. ‘Bij de EIB kun je al terecht met een vraag van vijf miljoen euro. Vroeger lag die grens op 25 miljoen, maar vanwege hun maatschappelijke verantwoordelijkheid is die verlaagd. Als je minder geld nodig hebt, moet je dat anders regelen.

Of we de afhankelijkheid van banken naar nul willen brengen? Niet naar nul, maar wel veel minder dan nu het geval is. We willen gewoon niet altijd aan de grillen van de banken voldoen.’

De rating van GGZ NHN heeft de transparantie van de sector wel vergroot, denkt Leenaars. ‘In onze sector is transparantie een issue, kijk maar naar alle zelfonderzoeken die er zijn geweest. Deze rating helpt, al gaat het alleen maar over de financiële bedrijfsvoering.’

Leenaars maakt zich geen zorgen over de geloofwaardigheid van bureaus als Fitch. ‘We wilden de analisten die een dag uit Barcelona overkwamen, een cadeautje meegeven dat in een van onze ateliers was gemaakt door cliënten. Maar zelfs dat wilden ze niet aannemen.

Volgens Leenaars heeft Fitch laten zien dat banken ook eens op een andere manier naar zorginstellingen kunnen kijken. ‘Maar ik begrijp banken wel’, voegt ze er meteen vergoelijkend aan toe. ‘Banken willen zekerheden, ze willen hun geld eruit kunnen halen en ze zitten zelf ook met de eisen van kredietwaardigheid uit Basel III. Zíj pompen geld in een organisatie, dat doet Fitch niet. Maar onze markt is nu wel groter geworden, banken zullen concurrentie krijgen. We gaan binnenkort bijvoorbeeld praten over onze rekening-courantfaciliteit, vragen of de opslag niet naar beneden kan. De bank zegt dat ze daar niks aan gaat veranderen, maar dat zullen we nog wel eens zien.’

De analisten legden hun bevindingen voor aan de management meeting in Barcelona, die uiteindelijk over onze rating moest oordelen. Daar waren wij niet bij.

Natuurlijk heeft het vertrouwen in rating agencies een klap gekregen na het bankenschandaal in 2008, maar

Leenaars hoopt en verwacht dat andere sectoren het voorbeeld van ETZ en GGZ NHN volgen, zoals de VVT en de Gehandicaptenzorg. ‘Onderzoek het, maar laat je adviseren’, zegt ze. ‘Het zou goed zijn voor de zorgsector.’

155 2017

13

ACHTERGROND

INFORMATIE KNOOPPUNT

ZORGFRAUDE WERPT ZIJN VRUCHTEN AF Fraude in de zorg lijkt steeds ‘normaler’ te worden. Zeker als je het nieuws hierover leest. Regelmatig verschijnen er verhalen over pgb-fraude, tandartsen die verkeerd declareren of Nederlandse toeristen die in Thailand zogenaamd naar het ziekenhuis gaan en dit declareren bij hun zorgverzekeraar. Toch wordt de aanpak en afhandeling van zorgfraude steeds effectiever. Een belangrijke rol is hierbij weggelegd voor het Informatie Knooppunt Zorgfraude (IKZ).

H Paul van der Burg

et is november 2016 als het IKZ formeel aan de slag gaat. Een samenwerkingsverband van negen partners: Belastingdienst, CIZ, FIOD, IGJ i.o., Inspectie SZW, OM, NZa, VNG en ZN. De samenwerking van de negen partners heeft feitelijk als belangrijkste adagium van, voor en door. Alle partners hebben een taak op het gebied van controle, toezicht en opsporing binnen de zorgsector.

Ze delen zorgfraude signalen, informatie, kennis en inzichten over zorgfraude binnen het IKZ. Na bijna een jaar heeft het IKZ al laten zien dat ze een duidelijke

CASUS 1 Begin 2016 ontving de NZa een anoniem signaal over een kleine GGZaanbieder. In het signaal werd beschreven dat cliënten te weinig zorg kregen en daar waar zij zorg kregen, was dat onvoldoende professioneel. De anonieme melder gaf aan dat er vanwege de aandoeningen van verschillende cliënten gevaar was voor cliënten en de directe omgeving. Er zou sprake zijn van declaratiefraude met pgb-gelden vanuit de Wmo, Zvw en Wlz. De NZa informeerde ZN, de IGJ i.o. en het CIZ. Waar mogelijk binnen juridische kaders werd onderling informatie uitgewisseld en hielden de verschillende organisaties elkaar op de hoogte.

De IGJ i.o. bracht verschillende inspectiebezoeken. Het onderzoek van de zorgverzekeraar leidde er toe dat er niet meer werd uitbetaald en de zorgorganisatie ging failliet. Daarmee stopt het niet in deze casus. De zorgverzekeraar/het zorgkantoor en gemeenten hebben de continuïteit van zorg voor de cliënten geborgd totdat alle cliënten bij nieuwe zorgaanbieders waren geplaatst waar zij voldoende en professionele zorg ontvangen. Het CIZ heeft de rechtmatigheid van de Wlz-indicaties nog in onderzoek.

14

meerwaarde heeft. Voor de buitenwereld is het IKZ nog relatief onbekend.

Twee belangrijke taken 'We hebben eigenlijk twee belangrijke taken', zegt Martijn de Keizer, hoofd van het IKZ. 'Alle meldingen van fraude worden door de partners via het IKZ gesluisd. De meeste daarvan komen van de toezichthouders, zoals de NZa. Zo hebben we in 2016 447 meldingen van mogelijke zorgfraude binnengekregen. De melding proberen we dan te verrijken met informatie uit verschillende andere bronnen. Daarna zetten we de melding door naar één van onze partners die de fraude dan verder gaat onderzoeken. Of meerdere, bijvoorbeeld als er in een melding sprake is van een patiënt die in een benarde situatie zit. Dan kan een toezichthouder samen met een zorgverzekeraar snel optreden.

Onze andere taak is het signaleren van trends en fenomenen. Als je ziet dat iets fraude in de hand kan werken, is het van belang dat daar iets mee gaat gebeuren.

Die constateringen geven we dan of door aan het ministerie van VWS of aan de toezichthouders. Zij kunnen dan maatregelen nemen om fraude te voorkomen.'

De meldingen die in 2016 zijn gedaan, kwamen voor ruim de helft van patiënten, cliënten of verzekerden.

Relatief veel van deze signalen betroffen daarnaast zorgverleners die een duurdere behandeling declareren dan werkelijk gegeven is. PGB-fraude scoorde ook relatief hoog. Maar liefst 63 signalen, oftewel 14%, ging over fraude met persoonsgebonden budget.

Volgens De Keizer is er wel een verschuiving te zien in de fraudeurs. 'Het is niet alleen de accountant, de zorg-

155 2017

ACHTERGROND

'Het is niet alleen de accountant, de zorgverlener, of de cliënt zelf die fraudeert. Beroepscriminelen zien ook een markt in de zorgfraude.'

verlener, of de cliënt zelf die fraudeert. Beroepscriminelen zien ook een markt in de zorgfraude.' Fraude met PGB-gelden is het meeste in het nieuws. 'Daar zijn ook nog eens kwetsbare mensen bij betrokken. Ze hebben zorg nodig. Ze vertrouwen vaak een ander, soms zelfs een bewindvoerder die dit allemaal gaat regelen. Juist bij deze kwetsbare groep zie je dat ze slachtoffer worden van fraude. Ze krijgen dan niet de zorg die voor hen noodzakelijk is.'

Risicoprofielen Het voorkomen van fraude begint natuurlijk al bij de bron. Dat is makkelijker gezegd dan gedaan. Martijn de Keizer ziet hier echter wel kansen liggen die ook zeker benut worden. Zo worden pgb’s sinds twee jaar door gemeenten verstrekt in het kader van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). Hier zie je ook een kwetsbaar punt waar fraude mogelijk wordt, maar ook een moment waar juist fraude vroegtijdig ontdekt kan worden.

Het IKZ en de VNG hebben gezamenlijk risicoprofielen ontwikkeld die de Wmo-ambtenaar kan helpen om de mogelijke fraude te onderkennen. De Keizer : ‘Veel Wmo-consulenten hebben een zorgachtergrond, logisch. Het risico bestaat wel dat je te snel bereid bent om het “leed” van de cliënt voorop te stellen en de helpende hand te bieden. Ze hebben niet het idee dat de cliënt of de zorgverlener mogelijk een fraudeur is.

Maar die moeten we wel kunnen herkennen. Daar zijn bepaalde indicatoren voor. Met die indicatoren kunnen we checken of er een aanwijzing is van mogelijke fraude. Dat is al de eerste stap. We hebben samen met de VNG die indicatoren ontwikkeld. Consulenten gaan er nu mee aan de slag, ik ben erg benieuwd hoe dat uitpakt.'

De Keizer wil niet nader ingaan hoe IKZ en VNG die indicatoren opstelt. ‘Je moet fraudeurs niet wijzer maken.

Dit blijft het geheim van de smid.’ Maar ook voor de andere partners ontwikkelt het IKZ-analyses. Het doel van zulke analyses is om inzichtelijk te maken waar de grootste risico’s op het terrein van zorgfraude zich voordoen. Interessant voor de toezichtpartners van het

155 2017

CASUS 2 Signalen worden doorgezet naar de IGJ i.o. als de mogelijke zorgfraude samenvalt met zorgverwaarlozing: de zorgaanbieder is zich bewust van de zorg die geleverd moet worden aan de cliënt, maar levert minder en/of slechte zorg. Rechtmatigheid van de declaraties wordt binnen deze signalen onderzocht door andere partners binnen het IKZ. De IGJ i.o. ontving in 2016 verschillende signalen over (kleinschalige) zorgaanbieders die onder andere zorg leverden die gefinancierd werd vanuit de Wlz. De zorgaanbieders zouden onvoldoende uren zorg leveren en/of de zorg laten leveren door onvoldoende gekwalificeerde medewerkers.

De IGJ i.o. stelde in een aantal van haar inspectiebezoeken naar aanleiding van de signalen vast dat bij cliënten met hoge Wlz-indicaties risicovolle situaties ontstonden waar: • Eén ingeroosterde medewerker een hoeveelheid zorg zou moeten leveren die de capaciteit van één persoon (ver) te boven gaat.

• Permanent toezicht of zorg in nabijheid ingevuld werd door telefonische bereikbaarheid. Waar Wlz-cliënten zelf niet in staat zijn om op relevante momenten hulp in te roepen om ernstig nadeel voor hen zelf te voorkomen.

• Het aantal geleverde uren zorg ver onder het aantal overeengekomen uren zorg lag.

• De deskundigheid van medewerkers die zelfstandig diensten invulden onvoldoende afgestemd was op de Wlz-indicaties van de cliënten waar zij zorg voor droegen.

• Zorg gedurende de nacht en in de weekenden overgelaten werd aan mantelzorgers of familie. Waar de Wlz-indicaties specifieke deskundigheid vereisten van de zorgverleners.

De IGJ i.o. concludeerde in al deze situaties dat er geen sprake was van permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in nabijheid zoals omschreven in de Wlz. De cliënten werden onnodig blootgesteld aan risico's op gezondheidsschade doordat de zorg die zij nodig hadden onvoldoende werd geleverd.

Bij alle betrokken zorgaanbieders werd een handhavingstraject ingezet waarbij de IGJ i.o. van de zorgaanbieder eiste dat zij voldoende kwaliteit van zorg leverden aan deze kwetsbare groep cliënten. Daarnaast deelde de IGJ i.o. haar bevindingen met samenwerkingspartners die de rechtmatigheid van declaraties in onderzoek hadden.

15

ACHTERGROND

Martijn de Keizer

CASUS 3 Dossier materiaal- en techniekkosten mondzorg Het viel de NZa op dat er een aantal signalen was rond te hoge materiaal- en techniekkosten in de mondzorg. De NZa heeft alle signalen op dit onderwerp gebundeld en besloten om op dit thema in te zetten. Begin 2016 werden de regels nog eens duidelijk gemaakt voor de sector.

Die regels zijn eenvoudig: de prijs waarvoor de zorgverlener het materiaal inkoopt moet doorberekend worden aan de cliënt. Al het voordeel dat bijvoorbeeld door inkoop op grotere schaal verkregen wordt, moet terecht komen bij de cliënt. Eind juni 2016 verscheen daarover een bericht in de landelijke media. In augustus bracht de NZa het eerste bedrijfsbezoek aan een praktijk op basis van een signaal over materiaalen techniekkosten. Dat onderzoek loopt nog, maar genereerde wel hernieuwde aandacht in de landelijke media. De landelijke media aandacht bracht nieuwe goede signalen met zich mee op basis waarvan de NZa begin november opnieuw een bedrijfsbezoek deed bij een zorgaanbieder. Ook dat onderzoek loopt nog. Effecten van dit project zijn tot nu toe een betere bekendheid met de regels bij een breed publiek en een toename van signalen op dit onderwerp.

16

IKZ, zoals NZa, Belastingdienst en IGJ i.o., maar ook voor strafrechtelijke partijen. Met bijvoorbeeld een risicoanalyse in de hand kunnen de partners mensen en middelen nog effectiever en efficiënter inzetten.

Dit alles zorgt er voor dat fraudeurs steeds meer in het vizier komen. 'Als je als patiënt of cliënt in aanraking komt met fraude in de zorg, meld het dan meteen. Dat kan bij het landelijke fraudemeldpunt van de NZa.’ Zorgaanbieders kunnen ook zelf alerter zijn op mogelijke fraude. ‘Het adagium zou moeten zijn om fraude buiten de deur te houden.’

Een laatste tip voor de lezer? ‘Als je denkt wat een rare post staat er op de declaratie. Of de behandelaar is toch veel korter bezig geweest dan op de factuur staat. Reageer dan direct. Je vertrouwen moet niet misbruikt worden.

Probleem is vaak dat mensen hun factuur niet zien, maar je kunt hem altijd inkijken bij de zorgverzekeraar. Want als bij jou de factuur niet klopt, klopt die vermoedelijk ook bij anderen niet. Kleine fraude is ook fraude.’

155 2017

FIZI JAAREVENT 7 & 8 juni 2018

TIPS & TOPS

Laten leiden door de waan van de dag of liever meer structuur en altijd in control?

In een ideale zorgadministratie is een gezonde balans en wisselwerking aanwezig tussen korte- en langetermijn doelstellingen op strategisch, tactisch en operationeel niveau. Maar hoe komt u tot een ideale zorgadministratie? Met behulp van een handige checklist waarin vijf hoofdthema’s en bijbehorende succesfactoren zijn bepaald. Aan de hand hiervan kunt u controleren in welke mate uw eigen zorgadministratie hier aan voldoet. Een zeer handige tool om de kaders en uitdagingen van de zorgadministratie in beeld te brengen.

IN 5 STAPPEN UW EIGEN

IDEALE ZORGADMINISTRATIE Hoe scoort uw zorgadministratie?

Mijn zorgadministratie: Voldoet aan wet- en regelgeving Voldoen aan de wet- en regelgeving en snel en adequaat anticiperen op wijzigingen is de basis van een goede zorgadministratie. Daarnaast is dit geborgd in de visie, strategie en beleid van de organisatie. Regels en afspraken zijn beschreven in processen en ook zijn de taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden vastgelegd. Deze processen worden regelmatig geüpdatet.

Is transparant, kent risico’s en kan verantwoorden De zorgadministratie moet inzicht hebben in de risico’s binnen haar processen. Beheersmaatregelen zijn geïmplementeerd en worden regelmatig beoordeeld en waar nodig verbeterd. Daarnaast vindt er controle en terugkoppeling plaats van registratie tot aan facturatie. Met deze succesfactoren kunt u spreken van een meer transparante zorgadministratie die zichzelf kan verantwoorden.

Arnica Wijers en Jenny van der Meer, Cure4

155 2017

Innoveert, werkt samen en deelt kennis Een ideale zorgadministratie bestaat uit experts die op de hoogte zijn van relevante ontwikkelingen en goed met elkaar overweg kunnen. Zij nemen deel aan landelijke expertgroepen, congressen en denktanks en halen proactief feedback op. Daarnaast zijn zij betrokken of zelfs initiator van projecten en in-

novaties. De organisatie en externe stakeholders werken samen en delen de aanwezige kennis en kunde met elkaar.

Heeft kennis en kunde op orde Kennis wordt naast informatie gevormd door ervaring, vaardigheden en attitude. Informatie is relatief makkelijk te vergaren, maar het verschil wordt juist gemaakt door wat je er mee doet. Voldoen de medewerkers op de zorgadministratie aan de gestelde criteria?

Daarnaast is het ook belangrijk te kijken naar de teamsamenstelling. Is er sprake van een goede mix van professionals en weten deze ook waarom ze hun werkzaamheden uitvoeren? Kunnen werkzaamheden van elkaar overgenomen worden en is er voorzien in piekmomenten? Tot slot, vindt er regelmatig tactisch of strategisch overleg plaats? De zorgadministratie vormt een belangrijke basis voor de hele organisatie.

Draagvlak en aansluiting op de strategische doelen van de organisatie is daarom van groot belang.

Communiceert en werkt aan profilering en positionering Ook communicatie speelt een grote rol: nieuwsbrieven, notities en kennisbijeenkomsten, maar ook het weergeven van expertise op intranet of de website. De zorgadministratie verdient het om gepositioneerd te worden als spil van de bedrijfskundige kant van de zorg en een belangrijke bijdrage te leveren aan operationeel en tactisch (administratief en financieel) beleid.

19

FISCALITEITEN

Juiste inrichting van statuten cruciaal voor fiscale status zorginstellingen Zorginstellingen kunnen onder voorwaarden een beroep doen op diverse fiscale vrijstellingen en regelingen. Zo blijven er meer financiële middelen beschikbaar voor het verlenen van goede zorg. Belangrijk bij een aantal van de vrijstellingen is dat de statuten van de instelling voldoen aan specifiek voorgeschreven eisen. In deze bijdrage wordt belicht waar de formulering van de statutaire bepalingen van cruciaal belang is: de zorgvrijstelling in de vennootschapsbelasting.

Zorgvrijstelling vennootschapsbelasting

Statutaire voorwaarde

De vrijstelling van de heffing van vennootschapsbelasting voor zorginstellingen regelt dat zorginstellingen voor het geheel van hun activiteiten vrijgesteld kunnen zijn. Deze vrijstelling kent een aantal voorwaarden: enerzijds betreft dit de toets van feitelijke zorgverlening en anderzijds de voorwaarden ten aanzien van de statutaire bepalingen. Het vereiste van feitelijke zorgverlening houdt kort gezegd in dat de instelling voor minimaal 90% kwalificerende zorgactiviteiten moet verrichten. Over de invulling hiervan wordt regelmatig gediscussieerd en ook momenteel vindt overleg plaats met betrokken partijen. Zodra daar meer uitsluitsel over te geven is, zullen we daar op terug komen. In deze bijdrage belichten wij specifiek de formele eisen ten aanzien van de statutaire bepalingen. Hoewel deze minstens zo belangrijk zijn, zijn de statutaire voorwaarden bij veel zorginstellingen onderbelicht. Met als gevolg dat zij – veelal onbewust – een groot fiscaal risico lopen.

De statutaire voorwaarde bepaalt kort gezegd dat in de statuten van de zorginstelling moet zijn vastgelegd dat de behaalde winsten slechts aan bepaalde omschreven bestemmingen ten goede kunnen komen. Deze bestemmingen zijn andere (kwalificerende) zorginstellingen of een algemeen maatschappelijk belang. Deze voorwaarde wordt ook wel kortweg aangeduid als de ‘winstklem’. De winstklem moet in de statuten worden opgenomen zowel bij de bepaling over de bestemming van de jaarwinst (voor zover daarover iets is bepaald) als in de liquidatiebepaling (de bepaling waarin wordt omschreven waar het eventuele batig saldo bij ontbinding aan besteed moet worden). De winstbestemming is aan het strikte voorschrift gebonden dat de gelden alleen kunnen worden aangewend ten behoeve van ‘echte’ zorg of algemeen maatschappelijk belang. Zorginstellingen hebben op dit punt weinig statutaire speelruimte.

Toepassing in de praktijk Risico

mr. drs. Nika Stegeman-Kruijt, BDO

20

Dat het risico van een onjuiste inrichting van de statuten groot is, wordt in de praktijk aan den lijve ondervonden. Onlangs nog door een grote zorginstelling. De instelling kreeg een navordering vennootschapsbelasting van € 6,5 miljoen voor de kiezen. De fiscus stelde dat één zinsnede uit de statuten niet in lijn was met de voorwaarden van de zorgvrijstelling, waardoor het volledige resultaat van de laatste vijf jaren alsnog werd belast. Een klein, maar duur ‘foutje’. Alle reden dus om goed bij de inhoud en uitleg van deze voorwaarde stil te staan.

De praktijk leert dat veel instellingen onbewust een groot fiscaal risico lopen doordat de mate van verankering van de statutaire voorwaarden niet toereikend genoeg is. Vooral de liquidatiebepaling blijkt nogal eens onbedoeld te ruim te zijn geformuleerd. Als de liquidatiebepaling net een kleine nuance kent, kan het gevolg zijn dat de instelling volledig niet meer kwalificeert voor de vrijstelling.

De fiscale rechtspraak onderstreept de noodzaak voor een juiste verankering in de statuten van deze zogeheten winstbestemmingseis. In 2013 was het Hof bijvoor-

155 2017

FISCALITEITEN

beeld van mening dat een zorginstelling, waarvan de winstklem wel was gekoppeld aan de AWBZ-activiteiten, maar niet aan de financieringsactiviteiten, geen aanspraak kon maken op de zorgvrijstelling. Een zeer strikte uitleg, maar wel in overeenstemming met de wettekst. Voor de winstbestemmingseis is overigens alleen van belang wat er precies statutair is bepaald, ongeacht de feitelijke omstandigheden. Uit deze procedure bleek dat niet relevant is of de zorginstelling ook daadwerkelijk winst behaalde met de niet-zorgactiviteiten, dan wel – in geval er wel winst werd behaald – of zij in de praktijk die winsten zou willen aanwenden voor ‘foute’ bestemmingen.

In het geval dat blijkt dat de statuten van een zorginstelling niet voldoen aan de voorwaarden, zal er zorgvuldig opgetreden moeten worden. Onze ervaring is dat in het verleden hierover in goed overleg met de Belastingdienst afspraken gemaakt konden worden. Als er altijd conform de regeling werd gehandeld en de statuten werden aangepast, dan werd veelal het verleden met rust gelaten. Nu lijkt de tendens echter te zijn dat de strikte uitleg eerder leidt tot discussies over het verleden ongeacht of in de praktijk conform wetgeving is gehandeld of niet.

Actuele ontwikkelingen De ontwikkelingen op dit punt staan niet stil. Zo is duidelijk dat de kennisgroep van de Belastingdienst intern beleid heeft geformuleerd over de invloed van aandeelhouders op de toepasbaarheid van de zorgvrijstelling bij een instelling. De kennisgroep lijkt bij zorginstellingen met een in aandelen verdeeld kapitaal – bijvoorbeeld de BV – ook een toets te doen op de kwalificatie van de aandeelhouder; deze zou zelf ook moeten voldoen aan bepaalde voorwaarden. De status van de aandeelhouder zou dus mede relevant zijn of de instelling vrijgesteld kan zijn.

ling bij de dochter-BV niet of moeilijker is af te stemmen. De rechtsvorm van de aandeelhouder voldoet dan namelijk niet aan de eerste twee genoemde categorieën én zij kwalificeert zelf niet als zorginstelling.

Kortom, wij verwachten dat de gewijzigde insteek van de kennisgroep nieuwe knelpunten rondom de zorgvrijstelling opwerpt. De zorgvrijstelling lijkt voorbehouden te blijven aan een beperkt aantal structuurvarianten. De gedachte daarbij is dat zo voorkomen wordt dat er alsnog onbelaste winsten worden uitgekeerd.

Echter, dat zou ook op een andere wijze kunnen worden ondervangen, bijvoorbeeld door middel van een heffing bij uitkering.

Conclusie Zorginstellingen die een vrijstelling voor de vennootschapsbelasting willen toepassen, doen er goed aan regelmatig hun statuten te laten toetsen op basis van actuele fiscale wet- en regelgeving. De statutaire voorwaarde voor de zorgvrijstelling is een zeer strikte voorwaarde. Een (onbedoeld) te ruime liquidatiebepaling kan leiden tot een onvoorziene heffing van vennootschapsbelasting over de gehele winst, mogelijk met terugwerkende kracht (van maximaal 5 jaar). Het is van belang om in te regelen dat de jaarwinst en het liquidatiesaldo onder alle omstandigheden alleen kunnen toekomen aan andere kwalificerende zorginstellingen of een algemeen maatschappelijk belang. Deze relatief kleine inspanning kan een groot fiscaal risico voorkomen. Regelmatige toetsing van de statuten is dan ook van cruciaal belang.

VOORBEELD UIT DE PRAKTIJK TE RUIME LIQUIDATIEBEPALING Liquidatiebepaling:

Zo wordt gesteld dat onder een ‘kwalificerende aandeelhouder’ moet worden verstaan: • een publiekrechtelijke rechtspersoon; • een ANBI-stichting; • of een kwalificerende zorginstelling.

In de statuten van Zorginstelling X is bepaald dat het batig saldo bij ontbinding wordt uitgekeerd zoveel mogelijk in lijn met de doelstelling van de instelling, te bepalen door de raad van toezicht.

Beoordeling:

In situaties waarvoor in het verleden voor de BV op basis van de winstklem een vrijstelling kon worden afgestemd, lijkt dat nu slechts in een beperkt aantal situaties mogelijk te zijn.

Voor bijvoorbeeld structuren waarbij de aandelen in de zorg-BV niet worden gehouden door een stichting, maar door bijvoorbeeld een coöperatie of BV, merken wij in de praktijk dat de toepassing van de zorgvrijstel-

155 2017

De zinsnede ‘zoveel mogelijk’ in de verwijzing biedt aan de raad van toezicht de mogelijkheid om het liquidatiesaldo naar eigen inzicht uit te keren aan een andere instelling dan een zorginstelling of een algemeen maatschappelijk belang. De bepaling is derhalve te ruim geformuleerd en niet in lijn met de statutaire voorwaarde, waardoor de statuten van Zorginstelling X niet kwalificeren voor de zorgvrijstelling.

21

REFLECTIES

Verdedigbaar met ijzersterke argumenten

Dood geld Nadat zorginstellingen hun nieuwe jaarcijfers hebben gepubliceerd, volgt er ieder jaar een golf aan rapportages waarin verschillende partijen (waaronder het WFZ) een beeld schetsen van sectorgemiddelden en trends. Financiële trends kunnen zinvolle informatie verschaffen voor beleidsmakers. Sectorgemiddelden kunnen daarnaast dienen als bruikbaar referentiekader voor individuele zorginstellingen om de eigen prestaties in perspectief te plaatsen.

V

oor het Waarborgfonds voor de Zorgsector (WFZ) speelt nog een bijkomend doel, namelijk om de deelnemers hiermee een globaal beeld te geven van de risico-ontwikkelingen bij het WFZ (van belang in verband met de obligoregeling). Het eigen vermogen – uitgedrukt als percentage van de omzet, het balanstotaal of het vreemd vermogen – speelt in elke risicoanalyse een belangrijke rol. Maar ook in de maatschappelijke beeldvorming.

De krantenkoppen in de afgelopen periode riepen het beeld op dat de teloorgang van de Nederlandse zorgsector aanstaande is. EY concludeerde in zijn Barometer Nederlandse Gezondheidszorg 2017 dat ‘de uitkomsten op zijn zachtst gezegd schokkend zijn’, mede omdat de rendementen van zorgaanbieders ‘onder de kritische grens zijn gezakt’. De Telegraaf borduurde hier vervolgens op voort. Hierbij werden de conclusies van EY gemengd met uitkomsten van de BDO-Benchmark Ziekenhuizen 2017 en enkele onjuist geïnterpreteerde gegevens uit het WFZ jaarverslag 2016 en het artikel met de kop Ziekenhuizen blut was een feit1. Een paar dagen later gevolgd door het artikel Ziekenhuis zelf ziek2.

Herman Bellers, directeur WFZ

22

De publicaties van BDO, EY, WFZ en andere geven in hoofdlijnen hetzelfde beeld: de exploitatieresultaten van zorginstellingen staan onder druk. Beperken we ons evenals De Telegraaf tot de ziekenhuizen, dan zien we (bij WFZ-deelnemers) vanaf 2012 opeenvolgende relatieve dalingen van respectievelijk -0,1%, -0,7%, -0,3%, -0,2%. Dit resulteert in een gemiddeld exploitatieresultaat van +1,3% in 2016. Dit consistent dalende verloop in de tijd geeft mijn inziens alle reden voor alertheid, maar of een gemiddeld rendementsniveau van +1,3% als ‘schokkend’ of ‘kritisch’ moet worden gekwalificeerd, lijkt mij een kwestie van smaak.

De ontwikkeling van het Eigen Vermogen laat daarentegen een gestaag stijgend verloop zien. Bij de WFZ-deelnemers in totaliteit was de gemiddelde ontwikkeling vanaf 2012: +1,3%, +1,8%, +0,6%, +0,4%. Resulterend in een gemiddeld eigen vermogen van 25,7% eind 2016. De paradox is dat deze voortdurende vermogensgroei toch een risico vormt. Niet voor de financiële gezondheid van zorginstellingen, maar wel voor de beeldvorming bij publiek en politiek. Vermogenstoename bij zorginstellingen wordt immers al snel gezien als ‘groeiende rijkdom’. Zo wijzen vakbonden bij cao-onderhandelingen graag op de riante reserves van zorginstellingen. Ook in de budgetonderhandelingen tussen zorginstellingen en zorginkopers (gemeenten en zorgverzekeraars) werkt een groeiend instellingsvermogen niet echt mee om de ander te overtuigen van de financiële nood en om hogere tarieven te verkrijgen. Tenslotte werkt de beeldvorming ook in Den Haag door.

Zie bijvoorbeeld het manifest van Hugo Borst c.s. dat tot Tweede Kamerdebatten leidde, waarin onder meer vermogensnormering bij instellingen werd bepleit. Ter linkerzijde van het politiek spectrum wordt vermogen zelfs met regelmaat als ‘dood geld’ betiteld, dat voor de patiëntenzorg had moeten worden ingezet.

Vanzelfsprekend kunnen hierbij tal van tegenwerpingen worden gemaakt. Zo kan erop worden gewezen dat eigen vermogen bij zorginstellingen niet de vorm heeft van een overtollig banksaldo dat ‘voor het grijpen ligt’, maar dat het opgesloten zit ‘in de stenen’.

Dat financiering van vastgoed met eigen middelen ertoe leidt dat er minder geleend hoeft te worden bij banken, waardoor de rentekosten lager uitvallen en er juist meer geld overblijft voor de zorg. Dat het vreemd is om dit niet als positief te kwalificeren, zodra het over zorginstellingen gaat, terwijl daarentegen altijd wordt bepleit dat burgers zich minder in de (hypotheek)schulden steken en sneller aflossen. Dat de groeiende instellingsvermogens samenhangen met de

155 2017

REFLECTIES

invoering van de Normatieve Huisvestingscomponent in het bekostigingssysteem, waarbij het expliciet de bedoeling is dat zorginstellingen gedurende de levensduur van het vastgoed geld opsparen om toekomstige investeringen mogelijk te maken. Dat er daarnaast financiële ruimte nodig is om innovaties in de zorgverlening mogelijk te maken. Dat de vermogens bij instellingen moeten toenemen om aan de toenemende eisen van financiers te kunnen voldoen, op straffe van geen of duurdere kredietverlening. Eisen die bovendien een direct gevolg zijn van het overheidsbeleid om steeds meer risico’s bij de individuele zorginstelling neer te leggen. Kortom, als het gaat om het verdedigen of bepleiten van vermogensgroei bij zorginstellingen zijn er vele ijzersterke argumenten. Maar de overtuigingskracht ervan is beperkt tot degene die ze wil horen en begrijpen. Dat is helaas niet altijd het geval. Mensen beschikken over een fenomenaal vermogen om zaken die niet in hun kraam van pas komen te negeren of te bagatelliseren. Bovendien zijn kortetermijnproblemen in de regel meer doorslaggevend in besluitvorming dan langetermijnoverwegingen.

Nieuw regeerakkoord Het voorgaande is ook relevant voor de discussies over

155 2017

het nieuwe regeerakkoord. Nieuwe hoofdlijnenakkoorden (2019-2022) over medisch-specialistische zorg, geestelijke gezondheidszorg, huisartsen- en multidisciplinaire zorg en wijkverpleging moeten resulteren in een besparing van 1,9 miljard euro. Dit bezuinigingsplan lijkt optimistisch. De ingeboekte besparing in het regeerakkoord is namelijk ruim het dubbele van wat het CPB haalbaar acht. In dit verband is ook de omineuze opmerking van belang dat ‘als de uitgaven onverwacht hoger uitvallen, het macrobeheersingsinstrument wordt ingezet’. Het wekt weinig verbazing dat de strakke financiële kaders - zeker in het licht van de optimistische economische groeiverwachtingen - in de desbetreffende sectoren teleurstelling en zorgen oproepen. Echter, het moeizaam bereikte akkoord tussen de regeringspartijen en het op voorhand dreigen met de botte bijl, bieden weinig hoopvolle perspectieven als het gaat om pleidooien in Den Haag voor meer centen.

De toenemende eigen vermogens bij zorginstellingen en de hiermee samenhangende beeldvorming vormen hierbij een extra handicap.

1 2

18 oktober 2017 20 oktober 2017

23

Joost van Haasteren | Manager Planning & Control | De Wever: “Met één druk op de knop worden nu maandelijks alle rapportages gegenereerd. Een waar genot!

Het rapportagesysteem wordt door de hele organisatie gedragen, iedereen is enthousiast.”

Bas Vierhout | Manager Finance en Control | Respect Zorggroep: “Met XLCubed legt CPM4Care de kracht neer bij de zorginstelling. Het zelf ontwikkelen van dagelijks geautomatiseerde stuurinformatie, voor alle lagen in de organisatie, is nu werkelijkheid”

Sjoerd Broekman | Informatie Analist | Amstelring: “Bedrijfsinformatie was voorheen vooral een feestje van het management, maar met hulp van CPM4Care heeft Amstelring nu een dagelijks actueel dashboard, begrijpelijk voor meer dan 1000 zorgmedewerkers! Handig voor het teamoverleg en het monitoren van verbeteracties.”

Frits van der Velden | Directeur Bedrijfsvoering

| Aafje:

“Ik vind het fijn om te ontdekken dat CPM4Care een partij is die onze taal spreekt en waarmee makkelijk te schakelen is.”

Coert Wolswinkel | Concerncontroller | Espria: “De afgelopen jaren hebben we naar volle tevredenheid samen opgetrokken met CPM4Care.

Inmiddels heeft Espria het besluit genomen om concernbreed XLCubed te implementeren.

Met de kennis en ervaring van CPM4Care verwachten we niet anders dan een mooi resultaat.”

Arnold Wijngaarden | Concerncontroller | Radar: “CPM4Care faciliteert onze stuurinformatie en begroting met XLCubed en deskundige consultants.

Het resultaat is dat we een dashboard hebben met KPI’s die direct aansluiten op onze strategische doelen met stuurinformatie op alle niveaus. Dit zou elke organisatie zich moeten wensen!”

www.cpm4care.nl

DUOPINIE

Arnold van Wijngaarden, hoofd control, Stichting Radar, Maastricht

155 2017

In de sector is door de jaren heen nogal wat vermogen opgepot en dit brengt op dit moment niets op! Voorwaar: Dood geld!

Als het geld op de plank blijft liggen is het werkloos en wordt het niet ingezet voor de zorg waar het oorspronkelijk voor bedoeld is.

Ik onderschrijf dat er buffers nodig zijn voor mindere tijden, maar we moeten niet overdrijven.

Dood geld staat voor een gebrek aan ondernemersgeest. Tijden van afwachten dat zaken overwaaien zijn voorbij en oppotten van geld past daar niet bij. We moeten de toekomst positief tegemoet treden in termen van kansen en niet sec vanuit de risico’s kijken en hier megabuffers voor aanleggen. Als je als ondernemer geen risico neemt, dan zul je ook geen rendement maken of nieuwe markten aanboren. Stilstand is achteruitgang!

Juist in deze tijden van technologische ontwikkelingen, vele veranderingen in financiering en bezuinigingen is innovatie meer dan gewenst! Dit komt alleen tot stand door geld te investeren. We zijn als zorgorganisaties risicomijdend. Voor een deel begrijpelijk, maar om in de toekomst met de veranderingen mee te kunnen, zullen we het dode geld nu van de plank moeten halen en dat investeren. Zo hebben we hier in de toekomst rendement van in nieuwe toepassingen van technologie, slimmer zorg leveren, duurzamer werken, kosten verlagen et cetera.

Een andere gedachte is om deze overtollige middelen te storten in een centraal fonds waar andere collega zorginstellingen een beroep op kunnen doen. Wellicht een win-winsituatie; het levert meer rente op voor de uitlener en de lener heeft een acceptabel percentage. Ik hoor u al denken dat we de risico’s moeten mitigeren (risk of default).

Lijkt me een mooie rol die is weggelegd voor het WFZ. Kortom: Maak het dode geld levend en doe er iets mee!

Welke omvang moet het eigen vermogen (solvabiliteit) hebben? Wat is het genormaliseerde rendement, wat is een reële loan to value, welke factor DSCR is leidend?

De financiële gezondheid van zorgaanbieders wordt vaak gemeten door middel van een aantal indicatoren. Te veel indicatoren in het rood? Banken worden (nog) strenger, het Waarborgfonds voor de Zorgsector klopt op de deur en de accountant wordt zenuwachtig. Mocht het bestuur er dan nog niet van overtuigd zijn dat er wat moet gebeuren, komt de Raad van Toezicht wel in het geweer.

Een stevige buffer is net als bij ‘gewone’ bedrijven noodzakelijk om het vertrouwen van de financiële stakeholders te verkrijgen en te behouden. Er moet ‘wat vet op de botten zitten’ voor als het eens tegen zit. Iedereen is het daar wel over eens. Het past ook bij de koers dat de zorgaanbieders zich zoveel mogelijk conformeren aan de marktwerking.

De zorgsector is omvangrijk. Tientallen miljarden euro’s wordt er jaarlijks omgezet.

En ja, de noodzakelijke reserves van de aanbieders zijn opgeteld dan ook een heel behoorlijk bedrag. Zonde, dat is ’dood geld’ wordt dan geroepen. Vaak door tegenstanders van de marktwerking of door voorstanders die het niet zo goed begrijpen.

Bedenk echter: eigen vermogen is incidenteel en geen structureel geld. Als het boven een normpercentage komt, wordt vaak geïnvesteerd in zorginnovaties. Zonder vertrouwen van de (financiële) stakeholders komen we ook niet verder… Dus dood geld is heel gezond.

Foto: De Beeldredaktie

Foto: De Beeldredaktie

HOE GEZOND IS DOOD GELD?

Anne Leemhuis, lid raad van bestuur Antes, Rotterdam

25

5 argumenten om je zorgorganisatie warm te krijgen voor automatisering Automatisering maakt het leven makkelijker. Ook in de zorg. Voor wie binnen de organisatie op weerstand stuit als het hier over gaat, hebben we een aantal typische bezwaren op een rijtje gezet én ze voorzien van een weerwoord.

Met deze 5 argumenten krijg je alle lagen in de organisatie warm voor automatisering.

De Raad van Bestuur: “Zonder automatisering gaat het al jaren goed” De zorgsector verandert enorm. Door (meer) marktwerking is het belangrijk competitief te denken. Geautomatiseerde financiële processen geven inzicht in de efficiëntie van je organisatie.

Financiële afdeling: “Automatisering is veel te duur” De tijd van hoge investeringskosten is voorbij dankzij de (private) cloud, die je afneemt in abonnementsvorm. Bovendien gaat de automatisering je veel tijd besparen, waardoor het ook veel oplevert.

Cliëntenraad: “Dat wordt een eindeloze implementatie” Het stigma van ICT projecten is dat ze eindeloos duren en dan nog niet werken.

Zo hoeft het natuurlijk niet te zijn. Kies voor standaard software, die eenvoudig te implementeren is, in combinatie met excellente service.

Ondernemingsraad: “Automatisering kost banen” Veel handmatig routinewerk kan worden geautomatiseerd.

Mensen wiens functie dit nu is, kun je laten omscholen.

Bied ze verbreding, verdieping. Laat ze cijfers interpreteren en analyseren in plaats van verzamelen.

Zorgverleners: “Besteed het geld liever aan mensen die zorg nodig hebben” Indirect komt de besparing van tijd en geld, die automatisering meebrengt, alsnog ten goede van de patiënten of cliënten. Ófwel doordat je bedrijfsvoering beter op orde is, ofwel doordat je simpelweg meer verzorgend personeel kunt aannemen.

De zorgsector is in beweging. Dit stelt jou als financial voor nieuwe uitdagingen.

Wij ondersteunen je daarbij. Hoe? Lees het op www.exactsoftware.nl/zorg

HOOFDPUNT

Arbeidsmarktbeleid voor de zorg Van een tekort aan werkgelegenheid zijn we snel overgegaan naar een tekort aan personeel. In de langdurige zorg is dat versterkt door het beleid. Het beleid was procyclisch in plaats van anticyclisch. Terwijl er behoefte was aan meer werkgelegenheid, is er een krimpoperatie opgelegd aan de sector. Het arbeidsaanbod werd nog eens vergroot door verhoging van de pensioenleeftijd.

Mate waarin het begrotingsbeleid anti- en procyclisch is, CPB-berekening op basis EC-methode, 1970-2014

șǍЮǍර ɠǍ፸௫ anticyclisch 15%

neutraal 35%

neutraal 25%

procyclisch 50%

Voorspoed (output gap positief)

procyclisch 50%

Tegenspoed (output gap negatief)

D

Gert Kwakernaak, manager Financiën en Informatievoorziening Gemiva-SVG Groep

155 2017

anticyclisch 25%

e maatregelen uit het regeerakkoord Rutte II gingen over bezuinigingen. We hadden het over decentraliseren, extramuralisering en gewone kortingen op budgetten. De kortetermijnproblematiek van de overheidsfinanciën en het EMU-saldo was belangrijker dan de werkgelegenheid en het behoud van medewerkers voor de lange termijn. Het werd voor sommige mensen meer de brug ophalen in plaats van bruggen slaan, het motto van het regeerakkoord. Het moet helaas gezegd, ook binnen zorgorganisaties is vaak meer belang gehecht aan het kortetermijnevenwicht in de financiën van de organisatie dan aan behoud van werkgelegenheid voor eigen medewerkers en arbeidscapaciteit voor de organisaties. Het tij is gekeerd. De nood van de overheidsfinanciën is niet meer zo hoog, het EMU-saldo is geen politiek onderwerp meer. De burger moet er nu van profiteren dat het beter gaat, was te horen bij de presentatie van het nieuwe kabinet.De regering beweegt aldus mee met het tij van de overheidsfinanciën. ‘In de zomer gaat de kachel hoger, in de winter gaat de kachel lager’, noemt journalist en econoom Mathijs Bouman dat. Als er behoefte is aan werkgelegenheid wordt er toch gekrompen omwille van de overheidsfinanciën. Dan is er ook politiek draagvlak te krijgen voor krimp die leidt tot vermindering van de werkgelegenheid, hoe

gek dat ook eigenlijk klinkt. Dat bleek eerder ook uit onderzoek van het CPB. Hoewel we internationaal bezien een relatief grote collectief gefinancierde sector langdurige zorg kennen, wordt die sector door de nieuwe regering toch extra ruimte gegund. Er is geen draagvlak meer voor verschraling van de zorg en de intensivering zien we graag afgewenteld naar de collectieve lasten. De collectieve financiële last is het ons waard, we willen een hoog niveau van zorg voor de mensen die daar op zijn aangewezen. De eigen bijdrage van de mensen met vermogen wordt zelfs verlaagd, hoewel we zien dat • pensioenen juist gaan oplopen, • de verblijfsduur in de verpleeghuizen, dus de periode dat de hoge eigen bijdrage betaald moet worden, sterk is afgenomen, • de zorg in die periode juist intensiever is geworden en de kosten per verblijfsdag dus juist hoger zijn geworden.

Een prachtig voorbeeld van procyclisch beleid. De economische theorie gebiedt om anticyclisch beleid te voeren. Als de werkgelegenheid onder druk staat, moet de overheid werkgelegenheid behouden. Als het goed gaat met de economie, als er een tekort aan arbeid ontstaat zou de overheid de vraag naar arbeid juist moeten verminderen. Het draagvlak voor krimp of zelfs ‘geen groei’ is er echter alleen in tijden van economische neergang. Ook nu volgt de vraag wat de zorgaanbieders doen op de krappe arbeidsmarkt.

Versterken we de schaarste door koste wat het kost, personeel te werven bij de collega’s of iets verder van de zorg? Of weten we de vraag te beperken, bijvoorbeeld door nog meer gebruik te maken van (nieuwe) technieken en van vrijwilligers? Of weten we het aanbod te vergroten? Gaan we de pensioenleeftijd verder verhogen, niet omdat de pensioenlasten te hoog zijn, maar omdat we de ouderen juist nu nodig hebben? Gaan we parttimers bewegen om meer uren te maken?

Of komt het zover dat we nee moeten gaan verkopen aan cliënten, omdat we wel geld, maar onvoldoende personeel hebben?

27

TOEZICHTSVERHALEN

KOMMER EN KWEL IN DE WIJKVERPLEGING? Het gaat niet goed met de wijkverpleging. Wijdverspreide fraude, vals spelende ongecontracteerde aanbieders, ‘opplussende’ wijkverpleegkundigen, hoge administratieve lasten, grote personeelstekorten, kleine financiële marges en ga zo maar door. De lijst met problemen lijkt haast oneindig. Het is kommer en kwel in de wijkverpleging. Althans, als we de media mogen geloven. Maar misschien ligt het allemaal net wat genuanceerder…

Wijdverspreide fraude 'Zorgen over fraude in de wijkverpleging', 'Verzekeraars bezorgd om fraude in wijkverpleging', 'Wildwesttaferelen bij zorgaanbieders wijkverpleging', 'Verzekeraar slaat alarm om zorgfraude’, en 'Fraude wijkverpleging kost 50 miljoen euro'. Zo maar een greep uit een groot aantal recente mediakoppen. De centrale boodschap is helder: er is sprake van grootschalige fraude in de wijkverpleging.

28

Aan de andere kant van het spectrum voelen veel zorgaanbieders zich onterecht weggezet als fraudeurs. Zij wijzen op hun beurt op onder meer de hoge administratieve lasten, personeelstekorten en ontoereikende tarieven. Deze aanbieders zeggen in de media gek te worden van alle extra controles die zorgverzekeraars op hun organisaties loslaten. In hun ogen schieten de zorgverzekeraars door.

Vals spelende ongecontracteerde aanbieders

Wie heeft gelijk?

Veel van de fraudezorgen zijn afkomstig van de zorgverzekeraars. Van Zilveren Kruis in het bijzonder. Zilveren Kruis wijst in dit licht vooral op de nieuwe toetreders en ongecontracteerde aanbieders. Dat zouden de grote boosdoeners zijn. De verzekeraar zag de uitgaven voor ongecontracteerde wijkverpleging meer dan verdubbelen. Ongecontracteerde aanbieders declareren bij Zilveren Kruis driemaal zoveel uren zorg als hun gecontracteerde concullega’s.

Door deze ogenschijnlijk uiteenlopende standpunten dringt de vraag op: wie heeft er gelijk? Is er in de wijkverpleging inderdaad sprake van wijdverspreide fraude of is er een heksenjacht gaande op (ongecontracteerde) aanbieders die het al ongelooflijk moeilijk hebben? Het eerlijke antwoord: het ligt zoveel genuanceerder. Veel van de gesignaleerde problemen in de wijkverpleging zijn aantoonbaar waar. Het is waar dat de huidige bekostiging prikkelt tot hoge zorginzet en ruimte biedt voor misbruik. Het is waar dat Zilveren Kruis ruim tachtig mogelijke fraudedossiers in behandeling heeft.

En dat het hierbij vaak gaat om ongecontracteerde aanbieders. Maar het is net zo waar dat zorgaanbieders soms gebukt gaan onder kleine financiële marges en hoge administratieve lasten. En dat de sector met serieuze personeelstekorten kampt.

Opplussende wijkverplegingen

Joep Beckers, senior gedragskundige NZa

Administratieve lasten, personeelstekorten en kleine marges

Ook wijst de zorgverzekeraar in dit verband op de zelfstandige indicatiebevoegdheid van de wijkverpleegkundige. In het AWBZ-tijdperk was de indicatiestelling belegd bij het onafhankelijke CIZ. Tegenwoordig stellen wijkverpleegkundigen de indicatie zelf.

Een kwestie van de kat op het spek binden? Zilveren Kruis wilde er aanvankelijk in ieder geval voor zorgen dat vanaf 2018 alleen gecontracteerde aanbieders nog zouden mogen indiceren. En ook VGZ overwoog criteria voor indicatiestelling.

We weten het niet (precies) Maar de precieze aard en omvang van de verschillende problemen in de wijkverpleging is in veel gevallen niet geheel duidelijk. Want ja, ongecontracteerde aanbieders

155 2017

declareren gemiddeld meer uren wijkverpleging dan hun gecontracteerde counterparts. Maar wat gaat hierachter schuil? Wat is er waar van het veelgehoorde verweer dat ongecontracteerde aanbieders ook zwaardere cliëntpopulaties bedienen? Hoe bepaal je wat (on)gepaste en (on)doelmatige zorg is als zorgstandaarden en normen grotendeels ontbreken? Hoe serieus zijn de (dreigende) patiëntenstops? In hoeverre is er daadwerkelijk sprake van wachtlijsten? Ga zo maar door. We weten ook nog heel veel niet. Of niet precies.

Blijf bij de feiten Is het kommer en kwel in de wijkverpleging? Nee. Ja,

155 2017

er zijn absoluut voldoende aandachtsgebieden en ontwikkelpunten. De geconstateerde fraudeomvang is zorgwekkend. Net als de administratieve lasten, de personeelstekorten en de financiële marges. Maar er gaat ook veel goed. Het overgrote deel van de aanbieders levert prima zorg en brengt deze ook keurig in rekening.

De sector is niet gebaat bij zoveel slechte PR. De feiten moeten centraal staan. Laten we daarom vooral onze gezamenlijke informatiepositie verbeteren. En vervolgens het eerlijke, genuanceerde verhaal vertellen. Van daaruit kunnen we dan samen werken aan verdere verbeteringen. Daarvoor is de sector meer dan belangrijk genoeg.

29

KLAAR VOOR AVG? Volg onze gratis webinar ‘Klaar voor AVG’ op 14 december en u bent volledig op de hoogte.

Nieuwe Europese privacy wetgeving AVG vraagt direct om actie U heeft nog tot 25 mei 2018 om uw inventarisatie te doen, een functionaris te benoemen en beleidsmaatregelen op te stellen. De zorgspecialisten van SDB Ayton helpen u graag van inventarisatie tot implementatie.

Interesse?

Mail: avg sdbayton.nl Aanmelden webinar: sdbayton.nl/avg-webinar

FACTS & FIGURES

DE IMPACT VAN VERGRIJZING OP ZORGKOSTEN De komende decennia wordt door verschillende factoren een sterke groei van de kosten van ziekenhuiszorg verwacht.

In onderstaande berekening op basis van de LBZ en demografische prognoses van het CBS tonen we de financiële impact van de vergrijzing. Deze alleen bedraagt een stijging van 11% in de periode 2016-2026.

Het aantal patiënten van 65 jaar of ouder neemt sterk toe. Deze groep patiënten gebruikt gemiddeld meer zorg per patiënt. Hier-

door nemen de zorgkosten toe met € 1,8 miljard (11,1%) in de periode 2016-2026.

Naar verwachting is de totale stijging significant hoger door de invloed van nieuwe behandelmethoden, dure geneesmiddelen, prijseffecten en economische ontwikkelingen.

Egbert Nieuwenhuis, data-analist DHD

Impact demografic op zorgkosten

≥ 65 jaar Groei totaal 2016-2026

+11% 0t/m 64 jaar

De bevolking groeit en vergrijst (in woners, miljoen)

Hierdoor stijgt het aantal patiënten van 65 jaar of ouder* (patiënten , miljoen)

+4,0%

3,1

De zorgkosten** stijgen door demografische ontwikkeling met 11% (€ miljard) +11,1% =€ 1,8 miljard 20

+26,2%

3,9

+7,8%

13,9

13,8

-0,9%

15

2,8

3,5

+27,6%

10

6,9

6,9

-0,2%

5

2016

2026

+27,6%

-0,2%

0 2016

2026

De groep patiënten van 65 jaar Aandoeningen of ouder gebruikt meer zorg (aantal) (gemiddelden per patiënt, 2016) 1,5 ≥ 65 jaar 0t/m 64 jaar

1,3

Specialismen (aantal) 1,4 1,2

2016

Opnameduur (dagen) 5,4 3,6

2018

2020

2022

2024

2026

De zorgkosten zijn hierdoor hoger (€ per patiënt per jaar) ≥ 65 jaar 0t/m 64 jaar

2.300 1.400

* Bij gelijkblijvende bezoekfrequentie per leeftijdscategorie. ** kosten ziekenhuiszorg, gebaseerd op DBC-kosten 2016, exclusief prijseffecten.

Bronnen: LBZ, CBS, DHD-analyse.

DHD verzamelt, beheert en bewerkt data van ziekenhuizen en umc’s en geeft die data terug in de vorm van informatie.

De stichting is opgericht door de NVZ en NFU. Meer info: www.dhd.nl

155 2017

31

AD VERBUM BUNDEL: DE VERBINDING - DE VERDIEPING - DE VERDUURZAMING - DE VERWEZENLIJKING Van Bommel en Van Engelen hebben in precies drie jaar tijd vier boeken gepubliceerd over IT en besturen. In een nieuwe tijd waarin iedereen met iedereen verbonden is, waarin informatie steeds gemakkelijker verkrijgbaar is, waarin nieuwe technologiebedrijven met speels gemak de oude bedrijven-hiërarchie omverwerpen, ontpopt informatietechnologie zich als belangrijkste motor van een duurzame, maatschappelijke groei. Veel oude organisaties lijken vast te zitten in oude structuren, oude manieren van werken en gedateerde IT-systemen. Een broodnodige digitale transformatie vraagt om een andere manier van besturen waarin geen plaats meer is voor dichtgetimmerde plannen. Vernieuwen doe je fietsend, stap voor stap (pedaalslag voor pedaalslag) waarin je leert van je kleine foutjes en bijstuurt als dat nodig is.

UITGEVERIJ VAN DUUREN MEDIA ISBN 9789059409545 TAAL NEDERLANDS DRUK 1 PRIJS € 39, 99 VERSCHIJNINGSDATUM APRIL 2017 SCHRIJVERS JO VAN ENGELEN, HANS VAN BOMMEL

HET ANTI-KLAAGBOEK Laat uw dag niet meer verpesten door het gezeur en gezanik van collega’s, familie of vrienden. Ontdek hoe u korte metten maakt met hun geklaag. Voor veel mensen is het glas altijd halfleeg. Op de eerste lentedag klagen ze al over de warmte en bij een salarisverhoging mekkeren ze over de nieuwe auto van de buren. Klinkt dit bekend? Maak dan gebruik van uw aangeboren optimisme en reken ook af met de klaagcultuur, thuis en op het werk!

Bart Flos heeft zich als crisismanager in grote ondernemingen ontwikkeld tot een professionele klaagcoach. Hij weet als geen ander waarom mensen klagen en hoe hij hun negatieve gedachten kan ombuigen.

UITGEVERIJ HAYSTACK ISBN 9789077881934 TAAL NEDERLANDS DRUK 1 PRIJS € 16, 95 VERSCHIJNINGSDATUM NOVEMBER 2010 SCHRIJVERS BART FLOS

32

UITGEVERIJ CORPORATE REAL ESTATE MANAGEMENT ISBN 9789082707601 TAAL NEDERLANDS DRUK 1 PRIJS € 19,95 VERSCHIJNINGSDATUM 2017 SCHRIJVERS JAN VEUGER

EEN WENDBARE VASTGOEDECONOMIE MET DISRUPTIE EN BLOCKCHAIN Heeft vastgoed nog wel die waardering die het heeft gehad, of gaat de waardering van vastgoed veranderen door verrassende producten en diensten, innovatieve businessmodellen, andere marktstrategieën, innovatie manieren van organiseren en managen in de (vastgoed)markten? Vernieuwing draait om goede faciliteiten in een aantrekkelijke en stimulerende omgeving.

Noem het disruptief vastgoed.

Drijfkrachten achter deze ontwikkelingen zijn nieuwe technologie, wendbaarheid, anders organiseren en managen hebben grote invloed op de waardering van vastgoed.

Blockchain – een gedistribueerde database die een groeiende lijst van data-items bijhoudt en die gehard is tegen manipulatie en vervalsing – speelt daarin een belangrijke rol. De notarissen en makelaars hebben dit in de ons achterliggende periode al ondervonden en zal nog haar verdere doorwerking hebben naar vastgoedeigenaren, financiers, gebruikers, bouwers, makelaars, notarissen en het kadaster. De vastgoedwereld bevindt zich dan ook op een kantelpunt van transitie: een ingrijpende en onomkeerbare kantelingen van (vastgoed)systemen in de samenleving. Dit boek is een State of the art van Disruptie, Blokchain en Vastgoed.

Een punt voor het nieuwe lectoraat Vastgoed om de echte betekenis van de Blockchain-technologie voor vastgoed te onderzoeken.

155 2017

AD VERBUM EEN BEETJE NOOIT AF Eind 2015 schudden Aslander en Witteveen de gemoederen op met de publicatie van hun meesterwerk ‘Nooit Af’, het boek over de fundamenten van ons leven en de maatschappij. De veranderingen gaan nu zo snel dat er helemaal geen tijd meer is voor het maken van uitvoerige plannen, die meestal alweer achterhaald zijn als de planning eindelijk af is. Het is tijd voor een andere aanpak.

HET INNOVATIEDOOLHOF ‘Must-read voor iedere burger,’ aldus een lezer. Maar omdat niet iedereen toekomt aan zo’n dik boek, waren de auteurs zo vriendelijk een beknopte versie te schrijven op borstzak formaat: ‘Een beetje Nooit Af’. Geen droge samenvatting, maar een superkorte hervertelling van hun spraakmakende visie.

Met ‘Een beetje Nooit Af’ ben je in een treinrit een heel boek rijker. Veel helpt dat niet, want Een beetje smaakt naar meer.

UITGEVERIJ BUSINESS CONTACT ISBN 9789047009702 TAAL NEDERLANDS DRUK 1 PRIJS € 6, 99 VERSCHIJNINGSDATUM DECEMBER 2016 SCHRIJVERS MARTIJN ASLANDER & ERWIN WITTEVEEN

BESPARINGSOMNIBUS Organisaties helpen hun winst te verhogen door te besparen op de algemene kosten is het dagelijkse werk van Ids van der Meulen Bosma. Door een andere aanpak, dankzij succesvolle ondernemers, kunnen veel dingen goedkoper. Een aantal ervaringen is in dit boek samengevat. Soms om te huilen, vaak om te lachen. Dus leuk voor iedereen, maar vooral om ondernemers aan het denken te zetten. Bezuinigen kun je zelf, het geld ligt op straat. Zeer zeker geen laagste prijs garantie, goedkoop is immers vaak duurkoop. In het laatste deel van dit boek lees je ook een aantal waardevolle tips om in de privésfeer tot leuke besparingen te komen.

UITGEVERIJ BOEKSCOUT BV ISBN 9789402239478 TAAL NEDERLANDS DRUK 1 PRIJS € 19, 99 VERSCHIJNINGSDATUM SEPTEMBER 2017 SCHRIJVERS IDS VAN DER MEULEN BOSMA

155 2017

Van alle innovatieprojecten haalt 80% de markt niet.

Is de start van innovatie voor jou persoonlijk ook een zoektocht? Dan ben je niet de enige. Misschien word je tegengehouden door een gebrek aan tijd en middelen.

Of je weet niet goed wat de eindklant wil. En veel collega’s schepen je af omdat zij hun nek niet willen uitsteken.

Als spreker over innovatie reist Gijs van Wulfen de hele wereld over: van Turkije naar Tokio en van Canada naar Kaapstad. Overal merkt hij dat innovators dezelfde obstakels tegenkomen en daar wil hij wat aan doen. Hij ontdekte in ruim vijftig innovatieprojecten hoe je de chaotische start van innovatie kunt structureren. En welke tien essentiële activiteiten je in welke volgorde moet uitvoeren om succesvol het innovatiedoolhof te doorlopen.

Vanuit vier logische startpunten lopen er heldere routes naar een succesvolle businesscase voor nieuwe producten, diensten en businessmodellen: Geïnspireerd door cases van Airbnb, Google Glass, Angry Birds, LEGO en via deze innovatieroutes leer je essentiële vragen te beantwoorden voor een succesvolle start van innovatie, zoals: Hoe weet ik of de klant erop zit te wachten? Of het maakbaar is? Of het rendabel is?

Met dit boek zet je de juiste stappen op het juiste moment in de juiste volgorde. Zo maak je zelf innovatie simpeler.

UITGEVERIJ VAN DUUREN MANAGEMENT ISBN 9789089653123 TAAL NEDERLANDS DRUK 1 PRIJS € 34, 95 VERSCHIJNINGSDATUM MAART 2016 SCHRIJVERS GIJS VAN WULFEN

33

DE PENSIONADO’S VAN FIZI

HANS BONTÉ zakelijk om onze gezondheidszorg op een vergelijkbaar hoog niveau te houden.

Personalia Naam: Hans Bonté Leeftijd: 62 Opleiding: Registeraccountant Laatste functie en werkgever: Manager Bedrijfsvoering, Zinzia Zorggroep Met pensioen per: 1 juli 2017 Hoe lang lid geweest van Fizi: 18 jaar

Wat is volgens jou in de loop der jaren fundamenteel gewijzigd in de zorg?

Vanaf 1999 werkte ik in de ouderenzorg. De belangrijkste wijzingen in die periode waren de verschillende bekostigingssystemen en de introductie van de (beperkte) marktwerking. Deze overheidsmaatregelen moesten de ongebreidelde groei van de zorgkosten beheersbaar maken. In de uitgangspunten kon ik mij volledig vinden, in de operationele uitwerking gaf het hier en daar problemen. In de afgelopen jaren zien we de focus op kwaliteit van zorg verscherpen. Zeker in de schrijnende ouderenzorg een noodzakelijkheid. Door de veranderende marktomstandigheden en geïntroduceerde outputfinanciering zien we de bedrijfsvoering binnen de zorgbedrijven de laatste jaren steeds meer verzakelijken. Deze trend is niet alleen gewenst, maar ook nood-

Hoe zie je de toekomst van de zorg?

Binnen de ouderenzorg moet de cliënt meer centraal staan. Dat begint bij de zorginkoop. Cliënt en zorgaanbieder moeten samen de individuele zorgbehoeften bepalen, die de uitgangspunten vormen voor de afspraken met het zorgkantoor. Naast de prijsonderhandeling moet ook vooral de doelmatigheid en efficiency van zorgverlening de nodige aandacht krijgen. Vooral de ouderenzorg zal een forse slag moeten maken naar een meer bedrijfsmatige aansturing en zorgverlening. Dit laatste hoeft in mijn optiek absoluut niet haaks te staan op de kwaliteit van zorg. Integendeel.

Wat moet volgens jou als eerste gebeuren?

Het noodzakelijke veranderingsproces radicaal inzetten. Dit vraagt om een andere mindset bij zowel bestuurders, toezichthouders als medewerkers. Zij die deze slag niet kunnen of willen maken moeten vertrekken. Anders gaan we het in de zorg niet redden. De bedrijfsondersteunende diensten zullen drastisch gesaneerd en lean en mean gemaakt moeten worden.

Uitvoering van de corebusiness is daarbij het uitgangspunt. Dit vormt de basis voor de optimalisering van werkprocessen in het primair proces.

HOTZE TALSMA Wat is volgens jou in de loop der jaren fundamenteel gewijzigd in de zorg?

Nu wordt in de ouderenzorg eindelijk geluisterd naar wat de cliënt belangrijk vindt voor zijn of haar welbevinden. Jammer dat het zolang heeft moeten duren en veel negatieve publiciteit voor de sector heeft gegeven.

Dit is een van de oorzaken voor personeelskrapte op dit moment en dat er extra middelen beschikbaar komen.

Verder zijn we van een volledig risicoloze financiering in 1983 naar een volledig risicodragende financiering in 2017 voor de VVT-sector zijn gegaan. Een ontwikkeling die ik toejuich. Ruimte voor ondernemen was er niet.

Wanneer je netjes binnen de lijntjes kleurde van de gedetailleerde voorschriften voor personeelsbezetting en -samenstelling kon je niets gebeuren. Nu is er ruimte om de eigen visie van je organisatie te vertalen naar zorg, bedrijfsvoering en huisvesting. Wel met risico’s, maar daardoor wordt het voor de controller des te interessanter om businesspartner te zijn voor raad van bestuur en management. Er is wel sprake van vrijheid in gebondenheid zolang de bekostiging niet volledig cliëntvolgend is.

Hoe zie je de toekomst van de zorg?

Ik beperk me tot de VVT-sector: positief en hoopvol,

34

Personalia Naam: Hotze Talsma Leeftijd: 64 Opleiding: SPD, MSc Facility Management Laatste functie en werkgever: Controller, Viattence Met pensioen per: 1 september 2017 Hoe lang lid geweest van Fizi: 34 jaar

mits we blijven luisteren naar wat de cliënt belangrijk vindt. Dat vraagt om een visie van raden van toezicht en raden van bestuur die verder reikt dan het belang van de eigen organisatie. Als dat betekent dat de functie van de eigen organisatie kleiner en minder belangrijk wordt in het zorgpalet voor de cliënt, dan moet dat geaccepteerd worden. En dat is best een lastige opgave.

Wat moet volgens jou als eerste gebeuren?

Het vertrouwen moet terug in de zorg. De bureaucratie en de uiterst ingewikkelde declaratieregelgeving zijn gebaseerd op wantrouwen.

155 2017

COLOFON Fizier, tijdschrift voor zorgfinancials, wordt uitgegeven onder auspiciën van Fizi Netwerk Zorgfinancials, in samenwerking met uitgeverij Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V..

Communicatiecommissie John Bierings, internal audit, treasury, tax-control Koraalgroep Pim Diepstraten (voorzitter), adviseur Finance Ideas Ronald Jager, GROW BV. Reinald van der Meer, senior adviseur beleid & ontwikkeling GGZ Noord-Holland Noord Gerrit Poortman, manager verkoop SDB Ayton Bernard de Vries Robles, interim financial De Vries Robles Management Consultancy (Eind)redactie en bladmanagement Petra de Lange, team Fizi Aanleveren artikel of reageren op een geplaatst artikel: redactie@fizi.pro Team Fizi Overcingellaan 19, 9401 LA Assen 088 2343630, team@fizi.pro

Uitgever Ruud Koolen, Bohn Stafleu van Loghum, Postbus 246, 3990 GA Houten Vormgeving colorscan bv Adverteren adverteren@bsl.nl, tel: 030 – 6383603 Aanleveren van advertentiemateriaal kan via traffic@bsl.nl, Roos de Bie, tel. 030-6383874 Voor sponsors Fizi: Petra de Lange, tel.

088 2343630, e-mail: redactie@fizi.pro Abonneren Fizier verschijnt vijf keer per jaar.

Dit ledenmagazine van Fizi wordt verspreid onder de leden, sponsors en relaties van Fizi.

Daarnaast kunnen niet-leden zich op Fizier abonneren. Een jaarabonnement op Fizier kost € 56,60 excl. btw per kalenderjaar en kan worden aangevraagd via de website www.fizi.pro.

©

2017, Fizi ISSN 2588 – 8722

Hoofdsponsors Aon, BDO, Exact en Oldenburg Bonsèl Sponsors AAG, Connect Professionals, CPM4Care, Cure4, Dirkzwager, Emeritor, Finance Ideas, Finance4Care, Infent, Pluc!, Q-Consult, SDB Ayton en Verstegen Accountants

Blijf o hoo p de g ontw te van ikke in uw lingen vak!

BSL E-MAILNIEUWSBRIEVEN Word nieuwsbrieflezer en blijf op de hoogte van de laatste ontwikkelingen in uw vak!

9 Altijd als eerste op de hoogte van het laatste vaknieuws 9 Uitgebreid aanbod bij- en nascholingen en vakliteratuur 9 Overzicht van de nieuwste vacatures binnen uw vakgebied

Maak uw keuze op bsl.nl/nieuwsbrieven

155 2017

35

,QIHQWXUH

&ORXG 3ODWIRUP

!

!

)%$)+ "++#"") '$,-$&$') ')%* ')%$)+ )(

')%$)+ )(