Ivan Højgaard Hansen
Mindfulness og yoga i helingen af PTSD
Mindfulness og yoga i helingen af PTSD 1. udgave, 1. oplag, 2014 © Forfatteren og Bogforlaget Frydenlund ISBN 978-87-7118-335-1 Forlagsredaktion: Jakob Fjelstrup Nielsen Korrektur: Maiken Skovmøller, Ordmøllen.dk Grafisk tilrettelæggelse: dittemunk.dk Omslag: Søren Andersen Grafisk produktion: GraphyCems, Spanien Tegninger side 60, 66, 68: Lisbeth Frimer
Kopiering fra denne bog eller dele deraf er kun tilladt i overensstemmelse med overenskomst mellem Undervisningsministeriet og Copydan. Enhver anden form for kopiering er uden forlagets skriftlige samtykke forbudt ifølge gældende dansk lov om ophavsret. Undtaget herfra er korte uddrag i anmeldelser.
Bogforlaget Frydenlund Alhambravej 6 DK-1826 Frederiksberg C tlf.: 3393 2212 post@frydenlund.dk www.frydenlund.dk Tilmeld dig forlagets nyhedsmail på www.frydenlund.dk/nyhedsservice.
5
Indhold Tak........................................................................................................ 7 Indledning........................................................................................... 8 Rundt om bogen......................................................................................... 8 Problemet med PTSD.................................................................................. 8 Begrænsninger og muligheder..................................................................... 9 Min personlige tilgang................................................................................ 11 Kliniske erfaringer på området................................................................... 11
Kapitel 1 Traume og opmærksomhed......................................................... 13 Traumebegrebet tager form....................................................................... 13 Kamp-flugt-reaktionen............................................................................... 14 HPA-aksen................................................................................................ 15 PTSD – en introduktion.............................................................................. 16 Traumeforårsaget opmærksomhedsforstyrrelse.......................................... 20 Har vi overset noget temmelig banalt?........................................................ 23 Hvorfor opmærksomhedstræning i traumebehandling?............................... 23
Kapitel 2 Traume og hjerne............................................................................ 26 Den tredelte hjerne.................................................................................... 26 Stressforårsaget dysregulering af det præfrontale område.......................... 28 Default Mode Network............................................................................... 29 PTSD og rumination................................................................................... 31 Lagring af traumatiske begivenheder.......................................................... 32 Implicit og eksplicit hukommelse................................................................ 32
Kapitel 3 Nærværets fænomenologi............................................................ 34 Mindfulness............................................................................................... 34 Oprindelse og overgang til moderne psykologi........................................... 35
6
Mindfulness meditation.............................................................................. 37 Mindfulness i hverdagen............................................................................ 38 Nuet......................................................................................................... 39 Psykologisk tid.......................................................................................... 40 Objekter for identitet.................................................................................. 43
Kapitel 4 Traume og nervesystem................................................................ 45 Det autonome nervesystem....................................................................... 45 ANS og opmærksomhed........................................................................... 48 The Relaxation Response.......................................................................... 48 Somatisering og muskulære reaktioner....................................................... 50
Kapitel 5 Mindfulness- og yoga-øvelser..................................................... 55 Med kroppen som redskab i mindfulness-træningen................................... 55 Ugra asana............................................................................................... 59 Niels Peters historie................................................................................... 70 Bivirkninger............................................................................................... 74
Litteratur........................................................................................... 76
13
Kapitel 1 Traume og opmærksomhed Indledningsvist er de bagvedliggende refleksioner for bogens emne præsenteret. I det følgende skal der gives en kort introduktion af traumebegrebet. Herefter belyses diagnosen PTSD og dens særlige symptomatologi. PTSD er i forlængelse af dette en kompleks diagnose med mange psykofysiologiske følgevirkninger. Bogen har ikke til hensigt at gabe over dem alle. I stedet skal diagnosens kernesymptomer gives et særligt fokus, det vil sige de såkaldte arousalsymptomer, genoplevelsessymptomer og undgåelsessymptomer. Herefter skal en af bogens centrale pointer introduceres: At PTSDdiagnosens kernesymptomer blandt andet virker ved at hæmme den traumatiseredes evne til at være opmærksomt til stede i nuet og dermed forhindre vedkommende i at finde den ro og velvære, som er afgørende for recoveryprocessen i tiden efter en traumatisk oplevelse. Som vi skal se det beskrevet, ser mindfulness-træning ud til at kunne bidrage på en række punkter i forhold til at hjælpe den traumatiserede tilbage mod større nærvær i nuet. Genforankringen i nuet er terapeutisk betydningsfuld, idet den er et vigtigt element på vejen til at komme tilbage til sig selv. Der er en særlig eksistentiel betydning forbundet med det at have en rolig og afstemt opmærksomhed i nuet, hvilket vil blive beskrevet senere.
Traumebegrebet tager form Ordet traume er et begreb, som dækker bredt over de mange følger, som kan fremkomme af psykiske belastninger. Traumer kan opstå inden for rammerne af både korte og længerevarende tidsintervaller. Traumer, der har udspillet
14
sig over en hel barndom i form af usikre relationer til ens primære omsorgspersoner, har eksempelvis en langt mere udstrakt historik end traumer, som er udløst på grund af akutte enkeltstående hændelser. Denne bog fokuserer primært på de følgevirkninger, som lader sig indkapsle i diagnosen PTSD. Endvidere er fokus lagt på såkaldt kronisk PTSD, udsprunget af enkeltstående hændelser. PTSD-diagnosen – i dens hovedtræk – skal senere belyses mere udførligt. Forståelsen for traumer har udviklet sig gennem tiderne. I nogle tilfælde har krige banet vejen for forskningsmæssige gennembrud på det psykotraumatologiske område. Forskningen i de psykiske følger af traumatiske hændelser fik eksempelvis et løft i forbindelse med de store verdenskrige. Overlevende soldater fra 1. Verdenskrig påkaldte sig i den forbindelse en vis opmærksomhed. De udviste symptomer, som hidtil mest var blevet forbundet med datidens ’hysteriske’ kvinder. De var irritable, vrede og triste. De isolerede sig og havde andre symptomer, som ikke var forventet af sunde og raske mænd (Herman, 1980). Man troede dengang, at symptomerne var udtryk for hjernerystelse, forårsaget af granateksplosioner, hvorfor man kaldte soldaternes tilstand for granatchok. Efter 2. Verdenskrig steg den forskningsmæssige interesse på ny for traumer. I adskillige studier tilførtes ny viden, hvori det blandt andet fremgik, at jo mere intense kampe soldaterne havde deltaget i, desto flere psykiske kvaler havde de. Det var dog først i forbindelse med Vietnamkrigen, at der for alvor kom gang i de systematiske undersøgelser af de psykologiske følger af krigshandlinger. Generelt bekræftede undersøgelserne det, som man havde fundet fra de tidligere verdenskrige. Grundlaget for PTSD-diagnosen, som vi kender den i dag, begyndte at tage form (Herman, 1980).
Kamp-flugt-reaktionen Det akutte traume aktiverer instinktivt en dybt nedarvet overlevelsesmekanisme, populært kaldet kamp-flugt-reaktionen. Kamp-flugt-reaktionen indebærer igangsættelse af en biokemisk kædereaktion, som forbereder kroppen på enten at skulle i kamp eller at flygte – deraf navnet. Forståelsen for de bagvedliggende forhold, som igangsætter kamp-flugt-reaktionen, er vigtig, idet den blandt andet giver indblik i, hvorledes det psykiske traume ikke blot er psykisk i dets natur, men i allerhøjeste grad også er fysiologisk komponeret.
15
Amygdala Amygdala, på dansk kaldet mandelkernen, spiller herunder en central rolle i kamp-flugt-reaktionen. Det er det lille område i hjernens tindingelap, som håndterer frygt og forsvarsreaktioner. Under trusler er amygdala i stand til at modtage sensorisk information direkte fra sanserne og kan både aktiveres af information, som kommer med eller uden kognitivt indhold. Der synes god grund til dette, da det muliggør en hurtig og spontan reaktion, når det gælder om at komme væk med livet i behold uden først at skulle tænke sig om. Amygdala er herudover særligt involveret i mediering af information af emotionel karakter og spiller en central rolle for adfærd i forbindelse med akut oplevet fare. Studier har i relation til ovenstående vist hyperaktivitet i amygdala i forbindelse med PTSD. Hyperaktiviteten kan dokumenteres via moderne billeddannelsesteknikker, som eksempelvis funktionel MR-skanning (fMRI), hvor der er målt forøget blodgennemstrømning i området – under udsættelse af stimuli forbundet med frygt. I den PTSD-ramtes hverdag kan hyperaktiviteten f.eks. komme til udtryk i form af chokreaktioner oven på små ubetydelige overraskelser. På en brøkdel af et sekund kan den PTSD-ramtes alarmberedskab slå til – helt uden sammenhæng med omverdenens faktiske trusselsbillede. I tilfælde af PTSD ser aktiviteten i amygdala ud til at kunne fortsætte selv længe efter, faren er overstået. Hermed bliver HPA-aksen (se næste afsnit for nærmere forklaring) foranlediget til fortsat at producere de skadelige hormonstoffer, som forårsager den velkendte posttraumatiske stress, hvilket i længden overbelaster organismen. Når bogen advokerer for brugen af mindfulness i kombination med kropslige stræk- og afspændingsøvelser fra yogaen, er hensigten også at indkode alternativ adfærd til de uhensigtsmæssige responsmønstre, der knytter sig til amygdala. Metodens sigte er groft sagt at lære den traumatiserede at fordybe sig i tilstande af mentalt ro og kropslig velvære som vej til at slippe det indre alarmberedskab.
HPA-aksen Følgende afsnit har primært til formål at redegøre for, hvordan det kan være, at nogle mennesker med PTSD kan fortsætte med at befinde sig i et uhensigtsmæssigt stressniveau, selv længe efter den traumatiske begivenhed er overstået. Når amygdala har modtaget information om fare, aktiveres den hypothalamiske–hypofysære–adrenokortikale akse (HPA-aksen), hvorefter den
16
kortikotropinfrigivende faktor udløses, som derpå stimulerer produktionen af kortikotropin (ACTH). Ved øget forekomst af ACTH i blodbanen fremmes hormonproduktionen i binyrerne, hvilket får mængden af stresshormonet kortisol til at stige markant. Den parasympatiske gren af det autonome nervesystem (ANS) fungerer sædvanligvis nedregulerende i forhold til hormonfrigivelsen i binyrerne, men under voldsom stress forhindres denne indgriben. Den stresshormonelle sekretion fortsætter derfor uhindret – og netop dette forhold synes, at være en forløber for udviklingen af de mange stressrelaterede symptomer, som kan opstå i tiden efter traumatiske hændelser. Når stressniveauet fortsætter på højt niveau efter en livsomvæltende oplevelse, får organismen ikke mulighed for at restituere sig, som den har brug for; det er at sammenligne med et åbent sår, der ikke får lov til at hele, fordi det aldrig får ro. Jeg vil senere argumentere for, hvordan mindfulness i kombination med kropslige stræk- og afspændingsøvelser ser ud til at kunne bidrage til at genskabe balancen mellem det sympatiske og parasympatiske nervesystem og dermed give kroppen dens tiltrængte hvile.
PTSD – en introduktion Igennem livet kommer vi af og til ud for forskellige slags farer, som vi dog forholdsvis nemt lægger bag os. I kontrast til disse relativt banale begivenheder kan deciderede traumatiske hændelser sætte sig dybe spor ind i fremtiden. Voldsomme oplevelser kan betegnes som traumatiske, når de overbelaster organismen i en sådan grad, at de resulterer i psykologisk dysfunktion på kortere eller længere sigt. Det kan være vanskeligt at afgøre hvilke præcise oplevelseskarakteristika, som fører til traumatisering. Er man i forvejen angst eller depressiv, kan dette eksempelvis være disponerende herfor. Menneskers sårbarhed over for voldsomme oplevelser varierer altså, men ikke desto mindre er der visse identificerbare kriterier, som øger sandsynligheden for at lide overlast (Herman, 1995). Psykologisk dysfunktion kan eksempelvis indtræffe oven på en uventet, chokerende eller voldsom begivenhed som brutale overfald, trafikuheld, naturkatastrofer, brandulykker og længerevarende pinefulde hændelser som krigsbegivenheder og terror. Terrorangrebet i USA den 11. september 2001, ofte benævnt 9-11, førte eksempelvis til PTSD-traumer, som fra den ene dag til den anden formåede at vende op og ned på tusindvis af menneskers liv.
17
De konkrete følgevirkninger af traumatiske hændelser kan være af mere eller mindre forbigående karakter, men i ikke så få tilfælde er følgevirkningerne langvarige og medfører psykiske reaktioner, der truer den ramtes psykologiske integritet. PTSD-diagnosen anvendes ofte som betegnelse for følgevirkningerne af belastende begivenheder. Man kan dog sagtens være traumatiseret, uden nødvendigvis at leve op til de officielle kriterier for PTSD. I 1980 fik patologiske følger af traumatiske hændelser officiel status i den amerikanske diagnosemanual DSM-III under betegnelsen posttraumatisk stressforstyrrelse (PTSD). En del år senere, i 1994, udkom WHO’s internationale diagnosemanual (den hyppigst anvendte diagnosemanuel på det europæiske kontinent). Heri betegnes følgerne af traumatiske begivenheder som: »En tilstand der opstår som forsinket eller protraheret (langvarig) reaktion på en traumatisk begivenhed eller situation, af kortere eller længere varighed, af en exceptionel truende eller katastrofeagtig natur, som vil medføre kraftig påvirkning hos praktisk talt enhver«. (WHO ICD-10, 1994). I DSM-IV er beskrivelsen af det essentielle indhold i PTSD nogenlunde den samme. Det er desuden almen kendt, at tilstanden kan fremkomme med forsinket indtræden. Som oftest opstår tilstanden dog inden for seks måneder efter den traumatiske hændelse fandt sted. Har symptomerne stået på under tre måneder, tales der om akut PTSD. Mens tilstanden kaldes kronisk, hvis den har varet ved i tre måneder eller mere. Ser vi på den generelle befolkningsgruppe, tyder undersøgelser på, at 2-4 % kan opfylde kriterierne for PTSD. Der er således tale om en psykisk lidelse af en størrelse, som koster samfundet mange penge i form af blandt andet nedsat arbejdsevne, førtidspensioner m.v. Tre symptomgrupper De mange symptomer på posttraumatisk stressforstyrrelse falder ifølge DSMIV (1994) inden for tre hovedområder. Det drejer sig om: 1) arousalsymptomer, 2) genoplevelsessymptomer og 3) undgåelsessymptomer. For at en person opfylder kriterierne for diagnosen, skal vedkommende rapportere mindst ét af genoplevelsesfænomenerne, f.eks. gentagne invaderende erindringer om begivenheden. Dernæst skal mindst tre symptomer i undgåelseskategorien være tilstedeværende, f.eks. forsøg på at undgå tanker, følelser eller situationer, som minder om traumet. Diagnosen kræver yderligere mindst to arousalsymptomer, f.eks. vagtsomhed og vanskeligheder med at falde i søvn. Endelig skal forstyrrelsen have forårsaget en klinisk set betydelig belastning af eller forringelse på det eksempelvis sociale eller arbejdsmæssige funktionsområde.
18
I det følgende skal vi se nærmere på PTSD-diagnosens tre grupper af hovedsymptomer. Arousalsymptomer Når man har været udsat for en traumatisk oplevelse, som har været tilstrækkelig urovækkende, kan både krop og psyke komme i en tilstand af mere eller mindre permanent alarmberedskab. Den traumatiserede er præget af stærk vagtsomhed og opfører sig som om, at faren kunne vende tilbage, hvornår det skulle være. Der skal ingenting til, for at vedkommende farer sammen eller reagerer irritabelt på små, ubetydelige provokationer. Vedkommende sover ofte dårligt om natten, er rastløs, oplever hjertebanken, forhøjet blodtryk samt forskelligartede somatiske symptomer. Som en af de tidligste teoretikere på området fremsatte Abraham Kardiner (1941) den hypotese, at mange af de symptomer, som kunne iagttages hos krigsveteranerne fra 1. Verdenskrig (alarmberedskab, en udtalt tendens til at fare sammen, vagtsomhed over for tilbagevendende farer, mareridt, hjertebanken osv.), kunne opfattes som et resultat af det forøgede aktivitetsniveau i den sympatiske gren af det autonome nervesystem. Efter Vietnamkrigen blev forskere i stand til at bekræfte dette synspunkt gennem andre studier, hvor signifikante forandringer i det sympatiske nervesystem kunne konstateres hos traumatiserede krigsveteraner. Lawrence C. Kolb (1987) afspillede blandt andet lydoptagelser med kamplyde for vietnamveteraner. De mænd, som led af posttraumatisk stressforstyrrelse, fik hjertebanken og forhøjet blodtryk, når optagelserne blev afspillet. Mange blev endda så påvirkede af oplevelserne, at de bad om at få forsøgene stoppet. De vietnamveteraner, som ikke led af posttraumatisk stressforstyrrelse, kunne, i modsætning til den førstnævnte gruppe, lytte til optagelserne uden nævneværdige fysiologiske forandringer. Adskillige andre forsøg har siden hen dokumenteret, at ændringerne i nervesystemet kan være både omfattende og langvarige (Herman, 1995). Genoplevelsessymptomer Foruden arousalsymptomer indtager genoplevelsessymptomer ligeledes en nøgleposition i PTSD-diagnosen. Længe efter at faren er drevet over, genoplever traumatiserede mennesker brudstykker fra den traumatiske oplevelse. Det drejer sig i reglen ikke kun om mentale billeder, som går igen. Ofte genoplever den traumatiserede, hvordan det føltes i kroppen, og hvilke tanker som
19
blev tænkt i traumatiseringsøjeblikket. Spontane genoplevelsessymptomer kan desuden bryde frem i form af flashbacks i vågen tilstand – hvor det for en stund kan være svært at skelne fortid fra nutid – og i søvne, hvor mareridt om traumet kan forekomme i søvnstadier, hvor man normalt ikke drømmer (Herman, 1995). Flashbacks består af relativt korte erindringsfragmenter fra den traumatiske begivenhed, de såkaldte snapshots, som ofte vender tilbage med oplevelsens oprindelige livagtighed og følelsesmæssige styrke. Endelig udvikler mange traumatiserede en særlig form for refleksiv optagethed af den traumatiske begivenhed, som om de forsøger at analysere oplevelsen og at skabe orden i det kaos, som traumet har efterladt. Individer med PTSD tænker tilbage på traumatiske oplevelser dels ved at vurdere selve traumet (Hvad var det egentlig, der skete?) og dels ved at vurdere traumets eftervirkninger (Mit liv er lagt i ruiner). Ofte kan den traumatiserede helt uden at tænke over det glide tilbage i grublerier om traumet og de konsekvenser, det har frembragt for levevilkårene. Påtrængende ubehagelige erindringer er dog ikke et eksklusivt fænomen for PTSD, men findes også i den raske befolkningsgruppe, hvilket kan hænge sammen med, at ufrivillige erindringer ikke er en hukommelsesmekanisme, som udelukkende er i funktion ved PTSD, men at det er et fænomen, som karakteriserer den måde hukommelsen af ufrivillige erindringer fungerer på generelt. Undgåelsessymptomer Den tredje og sidste symptomgruppe i PTSD-diagnosen kan udlægges som undgåelsessymptomer. Heller ikke undgåelsessymptomer er et eksklusivt fænomen ved PTSD. Dette er måske ikke så overraskende ud fra betragtningen om, at ubehagelige følelsesladede erindringer formentlig er noget, de fleste ønsker at lægge bag sig og dermed undgå. Hos mennesker med PTSD kan tendensen dog forekomme så udtalt, at den hindrer en normal livsførelse. Traumatiserede forsøger at undgå tanker og følelser samt aktiviteter og situationer, som måtte minde om den traumatiske begivenhed. Herved kan det altså ende op med, at den traumatiserede indskrænker sin tilværelse ganske radikalt i forsøget på at opnå en fornemmelse af sikkerhed. I stedet for at begive sig ud i eksempelvis sociale aktiviteter foretrækker nogle traumatiserede altså at isolere sig. Nogle traumatiserede frygter specielt de kropslige symptomer ved PTSD og ser ud til at trække sig følelsesmæssigt væk fra deres krop. Dette kan formentlig hænge sammen med, at angst som oftest indeholder en kropslig