Columna de la Lic. Albareda
FALP152.COM
LA REVISTA
Columna del Lic. Mendoza Principales notas del blog Noticias aeronรกuticas
N1
LA
REVISTA Bienvenidos Este es el primer número de “La Revista” del blog, para la Tablet de la dama o el iPhone del caballero, donde encontrarán las publicaciones del blog, las columnas mensuales y notas periodísticas de interés para la comunidad aeronáutica.
La frecuencia, en un principio es mensual, pero dependerá del tiempo disponible para la edición. Acuérdense que esto es artesanal. O si lo quieren llamar “Un blog artesanal de aviación profesional” ahora convertido en revista digital (artesanal) Obviamente, es gratuita. Lo que no implica que si alguna organización quiere colaborar con publicidad en esta nueva etapa gráfica, las puertas y la caja de ahorro están abiertas.
Los que deseen publicar trabajos de investigación aeronáuticos, tesis u otra nota de interés puede enviarla a: flap152mdp@gmail.com Flap152.com – La Revista
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MH370 La increíble desaparición del B777 de Malaysia
MH370 VOLVIENDO A FOJAS CERO LA NUEVA BÚSQUEDA
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Los investigadores informan que la búsqueda se ha visto obstaculizada por la falta de una visión en alta resolución de la topografía del fondo del Océano Índico. Esto fue evidente en la primera inmersión realizada por el submarino autónomo, en la investigación de posibles detecciones de sonar de las FDR y CVR.
Se vieron obligados a interrumpir la misión, ya que se encontraron con profundidades que exceden el límite de explotación de 4.500 m. Hay lugares que se cree que superará 7.800 m. "El estado de conocimiento del fondo marino en la zona de búsqueda del vuelo MH370, aunque pobre, es típico de los que hay en la mayoría de los océanos, sobre todo en el hemisferio sur" "En muchas cuencas oceánicas remotas la mayoría de los datos disponibles son de principios de 1970, dejando a los fondos marinos tan escasamente cubierto" En estas declaraciones se puede apreciar la magnitud de la búsqueda en el fondo marino y la dificultad que presenta. La superficie de Marte ha sido mapeada en mayor detalle que la mayoría de los fondos marinos de la Tierra.
LOS DATOS DEL SATÉLITE FUERON PUBLICADOS Los familiares de las 239 personas a bordo se preguntaron por qué se han tomado tanto tiempo para que la información sea publicada oficialmente por las autoridades de Malasia. Mischa Dohler, profesor de comunicaciones en el Kings College de Londres, dijo que la publicación del informe es un "gran paso adelante", pero la omisión de datos clave deja muchas preguntas sin respuesta. 3
Los datos no son los datos en bruto, sino filtrados para hacerlos compresibles indicaron las autoridades, lo que deja interrogantes para el análisis. Aparte publicaron solo los datos y no el análisis que realizaron en base a esos datos en la empresa Inmarsat.
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El área de búsqueda es de 56.000 kilómetros cuadrados (21.600 millas cuadradas). Podría tomar hasta un año para el nuevo equipo la búsqueda en el fondo oceánico. La zona se creía que era el lugar más probable de impacto del avión de Malaysia por la detección de "pings" acústicos se descartó después de una extensa búsqueda bajo el agua. La Transport Safety Bureau a través de su Comisario Jefe de Australia Martin Dolan dijo que la fuente de las transmisiones acústicas seguía siendo un misterio. "Para ser franco, no lo sabemos. Nos gusta ser los expertos, pero a veces simplemente no sabemos la respuesta ", dijo, negándose a especular sobre si vinieron de un barco australiano las señales que se creían que era de las cajas negras del avión. "Este fue el mejor lugar para buscar. Todavía no tenemos nada que confirme que es el lugar equivocado. Pero haremos nuestro análisis y vamos a determinar la mejor área de la búsqueda para la siguiente fase".
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El significado de “nice”, en inglés, es amable, o sea, una persona buena onda. Podemos usar las cuatro letras y armar un mapa sobre cómo trascurrir las relaciones con los demás, sobre todo, en los momentos difíciles de contradicciones y confrontaciones.
La letra N, de Neutralizar, las propias emociones, claro. Porque cuánto más me altero emocionalmente, más se resiente mi racionalidad. Al contrario, quien controla sus emociones, tiene más posibilidades de alcanzar un resultado positivo. (¡Qué difícil! ¡Qué ganas de hacer catarsis y largarle en la cara todo lo que pienso y opino! ¡Pero quién se cree que es!, etc.) Cuando el otro me ve desencajado, alterado, aprovecha ese estado, sabiendo que son fracturas que debilitan al yo.
La letra I, de Identificar el tipo de persona que tengo enfrente. Hay 3 tipos básicos de personas difíciles (y numerosas tipologías intermedias): El intratable por situación. Personas difíciles de tratar a causa de circunstancias personales (no obtuvieron el ascenso merecido, no les dieron la ´Letra´ que esperaban, viejas historias de frustraciones y enconos por hechos laborales. El intratable por estrategia. Creen que, mostrándose irrazonables, autoritarios, gritones, impositivos, adquieren una ventaja en las discusiones o negociaciones. O la estrategia contraria: los que se ocultan en su oficina y se vuelven inaccesibles. El intratable por constitución. Son las personas con características arrastradas desde la infancia. Los “agretas”, los malhumorados permanentes. Los que formaron su personalidad en base a estos rasgos.
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La letra C, de Controlar el encuentro Antes de abrir el diálogo, debo tener claro qué clase de sujeto difícil tengo delante. Luego puedo recurrir a técnicas adecuadas para ponerle un marco al encuentro y armar un camino para encontrar resultados. Armar un marco es saber hasta dónde voy a llegar con el reclamo o, por el contrario, hasta dónde estoy dispuesto a ceder. Con técnicas bien implementadas, reuniones provechosas, confrontaciones menos duras y negociaciones más rápidas estoy más cerca de lograr mutuas ganancias.
La letra E, de Explorar las opciones Siempre van a aparecer “baches”, situaciones no previstas (mías y del otro o de la misma situación) y esto empieza a encorsetarnos. Por lo tanto, es necesario volverse flexible, aceptando y proponiendo alternativas, abriendo márgenes para que cada parte pueda ganar y ceder. Incluso, a veces, el mejor acuerdo es no llegar a ningún acuerdo, manteniendo abiertas las opciones para un acuerdo futuro.
Lic. María del Carmen ALBAREDA mdelcalbareda@yahoo.com.ar
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Gracias a la Radio ISER 95.5 por la invitación a participar del programa “El despegue de la Tarde” Programa de temática aeronáutica con
información
profesional
para
todo el sector que se emite los días
martes de 17:30hs a 18:30hs.
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¿Por qué se decidió el vuelo si se sabía que el aeropuerto de Carmelo no puede operar con visibilidad nula, como la que había el martes? Esa es una de las preguntas clave que habría que responder para conocer los porqué de la caída del avión. “Es
posible
probable conciencia
la
y
también
pérdida
de
situacional
por
parte del piloto, es decir, de la
ubicación
en
tiempo
y
espacio a causa del vuelo sin visibilidad
exterior,
cuya
consecuencia fue el impacto contra el terreno. Esta es una de las hipótesis que más hay que investigar por su grado alto de probabilidad”, dice a Página/12 Roberto Gómez, piloto, especialista en Gestión de Seguridad
Operacional
y
editor
del
sitio
especializado
www.flap152.com. Gómez adelanta que si bien deben esperarse los resultados de los peritajes, que demorarán no menos de seis meses, en base a los indicios existentes pueden evaluarse posibles causas de la tragedia del Río de la Plata, que provocó la muerte de cinco personas y heridas a otras cuatro.
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–Una falla mecánica en los motores, ¿pudo ser la causa del accidente?
–Todos los aviones que tienen más de un motor, 2 o 4, pueden volar con un solo motor. Hay procedimientos establecidos para la operación cuando hay falla de motor. Obviamente, este avión (que tiene dos motores)
tiene
su
procedimiento
establecido
y
puede
volar
con
márgenes de seguridad adecuados con un solo motor.
–¿Pudo ocurrir una falla mecánica en los dos motores al mismo tiempo?
–Una cosa es si es posible y otra cuestión si es probable. ¿Es posible que caiga mañana un meteorito en el patio de mi casa? Es posible. ¿Es probable? Es improbable que ocurra mañana. ¿Es posible que fallen los dos motores al mismo tiempo? Sí, es posible. ¿Es probable? No es frecuente la probabilidad de que fallen los dos motores al mismo tiempo.
–¿Una causa de falla podría ser la contaminación del combustible?
–El combustible contaminado es una causa posible y probable, aunque no con frecuencia. Aquí podemos aplicar el concepto de peligro. ¿Realizó el piloto la comprobación de combustible antes de salir? ¿Realizó la purga de los tanques? Todas son medidas para mantener el peligro bajo control.
–Justamente una hipótesis que se maneja es la del error humano. 9
–Un ejemplo común: cruzar la avenida 9 de Julio es un peligro, pero es un peligro que está bajo control si cruzo por la senda peatonal, cuando el semáforo peatonal me indica que puedo cruzar y lo hago por la esquina. La senda peatonal y el semáforo son medidas de mitigación de las consecuencias del peligro de cruzar la avenida 9 de Julio. Si cruzo por la mitad de la avenida, el peligro de cruzarla tendrá como consecuencia que me atropelle un auto. En el plano aeronáutico, la niebla es un peligro, lo que no quiere decir que sea bueno o malo. Hay muchos peligros en aviación, pero se encuentran bajo control. Hay procedimiento para mitigar las posibles consecuencias de ese peligro, por ejemplo que el aeropuerto tenga ILS, un sistema que en una situación de niebla me permite aterrizar con seguridad si cumplo con todos los procedimientos establecidos. El piloto voló a un aeropuerto con un peligro “niebla”. Dicho aeropuerto no tenía medidas para mantener el peligro bajo control, más que los mínimos establecidos en la legislación uruguaya sobre la operación en condiciones de baja visibilidad en un aeropuerto no controlado; no contaba con servicio de control de tránsito aéreo ni un sistema de aproximación instrumental. La toma de decisiones es fundamental en estos casos y la gestión de riesgos también. ¿Evaluó correctamente los riesgos que asumía? No lo sabemos.
–El hecho de haber salido con niebla sabiendo que Carmelo no tiene instrumentos no parece una decisión acertada.
–No sabemos si intentó el aterrizaje. Pero decidió volver. ¿Sabía antes de despegar que estaba el aeropuerto bajo mínimos meteorológicos? ¿Por qué despegó? ¿Tuvo presiones de los pasajeros? ¿No le importó? Si no sabía, ¿por qué no consultó las condiciones meteorológicas en San 10
Fernando? ¿Por qué despegó si no sabía si Carmelo estaba operativo? Son preguntas, no se juzga a la persona, sino que son evaluaciones a realizar.
–Otra hipótesis es que el piloto haya bajado demasiado en busca de visibilidad o que no haya tenido suficiente combustible. ¿Es posible?
–Es posible y también probable la pérdida de conciencia situacional, es decir, la ubicación en tiempo y espacio a causa del vuelo sin visibilidad exterior cuya consecuencia fue el impacto contra el terreno. La denominación técnica es CFIT, Controlled Flight into Terrain (vuelo controlado hacia el terreno). Quiere decir que, en ese caso, tuvo el control de la aeronave hasta impactar con el río, no fue una caída libre, descontrolada. A mi criterio esta es una de las hipótesis que más hay que investigar por su grado alto de probabilidad.
–¿El avión tiene caja negra, que permita recuperar las comunicaciones con la torre de control o algún otro dato útil?
–Este tipo de avión no tiene lo que se denomina “caja negra”. Su nombre es Flight Data Recorder (FDT), que es la grabadora de todos los datos
del
vuelo,
en
cuanto
a
marcaciones
del
instrumental,
funcionamiento de los sistemas, etcétera. Lo que sí podría tener es Cockpit
Voice
Recorder
(CVR),
es
decir,
la
grabación
de
las
conversaciones entre el control y el piloto, pero no es seguro que lo haya tenido.
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Si bien existe un concepto general respecto de lo que se entiende sobre esta cuestión y una definición de la OACI que dice que una incursión en pista es “todo suceso en un aeródromo que suponga la presencia incorrecta de una aeronave, vehículo o persona en la zona protegida de una superficie designada para el aterrizaje o despegue de una aeronave”, internacionalmente aún no se ha logrado un acuerdo definitivo que permita delimitar la cantidad e incumbencia de ciertas variables y por supuesto, su implicancia en las operaciones aéreas. De hecho, para la Federal Aviation Administration (FAA) de los Estados Unidos de Norteamérica, una incursión en pista es “todo suceso en un aeródromo incluyendo a una aeronave, vehículo, persona u objeto en la superficie, capaz de crear un peligro de colisión o resulte en una pérdida de la separación requerida con otra aeronave despegando, que proceda para el despegue, aterrizando o que proceda para el aterrizaje.” Mientras que para EUROCONTROL la definición se circunscribe a “cualquier presencia no autorizada en una pista, de una aeronave, vehículo, persona u objeto que pueda crear un peligro de colisión o resultar en una pérdida potencial de separación.” A simple vista las tres definiciones, que son bastante similares, parecen considerar las mismas cuestiones, pero cuando las analizamos desde una perspectiva un poco más profunda, se pueden distinguir ciertas sutiles (pero significativas) diferencias: Para la OACI, a diferencia de la FAA y EUROCONTROL, la existencia de maquinaria o equipo en la pista no es sinónimo de incursión en pista. Para la OACI y la FAA, el solo hecho de haber ingresado en la pista, haya habido o no autorización por parte del Control de Tránsito Aéreo es suficiente como para considerar que ha habido una incursión en pista, mientras que para EUROCONTROL se considera que ha habido incursión en pista cuando ha mediado la autorización por parte del control. Para la OACI, el solo hecho de haber ingresado en la pista, se haya habido o no producido una pérdida de la separación es suficiente como para considerar que ha habido una incursión en pista, mientras que para la FAA y EUROCONTROL se considera que ha habido incursión en pista cuando se ha producido una pérdida de la separación (potencial o real).
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Ninguna de las tres definiciones especifica si la incursión de animales debe ser considerada como una incursión en pista. (¿?) Bien, para la práctica, en este lado del planeta básicamente consideramos que ha habido una incursión en pista cuando “algo” (aeronave, persona, vehículo, objeto, ovni, animal, etc.) se encuentra en el lugar y momento menos convenientes y hace que tanto pilotos, como controladores aéreos, personal de tierra, spotters, curiosos, vecinos y por qué no los propios animalitos, corten bulones con los dientes (por no usar la versión más ordinaria) cuando una aeronave aterriza o despega. Aunque para el común de los mortales pensar en una situación de este tipo posiblemente resulte bastante aterradora, lo cierto es que su ocurrencia es más común de lo que se piensa. De hecho, en mis poco más de 22 años como controlador de tránsito aéreo he tenido la oportunidad de asistir a las más variadas versiones de incursiones en pista. Desde una aeronave pesada que es autorizada a despegar en condiciones nocturnas mientras que en la cabecera opuesta hay otra aeronave de similares características haciendo prueba de motores, hasta dos aeronaves que son autorizadas a aterrizar prácticamente una encima de la otra, o desde una aeronave que debe abortar el despegue luego de encontrarse con el personal de descontaminación de pista en plena carrera de despegue, hasta la incursión de curiosos que encontrando una entrada al descubierto, se instalaron al costado de la pista para tomar mate, comer pan casero y sacar algunas fotitos para llevar de recuerdo. Cuando se analizan estas cuestiones, realmente resulta ser un muestrario de los más variado y curioso. La FAA (la norteamericana, ¿ok?) refiere a tres tipos básicos de incursiones en pista: Incursiones en pista relacionadas con los errores procedimentales: son aquellas producidas lisa y llanamente por errores en la aplicación de los procedimientos de control. Incursiones en pista relacionadas con desviaciones de los pilotos: son aquellas producidas por error, omisión o negligencia de los pilotos que por alguna razón no siguen las instrucciones del control. Incursiones en pista relacionadas con vehículos o peatones: son aquellas producidas por el incorrecto accionar del personal terrestre que por algún motivo debe afectar el área de maniobras, en particular una pista activa. 13
Asimismo, la OACI (la única, ¿ok?) ha identificado, gracias a reiterados estudios estadísticos (que no son solamente valores promedios), ciertas situaciones recurrentes a las que ha catalogado como más comunes a la hora de clasificar las incursiones en pista, de acuerdo a los involucrados y al accionar de estos. Estas situaciones son: Una aeronave o vehículo que cruza delante de una aeronave que está aterrizando. Una aeronave o vehículo que cruza delante de una aeronave que está despegando. Una aeronave o vehículo que cruza la marca del punto de espera de la pista. Una aeronave o vehículo que no está seguro de su posición e, inadvertidamente, ingresa a una pista activa Una falla en las comunicaciones que da como resultado que no se siga una instrucción del control de tránsito aéreo. Una aeronave que pasa detrás de una aeronave o vehículo que aún permanece en la pista. Por supuesto y como lo he expresado más arriba, existe una mayor variedad de situaciones referidas a esta cuestión, pero con las enumeradas alcanza y sobra como para poner los pelos de punta a cualquier entendido en la materia. Respecto de este mismo tema, la OACI ha clasificado las incursiones en pista según su gravedad y lo ha hecho con la intención de lograr una armonización mundial y un uso compartido de los datos entre los estados adheridos. También, ha desarrollado una herramienta de cálculo llamada RISC (Runway Incursion Severity Calculator), que en base al ingreso de cierto tipo de información, como condiciones visibilidad, horario, RVR, escenario, separación aproximada, tipo de aeronave, acción o maniobra evasiva, error, etc., permite determinar y registrar en una base de datos, la clasificación y gravedad del incidente investigado.
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El esquema de clasificación de las incursiones en pista, contempla los siguientes cinco niveles de acuerdo a su gravedad: Recordemos que se entiende por incidente a “todo suceso relacionado con la utilización de una aeronave, que no llegue a ser un accidente, que afecte o pueda afectar la seguridad de las operaciones.” De igual manera, también se han identificado un número específico de factores contribuyentes a la ocurrencia de una incursión en pista. Para esta columna, me he tomado el atrevimiento de reclasificar los mismos en “factores generales” y “factores específicos”, a los fines de lograr una mejor comprensión de esta temática. Mi nueva clasificación se basa en el grado de incidencia, o en la cantidad de factores secundarios que pueden estar involucrados dentro de una clasificación primaria o de tipo general.
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Factores contribuyentes generales Falla en las comunicaciones
Incremento significativo de las operaciones.
Factores relacionados con el control de Fallas relacionadas con el piloto. tránsito aéreo. Factores relacionados con los Factores relacionados con el diseño de conductores de vehículos en la parte los aeródromos. aeronáutica. Errores de gestión (planificación, Factores relacionados con la instrucción y la organización, dirección y control). capacitación del personal.
Factores contribuyentes específicos Uso incorrecto de la fraseología aeronáutica.
Incorrecta colación de las autorizaciones por parte de los pilotos o de los conductores de vehículos.
Falta de verificación, por parte del controlador aéreo, de la colación por parte de pilotos y personal de tierra.
Errores de interpretación de las instrucciones de control.
Errores de destinatarios de las instrucciones de control.
Bloqueo e interferencias en las comunicaciones.
Transmisiones extensas o muy complejas.
Olvido de una aeronave, del cierre de una pista, de un vehículo, o de una autorización emitida por parte del controlador.
Errores de planificación de las secuencias de operación.
Errores de cálculo.
Fallas en las coordinaciones entre dependencias de control.
Superposición o duplicación de autorizaciones por falta de definición de responsabilidades de cada puesto de trabajo.
Errores en la identificación de las aeronaves.
Falta de atención.
Negligencia.
Falta de competencias en materia del uso de la fraseología aeronáutica normada en el idioma de origen o en idioma inglés.
Falta de capacidad de reacción.
Falta de capacitación.
Errores en el uso de equipos.
Gestión pobre de los Recursos Humanos y del Error (FFHH-CRM-TEM).
Incremento de la carga de trabajo.
Operaciones con baja visibilidad.
Falta de familiarización aeropuerto.
con
las
operaciones
del
Falta de familiarización con la configuración del aeropuerto.
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Diseño complejo de la infraestructura aeroportuaria.
Distracciones en el puesto de trabajo.
Implementación de nuevos procedimientos para ampliar la capacidad aeroportuaria.
Incumplimiento involuntario de las autorizaciones de control.
Pérdida de la conciencia situacional.
Desorientación espacial.
Errores de interpretación de las instrucciones impartidas por el control.
Incapacidad para interpretar o ver las señales de pista.
Falta de concentración.
Falta de planificación.
Errores de briefing.
Presiones por parte de las autoridades o por cuestiones relacionadas con la capacidad del aeropuerto.
Cambios imprevistos.
Operaciones sin autorización del control.
Falta de habilitación.
Complejidad de la configuración de los aeropuertos, incluidos caminos y calles de rodaje adyacentes a la pista.
Insuficiente separación entre pistas paralelas.
Insuficiente separación entre la pista y las calles de rodaje paralelas a esta.
Calles de salida en ángulo recto respecto de la pista.
Ausencia de calles de rodaje perimétricas al final del circuito para evitar cruces de pista.
Existencia de puntos ciegos.
etc.
El tema de la Seguridad Operacional se ha puesto muy de moda en este último tiempo, pero son pocas las personas verdaderamente calificadas y entendidas en la materia, como para gestionar adecuadamente esta delicada cuestión. La Gestión de la Seguridad Operacional y todos sus aspectos relacionados, no han sido pensados caprichosamente y en la actualidad resulta prácticamente imposible desprender cualquier cuestión aeronáutica de este concepto tan fundamental y de tanta importancia. De manera coherente con esto, la OACI considera que es de suma importancia que se implemente un Programa de Prevención de Incidentes en la Pista en cada aeropuerto, mediante el establecimiento de un Equipo de Seguridad Operacional en la Pista a cargo del diagnóstico, evaluación, análisis y prevención de incidentes. De igual manera, ha elaborado una lista de recomendaciones diseñadas para reducir la probabilidad de ocurrencia de incursiones. Esta lista contempla las siguientes acciones:
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Comunicaciones Se debería utilizar el distintivo de llamada completo de la aeronave o vehículo en todas las comunicaciones asociadas a las operaciones en la pista.
Se debería utilizar la fraseología normalizada de la OACI en todas las comunicaciones asociadas a las operaciones en la pista.
En forma periódica, se debería verificar que los pilotos, conductores y controladores de tránsito aéreo utilicen la fraseología normalizada de la OACI en todas las comunicaciones asociadas a las operaciones en la pista.
Se deberían utilizar los procedimientos de colación que aparecen en los Procedimientos para los servicios de navegación aérea — Gestión del tránsito aéreo (PANS-ATM, Doc 4444), los cuales deberían incluir las comunicaciones con los vehículos que operan en el área de maniobras.
Todas las comunicaciones relacionadas a las operaciones en la pista deberían realizarse de conformidad con los requisitos lingüísticos de la OACI para las comunicaciones radiotelefónicas aire-tierra El empleo del idioma inglés aeronáutico normalizado en los aeródromos internacionales mejorará la conciencia de la situación de todos los que están escuchando en la frecuencia de que se trate.
Todas las comunicaciones asociadas a la operación de cada pista (vehículos, aeronaves que cruzan, etc.), deberían realizarse en la misma frecuencia utilizada para el despegue y aterrizaje de las aeronaves.
Deberían utilizarse mensajes cortos y sencillos en las comunicaciones ATC.
Pilotos Los pilotos nunca deberían cruzar las barras de parada rojas iluminadas cuando rueden a posición en una pista o cuando crucen una pista, a menos que los procedimientos de contingencia vigentes lo permitan específicamente.
Los pilotos no deberían aceptar una autorización de ATC que implique ingresar a una pista o cruzar una pista desde una calle de rodaje ubicada en ángulo oblicuo.
En caso de estar alineados en la pista y retenidos por más de 90 segundos más allá del tiempo de salida previsto, los pilotos deberían ponerse en contacto con ATC y notificar que están esperando en la pista.
Los pilotos deberían encender las luces de aterrizaje de la aeronave al recibir la autorización de despegue o aterrizaje, y durante la aproximación.
Si hubiere alguna duda al recibir una autorización o instrucción, se debería solicitar de inmediato una aclaración a ATC antes de proceder a ejecutar la autorización o instrucción.
En caso de que tengan alguna duda con respecto a su posición exacta sobre la superficie de un aeródromo, los pilotos deberían ponerse en contacto con ATC y seguir el procedimiento correspondiente de la OACI
Los pilotos deberían mantener la cabeza erguida a fin de mantener una vigilancia constante durante las operaciones en la superficie del aeródromo.
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Explotadores de aeronaves: Los pilotos deberían recibir instrucción completa en cuanto a las señales, marcas y luces del aeródromo.
En los procedimientos del puesto de pilotaje debería incluirse el requisito de obtener una autorización explícita para cruzar cualquier pista, incluidas las pistas que no están en uso.
Se deberían fomentar las mejores prácticas para que los pilotos planifiquen las operaciones en tierra.
Se debería adoptar el concepto de puesto de pilotaje estéril durante el rodaje.
Controladores de Tránsito Aéreo y Proveedores de Servicios ATS Deberían implantarse sistemas de gestión de la seguridad operacional que sean acordes con las disposiciones de la OACI.
El ATC siempre debería utilizar un método claro e inequívoco en la consola de operaciones que indique si una pista se encuentra temporalmente obstruida.
Cuando resulte práctico, el ATC debería emitir la autorización ATC en ruta antes del rodaje.
Las barras de parada deberían activarse para indicar que todo el tránsito debe detenerse y desactivarse para indicar que el tránsito puede continuar.
Nunca deberían darse instrucciones a las aeronaves o vehículos para que crucen las barras de parada rojas iluminadas cuando entren a una pista o la crucen. En caso de que las barras de parada se encuentren inservibles y no puedan desactivarse, se deberían aplicar medidas de contingencia, como, por ejemplo, el uso de vehículos guía.
Hay que asegurarse de que los procedimientos ATC contengan los requisitos de emitir una autorización explícita que incluya el designador de pista cuando se autorice un cruce de pista o de esperar fuera de cualquier pista, incluyendo las pistas que no estén en uso.
Hay que asegurarse de que los procedimientos ATC contengan el requisito de incluir el designador de pista cuando se emita una instrucción de esperar fuera de cualquier pista.
Se deberían desarrollar y utilizar rutas de rodaje normalizadas a fin de minimizar la posibilidad de confusión para el piloto.
Donde resulte factible, se debería dar instrucciones de rodaje en forma progresiva, a fin de reducir la carga de trabajo del piloto y la posibilidad de confusión. Las instrucciones de rodaje emitidas en forma progresiva no deberían ser interpretadas como una autorización para cruzar una pista.
Se deberían evaluar las restricciones de visibilidad desde la torre de control que pudieran afectar a la capacidad de ver la pista, y se deberían identificar claramente dichas áreas en un mapa de lugares críticos.
Las restricciones ambientales no deberían comprometer la seguridad operacional; por ejemplo, múltiples cambios hechos con regularidad en la configuración de la pista.
Hay que asegurarse que los cursos de instrucción y las exposiciones verbales al personal ATC incluyan los problemas de seguridad operacional en la pista.
Se debería identificar cualquier peligro, así como evaluar cualquier riesgo asociado a la aplicación, ya sea en forma individual o combinada, de procedimientos para mejorar la capacidad de las pistas (salidas desde intersecciones, rodajes a posición múltiples, autorizaciones condicionales, etc.). En caso necesario, se deberían desarrollar las estrategias de mitigación apropiadas.
No se debería autorizar el rodaje a posición de una aeronave si ésta va a tener que esperar en la pista por más de 90 segundos más allá de la hora en que normalmente se esperaría que salga.
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Cuando se emiten autorizaciones condicionales, se debería impartir capacitación específica para asegurarse de que dichas autorizaciones se utilicen estrictamente de acuerdo con las disposiciones de la OACI.
Cuando se utilicen salidas múltiples o desde intersecciones, no se deberían utilizar calles de rodaje oblicuas o en ángulo que limiten la capacidad de la tripulación de vuelo de ver el umbral de la pista de aterrizaje o el área de aproximación final.
Los controladores deberían conservar la cabeza “erguida” a fin de mantener una vigilancia constante durante las operaciones de aeródromo.
Explotadores de aeródromo y conductores de vehículos: Se deberían implantar sistemas de gestión de la seguridad operacional acordes con las disposiciones de la OACI, y se debería asegurar que se preste constante atención a la seguridad operacional en la pista.
Se debería confirmar la implantación de las disposiciones del Anexo 14, e instaurar programas de mantenimiento relacionados con las operaciones en la pista (por ejemplo, marcas, luces, señales). Se debería garantizar el mantenimiento de las señales y marcas y que éstas sean claramente visibles, adecuadas e inequívocas bajo todas las condiciones operacionales.
Durante los trabajos de construcción o mantenimiento, se debería difundir adecuadamente información acerca de las áreas de trabajo temporales, y las señales y marcas deberían estar claramente visibles, ser adecuadas e inequívocas bajo cualquier condición operacional, en cumplimiento de las disposiciones del Anexo 14.
Se debería establecer un programa formal de capacitación y evaluación de conductores, de conformidad con los textos de orientación para la instrucción de conductores contenida en el Apéndice D o, si dichos textos de orientación ya existen, deberían ser revisados.
Se debería establecer un programa formal de capacitación y evaluación en comunicaciones para los conductores y el personal que opera en la pista o cerca de la misma.
Las calles de rodaje deberían ser designadas de acuerdo con las convenciones para los nombres de la OACI que aparecen en el Anexo 14.
Si el conductor de un vehículo tiene alguna duda al momento de recibir una autorización o instrucción, debería solicitar de inmediato una aclaración al ATC antes de ejecutar la autorización o instrucción.
Los conductores de vehículos deberían ponerse en contacto con el ATC de inmediato cuando no estén seguros acerca de su posición exacta en un aeródromo; si el conductor se da cuenta que está en la pista, dicho conductor debería evacuar la pista de inmediato.
Los conductores de vehículos deberían conservar la cabeza “erguida” a fin de mantener una vigilancia constante durante las operaciones de aeródromo.
Ok. Creo que con este pantallazo, ya estamos en condiciones de empezar a hablar el mismo idioma. Como siempre digo, no hace falta inventar nada, porque ya todo está inventado.
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Solo hay que desempolvar un poco los libros y atreverse a leer un poco más que no hace daño...por lo menos no tanto.
He dicho! Lic. Esteban Mendoza
Bibliografía: MANOPER ATM Anexo 2 Reglamento del aire Anexo 6 Operación de Aeronaves (I, II y III) Anexo 11 Servicios de Tránsito Aéreo Anexo 13 Investigación de Incidentes y Accidentes de Aviación Doc 4444 ATM/501 Gestión del Tránsito Aéreo Doc 9870 AN/463 Manual Sobre la Prevención de Incursiones en la Pista Doc 9157 AN/901 Manual de Diseño de Aeródromos (I y II) ICAO RISC – User Guide 4.2 (2009) Estudio – Incursiones en Pista – Jorge Ontiveros (2005)
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Ocurre un accidente, todos convulsionados ¡Que paso! Hola Roberto ¿se sabe cómo fue? ¿Ya se sabe porque se estrelló? ¡Combustible! ¡motor/es! ¡Mala maniobra! ¡Era un loco! ¡Me dijo un amigo del vecino de un amigo, que es primo de un amigo, que es primo en tercer grado en el árbol genealógico del hermano del almacenero de mi barrio que el avión no estaba en condiciones! ¡El avión tiene caja negra (era un C152)! ¡La caja negra (como si fuera el Santo Grial) dirá la verdad!
[EL ACCIDENTE]
Son algunas cosas que podemos leer y/o escuchar a la hora de un accidente. Muchas personas dando opiniones, algunas más calificadas que otras. Las calificadas son las menos. Sería magnífico poder saber en forma automática que pasó unos segundos después de la ocurrencia de un accidente. Precisamente para que no vuelva a pasar. ¿Pero es realmente útil? Es útil, pero extremadamente ineficaz, las vidas ya se perdieron. Lo enriquecedor no es quedarnos en ¿qué paso? y ¿quién tuvo la culpa? Sino que aproximarnos a ¿cómo pasó? y ¿por qué paso? Es mucho más importante, pero lleva más tiempo e investigación. Un accidente ¿es el resultado de una sola acción? Si tomamos el accidente como un acontecimiento, lo podríamos considerar como sucesos que interrumpen un proceso rutinario y/o procedimientos rutinarios. Si se pudiera planificar todo de tal forma que el futuro no sea nada más que proyecciones de procesos y procedimientos automáticos del presente, el trabajo de los futurólogos no tendría destino. Planificamos todo hoy para que se realice sin modificaciones de aquí en más y nos vamos tranquilos a dormir a casa. ¿Es posible? Esto sería posible si los hombres no intervinieran y sin la ocurrencia de lo inesperado. La intervención del hombre y con él la posibilidad del error, tira por la borda cualquier proyecto de inmutabilidad. El error es parte del comportamiento de una persona, lo que hace difícil encontrarlo. Por eso sistemas aparentemente seguros pueden desviarse y fallar. La falla en sistemas seguros está precedida por trabajo normal, por personas normales haciendo un trabajo normal. La aviación es un complejo sistema socio-técnico en que los pilotos, en determinadas circunstancias, tienen que tomar decisiones en segundos, bajo situaciones de estrés. Hay un dicho ¿Cuáles son las dos cosas más peligrosas para un avión? Respuesta: La fuerza de gravedad y los seres humanos. 22
El grado en el que ponemos a prueba los límites de nuestra habilidad está relacionado con el nivel de riesgo que estamos dispuestos a aceptar. Aquí entra en juego tener en claro nuestros límites personales. El error no lo podemos erradicar, pero por lo menos, podemos mitigar sus consecuencias adversas. El grado en el que ponemos a prueba los límites de nuestra habilidad está relacionado con el nivel de riesgo que estamos dispuestos a aceptar. Aquí entra en juego tener en claro nuestros límites personales. El error no lo podemos erradicar, pero por lo menos, podemos mitigar sus consecuencias adversas. Los errores no son todos iguales, difieren según nuestro procesamiento de la información; pueden ocasionar sensaciones falsas debidas a una estimulación deficiente o atenuada de los órganos sensoriales (vista y oído en el caso de un piloto), a fallos de atención debidos a la exigencia de una estimulación prolongada o compleja del entorno, (niebla, vuelo en capa, turbulencia, fallo de un motor, etc.) a distintos tipos de lapsus de la memoria o a errores de juicio o de razonamiento. El complejo tema de la toma de decisiones. (Pueden leer esta nota que publiqué: http://www.flap152.com/2013/07/toma-de-decisiones-durante-el-vuelo.html) Todos los errores se diferencian por las características de la situación en la que ocurren o por la actividad en la que ocurren y las consecuencias también variarán de acuerdo al entorno operativo. Un mismo error puede tener consecuencias catastróficas en un momento dado y el mismo error, en otro contexto, ser solo un incidente menor. Representan una interrupción de diversas funciones de procesamiento de información y, por tanto, requieren enfoques diferentes.
La experiencia nos garantiza que tenía solo eso: experiencia.
Suele decirse que la formación es una solución a los problemas de error humano, leemos luego de un accidente: "tenía gran experiencia", "muchísimas horas de vuelo y había cumplido con todos las visitas al simulador, demostrando gran pericia" Si la experiencia solucionara todo el problema, sería muy sencillo eliminar el error. La experiencia nos garantiza que tenía solo eso: experiencia. El comportamiento basado en la destreza adquirida en la experiencia, permite ejecutar la secuencia de acciones pertinente sin un proceso consciente y permanente de atención y reacción, y sólo exige comprobaciones conscientes intermitentes para asegurar que todo sigue su curso normal. Es decir, nos garantiza la automatización del comportamiento sin utilizar nuestro pensamiento presente para realizar la acción. Un ejemplo el manejar un auto. Al principio miramos los pedales, 23
¿Cuál es el nivel de riesgo que estaban acostumbrados a tolerar?,
en la medida que adquirimos experiencia ya no tenemos que "pensar" que hay que presionar el pedal del embrague para pasar un cambio. La ventaja de este tipo de comportamiento es que, una vez que se pone en marcha, requiere poco esfuerzo del operador. Permite realizar otras actividades simultáneamente como son: comunicarse con el controlador, mirar al exterior en un rodaje, mirar el circuito de tránsito del aeródromo, planificar la acción que sigue en el procedimiento establecido. Y algo muy muy importante nos da previsibilidad. Ahora ¿la experiencia es suficiente? Reduce la probabilidad de cometer diversos tipos de errores, aumenta la probabilidad de cometer otros. El error basado en la experiencia suele estar vinculado a cambios en el grado de atención del control que se ejerce sobre las tareas que se realizan, o en la complacencia o en la sobreestimación de las potencialidades personales. "La evidencia sugiere que una predisposición en general a participar en prácticas comprometidas y deliberadas parece ser la característica más distintiva de los expertos", según establece la Federal Aviation Administration - FAA. Para muchos pilotos, el piloto experto se fusiona en "uno" con el avión y fluye dentro del "espacio aéreo." Es evidente que la toma de decisiones equivocadas y deficientes procedimientos de trabajo están directamente relacionados con el error, ya que incorporan errores de juicio y de razonamiento. Lo grave de estos errores de juicio, en los procedimientos deficientes, es que se convierten en formas normales de trabajo, ya que, al no tener consecuencias inmediatas, no se manifiestan de forma inmediata, son las condiciones latentes. Aquellas que se van a manifestar cuando un desencadenante entre en interacción con ellas y las despierte. Son las vulnerabilidades de cualquier sistema. Un accidente es la manifestación de una falla aquí y ahora, pero cuyo origen puede estar mucho más atrás en el tiempo. Cuando se analizan las causas de un accidente, o se intenta predecir el papel de los factores humanos dentro de él, no es posible llegar a comprender todos 24
los aspectos del procesamiento de la información real o potencialmente relevantes que tuviera el piloto al momento del suceso. Por ejemplo, nunca podremos conocer el papel de la intencionalidad de lo que hizo antes de la ocurrencia del accidente. Los sobrevivientes, incluso el piloto si fuera uno de ellos, pueden modificar el modo en que recuerdan los acontecimientos que rodearon el hecho. Entran muchos factores en juego: diseño, utilización y mantenimiento de los equipos, la utilización de los procedimientos operativos normalizados, objetivos y creencias de cada persona y a la repercusión que sobre éstos ejercen los objetivos y creencias de la organización en la que se desempeña. La actitud y la motivación que llevan a adoptar un comportamiento seguro. Por ejemplo, el nivel de riesgo tolerado está determinado por esos valores: ¿Era habitual despegar sabiendo que el aeródromo de destino estaba bajo mínimos?; la cultura establecida por el propietario de la aeronave o la organización se ve reflejada en su sistema de trabajo y en los procedimientos operativos normalizados que adoptan sus pilotos, mecánicos, operadores, etc. y es un aspecto decisivo del papel que desempeñan los factores humanos en la causalidad de los accidentes. ¿Cuál es el nivel de riesgo que estaban acostumbrados a tolerar?, en la práctica, los errores ocurren en un contexto que propicia que el acto peligroso o el error tenga consecuencias inmediatas. Para conocer las causas de un accidente originadas en las condiciones existentes en el sistema de trabajo de la organización, quizás se necesario tener en cuenta todas las formas diferentes en que el elemento humano puede contribuir a provocarlo. Tal vez sea ésta la consecuencia más importante de considerar, tener a la hora de hacer el análisis una perspectiva amplia el papel de los factores humanos en la causalidad de los accidentes. La idea central de esta nota es que las deficiencias de organización y de gestión están presentes mucho antes de que se ponga en marcha la secuencia del accidente; es decir, son los factores que denominamos condiciones latentes. Por tanto, para comprender cómo se producen accidentes, cómo contribuyen las personas a que sucedan y por qué actúan como lo hacen, es necesario asegurarse de que los análisis no se limiten a las circunstancias, que son tan atractivas a la hora de editorializar una nota o de buscar explicaciones "llame ya" de la forma más directa e inmediata de la ocurrencia del accidente. Un apartado sobre la "caja negra". Esta no nos revela todo lo que escribí antes. Simplemente nos dice que es lo que indicaban los parámetros medibles de un avión. Se utiliza para registrar los parámetros de rendimiento específicos de aeronaves. El propósito de este sistema es recoger y registrar datos de una variedad de sensores que el avión posee y es un medio diseñado para sobrevivir, en la mayoría de los casos porque no son indestructibles, a un accidente. No todos los aviones lo tienen, vi por tele a un "supercomandante" decir sobre el trágico suceso del B200 "la caja negra develará que paso". Estimado comandante, primero que esta aeronave no tiene su caja negra. Segundo son respuestas técnicas; no registra sensaciones, pensamientos, estrés, tristezas, alegrías, preocupaciones........ humanas. Por ello no pongan todas las expectativas en saber ¡qué pasó! en el Santo Grial "black box". Por lo escrito, no me pregunten más ¡qué pasó! un segundo después de sucedida una tragedia Roberto Julio Gómez 25
DIARIO CLARÍN
Los sobrevivientes no son testigos calificados por el solo hecho de haber sobrevivido. Un testigo calificado es el que sabe sobre el tema. Si un piloto o persona con conocimiento de la actividad sobrevive a un accidente puede aportar datos con mayor precisión sobre lo que pasó; es capaz de identificar maniobras, ruidos y otros sucesos ocurridos en ese momento. Posiblemente, el ruido que escucharon los sobrevivientes –la explosión, como dijeron– sea el del impacto contra el río. No tenían mucha altura y todo sucedió en apenas segundos.
Colaboración en la nota
La explosión que sintieron pudo haber sido el impacto contra el río
Por otro lado, sorprende la cantidad de muertos en una situación de plantada de motores, como se especuló, y habiendo querido acuatizar en esa zona baja. Aún con los pocos datos que existen, quizás los investigadores puedan explorar la posibilidad de que sin darse cuenta, en un exceso de confianza por la cantidad de veces que había hecho el mismo recorrido, el piloto perdió la conciencia situacional y se encontró de repente con el río. Hay otro dato certero: que el aeropuerto estaba en tal condición de niebla que se veía imposibilitado de operar.
En el modelo de análisis de accidentes, hay tres cuestiones que analizar: tecnológicas, de capacitación y de procedimientos. Para que se produzca un accidente deberían haber fallado las tres, algo así como que se hayan alineado los planetas. Por eso los accidentes son eventos que no suceden a menudo.
Por lo tanto, siguiendo la pista del fallo organizacional, habría que preguntarse, por ejemplo, si el piloto estaba presionado para volar (el vuelo ya se había suspendido a la mañana por la intensa niebla), si contaba con el equipamiento adecuado y la tecnología necesaria, entre otras variables. Pero todo accidente es resultado de varios factores, visibles o no, que en este caso terminaron en una lamentable fatalidad. 27
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TRAGEDIA EN EL RIO DE LA PLATA Establecer las causas del accidente podría demandar al menos seis meses Una vez que la avioneta sea retirada del lugar del impacto y llevada a Montevideo, se iniciarán los trabajos de la comisión investigadora que hará un informe. Las hipótesis.
A casi una semana del accidente de la avioneta que cayó en el Río de la Plata, donde fallecieron cinco personas y cuatro resultaron heridas, aún no hay certezas de qué fue lo que pasó. Luego de que la aeronave sea removida del lugar del impacto y llevada a Montevideo, comenzará el trabajo de la Comisión Investigadora de Accidentes e Incidentes de Aviación de Uruguay, que determinará en un plazo máximo de dos años las causas. Según los especialistas, dentro de los próximos seis meses podrían presentar un informe preliminar. Al momento, sólo se pueden esbozar hipótesis.
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Niebla. Fue un factor determinante, y es la principal hipótesis de por qué el piloto Leandro Larriera no pudo aterrizar en Carmelo y se vio obligado a volver a San Fernando. Sin embargo, según trascendió, Larriera habría dicho en su última conversación con la torre de control que iba a buscar “un hueco” donde bajar, por lo que no se sabe si quiso realizar un acuatizaje, si hubo una falla técnica o fue un error humano lo que lo precipitó. “La niebla implica un riesgo, y, si además llega a haber fallas en el motor, vas a encontrar dificultades, pero eso lo va a determinar la junta. Si los motores estaban encendidos al momento del impacto, es otra cuestión a investigar. Todos los aviones pueden volar con un solo motor en caso de que otro falle”, explica Roberto Gómez, piloto y experto en seguridad operacional. En la misma línea, Alejandro López Camelo, comandante e investigador de accidentes, agrega que “la niebla no es el único factor. En un hecho así hay que determinar, por ejemplo, si el tren de aterrizaje estaba abajo, si tenía los flaps...”, explica. Motores. Si los motores estaban funcionando, o si tenían la potencia suficiente, es una de las preguntas más recurrentes. “Los motores pueden dejar de funcionar por distintos factores, que van desde la formación de hielo y fallas en la distribución de combustible hasta que se meta una bandada de pájaros o que haya contaminación de combustible”, explican otras fuentes aeronáuticas. Además, al no haber caja negra, no puede saberse con precisión qué pasó. Falta o contaminación de combustible. Por tratarse de un trayecto corto, a un aeropuerto que no cuenta con servicio de carga de combustible, la mayoría de los especialistas descarta que la falta del mismo haya sido una de las causas del accidente. La contaminación puede derivar en una falla de los motores, por lo que se deberá investigar la recarga hecha en San Fernando. “La investigación es un sistema donde todo debe cubrirse y desarrollarse”, explica López Camelo. La misma abarcará desde quién es el propietario de la avioneta (Federico Bonomi), el entrenamiento del piloto y todas las autorizaciones con las que contaba la avioneta. Recién después, se analizarán los restos del avión.
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Se produjo hace pocos días atrás en el Aeroparque Jorge Newbery un accidente en la plataforma protagonizado por dos aeronaves: B737-700 y B737-800 Dado que existen antecedentes de dominio público de cuatro situaciones de características similares, incidentes/accidentes entre aeronaves en plataforma, en un período de dos años lo que nos proporcionan datos, en consecuencia, es interesante realizar un análisis de la situación. Estos eventos no son exclusivos del Aeroparque metropolitano, ni siquiera de la argentina; sucede en todo el mundo. Recordemos, el incidente en que un avión A380 de Air France impactó contra un avión más pequeño (CRJ) de la compañía Comair con 62 pasajeros a bordo y se lo llevó a la rastra literalmente, en el Aeropuerto de Nueva York (video: https://www.youtube.com/watch?v=aBP2NFYW5E) Este tipo de accidentes puede ocasionar heridos, si se encuentran pasajeros embarcando o parados en el interior de las aeronaves, aunque no es frecuente que suceda. A pesar de las impresionantes imágenes, ninguno de los pasajeros a bordo de los dos aviones resultó herido. Recordemos también el protagonizado por un A340 de Aerolíneas Argentinas que impacta su punta de ala (winglet) con un Boeing 777-300 de Air France que 31
se encontraba estacionado, el 17 de enero de 2013 en el aeropuerto de Miami, en los Estados Unidos. Hay otras consecuencias a tener en cuenta y si bien no hubo daños a las personas, si los hubo a las aeronaves, lo que deriva en un costo económico considerable; las aeronaves no pueden ser utilizadas por un tiempo hasta que se reparen y vuelvan a estar aeronavegables. Lo que implica reprogramación de vuelos, vuelos cancelados, intervención de las aseguradoras, etc. Una de las aeronaves sufrió daños en su winglet (punta de ala) y la otra aeronave en su timón de profundidad, lo que llevará al recambio de ambas partes. En este tipo de casos interviene la Junta de Investigaciones de Accidentes de Aviación Civil (JIAAC) quien se encarga de realizar la investigación de lo sucedido y la realización del informe correspondiente, el expediente lleva el
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número 19814. Primero emitirá un informe provisional, para luego dar el informe final: 10/05/2014 12:00 hs Incidente en AP Jorge Newbery (CABA). Aeronaves LVCXS y LV-CPH, ambos Boeing 737. Investigadores concurren al lugar. — JIAAC (@JIAAC_AR) Mayo 10, 2014 No obstante no significa que no hay que hacer nada, todo lo contrario, hay que reducir la probabilidad que vuelva a ocurrir un evento de esta naturaleza, haciendo tan baja la probabilidad como sea posible lograr. La posibilidad de llegar al accidente cero, si bien es noble expresarlo, no es factible realizarlo. En aviación hay algo que se conoce bien, y se trabaja permanentemente para mitigarlo que es el error humano, por eso la idea que ningún accidente ocurra es imposible, no solo en la actividad aeronáutica sino en ninguna actividad. Pero no se trata de resignarse, sino de saber que existen peligros que se deben identificar y mantener a raya. Lo que hay que hacer en este caso, sin lugar a dudas, es realizar un análisis de seguridad operacional, precisamente para detectar que defensas fallaron para que se produjera este accidente: La operación correcta según lo establece la Publicación de Información Aeronáutica (AIP) establece que: “en todos los casos se deberán seguir con la rueda de proa y a velocidad reducida normalizada, las líneas de eje de rodaje y de entradas a los puestos de estacionamiento a fin de conservar el margen de separación adecuados entre aeronave” Aquí tenemos el primer dato: para evitar la colisión, la ocurrida, se debe seguir la línea que indica por donde tiene que circular la aeronave. La primera pregunta que surge ¿está bien pintada la línea? ¿Sigue lo indicado por el Manual de Aeródromos? La segunda pregunta: ¿Las aeronaves son las adecuadas para esas posiciones? La misma publicación aeronáutica establece que las posiciones 2 y 3 (donde sucede el hecho) admiten aeronaves B737/800W y B737/700W, por lo que no sería el problema de aviones en posiciones incorrectas. En los aeropuertos no se puede “estacionar” aeronaves en cualquier posición. Cada una tiene establecido que 33
tipo de aeronaves pueden utilizarla, precisamente para que no sucedan episodios como el ocurrido. Cuando todas las posiciones están ocupadas se derivan las aeronaves que estén por arribar a otros aeropuertos o si las condiciones lo permiten a realizar una espera hasta que se desocupe una posición. Recordemos que el aeropuerto cuenta con una sola pista, atendiendo a vuelos regionales y de cabotaje. Las aeronaves transitan en un aeropuerto siguiendo líneas pintadas en las plataformas. Supongamos, en este caso, que la línea pintada en la plataforma estuviera bien pintada siguiendo la normativa vigente, también supongamos que las posiciones son adecuadas a esas aeronaves, aquí se abre el panorama para incorporar nuevos interrogantes: ¿Hubo un fallo en la realización del procedimiento? ¿No se siguió la reglamentación vigente? ¿La capacitación del piloto fue suficiente y adecuada? ¿No fue supervisado el procedimiento? ¿Estaba el señalero de punta de ala en su lugar? ¿Si el señalero estaba, el piloto siguió sus indicaciones? ¿Si el señalero no estaba, el piloto solicitó uno y no se lo enviaron? ¿El piloto mantuvo la rueda de nariz del tren de aterrizaje todo el tiempo sobre la línea amarilla? Muchas preguntas. La respuesta surgirá del análisis de las defensas que no funcionaron y una adecuada gestión de riesgos. Este análisis debería contar con la participación de todos los involucrados: Las compañías que operan en aeroparque además obviamente de Aerolíneas Argentinas, Intercargo, Aerohandling, AA2000 y por el gerente de seguridad operacional del aeropuerto, entre otros. Un dato no menor es que el aeropuerto está en pleno proceso de implementación de su Sistema de Gestión de Seguridad Operacional (SMS), por lo que la realización de este tipo de estudios se debería dar dentro del ámbito del Comité de Seguridad Operacional presidido por el Jefe del Aeropuerto que tiene a su vez el cargo de gerente de seguridad operacional. Precisamente una de las características de estos sistemas de gestión es la identificación de peligros y la gestión de riesgos, que es la fase que está implementando aeroparque, un buen caso para comenzar a trabajarlo desde esta perspectiva. Aeroparque tiene alrededor de 110.000 movimientos anuales, lo que lo convierte en el aeropuerto con mayor movimiento en el país, le sigue el Aeropuerto Ezeiza (65.000 movimientos anuales), Aeródromo San Fernando (55.000 movimientos anuales) y en cuarto lugar el Aeródromo de Morón (50.000 movimientos 34
anuales) Como verán los aeródromos con mayor movimiento no son los que el público en general piensa. Hay herramientas de gestión de seguridad para trabajar sobre este tipo de eventos, lo importante es que sean utilizadas. Roberto Julio Gómez
uan autista @juanbattista
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La gestión de riesgos parece algo lejano para la aviación general y en particular para los pilotos con menos experiencia. Cada piloto acepta su propio nivel (individual) de riesgo. Si dos pilotos, a pesar de que pueden haber recibido una formación similar, ante la misma situación realizarán una evaluación de riesgo distinta. El riesgo, que debe ser gestionado de forma individual, se convierte en un problema cuando una situación y su complejidad excede la capacidad del piloto (conocimiento + educación + predisposición + actitud + formación). La clave para la gestión del riesgo es la comprensión que el piloto tiene de su umbral y percepción del riesgo. Como vemos en la siguiente imagen, tres pilotos tomarán decisiones en base a la percepción de riesgo que tengan y de acuerdo a varios factores.
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Cada vuelo que un piloto va a realizar tiene peligros y un cierto nivel de riesgo asociados con ellos. Los pilotos deben reconocer los peligros para comprender el riesgo que presentan. A sabiendas de que el riesgo es dinámico, hay que mirar el efecto acumulativo de múltiples peligros que enfrentamos. Es muy importante que los pilotos sean capaces de: • Diferenciar, anticipadamente (proactivamente), entre un vuelo de bajo riesgo y un vuelo de alto riesgo. • Establecer un proceso de revisión y el desarrollo de estrategias de mitigación de riesgos para hacer frente a los vuelos a lo largo de ese rango: alto o bajo riesgo. El piloto que vuela solo, no tiene ningún otro miembro de la tripulación para la consultar, debe ser consciente de las condiciones peligrosas que pueden provocar un accidente. Por lo tanto, él o ella tiene una mayor vulnerabilidad que un piloto que cuenta con un compañero. La evaluación del riesgo no siempre es fácil, especialmente cuando se trata de control de la calidad personal ¿cómo estoy yo? Por ejemplo, si un piloto que ha estado despierto durante 16 horas y volado más de 8 horas y se le pide que continúe volando, él o ella, por lo general, estará de acuerdo en seguir volando. Los pilotos transitan con frecuencia por el factor de la fatiga, ya que están orientados al objetivo y tienden a negar las limitaciones personales cuando se le preguntó si aceptaría el vuelo, después de las 8 hora de haber volado. Más aún si se trata de un piloto de helicóptero en una evacuación médica. En ellos pesan factores intangibles tales como la condición del paciente y no logran cuantificar adecuadamente los peligros reales, como la fatiga o el clima, a la hora de tomar decisiones de vuelo.
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Existen varios modelos de evaluación del riesgo que están disponibles para ayudar al piloto a determinar su nivel de riesgo antes de realizar un vuelo. Los modelos, todos, toman enfoques ligeramente diferentes, buscando un objetivo común: evaluar el riesgo de una manera objetiva. Vamos al ejemplo Un piloto está volando desde el punto A al punto B (50 millas) bajo reglas de vuelo VFR, las condiciones VMC se están degradando y son marginales. La probabilidad de encontrar condiciones meteorológicas por instrumentos (IMC) en la ruta es la primera cuestión que el piloto tiene que responder, al hacer su análisis de riesgo: es una posibilidad ¿Ocasional? ¿Remota? ¿Frecuente? Las experiencias de otros pilotos, junto con las previsiones que pueden hacer que el piloto asigne "ocasional" para determinar la probabilidad de encontrar IMC. La probabilidad no es más que tomar una situación y determinar la probabilidad
de
su
ocurrencia.
Está
clasificada
como
frecuente,
ocasional, remoto o improbable. Las siguientes son pautas para hacer asignaciones. Frecuente: un evento que ocurre varias veces. Ocasional: un evento que probablemente ocurre en algún momento. Remoto: un evento que es poco probable que ocurra, pero es posible que suceda.. Improbable: un evento es muy poco probable que se produzca. El otro elemento de la matriz es la gravedad o la consecuencia de la acción o acciones que realice el piloto. Si el piloto en el ejemplo anterior no está habilitado para volar bajo reglas IFR, ¿cuáles son las consecuencias de encontrar condiciones IMC?
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En este caso, debido a que el piloto no tiene pericia para el vuelo IFR, las consecuencias son potencialmente catastróficas. Los siguientes son pautas para esta asignación. • Catastróficas: resultado en muertes, pérdida total • Crítico: daños importantes. • Marginal: lesiones menores, daños menores • Insignificante: menos de lesiones leves, daño en el sistema de menor importancia.
Si el indice de riesgo está en "alto" evidentemente el vuelo no debería realizarse en esas condiciones. Si está en "medio" debería el piloto establecer medidas de mitigación para llevar al nivel verde o blanco de la tabla.
Determiné el riesgo ¿y ahora? La evaluación del riesgo es sólo una parte de la ecuación. Después de determinar el nivel de riesgo utilizando la tabla, el piloto necesita mitigar el riesgo.
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Por ejemplo, si tiene que realizar un vuelo bajo reglas VFR desde el punto A al punto B (50 millas) en condiciones de vuelo marginales tiene varias formas de reducir el riesgo: Esperar a que el tiempo mejore y tenga condiciones favorables para un vuelo VFR. Volar con un piloto que tenga más experiencia y que esté habilitado para volar bajo reglas de vuelo por instrumentos (IFR) si las condiciones desmejoran. Cancelar el vuelo.
Una forma de ir incorporando la idea de gestión de riesgo se puede obtener en la utilización de la tabla que acompaño a esta nota. Es tomada de un modelo de la Federal Aviation Administration (FAA) que he adaptado para el uso en nuestras latitudes. De una forma sencilla y práctica cualquier piloto puede hacer una básica y rápida evaluación del nivel de riesgo que tiene, en función del vuelo a realizar. Para terminar, transcribo un párrafo escrito por Salvador Tomás Rubio con la intención de que se tatúe en la corteza cerebral. No es la primera vez que lo cito en el blog. Pero en una actividad en que algunas veces se festeja un vuelo rasante realizado por personas que no están preparadas para un vuelo acrobático, es bueno repetirla:
"Al negligente con lo sabido ya le basta, hay una tal pasividad en sus acciones que le hace sentirse cómodo en ellas sin estimularse a más, conlleva baja autocrítica y escasa motivación. Establecido en ese nivel de "comodidad" considera que todo allí es correcto y no tiene por qué liberar más energía de las necesarias. El negligente se adapta a su 41
negligencia. Difícil que esperemos una aceptación espontánea de su conducta como insegura porque él mismo la ve como natural.
La temeridad podríamos reconsiderarla como un grado más avanzado de negligencia o la sublimación de la imprudencia. El temerario piensa que las cosas sólo pueden hacerse de una manera en donde el valor es la moneda de cambio.
Antonio Fuentelapeña (1976, DVDA VI, 1818) dijo: "El querer experimentar riesgos es una temeridad para el ser humano cuerdo", y sin
embargo
la
temeridad
unida
al
valor
extremo
ha
tenido
históricamente muy buena prensa en toda la historia de la aviación. Denominar a alguien como "temerario" era un halago más que una acusación. El grave problema es cuando la temeridad implica a terceros inocentes, y en la aviación actual la conducta temeraria solo manifiesta la poca capacidad que tiene un individuo para medir los peligros y/o tomar precauciones adecuadas en el marco de sus responsabilidades. Pero todavía cuelga sobre nosotros el arrastre cultural que puede dificultar el hacerse evidente en el temerario su conducta como un riesgo innecesario y en consecuencia algo punible"
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LA REVISTA
FIN DEL N1