Geistlich NEWS - 14° ANNO, NUMERO 2, 2019

FOCUS PAGINA 10

stabi le o griglia in titanio personalizzata? Una discussione sulle opzioni di trattamento. GEISTLICH BIOMATERIALS Cecilie_Arcurs/©iStock.comFotografia: 14° ANNO, NUMERO 2, 2019

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termi ne? Gli

Attorno agli impianti dentali. tessuti attorno agli impianti possono supportare il successo a lungo esperti discutono le soluzioni.

La ricerca della stabilità. La nostra storia illustrata mostra come la tecnica a “L” è stata inventata da ri cercatori di Zurigo e Barcellona.

NUOVI SCENARI PAGINA

NUOVI di forma

SCENARI PAGINA 24 altezzaGuadagnareossea. Blocco o GBR? Membrana

100 GEISTLICH NEWS REGENERATION.LEADING2-2019

E quali misure rigenerative promuovono il successo implantare a lungo termine?

Sono convinta che le nuove scoperte scientifiche della divisio ne Ricerca e sviluppo di Geistlich, con la collaborazione di la boratori esterni, porteranno a una migliore comprensione del la rigenerazione dell’osso e dei tessuti molli. La ricerca clinica, preclinica e in vitro non solo apriranno la via a una migliore co noscenza dei meccanismi di riabilitazione orale, ma, aspetto an cora più importante, alimenteranno lo sviluppo di nuovi pro dotti per i nostri pazienti.

Come incide l’inserimento di un impianto sui tessuti circostanti?

Ritrovamenti archeologici di impianti dentali celtici, egiziani ed etruschi dimostrano quanto sia sempre stata importante una dentatura funzionale.

SchulerRogerFotografia: Cosa serve attorno agli impianti Editoriale

Poiché il nostro corpo funziona in modalità di "risparmio ener getico", quando si perdono denti la cresta alveolare viene rias sorbita perché l’osso, che prima li sosteneva, diventa inutile.

La rigenerazione ossea non può avvenire senza un’opportu na rigenerazione dei tessuti molli. La rigenerazione dell’osso e quella dei tessuti molli devono andare di pari passo, soprattut to nella cavità orale, dove il rischio di infezione è elevato, vista l’ampia flora batterica presente.

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Questa perdita ossea rappresenta però un problema per l’inse rimento degli impianti dentali. Per ancorare correttamente gli impianti in modo che siano funzionali, è necessario ricostruire la cresta alveolare con le sue componenti ossee.

Dr. Birgit Schäfer Executive Scientific Manager

4 GEISTLICH NEWS 2-2019 Numero 2 | 2019 NEWS 6 Geistlich apre una nuova filiale in Giappone 6 Lab time @ Geistlich 7 Una nave ospedale al servizio dei più bisognosi 7 Hai un’idea brillante? 8 L'unione di cellule viventi e impalcatura ossea 8 Nuova BioBrief con Yxoss CBR® 9 Il segreto meglio custodito 9 Vincitori del “Gappy Game” a Barcellona FOCUS 11 Protezione fondamentale da complicanze a lungo termine Prof. Stefan Fickl | Germania 14 "È indispensabile trattare la peri-implantite nel complesso" Dr. Hector Sarmiento | Stati Uniti 18 Protocolli per difetti ossei orizzontali e verticali Dr. Sascha A. Jovanovic | Stati Uniti 22 Riferimenti temporali per l’incremento dell’osso e dei tessuti molli Dr. Andres Orozco, Dr. Ehsan Mellati, Dr. Jeremy Vo | Australia I tessuti attorno agli impianti possono supportare il successo a lungo termine? Gli esperti discutono le soluzioni rigenerative per la pratica clinica quotidiana. 10 Attorno agli impianti

5 Periodico dedicato ai clienti e agli amici di Geistlich Biomaterials Numero 2/2019, 14° anno Editore ©2019 Geistlich Pharma AG Business Unit Biomaterials Bahnhofstr. 40 6110 Wolhusen, Svizzera Tel. +41 41 492 55 55 Fax +41 41 492 56 biomaterials@geistlich.ch39 Redazione Dr. Giulia Cerino, Verena Vermeulen Layout Larissa Achermann Frequenza di pubblicazione semestrale Tiraura 20 000 copie in varie lingue in tutto il Imondocontenuti di GEISTLICH NEWS sono creati con la massima attenzione. I contenuti di terzi, tuttavia, possono non essere in linea con l'opinione di Geistlich Pharma GeistlichAG.Pharma AG non garantisce quindi la correttezza, la completezza o l’attualità dei contenuti forniti da terzi, e non è responsabile per danni di natura materiale e non, derivanti dall'uso di informazioni di terzi o per l'errato o incompleto utilizzo delle stesse, a meno di comprovato intento colposo o grave negligenza da parte di Geistlich Pharma AG. DATI EDITORIALI NUOVI SCENARI 24 "Alla maggior parte dei pazienti piace l’idea di una soluzione personalizzata" Intervista con la Dr.ssa Isabella Rocchietta e il Prof. Bilal Al-Nawas 28 Cinque domande per cinque esperti 30 Microbellezza della rigenerazione Prof. Su Yucheng | Cina 31 Crispr/Cas9: uno strumento genetico rivoluzionario Dr. Klaus Duffner 34 La ricerca della stabilità Una storia illustrata sulla tecnica a "L" OSTEOLOGY FOUNDATION 36 THE NEXT REGENERATION 37 THE BOX: l'App lanciata a Osteology Barcellona 37 National Osteology Group Italia dal 2020 INTERVISTA 38 Chiaccherata con Jia-Hui Fu a Barcellona 39 Dati editoriali Come migliorare la stabilità del volume dopo l’incremento osseo? Il Prof. Ronald Jung e i suoi colleghi hanno trovato una soluzione: la tecnica a “L”. 34 La ricerca della stabilità

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Un elemento di grande interesse in oc casione di Osteology Barcellona è stato il “Regeneration Lab”, allestito allo stand di Geistlich Biomaterials. Qui, il Dr. Lothar Schlösser, responsabile della Ricerca sui nuovi materiali di Geistlich Pharma AG, Svizzera, ha condotto esperimenti con i nostri materiali a base di collagene e ha condiviso informazioni sulle attività del la divisione Ricerca e Sviluppo di Geist lich. Istruttivo, interessante, interattivo e sempre molto affollato! (Ed.) @

Lab time

GeistlichGeistlich apre una nuovafiliale in Giappone

AGPharmaGeistlichFotografia:

Nel giugno 2019, Geistlich Pharma ha aperto la sua nuova sede in Giappone. “La nostra filiale in Giappone è un segno di apertura e un chiaro riconoscimento del fatto che l’Asia è una regione in crescita. Il Giappone è destinato a diventare un altro pilastro della nostra rete”, afferma Paul Note, CEO di Geistlich. Leader di mercato nel settore dell’odontoiatria rigenerativa, da sempre Geistlich si è impegnata nel supporto alla conoscenza dei suoi prodotti e, pertanto, organizza corsi di formazione per i professionisti. Un’ampia offerta formativa è prevista anche in Giappone.

Credi in una nuova tecnica o hai un’idea per un nuovo biomateriale? Allora potreb be interessarti il modulo per inviarci i tuoi feedback sul nostro sito! (Ed.) Hai un'idea brillante? Se “Mercy Ships” non fosse esistita, qual cuno avrebbe dovuto inventarla! L’orga nizzazione umanitaria internazionale dà speranza ai pazienti che non hanno mez zi per accedere ai servizi sanitari, soprat tutto alla chirurgia specializzata. Benefi ci a più lungo termine vengono garantiti da progetti che offrono programmi di formazione per consentire al personale specialistico locale di aiutare le proprie comunità. Per l’importanza del lavoro svolto a bordo, Geistlich Pharma supporta “Mercy Ships” con una donazione an nuale. (Ed.)

Una nave ospedale al servizio dei più bisognosi

7NEWS

AGPharmaGeistlichFotografia: ShipsMercyFotografia:

AGPharmaGeistlichFotografia:

Le BioBrief illustrano una procedura chi rurgica passo passo, partendo da un caso esemplificativo per fornire importan ti suggerimenti applicabili ad altri casi. Ogni BioBrief è costituita da una scheda con tutte le informazioni sul paziente e il trattamento, e da un webinar con un video Nuova BioBrief con Yxoss CBR®

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Dopo(Ed.)più di 30 anni dal lancio sul mercato, Geistlich continua a stu diare il suo prodotto pionieristi co Geistlich Bio-Oss®. In questa im magine del Laboratorio cellulare di Geistlich in Svizzera, precursori del le cellule ossee, i cui citoscheletri sono stati colorati di rosso, crescono su par ticelle di Geistlich Bio-Oss®. Col tem po, le cellule formano una matrice ex tracellulare sull’impalcatura. La matrice extracellulare unisce le particelle di Geistlich Bio-Oss® formando un coa gulo solido. (Ed.) L'unione di cellule viventi e impalcatura ossea

Ulteriori informazioni: chirurgico. Nell’ultima BioBrief, il Prof. Matteo Chiapasco e la Dr.ssa Grazia Tommasato mostrano la rigenerazione di un difetto osseo verticale e orizzonta le nella mandibola posteriore, integran do la pianificazione digitale e la soluzio ne CAD/CAM Yxoss CBR®. Completa la Biobrief un video chirurgico che illustra dettagliatamente come eseguire l’inci sione di rilascio, una procedura fonda mentale per la gestione dei tessuti mol li.

Il videogame di Geistlich Gappy - Preser ve the Ridge è stato occasione di svago e incontro: i migliori risultati sono stati ot tenuti da Dres Changdong Kang, Corea, Darren Sue, Nuova Zelanda, Marc Fau ra ed Elias Casals, Spagna, e Patricia Ris so, Uruguay. I vincitori sono stati premiati con l’ingresso gratuito al Simposio Oste ology Barcellona 2019, dove hanno in contrato il Dr. Terance Hart, Responsa bile Scientifico in Geistlich Pharma. (Ed.)

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Vincitori del “Gappy Game” a Barcellona

Il segreto meglio custodito

NEWS

AGPharmaGeistlichFotografia:

Molte persone si chiedono come vie ne prodotto Geistlich Bio-Oss®. Il nuo vo video “The Best Kept Secret” ("Il se greto meglio custodito") spiega in parte il processo. Cornel Imhof, Responsa bile dello sviluppo dei materiali e del le tecnologie di produzione di Geistlich Pharma, ci accompagna in un tour delle varie parti della “Black box” che il famoso sostituto osseo deve attraversare nel suo lungo viaggio prima di essere pronto per l'odontoiatra. (Ed.)

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10 GEISTLICH NEWS Attorno2-2019 agli impianti. I tessuti attorno agli impianti possono supportare il successo a lungo termine? Gli esperti discutono le soluzioni rigenerative per la pratica clinica quotidiana. FOCUS QuaintIllustrazione:

Per quel che riguarda la quantità (spes sore e altezza della copertura di tessuti molli perimplantari), studi indicano che tessuti molli perimplantari più spessi comportano un minore riassorbimento osseo. Linkevicius et al. hanno infatti di mostrato che tessuti molli perimplantari spessi 2 mm comportano una perdita di osso crestale notevolmente inferiore ri spetto a uno spessore minore. 2 Tale fe nomeno può essere spiegato dal neces sario stabilirsi di una ampiezza biologica apicale con mucosa marginale sottile e impianti in due parti. Il gruppo ha inol tre dimostrato che i tessuti molli perim plantari incrementati con biomateriali si comportano in modo analogo ai tessuti molli “naturalmente spessi”.2 È stato an che confermato, sulla base di autorevoli prove scientifiche (Osteology Consensus Conference), che gli incrementi dei tes suti molli proteggono dal riassorbimento dell’osso crestale.3 Oggi, pertanto, possia mo concludere che lo spessore dei tessuti molli dovrebbe essere 2 mm, così come 2 mm dovrebbe anche essere l’obiettivo per la mucosa aderente (fig. 1) Tecniche per guadagnare mucosa cheratinizzata I trapianti di mucosa libera sono lo stan dard di riferimento per aumentare la mu cosa cheratinizzata aderente. Tali trapian ti, tuttavia, presentano vari svantaggi oltre al dolore del prelievo e al maggior rischio di complicanze. Tra questi, vi sono le cica trici e l’adattamento insufficiente ai tessuti molli circostanti. Secondo uno studio retro spettivo caso-controllo del nostro gruppo di lavoro, coprire gli alveoli post-estrattivi con punch gengivali produce molte più ci catrici, contrazioni e deviazioni di colore rispetto alla matrice in collagene Geistli ch Mucograft® Seal.4 Riteniamo che questa matrice sia preferibile per la chiusura degli alveoli post-estrattivi.

Tecniche per ispessire il volume I trapianti di tessuto connettivo subepite liale sono attualmente lo standard di riferi mento per incrementare il volume dei tessu ti molli attorno agli impianti. Tuttavia, studi clinici dimostrano che è possibile ottenere un volume tissutale analogo con una matri ce in collagene a volume stabile di origine animale (Geistlich Fibro-Gide®).5,6 Questa soluzione è interessante per i clinici perché il prelievo di trapianti di tessuto connetti vo o le tecniche di avanzamento del lem bo per l’ispessimento dei tessuti molli sono spesso procedure complesse e tecnicamente delicate. L’introduzione di matrici a base di collagene ha alleggerito l’intervento chirur gico per il paziente. Questi moderni meto di consentono anche incrementi lo spesso re del tessuto molle nella zona posteriore. A titolo indicativo, l’uso della matrice in colla gene incrementi lo spessore dei tessuti mol li di 1-1,5 mm. Rispetto ai 2 mm di spessore dei tessuti molli necessario a fini protettivi, ciò significa che con un unico incremento dei tessuti molli è possibile raggiungere uno spessore sufficiente. Riferimenti temporali I tessuti molli possono essere miglio rati in tempi diversi. La preservazio ne della cresta può essere eseguita subi to dopo l’estrazione del dente. L’uso di una matrice in collagene di origine suina (Geistlich Mucograft® Seal) per coprire l’al veolo post-estrattivo può consentire di ot tenere una sigillatura ottimale e più rapida dei tessuti molli, creando solo piccole cica trici.4 I tessuti molli possono anche essere ispessiti contestualmente all’impianto.

Protezione fondamentale da complicanze a lungo termine

Gestione dei tessuti molli attorno agli impianti Prof. Stefan Fickl | Germania Dipartimento di parodontologia Università Julius-Maximilian di Würzburg, Studio privato, Fürth

Per molto tempo, la gestione dei tessuti molli è stata considerata un elemento puramente estetico. Ma, attorno agli impianti, sia il tessuto cheratinizzato che lo spessore dei tessuti molli hanno funzioni protettive.

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Da noi, la gestione dei tessuti molli sotto forma di avanzamento del lembo, tecnica roll flap, innesto di matrice in collagene o innesto di tessuti molli fa parte del trat tamento in circa l’80% dei casi. Quali condizioni dei tessuti molli sono favorevoli? In termini di qualità dei tessuti mol li circostanti, incrementare di circa 2 mm la fascia di mucosa cheratinizzata aderente dovrebbe essere l’obiettivo per creare condizioni stabili a lungo termi ne. Un’analisi ha concluso che la man canza di mucosa cheratinizzata adegua ta è associata a maggiore accumulo di placca, infiammazione dei tessuti, re cessione mucosale e perdita di adesione.1

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QuaintIllustrazione:

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Tessuto cheratinizzato fascia di tessuto cheratinizzato >2 mm attorno a un impianto è associata a: Minor fastidio nello spazzolamento8 Meno placca8 Meno infiammazione8 Minore recessione mucosale1 Minore perdita di aderenza1 Meno fallimenti precoci degli impianti9 Meno peri-implantite10

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FIG. 1: Illustrazione che mostra l’obiettivo da raggiungere in termini di mucosa cheratinizzata aderente e di tessuti molli. “L’obiettivo per lo spessore dei tessuti molli dovrebbe essere 2 mm, così come 2 mm dovrebbe essere l’obiettivo per la mucosa aderente”.

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Un volume dei tessuti molli >2 mm attorno a un impianto è associato a: – Risultati migliori a livello papillare3, 11 – Minore recessione mucosale3, 11 Perdita di osso crestale inferiore di 5 volte12 Volume dei tessuti molli Geistlich Fibro-Gide® è un metodo testato per aumentare lo spessore dei tessuti molli perimplantari prima di scoprire gli impian ti. L’ispessimento tardivo dei tessuti molli dopo l’impianto può risultare più diffici le. Dati scientifici dimostrano che la corre zione secondaria dei tessuti molli non dà buoni risultati.7 Di conseguenza preferisco scegliere l’incremento dei tessuti molli all'i nizio, in modo da evitare la formazione di tessuti molli sottili o deiscenti attorno a un impianto trattato protesicamente. Rispetto di tutti i parametri Il caso clinico della Figura 2 mostra un paziente con una mucosa sottile e poco aderente. Lo scopo era raggiungere tutti gli obiettivi richiesti per un tessuto perimplantare sufficiente (2 mm di mucosa aderente più 2 mm di spessore di tessuti molli) aumentando il volume e, successivamente, gestendo i tessuti molli. È stata applicata Geistlich Fibro-Gide® al momento dell’impianto per consentire la guarigione primaria sotto la mucosa. Come è visibile, Geistlich Fibro-Gide®

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A B C D E

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Conclusioni per la pratica clinica Il trapianto autologo di tessuti molli può essere ancora la tecnica standard per mi gliorare la salute perimplantare, ma l’uso delle matrici in collagene amplia l’indi cazione e le opzioni cliniche per miglio rare i tessuti molli e garantire ai pazienti una soluzione meno dolorosa e stabile a lungo termine.

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ha ispessito notevolmente i tessuti molli. E' stata utilizzata la matrice in collagene Geistlich Mucograft ® con guarigione aperta nel momento in cui gli impianti sono stati esposti per ottenere una fascia più ampia di mucosa aderente.

Perché questo approccio? Come già ac cennato, la formazione di tessuti molli dopo una complicanza, ad esempio dei scenza dell’impianto e/o mucosa poco aderente a un impianto protesizzato, è un processo difficile e meno predicibile.

A Situazione clinica con spessore insufficiente dei tessuti molli. | B Ispessimento dei tessuti molli con Geistlich Fibro-Gide® al momento dell’inseri mento degli impianti. | C Chiusura primaria della ferita. | D Elevazione del lembo a spessore parziale sul lato vestibolare 4 mesi dopo l’inserimento im plantare e l’ispessimento dei tessuti molli. Si noti lo spessore consolidato dei tessuti molli vestibolari. | E Tecnica roll flap con riposizionamento apicale per posizionare la mucosa aderente sul lato vestibolare degli impianti. Geistlich Mucograft® è usata per creare altra mucosa cheratinizzata in situ. | F Risultato finale. 2: Procedura di incremento dei tessuti molli con Geistlich Fibro-Gide® e Geistlich Mucograft® F FicklStefanFotografie: bibliografici Lin GH, et al.: J Periodontol 2013; 84:1755-1767. Linkevicius T, et al.: Clin Implant Dent Relat Res 2015; 17(6):1228-1236. Thoma DS, et al.: J Clin Periodontol 2017; 44: 185-194. Fickl S, et al.: Int J Periodontics Restorative Dent 2018; 38:e1-e7. Thoma DS, et al.: Clin Oral Implants Res 2018; 29 Suppl 15:32-49. 6 Zeltner M, et al.: J Clin Periodontol 2017; 44:446453. 7 Burkhardt R, et al.: JClin Oral Implants Res 2008;19(5):451-457. 8 Souza AB, et al.: Clin Oral Impl Res 2016; 27:650655. 9 Sarmiento HL, et al.: Int J Periodontics Restorative Dent 2016; 36(5):699-705. Baqain ZH, et al.: British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2012; 50:239-243. 11 Thoma DS, et al.: J Clin Periodontol 2016; 43(10):874-885. 12 Thoma DS, et al.: Clin Oral Implants Res 2014; 41 Suppl 15:S77-591.

Riferimenti

Per questo motivo, incrementare i tessuti molli prima del restauro protesico è fon damentale per evitare complicanze a me dio e lungo termine.

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FIG.

“È indispensabile trattare la peri-implantite nel complesso”

Batteri patogeni Placca, biofilm, tartaro,… Fattori iatrogeni Inserimento di impianto vestibolare, distanza interimplantare inadeguata,… 8,5% peri-implantite1

Dr. Sarmiento: Abbiamo pubblicato il Dr. Hector Sarmiento | Stati Uniti Dipartimento di parodontologia e implantologia, Università della Pennsylvania, Philadelphia. Studio privato, New York Intervista a cura della Dr. Giulia Cerino e di Verena Vermeulen

Peri-implantite Il Dr. Hector Sarmiento ha una notevole esperienza nel trattamento della peri-im plantite. Recentemente ha pubblicato un nuovo siste ma di classificazione e un protocollo di trattamento di base con varie opzioni chirurgiche. Gli abbiamo chiesto di condividere con noi le sue conclusioni e il suo parere.

Dr. Sarmiento: Molti medici che mi con sultano sanno che sono uno specialista del campo. Direi che circa il 70 percento dei miei pazienti ha qualche complicanza biologica derivante da un impianto che ha bisogno di riparazione. Una percentuale elevata...

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Dr. Sarmiento, quanto spesso riscontra casi di peri-implantite nella sua pratica quotidiana?

Dr. Sarmiento: Lo è, ma non va dimentica to che il numero dei pazienti con peri-im plantite è relativamente alto. Circa il 10 percento di tutti gli impianti sviluppa una peri-implantite dopo otto anni. I livelli os sei della peri-implantite sono influenza ti non solo da condizioni patologiche, ma anche da condizioni non patologiche. La nostra conoscenza della peri-implantite si è sicuramente evoluta negli ultimi decen ni. Tuttavia, la sua classificazione si limita a descrizioni della progressione della pa tologia o una categorizzazione sulla base dei tessuti molli e/o duri (mucosite pe rimplantare o peri-implantite).

78,8%

Eziologia della

Per questo ha pubblicato un nuo vo sistema di classificazione?1

15FOCUS

primo sistema di classificazione che identifica le varie eziologie e definisce un sistema di classificazione sulla base della patogenesi.

Può fornirci un esempio? Dr. Sarmiento: Se un impianto ha una per dita ossea correlata a una risposta infiam matoria a biofilm, l’efficacia di tale impian Irritantiesogeni Cemento residuo, fumo, residui alimentari, ... Assenza di cheratinizzatotessuto Assenza di gengiva aderente, assenza di tessuto cheratinizzato con o senza muscolare,...attacco Patologia estrinseca Patologia periapicale prossimale, carcinoma prossimale,... Eziologia della perimplantite per gli impianti inclusi nello studio di Sarmiento et al.1 (Studio clinico, 152 pazienti, 270 impianti).

Quali sono state le sue principali conclusioni? Dr. Sarmiento: La maggior parte della per dita ossea era correlata a uno dei seguenti fattori: 1) biofilm, compresi fattori iatroge ni, 2) irritanti esogeni, 3) assenza di tessu to cheratinizzato e 4) patologia intrinseca. Questo sistema di classificazione permet te di diagnosticare correttamente la pe ri-implantite in base all’eziologia. (Fig. 1)

Ciò significa adottare la terapia in base all’eziologia?

Dr. Sarmiento: Esatto. Quando una dia gnosi è correlata a una componente bat terica, il clinico può usare terapie non chirurgiche o chirurgiche, oppure una loro combinazione, per inibire l’ulterio re progressione della patologia. Oltre a elaborare questa terapia mirata, il clini co dovrebbe poter predire meglio l’inter vento e la prognosi dell’impianto. Sono convinto che stabilire la causa sot tostante della peri-implantite possa de cisamente aiutare a scegliere una proce dura chirurgica efficace. Ad esempio, se si dovesse riscontrare cemento in eccesso sulla superficie dell’impianto, eliminare la fonte dovrebbe portare all’eliminazione del fattore causativo, conducendo così a un approccio rigenerativo. Qualora l’impianto dovesse cedere per l’assenza di tessuto che ratinizzato, si dovrebbe considerare il mi glioramento dei tessuti molli, procedendo nel contempo alla decontaminazione e alla riparazione degli impianti.

5,5% 2,2% 4,8% FIG 1:

Oltre alla classificazione, ha anche pubblicato un protocollo di trattamento di base seguito da varie opzioni chirurgiche.2 Dr. Sarmiento: Abbiamo pubblicato le op zioni di trattamento per trattare la perim plantite in maniera predicibile, soprattutto a livello di approccio rigenerativo. I livelli di debridement e decontaminazione sono fondamentali. (Fig. 2) Dopo un corretto debridement meccanico e la decontami nazione della superficie con una combi nazione di soluzioni chimiche e laser, l’in nesto osseo deve essere scelto in base alle caratteristiche che la letteratura ci ha dimo strato essere superiori. Nel caso della pe ri-implantite, generalmente privilegiamo un sostituto osseo eterologo. Tutti i fon damenti della GBR devono essere presi in considerazione, tra cui la stabilizzazione con una membrana in collagene e il riposi zionaento senza tensione dei tessuti molli.

Usando il suo approccio rigene rativo, quanti impianti riesce a mantenere su circa cinque anni?

Dr. Sarmiento: Siamo riusciti, ed è dimo strato, a ottenere buoni risultati nel salva re molti impianti. Come è stato dimostra to da studi, la percentuale di successo è elevata. Noi stessi abbiamo registrato un’alta percentuale di successo in oltre 500 casi di peri-implantite che abbiamo trattato con un approccio rigenerativo con Geistlich Bio-Oss®

Dr. Sarmiento: Secondo il sistema di clas sificazione, è risultato evidente che molti cedimenti sono stati causati da cemento in eccesso. Nella maggior parte dei casi racco mandiamo un restauro a vite; tuttavia, se questo non dovesse essere possibile, il clini co deve adottare tutte le precauzioni quan do cementa le corone. Inoltre, serve rivede re periodicamente i pazienti pianificando le visite di controllo, in modo da garantire l’as senza di infiammazioni gengivali. Per quanto concerne i tessuti molli, la priorità assoluta è garantire non solo che sia presente tessuto cheratinizzato, ma che sia anche presente gengiva ade rente. Esistono diverse soluzioni chirur giche, tra cui nuove matrici in collagene, che sinora si sono dimostrate molto effi caci. Infine, il clinico può sempre pren dere in esame lo standard di riferimento per l’incremento dei tessuti molli utiliz zando innesti di tessuto connettivo e in nesti gengivali liberi, ove appropriato, prelevandoli dal palato del paziente. Ha anche usato Geistlich Fibro-Gide®… Dr. Sarmiento: È vero, è da quattro anni che “Comprendere la microbiologia della mucosite perimplantare deve essere la priorità della prevenzione del la peri-implantite”.

Dr. Sarmiento: Assolutamente sì! La causa principale della peri-implantite general mente è batterica, per questo i pazienti de vono seguire un’igiene rigorosa. Come os servato nel nostro studio,1 il 78,8% dei casi di peri-implantite è correlato a infiamma zioni da biofilm o batteri con perdita ossea. Una migliore comprensione della microbiologia aiuterebbe?

Tuttavia, nessuno degli approcci chirurgici si è dimostrato migliore in termini di profondità e sangui namento al sondaggio...

Dr. Sarmiento: Man mano che continuia mo ad approfondire le ricerche, dobbiamo concentrarci sull’origine della progressione della patologia e sull’impatto che ha sulla sua gravità. Ritengo che la comprensione della microbiologia della mucosite perim plantare debba essere la priorità della pre venzione della peri-implantite.

Quali conclusioni possiamo trarre dai fattori eziologici?

Dr. Sarmiento: Dopo aver raccolto tutti i no stri risultati, sulla base del nostro studio ab biamo concluso che i tre diversi approcci chirurgici possono essere tutti efficaci nel trattamento della peri-implantite. Nono stante questo, serve una valutazione di ri schi e benefici che consideri sia i risulta ti funzionali che estetici di ogni approccio. Valutazione rischi/benefici?

16 GEISTLICH NEWS 2-2019 to può essere inferiore e la sua prognosi a lungo termine può ridursi. Diversamente, se un impianto ha una perdita ossea cor relata a cemento residuo, può essere più semplice trattarlo, ottenere una risposta predicibile al trattamento e una progno si efficace. Una volta che gli impianti sono trattati e le superfici sono correttamente decontaminate, il successo di un approccio rigenerativo dipende da una corretta dia gnosi, ma ha una prognosi migliore. È anche possibile una prevenzione basata sull’eziologia?

Dr. Sarmiento: La valutazione dovrebbe comportare un esame clinico e radiografi co dettagliato di ogni paziente, oltre all’u so di un trattamento non chirurgico prima dell’intervento. Dopo la valutazione, è im portante eliminare l’eziologia e successiva mente procedere al ripristino della salute dei tessuti molli e duri attorno all’impian to. Da ultimo, per garantire i risultati a lun go termine più efficaci, i pazienti sottoposti a terapie chirurgiche devono essere rivisti per controllo ogni tre mesi.

Le prove sono ancora poche in questo campo. Come lo comunica ai pazienti?

1 Sarmiento HL, et al.: Int J Periodontics Restorative Dent 2016; 36(5):699-705. 2 Sarmiento HL, et al.: Int J Periodontics Restorative Dent 2018; 38(5):665-671. 3 Berglundh T, et al.: J Clin Periodontol 2018; 45 Suppl 20:S286-S291. Premedicazione Amoxillicina 2 g (o clindamicina 600 mg) Clorexidina 15 mL 0,12% Preparazione del lembo Lembo a spessore parziale Lembo a spessore totale Debridement Debridement sommario con dispositivo ultrasonico, cappuccio protettivo per l’impianto e curette al titanio per rimuovere il cemento residuo Debridement accurato con spazzole in titanio Decontaminazione

Da un po’ cercavo un biomateriale che po tesse sostituire gli innesti autologhi. L’u so di Geistlich Fibro-Gide® negli ultimi 13 mesi ha portato a notevoli migliora menti, semplificando il mio approccio ed è stato anche una risorsa per convincere i pazienti a portare a termine il piano di trat tamento. Nella mia esperienza, i pazienti sono più inclini ad accettare il trattamen to dellaperi-implantite da quando Geistlich Fibro-Gide® è stata introdotta.

OPZIONE 1: Chirurgia rigenerativa OPZIONE 2: Chirurgia resettiva OPZIONE 3: Chirurgia di riposi zionamento apicale del lembo FIG 2: Opzioni chirurgiche per trattare la peri-implantite. Il protocollo chirurgico di base (premedica zione, preparazione del lembo, debridement e decontaminazione) è seguito da una delle tre opzioni.2

Dr. Sarmiento: Sono tante le tecniche chi rurgiche pubblicate. Se si comprendono i fattori eziologici della patologia, è possibile sapere se un trattamento è predicibile o no. Un paziente deve capire che, anche quando si opta per l’innesto in un caso non molto predicibile, l’obiettivo è sempre salvare l’im pianto. Il paziente deve essere al corrente di ogni tecnica utilizzata e del fatto che potreb be non durare per dieci anni. Capire che gli impianti non sono necessariamente una so luzione a lungo termine è un principio im mensamente importante che deve essere condiviso con la popolazione in generale.

Riferimenti bibliografici

Perossido di idrogeno 5% Soluzione di cloruro di sodio 0,9% Laser Er:YAG

17FOCUS il miglioramento dei tessuti molli è parte integrante dei miei trattamenti. È stato im pegnativo convincere i pazienti ad accet tare una seconda procedura di prelievo di un innesto di tessuti molli, considerato che avevano già dovuto subire un intervento chirurgico invasivo per salvare gli impianti.

C'è un reale bisogno clinico di un sostituto dei tessuti molli come Geistlich Fibro-Gide® nel trattamento della peri-implantite?

Dr. Sarmiento: Naturalmente; credo che, essendo stati molti concentrati sul tratta mento della peri-implantite con il solo mi glioramento dei tessuti duri, non ci siamo resi conto delle carenze che ciò comporta va. È fondamentale trattare la peri-implan tite nel suo complesso occupandosi sia dei tessuti molli che dei tessuti duri, e questo è proprio il motivo per il quale vogliamo in corporare la gestione dei tessuti molli nel trattamento.

Cosa pensa della nuova classificazione della periimplantite del World Workshop?3

Dr. Sarmiento: Sono stato lieto che l’Ame rican Academy of Periodontology abbia la vorato per sensibilizzare ulteriormente ul problema della peri-implantite. Quando un clinico non ha un’anamnesi radiografi ca di un impianto trattato, la classificazione è importantissima e mi fa piacere che que sto aspetto sia stato sottolineato.

La terapia implantare ha dato prova di una grande stabilità a lungo termine dei tessuti quando è disponibile un volume osseo sufficiente al gnosinegativamenterischiorappresentareattornovolumepianto.dell’inserimentomomentodell’im-D’altrocanto,unosseoinsufficienteagliimpiantipuòunfattoredinotevoleeincideresullapro-alungotermine.1

Nel 1992 abbiamo pubblicato il nostro primo studio sul protocollo GBR attorno a superfici implantari esposte in 12 pa zienti,5 uno dei quali trattato per amelo genesi imperfetta, ancora seguito dopo 29 anni, ha osso crestale stabile e im pianti riusciti. Nel 2018 abbiamo pubblicato alcune modifiche e i risultati di 45 casi conse cutivi (63 impianti) trattati con inne sto osseo stratificato e protocollo GBR. I pazienti sono stati seguiti per 30 mesi dopo il carico. Nessun paziente ha ab bandonato lo studio. L’osso e i tessuti molli sono risultati stabili e non si sono

Nei difetti ossei più piccoli, un approc cio GBR in una fase dà gli stessi risultati di un approccio GBR in più fasi. Vicever sa, in caso di ampia atrofia orizzontale del la cresta e difetti verticali, un protocollo in più fasi risulta più predicibile e in grado di produrre risultati migliori.4 La GBR può essere realizzata con un mix 1:1 di osso particolato autologo e sosti tuto osseo bovino inorganico (Geistlich Bio-Oss®) assieme a una membrana di col lagene nativo (Geistlich Bio-Gide®) o, nei difetti orizzontali o verticali più grandi, as sieme a una membrana di d-PTFE rinfor zata in titanio a forma stabile. Nelle sezioni che seguono sono descritti i tre protocolli principali utilizzati nella no stra pratica clinica e nei nostri programmi di formazione. Protocollo GBR 1: Deiscenze implantari e difetti di fenestrazione

“I problemi parodontali vanno risolti prima di iniziare il trattamento ed è necessario garantire la compliance del paziente, fissando controlli regolari per evitare o ridurre i depositi di placca. ”

Sono state sviluppate varie tecniche di incremento osseo, tra cui protocol li per l’incremento prima dell’inserimen to dell’impianto (approccio in due fasi) e contestualmente all’inserimento dell’im pianto (approccio in una fase), unitamen te a materiali aggiuntivi come blocchi os sei, sostituti ossei particolati, frammenti ossei autologhi, dispositivi di forma sta bile, membrane di collagene e membrane di politetrafluoroetilene denso (d-PTFE), viti e pin di fissaggio e dispositivi per pre lievo osseo.

Rigenerazione ossea guidata: sostenuta dalla scienza Tra le tecniche per l’incremento osseo orizzontale e verticale, la GBR è uno de Dr. Sascha A. Jovanovic | Stati Uniti Professore associato, Università di Loma Linda Presidente, gIDE Institute, Los Angeles Ex presidente della European Association for Osseointegration (EAO) Studio privato di terapia implantare e parodontologia, Los Angeles gli approcci più studiati e provati scienti ficamente. La GBR produce risultati pre dicibili ed elevati tassi di sopravvivenza a lungo termine dell’impianto.1,2 Studi hanno dimostrato che i tassi di sopravvivenza di impianti inseriti in osso incrementato non differiscono dal tasso di sopravvivenza di impianti inseriti in osso nativo.3 La tecni ca, basata su solidi principi biologici, viene realizzata con un protocollo clinico preci so. La percentuale di complicanze chirur giche varia, per cui la procedura viene tal volta considerata sensibile alla tecnica. La percentuale di complicanze dipende in lar ga misura da una corretta selezione e dia gnosi del paziente, passaggi chirurgici stu diati nel dettaglio, un attento follow-up e una scelta ottimale dei biomateriali.

Protocolli per difetti ossei orizzontali e verticali Rigenerazione ossea guidata

18 GEISTLICH NEWS 2-2019

19FOCUS registrati fallimenti a livello di impianti o protesi (per dettagli, vedere il Riqua dro: Protocollo GBR 1).6

Stabilizzazione della membrana con suture o fissaggio con pin di titanio in corrispondenza del sito vestibolare e del sito linguale/palatale Incisioni periostali di rilascio per l’avanzamento senza tensione del lembo Combinazione di sutura PTFE a materassaio orizzontale e suture singole in terrotte

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FIG. 1: Immagini cliniche di un paziente trattato nel 2007 con protocollo di GBR di tipo 1 su una cresta guarita sottile di 4 mm che mostrava stabilità dell'osso crestale e del margine di tessuti molli dopo 12 anni di funzione.7

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Preparazione parodontale e dei tessuti molli Incisione mediocrestale nel tessuto cheratinizzato

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Protocollo GBR 2: Difetti orizzontali estesi Nel 1995 abbiamo reso noto l’uso di mem Protocollo GBR 1: Fasi di trattamento

Impianti inseriti e guidati da modello chirurgico Copertura delle spire esposte con 2 mm di osso autologo, a sua volta coper to da 2 mm di Geistlich Bio-Oss® e successivamente da Geistlich Bio-Gide®

Fondamentale è applicare questo proto collo GBR ai difetti ossei più piccoli con un’accurata diagnosi CBCT, che è deter minante per selezionare un volume os seo tra 4 e 6 mm di larghezza. La combi nazione tra osso autologo a contatto con l’impianto, coperto da sostituto osso inor ganico è la chiave del successo (Fig. 1).

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JovanovicSaschaFotografie:

Prelievo di osso autologo con scraper minimamente invasivo

Due incisioni verticali a distanza di almeno un dente dal difetto

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Fori di decorticazione (punta da 1 mm) nel sito ricevente

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Eliminazione dei tessuti molli residui dal sito ricevente

Elevazione del lembo a spessore totale oltre la giunzione mucogengivale e almeno 5 mm oltre il difetto osseo

Temporizzazione del sito chirurgico senza contatto dei tessuti Esposizione dopo sei mesi con procedura mucogengivale per incrementare lo spessore dei tessuti molli e la cheratinizzazione Abutment preferibilmente simultaneo e realizzazione CAD/CAM di coro ne a vite su impianto

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A Inserimento di impianto estetico sfociato in una deiscenza dell’osso vestibolare. | B Procedura GBR (membrana riassorbibile) simultanea con inne sto osseo a 2 strati. | C Radiografia dell’impianto e dell'abutment dopo 12 anni. | D Vista vestibolare dell’incisivo laterale destro mandibolare dopo la reidratazione. Lavoro estetico di squadra con il Dr. Pascal e Michel Magne (Los Angeles, CA).

L’osso autologo ha proprietà osteoindut tive e osteogenetiche, il sostituto mantie ne a lungo termine volume e contorno. Le membrane in collagene sono vantaggiose rispetto a quelle in e-PTFE in questa indi cazione perché favoriscono la guarigione dei tessuti molli e non serve rimuoverle. La mancanza di stabilità di forma può essere superata con il mix osseo e l’accurato fis saggio della membrana, che consente di immobilizzare il materiale di innesto.

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A B C D

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20 GEISTLICH NEWS 2-2019

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Copertura dell’innesto con una membrana di PTFE rinforzata in titanio e fissaggio della membrana con viti o pin Nei casi verticali mascellari, è possibile eseguire anche un rialzo del pavi mento del seno per ottenere una maggiore altezza apicale dell’osso Se i bordi della membrana non sono ben adattati, si applica una membrana di collagene bistrato (Geistlich Bio-Gide®) sulla membrana non riassorbi bile per chiudere eventuali spazi aperti nella zona innestata Incisione di rilascio periostale Sutura del lembo in due strati (senza tensione): suture a materassaio oriz zontali a 4 mm dalla linea di incisione, suture singole interrotte per chiude re i bordi del lembo e lasciare almeno 4 mm di spessore di tessuto connetti vo tra membrana e epitelio orale (per evitare l’esposizione della membrana) Chiusura delle incisioni verticali con suture singole interrotte

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Affinché il sangue possa irrorare tutta l’area, dall’osso nativo alla parte esterna della zona innestata, e possa avvenire la mineralizzazione completa è necessario un periodo di guarigione più lungo pari a 9-12 mesi. Inoltre, per proteggere l’inne sto osseo dall’invasione dei tessuti molli durante la guarigione, occorre un dispo sitivo che crei spazio, escludendo a lungo termine la presenza di cellule, e un lem bo spesso e avanzato in modo da creare un ambiente di guarigione chiuso per la zona innestata (Fig. 2).

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> Inserimento dell’impianto dopo 9-12 mesi brane e-PTFE rinforzate per creare spazio nei grandi difetti orizzontali. Questo tipo di membrana è stato successivamente so stituito da membrane riassorbibili in di fetti orizzontali a una parete.8 In caso di difetti più grandi, una procedura GBR in più fasi è più sicura e predicibile dell'ap proccio simultaneo. L’innesto osseo (qui un mix di osso autologo e osso bovino inorganico) può essere coperto con una membrana in collagene nativo (Geistlich Bio-Gide®) o una membrana in d-PTFE rinforzata, a seconda della gravità della ca renza ossea. In generale, i difetti vestibo lari estesi a una parete, con larghezza os sea di 3-4 mm alla CBCT, possono essere innestati e coperti con una membrana di collagene fissata con pin sia lingualmen te/palatalmente che vestibolarmente. Nei casi di grave riassorbimento orizzontale di due pareti e larghezza ossea inferiore a 3 mm alla CBCT, il mix di osso autologo/so stituto osseo viene coperto con una mem brana di d-PTFE non riassorbibile fissata con viti. In questo protocollo, si osservano periodi di guarigione di 6-8 mesi e si cre ano più di 5 mm di nuovo osso orizzon tale, come dimostrano vari studi clinici.9,10 Si ottiene un volume osseo sufficiente per assicurare la predicibilità dell’inserimento dell’impianto. La gestione dei tessuti molli prima, durante e dopo la tecnica GBR è fon damentale per garantire tessuti sani e spessi per poter chiudere il lembo senza tensione e ottenere abbastanza tessuto cheratinizzato per il successo dell' impianto. Protocollo GBR 3: Difetti ossei verticali L’incremento verticale della cresta è il

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Per il trattamento dei difetti ossei vertica li, si può usare una membrana di e-PTFE rinforzata in titanio. Abbiamo testato i prototipi nel 1993 pubblicando i nostri pri mi risultati di studi su animali e pazien ti nel 1995.8-11 La notevole quantità di casi clinicamente documentati ha dimostra to che è possibile un guadagno vertica le massimo di 12 mm, con una media di più di 5 mm, e un guadagno orizzontale di 8-10 mm, che nella maggior parte dei casi è sufficiente per inserire un impianto nel la posizione estetica ottimale (per i det tagli, consultare il Riquadro: Protocollo GBR 3). 12,13 La chiave del successo Inserire un impianto in un osso incremen tato verticalmente è alquanto complesso perché l’osso è ancora all’inizio della mi neralizzazione 9 mesi dopo l’incremen to. Pertanto, l’inserimento dell’impianto va eseguito da un chirurgo esperto e l’im pianto va scelto con cura. Come per tutte le procedure di GBR, è in dispensabile selezionare il paziente giu sto. I problemi parodontali vanno risolti prima dell’inizio del trattamento ed è ne Protocollo GBR 3: Fasi di trattamento Incisione mediocrestale a spessore totale nella gengiva cheratinizzata Incisione verticale a distanza di almeno un dente dal sito chirurgico (a di stanza di 5 mm in caso di zona edentula) Sollevamento di un lembo a spessore totale oltre la giunzione mucogengi vale e almeno 5 mm oltre il difetto osseo con un elevatore periostale

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Fori di decorticazione multipli nel letto ricevente con punta da 1 mm Prelievo di osso autologo, preparazione del mix 1:1 di osso autologo e parti colato osseo bovino inorganico e inserimento dell’innesto nel difetto

protocollo di GBR più impegnativo per ché è volto a rigenerare grandi volumi di osso verticale e orizzontale quando le pa reti ossee, esigue o nulle, sono inutilizza bili come base per la formazione ossea.

Rimozione dei tessuti molli residui dal sito ricevente

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La chiave del successo della GBR: il protocollo del gIDE Institute 1 Ristabilire la salute parodon tale della dentatura naturale 2 Preparare i tessuti molli nel sito dell’impianto/della GBR prima, durante e/o dopo il trattamento per aumentare lo spessore mucogengivale e la cheratinizzazione 3 Procedere all’elevazione del lembo a spessore totale (remota o preservazione delle papille) 4 Pulire e perforare la superficie ossea 5 Rilasciare il periostio per fare avanzare il lembo e ottenere una chiusura senza tensione 6 Ritagliare la membrana - col lagene nativo (GBR orizzonta le) o d-PTFE (GBR orizzonta le/verticale) 7 Prelevare osso autologo con uno scraper e immergerlo in soluzione fisiologica/sangue 8 Preparare il sostituto osseo bovino iinorganico con solu zione fisiologica/sangue 9 Ottenere un mix di innesto 1:1 con osso autologo e sostituto osseo bovino inorganico 10 Applicare e fissare la membra na con sutura/pin/viti 11 Posizionare il mix osseo 12 Adattare e fissare la membra na in modo che copra l’intero innesto osseo 13 Avanzare il lembo e chiudere con sutura in PTFE a materas saio orizzontale e singola in terrotta 14 Temporizzare il sito senza contatto dei tessuti 15 Attendere un periodo di gua rigione di 6+ mesi per la GBR orizzontale e 9+ mesi per la GBR verticale cessario garantire che il paziente rispet ti le istruzioni, fissando controlli regolari per evitare o ridurre al minimo i depositi di placca. Per la scelta del biomateriale osseo, ci atteniamo sempre alla combina zione ormai collaudata di osso autologo più sostituto osseo eterologo (poiché ab bina proprietà osteoinduttive alla stabili tà di volume a lungo termine), alla qua le aggiungiamo membrane di collagene o PTFE a seconda del difetto (orizzon tale/verticale/misto). La necessità di ag giungere plasma ricco di piastrine (PRP) o fibrina ricca di piastrine (PRF), e i van taggi che ne derivano, vanno ancora ap profonditi, ma è possibile che si acceleri la guarigione della ferita, il che potrebbe contribuire alla chiusura del lembo (per i dettagli, consultare il Riquadro: La chia ve del successo della GBR). Riferimenti bibliografici 1 Lutz R, et al.: Clin Oral Implants Res 2015; 26 Suppl 11:103-122. 2 Sanz-Sanchez I, et al.: J Dent Res 2015; 94:128S-142S. 3 Donos N, et al.: J Clin Periodontol 2008; 35:173202. 4 Meloni SM, et al.: Clin Implant Dent Rel Res 2017; 19:38-45. 5 Jovanovic SA, et al.: Int J Oral Maxillofac Implants 1992; 7(2):233-245. 6 Meloni SM, et al.: Eur J Oral Implantol 2018; 11(1): 89-95. 7 Magne P, et al.: J Prosthet Dent 2008; 99(1):2-7. 8 Jovanovic SA, Nevins M: Int J Periodontics Resto rative Dent 1995; 15(1):56-69. 9 Urban IA, et al.: Int J Periodontics Restorative Dent 2013; 33(3):299-307. 10 Urban IA, et al.: Int J Oral Maxillofac Implants 2011; 26(2):404-414. 11 Jovanovic SA, et al.: Int J Oral Maxillofac Implants 1995; 10(1):23-31. 12 Urban IA, et al.: Int J Oral Maxillofac Implants 2014; 29:185-193. 13 Simion M, et al.: Clin Oral Implants Res 2001; 12(1):35-45. 21 FIG. 2: Immagini cliniche di un paziente trattato con protocollo GBR 3 in più fasi (d-PTFE non rias sorbibile) per una cresta gravemente riassorbita in direzione verticale nella mascella. CBA D | A Vista vestibolare di un difetto verticale nella mascella anteriore. | B Risultato dell’incremento verticale della cresta dopo 9 mesi, al momento della rimozione della membrana d-PTFE e dell’inseri mento implantare. | C Risultato estetico finale con margini gengivali stabili. Lavoro eseguito dal Dr. Mintrone (Sassuolo, Italia). | D Radiografia del sito 12. | E Radiografia del sito 22. JovanovicSaschaFotografie: E FOCUS

| Australia Parodontologo – Precision ChatswoodPeriodontics

Riferimenti temporali per l’incremento dell’osso e dei tessuti molli Quale metodo e quando?

Tecnica

Dr. Vo: Realizzo un approccio in più fasi in caso di carenza di tessuti molli o se il pa ziente intenzionalmente vuole posticipare l’inserimento dell’impianto.

Dr. Andres Orozco Periodontics Dental Implant Centre Indooroopilly

Dr. Orozco: Quando sono presenti difetti nella parete alveolare e/o quando è inevita bile un’estrazione traumatica del dente. Seb bene la preservazione della cresta non eviti la successiva GBR, è comunque meno inva siva e consente di ottenere un volume suffi ciente di tessuti molli.

Dr. Vo: Nella preservazione della cresta, l’in nesto gengivale libero funziona un po’ me glio perché è più robusto da suturare, soprat tutto dove l’accesso risulta più difficile. Per i siti anteriori preferisco Geistlich Mucograft® Seal. Dopo la preservazione della cresta, ba stano 6 mesi prima di inserire l’impianto; 9 mesi sono più appropriati in caso di in cremento in più fasi. Quando e perché?

&

Dr. Orozco: Si estrae il dente in modo atrau matico1 e si pulisce l’alveolo. La preservazione della cresta si ottiene con granuli di Geistlich Bio-Oss®. L’alveolo viene coperto con Gei stlich Mucograft® Seal. Dopo almeno 6 mesi, inserisco un impianto in una fase con una sottile vite di guarigione più un innesto di tessuto connettivo subepiteliale sull’aspetto vestibolare per ispessire i tessuti molli prima di chiudere il lembo. La sagomatura viene eseguita al controllo dell’osteointegrazione, 3-4 mesi dopo l’inserimento dell’impianto.

Dr. Jeremy Vo Parodontologo Australian Dental Specialists Sydney

Dr. Mellati: Soprattutto per i siti anteriori quando non è possibile eseguire l’inseri mento precoce, ad esempio in presenza di grandi difetti di origine endodontica.

| Australia

PRESERVAZIONE DELL’IMPIANTO

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Dr. Mellati: Quando la preservazione del la cresta viene eseguita al momento dell’e strazione, raramente serve la GBR all’inse rimento dell’impianto nelle aree posteriori. Nelle aree anteriori, invece, talvolta occorre un’ulteriore GBR e gestione dei tessuti mol li, soprattutto nei casi esteticamente difficili. Quando e perché?

Dr. Ehsan Mellati

Dr. Mellati: Uso granuli di Geistlich Bio-Oss® per i difetti grandi e Geistlich Bio-Oss® Collagen per i difetti più piccoli. Geistlich Bio-Gide® viene usata per pareti vestibolari danneggiate o mancanti. Nel la zona estetica posso usare un innesto di tessuto connettivo o un innesto gengivale libero per l’incremento dei tessuti molli. Se una parte dell’impianto è nell’osso nativo al momento dell’inserimento, aspetto 4-6 mesi. Se l’impianto va inserito completa mente in osso innestato, aspetto 6-9 mesi.

Dr. Orozco: Se la parete ossea vestibolareè danneggiata, preservo la cresta con Geist lich Bio-Oss® e Geistlich Bio-Gide®. Prefe risco Geistlich Bio-Oss®Collagen se devo accedere prima (6 mesi anziché 9). Al mo mento dell’inserimento tardivo dell’impian to, eseguo un ulteriore incremento usando Geistlich Bio-Oss® e Geistlich Bio-Gide® per la procedura GBR minore. Sagomo Geist lich Bio-Gide® con un punch, quindi la di spongo sull'abutment per proteggere la re gione appena innestata dall’infiltrazione di tessuti molli. L’innesto di tessuto connetti vo subepiteliale serve per creare un contor no perimplantare e “accumulare” il tessuto.

Sono possibili molte com binazioni di sequenze per la gestione dell’osso e dei tessuti molli. Alcuni clinici illustrano i loro approcci preferiti dopo l’estrazione di un dente, discutendone indicazioni e vantaggi.

DELLA CRESTA E GESTIONE DEI TESSUTI MOLLI > INSERIMENTO TARDIVO

PRESERVAZIONE DELLA CRESTA > INSERIMENTO TARDIVO DELL’IMPIANTO CON GBR E GESTIONE DEI TESSUTI MOLLI Tecnica

| Australia Parodontologo –

Dr. Orozco: La preservazione della cresta ri duce al minimo la necessità di un ulteriore incremento. La gestione dei tessuti molli con Geistlich Mucograft® Seal garantisce una buona quantità di tessuto cheratinizzato per il successivo inserimento dell’impianto.

Dr. Vo: Uso Geistlich Bio-Oss® Collagen e Geistlich Bio-Gide®. Sarò ben felice di pro vare Geistlich Fibro-Gide® quando sarà di sponibile Australia. Quando e perché?

PRESERVAZIONE DELLA CRESTA > INSERIMENTO RITARDATO DELL’IMPIANTO CON GESTIONE DEI TESSUTI MOLLI Tecnica

Dr. Mellati: Sututo l’innesto di tessuto con nettivo all’interno del lembo per aggiungere volume sia alla dimensione vestibolare che a quella crestale. Con Geistlich Fibro-Gide®, disponiamo di un’utile alternativa.

Dr. Vo: Per sviluppare il profilo perimplan tare. L’uso nei siti anteriori è indicato perché migliora l’estetica.

Dr. Mellati: L’inserimento precoce è il mio metodo preferito per la maggior parte dei siti anteriori. Se serve gestire i tessuti molli oltre alla GBR, tendo a rimandare la gestione alla seconda fase (esposizione dell’impianto). Dr. Vo: Non sempre, per la natura del lembo necessario per ogni procedura. Preferisco in crementare i tessuti molli in una fase succes siva, spesso con una tecnica roll flap. Riferimenti bibliografici

L’inserimento di innesto osseo riduce/com pensa il riassorbimento vestibolare dopo l’impianto immediato nell’alveolo.4

Dr. Orozco: L’impianto è inserito subito dopo l’estrazione del dente e uso granu li di Geistlich Bio-Oss® tra l’impianto e la parete vestibolare. Copro con l'innesto di tessuto connettivo, poi inserisco una vite di guarigione anatomica o personalizzata per sigillare l’alveolo. Ciò permette il man tenimento del contorno e dell’anatomia dei tessuti molli preesistenti2

Dr. Mellati: Quando serve un’ulteriore GBR, è necessaria soprattutto per l’incremento del contorno in modo da ottenere un profilo mi gliore dei tessuti molli. La GBR contestuale alla gestione dell'innesto di tessuto connet tivo è chirurgicamente impegnativa, per cui piuttosto separo le due procedure “facendo un miracolo alla volta”.

Dr. Mellati/ Dr. Vo: Se viene rigorosamente rispettata una serie di criteri: pareti dell’al veolo intatte, buon osso palatale/linguale per ottenere la stabilità primaria, fenotipo spes so, nessuna grave infezione.

FOCUS 23

INSERIMENTO PRECOCE DELL’IMPIANTO CON GBR E GESTIONE DEI TESSUTI MOLLI Tecnica

Dr. Mellati: La gestione dei tessuti molli oc corre soprattutto nei siti anteriori. In quelli posteriori può servire quando il tessuto che ratinizzato è molto limitato. In questi casi è possibile usare lembi riposizionati apical mente e Geistlich Mucograft® anziché l’in nesto gengivale libero.

INSERIMENTO IMMEDIATO, CONTESTUALE GBR E GESTIONE DEI TESSUTI MOLLI Tecnica

Dr. Mellati: Non sono un fan dell’inseri mento immediato dell’impianto. Se indica to, adotto un approccio senza lembo e uso Geistlich Bio-Oss® o Geistlich Bio-Oss® Collagen per riempire lo spazio e un innesto di tessuto connettivo per ispessire il profilo dei tessuti molli. Dopo inserisco immediata mente un impianto con protesi provvisoria.

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Dr. Vo: Serve un lembo a spessore misto di forma corrispondente all’area della GBR e allo spazio necessario per l’accesso. Per la gestione dei tessuti molli uso un innesto di tessuto connettivo. Quando e perché? Dr. Orozco: È la mia opzione preferita. Pos siamo usare tutto l’osso esistente e, in mol ti casi,3 non serve elevare il lembo. Le pareti dell’alveolo devono essere intatte ed è ne cessario poter ottenere la stabilità primaria.

Dr. Mellati: Eseguire una GBR e gestire i tes suti molli è chirurgicamente impegnativo, preferisco separare le due procedure. Quando e perché?

Oghli AA, Steveling H: Quintessence Int 2010; 41(7):605-609. 2 Tsuda H, et al.: J Oral Maxillofac Implants 2011; 26(2):427-436. 3 Sanz I, et al.: Clin Oral Implants Res 2012; 23 Suppl 5:67-79. 4 Sanz M, et al.: Clin Oral Implants Res 2017; 28(8):902-910.

“Alla maggior parte dei pazienti piace l’idea di una soluzione osso con la Dr.ssa Isabella Rocchietta e il Prof. Bilal AlNawas a cura del Dr. Marcelo Calderero e di Verena Vermeulen Blocco osseo o GBR? na di forma stabile o struttura in titanio personalizzata? Abbiamo discusso le opzioni di trattamento per l’incremento osseo verticale con due esperti: la Dr.ssa Isabella Rocchietta, Regno Unito, e il Prof. Bilal Al-Nawas, Germania.

OUTSIDE THE BOX AGPharmaGeistlichFotografia:

personalizzata” Guadagnare

in altezza Intervista

Membra-

Dr.ssa Rocchietta: Ho iniziato con la GBR e, sebbene abbia sperimentato altre tec niche, probabilmente continuerò a uti lizzare quell’approccio.

Prof. Al-Nawas: I chirurghi maxillo-fac ciali sono sempre prima formati con i blocchi ossei, ma poi ho studiato le gri glie in titanio e il principio della GBR. Due recenti review confrontano tecniche diverse giungendo alla stessa conclusione: l’osteoge nesi distrazionale consente di ottenere il massimo guadagno osseo, ma la percentuale di complicanze è la più alta.1,2 Il guadagno va sempre a discapito della predicibilità e viceversa?

I blocchi ossei sono tuttora diffusi per l’incremento vertica le. Analizzando i dati, possiamo ritenerlo ancora giustificato?

Prof. Al-Nawas: Non la metterei in que sti termini. È difficile confrontare tec niche come l’osteogenesi distraziona le e la GBR solo sulla base di questi due parametri. Esistono altri fattori. L’osteo genesi distrazionale è molto più inten sa e dispendiosa in termini di tempo per il paziente rispetto alla GBR. Sebbe ne guardando alle sole cifre una tecnica possa sembrare superiore all’altra, una conclusione del genere sarebbe troppo

Qual è stata la prima tecnica che ha imparato e usato per l’in cremento verticale della cresta?

Dr.ssasemplicistica.Rocchietta: Concordo. Ad esem pio, a volte le review sistematiche sono difficilmente interpretabili perché i dati riportati sono medie. Ma ogni procedu ra chirurgica è legata al chirurgo che la esegue. La tecnica che funziona bene di pende dall’indicazione e dalle capacità del chirurgo, dalla sua esperienza e dalla sua curva di apprendimento.

Prof. Al-Nawas: Il loro modello di rias sorbimento e la qualità variabile rendono i blocchi non predicibili. Non sappiamo se si trasformeranno in osso vitale o no. I blocchi ossei omologhi pongono ulteriori problemi. Non sappiamo da quali pazien ti provengono, quali farmaci tali pazienti hanno assunto, ecc. Questi fattori posso no incidere sull’esito del trattamento.

Dr.ssa Rocchietta: Senza dubbio. La com binazione di materiale particolato (ad esempio, frammenti di osso autologo mescolati con osso bovino inorganico, più un elemento a forma stabile) è più sensata dal punto di vista biologico. Attualmente sono disponibili vari elementi a forma stabile: impalcature in titanio, membrane di e-PTFE, placche ossee, ecc.

Prof. Al-Nawas, lei usa la struttura in titanio personalizzata Yxoss CBR® nella sua pratica quotidiana. La ritiene vantaggiosa rispetto ad altre opzioni?

Prof. Al-Nawas: Vantaggiosa non è forse il termine più adatto perché non esiste mai una tecnica migliore di altre. È più una questione di abitudine per il chirur go, capacità di gestire una certa tecnica. Tuttavia, poiché tratto molti pazienti con difetti complessi, che interessano più di tre denti o un’area curva del processo alveola re, sfrutto il fatto che in questi casi Yxoss CBR® è una soluzione piuttosto immediata da utilizzare. rigenerazione dei difetti ossei complessi.

La GBR è l’approccio più predicibile?

25NUOVI SCENARI

mm8,04 Guadagno

(GBR)

mm4,18 mm3,46 47,3% 12,1% 23,9% Rigenerazione

“L’approccio di pre-pia nificazione consente al paziente di essere più coinvolto nel processo Prof.decisionale.”BilalAl-Nawas

Prof. Al-Nawas: Sì. Si allungano i tem pi della pianificazione, si accorciano i tempi dell’intervento chirurgico. I van taggi di questa evoluzione sono una maggiore precisione, meno complican ze e una maggiore predicibilità, anche in termini di costi. Due opzioni di trat tamento come l’inserimento di impian ti corti e l’incremento in fasi con l’inse rimento di impianti lunghi hanno costi diversi e la decisione di optare per l’uno o l’altro approccio non può essere presa dopo aver aperto il lembo. Ovviamen te sto estremizzando, ma l’approccio di pre-pianificazione consente al pazien te di essere più coinvolto nel processo

26 GEISTLICH NEWS 2-2019

Qual è il riscontro dei pazienti quando usa Yxoss CBR®?

Prof. Al-Nawas: Sono vari gli aspetti che rendono tale approccio interessante per i pazienti. In primo luogo, il risultato del la pianificazione digitale che mostro per spiegare il trattamento. È un aspetto fon damentale. Se i pazienti non capiscono il trattamento, non comprendono nean che le possibili complicanze e non sono in grado di contribuire a una guarigione migliore. In secondo luogo, alla maggior parte dei pazienti piace l’idea di una so luzione personalizzata, creata apposita mente per loro. Infine, la stampa 3D ha un certo fascino perché viene considera ta moderna. Come ha detto, questa opzione comporta una dettagliata pianificazione digitale. Non percepisce una tendenza verso una maggiore pianificazione e meno decisioni prese in loco?

Dr.ssadecisionale.Rocchietta: In paesi come il Regno Unito, dove esercito la professione, è an che un obbligo di legge. Dobbiamo dimo strare di aver pre-pianificato il caso di un paziente e averlo informato. La pre-pia nificazione, digitale o con un modello plastico, ci permette di visualizzare me glio e più dettagliatamente il caso rispet to alla semplice apertura di un lembo per “dare un’occhiata”.

Dr. Rocchietta, lei utilizza soprattutto membrane rinforzate. Quali sono i vantaggi? Dr.ssa Rocchietta: Queste membra ne sono molto semplici da usare. La pre-pianificazione può richiedere meno tempo rispetto, ad esempio, a FIG. 2: Guadagno osseo medio e percentuale di complicanze associati alle procedure più diffuse per l’incremento verticale della cresta.1 Osteogenesi distrazionale osseo medio Percentuale di complicanze ossea guidata Blocchi ossei

È necessario abbinare più membrane e adattarle una all’altra evitando spazi aperti. In questo caso il concetto di Yxoss CBR® con la sua struttura in titanio per sonalizzata presenta evidenti vantaggi. Entrambi siete degli esperti. È pensabile che un giorno esista una tecnica di incremento ver ticale che rende il trattamento predicibile anche per i chirurghi meno esperti?

Prof. Al-Nawas: Concordo. Le membra ne di PTFE, però, hanno limiti, ad esem pio nei casi complessi o in presenza di grandi difetti. Dr.ssa Rocchietta: Verissimo. Quando un difetto è così grande che una sola mem brana non basta, le cose si complicano.

molli. Questi elementi dipendono da una corretta formazione, dall’esperienza del chirurgo e dalle sue capacità. Il disposi tivo di forma stabile è solo una parte del trattamento. Optare per un dispositivo ri spetto a un altro non semplifica automa ticamente le cose. Possiamo invece otte nere tempi di intervento più brevi, meno complicanze e maggiore predicibilità.

FIG. 3: Blocco osseo o GBR? La Dr.ssa Isabella Rocchietta (sinistra) e il Prof. Bilal Al-Nawas (destra) discutono l’argomento.

“Diversi elementi sono determinanti per la riuscita dell’incremento verticale della cresta e dipendono da una corretta formazione, dall’esperienza del chirurgo e dalle sue capacità”. Dr.ssa Isabella Rocchietta

AGPharmaGeistlichFotografia:

Dr.ssa Rocchietta: Per me sarebbe mol to difficile e rischioso dirlo. Sono vari gli elementi fondamentali per la riusci ta dell’incremento verticale. Un fattore importantissimo è la gestione dei tessuti Yxoss CBR ® perché, dopo aver scelto formato, dimensioni e forma appro priati, la membrana può essere adatta ta in loco. Il chirurgo non deve aspetta re un materiale personalizzato altrove. Dal mio punto di vista, è anche facile rimuovere la membrana, più facile che rimuovere una griglia in titanio.

27NUOVI SCENARI

Prof. Al-Nawas: Sono assolutamente d’accordo. Riferimenti bibliografici 1 Urban IA, et al.: J Clin Periodontol 2019;46 Suppl 21:319-339.

2 Saletta JM, et al.: Int J Oral Maxillofac Surg 2019; 48(3):364-372.

Il momento più felice della mia carriera è stato... Quando ho stretto la mano al Prof. Jan Lindhe dopo aver presenta to con successo la mia tesi di dot torato dal titolo endossea”.nell’implantologia“Rigenerazioneparodontaleed

Prof. Lisa Heitz-Mayfield | Australia Università dell’Australia occidentale Prof. Niklaus P. Lang | Svizzera Università di Berna

Rigenerazione ossea: mi aspetto che... Progrediremo nel campo dei ma teriali bioattivi e degli innesti per sonalizzati realizzati in 3D. Nella tendenza verso una medicina per sonalizzata, mi aspetto nuovi ma teriali e tecniche.

Rigenerazione ossea: mi aspetto che... Progrediremo con l'aumento della conoscenza della guarigione del la ferita a livello molecolare. L’ag giunta di fattori di crescita predi cibili e il loro preciso dosaggio in vanno ulteriormente studiati.

Biologia dell’osso: vorrei scoprire... Un fattore che determini la velo cità e la qualità della formazione ossea nella sequenza di guarigio ne della ferita. E vorrei aver scoperto...

Biologia dell’osso: vorrei scoprire... I fattori chiave per migliorare l’angiogenesi in modo da ottene re una rigenerazione ossea predi cibile in situazioni compromesse come l’osteoporosi e il diabete.

28 GEISTLICH NEWS 2-2019

La prima proteina morfogenetica dell’osso per influire sulla guarigio ne delle ferite nelle lesioni ossee.

Il momento più felice della mia carriera è stato... Quando ho incontrato Harald Löe, Sigmund Ramfjord e Jan Lindhe.

Un parere sulla stampa 3D? È in una fase di sviluppo molto sperimentale. Ci vorranno anni per ottenere esiti realistici.

E vorrei aver scoperto... L’osteointegrazione. Un parere sulla stampa 3D? Un approccio interessante all’indi vidualizzazione delle tecniche rico struttive per situazioni complesse.

Abbiamo chiesto a cinque noti clinici di rispondere a cinque domande sulla rigenerazione ossea. Risultato? 25 rivelazioni professionali e personali. Cinque domande per cinque esperti Punti di vista

Poi sono stato testimone del primo incremento osseo mai eseguito in una mascella umana sotto la guida del Prof. Sture Nyman.

29NUOVI SCENARI

Le proprietà intrinseche dell’osso che spiegano le proprietà favorevo li del consolidamento dell’innesto.

La griglia in titanio prefabbricata in 3D facilmente rimovibile per i difetti ossei verticali più gravi. Un parere sulla stampa 3D? Faciliterà l’incremento osseo in caso di difetti ossei gravi stam pando in 3D una griglia in titanio o un sostituto osseo in blocchi. Il momento più felice della mia carriera è stato...

Quando ho ottenuto una rigenera zione ossea in un paziente con un grave difetto, creando una situazio ne ideale per l’inserimento dell’im pianto con sostituto osseo e mem brana, evitando così il prelievo di innesti da un sito donatore extra orale.

Prof. Reinhard Gruber | Austria Clinica universitaria di odontoiatria di Vienna

E vorrei aver scoperto... Il ruolo degli osteociti nel con trollo del ricambio osseo e della rigenerazione ossea. Un parere sulla stampa 3D? Nel campo della medicina perso nalizzata vi è un crescente inte resse per la futura applicazione clinica degli scaffold stampati 3D. La biologia non è facilmente per sonalizzabile. Il momento più felice della mia carriera è stato... Quando è arrivata la nomina for male a professore di biologia ora le, oltre ovviamente alla nascita dei nostri tre figli, Lilly, Theo e George. Dr. Tara Aghaloo | Stati Uniti Scuola di odontoiatria UCLA Dr. Bo Chen | Cina Scuola di stomatologia dell’Università di Pechino

Rigenerazione ossea: mi aspetto che... La stampa 3D per l'incremento os seo consentirà di ottenere risultati più predicibili in situazioni criti che di inserimento di un impianto.

Rigenerazione ossea: mi aspetto che... Le soluzioni rigenerative ge stiranno sia i tessuti molli che quelli duri nei difetti della cre sta alveolare. Biologia dell’osso: vorrei scoprire... Il collegamento genetico con l’a trofia dell’osso alveolare. E vorrei aver scoperto... Runx2, un fattore di trascrizione fondamentale nella differenzia zione degli osteoblasti. Un parere sulla stampa 3D? Penso che sia il futuro dell’in cremento osseo. Non penso però che al momento disponiamo di materiali in grado di rispondere alle nostre esigenze rigenerative. Il momento più felice della mia carriera è stato... Quando ho ricevuto il mio pri mo grant di ricerca. È stato un la voro molto lungo e impegnativo che ha rafforzato la mia fiducia nelle mie capacità di ricerca e scrittura. In quel momento ho veramente capito di voler esse re un chirurgo e un ricercatore.

Rigenerazione ossea: mi aspetto che... Le nuove terapie si baseranno sui fondamentali della biologia dell’osso considerando le struttu re anatomiche regionali. Biologia dell’osso: vorrei scoprire...

Biologia dell’osso: vorrei scoprire... Come ottenere un incremento os seo verticale predicibile nella no stra pratica quotidiana. E vorrei aver scoperto...

FIG. 1, 2: Colorazione con ematossilina ed eosina dopo una procedura GBR con Geistlich Bio-Gide ® in un modello di coniglio New Zealand. 1 SuYuchengFotografie:

Microbellezza della rigenerazione Istologia

30 GEISTLICH NEWS 2-2019

La membrana in collagene riassorbibi le Geistlich Bio-Gide® è stata applicata per coprire un difetto intraosseo pre parato nell’area della cresta iliaca del coniglio. Dopo due mesi si è osserva ta una guarigione senza complicanze, con neoformazione ossea guidata dal la membrana. L’osservazione istologica ha rivelato che la membrana aveva co perto l’osso neoformato nelle primis sime fasi della guarigione creando un ambiente protetto per la rigenerazione ossea (Fig. 1, HE, x13). La struttura po rosa della membrana è diventata l’im palcatura per la crescita degli osteobla sti e la secrezione dell’osteoide (Fig. 2, HE, x33). Riferimenti bibliografici 1 Su Yucheng. Implant Dentistry[M]. People’s Medical Publishing House 2014:465-465.

“Microbellezza della rigenerazione, dipingi la tua tavolozza di blu e rosso. Ombre sul mare, disegna il sole e le nuvole. Un poetico rosa dal profondo del cuore”.

Prof. Yucheng Su | Cina Direttore del Centro di implantologia, Peking Union Medical College Hospital (PUMCH)

NUOVI SCENARI Uno tegeneticostrumentorivoluzionarioNegliultimianni,unnuovometododi"splicing"deigeniharadicalmencambiatolagenetica:ilsistemaCrispr/Cas9.Queste“forbicigeneti-che”permettonodimodificareimattoncinidelgenomadelDNAconunaprecisioneprimainimmaginabile. ©iStock.com/undefinedFotografia: 31

Alla fine di novembre, lo scorso anno, è stato grande lo scalpore internazionale: il biofisico cinese Hè Jiànkuí dell’Uni versità di Shēnzhèn ha annunciato la na scita di due gemelle con DNA genetica mente modificato nella fase embrionale per rendere resistenti all’HIV. L’Univer sità di Shēnzhèn si è detta “profonda mente turbata” da questa trasgressio ne e moltissimi ricercatori e politici si sono sentiti parimenti oltraggiati. Poco dopo, le autorità pubbliche hanno arre stato Hè, che sta scontando la sua pena. Questa manipolazione del genoma è sta ta resa possibile da una nuova tecnica che viene considerata uno dei più gran di progressi della biologia molecolare: il Crispr/Cas9, le “forbici genetiche”. I batteri che sconfiggono i virus Come spesso accade per le scoperte rivo luzionarie, il Crispr/Cas9 è nato da un’os servazione: i batteri possono difendersi efficacemente dai virus ostili. La loro di fesa si basa sul cosiddetto sistema Crispr/ Cas. Quando un virus si lega a una cellu la batterica e inietta il suo materiale ge netico, una breve sezione di questo viene inserita tra le sequenze Crispr del DNA batterico. Queste sezioni sono una sorta di libreria di tutti i patogeni con cui la cel lula ha dovuto confrontarsi in passato. In caso di nuova infezione, il sistema Crispr/ Cas offre una “memoria” della difesa del batterio contro l’infezione, consentendo gli di tagliare il virus e renderlo innocuo. La libreria viene preservata per generazio ni poiché viene trasmessa dal batterio ai suoi discendenti. Pertanto, come nel caso dell’epigenetica, una proprietà acquisita viene ereditata, un meccanismo che viola il concetto di evoluzione di Darwin. Oggi sappiamo che circa metà di tutti i batte ri noti hanno un sistema di difesa Crispr/ Cas. A seconda del tipo, si distinguono due grandi classi di Crispr/Cas. I sistemi di classe I comprendono complessi pro teici di molte molecole, mentre i sistemi di classe II comprendono una sola protei na di taglio ciascuno. Mutazioni mirate Nel 2011 e nel 2012, Emmanuelle Char pentier e Jennifer Doudna dell’Univer sità di Berkeley, California, hanno pub blicato i risultati di una ricerca di base sulla difesa Crispr/Cas9 dei batteri su due note riviste specializzate, Nature e Science. Un anno dopo, Zhāng Fēng del Broad Institute di Cambridge, ha pub blicato l’applicazione del metodo a or ganismi superiori perché il sistema Cri spr/Cas9 funziona non solo nei batteri, ma anche nelle cellule nucleate, ossia in piante, animali ed esseri umani. Il sistema Crispr/Cas si basa su tre com ponenti: 1) Una molecola RNA corta fun “Il Crispr/Cas9 e altri metodi di “modifica del genoma” promettono una serie di applicazioni”.possibili

32 GEISTLICH NEWS 2-2019 Dr. Klaus Duffner

1Letteratura

33NUOVI SCENARI ge da sequenza di riconoscimento gene tico. Questa “sonda” può essere prodotta con relativa facilità e corrisponde alla se quenza nucleotidica della corrispondente sequenza bersaglio del DNA. 2) Si crea un collegamento con il cosiddetto tracrRNA. 3) Questo complesso RNA si attacca a sua volta come “guida” a uno strumento di ta glio enzimatico, la proteina Cas9. In que sto modo si completano le “forbici gene tiche” molecolari composte da sequenza di riconoscimento RNA, tracrRNA e for bici Cas9. A questo punto, il triplice com plesso si lega a una specifica posizione su un DNA bersaglio e lo taglia con le for bici Cas9. Gli studiosi americani si sono resi conto del potenziale di questo mec canismo. Poiché la sequenza di ricono scimento RNA può essere facilmente va riata, ora è possibile stabilire esattamente dove le forbici genetiche molecolari si le gano e tagliano il DNA bersaglio. È vero che una cellula è in grado di riparare il taglio; tale riparazione, tuttavia, è gene ralmente incompleta, per cui comporta errori di lettura. In altre parole, taglian do il DNA bersaglio, i geni possono es sere specificamente “spenti”. Inoltre, nel taglio è possibile inserire singoli matton cini di DNA o sezioni di DNA funziona li più grandi, impiantando con estrema precisione nel genoma proprietà com pletamente nuove. Nulla affidato più al caso Il Crispr/Cas9 e altri metodi di “modifi ca del genoma” promettono una serie di possibili applicazioni. Ad esempio, nella coltivazione di piante e nell’allevamento di animali, i genetisti stanno tentando di creare varietà e specie più produttive e resistenti alle malattie. Tra queste, tanto per citare qualche esempio, il grano resi stente all muffa o il mais e le patate ar ricchiti di amico per poter essere conser vati a basse temperature. Il meccanismo di base, l’introduzione di una rottura del doppio filamento con successiva ripara zione cellulare, è lo stesso seguito dalle mutazioni naturali. Anche la mutazione nella coltivazione delle piante si basa su tale processo. In passato, però, le rotture venivano provocate in modo incontrolla to, spesso tramite irradiazione o sostan ze chimiche. Era pertanto casuale il pun to in cui poteva essere integrato il nuovo gene aggiuntivo nel genoma della pianta.

Con la modifica del genoma e, più spe cificamente, con il sistema Crispr/Cas9, i risultati non sono più affidati al caso per ché la modifica avviene in singoli punti predefiniti. Tuttavia, anche con il sistema Crispr/Cas9 si possono, per quanto rara mente, produrre mutazioni involontarie.

Fotografia: ©iStock.com/Pogonici FIG. 1: Piante geneticamente modificate.

3

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Poiché le mutazioni “fuori bersaglio” pos sono avere gravi conseguenze, soprattut to in campo medico, i ricercatori hanno proseguito con prudenza lo sviluppo del sistema Crispr/Cas9 e di altre forbici pro teiche per migliorarne la precisione. Ad esempio, nuove varianti del sistema Cri spr/Cas9 tagliano un solo filamento di DNA, riducendo così in modo significa tivo il numero di coppie di basi mancanti o aggiunte (22). Se due singoli filamen ti vengono tagliati in posizioni sfalsate, producendo “estremità adesive”, ossia estremità di DNA con sporgenze com plementari, la precisione della modifica genetica migliora notevolmente. Molti aspetti restano ancora poco chiari

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Per anni, gli studiosi hanno cercato di af frontare alcune patologie alterando spe cificamente il patrimonio genetico, nel la maggior parte dei casi fallendo. Dalla scoperta del sistema Crispr/Cas9 sono nate nuove speranze. Sono stati resi noti i primi risultati positivi: un trattamento per la distrofia muscolare di Duchenne (DMD). Questa condizione si basa sulla mutazione di un gene che produce una proteina, la distrofina, importante com ponente delle fibre muscolari. Dopo un trattamento Crispr/Cas9 sono stati ri scontrati livelli di proteina leggermente superiori. Nei primi studi clinici, i nuovi metodi di modifica del genoma sono sta ti anche testati su pazienti affetti da tu more e HIV. I ricercatori, però, stanno an cora combattendo: sinora la riparazione genetica funziona in un numero di cellu le umane comparativamente ridotto per ché il meccanismo di riparazione è attivo soltanto nelle cellule che si riproducono, mentre la maggior parte delle cellule del corpo non si replica. Vi è inoltre il proble ma del trasporto delle forbici genetiche nel sito di azione all’interno delle cellule del corpo. Sia lo stomaco che gli immuno citi del sangue distruggono queste protei ne. È possibile che veicoli come le nano particelle (ad esempio, i liposomi) siano in grado di trasportare le molecole Crispr/ Cas9 direttamente all’interno delle cellu le. Come veicoli di trasporto si stanno an che testando virus innocui o inattivati ar Setificialmente.sidebbano riparare geni difettosi già nella linea germinale, ossia in ovoci ti, spermatozoi o embrioni, come sem bra sia accaduto per le gemelle cinesi, è un tema molto controverso da un punto di vista etico. La maggior parte dei ricer catori dissente da tale approccio perché aprirebbe la via alla “progettazione degli esseri umani”. spr-genome-editing-pflanzen.htmlhttps://www.transgen.de/forschung/2564.cri pienhttps://www.mpg.de/11033456/crispr-cas9-thera niert-crispr-cas9/1441060https://www.spektrum.de/wissen/wie-funktio be-442016/das-zellulaere-baukastensystem/https://www.pharmazeutische-zeitung.de/ausga zin/https://www.die-debatte.org/genchirurgie-medi preis-crispr-patente.htmlhttps://www.transgen.de/aktuell/2595.nobel

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2

34 GEISTLICH NEWS 2-2019 LA RICERCA DELLA STABILITÀ

DopoPrima

IN CHE MODO LA CHIUSURA DEL LEMBO INCIDE SUL VOLUME DI INNESTO

Qualche tempo dopo al simposio di odontoiatria rigenerativa. Ecco ciò che dimostrano i nostri esperimenti sulle mandibole di suino: chiudendo semplicemente il lembo dopo un incremento osseo laterale con materiale particolato, perdiamo il 40 percento del volume nella parte più coronale.1, 2 BerlinoNippoldt,StudioIllustrazioni:

I due team dell’Università di Zurigo e dell’Università di Barcellona studiano come migliorare la stabilità del volume osseo nell’area incrementata. Le scansioni CBTC delle mandibole di suino hanno confermato quello che ci aspettavamo.

Blocco osseo eterologo più membrana di collagene. Granulato eterologo più membrana di collagene. Granulato eterologo più membrana di collagene stabilizzata con pin -19,3%-18,1%

1 mm 2 mm 3 mm 4 mm 5 mm 6 mm -43%

RONALD JUNG, Goran Benic, Javier Mir-Mari ed Eduard Valmaseda-Castellon.

Ci aiuta a restituire loro un naturale!sorrisoPeripazienti che hanno perso un dente nell’ara frontale, una situazione stabile a livello di osso e tessuti molli è importante.veramente Forse qualcosa come Tetris potrebbe funzionare? Potremmo mettere Geistlich Bio-Oss® Collagen ritagliato a forma di “L” sull’area innestata per proteggere il volume più coronale?

LA TECNICA A “L” è ampiamente utilizzata all’Università di Zurigo, soprattutto nell’area estetica.

3. Posizionare il pezzo di Geistlich Bio-Oss® Collagen a forma di “L” sull’area innestata.

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Tornando a casa, Ronald Jung ha continuato a rimuginare sulla questione.

1. Eseguire l’incremento osseo laterale con Geistlich Bio-Oss® e/o osso autologo.

4. Coprirlo con una membrana Geistlich Bio-Gide® stabilizzan dola con pin nella parte apicale prima di chiudere il lembo.

Non veramentec’èmododirenderepiùstabilel’innesto?

2. Ritagliare Geistlich Bio-Oss® Collagen a forma di “L”. Riferimenti bibliografici: vedere pag. 39

36 GEISTLICH NEWS 2-2019 THE NEXT REGENERATION

Basil Gürber | Osteology Foundation Nell’aprile 2019, Barcellona è stato il ritrovo da non perdere per l'odontoiatria rigenerativa. Il Simposio internazionale Osteology ha infatti richiamato 2.800 ricercatori e clinici da oltre 70 paesi del mondo. La sesta edizione del Simposio internazionale Osteology si è tenuta dal 25 al 27 aprile 2019 a Barcellona. Con il titolo “THE NEXT RE GENERATION”, il congresso ha presentato le ultime tecnologie e tecniche, nonché i più recenti sviluppi, nel campo della rigenerazio ne orale con seminari di formazione pratica, un forum di ricerca, la prima sessione di discussione dei casi e il lancio dell’app THE BOX.

Programma scientifico Assieme all’Education Committee della Fondazione, i due Chair men del Simposio, Christoph Hämmerle, Svizzera, e Maurício Araújo, Brasile, hanno elaborato un programma che ha affrontato tutti gli aspetti della rigenerazione orale, compresi gli ultimi sviluppi a livello di tecniche e tecnologie, offrendo anche alla prossima gene razione di esperti la possibilità di essere relatori. Collegare scienza e pratica nella rigenerazione Discutere la prossima generazione di tecnologie, sviluppi e tecniche significa anche approfondire gli ultimi risultati ottenuti dalla ricerca. Parte del programma è stata dedicata alla scienza. Sono stati espo sti oltre 288 poster e il venerdì gli autori dei sei migliori abstract per la ricerca clinica e la ricerca di base hanno presentato il contenuto del proprio poster al Forum sulla ricerca. Inoltre, è stato presentato e discusso l’esito del XIII Convegno europeo della European Fede ration of Periodontology organizzato in collaborazione con l’Osteo logy Foundation, una consensus conference sulla rigenerazione os sea. Tutto con l’obiettivo di permettere ai clinici di orientarsi nella scienza della rigenerazione.

Per la prima volta: Case Session e concorso Prima di Osteology Barcellona, i partecipanti sono stati invitati a presentare un caso clinico su THE BOX. Sono stati presentati 178 casi in sei categorie. La commissione ha giudicato i casi sulla base del risultato in funzione di una serie di criteri come, ad esempio, creatività e originalità del trattamento e principi biologici su cui si fonda la tecnica. Il primo classificato per ogni categoria ha vinto l’i scrizione gratuita al simposio e la possibilità di esporre il proprio caso in un’apposita sessione. A proposito della sessione dedicata 2019 alla discussione del casi, Araújo ha commentato: “Con questo for mat interattivo, i partecipanti hanno avuto l’opportunità di appro fondire al massimo i loro casi. Hanno condiviso le loro conoscen ze e competenze, hanno discusso i casi con colleghi provenienti da tutto il mondo e hanno ottenuto un riconoscimento per l’eccellente lavoro che Barcellonasvolgono”.haincarnato la modernità, la cultura, la freschezza e la luce del Mediterraneo. Tutto questo, unitamente alla qualità del programma scientifico e alla rete professionale dei Simposi inter nazionali dell’Osteology Foundation, ha creato uno straordinario cocktail per la riuscita dell’evento. 2800 partecipanti70 paesi5 seminari diformazione pratica178 casi 288 poster

Osteology Barcelona

Per un’esperienza ancora più interattiva, l’Osteo logy Foundation ha lanciato l'App THE BOX. Per offrire un’esperienza più completa e intuitiva agli utenti, l’Osteology Foundation ha sviluppato la versione App di THE BOX. Christian Schmitt, Germania, membro dell’Expert Coun cil dell’Osteology Foundation e project leader del progetto THE BOX commenta: “Migliorare il confronto nel campo della rige nerazione orale è uno degli obiettivi di THE BOX. Rendendo la piattaforma più accessibile a chi usa lo smartphone, abbiamo compiuto un importante passo in avanti in questa direzione". Nell’App è stata anche integrata un’interfaccia con realtà au mentata. Molti erano i punti di scansione disponibili presso lo stand Osteology a Barcellona e in tutto il centro congressi, cre ando così una nuova esperienza interattiva per i partecipanti.

37BACKGROUND

Basil Gürber | Osteology Foundation

Osteology Barcellona

THE l’app lanciata in occasione di Osteology Barcellona

BOX:

2019 Cos'è THE BOX?

THE BOX è una piattaforma online che fornisce informazio ni e strumenti collegando ricercatori e clinici in tutto il mondo. Strumenti come Case Box, Challenges & Complications Forum e Surgical Checklists supportano il clinico nella sua pratica quo tidiana. Strumenti quali Research Wizard o Biostatistics Wizard supportano i ricercatori nel definire un progetto di ricerca o in dividuare il giusto test per i loro dati. Vi sono anche le informa zioni disponibili sulla Global Osteology Community Platform. Sono online anche “Oral Regeneration in a Nutshell” e le varie “Osteology Research Guidelines”. Da ultimo, gli utenti possono partecipare gratuitamente all’approfondimento di un argomen to di rigenerazione orale scelto ogni sei mesi. Si tratta di un col loquio con l’autore di un importante studio sull’argomento e un webinar interattivo. Editore ©2018 Osteology LandenbergstrasseFoundation356002LucernaSvizzeraTel.+41413684444info@osteology.orgwww.osteology.org L’App THE BOX è scaricabile dallo store Google Play per Android e dall’App Store per iOS. Scaricala subito! È gratuita! Prende il via a gennaio 2020 il National Osteology Group Italia, la nuova inizia tiva di aggiornamento online della Fonda zione Osteology. Guidata dal team com posto da Giorgio Pagni, Filippo Fontana, Luca Gobbato, Filippo Graziani e Marti na Stefanini avrà lo scopo di facilitare lo scambio di esperienze cliniche relative National Osteology Group Italia dal 2020 alla rigenerazione orale tra professionisti ed esperti del settore. Un ricco program ma di webinar live, disponibili ogni mese, offrirà grande valore alla piattaforma edu cativa e di networking. Tutti i dettagli e il programma completo dei webinar su www.italia.osteology.org

OSTEOLOGY FOUNDATION

Dr. Fu, lei ha vissuto, studiato ed esercitato sia a Singapore che negli Stati Uniti. Cosa avete imparato, lei e i suoi colleghi americani, gli uni dagli altri? Dr. Fu: Dai colleghi americani ho imparato come comunicare me glio con i pazienti, ad esempio usando toni positivi per motivarli e incoraggiarli. In cambio, ho sicuramente insegnato ai miei colleghi a usare i bastoncini e ho condiviso molto del mio paese, Singapore, con la sua cultura unica. Lei ha frequentato l’Osteology Research Academy di Hong Kong. Quanto importanti sono formazione e collaborazione? Dr. Fu: L’accademia mi ha veramente aperto gli occhi. I corsi riuniscono persone diverse con un obiettivo comune nella vita professionale. Questo ci ha permesso di imparare gli uni dagli altri e costruire un rapporto destinato a consolidarsi nel tempo. Ora possiamo costruire una comunità scientifica forte. Ricorda un momento in particolare?

Dr. Fu: La prevenzione della malattia. Tessuti molli spessi at torno a denti o impianti fungono da robusta barriera fisica con tro traumi e infiammazioni. Pertanto, l’ispessimento dei tessuti molli prima o durante i trattamenti rigenerativi può avere un forte impatto sull’estetica e il successo a lungo termine. Ha ricevuto un importante finanziamento per la ricerca, a cosa la destinerà?

Intervista

Dr. Fu: Mi piace trascorrere del tempo con i miei due bambi ni. Crescono così in fretta... presto andranno a scuola. Mi piace portarli in giro a esplorare diverse parti di Singapore e all’estero per imparare di più su altri paesi e culture diverse.

Dr. Fu: Il fenotipo gengivale della popolazione asiatica è molto sottile e penso che questo incida sulla riuscita della rigenera zione tessutale guidata. Vorrei approfondire se l’ispessimento dei tessuti molli è vantaggioso in questi pazienti e quali mate riali sono più adatti a questa indicazione. È stata insignita di diversi premi. Qual è stato il più importante per lei?

Dr. Fu: Il Professor Lang ha condiviso il suo viaggio professiona le con noi: le persone che ha incontrato, le sfide con le quali si è dovuto confrontare e come ha superato i momenti difficili. È stato momento di ispirazione. Quando sei giovane, agli inizi della car riera, incontri ovviamente difficoltà, le stesse che lui ci ha descritto (ride). Così ti accorgi che non sei il solo a vivere certe esperienze. Anche personalità di spicco le hanno affrontate e superate. Si parla sempre più degli aspetti funzionali della gestione dei tessuti molli. A suo parere, cosa offre i maggiori vantaggi?

La Prof.ssa Jia-Hui Fu ha studiato all’Università nazionale di Singapore e ha concluso il dottorato in parodontologia e implantologia all’Università del Michigan. È certificata dall’American Board of Periodontology ed è professore associato all’Università nazionale di Singapore. Il premio per la ricerca André Schroeder 2014 è uno dei vari riconoscimenti che le sono stati conferiti. È anche membro dell’Osteology Research Council. ButzAndreasFotografia:

38 GEISTLICH NEWS 2-2019

Dr. Fu: Sicuramente l’André Schroeder! È uno dei riconosci menti più prestigiosi nel campo del’implantologia. Mi è stato conferito per un progetto che ho realizzato durante il dottorato nel Michigan, per cui è stato una grande dimostrazione della validità della formazione che lì puoi ricevere. È stata anche la prima volta che l’Università del Michigan ha vinto quel premio. Sono felice di aver dato un contributo alla mia “alma mater”. Cosa le piace fare nel tempo libero?

Chiaccherata con Jia-Hui Fu a Barcellona Intervista a cura di Verena Vermeulen

39BACKGROUND Numero 1 | 20 uscirà a maggio 2020. FOCUS >PrevenzionePrevenirelaperdita ossea dopo un inserimento di impianto immediato > Prevenire la perdita ossea dopo un’estrazione > Prevenire la peri-implantite > Prevenire le complicanze con una gestione corretta dei tessuti molli Riferimenti bibliografici 1 Mir-Mari J, et al.: Clin Oral Implants Res 2016; 27(2):258-265. 2 Mir-Mari J, et al.: Clin Oral Implants Res 2017; 28(6):631-639.

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