Oline Pedersen
Sundhedspleje – magt og normalisering i praksis
Frydenlund Academic
Sundhedspleje – magt og normalisering i praksis 1. udgave, 1. oplag, 2015 © Forfatteren og Frydenlund Academic ISBN 978-87-7118-370-2 Forlagsredaktion: Lotte List Korrektur: Lilian Kure Kingo Grafisk tilrettelæggelse: Morten Thunø Hansen Omslag: Christel Ejlersen Grafisk produktion: Totem, Polen
Udgivet med støtte fra: Tidsskriftet GRUS Foreningen for Ledere af Sundhedsordninger for Børn i Danmark Fagligt Selskab for Sundhedsplejesker.
Kopiering fra denne bog eller dele deraf er kun tilladt i overensstemmelse med overenskomst mellem Undervisningsministeriet og Copydan. Enhver anden form for kopiering er uden forlagets skriftlige samtykke forbudt ifølge gældende dansk lov om ophavsret. Undtaget herfra er korte uddrag i anmeldelser.
Frydenlund Academic Alhambravej 6 DK-1826 Frederiksberg C tlf.: 3393 2212 post@frydenlund.dk www.frydenlund.dk Tilmeld dig forlagets nyhedsmail på www.frydenlund.dk/nyhedsservice.
Indhold FORORD..............................................................................................8
DEL 1 INDLEDNINGEN – POSITIONEN – TEORIEN – METODEN INDLEDNING........................................................................................ 11 At ville det, man alligevel skal 12 Sundhedsplejen i samfundet – samfundet i sundhedsplejen 14 Magt i praksis 16 Bogens opbygning 16 Læsevejledning 18
POSITION.......................................................................................... 20 Studier af sundhedsplejen Studier af sundhedsplejen med inspiration fra Michel Foucault Praksisnære studier af sundhedsplejen Opsamling: bogens position og inspiration
22 22 28 29
TEORETISK ORIENTERING...................................................................... 31 Den totaliserende og samtidig individualiserende stat Magt som omsorg og formning af lyst og vilje Viden som forudsætning for disciplinering og normalisering De kropsliggjorte sociale positioner Opsamling: de teoretiske orienteringsbegreber
32 35 38 43 44
METODE............................................................................................ 47 Empiriindsamlingen 48 Bearbejdning af materialet 53 Bestræbelsen på dialog 54 Min egen rolle i undersøgelsen 55 Når min rolle blev udfordret 59 Selektionsbias 62 Opsamling: metode 63
5
DEL 2 RAMME: HISTORIEN – PROFESSIONEN – CASEKOMMUNEN SUNDHEDSPLEJEN HISTORISK................................................................ 67 Sundhedsplejeinstitutionens etablering Sundhedsplejen som universel velfærdsydelse Viden til borgerne Viden om borgerne De særlige Opsamling: sundhedsplejen historisk set
70 76 78 84 85 87
SUNDHEDSPLEJEN SOM PROFESSION....................................................... 89 Viden i Sundhedsstyrelsens anbefalinger 89 Sundhedsplejerskens faglige fundament og brede opgaveportefølje 92 Den individorienterede sundhedspleje 95 Konstruktion af normalitet og skærpet underretningspligt 96 Opsamling: sundhedsplejen som profession 100
SUNDHEDSPLEJENS TILRETTELÆGGELSE I CASEKOMMUNEN......................... 102 Kollegial supervision og teammøder 102 Faste aftaler eller på borgerens initiativ? 104 Kategorisering 106 Konsultation som supplement 109 Opsamling: tilrettelæggelse i casekommunen 109
DELKONKLUSION.................................................................................111
DEL 3 ANALYSE: PÅVIRKNING I SUNDHEDSPLEJENS PRAKSIS PÅVIRKNING – HVORDAN?.................................................................... 115 Rummet 115 Kroppe 126 Blikke 133 Bekendelse 142 Position og disposition 155 Bydende rådgivning – om hvad og til hvem? 156 Dialog 163
6
Borgernes egen positionering En afstikker til den kommunale tilrettelæggelse Opsamling: position og disposition Opsamling: påvirkning – hvordan?
179 185 188 188
PÅVIRKNING – TIL HVAD?.................................................................... 192 Barnet 193 Vægten 193 Mellem behov og regulering 199 Barnet i udvikling 214 Opsamling: barnet 223 Forældrene 225 Følelser som norm 226 Mellem refleksion og praktisk sans 239 Mor og far – køn i sundhedsplejen 244 Livsstil 257 Opsamling: forældre 265 Opsamling: påvirkning – til hvad? 266
DELKONKLUSION: PÅVIRKNING HVORDAN OG TIL HVAD?............................ 269
DEL 4 AFSLUTNING: DISKURSER – METODISK EPILOG – KONKLUSION DISKURSER I OG OM SUNDHEDSPLEJEN.................................................. 277 Individualiseringsdiskurs 277 Diagnosticeringsdiskurs 282 Arbejdsmarkeds- og konkurrencestatsdiskurs 290 Opsamling: diskurser 298
METODISK EPILOG..............................................................................301 Opsamling 306
KONKLUDERENDE BETRAGTNINGER........................................................ 308 Konsekvenser af den teoretiske orientering De samfundsmæssige elementer i sundhedsplejen
308 309
LITTERATUR...................................................................................... 314
7
Sundhedsplejens tilrettelæggelse i casekommunen I dette kapitel skal vi lidt nærmere ind på, hvad der kendetegner tilrettelæggelsen af sundhedsplejen i casekommunen. Den kommunale tilrettelæggelse har stor betydning for, hvad sundhedspleje er i praksis rundt om i landet. De ting, der i denne kommune er særligt relevante at have med, er, som vi vil se i det følgende, af lidt forskellig karakter. Det drejer sig om, at man gennem teammøder med kollegial supervision søger at skabe fagligt fællesskab i en praksis, hvor sundhedsplejersken ellers er meget alene om realiseringen af den individ- og behovsorienterende sundhedspleje, om kategorisering af borgerne samt om, at man i denne kommune benytter konsultation som et supplement til hjemmebesøg. Særligt i forbindelse med denne kategorisering vil man i dette kapitel se analytiske indslag, idet Foucault har en vigtig pointe om kategorisering som et centralt led i disciplineringen.
Kollegial supervision og teammøder Som vi så det i afsnittet om den individorienterede sundhedspleje, spiller det ind på sundhedsplejepraksis, at sundhedsplejerskerne stort set altid arbejder alene blandt borgerne. De har en stor frihed til at forme deres egen praksis, men de har også et stort ansvar at forvalte alene. I den undersøgte kommune har man valgt at indføre teammøder med kollegial supervision som en måde at give rum for at få råd og sparring fra kollegaer. Formålet med teammøderne er, at sundhedsplejerskerne kan få kollegaers perspektiver på problemstillinger vedrørende konkrete familier, hvor sundhedsplejersken oplever tvivl eller usikkerhed om, hvorvidt hun mon opfatter situationen på den rigtige måde, eller om hvorvidt de råd, hun har givet, eller handlinger, hun har sat i værk, også er dem, kollegaerne ville foreslå. Med disse teammøder med kollegial supervision søger man således fra kommunal side at skabe et fagligt rum for sundhedsplejerskerne, hvor de har mulighed for at reflektere over deres egen prak-
10 2
R a m m e: h i s t o r i e n – p r o f e s s i o n e n – c a s e k o m m u n e n
sis i fællesskab med andre, et fællesskab der som nævnt ikke ellers er til stede i den daglige praksis. I forbindelse med feltarbejdet deltog jeg, som nævnt i metodekapitlet, som observatør i to af sådanne teammøder, og de emner, der var oppe dér, karakteriserer meget godt, hvad sådan et fagligt forum bruges til og bidrager med: Et eksempel, der var oppe, var en familie, som bestod af to ganske unge forældre, hvoraf faren er diagnosticeret med ADHD, og deres to børn, en baby på fem måneder og en dreng på knap fire år. Sundhedsplejersken er opmærksom på, at det er en sårbar familie; hun kommer der ofte (mindst en gang om måneden), og moren ringer også ofte og spørger sundhedsplejersken til råds. Det viser sig, at kommunen er i gang med at udrede, hvorvidt den store dreng har ADHD, og at man i den forbindelse overvejer at tilbyde familien aflastning i form af en aflastningsfamilie tilknyttet den store dreng. Sundhedsplejersken undrer sig over dette, da hun ikke havde opfattet familien som så problematisk, og bliver i tvivl om og usikker på, om hun ser det, hun skal se, når hun er derude, ligesom hun bliver i tvivl om, hvorvidt hun bliver ‘snydt’ af moren. Bliver snydt i den forstand, at moren formår at give indtryk af at være mere velfungerende, end det er tilfældet. Et andet eksempel handler om en familie, som sundhedsplejersken på grund af sygdom i personalegruppen har overtaget, da barnet var fem måneder. Denne dreng er gentagne gange meget syg, der er mange mellemørebetændelser, astmatisk bronkitis og maveproblemer. Drengen sover meget uroligt og er sen til at komme i gang med at spise fast føde, da familien vender tilbage til at give modermælkserstatning, hver gang han er syg. Der er mange ting, som ikke rigtig lykkes for denne familie; eksempelvis oplever de at have et dårligt samarbejde med dagplejemoren. Det, der får sundhedsplejersken til at tage familien op på et teammøde, er, at barnet i perioden fra otte til ti måneder pludselig har taget ekstraordinært meget på – hele fire kilo – og at moren henvender sig, fordi barnet er begyndt at kaste op, når det spiser. Dette er alvorligt, og familien er i den forbindelse i kontakt med børneafdelingen på sygehuset. Sundhedsplejersken bliver usikker på, om der i alle de problemer – med sygdomme og med familiens utilpashed generelt – har været et mønster, som hun burde have set, at der er et større problem, som gemmer sig bag de mange små. Et tredje eksempel er af en helt anden karakter. Det er en af sundhedsplejerskerne, der gerne vil høre, hvad de andre sundhedsplejersker svarer, når de bliver spurgt om, ved hvilken alder det er okay at tage børnene med i svømmehallen. Det viser sig, at der svares forskelligt, og at svarene har forskellige
Sundhedsplejens tilrettelæggel se i casekommunen
103
begrundelser. Nogle er optaget af, at barnet skal have et tilstrækkeligt tykt fedtlag for at kunne holde varmen, andre af, at de skal have en vis alder, for at de mange lyde og indtryk ikke er for overvældende, og endelig er der nogle, der nævner, at moren skal have været til den gynækologiske undersøgelse otte uger efter fødslen for at sikre sig, at der ikke er risiko for underlivsbetændelse ved at gå i svømmehallen. Svarene på spørgsmålet bliver endnu mere forskelligartede, da der så spørges til, om man råder forældre til præmature børn til at kompensere for de uger, barnet er født før termin eller ej. Da der ikke står et fyldestgørende svar i Sundhedsstyrelsens vejledninger, bliver beslutningen på mødet, at der er en, der følger op på det, så de kan få opdateret og ensartet deres anbefalinger til borgerne. Kendetegnende for de to første eksempler er, at man benytter en særlig supervisionsmetode, hvor sundhedsplejersken først beskriver, hvad det er, hun gerne vil have respons på, og derefter har hun 15-20 minutter til at beskrive de forskellige hændelser, observationer og refleksioner, hun har gjort sig. Kollegagruppen har derefter mulighed for at stille korte, afklarende spørgsmål, hvorefter den sundhedsplejerske, der har casen oppe, vender sig væk fra kollegaerne, som så diskuterer det, de finder relevant. Sundhedsplejersken vender efterfølgende tilbage og kommenterer på, hvordan hun har kunnet bruge de andres refleksioner. I forhold til det tredje eksempel bliver spørgsmål af den karakter blot taget op som et almindeligt mødepunkt. De to første eksempler vidner om den usikkerhed, der følger af at være alene ude ved borgerne, spørgsmålet om at se det, der skal ses. Det tredje eksempel fortæller i al sin banalitet om, at man som faggruppe har en indbygget risiko for, at den viden, der videregives til borgerne, bliver forskellig, fordi sundhedsplejersken er alene, når hun giver den fra sig. Dermed kan hun ikke korrigeres af en kollega, hvis der skulle være ny information, hun ikke er opdateret om.
Faste aftaler eller på borgerens initiativ? Som nævnt i det historiske kapitel er der en strømning i disse år, som går ud på at forsøge at tilpasse sundhedsplejetilbuddet efter borgernes behov, således at dem med de største behov også er dem, der får mest sundhedspleje. I casekommunen har man grebet dette an, ved at sundhedsplejerskerne i det første besøg skal behovsvurdere borgerne og på den baggrund variere tilbuddet. Ofte vil sundhedsplejersken i langt de fleste familier ved første besøg planlægge et opfølgende besøg ret kort tid efter. Her er det barnets trivsel og etableringen af
10 4
R a m m e: h i s t o r i e n – p r o f e s s i o n e n – c a s e k o m m u n e n
amning, der ofte bliver udslagsgivende for, at sundhedsplejersken foreslår et besøg inden for en til to uger. Til det første besøg foretager sundhedsplejersken samtidig den første vurdering af familien, og den bliver afgørende for, hvordan hun formulerer tilbuddet til borgerne. Enten lægger hun op til, at familierne selv skal kontakte sundhedsplejersken, når de oplever behov for det, eller også lægger hun op til, at der laves aftaler forud. Borgerne oplever ikke denne inddeling, da det er en afvejning, sundhedsplejersken foretager med sig selv: “Er det en familie, jeg gerne vil være sikker på at se igen, eller er det en familie, hvor der ikke umiddelbart er noget, der kræver en fast kontakt?” Den overvejelse foretager sundhedsplejersken og tilrettelægger sit tilbud derefter. Der kan være meget varierende grunde til, at sundhedsplejersken ønsker at holde kontakt med en familie. Der kan være tale om et præmaturt barn, der skal følges mere nøje, end hvis det var født til termin, det kan være et barn med handicap, det kan være, at sundhedsplejersken oplever moren som usikker, eller at hun overvejer, om der kan være tale om en forælder med en efterfødselsreaktion. Man kan således ikke sige noget entydigt om, hvorfor sundhedsplejersken vurderer, at der skal aftales fortløbende besøg, grundet den brede opgaveportefølje som sundhedsplejersken har. Det, man kan sige, er, at det er noget, sundhedsplejersken vurderer, og hendes måde at fremstille det, der skal ske, på afhænger af denne vurdering. Det skal nævnes, at hendes vurdering også kan ændres, altså at de grunde, hun havde til at holde lidt tættere kontakt med familien, forsvinder, eller omvendt at der opstår problemer eller usikkerheder, som bevirker, at sundhedsplejersken gerne vil have faste aftaler med familierne. En konsekvens af denne opdeling af borgerne i dem, der selv skal tage kontakt, og dem, sundhedsplejersken holder kontakten til, er, at hvis de borgere, som selv skal henvende sig ved behov, ikke gør det, så skal de ikke have mere sundhedspleje. Det viser sig at være en svær regel at overholde for flere sundhedsplejersker. Når barnet har nået den alder, hvor kontakten med sundhedsplejersken normalt ophører, bliver sundhedsplejersken mindet om det elektronisk. I den forbindelse oplevede jeg i mit feltstudie flere sundhedsplejersker, der ringede til familier, som de havde haft endog meget lidt kontakt med, fordi familierne ikke havde henvendt sig, for at slutte af på en god måde og samtidig tilbyde dem et afsluttende besøg. Det er egentlig ikke det, de skal, men der var en af sundhedsplejerskerne, der på mit spørgsmål herom svarede, at hun på den måde følte, at hun gjorde sit arbejde ordentligt. Hun anså den anviste
Sundhedsplejens tilrettelæggel se i casekommunen
105
praksis med blot at afslutte familierne uden at have været i kontakt med dem som uprofessionel og et udtryk for nedskæringspolitik.20 Man kan sige, at den måde at behovsjustere sundhedsplejetilbuddet på sker ganske upåagtet. Borgerne opdager ikke, at der sker en afvejning hos sundhedsplejersken, hvor hun vurderer, om hun skal foreslå et nyt tidspunkt at mødes på, eller om hun skal lade det være op til borgerne. Samtidig rejser denne praksis et interessant spørgsmål om, hvis behov tilbuddet justeres efter. Er det barnets behov, forældrenes behov eller sundhedsplejerskens behov, og hvem gives adgang til at definere disse? Svaret på det spørgsmål er ikke entydigt. Ofte vil barnets, forældrenes og sundhedsplejerskens behov være sammenfaldende: Er der usikkerhed om, hvorvidt barnet udvikler sig, som det skal, vil det være i alle disse parters interesse, at der bliver holdt øje med det. Men andre gange er det ikke så oplagt; der kan det være, at sundhedsplejersken er grundlæggende i tvivl om forældrenes evner, og i det tilfælde er det sundhedsplejerskens behov for kontrol og vished, der bliver udslagsgivende for, at der laves en ny aftale (hvilket sagtens samtidig kan være i både forældrenes og barnets interesse). Således gælder, at for de familier, hvor sundhedsplejersken foreslår, at man laver en ny aftale, er det sundhedsplejersken, der definerer, at der er behov for det. I de familier, der får at vide, at de kan henvende sig ved behov, er det forældrene, der definerer behovene. Dermed bliver borgerne gennem denne upåagtede behovsjustering af tilbuddet inddelt i to grupper: Dem, hvis behov defineres af sundhedsplejersken, og dem, der selv definerer deres behov. Sundhedsplejerskerne vil sikkert indvende, at alt dette jo sker i samarbejde. Det gør det, og som det er beskrevet ovenfor, vil både barn, forældre og sundhedsplejerske ofte have samme interesser, men det ændrer ikke ved, at der i denne praksis er en del af borgerne, der i højere grad bliver defineret af sundhedsplejersken end den øvrige del af borgerne. Dette vil der blive fulgt op på i analysen i afsnittet “Afstikker til den kommunale tilrettelæggelse” i bogens del 3.
Kategorisering At man inddeler eller kategoriserer borgerne, har formentlig været en del af sundhedsplejens praksis alle dage, forstået på den måde, at sundhedsplejerskerne altid har dannet sig en mening om, hvorvidt familierne var selvkørende og velfungerende, eller om de var i den mere problemfyldte ende. I den under20 Feltobservation, der ikke foreligger som lydfil. 10 6
R a m m e: h i s t o r i e n – p r o f e s s i o n e n – c a s e k o m m u n e n
søgte casekommune har denne form for kategorisering fået en anden karakter, idet den er blevet institutionaliseret. I begyndelsen af 1990’erne indførte man det system, der hedder Børnelinealen, og det indeholder kategorierne A, B, C, Da samt Db. I det følgende skema kan man se, hvad kategorierne betyder:21
Overskrift
Karakteristik
A
Børn i almindelighed
Almindelig udvikling med almindelige udsving i trivslen.
B
Børn i faldende trivsel
Barnet er udsat for lettere, men konstante belastninger, eller udsat for større, men forbigående belastninger.
Børn med specifikke behov
Tydelige tegn på at noget er galt, f.eks. handicap, sygdom, psykiske eller adfærdsmæssige reaktioner. Eller at forældrenes omsorg er reduceret som følge af f.eks. psykisk sygdom, misbrug, udviklingshæmning, eller akutte kriser i familien.
C
Da
Børn med væsentligt behov for særlig støtte
Barnet er udsat for langvarig og tung belastning og udviser tegn derpå. Forældreomsorgen er meget reduceret. Barnet er forstyrret i udvikling pga. omsorgssvigt og har fået varige skader.
Db
Børn med åbenbar risiko for varig skade
Forældreomsorgen mangler helt, og forældrene er stærkt belastet af f.eks. personlige, psykiske eller sociale faktorer.
Kategorierne Da og Db indebærer, at de sociale myndigheder er i kontakt med familien.
21 Jeg har lavet skemaet på baggrund af et mere udførligt skema, som jeg fik udleveret af de sundhedsplejersker, jeg indsamlede empiri hos. Sundhedsplejens tilrettelæggel se i casekommunen
107
Børnelinealen bruges af alle de instanser i kommunen, der arbejder med børn, og formålet med den er, at når disse faggrupper skal samarbejde, så har man en fælles optik at tale om børnene og deres familier ud fra. Det er varierende, hvor vellykket sundhedsplejerskerne oplever, at Børnelinealen er. Det billede, der tegner sig i mit data, er, at de sundhedsplejersker, der har arbejdet med den i mange år, finder den relevant og nyttig i forhold til at få konkretiseret de problemer, de forskellige samarbejdende fagpersoner (sundhedsplejersker, pædagoger, socialrådgivere, psykologer) oplever, at en bestemt familie har. De sundhedsplejersker, der grundet kommunesammenlægning ikke har arbejdet med Børnelinealen så længe, var derimod mere forbeholdne og oplevede den i nogen grad som en bureaukratisering af en praksis, der alle dage har fundet sted. Ser man på denne praksis med Foucaults optik, er den et oplagt udtryk for disciplinerende normalisering: På baggrund af viden om borgerne inddeles disse i forskellige kategorier, der er skabt i forhold til en norm for det gode og uproblematiske barn og den gode og uproblematiske familie (kategori A). Sidenhen støttes familierne i så høj grad, som det nu er muligt, i at nærme sig denne kategori. Som vi så tidligere, skriver Foucault om den disciplinerende normalisering: [Disciplineringen] opløser dem i elementer, der er tilstrækkelige til at opfatte dem på den ene side og til at ændre dem på den anden […] For det andet kvalificerer disciplineringen de således kortlagte elementer ud fra fastlagte målsætninger. […] Den disciplinerende normalisering består i først at opstille en model for det optimale, som konstrueres ud fra et bestemt resultat, og den disciplinerende normaliseringsoperation består i at forsøge at få folk, gestus og handling til at være i overensstemmelse med denne model (Foucault 2008: 63) Man kan med den optik sige, at uanset sundhedsplejerskernes oplevelser af Børnelinealens anvendelighed vidner den om den måde, hvorpå man gennem inddeling og systematisering søger at få det afvigende tættere på den kategori, den norm, der er gældende som det gode og det normale.
10 8
R a m m e: h i s t o r i e n – p r o f e s s i o n e n – c a s e k o m m u n e n
Konsultation som supplement En sidste ting, der skal nævnes om den kommunale tilrettelæggelse, er, at denne kommune har integreret konsultation som et supplement til hjemmebesøgene. Det er forskelligt fra kommune til kommune, om man benytter denne mulighed, og det er omdiskuteret, hvorvidt dette er en forringelse af sundhedsplejen, eller om det er en smart måde at udnytte ressourcer på, således at man opnår mere sundhedspleje for pengene. Praksis med konsultationerne i denne kommune er, at de bruges som et supplement til hjemmebesøgene. Det første besøg, som også kaldes etableringsbesøget, foregår altid i hjemmet, og det vil det andet besøg også ofte gøre. Konsultationerne bliver herefter gerne brugt til at afklare afgrænsede og definerede spørgsmål, såsom om barnet tager på og vokser, som det skal. Det afsluttende besøg, hvor der foretages den såkaldte BOEL-prøve,22 foregår altid i hjemmet. For bogens genstandsfelt, normalitet i sundhedsplejens praksis, har det betydning, hvilket rum sundhedsplejen finder sted i. Dette vil blive behandlet i analysen i afsnittet “Rummet” i del 3.
Opsamling: tilrettelæggelse i casekommunen Som nævnt i indledningen til dette kapitel er de kommunale særtræk ved tilrettelæggelsen af sundhedsplejen i denne kommune af noget forskellig karakter. Fælles for de fire elementer, der her er præsenteret, er, at de alle har konkret indvirkning på, hvad sundhedsplejen er i praksis, hvilket vil blive anskueliggjort i følgende opsamling: • Teammøder med kollegial supervision er en institutionaliseret måde at imødegå den indbyggede ensomhed og usikkerhed, som er en del af sundhedsplejen. Ved at have faste møder, hvor man forventes med jævne mellemrum at dele det, som volder besvær, og det, som vækker tvivl, søger man at kompensere for, at sundhedsplejersken ellers er alene om at vurdere. Dermed søger man fagligt at opkvalificere disse vurderinger. • Det behovsjusterede tilbud skaber i al sin ubemærkethed en opdeling af borgerne, hvor nogle defineres, og andre definerer. Som nævnt sker dette ganske upåagtet. Hensigten er, at der er nogen, der modtager mere sundhedspleje end andre, nemlig dem, der har behov derfor. Som vi har set, 22 BOEL står for Blik Orientering Efter Lyd. BOEL-prøven er en screeningstest, som foretages, når barnet er mellem otte og ti måneder. Det er en prøve, hvor man får et indtryk af barnets opmærksomhed og reaktion over for bestemte syns- og lydindtryk. Sundhedsplejens tilrettelæggel se i casekommunen
109