Fizier 2021-3

NR 03 JUNI 2021

HEALTH KIC

Omwenteling in de zorg vanuit de regio

ROB LEENSEN

ONRENDABEL FINANCIEREN

HORIZONTAAL TOEZICHT

Wlz en zorgbonus hoofdpijndossier accountants

Financieel (te) verantwoord(en)

Heeft een convenant nog toegevoegde waarde?

finance professionals in de publiek sector

h e t g a at e r n i e t o m d at j e e e n g at v u lt m a a r d at j e e e n i n d r u k a c h t e r l a at

daniel griffioen: j o e y va n ta m e l e n : rol and fa lke: wilco kosters:

06 06 06 06

81 28 41 34

95 23 36 94

info@publicsearch.nl

37 92 71 36

94 65 29 93

COLUMN

Verandering

V Jorrit Wigchert, voorzitter Fizi

oor je ligt weer een nieuwe Fizier. Wat heb jij in het vizier deze zomer? Ik denk dat iedereen wel behoefte heeft om even bij te tanken. Wordt het de Spaanse Costa, naar de camping op de Veluwe of lekker relaxed in de eigen achtertuin? Eigenlijk maakt het niet zoveel uit, als je maar even loskomt en uitrust. Corona heeft immers veel veranderd en aanpassen aan nieuwe omstandigheden kost mensen energie. We moeten weer op zoek naar een nieuwe balans. Thuis, werk, school, sport, hobby’s, alles is opeens anders. De maatschappij roept ook in toenemende mate om verandering. Wat opvalt is dat het dan altijd net iemand anders is die moet veranderen. En dat principe is alweer duizenden jaren oud. De boekrecensie van ‘De goede voorouder’ in deze Fizier helpt misschien wat op weg om het individuele denk- en veranderproces wat te versnellen. Wellicht een mooi boek om deze zomer onder de neus te houden.

Ook accountants hebben last van corona, het belangrijkste symptoom is hoofdpijn. Veroorzaakt door alle verantwoordingseisen die financiers stellen aan zorgaanbieders en die accountants dan weer moeten toetsen. Met enige regelmaat hoor of lees je mij ZEM! prediken: Zo Eenvoudig Mogelijk.

Helaas verspreid dit gedachtegoed zich minder snel dan corona maar wellicht kan jij meehelpen. Als iets om welke reden dan ook nodeloos complex wordt gemaakt, roep dan heel hard ZEM! Dat levert vast verbaasde gezichten op bij chronische complexiteitcomponisten.

Deze mensen zitten vaak vast in een systeem en zoeken hun balans door hieraan vast te houden. Wellicht zou een kennismaking met HealthKIC hen nieuwe inzichten kunnen geven. Sterker nog, ik denk dat het artikel dat je verderop leest je nieuwe inzichten kan geven.

Ook onze vereniging verandert: steeds meer organisaties sluiten een bedrijfslidmaatschap af, leden die een opleiding volgen aan de Fizi Academy, een verdubbeling van het aantal bijeenkomsten en een steeds sterkere focus op duurzaamheid en ontwikkeling van ons vakgebied. In al deze mooie veranderingen neem ik je graag mee tijdens het Fizi Jaarevent op 29 & 30 september.

En daarmee ben weer terug bij het begin van deze column. Terwijl ik uitkijk naar ontspanning door inspanning, zon, zee, bergen en rust, denk ik aan de Griekse filosoof Heraclites: ‘Verandering is de enige constante’.

Wil je zelf eens meewerken aan een artikel of jouw kennis inbrengen in een werkgroep? Of heb je suggesties voor een onderwerp voor Fizier? Mail dan naar redactie@fizizorgfinancials.nl.

03 2021

3

INHOUD

06

Vele regionale initiatieven moeten omwenteling in zorg bewerkstelligen

18

14 4

Onrendabel investeren

Inzet van zorgpersoneel: (on)betaalbaar?!

03 2021

INHOUD

JUNI 2021

Corona bezorgt accountants hoofdpijn bij Wlz en zorgbonus

26

Doorontwikkeling horizontaal toezicht

03 2021

10

03

Verandering Jorrit Wigchert

06

Vele regionale initiatieven moeten omwenteling in zorg bewerkstelligen Leonie Voragen en Martine Vissers

10

Corona bezorgt accountants hoofdpijn bij Wlz en zorgbonus Rob Leensen

14

Tips & Tops Inzet van zorgpersoneel: (on)betaalbaar?!

17

Hoofdpunt Aandacht voor aandacht

18

Onrendabel investeren Michiel Majoor & Corstiaan Verweij

21

Duopinie Zorgbonus: een groot kado of een groot dilemma?

22

Reflecties Wat kunnen wij voor u betekenen?

25

Toezichtsverhalen Barrières als oplossing voor complexe juridische structuren

26

Fiscaliteiten Doorontwikkeling horizontaal toezicht

28

Ad verbum

30

Een pand met een verhaal Fijn en comfortabel wonen in Zuidoever

31

Colofon

5

INTERVIEW

‘VELE REGIONALE INITIATIEVEN MOETEN OMWENTELING IN ZORG BEWERKSTELLIGEN’ Eén initiatief volstaat niet om de benodigde verandering in de zorg te bewerkstelligen. Daarom probeert kenniscentrum HealthKIC partijen overal in het land in beweging te krijgen. Ook financiers buiten de zorgsector is een rol toebedacht.

O

rganisaties houden niet van verandering, en in de zorg is dat niet anders. Toch zal er volgens Leonie Voragen en Martine Vissers snel iets moeten veranderen. ‘Nu zijn we jaarlijks € 6.000 per persoon kwijt aan zorg. Als er niets verandert, is dat in 2040 gestegen tot € 9.000. Dan zijn we de helft van ons inkomen kwijt aan zorg’, zeggen ze. ‘En zelfs áls dat geld kan worden opgebracht, zijn we er niet, want dan ontbreekt het aan medewerkers.

Nee, als we Nederland echt gezonder willen maken, moeten we dat niet aanvliegen vanuit een wet of organisatie, maar vanuit een integrale visie op gezondheid.

We zullen het paradigma gezondheid centraal moeten stellen, de vraag wat mensen gezond houdt in plaats van hoe we het best zorg kunen leveren.’

Martine Vissers

6

Voragen is directeur van HealthKIC, een in september jongstleden opgerichte organisatie die alle partijen in de sector wil verleiden anders naar zorg te kijken en samen te werken. Vissers is partner bij het financieel adviesbureau AF Advisors, dat door PGGM is ingeschakeld om HealthKIC op financieel terrein te ondersteunen. PGGM, de vermogensbeheerder van pensioenfonds PFZW, is naast impact investeerder de Naober Foundation en zorgverzekeraar Menzis een van de drie founding fathers van HealthKIC. Tegenwoordig zijn ook zorgnetwerk Alles is Gezondheid, het ministerie van VWS en de Bernard van Leer-foundation erbij betrokken. Hoeveel geld zij in het kenniscentrum hebben geinvesteerd, willen Voragen en Vissers niet vertellen.

‘Maar het is genoeg om een team van een man of tien anderhalf jaar te laten werken.’

03 2021

INTERVIEW

Voordat ze uitlegt waarom zoveel veelbelovende initiatieven om de zorg te veranderen doodbloedden zodra de subsidie stopte, verwijst Voragen naar de multi-leveltheorie van Derk Loorbach, hoogleraar sociaal-economische transities aan de Erasmus Universiteit.

‘Grote maatschappelijke veranderingen kosten decennia. Dat is op macroniveau. Op microniveau zie je allerlei initiatieven die daarop aansluiten. Maar daartussen, op mesoniveau, zit het regime van organisaties en wetgeving, en dat zit altijd vast aan het oude paradigma. Losstaande kleine initiatieven slagen er niet in dat te veranderen.’

de context van mensen in de Achterhoek anders is dan die van bijvoorbeeld Rotterdam, moet je uitgaan van een populatie-aanpak. De spelers in zo’n regio zouden samen verantwoordelijk moeten worden gemaakt voor gezondheid. We moeten in een regio dus een construct organiseren waarin zowel bewoners als organisaties, inclusief systeemspelers, samen verantwoordelijk zijn voor gezondheid. Dat houdt in dat we iets extra’s nodig hebben, ook in de vorm van financiering! Want al het geld zit nu vast in behandeling, in aanbod. Er is nauwelijks indirecte financiering voor samenwerking of organiseren gericht op gezondheid.’

Kavelmodel

Domeinoverstijgend

Waar de zorg in de 19e eeuw gericht was op overleven, veranderde het paradigma in de 20e eeuw naar langer leven. ‘We zien nu het paradigma op macro- en op microniveau verschuiven naar “zinvol leven”, met allerlei initiatieven in bijvoorbeeld de welzijnssector. Maar het regime, de financiering en de wetgeving, zit nog vast aan dat “langer leven”. De enige manier om dat te veranderen, is zorgen dat initiatieven op microniveau zo machtig worden dat ze het regime veranderen. Eén enkel initiatief krijgt dat niet voor elkaar’, aldus Voragen.

‘Die financiering moet domeinoverstijgend worden ingezet’, valt Vissers bij. ‘Dat is een zaak van de partijen binnen zo’n regio, het kavel. Daarbij onderscheiden we drie partijen: de populatie, de aanbieders – waar je naar toe moet als je zorg of ondersteuning nodig hebt – en de bekostigers, de verzekeraars, de gemeenten en de zorgkantoren. Omdat ieders activiteiten normaliter duidelijk gescheiden worden gefinancierd, is er weinig ruimte om elkaar op te zoeken. Er is daarom een andere, wet-overstijgende financiering nodig om domeinoverstijgende interventies te kunnen doen.’

Om die reden wil HealthKIC ook niet in gevecht met de regimespelers. ‘In tegendeel. We willen juist dat ze een lerend systeem worden. Dat vraagt een andere manier van financieren, monitoren en organiseren.’ Vanuit die gedachte is het kavelmodel ontwikkeld, waarbij zoveel mogelijk betrokkenen in een afgebakend gebied niet alleen bepalen wie welke zorg zou moeten bieden, maar ook wat gezondheid voor iedereen inhoudt en wat daaraan bijdraagt. ‘De verandering zit namelijk niet alleen in zorg, maar ook in de randen eromheen, in welzijn, verbinding maken, sociale cohesie’, zegt Vissers. ‘Zelfs op een gebied als vastgoed liggen uitdagingen’, vult Voragen aan. ‘Zo ver willen we uiteindelijk wel gaan, al is dat nog niet in het eerste jaar, hoor.’

Voragen: ‘Als je gezondheid centraal stelt, moet je dat doen in de context van de bewoners, want die is medebepalend voor je gezondheid. Ze zeggen niet voor niets dat het belangrijk is waar je wieg heeft gestaan. Omdat

03 2021

‘Precies’, zegt Voragen. ‘En zelfs binnen één wet is al sprake van domeinoverschrijding, bijvoorbeeld als je zorg wilt overhevelen van een ziekenhuis naar een huisarts. Er zijn echter allerlei organisatiebelangen. Als je zorg gaat verplaatsen, omdat die bijvoorbeeld ook geleverd kan worden door een huisarts, een welzijnswerker, een mantelzorger of een wijkverpleegkundige, zullen ziekenhuizen – zoals we nu zien – óf geneigd zijn de leeggevallen ruimte te gebruiken voor een ander aanbod omdat de schoorsteen immers moet blijven roken, óf frictiekosten moeten betalen om zich aan te passen aan de nieuwe situatie. In het eerste geval wordt de zorg duurder omdat sprake is van plus-plus, in het tweede geval omdat die frictiekosten erbij komen.’

‘Wij opteren duidelijk voor dat laatste, omdat de zorg op den duur doelmatiger wordt en meer aansluit bij de gewenste kwaliteit van leven en van zorg. We zeggen

Bernard de Vries Robles, in samenwerking met René Bogaarts, Bogaarts Communicatie

7

INTERVIEW

Leonie Voragen

echter uitdrukkelijk dat ziekenhuizen niet in hun eentje verantwoordelijk zijn voor die majeure verandering.

De frictiekosten zullen we met zijn allen moeten dragen.’

Revolving fund HealthKIC gaat ervan uit dat gezamenlijke verantwoordelijkheid voor gezondheid uiteindelijk tot mindermeerkosten leidt. Als bekostigers beloven om – ondanks eventuele besparingen – voorlopig de geraamde meerkosten deels te blijven financieren, kunnen die besparingen gebruikt worden om de gezondheidszorg te vernieuwen. Om de veranderingen als het ware vóór te financieren, wil HealthKIC traditionele financiers als banken, en nieuwe als pensioenfondsen, vermogensbeheerders en verzekeraars een rol toebedelen.

‘Een kavel bepaalt zelf welke interventies gepleegd zullen worden, op welke termijn, welke expertise dat vereist, en wat daarvan de kosten zijn’, vertelt Vissers.

‘Die businesscase leggen we voor aan de financiers.

Met hen spreken we af dat ze op voorhand geld beschikbaar stellen om dat traject in te gaan. In die kavels zullen naast verhoging van de kwaliteit van zorg en de gezondheidsbeleving ook besparingen gerealiseerd wor-

8

den, waarmee we de frictiekosten betalen en duurzaam die verandering in gaan. We zien nu dat we een terugverdientijd van twee tot vier jaar kunnen halen, afhankelijk van het type gezondheidsinterventie. De opbrengsten van de minder-meerkosten wordt allereerst gebruikt om de jaarlijks rente- en aflossing te betalen.

Daarna is een deel van die minder-meerkosten bestemd voor een zogeheten revolving fund, dat fungeert als een katalysator op de langere termijn, en dat een kavel naar eigen goeddunken kan inzetten voor bijvoorbeeld nieuwe interventies, stimulering van sportactiviteiten of een buurthuis. Op de lange termijn zouden bewoners in het bestuur ervan kunnen komen. Een ander deel van de minder-meerkosten is bestemd voor de aanbieders en de bekostigers, want die moeten ook beloond worden – ook weleens the honeypot genoemd, maar dat gaat ons net te ver. Maar hiermee creëer je betrokkenheid van partijen en financier je de transitie van het zorgstelsel.’

Volgens Voragen zijn voor werkelijke veranderingen tijd, middelen en capaciteit nodig, maar daar ontbreekt het partijen vaak aan. ‘Met HealthKIC willen we eerst bewustwording creëren, het besef van partijen dat als

03 2021

INTERVIEW

ze echt iets willen, een theory of change moeten formuleren met daarin de spelregels waaraan ze zich moeten houden. Het besef dat een andere manier van organiseren nodig is om over de organisatie heen…, nee, om náást de organisatie iets extra’s te bouwen. Dat begint al voor de investeringsvraag, want je moet eerst beseffen dat je samen zo’n avontuur wilt aangaan. Bovendien moet je veranderingen kunnen monitoren. Ook dat moet je, net als financiering, gaan realiseren. Je moet weten wat op regioniveau je macrobudget is, wat je ambities zijn. Het is een soort Hoofdlijnenakkoord op regio-niveau.’

Discomfort ‘Het begint echt met het creëren van een functioneel discomfort, besef van de noodzaak om te veranderen, gecombineerd met gelijkgerichtheid, de wil om een theory of change op te stellen en de leidende principes vast te stellen’, vertelt Voragen. Er bestaat volgens het tweetal in allerlei regio’s op bestuurlijk niveau veel enthousiasme, lef en visie, maar de coronacrisis maakt het moeilijk om snelheid te maken. ‘Hier en daar zijn al grote stappen gezet, bijvoorbeeld op het gebied van data-uitwisseling’, aldus Voragen.

HealthKIC is inmiddels actief in twee regio’s, de Achterhoek en Ede en werkt hierbij nauw samen met Menzis.

Daarnaast wordt gesproken met de regio Eems Delta.

‘We hebben een hele selectie gedaan, gebaseerd op succesvolle voorbeelden wereldwijd. Daarbij onderscheidden we kwalitatieve en kwantitatieve randvoorwoorden, zoals de mate van urgentie, schaarste op de arbeidsmarkt en sterftecijfers enerzijds, en de vraag of er al een soort netwerk in een regio is, een zeker mate van leiderschap en een gedeelde visie. We zijn begonnen op plekken waar aan beide randvoorwaarden is voldaan.’

Op de vraag of HealthKIC zich voorlopig beperkt tot de vier zorgwetten Wlz, Zvw, Wmo en de Jeugdwet, en de partijen die daarin een rol spelen, antwoordt Voragen dat het ervan afhangt hoever partijen daarin willen gaan. ‘In hoeverre doen gemeenten mee? De scope wordt uiteindelijk bepaald door de kavel zelf.’

Heeft HealthKIC ook oplossingen voor minder in het oog springende obstakels, zoals fiscale verschillen? ‘Er zijn twee dingen belangrijk’, antwoordt Voragen. ‘In alle brieven die nu gestuurd worden aan de informateurs en formateurs, aan de partijen die een regering zullen moeten vormen, worden preventie en regionale samenwerking benadrukt. Dat gaat altijd over domeinoverstijgende samenwerking. VWS is zich er terdege van bewust dat het hiervoor een lerend systeem moet creëren. Over de daarvoor noodzakelijke fröbelruimte zijn we in gesprek met het ministerie en de NZa. Er is

03 2021

'We zullen het paradigma gezondheid centraal moeten stellen, de vraag wat mensen gezond houdt in plaats van hoe we het best zorg kunen leveren'

nu ook een domeinoverschrijdende wet in de maak. Je ziet initiatieven die daarop voorsorteren. Aan de andere kant hebben we interviews gehouden met bestuurders van zorgorganisaties om te horen hoe groot het probleem is. Organisaties worden soms vanuit wel vijf verschillende wetten bekostigd, maar ze slagen er doorgaans prima in die domeinoverschrijdende samenwerking binnen hun eigen organisatie vorm te geven. Het wordt pas lastig als het om samenwerking tússen organisaties gaat.’

‘De ervaringen die we in de eerste kavel opdoen, nemen we uiteraard mee naar de volgende’, zegt Vissers.

‘We hoeven niet steeds het wiel opnieuw uit te vinden.

In the end wordt HealthKIC een adviesorgaan waarin kennisdeling belangrijk is. Ieder kavel zal zijn eigen invulling aan kwaliteit en beleving van gezondheid hebben, maar de vraagstukken waar we nu tegenaan lopen zullen in volgende kavels aan de orde gesteld worden.’

Realisme Geloven Voragen en Vissers dat ze er binnen die anderhalf jaar in slagen om enkele volledig draaiende processen, inclusief externe financiers en revolving funds, van de grond te krijgen. Beiden schudden van nee. ‘Gevoed door realisme zeg ik nee’, lacht Voragen. Vissers: ‘We dachten dat er pas grote financiers moesten aanhaken als een kavel zijn business case klaar had, maar we hebben nu geleerd dat er ook financiering nodig is om die voorliggende accelleratiefase vlot te trekken, om begeleiding van professionals te betalen, om hier professionals binnen de organisaties voor vrij te maken. Dat blijkt lastig te zijn.’ Voragen: ‘Mensen werken liefst in zo klein mogelijke projecten, want die kunnen ze overzien, maar we hebben mensen nodig die eigenaarschap voelen voor het hele proces. We zoeken de balans in wat wij aanleveren – we zijn bewust geen consultant, we worden niet betaald, we komen iets bréngen – maar ook weer niet zoveel dat het óns verhaal wordt. De regio moet aan het werk! Omdat die balans ook voor ons een leertraject is, zijn we wat voorzichtiger geworden.

Maar ik heb goede hoop dat we op 1 januari in tenminste één regio een plan klaar hebben waarmee we naar financiers kunnen.’

9

INTERVIEW

CORONA BEZORGT ACCOUNTANTS HOOFDPIJN BIJ WLZ EN ZORGBONUS

Rob Leensen

10

03 2021

INTERVIEW

De coronapandemie heeft ook accountants in de zorg geraakt. Er is vooral lang gesteggeld over de vraag hoe steunmaatregelen in de Wlz moest worden verantwoord. Over de zorgbonus ligt een geaccordeerd compromis al maanden op de plank. Maar daar mag Coziek-voorzitter Rob Leensen nog niets over vertellen. ‘Een gevoelig dossier.’

K

ort na het uitbreken van de coronapandemie, begin 2020, kreeg Rob Leensen een appje van een collega-accountant uit de zorgsector.

Of werken op afstand wel mogelijk was en wat dat betekende voor de deadlines. ‘Daarna wat corona zou betekenen voor de continuïteit van onze klanten, óók relevant voor de jaarrekeningen van 2019.

Maar gelukkig kwamen er al snel comfortabele brieven van het ministerie dat ze de instellingen niet in de steek zouden laten’, vertelt Leensen, voorzitter van de overkoepelende organisatie van accountants in de zorg Coziek. Inmiddels is duidelijk dat de zorginstellingen de crisis goed hebben doorstaan, maar uit Leensens toelichting blijkt dat er op de achtergrond stevige onderhandelingen hebben plaatsgevonden. ‘Geen ruzies, maar professionele gesprekken.’

Leensen, accountant bij EY, houdt zich vrijwel uitsluitend bezig met zorginstellingen, variërend van ziekenhuizen tot verpleeghuizen. ‘Daarnaast ben ik ongeveer een dag per week bezig met kennismanagement en kennisdeling, binnen de vakgroep zorg bij EY, de Barometer Nederlandse Gezondheidszorg, en sinds acht jaar bij Coziek’, zegt hij. In 2016 werd hij voorzitter. Het afgelopen jaar draaide alles om corona, en de vraag hoe de miljarden aan overheidssteun in de boeken moesten worden opgenomen.

‘Zelf had ik in februari 2020 al mijn eerste ziekenhuis afgetekend, nog pré-covid, maar daarna moesten we pas op de plaats maken. Het was even spannend, want als een ziekenhuis te maken krijgt met vraaguitval – sommige ziekenhuizen moesten wel 50% van de reguliere zorg afschalen – houdt het na twee, drie maanden op als je geen vergoeding krijgt. Dan ga je failliet’, zegt Leensen. Toen echter duidelijk werd dat de overheid zou bijspringen, durfde hij vanaf eind april weer jaarrekeningen af te tekenen en konden ook andere accountants het gewone tijdpad volgen. ‘Na de regeling voor de ziekenhuizen kwam snel een regeling voor de Wlz en daarmee hadden we het grootste deel wel te pakken.’

03 2021

John Bierings & Bernard de Vries Robles, in samenwerking met René Bogaarts, Bogaarts Communicatie

11

INTERVIEW

‘Coziek als zodanig is niet betrokken geweest bij het opstellen van de financiële steunregelingen, maar des te meer bij de technische uitwerking ervan, inclusief verantwoording en controle’, vertelt Leensen. ‘We hebben natuurlijk vaste lijntjes naar de zorgverzekeraars, de NZa en de ministeries van VWS en Justitie, en anders weten wij ze wel te vinden. Voor het dossier Zorgbonus kwam VWS naar ons toe. Voor de Wlz en de regelingen in zorgverzekeringsland waren dat de NZa en de verschillende koepelverenigingen. Die laatste regelingen bleken achteraf ook het makkelijkst. Daar hebben we weinig hoeven duwen om te voorkomen dat we allerlei regelingen extra zouden moeten controleren.’

Ingewikkeld Op de vraag welke regeling dan het moeilijkst was, antwoordt Leensen meteen ’de zorgbonus, al was dat geen steunpakket maar een aparte subsidieregeling’.

Van de echte steunmaatregelen was de Wlz de moeilijkste. ‘Wij zijn altijd voorstander geweest van forfaitaire regelingen. Zo’n regeling voor meerkosten stimuleert zorginstellingen om hun werk zo efficiënt en zuinig mogelijk te doen. Die insteek hebben we vastgehouden bij de andere regelingen. De Wlz is de meest gereguleerde omgeving. De NZa heeft heel veel regels. Er werken allerlei ambtenaren die het ingewikkeld vinden om, zelfs als de hele wereld in de fik staat, buiten de bestaande kaders te werken. Omdat we daar lang over hebben gedebatteerd, kwam het controleprotocol zo laat. We zijn vaak in patstellingen beland opdat accountants geen nauwkeurig oordeel hoefden te vormen over de meerkosten en de doorlopende kosten – wat ze aanvankelijk vroegen. Dat zou niet alleen ontzettend veel geld kosten, maar ook tot meer verklaringen van oordeelsonthouding leiden.

Veel van die meerkosten zijn niet geregistreerd, waardoor wij de juistheid niet zouden kunnen vaststellen.

Bovendien was het normenkader onduidelijk.’ Leensen wijst er nog even op dat dat de accountants bijval kregen van organisaties als ActiZ en Fizi.

‘NOW-regelingen speelden niet in de zorg, maar we zagen natuurlijk dat die in andere sectoren enorm veel van accountants vroegen. Als dat ook in de zorg zou gebeuren, zou alles uit zijn voegen barsten. Dat was de reden om vasthoudend te zijn. We konden erop wijzen dat ziekenhuizen de regeling zelf konden uitrekenen en wij dat vervolgens in het kader van de jaarrekening zouden kunnen controleren.’

Kantelpunt De zaak werd extra gecompliceerd omdat Justitie aanvankelijk ook een controleverklaring op meerkosten wilde, net als bij het sociaal domein. ‘Dat eerste hebben we van tafel kunnen krijgen, van dat laatste zijn we met een driesporenbeleid weggebleven. Bij de Wlz

12

is dat niet gelukt. Daar hebben onze inspanningen tot een compromis geleid, waarbij we uiteindelijk licht toetsen. We kijken met een 1-procentmaterialiteit naar een kostenpost die slechts 1 of 2% van het totaal betreft. Dat gaat niet snel fout. Van de doorlopende kosten zijn we weggebleven. Die waren heel ingewikkeld omdat daar ook een element van minderkosten in zat.

Dat aspect is pas in februari van dit jaar rondgekomen, terwijl we er al in september vorig jaar over begonnen zijn. We willen de sector helpen, en soms moet je het proces dan wat vertragen om een beter resultaat te krijgen, maar er komt natuurlijk een kantelpunt. Ook de sector is niet gebaat bij eindeloos vertragen. Collega’s bij zorgkantoren fluisterden ons in dat zij aan de achterkant een probleem zouden krijgen als wij de wedstrijd zouden winnen.’

Leensen reageert ontspannen op de vraag of de relatie met de NZa op al die discussies heeft geleden. ‘Dat denk ik niet. Natuurlijk zullen ze ons weleens niet aardig of niet-coöperatief hebben gevonden, maar wij hebben nu eenmaal ook een publieke taak. We doen het in de eerste plaats voor de instellingen, maar ook onze eigen capaciteit is niet oneindig.’

Voordat hij iets over de zorgbonus zegt, wil Leensen nog iets vertellen over een onderwerp dat volgens hem ‘in schoonheid gestorven’ is. ‘VWS wilde, in het kader van “ontregelde zorg” een stuk opstellen met de principes voor verantwoording en controle. Daar stonden elementen in als “het moet passen bij bestaande structuren”, “ga uit van vertrouwen” en “doe zoveel mogelijk zonder accountants”. Wij hebben daaraan meegewerkt, en we hebben er ook mee ingestemd, maar uiteindelijk zijn enkele koepelverenigingen daar voor gaan liggen.

Die vonden het te vrijblijvend.’

Kultoets ‘Wat we hadden bij de hiervoor genoemde regelingen – geen aparte verklaring en aparte verantwoording, een corona-bijlage in de gewone jaarrekening – vormde ook onze insteek voor de zorgbonus, waarmee we in augustus zijn begonnen. Er kwam een verzoek voor een controleverklaring en een rapport van feitelijke bevindingen bij een aparte verantwoording. Voor 2020 én 2021. Ons werd gevraagd vast te stellen dat de zorgbonus én was uitbetaald, én alleen aan mensen die niet teveel verdienen, én alleen aan mensen die in dienst zijn. Wij hebben heel snel gevraagd waarom we zoveel werk zouden moeten doen, aparte controles en aparte verantwoordingen, voor iets waar we heel weinig risico in zien? Als iemand geen bonus krijgt waar hij of zij wel recht op heeft, laat die wel van zich horen. Of iemand meer verdient dan die grens van € 73.000 kun je bij de aanvraag toetsen. En controleren of iemand in dienst is? Dat is helemaal een kultoets!

Daar heb je helemaal geen accountant voor nodig.’

03 2021

INTERVIEW

‘We hebben uiteindelijk een variant voorgesteld, en erdoor gekregen. Geaccordeerd door VWS. Daarna kwam VWS er nog eens op terug en hebben we er opnieuw over gepraat, opnieuw geaccordeerd, het concept is uitgewerkt en getoetst en dat ligt sinds december ongebruikt op het schap! Wij mogen die concepten niet publiceren. We hebben ons best gedaan voor een gebalanceerde uitvoering en controle, gewoon via de bestaande jaarrekening, maar dat is kennelijk niet voldoende. Het blijkt een gevoelig dossier.’

‘Intussen worden we bestookt met reminders van instellingen, die willen weten hoe het zit. Ze zijn bang dat er toch achteraf wordt getoetst of de bonus is uitgekeerd aan medewerkers in de frontlinie, al heeft VWS al toegezegd dat niet te gaan doen. VWS heeft ook toegezegd dat instellingen niet bang hoeven te zijn als er meer dan de hiervoor uitgetrokken 800 miljoen nodig is. Voldoende comfort voor de instellingen, zou ik zeggen, maar ze blijven ongerust. Als het ministerie meer tijd nodig heeft voor dit dossier, prima, maar laat ons het dan in één keer doen, samen met de zorgbonus voor dít jaar, gewoon bij de jaarrekening over 2021.

Maar ja, het blijft stil.’

Intussen blijft het ministerie de instellingen eraan herinneren dat ze vóór 1 juni hun verantwoording over de zorgbonus klaar moeten hebben, en zijn Leensen en zijn collega’s druk bezig jaarstukken af te tekenen.

‘Het is onhandig en er is veel onrust, maar we kunnen ook zonder zo’n aparte bijlage voor de zorgbonus jaarrekeningen aftekenen. Dat heb ik al bij vijf instellingen gedaan. Ik ga hun straks niet vertellen dat ze te vroeg waren.’ Over de vraag hoe de coronakosten en -steunmaatregelen in de jaarstukken moeten worden verwerkt, hebben de koepelverenigingen mooie voorbeeldteksten gepubliceerd, die Coziek heeft tegengelezen.

Daarmee kunnen de betrokkenen aan de slag.

Rode cijfers Pratend over de huidige situatie, zegt Leensen dat hij weinig problemen ziet bij ziekenhuizen en care-instellingen, die te maken hebben met de zorgverzekeringswet. ‘Moeilijkheden doen zich de praktijk wel voor in het jeugddomein. Soms wordt de deadline van 1 april niet gehaald, soms hebben gemeenten eenvoudigweg het geld niet waardoor instellingen slechts een deel kregen van waar ze recht op hadden. Dat leidt tot onzekerheden in de controle. Soms valt dat binnen de toegestane marge, maar als je als instelling voor de helft gefinancierd wordt vanuit de jeugdwet en je met vijftig gemeenten nog niet rond bent, gaat het om forse bedragen.’

‘Verder hebben zo’n twintig ziekenhuizen, vijf revalidatiecentra en enkele ggz-instellingen onvoldoende steun uit de reguliere continuïteitsregelingen. Soms

03 2021

'We willen de sector helpen, en soms moet je het proces dan wat vertragen om een beter resultaat te krijgen, maar er komt natuurlijk een kantelpunt'

leidde dat tot rode cijfers omdat de veronderstelde percentages aan variabele kosten niet uitkwamen. Die instellingen gaan een beroep doen op de hardheidsclausule. Technisch gezien zou je een jaarrekening kunnen afwikkelen met een clausule, maar dan moet je als instelling een rondje langs de banken maken voor een waiver. Dan krijg je een streepje achter je naam, en dat wil je ook niet. Ook zou het de druk weghalen in de onderhandelingen met de verzekeraar. Als die de handtekening van de accountant ziet en de waiver van de bank, denkt de verzekeraar mogelijk dat er geen problemen zijn met de continuïteit.’

‘En tenslotte zijn er bij in ouderenzorginstellingen die worstelen met de covid-units. ActiZ heeft daar een model voor opgesteld, maar je moet gestudeerd hebben om dat in te kunnen vullen. Je ziet wel verpleeghuizen die nog niet zeker weten of de overschrijding op kwaliteitsmiddelen, die ze anders uit eigen middelen moesten betalen, vergoed krijgen. Die wachten op formele goedkeuring van het zorgkantoor voordat ze het opnemen in de jaarrekening.’

De coronapandemie heeft sommige medisch-diagnostische centra en laboratoria veel extra werk opgeleverd, en dus extra inkomsten. Omdat hij zulke centra niet als klant heeft, heeft Leensen daar weinig zicht op. ‘Sommige ziekenhuizen hebben dat als onderdeel van hun activiteiten. Het is een publiek geheim dat ze daar niet slechter van geworden zijn, maar daar is wel nachten voor doorgewerkt. Als zo’n ziekenhuis een resultaat heeft dat niet uitlegbaar is, hebben zorgverzekeraars een mogelijkheid om geld terug te halen.’

‘Ik ben’, zegt Leensen aan het einde van het interview, ‘wel benieuwd naar de politieke reactie op de cijfers die worden gepubliceerd. Er zal veel variatie zijn omdat sommige regelingen anders uitpakken dan was gedacht. Voor sommige instellingen pakken ze goed uit en voor andere helemaal niet. Omdat de instellingen die het moeilijk hadden wat later met hun jaarcijfers zullen komen, komen eerst de cijfers van de instellingen waar het rendement redelijk was. Dat geeft een vertekend beeld.’

13

TIPS & TOPS

Kwaliteit van zorg is belangrijker dan ooit. De cliënt staat centraal en de inzet van vele betrokken zorgmedewerkers maakt dat mogelijk. Tegelijkertijd is continuïteit steeds minder vanzelfsprekend door allerlei maatschappelijke ontwikkelingen.

Dat botst en maakt de vraag hoe effectief (bij) te sturen des te relevanter.

DE INZET VAN ZORGPERSONEEL:

(ON)BETAALBAAR?!

Samantha Bouman, AAG

Corona heeft afgelopen jaar een hogere leegstand veroorzaakt en tegelijkertijd voor een exponentiële groei van de kosten gezorgd. Zorgkantoren, gemeenten en zorgverzekeraars schieten te hulp met allerlei compensaties, die continuïteit moeten borgen. Dit vertroebelt het inzicht in de financiële effecten van de reguliere bedrijfsvoering. Daar komt bij dat de budgetten onder druk komen te staan. De NHC en de NIC worden onderhandelbaar, tariefafslagen worden groter en kwaliteitsbudgetten komen slechts gedeeltelijk in de tarieven. Dit vraagt nogal wat qua (bij)sturing van zorgorganisaties.

Aan de kostenkant zijn personeelskosten de grootste kostenpost. Deze bedragen zo’n 70% van alle kosten. Is de inzet van zorgpersoneel echter wel te betalen vanuit de productie? Wat zijn de knoppen waaraan gedraaid kan worden om te komen tot een juiste balans tussen enerzijds het budget uit de zorgproductie en anderzijds de kosten die de roosters met zich meebrengen?

Waar kun je op sturen?

Het beschikbare budget voor de inzet van zorgpersoneel is afhankelijk van beleidskeuzes. Er zijn echter wel degelijk knoppen waaraan gedraaid kan worden om te komen tot het gewenste budget voor personeelskosten.

Materiële kosten In de tarieven van de Wet langdurige zorg zit qua opbouw al een verdeling naar onder andere een budget voor de materiële kosten. Of dit budget ook volledig daarvoor wordt gebruikt is mede afhankelijk van het gekozen zorgconcept. Worden maaltijden extern ingekocht en liggen daarmee de materiële kosten hoger of wordt er binnen kleinschalige woonvormen op de groep gekookt en leidt dit tot een daling van de materiële kosten, waarmee het budget voor personeelskosten hoger wordt?

Ook van invloed op de materiële kosten zijn de contracten. Hoe scherp zijn de overeengekomen inkoopcontracten of is hier nog ruimte voor onderhandeling met structurele kostenbesparing tot gevolg?

Kapitaallasten Ook voor de kapitaallasten geldt in eerste instantie een standaard verdeling uit de tarieven vanuit de Wet langdurige zorg. De vraag is hoe het vastgoed is geregeld. Is het pand in het bezit van de zorgorganisatie en zitten in de kosten voornamelijk rente en

14

afschrijvingen of wordt het pand gehuurd? In het laatste geval leidt dat vaak tot hogere kosten, wat het resterende budget voor de zorg negatief beïnvloedt.

Rendementseis De financiële back-up in de zorg neemt af en daarmee daalt de innovatiekracht. Je kunt je sowieso afvragen in hoeverre het behalen van het gewenste rendement mogelijk is met alle huidige ontwikkelingen. Vanzelfsprekend is ook dit één van de knoppen waaraan gedraaid kan worden om de hoogte van het budget voor de inzet van zorgpersoneel te beïnvloeden.

Centrale ondersteuning Na het bepalen van uitgangspunten op de drie bovengenoemde onderdelen, resteert van het totale budget (de opbrengsten) een budget voor de inzet van personeel. Om vervolgens tot een beschikbaar budget voor zorgpersoneel te komen, moet nog een afslag plaatsvinden voor overhead. Hoe is de cen-

03 2021

TIPS & TOPS

trale ondersteuning geregeld? Werken teamleiders mee in de zorg of pakken zij veel administratieve taken op, waardoor bijvoorbeeld een planner overbodig wordt? In hoeverre wordt gebruikt gemaakt van gebruiksvriendelijke en efficiënte (administratieve) systemen, die minder inzet van overheadpersoneel vraagt? Vanzelfsprekend kan ook eventuele samenwerking op de backoffice de kosten voor de centrale ondersteuning verlagen.

Lokale ondersteuning Naast centrale ondersteuning is, afhankelijk van het zorgconcept, ook sprake van personeelskosten op de lokale ondersteuning. Een optimale inzet van verzorgenden of verpleegkundigen, zorgassistenten en facilitair personeel met betrekking tot diverse facilitaire werkzaamheden, kan kostenbesparing tot gevolg hebben.

Productiviteit De productiviteit is van invloed op de hoogte van de totale personeelskosten, maar hoe kan hierop worden gestuurd om kosten te verlagen? Plan teamoverleggen en overdrachtsmomenten bewust. Is het noodzakelijk dat al het werkzame personeel op een afdeling bij dit teamoverleg aanwezig is of is dit enkel verplicht voor personeel met grote contracten?

Valt het volgen van een opleiding onder werktijd of wordt hier een beroep gedaan op het personeel om dit (gedeeltelijk) in eigen tijd te volgen? Neemt personeel niet in loondienst met een relatief hoog uurtarief ook deel aan de werkoverleggen of wordt daar gestuurd op 100% productiviteit?

dig, de kosten zijn echter ook fors! Het loont direct om de inzet van uitzendkrachten te beperken. Is personeel in loondienst bereid over te werken of is wellicht contractuitbreiding te krijgen? En hoe kan het HR-beleid meer bijdragen aan verlaging van het verloop of (tijdig) werven van nieuwe medewerkers?

Grip op de kosten De huidige tariefsopbouw, maatschappelijke ontwikkelingen en druk op de budgetten maken het complex om te sturen op de juiste inzet van zorgpersoneel. Daarbij moet enerzijds voldoende aandacht zijn voor kwalitatief goede zorg, maar anderzijds zijn positieve financiële resultaten belangrijk om continuïteit te borgen en ruimte te houden voor innovatie en tegenvallers. Het is echter geen onmogelijke opgave! Er is een aantal knoppen waaraan gedraaid kan worden om op basis van de budgetten uit de productie te sturen op de beschikbare budgetten voor de inzet van zorgpersoneel én de roostering daar binnen passend te maken. Het begint met inzicht en vraagt wellicht een andere, creatievere kijk op alle aspecten van de bedrijfsvoering.

Ziekteverzuim Het ziekteverzuim is in de zorg hoog. In hoeverre betreft dit langdurig verzuim, is dit arbeidsgerelateerd of gaat dat om relatief veel kort verzuim?

Effectief verzuimmanagement heeft met name invloed op de laatste twee categorieën en leidt tot bijsturing aan de kostenkant.

Kosten per fte Dit lijkt erg voor de hand liggend: hoe hoger de gemiddelde kosten per fte, hoe minder zorgpersoneel er ingezet kan worden. Zorgpersoneel met meer ervaring bevindt zich vaak aan het einde van de schaal en kost dus meer. Hetzelfde geldt voor zorgpersoneel dat relatief lang in dienst is. Zorg dus voor een juiste mix tussen ervaren en minder ervaren personeel en stagiaires en leerlingen.

Inzet personeel niet in loondienst Om de roosters rond te krijgen worden steeds meer uitzendkrachten ingezet. Deze flexibiliteit is han-

03 2021

15

, 2!('! .*!($!% 2%(/ 0 -! #!-!* 9DQZHJH HHQ DDQWDO UHGHQHQ PDNHQ EHGULMYHQ JHEUXLN YDQ HHQ MDDUOLMNVH EHJURWLQJ RP GH ILQDQFLsOH SUHVWDWLHV YRRU GH QLHXZH SHULRGH LQ EHHOG WH EUHQJHQ ,Q KHW YHUOHGHQ ZDV HHQ SHULRGH YDQ HHQ MDDU JRHG WH RYHU]LHQ GH RQWZLNNHOLQJHQ JLQJHQ LQ HHQ ² UHODWLHI ² ODDJ WHPSR HQ GH PDUNW ]DJ HU DQGHUV XLW GDQ QX 'H ZHUHOG ² HQ PHW QDPH GH ]RUJVHFWRU ² LV HHQ VWXN G\QDPLVFKHU HQ FRPSOH[HU JHZRUGHQ WHUZLMO GH HLVHQ GLH DDQ YRRUVSHOEDDUKHLG HQ ILQDQFLHHO LQ]LFKW ZRUGHQ JHVWHOG GRRU DDQGHHOKRXGHUV RYHUKHGHQ HQ WRH]LFKWKRXGHUV ]LMQ WRHJHQRPHQ (U ZRUGHQ DDQ ]RZHO FRPPHUFLsOH DOV QLHW FRPPHUFLsOH EHGULMYHQ VWHHGV PHHU HLVHQ JHVWHOG WHQ DDQ]LHQ YDQ GH YRRUVSHOEDDUKHLG ,Q YHHO JHYDOOHQ LV HHQ MDDUOLMNVH EHJURWLQJ QLHW PHHU YROGRHQGH RP HHQ EHWURXZEDUH YRRUVSHOOLQJ WH GRHQ YRRU GH EHJURWLQJVSHULRGH 7XVVHQWLMGV ELMVWHOOHQ YDQ GH YHUZDFKWLQJHQ VOXLW EHWHU DDQ ELM GH QLHXZH ZHUNHOLMNKHLG HQ JHHIW GH PRJHOLMNKHGHQ WLMGLJ ELM WH VWXUHQ

8 ]XOW IUHTXHQWHU IRUHFDVWHQ QDDUPDWH RQWZLNNHOLQJHQ RS XZ EHODQJULMNVWH PDUNWHQ G\QDPLVFKHU HQ PLQGHU YRRUVSHOEDDU ]LMQ *URIZHJ ]LMQ HU YDULDQWHQ YRRU GLW SURFHV

5LFKWOLMQHQ YRRU UROOLQJ IRUHFDVWLQJ

%XGJHWWHUHQ HQ MDDU HLQGH SURJQRVH ODWHVW HVWLPDWH

./ $!/ & -(%&'.! 0 #!/,-+ !. 2+- / %! !- '2 -/ ( +" ) * !!* ,-+#*+.! +,#!./!( ! +!(./!((%*# 1 * !5! ,-+#*+.!. %. +) /! '%&'!* +" ! 0 #!/-!.0(/ /!* *+# ./!! . $ ( - 5%&* "2%&'%*#!* /0..!* ! ( /./! ,-+#*+.! !* $!/ 0 #!/ 50((!* (!% !* /+/ *10((!* ! /%!. !5! +--! /%!1! /%!. $! !* ) - 66* +!( $!/ -! (%.!-!* 1 * $!/ 0 #!/

+! 1!- 2%(/ 0 1++-0%/'%&'!* %* ! "+-! ./ %/ %. #!!* /-%1% (!

1- # ! !*' / $!/ +!( 1 * "+-! ./%*# *%!/ %. $!/ &0%./ 1++-.,!((!* 1 * ! /+!'+)./ ! "+-! ./ $+-%5+* $ *#/ " 1 * $!/ +!( 2 -1++- ! "+-! ./ 2+- / +,#!./!( ! $! !* #!5%!* / ! "%* * %7(! "+-! ./ ,-%) %- (. ! -(4 2 -*%*# %!*/

$+! -!*#/ 0 ! +,!- /%! /%& %# %* (%&* )!/ +!(./!((%*#!* 1 ./#!./!( %* $!/ 0 #!/ !* ./- /!#%! ! (!*#/! 1 * ! ,( **%*#.$+-%5+* %* ! "+-! ./ %. -+) !1!*-! %# )!/ ! /%& +) ! !.(%..%*#!* +1!- +--! /%!1! /%!. /! !""! /0!-!*

%XGJHWWHUHQ HQ YRRUWVFKULMGHQGH SURJQRVH UROOLQJ IRUHFDVWV

!* 2%&5%#%*# +, +1!*#!*+!) ! 1 -% */ 2 -%* 5+2!( !!* 0 #!/ (. !!* ,-+#*+.!,-+ !. 2+- / /+!#!, ./ %. $!/ 2!-'!* )!/ !!* 1++-/. $-%& !* ! ,-+#*+.! +' $%!- 2+- / !!-./ !!* 0 #!/ +,#!./!( 9RRUWVFKULMGHQGH SURJQRVH JHwQWHJUHHUG EXGJHW

* !5! 1 -% */ 2!-'/ ! +-# *%. /%! ((!!* )!/ !!* 1++-/. $-%& !* ! ,-+#*+.! ) - 2+- / 66* ,-+#*+.! (. $!/ & - 0 #!/ !. $+02 9RRUWVFKULMGHQGH SURJQRVH GLDJQRVWLVFK

* !5! 1 -% */ 2+- / *%!/ )!!- #! 0 #!//!!- * %/ )+ !( 2+- / %! !- '2 -/ ( !!* "%* * %7(! ,-+#*+.! +,#!./!( )!/ !!* ,( **%*#.$+-%5+* 1 * /2!! /+/ 5!. '2 -/ (!* 1++-0%/ !

-!.0(/ /!* 1 * !5! ,-+#*+.! 2+- !* %! !- '2 -/ ( +,*%!02 "#!5!/ /!* +,5% $/! 1 * ! ./- /!#%. $! (%&*

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

2!-'!* #!5 )!*(%&' * !!* #!8*/!#-!!- ! "+-! ./ !#!1!*.

2+- !* !*/- ( +,#!.( #!* !* %-! / #! +*.+(% !!- %!- ++'0*/ 0 02 +-# *%. /%! ( /!* /!-!* +, ! .*!($!% %! *.(0%/ +, ! 4* )%. $! +)#!1%*# 2 -%* 5%& 5% $ !1%* /

tŝůƚ Ƶ ŵĞĞƌ ǁĞƚĞŶ ŽǀĞƌ ŽŶnjĞ ĨŽƌĞĐĂƐƚͲ ĞŶͬŽĨ ďĞŐƌŽƚŝŶŐ ĂƉƉůŝĐĂƚŝĞƐ͍ EĞĞŵ ĚĂŶ ĐŽŶƚĂĐƚ ŵĞƚ ŽŶƐ ŽƉ͘ ,QIHQWXUH

&ORXG 3ODWIRUP +*/ /

+" %*"+ %*"!*/ *(

HOOFDPUNT

Aandacht voor aandacht Breda, 24 april 2020. Zoals elk weekend fiets ik zaterdagochtend een kilometer of 60 om fit te blijven maar ook om mijn gedachten te ordenen. En zo ‘schreef’ ik deze column op de racefiets.

Wat een week. Maandag de IC opschalen en de reguliere zorg afschalen door een OK te sluiten, dinsdagochtend een live-interview bij Radio Rijnmond over de actuele situatie en over de aankomende versoepelingen want dinsdagavond is er weer een persconferentie. Die kijk ik met gemengde gevoelens en dat vertel ik later op de avond ook tegen journalisten van het Algemeen Dagblad en de Volkskrant.

J

e zou bijna vergeten dat op de dag van de persconferentie ook de jaarrekening is goedgekeurd door de raad van toezicht. Normaliter een van de financiële hoogtepunten van het jaar. Het jaar 2020 was ook financieel gezien bijzonder. In mei 2020 was het nog onbekend hoe de compensatieregeling eruit zou gaan zien en de prognoses waren erg somber. Zelf pleitte ik in Zorgvisie en op Skipr voor een regeling die ervoor zorgt dat ziekenhuizen solidair blijven en elkaar helpen bij het overplaatsen van patiënten als de regio vol ligt. De compensatieregeling komt er uiteindelijk op 3 juli en de regeling lijkt voor verreweg de meeste ziekenhuizen acceptabel en er is altijd nog een hardheidsclausule.

Voor mijn ziekenhuis, het Maasstad, is 2020 financieel gezien uiteindelijk een redelijk goed jaar. Het resultaat is ruim 8 miljoen euro waardoor de solvabiliteit rond de 33 procent uitkomt. Ook de afspraken met de banken worden precies gehaald, namelijk een EBITDA van 31,2 miljoen euro (afspraak 31 miljoen euro). Reden voor optimisme, maar deze keer hebben de zorgen over Covid-19 de overhand. Code zwart dreigt er dan toch te komen en er wordt nu al 14 maanden (te) veel gevraagd van onze artsen, verpleegkundigen en andere collega’s die hen ondersteunen. En dan lijkt een jaarrekening ineens veel minder belangrijk en is de vergadering van de raad van toezicht waar de jaarrekening wordt goedgekeurd niet meer het hoogtepunt van het jaar, althans zo voelt het begin deze week.

Peter Langenbach, voorzitter raad van bestuur, Maasstad Ziekenhuis

03 2021

Het hoogtepunt van deze week is namelijk een bezoek aan één van onze Covid-afdelingen, verpleegafdeling 10. Op woensdagmiddag maak ik daar de dagsluiting mee. Eén van onze maatschappelijk medewerkers haalt me op en samen lopen we naar de verpleegafdeling.

Met een groep van ongeveer 10 verpleegkundigen gaan we in een grote vergaderzaal in een kring zitten, uiteraard keurig op 1,5 meter afstand en met mondkapje op.

Mijn vragen worden met een indrukwekkende reactie

beantwoord. Normaal worden op deze afdeling nierpatiënten behandeld en nu dus al maanden Covid-patiënten. Het werk blijkt inhoudelijk minder uitdagend te zijn, maar door de vele overplaatsingen en het grote aantal patiënten dat overlijdt wel intensiever.

De meeste indruk maakt een verhaal van een jonge verpleegkundige. Ik vraag welke gebeurtenis haar het meest is bijgebleven. Ze vertelt over een patiënt die helemaal geen familie en vrienden had en deze jonge verpleegkundige is eigenlijk de enige waar deze patiënt mee kan communiceren. Maar helaas haalt deze patient het niet en overlijdt. Eenzaam en alleen bijgestaan door deze verpleegkundige die er tot de laatste zucht bij is. Maar de verantwoordelijkheid voor het overlijden en de wetenschap dat je helemaal alleen in een ziekenhuis doodgaat, doet haar pijn. Bij het vertellen van het verhaal moet ze zichtbaar huilen, en ik onzichtbaar.

Het wordt een mooi en open gesprek. Eén van mijn laatste vragen is wat ik kan doen om de werkdruk te verlagen en hun werk leuker te maken. Op die vraag krijg ik complimenten voor de investeringen in infuuspalen, bloeddrukmeters en slimme pleisters die de uitslagen direct in het elektronisch patiëntendossier zetten. Daardoor is er minder registratielast, zijn de metingen betrouwbaarder en is er uiteindelijk meer tijd voor de patiënten. En dat vind ik erg belangrijk en noemen we in het Maasstad Ziekenhuis ‘Aandacht voor aandacht’.

Op de racefiets denk ik terug aan het bezoek aan verpleegafdeling 10. Het gesprek komt weer terug en ik hoor het verhaal over de eenzame patiënt nogmaals in mijn gedachten. En ik bedenk me dat het positieve resultaat in de jaarrekening ervoor gaat zorgen dat we weer verder kunnen investeren om het werk van onze zorgprofessionals nog beter te ondersteunen. Het gaat in een ziekenhuis niet om winst maken, maar het is wel nodig om te kunnen blijven investeren en deze week bewijst wat mij betreft hoe belangrijk dat blijft.

17

ACHTERGROND

ONRENDABEL INVESTEREN maar wel financieel (te) verantwoord(en) Steeds meer zorginstellingen beoordelen investeringsprojecten op basis van financiële kengetallen. Een bekend voorbeeld daarvan is het vergelijken van het verwachte projectrendement (IRR) met de kosten van het geïnvesteerde vermogen (de weighted average cost of capital: WACC).

De gedachte achter deze aanpak is dat een investering minimaal de kosten van het geïnvesteerde vermogen moet terugverdienen, zodat de instelling op termijn weer voldoende middelen heeft om een nieuwe investering te doen. In de afgelopen jaren is echter gebleken dat het onder andere door sterk gestegen bouwkosten vaak niet meer haalbaar is om de vermogenskosten te dekken. Met andere woorden: we investeren ‘onrendabel’ en zetten daarmee – in elk geval in theorie – de bijl aan de wortel van de financiële continuïteit. En dat roept de terechte vraag op of deze projecten dan nog wel financieel verantwoord zijn. Dit artikel beschrijft een aanpak die inzicht biedt in de mate waarin op een financieel verantwoorde manier onrendabel kan worden geïnvesteerd. Daarmee wordt het investeringsproject financieel niet beter dan het was, maar kan wel op financieel goed onderbouwde wijze een go of no-go worden gegeven.

Investeren is noodzakelijk, maar geeft vaak een financieel oncomfortabel gevoel De zorgsector staat voor grote vastgoedopgaven. Kwaliteitsverbetering, capaciteitsuitbreiding, verduurzaming: alles heeft noodzaak en prioriteit om nu en op de langere termijn goede en effectieve zorg te blijven verlenen en te voldoen aan (inter)nationale CO2-besparingsdoelstellingen. Investeren in vastgoed is in veel gevallen geen luxe ‘nice to have’, maar van groot strategisch belang. Dit maakt het extra vervelend als moet worden geconstateerd dat veel investeringen niet aan de gestelde financiële eisen kunnen voldoen.

De huidige praktijk van investeringsbeoordeling In de praktijk wordt vaak gerekend met een rendementseis – vaak de bekende WACC die ook voor de bedrijfswaardeberekening wordt toegepast – die bijvoorbeeld wordt gelijkgesteld aan de WACC die in de NHC is opgenomen (4,65%). Aangezien veel investeringsprojecten rendementen opleveren van 1-3% (nieuwbouw) of zelfs tot negatieve rendementen leiden (verduurzaming van bestaande gebouwen), ontstaat een oncomfortabel gevoel bij het beoordelen van deze projecten. Vragen die aan de orde komen zijn: rekenen we wel goed? Zijn de gehanteerde financiële uitgangspunten realistisch? Kunnen we dit project ondanks het te lage rendement uitvoeren? Hoeveel van deze onrendabele projecten kunnen we financieel dragen? Gaat dit niet ten koste van de zorgexploitatie? En wat betekent

18

dit voor onze financiële positie en investeringscapaciteit op de langere termijn? Om met de woorden van een RvT-lid van een instelling te spreken: 'Als we steeds de uitzondering moeten goedkeuren, wat heeft die rendementseis dan nog voor zin?'.

Op concernniveau bestaat ruimte voor investeringen, onrendabel of niet Tegenover de constatering dat de projectrendementen onvoldoende zijn, staat bij veel instellingen de constatering dat de huidige financiële positie op concernniveau ruimte biedt voor investeringen. Dat vormt – naast een technische of strategische noodzaak – vaak ook de motivatie om een onvoldoende rendabel project alsnog goed te keuren. Tenzij het een erg grootschalig project is in verhouding tot de totale balansomvang van de instelling, is de impact van een individueel project op de financiële ratio’s op concernniveau in het algemeen beperkt. Een individueel project gaat bij veel middelgrote en grote instellingen op in het grotere geheel en de financiële ‘pijn’ op projectniveau wordt na besluitvorming eigenlijk niet meer gevoeld.

Onrendabel investeren heeft in de zorg pas op termijn impact op de solvabiliteit Het goedkeuren van een investering met een verwacht rendement onder de WACC betekent feitelijk dat wordt geaccepteerd dat – gegeven de vermogenskosten – de ‘verdiencapaciteit’ van het project kleiner is dan het be-

03 2021

ACHTERGROND

drag dat moet worden geïnvesteerd. Het verschil wordt zichtbaar gemaakt met een bedrijfswaardeberekening (met behulp van de netto contante waarde methode).

Dat verschil is het verlies van eigen vermogen dat over de looptijd van de investering wordt verwacht.

Zodra een investering wordt uitgevoerd, belandt deze op de balans. Daarbij zorgt de waarderingsmethodiek ‘historische kostprijs minus afschrijvingen of lagere bedrijfswaarde’ ervoor dat de ‘pijn’ van een onrendabele investering in eerste instantie onzichtbaar blijft. De investering wordt tegen kostprijs (de investeringskosten) geactiveerd. Aangezien de investering vrijwel nooit een individuele kasstroomgenererende eenheid is voor de impairmenttoets (de impairmenttoets vindt veelal plaats op concern- of deelportefeuilleniveau), wordt het verschil tussen de investeringskosten en de lagere bedrijfswaarde veelal niet direct ten laste van het eigen vermogen gebracht. Pas gedurende de exploitatieperiode van de investering zorgen relatief hoge afschrijvingen in verhouding tot de netto-opbrengsten van de investering ervoor dat het resultaat negatief wordt beïnvloed en de solvabiliteit verslechtert.1 Op dat moment is de investering echter al gedaan en is er feitelijk geen weg meer terug. Om een verantwoord investeringsbesluit te kunnen nemen over een onrendabel project, moet daarom de impact van verwachte vermogensverliezen over een langere termijn zichtbaar worden gemaakt.

Een integrale meerjarenraming is noodzakelijk om lange termijn effecten van onrendabel investeren zichtbaar te maken In het afgelopen decennium leidde vooral de behoefte aan het aantrekken van vreemd vermogen tot de nood-

zaak om een meerjarenraming (voor 10-15 jaar) op te stellen. Nu de druk om onrendabel te investeren toeneemt, wordt ook het belang van de meerjarenraming voor interne financiële sturing groter. Door het verloop van de financiële kengetallen met behulp van de meerjarenraming te simuleren, ontstaat inzicht in hoe onrendabel investeringen kunnen zijn en hoe lang de instelling het onrendabel investeren kan volhouden.

Aangezien het niet alleen het vastgoed is dat het verloop van de financiële kengetallen bepaalt, is het noodzakelijk om ook de zorgexploitatie in de meerjarenraming op te nemen. Zo wordt de impact van vastgoedinvesteringen op de zorgexploitatie in het toekomstbeeld meegenomen en ontstaat een integrale meerjarenraming. Indien gewenst kan het vastgoed- en zorgresultaat apart worden gepresenteerd voor interne sturingsdoeleinden.

Toekomstige investeringen meenemen vanuit een lange termijn huisvestingsplan met bijbehorende norminvesteringen Zodra de meerjarenraming wordt geïnitieerd, dringt een belangrijke vraag zich op. Hoe kan een instelling uitgangspunten bepalen ten aanzien van de investeringen die pas op middellange en lange termijn gaan plaatsvinden? Is er überhaupt wel sprake van een lange termijn investeringsbegroting? Antwoorden op deze vragen komen voort uit het lange termijn huisvestingsplan (LTHP) en daarbij behorende ‘norminvesteringen’.

Het LTHP beschrijft de strategische vastgoedplannen. Een goed LTHP bevat een concrete stip aan de horizon, wat inhoudt dat de gewenste vastgoedportefeuille is uitgedrukt in aantallen en typen vastgoed dat over een termijn van (minimaal) 10 tot 15 jaar past bij de gewenste doel-

Michiel Majoor & Corstiaan Verweij, Finance Ideas

03 2021

19

ACHTERGROND

groepen en wijze van zorgverlening. Voor elke doelgroep wordt een sjabloon van het gewenste vastgoed opgesteld, waarin naast de functionele eisen ook uitgangspunten ten aanzien van benodigde investeringsuitgaven en de exploitatie (zoals: NHC-vergoeding, huuropbrengsten, onderhoudskosten) zijn opgenomen. Deze sjablonen worden bijvoorbeeld bij woningcorporaties al steeds vaker toegepast (daar heten ze ‘norminvesteringen’) en worden gebruikt om het LTHP (bij woningcorporaties het ‘portefeuilleplan’) te vertalen naar een investeringsbegroting voor de komende 10-15 jaar. Deze wordt inclusief uitgangspunten over de exploitatie van de norminvesteringen opgenomen in de meerjarenraming, waarmee een compleet en integraal beeld ontstaat bij de impact van de investeringsambities op de financiële continuïteit.

Besluitvorming investeringsbegroting eerst op concernniveau Zodra met behulp van een integrale meerjarenraming met norminvesteringen een beeld is ontstaan van de mate waarin de gewenste investeringen financieel verantwoord zijn, vindt besluitvorming over de meerjarenraming plaats. Het toetsingskader voor de meerjarenbegroting is gericht op het waarborgen van financiële continuïteit op concernniveau. Het bevat bijvoorbeeld kengetallen zoals de solvabiliteit, loan-to-value ratio en de DSCR, waarvoor interne grenswaarden worden vastgesteld op basis van de risicobereidheid en financiële bijsturingsmaatregelen. Met het vaststellen van de meerjarenraming stellen RvB en RvT feitelijk ook de kaders voor individuele investeringsprojecten vast. Als die projecten immers allemaal binnen de in de meerjarenraming vastgestelde kaders worden uitgevoerd, mag worden verwacht dat de financiële continuïteit voldoende is gewaarborgd. En de keuze voor deze projecten komt voort uit de strategische overwegingen uit het LTHP, zodat ook mag worden gesteld dat vanuit strategisch vastgoedperspectief het inhoudelijk optimale investeringsscenario in de meerjarenraming is geland.

Het is belangrijk om te beseffen dat norminvesteringen in de huidige economische omstandigheden onrendabel kunnen zijn. Het is strikt genomen geen probleem als een norminvestering (sterk) onrendabel is, zolang de continuïteit op concernniveau voldoende gewaarborgd blijft. Wel is het uiteraard zinvol om verschillende mogelijke (norm)investeringen te vergelijken, omdat het uitvoeren van zeer onrendabele investeringen per definitie zal leiden tot een relatief kleine investeringscapaciteit op concernniveau. Met andere woorden: de instelling kan ofwel relatief weinig investeren maar wel heel onrendabel, ofwel relatief veel investeren maar dan wel (meer) rendabel. Norminvesteringen kunnen daarnaast helpen om een strategische prioritering in de verschillende typen investeringen aan te brengen.

20

Besluitvorming op projectniveau is primair gericht op effectieve uitvoering en marktconforme prijzen De eerste drie prognosejaren van de meerjarenraming bevatten veelal relatief concrete projecten, waarvoor al redelijk tot goed inzicht bestaat in de verwachte investeringsuitgaven. Omdat het waarborgen van de continuïteit al plaatsvindt op concernniveau, kan de beoordeling op projectniveau focussen op het toetsen van de effectiviteit en de marktconformiteit van de investeringsuitgaven. Concreet betekent dit dat in het besluitvormingsdocument wordt beschreven: • Welke bijdrage het project levert aan realisatie van ambities uit het LTHP; • Hoe het project zich verhoudt tot de uitgangspunten waarmee het in de meest recente meerjarenraming is ingerekend; • Hoe de financiële kengetallen van het project zich verhouden tot die van het relevante normproject en waarom het eventueel op onderdelen afwijkt; • In hoeverre de verwachte investeringsuitgaven marktconform zijn (bijvoorbeeld door toetsing door een externe kostendeskundige).

De meerwaarde van financiële sturing met behulp van een integrale meerjarenraming en norminvesteringen In de woningcorporatiesector is inmiddels enige ervaring opgebouwd met het hierboven beschreven kader voor het waarborgen van financiële continuïteit op concernniveau en het op projectniveau focussen op effectieve uitvoering en marktconformiteit. Als meerwaarde wordt genoemd dat de discussie over het waarborgen van de continuïteit niet steeds opnieuw op projectniveau wordt gevoerd. Ook wordt als positief ervaren dat het vertalen van het LTHP via norminvesteringen leidt tot veel meer inzicht in de mate waarin investeren impact heeft op de financiële continuïteit op de langere termijn. Het instrument van de integrale meerjarenraming vormt daarmee de ideale basis van voor onder andere strategische en financiële scenarioanalyse, businessplannen en financieringsaanvragen. Zoals eerder al gesteld: de onrendabele projecten worden niet direct rendabeler, maar besluitvorming wordt wel genomen vanuit een goed onderbouwde overtuiging dat de financiële continuïteit gewaarborgd blijft.

1

Hier wordt een eventueel effect op de solvabiliteit als gevolg van balansverlenging door het aantrekken van vreemd vermogen buiten beschouwing gelaten. Dit effect is wel direct zichtbaar zodra het project is opgeleverd.

03 2021

DUOPINIE

Inez Gommers, concern controller Sovak, Terheijden

03 2021

De zorgbonus lijkt op het eerste gezicht een mooi gebaar naar de mensen in de zorg. Zeker in de eerste golf was het alle hens aan dek en dat verdiende naast klappen in de handen een bonus van € 1000 netto, bedoeld voor alle zorgmedewerkers die direct met de coronazorg te maken hadden. De uitvoering was echter een drama. Het gemakkelijk toegezegde kadootje leidde tot ellende en dilemma’s in zorginstellingen. De specifiek hiervoor opgestelde regelgeving kon heel breed worden uitgelegd. Organisaties die het braafste jongetje in de klas waren vroegen voor een beperkt aantal medewerkers – conform de voorgeschreven beroepenlijst – de bonus aan.

Ook zijn er werkgevers in de jeugdzorg die helemaal geen bonus hebben aangevraagd omdat er van begin af aan al onduidelijkheid was over de verantwoording van de bonus en ze daarmee niet het risico durfden te lopen op terugbetaling. Daarentegen waren er organisaties die voor nagenoeg iedereen de bonus aanvroegen omdat ze het niet goed konden rechtvaardigen waarom de ene groep medewerkers wel en de andere groep niet de bonus zou moeten ontvangen. Dit vanuit het argument dat iedereen in de organisatie zijn bijdrage heeft geleverd. Het gevolg is dat het kabinet € 2,2 miljard heeft moeten uitbetalen terwijl er € 1,4 miljard was gereserveerd. Dit alles heeft het imago van instellingen op de arbeidsmarkt onbedoeld beïnvloed, waarmee de beste jongetjes in de klas op achterstand zijn gezet. Daarnaast was de administratieve last groot met alle onrust van dien. Niemand wilde het risico lopen op dubbel uitbetalen en misbruik bij wisselingen van dienstverbanden en zzp’ers.

In april 2021 waren de controlevoorschriften nog steeds niet beschikbaar en is er onzekerheid voor de jaarverslaggeving 2020. Het goede nieuws is dat de overheid en de sector ervan geleerd hebben en dat de minister heeft aangegeven dat de volgende bonus van € 500 selectiever zal worden. We zijn benieuwd!

€ 1500 zorgbonus in twee tranches! Op het tweede gezicht ook nog een mooi gebaar naar de zorg en het paste helemaal bij het spontane klapfestijn en het onconventioneel handelen van de overheid in deze buitengewone situatie. Marktwerking paste niet meer als sturingsmechanisme ten tijde van een pandemie en de overheid greep in met financiële toezeggingen. Talloze ondernemers en bedrijven hebben een steun in de rug ontvangen omdat ze tijdens de lockdowns schade ondervonden.

De zorgmedewerkers werkten onbaatzuchtig door. Helaas heeft de overheid niet geleerd en viert bij de tweede tranche van de toegezegde € 500 ‘oud denken’ de boventoon. Netto en eenvoudig uitvoerbaar, dat is in 2020 geleerd en kan nu ook toegepast worden. ‘Inclusief’, om dat hypewoord maar te gebruiken, voor iedereen die in de zorg werkt.

Dat kost ietsje meer dan oorspronkelijk begroot maar dat komt omdat de begroting niet goed was opgesteld. Dat is geen reden de toezegging van € 500 per medewerker selectiever te maken of te halveren.

De overheid tast wel vaker dieper in haar zakken dan vorig jaar was begroot om bedrijven extra te steunen of een testsamenleving in te richten.

Foto: De Beeldredaktie

Foto: De Beeldredaktie

DE ZORGBONUS EEN GROOT KADO OF EEN GROOT DILEMMA?

Ingrid Hissink, directeur financiën Amsterdam UMC

P.S. Misschien levert de verkoop van de teveel ingekochte persoonlijke beschermingsmaterialen voordat de houdbaarheidsdatum is verstreken nog wat op.

21

REFLECTIES

Wat kunnen wij voor u betekenen?

Het Waarborgfonds voor de Zorgsector (WFZ) is in 1999 opgericht ‘voor en door’ de Nederlandse zorginstellingen. Anno 2021 is het, na diverse stelselwijzigingen én een statutenwijziging van het WFZ zelf, goed om nog eens kort op een rij te zetten welke zorgaanbieders waarvoor borging bij het WFZ kunnen aanvragen. De mogelijkheden die het WFZ biedt zijn ruimer dan veel zorgaanbieders denken.

Achtergrond Het WFZ is in 1999 door de brancheverenigingen en het ministerie van VWS opgericht. Na diverse ingrijpende wetswijzingen in de zorg was het werkgebied van het WFZ in 2015 onbedoeld en ongewild ingekrompen. Dat heeft er in de jaren 2015-2018 toe geleid dat de statuten van het WFZ geactualiseerd zijn en het werkgebied weer in ere is hersteld. Tevens werd een aantal moderniseringen doorgevoerd, zoals de mogelijkheid om investeringen in ICT te borgen. Net zoals de oprichting van het WFZ in goede harmonie tussen de brancheverenigingen en het ministerie van VWS is verlopen, is ook de ‘reparatie’ mede op verzoek van de brancheverenigingen en in goede harmonie tussen alle betrokken partijen tot stand gekomen.

Algemeen: formele criteria en risicobeoordeling In de statuten van het WFZ is omschreven welke zorginstellingen borging kunnen aanvragen en welke investeringen voor borging in aanmerking komen. Dit is feitelijk de afbakening van het werkterrein van het WFZ. Het WFZ toetst bij de beoordeling van een borgingsverzoek of de zorginstelling en de investering aan de formele criteria voor WFZ-borging voldoen.

Frans Schaepkens, directeur WFZ

22

Wanneer wordt voldaan aan de formele criteria vindt de risicobeoordeling plaats. Op basis van de risicobeoordeling wordt besloten over het al dan niet verstrekken van borging én over de omvang van de borging en eventuele voorwaarden1. Risicobeoordeling en -management zijn voor het WFZ, de deelnemers en de Nederlandse Staat belangrijk. Bij een eventuele schade wordt eerst het risicovermogen van het WFZ aangesproken maar als dit niet toereikend is dan dienen deelnemers 3% van de uitstaande geborgde schuld op moment van inroepen als achtergestelde lening aan het WFZ te verstrekken, het zogenaamde obligo. Als dit onvoldoende soelaas biedt wordt teruggevallen op de Nederlandse Staat op basis van de achterborgovereenkomst. Daarom moet het WFZ een zorgvuldige afweging maken tussen enerzijds haar doel-

stelling, toegang geven tot de kapitaalmarkt tegen gunstige condities, en anderzijds het risico dat zij een beroep moet doen op de deelnemers en de Staat. Een afweging dus tussen ruimhartig en zuinig borgen.

Wie kan borging aanvragen?

Het WFZ kan borging geven aan tweedelijns zorginstellingen die een toelating hebben om zorg te leveren die bekostigd wordt uit de Zorgverzekeringswet (Zvw) en/ of de Wet langdurige zorg (Wlz). Dat zijn – algemeen gezegd – ziekenhuizen, revalidatie instellingen, verpleeghuizen, instellingen voor gehandicaptenzorg en instellingen voor geestelijke gezondheidszorg.

Minder bekend is dat ook zorgaanbieders die geen wettelijk verzekerde zorg met verblijf aanbieden, maar dit doen onder de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (Wmo), borging kunnen aanvragen. Hieronder vallen aanbieders van beschermd wonen, de vroegere RIBWen. Ook instellingen die jeugdzorg met verblijf aanbieden kunnen borging aanvragen. Een punt van aandacht voor dergelijke instellingen is wel dat zij aan dezelfde eisen voor bestuursstructuur en governance moeten voldoen als aanbieders van Zvw-zorg en Wlz-zorg.

Om voor WFZ-garanties in aanmerking te komen moet de hoofdmoot van de activiteiten passen binnen het hiervoor geschetste werkterrein van het WFZ. Bij de beoordeling van een borgingsverzoek wordt bekeken wat de samenstelling van de omzet is. Veel zorgaanbieders bieden op kleinere of grotere schaal ook andere activiteiten aan zoals thuiszorg, sociale ondersteuning, onderwijs, onderzoek et cetera. Als de omzet uit die activiteiten meer dan een derde deel van de totale omzet uitmaakt dan zal het WFZ een diepgaander onderzoek instellen om borging te kunnen verstrekken.

Welke investeringen worden geborgd?

Het WFZ borgt de financiering van investeringen in verblijfsvoorzieningen die vallen binnen het werkter-

03 2021

REFLECTIES

rein van het WFZ (zie kader). Borging is ook mogelijk voor de financiering van vastgoed dat door de zorgaanbieder verhuurd wordt aan cliënten die zorg uit hoofde van Volledig Pakket Thuis (VPT) of Modulair Pakket Thuis (MPT) ontvangen. Dit geldt ook voor vastgoed dat verhuurd wordt aan cliënten wanneer sprake is van minimaal 10 uur zorg uit hoofde van de Zvw. Een voorwaarde is dat de huurprijs onder de sociale huurgrens ligt. Deze mogelijkheid voor borging van vastgoed dat bestemd is voor verhuur aan doelgroepen met een zorgvraag past in de ontwikkelingen rondom het (financieel) scheiden van wonen en zorg. Als een zorginstelling er voor kiest om zelf zorgwoningen te realiseren, dan kan voor de desbetreffende investeringen een garantieverzoek ingediend worden.

Ook in de beweging van ‘bricks naar clicks’ kan het WFZ een rol vervullen, als investeringen in ICT op de balans geactiveerd worden. Het begrip investeringen is niet limitatief omschreven en moet ruim geïnterpreteerd worden, zolang het materiële vaste activa en geactiveerde immateriële vaste activa uit hoofde van ICT-investeringen betreffen. Het WFZ borgt echter nadrukkelijk niet investeringen in werkkapitaal; daarvoor moet een zorgaanbieder aankloppen bij een bank die dit ongeborgd kan verstrekken, inclusief een eventuele rekeningcourantfaciliteit.

Bij investeringen in gebouwen met gecombineerde functies wordt per individuele casus bekeken wat de borgingsmogelijkheden zijn. Het WFZ stelt zich hierbij pragmatisch op. Het feit dat er doorgaans ook sprake is van ongeborgde financiering en/of inbreng van eigen middelen schept bijvoorbeeld al ruimte voor compo-

BORGBARE INVESTERINGEN Borging is in beginsel mogelijk voor investeringen ten dienste van: •

tweedelijns zorg waarop ingevolge de Wlz of Zvw

•

beschermd wonen (Wmo, waarbij de kapitaallas-

aanspraak bestaat

ten worden bekostigd door gemeenten) •

jeugdzorg (ggz / gehandicaptenzorg, waarbij de kapitaallasten van de voorziening worden bekos-

nenten die niet in aanmerking komen voor WFZ-borging. Verder speelt ook de omvang een rol. Investeringen die uitsluitend bedoeld zijn voor activiteiten die buiten het domein van het WFZ vallen, kunnen niet geborgd worden.

Welke afwegingen maakt het WFZ? Het voorgaande heeft allemaal te maken met formele criteria die voortvloeien uit de opzet van het WFZ. Het is ook in het belang van deelnemers dat het WFZ daarop toetst omdat anders ongemerkt en ongewenst risico’s uit andere sectoren het WFZ binnensluipen; risico’s waar deelnemers via de obligoverplichting voor aangesproken kunnen worden.

Op grond van haar missie, het WFZ zorgt er voor dat zorgaanbieders toegang hebben tot de kapitaalmarkt tegen optimale condities, zou het WFZ zoveel mogelijk borgingsverzoeken moeten honoreren. Dat zou er op termijn toe kunnen leiden dat de hoeveelheid schade die het WFZ moet dragen te groot wordt voor het risicovermogen. En dat heeft weer tot gevolg dat deelnemers hun obligo, 3% van de uitstaande geborgde schuld, moeten storten. Dit is onwenselijk en vanuit dit perspectief zou het WFZ juist zeer terughoudend moeten zijn met het verstrekken van borging. Om hier een juist evenwicht in te vinden hanteert het WFZ een aantal uitgangspunten in haar risicobeoordeling en -management.

Ten eerste wordt een maximaal bedrag per deelnemer aan borging gehanteerd omdat het WFZ bij faillissement van één deelnemer niet meteen door haar risicovermogen (nu een kleine € 300 miljoen) heen wil zijn.

Indicatief is dit circa € 100 miljoen. Bedacht moet worden dat de schade bij een borging (veel) groter is dan het geborgde bedrag omdat het WFZ naast de aflossingen ook de rente gedurende de gehele dienst van de lening moet voldoen.

Ten tweede wordt gekeken naar de kredietwaardigheid van de (potentiële) deelnemer en het effect van de voorgenomen investeringen en financiering daarop.

Deze kredietwaardigheid moet op orde zijn en er moeten geen signalen zijn dat deze op afzienbare termijn zal verslechteren. Bij kredietwaardigheid wordt gekeken naar solvabiliteit, liquiditeit, exploitatieresultaten en de kwaliteit daarvan, maar ook naar de kwaliteit van de managementinformatie en van de besturing.

tigd door gemeenten) •

(verblijfs-) voorzieningen die bedoeld zijn voor verhuur aan cliënten die Wlz of Zvw zorg afnemen bij de instelling op basis van het financieel scheiden van wonen en zorg (> 10 uur zorg per week; sociale huur)

03 2021

Ten derde is de businesscase die ten grondslag ligt aan een borgingsverzoek erg belangrijk. In de beoordeling van de businesscase worden onder meer betrokken: • de onderbouwing van aard, omvang, betaalbaarheid, nut en noodzaak van het investeringsproject, rekening houdend met marktontwikkelingen en overheidsbeleid

23

REFLECTIES

• de visie van de betrokken zorgverzekeraar(s) en/of zorgkantoren, onder andere met betrekking tot gehanteerde uitgangspunten, nut en noodzaak • de kwaliteit van de meerjarenprognoses en doorrekening van verschillende scenario’s • het (voorgenomen) financieringsarrangement (hoe is de leningsstructuur; wat zijn de rente- en herfinancieringsrisico’s)

Tot slot wordt elk half jaar informatie bij de deelnemer uitgevraagd op basis waarvan de kredietwaardigheid herbeoordeeld wordt. Mocht een verslechtering van die kredietwaardigheid er aanleiding toe geven, dan kan ook het WFZ besluiten tot een frequentere uitvraag van informatie en een frequentere afstemming met de deelnemer.

Kortom Ten vierde kijkt het WFZ naar de financieringsstructuur. Een substantieel aandeel ongeborgde financiering wordt gezien als een onderdeel van de risicobeheersing.

Immers, als de financiële situatie verslechtert dan komt dit doorgaans tot uiting in een krappe liquiditeit en dan kan het WFZ niet bijspringen (het WFZ borgt geen werkkapitaal) maar een commerciële bank wel. Ook kent ongeborgde financiering convenanten, waarschuwingssignalen die actieve bemoeienis van de bank triggeren. Omdat bij het WFZ geldt ‘eens gegeven blijft gegeven’ heeft het WFZ zelf veel minder instrumenten om actief bij te sturen als dat nodig mocht blijken.

Het WFZ is er voor en door de Nederlandse zorgsector.

Zij borgt de financiering van investeringen ten dienste van de zorgverlening maar een zorginstelling kan ook activiteiten buiten dat domein ontplooien. Dat is meestal geen obstakel voor borging. Belangrijk is wel dat ‘het financiële plaatje’ klopt en blijft kloppen. Mocht u willen weten of uw zorginstelling in aanmerking kan komen voor borging, neem dan vooral contact met ons op. Wij willen u graag van dienst zijn.

1

In Fizier van december 2019, januari 2020 en april 2020 heeft een drieluik over het risicomanagement van het WFZ gestaan.

bÌ ö­¹ ­Æ¥ ­Þ ö Ú ª å ÌÅ Ú ­åŎ ¾ Ü ¯È ¦¯È È ¯¡Á à çÎÜĤ

+ ç ¯à 篻 ÷ÎÎÜ È È Ü § Áì¯ ĩ ȯ ìø È Ü ÎÈă ÈÙ ¾ī

\ È Î Î¦ § È Ü Û ÎÈ ÙçàĤÈÁ

24

03 2021

TOEZICHTSVERHALEN

BARRIÈRES ALS OPLOSSING VOOR COMPLEXE JURIDISCHE STRUCTUREN De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) kijkt op structurele basis naar de randvoorwaarden voor toekomstbestendige zorg. Als wij een fenomeen zien in het zorgdomein dat de betaalbaarheid of de toegankelijkheid van de zorg in gevaar brengt, dan stellen wij een onderzoek in. Wij brengen het risico in kaart, analyseren de impact en kijken vervolgens hoe we de risico’s kunnen beheersen. Dit heet probleemoplossend toezicht. Zo zijn we onderzoek gaan doen naar het fenomeen ‘complexe juridische structuren’.

Complexe juridische structuren zijn op zichzelf niet illegaal. En voor de duidelijkheid: wij vinden ook niet dat dit zo zou moeten zijn. Waar we wél aandacht voor vragen, is dat deze structuren kunnen worden ingezet als instrument om zorggelden te laten weglekken. Zij maken het namelijk lastiger om geldstromen te volgen.

Recent heeft de NZa hierover het rapport Complexe juridische structuren van zorgaanbieders1 gepubliceerd. In dit rapport identificeren wij verschillende ‘blauwdrukken’ van complexe juridische structuren die we in de (toezichts)praktijk vaak zien én die een verhoogd risico vormen voor het weglekken van zorggelden. Ook beschrijven we dat er wel degelijk legitieme verklaringen kunnen zijn voor het inzetten van deze juridische structuren. Centraal staat echter dat ze te vaak samenhangen met oneigenlijk gebruik van zorggeld. Een situatie die vraagt om een oplossing.

fraudevormen en wij verwachten dat het ook van grote waarde zal zijn binnen het zorgdomein.

Samen aan zet

Concrete kansen

Wij zien het goed besteden van zorggeld als een gezamenlijke opdracht. Verschillende stakeholders in het zorglandschap hebben hierin een eigen verantwoordelijkheid. Voor ons onderzoek hebben we met veel partijen gesproken. Op basis daarvan hebben we vijf stakeholders geïdentificeerd met wie we het probleem van complexe juridische structuren willen aanpakken: gemeentes, zorgverzekeraars en zorgkantoren, banken, notarissen en accountants. Deze partijen zien de zorginstelling vanuit meerdere kanten. Gezamenlijk kunnen we dus een goede indruk krijgen waar de risico’s zich voordoen en hoe we deze kunnen beperken.

We hebben de belangstelling om mee te denken en te werken als zeer positief ervaren. Veel stakeholders zien concrete kansen om barrières op te werpen. Dan gaat het bijvoorbeeld om het onderling delen van informatie, zodat malafide zorgaanbieders makkelijker te identificeren zijn. Daarnaast liggen er kansen om toetredingsdrempels op te werpen. Tot slot is het belangrijk om kennis te delen over deze bedrijfsstructuren en de risico’s die zij met zich meebrengen.

Barrières als oplossing Het doel van de NZa is om samen met stakeholders de risico’s van complexe juridische structuren te verminderen. Concreet betekent dat: bedenken hoe verschillende partijen barrières kunnen opwerpen om het weglekken van zorggelden via deze structuren tegen te gaan. Een barrièremodel2 maakt dit inzichtelijk. Daarmee is het een belangrijk hulpmiddel om gezamenlijk een ongewenste situatie aan te pakken. Het model is al met succes gebruikt in de aanpak van verschillende

03 2021

Op vrijdag 5 maart 2021 organiseerden wij een symposium over dit thema. Onder de 240 deelnemers waren bankiers, notarissen, accountants, gemeentelijke Wmotoezichthouders, advocaten en medewerkers van zorgverzekeraars en zorgkantoren. Tijdens de brainstormsessies bedachten we gezamenlijk welke barrières opgeworpen kunnen worden tijdens de verschillende fases die de oprichting van een nieuwe zorgonderneming kent. We hebben dus nadrukkelijk om input gevraagd van de deelnemers. Zo creëren we draagvlak voor en bekendheid met het model. Momenteel zijn we de vele tientallen bruikbare suggesties aan het verwerken in een barrièremodel. In juni 2021 publiceren wij het model en delen met relevante partijen.

Vanzelfsprekend willen wij onze verantwoordelijkheid nemen om het weglekken van zorggeld tegen te gaan.

Daarom blijven wij het barrièremodel actualiseren en blijven wij ook de samenwerking zoeken met de stakeholders om de barrières daadwerkelijk te implementeren. En natuurlijk zullen we ook ons eigen toezicht inzetten om onwenselijke situaties aan te pakken. Zo stellen we de toekomst van het zorgstelsel veilig.

1

Zie: https://puc.overheid.nl/nza/doc/PUC_630557_22/1/

2

Zie: https://www.barrieremodellen.nl/model/illegale-asbestverwijdering-1 voor een voorbeeld van een barrièremodel over illegale asbestverwijdering.

Frans van Bruggen, NZa

25

FISCALITEITEN

Doorontwikkeling horizontaal toezicht Heeft een convenant nog toegevoegde waarde?

Het dynamische speelveld waarin zorginstellingen opereren kent veel fiscale uitdagingen. De ambitie om grip te krijgen op de fiscale processen binnen de instellingen is er, echter onderkend wordt dat de fiscale risico’s groter zijn geworden afgelopen jaren. Zo blijkt uit het BDOonderzoek naar fiscaliteit binnen zorginstellingen. Hoe zorgt u voor meer grip op fiscale zaken? En kan een convenant horizontaal toezicht (HT) hier aan bijdragen of is die toegevoegde waarde beperkt?

Nieuwe aanpak horizontaal toezicht Begin 2020 had ongeveer 20% van de circa 8500 ‘grote’ organisaties een individueel convenant HT afgesloten met de Belastingdienst.1 Deze verhouding is ongeveer gelijk aan het aantal zorginstellingen dat een convenant HT heeft afgesloten, zo blijkt uit onderzoek.2 Horizontaal toezicht biedt instellingen de mogelijkheid om vooraf afspraken te maken met de Belastingdienst over haar fiscale positie en aangiftes.

Afgelopen jaren is er binnen de Belastingdienst regelmatig discussie gevoerd over de aanpak en inrichting van het HT. Dit heeft in 2020 geleid tot een doorontwikkeling, waarbij (kortgezegd) van de instellingen met een convenant verwacht wordt dat ze zelf testen én laten zien dat ze fiscaal in control zijn. Waar in het verleden de nadruk lag op de samenwerking met de Belastingdienst, het gesprek aangaan en toelichting geven, wordt de nadruk nu verschoven naar het inzichtelijk maken van de fiscale beheersmaatregelen en het toetsen en monitoren van de maatregen door de organisatie zélf.

Bij het doorontwikkelde HT zijn organisaties in drie categorieën onderverdeeld: 1. De 100 grootste organisaties die individuele toezichtplannen krijgen in plaats van een convenant; 2. De overige grotere ondernemingen3 die wel kunnen deelnemen aan een individueel (aangescherpt) convenant; 3. De kleinere organisaties, die niet geen individuele convenanten meer kunnen afsluiten.

26

De basis van het HT blijft volgens de Belastingdienst hetzelfde. Primair wordt uitgegaan van vertrouwen, wederzijdse transparantie en begrip voor elkaars verantwoordelijkheden en posities. Het doel blijft eveneens onveranderd, het HT moet leiden tot een verhoogde fiscale zekerheid. Dat wil zeggen verhoogde zekerheid voor organisaties over haar fiscale positie en verhoogde zekerheid voor de Belastingdienst ten aanzien van de naleving van wet- en regelgeving. Toch worden deze kernwaarden in de praktijk niet altijd zo ervaren door zorginstellingen.

Criteria doorontwikkelde HT Om deel te mogen nemen aan het nieuwe HT hanteert de Belastingdienst ‘geschiktheidscriteria’. Hoewel de precieze invulling van deze criteria niet geheel duidelijk is, zijn de volgende elementen van belang: • Bereidheid om transparant te zijn; • Een zakelijke werkrelatie die HT mogelijk maakt; • Een gedocumenteerde fiscale strategie; en • Gedocumenteerde fiscale risicoanalyse en adequaat werkende monitoring.

We merken dat vanuit de Belastingdienst soms aarzelend wordt gesproken over het voortzetten van het convenant onder de nieuwe aanpak. Ook krijgen we vanuit de praktijk regelmatig de vraag of het nog zinvol is om met HT door te gaan nu de Belastingdienst zoveel meer van de organisaties vraagt.

Van ‘Tell me naar show me’, hoe ver gaat dat en wat betekent dat voor een instelling?

03 2021

FISCALITEITEN

Fiscale strategie en fiscale beheersing De mate waarop een instelling fiscale risico’s loopt, hangt mede af van haar eigen fiscale strategie en de mate van beheersmaatregelen die zij neemt. Uit onderzoek blijkt dat een aanzienlijk deel van de instellingen fiscale beheersmaatregelen inregelt. Echter, niet iedere organisatie heeft een eigen fiscale strategie of fiscaal beleidsplan. Het onderzoeken van fiscale kansen en risico’s en het toetsen van wijzigingen aan fiscale implicaties lijken in de praktijk teveel ad hoc en ongestructureerd plaats te vinden. Diverse ontwikkelingen zorgen ervoor dat het fiscale landschap voor zorginstellingen de afgelopen jaren complexer is geworden. Denk aan de noodzaak om samen te werken met andere instellingen, krapte op de arbeidsmarkt en striktere weten regelgeving. Hierdoor worden fiscale risico’s gelopen en de materiële impact hiervan groeit.

Zo zorgt u dat u meer grip krijgt op de fiscale processen Zorginstellingen hebben de ambitie om meer grip te krijgen op de fiscale processen, zo blijkt uit onderzoek.

Tegelijkertijd blijkt dat het borgen en organiseren van de fiscale zaken binnen de organisatie verbetering behoeft. Gebrek aan breder fiscaal bewustzijn binnen de organisatie wordt door instellingen als een van de redenen gegeven voor het lopen van fiscale risico’s. De ambitie voor meer fiscale grip is dus uitdagend en lukt naar onze mening alleen als het fiscale beleid is geborgd in de gehele organisatie. Fiscale aspecten rondom het beleid van een instelling moet structureel geïntegreerd worden in de bedrijfsvoering.

Hoe dan? Het start met het formuleren van een breed gedragen fiscale strategie en werkwijze die nauw is afgestemd op de strategische agenda van uw organisatie.

In de fiscale strategie legt u uw ambities en doelen

03 2021

vast. Stap twee is het bepalen van de belangrijkste fiscale risico’s. Tip: Richt u op de tien belangrijkste fiscale risico’s en ga daar mee aan de slag. Welke maatregelen passen daarbij én passen bij de organisatie om deze beter te beheersen (stap drie). Stap vier bestaat uit het inrichten van de maatregelen. In stap vijf wordt getoetst of de genomen maatregelen ook daadwerkelijk helpen om uw fiscale processen beter te beheersen en vanuit daar stuurt u de geïmplementeerde processen bij.

Bovenstaande stappen passen ook prima in het proces om te komen tot een convenant HT. Hoe zit dat dan met het veel gehoorde kritiekpunt: Heeft Horizontaal Toezicht toegevoegde waarde en wegen de extra verplichtingen wel op tegen de voordelen? Dat kan zeker, mits de aanpak echt gericht is op de eigen organisatiestrategie. Daarbij werkt een convenant soms als extra stimulans om breed in de organisatie de fiscale procesbeheersing écht tot stand te laten komen.

Tot slot Of een instelling nu wel of niet een convenant aangaat voor HT, om meer grip te krijgen op fiscale zaken en risico’s is een fiscale strategie – in lijn met de strategie en het (nieuwe) bedrijfsvoeringsmodel van de instelling – onontbeerlijk. Door een fiscale strategie te bepalen en te integreren, waarborgen zorginstellingen dat ze op de lange termijn in control blijven én dat fiscaliteit echt onderdeel wordt van de dagelijkse processen in de gehele organisatie.

1

L. van der Hel & M. Siglé, ‘Herijking horizontaal toezicht: Noodzakelijk kwaad of logisch gevolg?’, Tijdschrift voor Toezicht.

2 3

BDO onderzoek ‘Fiscaliteit bij zorginstellingen’ 2021

Hiervan is kortgezegd sprake als aan twee van de drie volgende criteria wordt voldaan: meer dan € 20 miljoen activa; meer dan 250 medewerkers en/of meer dan € 40 miljoen omzet.

Nika Stegeman, partner zorg & Ruud Eijsink, fiscaal adviseur, BDO Branchegroep Zorg

27

AD VERBUM

De goede voorouder Focus op de langere termijn

D

e goede voorouder van Roman Krznaric is een boek dat complementair is aan de dominantie van het huidige neoklassieke economische denken, dat vooral is ingegeven door kortetermijndoelstellingen: aandeelhouderswaarde op afzienbare termijn en het nastreven van individuele (winst)maximalisatie. Het boek is ook passend in het denken over de toekomst als schipperen tussen de draagkracht van de aarde en het bereiken van een aanvaardbaar bestaansniveau (en biodiversiteit) voor alle mensen op aarde. Dat schipperen tussen het ecologische plafond en het sociaal fundament is de basisgedachte van de donuteconomie van Kate Raworth.

Roman Krznaric is in het dagelijks leven haar partner.

Het uitgangspunt van het boek is dat we in ons zoeken naar oplossingen voor de problemen veel meer gebruik zouden moeten maken van langetermijndenken. Onze tijdsopvatting zou zich moeten ontworstelen aan de kortetermijnfocus van maximaal een generatie. Hij stelt daarbij voor om een termijn van honderd jaar te nemen als minimale drempelwaarde voor het langetermijndenken. Ons denken zou zich veel meer kunnen richten op het nalaten van een goede erfenis voor toekomstige generaties.

Het tweede deel van het boek beschrijft een zestal manieren van lange termijn denken die ons daarbij op pad kunnen helpen. De ‘goede’ voorouder is een voorouder die door toekomstige generaties herinnerd zal worden om zijn wijze besluiten en het rekening houden met hun belangen. Als dat bezien wordt tegen de grote problemen van onze huidige tijd zoals toenemende ongelijkheid, klimaatverandering als gevolg van menselijk handelen en de noodzaak van hergebruik van grondstoffen, dan zal het direct duidelijk zijn dat dat uitdagingen zijn die over meerdere generaties lang om oplossingen vragen. Het zal volgens Krznaric van ons vragen dat we vele aspecten van onze samenleving moeten heroverwegen en herinrichten met het oog op het toekomstig welzijn van de mensheid.

Bernard de Vries Robles & Reinald van der Meer

28

Na het beschrijven van de zes manieren van langetermijndenken in deel twee gaat deel drie over het in de praktijk brengen van ideeën die de wereld kunnen veranderen. De schrijver beschrijft voorbeelden van hoe allerlei ‘tijdrebellen’ een aanzet geven om het langeter-

mijndenken centraal te stellen in hun handelen. De voorbeelden komen uit een breed veld van politiek, economie en cultuur.

Een groot deel van de analyse van het boek is gebaseerd op de intergenerationele solidariteitsindex. Een index die geïntroduceerd is door Jamie McQuilkin in zijn publicatie Doing justice to the Future: A global index of intergenerational solidarity derived from national statistics. Zie: https://open-journals.uni-tuebingen.de/ ojs/index.php/igjr/article/view/639/535 en www.goodancestorproject.org.

Het boek is een uitnodiging om over langetermijnoplossingen na te denken, het zet je aan het denken wat je zelf kunt doen om je gedrag en handelen te richten op toekomstige generaties. En ook voor de zorg geeft het een denkkader om over de toekomst na te denken. Voor de kortetermijnbesluiten die de financial moet nemen in het kader van zijn werkomgeving schept het een uitdaging om eens te stil te staan bij de langetermijneffecten van zijn handelen.

UITGEVERIJ TEN HAVE ISBN 9789025907938 TAAL NEDERLANDS DRUK 1 PRIJS € 22,99 VERSCHIJNINGSDATUM JANUARI 2021 SCHRIJVERS ROMAN KRZNARIC

03 2021

AD VERBUM

MEESTER VAN DE MEDICIJNEN Meester van de medicijnen van Karel Berkhout gaat over een Haagse apotheker die strijdt tegen de stijgende prijs van geneesmiddelen. Nieuwe geneesmiddelen met een prijs waarvoor je een stadsappartement kunt kopen; bestaande medicijnen die vijfhonderd keer zo duur worden; zieke mensen die jaren moeten wachten op de vergoeding van hun middel. De almaar stijgende prijzen van geneesmiddelen drijven patiënten en artsen, maar ook politici, zorgverzekeraars en ziekenhuisbestuurders, tot wanhoop. Zelfs in Nederland zijn nieuwe geneesmiddelen onbetaalbaar aan het worden. De Haagse apotheker Paul Lebbink legt zich daar niet bij neer. Hij probeert dure geneesmiddelen goedkoop na te maken

EUROPA, EUROPA HUMANISME ALS RACISME

03 2021

en daagt zo de farmaceutische industrie uit. Deze queeste voert hem langs heilige patenten, onbuigzame regels, onbetrouwbare leveranciers en technische uitdagingen. In Meester van de medicijnen beschrijft Karel Berkhout nauwgezet Lebbinks tegenslagen en successen, waarbij hij blootlegt hoe dolgedraaid de machinerie van de geneesmiddelenontwikkeling is en een idee geeft van hoe dit gefikst zou kunnen worden.

UITGEVERIJ AMBO|ANTHOS ISBN 9789026346231 TAAL NEDERLANDS DRUK 1 PRIJS € 22,99 VERSCHIJNINGSDATUM APRIL 2021 SCHRIJVERS KAREL BERKHOUT

CRISIS EN CONTROLE

Het humane Europa dat gebaseerd is op de gelijkheid van alle mensen zou wel eens op zijn laatste benen kunnen lopen. Dat kan op uiteenlopende manieren gebeuren. Misschien gaat het ten onder aan massa-immigratie en economisch onheil. Maar er zijn ook andere mogelijkheden: bijvoorbeeld dat Europa enkel blijft bestaan als bureaucratische reuzenkraak. Primair wordt gevraagd naar de semantiek, de grondwoorden die vandaag de dag de identiteit van Europa bepalen. Vandaar dat het niet politiek, niet politicologisch, maar filosofisch is. De Europese semantiek is die van het universeel humanisme. Dit gaat onder autodestructieve spanningen gebukt. Deze worden niet beschreven of beoordeeld, laat staan veroordeeld.

Het is de vraag welke vanzelfsprekendheden daarbij in het geding zijn. Die treden naar voren dankzij het darwinisme en de thermodynamica. Deze wetenschappen laten zien dat organisaties niet kunnen overleven wanneer zij hun eigen identiteit en territorium niet verdedigen tegen het vreemde en vijandige. De universele mensheid is een zichzelf ondermijnende fictie – die de identiteit van Europa uitmaakt.

Boze boeren, opstandige vissers, varkenspest, mond-en-klauwzeer, de reorganisatie van het UWV, de moord op Theo van Gogh, terrorisme, MH17, aardbevingen in Groningen, tbs’er Michael P. In de ruim veertig jaar dat Tjibbe Joustra als bestuurder in de publieke sector werkzaam was, maakte hij crisis na crisis mee. Een biografie vindt hij pretentieus – ‘ik ben Churchill niet’.

Memoires klinkt te romantisch. Beschouwingen zijn het, de in dit boek opgetekende observaties. Lessons learned, zoals hij het zelf noemt. Joustra wil de publieke zaak van binnenuit beschrijven. Niet vanuit bestuurskundig perspectief, maar vanuit zijn eigen ervaring. Hoe ga je om met een crisis? Wat is de verhouding tussen een minister en zijn ambtelijke staf? Wat is de rol van de volksvertegenwoordiging?

Hoe ga je om met de pers? Maar ook: hoe krabbel je op als je bent gevallen? Op basis van persoonlijke gesprekken kijkt Joustra terug op zijn indrukwekkende carrière.

UITGEVERIJ PROMETHEUS ISBN 9789044647884 TAAL NEDERLANDS DRUK 1 PRIJS € 19,99 VERSCHIJNINGSDATUM APRIL 2021 SCHRIJVERS TH.C.W. OUDEMANS

UITGEVERIJ PROMETHEUS ISBN 9789044647365 TAAL NEDERLANDS DRUK 1 PRIJS € 22,50 VERSCHIJNINGSDATUM APRIL 2021 SCHRIJVERS TJIBBE JOUSTRA

29

EEN PAND MET EEN VERHAAL

FIJN EN COMFORTABEL WONEN IN ZUIDOEVER Op de kop van de Amsterdamse Zuidas ligt Zuidoever, een nieuw woonzorgcomplex met een bijzonder ontwerp. Zuidoever biedt ouderen met dementie of chronische lichamelijke klachten een nieuw thuis in Amsterdam. Voor het ontwerp van het gebouw kroop TANGRAM Architekten zo dicht mogelijk tegen de belevingswereld van de nieuwe generatie ouderen aan. Met een verbluffend resultaat!

Z

uidoever is in opdracht van de Amsterdamse zorgorganisatie Cordaan ontworpen voor het particuliere zorglabel De Oevers. Hierbinnen is alles gericht op fijn en comfortabel wonen.

Het karakteristieke gebouw is ontwikkeld en ontworpen om zorg te verlenen, maar roept nergens de associatie op met een typisch zorggebouw. Natuur, groen en water vormen belangrijke elementen die diep doordringen in het gebouw. De deels met een kas omhulde binnentuin is op elk niveau van het gebouw toegankelijk, zomer én winter.

Binnenin het gebouw draait alles om comfort, beleving en privacy. Bewoners leven hier het leven dat ze gewend zijn. Met zorg en ondersteuning altijd dichtbij. Met liefst 54 woonzorgeenheden en hoogwaardige voorzieningen voor mensen met dementie of lichamelijke klachten is dit dé plek voor een comfortabele oude dag.

Zuidoever biedt het perfecte evenwicht tussen privacy en ontmoeting. Het gebouw nodigt uit om in beweging te blijven. Zo is er een belevingstuin vol kleurige planten en bloemen met wandelpaadjes, zitjes, een jeu-desboules-baan én een overdekte wintertuin. De appartementen bieden uitzicht op het stadse leven. Aan de binnenkant liggen de gemeenschappelijke ruimtes aan de wintertuin. Door de glazen overkapping kunnen de

bewoners vrijwel het gehele jaar ‘buiten’ zijn. De woonkeukens, familiekamers en de ruimte waar films en concerten plaatsvinden, zijn bijzonder stijlvol ingericht. Met prachtige groenwanden en comfortabele meubels.

In Zuidoever wonen ouderen met dementie én ouderen met somatische aandoeningen. Dat stelt specifieke eisen aan de woon- en leefomgeving. In Zuidoever speelt men zo goed mogelijk in op de persoonlijke wensen van de bewoners. Trekt de bewoner zich graag terug in een besloten omgeving met voldoende privacy? Of heeft de bewoner juist behoefte aan ontmoeting en gezelligheid? Zuidoever heeft voor ieder wat wils: een grotere buitenwereld die zich naar wens kan verkleinen tot een veilige, huiselijke plek.

Het gebouw past zich flexibel aan de bewoners aan; hun wereld kan zich verkleinen en vergroten. Het biedt privacy en de mogelijkheid om anderen te ontmoeten. Er zijn graduele overgangen en logische loopcircuits (‘leefringen’) die gekoppeld kunnen worden tot grotere circuits. Mensen met verschillende actieradius komen zo op een natuurlijke manier toch met elkaar in contact.

Bij de inrichting van het gebouw is er ook veel aandacht besteed aan tactiliteit van materialen. Want de tastzin blijft het langst van alle zintuigen intact.

Foto's: meijekse fotografie

HOGE RESTWAARDE

30

'Belangrijk bij het realiseren van een zorggebouw is dat er naast de kwantitatieve eisen ook aandacht is voor kwalitatieve eisen', zegt architect Charlotte ten Dijke.

'Zo’n gebouw krijgt dan op meerdere momenten meerwaarde: een hogere kwaliteit voor de bewoners én een hoge restwaarde als de vraag in de toekomst verandert.

Als je denkt in mogelijkheden in plaats van beperkingen is dat goed te realiseren. Wij zien onze taak veel breder dan louter een gebouw ontwerpen, we denken mee over de hele opgave. Als de opdrachtgever, managers en de architect de opdracht zien als een duurzame totaalopgave, dan komt daar langdurig iets moois uit.'

03 2021

EEN PAND MET EEN VERHAAL

Zuidoever in het kort: • • • • • • • •

• •

Adres: Eemlandstraat 2 in Amsterdam (Zuidas) Opdrachtgever: Cordaan Ontwerp: TANGRAM Architekten Oplevering: mei 2020 54 huurappartementen met eigen pantry en badkamer Appartementen hebben een minimaal woonoppervlak van 42 m2 Onderste 3 etages tellen elk 17 appartementen De vierde woonlaag heeft 3 grotere partnerappartementen, waar mensen samen kunnen wonen als één van beiden een 24-uurszorgvraag heeft De tuin en wintertuin zijn ruim en uitnodigend Elke etage heeft comfortabele gezamenlijke ruimtes, waar bewoners kunnen zitten, eten, lezen of samenkomen

Bijzonder: Zuidoever is zodanig ontworpen dat het ook in de toekomst zijn waarde behoudt. Als wensen of doelgroepen veranderen, kan het eenvoudig worden aangepast.

COLOFON Fizier is het tijdschrift voor zorgfinancials, dat wordt uitgegeven door Fizi, netwerk zorgfinancials.

Vormgeving colorscan bv

Communicatiecommissie John Bierings, internal audit, treasury, tax-control Koraal Pim Diepstraten (voorzitter), adviseur Finance Ideas Reinald van der Meer, directiesecretaris GGZ NoordHolland Noord Gerrit Poortman, accountmanager SDB Groep Simone Verhulst, business controller, Pluryn Bernard de Vries Robles, interim financial De Vries Robles Management Consultancy Maarten-Jan de Wit, project consultant, Public Search

Drukwerk Zalsman Groningen B.V. Fizier wordt CO2 neutraal geprint en verzonden in duurzaam bio-folie

(Eind)redactie en bladmanagement Petra de Lange, Fizi Aanleveren artikel of reageren op een geplaatst artikel: redactie@fizizorgfinancials.nl

Abonneren Fizier verschijnt vijf keer per jaar.

Dit tijdschrift van Fizi wordt verspreid onder leden, partners en relaties van Fizi.

Daarnaast kunnen niet-leden zich op Fizier abonneren. Een jaarabonnement op Fizier kost € 58,30 excl. btw per kalenderjaar en kan worden aangevraagd via www.fizizorgfinancials.nl.

Verenigingsbureau Fizi Overcingellaan 19, 9401 LA Assen 088 2343630, info@fizizorgfinancials.nl www.fizizorgfinancials.nl Partners AAG, AFAS, AON, BDO, Berenschot, Eldermans|Geerts, Finance Ideas, gzicht, Infent, Innax, Oldenburg Bonsèl, Public Search, Qconcepts, Q-Consult Zorg, Quoratio, Rabobank Zorg, Verstegen Accountants en Zorgsubsidiekalender

03 2021

Adverteren Voor informatie en aanleveren van advertentiemateriaal: Petra de Lange, 088 2343630, redactie@fizizorgfinancials.nl

©

2021, Fizi ISSN 2588 – 8722

31

$$!( # $ !( $ * $ &!"# '( * $ !,!.

WƌŽĮ ƚĞĞƌ ĂůƐ ůŝĚ ǀĂŶ ĚĞnjĞ + #)(! * $ *%%' #! ůĞĞƌŐĂŶŐĞŶ ŽƉ ŵĂĂƚ͘ Ğ njŽƌŐ ǀĞƌĂŶĚĞƌƚ͕ ŚŽĞ ŐĞĞĨ ũĞ ĂůƐ Į ŶĂŶĐŝĂů ǀŽƌŵ ĂĂŶ ĚĞnjĞ ƚƌĂŶƐŝƟ Ğ ŝŶ ũĞ ĞŝŐĞŶ ŽƌŐĂŶŝƐĂƟ Ğ͍ Ğ &ŝnjŝ ĐĂĚĞŵLJ͕ ƉŽǁĞƌĞĚ ďLJ K ďŝĞĚƚ ƉƌĂŬƟ ƐĐŚĞ ŚĂŶĚǀĂƩ ĞŶ ǀŽŽƌ ĞĞŶ ƚŽĞŬŽŵƐƚďĞƐƚĞŶĚŝŐĞ ďĞĚƌŝũĨƐǀŽĞƌŝŶŐ ǀŽŽƌ ĞůŬĞ njŽƌŐĮ ŶĂŶĐŝĂů͘

/ '!" (*% '!$ !$ $ * ' $ ' $ ,%' # $ ( &

^d Zd E KZ'&/E E / >

^ E/KZ KZ'&/E E / >

&/E E / > /E ͳ s Z EdtKKZ >/:<

ttt͘&/ / KZ'&/E E / >^͘E>ͬ&/ /ͳ Dz tŝů ũĞ ŐĞĞŶ ǀŽůůĞĚŝŐĞ ůĞĞƌŐĂŶŐ ǀŽůŐĞŶ͕ ĚĂŶ ŝƐ ŚĞƚ ŵŽŐĞůŝũŬ Žŵ ĚĞĞů ƚĞ ŶĞŵĞŶ ĂĂŶ ĚŝǀĞƌƐĞ ǁŽƌŬƐŚŽƉƐ͘