Ida Unmack Larsen & Ulrik Krog Gausbøl
Gentagelser, vaner og tvang – om OCD og OC-spektrumforstyrrelser
Frydenlund
Er OCD en angstlidelse.indd 3
7/14/2011 10:01:46 PM
Gentagelser, vaner og tvang – om OCD og OC-spektrumforstyrrelser 1. udgave, 1. oplag, 2011 © Frydenlund og forfatteren ISBN 978-87-7887-961-5 Grafisk tilrettelæggelse: DCPUB, Indien Grafisk produktion: Pozkal, Polen
Kopiering fra denne bog eller dele deraf er kun tilladt i overensstemmelse med overenskomst mellem Undervisningsministeriet og Copy-Dan. Enhver anden form for kopiering er uden forlagets skriftlige samtykke forbudt ifølge gældende dansk lov om ophavsret. Undtaget herfra er korte uddrag i anmeldelser.
Frydenlund Alhambravej 6 DK-1826 Frederiksberg C Tlf. 3393 2212. Fax 3393 2412 post@frydenlund.dk www.frydenlund.dk Tilmeld dig forlagets nyhedsmail på www.frydenlund.dk/nyhedsservice
Er OCD en angstlidelse.indd 4
7/14/2011 10:01:46 PM
Indhold
Forord................................................................................................................... 9 1. Indledning – hvad er OCD?.................................................................... 11 Historie ........................................................................................................ 12 Diagnostiske kriterier ............................................................................ 14 Hyppighed og komorbiditet .................................................................... 15 Behandling .................................................................................................. 15 Bogens opbygning ..................................................................................... 16 2. Kognitiv adfærdsteoretisk forståelse.................................................... 19 Behaviorismen ............................................................................................ 19 Aaron T. Becks kognitive teori ................................................................. 23 Paul M. Salkovskis’ OCD-model ............................................................. 25 Andre kognitive modeller ........................................................................ 26 Jack Rachmans teori om overvurdering af fare ................................. 28 Purdons og Clarks teori om tankekontrol .......................................... 29 Den kognitive adfærdsteoretiske OCD-models styrker og svagheder ........................................................ 30 3. OCD-heterogenitet, fænotyper og endofænotyper ........................... 35 Tanker/tjekke-type ................................................................................. 37 Symmetri/orden-type ........................................................................... 38 En OCD-fænotype baseret på symptomdimensioner?......................... 41 OCD – et evolutionært perspektiv .......................................................... 44 Endofænotyper i OCD .............................................................................. 46 Opsummering ............................................................................................ 48 4. Neurobiologi ............................................................................................. 51 Paul D. MacLean: Den tredelte hjerne ................................................. 51
5
Er OCD en angstlidelse.indd 5
7/14/2011 10:01:47 PM
Er OCD en angstlidelse?
De fem frontostriatale kredsløb ............................................................ 53 Billeddannelsesstudier af OCD ............................................................... 56 Dysfunktion i hjernen – årsag eller virkning? .................................... 65 Basalganglierne .......................................................................................... 66 Basalganglierne, den direkte og indirekte rute .................................. 67 S-R vaneindlæring .................................................................................. 70 Den topografiske model af striatum..................................................... 74 Opsummering ......................................................................................... 75 Orbitofrontal kortex .................................................................................. 77 Medial og lateral orbitofrontal kortex ................................................. 77 Responshæmning og kognitiv fleksibilitet ......................................... 78 Beslutningstagning og Iowa Gambling Task ...................................... 80 Planlægning – Tower of London .......................................................... 81 Opsummering ......................................................................................... 82 5. OC-spektrumforstyrrelser ...................................................................... 83 Tourettes syndrom ..................................................................................... 86 Det kliniske billede samt den familiemæssige og genetiske baggrund ................................................................................................. 87 Neuropsykologiske test ......................................................................... 88 Billeddannelsesstudier .......................................................................... 89 Behandling .............................................................................................. 90 Opsummering ......................................................................................... 91 Trikotillomani ............................................................................................. 92 Kliniske aspekter af TTM ...................................................................... 93 Neuropsykologiske test ......................................................................... 95 Familie- og billeddannelsesstudier ...................................................... 97 Behandling .............................................................................................. 97 Opsummering ......................................................................................... 98 Body Dysmorphic Disorder ..................................................................... 99 Det fænomenologiske og kliniske billede ......................................... 100 Genetik og familiestudier samt komorbiditet .................................. 101 Billeddannelsesstudier ........................................................................ 101 Neuropsykologiske test ....................................................................... 102 Behandling ............................................................................................ 103 Opsummering ....................................................................................... 104 Patologisk spillelidenskab ...................................................................... 104 Det kliniske billede ............................................................................... 105 Dysfunktionelle tanker ........................................................................ 107 6
Er OCD en angstlidelse.indd 6
7/14/2011 10:01:47 PM
Indhold
Komorbiditet ......................................................................................... 108 Neurobiologi ......................................................................................... 108 Opsummering ....................................................................................... 110 Opsamling pĂĽ det neurobiologiske perspektiv ....................................111 Det neurobiologiske perspektivs styrker og svagheder .................... 116 Misbrug ..................................................................................................... 118 Dopamin, motivation og betingning ................................................. 119 Striatonigrostriatum-spiralen ............................................................. 121 Opsummering ....................................................................................... 123 OCD og misbrug ................................................................................... 124 6. Mod en ny OCD-model.......................................................................... 127 Behandling og komorbiditet ............................................................... 131 Forening af neurobiologi og kognitiv adfĂŚrdsteori ........................ 133 En mere nuanceret OCD-model ......................................................... 134 7. Afrunding................................................................................................. 137 8. Fremtiden.................................................................................................. 141 Litteratur.......................................................................................................... 145 Stikord.............................................................................................................. 159
7
Er OCD en angstlidelse.indd 7
7/14/2011 10:01:47 PM
3. OCD-heterogenitet, fænotyper og endofænotyper
Med en problematisering af OCD som homogen lidelse er der opstået et behov for at undersøge OCD som heterogen lidelse. Denne heterogenitet er sandsynligvis ikke bare klinisk, men også ætiologisk (Miguel et al., 2005). For at imødekomme den heterogene ætiologi er det nødvendigt at ændre den nuværende beskrivelse af OCD. Et af de forsøg, man har gjort på at nærme sig en heterogen OCD-fænotype, har været at identificere kategorialt homogene og i nogle tilfælde indbyrdes udelukkende subtyper af OCD2. Disse fire subtyper, som er baseret på kliniske observationer af indholdet i obsessionerne og kompulsionerne, er inddelt således: a) obsessioner omkring smittefare er forbundet med vaske/rengøringskompulsioner, b) obsessioner med aggressive, seksuelle eller religiøse temaer og tvivl er forbundet med tjekke-kompulsioner, c) obsessioner omkring orden og symmetri er forbundet med kompulsioner centeret om opretholdelse af orden og arrangering af objekter, d) obsessioner om at miste vigtige ting er forbundet med at samle. Disse fire subtyper danner grundlag for en forståelse af OCD, som bl.a. repræsenteres af Jonathan S. Abramowitz (Abramowitz & Deacon, 2005; Taylor er al., 2007; Abramowitz et al., 2008), og denne vil blive præsenteret i det følgende.
2 I undersøgelsen af OCD-subtyper har man lavet faktoranalytiske studier. Vi vil komme ind på dette i afsnittet om symptomdimensioner (s. 39).
35
Er OCD en angstlidelse.indd 35
7/14/2011 10:01:50 PM
Er OCD en angstlidelse?
Smitte/vaske-type ‘En patient har den tanke, at hun måske vil smitte sin familie med kræft, og skrubber derfor sine hænder med et desinficerende middel op imod 40 gange om dagen mellem 5 og 20 minutter hver gang. Hun ved godt, at kræft ikke bliver overført via kontakt (selv om hun ikke kan være 100 procent sikker), og har indsigt i, at vaskeadfærden er både nytteløs og samtidig gør hende ked af det. Men når hun har tvangstanker, bliver hun angst og ulykkelig, og kun ved at vaske hænder kan hun være sikker på, at hun ikke har gjort sin familie fortræd. Hendes vaskeritualer består af stereotype bevægelser, hvor hun vasker hver finger og dele af hånden i en særlig rækkefølge.’ (oversat fra Hawtorn et al., 1989 s. 130).
Smitte-obsessioner og vaskeritualer er det mest almindeligt forekommende fænomen ved OCD. Det centrale element i smitte obsessioner er frygt for at sprede og pådrage sig smitte. Dette ses i casen ovenfor, hvor patienten er bange for at sprede kræft. Frygten for at sprede smitte kan være konkret, såsom at sprede bakterier og sygdom. Den kan dog også være mere diffus som for eksempel at blive smittet af et sted. Her er det følelsen af at være besmittet i sig selv og ikke frygt for sygdom, der er dominerende. Dette fænomen gav Jack Rachman navnet mental pollution, altså en form for ‘mental besmittethed’ som kan udløses af tanker, ord eller minder såvel som ved fysisk kontakt. I begge tilfælde er tankerne omkring smittefare irrationelle. I den kognitive forståelse er obsessioner omkring smitte hovedsageligt forbundet med overvurdering af fare for én selv og andre (jf. Rachmans teori), og det er disse overbevisninger, der udløser den kompulsive adfærd – vaske og rengøringsritualer. Angst for smitte er blevet associeret med begrebet sympathetic magic forstået som usandsynlige overbevisninger om mulighed for smitte. Denne type overbevisninger findes i to former, der kaldes ‘smitte’ og ‘lighed’ ( Tolin & Meunier, 2008). Smitte kan beskrives som ’én gang i kontakt, altid i kontakt’. Det vil sige, at overførsel af smitte kan forekomme selv efter, at fysisk kontakt med den smittebærende ting er ophørt. Hvis en ting først er blevet smittet, kan den overføre smitte til andre ting, som derefter er smittebærende etc. Lighed beskrives med udsagnet ‘fremtoning er lig virkeligheden’. Med det menes, at ting, der på overfladen ligner hinanden, i 36
Er OCD en angstlidelse.indd 36
7/14/2011 10:01:50 PM
OCD-heterogenitet, fænotyper og endofænotyper
lige høj grad er smittebærende og derfor undgås; eksempelvis ligner chokolademousse hundelort og undgås derfor (ibid)3. Overbevisninger om lighed kan måske forklare, hvorfor flere og flere ting generaliseres over tid og får patienten til at føle sig smittet. Smitte/vaske-typen har, som de andre OCD-dimensioner, karakteristisk været beskrevet med et højt angstniveau. Nyere forskning viser dog, at mange OCD-patienter med smitte-obsessioner i højere grad beskriver en følelse af afsky end af angst og beskriver objekter forbundet med smittefare som ulækre snarere end skræmmende (ibid). Lawrence et al. (2007) fandt i et fMRI scanningsstudie, at patienter med smitte/vaske-symptomer havde en højere aktivering i hjerneområder, der er relateret til afsky, når de så billeder af ansigtsudtryk med afsky’ end hos ‘normale’, mens der ikke sås forskelle i aktivering ved ansigtsudtryk med frygt. Disse fund tyder på, at en forhøjet sensitivitet i forhold til afsky er en del af patofysiologien hos patienter med smitte/vaske-symptomer (Lawrence et al., 2007).
Tanker/tjekke-type At tjekke er almindeligt i befolkningen generelt; mange mennesker tjekker de samme ting flere gange i hverdagen. Eksempelvis er det almindeligt, at man tjekker sit vækkeur flere gange aftenen inden en vigtig aftale. Man kan sige, at tjekkeadfærd, ligesom andre OCD-symptomer, befinder sig på et kontinuum lige fra almindeligt hverdagstjek til kompulsiv tjekning. Tjekkeadfærd er det mest almindelige OCD-symptom efter smitte/ vaske-symptomer (Radomsky et al., 2008). Patienter, der tjekker, tjekker ikke kun objekter og steder i deres hjem eller nærmiljø, men kan også være opslugt af mentalt at tjekke deres tidligere tjekkeadfærd, for at sikre sig at den blev udført ordentligt. Tjekning optræder ofte sammen med andre OCD-symptomer som f.eks. smitte/vaske, hvor patienten ofte tjekker, om ting er blevet gjort ordentligt rent etc. Tjekke-kompulsioner er paradoksale, fordi det at tjekke antageligt skulle mindske trangen til at tjekke igen, men ikke gør det. Ifølge de kognitive teorier er tjekke-kompulsioner forbundet med øget ansvarsfølelse og intolerance over for usikkerhed. In3 Den magiske tænkning, som er et element ved flere af OCD-subtyperne, er et element ved OCD, der kan minde om noget psykotisk. Vi vil dog ikke komme nærmere ind på en diskussion om graden af indsigt og psykoselignende træk ved OCD.
37
Er OCD en angstlidelse.indd 37
7/14/2011 10:01:50 PM
Er OCD en angstlidelse?
tuitivt giver det mening, at man ikke ville tjekke noget, hvis ikke man følte et ansvar for at afværge en eller anden form for negativ begivenhed, eller følte det ulideligt at være usikker på, om man havde løst en opgave ordentligt. Rachman skriver om kompulsiv tjekning: »Kompulsiv tjekke-adfærd forekommer, når personer, som føler at de har et særlig stort ansvar for at forebygge farer, føler sig usikre på om en oplevet trussel er blevet ordentlig afværget. I deres forsøg på at opnå sikkerhed for, at der ikke er fare på færde, tjekker personer med stor ansvarsfølelse gentagne gange, om alt er sikkert. Det er paradoksalt, at disse forsøg, på at tjekke om alt er ufarligt, kan have den modsatte effekt og i stedet blive en selvforstærkende mekanisme.« (Rachman, 2002, s. 629). Symmetri/orden-type Behovet for at ting skal være i orden og følelsen af, ‘at noget ikke er helt rigtigt’, kender vi sandsynligvis alle i større eller mindre grad. De fleste af os har bestemte områder, hvor vi bedst kan lide, at ting bliver gjort eller ser ud på en bestemt måde. Set i dette lys er symmetri/orden-symptomer noget, mange af os nemt kan relatere til. Patienter med symmetri-obsessioner og ordens-kompulsioner ser da også i høj grad deres symptomer som egosyntone. ‘Et tvillingepar har udvist OCD-symptomer, siden de var seks år. Symptomerne består af obsessioner og kompulsioner vedrørende perfektionisme og orden samt tics. Da de var små udløstes deres perfektionisme, når de læste og farvelagde tegneserier. Deres OCD er koncentreret om symmetri og præcision, og de oplever ubehag, når ting ikke er organiseret på den helt rette måde. De har behov for at tjekke og røre ved ting, indtil det føles helt rigtigt. De laver lister og er fokuseret på at forstå alt, hvad de læser, fuldstændig korrekt, og hvis de oplever ikke at have forstået alle detaljer, genlæses siden. De bruger ca. 90 minutter om dagen på kompulsioner’ (oversat fra Twohig et al., 2009, s. 447).
38
Er OCD en angstlidelse.indd 38
7/14/2011 10:01:50 PM
OCD-heterogenitet, fænotyper og endofænotyper
Som det fremgår af ovennævnte case, er mennesker med denne OCDtype fokuseret på en oplevelse af, at det er nødvendigt, at ting er ‘rigtige’. Patienter med symmetri/orden-symptomer er præget af obsessioner omkring perfektionisme og er intolerante over for usikkerhed. De har et stort behov for, at ting er på en bestemt måde. Deres adfærd er ikke motiveret af angst, i stedet udfører de deres ritualer for at lette en følelse af utilfredshed eller ubehag forbundet med, ‘at noget ikke føles helt rigtigt’. De har ofte en oplevelse af, at noget er ufuldendt. Den spænding og efterfølgende lettelse, de føler, når de udfører deres kompulsioner, minder i højere grad end den angst, der normalt er forbundet med OCD, om den sensoriske oplevelse og trang, som patienter med tic-forstyrrelser beskriver (Coles & Pietrefesa, 2008). Patienter med symmetri/orden-symptomer søger ikke i lige så høj grad behandling som andre OCD-patienter. Dette kan hænge sammen det egosyntone og det lavere angstniveau end hos patienter med andre OCD-typer. Samle/gemme-type ‘Andrew var en 48-årig enlig universitetsprofessor, som havde lidt af OCD i den ene eller anden form, siden han var dreng. Han var tidligere blevet behandlet med medicin og samtaleterapi, men fandt at disse interventioner var mere eller mindre uvirksomme og havde derfor besluttet sig for at leve med sine symptomer. Andrews primære symptomer var, at han samlede sit skrald. Alt, hvad han smed ud, tomme kasser, mælkekartoner, konvolutter, tandtråd og køkkenrulle, puttede han i en ‘midlertidig skraldespand’. Når denne var fuld skulle hvert objekt tjekkes grundigt for at sikre, at intet vigtigt blev smidt ud. Det betød, at han grundigt inspicerede alt skrald, og intet kunne forlade huset, før det var blevet grundigt tjekket, og Andrew havde vurderet, at det var sikkert at smide ud. Desværre havde symptomerne udviklet sig til et punkt, hvor Andrew var plaget af tvivl om, hvorvidt han ved en fejltagelse var kommet til at smide noget vigtigt ud alligevel, og derfor var han fastlåst i en rutine med at tjekke det samme skrald igen og igen. Nogle gange kunne han bruge timevis på at gennemgå bunker af papir, mens andre bunker var stillet til side til senere. Dette resulterede i, at hans hjem var fyldt med skrald.
39
Er OCD en angstlidelse.indd 39
7/14/2011 10:01:50 PM
Er OCD en angstlidelse?
Han beskrev en forfærdelig lugt, værelser, man ikke kunne komme ind i og klager fra naboer. Når han blev spurgt, hvad det var for vigtige ting, han ved en fejltagelse kunne komme til at smide ud, var han ikke sikker. Han anerkendte aldrig at have fundet noget vigtigt i det skrald, han tjekkede. Alligevel beskrev han en følelse af ekstrem ubehag ved tanken om, at han måske kunne komme til at smide noget vigtigt ud ved en fejltagelse. Han beskrev følelsen af usikkerhed som forfærdelig. Andrew var i stand til at passe sit job på universitetet, men hans OCD-symptomer gik ud over hans sociale liv, da han ikke kunne have gæster og havde problemer med at udvikle nære forhold’ (oversat fra Abramowitz & Deacon, 2005, s. 120). Før i tiden har man tolket samlemani (hoarding) som et tegn på menneskers excentriske adfærd. Siden er samlemanifænomenet blevet undersøgt mere grundigt. Frost og Gross (1993) definerer samlemani som: Tilegnelsen af og den manglende evne til at skille sig af med ejendele som umiddelbart synes ubrugelige eller af begrænset værdi. Frost og Hartl (1996) foreslår yderligere to kendetegn som nødvendige for, at samlemani fremstår som et klinisk problem. For det første skal den samlendes hjem være så fyldt med skrald, at normal dagligdags aktivitet ikke er mulig. Deres adfærd skal være associeret med markant lidelse og en generel svækkelse af normalt funktionsniveau. Denne type adfærd kan synes aparte, eksempelvis når et menneske insisterer på at beholde gammelt skrald, afklippede negle og rådden mad. Når man undersøger de begrundelser, samlere giver for at gemme, er det dog interessant nok de samme grunde, som vi andre benytter, når der er ting, vi ikke vil skille os af med (Frost & Steketee, 2008). Der er tre overordnede forklaringer. Instrumentelle begrundelser henviser til tingens potentielle brugbarhed. Man kan tillægge objektet sentimental værdi, og derfor ikke nænne at smide det ud. Tingens iboende værdi henviser til, at man gemmer ting, selv om den ikke har funktionel eller emotionel værdi, men simpelthen fordi man godt kan lide tingen. Det at man anskaffer sig ting, som man senere har svært ved at skille sig af med, er et meget almindeligt fænomen. Det patologiske ligger i, at personer med kompulsiv samlemani ikke kan organisere alt det indsamlede. Skraldet optager så meget plads, at man ikke har mulighed for at udføre normale dagligdags aktiviteter, så som at vaske sig. Selv om selve 40
Er OCD en angstlidelse.indd 40
7/14/2011 10:01:50 PM
OCD-heterogenitet, fænotyper og endofænotyper
indsamlingen og opbevaringen af ting er en stor del af lidelsen, er det det massive rod og den generelle uorden, som er det største problem for den lidende (Frost og Hartl, 1996). Samlere opfatter ikke deres symptomer som egodystone og søger derfor sjældent hjælp. Det diskuteres, om samlemani er en lidelse for sig, som adskiller sig fra de andre subtyper af OCD-diagnosen (Saxena et al., 2004; An et al., 2009). Vi har nu præsenteret en OCD-forståelse baseret på kliniske fænotyper. Vi mener, at denne kliniske undersøgelse giver et nuanceret billede af de forskellige symptomer, som OCD-patienter kan have. Men det har vist sig, at der er visse problemer ved en kategorial inddeling af OCD i subtyper. Vi vil i det følgende afsnit problematisere dette og undersøge en dimensionel forståelse af OCD.
En OCD-fænotype baseret på symptomdimensioner? Den kategoriale inddeling af OCD i subtyper er et tiltalende forsøg på at imødekomme lidelsens heterogene natur. Det har dog vist sig, at denne forståelse ikke i tilstrækkelig grad udtrykker, hvor heterogen OCD egentlig er. Der ses sjældent entydige OCD-typer, såsom ‘rene’ vaskere, tjekkere etc. – oftere ses der en blanding af symptomer hos den enkelte patient. Det er blandt andet på denne baggrund, at der har været foreslået en OCD-fænotype baseret på kvantificerede dimensioner i OCD (Miguel et al., 2005). En dimensionel tilgang til psykiatri tilbyder en mellemvej mellem lumping og splitting. Lumping er en forståelse, hvor alle symptomdimensioner er manifestationer af en enkelt bred lidelse, for eksempel OCD. Splitting er et perspektiv, hvor alle symptom – subtyper forstås som afgrænsede lidelser (Mataix-Cols et al., 2005). En dimensionel forståelse har blandt andet den fordel, at dimensionerne ikke er indbyrdes udelukkende, og at symptomerne er placerede på et kontinuum, som bevæger sig fra det normale til det patologiske. Dette imødekommer bedre det kliniske billede af OCDpatienter, som ofte har symptomer inden for flere forskellige dimensioner og i varierende grad. På denne måde åbnes der op for en OCD-forståelse, som bygger på både fælles og adskilte ætiologiske faktorer; derfor er en dimensionel forståelse af OCD en mellemvej mellem lumping og splitting (Mataix-Cols et al., 2005). Et af de tidligste forsøg på at vurdere den dimensionelle OCD symptomstruktur blev gennemført af Baer (1994). Han 41
Er OCD en angstlidelse.indd 41
7/14/2011 10:01:50 PM
Er OCD en angstlidelse?
lavede et faktoranalytisk studie af Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale Symptom Checklist (Y-BOCS) og fandt tre faktorer. Siden er der blevet lavet en del faktoranalytiske studier, som varierer i antallet af faktorer, men der er overordnet enighed om de fire faktorer som Leckman et al. fandt frem til i 1997: tanker/tjekning, symmetri/orden, smitte/vaske og samle/gemme. Faktoranalytiske studier af symptomdimensionerne viser sig altså at underbygge de kliniske subtyper samt kvantificerer dem statistisk. Forskellen mellem en OCD-fænotype baseret på subtyper og en fænotype baseret på dimensioner ligger hovedsageligt i fleksibiliteten af inddelingerne. Den dimensionelle fænotype adskiller sig ved, at den rummer større mulighed for at udtrykke graden af heterogenitet hos OCD-patienter (figur 5). Man kan spørge sig selv, hvorfor det er så vigtigt at understrege det heterogene ved OCD? Et svar på dette er, at heterogeniteten understreger, at OCD ikke kan forstås som en nosologisk enhed. Hvis man, som det i dag er tilfældet, forstår OCD som en enhed og diagnosticerer det sammen med angstlidelser, betyder det blandt andet, at årsag, symptomer og behandling skal kunne sidestilles med andre angstlidelser.
Tanker/tjekke Smitte/vaske
Symmetri/orden Samle/gemme
Figur 5. OCD-symptomdimensioner. 42
Er OCD en angstlidelse.indd 42
7/14/2011 10:01:50 PM