Sygepleje i det nære sundhedsvæsen

ULLA SKJØDT OG INGE JEKES (RED.)

SYGEPLEJE I DET

NÆRE SUNDHEDSVÆSEN

GADS FORLAG

Sygepleje i det nære sundhedsvæsen Redaktion: Ulla Skjødt og Inge Jekes Med bidrag af: Malene Beck, Lotta Bojesen, Malene Marianne Elrond, Annie Petrea Gissing, Ditte Høgsgaard, Inge Jekes, Kent Kristensen, ­Jette Lind, Kirsten Teglgaard Lund, Ditte Marie Popp ­Mathiesen, Ulla Skjødt, Anne Dichmann Sorknæs, Jonas Sprogøe, Vibeke Østergaard Steenfeldt og Grete Bækgaard Thomsen.

Gads Forlag

Sygepleje_i_det_nære_sundhedsvæsen.indd 3

23/11/18 10.18

Indhold Forfatterpræsentationer ...................................................................... 8 Forord ................................................................................................. 12 Bogens gennemgående case ................................................................ 15 Del 1: Den organisatoriske rammesætning for sygepleje i kommunerne Kapitel 1 Fra landsygepleje til sygepleje i det nære sundhedsvæsen ....... 21 Af Ulla Skjødt Kapitel 2 Standardisering som redskab i organiseringen af sygepleje

i det nære sundhedsvæsen ............................................................... 33 Af Ulla Skjødt Kapitel 3 Lovgivning som ramme for den kommunale sygepleje ........... 48 Af Inge Jekes Kapitel 4 Værgemål, fremtidsfuldmagter og magtanvendelse ................. 65 Af Kent Kristensen

Del 2: Ledelse og koordinering af borgerens sygdomsforløb med respekt for borgeren som menneske Kapitel 5 Ledelse og koordinering af sygeplejen til borgere i

det nære sundhedsvæsen .................................................................. 83 Af Inge Jekes

Sygepleje_i_det_nære_sundhedsvæsen.indd 5

23/11/18 10.18

Kapitel 6 Det tværsektorielle samarbejde – en udfordring i

det nære sundhedsvæsen .................................................................. 103 Af Ditte Høgsgaard Kapitel 7 Individuel og organisatorisk læring i praksis ............................. 128 Af Jonas Sprogøe

Del 3: Sygepleje mellem brugerorientering og den svækkede borger Kapitel 8 Telemedicinsk sygepleje ................................................................... 151 Af Anne Dichmann Sorknæs Kapitel 9 Selvbestemmelse og selvansvarlighed for borgeren .................. 170 Af Annie Petrea Gissing Kapitel 10 Om at være nær pårørende til et menneske med demens ....... 190 Af Kirsten Teglgaard Lund Kapitel 11 Frivillighed i det nære sundhedsvæsen ........................................ 215 Af Ditte Marie Popp Mathiesen

Del 4: Klinisk sygepleje i det nære sundhedsvæsen i samspil med borgeren Kapitel 12 Sygepleje og koordinering i det nære sundhedsvæsen,

når demens bliver en del af livet ..................................................... 237 Af Lotta Bojesen Kapitel 13 Sygepleje til borgere med livslang sygdom – perspektiver på

sundhedsfremme og forebyggelse ................................................. 253 Af Grete Bækgaard Thomsen

Sygepleje_i_det_nære_sundhedsvæsen.indd 6

23/11/18 10.18

Kapitel 14 Tidlig opsporing og akut sygepleje i det nære sundhedsvæsen ................................................................................... 269 Af Inge Jekes Kapitel 15 Æstetiske måltider i eget hjem – hjemmesygeplejerskens

stemningsbærende rolle ................................................................... 296 Af Malene Beck, Vibeke Østergaard Steenfeldt og Jette Lind Kapitel 16 Palliation – lindrende sygepleje i borgerens eget hjem ............ 314 Af Vibeke Østergaard Steenfeldt og Malene Marianne Elrond

Register ............................................................................................... 332

Sygepleje_i_det_nære_sundhedsvæsen.indd 7

23/11/18 10.18

Forord Idéen til denne bog udspringer af de løbende og kontinuerlige forandringer, der er pågået gennem de sidste mange år i kommunal sygepleje. 1980’ernes modernisering af den offentlige sektor blev med strukturreformens gennemførelse i 2007 yderligere forankret og førte til, at mange sygeplejefaglige opgaver blev flyttet fra regionalt til kommunalt regi, hvilket vil sige fra fx syge­ husene og ud i kommunerne.

Det er denne organisatoriske ændring med flere såvel behandlingstiltag som plejende og rehabiliterende sundhedsopgaver i kommunerne, der gør sig gældende, når kommunerne nu går under betegnelsen “Det nære sundhedsvæsen”. Disse organisatoriske ændringer er konstituerende for, at sygeplejen som professionsfelt i kommunerne er under stadig forandring i disse år og derfor kræver skærpet interesse.

Det er både nye og kendte sundhedsopgaver, der skal varetages af sygeplejerskerne i kommunerne i en organisatorisk ændret ramme med øget fokus på prædefinerede faktorer som standardiseret kvalitetsudvikling, beskrevet opgaveløsning, prædefinerede sygeplejefaglige indsatsområder og dokumentation. Samtidig med at denne standardisering af sygeplejeindsatserne pågår, tales og skrives der også meget om brugerinddragelse, samskabelse, respekt for den enkelte borgers selvbestemmelse og borgeren som ansvarlig i og for eget liv. Det vil sige, at sygeplejerskerne i kommunerne på den ene side arbejder i et felt med fastlagte og på mange måder forudbestemte rammer i deres daglige praksis og på den anden side arbejder i en rammesætning med krav om at varetage den enkelte borgers interesser på baggrund af hans eller hendes egne beslutninger, forventninger og krav.

Terminologi Sygepleje i kommunerne omtales lovgivningsmæssigt som hjemmesygepleje, men i policy-dokumenter og i faglitteraturen anvendes også begreber som

12 | Sygepleje i det nære sundhedsvæsen

Sygepleje_i_det_nære_sundhedsvæsen.indd 12

23/11/18 10.18

sygepleje i det nære sundhedsvæsen og primærsygepleje. I dag kan sygepleje i kommunerne både foregå i borgerens eget hjem, på sygeplejeklinikker i sundhedshuse og på stationære enheder som fx akutpladser, der oftest er tilknyttet rehabiliteringspladser og plejehjem. Derfor vil flere begreber for sygepleje i kommunerne kunne genfindes i bogen. Alle dækker dog over den sygepleje, der ydes til borgere og patienter, som ikke er indlagt på et sygehus. På lignende vis kan det bemærkes, at begreberne ‘borger’ og ‘patient’ ofte vil kunne bruges eller forstås synonymt i bogens genstandsfelt. Eftersom begge ord er udtryk for en privatperson, der er i kontakt med sundhedsvæsnet, vil de to termer blive brugt sideløbende i denne bog. Der er således ikke gjort forsøg på at nævne begge termer ved hver mulige forekomst.

Bogens formål og opbygning Formålet med bogen er at udfolde det sygeplejefaglige professionsfelt i den komplekse kommunale organisering, der er et vilkår i det nære sundhedsvæsen. Bogen vil derfor søge at indfange og udfolde et kommunalt sygeplejefagligt professionsfelt, der er forankret i en lang historie, og som i disse år er under særlig forandring og forankring.

Bogens målgruppe er primært sygeplejestuderende. Men den vil også kunne inspirere sygeplejersker og andre interesserede, der beskæftiger sig med det sygeplejefaglige professionsfelt i kommunerne, da de præsenterede tematikker, problematikker, dilemmaer og paradokser vil være let genkendelige for praktikere.

I bogen bliver teori og praksis ikke modstillet, idet teori og praksis bliver opfattet som værende uløseligt forbundne og som genstand for hinandens gensidige oplysning. Der bliver taget udgangspunkt i praksisser, der udspiller sig i kommunal sygepleje i den kontekst, som sygeplejestuderende og sygeplejersker agerer i. Bogens kapitler vil derfor være afdækkende, beskrivende, analyserende og reflekterende i en bevægelse mellem teori og praksis.

Kapitlerne indsættes i en overordnet struktur bestående af fire dele, hvoraf første del skitserer den organisatoriske og historiske rammesætning for sygepleje i kommunerne, anden del handler om ledelse og koordinering af borgernes sygdomsforløb, tredje del fokuserer på sygepleje i feltet omkring

 Forord | 13

Sygepleje_i_det_nære_sundhedsvæsen.indd 13

23/11/18 10.18

brugerorientering og den svækkede borger og fjerde del zoomer ind på forskellige aspekter af klinisk sygepleje i det nære sundhedsvæsen i samspil med borgerne.

Bogen bliver indledt med en case, der er illustrativ for den sygeplejefaglige praksis i hverdagens kommunale sygepleje. Casen anvendes ikke i de første kapitler, som vedrører det historiske perspektiv på sygeplejen i kommunerne samt organiseringen og lovgivningen. Til gengæld bliver den efterfølgende inddraget på forskellig vis i de øvrige af bogens kapitler og udfoldet forskelligt alt efter den enkelte forfatters ønske.

14 | Sygepleje i det nære sundhedsvæsen

Sygepleje_i_det_nære_sundhedsvæsen.indd 14

23/11/18 10.18

Bogens gennemgående case Nedenstående case om hjemmesygeplejersken Sofie skal betragtes som et grundlag, der forankrer bogens forskellige emner i en konkret og genkendelig hverdag i den nære sygepleje. I de følgende kapitler vil de enkelte forfattere være frie til at inddrage og udfolde casen efter eget ønske og i forhold til den tematik, som det enkelte kapitel belyser.

• C ase: En ganske almindelig arbejdsdag som sygeplejerske i det nære

sundhedsvæsen Sofie siger godmorgen til sine kolleger, da hun møder ind på kontoret.

Hun kan høre, at et par af kollegerne taler om den liste, de har modtaget over dagens besøg, og de opgaver, de skal udføre hos borgerne. Det er forholdsvist nyt, at sygeplejerskerne får udleveret denne liste, som Sofie og hendes kolleger kalder deres køreliste. Tidligere har de selv planlagt dagens arbejde.

Sofie kan se, at hun blandt andet skal ud til en borger, der hedder Kirstine, og som Sofie tidligere har besøgt. Hun er i går blevet udskrevet fra sygehuset til et palliativt forløb i eget hjem. Opgaven hos Kirstine er at varetage medicinadministration og kontakt til praktiserende læge, hvis Kirstine ønsker et opfølgende hjemmebesøg efter indlæggelsen. Sofie åbner it-omsorgssystemet for at læse udskrivningsrapporten fra sygehuset, og det viser sig, at det Fælles Medicinkort ikke er opdateret i forbindelse med Kirstines udskrivelse. Det bliver hun nødt til at følge op på.

Sofie kommer til at tænke på, at det er et stykke tid siden, at hun har haft et palliativt forløb. Det må jeg lige vende med nogen og få sat mig ind i, tænker hun. Hun tænker tilbage på sidste gang, hun var involveret i et forløb med en borger, der var døende. Hun husker, at borgerens ægtefælle havde været utryg ved at være alene med den syge. Det var >

Bogens gennemgående case | 15

Sygepleje_i_det_nære_sundhedsvæsen.indd 15

23/11/18 10.18

derfor endt med, at et frivilligt “vågekone”-korps i kommunen var blevet kontaktet.

Sygeplejersken, der passer telefonen mellem kl. 7.00 og 8.00, kommer hen til de tre sygeplejersker, der er tilknyttet det område, som Sofie kører i, for at orientere om en telefonsamtale, hun netop har haft. Sygeplejersken er blevet ringet op af en social- og sundhedshjælper, som synes, at der er noget galt hos et ægtepar, hvor hun hjælper borgeren Grethe med et ugentligt bad. Social- og sundhedshjælperen havde fortalt, at Grethe i den sidste tid er begyndt at skælde meget ud – og at hun i dag er ekstremt vred og råbende og slår om sig, da hun skal i bad. Ægtefællen, Ove, har svært ved at holde til det og virker i dag helt opgivende over Grethes voldsomme reaktion. Social- og sundhedshjælperen har anvendt TOBS (Tidlig Opsporing af Begyndende Sygdom) og scoret Grethe til 1, dvs. en værdi, der kræver, at hun skal tilses af en sundhedsprofessionel. Hun vil derfor gerne have, at en sygeplejerske undersøger Grethe nærmere. Hun har tabletbehandlet diabetes.

Ingen af de tre sygeplejersker kender til ægteparret, og det bliver besluttet, at det skal være Sofie, der tager ud til dette kontrolbesøg. Sofie registrerer besøget hos Grethe og Ove i it-omsorgssystemet med indsatsen “måling af blodsukker”. En opgave, der er sat til at kunne vare fra 5-20 minutter.

Sofie ser ned over kørelisten og tænker, at hun desværre ikke kan sætte mere tid af til besøget hos Grethe og Ove. Hun kan nemlig ikke skubbe noget af det planlagte til efter frokost, da hun over middag skal ud på Plejecenter Solsikken, som hun er tilknyttet halvanden dag om ugen.

Der er en del støj på sygeplejekontoret. Nogle taler i telefon, andre konfererer om dagens besøg, en spørger højt ud i rummet, om nogen ved, hvor hun skal henvende sig for at finde ud af, hvilke tilbud kommunen har til pårørende, der har en ægtefælle, der lider af demens. Sofie kan ikke lige svare sin kollega. Hun er nødt til at komme i gang med dagens program. >

16 | Sygepleje i det nære sundhedsvæsen

Sygepleje_i_det_nære_sundhedsvæsen.indd 16

23/11/18 10.18

Sofie er nu nået ud til Kirstine. Det er hendes mand, Finn, der åbner døren og byder hende indenfor. Det viser, sig, at besøget hos Kirstine er nødt til at rumme andet og mere end medicinadministration og samtykke til opfølgende hjemmebesøg. Det viser sig nemlig, at Kirstine har brug for nogle hjælpemidler og hjælp til personlig pleje. Endvidere er Sofie nødt til at bruge tid på at kontakte sygehuset og den praktiserende læge på grund af den manglende opdatering af medicinkortet.

Dernæst vælger Sofie at tage ud til Grethe, som hun skal besøge for at måle blodsukker. Hun bor nemlig ikke så langt fra Kirstine. Dernæst har hun to besøg mere i nærområdet, hvor hun skal dosere medicin.

Sofie ankommer til et pænt og vedligeholdt parcelhus. Det ligger på en stille villavej, og haven er nydelig med nyslået græs med blomsterbede.

Da hun banker på døren, kan hun høre en høj kvindestemme, der råber: “Du sårede mig virkelig.” Manden åbner døren og siger til Sofie, at det ikke lige er så nemt nu, men at hun hellere må komme ind. Sofie siger, at hun er kommet for at måle blodsukker. Det må hun gerne, siger Grethe, men Grethe vil lige tisse først. Der er da vist andet i det her besøg end blodsukkermåling, tænker Sofie og kigger på klokken.

Grethes blodsukker viser sig at være normalt, så Sofie tænker, at hendes humørskift og voldsomme reaktionsmønster må have en anden årsag.

Sofie taler med Grethe og hendes mand om tilladelse til at kontakte demenskoordinatoren.

Efter frokost kører Sofie ind på parkeringspladsen ved Plejecenter Solsikken. Hun kan se, at der er registreret flere besøg hos borgerne her. Hun skal blandt andre besøge Per, der lider af moderat til svær KOL. Hun har fulgt ham i et stykke tid og været vidne til en forværring i hans tilstand, der bl.a. medførte, at han i stigende grad blev angst, når han oplevede vejrtrækningsproblemer. Han begyndte at føle sig utryg i eget hjem, og hans funktionsniveau var faldende. Heldigvis blev han visiteret til en bolig på det plejecenter, han ønskede, og for nylig flyttede Per ind i en plejebolig her på Plejecenter Solsikken. Nu er Sofie spændt på at se, hvordan det går med ham, og om hans funktionsniveau har ændret sig efter flytningen.

•

Bogens gennemgående case | 17

Sygepleje_i_det_nære_sundhedsvæsen.indd 17

23/11/18 10.18

De forskellige kapitlers inddragelse af casen er ikke koordineret indbyrdes, og derfor kan det opleves, at der skildres forskellige parallelle spor om den udvikling, der finder sted for casens personer. Dette er ikke imod hensigten, da formålet med casen ikke er at skildre et foruddefineret forløb, men at skabe rammer for, at de enkelte forfattere kan bruge casen til at udfolde og belyse de enkelte kapitlers emner og problematikker.

18 | Sygepleje i det nære sundhedsvæsen

Sygepleje_i_det_nære_sundhedsvæsen.indd 18

23/11/18 10.18

Del 1 Den organisatoriske rammesĂŚtning for sygepleje i kommunerne

Sygepleje_i_det_nĂŚre_sundhedsvĂŚsen.indd 19

23/11/18 10.18

Sygepleje_i_det_nære_sundhedsvæsen.indd 20

23/11/18 10.18

Kapitel 1

Fra landsygepleje til sygepleje i det nære sundhedsvæsen Af Ulla Skjødt

I kapitlet bliver det belyst, hvordan nutidens sygepleje i det nære sundhedsvæsen har sine rødder i en historie, der strækker sig tilbage til i hvert fald sidste halvdel af 1800-tallet. Formålet med kapitlet er at gøre rede for hjemmesygeplejens udvikling og forankring som arbejdsområde, bl.a. i kraft af den formaliserede sygeplejerskeuddannelse. Kapitlet bliver indledt med en historisk præsentation af, hvordan den spæde begyndelse til hjemmesygeplejen blev iværksat, for derefter at sætte fokus på, hvordan etableringen af en formaliseret sygeplejerskeuddannelse har bidraget til at professionalisere hjemmesygeplejerskens arbejde.

Dernæst udfoldes hjemmesygeplejens rolle under velfærdsstatens udvikling og måden, hvorpå moderniseringen af den offentlige sektor øver indflydelse på hjemmesygeplejerskens arbejde.

Indledning: Startskuddet til sygepleje i hjemmet I 1800-tallet ses store samfundsmæssige ændringer med blandt andet industrialiseringen, der fører til øget urbanisering. Der sker også en udvikling imod større selveje på landet, hvilket vil sige, at bønderne går fra at være fæstebønder og daglejere hen imod at eje det land, de dyrker. Disse samfundsmæssige ændringer betyder, at der opstår ændrede familiemønstre, idet kernefamilien afløser flergenerationsfamilien, hvor familien har levet sammen gennem hele livet (Hauge 2004; Kolstrup 2011).

Sygepleje_i_det_nære_sundhedsvæsen.indd 21

Kapitel 1 Fra landsygepleje til sygepleje i det nære sundhedsvæsen | 21

23/11/18 10.18

Ændringen i familiemønstrene med flytning fra land til by og tendensen imod større selveje for bønderne er medvirkende til, at man fx ved sygdom ikke kan få hjælp i hjemmet af familien og heller ikke af landsbyfællesskabet til at klare dagen og vejen. Hjælpen til borgere, der bliver afhængige af hjælp, må derfor varetages på en anden måde, hvorfor filantropi og hjælp fra det offentlige som fx fattighjælp for værdigt trængende i stigende grad ses etable­ ret op gennem 1800-tallet (Kolstrup 2011; Skjødt 2018). I 1800-tallet pågår også en voksende medicinsk videnskabeliggørelse, der medfører, at lægerne får behov for uddannede hjælpere til erstatning for de tidligere sygepassere og vågekoner, der oftest var kvinder fra de usleste kår, som ikke kunne skaffe sig andet arbejde. De påtog sig derfor arbejdet for til gengæld at få kost, logi og en lille løn. Der var ikke nogen formelle krav om uddannelse til arbejdet som sygepasser og vågekone, men alligevel arbejdede de selvstændigt uden at være underlagt hverken præstens eller lægens myndighed (Lyngaa 1995). Den første formelle og ordnede sygeplejerskeuddannelse i Danmark gennemførtes lokalt på Den Danske Diakonissestiftelse i 1860’erne. Dermed var sygeplejerskeuddannelsen i sin opstart forbundet med et religiøst budskab, hvilket vakte modstand i verdslige kredse (Bork 1997; Clausen et al. 1999). Til gengæld gav Diakonissestiftelsens uddannelse kvinder, der ikke ønskede at gifte sig eller ønskede at blive boende ugifte i hjemmet hos deres forældre, en mulighed for at skabe sig en tilværelse selv (Ilkjær og Kolsum 2008).

Det er søster Ellen Johansen Sass (1843-1898), der er hjemmesygeplejens pioner inden for menighedspleje. Hun stod både for tilrettelæggelsen af de første hjemmesygeplejeopgaver og for en del af selve udførelsen af dem hos både rig og fattig. I første omgang var det fortrinsvis i København og på Frederiksberg, at arbejdet foregik. Men hjemmesygeplejen bredte sig til sjællandske provinser som fx Møn og senere også til Fyn og Jylland (Clausen et al. 1999).

Fra 1866-1867 er der optegnelser, der viser, at fem diakonisser har varetaget hjemmesygepleje hos 21 familier i 269 dage med 39 nattevagter. Registrering og dokumentation af hjemmesygeplejen ses således allerede fra dens begyndelse. Men til forskel fra i dag, hvor der findes ydelseskataloger over, hvilke opgaver hjemmesygeplejersken skal varetage med angivelse af, hvor mange minutter udførelsen af opgaven må tage, blev sygepleje forstået meget bredt tilbage i anden halvdel af 1800-tallet (se også kap. 2). På det tidspunkt omfat-

22 | Del 1 Den organisatoriske rammesætning for sygepleje i kommunerne

Sygepleje_i_det_nære_sundhedsvæsen.indd 22

23/11/18 10.18

ter sygepleje så forskellige opgaver som hjælp til personlig pleje og husmoderopgaver som rengøring, optænding i kakkelovn, madlavning, børnepasning samt malkning af køer. Endvidere kan sygeplejen også bestå i at agere lægens hjælpende hånd og sørge for, at lægens forskrifter bliver fulgt (Clausen et al.

1999; Austgaard 2014).

I slutningen af 1870’erne tog Theodor Martinus Trautner, der var praktiserede læge på Fyn, initiativ til etablering af sygeplejeforeninger i alle landets sogne. Hans synspunkt var egentlig, at staten burde etablere en kyndig sygepleje ved at danne sygeplejeforeninger, der ikke nødvendigvis skulle være religiøse. Dermed ville det ikke kun være Diakonissestiftelsen, der kunne sende kvinder ud. Men da det ikke så ud til at kunne ske inden for en overskuelig fremtid, tog Trautner sagen i egen hånd. Målet var, at de enkelte sygepleje­ foreninger selv skulle ansætte sygeplejersker samt stå for uddannelse og sørge for aflønning. Trautner arbejdede endvidere for, at der blev udarbejdet en instruks for hjemmesygeplejersker, der skulle være gældende i alle landets syge­ plejeforeninger. Det lykkedes i 1881, og fra 1882 og frem til sin død i 1903 blev Trautner regeringens konsulent i sygeplejesager uden for København (Clausen et al. 1999; Austgaard 2014). I samme periode begyndte staten at give tilskud til de sygeplejeforeninger, der kunne dokumentere, at de havde en egnet kvinde, som kunne uddannes til sygeplejerske et passende sted, og som viste sig egnet til at varetage opgaven som hjemmesygeplejerske. Frem mod 1900-tallet steg antallet af ansatte sygeplejersker både i privatplejen og i sygeplejeforeningerne (ibid.). Organiseringen af hjemmesygeplejen i sygeplejeforeninger bidrog til at professionalisere sygeplejen, blandt andet sammen med Nightingales udvikling af et sygeplejefagligt grundlag (Nightingale 1969/1859).

Hjemmesygeplejen i udviklingen af sygepleje som en profession Etableringen og forankringen af sygepleje som en profession i det moderne samfund må ses i sammenhæng med Florence Nightingales udvikling af et sygeplejefagligt grundlag, der blandt andet er baseret på hendes systematiske optegnelser og analyser i forbindelse med hendes organisering af syge-

Sygepleje_i_det_nære_sundhedsvæsen.indd 23

Kapitel 1 Fra landsygepleje til sygepleje i det nære sundhedsvæsen | 23

23/11/18 10.18

plejen til de engelske soldater under Krimkrigen i 1853-1856 (Nightingale 1969/1859) (se også kap. 15).

I London begyndte The Nightingale School for Nurses at uddanne sygeplejersker i 1860, og i Danmark blev den første egentlige sygeplejerskeuddannelse etableret ved Københavns Kommunehospital i 1876, dvs. som et lokalt tiltag (Lyngaa 1995; Glasdam 2008). Starten på sygeplejerskeuddannelsen var ikke motiveret af et politisk ønske, men af et behov fra lægernes side, som det også fremgår af ovenstående med Trautners engagement i etableringen af en ensartet hjemmesygepleje og iværksættelsen af en systematisk oplæring af sygeplejersker. Det var således læger, der stillede forslag til både indhold og tilrettelæggelse af uddannelsen, ligesom det var læger, der skrev lærebøger­ne og stod for den teoretiske undervisning (Lyngaa 1995). Til forskel fra denne nyetablerede uddannelse var uddannelsen på Diakonissestiftelsen tilrettelagt, så den religiøse skoling havde første prioritet og sygeplejen anden prioritet.

Her var præsten således den kyndige og besluttende person (ibid.). I sygeplejerskeuddannelsen på Københavns Kommunehospital blev der derimod lagt vægt på naturvidenskabelig skoling, og her var det lægen, som var den kyndige og besluttende person. Begge uddannelser, både den religiøse og den verdslige, var således forankret i en patriarkalsk tankegang (ibid.).

Dansk Sygeplejeråd blev stiftet i 1899, og et vigtigt mål fra rådets start var at samle fagets udøvere ud fra et kriterium om tre års uddannelse. Selv med dette kriterium viste det sig dog at være en broget medlemsskare, der bl.a. omfattede hospitalssygeplejersker, landsygeplejersker, privatsygeplejersker, Røde Kors-søstre, diakonisser og søstre fra andre religiøse klostre (Wingender 1999a).

De mange forskellige sygeplejefaglige områder, som medlemmerne i Dansk Sygeplejeråd repræsenterede, førte til, at der i 1917 blev oprettet faglige underafdelinger som fx Foreningen af Provinssygeplejersker og Foreningen af Sindssygeplejersker. I 1923 gik Dansk Sygeplejeråd endvidere på kompromis med sit optagelseskriterium om tre års uddannelse i hospitalssygepleje, idet hjemmesygeplejersker med kortere uddannelse nu også fik adgang som medlemmer. Det førte til, at Foreningen af Hjemmesygeplejersker i 1923 blev stiftet som faglig underafdeling til Dansk Sygeplejeråd med hjemmesygeplejerske Elna Svopp som formand (Wingender 1999a). Med denne forening blev

24 | Del 1 Den organisatoriske rammesætning for sygepleje i kommunerne

Sygepleje_i_det_nære_sundhedsvæsen.indd 24

23/11/18 10.18

der sat yderligere fagligt fokus på sygeplejen i den primære sektor, men den må siges at have en noget broget faglig historie, idet mange landsygeplejersker udøvede deres hverv med ringe uddannelse bag sig. Et eksempel på niveauet for sygeplejen dengang bliver givet af en sygeplejerske, der skriver, at “skøndt han svedte saa umaadeligt, at hans Tøj var gennemblødt og snart gult og ilde­lugtende, gav hun dog i hele den Uge der hengik inden hans Død ikke en eneste Gang rent Tøj på” (Clausen et al. 1999, s. 120).

I dag er det Fagligt Selskab for Sygeplejersker i Kommunerne (Dansk Syge­ plejeråd 2017), der trækker rødder tilbage til Foreningen af Hjemmesygeplejersker.

Lige fra Dansk Sygeplejeråds start i 1899 blev der arbejdet ihærdigt på at få etableret en anerkendt og formel landsdækkende uddannelse som erstatning for den tilfældige og uensartede oplæring, der havde fundet sted landet over (Wingender 1999a; Glasdam 2008). Dette arbejde bar først frugt i 1933, da Lov om statsautoriserede Sygeplejersker blev vedtaget (Indenrigsministeriet 1933).

Set fra et hjemmesygeplejerske-perspektiv er det interessant, at hverken denne uddannelse eller uddannelsesreformen i 1956 lagde vægt på, at dele af praktikuddannelsen til sygeplejerske foregik i hjemmesygeplejen. Der var dog sket store ændringer i den teoretiske del af den formelle landsdækkende uddannelse til sygeplejerske, da undervisningen nu ud over af læger også blev varetaget af sygeplejersker, der primært tog sig af uddannelsen til den praktiske sygepleje inden for forskellige sygdommes forløb og behandling (Lyngaa 1995). Først i den justerede grunduddannelse i 1979 blev der krav om, at der skulle indgå praktikforløb i den kommunale sygepleje, hvilket siden har været gældende for de efterfølgende revisioner af sygeplejerskeuddannelsen (Indenrigsministeriet 1979a; Uddannelses- og Forskningsministeriet 1990; Undervisningsministeriet 2001; Uddannelses- og Forskningsministeriet 2006; Uddannelses- og Forskningsministeriet 2016).

Indførelse af praktik i hjemmesygeplejen i uddannelsen til sygeplejerske må ses i sammenhæng med velfærdsstatens udvikling især efter Anden Verdenskrig (1945), hvor staten påtager sig flere og flere sociale forpligtelser ved at indføre universelle rettigheder som fx adgang til folkepensionens mindstebeløb for alle ældre uden hensyn til deres formue og indtægt (Petersen 1996).

Sygepleje_i_det_nære_sundhedsvæsen.indd 25

Kapitel 1 Fra landsygepleje til sygepleje i det nære sundhedsvæsen | 25

23/11/18 10.18

Velfærdsstatens udvikling og forankring sås også inden for hjemmesygeplejen i en udvidelse af feltet, der indtil nu primært havde været ydet om dagen, men i 1960’erne begyndte at inkludere døgnhjemmepleje og integrerede ordninger.

Hjemmesygepleje i velfærdsstaten Den medicinske og teknologiske udvikling op igennem 1900-tallet fører til øget pres på sygehusene, og i 1950’erne opstår idéen om plejehjem. Plejehjemmene skal være institutioner med sygehuslignende forhold som fx skyllerum, træningsfaciliteter og professionelt sundhedspersonale som sygeplejersker og læger. Med den form for institutionel pleje kan borgerne udskrives hurtigere fra sygehuset, og staten kan derved spare på udgiften til sygehusophold (Socialministeriet 1954; 1962; Kirk 1995; Skjødt 2018). Kravet om en styrket professionel hjemmesygepleje viser sig med Lov om hjemmesygepleje fra 1957, der gør det lovpligtigt, at kommunerne etablerer hjemmesygeplejeordninger, og at sygeplejeopgaverne kun må varetages af uddannede sygeplejersker (Indenrigsministeriet 1957).

I starten af 1960’erne lyder prognoserne, at der vil ske en stor stigning i antallet af ældre i de kommende årtier, hvilket vil føre til yderligere øget pres på både sygehusene, plejehjemmene og den kommunale hjemmesygepleje og dermed på amternes og kommunernes økonomi (Wingender 1999b). I det hele taget sætter en generel økonomisk krise i samfundet i 1970’erne skub i diskussionerne om, hvor og hvordan kommunerne skal yde hjælp til borgerne i en tid, hvor det også bliver diskuteret, om institutioner som fx plejehjem passiviserer og klientgør borgerne. Diskussionerne er med til at sætte skub i udviklingen af paroler som “Omstilling af ældreforsorg”, “Fra plejehjem til egne hjem” og “Længst muligt i eget hjem” (Skjødt 2016). Princippet om “Længst muligt i eget hjem” vinder indpas rundt om i landet og lægger pres på hjemmesygeplejen, der traditionelt ellers kun er blevet ydet om dagen. Det fører til, at der op gennem 1970’erne bliver iværksat forsøg med døgnpleje i nogle kommuner, og op gennem 1980’erne bliver ordningen permanent i et større antal kommuner. Dette ikke mindst fordi forsøg viser, at det medfører en stor samfundsøkonomisk besparelse, da det er billigst, at borgerne bor i egne hjem og ikke flytter på plejehjem.

26 | Del 1 Den organisatoriske rammesætning for sygepleje i kommunerne

Sygepleje_i_det_nære_sundhedsvæsen.indd 26

23/11/18 10.18

I 1995 har 269 af landets 271 kommuner oprettet døgnplejeordninger (Dansk Sygeplejeråd 1989; Hansen og Vedung 2005). I samme periode sker endvidere en omorganisering, der medfører, at hjemmesygeplejeordningen ikke kun skal omfatte ældre i eget hjem, men også skal dække plejehjem og andre botilbud til ældre. Det giver en mere fleksibel tilrettelæggelse af den primære sundhedstjeneste i kommunerne og kaldes den integrerede ordning (Dansk Sygeplejeråd 1989).

Yderligere etablering og forankring af hjemmesygeplejen ses ved, at en ny lov om hjemmesygeplejerskeordninger bliver vedtaget i 1973 (Indenrigsministeriet 1973). I bekendtgørelsen om hjemmesygeplejerskeordninger fra 1979 bliver hjemmesygeplejeopgaverne yderligere præciseret som havende et forebyggende og sundhedsfremmende sigte. I bekendtgørelsen defineres hjemmesygeplejen som: “Sygepleje (herunder almen sundhedsvejledning), barselspleje samt vejledning og bistand, herunder opsøgende arbejde” (Inden­ rigsministeriet 1979a). Samme år – 1979 – bliver der også givet lovgivningsmæssig mulighed for, at kommunerne kan ansætte sygehjælpere i hjemmesygeplejen (Indenrigsministeriet 1979b). Det vil sige, at sygeplejerskernes monopol på at yde hjemmesygepleje hermed bliver brudt.

I 1987 bliver sygepleje til terminale patienter i hjemmet føjet til som et syge­ plejefagligt område under hjemmesygeplejen (Indenrigsministeriet 1987), hvilket er et eksempel på, at flere sygeplejefaglige felter efterhånden bliver tilføjet hjemmesygeplejens arbejdsområde som en følge af i hvert fald tre perspektiver (se også kap. 2). Det ene er den medicinske udvikling, det andet er tendensen til professionalisering og akademisering af sygeplejen, og det tredje er det politiske ønske om at modernisere de offentlige institutioner i velfærdsstaten med henblik på effektivisering. Det er det tredje perspektiv, som næste afsnit handler om.

Modernisering af hjemmesygeplejen Moderniseringen af den offentlige sektor bliver introduceret i starten af 1980’erne med politiske visioner om at ændre den bureaukratiske, rigide, uflek­sible og lukkede offentlige organisation og omskabe den til en flek­sibel og åben virksomhed på markedslignende vilkår (Christensen og Lægreid

Sygepleje_i_det_nære_sundhedsvæsen.indd 27

Kapitel 1 Fra landsygepleje til sygepleje i det nære sundhedsvæsen | 27

23/11/18 10.18

2001; Hjort 2001). Det betyder, at økonomien nu bliver det overordnede styringsrationale, og at kommunerne skal tilbyde ‘varer’ til ‘kunder’ i ‘butikken’ hjemmesygepleje. ‘Varerne’, der typisk bliver beskrevet som opgaver, kan her være eksempelvis sårskift, medicindosering osv. En udfordring ved dette er, at den offentlige sektor ikke kan indgå på almindelige markedsvilkår som en privat virksomhed, da den offentlige sektor ikke tjener penge på de ‘varer’, den ‘sælger’, dvs. de opgaver, der bliver udført hos borgere, der er afhængige af at få hjælp. Der kan således blive brugt for mange penge, hvis der bliver tilbudt og udført ‘for mange’ sygeplejeopgaver. Derfor forsøger man at styre økonomien yderligere ved at anvende styringsredskaber som kvalitetsstandarder og servicebeskrivelser, der bliver til på baggrund af Fælles Sprog fra 1998 til organisering og styring af ældreplejen. Fælles Sprog er et eksempel på et standardiseret kategorisystem, der bl.a. består af et ydelseskatalog, der beskriver, hvilke serviceydelser kommunen kan tilbyde (Petersen og Schmidt 2003; Hansen og Vedung 2005).

I moderniseringsprocessen er New Public Management den neoliberale styringsideologi, der bruges for at skabe markedslignende vilkår i den offentlige sektor, og som skal føre til, at der styres efter fastsatte mål. For at sikre, at de fastsatte mål nås, indgår der fx i Fælles Sprog et funktionsvurderingsredskab, der kan afgøre, hvem af borgerne eller ‘kunderne’ der kan modtage hvilke ydelser og hvorfor. De ansatte, der vurderer dette, er myndighedspersoner, der visiterer til opgaver, der skal udføres hos borgerne – og det er således ikke de samme mennesker som de medarbejdere i hjemmesygeplejen, der udfører de visiterede opgaver. Den styringsform er udtryk for den såkaldte bestiller-udfører-model (BUM). Det er forskelligt landet over, hvordan man organiserer sig helt konkret, og i hvor høj grad styringsformen influerer på hjemmesygeplejen. Men faktum er, at tankegangen i moderniseringen af den offentlige sektor med standardisering af ydelser er gennemgribende i tilrettelæggelsen af sygepleje til borgere i kommunerne (Liveng 2011).

Hjemmesygeplejen har som beskrevet ovenfor siden sin oprindelse altid været underlagt registreringspligt og rationelle kontrolformer af forskellig art. Man anvender fx nogle af de rationaliseringsteorier, der i 1940’erne blev udviklet i industrien, til at opdele hjemmesygeplejerskernes arbejde i kvalifikationskategorier, så dele af sygeplejen kan varetages af mindre uddannet

28 | Del 1 Den organisatoriske rammesætning for sygepleje i kommunerne

Sygepleje_i_det_nære_sundhedsvæsen.indd 28

23/11/18 10.18

personale. Det sker til trods for, at hjemmesygeplejerskerne ellers opfatter sygeplejen som helhedsorienteret. Synet på sygeplejen som helhedsorienteret bliver således i stigende grad udfordret op gennem 1980’erne og 1990’erne, hvor de mere rutineprægede dele af plejen overdrages til andre faggrupper inden for det kommunale plejeområde, og hvor hjemmesygeplejerskens fokus primært bliver på rådgivning, vejledning og pleje i de mere komplekse pleje­ situationer (Hansen og Weinreich 2002; Liveng 2011).

Med moderniseringen af den offentlige sektor bliver økonomien indsat som overordnet styringsrationale, og kvalitetsmålingerne bliver baseret på kvantitative resultater. De opgaver, der skal udføres, beskrives i kataloger og ensretninger af de givne sygeplejefaglige ydelser. Moderniseringsprojektet indebærer således bl.a., at en teknisk rationalitet bliver gennemgribende og dominerende i den kommunale organisering af hjemmesygeplejen. Dette faktum konsolideres siden med strukturreformen i 2007 (Indenrigsministeriet 2004; Dansk Sygeplejeråd 2011a, 2011b; Kommunernes Landsforening 2010, 2013) (se også kap. 2).

Afslutning Hjemmesygeplejen som professionsfelt har været under etablering og forankring fra i hvert fald anden halvdel af 1800-tallet. I begyndelsen bliver hjemmesygeplejen primært varetaget af diakonisser – først i København på Frederiksberg og derefter i enkelte kommuner uden for Københavns volde.

Professionaliseringen og verdsliggørelsen af sygeplejefaget bliver efterhånden den samfundsmæssigt anerkendte vej at gå, hvilket viser sig i den formaliserede nationale sygeplejerskeuddannelse fra 1933. Sygepleje som professionsfelt får med den medicinske udvikling op gennem 1900-tallet rigtig fat på det kommunale område i takt med velfærdsstatens udvikling især efter 1945.

Et vilkår i den kommunale sygepleje gennem hele dens historie er registrering af arbejdsopgaver og dokumentation af den udøvede sygepleje, men med et samtidigt fagligt råderum for sygeplejerskens vurderinger og skøn. Med moderniseringen af den offentlige sektor fra 1980’erne indsættes økonomi som styringsrationale, og med strukturreformen fra 2007 slår det økonomiske rationale helt igennem. Det fører til, at den kommunale hjemmesygepleje

Sygepleje_i_det_nære_sundhedsvæsen.indd 29

Kapitel 1 Fra landsygepleje til sygepleje i det nære sundhedsvæsen | 29

23/11/18 10.18

kommer i fokus for at få beskrevet, hvilke opgaver hjemmesygeplejersken skal udføre. Standardiseringer af hjemmesygeplejerskens arbejde bliver derfor et vilkår i det nære sundhedsvæsen.

Refleksionsspørgsmål • Hvordan har sygeplejen i kommunerne udviklet sig historisk?

• Hvordan har uddannelsen til sygeplejerske ændret sig gennem tiden?

• Overvej, hvordan målet om ‘længst muligt i eget hjem’ er opstået, og hvilken betydning det kan have for borgeren.

• Overvej, hvad ‘modernisering’ af den offentlige sektor indebærer, og hvilken indflydelse moderniseringen har haft på sygeplejen.

Referencer Austgaard K 2014. På vei mot profesjonelt utdannede sykepleiere – Diakonissen Ulrikke E. Nissen i rollen som overgangsfigur. Nordisk Sygeplejeforskning; 4(4), s. 314-22.

Bork D 1997. Diakonisser i dansk sygepleje. København: Dansk Sygeplejeråd.

Christensen P, Lægreid T (red.) 2001. New Public Management. Aldershot: Ashgate Publishing Ltd. Clausen I, Larsen V, Lund-Jensen E, Müller K 1999. Landsygeplejens historie 1863-1910.

København: Dansk Sygeplejeråd.

Dansk Sygeplejeråd 1989. Hjemmesygeplejen i en omstillingstid. København: Dansk Syge­plejeråd. www.dsr.dk Dansk Sygeplejeråd 2011a. Fremtidens hjemmesygepleje – En status-rapport. København: Dansk Sygeplejeråd. www.dsr.dk Dansk Sygeplejeråd 2011b. Fremtidens hjemmesygepleje – Udfordringsrapport. København: Dansk Sygeplejeråd. www.dsr.dk Dansk Sygeplejeråd 2017. Faglig Selskab for Sygplejesker i Kommunerne – FSSK. København: Dansk Sygeplejeråd. www.dsr.dk Glasdam S 2008. Uddannelse af sygeplejersker – belyst fra et fagpolitisk perspektiv. I: Glasdam S, Bydam J (red.). Sygepleje i fortid og nutid – historiske indblik. København: Dansk Sygeplejeråd og Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, s. 104-24.

Hansen M, Weinreich E 2002. Sygepleje i primær sundhedssektor. København: Munksgaard.

Hansen MB, Vedung E 2005. Fællessprog i ældreplejens organisering. Evaluering af et standardiseret kategorisystem. Odense: Syddansk Universitetsforlag.

Hauge S 2004. Jo mere vi er sammen, jo gladere bliver vi? – ein feltmetodisk studie av sjukeheimen som heim. Oslo: Unipub AS.

30 | Del 1 Den organisatoriske rammesætning for sygepleje i kommunerne

Sygepleje_i_det_nære_sundhedsvæsen.indd 30

23/11/18 10.18

Hjort K 2001. Moderniseringen af den offentlige sektor. Gylling: Roskilde Universitetsforlag.

Ilkjær I, Kolsum A 2008. Diakonissens betydning for sygeplejen i Danmark. I: Glasdam S, Bydam J (red.). Sygepleje i fortid og nutid – historiske indblik. København: Dansk Sygeplejeråd og Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, s. 27-45.

Indenrigsministeriet 1933. Lov om statsautoriserede Sygeplejersker. LBK nr. 140 af 26/04/1933.

Indenrigsministeriet 1957. Lov om hjemmesygepleje. LBK nr. 79 af 29/03/1957.

Indenrigsministeriet 1973. Lov om hjemmesygeplejerskeordninger. LBK nr. 408 af 13/06/1973.

Indenrigsministeriet 1979a. Anordning om sygeplejerskeuddannelsen. LBK nr. 31 af 29/01/1979.

Indenrigsministeriet 1979b. Bekendtgørelse om hjemmesygeplejerskeordninger. LBK nr.

198 af 17/05/1979.

Indenrigsministeriet 1987. Retningslinjer for tilrettelæggelse af hjemmesygeplejerskeordninger. RTL nr. 15955 af 31/03/1987.

Indenrigsministeriet 2004. Strukturreformen. København: Indenrigsministeriet.

Kirk H 1995. Da alderen blev en diagnose. Konstruktionen af kategorien ‘alderdom’ i 1800-tallets lægelitteratur. En medicinsk idehistorisk analyse. København: Munksgaard.

Kolstrup S 2011. Fra fattiglov til forsorgslov. I: Petersen JH, Petersen K, Christiansen NF (red.). Dansk Velfærdshistorie – Mellem skøn og ret. Viborg: Syddansk Universitetsforlag, s. 149-232.

Kommunernes Landsforening 2010. Hjemmesygepleje – Dokumentation og styring. København: Kommunernes Landsforening.

Kommunernes Landsforening 2013. Afsluttende notat om Partnerskabsprojektet. København: Kommunernes Landsforening.

Liveng A 2011. The vulnerable elderly’s need for recognizing relationships – a challenge to Danish home based care. Journal of Social Work Practice; 25(3), s. 271-83.

Lyngaa J 1995. Pigerne i hvidt. København: Munksgaard.

Nightingale F 1969/1859. Notes on Nursing. What it is, and what it is not. New York: Dover Publications Inc. Petersen JH 1996. En velfærdsstatsvandring. I: Petersen JH. Vandringer i velfærdsstaten – 11 bidrag om velfærdsstatens legitimitet. Gylling: Odense Universitetsforlag, s. 13-28.

Petersen L, Schmidt M 2003. Projekt Fælles Sprog. København: Akademisk Forlag.

Skjødt U 2016. Ældreliv i plejebolig – Et studie af ældres autonomi- og livssituation i den politiske tilrettelæggelse af plejeboligens rammer. Aarhus: Afdeling for Filosofi og Idehistorie, Institut for Kultur og Samfund, Aarhus Universitet.

Skjødt U 2018. Ældreliv i den politiske tilrettelæggelse af boliger til svækkede ældre – et historisk perspektiv. I: Glasdam S, Jacobsen FF (red.). Gerontologi. København: Gads Forlag, s. 354-70.

Socialministeriet 1954. Betænkning om plejehjem for kronisk syge, nr. 115.

Socialministeriet 1962. Betænkning vedrørende alderdomshjem og plejehjem, nr. 318.

Uddannelses- og Forskningsministeriet 1990. Bekendtgørelse om sygeplejerskeuddannelsen. BEK nr. 143 af 02/03/1990.

Sygepleje_i_det_nære_sundhedsvæsen.indd 31

Kapitel 1 Fra landsygepleje til sygepleje i det nære sundhedsvæsen | 31

23/11/18 10.18

Uddannelses- og Forskningsministeriet 2006. Bekendtgørelse om uddannelse til professionsbachelor som sygeplejerske (Sygeplejerskebekendtgørelsen). BEK nr. 1095 af 07/11/2006.

Uddannelses- og Forskningsministeriet 2016. Bekendtgørelse om uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje. BEK nr. 804 af 17/06/2016.

Undervisningsministeriet 2001. Bekendtgørelse om sygeplejerskeuddannelsen. BEK nr.

232 af 30/03/2001.

Wingender NB 1999a. Firkløveret og ildsjælene. Dansk Sygeplejerådshistorie 1899-1999.

Bind 1. Århus: Dansk Sygeplejeråd, København.

Wingender NB 1999b. Firkløveret og ildsjælene. Dansk Sygeplejerådshistorie 1899-1999.

Bind 2. Århus: Dansk Sygeplejeråd, København.

32 | Del 1 Den organisatoriske rammesætning for sygepleje i kommunerne

Sygepleje_i_det_nære_sundhedsvæsen.indd 32

23/11/18 10.18