Paciente A.C

PRACTICA 2 ADULTOS.

Caso5 Paciente A.C.

HISTORIA CLÍNICA

I.

DATOS GENERALES:

Nombre: ___A.C.______________________________________Edad: ___8___ Sexo: ___M ____ Lugar y fecha de nacimiento: _Guatemala, 17 de mayo de 2012___________________________ No. De Documento de Identificación (si es mayor de edad): ___426684520101 (DPI madre)_____ Nivel académico___Primaria_______________________________________________________ Religión:__No indica_________________ Estado Civil: __Soltero _________________________ Dirección del domicilio: _Manzana T, lote 5, Colonia La Esperanza, zona 5 ____________________ Número (s) de teléfono (s): __35969902 ______________________________________________ Ocupación: ____Estudiante____ Lugar de trabajo / Estudio: _NO APLICA___________________ Dirección del lugar de trabajo / Estudio: ____________NO APLICA__________________ _____ Nombre del (la) cónyuge: ___-----------------______________________________ Edad: _ 0 ____ Ocupación del (la) cónyuge: _ -----------_____ Lugar de Trabajo: ____ ------------______________ MOTIVO DE CONSULTA: "Mi hijo se preocupa demasiado por su hermano menor y por mí, cuando nos separamos e incluso tiene preocupaciones por sucesos que no pasan, pero él piensa que hay posibilidad de sufrir un asalto o pueda morir cuando salgo sola, me preocupa que no exprese sus emociones, especialmente aquellas valoradas como positivas, en lugar de ello el miedo y la preocupación son frecuentes en él. Estas preocupaciones afectan su relación con su hermano, frecuentemente consigue que éste se ausente de clases para estar durante el receso a su lado”._____________________________________________________________________ HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL: ___La madre de AC reporta preocupación por la situación que presenta su hijo desde hace tres años, lo cataloga como un niño que asume con su familia un rol de adulto, menciona cuidarlos de algo peligroso que pueda sucederles. La madre afirma que él no es un niño feliz, pues no realiza actividades recreativas, académicas y sociales sin estar vigilando y previniendo peligros en los demás, se rehúsa a realizar cualquier actividad sin la presencia de algún familiar y se preocupa constantemente por la posibilidad de estar solo y que sus familiares estén fuera de casa, ya que teme les pueda suceder algo. Estos aspectos repercuten en su funcionamiento social y familiar, dificultando las interacciones otros. El hermano menor de AC suele molestarse por su actitud, se siente acosado y perseguido, pues su hermano busca tenerlo a su lado siempre__________________________________________________________ FRECUENCIA __ Las preocupaciones son diarias, tanto hacía su madre y a su hermano menor. ___________________________________________________________________ DIMENSIÓN __ Grave _______________________________________________________ INTENSIDAD __ Alta ________________________________________________________ TIEMPO DEL PROBLEMA ACTUAL __3 años___________________________________ LENGUAJE PSICOSOMÁTICO __No indica_____________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES

APEGOS: __Apego ansioso__________________________________________________ NÚMERO DE MIEMBROS EN LA FAMILIA: ___4 registrados________________________ FACTORES DISRUPTIVOS REGISTRADOS: _El padre del niño AC indican que ingería bebidas alcohólicas_________________________________________________________

CARENCIAS ECONÓMICAS: ___No indica______________________________________ PROVEEDOR DE CASA: __ El padre y la madre __________________________________ ANTECEDENTES MEDICOS: ___No se registran_________________________________ ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS: ___ No indica _______________________________

ANTECEDENTES PERSONALES

SITUACIONES ADVERSAS: __La exposición del niño a la institución de la madre de los niños en adopción empeoró su estado, cuando sufrió la separación con el niño que estuvo viviendo por 2 años y también el alcoholismo que el papá atravesaba afecto ____________ ANTECEDENTES MEDICOS: __No registra_____________________________________ CONSUMO DE SUSTANCIAS TÒXICAS: __No registra___________________________ ÁREA LABORAL: __Nunca ha tenido un trabajo debido a que es estudiante____________ ÁREA SOCIAL: __Comenta que sus interacciones son en torno a la vigilancia y supervisión y no a compartir actividades recreativas, nutricionales, sociales y académicas____________

GENOGRAMA

EXAMEN MENTAL

FUNCIÓN

Estado de conciencia

Atención/ Concentración

Lenguaje Verbal SITUACIÓN ACTUAL

-Alerta _______ -Somnolencia _______ -Estupor _______ -Coma _______

-Adecuada para la edad _______ -Dispersa _______ -Atención selectiva _______ -Atención sostenida _______

-Coherente (con ilación) _______ -Congruente (de acuerdo a la realidad). _______

Volumen del habla

-Adecuado

_______ -Aumentado _______ -Disminuido _______

FUNCIÓN

Orientación en esferas SITUACIÓN ACTUAL

-Persona

_______ -Espacio _______ -Tiempo

Preservación de la Memoria

-Inmediata (1 min) _______ -Reciente 15 (min) _______ -Remota (histórica) _______

Forma y curso del habla

Tiempo de pensamiento

Normal o fluido _______ Tartamudeo

_______ Mutismo selectivo _______ Bradilalia (lentitud) _______ Verborreico _______ Coprolálico _______ (obscenidades) _______ Ecolálico (repetición) _______ Monosílabo

-Abstracto _______ -Funcional _______ -Concreto

Contenido del pensamiento (Ideas)

-Suicida _______ -Homicida _______ -Culpa _______ -Obsesivo _______ -Delirante

Afecto

Curso del pensamiento

-Adecuado -Intrusivo

Juicio (decisiones

-Deprimido _______ Facies de tristeza ______

Llanto _______

-Irritable _______ -Ansioso _______

Movimientos esterotipados _______

Onicofagia _______

-Eutímico _______ -Eufórico _______ -Temeroso

-Alterado _______ -Adecuado _______

Estructura del pensamiento

-Fuga de ideas _______ -Tangencial (irrelevante) _______ -Circunstancial (detallado) -Disociado (desconectado) _______ - Taquipsiquia _______ -Bradipsiquia

-Lógico _______

-Ilógico

asociadas al problema)

Expresión facial

-Inexpresiva _______ -Acorde a la emoción _______ -Aplanado _______

Sospecha de inteligencia

-Promedio

_______ -Arriba del promedio _______ -Abajo del promedio _______ -Retraso mental _______

Actitud (posición)

Contacto Visual

-Adecuado

_______ -Evitativo _______ -Intenso _______ -Nulo _______

Cooperador

-Libremente encogida _______ -Rígida _______ -Encorvada _______ -Agitado -Catatonía

-Sí _______ -No

Estado Emocional

Condiciones generales de higiene

-Labil o inestable _______ -Estable _______ -Superficial _______ -Embotamiento afectivo _______

-Buenas

_______ -Regulares _______ -Malas _______

Condiciones de aliño

-Aliñado

_______ -Desaliñado _______ -Excesivo _______

Edad de apariencia

-Similar a la cronológica _______ -Mayor a la cronológica _______ -Menor a la cronológica _______

REGISTRO DE EVALUACIÓN MULTIAXIAL

El siguiente formulario se presenta como un posible procesamiento para informar acerca de evaluaciones multiaxiales. En algunos centros este formulario puede utilizarse exactamente tal como aquí se presenta: en otros el formulario puede adaptarse para satisfacer sus necesidades especiales.

Eje l: Trastornos clínicos Otros problemas que pueden ser objeto de atención

Código diagnóstico Nombre DSM-IV

_ 3_ _0_ _9_ . _2 _ _8 _ __Trastorno de adaptación con ansiedad___________________

Eje ll: Trastornos de la personalidad Retraso mental

Código diagnóstico Nombre DSM-IV

Eje lll: Enfermedades médicas Código o CIE-9-MC Nombre CIE-10 o CIE-9-MC

Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales Verificar

Problemas relativos al grupo primario Especificar: _ Se encuentra presentando problemas de relación con el hermano menor a causa de su sobreprotección__ Problemas relativos al ambiente social Especificar: _Socialmente no se relaciona por estar desempeñando un papel protector en su familia_____ Problemas relacionados con la enseñanza Especificar: ______________________________ Problemas laborales Especificar: ___________________ ______________________________ Problemas de vivienda Especificar: ______________________________________________ Problemas económicos Especificar: ______________________________________________ Problemas relativos al acceso a los servicios médicos Especificar: _____________________ Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o el crimen Especificar: _________ Otros problemas psicosociales y ambientales Especificar: ____________________________

Eje V: Escala de Evaluación de la actividad global Puntación:

_ 60 ____ Periodo de tiempo: __10 sesiones ___

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Según las características del caso, se aplicarán los siguientes diagnósticos diferenciales que se apegan a la información:

TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR. Si una persona tiene síntomas que cumplen los criterios en torno depresivo mayor en respuesta a un factor de estrés, no sería aplicable el diagnóstico un tras de adaptación. El perfil de los síntomas diferencia el trastorno depresivo mayor de la adaptación.

TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO Y TRASTORNO DE ESTRÉS AGUDO. En los trastornos de adaptación el factor estresante puede ser de cualquier gravedad en lugar de ser de la gravedad y el tipo dos por el Criterio A del trastorno de estrés agudo y del trastorno de estrés postraumático. Para distinguir los trastornos de adaptación de estos dos diagnósticos postraumáticos se debe considerar el factor temporal y el perfil de los síntomas. Los trastornos de adaptación se pueden pre de inmediato y pueden persistir hasta 6 meses después de la exposición al evento traumático tras que el trastorno de estrés agudo sólo puede ocurrir entre los 3 días y 1 mes de exposición acontecimiento estresante, y el trastorno de estrés postraumático no se puede diagnosticar hasta que por lo menos ha pasado 1 mes desde la aparición del acontecimiento estresante traumático. El perfil de síntomas requerido para el TEPT y el trastorno de estrés agudo les diferencia de los trastornos de adaptación. Con respecto al perfil de síntomas, se puede diagnosticar trastorno de adaptación tras un evento traumático cuando un individuo presenta síntomas de trastorno de estrés agudo o de trastorno de estrés postraumático, pero éstos no cumplen o sobrepasan el umbral de diagnóstico para cada trastorno. También se debería diagnosticar trastorno de adaptación en las personas que no se han expuesto a un evento traumático pero que, por lo demás, presentan el perfil completo de síntomas del trastorno de estrés agudo, o bien del trastorno de estrés postraumático.

REACCIONES NORMALES DE ESTRÉS.

La mayoría de las personas se altera cuando suceden cosas perjudiciales. Esto no sería un trastorno de adaptación. Sólo se debe hacer el diagnóstico cuando la magnitud de la angustia (p.ej., las alteraciones en el estado de ánimo, la ansiedad o la conducta) es superior a lo que normalmente cabría esperar (que pueden variar en las diferentes culturas), o cuando los acontecimientos adversos provocan un deterioro funcional.

COMORBILIDAD Los trastornos de adaptación pueden acompañar a la mayoría de los trastornos mentales y a cualquier trastorno médico. Se puede diagnosticar trastorno de adaptación, además de otro trastorno mental, sólo si este último no explica los síntomas particulares que se producen al reaccionar ante el factor estresante. Por ejemplo, una persona puede desarrollar un trastorno de adaptación con estado de ánimo depresivo después de perder un trabajo y, al mismo tiempo, recibir un diagnóstico de trastorno obsesivo-compulsivo. O una persona puede tener un trastorno depresivo o bipolar y un trastorno de adaptación siempre que se cumplan los criterios para ambos. Los trastornos de adaptación

acompañan frecuentemente

a las enfermedades médicas y pueden ser la principal respuesta psicológica a un trastorno médico.

APLICACIÓN DE PRUEBAS PSICOMÉTRICAS

Realizando un análisis del caso y partiendo del diagnóstico otorgado al paciente, se pueden aplicar las siguientes pruebas que ayuden a medir la gravedad y capacidades mentales del individuo.

STAIC, CUESTIONARIO ANSIEDAD RASGO – ESTADO EN NIÑOS: La prueba STAIC está destinada a medir específicamente el factor de la Ansiedad, y ofrece dos evaluaciones de la misma con 20 elementos cada una:

Ansiedad estado (A/E): El niño expresa "cómo se siente en un momento determinado", intenta apreciar estados transitorios de ansiedad, es decir, aquellos sentimientos de aprensión, tensión, y preocupación que fluctúan y varían en intensidad con el tiempo. Ansiedad Rasgo (A/R): El niño expresa "cómo se siente en general". La prueba intenta evaluar diferencias relativamente estables de propensión a la ansiedad, es decir, diferencias entre los niños en su tendencia a mostrar estados de ansiedad.

TEST DE LA FAMILIA: El test de la familia es una prueba de personalidad proyectiva, que se administra a partir de cinco años y hasta los dieciséis. En ella se analiza la percepción que tiene el niño de su familia y del lugar que ocupa en ella. Las técnicas proyectivas y más en concreto el test del dibujo de la familia, permiten al niño expresar con un lenguaje gráfico, sus conflictos, tensiones, deseos y necesidades en relación al ámbito familiar.

PLAN TERAPÉUTICO

NO. OBJETIVO TERAPIA

-Creación historia clínica -Establecer Rapport -Firmas de consentimientos informados Cognitiva Conductual

ESTRATEGIA

-Diálogo

ACTIVIDADES PROGRAMADAS

-Presentación -Charla sobre el proceso terapéutico. -Establecimiento de reglas -Orientar a la paciente para solicitar ayuda -Solicitud de datos para inicio de creación de historia clínica. -Programación de siguiente cita y agradecimiento

INDICADOR DE LOGRO.

-Participación y colaboración en brindar información relevante que ayude a crear un plan adecuado para el paciente.

2.

3.

4.

5.

-Indagar sobre problemática principal -Presentar propósito de la sesión -Explicación de la terapia cognitiva conductual Cognitivo Conductual -Diálogo Psicoeducación -Consulta sobre acontecimientos de la

semana -Inicio de explicación del plan de trabajo. Verificar nivel de comprensión del px. -Psicoeducación de la depresión y síntomas -Utilización de sus respuestas con respecto a la compresión del tema -Comprensión del modelo cognitivo conductual aplicado a la afección del paciente. -Colaboración en todas las actividades

-Tema: Como los pensamientos afectan el estado de ánimo. -Proyecto personal: Tabla de registro de pensamientos de forma semanal Cognitivo Conductual

-Identificar distorsiones cognitivas a base de las tablas de pensamientos que ha realizado el paciente. Cognitivo Conductual

-Aprendizaje de identificación de diferentes estilos de pensamientos Cognitivo Conductual -Diálogo Enseñanza de actividad

nueva. -Consulta sobre acontecimientos de la

semana Definición de lo que es un pensamiento. -Inicio de explicación de cómo los pensamientos pueden tener efecto en el cuerpo, acciones y en el estado de ánimo. -Ejemplificación -Utilización -Comprensión sobre lo que son los pensamientos y como afectan a su vida diaria. -Comprensión de cómo utilizar la herramienta brindada. -Realización de la actividad diariamente desde casa.

-Diálogo -Consulta sobre actividad tabla de pensamientos -Utilización de la tabla de los pensamientos semanales para identificar las distorsiones cognitivas que mantiene el paciente.

-Diálogo -Enseñanza de actividad

nueva. -Consulta sobre actividad termómetro del ánimo -Temas: Estilos de pensamientos dañinos o contraproducentes (Distorsiones cognitivas) -Presentación lista de cotejo de pensamientos negativos y positivos -Identificación de los pensamientos distorsionados que presenta la paciente en las situaciones diarias. -Identificación por sí mismo cuando se encuentra en estado ansioso. -Identificación de pensamientos rumiantes.

6.

-Entrenamiento para la relajación progresiva de la musculatura. Cognitivo Conductual

7.

-Elaboración de jerarquías de imágenes angiogénicas -Cognitivo Conductual

8.

-Trabajo con las relaciones interpersonales y como las actividades Cognitivo Conductual -Explicación de como llenar la lista de cotejo.

-Diálogo Entrenamiento en técnicas de relajación -Solicitar lista de tabla de pensamientos -Inicio del entrenamiento (una sesión previa, se le solicitará al paciente llegar con ropa cómoda) -Toda la sesión se realizará en un lugar confortable. -Se le dará las indicaciones al paciente de como ir realizando el proceso de relajación, deberá ir realizando cada ejercicio como el terapeuta lo indica (tendrá una duración de 40 minutos aproximadamente). -Dominar la habilidad de relajación para realizar los ejercicios desde la comodidad de su hogar. -Aprendizaje de los ejercicios brindado por el terapeuta.

-Dialogo -Orden de situaciones de estrés

-Diálogo -Enseñanza de actividad

nueva. -Consulta sobre actividad de tabla de pensamientos -Inicio para la realización de jerarquías, el paciente deberá nombrar desde la que tiene menos intensidad a la que tiene máxima intensidad y afecta su estado en una escala de ansiedad -Puesta en imaginación -Inicio con el estímulo con menor intensidad, luego debe aplicar las técnicas de relajación para disminuir la ansiedad ante el estímulo. -Consulta sobre actividades para realizar en casa. -Explicación de como las actividades que se realizan diariamente -Correcta elaboración y valoración de la lista de estímulos

que causan ansiedad. -Prueba de dominio de la

puesta en imaginación.

-Comprensión del tema explicado en la sesión anterior -Creación de la lista de

afectan el estado de ánimo. -Utilización de lista de actividades agradables.

9.

-Programa semanal de actividades y lista de metas personales). -Tema: Ansiedad y manejo saludable de la realidad. Cognitivo Conductual

10.

-Reunión de retroalimentación postratamiento -Cierre de tratamiento luego de que los pacientes aprendieron a trabajar solo. Cognitiva Conductual -Diálogo -Emplear herramientas

nuevas.

-Reunión afectan el estado de ánimo con ejemplificación. -Creación de lista de actividades agradables. (se trabajará únicamente con técnicas para disminuir pensamientos negativos y la lista de actividades agradables) -Verificación de su programa semanal y cumplimiento de actividades. -Inicio de actividad manejo saludables de la realidad (con ayuda de láminas donde se muestran imágenes que va dirigido a ilustrar la diferencia entre el mundo objetivo y subjetivo). -Explicación del mundo objetivo (el mundo de afuera, lo que está afuera de nosotros) -Explicación del mundo subjetivo (el mundo de adentro, lo que está en nuestra mente). -Ejemplificación -Ofrecimiento de información sobre la participación y evolución a través del proceso terapéutico. -Consultar sobre la experiencia en terapia -Hacer plan para posibles recaídas y discutir estrategias para prevenir las mismas. -Explorar con los familiares cómo han observado al paciente en actividades agradables. -Continuación con los proyectos personales.

-Comprensión del tema explicado en la sesión. -Diferenciar entre el mundo objetivo y subjetivo con la ayuda de las láminas.

-Satisfacción de los pacientes y familiares

cercanos para dar de alta en el tratamiento -Mejoría notable por sí mismo.