Etiske problemstillinger, dilemmaer og paradokser

Etiske

problemstillinger, dilemmaer og paradokser for sundhedsprofessionelle Red.: Marianne Eilsø Munksgaard & Solveig Fjordside

GADS FORLAG

Etiske problemstillinger.indd 2

24/06/2020 10.52

Etiske problemstillinger, dilemmaer og paradokser for sundhedsprofessionelle Marianne Eilsø Munksgaard & Solveig Fjordside (red.)

Med bidrag af: Elisabeth Backe-Nielsen, Henriette Bruun, Benjamin Olivaris Bøgeskov, Svein Aage Christoffersen, Anders Dræby, Bente Hull Frich, Signe Guldhammer, Agnete Meldgaard Hansen, Helle Ploug Hansen, Gitte Sommer Harrits, Anders Møller Jensen, Marie Kirk, Lars Munksgaard, Marianne Eilsø Munksgaard, Finn Olesen, Jacob Dahl Rendtorff, Jarl Voss Sigaard, Jens Dinesen Strandbech, Tine Tjørnhøj Thomsen.

Gads Forlag

Etiske problemstillinger.indd 3

24/06/2020 10.52

Etiske problemstillinger, dilemmaer og paradokser for sundhedsprofessionelle 1. udgave, 1. oplag © 2020 Forfatterne og Gads Forlag www.gad.dk Fagredaktion: Marianne Eilsø Munksgaard og Solveig Fjordside Forlagsredaktion: An-Magritt Erdal Omslag: Peter Stoltze Sats og grafisk layout: LYMI DTP-Service ISBN: 978-87-12-05849-6

Denne bog er beskyttet i medfør af gældende dansk lov om ophavsret. Kopiering må kun ske i overensstemmelse med loven. Det betyder bl.a., at kopiering til undervisningsbrug kun må ske efter aftale med Copydan Tekst og Node. Det er tilladt at citere med kildeangivelse i anmeldelser.

FAGFÆLLEBEDØMT /Bedømmelsen betyder, at der fra en af forlaget uafhængig fagfælle på minimum ph.d.-niveau er foretaget en skriftlig vurdering, som godtgør denne bogs videnskabelige kvalitet og originale bidrag. /The certification means that an independent peer of at least PhD level has made a written assessment justifying this book's scientific quality and original contributions.

Nye bøger fra Gads Forlag Tilmeld dig vores nyhedsbrev på www.gad.dk og få information om nye bøger og følg Gad sundhed og sygepleje på Facebook og Linkedin.

Etiske problemstillinger.indd 4

24/06/2020 10.52

Indholdsfortegnelse Om forfatterne 7 Indledning 9 Af Marianne Eilsø Munksgaard og Solveig Fjordside Kapitel 1 Etiske udfordringer i sundhedsprofessionelles møde med forskellige livsvilkår 21 Af Gitte Sommer Harrits Kapitel 2 Professionel etik i kontekst 35 Af Svein Aage Christoffersen Kapitel 3 Etik på spil i klinisk lederskab 49 Af Marianne Eilsø Munksgaard Kapitel 4 Etiske perspektiver på fejlkulturen i sundhedsvæsenet 63 Af Anders Dræby Kapitel 5 Etik og sociale medier 77 Af Benjamin Olivares Bøgeskov og Marianne Eilsø Munksgaard Kapitel 6 Etiske problemstillinger i sundhedsvæsnet relateret til Det Videnskabsetiske komitésystem 91 Af Lars Munksgaard Kapitel 7 Forskning, positionering og etiske udfordringer 105 Af Helle Ploug Hansen og Tine Tjørnhøj-Thomsen Kapitel 8 Etiske overvejelser i forhold til brugen af placebo og nocebo 119 Af Jarl Voss Sigaard Kapitel 9 Etik og telemedicin 133 Af Bente Hull Frich og Finn Olesen

Etiske problemstillinger.indd 5

24/06/2020 10.52

Kapitel 10 Etiske perspektiver på sociale robotter i fremtidens sundhedsvæsen 147 Af Jens Dinesen Strandbech Kapitel 11 Børn – deltagelse og samarbejde med sundhedsprofessionelle 159 Af Elisabeth Backe-Hansen Kapitel 12 Etiske udfordringer i psykiatrien 173 Af Signe Guldhammer Lystbæk og Henriette Bruun Kapitel 13 Etisk arbejde i hverdagsrehabilitering 187 Af Agnete Meldgaard Hansen Kapitel 14 Etik og demens 201 Af Marie Kirk og Anders Møller Jensen Kapitel 15 Eutanasi – aktiv dødshjælp og hjælp til selvmord 213 Af Jacob Dahl Rendtorff Register 225

Etiske problemstillinger.indd 6

24/06/2020 10.52

Om forfatterne Elisabeth Backe-Hansen (f. 1949). Psykolog, ph.d. i psykologi. Forsker I (pensionist) ved NOVA, Oslo Metropolitan University.

Henriette Bruun (f. 1971). Cand.med., speciallæge i psykiatri, ph.d. i klinisk etik.

Overlæge på psykiatrisk afdeling på Odense Universitetshospital.

Benjamin Olivares Bøgeskov (f. 1976). Ph.d. i filosofi. Docent ved Københavns Professionshøjskole på Sygeplejerskeuddannelsen, Institut for Sygeplejerske- og Ernæringsuddannelser.

Svein Aage Christoffersen (f. 1947). Dr.theol. Seniorprofessor ved Det Teologiske Fakultet på Universitetet i Oslo.

Anders Dræby (f. 1972). Professionsdoktorgrad i eksistentiel terapi, cand. mag. i idéhistorie og filosofi, Master i humanistisk sundhedsvidenskab (MHH). Selvstændig terapeut, supervisor og filosof i København og er til­ knyttet New School of Psychotherapy and Counselling og The Existential Research Academy i London.

Bente Hull Frich (f. 1961). Anæstesisygeplejerske, Master i humanistisk sundhedsvidenskab (MHH), ph.d. i teknologisociologi. Lektor ved sygeplejerskeuddannelsen i Odense (UCL) og ekstern lektor ved Syddansk Universitet (SDU).

Agnete Meldgaard Hansen (f. 1982). Ph.d. Lektor ved Center for Arbejdslivsforskning på Institut for Mennesker og Teknologi, Roskilde Universitet.

Helle Ploug Hansen. Antropolog, mag. scient., ph.d. Professor i humanistisk rehabiliteringsforskning, Forskningsenheden Almen Praksis, Syddansk Universitet (SDU).

Gitte Sommer Harrits (f. 1971). Cand.scient.pol., ph.d. Prorektor hos VIA University College.

Marie Kirk (f. 1976). Cand.psych., ph.d. i psykologi. Post.doc. ved Psykologisk Institut, Center for Selvbiografisk Hukommelse, Aarhus Universitet.  | 7

Etiske problemstillinger.indd 7

24/06/2020 10.52

Anders Møller Jensen (f. 1973). Cand.scient. Konsulent og ph.d.-studerende ved VIA University College.

Signe Guldhammer Lystbæk (f. 1988). Cand.mag. i anvendt filosofi. Uddannelseskonsulent for Steno Diabetes Center i Region Nordjylland.

Lars Munksgaard (f. 1967). Speciallæge, HD(O), ph.d.-stud. Overlæge på Hæmatologisk afdeling, Sjællands Universitetshospital i Roskilde.

Marianne Eilsø Munksgaard (f. 1971). Cand.pæd. i generel pædagogik, uddannet interaktionsdesigner og sygeplejerske. Selvstændig vidensiværksætter og ejer af “Vi Skaber Viden Sammen”.

Finn Olesen (f. 1958). Cand.mag. i filosofi og informationsvidenskab. Lektor, ph.d. ved afdelingen for Digital Design og Informa­tionsvidenskab, Aarhus Universitet.

Jacob Dahl Rendtorff (f. 1965). Dr.scient.adm., ph.d., mag.art. Professor (MSO) ved Institut for samfundsvidenskab og erhverv på Roskilde Universitet.

Jarl Voss Andersen Sigaard (f. 1955). Cand.med., speciallæge i anæstesiologi og intensiv terapi, Master i smertevidenskab og tværfaglig smertebehandling. Overlæge ved Palliativt Team, Sydvestjysk Sygehus i Esbjerg.

Jens Vilhelm Dinesen Strandbech (f. 1986). BA i informationsarkitektur, interak­ tive digitale medier, cand.it., ph.d. i sociale robotter. Projektleder ved Syddansk Sundheds­innovation, Region Syddanmark.

Tine Tjørnhøj-Thomsen (f. 1957). Antropolog, mag.scient., ph.d. Professor ved Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet (SDU).

Etiske problemstillinger.indd 8

24/06/2020 10.52

Indledning Af Marianne Eilsø Munksgaard og Solveig Fjordside

Denne bog handler om konkrete etiske problemstillinger, dilemmaer og paradokser, som kan opstå i mødet mellem sundhedssystemet, sundhedsprofessionelle og mennesker med forskellige sundhedsudfordringer.

Det er vanskeligt at give en klar og entydig definition af, hvad etik er. Det er derimod muligt at give en beskrivelse af, hvad etik handler om. Begreberne etik og moral har altid været sammenvævede. Ordet etik kommer af det oldgræske ethikós, der betyder vane eller sædvane, men ordet kan også henvise til en persons eller tings karakter. Ordet moral er afledt af det latinske ord mo­ ralis, som betyder vane, sædvane eller disposition, og er det ord, filosoffen Cicero valgte i sin oversættelse af ordet ethikos fra græsk til latin. Ordene etik og moral har altså samme funktion og grundbetydning. Begge ord er substantiver, der betegner det, der vedrører menneskets vaner, sæder og skikke (Nielsen 2016).

Etik i klinisk sundhedspraksis handler om, hvad hver enkelt fagperson, fagfællesskab eller samfund bør gøre. Hvad dette bør er eller skal være, er dog under stadig forandring. Førhen handlede etik om at overveje, hvilke handlinger der var de rette, og/eller hvilke normer og regler sundhedsprofessionelle burde følge.

I dag er der ikke på samme måde noget, som er universelt rigtigt eller universelt forkert (Dupre, Lildal-Granås og Pries-Heje 2016).

Den kliniske hverdag indebærer for de fleste sundhedsprofessionelle udfordrende situationer af forskellig karakter. Nogle af situationerne indeholder etiske problemstillinger, dilemmaer eller paradokser, der fordrer etiske valg og refleksioner samt klinisk etisk beslutningstagen (Fjordside 2017). Situationerne er mangfoldige, og den rette handling er ikke altid givet. Manglen på universelle etiske retningslinjer betyder, at den enkelte sundhedsprofessionelle eller fagfællesskabet i hver enkelt situation må omsætte de eksisterende regler og etiske retningslinjer til den konkrete situation og derefter analysere og reflektere over de valg, som blev truffet, for ad den vej at opøve en kompetence til klinisk etisk beslutningstagen.

De valg (og fravalg), som sundhedsprofessionelle træffer, er i dag af så unik karakter, at det er svært at udlede almengyldige etiske værdier, regler og prin

Etiske problemstillinger.indd 9

| 9

24/06/2020 10.52

cipper om dem. Etiske værdier er mangfoldige og kommer til udtryk på mange måder i det danske sundhedsvæsen.

Målet med bogen er derfor ikke at anvise konkrete handlinger eller løsninger på etiske dilemmaer og problemstillinger, men i stedet at præsentere forskellige forhold i den kliniske hverdag, der kan give anledning til etisk refleksion. I den sammenhæng anskues etik som en indsigt i, hvad der er et godt liv, og en holdning, der har til hensigt at praktisere det gode liv (Kemp 2001). Siden Aristoteles har filosofien bidraget til en diskussion af, hvad det gode liv kan være, og i dag genfindes det i forskellige etiske teorier som fx pligtetik og nyttetik. Men der er ikke enighed blandt moralfilosoffer om, hvad det gode liv er, og hvilke handlinger der skal til for at realisere det gode liv. Der er heller ikke enighed generelt i samfundet eller sundhedsvæsenet om, hvad det gode liv er. Der er derimod enighed om, at det er værdifuldt at fremme det gode liv for mennesker, som har forskellige sundhedsudfordringer (Kappel 1996).

Det er den væsentligste årsag til, at bogen handler om etiske problemstillinger og ikke om etiske teorier. Hvad der er det gode liv for mennesker, som har en sundhedsudfordring og derfor har brug for sundhedsvæsnets ydelser, er ikke entydigt. Men formålet med klinisk etisk beslutningstagen er at realisere det, der i hver enkelt situation er det gode liv for de implicerede parter (Fjordside 2017).

Sundhedsprofessionelle er placeret i et spændingsfelt mellem flere forskel­ lige hensyn af såvel institutionel, politisk, økonomisk som faglig karakter. Hensyn, der ikke nødvendigvis stemmer overens, men som – hvis de skal håndteres professionelt – ikke kun kræver viden og erfaring, men også etisk stillingtagen (Ribers 2012; Hjort 2012). Relationen mellem sundhedsprofessionelle og mennesker med en sundhedsudfordring har ofte en etisk dimension, som udgør en gråzone, der ikke implicerer enkle beslutninger, og hvor de etiske idealer kan være vanskelige at indfri. Der er ofte modsætningsforhold mellem sundhedslovgivning, behovene hos det enkelte menneske med en sundhedsudfordring, økonomiske ressourcer og værdimæssige vurderinger (Ribers 2016). Disse modsætningsforhold forskyder grænserne for, hvad sundhedsprofessionelle og befolkningen som helhed opfatter som rigtigt og forkert. Dette viser sig fx i de markante etiske diskussioner om liv og død, hvor grænserne forskydes gennem hjernedødskriterier, organdonation og genmanipulation. Ændringer i opfattelsen af etik viser sig dog også i mindre markante etiske diskussioner og i situationer, som almindeligvis betragtes som et gode såsom inddragelse af det enkelte menneske i egen pleje og behandling, medbestemmelse, tværfaglighed eller professionernes etiske retningslinjer.

Bogens kapitler viser, at inden for sundhedsvæsenet kan være svært at over-

10 | Etiske problemstillinger, dilemmaer og paradokser for sundhedsprofessionelle

Etiske problemstillinger.indd 10

24/06/2020 10.52

skue, hvad det rigtige eller det forkerte er i en given situation Dette kræver kompetence til at analysere konsekvenserne af såvel valg som fravalg for den enkelte sundhedsprofessionelle, institutionen, professionerne, fremtidige generationer og samfundet. Det kan i sådanne situationer være svært for den enkelte eller teams af sundhedsprofessionelle at omsætte normative etiske teorier som pligt­ etik, nytteetik, nærhedsetik og dydsetik til virkeligheden. Måske netop derfor har etikken gennem de seneste årtier udviklet en konkret praktisk dimension, en praktisk etik som supplerer den filosofiske refleksion (Birkler 2009). Inden for praktisk etik er der større enighed om nogle principper, der på forskellig vis anviser, hvad der kan være det rigtige at gøre i en konkret situation.

Klinisk etisk beslutningstagen er netop praktisk etik og refererer til en kompetence i at såvel identificere et etisk dilemma, -problem eller -paradoks i den kliniske praksis som at analysere og vurdere det konkrete dilemma ud fra forskellige etiske perspektiver for at få en begrundet afklaring af, hvordan man kan og bør forholde sig til det etiske dilemma (Fjordside 2017).

De amerikanske filosoffer Tom L. Beauchamp og James F. Childress (2013) er almindeligt anerkendte inden for medicinsk etik og har i årtier foretaget en omfattende gennemgang af den mangfoldighed af etiske dilemmaer og problemer, der kan opstå ifm. borgernes møde med sundhedsvæsenet. De har beskrevet fire etiske principper, der har vist sig brugbare i løsning af sundhedsetiske dilemmaer og problemer:

• • • •

Respekt for autonomi At gøre ikke-skade Velgørenhed – at gøre godt Retfærdighed.

Disse etiske principper er ikke hinandens modsætninger, men supplerer hinanden og genfindes i de professionsetiske retningslinjer (Sygeplejeetisk Råd 2014).

Respekt for autonomi er knyttet til idéen om individets frihed, og det anses for værdifuldt at respektere menneskets autonomi i relation til pleje og behandling, fordi det øger borgerens livskvalitet. Princippet om ikke-skade er en pligt til ikke at påføre personer skade ved beslutninger eller handlinger. Princippet om velgørenhed handler om aktivt at gøre det gode for den eller de personer, det handler om. Princippet indebærer tillige en pligt til at vælge det handlingsalternativ, der gør mindst skade og fører til mest mulig godt. I flere af bogens kapitler udgør disse principper netop fundamentet for refleksioner over de etiske problemstillinger, dilemmaer og paradokser, der præsenteres og diskuteres.  Indledning | 11

Etiske problemstillinger.indd 11

24/06/2020 10.52

Umiddelbart fremstår Beauchamp og Childress’ fire principper som enkle og lette at forholde sig til, men når de skal bringes i anvendelse i nutidens komplekse sundhedsvæsen, viser det sig ofte at være mere komplekst end som så.

Princippet om ‘at gøre det gode’ er ikke altid entydigt. Det, der er det gode for det ene menneske, er ikke nødvendigvis godt for et andet menneske. I den kliniske praksis anses respekt for personers autonomi som vejen til det gode liv for den enkelte, men i nogen situationer kolliderer respekt for autonomi med velgørenhedsprincippet. Den enkelte træffer et valg, som set fra et medicinsk synspunkt ikke fører til mest sundhed for personen. Herved opstår det etiske dilemma: Hvilket hensyn vejer tungest? Hensynet til personens autonomi eller hensynet til, hvad der tjener personen bedst set fra et medicinsk synspunkt.

Svaret på, hvilket hensyn der skal veje tungest, afhænger af situationen, og derfor skal principperne ikke opfattes som universelle, men som fundamentet for sundhedsprofessionelles refleksioner og diskussioner, når der i konkrete situa­ tioner skal træffes etiske beslutninger. Principperne kan anspore og inspirere både den enkelte sundhedsprofessionelle og fagfællesskabets refleksioner og stillingtagen og ad den vej udvide erfaringshorisonten i den kliniske praksis – og dermed også handlemuligheder i fremtidige etiske dilemmaer.

Sundhedsuddannelserne fik i 2016 nye bekendtgørelser baseret på en omfattende rapport fra Uddannelses- og Forskningsministeriet (New Insight 2014).

Sundhedsuddannelserne skal fremadrettet sigte mod at give de studerende en stærkt refleksiv kompetence i at forstå og håndtere etiske problemstillinger i en tværfagligt praksis (ibid.). Et foranderligt og stadig mere komplekst sundhedsvæsen gør både en bred og dybdegående viden om etik nødvendig. Etiske refleksioner på et velkvalificeret fagligt niveau fordrer, at viden og refleksioner allerede begynder, før det etiske dilemma viser sig. Etisk refleksion er en proces (for nogle en metode), hvor sundhedsprofessionelle analyserer den konkrete etiske problemstilling eller det konkrete dilemma eller paradoks ud fra nogle i forvejen opstillede kriterier eller spørgsmål. Formålet med etisk refleksion er at tydeliggøre og bevidstgøre den enkelte sundhedsprofessionelle og/eller teamet om, hvilke værdier holdninger og principper der er på spil i situationen (Dupre, Lildal-Granås og Pries-Heje 2016). En kvalificeret etisk refleksion viser sig i den måde, sundhedsprofessionelle tænker og opfatter konkrete situationer på, og derfor kan etisk refleksion kvalificere den klinisk etiske beslutningstagen på flere niveauer i pleje og behandling af mennesker med en sundhedsudfordring.

Der findes forskellige etiske refleksionsmodeller, fx Etisk refleksion i sygepleje (DSR 2017) og SME-modellen fra Norge (Børslett et al. 2011), men der findes også andre modeller eller måder at foretage en etisk refleksion på. Det essen­

12 | Etiske problemstillinger, dilemmaer og paradokser for sundhedsprofessionelle | 12

Etiske problemstillinger.indd 12

24/06/2020 10.52

tielle er at formulere spørgsmål, som kan åbne for den etiske refleksion og dermed skabe dialog om de værdier og principper, som er på spil i den konkrete situation (Dupre, Lildal-Granås og Pries-Heje 2016).

En præmis for bogen er at præsentere og reflektere over etiske problemstillinger, dilemmaer og paradokser på måder, som viser, at grænserne for, hvad der er ‘rigtigt og forkert’, er situationelt betinget. Bag enhver handling er der en eller flere etiske værdier og normer, som indebærer, at sundhedsprofessionelle gennemtænker og reflekterer over det konkrete handlingsvalg. Ingen handlinger er værdineutrale, hvilket den svenske filosof Wretmark har udtrykt således: “Etik er læren om indstillingen eller vurderingen bag ved det, som bliver til handlinger” (Hjortbak et al. 2011, s. 27). Det er således ikke kun den konkrete handling, der kan reflekteres over, men også de begrundelser, dvs. intentionen, som ligger bag handlingen.

Kapitlerne i bogen stiller således skarpt på konkrete analyser og diskussioner med det formål at nuancere etiske dilemmaer, problemer og paradokser, som i dag forskyder velkendte etiske værdier og principper. Kapitlernes etiske diskussioner er funderet på velkendte etiske principper og filosofier som fx Beuchamp og Childress’ bioetiske principper, den danske K.E. Løgstrup og den tyske Immanuel Kants etiske tænkning. Men kapitlerne introducerer også nyere og mindre kendte etiske tænkere som fx Laura Lundy og Sarah Banks.

Bogens kapitler I det følgende uddybes bogens indhold ganske kort.

Bogen indledes med en paradoksal etisk problemstilling, nemlig det som Gitte Sommer Harrits kalder usynlige etiske dilemmaer i kapitlet “Etiske udfordringer i sundhedsprofessionelles møde med forskellige livsvilkår”. Etiske udfordringer og dilemmaer betragtes ofte som synlige for den sundhedsprofessionelle og dermed også som noget, der kan gøres til genstand for etisk refleksion. Men hvad sker der, hvis etiske udfordringer og dilemmaer er usynlige for den sundhedsprofessionelle? Gennem begreberne bias og stereotyper analyseres mulige etiske problemstillinger, som rækker ud over de problemstillinger, der kan opstå i mødet med mennesker fra forskellige kulturer og livsvilkår. Kapitlet udfordrer og retter et kritisk blik på, at etisk refleksion ikke skal være en individuel handling, men kræver mere kollektive og organisatoriske løsninger, hvor sundhedsprofessionelle bevidst og systematiske arbejder med dialog om beslutninger samt organisatorisk arbejde med samarbejdsprocedurer og respekt for forskellighed også blandt kollegaer.  Indledning | 13

Etiske problemstillinger.indd 13

24/06/2020 10.52

I kapitel 2 “Professionsetik i kontekst” analyserer Svein Aage Christoffersen henholdsvis sygeplejersker, fysioterapeuter og ergoterapeuters professionsetiske retningslinjer. Christoffersen stiller skarpt på, at etiske retningslinjer må anskues i den sammenhæng, de indgår i, herunder de overordnede politiske og ideologiske tendenser både i samfundet og i de enkelte professioner. I kapitlet undersøges, hvilke etiske problemer og konflikter der melder sig, når de professionsetiske retningslinjer skal forsøge at balancere mellem samfundets krav og forventninger, forpligtelser over for den enkelte patient samt professionernes forsøg på at legitimere sig selv i samfundet. De etiske spørgsmål, som opstår i denne forbindelse, er bl.a. patientautonomi, kollegialitet og anmeldelse af kritisable forhold hos kolleger. Christoffersen giver i sine analyser et udefra-perspektiv på de tre professioners selvforståelse – et perspektiv som med fordel kan skabe de første refleksioner i forhold til at forstå ens egen profession, samt hvilke mekanismer professionsetiske retningslinjer er underlagt.

I kapitel 3 “Etik på spil i klinisk lederskab” diskuterer Marianne Eilsø Munksgaard, hvordan forskellige og nogle gange modstridende etiske værdier kan håndteres i et klinisk lederskab, når der i et tværfagligt team skal samarbejdes om at skabe et sammenhængende forløb for et menneske med en sundhedsudfordring. Tværfaglighed giver anledning til forskellige fortolkninger, interesser og værdier, som kan føre til konflikter og magtdemonstrationer, hvor de i stedet snarere skulle være løftestang til at sikre nuancerede perspektiver og innovative løsninger. Med udgangspunkt i en fiktiv case og vha. sociologerne Boltanski og Thévenots begreb om værdiorden illustrerer kapitlet, hvordan forskellige konfliktende værdimæssige interesser kan gøres åbne for fælles drøftelse i teamet – ikke for at reducere den etisk kompleksitet, men for at opøve etisk ansvarlighed i fagprofessionelles samarbejdsrelationer. Kapitlets etiske perspektiv kan bidrage med nye forståelser af, hvad der ligger inden for rammen af et klinisk lederskab, og at dette indebærer, at det tværfaglige team arbejder med gensidig respekt for at forvalte og håndtere mulige sammenstød og kompromiser til at nuance problemstillinger.

I kapitel 4 “Etiske perspektiver på fejlkulturen i sundhedsvæsnet” stiller Anders Dræby skarpt på etiske perspektiver på sundhedsvæsenets ideologi om en nul-fejlkultur. Igennem tre myter med rod i den græske filosofi analyserer Dræby omhyggeligt tre etiske problemstillinger, der handler om dilemmaet mellem på den ene side sundhedsvæsenets ønske om at skabe sikkerhed for patien­ terne, at have et kompetent personale samt at udvikle en fejlfri praksis og på den anden side menneskets begrænsning, ufuldkommenhed og forgængelighed.

Kapitlet giver en dyb indsigt i, hvad en stræben efter ufejlbarlighed har af eti-

14 | Etiske problemstillinger, dilemmaer og paradokser for sundhedsprofessionelle

Etiske problemstillinger.indd 14

24/06/2020 10.52

ske konsekvenser i form af forøget frygt, usikkerhed, skam, ansporing til flere fejl samt manglende menneskelighed. Sundhedsprofessionelles indsigt i og forståelse for dette etiske dilemma kan have afgørende betydning for udvikling af praksis. Dræby argumenterer for, at en nul-fejlkultur i sig selv er en hindring for at opdage og lære af de fejl, som anses som en forudsætning for udvikling. Der er dog ingen enkel løsning på dette etiske dilemma. Men øget fokus på at erkende fejl både hos sig selv, andre sundhedsprofessionelle samt i sundhedssystemet som sådan kan være første skridt til at udfordre idealet om ufejlbarlighed.

I kapitel 5 “Etik og sociale medier” diskuterer Benjamin Olivares Bøgeskov og Marianne Eilsø Munksgaard sundhedsprofessionelles interaktion med de sociale medier. Sociale medier opfattes bredt i kapitlet som fx Facebook, Snapchat, Instagram, LinkedIn og Twitter. Der stilles skarpt på de etiske problemstillinger, der kan opstå, når sundhedsprofessionelle ved brug af disse tjenester ikke skelner skarpt mellem, hvornår de anvender sociale medier som privatpersoner og som fagpersoner. Kapitlet tilbyder en metodisk etisk refleksion bestående af tre spørgsmål: Hvad blev der gjort (handlingen)? Hvad er handlingens inten­ tion? og Hvad er omstændighederne? Det gør modellen let anvendelig i daglig praksis. Den etiske refleksion kan ikke afgøre, hvad den rigtige handling i den konkrete situation er, men den kan tydeliggøre, hvad der er den sundhedsprofessionelles ansvar, både som privat person og som fagperson. Kapitlet bidrager med at gøre sundhedsprofessionelle opmærksomme på, at der påhviler en udvidet ansvarsforpligtelse, når man som fagperson interagerer med sociale medier; en ansvarsforpligtigelse som rækker ud over den enkelte sundhedsprofessionelle og ind i professionens troværdighed i offentligheden.

I kapitel 6 “Etiske dilemmaer i medicinske forsøg på mennesker” tager Lars Munksgaard fat på et etisk dilemma, som udspringer af de retningslinjer, som egentlig har til hensigt at sikre tryghed og beskyttelse af forsøgspersonens (her patientens) liv og rettigheder. Et dilemma, som flere kræftpatienter i dag oplever, fordi de ikke kan få lov til at bestemme over deres egen skæbne. Nogen kræftpatienter er parate til at gå meget langt for at få en eller anden form for behandling – uanset om behandlingens resultat er dokumenteret eller udokumenteret. Et ønske, der udfordrer de videnskabsetiske regler, som er vedtaget for menneskers medvirken i medicinske forsøg. Det etiske dilemma illustreres i en case og analyseres med udgangspunkt i den tyske filosof Immanuel Kants tanker om, hvorvidt mennesket kan betragtes som mål eller middel for videnskab, det kategoriske imperativ, samt hvilke præmisser som må være udgangspunktet for menneskets autonomi. Analysen giver ikke klare svar, men viser derimod de mange interesser som er på spil. Kapitlet bidrager til en forståelse af, at selvom  Indledning | 15

Etiske problemstillinger.indd 15

24/06/2020 10.52

der er vedtaget regler og lovgivning, som skal sikre patienternes rettigheder ved deltagelse i kliniske forsøg, så må disse regler og love forsat drøftes og udfordres, fordi disse rettigheder hverken er en selvfølge eller naturbestemte.

I kapitel 7 “Forskning, positionering og etiske udfordringer” fokuserer Helle Ploug Hansen og Tine Tjørnhøj-Thomsen på de etiske udfordringer, som kan opstå i dobbeltrollen som praktiker og forsker i ‘egen praksis’. En sundhedsprofessionel, der som forsker er på feltarbejde i ‘egen praksis’, etablerer relationer til specifikke mennesker i felten for at få indsigt i deres særlige livsvilkår, men må også samtidig distancere sig analytisk for at skabe viden. Det betyder, at forskeren altid er dobbeltpositioneret, hvilket anskueliggøres i kapitlet gennem tre etiske udfordringer: Usikkerhed om positionering, forskeren forglemmer sig, og forskeren forpligter sig. Kapitlet analyserer disse etiske udfordringer gennem empiriske eksempler, hvor forskeren må reflektere over disse etiske udfordringer gennem hele forskningsprocessen fra ide til publikation. Kapitlet bidrager til en refleksion over etiske udfordringer ved at forske i egen praksis og synliggør vigtigheden i at eksplicitere valg og vilkår undervejs i vidensproduktionen.

I kapitel 8 “Etiske overvejelser i forhold til brugen af placebo og nocebo” udfolder Jarl Voss Stigaard etiske refleksioner i forhold til at gøre brug af skjult placebo. Gennem en afklaring af de centrale begreber diskuteres forskellen på at give en placebo og at udnytte de såkaldte placeboeffekter. Ved hjælp af Beauchamp og Childress fire bioetiske grundprincipper analyserer Jarl Voss Stigaard fire forskellige cases og viser derved de forskellige sammenhænge, hvor placebo-fænomenet optræder. Kapitlet leverer en bred indsigt i etiske problemstillinger ved placebo og giver herved sundhedsprofessionelle inspiration til at gentænke deres forståelser og holdninger til disse problemstillinger i en mere nutidig form.

I kapitel 9 “Etik og telemedicin” forholder Bente Hull Frich og Finn Olesen sig til, hvordan etik og omsorg udfolder sig og praktiseres over afstand, når telemedicin er integreret i relationen mellem den sundhedsprofessionelle og patienten. Kapitlet udfolder en række begreber, temaer og positioner, som åbner for nye måder at forstå telemedicin og etik på i sygeplejefaglig praksis. Med et fundament i Science-Technology-Society Studies, STS, illustrerer forfatterne gennem eksempler fra et telemedicinsk projekt, Horsens på forkant med sundhed, hvordan brugere af telemedicin og det telemedicinske apparatur er et sammenvævet netværk. Det er netop denne sammenkobling, som er med til at skabe en række etiske problemstillinger. Kapitlet viser, hvordan telemedicin ændrer en række velkonsoliderede begreber i praksis såsom dømmekraft, ansvar, normer og værdier og hvorfor sundhedsprofessionelle i konfrontationen med telemedicin må gentænke etikbegrebet på en ny måde.

16 | Etiske problemstillinger, dilemmaer og paradokser for sundhedsprofessionelle

Etiske problemstillinger.indd 16

24/06/2020 10.52

I kapitel 10 “Etiske perspektiver på sociale robotter i fremtidens sundhedsvæsen” sætter Jens Dinesen Strandbeck fokus på de etiske udfordringer, som sociale robotter og kunstig intelligens giver anledning til. Kapitlets omdrejningspunkt er de etiske og juridiske spørgsmål, som kan opstå, når de sociale robotter anvendes i plejen af mennesker, som lider af en demenssygdom. Et menneske med demens kan ikke forventes at give samtykke eller til fulde forstå konsekvenserne af brugen. Kapitlet inddrager et konkret studie af den sociale robot Telenoid, som er en fjernstyret robot, der ligner en dukke, men hvis tale og handlinger i situationen styres af en menneskelig operatør. Strandbeck belyser, hvordan de etiske refleksioner må handle om, hvorvidt der er tale om hvide løgne eller bedrag. Forfatteren rejser her et fundamentalt etisk spørgsmål om, hvad der tjener borgeren bedst. Med Løgstrup som reference diskuteres dette spørgsmål i relation til livsytringer. Kapitlet bidrager til en nuanceret diskussion af, at hver enkelt situation må vurderes i forhold til, om anvendelse af sociale robotter gør borgeren godt. Eksempelvis får borgeren indfriet sociale behov, der ellers ville forblive uforløste, fordi de menneskelige relationer og samtaler fx er for overvældende.

I kapitlet 11 “Børns medvirkning og samarbejde med sundhedsprofessionelle” viser Elisabeth Backe-Hansen, hvilke etiske dilemmaer der kan opstå i mødet mellem børn og sundhedsprofessionelle. Kapitlet tager udgangspunkt i artikel 12 i FN’s børnekonvention, som omhandler børns ret til at blive hørt, og som analyseres i forhold til den nordirske professor Laura Lundys begrebsliggørelse af artikel 12. De mange interesser og hensyn, som er på spil i forhold til børns inddragelse i og medvirken til informeret samtykke, trækkes frem og diskuteres indgående, dog uden at give entydige svar. Kapitlet tilbyder en refleksion over de forskellige mulige løsninger, som i hvert enkelt tilfælde må afvejes i forhold til barnets og forældrenes etniske og sociale position samt ressourcerne på de enkelte hospitalsafdelinger eller hos den praktiserende læge.

I kapitel 12 “Etiske udfordringer i psykiatrien” af Signe Guldhammer Lystbæk og Henriette Bruun tages der fat på etiske dilemmaer i relation til tvang og forebyggelse af tvangsforanstaltninger i psykiatrien. Etiske dilemmaer i psykiatrien er ofte komplekse, og der er flere hensyn, interesser og perspektiver, som har indflydelse på de værdikonflikter, som sundhedsprofessionelle kan opleve at stå i. Kapitlet analyserer vha. SME-modellen samt Beauchamp og Childress’ fire bioetiske principper en case, som viser bredden og dybden i en etisk refleksion i psykiatrien. Kapitlet understreger, at der ikke findes entydige svar. Hvert dilemma må nøje analyseres med fokus på læring frem for fejlfinding. Klinisk Etisk Komite kan i denne forbindelse levere et refleksionsrum, hvor der er plads  Indledning | 17

Etiske problemstillinger.indd 17

24/06/2020 10.52

til at øve sig i at være i tvivl samt at anskue samme dilemma fra forskellige positioner. Den sundhedsprofessionelle kan derved opøve bedre kompetence til klinisk etisk beslutningstagen, når der i kliniske situationer skal træffes svære beslutninger.

I kapitel 13 “Etisk arbejde i hverdagsrehabilitering” retter Agnete Meldgaard Hansen blikket mod de etiske spørgsmål, som plejepersonale konfronteres med i arbejdet med hverdagsrehabilitering. I fokus er spørgsmålet om, hvordan hensynet til den individuelle borgers ønsker, selvbestemmelse og eventuel modstand mod hverdagsrehabilitering skal afvejes i forhold til hensynet til prioritering af samfundets ressourcer til fx pleje af de allersvageste borgere. Igennem kapitlet hentes eksempler fra et etnografisk casestudie af hverdagsrehabilitering i to hjemmeplejeenheder i to danske kommuner. Eksemplerne analyseres i forhold til begrebet ‘etisk arbejde’, der er udviklet af den britiske professionsforsker Sarah Banks. Kapitlet udfordrer forståelsen af professionel etik som udelukkende et spørgsmål om at træffe rationelle beslutninger og henleder i stedet opmærksomheden på ‘at arbejde etisk’ for professionelle. Det etiske arbejde har også en mere følelsesmæssig, relationel og kontekstbunden side. Kapitlet bidrager til at skærpe sundhedsprofessionelles blik og løbende refleksion over, hvilke aspekter i hverdagsrehabilitering der kalder på etiske overvejelser og diskussioner.

I kapitel 14 “Etik og Demens” af Marie Kirk og Anders Møller Jensen tages der fat på den etiske problemstilling i forbindelse med magtanvendelse over for mennesker med demens. Et menneske med fremskreden demens kan ofte vanskeligt vurdere situationer eller fejlfortolker personalets og pårørendes hensigter og handlinger. Muligheden for magtanvendelse er juridisk defineret, og derfor betegnes denne form for magt som definitionsmagt. Kapitlet diskuterer forskellige situa­tioner, fx GPS-overvågning eller når borgeren er udadreagerende, hvor magt kan komme direkte eller indirekte på tale, og stiller skarpt på både fordele og ulemper i magtanvendelse i et omsorgsperspektiv. Kapitlet bidrager til en bevidstgørelse af sundhedsprofessionelles etiske ansvar, når der anvendes magt i pleje og behandlingssituationer.

Afslutningsvist i kapitel 15 “Eutanasi – aktiv dødshjælp og hjælp til selvmord” stiller Jacob Dahl Rendtorff spørgsmålet: Skal det være muligt for dødssyge patienter at få sundhedssystemets hjælp til at dø en smertefri død? Selvom spørgsmålet er præget af den binære debat om for og imod aktiv dødshjælp, formår Rendtorff at nuancere debatten ved dels at fokusere på temaer som menneskets selvbestemmelse, værdighed, integritet og sårbarhed, dels ved at stille spørgsmålet i forskellige perspektiver. I kapitlet inddrages flere etiske teorier om

18 | Etiske problemstillinger, dilemmaer og paradokser for sundhedsprofessionelle

Etiske problemstillinger.indd 18

24/06/2020 10.52

fx den gode død og livets ukrænkelighed, som viser de svære og følelsesladede elementer, der præger debatten. Eutanasi handler ikke kun om aktiv dødshjælp eller om en god og værdig død. Rendtorff viser i løbet af kapitlet, at sundhedsprofessionelles holdning til eutanasi ikke blot har rødder i den medicinsk-historiske tradition, men også må anskues som værende et samfundsmæssigt anliggende, der rækker ud over det enkelte menneskes liv og død.

Referencer Beauchamp T, Childress J 2013. Principles of biomedical of Ethics. Oxford: Oxford University Press.

Birkler J 2009 Etisk håndværk –Håndteringer af etiske dilemmaer i klinisk sygepleje.

København: Munksgaard Børslett EJA, Heilmann G, Lillemoen L, Pedersen R 2011. La etikken blomstre i praksis – en bok om systematisk refleksjon i arbeidshverdagen. Bærum: Bærum kommune.

Dansk Sygeplejeråd 2017. Etisk refleksion i sygepleje. København: Dansk sygeplejeetisk råd.

Dupret K, Lildal-Granås T og Pries-Heje L 2016. Etik på Spil. I: Hagedorn-Rasmussen P, Pries-Heje J, Bødker K, Elsborg S og Scheuer JD (red.). Robuste organisationsforandringer – Design og implementering i orkanens øje. København: Samfundslitteratur, s. 203-218.

Fjordside S 2017. Etik og etiske overvejelser. I: Hjortsø M og Malling C (red.). Sygeplejebogen 1. København: Gads Forlag, side 41-56.

Hjort K 2012. Det affektive arbejde. Frederiksberg: Samfundslitteratur.

Hjortbak BR, Bangshaab J, Johansen JS, Lund H 2011. Udfordringer til rehabilitering i Danmark. Århus: Rehabiliteringsforum Danmark.

Kappel K 1996. Medicinsk etik – En filosofisk diskussion af bioetiske grundproblemer.

København: Gyldendal.

Kemp P 2001. Lægekunst som etik. I: Bjerrum M, Christiansen KL (red.) Filosofi, Etik, Videnskabsteori. København: Akademisk Forlag.

New Insigt 2014. Uddannelsesfremsyn på sundhedsområdet med særligt fokus på professionsbacheloruddannelserne. København: Uddannelses- og Forskningsministe­ riet.

Ribers B 2012. Den etiske udfordring, ph.d. Roskilde: Roskilde Universitet.

Ribers B 2016. Etisk pres: Socialarbejdere i spændingsfeltet mellem New Public Management og den professionelle etos. I: Social Årsrapport 2016: Den danske velfærdsmodel – udvikling eller afvikling? København: CASA, Analyse & Tal og Socialpolitisk Forening, side 30-35.

Sygeplejeetisk Råd 2014. De Sygeplejeetiske Retningslinjer. København: Sygeplejeetisk Råd.

Etiske problemstillinger.indd 19

24/06/2020 10.52

Etiske problemstillinger.indd 20

24/06/2020 10.52

Kapitel 1

Etiske udfordringer i sundhedsprofessionelles møde med forskellige livsvilkår Af Gitte Sommer Harrits

Etiske udfordringer og dilemmaer i sundhedsprofessionelt arbejde betragtes ofte som synlige for den enkelte og dermed også som oplagt genstand for etisk reflek­ sion. Men hvad sker der, hvis etiske udfordringer og dilemmaer bliver usynlige for den sundhedsprofessionelle? Påstanden i dette kapitel er, at der findes usynlige etiske dilemmaer, og at dette skyldes tilstedeværelsen af bias og stereotyper. Bias og stereotyper kan således bl.a. resultere i svækkelse af den faglige kvalitet i behandlingen, ulige adgang til behandling og mulig reproduktion af problematisk adfærd blandt patienter. Kapitlet introducerer teorier om bias og stereotyper og teorier om det professionelle skøn for at give sundhedsprofessionelle en bedre forudsætning for at forstå mulige usynlige etiske problemstillinger. Der gives også eksempler på de etiske udfordringer, som bias og stereotyper kan medføre, og endelig diskuteres det, hvordan man kan arbejde med usynlige etiske udfordringer. Svaret kan være mere individuel refleksion. Men kapitlet peger også på, at det kan være mere effektivt at søge kollektive og organisatoriske løsninger på de usynlige etiske problemer.

Indledning Sundhedsprofessionelle møder hver dag et utal af etiske udfordringer og dilemmaer, hvor forskellige værdier og hensyn ikke alle kan imødekommes på én gang. Det kan fx være hensynet til nærhed og omsorg til et meget sygt barn og hendes forældre over for hensynet til at sikre (lige) behandling og opmærksomhed til andre (også meget syge) patienter. Eller det kan være hensynet til en ældre patients autonomi og ret til at træffe beslutning om at ryge fem cigaretter om dagen over for hensynet til det plejepersonale, der herved udsættes for passiv rygning. Mange af hverdagens etiske dilemmaer er tydelige for den sundhedsprofessionelle. De trænger sig på som udfordringer, man ikke kan undgå, men som man må handle i. Forhåbentlig vil den professionelle forsøge at handle ud

| 21

Etiske problemstillinger.indd 21

24/06/2020 10.52

fra en række etiske refleksioner og professionelle værdier, eventuelt i samarbejde og samtale med kollegaer og måske med udgangspunkt i bøger som denne.

Men hvad nu hvis det professionelle arbejde også indebærer etiske udfordringer, som slet ikke opdages? Amerikansk forskning viser, at afroamerikanske patienter med blodprop i hjertet systematisk tilbydes en anderledes behandling end europæisk-amerikanske patienter med de helt samme symptomer (Green et al. 2007). Og forskning viser, at denne forskelsbehandling ikke nødvendigvis er bevidst, men snarere skyldes den måde læger og sundhedspersonale opfatter afroamerikanske patienter på (Green et al. 2007). Normalt vil ulige adgang til behandling og manglende kvalitet i behandlingen for én gruppe af patienter blive betragtet som et etisk problem. Men hvad betyder det for den etiske reflek­ sion, hvis problemet skyldes ubevidste handlinger? Eller sat på spidsen: Hvordan kan man som sundhedsprofessionel forholde sig etisk til udfordringer, der er mere eller mindre usynlige?

Påstanden i dette kapitel er, at sådanne udfordringer og dilemmaer findes, og at de bl.a. har deres rod i den mangfoldighed, som i dag præger vores samfund, og ikke mindst i den måde, som vi møder mangfoldigheden på. Det gælder ikke kun etnisk mangfoldighed som i eksemplet med de amerikanske læger, for sundhedsprofessionelle konfronteres i deres arbejde med mennesker fra mange forskellige livsvilkår. Forskelle i fx social baggrund, køn, etnicitet, religion, funktionel kapacitet, seksualitet og livsstil mellem sundhedsprofessionelle og patienter kan alle betyde, at sundhedsprofessionelle kommer til at møde patienter med bias og stereotyper. Dermed kan de sundhedsprofessionelle ufrivilligt komme til at forskelsbehandle patienter eller overse patienters problemer og ønsker, også selvom dette ikke var hensigten.

I dette kapitel diskuteres denne udfordring. Først forklares det mere indgående, hvad bias og stereotyper er for størrelser, og hvilken rolle de spiller i professionelt arbejde. Herefter præsenteres nogle eksempler på, hvordan bias og stereotyper kan udgøre etiske problemer i mødet mellem sundhedsprofessionelle og borgere. Og til sidst i kapitlet diskuteres strategier til at håndtere og arbejde med bias og stereotyper

Bias og stereotyper Begrebet bias stammer fra adfærdsforskningen og er bl.a. kendt fra adfærdsøkonomen Daniel Kahnemans (2011) teori om menneskets to måder at tænke på: hurtig og langsom tænkning. System 1-tænkning er hurtig, intuitiv og automatisk, og hjernen benytter her en række heuristikker (fx erfarings- og klog-

22 | Etiske problemstillinger, dilemmaer og paradokser for sundhedsprofessionelle

Etiske problemstillinger.indd 22

24/06/2020 10.52

skabsregler) og tommelfingerregler. System 2-tænkning er langsom, rationel og reflekterende, men dermed også krævende. Ofte benyttes system 2-tænkning i komplekse situationer, fx når mennesker skal forholde sig til etiske dilemmaer.

Men system 2-tænkningen løber hurtigt tør for energi, og derfor er den dominerende måde at tænke og træffe beslutninger på for de fleste mennesker præget af system 1-tænkningen. Fordi system 1-tækningen er karakteriseret ved intui­ tiv og automatisk handling, så opstår der en række bias, dvs. skævheder eller forvrængninger i menneskets tænkning. Kahneman nævner fx forankringsbias, dvs. tendensen til at lægge overdreven stor vægt på den første information man får om et emne og status quo-bias, dvs. tendensen til at vælge eksisterende løsninger frem for forandring (Kahneman 2011).

Begrebet om stereotyper stammer fra den psykologiske forskning og kan defineres som et forsimplet mentalt billede af en kategori af personer (Tajfel 1981a). Der er altså tale om, at mennesker danner en række mentale billeder og antagelser om en person alene baseret på den gruppe (fx køn eller race), personen tilhører. Dermed fører stereotyper til en særlig form for bias, nemlig at man i mødet med et andet menneske forstår og vurderer dette menneske alene ud fra simple og skæve antagelser baseret på viden om dette menneskes gruppetilhørsforhold (Kahneman 2011). En kvinde kan fx mødes med forventningen om, at hun er bedre til at løse omsorgsrelaterede opgaver end opgaver med ledelse og økonomisk styring, alene fordi hun er kvinde.

Både adfærdsforskningen og den psykologiske forskning understreger, at bias og stereotyper er noget, der generelt kendetegner menneskets måde at tænke på. Sat på spidsen ville samfundet næppe kunne fungere uden bias og stereotyper, fordi de hjælper mennesker til at navigere i sociale sammenhænge og til at træffe hurtige beslutninger i situationer med begrænset information. Det betyder også, at stereotyper og bias er noget, der opererer på et ubevidst plan.

Hvor adfærdsforskningen og den psykologiske forskning især beskæftiger sig med kognitive og adfærdsmæssige aspekter af bias og stereotyper, så uddyber den sociologiske litteratur stereotypernes betydning i og for samfundet. Forskningen peger bl.a. på, at mennesker lærer stereotyper i kraft af tilhørsforholdet til bestemte grupper og de livsvilkår, de her vokser op og lever under. Lidt forsimplet kan man altså sige, at stereotyper formes og farves af livsvilkår og livserfaringer. Samtidig bruges stereotyper til at bekræfte ens egen identitet og ens eget gruppemedlemsskab ved at understrege og udvide forskellen mellem “os” og “de andre” (Tajfel 1981a; 1981b). Dette medfører, at mennesker oftest vil have en stærkere bias over for grupper, som de ikke har megen kendskab til eller kontakt med, dvs. grupper som de opfatter som meget forskellige fra dem

Etiske problemstillinger.indd 23

Kapitel 1 Etiske udfordringer i sundhedsprofessionelles møde med forskellige livsvilkår | 23

24/06/2020 10.52

selv. For eksempel kan mennesker, der er vokset op og bor i storbyen have meget forsimplede og stereotype forestillinger om mennesker, der er vokset op og bor på landet. Forestillingen om livet på landet kan samtidig være med til at styrke identiteten og sammenholdet i storbyen (og omvendt).

Samtidig påpeger den sociologiske forskning, at stereotyper og bias også har betydning for et samfunds ulighed og magtfordeling. Det hænger sammen med, at ‘bagsiden’ af stereotyper og simplificerede antagelser om “de andre” er den simplificerede forestilling om “os selv” som de normale. Den sociologiske forskning peger her på to tendenser. For det første vil alle have tendens til at opfatte de egenskaber, man selv har, som de mest normale. Det er således altid de andre, der er “anderledes”. Men for det andet vil der også være en tendens til på samfundsplan at opfatte de egenskaber, der kendetegner magtfulde grupper, som mest normale. For eksempel peger forskning på, at forestillinger om køn, race og etnicitet præges af forståelsen af ‘den hvide mand’ som målestokken for ‘det normale’ (Yanow 2003). Tilsvarende er der i litteraturen om sociale klasser en udbredt konsensus om, at magtfulde grupper ikke alene er privilegerede i kraft af deres ressourcer, men også fordi de kan definere, hvad ‘man’, dvs. alle ‘normale’ mennesker, bør kunne eller bør stræbe efter, og hvilke spilleregler ‘man’ bør rette sig efter (Bourdieu 1991). Privilegerede grupper kan med andre ord definere et samfunds almene forståelser af, hvad der er ‘det normale’ og det ønskværdige. Denne definitionsmagt er med til at reproducere de privilegeredes (fx hvide mænds eller overklassens) egen magtfulde position. Samtidig er definitionsmagten også med til at reproducere stereotype forestillinger om mindre privilegerede sociale grupper (fx sorte kvinder eller arbejderklassen) som “anderledes”.

Det professionelle skøn Det kan måske umiddelbart undre, at bias og stereotyper har indflydelse på professionelt arbejde, og at de usynlige etiske problemer derved kan opstå. Typisk opfattes professionelt arbejde nemlig som arbejde, der baserer sig på system 2-tænkning, dvs. specialiseret viden, stærk faglighed og rationel argumentation.

Herudover har det historisk set været et ideal for professionelt arbejde, at det er kendetegnet ved det, den amerikanske sociolog Talcott Parsons (1939) kalder funktionel specificitet. Det vil sige, at professionelt arbejde alene handler om noget, der ligger inden for den professionelles specialiserede viden og faglighed, og aldrig om hvem patienterne er:

24 | Etiske problemstillinger, dilemmaer og paradokser for sundhedsprofessionelle

Etiske problemstillinger.indd 24

24/06/2020 10.52

I den udstrækning en beslutning fortages på et teknisk professionelt grundlag, så handler relevante spørgsmål ikke om, hvem patienten er, men om hvad der er galt med ham. […] Hvis søn, ægtemand eller ven han er, er i denne kontekst irrelevant (Parsons 1939, s. 462, forfatterens oversættelse).

Hvis Parsons har ret i, at sundhedsprofessionelt arbejde bygger på funktionel specificitet, så udgør mangfoldighed og forskellige livsvilkår blandt patienterne ikke nogen potentiel etisk udfordring. Der er dog noget, der tyder på, at Parsons faktisk ikke har ret i sin antagelse.

For det første er der ikke en så entydig forbindelse mellem på den ene side professionelles tekniske og specialiserede viden og på den anden side den daglige praksis og de mange konkrete beslutninger, der træffes. Den amerikanske sociolog Andrew Abbott (1988) peger på, hvordan professionelle, når de træffer beslutninger, først må indkredse problemet, dvs. stille den rigtige diagnose.

Abbott bruger begrebet diagnose i en bred betydning, dvs. at det for sundhedsprofessionelle selvfølgelig handler om at stille den i lægefaglig forstand rigtige diagnose. Men det handler også om i andre sammenhænge at identificere det problem, patienten har behov for professionel hjælp til. Og når professionelle stiller diagnoser, er en del af opgaven at finde ud af, hvilke oplysninger om den konkrete patient, der er væsentlige, og hvilke der er irrelevante.

I dette møde med patienten som et konkret menneske, der skal have en sundhedsydelse, findes der en mængde forskellige egenskaber og informationer, hvoraf nogle er relevante, og andre er irrelevante. Det betyder, at den professionelle ikke kun trækker på sin egen specialiserede viden, men også mere eller mindre automatisk sorterer information. Abbott (1988) nævner ikke selv begreberne type 1-tænkning, bias eller stereotyper i denne sammenhæng, men hans beskrivelse af skønnet og sortering af information peger på, at dette netop spiller en rolle. Type 1-tænkning, bias og stereotyper hjælper således sundhedsprofessionelle til at agere i komplekse situationer, fordi de uden at tænke over det kan sortere information hurtigt. Hvis ikke sundhedsprofessionelle i nogen grad trækker på stereotyp viden, vil de i enhver ny situation blive overbelastede af den mængde af information, de skal forholde sig til. Med andre ord tyder Abbotts forskning på, at brugen af stereotyper på en måde er indbygget i det professionelle skøn og i professionelle beslutninger.

For det andet er det helt oplagt, at mange professioner beskæftiger sig med forhold, hvor videngrundlaget ikke kan forstås helt så teknisk og rationelt, som Parsons (1939) giver udtryk for. Det gælder fx professioner, der beskæftiger sig med omsorg, dvs. hvor selve relationen mellem den professionelle og patienten

Etiske problemstillinger.indd 25

Kapitel 1 Etiske udfordringer i sundhedsprofessionelles møde med forskellige livsvilkår | 25

24/06/2020 10.52

er kernen i den professionelles specialiserede viden. Det relationelle arbejde har selvfølgelig også et særligt videngrundlag, men forskning tyder på, at relationelt arbejde også i høj grad trækker på sociale og kulturelle erfaringer. Forskning har således peget på, at professioner, der arbejder i tæt borgerkontakt (fx med patienter eller sociale klienter) i deres skøn ikke ‘nøjes med’ at forholde sig til problemerne ud fra deres specialiserede viden eller politisk fastsatte målsætninger og regler for arbejdet. De forholder sig også bredere til patienter og klienter som hele mennesker og trækker her på et bredere sæt af sociale og kulturelle normer, forståelser af ‘det normale’ og egen menneskelige erfaring (Maynard-Moody og Musheno 2003; Harrits 2016).

På mange måder kan denne sammenfiltring af det faglige og det menneskelige opfattes som noget positivt. Der er næppe mange mennesker, der som patienter eller klienter ønsker at møde fagprofessionelle, der alene tager faglige hensyn. De fleste mennesker ønsker også menneskelighed, omsorg, gode relationer og individuelle hensyn. Men det er omvendt også præcist i denne sammenfiltring, at det professionelle skøn potentielt kan blive forstyrret af bias og stereotyper. For hvordan kan man som sundhedsprofessionel vise respekt over for patienten, give plads til patientens ret til selvbestemmelse og tilbyde nogenlunde lige behandling til alle patientgrupper, hvis man gør sine egne erfaringer, livsvilkår og værdier til målestok for det almene og det normale? Og endnu mere vigtigt: Hvordan kan man blive opmærksom på potentielle etiske udfordringer, hvis man ikke er opmærksom på den bias og de stereotyper, man bringer med sig ind i arbejdet?

Problemet er dermed ikke så meget, at professionelle og patienter kan komme fra forskellige livsvilkår og have forskellige værdier. Problemet er snarere, at sundhedsprofessionelles livsvilkår og værdier ubevidst kan blive gjort til almene standarder for normalitet og dermed kan påvirke forståelsen og behandlingen af patienterne. Og problemet understreges af, at sundhedsprofessionelle, har en stor magt og autoritet i mødet med patienterne, bl.a. pga. deres specialiserede faglige viden (Brante 2010). Men det skyldes også, at sundhedsprofessionelle i Danmark ofte agerer som en del af det offentlige sundhedsvæsen og derfor også optræder i en myndighedsrolle over for borgeren. Det medfører selvsagt et stort ansvar, som diskuteres i slutningen af kapitlet. Men først præsenteres lidt mere viden om og nogle konkrete eksempler på, hvordan bias og stereotyper kan få betydning for behandlingen af borgerne.

26 | Etiske problemstillinger, dilemmaer og paradokser for sundhedsprofessionelle

Etiske problemstillinger.indd 26

24/06/2020 10.52