เอกสารประกอบการสอนออนไลน์ เรื่ อ ง การซั ก ประวั ติ ก ารเจ็ บ ป่ ว ย
หน้ า 1 จาก 10
เอกสารประกอบการสอนออนไลน์ ชุ ด วิ ช า 52311 การปฐมพยาบาลและการบำบั ด โรคเบื้ อ งต้ น สาขาวิ ช าวิ ท ยาศาสตร์ สุ ข ภาพ มหาวิ ท ยาลั ย สุ โ ขทั ย ธรรมาธิ ร าช
การซักประวัติการเจ็บป่วย ภาพปก “Treatment” โดย andreas160578 (2016) จาก pixabay.com/en/treatment-finger-keep-hand-wrist-1327811
ชุ ด วิ ชา 523 11 การปฐมพยาบาล และการบำบั ด โรคเบื้ องต้ น
สาขาวิ ช าวิ ท ย าศาสต ร์ สุ ข ภาพ มหาวิ ท ยาลั ยสุ โ ขทั ย ธรรม าธิ ร าช
เอกสารประกอบการสอนออนไลน์ เรื่ อ ง การซั ก ประวั ติ ก ารเจ็ บ ป่ ว ย
หน้ า 2 จาก 10
ทำไมต้องมีการซักประวัติ การเจ็บป่ว ย ความหมายของการซักประวัติการเจ็บป่ วย (History taking) การซั ก ประวั ติก ารเจ็ บ ป่ ว ย หมายถึ ง การหาข้ อ มูล เกี่ ย วกับ ภาวะสุ ขภาพเพื่ อ ค้ นหาปัญ หา สุ ขภาพหรื อ ความต้ อ งการบริ ก ารทางด้ านสุ ข ภาพของผู้ รั บ บริ ก าร ด้ วยวิ ธี การสนทนา การสั ม ภาษณ์ ซั ก ถาม รั บ ฟั ง สั ง เกตพฤติ ก รรมของ ผู้ ม าใช้ บ ริ ก าร ญาติ หรื อ ผู้ ท ี่ เ กี่ ย วข้ อ ง เพื่ อ ให้ ไ ด้ ข้ อ มู ล ที่ ครอบคลุม และมีคุณภาพมากที่สุด เพื่อ ช่วยให้บุคคลากรทางด้านสุขภาพสามารถให้ก ารรัก ษาพยาบาล ในการส่ง เสริม แก้ไข ฟื้นฟู หรือ แม้ก ระทั่ง ในการป้อ งกันการเกิดโรค ซึ่ง ผู้ท ำการซัก ประวัติ นั้นจะต้อ ง มี ค วามรู้ ค วามสามารถ ถึ ง หลั ก และวิ ธี ตลอดจนการซั ก ข้ อ มู ล ภาวะสุ ข ภาพ หรื อ รู้ ถึ ง ข้ อ มู ล ชนิ ด ใดที่ ต้ อ งการตลอดจนการซั ก จะใช้ วิ ธี ก ารใด ที่ จ ะได้ ข้ อ มู ล ที่ ค รอบคลุ ม และข้ อ มู ล ที่ ต้ อ งการนั้ น จะต้ อ ง นำมาจากแหล่ ง ใด มี ค วามหน้ า เชื่ อ ถื อ มากน้อ ยเพีย งใด และข้ อ มู ล ใดที่ผู้ ซั ก ประวั ติ ต้ อ งนำมาใช้ใน การวางแผนให้ก ารช่วยเหลือ ผู้ใช้บ ริก ารด้านสุขภาพได้ม ากที่สุด
ความสำคัญในการซักประวัติ การเจ็บ ป่วย การซัก ประวัติก ารเจ็บ ป่วยเป็นกระบวนการที่มีความสำคัญ ต่อ การให้บ ริก ารทางด้านสุ ข ภาพ ในทุก สาขาวิชาชีพ ดัง นี้ 1) ช่ ว ยในการวิ เ คราะห์ โ รค (Diagnosis) การซั ก ประวั ติ ช่ ว ยในการวิ นิ จ ฉั ย โรค จาก การศึ ก ษาพบว่ า การซัก ประวั ติ ที่ ค รอบคลุ ม ประวั ติที่อ ยู่ อ าศั ย ขนบธรรมเนีย มประเพณี อายุ อาชี พ พฤติ ก รรมการปฏิ บั ติ ตั ว ก่ อ นเกิ ด อาการ อาการและอาการแสดงการเจ็ บ ป่ ว ย ระยะเวลาที่ เ กิ ด อาการ ประวัติก ารรัก ษาพยาบาล โรคประจำตัว การรับ ประทานยา ประวัติก ารเจ็บ ป่วยของญาติพี่ น้อ งที่พัก อาศัยอยู่ร่วมกัน ฯลฯ ล้วนช่วยในการวินิจ ฉัยโรคทั้ง สิ้น 2) ช่ วยในการกำหนดแนวทางการรักษา ผลการซัก ประวัติช่วยในการรัก ษา การรัก ษาโรค แต่ล ะชนิดมีก ารรั ก ษาหลายวิธี ตลอดจนการใช้ยาในการรั ก ษาโรคก็แตกต่ างกันออกไป 3) ช่วยให้รับ รู้ถึง ความรู้สึก ความคิดของผู้ใ ช้บ ริก ารต่อ ปัญ หาสุข ภาพที่ป ระสบอยู่ เพราะ การรั บ รู้ ต่ อ ปั ญ หาสุ ข ภาพไม่ ถู ก ต้ อ ง อาจส่ ง ผลให้ ก ารดู แ ลปั ญ หาสุ ข ภาพไม่ ป ระสบผลสำเร็ จ ดั ง คำ โบราณกล่ า วว่ า “จิ ต เป็ น นาย กายเป็ น บ่ า ว” การรั บ รู้ อ าการเจ็ บ ป่ ว ยต่ า งกั น การดู แ ลรั ก ษาโรคย่อ ม ต่ างกั น
ชุ ด วิ ชา 523 11 การปฐมพยาบาล และการบำบั ด โรคเบื้ องต้ น
สาขาวิ ช าวิ ท ย าศาสต ร์ สุ ข ภาพ มหาวิ ท ยาลั ยสุ โ ขทั ย ธรรม าธิ ร าช
เอกสารประกอบการสอนออนไลน์ เรื่ อ ง การซั ก ประวั ติ ก ารเจ็ บ ป่ ว ย
หน้ า 3 จาก 10
4) เป็นแนวทางการระบุตำแหน่ งที่ จะทำการตรวจร่า งกาย ตัวอย่างเช่น ถ้าผู้ใช้บ ริก าร ให้ ประวั ติ ว่ า มี อ าการ ไอ หายใจลำบาก แพทย์ ผู้ รั ก ษาหรื อ ตรวจจะให้ ค วามสำคั ญ กั บ ระบบการหายใจ เช่ น หั ว ใจและปอด การซั ก ประวั ติ โ ดยละเอี ย ดจะสามารถระบุ ต ำแหน่ ง อาการที่ เ กิ ด ขึ้ น นั้ น ช่ ว ยให้ สามารถวิเ คราะห์โ รคและตำแหน่ง ของการเกิด โรค ช่วยย่นระยะเวลาการรัก ษา ลดค่าใช้จ่า ย ลดการ ใช้เ ทคโนโลยีท างการแพทย์ ทำให้แพทย์ให้ก ารรัก ษาได้ตรงตามอาการ 5) เพิ่ม ข้อมูล ที่ระบุไ ว้ในเวชระเบีย นเพื่ อให้ไ ด้ป ระวั ติค รอบคลุม มากขึ้น การซัก ประวัติ ไ ด้ ครอบคลุ ม เพี ย งใด ซั ก ถึ ง ร่ อ งรอยของโรค ปั จ จั ย ที่ สั ม พั น ธ์ ก ั บ โรค นอกจากเก็ บ ไว้ เ พื่ อ การรั ก ษา ผู้ใช้บ ริก ารมาขอรับ การรัก ษาแล้วยัง สามารถนำข้อ มูล ที่ ได้ ไปวางแผนป้อ งกันโรคให้กับ ญาติและเพื่ อ น บ้านในชุม ชนได้อีก ด้วยถ้าโรคที่ผู้ใช้บ ริก ารป่วยเป็นโรคติดต่อ ที่ส ามารถแพร่ก ระจายเชื้อ ได้ ลดเวลาใน การตรวจ และลดค่ า ใช้ จ่ า ยในการส่ ง ตรวจเพื่ อ การวิ เ คราะห์ โ รคที่ ม ากเกิ น จริ ง การซั ก ประวั ติ ท ี่ ครอบคลุ ม ถูก ต้ อ ง เป็ น ข้ อ มู ล ที่เ ชื่ อ ถื อ ได้เ ป็น เหตุเ ป็ น ผล ชั ด เจน ทำให้ แพทย์ตัด สิ นใจให้ก ารรั ก ษาได้ รวดเร็ วไม่ ต้อ งอาศั ยเทคโนโลยี ไม่ ต้อ งเสี ยค่ าใช้ จ่ าย ไม่ เ สี ยเวลา 6) ส่ ง เสริม สั ม พั นธภาพระหว่ า งผู้ ให้ บ ริก ารและผู้ ใช้บ ริ ก าร การซั ก ประวั ติ ด้ว ยความเป็น กั ล ยาณมิ ต รช่ ว ยส่ ง เสริ ม สั ม พั น ธภาพที่ ดี ระหว่ า งผู้ ใ ช้ บ ริ ก ารและผู้ ใ ห้ บ ริ ก าร ทำให้ ผู้ ใ ช้ บ ริ ก ารเกิ ด ความไว้ ว างใจ สามารถให้ ข้ อ มู ล ได้ ส ะดวกใจ กล้ า ที่ จ ะเล่ า เรื่ อ งราวต่ า งๆ เกี่ ย วกั บ ข้ อ สงสั ย ในการ เจ็บ ป่วยได้ม ากขึ้น เรื่อ งบางอย่างโดยเฉพาะเรื่อ งเพศ ซึ่ง เป็นเรื่อ ง ที่มัก จะไม่นำไปเผยแพร่ให้ ผู้ อื่ น รู้ แต่ เ มื่ อ เกิ ด ความคุ้ น เคยหรื อ รู้สึก ปลอดภั ยจึ ง จะให้ ข้ อ มู ล ในขณะเดี ย วกั น ระหว่ า งการซั ก ประวัติจ ะ ช่ ว ยให้ ผู้ ใ ช้ บ ริ ก ารทบทวนปั ญ หาสุ ข ภาพของตนเอง ในบางรายอาจเกิ ด การรั บ รู้ ปั ญ หาสุ ข ภาพและ แนวทางการดูแลสุ ขภาพไปพร้อ มๆ กั น
ข้อ มูลการซักประวัติ และการบันทึกประวัติของผู้ป่วย การซัก ประวัติให้ก ระทำตั้ง แต่เ ริ่ม เห็นผู้ป่ วยและขณะตรวจร่ างกายผู้ป่ วยและยัง มี ข้อ สงสั ย ก็ ซัก เพิ่ม เติม ภายหลัง ได้ ข้อ มูล การซัก ประวัติป ระกอบด้วย 8 หัวข้อ ดัง นี้ 1) ข้ อ มู ล เบื้ อ งต้ น (Initial data) ได้ แ ก่ วั น เดื อ น ปี ที่ ซ ั ก ประวั ติ คำนำหน้ า ชื่ อ ชื่ อ นามสกุ ล เพศ อายุ วั น เดื อ นปี เ กิ ด เชื้ อ ชาติ ศาสนา สถานภาพสมรส อาชี พ ระดั บ การศึ ก ษาที่ อ ยู่ ภูมิล ำเนาเดิม สถานที่อ ยู่ปัจ จุบัน ชื่อ บิดามารดาของเด็ก แหล่ง ที่ม า ความน่าเชื่อ ถือ ของข้อ มูล
ชุ ด วิ ชา 523 11 การปฐมพยาบาล และการบำบั ด โรคเบื้ องต้ น
สาขาวิ ช าวิ ท ย าศาสต ร์ สุ ข ภาพ มหาวิ ท ยาลั ยสุ โ ขทั ย ธรรม าธิ ร าช
เอกสารประกอบการสอนออนไลน์ เรื่ อ ง การซั ก ประวั ติ ก ารเจ็ บ ป่ ว ย
หน้ า 4 จาก 10
2) อาการสำคัญ (Chief complaint) เป็นอาการที่เ ป็นปัญ หาหลัก 1-2 อย่างที่เ ป็นสาเหตุ นำผู้ป่วยมาโรงพยาบาลในครั้ง นี้ จากคำบอกเล่าสั้นๆ ของผู้ป่วย เช่น มีไข้ม า 2 วัน ไอและเจ็บ หน้าอก มา 3 วัน 3) ประวั ติ ปั จ จุ บั น (Present illness) รวบรวมจากการซั ก ประวั ติ จ ากอาการสำคั ญ และ วิ เ คราะห์ ต ามความรู้ พื ้ น ฐานเรื ่ อ งอาการวิ ท ยา ประกอบด้ ว ย ข้ อ มู ล ที่ ช่ ว ยสนั บ สนุ น /คั ด ค้ า นการ วินิจ ฉัยและต้ อ งมี ข้ อ มูล ครบถ้ วน ดัง ต่อ ไปนี้ เวลาที่เ ริ่ม เกิดอาการ ระยะเวลาที่มีอ าการ ลัก ษณะของ อาการ ตำแหน่ง ที่มีอ าการ ลัก ษณะของอาการและความรุนแรง รวมถึง ปัจ จัยแวดล้อ มขณะเกิดอาการ สิ่ง ที่ท ำให้อ าการดีขึ้น หรือ เลวลง อาการเกิดร่วมอื่นๆ ได้รับ การรัก ษาหรือ กินยาอะไรมาบ้าง ดีขึ้นบ้าง หรือ ไม่ 4) ประวั ติการเจ็บ ป่ วยในอดีต (Past history) ประวิติก ารเจ็บ ป่วยที่ผ่านมาก่อ นหน้าและ การรั ก ษาที่ ไ ด้รั บ อยู่ ประวั ติ ก ารผ่ าตั ด การได้ รับ อุบั ติเ หตุ ถ้ า เป็ น เพศหญิ ง ให้ ซั ก ประวั ติ ก ารตั้ ง ครรภ์ การแท้ง การคลอด และประวัติป ระจำเดือ น 5) ประวั ติ ก ารเจ็ บ ป่ ว ยในครอบครั ว และสั ง คม (Family & Social history) ข้ อ มู ล เกี่ ย วกั บ สุ ข ภาพและการเสี ย ชี วิ ต ของพ่ อ แม่ พี่ น้ อ ง และญาติ การเขี ย นบั น ทึ ก รายละเอี ย ดมี ประโยชน์และจำเป็น มากในบางครั้ง สำหรับ โรคที่ส งสัยว่ าเกี่ย วข้ อ งกับ พัน ธุก รรม ความสัม พัน ธ์ ห รื อ ความขัดแย้ง กัน 6) ประวั ติ ส ่ ว นตั ว (Personal history) ได้ แ ก่ ประวั ติ ก ารศึ ก ษา ฐานะความเป็ น อยู่ หน้าที่ก ารงาน สถานภาพสมรส พฤติก รรมการมีเ พศสัม พันธ์ สิ่ง แวดล้อ มที่ท ำงาน การดื่ม เครื่อ งดื่ ม ที่ มี แอลกอฮอล์ การใช้ยาเสพติด 7) ประวั ติ การแพ้ ย าและภาวะภู มิ แ พ้ (Drug Allergy & Immunity) ได้ แ ก่ ประวั ติก าร ใช้ ย า ทั้ ง ข้ อ บ่ ง ชี้ ชื่ อ ยา ขนาด และวิ ธี บ ริโ ภคยา การแพ้ ย า และภาวะภู มิ แพ้ต่ า งๆ รวมถึ ง การใช้ยา สมุนไพรและอาหารเสริม ต่างๆ 8) การทบทวนอาการตามระบบ (Review of system) ซั ก ถามอาการตามระบบต่ า งๆ จากศี ร ษะจรดเท้า ควรทำเสมอ เพื่อ ให้ไ ด้ ข้อ มู ล ที่ส ำคั ญ เพิ่ ม เติ ม จากประวั ติปั จ จุ บั น เกี่ ย วกั บ อาการ แสดงที่ผิดปกติและกลุ่ม อาการที่จ ำเป็นทั้ง หมด สามารถามทบทวนข้อ มูล อาการอื่ นของแต่ล ะระบบที่ เกี่ยวข้อ งดับ โรคที่เ ป็นอยู่ดัง นี้ 1) อาการทั่ ว ไป เช่ น อาการอ่ อ นเพลี ย เบื่ อ อาหารน้ ำ หนั ก ลด หนาว มี ไ ข้ ฯ ลฯ ระบบ ผิวหนัง เช่น ผื่น ผิวหนัง อาการคัน การเปลี่ยนแปลงสีผิว การเปลี่ยนแปลงของเส้นผมและเล็บ ชุ ด วิ ชา 523 11 การปฐมพยาบาล และการบำบั ด โรคเบื้ องต้ น
สาขาวิ ช าวิ ท ย าศาสต ร์ สุ ข ภาพ มหาวิ ท ยาลั ยสุ โ ขทั ย ธรรม าธิ ร าช
เอกสารประกอบการสอนออนไลน์ เรื่ อ ง การซั ก ประวั ติ ก ารเจ็ บ ป่ ว ย
หน้ า 5 จาก 10
2) ศีร ษะ เช่น การเวียนศีร ษะ ปวดศีร ษะ ประวัติอุบัติเ หตุที่ศีร ษะ 3) ตา เช่ น การมองเห็ นภาพ สายตา การมีน้ำตาไหล ปวดกระบอกตา 4) หู เช่ น การได้ ยิน อาการปวดหู 5) จมูก เช่น อาการคัดจมูก การได้ก ลืน การมีส ารคัดหลั่ง ผิดปกติ 6) ปากและฟัน เช่น การพูด การบดเคี้ยวอาหาร ฟันผุ การกลืน 7) คอ เช่น เจ็บ คอบ่อ ยๆ เสียงแหบ กลืนลำบาก มีก้อ นที่คอ ปวดคอคอแข็ง 8) หน้าอก เช่น เจ็บ หน้าอก มีก้อ นที่เ ต้านม เจ็บ เต้านม มีน้ำนมไหล ถูก กระแทก/ได้ ร ั บ บาดเจ็บ หรือ ไม่ 9) ปอดและหลอดลม เช่ น เคยไอบ่ อ ยๆ หายใจหอบเหนื่ อ ย มี เ สี ย งปกติ ผิ ด ปกติ เ วลา หายใจ ไอมี เสมหะ 10) หัวใจและหลอดเลือ ด เช่น อาการเจ็บ หน้าอก เหนื่อ ยง่าย หอบเหนื่อ ยเวลาออกแรง เหนื่อ ยเวลา นอน อาการบวม ปวดขาเวลาเดิน ประวัติเ ส้นเลือ ดขอด 11) ระบบทางเดิ นอาหาร เช่ น การกลื น การกิ น การขั บ ถ่ าย 12) ระบบสื บ พั น ธุ์ แ ละทางเดิ นปั ส สาวะ เช่ น ลั ก ษณะการถ่ า ยบั ส สาวะ ทั้ ง ปริม าณและ ความถี่ 13) ระบบข้อ และกระดูก เช่น อาการปวดข้อ ข้อ อัก เสบ ปวดเมื่อ ยกล้ามเนื้ อ กล้ามเนื้ อ อ่ อ นแรง ข้ อ ติ ด กระดู ก หั ก กระดู ก ผิ ดรู ป 14) ระบบประสาท เช่ น การรั บ ความรู้ สึ ก ผิ ด ปกติ อาการอ่ อ นแรง อาการชา ความจำ รวมทั้ง อารมณ์ และสภาพจิตใจ
การเตรียมความพร้อมในการซั กประวัติ การเจ็บป่ว ย ด้านสถานที่ในการซักประวัติ ต้อ งมีก ารเตรียมสถานที่ และสภาพแวดล้อ ม เพื่อ ให้ผู้ใช้บ ริก ารรู้สึก ผ่อ นคลาย รู้สึก สบายใจ ที่ จ ะให้ ข้ อ มู ล ทั้ ง นี้ เ พราะข้ อ มู ล บางชนิ ด ผู้ ใ ช้ บ ริ ก ารไม่ อ ยากให้ ผู้ อ ื่ น รั บ รู้ และควรปราศจากเสี ย ง รบกวน หรื อ ขั ด จั ง หวะในการสนทนา ดั ง นั้ น สถานที่ ใ นการซั ก ประวั ติ ค วรมี ค วามเป็ น ส่ ว นตั ว ที่ นั่ ง สบาย มีบ รรยากาศของการผ่อ นคลาย ปราศจากเสียงรบกวนและอากาศไม่ร้อ นหรือ เย็นจนเกินไป
ชุ ด วิ ชา 523 11 การปฐมพยาบาล และการบำบั ด โรคเบื้ องต้ น
สาขาวิ ช าวิ ท ย าศาสต ร์ สุ ข ภาพ มหาวิ ท ยาลั ยสุ โ ขทั ย ธรรม าธิ ร าช
เอกสารประกอบการสอนออนไลน์ เรื่ อ ง การซั ก ประวั ติ ก ารเจ็ บ ป่ ว ย
หน้ า 6 จาก 10
ด้านผู้ซักประวัติ (ผู้ให้บริการ) ผู้ ที่ซัก ประวั ติ ก ารเจ็ บ ป่ ว ยควรเป็ นบุ ค คลที่ มี ค วามรู้ ค วามสามารถทางด้ านสุข ภาพ และควร เป็ น ผู้ ที่ มี ค วามสามารถด้ า นภาษาสุ ข ภาพ รู้ แ ละเข้ า ใจปั จ จั ย ต่ า งๆ ที่ ส่ ง ผลต่ อ สุ ข ภาพ ของบุ ค ล เพื่ อ ที่ จ ะได้ ซั ก ถามข้ อ มู ล สื บ เนื่ อ งจากปั ญ หาสุ ข ภาพได้ ใ นขณะเดี ย วกั น ผู้ ซั ก ถามต้ อ งศึ ก ษา หรื อ เตรียมการในการที่จ ะซัก ประวัติจ ากผู้ใช้บ ริก าร เพื่อ ที่จ ะได้ซัก ถามข้อ มูล ได้ครอบคลุม ไม่ห ลงประเด็ น และประการสำคัญ ต้อ งมีทั ก ษะในการตั้ง คำถามหรื อ ประสบการณ์ ในการซั ก ถามมาพอสมควร เพราะ ในขณะซั ก ถามประวั ติ ผู้ ซั ก ถามอาจต้ อ งมี ก ารจดบั น ทึ ก เพื่ อ กั น ลื ม ในขณะเดี ย วกั น ต้ อ งสามารถ สัง เกตปฏิกิริยาและท่าทางของผู้ใช้บ ริก าร หรือ ผู้ให้ข้อ มูล ตลอดเวลาในการซัก ถาม ถึง ข้อ มูล ที่ให้ว่ามี ความเป็นจริง หรือ ไม่ การซัก ประวัติจ ำเป็น ต้ อ งใช้ศ าสตร์และศิล ป์ ได้แก่ความรู้ ต่ างๆ จากตำราไม่ ว่ า จะเป็ น เรื่ อ งโรค วั ฒ นธรรมสิ่ ง แวดล้ อ ม แม้ แ ต่ ใ นเรื่ อ งของอารมณ์ แ ละจิ ต ใจที่ แ สดงออกทางกริ ย า ท่าทาง เพื่อ ทำให้ผู้ที่ถูก ซัก ถามหรือ ผู้ใช้บ ริก ารที่ม าพบเกิดความสบายใจ ผู้ซัก ประวัติก ารเจ็บ ป่วยที่ดี จึ ง ควรมีคุณสมบัติพ อสรุป ได้ดัง นี้ 1) ผู้ ซั ก ประวั ติ ต้ อ งแต่ ง กายให้ เ รีย บร้ อ ย มี บุ ค ลิ ก ที่ ดี ว่ า งตั ว เหมาะ พู ด จาชั ด เจน ไม่ ใ ช้ ศัพ ท์เ ทคนิคและถ้าใช้ภาษาเดียวกับ ผู้ใช้บ ริก ารได้จ ะทำให้ผู้ใช้บ ริก ารเกิดความสบายใจรู้สึก เป็นกันเอง เกิดความไว้วางใจและสามารถให้ข้อ มูล มากขึ้น ท่านั่ง และบุคลิก ภาพ ในการซัก ประวัติจ ะต้อ งไม่ท ำให้ ผู้ ใ ช้ บ ริ ก ารหรื อ ญาติ รู้ สึ ก ว่ าด้ อ ยกว่ า ควรวางตั ว อย่ างเท่ า เที ย มกั น และควรมี บุ ค ลิก ภาพของการเป็นผู้ ช่วยเหลือ และพร้อ มจะช่วยเหลือ ซึ่ง ในบางครั้ง ผู้ซัก ประวัติต้ อ งใช้ก ารสัม ผัส เพื่อ ให้ผู้รับ บริก ารรู้ สึ ก อบอุ่นเกิดความไว้วางใจ 2) ผู้ ซั ก ประวั ติ ต้ อ งไม่ น ำเอาข้ อ มู ล ของผู้ ใ ช้ บ ริก ารไปเปิ ด เผย ให้ ผู้ อื่ นรั บ ทราบ จะนำไป เปิดเผยเพียงเพื่อ ผลในการรัก ษาเท่านั้น 3) ผู้ ใ ห้ บ ริ ก าร หรื อ ผู้ ซั ก ประวั ติ ต้ อ งมี ค วามรู้ ค วามเข้ า ใจ เกี่ ย วกั บ ปั จ จั ย ต่ า งที่ มี ผ ลต่อ สุขภาพ เพื่อ จะได้ซัก ประวัติและถามถึง ประเด็นสำคัญ ๆ ที่อ าจส่ง ผลต่อ ปัญ หาสุขภาพของผู้ ใ ช้บ ริ ก าร ได้ชัดเจนขึ้น 4) ในการซั ก ประวั ติ ผู้ ซั ก ประวั ติ ต้ อ งมี ก ารกำหนดวั ต ถุ ป ระสงค์ หรื อ หั ว เรื่ อ งที่ ต้ อ งซัก ประวัติไว้เ สมอเพื่อ ที่จ ะได้ซัก ประวัติได้อ ย่างครอบคลุม มีขั้นตอนไม่วกวน ควรศึก ษาข้อ มูล มาก่อ น ไม่ ควรถามผู้รับ บริก ารถึง ข้อ มูล ที่ผู้ให้บ ริก ารสามารถหาได้จ ากเวชระเบียน เพื่อ ลดเวลาในการซัก ถาม 5) ต้อ งให้เ วลากับ ผู้ใช้บ ริก าร ให้โ อกาสผู้ใช้บ ริก ารได้คิดและระลึก ถึง ที่ม าของปัญ หา และ รวบรวมข้ อ มู ล ได้ ชุ ด วิ ชา 523 11 การปฐมพยาบาล และการบำบั ด โรคเบื้ องต้ น
สาขาวิ ช าวิ ท ย าศาสต ร์ สุ ข ภาพ มหาวิ ท ยาลั ยสุ โ ขทั ย ธรรม าธิ ร าช
เอกสารประกอบการสอนออนไลน์ เรื่ อ ง การซั ก ประวั ติ ก ารเจ็ บ ป่ ว ย
หน้ า 7 จาก 10
6) มีทัก ษะในการใช้ คำถาม ไม่ใช้คำถามที่ ท ำให้ผู้ ใช้บ ริก ารเกิด ความกลั ว และเกิ ด ความ กลัว คำถามที่ใช้ควรเป็นคำถามปลายเปิดไม่ใช้คำถามชี้นำ ทางที่ดีควรให้ผู้ใช้บ ริก ารญาติห รือ ผู้ใกล้ชิด เป็ น ผู้ เ ล่ า จะดี ที่ สุ ด โดยผู้ ใ ช้ บ ริ ก ารเป็ น ผู้ รั บ ฟั ง และถามด้ ว ยคำถามสั้ น ๆ เข้ า ใจง่ า ย เมื่ อ ได้ ข้ อ มูล ไม่ เพียงพอ หรือ สะท้อ นคำพูดของผู้ใช้บ ริก าร เพื่อ ทำให้เ ข้าใจข้อ มูล มากขึ้น 7) แสดงความความเป็ น มิ ต ร ความเมตตา เห็ น อกเห็ น ใจ ทั้ ง สี ห น้ า แววตา ถ้ อ ยคำและ น้ ำ เสี ย งและท่ า ทาง แสดงถึ ง ความพร้ อ มที่ จ ะให้ ค วามช่ ว ยเหลื อ ไม่ ซ้ ำ เติ ม แม้ ว่ า ปั ญ หาสุ ข ภาพที่ เกิ ด ขึ้ น จะเกิ ด จากการที่ ผู้ ใ ช้ บ ริ ก ารไม่ ป ฏิ บั ติ ต ามคำแนะนำของแพทย์ก็ ต าม ไม่ ก ล่ า วตำหนิ ติ เ ตี ยน หรือ กล่าวโทษผู้ใช้บ ริก ารอย่ างเด็ ดขาด ภาษาที่ใช้ในการซัก ถามควรเป็ น ภาษาที่ผู้ ใ ช้บ ริก ารเข้ าใจง่ า ย ไม่ควรใช้ศัพ ท์เ ทคนิคที่เ ข้าใจยาก ในการซัก ถามถ้าใช้ภาษาที่ผู้ใช้บ ริก ารคุ้นเคยจะทำให้ก ารซัก ประวั ติ ได้ข้อ มูล ที่ถูก ต้อ งมากยิ่ง ขึ้น 8) ในขณะที่ ซั ก ประวั ติ ผู้ ซั ก ประวั ติ ต้ อ งสั ง เกตสภาพของผู้ ใ ช้ บ ริ ก าร ว่ า มี ภ าวะเจ็ บ ป่ วย หรือ มีความวิ ตกกัง วลหรือ ไม่ส บายอยู่ห รือ ไม่ จากสีห น้าท่าทาง น้ำเสียง ระดับ เสียง การตอบคำถาม คำถาม การซั ก ประวั ติ ใ นขณะที่ ผ ู้ ใ ช้ บ ริ ก ารที่ ไ ม่ พ ร้ อ มนอกจากผู้ ซั ก ถามจะได้ ข้ อ มู ล ที่ ไ ม่ ถู ก ต้ อ ง เนื่อ งจากผู้ใช้บ ริก ารไม่ อ ยู่ ในภาวะที่จ ะให้ ข้อ มูล ได้ แล้ วยัง ทำให้ผู้ ใ ช้บ ริก ารได้รับ การรั ก ษาที่ล่ า ช้ า ถ้ า มี อาการรุนแรงอาจทำให้เ กิดภาวะช็อ คได้ 9) การฟั ง ในขณะที่ ซั ก ประวั ติ ผู้ ซั ก ประวั ติ ต้ อ งใช้ ทั ก ษะในการฟั ง อย่ า งมาก มากกว่ า ทัก ษะอื่นๆ ต้อ งพยายามฟัง และจับ ใจความให้ได้ว่าผู้ใช้บ ริก ารต้อ งการให้ผู้ซัก ถามเข้าใจว่าอย่างไร ถ้า ไม่ เ ข้ า ใจต้ อ งถามซ้ ำ เพื่ อ ทำความเข้ า ใจ ไม่ ค วรตี ค วามด้ ว ยความคิ ด ของตนเอง ในการซั ก ถามต้ อ ง พยายามให้ผู้ใช้บ ริก ารได้เ ล่าหรือ พูด ด้ วยตนเองให้ม ากที่สุด ไม่ขัดจัง หวะการพูดของผู้ใช้บ ริก าร ต้อ ง รอให้ผู้ใช้บ ริก ารพูดให้จ บเสียก่อ น และไม่ผูก ขาดการพูดต้อ งพยายามให้ผู้ใช้บ ริก ารพูดให้ม ากที่สุด 10) ถ้ าจำเป็ นต้ อ งบันทึก ผลการซัก ถามต้อ งแจ้ง ให้ผู้ใช้บ ริก ารทราบและควรจดสั้น ไม่ควร ใช้เ วลานานเกินไป
ด้านผู้ใช้บริการหรือ ผู้ที่ถูกซักประวัติ ผู้ ใ ช้ บ ริ ก ารหรื อ ผู้ที่ ถู ก ซัก ประวั ติ ต้ อ งมีส ภาพร่า งกายและจิ ตใจอยู่ใ นภาวะที่ จ ะสามารถให้ ข้อ มูล ได้ ถ้าหากว่าผู้ใช้บ ริก าร เป็นผู้ที่ไม่ส ามารถสื่อ สารหรื อ ไม่อ ยู่ ในภาวะที่ให้ข้อ มูล การซัก ประวั ติ จะต้อ งต้อ งซัก จากผู้ที่ใกล้ชิดกับ ผู้ใช้บ ริก ารมากที่สุด
ชุ ด วิ ชา 523 11 การปฐมพยาบาล และการบำบั ด โรคเบื้ องต้ น
สาขาวิ ช าวิ ท ย าศาสต ร์ สุ ข ภาพ มหาวิ ท ยาลั ยสุ โ ขทั ย ธรรม าธิ ร าช
เอกสารประกอบการสอนออนไลน์ เรื่ อ ง การซั ก ประวั ติ ก ารเจ็ บ ป่ ว ย
หน้ า 8 จาก 10
เทคนิค และขั้นตอนการซักประวัติการเจ็บป่ วย เทคนิคการซักประวัติการเจ็บป่วย การซั ก ประวั ติ ก ารเจ็ บ ป่ ว ยในผู้ ที่ รู้ ตั ว ดี ส ามารถให้ ข้ อ มู ล ได้ ด้ ว ยตนเอง มี เ ทคนิ ค ที่ เ ป็น ประโยชน์เ พื่อ ให้ได้ข้อ มูล เกี่ยวกับ การเจ็บ ป่วยดัง นี้ 1) การใช้ ค ำถาม ควรใช้ ค ำถามปลายเปิ ด (Open- end question) เพื ่ อ ให้ ผู้ใช้บ ริก ารได้เ ล่าถึง ภาวะ สุ ขภาพด้ วยตั วของเขาเอง ในการซั ก ประวั ติจ ะใช้ คำถามปลายปิ ด (Closed –end question) ต่อ เมื่อ ต้อ งการถามย้ำในสิ่ง ที่ผู้ใช้บ ริก ารกล่าวมาแล้วเพื่อ ให้เ ข้าใจตรงกันเท่านั้น 2) การใช้ ค วามเงี ย บ (Silence) เป็ น การเปิ ดโอกาสให้ ผู้ใ ช้ บ ริ ก ารได้ ท บทวนสิ่ ง อาการ ต่างที่เ กิดขึ้นมา ตรวจสอบอารมณ์และความรู้สึก ของตนเอง ซึ่ง การใช้ห ลัก ความเงียบนี้ผู้ ให้บ ริ ก ารไม่ ควรปล่ อ ยให้ เ วลานานกว่ า สามนาที เพราะจะทำให้ ผ ู้ ใ ช้ บ ริ ก ารเกิ ด ความอึ ด อั ด ในระหว่ า งที่ ใ ช้ หลัก การนี้ผู้ใช้บ ริก ารจะต้อ งใช้ก ารสบตา หรือ แสดงความสนใจ ให้ผู้ใช้บ ริก ารรับ รู้ว่าผู้ให้บ ริก ารสนใจ และกำลัง รับ ฟัง อยู่ 3) เทคนิ ค การพู ดเสริม (Facilitating) เป็ น วิธี ก ารที่ใ ช้ ถ ามเพื่อ ไม่ใ ห้ ก ารซัก ถามติดขัด หรือ เมื่อ ไม่ท ราบว่ าจะถามอะไรต่อ หรือ เพื่อ กระตุ้นให้ผู้ใ ช้บ ริก ารเล่ า ต่อ คำพูดที่จ ะใช้ ในการกระตุ้ น ให้ผู้ใช้บ ริก ารเล่าต่อ หมัก ใช้คำพูดที่ว่า แล้วเป็นอย่างไรต่อ ไป แล้วเกิดอะไรขึ้นค่ะ เล่ าต่ อ ไปซิ ค่ะ 4) หลั ก การทำให้ก ระจ่า ง (Clarification) ด้ ว ยประสบการณ์ ที่ แ ตกต่า งกั น ทำให้ ผู้ให้ บริ ก ารและผู้ใ ช้ บ ริ ก ารรั บ รู้ ข้ อ มู ล ที่ ไ ม่ ต รงกั น ในคำตอบของผู้ ใ ช้ บ ริ ก ารบางเรื่ อ งที่ ผู้ รั บ บริ ก ารยั ง ไม่ แน่ใจว่าเข้าใจถูก ต้อ งหรือ ไม่อ ย่างไร ผู้ให้บ ริก ารต้อ งถามเพื่อให้เ กิดความเข้าใจตรงกัน 5) หลักการสะท้อ นกลับ (Reflections) ข้อ มูล บางอย่างหรื อ ท่ าทางของผู้ ใ ช้บ ริก าร ที่ ให้ ข้ อ มู ล ด้ ว ยบุค ลิ ก ภาพที่ลัง เลไม่ ห มั่ น ใจหรื อ พู ด ด้ว ยเสี ย งที่ เ บากว่ า ปกติ ทำให้ ผู้ ใ ห้ บ ริ ก ารหรื อ ผู้ซัก ประวัติไม่ห มั่นใจว่าข้อ มูล ที่ผู้ใช้บ ริก ารให้ม านั้นเป็น ข้อ มูล ที่ถูก ต้อ งหรือ ไม่ ผู้ซัก ประวัติก ารเจ็บ ป่วยจึ ง ต้อ งใช้คำถามที่ผู้ใช้บ ริก ารตอบมาสะท้อ นกลับ 6) หลักการเผชิญ หน้า (Confrontation) ข้อ มูล บางอย่า งเป็ นสิ่ง ซึ่ง ผู้ ซัก ประวั ติ ห รื อ ผู้ ให้บ ริก ารคิดว่าไม่ตรงตามที่ผู้ใ ช้บ ริก ารหรือ ญาติเ ล่ าหรือ แจ้ง ให้ท ราบ ผู้ซัก ประวัติ ถามกับ ผู้ใช้บ ริ ก าร หรือ ญาติ ให้ยืนยันข้อ มูล ดัง กล่าวอีก ครั้ง หรือ แจ้ง ว่าผู้ให้บ ริก ารสงสัยในข้อ มูล ที่เ ล่ามา
ชุ ด วิ ชา 523 11 การปฐมพยาบาล และการบำบั ด โรคเบื้ องต้ น
สาขาวิ ช าวิ ท ย าศาสต ร์ สุ ข ภาพ มหาวิ ท ยาลั ยสุ โ ขทั ย ธรรม าธิ ร าช
เอกสารประกอบการสอนออนไลน์ เรื่ อ ง การซั ก ประวั ติ ก ารเจ็ บ ป่ ว ย
หน้ า 9 จาก 10
7) หลั ก การแปลความ (Interpretation) ผู้ ซ ั ก ประวั ติ ต้ อ งสั ง เกตปฏิ กิ ริ ย า ท่ า ทาง คำพู ด ของผู้ ใ ช้ บ ริ ก าร และญาติ เพื่ อ จะได้ ท ราบว่ า ข้ อ มู ล ที่ ไ ด้ หมายถึ ง อะไรและมี อ ะไร หรื อ มี ความรู้สึก หรือ ข้อ มูล อะไรที่ซ่อ นอยู่ เพื่อ จัดการต่อ ไปได้อ ย่างเหมาะสม 8) หลั ก การสรุ ป ความ (Summarizing) เป็ น การสรุ ป ข้ อ มู ล ที ่ ผ ู ้ ซ ั ก ประวั ต ิ ห รื อ ผู้ ให้บ ริก าร ได้ม าจากผู้ใช้บ ริก ารหรือ ญาติๆ ที่เ ล่ามาทั้ง หมดเกี่ยวกับ ภาวะสุ ขภาพสุข ภาพเพื่อ ตรวจสอบ ข้ อ มู ล ให้ ตรงกั น 9) หลั ก ในการพู ดสนั บ สนุ น (Support) เป็ น วิ ธี ก ารที่ ผู้ ซั ก ประวัติ ใ ห้ ก ำลั ง ใจ หรื อ รับ รู้ ความรู้สึก ของผู้ใช้บ ริก ารหรือ บุคคลทีให้ข้อ มูล 10) การสื่อสาร เป็นเรื่อ งสำคัญ ในการที่จ ะได้ม าซึ่ง ข้อ มูล ที่ถูก ต้อ งตรงตามความเป็นจริ ง ผู้ ท ี่ ซ ั ก ประวั ติ จึ ง ต้ อ งมี ค วามสามารถในการสื่ อ สาร ทั้ ง การสื่ อ สารโดยการใช้ วั จ นภาษา (Verbal communication) หรื อ ใช้ อ วั จ นภาษา (Nonverbal communication) น้ ำ เสี ย งที ่ ใ ช้ ต ้ อ งสุ ภ าพ นุ่ม นวล 11) การเตรี ย มอุ ป กรณ์ ต่ า งๆที่ จ ำเป็ น ต้ อ งใช้ ในระหว่ า งการซั ก ประวั ติ ใ ห้ พ ร้ อ ม เช่ น ปากกา กระดาษ และต้อ งปิดโทรศัพ ท์ห รื อ อุป กรณ์ก ารสื่ อ สารต่ างที่อ าจรบกวน การพูดคุยในการซั ก ประวัติผู้ใช้บ ริก ารหรือ ผู้ที่เ กี่ยวข้อ ง
ขั้นตอนการซักประวัติการเจ็บป่วย ขั้นตอนการซัก ประวัติก ารเจ็บ ป่วย ประกอบด้วย 4 ขั้นตอน ดัง รายละเอียดต่อ ไปนี้ 1) ขั้ น การเตรี ย มตั ว ก่ อ นซั ก ประวั ติ การเตรี ย มตั ว ในการซั ก ประวั ติ เ ป็ น ขั้น ที่ จ ำเป็ นใน การที่ผู้ที่จ ะทำการซัก ประวัติห รือ ผู้ ให้บ ริก ารทางด้า นสุ ข ภาพ เพื่อ ที่จ ะได้ซัก ประวัติ ได้ครอบคลุ ม และ ตรงประเด็น ทำให้ ใ ช้ เ วลาในการซั ก ประวั ติ น้ อ ยลงในขณะเดี ย วกั น การรู้ ค วามเป็ น มา วั ย และปัญ หา สุขภาพคร่าวๆ ช่วยให้ก ารซัก ประวัติมีคุณภาพยิ่ง ขึ้น 2) ขั้นตอนการสร้า งสัม พันธภาพ และสร้า งความคุ้นเคยกับ ผู้ใช้บ ริการหรื อผู้ใ ห้ข้ อ มู ล การให้ความสำคัญ และให้ความสนใจกับ สิ่ง ที่ผู้ใช้บ ริก ารหรือ ญาติบ อกเล่าในการสร้างสัม พันธภาพต้ อ ง เริ่ม ด้วยการกล่าวทัก ทายกับ ผู้ใช้บ ริก ารด้วยเรื่อ งทั่วไป แล้วกล่าวแนะนำตัวเอง และบอกวัตถุป ระสงค์ ของการซัก ประวัติให้ผู้ใช้บ ริก ารรับ ทราบโดยใช้เ ทคนิคการกล่าวนำ 3) ขั้นตอนการซักประวัติ เพื่อหาข้อมูล ด้า นสุข ภาพ ขั้นนี้เ ป็นขั้นที่ผู้ให้บ ริก ารหรือ ผู้ ซั ก ประวั ติ ต้ อ งนำเทคนิ ค ในการฟั ง การใช้ ค วามเงี ย บ การแปลความ การสะท้ อ นความรู้ ส ึ ก การ ชุ ด วิ ชา 523 11 การปฐมพยาบาล และการบำบั ด โรคเบื้ องต้ น
สาขาวิ ช าวิ ท ย าศาสต ร์ สุ ข ภาพ มหาวิ ท ยาลั ยสุ โ ขทั ย ธรรม าธิ ร าช
เอกสารประกอบการสอนออนไลน์ เรื่ อ ง การซั ก ประวั ติ ก ารเจ็ บ ป่ ว ย
หน้ า 10 จาก 10
เผชิญ หน้า หรือ การสรุป ความและเทคนิ คอื่นๆ เพื่อ ที่จ ะได้ข้ อ มูล ที่มีคุ ณภาพ มาประกอบการวิ นิ จ ฉั ย และวางแผนการดูแลผู้ใช้บ ริก ารต่อ ไป ในขั้นตอนนี้เ ทคนิคที่ผู้ซัก ประวัติห รือ ผู้ให้บ ริก ารต้อ งพึง ระวัง ให้ มาก ได้แก่ การรับ ฟัง ต้อ งรับ ฟัง ข้อ มูล จากผู้ให้ป ระวัติให้ม าก ๆ ต้อ งไม่พูดแทรกหรือ พูดขัดจัง หวะใน ขณะที่ผู้ใช้บ ริก ารหรือ ผู้ให้ป ระวัติก ำลัง ให้ข้อ มูล อยู่ 4) ขั้ น ตอนการสรุ ป ความ เมื่ อ สิ้ น สุ ด การซั ก ประวั ติ ต้ อ งมี ก ารสรุ ป ข้ อ มู ล จากการซั ก ประวัติอ ย่างสั้นๆ โดยเฉพาะอาการ หรือ ข้อ มูล ที่ส ำคัญ ของผู้ใช้บ ริก ารด้านสุข ภาพเพื่อ ทำความเข้ า ใจ ที่ตรงกัน เพื่อ นำไปใช้ในการแก้ไขปัญ หาสุ ขภาพได้ตรงประเด็ น เมื่อ เสร็จ สิ้นการซัก ประวัติ ควรกล่า ว ขอบคุณผู้ให้ข้อ มูล ด้วย
ชุ ด วิ ชา 523 11 การปฐมพยาบาล และการบำบั ด โรคเบื้ องต้ น
สาขาวิ ช าวิ ท ย าศาสต ร์ สุ ข ภาพ มหาวิ ท ยาลั ยสุ โ ขทั ย ธรรม าธิ ร าช