Fizier 2018-2 by Fizi beroepsvereniging zorgfinancials

NR 02 APRIL 2018 WWW.FIZI.PRO

THEMANUMMER ETHIEK

Annelien Bredenoord:

BIJ FINANCIEEL-ECONOMISCHE BEREKENINGEN WORDEN ÓÓK ETHISCHE KEUZES GEMAAKT DURE MEDICIJNEN

een weerbarstig en ingewikkeld dossier

GEACHTE PATIËNT

wij verzekeren uw behandeling tijdelijk niet

PROFESSIONELE OMGANG

met ﬁscaliteit is heel ethisch

finance professionals in de publiek sector

h e t g a at e r n i e t o m d at j e e e n g at v u lt m a a r d at j e e e n i n d r u k a c h t e r l a at

daniel griffioen: j o e y va n ta m e l e n : rol and fa lke: wilco kosters:

06 06 06 06

81 28 41 34

95 23 36 94

info@publicsearch.nl

37 92 71 36

94 65 29 93

COLUMN

Moed

n dit nummer van Fizier staat ethiek centraal. Een term die is afgeleid van het Griekse woord ethos, dat levenshouding betekent. Ethiek gaat over morele vragen. Hoe we ons wel en niet moeten gedragen. En wat de beweegredenen zijn van ons handelen. Oftewel onze normen en waarden. Hoe je deze invult of interpreteert is voor iedereen anders. En hoe ga je dan als organisatie om met ethische vragen in zowel zorg- als bedrijfsprocessen. Het feit dat bedrijfseconomische belangen steeds dominanter worden in de organisatie van de zorg, maakt dat ik me afvraag hoe je als leidinggevende omgaat met ethiek in jouw organisatie.

Ellen Kalkhoven, voorzitter Fizi

Ethiek speelt door veel processen heen. We denken daarbij al snel aan fraude of liever gezegd buiten de lijntjes kleuren. Echter, als je je altijd aan de regels houdt, is de vraag of dit dan de nodige vernieuwing oplevert. Wanneer is iets ethisch wel of niet verantwoord? En wat bedoelen we daar dan mee, vanuit het financiële vakgebied geredeneerd? Financiële en zorg-technische verantwoording, professionele verantwoording, collegialiteit of hoe je omgaat met zakelijke relaties? Het blijft subjectief en het is lastig om richting te geven aan morele aspecten die op heel veel verschillende manieren kunnen worden ingevuld. Een ding is wel zeker: na de economische en financiële crisis is er overduidelijk behoefte aan betrouwbare leiders die zich moreel verantwoordelijk opstellen. En medewerkers die verantwoording nemen voor hun handelen en zich niet verschuilen achter regels en procedures. Zij durven hun leidinggevende tegen te spreken en te corrigeren wanneer dat nodig is. Ook hebben zij de moed om integer te handelen en stellen zij organisatiedoelen voorop. De leidinggevende is dan niet alleen een moedige leider, maar beslist ook een moedige volger. Hij weet wat hij niet weet en waar hij niet goed in is. Dit straalt ook af op het imago van de organisatie. Kortom, wat betreft ethiek moet moed! Het dwingt ons aandacht te besteden aan morele vragen rondom het zorgproces, ons eigen functioneren als professional, de toekomstige inrichting van onze zorg in onze samenleving en de inrichting van het eigen leven. Ik wens je veel inspiratie en inhoudelijk leesplezier toe. Heb je tips met betrekking tot een onderwerpen voor de Fizier? Of wil je zelf eens meewerken aan een artikel? Laat het ons weten via redactie@fizi.pro.

02 2018

INHOUD

Bij ﬁnancieel-economische berekeningen worden óók ethische keuzes gemaakt

Geachte patiënt, u bent bij ons tijdelijk niet verzekerd voor deze behandeling

Moreel kompas

02 2018

INHOUD

APRIL 2018 03

Moed Ellen Kalkhoven

Bij ﬁnancieel-economische berekeningen worden óók ethische keuzes gemaakt Annelien Bredenoord

Dure medicijnen vormen een weerbarstig en ingewikkeld dossier Rob de Rijke, Erik Meijer & Karin Beelen

Geachte patiënt, u bent bij ons tijdelijk niet verzekerd voor deze behandeling Juliette Kuijpens, Karin de Booij & Maaike Nijbroek

19 20

Duopinie Reﬂecties Moreel kompas

Tips & Tops In de woorden van Dean Kashiwagi

Hoofdpunt Laat uw ja ja zijn

Professioneel omgaan met ﬁscaliteit is heel ethisch

Fiscaliteiten Professioneel omgaan met ﬁscaliteit is heel ethisch

Toezichtsverhalen De precaire balans tussen kwispelen, blaffen en bijten

Ad Verbum

Gezichten van Fizi

Colofon

Dure medicijnen vormen een weerbarstig en ingewikkeld dossier

02 2018

Foto: De Beeldredaktie

INTERVIEW

Annelien Bredenoord

02 2018

INTERVIEW

‘ BIJ FINANCIEELECONOMISCHE BEREKENINGEN WORDEN ÓÓK ETHISCHE KEUZES GEMAAKT’ Volgens professor Annelien Bredenoord is ethiek niet subjectiever dan andere andere vormen van wetenschap. ‘Als feiten veranderen, moet je je oordeel bijstellen.’ Ook bij financiële berekeningen worden volgens haar ethische keuzes gemaakt.

p 2 maart hield Annelien Bredenoord (38) haar oratie als hoogleraar ethiek van biomedische innovatie aan het Universitair Medisch Centrum in Utrecht. In haar oratie pleitte zij ervoor dat ethici in een vroeg stadium bij biomedisch onderzoek betrokken worden. ‘We proberen op een ethisch verantwoorde manier mee te denken met een ontwikkeling vanaf het eerste idee tot tests op patiënten en uiteindelijk bredere maatschappelijke toepassingen. Die hele cyclus, waarin voortdurend normatieve keuzes worden gemaakt, proberen we in kaart te brengen’, vertelde zij Fizier twee weken later. ‘Daarnaast vervullen we een adviseursrol, ik zit in allerlei commissies. Hier bij het UMC wordt bijvoorbeeld gewerkt aan een pilot om zorg digitaler te maken. Ik word gevraagd mee te denken. Mijn speerpunten zijn nieuwe technologie, genetica, genome editing, voortplantingsgeneeskunde, regeneratieve geneeskunde en data- en biobanken.’ Bredenoord, tevens Eerste Kamerlid voor D66, haakt meteen in op de financiële achtergrond van haar interviewers. ‘Ik heb er persoonlijk niet zoveel zicht op, maar natuurlijk zijn financiën belangrijk. We werken bijvoorbeeld weleens samen met de onderzoekers van Health Technology Assessment, waar vroege evaluatie van innovatie het kernpunt is en het kostenelement altijd wordt meegenomen. Bij alle financieel-economische berekeningen worden normatieve keuzes ge-

02 2018

maakt, ethische aannames. Er wordt gewerkt met een begrip als kwaliteit van leven. Maar hoe definieer en meet je dat? Wij proberen ethische keuzes, die vaak verborgen zijn, bloot te leggen. Bij het in kaart brengen van het genoom kunnen genetici het hele DNA blootleggen, zodat je alles weet, maar je kunt ook filters toepassen in je bio-informaticamodel. Dat zijn niet alleen technische, maar ook normatieve keuzes. Je vindt vaak wat je zocht, maar nog heel veel andere dingen. Dat geeft verantwoordelijkheden. Want wat vertel je een patiënt? Wat vertel je eventueel aan families?’ 'We zijn daarom graag in een vroeg stadium bij ontwikkelingen betrokken om ethisch parallelonderzoek te kunnen doen. Een deel van mijn tijd ben ik kwijt aan koffie drinken, praten met fundamentele wetenschappers, patiënten, artsen, en tegenwoordig ook steeds meer met data scientists. Die gesprekken voeden me, en ik wil weten waarmee ze net begonnen zijn. Als er duidelijk sprake is van openstaande ethische vragen ga ik er geld bij zoeken, want pas als we ergens een onderzoeker op kunnen zetten, kunnen we slagen maken.’

Derde geldstroom Volgens Bredenoord is zij als hoogleraar zeker een kwart van haar tijd bezig is met financiën. ‘Er is zo goed als geen eerste geldstroom meer. De staf heeft een vast dienstverband, maar het meeste onderzoek wordt

Bernard de Vries Robles en Gerrit Poortman, in samenwerking met René Bogaarts, Bogaarts Communicatie

INTERVIEW

gedaan door promovendi die vrijwel volledig worden betaald uit de derde geldstroom. Dan heb ik het over Europees geld, van de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek of van publiek-private samenwerkingen. Ik heb nog niet meegemaakt dat bedrijven rechtstreeks wordt gevraagd aan ethisch onderzoek mee te betalen, eventueel in een pool om onze onafhankelijkheid te garanderen. Maar ik zou er geen principiële bezwaren tegen hebben. Ik denk dat ethici ook voor bedrijven een bijdrage kunnen betekenen en andersom.’ Bedrijven kunnen heel andere motieven hebben. ‘Dat klopt. We hebben een organisatie Maatschappelijk Verantwoord Innoveren, die eist dat bij elk onderzoeksproject wetenschappers van verschillende disciplines met bedrijven samenwerken. Leuk, maar ik heb er ook wel kritiek op. Je moet dan als wetenschapper verplichte matching bij een bedrijf regelen. Het is in mijn ervaring heel lastig om bedrijven aan boord te krijgen, terwijl daar vaak wel een deel van de technologie ontwikkeld wordt. Daarnaast zorgt publiek/private samenwerking voor ethische discussies over bijvoorbeeld publicatievoorwaarden, inspraak in het onderzoeksdesign en onafhankelijkheid van de wetenschap.'

Relatie arts-patiënt Hoe zit het met de klanten? ‘We kijken bijvoorbeeld hoe technologie de relatie arts-patiënt beïnvloedt, een klassiek ethisch thema. Er is een mooi boek over verschenen, The Patient Will See You Now. Daarin wordt gesteld dat de klassieke verhouding, waarin de patiënt te horen krijgt dat de arts hem of haar kan ontvangen, door de technologie volledig verandert. De patiënt onderzoekt en weet alles, en laat de arts weten wanneer die mag komen opdraven. De schrijver stelt dat wat Gutenburg voor de emancipatie van de gewone man betekende, de smartphone voor de gezondheidszorg is. Wat gebeurt er – en het is een ontwikkeling die nog maar net begonnen is – als algoritmen betere adviezen geven dan artsen? Wat doet dat met verantwoordelijkheden en aansprakelijkheid? We zijn nog maar net begonnen met daarover na te denken.’ Is er een model om het belang van ethische keuzes af te wegen? En is dat in de loop der jaren veranderd? Bredenoord schiet in de lach omdat het een vraag is die

'Wat gebeurt er als algoritmen betere adviezen geven dan artsen? Wat doet dat met verantwoordelijkheden en aansprakelijkheid?' 8

kenmerkend is voor financials, maar antwoordt meteen serieus: ‘Het maakt ook uit of ík die afwegingen maak of een collega met streng christelijke opvattingen. De meeste ethici werken volgens het model van het relatief evenwicht. Het lijkt op het werk van een rechter, die zich baseert op de wet, de jurisprudentie en het individuele geval van de verdachte. Een rechter heeft geleerd systematisch alle relevante dingen af te wegen om tot een oordeel te komen dat meer dan subjectief is en dat in hoger beroep stand houdt.’ 'Zo werkt een ethicus met ethische theorieën, casuistiek, en ik hanteer ook methoden uit de politieke en sociale wetenschappen, zoals interviews, vragenlijsten en kwantitatief onderzoek. Natuurlijk maakt het uit welk wereldbeeld je hebt. Ik ga bijvoorbeeld uit van liberale en utilitaire uitgangspunten. Maar mijn argumentatie en afweging moet zo zijn dat een christelijke ethicus kan zeggen dat hij mijn conclusie misschien niet deelt, maar dat ik er op een goede wijze toe gekomen ben.’ Volgens meerdere filosofieën is de uitkomst van ons denken niet rationeel. Is de vraag hoe je daarmee om gaat situationeel bepaald? ‘Ja’, zegt Bredenoord. ‘Maar ik denk dat elk ethisch oordeel situationeel bepaald is. Als relevante feiten veranderen, of als maatschappelijke opvattingen veranderen, moet je je oordeel bijstellen. Maar dat is in alle takken van wetenschap. Alle wetenschap is gebaseerd op falsificatie en heb je provisionele vaste punten. Ik verzet me tegen het idee dat normatieve wetenschappen als ethiek, rechten of filosofie een hoger subjectief gehalte hebben.’ ‘Soms zijn mensen verbaasd dat ik een onderwerp zo rationeel benader, maar het is juist de taak van een ethicus. Iedereen heeft gut feelings, zeker bij ethische kwesties. Dat is een prima startpunt, want die gevoelens zijn markers van waarden. Het is onze taak te achterhalen waarom mensen bang zijn, boos of verdrietig. Als we alleen naar emoties luisteren, ontstaat racisme, seksisme, noem maar op. Rationaliteit is ons werk.’

Makelaar De acceptatie van een oordeel zal afhangen van de vraag of mensen de redenering kunnen volgen. Hoe doe je dat bij een onderwerp dat zo ver van het publiek afstaat? ‘Vaak begrijp ik in eerste instantie ook niet waar wetenschappers mee bezig zijn, het is vaak heel technisch. Als ik het me heb laten uitleggen, vind ik het interessant om de consequenties door te denken. Ik heb veel contact met media, waarbij ik probeer duidelijk te maken waarmee men bezig is en wat de ethischmaatschappelijke gevolgen daarvan kunnen zijn. Ik voel me een soort makelaar. Als je er te vroeg over

02 2018

INTERVIEW

praat, kan dat speculatief overkomen, als je te laat bent is de technologie al daar. Technologie en innovatie hebben vaak zogenoemde harde impacts, zoals kostenefficiëntie of financiële opbrengsten, maar ik ben vooral geïnteresseerd in de zachte impact. Wat doet de ontwikkeling met onze waarden en met onze kijk op ziek- en gezond-zijn?’ Die softe kanten zijn ook voor financials interessant. Als gekozen wordt voor robotica in de gehandicaptenzorg, heeft dat niet alleen harde financiële gevolgen, maar raakt dat ook mensen. ‘Dat is zeker waar. Grote complexe vraagstukken als robotica en artificial intelligence zijn niet door één discipline oplosbaar, daar moet je met een interdisciplinair team over nadenken. Al is het maar om mensen mee te krijgen.’ Pleit u voor kleinschalige, proefondervindelijke experimenten? ‘Sommige technologieën zijn zo controversieel dat eerst wetswijzigingen nodig zijn, zoals bij genoom editing. Het veranderen van menselijke embryo’s is in Nederland bij wet verboden. Maar zoiets als digitalisering kun je best met kleine teams in proeftuinen doen, met ethici erbij. Iedereen heeft blinde vlekken, ik ook. Ik heb iemand nodig die verstand heeft van geldstromen. Iemand die bijvoorbeeld uitlegt dat er schotten bestaan in de zorg.’ Bij veel onderzoeken, zoals de ontwikkeling van apps, worden ethici niet als eerste gevraagd mee te werken. Wat vindt u daarvan? ‘Wij denken hier na over de vraag hoe we nog actiever kunnen worden. De ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen is bij wet streng gereguleerd, maar bij tal van innovaties is dat niet het geval. Morgen kan iemand een app voor anorexia ontwikkelen. Die kan mooi bijhouden hoeveel calorieën patiënten binnen krijgen, maar meisjes kunnen hem ook gebruiken om onder de 800 calorieën te blijven. Dan heeft innovatie niet alleen invloed op de zorg, maar is het ook gevaarlijk. Ook dat zou getoetst en geëvalueerd moeten worden.’

Scherp blijven Hoe bevraagt u uw eigen uitgangspunten? ‘Degenen die mij het scherpst houden zijn mijn eigen promovendi. Een paar keer per maand hebben we teambespreking, dan behandelen we een artikel of hebben we een gastspreker. Als een student of journalist vraagt waarom ik iets doe, kom ik niet weg met het antwoord dat we het al jaren zo doen. Daarom vind ik publieke optredens ook zo leuk. Mensen kunnen vragen stellen waarvan ik denk: o ja, waarom was dat ook al weer? Verder praat ik veel met theologen, filosofen, sociale wetenschappers die me theoretisch voeden. Liefst zou ik een dag per week over die dingen nadenken, maar daar ontbreekt me de tijd voor.’

02 2018

'Financiën brengen veel impliciete morele keuzes met zich mee, in een begroting zitten strategische keuzes' Zijn er op uw terrein grote verschillen tussen Amerika, Europa en Azië? ‘Bio-Ethics is echt internationaal, het is een volwassen discipline geworden. We hebben internationale congressen, zoals de World Conference of Bio-Ethics, en ik publiceer met name in internationale tijdschriften, en mijn intellectuele peers zitten voornamelijk in Engeland en de VS. Voornamelijk Angelsaksisch? Dat klopt. Maar ik zie ook de universiteiten in Azië opkomen, vooral in China. De taal is een barrière, maar steeds meer Chinezen halen in de VS hun PhD en gaan dan terug naar Chinese universiteiten. Met India, waar veel nieuwe technologie vandaan komt, heb ik zelf weinig contact. Onlangs was ik in Johannesburg op het congres van de Global Young Academics, en dan zie ik tot mijn plezier dat 53 landen afgevaardigden sturen, allemaal relatief jonge bevlogen wetenschappers. Natuurlijk zijn er grote verschillen, maar ook in landen als Maleisië, Kongo en Myanmar leven dezelfde vraagstukken als bij ons.’ Is het een probleem dat op meerdere plekken in de wereld eenzelfde onderzoek plaatsvindt? ‘Ik vind het prima dat andere mensen met andere ideeën onderzoek doen, dat er concurrentie van ideeën is. International peer review is goed. Wat er op mijn vakgebied in de VS gebeurt bijvoorbeeld, daar zitten heel goede ethici. Een open deur misschien, maar er zou veel meer geld voor ethisch onderzoek mogen zijn.’ Ook de financiële wereld kent veel innovatie. Wat zou u ons willen meegeven? ‘Er zijn inderdaad veel overeenkomsten. Veel mensen vinden niet alleen Bio-Ethics ingewikkeld, maar financiën ook. Ook jullie gebruiken veel jargon. En financiën brengen veel impliciete morele keuzes met zich mee, in een begroting zitten strategische keuzes. Daarom zouden jullie ook vaker met interdisciplinaire teams moeten werken om dat boven tafel te krijgen.’ ‘Het is belangrijk, voor mij althans, om je houding tegenover technologie te kennen. Als je angstig tegenover technologische innovatie staat, vlieg je dingen anders aan dan wanneer je er enthousiast van wordt. Ik ben wat men noemt een post fenomenoloog, ik vind dat mensen en technologie met elkaar verweven zijn. Ook in de steentijd maakten mensen al artefacten. Technologie ontmenselijkt niet. Ik weet niet hoe dat met financiën zit.’

INTERVIEW

‘DURE MEDICIJNEN VORMEN EEN WEERBARSTIG EN INGEWIKKELD DOSSIER’ Het verstrekken van steeds duurdere medicijn stelt ziekenhuizen voor dilemma’s. Fizier ging daarover in gesprek met de apotheker, een oncoloog en een ﬁnancial van het Reinier de Graaf Gasthuis in Delft. ‘Sommigen vinden de discussie niet ethisch, maar het onderwerp is wel bespreekbaar geworden.’

an de 130.000 patiënten die het Reinier de Graaf Gasthuis jaarlijks behandelt, krijgen er ongeveer duizend dure medicijnen, van pakweg tienduizend euro tot een ton per jaar. Dat kost het Delftse ziekenhuis elk jaar een kleine twintig miljoen. Dat is nogal wat, op een totaal ziekenhuisbudget van driehonderd miljoen. ‘Het is zoveel in het nieuws omdat het een jaar of vijftien geleden maar om drie tot vijf miljoen euro ging’, zegt ziekenhuisapotheker Erik Meijer. Als Meijer ter relativering opmerkt dat er een overheveling bij zit van zo’n zeven miljoen euro aan medicijnen die vroeger extramuraal gegeven werden, zegt Rob de Rijke, manager ﬁnancieel beleid en beheer: ‘Maar los daarvan overstijgt de groei by far de kaders uit het hoofdlijnenakkoord, waarin de verwachte groei van de kosten is vastgelegd. Als de politiek deze dure middelen beschikbaar wil blijven stellen, moeten die kaders veranderd worden.’ Meijer en De Rijke zijn lid van de Commissie Dure Medicijnen die het ziekenhuis in 2013 in het leven heeft geroepen, nog voordat de zorgverzekeraars erom vroegen. Dat geldt ook voor oncologe Karin Beelen, die alleen het eerste half uur bij het interview aanwezig kan zijn. ‘Als het hoofdlijnenakkoord het heeft over een groei van 1%, geldt dat voor de autonome groei van de zorgvraag, maar dan zit je nog steeds met de groei van de dure geneesmiddelen’, legt De Rijke uit. ‘Soms creëren we zelf ruimte, bijvoorbeeld omdat middelen uit patent raken en we kunnen overstappen op generieke middelen. Maar dat is niet voldoende om de hoge kosten op de vangen van nieuwe medicijnen die op de

markt komen en waar patiënten naar vragen.’ ‘Waar ze ook recht op hebben’, vult Beelen aan. ‘De ontwikkelingen zijn natuurlijk enorm. Er zijn fantastische mooie, nieuwe middelen op de markt gekomen’, zegt Meijer. ‘Alleen staat de beschikbaarheid onder druk vanwege het verdienmodel van de farmaceuten’, reageert De Rijke. Beelen: ‘Het wringt met name bij middelen als immunotherapie, die bij sommige patiënten goede resultaten opleveren, en die je hun dus niet mag onthouden. Jammer is alleen dat we nog niet goed kunnen identiﬁceren wie er daadwerkelijk baat bij heeft.’ Meijer geeft als eerste antwoord op de vraag naar de taak van de Commissie Dure Geneesmiddelen: ‘Het belangrijkste is vaststellen welke nieuwe middelen als een aanwinst voor patiënten beschouwd kunnen worden. Geld wordt daarbij in één adem meegenomen, maar dat komt toch altijd op de tweede plaats.’ Beelen: ‘Het gaat zowel om het bewaken van het budget als het elkaar op de hoogte houden van nieuwe ontwikkelingen. Beslissen wat we doen met nieuwe middelen is vooral een taak van de beroepsgroep, van de artsen. Daar hebben wij oncologen een landelijke commissie BOM voor. Dat werk gaan we hier niet overdoen.’ Meijer knikt instemmend. ‘Ik hoorde onlangs de directeur van een groot ziekenhuis zeggen dat zij nog nooit een middel hadden geweigerd. Dat onderstreept wat Karin zegt. Ik zie ook niet snel gebeuren dat wíj een BOM-advies negeren.’ De Rijke kan in de commissie zowel de visie van de zorgverzekeraars uitleggen als informatie ophalen die

02 2018

INTERVIEW

hij in de onderhandelingen met verzekeraars kan gebruiken. ‘Het komt voor dat zorgverzekeraars ons niet contracteren voor een bepaald middel. Dat levert nog wel eens discussie op omdat bijvoorbeeld onze oncologen het middel wel willen kunnen verstrekken. Zorgverzekeraars hebben de verwachting hiermee de kosten beter in de hand te kunnen houden. Maar wordt het goedkoper als wíj dat middel niet mogen geven? Als wij denken dat iemand dat middel nodig heeft, verwijzen we de patiënt naar een ziekenhuis dat het wel mag, en krijgt die patiënt het toch.’

Verzekeraars zijn natuurlijk ook beducht voor slechte publiciteit.’ Als landelijk is afgesproken dat een ziekenhuis als het Reinier de Graaf bepaalde middelen niet mág voorschrijven, gaat De Rijke de discussie niet aan. ‘Dat moeten de dokters inderdaad maar via hun weten-

Nader tot elkaar De Rijke wijst erop dat de commissie alle partijen binnen het ziekenhuis nader tot elkaar heeft gebracht. ‘De artsen in de commissie challengen elkaar. Sommigen zijn overgestapt op goedkopere, generieke middelen hoewel ze daar aanvankelijk terughoudend in waren. Ze zijn gaan inzien dat er daardoor ruimte voor andere middelen komt. De artsen begrijpen dat er ook ﬁnanciële grenzen zijn. En omgekeerd begrijpen ﬁnancials de dilemma’s van artsen.’ Als De Rijke zegt dat er de eerste jaren ‘best ingewikkelde discussies’ in de commissie plaatsvonden, stemmen Meijer en Beelen daar lachend mee in. ‘Ingewikkeld’ was nogal zacht uitgedrukt. Later vertelt Meijer dat de directie, die ook in de commissie zit, de consequenties van eventuele halsstarrigheid aan iedereen duidelijk heeft gemaakt. ‘Een half miljoen extra aan medicijnen staat gelijk aan de kosten van pakweg tien verpleegkundigen.’

Volgens De Rijke zullen er altijd verschillen blijven. En als Beelen opmerkt dat zoiets artsen voor een dilemma stelt, zegt hij: ‘Maar dat willen we niet. Dat probleem halen wij bij zorgverleners weg. Als een zorgverzekeraar iets niet vergoedt wat anderen wel doen – en soms gaat het om één patiënt – gaan wij met de verzekeraars bellen. In negen van de tien gevallen, of misschien wel meer, lukt het om dat middel alsnog vergoed te krijgen.

02 2018

Foto's: De Beeldredaktie

Beelen beklemtoont het belang van ‘het elkaar op de hoogte brengen’ in de commissie. ‘Als zorgverzekeraars eisen stellen aan het vergoeden van bepaalde middelen raden wij collega’s aan om ruggespraak te houden met hun wetenschappelijke vereniging. Merkwaardig is echter dat die verenigingen wel de criteria voor een dergelijke certiﬁcering opstellen, maar niet toetsen. Dat doen de zorgverzekeraars.’ Meijer: ‘En dan hadden de grote zorgverzekeraars daar vaak allemaal hun eigen mening over. Gelukkig hebben ze onlangs afgesproken dat niet meer te doen.’

Erik Meijer

INTERVIEW

schappelijke vereniging proberen te veranderen.’ ‘We hoeven geen geld te verdienen met het voorschrijven van dure medicijnen’, aldus De Rijke. ‘Dat zeg ik ook tegen verzekeraars. Wij moeten middelen zo goedkoop mogelijk inkopen, zoveel mogelijk gebruik maken van generieke middelen, en goede start- en stopcriteria voor behandeling formuleren. Daar tegenover staat dat de verzekeraars het volumerisico dragen. Of we nou drie of tien patiënten behandelen, er moet via een systeem van nacalculatie betaald worden.’

Financiële risico’s Op de vraag of ziekenhuizen als het Reinier de Graaf Gasthuis ﬁnanciële risico’s lopen, antwoordt De Rijke bevestigend. ‘Als een verzekeraar een middel bijvoorbeeld wel toestaat, maar niet helemaal de prijs vergoed waarvoor wij het kunnen inkopen. Als er geen groot verschil is, accepteren wij dat, maar als het te vaak voorkomt, lopen we inderdaad een ﬁnancieel risico. Soms heb je een minnetje, een andere keer kun je een middel net iets goedkoper inkopen. Tot nu toe slagen we erin dat redelijk neutraal op te lossen. We houden er ook geen buffer voor aan. Uiteindelijk zijn dure medicijnen ook geen lokaal, maar een nationaal vraagstuk.’ Als er voor een ziektebeeld meerdere geneesmiddelen zijn, zegt Meijer tegen de fabrikanten dat hij de artsen zal aanraden op een ander middel over stappen als zij hun prijzen niet verlagen. De Rijke zegt dat hij het liever andersom zou zien. ‘De winstcijfers van sommige farmaceuten zijn tenenkrommend. Als medicijnen goedkoper zijn, blijven ze ook toegankelijk voor iedereen. Maar wij zijn in Nederland te klein om daar iets tegen te ondernemen. Als we dat wel doen, zegt een farmaceut dat hij gewoon níet aan Nederland levert.’ Is dat weleens voorgekomen? ‘Nee, maar ik weet dat iemand er ooit mee heeft gedreigd – wat achteraf een slip of the tongue genoemd werd’, zegt Meijer. De Rijke: ‘Daarmee zouden ze ook toegeven dat het alleen om het geld gaat. Dan kunnen ze niet bij Nieuwsuur of Zembla beweren dat zorg voorop staat.’

Karin Beelen

Wie zou wel druk op farmaceuten kunnen uitoefenen? Zonder elkaar aan te kijken antwoorden Meijer en De Rijke onmiddellijk: de overheid, gewoon door te dreigen een middel niet in Nederland toe te laten. Op de tegenwerping dat zoiets de farmabedrijven een excuus geeft om Nederland links te laten liggen, antwoordt Meijer: ‘Waar oud-minister Schippers aan werkte – maar ik hoor er weinig meer over – is samenwerking met landen als België, Luxemburg, Oostenrijk en Ierland. Dat zou kunnen werken. Jammer alleen dat Frankrijk, Duitsland en Engeland niet mee doen. Waarom niet? Omdat de grote medicijnfabrieken in die landen staan.’ Opvallend genoeg zijn geneesmiddelen in die drie grote landen niet goedkoper. Sterker, volgens Meijer zijn veel extramuraal gegeven medicijnen in Nederland zelfs goedkoper vanwege het zogeheten preferentiebeleid van de verzekeraars. ‘Maar’, zegt Meijer, ‘daar beginnen we de keerzijde van te merken. Veel van die preferente middelen zijn ineens niet meer leverbaar. Dat probleem komt nu ook intramuraal op ons af. Het is al voorgekomen dat een middel niet beschikbaar was, of dat we patiënten wekenlang maar een derde van de eigenlijke dosis konden geven. Het is een weerbarstig en

02 2018

INTERVIEW

Dure medicijnen zijn geen lokaal, maar een nationaal vraagstuk ingewikkeld dossier. Wij proberen de prijzen te drukken waar en wanneer het kan, maar de fabrikanten spelen het spel hard.’

Countervailing power Zou Europa, als de grote landen meewerkten, bepaalde patenten ongeldig kunnen verklaren, zoals India gedaan heeft? ‘Zeker’, zegt Meijer. ‘Ik heb onlangs een rapport van de Autoriteit Consument en Markt gezien waarin de scheidende directeur voor zoiets pleit. Hij beroept zich op de ethiek, omdat medicijnen wel wat anders zijn dan Legosteentjes.’ Een paar maanden geleden kondigde een Haagse apotheker aan medicijnen tegen taaislijmziekte na te gaan maken, maar inmiddels is hij daar weer van teruggekomen. Meijer kent het geval. ‘Hij is bang voor de juridische consequenties, al denk ik dat hij daarbij van alle kanten hulp zou krijgen. Anderzijds is het best lastig om geneesmiddelen vanaf de grondstof in de juiste toedienvorm te krijgen. Daar wordt door de media en de politiek wat lichtvaardig over gedacht. Ik wil wel even opmerken dat met name ziekenhuisapotheken tot tien, twintig jaar geleden zelf vele medicijnen maakten. Daar is de overheid op aandringen van de farmaceutische industrie fel op geworden, omdat zíj aan steeds strengere regels moesten voldoen en vonden dat deze ook voor ziekenhuisapotheken zouden moeten gelden.’ ‘De nieuwe middelen zijn heel moeilijk zelf te maken. Daardoor is alles waar mab achter staat, monoclonal antibodies, gewoon duur’, zegt Meijer. Meteen voegt hij eraan toe dat hoogleraar Biotechnologie Huub Schellekens bezig is ‘een bio-nespressoapparaat’ te ontwerpen waarmee dergelijke medicijnen per patiënt te maken zouden zijn. ‘Ook wordt door samenwerking van NVZ, NFU en ZN nu geprobeerd per ziektebeeld een preferent middel aan te wijzen. Voor een bepaalde vorm van leukemie zijn bijvoorbeeld drie middelen beschikbaar. De overheid heeft een tender uitgeschreven, en daarna is de goedkoopste gekozen tot preferent middel. De partijen die hierbij betrokken zijn, willen dat verder uitbreiden. Dat kan een succesvolle methode worden om de kosten te drukken. Zo wordt op alle mogelijke manieren geprobeerd een countervailing power op te bouwen.’ Hoe lang kunnen we hier in Nederland nog mee doorgaan? De Rijke: ‘Als er niks gebeurt, loopt het een keer spaak. Maar de wal gaat het schip niet keren, verwacht

02 2018

Rob de Rijke

ik. Er zál gewoon geld blijven komen. We zijn nog steeds een rijk land en het zou bizar zijn als we medicijnen niet meer betalen. Maar er ontstaat wel discussie, er wordt gepraat over de verhouding tussen kwaliteit van leven en de kosten. Wat doe je met mensen van twintig die misschien wel vijftig jaar een middel van drie, drieënhalve ton per jaar nodig hebben? Sommigen vinden die discussie niet ethisch, maar het onderwerp is wel bespreekbaar geworden.’

Reinald van der Meer, in samenwerking met René Bogaarts, Bogaarts Communicatie

ACHTERGROND

'GEACHTE PATIËNT, U BENT BIJ ONS TIJDELIJK NIET VERZEKERD VOOR DEZE BEHANDELING' De afgelopen jaren heeft een aantal ziekenhuizen, GGZ- en VVT-instellingen voor het dilemma gestaan om een groep patiënten van een bepaalde verzekeraar te weigeren vanwege overschrijding van het afgesproken contractuele plafond. Bij een plafondoverschrijding ontstaat de mogelijke situatie dat zorg voor patiënten of cliënten wel wordt geleverd maar niet wordt betaald. In extreme situaties kan dit de continuïteit van de organisatie in gevaar brengen.

oewel steeds meer afspraken een open eind karakter krijgen of voor meerdere jaren worden gemaakt, zal in de komende jaren nog altijd een substantieel deel van de afspraken onder een plafond vallen. Door stevige prijsonderhandelingen daalt het aantal en de hoogte van de plafondoverschrijdingen. Desondanks zal een groot aantal zorgaanbieders geconfronteerd worden met plafondoverschrijdingen. Wij hebben de ervaringen van zorgﬁnancials in een enquête getoetst. Als het aantal respondenten (42 ziekenhuizen, ggz-instellingen en zorggroepen hebben via mail of LinkedIn gereageerd) een maat is voor de gevoelde problematiek, dan zal dit vraagstuk zeker de komende jaren nog spelen.

HERKENBAAR? In de zomer wordt duidelijk dat het contractuele plafond van dit jaar niet voldoende is voor verzekeraar X. U gaat – uiteraard – in gesprek met de inkoper en probeert deze met cijfers en trendlijnen te overtuigen van de noodzaak om het plafond op te hogen. Helaas loopt dit gesprek op niets uit. Het gevolg? Uw organisatie staat voor de enorm ingewikkelde keuze; blijven we de zorg leveren en bijbehorende kosten maken, zoals alle zorgverleners graag willen? Of gaan we een groep patiënten op basis van verzekeraar en ﬁnanciën weigeren?

Dit artikel geeft een overzicht van de belangrijkste overwegingen van professionals bij dit vraagstuk.

Het ethische dilemma Naast de financiële aspecten – die hierboven zijn geschetst in het kader – zijn er ook overwegingen van maatschappelijk karakter; is het ethisch verantwoord om patiënten te weigeren? Hoe zit het met de relatie die er is met de verzekeraar? Hoe groot is die en hoeveel invloed heeft deze in de regio? Gaan patiënten, als deze geweigerd worden, naar een andere aanbieder? Wat betekent dit voor de concurrentiepositie? En misschien wel de onderliggende vraag: is de patiënt uiteindelijk trouwer aan de verzekeraar of aan de zorginstelling? Is het ethisch verantwoord als aan patiënten gevraagd wordt om over te stappen op basis van financiële afspraken? Zorginstellingen hebben intussen een aantal jaar ervaring met het onderhandelen over contractafspraken. Er is kennis over onderhandelen, met wie er onderhandeld wordt, wat de relatie met de zorgverzekeraar is en wat de lange termijn belangen zijn richting de verzekeraar. Vraag het financials, en zij zullen zeggen dat er geen kosten worden gemaakt als er (te weinig) opbrengsten tegenover staan! Toch is de stap om echt patiënt(groep) en te weigeren een nog niet veel gemaakte stap. Wat maakt het dilemma zo moeilijk, en wat zijn volgens zorgfinancials de belangrijkste overwegingen?

02 2018

ACHTERGROND

Resultaten enquête Om inzicht te krijgen in het dilemma dat hierboven is geschetst, hebben we een enquête uitgezet onder professionals in zowel de langdurige- als kortdurende zorg. De enquête behandelde de volgende vragen: • Wat zou u doen als u het plafond onevenredig overschrijdt en de mogelijkheden om de contracten open te breken zijn uitgenut? • Welke afwegingen spelen hoofdzakelijk mee bij het besluit? • Op welke manier zou u over uw besluit communiceren? • Wat zijn de grootste risico’s voor uw organisatie bij het stopzetten van zorg? 42 zorgﬁnancials hebben hun ervaring gedeeld, waarna hun input anoniem is verwerkt in de resultaten.

Zorg stopzetten, temporiseren of blijven leveren? Als er plafonds worden overschreden, staat een zorginstelling voor drie mogelijkheden: de zorg voor patiënten stopzetten, de zorg temporiseren of zorg blijven leveren (geen actie). Uit de antwoorden blijkt dat instellingen verdeeld zijn over wat zij zouden doen als afspraken onevenredig worden overschreden. Toch geven instellingen aan dat de mogelijke oorzaken van de overschrijding (groei, stijging zorgvraag, fout verzekerdenmutatie) eerst worden overlegd met de betreffende zorgverzekeraar. Op welke manier zou u over uw besluit communiceren?

Leveren onderhandelingen over het openbreken van de plafondafspraken niets op? Dan geeft het grootste gedeelte van de respondenten (50%) aan de zorg te willen temporiseren. De belangrijkste afwegingen hierbij zijn het patiëntenbelang en de continuïteit van zorg. Toch vinden instellingen ook de ﬁnanciële gezondheid van de instelling belangrijk. Kortom, een 'afweging tussen zorgplicht en bedrijfsvoering'. Bij het temporiseren van de zorg segmenteren respondenten hun patiënten op verschillende manieren; de ene zorginstelling baseert zich hierbij vooral op herkomst van patiënten, de andere op de verzekeraar of op de planbaarheid van de zorg: 'Allereerst nemen we maatregelen op niveau van de zorgverzekeraar, daarna worden patiënten van zorgverzekeraars waar nog ruimte is als eerste ingepland, vervolgens volgen patiënten van zorgverzekeraars waar de plafonds zijn overschreden (tot een overproductie van 2% à 5%) ingepland, tenslotte volgen patiënten van zorgverzekeraars waar de plafonds met meer dan 5% zijn overschreden.' 'Wij willen de ziekenhuiszorg leveren voor onze eigen zorgregio. Zorg aan verzekerden buiten onze zorgregio zal als eerste worden getemporiseerd of stopgezet. In principe maken we geen onderscheid tussen zorgverzekeraars, patiënten worden allemaal op gelijke wijze behandeld.' 'In verband met het patiëntenbelang zal ik er niet voor kiezen zorg geheel stop te zetten, enkel daar waar het in redelijkheid voor de patiënt uitlegbaar is.' 'Acute zorg moet altijd doorgaan. De planbare zorg kan worden uitgesteld.'

We geven veel ruchtbaarheid aan de feiten 24% Anders 40%

We handelen dit intern af 36%

14% van de respondenten geeft aan de zorg stop te zetten vanwege de rechtvaardigheid om betaald te krijgen voor de zorg die geleverd wordt. Een argument dat dit uitlegt is: “Dat is heel eenvoudig. We leveren zorg maar worden niet betaald. Welk bedrijf blijft leveren terwijl de klant niet betaalt? Door alle bijzonderheden in de financiering van de zorg boekten we de afgelopen drie jaar al miljoenen af op rechtmatig geleverde zorg. Dit kunnen we niet blijven doen.” 22% van de instellingen geeft aan zorg te blijven leveren bij het overschrijden van de plafondafspraken.

02 2018

Juliette Kuijpens, Karin de Booij en Maaike Nijbroek, Q-Consult Zorg

ACHTERGROND

De belangrijkste twee overwegingen hierbij zijn het patiëntenbelang en de relatie met de zorgverzekeraar: 'Wij willen patiënten onder geen beding duperen. We zullen dus inzetten op de onderhandelingen voor het volgende jaar.' 'Gelijkheid voor patiënten en zorg stopzetten is in de praktijk ingewikkeld (ook omdat niet iedereen vindt dat dit verantwoord is). De vraag is ook of je beter af bent op langere termijn, de relatie met verzekeraar zal geschaad zijn.'

Hoe wordt er over dergelijke besluiten gecommuniceerd? Alleen al door de berichten in de media is te merken dat instellingen verschillend omgaan met de communicatie van een besluit rondom het stopzetten van zorg. 'GGZ-instelling dreigt met patiëntenstop wegens geldgebrek'1 en in het artikel 'Patiëntenstop bij een op vijf thuiszorgaanbieders'2 wordt omschreven: 'Zorgaanbieders houden dit stil, omdat ze contractueel verplicht zijn om patiënten aan te nemen.' Wat zijn volgens u de grootste risico's voor uw organisatie bij het stopzetten van zorg?

14% geven met name aan de overschrijding te gebruiken voor het forceren van een andere afspraak voor volgend jaar. 'Wat we wel doen is voor "volgend jaar" een andere afspraak forceren omdat we niet nogmaals risico op onbetaalde zorgverlening willen hebben (denk hierbij aan een hogere basisafspraak aangevuld met een staffel).' Tenslotte benadrukken respondenten de in hun gevoel scheve machtsverhouding tussen zorginstelling en verzekeraar, en de beperkte invloed die uitgeoefend kan worden bij het stopzetten van zorg: 'De zorgverzekeraar heeft een zorgplicht en is altijd spekkoper, zowel bij over- als bij onderschrijding van het plafond. De risico's worden eenzijdig bij de aanbieder gelegd.' 'Belangrijk aandachtspunt is ook dat de marktmacht van de kleinste verzekeraar dodelijk is, omdat die aangeeft dat het bedrag klein is en de organisatie niet omvalt wanneer de overproductie niet wordt betaald.' 'Stoppen van zorg raakt vooral de "goedkope" cliënten en die heb je nodig om de gemiddelde kosten per unieke cliënt te kunnen beheersen, stoppen zorgt voor een ongelooflijke hapering in de instroom die je na het einde jaar weer moet goed maken. De "dure" cliënten zijn meestal in zorg en die kan je niet stopzetten.'

Anders 11%

Imagoschade richting patiënten 38%

Slecht voor de relatie met verzekeraar 21%

Ethisch niet verantwoord 30%

Respondenten geven hierop ook verschillende antwoorden: 36% handelt de communicatie intern af, terwijl 24% van de respondenten aangeeft ruchtbaarheid te geven aan de feiten. Toch geeft het grootste gedeelte (40%) van de respondenten aan de communicatie ‘anders’ te doen. Dit hangt vooral af van de omstandigheden: 'Afhankelijk van de situatie wordt de communicatiestrategie bepaald.' Ook hangt de communicatie af van de gemaakte afspraken met de zorgverzekeraar: 'Formeel mogen we er niet over communiceren (contractvoorwaarde, druk vanuit verzekeraar). Maar we moeten dit wel doen. In ieder geval moeten mensen weten waar ze aan toe zijn.'

02 2018

ACHTERGROND

Wat zijn de grootste risico’s voor het stopzetten van de zorg? Wat zou u doen als u het plafond onevenredig overschrijdt en de mogelijkheden om de contracten open te breken zijn uitgenut?

Slechts een beperkt deel van de zorgaanbieders overweegt om daadwerkelijk te stoppen met het leveren van zorg

Overproductie meenemen in afspraken voor volgende jaren 14%

Zorg temporiseren 50%

Zorg stopzetten 14%

Zorg blijven leveren 22%

De grote vraag, het wel of niet stopzetten van de zorg, heeft gevolgen en risico’s voor instellingen. Als grootse risico wordt imagoschade richting patiënten gezien (38%), al geven respondenten ook aan dat het ethisch niet verantwoord is om de zorg stop te zetten (30%). Anderen geven aan dat het stopzetten van zorg slecht is voor de relatie met de verzekeraar (21%). Ook is er het risico dat de patiënt mogelijk elders zorg gaat afnemen (11%).

Afsluiting Het ethische dilemma waar zorgﬁnancials voor staan bij het overschrijden van de contractuele plafonds wordt door velen herkend. Bij de beslissing óf en hoe de zorg getemporiseerd wordt, wordt steeds een zorgvuldige afweging gemaakt tussen het patiëntenbelang, de relatie met de zorgverzekeraar en het ﬁnanciële belang. Daarbij wordt gekeken wat binnen de redelijkheid en billijkheid van de afspraak valt en in welke mate er extra kosten gemoeid zijn met de extra productie.

02 2018

Wat opvalt is dat slechts een beperkt deel van de zorgaanbieders overweegt om daadwerkelijk te stoppen. Het belang van leveren van zorg prevaleert, terwijl de krapte van de afspraken en prijzen meespeelt. Hiermee wordt het nog belangrijker om de productiecapaciteit aan te passen aan de gemaakte afspraken met verzekeraars. Daarmee wordt invulling gegeven aan de afspraken met verzekeraars en de wettelijke verantwoordelijkheid om voldoende zorg in te kopen. Bij afwijkende zorgvragen wordt het probleem duidelijk door hogere toegangstijden. Dat zou het moment kunnen zijn om als zorgaanbieder en verzekeraar met elkaar in gesprek te gaan. In de praktijk wordt er door zorginstellingen nu te makkelijk doorgeproduceerd en ondertussen een gesprek gevoerd over het openbreken van de afspraken. Daarmee zit de zorgaanbieder in een ongemakkelijke positie. Als daarentegen de zorgaanbieder zijn productie zo heeft ingericht dat hij voldoet aan de afspraken met verzekeraars, bijvoorbeeld door de policapaciteit exact af te stemmen op de gemaakte afspraken, en de vraag blijkt in de praktijk hoger, dan is duidelijk dat de afspraken aangepast moeten worden. 1 NOS, GGZ-instelling dreigt met patientenstop wegens geldgebrek, 28 augustus 2017, https://nos.nl/artikel/2190170-ggz-instelling-dreigt-met-patientenstop-wegens-geldgebrek.html.

Skipr redactie, Patientenstop bij een op vijf thuiszorgaanbieders, 12 september 2017, https://www.skipr.nl/actueel/id31800patientenstop-bij-een-op-vijf-thuiszorgaanbieders.html

)$* (&'*

# "

&%% '%% "

$ $

$ "

" ͘ƉƌŽ ŝ ǌ Į ͘ ǁ ǁ ǁ

DUOPINIE

Ingrid Hissink, financieel directeur VU Medisch Centrum, Amsterdam

02 2018

Ondanks alle technologische vooruitgang willen we als mens nog steeds – wanhopig – deel uitmaken van een (al dan niet virtuele) groep. Groepen hebben behoefte aan een bindmiddel dat zin geeft aan het bestaan van de groep. Noem het een leider. Als financiële leider ben ik meer dan goed getraind om bedrijfseconomische instrumenten en motieven aan te reiken. Een solide financiële paragraaf geeft me ook een goed gevoel bij de adviezen die we geven. Ethische overwegingen zijn immers veel moeilijker te waarderen en op te tellen in euro’s. Ons vakgebied is heel overzichtelijk als het gaat om het borgen van financiële continuïteit. Toch voelt het regelmatig onplezierig. Als ik wegblijf van ethische motieven, dan versimpel ik de vraagstukken te veel en onderwaardeer ik mogelijk ook de purpose van onze organisatie, die gericht is op structurele en duurzame continuïteit. Maatschappelijke kosten van bijvoorbeeld afval, water en energieverbruik of CO2-gebruik zijn veel groter en misschien wel relevanter dan alleen de financiële waarde in euro’s die we meenemen in de business case. Door de maatschappelijke kosten niet te verdisconteren in mijn advies, verplaats ik die naar de toekomst. Die rekening moet namelijk wel betaald worden. Wordt het niet hoog tijd dat we als financiële leiders ons bedrijfseconomische denken gaan verbreden naar ethische en morele motieven? Mijn gevoel zegt dat dat moreel meer dan klopt. Nu nog de groep meekrijgen.

De bijdrage van Ingrid kan ik alleen maar onderschrijven. Ik heb nog wel een andere invalshoek. In de zorgsector komen bij uitstek veel ethische dilemma’s voor, zoals op de afdeling neonatologie, grensbedragen voor dure medicijnen, euthanasie bij vervuld leven, recht op kinderen bij ouders met een verstandelijke beperking et cetera. Wat voor de financiële professionals daarnaast meespeelt, zijn de perverse financiële prikkels in het systeem. Als de cliënt iets mankeert of ondersteuning nodig heeft, wordt dit via productieaantallen x tarief gefinancierd. Hierbij is er bovendien geen sprake van een soort garantiestelsel voor de cliënt bij hersteloperaties of aanvullende zorg. Meer productie betekent in alle gevallen automatisch meer financiering. Het financiële voordeel vanuit het oogpunt van de betreffende instelling is dat bij hogere productieaantallen minder personeelsontslagen nodig zijn en er meer dekking is voor de vaste overheadkosten (inclusief de eigen kosten). Maar dit leidt niet altijd tot de gewenste effecten. Maatschappelijk gezien zou het beter kunnen zijn als de productie eerder omlaag gaat dan omhoog, zoals in mijn sector van jeugdbescherming en jeugdreclassering gebeurt, bijvoorbeeld in geval van preventie. De gemeenten die sinds 2015 de financiers zijn geworden, hebben hier wel oren naar, maar in de praktijk wordt er geen budgettaire prikkel gegeven bij een verlaging van de productie. Wordt het niet eens tijd om – vooral gelet op de sterk stijgende zorgkosten – vanuit de zorgfinanciële kant eens na te denken over werkbare alternatieven? Wie neemt de uitdaging aan?

Foto: De Beeldredaktie

ETHIEK MÉÉR DAN MENSELIJK GEVOEL

Hans van de Klundert, concern controller Bureau Jeugdzorg NoordBrabant, Den Bosch

REFLECTIES

Moreel kompas Fraude – ook wel aangeduid met termen als bedrog, valsheid in geschrifte, oplichting en dergelijke – komt in ontelbare varianten voor. Algemeen verwoord gaat het hierbij om het opzettelijk benadelen van anderen om er zelf beter van te worden op een manier die onrechtmatig of onwettig is. Die laatste toevoeging is van cruciaal belang.

e hoeven niet lang na te denken over vastgoedboeren of corporatiedirecteuren die hun zakenpartners via A-B-C transacties en privé-onttrekkingen belazeren; auto-inkopers in overheidsdienst die smeergeld tot hun secundaire arbeidvoorwaarden rekenen; politiemannen die de HR-hype van ‘ondernemend werknemerschap’ iets te letterlijk interpreteren en een lucratieve handel in geheime informatie opzetten; of notarissen die de door klanten bij hen gestalde gelden als persoonlijke spaarpot zien. Dit deugt niet en bovendien mag het niet. Dit laatste is ook een belangrijk houvast voor de rechtbank (bij dat kleine topje van de ijsberg dat daar aan de orde komt). Er zijn echter tal van zaken waar geen wetten of regels worden overtreden, maar die volgens de persoonlijke of publieke opinie toch niet koosjer zijn. Denk even aan belastingontwijking, het in de maag splitsen van derivaten en woekerpolissen, de salarisverhoging van 50% voor een bestuurder van een bank die recentelijk nog met belastinggeld overeind moest worden gehouden, de prijspolitiek van de farmaceutische industrie, of zorgbestuurders die via juridische constructies de WNT-normen ontwijken. Vaak wordt in dit soort gevallen geoordeeld dat het de desbetreffende personen, organisaties of sectoren ontbreekt aan een ‘moreel kompas’. Het gebruik van het woord kompas suggereert echter dat er sprake is van een eenduidige ‘juiste richting’, die bovendien voor iedereen in beginsel ‘kenbaar’ is (als je maar goed op het kompas zou kijken).

Herman Bellers, directeur WFZ

Het lijkt er echter meer op – om in de beeldspraak te blijven – dat er vele kompassen in omloop zijn, die afhankelijk van de persoon en de context heel verschillende richtingen aangeven. Zie de voorgaande voorbeelden die maatschappelijk ophef veroorzaakten, maar in ‘de eigen kring’ van ﬁscalisten, bankiers, farmaceuten, of zorgbestuurders kennelijk als acceptabel worden beschouwd. Of zoals hoogleraar Van Hooff dit fenomeen verwoordt1: “Binnen die bubbels gelden eigen regels en de buitenwereld wordt niet gevoeld als relevante factor.”

Ethiek gaat over nadenken over ‘goed’ handelen. Ethisch handelen wordt wel gedefinieerd als ‘handelen in overeenstemming met de waarden en normen waaraan wij onszelf en anderen in redelijkheid gebonden achten’. Waarden zijn hierbij collectieve opvattingen over wat ‘goed’ is: de beginselen, de uitgangspunten voor denken en doen. Normen zijn de gedragsregels die aan deze waarden worden ontleend. Ethisch handelen impliceert dat het niet alleen om het eigen belang gaat, maar ook om het effect van ons handelen op anderen. De crux zit in de toevoeging ‘waaraan wij onszelf en anderen in redelijkheid gebonden achten’. Want zoals de voorbeelden duidelijk maken zijn de opvattingen hierover verre van universeel. Bovendien kan ook nog eens de invulling van ‘wij’ uiteenlopen. Ethiek speelt namelijk op meerdere niveaus: op het niveau van individuen, organisaties en de samenleving. Met betrekking tot het ethische kompas op het individuele niveau worden in de stadiumtheorie van de psycholoog Kohlberg drie ijkpunten c.q. manieren van denken onderscheiden. Mensen in het eerste pre-conventionele stadium laten zich leiden door de vraag: ‘What is in it for me?’ De inschatting van ‘kom ik er mee weg?’, de afweging van beloning en straf is doorslaggevend voor hun beslissingen. Mensen bij wie het denken zich in het tweede conventionele stadium bevindt, kijken vooral naar de regels en procedures, wetten en voorschriften. Is gedrag hiermee niet in strijd, dan is het toegestaan. Een formalistische dan wel juridische insteek dus, zonder persoonlijke reflectie. Mensen die wél in staat zijn tot kritische reflectie en die nadenken over de juistheid en toepasbaarheid van regels en procedures in een specifieke situatie, bevinden zich volgens Kohlberg in het derde post-conventionele stadium. Maar dit model vertelt niet het hele verhaal. Gedrag van mensen wordt immers niet alleen bepaald door persoonlijke factoren, maar ook door omgevingsfactoren en in een organisatie door de organisatiedoelstellingen, het beleid en de strategie, alsmede de hard controls en soft controls (zeg maar: de organisatiecultuur) die in

02 2018

REFLECTIES

het verlengde hiervan zijn ontstaan. In dit verband wordt vaak gesproken over de noodzaak van ethisch leiderschap, de grote invloed van goed en fout voorbeeldgedrag van de leiding en the tone at the top. De individuele moraliteit sluit niet vanzelfsprekend naadloos aan op die van de organisatie. Dit kan leiden tot integriteitsdilemma’s die er toe kunnen leiden dat mensen afstand gaan nemen van hun eigen waarden en normen door daar niet langer consequenties aan te verbinden. In de Engelse taal bestaat hiervoor de uitdrukking moral disengagement. Mensen gaan dan moreel dubieus gedrag voor zichzelf rechtvaardigen: ‘ik heb er recht op’, ‘als ik het niet doe, doet een ander het wel’; ‘ze hebben er zelf om gevraagd’, et cetera. Of mensen verleggen de verantwoordelijkheid: ‘had die ander maar beter moeten opletten’; ‘ik doe niet anders dan uitvoeren wat mijn leidinggevende me heeft opgedragen’; ‘zo zit deze wereld nu eenmaal in elkaar’; ‘ik kan niet anders’, et cetera. Frictie kan ook optreden tussen ethische opvattingen op het niveau van organisaties (de eigen bubbel) en op het niveau van de samenleving. Organisaties opereren immers niet in een vacuüm, maar worden beïnvloed door onder meer politiek, recht, economie, wetenschap, media en publieke opinie. De opvattingen over wat organisaties wel en niet behoren te doen, maken deel uit van deze externe invloeden en het lijkt er op dat deze aan kracht winnen. Dit zien we overigens ook weerspiegeld in recente governancecodes. Aan organisaties worden aan het stadiamodel van Kohlwerk verwante,

02 2018

oplopende verwachtingen en verantwoordelijkheidseisen gesteld: economische (Be profitable), wettelijke (Obey the law), ethische (Do what is just, right and fair; avoid harm) en filantropische (Contribute to society). Veel organisaties komen niet verder dan het tweede stadium. Maar bubbel of niet, de maatschappelijke context laat zich niet altijd straffeloos negeren. Situaties die worden geclassificeerd als legally right, but morally wrong kunnen maatschappelijk en politiek veel verzet oproepen en organisaties en sectoren ernstige reputatieen financiële schade toebrengen. Contextfactoren nemen niet weg dat ethische afwegingen uiteindelijk liggen bij de individuele werknemer, bestuurder of toezichthouder. Ethische vraagstukken zijn vaak complex. Maar ook zonder een uitgebreide studie van de verschillende moraal-filosofische stromingen kom je volgens mij in de dagelijkse praktijk een heel eind met de volgende goeie ouwe hulpmiddeltjes: • Denk aan het gezegde: ‘Wat gij niet wilt dat u geschiedt…’ • Vraag jezelf af: kan ik dit verantwoorden als het op de voorpagina van de kranten terecht zou komen? • Kun je jezelf – figuurlijk – nog aankijken in de spiegel? Maar dergelijke richtsnoeren zijn aan personen in de pre-conventionele fase of in een situatie van moral disengagement natuurlijk niet besteed.

NRC 12-03-2018

TIPS & TOPS

Dean Kashiwagi is de bedenker van best value procurement. Zijn inkoopmethode gaat uit van enkele eenvoudige, maar krachtige principes, die het u mogelijk maken leveranciers te vergelijken zonder zelf de expert te zijn.

IN DE WOORDEN VAN

DEAN KASHIWAGI Als iemand u iets uitlegt op een eenvoudige manier, dan neemt uw vertrouwen in die persoon toe. U begrijpt wat die persoon vertelt en wat hij gaat doen. Met voorspelbaarheid neemt voor u het risico af.

Stress kunt u voorkomen als u mag toegeven dat u fouten maakt. Anderen zullen u begrijpen en u gaan helpen. U hoeft maar één ding te doen: zeggen dat u een fout hebt gemaakt.

Als u weet wat er gaat gebeuren, kunt u andere scenario’s uitsluiten. U hoeft over minder dingen een beslissing te nemen.

Als experts de verantwoordelijkheid krijgen, zullen ze risico’s vermijden. Experts zullen hun scope verkleinen. Een kleinere scope betekent minder risico. Experts kunnen precies aangeven wat de risico’s zijn. Risico’s die ze kunnen beheersen, houden ze binnen de scope. De andere houden ze daarbuiten. Experts kunnen u vertellen welke risico’s dat zijn. En ze kunnen u vertellen hoe u die risico’s kunt verkleinen.

Experts zijn mensen die iets vaak gedaan hebben en weten wat er gaat gebeuren. Zij weten meer dan u. Mensen met veel expertise kunnen u uitleggen wat er gaat gebeuren. Onervaren mensen gebruiken daar veel woorden voor. Ervaren mensen niet.

Als u zelf geen expert bent, moet u anderen niet vertellen wat zij moeten doen. Mensen die gedicteerd worden, voelen zich miskend. En als zij zich maar lang genoeg miskend voelen, gaan ze denken dat ze het fout doen. Zij gaan nergens meer tegenin, zelfs niet als zij het beter weten.

Mensen die gedicteerd worden verliezen hun expertise. Zij weten minder wat ze moeten doen en moeten meer besluiten. Mensen die gedicteerd worden, maken meer fouten. En als het fout gaat, geven zij anderen de schuld. Management door controle leidt tot fouten en tot stress.

Maarten Erasmus, Managing Consultant Emeritor

Zelfs als het over de prijs gaat, moet u vertrouwen hebben. Als het werk transparant en simpel te begrijpen is, kunt u ook de prijs vertrouwen. U vertrouwt niet de leverancier, maar de feiten die hij laat zien. Feiten maken de prijs transparant en vergelijkbaar. Ook als u geen expert bent, kunt u op grond van feiten een prijs beoordelen.

Als u geen fouten mag maken en u maakt ze toch, zult u ze niet toegeven. De stress gaat omhoog. Als u mensen beoordeelt op hun fouten, dan neemt de stress toe en stoppen ze. Stress is een showstopper.

02 2018

HOOFDPUNT

Laat uw ja ja zijn ‘Maar bovenal, broeders en zusters, zweer geen enkele eed, niet bij de hemel, niet bij de aarde, nergens bij. Laat uw ja ja zijn, en uw nee nee, anders zult u ervoor gestraft worden’. Bekende woorden, voor wie degelijk protestants is opgevoed.

Gert Kwakernaak, manager Financiën en Informatievoorziening Gemiva-SVG Groep

02 2018

aar moet ik aan denken als er teksten langskomen over vertrouwen, over fouten melden, et cetera. Bijvoorbeeld bij high trust, high penalty. Uitgaan van high trust en al direct maatregelen aankondigen voor het geval dat... Hoe high is het vertrouwen dan eigenlijk? Wordt het dan niet meer een controlerende instantie die vooraf zegt niet veel te zullen controleren? Als die instantie dan wel een keer controleert en u blijkt niet juist te handelen, dan voel hij zich vrij om ferme maatregelen te nemen. Geen genade, geen penalty’s, maar high penalty’s. Is het misschien zo, dat de afzender denkt dat de gecontroleerde toch wel door heeft dat er weinig wordt gecontroleerd? Als regelmatige controles niet afschrikken, dan maar afschrikken door high penalty’s. Maar afschrikken is geen vertrouwen. U begrijpt, ik ben zo westers kritisch opgeleid dat ik zelfs uitspraken over vertrouwen niet bij voorbaat vertrouw. Zeker niet als er direct gedreigd wordt met high penalty’s. Ik laat me dus niet te veel leiden door uitspraken over high trust. Een van onze ﬁscaal adviseurs benadert het horizontaal toezicht ook zo. Waarom een toetredingsoperatie op gang brengen om afspraken te kunnen maken over horizontaal toezicht, terwijl je toch al weinig wordt gecontroleerd? Doe gewoon je werk zoals het hoort. Laat uw ja ja zijn. Laat u bovendien niet tot high penalty’s veroordelen als er onverhoopt toch wat mis gaat. Dat dragen we ook uit in de organisatie. We houden ons aan de regels. Ook als we ze soms onredelijk vinden; ook wanneer het ons geld kost. Nou ja, er zijn ook grenzen. Niet dat het ons geld kost, dat is geen grens, dat mag de norm niet zijn. Maar bij onzinnige regels komt er bij mij een recalcitrant trekje naar boven. Dan zeg ik dat we verantwoordelijkheid moeten nemen. Bijvoorbeeld bij de privacyregels. Ik wil werken in de geest van ‘niet onnodig persoonlijke gegevens verstrekken’. Het kan echter ook weer niet zo ver gaan, dat we niet meer normaal kunnen werken. Gelukkig zit de regelgeving zo in elkaar dat we voor een deel zelf kunnen vaststellen wat gevoelige gegevens zijn. Daar hoort dan weer bij dat we er niet geheimzinnig over doen. Niet ja zeggen en nee doen. Ja moet ja moet zijn en nee nee.

FISCALITEITEN

Professioneel omgaan met fiscaliteit is heel ethisch Zorgbestuurders willen in fiscale zaken graag ethisch verantwoord opereren en in control zijn. Maar zijn ze dat ook? Professionalisering in de omgang met fiscaliteit is in de zorg hard nodig.

e wereld van fiscalisten is de laatste jaren veranderd. Onder invloed van de publieke verontwaardiging over fiscale sluiproutes – waarmee multinationals hun belastingafdracht weten te minimaliseren – is binnen ons beroep het debat aangezwengeld over fiscale ethiek. Dat heeft het vak ingewikkelder gemaakt. Ooit leerde de fiscalist dat het fiscale vak losstond van de moraliteit, uiteraard wel begrensd door wat bij wet verboden is. De fiscale wereld was vrij overzichtelijk. De fiscaal meest optimale oplossing kon worden opgezocht binnen de grenzen van de fiscale wetten. Met die redenering sec komen fiscalisten en hun klanten binnen het huidige maatschappelijke klimaat niet zomaar weg.

Complex Fiscaliteit is minder eendimensionaal – en daardoor complexer – en staat volop in de belangstelling. Diezelfde gedachten zal de zorgbestuurder wel eens hebben over de ontwikkelingen binnen de zorg. Twintig jaar geleden was de zorg nog een overzichtelijk speelveld. Een stabiele omgeving met relatief veel zekerheden rondom de bekostiging van zorg en de gebouwen waarin die wordt geleverd. Er waren langjarige regelingen. De overheid stond garant voor een aantal ﬁnanciële risico’s. Fiscale risico’s waren bijgevolg overzichtelijk en eenvoudig bij te houden. Helaas, ook die tijd is voorbij. De zorg is sindsdien oneindig veel complexer. Er is nu marktwerking met bijbehorende wetgeving. Ketenzorg en andere samenwerkingsverbanden hebben nieuwe geldstromen op gang gebracht, evenals inkoopcombinaties en sinds 2015 is er de zorginkoop door gemeenten. Zorginstellingen zijn onder invloed van de scheiding van wonen en zorg verhuurders van woonruimte geworden, of uit hoofde van een meer bedrijfsmatige aanpak verschaffen ze aanvullende diensten. Denk hierbij aan zaken als personenalarmering, schoonmaakondersteuning of het uitlenen van personeel voor shared services met andere instellingen. Allemaal zaken die de ﬁscale aspecten van zorgverlening aanzienlijk ingewikkelder maken.

02 2018

FISCALITEITEN

Parallel daaraan stond de fiscale wetgeving vrijwel stil. Terwijl de overheid de afgelopen twaalf jaar grote wetswijzigingen op de sector heeft losgelaten, is aan de fiscale gevolgen van die wijzigingen maar weinig aandacht besteed. Gevolg: de fiscale wetgeving voor zorginstellingen is niet meegegroeid met de stormachtige ontwikkelingen in de sector en dat betekent dat de fiscale risico’s voor diezelfde zorginstellingen enorm zijn gegroeid. Een trend die daar de laatste jaren is bijgekomen, is dat de Belastingdienst een steeds zakelijker houding aanneemt ten opzichte van de zorg. Was vroeger sprake van een grondhouding waarin zaken doorgaans in der minne geschikt konden worden; tegenwoordig is een misser in een steekproefsgewijze controle voldoende voor stevige naheffingen. Kort en goed: het fiscale landschap voor de zorg is er bepaald niet vriendelijker op geworden.

Desinteresse Terug naar de ethiek. Uit onderzoek blijkt dat zorgbestuurders als het gaat om fiscaliteit graag in control zijn en ethisch verantwoord willen opereren. Een term als ‘fiscale grensverkenning’, waarbij onderzocht wordt hoe een organisatie een optimale fiscale strategie kan inrichten, valt in de zorg doorgaans slecht. Zorgbestuurders blijven graag ruim binnen de marges van wat als maatschappelijk verantwoord wordt gezien, ook met het oog op het voorkomen van negatieve publiciteit. Dat is een prima houding als dit ook zo in de organisatie is ingebed en de bestuurders kennis hebben van fiscale zaken. Helaas is dat laatste precies waaraan het regelmatig ontbreekt bij zorgbestuurders en toezichthouders. Ze willen graag in control zijn, maar slechts een beperkt aantal zorginstellingen blijkt een fiscaal beleidsplan of een fiscale strategie te hebben en de meerderheid van de raden van bestuur heeft fiscaliteit niet vaker dan ‘soms’ op de agenda staan. Je zou bijna denken dat er sprake is van desinteresse, terwijl desinteresse is wat zorginstellingen als het om fiscaliteit gaat momenteel niet kunnen gebruiken. Het aantal fiscale incidenten in de zorg neemt toe. Veel organisaties lopen btw-risico’s, maar ook de loonbelasting en de vennootschapsbelasting kunnen stevige nabetalingen opleveren. Een voorbeeld met betrekking tot de btw is wat gebeurde bij ketenzorginstellingen, waarin ‘nieuwe’ manieren van zorg worden georganiseerd. In 2016 werd na jaren onduidelijkheid fiscale vrijstelling geregeld voor de organisatorische werkzaamheden die nodig zijn om keten-

02 2018

zorg mogelijk te maken. Helaas gebeurde dat niet met terugwerkende kracht en kregen deze instellingen naheffingen opgelegd. Bij één instelling zelfs ter waarde van 1,6 miljoen. Ander voorbeeld: bij een steekproef in het kader van de loonbelasting bleek een zorginstelling een aantal personeelsfiles te zijn kwijtgeraakt. Vroeger zou de instelling daarover met de fiscus in conclaaf zijn gegaan, veelal resulterend in een verbeterafspraak voor de toekomst. Nu betekende het door extrapolatie naar het totale personeelsbestand en terugwerkende kracht een naheffing van enkele tonnen. Dat is geld dat niet voor zorg gebruikt kan worden.

Professionalisering En daar zit ’m de kneep. In het huidige zorgstelsel dat het koekoeksjong op de Nederlandse staatsbegroting wordt genoemd en financieel sterk onder druk staat van trends als de vergrijzing, toenemend zorggebruik en kosten van medische innovatie, zijn dergelijke boetes en naheffingen voor zorginstellingen op z’n zachtst gezegd ongewenst. Het is zaak dat fiscaliteit een rechtmatige plaats krijgt in de zorg. Professionalisering is nodig, fiscale risico’s moeten in kaart worden gebracht en fiscale strategieën vastgesteld te worden. Een term als ‘fiscale grensverkenning’ – een procedure die veel meer omvat dan het zoeken naar slinkse fiscale routes via belastingparadijzen – mag met minder argwaan worden bekeken. Dat laatste is nodig, want de wijzigingen in de regelgeving rond de zorg hebben ook kansen met zich meegebracht. Bijvoorbeeld op het gebied van energiesubsidies, gemeentelijke heffingen en andere nieuwe subsidieregelingen. Zorginstellingen die dergelijke kansen niet grijpen, missen daarmee mogelijkheden om hun organisatie van extra financiële middelen te voorzien. Als we kijken naar ethiek bij fiscaliteit in de zorg lijken daarom enkele vragen op hun plaats: • Hoort bij ethisch verantwoord ondernemen niet ook een professioneel fiscaal beleid in dit complexe zorglandschap? • Is dit niet een onderwerp dat structureel aandacht nodig heeft van zorgbestuurders en toezichthouders? • Vormen zaken als niet in control zijn en het verwaarlozen van mogelijke fiscale kansen en risico’s voor een zorginstelling niet juist een vorm van fiscale grensverkenning? • En als dat zo is, is dat dan niet juist het tegengestelde van verantwoord ondernemen? Zoals zo vaak geldt: de vraag stellen is hem beantwoorden.

mr. drs. Nika Stegeman-Kruijt, BDO

TOEZICHTSVERHALEN

DE PRECAIRE BALANS TUSSEN KWISPELEN, BLAFFEN EN BIJTEN 26

02 2018

TOEZICHTSVERHALEN

Als toezichthouder in de zorg opereer je in een complex krachtenveld. Je hebt te maken met een breed scala aan (keten)partners. Van zorgverzekeraars tot zorgaanbieders. Van collega-toezichthouders tot beroeps- en brancheorganisaties. Van verzekerde tot patiënt of cliënt. Van het ministerie tot de media. En van de politiek tot de burger. Al deze partijen willen iets van je.

oms willen ze hetzelfde, maar vaker niet. En soms wil dezelfde partij op het ene moment dit en op het andere dat. De een wil aandacht voor ‘goed bestuur’, de ander geen inmenging van ‘de staat’. Dan weer meer controle, dan weer minder administratieve lasten. De een wil dat we bijten, van de ander mogen we niet eens blaffen. Dan moeten we ons richten op schadelijk gedrag, dan weer ons beperken tot illegaal gedrag. Tegen deze achtergrond is het van groot belang dat je als onafhankelijke toezichthouder een duidelijke koers uitstippelt. Maar welke koers willen wij als Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) varen?

Regie voeren Het belangrijkste voor een gezaghebbende toezichthouder? Regie voeren. Zonder eigen regie ben je overgeleverd aan de grillen van anderen. Zonder eigen regie regeert de waan van de dag. Maar hoe kom je tot succesvolle regievoering? Welke stappen moet je daarvoor zetten? Succesvolle regievoering vergt aandacht voor een drietal aspecten: 1. identiteit; 2. missie; en 3. strategie. Je identiteit zegt iets over wie en wat je als toezichthouder wilt zijn. Met je missie expliciteer je waar je voor gaat. Wat wil je bereiken? En je strategie maakt duidelijk hoe je dat wilt gaan doen.

Onze koers Eerst maar eens onze missie. Als NZa bewaken we de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van onze zorg. We streven naar goede, betaalbare, tijdige en passende zorg voor iedereen in Nederland. Dit vertaalt zich onder andere in prijs- en kwaliteitstransparantie, goed bestuur, geen ongewenste wachtlijsten, korte responstijden, en correct registreren en rechtmatig declareren. Daarbij richten we ons op het meest schadelijke gedrag. Op basis van gedegen data-analyses (zorgbreed en sectorspeciﬁek) selecteren we de grootste risico’s en problemen. Het perspectief van de patiënt of cliënt is daarbij leidend. We gaan voor maximaal effect door samen te

02 2018

werken waar het kan en in te grijpen waar het moet. Tegelijkertijd proberen we de administratieve lasten te minimaliseren en volop ruimte te bieden voor kansrijke innovaties. Dit alles moet resulteren in een gezaghebbende, datagestuurde en aantoonbaar effectieve toezichthouder die durft, anticipeert en maatwerk levert.

Kritiek Dat onze koers niet altijd door iedereen wordt toegejuicht, moge duidelijk zijn. Zo noemde Zorgvisie ons recent een ‘marionet van de politiek’ en een ‘blaffende waakhond die niet bijt’. Vaak komt deze kritiek vanuit speciﬁeke, maar wisselende hoeken. De oproep is dikwijls soortgelijk: ‘NZa, treed nou eens op!’. Bedoeld wordt dan vaak: ‘NZa, ga nou eens over tot handhaving’. Maar wat zou u doen als een welwillende thuiszorgaanbieder door alle systeemwijzigingen en hoge administratieve lasten per ongeluk een declaratiefoutje maakt? Of als de responspercentages van ambulances ondanks uiterste inspanningen van verzekeraars helaas toch licht dalen? Zou u deze thuiszorgaanbieder en verzekeraars beboeten? Is dat redelijk? En lossen we daarmee de problemen op?

Een toezichthouder die alleen bijt als het passend en nodig is De vraag is of we kritiek op onze aanpak überhaupt volledig kunnen vermijden. Want, zoals gezegd, het krachtenveld is complex, de betrokken partijen talrijk, en de belangen zeer divers (en vaak zelfs tegenstrijdig). Veel belangrijker dan door iedereen geliefd te worden, vinden wij het dat we herkenbaar en tot een bepaalde hoogte voorspelbaar zijn. Daar mag u ons ook absoluut op aanspreken. Wij staan altijd open voor een constructief gesprek. Graag laten we u zien hoe wij vanuit het patiëntperspectief continu op zoek zijn naar de meest optimale aanpak en dat dat betekent dat we soms kwispelen, soms blaffen en alleen bijten als dat passend én nodig is.

Joep Beckers, senior gedragskundige NZa

AD VERBUM

Professionele ethiek Hulp bij positie bepalen in morele kwesties

e zijn er ons vaak onvoldoende van bewust, maar in de praktijk van de ﬁnanciële professional spelen moraal en professionele ethiek een belangrijke rol. Vandaar dat het nodig is om je als verantwoordelijke voor de ﬁnanciën van een organisatie te verdiepen in je eigen professionele ethiek. Dan is er geen beter startpunt dan het boek Professionele ethiek van Rob van Es.

Het is het resultaat van langdurig onderzoek naar ethiek in organisaties en professies. En – afgezien van het feit dat het een uitstekende inleiding is – is het prachtig uitgegeven en maakt het veelvuldig gebruik van ondersteunend materiaal uit ﬁlms, literatuur en andere cultuuruitingen die het thematisch verhaal ondersteunen. Het boek is opgedeeld in drie delen: • Ethiek als discipline • Ethiek als proces • Ethiek in context van een organisatie Het hele boek gaat natuurlijk over persoonlijk gedrag en de verhouding met de omgeving en postuleert vier mogelijke beweegredenen om moreel verantwoord te handelen. Het is: • Handelen dat de samenleving doelmatiger doet functioneren. • Handelen dat tegemoet komt aan ons overgeleverde, genetische materiaal en onze opvoeding en onderwijstraditie. • Handelen dat bijdraagt aan ons welbevinden en respect. • Handelen dat belangrijk is voor onze persoonlijke zingeving

Bernard de Vries Robles en Reinald van der Meer

Als het boek iets duidelijk maakt dan is het wel dat onze ethiek sterk verweven is met de (westerse) cultuur en zijn waarden en normen. En dat professionele ethiek als zodanig dus een afwegingskader vormt bin-

nen een sociale context. Onderzoek van die context staat dan ook centraal binnen de afwegingen die gemaakt moeten worden in morele kwesties. Het betoog werkt toe naar een model voor morele besluitvorming dat uit drie fasen bestaat: • Beeldvorming: wat is er moreel aan deze kwestie? • Oordeelsvorming: hoe kun je er vanuit de ethiek naar kijken? • Besluitvorming: waar sta ik voor in deze morele kwestie? Mij heeft het boek vooral uitgedaagd om het vaker ter hand te nemen. Het is zodanig rijk van inhoud dat bij herlezing steeds nieuwe gezichtspunten ontstaan en dat het helpt om mijn eigen positie te bepalen in morele kwesties als ﬁnancial. Daarnaast geeft het een caleidoscoop aan voorbeelden vanuit de literatuur, ﬁlm en kunst die je na lezing een keer kunt herbeleven vanuit een nieuw perspectief. En… oh ja ik schreef het al: het boek is prachtig uitgegeven en daarmee een aanwinst in elke nog bestaande (hoe lang nog) boekenkast! Lees hierover ook de rubriek Fiscaliteiten in dit nummer op pagina 24.

UITGEVERIJ VAKMEDIANET MANAGEMENT BV ISBN 9789462760615 TAAL NEDERLANDS DRUK 2 PRIJS € 59,90 VERSCHIJNINGSDATUM APRIL 2015 SCHRIJVERS ROB VAN ES

02 2018

AD VERBUM

ETHIEK VAN DE DIGITALE MEDIA Digitale media bepalen in toenemende mate de manier waarop we waarnemen, handelen en communiceren. Steeds meer worden ze een verlengstuk van ons lichaam: we strelen onze smartphones vaker dan onze geliefden. De grote invloed van digitale media roept ethische vragen op. Sociale contacten verlopen sneller, maar brengt ons dat ook dichter bij elkaar? Wat betekent privacy nog nu de grenzen tussen publiek en privé vervagen? Kunst- en cultuurproducten zijn door de digitalisering breed toegankelijk, maar verrijkt dat ook de cultuur? Mensen hebben toegang tot oneindig veel informatie, maar ontwikkelen ze daardoor ook betere meningen? Aan de hand van klassieke ethische theorieën behandelt Marcel Becker de belangrijkste thema’s: digitale vriendschap, privacy, intellectueel eigendom en de rol van internet in het publieke domein. Becker houdt een pleidooi voor de eigen verantwoordelijkheid van de mens en betoogt dat goed nadenken over ethiek van de digitale media noodzakelijk is om ons niet over te leveren aan de techniek. UITGEVERIJ BOOM UITGEVERS ISBN 9789089533296 TAAL NEDERLANDS DRUK 1 PRIJS € 23,50 VERSCHIJNINGSDATUM SEPTEMBER 2015 SCHRIJVERS MARCEL BECKER

ETHIEK VOOR DUMMIES Ontdek de principes van de ethiek en hoe je ze in het dagelijks leven toepast. Wat is het verschil tussen goed en fout? Weet je wie John Stuart Mill en Thomas Hobbes zijn? De pocketeditie van Ethiek voor Dummies laat je snel en effectief kennismaken met de eeuwenoude studie van de ethische ﬁlosoﬁe. In heldere taal krijg je uitgebreide uitleg over ethiek, over de geschriften en theorieën van grote denkers en nog veel meer.

UITGEVERIJ VOOR DUMMIES ISBN 9789045351728 TAAL NEDERLANDS DRUK 1 PRIJS € 14,99 VERSCHIJNINGSDATUM FEBRUARI 2016 SCHRIJVERS CHRISTOPHER PANZA, ADAM POTTHAST

02 2018

ECONOMISCHE ETHIEK EN BEDRIJFSOMGEVING Ethisch én economisch handelen gaat soms moeilijk samen. Ethisch handelen is gebaseerd op respect voor elk mens, terwijl economisch handelen vaak gericht is op eigenbelang. Respect voor elk mens en het streven naar eigenbelang staan vaak op gespannen voet. Verschillende ethische stromingen zoals de deugdenethiek, de rechtenethiek, het utilitarisme en de ethiek van de levenskwaliteiten scheppen enerzijds ruimte voor het streven naar eigenbelang maar stellen er anderzijds ook grenzen aan. Economische ethiek en bedrijfsomgeving gaat over deze ruimte en over deze grenzen. Dit boek biedt in de eerste plaats inzicht in de wijze waarop de verschillende ethische stromingen kijken naar de zogenaamde morele orde: de verwevenheid van mensbeeld, waarden, normen en instituties die het menselijk gedrag richting geven. Tegelijkertijd praten we over economische ethiek. In het economisch handelen is het streven naar eigenbelang belangrijk. We bespreken daarom de ruimte die de ethische stromingen daaraan geven. Maar in de ethische stromingen wordt ook geprobeerd het eigenbelang te beperken. Mensen leven met elkaar samen, zij vormen groepen. Dat is de belangrijkste reden om ook de belangen van anderen in het oog te houden Economische ethiek en bedrijfsomgeving Ad Marijs

Eerste druk

UITGEVERIJ NOORDHOFF UITGEVERS BV ISBN 9789001867874 TAAL NEDERLANDS DRUK 1 PRIJS € 26,75 VERSCHIJNINGSDATUM AUGUSTUS 2015 SCHRIJVERS AD MARIJS

DE GEZICHTEN VAN FIZI

ED ENGBERS

Werken met hout, handen, hoofd en hart maakt me gelukkig! Naam: Ed Engbers Leeftijd: 56 jaar Burgerlijke staat: Gehuwd Opleiding: NIVRA Functie en werkgever: zelfstandige, als controller ‘op afstand’ Lid Fizi sinds: 2014

e eerste zeven jaren van mijn leven ben ik opgegroeid in een klein dorp in de Achterhoek. Het liefst was ik daar bezig met uitvinden, timmeren en knutselen; er waren volop mogelijkheden om die vaardigheden te ontwikkelen. Maar het werd allemaal anders toen ons gezin verhuisde naar de stad. Ik kwam in een compleet andere wereld terecht. Als het aan mij had gelegen had ik na de basisschool voor de technische school gekozen. Mijn Citoscore bepaalde echter dat ik naar het vwo ‘moest’. Ik koos voor de ﬁnanciële wereld, vond een baan bij een accountantskantoor en volgde de studie voor registeraccountant. Ik startte een eigen accountantskantoor. Ik had zo de kans mijn eigen ideeën vorm te geven en kon laten zien dat je als ﬁnancial integer en betrouwbaar kunt zijn. Best pittig naast een gezin met drie opgroeiende kinderen. De toenemende regelgeving in de accountancy was voor mij de aanleiding om een switch te maken en als manager bedrijfsvoering bij een opleidingsinstituut aan de slag te gaan. Veeleisend, boeiend en afwisselend werk. Door de combinatie van werkdruk, aspecten in de samenwerking en mijn perfectionisme werd dat werk me uiteindelijk te veel. Het werk gaf me geen voldoening meer, maar ik wilde er niet mee stoppen. Hoe ik verder moest, was voor mij een groot vraagteken.

In deze enerverende periode in mijn leven had ik behoefte aan concrete resultaten en uitgesproken waardering voor mijn werk. Bijna noodgedwongen heb ik toen mijn liefde voor werken met hout weer opgepakt. Hout, zagen, boren en schuurpapier werden mijn reisgenoten op weg naar een nieuw evenwicht. Het werken op zich, maar ook de resultaten gaven mij weer energie en hielpen mij om mijn balans te hervinden. Ik weet inmiddels dat evenwicht in je leven krijgen een dynamisch proces is. Mijn ervaringen en de daarmee gepaard gaande persoonlijke ontwikkeling, hebben een bijzondere wending aan mijn leven gegeven. Op dit moment ben ik als zzp’er voor diverse organisaties controller ‘op afstand’. Daarnaast maak ik in mijn werkplaats naar eigen ontwerp stijlvolle meubelen. Op maat gemaakte banken, stoelen, tafels en woonaccessoires van onder andere steigerhout vinden hun weg naar een steeds groter wordende klantenkring. Dit onder het label Anmata.store. Werken met hout helpt me bij een goed evenwicht tussen wat ik zelf nodig heb en wat de ander van me vraagt. Ik leer dagelijks, want de lat ligt nog steeds hoog. Ik ben niet snel tevreden en dus volg ik lessen bij een meestermeubelmaker. Werken met hout, handen, hoofd en hart maakt me gelukkig.

02 2018

COLOFON Fizier, tijdschrift voor zorgfinancials, wordt uitgegeven onder auspiciën van Fizi Netwerk Zorgfinancials, in samenwerking met uitgeverij Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. Communicatiecommissie John Bierings, internal audit, treasury, tax-control Koraalgroep Pim Diepstraten (voorzitter), adviseur Finance Ideas Ronald Jager, GROW BV. Reinald van der Meer, senior adviseur beleid & ontwikkeling GGZ Noord-Holland Noord Gerrit Poortman, manager verkoop SDB Ayton Bernard de Vries Robles, interim financial De Vries Robles Management Consultancy (Eind)redactie en bladmanagement Petra de Lange, Fizi Aanleveren artikel of reageren op een geplaatst artikel: redactie@fizi.pro Fizi Overcingellaan 19, 9401 LA Assen 088 2343630, team@fizi.pro

Uitgever Ruud Koolen, Bohn Stafleu van Loghum, Postbus 246, 3990 GA Houten Vormgeving colorscan bv Adverteren adverteren@bsl.nl, tel: 030 – 6383603 Aanleveren van advertentiemateriaal kan via traffic@bsl.nl, Roos de Bie, tel. 030-6383874 Voor sponsors Fizi: Petra de Lange, tel. 088 2343630, e-mail: redactie@fizi.pro Abonneren Fizier verschijnt vijf keer per jaar. Dit ledenmagazine van Fizi wordt verspreid onder de leden, sponsors en relaties van Fizi. Daarnaast kunnen niet-leden zich op Fizier abonneren. Een jaarabonnement op Fizier kost € 56,60 excl. btw per kalenderjaar en kan worden aangevraagd via de website www.fizi.pro.

2018, Fizi ISSN 2588 – 8722

Hoofdsponsors Aon, BDO en Oldenburg Bonsèl Sponsors AAG, Emeritor, Finance Ideas, Finance4Care, Infent, Pluc!, Public Search, Q-Consult en Verstegen Accountants

02 2018

SPECIALISTEN VOOR DE NON-PROFIT SECTOR

Wij geloven dat de non-proﬁt sector gebaat is bij gespecialiseerde business controllers. Vanuit die overtuiging leiden wij vakmensen op die instellingen helpen om de effecten van huidige veranderingen in te schatten en de impact van deze veranderingen inzichtelijk te maken.

HOOGSTAANDE KENNIS VERSCHAFFING

KANTOOR NOORD HOORN

Oldenburg Bonsèl is een organisatie die staat voor

Bierkade 4

het verschaffen van hoogstaande kennis voor de

1621 BE Hoorn

non-proﬁt sector en onze professionals. Door deze

+31 (0)229 78 25 00 info@oldenburgbonsel.nl

opvatting committeren wij ons aan het investeren in de inhoudelijke ontwikkeling van onze professionals en zorgen dat de non-proﬁt sector daar maximaal van kan proﬁteren.

KANTOOR ZUID ‘S-HERTOGENBOSCH Koningsweg 42 5211 BL ‘s-Hertogenbosch +31 (0)73 303 56 30 info@oldenburgbonsel.nl