107908_oftalmologi_001-112_.indd 2
03/07/2018 09.28.43
RE DIGE R E T AF S TE F F E N HA MANN OG PE TE R F A HMY
Praktisk oftalmologi
Gads Forlag
107908_oftalmologi_001-112_.indd 3
03/07/2018 09.28.44
Indhold Forord ∙ 9
Forfat
Øjensygdomme
Foror
Basale principper 1
5
Øjenlåg ∙ 68
Øjets opbygning og funktion ∙ 11 Orbita ∙ 11
6
størrelse ∙ 88 conjunctiva ∙ 89
Refraktionering ∙ 39
Inflammationer ∙ 89
De sensoriske, dvs. ikke-optiske dele af
5 Ø
Ikke-inflammatoriske sygdomme ∙ 94
synsapparatet ∙ 40
Korneale og konjunktivale lidelser
6 C
ved almensygdomme ∙ 94
Farmakologi ∙ 43
Objektiv undersøgelse ∙ 52
Øjen
Symptomer og fund ved sygdomme i
Øjet som optisk apparat ∙ 33
Anamnese ∙ 52
4 A
Ændringer af hornhindens form og
Synet, øjets optik og refraktion ∙ 30
Anamnese og objektiv undersøgelse ∙ 52
3 F
Degenerative forandringer ∙ 87
Synet ∙ 30
4
2 S
Hornhindedystrofier ∙ 86
Øjets udvikling og vækst ∙ 28
Bivirkninger ∙ 48
1 Ø
Inflammationer ∙ 84
Synsbanerne ∙ 26
Administrationsformer ∙ 44
Corneas og conjunctivas sygdomme ∙ 82
cornea ∙ 84
Øjenomgivelserne ∙ 24
Øjet er et barriereorgan ∙ 43
Basa
Symptomer og fund ved sygdomme i
Øjenmusklerne ∙ 22
3
Tåreveje ∙ 78
Undersøgelsesteknikker ∙ 82
Øjet ∙ 13
2
Øjenlåg og tåreveje ∙ 68
7 G 7
Glaukom ∙ 96 Det intraokulære tryk og
8 U
kammervandsdynamikken ∙ 96 Klassifikation ∙ 103
9 L
Åbenvinklet glaukom ∙ 104 Primær vinkellukning og
10 N
vinkellukningsglaukom ∙ 107
s
Sekundær vinkellukning og vinkellukningsglaukom ∙ 109
11 M
12 O
13 S 107908_oftalmologi_001-112_.indd 5
03/07/2018 09.28.47
Primært kongenit glaukom ∙ 109
13 Skelen ∙ 164
Generelt om behandling af glaukom ∙ 110
Amblyopi ∙ 164
Generelt om prognose ved glaukom ∙ 112
Samsyn og ortoptisk undersøgelse ∙ 166 Undersøgelsesmetoder for skelen ∙ 167
8
Uveitis ∙ 113
Skeletyper ∙ 169
Lokalisation/klassifikation ∙ 113 Forekomst ∙ 114
14 Tumorer ∙ 174
Ætiologi ∙ 114
Øjenlågstumorer ∙ 174
Anterior uveitis, regnbuehindebetændelse ∙ 115
Konjunktivale tumorer ∙ 176
Posterior og intermediær uveitis ∙ 118
Korneale tumorer ∙ 177 Intraokulære tumorer ∙ 177
9
Linsens sygdomme ∙ 124
Orbitale tumorer ∙ 181
Linsens opbygning ∙ 124 Inddeling ∙ 125
15 Refraktiv kirurgi ∙ 183
Symptomer på katarakt ∙ 128
Præoperativ vurdering ∙ 184
Undersøgelsesteknik ∙ 129
Korneale metoder (laser) ∙ 184
Behandling ∙ 129
Intraokulære metoder ∙ 187
Andre linsesygdomme ∙ 133
Udskiftning af den klare biologiske linse (clear lens extraction) ∙ 188
10 Nethindens og glaslegemets kirurgiske sygdomme ∙ 134
16 Diabetisk øjensygdom ∙ 189
Glaslegemesammenfald ∙ 134
Diabetisk retinopati ∙ 189
Andre typer nethindeløsning ∙ 141
Andre diabetiske øjenmanifestationer ∙ 195
Nethindespaltning ∙ 141 Glaslegemeblødning ∙ 141 Andre uklarheder i glaslegemet ∙ 142
17 Neurooftalmologi ∙ 197 Nervus opticus ∙ 197 Synsbanerne ∙ 205
11 Medicinske nethindesygdomme ∙ 143
Forstyrrelser af de højere synsfunktioner ∙ 207
Maculasygdomme ∙ 143
Pupilabnormiteter ∙ 211
Retinale karokklusioner ∙ 149
Dobbeltsyn og øjenmuskelpareser ∙ 218
Retinitis pigmentosa og andre arvelige
Blikpareser og internukleære forstyrrelser ∙ 224
nethindedegenerationer ∙ 151
Nystagmus ∙ 225 Non-organisk synsnedsættelse ∙ 227
12 Orbitas sygdomme ∙ 153 Symptomer og fund ∙ 153
18 Øjenmanifestationer ved systemiske
Undersøgelse ∙ 154
sygdomme ∙ 228
Sygdomme i orbita ∙ 156
Vaskulære sygdomme ∙ 228 Dyslipidæmi ∙ 234
107908_oftalmologi_001-112_.indd 6
03/07/2018 09.28.49
Infektionssygdomme ∙ 234
Symptomorienteret oftalmologi
Autoimmune sygdomme ∙ 237 Endokrine sygdomme ∙ 238
22 Akut rødt øje ∙ 278
Allergiske sygdomme ∙ 238
Anamnese ∙ 278
Dermatologiske sygdomme ∙ 238
Objektivt ∙ 282
Avitaminoser ∙ 238
Lymfeknuder ∙ 286
Onkologiske sygdomme ∙ 239 Hæmatologiske sygdomme ∙ 239
23 Synsforstyrrelser og synstab ∙ 287
Sygdomme i nervesystemet ∙ 241
Anamnese ∙ 288
Lever- og galdevejssygdomme ∙ 241
Patientens evne til at erkende synstab ∙ 288
Arvelige bindevævssygdomme ∙ 241
Omgivelsernes evne til at erkende
Fakomatoser ∙ 241 Andre systemsygdomme ∙ 244
synstab ∙ 289 Overordnet strategi for udredning af synsforstyrrelser ∙ 289
19 Børneoftalmologi ∙ 245
Synsnedsættelsernes karakteristika ∙ 290
Synets udvikling ∙ 245 Øjenundersøgelsen ∙ 246
24 Traumer og skadestueoftalmologi ∙ 297
Synsnedsættelse og blindhed ∙ 248
Anamnese ∙ 297
Rødt barneøje med eller uden pus ∙ 249
Hornhindeafskrabning ∙ 298
Sjældnere symptomer og sygdomme ∙ 250
Fremmedlegemer i cornea/conjunctiva ∙ 301
Øjet ser abnormt ud ∙ 252
Kemiske øjenlæsioner ∙ 303
Øjet har en plet i pupillen ∙ 253
Strålingsskader ∙ 305
Andre tilstande, der giver anledning til
Subkonjunktival hæmoragi og konjunktival
samarbejde mellem øjenlæger og pædiatere ∙ 254
rift ∙ 305 Kontusionsskade på øjeæblet ∙ 306 Åben skade på øjeæblet og intraokulært
20 Synshandikap og socialoftalmologi ∙ 256
fremmedlegeme ∙ 310
Synshandikap ∙ 256
Øjenlågslæsioner ∙ 312
Forsikring ∙ 262
Orbitafraktur og intraorbitalt
Synskrav til kørekort ∙ 263
fremmedlegeme ∙ 314
Synskrav til værnepligtige ∙ 265 Synskrav til erhverv ∙ 265 21 Global oftalmologi ∙ 266
Forfattere ∙ 319 Register ∙ 321
Global blindhed ∙ 266 Vision 2020 ∙ 270
107908_oftalmologi_001-112_.indd 7
Illustrationsmateriale ∙ 328
03/07/2018 09.28.50
Forord K Æ R E L ÆS ER O G K O M M EN D E K O L L E G A De fleste læger køber kun én bog om øjensygdomme gennem deres karriere, og det er under medicinstudiet. Det stiller store krav til en sådan bog, som dels skal være pensumdækkende og pædagogisk, men på samme tid praktisk og anvendelig for den handlende læge, der også skal kunne bruge bogen efter endt studium. For uanset specialevalg vil de fleste klinikere gang på gang møde patienter med øjenproblemer; enten i skadestuen, på stuegangen eller i almen praksis. Det har ligget os meget på sinde, at denne bog bliver en sådan praktisk følgesvend. Bogens grundholdning er, at vi er på læserens side. Der er derfor ingen løftede pegefingre, men kun gode råd. Bogen er primært skrevet til medicinstuderende, men der er også taget hensyn til, at optometristuderende, sygeplejersker og andre fagpersoner, der arbejder med øjenpatienter, skal kunne drage nytte af den. I denne nye, gennemreviderede udgave har vi fastholdt inddelingen i tre afsnit. Det første afsnit omhandler de basale discipliner, der skal understøtte forståelsen af sygdommene, nemlig anatomi og fysiologi, optik, farmakologi samt anamnese og undersøgelse. Andet afsnit gennemgår systematisk og over flere kapitler de enkelte øjensygdomme samt nogle tværgående områder som fx neurooftalmologi, børneoftalmologi og socialoftalmologi.
107908_oftalmologi_001-112_.indd 9
Tredje afsnit er symptom- eller problemorienteret, og her beskrives de enkelte sygdomme fra klinikerens synsvinkel, uanset om man står over for en patient med lidelser som akut rødt øje, synsforstyrrelser eller synstab, eller om man vurderer traumer i skadestuen. Vigtige pointer er fremhævet i røde bokse, mens baggrundsviden, sygehistorier m.m. findes i grønne bokse. Vi vil gerne sige tak til professor Michael Larsen, der efter at have været medredaktør på de første tre udgaver af denne bog har valgt at hellige sig andre opgaver. Vi vil savne hans overblik og altid store visioner til redaktionsmøderne. Heldigvis er han stadig forfatter på flere kapitler. Sidst, men ikke mindst vil vi gerne takke de af vores patienter, der har ladet sig fotografere, for at vi kunne lave så god en bog som muligt. København, juni 2018 Steffen Hamann Peter Fahmy
03/07/2018 09.28.53
1
Øjets opbygning og funktion STEFFEN HAMANN
Øjet er en kompliceret struktur med et enkelt mål, nemlig at lyset når nethindens fotoreceptorer og omsættes til nervesignaler. Fra nethinden sendes disse signaler i bearbejdet form videre gennem synsbanerne til occipitalcortex, hvor billedopfattelsen finder sted. Som følge af øjets komplekse histologi og embryologi er spektret af sygdomme med sæde eller udtryk i øjet usædvanlig bredt. I dette kapitel beskrives øjets og øjenomgivelsernes anatomiske opbygning, funktioner og kliniske relevans.
ORBITA Øjet er lejret i øjenhulen, orbita, som desuden indeholder øjets muskler, nerver, blodkar, fedtvæv og størstedelen af tåreapparatet. Orbita er pæreformet med apex vendende posteriort, medialt og let opad og pærens stilk svarende til canalis opticus. De forskellige kranieknogler, som indgår i orbita, fremgår af figur 1.1. Væggene i orbita inddeles i et loft, en medialvæg, et gulv og en lateralvæg. Loftet vender op mod den forreste hjernegrube og hjernens frontallap. Den papirtynde medialvæg vender ind mod sibenscellerne i os ethmoidale og er en hyppig indgangsport for spredning af infektion til orbita som følge af etmoidal sinuitis. Gulvet vender ned mod kæbehulen og adskilles bagtil fra lateralvæggen af fissura orbitalis inferior,
107908_oftalmologi_001-112_.indd 11
hvorigennem orbita står i forbindelse med basis cranii. Knoglerne, der danner medialvæggen og gulvet, er de tyndeste i orbita, og en såkaldt blow out-fraktur af en af eller begge disse vægge ses hyppigt ved stumpt ansigtstraume. Lateralvæggen er den tykkeste væg, og den vender ud mod kraniets udside, fossa temporalis og den midterste hjernegrube. Fortil er lateralvæggen sammenhængende med loftet. Bagtil adskilles de to vægge af fissura orbitalis superior, der ligesom canalis opticus skaber forbindelse mellem orbita og det intrakranielle rum. Medialvæggene i de to orbitae er parallelle i sagittalplanet, mens lateralvæggene tilsammen danner en vinkel på ca. 90 grader. Orbita er, fraset den store åbning fortil, reelt et lukket sæde for øjet. Dette, sammenholdt med de
03/07/2018 09.28.56
12
1 · Ø jets o pb y g n i n g o g f un kt i o n
os frontale
canalis opticus
ala minor ossis sphenoidalis
pars orbitalis alae majoris ossis sphenoidalis
pars orbitalis ossis ethmoidalis
fissura orbitalis superior
os nasale
fissura orbitalis inferior
os zygomaticum
maxilla
Figur 1.1 Højre orbita set forfra.
forreste kammer
corneaepitelet
pupillen
cornea
iris
kammervinklen
conjunctiva
limbus
bageste kammer corpus ciliare
linsen
Schlemms kanal pars plana
zonulatråde
ora serrata
glaslegemet
rectusmuskel
choroidea retinale pigmentepitel (RPE)
sclera
neuroretina
papillen fovea lamina cribrosa
dura mater
subarak noidalrum
n. opticus
Figur 1.2 Tværsnit af øjet.
107908_oftalmologi_001-112_.indd 12
03/07/2018 09.28.57
Ø j e t s o p b y gni ng o g f u nk t i o n · 1
snævre forhold mellem øjet og orbitavæggene, gør, at en ekspanderende intraorbital læsion hurtigt vil føre til, at øjet presses frem, såkaldt exophthalmus eller proptose. De snævre forhold vanskeliggør desuden fjernelse af tumorer.
ØJET Øjet, bulbus oculi, består af en væg med tre vævslag omgivende et gennemsigtigt indhold, de såkaldte brydende medier (fig. 1.2). Øjet er tilnærmelsesvis kugleformet med en diameter på ca. 24 mm. Det er beklædt med en tynd bindevævsmembran, Tenons kapsel, som adskiller øjet fra det orbitale fedt, og hvori øjet kan bevæges frit.
Yderste lag Øjets yderste lag består af cornea (hornhinden), som udgør den forreste sjettedel, og den dermed sammenhængende sclera (senehinden), som udgør de bageste fem sjettedele. Tilsammen danner de en stærk, beskyttende enhed.
Cornea Den gennemsigtige cornea er øjets vigtigste brydende medium og ansvarlig for ca. 70 % af den samlede brydningskraft. Brydningen foregår på tårefilmens forflade.
13
Corneas diameter hos voksne er normalt knap 12 mm. Cornea inddeles mikroskopisk i fem lag (fig. 1.3). Yderst, dækket af tårefilmen, er corneaepitelet, som er et ca. 50 µm tykt, flerlaget pladeepitel. Corneaepitelet har en vigtig barrierefunktion over for optag af ioner og vand fra tårefilmen. Umiddelbart under corneaepitelets basalmembran ligger Bowmans lag, som er en acellulær, ca. 10 µm tyk homogen zone af kollagen. Det korneale stroma udgør ca. 90 % af corneas tykkelse og består af regelmæssigt ordnede kollagenlameller, som løber parallelt med corneas overflade. Den kompakte, ensartede lejring af kollagenfibrillerne i stromaet er en betingelse for corneas gennemsigtighed. Imellem kollagenlamellerne ses fibroblastlignende celler, kaldet keratocytter. Descemets membran er corneaendotelets stærke basalmembran. Den er ca. 10 µm tyk, men vokser med alderen og ved degenerative øjensygdomme. Corneaendotelet er egentlig ikke et endotel, men et enkeltlaget, ca. 10 µm højt epitel. Cornea er avaskulær og uden lymfedrænage. Ernæringen foregår ved diffusion fra kammervæsken og fra kapillærer i limbus, som er overgangszonen mellem cornea og sclera. Den centrale og forreste del af cornea får ilt fra luften via tårefilmen og fra kammervæsken; den perifere del får også ilt via diffusion fra de anteriore ciliære blodkar. Corneaepitelet er med sine 7000 nociceptorer pr. mm2 det tættest innerverede overfladiske væv i mennesket. Denne rige innervation
corneaepitelet Bowmans lag
corneastromaet
Figur 1.3 Histologisk snit fra en normal cornea.
107908_oftalmologi_001-112_.indd 13
Descemets membran corneaendotelet
03/07/2018 09.28.59
14
1 · Ø jets o pb y g n i n g o g f un kt i o n
ramus superior n. oculomotorii ramus inferior n. oculomotorii
nn. ciliares longi
plexus caroticus internus
nn. ciliares breves
n. lacrimalis n. frontalis n. ophthalmicus
ganglion ciliare motorisk rod
n. trigemius (V)
sensorisk rod
n. nasociliaris
sympatisk rod
Figur 1.4 Øjets sensoriske nerver og ganglion ciliare.
er medvirkende til at opretholde blinkerefleksen, som bl.a. beskytter mod udtørring og fremmedlegemer. Aksoner fra hovedsageligt de lange ciliære nerver fra n. ophthalmicus, den første gren fra n. trigeminus (V) (fig. 1.4), ender frit iblandt corneaepitelcellerne. En lille overfladisk hornhindeafskrabning, abrasio corneae, kan således være endog særdeles smertefuld (kapitel 6). Cornea har en indbygget tendens til at svulme, hvorved den bliver uklar. Denne tendens modarbejdes, ved at corneaendotelet aktivt pumper vand fra stromaet ind i forreste øjenkammer. En skade på eller sygdomme i endotelet kan derfor resultere i et stromalt corneaødem.
CORNEATYKKELSE OG GLAUKOM
Den centrale corneatykkelse er gennemsnitligt 540 µm og varierer mellem racer og fra person til person. Tykkelsen af cornea påvirker måling af intraokulærtrykket, således at en tynd cornea giver en falsk lav måling, og en tyk cornea giver en falsk høj måling. Personer, som har tynde corneae og forhøjet øjentryk, men ikke glaukom, har ifølge nyere forskning en øget risiko for at udvikle glaukom med årene.
107908_oftalmologi_001-112_.indd 14
Sclera Sclera er, som cornea, en stærk kollagenhinde, som holdes udspændt af det intraokulære overtryk. Sclera tjener som fæste for øjenmusklerne og beskytter øjets indhold mod skader. Sclera er hos voksne normalt hvid (se boks nedenfor) og består næsten udelukkende af kollagen iblandet få fibroblaster. At sclera er uigennemsigtig, skyldes, modsat cornea, den mere uregelmæssige
SCLERAS FARVE
Den forreste del af sclera ses bag den gennemsigtige conjunctiva som det hvide i øjet. Hos voksne har sclera en mat, hvid farve. Hos ældre mennesker aflejres fedt i sclera, og dette kan give hinden et gulligt skær. Gulfarvningen af øjet ved icterus skyldes bilirubinaflejring i conjunctiva, ikke i sclera. Hos spædbørn er sclera blålig, hvilket skyldes, at man gennem det tynde lag stroma kan se pigmentcellerne i den underliggende chorioidea. En blålig sclera kan også ses hos voksne med visse bindevævssygdomme som fx Ehlers-Danlos’ syndrom og osteogenesis imperfecta, hvor sclera er abnormt tynd.
03/07/2018 09.29.00
Ø j e t s o p b y gni ng o g f u nk t i o n · 1
og spredte fordeling af kollagenfibrene. Tykkelsen af sclera varierer betydeligt. Sclera er tykkest (1 mm) i nærheden af n. opticus og tyndest (0,3 mm) svarende til rectusmusklernes insertion. Det silignende område, hvor n. opticus gennemborer sclera, benævnes lamina cribrosa. Umiddelbart bag limbus løber en cirkulær kanal kaldet Schlemms kanal (fig. 1.11). Sclera er relativt avaskulær undtagen i den yderste del, episclera, som har en rig arterieforsyning med et plexus dannet af grene fra de anteriore ciliære arterier (fig. 1.5). Dette er klinisk vigtigt, idet en inflammationstilstand i den forreste del af øjet ofte vil føre til udtalt vasodilatation i det episklerale plexus, især i limbusområdet rundt om cornea. Denne udtalte vasodilatation (hyperæmi) benævnes ciliær injektion, og den er vigtig at skelne fra den konjunktivale injektion, som er mest udtalt perifert på bulbusoverfladen, i conjunctivas omslagsfolder og på indersiden af øjenlågene (kapitel 22).
Midterste lag (uvea) Øjets midterste, karførende og pigmenterede lag kaldes uvea og består af tre dele: iris (regnbuehinden), corpus ciliare (strålelegemet) og choroidea (årehinden).
Iris Iris er en 0,5 mm tynd, kontraktil, cirkulær skillevæg, der fæster til forfladen af corpus ciliare og er belig-
15
gende umiddelbart foran linsen (fig. 1.6). Den adskiller øjets bageste kammer fra det forreste kammer og har en central åbning, pupillen. Iris regulerer mængden af lys, der kommer ind i øjet og rammer nethinden, akkurat som blænden i et kamera. Ved svag belysning udvides pupillen, mydriasis, ved hjælp af m. dilatator pupillae. Omvendt mindskes pupilstørrelsen, miosis, ved stærkt lys som følge af kontraktion af m. sphincter pupillae. Ved akkommodation for nærpunktsindstilling kontraheres pupillen også. Mikroskopisk består iris af irisstromaet og to epitellag. Irisstromaet vender frem mod cornea og udgøres af et rigt vaskulariseret og pigmenteret bindevæv. Indlejret i den bageste del af stromaet findes den parasympatisk innerverede m. sphincter pupillae, et cirkulært, affladet bånd af glat muskulatur. De to irisepiteler er begge beliggende på iris’ bagflade. Det anteriore irisepitel inddeles i en epitelial del og en muskulær del, hvor den muskulære del udgøres af den sympatisk innerverede m. dilatator pupillae. Det posteriore irisepitel er, i modsætning til det sparsomt pigmenterede anteriore epitel, næsten helt opfyldt af melaningranula, hvilket gør iris uigennemtrængelig for lys og hindrer refleksion af lys fra øjets indre. Ved inflammation i iris, iritis, kan iris lodde sig fast til linseforfladen langs pupilranden under dannelsen af såkaldte bagre synekier. Herved mister pupillen
v. vorticosa
a. centralis retinae
aa. ciliares anteriores a. carotis interna
a. ophthalmica
aa. ciliares posteriores breves et longae
muskulær gren
Figur 1.5 Øjets karforsyning.
107908_oftalmologi_001-112_.indd 15
03/07/2018 09.29.02
16
1 · Ø jets o pb y g n i n g o g f un kt i o n
conjunctiva cornea sclera
anteriore irisepitel
iris
posteriore irisepitel linsen
corpus ciliare
Figur 1.6 Histologisk snit fra et normalt forreste afsnit.
sin runde facon. Er iris synekieret langs hele pupil‑ sømmen, hindres passagen af kammervæske fra det bageste til det forreste kammer, og trykstigningen i det bageste kammer presser derved iris fremad som en såkaldt iris bombé med risiko for blokering af kammer‑ vinklen (kapitel 7).
Corpus ciliare Corpus ciliare er en ca. 5‑6 mm bred vævsring belig‑ gende mellem choroidea og iris. Corpus ciliare har to hovedfunktioner: Akkommodation og sekretion af kammervæsken. Akkommodationen foregår ved kontraktion af m. ciliaris, som får corpus ciliare til at bevæge sig fremad og indad. Herved løsnes spæn‑ dingen i linsens ophængningsapparat, zonulatrådene, og den elastiske linse bliver mere konveks og dermed mere brydende. Corpus ciliare er blevet kaldt øjets hjerte pga. kammervæskesekretionen (side 21) fra det ciliære epitel ind i det bageste kammer, hvorfra den klare kammervæske strømmer videre og ernærer øjets avaskulære komponenter.
ØJENFARVEN OG IRIS’ PIGMENT
I brune øjne er irisstromaet pigmenteret. I blå øjne er irisstromaet upigmenteret.
107908_oftalmologi_001-112_.indd 16
Corpus ciliare er delt i to zoner, en anterior, foldet del, pars plicata, og en posterior, flad del, pars plana. Histologisk består corpus ciliare af det ciliære stroma og det ciliære epitel. Det ciliære stroma udgøres af et løst bindevæv, rigt på blodkar og melanocytter, og indeholder den føromtalte parasympatisk innerverede akkommodationsmuskel, m. ciliaris. Det ciliære epitel er dobbeltlaget og består af et ydre pigmenteret epi‑ tellag, som vender ud mod det ciliære stroma, og et indre, upigmenteret epitellag, som vender ind mod det bageste kammer og glaslegemet. Disse to epitellag udgør den anteriore fortsættelse af henholdsvis det retinale pigmentepitel og neuroretina (side 17).
Choroidea Choroidea er en tynd, i varierende grad brunpigmen‑ teret kappe, som er indskudt mellem sclera og retina (fig. 1.2 og 1.7). Choroideas hovedfunktion er at er‑ nære de yderste lag i retina. Choroidea fører blodkar frem til øjets forreste dele og spiller formentlig også en rolle i forbindelse med varmetransport fra retina. Tykkelsen af choroidea varierer mellem 0,3 mm posteriort og 0,1 mm anteriort. Choroidea består af to ydre lag af blodkar og et indre lag af fenestrerede kapillærer, choriocapillaris. Endelig findes inderst mod retina et tyndt, strukturløst lag kaldet Bruchs membran. Choroidea er ekstremt vaskulariseret og modtager cirka 85 % af øjets blodforsyning. Choroidea får sin blodfor‑
PARS PLANA, EN VIGTIG KIRURGISK INDGANG TIL ØJET
Pars plana er, set med kirurgens øjne, en vig‑ tig anatomisk struktur. Dette område er relativt avaskulært og desuden lokaliseret anteriort for retina, hvorfor en kirurgisk incision gennem sclera og choroidea ind i glaslegemet kan foretages her uden risiko for blødning og nethindeløsning. Pars planaincision benyttes bl.a. ved vitrektomi, dvs. kirurgisk fjernelse af glaslegemet, ved intern amotiooperation samt ved intravitreal injektion af antibiotika og vækstfaktorhæmmere. Se også grøn boks side 138.
03/07/2018 09.29.03
Ø j e t s o p b y gni ng o g f u nk t i o n · 1
fotoreceptorerne RPE Bruchs membran
chorioidea
Figur 1.7 Histologisk snit fra en normal choroidea og ydre retina. Bemærk de talrige erytrocytter.
syning fra a. oftalmica, hovedsagelig via de posteriore ciliære arterier (fig. 1.5), og dræneres venøst via fire til seks vv. vorticosae, en eller to i hver af øjets kva dranter. Inflammation i choroidea ses undertiden isoleret, men ofte griber den over på retina og glaslegemet (kapitel 8). Choroidea er det foretrukne sæde for me tastaser i øjet samt for primærtumorer, først og frem mest maligne melanomer (kapitel 14).
Inderste lag (retina) Det inderste vævslag udgøres af retina. Histologisk ind deles retina traditionelt i 10 lag (fig. 1.8), men funktio nelt og klinisk er det mere relevant at inddele i to lag, nemlig det retinale pigmentepitel, som ligger yderst mod choroidea, og neuroretina, som ligger inderst mod glaslegemet.
og choroidea. De tætte forbindelser (tight junctions) mellem RPE-cellerne udgør den ydre del af blodnethinde-barrieren, der hindrer paracellulær passage af vand samt toksiske molekyler mellem choriocapillaris og fotoreceptorlaget. Pigmentet i RPE absorberer lys, hvilket forhindrer, at lyset reflekteres tilbage ind i foto receptorlaget. RPE er ansvarlig for, at neuroretina for bliver tilliggende, idet RPE aktivt suger nethinden fast. RPE-cellelaget er involveret i flere retinale sygdomme (kapitel 10 og 11). Hyperpigmentering og depigmen tering er oftalmoskopisk synlige tegn på chorioretinal arvævsdannelse.
Neuroretina Neuroretinas opgave er at omdanne lysenergi til ner veimpulser samt at iværksætte en primær bearbejd ning og reduktion af impulserne, så datamængden i retinas ca. 120 mio. fotoreceptorer kan videresendes til synscortex gennem de ca. 1 mio. nervefibre i n. opticus. Den primære bearbejdning af det visuelle råinput består af tre komponenter, nemlig tilpasning af retina til det omgivende lysniveau, såkaldt adaptation, integration af rumlige kontraster og integration af tids mæssige kontraster. Neuroretina består af tre hovedgrupper af neu roner: fotoreceptorer, bipolærceller og ganglieceller (fig. 1.8). Fotoreceptorerne inddeles i tappe og stave. Tappene er ansvarlige for det skarpe syn og farve diskrimination ved tilstrækkelig belysning; stavene er ansvarlige for nattesynet. Bipolærcellerne udgør signal kædens 1. ordens-neuroner, og gangliecellerne er 2. ordens-neuronerne. En særlig undertype af gangliecel
Det retinale pigmentepitel
SPRÆKKER I BRUCHS MEMBRAN
Det retinale pigmentepitel (RPE) er et enkelt lag af tæt sammenhængende, pigmenterede epitelceller, der på flere måder fungerer som støtteceller for neuroretinas fotoreceptorer (fig. 1.7 og 1.8). For eksempel deltager de i fornyelsen af fotoreceptorernes ydersegmenter og i metaboliseringen af de lyssensitive pigmenter rhodopsin og iodopsin. RPE-cellerne opretholder fotoreceptorernes ekstracellulære miljø via transcel lulær transport af vand og ioner mellem neuroretina
Ved sygdommen aldersrelateret maculadegenera tion, AMD, er gennembrud af nye kar udgående fra choriocapillaris gennem sprækker i Bruchs membran og ind under nethinden et klinisk ven depunkt. De nye kar er fenestrerede, dvs. utætte, og lækker serum under nethinden, hvilket giver nethindeødem og, ultimativt, svært nedsat cen tralsyn.
107908_oftalmologi_001-112_.indd 17
17
03/07/2018 09.29.05
18
1 · Ø jets o pb y g n i n g o g f un kt i o n
10 indre grænselag 9 nervefiberlaget 8 gangliecellelaget 7 indre pleksiforme lag 6 indre kernelag
5 ydre pleksiforme lag
4 ydre kernelag 3 ydre grænselag 2 fotoreceptorlaget
Figur 1.8 a) tegning af tværsnit gennem retina. Cellelagene 2‑10 udgør neuroretina. Den lange gultegnede celle, som ses yderst til højre, strækkende sig fra lag 3‑10, er en Müller-celle. Pilene til venstre illustrerer retinas dobbelte blodforsyning. Den yderste 1/3 får ernæring fra kapillærerne i choroidea, og de inderste 2/3 får ernæring fra de retinale kar, b) OCT af normal retina. Den centrale fordybning er fovea.
1 retinale pigmentepitel (RPE) Bruchs membran
choroidea
a b
ler, de intrinsikt fotosensitive retinale ganglieceller, er beskrevet (se boks nedenfor). I neuroretina findes desuden modulerende nerveceller (horisontalceller og amakrine celler) samt gliaceller (Müller-celler). I retina findes en række specialiserede områder, som kan observeres på øjenbaggrunden (fig. 1.9). Området inden for de temporale karbuer kaldes i den daglige klinik macula (se boks side 19), og har en diameter på ca. 5,5 mm. Centralt i macula findes
CELLER I NETHINDEN STYRER KROPPENS INDRE UR
Vores øje har to lysopfattende systemer. Det ene er det velkendte, billeddannende system, hvor de to typer fotoreceptorer, stavene og tappene, reagerer på lyset ved at sende elektriske impulser videre til synscortex. Det andet system er ikke-billeddannende. Det har vist sig, at der i nethinden findes en lille undergruppe af ganglieceller, som i sig selv er lyssensitive. Disse celler indeholder nemlig fotopigmentet melanopsin, som er følsomt for det blå i dagslyset. Når lys rammer cellerne, sendes et signal
107908_oftalmologi_001-112_.indd 18
til vores indre ur beliggende i hjernens nucleus suprachiasmaticus, således at døgnrytmen justeres. Cellerne fungerer altså som en slags lysmålere, der fortæller os, om det er nat eller dag. Herudover sender disse celler signaler til pretectum, hvorved de bidrager til pupilrefleksen. Meget tyder på, at cellernes indflydelse rækker længere end blot til døgnrytme og pupilrefleks, idet dyreforsøg har vist, at fundamentale fænomener som søvn, humør, smerte, indlæring og hukommelse kan være lysfølsomme.
03/07/2018 09.29.06
Ø j e t s o p b y gni ng o g f u nk t i o n · 1
19
Foveola Fovea Macula
1.50 Figur 1.9 Normal øjenbaggrund.
0.35
en fordybning, fovea centralis, og midt i denne en yderligere fordybning, foveola. Foveola er sædet for det skarpeste syn. Her er der ingen blodkar og ingen stave, men derimod en meget høj koncentration af tappe. Synsnervehovedet eller papillen ligger ca. 4 mm nasalt for foveola. Den er gullig eller lyserød og oftest meget velafgrænset mod omgivelserne. Størrelsen varierer betydeligt mellem forskellige personer, men gennemsnitligt er den ca. 1,5 mm i diameter. Den består udelukkende af gangliecelleaksoner fra nervefiberlaget. I den mest centrale del af papillen findes som regel en fordybning kaldet den fysiologiske ekskavation. Jo større papil, jo større ekskavation. I kanten af denne ekskavation løber blodkar fra a. og v. centralis retinae ind i retina. I papillen er der hverken stave eller tappe, hvorfor området modsvarer den såkaldt blinde plet i synsfeltet. N. opticus forlader papillen ved at gennembore lamina cribrosa i sclera. Den mest anteriore del af retina, ora serrata, er en savtakket krans, som markerer overgangen mellem retina og det ciliære epitel, da den grænser op til pars plana corporis ciliaris.
107908_oftalmologi_001-112_.indd 19
5.50
Retina er særdeles metabolisk aktiv, og retina er det humane væv, der har den højeste iltoptagelse per vægtenhed. Retina får sin blodforsyning fra to kilder (fig. 1.8). Den yderste tredjedel forsynes fra chorioca-
DEN GULE PLET
I dissikerede kadaverøjne har den centrale del af nethinden en gullig farve, hvorfor dette område har fået navnet macula lutea, den gule plet. Farven skyldes et gult pigment, xantofyl, som findes i særlig høj koncentration i dette område af nethinden. Dyreforsøg har vist, at indtag af xantofyl beskytter fotoreceptorerne ved at hindre lysinduceret apoptose. Xantofyl findes også i linsen. Epidemiologiske studier antyder, at dette pigment, som findes naturligt i kosten, fx i spinat, grønkål, æg og broccoli, er forbundet med en nedsat risiko for udvikling af aldersrelateret maculadegeneration (AMD).
03/07/2018 09.29.08
20
1 · Ø jets o pb y g n i n g o g f un kt i o n
CRA →
← CRV
Figur 1.10 Fundusbillede af papillen med a. centralis retinae (CRA) og v. centralis retinae (CRV). Bemærk, at der i dette tilfælde ikke ses nogen fysiologisk ekskavation.
pillaris via diffusion over RPE. De inderste to tredjedele forsynes fra kapillærer udgående fra a. centralis retinae (CRA). De tætte forbindelser mellem endotelcellerne i de retinale kapillærer udgør den indre del af den
ovennævnte blod-nethinde-barriere. CRA er den første gren, som afgår fra a. ophthalmica, efter at denne har forladt a. carotis interna (fig. 1.5). CRA indtræder i den retrobulbære del af synsnerven lidt mere end 1 mm bag bulbus, og så snart den kommer til syne på papillen, deler den sig i fire retinale grenarterier, hver især forsynende en kvadrant af retina (fig. 1.10). Der er ingen forbindelser mellem kapillærerne fra de individuelle grenarterier. Dette gør, at der i retina skabes såkaldte vandskelszoner, hvor risikoen for iskæmi er størst. De retinale grenvener krydser under de retinale grenarterier i fælles adventitia-skeder. Venerne kan herudover skelnes oftalmologisk fra arterierne ved at være ca. 1,5 gang tykkere end disse. Venerne forlader papillen, hvor de samles i v. centralis retinae (CRV), som ligger umiddelbart temporalt for CRA. CRV løber ud i sinus cavernosus eller v. ophthalmica superior. Ved nethindeløsning ophobes væske mellem fotoreceptorerne og RPE, hvorved de to lag mister deres indbyrdes kontakt (kapitel 10).
Øjets brydende medier Denne benævnelse bruges om de strukturer, lyset passerer på sin vej til nethinden. De brydende medier, der under normale omstændigheder alle er transpa-
OKKLUSION AF ARTERIA CENTRALIS RETINAE
Arteria centralis retinae er en ægte fysiologisk endearterie, og der er ingen arteriovenøse anastomoser i den raske nethinde. En aflukning af denne arterie, fx pga. en embolus, vil derfor medføre øjeblikkelig, komplet og irreversibel blindhed på det pågældende øje. Objektivt ses hurtigt en afblegning af den overfladiske del af retina i bagre pol med undtagelse af foveola, hvor der ses en såkaldt cherry-red spot. Afblegningen er et resultat af iskæmisk nekrose i den afficerede indre del (2⁄3) af retina, og cherry-red spot ses pga. at retina i foveola er ekstremt tynd, hvorfor man i dette område kan se igennem til det underliggende RPE og choroidea. Formentlig er foveola også i noget omfang forsynet fra den underliggende choroidea, hvilket forhindrer total hypoksi i forbindelse med okklusionen.
107908_oftalmologi_001-112_.indd 20
03/07/2018 09.29.10
Ø j e t s o p b y gni ng o g f u nk t i o n · 1
21
Kammervæsken KAMMERVÆSKENS SAMMENSÆTNING
Kammervæskens sammensætning afviger fra plasma pga. to vigtige fysiologiske karakteristika: En mekanisk epitelial/endotelial blod-kammer vands-barriere samt aktiv transport af diverse organiske og uorganiske stoffer over det ciliære epitel. Den største forskel mellem kammervæ sken og plasma er den ca. 200 gange lavere koncentration af proteiner og den ca. 20 gange højere koncentration af C-vitamin (askorbat) i kammervæsken. Kammervæskens lave protein koncentration er vigtig af optiske årsager, idet store kolloide molekyler absorberer eller spreder lys. Den høje koncentration af C-vitamin beskytter ifølge visse teorier strukturer fortil i øjet mod oxi dativ skade induceret af ultraviolet stråling.
rente, udgøres af cornea, kammervæsken, linsen og glaslegemet. Cornea er allerede beskrevet.
Øjet kan opfattes som en væskefyldt kugle med en fleksibel og delvis elastisk væg. For at opretholde kugle formen, hvilket er vigtigt af optiske årsager, er det nød vendigt at have et overtryk inde i øjet på mellem10 og 20 mm Hg. Dette tryk, det intraokulære tryk, er b estemt af forholdet mellem, hvor meget kammervæske der secerneres, og hvor meget der dræneres. Kammer væsken (se boks) er en tyndtflydende, klar væske, som dannes i corpus ciliare. Kammervæsken ernæ rer corneaog linsen, som er nødt til at være gennem sigtige og derfor ikke har egne blodkar, samt trabekel værket (se figur 11.1). Sekretionsmekanismenfra det ciliære stroma over det dobbeltlagede epitelind i det bageste kammer omfatter formentlig både aktiv og pas siv transport af vand og ioner. Sekretionshastigheden er høj, ca. 2 µl per minut, hvilketsvarer til en total ud skiftning af væskeni det bageste kammer en gang hver halve time. Kammervæsken flyder gennem pupilåbnin gen ind i det forreste kammer, og størstedelen forlader øjet gennem et fint poresystem, trabekelværket, i den snævre vinkel mellem iris og cornea, kammervinklen. Herfra løber væsken ud i Schlemms kanal og videre
trabekelværket cornea Schlemms kanal
forreste kammer
iris pupil
bageste kammer
linsen
corpus ciliare
Figur 1.11 Kammervæskens sekretion og drænage.
107908_oftalmologi_001-112_.indd 21
03/07/2018 09.29.11
22
1 · Ø jets o pb y g n i n g o g f un kt i o n
ud i de episklerale vener. En mindre del af kammer væsken, ca. 10‑30 %, forlader øjet ved at sive ind i den anteriore uvea g ennem irisroden (uveoskleral drænage) (fig. 1.11). To anatomiske områder bestemmer modstanden mod kammervæskens cirkulation: trabekelværket og spalten mellem linsens forflade og iris. Det er i trabe kelværket, at hovedmodstanden mod kammervæskens drænage normalt ligger. Hvis trabekelværket blokeres, fx pga. en blødning eller ophobning af makrofager, stiger modstanden og dermed det intraokulære tryk. Et øget intraokulært tryk er den vigtigste risikofaktor for udvikling af primært åbenvinklet glaukom (kapitel 7).
Linsen Linsen er en gennemsigtig, bikonveks struktur, som ligger mellem iris og glaslegemet (fig. 1.2 og 1.11). Linsens funktion er at medvirke til at bryde lyset, der kommer ind i øjet, så det præcist rammer retina. Linsens brydningskraft er mindre end corneas, men linsen kan, i modsætning til cornea, ændre sin form i kraft af m. ciliaris og derved variere sin brydning. Linsen bliver med alderen mindre elastisk, hvorved akkommodationsevnen mindskes. Dette kaldes presbyopi eller alderssyn og betyder, at man har svært ved at se skarpt på kort afstand. Presbyopi indtræder fra 40-årsalderen. Tykkelsen af linsen er 4 mm og diameteren 9 mm. Linsen er ophængt i zonulatrådene, som er udspændt mellem corpus ciliare og linsens ækvatorialrand. Histo logisk er linsen unik, idet den, bortset fra linseepitelet, kun indeholder én enkelt type celler, nemlig linsefibrene, som forefindes i forskellige stadier af cellediffe rentiering. Linsen beholder alle de linsefibre, den dan ner i løbet af livet, og bliver således ved med at vokse. De ældste linsefibre findes i linsekernen, og igennem livet lægges nye linsefibre uden på de gamle i koncen triske lag, som udgør linsebarken. Linsens gennemsig tighed skyldes linsefibrenes form, organisering og bio kemiske sammensætning, som er karakteriseret ved en tætpakket masse af intracellulært protein. Linsen er omgivet af den elastiske linsekapsel. Herunder findes på linsens forflade linseepitelet. Linsen er avaskulær og ernæres fra kammervæsken.
107908_oftalmologi_001-112_.indd 22
Uklarheder i linsen, katarakt, skyldes primært aldersrelaterede processer. Andre risikofaktorer er dia betes, traumer, uveitis, sollys og anden bestråling samt behandling med systemiske eller lokale glukokortikoi der (kapitel 9).
Glaslegemet Glaslegemet, corpus vitreum, udfylder størstedelen af øjet mellem linsen og nethinden (fig. 1.2). Glaslegemet er stærkt bundet til retinas perifere del og omkring papillen, men mindre stærkt til macula. Dets vigtigste roller er at sikre en uhindret lyspassage til nethinden, at støtte neuroretinas adhæsion mod pigmentepitelet og at opdele væskestrømme og diffusion, dvs. at kompart mentalisere øjet. Glaslegemet er en gennemsigtig, farveløs gel be stående af ca. 99 % vand. Gelens vandfase indeholder hyaluronsyre, som giver glaslegemet en høj viskositet og en konsistens svarende til en vandmand. I modsæt ning til den tyndtflydende kammervæske i øjets forre ste afsnit udskiftes glaslegemet kun meget langsomt. Glaslegemet indeholder efter fødslen ingen blodkar. Med alderen vil glaslegemet degenerere, og ofte falder det sammen, hvilket patienten oplever som en øget mængde “fluer”, såkaldte mouches volantes. Glaslegemesammenfald findes hos 50 % af alle over 50 år, men hyppigere og tidligere hos nærsynede. I den fase hvor glaslegemet løsnes fra nethinden, øges traktionen på områderne med stærkt fæste og der med risikoen for udvikling af en retinal rift eller et hul (kapitel 10).
ØJENMUSKLERNE Øjets bevægeapparat udgøres af seks tværstribede muskler. Der er fire lige muskler, musculi recti, heraf to horisontale og to vertikale, samt to skråmuskler, musculi obliqui (fig. 1.12). Med til øjets ydre muskler regnes desuden m. levator palpebrae superioris, som hæfter i og løfter det øvre øjenlåg. Denne muskel, samt de fire rectusmuskler, udspringer fra en fælles fibrøs senering, som omslutter n. opticus, hvor denne bagtil passerer ud af orbita. M. obliquus superior ud springer umiddelbart uden for den fælles senering,
03/07/2018 09.29.13
Ø j e t s o p b y gni ng o g f u nk t i o n · 1
55°
23
Figur 1.12 Øjenmusklerne på højre side set ovenfra. Synsaksen, dvs. aksen gennem fovea og et fiksationspunkt i synsfeltet, er markeret med en blå streg. I grundstilling danner denne akse en vinkel på ca. 23 grader med aksen gennem den superiore og inferiore rectusmuskel og en vinkel på ca. 55 grader med aksen gennem skråmusklerne. Trækretningerne for rectusmusklerne og for skråmusklerne er vist ved røde pile. Bemærk, at skråmusklerne insererer bag ækvator.
23°
m. obliquus inferior
m. obliquus superior m. rectus medialis m. rectus inferior
m. rectus lateralis m. rectus superior
m. levator palpebrae (afskåret)
n. opticus
chiasma opticum
og m. obliquus inferior udspringer medialt og fortil i orbitas gulv. M. obliquus superior løber omkring en lille knogletrisse kaldet trochlea og får derved fælles trækretning med m. obliquus inferior. Øjenmusklernes insertion i sclera fremgår af fig. 1.12. Øjenmusklerne forsynes med blod fra a. ophthalmica. M. obliquus superior innerveres af n. trochlearis (IV), m. rectus lateralis af n. abducens (VI) og de øvrige muskler af n. oculomotorius (III) (fig. 1.13). Ved betragtning af øjenmusklernes virkning på øjet er det mest simpelt at se på hver enkelt muskel for sig – som om den var den eneste muskel, der kontraherede sig på et givet tidspunkt. Med øjet i grundstilling, dvs. i udgangsposition kiggende lige frem, vil m. rectus medialis adducere øjet og m. rectus lateralis abducere øjet. For de øvrige muskler er virkningen mere kompleks, og man må indse følgende:
den forreste del af øjet drejer nedad, drejer den bageste del opad; når den forreste del drejer til højre, drejer den bageste del til venstre osv.
n. trochlearis n. opticus
n. oculomotorius n. abducens
1. Øjet roterer omkring et centralt fikspunkt svarende til øjets geometriske centrum. Dette betyder, at når
107908_oftalmologi_001-112_.indd 23
Figur 1.13 Øjenmusklerne og deres motoriske nerveforsyning, efter at venstre øje er fjernet.
03/07/2018 09.29.14
24
1 · Ø jets o pb y g n i n g o g f un kt i o n
af øjets muskler kan man, ud fra kendskabet til øjenmusklernes innervation og bevægelser, bestemme, hvilken nerve der er afficeret (kapitel 17).
2. I grundstillingen er synsaksen parallel med medialvæggen i orbita og danner en vinkel på 45 grader med lateralvæggen. Dette betyder, at synsaksen danner en vinkel på ca. 23° med aksen gennem de vertikale rectusmuskler og en vinkel på ca. 55 grader med aksen gennem skråmusklerne (fig. 1.12). 3. Når en øjenmuskel kontraherer sig, bevæges dens insertion på øjet hen imod musklens udspring. 4. En øjenmuskels kontraktionskraft er maksimal og lettest at beskrive, når musklens trækretning er sammenfaldende med synsaksen.
ØJENOMGIVELSERNE Øjenomgivelserne kan inddeles i øjenlågene, conjunctiva og tåreapparatet.
Øjenlågene Øjenlågene, palpebrae, holder cornea klar og fugtig og beskytter øjet mod skader og stærkt lys. Øjenlågene er ved deres blinken medvirkende til at fordele tårevæsken på øjets forflade, og til at tårevæsken dræneres i den mediale øjenkrog. Udførselsgangene fra de meibomske kirtler (se nedenfor) secernerer et olieagtigt sekret til øjenlågsrandene, som forhindrer tåreflåd og fordampning af tårefilmen. Øvre øjenlåg afgrænses opadtil af øjenbrynet, mens nedre øjenlåg nedadtil uden skarp grænse går over i huden på kinden (fig. 1.15). Øjenlågene mødes i øjenkrogene, canthus medialis et lateralis, og adskilles af øjenspalten. Øjenlågene kan opdeles i en forreste, en bageste og en intermediær lamel. Forreste lamel består af den tynde og let forskydelige øjenlågshud, cilierne med tilhørende talg- og
Ud fra disse grundprincipper kan man forstå de enkelte øjenmusklers bidrag til øjenbevægelserne (fig. 1.14). Hvis fx øjet abduceres, vil synsaksen nærme sig de vertikale rectusmusklers trækretning. I den stilling vil m. rectus superior dreje øjet opad og m. rectus inferior dreje øjet nedad. Hvis øjet adduceres, vil synsaksen nærme sig skråmusklernes trækretning, og m. obliquus superior vil dreje øjet nedad, mens m. obliquus inferior vil dreje øjet opad. Øjnenes bevægelser er nøje koordinerede, idet begge synsakser til enhver tid er rettet imod og mødes på det objekt, som betragtes. Objektet fikseres altså bifovealt. Hvis dette ikke er tilfældet, taler man om skelen (kapitel 13). Ved lammelse af en eller flere
a
b
c
d
e
f
g
h
i
107908_oftalmologi_001-112_.indd 24
Figur 1.14 Øjenbevægelserne bestemmes hovedsageligt af følgende muskler: a) højre øje, m. rectus sup.; venstre øje, m. obliquus inf. b) begge øjne, m. rectus sup. og m. obliquus inf. c) højre øje, m. obliquus inf.; venstre øje, m. rectus sup. d) højre øje, m. rectus lat.; venstre øje, m. rectus med. e) primærstilling, med øjnene fikseret på et fjernt punkt. f) højre øje, m. rectus med.; venstre øje, m. rectus lat. g) højre øje, m. rectus inf.; venstre øje, m. obliquus sup. h) begge øjne, m. rectus inf. og m. obliquus sup. i) højre øje, m. obliquus sup.; venstre øje, m. rectus inf.
03/07/2018 09.29.16