PER MALMROS
VIDEN DER VIRKER? Arbejdsmiljø fra forskning til handling
Frydenlund
Viden der virker? Arbejdsmiljø fra forskning til handling 1. udgave, 1. oplag, 2018 ISBN 978-87-7118-994-0 Korrektur: Peder Norup Omslag: Maija Hejgaard Omslagsfotografi: Grafisk tilrettelæggelse: JM InfoTech, Indien Grafisk produktion:
Bogen er udgivet med støtte fra Arbejdsmiljøforskningsfonden, Beskæftigelsesministeriet, Else og Mogens Wedell Wedellsborgs Fond og Arbejds- og Miljømedicinsk Afdeling ved Bispebjerg Hospital.
Kopiering fra denne bog eller dele deraf er kun tilladt i overensstemmelse med overenskomst mellem Undervisningsministeriet og Copydan. Enhver anden form for kopiering er uden forlagets skriftlige samtykke forbudt ifølge gældende dansk lov om ophavsret. Undtaget herfra er korte uddrag i anmeldelser.
Frydenlund Alhambravej 6 DK-1826 Frederiksberg C tlf.: 3393 2212 post@frydenlund.dk www.frydenlund.dk Tilmeld dig forlagets nyhedsmail på www.frydenlund.dk/nyhedsservice.
Indhold
Forord 9 Ved Verner Sand Kirk Tak
11
Indledning 13 Forskning som problemløser 16 Strategisk forskning i arbejdsmiljø 17 Smitter forskningen af på arbejdsmiljøet? 19 Kapitel 1. Debatten om arbejdsmiljø Fra færdiggørelse til nyttiggørelse Handlingsplan 2005, 2010 og 2020 Medier og den offentlige debat
22 22 25 28
Kapitel 2. Virkemidler
30
Kapitel 3. Videnskaben bag 36 Undersøgelsesspørgsmål og temaer 37 Repræsentativitet 38 Den videnskabelige diskussion 39 Videnskabskritik 43 Opsamling 65 Kapitel 4. Arbejdsmiljøforskningens historie i Danmark Arbejdsforhold fra oldtiden og frem Den nyere danske udvikling
69 69 73
6 | VIDEN DER VIRKER?
Arbejds- og Fabriktilsynets brug af videnskab Arbejdsmiljøgruppen af 1972 De fagkritiske rapporter Den videre udvikling Glemt viden
75 84 86 95 100
Kapitel 5. Forvaltningens udvikling Den progressive embedsmand Arbejdstilsynets brug af forskning Et skrøbeligt samarbejde Arbejdsmiljøforskningsfondens forgængere Kortlægning af forskningen i arbejdsmiljø
104 107 116 120 121 124
Kapitel 6. Videnskab i forvaltningen i dag En samlet forskningsstrategi Verner Sand Kirk-rapporten Evalueringer af Arbejdsmiljøforskningsfonden Den aktuelle situation Et spørgsmål om formidling?
126 126 127 129 131 132
Kapitel 7. Vejen fra forskning til anvendelse 136 Fra forsker over embedsmand til minister 136 Vuggedød og spredning af viden 137 Kolera 141 Kapitel 8. Sager om arbejdsmiljø Kviksølv (2005) Thule-sagen (1968) Ulykker (1970-2009) Kromat (1980) Lattergas (1986-2000) Psykisk arbejdsmiljø Stress og depression PTSD og forsinket reaktion (2013)
145 145 149 150 152 154 155 156 161
Indhold | 7
Modena-projektet om mobning (2010) 164 Tunge løft (2004) 167 Natarbejde og brystkræft 175 Frisører 181 Affald og genanvendelse 181 Hvad kan vi lære af sagerne? 187 Kapitel 9. Hvordan forøger og forbedrer vi anvendelse af forskningsresultater? 195 Evidensbegrebet 196 Er forskning kun for forskere? 202 Et kritisk blik på videnskabelige artikler 206 Kriterier for kausalitet 211 Peer-review 217 GRADE-systemet og kliniske retningslinjer 218 God forskningsetik 220 Evidens i teori og praksis 221 Formidling 227 Knowledge transfer: deling af viden 228 Efterord: fra forskning til handling Forskning og politik En god praksis fremover Hvad skal embedsmanden stille op?
233 234 236 238
Litteratur 240
KAPITEL 7
Vejen fra forskning til anvendelse
Fra forsker over embedsmand til minister Brugen af viden og forskning i centraladministrationen har som beskrevet ændret sig meget over de seneste ca. 30 år. På arbejdsmiljøområdet er der ikke gennemført analyser af brugen af viden og administrationens funktion og behandling af konkrete cases i dette perspektiv. Der er imidlertid gennemført et ældre studie på det ydre miljøområde, hvor processen med at transformere epidemiologiske undersøgelser og andre sundhedsdata til forebyggelsesaktiviteter er analyseret såvel ud fra praktiske eksempler som ud fra teoretiske overvejelser (Steensberg 1989). Selv om studiet drejer sig om det ydre miljø, og der bestemt er aspekter, som, jeg mener, har relevans for nutiden og kan relateres til arbejdsmiljøforhold og til processen fra forskningsresultat til beslutning. Rapporten peger på konflikten mellem anvendelse af epidemiologiske data og de forskellige interessenter og ser et problem i, at forskningen skal dække såvel sygdomsrisiko som de mere socialvidenskabelige aspekter. Samtidig ses miljø- og arbejdsmiljøproblemer og deres konsekvenser som langsigtede og bliver holdt op mod mere kortsigtede økonomiske interesser, hvor de videnskabelige vurderinger ofte kommer til kort. Der er derudover tale om komplekse (miljø)problemer med mange faktorer, der ofte er svære at håndtere, ikke mindst på grund af det sociologiske aspekt. Embedsmænd i styrelser som Arbejdstilsynet skal ofte bygge bro mellem ministeren og eksperterne på de forskellige forvaltningsom-
Vejen fra forskning til anvendelse | 137
råder og udlægge teksten i de videnskabelige vurderinger. Ministeren orienteres via notater og indstillinger, f.eks. om administrative og politiske tiltag. Dette er ikke en neutral proces. Som tidligere nævnt har eksperterne meget forskellige vurderinger, når det drejer sig om f.eks. den forventede effekt af en intervention (Oxman & Guyatt 1993). Her spænder eksperternes vurderinger over hele spektret fra ‘det virker’ til ‘det virker ikke’. Selv om udviklingen går mod øget brug af systematiske reviews og metareviews også i beslutningsprocesserne, er der stadig grund til opmærksomhed på ekspertudtalelser. Det er derfor helt centralt for embedsmanden i denne proces at være meget velorienteret i forskningsverdenen, dens metoder og værdier, så man ved, hvilken ekspert man skal spørge, og på hvilket grundlag svaret skal vurderes. På den baggrund kan man give en nuanceret rådgivning til beslutningstagere længere oppe i systemet.
Vuggedød og spredning af viden Eksemplet med vuggedød drejer sig ikke om arbejdsmiljø, men det er et illustrativt eksempel på forskningsresultaters gennemslag i regulering i form af anbefalinger fra myndigheden, i dette tilfælde sundhedsmyndighederne. Det viser, hvor lang tid der kan gå, før forskningsresultater får betydning for de vejledninger og øvrige anbefalinger, myndighederne udarbejder til styring af et område. Jeg finder det meget interessant, at økonomiske interesser ikke kan forklare langsommeligheden i dette tilfælde. Det skal med det samme understreges, at det ikke drejer sig om at påvise skyld og udsende bebrejdelser. Som det senere vil fremgå, er det ikke kun et dansk eksempel, men har været et problem i en stor del af verden. Det er derimod min interesse at diskutere, hvad der betinger, om forskningsresultater finder vej ind i administrative vejledninger og anbefalinger, og efterfølgende, hvordan man kan optimere denne proces. Både kvalitativt og kvantitativt. Vuggedød, der er defineret som uventet dødsfald hos et rask spædbarn mellem otte dage og et år gammelt, viste en stigende hyppighed i
138 | VIDEN DER VIRKER?
en række lande i 1970’erne og 1980’erne. Man havde i en række lande, herunder Danmark, siden midten af 1970’erne anbefalet, at børn sov i mave- eller sideleje. I 1991 offentliggjordes en australsk undersøgelse, der viste, at børn, der sov på maven, havde en betydelig overrisiko for vuggedød, og i slutningen af 1991 besluttede Sundhedsstyrelsen at fraråde maveleje. Herefter skete der et stort og hurtigt fald i hyppigheden af vuggedød (Juul 2004). Maveleje blev anbefalet internationalt fra 1943 til 1988, og allerede i 1972 blev der første gang advaret mod maveleje. Siden 1970 havde der været to studier, der viste, at risikoen for SIDS (sudden infant death syndrome) var statistisk signifikant højere for babyer, der sov i maveleje i stedet for rygleje. Det er uklart, hvorfor klinikere i perioden anbefalede maveleje i stedet for rygleje. Der var ikke evidens for, at rygleje skulle forøge risikoen for gråd, inhalation af opkast eller kolik (Gilbert m.fl. 2005). Gilbert m.fl. (2005) angiver forskellige faktorer som mulige årsager til, at det tog lang tid, før maveleje blev identificeret som en risikofaktor: Der var et ophold i de videnskabelige publikationer mellem 1970 og 1986, studierne var meget heterogene, hvilket gjorde det svært at gruppere de videnskabelige fund, så sammenligning mellem studie- og kontrolpopulation var vanskelig, og endelig så mange forfattere maveleje som bare én af et antal faktorer associeret med SIDS og gennemførte ikke systematiske reviews af resultaterne fra tidligere studier. Det er bemærkelsesværdigt, at den manglende forskningsinteresse står i modsætning til den stigende SIDS og stigningen i andelen af børn, der sover i maveleje i adskillige industrialiserede lande. Det bemærkes yderligere, at der formentlig findes en »healthy adopter«effekt. Dvs. at ressourcestærke familier både er mere tilbøjelige til at følge sundhedsmyndighedernes råd og får børn med lavere børnedødelighed. De grupper, der generelt har lav risiko i forvejen og samtidig følger rådet, vil svække den skadelige effekt. Gilbert m.fl. (2005) konkluderer, at det er usædvanligt, at sundhedsråd, der ikke er baseret på evidens for effektivitet, har en så voldsom og tragisk effekt. Det er forfatternes vurdering, at dette kunne
Vejen fra forskning til anvendelse | 139
være undgået eller i hvert fald modvirket, hvis der havde været gennemført systematiske reviews siden 1970’erne. Andre negative effekter i sundhedssystemet vurderes mere generelt at kunne undgås ved systematiske reviews og metareviews fra RCT-studier (randomized con trolled studies). I de tilfælde hvor RCT-studier ikke kan gennemføres af tekniske eller etiske grunde, bør politikudvikling og praksis vejledes af observerende undersøgelser (epidemiologi), og der er i disse år en del nye, intelligente metoder under udvikling. Etisk er det problematisk at udføre RCT-studier på arbejdsmiljøområdet, fordi det kræver, at man udsætter en forsøgspopulation for en kendt eller mistænkt skadelig påvirkning. Det vil de forskellige videnskabsetiske komiteer sjældent tillade. Vuggedød er et af mange eksempler på, at forskningsresultater – også ud over den tid, der går med at bekræfte, læse og forstå – kan være længe om at finde ind i vejledninger og anbefalinger for slet ikke at tale om regler. Asbest og jetbrændstof er andre eksempler på, at forskningsresultater, der identificerer skadelige virkninger som følge af anvendelsen af et stof eller produkt, kan være endog meget lang tid om at blive anerkendt, og der kan gå længe, før man ser konsekvenser. For asbests vedkommende er anvendelsen på verdensplan stadig stigende på trods af de mange resultater, der dokumenterer den skadelige virkning (Petersen & Mikkelsen 2014). Når vuggedød i denne sammenhæng er blevet mere udførligt behandlet, skyldes det flere forhold. For det første er der ikke her tale om kommercielle årsager til, at viden bliver tilbageholdt, så der må være en anden årsag til det manglende gennemslag i vejledninger. For det andet tyder eksemplet på, at der er et generelt mønster i forløbet fra offentliggørelse af forskningsresultater til indføring i vejledninger. Dette underbygges af omfanget af vejledninger i mange forskellige lande, der blev brugt i lang tid efter offentliggørelsen af ny, forskningsbaseret viden. Der er flere forhold i sagen, som er velegnede til overvejelser over, hvad der kan være de bagvedliggende årsager til den observerede udvikling, og hvilke handlinger der kan forbedre kommunikationen og for-
140 | VIDEN DER VIRKER?
mindske det tidsrum, som går, fra en viden erhverves, og til den finder vej ind i beslutninger og anbefalinger. Det er bemærkelsesværdigt, at der i en lang periode, hvor der er gjort opmærksom på skadelige effekter af maveleje, ikke foretages yderligere forskning, og hvor der tilsyneladende heller ikke er aktiviteter med henblik på at revidere vejledninger. At forsinkelsen sker både i USA, England og resten af Europa samt i Australasien, gør det vanskeligt at sige, om det er en lokal effekt, f.eks. en langsom administration i et enkelt land. Et bud kan være, at de forskellige miljøer, både de videnskabelige og de administrative, er præget af en stor inerti, hvor den gældende tolkning af evidensen er svær at gå op imod og vælte af pinden. Thomas S. Kuhn (1973) har beskrevet de videnskabelige (og politiske) samfunds ‘normalperioder’, hvor en given tolkning af evidens og vigtige, typiske resultater er gældende, og hvor afvigende resultater ses som irrelevante. På et tidspunkt rejses der dog så megen tvivl om de normale fund, at der opstår en ‘brudperiode’, hvorefter nye resultater kommer til at gælde som eksemplariske og være styrende for forståelsen af den gældende evidens. Dette mønster ses også i nærværende eksempel. Men det kan selvfølgelig heller ikke helt afvises, at de ansvarlige har haft endog meget svært ved at se konsekvenserne af at anerkende mavelejets skadelighed for babyer i øjnene. Det kan ikke afgøres endeligt, hvad der har været årsagen, men det må være oplagt også her at diskutere, hvordan vi kan accelerere vurdering, konsolidering og implementering af forskningens resultater. Gilbert m.fl. (2005) nævner flere systematiske reviews og metareviews som vejen frem. Dette forudsætter imidlertid, at forskningen findes, og det tager tid at udføre reviews. Ofte er der et politisk pres for hurtige løsninger, som det kan være svært at følge med i. Ud over reviews vil der være meget vundet ved en mere effektiv vurdering og opfølgning på forskningsresultater. En generaliseret brug af ‘stående søgninger’ kunne f.eks. nedsætte tiden fra produktion af et resultat til vurdering i forvaltningen. Dvs. at man opretter en automatisk søgeprofil i en forskningsdatabase, som så sender en ‘alert’ til forskere og beslutningstagere, når der dukker relevante artikler op i litteraturen (se også kapitel 9).
Vejen fra forskning til anvendelse | 141
Kolera Selv om det ikke i strikt forstand drejer sig om arbejdsmiljø, er John Snows arbejde under koleraepidemierne i London i 1830’erne og frem dog et tidligt eksempel på forebyggelse. John Snow opfattes som en af epidemiologiens grundlæggere. Hans arbejde er medtaget her, fordi det er meget illustrativt, og fordi det at skulle forebygge sygdom eller andre skadelige effekter uden at have evidens på alle områder er den normale situation i meget forebyggende arbejde på arbejdsmiljøområdet, også i dagens Danmark. Som nævnt skyldes det, at det bl.a. af etiske grunde ikke er muligt at gennemføre RCT-studier, der ellers ofte bliver opfattet som et ‘bevis’ på en given sammenhæng. I koleraens tid var den almindelige teori i lægekredse, at sygdomme og epidemier som tyfus og kolera skyldtes uddunstninger, der kom fra bl.a. møddinger og forrådnet materiale, og stillestående dårlig luft – miasmeteorien. Denne teori var den fremherskende i midten af 1800-tallet, og det var en af grundene til, at man pure afviste John Snows konklusion om, at koleraepidemien i London i 1849 skyldtes spredning fra mad eller vand. Ved en ny epidemi i 1854 plottede John Snow dødsfaldene ind på et bykort og kunne på denne måde fastslå sammenhængen med drikkevandsforsyningen, idet dødsfaldene klumpede sig sammen omkring en bestemt vandpost. I lighed med moderne epidemiologi var der selvfølgelig ‘støj’ i form af områder, hvor der ikke var dødsfald, f.eks. ved bryggeriet, hvor man drak øl, og vandet kom fra bryggeriets egen vandforsyning, samt nogle dødsfald, hvor der var langt til pumpen. I det sidste tilfælde viste det sig, at en kvinde var meget glad for vand fra netop den forurenede pumpe og fik sin søn til at hente vand til hende derfra. Efterfølgende blev håndtaget på den kontaminerede vandpost fjernet. Ved en fornuftig fremgangsmåde, i form af en kortlægning af dødsfaldene, kunne det altså vises, at der var en sammenhæng med vandforsyningen, og der kunne udpeges en forebyggelse, som effektivt forhindrede brug af vandet. Men havde det videnskabelige establishment lyttet til Snow tidligere, kunne endnu flere liv have været sparet.
142 | VIDEN DER VIRKER?
John Snows originale kort. De sorte flader markerer sygdomsudbrud. Den inficerede pumpe var på Broad Street.
Det var først i 1883, at Robert Koch identificerede den bakterielle årsag til sygdommen: bakterien vibrio cholera. Først da fandt man en kausal forklaring (Larsen 2014). Eksemplet viser, at en statistisk tilgang og en omhyggelig kortlægning af effekter kan identificere en kilde til sygdom, også selv om den ikke er den kausale årsag. Og at det var muligt at forebygge uden at kende kilden i detaljer. Der er imidlertid også en anden lære af historien. Den dame, der fik sin søn til at hente vand fra den specifikke vandpost, boede længere væk og ville derfor ikke blive opfattet som en del af risikogruppen, så hendes dødsfald ville, hvis vi ikke kendte historiens løsning, blive
Vejen fra forskning til anvendelse | 143
opfattet som ‘støj’ i vores undersøgelse af dødsfaldene omkring denne vandpost, eller det kunne være brugt til at bringe Snows vurderinger i tvivl. Vi skal derfor altid forvente, at der kan komme resultater, som forstyrrer vores teoridannelse. Det er helt centralt i denne proces at overveje, om der er tale om støj, som forstyrrer vores billede, eller om der er tale om et resultat, der viser, at vores billede er forkert! Her er det vigtigt at undersøge andre forklaringer end de mest oplagte. Endelig er det også et eksempel på, at den videnskabelige verden meget tit er uenig med sig selv, og at forskningsresultater, som ikke er i overensstemmelse med den fremherskende mening i det videnskabelige selskab, kan have svært ved at blive accepteret. En forskningsbruger skal altid være sig den mulighed bevidst, at den eksisterende viden kan være forkert eller ufuldstændig. Sådanne eksempler er som sagt talrige, måske mere reglen end undtagelsen, så der er grund til at studere nærmere, hvad der sker i processen fra fund til erkendelse og handling. Det er centralt for overvejelserne i denne bog, at beslutningstagere meget ofte skal handle uden endelig evidens på alle de områder, som handlingen påvirker. Nu endte John Snow-historien jo som en succeshistorie, men eksemplet med vuggedød i Danmark viser, at en beslutning og vejledning på ufuldstændig evidens også kan få skadelig virkning. Denne anbefaling hvilede på få kasuistikker, og vurderingen i dag er, at det havde en stor skadevirkning på spædbørnene (Juul 2004). Det vil ikke sige, at man ikke kan handle uden endelig evidens, men at man skal være meget bevidst om, hvad man tror, og hvad man ved. Det er samtidig nødvendigt, at den eksisterende evidens og dens rækkevidde diskuteres ud fra forskellige synsvinkler og anskuelser, inden man udarbejder generelle vejledninger og retningslinjer. Endelig vil det ofte være en rigtig god idé at sikre opfølgning og evaluering. Når en given dokumentation skal vurderes, vil man som oftest gerne lave reviews af den eksisterende forskning. Der skal så være foretaget en del forskning, før der kan udarbejdes reviews og metareviews, som i sig selv tager tid. Og det kan af mange grunde ikke lade
144 | VIDEN DER VIRKER?
sig gøre med den hastighed, som behovet for resultaterne tilsiger. I Danmark kan man tænke på forholdene for anerkendelse af arbejdsskader som følge af psykiske belastninger. En del sager afvises, alene fordi der ikke er udarbejdet den primære forskning, som der kan lave reviews over. Der vil ofte være situationer, hvor man f.eks. af politiske årsager ikke ønsker at vente på, at dokumentationen er etableret og vurderet, eller hvor det ikke kan lade sig gøre at producere den ønskede dokumentation inden for en acceptabel tidsramme. Dette var eksempelvis tilfældet på genanvendelsesområdet, hvor ønsket om at øge genbruget af husholdningsaffald i Danmark var stærkt medvirkende til, at der blev igangsat et forskningsprogram, men hvor man måtte anvende almindelig god mikrobiologisk fornuft som rettesnor, indtil forskningsresultaterne forelå. Heldigvis passede den sunde fornuft med forskningens resultater. John Snows metode med at kortlægge sygdomstilfælde i forhold til en påvirkning blev også anvendt her og var medvirkende til, at arbejdet med at identificere den ansvarlige ‘agens’ blev styrket (se også kapitel 8). Eksemplerne peger på, at det er nødvendigt at forholde sig nuanceret til dokumentationen og se den i forhold til det problem og den opgave, man ønsker løst. Og det er nødvendigt at overveje, hvordan man sikrer de nødvendige kompetencer i alle led fra produktion af viden til anvendelse.