Галицький лікарський вісник 2013 Випуск 3 by Галицький лікарський вісник

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

ISSN 2306-4285

Міністерство охорони здоров'я України Івано-Франківський національний медичний університет

ÃÀËÈÖÜÊÈÉ Ë²ÊÀÐÑÜÊÈÉ Â²ÑÍÈÊ Щоквартальний науково-практичний часопис Заснований в 1994 році

Засновник та видавець Івано-Франківський національний медичний університет Свідоцтво про державну реєстрацію серія КВ №7296 від 14.05.2003 року

Том 20 - число 3 - 2013

РЕДАКЦ ІЙНА КОЛЕГІЯ

Головний редактор - М.М. Рожко Рекомендовано до друку Вченою Радою Івано-Франківського національного медичного університету протокол № 10 від 29.08.2013 р.

Адреса редакції: Україна, 76018 м.Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2 Медичний університет Телефон: (0342) 53-79-84 факс (03422) 2-42-95 www.glvisnyk.if.ua E-maіl:glvisnyk@ifnmu.edu.ua

Вакалюк І.П. (заступник головного редактора) Боцюрко В.І. (відповідальний секретар) Вишиванюк В.Ю. (секретар) Вірстюк Н.Г. Волосянко А.Б. Геращенко С.Б. Гудз І.М. Ерстенюк А.М. Ємельяненко І.В Заяць Л.М. Ковальчук Л.Є. Мізюк М.І. Міщук В.Г. Ожоган З.Р. Середюк Н.М. Яцишин Р.І.

Редакцiйна рада

Комп'ютерний набір і верстка редакції журналу "Галицький лікарський вісник" Підписано до друку 01.10.2013 р. Формат 60/88 1/2 Обсяг - 16 друк. арк. Друк офсетний. Наклад 200 Тираж здійснено у видавництві Івано-Франківського національного медичного університету. Свідоцтво про внесення суб’єкта видавничої справи до Державного реєстру видавців, виготівників і розповсюджувачів видавничої продукції. ДК №2361 від 05.12.2005 р. 76018, м.Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2.

Бальцер К. (ФРН, Мюльгейм) Вагнер Р. (США, Джорджтаун) Волков В.І. (Україна, Харків) Волошин О.І. (Україна, Чернівці) Геник С.М. (Україна, Івано-Франківськ) Енк П. (ФРН, Тюбінген) Ковальчук І.П. (Канада, Летбридж) Ковальчук О.В. (Канада, Летбридж) Поворознюк В.В. (Україна, Київ) Скальний А.В. (Росія, Москва) Швед М.І. (Україна, Тернопіль)

Журнал включено до Переліку наукових видань, в яких можуть публікуватись основні результати дисертаційних робіт (Постанова Президії ВАК України від 10.11.2010 року, №1-05/7)

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

ISSN 2306-4285 The Ministry of Public Health of Ukraine Ivano-Frankivsk National Medical University

GALIC’KIJ LIKARS’KIJ VISNIK GALICIAN MEDICAL JOURNAL

Founder and publisher Ivano-Frankivsk National Medical University Certificate of state registration series KB № 7296 of 14.05.2003

Quarterly scientific and practical journal Established in 1994

Volume 20 - number 3 – 2013 Approved for publication by the Scientific Council of the Ivano-Frankivsk National Medical University Minutes № 10 of 29.08.2013

Address of the editorial office: Medical University Halytska Street, 2 Ivano-Frankivsk 76018 Ukraine Tel: (0342) 53-79-84 fax (03422) 2-42-95 www.glvisnyk.if.ua E-maіl:glvisnyk@ifnmu.edu.ua

Typesetting services and layout by the editorial staff of Galician Medical Journal. Passed for printing 01.10.2013. Format 60/88 1/2 Volume – 16 quires. Offset printing. Circulation 200. Printed in the publishing house of the Ivano-Frankivsk National Medical University. Certificate of introduction of the publishing entity into the State Register of Publishers, manufacturers and distributors of publishing products. ДK №2361 of 05.12.2005. Halytska Street 2, Ivano-Frankivsk 76018.

MEMBERS OF EDITORIAL BOARD

Editor -in- Chief – M. M. Rozhko Vakalyuk I.P. (Associate Editor) Botsyurko V.I. (Executive Secretary) Vyshyvanyuk V.Yu. (Secretary) Virstyuk N.G. Volosyanko A.B. Gerashchenko S.B. Gudz I.M. Erstenyuk G.M. Yemelyanenko I.V. Zayats L.M. Kovalchuk L.Ye. Mizyuk M.I. Mishchuk V.G. Ozhohan Z.R. Seredyuk N.M. Yatsyshyn R.I. Semotyuk O.V. (Ukrainian and Russian languages proofreader) Chernova E.O. (Layout woman)

Editorial Council Balzer K. ( Dusseldorf,Germany) Vagner R. (Georgetown, USA) Volkov V.I. (Kharkiv, Ukraine) Voloshyn O.I. (Chernivtsi, Ukraine) Genyk S.M. (Ivano-Frankivsk, Ukraine) Enk P. (Tubingen, Germany) Kovalchuk I.P. (Lethbridge, Canada) Kovalchuk O.V. (Lethbridge, Canada) Povoroznyuk V.V. (Kyiv, Ukraine) Skalniy A.V. (Moscow, Russia) Shved M.I. (Ternopil, Ukraine) The Journal is on the List of Specialized Editions in which the main results of theses are allowed to be published (The Resolution of the Presidium the Higher Attestation Commission of Ukraine of 10.11.2010, № 1-05/7)

Publishing House of Ivano-Frankivsk National Medical University, 2013 Galician Medical Journal, 2013

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

Ç Ì ² Ñ Ò ÎÐÈÃ²ÍÀËÜÍ² ÄÎÑË²ÄÆÅÍÍß Акентьєва М.С., Зуб Л.О., Калугін В.О., Безрук Т.О. Особливості динаміки показників імунного запалення у хворих з діабетичною нефропатією на тлі супутнього ожиріння під впливом аторвастатину Бачинська І.В., Тащук В.К., С.І. Гречко Хроноритмічна детермінованість летальності при трансмуральному гострому інфаркті міокарда залежно від динаміки об’єктивних показників Василишин У.Р. Порівняльна оцінка клінічної ефективності та інформативності деяких способів діагностики запалення слизової оболонки ротової порожнини Дегтярёва Л.А. Особенности течения хронического верхушечного периодонтита у больных, рожденных от иммуногенетически совместимой и несовместимой беременности по антигенам АВ0 Дмитрів І.В. Особливості діагностики стенотичних уражень сонних артерій та вибір тактики лікування Довганич О.В., Герелюк В.І. Дослідження впливу синглетного кисню, генерованого апаратом «МИТ-С», на стан імунної системи у хворих на генералізований пародонтит Зозуляк Н.В. Клініко-патогенетичні особливості перебігу стабільної стенокардії ІІІ ФК із артеріальною гіпертензією у хворих з нітраторезистентністю Кіщук Б.М. Ультраструктурні зміни альвеолярних макрофагів при експериментальному цукровому діабеті Козовий Р.В. Дослідження структурно-функціонального стану спадкового апарату довгожителів з різних екологічних районів Івано-Франківської області Колоскова О.К., Марусик У.І., Бєлашова О.В. Досвід використання гіпоалергенної суміші у дітей з ознаками атопії Крижанівська А.Є. Рецидиви у хворих на рак шийки матки ІІВ стадії Литвинець Є.А., Вінтонів О.Р., Костенко Л.В. Кольорова доплерографія як метод виявлення судинної еректильної дисфункції Лихацька Г.В. Порівняльна характеристика клініко-біохімічних показників у хворих на хронічний гастродуоденіт, виразкову хворобу і неспецифічний реактивний гепатит із остеодефіцитом Ліскевич І.І. Оцінка клінічної ефективності лікування невропатії лицевого нерва у дітей з використанням середників антиоксидантного та вегетостабілізуючого впливу Малофій Л.С. Морфологічні та морфометричні особливості бронхів і судин малого кола кровообігу у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень (ІІ-ІІІ стадія) у фазі загострення та ремісії Мар’єнко Л.Б. Про вплив тривожних і депресивних розладів на патоморфоз епілепсії Мельник Н.С. Оцінка показників пародонтального статусу у хворих на генералізований пародонтит на тлі порушення функції щитоподібної залози Михалойко І.Я., Сабадош Р.В. Перспективи ультрасонографічних методів у діагностиці медіакальцинозу артерій у хворих на синдром діабетичної стопи Михальчук Т.Д., Герасимчук Р.Д. Вплив нейропептидів на реабілітацію пацієнтів з наслідками ішемічного інсульту

C O N T E N T S -6-

-8-

- 11 -

- 13 -

- 16 - 18 -

- 21 -

- 24 - 26 -

- 29 - 32 - 34 - 37 -

- 40 -

- 43 -

- 47 - 50 -

ORIGINAL RESEARCH M.S. Akentieva, L.O. Zub, V.O. Kaluhin, T.O. Bezruk Peculiarities of the Immune Inflammation Dynamics in Patients with Diabetic Nephropathy and Concomitant Obesity under the Influence of Atorvastatin I.V. Bachinska, V.K. Tashchuk, S.I. Hretchko Chronorythmical Determination of Lethality at the Transmural Acute Myocardial Infarction in Dependence on the Dynamics of Objective Indexes U.R. Vasylyshyn The Comparative Evaluation of the Clinical Efficacy and Informational Content of Some Diagnostic Methods of Stomatitis L.A. Dehtiariova The Peculiarities of the Apical Periodontitis Course in Patients Born of Immunogenetically Compatible and Incompatible Pregnancy according to AB0 Antigenes I.V. Dmytriv Diagnostic Peculiarities of Stenotic Carotid Lesions and the Choice of Treatment O.V. Dovhanych, V.I. Hereliuk Investigation of the Influence of Singlet Oxygen Generated by the Device “MIT-S” on the Immune System in Patients with Generalized Periodontitis N.V. Zozuliak Clinical and Pathogenetic Peculiarities of the Course of FC III Stable Angina with Arterial Hypertension in Patients with Nitratoresistance B.M. Kishchuk Ultrastructural Changes of the Alveolar Macrophages in Experimental Diabetus Mellitus R.V. Kozovyi Investigation of Structural and Functional State of the Inheritable Apparatus in Centenarians from Different Ecological Areas of Ivano-Frankivsk Region O.K. Koloskova, U.I. Marusyk, O.V. Bielashova The Experience of Using the Hypoallergic Mixture in Children with Signs of Atopy A.Ye. Kryzhanivska Recurrence in the Patients with Stage IIB Cervical Cancer Ye.A. Lytvynec, O.R. Vintoniv, L.V. Kostenko Colour Dopplerography as a Method for the Detection of Vascular Erectile Dysfunction G.V. Lyhatska Comparative Characteristics of the Clinical and Biochemical Indices in Patients Suffering from Chronic Gastroduodenitis, Ulcer Disease, and Reactive Hepatitis with Osteodeficiency I.I. Liskevych Evaluation of Clinical Efficacy of Facial Nerve Neuropathy Treatment in Children Using the Antioxidant and Vegetal Stabilizing Influence L.S. Malofii Morphological and Morphometric Features of the Bronchial Tubes and Vessels of the Pulmonary Circulation in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Stage II-III) in the Acute Phase and Remission L.B. Marienko The Impact of Anxiety and Depressive Disorders Upon Epilepsy Pathomorphosis N.S. Melnyk Evaluation of Periodontal Status Indices of Patients with Generalized Periodontitis and Thyroid Dysfunction

- 53 - I.Ya. Mykhaloiko, R.V. Sabadosh Prospects of Ultrasonographic Methods in the Diagnostic of Arteries’ Calcification in Patients with Diabetic Foot Syndrome - 56 - T.D. Mykhalchuk, R.D. Herasymchuk Effect of Neuropeptides in the Rehabilitation of Patients with Consequences of Ischemic Stroke

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

Міщук В.Г., Венгрович О.З., Гаврилюк Н.С. Ефективність поєднаної терапії фосфоглівом та S- адеметіоніном у хворих на хронічні гепатити змішаної етіології з високим рівнем цитолітичного синдрому Надбродна О.Ю. Особливості морфометричних параметрів гепатоцитів при первинному неалкогольному стеатогепатиті в поєднанні з жовчнокам’яною хворобою Назарук Р.М. Порівняльний аналіз стану стоматологічної захворюваності в дітей, які проживають у різних регіонах Прикарпаття Перехрестенко Т.П., Гордієнко А.І., Третяк Н.М., Шороп Є.В. Експресія апоптоз-асоційованих маркерів у хворих на хронічну мієлоїдну лейкемію з різною відповіддю на терапію інгібіторами тирозинкінази Перцева Т.О., Конопкіна Л.І., Басіна Б.О. Особливості змін рівнів маркерів системного запалення у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень на тлі тривалої адекватної медикаментозної терапії Проць Г.Б., Рожко М.М., Пюрик В.П. Сучасний погляд на проблеми дентальної імплантації у хворих на генералізований пародонтит Середюк Н.М., Курилів Г.М. Особливості функціонального стану серцево-судинної системи та показників мозкового натрійуретичного пептиду під впливом комплексного лікування у хворих із хронічною серцевою недостатністю Стовбан М.П. Деякі аспекти розвитку негоспітальної пневмонії, поєднаної з анемічним синдромом шляхом аналізу показників рівнів TNF- у бронхоальвеолярному вмісті Тащук В.К., Амеліна Т.М., Полянська О.С. Реєстр малих міст України - ішемічна хвороба серця та хронічне обструктивне захворювання легень, взаємообтяжливість перебігу Тащук В.К., Ілащук Т.О., Турубарова-Леунова Н.А., Ілащук І.І. Вікові та гендерні особливості пацієнтів, що перенесли гострий інфаркт міокарда, ускладнений гострою лівошлуночковою недостатністю, в умовах створення реєстрів малих міст України Терен Т.І. Лікувальний патоморфоз, індукований неоад’ювантною хіміопроменевою терапією у хворих на резектабельний рак ободової кишки Ткачук Н.П., Гриб В.А. Поширеність синдрому неспокійних ніг у популяції хворих на цукровий діабет 2 типу, ускладнений поліневропатією Торбін В.Ф., Вороненко В.В. Психічне здоров’я постраждалих внаслідок аварії на Чорнобильській атомній електростанції Швець Л.С. Динаміка змін юкстагломерулярних клітин нирки під впливом техногенних факторів довкілля Шовкова Н.І. Стан моторної інервації мімічних м’язів в умовах експериментальної нейропатії лицевого нерва ÇÀÌ²ÒÊÈ Ç ÏÐÀÊÒÈÊÈ Винник Е.Ю., Нікіфорова Т.О., Кобець І.Т. Клінічний випадок успішного лікування противірусними препаратами пацієнта із синдромом Гійєна-Барре Дельва Ю.В., Яцишин Р.І., Сандурська Я.В., Олійник О.І., Сороката С.Б. Синдром Елерса-Данлоса у практиці ревматолога ÌÅÄÈ×ÍÀ ÎÑÂ²ÒÀ Баблюк Л.А., Островський М.М., Макойда І.Я., Стовбан М.П., Кулинич-Міськів М.О., Скрипник Л.М. Засоби проведення кінцевого контролю знань студентів медичного факультету Івано-Франківського національного медичного університету з дисципліни «Фтизіатрія»

- 59 - V.H.Mischuk, O.Z.Venhrovych, N.S.Havryliuk The Effectiveness of Combined Therapy of Phosphogliv and S-Ademetionine in Patients with Chronic Hepatitis of Mixed Etiology - 62 - O.Yu. Nadbrodna Morphometric Parameters of Hepatocytes in Primary Nonalcoholic Steatohepatitis in Conjunction with Cholelithiasis - 65 - R.M. Nazaruk Comparative Analysis of the State of Dental Morbidity in Children living in Different Regions of Prycarpattia - 67 - T.P.Perekhrestenko, A.I.Hordiienko, N.M.Tretiak, Ye.V.Shorop Expression of Apoptosis-Associated Markers in Patients with Chronic Myeloid Leukemia with Different Response to Tyrosine Kinase Inhibitors Therapy - 70 - T.O.Pertseva, L.I.Konopkina, B.O.Basina Features of Systemic Inflammation Markers Change in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease During Long Adequate Drug Therapy - 74 - H.B. Prots, M.M. Rozhko, V.P. Piuryk The Modern View on the Problem of Dental Implants in Patients with Generalized Parodontitis - 77 - N.M. Serediuk, H.M. Kuryliv Features of the Functional State of the Cardiovascular System and the Indices of Brain Natriuretic Peptide under the Influence of Complex Treatment in Patients with Chronic Heart Failure - 80 - M.М. Stovban Some Aspects of the Development of Community-Acquired Pneumonia Combined with the Anemic Syndrome by Means of the Analysis of TNF- Level Indices in the Bronchoalveolar Content - 83 - V.K.Tashchuk, T.M. Amelina, O.S. Polianska The Register of Small Cities of Ukraine - Coronary Disease and Chronic Obstructive Pulmonary Disease, a Mutually Aggravating Course - 85 - V.K. Tashchuk, T.O. Ilashchuk, N.A. Turubarova-Leunova, I.I. Ilashchuk Age and Gender Peculiarities of the Patients with Acute Myocardial Infarction Complicated by Acute Left Ventricle Failure Under the Conditions of Creating the Register of Ukrainian Small Towns - 88 - T.I. Teren Medical PathomorphosisIinduced byNeoadjuvant Chemoradiotherapy in Patients with Resectable Colon Cancer - 92 - N.P. Tkachuk, V.A. Hryb Prevalence of Restless Legs Syndrome in a Population of Patients with Type 2 Diabetes Complicated by Polyneuropathy - 95 - V.F. Torbin, V.V. Voronenko Psychical Health of People who Suffered ChAES Disaster - 99 - L.S. Shvets Dynamics of Juxtaglomerular Kidney Cells Under the Influence of Man-Caused Environmental Factors - 104 - N.I. Shovkova The State of the Motor Innervation of the Mimical Muscles in the Experimental Neiropaty of the Facial Nerve MEDICAL PRACTICE NOTES -107 - E.Yu. Vynnyk, T.A. Nikiforova, I.T. Kobets Clinical Case of the Successful Treatment by Antiviral Preparations of the Patient with the Guillan-Barre Syndrome - 108 - Yu.V. Delva, R.I Yatsyshyn., Ya.V. Sandurska, O.I. Oliinyk, S.B. Sorokata The Ehlers-Danlos Syndrome in the Rheumatologist’s Practice MEDICAL EDUCATION - 111 - L.A. Babliuk, M.M. Ostrovskyi, I.Y. Makoida, M.P. Stovban, M.O. Kulynych-Miskiv, L.M. Skrypnyk Means of the Final Knowledge Assessment of the Medicine Faculty Students of Ivano-Frankivsk National Medical University in the Subject “Phthysiology”

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

Ванджура Я.Л. Інтерактивна форма організації навчального процесу студентів-медиків у рамках кредитно-модульної системи Вишиванюк В.Ю. Методика переходу до викладання внутрішньої медицини (модуль 1) за Болонським процесом Волошинович В.М. Досвід підготовки іноземних студентів до здачі ліцензійного інтегрованого іспиту “Крок 1. Стоматологія” Голотюк В.В. Деякі аспекти практично-орієнтованого викладання онкології для лікарів-інтернів Гудз І.М., Диб’як Ю.М., Дмитрів І.В., Волошин М.М. Особливості викладання елективного курсу «Судинна хірургія» в умовах кредитно-модульної системи навчання Дєльцова О.І., Вадюк Р.Л. Застосування принципів андрагогіки в професійному навчанні студентів-медиків Іваночко Н.Я. Болонська система і навчальний процес (практика) на кафедрі хірургії стоматологічного факультету Попадюк О.Я. Методологічні аспекти викладання курсу за вибором «Актуальні питання кардіохірургії» у Івано-Франківському національному медичному університеті Сиротинська І.Д. Організація навчального процесу іноземних студентів за умов впровадження основних засад кредитно-модульної системи навчання Тимків І.С. Особливості проведення лікарської виробничої практики з акушерства Штурмак В.М. Організація роботи кабінету функціональної діагностики в навчально-практичній діяльності кафедри стоматології факультету післядипломної освіти Юсипчук У.В. Шляхи оптимізації оволодіння студентами медичного університету практичними навиками в умовах Болонського процесу ÎÐÃÀÍ²ÇÀÖ²ß ÎÕÎÐÎÍÈ ÇÄÎÐÎÂ’ß Децик О.З., Яворський А.М., Яворський М.І., Пилипчук В.І. Аналіз показників стаціонарної хірургічної допомоги закладів охорони здоров’я Івано-Франківської області Кощинець О.Б. Аналіз динаміки і структури показників поширеності, захворюваності та інвалідності внаслідок первинної глаукоми в Україні та, зокрема, в Івано-Франківській області Орлова Н.М., Корецький І.В. Методологія системного цільового управління діяльністю амбулаторно-поліклінічного закладу Толстанов О.К. Обґрунтування напрямів реформування лабораторної діагностичної служби на регіональному рівні Яворський М.І. Епідеміологічні особливості захворюваності на туберкульоз в Івано-Франківській області ÎÃËßÄ Ë²ÒÅÐÀÒÓÐÈ Багрій М.М. Структурні зміни нирок при ожирінні Середюк Н.М., Федорченко М.В., Галюк Н.М. Кардіоваскулярна кальцифікація: у фокусі варфарин Стовбан М.П., Островський М.М. Прогноз для хворого з частими загостреннями хронічного обструктивного захворювання легень ÑÒÎÐ²ÍÊÈ ²ÑÒÎÐ²¯ Геник С.М. Благоговіння перед життям

- 112 - Y.L. Vandzhura Interactive Method of Organization of the Educational Process for Medical Students within the Credit-Modular System - 114 - V.Yu. Vyshyvaniuk The Method of Teaching Internal Medicine (Module 1) According to the Bologna System - 116 - V.M. Voloshynovych The Experience of Preparing the International Students for Taking the Licensed Integrated Exam “Krok 1. Dentistry” - 118 - V.V. Holotiuk Some Aspects of the Practically-Oriented Teaching Oncology to Medical Interns - 119 - I.М. Hudz, Yu.М. Dybiak, I.V. Dmytriv, M.М. Voloshyn Peculiarites of Teaching the Elective Eourse ‘Vascular Surgery’ under the Conditions of the Credit-Modular System - 121 - O.I. Dielcova, R.L. Vadiuk Applying Androgogy Principles to the Professional Training of Medical Students - 123 - N.Ya. Ivanochko The Bologna System and the Education Process (Practice) at the Department of Surgery of Dentistry Faculty - 126 - O.Ya. Popadiuk Methodological Aspects of Teaching the Elective Course ‘Current Issues of Cardiac Surgery’ in Ivano-Frankivsk National Medical University - 128 - I.D. Syrotynska The Оrganization of the Learning Process for International Students under the Conditions of Applying Credit-Modular System - 130 - I.S. Tymkiv Peculiarities of Conducting Student Medical Practice in Obstetrics - 131 - V.M. Shturmak Organization of the Functional Diagnosis Room Work in the Educational and Practical Activity of the Dentistry Department of the Faculty of Postgraduate Studies - 133 - U.V. Yusypchuk Ways of Optimization of Mastering Practical Skills for Students by Medical University According to the Bologna Process PUBLIC HEALTH SERVICE - 135 - O.Z. Detsyk, A.M. Yavorskyi, М.I. Yavorskyi, V.I. Pylypchuk Analysis of the Inpatient Surgical Care Indices of IvanoFrankivsk Region Health Facilities - 139 - O.B. Koshynets Analysis of the Dynamics and Structure of the Indices of Prevalence, Morbidity and Disability Caused by the Primary Glaucoma in Ukraine and Ivano-Frankivsk Region - 142 - N.M. Orlova, I.V. Koretsky Methodology of Systematic Target Management of the Outpatient Clinic - 145 - O.K. Tolstanov Substantiation of Laboratory Diagnostic Services Reforming Ways at the Regional Level - 149 - M.I. Yavorskii Epidemiology of the Tuberculosis in the Ivano-Frankivsk Region BOOK REVIEWS - 152 - M.M. Bagrii Structural Changes in the Kidneys in Obesity - 154 - N.M. Serediuk, M.V. Fedorchenko, N.M. Haliuk Cardiovascular Calcification: Warfarin in Focus - 156 - М.М. Stovban, N.Р. Ostrovskyi Prognosis for a Patient with Frequent Exacerbations of the Chronic Obstructive Pulmonary Disease PAGES OF HISTORY - 161 - S.M. Henyk Reverence to Life

ÏÐÀÂÈËÀ ÄËß ÀÂÒÎÐ²Â

- 163 - RULES FOR AUTHORS

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

ÎÐÈÃ²ÍÀËÜÍ² ÄÎÑË²ÄÆÅÍÍß УДК 616.61+616.379-0.08.64].085:615.016

Акентьєва М.С., Зуб Л.О., Калугін В.О., Безрук Т.О. Особливості динаміки показників імунного запалення у хворих з діабетичною нефропатією на тлі супутнього ожиріння під впливом аторвастатину Кафедра внутрішньої медицини (зав. каф. – проф. О.І.Федів) Буковинського державного медичного університету Резюме. На сьогодні добре відомо, що прозапальні цитокіни відіграють важливу роль в патогенезі мікросудинних ускладнень у пацієнтів з цукровим діабетом, в тому числі діабетичної нефропатії. Інтерлейкін-1 (ІЛ-1) та інтерлейкін-6 (ІЛ-6) вважаються одними з основних регуляторів запалення та відіграють ключову роль в патогенезі діабетичної нефропатії. Вивчено особливості вмісту прозапальних цитокінів інтерлейкіну-1 та інтерлейкіну-6 в плазмі крові хворих на діабетичну нефропатію ІІІ-IV ст. зі супутнім ожирінням І-ІІ ст. під впливом аторвастатину. Виявлено зниження рівня прозапальних цитокінів під впливом тримісячної терапії аторвастатину. Аналіз клінічно-лабораторних показників обстежених пацієнтів показав вірогідне збільшення рівнів ІЛ-1 та ІЛ-6 у крові хворих на діабетичну нефропатію, порівняно з показниками у практично здорових осіб (р<0,05). У динаміці лікування виявлено вірогідне зниження цих показників в крові та сечі хворих усіх груп дослідження, а також альбумінурії у хворих на ХХН І ст. з ДН ІІІ-ІV ст. Ключові слова: діабетична нефропатія, інтерлейкін-1, інтерлейкін-6, ожиріння, аторвастатин.

Матеріал і методи дослідження Для дослідження було відібрано 96 хворих на ЦД 2-го типу віком від 42 до 65 років тривалістю захворювання 10-15 років, які знаходились на лікуванні або обстеженні у нефрологічному відділенні обласної клінічної лікарні та ендокринологічному диспансері м.Чернівці протягом 2008-2012 років. Швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) у всіх обстежених хворих становила не менше 90 мл/хв., що, згідно з класифікацією, прийнятої на 2-му з’їзді нефрологів України (2005), відповідає 1 стадії ХХН. Діагноз та стадію ДН було встановлено згідно з класифікацією С.E. Mogensen (1983) на підставі загальноклінічних методів обстеження. Всіх пацієнтів розподілено на чотири групи: до 1 групи увійшли хворі на ДН ІІІ ст. з ожирінням 1 ст. (26 осіб), до 2 групи хворі на ДН ІІІ ст. з ожирінням 2 ст. (23 осіб), 3 групу склали 27 пацієнтів з ДН ІV ст. з ожирінням 1 ст., а до 4 групи увійшло 22 пацієнтів з ДН ІV ст. та ожирінням 2 ст. Групу контролю склали 23 практично здорових осіб. Критеріями включення в дослідження були: НbА1с7,0%, ІМТ >30 кг/м2, АТ не більше 140/90 мм рт.ст., ШКФ не менше 90 мл/хв. Критеріями виключення: декомпенсація цукрового діабету, первинна патологія нирок, злоякісні новоутворення, захворювання крові та хронічні тяжкі захворювання печінки. Крім загальноклінічних методів обстеження, всім пацієнтам визначали вміст ІЛ-1 та ІЛ-6 у крові за допомогою імуноферментного аналізу. Дослідження проводили у динаміці (до призначення терапії та через 3 місяці від початку лікування). До базової терапії призначався аторвастатин у дозі 40 мг/добу до досягнення цільового рівня ліпопротеїдів низької щільності 2,5 ммоль/л, після чого дозу аторвастатину знижували до 10 мг/добу та застосовували протягом 3 місяців. Статистичний аналіз отриманих даних здійснювався за допомогою статистичних програм «Excel 5.0» із визначенням стандартних відхилень, середньої величини, довірчого інтервалу. Для вірогідності різниці між групами застосовували коефіцієнт Стьюдента (t). Вірогідними визнавалися відмінності між групами за рівня значимості при р<0,05. Проведене дослідження було виконане відповідно до етичних норм Гельсінської декларації перегляду 2008 року.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Однією з найважливіших проблем сучасної медицини загалом є цукровий діабет (ЦД). Це зумовлене перманентним зростанням розповсюдженості цієї недуги та високою частотою розвитку як мікро- так і макросудинних ускладнень. На сьогодні саме цукровий діабет є основною причиною розвитку хронічної ниркової недостатності [2,5,7]. Діабетична нефропатія (ДН) —специфічне ураження нирок, яке виникає при ЦД та характеризується розвитком вузликового чи дифузного гломерулосклерозу, що врешті призводить до розвитку недостатності нирок. На сьогодні нефрологи усього світу більш детально вивчають питання механізмів розвитку ДН, особливу увагу приділяючи розробленню нових методів діагностики ранніх проявів патологічних змін та нових напрямків лікування [1,2,3]. Патогенез ДН комплексний. Традиційно ведучою ланкою патологічних змін вважають гіперглікемію, та останнім часом велику увагу приділяють імунологічним механізмам, Результати дослідження та їх обговорення а також ожирінню, як сприяючому фактору розвитку ураАналіз клінічно-лабораторних показників обстежених жень нирок [8,10]. Активація імунної відповіді і системне пацієнтів показав вірогідне збільшення рівнів ІЛ-1 та ІЛ-6 у запалення є маркерами несприятливого прогнозу та високого крові хворих на діабетичну нефропатію, порівняно з показризику розвитку ниркової недостатності. Вже на ранніх ста- никами у практично здорових осіб (р<0,05) (табл. 1). діях ДН відбувається проникнення макрофагів та моноцитів Необхідно відзначити, що показники ІЛ-1 у пацієнтів з у клубочки, що призводить до розвитку гломерулярних ура- ДН IV були вірогідно підвищені у порівнянні з відповідними жень [5,6]. Синтез прозапальних цитокінів відбувається в даними хворих на ДН ІІІ ст. (р<0,05). ІЛ-6 був підвищений кількох типах клітин нирок (клубочкові, ендотеліальні, ка- вірогідно, порівняно з нормою (р<0,05), різниця між грунальцеві та мезангіальні), а також в моноцитах, макрофагах пами дослідження також спостерігалася (р<0,05). У хворих, та Т-клітинах. Сьогодні все більше доказів вказує на те, що що мали ожиріння ІІ ст., особливо за наявності ДН IV ст, ці цитокіни відіграють важливу роль у патогенезі мікросу- зміни були більш виражені (р<0,05). динних ускладнень у пацієнтів з цукровим діабетом, в тому числі діабетичної Таблиця 1. Клінічно-лабораторна характеристика хворих на діабетичну нефропатію нефропатії. Інтерлейкін-1 (ІЛ-1) та ІІІ та IV ст. на тлі ожиріння до проведеного лікування (М±m) інтерлейкін-6 (ІЛ-6) вважаються одниДіабетична нефропатія Діабетична нефропатія ми з основних регуляторів запалення Здорові ІІІ ст. ІV ст. Показники та відіграють ключову роль в патогеn=23 Ожиріння І Ожиріння ІІ Ожиріння І ст Ожиріння ІІ ст незі діабетичної нефропатії [3, 4, 11, ст. n=27 ст. n=25 n=32 n=28 12, 13]. ШКФ, мл/хв 106,44±6,74 133,32±7,26* 136±7,13* 98,12±4,54 95,23±5,03 Альбумінурія 24,31±3,01 254,21±7,01* 272,98±6,22* 498,21±7,11*+ 517,13±5,45*+ Мета дослідження. Визначити мг/л ефективність впливу аторвастатину на ІЛ-1 пг/мл 94,91±3,02 122,65±2,62* 125,53±2,87* 153,71±3,12*+ 168,70±3,07*+ рівень ІЛ-1 та ІЛ-6 крові у хворих на ІЛ-6 пг/мл 9,11±1,32 9,71±1,12 9,81±1,57 14,61±1,12*+ 14,11±1,07*+ діабетичну нефропатію із супутнім Примітка: * р<0,05 –порівняно з показниками в групі контролю; + р<0,05 – порівняно з ожирінням. показниками у хворих на ДН ІІІ ст.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3 клінічні та імунологічні аспекти/ О.М. Лобода, І.О. Дудар, В.Є. Дріянська //Український журнал нефрології та діалізу.- 2009.-№4 (24).- С8-17. 7.Михальчук Л.М. Діабетична нефропатія: погляд на проблему/ Л.М. Михальчук, А.С. Єфімов// Междунар. эндокрин. ж.2009.- №3(21) .- С.23-25 8.Паньків В.І. Ожиріння як медикосоціальна проблема / В.І. Паньків //Практ. ангиол.-2007.-№5.-С.31-33. 9. Проблема обліку хронічних ускладнень у хворих на цукровий діабет// Н.Г. Прудиус , М.В. Власенко, Н.І. Гуріна та ін./ Межд. эндокр. журнал.-2010.-№ 8.-С.32-36. 10. Вклад ожирения в поражение почек у больных сахарным диабетом 2 типа /С.А. Савельева, А.А. Крячкова, А.В. Железнякова [и др.]//Клиническая нефрология.-2010.-№6.-С.48-51. 11. Семенових П.С. Особливості секреції інтерлейкіну -1І у хворих на діабетичну нефропатію/ П.С. Семенових//Укр.терапевт. ж. -2007.-№3.-С.56-59. 12.Топчий И.И. Противоспалительные эффекты аторвастатина у больных с диабетической нефропатией как вероятный механизм ренои васкулопротекторных свойст статинов в клинике внутренних болезней/И.И. Топчий// Укр.терапевт. ж.-2009.-№2.-С.26-34. 13. Роль коагуляции и воспаления в развитии диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом 2 типа/Ю.В. Хасанова, А.А. Нелаева, А.Б. Галкина [и др.]//Сахарный диабет.-2012.-№1.-С.31-34.

Таблиця 2. Клінічно-лабораторна характеристика хворих на діабетичну нефропатію ІІІ та IV ст. на тлі ожиріння після лікування аторвастатином (М±m) Діабетична нефропатія Діабетична нефропатія Здорові ІІІ ст. ІV ст. Показники n=23 Ожиріння І Ожиріння ІІ Ожиріння І Ожиріння ІІ ст. n=27 ст. n=25 ст. n=32 ст. n=28 ШКФ, мл/хв 106,44±6,74 123,02±6,26* 129,32±6,13* 97,22±4,14 94,23±5,03 Альбумінурія 24,31±3,01 197,22±7,11* 232,18±6,12* 395,21±6,21*+ 487,23±6,65*+ мг/л ІЛ-1 пг/мл 94,91±3,02 107,33±2,34* 112,23±2,16* 128,26±2,42*+ 132,44±2,87*+ ІЛ-6 пг/мл 9,11±1,32 9,52±1,47* 9,68±1,46* 12,73±1,89* 12,61±1,77* Примітка: * р<0,05 –порівняно з показниками в групі контролю; + р<0,05 – порівняно з показниками у хворих на ДН ІІІ ст.

Також були визначені рівні альбумінурії та швидкості клубочкової фільтрації, які відповідали стадіям ХХН і ДН. Рівні мікроальбумінурії були значно підвищені у всіх хворих на ДН (р<0,05). І різниця значень між групами ДН ІІІ ст і ДН IV ст. була вірогідною (р<0,05). Внаслідок проведеного лікування виявлено значну корекцію досліджуваних показників (табл. 2). Так, було виявлено вірогідне зниження рівнів вищевказаних показників у крові та сечі хворих з ДН ІІІ ст та ДН IVст (р<0,05). Альбумінурія значно знижувалася тільки у хворих на ДН ІІІ ст (р<0,05). Вміст ІЛ-1 та ІЛ-6 у крові хворих на діабетичну нефропатію був вірогідно підвищеним, порівняно з групою здорових (р<0,05) – до початку лікування, що особливо вирізнялося у пацієнтів з ожирінням ІІ ст. У динаміці лікування виявлено вірогідне зниження цих показників у крові та сечі хворих усіх груп дослідження. Отже, виявлені зміни показали наявність вираженого імунного запалення у хворих на ДН з супутнім ожирінням, що посилювалося зі зростання ступеня ожиріння та стадії ДН. Тримісячна терапія із включенням аторвастатину сприяла значній корекції прозапальної ланки імунітету, що спричинило зменшення мікроальбумінурії. Висновки 1. У хворих на діабетичну нефропатію з супутнім ожирінням спостерігається значне підвищення вмісту рівнів інтерлейкіну-1 та інтерлейкіну-6 у крові. 2. У результаті тримісячної терапії із включенням аторвастатину виявлено вагоме зниження вмісту ІЛ-1 та ІЛ-6 у крові. 3. Корекція прозапальної цитокінової ланки імунітету сприяє зниженню альбумінурії у хворих на ХХН І ст. з ДН ІІІ-ІV ст. Перспективи подальших досліджень Будуть вивчатися віддалені результати застосування аторвастатину у хворих на діабетичну нефропатію з супутнім ожирінням. Література 1. Власенко М.В. Цукровий діабет і ожиріння — епідемія ХХІ століття: сучасний підхід до проблеми/ М.В. Власенко, І.В. Семенюк, Г.Г. Слободянюк// Український терапевтичний журнал.2011.- №2.-С.50-55. 2.Дудар І.О. Механізми розвитку та прогресування діабетичної нефропатії/ І.О. Дудар//Клин. иммунология. Аллергология. Инфектология.-2010.-№9-10.-С.46-50. 3. Динамика показателей активности иммунного воспаления у больных сахарным диабетом 2 типа под влиянием терапии/Л.И. Князева, И.В. Окрачкова, А.В. Бондырева [и др.] //Современные проблемы науки и образования.-2010.-№5. 4. Лебедева Н.О. Маркеры доклинической диагностики диабетической нефропатии у пациентов с сахарным диабетом 1 типа/ Н.О. Лебедева, О.К. Викулова //Сахарный диабет.-2012.-№2.-С.38-45. 5.Лобода О.М. Механізми розвитку та прогресування діабетичної нефропатії/ О.М. Лобода, І.О. Дудар //Здоров”я України.-2010.- №9-10.-С.46-50 6. Лобода О. М. Прогресування діабетичної хвороби нирок:

Акентьева М.С., Зуб Л.А., Калугин В.А., Безрук Т.А. Особенности динамики показателей иммунного воспаления у больных с диабетической нефропатией на фоне сопутствующего ожирения под влиянием аторвастатина Резюме. В настоящее время хорошо известно, что провоспалительные цитокины играют важную роль в патогенезе микрососудистых осложнений у пациентов с сахарным диабетом, в том числе диабетической нефропатии. Интерлейкин-1 (ИЛ-1) и интерлейкин6 (ИЛ-6) считаются одними из основных регуляторов воспаления и играют ключевую роль в патогенезе диабетической нефропатии. Изучены особенности содержания провоспалительных цитокинов интерлейкина-1 и интерлейкина-6 в плазме крови больных диабетической нефропатией III-IV стадии с сопутствующим ожирением I-II стадии под влиянием аторвастатина. Выявлено снижение уровня провоспалительных цитокинов под влиянием трехмесячной терапии аторвастатина. Анализ клинико-лабораторных показателей обследованных пациентов показал достоверное увеличение уровней ИЛ-1 и ИЛ-6 в крови больных диабетической нефропатией по сравнению с показателями у практически здоровых лиц (р<0,05). В динамике лечения выявлено достоверное снижение этих показателей в крови и моче больных всех групп исследования, а также альбуминурии у больных ХБП I в. с ДН III-IV ст. Ключевые слова: диабетическая нефропатия, интерлейкин-1, интерлейкин-6, ожирение, аторвастатин. M.S. Akentieva, L.O. Zub, V.O. Kaluhin, T.O. Bezruk Peculiarities of the Immune Inflammation Dynamics in Patients with Diabetic Nephropathy and Concomitant Obesity under the Influence of Atorvastatin Summary. Nowadays it is well-known, that the proinflammatory cytokines play an important role in the pathogenesis of microvascular complications, including diabetic nephropathy in patients with diabetes mellitus. Interleukin-1 (IL-1) and interleukin-6 (IL-6) are among the main inflammation regulators and play a key role in the pathogenesis of diabetic nephropathy. The peculiarities of interleukin-1 and interleukin-6 proinflammatory cytokines content in blood plasma of the patients suffering from classes III-IV diabetic nephropathy with concomitant obesity grades I-II under the influence of atrvastatin have been studied. During the three-month atorvastatin therapy the reduction of proinflammatory cytokines level has been observed. The clinical and laboratory analysis showed the obvious IL-1 and IL-6 increase in the blood of the patients suffering from diabetic nephropathy, as compared to the healthy subjects’ indices (p <0.05). The dynamics of treatment revealed a significant decrease of these indices in the blood and urine of patients of all the groups under study, and albuminuria in patients with stage I CKD and classes III-IV DN. Keywords: diabetic nephropathy, interleukin-1, interleukin-6, obesity, atorvastatin. Надійшла 17.06.2013 року.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3 УДК 616.12-009.72+616.127 – 005.8]:612.13 – 07:615.03

Бачинська І.В., Тащук В.К., С.І. Гречко Хроноритмічна детермінованість летальності при трансмуральному гострому інфаркті міокарда залежно від динаміки об’єктивних показників Буковинський державний медичний університет, м.Чернівці Резюме. У роботі досліджені летальні випадки гострого інфаркту міокарда та їх хроноритмічна детермінованість у хворих на трансмуральний гострий інфаркт міокарда залежно від локалізації, динаміки об’єктивних показників та погодинного розподілу смерті. Співставлення ритміки клінічних особливостей перебігу ГIМ залежно від часу його розвитку свідчить про часову детермінованість виникнення умов для дестабілізації атеросклеротичного процесу, який на великому масиві хворих демонструє свій дискретний характер, якщо прийняти епізоди коронарних катастроф i пов’язані з ними події за пікові прояви атерогенезу. Найбільша ймовірність в погодинному розподілі розвитку ГІМ, незалежно від його локалізації, зростає о 8-9;9-10;10-11 год при максимумі о 11-12 год з подальшим зниженням біля 12-13 год та при декількох менших піках о 13-14;14-15;17-18;22-23 год. Трансмуральний ГІМ пов’язаний з піками збільшення ймовірності о 4-5; 8-9;10-11;14-15;18-19;20-21 та 21-22 год при трьох максимальних підвищеннях о 10-11;14-15;18-19 год. Великовогнищеві ГІМ супроводжувалися піками о 8-9;9-10;11-12;1718;22-23 год. Таким чином, як свідчать наведенi в цьому розділі результати, існує об’єктивна закономірність не тільки розподілу коронарних катастроф у часі, але й об’єктивні критерії, які або завдяки яким i реалізується хронобіологічна детермінація вірогідності виникнення ГIМ в її циркадній мотивації. Ключові слова: гострий інфаркт міокарда, летальний випадок, хроноритміка.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Хронобіологічна детермінованість розвитку летального виходу гострого інфаркту міокарда (ГІМ) свідчить про суттєву перевагу нічних епізодів (37,1% випадків) над ранковими (22,5% випадків), денними (28,1% випадків) і вечірніми (12,44% випадків). Найбiльшцiкавим критерієм зв’язку хронобiологiчної мотивацiї розвитку ГIМ може виступати час ангiнозного статусу на догоспiтальному етапi, оскiльки вiн є щiльно пов’язаним з динамікою, в першу чергу, гомеостазiологiчних показникiв, якi дослiджуються на етапi госпiталiзацiї хворого, ще до розвитку повторних епiзодiв дестабiлiзацiї стану, що потребують введення наркотичних аналгетикiв. Стосовно цiлого ряду гомеостазiологiчних детермiнант необхiдно вiдзначити вiдсутнiсть їх циркадної мотивованостi, тобто не вiдмiчено динамiки протромбiнового iндексу, гематокриту, електролітів Na+, Cl-, еритроцитiв, лейкоцитiв, моноцитiв. Мета дослідження. Визначити тенденції до летальності при трансмуральному гострому інфаркті міокарда залежно від об’єктивних показників при вивченні хронобіологічної мотивації.

Результати дослідження та їх обговорення У власній роботі з’ясували, що для трансмурального ГІМ, як наведено на рисунку 1, найвищий рівень систолічного артеріального тиску (150,0±5,8 мм рт.ст.) реєструвався при летальному кінці в інтервалі 6-12 год, найнижчий (123,6±6,2 мм рт.ст., p<0.01) - для періоду смерті між 12-18 годами. Рівень глюкози був найвищим для періоду смерті 6-12 год (23,2±3,8 ммоль/л ), найнижчий - для 12-18 годинного інтервалу (7,6±0,7 ммоль/л, p<0,001). Протромбіновий індекс був максимальним в інтервалі летальності 0-6 год (78,8±4,0%) і мінімальний для 18-24 год (66,8±3,7%, p<0,05), найбільші рівні гематокриту були зафіксовані в період смерті 12-18 год (46,0±2,6%), найменші в 18-24 (42,2±1,8%, р>0,2), мінімальні значення фібриногену зафіксовані в інтервалі 6-12 год (3,7±0,5 г/л), порівняно з максимумом в 18- 24 (5,2±0,7 г/л, р> 0.05). Стосовно рівнів електролітів та хронобіологічно детермінованої летальності для хворих трансмуральним ГІМ встановлено, що максимальний рівень іонів Са + + зареєстровано для інтервалу 18-24 год (3,0±0,08 ммоль/л), мінімальний для 0-6 год (1,9±0,06 ммоль/л); динаміка іонів Nа+ була без особливих розбіжностей, максимум для іонів К+ зареєстрований для померлих в інтервалі 6-12 год (5,6±0,32 ммоль/л), мінімум - в 0-6 год (3,7±0,25 ммоль/л, p<0,001), як наведено на рисунку 1. Аналіз динаміки рівнів ферментів свідчив, що максимальний рівень АСТ (112,5±10,2 Од/л), КФК (1102,5±108,1 Oд/л) та ЛДГ (991,0±70,2 Од/л) був у хворих, які померли в умовах розвитку ускладнень гострого інфаркту міокарда в період 18-24 год, порівняно з інтервалом 6-12 год для АСТ (38,0±6,0 Од/л, p<0,001), КФК (210,4±60,2 Од/л, p<0,001) та ЛДГ (522,0±29,54 Од/л, p<0,001), як показано на рисунку 1. Коливання ліпідного спектру для хворих трансмуральним ГІМ не мало суттєвих особливостей і хроно-

Матеріал і методи дослідження Нами було проведено дослідження померлих 159 осіб з діагнозом ГІМ, які були доставлені «швидкою допомогою» і госпіталізовані у відділення кардіореанімації. Віковий та статевий склад померлих від ГІМ свідчив про наступний розподіл: 96 (60,3%) чоловіків і 63 (39,7%) жінок, середній вік яких коливався в межах 62,4±1,6 та 68,9±1,8 років, відповідно (p<0,01).

Рис. 1. Хронобіологічна детермінованість летальності при трансмуральному ГІМ залежно від динаміки об’єктивних показників

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

Рис. 2. Хронобіологічна детермінованість летальності при ГІМ в циркадному розподілі

біологічного зв’язку з добовим розподілом летальності. Розбіжності стосовно загального аналізу крові показують, що рівень лейкоцитів був мінімальним у хворих з трансмуральним ГІМ, які померли в 0-6 год (6,71±0,78 на 109 на л) при максимальному показникові для інтервалу 12-18 год (8,56±0,92 на 109 на л, р>0,1), як наведено на рисунку 1. Максимум ШОЕ був зафіксований для померлих в 1824 год (26,3±2,3 мм/г) при мінімальному рівні в 12-18 год (11,8±2,9 мм/г, p<0,001), про що свідчить рисунок 1. Найбільший рівень лімфоцитів зафіксовано в період смерті від трансмурального ГІМ в 0-6 год (26,8±1,4%) при мінімальному - в 6-12 год (12,0±1,7%, p<0,001), як наведено на рисунку 1. Хронобіологічна детермінованість розвитку летального виходу ГІМ свідчить про суттєву перевагу нічних епізодів (37,1% випадків) над ранковими (22,5% випадків), денними (28,1% випадків) і вечірніми (12,44% випадків), як показано на рисунку 2. Аналіз розвитку летальних ускладнень ГІМ в тижневому розподілі показав, що ймовірність їх виникнення коливалась в діапазоні 8-22% випадків на день і була пов’язана з перевагою для п’ятниці (22,4% випадків), понеділка (18,0% випадків) і суботи (18,0% випадків), при суттєвому зменшенні у четвер (7,8% випадків), і вівторок (9,0% випадків), як наведено на рисунку 3. Висновки Таким чином, слід зазначити, що визначені особливості циркадності гострого ІМ мають чітку закономірність. Перспективи подальших досліджень Зважаючи на виявлені особливості об’єктивних показників, які пов’язані з летальністю, можливо удосконалити наявні протоколи лікування із зазначенням найбільш небезпечних часових та лабораторних показників. Література 1. Братусь В.В., Шумаков В.А., Талаева Т.В. Атеросклероз, ишемическая болезнь сердца. Острый коронарный синдром: патогенез, диагностика, клиника, лечение. – К.: Четверта хвиля, 2004. – 576 с. 2. Пархоменко О.М., Гур’єва О.С., Шумаков О.В. та ін. Клінікоінструментальні маркери оцінки несприятливого перебігу

Рис. 3. Хронобіологічна детермінованість летальності при ГІМ в тижневому розподілі госпітального періоду гострого інфаркту міокарда // Укр. кардіол. журн. – 2005. – № 6. – С. 10-18. 3. Тащук В.К. Гострий коронарний синдром – підсумок першої декади ХХІ сторіччя // Здоров’я України.-2011.- [Цит. 2011, березень].- [Електронний ресурс].- Режим доступу: http://healthua.com/pics/pdf/ZU_2011_%D0%A1ardio_1/30-31.pdf 4. Ahmad W.A., Ramesh S.V., Zambahari R. Malaysia-ACute CORonary syndromes Descriptive study (ACCORD): evaluation of compliance with existing guidelines in patients with acute coronary syndrome // Singapore Med. J.- 2011.- Vol. 52, N 7.- P. 508-511. 5. Arуs F., Heras M., Vila J. et al. Reduction in 28 days and 6 months of acute myocardial infarction mortality from 1995 to 2005. Data from PRIAMHO I, II and MASCARA registries // Rev. Esp. Cardiol.- 2011.- Vol. 64, N 11.- P. 972-980. 6. Barneto Valero M.C., Garmendia Leiza J.R., Ardura Fernбndez J. et al. Relation between myocardial infarction and cyrcadian rhythm in patients attended in a prehospital emergency service / Relacioґn entre infarto de miocardio y ritmo circadiano en pacientes atendidos por un servicio de emergencias prehospitalario // Med. Clin. (Barc).2011.- Dec 27. [Цит. 2011, 27 грудня].- [Електронний ресурс].Режим доступу: http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/eop/ S0025-7753%2811%2901079-7.pdf 7. Bjцrck L., Wallentin L., Stenestrand U. et al. Medication in relation to ST-segment elevation myocardial infarction in patients with a first myocardial infarction: Swedish Register of Information and Knowledge About Swedish Heart Intensive Care Admissions (RIKSHIA) // Arch. Intern. Med. 2010.- Vol. 170, N 15.- P. 1375-1381. 8. Garmendia-Leiza J.R., Andres-de-Llano J.M., Ardura-Fernandez J. et al. Beta blocker therapy modifies circadian rhythm acute myocardial infarction // Int. J. Cardiol.- 2011.- Vol. 147, N 2.- P. 316-317. 9. El-Kadri M., Sharaf-Dabbagh H., Ramsdale D. Role Of Antiischemic Agents In The Management Of Non-St Elevation Acute Coronary Syndrome (NSTE-ACS) // Cardiovasc. Ther.- 2010.[Електронний ресурс].Режим доступу: http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20840192 10. Franklin S.S., Barboza M.G., Pio J.R., Wong N.D. Blood pressure categories, hypertensive subtypes, and the metabolic syndrome // J. Hypertens.- 2006.- Vol. 24, N 10.- P. 2009-2016. 11. Ferraro S., Santagostino M., Marano G. et al. The prognostic value of plasma fibrinogen concentrations of patients with ST-elevation myocardial infarction and treated by primary percutaneous coronary intervention: a cautionary message // Scand. J. Clin. Lab. Invest.2012.- Vol. 72, N5.- P.355-362. 12. Kienitz T., Quinkler M. Testosterone And Blood Pressure Regulation // Kidney Blood Press. Res.- 2008.- Vol. 31, N 2.- P. 71-79. 13. Langшrgen J., Igland J., Vollset S.E. et al. Short-term and longterm case fatality in 11 878 patients hospitalized with a first acute myocardial infarction, 1979-2001: the Western Norway cardiovascular registry // Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil.- 2009.- Vol. 16, N 5.-

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3 P. 621-627. 14. Mammen L., White R.D., Woodard P.K. et al. Appropriateness Criteria On Chest Pain, Suggestive Of Acute Coronary Syndrome // J. Am. Coll. Radiol.- 2011.- Vol. 8, N 1.- P. 12-18. 15. Najafipour H., Mirzazadeh A., Haghdoost A. et al. Coronary Artery Disease Risk Factors in an Urban and Peri-urban Setting, Kerman, Southeastern Iran (KERCADR Study): Methodology and Preliminary Report // Iran J. Public Health.- 2012.- Vol. 41, N 9.- P. 8692. 16. Puymirat E., Aissaoui N., Collet J.P. et al. Comparison of bleeding complications and one-year survival of low molecular weight heparin versus unfractioned heparin for acute myocardial infarction in elderly patients. The FAST-MI registry // Int. J. Cardiol.- 2011.- [Цит. 2011, 10 листопад].- [Електронний ресурс].- Режим доступу: http:/ /www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22078393 17. Sabouret P., Asseman P., Dallongeville J. Et al. Observational Study Of Adherence To European Clinical Practice Guidelines For The Management Of Acute Coronary Syndrome In Revascularized Versus Non-Revascularized Patients - The CONNECT Study // Arch Cardiovasc Dis.- 2010.- Vol. 103, N 8-9.- P. 437-446. 18. Shin J. Acute myocardial infarction in the evening has a worse prognosis. Circadian rhythm, does it matter? // Korean Circ. J.- 2010.Vol. 40, N 12.- P. 614-615. 19. Takada J.Y., Ramos R.B., Roza L.C. et al. In-hospital death in acute coronary syndrome was related to admission glucose in men but not in women // Cardiovasc Diabetol.-2012.- [Цит. 2012, травень].[Електронний ресурс].- Режим доступу: http://www.cardiab.com/ content/11/1/47 Бачинская И.В., Тащук В.К., Гречко С.И. Хроноритмическая детерминованость летальности при трансмуральном остром инфаркте миокарда в зависимости от динамики объективных показателей Буковинский государственный медицинский университет, г.Черновцы Резюме. В работе обследованы летальные случаи острого инфаркта миокарда и их хроноритмическая детерминованость у больных с трансмуральным острым инфарктом миокарда в зависимости от локализации, динамики объективних показателей и почасового распределения смерти. Сопоставление ритмики клинических особенностей течения ОИМ в зависимости от времени его развития свидетельствует о временной детерминированности возникновения условий для дестабилизации атеросклеротического процесса, который в большой массе больных демонстрирует свой дискретный характер, если принять эпизоды коронарных катастроф и связанные с ними события пиковых проявлений атерогенеза. Наибольшая вероятность в почасовом распределении развития

ОИМ, независимо от его локализации, растет в 8-9; 9-10; 10-11 ч при максимуме в 11-12 ч с последующим снижением у 12-13 ч и при нескольких меньших пиках в 13 - 14; 14-15; 17-18; 22-23 час. Трансмуральный ОИМ связан с пиками увеличения вероятности в 4-5; 8-9; 10-11; 14-15; 18-19; 20-21 и 21-22 ч при трех максимальных повышениях в 10-11; 14-15 ; 18-19 час. Более очаговые ОИМ сопровождались пиками в 8-9; 9-10; 11-12; 17-18; 22-23 час. Таким образом, как свидетельствуют приведенные в этом разделе результаты, существует объективная закономерность не только распределения коронарных катастроф в времени но и объективные критерии, или благодаря которым и реализуется хронобиологических детерминация вероятности возникновения ОИМ в ее циркадные мотивации. Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, летальный исход, хроноритмика. I.V. Bachynska, V.K. Tashchuk, S.I. Hrechko Chronorythmic Determinacy of Lethality at the Transmural Acute Myocardial Infarction Depending on the Dynamics of Objective Indices Bucovinian State Medical University Summary. The research investigates the lethal cases of the acute myocardial infarction and their chronorythmic determinacy in patients with transmural acute myocardial infarction depending on the localization, dynamics of the objective indices and the division of death by hours. Comparison of the rhythmics of the clinical peculiarities of the AMI course depending on the period of its development reveals the hourly determinacy of appearing conditions for the destabilization of the atherosclerotic process, which shows its descrete character on a large array of patients, if consider the episodes of the coronary catastrophes and the events connected with them as the peak expression of atherogenesis. The biggest possibility in the hourly division of the AMI course, regardless of its localization, increases in 8-9, 9-10, 10-11 o’clock with maximum in 11-12 o’clock with further decrease in 12-13 o’clock and in some smaller peaks in 13-14, 14-15, 17-18, 22-23 o’clock. Transmural AMI is connected with the peaks of increasing possibility in 4-5, 8-9, 10-11, 14-15, 18-19, 20-21, and 21-22 o’clock in the three maximal increases in 10-11, 14-15, and 18-19 o’clock. Largescale AMI were characterized by the peaks in 8-9, 9-10, 11-12, 17-18, and 22-23 o’clock. Therefore, the provided results ascertain that there exists the objective regularity of the division of coronary catastrophes in time as well as the objective criteria, which of with the help of which there realizes the chronobiological determinacy of the possibility of apperaing AMI. Keywords: acute myocardial infarction, lethal case, chronorythm. Надійшла 25.06.2013 року.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3 УДК: 616.31:616.9+616-07

Василишин У.Р. Порівняльна оцінка клінічної ефективності та інформативності деяких способів діагностики запалення слизової оболонки ротової порожнини Кафедра стоматології факультету післядипломної освіти (зав. каф. – проф. М.М. Рожко) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. На 80 пацієнтах зі стоматологічною патологією перевірена клінічна ефективність та інформативність таких способів діагностики запалення слизової оболонки ротової порожнини як діаскопія, глікогенова проба та запропонований нами спосіб, який полягає у виготовленні мазків-відбитків зі слизової оболонки, їх висушуванні, фіксації, фарбуванні, прогляданні під мікроскопом, підрахунку у полі зору числа лейкоцитів (Л) та епітеліоцитів (Е), встановленні їх сумарного числа (Л+Е) та співвідношення (Л/Е). За показником Л+Е оцінювались наявність та інтенсивність запалення, за Л/Е – його форма. Цей спосіб, на відміну від діаскопії та глікогенової, проби є об’єктивний, не має протипоказів до застосування, дає можливість встановити не тільки наявність та тяжкість запального процесу, але і його форму, а також, залежно від обставин, відтерміновувати процедури фарбування та аналізу мазків-відбитків, що є позитивом у лікарській практиці. Відсоток встановлених за цим способом запальних процесів у ротовій порожнині значно вищий та точніший, ніж за допомогою діаскопії чи глікогенової проби. Ключові слова: ротова порожнина, слизова оболонка, запальний процес, діагностика.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Запальні процеси (ЗП) слизової оболонки ротової порожнини (СОРП) – доволі часта стоматологічна патологія [1,3,6]. Проте, питання їх діагностики до цього часу залишається проблематичним та дискутабельним [4,5]. Поширені у лікарській практиці такі допоміжні способи діагностики запалення, як діаскопія та глікогенова проба, не спроможні розкрити усіх нюансів перебігу того чи іншого ЗП СОРП. Це зумовлене, в першу чергу, значним їхнім суб’єктивізмом під час трактування результатів обстеження. Крім того, застосування традиційних способів, зокрема, глікогенової проби, може бути значно обмежене через наявність життєвих протипоказів. Мета дослідження. Дати порівняльну оцінку клінічної ефективності та інформативності доволі поширених у лікарській практиці традиційних [1] та запропонованого нами [2] способів діагностики запальних процесів СОРП.

солом’яно-жовтому забарвленні змоченої розчином Люголя слизової констатуємо відсутність запалення (реакція від’ємна), при жовто-коричневому забарвленні - незначне запалення (реакція слабко позитивна), при коричневому забарвленні СО – виражене запалення (реакція позитивна). Спосіб діагностики запалення СОРП, який полягає у визначенні Л+Е та Л/Е у мазках-відбитках СОРП здійснювали таким чином: знежирене скельце з відшліфованими краями злегка притискали на 8-10 сек до СО (ясен, щік, беззубих ділянок щелеп). Приготовлений мазок-відбиток висушували на повітрі, фіксували сумішшю Никифорова протягом 10 хв, фарбували протягом 3-5 хв спиртово-водним розчином метиленової синьки чи реактивом Романовського-Гімзи, під мікроскопом з використанням імерсійної системи підраховували у полі зору число лейкоцитів (Л) та епітеліоцитів (Е), встановлювали їх сумарне число (Л+Е) та співвідношення (Ломановського ГімзиР//Е). За Л+Е констатували наявність та інтенсивність запалення: при Л+Е 15 – запалення відсутнє, при 15<Л+Е30 –незначне запалення, при значенні Л+Е>30 – виражене запалення. За показником Л/Е встановлювали форму ЗП: при ЛЕ – ексудативне запалення, при Л<Е – альтеративний тип ЗП. Залежно від обставин після фіксації мазків-відбитків наступні процедури (фарбування, проглядання під мікроскопом та аналіз) можна відтерміновувати на різний термін, залежно від ситуації.

Результати дослідження У результаті проведених досліджень встановлено таке (табл. 1). При діаскопії у пацієнтів першої групи, у котрих відсутні скарги та видимі ознаки запалення СОРП, від’ємна реакція виявлена у 34 осіб, що становить 89,47±4,98 % від кількості обстежених. У чотирьох випадках (10,53±4,98 %), незважаючи на відсутність видимих ознак запалення СО, за допомогою діаскопії встановлена наявність у цих пацієнтів ЗП СОРП, що може бути свідченням можливого прихованого у них ЗП у РП. Пацієнти другої групи (42 чол) мали беззаперечні ознаки, характерні для запального процесу СОРП, реакція при діаскопії виявилась позитивною у 39 осіб (92,86±3,97±%

Матеріал і методи дослідження. Об’єктом дослідження є 80 пацієнтів стоматологічної клініки віком 40-60 років, котрі, залежно від наявності чи відсутності у них скарг та видимих ознак запалення СОРП, розподілялись на дві групи: 38 осіб (перша група) не пред’являли жодних скарг зі сторони СОРП і не мали видимих ознак ЗП СОРП, і 42 пацієнти (друга група) скаржились на дискомфорт, підвищене слиновиділення чи сухість у роті, печію та біль СОРП під час приймання їжі, болючість при дотику до слизової оболонки (СО). Об’єктивно у цих пацієнтів виявлялась гіперемія СО різної інтенсивності – від незначного почервоніння до вишнево-червоного забарвлення, синюшності, що могло супроводжуватись й іншими ознаками запалення: набряком, пастозністю, розрихленням, а в окремих випадках – висипанням, кровоточивістю, звиразкуванням, нальотами на поверхні СОРП тощо. Усім обстежуваним пацієнтам здійснювались діаскопія, глікогенова проба [1] та визначались показники Л+Е і Л/Е у мазках-відбитках СОРП [2]. Слід зауважити, що пацієнти підібрані таким чином, що у них відсутні протипокази до застосування досліджуваних способів, зокрема, глікогенової проби (відсутні в анамнезі дані про алергічні реакції, реакції на медикаменти, атопічні реакції, місцеві та загальні реакції на йодисті сполуки тощо). Діаскопію здійснювали шляхом легкого натискування скельцем з відшліфованими краями чи металевою пластинкою на поверхню СОРП. Запалення СО констатували під час поблідніння червоних плям на СО. Глікогенову пробу проводили шляхом нанесення тампону, змоченого розчином Люголя, на обстежувану ділянку СО. При

Таблиця 1. Показники діаскопії, глікогенової проби та тестів Л+Е і Л/Е у мазках-відбитках СОРП у пацієнтів різних досліджуваних груп Спосіб Група пацієнтів діагностики Тест перша (38 чол) друга (42 чол) запалення Реакція негативна 34 3 89,47±4,98% 7,14±3,97% діаскопія реакція позитивна 4 39 10,53±4,98% 92,86±3,97 Реакція негативна 33 4 86,84±5,48% 9,52±4,53 глікогенова Реакція слабко 4 16 проба позитивна 10,53±4,98% 38,1±7,49% реакція позитивна 1 22 2,63±2,6% 52,38±7,71% 37 0 15 97,37±2,6% 30>15 1 2 Л+Е 2,63±2,6% 4,76±3,29% 0 40 30 95,24±3,29% ексудативне 1 31 запалення (Л>Е) 2,63± 2,6% 73,81±6,78% Л/Е альтеративне 0 11 запалення (Л<Е) 26,19±6,78%

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

випадків), а у трьох пацієнтів (7,14±3,97 % випадків) вона, незважаючи на наявність виражених скарг і об’єктивної симптоматики зі сторони СОРП, характерної для ЗП, була негативною. Діагностика запалення СОРП за допомогою глікогенової проби показала такі результати. При нанесенні тампону, змоченого розчином Люголя, на обстежувану ділянку СОРП пацієнтів, у котрих відсутні скарги та об’єктивна симптоматика зі сторони СОРП, характерні для ЗП, від’ємна реакція зареєстрована майже у 87 % випадків, що фактично на такому ж рівні, як і при діаскопії. У 5-ти пацієнтів цієї групи, що становить 14,39% від кількості обстежених, зафіксована різного ступеня інтенсивності позитивна глікогенова проба, що дає підстави констатувати у них за цим способом наявність ЗП на СОРП. У пацієнтів другої групи були симптоми, що могли свідчити про наявність ЗП на СОРП, у чотирьох випадках із 42 (9,52±4,53%) глікогенова проба показала негативний результат, у 16 осіб (38,1±7,49% випадків) вона була слабко позитивною, і у 22 обстежуваних пацієнтів, що становить 52,38±7,71 %, позитивною. Дещо інші результати одержані при діагностиці запалення СОРП за допомогою показників Л+Е та Л/Е у мазкахвідбитках СОРП. У 37 із 38 (97,37±2,6%) пацієнтів першої групи відсутня суб’єктивна та об’єктивна симптоматика, що могла б свідчити про наявність ЗП у РП, Л+Е15, тобто запалення за цим показником у них відсутнє. У 8 пацієнтів цієї групи, що становить порівняно великий відсоток (21,05±6,61%) від кількості обстежених, показник Л+Е зафіксував незначний ЗП (30>Л+Е>15. Під час аналізу показників запалення за цим способом у другій групі у 41 пацієнта (97,62% випадків) констатований того чи іншого ступеня важкості ЗП у РП, і тільки у одного пацієнта, що становить 2,38±2,35% від числа обстежених, що є у межах статистичної похибки, він за цим способом не підтвердився. За показником Л/Е у мазку-відбитку СОРП пацієнтів першої групи, у яких за Л+Е встановлене легкого ступеня запалення СО, зафіксована ексудативна форма запалення СО (Л/Е>1). У переважної більшості (73,81± 6,78 %) пацієнтів другої групи, у котрих констатований ЗП за показником Л+Е, констатували ексудативну форму ЗП, у решти – альтеративну. Слід зауважити, що пацієнти з альтеративним запаленням відчували інтенсивніший біль і болючість під час приймання їжі, розмові, при дотику до СО, ніж при ексудативному. Крім того, майже у всіх випадках констатації за Л/Е альтеративного запалення у них констатували звиразкування, кровоточивість, розрихлення запаленої СО. Обговорення Отже, на підставі аналізу проведених досліджень, показів та протипоказів до застосування того чи іншого способу діагностики ЗП СОРП, можемо сказати таке. Діаскопія як спосіб діагностики ЗП у РП не має протипоказів до застосування, проте оцінка запалення здійснюється дослідником візуально, без контролю приладами, виключно на підставі наявності чи відсутності поблідніння червоної плями на СО, яка виникає при натискуваннї скляною чи металевою пластинкою. Отже, цей метод є суб’єктивний та, очевидно, недостатньо інформативний. Це підтверджується результатами дослідження – наявністю великого відсотку (10,53±4,98 %) позитивної реакції у пацієнтів, котрі не пред’являли скарг зі сторони СОРП, та негативної (7,14±3,97 %) у тих , симптоматика зі сторони СОРП та діагностика запалення іншими способами у котрих засвідчили наявність ЗП. Якщо порівняно великий відсоток позитивних реакцій на натискування на СО скляною чи металевою пластинкою у пацієнтів, у котрих відсутні суб’єктивні та об’єктивні ознаки ЗП СОРП, можна пояснити можливим виявленням у них прихованих форм ЗП, то негативна проба у

трьох з 42 пацієнтів другої групи, у котрих є усі ознаки ЗП, що становить більше 7 відсотків від кількості обстежених у цій групі, є непрямим свідченням порівняно низької інформативності цього, як бачимо із результатів дослідження, доволі суб’єктивного способу оцінки ЗП. Глікогенова проба як спосіб діагностики ЗП у РП є дещо інформативніша за діаскопію. За цим способом у деякій мірі можна встановити тяжкість ЗП, проте теж тільки на підставі суб’єктивного сприйняття інтенсивності забарвлення глікогену, що істотно знижує інформативність цього методу. Це підтверджується докладним аналізом результатів дослідження, одержаних у пацієнтів різних груп. Із 38 пацієнтів, у котрих були відсутні суб’єктивні та об’єктивні ознаки (скарги, огляд СО), що могли б свідчити про наявність ЗП (перша дослідна група), у п’яти (13,16 % ) глікогенова проба виявилась у тій чи іншій мірі позитивною, що теж можна було б трактувати як позитивне явище в плані можливого виявлення прихованих форм ЗП, якби не наступне. У групі пацієнтів, у котрих присутні усі ознаки ЗП, як суб’єктивні, так і об’єктивні (друга дослідна група), цей метод діагностики запалення СОРП показав негативний результат у доволі великій кількості (у 9,52±4,53% випадків), що дуже насторожує і дає усі підстави вважати такі результати обстеження недостатньо правдивими. Таким чином, глікогенова проба, як і діаскопія, характеризується значним суб’єктивізмом і не може слугувати як один з основних методів діагностики ЗП у РП. Крім того, глікогенова проба, як спосіб діагностики запалення на СОРП, має значні обмеження у застосуванні. Це зумовлене наявністю у розчині Люголя, за допомогою котрого здійснюється проба, препаратів йоду, які є сильними гаптенами (неповноцінними антигенами) і можуть спричиняти різні алергічні реакції як локального, так і загального характеру. З огляду на це, в усіх пацієнтів, котрим планувалось обстеження, збирався докладний алергологічний анамнез (схильність до атопічних реакцій, реакцій на медикаменти, випадки непереносимості препаратів йоду тощо). У випадку обтяжуючого анамнезу з метою попередження можливих непередбачених ускладнень глікогенову пробу проводити не рекомендується. Тому цей метод діагностики запалення, особливо у РП, може бути застосований тільки при відсутності протипоказів і то виключно при сумнівах щодо наявності чи відсутності ЗП при діагностиці за допомогою інших способів. Істотним недоліком діаскопії та глікогенової проби є також те, що за цими способами неможливо встановити форму ЗП. Спосіб діагностики запалення СОРП, який ґрунтується на визначенні показників Л+Е та Л/Е у мазках-відбитках СОРП, не має протипоказів до застосування, об’єктивний, і, очевидно, інформативніший за попередні. Це підтверджується результатами дослідження. Як уже відзначалось, у 8 пацієнтів із 38 першої групи, що становить 21,05±6,61%, за цим способом встановлений легкий ступінь ЗП (30>Л+Е>15), що, очевидно, свідчить про безсимптомний чи малосимптомний перебіг ЗП СОРП і може бути використаний як спосіб ранньої діагностики ЗП у РП. У 41 пацієнта із 42 другої групи (у 97,62 % випадків) встановлена та чи інша тяжкість ЗП у РП, і тільки у одного пацієнта з цієї групи (2,38±2,35%) показник Л+Е не зафіксував ЗП на СОРП (Л+Е15). Спосіб дає також можливість встановити не тільки наявність та тяжкість запального процесу, але і його форму. Встановлено, що у пацієнтів з альтеративною формою запалення СОРП (ЛЕ) інтенсивність скарг та больових відчуттів дещо вища, ніж у пацієнтів з ексудативним запаленням, що свідчить про доцільність діагностики форми ЗП, що легко здійснити, застосувавши запропонований спосіб. Крім того, можливість здійснення фарбування мазків-відбитків через практично необмежений термін після їх фіксації дає можливість відтерміновувати фарбування та аналіз одержаних результатів залежно від обставин, що дуже важливо

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

в сучасній лікарській практиці. Цей спосіб можна використовувати у будь-якій клініці та лабораторії, де є можливості процедур фарбування мікропрепаратів та мікроскопії. Висновки Серед описаних способів діагностики запалення СОРП найбільш клінічно ефективний та інформативний той спосіб, який ґрунтується на визначенні показників Л+Е та Л/Е у мазках-відбитках СОРП. Цей спосіб не має протипоказів, безпечний у застосуванні, дає можливість встановити не тільки наявність та тяжкість запального процесу у ротовій порожнині, але і його форму. Можливість відтермінування процедур фарбування та аналізу мазків-відбитків на термін залежно від обставин є важливим позитивом у лікарській практиці. Перспективи подальших досліджень Розробити більш спрощений спосіб діагностики запалення СОРП та адаптувати його до використання в поліклінічних умовах. Література 1. Данилевский Николай Федорович. Заболевания слизистой оболочки полости рта / Н.Ф. Данилевский, Е.К. Леонтьев, Ж.И. Рахний. – М:ОАО “Стоматология”, 2001. – 272 c. 2. Декл. пат. на корисну модель 14714 Україна, МПК А61С17/00. Спосіб діагностики запалення слизової оболонки ротової порожнини / Василишин У.Р., Рожко М.М., Куцик Р.В., Ожоган З.Р., Палійчук І.В., Никифорчин Р.М., Вербовська Р. І.; заявник і патентовласник ІваноФранк. держ. мед. ун-т –№u200512198; заявл.19.12.2005; опубл.15.05.2006, Бюл.№5. – 3 с. 3. Жолудев С.Е. Лечение и профилактика протезных стоматитов у лиц старше 55 лет, пользующихся съемными пластиночными протезами / С.Е. Жолудев, И.В. Жмакин // Стоматология. – 2004. – №9. – С. 21-24. 4. Латишева С.В. Клиническая оценка состояния СОПР / С.В. Латишева // Стоматология (Москва). – 2004. – №4. – С. 46-49. 5. Латишева С.В. Клинические критерии состояния СОПР / С.В. Латишева, Л.Л. Александрова // Современная стоматология. – 2005. – №2. – С.11-15. 6. Рожко М.М. Клініко-експериментальне обгрунтування нових методів лікування знімними конструкціями зубних протезів: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня докт. мед. наук: спец. 14.01.21 «Стоматологія» / Рожко М.М. Український державний медичний університет ім. акад. О. О. Богомольця. – Київ, 1993. – 30 с.

Василишин У.Р. Сравнительная оценка клинической эффективности и информативности некоторых способов диагностики воспаления слизистой оболочки полости рта Резюме. На 80 пациентах со стоматологической патологией проверена клиническая эффективность и информативность таких способов диагностики воспаления слизистой оболочки полости рта как диаскопия, гликогенова проба и предложенный нами способ, который состоит в изготовлении мазков-отпечатков слизистой оболочки, их высушивании, фиксации, покраске, просмотре под микроскопом, подсчете в поле зрения числа лейкоцитов (Л) и эпителиоцитов (Е), определении их суммарного числа (Л+Е) и соотношения (Л/Е). За показателем Л+Е оценивались наличие и интенсивность воспаления, за Л/Е – его форма. Этот способ в отличие от диаскопии и гликогеновой пробы объективный, не имеет противопоказаний к использованию, дает возможность определить не только наличие и тяжесть воспалительного процесса, но и его форму, а также, в зависимости от обстоятельств, отсрочить процедуры покраски и анализа мазков-отпечатков, что является позитивом во врачебной практике. Процент определенных этим способом воспалительных процессов ротовой полости значительно выше и точнее, чем с помощью диаскопии или гликогеновой пробы. Ключевые слова: ротовая полость, слизистая оболочка, воспалительных процесс, диагностика U.R. Vasylyshyn The Comparative Evaluation of the Clinical Efficacy and Informational Content of Some Diagnostic Methods of Stomatitis Summary. 80 patients with dental pathologies have been involved in testing the clinical efficacy and informational content of such diagnostic methods of stomatitis as diascopy, glycogen sample, and the method offered by us, which involves making oral imprint smears with further drying, fixing, dyeing, and examining them in the microscope, calculating leucocytes (L) and epitheliocytes (E) within the visible range, determining their total number (L+E) and correlation (L/E). The presence and intensity of inflammation were evaluated according to the L+E index, while L/E index displayed its form. Unlike diascopy and glycogen sampling, the offered method is objective and has no contraindications to application; it also gives an opportunity to determine both presence and severity of the inflammation process and its form, as well as, depending on circumstances, to postpone the procedures of dyeing and analyzing imprint smears, which is an advantage in medical practice. The percentage of oral cavity inflammations revealed by the method is considerably higher and more precise, as compared to diascopy and glycogen sample. Key words: oral cavity, mucous membrane, inflammation process, diagnostics. Надійшла 15.05.2013 року.

УДК: 616.314.165-089.87:612.118.221.2:612.017.1

Дегтярёва Л.А. Особенности течения хронического верхушечного периодонтита у больных, рожденных от иммуногенетически совместимой и несовместимой беременности по антигенам АВ0 Кафедра терапевтической стоматологии (зав. каф. – доцент Л.Х. Дурягина) Государственного учреждения «Крымский государственный медицинский университет имени С. И. Георгиевского» Резюме. В статье приведены результаты обследования 387 студентов стоматологического факультета. Обследуемые были разделены на 2 группы: основную (210 человек с различными формами хронического верхушечного периодонтита (ХВП)) и контрольную (177 обследуемых, не имеющих признаков воспаления в тканях периодонта). Оценку интенсивности и степени активности течения ХВП (АП) производили с помощью предложенного комплексного апикального индекса (КАИ), определяя клинико-анам-

нестические и рентгенологические характеристики зубов. Были изучены особенности течения ХВП с учетом иммуногенетических взаимоотношений «мать-больной» по антигенам АВ0. Иммунологической конфликтностью преимущественно обладают две АВ0 – несовместимые комбинации: «мать 0 – ребенок А» и «мать 0 – ребенок В». Среди больных ХВП отмечалось повышение частоты рожденных от АВ0-несовместимой беременности (32,86±3,24) %.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3 Частота средней и тяжелой степени АП у рожденных от АВ0несовместимой беременности в 1,3 раза превышала аналогичную величину у иммуногенетически совместимых с матерями по антигенам АВ0. Выявлено увеличение количества зубов с ХВП (3,03±0,25), КАИ (18,96±1,87), АП (0,505±0,027) у рожденных от АВ0-несовместимой беременности. Полученные данные позволят выделить группы риска с неблагоприятным течением ХВП для дифференцированного подхода к лечению ХВП. Ключевые слова: хронический верхушечный периодонтит, комплексный апикальный индекс, степень активности течения, группы крови АВ0, иммуногенетические взаимоотношения.

Для каждого обследуемого пациента по значению клиникоанамнестических и рентгенологических оценок каждого зуба (модифицированный периапикальный индекс (PAI) [10]) и последующего их суммирования определяли соответствующий КАИ, характеризующий интенсивность поражения ХВП:

Постановка проблемы и анализ последних исследований. Хронический верхушечный периодонтит (ХВП) относится к распространенной стоматологической патологии и является причиной развития острых воспалительных процессов челюстно-лицевой области, удаления зубов [1, 9, 11], а также очагом хронической инфекции, вызывающим соматические заболевания или неблагоприятно влияющим на их течение [7]. Избирательность поражения того или другого органа у людей с различными группами крови объясняют антигенным сродством, обнаруживаемым у ряда возбудителей инфекционных болезней, с соответствующими групповыми антигенами крови [3, 6 ,12]. Экспрессия антигенов системы АВ0 начинается в тканях плода уже с 5 недели внутриутробного развития. В дальнейшем группоспецифические антигены А и В обнаруживаются не только на мембранах эритроцитов, но и на всех соматических клетках организма, за исключением нервной системы [4]. Антитела матери могут фиксироваться не только на эритроцитах плода, но и на его тканях, оказывая тормозящее, а порой и повреждающее воздействие на эмбриональные ткани. Плод, несовместимый с матерью по антигенам АВ0, находится в менее благоприятных условиях, так как испытывает дополнительные «вредности», оказывающие отрицательное влияние на его развитие [5]. Иммунологической конфликтностью преимущественно обладают только две АВ0 – несовместимые комбинации: «мать 0 – ребенок А» и «мать 0 – ребенок В» из шести возможных несовместимых комбинаций (0 – А, 0 – В, А – В, В – А, А – АВ, В – АВ). Беременные, имеющие группу крови 0, продуцируют агглютинины, относящиеся к глобулинам, относительная плотность которых намного меньше других, чем и облегчается их проникновение к плоду [4]. Цель исследования. Изучить особенности клинического течения хронического верхушечного периодонтита с учетом иммуногенетических взаимоотношений «матьбольной» по антигенам АВ0.

где n - число зубов, суммарная оценка которых больше 0.

Материал и методы исследования Обследовано 387 студентов стоматологического факультета в возрасте от 17 до 32 лет: 157 мужчин и 230 женщин. Обследуемые были разделены на 2 группы: основную и контрольную. В основную группу вошли 210 человек с различными формами ХВП. В контрольную группу вошли 177 обследуемых, не имеющих признаков воспаления в тканях периодонта. Обследование проводили по общепринятой методике, согласно которой тщательно выясняли анамнез болезни, жизни. По результатам индивидуального опроса были получены данные о группе крови и резус-факторе у всех обследованных основной и контрольной групп и их матерей (отметки о группе крови и резусфакторе имелись в паспорте или в амбулаторной карте). При диагностике ХВП использовали клинические методы обследования (осмотр, перкуссия и пальпация), электроодонтодиагностику и рентгенографию зубов. Оценку интенсивности и степени активности течения ХВП производили с помощью предложенного комплексного апикального индекса (КАИ) [8], определяя клинико-анамнестические и рентгенологические характеристики зубов.

КАИ =  клинико-анамнестических баллов +  баллов PAI . Кроме того, по значению КАИ и числу зубов с ХВП, а также числу зубов, удаленных по поводу данного заболевания, определяли показатель активности течения ХВП (АП):

AП 

KAИ , 12  n

По значению показателя АП оценивали степень активности течения ХВП. При значении АП от 0,08 до 0,33 балла диагностировали легкую степень активности, от 0,34 до 0,66 балла – среднюю степень, от 0,67 до 1,0 балла – тяжелую степень активности течения ХВП. Данные, полученные во время клинического обследования больных, были введены в компьютерную программу Excel (Microsoft) и подвергнуты статистическому анализу с использованием пакета прикладных программ Statistica. Результаты обработаны с помощью параметрического критерия Стьюдента (t) и непараметрического критерия К. Пирсона – критерия 2 (хи – квадрат) [2].

Результаты исследования и их обсуждение В основной группе наиболее часто обнаруживали легкую степень АП (49,52±3,45) %. Частота легкой степени АП в 1,3 раза больше, чем средней степени (37,62±3,34) % и в 3,8 раза она превосходила частоту тяжелой степени, частота которой в основной группе оказалась невысокой (12,86±2,31) %. Вместе с тем, в общей численности больных высокая частота легкой степени АП (49,52±3,45) % и низкая частота тяжелой степени АП (12,86±2,31) % в значительной мере обусловлены тенденцией к повышению легкого течения (53,90±4,20) % и снижению тяжелого течения (9,93±2,52) % у пациентов, совместимых с матерями по антигенам АВ0 (p=0,068; p<0,1). Соотношение степеней АП в группе из 69 больных, рожденных от иммуногенетически несовместимой беременности по антигенам АВ0, отличалось от такового у 141 больных, рожденных от иммуногенетически совместимой беременности (2 = 8,16, при k =2, p=0,017; p<0,05). Частота средней и тяжелой степени активности течения ХВП у больных, рожденных от АВ0-несовместимой беременности (59,42±5,91) %, в 1,3 раза превышала аналогичную величину у пациентов, иммуногенетически совместимых с матерями по антигенам АВ0 (46,10±4,20) %, у которых в 1,3 раза чаще наблюдалось легкое течение ХВП (53,90±4,20) % (2 = 4,93, при k =1, p=0,026; p<0,05). Сравнивая среднее число зубов с ХВП, мы наблюдали увеличение его у АВ0-несовместимых (3,03±0,25) в 1,5 раза по сравнению с АВ0-совместимыми (1,99±0,11) (p<0,001) и увеличение в 1,6 раз у женщин (3,20±0,34) и (1,96±0,14), соответственно (p=0,00104; p<0,002). У мужчин наблюдалась только тенденция к увеличению данного показателя в 1,3 раза (p=0,071; p<0, 1). При сравнении среднего числа удаленных зубов разница между показателями у АВ0-несовместимых (0,71±0,13) и АВ0-совместимых (0,23±0,04) составила 3 раза (p=0,0005; p<0,001). У женщин отличие достигало 3,5 раз (0,70±0,15 и 0,20±0,05), соответственно (p=0,002; p<0,01). У мужчин наблюдалась тенденция к увеличению показателя в 2,6 раза у АВ0-несовместимых (0,72±0,23) по сравнению с АВ0-совместимыми (0,28±0,08) (p=0,073; p<0,1). Анализируя значение индекса КАИ, мы наблюдали его увеличение у АВ0-несовместимых (18,96±1,87) в 1,8 раз по сравнению с АВ0-совместимыми (10,45±0,7) (p<0,001). При сравнении индекса КАИ в зависимости от пола также наблю-

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

дали его увеличение у АВ0-несовместимых мужчин (16,8±2,83) в 1,6 раз по сравнению с АВ0-совместимыми (10,72±1,1) (p=0,049; p<0,05) и, соответственно, в 2,0 раза у женщин (20,18±2,48 и 10,25±0,9) (p<0,001). При сопоставлении показателя активности течения ХВП достоверные отличия отмечались среди всех лиц, рожденных от АВ0-несовместимой беременности (0,505±0,027) и АВ0-совместимой беременности (0,422±0,017) в 1,2 раза (p=0,0097; p<0,01). Аналогичные значения показателя АП (0,508±0,029) и (0,416±0,022) и их отличие в 1,2 раза наблюдались у АВ0-несовместитмых и АВ0-совместимых женщин (p=0,013; p<0,02). У мужчин достоверной разницы между показателями АП обнаружено не было. Вместе с тем, при сопоставлении среднего числа зубов с ХВП у АВ0-совместимых и АВ0-несовместимых в зависимости от степени АП отмечалось увеличение данного показателя во всех группах у АВ0-несовместимых. У АВ0-несовместимых с легкой степенью АП (2,21±0,29) в 1,5 раз больше по сравнению с АВ0-совместимыми (1,50±0,09) (p=0,022; p<0,05). У лиц со средней степенью АП среднее число зубов с ХВП у АВ0-несовместимых (3,89±0,46) в 1,4 раза больше, чем у АВ0-совместимых (2,82±0,21) (p=0,038; p<0,05). При тяжелой степени отличие показателей достигало 1,8 раз: (2,92±0,48) у АВ0-несовместимых и (1,64±0,26) у АВ0-совместимых (p=0,027; p<0,05). При сравнении среднего числа удаленных зубов в зависимости от степени активности течения ХВП отмечалось его увеличение у АВ0-несовместимых (0,86±0,19) со средней степенью активности течения в 2,4 раза по сравнению с АВ0совместимыми (0,35±0,07) (p=0,017; p<0,02). У лиц с тяжелой степенью активности данный показатель у АВ0-несовместимых (1,92±0,32) увеличен в 1,8 раз по сравнению с АВ0-совместимыми (1,07±0,20) (p=0,037; p<0,05). При сопоставлении значений индекса КАИ наблюдалось его увеличение у АВ0-несовместимых по сравнению с АВ0совместимыми. Так, при легкой степени активности течения ХВП индекс КАИ оказался выше в 1,5 раза (7,75±1,01 и 5,33±0,37) (p=0,027; p<0,05); при средней степени - в 1,6 раза (25,82±3,08 и 16,16±1,19) (p=0,005; p<0,01); и при тяжелой степени - в 1,6 раза (28,31±4,37 и 17,43±2,28) (p=0,037; p<0,05), соответственно. При сравнении степени активности достоверное отличие в 1,2 раза отмечалось при средней степени активности течения ХВП у АВ0-несовместимых (0,560±0,017) по сравнению с АВ0-совместимыми (0,480±0,014) (p=0,0011; p<0,002). Выводы 1. Среди больных хроническим верхушечным периодонтитом отмечалось повышение частоты рожденных от АВ0несовместимой беременности (32,86±3,24) %. 2. Выявлено увеличение количества зубов с хроническим верхушечным периодонтитом (3,03±0,25) и увеличение комплексного апикального индекса (18,96±1,87) у рожденных от АВ0-несовместимой беременности. 3. Отмечалось увеличение показателя активности течения хронического верхушечного периодонтита (0,505±0,027) у рожденных от АВ0-несовместимой беременности. Перспективы дальнейших исследований Выявленные особенности клинического течения ХВП с учетом иммуногенетических взаимоотношений «матьбольной» по антигенам АВ0 позволят выделить группы риска с неблагоприятным течением ХВП для дифференцированного подхода к лечению. Литература 1. Аналіз показників стоматологічної допомоги населенню України в 2010 році / К.М. Косенко, О.Е Рейзвіх, Р.Т. Жадько [та ін.] // Вісник стоматології. – 2011. – № 4. – С. 82–85. 2. Біостатистика / В.Ф. Москаленко, О.П. Гульчій, М.В. Голуб-

чиков [та ін.] ; за ред. проф. В.Ф. Москаленка. – К.: Книга плюс, 2009. – 184 с. 3. Дранник Г.Н. Генетические системы крови человека и болезни / Г.Н. Дранник, Г.М. Дизик. – К.: Здоров’я, 1990. – 200 с. 4. Запорожан В.М. Акушерство і гінекологія. Книга 1. Акушерство: підруч. / В.М Запорожан. – К.: Здоровtя, 2000. – 432 с. 5. Зауральський Р.В. Діагностика, лікування і профілактика перинатальних ускладнень при ізоімунізації за антигенами системи АВ0 : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук : спец. 14.01.01 „Акушерство та гінекологія” / Р.В. Зауральський. – Донецьк, 2008. – 20 с. 6. Лобань Г.А. Роль резидентної мікрофлори в розвитку патологічних процесів порожнини рота / Г.А. Лобань // Український стоматологічний альманах. – 2009. – № 3. – С. 3–4. 7. Митронин А.В. Изучение влияния хронического апикального периодонтита на состояние организма пациента / А.В. Митронин, И.Д. Понякина // Стоматология. – 2007. – № 6. – С. 26–29. 8. Пат. 11043 Україна МПК7А61В5/00 Спосіб оцінки перебігу хронічного верхівкового періодонтиту / Л.I. Авдонiна, Л.А. Дегтярьова, О.I. Долгов. – № u 2005 04293; заявл. 05.05.05; опубл. 15.12.05, Бюл. №12. 9. Політун А.М. Сучасний стан і перспективи розвитку ендодонтії в Україні / А.М. Політун // Інноваційні технології – в стоматологічну практику: III (X) з’їзд асоціації стоматологів України, 2008 р. : матеріали. – Полтава: Дивосвіт, 2008. – С. 227–228. 10. Соловьёва А.М. Совершенствование методов профилактики и лечения хронической очаговой одонтогенной инфекции : автореф. дис. на соискание науч. степени д-ра мед. наук : спец. 14.01.22 «Стоматология» / А.М. Соловьёва. – СПб., 2000. – 35 с. 11. Струк В.І. Аналіз видалення перших молярів лікарямистоматологами державних установ м. Чернівців / В.І. Струк, А.Д. Дорубець, М.Д. Король // Український стоматологічний альманах. – 2008. – № 5. – С. 18–19. 12. Siqueira J.F. Bacterial pathogenesis and mediators in apical periodontitis / J.F. Siqueira, I.N. Rocas // Braz. Dent. J. – 2007. – Vol. 18. – № 4. – P. 267–280. Дегтярьова Л.А. Особливості перебігу хронічного верхівкового періодонтиту у хворих, що народжені від імуногенетично сумісної й несумісної вагітності за антигенами АВ0 Резюме. У статті наведені результати обстеження 387 студентів стоматологічного факультету. Обстежувані були розділені на 2 групи: основну (210 осіб з різними формами хронічного верхівкового періодонтиту (ХВП)) і контрольну (177 обстежуваних, що не мають ознак запалення в тканинах періодонта). Оцінку інтенсивності і ступеня активності перебігу ХВП (АП) виробляли за допомогою запропонованого комплексного апікального індексу (КАІ), визначаючи клініко-анамнестичні та рентгенологічні характеристики зубів. Були вивчені особливості перебігу ХВП з урахуванням імуногенетичних взаємовідносин «мати-хворий» за антигенами АВ0. Імунологічною конфліктністю переважно володіють дві АВ0 - несумісні комбінації: «мати 0 - дитина А» і «мати 0 - дитина В». Серед хворих ХВП відзначалося підвищення частоти народжених від АВ0-несумісної вагітності (32,86 ± 3,24)%. Частота середнього і важкого ступеня АП у народжених від АВ0-несумісної вагітності в 1,3 рази перевищувала аналогічну величину у імуногенетично сумісних з матерями за антигенами АВ0. Виявлено збільшення кількості зубів з ХВП (3,03 ± 0,25), КАІ (18,96 ± 1,87), АП (0,505 ± 0,027) у народжених від АВ0-несумісної вагітності. Отримані дані дозволять виділити групи ризику з несприятливим перебігом ХВП для диференційованого підходу до лікування ХВП. Ключові слова: хронічний верхівковий періодонтит, комплексний апікальний індекс, ступінь активності перебігу, групи крові АВ0, імуногенетичні взаємини. L.A. Dehtiariova The Peculiarities of the Apical Periodontitis Course in Patients Born of Immunogenetically Compatible and Incompatible Pregnancy according to AB0 Antigenes Summary. The results of the examination of 387 students of the stomatological faculty are provided in the article. The examined students were divided into two groups: the treatment group (210 people with various kinds of chronic apical periodontitis (CAP)) and the control group (177 examined students without any signs of iflammation in the periodontal tissues). The assessment of intensity and degree of

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3 CAP (AP) course activity was set up with the help of the offered complex apical index (CAI) defining the clinical and anamnestic, as well as the radiological characteristics of teeth. The peculiarities of CAP course were studied taking into account the immunogenetic ‘mother-patient’ correlations according to AB0 antigenes. Mainly two AB0-incompatible combinations ‘mother 0 infant A’ and ‘mother 0 - infant B’ possess the immunologic conflictness. Among the CAP patients an increase in birth rate resulting from the AB0-incompatible pregnancy (32,86+3,24 %) was noted. The frequency of mild and severe AP degree of those born of the AB0-incompatible pregnancy 1,3 times exceeded the anological index of immu-

nogenegically compatible patients with mothers according to the AB0 antigenes. An icrease of teeth number with CAP (3,03+0,25), CAI (18,96+1,87), AP (0,505+0,027) in those born of the AB0-incompatible pregnancy was revealed. The received data will allow to mark out the risk groups with the unfavourable CAP course for the differenciated approach to the CAP treatment. Key words: chronic apical periodontitis, complex apical index, degree of the course activity, blood groups АВ0, immunogenetic correlations. Поступила 17.06.2013 года.

УДК616.133.33-005.4-0.89+616.831-005.4-089

Дмитрів І.В. Особливості діагностики стенотичних уражень сонних артерій та вибір тактики лікування Кафедра загальної хірургії (зав. каф. – проф. І.М. Гудз) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. Проведено аналіз методів діагностики та наслідків лікування пацієнтів з атеросклеротичними стенозами загальної та внутрішньої сонної артерії, патологічною звивистістю внутрішньої сонної артерії, що перебували на консервативному лікуванні в неврологічному відділенні лікарень області з приводу переміжних розладів мозкового кровообігу та ішемічних інсультів. Після проведеного ультразвукового сканування екстракраніальних відділів сонних артерій та комп’ютерної діагностики з контрастуванням інтракраніальних судин їм було виконано оперативне втручання на каротидах в умовах Івано-Франківської обласної лікарні, оскільки стеноз внутрішніх сонних артерій складав більше 70%. Частота післяопераційних кардіоваскулярних ускладнень (інсульт чи інфаркт міокарда) склала 3,1%, минаючі неврологічні розлади (внаслідок травми гілок нервів шиї) спостерігались у кожного третього хворого. Через 3 роки у цих пацієнтів нових ішемічних атак чи інсультів не констатовано. Ключові слова: патологія сонних артерій, дуплексне сканування, каротидна ендартеріектомія.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. В Україні відповідно до офіційної статистики зареєстровано більше 3 млн. людей з різними формами судинних захворювань головного мозку. Смертність від судинних уражень головного мозку займає друге місце після захворювань серця. Щорічно в нашій державі реєструється більше 100 тис. ішемічних інсультів, які уражають переважно людей працездатного віку [2]. Однією з причин такої високої смертності та інвалідизації населення є недостатня організація профілактичної роботи, особливо хірургічного оздоровлення пацієнтів з каротидною недостатністю [1]. В клініках України виконується щорічно менше тисячі втручань при оклюзійностенотичних ураженнях сонної артерії (УСА), в той час як в індустріально розвинутих країнах цей показник вищий. Метою нашої роботи було проаналізувати дані ультразвукового обстеження сонних артерій, відібрати пацієнтів з стенотично-оклюзійними ураженнями, що потребують оперативного втручання та оцінити результати хірургічного лікування. Матеріал і методи дослідження За три роки ультразвукове дуплексне сканування вертебральних артерій та екстракраніальних відділів сонних артерій було проведено щоденно в середньому близько 20 пацієнтам, скерованих як невропатологами (всі симптоми із ознаками каротидної або вертебро-базилярної недостатності), так і хірургами (облітеруючий атеросклероз). При цьому симптоми УСА було констатовано більш як у 100 людей, що складає 17-20 хворих на 100 тис. населення. Тільки 64 пацієнти (51 чоловік та 13 жінок) погодились на подальше хірургічне лікування в умовах Івано-Франківської ОКЛ.

Наймолодший пацієнт (з каротидною хемодиктомою) був віком 28 років. Всі вказані хворі дообстежені перед госпіталізацією в ОКЛ за допомогою КТ та МРТ, консультовані кардіологом та невропатологом.

Результати дослідження та їх обговорення Пацієнтів перед оперативним втручанням було обстежено декількома лікарями ультразвукової діагностики для уникнення можливих помилок та уточнення деяких деталей. В усіх випадках після дообстеження, а також огляду анестезіологом, хворі були визнані операбельними. При цьому найбільшу групу склали 42 пацієнти (36 чоловіки та 6 жінок) із облітеруючим атеросклерозом та стенотичними УСА – всі хворі були симптомні, остання ТІА була не раніше двох тижнів, на протилежній стороні відсутні оклюзії, гемодинамічно значимі стенози чи звиразкування.19 хворих (15 жінок і 4 чоловіки) мали патологічну звивистість внутрішньої сонної артерії, яка була гемодинамічно значимою (гострі кути) і супроводжувалась характерною симптоматикою (безуспішність лікування у невропатологів). Ще у трьох хворих за даними УЗД було діагностовано каротині хемодиктоми (парагангліоми) і ці пацієнти спочатку були скеровані до онкологів і після їх позитивного висновку підлягали оперативному втручанню в умовах відділення судинної хірургії ОКЛ. Вік пацієнтів коливався від 28 до 74 роки. Всі вказані хворі були до обстежені в умовах ЦРЛ за допомогою КТ та МРТ, консультовані кардіологом та невропатологом і скеровані на подальше лікування в ОКЛ. Всі хворі були прооперовані під ендотрахеальним наркозом, операції тривали в середньому до однієї години (за винятком хемодиктом). Доступ до біфуркації був типовим. При облітеруючому атеросклерозі операцією вибору була еверсійна ендартеріектомія із зони внутрішньої сонної артерії та відкрита із зони біфуркації, яка виконана за типовою методикою у 42 хворих. У жодному із випадків не використовували тимчасове шунтування, середня тривалість ішемії мозку склала 15 хвилин. У 8 випадках через поширення процесу на загальну сонну артерію було виконано ендартеріектомію з наступним використанням дакронової латки, що дещо продовжило тривалість ішемії мозку. У 19 хворих із патологічною звивистістю загальної сонної артерії було виконано її резекцію та пластику: відсікали внутрішню сонну артерію від загальної, надлишковий початковий її сегмент резектували, дистальну частину дилятували зондом Фогарті і формували анастомоз в ділянці біфуркації. Такі втручання виконували також без тимчасового шунтування, тривалість ішемії мозку була в межах 10-12 хвилин.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

У всіх випадках хемодиктом інтраоперативно було виявлено окутування пухлиною обох сонних артерій з переважним поширенням на гілки зовнішньої сонної артерії, що у процесі видалення пухлини були ліговані, а початковий відділ зовнішньої сонної артерії був видалений разом з пухлиною. В одному випадку при пошкодженні внутрішньої сонної артерії необхідно було накласти боковий шов, а в іншому – проведена резекція внутрішньої сонної артерії з накладанням анастомоза «кінець в кінець». Середня тривалість операцій при хемодиктомі склала півтора години. Патоморфологічне обстеження підтвердило доброякісний характер пухлин. Ведення раннього післяопераційного періоду у всіх пацієнтів передбачало профілактичні дози низькомолекулярних гепаринів протягом трьох днів, після цього – дезагреганти. Пацієнти продовжували звичний для них прийом аторвастатинів по 10-20 мг на добу залежно від рівня ліпідів. Особлива увага в післяопераційному періоді приділялася моніторингу артеріального тиску (нестабільність його викликана травмою барорецепторів зони біфуркації сонної артерії). Оцінюючи безпосередні результати вказаних оперативних втручань, слід відзначити, що в одного пацієнта в ранньому післяопераційному періоді виник тромбоз загальної, внутрішньої та зовнішньої сонної артерії та, як наслідок, ішемічний інсульт. В усіх інших випадках інфарктів та інсультів, пов’язаних з операцією, не було протягом 30 днів після втручання. Таким чином наш центр відповідає світовим вимогам щодо низької частки серйозних післяопераційних ускладнень (3-6%) після втручань з приводу УСА. В той же час у одного пацієнта спостерігалась гематома після операційної рани (без потреби ревізії), ще у двох незначна кровотеча з рани (на шкіру були накладені додаткові шви), в одного пацієнта після видалення хемодиктоми тривало слиновиділення з рани (припинилось самостійно). На особливу увагу заслуговує аналіз неврологічних ускладнень, які завжди можливі при втручаннях на сонній артерії [3]. Дані ускладнення розвинулись у ранньому післяопераційному періоді і були констатовані невропатологами на 2-3 день після операції. Даний неврологічний дефіцит був тимчасовим і не викликав особливого дискомфорту у пацієнта. В той же час більше значення мали травми нервів, що виникли після видалення хемодиктоми: осиплість голосу, порушення ковтання. Опущення кута рота на стороні операції. Вказані симптоми поступово зменшувались при призначенні невропатологом відповідної терапії, але тривали й у віддаленому періоді (3-4 місяці). Повторне ультразвукове обстеження пацієнтів проводилось через 1 місяць, а згодом, кожні три місяці протягом першого року і двічі на рік в наступному. Визначали прохідність сонних артерій, товщину внутрішнього шару артерії в ділянці пластики, відсоток можливого стенозу. Важливо зазначити, що товщина неоінтимального шару в першому році була більше 1,1мм була майже у всіх хворих, у 20% пацієнтів прохідність сонної артерії була 70%. Повторні обстеження не вказували на прогресування стенотичного процесу. Частина пацієнтів, у яких до оперативного втручання були ознаки недостатності у вертебро-базилярному басейні, продовжували лікуватися в невропатолога амбулаторно або стаціонарно. Висновки 1. Застосування ультразвукового сканування сонних артерій та КТ з контрастування судинного русла головного мозку та шиї дають достовірну інформацію щодо можливого стенотичного їх ураження. 2. Проведена каротидна ендартеріектомія дозволяє запобігти переміжним розладам мозкового кровообігу та ішемічним інсультам майбутньому.

3. Для покращення прогнозу оперативних втручань, зменшення частоти післяопераційних ускладнень, покращення якості життя пацієнтів необхідна злагоджена спільна робота судинних хірургів, невропатологів, лікарів функціональної діагностики. Перспективи подальших досліджень Одержані в ході проведеного аналізу результати діагностики та лікування вказують на пріоритетне значення хірургічних методів у лікуванні хворих з стенозами сонних артерій більше 70% при наявності неврологічної симптоматики. У майбутньому важливим є аналіз віддалених результатів оперативних втручань, що стане метою подальших досліджень. Література 1.Мишалов В.Г.,Литвинова Н.Ю., Черняк В.А., Малиновская Л.Б., Коваль Б.М. Профилактика ишемического инсульта. Показания к каротидной эндартериектомии (обзор по данным рандомизированных международных исследований) \\ Хірургія України. – 2007. - №1. – С.7-13. 2.Показники здоров’я населення та використання ресурсів охорони здоров’я в Україні за 2008 рік. \\ Звіт Міністерства охорони здоров’я України. Київ, 2009. – 98с. 3.Покровский А.В., Белояцев Д.Ф., Тимина И.Е., АдырхаевЗ.А. Клинические проявления и диагностика патологической деформации внутренней сонной артерии \\ Ангиология и сосудистая хирургия.- 2011. – Vol.17, №3. – Р.7-18. Дмытрив И.В. Особенности диагностики стенотических поражений сонных артерий и выбор тактики лечения Резюме. Проведен анализ методов диагностики и результатов лечения пациентов с атеросклеротическими стенозами общей и внутренней сонной артерии, патологической извитостью внутренней сонной артерии, которые находились на консервативном лечении в неврологическом отделении больницы области по поводу перемежающихся расстройств мозгового кровообращения и ишемических инсультов. После проведенного ультразвукового сканирования экстракраниальных отделов сонных артерий и компьютерной диагностики с контрастированием интракраниальных сосудов им было выполнено оперативное вмешательство на каротидах в условиях Ивано-Франковской областной больницы, поскольку стеноз внутренних сонных артерий составлял более 70%. Частота послеоперационных кардиоваскулярных осложнений (инсульт или инфаркт миокарда) составила 3,1%, проходящие неврологические расстройства (вследствие травмы ветвей нервов шеи) наблюдались у каждого третьего больного. Через 3 года у этих пациентов новых ишемических атак или инсультов не констатировано. Ключевые слова: патология сонных артерий, дуплексное сканирование, каротидная ендартериектомия. I.V. Dmytriv Diagnostic Peculiarities of Stenotic Carotid Lesions and the Choice of Treatment Summary. The analysis of diagnostic methods and treatment consequences in patients with atherosclerotic stenosis of common and internal carotid arteries and pathological tortuosity of the internal carotid artery, and who were involved in conservative treatment in the neurological departments at the region hospitals due to the intermittent cerebral circulation disorders and cerebral infarction has been conducted. After the ultrasound scanning of the extracranial carotid arteries and computer contrast diagnostics of intracranial vessels, they underwent carotid surgeries in Ivano-Frankivsk Regional Hospital, since the internal carotid artery stenosis made up 70%. The frequency of the postoperative cardiovascular complications (stroke of myocardial infarction) constituted 3,1%; vanishing neurological disorders (caused by the trauma of cervical nerves branches) have been observed in every third patient. After three years any new ischemic attacks or strokes have not been registered in these patients. Keywords: pathology of carotidartery, duplex scan, carotid endarteriektomy. Надійшла 13.04.2013 року.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3 УДК 616-089.882+616-089+616.314.17-008.1

Довганич О.В., Герелюк В.І. Дослідження впливу синглетного кисню, генерованого апаратом «МИТ-С», на стан імунної системи у хворих на генералізований пародонтит Кафедра терапевтичної стоматології (зав. каф. – проф. В.І. Герелюк) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. Проведено низку досліджень впливу синглетного кисню на стан імунної системи у хворих на генералізований пародонти (ГП) І-ІІ ступенів розвитку. Обстежено 140 хворих на ГП. Усі хворі були розподілені на 4 групи. Хворим І групи (20 осіб) проводили тільки базову терапію з використанням препаратів: «Мірамістин», «Солкосерилова мазь», «Епадол» та «Аскорбінова кислота». Хворим ІІ групи (35осіб) лікування доповнювали СКТ всередину за схемою упродовж 6 міс по 12 сеансів. Пацієнтам ІІІ групи (35 осіб) проводили базову і СКТ яка проводиться інгаляціями за схемою упродовж 6 міс по 12 сеансів. Пацієнтам ІV групи (50 осіб) (основна група) до схеми комплексного лікування вводили базову терапію та СКТ інгаляції і всередину. Групою порівняння слугували результати дослідження 15 осіб із клінічно інтактним пародонтом. Для дослідження використано збагачену синглетним киснем пароводяну суміш і так звану «активовану воду», які генеруються у активаторі апарату для СКТ «МИТ-С» (ТОВ «НДІ Медінтех», Київ, Україна). Досліджені нами лікувальні схеми у ході імунологічних досліджень мають виражений вплив на ряд важливих патогенетичних ланок перебігу та прогресування генералізованого пародонтиту. Розробленим та запропонованим схемам лікування притаманні простота та доступність, висока клінічна ефективність, відсутність побічних реакцій і ускладнень. Виявлено, що комплексне лікування ГП з використанням базової терапії та СКТ мало більш виражений ефект щодо корекції прозапальних і протизапальних інтерлейкінів, порівняно з виключно базовою терапією, та сприяло відновленню до фізіологічних значень досліджуваних трансмітерів запального процесу. Ключові слова: синглетно-киснева терапія, імунологічні процеси, патогенетична терапія.

Постановка проблеми і аналіз останніх досягнень. Пародонтопатогенна мікрофлора порожнини рота є пусковим механізмом розвитку хронічного запалення у тканинах пародонту [1, 2]. Мікроорганізми та їх токсини ініціюють тканинну гіпоксію, надмірне неконтрольоване активування вільних радикалів, що спричиняє інтенсифікацію перекисного окислення ліпідів і зниження функцій антиоксидантної системи [3, 4]. Це призводить до руйнування біосубстратів тканин, клітин і макромолекул, зумовлює запальний та імунологічний процеси [5]. Тому важливим є визначення стану місцевого протиінфекційного захисту слизових оболонок для проведення ефективного лікування та головне профілактики прогресування хвороб тканин пародонту. В умовах сьогодення важливу проблему сучасної медичної науки становить можливість нормалізації системних маркерів запалення та регенераторно-репарантного потенціалу слизової оболонки ротової порожнини [6]. Слизові оболонки, передусім порожнини рота, є основним місцем контакту організму з факторами зовнішнього середовища. Це головний шлях проникнення патогенних інфекційних агентів і потенційно шкідливих чинників. Людський організм має багато неспецифічних і специфічних механізмів, що захищають слизові ззовні. Основним імуноглобуліном системи місцевого імунітету порожнини рота, за умов постійної персистенції мікробного пошкоджуючого чинника, є sIgA, який локально виробляється лімфоїдними клітинами, які знаходяться субепітеліально у слизових оболонках. Секреторний IgA складає дві третини антитіл IgA організму людини [7] і викликає опсонізацію та аглютинацію мікроорганізмів, бактеріостатичну дію, запобігає адгезії мікроорганізмів до епітелію, нейтралізує бактеріальні токсини [3, 8]. Синглетний кисень є різновидністю молекулярного кисню, молекула якого перебуває у збудженому стані, характеризується надлишковою енергією, а тому має підвищену

реакційну здатність. Йому, поряд з іншими активними формами кисню, відводиться важлива роль у розвитку багатьох фізіологічних і патологічних процесів. За участю синглетного кисню відбувається окислення різноманітних біомолекул, що лежить в основі інактивації мікроорганізмів у фагосомах фагоцитів, а також вільнорадикальних процесів пошкодження тканинних структур організму під час запалення. Синглетний кисень продукується рядом біологічних систем організму (при каталізованому пероксидазою окисленні іонів галогенів, в процесах ліпоксигеназного і циклооксигеназного окислення довголанцюго-вих ненасичених жирних кислот, мікросомального окислення). У зв’язку з цим метою даного дослідження стало вивчення впливу збагаченої синглетним киснем пароводяної суміші і води, генерованої апаратом «МИТ-С» (ТОВ «НДІ Медінтех», Київ, Україна), на стан імунної системи у хворих на генералізовааний пародонтит І-ІІ ступенів розвитку. Матеріал і методи дослідження Обстежено 140 хворих на ГП віком від 35 до 44 років. Усі хворі були розділені на 4 групи, рандомізовані за віком і статтю пацієнтів. Хворим І групи (20 осіб) проводили тільки базову терапію з використанням препаратів: «Мірамістин», «Солкосерилова мазь», «Епадол» та «Аскорбінова кислота». Хворим ІІ групи (35осіб) лікування доповнювали СКТ всередину за схемою упродовж 6 міс по 12 сеансів. Пацієнтам ІІІ групи (35 осіб) проводили базову і СКТ, яка проводиться інгаляціями за схемою упродовж 6 міс по 12 сеансів. Пацієнтам ІV групи (50 осіб) (основна група) до схеми комплексного лікування вводили базову терапію та СКТ інгаляції і всередину та 15 осіб із клінічно інтактним пародонтом. Для дослідження використано збагачену синглетним киснем пароводяну суміш і так звану «активовану воду», які генеруються у активаторі апарату для СКТ «МИТ-С» (ТОВ «НДІ Медінтех», Київ, Україна). Визначення Ig класів А, G та sIgA сироватки крові й ротової рідини. Детекцію даних класів імуноглобулінів проводилося біохімічним методом за Mancini. Детекцію показників ІЛ2, ІЛ-4, та TNF- проводили в сироватці крові. Дані параметри оцінювали методом імуноферментного аналізу на приладі “StatFax 303 Plus” за допомогою реагентів “ProCon ” (ТЗОВ “Протеїновий контур”, Росія).

Результати дослідження та їх обговорення Дослідження ефективності проведеного нами комплексного лікування з використанням базової терапії (зняття зубних відкладень, «Мірамістин», «Солкосерилова мазь». «Епадол», «Аскорбінова кислота») та його вплив на місцеву бар’єрну функцію слизових оболонок ротової порожнини довело дієвість запропонованої нами схеми медикаментозної корекції щодо відновлення рівнів sIgA в ротовій рідині, які зросли до рівня (139,565,24) мг/л, а на момент завершення терапії - (204,346,25) мг/л, проте все ще залишався в 1,46 рази меншим (р0,05) від аналогічного показника у ПЗО. При застосуванні нами базової терапії та СКТ, яка проводиться всередину за схемою, ми спостерігали достовірне відновлення рівнів sIgA в ротовій рідині, який зріс на 49,96% (р0,05), проте залишався в 1,17 рази меншим від показників групи контролю (р0,05). Можливо, динамічне зниження вмісту sIgA в ротовій рідині у процесі поглиблення патології тканин пародонтального комплексу та їх підвищення під час загострення патологічного процесу спричинене виснаженням захиснокомпенсаторних ресурсів імунної системи, її «хронічною втомою» чи дисфункцією. З іншого боку, надто тривале сим-

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

біотичне співіснування резидентної мікрофлори та макроорганізму не викликає необхідної захисної імунної реакції останнього. Гіпотетично це можна вважати своєрідним проявом еволюційної адаптації імунної системи до мікрофлори слизової оболонки, до дії факторів бактеріальних чинників. Цим можна пояснити збалансованість і стабільність складу фізіологічної мікрофлори порожнини рота на тлі відсутніх змін із боку захисних сил організму. Кілька експериментальних досліджень підтверджують висунуту гіпотезу про толерантність імунної системи до власної мікробіоматерії [9]. За умови використання в комплексному лікуванні хворих ІІІ групи хворих базової терапії та СКТ інгаляційно за схемою нами спостерігалася потенційно краща компенсація рівнів sIgA. Результативність такої схеми медикаментозної корекції на 21,30 % (р0,05) перевершувала ефект базової терапії та на 2,61% (р0,05) у ІІ групі хворих, однак залишалась в 1,14 рази меншим від показників групи контролю (р0,05). Дослідження A.W. Burks, R.W. Steele [8] свідчать про те, що недостатній вміст sIgA в секретах сприяє формуванню передумов для розвитку алергічних та автоімунних процесів не тільки місцевого, а й системного характеру. Дослідження рівня sIgA в ротовій рідині виявило, що найбільш ефективним було застосування базової терапії та СКТ інгаляційно і всередину у ІV групи хворих. Так, вміст даного імуноглобуліну в ротовій рідині серед пацієнтів ІV групи під час визначення на момент завершення спостереження достовірно збільшившись в 2,15 рази (р0,05), максимально наблизився до значень у групі контролю. Отримані результати перевищували ефективність лікування у І групі хворих на 12,38 % (р0,05), у ІІ групі – на 7,8 % (р0,05) та на 5,34% (р0,05) - у хворих на генералізований пародонтит І-ІІ ст., які увійшли в склад ІІІ групи хворих (табл. 1). Така позитивна динаміка відновлення одного з головних факторів протиінфекційного захисту слизових оболонок ротової рідини у хворих на генералізований пародонтит І-ІІ ст. є безсумнівним свідченням раціональності використання обраних нами лікувальних технологій. Останніми роками численні роботи показали важливу роль цитокінів у імунопатогенезі захворювань пародонту як активних біорегуляторів запальних і репаративних процесів. Рівень вмісту цитокінів може слугувати одним із критеріїв імуноопосередкованості запалення. Тому нами було проведено вивчення їх ролі у процесах перебігу та прогресування генералізованого пародонтиту. Зокрема, зі сторони динаміки ІЛ-4 у процесі спостереження при використанні базової терапії. Констатовано, що рівень ІЛ-4 сироватки крові у обстежених І групи на час завершення спостереження склав лише – (12,12±1,87) пг/мл (р0,05), що було на 14,52 % (р0,05) нижче від аналогічних показників у групі контролю. Дещо кращу, а саме зростання лише на 39,52% від вихідних значень (р0,05), щодо корекції рівнів ІЛ-4 в сироватці крові нами досягнуто під час використання СКТ всередину по схемі у хворих на генералізований пародонтит І–ІІ ступеня (ІІ група хворих). Щодо динаміки ІЛ-4 у процесі спостереження за умови Таблиця 1. Динаміка рівнів sIgA (мг/л) у ротовій рідині у процесі лікування хворих, на генералізований пародонтит І - ІІ ст. (М±m) Після лікування Досліджувані До лікування 12-14 днів групи M ±m M ±m Здорові особи 297,44 ±11,30 І група 139,56 ±5,24 204,34* ±6,25 ІІ група 126,53 ±4,51 252,87* ±7,52 ІІІ група 138,84 ±4,91 259,65* ±5,97 IV група 127,76 ±6,82 274,31* ±6,98 Середня величина 166,03 ±6,56 247,79* ±6,68 Примітка: * - достовірність різниці параметрів (р0,05) між показниками до та після лікування

використання різних схем лікування СКТ та фоні базової терапії у хворих на генералізований пародонтит І – ІІ ступеня, нами виявлено, що використання СКТ інгаляційно за схемою (ІІІ група хворих), і використання СКТ інгаляційно та всередину за схемою на фоні базового лікування (ІV група хворих) дали майже рівнозначний позитивний ефект. На момент завершення лікування рівні ІЛ-4 сироватки крові пацієнтів даних груп зросли відповідно в 1,56 рази (р0,05) та в 1,57 рази (р0,05). Зафіксоване нами достовірне зростання рівнів ІЛ-4, з тенденцією до максимального наближення до значень у групі контролю, у вказаних групах дослідження є позитивним свідченням ефективності запропонованої нами терапії (табл. 2). У сироватці крові всіх хворих на генералізований пародонтит достовірно зростав рівень TNF та ІЛ-2 - у 1,32 (p<0,001) та 1,27 (p<0,001) рази відповідно, а ІЛ-4 - знижувався у 1,97 (p<0,001) рази. Дисбаланс у системі цитокінів не залежав від перебігу захворювання, але був сильнішим при поглибленні генералізованого пародонтиту: за хронічного перебігу ІІ ступеня порівняно з початковим - І ступенем рівень сироваткового ІЛ-2 та TNF підвищувався (p<0,05). Встановлено синергічну дію вивчених прозапальних цитокінів та їх сумісну антагоністичну дію відносно протизапального ІЛ-4. Отримані 10 (r>0,80 - 0,99) прямих і 8 (r>-0,80 - -0,99) зворотних сильних достовірних кореляцій між вивченими цитокінами підтверджують дані науковців про чіткі агоністичні та антагоністичні взаємозв’язки між окремими медіаторами в межах цитокінової системи і вказують на їх спільну участь у розвитку запального процесу в пародонті. Зростання вмісту TNF у сироватці крові, на нашу думку, свідчить про значну активацію моноцитів/макрофагів пародонтопатогенними мікроорганізмами, а підвищення концентрації ІЛ-2 підтверджує його роль у прогресуванні генералізованого пародонтиту. Достовірне зростання у всіх групах хворих рівня TNF у сироватці крові, очевидно, зумовлене збільшенням патогенності мікрофлори при поглибленні патологічного процесу в пародонті і підвищенням місцевої імунної відповіді на її дію. Зниження вмісту антифлогістичного ІЛ-4 засвідчує виснаження протизапальних механізмів імунної системи у хворих на ГП та пригнічення гуморального імунітету. Нами виявлено, що для цитокінів характерна значна індивідуальна мінливість, яка проявлялася великим діапазоном коливань їх рівня у середині вибірки. У крові більшим був розмах коливань у випадку генералізованого пародонтиту загостреного перебігу початкового і І ступеня, а за хронічного - у разі ІІ ступеня; в ротовій рідині ширший діапазон спостерігався у разі загостреного перебігу. Отже, оцінюючи результати лікування, необхідно враховувати зміни рівня цитокінів не лише у всієї групи загалом, а й у кожного конкретного пацієнта зокрема, адже вони можуть бути пов’язані зі спадковою конституцією, яка визначає індивідуальну специфіку клітинної картини будь-яких хвороб і зумовлює велику індивідуальну різницю в силі імунної відповіді. За умови використання в комплексному лікуванні хворих на генералізований пародонтит базової терапії та СКТ всередину по схемі нами спостерігалася потенційно краща компенсація рівнів TNF, порівняно з даними І групи хворих. Результативність схеми комплексного лікування ІІІ групи хворих на 6,18 % (р0,05) перевершувала ефект базової терапії та на 3,54 % (р0,05) у хворих ІІ групи хворих. Традиційним виявився отриманий нами результат стосовно впливу базової терапії та СКТ інгаляційно і всередину за схемою на відновлення балансу рівнів TNF у хворих на генералізований пародонтит І – ІІ ступеня, що склали ІV групу хворих. Так, при визначенні на момент завершення медикаментозної корекції рівень TNF, набувши максимально позитивних і близьких до норми значень, достовірно зменшився в 1,23 рази (р0,05). Це є на 6,46 % (р0,05) нижчим від даних І групи хворих, на 3,82 % (р0,05) нижчим від даних ІІ групи й на 0,29 % нижчим від значень у хворих

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3 2. Дмитревая Л.А. /Пародонтит / Под ред. проф. Л.А. Дмитриевой. – М.: МЕДпресс, 2007. – 504 с. 3. Зубачик В.М. Місцева гуморальна протибактеріальна резистентність0 у хворих на генералізований пародонтит / В. М. Зубачик, М. В. Ліснічук, Г. О. Потьомкіна // Современная стоматология /2009 - Т. 1 с. 38-42. 4. Якобисяк М. Імунологія / Переклад з польської за редакцією проф. В.В. Чоп’як. – Вінниця: Нова книга, 2004. – 672 с. 5. Burks A.W. Selective IgA deficiency / A.W. Burks Jr., R.W. Steele // Ann. Allergy. – 1986. – Vol. 57, № 3. – P. 3–13. 6. Darveau R.P. The microbial challenge in periodontitis / R.P. Darveau, A. Tanner, R.C. Page // Periodontology 2000. – 1997. – Vol. 14. – P. 12–32. 7. MacDonald T.T. Breakdown of tolerance to the intestinal bacterial flora in inflammatory bowel disease (IBD) / T.T. MacDonald // Clin. Exp. Immunol. – 1995. – Vol. 102. – P. 445–447. 8. Marcotte H. Oral мicrobial еcology and the role of salivary immunoglobulin A / H. Marcotte, M.C. Lavoie // Microbiol. Mol. Biol. Rev. – 1998. – Vol. 62, № 1. – Р. 71–109. 9. Waddington R.J. Reactive oxygen species: a potential role in the pathogenesis of periodontal diseases / R.J. Waddington, R. Moseley, G. Embery // Oral Dis. – 2000. – Vol. 6. – P. 138–151.

Таблиця 2. Зміна рівня цитокіну (IL-4) у сироватці крові (пг/мл) хворих на генералізований пародонтит І – ІІ ст. (М±m) Після лікуванПісля лікуванДосліджувані До лікування До лікування ня (12-14 днів) ня (6 місяців) групи M ±m M ±m M ±m M ±m Здорові особи 14,18 ±0,90 14,92 ±0,72 І група 7,21 ±1,28 12,12* ±1,87 8,19 ±1,54 13,53 ±1,16 ІІ група 7,53 ±1,39 12,45* ±1,75 9,24 ±1,28 13,24 ±1,47 ІІІ група 8,46 ±1,14 13,18* ±1,96 9,81 ±1,13 13,38 ±1,38 IV група 8,89 ±1,89 13,97* ±1,64 10,63 ±1,24 14,08 ±1,32 Середня величина 9,25 ±1,32 12,93 ±1,81 10,56 ±1,18 13,73 ±1,33 Примітки: * - достовірність різниці параметрів між показниками до лікування та на 1214 день після лікування (р0,05);  - достовірність різниці параметрів між показниками до лікування та через 6 місяців після лікування р0,05)

ІІІ групи. Зі сторони рівнів ІЛ-2 в сироватці крові нами виявлено зміни наступного характер при використанні нами базової терапії без СКТ у хворих на генералізований пародонтит І ІІ стадії, концентрація ІЛ-2 в сироватці крові зменшилась лише на 13,93 % від моменту початку лікування до його завершення (р0,05). Значно краща динаміка рівнів досліджуваного параметру нами встановлена при використанні базової терапії та СКТ всередину за схемою у комплексному лікуванні хворих на генералізований пародонтит І - ІІ стадії, що склали ІІ групу хворих. Зокрема, ми зафіксували достовірне зменшення рівнів ІЛ-2 в 1,22 рази у процесі лікування (р0,05), що було вже тільки на 5,53 % (р0,05) нижчим від даних у групи контролю. За умови використання в комплексному лікуванні хворих ІІІ групи базової терапії та СКТ інгаляційно за схемою нами спостерігалася потенційно краща компенсація рівнів ІЛ-2, що проявилося зменшенням даного трансмітера у хворих на генералізований пародонтит І - ІІ стадії в 1,2 рази, проте не перевершило результативність терапії в І та ІІ дослідній групі (р0,05). Опрацювання отриманих результатів виявило, що найбільш ефективним було призначення базової терапії та СКТ інгаляційно і всередину у комплексній терапії ІV групи хворих. При визначенні на момент завершення лікування даний показник, набувши максимально позитивних змін, достовірно зменшився в 1,25 рази (р0,05), що було лише на 4,04 % (р0,05) вищим від значень у пацієнтів контрольної групи. Висновки 1.Встановлено, що комплексне лікування ГП з використанням базової терапії та СКТ мало більш виражений ефект щодо корекції прозапального і протизапального інтерлейкінів, порівняно з виключно базовою терапією, що зокрема сприяло відновленню до фізіологічних значень досліджуваних трансмітерів запального процесу 2.За допомогою клінічних і лабораторних показників доведено високу клінічну ефективність розробленої та апробованої нами схеми лікування хворих на генералізований пародонтит із застосуванням синглетно–кисневої терапії. 3.Простота, доступність, висока клінічна ефективність, відсутність побічних реакцій і ускладнень дозволяють рекомендувати розроблену схему лікування хворих на гененралізований пародонтит І-ІІ ступенів розвитку у повсякденну клінічну практику. Перспективи подальших досліджень Перспективним є вивчення мікробіоцинозу пародонтальних кишень та співставлення отриманих даних з імунологічними і клінічними показниками ефективності лікування ГП з використанням синглетно-кисневої терапії. Література 1. Вершигора Е. А. Общая иммунология / Е.А. Вершигора // – К., Вища школа, 1990. – 504 с.

Довганич О.В., Герелюк В.И. Исследование влияния синглетного кислорода генерируемого аппаратом «МИТ-С», на состояние имунной системы у больных генерализованным пародонтитом Резюме. Проведены исследования влияния синглетного кислорода на состояние иммунной системы у больных генерализованным пародонтитом I-II степеней развития. Обследовано 140 больных ГП. Все больные были разделены на 4 группы. Больным I группы (20 человек) проводили только базовую терапию с использованием препаратов: «Мирамистин», «Солокосериловая мазь», «Эпадол» и «Аскорбиновая кислота». Больным II группы (35 человек) лечение дополняли СКТ внутрь по схеме, каждые 6 мес по 12 сеансов. Пациентам III группы (35 человек) проводили базовую и СКТ проводяными ингаляциями по схеме, каждые 6 мес по 12 сеансов. Пациентам IV группы (50 человек) (основная группа) в схему комплексного лечения вводили базовую терапию и СКТ ингаляции и внутрь. И 15 человек с клинически интактным пародонтом. Для исследования использовали обогащенную синглетным кислородом пароводяную смесь и так называемую «активированную воду», генерируемые в активаторе аппарата для СКТ «МИТ-С» («НИИ Мединтех», Киев, Украина). Исследованные нами лечебные схемы в ходе иммунологических исследований имеют выраженное влияние на ряд важных патогенетических звеньев течения и прогрессирования генерализованного пародонтита, особенно при начальных стадиях, четко подтверждает необходимость раннего выявления данной патологии и раннего начала ее терапии. Им присущи простота и доступность, высокая клиническая эффективность, отсутствие побочных реакций и осложнений. Выявлено, что комплексное лечение ГП с использованием базовой терапии и СКТ имело более выраженный эффект в коррекции провоспалительных и противовоспалительных интерлейкинов, по сравнению с исключительно базовой терапией, способствовало восстановлению до физиологических значений исследуемых трансмиттеров воспалительного процесса. Ключевые слова: синглетно-кислородная терапия, иммунологические процессы, патогенетическая терапия. O.V. Dovhanych, V.I. Hereliuk Investigation of the Influence of Singlet Oxygen Generated by the Device “MIT-S” on the Immune System in Patients with Generalized Periodontitis Summary. A number of researches investigating the influence of singlet oxygen on the immune system in patients with generalized periodontitis (GP) stages I-II have been conducted. 140 patients suffering from GP have been examined. The patients were divided into 4 groups. Patients of the first group (20 persons) underwent only basic therapy using drugs: ‘Myramistin’, ‘Solcoseryl ointment’, ‘Epadol’, and ‘Ascorbic Acid’. Treatment of the patients from the second group (35 persons) was supplemented by performing singlet oxygen therapy internally according to the folliwing scheme: 12 sessions during 6

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3 months. Patients of the third group (35 persons) underwent basic and singlet therapy performed by means of inhalation according to the scheme: 12 sessions during 6 months.Patients of the fourth group (50 persons) (the main group) beside the complex treatment schemes also underwent basic therapy and singlet oxygen therapy both by means of inhalation and internally. The control group included the results of the investigation of 15 patients with clinically intact periodontium. A mixture of water and steam enriched with singlet oxygen and the so-called ‘activated water’ generated in the activator system for singlet oxygen therapy “MIT-S” (‘Medintech Institute’ Ltd., Kyiv, Ukraine) was used for the research. Medical schemes investigated during the immunological researches have distinct influence on a number of important pathogenetic links of the course and progression of periodontal dis-

eases. The developed and the offered treatment schemes are characterized by simplicity and availability, high clinical efficiency, and the absence of side effects and complications. It has been established that complex treatment of GP using basic therapy and SOT has a more distinct effect on the correction of proinflammatory and anti-inflammatory interleukins, as compared to the single basic therapy, and helped to restore the physiological indices of the investigated inflammation transmitters. Keywords: singlet oxygen therapy, immunological processes, pathogenesis’ therapy. Надійшла 22.04.2013 року.

УДК 616-092+616.12-009.72+616.12-008.33.11+615.015.5

Зозуляк Н.В. Клініко-патогенетичні особливості перебігу стабільної стенокардії ІІІ ФК з артеріальною гіпертензією у хворих із нітраторезистентністю Кафедра внутрішньої медицини №2 (зав. каф. - проф. Н.М.Середюк) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. Метою нашого дослідження було встановлення клініко-патогенетичних особливостей перебігу стабільної стенокардії ІІІ ФК з артеріальною гіпертензією у хворих із нітраторезистентністю. Обстежено 125 хворих на стабільну стенокардію ІІІ ФК із супутньою артеріальною гіпертензією. Проводились проби з дозованим фізичним навантаженням (велоергометрія), тест з реактивною гіперемією D.Celermajer, K.E.Sorensen, а також дослідження рівня малонового альдегіду, глутатіон-редуктази та глутатіон-пероксидази в сироватці крові. Через 1 місяць лікування було виявлено 33 (26,4 %) хворих із ознаками нітраторезистентості. Хворі з нітраторезистентністю характеризувались частішими нападами стенокардії (122,1%, p<0,001), більшою потребою в додатковому вживанні нітратів (118,1%, p<0,001), зниженою толерантністю до фізичних навантажень (-  32,5%, p<0,001), більш вираженою ендотеліальною дисфункцією та вищим рівнем оксидного стресу та нижчим – антиоксидантного захисту в порівнянні з хворими зі збереженою чутливістю до нітратів. Ключові слова: стабільна стенокардія, артеріальна гіпертензія, нітраторезистентність.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Нітрати використовують у клінічній практиці більше 100 років, без них неможливо уявити й сучасну практичну кардіологію. Численні дослідження доказують високу клінічну ефективність та безпечність тривалого призначення нітратів у хворих на стабільну стенокардію [2, 3, 6]. На сьогоднішній день основним показанням для включення пролонгованих нітратів в схему лікування хворих на ішемічну хворобу серця (ІХС) є наявність клінічного синдрому стенокардії, особливо у хворих із частими нападами (ІІІ-ІV ФК). Разом з тим відсутня достатня доказова база позитивного впливу нітратів на серцево-судинну смертність. З іншого боку, існують відомості, що терапевтичний ефект нітратів поширюється за межі звичайного подолання симптомів стенокардії. Дані експериментальних та клінічних досліджень свідчать про значення ендогенного оксиду азоту в ліквідації наслідків ішемії міокарду, підтримання таких фізіологічних функцій, як регуляція судинного тонусу та антикоагулянтних властивостей крові, апоптоз. Найбільш доказовими методами лікування стенокардії сьогодні вважають реваскуляризаційні методи. Проте в ряді випадків їх застосування обмежене у зв’язку із наявністю коморбідної патології або через соціальні причини. Окрім того, у багатьох хворих після проведеної реваскуляризації з плином часу відновлюються симптоми через прогресування захворювання або рестеноз стентованої артерії. Застосу-

вання біодеградуючих стентів також повністю не вирішує проблему лікування ІХС. Саме тому нітрати залишаються важливим засобом в лікуванні стабільної стенокардії [1, 2, 5]. Разом з тим, тривале вживання нітратів може призвести до розвитку резистентності, що проявляється зменшенням чи повною втратою антиішемічної та гемодинамічної дії нітратів. Це вимагає збільшення дози та частоти прийому препарату. Ознаками нітраторезистентності вважають: збільшення одноразової та добової потреби вживання нітратів, зменшення вираженості головного болю, відновлення позитивних ефектів при збільшенні дози, повернення артеріального тиску (АТ) та частоти серцевих скорочень (ЧСС) до початкових значень, зниження толерантності до фізичного навантаження та гемодинамічних ефектів нітратів за даними ЕхоКГ, погіршеня показників ендотеліальної функції [2, 6, 7, 8, 9]. Мета: встановити клініко-патогенетичні особливості перебігу стабільної стенокардії ІІІ ФК із артеріальною гіпертензією у хворих із нітраторезистентністю. Матеріал і методи дослідження Обстежено 125 хворих на СС ІІІ ФК з АГ, які знаходились на лікуванні в Івано-Франківському обласному клінічному кардіологічному диспансері. Середній вік хворих становив (58,5±1,4) роки. Серед них чоловіків було 75 хворих (60,0 %), жінок - 50 (40,0 %). В дослідження було включено також 20 здорових осіб для контролю норми досліджуваних показників. Усі хворі отримували комплексну терапію антиангінальними засобами (пролонговані нітрати, бета-адреноблокатори), антигіпертензиними середниками (іАПФ або БРА ІІ), антитромбоцитарними засобами (аспірин), ліпідознижуючими препаратами (статини) протягом 1-го місяця. Збереження чутливості до нітратів оцінювали за динамікою клінічних показників (кількості нападів стенокардії та додатково вжитих таблеток нітрогліцерину за тиждень), поліпшення показників велоергометрії, тесту з реактивною гіперемією за методикою D.Celermajer, K.E.Sorensen (1992), а також стану системи «оксидний стресантиоксидантний захист» [4]. ВЕМ проводили на велоергометрі «Кардіо +» з реєстрацією ЕКГ у 12 загальноприйнятих відведеннях [1]. Для підбору ефективної дози нітрату, а також для оцінки чутливості до нітратотерапії використовували тест із парною ВЕМ. Виконували пробу натще (І проба) та через 2,5 год після вживання 10 мг моносану (ІІ проба). За умови неефективності пробу повторювали ще через 2,5 год після вживання 20 мг нітрату. Критерієм достатнього антиангінального

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

Результати дослідження та їх обговорення Для верифікації хворих із нітраторезистентністю використовували метод парної велоергометрії (пВЕМ). Другу пВЕМ проводили через 2,5 год після вживання тієї дози моносану, яка була ефективною на початку лікування. Якщо ж приріст становив менше 120 с, із врахуванням негативних клінічних результатів, констатували наявність нітраторезистентності. Парну ВЕМ виконували до лікування, через 10 днів та міс після проведеного лікування. При цьому з’ясувалось, що на 10-ий день лікування у всіх хворих зберігалася чутливість до нітратів. Через місяць терапії було виявлено 33 (26,4%) хворих із ознаками нітраторезистентності (табл. 1). З табл. 1 видно, що показники часу виконання навантаження під час виконання І проби на 10-ий день достовірно не відрізнялись між групами, проте час виконання ІІ проби у групі хворих, у яких в майбутньому розвинеться нітраторезистентність на 8,8% (p<0,05) виявився меншим, ніж у групі хворих без нітраторезистентності. Час виконання ІІ проби (через 2,5 год після вживання нітрату) на 10-ий день у хворих зі збереженою чутливістю до нітратів був на 61,2% довшим, ніж час виконання І проби (p<0,001), а у групі хворих, у яких в майбутньому розвинеться нітраторезистентність – на 50,0% (p<0,001). Слід відзначити, що в усіх хворих обох груп на 10-ий день приріст часу виконання ІІ проби (через 2,5 год після вживання нітрату) в порівнянні з І становив більше 120 с, що свідчить про збереження достатнього терапевтичного ефекту нітратотерапії у досліджуваних хворих. Таблиця 1. Показники тривалості фізичного навантаження до появи ознак ішемії у хворих на стабільну стенокардію ІІІ ФК із супутньою артеріальною гіпертензією Хворі без нітрато- Хворі з нітратоТермін спо- № проби резистентності резистентністю стереження (n=92) (n=33) І проба, с 240,0±4,17 234,38±5,54 р1>0,05 До лікування ІІ проба,с 396,92±4,25 388,13±6,04 р3<0,001 р1>0,05 р3<0,001 І проба, с 267,06±4,5 261,82±8,7 р2<0,001 р1>0,05 р2<0,01 Через 10 днів ІІ проба,с 430,59±3,2 392,73±9,01 лікування р2<0,001 р1<0,05 р3<0,001 р2>0,05 р3<0,001 І проба, с 363,53±7,88 245,45±9,3 р2<0,001 р1<0,001 р3<0,001 р2>0,05 Через 1 р3<0,001 місяць ІІ проба,с 483,53±7,88 283,13±9,27 лікування р2<0,001 р1<0,001 р3<0,001 р2<0,001 р3<0,01 Примітка: Вірогідність різниці показників у порівнянні: р1 – із хворими без нітраторезистентності, р2 – із показниками до лікування, р3 – порівняння показників ІІ проби із І

Через місяць у групі хворих зі збереженою чутливістю до нітратів спостерігалось достовірне збільшення часу виконання навантаження, порівняно із показниками до початку лікування - на 51,4% (p<0,001) під час виконання І проби та на 21,2% (p<0,001) під час виконання ІІ проби. У групі хворих із нітраторезистентністю час виконання І проби достовірно не відрізнявся від середнього показника до лікування, проте час виконання ІІ проби, порівняно із показниками до лікування, достовірно зменшувався - на 27,1% (p<0,001). Показники часу виконання навантаження під час виконання І та ІІ проб через місяць були достовірно меншими у групі хворих із нітраторезистентністю - на 32,5% (p<0,001) та на 41,4% (p<0,001) відповідно, ніж у групі хворих зі збереженою чутливістю до нітратів. Час виконання ІІ проби через місяць у хворих зі збереженою чутливістю до нітратів був на 33,0% більшим, ніж час виконання І проби (p<0,001), а у групі хворих із нітраторезистентністю – тільки на 15,4% (p<0,01). Слід відзначити, що в усіх хворих у групі із збереженою чутливістю до нітратів через місяць приріст часу виконання ІІ проби, порівняно з І, становив більше 120 с, що свідчить про збереження достатнього терапевтичного ефекту нітратотерапії у даних хворих. В той же час у групі хворих із нітраторезистентністю даний приріст був меншим, ніж 120 с в усіх хворих, що означає значне зниження у даних хворих чутливості до нітратів. Важливим для оцінки розвитку нітраторезистентності є такі ознаки, як кількість нападів стенокардії та додатково вжитих таблеток нітрогліцерину (рис. 1). З наведених на рис. 1 даних добре видно, що за наявності нітраторезистентності суттєво більшою є кількість нападів стенокардії (+122,1%, p<0,001) та додатково вжитих таблеток нітрогліцерину (+118,1%, p<0,001), ніж у групі зі збереженою чутливістю до нітратів. Оцінка судиннорухової функції ендотелію в обстежених хворих представила наступні результати (табл. 2). У результаті проведеного дослідження вдалося виявити, що середні величини приросту діаметра плечової артерії у пробі з реактивною гіперемією після декомпресії манжетки тонометра становили в групі хворих зі збереженою чутливістю до нітратів (7,21±0,24)%, а у групі хворих із нітраторезистентністю - (3,08±0,21)%. Це є нижче, ніж у здорових осіб на 31,1% (p<0,001) та 70,6% (p<0,001) відповідно. Слід зазначити, що у хворих, у яких з плином часу розвивалась нітраторезистентність ЕЗВД була в 2,3 рази меншою, ніж у хворих зі збереженою чутливістю до нітратів (p<0,001). 16

+118,1%, р<0,001

+122,1%, р<0,001

11,6

11,1 12 кількість за тиждень

ефекту нітратів вважали приріст часу виконання ІІ проби, порівняно із І на 120 с та більше. Судиннорухову функцію плечової артерії визначали за допомогою дуплексного ультразвукового сканування шляхом проведення проби з реактивною гіперемією та нітрогліцерином (ендотелій-залежна та ендотелій-незалежна вазодилатація – ЕЗВД, ЕНВД) з використанням ультразвукового апарату «Hitachi EUB7000» (Tokyo, Японія) за методикою, описаною D. Celermajer, K.E.Sorensen (1992). Вивчення стану вільнорадикального окислення ліпідів проводили за показниками вмісту кінцевого продукту перекисного окислення ліпідів – малонового альдегіду в сироватці крові. Визначення рівня антиоксидантної системи організму досліджували за показниками глутатіон-пероксидази та глутатіон-редуктази за допомогою спектрографічного методу.

10 8 6

5,3

4,9

4 2 0 напади стенокардії

додат ков о в жит і таблет ки НГ

хв орі із збереженою чутлив іст ю до ніт рат ів хв орі із нітрат орезист ент ніст ю

Рис. 1. Кількість нападів стенокардії за тиждень та додатково вжитих таблеток НГ у хворих із нітраторезистентністю та зі збереженою чутливістю до нітратів

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

Таблиця 2. Показники кровоплину по плечовій артерії у хворих на стабільну стенокардію ІІІ ФК із супутньою артеріальною гіпертензією Хворі без Хворі з Здорові нітраторезис- нітраторезисПоказник, од. виміру (n=20) тентності тентністю (n=92) (n=33) Ендотелій-залежна 10,47±0,15 7,21±0,24 3,08±0,21 вазодилатація,% р1<0,001 р1<0,001 р2<0,001 Ендотелій-незалежна 20,49±0,14 19,01±0,12 15,7±0,33 вазодилатація,% р1<0,001 p1<0,001 р2<0,001 Примітка: Вірогідність різниці показників у порівнянні: р1 – зі здоровими; р2 – із хворими без нітраторезистентності

Через 5 хв після сублінгвального прийому нітрогліцерину середні величини приросту діаметра плечової артерії становили (19,01±0,12)% у групі хворих, у яких після місяця терапії нітратами не розвивалась резистентність до них та (15,7±0,33)% у осіб, у яких нітраторезистентність розвивалась. Таким чином, у хворих із нітраторезистентністю даний показник виявився нижчим на 17,4% (p<0,001), порівняно із хворими без неї. Досліджуючи показники оксидного стресу та антиоксидантного захисту отримані наступні результати (табл. 3). В обох дослідних групах через місяць лікування відзначався дисбаланс в системі оксидного стресу та антиоксидантного захисту. Показник оксидного стресу малоновий альдегід (МА) виявився достовірно підвищеним в обох групах, порівняно зі здоровими і становив (4,8±0,09) нмоль/мл у групі хворих зі збереженою чутливістю до нітратів (p<0,001) та (6,02±0,15) нмоль/мл в групі хворих із нітраторезистентністю (p<0,001). Показники антиоксидантного захисту глутатіон-пероксидаза (ГПО) та глутатіон-редуктаза (ГР) були достовірно зниженими в порівнянні із здоровими і становили (0,147±0,002) мкмоль/хв*мг (p<0,001) і (0,173±0,001) нмоль/хв*мг (p<0,001) у хворих зі збереженою чутливістю до нітратів та (0,123±0,004) мкмоль/хв*мг, (p<0,001) і (0,147±0,003) нмоль/хв*мг (p<0,001) у хворих із нітраторезистентністю. Таким чином у хворих, в яких через місяць розвивається нітраторезистентність, порівняно з особами, в яких чутливість до нітратів в процесі лікування зберігалася, достовірно більшим виявився рівень МА – на 25,4%, (p<0,001) та нижчими ГПО і ГР – на 16,3%, (p<0,001) і на 15,0% (p<0,001) відповідно. Отже, у хворих із нітраторезистентністю значно більшим виявився рівень оксидного стресу та меншим – антиоксидантного захисту, що може свідчити про більш інтенсивний розвиток ендотеліальної дисфункції у таких хворих в процесі лікування нітратами. Розвиток нітраторезистентності в значній мірі відрізняється у багатьох дослідженнях. За даними Коваленко В.Н. Таблиця 3. Показники оксидного стресу та антиоксидантного захисту у хворих на стабільну стенокардію ІІІ ФК із супутньою артеріальною гіпертензією Хворі без Хворі з нітратоПоказник, Здорові нітраторезисрезистентністю од. виміру (n=20) тентності (n=92) (n=33) Малоновий 3,69±0,04 4,8±0,09 6,02±0,15 альдегід, р1<0,001 р1<0,001 нмоль/мл р2<0,001 Глутатіон0,165±0,003 0,147±0,002 0,123±0,004 пероксидаза, р1<0,001 р1<0,001 мкмоль/хв*мг р2<0,001 Глутатіон0,196±0,004 0,173±0,001 0,147±0,003 редуктаза, р1<0,001 р1<0,001 нмоль/хв*мг р2<0,001 Примітка: Вірогідність різниці показників у порівнянні: р1 – зі здоровими; р2 – із хворими без нітраторезистентності

(2008), постійне вживання таблеток ізосорбіду динітрату по 10-40 мг 4 рази на день протягом місяця супроводжується повною втратою антиангінального ефекту в 10-15% хворих на стабільну стенокардію, у 60-70% ефективність лікарського засобу суттєво знижується і лише у 10-15% ефективність залишається стабільною. Згідно з нашим дослідженням через 1 місяць лікування мононітратом по 20 мг 2 рази на день спостерігався розвиток нітраторезистентності у 26,4% хворих, що може бути зумовлено кращою фармакодинамікою мононітрату, ніж динітрату. Висновки 1. Тривала терапія пролонгованими мононітратами призводить у 26,4% хворих до втрати чутливості до них – розвитку нітраторезистентності та зниження терапевтичної ефективності лікування хворих на стабільну стенокардію. 2. Хворі на стабільну стенокардію ІІІ ФК із артеріальною гіпертензією та нітраторезистентністю характеризуються частішими нападами стенокардії, більшою потребою в додатковому вживанні нітратів, зниженою толерантністю до фізичних навантажень, значнішим рівнем оксидного стресу та нижчим – антиоксидантного захисту. Література 1. Дядык А.И. Нитраты в современной кардиологии: научный форум / А.И. Дядык, А.Э. Багрий. – К.: 2005. – 36 с. 2. Бабушкина А.В. Проблема толерантности к нитратам. Молсидомин / А.В. Бабушкина // Укр. мед. часопис. – 2011. – № 2 (82). – С. 45–48. 3. Жиров И.В. Значение нитратов в современной фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний / И.В. Жиров, С.Н. Терещенко // Кардиология. – 2006. – №6. – С. 92–95. 4. Зозуляк Н.В. Проблема розвитку нітраторезистентності у хворих на стабільну стенокардію ІІІ ФК із супутньою артеріальною гіпертензією та шляхи її діагностики / Н.В. Зозуляк // Архів клінічної медицини. – 2012. – Том 18, №2. – C.42–45. 5. Корж А.Н. Роль нитратов в современной терапии ишемической болезни сердца / А.Н. Корж // Здоров’я України. – 2008. – №5/1. – С.1–4. 6. Лутай М.И. Органические нитраты в лечении стенокардии / М.И. Лутай, А.Ф. Лысенко // Рациональная фармакотерапия.– 2009.–№ 3(12). – С.18–20. 7. Сидорова Н.Н. Современные подходы к использованию нитратов при наиболее распространенных заболеваниях сердечнососудистой системы. Проблема толерантности / Н.Н. Сидорова // Therapia. – 2006. – №2. – С. 38–41. 8. Mьnzel T. Explaining the phenomenon of nitrate tolerance / T. Mьnzel, A. Daiber, A. Mьlsch // Circ Res. – 2005. – V. 97(7).– P. 612-628. 9. New insights into bioactivation of organic nitrates, nitrate tolerance and cross-tolerance / A. Daiber, P. Wenzel, M. Oelze [et al.] // Clin. Res. Cardiol. – 2008. – V. 97(1).– P. 12-20. Зозуляк Н.В. Клинико-патогенетические особенности течения стабильной стенокардии ІІІ ФК с артериальной гипертензией у больных с нитраторезистентнистю Резюме. Целью нашего исследования было установление клинико-патогенетических особенностей течения стабильной стенокардии ІІІ ФК с артериальной гипертензией у больных с нитраторезистентнистю. Обследовано 125 больных стабильной стенокардией ІІІ ФК с сопутствующей артериальной гипертензией. Проводились пробы с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия), тест с реактивной гиперемией D. Celermajer, K.E. Sorensen, а также исследования уровня малонового альдегида, глутатион-редуктазы и глутатион-пероксидазы в сыворотке крови. Через 1 месяц лечения было выявлено 33 (26,4%) больных с признаками нитраторезистентости. Больные с нитраторезистентнистю характеризовались частыми приступами стенокардии ( 122, 1%, p<0,001), большей потребностью в дополнительном употреблении нитратов ( 118, 1%, p<0,001), пониженной толерантностью к физическим нагрузкам (-  32,5%, p<0,001), более выраженной эндотелиальной дисфункцией и уровнем оксидного стресса и ниже антиоксидантной защиты по сравнению с больными с сохраненной чувствительностью к нитратам.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3 Ключевые слова: стабильная стенокардия, артериальная гипертензия, нитраторезистентнисть. N.V. Zozuliak Clinical and Pathogenetic Peculiarities of the Course of FC III Stable Angina with Arterial Hypertension in Patients with Nitratoresistance Summary. The aim of our study was to establish clinical and pathogenetic peculiarities of Stable Angina FC III with Hypertension in patients with nitratoresistance. The study involved 125 patients with stable angina FC III with concomitant Hypertension. There have been performed tests with dosed physical exercise (bicycle ergometry), with reactive hyperemia D.Celermajer, K.E. Sorensen, as well as the inves-

tigation of the malonic aldehyde levels, glutathione reductase and glutathione peroxidase in blood serum. After 1 month of treatment 33 (26.4%) patients with signs of nitratoresistance have been revealed. Patients with nitratoresistance were characterized by frequent attacks of angina ( 122,1%, p<0,001), the greater need for additional use of nitrates ( 118,1%, p<0,001), reduced tolerance to physical exercises (-  32,5%, p<0,001), more expressive endothelial dysfunction and levels of oxidative stress, and lower – by antioxidative defence as compared to the patients without nitratoresistance. Keywords: stable angina, arterial hypertension, nitratoresistance. Надійшла 27.05.2013 року.

УДК 616-073.7+612.112.95+616.379-008.64

Кіщук Б.М. Ультраструктурні зміни альвеолярних макрофагів при експериментальному цукровому діабеті Кафедра патологічної фізіології (зав. каф. – проф. Л.М.Заяць) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. У дослідах на 40 білих щурах-самцях лінії Вістар електронно-мікроскопічним методом вивчено в динаміці (1, 2 і 4 тижні) ультраструктурні зміни альвеолярних макрофагів (АМ) при експериментальному цукровому діабеті, який відтворювали шляхом внутрішньоочеревинного введення стрептозотоцину фірми «Sigma» (США) з розрахунку 60 мг/кг маси тіла. Встановлено, що протягом перших 2-х тижнів дослідження відзначається збільшення кількості й функціональної активності АМ. Ядра клітин неправильної форми з інвагінаціями каріолеми, помірно розширені компоненти гранулярної ендоплазматичної сітки, у цитоплазмі АМ виявляються фагосоми різної електронно-оптичної щільності. Продовження експерименту (4 тижні) призводить до виникнення в окремих АМ дистрофічно-деструктивних змін. Ядра таких клітин з просвітленою каріоплазмою, мітохондрії набряклі, складові компоненти апарату Гольджі та гранулярної ендоплазматичної сітки розширені, кількість лізосом зменшена. Ключові слова: цукровий діабет, легені, альвеолярні макрофаги.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Цукровий діабет є одним з найбільш поширених ендокринних захворювань, який представляє важливу медико-соціальну проблему та займає третє місце в статистиці смертності після серцево-судинних й онкологічних захворювань [3]. Відомо, що з кожним роком поширеність цукрового діабету (ЦД) зростає [4]. Перебіг захворювання супроводжується генералізованими ураженнями. Та серед добре описаних змін, що стосуються серцево-судинної системи, ретино- та нефропатії, у літературі досить мало даних про порушення з боку легеневої системи, зокрема механізму захисту легень. Одним з основних компонентів місцевого захисту виступають альвеолярні макрофаги (АМ). Саме АМ беруть участь у реакціях специфічного та неспецифічного імунітетів, виступають імуномодуляторами та імунопротекторами, маючи виражену секреторну активність [1, 2, 7]. Мета дослідження: вивчити в динаміці ультраструктурні зміни альвеолярних макрофагів при експериментальному цукровому діабеті. Матеріал і методи дослідження Дослідження проводилось на 40 білих щурах-самцях лінії Вістар масою 180 - 220 г, які були розділені на 3 групи: 1-а – інтактна, 2-а – контрольна, 3-я – дослідна. В експериментальній групі цукровий діабет відтворювали шляхом внутрішньоочеревинного вве-

дення стрептозотоцину фірми «Sigma» (США), розведеного в 0,1М цитратному буфері з рН 4,5, з розрахунку 60 мг/кг маси тіла. Контрольній групі тварин внутрішньоочеревинно вводили еквівалентну дозу 0,1М цитратного буферного розчину з рН 4,5. Розвиток захворювання контролювали за зростанням у крові тварин рівня глюкози, який становив 10 – 15 ммоль/л. Забір легеневої тканини для електронно-мікроскопічного дослідження проводили під кетаміновим наркозом через 1, 2 і 4 тижні після введення стрептозотоцину. Шматочки легеневої тканини фіксували в 2,5% розчині глютаральдегіду з наступною дофіксацією в 1% розчині чотириокису осмію. Після дегідратації матеріал заливали в епон-аралдіт. Зрізи, отримані на ультратомі «Tesla BS-490», вивчали в електронному мікроскопі «ПЕМ-125 К».

Результати дослідження та їх обговорення Проведені електронно-мікроскопічні дослідження легень тварин протягом перших 2-х тижнів виявили збільшення числа АМ з ознаками підвищеної функціональної активності. Особливості їх субмікроскопічної організації полягають у наявності добре вираженого лізосомального апарату. Ядра альвеолярних макрофагів неправильної форми з дрібнозернистою нуклеоплазмою, середньою електроннооптичною щільністю та неглибокими інвагінаціями каріолеми. Гранули хроматину, в основному, рівномірно розділені по каріоплазмі. Перинуклеарний простір місцями розширений. Поряд з цим, у цитоплазмі АМ відзначається значна кількість мітохондрій різної величини і форми з матриксом помірної електронно-оптичної щільності. У навколоядерній зоні спостерігається апарат Гольджі з дрібними пухирцями та вакуолями, які містять матеріал слабкої осмієфільності. Окремі цистерни і канальці гранулярної ендоплазматичної сітки помірно розширені із численними рибосомами на їх зовнішній поверхні. В цитоплазмі АМ зустрічаються також фагосоми з неоднорідним вмістом і різною електронно-оптичною щільністю (рис. 1). Через 4 тижні після моделювання стрептозотоцинового цукрового діабету в альвеолах спостерігається значний поліморфізм популяції макрофагальних елементів. Серед альвеолярних макрофагів з ознаками підвищеної функціональної активності зустрічаються клітини з дистрофічними і деструктивними змінами. Ядра таких клітин овальної форми, з просвітленою каріоплазмою і маргінальним розташуванням гранул хроматину. Нуклеолема утворює неглибокі інвагінації. Перинуклеарний простір розширений. Мітохон-

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

Рис. 1. Респіраторний відділ легень білих щурів через 2 тижні після моделювання цукрового діабету. 1 – просвіт альвеоли; 2 – альвеолярний макрофаг; 3 – просвіт капіляра. Електронна мікрофотографія. Зб.: х2400

дрії набряклі, матрикс їх виглядає слабоелектронно-щільним, кристи втрачають свою паралельність, кількість останніх зменшена. У навколоядерній зоні визначається апарат Гольджі, який представлений розширеними цистернами і вакуолями із вмістом різної електронно-оптичної щільності. Інколи відмічається дезорганізація складових компонентів апарату Гольджі. Елементи гранулярної ендоплазматичної сітки розширені. Кількість рибосом на їх зовнішній поверхні зменшена. У фагосомах відзначається поліморфний осмієфільний матеріал. Кількість лізосом зменшена. Прогресування ультраструктурних змін збоку органел супроводжується зменшенням електронно-оптичної щільності цитоплазматичного матриксу (рис. 2). Отримані дані узгоджуються з результатами досліджень інших авторів, які вивчали порушення захисних властивостей легень при позалегеневих захворюваннях [5, 6, 7, 8, 9]. Висновки 1. Експериментальний стрептозотоциновий діабет супроводжується вираженими змінами ультраструктурної організації альвеолярних макрофагів. 2. Характер субмікроскопічних змін залежить від тривалості цукрового діабету. Перспективи подальших досліджень Перспективними є подальші дослідження альвеолярних макрофагів у інші терміни перебігу цукрового діабету, що дасть змогу порівняти особливості ультраструктурної організації макрофагальних елементів у динаміці розвитку захворювання та визначити можливість застосування медикаментозної корекції відповідних порушень. Література 1. Гончева О.В. Особливості цитокінового статусу при формуванні метаболічних порушень у експериментальних тварин / О.В.Гончева // Український медичний альманах. – 2009. – Т. 12, № 6. – С. 51-53. 2. Зубань А.Б. Динаміка системи сурфактанту легень у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень в процесі медикоментозної корекції /А.Б.Зубань // Галицький лікарський вісник. – 2010. – Т.17, №3. – С.47 – 49. 3. Кособян Е.П. Роль эндотелиальной дисфункции в развитии цереброваскулярного поражения у пацыентов с сахарным диабетом / Е.П.Кособян, И.Р.Ярек-Мартинова, А.Н.Ясаманова и соавт. // Сахарный диабет. – 2012. - №1. – С.42-48. 4. Мерецький В.М. Особливості вільно радикального окислення ліпідів та антиоксидантного захисту у тканинах нирки та печінки за умов експериментального цукрового діабету / В.М. Мерецький // Здобутки клінічної і експериментальної медицини. – 2012.- №1. – С. 96-98.

Рис. 2. Ультраструктурні зміни альвеолярних макрофагів через 4 тижні після моделювання цукрового діабету. 1 – просвіт альвеоли; 2 – просвіт капіляра; 3 – ядро альвеолярного макрофага; 4 – мітохондрії; 5 – гранулярна ендоплазматична сітка; 6 – лізосома; 7 – фагосома. Електронна мікрофотографія. Зб.: х8000 5. Пивоварова О.А. Цитогистологическая и морфометрическая характеристика легких у больных с сахарным диабетом 2 типа / О.А.Пивоварова, Б.Н Маньковский // Український морфологічний альманах. – 2007. – Т. 4. – С. 58-64. 6. Разумний Р.В. Показники фагоцитарної активності макрофагів та цитокіновий профіль бронхоальвеолярного секрету у хворих на не госпітальну пневмонію, сполучену з стеатозом печінки / Р.В.Разумний // Український пульмонологічний журнал. – 2009. - №4. – С.62-66. 7. Сибірна Н.О. Лектиніндукована агрегація нейтрофільних гранулоцитів у хворих на цукровий діабет І типу / Н.О.Сибірна, І.В. Бродяк, М.Л.Барська // Лабораторна діагностика. – 2004. №3. – С.57-61. 8. Lambrecht B.N. Alveolar macrophage in the driver’s seat / B.N.Lambrecht // Immunity. – 2006. – 24(4). – P. 366-368. 9. Litonjua A. Lung function in type 2 diabetes: the Normative Aging Study / A. Litonjua, R. Lazarus, D. Sparrow, D. Demolles, S.Weiss. // Respir. Med. - 2005. - Vol.12. - P.1583-1590. Literature 1.Honcheva O.V. Osoblyvosti tsytokinovoho statusu pry formuvanni metabolichnykh porushen u eksperymentalnykh tvaryn / O.V.Honcheva // Ukrainskyi medychnyi almanakh. – 2009. – Vol. 12, No. 6. – P. 51-53. 2.Zuban A.B. Dynamika systemy surfaktantu lehen u khvorykh na khronichne obstruktyvne zakhvoryuvannia lehen v protsesi medykomentoznoi korektsii /A.B.Zuban // Halytskyi likarskyi visnyk. – 2010. – Vol. 17, No.3. – P. 47 – 49. 3.Kosobyan E.P. Rol endotelyalnoi disfunktsii v razvitii tserebrovaskulyarnoho porazheniia u patsyentov s sakharnym diabetom / E.P.Kosobyan, Y.R.Yarek-Martynova, A.N.Yasamanova u soavt. // Sakharnyi diabet. – 2012. - No.1. – P. 42-48. 4.Merets’kyy V.M. Osoblyvosti vil’no radykal’noho okyslennya lipidiv ta antyoksydantnoho zakhystu u tkanynakh nyrky ta pechinky za umov eksperymental’noho tsukrovoho diabetu / V.M. Merets’kyy / / Zdobutky klinichnoyi i eksperymental’noyi medytsyny. – 2012.- №1. – Р. 96-98. 5.Pyvovarova O.A. Tsytohystolohycheskaya y morfometrycheskaya kharakterystyka lehkykh u bol’nыkh s sakharnыm dyabetom 2 typa / O.A.Pyvovarova, B.N Man’kovskyy // Ukrayins’kyy morfolohichnyy al’manakh. – 2007. – Vol. 4. – P. 58-64. 6.Razumnyi R.V. Pokaznyky fahotsytarnoii aktyvnosti makrofahiv ta tsytokinovyi profil bronkhoalveolyarnoho sekretu u khvorykh na ne hospitalnu pnevmoniiu, spoluchenu z steatozom pechinky / R.V.Razumnyy // Ukrayinskyi pulmonolohichnyi zhurnal. – 2009. No. 4. – P. 62-66. 7.Sybirna N.O. Lektynindukovana ahrehatsiya neytrofilnykh hranulotsytiv u khvorykh na tsukrovyy diabet I typu / N.O.Sybirna, I.V. Brodyak, M.L.Barska // Laboratorna diahnostyka. – 2004. - No. 3. – P. 57-61. 8. Lambrecht B.N. Alveolar macrophage in the driver’s seat / B.N.Lambrecht // Immunity. – 2006. – 24(4). – P. 366-368.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3 9. Litonjua A. Lung function in type 2 diabetes: the Normative Aging Study / A. Litonjua, R. Lazarus, D. Sparrow, D. Demolles, S.Weiss. // Respir. Med. - 2005. - Vol.12. - P.1583-1590. Кищук Б.Н. Ультраструктурные изменения альвеолярных макрофагов при экспериментальном сахарном диабете Резюме. В опытах на 40 белых крысах-самцах линии Вистар электронно-микроскопическим методом изучено в динамике (1, 2, 4 недели) ультраструктурные изменения альвеолярных макрофагов (АМ) при экспериментальном сахарном диабете, который воспроизводили путем внутрибрюшного введения стрептозотоцина фирмы «Sigma» (США), из расчета 60 мг/кг массы тела. Установлено, что в течении первых 2-х недель исследования отмечается увеличение количества и функциональной активности АМ. Ядра клеток неправильной формы с инвагинацией кариолемы, умеренно расширены компоненты гранулярной эндоплазматической сетки, в цитоплазме АМ выявляются фагосомы различной электроннооптической плотности. Продолжение эксперимента (4 недели) приводит к образованию в отдельных АМ дистрофически-деструктивных изменений. Ядра таких клеток с просветленной кариоплазмой, митохондрии набухшие, компоненты аппарата Гольджи и гранулярной эндоплазматической сети разширены, количество

лизосом уменьшено. Ключевые слова: сахарный диабет, легкие, альвеолярные макрофаги. B.M. Kishchuk Ultrastructural Changes of the Alveolar Macrophages in Experimental Diabetus Mellitus Summary. The investigation was performed studying 40 albino male laboratory rats Wistar. The ultrastructural changes in the alveolar macrophages due to experimental diabetus have been studied using electron microscopy method during dynamic observation (1, 2 and 4th week). During the first 2 weeks of the experiment we observed an increase in the quantity and functional activity of alveolar macrophages. The nuclei of cells had irregular shape, granular endoplasmatic grid components were moderately dilated, and fagosomes with different electron-optical density were found in the cytoplasm of AM. Further experiment (4th week) led to dystrophy and destructive alterations in alveolar macrophages. The nuclei of these cells had lightened carioplasme, they had swollen mitochondria, components of the Golgi apparatus and granular endoplasmic grid were extended, the number of lysosomes decreased. Key words: diabetes mellitus, lungs, alveolar macrophages. Надійшла 25.06.2013 року.

УДК 575.224.4+591.87+611.018.13+611.018.73

Козовий Р.В. Дослідження структурно-функціонального стану спадкового апарату довгожителів з різних екологічних районів Івано-Франківської області Кафедра медичної біології та медичної генетики (зав. каф. – проф. Л.Є. Ковальчук) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. Проведено дослідження структурно-функціональних змін геному 332 довгожителів (основна група) і 199 осіб зрілого віку (група порівняння) з трьох екологічних зон Прикарпаття на підставі вивчення цитогенетичних показників епітеліоцитів слизової оболонки ротової порожнини. Аналізом частоти мікроядер визначено зростання нестабільності спадкового апарату в усіх обстежених, що корелювало з інтенсивністю забруднення довкілля. Епігенетичні зміни конденсації хроматину полягали у зниженні його активності – переважання ступеня компактизації в людей, що проживають в екологічно несприятливих у мовах. Пригнічення активності можливої транскрипції було істотнішим у групі порівняння. Встановлено достовірне зростання ядерцевого індексу в осіб із зони з високим техногенним навантаженням, порівняно з екологічно благополучним регіоном. Статевий диморфізм ступеня активності хроматину і ядерцевого апарату проявлявся ширшими межами норми реакції у жінок, порівняно з такими у чоловіків, що забезпечувало оптимальніші компенсаторні можливості спадкового апарату до несприятливих умов довкілля. Ключові слова: букальні епітеліоцити, активність хроматину і ядерцевого апарату, морфологічно змінені ядра, мікроядра.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Згідно з сучасними уявленнями старіння – це сповільнення, пригнічення і втрата фізіологічних функцій організму, що супроводжуються підвищеною частотою онкологічних і дегенеративних захворювань [1]. На клітинному рівні в основі старіння лежить накопичення клітинних порушень, послаблення механізмів виживання і відновлення клітин і тканин. До молекулярних причин старіння належать мутації, порушення процесів реплікації і репарації ДНК, гліколіз білків, утворення поперечних зшивань між макромолекулами, оксидативний стрес, метилювання тощо [2]. Вищесказане підтверджує важливу роль генетичного чинника у формуванні

такої мультифакторної ознаки, як тривалість життя. При цьому пошук інформативних тестів, матеріально необтяжливих, які дозволяють проводити скринінгові обстеження стану спадкового апарату населення є актуальним питанням медицини. До таких маркерів належить - мікроядерний тест (МЯ) [3]. Його визначають у клітинах букального епітелію слизової оболонки порожнини рота (СОПР), лімфоцитах периферійної крові, гепатоцитах та інших клітинах. Поява мікроядер свідчить про глибокі ураження спадкового апарату, їх кількість корелює з частотою хромосомних аберацій і геномних мутацій [3]. Перевагою даного тесту є те, що аналізувати препарати можна в доступний для дослідника час і неодноразово. Вони мають необмежений термін зберігання і вимагають менших матеріальних затрат, порівняно з іншими тестами [4]. Окрім того, епітеліоцити СОПР використовують також для досліджень функціонального стану генотипу (ФСГ). Для його об’єктивної характеристики визначають чотири індекси: конденсації хроматину (ІХ), ядерцевий (ЯІ), гетеропікнотичної Х-хромосоми (СХ), морфологічно змінених ядер (МЗЯ). У сукупності вони відображають цілісну картину активності експресії генів та загальний стан організму [5]. Різні дослідники вивчали окремі характеристики епітеліоцитів. Одні автори за відсотком електронегативних ядер епітеліоцитів і швидкості їх пробігу при мікроелектрофорезі визначали функціональний стан організму людини, її біологічний вік, дію шкідливих факторів довкілля [6]. Інші дослідники вважали, що поява мікроядер в клітинах букального епітелію служить індикатором дії ксенобіотиків, променевого ураження [7]. Однак для об’єктивної оцінки функціональної активності, ступеня проліферації і диференціювання букального епітелію необхідно враховувати і морфологічні, і цитогенетичні показники. Аналіз індексів ФСГ у поєднанні

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

з МЯ служить своєрідним індикатором прояву патологічних процесів у різних органах і системах, відображає генетичну активність комплексу факторів зовнішнього середовища. Комплексних досліджень МЯ і ФСГ у довгожителів з різних екологічних територій не проводилось. Мета роботи - встановлення особливостей морфо-функціональних змін спадкового апарату довгожителів, що проживають в різних екологічних зонах Івано-Франківської області. Матеріал і методи дослідження Об’єктом дослідження слугували епітеліоцити СОРП довгожителів (основна група) та людей зрілого віку (група порівняння). Розподіл населення на екологічні зони проводився на основі результатів попередніх наших досліджень, екологічних паспортів області та звітів екологічних досліджень. [8, 9]. Серед довгожителів та осіб групи порівняння переважали люди з населених пунктів з помірним екологічним навантаженням (табл. 1).

Таблиця 1. Розподіл досліджуваного населення, що проживає в різних екологічних зонах Прикарпаття Екологічні зони Зона помірного Зона з неДосліджувані Зона екологічекологічного сприятливими групи ного благопонавантаження, екологічними луччя, n=169 n=227 умовами, n=135 Основна, 117 129 86 n=332 Порівняльна, 52 98 49 n=199 Найменшу кількість серед усіх обстежених склали жителі районів з несприятливими екологічними умовами, що в цілому відповідає розподілу населення області. Групу порівняння склали особи віком від 36 до 60 років, у родоводах яких не було довгожителів. Матеріалом для дослідження слугували епітеліальні клітини середнього шару СОРП. Оскільки найбільша насиченість РНК ядерець відзначається в клітинах базального і шипуватого шарів, на відміну від поверхневого, клітини останнього в мазку не враховувалися. Повторного взяття зіскобу не допускали, щоб не потрапляли клітини глибших шарів, які мають ознаки недиференційованих епітеліоцитів. Забір матеріалу, виготовлення препаратів з наступним забарвленням за Фьольгеном у модифікації, яка дозволяє провести диференційне фарбування ДНК ядра і РНК ядерець – основних компонентів клітини здійснювали за відповідною методикою [раціоналізаторська пропозиція №30/2319, 1997]. Дослідження виготовлених препаратів проводили на оптикоелектронному комплексі „Метаскан – 2”. Індекси ФСГ вивчали у 100 ядровмісних епітеліоцитах кожного обстежуваного. Індекс хроматизації встановлювали за відношенням кількості клітин, в ядрах яких переважав евхроматин, до кількості клітин, з перевагою гетеро хроматину. Статевий хроматин, ядерцевий індекс, індекс морфологічно-змінених ядер – за відсотком відповідних клітин. Для аналізу структурних змін хромосомного апарату за МЯ проглядали не менше 500 клітин від кожної людини. Визначали частоту клітин з мікроядрами, враховували також кількість і структуру МЯ.

Результати дослідження та їх обговорення Першочергово у досліджуваних осіб вивчали мікроядра, які опосередковано засвідчують частоту хромосомних аберацій та можуть служити показником екологічної ситуації. Встановлено, що розміри мікроядер у клітинах букального епітелію дорівнювали 1-3 мкм. Вони розташовувалися в цитоплазмі поблизу основного ядра клітини, мали оболонку та були заповнені хроматином. Щільність останнього була нижчою або не перевищувала таку хроматину основного ядра. Мікроядра інколи щільно прилягали до основного ядра, але й у

цьому випадку вони були оточені своєю ядерною оболонкою. У всіх обстежених людей частота МЯ не залежала від віку (табл. 2). Значущих відмінностей між кількістю МЯ у довгожителів та групі порівняння не виявлено. Доведено достовірні зміни кількості мікроядер, залежно від зони проживання. У чоловіків та жінок із зони з несприятливими екологічними умовами кількість МЯ була збільшена, порівняно з іншими досліджуваними групами, особливо із жителями зони екологічного благополуччя. Окрім цього в препаратах осіб із цієї зони фіксувалися зміни розмірів МЯ. Інколи зустрічалися два мікроядра на одну клітину. Ядра епітеліоцитів досліджуваних людей у більшості були вакуолізовані. Водночас виявляли схожі до мікроядер цитоплазматичні вакуолі з щільним базофільним колоїдом. Вони відрізнялись від справжніх мікроядер гомогенною внутрішньою структурою. Часто реєструється пікнотичні ядра. Наші дослідження підтверджують літературні дані про те, що причиною збільшення мікроядер у епітеліоцитах СОПР людей, які проживають на територіях з високим техногенним навантаженням, є порушення клітинного поділу та / або цілісності хромосом [14]. Достовірна різниця кількості мікроядер у осіб різної статі встановлена в осіб із зони екологічного благополуччя. Наступним етапом роботи було вивчення цитологічних характеристик епітеліоцитів СОПР, які є інформативними для оцінки загального стану організму. Саме зміни ФСГ можуть вказувати на функціональні порушення генотипу, зумовлені екзо- та ендогенними чинниками, стан адаптивних можливостей. Порівняльний аналіз ФСГ усіх досліджуваних людей дозволив встановити статеві закономірності його індексів, а також їх залежність від впливу комплексу факторів довкілля [6]. Найважливішим маркером експресибельності геному, що опосередковано корелює з кількістю дерепресованої ДНК, є індекс конденсації хроматину [10]. У довгожителів встановлено перевагу ядер з деконденсованим хроматином у всіх екологічних зонах, порівняно з такими у групі порівняння (табл. 3). Варто зазначити, що деконденсація хроматину була істотніша у чоловіків, ніж у жінок з основної досліджуваної групи. Слід відзначити, що показник конденсації хроматину був меншим у довгожителів, які проживають в умовах екологічного благополуччя, порівнянно з такими в інших зонах. Така ж тенденція спостерігалась і в контролі. Отримані дані можуть вказувати на негативний екзогенний вплив мутагенів на активість спадкового аппарату. Наступним етапом роботи було вивчення важливого компоненту ядерного апарату – ядерцевого індексу. Встановлено, що ЯІ був найбільшим у осіб із зони з несприятливими екологічними умовами (див табл. 3). У довгожителів ЯІ суттєво не відрізнявся від такого у групі порівняння, однак він був незначно меншим у довгожителів, ніж у осіб, котрі проживали в таких же екологічних умовах та не мали спадкової схильності до довголіття. Стан гетеропікнотичної Х-хромосоми нині розцінюється як показник регуляції реалізації генетичної інформації [11].

Таблиця 2. Мікроядерний показник епітеліоцитів слизової оболонки порожнини рота у жителів досліджуваних регіонів, (М±m) Зона помірного Зона з несприятДослідЗона екологічного екологічного ливими екологічними жувані благополуччя навантаження умовами групи жінки чоловіки жінки чоловіки жінки чоловіки Основна 0,630,36 0,980,45 1,420,16 1,510,15 2,05±0,25* 1,680,13 Порів0,720,16 0,81±0,38 1,320,22 1,370,21 2,03±0,12* 2,390,11* няльна Примітки: *р<0,001 – порівняно з показниками зони екологічного благополуччя, р<0,001– вірогідність різниці між жінками та чоловіками

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

інвагінації, що мали вигляд каналів. Під час порівняння індексу морфологічно змінених ядер досліджуваних людей із зони з несприятливими екологічними умовами встановлено достовірне збільшення числа МЗЯ, порівняно з таким у осіб, що проживають умовах екологічного благополуччя. Характерною цитологічною ознакою впливу негативних екзогенних факторів було утворення сегментоподібних ядер епітеліоцитів СОРП, поява мікроядер [13]. У деяких людей патологічні зміни ядер були настільки глибокими, що призводили до руйнування каріолеми. Спостерігалися також статеві відмінності МЗЯ, хоча в меншій мірі, ніж при дослідженні СХ. Так, у жінок всіх досліджуваних районів відзначалася тенденція до зменшення кількості МЗЯ. Аналіз чотирьох індексів ФСГ вказує на те, що причиною його пригнічення у людей, які проживають на територіях з високим техногенним навантаженням, першочергово є незбалансованість змін окремих механізмів, які беруть участь у реалізації спадкової інформації на клітинному рівні. Функціонування геному в обстежених осіб відбувається за принципом саморегуляції, що стверджено на підставі різноспрямованих відхилень окремих індексів епітеліоцитів СОПР.

Таблиця 3. Цитологічні показники епітеліоцитів слизової оболонки порожнини рота у довгожителів (А) та групи порівняння (В) з різних досліджуваних районів Івано-Франківської області (М±m) Індекс хроматизації, Ядерцевий індекс, % Екологічна зона Стать ум.од А В А В Зона екологічного жінки 0,70±0,02 0,78±0,04 2,11±0,33 2,45±0,26 благополуччя чоловіки 0,64±0,02 0,71±0,01 2,35±0,35 2,67±0,48 Зона помірного еколожінки 0,79±0,04* 0,81±0,02 3,58±0,32* 3,89±0,67* гічного навантаження чоловіки 0,77±0,02* 0,82±0,51* 3,29±0,67 3,61±0,51 Зона з несприятливими жінки 0,82±0,03* 0,89±0,04* 5,14±0,34* 5,22±0,41* екологічними умовами чоловіки 0,81±0,02* 0,93±0,03* 5,31±0,41* 6,33±0,38* Примітки: *р<0,001 – вірогідність відмінностей з показниками зони екологічного благополуччя, р<0,001 – вірогідність відмінностей довгожителів з групою порівняння

Інтерпретація отриманих чисел СХ відрізняється у чоловіків і жінок. Нормальним є те, що даний показник у всіх обстежених жінок перевищував такий у чоловіків (рис. 1). Різниця між СХ у чоловіків (5,41±0,23%) і жінок (22,65±0,54%) із зони помірного екологічного навантаження достовірно менша, ніж у контролі відповідно (6,58±0,14%) та (26,51±0,74%) (р<0,001). Однак різниця між показниками СХ у довгожителів, які проживають у зоні із несприятливими екологічними умовами, та показниками порівняльної групи була незначною. Таку тенденцію змін СХ у досліджуваній вибірці можна інтерпретувати як свідчення порушення регуляції експресії генів у людей з екологічно забруднених територій. Хоча цитологічні показники ядерцевого апарату змінені не так суттєво, метаболізм клітини може бути порушений через недостатність регуляторної функції Х-хромосоми [12]. Зміни вищеописаних індексів корелювали з порушеннями нормальної структури ядра. Виявлено істотну залежність кількості морфологічно змінених ядер у всіх обстежених осіб від місця їхнього проживання (табл. 4). Незважаючи на те, що відмінності частоти МЗЯ у жінок та чоловіків довгожителів із зони з несприятливими екологічними умовами порівняно з контролем, були незначні (відповідно 8,95±0,25, 9,05±0,74 і 8,01±0,31, 8,85±0,43 %), у них ідентифікувалися великі ядра з дифузним хроматином. Окрім того на препаратах переважали вакуолізовані ядра. Часто ядерна мембрана епітеліоцитів СОРП утворювала

Висновки 1. На основі проведенного аналізу показників ФСГ у осіб, що проживали в різних екологічних умовах, нами встановлено перевагу ядер з деконденсованим хроматином у довгожителів всіх екологічних зонах, порівняно із показниками групи порівняння. 2. Виявлено, що ЯІ був найбільшим у осіб із зони з несприятливими екологічними умовами. Даний показник у основній групі суттєво не відрізнявся від такого у групі порівняння, однак він був незначно меншим у довгожителів, ніж у осіб, котрі проживали в таких же екологічних умовах та не мали спадкової схильності до довголіття. 3. Доведено залежність показника СХ в обстежуваних осіб від статі та екологічних умов проживання. 4. Зафіксовано позитивний кореляційний зв’язок між показниками МЗЯ, МЯ та екологічними умовами проживання. Література

СХ, % 30

27,11 24,97

26,51 22,65

25 20

17,03 15,01

15 10

8,13 5,98

6,58 5,41

7,89 6,71

5 0 Зона екологічного благополуччя

Зона помірного екологічного навантаження

Довгожителі жінки Довгожителі чоловіки

Зона з несприятливими екологічними умовами

контроль жінки контроль чоловіки

Рис. 1. Показник статевого хроматину в епітеліоцитах слизової оболонки порожнини рота у довгожителів Прикарпаття

1. Анисимов В.Н. Молекулярные и физиологические механизмы старения. – СПб.: Наука, 2003. – 468с. 2. Глотов О.С., Баранов В.С. Генетический полиморфизм, мультифакториальные болезни и долголетие // Мед. генетика. – 2007. – Т.6, №4 (58). – С. 17-29. 3. Сычева Л.П. Оценка мутагенных эффектов факторов окружающей среды полиорганным микроядерным тестом / Л.П. Сычева // Вестник РАМН. – 2006. – №7. – С. 27–32. 4. Глазко Т.Т. Мікроядерний тест у великих та дрібних ссавців

Таблиця 4. Показники морфологічно змінених ядер (%) епітеліоцитів слизової оболонки ротової порожнини у довгожителів (А) та групи порівняння (В) з різних досліджуваних районів Прикарпаття (М±m) Індекс хроматизації, ум.од Екологічна зона Стать А В Зона екологічного жінки 2,98±0,51 3,21±0,14 благополуччя чоловіки 3,08±0,27 3,41±0,22 Зона помірного еколожінки 4,52±0,33 3,38±0,37 гічного навантаження чоловіки 3,69±0,84 4,76±0,54 Зона з несприятливими жінки 8,95±0,25* 8,01±0,31* екологічними умовами чоловіки 9,05±0,74* 8,85±0,43* Примітки: *р<0,001 – вірогідність відмінностей з показниками зони екологічного благополуччя, р<0,001 – вірогідність відмінностей довгожителів з групою порівняння

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3 / Т.Т. Глазко, О.А. Ковальова, Л.П. Якименко // Вісник ДАУ. – 2003. – №2. – С.77-85. 5. Гвоздев В.А. Гетерохроматин и его функциональные характеристики / В.А. Гвоздев, Л.А.Усакин, Г.Л. Коган // Медицинская генетика . – 2003.- №7. – С.290 – 296. 6. Встановлення динаміки мутагенного навантаження на організм на основі обліку змін показників функціонального стану геному дітей різних регіонів Івано-Франківської області / Л.Є. Ковальчук, Р.В. Козовий, З.Р. Кочерга, Н.В. Чернюк // Вісник морфології. – 2003. – Т.2, №2. – С.430–432. 7. Ковальчук Л.Є. Цитохімічні аспекти функціонального стану геному та розвитку мультифакторних хвороб / Л.Є. Ковальчук // Галицький лікарський вісник. – 2002. – Т.10, №4. – С. 33–36. 8. Екологічний паспорт Івано-Франківської області (http:// www.menr.gov.ua/content/article/5982) 9. Міністерство екології та природних ресурсів України. Інформаційно аналітичний центр Державної системи моніторингу довкілля. Розділ огляди, бюлетні і звіти стану довкілля http:// www.ecobank.org.ua/GovSystem/EnvironmentState/Reviews/Pages/ default.aspx 10. Newburger P.E. Global analysis of neutrofil gene expression / P.E. Newburger, Y.V. Subrahmanyam, S.M. Weissman //Cur. Opin. Haematol. – 2000 – V.1, №7. –– Р. 16 – 20. 11. Тепляков А.И. Топография интерфазного хроматина нейтрофильных гранулоцитов при атеросклерозе:еще одно подтверждение экспрессии генов для завершения ими функциональной программы /А.И. Тепляков // Иммунопатология, алергология, инфектология. – 2004. - №2. – С. 108-112. 12. Управляющая динамика хроматина в ядрах клеток эукариотов, проблема нестабильности хромосом и репарации двойных разрывов ДНК / Д.М.Спитковський, Н.Н.Вейко, О.С. Моисеева [и др.] //Медицинская генетика. – 2005. – Т.4, №11. – С.494 – 503. 13. Sims R.J. Histone lysine methylation; a signature for chromatin function / R.J.Sims, K. Nishioca, D. Reinberg // Trends Genet. 2003. – V. 19. – P. 2117–2124. 14. Ковальчук Л.Є. Особливості епігенетичних модифікацій геному нейтрофільних гранулоцитів периферійної крові дітей Прикарпаття / Л.Є. Ковальчук, З.Р. Кочерга, Р.І. Багриновський// Галицький лікарський вісник. – 2008, №3. – С. 40 – 42. Козовый Р.В. Исследование структурно-функционального состояния наследственного аппарата долгожителей из разных экологических районов Ивано-Франковской области Резюме. Проведено исследование структурно-функциональных изменений генома 332 долгожителей (основная группа) и 199

человек зрелого возраста (группа сравнения) из трех экологических зон Прикарпатья на основании изучения цитогенетических показателей эпителиоцитов слизистой оболочки ротовой полости. Анализом частоты микроядер доказано увеличение нестабильности наследственного аппарата у всех обследованных, что коррелировало с интенсивностью загрязнения окружающей среды. Эпигенетические изменения конденсации хроматина заключались в снижении его активности – преобладание степени компактизации у людей, проживающих в экологически неблагоприятных условиях. Угнетение активности хроматина и возможной транскрипции было существенным в группе сравнения. Установлено достоверное увеличение ядрышкового индекса у лиц из зоны с высокими техногенными нагрузками по сравнению с экологически благополучным регионом. Половой диморфизм степени активности хроматина и ядрышкового аппарата проявлялся болем широкими границами нормы реакции у женщин по сравнению с такими у мужчин, что обеспечивало оптимальные компенсаторные возможности наследственного аппарата к неблагоприятным условиям окружающей среды. Ключевые слова: буккальные эпителиоциты, активность хроматина и ядрышкового аппарата, морфологически измененные ядра, микроядра. R.V. Kozovyi Investigation of Structural and Functional State of the Inheritable Apparatus in Centenarians from Different Ecological Areas of Ivano-Frankivsk Region Summary. Basing on the cytogenetical indicators of the oral mucosa epithelial cells the ivestigation of structural and functional changes in the genome of 332 centenarians (main group) and 199 persons in mature age (comparative group) from three ecological areas of Precarpathian region was conducted. Increasing instability of hereditary apparatus in all the patients was determined by the analysis of the frequency of micronuclei, which correlated with the intensity of environmental pollution. Epigenetic changes in the chromatin condensation were to decrease its activity - the prevalence of compaction degree of the people living in ecologically unfavorable conditions. Inhibition of activity of the possible transcription was more significant in the comparative group. Growth of the nucleolar index of patients from technogenic areas was higher, then those from environmentally prosperous regions. In women sexual dimorphism of chromatin activity degree and nucleolar apparatus was expressed with more wider norms of reaction, as compared to those of men, which provided optimal compensatory potential of hereditary apparatus to he unfavourable environmental conditions. Key words: buccal epithelial cells, chromatin activity, morphologically altered nuclei, micronuclei. Надійшла 08.04.2013 року.

УДК 616.433.664_053.31_08

Колоскова О.К., Марусик У.І., Бєлашова О.В. Досвід використання гіпоалергенної суміші у дітей з ознаками атопії Кафедра педіатрії та дитячих інфекційних хвороб (зав. каф. – проф. О.К. Колоскова) Буковинського державного медичного університету Резюме. Завдяки дослідженням близько чверті дітей в Україні мають атопічний прояв. Первинна профілактика алергії у дітей передбачає при неможливості грудного вигодовування слід використання гіпоалергенної суміші. Метою дослідження було вивчити ефективність гіпоалергенних молочних сумішей у дітей грудного віку з клінічними проявами атопічної аномалії конституції з урахуванням показників толерантності до нової їжі, динаміки проявів атопічного дерматиту, концентрації інтерлейкіну-4 та імуноглобуліну Е в сироватці крові. Проведено динамічне комплексне клінічно-імунологічне спостереження за 27 дітьми віком від 2 до 12 місяців з проявами атопічного дерматиту (I клінічна група) та 25 немовлятами, які знаходилися на вигодовуванні за звичайними формулами та мали ознаки повторного візинг-синдрому (ІІ клінічна група). У I клінічної групи серед пацієнтів з легкими фор-

мами екземи (11,1%) бали за шкалою EASI знизилися з 28,8 ± 2,1 до 12,2±1,8 (P<0,05). Використанням гіпоалергенної суміші призвело до зниження абсолютного ризику реєстрації високої концентрації ІЛ-4 в сироватці крові на 20,9%, зниження відносного ризику 23,5% (95% ДІ 15,5-33,1), а мінімальна кількість пацієнтів, які повинні бути проліковані, щоб отримати один позитивний результат, була 4,2 (95% ДІ 1,2-10,4). Отже, вживання гіпоалергенної суміші «Humana –НА» призводить до зникнення ознак атопічного дерматиту практично у кожної другої дитини віком від 2 до 12 місяців, значно покращує перебіг легких і середньотяжких його форм, сприяє нормалізації процесів травлення і вагової прибавки, знижує вміст імуноглобуліну Е та інтерлейкіну 4 в сироватці крові. Ключові слова: діти, харчова алергія, атопія, дерматит, часткові білкові гідролізати.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Питання профілактики алергічних захворювання у дітей раннього віку на сьогодні є однією із важливих проблем сучасної медицини, що зумовлено невпинним зростанням даної патології в структурі дитячих захворювань [1,3]. Дослідження, проведені протягом останніх 10 років, свідчать, що в Україні близько чверті дітей раннього віку мають прояви атопії [2], водночас, майже у третини популяції алергічні захворювання формуються виключно внаслідок впливу подразників зовнішнього середовища [4,5], якими для немовлят, у першу чергу, виступають харчові алергени, зокрема білки коров’ячого молока (БКМ). Відомо, що алергія до БКМ виявляється у 0,3 % дітей грудного віку та у 7,5 % дітей молодшого віку [6], а первинна профілактика харчової алергії до білків коров‘ячого молока є по суті профілактикою формування алергічного фенотипу в дитини у подальшому. Сучасні підходи до формування комплексу постнатальних немедикаментозних заходів щодо первинної профілактики алергії в дітей передбачають, у першу чергу, збереження грудного вигодовування для всіх дітей без винятку щонайменше впродовж перших 6 місяців життя [7]. За неможливості грудного вигодовування чи недостатній кількості молока в матері повинні використовуватися гіпоалергенні замінники [8,9,10]. Орієнтуючись на вимоги ESPHGAN (Європейська спілка педіатрів, гастроентерологів, нутриціологів, дієтологів) до гіпоалергенних сумішей, які повинні: характеризуватися гарною переносимістю у 90% дітей, що страждають на алергію до БКМ, містити низьку залишкову кількість антигенів, задовольняти темпи росту і розвитку дітей, як аналогічних показників немовлят на грудному вигодовуванні, - ми вирізнили для себе гіпоалергенну лінійку продуктів ТМ “Humana HА”, які повністю відповідають зазначеним вимогам. Ці продукти мають лікувально-профілактичні властивості і можуть бути використані для профілактики та лікування харчової алергії легкого та среднього ступеня тяжкості. Мета дослідження: встановити клінічно-параклінічну ефективність гіпоалергенної лінійки продуктів ТМ “Humana HА” у дітей грудного віку з клінічними проявами атопічної аномалії конституції. Матеріал і методи дослідження Для досягнення поставленої мети проведено динамічне комплексне клінічно-імунологічне спостереження за 27 дітьми віком від 2 до 12 місяців з проявами атопічного дерматиту (I клінічна група). Референту групу сформували 25 немовлят, які знаходилися на вигодовуванні звичайними формулами та мали ознаки повторного візинг-синдрому. Усі діти обстежувалися у відділенні дітей до 1-го року Обласної дитячої клінічної лікарні, м. Чернівці, а середня тривалість проспективного динамічного нагляду становила 3,2±0,06 міс. За основними клінічними показниками групи були зіставлюваними. Відповідно до програми клінічної апробації гіпоалергенних сумішей для дитячого харчування ТМ “Humana HА” вираженість симптомів атопічного дерматиту оцінювали за шкалою EASI [11]. Критеріями оцінки ефективності харчування були: показники толерантності до нової їжі (апетит, диспептичні прояви, характер випорожнень); динаміка антропометричних даних; показники терапевтичної ефективності (динаміка проявів атопічного дерматиту (АД)), зміни показників імунологічних досліджень. Прояви АД визначались в дітей у вигляді висипу різної локалізації та характеру, сухості, почервоніння, набряклості, зуду шкірних покривів, а також попрілостей при адекватному нагляді за шкірою. Крім того, реєструвались тріщини, лусочки, кірочки на шкірі. Поряд із клінічними спостереженнями проводили комплексне імунологічне дослідження крові ІІ – ІІІ рівнів, зокрема, оцінювали вміст інтерлейкіну-4 (ІЛ-4) та імуноглобуліну Е (Ig E) у сироватці крові. Робота виконана згідно з вимогами до рандомізованого порівняльного дослідження у паралельних групах за методом “дослідконтроль”. Отримані результати аналізували за допомогою методів варіаційної статистики з використанням статистичної програми StatSoft Statistica v5.0. і клінічної епідеміології з визначенням абсо-

лютного та відносного ризику (ЗАР, ЗВР) недостатньої ефективності суміші з урахуванням мінімальної кількості хворих (МКХ), яких необхідно пролікувати для одержання одного позитивного результату.

Результати дослідження та їх обговорення На фоні використання сумішi ”Humana HA” у всіх дітей спостерігалась добра її переносимість, позитивний емоційний тонус, адекватна поведінка, значне покращення апетиту та сну. У 11 дітей (40,7%) з проявами АД при використанні гіпоалергенної суміші «Humana НА–2» відзначалась значна позитивна клінічна динаміка: всі симптоми починаючи з 3 дня, поступово зменшувались та повністю зникали до 14 дня спостереження. У 5 дітей (18,5%) з АД під час споживання суміші максимальний ефект спостерігався на 3 – 5 день. Зникли висип, гіперемія, зуд, однак до кінця дослідження зберігались сухість шкірних покривів, поодинокий висип різної локалізації. Нових шкірних проявів у цих дітей не відзначалось. У всіх дітей з функціональними порушеннями шлунковокишкового тракту спостерігався значний позитивний ефект: консистенція і частота стільця нормалізувалися повністю. Такі симптоми як метеоризм, зригування і болі в животі зникли повністю у всіх дітей після вживання суміші вже протягом першого тижня. У дітей з дефіцитом маси через 14 днів харчування сумішшю «Humana НА» реєструвалися щомісячні вагові надбавки в середньому на 400 г (від 150 до 600 г). Згідно з використаною шкалою оцінки площі та тяжкості атопічного дерматиту (EASI), відбулися значні позитивні зміни на тлі гіпоалергенного харчування немовлят. Так, у І клінічній групі серед пацієнтів з легкими проявами екземи (11,1%) оцінка за даною шкалою зменшилася з 28,8±2,1 балу до 12,2±1,8 балу (P<0,05). У підгрупах дітей із середньо тяжким (66,6%) і тяжким (22,2%) перебігом патології відповідні зміни становили: 50,1±1,9 та 27,6±1,7 балу у першому випадку i 65,6±1,5 проти 39,3±1,4 балу – у другому (P<0,05). Відмічено трансформацію у легший варіант перебігу атопічного дерматиту у 66,6% дітей із легкими та середньо тяжкими проявами та лише у 33,3% - із тяжкими, що підкреслює кращу ефективність вивченого гіпоалергенного продукту в харчуванні легких і середньотяжких форм атопічних захворювань. За даними літературних джерел [12,13], алергічне запалення супроводжується певними змінами в імунному статусі хворих, а саме підвищенням кількості Т – лімфоцитів, функція яких асоціює з хелперною, зниженням Т – клітинної субпопуляції, функція якої асоціює із супресорною. Посилена відповідь Т-хелперів супроводжується підвищеною продукцією інтерлейкіну-4, під дією якого виникає гіперсекреція загального імуноглобуліну Е - об’єктивного маркера атопії. Враховуючи підвищення концентрації в сироватці крові загального імуноглобуліну Е та роль інтерлейкіну-4 при атопічних захворювань, вважалося доцільним визначити зазначені показники гуморальної ланки імунної системи в дітей груп спостереження (табл. 1). Як видно з представлених даних, між хворими груп спостереження вірогідної різниці за вмістом ІЛ-4 в сироватці крові виявити не вдалось, хоча за вмістом IgE розбіжності були статистично значущими. Водночас, серед хворих, які не отримували гіпоалергенної суміші «Humana HA» відмічено вірогідно більшу частку дітей, у сироватці крові яких Таблиця1. Вміст інтерлейкіну-4 та загального імуноглобуліну Е в сироватці крові обстежених дітей Клінічні групи Кількість дітей IL-4, пкг/мл IgE, МО/мл І 27 30,1±2,9 824,0±87,4 ІІ 25 24,4±2,7 144,6±42,3 Р: I:II >0,05 <0,01

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

встановлено вміст ІЛ-4 більше 40 пкг/мл, по відношенню до дітей, які знаходились на штучному вигодовуванні гіпоалергенною сумішшю (33,3±6,8% порівняно з 11,5±5,1%, р<0,05). Слід зазначити, що застосування суміші «Humana– НА» призводило до зменшення абсолютного ризику реєстрації підвищеної концентрації ІЛ-4 в сироватці крові на 20,9%, зниження відносного ризику – 23,5% (95% ДІ 15,533,1), а мінімальна кількість хворих, яких слід пролікувати для досягнення одного позитивного результату, дорівнювала 4,2 (95% ДІ 1,2-10,4). Таким чином, результати проведених клінічно-імунологічних досліджень доводять, що діти добре переносять суміш «Humana –НА», вона може бути рекомендована для застосування в харчуванні дітей з проявами харчової алергії або з ризиком її розвитку, атопічним дерматитом. Висновки 1. Вживання гіпоалергенної суміші «Humana –НА» призводить до зникнення ознак атопічного дерматиту практично у кожної другої дитини віком від 2 до 12 місяців. 2. Використання частково гідролізованої суміші «Humana –НА» у немовлят з ознаками атопічного дерматиту значно покращує перебіг легких і середньо тяжких його форм, сприяє нормалізації процесів травлення і вагової прибавки, внаслідок зменшення алергенного навантаження білками коров‘ячого молока. 3. Застосування часткового білкового гідролізату «Humana –НА» в раціоні немовлят з атопічним дерматитом знижує вміст імуноглобуліну Е та інтерлейкіну 4 в сироватці крові, при цьому мінімальна кількість хворих, яких слід пролікувати для досягнення одного позитивного результату, становить 4,2 (95% ДІ 1,2-10,4). Перспективи подальших досліджень Оцінити вплив гіпоалергенних сумішей на показники клітинної ланки дітей із ознаками атопії.

12. Pediatric allergy and immunology in Spain. Nieto A, Mazon A, Martin-Mateos MA, et al.\\ Pediatr Allergy Immunol. – 2011. – vol. 22.- is. 7.- P. 742-750. 13. The Innate Immune System and Its Role in Allergic Disorders. L. Vandenbulcke, C. Bachert, P. V. Cauwenberge, S. Claeys\\ Int Arch Allergy Immunol. – 2006 – vol.139. – P.159-165. Колоскова О.К., Марусык У.И., Белашова О.В. Опыт применения гипоаллергенных смесей у детей с признаками атопии Резюме. Благодаря исследованиям около четверти детей в Украине имеют атопические проявления. Первичная профилактика аллергии у детей предусматривает, при невозможности грудного вскармливания, использование гипоаллергенных смесей. Целью исследования было изучить эффективность гипоаллергенных молочных смесей у детей грудного возраста с клиническими проявлениями атопической аномалии конституции с учетом показателей толерантности к новой пище, динамики проявлений атопического дерматита, концентрации интерлейкина-4 и иммуноглобулина Е в сыворотке крови. Проведено динамическое комплексное клинико-иммунологическое наблюдение за 27 детьми в возрасте от 2 до 12 месяцев с проявлениями атопического дерматита (I клиническая группа) и 25 младенцев, находившихся на вскармливании обычными формулами и имели признаки повторного визинг-синдрома (II клиническая группа). В I клинической группе среди пациентов с легкими формами экземы (11,1%) баллы по шкале EASI снизились с 28,8 ± 2,1 до 12,2 ± 1,8 (P<0,05). Использование гипоаллергенной смеси привело к снижению абсолютного риска регистрации высокой концентрации ИЛ-4 в сыворотке крови на 20,9%, снижение относительного риска - 23,5% (95% ДИ 15,533,1), а минимальное количество пациентов, которых надо пролечить, чтобы получить один положительный результат 4,2 (95% ДИ 1,2-10,4). Таким образом, употребление гипоаллергенной смеси «Humana-НА» приводит к исчезновению признаков атопического дерматита практически у каждого второго ребенка в возрасте от 2 до 12 месяцев, значительно улучшает течение легких и среднетяжелых его форм, способствует нормализации процессов пищеварения и весовой прибавки, снижает содержание иммуноглобулина Е и интерлейкина -4 в сыворотке крови. Ключевые слова: дети, пищевая аллергия, атопия, дерматит, частичные белковые гидролизаты.

Література 1. Л.В.Беш Cучасні можливості профілактики алергічної патології у дітей// Перинатология и педиатрия - №2 (42)2010.- C. 27-31. 2. О.М. Охотнікова Профілактика алергії у дітей: сучасні можливості та перспективи\\ Дитячий лікар. – 2011.- №2.- С.26-35. 3. Arshad S.H. Primary prevention of asthma and allergy// J.Allergy Clin Immunol.- 2005.- vol. 116. - N. 1.- P. 3-14. 4. Kjellman N-IM (1977): Atopic disease in seven-year-old children.\\ Acta Paediatr Scand . – 1977.- vol. 66.- P. 465-471. 5. G.K.Scadding Further marches: allergic and non-allergic\\ Clin Exp Allergy – 2007.- vol.37. – is.4. – P.485-487. 6. G.Lack Epidemiologic risks for food allergy\\ J. Allergy Clin Immunol.- 2008.- vol. 121.- N 6.- P. 1331-1336. 7. Host A, Halken S, Muraro A, Dietary prevention of allergic diseases ininfants and small children. Review Up-Date// Pediatr. Allergy Immunol.- 2008.- vol. 19.- P. 1-4. 8. Gore C., Custovic A. Primary and secondary prevention of allergic airway disease// Paediatric Respiratory Reviews.- 2003.- vol. 4.- P. 213-224. 9. The importance of early complementary feeding in the development of oral tolerance: Concerns and controversies. Prescott S.L., Smith P., Tang M. Et al.\\ Pediatr. Allergy Immunology.- 2008.- vol. 19.- P. 375-380 10. The prevalence of food allergy: A meta-analysis. R.J.Rona, T.Kell, C.Summers et al.\\ J. Allergy Clin Immunol.- 2007. - vol. 120.N. 3- P. 638-646. 11. Hanfin J.M., Thurston M., Omoto M. Et al. The eczema area and severity index (EASI): assessment of reliability in atopic dermatitis.\\ Exp. Dermatol.- 2001.- vol. 10.- P. 11-18.

O.K. Koloskova, U.I. Marusyk, O.V. Bielashova The Experience of Using the Hypoallergic Mixture in Children with Signs of Atopy Summary. According to the investigations, about a quarter of infants in Ukraine have atopic manifestations. Primary prevention of allergies in children, if the breastfeeding is impossible, presuppouses that there should be used hypoallergenic mixtures. The aim of the research: to study the clinical and paraclinical efficacy of the hypoallergenic mixtures TM “Humana Ha” in infants with clinical manifestations of atopic abnormal constitution. There have been 27 children, aged from 2 to 12 months, with symptoms of atopic dermatitis and 25 infants, who were fed according to the formula and had the usual signs of wheezing syndrome. In the clinical group I among patients with mild forms of eczema (11,1%) EASI scale score decreased from 28,8 ± 2,1 to score 12,2 ± 1,8 score (P <0,05). The use of mixture “Humana-HA” led to the decrease in absolute risk register high concentration of IL-4 in serum by 20,9%, relative risk reduction – 23,5% (95% CI 15,5-33,1), and the minimal number of patients, who should be treated to get one positive result was 4,2 (95% CI 1,2-10,4). It was found that the use of hypoallergenic formula «Humana-HN” leads to the disappearance of signs of atopic dermatitis in almost every second child from 2 to 12 months, significantly improves its mild and moderate forms, contributes to normal digestion and gaining weight, reduces the levels of immunoglobulin E and interleukin-4 in serum. Keywords: children, food allergy, atopy dermatitis, partial protein hydrolysates. Надійшла 20.05.2013 року.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3 УДК 615.256+618.146+618.14-006

Крижанівська А.Є. Рецидиви у хворих на рак шийки матки ІІВ стадії Курс онкології (зав. курсом – доц. А.Є.Крижанівська) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. Не дивлячись на розвиток методів лікування і загальне покращення їх результатів, рецидиви раку шийки матки (РШМ) зустрічаються достатньо часто. Рецидиви захворювання виникли у 16,2% хворих, які отримали комбіноване лікування з приводу РШМ ІІВ стадії. Прогресування процесу в області малого тазу (62,3%) було найбільш частою причиною смерті. Найбільше хворих померло на другому році після завершення лікування – 41,2%. 3-х річна загальна виживаність у хворих на РШМ ІІВ стадії, які отримали комбіноване лікування, склала – 85,3%, 5-річна загальна виживаність – 71,2%. Ключові слова: рак шийки матки, комбіноване лікування, променева терапія, неоад’ювантна хіміотерапія, рецидив.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Рак шийки матки (РШМ) залишається актуальною проблемою сучасної онкогінекології. В період 2006-2010 рр. РШМ посідає 4-те місце у структурі захворюваності жіночого населення України злоякісними захворюваннями. За період 2000-2010 роки в Україні було виявлено 56 224 хворих на РШМ, з них у віці до 30 років зареєстровано 4,3% (2416) хворих, у віці 30-54 років – 55,3% (31 101) хворих, у віці 5564 роки – 22,5% (10 066) хворих і група більше 65 років – 17,9% (12 641) хворих. Встановлено, що найбільшу частину хворих складають жінки з I-ю стадією (35,9%) і II-ю стадією хвороби (40,3%), 16,9% хворих з III-ю стадією і лише 5% це хворі з IV-ю стадією процесу. За період 2000-2010 рр. найбільше зросла питома вага хворих з I-ю стадією хвороби – на 14,2%, питома вага хворих з III-ю стадією зменшились на 16,8% і з IV-ю стадією – зменшилась на 25,0%. За цей період майже не змінилась питома вага хворих з II-ю стадією [1, 5]. Згідно з клінічною класифікацією РШМ FIGO, критерієм ІІВ стадії є втягнення параметрів, які не доходять до стінок тазу. У літературі є дані про хірургічне лікування РШМ ІІВ стадії, в основному, японських, а також деяких європейських авторів. За даними цих авторів, втягнення параметрів при цій стадії є в 21-55 % випадків, що говорить про те, що приблизно у 1/2-4/5 пацієнток проходить завищення клінічної стадії [4, 7, 9]. Променева терапія (ПТ) при лікуванні РШМ займає пріоритетне місце як в Україні, так і за кордоном. При цьому на сьогоднішній день, не дивлячись на еволюційний розвиток методів лікування і загальне покращення їх результатів, рецидиви РШМ, в загальному, зустрічаються достатньо часто (32–45%), з них місцеві рецидиви в ділянці шийки матки і піхви – в 3,4–12,8%, рецидиви в параметральній клітковині – в 5,3%, а віддалені метастази в лімфатичних вузлах та інших органах – в 7,4% [3, 6, 10]. Значна частота виникнення рецидивів захворювання в параметральних і регіонарних лімфовузлах є наслідком відносної радіорезистентності метастатичних клітин раку, які знаходяться в регіонарних лімфовузлах і мають меншу мітотичну активність при меншій кількості ДНК [14]. Відновлення росту первинної пухлини забезпечується посиленням мітотичної активності клітин в клоногенних популяціях клітин, які залишилися [11], що розвиваються в умовах імунологічної неспроможності тканини регіонарних лімфовузлів і організму в цілому [8, 12]. Прогресування процесу в області малого тазу є найбільш частою причиною смерті хворих поширеним РШМ. Хоча проведення ПТ з використанням підвищених доз опромінення приводить до зменшення частоти місцевого прогресування, променеве пошкодження тканин і органів малого тазу обмежують можливість подальшого збільшення дози. Крім цього, ПТ недостатньо ефективно контролює метастази в парааортальні лімфатичні вузли, які знаходять у 30 %

хворих з місцевопоширеним процесом, і не впливає на ріст віддалених метастазів [5, 10]. Особливу проблему представляють хворі з рецидивами і/або віддаленими метастазами після проведеного раніше радикального лікування [2, 13]. Неухильний ріст занедбаних випадків, а також збільшення захворюваності на РШМ серед осіб молодого віку диктують необхідність розробки нових, більш досконалих методів комбінованого і комплексного лікування цієї патології. Матеріал і методи дослідження Проаналізовано результати лікування 117 хворих на РШМ ІІВ стадії, які отримали радикальне лікування в Івано-Франківському ООД з 2000 по 2012 роки. Критерієм відбору хворих був плоскоклітинний РШМ ІІВ стадії, який було верифіковано у всіх хворих при морфологічному дослідженні пухлини шийки матки. Діагноз РШМ вcтановлювали, враховуючи клінічну картину, гінекологічний огляд (розміри первинної пухлини, стан склепінь та параметрів), дані цитологічного і гістологічного досліджень прицільної біопсії пухлини та результати додаткових методів обстеження (цистоскопія, ректороманоскопія, рентгенографія ОГК, УЗД та МРТ органів черевної порожнини і малого тазу). За схемами лікування пацієнтки були розподілені на 2 групи: 1 група (71 пацієнтка) – неоад’ювантна системна ПХТ 2-3 курси кожні 3 тижні (схеми ПХТ: CF (цисплатин 75 мг/м2, 5-фторурацил 1000 мг/м2 з 1-го по 4-й день), BEP (блеоміцин, етопозид, цисплатин), оперативне втручання в об’ємі пангістеректомії ІІІ типу, при необхідності післяопераційний курс ПТ; 2 група (46 пацієнток) – передопераційний курс дистанційної ПТ по 2 Гр до сумарної дози 30 Гр з потенціюванням цисплатином 40 мг/м2 щотижня, оперативне втручання в об’ємі пангістеректомії ІІІ типу, післяопераційний курс ПТ при необхідності; Результати неоад’ювантного лікування оцінювали за ступенем регресії пухлини (зменшення її розмірів, зникнення симптомів перифокального запалення, некроз пухлинної тканини), УЗД та МРТ даних до і після кожного курсу ХТ та ПТ. Результати оцінювали згідно з критеріями RECIST, оскільки карцинома шийки матки належить до вимірюваних новоутворень, ступінь регресії пухлини можна визначати за допомогою сучасних засобів візуалізації за динамікою найбільших розмірів первинного пухлинного вогнища у зіставленні з клінічними та морфологічними даними. Повна регресія (ПР) передбачає елімінацію пухлинного утворення. Часткова регресія (ЧР) – зменшення найбільших його діаметрів на 50% і більше. Стабілізація процесу (СП) – регресія менше 50% або відсутність змін у пухлині, достатніх, аби кваліфікувати результат лікування як часткову регресію чи прогресування хвороби (порівнюються максимальні розміри мішеней). Прогресування пухлинного процесу (ПП) діагностується на підставі реєстрації зростання найбільших діаметрів утворення не менше, ніж на 20% та/або появи додаткових новоутворень. Для більш коректної оцінки протипухлинної відповіді рахували найбільший поперечний розмір (діаметр) в одному вимірі і зіставляли його з таким до лікування. Післяопераційну дистанційну ПТ (до сумарної вогнищевої дози 40 Гр) призначали після отримання результатів гістологічного дослідження препарату при наявності метастазів у лімфатичних вузлах, глибокій інвазії пухлини та наявності лімфосудинної інвазії. Статистичну обробку результатів проводили за допомогою пакету статистичних програм ”Statistica for Windows’98”.

Результати дослідження та їх обговорення Характеристика хворих на РШМ ІІВ стадії представлена в таблиці 1. Середній вік хворих І групи 45,6±9,3 років та ІІ групи – 48,1±8,1 років. Ураження регіонарних лімфатичних вузлів виявлено в післяопераційному матеріалі у 14 (19,7%) хворих І групи та 8 (17,4%) ІІ групи. Після 3-х курсів ПХТ проведено оцінку ступеню регресії пухлини – ПР наступила у 20 (28,2%) хворих І групи та 14

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

Таблиця 1. Характеристика хворих на РШМ ІІВ стадії Параметри І група (n=71) II група (n=46) Вік 45,6±9,3 років 48,1±8,1 років Ураження регіонарних 14 (19,7%) 8 (17,4%) лімфатичних вузлів Критерії RECIST (оцінка після І етапу лікування) ПР 20 (28,2%) 14 (30,4%) ЧР 42 (59,1%) 29 (63,1%) СП 9 (12,7%) 3 (6,5%) Патоморфоз пухлини в операційному матеріалі І ступеня 9 (12,7%) 1 (2,2%) ІІ ступеня 29 (40,8%) 15 (32,6%) ІІІ ступеня 20 (28,2%) 12 (26,1%) ІV ступеня 13 (18,3%) 18 (39,1%)

(30,4%) хворих ІІ групи, ЧР – у 42 (59,1%) хворих та 29 (63,1%) хворих, СП – у 9 (12,7%) хворих та 3 (6,5%) хворих відповідно І і ІІ групи. Клінічна відповідь пухлини в обидвох групах достовірно не відрізнялася. Проаналізовано ступінь лікувального патоморфозу: патоморфоз І ступеня виявлено у 9 (12,7%) хворих І групи і у 1 (2,2%) хворого ІІ групи, патоморфоз ІІ ступеня – у 29 (40,8%) і у 15 (32,6%), ІІІ ступеня – у 20 (28,2%) і у 12 (26,1%) та ІV ступеня – у 13 (18,3%) і 18 (39,1%) відповідно у І та ІІ групах хворих. З вищенаведених даних видно, що лікувальний патоморфоз був достовірно однаковий (р>0,05) в І та ІІ досліджуваних групах. Як видно з таблиці 2, рецидиви захворювання виникли у 9 (12,7%) хворих І групи та у 10 (21,7%) хворих ІІ групи, що склало 16,2% всіх пацієнток. У структурі рецидивів найчастіше зустрічалися рецидиви в малому тазі (63,2%): центральні рецидиви в малому тазі у 40% хворих ІІ групи та 22,3% хворих І групи, латеральні рецидиви – 33,3% хворих І групи та 30% хворих ІІ групи. Ураження заочеревинних лімфовузлів (26,3%): 33,3% хворих І групи та 20% хворих ІІ групи, а частота віддалених метастазів склала 10,5% серед всіх пролікованих пацієнток. Слід відзначити, що з 19 хворих, у яких виникли рецидиви захворювання, у 11 (57,9%) були уражені тазові лімфатичні вузли за результатами гістологічного дослідження операційного матеріалу. Найбільше хворих на РШМ ІІВ стадії померло на другому році після завершення лікування – 41,2% (табл. 2), що склало 50% серед всіх хворих, що померли І групи та 36,4% ІІ групи, найчастішими причинами смерті були рецидиви в малому тазі. Летальність до року у хворих на РШМ ІІВ стадії склала 0,85%, померла одна хвора від супутнього захворювання. У хворих І групи: 3-х річна загальна виживаність склала 87,5%, 5-річна загальна виживаність – 77,8%. У хворих ІІ групи: 3-х річна загальна виживаність склала 83,3%, 5-річна загальна виживаність – 65,6%. Отже, 3-х річна загальна Таблиця 2. Віддалені результати лікування хворих на РШМ ІІВ стадії Рецидиви, прогресування І група II група Всього хвороби, померлі (n=71) (n=46) Локалізація рецидивів 9 (12,7%) 10 (21,7%) 19 (16,2%) Центральні рецидиви в 2 (22,3%) 4 (40%) 6 (31,6%) малому тазу Латеральні рецидиви в 3 (33,3%) 3 (30%) 6 (31,6%) малому тазу Ураження заочеревинних 3 (33,3%) 2 (20%) 5 (26,3%) лімфовузлів Віддалені метастази 1 (11,1%) 1 (10%) 2 (10,5%) Померлі пацієнти 6 11 17 до 1 року (0-1) 1 (16,7%) 0 1 (5,9%) до 2 років (1-2) 3 (50%) 4 (36,4%) 7 (41,2%) до 3 років (2-3) 0 2 (18,2%) 2 (11,8%) до 4 років (3-4) 1 (16,7%) 5 (45,4%) 6 (35,2%) до 5 років (4-5) 1 (16,7%) 0 1 (5,9%)

виживаність у хворих на РШМ ІІВ стадії, які отримали комбіноване лікування, склала 85,3%, а 5-річне загальне виживання – 71,2%. Висновки Рецидиви захворювання виникли у 16,2% хворих, які отримали комбіноване лікування з приводу РШМ ІІВ стадії. Прогресування процесу в області малого тазу (62,3%) було найбільш частою причиною смерті хворих на РШМ ІІВ стадії. У 57,9% хворих з рецидивами були уражені тазові лімфатичні вузли за результатами гістологічного дослідження операційного матеріалу. Найбільше хворих померло на другому році після завершення лікування – 41,2%. 3-х річна загальна виживаність у хворих на РШМ ІІВ стадії, які отримали комбіноване лікування, склала – 85,3%, 5-річне загальне виживання – 71,2%. Перспективи подальших досліджень На основі аналізу виникнення рецидивів та показників виживаності буде сформовано негативні фактори прогнозу та їх залежність від методу лікування хворих на РШМ ІІВ стадії. Література 1. Рак в Україні, 2009-2010. Захворюваність, смертність, показники діяльності онкологічної служби (2011) Бюл. Нац. Канцерреєстру України, № 12: 57-58. 2. Воробйова Л.І. Клініко-морфологічні та молекулярні-біологічні фактори прогнозу у хворих на рак шийки матки / Л.І. Воробйова, І.В. Гончарук, Н.Ю. Лук’янова та ін. // Онкология. – 2008. – Т.10, № 4. – С. 382-388. 3. Коломиец Л.А. Местно-распространенный рак шейки матки: возможности химиолучевого лечения / Л.А. Коломиец, А.В. Важенин, О.Н. Чуруксаева и др. // Современная онкология. – 2005. – Т. 7, № 4. – С. 32-39. 4. Морхов К.Ю. Актуальные вопросы хирургического лечения рака шейки матки / К.Ю. Морхов, В.М. Нечушкина, В.В. Кузнецов // Практ. онкология.- 2009.- Т.10.,№ 2.- С. 93-100 5. Сухіна О.М. Порівняльний аналіз ефективності різних схем комбінованого лікування хворих на рак шийки матки / О.М. Сухіна, О.А. Міхановський, В.С. Сухін та ін. // Променева діагностика, променева терапія. – 2006. – № 2. – С. 71-75. 6. Тюляндин С.А. Химиолучевая терапія местно-распространенного рака шейки матки / С.А. Тюляндин, Л.А. Марьина // Тезисы VII рос. Онколог. конфер..- Москва.- 2003.- С. 86-92 7. Gadducci A. Clinicopathological variables predictive of clinical outcome in patients with FIGO stage Ib2-IIb cervical cancer treated with cisplatin-based neoadjuvant chemotherapy followed by radical hysterectomy / Gadducci A., Teti G., Barsotti C. et al. // Anticancer research.- 2010.- Vol. 30.- P. 201-208 8. Gonzales-Martin A. The current role of neoadjuvant chemotherapy in the management of cervical carcinoma. / Gonzales-Martin A., Gonzalez-Cortijo L., Carballo N. et al. // Gynecol. Oncol. 110 (3 Suppl. 2): S36-40, 2008 9. Lissoni A. A phase II, randomized trial of neoadjuvant chemotherapy comparing a three-drug combination of paclitaxel, ifosfamide, and cisplatin (TIP) versus paclitaxel and cisplatin (TP) followed by radical surgery in patients with locally advanced squamous cell cervical carcinoma: the SNAP-02 Italian Collaborative Study / Lissoni A., Colombo N., Pellegrino A. et al. // Ann. Oncol. 20: 660-665, 2009 10. Peter G. Concurrent cisplatin-based radiotherapy and chemotherapy for locally advanced cervical cancer / Peter G., Rose M., Brian N. et al. // The new England Journal of medicine.- 1999.- Vol. 340, № 15.- P. 1144-1153 11. Rose PG: Concurrent chemoradiation for locally advanced carcinoma of the cervix: where are we in 2006? Ann. Oncol. 17 (Suppl. 10): 224-229, 2006 12. Vale C. Chemoradiotherapy for Cervical Cancer Meta-Analysis. Reducing uncertainties about the effects of chemoradiotherapy for cervical cancer: a systematic review and meta-analysis of individual patient data from 18 randomized trials / Vale C., Tierney J., Stewart L. еt al. // J. Clin. Oncol. 26: 5802-5812, 2008 13. Chemoradiotherapy for Cervical Cancer Meta-analysis Collaboration (CCCMAC). Reducing uncertainties about the effects of chemoradiotherapy for cervical cancer: individual patient data meta-

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3 analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD008285. DOI: 10.1002/14651858.CD008285. 14. Neoadjuvant chemotherapy with paclitaxel and cisplantin or carboplatin for patients with locally advanced uterine cervical cancer. Zhonghua Zhong Liu Za Zhi. 2011 Aug;33(8):616-20 Крижанивская А.Е. Рецидивы у больных раком шейки матки ІІВ стадии Резюме. Не смотря на развитие методов лечения и общее улучшение их результатов, рецидивы рака шейки матки, встречаются достаточно часто. Рецидивы заболевания возникли у 16,2% больных, которые получили комбинированное лечение по поводу РШМ ІІВ стадии. Прогресирование процесса в области малого таза (62,3%) было наиболее частой причиной смерти. Наиболее количество больных умерло на втором году после завершения лечения – 41,2%. 3-х летняя общая выживаемость больных РШМ ІІВ стадии, которые получили комбинированное лечение составила – 85,3%, 5-летняя общая выживаемость – 71,2%. Ключевые слова: рак шейки матки, комбинированное лече-

ние, лучевая терапия, неоадъювантная химиотерапия, рецидив. A.Ye. Kryzhanivska Recurrence in the Patients with Stage IIB Cervical Cancer Summary. Despite the development of treatment methods and general improvement of their results, recurrence of cervical cancer, happens rather often. The recurrence of the disease raised up in 16,2% patients, who took the combined treatment because of the stage IIB cervical cancer. Process progressing in the area of small pelvis (62,3%) was the most frequent reason of death. Most patients died during the second year after the treatment has been complited – 41,2%. 3-year total survival in patients with stage IIB cervical cancer with combined treatment made up – 85,3%, while 5-years total survival constituted – 71,2%. Key wods: cervical cancer, combined treatment, radial therapy, neoadjuvant chemotherapy, recurrence. Надійшла08.04.2013 року.

УДК 616-073.7+616-008.6+616.69-008.1

Литвинець Є.А., Вінтонів О.Р., Костенко Л.В. Кольорова доплерографія як метод виявлення судинної еректильної дисфункції Кафедра урології (зав. каф. - проф. М.В. Зеляк) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. З усіх причин сексульних розладів судинна ЕД становить 70%. Стандартом обстеження хворих на ЕД є інтракавернозний фармакологічний тест. Для детального вивчення гемодинаміки проводилась кольорова доплерографія судин статевого члена з фармакологічною індукцією ерекції чоловікам з сексуальними розладами на фоні АГ. При дослідженні визначали основні доплерівські показники - максимальну систолічну швидкість (PSV), кінцеву діастолічну швидкість (EDV) та індекс резистентності (RI). Показники базової PSV у практично здорових чоловіків становили в межах 43±0,90 см/с. Серед пацієнтів, у яких після індукції ерекції не наступила ерекція (25 чол), у 19 з них виражена венозна недостатність, EDV більше 5 см/с. У 63 чоловік після індукції ерекції отримана повноцінна ерекція, однак лише після 20 хвилини. Нормальні показники IR (більше 0.85) та EDV менше 5 см/с після введення препарату у дозі 2,5 мл свідчать про артеріальний тип ЕД. Кольорова доплерографія дає змогу на малоінвазивному рівні діагностувати у пацієнтів із сексуальним розладом на фоні артеріальної гіпертензії судинний тип ЕД, провести диференціацію венозного чи артеріального компоненту порушення, що спрощує обрання правильного, ефективного терапевтичного підходу до лікування таких пацієнтів. Ключові слова: еректильна дисфункція (ЕД), артеріальна гіпертензія (АГ), діагностика, кольорова доплерографія, фармакологічна індукція ерекції.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Еректильна дисфункція (ЕД) - це нездатність досягати і (або) підтримувати ерекцію, достатню для задоволення сексуальної активності. Цей термін, запропонований Національним Інститутом охорони здоров’я США і в 1992 році прийнятий міжнародними організаціями урологів і андрологів, включає не лише нездатність утримувати статевий член в стані ерекції, але й порушення оргазму, а також ослаблення лібідо статевого потягу. Еректильна дисфункція може бути запідозрена, якщо постійна або повторювана нездатність досягти і (або) утримати ерекцію спостерігається принаймні протягом 3 місяців. [1,2]. Фактично, більше половини чоловіків у віці від 40 до 70 років мають еректильну дисфункцію різного ступеня вираженості [4]. За приблизними оцінками, лише у США від ЕД страждають близько 10 мільйонів чоловіків [2]. За оцінками

німецьких вчених ця цифра в Німеччині наближається до 5 мільйонів. Згідно із статистикою, більше 152 мільйонів чоловіків у світі страждає ЕД, а в найближчі 20 років ця цифра може подвоїтись [9, 11]. В Україні кожен третій чоловік віком за 35 років страждає від ЕД. Такий невтішний висновок зробили наукові співробітники відділення сексопатології та андрології Інституту урології АМНУ [1]. Внаслідок різних причин ЕД діагностика сексуальних розладів досить складна, включає детальне клініко-лабораторне та андрологічне обстеження, анкетування, оцінку психологічного стану, сексуальної адаптації подружньої пари, стану нервового та судинного компонентів ерекції, гормонального забезпечення [7]. Для оцінки ступеня та глибини ЕД рекомендується використовувати п’ятиступеневу шкалу оцінки. Ці запитання з варіантами відповідей на них дозволяють оцінити здатність досягати і підтримувати ерекцію [2]. Після виключення ендокринної та психогенної природи захворювання, на основі загальноприйнятих тестів, з метою діагностики артеріальної ЕД проводять тест з силденафілом і візуальною еректильною стимуляцією під час УЗД пенільного кровотоку. Даний метод дослідження може бути використаний як перший етап діагностичного алгоритму у хворих зі скаргами на порушення ерекції. Він дозволяє вивчати механізми ерекції й диференціювати її порушення на менш інвазивному рівні. При ознаках декомпенсації ЕД, або в рідкісних випадках при неінформативному пероральному тесті з силденафілом, доцільно проведення інтракавернозного способу фармакологічної індукції ерекції для ультразвукового дослідження пенільного кровотоку. Даний метод використовується також з лікувальною метою [8, 4]. З усіх причин сексульних розладів, судинна ЕД становить 70% [4]. Стандартом обстеження хворих на ЕД є інтракавернозний фармакологічний тест. Вводяться вазоактивні препарати, такі як каверджект, папаверин. Сповільнення появи ерекції свідчить про судинну ЕД. Для більш детального вивчення гемодинаміки використовується метод кольорової доплерографії.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

Рис. 1. Показники доплерографії перед стимуляцією в практично здорового пацієнта

Мета роботи – дослідити стан пенільного судинного кровотоку у чоловіків хворих на артеріальну гіпертензію з сексуальним розладом шляхом кольорової доплерографії з фармакологічною індукцією ерекції. Матеріал і методи дослідження Нами проведена кольорова доплерографія судин статевого члена з фармакологічною індукцією ерекції чоловікам з сексуальними розладами на фоні артеріальної гіпертензії (АГ). Обстежено 110 пацієнтів. Пацієнти були у віці від 34-65 років, маса тіла становила в середньому 78, 3 ± 5.2 кг; індекс маси тіла – 25.6 ± 2,3кг/м2. Контрольна група складалася з 8 практично здорових чоловік. Доплерографію проводили на апараті «Siemens Sonoline G 60S», лінійними датчиками, що працюють у частотному діапазоні 7,5-12,0 МГц. Пацієнтів досліджували в положенні лежачи на спині, без спеціальної підготовки, у спокійній атмосфері з мінімізацією кількості учасників процедури. Вимірювання проводили біля основи статевого члена під кутом 45°. Реєстрували кілька фаз ерекції, що відрізнялися характерним допплерівським спектром. Доплерографію здійснювали в поздовжній і поперечній площині на рівні проксимальної, середньої третини статевого члена. Доплерографія статевого члена дала можливості у поздовжньому перетині візуалізувати глибоку статеву артерію статевого члена, візуалізуватп поверхневу і глибоку дорсальну вену на поверхні статевого члена у вигляді трубчастої структури, що легко змінюється в діаметрі при компресії датчиком, отримати доплерівський спектр кровотоку з кавернозних артерій в спокої та при фармаколгічній індукції ерекції. При досліджені визначали основні доплерівські показники максимальну систолічну швидкість (PSV), кінцеву діастолічну швидкість (EDV) та індекс резистентності (RI). Перший етап проводився без стимуляції ерекції і визначався як базовий. Базова максимальна систолічна швидкість менше 25 см/с розцінювалась як знижена (в фазі набухання). Після першого етапу переходили до другого - сканування після інтракавернозного введення папаверину гідрохлориду у дозі 2,5 мл.

Результати дослідження та їх обговорення У контрольної групи з 8 чоловік, доплерівська картина складалася з таких фаз: фаза спокою, що відрізнялася постійним об’ємом крові у статевому члені, високим судинним опором. Кавернозні артерії при кольоровому доплерівському дослідженні візуалізувалися не завжди, але краще визначалися великі артерії. Латентна фаза характеризувалася збільшенням артеріального припливу на фоні розслаблення гладких артеріол і синусів, зниженням судинного опору. Приплив крові в кавернозні тіла значно перевищував відтік, статевий член залишався м’яким, добре видно кавернозні й спіральні артерії. Кровотік посилювався також у глибокій дорсальній вені. У фазі набухання (тумесценції) - внутрішньокаверноз-

ний тиск підвищувався, збільшуючи об’єм статевого члена; через стиснення емісарних вен розширеними кавернами. Повна ерекція характеризувалася продовженням артеріального припливу, відсутністю венозного відтоку емісарними венами в контрольній групі. У цій же групі в ригідній фазі потужність і об’єм статевого члена зберігався стабільно, тимчасово припинявся артеріальний приплив (можливо, за рахунок скорочення сіднично-печеристих м’язів), значно підвищувався внутрікавернозний тиск. У фазі детумесценції зменшувався об’єм статевого члена, збільшувався кровотік в дорсальній вені, знижувалась пікова систолічна швидкість і периферичний судинний опір на доплерівському спектрі. Із 110 пацієнтів хворих на АГ, що пройшли базове обстеження, на інтракавернозне обстеження погодились 100 чоловік. Моніторинг змін кровоплину розцінювався перед фармакологічною індукцією ерекції, на 5 та 15 хв після фармакологічної стимуляції. За норму нами прийняті показники: PSV 25 см/с і більше, EDV до 5 см/с і менше, RI 0,85 і більше. Показники базової PSV у практично здорових чоловіків становили в межах 43±0,90 см/с (рис. 1). Базове обстеження у пацієнтів з ЕД на фоні артеріальної гіпертензії нормальні показники PSV спостерігали тільки у 9 пацієнтів з 100 обстежених. Дані пацієнти хворіють нейроциркуляторною дистонією за гіпертонічним типом. Подальша фармакологічна індукція ерекції даним пацієнтам не проводилась. У 72 пацієнтів відзначався нижчий показник PSV за 25 см/с (табл. 1): найменші показниками мали 7 чоловік, значення 20-24 см/с у 14 пацієнтів, значення 15-19 см/с у 24 пацієнтів, значення 10-15 см/с - у 20 пацієнтів і значення менше за 10 см/с у 7 пацієнтів (рис. 2). Фармакологічна індукція ерекції з групи практично здорових вводилась тільки п’ятьом пацієнтам (табл. 2). У них повноцінна ерекція появлялась на 10-15 хвилині після стимуляції при високих показниках кровотоку і повному розширенні кавернозних артерій з двох сторін. Таблиця 1. Характеристика основних доплерівських показників до медикаментозної стимуляції артеріальвенозний Показники кольорової контрольна ний компо- компонент доплерографії група (n=8) нент (n=72) (n=19) PSV(пікова ситсолічна 43±0,90 15,5±0,26 19,1±0,26 швидкість), см/с EDV(пікова діастолічна 4.8±2,82 4,2±0,26 6,5±1,38 швидкість), см/с RI(індекс 0,88±1,38 0,72±3,29 0,65±3,29 резистентності)

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

Рис. 2. Показники доплерогафії перед стимуляцією в пацієнта з судинною ЕД

Серед пацієнтів, у яких після індукції ерекції не наступила ерекція (25 чол.), у 19 з них виражена венозна недостатність, EDV більше 5 см/с. Це розглядалося, як змішана судинна ЕД. В 6 інших випадках венозної недостатності не спостерігалось, однак відзначався значний кавернозний фіброз і пошкодження артерій. У 63 чоловік після індукції ерекції отримана повноцінна ерекція, однак лише після 20 хвилини (табл. 2). Нормальні показники IR (більше 0.85) та EDV менше 5 см/с після введення препарату свідчать про артеріальний тип ЕД (рис. 3). Таблиця 2. Характеристика основних доплерівських показників після медикаментозної стимуляції 2,5 мл папаверину гідрохлориду на 15 хв артеріаль- венозний Показники кольорової контрольна ний компо- компонент доплерографії група (n=5) нент (n=72) (n=19) PSV (пікова ситсолічна 43±0,90 24,5±0,54 20,1±0,54 швидкість), см/с EDV (пікова діастолічна 4,8±2,82 3,2±0,26 6,5±1,38 швидкість), см/с RI (індекс резистентності) 0,88±1,38 0,86±2,82 0,67±2,82

Дослідження артеріальної системи при індукованій папаверином ерекції за допомогою кольорової доплерографії засвідчило, що у чоловіків без АГ пікова систолічна швидкість кровотоку дорівнювала 27-59 см/с для правої і лівої

печеристої артерії, відповідно. У сексуально активних чоловіків із супутньою АГ пікова систолічна швидкість кровотоку становила 24-7 см/с для правої і лівої печеристої артерії відповідно. Отже, хворі на АГ мали вірогідно нижчу PSV кровотоку, ніж здорові чоловіки, що було субклінічною ознакою артеріальної еректильної дисфункції. Після індукції ерекції інтракавернозною ін’єкцією папаверином, PSV зросла до показників норми, однак у відтермінований період, близько на 20 хв, що свідчить про судинний компонент ЕД. Висновки 1. Дослідження пенільного кровотоку при індукованій папаверином (в дозі 2,5 мл) ерекції за допомогою кольорової доплерографії дозволяє визначити судинні причини еректильної дисфункції; дає змогу продиференціювати артеріальний чи венозний типи порушення; 2. Серед 100 обстежених чоловіків хворих на АГ з сексуальним розладом у 72 пацієнтів виявлено артеріальний тип еректильної дисфункції, що підтвердило роль стану ендотелію судин статевого члена в механізмі ерекції; 3. Кольорова доплерографія - малоінвазивний метод, що дозволяє діагностувати у пацієнтів з ЕД на фоні АГ артеріальний тип ЕД і, таким чином, обрати правильний, ефективний терапевтичний підхід до лікування даних пацієнтів.

Рис. 3. Показники доплерографії після стимуляції на 20 хв в пацієнта з судинною ЕД

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

Перспективи подальших досліджень За рахунок кольорової доплерографії судин статевого члена будуть доповнені діагностичні критерії обстеження пацієнтів із сексуальними розладами на фоні АГ та доповнення до рекомендацій щодо лікування таких пацієнтів, що дозволить покращити результати лікування серед пацієнтів з еректильною дисфункцією на фоні АГ. Література 1. Абдуллаєв Р.Я. Комплексна ультрасонографія статевого члена: медичні аспекти [Текст] /Р.Я.Абдуллаєв, В.В Гапченко // Український радіологічний журнал .- 2007.-№5.-С.40-44 2. Возіанов О.Ф. Застосування Віагри у лікуванні пацієнтів з еректильною дисфункцією [Текст] /О.Ф. Возіанов, І.І.Горпінченко, М.І.Жваво //Урологія. – 2000. – № 4. – С. 60-66. 3. Горпинченко І.І. Оптимізація лікування хворих інтерорециптивно психогенною статевою дисфункцією під впливом біоінформаційної терапії [Текст]/ І.І.Горпинченко //Урологія. –2004. – № 2. – С. 57-62. 4. Горпинченко І.І. Лікування судинної копулятивної дисфункції [Текст] / І.І. Горпинченко, Я.О. Мірошников //Урологія. – 2001. – No2. – С. 61-64. 5. Жваво М.І. Сучасні уявлення про механізми ерекції [Текст] /М.І. Жваво // Урологія – 2000. – № 1 –С. 99-104. 6. Мірошников Я.О. До питань анатомії, фізіології та патофізіології ерекції [Текст] /Я.О.Мірошников //Урологія. – 2000. – № 2. – С. 95-102. 8. Горпинченко И.И. Гормонотерапия половых расстройств у мужчин и другие методы медикаментозного лечения [Текст] /И.И. Горпинченко, Л.П. Имшенецкая // К.: Космополис, 2004. – 48с. 9. Ковалёв В.А. Фармакотерапия эректильной дисфункции [Текст] / В.А. Ковалёв, С.В. Королева, А.А. Качалов //Урология. – 2002. – No1. –С. 33-38. 10. Лоран О.Б. Виагра (сильденафила цитрат) в лечении больных с эректильной дисфункцией [Текст] /О.Б.Лоран, Ю.Г. Аляев, П.А Шепльов. //Урология. – 2000. – № 1. –С. 30-33. 11. Wei M, Macera CA, Davis DR, et al: Total cholesterol and high density lipoprotein cholesterol as important predictors of erectile dysfunction //Am J Epidemiol – 2004 – Р. 930-937. 12. Klein R, Klein BE, Lee RE, et al: Prevalence of self-reported erectile dysfunction in people with long-term IDDM //J Diabetes Care – 2006, 19-Р. 135-141. 13. Kloner RA, Speakman M: Erectile dysfunction and atherosclerosis.//Curr Athewscler Rep - 2002 - №4 – Р. 397-401. 14. Feldman HA, Johannes CB, Derby CA, et al: Erectile dysfunction and coronary risk factors: prospective results from the Massachusetts Male Aging Study. Prevent Med – 2000, 30 – Р.328-338. 15. Kloner RA, Mullin SH, ShookT, et al: Erectile dysfunction in the cardiac patient: How common and should we treat? //Urol 2003, 170 - Р. 46-50. 16. Kim SW, PaickIS, Park DW, et al: Potential predictors of asymptomatic ischemic heart disease in patients with vasculogenic erectile dysfunction //Urology 2001, 58 – Р.441-445.

Литвинец Э.А., Винтонив О.Р., Костенко Л.В. Цветная допплерография, как метод определения сосудистой еректильной дисфункции Резюме. Из всех причин сексуальных расстройств сосудистая ерктильная дисфункция (ЕД) составляет 70%. Стандарт для обследования больных с ЭД интракавернозный фармакологических тест. Для подробного изучения гемодинамики была проведена цветовая допплерография полового члена с фармакологической индукцией ерекции у мужчин с сексуальным расстройствами с АГ (артериальной гипертензией). В исследовании проводился анализ основных параметров допплерографии: систолическая максимальная скорость (PSV), конечная скорость диастолы (EDV) и индекс сопротивления (RI). Основные показатели PSV в практически здоровых мужчин были в пределах 43 ± 0,90 см/с, среди пациентов, в которых после индукции не наступила эрекция (25 чел.), 19 из них венозная недостаточность, EDV более чем 5 см/с в 63-человек после индукции эрекции получено полную эрекцию, но только после 20 минут. Цветной допплер позволяет диагностировать на малоинвазивном уровне сексуальные расстройства у больных на фоне с артериальной гипертензией, провести дифференциацию венозного или артериального компонента, что позволяет легко выбрать правильный, эффективный терапевтический подход к лечению таких больных. Ключевые слова: эректильная дисфункция (ЭД), артериальная гипертензия (АГ), диагностика, цветная допплерография, фармакологическая индукция эрекции. Ye.A. Lytvynec, O.R. Vintoniv, L.V. Kostenko Colour Dopplerography as a Method for the Detection of Vascular Erectile Dysfunction Summary. The vascular ED is 70% of all the reasons of sexual disorders. Pharmacological test is a standard for the examination of patients with ED. For a more precise study of the hemodynamics there has been conducted the penile colour dopplerography with the erection pharmacologic induction in men with sexual disorders and with AH. The study investigated the main parameters of the doppler systolitic maximal speed (PSV), the ultimate diastolic speed (EDV) and the resistance index (RI). The main indicators of PSV in healthy men were ranging within 43 ± 0.90 cm/s among patients, who didn’t have erection after induction (25 persons), 19 of them experienced venous insufficiency, EDV was more than 5 cm/s in the 63-man after the induction of erection received a full erection, but only after 20 minutes. Normal performance of IR (0.85) of less than 5 cm/s after the introduction of the drug in the dose of 2.5 ml of blood type of ED. Color doppler allows diagnosing the safety level in patients with sexual disorder on the background of arterial hypertension and vascular type of ED, differentiation of venous or arterial blood component, that makes it easier to choose the correct and effective therapeutic approach to the treatment of such patients. Keywords: erectile dysfunction (ED), arterial hypertension (AH), diagnostics, color Doppler, pharmacological induction of erection. Надійшла 15.06.2013 року.

УДК 616.33/.342-002/.44-06:616.36-002-06:616.71-07.234]-074

Лихацька Г.В. Порівняльна характеристика клініко-біохімічних показників у хворих на хронічний гастродуоденіт, виразкову хворобу і неспецифічний реактивний гепатит із остеодефіцитом Кафедра внутрішньої медицини № 2 (зав. каф. - проф. С.І.Сміян) ДВНЗ «Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського МОЗ України» Резюме. В останні роки встановлено, що близько 70 % від загальної кількості хвороб органів травлення займають гастрити, дуоденіти, виразкова хвороба, які часто поєднуються з неспецифічним реактивним гепатитом. Це приводить до порушення метаболізму і виникнення остеопорозу. Метою роботи було провести

порівняльну характеристику клініко-біохімічних показників, ендогенної інтоксикації у хворих на хронічний гастродуоденіт, виразкову хворобу дванадцятипалої кишки і неспецифічний реактивний гепатит із остеодефіцитом. Обстежено 67 хворих на дану патологію. Для верифікації діагнозу визначали, крім загально-

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3 прийнятих клініко-лабораторних та інструментальних досліджень, показники ендогенної інтоксикації за методом Н.І. Габрієляна і співавт. шляхом прямої спектрофотометрії при довжині хвилі 254 нм (МСМ1) та 280 нм (МСМ2). У всіх пацієнтів оцінювали мінеральну щільність кісткової тканини поперекового відділу хребта методом двофотонної рентгенівської денситометрії на апараті «ДРХА» (Lunar, USA). Остеопороз діагностували в разі відхилення показників мінеральної щільності кісткової тканини від нормальних величин понад - 2,5 SD; остеопенію – від - 1 до - 2,5 SD. Виявлено виражений больовий, диспепсичний та астено-невротичний синдроми, підвищення рівня білірубіну, трансаміназ у сироватці крові (р<0,05), ендотоксемію. За показниками денситометрії всіх хворих на хронічний гастродуоденіт, виразкову хворобу у фазі загострення з ураженням печінки поділили на такі групи: 1- хворі з нормальною мінеральною щільністю кісткової тканини; 2- з остеопенією; 3- з остеопорозом. Досліджено порушення мінеральної щільності кісткової тканини, що проявлялося розвитком остеопорозу і остеопенії. Встановлено, що при зростанні остеодефіциту показники ендогенної інтоксикації істотно вищі, ніж за умови нормальної структури кісткової тканини. Ключові слова: гастродуоденіт, виразкова хвороба, печінка, остеодефіцит, ендогенна інтоксикація.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Близько 70,0 % від загальної кількості хвороб органів травлення припадає на виразкову хворобу (ВХ), гастрити та дуоденіти. Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки (ВХДПК) посідає друге місце після хронічного гастриту [3. 14]. За останнє десятиріччя кількість хворих на ВХ шлунка і ДПК зросла на 38,0 %, а поширеність цих захворювань досягла 150 випадків на 100 тисяч населення [4]. Хворіють переважно люди молодого працездатного віку. Відсутність суттєвої тенденції до зниження захворюваності, рецидивуючий перебіг, зростання частоти ускладнень спонукають дослідників до розробки нових та вдосконалення відомих методів діагностики [6, 7]. Часто спостерігається поєднання хронічного гастродуоденіту (ХГД) і ВХ із морфо-функціональними змінами печінки. Зміни функціонального стану печінки у хворих на ХГД і ВХДПК, очевидно, зумовлені єдністю нейрогуморальної регуляції та спільністю етіопатогенезу. Синдром ендогенної інтоксикації зростає в разі поєднання ХГД, ВХ і неспецифічного реактивного гепатиту. Токсичні сполуки проникають у незмінені, відносно інтактні клітини, спричиняючи в них порушення метаболізму [1, 10, 13]. Одним із цих порушень при ХГД, ВХ у поєднанні з неспецифічним реактивним гепатитом, може бути остеопороз. За останні десятиліття проблема остеопорозу набула особливого медико-соціального значення у зв’язку зі значним постарінням населення високорозвинених країн і помітним збільшенням частки жінок менопаузального віку [5, 9]. Згідно з даними ВООЗ, остеопороз як причина інвалідизації та смертності хворих від переломів кісток посідає 4-е місце серед неінфекційних хвороб, поступаючись хворобам серцево-судинної системи, онкологічній патології та цукровому діабету [2]. Унаслідок несприятливої соціально-екологічної ситуації, яка склалася в Україні (незбалансоване харчування з недостатнім вмістом у раціоні кальцію та вітаміну D, забруднення території остеотропними радіонуклідами у зв’язку з аварією на ЧАЕС, недостатність приладів для діагностики порушень розвитку кісткової тканини), проблема остеопорозу в дорослих і дітей набуває особливого значення [8, 11, 12]. Метою дослідження було провести порівняльну характеристику клініко-біохімічних показників, ендогенної інтоксикації у хворих на ХГД, ВХДПК і неспецифічний реактивний гепатит із остеодефіцитом.

Таблиця 1. Зміни показників ендогенної інтоксикації у хворих на ХГД, ВХ і неспецифічний реактивний гепатит з остеодефіцитом (M±m) Показник Здорові (n=20) Хворі (n=67) МСМ1, ум.од. 327,45±4,47 496,15±12,25* МСМ2, ум.од. 159,60±2,54 224,61±5,37* Примітка: * - достовірність різниці між показниками обстежуваних та здорових осіб (р< 0,05) жінок - 28 (41,8 %). Із метою верифікації діагнозу застосовували широкий спектр лабораторно-інструментальних досліджень (біохімічний аналіз крові, показники ендогенної інтоксикації, УЗД органів черевної порожнини, езофагогастродуоденоскопія). Показники ендогенної інтоксикації визначали за вмістом середніх молекул у сироватці крові за методом Н.І. Габрієляна і співавторів шляхом прямої спектрофотометрії при довжині хвилі 254 нм (МСМ1) та 280 нм (МСМ2). У всіх пацієнтів оцінювали мінеральну щільність кісткової тканини (МЩКТ) поперекового відділу хребта методом двофотонної рентгенівської денситометрії на апараті “ДРХ-А” (Lunar, USA). Остеопороз діагностували в разі відхилення показників МЩКТ від нормальних величин понад -2,5 SD; остеопенію – від -1 до -2,5 SD.

Результати дослідження та їх обговорення У хворих на ХГД, ВХ у фазі загострення в поєднанні з неспецифічним реактивним гепатитом виявлено виражений больовий (92,3 %), диспепсичний (86,7 %) та астено-невротичний (78,2 %) синдроми. Помітно підвищився рівень білірубіну, трансаміназ у сироватці крові (р<0,05), дещо збільшився вміст лужної фосфатази (статистично недостовірно). Показники кальцію та фосфору залишалися в межах норми. У всіх пацієнтів спостерігалося статистично достовірне підвищення рівнів МСМ1 та МСМ2 (табл. 1). Ці показники підтверджують наявність синдрому ендогенної інтоксикації у хворих на ХГД, ВХ у фазі загострення в поєднанні з неспецифічним реактивним гепатитом. За показниками денситометрії всіх хворих на ХГД, ВХ у фазі загострення з ураженням печінки поділили на такі групи: 1. хворі з нормальною МЩКТ - 23 особи (34,3 %); 2. з остеопенією 37 (55,2 %); 3.- з остеопорозом 7 (10,5 %). Встановлено, що у хворих зі зміненою МЩКТ досліджувані показники значно вищі, ніж у хворих із нормальною МЩКТ (табл. 2). Можна припустити, що підвищення показників ендогенної інтоксикації призводить до зниження функціональної спроможності остеобластів і розвитку змін кісткової тканини. Підвищення концентрації токсичних метаболітів стимулює активацію процесів катаболізму та спотворення біосинтетичних процесів, сприяючи змінам мінералізації кістки при ХГД, ВХ у фазі загострення з ураженням печінки. Висновки У хворих на хронічний гастродуоденіт, виразкову хворобу у фазі загострення з ураженням печінки виявлено виражений клінічний синдром, підвищення біохімічних показників та ендотоксемію за рахунок зростання концентрації обох фракцій середньо-молекулярних пептидів і різні показники мінеральної щільності кісткової тканини.

Таблиця 2. Показники ендогенної інтоксикації у хворих на ХГД, ВХ і неспецифічним реактивним гепатитом з остеодефіцитом (M±m) Нормальна Показн Здорові Остеопенія Остеопороз МЩКТ ик (n=20) (n=37) (n=7) (n=23) МСМ1, 327,45±4.47 404,78±7,97* 528,38±14,13* 626,0±19,80* ум.од. МСМ2, 159,60±2,54 182,61±2,15* 236,22±5,30* 301,29±4,59* Матеріал і методи дослідження Обстежено 67 хворих на ХГД, ВХДПК у фазі загострення в ум.од. поєднанні з неспецифічним реактивним гепатитом та 20 осіб кон- Примітка: * - достовірність різниці між показниками обстежуваних трольної групи віком від 20 до 75 років, чоловіків було 39 (58,2%), та здорових осіб

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

У хворих на хронічний гастродуоденіт, виразкову хворобу у фазі загострення з неспецифічним реактивним гепатитом ураженням печінки виявлено при зростанні остеодефіциту істотно вищі рівні МСМ1 та МСМ2, ніж за умови нормальної структури кісткової тканини. Перспективи подальших досліджень полягають у вивченні ефективності застосування при даній мікст-патології препаратів, які зменшують прояви ендотоксикозу та поліпшують стан кісткової тканини. Література 1. Бакалець. О.В. Особливості синдрому ендогенної інтоксикації у хворих на алергічні дерматози / О.В. Бакалець // Здобутки клінічної і експериментальної медицини.-2012.-№ 2 (17).-С. 13-15. 2. Балацька Н.І. Дефіцит вітаміну Д у населення України та чинники ризику його розвитку / Н.І. Балацька // Вісник наукових досліджень. - 2013. -№ 1. -С.37 -41. 3. Гравіровська Н.Г. Показники поширеності та вперше виявленої патології органів травлення у міського населення / Н.Г. Гравіровська // Сучасна гастроентерологія. -2008. -№ 1. -С.4-6. 4. Дорофеєв А.Є. Ерозивно-виразкові ураження гастродуоденальної локалізації: діагностична тактика і лікувальні підходи / А.Є. Дорофеєв, О.В. Томаш, М.М. Руденко // Новости медицины и фармации. -2013. -№ 451. - С. 5-13. 5. Жулкевич І.В. Вікова динаміка змін стану мінеральної щільності кісткової тканини у хворих на хронічну лімфоїдну лейкемію / І.В. Жулкевич, З.Й. Вибирана, К.В. Баранникова // Вісник наукових досліджень. -2013. -№ 1. -С. 47-51. 6. Исаева Г.Ш. Проблемы совершенствования диагностики Helicobacter pylori / Г.Ш. Исаева // Казанский медицинский журнал. -2011. -Т. 92, № 2. - С. 257-261. 7. Маев И.В. Эволюция представлений о диагностике и лечении инфекции Helicobacter pylori (по матеріалам консенсуса Маастрихт-1V Флоренция, 2010) / И.В. Маев, А.А. Самсонов, Д.Н. Андреев // Здоров‘я України. Гастроентерологія, гепатологія, колопроктологія.-2012.-№ 3 (25).- С. 27. 8. Мисула І.Р. Вивчення впливу сульфідної бальнеотерапії на маркери кісткового та хрящового метаболізму у хворих на остеоартроз із зниженою щільністю кісткової тканини / І.Р. Мисула, Т.Г. Бакалюк, Є.Є. Вахновська // Вісник наукових досліджень.2012.-№ 2.- С. 113-115. 9. Синяченко О.В. Гендерные особенности остеодефицита у больных остеоартрозом / О.В. Синяченко // Український ревматологічний журнал. -2010. -№ 1 (39). -С. 31-37. 10. Шано В.П. Синдром эндогенной интоксикации / В.П. Шано, Е.А. Кучер // Острые и неотложные состояния в практике врача. -2011. -№ 1 (25). -С.3-8. 11. Щербатюк Н.Ю. Структурно-функціональний стан кісткової тканини у дітей з гіпоталамічним синдромом пубертатного періоду / Н.Ю. Щербатюк // Вісник науковиx досліджень. -2007. № 2. -С. 15-17. 12. Cortical and trabecular bone distribution in the femoral neck in osteoporosis and osteoarthritis / H. Blain, P. Chavassieux, N. Portero-Muzy [et al.] // Bone. - 2008. - № 43 (5). - Р. 862-868. 13. Chudaikin A.N. Endotoxicosis Problem in Obstetric-Gynecologis Practice / A.N. Chudaikin, M.A. Levina, S.L. Peshev // J. Med. Sch. Foeseerch. -2009. -Vol. 5, № 1. -Р. 56-59. 14. Tonkis A. Epidemiology and diagnosis of Helicobacter pylori infection / A. Tonkis, M. Tonkis, P. Lehours P. // Helicobacter. -2012. -Vol. 17, suppl.1 .-P. 1-8. Literatura 1. Bakalets O.V. Osoblivosti sindromu endogennoyi intoksikaciyi u khvorikh na alergichni dermatozi / J.V. Bakaletsc // Zdobutki klinichnoyi i teoretichnoyi meditsini/ - 2012. - #2 (17). - S. 13-15. 2. Balatska N.I. Deficit vitaminu D u naselennya Ukraini / N.I. Balatska // Visnik naukovich doslidzhen’. - 2013. - #1. - S. 37-41. 3. Gravirovska N.G. Pokazniki poshirenosti ta vpershe viyavlinoyi patologiyi organiv travlennya u mis’kogo naselennya / N.G. Gravirovska // Suchasna gastroenterologiya. - 2008. - #1. - S.4-6. 4. Dorofeyev A.Ye. Erozivno-virazkovi urazhennya gastroduodenal’noyi lokalizatsiyi: diagnostichna taktika i likuvalni pidchodi / A.Ye. Dorofeyev, O.V. Tomash, M.M. Rudenko // Novosti medicini i farmaciyi. - 2013. - #452. -S. 5-13.

5. Zhulkevich I.V. Vikova dinamika zmin stanu mineralnoyi shchilnosti kistkovoyi tkanini u khvorikh na khronichnu limfoyidnu leykemiyu / I.V. Zhulkevich, Z. Y.Vibirana, K.V. Barannikova // Visnik naukovich doslidzhen’. - 2013. - #1. - S. 47-51. 6. Isaeva G. Sh. Problemi sovershensvovaniya diagnostiki Helicobacter pylori / G. Sh. Isaeva // Kazanski medizinskiy zhurnal. - 2022. - T.92,#2. - S. 257-261. 7. Mayev I.V. Evolutsiya predstavleniy o diagnostike i lechenii infektsii Helicobacter pylori (po materialam konsensusa MaastrikhtIV Florentiya, 2010) / I.V. Maev, A.A. Samsonov, D.N. Andreev // Zdorov’ya Ukraini. Gastroenterologiya, gepatologiya, koloproktologiya. - 2012. - #3 (25). - S. 27. 8. Misula I.R. Vivchennya vplivu sulfidnoyi balneoterapiyi na markeri kistkovogo ta khryashchovogo metabolismu u khvorikh na osteoartros iz znizhenoyu shchilnistyu kistkovoyi tkanini / I.R. Misula, T.G. Bakalyuk, Ye.Ye. Vakhnovska // Visnik naukovich doslidzhen’. - 2012. - #2. - S. 113-115. 9. Sinyachenko O.V. Genderniye osobennosti osteodeficita u bolnikh osteoartrozom / O.V. Sinyachenko // Ukrainskiy revmatologichniy zhurnal. - 2010. - #1 (39). - S. 31-37. 10. Shano V.P. Sindrom endogennoy intoksikatsiyi / V.P. Shano, E.A. Kucher // Ostriye i neotlozhniye sostoyaniya v practike vracha. 2011. - #1 (25). - S. 3-8. 11. Shcherbatyuk N. Yu. Strukturno-funktsionalniy stan kistkovoyi tkanini u ditey z gipotalamichnim sindromom pubertatnogo periodu / N. Yu. Shcherbatyuk // Visnik naukovich doslidzhen’. - 2007. - #2. - S. 15-17. 12. Cortical and trabecular bone distribution in the femoral neck in osteoporosis and osteoarthritis / H. Blain, P. Chavassieux, N. Portero-Muzy [et al.] // Bone. -2008. -№ 43 (5). -Р. 862-868. 13. Chudaikin A.N. Endotoxicosis Problem in Obstetric-Gynecologis Practice / A.N. Chudaikin, M.A. Levina, S.L. Peshev // J. Med. Sch. Foeseerch. -2009. -Vol. 5, № 1. -Р. 56-59. 14. Tonkis A. Epidemiology and diagnosis of Helicobacter pylori infection / A. Tonkis, M. Tonkis, P. Lehours P. // Helicobacter. -2012. -Vol. 17, suppl.1 .-P. 1-8. Лихацкая Г.В. Сравнительная характеристика клинико-биохимических показателей у больных хроническим гастродуоденитом, язвенной болезнью и неспецифическим реактивным гепатитом с остеодефицитом Резюме. В последнее время установлено, что около 70 % от общего количества болезней органов пищеварения занимают гастриты, дуодениты, язвенная болезнь, которые часто сочетаются с неспецифическим реактивным гепатитом. Это приводит к нарушению метаболизма и к возникновению остеопороза. Целью работы было провести сравнительную характеристику клинико-биохимических показателей, эндогенной интоксикации у больных хроническим гастродуоденитом, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с остеодефицитом. Обследовано 67 больных данной патологии. Для верификации диагноза определяли, кроме общепринятых клинико-лабораторных и инструментальных исследований, показатели эндогенной интоксикации методом Н.И. Габриеляна и соавторов путем прямой спектрофотометрии длиной волны 254 нм (МСМ1) и 280 нм (МСМ2). У всех пациентов оценивали минеральную плотность костной ткани поясничного отдела позвоночника методом двофотонной рентгеновской денситометрии на апарате «ДРХ-А» (Lunar, USA). Остеопороз диагностировали в случаи отклонения показателей минеральной плотности костной ткани от нормальных величин более -2,5 SD; остеопению - от -1 до -2,5 SD. Выявлено выраженный болевой, диспепсический и астено-невротический синдромы, повышение уровня билирубина, трансаминаз в сыворотке крови (р<0,05), эндотоксемию. За показателями денситометрии, всех больных на хронический гастродуоденит, язвенную болезнь в фазе обострения с поражением печени разделили на такие группы: 1- больные с нормальной минеральной плотностью костной ткани; 2- с остеопенией; 3- с остеопорозом. Выявлено нарушение минеральной плотности костной ткани, что проявлялось развитием остеопороза и остеопении. Установлено, что при нарастании остеодефицита значительно выше показатели эндогенной интоксикации, чем при нормальной структуре костной ткани. Ключевые слова: гастродуоденит, язвенная болезнь, печень, остеодефицит, эндогенная интоксикация.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3 G.V. Lyhatska Comparative Characteristics of the Clinical and Biochemical Indices in Patients Suffering from Chronic Gastroduodenitis, Ulcer Disease, and Reactive Hepatitis with Osteodeficiency Summary. During last years it has been discovered, that gastritis, duodenitis, and ulcer disease, often combined with reactive hepatitis, make up about 70 % of the total number of digestive diseases. This leads to metabolic disorders and occurrence of osteoporosis. The aim of the research was to conduct the comparative description of clinical and biochemical indices of the endogenus intoxication in patients with chronic gastroduodenitis, ulcer of duodenum, and nonspecific reactive hepatitis with osteodeficite. The study involved 67 patients with this pathology. To verify the diagnosis, except the generally accepted clinical-and-laboratory and instrumental examinations, there have been determined indicators of endogenus intoxication by the method N.I. Gabriielian by direct spectrophotometry at a wavelength 254 nm and 280 nm. All the patients’ lumbar spine bone mineral density has been usingdetermined by the two-photon X-ray densitometry using the ap-

paratus (Lunar, USA). Osteoporosis has been diagnosed when mineral density indices changed from normal values to more than - 2,5 SD; osteopenia - from - 1 to -2,5 SD. There has been revealed expressive pain, dyspeptic and astenic syndromes, increased bilirubin level, transaminases in serum (p<0,05), and endotoxemia. According to the densitometry indices all patients with chronic gastroduodenitis and ulcer disease in the acute phase with the affected liver have been divided into the following groups: 1 - patients with normal mineral density; 2 - with osteopenia; 3 - with osteoporosis. There have been investigated bone mineral density deviations, which revealed the development of osteoporosis and osteopenia. It has been found out that with the increase in osteodeficite the indices of endogenus intoxication are more higher, than those in normal bone structure. Key words: gastroduodenitis, ulcer disease, liver, osteodeficite, endogenus intoxication. Надійшла 26.06.2013 року.

УДК 616-08+616.85+616.833.17+613.95

Ліскевич І.І. Оцінка клінічної ефективності лікування невропатії лицевого нерва у дітей з використанням середників антиоксидантного та вегетостабілізуючого впливу Кафедра неврології (зав. каф. – доц. В.А.Гриб) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. Наведені дані про клінічний перебіг невропатії лицевого нерва у 122 хворих, які перебували на стаціонарному лікуванні у відділенні для дітей з органічним ураженням центральної нервової системи, порушенням функції опорно-рухового апарату. Проаналізовано ступінь тяжкості дисфункції лицевого нерва за шкалою House-Brackmann, прояви вегетативних змін за клінічним опитувальником, темпи відновлення функції системи «лицевий нерв – мімічні м’язи». Встановлено, що у дітей, які в комплексному лікуванні отримували тіотриазолін, спостерігалося скорочення термінів стаціонарного лікування, зниження частоти затяжного перебігу захворювання та розвитку контрактури мімічних м’язів. Ключові слова: невропатія лицевого нерва, клінічний перебіг, шкала House-Brackmann, тіотриазолін.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Проблема підвищення ефективності лікування невропатії лицевого нерва у дітей залишається актуальною, оскільки ця патологія є найбільш частою серед гострих уражень черепно-мозкових нервів [1] та посідає перше місце серед захворювань периферичної нервової системи. Невропатія лицевого нерва у дітей найчастіше розвивається на фоні переохолодження, загальної інфекції або ж виникає ураження лицевого нерва неуточненого ґенезу [7, 9, 10]. Провідними ланками патогенезу захворювання є первинна ішемія – набряк – компресія – вторинна ішемія. Наслідком тривалої і вираженої компресії нерва є демієлінізація та вторинна дегенерація нервових волокон [3, 10]. Лікувальна тактика має бути диференційованою залежно від періоду захворювання: гострий, ранній відновлюваний (10-30 днів від початку захворювання), пізній відновлюваний (30 днів – 6 місяців), період стійких резидуальних змін (понад 6 місяців) [8], а також від початку лікування. В гострому періоді терапія спрямована в основному на усунення набряку нерва і, таким чином, його компресії в каналі та включає сечогінні, нестероїдні протизапальні середники та кортикостероїди, препарати, що впливають на судинну ланку запалення та покращують мікроциркуляцію. У комплексній терапії все ширшого застосування набувають лікарські засоби з антиоксидантною дією. Виходячи з цього в схему комплексного терапії невропатії лицевого нерва нами було введено вітчизняний

препарат тіотриазолін, який має комплексну протиішемічну, антиоксидантну, імуномодулюючу та протизапальну дії, має виражені саногенні властивості [6]. Комплексний механізм дії зумовлений наявністю в його структурі тіогрупи, що забезпечує відновлення активних форми кисню, блокує їх утворення, інтенсифікує гліколітичні шляхи продукції АТФ, активує лактатдегідрогеназну реакцію, внаслідок якої рівень лактату, що викликає явища набряку і ацидозу, знижується. Препарат широко використовується в кардіології, офтальмології [4, 11, 12]. В неврологічній практиці він знайшов застосування при черепно-мозкових травмах в якості нейропротектора [12]. Таким чином, фармакологічні властивості препарату, зокрема протиішемічна, антиоксидантна, саногенна дії, а також його низька токсичність дозволяють обґрунтувати можливість його застосування в лікуванні невропатії лицевого нерва у дітей. Метою роботи було вивчення клінічної ефективності лікування невропатії лицевого нерва з використанням препарату тіотриазоліну. Матеріал і методи дослідження Обстежено 122 дітей з гострою невропатією лицевого нерва нетравматичного ґенезу, які перебували на стаціонарному лікуванні у відділенні для дітей з органічними ураженнями центральної нервової системи та порушенням функції опорно-рухового апарату Івано-Франківської обласної дитячої клінічної лікарні. У 55 (45,08%) хворих основною причиною захворювання було переохолодження. У 9 (7,38%) хворих невропатія лицевого нерва виникала після перенесеного простудного захворювання або на його тлі, у 3 (2,46%) дітей – після перенесеної ЛОР- чи стоматологічної патології (отиту, гаймориту, пульпіту). У 55 (45,08 %) хворих етіологічний чинник з’ясувати не вдалося. Всім пацієнтам проведено клініко-неврологічне обстеження із встановленням ступеня дисфункції системи «лицевий нерв – мімічні м’язи» за шкалою House-Brackmann, обстеження функції вегетативної нервової системи з використанням «Опитувальника для виявлення ознак вегетативних змін» [2], розрахунку індексу Кердо (ІК) та стандартні обстеження, передбачені Додатком до Наказу МОЗ №502 від 28.12.2002 «Тимчасові нормативи надання медичної допомоги» за напрямком дитяча неврологія та Додатком до Наказу МОЗ №226 від 27.07.1998.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

Таблиця 1. Результати виявлення ознак вегетативних порушень у хворих з невропатією лицевого нерва Ступінь дисфункції ЛН за шкалою House-Brackmann Суб’єктивні ознаки ІІІ IV V (n=12) (n=97) (n=13) Поблідніння/почервоніння при 5 45 7 хвилюванні Оніміння або похолодання пальців 9 85 11 кистей, стоп Зміна кольору (блідість, почервонін9 75 11 ня, синюшність) пальців кистей, стоп Гіпергідроз 9 76 11 Відчуття серцебиття, «завмирання», 33 7 «зупинки серця» Відчуття затрудненого дихання: від3 чуття нестачі повітря, почастішання дихання Порушення функції шлунково-киш9 85 11 кового тракту: схильність до закрепів, проносів, метеоризм, болі Синкопе/ліпотимічні стани 3 4 Приступоподібні головні болі 40 7 Зниження працездатності, швидка 3 80 4 втомлюваність Порушення сну 9 76 11 За тяжкістю ураження системи «лицевий нерв – мімічні м’язи» у 12 (9,8%) дітей мала місце помірна дисфункція лицевого нерва – ІІІ ступінь за шкалою House-Brackmann, у 97 (79,5%) дітей – дисфункція середньої тяжкості – ІV ступінь за шкалою House-Brackmann, у 13 (10,7%) дітей – тяжка дисфункція – V ступінь за шкалою House-Brackmann. Окрім асиметрії обличчя, 7 хворих (5,74%) скаржилися на біль у вусі чи привушній ділянці, 2(1,64%) – на набряк половини обличчя до появи асиметрії, 13 (10,7%) – на порушення смаку, 1 (0,82%) – на посіпування повіки на ураженій стороні, стільки ж на порушення смаку в поєднанні з посмикуванням повіки, ще 1 (0,82%) – на порушення смаку, слуху та посіпування повіки. Окрім прозопопарезу, за додатковими симптомами було визначено рівень ураження лицевого нерва: у 107 (87,7%) хворих відмічалося ураження лицевого нерва на виході з каналу, що відповідає даним літератури [3, 5], оскільки в нижньому відділі каналу, де на рівні шилососкоподібного отвору найбільш потовщений та еластичний епіневрій, умови для компресії особливо сприятливі; у 15 (12,3%) дітей – внутрішньоканальне ураження, в тому числі у 14 (11,48%) з них – до відходження барабанної струни та у 1 (0,82%) – до відходження стремінного нерва. За способом лікуванням хворі були розподілені на 4 групи. 30 хворих І групи отримували традиційне лікування, яке згідно з Додатком до Наказу МОЗ №502 від 28.12.2002 «Тимчасові нормативи надання медичної допомоги» за напрямком дитяча неврологія, включає протизапальну, дегідратаційну, десенсибілізуючу, вітамінотерапію, біостимулятори, транквілізатори, анальгетики, ЛФК, масаж, фізіотерапевтичні методики. Схема лікування включала дексаметазон у формі дом’язових ін’єкцій з розрахунку 0,5 мг/кг/добу протягом 5 днів, діакарб та аспаркам всередину протягом 5 днів, нікотинову кислоту та актовегін протягом 10 днів дом’язово з 6-го дня, нейровітан всередину з 10-го дня, нейромідин всередину з 14-го дня, УВЧ на завушну ділянку з 1-го по 5-й день, фонофорез з гідрокортизоновою маззю з 6-го по 15-й день, масаж м’язів обличчя з 14-го дня, ЛФК. 31 хворий ІІ групи отримував традиційну терапію та вітчизняний препарат тіотриазолін у формі 2,5% розчину внутрішньом’язово протягом 10 днів, по 1 мл дітям віком до 11 років та по 2 мл дітям віком 12-17 років, з 11 по 28 день – перорально по Ѕ таблетки двічі на день дітям віком до 11 років та по 1 таблетці двічі на день дітям віком 12-17 років. 31 хворий ІІІ групи отримував традиційну терапію та нуклео ЦМФ форте перорально по 1 капсулі двічі на добу протягом 20 днів, 30 хворих IV групи в комплексному лікуванні отримували препарати тіотриазолін та нуклео ЦМФ форте.

Результати дослідження та їх обговорення У всіх обстежених згідно з використаним опитувальником оцінка вегетативних змін показала наступне: кількість балів коливалася від 27 до 41 балу, середнє значення станови-

Таблиця 2. Динаміка вегетативних порушень у процесі лікування Бал за «ОпитуГрупи лікування вальником…» І ІІ ІІІ ІV До лікування 33,86±0,89 34,40±0,73 34,62±0,94 35,56±0,64 Після лікування 26,04± 22,47± 26,97± 23,15±   0,77*/**/ 0,49*/**// 0,73*// 0,61*/ / Примітка: * - p0,05 при порівнянні даних до та після лікування; ** - p0,05 при порівнянні І та ІІ групи після лікування;  - p0,05 при порівнянні ІІ та ІІІ групи після лікування;  - p0,05 при порівнянні ІІI та ІV групи після лікування; - p0,05 при порівнянні І та ІV групи після лікування

ло 34,6±0,41, що на 38,4% вище від нормативного значення та свідчить про розвиток вегетативної дисфункції. Характер та частота скарг вегетативного спектру представлені у таблиці 1. За «Опитувальником для виявлення ознак вегетативних змін» у всіх обстежених на 10-й день лікування зменшувалися прояви вегетативної дисфункції, проте мали місце відмінності у групах лікування: у І групі кількість балів зменшилася на 23,1% і становила 26,04±0,77, у ІІ групі – на 34,68% і складала 22,47±0,49, у ІІІ групі – на 22,14%, становила 26,97±0,73, у IV групі – на 34,9% та становила 23,15±0,61 (табл. 2). За оцінкою вегетативного ІК у 88,98% хворих з невропатією лицевого нерва встановлено симпатикотонію, у 2,54% – парасимпатикотонію. У 8,48% обстежених ІК відповідав межам норми, в тому числі у 1,69% випадків мав позитивні значення, а в 6,79% – негативні значення, що можна розцінювати як ейтонію зі схильністю до симпатикотонії та ейтонію зі схильністю до ваготонії відповідно. Також при повторному обстеженні у більшості обстежених знижувався ІК, проте лише у 12,7% випадків він досягав нормативних значень. Так, у І групі у 86,7% пацієнтів ІК знижувався як при симпатикотонії, так і у 1 із випадків парасимпатикотонії, у 3,3% ІК знижувався до норми. У 10% пацієнтів ІК зростав, в тому числі у 6,7% – зростала симпатикотонія, у 3,3% – парасимпатикотонія. У всіх пацієнтів ІІ групи ІК знижувався, з них – у 13,3% випадків досягав нормативних значень, 76,7% знижувався рівень симпатикотонії, у 6,7% рівень ІК знижувався, залишаючись у межах ейтонії з тенденцією до парасимпатикотонії, у 3,3% – у межах ейтонії з тенденцією до симпатикотонії. У ІІІ групі ІК знижувався у 62,1% пацієнтів, зростав у 37,9% випадків, в тому числі у 27,6% зростав рівень симпатикотонії, у 6,9% – парасимпатикотонії, у 3,4% ІК зростав, проте залишався в межах ейтоії зі схильністю до парасимпатикотонії. У IV групі ІК знижувався у 93,1% пацієнтів, з них у 51,7% знижувався рівень симпатикотонії, у 34,5% досягав нормативних значень, у 6,9% ІК знижувався, залишаючись в межах ейтонії зі схильністю до парасимпатикотонії. У 6,9% пацієнтів ІК зростав, з них у 3,45% зростала симпатикотонія, у 3,45% – ІК зростав, проте залишався в межах ейтонії зі схильністю до парасимпатиктонії. В цілому, зниження ІК було достовірним у ІІ та IV групах обстежених. Глибина прозопопарезу в результаті проведеного лікування зменшувалася у всіх обстежених, проте ступінь та швидкість відновлення функції мімічних м’язів відрізнялася у групах лікування. У таблиці 3 наведені основні результати лікування у групах порівняння. У І групі середній термін стаціонарного лікування становив 19,7±1,18 днів. 40% хворих були виписані з одужанням. У 60% хворих з неповним одужанням була зроблена перерва у стаціонарному лікуванні тривалістю 2 тижні. Серед них у 72,2% хворих ступінь дисфункції мімічних м’язів за шкалою House-Brackmann на момент виписки відповідав ІІ ступеню, у 16,7% – ІІІ ступеню, у 11,1% – IV ступеню. При контрольному огляді через 2 тижні констатовано повне відновлення функції мімічних м’язів ще у 43,3% хворих І групи. У 16,6% пацієнтів цієї групи перебіг захворювання набув затяжного

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

Таблиця 3. Порівняльна оцінка клінічної ефективності лікування невропатії лицевого нерва у групах досліджуваних хворих Групи лікування І ІІ ІІІ ІV Тривалість стаціо- 19,7±1,18 13,45±0,69 20,77±1,15 14,40±1,03 нарного лікування Повне одужання за 40% 61,3% 48,4% 63,3% час стаціонарного лікування Затяжний перебіг 16,6% 19,35% 3,4% захворювання Постневритична 6,6% 6,45% контрактура

характеру, було проведено повторні курси лікування. Надалі у 6,6% хворих сформувалася постневритична контрактура мімічних м’язів. У ІІ групі середній термін стаціонарного лікування складав 13,45±0,69 днів. 61,3% хворих були виписані з одужанням, у 38,7% випадків стаціонарне лікування було припинене для перерви тривалістю 2 тижні, ступінь дисфункції мімічних м’язів за шкалою House-Brackmann на момент виписки відповідав ІІ ступеню. На контрольному огляді після вказаного терміну перерви встановлено повне відновлення функції мімічних м’язів у всіх хворих. У ІІІ групі середній термін стаціонарного лікування становив 20,77±1,15 днів. 48,4% хворих були виписані з одужанням, у 51,6% випадків стаціонарне лікування було припинене для перерви. Серед хворих, виписаних для перерви в лікуванні, у 56,3% ступінь дисфункції мімічних м’язів на момент виписки відповідав ІІ ступеню за шкалою House-Brackmann, у 31,3% – ІІІ ступеню, у 12,5% – IV ступеню. Серед виписаних з покращенням у 37,5% хворих функція мімічних м’язів відновилася повністю через 2 тижні після виписки, у 25% – через місяць. У 19,35% пацієнтів цієї групи перебіг захворювання набув затяжного характеру, було проведено повторні курси лікування. Надалі у 6,45% хворих сформувалася постневритична контрактура мімічних м’язів. У IV групі 63,3% хворих були виписані з одужанням, у 36,7% випадків стаціонарне лікування було припинене для перерви, ступінь дисфункції мімічних м’язів на момент виписки відповідав ІІ ступеню за шкалою House-Brackmann. Середній термін стаціонарного лікування в цій групі становив 14,40±1,03 днів. У 20% хворих функція мімічних м’язів відновилася повністю через 2 тижні після виписки, у 13,3% – через місяць. У 1 пацієнта цієї групи (3,4%) перебіг захворювання набув затяжного характеру, було проведено повторний курс лікування, після якого функція мімічних м’язів відновилася повністю. Висновки Включення в комплексне лікування невропатії лицевого нерва препарату тіотриазоліну дозволяє підвищити ефективність лікування, що виявляється як у зменшенні глибини ураження системи «лицевий нерв – мімічні м’язи», так і в активації саногенних процесів, нормалізації її вегетативної регуляції. Перспектива подальших досліджень полягає у поглибленому дослідженні ролі порушень вегетативної регуляції в механізмах дисфункції системи «лицевий нерв – мімічні м’язи». Література 1. Bell’s palsy treatment with acyclovir and prednisone compared with prednisone alone: a double-blind, randomized, controlled trial / Adour K.K., Ruboyianes J.M., Von Doersten P.G., Byl F.M., Trent C.S., Quesenberry CP Jr [et al.] // Ann Otol Rhinol Laryngol. – May 1996. – №105(5). – р. 71-8.

2. Вегетативные расстройства / Под ред. А.М. Вейна. – М.: Медицина, 1998. – 740 с. 3. Губенко В.П. Диференційоване застосування електростимуляції в комплексному лікуванні хворих на невропатію лицьового нерва / В.П. Губенко // Український бальнеологічний журнал – 2004. – №1. – С.22-26. 4. Дзюба О.М. Церебропротекторна ефективність тіотриазоліну в комбінації з ацелізином при ішемічному інсульті / О.М. Дзюба, О.Ю. Бибик // Інформ. листок про нововведення в системі охорони здоров’я №35. – Луганський центр науково-практичної та економічної інформації. – 2000. – 4 с. 5. Карлов В.А. Неврология лица / В.А. Карлов – М.: Медицина.–1991.–288 с. 6. Козловский В.И. Новый цитопротектор тиотриазолин / В.И. Козловский, Н.Ю. Коневалова, С.П. Козловская // Вестник фармации. – №4(38). – 2007. – С.55-58. 7. Линьков В.И. Травматические и нетравматические заболевания лицевого нерва – современное состояние проблемы / В.И. Линьков, И.В. Пошивалов // Российская оториноларингология. – 2009. – №3(40). – С.113-139 8. Лобзин В.С. Факторы развития невропатий и невритов лицевого нерва / В.С. Лобзин, Н.Д. Цацкина, Т.Г. Сидорова // Современ. медицина. 1988. -№2. - С. 19-23. 9. Петрухин А.С. Неврология детского возраста / А.С. Петрухин – М.: Медицина. – 2004. – 783 с. 10. Пітик М.І. Невропатія лицевого нерва: особливості патогенезу, діагностики і лікування у дітей та підлітків / М.І.Пітик, І.І. Ліскевич // Міжнародний неврологічний журнал. – 2009. – №1 (23). – С. 85-90. 11. Пітик М.І. Використання тіотриазоліну в лікуванні дітей та підлітків, хворих на епілепсію / М.І. Пітик, Д.Ю. Дельва // Галицький лікарський вісник. – 2007. –Т.14, №3. – С. 56-59. 12. Результаты клинического применения антиоксиданта тиотриазолин в комплексном лечении больных с тяжёлой черепномозговой травмой / Л.А. Дзяк, Н.А.Зорин, Е.А. Анин, Д.А. Середа [и др.] // «Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки і практики»: Зб. наук. ст. – Запоріжжя, 2002. – Вип.8. – С. 146-152. Лискевич И.И. Оценка клинической эффективности лечения невропатии лицевого нерва у детей с использованием средств антиоксидантного и вегетостабилизирующого влияния Резюме. Приведенные данные о клиническом течении невропатии лицевого нерва в 122 больных, находившихся на стационарном лечении в отделении для детей с органическим поражением центральной нервной системы, нарушением функции опорно-двигательного аппарата. Проанализирована степень тяжести дисфункции лицевого нерва по шкале House-Brackmann, проявления вегетативных изменений по клиническому вопроснику, темпы восстановления функции системы «лицевой нерв - мимические мышцы». Установлено, что у детей, которые в комплексном лечении получали тиотриазолин, отмечалось сокращение сроков стационарного лечения, снижение частоты затяжного течения заболевания и развития контрактуры мимических мышц. Ключевые слова: невропатия лицевого нерва, клиническое течение, шкала House-Brackmann, тиотриазолин. I.I. Liskevych Evaluation of Clinical Efficacy of Facial Nerve Neuropathy Treatment in Children Using the Antioxidant and Vegetal Stabilizing Influence Summary. The data on the clinical course of the facial nerve neuropathy in 122 patients, who were hospitalized in the department for children with organic lesions of the central nervous system and dysfunction of the musculoskeletal system are provided. There has been analyzed the severity degree of the facial nerve dysfunction according to the House-Brackmann scale, manifestations of autonomic changes according to the clinical survey, the rate of the recovery of function “facial nerve - facial muscles” system. It has been found out that children, who received thiotriazolin, had shorter period of hospitalization, lower frequency of protracted course of disease and the development of facial muscle contraction. Keywords: facial nerve neuropathy, clinical course, the scale of House-Brackmann, thiotriasolin. Надійшла 10.06.2013 року.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3 УДК: 616-091.0+572.7+616.233+616.24-004

Малофій Л.С. Морфологічні та морфометричні особливості бронхів і судин малого кола кровообігу у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень (ІІ-ІІІ стадія) у фазі загострення та ремісії Кафедра патоморфології та судової медицини (зав. каф. – проф. І.О.Михайлюк) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. У статті представлені морфологічні та морфометричні особливості основних змін в бронхах та кровоносних судинах малого кола кровообігу 80 хворих на ХОЗЛ ІІ-ІІІ стадій у фази загострення та ремісії. Результати дослідження показали, що структурно-морфологічні зміни слизової оболонки бронхів найбільш виражені у фазі загострення захворювання і характеризуються стоншенням епітелію зі зменшенням кількості рядів клітин, ділянками плоскоклітинної метаплазії епітелію, що відображають порушення процесів адаптації та погіршують перебіг та прогноз захворювання. У стінках артерій розвивається гіпертрофія медії, зустрічаються ділянки фібриноїдного некрозу, дистрофічні зміни гладких міоцитів, структурні перетворення зовнішньої і внутрішньої еластичних мембран у вигляді гіпереластозу. Проведене морфометричне дослідження стінки бронхів показало збільшення висоти епітелію та товщини його базальної мембрани, товщини власної пластинки слизової оболонки, діаметру залоз підслизового шару та товщини їх базальної мембрани. Ключові слова: хронічне обструктивне захворювання легень, бронхи, судини легень, морфометрія.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Згідно із сучасними уявленнями причиною розвитку та прогресування хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ) є куріння, забруднення навколишнього середовища, гострі респіраторні вірусні інфекції, генетичні фактори та ін. [3, 9]. ХОЗЛ, за даними різних авторів, у 80% випадків стають причиною смерті, а в 50% усіх захворювань бронхолегеневої системи – призводять до інвалідності хворих [6, 7, 10]. За останні роки з’явилося ряд морфологічних робіт, присвячених дослідженню хронічних захворювань органів дихання, які носять загальний, описовий характер, у них не проведено чітких співставлень із клінічним перебігом хвороби, особливо її стадіями, не враховані міжклітинні та міжтканинні взаємозв’язки в бронхах та судинах системи легеневої артерії [8, 11]. Мета дослідження. Встановити патоморфологічні зміни, міжтканинні і міжклітинні кореляційні показники тканинних і клітинних структур бронхів, паренхіми легень і судин малого кола кровообігу хворих на ХОЗЛ (ІІ-ІІІ стадії) у фазі ремісії та загострення захворювання. Матеріал і методи дослідження Морфологічні та морфометричні дослідження структурних компонентів легень проведено на гістологічному матеріалі 80 випадків хворих ХОЗЛ віком від 45 до 65 років. Контролем служили 25 випадків судово-медичної експертизи практично здорових чоловіків, які загинули від випадкових причин. Гістологічні мікропрепарати забарвлювали гематоксиліном-еозином, трихромом за Массоном, ОЧГ в модифікації Зербіно Д.Д., Лукасевич Л.Л., за Хартом, досліджували під мікроскопом Nikon Eclipse з цифровою камерою E 200 DS F11. Для морфометричного дослідження використовували комп’ютерну програму BioVision 4,0, яка дозволяє за кривизною бронхів (сегментарних, внутрішньолегеневих, часточкових) та кровоносних судин визначити їх діаметр, товщину, площу тощо. Статистично визначали значення М±m, різницю вважали достовірною при р<0,05.

Результати дослідження та їх обговорення Досліджено сегментарні, внутрішньолегеневі та часточкові бронхи у фазі ремісії та загострення ХОЗЛ, з проведенням вимірювання в них висоти епітелію, товщини базальної мембрани епітелію, товщини власної пластинки слизової оболонки, діаметру залоз підслизового шару бронхів, товщини базальної мембрани залоз підслизового шару бронхів (табл. 1).

Мікроскопічно у фазі ремісії покривний епітелій стоншений зі зменшенням кількості рядів клітин та секретуючих келихоподібних клітин, зустрічаються ділянки метаплазії війчастого епітелію в багатошаровий плоский та ділянки атрофії зі збереженням клітин базального шару, які розміщуються в один ряд (рис. 1, а, б). Отримані морфометричні показники підтверджують мікроскопічну картину, що відображається у достовірному вкороченні висоти епітелію слизової оболонки бронхів до 42,5 мкм, порівняно з контрольною групою, де аналогічний показник становив 57,7 мкм (р<0,001). У фазі загострення відзначається збільшення кількості келихоподібних клітин та колагенових волокон у власному шарі слизової оболонки хрящових бронхів. Волокна стають гіпертрофованими, зустрічаються ділянки, де вони втрачають свою структуру, стають гомогенними, формуючи зони гіалінозу. У субепітеліальному шарі візуалізуються поліморфноклітинні запальні інфільтрати, які складаються переважно з лімфоцитів, серед яких знаходимо плазматичні клітини (рис. 1, в, г). Зі зменшенням калібру бронхів спостерігається посилення запального процесу у зв’язку із стоншенням їх стінок та зменшенням товщини підслизового шару, що часто супроводжується розплавленням стінок дрібних бронхів та бронхіол, які не мають хрящової основи (рис.1, в, г). Також спостерігається потовщення епітелію слизової оболонки крупних та середнього калібру бронхів до 104,7 мкм, що достовірно (р<0,001) відрізняється від таких показників у фазі ремісії – 42,5 мкм та в контрольній групі – 57,7 мкм (табл. 1). Отримані морфометричні показники базальної мембрани епітелію слизової оболонки бронхів показали, що її товщина у фазі ремісії захворювання збільшується в 1,5 рази і становить 7,2 мкм по відношенню до контрольної групи де такий показник дорівнює 4,6 мкм. Фаза загострення характеризується розвитком запального процесу і, як наслідок, вірогідним потовщенням базальної мембрани по відношенню до фази ремісії та контрольної групи (р<0,001) до 12,1 мкм. Подібні результати відзначалися під час дослідженні параметрів власної пластинки слизової оболонки. Так, у фазі ремісії її товщина склала 157,9 мкм, що вірогідно більше за показники, отримані в контрольній групі – 115,5 мкм Таблиця 1. Морфометричні показники стану бронхів у хворих на ХОЗЛ ( ІІ-ІІІ стадії) у фазі ремісії та загострення Об’єкт ХОЗЛ ХОЗЛ фаза Контрольна дослідження фаза ремісії загострення група 42,5±3,97 104,7±3,21 57,7±3,44 Висота епітелію р** <0,01 р* <0,001 р* <0,001 (мкм) р*** <0,001 р*** <0,001 р** <0,01 Товщина базальної 7,2±0,22 12,1±0,43 4,6±0,39 мембрани епітелію р** <0,001 р* <0,001 р* <0,001 (мкм) р*** <0,001 р*** <0,001 р** <0,001 Товщина власної 157,9±10,27 265,8±20,23 115,5±2,86 пластинки слизової р** <0,001 р* <0,001 р* <0,01 оболонки (мкм) р*** <0,01 р*** <0,001 р** <0,001 Діаметр залоз 81,2±1,85 102,6±3,22 60,2±1,96 підслизового шару р** <0,001 р* <0,001 р* <0,001 бронхів (мкм) р*** <0,001 р*** <0,001 р** <0,001 Товщина базальної 2,46±0,06 3,84±0,16 1,73±0,05 мембрани залоз підр** <0,001 р* <0,001 р* <0,001 слизового шару (мкм) р*** <0,001 р*** <0,001 р** <0,001 Примітка. Групи порівняння: * – ХОЗЛ, стадія ремісії; ** – ХОЗЛ, стадія загострення; *** – контрольна група

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

Рис 1. Патоморфологічні зміни легень при ХОЗЛ у фазі ремісії та загострення: а, б – набряк та гістолімфоцитарна інфільтрація власної пластинки слизової оболонки, різке повнокрів’я кровоносних судин, вогнищеві крововиливи (фаза загострення), в, г – сплющення епітелію та розширення кінцевих відділів залоз, спазм артеріол (фаза загострення), д, е – гіпертрофія стінки артерії та артеріоли, венозне повнокрів’я в стінці крупних бронхів при ХОЗЛ (фаза ремісії). Заб.: а-е – гематоксиліном-еозином. Зб.: а-е – ок. 10, об. 104 д – ок. 10, об. 20

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

Таблиця 2. Морфометричні показники стану артерій малого кола кровообігу у хворих на ХОЗЛ ( ІІ-ІІІ стадії) у фазі ремісії та загострення Об’єкт ХОЗЛ ХОЗЛ фаза Контрольна дослідження фаза ремісії загострення група 2349,4±127,4 2548,9±111,7 1598,8±86,4 2 Sc (мкм ) р** >0,05 р* >0,05 р* <0,001 р*** <0,001 р*** <0,001 р** <0,001 764,5±38,6 724,3±27,6 1187,7±42,6 Sп (мкм2) р** >0,05 р* >0,05 р* <0,001 р*** <0,001 р*** <0,001 р** <0,001 1542,4±54,3 1594,2±63,2 427,5±36,3 Sст (мкм2) р** >0,05 р* >0,05 р* <0,001 р*** <0,001 р*** <0,001 р** <0,001 523,9±22,8 573,7±45,2 84,6±38,4 Sі (мкм2) р** >0,05 р* >0,05 р* <0,001 р*** <0,001 р*** <0,001 р** <0,001 1053,4±41,5 1127,7±38,6 352,9±28,7 Sм (мкм2) р** >0,05 р* >0,05 р* <0,001 р*** <0,001 р*** <0,001 р** <0,001 19,2±0,4 17,4±0,9 29,4±0,7 Dв р** >0,05 р* >0,05 р* <0,001 р*** <0,001 р*** <0,001 р** <0,001 36,6±1,2 38,3±1,1 35,9±0,4 Dз р** >0,05 р* >0,05 р* >0,05 р*** >0,05 р*** <0,05 р** <0,05 7,6±0,5 8,1±1,3 5,8±0,3 Tі р** >0,05 р* >0,05 р* <0,01 р*** <0,01 р*** >0,05 р** >0,05 9,4±0,2 10,2±1,4 1,2±0,09 Tм р** >0,05 р* >0,05 р* <0,001 р*** <0,001 р*** <0,001 р** <0,001 16,5±1,4 18,3±0,8 4,4±0,2 Tст р** >0,05 р* >0,05 р* <0,001 р*** <0,001 р*** <0,001 р** <0,001 0,49±0,07 0,45±0,06 2,8±0,07 Sп/Sст р** >0,05 р* >0,05 р* <0,001 р*** <0,001 р*** <0,001 р** <0,001 0,68±0,2 0,79±0,04 0,07±0,001 Sі/Sп р** >0,05 р* >0,05 р* <0,001 р*** <0,001 р*** <0,001 р** <0,001 1,37±0,3 1,55±0,4 0,29±0,03 Sм/Sп р** >0,05 р* >0,05 р* <0,01 р*** <0,01 р*** <0,01 р** <0,01 Примітка. Групи порівняння: * – ХОЗЛ, стадія ремісії; ** – ХОЗЛ, стадія загострення; *** – контрольна група

(р<0,001). Фаза загострення характеризується різким потовщенням власної пластинки до 265,8 мкм, головним чином, за рахунок набряку та наявності запальних інфільтратів, що складаються переважно з лімфоцитів, іноді містять плазмоцити, поодинокі еозинофіли, рідко – поліморфноядерні лейкоцити та макрофаги. У фазі ремісії ХОЗЛ мікроскопічно визначається гіпертрофія залоз підслизового шару бронхів та потовщення їх базальних мембран. Діаметр залоз зростає до 81,2 мкм у порівнянні з контрольною групою – 60,2 мкм (р<0,001), а базальна мембрана потовщується до 2,46 мкм при показниках контрольної групи – 1,73 мкм. Фаза загострення, в міру прогресування запального процесу, характеризується зміною серозного ексудату на гнійний з перевагою в інфільтратах поліморфноядерних лейкоцитів. Запальні зміни при цьому локалізуються переважно в субепітеліальній зоні, навколо залоз та їх вивідних проток. У просвітах бронхів накопичується серозна та серозно-гнійна рідина з домішками десквамованого епітелію. Діаметр залоз в період загострення збільшується з 60,2 мкм у контрольній групі та 81,2 мкм у фазу ремісії до 102,6 мкм (р<0,001). Також визначається потовщення базальної мембрани залоз підслизового шару до 3,84 мкм у порівнянні з контрольною групою – 1,73 мкм та аналогічними показниками фази ремісії – 2,46 мкм (р<0,001) (табл. 1). Наступним етапом роботи було проведення морфометричного дослідження із статистичним аналізом одержаних

параметрів на судинах малого кола кровообігу в період загострення та ремісії хвороби. В легеневих артеріях визначили: площу судин разом із просвітом (Sc), площу просвіту судин (Sп), площу стінки судин (Sст), площу інтими (Sі), площу м’язового шару (Sм), внутрішній діаметр (Dв), зовнішній діаметр (Dз), товщину інтими (Ті), товщину м’язового шару (Тм), товщину стінки судин (Тст). Крім того, для встановлення ступеня зменшення просвіту судин визначали: відношення площі просвіту до площі стінки судин (Sп/Sст), відношення площі інтими до площі просвіту судин (Sі/Sп) та відношення площі м’язового шару до площі просвіту судин (Sм/Sп) (табл. 2). Аналіз отриманих цифрових зображень показав вірогідне (р<0,001) зростання площі судин разом із просвітом у хворих у фазі ремісії захворювання до 2349,4 мкм2 по відношенню до контрольної групи, де такий показник склав 1598,8 мкм2. Разом з тим, відзначено тільки тенденцію (р>0,05) до збільшення такого показника у групі загострення ХОЗЛ у порівнянні з хворими фази ремісії (табл. 2). Відповідно отриманим результатам відмічено різке зменшення площі просвіту судин з 1187,7 мкм2 в контрольній групі до 764,5 мкм2 у хворих фази ремісії р<0,001. Недостовірним (р>0,05) є зменшення площі просвіту судин фази загострення, де такий показник склав 724,3 мкм2 по відношенню до результатів фази ремісії. Описані зміни безперечно є наслідком збільшення площі стінок судин як у фазу ремісії, так і загострення ХОЗЛ. Названі значення складають 1542,4 та 1594,2 мкм2 відповідно, в той час, як даний показник у контрольній групі дорівнює 427,5 мкм2. Мікроскопічно визначалося потовщення стінки судин за рахунок гіпертрофії пучків м’язових волокон та гіперплазії ендотелію. При цьому м’язові волокна у фазі ремісії оточені сполучною тканиною з вогнищами гіпереластозу та гіпертрофією ретикулярних волокон (рис. 1, д, е). У фазі загострення в стінці судин можна спостерігати приєднання набряку та клітинної запальної інфільтрації. Площа інтими та м’язового шару вірогідно (р<0,001) зростають у фазах ремісії та загострення у порівнянні з контролем, однак майже не відрізняються у досліджуваних групах (табл. 2). З описаної картини цілком логічними є отримані морфометричні дані щодо розширення зовнішнього та, навпаки, звуження внутрішнього діаметрів судин малого кола кровообігу у досліджуваних групах. Так, внутрішній діаметр у фазі ремісії та загострення дорівнює 19,2 і 17,4 мкм відповідно, достовірно (р<0,001) відрізняючись від показників групи контролю – 29,4 мкм (табл. 2). Зовнішній діаметр судин вірогідно (р<0,05) більший тільки у фазі загострення захворювання і становить 38,3 мкм. Отримані нами результати свідчать про втягнення стінки кровоносних судин в патологічний процес у різні фази перебігу ХОЗЛ. Окрім того, при загостренні ХОЗЛ також спостерігається різка зміна структур бронхів, посилення процесів дезорганізації як стінки бронхів, так і судин малого кола кровообігу, що відповідає даним літератури [1, 2, 4, 5, 8]. Отже, результати дослідження малого кола кровообігу при ХОЗЛ ІІ-ІІІ-ї стадій показали значну різницю показників клітинних та тканинних компонентів стінок судин, які вірогідно відрізнялися від контрольної групи як в фазу ремісії, так і загострення хвороби. Разом з тим, можна зробити висновок про те, що отримані числові дані щодо стану судин фази ремісії та загострення ХОЗЛ майже не відрізняються між собою та, в більшості випадків, є статистично недостовірними. Таким чином, результати досліджень показали, що в легенях хворих на ХОЗЛ у стадії загострення, порівняно із фазою ремісії, спостерігаються процеси прогресування і персистенції явищ дегенерації клітинних компонентів всіх шарів слизової оболонки, гіпертрофія залозистих і м’язових структур і розвиток склеротичних процесів у власній пластинці слизової оболонки. Всі три складові компоненти мор-

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

фологічних змін мають виражений генералізований характер, оскільки виявляються як у сегментарних, так і бронхах наступних генерацій, що в повній мірі також стосується і кровоносних судин малого кола кровообігу, і очевидно вони можуть служити маркерами диференціальної діагностики фази загострення ХОЗЛ. Висновки 1. Взаємовідносини структурних компонентів стінки бронхів і кровоносних судин на ІІ-ІІІ стадіях ХОЗЛ вказують на взаємозалежність і чітку взаємодію між процесами адаптації явищ діаметроутворення як у фаза ремісії, так і загострення. 2. Посилення пошкодження епітеліального шару, компонентів базальної мембрани, власної пластинки слизової оболонки і м’язового шару, гіпертрофія пучків гладком’язових клітин з наступним розвитком склеротичних процесів у стінці бронхів і артерій у фазі загострення може служити прогностичними і диференціально діагностичними маркерами для ХОЗЛ. 3. Одночасний перебіг пошкодження, гіпертрофії і розвитку склерозу свідчить про ремоделювання бронхів і судин при ХОЗЛ і вказує на те, що в основі морфогенезу ХОЗЛ лежать загальнопатологічні процеси, від комбінації яких і залежить перебіг даного захворювання. Перспективи подальших досліджень Наступним етапом роботи передбачено проведення імуногістохімічних та гістохімічних методів визначення рецепторного апарату клітин бронхів та кровоносних судин при ХОЗЛ за допомогою лектинів. Література 1. Авдеев С.Н. Обострение ХОБЛ: значение инфекционного фактора и антибактериальная терапия // Рус.мед. журнал. 2007. №10. - С. 24-29. 2. Быканова Морфофункциональная характеристика легочных и бронхиальных артерий при бронхиальной астме, хронической обструктивной болезни легких, идиопатическом фиброзирующем альвеолите Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Москва, 2007.-С. 28. 3. Марчук Г. И., Бербенцова Э. П. // Хронический бронхит. Иммунология, оценка тяжести, клиника, лечение. – М: Ред. журнала Успехи физиологических наук. – 1995. – 479 с. 4. Оразалиева A.M. Морфология кровеносных сосудов легких при хроническом неспецифическом воспалении: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Москва, 1987.-С. 28. 5. Синопальников А.И., Маев Э.З. Обострение хронической обструктивной болезни легких. Современные подходы к лечению. Антибиотики и химиотерапия, 1999. 4, стр. 35-38. 6. Татарский А.Р., Бабак С.Л., Кирюхин А.В., Баскаков А.В. Хроническая обструктивная болезнь легких // CONSILIUM MEDICUM. 2004. - 6. - №4. - С. 259-262. 7. Тодоріко Л.Д. Хронічне обструктивне захворювання легенів: сучасні погляди на діагностику та диференційовану фармакотерапію згідно з GOLD Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология. 2012. 3. С. 5-10 8. Черняев А.Л., Самсонова М.В. Хроническая обструктивная болезнь легких // Патологическая анатомия легких. Атлас. М.: Издательство «Атмосфера», 2004. С. 41-51.

9. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseas (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report. Publication Number 2701, April 2001: 1– 100. 10. Donaldson GC, Seemungal TAR, Bhowmik A, Wedzicha JA. Relationship between exacerbation frequency and lung function decline in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2002; 57: 847–852. 11. Wright J.L., Lawson L., Pare P.D. et al. The structure and function of the pulmonary vasculature in mild chronic obstructive pulmonary disease. Am. Rev. Respir. Dis., 1983; 128: 702-707. Малофий Л.С. Морфологические и морфометрические особенности бронхов и сосудов малого круга кровообращения у больных хроническим обструктивным заболеванием легких (II-III стадия) в фазе обострения и ремиссии Резюме. В статье представлены морфологические и морфометрические особенности основных изменений в бронхах и кровеносных сосудах малого круга кровообращения 80 больных ХОБЛ II-III стадий в фазе обострения и ремиссии. Результаты исследования показали, что структурно-морфологические изменения слизистой оболочки бронхов наиболее выражены в фазе обострения заболевания и характеризуются истончением эпителия с уменьшением количества рядов клеток, участками плоскоклеточной метаплазии эпителия, отражающие нарушения процессов адаптации и ухудшающие течение и прогноз заболевания. В стенках артерий развивается гипертрофия медии, встречаются участки фибриноидного некроза, дистрофические изменения гладких миоцитов, структурные преобразования внешней и внутренней эластических мембран в виде гиперэластоза. Проведенное морфометрические исследования стенки бронхов показало увеличение высоты эпителия и толщины его базальной мембраны, толщины собственной пластинки слизистой оболочки, диаметра желез подслизистого слоя и толщины их базальной мембраны. Ключевые слова: хроническое обструктивное заболевание легких, бронхи, сосуды легких, морфометрия. L.S. Malofii Morphological and Morphometric Features of the Bronchial Tubes and Vessels of the Pulmonary Circulation in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Stage II-III) in the Acute Phase and Remission Summary. This paper presents morphological and morphometric features of the major changes in the bronchi and blood vessels of the pulmonary circulation in 80 patients with COPD stage II-III in the phase of exacerbation and remission. The results showed that the structural and morphological changes in bronchial mucosa are most pronounced in the acute phase of the disease and are characterized by thinning of the epithelium with a decrease in number of rows of cells, squamous metaplasia of the epithelium areas that reflect disturbance of adaptation and worsen the course and prognosis. Media hypertrophy develops in the walls of the arteries, there are areas of fibrinoid necrosis, degenerative changes in smooth muscle cells, the structural transformation of internal and external elastic membrane as hyperelastose. A morphometric study of bronchial wall showed an increase in height of the epithelium and its basement membrane thickness, thickness of lamina propria mucosa, submucosa glands diameter and thickness of the basement membrane. Keywords: chronic obstructive pulmonary disease, bronchial tubes, blood vessels of lungs, morphometry. Надійшла 13.05.2013 року.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3 УДК 616.853-02:(616.89-008.454+616.89-008.44)

Мар’єнко Л.Б. Про вплив тривожних і депресивних розладів на патоморфоз епілепсії Кафедра неврології (зав. каф. – проф. С.С.Пшик) Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького Резюме. Психічна коморбідність, яка виникає у хворих на епілепсію (Е) протягом захворювання, чинить негативний вплив на прогноз хвороби і зустрічається, за даними різних авторів, в широких межах - від 6 до 90%. Метою дослідження було вивчення тривожної і депресивної симптоматики у хворих на Е, залежно від низки чинників (віку, статі, тривалості захворювання, віку його початку та етіології, наявності соматичної коморбідності, ефективності медикаментозного лікування) та оцінка впливу психічної непсихотичної коморбідності на патоморфоз епілепсії. За допомогою психометричного інструменту “Госпітальна шкала тривоги і депресії” було обстежено 397 хворих на Е з ідіопатичною, криптогенною та симптоматичною етіологією захворювання віком від 18 до 83 років (середній вік 36,8±8,4), які знаходились під постійним тривалим спостереженням від 5 до 26 років (в середньому 8±3,0 років). Згідно з отриманими даними, клінічно значущі депресивні розлади спостерігались у 29,0% хворих, тривожні – у вдвічі більшого відсотка пацієнтів (60,5%). Показники тривоги і депресії зростали із віком хворих, тривалістю захворювання, особливо при дебюті Е в дитячому віці. Тривога частіше виникала у жінок, за показником депресії статевих відмінностей не виявлено. Незалежно від етіології Е, у хворих з неконтрольованими нападами показники непсихотичної психічної коморбідності були значно вищими порівняно із хворими в ремісії, що свідчило про довготривалий негативний змішаний (ендо- та екзогенний) патоморфоз Е при її фармакорезистентності. При ідіопатичній Е в осіб молодого віку показники тривоги та депресії були низькими, оскільки 86,6% хворих знаходились в ремісії (позитивний терапевтичний та віковий патоморфоз Е, пов’язаний з етіологією). Такий же варіант патоморфозу виявлений у пацієнтів старшого віку при судинній Е, коли навіть поєднання соматичної і психічної коморбідності не вплинуло на позитивні результати лікування, що може бути зумовлено зниженою збудливістю кори старіючого мозку. Ключові слова: епілепсія, патоморфоз, непсихотична психічна коморбідність, соматична комор бідність.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. За останні роки відзначений патоморфоз психічних розладів при епілепсії (Е), коли питома вага психозів значно знизилась, натомість зросла кількість форм Е з непсихотичними розладами [2]. Частота таких порушень, особливо тривоги і депресії, коливається в дуже широких межах - від 6 до 90% [1]. Така розбіжність у показниках пов’язана з оцінкою психічного статусу різними фахівцями - неврологами чи психіатрами [13] і проведенням досліджень у різних групах пацієнтів [1, 4, 7]. Патогенетичне підґрунтя появи психічної коморбідності при Е має численні пояснення – це структурні і функціональні порушення головного мозку, пов’язані з етіологією Е, локалізація епілептогенного вогнища, тривалість захворювання, побічна дія протиепілептичних препаратів (ПЕП), реакція особистості на свою хворобу [8, 9]. Постулюється, що зв’язок між Е і психічними розладами, особливо депресією, носить двосторонній характер: у хворих на Е часто виникають депресивні розлади, а у пацієнтів з депресією є високий ризик виникнення епілептичних нападів [6]. При вперше діагностованій Е, або на її ранніх стадіях, коли ще немає суттєвого впливу ПЕП на функції головного мозку та можна визначити вихідний рівень психічних порушень, рекомендується якомога раніше проводити скринінгове нейропсихологічне дослідження з метою їх своєчасної корекції, оцінки ефективності лікування та моніторингу психічної коморбідності упродовж хвороби [10, 15]. До теперішнього часу немає єдиного встановленого стандарту використання тих чи інших психометричних інструментів для визначення рівня тривоги та депресії. Деякі автори вважають “Госпітальну шкалу тривоги і депресії” (HADS -Hospital Anxiety and Depression Scale [14]) високо

специфічною, але менш чутливою для оцінки депресивних розладів у хворих на Е, ніж шкала Neurological Depressive Disorders Inventory for Epilepsy (NDDI-E),оскільки остання додатково виявляє ризик суїцидальності [3]. Інші науковці вважають ці шкали, поряд з візуально-аналоговою шкалою, рівноцінними для оцінки психічного стану пацієнта [11]. Діагностика психічної коморбідності, яка значно погіршує показники якості життя хворих на Е, негативно впливає на прогноз і патоморфоз захворювання, часто буває недостатньою в практиці лікарів-неврологів, які, в першу чергу, звертають увагу на ступінь контролю нападів, а не психоемоційний стан пацієнтів [5], що і спонукало нас до проведення даного дослідження. Мета дослідження. Вивчення тривожної і депресивної симптоматики у хворих на Е в залежності від низки чинників (віку, статі, етіології, віку початку та тривалості захворювання, наявності соматичної коморбідності, ефективності медикаментозного лікування) та оцінка впливу психічної непсихотичної коморбідності на патоморфоз Е. Матеріал і методи дослідження Під нашим постійним тривалим спостереженням протягом 526 років (в середньому 8,5±3,0) знаходилось 404 хворих (чоловіків і жінок по 202 відповідно) із симптоматичною (236 хворих 58,4%), криптогенною (130 - 32,2%) та ідіопатичною (38 - 9,4%) Е віком від 8 до 83 років (середній вік 36,8±8,4). На час остаточної оцінки стану хворих і проведення даного дослідження їм було щонайменше 18 років. Всім пацієнтам протягом періоду спостереження (в більшості випадків неодноразово) проводилось стандартне комплексне обстеження: клініко-неврологічне, клінікопсихопатологічне, електроенцефалографічне (ЕЕГ) та нейровізуалізаційне (КТ/МРТ) для верифікації діагнозу та визначення етіології епілепсії. Для оцінки рівня тривоги та депресії у хворих на Е в якості психометричного інструменту була обрана “Госпітальна шкала тривоги і депресії” (Hospital Anxiety and Depression Scale), розроблена Zigmond A.S. і Snaith R.P. в 1983 р.[14] і яка найчастіше використовується для скринінгової оцінки психічного стану хворих із різноманітною патологією. Статистичний аналіз проводився за допомогою програми Statistica 6.0. Для визначення ступеня та характеру зв’язку між параметрами дослідження був використаний статистичний метод групування та однофакторного дисперсійного аналізу (апостеріорний критерій Шеффе) та кореляційний аналіз (лінійний коефіцієнт кореляції Пірсона); всі зазначені у статті відмінності та зв’язки є статистично значимими на рівні p<0,05, або статистично достовірні на рівні р<0,01.

Результати дослідження та їх обговорення. Опитувальник заповнили 397 пацієнтів (198 чоловіків і 199 жінок ). Не змогли самостійно відповісти на запитання 7 осіб (1,7%) через різні ступені когнітивних порушень. Серед усіх обстежених хворих показник депресії був низьким у 282 осіб (71,0%), середнім (субклінічна депресія) у 98 осіб (24,7%) та високим (значна депресія) - у 17 осіб (4,3%). Більшою мірою пацієнти мали тривожні розлади: високий рівень показника - у 78 осіб (19,7%), субклінічний рівень – у 162(40,8%), у 157 осіб показник тривоги був низьким (39,5%). Отже, клінічно значущі депресивні розлади спостерігались у 29,0% хворих, тривожні – у вдвічі більшого відсотка пацієнтів (60,5%). Відзначена статистично достовірна кореляція між рівнем тривоги і депресії – при зростанні ступеня депресії, вищими ставали показники тривоги, і навпаки (r=0,53, p<0,01). Найнижчими показники депресії і тривоги були в осіб молодого віку (r=0,20, p<0,05), найстарша вікова група мала субклінічний рівень депресії.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

Рис.1. Середні показники депресії і тривоги у хворих із різною етіологією епілепсії

Рис.2. Середні показники депресії і тривоги у хворих без соматичної коморбідності та у хворих із соматичною коморбідністю

Показник тривоги був вищим у жінок (r=-0,21, p<0,05), а за показником депресії статевих відмінностей не виявлено. Рівень депресії був значним у осіб, які захворіли в дитинстві (r=0,12, p<0,05), а більша тривалість захворювання впливала як на рівень депресії(r=0,13, p<0,05), так і тривоги (r=0,12, p<0,05), що може свідчити у таких хворих про довготривалий негативний по відношенню до здоров’я патоморфоз захворювання. Низькі показники депресії були у пацієнтів з ідіопатичною Е, що вірогідно зумовлено тим, що переважна більшість цих хворих були молодого віку (в середньому 26,7 років) і 86,6% з них знаходились в медикаментозній або немедикаментозній ремісії від 1 до 5-7 років. Більш високий рівень тривожно-депресивних розладів виявлений у хворих із симптоматичною та криптогенною Е. Залежність розвитку депресії та тривоги від етіології Е представлені на рис.1. При симптоматичній Е найвищі рівні тривоги і депресії відзначені у хворих із розсіяним склерозом (r=0,11, p<0,05), що, очевидно, зумовлено подвійним тягарем для здоров’я пацієнтів при поєднанні інвалідизуючих захворювань. Хворі з мезіальним темпоральним склерозом також демонстрували високий рівень депресії (r=0,12, p<0,05), на який найбільше впливала неефективність лікування. Загалом, у пацієнтів з фармакорезистентною Е, незалежно від її етіології, значно вищими були показники і депресії (r=0,23, p<0,05), і тривоги (r=0,22, p<0,05), що може знайти пояснення (крім нейробіологічних порушень) в песимістичній оцінці хворими незадовільних результатів лікування та реакцією особистості і соціуму на “невиліковне ” захворювання (поєднання ендота екзогенних чинників). Важливим, на нашу думку, результатом даного дослідження було виявлення взаємозв’язку між соматичною та психічною коморбідністю у хворих на Е. З’ясовано, що за наявності супутніх серцево-судинних захворювань (r=0,12, p<0,05), артеріальної гіпертензії (r=0,11, p<0,05) депресія ставала більш значною. Це простежується, наприклад, в групі пацієнтів із судинною симптоматичною Е, наявність якої корелює із підвищеним рівнем депресії (r=0,15, p<0,05). Це можна пов’язати також із більш старшим віком хворих, які також частіше демонстрували емоційні розлади(r=0,20, p<0,05). Тим не менше, незважаючи на поєднання соматичної коморбідності і середнього рівня депресії у хворих із судинною етіологією симптоматичної Е, результати лікування були досить добрими: в ремісії знаходилось 84,2% таких хворих (p<0,01), що може знайти пояснення в зниженій збудливості кори старіючого мозку [12]. Свій внесок в депресивний радикал також вносили захворювання дихальної системи(r=0,13, p<0,05) та шлунково-кишкового тракту (r=0,13, p<0,05). Шкала тривоги теж була прямо пов’язана

із захворюваннями травної системи (r=0,17, p<0,05), що, з одного боку, може залежати від побічних дій ПЕП, які турбували пацієнтів, а з іншого, - із психосоматичними взаємозв’язками. Інші численні супутні хвороби різних систем організму не утворили кореляційних зв’язків із досліджуваними показниками. Загалом, соматична коморбідність, підвищуючи рівні депресії і тривоги (рис.2), може приводити до довготривалого негативного терапевтичного патоморфозу Е, оскільки, окрім епілептичних нападів, постає завдання додаткового лікування афективних і тривожних розладів, соматичної патології, перегляду призначених ПЕП для оцінки їх можливих побічних дій. Генез виявлених психічних непсихотичних розладів є доволі складним [8, 9], оскільки на їх виникнення має вплив низка ендогенних (особливості преморбіду, спадковість, етіологія Е, соматична коморбідність) і екзогенних чинників (вплив лікування, реакція особистості на хворобу, соціальні фактори), і тому внесок кожного з них в складний процес клінічного та терапевтичного патоморфозу Е потребує подальших досліджень.

Висновки 1. Депресивні і тривожні розлади виявлені у 29.0% і 60,5% хворих на Е відповідно, що вимагає прицільної уваги до цих порушень з метою їх своєчасної діагностики та лікування. 2. У хворих із фармакорезистентною Е, незалежно від її етіології, особливо зі зростанням тривалості захворювання, депресія та тривога чинять додатковий вплив на довготривалий негативний по відношенню до здоров’я змішаний (ендо- та екзогенний) патоморфоз епілепсії. 3. Низькі показники тривожно-депресивних розладів зазначені у пацієнтів із ідіопатичною Е, що може бути зумовлено ефективністю лікування (86,6% хворих в ремісії) та переважно молодим віком хворих (позитивний терапевтичний та віковий патоморфоз Е, пов’язаний з етіологією). 4. Такий же варіант патоморфозу був зазначений в групі осіб із судинною Е, пізнім початком хвороби, старшим віком пацієнтів та соматичною коморбідністю, у яких навіть наявність депресії не погіршувала прогноз контролю нападів, що може знайти пояснення в зниженій збудливості кори старіючого мозку. Перспективи подальших досліджень Для окреслення особливостей патоморфозу Е необхідне вивчення впливу на нього інших видів психічної коморбідності (розладів особистості, психотичних порушень тощо), низки соціальних чинників, застосування різних методів лікування.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

Література 1. Болдырев А.И. Психические особенности больных эпилепсией/ Болдырев А.И.-М.:Медицина, 2000.-370c. 2. Дубенко А.Е. Диагностика и фармакотерапія непсихотических психических расстройств у больных эпилепсией/ Дубенко А.Е., Коростий В.И. // Здоров’я України.-2011.-№1(16).-С.54-57. 3. Assessing the efficacy of 2 screening measures for depression in people with epilepsy / Gandy M., Sharpe L., Perry K.N., [et al.] // Neurology.-2012.-V.79(4).-P.371-375. 4. Epilepsy and psychiatric comorbidity: A nationally representative population-based study / Rai D., Kerr M. P., McManus S., [et al.] // Epilepsia.-2012.-V.53.-Is.6.-P.1095–1103. 5. Garcнa-Morales I. Psychiatric comorbidities in epilepsy: identification and treatment / Garcнa-Morales I., de la Peсa Mayor P., Kanner A.M. // Neurologist.-2008.-V.14(6).- Suppl. 1.-P.15-25. 6. Kanner A.M. Depression and epilepsy: A bidirectional relation? / Kanner A.M. // Epilepsia.-2011.-V.52.-Is. Suppl. s1.-P. 21–27. 7. Kimiskidis V.K. Epilepsy and anxiety: epidemiology, classification, aetiology, and treatment / Kimiskidis V.K.,Valeta T. // Epileptic disorders.-2012.-V.14.-No3.-P.248-256. 8. Prevalence of psychiatric comorbidities in temporal lobe epilepsy: the value of structured psychiatric interviews / Bragatti J. A., Torres C. M., Londero R. G., [et al.] // Epileptic Disorders.-2010.- V. 12, No. 4.-P.283-291. 9. Psychiatric comorbidity in patients evaluated for chronic epilepsy: a differential role of the right hemisphere? / Sperli F., Rentsch D., Despland P.A., [et al.] // Eur Neurol.-2009.-V.61(6).-P.350-357. 10. Psychological trajectories in the year after a newly diagnosed seizure / Velissaris S.L., Saling M.M., Newton M.R., [et al.] // Epilepsia. 2012.-V.53(10).-P.1774-1781. 11. Screening for depression in epilepsy clinics. A comparison of conventional and visual-analog methods / Rampling J., Mitchell A.J., Von Oertzen T., [et al.] // Epilepsia. 2012.-V.53(10).-P.1713-1721. 12. Seizures after cerebrovascular events: Risk factors and clinical features / Conrad J., Pawlowski M., Dogan M., [et al.] // Seizure.2013.-V.22.-Is.4.-P.275-282. 13. Whitehead K. Illness perceptions of neurologists and psychiatrists in relation to epilepsy and nonepileptic attack disorder / Whitehead K., Reuber M. // Seizure.-2012.-V.21.-Is.2.-P.104-109. 14. Zigmond A.S. “The hospital anxiety and depression scale” / Zigmond A.S.; Snaith R.P. // Acta Psychiatrica Scandinavica.-1983.V. 67 (6).-P.361–370. 15. Witt J.-A. Should cognition be screened in new-onset epilepsies. A study of 247 untreated patients / Witt J.-A., Helmstaedter C // Journal of Neurology.-2012.-V.259.-No.8.-P.1727-1731. Марьенко Л.Б. О влиянии тревожных и депрессивных расстройств на патоморфоз эпилепсии Резюме. Психическая коморбидность, возникающая у больных эпилепсией (Э) с течением болезни, оказывает отрицательное влияние на прогноз заболевания и встречается, по данным разных авторов, в широких пределах - от 6 до 90%. Целью исследования было изучение тревожной и депрессивной симптоматики у больных Э в зависимости от ряда факторов (возраста, пола, длительности заболевания, возраста его начала и этиологии, наличия соматической коморбидности, эффективности медикаментозного лечения) и оценка влияния психической непсихотической коморбидности на патоморфоз эпилепсии. С помощью психометрического инструмента “Госпитальная шкала тревоги и депрессии” было обследовано 397 больных Э с идиопатической, криптогенной и симптоматической этиологией

заболевания в возрасте от 18 до 83 лет (средний возраст 36,8±8,4), которые находились под постоянным длительным наблюдением от 5 до 26 лет (в среднем 8 ± 3,0 лет). Согласно полученным данным, клинически значимые депрессивные расстройства наблюдались у 29,0% больных, тревожные – у в два раза большего процента пациентов (60,5%). Показатели тревоги и депрессии увеличивались с возрастом больных, длительностью заболевания, особенно при дебюте Э в детском возрасте. Тревога чаще возникала у женщин, по показателю депрессии половых различий не выявлено. Независимо от этиологии заболевания, у больных с неконтролируемыми приступами, показатели непсихотической психической коморбидности были значительно выше по сравнению с больными в ремиссии, что свидетельствовало о долговременном отрицательном смешанном (эндо- и экзогенном) патоморфозе Э при ее фармакорезистентности. При идиопатической Э у лиц молодого возраста показатели тревоги и депрессии были низкими, поскольку 86,6% больных находились в ремиссии (положительный терапевтический и возрастной патоморфоз Е, связанный с этиологией). Такой же вариант патоморфоза обнаружен у пациентов старшего возраста при сосудистой Э, когда даже сочетание соматической и психической коморбидности не влияло на положительные результаты лечения, что может быть обусловлено пониженной возбудимостью коры стареющего мозга. Ключевые слова: эпилепсия, патоморфоз, непсихотическая психическая коморбидность, соматическая коморбидность. L.B. Marienko The Impact of Anxiety and Depressive Disorders Upon Epilepsy Pathomorphosis Summary. Psychiatric comorbidity that occurs in patients with epilepsy (E) during the course of the disease, has a negative impact upon prognosis and occurs, according to different authors, for a wide range - from 6 to 90%. The aim of the study was to investigate anxiety and depressive symptoms in patients with E depending on a number of factors (age, sex, duration of the disease, age of E onset, aetiology, presence of somatic comorbidity, treatment efficacy) and to assess non-psychotic psychiatric comorbidity impact upon pathomorphosis of epilepsy. Using psychometric tool “Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)” 397 patients were examined with idiopathic, cryptogenic and symptomatic E aged from 18 to 83 years (in avarage 36.8±8.4) who were under regular follow-up for 5 to 26 years (in avarage 8 ± 3.0 years). According to the obtained data, clinically significant depressive disorders were observed in 29.0% of patients, anxiety – in twice as much percentage of patients (60.5%). Indices of anxiety and depression increased with the age of patients, duration of disease, especially with E onset in childhood. Anxiety more often occured in women, sex differences for depression were not found. In patients with drug-resistance, regardless of aetiology, psychiatric comorbidity indices were significantly higher comparing to patients in remission, indicating a long-term negative mixed (endo- and exogenous) pathomorphosis of E. In young people with idiopathic E, indices of anxiety and depression were low as 86.6% of patients were in remission (positive therapeutic pathomorphosis of E, related to aetiology). The same variant of pathomorphosis was found in older patients with vascular E, when even a combination of somatic and psychiatric comorbidity did not affect the positive treatment outcomes that could be caused by decreased excitability of the cortex of aging brain. Key words: epilepsy, pathomorphosis, nonpsychotic psychiatric comorbidity, somatic comorbidity. Надійшла 20.05.2013 року.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3 УДК 616.314.18-002.4+616.441

Мельник Н.С. Оцінка показників пародонтального статусу у хворих на генералізований пародонтит на тлі порушення функції щитоподібної залози Кафедра терапевтичної стоматології (зав. каф. – проф. В.І. Герелюк) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. Обстежено 192 хворих на генералізований пародонтит хронічного перебігу І, ІІ і ІІІ ступеня розвитку при дисфункції щитоподібної залози, поділених на чотири групи (три основні: І – 68 осіб із супутнім гіпертиреозом, ІІ – 64 особи із супутнім гіпотиреозом, які приймали L-тироксин у дозах 50-75 мкг/добу, ІІІ – 60 осіб із супутнім гіпотиреозом, які тривало приймали препарат Lтироксин у дозах понад 100 мкг/ добу, та контрольну – 48 хворих на генералізований пародонтит без супутньої ендокринної патології). Визначали пародонтальні показники: індекси Green-Vermillion, РМА, кровоточивості за H.R. Muhlemann, A.S. Mazor, глибину пародонтальних кишень, рухомість зубів (за шкалою Міллера в модифікації Fleszar), РІ та IR. Після консультації з ендокринологом проводили ортопантомографію і визначали рентгенологічний індекс рецесії. Нами встановлено, що у хворих І групи зміни у пародонті мають виражений запальний характер, що проявляється особливо високими показниками індексів РМА та кровоточивості і більшою кількістю людей, уражених генералізованим пародонтитом ІІ та ІІІ ступеня розвитку. У ІІ групі, які приймали L-тироксин у дозах 50-75 мкг/добу, генералізований пародонтит проявляється суттєвими дистрофічно-запальними змінами, які характеризуються підвищенням значень індексів IR і РІ, а також рентгенологічного індекса рецесії. У хворих на генералізований пародонтит на тлі супутнього гіпотиреозу, які приймали L-тироксин у дозах понад 100 мкг/добу (ІІІ група), виявлені ще більш виражені дистрофічнозапальні зміни, що засвідчують вищі, ніж при менш інтенсивному лікуванні гіпотиреозу, показники індексів IR і РІ та рентгенологічного індекса рецесії. Таким чином, у хворих на генералізований пародонтит при порушенні функції щитоподібної залози виявляються глибокі дистрофічно-запальні зміни у тканинах пародонта, які залежать від дози L-тироксину. Ключові слова: генералізований пародонтит, гіпертиреоз, гіпотиреоз, пародонтальні індекси.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Дослідженнями багатьох як вітчизняних, так й іноземних авторів доведено тісний взаємозв’язок між загальними захворюваннями організму, ураженнями твердих тканин зубів та станом тканин пародонта [1, 3, 6]. Запальні процеси в ротовій порожнині можуть бути першими клінічними ознаками порушень при хворобах ендокринної та інших систем організму. Наявність соматичних захворювань в організмі людини вносить істотну відмінність в етіопатогенез хвороб пародонта. Для поєднаної патології характерним є взаємообтяжений перебіг захворювань за рахунок наявності тісного функціонального зв’язку між ураженими органами. Прикладом може слугувати щитоподібна залоза, супутня патологія якої послаблює захисні сили організму та створює умови для зниження резистентності навколозубних тканин й активації пародонтопатогенної мікрофлори, що, у свою чергу, сприяє негативному впливу на пародонт та розвитку дистрофічно-запальних процесів [4, 7, 8]. Частота та інтенсивність захворювань пародонта збільшується пропорційно тривалості та важкості основного захворювання [10]. Отже, патологія щитоподібної залози є чинником ризику розвитку і несприятливого перебігу хронічних запальних та дистрофічно-запальних захворювань пародонта, при якій суттєво змінюється клінічна картина та важкість патологічного процесу в пародонті [2]. Під час обстеження ротової порожнини пацієнтів із порушенням функцій щитоподібної залози в більшості випадків спостерігалася погана гігієна ротової порожнини та наявність твердих і м’яких зубних відкладень, що є передумовою виникнення запального процесу в пародонті [9, 5]. Таким чином, аналіз результатів досліджень науковців свідчить про високу частоту ураження тканин пародонта на тлі супутньої патології щитоподібної залози, тому питання

своєчасної та якісної діагностики цих захворювань і успішного лікування потребує подальшого поглибленого вивчення, а особливо – зв’язок метаболізму кісткової тканини у таких хворих із розвитком генералізованого пародонтиту. Мета дослідження – вивчення змін пародонтального статусу у хворих на генералізований пародонтит при порушенні функції щитоподібної залози. Матеріал і методи дослідження Обстежено 192 хворих на генералізований пародонтит хронічного перебігу із супутніми захворюваннями щитоподібної залози, віком 25-40 років. Усі пацієнти були поділені на три основні групи: І – хворі на генералізований пародонтит із супутнім гіпертиреозом (68 осіб); ІІ – хворі на генералізований пародонтит із супутнім гіпотиреозом, які приймали L-тироксин у дозах 50-75 мкг/ добу (64 особи); ІІІ – хворі на генералізований пародонтит із супутнім гіпотиреозом, які тривало приймають препарат Lтироксин у дозах понад 100 мкг/добу (60 осіб). Контрольну групу склали хворі на генералізований пародонтит хронічного перебігу без супутньої ендокринної патології (48 осіб). Залежно від клінічної картини у межах кожної групи хворі були поділені за ступенями розвитку. Кількість хворих на генералізований пародонтит І ступеня розвитку в І групі склала 14 осіб, в ІІ – 27, а в ІІІ – 17 осіб. Кількість хворих на генералізований пародонтит ІІ ступеня розвитку в І групі становила 34 особи, у ІІ групі – 22, а в ІІІ – 28. Хворих на генералізований пародонтит ІІІ ступеня розвитку у І групі було 20 осіб, у ІІ і ІІІ групах – по 15 осіб. У контрольній групі генералізований пародонтит І ступеня розвитку мало 22 особи, ІІ ступеня – 16 осіб, ІІІ ступеня – 10 осіб. У всіх пацієнтів комплексно обстежено стан тканин пародонта. Пародонтальний статус оцінювали на підставі даних анамнезу та огляду із використанням індексів: гігієнічного – Green-Vermillion (ІГ-DI-S і ІГ-СІ-S); 1964; РМА в модифікації Parma (1960); пародонтальних – РІ (Russel, 1956) та IR (S.H. Ramfjord, 1959); кровоточивості (Ікр.) за H.R. Muhlemann, A.S. Mazor (1958). Глибина пародонтальних кишень вираховувалася як середнє значення з результатів визначення у 6 точках навколо кожного зуба. Рухомість зубів визначалася у балах – від 0 до 3 (за шкалою Міллера в модифікації Fleszar, 1980). Діагноз встановлювали за класифікацією М.Ф. Данилевського (1994). Для визначення ступеня деструкції кісткової тканини коміркового відростка використовували рентгенологічні дослідження (після консультації з ендокринологом). Ортопантомографію здійснювали за допомогою апарату PantOS 16. Променеве навантаження процедури - 40 мкЗв (0,04 рентген), при річній нормі 2 рентгена (наказ МОЗ України №294 від 04.06.2007 р). Активність процесів резорбції кісткової тканини і характер деструктивних змін у тканинах пародонта визначали за даними рентгенологічного індексу рецесії, який оцінювали наступним чином: відстань від емалево-цементної межі до вершини коміркового відростка на рентгенограмі сумували і ділили на кількість обстежених зубів. За ступенем резорбції міжзубних кісткових перегородок і глибиною кісткових кишень оцінювали важкість генералізованого пародонтиту.

Результати дослідження та їх обговорення Для оцінки поширеності генералізованого пародонтиту за ступенями розвитку хвороби при різних захворюваннях щитоподібної залози у межах кожної групи дослідження вивчено відсотковий розподіл хворих (табл. 1). Нами встановлено, що важкість генералізованого пародонтиту в І групі мала більш виражений характер, про що свідчить більша кількість хворих із генералізованим пародонтитом ІІ і ІІІ ступеня розвитку в цій групі – 54 особи (що склало 79,4%). Таких хворих у контрольній групі було менше – 26 осіб (54,2%). Генералізований пародонтит І ступеня розвитку у І групі мало 14 осіб (20,6%), у контрольній групі – 22 особи (45,8%).

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

(р<0,05), а у ІІ групі – лише на 18,62% (р<0,05), а Ікр. – вищим на 40,17% у І групі та на 20,51% – у ІІІ групі (р<0,05), а в ІІ групі – тільки на 17,95% (р>0,05). При цьому глибина пародонтальних кишень, порівняно з контрольною групою була більшою на 49,41% (р<0,001) у І групі і на 26,33% (р<0,01) у ІІІ групі та лише на 14,20% (р>0,05) – у ІІ групі. Під час аналізу показника рухомості зубів у групах дослідження виявлено, що у хворих, в яких лікування включало прийом препарату L-тироксин у дозах понад 100 мкг/добу (ІІІ група), цей показник був на 72,73% (р<0,001) більшим, у ІІ – на 68,18% (р<0,001), у І групі – на 65,91% (р<0,001) порівняно з контрольною групою. Цікавим є встановлений нами факт, що уніфіковані показники оцінки пародонтального статусу індекси РІ та ІR, що характеризують дистрофічно-запальні порушення, були Розвиток генералізованого пародонтиту у хворих ІІ гру- найвищими у групах ІІ і ІІІ, а саме, у хворих на генералізопи, які приймали L-тироксин у дозах 50-75 мкг/ добу, має ваний пародонтит із супутнім гіпотиреозом. Так, індекс РІ, менш виразні запальні клінічні ознаки, що засвідчує менша, порівняно з контрольною групою, був на 43,22% більшим у ніж у І групі, кількість осіб із генералізованим пародонтитом ІІ групі та на 45,42% – у ІІІ (р<0,001). При цьому індекс IR ІІ і ІІІ ступеня розвитку – 37, що склало 57,8%. При цьому був більшим на 35,60% у ІІ групі та на – 36,65% у ІІІ групі виявлена більша кількість осіб, хворих на генералізований (р<0,001). Ці клінічні зміни підтверджувалися рентгенологічними пародонтит І ступеня розвитку, – 27 (42,2%) порівняно з І даними, які також засвідчують значні порушення в комірта ІІІ дослідними групами. Тривале вживання хворими на гіпотиреоз L-тироксину ковому відростку у хворих ІІ і ІІІ груп. Так, рентгенологічний (ІІІ група) у дозах понад 100 мкг/добу сприяло тому, що індекс рецесії у ІІІ групі хворих на генералізований парокількість осіб, хворих на генералізований пародонтит ІІ та донтит із супутнім гіпотиреозом, які вживають L-тироксин ІІІ ступеня розвитку у цій групі склала 43 (71,7%), у той у дозах понад 100 мкг/добу, був вищим, ніж у контрольній час, як у контрольній групі таких хворих було 26 осіб, що групі, на 58,11% (р<0,001), а у пацієнтів ІІ групи, які вжисклало 54,2%, а хворих на генералізований пародонтит І сту- вають помірну кількість L-тироксину, – на 49,67% (р<0,01). У І групі рентгенологічний індекс рецесії відрізнявся від пеня розвитку – 17 осіб (28,3%). Якщо порівняти дані стоматологічного статусу у трьох даних контрольної групи на 44,48%, що було менше, ніж основних групах хворих на генералізований пародонтит, то різниця показників контрольної групи з даними ІІ і ІІІ груп – треба відзначити, що показники, які характеризують гігіє- 49,67% і 58,11% відповідно (р<0,01). Таким чином, у хворих на генералізований пародонтит нічний стан, мало відрізнялися між собою у всіх трьох групах дослідження, але були більшими, ніж у хворих контрольної при порушенні функції щитоподібної залози виявляються групи, особливо у І групі дослідження, в якій ІГ-DI-S порів- глибокі дистрофічно-запальні зміни у тканинах пародонта. няно із контрольною групою був вищим на 44,18% (р<0,01), При цьому зміни в пародонті у разі генералізованого пароа індекс IГ-СІ-S – на 36,58% (р<0,05). У ІІ групі ІГ-DI-S, донтиту і супутнього гіпертиреозу мають виражений запальпорівняно з контрольною групою, був на 31,39% (р<0,01) ний характер і проявляються найвищими показниками інвищим, а IГ-СІ-S – на 19,51% (р>0,05). У хворих, які тривало дексів РМА – 78,6±0,5%, Ікр. – 1,64±0,02 бала та глибини приймають препарат L-тироксин у дозах понад 100 мкг/ добу пародонтальних кишень – 5,05±0,04 мм (р<0,05), а також (ІІІ група), гігієнічний індекс ІГ-DI-S був на 37,79% (р<0,01) більшою кількістю хворих на генералізований пародонтит більшим, а індекс IГ-СІ-S – на 29,88% (р<0,05), порівняно з ІІ та ІІІ ступеня розвитку – 79,4%. У випадку генералізованого пародонтиту на тлі супутнього гіпотиреозу у хворих, контрольною групою. Індекси, які відображають запальні явища в пародонті, які приймали L-тироксин у дозах понад 100 мкг/добу (ІІІ зокрема РМА та Ікр., були більше виражені у І і ІІІ групах група), зміни в пародонті проявляються суттєвими дистрохворих, а саме: індекс РМА, порівняно з контрольною гру- фічно-запальними порушеннями, зокрема зростанням індекпою, у І групі був більшим на 31,88%, у ІІІ – на 21,31% сів IR до 5,22±0,01 балу та РІ – до 4,61±0,02 балу (р<0,001), що було вищим, ніж у ІІ групі (5,18±0,08 і 4,54±0,06 балу відповідно) Таблиця 2. Індексна оцінка стану пародонта у хворих на генералізований Отже, незважаючи на інтенсивне пародонтит із супутніми захворюваннями щитоподібної залози (M±m) лікування гіпотиреозу, патологічні зміГрупи дослідження ни в пародонті таких хворих перебіКритерії контроль- І-група, ІІ-група, ІІІ-група, гають ще інтенсивніше. Отримані дані р р р 1 2 3 оцінки на група, n=68 n=64 n=60 засвідчують необхідність зваженого n=48 1 2 3 підходу до призначення препаратів ІГ-DI-S, 1,72±0,07 2,48±0,04 2,26±0,03 2,37±0,04 <0,01 <0,01 <0,01 тиреотропних гормонів при лікуванні бали гіпотиреозу. ІГ-СІ-S, 1,64±0,04 2,24±0,03 1,96±0,01 2,13±0,03 <0,05 >0,05 <0,05 Таблиця 1. Розподіл хворих досліджуваних груп за ступенем розвитку генералізованого пародонтиту Стан тканин пародонта Групи ГП І ступеня ГП ІІ ступеня ГП ІІІ ступеня дослідження розвитку розвитку розвитку абс. % абс. % абс. % І група (n=68) 14 20,6 34 50,0 20 29,4 ІІ група 27 42,2 22 34,4 15 23,4 (n=64) ІІІ група 17 28,3 28 46,7 15 25,0 (n=60) контрольна 22 45,8 16 33,3 10 20,9 група (n=48) Примітка. ГП – генералізований пародонтит, абс. – абсолютна величина

бали РМА, % Ікр., бали глибина ПК, мм рухомість бали РІ, бали ІR, бали Rtg.інд. рецесії, мм Примітка. р1, групою

59,6±1,6 78,6±0,5 1,17±0,03 1,64±0,02 3,38±0,06 5,05±0,04

70,7±0,8 72,3±0,3 <0,05 1,38±0,01 1,41±0,01 <0,05 3,86±0,04 4,27±0,06 <0,001

<0,05 >0,05 >0,05

<0,05 <0,05 <0,01

0,88±0,01 1,46±0,04

1,48±0,02 1,52±0,02 <0,001

<0,001

3,17±0,15 4,42±0,06 3,82±0,11 4,97±0,12 3,08±0,06 4,45±0,05

4,54±0,06 4,61±0,02 5,18±0,08 5,22±0,01 4,61±0,01 4,87±0,01

<0,001 <0,001 <0,01

<0,001 <0,001 <0,001

<0,01 <0,01 <0,01

р2, р3 – достовірність різниці між групами дослідження та контрольною

Висновки 1. У разі генералізованого пародонтиту при супутньому гіпертиреозі зміни у пародонті мають виражений запальний характер, що проявляється високими показниками індексів РМА та кровоточивості. Серед цих пацієнтів виявлено значну кількість хворих на генералізований пародонтит ІІ та ІІІ ступеня розвитку. 2. У випадку генералізованого

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

пародонтиту на тлі супутнього гіпотиреозу, які приймали L-тироксин у дозах 50-75 мкг/добу, хвороба проявляється дистрофічно-запальними змінами, які характеризуються підвищенням значень індексів IR, РІ, а також рентгенологічного індекса рецесії. 3. У хворих на генералізований пародонтит на тлі супутнього гіпотиреозу, які тривало приймали L-тироксин у дозах понад 100 мкг/добу, виявлені ще більш виражені дистрофічно-запальні зміни, що засвідчують вищі, ніж при менш інтенсивному лікуванні гіпотиреозу, показники індексів IR, РІ та рентгенологічного індексу рецесії. Перспективи подальших досліджень Отримані результати створюють передумови для подальшого вивчення у хворих на генералізований пародонтит при дисфункції щитоподібної залози інших об’єктивних показників стану пародонта із застосуванням сучасних лабораторних, рентгенологічних методів діагностики для встановлення взаємозв’язку між важкістю генералізованого пародонтиту і структурно-функціональним станом кісткової тканини. Література 1. Вейсгейм Л.Д. Состояние вопроса о влиянии соматических заболеваний на клинику и лечение пародонтитов / Л.Д. Вейсгейм, Е.В. Люмкис // Новое в стоматологии. – 2004. – № 6 (122). – С.75-77. 2. Гончарук Л.В. Взаимосвязь воспалительных заболеваний пародонта и соматической патологии / Л.В. Гончарук, К.Н. Косенко, С.Ф. Гончарук // Современная стоматология. – 2011. – № 1. – С. 37-40. 3. Горбачева Л.А. Общесоматические аспекты патогенеза и лечения генерализованного пародонтита / Л.А. Горбачева, А.И. Кирсанов, Л.Ю. Орехова // Стоматология. – 2001. – Т.80, № 1. – С.26-34. 4. Горбачева Л.А. Единство системных патогенетических механизмов при заболеваниях внутренних органов, асоциированных с генерализованным пародонтитом / Л.А. Горбачева, А.Н. Кирсанов, Л.Ю. Орехова // Стоматология. – 2004. – № 3. – С. 6-11. 5. Казимирко В.К., Коваленко В.Н., Мальцев В.И. Остеопороз: патогенез, клиника, профилактика и лечение. – К.: Морион, 2007. – 160 с. 6. Колесова Н.В. Особливості генезу генералізованого пародонтиту в осіб із соматичною патологією / Колесова Н.В. // III (X) з’їзд Асоціації стоматологів України, 2008: матеріали з’їзду. – Полтава. – 2008. – С. 195-196. 7. Мащенко И.С. Иммунологические и гормональные аспекты патогенеза генерализованного пародонтита / И.С. Мащенко // Вісник стоматології. Спеціальний випуск. – 2003. – № 13. – С. 22-25. 8. Поворознюк В.В. Костная система и заболевания пародонта / В.В. Поворознюк, И.П. Мазур. – К., 2004. – 446 с. 9. Прудникова А.П. Гормоны щитовидной, паращитовидной желез и соматотропин у больных генерализованным пародонтитом / А.П. Прудникова, И.Е. Прудникова // Современная стоматология. – 2003. – № 1. – С. 58-60. 10. Самойленко А.В. Сучасні аспекти етіології, патогенезу та лікування різних клінічних варіантів генералізованого пародонтиту: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня докт. мед. наук: спец. 14.01.22 / А.В. Самойленко. – Одеса, 2003. – 34 с. Мельник Н.С. Оценка показателей пародонтального статуса у больных генерализованным пародонтитом на фоне нарушения функции щитовидной железы Резюме. Обследовано 192 больных с генерализованным пародонтитом хронического течения I, II и III степени развития при дисфункции щитовидной железы, разделенных на четыре группы (три основные: І – 68 человек с сопутствующим гипертиреозом,

II – 64 человека с сопутствующим гипотиреозом, которые принимали L-тироксин в дозах 50-75 мкг/сут., III – 60 человек с сопутствующим гипотиреозом, длительно принимавших препарат Lтироксин в дозах более 100 мкг/сут., и контрольную – 48 больных генерализованным пародонтитом без сопутствующей эндокринной патологии). Определяли пародонтальные показатели: индексы Green-Vermillion, РМА, кровоточивости по H.R. Muhlemann, A.S. Mazor, глубину пародонтальных карманов, подвижность зубов (по шкале Миллера в модификации Fleszar), РІ и IR. После консультации с эндокринологом проводили ортопантомографию и определяли рентгенологический индекс рецессии. Нами установлено, что у больных I группы изменения в пародонте имеют выраженный воспалительный характер, что проявляется особенно высокими показателями индексов РМА и кровоточивости, и большим количеством людей, пораженных генерализованным пародонтитом II и III степени развития. Во ІІ группе, больные которые принимали L-тироксин в дозах 50-75 мкг/сут., генерализованный пародонтит проявляется существенными дистрофически-воспалительными изменениями, которые характеризуются повышением значений индексов IR и РІ, а также рентгенологического индекса рецессии. У больных с генерализованным пародонтитом на фоне сопутствующего гипотиреоза, принимавших L-тироксин в дозах более 100 мкг/сут (ІІІ группа), обнаружены еще более значительные дистрофически-воспалительные изменения, что подтверждают высокие значения, чем при менее интенсивном лечении гипотиреоза показатели индексов IR и РІ и рентгенологического индекса рецессии. Таким образом, у больных генерализованным пародонтитом при нарушении функции щитовидной железы обнаруживаются глубокие дистрофически-воспалительные изменения в тканях пародонта, которые зависят от дозы L-тироксина. Ключевые слова: генерализованный пародонтит, гипертиреоз, гипотиреоз, пародонтальные индексы. N.S. Melnyk Evaluation of Periodontal Status Indices of Patients with Generalized Periodontitis and Thyroid Dysfunction Summary. The study involved 192 patients with generalized periodontitis chronic course of the I, II and III degrees with dysfunction of the thyroid gland. They were divided into three groups (group I – 68 people with concomitant hyperthyroidism, group II – 64 people with concomitant hypothyroidism who received L-thyroxine in doses of 50-75 mg/day, group III – 60 people with concomitant hypothyroidism who had been taking the drug L-thyroxine in doses over 100 mg/ day) and one control group (48 patients with generalized periodontitis without concomitant endocrine pathology). We determined the periodontal indices: Green-Vermillion indices, PMA, bleeding according to H.R. Muhlemann, A.S. Mazor, depth of periodontal pockets, tooth mobility (on a Miller’s scale, Flezar modification), RI and IR. We made orthopantomography after consultation with an endocrinologist and measured X-ray index of recession. We determined that patients of group I have changes in the periodontium of apparently inflammatory character that are manifested by high levels of PMA and bleeding indices, and larger number of people affected by generalized periodontitis of the II and III stage. Patients of group II have generalized periodontitis with manifested significant dystrophic and inflammatory changes, that are characterized by an increase in IR and RI indices, as well as Xray index of recession. Patients with generalised periodontitis and concomitant hypothyroidism who had been taking the drug L-thyroxine in doses over 100 mg/day (group III) have more intensive inflammatorydystrophic changes that are demonstarded by higher IR and PI indices and X-ray index of recession as compared to those who had less intensive treatment of hypothyroidism. Thus, patients with generalized periodontitis and thyroid dysfunction have deep inflammatory dystrophic changes in the periodontal tissues that depend on the dose of Lthyroxine. Key words: generalized periodontitis, hyperthyroidism, hypothyroidism, periodontal indices. Надійшла 17.06.2013 року.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3 УДК 616-079.1-616.411-617.586

Михалойко І.Я., Сабадош Р.В. Перспективи ультрасонографічних методів у діагностиці медіакальцинозу артерій у хворих на синдром діабетичної стопи Кафедра хірургії стоматологічного факультету (зав. каф. - проф. В.О.Пиптюк) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. Обстежено 64 хворих зі змішаною формою синдрому діабетичної стопи (СДС). Всім хворим проводили рентгенографію ураженої стопи в прямій і боковій проекції, для визначення наявності і ступеня вираженості склерозу Менкеберга (СМ). Результати рентгенологічного дослідження порівнювали з даними кольорового дуплексного сканування артерій нижніх кінцівок та доплерометрії. Ультрасонографічно на задніх великогомілкових артеріях та артеріях тилу стопи визначали індекс пульсації Гьослінга-Кінга (РІ), кісточково-плечовий індекс (КПІ) та їх відношення. Аналіз змін пульсаційного індексу на обидвох артеріях стопи хворих показав, що РІ достовірно знижений, порівняно з групою здорових осіб як у хворих без медіакальцинозу, так і в осіб з кожним ступенем його вираженості. На противагу цьому, значення КПІ на обидвох артеріях стопи були найнижчими у хворих без медіакальцинозу, а з наростанням ступеня СМ достовірно зростали. Проведені нами розрахунки показали, що відношення КПІ/РІ було найнижчим у хворих без медіакальцинозу, а зі зростанням ступеня СМ спостерігалася тенденція до його закономірного збільшення. Ультрасонографічні показники, зокрема відношення КПІ/РІ, можуть бути важливими, а можливо й визначальними, в діагностиці гемодинамічно значущого СМ. Ключові слова: синдром діабетичної стопи, склероз Менкеберга, рентгенографія стопи, дуплексне сканування артерій нижніх кінцівок, доплерометрія.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. На сьогоднішній день синдром діабетичної стопи (СДС) є найчастішим і найтяжчим ускладненням цукрового діабету (ЦД) [11]. Цей синдром ускладнює перебіг ЦД майже у 25% пацієнтів. Ризик виникнення гангрени нижніх кінцівок у цих хворих у 20 разів вищий, ніж у загальній популяції [6, 12]. Відсоток післяопераційних ускладнень також залишається високим (30-37%), а післяопераційна летальність досягає 9-26% [3]. В Україні у 2006 р. було зареєстровано 7842 випадки гангрени нижніх кінцівок, серед яких 70% — у пацієнтів із ЦД 2-го типу [4] У соціальному плані СДС — одне з найдорожчих ускладнень ЦД, що є головною причиною госпіталізації та інвалідності пацієнтів з цією хворобою [12]. В основі розвитку гнійно-некротичних уражень при СДС є нейропатія та ішемія [8]. Переважання тієї чи іншої причини дозволяє виділити наступні клінічні форми СДС: нейропатичну (з клінічно вираженою нейропатією та без клінічно вираженої макроангіопатії), ішемічну, або гангренозно-ішемічну (з клінічно вираженою макроангіопатією та без клінічно вираженої нейропатії), нейроішемічну, або змішану (з клінічно вираженими макроангіопатією і нейропатією) [3]. Найбільш грізний і несприятливий прогноз наявний у пацієнтів із гангренозно-ішемічною та змішаною формами СДС [11]. Одним з провідних чинників у формуванні гангренозноішемічної та змішаної форм СДС є діабетична макроангіопатія нижніх кінцівок [ 2, 7, 8]. За сучасними науковими даними, у формуванні діабетичної макроангіопатії беруть участь два патогенетичні механізми: 1) атеросклероз магістральних судин, який проявляється звуженням просвіту судин за рахунок формуванням атеросклеротичних бляшок; 2) медіакальциноз артерій, чи кальцифікуючий склероз Менкеберга (СМ), який характеризується відкладанням іонів Са2+ в м’язевій оболонці судин, що перетворює їх на ригідні «трубки» [2,10 ]. Особливості атеросклерозу при ЦД вивчені на сьогод-

нішній день досить ретельно. Що ж до СМ, то незважаючи на те, що відкритий і описаний він був ще у 1903 р., в літературі зустрічаються про нього лише поодинокі та розрізнені дані. Разом з тим, роль СМ в патогенезі ішемії м’яких тканин нижніх кінцівок -незаперечна [1,2, 9 ]. У результаті кальцинації артерія перетворюється на ригідну трубку з фіксованим діаметром, що створює передумови для розвитку «функціональної» ішемії кінцівки, тобто ішемії, яка виникає на фоні станів, що потребують збільшення об’ємного кровотоку: фізичні навантаження, запалення і т. д. [2,8,10]. На сьогодні найдостовірнішим методом діагностики СМ є ренгенографія нижніх кінцівок, яку проводять в прямій та боковій проекціях. При цьому на оглядовій рентгенограмі вдається прослідкувати увесь хід артеріального русла нижньої кінцівки від рівня підколінної артерії та нижче, аж до дрібних артерій стопи. В 1989 році вперше була запропонована рентгенологічна класифікація склерозу Менкеберга за ступенями (В.А. Горєлишева та співавтори) на основі вираженості візуалізації на рентгенограмі глибокої підошовної артерії, яка на сьогоднішній день є найбільш поширеною: 0 ступінь - відсутність змін (характерна для першого року ЦД); І ступінь – потовщення стінок судини у вигляді початкової інкрустації солями кальцію або лінійної тіні незначної інтенсивності (формується з другого по п’ятий рік протікання захворювання); ІІ ступінь – кільцевидна тінь в І міжплесновому проміжку на рентгенограмі стопи в прямій проекції, що відображає поперечний розріз кальцинованої глибокої підошовної артерії (виникає на шостому - дев’ятому році ЦД); ІІІ ступінь – часткова кальцинація стінок артерій стопи та гомілки (протягом другого десятиліття захворювання); ІV ступінь – кальцинація стінок судин у вигляді «струменя диму» (при стажі ЦД 15-20 років); V ступінь – різко виражена кальцинація стінок судин у вигляді звивистого щільного тяжа («шнурка») з одночасним ушкодженням більш дрібних гілок (при наявності ЦД більше 20 років ) [5,3]. Важливу роль у діагностиці медіакальцинозу відіграє доплерометрія з визначенням кісточково-плечового індексу (КПІ). Останній у осіб зі СМ може залишатися нормальним або виходити псевдовисоким, оскільки через зміну еластичності судинної стінки у таких осіб для її стиснення необхідний значно вищий тиск у манжеті тонометра [3,7]. Багато дослідників вважають абсолютним діагностичним критерієм медіакальцинозу збільшення КПІ > 1,3 [3,11,12]. Однак, інші науковці зазначають, що при одночасному розвитку в артеріальній стінці вираженого облітеруючого атеросклерозу та медіакальцинозу, навіть при значній вираженості останнього, КПІ може бути в межах норми або дещо зниженим [3, 5]. Візуалізувати склероз Менкеберга судинних стінок можна також за допомогою дуплексного сканування з додатковим аналізом форми отриманої доплерограми (Климова Н.В. і співавт., 1996). Однак, цей метод не дає інформації про те, чи виражений склероз Менкеберга у конкретного хворого настільки, щоб впливати на значення кісточково-плечового індексу (КПІ). Таким чином, не дивлячись на бурхливий розвиток ультрасонографічних методик, на сьогоднішній день вони не дають жодного загальновизнаного критерію, на основі

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

Таблиця 1. Доплерографічні показники на артеріях ураженої стопи у хворих з СДС без медіакальцинозу та з різними ступенями його вираженості Синдром діабетичної стопи Норма Артерія Показник Без медіакальІ ст. ІІ ст. ІІІ ст. ІV ст. Vст. (n=15) цинозу (n=14) (n=9) (n=9) (n=12) (n=10) (n=10) Задньогомілкова PI 12,48  0,21 1,69 0,27 1,830,27 1,760,20 1,850,27 1,590,15 1,47  0,17 Р бк-н<0,001 Р І-н<0,001 Р ІІ-н<0,001 Р ІІІ-н<0,001 Р ІV-н<0,001 Р V-н<0,001 Р І-бк>0,05 Р ІІ-бк>0,05 Р ІІІ-бк>0,05 Р ІV-бк>0,05 Р V-бк>0,05 Р ІІ-І>0,05 РІІІ-І>0,05 Р ІV-І>0,05 РV-І>0,05 Р ІІІ-ІІ>0,05 Р ІV-ІІ>0,05 Р V-ІІ >0,05 Р ІV-III>0,05 Р V-III>0,05 PV-IV>0,05 КПІ 1,09±0,06 0,48±0,13 0,55±0,09 0,59±0,12 0,96±0,11 1,06±0,13 1,48±0,11 Р бк-н<0,001 Р І-н<0,001 Р ІІ-н<0,01 Р ІІІ-н>0,05 Р ІV-н>0,05 Р V-н<0,01 Р І-бк>0,05 Р ІІ-бк>0,05 Р ІІІ-бк<0,01 Р ІV-бк<0,01 Р V-бк<0,001 Р ІІ-І>0,05 РІІІ-І<0,05 Р ІV-І<0,01 РV-І<0,001 Р ІІІ-ІІ<0,05 Р ІV-ІІ<0,05 Р V-ІІ<0,001 Р ІV-III>0,05 Р V-III<0,01 PV-IV<0,05 Артерія тилу PI 12,23  0,18 1,78  0,32 1,810,25 1,730,21 1,820,28 1,610,18 1,49  0,18 стопи Р бк-н<0,001 Р І-н<0,001 Р ІІ-н<0,001 Р ІІІ-н<0,001 Р ІV-н<0,001 Р V-н<0,001 Р І-бк>0,05 Р ІІ-бк>0,05 Р ІІІ-бк>0,05 Р ІV-бк>0,05 Р V-бк>0,05 Р ІІ-І>0,05 РІІІ-І>0,05 Р ІV-І>0,05 РV-І>0,05 Р ІІІ-ІІ>0,05 Р ІV-ІІ>0,05 Р V-ІІ >0,05 Р ІV-III>0,05 Р V-III>0,05 PV-IV>0,05 КПІ 1,07±0,08 0,49±0,11 0,57±0,08 0,61±0,11 0,94±0,09 1,08±0,11 1,45±0,13 Р бк-н<0,001 Р І-н<0,001 Р ІІ-н<0,01 Р ІІІ-н>0,05 Р ІV-н>0,05 Р V-н<0,05 Р І-бк>0,05 Р ІІ-бк>0,05 Р ІІІ-бк<0,01 Р ІV-бк<0,001 Р V-бк<0,001 Р ІІ-І>0,05 РІІІ-І<0,01 Р ІV-І<0,01 РV-І<0,001 Р ІІІ-ІІ<0,05 Р ІV-ІІ<0,01 Р V-ІІ<0,001 Р ІV-III>0,05 Р V-III<0,01 PV-IV<0,05

якого можна б встановити гемодинамічну та клінічну значимість склерозу СМ. Разом з тим, будучи неінвазивними, дешевими та легкодоступними, ультразвукові методи діагностики, на наш погляд, мають щодо цього питання широкі перспективи. Мета роботи: покращити результати лікування хворих на СДС шляхом розробки нових ультрасонографічних методів діагностики медіакальцинозу артерій та врахування його гемодинамічної і клінічної значимості. Матеріал і методи дослідження Обстежено 64 хворих зі змішаною формою СДС з ЦД ІІ типу. Серед них - 50 чоловіків та 14 жінок. Середній вік хворих 65,7±4,6 року. Усі хворі знаходились на стаціонарному лікуванні у хірургічному відділені Івано-Франківської центральної міської клінічної лікарні і мали ураження тільки периферичного артеріального сегменту. Всім хворим проводили рентгенографію ураженої стопи в прямій і боковій проекція для визначення наявності і ступеня вираженості СМ. Результати рентгенологічного дослідження порівнювали з даними кольорового дуплексного сканування артерій нижніх кінцівок (апарат «GE logiq 500 PRO», США) та доплерометрії (за допомогою тонометра з пружинним манометром «ММТ-3», Україна). Ультрасонографічно на задніх великогомілкових артеріях та артеріях тилу стопи визначали індекс пульсації Гьослінга-Кінга (РІ) та КПІ, як інформативних критеріїв важкості макроангіопатії [7]. Під час проведення статистичної обробки обчислювали середню арифметичну величину (М), середнє квадратичне відхилення (Г), середню похибку (Д), вірогідність різниць результатів дослідження (р). Результати вважалися вірогідними в тому випадку, коли коефіцієнт вірогідності дорівнював 0,05 чи був меншим.

Результати дослідження та їх обговорення Серед 64 обстежених хворих із СДС рентгенографічно склероз Менкеберга був виявлений у 50 осіб (78%): у 42 чоловіків (84%) і 8 жінок (16%). І ступінь склерозу Мен-

кеберга мали 9 хворих (18%), ІІ ступінь – теж 9 (18%), ІІІ ступінь- 12 (24%), ІV ступінь-10 (20%) і V ступінь – теж 10 (20%). Відповідно до цього пацієнтів розділено на 6 груп: група без СМ та 5 груп з різними його ступенями. Аналіз змін пульсаційного індексу на обидвох артеріях стопи хворих (табл. 1) показав, що РІ достовірно знижений, порівняно з групою здорових осіб як у хворих без медіакальцинозу, так і в осіб з кожним ступенем його вираженості (у всіх випадках р<0,001). При цьому було також встановлено, що значення РІ від ступеня вираженості медіакальцинозу не залежать (р>0,05). На противагу цьому, значення КПІ на обидвох артеріях стопи були найнижчими у хворих без медіакальцинозу (табл. 1), а з наростанням ступеня СМ достовірно зростали. І якщо при І і ІІ ступенях медіакальцинозу КПІ, поступово зростаючи, був ще достовірно меншим, ніж у нормі, то при ІІІ і ІV ступенях він уже достовірно не відрізнявся від неї (р>0,05), а при V ступені був, навіть, достовірно вищим від норми (р<0,05). За даними літератури, при атеросклеротичному ураженні артеріальних стінок РІ і КПІ закономірно зменшуться [7,8], що і було підтверджено нашим дослідженням. Проте, проведене дослідження дозволило виявити, на наш погляд, дуже цікавий факт: при розвитку і прогресуванні склерозу Менкеберга РІ, практично, не змінюється, а КПІ закономірно зростає. У результаті нами запропоновано визначення відношення КПІ до РІ яке, згідно з отриманими нами даними, не повинно б залежати від вираженості атеросклеротичних змін, але повинно б корелювати зі ступенем СМ. Проведені нами розрахунки показали (табл. 2), що відношення КПІ/РІ було найнижчим у хворих без медіакальцинозу, а зі зростанням ступеня СМ спостерігалася тенденція до його закономірного збільшення. При І і ІІ ступенях СМ відношення КПІ/РІ ще достовірно не відрізнялося від показника хворих без медіакальцинозу. Мало того, не була достовірною і різниця між І та ІІ ступенями СМ. Все це вказує

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

Таблиця 2. Відношення КПІ до РІ у хворих з СДС без медіакальцинозу та з різними ступенями його вираженості Синдром діабетичної стопи Норма Артерія Показник Без медіакальІ ст. ІІ ст. ІІІ ст. ІV ст. Vст. (n=15) цинозу (n=14) (n=9) (n=9) (n=12) (n=10) (n=10) Задньогомілкова КПІ/РІ 0,086±0,012 0,29±0,05 0,31±0,06 0,35±0,04 0,51±0,05 0,67±0,05 1,01±0,11 Р бк-н<0,001 Р І-н<0,001 Р ІІ-н<0,001 Р ІІІ-н<0,001 Р ІV-н<0,001 Р V-н<0,001 Р І-бк>0,05 Р ІІ-бк>0,05 Р ІІІ-бк<0,01 Р ІV-бк<0,001 Р V-бк<0,001 Р ІІ-І>0,05 РІІІ-І<0,05 Р ІV-І <0,001 РV-І<0,001 Р ІІІ-ІІ<0,05 Р ІV-ІІ<0,001 Р V-ІІ<0,001 Р ІV-III<0,05 Р V-III<0,001 PV-IV<0,05 Артерія тилу КПІ/РІ 0,083±0,011 0,29±0,05 0,32±0,05 0,36±0,04 0,51±0,05 0,68±0,06 0,97±0,12 стопи Р бк-н<0,001 Р І-н<0,001 Р ІІ-н<0,001 Р ІІІ-н<0,001 Р ІV-н<0,001 Р V-н<0,001 Р І-бк>0,05 Р ІІ-бк>0,05 Р ІІІ-бк<0,01 Р ІV-бк<0,001 Р V-бк<0,001 Р ІІ-І<0,05 РІІІ-І<0,05 Р ІV-І <0,001 РV-І<0,001 Р ІІІ-ІІ<0,05 Р ІV-ІІ<0,001 Р V-ІІ<0,001 Р ІV-III<0,05 Р V-III<0,001 PV-IV<0,05

нам на те, що СМ І та ІІ ступенів не викликає гемодинамічно значущих змін кровоплину в гомілкових артеріях. Достовірно більші значення (р<0,05) відношення КПІ/ РІ у порівнянні з хворими без медіакальцинозу ми спостерігали починаючи з ІІІ ступеня СМ. При цьому, відношення КПІ/РІ при ІІІ, ІV і V ступенях вираженості СМ було достовірно вищим від усіх без винятку попередніх ступенів (р<0,05). Таким чином, гемодинамічно значущі зміни в гомілкових артеріях при СМ виникають починаючи з ІІІ його ступеня і в подальшому прогресивно наростають. Враховуючи те, що гемодинамічно значущі зміни в гомілкових артеріях виникали, починаючи з ІІІ ступеня СМ, нас зацікавило питання, чи існує якесь конкретне значення відношення КПІ/РІ, вище якого СМ можна було б вважати гемодинамічно значущим, тобто, належним як мінімум до його ІІІ ступеня. Як виявилось, найнижче значення цього відношення, яке зустрічалося у осіб з ІІІ ступенем СМ, було 0,38, тоді як при І і ІІ ступенях у всіх без винятку пацієнтів це відношення мало нижчі значення. Таким чином, значення відношення КПІ/РІ 0,38 і є тим критичним значенням, починаючи з якого склероз Менкеберга умовно можна вважати гемодинамічно значущим. У всіх хворих з ІІІ, IV і V ступенями склерозу Менкеберга відношення КПІ до РІ було більшим або рівним 0,38, а у всіх осіб без склерозу Менкеберга та з його І і ІІ ступенмями це відношення було меншим за 0,38. Проведені нами дослідження показали, що ультрасонографічні показники, зокрема відношення КПІ/РІ можуть бути важливими, а можливо й визначальними, в діагностиці гемодинамічно значущого СМ. Разом з тим, залишається ряд запитань, на які ми постараємося дати відповіді в наступних наших публікаціях, а саме: 1) наскільки міцні кореляційні взаємозв’язки між рентгенологічними ступенями СМ та відношенням КПІ/РІ; 2) чи існують межі відношенням КПІ/РІ для кожного з гемодинамічно значущих ступенів СМ; 3) наскільки вірогідним є критерій КПІ/РІ0,38 для діагностики гемодинамічно значущого СМ. Висновки 1. Ультрасонографічні методики дослідження артерій нижніх кінцівок у хворих із синдромом діабетичної стопи можуть з успіхом використовуватися для діагностики гемодинамічно значущого склерозу Менкеберга. 2. У пацієнтів із синдромом діабетичної стопи відношення кісточково-плечового індексу до пульсаційного індексу на гомілкових артеріях e”0,38 відповідає ІІІ-V, тобто гемодинамічно значущим, рентгенологічним ступеням склерозу Менкеберга. Перспективи подальших досліджень Дослідити наскільки міцні кореляційні взаємозв’язки між

рентгенологічними ступенями СМ та відношенням КПІ/РІ і наскільки вірогідним є критерій КПІ/РІ0,38 для діагностики гемодинамічно значущого СМ. Література 1. Атаман А.В. Артериосклероз Менкеберга. Исторический очерк / А.В. Атаман.- Сумы: Изд-во СумГУ, 2010.- 85-88 с. 2. Атаман Ю.О. Дослідження особливостей ураження артерій нижніх кінцівок у людей старечого віку, хворих на цукровий діабет 2 типу / Ю.О. Атаман // Вісник СумДУ. Серія Медицина.-2009.№1.-С.47-49. 3. Грекова Н.М. Диагностика и хирургическое лечение синдрома диабетической стопы / Н.М. Грекова, В.Н. Бордуновский, И.В. Гурьева. – Челябинск: Издательство Пирс, 2010 – 30 с. 4. Ловга В.І. Досвід лікування хворих із синдромом діабетичної стопи / В.І. Ловга, О.І. Корзун // Таврический медико-биологический вестник. – 2011. – Т. 14, № 4. – С. 117-119. 5. Ляпіс М.О. Синдром стопи діабетика / М.О. Ляпіс, П.О. Герасимчук. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2001. – 61 с. 6. Международное соглашение по диабетической стопе. Составлено Международной рабочей груп пой по диабетической стопе. -М.:Берег, 2000. - С. 96. 7. Никитин Ю.М. Ультразвуковая доплеровская диагностика в клинике / Ю.М. Никитин, А.И. Труханова. – Иваново: Издательство МИК, 2004. – 383 с. 8. Удовиченко О.В. Диабетическая стопа / О.В. Удовиченко, Н.М. Грекова.-М.:Практическая медицина, 2010.- 51-55 с. 9. Calcification in major vessel beds relates to vascular brain disease / D.Bos, M.A. Ikram, S.E. Elias-Smale [et.al]. //Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol.-2011.-Vol.31.-P.2331-2337. 10. Drueke T.B. Arterial intima and media calcification: distinct entities with different pathogenesis or all the same?/ T.B. Drueke// Clin. J.Am.Soc. Nephrol.-2008.-V.3.-P.1583-1584. 11. Frykberg R.G. Diabetic foot ulcers: pathogenesis and management / R.G. Frykberg // Am. Fam. Phyiansian.-2002.-Vol.66.-P.1655-1662. 12. International Consensus for Wound healing and treatments for people with diabetic foot ulcers. – Diabetes Metab Res Rev 2007; 20 (supl 1):S78-89. Михалойко И.Я., Сабадош Р.В. Перспективы ультрасонографических методов в диагностике медиакальцыноза артерий у больных с синдромом диабетической стопы Резюме. Обследовано 64 больных со смешанной формой синдрома диабетической стопы (СДС). Всем больным проводили рентгенографию пораженного стопы в прямой и боковой проекция, для определения наличия и степени выраженности склероза Менкеберга (СМ). Результаты рентгенологического исследования сравнивали данным цветного дуплексного сканирования артерий нижних конечностей и допплерометрии. Ультрасонографические на задних большеберцовых артериях и артериях тыла стопы определяли индекс пульсации Гьослинга-Кинга (РИ), косточковыхплечевой индекс (КПИ) и их отношения. Анализ изменений пульсационного индекса на обеих артериях стопы больных показал, что РИ достоверно снижен по сравнению с группой здоровых лиц как у больных без медиакальцинозу, так и у лиц с каждым степени его выраженности. В противополож-

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3 ность этому, значение КПИ на обоих артериях стопы были самыми низкими у больных без медиакальцинозу, а с нарастанием степени СМ достоверно возрастали.Проведенные расчеты показали, что отношение КПИ / РИ было низким у больных без медиакальцинозу, а с ростом степени СМ наблюдалась тенденция к его закономерного увеличения. Ультрасонографические показатели, в частности отношение КПИ / РИ могут быть важными, а возможно и определяющими, в диагностике гемодинамически значимого СМ. Ключевые слова: синдром диабетической стопы, склероз Менкеберга, рентгенография стопы, дуплексное сканирование артерий нижних конечностей, допплерометрия. I.Ya. Mykhaloiko, R.V. Sabadosh Prospects of Ultrasonographic Methods in the Diagnostic of Arteries’ Calcification in Patients with Diabetic Foot Syndrome Summary. The study involved 64 patients with mixed diabetic foot syndrome (DFS). All patients underwent radiography of the affected foot in a straight line and lateral projection to determine the presence and severity of Monckeberg’s arteriosclerosis (MA). The re-

sults of X-ray studies were compared with the data of color duplex scanning of the arteries of the lower extremities and Doppler. Ultrasonographic for posterior tibial arteries and arteries of the rear foot measured Hoslinh-King’s pulsation index (PI), ankle-brachial index (ABI) and their relationship. The change index pulsating arteries on patients’ both feet showed that FI was significantly reduced as compared to the group of healthy individuals in patients without MA and in person by the degree of its severity. In contrast, the value of SBI on both foot arteries were lowest in patients without MA, and with the increase of the degree of MA significantly increased. Our calculations have shown that the ratio of ABI / PI was the lowest in patients without MA, and the increasing degree of MA tended to his regular increase. Ultrasonographic parameters, including the ratio of ABI / PI may be important and perhaps crucial, in diagnosis of hemodynamically significant MA. Keywords: diabetic foot syndrome, Monckeberg’s arteriosclerosis, foot radiography, duplex scan arteries of lower extremities, doppler. Надійшла 26.06.2013 року.

УДК 616 – 08+615.21+615.825+616.831 – 005.1

Михальчук Т.Д., Герасимчук Р.Д. Вплив нейропептидів на реабілітацію пацієнтів з наслідками ішемічного інсульту Кафедра неврології (зав. каф. – доц. В.А. Гриб) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. Метою дослідження було проаналізувати структуру клініко-неврологічних і нейропсихологічних проявів та вивчити клінічну ефективність кортексину у хворих з наслідками ішемічного півкульного інсульту(ІПІ). Під cпостереженням знаходилось 68 хворих з давністю перенесеного ІПІ від 1 місяця до 1 року. Хворі були поділені на 2 групи: основна група 35 (51,5±6,1%) хворих і контрольна 33 (48,5±6,1%). Особи основної групи поряд з базисною терапією отримували кортексин протягом 10 днів. Хворі контрольної групи отримували тільки базисну терапію. Використовували шкалу Orgogozo, індекс Бартеля, Mini Mental State Examination (MMSE), тест на орієнтацію, пам’ять і концентрацію – Orientation Memory Concentration Test. Швидкість редукції неврологічного дефіциту була вищою на тлі прийому кортексину, що підтверджується: зменшенням спастичності на стороні геміпарезу, збільшенням кількості та швидкості відтворення слів (тест на запам’ятовування 10 слів і мовну швидкість) та позитивною динамікою за шкалою MMSE, особливо при дослідженні пам’яті (до лікування 2,93±0,45 бали, після лікування 4,28±0,49 бали) і уваги (від 3,69±0,58 до 5,34±0,67 бали). У групі контролю статистичної динаміки балів по шкалі MMSE не спостерігалось (p>0,05). Застосування кортексину позитивно впливає на когнітивні функції і нейродинамічні церебральні процеси. Ключові слова: ішемічний півкульний інсульт, кортексин, когнітивні функції, неврологічний дефіцит.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Інсульти є однією з найважливіших медико-соціальних проблем. Захворюваність на інсульт складає 2.5-3 випадки на 1000 населення в рік. Постінсультна інвалідизація займає перше місце серед усіх причин інвалідності та складає 3.2 на 10 000 населення. До праці повертається не більше 20% осіб, що перенесли інсульт (Гусев Е.И., 2007). Серйозні наслідки інсульту часто призводять до обмеження таких життєво важливих функцій, як самостійне пересування, самообслуговування, можливість комунікації та соціального функціонування [6-8]. Найбільш значне покращення стану хворих під дією реабілітаційних програм відзначається в перший рік від початку інсульту, деяке функціональне покращення продовжується і до 2 років [2].

Лікування ішемічного інсульту (ІІ) є складним завданням, зумовлене різноманіттям патобіохімічних і патофізіологічних механізмів, що лежать в його основі. Згідно із сучасними даними провідними напрямками метаболічного захисту мозку при ІІ як в гострому, так і в ранньому відновному періодах є: зменшення шкідливого дії циркуляторної гіпоксії на структури головного мозку; стимуляція окисно-відновних процесів і посилення утилізації глюкози; вплив на систему нейротрансмітерів і нейромедіаторів головного мозку [1, 2, 10]. Основною метою терапії ІІ в ранньому періоді є відновлення функціональної інтеграції центральної нервової системи (ЦНС) і неврологічного дефіциту. У цей період, коли вже сформувалися морфологічні інфарктні зміни в речовині головного мозку, все більшого значення набуває репаративна терапія з використанням засобів, спрямованих на покращення пластичності неушкодженої мозкової тканини і міжнейрональної взаємодії. До таких препаратів належать нейропротектори, що мають трофічні і модуляторні властивості, підсилюють регенераторно-репаративні процеси, що сприяють відновленню порушених функцій. Вони здійснюють прямий активуючий вплив на структури головного мозку, поліпшують пам’ять і когнітивні функції, а також підвищують стійкість ЦНС до пошкоджуючих факторів [4, 5]. В останні роки для лікування захворювань ЦНС успішно застосовується пептидний препарат кортексин. Кортексин – комплекс поліпептидів з молекулярною масою від 1000 до 10 000 дальтон, виділених з кори головного мозку телят чи свиней методом оцтовокислої екстракції, має тканиноспецифічну дію на кору головного мозку, виявляє церебропротекторну, ноотропну та протисудомну дію, знижує токсичні ефекти нейротропних речовин, поліпшує процеси навчання та пам’яті, стимулює репаративні процеси в головному мозку. Мета роботи – проаналізувати структуру клініко-неврологічних і нейропсихологічних проявів та вивчити клінічну ефективність кортексину у хворих з наслідками ішемічного півкульного інсульту (ІПІ).

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

Матеріал і методи дослідження

Таблиця 1. Динаміка клініко-неврологічних показників на фоні Проведено клініко-нейропсихологічний аналіз 68 хворих, які комплексного лікування (М±m), % перенесли ІПІ (від 1 місяця до 1 року після гострого порушення Основна група Контрольна група мозкового кровообігу), що перебували на лікуванні у відділенні (n=35) (n=33) Прояви судинної неврології Івано-Франківської обласної клінічної лікарні. До ліку- Після ліДо лікуПісля ліХворими була підписана поінформована згода на участь у дослідвання кування вання кування женні. Середній вік становив 58,5±2,8 років. Серед обстежених Зниження пам’яті 94,3±3,9 42,9±8,4** 90,9±5.0 69,7±8,0 було 41 чоловік і 27 жінок. У всіх пацієнтів було встановлено діаг- Головний біль 74,3±7,4 51,4±8,4* 78,8±7,157,6 57,6±8,6* ноз відповідно до сучасної Міжнародної класифікації хвороб Де- Головокружіння 97,1±2,8 54,3±8,4** 90,9±5,0 63,6±8,4* сятого перегляду (1995 рік). Етіологічним фактором інсульту стало (несистемне) поєднання артеріальної гіпертензії з атеросклеротичним уражен- Порушення нічного 62,9±8,2 45,7±8,4 66,7±8,2 51,5±8,7 ням екстракраніального відділу сонних артерій. У 53 (77,9%) па- сну цієнтів відзначено атеротромботичний варіант розвитку інсульту, Страх, тривога 42,9±8,4 8,6±4,7** 39,4±8,5 27,3±7,8 у 15 (21,1%) – кардіоемболічний. З дослідження були виключені Спастичність 28,6±7,6 17,1±6,3* 33,3±8,2 27,3±7,8 пацієнти з грубою соматичною патологією, що супроводжувалася Пірамідна 31,4±7,8 22,9±7,1 30,3±8,0 24,2±7.5 порушенням системної гемодинаміки та метаболізму, з вираженою недостатність деменцією, епілепсією, повторними інсультами, хворі з пухлинами Порушення ходи 22,9±7,1 20,0±6,8 27,3±7,8 24,2±7,4 головного мозку. Примітки: 1. * – достовірність різниці з показником до лікування: Обстежені були розподілені на 2 групи. В основну групу увій- p<0,05; 2. **p<0,001 шли 35 (51,5±6,1%) хворих, у контрольну 33 (48,5±6,1%) пацієнти, порівнянні за віком, статтю, клініко-неврологічними проявами Під час обстеження рефлекторної сфери підвищення сухозахворювання. Хворі обох груп отримували традиційну терапію, жилкових та періостальних рефлексів на боці парезу реєсспрямовану на нормалізацію порушень системної та церебральної трувалося у 97% пацієнтів, зниження рефлексів на боці гемодинаміки, реологічних властивостей крові. Пацієнтам основ- парезу — в 1% та у 2% не було змін рефлекторної активності. ної групи поряд з традиційною терапією призначався внутрішЧутливі порушення – гемігіпестезію - було виявлено у 63% ньом’язево кортексин в дозі 10 мг, попередньо розчинений в 2 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. Тривалість терапії становила обстежуваних. Серед патологічних рефлексів екстензорної 10 днів. Хворі контрольної групи отримували тільки стандартну групи найчастіше спостерігались: рефлекс Бабінського — базисну терапію. Дослідження проводили всім пацієнтам до і після у 88% хворих, рефлекс Оппенгейма — у 73%, рефлекс комплексного лікування (через 10 днів). Аналізувалися дані невро- Шеффера — у 51%, рефлекс Гордона — у 50% пацієнтів. логічного статусу пацієнтів з оцінкою симптомів у балах за шкалою Флексорна група патологічних рефлексів була представлена Orgogozo, оригінальної шкалою, оцінювалися моторні функції та рефлексом Россолімо — у 59%. побутова адаптація з використанням індексу Бартеля, ступінь У хворих основної групи, котрі отримували в складі м’язевої спастичності на стороні геміпарезу визначався за моди- комплексного лікування кортексин, спостерігався більш вифікованою 5-бальною шкалою Ашфорта. Нейропсихологічне до- ражений регрес клінічних симптомів, порівняно з конслідження проводилося за методикою А.Р. Лурія (дослідження пам’яті, уваги, рухливості і виснаження нервових процесів). Ступінь трольною групою (табл.1). В основній групі зафіксовано загального когнітивного дефіциту відстежували за короткими достовірне (р <0,001) зменшення розладів пам’яті, тоді як в шкалами інтегральної оцінки стану вищих психічних функцій: контрольній групі достовірних відмінностей не виявлено. коротка шкала психічного статусу - Mini Mental State Examination Спостерігалося значне зменшення загальномозкових про(MMSE), тест на орієнтацію, пам’ять і концентрацію - Orientation явів на фоні даного курсу лікування (р<0,05). Виражений Memory Concentration Test. регрес відзначено й по відношенню спастичності м’язів на Статистична обробка отриманих даних проведена за допомо- стороні геміпарезу. У хворих зменшились неприємні відчутгою статистичних методів аналізу із використанням STATISTICA тя важкості та болі в паралізованих спастичних кінцівках. (StatSoft, Inc.) та MS Excel. Використовували параметричні і не- Зменшення спастичності спостерігалось у хворих обох груп, параметричні методи: обчислювали середню арифметичну велипроте було достовірно значиме в основній групі (р<0,05). чину (М), стандартну похибку середнього (m), рівень значущості Під час аналізу вираженості парезів виявлено їх більш (р) перевірки статистичних гіпотез.

Результати дослідження та їх обговорення Результати порівнювались з контрольною групою практично здорових осіб. Найбільш частою скаргою (97%) була наявність астенічних проявів у вигляді загальної слабкості, нездужання, швидкої втоми, зниження апетиту, небажання спілкуватись, емоційної лабільності. Достатньо частими проявами були слабкість в кінцівках (96%) та чутливі розлади (95%). На головний біль скаржились 90% обстежених, на порушення ходи та підвищення м’язового тонусу — 88 та 76% пацієнтів відповідно. Значна частина пацієнтів відзначала наявність запаморочення — 75% та шум у вухах і голові — 45%. Порушення сну проявлялося у його переривчастості, неможливості заснути, тривожних сновидіннях та спостерігалося у 62% хворих. Під час оцінки неврологічного статусу порушення функції черепно-мозкових нервів було виявлено в різних комбінаціях у 96% обстежуваних. Ураження n.facialas та n.hypoglossus за центральним типом було виявлено у 79% пацієнтів. Мовні порушення спостерігалися у 37% обстежуваних: з них моторна афазія з елементами сенсорної — у 2%, елементи моторної афазії — у 33%, дизартрія — у 13%. У 78% пацієнтів було відзначено підвищення м’язового тонусу на боці парезу, у 22% пацієнтів змін тонусу м’язів не виявлено. Під час перевірки сили м’язів геміплегія спостерігалася у 12%, глибокий геміпарез — у 20%, помірний геміпарез — у 24%, легкий геміпарез — у 40%, у 4% пацієнтів не було виявлено зниження сили м’язів.

помітне, але статистично недостовірне зниження в групі пацієнтів, котрі отримували кортексин. Ефективність відновлення порушень неврологічних функцій та стан побутової адаптації оцінювались за шкалою Orgogozo, оригінальній шкалі, індексом Бартеля (табл. 2). У пацієнтів у відновному періоді ІІ провідними когнітивними розладами були зниження пам’яті, розумової працездатності, труднощі засвоєння психомоторних програм, підвищена торпідність психічних реакцій. Дослідження показало помірно виражені порушення пам’яті, уваги, сприйняття, орієнтації, мови, читання, письма. Динаміка загального когнітивного дефекту за шкалою MMSE у обстежуваних хворих у процесі лікування була позитивною. Статистично значні зміни (р<0,05) відзначені в основній групі, особливо під час дослідження пам’яті (до лікування 2,93±0,45 бали, після лікування 4,28±0,49 бали) та уваги (від 3,69±0,58 Таблиця 2. Кількісна оцінка клінічної ефективності кортексину (М±m), бали Основна група Контрольна група (n=35) (n=33) Шкали До ліку- Після лі- До ліку- Після лівання кування вання кування Індекс Бартеля 75,2±4,1 92,9±5,5* 76,5±4,1 82,8±4,6 Шкала Orgogozo 71,5±3,9 90,3±5,7* 70,7±3,8 77,8±4,2 Оригінальна шкала 41,4±1,4 46,8±1,7 40,6±1,4 43,2±1,6 Примітка: * достовірність різниці з показником до лікування: р<0,05

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

Таблиця 3. Зміни нейропсихологічних показників на фоні комплексного лікування (М±m) Основна група Контрольна група Метод (n=35) (n=33) дослідження До лікуПісля лі- До лікуПісля лівання кування вання кування Вербальні асоціації, Кількість слів: Тварини 8,5±3,2 15,9±5,1* 8,7±3,3 10,5±4,1 10,4±4,1 15,3±4,9 10,2±3,9 11,4±4,2 Дієслова Тест Шульте, с 80,3±9,8 62,1±8,1 81,5±9,9 76,4±8,3 Тест “10 слів” 4,9±2,3 8,7±3,3* 5,0±2,4 6,4±2,8 відтворених слів Примітка: * - достовірність різниці з показником до лікування: р<0,05

до 5,34±0,67 балів відповідно). У групі контролю статистично значної динаміки балів за шкалою MMSE не спостерігалося (p>0,05). У пацієнтів основної групи відзначено поліпшення розумової працездатності і концентрації уваги за результатами проби Шульте. Під час проведення тесту на запам’ятовування 10 слів виявлена позитивна тенденція, яка проявилася у збільшенні середньої кількості відтворених слів, після проведеного лікування. Пацієнти, які отримували кортексин, показали велику швидкість (р<0,05) при вільному відтворенні асоціації слів (називання тварин і дієслів), порівняно з контрольною групою (табл.3). Висновки 1. Швидкість редукції неврологічного дефіциту була вищою на тлі прийому кортексину, що підтверджується: зменшенням спастичності на стороні геміпарезу, збільшенням кількості та швидкості відтворення слів (тест на запам’ятовування 10 слів і мовну швидкість) та позитивною динамікою за шкалою MMSE, особливо при дослідженні пам’яті (до лікування 2,93±0,45 бали, після лікування 4,28±0,49 бали) і уваги (від 3,69±0,58 до 5,34±0,67 бали). В групі контролю статистичної динаміки балів за шкалою MMSE не спостерігалось (p > 0,05). 2. Аналіз отриманих даних вказує на те, що застосування кортексину позитивно впливає на когнітивні функції і нейродинамічні церебральні процеси, це підтверджується достовірним збільшенням швидкості й ефективності виконання розумової працездатності, пам’яті та концентрації уваги. У хворих з перенесеним ІПІ, котрі отримували кортексин, відновлення порушених функцій проходило значно краще, порівняно з контрольною групою. Перспективи подальших досліджень Враховуючи поширеність та різноманітність клінічних проявів даної патології, перспективним напрямом подальших досліджень є вивчення зміни вмісту маркерів постішемічного пошкодження та молекул адгезії на динаміку неврологічного статусу та когнітивних розладів у хворих з наслідками ішемічного інсульту під впливом комплексної нейропротекторної терапії. Література 1. Виничук С.М. Диашиз и его роль в развитии рефлекторнодвигательных расстройств при мозговом инсульте. / С.М. Виничук // Український медичний часопис. – 2013. - №2(94). – С. 143-147. 2. Застосування нейропротекторів в інтенсивній терапії гострого ішемічного інсульту: Методичні рекомендації / [І.С. Зозуля, В.І.Боброва, А.О.Камінський, В.В.Ломако та ін. ] . – Київ, 2009. – 18 с. 3. Ішемічний інсульт. Обрані сторінки патогенезу та лікування: монографія / [ В. О. Малахов, В. О. Монастирський, В. С. Личко та ін. ] . – Х.: ТОВ ЕДЕНА, 2010. – 154 с. 4. Козелкин А.А. Современные аспекты нейрореабилитации больных после мозгового инсульта. / А.А. Козелкин, А.В. Ревенько, С.А. Козелкина // Практична ангіологія. – 2007. – № 3. – С.19 – 24. 5. Кузнецов В.В. Нейропептиди у системі фармакореабілітації хворих, які перенесли ішемічний інсульт / В.В. Кузнецов // Український

неврологічний журнал. – 2010. – №2(15). – С. 15 – 19. 6. Кузнєцов В.В. Програма реабілітації хворих на інсульт: методичні рекомендації / В.В.Кузнєцов, І.В. Даценко, Д.В. Шульженко– Київ, 2007. – 23с. 7. Міщенко Т. С. Прогнозування наслідків ішемічного інсульту / Т. С. Міщенко, О. Д. Шульга // Український вісник психоневрології. – 2009. – Т. 17. – Вип. 1 (58). – С. 23–27. 8. Міщенко Т.С. Епідеміологія цереброваскулярних захворювань в Україні у 2007 р. / Т.С. Міщенко // Судинні захворювання головного мозку. – 2008. – № 2. – С. 3–7. 9. Монастирський В. О. Застосування препарату кортексин у комплексному лікуванні інфаркту головного мозку / В. О. Монастирський, Р. В. Животовський, В. С. Личко // Матеріали Міжнародної науково-практичної конференції студентів, молодих вчених, лікарів та викладачів «Актуальні питання експериментальної та клінічної медицини» (Суми, 24 – 25 квітня 2008 р.). – Суми, СумДУ, 2008. – С. 82. 10. Трирічна виживаність після ішемічного інсульту: вплив підтипу, статі та віку / Ю.І. Головченко, О.Л. Маркулан, Л.І. Трепет [та ін.] // – Український неврологічний журнал. – 2009. - № 2. – С. 33 – 38. 11. Шульга О. Д. Фактори, що визначають прогноз ішемічного інсульту / О. Д. Шульга, Л. А. Шульга, Т. А. Прачук [та ін.] // Львівський медичний часопис. – 2009. – Т. 15. – № 1. – С. 10–14. 12. Clark W.M. A randomized efficacy trial of citicoline in patients with acute ischemic stroke / W.M. Clark, B.J. Williams, K.A. Selzer et al. // Stroke. – 2009. – Vol. 30. – P. 2592-2597. 13. Shulga O. Gender differences in the clinical presentation and 6-month outcome of acute ischemic stroke / О. Shulga // Abstacts of the 19th Meeting of the European Neurological Society. – Journal of Neurology. – Vol. 256. Suppl. 2. – Milan, 20–24 June 2009. – Р. 117. 14. Thom T. Heart disease and stroke statistics 2006 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee / Т. Thom, N. Haase, W. Rosamond et al. // Circulation. – 2006. – Vol. 113, N 6. – P. е85– 151. Михальчук Т.Д., Герасимчук Р.Д. Влияние нейропептидов на реабилитацию пациентов с последствиями ишемического инсульта Резюме. Целью исследования было проанализировать структуру клинико-неврологических и нейропсихологических проявлений и оценить клиническую эффективность кортексина у больных с последствиями ишемического полушарного инсульта (ИПИ). Под. наблюдением находилось 68 больных с давностью перенесенного ИПИ от 1 месяца до 1 года. Больные были разделены на 2 группы: основная группа 35 (51,5 ± 6,1%) больных и контрольная 33 (48,5±6,1%). Лица основной группы наряду с базисной терапией получали Кортексин в течение 10 дней. Больные контрольной группы получали только базисную терапию. Использовали шкалу Orgogozo, индекс Бартеля, Mini Mental State Examination (MMSE), тест на ориентацию, память и концентрацию - Orientation Memory Concentration Test. Скорость редукции неврологического дефицита была выше на фоне приема Кортексина, что подтверждается уменьшением спастичности на стороне гемипареза, увеличение количества и скорости воспроизведения слов (тест на запоминание 10 слов и языковую скорость) и положительной динамикой по шкале MMSE, особенно при исследовании памяти (до лечения 2,93±0,45 балла, после лечения 4,28±0,49 балла) и внимания (от 3,69±0,58 до 5,34±0,67 балла). В группе контроля статистической динамики баллов по шкале MMSE не наблюдалось (p> 0,05). Применение Кортексина положительно влияет на когнитивные функции и нейродинамические церебральные процессы. Ключевые слова: ишемический полушарный инсульт, кортексин, когнитивные функции, неврологический дефицит. T.D. Mykhalchuk, R.D. Herasymchuk Effect of Neuropeptides in the Rehabilitation of Patients with Consequences of Ischemic Stroke Summary. The aim of the study was to analyze the structure of clinical neurological and neuropsychological symptoms and examine the clinical efficacy of the сortexin effect in patients with hemispheric ischemic stroke (IPI). There were 68 patients suffering from prescription IPI in terms of from 1 month to 1 year. Patients were divided into 2 groups: the main group 35 (51,5 ± 6,1%) patients and 33 control (48,5 ± 6,1%). Those core group along with basic therapy received сortexin for 10 days. Patients of the control group received only basic therapy. We used the Orgogozo scale, Bartel Index, Mini Mental State Examination (MMSE), test for orientation, memory and concentra-

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3 tion - Orientation Memory Concentration Test. The reduction speed of the neurological deficit was higher in patients receiving сortexin, as showed by: a decrease in spasticity of the side of hemiparesis, increasing the number and speed of words reproduction (memorization test of 10 words and speech rate) and positive dynamics on a MMSE scale, especially in the memory (before treatment 2,93±0,45 points after treatment with 4,28±0,49 points) and attention (from 3,69±0,58 to 5,34±0,67

points). In the control group, statistical dynamics on the MMSE scale was observed (p>0,05). The usage of cortexin has a positive effect on cognitive function and cerebral neural processes. Key words: ischemic hemispheric stroke, cortexin, cognitive function, neurologic deficit. Надійшла 26.06.2013 року.

УДК:616-08+615.24+616.36-002.3

Міщук В.Г., Венгрович О.З., Гаврилюк Н.С. Ефективність поєднаної терапії фосфоглівом та S- адеметіоніном у хворих на хронічні гепатити змішаної етіології з високим рівнем цитолітичного синдрому Кафедра загальної практики, сімейної медицини, фіз.реабілітації та спортивної медицини (зав. каф. - проф. В.Г.Міщук) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. Зростання частоти хронічних гепатитів (ХГ) змішаної етіології та недостатньо з’ясована ефективність поєднаного використання різних груп гепатопротекторів, висока вартість противірусної терапії, не завжди виражений та тривалий її ефект, розвиток важких побічних ускладнень зумовлюють пошук інших середників для їх лікування. Метою роботи було вивчення ефективності поєднаного застосування фосфогліву і S-адеметіоніну у хворих на хронічні гепатити змішаної етіології. В дослідження включено 36 хворих на ХГ змішаної етіології з високим ступенем вираженості цитолітичного синдрому, поділених на дві групи, одна з яких (16 хворих) приймала на фоні базисної терапії фосфоглів у поєднанні з S-адеметіоніном, а друга лише S-адеметіонін. Поєднання фосфогліву і S-адеметіоніну сприяло більш ранньому зникненню проявів диспепсичного синдрому, зменшенню розмірів печінки, рівня туморнекротизуючого фактору-альфа (TNF) та інтерлейкіну-6 (ІЛ-6), при наявності лише тенденції до зниження рівня цитокінів у хворих, які на фоні базисної терапії приймали лише S-адеметіонін. Включення в комплексну терапію фосфогліву призводило до падіння у 3,4 рази активності трансаміназ, в той час як у групі порівняння лише у 1,5-1,6 рази. Відзначено більш виражений вплив комбінації фосфогліву і адеметіоніну на рівень білірубіну, холінестерази, показник тимолової проби. Забезпечуючи мембраностабілізуючий та імуномоделюючий ефекти, підсилюючи вплив один одного, фосфоглів і адеметіонін можуть бути рекомендовані для лікування хворих на мікст-гепатити. Ключові слова: мікст-гепатити, фосфоглів, S-адеметіонін.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Актуальність пошуку нових нешкідливих гепатозахисних препаратів, їх комбінацій та подальше експериментальне і клінічне вивчення особливостей терапевтичної ефективності зумовлене тим, що незважаючи на різні патогенетичні механізми пошкодження печінки, усі вони характеризуються дистрофією і некрозом гепатоцитів, а також супроводжуються запальною реакцією, розвитком фіброзу. Подібний сценарій розгортання патологічного процесу з різними ініціюючими факторами на старті може мати місце при вірусних, токсичному ураженні печінки, автоімунному гепатиті, метаболічному синдромі та інших варіантах гострого та хронічного її пошкодження [1]. Незважаючи на фундаментальні відкриття останніх років в гепатології, багато аспектів лікування і профілактики захворювань печінки залишаються невивченими [2]. На сьогоднішній момент етіотропна терапія, що має і патогенетичний вплив, розроблена лише для вірусних гепатитів (під впливом інтерферонів і/або нуклеозидних аналогів доказано зменшення запалення, цитолізу, фіброзу), а для більшості інших випадків ураження печінки ефективність використання різних груп медикаментозних засобів, що претендують на роль рятівників гепатоцитів, остаточно не з’ясована [3, 4]. В той же час висока вартість противірусної терапії хворих на хронічні вірусні гепатити

дуже рідко дає можливість її використання, а впровадження потрійних схем з інгібіторами вірусної протеази (полімерази), окрім подорожчання вартості лікування, супроводжується додатковими побічними ефектами [5]. Ще однією причиною пошуку нових гепатопротекторів є недостатньо високий та тривалий ефект після застосування інтерферонів, який, за даними Van Zanneveld et al. [6], отриманий лише у 33% хворих на хронічний гепатит В, а у 13% з них після завершення лікування відзначалась повторна реактивація. Проблемою гепатології також є неуточнена поширеність захворювань печінки невірусної етіології, особливо викликаних прийомом токсичних доз неякісного етанолу, гепатитів, зв’язаних з негативним впливом медикаментозних препаратів, ураженні печінки при метаболічному синдромі, інших захворюваннях внутрішніх органів [7, 8]. Оскільки різноманітні етіологічні фактори викликають безпосереднє пошкодження мембран гепатоцитів, що на 60% складаються з фосфоліпідів, то основу базисної терапії хронічних захворювань печінки повинні складати ессенціальні фосфоліпіди, антиоксиданти, мікроелементи, а головними вимогами до гепатопротекторів є зменшення під їх впливом клініко-біохімічної активності та інтенсивності некрозозапальних змін та ослаблення процесів фіброгенезу [9, 10, 11]. Гліциризинова кислота здатна підвищувати біодоступність фосфоліпідів. Препарати на основі гліциризинової кислоти за останні роки набувають широкого застосування для лікування гепатитів різної етіології [12, 13, 14, 15]. Вважають, що терапевтична ефективність застосування гліциризинової кислоти зумовлена противірусними і імуномодулюючими властивостями, здатністю індукції інтерферону. Певний вклад в ефективність ГК вносять її антиоксидантні властивості, здатність підвищувати детоксикаційну активність печінки [16, 17]. У хворих на хронічний гепатит С включення до комплексної терапії фосфогліву (комплексного препарату, що містить гліциризинову кислоту і есенціальні фосфоліпіди), поряд зі зниженням активності сироваткових трансаміназ, сприяло достовірному зменшенню індексу гістологічної активності у пацієнтів з другим та третім генотипами хронічного вірусного гепатиту С [18]. Крім того, за даними О.Н. Белоконевой и соавт. [19], під впливом фосфогліву при гострому медикаментозному ураженні печінки експериментальних тварин наступала нормалізація рівня тригліцеридів в мембранах еритроцитів, гліцеральдегід-3-фосфатдегідрогенази, глутатіон-S-трансферази в крові, тобто, відновлювалась активність ферментів антиоксидантної системи. До багатогранних терапевтичних ефектів гліциризинової кислоти відносять і протизапальну дію, яка реалізується шляхом прямого зв’язування молекул компонентами клітинної мембрани гепатоцитів, зокрема, з ліпокортином-1, фосфоліпа-

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

зою-А2, що є ініціюючим ферментом у системі метаболізму арахідонової кислоти та бере участь в продукції медіаторів запалення, пригніченні рівня прозапальних цитокінів [20, 21]. Застосування фосфогліву у комбінації з противірусними препаратами продовжується інтенсивно вивчатися різними дослідниками [22, 23, 24]. Для змін перебігу захворювань печінки і безпосереднього впливу на «мішені» патогенезу доцільним є застосування таргетної терапії [25]. Серед препаратів, здатних стимулювати метаболічні процеси в гепатоцитах, які мають потужний антиоксидантний ефект, виділяється S-аденозил-метіонін (S-адеметіонін, гептрал). Разом з тим досліджень, присвячених вивченню ефективності поєднаного застосування фосфогліву і S-аденозилметіоніну для лікування хронічних гепатитів змішаної етіології (мікст-гепатитів) в доступній літературі не виявлено. Мета дослідження – вивчити ефективність поєднаного застосування комбінації ессенціальних фосфоліпідів з гліциризиновою кислотою (фосфоглів) і S-аденозил-метіоніну (Sадеметіонін) у хворих на хронічні гепатити змішаної етіології з високим ступенем цитолітичного синдрому. Матеріал і методи дослідження У дослідження включені 36 хворих на хронічний гепатит, підтверджений анамнестичними, серологічними, лабораторними та інструментальними методами дослідження, що знаходились на стаціонарному лікуванні у клініці медуніверситету та гастроентерологічному відділенні міської клінічної лікарні № 1 м. ІваноФранківська. Усі хворі були поділені на дві групи, залежно від способу лікування. Одну групу склали 20 хворих на ХГ з високим ступенем вираженості цитолітичного синдрому, які отримували 40% розчин глутаргіну один раз на добу по 5 мл на 5% розчині глюкози довенно, тіатриазолін по 4 мл довенно та S-адеметіонін по 800 мг на добу довенно краплинно протягом тижня, а потім по 400 мг всередину ще два тижні (група порівняння). Хворим іншої групи (16 чол.), окрім перерахованих вище препаратів, застосовували фосфоглів (реєстраційне посвідчення UA/10259/01/01) по 5 г (2 флакони) довенно перші 5 днів, а потім по дві капсули 3 рази на день протягом двох тижнів (основна група). На момент дослідження не зареєстровано достовірних відмінностей щодо віку (середній вік хворих першої групи – 44,0±2,5, а другої – 46,3±2,8 роки), статі. Серед етіологічних чинників розвитку гепатиту у обстежених хворих встановлено поєднання вірусної (серологічно підтверджений раніше гепатит В) та зловживання алкоголем – 8 хворих, вірусної (серологічно підтверджений раніше гепатит С, генотип 1в) у поєднанні з токсичними впливами – 10 хворих та 18 хворих, у яких ураження печінки мали поліетіологічний невірусний характер. Хворі на мікст-гепатит за участю вірусної інфекції мали неактивну (інтеграційну) фазу (12 чол.), а у шести із встановленою HCV-інфекцією ступінь віремії дорівнював 5,326±0,602106 копій РНК в 1 мл. З метою оцінки функціонального стану печінки усім хворим до і після завершення лікування визначали рівень аланін- та аспартатамінотрансферази (АлАТ та АсАТ відповідно), основної фосфатази та холінестерази за допомогою наборів фірми «Lachema» (Чехія). Рівень загального білірубіну визначали за методом Єндрашека. Для оцінки впливу фосфогліву та його комбінації з S-адеметіоніном на вираженість імунного запалення також досліджували в крові, до і після лікування, рівень прозапальних цитокінів (ІЛ-6, TNF) за допомогою діагностичних тест-систем ООО «Протеиновый контур» (СанктПетербург). Отримані результати оброблені статистично за стандартною програмою з вирахуванням достовірності відмінностей за критерієм Ст’юдента.

Результати дослідження та їх обговорення Включення до комплексної терапії хворих на ХГ есенціальних фосфоліпідів у поєднанні з гліциризиновою кислотою (фосфоглів) на фоні прийому S-адеметіоніну сприяло зменшенню проявів диспепсичного синдрому на 4-6 днів раніше, ніж у групі порівняння, яка отримувала лише S-адеметіонін. Особливо така динаміка відзначена у хворих, де серед причин розвитку ХГ було поєднання вірусної інфекції та алкоголю, що узгоджується з результатими інших дослідників [26]. Зменшення розмірів печінки відзначено в кінці лікування у 75,0% хворих основної та 70,0%

групи порівняння. Як відомо, характер імунної відповіді на вірусну інфекцію залежить від домінуючої участі Т-лімфоцитів-хелперів 1-го і 2-го типів, що відрізняються продукованими ними цитокінами. Дослідження прозапальних цитокінів у сироватці крові до і після лікування засвідчило зниження рівня TNF з 102,0±13,1 до 43,6±5.8 пг/мл (Р<0,05) у хворих на ХГ, які отримували в комплексній терапії фосфоглів, при наявності лише тенденції до зниження вмісту в крові даного цитокіну (з 106,8±12,6 до 86,5±8,2 пг/мл, Р>0,05) у пацієнтів на ХГ групи порівняння. Враховуючи результати досліджень К.С.Калиаскаровой и соавт. [27] про достовірну кореляцію між зростанням показника TNF і ступенем фіброзу, зниження його рівня у хворих основної групи, вірогідно, може свідчити про деяку антифіброзну дію фосфогліву. Концентрація ІЛ-6 також достовірно знизилась з 40,1±4,5 до 21,0±2,4 пг/мл (Р<0,05) після завершення курсового лікування у хворих основної групи, що отримували в комплексній терапії фосфоглів та S-аднметіонін. Зниження рівня ІЛ-6, основним внеском якого в розвиток патологічного процесу є участь в синтезі гострофазних білків гепатоцитами, свідчить про низьку активність запального процесу, що підтверджено і результатами морфологічних досліджень [28]. У хворих на ХГ, яким призначалась терапія із включенням лише S-адеметіоніну рівень ІЛ-6 майже не змінився (28,9±3,9 до та 23,6±2,9 – після, Р>0,05). Курсове застосування фосфогліву і S-адеметіоніну призвело до зниження активності сироваткових трансаміназ у 3,4 рази (АлАТ – з 219,5±32,6 до 65,0±10,4 Од/л, Р<0,01, а АсАТ – з 196,7±36,7 до 58,1±14,5 Од/л, Р<0,01). Імуномодулюючі та гепатопротекторні ефекти різних лікарських форм фосфогліву в умовах токсичного ураження печінки в експерименті отримані й іншими дослідниками [29]. Позитивний вплив фосфогліву на функціональний стан печінки при неалкогольному стеатогепатиті, що проявлявся зниженням активності -глютамілтранспептидази та прогресування хвороби встановили також И.В.Маев и соавт. [10].Дещо менш вираженим, хоча і достовірним, було зниження рівня трансаміназ у хворих на ХГ, що отримували на фоні базисної терапії лише S-адеметіонін. При цьому активність АлАТ знизилась у 1.6 разів (з 238,9±28,9 до 148,2±20,8 Од/л, Р<0,05), а АсАТ – у 1,5 разів (з 182,7±18,7 до 122,7±9,20 Од/л, Р<0,05 ). У обстежених обох груп після проведеного лікування знизився рівень загального білірубіну з 72,7±8,0 до 35,8±4,1 мкмоль/л та з 79,7±5,6 до 42,7±3,8 мкмоль/л, відповідно. Рівень холінестерази у хворих основної групи підвищився у 1,48 рази, а групи порівняння – у 1,2 рази (відповідно, з 4096,6±217,4 до 6058,8±279,6 і з 4084,5±227,1 до 4975,0±287,5 Од, Р1,2<0,05). Аналогічна динаміка відзначена і при оцінці тимолової проби у обох групах (відповідно, зниження з 11,3±0,5 до 5,8±0,3 і з 11,7±0,5 до 9,9±0,5, Р1,2<0,05). Рівень основної фосфатази більш виражено зменшився у хворих, що отримували на фоні базисної терапії лише S-адеметіонін (з 555,1±25,8 до 393,2± 25,1 Од/л, P<0,01). У групі хворих, яким до S-адеметіоніну долучали фосфоглів показник основної фосфатази знизився дещо менше (з 500,3±21,5 до 426,9±18,6, Р<0,05). Даний факт можна пояснити здатністю S- адеметіоніну зменшувати проникливість базолатеральної і каналікулярної мембран гепатоцитів, а також інгібуванням Na+/K+-АТФ-ази й інших мембранних переносників при токсичних, медикаментозних, вірусних, бактеріальних впливах на печінку [30]. Таким чином, поєднане застосування фосфогліву та Sадеметіоніну підсилює ефекти один одного, забезпечує мембраностабілізуючий, імуномоделюючий ефекти і може бути рекомендоване для лікування хворих на мікст-гепатити з високим ступенем цитолітичного синдрому. Перспективи подальших досліджень: вивчити ефективність поєднаного застосування фосфогліву з іншими

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

гепатопротекторами при цирозах печінки в інших розділах медицини. Література 1. Никитин И.Г. Гепатопротекторы: мифы и реальные возможности/ И.Г. Никитин // Фарматека. – 2007. – 13 (147). – С.14–18. 2. Арипджанова Ш.С. Влияние некоторых гепатопротекторов и их комбинаций на содержание цитохрома Р-450 в ткани печени при хроническом токсическом гепатите / Ш.С. Арипджанова, А.В. Якубов // Cовременные наукоемкие технологии. – 2009. – №12. – С.46–47. 3. Complementary and alternative therapies in the treatment of chronic viral hepatitis: a systematic review / J. Coon [et al ] // J Hepatol. – 2004. – V.40. – Р. 491–500 4. Ткач С.М. Эффективность и безопасность гепатопротекторов с точки зрения доказательной медицины / С.М.Ткач // Здоров’я України. Режим доступу: www health-ua com. 5. Стандартный интерферон-± в лечении больных хроническим гепатитом С / В.Т.Ивашкин, М.В.Маевская, А.В.Лапшин [и др.] // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2007. – Т.18, №1. – С.14. 6. Long-term follow-up of alpha-interferon treatment of patients with chronic hepatitis B / M. van Zonneveld, P. Honkoop ,B. E. Hansen [ et al ] // Hepatology. –2004. – № 39. – P. 804–810. 7. Ильченко Л.Ю. Применение эссенциальных фосфолипидов при лечении хронических гепатитов разной этиологии / Л.Ю. Ильченко // Consilium medicum. – 2008. – №2. Режим доступу www. consilium medicum. com/ article/ 15819. 8. Верткин А.Л. Значение комплекса растительных фосфолипидов и глицерата в терапии неотложных состояний, ассоциированных с приемом этанола. Методические рекомендации / А.Л.Верткин, Д.А.Шамарина, А.С.Скотников // Врач скорой помощи. – 2009. – №4. – С.10–27. 9. Винницкая Е.В. Гепатопротекторы: рациональное применение при алкогольной болезни печени / Е.В.Винницкая // Фарматека.-2008.-№12.-С.41-45. 10. Маев И.В. Эффективность эссенциальных фосфолипидов в лечении больных с неалкогольным стеатогепатитом /И.В.Маев, Е.С.Вьючнова, С.М.Бабина//Клинические перспективы гастроентерологии, гепатологии.-2010.-№3.-С.3-11. 11. Минушкин О.Н.Применение гепатопротекторов в клинической практике/ О.Н.Минушкин, Л.В.Масловский, А.А.Букшук // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова.-2012.-№10 (2).-С.67-72. 12 Thrapeutik effects of stronger neo-minophagen C (SNMC) at different doses on chronic hepatitis and liver cirrhosis /S. Lino, T. Tango ,T. Matsushima [et al. ]//Hepatoc. Res. -2001.-19.-P. 31-40. 13. Glycyrrhizin-induced reduction of ALT in European patients with chronic hepatitis C /T. G. van Rossum , A.G. Vulto ,W.С. Chop [ et al. ] // Am. J. Gastroenterol. -2001. -96.- P. 2432-2437. 14. Молоковский Д.С. Хронический гепатит С: принципы и перспективы фитотерапии / Д.С.Молоковский, Д.В.Эсауленко, О.О.Павлова //Инфекционные болезни.-2006.-т.7.-№10. Режим доступу: www. Medline. Ru. Html. 15. Ипатова О.М. Фосфоглив: механизм действия и применение в клинике /О.М. Ипатова //Изд-во ГУНИИ БМХ РАМН.Москва,-2005.-318с. 16. Several cullinary and medicinal herbs are important sources of dietary antioxidantes / S. Gragland, H. Senoo, K. Wake [ et al ]// J.Natur.2003.-133. –P 1286-1290. 17. Теоретические и практические аспекты применения глицирризина /Г.И.Сторожаков, И.Е.Байкова, И.Г.Никитин [ и др.] //Клин.перспективы гастроэнтерол., гепатол.-2003.-№1.-С.35-39. 18. Результаты открытого сравнительного рандомизированного исследования ОРИОН: оценка эффективности отечественных препаратов Альтевир и Фосфоглив в комбинированной терапии больных хроническим гепатитом С /В.Т.Ивашкин, М.В.Маевская, П.О.Богомолов [ и др.] //Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. - 2012. - т.22, №6. - С.27-38. 19. Нарушение белково-липидного спектра мембраны эритроцитов при экспериментальной острой лекарственной гепатопатии, коррекция различными формами препарата «Фосфоглив» / О.Н.Белоконева, А.И.Конопля, М.В.Покровский [и др.] // Фундаментальные исследования.-2011.-№11( часть3).-С.481-484. 20. Differential regulation of activator protein 1 activity by glycyrrhizin/ C.Y. Hsiang, I.L. Lai, D.C. Chao [ et al. ] // Life Sci. -2002. 70.-P. 1643-1656. 21. Glicyrrizin and related compounds down-regulate production

of inflammatori chemokines IL-8 and eotaxin 1 in a human lung fibroblast cell line /S. Natsui, H. Matsumoto, Y. Sonoda [ et al. ] //Int. Immunopharacol.-2004. -4. –P. 1633-1644. 22. Учайкин В.Ф.Применение нового отечественного гепатопротектора с противовирусной активностью-фосфоглива в России /В.Ф.Учайкин, А.И.Арчаков, О.Б.Ковалев [ и др.] //Детские инфекции.-2009.-№3.-С.36-40. 23. Ситников И.Г.Оптимизация терапии хронического гепатита С, протекающего с жировым поражением печени /И.Г.Ситников, М.С.Бохонов,А.В.Рыжкина //Инфекционные болезни.-2010.-№2.С.22-26. 24. Тауки А.А.Гепатопротекторная активность препаратов эссенциальных фосфолипидов, солодки и их комбинации при экспериментальном гепатите /А.А.Тауки, В.Н.Федоров, А.А.Раков // Химико-фармацевтический журнал.-2012-№9.-С44-46. 25. Шульпекова Ю.О.Таргетная терапия заболеваний печени/ Ю.О.Шульпекова//Consilium medicum.-2012.-№7(т.6).-С.1-4. 26. Направленный транспорт лекарственных веществ в комплексном лечении больных билиарным панкреатитом в сочетании с HCV-инфекцией/ А.Л.Чарышкин, О.В.Мидленко В.И.Мидленко [ и др.] //Саратовский научно-медицинский журнал.-2010.-т.6.-№1.-С.81-84. 27. Фиброз печени и фактор некроза опухолей альфа у больных хроническими гепатитами В и С в различных популяциях населения Казахстана /К.С.Калиаскарова, С.К.Туганбекова, Е.С.Маслова [и др.] //Клинические перспективы гастроентерологии, гепатологии.-2013.-№1.-С.22-28. 28. Продукция цитокинов у больных хроническим вирусным гепатитом С на фоне терапии интерфероном-±/С.Н.Маммаев, Е.А.Лукина, С.А.Луговская [ и др.] //Клиническая лабораторная диагностика.-2001.-№8.-С.45-48. 29. Кедровская Н.А. Иммуномодулирующие и гепатопротекторные еффекты различных лекарственных форм «Фосфоглива» в условиях индометацинового токсического поражения печени/ Н.А.Кедровская, О.В.Белоконева //Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье».-2009.-№4.-С.5-10. 30. Плотникова Е.Ю.Адеметионин: взгляды клинициста и фармаколога /Е.Ю.Плотникова, А.С.Сухих, М.В.Краснова // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии.-2012.№6.-С.26-35. Мишук В.Г., Венгрович О.З., Гаврилюк Н.С. Эффективность комбинированной терапии фосфогливом и S-адеметионином у больных хроническими гепатитами смешанной этиологии с высоким уровнем цитолитического синдрома Резюме. Увеличение частоты хронических гепатитов смешанной этиологии и недостаточно изучена эффективность комбинированного применения различных групп медикаментозных препаратов, высокая стоимость противовирусной терапии, недостаточный и непродолжительный ее эффект, развитие осложнений обуславливают поиск и обоснование применения новых способов их лечения. Цель исследования – изучение эффективности комбинированного применения фосфоглива и S-адеметионина у больных с хроническими гепатитами смешанной этиологии. В исследование включено 36 больных ХГ с высоким уровнем цитолитического синдрома, разделенных на две группы, одной из которых на фоне базисной терапии назначался фосфоглив по 5г (2 фл.) внутривенно первые 5 дней, а затем по 2 капсулы 3 раза в день в течение двух недель в комбинации с S-адеметионином по 800 мг внутривенно первую неделю и по 400мг в сутки внутрь еще две недели, а вторая лишь базисную терапию и S-адеметионин по аналогичной схеме. Включение в комплексную терапию фосфоглива и S-адеметионина способствовало более раннему исчезновению признаков диспепсического синдрома, уменшению размеров печени, достоверному снижению в организме уровня TNF и ИЛ-6 и лишь тенденции к их снижению у больных, получавших на фоне базисной терапии только S-адеметионин. Под влиянием фосфоглива и S-адеметионина активность трансаминаз уменшилась в 3,4 , а в группе сравнения лишь- в 1,5-1,6 раза . Отмечено более выраженное влияние комбинированной терапии на уровень общего билирубина, холинэстеразы, показатель тимоловой пробы. Комбинированное применение фосфоглива и S-адеметионина усиливает действие каждого, обеспечивает мембраностабилизирующий и иммуномодулирующий эффекты и может быть рекомендовано для лечения гепатитов смешанной этиологии. Ключевые слова: микст-гепатиты, фосфоглив, S-адеметионин.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3 V.H.Mischuk, O.Z.Venhrovych, N.S.Havryliuk The Effectiveness of Combined Therapy of Phosphogliv and SAdemetionine in Patients with Chronic Hepatitis of Mixed Etiology Summary. The chronic hepatitis mixed etiology frequency growth, as well as an insufficiently discovered efficacy of combined use of different groups of drugs, high cost of antiviral therapy, insufficient and short its effect, development of side effects determines searching and study of the effectiveness of other medications. We studied the effectiveness of combined use of phosphogliv and Sademetionine in patients with chronic hepatitis of mixed etiology. The study included 36 patients with chronic hepatitis with high expression of cytolytic syndrome divided into 2 groups, one of which against the background of basic therapy received phosphogliv 5 g (2 vials) intravenous first 5 days, and then 2 capsules 3 times a day for two weeks in combination with Sademetionine 800 mg intravenous first week and 400 mg per day 2 weeks, and the second only basic therapy and S-ademetionin in a similar scheme.

Inclusion in the complex therapy of phosphogliv and S-ademetionine contributed a more rapid disappearance of dyspeptic syndrome, hepatomegaly, significant decrease in the organism of the TNF2 level, as well as the IL-6, in the presence of a trend to reduct in data cytokine in patients who receive only S-ademetionine. Under the influence of therapy of phosphogliv and S-ademetionine the level of transaminase decreased in 3.4 times, while in the control group only in 1.5-1.6 times. The pronounced effect of combination therapy of phosphogliv and S-ademetionine on the level of total bilirubin, cholinesterase, an indicator thymol test is singled out. Combined use of phosphogliv and S-ademetionine enhances the effect of each other, providing membrane-stabilizing and immunomodulatory effects and can be recommended for the treatment of mixed -hepatitis with high levels of cytolytic syndrome. Keywords: mixed hepatitis, phosphogliv, S-ademetionine. Надійшла 10.06.2013 року.

УДК 612.357.6 + 613.642 + 616.379

Надбродна О.Ю. Особливості морфометричних параметрів гепатоцитів при первинному неалкогольному стеатогепатиті в поєднанні з жовчнокам’яною хворобою Кафедра патоморфології та судової медицини (зав. каф. – проф. І.О.Михайлюк) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме: Проведено аналіз 80 випадків первинного неалкогольного стеатогепатиту в поєднанні з патологією жовчного міхура та без неї (жінки віком 36-74 роки), досліджено морфометричні показники гепатоцитів в залежності від їх зонального розміщення в печінкових часточках. Результати дослідження показали, що функціональна активність гепатоцитів різних зон печінкових часточок достовірно відрізняється під час порівняння з контрольною групою. Найглибших змін зазнавали клітини 3 зони, які є периферичними, тобто кровопостачання в них розвинуто гірше, в порівнянні із зоною 1 і 2. Також інтенсивність морфометричних змін коливалась залежно від наявності поєднаної патології – найзначніших ушкоджень зазнавали гепатоцити пацієнтів першої групи дослідження, дещо менших – другої групи пацієнтів з неалкогольним стеатогепатитом та некалькульозним холециститом. Найменша інтенсивність ушкодження спостерігалась у групі пацієнтів без поєднаної патології жовчного міхура. Визначення ступеня пошкодження гепатоцитів різних зон має важливе значення для корекції профілактики та лікування неалкогольного стеатогепатиту. Ключові слова: неалкогольний стеатогепатит, гепатоцит, площа профілю гепатоцита, площа профілю ядра, ядерно-цитоплазматичний індекс.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Печінці належить провідна роль у забезпеченні метаболічних процесів в організмі [1,2]. Однією з провідних проблем сучасної гепатології є неалкогольний стеатогепатит, який відображає ураження печінки у осіб, які не зловживають алкоголем, і характеризується поєднанням жирової дистрофії та гепатиту [3,4]. Часто дана патологія поєднується з патологією жовчного міхура, зокрема калькульозним чи некалькульозним холециститом, що супроводжується клінічними, морфологічними і, відповідно, функціональними змінами гепатобіліарного тракту [5,6]. Мета дослідження. Оцінка причинно-наслідкового зв’язку та можливого поглиблення морфологічних змін характерних для однієї патології наявністю іншої. Матеріал і методи дослідження Проведено аналіз морфометричних показників печінки при неалкогольному стеатогепатиті. Пацієнтів ( 80 випадків, жінки віком 36-74 роки) розділено на три групи: 1-а група – хворі на неалкогольний стеатогепатит, поєднаний з калькульозним холециститом;

2-а група - хворі на неалкогольний стеатогепатит, поєднаний з некалькульозним холециститом; 3-я група - хворі на неалкогольний стеатогепатит, без патології жовчного міхура. Контрольна група - практично здорові люди, в яких виключені захворювання гепатобіліарної системи. Для морфологічних досліджень біопсійний матеріал тканин печінки фіксували в 10%-му розчині нейтрального формаліну. Гістологічні мікропрепарати забарвлювали гематоксиліном та еозином. Вивчення препаратів та їх морфометричне дослідження проводилось за допомогою фотосистеми Olympus на базі мікроскопа BX 41 з використанням програм Olympus DP-Soft (Version 3:1) і Microsoft Excel. Усі цифрові дані піддавали статистичній обробці за допомогою пакета Statistica 7.0 ( StarSoft Inc., США).

Результати дослідження та їх обговорення У процесі проведеного морфометричного дослідження оцінено такі показники гепатоцитів, в залежності від розташування в часточці, а саме від приналежності до однієї з трьох зон: площа гепатоцита, площа профілю ядра, ядерноцитоплазматичний індекс. Гепатоцити здорової людини мають сталі морфометричні характеристики. Площа профілю гепатоцита становить (180,19±2,50) мкм2 в середньому, площа ядра – (34,82±0,90) мкм2 . Після проведеного дослідження було виявлено, що , як у здорових осіб, так і у хворих на неалкогольний стеатогепатит в поєднанні з патологією жовчного міхура чи її відсутністю, серед гепатоцитів зустрічаються клітини з різною площею профілю. Найбільша кількість гепатоцитів пацієнтів (близько 80%) мають площу від 55,0 до 150,0 мкм2, тоді як у здорових людей даний показник коливався в межах від 100,0 до 250 мкм2 (близько 85% гепатоцитів). Аналізу підлягали всі гепатоцити на визначеній площі зрізу, тобто не проводилась спеціальна вибірка, а досліджувались всі клітини в полі зору. Для оцінки ступеня ушкодження клітин важливе значення має визначення їх кількості різних розмірів. Характеристика показників площі профілю гепатоцитів, залежно від їх зонального розміщення, наведена нижче. Оцінюючи дані, наведені в таблиці 1, можемо стверджувати, що у пацієнтів з неалкогольним стеатогепатитом в поєднанні з патологією жовчного міхура (калькульозний холецистит) показники площі гепатоцита значно зменшувались

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

Неалкогольний стеатогепатит без патології жовчного міхура

Неалкогольний стеатогепатит в поєднанні з некалькульозним холециститом

Неалкогольний стеатогепатит в поєднанні з калькульозним холециститом

Здорові

Таблиця 2. Морфометричні параметри площі профілю ядер гепатоцитів залежно від їх зонального розміщення в часточці Зони ацинуса

Неалкогольний стеатогепатит без патології жовчного міхура

Неалкогольний стеатогепатит в поєднанні з калькульозним холециститом Неалкогольний стеатогепатит в поєднанні з некалькульозним холециститом

Зони ацинуса гепатоцита

Таблиця 1. Морфометричні параметри площі профілю гепатоцитів в залежності від їх зонального розміщення в часточці

Здорові

123,92±0,82 132,53±0,45 138,42±0,27 193,79±0,45 p**<0,001 p*<0,001 p*<0,001 p*<0,01 p***<0,001 p***<0,01 p**<0,01 p**<0,001 p****<0,01 p****<0,001 p****<0,001 p***<0,001 123,06±0,64 128,57±0,86 133,45±0,14 187,48±0,77 2 зона p**<0,001 p*<0,001 p*<0,001 p*<0,01 2 (мкм ) p***<0,001 p***<0,01 p**<0,01 p**<0,001 p****<0,01 p****<0,001 p****<0,001 p***<0,001 122,61±0,05 124,54±0,32 130,34±0,82 184,55±0,36 3 зона p**<0,001 p*<0,001 p*<0,001 p*<0,01 2 (мкм ) p***<0,001 p***<0,01 p**<0,01 p**<0,001 p****<0,01 p****<0,001 p****<0,001 p***<0,001 Примітка: * - 1 група, ** - 2 група, *** - 3 група, **** - контрольна група

14,30±0,43 17,43±0,85 20,52±0,94 39,07±0,46 p**<0,05 p*<0,05 p*<0,001 p*<0,001 p***<0,001 p***<0,05 p**<0,05 p**<0,01 p****<0,001 p****<0,01 p****<0,001 p***<0,001 17,21±0,37 20,40±0,97 23,27±0,93 36,07±0,45 2 зона p**<0,05 p*<0,001 p*<0,001 p*<0,001 (мкм2) p***<0,001 p***<0,05 p**<0,05 p**<0,01 p****<0,001 p****<0,01 p****<0,001 p***<0,001 20,49±0,79 23,3±0,79 26,33±0,7 33,02±0,62 3 зона p**<0,05 p*<0,05 p*<0,001 p*<0,001 2 (мкм ) p***<0,001 p***<0,05 p**<0,05 p**<0,01 p****<0,001 p****<0,01 p****<0,001 p***<0,001 Примітка: * - 1 група, ** - 2 група, *** - 3 група, **** - контрольна група

в порівнянні з такими показниками контрольної групи. Відповідно до приналежності певній з трьох зон ацинуса, площа гепатоцита змінювалась, що вказує на причинно-наслідковий зв’язок між ступенем вираженості патології та функціональним розташуванням уражених клітин. Так, показник площі в першій зоні становив 123,9282±0,033 мкм2, в другій – 123,0664±0,039 мкм2, в третій – 122,6105±0,055 мкм2 відповідно. Коливання числових значень в різних зонах ацинуса свідчить про взаємозв’язок між ступенем кровопостачання та морфометричними змінами в гепатоцитах. Аналіз показав, що в пацієнтів з неалкогольним стеатогепатитом та некалькульозним холециститом площа профілю гепатоцитів також зменшувалась, порівняно з нормальними показниками – 132,5354±0,617 мкм2 в першій зоні ацинуса, 128,5786±0,5 мкм2 в другій і 124,5432±0,352 мкм2 в третій (p<0,001). Проаналізувавши дані таблиці робимо висновок, що показники площі профілю гепатоцита в групі з неалкогольним стеатогепатитом, без патології жовчного міхура найбільш наближені до таких показників у здорових людей, в порівнянні з іншими групами дослідження (коливання в межах 193,79±0,48 мкм2 - 184,55±0,52 мкм2 (p<0,01)). У хворих третьої групи дослідження спостерігається закономірність, як і в контрольній групі практично здорових людей: зростає кількість клітин з меншою площею профілю, а число гепатоцитів з площею більше 200,0 мкм2 значно зменшується. Водночас кількісний показник дрібних гепатоцитів стрімко зростає при неалкогольному стеатогепатиті, як в поєднанні з патологією жовчного міхура, так і за її відсутності, у співставленні з кількістю здорових дрібних гепатоцитів. Такі диспропорційні зміни показників площі профілю гепатоцитів свідчить про пошкодження різного ступеня важкості: найглибше воно проявляється в клітинах при неалкогольному стеатогепатиті в поєднанні з калькульозним холециститом, меншою мірою – при неалкогольному стеатогепатиті в поєднанні з некалькульозним холециститом, найменше ушкодження, порівняно зі здоровими клітинами, бачимо в гепатоцитах з неалкогольним стеатогепатитом, але без патології жовчного міхура. Загалом такі зміни можуть свідчити про зменшення паренхіми печінки, що значною мірою провокує порушення її функцій. Залежно від зонального розміщення в ацинусі гепатоцита, навіть в межах однієї групи дослідження, спостерігались значні коливання показників площі. Найглибші зміни виявляються в клітинах третьої зони, тоді як в першій зоні вони дещо менші. Проводилось визначення площі профілю ядер гепатоцитів при неалкогольному стеатогепатиті поєднаного з калькульозним, некалькульозним холециститом та без патології

жовчного міхура. В середньому площа профілю ядер хворих значно зменшувалась (близько 20,79±7,33 мкм2 (p<0,001)), порівняно з площею профілю ядер здорових людей (близько 36,03±0,73 мкм2). Характеристика показників площі профілю ядра, залежно від зонального розміщення гепатоцита наведена нижче. Схожа залежність між числовими змінами площі ядра та приналежності гепатоцита до певної з трьох зон спостерігається й після оцінки даних таблиці. Тобто, найістотніші зміни спостерігались в гепатоцитах третьої зони ацинуса в першій групі дослідження і поступово зменшувались в другій та першій зонах. Аналогічну картину бачимо і в другій та третій групі дослідження. Оцінюючи кількісний розподіл гепатоцитів залежно від площі профілю їх ядра, можна встановити, що у здорових кількість клітин з площею профілю ядра 10,0-20,0 мкм2 становила 1,34%, тоді як у пацєнтів з неалкогольним стеатогепатитом в поєднанні з калькульозним холециститом зростав до 32,16%, в поєднанні з некалькульозним холециститом – до 14,43%, і значно меншим (9,79%) він був за умови відсутності патології жовчного міхура. Спостерігалась велика різниця між кількістю ядер із площею 30,0-40,0 мкм2 : у гепатоцитах здорових людей їх показник становив 47,12%, у хворих на неалкогольний стеатогепатит в поєднанні з патологією жовчного міхура він стрімко зменшувався (від 9,34 до 16,10%). Порівняно незначно знижувався він у хворих з відсутністю патології жовчного міхура – 29,15%. Відсотковий показник кількості ядер з площею профілю 20,0-30,0 мкм2 у здорових людей 23,12%, у хворих на неалкогольний стеатогепатит в поєднанні з патологією жовчного міхура він дещо збільшувався і становив 59,02-24,45%. Майже не змінювалось його значення у хворих з відсутністю патології жовчного міхура 22,23%. Характерною особливістю, що простежувалась в дослідженні, була поява ядер з площею профілю менше 10 мкм2 у хворих на неалкогольний стеатогепатит, тоді як у контрольній групі ядра з такою площею були відсутні. Великі ядра, що сягали площею понад 50 мкм2, займали 10,07% серед відсоткового розподілу в гепатоцитах здорових людей, а в пацієнтів з неалкогольним стеатогепатитом в поєднанні з калькульозним холециститом дані ядра зникали. Отже, порівнявши два вищезазначених показники, слушно буде зауважити, що зменшення площі профілю гепатоцитів супроводжувалось зменшенням площі профілю ядер, як у хворих на неалкогольний стеатогепатит в поєднанні з патологією жовчного міхура, так і при відсутності патології жовчного міхура. Також на основі проведеного морфометричного аналізу можна стверджувати, що у хворих з наяв-

1 зона (мкм2)

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

Неалкогольний стеатогепатит без патології жовчного міхура

Зони ацинуса

Таблиця 3. Показники ядерно-цитоплазматичного індексу в пацієнтів з неалкогольним стеатогепатитом в поєднанні з жовчнокам’яною хворобою

Література Здорові

0,83±0,43 1,43±0,85 1,68±0,94 2,07±0,46 p**<0,001 p*<0,001 p*<0,01 p*<0,05 p***<0,01 p***<0,05 p**<0,05 p**<0,01 p****<0,05 p****<0,01 p****<0,001 p***<0,001 0,71±0,37 1,4±0,97 1,37±0,93 2,07±0,45 p**<0,001 p*<0,001 p*<0,01 p*<0,05 2 зона p***<0,01 p***<0,05 p**<0,05 p**<0,01 p****<0,05 p****<0,01 p****<0,001 p***<0,001 0,3±0,79 1,33±0,79 1,36±0,7 2,12±0,62 p**<0,001 p*<0,001 p*<0,01 p*<0,05 3 зона p***<0,01 p***<0,05 p**<0,05 p**<0,01 p****<0,05 p****<0,01 p****<0,001 p***<0,001 Примітка: * - 1 група, ** - 2 група, *** - 3 група, **** - контрольна група 1 зона

ним калькульозним чи некалькульозним холециститом кількість гепатоцитів зі зменшеними розмірами ядер була значно більшою, ніж у пацієнтів, що страждали тільки від неалкогольного стеатогепатиту. Оцінюючи співвідношення між площею профілю ядра і площею профілю гепатоцита, теж можна виявити неоднакові показники у різних клітинах. Характеристика значень ядерно-цитоплазматичних індексів наведена в таблиці 3. Отже, для кожної клітини він має своє стале значення, що свідчить про постійний, взаємозалежний зв’язок між площею гепатоцита та площею його ядра. Порушення таких співвідношень може характеризувати морфометричні зміни, як в гепатоциті в загальному, так і в ядрі. У хворих з неалкогольним стеатогепатитом в поєднанні з калькульозним і некалькульозним холециститом співвідношення між показником площі профілю ядра і показником площі профілю гепатоцита сягало в середньому 0,71±0,037 та 1,4±0,97 відповідно, у хворих з неалкогольним стеатогепатитом без поєднаної патології жовчного міхура воно становило в середньому 1,37±0,93 (p<0,005). А в контрольній групі серед здорових людей відзначався середній показник 2,07±0,45 (p<0,001). Тобто в гепатоцитах з патологією частка ядра зменшувалась, а частка цитоплазми збільшувалась, при цьому і площа ядра, і площа самого гепатоцита зменшувалась. Висновки Аналізуючи проведене дослідження, можна стверджувати, що показники морфометричних параметрів гепатоцита мають причинно-наслідковий зв’язок із зональним розміщенням їх в ацинусі. Найглибших змін зазнавали клітини 3 зони, які є периферичними, тобто кровопостачання в них розвинуто гірше, порівняно із зоною 1 і 2. Також інтенсивність морфометричних змін коливалась залежно від наявності поєднаної патології – найзначніших ушкоджень зазнавали гепатоцити пацієнтів першої групи дослідження, дещо менших – другої групи пацієнтів з неалкогольним стеатогепатитом та некалькульозним холециститом. Найменша інтенсивність ушкодження спостерігалась у групі пацієнтів без поєднаної патології жовчного міхура. Перспективи подальших досліджень Вивчення морфофункціонального стану печінки при неалкогольному стеатогепатиті в поєднанні з патологією

жовчного міхура є актуальною проблемою, тому вирішення її є необхідною умовою для подальшої розробки лікувальнопрофілактичних заходів. 1. Brunt E.M., Ramrakhiani S., Cordes B.G.. et al. Concurrence of histologic features of steatohepatitis with other forms of chronic liver disease // Modern Pathology. — 2003. — Vol. 16, № 1. — P. 49-56. 2. Мансуров Х.Х. Клинико-морфологические особенности неалкогольного стеатогепатита / Х.Х Мансуров, Г.К. Мироджов, Ф.Х. Мансурова и др. // Клин. медицина. — 2005. — Т. 83, № 4. — С. 37-40. 3. Angulo P., Hui J.M., Marchesini G. et al. The NAFLD fibrosis score: a noninvasive system that identifies liver fibrosis in patients with NAFLD / P. Angulo, // Hepatol. — 2007. — Vol. 45. — P. 846-854. 4. Циммерман Я.С. Хронический алкогольный и неалкогольный стеатогепатиты / Я.С. Циммерман // Клин. медицина. — 2004. — Т. 82, № 7. — С. 9-14. 5. Буеверов А.О. Алкогольный и неалкогольный стеатогепатит: общность и различия / А.О. Буеверов // Диффузные заболевания печени: диагностика и лечение: Методическое пособие / Под ред. В.Т. Ивашкина. — М.: ООО «Изд. дом «М-Вести», 2004. — С. 32-43. 6. Степанов Ю.М. Стеатоз печени и неалкогольный стеатогепатит: современный взгляд на проблему / Ю.М. Степанов, А.Ю. Филиппова // Мистецтво лікування. — 2005. — № 3(19). — С. 58-63. Надбродная О.Ю. Особенности морфометрических показателей гепатоцитов при первичном неалкогольном стеатогепатите в сочетании с желчнокаменной болезнью Резюме. Проведен анализ 80 случаев первичного неалкогольного стеатогепатита в сочетании с патологией желчного пузыря и без нее (женщины в возрасте 36-74 года), исследованы морфометрические показатели гепатоцитов в зависимости от их зонального размещения в печеночных дольках. Результаты исследования показали, что функциональная активность гепатоцитов различных зон печеночных долек достоверно отличается при сравнении с контрольной группой. Глубоким изменениям подвергались клетки 3 зоны, которые являются периферическими, т.е. кровоснабжение в них развито хуже, по сравнению с зоной 1 и 2. Также интенсивность морфометрических изменений колебалась в зависимости от наличия совмещенной патологии - значительным повреждениям подвергались гепатоциты пациентов первой группы исследования, несколько меньшим - второй группы пациентов с неалкогольным стеатогепатитом и некалькулезным холециститом. Наименьшая интенсивность повреждения наблюдалась в группе пациентов без совмещенной патологии желчного пузыря. Определение степени повреждения гепатоцитов различных зон имеет важное значение для коррекции профилактики и лечения неалкогольного стеатогепатита. O.Y. Nadbrodna Morphometric Parameters of Hepatocytes in Primary Nonalcoholic Steatohepatitis in Conjunction with Cholelithiasis Summary. We analysed 80 cases of primary nonalcoholic steatohepatitis in conjunction with the pathology of the gallbladder and without it (women in age of 36-74 years) and studied morphometric parameters of hepatocytes according to their zonal location in hepatic lobules. The results showed that the functional activity of hepatocytes of different zones in liver lobules was significantly different in comparison with the control group. The most profound changes in cells subjected to third area which is peripheral. Also morphometric changes of varying intensity depending on the availability of comorbidity the most significant damage to hepatocytes exposed patients of the first group of study, somewhat smaller - the second group of patients with nonalcoholic steatohepatitis and non-calculous cholecystitis. The lowest intensity of damage was observed in patients without comorbidity gallbladder. Determination of hepatocyte damage in different zones is essential to correct the prevention and treatment of nonalcoholic steatohepatitis. Надійшла 13.05.2013 року.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3 УДК: 616.314-002+613.95+546.3

Назарук Р.М. Порівняльний аналіз стану стоматологічної захворюваності в дітей, які проживають у різних регіонах Прикарпаття Кафедра стоматології факультету післядипломної освіти (зав. каф. – проф. М.М. Рожко) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. Стаття присвячена вивченню клінічного перебігу каріозного ураження тимчасових і постійних зубів та стану гігієни ротової порожнини у дітей, які проживають на територіях із різним вмістом важких металів у об’єктах довкілля. Дослідження проведені над 613 дітьми трьох вікових груп (6, 9 та 12 років) ІваноФранківської області за загальноприйнятою методикою, рекомендованою ВООЗ. Порівняльний аналіз рівнів поширеності та інтенсивності карієсу тимчасових і постійних зубів з’ясував, що вони були найвищими у всі вікові періоди в учнів, які мешкали на територіях із підвищеним вмістом важких металів у об’єктах довкілля. Індекс інтенсивності карієсу тимчасових і постійних зубів (КПВ+кп) у 6-річних дітей із екологічно несприятливих регіонів був вищим, порівняно з дітьми із екологічно чистих регіонів у 1,56 рази (8,82±0,38 проти 5,67±0,45), а поширеність – на 13,08% (97,56±1,70% проти 84,48±4,75%). У середньому інтенсивність карієсу постійних зубів (КПВ) серед всіх школярів із регіону з підвищеним вмістом важких металів була вищою, порівняно з дітьми із екологічно чистих регіонів у 1,43 рази (4,27±0,20 проти 2,99±0,25), а поширеність – на 16% (83,63±2,46% проти 67,63±3,97%). Серед всіх обстежених дітей спостерігається незадовільний рівень догляду за ротовою порожниною. Ключові слова: діти, карієс, важкі метали, поширеність, інтенсивність, індекс гігієни.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Проблема розповсюдженості карієсу зубів та захворювань тканин пародонта в дітей залишається актуальною на сьогоднішній день. Це зумовлено екологічними та соціальними чинниками, які мають вплив на розвиток зубо-щелепової системи [7]. Токсичні речовини в малих дозах спричиняють негативний вплив на мінеральний обмін у дітей у силу високої чутливості дитячого організму до екологічно несприятливих факторів довкілля. Значну роль у захворюваннях зубів відіграють важкі метали, які є забруднювачами довкілля. Вміст хімічних елементів у мінералізованих тканинах корелює з їх кількістю в об’єктах довкілля [1]. Результати досліджень вказують, що стан органів ротової порожнини дітей є індикатором токсичного навантаження популяції в цілому. Інтенсивного розвитку стоматологічних захворювань можна очікувати в групах населення, у яких певні обставини зумовили формування передумов для виникнення патології. Підставою для наших досліджень стали дані, які свідчать про клімато-географічне розташування регіону Прикарпаття, забрудненість навколишнього середовища солями ВМ, залежність поширення захворювань від вмісту в довкіллі мікроелементів [8]. В екологічно несприятливих регіонах Прикарпаття вивчення показників стоматологічної захворюваності в дітей проведено недостатньо. Мета дослідження. Вивчення стоматологічного статусу та встановлення закономірностей перебігу каріозного ураження зубів у дітей, які постійно проживають на територіях із різним вмістом важких металів у об’єктах довкілля. Матеріал і методи дослідження У ході виконання роботи для аналізу показників карієсу зубів у дітей і гігієнічного стану ротової порожнини нами було проведено огляд 613 школярів віком 6, 9 та 12 років Івано-Франківської області, які проживали на територіях із різним ступенем хімічного навантаження, за загальноприйнятою методикою, рекомендованою ВООЗ [9, 2, 6]. Основні показники захворюваності обстежених школярів проаналізовано окремо для молочних та постійних зубів із урахуванням віку. Стан твердих тканин тимчасових і постійних зубів оцінювався на підставі показників розповсюдженості (%) та інтенсивності карієсу (КПВ+кп, КПВ), рекомендованих

ВООЗ. Кількість зубних відкладень визначали за допомогою індексу Федорова-Володкіної. Результати дослідження заносилися до спеціальної карти обстеження, яка була розроблена на підставі карти ВООЗ. При виборі регіонів для проведення обстеження ми скористалися картами екологічного стану ґрунтів та ґрунтових вод, які були результатами науково-дослідної роботи кафедри екології ІФНТУ нафти і газу під керівництвом д.геол.-мінерал.н., проф. Адаменко О.М. Виявлено, що забруднення кадмієм та свинцем мало острівний характер. Вміст Cd в окремих овалах перевищував гранично допустиму концентрацію в 1,2 рази. Перевищення гранично допустимої концентрації в 1,5 рази по Pb пов’язане із наявністю автомобільних доріг. В умовно забрудненій зоні (УЗЗ) знаходились села Горохолино, Старуня, Ластівці. В умовно чистій зоні (УЧЗ), де рівень солей ВМ у природних середовищах не перевищував середні показники норми, були села Зелена та Бистриця. У м.Івано-Франківську оглянуто 225 дітей, у селах: Бистриця – 43, Зелена – 104, Горохолино – 115, Ластівці – 38, Старуня – 88 школярів. Серед усіх обстежених кількість хлопчиків та дівчаток становила, відповідно, 307 та 306 осіб. Статистичну обробку результатів клінічних досліджень здійснювали на персональних ЕОМ за допомогою пакетів стандартних програм “Statistik” та “EXCEL”. Для обробки результатів дослідження використали наступні методи медичної статистики: розрахунок відносних і середніх величин, їх похибки, аналіз динамічних рядів, оцінка достовірності отриманих даних, різниця між ними (t, p) за таблицями Ст’юдента (різниця вважалась достовірною при р<0,05) [5].

Результати дослідження та їх обговорення Результати проведеного клінічного обстеження свідчили про значну поширеність ураження карієсом зубів у всього контингенту обстежених. Середні значення показників ураженості каріозним процесом твердих тканин зубів у 6-річних дітей Івано-Франківської області залежно від місця проживання представлені в табл. 1. Поширеність карієсу зубів серед оглянутих учнів міста, УЧЗ та УЗЗ складала відповідно: 89,41±3,34%, 84,48±4,75%, 97,56±1,70%. У дітей з УЗЗ індекс інтенсивності КПВ+кп був у 1,6 разів вищий, ніж в інших обстежених і становив 8,82±0,38 при 5,31±0,35 та 5,67±0,45. У дітей з УЗЗ частота та інтенсивність карієсу були достовірно вищими, ніж у школярів з УЧЗ (р<0,05). Під час визначення середніх значень основних показників каріозного ураження твердих тканин постійних зубів у дітей залежно від віку та території проживання було отримано результати, наведені в табл. 2. Результати огляду засвідчили вікове зростання частоти та інтенсивності карієсу постійних зубів у всіх дітей. Проте порівняльний аналіз з’ясував, що вони були найвищими в учнів з УЗЗ у всі вікові періоди (р<0,05). Половина (53,73±6,09%) зі всіх обстежених школярів з УЗЗ у 6 років мали уражені карієсом постійні зуби, а в 9 та 12 років пошиТаблиця 1. Показники ураження каріозним процесом зубів у 6-річних дітей Зони Показники м. ІваноУЧЗ УЗЗ Франківськ Поширеність (%) 89,41±3,34 84,48±4,75 97,56±1,70 КПВ+кп 5,31±0,35 5,67±0,45 8,82±0,38* Примітка: * – р<0,05 – достовірність порівняно з містом;  – р<0,05 – достовірність порівняно з УЧЗ

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

Таблиця 2. Показники каріозного ураження постійних зубів у дітей Прикарпаття Показники Територія Поширеність, % КПВ проживання 6 років 9 років 12років 6 років 9 років 12 років м. Івано24,00± 53,33± 80,00± 0,43± 1,45± 3,89± Франківськ 4,93 6,44 5,00 0,11 0,23 0,34 34,00± 84,85± 87,50± 0,74± 2,58± 5,23± УЧЗ 6,70 6,24* 4,42 0,15 0,30* 0,40* 53,73± 93,83± 98,72± 1,57± 3,94± 6,94± УЗЗ 2,67* 6,09* 1,27* 0,20* 0,20* 0,32* Примітка: * – р<0,05 – достовірність порівняно з містом;  – р<0,05 – достовірність порівняно з УЧЗ

реність у цих дітей була суцільною, за градацією ВООЗ, і сягала відповідно: 93,83±2,67% та 98,72±1,27%. Індекс інтенсивності в 6-річних школярів з УЗЗ (1,57±0,20) у тричі вищий, ніж у дітей м. Івано-Франківська (0,43±0,11) і у двічі вищий, ніж в учнів з УЧЗ (0,74±0,15), (р<0,05). У 12-річних дітей з м. Івано-Франківська індекс КПВ за шкалою ВООЗ відповідав середньому рівню (3,89±0,34), в учнів з УЧЗ – високому рівню (5,23±0,40), а в школярів з УЗЗ – дуже високому рівню (6,94±0,32). У середньому поширеність карієсу постійних зубів у всіх дітей м.Івано-Франківська, УЧЗ та УЗЗ становила відповідно: 53,02±3,4%, 67,63±3,97%, 83,63±2,46%; а інтенсивність карієсу постійних зубів у школярів сягала відповідно: 2,00±0,18, 2,99±0,25, 4,27±0,20. Різниця між середніми значеннями показників каріозного ураження постійних зубів у дітей з УЗЗ та аналогічних індексів у школярів із міста та УЧЗ була достовірною (р<0,05). Загалом, показники карієсу постійних зубів серед всіх школярів із регіону з підвищеним вмістом важких металів були вищими, порівняно з дітьми із екологічно чистих регіонів: інтенсивність карієсу постійних зубів (КПВ) у 1,43 рази (4,27±0,20 проти 2,99±0,25), а поширеність – на 16% (83,63±2,46% проти 67,63±3,97%). У ході проведеного дослідження ми не спостерігали достовірної різниці між числовими значеннями основних показників каріозного ураження зубів серед дітей різної статті як у змінному, так і в постійному прикусі (р>0,05). Проте необхідно відмітити, що серед всіх підлітків 12 років середні значення КПВ у дівчаток більші, ніж у хлопчиків. Порівняльний аналіз основних показників захворюваності на карієс серед обстежених школярів виявив відповідність з даними інших авторів, які спостерігали підвищення поширеності та інтенсивності карієсу зубів у дітей, які проживали в регіонах із підвищеним вмістом важких металів у об’єктах довкілля [3]. Дотримання гігієнічних вимог є одним із чинників, що істотно впливають на карієсрезистентність емалі молочних та постійних зубів. Крім того недостатня гігієна ротової порожнини – один із факторів розвитку хвороб пародонта [10, 4]. Під час обстеження ми визначали якість догляду за ротовою порожниною, використовуючи індекс Федорова-Володкіної. Як свідчать дані клінічного обстеження, рівень гігієни ротової порожнини у дітей м.Івано-Франківська, УЧЗ та УЗЗ становив відповідно 2,20±0,03, 2,41±0,04 та 2,30±0,03 бали, що за градацією ВООЗ відповідає незадовільному догляду за ротовою порожниною. Оцінюючи ІГ у віковому аспекті, слід зауважити, що старші школярі ретельніше дотримуються правил гігієнічного виховання. Якщо середня величина індексу в 6-річних дітей по області складала 2,34±0,03, а в 9-річних – 2,29±0,04, то в 12-річних підлітків спостерігалося зниження показника до 2,24±0,03 бали. Суттєвою була різниця між дітьми 6 та 12 років (р<0,05). Якщо проаналізувати стан гігієни ротової порожнини залежно від статі, то треба відмітити, що добрий та задовіль-

ний догляд за зубами ми спостерігали в 38,56% дівчаток та в 39,74% хлопчиків. У 37,26% дівчаток та в 34,53% хлопчиків відзначався незадовільний стан гігієни ротової порожнини. Поганий і дуже поганий рівень гігієни ротової порожнини зафіксовано в 24,18% дівчаток та 25,73% хлопчиків. Середня величина індексу Федорова-Володкіної по області в дівчаток становила 2,29±0,03, а у хлопчиків – 2,30±0,03 бали (р>0,05). Таким чином, суттєвої різниці в значеннях індексу гігієни залежно від статі не виявлено.

Висновки 1. Результати проведеного клінічного обстеження свідчать про значну поширеність та інтенсивність ураження твердих тканин зубів серед оглянутих дітей ІваноФранківської області. У середньому поширеність карієсу постійних зубів у всіх дітей м.Івано-Франківська, УЧЗ та УЗЗ становила відповідно: 53,02±3,4%, 67,63±3,97%, 83,63±2,46%; а інтенсивність карієсу постійних зубів у школярів сягала відповідно: 2,00±0,18, 2,99±0,25, 4,27±0,20. Різниця між середніми значеннями показників каріозного ураження постійних зубів у дітей з УЗЗ та аналогічних індексів у школярів із міста та УЧЗ була достовірною (р<0,05). 2. Проведені дослідження дітей вказують на погіршення стоматологічного здоров’я школярів з екологічно несприятливих регіонів, що проявляється у зростанні показників поширеності та інтенсивності каріозного процесу тимчасових і постійних зубів. 3. В обстежених дітей виявлено незадовільний стан гігієнічного виховання. Перспективи подальших досліджень Подальші дослідження потрібно проводити в напрямку пошуку препаратів, які сприяють профілактиці та корекції порушень, що спричинені підвищеним вмістом важких металів у об’єктах довкілля. Література 1. Биоминералогические подходы к изучению изоморфных замещений и мест локализации примесей в наноразмерных подсистемах эмали и дентина зубов / А.Б. Брик, В.Л. Карбовский, В.В. Радчук и др. // Мінерал. журн. – 2008. – № 4 (30). – С. 13-21. 2. Виноградова Т.Ф. Диспансеризация детей у стоматолога. – Изд.II-е, перераб. и доп. – М.: Медицина, 1998. – 256 с. 3. Дычко Е.Н., Вербицкая А.В., Ковач И.В. Сравнительная характеристика заболеваемости кариесом зубов у детей в отдельных районах промышленного мегаполиса // Вісник стоматології. – 2005. – Спец. випуск №2. – С. 146 – 147. 4. Дычко Е.Н., Ковач И.В., Вербицкая А.В. Уровень гигиенического состояния и степень поражаемости кариесом у подростков // Вісник стоматології. – 2005. - № 2. – С. 61 – 62. 5. Казанцев В.С. Задачи классификации и их программное обеспечение. – М.: Наука, 1990. – 136с. 6. Косенко К.Н., Деньга О.В., Иванов В.С. и др. Мониторинг стоматологической заболеваемости у детей Украины // Матер. міжнар. наук.- практ. конф. “Епідеміологія основних стоматологічних захворювань”. – Івано-Франківськ. – 2004. – С. 18-20. 7. Кутепов Е.Н., Петрова И.В., Беляева Н.Н. и др. Взаимосвязь в системе окружающая середа – состояние слизистых оболочек – иммунный статус – заболеваемость // Гигиена и санитария. – 1999. – № 5. – С. 6-8. 8. Природнича основа екологічного моніторингу ІваноФранківської області / ІФДТУНГ – Інв. № 2644. – Івано-Франківськ 2001. –28 с. 9. Терапевтична стоматологія дитячого віку: підручник / Л.О. Хоменко, О.І. Остапко, О.Ф. Кононович та ін.; за ред. проф. Л.О. Хоменко - К.: Книга плюс, 2001. - 526с. 10. Чижевский И.В. Роль некоторых риск-факторов в патогенезе кариеса зубов у детей. // Вісник стоматології. – 2001. – № 2. – С.40-43.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3 Назарук Р.М. Сравнительный анализ состояния стоматологической заболеваемости у детей, проживающих в разных регионах Прикарпатья Резюме. Статья посвящена изучению клинического течения кариозного поражения временных и постоянных зубов и состояния гигиены полости рта у детей, проживающих на территориях с различным содержанием тяжелых металлов в объектах окружающей среды. Исследования проведены у 613 детей трех возрастных групп (6, 9 и 12 лет) Ивано-Франковской области по общепринятой методике, рекомендованной ВОЗ. Сравнительный анализ уровней распространенности и интенсивности кариеса временных и постоянных зубов выяснил, что они были высокими во все возрастные периоды в учащихся, живущих на территориях с повышенным содержанием тяжелых металлов в объектах окружающей среды. Индекс интенсивности кариеса временных и постоянных зубов (КПУ+кп) в 6-летних детей из экологически неблагоприятных регионов был выше по сравнению с детьми из экологически чистых регионов в 1,56 раза (8,82±0,38 против 5,67±0,45), а распространенность – на 13,08% (97,56±1,70% против 84,48±4,75%). В среднем интенсивность кариеса постоянных зубов (КПУ) среди всех школьников из региона с повышенным содержанием тяжелых металлов была выше по сравнению с детьми из экологически чистых регионов в 1,43 раза (4,27±0,20 против 2,99±0,25), а распространенность – на 16% (83,63±2,46% против 67,63±3,97%). Среди всех обследованных детей наблюдается неудовлетворительный уровень ухода за полостью рта. Ключевые слова: дети, кариес, тяжелые металлы, распространенность, интенсивность, индекс гигиены.

R.M. Nazaruk Comparative Analysis of the State of Dental Morbidity in Children living in Different Regions of Prycarpattia Summary. This article is dedicated to the study of the clinical course of carious lesions in temporary and permanent teeth and oral hygiene of children living in areas with different content of heavy metals in the environmental objects. The investigation studied 613 children of three age groups (6, 9 and 12) of Ivano-Frankivsk region according to the generally accepted technology recommended by the WHO. The comparative analysis of prevalence levels and caries intensity in temporary and permanent teeth showed that the levels the highest in students of all the age groups, who lived in areas with a high content of heavy metals in the environmental objects. Caries intensity index in temporary and permanent teeth (CPV+сp) in 6-year-olds from ecologically unfavorable regions was higher compared to children from ecologically clean regions in 1.56 times (8,82±0,38 vs 5,67±0, 45), and the prevalence made up 13,08% (97,56±1,70% vs. 84,48±4,75%). On average permanent teeth caries intensity(PTC) among all students from the region with a high content of heavy metals was higher compared to children from ecologically clean regions in 1.43 (4,27±0,20 vs. 2,99±0,25) and prevalence made up 16% (83,63±2,46% vs. 67,63±3,97%). Unsatisfactory level of oral care was observed in all the examined children. Keywords: children, caries, heavy metals, prevalence, intensity, index of hygiene.

Надійшла 22.04.2013 року.

УДК: 616.155.392.8+616-08+612.014.2

Перехрестенко Т.П., Гордієнко А.І., Третяк Н.М., Шороп Є.В. Експресія апоптоз-асоційованих маркерів у хворих на хронічну мієлоїдну лейкемію з різною відповіддю на терапію інгібіторами тирозинкінази Відділення захворювань системи крові (зав. відділення – проф. Н.М. Третяк) Лабораторія онкогематології (зав. лаб. – д. б. н. А.І. Гордієнко) ДУ «Інститут гематології та трансфузіології НАМН України», м. Київ Резюме. У роботі представлені дані власних досліджень щодо визначення особливостей експресії апоптоз-асоційованих маркерів внутрішньоклітинного протоонкогену Bcl-2, антигену CD95 гемопоетичними клітинами кісткового мозку (КМ) та периферичної крові (ПК) у хворих на хронічну мієлоїдну лейкемію (ХМЛ) з різною відповіддю на терапію інгібіторами тирозинкінази (ТКІ). Цитофлюориметричні дослідження проводили на проточному лазерному цитометрі FACScan (Becton Dickinson, USA). У пацієнтів, резистентних до терапії ТКІ, порівняно з хворими, які мали оптимальну відповідь, під час проведення даного дослідження не виявлено статистично значимих змін експресії апоптозасоційованого маркера CD95 на гемопоетичних клітинах ПК та КМ, а лише тенденцію до зменшення його експресії у хворих із незадовільною відповіддю на лікування. При вивченні експресії внутрішньоклітинного протоонкогену Bcl-2 на гемопоетичних клітинах хворих на ХМЛ, що отримували лікування ТКІ, було встановлено статистично значиме підвищення експресії протоонкогену Bcl-2 гемопоетичними клітинами КМ у групі хворих з резистентністю до терапії, порівняно з пацієнтами, які мали оптимальну відповідь. Таким чином, порушення апоптозу у хворих на ХМЛ реалізується за рахунок збільшення гемопоетичними клітинами експресії антиапоптотичного протоонкогену Bcl-2, який може брати участь у механізмах резистентності пухлинних клітин хворих на ХМЛ до дії ТКІ. Ключові слова: хронічна мієлоїдна лейкемія, інгібітори тирозинкінази, апоптоз, Bcl-2, CD 95.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Поява якісно нового класу препаратів – інгібіторів BCR-

ABL тирозинкінази (ТКІ) відкрило новий етап у лікуванні хворих на хронічну мієлоїдну лейкемію (ХМЛ) та дозволило отримати повну цитогенетичну ремісію у 65-85 % хворих. Однак, незважаючи на успіхи у лікуванні хворих на ХМЛ, частина пацієнтів або від початку нечутливі до ТКІ, або на фоні терапії втрачають досягнутий ефект. Причини резистентності до ТКІ на сьогоднішній день до кінця не з’ясовані. В основі причин нечутливості лейкемічних клітин до дії препаратів лежать клітинні механізми резистентності, на вивченні котрих у останній час сфокусована чисельна кількість досліджень [1, 2]. Вивчення ХМЛ призвело до розуміння того, що внаслідок постійної активації BCR/ABL-тирозинкіназа сприяє проліферації гемопоетичних клітин та захищає їх від апоптозу, індукованого різними стимулами. Вважається, що гальмування процесів апоптозу може призводити до стійкості пухлинних клітини до лікування. Різні протипухлинні препарати впливають на злоякісні клітини через CD 95-рецепторну систему. CD 95 антиген відноситься до функціональної групи диференційованих антигенів, що опосередковують апоптоз імунокомпетентних клітин. Індукція даного антигену хіміопрепаратами та їхня дія через CD 95-рецепторну систему стали механізмом протипухлинної дії лікарських засобів [3]. Так, ТКІ беруть участь у блокаді антиапоптичних сигналів не тільки на рівні протеїнкіназ (тирозинкіназа BCRABL, c-Kit, PDGFR), але й на рівні сигнальних шляхів, що

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

пригнічують апоптоз, зокрема RAS та STAT [4, 5]. У серії експериментальних досліджень виявлено, що ТКІ підвищують апоптотичну активність в лейкемічних клітинах. Порушення в функціонуванні CD95-рецепторної системи може призвести до виникнення медикаментозної стійкості [6, 7]. На сьогоднішній день сформована думка, що рішення жити або загинути клітині приймається на рівні сім’ї Bcl-2 на основі відносного переважання активних супресорів або промоторів апоптозу. Відомо, що Bcl-2 активно експресується BCR/ABL-позитивними клітинами і відіграє провідну роль у порушенні апоптозу пухлинних клітин [8]. Вважається, що підвищення експресії протеїну Bcl-2 пухлинними клітинами при ХМЛ є однією з можливих причин блокування їх Fas-залежного апоптозу [9]. Дослідження експресії Bcl-2 у хворих на ХМЛ показали, що прогресування цього захворювання та перехід його у фазу БК нерозривно пов’язані з наростанням дисбалансу процесів проліферації та апоптозу пухлинних клітин, що, зокрема, проявляється збільшенням рівня експресії протеїну Bcl-2 на мієлоїдних клітинах [10, 11]. У той же час питання прогнозування перебігу ХМЛ за апоптотичною активністю клітин залишаються до кінця не вирішеними. Зокрема не з’ясовано, чи можна застосовувати показники апоптотичної діяльності клітини для оцінки ефективності терапії та прогнозування відповіді на лікування хворих на ХМЛ препаратами ТКІ [12]. Пошук додаткових критеріїв прогнозування на підставі вивчення апоптотичної активності гемопоетичних клітин хворих дозволить своєчасно виявити розвиток резистентності до лікування ТКІ. Метою дослідження було виявити роль порушень апоптозу гемопоетичних клітин периферичної крові та кісткового мозку за експресією апоптоз-асоційованих маркерів (внутрішньоклітинного протоонкогену Bcl-2, антигену CD95) у формуванні відповіді на терапію ТКІ у хворих на ХМЛ. Матеріал і методи дослідження Обстежено 37 хворих на ХМЛ, серед яких 29 отримували лікування інгібіторами тирозинкінази (ТКІ), 8 – не лікувались препаратами таргетної дії. Серед обстежених були 21 жінка (65 %) та 11 чоловіків (35 %) віком від 25 до 73 років, середній вік складав 46,4±3,1 роки. Діагноз встановлювали на підставі клінічної картини, цитоморфологічного аналізу периферичної крові, цитологічного та цитохімічного дослідження кісткового мозку; обов’язковим було виявлення Ph-хромосоми та/або BCR-ABL транскрипту. Клініколабораторні і цитогенетичні дані визначали на момент первинної діагностики ХМЛ до початку специфічного лікування та під час лікування інгібіторами тирозинкінази. Критерієм цитогенетичної відповіді (ЦВ) була кількість залишкових Ph-позитивних клітин (згідно з рекомендаціями The European LeukemiaNet (ELN), 2010 р.): повна цитогенетична відповідь (ПЦВ) – 0 %, часткова цитогенетична відповідь (ЧЦВ) – 1-35 %, мала цитогенетична відповідь – 36-65 %, мінімальна цитогенетична відповідь (МЦВ) – 66-95 %, відсутність цитогенетичної відповіді – більше 95 %. Застосовували критерії відповіді на терапію згідно з рекомендаціями ELN, 2010 (табл. 1). Більшість пацієнтів перебували у хронічній фазі захворювання

Таблиця 1. Визначення рівня відповіді на терапію ТКІ Тривалість Оптимальна Субоптимальна Неефективність терапії ТКІ відповідь відповідь терапії 3 місяці повна гематол. немає цитогенеменше ніж відповідь, міні- тичної відповіді повна гематол. мум мала ЦВ відповідь 6 місяців мінімум ЧЦВ менше ніж ЧЦВ немає цитогенетичної відповіді 12 місяців ПЦВ ЧЦВ менше ніж ЧЦВ 18 місяців повна молекуменше ніж менше ніж лярна відповідь ПМолВ ПЦВ (ПМолВ)

Таблиця 2. Характеристика пацієнтів за рівнем відповіді після 12, 18 місяців прийому ТКІ Загальна Хворі, що лікуються ТКІ кількість оптимальна субоптимальна неефективність хворих відповідь відповідь терапії 29 10 3 16 (семеро у ранній хронічній фазі, 20 – у пізній хронічній фазі), двоє – у фазі акселерації. На терапії іматинібом (ТКІ 1-ого покоління) знаходились 22 пацієнта, нілотинібом (ТКІ 2-ого покоління) – 7 хворих. Решта, 8 пацієнтів, не приймали ТКІ (1 - первинний хворий, 7 отримували гідроксисечовину). У хворих на ХМЛ вивчали особливості експресії гемопоетичними клітинами периферичної крові (ПК) та кісткового мозку (КМ) апоптоз-асоційованих маркерів мембранного антигену CD95 і внутрішньоклітинного протоонкогену Bcl-2. Для цього використовували відповідні моноклональні антитіла (МКА). Цитофлюориметричні дослідження проводили на проточному лазерному цитометрі FACScan (Becton Dickinson, США) з аргоновим лазером при довжині хвилі 488 нм. Даний прилад дозволяє враховувати 5 параметрів для кожної клітини: 2 параметри світлорозсіювання – пряме світлорозсіювання (FSC), що відображає розмір клітини, і бічне світлорозсіювання (SSC), яке характеризує внутрішньоклітинну структуру клітини, а також 3 параметри флуоресценції (залежно від застосовуваних флуорохромів). Збір та аналіз даних проточної цитометрії проводили за допомогою програмного забезпечення LYSYS-II Ver. 1.1 (Becton Dickinson, США), WinMDI 2.8 (Joseph Trotter, Scripps Institute, La Jolla, CA) та freeFCSreader (Шороп Є. Авт. св. №38745 від 23.06.11 р.).

Результати дослідження та їх обговорення Співвідношення жінок та чоловіків склало 1,9:1. Кількість хворих, молодших за 60 років, становила 78 %, хворих літнього віку (старших за 60 років) – 22 %. Відповідь на терапію ТКІ оцінювали після 12 та 18 місяців прийому ТКІ (табл. 2). Проміжне оцінювання проводилось через 3 та 6 міс. лікування. Аналіз даних показав, що відсоток хворих із незадовільною відповіддю на терапію (субоптимальна відповідь + неефективність терапії) у 1,86 рази перевищувала відсоток пацієнтів з позитивним результатом лікування. Так, 55,2 % хворих віднесено до групи з неефективністю до терапії ТКІ, 10,3 % – до групи з субоптимальною відповіддю та 34,5 % – до групи з оптимальною відповіддю на лікування (рис. 1). Майже у всіх пацієнтів визначали первинну резистентність до терапії, лише у одного спостерігали втрату відповіді на фоні лікування. Імунологічні дослідження проведені в групі первинних хворих, а також у трьох групах хворих на ХМЛ, що знаходи-

10,30 %

55,20 %

34,50 %

оптимальна відповідь

субоптимальна відповідь

неефективність терапії Рис. 1. Рівень відповіді на терапію

Пацієнти, що не отримували ТКІ

Оптимальна відповідь

Периферична кров

(97,98±1,46)%*

(98,98±0,43)%*

(98,30±1,18)%*

(99,13±0,20)%*

(79,27±7,34)%

100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0%

(79,63±8,22)%

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

Резистентні до терапії

Кістковий мозок

Рис. 2. Експресія проапоптотичного маркера CD95 на гемопоетичних клітинах периферичної крові та кісткового мозку

лись на терапії ТКІ. В першу групу ввійшли пацієнти з оптимальною відповіддю, в другу – з субоптимальною, в третю – з неефективною відповіддю на терапію ТКІ. Пацієнтів із субоптимальною відповіддю на терапію та неефективністю лікування віднесено до групи резистентних хворих. Під час аналізу даних цитофлуориметричного дослідження було встановлено, що на гемопоетичних клітинах ПК та КМ хворих на ХМЛ, які не отримують терапію ТКІ, виявлено значно нижчу експресію проапоптотичного маркера CD95, ніж у пацієнтів, які отримують терапію препаратами таргетної дії (р<0,05), що може вказувати на порушення здатності пухлинних клітин до апоптозу. У пацієнтів, резистентних до терапії ТКІ, порівняно з хворими, які мали оптимальну відповідь, під час проведення даного дослідження не виявлено статистично значимих змін експресії апоптоз-асоційованого маркера CD95 на гемопоетичних клітинах ПК та КМ, а лише тенденцію до зменшення його експресії у хворих із незадовільною відповіддю на лікування (рис. 2). Можливо, це пов’язано з недостатньою кількістю спостережень. Визначали експресію протоонкогену Bcl-2 на гемопоетичних клітинах хворих, що не отримували ТКІ та у пацієнтів, які лікувалися ТКІ. У КМ пацієнтів, яким не застосовувалися ТКІ, спостерігали статистично значиме збільшення експресії Bcl-2, порівняно з групами пацієнтів, яким приводили терапію ТКІ (p<0,05) (рис. 3). При вивченні експресії внутрішньоклітинного протоонкогену Bcl-2 на гемопоетичних клітинах хворих на ХМЛ, що отримували лікування ТКІ, було встановлено статистично значиме підвищення експресії протоонкогену Bcl-2 гемопоетичними клітинами КМ у 1,6 рази (p<0,05) у групі 6,0%

(5,20±1,36)%

5,0%

2,0% 1,0%

(1 ,0 0± 0, 05 )% *

3,0%

(1 ,1 5± 0, 07 )%

4,0%

(1,30±0,42)% (1,05±0,25)% (0,60±0,01)%*

0,0% Пацієнти, що не отримували ТКІ

Оптимальна відповідь

Периферична кров

Резистентні до терапії

Кістковий мозок

Рис. 3. Експресія протоонкогену Bcl-2 на гемопоетичних клітинах периферичної крові та кісткового мозку

хворих з резистентністю до терапії, порівняно з пацієнтами, які мали оптимальну відповідь до терапії ТКІ. Таким чином, порушення апоптозу у хворих на ХМЛ реалізується за рахунок збільшення гемопоетичними клітинами експресії антиапоптотичного протоонкогену Bcl-2, який може брати участь у механізмах резистентності пухлинних клітин хворих на ХМЛ до дії ТКІ (рис. 3). Висновки 1.У хворих на ХМЛ із резистентністю до терапії ТКІ в кістковому мозку спостерігається збільшення експресії гемопоетичними клітинами протоонкогену Bcl-2, порівняно з хворими з оптимальною відповіддю. Це підвищує виживаність гемопоетичних клітин за рахунок порушення апоптозу та є одним із механізмів нечутливості пухлинних клітин до терапії. 2. У хворих на ХМЛ, які отримують лікування ТКІ, спостерігається достовірне підвищення експресії проапоптотичного маркера СD 95 на гемопоетичних клітинах ПК та КМ, що може вказувати на високу здатність цих клітин до апоптозу. Перспектива подальших досліджень Планується продовжити дослідження експресії антигену CD 95 гемопоетичними клітинами ПК та КМ хворих на ХМЛ з різною відповіддю на лікування ТКІ для встановлення його ролі у формуванні нечутливості до терапії даної групи препаратів. Буде проведено комплексне вивчення участі інших клітинно-молекулярних маркерів резистентності у формуванні відповіді на терапію ТКІ у хворих на ХМЛ. Література 1. Jabbour E. Suboptimal response to or failure of imatinib treatment for chronic myeloid leukemia: what is the optimal strategy? / E. Jabbour, J.E. Cortes, H.M. Kantarjian // Mayo Clin. Proc. – 2009. – Vol. 84, №2. – P.161-169. 2. Baran Y. Multidrug resistance mechanisms in imatinib resistant human chronic myeloid leukemia cells / Y. Baran // A Tesis submitted to the graudate school of natural and applied science of middle east technical university, 2006. – 189 p. 3. Prevalence and clinical significance of resistance to perforin and FAS-mediated cell death in leukemia / H. Otten, W. Ginkel, A. Hagenbeek, E. Petersen // Leukemia. – 2004. – 18. – P. 1401-1405. 4. CD95 expression in patients with chronic myelogenous leukemia after treatment with imatinib / I.S. Dyagil, D.A. Bazyka, V.G. Bebeshko et al. // Hematologica. – 2007 – 92[suppl.2]. – Abstract 1019. – P.377. 5. Сясина Т.В. Особенности апоптотической активности клеток костного мозга у больных хроническим миелолейкозом: автореферат диссер. канд. мед.наук: 14.03.10/ Т.В. Сясина.// СПб. : 2012. – 28 с. 6. Апоптотическая активность клеток костного мозга у больных хроническим миелолейкозом на фоне лечения иматинибом (гливеком) / А.В. Козлов, Т.В. Сясина, С.С. Бессмельцев [и др.] // Клиническая медицина. – 2010. – Т. 11. – С. 268-283. 7. Експресія CD95 антигену та внутрішньоклітинного протеїну BCL-2 у пацієнтів з хронічною мієлоїдною лейкемією, лікованих іматинібом / Д.А. Базика, В.Г. Бебешко, І.С. Дягіль [та ін.] // Український журнал гематології та трансфузіології. – 2007. – №5. – С. 27-30. 8. Inhibition of Bcl-2/Bcl-XL Promotes Apoptosis in Blast Crisis CML Including Quiescent Primitive Progenitor Cells Regardless of Cellular Responses to Tyrosine Kinase Inhibitors/ D.H. Mak, W.D. Schober, Marina Konopleva [et al.] // Blood (ASH Annual Meeting Abstracts). – 2009. – № 114. – Abstr. 646. 9. Bcr-Abl Protection of Fas-Induced Apoptosis / G. Brumatti, F.A. Castro, A.E.B. Bueno-da-Silva [et al.] // Blood (ASH Annual Meeting Abstracts). – 2004. – №104. – Abstr. 4243. 10. Deregulated Bcl-2 Family Expression Drives Chronic Myeloid Leukemia Cancer Stem Cell Survival / D.J. Goff, A. Abrahamsson, I. Geron, C. Jamieson // Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2008. – 112. – Abstr. 1074. 11. A Bcr-Abl-independent, Lyn-dependent form of Imatinib Mesylate (STI-571) Resistance is Associated with Altered Expression of Bcl-2 / Y. Dai, M. Rahmai, S.J. Corey, S. Grant // J. Biol. Chem. –

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3 2004. – Vol. 279, №33. – P. 34227-34239. 12. Сывороточное содержание растворимых дифференцировочных антигенов при разном цитогенетическом статусе больных хроничесикм миелолейкозом / Е.А. Гостюжова, Н.Б. Преснякова, Н.А. Добротина [и др.] // Вестник Нижегород. универ. им. Н.И. Лобачевского. – 2008. – №5. – С.89-95. Перехрестенко Т.П., Гордиенко А.И., Третяк Н.Н., Шороп Е.В. Экспрессия апоптоз-ассоциированных маркеров у больных хронической миелоидной лейкемией с разным ответом на терапию ингибиторами тирозинкиназы Резюме. В работе представлены данные собственных исследований по определению особенностей экспрессии апоптоз-ассоциированных маркеров внутриклеточного протоонкогена Bcl-2, антигена CD95 гемопоэтическими клетками костного мозга (КМ) и периферической крови (ПК) у больных хронической миелоидной лейкемией (ХМЛ) с различным ответом на терапию ингибиторами тирозинкинази (ТКИ). Цитофлюориметрические исследования проводили на проточном лазерном цитометре FACScan (Becton Dickinson, США). У пациентов, резистентных к терапии ТКИ, по сравнению с больными с оптимальным ответом при проведении данного исследования не выявлено статистически значимых изменений экспрессии апоптоз-ассоциированного маркера CD95 на гемопоэтических клетках ПК и КМ, а лишь тенденцию к уменьшению его экспрессии у больных с неудовлетворительным ответом на лечение. При изучении экспрессии внутриклеточного протоонкогена Bcl-2 на гемопоэтических клетках больных ХМЛ, получавших лечение ТКИ, было установлено статистически значимое повышение экспрессии протоонкогена Bcl-2 гемопоэтическими клетками КМ в группе больных с резистентностью к терапии по сравнению с пациентами, которые имели оптимальный ответ. Таким образом, нарушение апоптоза у больных ХМЛ происходит за счет увеличения гемопоэтическими клетками экспрессии антиапоптотичного

протоонкогена Bcl-2, который может участвовать в механизмах резистентности опухолевых клеток больных ХМЛ к действию ТКИ. Ключевые слова: хроническая миелоидная лейкемия, ингибиторы тирозинкиназы, апоптоз, Bcl-2, CD 95. T.P.Perekhrestenko, A.I.Hordiienko, N.M.Tretiak, Ye.V.Shorop Expression of Apoptosis-Associated Markers in Patients with Chronic Myeloid Leukemia with Different Response to Tyrosine Kinase Inhibitors Therapy Summary. The paper presents the data of our research determining the expression peculiaritiess of apoptosis-associated markers of intracellular proto-oncogene Bcl-2 and antigen CD95 by hemopoietic cells in bone marrow and peripheral blood in patients with chronic myeloid leukemia (CML) with different response to tyrosine kinase inhibitors (TKI) therapy. Cytofluorometric research was conducted on the laser flow cytometer FACScan (Becton Dickinson, USA). In patients with resistance to TKI therapy, compared with the patients, who had optimal response, statistically significant changes in expression of apoptosis-associated marker CD95 on hemopoietic cells of PB nad BM were not found, but only a tendency to decrease its expression in patients with unsatisfactory response to the treatment. When studying the expression of intracellular proto-oncogene Bcl-2 on the hemopoietic cells of patients with CML, having underwent TKI therapy, there has been found a statistically significant increase in the expression of proto-oncogene Bcl-2 by hemopoietic cells of BM in patients resistant to the therapy compared to the patients who had optimal response. Thus, disruption of apoptosis in CML patients occurs due to increase expression of Bcl-2, which can be involved in resistance mechanisms of tumor cells in patients suffering from CML before the TKI therapy. Keywords: chronic myeloid leukemia, tyrosine kinase inhibitors, apoptosis, Bcl-2, CD95. Надійшла 10.06.2013 року.

УДК 616.24-002-007.272-036.1-085

Перцева Т.О., Конопкіна Л.І., Басіна Б.О. Особливості змін рівнів маркерів системного запалення у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень на тлі тривалої адекватної медикаментозної терапії ВНДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України» Резюме. Системне запалення є однією з ланок патогенезу хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ). На сьогодні продемонстрована роль різних маркерів системного запалення у прогресуванні захворювання та при його інфекційному загостренні. Нами була доведена висока діагностична значущість С-реактивного білку (С-РБ), фібриногену, матриксних металопротеїназ-2 та -9 (ММП-2, ММП-9) та гіалуронової кислоти. Показано, що у хворих на ХОЗЛ, як при тяжкому перебігу (ІІІ та ІV стадії), так і при нетяжкому перебігу захворювання (І та ІІ стадії) у стабільну фазу, але за умов неадекватного лікування, виникає активація процесів системного запалення, котра характеризується підвищенням плазмових рівнів вищезазначених маркерів. При нетяжкому перебігу ХОЗЛ прийом хворими адекватної медикаментозної терапії призводить до нормалізації показників системного запалення у більш короткий термін, тоді як при тяжкому перебігу захворювання нормалізація показників на тлі адекватної терапії відбувається у більш віддалений період. Визначення рівнів С-РБ, фібриногену, гіалуронової кислоти, ММП-2 та -9 можна застосовувати у якості параметрів для додаткової оцінки клінічної стабільності хворих на етапах їх довготривалого спостереження. Ключові слова: хронічне обструктивне захворювання легень, системне запалення, маркери, медикаментозна терапія, тривале спостереження.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Враховуючи те, що ХОЗЛ – це невпинно прогресуюче захворювання [3, 5] і при первинному обстеженні хворого лікарю

не завжди вдається отримати повну інформацію, на підставі якої можна спрогнозувати подальший перебіг захворювання (покращення стану, стабілізація його чи неухильне погіршення), особливу увагу, на наш погляд, слід приділити динаміці змін рівнів маркерів системного запалення на етапах довготривалого адекватного (згідно зі стадією захворювання) лікування пацієнтів, аби отримати додаткову інформацію про стабільність стану хворого та адекватність реагування його організму на медикаментозну терапію [6, 9]. Згідно з літературними даними, додатковим критерієм ефективності адекватної довготривалої медикаментозної терапії у хворих на ХОЗЛ може бути позитивна динаміка рівнів маркерів системного запалення [11, 12]. З іншого боку, нестабільність параметрів у кожного конкретного пацієнта може свідчити про прогностично несприятливий перебіг захворювання з можливістю обтяження його у подальшому. Особлива увага останнього часу приділяється визначенню діагностичної, рідше – прогностичної значущості таких показників, як С-реактивний білок (С-РБ), фібриноген, матриксні металопротеїнази (ММП) тощо. Втім, майже відсутня інформація стосовно таких питань: а) чи будуть рівні цих маркерів стабільними на етапах довготривалого спостереження хворих на тлі адекватної терапії згідно із стадією захворювання; б) чи можуть рівні цих маркерів при клінічно стабільному перебігу захворювання періодично

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

Таблиця 1. Рівні С-РБ у плазмі крові хворих на ХОЗЛ на етапах їх довготривалого спостереження та у контрольній групі Групи та С-РБ, мг/л підгрупи р візит 1 візит 2 візит 3 візит 4 обстежених основна 9,2±0,91 7,8±0,55 7,1±0,43 6,4±0,34 pв1-к=0,002 група pв2-к=0,008 (n=50) pв3-к=0,051 pв4-к=0,618 підгрупа 1д 8,1±0,81 6,6±0,24 6,2±0,21 5,9±0,49 pв1-к=0,033 (n=23) pв2-к=0,125 pв3-к=0,388 pв4-к=0,911 підгрупа 2д 10,2±1,54 8,8±0,98 7,9±0,76 6,8±0,48 pв1-к=0,016 (n=27) pв2-к=0,016 pв3-к=0,037 pв4-к=0,272 контрольна 6,25±0,14 група (n=13) Примітки: 1. к – контрольна група; 2. в – візит; 3. 1д, 2д – відповідні підгрупи хворих; 4. р – достовірність різниці середніх за критерієм Ст’юдента

значущо відхилятись від рівнів, характерних для стабільної фази, і якщо «так», то з чим це найбільш імовірно може бути пов’язаним; в) чи може динаміка змін рівнів маркерів системного запалення бути додатковим критерієм щодо прогнозування перебігу захворювання у подальшому? Саме тому метою нашої роботи стало визначення діагностичної та прогностичної значущості рівнів маркерів системного запалення (С-РБ, фібриноген, гіалуронова кислота, ММП-2 та ММП-9) при оцінці адекватності медикаментозної терапії хворих на ХОЗЛ на етапах їх довготривалої медичної реабілітації. Матеріал і методи дослідження Нами було обстежено 50 хворих на ХОЗЛ, які склали основну групу, чотириразово: під час первинного обстеження (візит 1, на якому була скоригована медикаментозна терапія хворих згідно зі стадією захворювання, оскільки жоден з пацієнтів на цьому етапі спостереження не отримував адекватної терапії або за фармакологічною групою препарату/препаратів, або за їх дозою), через 3 місяці після початку спостереження на тлі адекватної терапії (візит 2), через 6 місяців (візит 3) та через 12 місяців (візит 4). Залежно від стадії захворювання хворі були розподілені на 2 підгрупи: підгрупа 1д – 23 хворих на ХОЗЛ I та II стадій (вік – 60,4±0,94 років, чоловіків – 21 (96,8%), жінок – 2 (3,2%)), підгрупа 2д – 27 хворих на ХОЗЛ III та IV стадій (вік – 66,5±0,71 років, чоловіків – 24 (88,8%), жінок – 3 (11,2%)). Контрольну групу для визначення рівнів МП-2 та -9 склали 26 практично здорових осіб (вік – 58,9±1,71 років, чоловіків – 18 (69,3%), жінок – 8 (30,7%)), 13 з яких склали контрольну групу для визначення рівнів С-РБ, фібриногену та гіалуронової кислоти. Формулювання клінічних діагнозів та призначення адекватної медикаментозної терапії проводилось згідно з рекомендаціями Наказу МОЗ України №128 від 19.03.2007 року [3]. Методи дослідження як при первинному обстеженні, так і при повторних візитах, включали оцінку об’єктивних даних, а також визначення плазмових рівнів С-РБ імунотурбодиметричним методом [10], ММП-2 та -9 за допомогою електрофорезу в поліакриламідному гелі [13], фібриногену методом Клаусс [1], гіалуронової кислоти модифікованим методом Голда [7]). Отриманні дані порівнювались з первинними даними та з результатами контрольної групи. Статистична обробка матеріалів досліджень проводилась з використанням методів біометричного аналізу, що реалізовані у пакетах програм EXCEL-2003 (№ 74017-641-9475201-57075) та STATISTICA 6.0 (№ 31415926535897) [2, 4].

Результати дослідження та їх обговорення При первинному обстеженні хворих основної групи (візит 1) плазмовий рівень С-РБ у них був достовірно вищим за відповідний показник контрольної групи (табл. 1). Вже через 3 місяці адекватного лікування (на візиті 2) рівень С-

РБ знизився на 15,2%, порівняно з рівнем показника на візиті 1 (pв2-в1=0,000 за критерієм Вілкоксона, де в – візит), а через рік – на 30,5% (pв4-в1=0,000 за критерієм Вілкоксона), досягнувши рівня показника контрольної групи (див. табл. 1). У підгрупах хворих спостерігалась аналогічна динаміка показника. При цьому рівень маркера поступово знижувався від візиту до візиту, як у хворих підгрупи 1д (pв2-в1=0,040; pв3-в2=0,004; pв4-в3=0,000; pв4-в1=0,000 за критерієм Вілкоксона), досягнувши вже на візиті 2 рівня показника контрольної групи, так і у хворих підгрупи 2д (pв2-в1=0,004; pв3-в2=0,035; pв4-в3=0,007; pв4-в1=0,001 за критерієм Вілкоксона), досягнувши рівня показника контрольної групи лише на візиті 4. Останнє свідчить про те, що якщо при нетяжкому перебігу ХОЗЛ (І, ІІ стадії) адекватна медикаментозна терапія спроможна нормалізувати рівень С-РБ у досить короткий термін, то при тяжкому перебігу (ІІІ та ІV стадії захворювання) – значно пізніше, втім і у цих хворих успіху також можна досягти, а отже й отримати оптимістичний прогноз щодо подальшого перебігу захворювання і у цієї категорії пацієнтів. Отримані нами дані вказують на те, що для оцінки довготривалого прогнозу у конкретного хворого на ХОЗЛ необхідно не лише визначити плазмовий рівень такого маркера системного запалення, як С-РБ, при первинному обстеженні пацієнта, а й вивчити динаміку цього показника, принаймні, протягом одного року спостереження. І якщо протягом цього часу рівень маркера не буде значущо підвищуватись, прогноз щодо подальшого перебігу захворювання у пацієнта можна вважати сприятливим. Плазмовий рівень фібриногену у хворих основної групи на візиті 1 не перевищував рівень показника контрольної групи, хоча і мав тенденцію до підвищення (табл. 2). Протягом одного року адекватного лікування він поступово зменшувався, знизившись на візиті 3, порівняно з візитом 1, на 6,5 % (pв3-в1=0,001 за критерієм Вілкоксона), а на візиті 4, порівняно з візитом 1, – на 16,1 % (pв4-в1=0,000 за критерієм Вілкоксона) (див. табл. 2). У підгрупах хворих спостерігалась аналогічна динаміка рівня фібриногену. Втім, якщо при нетяжкому перебігу захворювання (у підгрупі 1д в цілому) плазмовий рівень цього маркера системного запалення достовірно знизився через півроку адекватного лікування (pв3-в1=0,001 за критерієм Вілкоксона) та утримувався на низькому рівні і через рік (pв4-в1=0,000 за критерієм Вілкоксона), ставши навіть нижчим за показник у контрольній групі (див. табл. 2), то при тяжкому перебігу ХОЗЛ (у підгрупі 2д в цілому) він досяг рівня контролю лише через рік адекватного лікування (pв4-в1=0,050 за критерієм Вілкоксона) (див. табл. 2). Плазмовий рівень ММП-2 у хворих основної групи при Таблиця 2. Рівні фібриногену у плазмі крові хворих на ХОЗЛ на етапах їх довготривалого спостереження та у контрольній групі Групи та Фібриноген, г/л підгрупи р візит 1 візит 2 візит 3 візит 4 обстежених основна 3,1±0,10 3,0±0,09 2,9±0,09 2,6±0,09 pв1-к=0,091 група pв2-к=0,425 (n=50) pв3-к=0,477 pв4-к=0,263 підгрупа 1д 3,1±0,14 2,8±0,11 2,9±0,15 2,4±0,11 pв1-к=0,134 (n=23) pв2-к=0,991 pв3-к=0,705 pв4-к=0,044 підгрупа 2д 3,2±0,15 3,1±0,14 3,0±0,12 2,8±0,14 pв1-к=0,127 (n=27) pв2-к=0,194 pв3-к=0,383 pв4-к=0,841 контрольна 2,85±0,17 група (n=13) Примітки: 1. к – контрольна група; 2. в – візит; 3. 1д, 2д – відповідні підгрупи хворих; 4. р – достовірність різниці середніх за критерієм Ст’юдента

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

підгрупи 2д – pв2-в1=0,112; pв3-в2=0,248; pв4-в3=0,000; pв4-в1=0,001 за критерієм Вілкоксона. Плазмовий рівень гіалуронової кислоти в основній групі хворих на ХОЗЛ на етапі первинного обстеження пацієнтів був майже вдвічі вищим, ніж у контрольній групі (табл. 5). Поступово від одного етапу спостереження хворих до іншого рівень показника неухильно знижувався (pв2-в1=0,000; pв3-в2=0,000; pв4-в3=0,001; pв4-в1=0,000 за критерієм Вілкоксона), та лише через рік адекватного лікування досяг рівня контрольної групи (див. табл. 5). У підгрупах хворих динаміка показника була аналогічною (див. табл. 5.5), при цьому для підгрупи 1д статистичі параметри становили pв2-в1=0,002; pв3-в2=0,000; pв4-в3=0,001; pв4-в1=0,000за критерієм Вілкоксона, а для підгрупи 2д – p в2-в1=0,000; pв3-в2=0,004; pв4-в3=0,000; pв4-в1=0,000 за критерієм Вілкоксона. Таким чином, як показали отримані нами дані, на відміну від такого маркера системного запалення, як С-РБ, котрий досить швидко реагує на адекватність отримуваної терапії, рівні ММП-2, ММП-9 та гіалуронової кислоти у хворих на ХОЗЛ нормалізуються лише при довготривалому адекватному їх лікуванні згідно зі стадією захворювання.

Таблиця 3. Рівні ММП-2 у плазмі крові хворих на ХОЗЛ на етапах їх довготривалого спостереження та у контрольній групі Групи та ММП-2, ум. од. р підгрупи візит 1 візит 2 візит 3 візит 4 обстежених основна 131,5±6,58 126,3±5,28 125,1±3,99 100,0±2,96 pв1-к=0,000 група pв2-к=0,000 (n=50) pв3-к=0,000 pв4-к=0,127 підгрупа 1д 127,6±10,1 136,5±6,02 120,6±4,78 95,5±3,08 pв1-к=0,003 (n=23) pв2-к=0,000 pв3-к=0,000 pв4-к=0,510 підгрупа 2д 134,8±8,84 129,2±5,32 128,8±6,17 103,7±4,75 pв1-к=0,000 (n=27) pв2-к=0,000 pв3-к=0,000 pв4-к=0,070 контрольна 92,5±4,1 група (n=26) Примітки: 1. к – контрольна група; 2. в – візит; 3. 1д, 2д – відповідні підгрупи хворих; 4. р – достовірність різниці середніх за критерієм Ст’юдента

первинному їх обстеженні був статистично достовірно вищим, ніж у осіб контрольної групи (табл. 3). Через 3 місяці адекватного лікування рівень показника дещо знизився, утримувався на цьому рівні до півроку, а через рік знизився

Таблиця 4. Рівні ММП-9 у плазмі крові хворих на ХОЗЛ на етапах їх довготривалого спостереження та у контрольній групі Групи та ММП-9, ум. од. підгрупи р обстевізит 1 візит 2 візит 3 візит 4 жених основна 171,1±13,1 143,0±7,74 138,4±8,36 109,5±3,20 pв1-к=0,000 група pв2-к=0,000 (n=50) pв3-к=0,001 pв4-к=0,318 підгрупа 175,8±19,1 154,0±12,1 130,7±8,90 110,6±4,86 pв1-к=0,001 1д pв2-к=0,001 (n=23) pв3-к=0,012 pв4-к=0,307 підгрупа 167,1±18,1 140,8±8,74 145,1±13,7 108,5±4,33 pв1-к=0,002 2д pв2-к=0,001 (n=27) pв3-к=0,008 pв4-к=0,440 контрольн 103,1±5,5 а група (n=26) Примітки: 1. к – контрольна група; 2. в – візит; 3. 1д, 2д – відповідні підгрупи хворих; 4. р – достовірність різниці середніх за критерієм Ст’юдента

значущо (pв2-в1=0,341; pв3-в2=0,010; pв4-в3=0,001; pв4-в1=0,000 за критерієм Вілкоксона) та досяг рівня контрольної групи (див. табл. 3). У підгрупах хворих динаміка рівня ММП-2 в цілому була аналогічною (див. табл. 3), при цьому для підгрупи 1д статистичі параметри становили pв2-в1=0,963; pв3-в2=0,013; pв4-в3=0,000; pв4-в1=0,002 за критерієм Вілкоксона, а для підгрупи 2д – pв2-в1=0,229; pв3-в2=0,291; pв4-в3=0,000; pв4-в1=0,000 за критерієм Вілкоксона. Плазмовий рівень ММП-9 у хворих основної групи при первинному їх обстеженні, аналогічно рівню ММП-2, був значущо вищим, ніж у осіб контрольної групи – майже на 70% (табл. 4). Поступово від одного візиту до іншого рівень показника неухильно знижувався (pв2-в1=0,007; pв3-в2=0,012; pв4-в3=0,001; pв4-в1=0,000 за критерієм Вілкоксона), та лише через рік адекватного лікування досяг рівня контрольної групи (див. табл. 4). У підгрупах хворих динаміка рівня ММП-9 була такою ж, як і в основній групі (див. табл. 4), при цьому для підгрупи 1д статистичі параметри становили pв2-в1=0,036; pв3-в2=0,016; pв4-в3=0,009; pв4-в1=0,001 за критерієм Вілкоксона, а для

Висновки 1. У хворих на ХОЗЛ, як при тяжкому перебігу (ІІІ, ІV стадії), так і при нетяжкому перебігу захворювання (І, ІІ стадії), у стабільну фазу, але за умов неадекватного лікування, виникає активація процесів системного запалення, котра характеризується підвищенням плазмових рівнів таких маркерів, як С-РБ, фібриноген, ММП-2 та -9, гіалуронова кислота. 2. На тлі адекватного (згідно зі стадією захворювання) медикаментозного лікування рівні маркерів системного запалення поступово нормалізуються; при цьому «найшвидшим реагентом» є С-РБ, більш повільно реагують такі маркери, як ММП-2, ММП-9 та гіалуронова кислота. 3. Діагностична значущість плазмового рівня фібриногену полягає лише у динамічності його змін на етапах спостереження хворих на ХОЗЛ. 4. При нетяжкому перебігу ХОЗЛ прийом хворими адекватної медикаментозної терапії призводить до нормалізації показників системного запалення у більш короткий термін, тоді як при тяжкому перебігу захворювання нормалізація показників на тлі адекватної терапії відбу-

Таблиця 5. Рівні гіалуронової кислоти у плазмі крові хворих на ХОЗЛ на етапах їх довготривалого спостереження та у контрольній групі Групи та Гіалуронова кислота, мг/мл підгрупи р обстевізит 1 візит 2 візит 3 візит 4 жених основна 0,28±0,01 0,23±0,01 0,20±0,01 0,13±0,01 pв1-к=0,000 група pв2-к=0,001 (n=50) pв3-к=0,036 pв4-к=0,388 підгрупа 0,29±0,01 0,25±0,01 0,21±0,01 0,13±0,01 pв1-к=0,000 1д pв2-к=0,000 (n=23) pв3-к=0,001 pв4-к=0,436 підгрупа 0,27±0,01 0,22±0,01 0,20±0,01 0,13±0,01 pв1-к=0,000 2д pв2-к=0,007 (n=27) pв3-к=0,039 pв4-к=0,415 контрольн 0,15±0,02 а група (n=13) Примітки: 1. к – контрольна група; 2. в – візит; 3. 1д, 2д – відповідні підгрупи хворих; 4. р – достовірність різниці середніх за критерієм Ст’юдента

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

вається у більш віддалений період. 5. Визначення рівнів маркерів системного запалення (С-РБ, фібриногену, ММП-2 та -9, гіалуронової кислоти) можна застосовувати у якості параметрів для додаткової оцінки клінічної стабільності хворих на етапах їх довготривалого спостереження. Література 1. Купер, Д. Фибринолиз [Текст] / Д. Купер, А. Дуглас. – 1991. – С.105–108. 2. Лапач, С. Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Exel [Текст] / С. Н. Лапач, А. В. Губенко, П. Н. Бабич. – К. : Морион, 2000. – 320 с. – ISBN 966-7632-16-4. МедиаСфера, 2002. – 312 с. 3. Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія» [Текст] : Наказ МОЗ України № 128 від 19.03.2007 р. – Київ, 2007. – 146 с. 4. Реброва, О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладних программ STATISTICA [Текст] / О. Ю. Реброва. – М. : МедиаСфера, 2002. – 312 с. 5. Фещенко, Ю. І. Хронічні обструктивні захворювання легень: проблемні питання [Текст] / Ю. І. Фещенко // Нова медицина. – 2005. – № 1. – С. 18–20. 6. Хроническое обструктивное заболевание легких: можно ли предотвратить проблему? [Текст] / Ю. И Фещенко, Л. А. Яшина, Н. Г. Горовенко [и др.] // Здоров’я України. – 2006. – № 11–12. – С. 17–19. 7. Allegra, L. Hyaluronic acid: perspectives in lung diseases [Text] / L. Allegra, S. Della Patrona, G. Petrigni // Handbook of Experimental Pharmacology Journal. – 2012. – Vol. 207. – P. 385–401. 8. American Thoracic Society / European Respiratory Society Statement on Pulmonary Rehabilitation [Text] // American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. – 2006. – Vol. 173. – P. 1390– 1420. 9. Global Strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop Summary [Text] / R. A. Pauwels, A. S. Buist, P. M. A.Carverley [et al.] // American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. – 2001. – Vol. 163. – P. 1256–1276. 10. Larrea, L. Determination of C-reactive protein by an improved turbidimetric assay on Boehringer Mannheim. Hitachi analysis systems./ L. Borque de Larrea // Klin. Lab. – 1993. – Vol. 39. – P. 55–62. 11. Stockley, R. A. Progression of chronic obstructive pulmonary disease: impact of inflammation, comorbidities and therapeutic intervention [Text] / R. A. Stockley // Current Medical Research and Opinion. – 2009. – Vol. 5. – P. 1235–1245. 12. Vestbo, J. Systemic inflammation and progression of COPD [Text] / J. Vestbo // Thorax. – Vol. 6. – P. 469–470. 13. Vu, T. H. Matrix metalloproteinases: effectors of development and normal physiology [Text] / T. H. Vu // Genes & Development. – 2000. – Vol. 14. – P. 2123–2133.

Перцева Т.А., Конопкина Л.И., Басина Б.А. Особенности изменений уровней маркеров системного воспаления у больных хроническим обструктивным заболеванием легких на фоне длительной адекватной медикаментозной терапии Резюме. Системное воспаление является одним из звеньев патогенеза хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ). На сегодня продемонстрирована роль различных маркеров системного воспаления в прогрессировании заболевания и при его инфекционном обострении. Нами была доказана высокая диагностическая значимость С-реактивного белка (С-РБ), фибриногена, матриксных металлопротеиназ-2 и -9 (ММП-2, ММП-9) и гиалуроновой кислоты. Показано, что у больных ХОЗЛ, как при тяжелом течении (III и IV стадии), так и при нетяжелом течения заболевания (I и II стадии) в стабильную фазу, но в условиях неадекватного лечения, возникает активация процессов системного воспаления, которая характеризуется повышением плазменных уровней вышеупомянутых маркеров. При нетяжелом течения ХОЗЛ прием больными адекватной медикаментозной терапии приводит к нормализации показателей системного воспаления в более короткий срок, тогда как при тяжелом течении заболевания нормализация показателей на фоне адекватной терапии происходит в более отдаленный период. Определение уровней С-РБ, фибриногена, гиалуроновой кислоты, ММП-2 и -9 можно применять в качестве параметров для дополнительной оценки клинической стабильности больных на этапах долговременного наблюдения. Ключевые слова: хроническое обструктивное заболевание легких, системное воспаление, маркеры, медикаментозная терапия, длительное наблюдение. T.O.Pertseva, L.I.Konopkina, B.O.Basina Features of Systemic Inflammation Markers Change in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease During Long Adequate Drug Therapy Summary. Systemic inflammation is one of the elements of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) pathogenesis. For today there has been demonstrated the role of various markers of systemic inflammation in progression and in infectious exacerbation of COPD. We have proved the high diagnostic significance of C-reactive protein (C-RP), fibrinogen, matrix metalloproteinase-2 and -9 (MMP-2, MMP-9) and hyaluronic acid. It has been shown that patients with COPD, both during the severe course (stages III and IV) and during the mild course of the disease (stages I and II) changing into a stable phase, but only under the conditions of inadequate treatment, there occurs systemic inflammation process activation characterized by the increase in plasma levels of the above mentioned markers. In the mild course of COPD receiving an adequate therapy by the patients leads to normalization of systemic inflammation in the short term, while in severe course - in a more long-term period. Determination of levels of CRP levels, fibrinogen, hyaluronic acid, MMP-2 and -9 can be used as parameters for further evaluation of the clinical stability of patients with COPD during their long-term observation. Keywords: chronic obstructive pulmonary disease, systemic inflammation, markers, drug therapy, long-term observation. Надійшла 17.06.2013 року.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3 УДК: 616.314-77+616.314.18-002.4

Проць Г. Б., Рожко М. М., Пюрик В. П. Сучасний погляд на проблеми дентальної імплантації у хворих на генералізований пародонтит Кафедра хірургічної стоматології (зав. каф. - проф. В.П.Пюрик) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. Робота присвячена проблемам дентальної імплантації у хворих на генералізований пародонтит. Подано результати обстеження 240 хворих з різним ступенем важкості генералізованого пародонтиту, яким проводилося хірургічне втручання на тканинах пародонту з використанням дентальних імплантів. Встановлено, що дентальна імплантація у хворих на генералізований пародонтит легкого ступеня дозволяє добитися стабільно хороших результатів, незалежно від методу лікування. Одномоментне виконання хірургічного втручання на тканинах пародонту та проведення дентальної імплантації в 1,5-2 рази скорочує тривалість лікування без зниження його якості. Доведено, що у хворих на генералізований пародонтит середнього та важкого ступенів доцільне поетапне проведення хірургічних пародонтологічних втручань з наступною дентальною імплантацією для запобігання післяопераційних ускладнень і втрати імплантів. При плануванні дентальної імплантації і хірургічного пародонтологічного втручання необхідно визначати якість кісткового ремоделювання для оцінки структурно-функціонального стану кісткової тканини і для диференційованого призначення остеотропних препаратів, що сприятиме позитивному перебігу післяопераційного періоду. Ключові слова: генералізований пародонтит, дентальна імплантація, структурно-функціональний стан кісткової тканини.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Запально-дистрофічні процеси в тканинах пародонту у 80% випадків супроводжуються втратою зубів. Основним методом ортопедичного лікування пацієнтів з хронічними формами генералізованого пародонтиту (ГП), які супроводжуються втратою зубів, є протезування мостоподібними протезами [3,4,8]. У 42,8 – 87,4 % випадків переважаючою причиною, що посилює запально-дистрофічні процеси пародонту, є патологічне перевантаження опорних тканин. Це значно обтяжує перебіг хронічного ГП: сприяє утворенню пародонтальних кишень, оголенню шийок опорних зубів та запальним явищам в ділянці маргінального пародонту [1,2,8]. Основним постулатом пародонтологічного лікування є усунення факторів, травмуючих пародонт, створення умов для нормалізації його властивостей. Оптимальним для ортопедичного лікування визначаються конструкції з додатковими опорами на внутрішньокісткові імпланти [5,6]. У результаті перерозподілу навантаження на зуби та імпланти зменшується, або й усувається, оклюзійна травма пародонту, атрофія беззубої ділянки щелепи під дією функціональних перевантажень сповільнюється в 2-3 рази [5,10]. Багатьма пародонтологами декларативно рекомендується поетапне і послідовне виконання усіх пародонтологічних втручань, що істотно збільшує терміни лікування і є обтяжливим для працюючих пацієнтів [2,3,9]. Можливості та умови для виконання одномоментного хірургічного втручання на тканинах пародонту та імплантації у пацієнтів з різним ступенем важкості хронічного ГП в цілому маловивчені. Мета дослідження - підвищення ефективності лікування хворих на генералізований пародонтит при частковій відсутності зубів шляхом включення в комплекс лікувальних заходів методу дентальної імплантації. Матеріал і методи дослідження Нами проведено обстеження 240 пацієнтів з хронічним генералізованим пародонтитом легкого, середнього і важкого ступенів з частковою відсутністю зубів, яким в подальшому було проведено комплексне пародонтологічне лікування з використанням методів дентальної імплантації. Дослідження проводилося на базі стоматологічного відділення ОКЛ м. Івано-Франківська з 1995-2012 р. Проведено постановку 340 імплантів із титану типу «U-impl»,

Entegrа (Innova, Канада), з них 196 імплантів на нижній щелепі, 71 імплант на верхній щелепі, 73 імпланти встановлено одномоментно на верхній і нижній щелепах. Імпланти встановлювались за двохетапною методикою з приводу включених дефектів – 125 хворим (55,8 %), кінцевих – 85 хворим (37,9 %), комбінованих – 14 пацієнтам (6,3 %). Клінічні обстеження включали: скарги, тривалість захворювання, частоту виникнення абсцесів, час ремісії, наявність та характер хронічних соматичних захворювань, стресових ситуацій, раніше проведеного лікування, особливо використання антибіотиків і хірургічного втручання та його результати, з’ясовували причини, за якими хворі надали перевагу методам дентальної імплантації. Під час клінічного обстеження вивчали стан слизових оболонок порожнини рота, наявність чи відсутність запальних змін, візуально і пальпаторно оцінювали щільність покриву імплантів та стан кісткової тканини навколо них. Для об’єктивної оцінки стану пародонту використовували пробу Шіллера-Пісарєва, індекс гігієни Грін-Вермільйона, індекс кровоточивості Мюлемана, індекс Рамфйорда, визначали число Свракова. Проводили рентгенологічні методи дослідження стану тканин пародонту (ортопантомограму, прицільні рентгенограми). За даними багатьох авторів, самі по собі хірургічні втручання на пародонті не створять достатніх умов для ліквідації патологічного процесу кісткових структур коміркових паростків, коли не буде врахована мінеральна щільність скелету та особливість метаболізму кісткової тканини у людей різного віку та статі. Зниження мінеральної щільності кісток може негативно впливати на стан тканин пародонту та зменшення термінів функціонування імплантів [2,3,9]. Зниження мінеральної щільності кісткової тканини оцінювали методом двофотонної рентгенівської абсорбціометрії на денситометрі Chelenger (ДМС-Франція). Оцінку структурно-функціонального стану кісткової тканини проводили, визначаючи маркери метаболізму кісткової тканини, які реагують швидше, порівняно з денситометрією. Найбільш специфічним маркером кісткового формування є остеокальцин, рівень циркуляції якого відображає швидкість утворення кістки [7]. Для кількісного визначення остеокальцину в сироватці крові застосовувався імуноферментний тест Nordic Bioscience Diagnostics A/S N-MID Osteocalcin ELISA (Данія), референтні показники для якого становили у чоловіків 9,6 – 40,8 нг/мл, для жінок в променопаузі - 8,4-33,9 нг/мл, (для жінок в постменопаузі - 9,5-48,3 нг/мл). Високочутливим і специфічним маркером резорбції є діоксипіридинолін, високий рівень якого в сечі вказує на підвищену резорбцію кісткової тканини. Рівень діоксипіридиноліну в сечі визначали імуноферментним методом із застосуванням набору DPD EIA KIT (США), референтні показники складали для жінок (2544років) 3,0-7,4 н/моль, для чоловіків (25-55років) 2,3-5,4 н/моль. Отримані результати дослідження маркерів резорбції і формування кісткової тканини дозволили цілеспрямовано призначати хворим, в яких були сповільнені процеси кісткоутворення, препарати, які стимулюють новоутворення кістки – Остеогенон по 1 табл. 2р. на день, тривалість лікування 3 місяці. Хворим, в яких підвищено розсмоктування кісткової тканини призначали антирезорбенти – Кальцій-Д3-Нікомед по 1 табл. 2р. на день, 3 місяці. Перед проведенням хірургічного лікування всім пацієнтам: усували місцеві фактори, які сприяли накопиченню і активації дії мікробного фактору, шинували рухомі зуби. Хірургічні втручання на тканинах пародонту виконували з використанням вестибулопластики за Єрохіною [2], френулопластики за Лімбергом [3], запропонованої нами клаптевої операції із застосуванням остеогенного препарату і аутотрансплантату кісткового мозку [9]. Дентальна імплантація проводилася за загальноприйнятим протоколом. Хворим проводилося поетапне пародонтологічне втручання з наступною дентальною імплантацією та хірургічні втручання на тканинах пародонту і дентальна імплантація проводилися в один етап. При поетапному лікуванні дентальну іплантацію проводили не швидше, як за 3 місяці після пародонтологічного втручання,

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3 тобто після ліквідації запальних явищ тканин пародонту. Ортопедичне лікування проводили через 3-6 місяців, тобто термін від початку лікування до протезування складав у середньому не менше, як 9 місяців. Одноетапне хірургічне втручання проводили після санації порожнини рота. Першим етапом виконували операцію з кюретажем кісткових кишень, вестибулопластику, френулопластику, запропоновану нами клаптеву операцію із застосуванням аутотрансплантату кісткового мозку і остеогенного препарату, готували ложе під імплант з урахуванням об’єму кістки атрофованого альвеолярного відростка. Одноетапне хірургічне втручання і дентальна імплантація скорочували тривалість лікування в 1,5-2 рази. У післяопераційному періоді всім пацієнтам призначали протизапальну, дезінтоксикаційну, знеболюючу терапії. Клінічні дослідження проводили в динаміці до і після хірургічного втручання через 1, 6 і 12 місяців. Рентгенологічний параметр оцінювали до лікування і через 12 місяців.

Результати дослідження та їх обговорення За ступенем важкості хронічного генералізованого пародонтиту хворі були розділені наступним чином: 1 група: пародонтит легкого ступеня важкості — 107 людей, із них 50 пацієнтам проведена дентальна імплантація одномоментно з хірургічним пародонтологічним втручанням, 57 хворим – пародонтологічне втручання з наступним проведенням дентальної імплантації; 2 група: пародонтит середнього ступеня важкості - 97 людей, із них 40 особам проведено одномоментна дентальна імплантація з хірургічним пародонтологічним втручанням, 49 – пародонтологічне втручання з наступним проведенням дентальної імплантації; 3 група: пародонтит важкого ступеня важкості – 36 людей: 16 – відмовлено в імплантації через значну резорбцію кісткової тканини, 20 пацієнтам проведено пародонтологічне втручання з наступною дентальною імплантацією. За результатами остеоденситометрії і досліджень маркерів ремоделювання виділили групи хворих: з остеопорозом, остеопенією, осіб з нормальним станом кісткової тканини та підвищеними показниками щільності кісткової тканини остеосклерозом. В І групі – 50 (47%) хворих мінеральна щільність кісткової тканини (МЩКТ) в межах норми, у 57 (53%) хворих знижена МЩКТ (у 50 остеопенія, у 7 остеопороз). В ІІ групі – у 38 (39%) хворих МЩКТ в межах норми, у 59 (61%) хворих знижена МЩКТ (остеопенія у 52 хворих, остеопороз у 7 хворих). В ІІІ групі 10 (28%) хворих МЩКТ в межах норми, 26 (72%) хворих знижена МЩКТ (20 хворих – остеопенія, у 6 хворих остеопороз). Отже, тільки в 38% хворих хірургічні втручання проводилися на фоні нормальної МЩКТ, а у 62% МЩКТ знижена. Отримані дані враховували при лікуванні хворих з даною патологією. При вивченні метаболізму кісткової тканини у 98 (40,81%) хворих з нормальною щільністю отримані показники остеокальцину (25,12±2,23 нг/мл) та діоксипіридиноліну (8,54±1,23 н/моль) свідчили про високі темпи кісткоутворення і незначні процеси розсмоктування, що дозволило цим хворим не призначати остеотропні препарати. У 122 (50,83%) хворих з остеопенією спостерігали утворення кісткової тканини в межах норми (22,76±1,15 нг/мл) та підвищення розсмоктування кістки (10,82±1,34 н/моль), що стало показником призначення антирезорбентів. 20 (8,36%) хворим з остеопорозом, в яких відзначали пригнічення процесів кісткоутворення (18,05±2,08 нг/мл) та збільшення показників резорбції (15,34±1,87 н/моль) призначали препарати, що стимулюють кісткоутвореня і запобігають резорбції кісткової тканини. У хворих І групи при проведенні одномоментної дентальної імплантації і пародонтологічного втручання (кюретаж зубо-ясенних кишень, вестибулопластика, пластика вуздечок) та хворих, яким проводилось поетапне хірургічне лікування тканин пародонту з наступною дентальною імп-

лантацією, статистично достовірної різниці не виявлено. Порівняльний аналіз показав, що протікання післяопераційного періоду у хворих даної групи при проведенні одномоментної дентальної імплантації, пародонтологічного втручання та поетапного лікування, за даними клінічного (гіперемія, набряк, біль, колір ясен) та рентгенологічного контролю, відрізнявся незначно, ліквідація запального процесу в навколозубних тканинах після проведеного лікування спостерігалась у 94,8% осіб. На 5-6 день у цих хворих ознаки запалення не спостерігалися. Помірний колатеральний набряк в більшості пацієнтів зникав на 4 добу. Слизовий клапоть з перших днів після операції був рожевий або блідо-рожевий. Рана загоювалася первинним натягом. Біль при пальпації слизової оболонки в ділянці післяопераційної рани не спостерігався. Рухомість зубів, що виникла після операції, зникала на 5-6 тиждень. Через 1 місяць після операцій у хворих запальних явищ не спостерігалось, ясенний край щільно охоплював шийки зубів, глибина пародонтальних кишень зменшувалась за рахунок післяопераційного рубцювання слизового клаптя і регенерації кісток тканин. Відсутність запалення в ясенних тканинах, його різке зниження відображалось позитивною динамікою основних пародонтальних індексів. Через 12-18 місяців після проведеного лікування клініко-рентгенологічна стабілізація тканин пародонту наступила у 83,4% хворих. При огляді слизова оболонка навколо імплантів була блідорожевого кольору. Рухомість імплантів не спостерігалася, перкусія не болюча. У 2 пацієнтів розвинувся періімплантит, в 1 пацієнта спостерігалась рецесія ясен в ділянці імплантів. Через один рік у хворих даної групи всі імпланти були збережені. Резорбтивний процес навколо імплантів через 5 років привів до втрати кісткової тканини всередньому на 0,8±0,3 мм. Отже, дентальна імплантація у пацієнтів з легким ступенем генералізованого пародонтиту дозволяє добитися стабільно хороших результатів, незалежно від вибору методу лікування. В II групі пацієнтів, яким проводилось поетапне пародонтологічне лікування з наступною дентальною імплантацією, спостерігалася позитивна динаміка клінічних змін, а термін регресії клінічних ознак запалення запізнювався в середньому на 2-3 дні у хворих, яким одномоментно проводилася дентальна імплантація і хірургічні втручання на тканинах пародонту, спостерігалася знижена динаміка показників пародонтальних проб та індексів. Через 12-18 місяців після проведеного лікування клініко-рентгенологічна стабілізація наступила у 80,2% хворих з одномоментним проведенням дентальної імплантації і пародонтологічного втручання, у 82,8% у хворих, яким пародонтологічне лікування і дентальна імплантація проводились в різні терміни. Слизова оболонка в ділянці імплантів блідо-рожевого кольору, перкусія не болюча. При проведенні одноетапної дентальної імплантації і пародонтологічного втручання у 4 хворих розвинувся періімплантит, у 5 - спостерігалася рецесія ясен навколо імплантів, у 2 хворих - стабілізація імплантів відсутня, тобто спостерігалися ознаки дезінтеграції імплантів, що стало показом до їх видалення. При поетапному лікуванні періімплантит розвинувся у 2 хворих, рецесія ясен не спостерігалася, відсутність стабілізації - в 1 хворого. Зниження висоти альвеолярної кістки через 5 років у хворих з одномоментним проведеням дентальної імплантації і пародонтологічного втручання склало в середньому 2,4±0,2 мм, а при поетапному - 1,9±0,1 мм. Отже, частіше виникають післяопераційні ускладнення у пацієнтів, яким проводилися одноетапна дентальна імплантація і пародонтологічне втручання. Доцільно у хворих на генералізований пародонтит середнього ступеня важкості проводити хірургічне лікування тканин пародонту з наступною дентальною імплантацією. У 20 пацієнтів 3 групи з важким перебігом ГП проводилось тільки парадонтологічне втручання з наступною дентальною імплантацією. 16 хворим даної групи відмовлено

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

в імплантації через значну резорбцію кісткової тканини. У результаті пародонтологічного втручання спостерігались незначні запальні явища, ясенні краї щільно не охоплювали шийки зубів, глибина пародонтальних кишень зменшилась незначно. В 4 хворих розвинувся періімплантит, у 2 пацієнтів спостерігалася рецесія ясен в ділянці імплантів. Резорбтивний процес навколо імплантів привів до втрати кісткової тканини в середньому на 3,2±0,2 мм. У свою чергу втрата кісткової тканини привела до дезінтеграції 4 імплантів. Таким чином, на сучасному етапі у випадку необхідності проведення дентальної імплантації у хворих на генералізований пародонтит вважаємо за доцільне проводити одномоментне виконання хірургічнного втручання на тканинах пародонту і дентальної імплантації у хворих легкого ступеня важкості, що в 1,5-2 рази скоротить тривалість лікування без зниження його якості. У хворих на генералізований пародонтит середнього та важкого ступенів рекомендуємо проведення пародонтологічних втручань з наступною дентальною імплантацією для запобігання післяопераційних ускладнень і втрати імплантів. Висновки 1. Дентальна імплантація у хворих на ГП легкого ступеня дозволяє добитися стабільно хороших результатів незалежно від методу лікування. Одномоментне виконання хірургічного втручання на тканинах пародонту і проведення дентальної імплантації в 1,5-2 рази скорочує тривалість лікування без зниження його якості. 2. У хворих на ГП середнього та важкого ступенів доцільне проведення хірургічних втручань з наступною дентальною імплантацією для запобігання післяопераційних ускладнень і втрати імплантів. 3. При плануванні дентальної імплантації та хірургічного пародонтологічного втручання необхідно визначати маркери кісткового ремоделювання для оцінки структурно-функціонального стану кісткової тканини і для диференційованого призначення остеотропних препаратів, що сприятиме позитивному протіканню післяопераційного періоду. 4. У 40,81% хворих отримані результати досліджень маркерів кісткового ремоделювання свідчили про високі темпи кісткоутворення (25,12±2,23нг/мл) та незначні процеси розсмоктування кісткової тканини (8,54±1,23н/моль), що дозволило даним хворим не призначати остеотропні препарати. 5. У 50,83% хворих спостерігали підвищення розсмоктування кістки (10,82±1,34н/моль), що сприяло показам до призначення антирезорбентів. 6. 8,36% хворим, в яких відзначали пригнічення процесів кісткоутворення (18,05±2,08нг/мл) та збільшення показників резорбції (15,34±1,87н/моль) призначали препарати, що стимулюють кісткоутворення і запобігають резорбції кісткової тканини. Перспективи подальших досліджень У подальшому планується провести ретроспективний аналіз впливу захворювань пародонту на інтеграцію імплантів і довготривалий прогноз проведеної імплантації. Література 1. Вовк Ю. В. Реконструкція альвеолярних відростків щелеп за допомогою трансплантатів, титанових мембран та дентальних імплантів / Ю. В. Вовк // 2-га Східноєвроп. конф. з проблем стом. імплантації . - Львів. 2005. С. 6. 2. Грудянов А. И. Заболевания пародонта /А. И. Грудянов. М.:МИА, 2009. - 331с. 3. Дмитриева Л. А. Современные аспекты клинической пародонтологии / Л. А. Дмитриева, И. Н. Беспалова, З. Э. Золоева М.: Медпресс, 2001. -128 с. 4. Заблоцький Я. В. Незнімні протези з опорою на імплантати при повній відсутності зубів, спричиненій множинними видаленнями / Я. В. Заблоцький // Современная стоматология. - 2005.

№4 (32). - С. 139-136. 5. Заблоцький Я. В. Потреба та показання до заміщення включених дефектів зубних рядів незнімними протезами з опорою на імплантати залежно від стану зубів, що їх обмежують / Я. В. Заблоцький // Стоматологічна імплантологія. Остеоінтеграція: матер. 2-го Укр. міжнарод. конгр. - Київ. - 2006.- С. 165-167. 6. Иванов С. Ю. Стоматологическая имплантология / Под ред. С. Ю. Иванова. - М.:ГЭОТАР-МЕД. - 2004. - 296 с 7. Нейко Є. М. Клінічні, інструментальні та лабораторні методи діагностики остеопорозу / Є. М. Нейко, І. Ю. Головко, З. М. Митник // Навчальний посібник. - 2001. - 53 с. 8. Павленко О. В. Використання «Біопланту» при підготовці протезного ложа до протезування незнімними і знімними конструкціями зубних протезів / О. В. Павленко, З. Р. Ожоган, В. З. Обідняк // Нові методики та технології в стоматології: Матеріали наук.-практ. конф. - Львів, 1997. - С. 48. 9. Проць Г. Б. Оптимізація процесів регенерації тканин при хірургічному лікуванні генералізованого пародонтиту / Г. Б. Проць, В. П. Пюрик, Я. В. Пюрик // Галицький лікарський вісник. 8 2009. - №1 - с. 55-58. 10. Alveolar ridge augmentation with Bio-Oss: a histological study in humans / N. U. Zitzmann, P. Scharer, C. P. Marinello et al. // Int. J. Periodontics & Restor. Dent. 2001. V.21, №3 P. 288- 295. Проць Г. Б., Рожко М. М., Пюрик В. П. Современный взгляд на проблемы дентальной имплантации у больных генерализированным пародонтитом Резюме. Работа посвящена проблемам дентальной имплантации у больных генерализированным пародонтитом. Представлено результаты обсследования 240 больных с разными степенями сложности генерализировонного пародонтита, которым проводилось хирургическое вмешательство на тканях пародонту с использованием дентальных имплантов. Установлено, что дентальная имплантация у больных генерализированным пародонтитом легкого степеня разрешает добится стабильно хороших результатов независимо от метода лечения. Одномоментное исполнение хирургического вмешательства на тканях пародонта и проведение дентальной имплантации в 1,5-2 раза уменьшает длительность лечения без снижения его качества. Доказано, что у больных генерализированным пародонтитом среднего и тяжелого степеней целесообразно поетапное проведение хирургического пародонтологического вмешательства с последующей дентальной имплантацией для предотвращения послеоперационных осложнений и потери имплантов. При планировании дентальной имплантации и хирургических пародонтологических вмешательств необходимо определять качество костного ремоделирования для оценки структурно-функционального состояния костной ткани и для дифференцированного назначения остеотропных препаратов, что будет влиять на положительное течение послеоперационного периода. Ключевые слова: генерализированный пародонтит, дентальная имплантация, структурно-функциональное состояние костной ткани. H.B. Prots, M.M. Rozhko, V.P. Piuryk The Modern View on the Problem of Dental Implants in Patients with Generalized Parodontitis Summury. The research is dedicated to the problems of dental implants in patients with generalized parodontitis. There have been provided the results of examination of 240 patients with generalized periodontitis of different degrees of severity, havoing undergone surgical interventions on periodontal tissues using dental implants. It has been ascertained that dental implantation in patients with mild severity allows gaining stable good results, regardless of the method of treatment. One-stage surgical intervention on periodontal tissues and performing dental implantation in 1,5-2 times reduces the duration of treatment without decreasing its quality. It has been proved that in patients with moderate and severe generalized parodontitis it is reasonable to perform stage-by-stage periodontal surgeries with further dental implantation to prevent from the post-operative complications and the loss of implants. When planning dental implantation and periodontal surgery it is necessary to define the bone remodeling quality for the evaluation of structural and functional state of the osseous tissue and for the differentiated prescribing of osteotropic drugs, that will contribute to the favourable course of the postoperative period. Key words: generalized periodontitis, dental implantation, structural and functional state of bone. Надійшла 03.06.2013 року.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3 УДК 616.1+577.112.6+616-08+616.12-008.1

Середюк Н.М., Курилів Г.М. Особливості функціонального стану серцево-судинної системи та показників мозкового натрійуретичного пептиду під впливом комплексного лікування у хворих із хронічною серцевою недостатністю Кафедра внутрішньої медицини №2 (зав. каф. - проф. Середюк Н.М.) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. У роботі представлені результати лікування 152 хворих із хронічною серцевою недостатністю ІІ А стадії зі збереженою фракцією викиду та систолічною дисфункцією лівого шлуночка, що розвинулись на фоні ішемічної хвороби серця та перенесеного інфаркту міокарда. Доведена позитивна роль додавання до базової терапії препаратів імунофану та метамаксу на динаміку зменшення клінічних проявів за шкалою ШОКС, збільшенння пройденої відстані за даними тесту з 6-хвилинною ходою, зниження рівня натрійуретичного пептиду NT-pro-BNP. Ключові слова: хронічна серцева недостатність, імунофан, метамакс.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Серцево-судинні захворювання залишаються основною причиною тимчасової втрати працездатності, інвалідизації і смерті населення більшості країн світу на початку ХХІ століття. За темпами зростання захворюваності хронічна серцева недостатність (ХСН) посідає перше місце серед усієї серцево-судинної патології. У наш час на ХСН страждає в середньому 1–3 % населення земної кулі [11]. Майже 3/4 хворих помирають протягом п’яти років після першої госпіталізації з приводу ХСН [6]. У кардіології дедалі частіше використовують оцінку якості життя для характеристики тяжкості захворювання та оцінки ефективності лікування. Для оцінювання якості життя хворих із ХСН використовують анкетування, такі як: Мінесотська анкета Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) та опитувальник ШОКС [1,2,4]. Актуальним завданням сьогодення є забезпечення належної якості життя та з’ясування його предикторів. За даними багатоцентрових досліджень, основною ознакою не тільки прогнозу виживання, але й стану якості життя є клінічна тяжкість перебігу ХСН, показником якої є функціональний клас (ФК) за NYHA. За даними Л.Г. Воронкова і співавторів (2009), клінічними предикторами незадовільної якості життя у хворих із ХСН є вік старший 60 років, жіноча стать, перенесений інфаркт міокарда, супутня артеріальна гіпертензія, пройдена дистанція за даними 6-хвилинного тесту менше 220 м, передньо-задній розмір лівого передсердя 4,6 см, концентрація гемоглобіну в крові менше 120 г/л, лімфоцитопенія, ЧСС в стані спокою більше 80 уд/хв [5]. Сучасні дослідження ХСН не обходяться без визначення нейропептидів, зокрема NT-pro-BNP. Визначення концентрації в плазмі деяких натрійуретичних пептидів або їхніх прекурсорів (BNP i NT-proBNP) допомагає діагностувати серцеву недостатність (СН). Нормальний їх рівень у нелікованих пацієнтів ставить під сумнів діагноз СН. Ці показники мають також значну прогностичну цінність, в той час як їхнє значення для моніторингу лікування вивчається. Концентрація пептидів може зростати при різних ураженнях серця: гіпертрофії лівого шлуночка, патології клапанів, гострій чи хронічній ішемії та гіпертензії, емболії легеневої артерії [3,9,10]. У сучасній клінічній практиці визначення BNP i NT-proBNP дозволяє виключити серйозну серцеву патологію, особливо при первинному звертанні хворого, але також і при повторному (зокрема, при невідкладних станах) [3]. Мета роботи: підвищити ефективність лікування хворих на ХСН зі збереженою фракцією викиду лівого шлуночка та із систолічною дисфункцією лівого шлуночка. Матеріал і методи дослідження Для оцінки функціонального стану серцево-судинної системи, нами проводилось динамічне спостереження за 152 хворими із

ХСН ІІ А стадії ІІІ ФК (NYHA) зі збереженою фракцією викиду лівого шлуночка (ЗФВЛШ) та систолічною дисфункцією лівого шлуночка (СДЛШ), що розвинулись на фоні ішемічної хвороби серця та перенесеного інфаркту міокарда (100%). Обстеження хворих проводили на базі обласного клінічного кардіологічного диспансеру м. Івано-Франківська (клінічна база кафедри внутрішньої медицини №2) у період з 2008 по 2012 роки. Серед обстежених осіб у 78 хворих (51,3%) діагностовано ХСН із ЗФВЛШ, а у 74 хворих (48,4%) –ХСН із СДЛШ. Основну частину хворих складали чоловіки – 127 осіб (83,6%), жінок було 25 осіб (16,3%). Середній вік хворих становив 56,1±0,4 років. Групу контролю норми склали 15 практично здорових осіб, серед яких було 3 жінки та 12 чоловіків. Критерії включення хворих у дослідження були наступними: перенесений Q-інфаркт міокарда різної локалізації в анамнезі, ХСН ІІ А ІІІ ІІІ (NYHA) із ЗФВЛШ та СДЛШ. Критерії виключення: вік старше 75 років, неконтрольована АГ ІІ-ІІІ ступеня, атріо-вентрикулярні блокади ІІІ ступеня, напади суправентрикулярної та шлуночкової пароксизмальної тахікардії, серцева недостатність ІІБ-ІІІ за класифікацією М.Д. Стражеско та В.Х. Василенко (ІV ФК NYHA) хронічні захворювання у фазі загострення, гострі порушення мозкового кровообігу, непереносимість імунофану та метамаксу, відсутність бажання хворого брати участь у дослідженні. Клінічний стан хворого оцінювали за сумою балів шкали оцінки клінічного стану – ШОКС (Ю.В. Марєєв, 2000) [2]. Під час аналізу результатів зважали на наступні критерії шкали ШОКС: відсутня ХСН – 0 балів, за наявності 3 балів – верифікована ХСН І ФК, 4-6 балів – ХСН ІІ ФК, 7-9 балів – ХСН ІІІ ФК і 9 - ХСН ІV ФК. Для оцінки функціонального класу кардіологічних пацієнтів за критеріями NYHA проводили тест із 6-хвилиною ходою [1]. Тест здійснювався шляхом ходьби хворого протягом 6 хвилин з визначенням відстані, пройденої ним за цей час. Хворого попередньо ознайомлювали з належною дистанцією і після десятихвилинного відпочинку він виконував тест. Хворому пропонували ходьбу із швидкістю «крок/секунда» і таким чином продовжувати ходьбу протягом 6 хвилин. Дозволялося уповільнювати темп, при необхідності зупинятися і відпочивати, відновлюючи рух зразу ж після покращення самопочуття, що також включалося в 6 хвилин. Визначення в крові рівня NT-pro-BNP проводили на імуноферментному аналізаторі «Stat Fax 2100» фірми AWARENESS Technology, Inc. (США) з використанням наборів «BIOMEDICA MEDIZINPRODUKTE» (GmbH&Co Австрія), згідно з методикою виробника. Нормальні межі NT-proBNP <350 фмоль/мл (СН відсутня), 250-350 фмоль/мл - сіра зона (СН можлива), > 350 фмоль/мл (СН наявна). Обстежувані хворі рандомізованими за типом дисфункції ЛШ та за способом лікування. З метою потенціювання терапевтичної ефективності базової терапії (БТ) згідно з Наказом МОЗ України від 03.07.2006 № 436 лікувальний комплекс доповнювали імуностимулятором імунофаном (І), антиоксидантом метамаксом (М) та комбінацією даних засобів. Препарат імунофан 0,005% 1,0 мл (виробництво Біонокс, Російська Федерація) призначали в дозі 1,0 мл в/м один раз на добу через день №10. Препарат метамакс 250 мг (виробництвo Дарниця; Україна) призначали в дозі 1 капсула всередину 3 рази на добу щодня № 20.

Результати дослідження та їх обговорення У хворих із ЗФВ ЛШ (рис.1), які отримували базову терапію, до лікування кількість балів за даними опитувальника ШОКС становила 7,77±0,08 балів, а після лікування 7,18±0,18 балів (р<0,01), тобто на 7,6 % менше, ніж до лікування. У хворих, які отримували комбінацію БТ+І, за результатами оцінки ШОКС кількості набраних балів після лікування зменшилася на 14,8% [до лікування - 7,82±0,08 балів, після - 6,66±0,13 балів], р<0,01. Більш виражена динаміка щодо зменшення кількості балів за даними анкету-

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

бали

7,82

7,77

7,65

7,76

бали

6,66

8,36

6,35

6,18

6 4 1,06

2 0

БТ

БТ+І

 7,6%

14,8%

р<0,01

Контроль

10 8 6 4 2 0

19,2%

р<0,001

Після лікування

7,92

8,82

7,29

8,79

7,24

1,06 БТ

БТ+М БТ+І+М 18,2%

8,89

8,86

7,18

БТ+І

 5,6% р<0,01 Контроль

До лікування

БТ+М БТ+І+М

10,9% 17,3% 17,6% р<0,01 р<0,001 р<0,001 Після лікування

До лікування

Примітки: БТ - базова терапія, БТ+І - базова терапія+імунофан, БТ+М - базова терапія+метамакс, БТ+І+М - базова терапія+імунофан+ метамакс; р - достовірність показника після лікування.

Рис. 1. Клінічна динаміка ШОКС у хворих із ХСН ІІ А стадії із ЗФВЛШ, ІІІ ФК (NYHA) під впливом комбінованого лікування

Рис. 2. Клінічна динаміка ШОКС у хворих із ХСН ІІ А стадії із СД ЛШ ІІІ ФК (NYHA) під впливом комбінованого лікування

вання ШОКС, спостерігалася у хворих, які отримували лікування за схемами БТ+М та БТ+І+М, відповідно на 18,2% та 19,2%, р<0,001. У хворих із СД ЛШ динаміка зменшення кількості балів, за даними анкетування ШОКС, після лікування була менш вираженою, порівняно з пацієнтами з ЗФВ ЛШ. Так, у хворих групи БТ (рис. 2.) кількість балів зменшилася з 8,86±0,07 до 8,36±0,16 балів (р<0,01), тобто на 5,6%. Хворі, які отримували лікування за схемою БТ+І, кількість балів зменшилась з 8,89±0,70 до 7,66±0,13 балів (р<0,01), тобто на 10,9%. Більш виражена динаміка зменшення кількості балів за даними анкетування ШОКС, спостерігалася у хворих, які отримували БТ+М та БТ+І+М на 6 17,3% та 17,6%, р<0,001. З даних рис. 3 бачимо, що толерантність до фізичного навантаження на основі 6- хвилинного тесту, після лікування у хворих із ЗФВ ЛШ достовірно зростає у всіх клінічних групах. Проте, у хворих, які отримували лише базову терапію, пройдена відстань після лікування зросла тільки на 6,6%, р<0,05. Хворі, які отримували на фоні базового

лікування імунофан, долали відстань на 10,4% більшу (р<0,01). Використання метамаксу в комплексному лікуванні дозволило хворим подолати ще більшу відстань і підвищити толерантність до фізичного навантаження на 20,4%, р<0,001. Хворі ж, які лікувалися за схемою БТ+І+М, пройдена після лікування відстань збільшилася на 25,8%, р<0,001. У разі ж СД ЛШ динаміка пройденої дистанції, за даними тесту з 6- хвилинною ходою, була дещо нижчою, ніж у пацієнтів із ЗФВ ЛШ (рис.4). Найменше підвищення толерантності до фізичного навантаження спостерігався у хворих, які вживали лише препарати базової терапії - пройдена відстань у них зросла тільки на 6,0%, р<0,05. Долучення до базового лікування імунофану допомогло хворим збільшити відстань 6-ти хвилинної ходи на 7,0% більше (р<0,01). Виражена тенденція щодо підвищення толерантності до фізичного навантаження спостерігалася у хворих, які отримували лікування за схемами БТ+М та БТ+І+М, у яких пройдена відстань в тесті з 6-ти хвилинною ходою зросла, відповідно, на 18,3% та 20,5%,

600

562,5

500

400

268,64 289,71 287,19 256,86 243,23 238,59 230,29

300 200

м 562,5

241,05

252,63 267,51 269,38 247,82 236,11 223,47 226,06

300 200

233,86

100

0 БТ

Контроль

БТ+І

БТ+М

БТ+І+М

 6,6%

10,4%

20,4%

25,8%

р<0,05

р<0,01

р<0,001 р<0,001

До лікування

Після лікування

БТ+І

БТ+М

БТ+І+М

18,3% 20,5%  7,0%  6,0% р<0,05 р<0,01 р<0,001 р<0,001 р1<0,001 р1<0,001 р1<0,001 р1<0,001

Контроль

До лікування

Після лікування

Рис.3. Динаміка толерантності до фізичних за даними 6-хвилинного тесту у хворих із ХСН ІІ А стадії із ЗФВЛШ ІІІ ФК (NYHA) під впливом комбінованого лікування

Рис.4. Динаміка толерантності до фізичних за даними 6хвилинного тесту у хворих із ХСН ІІ А стадії із СДЛШ ІІІ ФК (NYHA) під впливом комбінованого лікування

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

222,31±9,6 фмоль/мл]. У хворих із СД ЛШ динаміка зниження NT-pro-BNP після лікування була менш вираженою (рис.6). У хворих, що 500 NT-pro-BNP лікувалися за схемою БТ, концентрація натрійуретичного 400 пептиду зменшилась на 9,3% [з 626,23±11,84 фмоль/мл до 300 568,23±26,06 фмоль/мл, р<0,05]. Концентрація NT-pro-BNP сіра зона у хворих, які отримували комплекс БТ+І після лікування 200 зменшилась на 14,1% [до лікування 610,68±17,21 фмоль/ 100 428,45 449,04 222,31 223,65 мл, а після - 524,42±31,19 фмоль/мл], р<0,05. Отже, лікуваль0 ні комплекси БТ та БТ+І не зумовили зниження NT-pro-BNP БТ БТ+І БТ+М БТ+І+М до показників “сірої зони”. Найвища ж ефективність лікування щодо зниження концентрації NT-pro-BNP спосте-13,7% -17,3% -57,0% -57,5% рігалась у хворих клінічних груп БТ+М та БТ+І+М, в яких р<0,05 р<0,05 р<0,001 р<0,001 значення рівня цього пептиду склало, відповідно, 44,4% та До лікування Після лікування 44,6% [до лікування 601,65±19,47 фмоль/мл, а після Примітки: БТ - базова терапія, БТ+І - базова терапія+імунофан, 334,41±46,01 фмоль/мл] та [595,94±19,51 фмоль/мл до БТ+М - базова терапія+метамакс, БТ+І+М - базова лікування та після - 319,38±39,41 фмоль/мл], р<0,001. Отже, терапія+імунофан+ метамакс; р - достовірність показника після лікування в групах БТ+М та БТ+І+М сприяло зниженню лікування рівня NT-pro-BNP до значення “сірої зони”. фмоль/мл 600

520,27

518,31

521,29

523,06

Рис. 5. Динаміка NT-pro-BNP у хворих із ХСН ІІ А стадії з ЗФВ ЛШ, ІІІ ФК (NYHA) під впливом комбінованого лікування

р<0,001. Таким чином, долучення до базової фармакотерапії імунофану та метамаксу найбільш суттєво підвищує у хворих із СД ЛШ толерантність до фізичного навантаження. Проаналізовано динаміку рівня натрійуретичного пептиду у обстежених хворих. Концентрація натрійуретичного пептиду, після застосування фармакотерапевтичних комплексів, достовірно знижувалася у всіх клінічних групах хворих із ЗФВ ЛШ (рис.5). Так, у хворих із ЗФВ ЛШ, які отримували базову терапію, концентрація NT-pro-BNP у крові зменшилась на 13,7% [до лікування вона становила 520,27±23,9 фмоль/мл, а після - 449,04±24,8 фмоль/мл, р<0,05]. Проте, до показників “сірої зони” значення NT-proBNP під впливом БТ не опустився. Застосування лікувального комплексу БТ+І, сприяло зменшенню концентрації NTpro-BNP в крові на 17,3% [до лікування 518,31±23,3 фмоль/ мл, а після - 428,45±26,9 фмоль/мл], р<0,05, тобто, також не досягнуло значення “сірої зони”. У хворих, які отримували лікування за схемами БТ+М та БТ+І+М концентрація NTpro-BNP у крові зменшилась відповідно на 57,0%, р<0,001 та 57,5%, р<0,001 і досягнула значень сірої зони [до лікування 521,29±28,4 фмоль/мл, а після - 223,65±9,3 фмоль/ мл] та [523,06±29,4 фмоль/мл до лікування та після -

Висновки З викладеного вище випливає, що у хворих на ХСН відбувається достовірне зменшення вираженості клінічних симптомів за шкалою ШОКС та покращення толерантності до фізичного навантаження за даними тесту із 6-хвилинною ходою, при цьому у хворих із СД ЛШ динаміка є менш виразною. Крім цього, динаміка змін є найбільш вираженою у хворих, котрі разом із БТ отримували комбінацію препаратів імунофан та метамакс (р<0,001). Встановлено, що при ХСН незалежно від типу дисфункції ЛШ, застосування базової терапії лише дещо знижує концентрацію плазмового NT-pro-BNP (р<0,05), лікування з долученням до БТ імунофану та метамаксу суттєво впливає на нормалізацію натрійуретичного пептиду. При цьому, кращі результати щодо динаміки зниженя NT-pro-BNP спостерігаються в разі ЗФВ ЛШ, систолічна ж дисфункція ЛШ важче піддається позитивній динаміці. Перспективи подальших досліджень Планується вивчення впливу запропонованого комплексного лікування на показники ендотеліальної дисфункції у хворих на хронічну серцеву недостатність. Література

1. Амосова Е.Н. Особливості клініки, змін даних ЕКГ, морфофункціонального стану серця та толерантності до фізичного навантаження у хворих з первинною правошлуночковою серцевою недосфмоль/мл 626,23 татністю внаслідок хронічного перевантаження об’ємом, що вери700 610,68 601,65 595,94 фікована за сироватковим вмістом NT-proBNP / Е.Н. Амосова, Л.Ф. 600 NT-pro-BNP Конопльова, О.О. Гонза // Ліки України. – 2008. – № 6. – С. 48-51. 500 2. Бланар О.Л. Об’єктивізація маркерів важкості хронічної серцевої недостатності – актуальна проблема сучасної експертної діаг400 ностики / О.Л. Бланар, В. М. Жебель, О.Л. Старжинська // Сімейна 300 медицина. - 2009. - №4. - С. 39-43. сіра зона 3. Визир В.А. Значение мозкового натрий-уретрического пептида 200 видиагностике и лечение сердечной недостаточности / В.А. Визир, 100 319,38 568,23 524,42 334,41 А.П. Березин // Кровообіг і гемостаз. - 2005. - №3. - С. 5-9. 4. Воронков Л.Г. Качество жизни при хронической сердечной 0 недостаточности: актуальные аспекты / Л.Г.Воронков, Л.П.ПаращеБТ БТ+І БТ+М БТ+І+М нюк, Е.А. Луцак // Серцева недостатність. - 2010. - № 3. - С.18–25. 5. Воронков Л.Г. Предиктори якості життя хворих із хронічною -9,3% -14,1% -44,4% -46,4% серцевою недостатністю ІІІ функціонального класу за NYHA / Л.Г. р<0,001 р<0,001 р<0,05 р<0,05 Воронков, Л.П. Паращенюк, Г.В. Яновський // Серце і судини. 2009. - №1. - С.81–85. До лікування Після лікування 6. Горбась І.М. Епідеміологічні аспекти хронічної серцевої недостатності у дорослого населення України / І.М. Горбась, Л.Г. ВоПримітки: БТ - базова терапія, БТ+І - базова терапія+імунофан, ронков // Український кардіологічний журнал. - 2008. - №4. - С. 8 -11. БТ+М - базова терапія+метамакс, БТ+І+М - базова 7. Діагностична і прогностична цінність визначення мозкового терапія+імунофан+ метамакс; р - достовірність показника після натрійуретичного пептиду при серцевій недостатності та інших лікування. кардіологічних станах (методичні рекомендації).- Київ -2010.-С.38. 8. Дядык А.И. Натрийуретические пептиды (гормоны) в совреРис. 6. Динаміка NT-pro-BNP у хворих із ХСН ІІ А стадії із менной кардиологии:от теории к практике. Раздел 2: НатрийуреСД ЛШ, ІІІ ФК (NYHA) під впливом комбінованого тические пептиды у больных сердечной недостаточностью и лікування

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3 ишемической болезнью сердца / А.И. Дядык, А.Э. Багрий, А.С. Воробьев [и др.] // Ліки України. - 2008. - №8. - С.56-61. 9. Bay M. Nt - pro BNP: a new diagnostic screening tool differentiate between patients with normal and reduced left ventricular systolic function / M. Bay, V. Kirk, J. Parner [et al.] // Сirc. J. - 2003. - V. 89. - Р. 150 - 154. 10. Difference in elevation of NT pro-BNP and conventional cardiac markers between patients with ST elevation vs non-ST elevation ACS / A. Ogawa, Y. Seino, T. Yamashita et al. // Circ. J. - 2006. - Vol. 70. - P. 1372–1378. 11. McMurray J., Stewart S. The burden of heart failure // Eur. Heart J. – 2003. – Vol. 5 (Suppl. 1). – P. 13-113. Середюк Н.Н., Курылив Г.М. Особенности функционального состояния сердечно-сосудистой системы и показателей мозгового натрийуретического пептида под влиянием комплексного лечения у больных с хронической сердечной недостаточностью Резюме. В работе представлены результаты лечения 152 больных с хронической сердечной недостаточностью II, A стадии с сохраненной фракцией выброса и систолической дисфункцией левого желудочка, которые развились на фоне ишемической болезни сердца и перенесенного инфаркта миокарда. Доказана положительная роль добавление к базовой терапии препаратов

иммунофана и Метамакс на динамику уменьшения клинических проявлений по шкале ШОКС, збильшенння пройденного расстояния по данным теста с 6-минутной походкой, снижение уровня натрийуретического пептида NT-pro-BNP. Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, имунофан, Метамакс. N.M. Serediuk, H.M. Kuryliv Features of the Functional State of the Cardiovascular System and the Indices of Brain Natriuretic Peptide under the Influence of Complex Treatment in Patients with Chronic Heart Failure Summary. The research presents the results of the treatment of 152 patients with II A stage chronic heart failure with preserved ejection fraction and systolic dysfunction of left ventricle that has developed against the background of ischemic heart disease and myocardial infarction. There has been proved the influence of adding Imunofan and Metamax to the basic therapy on the dynamics of the clinical symptoms reduction, the increase of the passed distance according to the test with a 6-minute walk, and the decrease of the natriuretic peptide NT-pro-BNP. Keywords: chronic heart failure, natriuretic peptide NT-pro-BNP, Imunofan, Metamax. Надійшла 17.06.2013 року.

УДК: 616.24-002.1-036.17-085.276.4

Стовбан М.П. Деякі аспекти розвитку негоспітальної пневмонії, поєднаної з анемічним синдромом шляхом аналізу показників рівнів TNF- у бронхоальвеолярному вмісті Кафедра фтизіатрії і пульмонології з курсом професійних хвороб (зав. каф. - проф. Островський М.М.) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. Дослідження рівнів TNF– проведено в бронхоальвеолярному вмісті 11 осіб із селективним перебігом негоспітальної пневмонії ІІІ групи та в 35 пацієнтів із перебігом даної патології в поєднанні з анемічним синдромом. Отримані нами дані свідчать про збільшення рівнів TNF- в бронхіальному вмісті у пацієнтів із перебігом негоспітальної пневмонії на фоні анемічного синдрому. Також встановлено, що у хворих із негоспітальною пневмонією на фоні анемічного синдрому, які отримували лікування згідно з чинними державними стандартами, наявна позитивна клініко-лабораторна динаміка перебігу захворювання та часткова нормалізація рівня TNF- у бронхоальвеолярному вмісті. Ключові слова: негоспітальна пневмонія, анемічний синдром, TNF-.

Постановкам проблеми і аналіз останніх досліджень. Незважаючи на те, що пневмонія відома ще з глибокої давнини, у ХХI столітті ця патологія все ще залишається недостатньо вивченою проблемою. І досі, як показує світова медична практика, діагностика та лікування негоспітальної пневмонії недосконалі, що не задовольняє потреби практичних лікарів та пацієнтів. Наша країна у цьому відношенні не є винятком. У загальній структурі захворювань в Україні інфекційні хвороби становлять 60-70%. В першу чергу це респіраторні захворювання [1-2]. Пневмонія відноситься до одного з найрозповсюджених захворювань органів дихання. Вона є медико-соціальною проблемою, в першу чергу — за показниками інвалідизації і смертності, а також – значними економічними втратами внаслідок цього захворювання, що в свою чергу, зумовлює необхідність подальшого вивчення особливостей негоспітальної пневмонії та питань раціональної антибіотикотерапії даного захворювання [2-4]. В той же час питанням клінічного перебігу, диференціального діаг-

нозу негоспітальної пневмонії (НП) із сидромосхідними захворюваннями у хворих різного віку не приділяється достатньої уваги [5], зокрема це стосується анемічного синдрому, який виникає внаслідок підвищеної реалізації іонів заліза [6-7]. Відомо, що залізо забезпечує нормальне функціонування імунної системи, посилює антитілоутворення, фагоцитарну активність лейкоцитів, збільшує рівень комплімента і гемолізина [6, 8, 9-10]. Ми підтримуємо думку Т.М.Юріної, Т. А. Купріянової та співавторів (2002), що сидеропенія призводить до різкого пригнічення імунної відповіді, а саме, зменшення кількості Т–лімфоцитів, порушення їх здатності до бласттрансформації, Т- і В– клітинної взаємодії, продукції інтерлейкінів, зменшення синтезу ДНК в лімфоцитах [11-12]. Хоча в цілому вміст сироваткових імуноглобулінів при дефіциті заліза не порушується, проте спотворюється синтез секреторного компоненту ІgА в слизових оболонках, в результаті чого страждає їх бар’єрна функція [9, 11-12]. У зв’язку з цим при гіпосидеремії спостерігається порушення слизового бар’єру та мукоциліарного транспорту як механізму видалення бактеріальних агентів у зовнішнє середовище із бронхо-легеневої системи, що створює сприятливі умови для тривалої персистенції збудників, переактивації макрофагальної ланки, а, як наслідок, сприяє обтяженню перебігу захворювання [6, 13]. Що, в свою чергу, за твердженням Колчинської А. З., призводить до респіраторнї гіпоксії як різновиду гіпоксичної гіпоксії [14], яка виникає при даній недузі. У перебігу негоспітальної пневмонії на фоні анемічного синдрому знаходять віддзеркалення ті ж процеси, котрі характерні для будь-якого запалення, проте через особливу будову легеневої тканини вони набувають своєрідного перебігу [15]. У розвитку системного запалення

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

центральне місце належить цитокінам, синтез яких при інфекційному процесі відбувається як реакція на зовнішній стимул. На початкових етапах утворення цитокінів (переважно моноцитарно-макрофагальної системою) носить локальний характер і обмежується первинним інфекційним вогнищем [16] із вираженою перевагою місцевої запальної реакції над системним утворенням [16]. Генералізація процесу зумовлює зростання концентрації даного цитокіну в системному кровотоці, посилюються “імунний дисонанс” і приводить до дисфункції раніше інтактних органів і систем з формуванням поліорганної недостатності [16]. Саме тому, вивчення локальних рівнів TNF- у бронхоальвеолярному вмісті може слугувати раннім критерієм якості та ефективності проведеного лікування негоспітальної пневмонії, в тому числі й на фоні анемічного синдрому. Метою даного дослідження є оцінка рівнів TNF- у бронхоальвеолярному вмісті у процесі лікування пацієнтів із НП поєднаною з анемічним синдромом. Матеріал і методи дослідження

пг/мл

40,00 35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 Негоспітальна пневмонія вПЗО поєднанні з анемічним синдромом

38,98 *.

Негоспітальна пневмонія

34,15

Здорові особи

22,11

Примітка: * – достовірність різниці показників між групами дослідження та контролем;  – достовірність різниці показників між групами дослідження. Рис. 1. Рівень TNF– у бронхоальвеолярному вмісту хворих із негоспітальною пневмонією ІІІ групи та при її перебігу в поєднанні з анемічним синдромом

У науковій роботі наведено результати обстеження 35 хворих із НП ІІІ групи, поєднаною з анемічним синдромом (АС) та 11 осіб із селективним перебігом негоспітальної пневмонії ІІІ групи. Середній вік пацієнтів склав (47,74±1,52) роки. Контрольну групу склали 15 здорових осіб без наявних ознак пульмонологічних захворювань та іншої патології внутрішніх органів. Верифікацію діагнозу та його формулювання проводили згідно з існуючими положеннями та наказом МОЗ України №128 від 19.03.2007р. – „Протокол надання медичної допомоги хворим на негоспітальну та нозокоміальну (госпітальну) пневмонію у дорослих осіб: етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, антибактеріальна терапія”. Усі хворі перебували на стаціонарному лікуванні в пульмонологічному та діагностичному відділеннях обласного клінічного фтизіопульмонологічного центру (м. ІваноФранківськ). Загальноклінічне дослідження включало: з’ясування скарг пацієнтів, клінічну картину, загальноклінічні лабораторні дослідження, рентгенологічну динаміку перебігу захворювання. Усі дослідження проводилися нами за єдиною схемою: на час поступлення хворого у клініку та на 21 добу від початку лікування із використанням загальноприйнятих схем терапії [1]. У ролі протианемічної терапії пацієнтам проводився курс лікування препаратом заліза сульфат (ІІ) з аскорбіновою кислотою протягом 3-ох тижнів. Препарат містить 320 мг сульфату заліза, відповідного 100 мг двовалентного заліза, і 60 мг аскорбінової кислоти, що поліпшує всмоктування і засвоєння мікроелемента. Ми використовували схему прийому препарату по 1 таблетці 2 рази на день, перорально. Визначення активності TNF- у бронхоальвеолярному вмісті за методом імуноферментного аналізу на аналізаторі “StatFax 303 Plus” за допомогою реагентів “ПроКон” (ТЗОВ “Протеїновий контур”, Росія) в бронхоальвеолярному вмісті, який отримували з урахуванням локалізації запального ураження легень, при проведенні фібробронхоскопії. Для об’єктивної оцінки ступеня достовірності результатів дослідження ми застосовували варіаційно-статистичний метод аналізу отриманих результатів за допомогою розроблених авторських комп’ютерних програм на основі Microsoft Excel (розрахунок відносних величин, їх похибок, t–тесту). Частина завдань розробки даних виконувалась із використанням ліцензованих пакетів статистичного аналізу Microsoft Excel та Statistica 7.0, зокрема програм описової статистики, парного і множинного кореляційнорегресійного аналізу. Достовірність отриманих показників підтверджувалися шляхом розрахунку похибки (±m) для відносних величин, а вірогідність різниці даних у порівнювальних групах доводилася на підставі розрахунку коефіцієнта Ст’юдента і визначення за таблицею точності безпомилкового прогнозу (р).

Результати дослідження та їх обговорення Проведене нами дослідження показало, що у здорових осіб рівень TNF– бронхоальвеолярного вмісту становив

(22,11±1,75) пг/мл (р<0,05). Стосовно концентрації TNF– у бронхоальвеолярному вмісті осіб із селективним перебігом запалення легень, то нами виявлено зростання рівня TNF– в 1,54 разу (р<0,05) відносно показника в здорових осіб, що склало (34,15±1,22) пг/мл (р<0,05) (див. рис. 1). При верифікації анемічного синдрому у пацієнтів із НП даний показник зріс в 1,76 разів (р<0,05) від аналогічних значень у групі контролю, набувши на 14,14 % вищих значень, порівняно з величинами в групі осіб із НП (р<0,05) (див. рис. 1). Застосування кореляційного аналізу щодо вмісту TNF– та рівня сироваткового заліза довело, що він зворотний, сильний та достовірний – коефіцієнт парної кореляції (rx,y=–0,84±0,13), р<0,05. Його результати підтверджують висунуту гіпотезу, що при зростанні рівня TNF– поглиблюється дефіцит сироваткового заліза, що зумовлює, у свою чергу, тяжкість перебігу негоспітальної пневмонії в поєднанні з АС. Величина коефіцієнта кореляції rx,y=0,94±0,07, р<0,05 вказує на те, що між вмістом TNF–a і ШОЕ – зв’язок прямий і сильний. Тобто, зі збільшенням даного трансмітеру ШОЕ зростає. Динаміка TNF– у хворих із селективним перебігом НП ІІІ групи на час завершення терапії (21–а доба) хоча була й позитивно спрямованою, проте до значень норми даний трансмітер так і не повернувся, склавши на час повторної детекції (28,42±1,63) пг/мл (р<0,05), що було в 1,29 разів вище від значень норми (р<0,05). Проведене комплексне лікування у хворих із НП у поєднанні із АС мало кращий ефект, зокрема, це проявилося зменшенням концентрації TNF– в 1,51 раз (р<0,05) від вихідних значень, склавши на час повторного визначення (25,86±1,38) пг/мл (р<0,05). Виявлені нами зміни рівня даного трансмітера в умовах розвитку негоспітальної пневмонії ІІІ групи в поєднанні з анемічним синдромом розцінені як негативні, адже відомим є факт, що надмірна кількість ТNF–, опосередковано через ІЛ–1, активує проліферацію основних клітин сполучної тканини, сприяючи фіброзу, а також реактивує фагоцитарну активність фібробластів та епітеліальних клітин, створюючи замкнене коло прогресування патологічного процесу та розвиток деструкції альвеол та пневмосклерозу. Висновки 1. Верифікація анемічного синдрому при негоспітальній

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

пневмонії супроводжується достовірним збільшенням TNF- у бронхоальвеолярному вмісті в 1,7 рази, порівняно із практично здоровими особами (22,11±1,75) пг/мл (р<0,05). 2. Призначення препарату заліза сульфат (ІІ) з аскорбіновою кислотою при комплексному лікуванні негоспітальної пневмонії ІІІ групи в поєднанні з анемічним синдромом сприяє потенційно кращій нормалізації вмісту TNF–. Література 1. Негоспітальна та нозокоміальна (госпітальна) пневмонія у дорослих осіб: етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, антибактеріальна терапія (методичні рекомендації) // Наказ МОЗ Україні № 128 від 19.03.2007 “Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю “Пульмонологія”. — К. – Велес. - 2007. — С. 105–146. 2. Фещенко Ю. І. Негоспітальна пневмонія у дорослих: Етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, антибактеріальна терапія / Ю. І. Фещенко, О. Я. Дзюблик, О. О. Мухин // Матеріали ІІІ з’їзду фтизіатрів і пульмонологів України, Київ 25–28 травня 2003р. — Український пульмонологічний журнал. — 2003. — № 2. — С . 18–31. 3. Дзюблик О. Я. Ефективність та безпечність антибактеріальної терапії хворих на не госпітальну пневмонію з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації / О. Я. Дзюблик, О. О. Мухін, Р. Є. Сухін, Т. М. Єнгаличева // Український пульмонологічний журнал. – 2007. - №3. – С. 12-15. 4. Порівняльні дані про розповсюдженість хвороб органів дихання і медичну допомогу хворим пульмонологічного та алергологічного профілю в Україні за 2001 та 2006 рр. / Під ред. Ю. І. Фещенко. — Київ. - 2007. — 46 с. 5. Зиманова Г. С. Пневмония у больных пожилого и старческого возраста: дифференциальный діагноз / Г. С. Зиманова // Український пульмонологічний журнал. - 2005. - №1. – С.24-36. 6. Колпакова А.Ф., Седов К.Р., Максимов Н.Г. Содержание некоторых биоэлементов и электронные парамагнитные характеристики биосред больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких на Севере // Пульмонология. – 1995. – № 3. – С. 70-74. 7. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких. – М.: ЗАО “Издательство БИНОМ”, 2000. – 512 с. 8. Ширинкин С.В. Микроэлементы и их роль в патогенезе пневмонии // Пульмонология. – 2003. – №4. – С.104-108. 9. Бугланов А.А., Саяпина Е.В., Тураев А.Т. Биохимическая и клиническая роль железа // Гематология и трансфузиология. – 1991. – № 36.-С. 36-37. 10. Лубянова И.П. Роль повышенного содержания железа в организме в развитии патологии // Журнал АМН України. – 1998. – № 3. – С. 514-529. 11. Макро- и микроэлементы крови у больных бронхиальной астмой в пожилом возрасте / Юрина Т.М., Куприянова Т.А., Черейская Н.К. и др. // Клиническая медицина. – 2002. – № 11. – С. 30-34. 12. Асмолов А.К. Микроэлементный дисбаланс и иммунитет в патогенезе заболеваний легких // Матеріали ІІ з’їзду фтизіатрів і пульмонологів України, Київ, 20-23 жовтня 1998 р. – С. 110.

13. Федосеев.Г.Б. Метаболизм микроэлементов // Механизмы обструкции бронхов. – С.Пб., 1995. – С. 243-247. 14. Колчинская А. З. Нормобарическая интервальная гипоксическая тренировка в медицине и спорте / А. З.Колчинская, Т. Н. Цыганова, Л. А. Остапенко — М.: Медицина, 2003. — 407 с. 15. Розова К. В. Морфологічні основи розвитку пневмосклерозу при експериментальній пневмонії та деякі нові можливості його лікування / К. В. Розова, М. І. Величко, М. Г.Дубова // Український пульмонологічний журнал. – Додаток. - 2005. - №3. – С.72-75. 16. Кукес В. Г. Критерии синдрома системного воспалительного ответа у больных тяжелой пневмонией / В. Г. Кукес, А. А. Игонин // Пульмонология. — 2003. — № 1. — С. 15–21. Стовбан Н.П. Некоторые аспекты развития внебольничной пневмонии в сочетании с анемическим синдромом путем анализа показателей уровней TNF- в бронхоальвеолярном содержании ГВУЗ «Ивано-Франковский национальный медицинский университет» Резюме. Исследование уровней TNF- проведено в бронхоальвеолярном содержании 11 человек с селективным течением внебольничной пневмонии III группы и в 35 пациентов с течением данной патологии в сочетании с анемическим синдромом. Полученные нами данные свидетельствуют об увеличении уровней TNF- в бронхиальном содержимом у пациентов с течением внебольничной пневмонии на фоне анемического синдрома. Также установлено, что у больных с небольничной пневмонией на фоне анемического синдрома, получавших лечение согласно действующих государственных стандартов, имеется положительная клинико-лабораторная динамика течения заболевания и частичная нормализация уровня TNF- в бронхоальвеолярном содержании. Ключевые слова: внебольничная пневмония, анемический синдром, TNF-. M.М. Stovban Some Aspects of the Development of Community-Acquired Pneumonia Combined with the Anemic Syndrome by Means of the Analysis of TNF- Level Indices in the Bronchoalveolar Content Ivano-Frankivsk National Medical University Summary. The investigation of the TNF- levels has been held studying the bronchoalveolar content of 11 persons with the selective course of III group community-acquired pneumonia and in 35 patients with the course of the given pathology combined with the anemic syndrome. The gained results show the increase in TNF- levels in the bronchial content in patients with community-acquired pneumonia course against the background of anemic syndrome. It has also been ascertained, that patients with community-acquired pneumonia against the background of anemic syndrome, who underwent the treatment according to the state standards, there was observed positive clinical and laboratory dynamics of the disease course and partial normalising of the TNF- levels in the bronchoalveolar content. Keywords: community-acquired pneumonia, anemic syndrome, TNF-. Надійшла 17.06.2013 року.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3 УДК 616.12-005.4-06:616.24-002.-036(477)

Тащук В.К., Амеліна Т.М., Полянська О.С. Реєстр малих міст України - ішемічна хвороба серця та хронічне обструктивне захворювання легень, взаємообтяжливість перебігу Кафедра внутрішньої медицини, фізичної реабілітації та спортивної медицини (зав. каф. – проф. В.К.Тащук) Буковинського державного медичного університету, м. Чернівці Резюме. Виявлено, що у хворих з поєднаним перебігом ішемічної хвороби серця та хронічного обструктивного захворювання легень взаємообтяжливий перебіг полягає у підвищенні інтенсивності процесів вільнорадикального окиснення ліпідів за рахунок збільшення рівня малонового альдегіду (р<0,05) при зниженому функціонуванні системи антиоксидантного захисту (зменшення активності каталази (р<0,05), збільшення рівня церулоплазміну (р<0,05)), зменшенні лізису низькомолекулярних протеїнів (р<0,05) і колагенолітичної активності плазми крові (р<0,05). Доведено, що зростання рівня ендотеліну-1 є основною ланкою виявлених патогенетичних перетворень. Ключові слова: ішемічна хвороба серця, хронічне обструктивне захворювання легень.

Постановка проблеми та аналіз останніх досліджень. Основною причиною випадків передчасної смерті у всьому світі визнано серцево-судинні захворювання (ССЗ), серед яких вагоме місце належить ішемічній хворобі серця (ІХС). У структурі причин смерті населення Європи <75 років патологія серця виявлена у 42% жінок і 38% чоловіків. У більшості країн Європи показник серцево-судинної смертності зменшується, за виключенням східноєвропейського регіону, де він залишається стабільно високим. Зниження ССЗ відбувається в основному за рахунок модифікації факторів ризику і ефективного лікування, питома вага яких складає 50% та 40% відповідно. Дослідженням EUROASPIRE III доведено, що відмова від паління, систематичні фізичні навантаження та зниження індексу маси тіла попереджують розвиток серцевої патології [2]. Згідно з останніми даними ВООЗ, на хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) страждає близько 210 млн людей у світі, в Україні 7% населення має ХОЗЛ і щорічно цей показник зростає на 8% [3]. Останні дослідження звертають увагу на системність проявів ХОЗЛ, які полягають у формуванні серцево-судинної патології, метаболічного синдрому, ендокринних розладів, порушенні функції опорнорухового апарату. Інтегральна оцінка системних проявів при ХОЗЛ здійснюється за 4 параметрами (BODE), де B – індекс маси тіла, О – обструктивні розлади, D – ступінь вираженості задухи та Е – толерантність до фізичного навантаження на основі тесту з 6-хвилинною ходою [3, 6]. В умовах зростання паління серед населення (більш, ніж 58% чоловіків і 14% жінок в Україні палять), зменшення фізичної активності та зростання надлишкової маси тіла, що носить загрозливий характер. Дослідження останніх років підтверджують, що наявність ХОЗЛ підвищує летальність хворих на ІХС на 50%, а основною причиною смерті пацієнтів із ХОЗЛ середнього ступеня тяжкості є патологія серцево-судинної системи [1, 4], що ще раз підтверджує спорідненість патогенетичних механізмів як виникнення, так і прогресування обох нозологій, і вказує на необхідність профілактики та раннього виявлення цих захворювань. Мета дослідження: вивчити основні патогенетичні механізми прогресування ішемічної хвороби серця у поєднанні з хронічним обструктивним захворюванням легень з метою ранньої діагностики дестабілізації перебігу обох нозологій. Матеріал і методи дослідження Для реалізації поставленої мети за допомогою сучасних біохімічних та інструментальних методів дослідження обстежено 113 хворих на хронічну ІХС – стабільну стенокардію напруження ІІІІІ ФК. Середній вік пацієнтів становив (56,1±0,76) років. Чоловіків було - 105, жінок - 8. Тривалість захворювання з моменту встанов-

лення діагнозу становила від одного до шести років. Переважна більшість обстежених пацієнтів обох груп палять (68,4%) більше 10 років, індекс паління склав 18±6,5 пачко/років. Контрольну групу для порівняння результатів досліджень склали 20 практично здорових осіб відповідного віку та статі, без ознак серцево-судинної, пульмонологічної чи іншої патології внутрішніх органів. Критерії включення пацієнтів у дослідження: наявність у пацієнта верифікованої на підставі скарг, даних анамнезу захворювання клінічної картини, інструментальних і лабораторних методів дослідження хронічної ІХС та згода на участь у дослідженні. Критерії виключення з дослідження: хронічна серцева недостатність III-IV функціонального класу (NYHA), наявність в анамнезі перенесеного мозкового інсульту, клінічно значущі порушення ритму та провідності серця, хвороби нирок, цукровий діабет, системні захворювання сполучної тканини та інша соматична патологія, яка супроводжується зміною досліджуваних параметрів і здатна, таким чином, вплинути на результати дослідження. Включення пацієнтів із ХОЗЛ до груп, що аналізувалися, проведено скринінговим методом серед осіб, які надійшли до стаціонару й були відібрані випадковим способом відповідно до надходження. Верифікацію діагнозу та лікування пацієнтів проводили згідно з наказом МОЗ України від 19.03.2007 р. № 128, код МКХ 10: J44. Залежно від виявлених змін пацієнтів розподілили на дві групи: до 1-ї увійшли 63 хворих на ІХС без супутньої патології, до 2-ї - 50 хворих на ІХС із супутнім ХОЗЛ, яке у всіх осіб було ІІІ стадії, що відповідало легкому та помірному ступеню тяжкості, та на момент обстеження було в стадії повної ремісії. Стан пероксидного окиснення ліпідів визначали за вмістом у крові малонового альдегіду (МА) за методикою Ю. А. Владимирова, А.І. Арчакова. Стан окиснювальної модифікації білків (ОМБ) оцінювали за методикою О.Ю.Дубиніної в модифікації І.Ф.Мещишена. Стан антиоксидантного захисту оцінювали за показником загальної антиоксидантної активності (ЗАОА) плазми крові, активністю каталази за методом М.А. Королюка та співавт., вмістом SH-груп, рівнем церулоплазміну (ЦП) у плазмі крові за методом І.В. Ревіна. Оцінювали протеолітичну (за лізисом низькомолекулярних (ЛНБ) і високомолекулярних білків (ЛВБ) плазми крові) та колагенолітичну активність плазми (КАП) крові, сумарну фібринолітичну активність (СФА), її ферментативну (ФФА) та неферментативну (НФА) ланки. Вміст ендотеліну-1 у плазмі крові визначали за допомогою імуноферментного аналізу з використанням наборів реагентів «Biomedica» (Австрія). Математична обробка отриманих даних проводилася з використанням варіаційного статистичного аналізу на ІВМ РС Pentium ІV. Для значної частини виборок за p<0,05 встановлена відмінність розподілу величин від нормального, що характерне для результатів біомедичних досліджень. Тому t-критерію Стьюдента надавали перевагу лише в разі нормального розподілу за рівності генеральних дисперсій порівнюваних вибірок. В інших випадках для порівняння отриманих результатів використали непараметричний ранговий критерій Манна-Уітні. Результат вважали достовірним, якщо коефіцієнт вірогідності дорівнював або був меншим 0,05. Кожен пацієнт дав письмову згоду на проведення дослідження з дотриманням основних положень GСP (1996 р.), Конвенції Ради Європи про права людини та біомедицину (1997 р.), Гельсінської декларації Всесвітньої медичної асоціації про етичні принципи проведення наукових медичних досліджень за участю людини (1964 – 2000 рр.) і наказу МОЗ України № 281 від 01.11.2000 р.

Результати дослідження Вивчення активності про- та антиоксидантних процесів виявило вірогідну різницю показників в обох групах пацієнтів, порівняно з контрольною групою. Крім того, у ІІ групі зрушення мають більш виражений характер як за рахунок виснаження антиоксидазного захисту (АОЗ), так і посилення ПОЛ (табл. 1). Наявність супутньої патології поглиблює процеси ВРОЛ, свідченням цього є вірогідне зростання

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

Таблиця 1. Показники оксидантно-антиоксидантного гомеостазу крові у хворих на ішемічну хворобу серця у поєднанні з хронічним обструктивним захворюванням легень (М±m, n) Контроль І група ІІ група Показники (n=20) (n=63) (n=50) ЗАОА пл., % 52,9±0,94 48,5±0,79* 48,7±1,22 ЦП пл., мг/л 221,6±6,28 318,5±10,28* 378,7±14,98* /  SH-групи, мкмоль/мл 0,5±0,01 0,34±0,01* 0,3±0,14* Каталаза, мкмоль/хв 13,7±0,25 10,5±0,23* 9,2±0,17*/  МА, мкмоль/л 12,8±0,48 19,7±0,30* 22,04±0,24*/  ОМБ, од.опт.густ./мл 1,29±0,05 1,94±0,06* 2,03±0,06* Примітки: * - різниця вірогідна порівняно з групою контролю (р<0,05);  - різниця вірогідна порівняно з І групою (р<0,05)

Таблиця 2. Показники протеїназо-інгібіторної системи крові у хворих на ішемічну хворобу серця у поєднанні з хронічним обструктивним захворюванням легень (М±m) Контроль І група ІІ група Показники (n=10) (n=30) (n=25) ЛНБ, мл/год 5,23±0,12 3,72±0,03* 3,57±0,04*/ ЛВБ, мл/год 5,42±0,11 3,84±0,03* 3,80±0,05* КАП, мл/год 0,23±0,02 0,16±0,01* 0,11±0,01*/ СФА, мл/год 2,08±0,06 1,59±0,03* 1,64±0,07* НФА, мл/год 1,09±0,03 0,78±0,01* 0,84±0,03* ФФА, мл/год 0,99±0,03 0,81±0,02* 0,81±0,04* Примітки: * - різниця вірогідна порівняно з групою контролю (р<0,05);  - різниця вірогідна порівняно з І групою (р<0,05)

вмісту у крові кінцевого продукту ПОЛ МА (р<0,05). АОЗ у групі з поєднаною патологією страждає за рахунок вірогідного зниження активності каталази (р<0,05) та збільшення рівня ЦП (р<0,05). Це, вочевидь, зумовлене посиленням використання його компонентів для нейтралізації активних радикалів і гальмування процесів вільнорадикального окиснення ліпідів і білків. При вивченні протеїназо-інгібіторної активності плазми крові встановлено пригнічення всіх ланок протеолізу як у хворих на ІХС при поєднанні з ХОЗЛ, так і хворих на ІХС без супутньої патології, однак, наявність ХОЗЛ значно зменшує лізис низькомолекулярних протеїнів (табл. 2). Одним із механізмів цих зрушень може бути підвищення активності низькомолекулярного глікопротеїду плазми крові 1-інгібітору протеїназ (1- антитрипсину). Разом із пригніченням протеолізу у хворих на ІХС встановлено зниження сумарної фібринолітичної активності, у хворих на ІХС зменшення фібринолізу компенсується на перших етапах активацією ферментативної ланки, тоді як при поєднаному перебігу ІХС і ХОЗЛ ці зрушення усуваються за рахунок неферментативних процесів. За нашими даними, у хворих на ІХС без супутнього ХОЗЛ рівень ЕТ-1 становив 0,39±0,01 проти групи контролю 0,3±0,01 фмоль/мл (р<0,0001). Рівень ЕТ-1 у плазмі крові хворих на ІХС із ХОЗЛ складав 0,48±0,02 фмоль/мл і був вірогідно вищим як групи контролю (р<0,0001), так і пацієнтів І групи (р<0,0001). Між рівнем ЕТ-1 та станом оксидантно-антиоксидантного гомеостазу крові, процесами фібринолізу та протеолізу проведено кореляційний аналіз, який виявив наступне: прямий кореляційний зв’язок між вмістом ЕТ-1 та ОМБ (rs=0,6, р<0,05), ЕТ-1 та ЦП (rs=0,5, р<0,05), ЕТ-1 та вмістом SH-груп (rs=0,4, р<0,05), зворотний кореляційний зв’язок між ЕТ-1 та лізисом азоальбуміну (rs=-0,6, р<0,05), між ЕТ1 та лізисом азоколу (rs=-0,5, р<0,05), кількістю ЕТ-1 та НФА (rs=-0,5, р<0,05).

ДЕ може бути визначена як дисбаланс між факторами релаксації та констрикції, між анти- та прокоагулянтними медіаторами чи факторами росту та їх інгібіторами. Ушкодження ендотеліальних клітин супроводжується синтезом моноцитарного хемотаксичного протеїну-1, який притягує до стінки моноцити. Моноцити в субендотеліальному просторі диференціюються в макрофаги і секретують велику кількість біологічно активних речовин, включаючи метаболіти кисню, NO, ліпази, фактор некрозу пухлин, інтерлейкін1 та інші, які підвищують проникність ендотелію. Це призводить до реорганізації структури ендотеліоцитів і порушення їх функції, сприяючи розвитку ранніх атеросклеротичних ушкоджень. Заслуговує на особливу увагу пригнічення КАП крові при поєднаній патології, ймовірно, це зумовить відкладання колагену в стінці судин і бронхів, що сприятиме прогресуванню процесів ремоделювання бронхів і судин. Виявлені порушення підтверджують взаємозв’язок між основними патогенетичними ланками прогресування ІХС із супутнім ХОЗЛ, виявлення яких на ранніх етапах розвитку обох нозологій дозволить зменшити клінічні прояви та запобігти розвитку ускладнень.

Обговорення Аналізуючи викладене вище, слід зазначити, що наявність ХОЗЛ суттєво впливає на основні патогенетичні ланки перебігу ІХС. Продукти вільнорадикального окиснення здійснюють виражену токсичну дію на стан ендотелію, який виступає в ролі мішені для продуктів ПОЛ, як наслідок зниження біодоступності NО, його швидка інактивація, пригнічення активності ендотеліальної NО-синтази, трансформація NО в цитотоксичну форму – пероксинітрит, що поглиблює некробіотичні ефекти ПОЛ. Активація ПОЛ погіршує бронхіальну прохідність за рахунок набряку слизової, це призводить до порушення мікроциркуляції, реологічних властивостей крові - гіперкоагуляції і зниження фібринолізу. Під впливом вільних радикалів атерогенні субфракцій ліпопротеїнів низької щільності, проникаючи через міжендотеліальні проміжки в субендотеліальний простір, пошкоджують ендотелій, викликаючи експресію міжклітинних і клітинних молекул адгезії, тим самим запускаючи процес атерогенезу [1, 5].

Висновки 1. Перебіг ішемічної хвороби серця із супутнім хронічним обструктивним захворюванням легень характеризується підвищенням інтенсивності процесів вільнорадикального окиснення ліпідів за рахунок збільшення рівня малонового альдегіду (р<0,05) при зниженому функціонуванні системи антиоксидантного захисту зі зменшенням активності каталази (р<0,05) і збільшенням рівня церулоплазміну (р<0,05). 2. У хворих на ішемічну хворобу серця з хронічним обструктивним захворюванням легень виявлено вірогідне зменшення лізису низькомолекулярних протеїнів (р<0,05) і колагенолітичної активності плазми крові (р<0,05). 3. У хворих ішемічну хворобу серця при поєднанні з хронічним обструктивним захворюванням легень встановлено вірогідне зростання рівня ендотеліну-1 (р<0,0001). Перспективи подальших досліджень Встановлення патогенетичних зрушень у даної категорії пацієнтів дозволить підібрати ефективну тактику лікування та сприятиме розробці комплексу заходів, спрямованих на запобігання дестабілізації серцево-судинної патології. Література 1.Бугаенко В.В. Коморбидные состояния: ишемическая болезнь сердца и хроническое обструктивное заболевание легких / В.В. Бугаенко, В.А.Слободской, В.В. Товстуха // Укр. кардіол. ж. – 2011. - № 5. – С. 72-78. 2. Европейское руководство по предупреждению сердечнососудистых заболеваний в клинической практике – 5 пересмотр (2012): ключевые факты и новые данные / Здоров’я України. – 2012. - № 17 (294). – С. 18-20. 3. Распутіна Л.В. Маркери системного запалення та ендотеліальної дисфункції у хворих з поєднаним перебігом хронічного обструктивного захворювання легень та гіпертонічної хвороби /

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3 Л.В. Распутіна // Астма та алергія. – 2012. - № 2. - С. 17-21. 4. Association of chronic lung disease with treatments and outcomes patients with acute myocardial infarction / J. R. Enriquez, J. A. Lemos, S. V. Parikh [et al.] // Am. Heart J. – 2013. –Vol. 165, № 1. – P. 43-49. 5. Comparison of brachial artery wall thickness versus endothelial function to predict late cardiovascular events in patients undergoing elective coronary angiography / A. Suessenbacher, J. Dцrler, J. Wunder [et al.] // Am. J. Cardiol. - 2013. – Vol. 111, № 5. – P. 671-675. 6. Effect of body mass index, physical activity, depression, and educational attainment on high-sensitivity C-reactive protein in patients with atrial fibrillation / J. Rommel, R. Simpson, J.P. Mounsey [et al.] // Am. J. Cardiol. – 2013. – Vol. 111, № 2. – P. 208-212. Тащук В.К., Амелина Т.М., Полянская О.С. Регистр малых городов Украины - ишемическая болезнь сердца и хроническая обструктивная болезнь легких, взаимоотягощающее течение Резюме. Выявлено, что у больных с сочетанным течением ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких взаимоотягощающее течение заключается в повышении интенсивности процессов свободнорадикального окисления липидов за счет увеличения уровня малонового альдегида (р<0,05) при пониженном функционировании системы антиоксидантной защиты (уменьшение активности каталазы (р<0,05), увеличение уровня церулоплазмина (р<0,05)), уменьшении лизиса низкомолекулярных протеинов (р<0,05) и колагенолитической активности

плазмы крови (р<0,05). Доказано, что рост уровня эндотелина-1 является основным звеном выявленных патогенетических преобразований. Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, хроническая обструктивная болезнь легких. V.K.Tashchuk, T.M. Amelina, O.S. Polianska The Register of Small Cities of Ukraine - Coronary Disease and Chronic Obstructive Pulmonary Disease, a Mutually Aggravating Course Summary. It has been established that in patients with a combined course of coronary disease and chronic obstructive pulmonary disease a mutually aggravating course consists in an elevation of the intensity of the processes of a free radical lipid oxidation at the expense of an increase of the malonic aldehyde level (p<0,05) with a diminished functioning of the antioxidant defence system (a decrease of the catalase activity(p<0,05), an increase of ceruloplasmin (p<0,05)), a decrease of the lysis of low molecular proteins (p<0,05) and the collagenolytic activity of the blood plasma (p<0,05). It has been proved that a growth of the level of endothelin–1 is the principal component of detected pathogenic transformations. Keywords: coronary disease, chronic obstructive pulmonary disease. Надійшла 15.04.2013 року.

УДК 616.127 – 005.8 – 06: 616.124.2 – 008.64 – 053 - 058

Тащук В.К., Ілащук Т.О., Турубарова-Леунова Н.А., Ілащук І.І. Вікові та гендерні особливості пацієнтів, що перенесли гострий інфаркт міокарда, ускладнений гострою лівошлуночковою недостатністю, в умовах створення реєстрів малих міст України Кафедра внутрішньої медицини, фізичної реабілітації та спортивної медицини (зав. каф. – проф. В.К.Тащук) Буковинського державного медичного університету Резюме. В умовах створення реєстру малих міст України обстежено 368 хворих на гострий інфаркт міокарда (ГІМ), ускладнений гострою лівошлуночковою недостатністю (ГЛШН) з метою вивчення ранніх маркерів розвитку та прогресування серцевої недостатності (СН). Всі пацієнти спостерігалися перші 28 діб перебування в стаціонарі та впродовж 1-го року постгоспітального амбулаторного етапу. Проводилася реєстрація всіх первинних та вторинних кінцевих точок (смерть пацієнта, рецидив та повторний ГІМ) упродовж 1-го року з моменту виникнення ГІМ, ускладненого ГЛШН з урахуванням гендерних та вікових особливостей даної категорії хворих. Статевий та віковий аналіз групи госпітальної летальності показав, що серед померлих пацієнтів переважали чоловіки (72,34% проти 27,66% жінок). Згідно з отриманими даними, померлі пацієнти були в середньому на 9 років старшими від пацієнтів зі сприятливим виходом захворювання (р<0,001). Аналіз клінічної картини через 1 рік спостереження за пацієнтами, що перенесли ГІМ, ускладнений різними класами ГЛШН, показав, що гендерний розподіл в групі з ознаками СН І класу за NYHA був наступний: 68,42% чоловіків та 31,58% жінок, в групі СН ІІ класу та вище відповідно 69,27% та 30,73%. Отже, отримані результати свідчать про те, що чоловіча стать та старший вік є незалежними предикторами у виникненні та прогресуванні СН у післяінфарктному періоді. Ключові слова: інфаркт міокарда, гостра лівошлуночкова недостатність, госпітальна летальність.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. В останні десятиріччя у більшості розвинених країн світу хвороби системи кровообігу (ХСК) за основними показниками медико-соціального навантаження посідають перше

місце. В Україні лише за останні 15 років питома вага смертності від ХСК зросла з 56,5% до 62,5% [2]. Одним з найпоширеніших ускладнень ІХС, зокрема гострого інфаркту міокарда (ГІМ), є серцева недостатність (СН). Згідно з експертними оцінками поширеність симптоматичної СН в європейській популяції коливається від 0,4 до 3%, а у старшій віковій групі - 10%, що значно ускладнює перебіг захворювання. Серед осіб віком старше 65 років СН вважають новою епідемією серцево-судинної системи [3, 6, 7]. Спостерігається невпинне зростання смертності від СН у всіх вікових категоріях. Цей показник становить 44,5%, 76,5% та 87,6% через 1, 5 і 10 років відповідно [5]. З іншого боку цілий ряд дослідників [4, 12] відзначають наявність прямої кореляційної залежності між віком пацієнтів і частотою розвитку ускладнень ГІМ та летального виходу. Щодо гендерного розподілу аналітично-статистичні показники свідчать, що віддалений негативний ішемічний прогноз у жінок є доведеним фактом, що для ІХС складає в межах +10 років [4, 10]. Даний чинник з урахуванням загального постаріння населення формує одну з причин смертності та інвалідності серед чоловіків молодшого віку та жінок старшого віку, що обґрунтоване станом коронарного резерву в групах 31-60 та 61-80 рр. для чоловіків і жінок [9, 11]. Також, слід зазначити, що реєстри ГІМ, які використовуються в практиці, не завжди відображають відомості про віддаленні наслідки захворювання з урахуванням гендерного та вікового аспектів [1, 8, 13, 14]. Найбільшого застосування в питаннях прогнозування набув дизайн суцільного проспективного дослідження, що реалізується в рамках складання

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

реєстру захворювання. Одним з таких реєстрів є реєстр гострого коронарного синдрому (ГКС) GRACE [15]. За результатами даного реєстру, його автори запропонували використовувати для прогнозування 8 показників, що зареєстровані при поступленні пацієнта в стаціонар: вік, рівень систолічного артеріального тиску (АТ), кількість серцевих скорочень, рівень креатеніну, клас гострої лівошлуночкової недостатності (ГЛШН) за Killip, діагностично значиме підвищення маркерів некрозу, зміни сегмента ST, а також наявність епізоду зупинки серця. Перевага використання даних суцільного дослідження ГКС для створення прогностичної моделі в подальшому була багаторазово підтверджена. Зокрема, дискримінантна потужність моделі GRACE значно переважала над такою в умовах використання моделей, заснованих на результатах клінічних досліджень [15]. Поряд з цим перелік використаних в моделі GRACE змінних дозволяє припустити існування резерву для збільшення точності прогнозу за рахунок включення в неї цілого ряду біохімічних показників периферичної крові, а також більш детального розгляду змін ЕКГ та ЕхоКГ. Слід визнати, що числені новації в лікуванні ГІМ поки що не змогли принципово вплинути на частоту виникнення ГЛШН і прогноз виживання. Отже, проблема потребує подальшого доопрацювання та пошуку нових механізмів впливу на запобігання виникненню ускладнень та летальності. Більш глибоке вивчення цих механізмів дозволить прогнозувати подальший перебіг захворювання та запобігати розвитку небезпечних інцидентів. Мета дослідження: вивчення ранніх маркерів розвитку та прогресування серцевої недостатності, а також створення прогностичних моделей перебігу гострого інфаркту міокарда з урахуванням гендерних та вікових особливостей в умовах створення реєстрів малих міст України. Матеріал і методи дослідження В умовах створення реєстру малих міст України обстежено 368 хворих на ГІМ, ускладнений гострою ГЛШН, які надійшли у блок кардіореанімації Чернівецького обласного кардіологічного диспансеру. Всі пацієнти спостерігалися перші 28 діб перебування в стаціонарі та впродовж 1-го року постгоспітального амбулаторного етапу. Серед обстежених пацієнтів було 259 (70,38%) чоловіків та 109 (29,62%) жінок. Середній вік обстежених хворих становив 59,6+1,76 років (від 22 до 93 років). Проводилась реєстрація всіх первинних та вторинних кінцевих точок (смерть пацієнта, рецидив та повторний ГІМ) упродовж 1-го року з моменту виникнення ГІМ, ускладненого гострою СН. У найгострішому періоді ІМ оцінювався стан гемодинаміки та клас гострої СН з використанням класифікації T. Killip (1967). Наявність та тяжкість хронічної СН через 1 рік спостереження оцінювали за клінічними критеріями NYHA (Нью-Йоркської асоціації серця, 1964 ). Об’єктивізація діагнозів проводилась на основі Міжнародної класифікації хвороб 10-го перегляду, з огляду на класифікацію серцево-судинних захворювань, що була прийнята на VI Національному конгресі кардіологів України (2000). Вплив перемінної на ймовірність клінічної події визначався відношенням шансів та відповідним 95% довірчим інтервалом (ДІ)), що були розраховані методом бінарної логістичної регресії, як в однофакторному, так і в багатофакторному регресійному аналізі. Для статистичної обробки отриманих електронних баз даних застосовувалися пакети програм «Microsoft Excel 97» (Microsoft) та «Statistica for Windows v. 5.0» (StatSoft Inc., США). Вираховувалися середні значення, стандартні помилки середнього. Вірогідність різниці кількісних показників визначалася за перевіркою «нульової» гіпотези за допомогою t-критерію Стьюдента з рівнем значущості при р для t-критерію <0,05.

Результати дослідження З метою вивчення клінічних особливостей перебігу ГІМ, ускладненого ГЛШН різних ступенів тяжкості в умовах створення реєстру малих міст України проводився аналіз резуль-

12,77 24,19

31,79

31,25 Killip I

Killip II

Killip III

Killip IV

Рис. 1. Розподіл пацієнтів з ГІМ та ГСН залежно від класу за T. Killip

татів клінічного спостереження за обраною категорією пацієнтів з урахуванням класу гострої СН за T. Killip. Так, ознаки ГСН Killip І реєструвались у 117 (31,79%) пацієнтів, Killip ІІ – у 115 (31,25%), Killip ІІІ – у 89 (24,19%) та Killip ІV – у 47 (12,77%) хворих на ГІМ (рис. 1). Серед 368 пацієнтів за весь період спостереження померло 123 (33,42%) особи, зокрема 94 (25,54%) хворих – упродовж 28 діб перебування в стаціонарі, а 29 (7,88%) – за рік спостереження. Таким чином, госпітальна летальність ускладненого ГІМ складала 25,54%, в той час як інші дослідники [12] вказують на те, що у пацієнтів з неускладненим ІМ госпітальна летальність не перевищує 12,1%. Статевий аналіз показав, що кількість чоловіків переважала в усіх чотирьох групах, причому у співвідношенні чоловіки / жінки число чоловіків збільшувалося зі зростанням класу ГСН. Так, в групі Killip І чоловіки складали 61,54% й 38,46% – жінки; Killip ІІ – 71,31% припадав на чоловіків, 28,69% – на жінок; Killip ІІІ – 73,04% та 26,96%; Killip ІV – 85,11% та 14,89% чоловіків та жінок відповідно (рис 2). Віковий аналіз показав, що в групі Killip І середній вік пацієнтів складав 59,3+0,96 років, Killip ІІ – 61,7+0,67 років, Killip ІІІ – 63,7+0,78 та Killip ІV – 65,5+0,93 років. З метою створення прогностичних моделей ГІМ, перебіг якого ускладнився ГЛШН, всіх пацієнтів розділено на дві групи: група 1 – пацієнти зі сприятливим виходом ГІМ та група 2 – пацієнти з летальним виходом. Загальна характеристика пацієнтів 1 та 2 груп наведена в таблиці 1. Привертає увагу той факт, що померлі пацієнти були в середньому на 9 років старшими від пацієнтів зі сприятливим виходом захворювання. Серед них переважали чоловіки (р<0,001). Результати однофакторного регресійного 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Killip I

Killip II

чоловіки

Killip III

Killip IV

жінки

Рис. 2. Статевий розподіл пацієнтів з ІМ та ГСН залежно від класу за T. Killip

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

Таблиця 1. Загальна характеристика пацієнтів з ГІМ та ГЛШН Ознака Госпітальний вихід, % пацієнтів Всього, Сприятливий Летальний р абс. (група 1) n=245 (група 2) n=123 Вік, роки 57,66+1,74 66,87+1,88 р<0,01 Чоловіки 42,04% 69,92% р<0,001

Таблиця 2. Предиктори летальної події у пацієнтів з ГІМ, ускладненим ГЛШН (результати однофакторного регресійного аналізу) Ознака Відношення шансів (95% ІД) Вік, + 5 років (після 50) 1,5 (1,4; 1,8) Killip, + 1 клас 2,0 (1,2; 2,9)

аналізу вказують на те, що ризик виникнення летальної події збільшувався з віком: на кожні 5 років після 50 припадало збільшення ризику в 1,5 разів. Також ризик виникнення летальної події збільшувався в 2 рази з кожним збільшенням класу ГЛШН за Killip, в 1,02 рази при збільшенні ЧСС надходження на 10 уд/хв після 60 уд/хв (табл. 2). Таким чином, можна зробити висновок, що старший вік пацієнтів та чоловіча стать є незалежними предикторами виникнення летальної події у пацієнтів з ГІМ та ГЛШН. Наявність та тяжкість хронічної СН через 1 рік спостереження оцінювали за клінічними критеріями у відповідності з класифікацією NYHA. Аналіз клінічної картини через 1 рік спостереження за пацієнтами, що перенесли ГІМ, ускладнений різними класами ГЛШН, показав, що ознаки СН І класу за NYHA зафіксовано у 34,67% пацієнтів, СН ІІ – у 25,18%, СН ІІІ – 22,63% та СН IV – у 17,52% пацієнтів, що вижили. Для зручності аналізу в подальшому пацієнти з СН І класу за NYHA були об’єднані в групу А, а пацієнти з клінічними ознаками ХСН (СН ІІ, СН ІІІ та ІV класів за NYHA), що виявлені через 1 рік спостереження, були об’єднані в групу В. Віковий аналіз груп показав, що середній вік пацієнтів групи А становив 58,24+0,96 року, а в групі В – 64,46+0,87 рокув. Отже, з віком спостерігається більш виражене прогресування ХСН у пацієнтів з ГІМ в анамнезі. Статевий розподіл пацієнтів показав, що в групі А співвідношення чоловіків та жінок було наступним: 68,42% чоловіків та 31,58% жінок, а в групі В – 69,27% чоловіків та 30,73% жінок. Таким чином, в обох групах кількісно переважали чоловіки, як і в цілому в вибірці, але абсолютна кількість жінок була більшою в групі В.

період. Отже, отримані нами дані свідчать про те, що старший вік є незалежними предикторами у виникненні та прогресуванні СН у післяінфарктному періоді.

Обговорення Статевий та віковий аналіз групи госпітальної летальності показав, що серед померлих пацієнтів переважали чоловіки (72,34% проти 27,66% жінок), середній вік померлих хворих становив 67,24+1,92 року. В багатьох дослідженнях доведений вплив статі на розвиток і прогресування ІХС [6, 11]. Дослідження, що вивчали вплив гендерного розподілу на етапі верифікованого діагнозу, свідчили про відсутність суттєвих розбіжностей при проведенні коронарографії при ГІМ у статевому аспекті, однак жіноча стать одночасно з віком, ефектом реперфузійної терапії, попередніми ГІМ і реваскуляризаціями, більш високим класом серцевої недостатності за Killip згідно з комбінованою кінцевою точкою має негативний вплив на перебіг кардіальної патології [4]. Окрім того, жіноча стать є незалежним несприятливим короткостроковим прогностичним критерієм в умовах перенесеного ГІМ [7]. З іншого боку, цілий ряд дослідників [8, 12] відзначають наявність прямої кореляційної залежності між віком пацієнтів і частотою розвитку ускладнень ГІМ та летального виходу, що повністю підтверджує отримані нами дані. Окрім того, спостерігається тенденція до більш тяжкого перебігу ГСН в осіб старшого віку, що збігається з даними інших дослідників [5, 10, 11], які в процесі створення клінікоінструментальної моделі несприятливого перебігу госпітального періоду ГІМ вказують на те, що прояви ГСН упродовж госпітального періоду здебільшого виникали у пацієнтів віком понад 65 років, а при проведенні регресійного аналізу було встановлено, що старший вік пацієнтів (понад 65 років) є незалежним предиктором виникнення ГСН в госпітальний

Висновки 1. Чоловіча стать та старший вік є незалежними предикторами більш важкого перебігу гострої лівошлуночкової недостатності та прогресуванні серцевої недостатності у післяінфарктному періоді. 2. Старший вік пацієнтів та більш високий клас гострої лівошлуночкової недостатності є незалежними предикторами виникнення летальної події в пацієнтів з гострим інфарктом міокарда й гострою лівошлуночковою недостатністю. Перспективи подальших досліджень Не викликає сумнівів необхідність подальшого вивчення найближчих і віддалених виходів ГІМ, а також вдосконалення діагностичних підходів під час госпітального й позагоспітального періоду, що дасть змогу поліпшити лікувальну тактику та віддаленні наслідки захворювання. Література 1. Гафаров В. В. Программы ВОЗ “Регистр острого инфаркта миокарда”, “MONICA”: треть века (1977 - 2006 гг.) эпидемиологических исследований инфаркта миокарда в популяции высокого риска/ В.В. Гафаров, А.В. Гафарова //Терапевтический архив. 2011. - № 1. - C. 38-45. 2. Коваленко В.М. Динаміка стану здоров’я народу України та реґіонарні особливості. / В.М. Коваленко, В.М. Корнацький // Аналітично-статистичний посібник. – Київ, 2012. – 211 с. 3. Оцінка ризику несприятливого перебігу ішемічної хвороби серця у хворих з гострим інфарктом міокарда / О.М. Пархоменко, О.С. Гур’єва, О.В.Шумаков [та ін.] // Укр. кардіол. журн. - 2008. №8. - С. 4-10. 4. Рыжова Т.А. Факторы риска и особенности течения инфаркта миокарда у женщин пожилого и старческого возраста / Т.А. Рижова, Н.А. Бичан // Кардиология – 2012. - Том 2, № 12. – С. 24 – 27. 5. Acute heart failure registry from high-volume university hospital ED: comparing European and US data / J. Karasek, P. Widimsky, P. Ostadal [et al.] // Am. J. Emerg. Med. – 2011. - Vol. 47, № 4. - P. 337-349. 6. Association of race and sex with risk of incident acute coronary heart disease events / M.Safford , Brown TM, Muntner PM [et al.] // JAMA.- 2012. - Vol. 308, № 17. - P. 1768-1774. 7. Axente L. Heart failure prognostic model / L.Axente, C. Sinescu, G. Bazacliu // J. Med. Life. - 2011. - Vol 15, № 2. – P.210-225. 8. Comparison of Characteristics, Management Practices, and Outcomes of Patients Between the Global Registry and the Gulf Registry of Acute Coronary Events /H.H. Awad, М. Zubaid, A.A. Alsheikh-Ali [et al.] // / Am. J. Cardiol. – 2011. – Vol. 162, № 1.- P 32-39. 9. Female gender: an independent factor in ST-elevation myocardial infarction / J. Triqo, J. Mimoso, P. Gaqo [et al.] // Rev. Port. Cardiol. – 2010. – Vol. 29, № 9. – P. 1383 – 1394. 10. Gender impact on prognosis of acute coronary syndrome patients treated with drug-eluting stents/ F. Fath-Ordoubadi , Y. Barac, E. Abergel [et al.] // Am. J. Cardiol. – 2012. - Vol. 100, № 5. - P. 636-642. 11. Gender-specific aspects in primary and secondary prevention of cardiovascular disease / G. Mercuro, M. Deidda, A. Biana [et al.] / / Curr. Pharm. Des. – 2011. – Vol. 17, № 11. – P. 1082-1089. 12. Long-term trends in short-term outcomes in acute myocardial infarction / H.L. Nquyen, J.S. Saczynski, J.M. Gore [et al.] // Am. J. Med. – 2011. – Vol. 124, № 10. – P. 936 – 946. 13. Management of acute coronary syndromes in Maghreb countries: The ACCESS (ACute Coronary Events - a multinational Survey of current management Strategies) registry /A. Moustaghfir, M.Haddak,

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3 R. Mechmeche [et al.] // Arch. Cardiovasc. Dis. - 2012. - Vol. 105, № 11. - P. 566-577. 14. Presenting symptoms of myocardial infarction predict shortand long-term mortality: The MONICA/KORA Myocardial Infarction Registry / I. Kirchberger, M.Heier, B.Kuch [et al.] // Am. Heart J. – 2012 – Vol.164, № 6. – P.856 -861. 15. Tang E.W. Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) hospital discharge risk score accurately predicts long-term mortality post acute coronary syndrome / E.W.Tang, C.K. Wong, P. Herbison // Am. Heart J. – 2007. – Vol. 153, № 1. – P. 29-35. Тащук В.К., Илащук Т.А., Турубарова-Леунова Н.А., Илащук И.И. Возрастные и гендерные особенности пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда осложненный острой левожелудочковой недостаточностью в условиях создания регистров малых городов Украины Буковинский государственный медицинский университет (Черновцы) Резюме. В условиях создания регистра малых городов Украины обследовано 368 больных острым инфарктом миокарда (ОИМ), осложненным острой левожелудочковой недостаточностью (ОЛЖН) с целью изучения ранних маркеров развития и прогрессирования сердечной недостаточности (СН). Все пациенты наблюдались первые 28 суток пребывания в стационаре и в течение 1-го года постгоспитального амбулаторного этапа. Регистрировались все первичные и вторичные конечные точки (смерть пациента, рецидив и повторный ОИМ) в течение 1 года с момента возникновения ОИМ, осложненного ОЛЖН с учетом гендерных и возрастных особенностей данной категории больных. Анализ группы госпитальной летальности показал, что среди умерших пациентов преобладали мужчины (72,34% против 27,66% женщин). Согласно полученным данным, умершие пациенты были в среднем на 9 лет старше от пациентов с благоприятным исходом заболевания. (Р <0,001). Анализ клинической картины через 1 год наблюдения за пациентами, перенесшими ОИМ, осложненный различными классами ОЛЖН, показал, что гендерное распределение в группе с признаками СН I класса по NYHA был следующий: 68,42% мужчин и 31,58% женщин, в группе СН II класса и выше соответственно 69,27% и 30,73%.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что мужской пол и старший возраст являются независимыми предикторами в возникновении и прогрессировании СН в постинфарктном периоде. Ключевые слова: инфаркт миокарда, острая левожелудочковая недостаточность, госпитальная летальность. V.K. Tashchuk, T.O. Ilashchuk, N.A. Turubarova-Leunova, I.I. Ilashchuk Age and Gender Peculiarities of the Patients with Acute Myocardial Infarction Complicated by Acute Left Ventricle Failure Under the Conditions of Creating the Register of Ukrainian Small Towns Bukovinian State Medical University (Chernivtsi) Summary. Under the conditions of creating the register of Ukrainian small towns there have been examined 368 patients with acute myocardial infarction (AMI) complicated by acute left ventricular heart failure (ALVHF) with the purpose of studying early markers of the heart failure (HF) development and progressing. All the patients were observed during the first 28 days after having been hospitalized and during 1 year of the postinfarction period. All the primary and secondary endpoints (death of patient, recurrence and secondary myocardial infarction) within 1 year after AMI complicated by acute HF in depends from age and gender features were recorded. Gender and age analysis of hospital mortality showed that among patients with lethal outcome prevailed males (72,34% male and 27,66% female). According to the results, patients with lethal outcome were 9 years older than patients with a favorable exit condition (P <0,001). Clinical analysis of 1 year observation period of the patients with different classes of ALVHF showed that gender distribution in the group with symptoms of HF according NYHA class I were following: 68,42% male and 31,58% female: in the group of class II of HF and higher 69,27% and 30,73%. The results show that male and older age are independent predictors of the onset and progression of HF in the postinfarction period. Keywords: myocardial infarction, acute left ventricle heart failure, hospital mortality. Надійшла 27.05.2013 року.

УДК: 616.351-006-022-089

Терен Т.І. Лікувальний патоморфоз, індукований неоад’ювантною хіміопроменевою терапією у хворих на резектабельний рак ободової кишки Курс онкології (зав. курсом - доц. Крижанівська А.Є.) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. Метою дослідження було вивчення ефективності внутрішньовенного введення 5-фторурацилу і одночасного опромінення пухлини великими по 5 Гр фракціями в неоад’ювантному режимі дистанційної гама-терапії у хворих на резектабельний рак ободової кишки за результатами оцінки лікувального патоморфозу, який є достовірним критерієм оцінки ефективності хіміопроменевої терапії. Застосування хіміопроменевого компонента лікування на доопераційному етапі викликає множинні парціальні некрози в пухлині, а також субтотальні і тотальні незворотні зміни в ній, що сприяє абластичності проведення операції, зменшує ризик місцевого рецидиву захворювання. Досліджувана нами схема доопераційного лікування включала компонент крупнорфракційного опромінення з наступним видаленням пухлини. У зв’язку з цим променевий патоморфоз оцінювали на клітинному (дистрофія та поліморфізм клітин, зниження мітотичної активності) і на тканинному рівні, оскільки за цей час чіткіше виступають зміни гістологічної структури пухлини. Співставлення морфологічних проявів лікувального патоморфозу з клінічними даними показало, що ступінь їх вираженості співпадала з об’єктивно реєстрованим клінічним ефектом. Таким чином, за морфологічними ознаками стало можливим судити про

чутливість пухлини до передопераційного хіміопроменевого лікування. Ключові слова: рак ободової кишки, неоад’ювантна хіміопроменева терапія, патоморфоз.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Однією з найпоширеніших пухлин згідно канцер-реєстру є колоректальний рак і в тому числі рак ободової кишки (РОК), захворюваність на який останніми роками невпинно зростає і в загальній структурі онкологічної захворюваності у світі займає четверте місце. У структурі смертності від злоякісних новоутворень в Україні колоректальний рак займає одне із провідних місць, після раку легень, раку шлунка і молочної залози і складає 41,2 на 100 000 чол. населення. Прийнятий в якості стандарту метод хірургічного лікування РОК з наступною хіміотерапією у більшості випадків не ґарантує запобігання місцевого рецидиву або виникнення віддалених метастазів [10]. В літературі є окремі публікації стосовно застосування у хворих на колоректальний рак на

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

доопераційному етапі променевої терапії як в режимі крупнофракційного, так і звичайного фракціонування [5]. Застосування хіміотерапії в неоад’ювантному режимі також застосовувалось у клінічній практиці. Проте узагальнених рекомендацій щодо доцільності та безпечності поєднаного застосування хіміопроменевої терапії в неоад’ювантному режимі не було. Хіміотерапія і променева терапія можуть діяти на різних рівнях [13]. Зокрема, запропонована Belka C. і співробітниками концепція просторової взаємодії вважає, що хіміотерапія і опромінення діють на пухлину в різних частинах організму. Так хіміотерапія використовується для знищення віддалених мікрометастазів, а радіація діє безпосередньо на пухлину. Доведено, що 5-фторурацил, кальціумфолінат здатні затримати поділ клітин, доповнюючи променеву терапію [6]. Спираючись на фундаментальні дослідження стосовно поєднаного застосування хіміотерапії і опромінювання при раку прямої кишки, яка є структурною часткою товстої кишки, ми вирішили застосувати подібну методику для лікування хворих на рак ободової кишки. В доступній літературі ми не знайшли аналогів такого підходу до лікування хворих з ІІ – ІІІ стадіями раку ободової кишки. Морфологічний метод дослідження є достовірним критерієм оцінки ефективності поменевої й цитостатичної терапії, що забезпечує можливість динамічного спостереження за станом пухлини на різних етапах лікування [4, 6]. Метою кооперованого дослідження було вивчення особливостей лікувального патоморфозу, зумовленого неоад’ювантною хіміопроменевою терапією у хворих на місцево-поширений рак ободової кишки за результатами кооперованого дослідження на базах Донецького обласного потипухлинного центру та Івано-Франківського обласного онкологічного диспансеру. Матеріал і методи дослідження Коопероване дослідження проводилось упродовж 2001-2008 років на базах Донецького обласного протипухлинного центру та Івано-Франківського обласного онкологічного диспансеру. Групу спостережень становили 90 хворих на місцево-поширений рак ободової кишки (РОК), обстеження і базове лікування здійснювалось згідно з Протоколом надання медичної допомоги хворим із РОК – Наказ МОЗ України від 17.09.2007 – №554. Діагноз раку ободової кишки виставлявся на підставі гістологічного дослідження біопсійного матеріалу пухлини, поширення об’ємного процесу класифікували за системою ТNM (2002р.) за 6-ою класифікацією міжнародного протиракового товариства. До і після лікування за стандартною методикою проводили обов’язкове морфологічне дослідження біопсійного й операційного матеріалу. Гістологічне дослідження виконувалось у гістологічних лабораторіях Донецького протипухлинного центру та Івано-Франківського обласного онкологічного диспансеру. Шматочки пухлини фіксували в 10% розчині нейтрального формаліну, заливали в парафін. Серійні парафінові зрізи, товщиною 5 мкм, виготовляли на ротаційному мікротомі «Microm HM 315» виробництва Німеччини, забарвлювали гематоксиліном і еозином за методом Ван Гізона; клітинні імунні інфільтрати у стромі вивчали при забарвленні за Уна-Паппенгеймом, нейтральні мукополісахариди визначали за інтенсивністю ШИК-реакції, слиз виявляли при забарвленні муцикарміном, базальні мебрани – при імпрегнуванні сріблом за Гоморі, глікозаміноглікани виявляли толуїдиновим синім. Також оцінювали ступінь лікувального патоморфозу за Г.О.Лавниковою (1976) [8,9]. Кількісну оцінку морфологічних змін у паренхімі пухлини після лікувальних впливів проводили на основі морфометричних досліджень, які виконували з допомогою окулярної сітки методом точкового рахунку [1, 2, 3, 4] в серійних препаратах з підрахунком питомих об’ємів клітин пухлини, некрозу, судин, колагенових волокон, строми та імунноклітинних інфільтратів у ній із розрахунку на відсоток. Залежно від послідовності лікувальних методик усі хворі розподілені на групи наступним чином: І група: хворі на місцевопоширений РОК, які отримували курс неоад’ювантної хіміопроменевої терапії (НеоАХПТ) з наступним хірургічним лікуванням (ХЛ) та ад’ювантною хіміотерапією (АХТ) за показами – 43 пацієнти;

ІІ група: хворі на місцево-поширений РОК, яким проведено хірургічне лікування та АХТ за показами – 47 пацієнтів. Неоад’ювантна хіміопроменева (НеоАХПТ) терапія у хворих на РОК включала: довенне введення 5-ФУ (500 мг/м2) краплинно з тривалістю інфузії 2 години; через 4 години – сеанс передопераційного опромінення пухлини на гамма-терапевтичній установці «Рокус» дозами по 5 Гр. Ми використовували 5-фторурацил виробництва фірми «ЕБЕВЕ» (Австрія). Блоки НеоАХПТ виконувались щоденно 5 днів поспіль. При цьому хворий отримував від 3,2 до 5,0 Гр 5-ФУ та променеву терапію до сумарної дози 25 Гр. Обов’язковою програмою лікування місцево-поширенних злоякісних процесів ободової кишки є ад’ювантна хіміотерапія (АХТ) при наявності метастатичного ураження реґіонарних лімфатичних вузлів з використанням 4 циклів стандартної хіміотерапії першої лінії – 5-фторурацилу (5-ФУ) (450 мг/м2) з 1-го по 5-ий день у поєднанні із кальціумфолінатом (20 мг/м2) внутрішньовенно струменево з 1-го по 5-ий день із інтервалами між введеннями 3 тижні (режим Mayo або de Gramond). Для ад’ювантної хіміотерапії ми використовували 5-фторурацил виробництва фірми «ЕВЕWЕ» (Австрія) та кальціумфолінат виробництва фірми «ЕВЕWЕ» (Австрія).

Результати дослідження та їх обговорення Цей фрагмент роботи присвячений вивченню морфологічного субстрату пухлинної тканини після проведення курсу переопераційної хіміопременевої терапії з урахуванням гістологічних різновидів РОК. Гістологічна будова та ступінь диференціації пухлин ободової кишки мала важливе прогностичне значення, тому в пухлинах ми відзначали: ступінь диференціювання (високо, помірно- і низько диференційована аденокарцинома), глибину інвазії пухлини, наявність чіткої межі пухлинного росту. Іноді визначення гістологічного типу рака було утрудненим за рахунок наявності в пухлині ділянок, що мали різну будову. У таких випадках вирішального діагностичного значення ми надавали компоненту, що складав більшу частину пухлини. В тих пухлинах, де компоненти різної будови мали приблизно однаковий вміст, приоритетним вважали гістологічну будову, що мала більш низький ступінь клітинного диференціювання. Розподіл хворих за гістологічною будовою пухлин у групах наведений у табл. 1. Гістологічно виборка пацієнтів обох груп є рівномірною, статистично значимого розходження гістологічної структури пухлин ободової кишки для хворих контрольної та дослідної групи не виявлено (p0,05), що дозволило уніфікувати методи лікування та, в подальшому, порівняти отриманий результат лікування. У дослідженнях біоптатах пухлини, виконаних при фіброколоноскопії, спостерігали аденокарциному різного ступеню диференціювання (G1, G2, G3) та слизоутворюючий рак. Гістологічна картина їх була типовою (рис.1). Специфічність хіміопроменевого патоморфозу визначається на тканинному рівні і характеризується зміною струкТаблиця 1. Розподіл обстежених хворих на місцево-поширений рак ободової кишки залежно від гістологічної будови пухлин групи І група ІІ група Всього (НеоАХПТ) (ХЛ) n % n % n % Аденокарцинома 37 86,05 43 91,92 80 88,89 G1 28 65,12 21 44,69 49 54,44 із G2 7 16,27 15 31,91 22 24,44 них G3 1 2,33 6 12,78 7 7,78 G4 1 2,33 1 2,13 2 2,22 Муцинозний рак 5 11,63 3 6,38 8 8,89 Перстневидно-клітинний 1 2,33 1 2,13 2 2,22 рак Всього 43 100,00 47 100,00 90 100,00 Примітки: n – абсолютна кількість хворих; % – відсоток до кількості осіб; G1 – високодиференційована аденокарцинома; G2 – помірнодиференційована аденокарцинома; G3 – низькодиференційована аденокарцинома; G4 – недиференційована аденокарцинома

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

Рис. 1. Мікрофотографія аденокарциноми у хворого групи ІІ (хірургічне лікування) (біоптат пухлини ободової кишки, біопсія виконана інтраопераційно). х100

Рис.2. На приведеному взірці відслідковується грануляційна тканина на поверхні звиразкування. х100

тури пухлини, тому прояви цих змін обумовлені гістологічною будовою пухлини, її гістогенезом і ступенем диференціювання. Характер змін на клітинному рівні (зміна ядер, внутрішньоядерних субстанцій, цитоплазми) більш однотипний, незалежно від гістологічної градації новоутворення. Найбільше вираженими та постійними явищами в групі неоад’ювантної хіміопроменевої терапії (І група) стали альтеративні зміни в пухлинній паренхімі. У всіх спостережуваних взірцях відзначено звиразкування пухлини (рис. 2), глибина якого коливалася від підслизової основи до зовнішнього шару м’язової оболонки. У більшості випадків по поверхні звиразкування виражене розростання грануляційної тканини. Вираженість альтеративних процесів мала різні ступені проявів. У частини випадків спостерігалися різкі вогнищеві дистрофічні зміни пухлинних клітин (рис.3), які характеризувались різною величиною пухлинних клітин та спотворенням їх форми, просвітленні та набряку цитоплазми, стирання межі між пухлинними клітинами. Іноді спостерігався пікноз клітин. Виявлялося збільшення ядер клітин, що призводило до збільшення ядерно-цитоплазматичного співвідношення. У більшості хворих І групи (НеоАХПТ) лікувальний патоморфоз характеризувався дистрофічними змінами дифузного характеру в клітинах, порушенням клітинної полярності, стиранням межі між пухлинними клітинами і поєднанні їх між собою та перетворення цих пухлинно змінених клітин із високо циліндричних в округлі полігональні. Протоплазма пухлинних клітин стає слаборозвинутою, що свідчить про зниження кількості ДНК та РНК. Великі зміни проходять і в ядрах. У більшості з них хроматин стає ніжно волокнистим, у зв’язку з цим ядра погано сприймають забарвлення гематоксиліном і мають ви-

гляд дуже світлих. Контури ядер стають розмитими, внаслідок чого останні зливаються з протоплазмою. Мітотична активність пухлинної тканини, порівняно з такою до лікування різко зменшується, мітози мають спотворений характер. В інших випадках у тканинних препаратах хворих І групи відзначали некроз клітин в ракових комплексах з накопиченням клітинного детриту в їх просвіті, у зв’язку з цим збільшувався їх розмір (рис. 4). Наступним етапом загибелі пухлинної паренхіми є розрив ракових комплексів з випадінням клітинного детриту в строму з пери-фокальним запаленням та мікроабсцедуванням (рис. 5). У більше як половині випадків знайдені вогнищеві ділянки некрозу пухлинної тканини, розмір яких коливається від 20% до 90% площі новоутворення. Пухлинна тканина була представлена скопиченням клітин-тіней (рис 6). У частині випадків комплекси пухлинних клітин на тлі різких дистрофічних змін та некробіозу були оточені клітинними лімфогістіоцитарними інфільтратами, частково з домішкою плазматичних клітин (рис. 7). Відбувалося проникнення імунних клітин у глибину комплексів пухлини. Частіше в інфільтратах відзначені гігантські багатоядерні клітини по типу чужорідних тіл (рис. 8). Це свідчить про те, що за процесом альтерації послідовно наступає процес фагоцитозу загиблих пухлинних клітин макрофагами. В стромі пухлин виражені розлади кровотворення у вигляді повнокрів’я, парезу судин та явищ стазу. Частина судин знаходилася в стані фібриноїдного некрозу стінки. Внаслідок цього строма перетворюється на рихлу, набряклу та розволокнену. Це призводило до клітинної дифузної інфільтрації строми. Але у частини випадків, на-

Рис.3. На зображенні - різка дистрофія пухлинної клітини. х100

Рис.4 Вогнища некрозу зі скопиченнями клітинного детриту в просвіті залоз. Х 100

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

Рис.5. Вогнища некрозу з мікроабсцедуванням. Х 100

Рис.6. Некроз 50 % пухлинної паренхіми. Х 500

Рис.7. Плазматичні клітини в інфільтраті. Піронофільна цитоплазма при забарвленні по Уна-Паппенгейму Х 500

Рис.8. Кільцеподібні розростання строми навколо клітинних комплексів раку, запалення в стромі з наявністю гігантських клітин інорідних тіл. Х 500

вколо патологічно змінених та загиблих пухлинних комплексів аденокарциноми відмічалося розростання грануляційної тканини. Відзначається початкове фіброзування (згрубіння) строми, таким чином формуються кільцеподібні завихрення колагенових волокон навколо комплексів пухлинних клітин (забарвлення по Ван Гізону). В частині досліджуваних випадків лікувального патоморфозу відзначено відкладання мікрокальцинатів на місці комплексів аденокарциноми, які загинули . Таким чином, нами були відзначені значні дистрофічні, некробіотичні та некротичні зміни пухлинної паренхіми під дією передопераційної хіміопроменевої терапії, що свідчить про зниження пухлинної маси. Крім цього, описані розлади кровообігу передбачають сповільнення кровообігу, що ймовірно приводить до більшої абластичності оперативного втручання.

ному лікуванні пухлин основних локалізацій; орофаренгіального раку, злоякіснх новоутворів грудної залози, жіночих статевих органів та колоректального раку.

Висновки Комплексне морфологічне дослідження злоякісних пухлин ободової кишки дозволило узагальнити отримані результати аналізу їх лікувального патоморфозу за структурними ознаками девіталізації пухлинних клітин (некроз, патологічні мітози) для визначення ефективності неоад’ювантних (передопераційних) методів терапії хворих на місцево-поширений рак ободової кишки. Перспективи подальших досліджень Дана тема вивчення лікувального патоморфозу має продовження на даний час у комплексній роботі, яка виконується на курсі онкології. Метою досліджень є визначення ефективності доопераційної хіміопроменевої терапії у комплекс-

Література 1. Автандилов Г. Г. Медицинская морфометрия / Г. Г. Автандилов. – М. : Медицина, 1990. – 383 с. 2. Автандилов Г. Г. Основы количественной патологической анатомии: учебное пособие / Г. Г. Автандилов. – М.: Медицина, 2002. – 240 с. 3. Аруин Л. И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая діагностика болезней желудка и кишечника / Л. И. Аруин, Л. Л. Капуллер, В. А. Исаков. – М. : Триада – Х, 1998. – 496 с. 4. Белый В.Я. Морфологическая оценка эффективности неоадъювантной полихимиотерапии у больных раком толстой кишки, осложненным острой кишечной непроходимостью / В. Я. Белый, К. А. Галахин, А. А. Шудрак [и др.] // Укр. журн. малоінв. та ендоскоп. хір. – 1999. – Т. 3. – № 4. – С. 24–27. 5. Галкин Е. В. Влияние рентгенэндоваскулярных вмешательств на принципы комбинированого лечения рака прямой кишки / А. Э. Штоппель, А. А. Захарченко, Е. В. Галкин [и др.] // Актуальные проблемы колопроктологии: тезисы докл. – М., 2005. – С. 324–326. 6. Галахин К. А. Химиотерапевтический патоморфоз злокачественных опухолей / К. А. Галахин, О. Г. Югринов, Е. Г. Курик // Укр. хіміотерап. журн. – 2000. – Т. 4. – № 8. – С. 8–11. 7. Галахін К. О. Лікувальний патоморфоз злоякісних пухлин травного тракту / К. О. Галахін, О. Г. Курик. – К. : Книга-плюс, 2000. – 176 с. 8. Каппуллер Л. Л. Опухоли кишечника : // Л. Л. Каппуллер, П. Ф. Калитеевский / Паталогоанатомическая диагнистика опухолей человека: Руководство для врачей в 2-х томах./ под ред. Н. А. Краевского – М. : Медицина, 1993 – Т. 2. – 1993. – 367 с. 9. Комбіноване лікування хворих на рак ободової кишки / [С. О. Шалімов, О. І. Євтушенко, Д. В. Мясоєдов, В. В. Приймак]. –

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3 К. : Четверта хвиля, 2006. – 167 С. 10. Лавникова Г. А. Некоторые закономерности лучевого патоморфоза опухолей человека и их практическое использование / Г. А. Лавникова // Вестник АМН СССР. – 1976. – № 6. – С. 13 – 19. 11. Лушников Е. Ф. Лучевой патоморфоз опухолей человека / Е. Ф. Лушников. – М.: Медицина, 1977. – 328 с. 12. Glimelius B. Late toxicity from rectal cancer radiotherapy // Abstr.18 Internat. Cancer Congress. - Oslo, Norway, 2002. -P.7. 13. Meta-analysis Group in Cancer. Efficacy of intravenous continuous infusion of fluorouracil compared with bolus administration in advanced colorectal cancer // J. Clin. Oncol. – 1998. – № 16. – P. 301 - 308. Терен Т.И. Лечебный патоморфоз, индуцированный неоадъювантной химиолучевой терапией у больных резектабельным раком ободочной кишки Ивано-Франковский национальны медицинский университет Резюме. Целью исследования было изучение эффективности внутривенного введения 5-фторурацила и одновременного облучения опухоли крупными по 5 Гр фракциями в неоадъювантном режиме дистанционной гамма-терапии у больных резектабельным раком ободочной кишки по результатам оценки лечебного патоморфоза, который является достоверным критерием оценки эффективности химиолучевой терапии. Применение химиолучевого компонента лечения на дооперационном этапе вызывает множественные парциальные некрозы в опухоли, а также субтотальные и тотальные необратимые изменения в ней, что способствует абластичности проведения операции, уменьшает риск местного рецидива заболевания. Тоесть за морфологическими признаками стало возможным судить о чувствительности опухоли к проведеному дооперационному химиолучевому лечению. Исследуемая нами схема дооперационного лечения включала компонент крупнофракционного облучения и химиотерапевтического лечения с последующим радикальным удалением опухоли. Поэтому патоморфоз оценивался на клеточном уровне (дистрофия и полиморфизм клеток, снижение митотической активности) и на тканевом уровне, так как за это время более чётко выступают изменения гистологической структуры опухоли. Сопоставление морфологических проявлений лечебного

патоморфоза с клиническими данными показало, что степень их выражености совпадала с обьективно зарегистрированным клиническим эффектом. Таким образом по морфологическим признакам стало возможным судить о чувствительности опухоли к предоперационному химиолучевому лечению. Ключевые слова: рак ободочной кишки, неоадьювантная химиолучевая терапия, патоморфоз. T.I. Teren Medical PathomorphosisIinduced byNeoadjuvant Chemoradiotherapy in Patients with Resectable Colon Cancer Ivano-Frankivsk National Medical University Summary. The aim of the research was to study of efficacy of intravenous infusion of 5-fluouracyl and simultaneous irradiation of the tumour of 5 large fractions in the neoadjuvant mode for patients by the operating cancer of colon on results the estimation of curative patomorphology, which is the reliable criterion of estimation of efficiency of chemoradiation therapy. Applying of the chemoradiation component of treatment on the preoperated stage causes plural partial necrosises in tumours, and also subtotal and total irreversible changes, that promotes to the operation ablastisity realizations and diminishes the risk of local recurrence diseases. The pre-operation treatment scheme we studied included a component of the large-scale irradiation with further tumor removal. Therefore pathomorphosis evaluated at the cellular level (cell degeneration and polymorphism, reduced mitotic activity) and at the tissue level, because during this time more clearly advocate changes histology of the tumor. Comparison of morphological manifestations of therapeutic pathomorphism with clinical data showed that the level of their expression coincides with the objectively registered clinical effect. Thus, according to the morphological manifectations it has become possible to consider the sensitivity of the tumor before the preoperative chemoradiotherapy. Keywords: Colon cancer, neoadjuvant chemoradiation therapy, patomorphology. Надійшла 10.06.2013 року.

УДК 616-009.2+616.4

Ткачук Н.П., Гриб В.А. Поширеність синдрому неспокійних ніг у популяції хворих на цукровий діабет 2 типу, ускладнений поліневропатією ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. Метою дослідження було вивчити поширеність синдрому неспокійних ніг (СНН) у хворих на цукровий діабет (ЦД) 2 типу, проаналізувати основні клінічні прояви даного синдрому на фоні діабетичної поліневропатії (ДПН). На базі ендокринологічного відділення Івано-Франківської обласної клінічної лікарні було обстежено 94 хворих на ЦД 2 типу. У всіх пацієнтів було діагностовано ДПН за допомогою суб’єктивних даних та визначення неврологічного статусу. Всі хворі були поділені на 2 групи: до I увійшло 69 пацієнтів з ДПН без СНН, II групу склали 25 хворих з СНН на фоні ДПН. Контролем слугувало 15 практично здорових осіб (ПЗО). У 25 (27,5%) хворих було виявлено СНН за допомогою основних діагностичних критеріїв IRLSG (2003). За результатами досліджень виявлено різноманітність клініки даної патології, зокрема деякі скарги, такі як утруднене засинання, сонливість вдень, судоми литкових м’язів, парестезії і болі нижніх кінцівок поєднували СНН і ДПН. Проте, такі симптоми як рухи кінцівками уві сні, необхідність у ходьбі вночі, поява скарг при тривалому сидінні зустрічалися з більшою частотою у хворих з

СНН (p<0,05), що надало можливість чітко диференціювати ці патології. Окрім того, хворі II групи були опитані за міжнародною шкалою СНН, яка визначила ступінь важкості даної патології у них і показала, що у 11 пацієнтів виявлений легкий (6-9 балів), у 10 – помірний (12-17 балів), у 4 – важкий (22-25 балів) ступінь СНН. У хворих з помірним і важким ступенем СНН зустрічалися всі можливі скарги, притаманні СНН та їх можна було чітко віддиференціювати від ДПН, так як у пацієнтів з легким ступенем важкості переважали скарги на погіршення сну, парестезії та болі у нижніх кінцівках, що було спільним із хворими з ДПН без СНН. Дане дослідження дозволяє зробити висновок про значний зв’язок між СНН і ДПН. У хворих на ЦД 2 типу поліневропатія є основним чинником ризику для розвитку СНН. Тим не менш, поліневропатія лише частково пояснює високу поширеність СНН у структурі діабету, так як клінічні характеристики даного синдрому у хворих на ЦД, мабуть, є окремою нозологією. Ключові слова: синдром неспокійних ніг, цукровий діабет, діабетична поліневропатія, рухи кінцівками уві сні.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Таблиця 1. Скарги хворих Синдром неспокійних ніг (СНН, синдром Екбома) полягає I група ПЗО n=15 II група n=25 Скарги хворих n=69 у виникненні неприємних відчуттів у гомілках і стопах під абс. % абс. % абс. % час сну, змушуючи хворих постійно змінювати положення 4 26,7 51* 73,9 25* 100,0 ніг. У частини хворих аналогічні симптоми виникають при Утруднене засинання і тривалому сидінні. Вставання і ходьба практично усувають часті пробудження сон і 3 20,0 57* 82,6 23* 92,0 скарги. Хворі описують дані відчуття як «повзання мура- Недостатній сонливість вдень шок», «оніміння», «судоми» та ін. Поширеність даної пато- Рухи кінцівками уві сні 1 6,7 2 2,9 21*/** 84,0 логії складає 10-15% серед дорослого населення у віці між Судоми литкових м’язів 2 13,3 39* 56,5 17* 68,0 30 і 70 роками [1]. Періодично виникаюча потреба в ходьбі, Парестезії і болі нижніх 1 6,7 61* 88,4 19* 76,0 що перериває засинання чи нічний сон, є чинником невроти- кінцівок зації хворих за астенічним або депресивним типом, а це в Необхідність у ходьбі 0 0 3 4,3 13*/** 52,0 свою чергу формує у лікарів думку про психогенне поход- вночі 0 0 4 5,8 11*/** 44,0 ження даних скарг і призначення психотропних препаратів. Поява знайомих скарг Відсутність об’єктивних патологічних змін в кінцівках, при тривалому сидінні нервовій, ендокринній, імунній системах впливає на користь Примітка: * - вірогідно у порівнянні з ПЗО, p<0,05; ** - вірогідно у даних поглядів. За даними американського фонду СНН Rest- порівнянні з показниками I групи, p<0,05 less legs syndrome foundation, дана патологія зустрічається вість (0-4 бали); 6) частоту виникнення симтомів СНН (0-4 бали); набагато частіше, ніж розпізнається [3]. Міжнародна група з вивчення СНН IRLSG (2003) виді- 7) оцінку ступеня важкості СНН самим пацієнтом (0-4 бали); 8) селила основні 4 діагностичні критерії СНН: 1) симптоматична редню тривалість симптомів СНН протягом дня (0-4 бали); 9) вплив виконувати щоденні сімейні, домашні, соціальні, навчальні потреба рухати ногами, що зазвичай супроводжується або СНН обов’язки (0-4 бали); 10) розлади настрою: агресивність, депресія, викликається неприємними відчуттями в них; 2) симптомо- пригніченість, занепокоєння (0-4 бали). Сума балів при відповіді комплекс починається або погіршується під час відпочинку на запитання визначає ступінь важкості СНН: дуже важкий (31або в період зниженої фізичної активності; 3) скарги пов- 40 балів); важкий (21-30 балів); помірний (11-20 балів); легкий ністю або частково полегшуються при рухах; 4) вказані ступінь (1-10 балів); немає – 0 балів. Статистичну обробку здійснювали за допомогою методів варіасимптоми посилюються або виникають лише увечері чи ційної статистики з використанням пакету “StatSoft\STATISTICA 6”. вночі [7]. Відсутність чітких даних про причини захворювання, Результати дослідження та їх обговорення механізми розвитку, а також об’єктивні симптоми патолоЗа допомогою основних діагностичних критеріїв у 25 гічного процесу призвели до формування терапевтичного нігілізму: призначаються фізіотерапевтичні процедури, полі- (27,5%) хворих було виявлено СНН. Як показали результати наших досліджень, клінічна вітаміни, судинопоширюючі препарати, лікувальний ефект яких не задовольняє ні пацієнтів, ні лікарів. Слід зазначити, картина даної патології різноманітна і має багато спільних що скарги на біль, неприємні відчуття, неспокій в ногах на- симптомів із ДПН: неприємні відчуття у вигляді болю, печії, явні і у хворих з діабетичною поліневропатією (ДПН), і у судом, повзання мурашок, що можуть зникати під час рухів частини хворих стандартна терапія поліневропатії не дає ногами, і можливо, маскують СНН (таблиця 1). Слід зауважити, що деякі симптоми спостерігалися й у бажаного ефекту. Ймовірно, у них теж є СНН, який маскується ДПН і вимагає адекватного лікування. Поширеність ПЗО, зокрема утруднене засинання і часті пробудження були СНН у хворих на ЦД 2 типу за даними іноземної літератури, наявні у 26,7% ПЗО; на сонливість вдень скаржилося 20,0%; становить 25% [6], проте немає відомостей про поширеність у 13,3% ПЗО відзначалися судоми литкових м’язів, що абсоСНН у хворих на ДПН, а тим більше причини виникнення. лютно допустимо в когорті здорових людей. Поєднують СНН та ДПН такі симптоми: порушення сну, Тому це питання є надзвичайно актуальним та потребує попарестезії і болі нижніх кінцівок, судоми литкових м’язів дальшого вивчення. Метою дослідження було вивчити поширеність СНН (p>0,05), а те, що рухи кінцівками уві сні, необхідність у серед хворих на ЦД 2 типу, ускладнений ДПН, проана- ходьбі вночі та поява скарг при тривалому сидінні зустрічалізувати основні клінічні прояви даного синдрому на фоні лися з більшою частотою у хворих з СНН (p<0,05), вказує на чітку можливість диференціювання СНН та ДПН. поліневропатії. При опитуванні хворих II групи за міжнародною шкалою СНН були виявлені наступні результати: у 11 пацієнтів Матеріал і методи дослідження Нами було обстежено 94 хворих на ЦД 2 типу, які знаходилися виявлений легкий (6-9 балів), у 10 – помірний (12-17 балів), на стаціонарному лікуванні в ендокринологічному відділенні у 4 – важкий (22-25 балів) ступінь СНН. Івано-Франківської обласної клінічної лікарні і оглядалися при У хворих з легким ступенем важкості СНН переважали поступленні. Середній вік – 46,3±1,4 років, тривалість ЦД – скарги на порушення сну, зокрема утруднене засинання, 8,4±0,45 роки, рівень глікозильованого гемоглобіну – 9,8±0,5%. часті пробудження, недостатній сон і сонливість вдень та У всіх хворих було діагностовано ДПН за допомогою визначення на парестезії і болі нижніх кінцівок. суб’єктивних характеристик захворювання і неврологічного Помірний ступінь важкості характеризувався наявністю статусу: сухожилкових рефлексів, поверхневої чутливості (больової, температурної, тактильної) та глибокої чутливості (вібраційної вищевказаних скарг, окрім того у хворих з’являлися рухи та суглобово-м’язового відчуття). З них у 25 (27,5%) хворих було кінцівками уві сні. При важкому ступені СНН до порушення сну, парестезій, виявлено СНН за допомогою основних діагностичних критеріїв, представлених вище. болей у нижніх кінцівках, рухів кінцівками уві сні приєдВсі хворі на ЦД були поділені на 2 групи: I група – 69 хворих нувалися необхідність у ходьбі вночі та скарги починали з ДПН без СНН; II група – 25 хворих, у яких було виявлено СНН з’являтися не тільки у лежачому положенні, а і при тривана фоні ДПН. Контролем слугувало 15 хворих відповідного віку лому сидінні. без проявів ЦД і СНН, що склали групу практично здорових осіб (ПЗО). Хворим II групи було визначено ступінь важкості СНН за шкалою оцінки ступеня важкості СНН, яка складається з 10 запитань, що включають: 1) оцінку дискомфорту в ногах, (0-4 бали); 2) необхідність рухатися (0-4 бали); 3) зменшення дискомфорту в ногах при рухах (0-4 бали); 4) розлади сну (0-4 бали); 5) втому і сонли-

Висновки Дане дослідження підтверджує значний зв’язок між СНН і ДПН. У хворих на ЦД 2 типу, поліневропатія є основним чинником ризику для розвитку СНН. Тим не менш, поліневропатія лише частково пояснює високу поширеність

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

СНН в структурі діабету, так як клінічні характеристики даного синдрому у хворих на ЦД, мабуть, є окремою нозологією. Перспективи подальших досліджень Враховуючи поширеність та різноманітність клінічних проявів СНН перспективним напрямом подальших досліджень є визначення механізмів формування СНН у хворих з ДПН та ролі порушення функціонального стану периферійних нервів у хворих з ДПН у розвитку СНН шляхом співставлення клініко-електронейроміографічних даних. Література 1. Левин О.С. Подходы к диагностике и лечению синдрома беспокойных ног. /О.С. Левин// Трудный пациент. – 2009. – № 45. – С. 36-39. 2.Московко С.П. Синдром беспокойных ног: недооцененная реальность. /С.П. Московко, Л.Н. Желиба, Н.Г. Старинец, Г.С. Московко// Здоров’я України. – 2007. – № 6/1. – С. 28-29. 3. Allen R. P. Restless legs syndrome //R.P. Allen, A.S. Walters, J. Monplaisir// Sleep. Medicine. – 2003. – №4. – P. 101-119 4. Earley C. J. Restless legs syndrome /C.J.Earley// N. Engl. J. Med. – 2003. – №348 – P. 2103-2109. 5. Gemignani F.,MD. Restless Legs Syndrome and Diabetic Neuropathy /F. Gemignani,MD, F. Brindani,MD, A. Marbini.// Sleep. – 2008. – № 31(3) – P. 307. 6. Livia A. Lopes Restless Legs Syndrome and Quality of Sleep in Type 2 Diabetes /Livia A. Lopes, MD, Camilla de M.M. Lins,MD, Vanessa G. Adeodato.// Diabetes care volume – 2005. – №11 – P. 2633-2636. 7. Rochester M. Diagnostic Classification Steering Committee: International Classification of Sleep Disorders: / M.Rochester// Diagnostic and Coding American Sleep Disorders Association – 1990. 8. Satija P. Restless legs syndrome: pathophysiology, diagnosis and treatment. //P.Satija , W.Ondo.// CNS Drugs. – 2008. – №22(6) – P. 497-518. 9. Symvoulakis E. Restless legs syndrome: literature review /E. Symvoulakis, D.Anyfantakis, C. Lionis.// Sao Paulo Med. J. – 2010. – №128 10. Zucconi M. Epidemiology and clinical findings of restless legs syndrome. /M. Zucconi , L. Ferini-Strambi .// Sleep Med. – 2004. – №5(3) – P. 293-299. Ткачук Н.П., Гриб В.А. Распространенность синдрома беспокойных ног в популяции больных сахарным диабетом 2 типа, усложненным полиневропатией Резюме. Целью исследования было изучить распространенность синдрома беспокойных ног (СНН) у больных сахарным диабетом (СД) 2 типа, проанализировать основные клинические проявления данного синдрома на фоне диабетической полиневропатии (ДПН). На базе эндокринологического отделения Ивано-Франковской областной клинической больницы было обследовано 94 больных СД 2 типа. У всех больных была диагностирована ДПН с помощью жалоб и определения неврологического статуса. Все больные были разделены на 2 группы: в I вошли 69 пациентов с ДПН без СНН, II группу составили 25 больных с СНН на фоне ДПН. Контролем служили 15 практически здоровых лиц (ПЗЛ). В 25 (27,5%) больных был обнаружен СНН с помощью основных диагностических критериев IRLSG (2003). По результатам исследований выявлено разнообразие клинической картины данной патологии, в частности некоторые жалобы, такие как затрудненное засыпание, сонливость днем, судороги икроножных

мышц, парестезии и боли нижних конечностей сочетали СНН и ДПН. Однако, такие симптомы как, движения конечностями во сне, необходимость в ходьбе ночью, появление жалоб при длительном сидении, встречались с большей частотой у больных с СНН (p<0,05), что позволило четко дифференцировать эти патологии. Кроме того, больные II группы были опрошены по международной шкале СНН, которая определила степень тяжести данной патологии у них и показала, что у 11 пациентов обнаружен легкий (6-9 баллов), у 10 - умеренный (12-17 баллов), в 4 - тяжелый (2225 баллов) степень СНН. У больных с умеренной и тяжелой степенью СНН встречались все возможные жалобы, присущие СНН и их можно было четко отдифференцировать от ДПН, так как у пациентов с легкой степенью тяжести преобладали жалобы на ухудшение сна, парестезии и боли в нижних конечностях, что было общим с больными с ДПН без СНН. Данное исследование позволяет сделать вывод о значимой связи между СНН и ДПН. У больных диабетом, полиневропатия представляет собой основной фактор риска для развития СНН. Тем не менее, полиневропатия частично объясняет высокую распространенность СНН в структуре диабета, так как клинические характеристики данного синдрома у больных СД пожалуй является отдельной нозологией. Ключевые слова: синдром беспокойных ног, сахарный диабет, диабетическая полиневропатия, движения конечностями во сне. N.P. Tkachuk, V.A. Hryb Prevalence of Restless Legs Syndrome in a Population of Patients with Type 2 Diabetes Complicated by Polyneuropathy Summary. The aim of the study was to examine the prevalence of restless legs syndrome (RLS) in patients with diabetes mellitus (DM), to analyze the main clinical manifestations of the syndrome on the background of diabetic polyneuropathy (DPN). On the basis of endocrine department of Ivano-Frankivsk Regional Hospital 94 patients with type 2 diabet were examined. All patients were diagnosed with DPN by complaints and determine neurological status. All patients were divided into 2 groups, I - 69 patients with DPN without RLS, II - 25 patients with RLS and DPN. Control served 15 healthy persons. In 25 (27.5%) patients were found RLS using major diagnostic criteria IRLSG (2003). The research revealed a variety of clinical symptoms, including some complaints, such as difficulty falling asleep, daytime sleepiness, leg cramps, paresthesias and pain of the lower extremities combined CNS and DPN. However, symptoms such as limb movements in sleep, the need for walking at night and complaints during prolonged sitting, occurred with greater frequency in patients with RLS, which made it possible to clearly differentiate these diseases. In addition, patients in Group II were interviewed on the international scale RLS, which defined the severity of this disease and they showed that 11 patients had mild (6-9 points), 10 - moderate (12-17 points), in 4 severe (22-25 points) the degree of RLS. In patients with moderate and severe RLS met all the possible complaints specific to RLS and can be clearly distinguished from DPN, as well as in patients with mild severity prevailed complaints of worsening of sleep, pain and paresthesia in the lower extremities, making them similar to DPN patients without RLS. This study suggests a significant association between RLS and DPN. In patients with diabetes 2 type, polyneuropathy is a major risk factor for developing RLS. However, polyneuropathy only partially explains the high prevalence of RLS in the structure of diabetes, as well as clinical characteristics of this syndrome in diabetic patients is probably secondary form. Keywords: restless legs syndrome, diabetes, diabetic polyneuropathy, limb movements in sleep. Надійшла 24.06.2013 року.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3 УДК 616.89-008.1:614.876

Торбін В.Ф.1, Вороненко В.В.2 Психічне здоров’я постраждалих внаслідок аварії на Чорнобильській атомній електростанції 1 2

Українська військово-медична академія, м.Київ Науково-практичний медичний центр дитячої кардіології та кардіохірургії МОЗ України, м.Київ

Резюме. Стаття присвячена аналізу психологічних наслідків аварії на Чорнобильській атомній електростанції. Дія комплексу факторів негативного впливу цієї аварії на організм людини відноситься до екстремальних. При аналізі психологічного стану ліквідаторів аварії простежується провідна роль депресивноіпохондричної симптоматики. За даними фахівців, захворювання згідно з документами пов’язане з роботою з ліквідації аварії, діагностовано більш, ніж у 47% обстежених, а група інвалідності встановлена більш, ніж у 42%. Зв’язок захворювання з аварією і особливо групи інвалідності встановлювали переважно у віддалений період, через 7-9 років після участі у ліквідації наслідків аварії. Починаючи з 1990 року було зареєстровано значне підвищення захворюваності на шизофренію персоналу чорнобильської зони відчуження – 5,4 на 10000, порівняно із 1,1 на 10000 по Україні. Динаміка зростання зареєстрованої поширеності розладів психіки і поведінки у постраждалих є лінійною – від 142,8 на 10000 постраждалих у 1987 р. до 473,1 – у 2005 році. Все вищенаведене переконливо вказує на те, що нейропсихічні розлади залишаються пріоритетною медичною і соціальною проблемою постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи. На сьогоднішній день заходи зі збереження психічного здоров’я учасників ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській атомній електростанції та постраждалих в Україні вважаються недостатніми. Навіть через 26 років після аварії психоневрологічні розлади залишаються пріоритетною медичною і соціальною проблемою як для означених категорій громадян, так і для оточуючих. Охорона психічного здоров’я постраждалих має знаходитись у фокусі суспільної уваги при можливих радіаційних аваріях у майбутньому. Ключові слова: аварія на ЧАЕС, психологічні наслідки для учасників ліквідації аварії і населення, чинники аварійної ситуації.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Екологічні, в тому числі радіаційні, катастрофи призводять, крім фізичних і біологічних змін у навколишньому середовищі, до значних психологічних наслідків. Психологічні чинники, властиві радіаційному впливу (чуттєва неуявна небезпека, очікування відстрочених ефектів на здоров’я в майбутньому, суб’єктивна невизначеність прогнозу, закріплене в повсякденній свідомості особливе сприйняття ризику від іонізуючої радіації), висувають підвищені вимоги до пристосувальних можливостей особистості людини. Психологічні наслідки психічної травми, що виникають у результаті впливу на людину екстремальних ситуацій, що виходять за рамки звичайного людського досвіду травматичних подій, якими є катастрофа на Чорнобильської АЕС і дії щодо її ліквідації, привертають на даний час все більшу увагу вчених і практиків у галузі медицини, психології, соціальної політики. Все це вимагає прийняття виважених, адекватних рішень щодо подолання наслідків радіаційних аварій, оскільки, як показує досвід, значимість цих наслідків у загальній структурі збитку від катастрофи наростає. До теперішнього часу очевидний підтверджений клінічною практикою і низкою наукових досліджень [1-5], в тому числі соціологічних і психологічних, а також даними державної статистики, довготривалий характер несприятливого впливу наслідків чорнобильської катастрофи на психічний і соматичний стан здоров’я постраждалих, їх соціальну адаптацію [6]. Матеріал і методи дослідження У дослідженні використані 24 наукових публікації. Вказані матеріали опрацьовані за допомогою аналітичного та історичного методів.

Результати дослідження та їх обговорення За підсумками міжнародної конференції «Двадцять п’ять років Чорнобильської катастрофи. Безпека майбутнього»,

20-22 квітня 2011 р., м. Київ [7], встановлено, що аварія на Чорнобильській АЕС принципово відрізняється і від стихійних лих, і від екологічних та техногенних катастроф. Поєднуючи деякі основні ознаки інших типів катастроф, вона має свої специфічні особливості, що унеможливлює вирішення проблеми моделювання поведінки шляхом їхнього запозичення з досвіду поведінки в аналогічних умовах. Ця аварія має чітко фіксований початок, але не має закінчення, принаймні, у часі, який можливо порівняти з життям людини. Складність і недостатня вивченість питання для розуміння не тільки простих людей, але і більшості фахівців створює передумови для не завжди адекватного розуміння загальної картини факторів радіаційного впливу на здоров’я людини. З причини неможливості відокремлення прямих від побічних негативних наслідків аварії виявляються некерованими і неконтрольованими процеси виникнення і динаміки цих наслідків для життя і стану здоров’я УЛНА та постраждалих від аварії. При вивченні цих надзвичайно непростих питань, у першу чергу, необхідно розуміти, що наслідки Чорнобильської катастрофи призвели до руйнування звичного укладу життя не тільки окремих людей, але і цілісних поселень, і тих територій, на яких вони проживають, що призвело до ситуацій, які з причини непередбачуваних надзвичайних складнощів унеможливлювали повернення до колишнього способу життя, або після повернення виявлялася неадекватність до умов життєдіяльності, що змінилися та неспроможність розпочати все спочатку. Після цього чорнобильська криза збіглася із загальною соціально-економічною кризою, таким чином створивши ситуацію «різнопланової» кризи, обумовивши при цьому суспільний шок. У такій обстановці дії держави й органів влади сприймаються не просто як недостатні чи неефективні, а як фактор самої кризи. Найбільш болісно криза подіяла на такі групи населення й у тих сферах життя, що визначають довгострокові перспективи життя суспільства. Тому навіть при досить швидкому й ефективному подоланні фінансово-економічної кризи негативні соціально-психологічні наслідки будуть істотно впливати на життя суспільства ще тривалий час, принаймні, протягом найближчих 10 –15 років. Пережита дорослими Чорнобильська катастрофа, призвела до виникнення кризової свідомості не тільки в дорослих, але й у дітей і підлітків, тим самим створивши прецедент, коли вони самі стають носіями кризової психології і згодом будуть відтворювати кризові відносини в соціумі[8]. Катастрофічні наслідки постчорнобильського лиха призвели до відчутної деформації самого способу життя мільйонів людей та спричинили низку глобальних змін у психіці. Маються на увазі хронічний стрес, депресія, зростання конфліктності і поширення неконструктивних засобів подолання життєвих утруднень (алкоголізм, прояви аутоагресії тощо), втрату життєвої перспективи, агресивність одних і споживацтво інших [9]. Значимість проблеми психологічних наслідків аварії на ЧАЕС на даний час. безумовна. Результати чисельних соціологічних, медико-психологічних і клініко-психіатричних досліджень свідчать, що у всіх вікових категоріях населення районів, що постраждали від аварії на ЧАЕС, відзначається значне зростання психічної дизадаптації субклінічного рівня і пограничних нервово-психічних розладів [2,3,10,11]. Проте недостатньо приділено увагу віддаленим психологічним наслідкам аварії, механізмам їх розвитку та стратегії проведення психо-корекційних заходів ліквідаторам.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

Дія комплексу факторів негативного впливу цієї аварії на організм людини відноситься до екстремальної. Як відомо, всі екстремальні фактори поділяються на фізикохімічні (у тому числі дія радіації), інформаційні (в основі їх недостатність, надлишок або недостовірність інформації) і семантичні (які загрожують біологічним і соціальним мотивам життєдіяльності людини). Ліквідаторам прийшлося зіткнутись з дією їх унікальної комбінації. В зазначеному випадку мається на увазі подовжена дія на організм малих доз радіації, відсутність достовірної інформації про характер катастрофи, наявність спотворених, а інколи і брехливих відомостей про вплив радіації на організм людини, значний громадський і соціальний інтерес до вказаної групи населення. Екстремальні фактори впливають на організм як специфічно (радіаційне ураження різних органів і систем), так і неспецифічно (психоемоційний стрес). Вклад специфічного і неспецифічного компонентів у ліквідаторів, які підлягали спостереженню протягом значного періоду після аварії, збільшення кількості психосоматичних і невротичних захворювань серед ліквідаторів, зростання психічної дизадаптації до сих пір повністю не з’ясований. Але не викликає сумніву той факт, що подразнюючі фактори інформаційно-семантичного ґенезу, формування усвідомлення загрози життю і благополуччю індивіда, є потужним індуктором психоемоційного стресу і провокує надлишкову активацію гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової та інших систем, викликаючи розвиток різних екстремальних станів: емоційної напруги, тривоги, а іноді й страху. При аналізі психологічного стану ліквідаторів чітко відслідковується провідна роль депресивно–іпохондричної симптоматики, що проявлялось в надмірній «правдивості» у відповідях пацієнтів, зниженні контролю за емоціями, максимальному оголенні розкриття своїх проблем, останнє може бути пов’язано з драматизацією ними обставин, які склались та своє суб’єктивне відношення до них, що є свідченням високого рівня психоемоційної напруги, пов’язаної з вираженим стресом або нервово-психічними порушеннями психогенного характеру. Структура «невротичної тріади» указує на виражену іпохондричність, виявляє механізм захисту за типом «біг в хворобу», яка супроводжуються «рентним» відношенням хворого до свого захворювання, на сприйнятливість до психосоматичних захворювань, наявність депресивної реакції, стійкого депресивного стану в рамках особистої дизадаптації. Для таких людей характерний високий рівень усвідомлення своїх проблем, що супроводжується песимістичною оцінкою перспектив і безнадійності. Крім того, відзначається акцентуація за істеричним типом, визначений інфантилізм, емоційна незрілість, схильність до надлишкової драматизації обставин, пригнічена ворожість [12]. За даними досліджень фахівців захворювання, згідно з документами пов’язане з роботою з ліквідації аварії, діагностовано більш, ніж у 47% обстежених, а група інвалідності встановлена більш, ніж у 42%. Слід зазначити, що зв’язок захворювання з аварією і особливо групу інвалідності встановлювали переважно у віддалений період (в 1993-1995 рр.), через 7 - 9 років після участі у ліквідації наслідків аварії. Більша частина обстежених брала участь в аварійних роботах у 1986 - 1987 рр., проте відомо, що дії стресових факторів (відсутність інформації про радіаційну обстановку та правила поведінки, великі фізичні та психічні перевантаження, ненормований режим харчування та відпочинку та інше) і реальних променевих навантажень найважчими були в перші тижні і місяці аварійних робіт. У 1987 р. проводилися окремі роботи, порівняні за ступенем напруженості і небезпеки з роботами 1986 р., наприклад, очищення даху машинного залу від високоактивних елементів конструкцій. У 1988 р. роботи мали більш планомірний характер з кра-

щим дозиметричним забезпеченням. Слід вважати, що і рівень комплексного травматичного стресового впливу від участі в аварійних роботах у ці періоди відрізнявся. За даними епідеміологічних досліджень, опромінення у дозах більше, ніж 250 мЗв є фактором ризику нервово-психічних і цереброваскулярних захворювань[13]. Дослідження репрезентативної когорти УЛНА за допомогою стандартизованого психіатричного інтерв’ю в рамках Франко-Німецької чорнобильської ініціативи свідчить про майже подвійне збільшення поширеності психічних розладів (36%) серед УЛНА, порівняно з українською популяцією (20,5%)[14], а також про значне зростання депресії (24,5%) в УЛНА, порівняно із популяцією (9,1%). Починаючи із 1990 р., було зареєстроване значне підвищення захворюваності на шизофренію у персоналу чорнобильської зони відчуження – 5,4 на 10 000 у зоні відчуження, порівняно із 1,1 на 10 000 в Україні[15]. Ці дані мають попередній характер і в майбутньому мають бути предметом подальших клінічних досліджень та епідеміологічного підтвердження на більшій когорті. Серед значної частини УЛНА, які зазнали дії малих доз (<0,3 Зв), а також у персоналу чорнобильської зони відчуження, зокрема об’єкту «Укриття», виявляється патологія, котра відповідає критеріям синдрому хронічної втоми (СХВ) [14]. Вплив малих доз опромінення є значним чинником прискореного старіння [13] і асоційованих із віком захворювань, зокрема, нейродегенерації [15]. На сьогодні вплив Чорнобилю на психічне здоров’я залишається найбільшою проблемою охорони здоров’я. За даними останнього епідеміологічного дослідження психічного здоров’я у світі ВООЗ (2000), Україна посідає 2-ге місце у світі за поширеністю психічних розладів - 20,5% популяції (WHO World Mental Health Survey Consortium, [16]). Однак серед постраждалих поширені психічні розлади, причому переважно за рахунок депресивних станів. Це величезний тягар для суспільства, що потребує виняткової уваги з боку держави та медичної науки і практики. Порушення психічного здоров’я постраждалих є міжнародно визнаною пріоритетною медико-соціальною проблемою Чорнобильської катастрофи [17,18], але причини виникнення її нейропсихіатричних наслідків залишаються вкрай дискусійними [19]. Безумовно, стрес, пов’язаний із найбільшою у світі радіаційною техногенною аварією, евакуація, переселення, пострадянські соціально-економічні зміни у суспільстві, недосконала політика соціального захисту постраждалих з боку держави, невизначеність майбутнього спричинили погіршення психічного здоров’я постраждалих. Водночас не можна зводити усі нейропсихіатричні наслідки Чорнобильської катастрофи лише до площини соціально-психологічного стресу. Постійно зростаючий пул експериментальних, клінічних і епідеміологічних доказів спростовує ортодоксальне положення про радіорезистентність головного мозку. На сьогодні визначено, що ЦНС є радіочутливим органом, ступень дисфункції якої кваліфіковано електрофізіологічними, біохімічними та/або поведінковими параметрами. Порушення функцій ЦНС виявлено за цими ж параметрами також і під час загального опромінення у малих дозах. Динаміка зареєстрованої захворюваності постраждалих на розлади психіки і поведінки є нелінійною - максимум зареєстрованих психічних розладів відбувся у 1991 р. (71,7 на 10 000 постраждалих), при тому, що у 1987 р. цей показник становив 24,9, а у 2005 р. - 51,9. Темп росту цих розладів (2005 р. відносно 1987 р.) становив 208,4% [20]. Водночас зареєстрована захворюваність на розлади психіки і поведінки в Україні залишалася досить стабільною - 24,8 на 10 000 населення у 1990 р., 26,3 - у 1995 р. і 26,1 - у 2000 р. (Москаленко В.Ф. та співавт., 2001) [21]. Динаміка зростання зареєстрованої поширеності роз-

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

ладів психіки і поведінки у постраждалих є лінійною - від 142,8 на 10 000 постраждалих у 1987 р. до 473,1 - у 2005 р. Темп росту поширеності цих розладів (2005 р. відносно 1987 р.) становив 331,3% [20]. Водночас зареєстрована поширеність розладів психіки і поведінки в Україні - 227,1 на 10 000 населення у 1990 р., 226,8 - у 1995 р. і 243,1 - у 2000 р. [21]. Державна статистична звітність щодо нервово-психічних розладів у постраждалих (як і популяції загалом) базується на реєстрових даних, переважна більшість з яких на сьогодні отримується пасивно, тобто за звертанням пацієнта, і не використовує стандартизовану діагностичну методологію [22] . Так, за даними [21] поширеність психічних розладів в Україні у 1990 р. становила 2,27%, у 1995 - 2,27%, а у 2000 р. - 2,43%. Водночас в результаті адекватно спланованого епідеміологічного психіатричного дослідження у межах ініціативи ВООЗ «Всесвітнє дослідження психічного здоров’я - 2000» із використанням структурованого міжнародного психіатричного інтерв’ю (Composite International Diagnostic Interview, WHO-CIDI) визначено, що насправді поширеність лише «психологічних» (не психотичних) розладів в Україні становить 20,5% (довірчий інтервал 17,723,3%) [21]. Тобто офіційні (реєстрові) дані щодо психічних розладів недооцінюють реальну картину. У рамках Франко-Німецької Чорнобильської ініціативи проведене поперечне дослідження рандомізованої когорти УЛНА за допомогою структурованого міжнародного психіатричного інтерв’ю (Composite International Diagnostic Interview, WHO-CIDI). Пізніше завдяки гранту від Національного інституту психічного здоров’я США (NIMH Grant MH51947) проведено міжнародний аналіз отриманих даних, порівняно з популяційним українським контролем від проекту ВООЗ «Всесвітнє дослідження психічного здоров’я - 2000» [16]. Встановлено, що відповідно до «ефекту здорового ліквідатора» (відбору психічно здорових осіб для робіт з ЛНА), УЛНА до аварії мали значно меншу поширеність тривожних розладів і зловживання алкоголем. Після аварії в УЛНА на ЧАЕС виявлена значно підвищена поширеність депресії (18,0 і 13,1% у контролі) и суїцидальної ідеації (9,2 і 4,1%). Проте це не стосувалося зловживання алкоголем і періодичного експлозивного розладу. Протягом останнього року перед інтерв’ю в УЛНА була підвищена поширеність депресії (14,9 і 7,1%), посттравматичного стресового розладу, PTSD (4,1 і 1,0%), а також головного болю (69,2 і 12,4%), порівняно з контролем УЛНА з депресією і PTSD втратили більше днів працездатності, ніж пацієнти з тими ж розладами контрольної групи. Ступінь впливу катастрофи асоційований з тяжкістю соматичних симптомів і PTSD [23]. На репрезентативній виборці мешканців радіоактивно забруднених територій із використанням цієї ж стандартизованої психіатричної методології також виявлено підвищений ризик психіатричних симптомів і погіршену суб’єктивну оцінку здоров’я (Havenaar J. et al., 2007) [24]. Таким чином, у постраждалих виявлені довгострокові несприятливі наслідки Чорнобильської катастрофи щодо психічного здоров’я. Необхідні подальші дослідження для отримання більш об’єктивних даних про опромінення і соматичне здоров’я, розглянуті когнітивні порушення і психотичні симптоми, а також проведення більш точних психіатричних обстежень [23]. Все вищенаведене переконливо вказує на те, що нейропсихічні розлади залишаються пріоритетною медичною і соціальною проблемою постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи. Охорона психічного здоров’я і психореабілітація постраждалих - недосконалі. Існує значний брак епідеміологічних даних щодо психічного здоров’я постраждалих, а також знань щодо біологічних механізмів впливу радіації в малих дозах на ЦНС. Охорона психічного здоров’я постраждалих має перебувати у фокусі суспільної уваги при

можливих радіаційних аваріях і радіологічних терористичних атаках у майбутньому. Національні та міжнародні зусилля мають бути наданими для поліпшення системи охорони психічного здоров’я і психореабілітації постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи. У цьому плані слід також враховувати наступне: сприйняття радіаційного ризику як стереотип деякого “специфічно особливо небезпечного” продовжує стійко залишатися у свідомості багатьох людей як спадщина небезпеки великомасштабної війни із застосуванням ядерної зброї, а також тривалої роботи різних ЗМІ, які продовжують і зараз дуже часто і без достатніх підстав переконувати населення про особливість підвищеної небезпеки біологічної дії іонізуючих випромінювань (в тому числі і на здоров’я людини). Досить вказати на те, що факти незначних пригод та порушень на атомних електростанціях або ядерних установках, навіть ніяк не пов’язані з ядерними контурами (наприклад, невеликі пошкодження в насосах і трубопроводах), підносяться як радіаційні або ядерні аварії, які неминуче призводять до виникнення небезпеки для здоров’я людей і навколишнього середовища. Таким чином у населення підтримується постійний психологічний негатив до радіації, з відповідними наслідками для здоров’я. Непрямий збиток від неадекватного (загостреного) сприйняття радіаційних ризиків, безумовно, робить суспільство уразливим у разі радіаційних інцидентів. Питання підвищення стійкості суспільства до радіаційних загроз вимагають більшого усвідомлення і вироблення практичних заходів. Висновки 1. На сьогоднішній день заходи зі збереження психічного здоров’я учасників ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС та постраждалих в нашій країні є недостатніми. Навіть через 26 років після аварії на Чорнобильській АЕС психоневрологічні розлади залишаються пріоритетною медичною і соціальною проблемою як для означених категорій громадян України, так і для оточуючих. 2. Механізм формування психічних порушень обумовлений комплексом чинників, які включають фактори доаварійного періоду, чинники аварійної ситуації і вторинні, що є наслідком впливу всієї аварійної ситуації на здоров’я УЛНА та постраждалого населення. 4. Для підвищення загального рівня адаптації при проведенні лікувальних і реабілітаційних заходів мають бути присутні не тільки медичні, але й соціально орієнтовані програми, що включають участь УЛНА та постраждалого населення в суспільно значущих видах діяльності, а також індивідуально орієнтовані програми із включенням медикаментозних та психотерапевтичних методів профілактики розладів психіки та ефективного їх лікування. Вказане має велике значення у профілактиці виникнення віддалених соматичних і генетичних наслідків опромінення. 5. Охорона психічного здоров’я постраждалих має знаходитися у фокусі суспільної уваги при можливих радіаційних аваріях у майбутньому. Зусилля Держави повинні бути спрямовані для покращання системи охорони психічного здоров’я і психореабілітації постраждалих внаслідок чорнобильської катастрофи. Інтеграція міжнародних зусиль для організації спільних досліджень психічних розладів, включаючи органічне ураження мозку, синдрому хронічної втоми, розладів спектру шизофренії, суїцидів і пара суїцидів може суттєво прискорити вирішення важливих питань збереження здоров’я як УЛНА, так і постраждалого населення. Література 1. Алєксандровскій Ю.А. Динаміка психічної дизадаптації в умовах хронічного стресу у жителів районів, потерпілих після аварії на Чорнобильській АЕС / [Алєксандровскій Ю.А., Румянцева Г.М., Юров В. В., Мартюшов А.Н.] // Журнал невропатології і психіатрії ім. С.С.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3 Корсакова. - 1991. - Т. 91. - Вип. 12. - С. 3-6. 2. Алєксандрвській Ю.А. Динаміка психічного здоров’я населення в районах,постраждалих під час аварії на Чорнобильській АЕС/ Алєксандрвській Ю.А. // Актуальні та прогнозовані порушення психічного здоров’я після ядерної катастрофи в Чорнобилі: матеріали Міжнар. конф. 24-28 травня 1995 Україна, Київ. - Київ. -1995. - С. 10. 3. Нягу А.І. Віддалені психоневрологічні наслідки аварії на Чорнобильській АЕС: підсумки та пріоритетні напрямки / Нягу А.І. / / Актуальні і прогнозовані порушення психічного здоров’я після ядерної катастрофи в Чорнобилі: матеріали Міжнар. конф. 24 - 28 травня 1995 р. Україна, Київ. - Київ. - 1995. - С. 30. 4. Румянцева Г.М. Роль радіаційних та психологічних факторів у формуванні невротичних симптомів у населення, залученого до аварію на ЧАЕС / [Румянцева Г.М., П. Аллен, Левина Т.М. та ін.] // Медицина катастроф. - 1996. - №4 (16). - С. 61-70. 5.Ушаков І.Б. Чорнобиль: радіаційна психофізіологія і екологія людини / [Ушаков І.Б., Арлащенко Н.І., Должанов А.Я., Попов В.І.]. М. - 1997. - С. 247. 6. Румянцева Г.М. Психічна дезадаптація учасників ліквідації аварії на Чорнобильській АЕС / [Румянцева Г.М., Чинкина О.В., Левіна Т.М., Марголіна В.Я.]. – М. – 2008. 16 с. (Реферат / Державний науковий Центр соціальної та судової психіатрії ім. В.П. Сербського). 7. Двадцять п’ять років Чорнобильської катастрофи. Безпека майбутнього: Національна доповідь України. – К.: КІМ, 2011. – 356 с. 8. 20 років Чорнобильської катастрофи. Погляд у майбутнє: Національна доповідь України. – Київ: Атіка, 2006. - с. 80. 9. Мозгова О.В. Якість життя учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи / О.В. Мозгова, Е.В. Шликова. - М. 1994. - 77 с. 10. Прилипко В.А. Социально-психологические последствия аварии на ЧАЭС в отдаленный период аварии / В.А. Прилипко // Медицинские последствия аварии на Чернобыльской атомной станции: в 3 кн. / МЧС Украины, АМН Украины, Научный центр радиационной медицины. – Киев: «МЭДЭКОЛ» МНИЦ Био-Экос, 1999. Кн.1: Эпидемиология медицинских последствий аварии на Чернобильской АЭС / Под ред. В.А. Бузунова, И.А. Лихтарева. – С. 191-214. 11. Нягу А.И., Логановский К.Н. Нейропсихиатрические эффекты ионизирующих излучений / А.И. Нягу, К.Н. Логановский - К.: Чернобыльинтеринформ, 1998. - 368 с. 12. Легеза В.И. Малые дозы облучения и психоэмоциональный стресс [Легеза В.И., Антушевич А.Е., Абдуль Ю.А., Астров В.В.] // Военно-медицинский журнал. – 1996. - № 6. - С. 62-64. 13. Бузунов В.А. Эпидемиологические исследования и оценка влияния малых доз ионизирующего излучения на развитие неопухолевых заболеваний у пострадавших вследствие аварии на ЧАЭС / [Бузунов В.А., Красникова Л.И., Пирогова Е.А. и др.]. Проблеми радіаційної медицини і радіобіології. – 2007. - Вип. 13. С. 56-66. 14. Нягу А.И. Нейропсихиатрические последствия / [Нягу А.И., Логановский К.Н., Чупровская Н.Ю. и др.] // Медицинские последствия аварии на Чернобыльской атомной станции: в 3 кн. / МЧС Украины, АМН Украины, Научный центр радиационной медицины. - К.: «МЕДЭКОЛ» МНИЦ Био-Экос, 1999. - Кн. 2: Клинические аспекты Чернобыльской катастрофы / Под ред. В.Г. Бебешко, А.Н. Коваленко. - С. 154–194. 15. Логановский К.Н. До висновків Чорнобильського форуму щодо нейропсихіатричних наслідків Чорнобильської катастрофи / Логановский К.Н. // Здоров’я України. – 2006. - № 7 (140). – С. 12-13. 16. WHO World Mental Health Survey Consortium (2004) Prevalence, severity, and unmet need for treatment of mental disorders in the World Health Organization World Mental Health surveys. JAMA, 291: 2581–2590. 17. Bennet B., Repacholli M., Carr Zh. (Eds.) World Health Organization. Health effects of the Chernobyl accident and special health care programmers. Report of the UN Chernobyl Forum Expert Group «Health» (EGH), WHO, Geneva. -2006. - 160 p. 18. BrometE.J. (2007) Psychological and perceived health effects of the Chernobyl disaster: a 20-year review. Health Phys., 93(5): 516–521. 19. Гуськова А.К.(2007) Основные итоги и источники ошибок в установлении радиационного этиопатогенеза неврологических синдромов и симптомов. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 107(12): 66–70. 20. Медичні наслідки аварії на Чорнобильській атомній електростанції: за ред. О.Ф Возіанова, В.Г. Бебешко, Д.А. Базики. – Київ: ДІА, 2007. – 800 с . 21. Москаленко В.Ф. Психічне здоров’я як складова подальшого розвитку нації (підсумки за 10 років незалежності України) /

[Москаленко В.Ф., Горбань Є.М., Табачніков С.І., Волошин П.В.]. Архів психіатрії. – 2001. № 4(27). – С. 5–10. 22. Loganovsky K. Mental health of the Chernobyl accident clean-up workers (liquidators): critical review of the current epidemiological evidences. In: Proceedings of International Symposium «Health of Liquidators (Cleanup Workers), 20 Years after the Chernobyl Explosion», PSR/IPPNW Switzerland, Bern, November 12, 2005. PSR/IPPNW, Bern, pp. 11–14. 23. Логановський К.М. (2008) Нейропсихіатричні наслідки Чорнобильської катастрофи: сучасний стан доказів / Логановський К.М.. Укр. мед. часопис. – 2008. – Т. 68, № 6. – С. 44–51. 24. Havenaar J., Bromet E., Tinlte N., Gluzman S. The lingering mental health consequences of Chernobyl: an unbiased appraisal. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 41 (suppl. 2): A266 (abstracts World Psychiatry Association International Congress «Working Together For Mental Health: Partnership for Policy and Practice», 28 November – 2 December 2007, Melbourne). Торбин В.Ф.1, Вороненко В.В.2 Психическое здоровье пострадавших в результате аварии на Чернобыльской атомной электростанции 1 Украинська военно -медицинская академия, г.Киев 2 Науково - практический медицинский центр детской кардиологии и кардиохирургии МЗ Украины, г.Киев Резюме. Статья посвящена анализу психологических последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции. Действие комплекса факторов негативного воздействия этой аварии на организм человека относится к экстремальным . При анализа психологического состояния ликвидаторов аварии отслеживается ведущая роль депрессивно - ипохондрической симптоматики. По данным специалистов, заболевания согласно документам связано с работой по ликвидации аварии, диагностирован более чем у 47% обследованных , а группа инвалидности установлена более чем в 42%. Связь заболевания с аварией и особенно группы инвалидности устанавливали преимущественно в отдаленный период , через 7-9 лет после участия в ликвидации последствий аварии. Начиная с 1990 года было зарегистрировано значительное повышение заболеваемости шизофренией у персонала Чернобыльской зоны отчуждения - 5,4 на 10000 по сравнению с 1,1 на 10000 по Украине. Динамика роста зарегистрированной распространенности расстройств психики и поведения у пострадавших является линейной - от 142,8 на 10000 пострадавших в 1987 г. по 473,1 - в 2005 году . Все вышесказанное убедительно указывает на то, что нейропсихическим расстройства остаются приоритетной медицинской и социальной проблемой пострадавших вследствие Чернобыльской катастрофы . На сегодняшний день мероприятия по сохранению психического здоровья участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции и пострадавших в Украине недостаточными. Даже через 26 лет после аварии психоневрологические расстройства остаются приоритетной медицинской и социальной проблемой как для указанных категорий граждан , так и для окружающих. Охрана психического здоровья пострадавших должно находиться в фокусе общественного внимания при возможных радиационных авариях в будущем. Ключевые слова: авария на ЧАЭС, психологические последствия для участников ликвидации аварии и населения, факторы аварийной ситуации. V.F. Torbin1, V.V. Voronenko2 Psychical Health of People who Suffered ChAES Disaster 1 Ukrainian Military and Medical Academy, Kyiv 2 Scientific and Practical Medical Center of Pediatric Cardiology and Cardiac Surgery, Kyiv Summary. This article analyzes the scientific literature on the psychological consequences of the Chernobyl accident. Established to date conservation measures of mental health of the accident at the Chernobyl victims in Ukraine and insufficient. Even 26 years after the Chernobyl nuclear disaster the psycho-neurological disorders remain a prior medical and social problem for the special categories of citizens of Ukraine, as well as to others. The mechanism of formation of mental disorders because of the complex of factors, including the factors of pre-accident period, the factors of the emergency and the secondary, resulting from the impact of an emergency on the entire health of liquidators and the affected population. Keywords: Chernobyl disaster, the psychological effects of the accident liquidators and population factors emergency. Надійшла 01.07.2013 року.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3 УДК 616-076+616.61+574.2

Швець Л.С. Динаміка змін юкстагломерулярних клітин нирки під впливом техногенних факторів довкілля Кафедра медичної біології і медичної генетики (зав. каф. – проф. Ковальчук Л.Є.) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. Встановлено особливості розподілу юкстагломерулярних клітин в різних судинах нирки (міжчасточкова артерія, клубочкові артеріоли) 40 білих щурів і 40 білих мишей, які знаходилися на території хімічно–забруднених міст Калуша і Бурштина, зони посиленого радіологічного контролю – села Стецева Снятинського району та умовно екологічно чистого міста Косів упродовж двох і чотирьох місяців. Встановлено тенденцію до збільшення частоти досліджуваних артеріальних судин нирки з юкстагломерулярними клітинами та кількості гранулярних клітин у тварин, що перебували в екологічно несприятливих районах. Доведено залежність частоти різних артеріальних судин з юкстагломерулярними клітинами та кількості цих клітин в стінках міжчасточкової артерії, клубочкових артеріол нирок експериментальних тварин від ступеня забруднення довкілля та тривалості комплексної дії техногенних чинників на різних територіях Прикарпаття. Ультраструктурні зміни юкстагломерулярних клітин полягали в активації синтезу гранул, що відображали деконденсація хроматину ядер, наявність ядерець, мікропіноцитозних міхурців, цистерн ендоплазматичної сітки. Отримані дані можуть бути проявом адаптивних змін ендокринного юкстагломерулярного комплексу нирки на вплив техногенного забруднення довкілля. Ключові слова: юкстагломерулярні клітини, міжчасточкові артерії, клубочкові артеріоли, техногенні чинники забруднення довкілля.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. На даний час особливої актуальності набувають дослідження впливу несприятливих факторів довкілля на стан здоров’я населення [1,2]. Поряд зі зростанням серцево-судинної патології встановлено суттєві зміни органів, що підтримують гомеостаз організму, зокрема сечовидільної системи [4,6]. Подібна тенденція спостерігається за останні роки в ІваноФранківській області [3,5]. Оскільки ендокринні юкстагломерулярні (ЮГ) клітини нирки відіграють важливу роль у нирковому кровообігу, авторегуляції функції нефронів, їх значення у підтриманні сталості внутрішнього середовища організму незаперечне [10,11]. Однак для об’єктивної оцінки взаємозв’язку ступеня забруднення довкілля із зростанням захворюваності необхідні поєднані дослідження тестування води, ґрунтів і повітря за допомогою різнорівневих тест-систем. У попередніх роботах для визначення територій з різною інтенсивністю забруднення нами проведено тестування зразків води, ґрунтів і повітря в різних районах Прикарпаття з використанням рослинних тест-об’єктів [7,8]. У комплексі з обліком хромосомних порушень в клітинах кісткового мозку безпородних білих щурів та мишей зрілого віку, які перебували на різних територіях Івано-Франківської області, виділено чотири різні екологічні території за ступенем мутагенного забруднення: місто Косів віднесено до умовно екологічно-чистого району, міста Калуш та Бурштин – до хімічно-забруднених, с. Стецева Снятинського району – зони посиленого радіологічного контролю (згідно Постанови Кабінету Міністрів України № 106 від 23 липня 1991 року) [9]. Мета роботи – вивчення особливостей розподілу та структури юкстагломерулярних клітин нирки білих щурів і мишей під впливом техногенних факторів довкілля різних районів Прикарпаття. Матеріал і методи дослідження Дослідження проведені на 40 безпородних білих щурах і 40 білих мишах, які перебували протягом двох та чотирьох місяців у м. Косові – умовно екологічно чистій зоні, хімічно забруднених містах – Калуші та Бурштині, зоні посиленого радіологічного контролю – с. Стецева Снятинського району. Харчовий раціон тварин складали звичайні місцеві продукти і місцева вода з криниці.

Утримання білих щурів і мишей та маніпуляції проводилися з дотриманням етичних і законодавчих норм та вимог згідно з Законом України “Про захист тварин від жорстокого поводження” (від 21 лютого 2006 р.). Евтаназія тварин здійснювалася методом передозування ефіру для наркозу. Нирки досліджували за допомогою світлооптичного та електронно-мікроскопічного методів. Для світлооптичного дослідження шматочки тканини нирки фіксували в рідині Буена та ценкер-формолі. Парафінові зрізи, товщиною 5-7 мкм, фарбували гематоксилін-еозином та за Масоном. Від цих самих тварин було забрано шматочки тканини нирки, які фіксувалися у 2 % розчині тетроксиду осмію з наступною проводкою у спиртах зростаючої концентрації та заливкою в суміш смол епон-аралдит. Напівтонкі зрізи, отримані на ультратомі УМТП-6, забарвлено 1 % розчином метиленового синього. Ультраструктуру вивчали за допомогою мікроскопа ПЕМ-125К. На зрізах кіркової зони нирки визначали розподіл юкстагломерулярних клітин у стінках різних артеріальних судин (міжчасточкових артеріях, клубочкових артеріолах) та частоту цих судин з ЮГ клітинами. Для визначення статистичної значущості (Р), кореляцій між показниками використовували комп’ютерну програму „Excel”, що входить до складу пакету Microsoft Office.

Результати дослідження та їх обговорення Нами встановлена залежність між кількістю різних артеріальних судин з ЮГ клітинами та частотою цих клітин у міжчасточковій артерії, клубочкових артеріолах нирок білих щурів та мишей від тривалості комплексної дії техногенних чинників забруднення довкілля різних районів Прикарпаття. За названими вище даними біоіндикації інтенсивності забруднення, результати показників тварин з м. Косова були прийняті за контрольні. Після двохмісячного перебування білих щурів та мишей в містах Калуші, Бурштині та селі Стецева Снятинського району виявлено відмінності розподілу та кількості ЮГ клітин у різних артеріальних судинах нирки від такого в контролі. Якщо в нормі ЮГ клітини зустрічаються в середній оболонці переважно приносної та рідше виносної клубочкових артеріол, а іноді в міжчасточковій артерії, то після двохмісячного перебування в місті Калуші цей показник змінився (рис.1). Виявлено збільшення частоти міжчасточкових артерій з ЮГ клітинами у нирках білих щурів на 14,61 %, виносних і приносних клубочкових артеріол – відповідно на 11,13 та 5,43 %, порівняно з контролем. Кількість гранулярних ЮК клітин у стінках судин також зростала, порівняно з такою у тварин з міста Косова: на 13,91 % – у виносних, на 4,37 % – у приносних клубочкових артеріолах та на 12,27 % – у міжчасточкових артеріях (табл. 1). Активація синтезу гранул, оцінена за зростанням кількості ЮГ клітин, посилювалася упродовж другого терміну експерименту (чотири місяці), порівняно з першим, проте менш інтенсивно. У нирках білих щурів з м. Калуша частота приносних клубочкових артеріол з ЮГ клітинами збільшувалася на 8,97 %, міжчасточкових артерій – на 7,53 %, виносних клубочкових артеріол – на 1,74 %, порівняно з показниками тварин, які перебували в даному місті два місяці. Зростання кількості ЮГ клітин було найпомітнішим у виносній клубочковій артеріолі (на 10,69 %), дещо меншим – у міжчасточковій артерії (на 6,98 %), а в приносній клубочковій артеріолі спостерігалася тенденція до збільшення кількості ендокринних клітин (на 2,79 %). Водночас серед ЮГ клітин приносної клубочкової артеріоли частіше зустрічалися такі, ядра яких містили гомогенний дрібнодисперсний хроматин, деякі з них містили ядерця. В цитоплазмі даних клітин визначено значну кількість гранул різної величини та електрон-

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

тролем, достовірним було збільшення кількості міжчасточкових артерій з ЮГ клітинами – на 10,12 %. Щодо клубочкових артеріол спостерігалася лише тенденція до зростання їх частоти з ЮГ клітинами. Кількість останніх також переважала у міжчасточкових артеріях (на 9,57 %) та виносних клубочкових артеріолах (на 9,89 %). На противагу до груп експериментальних тварин з міст Калуша і Бурштина у нирках білих щурів, які утримувалися в зоні посиленого радіологічного контролю протягом чотирьох місяців, було встановлено зменшення частоти міжчасточкових артерій з ЮГ клітинами на 1,71%, порівняно з першим терміном експерименту. Частота приносних і виносних клубочкових артеріол з ЮГ клітинами мала тенденцію до зростання – відповідно на 1,24 та 2,54 %. Водночас кількість ЮГ клітин у виносній, приносній і міжчасточковій артерії відповідно на 5,15, на 2,82, і на 3,17%, порівняно з такими у тварин, які перебували в селі Стецева Снятинського району протягом двох місяців. Динаміка розподілу та частоти ЮГ клітин в нирках білих мишей подібна до такої у щурів, які утримувалися на тих самих досліджуваних територіях (рис.2). Після двохмісячного перебування в місті Калуші спостерігалася активація процесів синтезу реніну, що підтверджувалося збільшенням частоти виносних і приносних клубочкових артеріол, міжчасточкових артерій з ЮГ клітинами у відповідній послідовності: на 10,86, 3,30 та 2,35%, порівняно з контролем (див. табл.). Кількість ЮГ клітин у стінці міжчасточкових артерій приносній і виносній клубочкових артеріол зростала відповідно на 10,69, 6,22 і 5,50%, порівняно з такими у контролі. У другому терміні експерименту у нирках білих мишей з м. Калуша серед артеріальних судин, які містили ЮГ клітини, достовірно зростала частота виносних клубочкових артеріол і міжчасточкових артерій – відповідно на 11,83 і 12,44 %. У приносних клубочкових артеріолах відзначена тенденція до їх збільшення на 2,13%, порівняно з першим терміном експерименту. Щодо збільшення кількості ЮГ клітин у різних судинах дані дещо відрізняються від їх змін у контролі. Так, перше місце за частотою ендокринних клітин займали міжчасточкові артерії – зростання на 9,66 %, у приносних і виносних артеріолах відповідно на 6,25 та 4,35%, порівняно з такими у тварин, які утримувалися в місті Калуш упродовж двох місяців. Подібна, але більш виражена тенденція динаміки змін вищеописаних показників спостерігалася у нирках білих мишей з м. Бурштина. Після двохмісячного перебування частота міжчасточкових артерій з ЮГ клітинами зростала на 10,52 %, а виносних та приносних клубочкових артеріол відповідно на 15,68 та 5,22%, порівняно з такими в контролі. Кількість ЮГ клітин збільшувалася у міжчасточкових артеріях на 13,74 %, у виносних і приносних клубочкових артеріолах – відповідно на 11,93 та 9,96 %, порівняно з контролем. На другому терміні експерименту частота судин з юкстагломерулярними клітинами зростала у такій послідовності: на 10,27 % – виносних клубочкових артеріол, на 6,26 % – міжчасточкових артерій і на 1,72 % – приносних клубочкових артеріол, порівняно з такими у тварин після двохмісячного перебування в хімічно забрудненому місті Бурштині. Достовірно збільшувалася кількість юкстагломерулярних клітин тільки у виносній клубочковій артеріолі – на 10,66%, у міжчасточковій артерії та приносній клубочковій артеріолі відповідно на 7,38 і 6,79 %, порівняно з такими в першому терміні експерименту.

Таблиця 1. Розподіл юкстагломерулярних клітин в різних судинах нирки білих щурів (А) і білих мишей (Б), які перебували в різних районах Прикарпаття, % Тривалість перебування тварин в різних районах Кількість ЮГ клітин у А Б стінці cудин 2 міс 4 міс 2 міс 4 міс Косів міжчасточкова артерія 1,15 ±0,08 1,12 ± 0,06 1,31 ± 0,05 1,28 ± 0,07 клубочкові артеріоли: приносна 2,06 ± 0,07 2,03 ± 0,10 2,41 ± 0,08 2,30 ± 0,13 виносна 0,91 ± 0,06 0,88 ± 0,07 1,09 ± 0,02 1,07 ± 0,04 Калуш міжчасточкова артерія 1,29 ±0,06* 1,38 ± 0,09* 1,45 ± 0,07* 1,59±0,04* клубочкові артеріоли: приносна 2,15 ± 0,09 2,21 ± 0,15 2,56 ± 0,20* 2,72 ± 0,21* виносна 1,03 ± 0,07* 1,14 ±0,12* 1,15 ± 0,16 1,20 ± 0,09* Бурштин міжчасточкова артерія 1,31 ±0,10* 1,45 ± 0,15* 1,49 ± 0,09* 1,60 ± 0,12* клубочкові артеріоли: приносна 2,35 ± 0,17* 2,49 ± 0.21* 2,65 ± 0,16* 2,83 ± 0,26 виносна 1,05 ± 0,09* 1,16 ± 0,05* 1,22 ± 0,11* 1,35±0,08* Стецева міжчасточкова артерія 1,26 ±0,07* 1,30 ± 0,01* 1,42 ± 0,04* 1,45 ± 0,09* клубочкові артеріоли: приносна 2,13 ± 0,16 2,19 ± 0,14 2,47 ± 0,10 2,51 ± 0,08 виносна 1,00 ± 0,04* 1,02 ± 0,06* 1,13 ± 0,08 1,16 ± 0,07 Примітки: 1. * – вірогідність різниць показників порівняно з контролем (р<0,05). 2.  – вірогідність різниць показників тварин з двох і чотирьох-місячним перебуванням на різних територіях (р<0,05)

ної щільності, цистерни і трубочки зернистої ендоплазматичної сітки ідентифікувалися по всій цитоплазмі і знаходилися в тісному контакті з розширеними цистернами комплексу Гольджі, мікропіноцитозними міхурцями. Більшість мітохондрій знаходилися біля ядра, деякі мали різноманітні розміри. Вищеописані зміни клітинних органел можуть вказувати на активні біосинтетичні процеси. Після двохмісячного перебування у місті Бурштині частота міжчасточкових артерій з ЮГ клітинами в нирках білих щурів збільшувалася на 16,02 %, виносних – на 15,72 %, приносних клубочкових артеріол – на 9,47%, порівняно з контролем. Подібними були показники зростання кількості ЮГ клітин у стінках судин: у міжчасточкових артеріях – на 13,91 %, у приносних і виносних клубочкових артеріолах – відповідно на 14,08 та 15,38 %. Електронно-мікроскопічне дослідження довело перевагу ЮГ клітин з малою кількістю гранул у міжчасточкових артеріях. Ці клітини відрізнялися від гладких міоцитів більшими розмірами і округлою формою. Вони мали поодинокі цитоплазматичні відростки і були відділені від розрізнених еластичних пластинок шаром гладких міоцитів. Помітними були зміни комплексу Гольджі. Його цистерни містили окремі протогранули у вигляді включень овальної або ромбоподібної форми, які відрізнялися за величиною (80-300 нм) і локалізацією від секреторних гранул, діаметр яких коливався від 0,5 до 1,2 мкм. Мікропіноцитозні міхурці і вакуолі виявлялися по всій цитоплазмі. В деяких ЮГ клітинах зустрічалися мірофіламенти, кількість яких зменшувалася у напрямку віддалення від клубочкових артеріол. Врівноваження процесів синтезу реніну у нирках білих щурів після чотирьохмісячного перебування в місті Бурштині підтверджується недостовірним збільшенням частоти вищезазначених досліджуваних судин з ЮГ клітинами: приносних і виносних клубочкових артеріол відповідно на 1,58 та 5,00 %, міжчасточкових – на 5,19 %, порівняно з двохмісячним терміном експерименту. Показники кількості клітин у нирках цих же тварин зростали на 10,69 % у міжчасточкових артеріях, на 10,48 % – у виносних та на 5,96 % – у приносних клубочкових артеріолах, порівняно з тваринами, які перебували на даній території впродовж двох місяців. У нирках білих щурів із зони посиленого радіологічного контролю в першому терміні експерименту, порівняно з кон-

100

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

міжчасточкова артерія приносна клубочкова артеріола виносна клубочкова артеріола

Рис.1. Частота судин нирки білих щурів з ЮГ клітинами, які перебували на різних територіях (a - Косів, б- Снятин, в - Калуш, г - Бурштин), %

101

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

міжчасточкова артерія приносна клубочкова артеріола виносна клубочкова артеріола

Рис.2. Частота судин нирки білих мишей з ЮГ клітинами, які перебували на різних територіях (а - Косів, б - Снятин, в - Калуш, г - Бурштин), %

102

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

У нирках білих мишей, які утримувалися в селі Стецева Снятинського району протягом двох місяців серед судин з ЮГ клітинами на 10,04 % зростала частота виносних клубочкових артеріол, на 2,06 та 2,35 % – відповідно міжчасточкових артерій і приносних клубочкових артеріол, порівняно з контролем. У першому терміні експерименту кількість ЮГ клітин у стінці міжчасточкових артерій, виносних і приносних клубочкових артеріол збільшилася відповідно на 8,40, 3,67 та 2,49%, порівняно з такими у контролі. Недостовірним зростанням всіх вищезазначених досліджуваних показників (від 0,08 до 2,65%, порівняно з першим терміном експерименту) підтверджується яскраво виражене врівноваження процесів синтезу гранул реніну в ЮГ клітинах різних артеріальних судин нирок білих мишей після чотирьохмісячного перебування в зоні посиленого радіологічного контролю. Збільшення частоти всіх артеріальних судин з ЮГ клітинами, кількості та зміни ультраструктури даних клітин в стінках цих судин свідчить про адаптивні та компенсаторно-пристосувальні зміни ендокринної функції юкстагломерулярного комплексу нирки білих мишей і щурів під впливом техногенних чинників забруднення довкілля [10,11]. Висновки 1. Встановлено подібну тенденцію до збільшення частоти артеріальних судин нирки (міжчасточкової артерії, приносної та виносної клубочкових артеріол) з юкстагломерулярними клітинами та збільшення їх кількості в цих судинах у білих щурів і мишей, які знаходилися на території хімічнозабруднених міст Калуша і Бурштина та зони посиленого радіологічного контролю – села Стецева Снятинського району. 2. Доведено залежність частоти різних артеріальних судин з ЮГ клітинами та кількості ЮГ клітин у стінках міжчасточкової артерії, клубочкових артеріол нирок експериментальних тварин від ступеня забруднення довкілля та тривалості комплексної дії техногенних чинників на різних територіях Прикарпаття. 3. Ультраструктурні зміни юкстагломерулярних клітин полягали в активації синтезу гранул, що відображали деконденсація хроматину ядер, наявність ядерець, протогранул в цистернах і канальцях комплексу Гольджі, розширення канальців і цистерн ендоплазматичної сітки, великої кількості мікропіноцитозних міхурців. Перспективи подальших досліджень у даному напрямку полягають у вивченні співвідношення різних типів ЮГ клітин з частотою та ультраструктурою інших компонентів юкстагломерулярного комплексу під впливом техногенних чинників забруднення довкілля. Література 1. Агаджаян НА. Экологическая физиология: проблема адаптации и стратегия выживания /Н.А.. Агаджаян: материалы Х Международного симпозиума „Эколого – физиологические проблемы адаптации”. – М.: РУДН, 2001. – С. 5.–12. 2. Горовая А. И. Использование цитогенетического тестирования для оценки экологической ситуации и эффективности оздоровления детей и взрослых природными адаптогенами. / А. И. Горовая, И. И. Климкина// Довкілля та здоров’я. – 2002. – №1. – С. 47-50. 3. Клінічна оцінка стану здоров’я дітей Івано-Франківської області, що проживають на промислово забрудненій території. / О. З. Гнатейко, Н.С. Лукяненко, М. А. Лучинський, Н.Р. Костик [та інш.] // Український морфологічний альманах. – 2007. – Т.5, №1. – С.13-15. 4. Романів Л.В. Роль нирок у регуляції водно-сольового обміну / Л.В. Романів, А.В. Хамініч // Вісник проблем біології і медицини. – 2008. – Вип 3. – С. 8 – 13. 5 . Сем’янів О.І. Вплив забруднення довкілля в Івано-Франківській області на здоров’я населення / О.І. Сем’янів // Довкілля та здоров’я. – 2000. – №1(12). – С. 45–48. 6. Соленов Е.И. Влияние вазопрессина на водную проницаемость клеток эпителия собирательных трубок почки в постнатальном онтогенезе крыс [Текст] / Е.И. Соленов, Г.С. Батурина, Л.Н.

Иванова // Рос. физиол. журн. им.И.М. Сеченова. – 2001. – Т. 87, № 7. – С. 965–972. 7. Швець Л.С. Біоіндикація інтенсивності забруднення довкілля за показниками фертильності пилкових зерен різних рослин. / Л.С. Швець // Досягнення біології та медицини. . – 2011. – №1(17). –С. 41–44. 8. Швець Л.С. Визначення цито- і генотоксичності питної води з різних районів Прикарпаття./ Л.С. Швець // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія Медицина. – 2011. – № 3(42). – С.155–159. 9. Швець Л.С.Цитогенетичні маркери мутагенного забруднення довкілля різних районів Прикарпаття. / Л.С.Швець, Л.Є. Ковальчук // Галицький лікарський вісник. . – 2011. –№1. – С.104-106. 10. Morphology, physiology, and molecular biology of renin secretion / E. Hackenthal, M. Paul, D. Ganten [et al.] // Physiol. Rev. – 1990. – Vol.70. – P. 1067–1116. 11. The renin-angiotensin system and the third mechanism of renal blood flow autoregulation / E. Seeliger, T. Wronski, M. Ladwi [et al.] // Am. J. Physiol. Renal. Physiol. – 2009. – Vol. 296. – P.1334–1345. Швец Л.С. Динамика изменений юкстагломерулярных клеток почки под влиянием техногенных факторов окружающей среды Резюме. Установлены особенности распределения юкстагломерулярных клеток в различных сосудах почки (междольковая артерия, клубочковые артериолы) 40 белых крыс и 40 белых мышей, которые находились на территории химически загрязненных городов Калуша и Бурштына, зоны усиленного радиологического контроля – села Стецева Снятинского района и условно экологически чистого города Косова в течение двух и четырех месяцев. Установлено тенденцию к увеличению частоты исследуемых артериальных сосудов почки с юкстагломерулярными клетками и количества гранулярных клеток у животных, находившихся в экологически неблагоприятных районах. Доказана зависимость частоты различных артериальных сосудов с юкстагломерулярными клетками и количества этих клеток в стенках междольковых артерии, клубочковых артериол почек экспериментальных животных от степени загрязнения окружающей среды и длительности комплексного воздействия техногенных факторов на разных территориях Прикарпатья. Ультраструктурные изменения юкстагломерулярных клеток заключались в активации синтеза гранул, что подтверждали деконденсация хроматина ядер, наличие ядрышек, микропиноцитозных пузырьков, цистерн эндоплазматической сети. Полученные данные могут быть проявлением адаптационных изменений эндокринного юкстагломерулярного комплекса почки под. воздействием техногенного загрязнения окружающей среды. Ключевые слова: юкстагломерулярные клетки, междольковые артерии, клубочковые артериолы, техногенные факторы загрязнения окружающей среды. L.S. Shvets Dynamics of Juxtaglomerular Kidney Cells Under the Influence of Man-Caused Environmental Factors Summary. There have been ascertained the peculiarities of the distribution of juxtaglomerular cells in different renal vessels (interlobular arteries, arterioles of glomeruli) of 40 rats and 40 white mice, which were in chemically polluted cities Kalush and Burshtyn, and the areas of the intensified radiological control - Stetseva village of Snyatyn region, and ecologically cleaner city Kosiv for two and four months. A tendency to increase the frequency of the studied arteries of the kidney juxtaglomerular cells and the number of granular cells has been established in animals that were in ecologically unfavorable areas. There has been proved the dependence of the frequency of various blood vessels with juxtaglomerular cells and the number of these cells in the walls of interlobular arteries, renal glomerular arterioles of experimental animals on the degree of pollution and the duration of the complex of anthropogenic factors in different areas of the Carpathians. Ultrastructural changes of the juxtaglomerular cells consisted in the granules synthesis activation, reflected by the chromatin decondensation of nuclei, presence of nucleoli, micropinocytotical vesicles, and endoplasmic cisterns grid. The obtained resultes may be a reaction of the adaptive changes in the renal endocrine juxtaglomerular complex on the man-caused pollution. Keywords: juxtaglomerular cells, interlobular arteries, arterioles of glomeruli, man-caused factors of pollution. Надійшла 03.06.2013 року.

103

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3 УДК [611.73 + 611.018.861]:616 – 009.17

Шовкова Н.І. Стан моторної інервації мімічних м’язів в умовах експериментальної нейропатії лицевого нерва Кафедра дитячої стоматології ( зав. каф. – проф. Мельничук Г.М.) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. У статті показані морфологічні зміни в нервово-м’язових закінченнях і м’язових волокнах через 10, 15, 30 і 60 діб від початку моделювання експериментальної нейропатії, яку викликали локальним переохолодженням ділянки проекції позачерепної частини лицевого нерва на фоні попереднього введення повного ад’юванта Фрейда. У різні терміни експеримента в нервових елементах спостерігається зменшення площі розгалуження термінальних гілок рухового аксона, локальний набряк ендоневрію, розвиваються дегенеративні зміни частини нервових волокон. Внаслідок грудочкового розпаду кінцевих нервових гілочок через 2 тижні від початку експеримента відбувається дегенерація моторних закінчень. Нейропатія протягом 30 діб викликає виражене гальмування спраутінгу в периферичних відділах рухових нервових волокон. Через 60 діб експеримента велика кількість м’язових волокон піддається деструктивним змінам. Розміри значної частини нервово-м’язових закінчень зменшуються. У всі терміни холодової нейропатії нейролемоцити реагують однотипно: спостерігається набряк цитоплазми, в ядрах з’являються аргірофільні зерна, відбувається грудочковий розпад окремих ядер. Наявність процесів деструкції в мімічних м’язах дає можливість стверджувати, що при холодовій нейропатії відбувається не тільки функціональне пристосування до нових умов діяльності, але й докорінна структурна перебудова багатьох частин м’язових і нервових елементів, внаслідок чого нервові імпульси не досягають м’язових волокон. Ключові слова: мімічні м’язи, нервово-м’язові закінчення, м’язові волокна, лицевий нерв.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Для сучасної медицини великий теоретичний і практичний інтерес представляють дані про перебудову структури периферійного нервово-м’язового апарату при нейропатіях різного генезу, а також при переході процесу у хронічне рецидивування [1, 5]. Розкриття суті цих процесів створює передумови для дослідження способів їх лікування та корекції з метою підтримки на достатньому рівні працездатності м’язових і нервових волокон та запобігання можливим рецидивам [2, 7]. Мета. Вивчити особливості перебудови нервово-м’язових закінчень в умовах експериментальної нейропатії лицевого нерва кроля. Матеріал і методи дослідження Дослід поставлено на 30 кролях. Експериментальну нейропатію викликали за модифікованим методом Г.Э. Керимзаде [2]. На 10, 15, 30 і 60 добу в динаміці розвитку нейропатії тварин виводили з експерименту згідно з “Правилами гуманного поводження з експериментальними тваринами”, м’язи верхньої і нижньої губи піддавалися гістологічному дослідженню. Після фіксації шматочків мімічних м’язів в 12% нейтральному формаліні та заключення в парафінові блоки їх зрізи фарбувалися гематоксиліном та еозином, пікрофуксином, імпрегнувалися азотнокислим сріблом за Більшовським і Більшовським - Гросс. Діаметр нервових волокон, кровоносних капілярів та розміри нервово-м’язових закінчень визначали за допомогою мікрометричної лінійки. Отримані дані обробляли методами непараметричної статистики з використанням показника Манна-Уїтні.

Результати дослідження та їх обговорення На 10 добу від початку експерименту в мімічних м’язах спостерігається розширення артеріол, прекапілярів і капілярів, що пов’язане на думку окремих дослідників [5, 6, 7], з розвитком паралітичної вазодилятації після холодової травми. Проведений морфометричний аналіз показав, що на площі 1 мм2 препарату збільшується загальна кількість капілярів середнього (d= 4,0-7,0 мкм) і великого (d >7,0 мкм) діаметру – відповідно на 45,1% і 52,3% (Р<0,05). За рахунок розкриття резервних капілярів стає густішою внутрішньом’язова кровоносна сітка. У відповідь на це підвищується площа поперечного перерізу сполучнотканинних прошарків,

104

збільшується кількість гістіоцитів та тканинних базофілів. За ходом нервових волокон спостерігаються варикозоподібні потовщення, що чергуються зі стоншеннями. Такі зміни нервових волокон, як це довели Г.Э. Керимзаде [2], Т.М. Мосендз [6], є результатом не тільки їх безпосереднього ушкодження холодовим фактором, але й виникають під впливом механічного подразнення – внаслідок компресії розширеними кровоносними судинами та оточуючими тканинами, які знаходяться в стані локального набряку, а також внаслідок розтягування і розшарування міжм’язових сполучнотканинних прошарків. При цьому частина нервових волокон під впливом набряку переміщується в менш стиснуті ділянки нерва. Перебудова нервово-м’язових закінчень у цих тварин ще не спостерігається. Однак, виявляється зменшення площі розгалуження термінальних гілок рухового аксона, які утворюють пресинаптичний полюс нервовом’язових закінчень (табл. 1). На 15 добу від початку моделювання нейропатії лицевого нерва у м’язових і нервових елементах мімічних м’язів відбувається докорінна структурна перебудова. Характер і ступінь їх змін різноманітні, що пояснюється неоднаковою стійкістю різних м’язових і нервових елементів до холодової травми. Ознаки подразнення нерва, як і в попередній термін досліду, відбуваються в результаті компресії і розтягування, які безумовно мають місце в паралізованих м’язах. Окрім того явища локального подразнення викликають також продукти метаболізму, які нагромаджуються в м’язах [1]. При значно вираженій дії цих чинників може відбуватися не тільки переміщення нейроплазми в менш стиснуті місця і утворення тут сегментарних потовщень і натікань, не виключається також, що це в деякій мірі сприяє дегенерації термінальних ділянок. Підтвердженням цьому є експерименти, які проводили Б.М. Мицкан і С.Л. Попель [4, 7]. При тривалій гіпокінезії та нейропатії вони спостерігали однотипні зміни у вигляді грудочкового розпаду терміналей нервових волокон і дегенерацію нервово-м’язових закінчень. В умовах вимушеної фізичної бездіяльності, яка супроводжувалася гіпотрофією м’язових волокон, зміною хімізму м’язів та їх кровообігу [5, 6], а також сам факт холодової дії є поштовхом до спраутінгу складових елементів нервової системи м’язів. Необхідність кращого проведення нервових імпульсів на м’яз, виникає при деінерваційній гіпокінезії, яка реалізується різними шляхами. Перш за все перебудовуються термінальні ділянки нервових волокон, які, як відомо, є найбільш лабільною частиною аксона. Відбувається набухання терміналей, що супроводжується погіршенням проведення імпульсу. Крім того змінені нервово-м’язові закінчення не здатні реалізувати медіатор, що акумулюється у термінальній ділянці, чим і пояснюється виникнення у даних ділянках сильновираженних натікань аксоплазми, що, у свою чергу, також стимулює деструкцію рухових нервових закінчень. При мікроскопічному дослідженні нервово-м’язових закінчень кругового м’яза рота через 15 діб експеримента встаТаблиця 1. Зміна площі розгалуження термінальних гілок рухового аксона в різні терміни від початку моделювання нейропатії лицевого нерва Тривалість ексПлоща розгалужень, мкм2 Р % периментту, діб Контроль Експеримент 10 239,6±3,8 206,3±1,2 <0,001 14,1 15 366,1±1,8 297,1±0,3 <0,01 18,8 30 573,7±3,6 198,2±21,4** <0,001 65,4 60 386,5±10,2 156,7±18,6* <0,001 59,4 Примітка: * Р<0,05, ** р<0,01 - достовірність показників порівняно з попереднім етапом експерименту

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

Рис. 1. Ультраструктурна організація м’язового волокна m. orbicularis oris через 60 діб від початку моделювання нейропатії лицевого нерва. Зб.: х 10000

новлено, що в термінальних ділянках утворюються варикозні розширення мієлінових нервових волокон. Змінюється також площа розгалуження термінальних гілочок рухового аксона (див. табл. 1). Через 30 діб після початку моделювання нейропатії лицевого нерва спостерігається проліферація кінцевих елементів існуючих рухових нервових закінчень, яка здійснюється за двома типами: примітивнішому – телодендрій і досконалому – нервово-м’язових закінчень. У першому випадку спостерігається сильне розростання терміналей вздовж м’язових волокон, де вони утворюють досить розгалужені сплетення. Часто в таких випадках на кінцях терміналей зустрічаються колби росту. Проліферація рухових нервових закінчень другого типу полягає у тому, що збільшується кількість термінальних гілочок та ядер шванівських клітин (нейролемоцитів). Іноді в таких нервово-м’язових закінченнях налічується 15 і більше ядер. Ядра мають різний ступінь забарвлення від ясно-жовтого до темно-коричневого і навіть чорного кольору (якщо не проводилося золочення препарату), що свідчить про їх різну зрілість. Г.Э. Керимзаде [2], И.В. Михайлов [3], П.А. Гелашвили [5], С.Л. Попель [7] та інші відзначали, що менш імпрегновані нервові елементи є молодшими, порівняно із сильніше імпрегнованими структурами, що зустрічаються на цьому ж препараті. Дуже часто ми спостерігали також іннервацію одного м’язового волокна двома різними руховими нервовими волокнами, що дещо рідше зустрічаються в нормі [4]. У ряді випадків ми спостерігали двократний дихотомічний спраутінг нервового волокна в термінальній ділянці, внаслідок чого нервове волокно іннервує два, три і навіть чотири м’язових волокна. Факт інервації одним нейроном великої кількості м’язових волокон відомий. Але в даному випадку ми бачимо перебудову термінальної ділянки нервового волокна під впливом денерваційної бездіяльності. Доказом цього є наявність ще не цілком сформованих рухових нервових закінчень і колб росту на кінцях деяких колатеральних гілок. Зустрічалися також випадки, коли на одному м’язовому волокні руйнувалися власні нервово-м’язові закінчення і до нього направлялася термінальна гілочка, яка проросла за його межі від сусіднього м’язового волокна. Тут вона утворювала нове рухове нервове закінчення. У випадках тривалого перебігу нейропатії (60 діб) велика кількість м’язових волокон піддається деструкції (рис.1). Розміри значної частини нервово-м’язових закінчень зменшуються (див. табл. 1). Деякі з них стискаються в грудку, їх ядра сильно імпрегнуються. Часто зустрічається гіперімпрегнація нервово-м’язових закінчень, а деякі з них піддаються

деструкції, до якої залучається також частина нервових волокон. Що ж до стану нейролемоцитів (шванівських клітин) в умовах нейропатії, то вони проявляють свою реакцію досить одноманітно. Цитоплазма цих клітин набухає. В ядрах з’являються аргірофільні зерна, які іноді розплавляються, в результаті чого все ядро набуває суцільного темного забарвлення. Лише у випадках важкої хронічної нейропатії відбувається грудочковий розпад ядер окремих нейролемоцитів. Оцінюючи питому вагу прогресивних і регресивних морфологічних перетворень в м’язах і наявність стійких структур в умовах нейропатії (включаючи випадки важкого хронічного рецидивування), можна відзначити значну перевагу регресивних явищ. Наявність процесів деструкції в м’язах дає можливість стверджувати, що при нейропатії відбувається не тільки функціональне пристосування до нових умов діяльності, а також корінна структурна перебудова багатьох частин м’язових і нервових елементів. Висновок Вплив локального переохолодження знаходить певний морфологічний прояв у зміні структурної організації всіх компонентів нейромоторних одиниць мімічних м’язів, які характеризуються якісними і гістометричними змінами. У процесі розвитку експериментальної холодової нейропатії відбувається структурно-пристосувальна перебудова нервово-м’язових закінчень, яка залежить від терміну спостереження і відображає функціонування мімічного м’язу, як органу на новому біомеханічному рівні. Перспективи подальших досліджень у даному напрямку полягають в отриманні даних, які можуть бути використані під час розробки комплексу фізіотерапевтичних заходів з метою цілеспрямованої мобілізації резервних адаптаційних можливостей нервової і м’язової тканини для своєчасного відновлення після нейропатії лицевого нерва. Література 1. Девятаев A.M Нарушение нейротрофического контроля приводит к появлению чувствительности скелетных мышц к биогенным аминам / A.M. Девятаев, В.В. Валиуллин, С.А. Зизевский // Морфология. – 2009. – Т. 136, № 4. – С. 48–49. 2. Керимзаде Г.Э. Информационный анализ миелоархитектоники лицевого нерва в возрастном аспекте, в норме и при нейропатии / Г.Э. Керимзаде // Морфологические ведомости. – 2011. – № 1. – С. 97–100. 3. Михайлов И.В. Возможности исследования состояния периферического нервно-мышечного аппарата человека в клинике и эксперименте / И.В. Михайлов, П.В. Ткаченко // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований – 2009. – № 5. – С. 25–28. 4. Мицкан Б.М. Вплив обмеження рухової активності на гістоультраструктуру скелетних м’язів // Б.М. Мицкан, С.Л. Попель // Прикладні аспекти морфології експериментальних і клілнічних досліджень: Мат-ли наук.-практ. конф. – Тернопіль, 2008. – С. 83–84. 5. Морфологический и математический анализ нервных волокон и микрососудов скелетных мышц в эксперименте / П.А. Гелашвили, О.А. Гелашвили, С.Н. Юхимец [и др.] // Морфология. – 2008. – Т. 133, № 2. – С. 31–34. 6. Мосендз Т.М. Композиція та гісто-ультраструктурна будова скелетних м’язів в нормі та експерименті // Вісник Дніпропетровського університету. – 2012. – Т. 20, № 2. – С. 70–77. 7. Попель С.Л. Морфофункціональнй стан нервових волокон периферичного нерва та його мікроциркуляторного русла в нормі, при експериментальній нейропатії і корекції лазерним опроміненням / С. Л. Попель. – Вісник Прикарпатського університету. – 2011. – № 1. – С. 56–59. Шовкова Н.И. Состояние моторной иннервации мимических мышц в условиях экспериментальной нейропатии лицевого нерва Резюме. В статье показаны морфологические изменения в

105

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3 нервно-мышечных окончаниях и мышечных волокнах через 10, 15, 30 и 60 суток после начала моделирования экспериментальной нейропатии лицевого нерва путём локального переохлаждения участка проекции внечерепной части лицевого нерва на фоне предварительного введения полного адъюванта Фрейнда. В разные сроки эксперимента в нервных элементах наблюдается уменьшение площади разпредения терминальных веток двигательного аксона, локальний отёк эндоневрия, развиваются дегенеративные изменения части нервных волокон. Вследствие глыбчастого распада концевых нервных веток через 2 недели после начала эксперимента наблюдается дегенерация моторных окончаний. Нейропатия на протяжении 30 суток вызывает выраженное торможение спраутинга в периферических отделах двигательных нервных волокон. Через 60 суток эксперимента большое количество мышечных волокон находится в состоянии деструкции. Размеры значительной части нервно-мышечных окончаний уменшаются. Во все сроки холодовой нейропатии нейролемоциты реагируют однотипно: наблюдается отёк цитоплазмы, в ядрах появляются аргирофильные зёрна, происходит глыбчатый распад отдельных ядер. Наличие процессов деструкции в мимических мышцах даёт возможность утверждать, что при холодовой нейропатии происходит не только функциональные приспособления к новым условиям деятельности, но и коренная структурная перестройка многих мышечных и нервных элементов. Ключевые слова: мимические мышцы, нервно-мышечные окончания, мышечные волокна, лицевой нерв.

106

N.I. Shovkova The State of the Motor Innervation of the Mimical Muscles in the Experimental Neiropaty of the Facial Nerve Summаry. The article demonstrates morphological changes in the nervemuscle endings and in the muscular fibers within 10, 15, 30, 60 days after the beginning of the experimental facial nerve neuropathy caused by the local supercooling of the projection area of extracranial part of facial nerve against the background of the previously injected immunologic Freund’s adjuvant. During the different periods of experiment in the nerve elements there has been observed the decrease in the area of terminal branches of motive distribution akson, local oedema of endoneurium, there has developed the degenerative changes of a part of nervous fibres. As a result of the globular disintegration of nervous branches endings 2 weeks after the beginning of the experiment there has happend the degeneration of the motor endings. Neuropathy during 30 days causes the expressed breaking of sprauting in the peripheral departments of motive nervous fibres. In 60 days of experiment large amount of muscle fibres are affected by destruction. The sizes of a considerable part of the neuro-muscle endings decrease. During all the periods of cooling neuropathy neurolemocytes react identically: there is the oedema of cytoplasm, argentofillings corns appear in kernels, there is globular disintegration of separate kernels. The presence of the destruction in the mimic muscles proves that in neuropathy there happens functional adaptations to the new working conditions, as well as the structural remodeling of the muscles and nerve elements. Keywords: mimic muscles, nerve-muscles endings, muscular fibers, facial nerve. Надійшла 27.05.2013 року.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

ÇÀÌ²ÒÊÈ Ç ÏÐÀÊÒÈÊÈ УДК 616-0711+616-08+6115.281.8+616.8

Винник Е.Ю., Нікіфорова Т.О., Кобець І.Т.* Клінічний випадок успішного лікування противірусними препаратами пацієнта із синдромом Гійєна-Барре Кафедра інфекційних хвороб та епідеміології (зав. каф. - проф. Б.М.Дикий) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Івано-Франківська центральна міська лікарня (головний лікар – Т.Р.Масляк) Резюме. Наведений клінічний випадок із практики лікування хворої з гострим синдромом Гійєна-Барре, вірогідно вірусної етіології. Діагноз був встановлений на основі анамнезу хвороби, клінічної симптоматики, додаткових методів обстеження (виявлення антитіл до CMV і HSV, підвищення рівня ЦІК і IgG) та даними електроміографії. Застосовувалось комплексне лікування, яке, окрім базисної терапії і плазмаферезу, за рекомендаціями інфекцініста, включало препарат із групи ациклічних нуклеозидів, інтерферон і нормальний людський імуноглобулін. Застосування останнього дозволило значно скоротити період одужання хворої, уникнути ускладнень, а також досягнути нормалізації імунологічних показників крові. Ключові слова: синдром Гійєна-Барре, етіологія, противірусна терапія.

Синдром Гійєна-Барре (СГБ) - гостра демієлінізуюча полірадикулоневропатія аутоімунного генезу, в більшості випадків характеризується множинним ураженням спинномозкових корінців, черепних і периферійних нервів. Дане захворювання є одним із найчастіших гострих поліневропатій і зустрічається в широкому віковому діапазоні. Поширеність захворювання коливається від 2,0 до 7,7 випадків на 100 тис. населення [1, 4]. Встановлено факт гетерогенності природи захворювання. Під однією назвою ховається спектр різних за клінічним перебігом, патогенезом та етіологією форм захворювання. Провокуючими факторами запуску механізмів імунної атаки на білки мієліну може бути вірус Епштейна– Барра, цитомегаловірус, вірус звичайного герпесу 1-2 типу, вірус герпесу людини 6 типу. Доведено достовірний зв’язок СГБ з респіраторними інфекціями, перенесеними впродовж одного місяця, що передує появі перших симптомів захворювання [2, 3, 4]. В патогенезі СГБ важливу роль відіграють як клітинні, так і гуморальні фактори імунітету. Імунопатогенез має надзвичайно велике значення для розробки нових методів лікування, серед яких імунотерапії, зокрема використання імуноглобулінів (ІГ), відводиться значна роль. ІГ є найважливішими компонентами специфічної ланки гуморального імунітету, біологічні функції яких спрямовані на взаємодію зі сторонніми агентами та їх елімінацію з організму людини. Загальними показами до призначення терапії імуноглобулінами є важкий інфекційний процес, особливо у тих випадках, коли не вдається встановити етіологію захворювання і немає можливості реалізувати іншу цілеспрямовану терапію. Використання внутрішньовенного введення ІГ для лікування хворих на полінейропатії дає змогу зменшити дози стероїдних гормонів та прискорити процес відновлення рухових функцій [1, 5, 6,]. Під нашим спостереженням перебувала пацієнтка з СГБ. Хвора А., 51 рік, поступила ургентно у відділення анестезіології та інтенсивної терапії Івано-Франківської центральної міської лікарні наприкінці травня 2012 р. з діагнозом «Висхідна полінейропатія Гійєна-Барре з помірним млявим тетрапарезом і бульбарним синдромом». При поступленні хвора скаржилася на загальну слабкість, запаморочення, періодичну нудоту, утруднене ковтання, затерпання кінцівок, виражене обмеження рухів у стопах та китицях. З анамнезу хвороби відомо, що вважає себе хворою з 17.05.2012 р., коли відмітила підвищення температури тіла до 39°С, з’явилися

першіння в горлі, сухий кашель, біль голови, нежить, які утримувались протягом 5-7 днів. Потім приєдналися відчуття затерпання в кінцівках та обмеження рухів. Стан хворої поступово погіршувався і 25.05.12 р. (на 8 день від початку захворювання) вона була госпіталізована. З анамнезу життя: перенесла операцію з приводу вузлового зобу у 1987 році. При поступленні загальний стан тяжкий. Шкіра та видимі слизові звичайного кольору. Периферійні лімфатичні вузли не збільшені. В легенях аускультативно везикулярне дихання, тони сердця ритмічні, АТ - 110/80 мм рт. ст., пульс 70 уд./ хв. Живіт м’який, печінка на 0.5 см. виступає з-під краю реберної дуги. Неврологічний статус: свідомість збережена, орієнтована в часі і просторі, поведінка адекватна. Очні щілини, зіниці D=S, ністагм відсутній, конвергенція ослаблена. Обличчя симетричне. Мова збережена, гугнява. Піднебінний рефлекс не викликається, дисфагія. Активні рухи в дистальних відділах кінцівок обмежені, м’язова гіпотонія, сила в кистях знижена до 4 балів, в стопах – до 3. Сухожилкові рефлекси з верхніх і нижніх кінцівок різко знижені, без суттєвої різниці. Патологічні знаки на стопах не викликаються. Черевні рефлекси торпідні. Хода утруднена, хитка через слабкість в ногах. Гіпестезія за поліневретичним типом. Пальце-носову пробу справа та зліва виконує з промахуванням. В позі Ромберга нестійка. Функції тазових органів збережені. Під час проведення електронейроміографії у хворої були виявлені ознаки сегментарної демієлінізації (деструкції мієліну): значне зниження швидкості проведення імпульсів, переважно в рухових волокнах нервів кінцівок, затримка F-хвилі, збільшення дистальної латенції М-відповіді. При проведенні лабораторних досліджень встановлено: в загальному аналізі крові – незначна лейкопенія (3,9Ч109/л); зсув формули вліво (паличкоядерні - 8-11%), прискорена ШОЕ (27 мм/год.), лімфоцитоз (38-44%). В біохімічному аналізі крові - гіпопротеїнемія (загальний білок - 50-62 г/л), незначна трансфераземія (АлАТ - 0,79 мкмоль/л*год., АсАТ 0,90 мкмоль/л*год.). В імунограмі відзначалося збільшення рівня загальних імуноглобулінів Ig G – 21,8 г/л (N - 5,3-16,5 г/л), зростання кількості 3% ЦІК до13 ОД і 5,5% ЦІК - до 41 ОД. Враховуючи наявність симптомів ГРВІ в анамнезі хвороби, зміни в крові - тенденцію до лейкопенії з лімфоцитозом і прискорення ШОЕ, збільшення рівня Ig G у сироватці крові, кількості ЦІК, запідозрено вірусну етіологію СГБ і призначена консультація інфекціоніста. Серед додаткових методів визначалися антитіла до ВІЛ, виявлення ДНК вірусів Епштейна-Барра, цитомегаловірусу, простого герпесу 1-2 типу у крові методом ПЛР та антитіла до них методом ІФА. Результати ПЛР крові були негативні. У сироватці крові виявлено підвищення концентрації IgG проти CMV (40,2 МО/мл, при нормі - до 20) та проти HSV 1-2 типу (60,2 МО/мл, при нормі до 20). Проте рівень IgМ не був підвищеним. Встановлено клінічний діагноз: «Гостра запальна демієлінізуюча полінейропатія Гійєна-Барре з млявим тетрапарезом (легким у верхніх кінцівках, помірним - у нижніх кінцівках), бульбарним синдромом. Хронічна CMV- та HSVінфекція 1-2 типу, стадія інтеграції». Враховуючи ймовірно вірусну етіологію розвитку СГБ, призначена комплексна противірусна терапія, яка включала: валавір 3000 мг/добу, лаферобіон дом’язово 3 млн од. 1 раз

107

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

на добу курсом 10 днів. Додатково на тлі медикаментозного лікування хворій проведено 5 сеансів плазмаферезу. На 7-й день хвороби з’явилися ознаки відновлення рухів у верхніх та нижніх кінцівках, дещо збільшилася м’язова сила, хвора була переведена для подальшого лікування у неврологічне відділення. Після закінчення сеансів плазмаферезу на 12 день лікування хворій призначено довенне введення «Біовен моно» 200,0 мл протягом п’яти днів під контролем біохімічних показників крові (креатинін, сечовина, білки). Стан хворої стабілізувався, збільшилася сила в кінцівках, особливо в дистальних відділах. Поряд з цим нормалізувалися показники рівня циркулюючих імунних комплексів та показників периферичної крові. Продовжена терапія нейропротективними, ангіопротективними, антихолінестеразними препаратами, дезагрегантами, гепатопротекторами. Призначалися також вітаміни групи В, масаж кінцівок. Особливістю даного клінічного спостереження є те, що це був перший досвід застосування імуноглобулінотерапії для лікування хворих на СГБ, що дозволив вирішити ряд складних питань тактики ведення подібних хворих, зокрема досягнути повного відновлення рухових функцій протягом 25 діб та уникнути ускладнень хвороби. Висновок У лікуванні хворих із синдромом Гійєна- Барре ймовірно вірусного генезу доцільно включати в комплексну терапію довенне введення нормального людського імуноглобуліну, що сприяє швидкому регресу клінічної симптоматики та має добру переносимість. Література 1. Имунологические аспекты патогенеза синдрома ГийенаБарре /И. П. Балмасова, О. Л. Тимченко, Н. А. Морозова [та ін.] // Иммунология. - 2010. - т. 31, №1. - С. 38 - 42. 2. Пирадов М. А. Синдром Гийена-Барре: диагностика и лечение / М. А. Пирадов, Н. А. Супонева: руководство для врачей. М.: МЕДпресс-информ, 2011. - 211 с. 3. Попов А. В. Клінічний випадок ведення пацієнта з синдромом Гійєна–Барре / А. В. Попов, С. И. Бабак, Н. К. Мурашко // Лікарська справа. - 2012. - №6 - С. 124 - 126. 4. Скрипченко Н. В. Инфекционные заболевания периферической нервной системы / Н. В. Скрипченко, Команцев В. Н. М.: Медицина, 2006. - 567 с.

5. Використання внутрішньовенних імуноглобулінів при нейроінфекціях у дітей / [Л. А. Ходак, О. О. Ржевська, О.В. Кніженко, Н.І. Скрипченко] // Клиническая иммунология. - 2008. - № 6/3. - С. 23. 6. Чемич М.Д. Сучасні лікувальні середники при нейроінфекціях // Сучасні проблеми нейроінфекцій: наук.-практ. конф., 5 листоп. 2008 р.: тези доп. - Суми, 2008. - С.63-68. Винник Э.Ю., Никифорова Т.А., Кобець И.Т. Клинический случай успешного лечения противовирусными препаратами пациента с синдромом Гийена-Барре Резюме. Приводится клинический случай из практики лечения больной с острым синдромом Гийена-Барре, вероятно вирусной этиологии. Диагноз устоновлен на основании анамнеза болезни, клинической симптоматики, дополнительных методов обследования (выявление антител к CMV и HSV, повышение уровня ЦИК и IgG) и данных электронейромиографии. Применялась комплексное лечение, которое кроме базисной терапии и плазмафереза, по рекомендациям инфекциониста, включало препарат из группы ациклических нуклеозидов, интерферон и нормальный человеческий иммуноглобулин для внутривенного введения. Применение последнего позволило значительно сократить период выздоровления больной, избежать осложнений, а также достичь нормализации иммунологических показателей крови. Ключевые слова: синдром Гийєна-Барре, этиология, противовирусная терапия. E.Yu. Vynnyk, T.A. Nikiforova, I.T. Kobets Clinical Case of the Successful Treatment by Antiviral Preparations of the Patient with the Guillan-Barre Syndrome Summary. There has been presented a clinical case study of treatment of patients with acute Guillan-Barre syndrome, possibly of the viral etiology. The diagnosis has been defined according to the anamnesis of illness and additional methods of inspection (exposure of antibodies to CMV and HSV, increase of level of Circulating Immune Complexes and IgG) and the data of electromiography. There has been applied complex treatment, which, beside the basic therapy and plasmapheresis and according to the recommendation of the infectious diseases doctor included also a pharmaceutical from a group of acyclic nucleosides, interferon and normal human immunoglobulin. The use of the latter gave an opportunity to significantly reduce the period of the patient’s recovery, to avoid complications, and also to obtain normalization of the blood immunological indices. Keywords: the Guillan-Barre syndrome, etiology, antiviral therapy. Надійшла 15.04.2013 року.

УДК 616-07+616-007.17+616-018.2

Дельва Ю.В., Яцишин Р.І., Сандурська Я.В., Олійник О.І., Сороката С.Б. Синдром Елерса-Данлоса у практиці ревматолога Кафедра внутрішньої медицини № 1 з курсом клінічної імунології ім. акад. Е.М.Нейка (зав. каф. –проф. Р.І.Яцишин) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. У статті описані три випадки синдрому Елерса-Данлоса (гетерогенної вродженої патології сполучної тканини, яка супроводжується вираженими структурними та функціональними змінами в шкірі, суглобах, очах, кровоносних судинах), які спостерігались в практиці останнім часом. Наведені сучасні дані про синдром Елерса-Данлоса, які корисні для практичних лікарів різних спеціальностей. Ключові слова: синдром Елерса-Данлоса, клініка, діагностика.

У сучасній ревматологічній практиці нерідко доводиться стикатися із проявами мезенхімальних дисплазійзахворювань із вродженим дефектом сполучної тканини, при цьому, як правило, спостерігається патологія багатьох орга-

108

нів, оскільки симптоми хвороби різноманітні і включають клінічні прояви пошкодження різних органів, скелету, суглобів, шкіри, судин та ін. Для лікаря-діагноста складною проблемою є «стерті», тобто, малосимптомні форми мезенхімальної недостатності, коли клінічна симптоматика недостатня для моментального встановлення точного діагнозу, а сама хвороба перебігає субклінічно. Синдром Елерса-Данлоса (СЕМ) представляє гетерогенну групу спадкових сполучнотканинних захворювань із різними типами успадкування, загальними клінічними ознаками яких є гіпермобільність суглобів, підвищена розтяжність шкіри і крихкість тканин. Захворювання описане на початку 20 століття данським вченим Едвардом Елерсом

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

(1863 -1937 р.р.) та французом Генрі Данлосом (1844 -1912 р.р.). Розрізняють 10 типів хвороби, з них аутосомнодомінантно успадковуться 1-4 та 8 типи, аутосомно-рецесивно -6 тип, х-зчеплено білки 5 та 9 типів. Це є типовим зразком різнолокусної гетерогенності (10), а всі локуси, мутації в яких спричиняють СЕМ, мають відношення до синтезу білків волокнистих елементів сполучної тканин, головним чином, колагену. При СЕМ колагенові волокна мають неправильну форму, до того ж розміщені невпорядковано. Це зумовлено різноманітними дефектами ряду колагенових білків, внаслідок чого змінюються опорно-механічні властивості сполучної тканини, ці зміни мають полісистемний характер. Поширеність патології за різними даними коливається в популяції від 1 до 5000 до 1 на 5600000 і, можливо, це найпоширеніший варіант спадкового сполучнотканинного захворювання. Отже, всі форми СЕД є колагенопатіями (7,8). Колагени – це сімейство структурних білків екстраклітинного матріксу сполучної тканини; вони є основним структурними компонентами екстраклітинного матріксу шкіри, сухожилків, кісткової та хрящової тканини, строми всіх паренхіматозних органів, базальних мембран, стінок кровоносних судин та кишківника. Існує понад 20 типів колагенових білків, при СЕД задіяні 1, 3 та 5 типи цих білків. Основна симптоматика СЕД зумовлена порушенням синтезу колагену і, внаслідок цього, перерозтяжністю сполучної тканини (1, 6, 9). Розтяжність шкіри особливо помітна на щоках, вухах, лобі, під ключицями, навколо ліктів та колін, шкіра мовби «оксамитна», крихка, при травмах виявляє легку кровоточивість, деколи має характер папіросного паперу, іноді на шкірі знаходять колоїдні рубці, особливо в ділянці колін, в меншій мірі – ліктів, стрії в ділянці попереку, нерідко через шкіру просвічуються вени, часто після операцій в таких людей спостерігається розходження післяопераційних швів, а рубці на шкірі обширні та грубі. З боку суглобів (1,6,9) помітні прояви гіпермобільності (пасивне розгинання мізинця на 900 і більше, можливість приведення великого пальця китиці до передпліччя, перерозгинання ліктьового та колінного суглобів на 100 та більше, перерозгинання міжфалангових, гомілково-ступневих та інших суглобів, плоскоступість та звичний вивих суглобів). При обстеженні очей часто помітний птоз, періорбітальна повнота, частіше спостерігається відшарування сітківки, після механічних травм нерідко трапляються розриви оболонки очного яблука. Зі сторони зубів СЕД може проявлятися частковою адонтією, наявністю зверхкомплектних зубів, наявністю т.з. «опалесцюючої емалі», важким парадонтозом, множинним карієсом. При огляді грудної клітки часто виявляють сколіоз, кіфоз або лордоз, плоску спину та деформацію на кшталт «вдавлення» грудини. Зростає ризик розвитку різних форм легеневої патології (5). При огляді живота часто виявляють наявність гриж (пупкової, білої лінії, діафрагмальної, пахової), нерідко виявляють птоз шлунку, нирок, матки, часом буває спонтанна перфорація кишківника. З боку судин головного мозку відмічається підвищений ризик розвитку аневризм та субарахноїдальних крововиливів. Вагітність у жінок із СЕД перебігає із високим ризиком ускладнень для матері та плода, що автоматично включає їх в групу підвищеного ризику, у них часто бувають стрімкі пологи (2,3). При огляді кінцівок виявляють варикозні розширення вен, наявність рухомих підшкірних вузликів. В 1997 р. ревматологами прийнята класифікація СЕД, згідно з якою розрізняють 6 основних типів перебігу захворювання: Класичний тип перебігу СЕД (поширеність – 2-5 випадків на 100 тис. населення) може бути важкої або помірної важкості клінічної форми, він виражається гладкою, еластичною шкірою, що легко пошкоджується, внаслідок чого нерідко на найбільш травмонебезпечних ділянках (лоб, під-

боріддя, лікті, коліна) наявні шрами та фіброзні нашарування. У розвиток цього типу хвороби включений колаген 1 та 5 типів. В цих людей легко виникають вивихи та підвивихи, розтягнення зв’язок, особливо в колінному, плечовому, пясно-фаланговому та скронево-щелепному суглобах. У малюків із цією формою СЕД спостерігається затримка та порушення розвитку моторних навичок. Наявна тенденція до розвитку гриж та зміщення внутрішніх органів (4). У діагностиці допомогають ДНК-аналізи, біохімічні дослідження та біопсія. Тип гіпермобільності – найбільш поширений (1 випадок на 10-15 тис. населення), він дуже часто своєчасно не діагностується, замість відповідного діагнозу в таких хворих часто виставляється діагноз фіброміалгії. Насамперед, проявляється нестабільністю суглобів – частими розтягненнями, вивихами, підвивихами, перерозгинанням суглобів. Хворих, насамперед, турбують мязево-скелетні болі. Іншими частими знахідками при цьому є плоскостопість, високе та вузьке піднебіння, легкість травматизації судин та, внаслідок цього, виникнення різного типу гематом, своєрідна «оксамитова» шкіра, ранній початок остеопорозу (у віці біля 30 років), дуже часто наявність виражених пролапсів серцевих клапанів, що підвищує ризик ендокардитів. До цього додають м’язову слабкість, часті деформації хребта, синдром подразненого кишківника (функціональний гастрит), подразнення нервових волокон (невралгія, синдром запясного каналу), синдром Рейно, міалгії та артралгії, підвищену втомлюваність. Існує «судинний тип» захворювання, який важче виявляється і в той же час є небезпечним для життя, очікувана тривалість життя при ньому в середньому складає близько 48 років. Гіпермобільність суглобів особливо демонстративна на суглобах пальців рук та ніг; хворі мають тонку, бліду та «прозору» шкіру (просвічують вени). Судини шкіри та в\нутрішніх органів виявляють схильність до розривів та утворення аневризм, часто виникають кишкові тріщини та розриви матки, спостерігають обширні гематоми. У деяких хворих формуються специфічні риси обличчя – великі очі, маленьке підборіддя, тонкі ніс та губи, «м’ які вуха», вони мають низький ріст. Даний тип хвороби викликаний аутосомно-домінантним дефектом в синтезі колагену типу 3; в постановці діагнозу найбільш доказовий та точний прийом біопсія шкіри (95%). Кіфосколіотичний тип є доволі рідкісним варіантом перебігу СЕД (описано біля 60 випадків), проявляється комбінацією 4 симптомів – гіпермобільністю суглобів, слабким м’язовим тонусом у новонароджених, прогресуючим від народження кіфосколіозом, крихкими судинами очного яблука, які легко травмуються; його відносять до аутосомнодомінантного аномалії в обміні колагенових білків, що спричиняються дефектом ферменту лізингідролази. Два інших клінічних варіанти захворювання (артрохалазія та дерматоспераксіс) зустрічаються вкрай рідко. Специфічного лікування для СЕД не існуе. Рекомендується максимально уникати механічної, хімічної травматизації шкіри, сонячних опіків, з обережністю користуватись косметичними засобами. Необхідно зміцнювати м’язовий пояс для забезпечення більшої стабільності структур суглобів та хребта. Наводимо коротку інформацію про три клінічні випадки СЕД, які спостерігалися нами у ревматологічному відділенні ОКЛ в 2010 -2012 р.р. Хвора С.,29 років, була госпіталізована зі скаргами на виражені болі в кульшових, колінних, гомілково-ступневих суглобах, хребті, які більше турбували в другій половині дня та після фізичного напруження. Діагноз СЕД був виcтавлений хворій в віці 21 року, коли вона вперше почала скаржитись на стійкі болі в суглобах. Під час других пологів (хвора має 2 дітей) були розриви родових шляхів. При обстеженні хворої її шкіра була звичайного вигляду, проте привертав на себе увагу грубий келоїдний рубець на шкірі живота (хво-

109

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

ра перенесла 3 роки тому холецистектомію), при огляді хребта виявлявся помірний кіфоз, ділянки навколо колінних та гомілково-ступневих суглобів характеризувалися наявністю помірного фіброзу суглобових сумок. Обстеження внутрішніх органів виявило опущення обох нирок 2 ступеня, пролапс мітрального клапану, хронічний піелонефрит з ектазією лоханок та дискінезією сечоводів, аднексит, хвора мала виражену короткозорість, ознаки гіпотиреозу. Аналізи на момент обстеження не виявляли будь-яких значних відхилень від нормальних. Хвора отримувала лікування з приводу вторинного остеоартрозу суглобів на ґрунті СЕД. Хворий Р., 23 років, при поступленні виявляв скарги на болі в колінних, плечових, ліктьових суглобах, в тораколюмбальній частині хребта,підвищену втомлюваність, часті болі в м’язах після ходьби та фізичної роботи, понижений зір. Діагноз СЕД був встановлений ще в дитячому віці. Під час огляду привертав увагу незвичайний характер шкіри, яка була дуже специфічною - «шовковисто - оксамитовою», легко розтягувалася, особливо на щоках, передпліччях, передній поверхні живота. Виявлялася значна гіпермобільність суглобів, що дивувало оточуючих. Навколо ліктів та колін шкіра біла потовщена за рахунок повторних численних підшкірних крововиливів, які виникали при травмах та в підсумку спричинили фіброзні зміни в навколосуглобових сумках. Виявлявся помітний кіфоз хребта. У пацієнта була встановлено пролапс мітрального клапану 2 ст., опущення нирок та хронічний пієлонефрит. Діставав лікування засобами метаболітичної дії, хондропротекторами та НПЗП. Хворий Г., 34 років, мав скарги на постійні болі у колінних суглобах, спині, замерзання стоп, китиць, відчуття напруженості в ногах під час помірних фізичних навантажень. Діагноз СЕД був встановлений у пацієнта тільки 2 роки тому, має двох дітей (у дочки також діагностований СЕД). В ході обстеження у пацієнта були виявлені прояви ураження шкіри (атрофія), судин (синдром Рейно верхніх та нижніх кінцівок, множинні гемангіоми печінки), суглобів (гіпермобільність. дефоромація, ознаки ранніх дегенеративних змін), множинні пролапси аортального, трикуспідального, мітрального клапанів серця, вісцероптоз та остеопенічний синдром. Отримував загальнозміцнюючу терапію т а НПЗП. З боку загальноклінічних, біохімічних, імунологічних аналізів будь-яких відхилень від норми в жодному випадку не встановлено. Всі обстежені перебували в стаціонарі від 9 до 11 днів. Узагальнюючи вищенаведене, можно відзначити, що в усіх зазначених випадках спостерігалися комбіновані полісистемні та поліорганні прояви СЕД із ознаками поєднання різних типів хвороби (відповідно до викладеної вище класифікації), що відображає виражену клінічну гетерогенність та варіабельність форм СЕД, широкий спектр фенотипічних проявів синдрому. Характерно, що захворювання порівняно тривалий період не проявляється помітною клінічною симптоматикою, і може перебігати тривалий період маловиразно, що, вірогідно, пояснює, чому діагноз СЕД часто виставляється не в дитячому, а тільки в юнацькому або, навіть, в дорослому віці. Своєчасна діагностика затруднена ще й тому, що симптоматика СЕД може накладатись на клінічні прояви інших супутніх ревматологічних захворювань

110

або ускладнень клінічного перебігу. У важких для діагностики випадках рекомендовано покладатись на дані медикогенетичного та біохімічного аналізу, гістологічного дослідження тканин. Все це зумовлює необхідність кращого ознайомлення з проявами СЕД, насамперед, ревматологів, а також педіатрів, терапевтів та сімейних лікарів. Література 1. Курникова М.А. Современные представления о синдроме Элерса-Данлоса / Курникова М.А., Блинникова О.Е., Мутовин Г.Р.и др.// Мед.генетика. - 2004. - №1. – т. 3 . –C..10-17 2. Мекецерия А.Д. Особенности течения беременности и родоразрешения у больніх с мезенхимальніми дисплазиями / Мекецерия А.Д., Юдаева Л.С. // Гинекология.- 2006. - № 4 . – C. 63-67. 3. Смольнова Т.Ю. Синдром Элерса-Данлоса в акушерстве / Смольнова Т.Ю. // Акуш. и гинек . - 2010 .- № 4.- C. 17-22. 4. Цимбаліста О.Л. Клінічна характеристика синдрому недиференційованої дисплазії сполучної тканини у дітей, хворих на піелонефрит/ Цимбаліста О.Л.,Мельничук Л.В. // Перинатология и педиатрия. - 2011. - №1.- C. 84-87. 5. Шахназарова М.Д. Клинические варианты патологии легких при синдромах Марфана и Элерса-Данлоса / Шахназарова М.Д., Резникова М.Е., Семячкина Р.И. // Пульмонология . – 2007. - № 4. - C. 118-121. 6. Beighton P. Ehlers-Denlos syndrome: revised nosology/ Beighton P., De Paepe A., Steinmann B., Tciponres P., Weinstrep R.J. Villefranche.// Am. J. Med.- 1997.- Genet. 77.- P. 66 -73. 7. Burrows N.R. The molecular genetics of the Ehlers-Danlos syndrome. / Burrows N.R.// Clin. Experim. Dermatol.- 1999.- № 24.- Р. 99 -106. 8. Hamel B.C. Ehlers-danlos syndrome and type 111 collagen abnormalities: a variable clinical spectrum/ Hamel B.C., Pals G., Engels C.H. // Clin. Genet.-1998.—Vol. 53.-P. 440- 446. 9. Lawrence E.I. The clinical presentation of Ehlers-Danlos syndrome. /Lawrence E.I.// Adv. Nejnatol.-2005.-Cure 5(6).- P. 301 -314. 10. Nuytinck.L. Classical Ehlers-Danlos syndrome, caused by a mutation in type 1 collagen /Nuytinck L.; Freund M., Lagae L. // Am.J.Hum.Genet. -2000. -Vol.66.-P. 1398-1402. Дельва Ю.В., Яцишин Р.И., Сандурская Я.В., Олийник А.И.,Сорокатая С.Б. Синдром Элерса-Данлоса в практике ревматолога Резюме. В статье описаны три случая синдрома ЭлерсаДанлоса (гетерогенного заболевания соединительной ткани со значительными повреждениями кожи, суставов, глаз, сосудов), которые имели место в ревматологической клинике в последнее время. Приведены современные данные о синдроме ЭлерсаДанлоса, что полезно для врачей различных специальностей. Ключевые слова: синдром Элерса-Данлоса, клиника, диагностика. Yu.V. Delva, R.I Yatsyshyn., Ya.V. Sandurska, O.I. Oliinyk, S.B. Sorokata The Ehlers-Danlos Syndrome in the Rheumatologist’s Practice Summary. The article describes the three different cases of EhlersDanlos syndrome (heterogeneous connective tissue disorder that severely impairs the structure and function of the skin, joints, eyes and blood vessels) that has recently occurred in the clinic of rheumatology. There are presented modern data about Ehlers-Danlos syndrome, which are useful for a practicing doctors of different specialities. Key words: Ehlers-Danlos syndrome, clinical features, diagnosis. Надійшла 25.02.2013 року.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

ÌÅÄÈ×ÍÀ ÎÑÂ²ÒÀ УДК: 371.315+371.322+616-002.5

Баблюк Л.А., Островський М.М., Макойда І.Я., Стовбан М.П., Кулинич-Міськів М.О., Скрипник Л.М. Засоби проведення кінцевого контролю знань студентів медичного факультету Івано-Франківського національного медичного університету з дисципліни «Фтизіатрія» Кафедра фтизіатрії і пульмонології з курсом професійних хвороб (зав. каф. - проф. М.М. Островський). ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. У статті подано особливості проведення модульного контролю з дисципліни «Фтизіатрія» у студентів четвертого курсу медичного факультету на кафедрі фтизіатрії і пульмонології з курсом професійних хвороб в Івано-Франківському національному медичному університеті. Наведено критерії оцінювання модульного контролю відповідно до видів діяльності студентів на модульному контролі. Подано структуру проведення модульного контролю, яка включає відповідь на теоретичні запитання, виконання практичних навиків, розв’язання ситуаційної задачі, розшифровка рентгенограм та тестові завдання. Ключові слова: фтизіатрія, модульний контроль, кредитно-модульна система.

Україна, перейшовши до кредитно-модульної системи оцінювання знань студентів, змінила свої традиційні методи контролю знань – екзамени на новітні, так званий модульний контроль [2,5]. Хоча суть методу і не змінилася, проте, модульний контроль за кредитно-модульною системою має певні переваги. Перш за все це можливість оцінити не тільки об’єктивні знання студентів, тобто усну відповідь, але й суб’єктивні, які полягають у вирішенні тестових завдань і ситуаційних задач, в яких відображено конкретну проблему [1]. Підсумковий модульний контроль передбачає перевірку ступеня оволодіння знаннями та вміннями студентами з певного змістового модуля і здійснюється після завершення циклу дисципліни або розділу. Передбачає контроль теоретичних та практичних знань студентів [3]. Підсумковий модульний контроль здійснюється після завершення вивчення всіх тем модуля на останньому контрольному занятті з модуля. До підсумкового модульного контролю допускаються студенти, які відвідали усі, передбачені навчальною програмою з дисципліни, аудиторні навчальні заняття, та при вивченні модуля набрали кількість балів, не меншу за мінімальну, тобто 63 бали. Студенту, який з поважних причин мав пропуски навчальних занять, вносяться корективи до індивідуального навчального плану і дозволяється відпрацювати академічну заборгованість до певного визначеного терміну [3]. Максимальна кількість балів, яку може набрати студент при складанні підсумкового модулю, становить 80 балів; підсумковий модульний контроль вважається зарахованим, якщо студент набрав мінімальний бал не менше 50 балів. Підсумковий модульний контроль проводиться за такою структурою: 1. Відповідь на теоретичні запитання (2Х15=30 балів максимально). 2. Оцінювання практичного навику (1Х10=10 балів максимально). 3. Розв’язання ситуаційної задачі (1Х10=10 балів максимально). 4. Розшифрування рентгенограми (1Х10=10 балів максимально). 5. Тестовий модульний контроль (20 тестів Х 1бал= 20 балів максимально). Максимальна кількість балів, яку може отримати студент під час модульного контролю, складає 80, при цьому максимальна оцінка за відповідь на теоретичні питання – 30 балів, за виконання практичного навику – 10 балів, за вирішення ситуаційної задачі – 10 балів, розшифрування ренгенограми –

10 балів, за тестовий контроль – 20 балів. Підсумковий контроль вважається зарахованим, якщо студент набрав не менше 50 балів (не менше 18 балів за відповідь на теоретичні питання, 6 балів за виконання практичного навику, 6 балів за вирішення ситуаційної задачі, 6 балів за розшифрування ренгенограми, 14 балів за тестовий контроль). При отриманні за модульний контроль менше 50 балів, студент зобов’язаний перескладати підсумковий модульний контроль упродовж 10 днів від дати складання за розкладом. Оцінка з фтизіатрії виставляється лише студентам, яким зарахований модуль, який представляє програму дисципліни «Фтизіатрія» (студент має набрати мінімальну кількість балів – 113, з яких 63 балів за поточну навчальну діяльність при вивчені модуля та 50 балів - за підсумковий модульний контроль) [4]. Таким чином організація модульного контролю з фтизіатрії передбачає проведення підсумку, формує логічне мислення у майбутнього лікаря незалежно від фаху. Адже туберкульоз –це хвороба заразна і хворий на відкриту форму є небезпечним для всіх оточуючих. Лише якісні знання та оволодіння практичними навичками дозволять діагностувати туберкульоз на ранніх етапах його розвитку і попередити зараження оточуючих людей та зменшити ризик захворювання. Література 1. Аванесов В. С. Методологическое и теоретическое обоснование тестового педагогического контроля : дис. на соискание учёной степени доктора пед. наук / Аванесов В.С. С. - Пб. : Госуниверситет, 1994. С. 205-214. 2. Лукичев Г.А. Интеграция и эффективность - цели реформ в высшем образовании стран Европы / Г.А. Лукичев // Научный вестник Московского государственного технического университета гражданской авиации. - 2000. - №26. - С. 13 - 18. 3. Мілерян В.Є. Методичні основи підготовки і проведення навчальних занять в медичних вузах : методичний посібник / В.Є. Мілерян : - Київ, «Хрещатик», 2003.-80с. 4. МОЗ України Вищий державний навчальний медичний заклад України Івано-Франківський національний медичний університет. Кафедра фтизіатрії і пульмонології з курсом професійних хвороб / Навчально-методичний комплекс з фтизіатрії «Лікувальна справа», «Педіатрія» (4 курс). - 2012. - С. 31-34. 5. Положення про організацію навчального процесу у ВНЗ, затверджене наказом МОУ від 2 червня 1993р. №161. L.A. Babliuk, M.M. Ostrovskyi, I.Y. Makoida, M.P. Stovban, M.O. Kulynych-Miskiv, L.M. Skrypnyk Means of the Final Knowledge Assessment of the Medicine Faculty Students of Ivano-Frankivsk National Medical University in the Subject “Phthysiology” Summary. The article presents the features of a modular control in the subject “Phthysiology” of the fourth-year students of Medical Faculty at the Chair of Tuberculosis and Pulmonology with the Course on Occupational Diseases in Ivano-Frankivsk National Medical University. There are presented the criteria of the students activities asessment on the module control. There has been presented the structure of the module control, which includes the answers to the theoretical question, practical skills, situational problem solving, deciphering X-ray images and tests. Keywords: phthisiology, control module, credit-modular system. Надійшла 22.04.2013 року.

111

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3 УДК 371.315 + 378.147 + 614.253.5

Ванджура Я.Л. Інтерактивна форма організації навчального процесу студентів-медиків у рамках кредитномодульної системи Кафедра внутрішньої медицини №2, (зав. каф. – проф. Н.М.Середюк) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. У зв’язку з інтенсифікацією освіти у сучасних умовах, важливим є активізувати навчальний процес, щоб за менші терміни навчання здобути більше знань, умінь, навичок практичної діяльності. Тому у статті наведені дані стосовно активізації навчальнопізнавальної діяльності студентів-медиків за допомогою використання у процесі проведення практичних занять з внутрішньої медицини інтерактивних методів навчання, зокрема методу дискусії. Також у роботі наводяться план і етапність такого заняття, форма оцінювання знань та вмінь студентів із врахуванням організаційної структури, що діє в умовах кредитно-модульної системи. Встановлено, що такий підхід до освітнього процесу дає можливість не тільки ефективніше засвоїти навчальний матеріал, але й допомагає розвитку аналітичних, практичних, комунікативних, соціальних навичок у студентів, а також відіграє позитивну роль у виховному процесі. Все це дозволяє їм, як майбутнім фахівцям, відрізнятися системністю і ефективністю дій в різних умовах. Ключові слова: інтерактивні методи навчання, дискусія, кредитно-модульна система.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Зростання конкуренції на ринку праці вимагає від усіх працівників, незалежно від сфери їх діяльності: свободу дій, заповзятливість, самостійніст, втілення творчих здібностей, ділову активність [6]. Особливого значення сьогодні набувають такі якості робітників, як професіоналізм, компетентність, творча активність, здатність навчатися протягом всього життя [2]. У зв’язку з цим в освіті впроваджуються і дедалі розвиваються нові інноваційні педагогічні технології, які створюють умови формування всебічно розвинутої людини. Слід враховувати, що обсяг знань постійно збільшується, тому, щоб в сучасних умовах надавати необхідну навчальну інформацію, можливі два шляхи: збільшити тривалість навчання або його інтенсифікувати. Цілком очевидно, що перший шлях у сучасних умовах неможливий. Залишається тільки другий шлях – активізація процесу навчання, що реалізує принцип: за менші терміни навчання – більше знань, умінь, навичок навчальної діяльності [7]. Отже, потік інформації у сучасному світі вимагає застосування таких методів навчання, які дозволили б ефективно передавати доволі великий обсяг знань, забезпечили високий рівень оволодіння матеріалом, який вивчається. Сьогодні основні методичні інновації пов’язані з використанням активних, або як їх ще називають інтерактивних, методів навчання. Термін «інтерактивний» запозичений з англійської і походить від слова «interact», де «inter» – взаємний і «act» – діяти. Інтерактивне навчання – це спеціальна форма організації пізнавальної діяльності, яка має конкретну, передбачувану мету – створити комфортні умови навчання, за яких кожен студент відчуває власну успішність, інтелектуальну спроможність [4]. Суть інтерактивних методів полягає у тому, що навчальний процес організовується на основі взаємодії, діалогу, в ході якого студенти навчаються критично мислити, вирішувати складні проблеми на основі аналізу обставин і відповідної інформації, враховувати альтернативні думки, приймати продумані рішення, брати участь у дискусіях, спілкуватись з іншими людьми [3]. До провідних методів інтерактивних форм навчання відносяться тренінги, ділові та рольові ігри, навчальні групові дискусії, мозковий штурм, метод аналізу ситуацій (casestudy) тощо [1]. Центральне місце серед інтерактивних методів посідає дискусія. Дискусія є важливим засобом пізнавальної діяль-

112

ності учнів у процесі навчання. Елементи дискусії (суперечки, зіткнення позицій, навмисного загострення й навіть перебільшення протиріч в обговорюваному змістовному матеріалі) можуть бути використані майже в будь-яких організаційних формах навчання [7]. Мета дослідження: підвищення рівня навчально-пізнавальної діяльності та виховання студентів-медиків шляхом застосування дискусійного інтерактивного методу на заняттях із внутрішньої медицини в умовах кредитно-модульної системи. Матеріал і методи дослідження Здійснення навчального процесу з предмету «внутрішня медицина» із впровадженням у структуру заняття методу дискусії, оцінка ефективності засвоєння студентами знань та вмінь. Метод навчальної дискусії — суперечка, обговорення будьякого питання навчального матеріалу. Цей метод ґрунтується на обміні думками між студентами, викладачами і студентами, вчить самостійно мислити, розвиває вміння практичного аналізу і ретельної аргументації висунутих положень, поваги до думки інших. Навчальна дискусія використовується під час спільного розв’язання проблеми групою студентів. Як метод формування інтересу до знань, вона покликана не лише дати студентам нові знання, а й створити емоційно насичену атмосферу, яка б сприяла глибокому проникненню їх в істину, отриманню від цього позитивних емоцій. Під час дискусії студенти взаємно збагачуються навчальною інформацією. Одні з них усвідомлюють, що ще не все знають, і це спонукає їх до заповнення «прогалин», інші — відчувають задоволення від того, що знають більше за інших, і прагнуть утриматися на такому рівні. Навчальна дискусія створює оптимальні умови для попередження можливих помилкових тлумачень, для підвищення пізнавальної активності студентів і міцності засвоєння ними матеріалу. Але цей метод тільки тоді дає бажаний результат, коли навчальний процес відбувається в атмосфері доброзичливості, поваги до думки товариша, що дає змогу кожному висловлюватися, не боячись осуду, скептицизму тощо. Частіше дискутують викладачі і студенти або студенти один з одним. В останньому випадку бажано, щоб учасники дискусії представляли певні групи, що пускає в хід соціально-психологічні механізми формування ціннісно-орієнтовної єдності, які підсилюють або навіть породжують нові мотиви діяльності. Тому, сучасна дидактика визнає велику освітню і виховну цінність дискусій [5]. Виходячи із вищесказаного, метод дискусії доцільно використовувати в тому випадку, коли студенти володіють певною фаховою і мовленнєвою базою знань, значним ступенем зрілості й самостійності мислення, уміють аргументувати, доводити й обґрунтовувати свою точку зору. Як правило, це студенти старших курсів. Ще важливою характеристикою дискусії є рівень її компетентності, який складається з компетентності її учасників. Непідготовленість студентів до дискусії робить її формальною, перетворює на процес витягування ними інформації у викладача, а не самостійне її добування. Основним чинником у дискусії є ступінь її керування викладачем. Керуючи дискусією, викладач повинен залучати до участі в ній кожного студента, вислуховувати аргументи „за – проти” і пояснення до них, контролювати мовленнєвий процес і напрям дискусії [7]. Враховуючи вищеперелічені аспекти, залучали до інтерактивних форм навчання студентів-медиків V курсу. Рівень підготовленості до теми заняття оцінювали шляхом тестового контролю «вхідного рівня знань». Контролюючи процес і напрям дискусії, викладач також акцентував увагу на принципах медичної етики.

Результати дослідження та їх обговорення Проведення заняття з дисципліни «внутрішня медицина» у студентів V курсу із застосуванням інтерактивного методу дискусії, проходить згідно з планом та організаційною структурою, що діє в умовах кредитно-модульної системи. Зо-

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

крема, це такі етапи: І. Підготовчий етап, що включає організаційні заходи, постановку навчальних цілей та тестовий контроль вихідного рівня знань. Останнє дає нам можливість проаналізувавти готовність аудиторії до інтерактивних форм навчання. ІІ. Основний етап, до якого входять клінічний розбір хворого, аналіз отриманих результатів, формулювання попереднього діагнозу, формування плану обстеження, аналіз додаткових методів обстеження, проведення диференціального діагнозу, формулювання кінцевого діагнозу. Власне, на цьому етапі, який проводиться на базі тематичного відділення клінічної лікарні, після детального обстеження хворого (збір скарг, анамнезу захворювання, анамнезу за системами, анамнезу життя, огляд пацієнта, фізикальне обстеження), починається інтерактивна частина заняття. Викладач, шляхом запровадження дискусійного методу, оцінює висловлювання кожного студента або окремих груп, на які вони розподілені, в плані формулювання попереднього діагнозу, диференціальної діагностики та встановлення кінцевого діагнозу. Тут важливим є врахувати, як були проаналізовані студентом отримані дані опитування, клінічного, лабораторного та інструментального обстеження пацієнта, кількість спільних симптомів і синдромів, які вдалось віддиференціювати з іншими захворюваннями. Кожен учасник дискусії має право обґрунтувати свою позицію стосовно підтвердження чи заперечення того чи іншого діагнозу пацієнта. Особливо «гарячі» дискусії зав’язуються, коли йде розбір пацієнтів з коморбідними та поліморбідними станами і важко серед різноманітної симптоматики виділити основне захворювання. Врешті після розбору спірних питань (в цьому може допомагати викладач, спрямовуючи студентів до правильного рішення), окреслюється єдина картина стосовно постановки діагнозу і тактики лікування пацієнта. Все це сприяє організації продуктивної взаємодії між собою тих, хто навчається, при якій відбувається засвоєння нового досвіду, отримання нових знань і надається можливість для самореалізації особистості. ІІІ. Заключний етап, який передбачає рефлексію результатів та контроль і аналіз засвоєння навчального матеріалу. Рефлексія (підведення підсумків, закріплення знань) – це усвідомлення студентами отриманих результатів, що досягається шляхом їх спеціального колективного обговорення або за допомогою інших прийомів. Контроль та аналіз засвоєння студентами навчального матеріалу проводиться шляхом вирішення розроблених тестових завдань «кінцевого рівня знань». Оцінювання знань та вмінь студентів, набутих на занятті з внутрішньої медицини з використанням інтерактивних форм навчання, відбувається згідно з розробленими новими формами і вимогами кредитно-модульної системи. Зокрема, коли студент V курсу за практичне заняття може дістати оцінку - максимум 3 бали. З них 1 бал – за розв’язання тестів «вхідного рівня знань»; 1 бал – за усну відповідь (у нашому випадку за участь у дискусії); 1 бал – за вирішення ситуаційних завдань-тестів «вихідного рівня знань». Важливим у цьому залишається врахувати, що інтерактивна методика вимагає оцінювання не стільки набору певних знань, скільки уміння студентів аналізувати конкретну ситуацію, ухвалювати рішення, логічно мислити. При цьому краще за все використовувати багатокомпонентний метод формування підсумкової оцінки, складовими частинами якої будуть бали (десяті від одного бала) за рівень активності студента у вмінні аналізувати, формулювати та висловлювати думку, обґрунтовувати свою позицію тощо. Висновки Таким чином, аналіз застосування дискусійного інтерактивного методу на заняттях з внутрішньої медицини показав, що такий підхід допомагає розвитку аналітичних (уміння

виділяти істотну інформацію і оперувати нею, самоаналізуватись), практичних (використання на практиці відповідних теоретичних знань, умінь), комунікативних (уміння вести дискусію, переконувати співбесідників, захищати власну точку зору), соціальних (уміння слухати, підтримувати в дискусії або аргументувати протилежну думку) навичок у студентів. Це, в свою чергу, сприяє підвищенню рівня їх навчально-пізнавальної діяльності та виховного процесу. Слід відзначити, що така форма навчання активно може бути застосована в умовах кредитно-модульної системи, що важливо на сучасному етапі медичної освіти у вищих навчальних закладах. Перспективи подальших досліджень Пошук шляхів оптимізації освітнього процесу в плані опанування студентами практичних навичок та лікарських маніпуляцій для підвищення їх фахової компетентності. Література 1. Гейхман Л.К. Обучение общению во взаимодействии: интерактивный поход / Л. К. Гейхман // Образование и наука. - 2002. № 3. - С. 134–139. 2. Гончаров С.М. Креативні методи навчання в кредитномодульній системі організації навчального процесу. Навч.-метод. посібник / За загальною редакцією проф. С. М. Гончарова. – Рівне: НУВГП, 2007. – 116 с. 3. Еримбетова С.В. Использование интерактивных (диалоговых) технологий обучения в процессе творческого саморазвития личности учащегося / С. В. Еримбетова, А. Г. Маджуга, Б. А. Ахметжан // Вестник высшей школы «Альма-Матер». - 2003. - № 11. - С. 48–52. 4. Пометун О. Інтерактивні технології навчання: теорії, практика, досвід. Методичний посібник / О. Пометун, Л. Пироженко. – К.: А.П.Н., 2002. – 136с. 5. Сисоєва С. Інтерактивні технології навчання дорослих. Навчально-методичний посібник / С. Сисоєва. – К.: ВД «ЕКМО», 2011. – 324 с. 6. Солошич І.О. Методи активізації навчального процесу при вивченні дисципліни «Методика викладання у вищій школі» / І.О. Солошич, О.М. Солошич // Екологічна безпека. – 2008. - № 3-4. – С. 75-79. 7. Ягупов В.В. Педагогіка: навч. посібник / В.В. Ягупов. – К.: Либідь, 2003. – 559 с. Ванджура Я.Л. Интерактивная форма организации учебного процесса студентов-медиков в рамках кредитно-модульной системы Резюме. В связи с интенсификацией образования в современных условиях, важно активизировать учебный процесс, чтобы за меньшие сроки обучения получить больше знаний, умений, навыков практической деятельности. Поэтому, в статье приведены данные по активизации учебно-познавательной деятельности студентов-медиков посредством использования в процессе проведения практических занятий по внутренней медицине интерактивных методов обучения, в частности метода дискуссии. Также в работе приводятся план и этапность такого занятия, форма оценивания знаний и умений студентов с учетом организационной структуры, действующей в условиях кредитно-модульной системы. Установлено, что такой подход к образовательному процессу дает возможность не только эффективно усвоить учебный материал, но и помогает развитию аналитических, практических, коммуникативных, социальных навыков у студентов, а также играет положительную роль в воспитательном процессе. Все это послужит им как будущим специалистам, отличаться системностью и эффективностью действий в различных условиях. Ключевые слова: интерактивные методы обучения, дискуссия, кредитно-модульная система. Y.L. Vandzhura Interactive Method of Organization of the Educational Process for Medical Students within the Credit-Modular System Summary. Due to the intensification of education in modern conditions, it is important to activate the educational process, so it would be possible to gain more knowledge and practical skills in a shorter period of time. Therefore, the article presents the data on how to active

113

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3 the learning activities of medical students by the use of interactive methods of teaching, including the method of discussion, during the workshops in Internal Medicine. The article also containes the plan and phasing of such kind of a class, the form of assessment of knowledge and skills of students taking into consideration organizational structure operating in a credit-modular system. It has been ascertained that this approach to the educational process provides an opportunity to learn the course material more effectively, as well as to help to develop the analytical, practical, communi-

cative and social skills in students, and also plays a positive role in the educational process. All this helps them as future professionals, to differ with consistency and effectiveness of actions in various circumstances. Keywords: interactive teaching methods, discussion, credit-modular system. Надійшла 26.06.2013 року.

Вишиванюк В.Ю. Методика переходу до викладання внутрішньої медицини (модуль 1) за Болонським процесом Кафедра внутрішньої медицини №1, клінічної імунології та алергології ім. академіка Нейка Є.М. (зав.каф. – проф. Яцишин Р.І.) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. У роботі висвітлені основні принципи впровадження у навчальний процес на кафедрі внутрішньої медицини №1 кредитно-модульної системи, розробленої відповідно до сучасних вимог до переходу медичної освіти в Україні до Болонського процесу. Наскрізна робоча програма з внутрішньої медицини складена згідно з типовою програмою МОЗ України від 2008 року. Вивчення частини дисципліни «Внутрішня медицина» – модуля 1 здійснюється упродовж четвертого року навчання. Програма дисципліни включає 1 модуль, до складу якого входить блоки 5 змістових модулів. До складу навчально-методичного комплексу з урології входять календарно-тематичні плани лекцій і практичних занять, тематичні плани самостійної (позааудиторної) та індивідуальної роботи студентів, методичні розробки лекцій, практичних занять для викладачів та методичні вказівки до практичних занять і самостійної роботи для студентів. Кожне практичне заняття забезпечене набором тестових завдань та ситуаційних задач для контролю рівнів знань, тематичними матеріалами. Ключові слова: кафедра внутрішньої медицини №1, кредитно-модульна система, навчальний процес, оцінка знань студентів.

За останні декілька років у країнах Західної Європи реформування вищої медичної освіти проходить стадію активного введення у навчання Болонського процесу, що сприятиме приведенню вищої освіти до єдиних критеріїв і стандартів. Основною характерною рисою навчання за методикою Болонського університету, визнаного та підтриманого багатьма країнами світу, а тепер й Україною, є активна самостійна робота студентів за чітко складеною систематизованою програмою з уніфікованим контролем за рівнем набутих знань за загальноприйнятими вимогами із метою створення уніфікованої професійно-кваліфікаційної моделі випускника-спеціаліста. Тут же була запропонована та впроваджена в роботу університетів, які приєдналися до Болонського процесу, кредитно-модульна система оцінки набутого студентами об’єму знань та вмінь, що дає можливість більш тісного контакту на єдиній основі між навчальними закладами, викладачами, студентами та випускниками [2, 3]. Сьогодні стало очевидним, що перехід до освіти, орієнтованої на світовий освітній простір передбачає постійне зростання самостійної роботи студентів. Процес навчання не повинен бути процесом передачі знань від викладача до студента. Знання мають бути отримані у процесі активної особистої діяльності студента. Самостійна робота студента із другорядної виходить на рівнозначну з іншими компонентами навчального процесу [1]. Тому в сучасних умовах організації навчального процесу, коли 50–70 % навчального часу буде відведено самостійній роботі, стають актуальними питання вдосконалення її змісту та методів. Роль викладача лишається так само, як і раніше,

114

важливою, але змінюються його функції. Він тепер не є єдиним джерелом первинної інформації, а стає організатором пізнавальної діяльності студентів, консультує та орієнтує на різні види самостійної роботи. Ефективність самостійної роботи студента суттєво залежить і від організації контролю за її виконанням з боку педагога. Тому удосконалення методів самостійної роботи та контролю за нею стає актуальною роботою викладача в сучасній вищій школі [4]. Проведення навчання студентів внутрішній медицині (модуль 1) за принципами Болонського процесу на кафедрі внутрішньої медицини №1 розпочато у 2008-2009 навчальному році в VII семестрі на медичному факультеті та факультеті підготовки іноземних громадян. Перед працівниками кафедри були покладені наступні завдання: розробка робочої програми навчальної дисципліни, визначення форм контролю, критеріїв оцінювання знань студентів, підготовка навчально-методичного забезпечення, контроль ефективності індивідуальних занять зі студентами. Наскрізна робоча програма із внутрішньої медицини складена для напрямку підготовки 1101 «Медицина» згідно з типовою програмою МОЗ України від 2008 року. Вона відповідає освітньо-кваліфікаційній характеристиці, освітньо-професійній програмі підготовки фахівців, експериментальному навчальному плану, розробленому за принципами Європейської кредитно-трансферної системи (ECTS), наказам, інструкціям та рекомендаціям МОН і МОЗ України, тимчасовому положенню про кредитно-модульну систему організації навчального процесу в ІФНМУ від 01.06.2005р. Вивчення дисципліни внутрішня медицина (модуль 1) здійснюється упродовж четвертого року навчання. Програма дисципліни включає 1 модуль, до складу якого входить блоки 5 змістових модулів. До складу навчально-методичного комплексу з урології входять календарно-тематичні плани лекцій і практичних занять, тематичні плани самостійної (позааудиторної) та індивідуальної роботи студентів, методичні розробки лекцій, практичних занять для викладачів та методичні вказівки до практичних занять і самостійної роботи для студентів. Кожне практичне заняття забезпечене набором тестових завдань та ситуаційних задач для контролю рівнів знань, тематичними матеріалами. Більшість практичних занять за методикою організації є клінічними. Вони спрямовані на контроль засвоєння теоретичного матеріалу й формування практичних навичок та вмінь, а також уміння аналізувати й застосовувати отримані знання для вирішення практичних завдань. Засвоєння теми контролюється на практичних заняттях відповідно до конкретних цілей. 50 % навчального часу відводиться для самостійної роботи студента біля ліжка хворого та близько 20 % –

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

на контроль викладачем її виконання. Студенти під наглядом асистентів працюють в палатах, обстежують хворих. Одним з основних моментів роботи є постановка попереднього діагнозу та призначення плану обстеження і лікування хворого. Даний вид роботи направлений на формування у студентів навиків клінічного мислення, творчої уяви та моделювання тактики лікаря в конкретній клінічній ситуації. Упродовж навчального року студенти неодноразово працюють в гастроентерологічному, алергологічному, ревматологічному, нефрологічному, гематологічному відділеннях обласної клінічної лікарні. Опираючись на типову програму, на кафедрі розроблений перелік практичних навиків, якими повинен оволодіти кожен студент та оцінювання. Ці завдання передбачають опрацювання, аналіз та трактування результатів різних додаткових методів обстеження хворого (інструментальні та лабораторні дані). Одним із засобів уніфікованого контролю за самопідготовкою студентів є тестові завдання. З моменту впровадження у вищих закладах України ліцензованих тестових іспитів на кафедрі були розроблені уніфіковані тестові завдання за кожною темою заняття та створено банк тестів. На сьогодні ця база тестів оброблена та розбита на робочі поточні тести. По 10 тестів для кожного студента використовується для визначення вихідного та кінцевого рівня знань. Кафедра значну увагу приділила організації роботи студентів над темами, винесеними, згідно з програмою, тільки на самостійне позааудиторне вивчення. Викладачами були розроблені методичні вказівки за кожною темою з визначенням актуальності теми, навчальних цілей, коротким змістом матеріалу, завданнями та тестами для самоперевірки, списком основної та додаткової літератури. Окрім цього були складені тестові завдання для контролю з кожної з цих тем. Оцінка виставляється в балах, що впливає на середню успішність. Проте кафедра не відмовилася й від традиційного опитування студентів під час аудиторних занять та під час роботи біля ліжка хворого, що так само оцінюється балами. Ми вважаємо за доцільне залишити в підготовці студента-медика можливість живого спілкування як з викладачем, так і з колегами по навчанню, без чого підготовка лікаря не може бути повноцінною. Адже під час спілкування можна краще побачити індивідуальність студента, виявити його схильність до науково-дослідної роботи, підібрати найбільш адекватні методи роботи з кожним студентом, оцінити рівень його практичних умінь та навичок. У результаті, складаючи всі отримані студентом за свою роботу бали за певну кількість занять, можна повністю перейти до кредитно-модульної системи навчання. У процесі навчання завідуючим кафедри та співробітниками проводяться регулярні контрольні відвідування та взаємовідвідування занять, з подальшим обговоренням результатів на кафедральних зборах. Модульний контроль проводять доценти та завідувач кафедри. Це сприяє більш об’єктивній оцінці студентів, що є одним з головних умов навчання за Болонською системою. Таким чином запропонована методика корекції навчання в перехідний до Болонського процесу період дозволяє, використовуючи за основу існуючу навчально-методичну базу, впроваджувати нові підходи до вищої освіти та планово під-

готуватись до очікуваних змін. Література 1. Мілерян В.Є. Методичні основи підготовки та проведення навчальних занять в медичних вузах (метод. посібник) / В.Є. Мілерян. – Київ, 2006. – 84с. 2. Підаєв А.В. Болонський процес в Європі. Що це таке і чи потрібний він Україні? Чи можлива інтеграція медичної освіти України в Європейський освітній простір ? / А.В. Підаєв, В.Г. Передерій // Одеса: Одеський держ. мед. ун-т., 2004.-190с. 3. Поляченко Ю.В. Медична освіта у світі та в Україні / Ю.В. Поляченко, В.Г. Передерій [та ін.] – Київ: Книга плюс, 2005. – 284с. 4. Раимбаєва Ж.С. О концепции самостоятельной работы студентов / Ж.С. Раимбаєва // «Наука та освіта-2006» : матер. ІХ між нар. наук.-практ. конф. – Дніпропетровськ, 2006. – Т. 3. – С. 62–64. Вышиванюк В.Ю. Методика перехода к преподаванию внутренней медицины (модуль 1) по Болонскому процессу Резюме. В роботе освещены основные принципы внедрения в учебный процесс кафедры внутренней медицины № 1 кредитномодульной системы, разработанной соответственно к переходу медицинского образования в Украине к Болонскому процессу. Рабочая программа по внутренней медицине составлена по направлению подготовки 1101 «Медицина» согласно программы МОЗ Украины от 2008 года. Предмет внутренняя медицина (модуль 1) изучается на протяжении четвертого года обучения. Программа дисциплины включает 1 модуль, в состав которого входят блоки 5 составляющих модулей. В научно-методический комплекс по внутренней медицине (модуль 1) входят: календарно-тематические планы лекций и практических занятий, тематические планы самостоятельной (позааудиторной) и индивидуальной работы студентов, методические розработки лекций, практических занятий для преподавателей и методические указания к практическим занятиям и самостоятельной работе для студентов. Каждое практическое занятие обеспечено набором тестовых заданий и ситуационных задач для контроля уровня знаний, тематическими материалами. Ключевые слова: кафедра внутренней медицины (модуль 1), кредитно-модульная система, учебный процесс, оценка знаний студентов. V.Yu. Vyshyvaniuk The Method of Teaching Internal Medicine (Module 1) According to the Bologna System Summary. In this study the main principles of teaching Internal Medicine (Module 1) discipline base on the credit-module system were observed. They were developed according to the transition of the educational medical system in Ukraine to the Bologna System. Continuous educational programm on Internal Medicine has been made in the direction of training «General Medicine» according to the typical programm of the Ministry of Health Care of Ukraine since 2008. The learning of Internal Medicine (Module 1) as a subject is conducted during the 4th-year of study. The programm includes the module, which consists of 5 blocks of content modules. Education-and-methodical complex of Internal Medicine (Module 1) contains: the thematic-andcalendar plan of lectures and practical classes, the thematical plans on self-reliant and individual work of students, methodical treatments of lectures, practical classes for teachers and the methodical instructions for the practical classes and self-reliant work for students. Each practical class is supplied with the sets of tests and situational problems to control the level of knowledge and the thematical materials. Keywords: Chair of Internal Medicine No.1, credit-modular system, teaching process, asessment of the students’ knowledge . Надійшла 10.06.2013 року.

115

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3 УДК: 378.147+376.68+616.314

Волошинович В.М. Досвід підготовки іноземних студентів до здачі ліцензійного інтегрованого іспиту “Крок 1. Стоматологія” Кафедра патоморфології та судової медицини (зав. каф. - проф. І.О. Михайлюк) ДВНЗ “Івано-Франківський національний медичний університет”

116

Таблиця 1. Середній бал (%) здачі ректорського контрою (2013р.) та “Крок 1. Стоматологія” (2012 р.) за субтестами

Біологія Біохімія Гістологія Мікробіологія Нормальна анатомія Нормальна фізіологія Патологічна анатомія Патологічна фізіологія Фармакологія

Крок 1 нац.. показник 2012 р.

Предмет

Крок 1 ІФНМУ 2012 р.

Підготовка майбутніх лікарів-стоматологів до подальшої їх роботи в системі лікувальних закладів України і ряду зарубіжних країн вимагає від професорсько-викладацького складу університету постійного перегляду та удосконалення методів навчання студентів стоматологічного факультету [2]. Важливим напрямком реалізації положень Болонського процесу є демократизація вищої освіти. Вищі навчальні заклади мають діяти за принципом автономії, який передбачає академічну свободу, право формування освітньої стратегії, вибору власних пріоритетів у навчанні і проведенні наукових досліджень у поєднанні з відповідальністю, яка визначається кінцевим результатом освітньої діяльності – високою кваліфікацією фахівця [1]. У більшості вищих медичних закладах освіти в останні роки велику увагу приділяють організації підготовки студентів до складання ліцензійного інтегрованого іспиту “Крок 1. Стоматологія” [4]. Окремими університетами розроблені власні підходи до організації та вдосконалення підготовки студентів для складання ліцензійних іспитів, зокрема розроблені методичні рекомендації для студентів з підготовки до ліцензійних інтегрованих іспитів [3]. Саме успішне складання цього іспиту визначає якість медичної освіти, відповідність державним стандартам вищої освіти та встановлює мінімальний рівень професійної компетентності фахівця відповідного освітньо-кваліфікаційного рівня. Мета роботи. Аналіз ефективності підготовки студентів 3-го курсу факультету підготовки іноземних громадян зі спеціальності “Стоматологія”, які навчаються в Івано-Франківському національному медичному університеті до здачі ліцензійного інтегрованого іспиту “Крок 1. Стоматологія”. Відповідно до наказу ректора ІФНМУ від 18.01.2013 №25-с “Про підготовку студентів університету до ліцензійних іспитів “Крок”, 4 лютого 2013р. відділом ECTS та моніторингу якості освіти проведено ректорський контроль знань з дисциплін, які входять в перелік ліцензійного інтегрованого іспиту “Крок 1. Стоматологія” для студентів 3-го курсу факультету підготовки іноземних громадян зі спеціальності “Стоматологія”. Для студентів підготовлено комплект тестових завдань на паперових носіях по 100 запитань у кожному варіанті. Критерій “склав /не склав” встановлено на рівні 55,5%. Після здачі ректорського контролю проведено аналіз результатів знань студентів. Всього на 3 курсі зі спеціальності “Стоматологія” навчаються 27 студентів. У тестуванні взяли участь 24 студенти,

серед яких україномовні - 1 студент, російськомовні – 10 студентів та англомовні – 16 студентів. На ректорський контроль не з’явилися 3 англомовні студенти (11,1% від загальної кількості студентів). Ректорський контроль склали 11 студентів (40,7%), серед яких 1 студентка україномовна та 1 російськомовна, 9 студентів - англомовні. Контрольний тест не склали 13 студентів (48,2%), серед яких 9 студентів, що навчаються російською мовою, та 4 студенти, що навчаються англійською мовою. Отримані дані можна порівняти із результатами складання ліцензійного іспиту “Крок 1. Стоматологія” в 2012 р. по Україні. У 2012 р. серед студентів - громадян іноземних країн іспит не склали 121 особа, що становить 39,4% від присутніх іноземців. Серед студентів, які навчаються англійською мовою, іспит не склали 54 студенти (31,4%). Середній бал після здачі ректорського контролю в 2013р. становить 51%. Даний показник можна порівняти з минулорічними результатами складання ліцензійного іспиту “Крок 1. Стоматологія”. Кращий результат в 2012 р. мав ДНМУ 85,5% (середній показник по Україні - 65,9%). Показник ІФНМУ в 2012р. становив 74,3% серед студентів громадян України. Максимальний результат, який отримали студенти після складання ректорського контролю, становить 93%, а мінімальний - 23 %. Ліцензійний іспит “Крок 1. Стоматологія” структурований навколо двох осей, за якими розраховуються субтести, змістовної вісі (загальні питання та системи організму), вісі медичних дисциплін (дев’ять основних фундаментальних медичних дисциплін). Дані за субтестами медичних дисциплін після здачі ректорського контролю 04.02.2013 р. представлені в таблиці 1. Як видно із таблиці, найгірші результати здачі ректорського контролю показали студенти, які навчаються російською мовою. За результатами проведеного ректорського контролю сформована “група ризику”, до якої віднесені студенти, які отримали бал, нижчий за 55,5%, та які не з’явилися на ректорський контроль. Групу ризику складають 16 студентів (59,3 %), що навчаються російською (9 студентів) та англійською мовами (7 студентів). Отримані дані складання ректорського контролю надали змогу виявити слабкі місця в підготовці студентів 3-го курсу

Ректор. контроль 2013 р. (укр. мова навчання) Ректор. контроль 2013 р. (рос. мова навчання) Ректор. контроль 2013 р. (англ. мова навчання)

Резюме. У більшості вищих медичних закладах освіти в останні роки велику увагу приділяють організації підготовки студентів до складання ліцензійного інтегрованого іспиту “Крок 1. Стоматологія”. Проведення ректорських контролів дозволяє виявити слабкі місця в підготовці студентів 3-го курсу факультету підготовки іноземних громадян зі спеціальності “Стоматологія” до складання ліцензійного інтегрованого іспиту “Крок 1. Стоматологія”. Консультативні заняття зі студентами “групи ризику” дозволяють покращити рівень підготовки та сприяють досягненню більш високих результатів при складанні іспиту. У статті викладено результати проведення ректорського контролю та складання ліцензійного інтегрованого іспиту “Крок 1. Стоматологія” за субтестами по дисциплінах, включених у перелік іспиту. Проведено аналіз та порівняння результатів, отриманих іноземними студентами, які навчаються українською, російською та англійською мовами. Ключові слова: ліцензійний інтегрований іспит, іноземні студенти.

50 77 60 86 81 38 33 77

40 38 40 40 39 63 48 34

71 64 25 25 73 50 42 40

77,1 74,8 70,1 69,1 81,8 78,5 68,9 75,3

68,6 64,6 62,6 60,0 71,7 69,6 65,4 66,2

69,4

61,1

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3 Таблиця 2. Середній бал (%) результатів “Крок 1. Стоматологія” (2013 р.) за субтестами дисциплін Мова навчання Предмет (укр. мова (рос. мова (англ. мова навчання) навчання) навчання) Біологія 56,2 62,4 37,9 Біохімія 66,7 55,8 39,3 Гістологія 55 44,5 33,1 Мікробіологія 92,9 54,3 37,9 Нормальна анатомія 76,7 58,3 41,1 Нормальна фізіологія 70,8 57,5 38 Патологічна анатомія 70,8 53,3 35,4 Патологічна фізіологія 70,8 63,3 38,8 Фармакологія 70,8 51,7 41,7

факультету підготовки іноземних громадян зі спеціальності “Стоматологія” до здачі “Крок 1. Стоматологія”. Відділом ECTS та моніторингу якості освіти розроблено та узгоджено графіки проведення консультативних занять зі студентами “групи ризику”. На кафедрах призначені науково-педагогічні працівники, які відповідальні за проведення консультативних занять згідно з графіками. Відвідування консультативних занять студентами “групи ризику” є обов’язковим. Інформацію про відсутність студентів на консультативних заняттях щотижнево подавалися в деканат факультетів підготовки іноземних громадян. 12 березня 2013 р. відбулась загальноукраїнська здача ліцензійного інтегрованого іспиту “Крок 1. Стоматологія”. Іспит склали 13 студентів (48,1 %), серед яких 1 студентка україномовна, 7 російськомовних та 5 студентів англомовних. Контрольний тест не склали 14 студентів (51,9 %), серед яких 3 студентів, що навчаються російською мовою та 11 студентів, які навчаються англійською мовою. Середній бал після здачі “Крок 1. Стоматологія” в 2013р. становить 46,4%, що є гіршим від результату ректорського контролю. Максимальний результат, який отримали студенти після складання іспиту, становить 70%, а мінімальний – 19,5 %. Дані за субтестами медичних дисциплін після здачі “Крок 1. Стоматологія” студентами ІФНМУ від 12.03.2013р. представлені в таблиці 2. Результати складання ліцензійного іспиту “Крок 1. Стоматологія” в 2013 р. незначно відрізняються від результатів ректорського контролю (2013 р.), однак англомовні студенти отримали нижчі результати, а російськомовні студенти – вищі результати, ніж при написанні ректорського контролю. Це є результатом того, що російськомовні студенти краще відвідували консультативні заняття та краще працювали індивідуально при підготовці до здачі іспиту. Висновки Таким чином, досвід проведення ректорських контролів дозволяє виявити слабкі місця в підготовці студентів 3-го курсу факультету підготовки іноземних громадян зі спеціальності “Стоматологія” до складання ліцензійного інтегрованого іспитів “Крок 1. Стоматологія”, а консультативні заняття зі студентами “групи ризику” дозволяють покращити рівень

підготовки та сприяють досягненню більш високих результатів. Література 1. Гопцій О. В. Сучасні організаційно-методичні інновації викладання у медичному ВНЗ в умовах кредитно-модульної системи / О. В. Гопцій, І. І. Зелена, Н. М. Железнякова // Педагогічні науки: теорія, історія, інноваційні технології. – 2011. – № 4–5. – С. 270–274. 2. Лисаченко О. Д. Пошук методів покращення підготовки студентів стоматологічного факультету до написання ліцензійного іспиту “Крок-1” / О. Д. Лисаченко, В. І. Шепітько, А. В. Міщенко // Медична наука в практиці охорони здоров’я: всеукраїнська наук.-практ. конф., 23 лист. 2012 р. : тези доп. – Полтава, 2012. – С. 183–184. 3. Методичні рекомендації з підготовки до ліцензійних інтегрованих іспитів “Крок 1” і “Крок 2” (для студентів) / [Москаленко В. Ф., Яворовський О. П., Цехмістер Я.В. та ін.]. – К. : НМУ, 2007. – 14 с. 4. Олійник І. Ю. Роль нових технологій у самопідготовці студентівстоматологів до ліцензійного інтегрованого іспиту “Крок 1. Стоматологія” за кредитно-модульної системи організації навчального процесу / І. Ю. Олійник // Медична освіта. – 2012. – № 3. – С. 72–75. Волошинович В.М. Опыт подготовки иностранных студентов к сдаче лицензионного интегрированного экзамена “Крок 1. Стоматология” Резюме. В большинстве высших медицинских учебных заведениях в последние годы большое внимание уделяется организации подготовки студентов к сдаче лицензионного интегрированного экзамена “Крок 1. Стоматология”. Проведение ректорских контролей позволяет выявить слабые места в подготовке студентов 3-го курса факультета подготовки иностранных граждан по специальности “Стоматология” к сдаче лицензионного интегрированного экзамена “Крок 1. Стоматология”. Консультативные занятия со студентами “группы риска” позволяют улучшить уровень подготовки и способствуют достижению более высоких результатов при сдаче экзамена. В статье изложены результаты проведения ректорского контроля и составления лицензионного интегрированного экзамена “Крок 1. Стоматология” по субтестам по дисциплинам, включенных в перечень экзамена. Проведен анализ и сравнение результатов, полученных иностранными студентами, обучающимися на украинском, русском и английском языках. Ключевые слова: лицензионный интегрированный экзамен, иностранные студенты. V.M. Voloshynovych The Experience of Preparing the International Students for Taking the Licensed Integrated Exam “Krok 1. Dentistry” Summary: In recent years in most higher educational medical esteblishments much attention is paid to the training of students for taking a licensed integrated exam “Krok 1. Dentistry”. Conducting rector tests reveals weaknesses in training of the 3rd-year students of the Foreign Citizens Training Faculty in specialty “Dentistry” for taking an licensed integrated exam “Krok 1. Dentistry”. Consultative classes for the students of “the risk group” can improve the level of training and contribute to gaining better results at the exam. The article presents the results of the rector tests and taking a licensed integrated exam “Krok 1. Dentistry” by subtests in the subjects included in the list of the exam. There has been conducted the analysis and the comparison of the results obtained by the foreign students studying in Ukrainian, Russian and English. Keywords: licensed integrated exam, international students. Надійшла 25.03.2013 року.

117

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3 УДК: 377.35+614.253.4+616-006.04

Голотюк В.В. Деякі аспекти практично-орієнтованого викладання онкології для лікарів-інтернів Курс онкології (зав. курсом - доц. А.Є. Крижанівська) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. У статті наводиться позитивний досвід практичноорієнтованого викладання онкології лікарям-інтернам. Розглянуто актуальність поглибленого вивчення візуальних формах злоякісних новоутворів і основні напрями навчальної роботи щодо формування у лікарів так званої «онкологічної настороги», спрямованої на забезпечення виявлення у хворих злоякісних новотворів на ранніх стадіях розвитку. Значна увага при викладанні дисципліни приділяється засвоєнню інтернами ранньої симптоматики онкопатології, оволодінню ними основними прийомами візуального і фізикального обстеження хворих. Ключові слова: лікарі-інтерни, професійна підготовка, злоякісні новоутвори, онкологія.

Методологія викладання онкології слухачам післядипломної освіти на курсі онкології Івано-Франківського національного медичного університету, в тому числі лікарям-інтернам, базується на традиційних принципах навчання і включає сучасні новітні технології навчального процесу, мета якого – підготовка висококваліфікованого спеціаліста, всебічно освіченого лікаря з гуманістичним та науковим світобаченням, належною загальною культурою, орієнтованого на роботу в сучасних умовах швидкого розвитку науковотехнічного прогресу. Такий спеціаліст здатний провести диференційно-діагностичний пошук, з успіхом вирішувати професійні завдання, вміти надати допомогу в повному обсязі та провести всі необхідні профілактичні заходи та заходи щодо збереження життя і здоров’я людини [1]. В цьому аспекті велике значення надається формуванню в інтернів почуття особистої відповідальності за своєчасне і правильне лікування передпухлинної патології, раннє виявлення онкологічних захворювань і вчасне скерування хворих з підозрою або встановленим діагнозом до лікаря-онколога поліклініки чи в онкологічний диспансер. Зазначене є неможливим без знання організаційних засад диспансеризації хворих з передраками і пухлинною патологією, принципів організації онкодопомоги в Україні. Лікарям-інтернам висвітлюються правові аспекти спілкування з онкохворими. Крім того, на основі деонтологічних принципів проводиться навчання встановлювати психологічний контакт з пацієнтами [2]. У ряді випадків це може стати запорукою встановлення правильного діагнозу онкопатології, оскільки дуже часто інформація, надана пацієнтом при детальному опитуванні та зборі анамнезу, за своєю цінністю не поступається іншим методам обстеження [3]. Під час професійної підготовки лікарів викладачами курсу онкології велика увага приділяється формуванню у них так званої «онкологічної настороги», що допомагає виявленню початкових форм раку і забезпечує проведення своєчасного лікування хворих. Вона полягає у набутті комплексу конкретних пізнань кожного лікаря з галузі онкології, знанні симптоматики ранніх стадій раку різних локалізацій і чіткому розумінні суті та необхідності ретельного всебічного обстеження кожного хворого. При цьому, в своїй повсякденній роботі кожен лікар повинен завжди дотримуватись обов’язкового клінічного мінімуму обстежень. Показники занедбаності онкологічних хворих в Україні на даний час залишаються високими, незважаючи на постійне удосконалення матеріальної і діагностичної бази на всіх ланках надання медичної допомоги населенню [4]. Разом з тим, загальновідомо, що у частини хворих перебіг онкологічного захворювання може мати прихований характер, що стає на заваді своєчасному виявленню цієї патології. Крім того, деякі хворі свідомо відмовляються від обстеження і лікування, що часто пов’язане із низькою санітарно-медичною культурою населення, відсутністю віри у вилікування чи острахом діагнозу. Проте, серед причин високих

118

показників занедбаності є і такі, що залежать безпосередньо від лікарського персоналу. Незнання ранньої симптоматики онкологічних захворювань і типових паранеопластичних синдромів, нехтування чи недотримання стандартних і загальноприйнятих схем огляду та обстеження хворих, випадки надто тривалого процесу діагностики і нераціонального лікування пацієнтів, встановлення неправильних діагнозів у ряді випадків призводять до того, що онкологічний діагноз встановлюється надто пізно, коли можливість радикального лікування є втраченою [5]. Для прикладу, основною причиною занедбаності раку прямої кишки є відсутність ректального огляду пацієнта (до 80% випадків діагноз можна встановити саме таким методом). У багатьох випадках лікарі ігнорують пальцеве обстеження, в тому числі і при виконанні вагінального обстеження, яке обов’язково повинне доповнюватись ректальним оглядом жінки. У зв’язку із зазначеним, окремий наголос в педагогічному процесі ставиться на викладання навиків діагностики так званих візуальних форм злоякісних новотворів, які може виявити чи, принаймні, запідозрити лікар будь-якої спеціальності за допомогою огляду хворого чи елементарних прийомів фізикального обстеження. Візуальні форми раків вважають запущеними у випадках первинного виявлення їх не тільки в IV, але і в ІІІ стадії захворювання, до них відносяться пухлини губи, порожнини рота, ока, щитоподібної залози, шкіри, грудної залози, чоловічих статевих органів і передміхурової залози, зовнішніх жіночих статевих органів і шийки матки, прямої кишки. З метою удосконалення оволодіння лікарями діагностичними прийомами і маніпуляціями, пов’язаними з виявленням пухлин візуальних локалізацій, на курсі онкології розроблені друковані та електронні матеріали, які дозволяють інтернам самостійно або за допомогою викладача сформувати візуальний стереотип того чи іншого методу обстеження. В подальшому, перед тим, як працювати безпосередньо з хворими, проводиться закріплення навиків шляхом їх відпрацювання на сучасних муляжах, які надзвичайно точно відтворюють різні форми і стадії патологічного процесу в органах. Серед останніх – силіконові і гумові муляжі доброякісних і злоякісних новотворів молочної залози, які відтворюють тактильні і візуальні відчуття при пальпації залоз і провокуванні характерних шкірних симптомів. Поролонові муляжі пухлин передміхурової залози, а також доброякісних пухлин і екзо та ендофітних раків прямої кишки надають можливість студентам відпрацьовувати методики пальцевого обстеження прямої кишки, формують чітку уяву про варіанти діагностичної інформації, яку можна отримати при даному дослідженні. Макропрепарати пухлин шкіри та муляжі пухлин губи та ротової порожнини достовірно відтворюють зовнішній вигляд добро- і злоякісних новотворів, що за умов відсутності в повному обсязі тематичних хворих в стаціонарі на момент проведення заняття, дозволяє інтернам сформувати уявлення про макроскопічну характеристику пухлин з метою успішної їх візуальної діагностики в подальшій практичній діяльності. Для роботи з хворими в палаті і на прийомі в поліклініці для інтернів розроблені спеціальні протоколи опитування, огляду і клінічного обстеження хворих залежно від типу і локалізації запідозреної/виявленої у них онкопатології. У даних протоколах акцентується увага на пріоритетності і діагностичній цінності тих чи інших методів дослідження залежно від локалізації пухлин. Всім бажаючим надаються методичні матеріали, що містять систематизовані і проілюстровані графічною інформацією з кафедрального архіву алгоритми фізикального обстеження хворих. Останні, зо-

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

крема, стосуються методів огляду та пальпації лімфатичних вузлів, молочних і щитоподібної залоз та ін. Крім того, інтернів ознайомлюють з актуальними на час заняття «стандартами діагностики і лікування онкологічних хворих», затвердженими МОЗ України. На клінічних обходах, котрі проводяться упродовж тижня почергово у відділеннях обласного онкологічного диспансеру, інтерни мають змогу детально ознайомитись з клінічними характеристиками широкого спектру новотворів. З іншого боку, під час таких обходів на етапі обговорення завжди розглядаються і аналізуються анамнез та шлях хворого до його поступлення в диспансер і дається оцінка адекватності та правильності дій медичного персоналу, з яким мав справу хворий на догоспітальному етапі. Особлива увага приділяється вмінню інтерпретувати результати лабораторних та інструментальних досліджень, які можуть допомогти запідозрити наявність у хворого онкологічного захворювання або ж підтвердити відповідний попередній діагноз. З цією метою лікарями-інтернами проводиться аналіз історій хвороб пацієнтів, які перебувають в стаціонарі, а також розв’язуються нетипові ситуаційні задачі і тестові завдання III рівня. На заключному етапі заняття проводиться індивідуальний контроль набутих навичок, практичних дій та їх результатів. Таким чином, вищезазначені підходи практично-орієнтованого викладання онкології з акцентом на візуальних формах раку сприятимуть формуванню у лікарів «онкологічної настороги». Остання, особливо, коли йдеться про візуальні форми злоякісних пухлин, має на сьогоднішній день значний резерв покращення показників ранньої діагностики і, відповідно, результатів лікування хворих на рак. Література 1. Медична освіта у світі та в Україні: навч. посібник / Ю.В. Поляченко, В.Г. Передерій, О.П. Волосовець, В.Ф. Москаленко.Київ: Книга-плюс, 2005.- 383 с. 2. Вітенко І. С. Психологічні основи лікувально-профілактичної діяльності та підготовки лікаря загальної практики - сі-мейного лікаря / І.С. Вітенко.- Харків: Золоті сторінки, 2002. -392 с.

3. Василюк В.М. Основи клінічного мислення / В.М. Василюк, Н.В. Кравчук, В.В. Василюк // Медична освіта. - 2004. - № 3-4. - С. 33-36. 4. Рак в Україні, 2009-2010. Захворюваність, смертність, показники діяльності онкологічної служби // Бюлетень національного канцерреєстру України.– № 12.– К., 2011.– С . 45-46 с. 5. Кузьмин И.А. Медико-экономические и демографические аспекты скрининга населения по раннему выявлению злокачественных новообразований / И. А. Кузьмин // Российский онкологический журнал. - 1999. - № 1. - С. 33-35. Голотюк В.В. Некоторые аспекты практически-ориентированного преподавания онкологии для врачей-интернов Резюме. В статье приводится положительный опыт практически-ориентированного преподавания онкологии врачам-интернам. Рассмотрены актуальность углубленного изучения визуальных формах злокачественных новообразований и основные направления учебной работы по формированию у врачей так называемой «онкологической настороженности», направленной на обеспечение выявления у больных злокачественных новообразований на ранних стадиях развития. Значительное внимание при преподавании дисциплины уделяется усвоению интернами ранней симптоматики онкопатологии, овладению ими основными приемами визуального и физикального обследования больных. Ключевые слова: врачи-интерны, профессиональная подготовка, злокачественные новообразования, онкология. V.V. Holotiuk Some Aspects of the Practically-Oriented Teaching Oncology to Medical Interns Summary. This paper provides a positive experience of practically-oriented teaching oncology to medical interns. There has beenconsidered the relevance of the in-depth study of visual forms of malignant neoplasms and the main directions of educational work concerning the formation in doctors the so-called ‘oncological viligance’, aimed at discovering the malignant neoplams at an early stage of disease. When teaching the discipline much attention is paid to the student’s learning the early symptoms of oncopathology, and mastering basic techniques of visual and physical examination of patients. Keywords: medical interns, professional training, malignant neoplasms, oncology. Надійшла 13.05.2013 року.

УДК 371.315+378.147+616.72-002.77

Гудз І.М., Диб’як Ю.М., Дмитрів І.В., Волошин М.М. Особливості викладання елективного курсу «Судинна хірургія» в умовах кредитно-модульної системи навчання Кафедра загальної хірургії Івано-Франківський національний медичний університет Резюме. У статті відображено особливості навчально-методичного забезпечення елективного курсу «Судинна хірургія», спрямовані на підвищення якості підготовки майбутніх фахівців, розвитку їх професійних здібностей, навичок дослідницької роботи, посилення мотивації навчання, активного залучення студентів у навчальний процес. Ключові слова: елективний курс, судинна хірургія, кредитно-модульна система.

Прогресуюче зростання захворюваності та смертності від патології судин в Україні є закономірним наслідком різкого погіршення соціально-економічних умов життя. Сьогодні більше половини співвітчизників помирають від серцево-судинних захворювань, нерідко в найбільш працездатному віці [2]. Величезні матеріальні та інтелектуальні втрати

для держави оголюють тривожну реальність: в Україні відсутня єдина система профілактики, раннього виявлення та лікування судинних захворювань. Недостатня компетентність лікарів у питаннях, що стосуються суміжних клінічних дисциплін, і відсутність наступності та узгодженості у лікуванні, вагомо визначають долю хворих з різною судинною патологією. Анахронізмом є і те, що хворий із захворюванням артеріальної системи, залежно від переважання ураження в тому чи іншому судинному басейні, спостерігається і лікується у лікарів різних спеціальностей - кардіолога, невропатолога, терапевта, хірурга - без єдиного розуміння суті хвороби. Запізніла, і часто помилкова, діагностика гострих і хронічних захворювань кровоносних судин, як правило, пов’язана з незнанням практичними лікарями основ

119

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

клінічної ангіології. Тому виділення найбільш актуальних тем судинної хірургії у вигляді самостійного елективного курсу, є важливим кроком на шляху до вдосконалення медичної допомоги судинним хворим. Важливим є і те, що дана дисципліна вивчається саме на п’ятому курсі, коли студенти вже оволоділи базовими клінічними знаннями, мають, до певної міри, сформоване клінічне мислення, і здатні до аналітично-диференційованої оцінки отриманої інформації. Такі умови викладання елективного курсу «Судинна хірургія» є оптимальними з позицій сприйняття інформації та її подальшого практичного відтворення. Ось тому таким необхідним є поглиблене вивчення студентами медичного факультету найпоширеніших захворювань магістральних судин, незважаючи на обраний у майбутньому ними фах. Державна програма медичної освіти в Україні включає розробку та впровадження елективних курсів і програм у навчальний процес [3]. На медичному факультеті ІваноФранківського національного медичного університету дисципліна елективний курс (курс за вибором) «Судинна хірургія» викладається студентам п’ятого курсу за спеціальністю «Лікувальна справа» на базі кафедри загальної хірургії з 2011 року. Метою елективного курсу є [5]: · ознайомити студента із практичними питаннями і проблемами судинної хірургії; · дати можливість студенту отримати ґрунтовні знання в судинній патології і підготуватися до вузької спеціалізації у майбутньому; · ознайомити студентів з напрямками наукового пошуку щодо вирішення проблемних питань в судинній хірургії; · зміцнити зв’язок між доклінічними і клінічними предметами, оскільки деякі із них мультидисциплінарні; · формувати у студентів гуманістичний світогляд та високі моральні якості, спираючись на принципи медичної етики і деонтології. Елективний курс «Судинна хірургія» виконує три основні функції, а саме: 1)”надбудови” профільного курсу, що полягає у насиченні профільного курсу додатковим змістом, який поглиблює і розширює знання з основних предметів; 2) розвиває зміст одного з базових навчальних предметів, яким є хірургія, що, в свою чергу, дозволяє підтримувати вивчення суміжних предметів на належному профільному рівні, чи отримувати додаткові можливості для підготовки до зовнішнього незалежного оцінювання; 3) задовольняє пізнавальні інтереси студентів в різних сферах медичної науки. За обсягом елективний курс «Судинна хірургія» короткотерміновий (60 годин) і включає 20 годин практичних занять, 10 годин лекцій і 30 годин самостійної практичної роботи студентів. Практичні заняття поділено на два змістові модулі. Змістовий модуль 1 «Основи судинної хірургії. Особливості діагностики та лікувальної тактики при патології судин. Патологія артеріальних судин» і змістовий модуль 2 «Патологія венозної та лімфатичної судинних систем. Особливості діагностики та лікувальної тактики при патології венозних та лімфатичних судин». Для того, щоб оптимізувати освітній процес і акцентувати увагу студентів на вивченні найбільш актуальних питань ангіології, елективний курс «Судинна хірургія» передбачає 10 годин лекцій, які поділені на десять тем. До переліку лекційних тем входять: 1) «Основи судинної хірургії»; 2) «Розповсюджений атеросклероз. Ішемічна хвороба серця. Ураження гілок дуги аорти»; 3) «Хронічна ішемія нижніх кінцівок»; 4) «Атеросклероз ниркових артерій та вісцеральних гілок черевної аорти»; 5) «Аневризми аорти»; 6) «Патологія венозної та лімфатичної систем. Варикозне розширення вен нижніх кінцівок»; 7) «Тромбози магістральних вен нижніх кінцівок»; 8) «Тромбози магістральних вен верхніх кінцівок»; 9) «Післятромбофлебітичний синдром та після-

120

тромбофлебітична хвороба»; 10) «Лімфедема кінцівок». Теми лекційного матеріалу рівномірно розподілені між артеріальною і лімфовенозною патологією, і виконують функцію базового «стрижня» даного курсу, основною функцією якого є орієнтаційно-пізнавальна. Важливим є і той факт, що одна година лекції, в той же день, передує практичному заняттю. Це дозволяє студентам краще підготуватись до засвоєння практичного матеріалу на занятті. Для підвищення ефективності вивчення дисципліни «Судинна хірургія» важливого значення набуває вміння студентами самостійно мислити і приймати рішення у різноманітних ситуаціях. Набути таких навичок допомагає самостійна робота, яка є основною формою опанування навчального матеріалу елективного курсу і складає 30 годин. Відповідно до засад кредитно-модульної системи самостійна робота студента є однією з основних форм організації навчання, оволодіння навчальним матеріалом у вільний від обов’язкових навчальних занять час [1]. Вона передбачає протягом модуля огляд наукової літератури за темами по судинній патології. Проводиться підготовка рефератів, доповідей, презентація відеофільмів із методиками операцій на артеріальній та венозній системах. Самостійна робота над дисципліною включає підготовку до практичних занять, в тому числі: · опанування навичками пальпації магістральних артерій і визначення кісточково-плечового індексу; · опанування навичками проведення проб на приховану ішемію, і визначення ступеня ішемії кінцівки; · опанування навичками визначення життєздатності кінцівки; · опанування навичками пальпації нирок, аускультації ниркових артерій і проведення проб на абдомінальну ішемію; · опанування навичками проведення проб на прохідність глибоких вен кінцівок, на спроможність остіального клапану і перфорантних вен; · опанування навичками трактування даних променевого (ангіографічного та сонографічного) дослідження судинної системи; · опанування навичками трактування даних дослідження згортальної, протизгортальної та фібринолітичної систем; · опанування навичками проведення мануального лімфодренуючого масажу і накладання компресійних пов’язок; · курація хворого з письмовим обґрунтування діагнозу; · індивідуальна робота (доповідь реферату на практичному занятті, доповідь на клінічних конференціях баз кафедр, доповідь історії хвороби хворого на практичному занятті, написання тез, статей). Кількість балів за різні види індивідуальної самостійної роботи студента залежить від її обсягу і значимості, але становить не більше 12 балів. Ці бали додаються до суми балів, набраних студентом за поточну навчальну діяльність. Самостійна робота студента над засвоєнням навчального матеріалу виконується у бібліотеках університету та гуртожитків, комп’ютерних класах, під час щоденних консультацій на кафедрі, а також у домашніх умовах. Ця робота здійснюється відповідно до заздалегідь складеного графіка. Цей графік доводиться до відома студентів на початку поточного семестру шляхом розміщення на кафедральному інформаційному стенді та на інтернет-сайті кафедри загальної хірургії. Зміст самостійної роботи з дисципліни елективний курс «Судинна хірургія» визначається робочою програмою, методичними розробками для викладачів, студентів, а також методичними розробками для самостійної позааудиторної роботи. Методичне забезпечення включає тестові матеріали і ситуаційні завдання, які виконані в електронному вигляді, а на заняттях представлені у вигляді роздрукованих тестових баз.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

Суттєвим нововведенням в організацію навчального процесу на кафедрі загальної хірургії є налагодження відеотрансляції оперативних втручань з камери в операційній на монітори навчальних кімнат. Це дозволяє значно покращити наочне візуальне представлення навчального матеріалу курсу «Судинна хірургія» для більшої кількості студентів, не порушуючи правила асептики операційної. Елективний курс «Судинна хірургія» поєднує у собі два основних види елективних курсів: предметно-орієнтовані, які дають можливість студентам реалізувати власні пізнавальні інтереси в обраній освітній області та формують вміння та способи діяльності для практично важливих завдань; міжпредметні, завдання яких полягає у створенні умов для формування індивідуальної освітньої траєкторії розвитку професійних інтересів студентів; підтримують мотивацію студентів, тим самим сприяють внутрішньопрофільній спеціалізації. Семестровий контроль на елективному курсі «Судинна хірургія» проводиться у формi залiку та оцiнюється за двобальною шкалою («зараховано», «незараховано»). Результати складання залiку вносяться в екзаменацiйну вiдомiсть, iндивiдуальний навчальний план студента, залiкову книжку. Програма елективного курсу «Судинна хірургія» сприяє підвищенню якості підготовки майбутніх фахівців, розвитку їх творчих здібностей, навичок дослідницької роботи, посиленню мотивації навчання, активному залученню студентів у навчальний процес. Література 1. Водчанський М.Е. Організація самостійної роботи в медичному вузі: методичні рекомендації для викладачів та студентів / М.Е. Водчанський [Електронний ресурс]: http://www.volgmed.ru/ depts/psy/s/psy016.doc. 2. Коваленко В. Майже половина українців страждає на сер-

цево-судинні захворювання. // Інтернет видання «Українська права життя» від 02.07.2013р. 3. Медична освіта у світі та в Україні. / Ю.В. Поляченко, В.Г. Передерій, О.П. Волосовець [та ін.] // Київ, Книга плюс. – 2005. – 383 с. 4. Оболенский В.Н. Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей – диагностика и тактика лечения. /Яншин Д.В., Исаев Г.А. // Здоров’я України. – 2011. (лютий, тематичний номер). – С.42-44. 5. Про навчально-методичне забезпечення елективних курсів на медичному факультеті ЗДМУ. /Нерянов М.Ю., Артюх О.В., Базилевська Г.М., [та ін.]// Запорожский медицинский журнал. – 2010. – том 12 №1. – С. 113-114. Гудз И.М., Дыбьяк Ю.Н., Дмитрив И.В., Волошин М.М. Об учебно-методическом обеспечении элективного курса «Сосудистая хирургия». Резюме. В статье отражены особенности учебно-методического обеспечения элективного курса «Сосудистая хирургия» для последующего повышения качества подготовки будущих специалистов, развития их творческих способностей, навыков исследовательской работы, усиление мотивации обучения, активного привлечения студентов в учебный процесс. Ключевые слова: элективный курс, обеспечение, сосудистая хирургия. I.М. Hudz, Yu.М. Dybiak, I.V. Dmytriv, M.М. Voloshyn Peculiarites of Teaching the Elective Eourse ‘Vascular Surgery’ under the Conditions of the Credit-Modular System Summary. The article represents the peculiarities of the educational and methodical support of the elective course ‘Vascular Surgery’, which are aimed at improving the quality of training future specialists, development of their professional abilities and research work skills, enhancing their motivation to study, and active involving of students into the learning process. Keywords: elective course, vascular surgery, credit-modular system. Надійшла 26.06.2013 року.

УДК : 378.147 +378.048.2

Дєльцова О.І., Вадюк Р.Л. Застосування принципів андрагогіки в професійному навчанні студентів-медиків Івано-Франківський національний медичний університет Резюме. У статті висвітлюється проблема навчання дорослих учнів згідно з принципами андрагогіки. Наведена історична довідка терміну “Андрагогіка”. Представлені основні положення і засади андрогогіки: пріоритетність самостійного навчання; особливості групового навчання; використання позитивного життєвого досвіду; коректування застарілих поглядів; індивідуальний підхід; елективність навчання; рефлективність; затребуваність; системність і актуалізація результатів навчання; удосконалення особи. Подаються основні погляди на навчання студентів молодших курсів за педагогічною моделлю (придбання студентами знань на перспективу, передача викладачем як можна більшої кількості знань і вмінь у межах навчальних дисциплін) і студентів старших курсів та післядипломної освіти - за андрогогічною моделлю: зміна пріоритетності методів навчання, придбання студентами конкретних знань, умінь, навичок і особистісних якостей, допомога викладачем студенту в придбанні цих характеристик). Окреслюються риси подорослішення, вікові групи дорослих учнів і наукові категорії андрагогічного знання. Ключові слова: андрогогіка, дорослі учні, категорії андрогогічного навчання.

Останнім часом у педагогіці виділився особливий напрямок - теорія та практика навчання дорослих, що одержало назву “Андрагогіка”. Її основа - облік особливостей

дорослих учнів, контексту їх навчання. Водночас сьогодні мало уваги приділяється концепції освіти дорослих людей, наприклад так, як у Німеччині, Фінляндії, Швеції. Учені зауважують, що в недостатній мірі проводяться відповідні дослідження як для суспільства в цілому, так і для локальних освітніх завдань, наприклад навчання медичного персоналу [5]. Уперше термін «андрагогіка» був введений в 1833 р. німецьким істориком епохи Просвітництва А. Каппом. Проти підходу безперервного навчання виступали багато супротивників, не всі визнавали і необхідність, і можливість цього. Так, німецький філософ, психолог і педагог, засновник школи в німецькій педагогіці XIX в. Г.І. Фрідріх висловлював свою незгоду з «узаконеним вічним неповноліттям» людини [1]. У широкому значенні андрагогіку слід розуміти як науку особистісної самореалізації людини впродовж всього життя. Як відомо, частина людей реалізується в молодому віці, але дехто розкривається поступово, накопичуючи знання, досвід, вміння і навички протягом усього життя. Андрагогіка сприяє такому розкриттю особистості, допомагає визначитись у житті, реалізувати свої приховані здібності. Андра-

121

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

гогіка здійснює найдавнішу формулу навчання: non scholae, sed vitae discimus — вчимося не задля школи, а задля життя. Як науку історично андрагогіку відділяють від педагогіки, оскільки педагогіка — навчання і виховання дитини (від грец. paidos — дитина), при якому багато результатів, насправді, виявляються важливими лише для школи [3]. Основне положення андрагогіки, на відміну від традиційної педагогіки, полягає в тому, що провідну роль у процесі навчання грає не вчитель, а учень. Функцією викладача в цьому випадку є надання допомоги учневі у виявленні, систематизації, формалізації його особистого досвіду, коректуванні і поповненні його знань, відбувається зміна пріоритетності методів навчання. Андрагогіка замість лекційних, переважно, передбачає практичні заняття, часто експериментального характеру, дискусії, ділові ігри, кейси, вирішення конкретних виробничих завдань і проблем. Крім того, міняється підхід до отримання теоретичних знань. На перше місце виходять дисципліни, що містять інтегрований матеріал по декількох суміжних областях знань (міждисциплінарні дисципліни). До основних засад андрагогіки належать: 1.Принцип пріоритетності самостійного навчання, що забезпечує для дорослої людини можливість неспішного ознайомлення з учбовими матеріалами, запам‘ятовування термінів, понять, класифікацій, осмислення процесів і технологій їх виконання. 2. Принцип спільної діяльності з одногрупниками і викладачем при підготовці і в процесі навчання. 3. Принцип використання наявного позитивного життєвого досвіду (перш за все соціального і професійного), практичних знань, умінь, навиків навчання. Цей принцип заснований на активних методах навчання, стимулюючих творчу роботу учнів. 4. Принцип коректування застарілого досвіду і особових установок, що перешкоджають освоєнню нових знань. Може бути використаний як професійний, так і соціальний досвід, який вступає в суперечність із вимогами часу. 5. Принцип індивідуального підходу до навчання на основі особових потреб, з урахуванням соціально-психологічних характеристик особи і тих обмежень, які накладаються через його діяльність, наявність вільного часу, фінансових ресурсів тощо. В основі індивідуального підходу знаходиться оцінка особи, що навчається, аналіз його професійної діяльності, соціального статусу і характеру взаємин у колективі. 6. Принцип елективності навчання - надання учневі свободи вибору цілей, змісту, форм, методів, джерел, засобів, термінів, часу, місця навчання, оцінки результатів навчання. 7. Принцип рефлективності, який заснований на свідомому відношенні учня до навчання, що складає головну частину самомотивації учня. 8. Принцип затребуваності результатів навчання практичною діяльністю учня у виробничій діяльності. 9. Принцип системності навчання - у відповідності цілей і змісту навчання його формам, методам, засобам навчання і оцінці результатів. Системність можна розуміти і як систематичність, тобто безперервність або регулярність навчання. 10. Принцип актуалізації результатів навчання (їх швидке використання на практиці). 11. Принцип розвитку учня - удосконалення особи, створення здібностей до самонавчання, збагнення нового в процесі практичної діяльності людини. Для максимально ефективного досягнення цілей андрагогіки передбачається поділ учнів на три вікові категорії до 25 років, від 25 до 45 років, понад 45 років. Перша категорія ділиться на дві групи - що мають і не мають професійну освіту. Відповідно першим необхідно дати цю освіту (у нашому випадку студенти) із тим, щоб вони включилися в професійну діяльність, другим слід створити умови для підвищення професійного рівня (післядипломна освіта). Друга категорія має професійну освіту і досвід роботи, для неї актуальний професійний розвиток, реалізація потенціалу. Третя категорія дорослих, не дивлячись на те, що вона досягла певного соціального і професійного статусу, також ви-

122

магає постійного, адаптивного навчання, яке в багатьох випадках неможливе без взаємодії з першою і другою категорією, у ході якої здійснюється взаємонавчання. Для кожної категорії необхідні певні цілі, підходи, методи навчання з визначенням взаємодії між дорослими учнями різних категорій. Згідно з принципами андрагогіки, дорослій особі належить провідна роль у процесі навчання Як сформована особистість вона ставить перед собою конкретну мету навчання і прагне до самостійності, самореалізації, самоуправління. До особливостей дорослих учнів належаться наступні: потреба в обґрунтуванні (сенсі) навчання; потреба в самостійності; життєвий досвід; назріла необхідність; практична спрямованість. Крім цього, доросла людина має сталі ментальні моделі, позитивний для нього, як індивідуума, досвід соціальної поведінки, професійної діяльності тощо [7]. Проте цей досвід стає застарілим, індивідуальні ментальні моделі входять у суперечність із загальними (корпоративними) цілями, навиками і вимогами, що обумовлює труднощі в навчанні дорослої людини, коли необхідно не тільки вивчення нового, але і «видалення» старого. Оскільки процеси сприйняття, запам’ятовування, мислення в дорослої людини відбуваються не так продуктивно, як у дитини або підлітка, то першорядної ваги набувають методологія, методи і відповідні способи навчання. При навчанні за класичною педагогічною моделлю ті, яких навчають, орієнтуються на придбання знань на перспективу, знаючи, що більшість із знань, якщо й знадобляться їм у житі, то пізніше. Метою тих, хто навчає, постає передача якомога більшої кількості знань, умінь, навичок і особистісних якостей без конкретного зв’язку з практичною діяльністю. Курс навчання будується за розділами навчальних дисциплін, виходячи з логіки даного предмету. Такі погляди можна застосувати для студентів перших курсів навчання, які оволодівають фундаментальними дисциплінами. Збагачуючи свої знання і накопичуючи життєвий досвід студенти-медики наближаються до категорії дорослих людей, які усвідомлюють вирішальну роль людини у власній долі й навколишнього світу. Ці ідеї допомагають зрозуміти власну провідну роль й у процесі свого навчання [6]. Тобто, при навчанні студента-медика не можна очікувати різкого “стрибка” від дитинства до дорослості, а слід орієнтуватися на поступові його кроки в напрямку “дорослості”. У рамках андрагогічної моделі студенти прагнуть до негайного застосування отриманих знань і вмінь, щоб стати більш компетентними у вирішенні будь-яких проблем. Курс навчання будується на основі розвитку певних аспектів компетенції тих, хто навчається й орієнтується на рішення їх конкретних життєвих завдань. Їх діяльність полягає в придбанні тих конкретних знань, умінь, навичок і особистісних якостей, які необхідні їм для вирішення життєвоважливих проблем. Діяльність викладача зводиться до надання допомоги студенту в придбанні необхідних йому знань, умінь, навичок і особистісних якостей. Андрагогічні основи навчання, андрагогічна модель навчання не є чимось зовсім протилежним до педагогічних принципів і моделі навчання. Ці дві моделі доповнюють одна одну й застосовуються не стільки залежно від віку студентів, скільки залежно від цілей, змісту, умов навчання, рівня самосвідомості й відповідальності, обсягу й характеру життєвого досвіду та попередньої підготовки. У теперішньому світі науковий контекст андрагогічного знання визначається такими категоріями: людина (в її цілісності на етапах життєдіяльності); дорослість (якість, що надає віковий і соціальний діапазон розгляду специфіки дорослої людини як суб‘єкта навчання); освіта (соціокультурний механізм цілеспрямованого розвитку й формування людської якості (образу); освіта дорослих (процес професійно-особистісного становлення людини у варіативних формах, яка перебуває в контексті безперервної освіти); безпе-

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

рервна освіта (освіта, розглянута в співвідношенні з цілісним простором життєдіяльності людини); андрагог (загальна назва для фахівців, зміст роботи яких пов‘язаний зі сферою навчання дорослих), звідси андрагог – це людина, основною професійною функцією якого є навчання дорослих [4]. Андрагогічну (навчально-виховну) функцію може приймати на себе будь-який фахівець, що працює в системі „людиналюдина”. Професія викладача вищого навчального закладу, яка відноситься до професій типа „людина-людина”, також включає андрагогічний компонент. Психологи, педагоги, соціологи підкреслюють, що успішність практичної діяльності випускника ВНЗ тільки 15-20 % залежить від засвоєних професійних знань. Усе інше визначається вмінням працювати з людьми [2]. Таким чином, андрагогічні принципи навчання можна застосовувати, якщо ті, хто навчається, незалежно від віку, виявляють відповідальне ставлення до навчання, до його організації і результатів. Високий рівень самосвідомості і відповідальності людини – це перша умова, за якої можливе використання андрагогічних принципів навчання. Інша умова – наявність життєвого досвіду в того, хто навчається. Це одна з основних ознак дорослості людини. Література 1. Артемчук В.В. Застосування андрагогічних принципів навчання в процесі формування комунікативної компетентності майбутнього менеджера / В.В. Артемчук // Педагогіка. Наукові праці. - 2009. - Випуск 95. Том 108. - С. 105-109. Режим доступу до журн.: http://archive.nbuv.gov.ua/portal/Soc_Gum/Npchdu/Pedagogics/ 2009_95/95-20.pdf 2. Добровольська Л.П. Андрагогічні принципи в сучасній моделі навчально-виховного процесу вищого закладу освіти / Л.П. Добровольська // Режим доступу до журн. http://www.rusnauka.com/ 8_DN_2011/Psihologia/8_81772.doc.htm. 3. Дресвянников В.О. Андрогогіка: принципи практичного навчання для дорослих / В.О. Дресвянников // Режим доступу до журн.: http://bukvar.su/pedagogika/79293-Andragogika-principyprakticheskogo-obucheniya-dlya-vzroslyh.html. 4.Змеев С.И. Андрагогика: основы теории, истории и технологии обучения взрослых / Змеев С.И. – М.: ПЕР СЭ, 2007. – 272 с. 5. Мадди Сальваторе Р. Теории личности: сравнительный анализ / Мадди Сальваторе Р. [Пер. с англ.] – СПб.: Издательство „Речь”, 2002. – 539 с. 6. Онофрійчук О.А. Особистість у філософії та науці / Онофрійчук О.А. // Проблеми філософії. Випуск 88. Суспільна діяльність, нове мислення й пізнання – К.: „Либідь”, 1991 – С. 16-23.

7. Рибалка В.В. Теорії особистості у вітчизняній психології та педагогіці: Навчальний посібник / Рибалка В.В.– Одеса: Бакаєв В.В., 2009. – 575 с. Дельцова О.И., Вадюк Р.Л. Применение принципов андрагогики в професиональном обучении студентов-медиков Ивано-Франковский национальный медицинский университет Резюме. В статье освещается проблема обучения взрослых согласно принципов андрагогики. Приведена историческая справка термина “Андрагогика”. Представлены основные положения и принципы андрагогики: приоритетность самостоятельного обучения; особенности группового обучения; использование положительного жизненного опыта; коррекция устаревших взглядов; индивидуальный подход; элективность обучения; рефлективность; затребованность; системность и актуализация результатов обучения; усовершенствование личности. Подаются основные взгляды на обучение студентов младших курсов по педагогической (приобретение студентами знаний на перспективу, передача преподавателем как можно большего количества знаний и умений в рамках учебных дисциплин) и студентов старших курсов и последипломного обучения по андрогогической модели: изменение приоритетности методов обучения, приобретение студентами конкретных знаний, умений, навыков и личностных качеств, помощь преподавателем студенту в приобретении этих характеристик). Обрисовываются черты взрослости, возрастные группы взрослых учеников и научные категории андрагогического обучения. Ключевые слова: андрогогика, взрослые ученики, категории андрогогического обучения. O.I. Dielcova, R.L. Vadiuk Applying Androgogy Principles to the Professional Training of Medical Students Ivano-Frankivsk National Medical University Summary. The article covers the issue of training adult students according to the androgogical principles. There has been provided the historical background of the term ‘Androgogy’. There has been presented the main androgogical principles: priorities of the self-reliant studying, peculiarities of studying in groups, use of the positive life experience, correction of outdated attitudes, individual approach, electivity of studying, reflectiveness, and personal self-actualization. There have been presented the main perspectives on training younger students according to the pedagogical model, and older students according to the androgogical model. There have been described the features of adulthood, age groups of adult students, and scientific categories of androgogical training. Keywords: andragogy, adult students, categories of andragogical training. Надійшла 10.06.2013 року.

УДК: 371.315+378.147+617

Іваночко Н.Я. Болонська система і навчальний процес (практика) на кафедрі хірургії стоматологічного факультету Кафедра хірургії стоматологічного факультету (зав. каф.- проф. О.В. Пиптюк) ДВНЗ ”Івано-Франківський національний медичний університет” Резюме. У статті відображені основні принципи трансформування загальних засад Болонського процесу в аспекті підготовки майбутніх лікарів стоматологів при проходженні практики по догляду за хворими на кафедрі хірургії стоматологічного факультету. Розкрито основні питання адаптації навчального процесу з урахуванням досвіду проведення навчально-виховного статусу та набутих знань, професійних навичок і необхідного компоненту основних складових моментів хірургічної майстерності. Підкреслено важливість здобутої при навчальному процесі інформації для встановлення стабільних знань та клінічного мислення, що повин-

на закріплюватись контролем практичних навиків та вмінь. Мотивоване вивчення даного розділу хірургії як спонукаючого фактору до найбільш повного та досконалого оволодіння матеріалу з набуттям елементів професійних вмінь. Сучасна система освіти покликана формувати у студента-стоматолога, як майбутнього компетентного фахівця, творчого вирішення поставлених перед ним завдань. Вагомою складовою ланкою даного етапу є вміння особи творчо мислити, адаптовано оцінювати кожну ситуацію зокрема. Основна частина практично-орієнтованих занять побудована на роботі з хворими або в моделюванні конкретизованих ситу-

123

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3 ацій при вирішенні типових задач та тестових завдань. Наведені схеми оцінювання знань. Ключові слова: Болонський процес, студенти, практичні навики.

Вивчення хірургічних хвороб в умовах Освітньо-професійної програми та Освітньо-кваліфікаційної характеристики, що затверджені МОЗ України, зобов’язані поєднувати знання, здобуті на суміжних медичних дисциплінах та адаптувати їх до практичного застосування в аспекті необхідних вимог до практичної підготовки студентів [1,2]. Дані вимоги до практичної підготовки студентів передбачені у програмах виробничої практики для студентів стоматологічного факультету і наскрізній програмі з виробничої практики (наказ МОЗ № 179 від 03.10.95 та № 234 за 2003 рік). Навчальний процес побудований за кредитно-модульною системою відповідно до вимог Болонської декларації. Близько 25% всієї патології складають хірургічні хвороби, тому лікар будь-якої спеціальності повинен уміти надати першу лікарську допомогу при кровотечі, травматичних пошкодженнях, проводити переливання крові, ін’єкції. На сучасному етапі головним завданням вищої освіти є забезпечення необхідної якості професійної підготовки і пошук механізмів її підвищення [3, 4]. Навчальна дисципліна по догляду за хворими вивчається на другому курсі, оскільки для її опанування необхідні знання із більшості дисциплін природничо-наукового циклу підготовки, які набуті на попередніх курсах. Програма дисципліни структурована одним модулем, поділеним на змістовні модулі: змістовний модуль 1 (догляд за хворими терапевтичного профілю) та змістовний модуль 2 (догляд за хворими хірургічного профілю), що включає 28 навчальних тем. Для опрацювання вказаного розділу студентам запропоновано тематики, що включають такі питання, як: введення в хірургію, робота в умовах перев’язочної, хірургічного відділення, догляд за прооперованими хворими, підготовка хворого до планового та ургентного хірургічного втручання. Кінцевою ціллю виробничої практики з догляду за хворими є демонстрування володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та субординації у клініці хірургічних хвороб, а також володіння навичками організації режиму і догляду за хворими з різними нозологічними формами терапевтичного, хірургічного профілю, вміння виконувати необхідні медичні маніпуляції. Форми контролю і система оцінювання здійснюється відповідно до вимог програми дисципліни та Інструкції про систему оцінювання навчальної діяльності студентів при кредитно-модульній системі організації навчального процесу, затвердженої МОЗ України (2005). Максимальна кількість балів при вивченні модуля200, у тому числі за поточну навчальну діяльність-120 балів, за результатами підсумкового модульного контролю-80 балів. Оскільки підсумковий модульний контроль проводиться в два етапи і на різних кафедрах, то до кожного з його етапів студент допускається лише тоді, коли набрав мінімальну кількість балів, що відповідають задовільному рівню знань. Мінімальна кількість балів, яку повинен набрати студент при вивченні змістового модуля для допуску до 1 та 2 етапів підсумкового модульного контролю, вираховується шляхом множення 2 балів. Що відповідають мінімуму задовільних знань, на кількість тем у змістовому модулі. Початковий етап перевіряється під час відповіді студента на тестові завдання. Основний етап передбачає опанування практичних навичок, обговорення теоретичних питань щодо тематики заняття та роботу у відділенні лікарні під контролем викладача. Контроль основного етапу заняття відбувається шляхом оцінювання виконання студентом практичних навичок, аналізу його участі у діяльності клінічного відділення, вміння розв’язувати типові ситуаційні задачі та діяти у типових ситуаціях як молодша медична сестра. На заключному етапі заняття проводиться підсумок практичної діяльності студента шляхом оцінювання вирішення ним завдання або відповіді

124

на теоретичне запитання. Для оцінювання засвоєння студентом теми йому пропонується дати відповідь на ситуаційне завдання. Студент за практичне заняття може отримати оцінку від 0 до 4 балів. Максимальний бал за практичне заняття - 4 бали, мінімальний бал за заняття-2 бали. Від 0 до 2 балів - незадовільна оцінка, яку студент може перездати упродовж двох тижнів. Сума балів за кожне заняття складається: відповіді на тестові завдання (максимум 1 бал); виконання практичного завдання або відповіді на теоретичне питання (максимум 2 бали); розв’язання ситуаційної задачі (максимум 1бал). Студент може додатково отримати бали за індивідуальну самостійну роботу, але не більше 8 балів за модуль загалом і не більше 4 балів за кожен змістовий модуль. Кількість балів за різні види індивідуальної самостійної роботи студента: - виступ з науковою працею на студентській науковій конференції-4 бали; - учась у роботі студентського наукового гуртка - 2бали; - повідомлення на занятті про прочитану в науковому журналі статтю за темою практичного заняття-1 бал; - чергування в клініці-1бал за кожне чергування; - виготовлення санітарного бюлетеня-2 бали за кожен бюлетень. Створення оптимального середовища, де студенти мають можливість здійснювати курацію хірургічних хворих, брати участь при різних хірургічних маніпуляціях, перев’язках - є основною складовою у формуванні професійної підготовки. Орієнтована дія при вивченні складових по догляду за хворими керується тим, що окрім наявної необхідності студентам засвоювати певний обсяг практичних навичок, потрібно творчо підходити до вивчення матеріалу, вміло маніпулювати набутими знаннями. Догляд за хворими вимагає як уміння виконати різні гігієнічні та лікувальні заходи, так і високоморального, чесного та милосердного ставлення до хворого. Він повинен бути і високопрофесійним, і деонтологічно витриманим. Милосердне гуманне ставлення до хворого є не менш важливим, ніж професійна майстерність. Психічний стан хворого завжди пригнічений у зв’язку з впливом на центральну нервову систему анатомічний та функціональних розладів у організмі та вимушеним через хворобу переходом (часто раптовим та тривалим, як це буває при травмах та гострих хірургічних захворюваннях) в незвичне становище (виключення із звичайної атмосфери та трудової діяльності, побутові незручності та обмеження, а часто навіть нездатність до самообслуговування та здійснення фізіологічних актів). Створення у хворого доброго, оптимістичного настрою, віра в сприятливий перебіг хвороби, яка великою мірою утверджується за допомогою доброго догляду і чуйного ставлення до хворого, є важливим і почесним обов’язком медичних працівників. Необхідно зробити кожного студента співавтором практичного заняття,- вагоме значення має його методологічне забезпечення, а також ефективне використання матеріальнотехнічної бази кафедри. Необхідно окреслити конкретну проблему студенту, мотивувати його самостійно її розв’язати. Адекватний догляд за оперованими хворими має не менше значення, ніж сама операція. Адже добре відомо, що переважна більшість ускладнень, які спостерігаються при хірургічному лікуванні пацієнтів, виникає саме в післяопераційному періоді. Уважне спостереження за оперованими хворими молодшим і середнім медичним персоналом та негайна корекція виявлених порушень лікарем – протидіють розвитку вказаних ускладнень, сприяючи швидкому і цілковитому одужанню пацієнтів. При цьому не слід забувати, що операції на різних органах і системах вимагають дещо різного післяопераційного догляду. Оволодіння навичками з дотримання санітарно-гігієнічного режиму в хірургічному стаціонарі та операційному блоці є надзвичайно важливим для майбутньої професійної діяльності. Обстеження хірур-

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

гічного хворого є складним процесом - основною ціллю якого є постановка діагнозу і вироблення лікувальної тактики. Від того чи правильно зібрано анамнез та проведено об’єктивне обстеження, може в значній мірі залежати життя пацієнта. Тому кожен лікар повинен досконало володіти методиками лаконічного спілкування із хворим та повним спектром фізикальних обстежень щоби як в найкоротший час поставити вірний діагноз. Вивчення і опрацювання матеріалу спрямоване на формування професійних вмінь та навичок, які дозволять медичному працівнику впевнено та ефективно проводити лікувально-профілактичні заходи у пацієнтів в післяопераційному періоді, своєчасно і в повному об’ємі надавати медичну допомогу хірургічним хворим з різною нозологією. Детальне опрацювання практичних навичок і вмінь спрямоване на чітке і кваліфіковане виконання медичним працівником певних діагностичних і лікувальних заходів, що дозволить уникнути помилок і ускладнень в лікувальному процесі, які становлять небезпеку для життя пацієнта. Догляд за хворими, прооперованими на різних органах має як загальні риси, так і свої особливості. До загальних заходів в післяопераційному періоді належать: спостереження за пацієнтом під час виходу з наркозу, спостереження за гемодинамікою, профілактика пролежнів і гіпостатичних явищ, ведення післяопераційної рани із врахуванням принципів асептики і антисептики тощо. До більш специфічних заходів належать: запобігання і ліквідація явищ динамічної кишкової непрохідності у пацієнтів, прооперованих на органах черевної порожнини, ліквідація гострої затримки сечі у хворих, оперованих на промежині, профілактика тромботичних ускладнень у пацієнтів, прооперованих з приводу патології судин нижніх кінцівок. Обстеження хірургічного хворого передбачає обов’язкове виконання студентом-куратором всіх його етапів: знайомство з паспортними даними хворого та їх реєстрація. Скарги хворого. Ретельний збір анамнезу хвороби. Ретельний збір анамнезу життя. Детальне об’єктивне обстеження хворого: а) загальне; б) посистемне; в) обстеження місця захворювання. Встановлення хворому попереднього діагнозу. Проведення додаткових лабораторно-інструментальних методів обстеження з метою підтвердження (заперечення) попередньогодіагнозу. Встановлення хворому кінцевого (клінічного) діагнозу, який є підставою для призначення хворому необхідного лікування. Призначення хворому лікування: а) написання лікування, призначеного лікуючим лікарем; б) написання лікування, призначеного студентом-куратором на підставі літературних даних; написання рецептів на всі призначені хворому консервативні середники. Для отримання допуску до здачі підсумкового модульного контролю студенту необхідно набрати на практичних заняттях не менше 56 балів (на кожному змістовому модулі по 28 балів). Висновки 1. Викладання клінічних хірургічних дисциплін у вищому навчальному закладі, зокрема на фундаментальних хірургічних дисциплінах, де вони вперше знайомляться з клінікою та отримують практичні навики, вимагають повноцінного оснащення та забезпечення заняття тематичними хворими. 2. Належну підготовку майбутнього фахівця, що відповідає державним стандартам, забезпечують процеси активації творчої діяльності студента під час заняття та оволодіння необхідними теоретичними і практичними навиками.

Література 1. Визначення та забезпечення цілей навчання у медичних вищих навчальних закладах відповідно до чинних державних стандартів та принципів Болонського процесу: метод. посібник / В.М. Казаков, І.С. Вітенко, О.М. Талалаєнко [та ін.].- Донецький мед. ун-т.-К.-Донецьк, 2007.-100 с. 2. Ковальчук Л.Я. Впровадження новітніх методик і систем навчального процесу в Тернопільському державному медичному університеті імені І.Я. Горбачевського /Л.Я.Ковальчук // Мед. Освіта.2009.-№ 2.- С. 10-14. 3. Сухарніков М.Ю. Концептуальні підстави розробки і впровадження національної рамки (академічних) кваліфікацій України / М.Ю. Сухарніков.-К.: Вища школа, 2012.- № 3.- С. 17. 4. Про затвердження Положення про національну систему рейтингового оцінювання діяльності вищих навчальних закладів: наказ Міністерства освіти і науки, молоді та спорту України № 1475 від 20.12.2011р. Иваночко Н.Я. Болонская система и процесс обучения (практика) на кафедре хирургии стоматологического факультета Резюме. В статье отображены основные принципы трансформирования общих постулатов Болонского процесса в аспекте подготовки будущих врачей стоматологов при прохождении практики по уходу за больными на кафедре хирургии стоматологического факультета. Расскрыто основные принципи адаптации учебного процесса с учетом приобретенных знаний, профессиональных навыков и необходимого опыта основных составляющих моментов хирургического мастерства. Подчеркнуто важность полученной при обучении информации для установления стабильных знаний и клинического мышления, которые должны подкреплятся контролем практических навыков и знаний. Мотивированное изучение данного раздела хирургии, как движущего фактора к наиболее полному и совершенному изучению материала с преобретением элементов профессиональных знаний. Современная система образования призвана формировать у студента стоматолога, как будущего компетентного специалиста, творческого решения поставленных перед ним задач. Весомым составляющим звеном данного этапа есть способность личности творчески мыслить, адаптировано оценивать каждую ситуацию в отдельности. Основная часть практически ориентированных занятий построена на работе с больными или в моделировании конкретизированных ситуаций при решении типичных задач и тестовых заданий. Приведены схемы оценивания знаний. Ключевые слова: Болонский процесс, студенты, практические навыки. N.Ya. Ivanochko The Bologna System and the Education Process (Practice) at the Department of Surgery of Dentistry Faculty Summary. The article reflects the main principles of the transformation of general principles of the Bologna process in terms of training future dentists when practicing in taking care of patients at the Department of Surgery of Dentistry Faculty. There have been presented the main issues concerning the adaptation of the educational process taking into consideration the experience of conducting teaching and educational ststus and acquired knowledge, professional skills and the necessary component of the main constituent moments of surgical mastery. There has been emphasized the importance of the process of learning to provide the stable knowledge and clinical wayof thinking. Motivated learning of this field of surgery as an encouraging factor to the most complete and perfect mastery of the material elements of acquiring the professional skills. The current education system is designed to form in a dental student as a future competent professional, the ability to solve the problems creatively. Important constituent element of this stage is the ability of a person to think creatively and to assess each situation in particular. Most of the practically-oriented trainings are based on the work with patients or modeling the specific situations and solving common tasks and tests. There have been presented the schemes of knowledge assessment. Key words: the Bologna process, students, practical skills. Надійшла 27.05.2013 року.

125

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3 УДК 371.32+371.315+616.12+617

Попадюк О.Я. Методологічні аспекти викладання курсу за вибором «Актуальні питання кардіохірургії» у ІваноФранківському національному медичному університеті Кафедра хірургії №2 та кардіохірургії Івано-Франківський національний медичний університет Резюме. Стрімкий розвиток медицини та медичної освіти змушує вищі медичні навчальні заклади підвищувати рівень знань студентів шляхом впроваджування нових методів викладання та нових освітніх курсів. У поданій статті розглядаються аспекти викладання курсу за вибором «Актуальні питання кардіохірургії» на кафедрі хірургії №2 та кардіохірургії ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет». Висвітлюється особливость методики викладання курсу за вибором для студентів VI курсу та вказуються шляхи підвищення якості освіти майбутніх лікарів загального профілю. Ключеві слова: курс за вибором, кардіохірургія, робоча програма, аспекти викладання.

На конференції з вищої освіти, яка відбулася 19–20 травня 2005 року у м. Бергені, Україна приєдналася до Болонського процесу. Дане досягнення вітчизняної освіти стало можливим після виконання університетами наказу МОЗ України № 49 від 23.01.2004 р. “Про затвердження програми дій щодо реалізації положень Болонської декларації в системі вищої освіти і науки України на 2004–2005 рр.” та їх входження в єдиний європейський освітній простір. Болонський процес – це процес створення єдиного європейського освітнього і наукового простору, єдиних критеріїв і стандартів оцінювання якості підготовки фахівців [1]. Відповідно до євроінтеграційних процесів та дотримання європейських медичних освітніх принципів основною концепцією медичної освіти є безперервність її отримання. Основна мета при отриманні освіти – набуття досвіду, знань та навичок, котрі забезпечать достатній рівень духовності, професійності, достатній рівень проживання рідних та близьких. Основне завдання при реалізації даної концепції – отримання якісної та максимально доступної інформації на всіх етапах отримання знань, досвіду та навичок [2]. Саме тому останнім часом значно підвищені вимоги до якості підготовки лікарів широкого профілю, які передбачають оволодіння фундаментальними знаннями та всебічну практичну підготовку. Поліпшуються навчальні плани та програми з різних дисциплін, видаються підручники, навчальні посібники та інші методичні матеріали, які знайомлять із сучасним рівнем розвитку медичної науки і передовим досвідом викладання [4, 6]. Кінцевий результат навчання студентів – підготовка майбутніх лікарів до практичної діяльності [3]. На сьогодні одним з найважливіших стратегічних завдань вищої освіти України є забезпечення якості підготовки фахівців на рівні міжнародних вимог. Процес євроінтеграції вимагає нових підходів до організації навчального процесу у вищих медичних навчальних закладах, що полягає у пошуку ефективних методів засвоєння студентами теоретичних знань та практичних навичок [5]. Реалізація даних завдань стала можливою завдяки впровадженню у ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» кредитно-модульної системи, нових методів викладання та курсів за вибором різних спеціальностей. З метою підвищення рівня знань студентів та враховуючи стрімкий розвиток кардіохірургії в Україні на кафедрі хірургії №2 та кардіохірургії був запроваджений курс за вибором «Актуальні питання кардіохірургії». Завданнями створення курсу за вибором «Актуальні питання кардіохірургії» було забезпечення набуття студентами теоретичних та практичних знань з патології серця та магістральних судин (грудної аорти, легеневої артерії), оволодіння

126

методами їх діагностики, консервативного та оперативного лікування, профілактики ускладнень та реабілітації хворих, з урахуванням особливостей підготовки лікаря загального профілю. Робоча навчальна програма даного курсу за вибором складена згідно з програмою навчальної дисципліни «Актуальні питання кардіохірургії» для студентів вищих медичних закладів освіти України ІІІ-ІV рівня акредитації з спеціальностей «Лікувальна справа» 7.110101, “Педіатрія” 7.110104 напряму підготовки 1101 “Медицина”, 2010 року. Робоча програма розроблена для навчання на VI курсі, включає 135 годин, з них 80 годин відведено для аудиторної підготовки та 55 годин самостійної роботи студентів. Навчання студентів курсу за вибором відбувається в аудиторіях кафедри хірургії №2 та кардіохірургії на базі лікувальнодіагностичного центру «СімедГруп». Навчальний процес забезпечується висококваліфікованими викладачами, що є практикуючими кардіохірургами. Співробітниками кафедри підготовлені відповідні легкодоступними та зрозумілими методичні матеріали. Лекційний матеріал забезпечений якісними мультимедійними презентаціями з відеоматеріалами для кращого засвоєння та унаочнення викладеного матеріалу. На кожному аудиторному занятті студентам пропонується завдяки мультимедійним системам ознайомлюватись з різними методами оперативних втручань на серці, магістральних судинах та органах середостіння. Викладачі володіють сучасними методами оперативних втручань на відкритому серці та новітніми знаннями у сфері ендоваскулярної кардіохірургії. Навчальні цілі, що невідривно пов’язані з позитивною мотивацією, поділяються на чотири рівні. Перший рівень повинен забезпечити впізнавання студентом матеріал при повторному його сприйнятті. На даному етапі передбачається контроль вхідного рівня знань методом тестування. На другому рівні студент повинен детально відтворити зміст матеріалу заняття та вміти застосувати даний матеріал для вирішення типових ситуаційних задач. Для оцінювання на другому рівні застосовуються тести з декількома правильними відповідями. Особливістю третього рівня є вміння студентом вирішувати нетипові ситуаційні задачі. Четвертий рівень забезпечує розвиток об’єктивної творчості, що полягає у освоєнні та відкритті студентом нових, але відомого науці даних [4]. Згідно з типовою програмою викладачами кафедри розроблена база тестів вхідного рівня знань з однією відповіддю, яка постійно поповнюється новим матеріалом. Тести з декількома правильними відповідями є більш складними та потребують від студента більше знань, що є стимулом до поглибленого вивчення ним тематичного матеріалу та пізнання нового. Як і тести, ситуаційні задачі сформовані у базу даних та їх кількість постійно збільшується. Розроблені методичні матеріали для викладачів та студентів на українській, російській та англійській мовах сформовані відповідно до вимог кредитно-модульної системи та складаються з декількох частин, що забезпечують повноту потрібної для навчання інформації. Практичне заняття проводиться у вигляді клінічних розборів хворих безпосередньо „біля ліжка”, у перев’язочній, операційній, діагностичних кабінетах малими групами студентів (4 – 6 осіб). Обговорення результатів обстеження хворого проводиться під керівництвом викладача для правильності встановленьння діагнозу, обсягу призначеного обстеження, лікувальної тактики та ін. Студен-

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

тами ведеться щоденник у режимі „робочого зошита” з фіксацією формульованих діагнозів, планів обстеження та лікування хворого, виконаних маніпуляцій. Оцінка з елективного курсу “Актуальні питання кардіохірургії” визначається як сума оцінок поточної навчальної діяльності (у балах), що виставляється при оцінюванні знань студента відповідно до переліку питань, визначених програмою курсу. Максимальна кількість балів, що присвоюється студентам при засвоєнні модуля (залікового кредиту), становить 200 та складається з суми оцінок за поточну навчальну діяльність та індивідуальну роботу у разі успішного її виконання. Одним з методів мотивування та зацікавлення є перебування студентів в операційній, де проводяться оперативні втручаннях на відкритому серці із застосуванням апарату штучного кровообігу (аорто-коронарні шунтування, протезування клапанів серця) та ендоваскулярні втручаннях на коронарних артеріях (коронарографії та стентування коронарних артерій. Саме демонстрація оперативних втручань, новизна оперативних втручань на серці, що проводяться на базі кафедри, надана можливість студентам перебувати безпосередньо в операційній та біля ліжка хворого під керівництвом кваліфікованого викладача стала основним фактором, що забезпечив підвищення мотивації до засвоєння викладеного матеріалу та вивчення чогось нового у процесі самостійної позаудиторної підготовки. Висновки 1. Введення у навчальну програму курсу за вибором «Актуальні питання кардіохірургії» є важливим кроком до реалізації мети при отриманні освіти – набуття досвіду, знань та навичок, котрі забезпечують достатній рівень знань випускників вузу. 2. Методика викладання впровадженого курсу за вибором дозволяє виконати усі поставлені завдання та забезпечити набуття знань студентів з патології серця та магістральних судин, їх патогенез, постановки діагнозу та методів лікування. 3. Нові підходи до організації навчального процесу у вищих навчальних закладах дозволяють вирішити стратегічне завдання вищої освіти України забезпечення якості підготовки фахівців на рівні міжнародних вимог шляхом надання конкурентноздатних вмотивованих освітніх послуг на прикладі впровадження курсу за вибором «Актуальні питання кардіохірургії» кафедрою хірургії №2 та кардіохірургії ІваноФранківського національного медичного університету. Література 1. Зіменковський Б. С. Актуальні проблеми розвитку інноваційних процесів у вищій медичній та фармацевтичній освіті України у контексті вропейського вибору / Б. С. Зіменковський, М.

Р. Гжегоцький, І. І. Солонинко // Медична освіта. – 2005. – № 2. – С. 31–33. 2. Івченко В. К. Іноваційні технології у навчальному прцесі в державному закладі «Луганський державний медичний університет». / В. К. Івченко, В. В. Сімрок, С. М. Смірнов, В. М. Сенчій // Медична освіта. – 2011. - №2. – С. 66-68 3. Медична освіта у світі та в Україні / [Поляченко Ю. В., Передерій В. Г. Підаєв А.В. та ін.]. — К.: Книга плюс, 2005. — 284с. 4. Мілерян В. Є. Методичні основи підготовкита проведення навчальних занять в медичних вузах (методичний посібник) / В. Є. Мілерян.– Київ : Хрещатик, 2006. –80 с. 5. Мороз В. М. Результати впровадження нових технологій навчання за кредитно-модульною системою у Вінницькому національному медичному університеті / В. М. Мороз, Т. Л. Полеся, Ю. Й. Гумінський, Л. В. Фоміна // Медична освіта. – 2011. - №2. – С. 83-85. 6. Шевчук Т.І. Методологічні аспекти викладання елективного курсу «Сучасні проблеми молекулярної біології» у вищій медичній школі. / Т.І. Шевчук, Р.П. Піскун, С.М. Горбатюк, О.О. Ніколаєнко // Медична освіта. – 2011. - №1. – С. 37 – 39. Попадюк О.Я. Методологические аспекты преподавания курса по выбору «Актуальные вопросы кардиохирургии» в Ивано-Франковском национальном медицинском университете Ивано-Франковский национальный медицинский университет Резюме. Стремительное развитие медицины и медицинского образования заставляет высшие медицинские учебные заведения повышать уровень знаний студентов путем внедрения новых методов преподавания и новых образовательных курсов. В данной статье рассматриваются аспекты преподавания курса по выбору «Актуальные вопросы кардиохирургии» на кафедре хирургии №2 и кардиохирургии ГВУЗ «Ивано-Франковский национальный медицинский университет». Освещается особенности методики преподавания курса по выбору для студентов VI курса и указываются пути повышения качества образования будущих врачей. Ключевые слова: курс по выбору, кардиохирургия, рабочая программа, аспекты преподавания. O.Ya. Popadiuk Methodological Aspects of Teaching the Elective Course ‘Current Issues of Cardiac Surgery’ in Ivano-Frankivsk National Medical University Ivano-Frankivsk National Medical University Summary. The rapid development of medicine and medical education constrains higher medical schools to raise the level of knowledge of students by introducing new teaching methods and new educational courses. This paper studies aspects of teaching the elective course ‘Current issues of cardiac surgery’ at the Department of Surgery and Cardiology No.2 of Ivano-Frankivsk National Medical University. There have been described the peculiarities of the teaching of elective courses for the 4th-year students and provide the ways to improve the quality of education of future general practitioners. Keywords: elective courses, cardiology, work program, aspects of teaching. Надійшла 17.06.2013 року.

127

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3 УДК 378.147+37.011.32+371.315

Сиротинська І.Д. Організація навчального процесу іноземних студентів за умов впровадження основних засад кредитно-модульної системи навчання Кафедра біологічної та медичної хімії імені Г.О.Бабенка (зав. каф. – проф. А.М.Ерстенюк) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. У статті представлено досвід у викладанні дисципліни «Медична хімія» для студентів-іноземців на кафедрі біологічної та медичної хімії. Показано особливості впровадження кредитномодульної системи навчання для спеціальності стоматологія. Зроблено аналіз успішності навчання іноземних студентів 1 курсу при вивченні дисципліни «Медична хімія» та проведено порівняння якості навчання за традиційної форми навчання та за умов Болонської системи. Розглянуто впровадження системного підходу до організації навчання та контролю успішності студентів шляхом удосконалення методики та засобів проведення лекцій, практичних занять, самостійної роботи та консультування. Відзначено позитивні зміни та покращення якості навчання іноземних студентів, про що свідчить успішність засвоєння навчального матеріалу з дисципліни. Визначено умови підвищення рівня навчальних досягнень студентів-іноземців завдяки особливостям кредитномодульної системи навчання. Запропоновані форми навчального процесу та способи контролю знань студентів і потребують постійного вдосконалення і є запорукою підготовки спеціалістів високої кваліфікації. Ключові слова: кредитно-модульна система, організація навчального процесу, студенти-іноземці, медична хімія.

Приєднання України до Болонського процесу та подальше реформування вищої медичної освіти сприяє виведення нашої держави на новий рівень євроінтеграції. Основні положення Болонської угоди, зокрема, багаторівнева освіта, кредитно-модульна система оцінки, державна підтримка якості освіти, визначення кваліфікації та періодів навчання підвищує мобільність студентів та випускників ВНЗ. Таким чином відбувається максимальне зближення Європейських держав у економічній, соціальній та культурній сферах [1,2]. Аналізу стану якості вищої освіти України із впровадженням кредитно-модульної технології навчання присвячена ціла низка сучасних досліджень [3-8]. Відповідно відзначено усі позитивні та негативні напрямки та способи покращення організації навчального процесу та спрямовані на забезпечення гарантованої якості підготовки лікарів широкого профілю, які здатні ефективно та своєчасно вирішувати професійні завдання [1-4]. Натомість, досліджень, присвячених аналізу якості освіти студентів-іноземців у нашій державі, недостатньо [7,8]. У даній статті представлено досвід викладання дисципліни «Медична хімія» для студентів факультету підготовки іноземних громадян. Дисципліна викладається на першому курсі для спеціальностей лікувальна справа та стоматологія. Метою статті було порівняння успішність студентів-іноземців за традиційною та кредитно-модульною системами навчання. Предметом дослідження були успішність студентів у виконанні навчальної програми з дисципліни, у підготовці до практичних та лабораторних занять, виконанні самостійної роботи та результати складання підсумкових модульних контролів. Розглянуто особливості та методи мотивації та інтенсифікації навчання іноземних громадян в умовах кредитно-модульної системи. Згідно з типовою навчальною програмою вивчення дисципліни «Медична хімія» для спеціальності «Стоматологія» останні три роки проводиться за кредитно-модульною системою. Весь навчальний матеріал структурований таким чином: 1 модуль, що включає 10 годин лекцій, 40 годин практичних занять та 40 годин – самостійної роботи. Викладачами кафедри біоорганічної та медичної хімії проводяться заняття для іншомовних студентів на українській, російській та англійській мовах. Звичайно, мова викладання суттєво впливає на якість навчання. Так, україно-

128

мовні студенти забезпечені підручниками, що дозволяє готуватися до практичних занять значно швидше і ефективніше. Натомість, російсько- та англомовні студенти відчувають брак підручників та допоміжної літератури по дисципліні. Для вирішення такого важливого питання та покращення якості навчання у іноземних групах викладачами кафедри розроблено та готується до видання навчально-методичний посібник з «Медичної хімії» для російськомовних студентів. Також в процесі розробки відповідний посібник на англійській мові. Крім теоретичного матеріалу, посібник включає питання до самостійної позааудиторної роботи та приклади тестів для самоперевірки. Підготовка лекційного матеріалу для іномовних студентів проводиться таким чином, щоб студенти могли отримати відповіді на всі питання до самостійної роботи, представлені у методичних вказівках. Також, особливу увагу звернуто на теоретичний матеріал, винесений на підсумковий модульний контроль. Студенти мали велику мотивацію щодо відвідування лекцій та конспектування лекційного матеріалу. Проте, для повного розуміння та засвоєння матеріалу виявилася недостатня мовна підготовка деяких іноземців. Оцінювання рівня знань студентів на практичних заняттях з дисципліни «Медична хімія» проводиться за бальною шкалою. Бали за поточну успішність включають: усне опитування, тестовий контроль, лабораторну роботу та оцінку за самостійну позааудиторну роботу. Тобто сумарно за кожне практичне заняття можна набрати 7 балів (мінімально 3 бали). Набравши суму у 51 бал, студент допущений до складання підсумкового модульного контролю. Для іноземних студентів з високим рівнем знань не складає трудності успішно навчатися та отримувати високі бали з дисципліни за будь-якою системою навчання. У таких студентів чітко виражена конкуренція, адже рейтингова система дає можливість одержати кращу роботу на батьківщині або продовжити навчання в іншій європейській країні. Таких студентів є близько 15-20%. Більша ж частина студентівіноземців мають або прогалини у знаннях хімії, або недостатнє знання мови викладання. Особливо чітко така проблема є помітною на початку навчання. Адже з таким видом аудиторної роботи як усне опитування можуть справитися тільки кілька студенті з групи. Відповідна пасивність оцінюється в негативні бали за практичне заняття. Проте, при написанні тестового контролю помітні хороші результати. Пояснюється така ситуація вдало підібраним лекційним матеріалом та прикладами тестів, наведеними у методичних розробках. Особливі складнощі у викладачів займає організація самостійної роботи для іноземців-першокурсників. Завдання іноземця полягає в опануванні навчальним матеріалом і підготовці до практичного та лабораторного занять вдома. Але не всі студенти уміють ефективно спланувати свій вільний час для виконання самостійної роботи. Тут знову ж вносить корективи рівень мовної підготовки, але іноді помітним є звичайне небажання готуватися до занять. І саме у підготовці студентів до занять з’являється перевага кредитно-модульної системи. Адже, за Болонською системою, недостатня сума балів поточного контролю загрожує студенту недопуском до складання підсумкового модульного контролю, на відміну від традиційної системи оцінювання. Тобто, з’являється додатковий стимул до опанування навчального матеріалу протягом практичних занять або можливість перескладання практичних занять

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

Таблиця 1. Порівняння успішності з дисципліни «Медична хімія» студентів-іноземців спеціальності «Стоматологія» за традиційною системою та кредитно-модульною системою освіти 2008- 2009- 2010- 2011- 2012Навчальний рік 2009 2010 2011 2012 2013 Кількість студентів 16 20 24 30 46 Середній бал з 110 116,5 122 ПМК Середній бал традиційна оцінка* та 3,2* 3,1* 3,4 3,4 3,9 згідно з оцінкою ЕСТS

на консультаціях. Таким чином, навчання студентів іноземних груп вимагає наполегливості та самодисципліни. Згідно з навчальною програмою підсумковий модульний контроль з дисципліни «Медичної хімії» для спеціальності стоматологія має дві частини: практична (а саме розв’язування задач та вирішення тестів) та теоретична підготовка. Модульний контроль є зарахованим, якщо студент набере в сумі 50 балів. Частина студентів одержує дозвіл на перескладання модульного контролю і успішно завершує дисципліну. Тобто, саме результат модульного контролю дає максимально об’єктивну оцінку знань студента та рівень його підготовки. Отже, було проведено аналіз якості навчання студентами факультету підготовки іноземних громадян традиційної форми навчання та за умов Болонської системи. Перевід балів підсумкового модульного контролю за допомогою оцінки ЕСТS дає можливість порівняти успішність студентів протягом останніх 5 років, що представлено у табл. 1. Таким чином, впровадження основних засад кредитномодульної системи сприяли покращенню рівня знань іноземних студентів з дисципліни «Медична хімія». Висновки Отже, перехід на кредитно-модульну систему організації навчального процесу зумовив підвищення рівня успішності у іноземних групах. Умовами для такого підвищення стали: - підсилення мотивації до одержання професійних навиків високого рівня, за рахунок навчання чи працевлаштування в інших європейських країнах; - підвищення рівня конкуренції серед студентів у групах за рахунок рейтингової системи; - потреба перескладання негативних оцінок при недостатній сумі балів поточного контролю; - більша об’єктивність оцінювання навчальних досягнень студента при переході на бальну систему. Однак, з переходом на кредитно-модульну систему організації навчального процесу збільшується вага самостійної роботи студентів. А саме цей вид діяльності для студентівіноземців є найбільш проблематичним. Є потреба у постійному консультуванні з викладачем, та, на жаль, кількість годин, виділених у педагогічному навантаженні, є недостатньо. Література 1. Медична освіта у світі та в Україні/ Ю.В.Поляченко, В.Г.Передерій, О.П.Волосовець та ін. – К.: Книга плюс, 2005. – 383 с. 2. Про шляхи удосконалення якості освіти в НМУ імені О.О.Богомольця відповідно до міжнародних стандартів якості/ В.Ф. Москаленко, О.П.Яворовський, Л.І.Остап’юк, А.І.Чубатий// Медична освіта. – 2009. – №2. – С.50-53. 3.Болонський процес і забезпечення якості освіти /Я.П.Нагірний // Фармацевтичний часопис. – 2011. – №1. – С.74-76. 4. З досвіду впровадження кредитно-модульної системи організації

навчального процесу в Івано-Франківському національному університеті/ М.М.Рожко, Г.Е.Ерстенюк, В.В.Капечук, М.О.Іванців// Медична освіта. – 2012. - №2. – С.69-71. 5. Модернізація вищої медичної освіти в контексті Болонської конвенції – ідея, мета, реалії /В.М. Мороз, Ю.Й. Гумінський, Л.В. Фоміна [та ін.] // Медична освіта. – 2012. “ №2. – С. 42-45. 6. Вища освіта України – європейський вимір: стан, проблеми і перспективи/ І.О. Вакарчук // Вища школа. – 2008. - №3. – С.3-18. 7. Навчання іноземних громадян у Івано-Франківському національному медичному університеті:минуле, сьогодення та перспективи /Є.М. Нейко, С.В. Федоров // Галицький лікарський вісник. – 2009. – Т.16. -№4. – С.98-99. 8. Формування в іноземних студентів професійно спрямованої компетенції у комунікації / С.М.Геряк, Н.І.Багній, О.Є.Стельмах [та ін.] //Медична освіта. – 2010. - №1. – С.71-74. Сыротынська И.Д. Организация учебного процесса для иностранных студентов в условиях внедрения основных принципов кредитномодульной системы обучения Резюме. В статье представлен опыт об преподавании дисциплины «Медицинская химия» для студентов-иностранцев на кафедре биологической и медицинской химии. Показаны особенности внедрения кредитно-модульной системы обучения для специальности стоматология. Сделан анализ успеваемости иностранных студентов 1 курса при изучении дисциплины «Медицинская химия» и проведено сравнение качества обучения по традиционной форме обучения и в условиях Болонской системы. Рассмотрены внедрения системного подхода к организации обучения и контроля успеваемости студентов путем усовершенствования методики и средств проведения лекций, практических занятий, самостоятельной работы и консультирования. Отмечено положительные изменения и улучшения качества обучения иностранных студентов, о чем свидетельствует успешность усвоения учебного материала по дисциплине. Определены условия повышения уровня знаний студентов-иностранцев благодаря особенностям кредитно-модульной системы обучения. Предложенные формы учебного процесса и способы контроля знаний студентов и требуют постоянного совершенствования, и является залогом подготовки специалистов высокой квалификации. Ключевые слова: кредитно-модульная система, организация учебного процесса, студенты-иностранцы, медицинская химия. I.D. Syrotynska The Оrganization of the Learning Process for International Students under the Conditions of Applying Credit-Modular System Summary. The article presents the experience of teaching the course ‘Medical Chemistry’ for international students at the Department of Biological and Medicinal Chemistry. There have been described the peculiarities of implementing the credit-modular system for dentistry specialty. There has been made the analysis of the success of international students during the first year of studying the subject ‘Medical Chemistry’. The authors have made the comparison of educational quality for traditional learning and learning within the Bologna process. In the article has been examined the implementation of a systematic approach to learning and monitoring student achievements by improving the methods and means of lectures, practicals classes, individual works and counseling. There has been confirmed the quality of teaching foreign students, as evidenced by the success when assessing the learning the discipline. In basic directions, there has been observed the increase of educational achievements of foreign students due to the peculiarities of credit-modular system. There have been represented the forms of study process which offer the ways to control the knowledge of students that need constant improving and also can guarantee the training of specialists of high qualification. Keywords: credit-modular system, the organization of the educational process, foreign students, medicinal chemistry. Надійшла 26.06.2013 року.

129

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3 УДК 378.148.88+378.016

Тимків І.С. Особливості проведення лікарської виробничої практики з акушерства Кафедра акушерства та гінекології ім. І.Д.Ланового (зав. каф. - проф. Геник Н.І.) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. Проведення виробничої практики у вищих медичних навчальних закладах України є важливим етапом у формуванні майбутнього лікаря. У статті наведено досвід проведення лікарської виробничої практики з акушерства у студентів 4 курсу в умовах кредитно-модульної системи навчання. Викладено основні методики, що застосовуються в процесі навчання, наведено переваги та моменти, що потребують обговорення. Ключові слова: виробнича практика, викладання акушерства, кредитно-модульна-система.

Сьогодні перед вищою медичною освітою стоїть найважливіше завдання – забезпечити високу професійну підготовку фахівців, тому що якість медичної допомоги безпосередньо залежить від рівня підготовки випускників медичних вузів. В теперішній час організація навчального процесу здійснюється за кредитно-модульною системою, метою впровадження якої у вищих медичних навчальних закладах України є підвищення якості вищої освіти фахівців і забезпечення на цій основі конкурентоспроможності випускників та престижу української вищої освіти у світовому освітньому просторі. Проведення виробничої практики на 4 курсі вищих медичних навчальних закладів України є важливим етапом у формуванні та становленні майбутнього лікаря. На особливу увагу заслуговує той факт, що даний вид практики є першим самостійним кроком студента-медика в стаціонарі, оскільки, якщо догляд за хворими та сестринська практика на ІІ-ІІІ курсах раніше частково також проходили влітку, то на даний час ці два предмети викладаються як практичні заняття упродовж семестру. Мета проведення лікарської практики після завершення 4 курсу полягає у закріпленні практичних навичок в межах цілей, визначених в освітньо-професійній програмі підготовки фахівця: - проводити опитування і фізикальне обстеження хворих та аналізувати їх результати, планувати схему обстеження конкретного хворого та аналізувати результати основних лабораторних й інструментальних методів дослідження; - визначати провідні патологічні симптоми і синдроми при найбільш поширених захворюваннях, проводити диференціальну діагностику та ставити попередній діагноз найбільш поширених захворювань; - планувати тактику ведення вагітності, фізіологічних пологів та післяпологового періоду; - ставити попередній діагноз ускладнень вагітності, пологів та післяпологового періоду; - брати участь у наданні невідкладної медичної допомоги при ургентних станах; - виконувати необхідні медичні маніпуляції; - ознайомитись із веденням медичної документації в стаціонарі; - оволодіти морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та принципами фахової субординації. Завданням практики є закріплення знань і умінь, одержаних при вивченні основних клінічних і теоретичних дисциплін (обстеження хворого, встановлення клінічного діагнозу, призначення лікування) і подальше удосконалення практичних навичок, ознайомлення з організацією лікувальної справи та умовами роботи лікаря в медичних закладах обласного, міського та районного підпорядкування, а також закріплення навичок санітарно-просвітницької роботи і деонтології. Керівники виробничої практики аналізують роботу студентів у відділеннях, враховуючи їх дисципліну (студент не повинен мати пропусків днів практики), якість

130

ведення щоденника (обґрунтування і формулювання діагнозу, визначення плану обстеження і тактики лікування чи плану ведення пологів), якість оволодіння навичками клінічної, лабораторної та інструментальної діагностики, участь у наданні невідкладної медичної допомоги, застосування принципів етики та деонтології у практиці лікаря. Обсяг практики студентів IV курсу складає 6,0 кредитів ECTS. Кількість годин – 180. Програма практики представлена одним підсумковим модулем і структурована на 4 змістові модулі: внутрішня медицина, хірургія, педіатрія та акушерство. Виробнича практика студентів 4 курсу проводиться після закінчення семестру і тому не має аудиторних годин. Впродовж п’яти днів циклу з акушерства розглядаються такі важливі питання, як принципи організації надання медичної допомоги вагітним, роділлям та породіллям в Україні; основи законодавства України з охорони здоров’я матері та дитини; діагностика ранніх та пізніх строків вагітності; ведення фізіологічних пологів та післяпологового періоду; клінічна, лабораторно-інструментальна діагностика і тактика лікування ускладнень вагітності, пологів, післяпологового періоду в умовах акушерського стаціонару; надання невідкладної медичної допомоги в акушерстві. Всі ці теоретичні питання відображені у 12 практичних навиках, якими має оволодіти студент. Перелік практичних навиків необхідно удосконалити, оскільки деякі з них дублюються в певних параметрах, а інші - наприклад: «Надання допомоги при невідкладних станах в акушерстві: еклампсії, акушерських кровотечах, післяпологових септичних ускладненнях» є надзвичайно перевантаженими за об’ємом. На кафедрі наявне методичне забезпечення (українською, російською та англійською мовами) у вигляді тематичних планів практики, методичних розробок практичних занять для викладачів та методичних вказівок для студентів, пакету алгоритмів практичних навиків, набору ситуаційних завдань та методичних вказівок для самостійної роботи студентів, тематичні таблиці, муляжі. Виробнича практика (лікарська) студентів 4 курсу в обсязі професійних обов’язків у ролі помічника лікаря стаціонару триває 4 тижні – по 1 тижню в терапевтичному, хірургічному, дитячому відділеннях і пологовому будинку. Згідно з новою програмою вдвічі зменшилась тривалість роботи (з 2-х до 1 тижня) у відділеннях кожного профілю, що негативно відбивається на рівні опанування професійних навичок та вмінь. Важко набувати практичні медичні знання студентами за такий короткий проміжок часу, коли в перший день вони лише знайомляться з роботою клініки, а через 3 дні вже необхідно підбивати підсумки. Поточна навчальна діяльність студентів контролюється керівниками – викладачами профільних кафедр від вищого навчального закладу та керівниками виробничої практики від бази. Викладач-керівник практики від вузу кожного дня повинен контролювати і оцінювати роботу студентів відповідно до розрахункової шкали балів, що за весь період практики становить суму балів поточного контролю. Одним із видів діяльності студента та його контролю з боку керівника практики є ведення щоденника виробничої практики, який заповнюється студентом після кожного дня її проходження практики та підписується керівником виробничої практики від бази та від навчального закладу. Підсумковий контроль засвоєння модуля лікарської виробничої практики відбувається в останній день практики після її завершення. Контроль модуля проводиться виклада-

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

чами профільних кафедр. Але під час отримання вищевказаних вимог з проведення підсумкового модульного контролю одночасно у всіх студентів з усіх профільних дисциплін значно знижується якість оцінювання набуття та засвоєння практичних навичок та вмінь по кожному з 4-х змістових модулів. З метою оптимізації проведення лікарської виробничої практики після закінчення 4 курсу у медичних вузах доцільно: удосконалити перелік обов’язкових навичок та умінь, якими повинні оволодіти студенти та переглянути організаційні питання проведення підсумкового контролю. Література 1.Виробнича лікарська практика. Програма для студентів 4 курсу вищих медичних навчальних закладів ІІІ–ІV рівнів акредитації. – Київ, 2009. 2.Волкова Н.П. Педагогіка: навч. посібн./ Н.П. Волкова. – К.: Академвидав, 2007. – 616 с. Тымкив И.С. Особенности проведения врачебной производственной практики по акушерству Резюме. Проведение производственной практики в высших медицинских учебных заведениях Украины является важным

этапом в формировании будущего врача. В статье приведены опыт проведения врачебной производственной практики по акушерству у студентов 4 курса в условиях кредитно-модульной системы обучения. Изложены основные методики, применяемые в процессе обучения, приведены преимущества и моменты, требующие обсуждения. Ключевые слова: производственная практика, преподавание акушерства, кредитно-модульная система. I.S. Tymkiv Peculiarities of Conducting Student Medical Practice in Obstetrics Summary. Conducting medical practice in the highermedical educational establishments of Ukraine is an important stage in the formation of a future doctor. The article presents the experience of conducting student medical practice in Obstetrics in the 4th-year students under the conditions of the credit-modular system of study. There have been presented the main techniques, which are applied to the process of study; there have been studied the advantages and the issues requiring consideration. Keywords: student medical practice, the teaching of Obstetrics, credit-modular system. Надійшла 24.06.2013 року.

УДК 614.254+616-072.7+378.147+616.315

Штурмак В.М. Організація роботи кабінету функціональної діагностики в навчально-практичній діяльності кафедри стоматології факультету післядипломної освіти Кафедра стоматології факультету післядипломної освіти (зав. каф. –проф. М.М Рожко) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. У статті висвітлено організацію роботи кабінету функціональної діагностики в навчально-практичній діяльності кафедри стоматології факультету післядипломної освіти. У наш час стрімкого зростання науково-технічного прогресу широко використовуються комп’ютерні технології у всіх галузях медицини. Стоматологія не є винятком для даних інновацій. Завдяки впровадженню в практику новітніх апаратів ми отримуємо достовірну інформацію для постановки діагнозу та планування лікувальних й профілактичних заходів. Проте поява великої кількості таких сучасних апаратів на ринку стоматологічних послуг потребує створення нових алгоритмів для роботи з даними приладами, а також розробок методичного забезпечення та впровадження їх у навчальний процес вищих медичних закладах [1]. Ключові слова: кабінет функціональної діагностики, комп’ютерні технології, спосіб комплексного функціонального обстеження.

Враховуючи вищесказане, нами на базі кафедри стоматології факультету післядипломної освіти було створено кабінет функціональної діагностики, де лікарі-інтерни мають можливість ознайомитися з роботою багатьох сучасних апаратів, вивчити алгоритми їх роботи та проводити науководослідницьку діяльність використовуючи дані апарати. При цьому нами було розроблено новий спосіб комплексного функціонального обстеження та визначення стану стоматологічного здоров’я пацієнтів. Так в даному кабінеті були задіяні наступні апарати: комп’ютерна система аналізу прикусу, електронейроміограф, лазерний флуометр, комп’ютерний томограф[2]. Автоматизована система аналізу прикусу «T-scan III» («Tеkscan»,США) дає можливість визначати характер і порядок виникнення контактів при фіксації центрального співвідношення щелеп. Діагностування за допомогою даного апарата дозволяє безпомилково визначати ділянки

супраконтактів на етапі припасування зубних конструкцій, а також здійснювати контроль перед фіксацією та при подальшому користуванні цими конструкціями. Застосування приладу з метою діагностування стану прикусу здійснюється завдяки ультратонкому сенсору, який має форму зубної дуги і розташований у сенсорному наконечнику, що підключений до USB входу комп’ютера [3]. Електронейроміограф «Нейро-ЕМГ-мікро» (ООО «Нейрософт», Росія) використовується для дослідження біопотенціалів жувальних м’язів та стану нервів щелепнолицевої ділянки методами поверхневої і стимуляційної електроміографії та електронейроміографії для діагностики і вивчення процесів відновлення діяльності жувальних м’язів щелепно-лицевої ділянки після хірургічного втручання, при травмах та запальних захворюваннях у цій ділянці, визначення ефективності ортопедичного лікування дефектів зубних рядів, а також в ортодонтії. Аналізатор лазерної мікроциркуляції крові«Лакк-02» (ООО НПП “ЛАЗМА”, Росія) використовується для вимірювання величини середнього потоку крові в інтервалі часу реєстрації в кровоносному руслі тканин пародонта при запальних процесах та при проведенні функціональних проб. Панорамний рентгенівський апарат з функціями комп’ютерного томографа «Veraviewepocs» фірми Morita (Японія) використовується для рентгенологічної діагностики зубощелепової системи, стану кісткової тканни. Проте, окремо взяті апарати дають інформацію виключно однієї нозологічної функції організму і не дають повної інформації про загальний стан організму. Тому перед нами була поставлена задача здійснення комплексного функціонального обстеження та визначення стану стоматологічного здоров’я пацієнтів шляхом об’єднання роботи усіх

131

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

апаратів із метою отримання кінцевого аналізу результатів дослідження та виведення певних показників, які б дозволили враховувати індивідуальні особливості кожного пацієнта, складати оптимальний план лікування та проводити профілактично-лікувальні заходи. Поставлена мета вирішується тим, що комплексне функціональне обстеження та визначення стану стоматологічного здоров’я пацієнтів проводиться за допомогою персонального комп’ютера на базі чотирьох ядерного процесора Intel Core iз частотою 3.3 Ghz на кожному ядрі, який оснащений відеокартою з підтримкою двох графічних моніторів, зокрема двома моніторами LG із діагоналлю 23 та 19 дюймів та вінчестером загальним об’ємом пам’яті 2 Тб ми проводимо збір та обробку інформації. Вказані параметри дозволяють швидко та точно обробляти отримані за допомогою вищеназваних апаратів дані та зберігати інформацію в базі даних до 100 тис. досліджень. Дані прилади запускаються в роботу за допомогою програми реєстрації пацієнтів, яка дозволяє об’єднувати їхню роботу та проводити комплексні функціональні дослідження пацієнтів. Результати обстеження пацієнта ми вносимо у розроблені нами формули в програмі Microsoft excel для кожного апарату індивідуально. Формули для апарату «Відсоток від норми співвідношення жувальних м’язів» Е МГ= 100-( (100-((a + b+ c+ d)/(e+ f+ g+ h ))*100) 2 ); ЕМГ(masseter)=a/b*100; ЕМГ (temporalis)=c/d*100. Оклюзійне співвідношення щелеп вимірювалися за формулою: T-Scan=100-((L-50)2)+(R-50)2), де L – оклюзій не співвідношення лівої сторони щелеп, а R – правої. Лазерна допплерівська флуометрія: LDF=100-((a-19)2), де а – показник середньої перфузії кровоточу пародонту за період часу. Щільність кісткової системи щелеп оцінюється на комп’ютерному томографі «Veraviewepocs». Дані обраховуються автоматично персональним комп’ютером і зводяться до одного числа котре відображає у відсотковому співвідношенні стан стоматологічного здоров’я пацієнтів в порівнянні з нормою. «Показник здоровості пацієнта» = ЕМГ + ЕМГ(masseter) + ЕМГ(temporalis) + T-Scan + ЛДФ/5 + щільність кістки щелеп. На спосіб комплексного функціонального обстеження та визначення стану стоматологічного здоров’я пацієнтів подано заяву на винахід. Висновок Організація роботи кабінету функціональної діагностики в навчально-практичній діяльності кафедри стоматології факультету післядипломної освіти дає можливість лікарямінтернам ознайомитися з роботою багатьох сучасних апаратів, вивчити алгоритми їх роботи та проводити науково-дослідницьку діяльність. Крім того, використовуючи апарати для комплексного обстеження пацієнтів, ми за короткий час проводимо одночасну різноспрямовану діагностику функціонального стану органів ротової порожнини та щелепнолицевої ділянки на різних етапах лікувально-діагностичної допомоги. Об’єднання приладів і комп’ютера дозволяє

132

об’єктивізувати отримані дані та дає змогу порівняти їх із попередніми чи наступними показниками, а це підвищує якість як діагностики, так і лікування пацієнтів. Література 1. Бульбук О.І. Обстеження хворих в клініці ортопедичної стоматології /О.І. Бульбук, М.М. Рожко. – Івано-Франківськ, 2009. – 148 с.; 2. Потапчук А. М. Сучасна фізіотерапія та діагностика в стоматології / А. М. Потапчук, П. П. Добра, В. В. Русин, О. Ю. Русин, – Ужгород : Видавництво ФОП 2012. – 450 с. 3. Kersteing R.B. Using the T-scan II Occlusal Analysing System During Interoral Occlusal Case-finishing / R.B. Kersteing //Dental Product Report.-2002.-#1.- pp102-103. Штурмак В.Н. Організацію роботи кабінету функціональної діагностики в навчально-практичній діяльності кафедри стоматології факультету післядипломної освіти. Резюме. В статье освещена организация работы кабинета функциональной диагностики в научно-практической деятельности кафедры стоматологии факультета последипломного обучения. В наше время стремительного роста научно-технического прогресса широко используются компьютерные технологии у всех отраслях медицины. Стоматология не есть исключением данных инноваций. Благодаря внедрения в практику современных аппаратов мы получаем достоверную информацию для постановки диагноза та планирования лечебно-профилактических мероприятий. Однако поступление большого количества таких аппаратов на рынке стоматологических услуг требует создания новых алгоритмов для работы с данными приборами, а также разработок медицинского обеспечения та внедрения их в процесс обучения высших медицинских заведениях. Ключевые слова: кабинет функциональной диагностики, компьютерные технологии, способ комплексного функционального обследования. V.M. Shturmak Organization of the Functional Diagnosis Room Work in the Educational and Practical Activity of the Dentistry Department of the Faculty of Postgraduate Studies Summary. The article studies the organization of the fuctional diagnosis room work in the educationa and practical activity of the Dentistry Department of the Faculty of Postgraduate Studies. In present conditions of the rapid scientific and technological progress there is an upward tendency to implement computer technologies into all the branches of medicine. Dentistry is not an exception in these innovations. Due to the implementing of the modern devices we get reliable information for forming a proper diagnosis, and planning medical and disease-prevention actions. But an excessive amount of modern devices dominating at the market of dental services requires both setting up of new algorithms to operate the devices and developing of the new methodology to be introduced into the learning process at medical universities. Key words: functional diagnosis room, computer technologies, the mwthod of complex functional examination. Надійшла 24.06.2013 року.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3 УДК 378.147+371.322+376.68

Юсипчук У.В. Шляхи оптимізації оволодіння студентами медичного університету практичними навиками в умовах Болонського процесу Кафедра внутрішньої медицини №2 (зав. каф. - проф. І.П.Вакалюк) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет Резюме. У статті показана важлива роль оволодіння студентами вищого медичного закладу практичними навиками по вимірюванню артеріального тиску. Доведено, що хороший психологічний контакт з хворими допомагає точніше зібрати анамнез, отримати повне та глибоке уявлення про хворого, забезпечує взаєморозуміння, довіру у стосунках, ефективність у вирішенні поставлених терапевтичних завдань, сприяє розвитку та корекції професійно важливих якостей майбутніх лікарів. Ключові слова: внутрішня медицина, практичні навики, артеріальний тиск, емпатійність, професійна компетентність.

Підготовка лікарів у медичному університеті базується на єдиній, цілісній системі політики держави, спрямованій на модернізацію освіти, запровадження новітніх інформаційно-освітніх технологій, наближення вищої освіти до європейських стандартів на засадах Болонського процесу. Особливе значення в медичній освіті відводиться її етапності та послідовності, контролю якості навчання та практичної підготовки. На даний час у систему реформування охорони здоров’я України впроваджується безперервний професійний розвиток у підготовці лікарів. Це обумовлено різким збільшенням обсягів медичної інформації, суттєвим підвищенням вимог до якості надання медичної допомоги, швидким упровадженням нових технологій діагностики та лікування, глобалізації інформаційного простору, розвитком дистанційної освіти. Завданням безперервної професійної освіти лікарів є забезпечення індивідуалізації навчання, використання нових технологій сучасного навчання, насамперед, на основі інформаційних технологій [2,4,5]. Упровадження у педагогічний процес медичних вузів України кредитно-модульної системи навчання сприяє його інтенсифікації, конкретизації і систематизації засвоєння матеріалу, підвищення мотивації у студентів. У теперішній час навчальний процес являє собою багатогранну систему взаємодії викладача і студента, спрямованої на знаходження, опрацювання та вдосконалення об’ємної інформації знань та вмінь з предмету. Він є найбільш складним видом інтелектуальної праці, який потребує прикладання великих зусиль та затрати часу. Беручи до уваги сучасні вимоги, необхідно вибудувати систему підготовки лікаря. На першому місці повинні бути клініка, хворий і тільки потім дані лабораторно-інструментальних методів. Сучасні методи дослідження не повинні заміняти клінічного мислення. Велике значення мають положення і орієнтири на розвиток духовності, моральності, гуманізації. Їх недооцінка призводить у подальшому до серйозних трудностей у процесі адаптації до соціуму, при виборі особистого типу поведінки, що базується на цивільній відповідальності, толерантності та лояльності [2,5]. Головний напрямок сучасної медицини – профілактичний. Досвід більшості країн показує, що для зміни наявної ситуації в охороні здоров’я необхідне ретельне вивчення здорового організму і впровадження профілактичних заходів, необхідних для його збереження. На момент навчання формується професійна картина світу, відношення до себе, оточуючих людей і до життя в цілому. У професійній підготовці лікаря ми часто не враховуємо особисті людські якості, які впливають на вибір професії. У подальшому професійна діяльність розвиває особисті особливості. Споконвічні схильності відіграють важливу роль при виборі професії. Щодо зіткнення зі своєю майбутньою роботою у людини є риси характеру і особисті

особливості, властиві даній професії [2,3]. Прикладом оптимізації оволодіння студентами практичних навиків було залучення їх до участі в акції по вимірюванню артеріального тиску (АТ) серед населення. Проведення даного заходу мало важливе значення для профілактики артеріальної гіпертензії та підбору оптимального лікування даного захворювання. Студенти-старшокурсники медичного університету самостійно проводили вимірювання артеріального тиску та мали можливість набувати досвіду встановлення психологічного контакту, що є дуже важливим для майбутньої професійної діяльності. Дані багатьох епідеміологічних та клінічних спостережень показали, що систолічний (САТ), діастолічний (ДАТ) та пульсовий (ПАТ) артеріальний тиск (АТ) змінюються протягом життя людини. ДАТ, що в основному визначається периферійним опором, збільшується до досягнення людиною середнього віку, а потім дещо знижується. САТ та ПАТ, що визначаються більшою мірою жорсткістю великих артерій, периферійним відбиванням пульсової хвилі та функцією лівого шлуночка, підвищуються з віком постійно. Зміни жорсткості великих артерій (аорти та її основних гілок) в основному і обумовлюють зміни САТ, ДАТ та ПАТ після 50 років. У пацієнтів віком менше 50 років для визначення ризику більше значення має ДАТ, що пов’язано з тим, що у цьому віці АГ в основному підтримується за рахунок збільшеного периферійного опору, в той час як у пацієнтів старшого віку превалює збільшення жорсткості артерій [1]. Відомо, що більше третини хворих, які звертаються до лікаря із соматичними скаргами, є практично здоровими людьми, які потребують лише корекції емоційного стану. У зв’язку з цим значно підвищується роль лікаря в наданні психологічної допомоги пацієнту. Студенти під час проведення опитування населення при вимірюванні АТ переконалися, що сучасний лікар терапевтичної практики повинен володіти широким спектром не лише професійних знань, вмінь та навичок, а й певним складом особистісних рис, вміти встановлювати психологічний контакт із пацієнтом, співчутливо ставитися до його переживань. Професія лікаря передбачає інтенсивне та тривале спілкування з пацієнтами, їх родичами, медичним персоналом. Від уміння спілкуватися, встановлювати та розвивати взаємовідносини з людьми залежить професійна успішність лікаря. У дослідженнях характеру взаємин «лікар – хворий» у динаміці лікувального процесу наголошується, що особливості формування таких стосунків значною мірою визначають успішність терапевтичної взаємодії, яка є суттєвим елементом процесу лікування будь-якого захворювання, при якому лікарі та пацієнти виступають партнерами у боротьбі з хворобою [3]. Зазначається, що для лікаря провідною якістю вважається здатність співпереживати іншій людині. У зв’язку з цим певна кількість сучасних наукових праць присвячується вивченню емпатійності медичного персоналу та питанням її формування у процесі професійної підготовки . Аналіз досліджень проблеми терапевтичної взаємодії свідчить про визначальну сторону професійної компетентності лікаря в сучасних умовах, що становить компетентність саме в суб’єкт-суб’єктному спілкуванні, у вирішенні продуктивних завдань, в оволодінні глибинним, особистісним рівнем спілкування з іншими людьми [3]. У процесі роботи студенти пересвідчились, що оскільки професія лікаря вимагає від нього вміння швидко встановлювати психологічний контакт із незнайомими людьми,

133

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

то до найважливіших рис особистості терапевта належать відкритість, легкість у встановленні контактів, комунікабельність, високий рівень оптимізму, бадьорість, активність. Окрім того, природність поведінки, готовність до співпраці, чуйність та уважне ставлення до людей, відкритість та легкість у спілкуванні є вкрай необхідними та бажаними якостями лікаря. Такі характеристики лікаря-терапевта, як вміння діяти планомірно та розмірено, добре контролювати власні емоції та почуття, є цілком необхідними за визначенням експертів та бажаними для більшості опитаних пацієнтів [3]. Отже, успішна професійна діяльність лікаря терапевтичного профілю зумовлюється наявністю у нього необхідного набору психологічних складових, які забезпечують встановлення доброзичливої інтерперсональної взаємодії з пацієнтом. Висновки 1. Залучення студентів до акції по вимірюванні АТ сприяло оптимізації оволодіння ними практичних навиків. 2. Успішна професійна діяльність лікаря терапевтичного профілю зумовлюється наявністю у нього необхідного набору психологічних складових, які забезпечують встановлення доброзичливої інтерперсональної взаємодії з пацієнтом. Література 1. Багрій А. Е. Артеріальна гіпертензія в контексті профілактики серцево-судинних захворювань / А. Е. Багрій // Нова медицина. – 2006. – № 3 (26). – С. 30 –33. 2. Балицька Т. В. Організаційно-педагогічні умови самостійної роботи студентів у процесі кредитно-модульного навчання // Вісник ЛНУ імені Тараса Шевченка. – 2011. - №13 (224), Ч. І. - С. 53 -59. 3. Варнавських К. М. Професійно важливі якості лікарів в процесі терапевтичної взаємодії / К. М. Варнавських // Актуальні проблеми психології / за ред. акад. С. Д. Максименка. – К. : ДП «Інформаційноаналітичне агенство», 2007. – Т.V, вип. 7. – С. 54–59. 4. Місце та роль самостійної роботи студента в кредитно-модульній системі організації навчального процесу / В. М. Ждан, В.

134

М. Бобирьов, О. В. 3. Ніколаєнко С.М. Вища освіта і наука – найважливіші сфери відповідальності громадського суспільства та основа інноваційного розвитку // Освіта України. – 2005. - №24. – С.4-8. 5. Система безперервної медичної освіти / В. М. Казаков, О. М. Талалаєнко, М. Г. Гаріна, М. С. Каменецький. – Донецьк : Здоров’я, 1994.–174с. Юсипчук У.В. Пути оптимизации овладения студентами медицинского университета практическими навыками в условиях Болонского процесса ДВНЗ «Ивано-Франковский национальный медицинский университет» Резюме. В статье показана важная роль овладения студентами высшего медицинского учреждения практическими навыками по измерению артериального давления. Доказано, что хороший психологический контакт с больными помогает точнее собрать анамнез, получить полное и глубокое представление о больном, обеспечивает взаимопонимание, доверие в отношениях, эффективность в решении поставленных терапевтических заданий, способствует развитию и коррекции профессионально важных качеств будущих врачей. Ключевые слова: внутренняя медицина, практические навыки, артериальное давление, эмпатийность, профессиональная компетентность. U.V. Yusypchuk Ways of Optimization of Mastering Practical Skills for Students by Medical University According to the Bologna Process Ivano-Frankivsk National Medical University Summary. The article shows the important role of mastering the practical skills for measuring blood pressure by the students of the higher medical establishments. It has been proved that a good psychological contact with patients helps to more accurately collect medical history, a full and deеpen understanding of the patient, providing understanding trust in relationships, effectiveness in solving therapeutic problems, contributes to the development and correction of professionally important qualities of future doctors. Key words: internal medicine, practical skills, blood pressure, empathy, professional competence. Надійшла 25.06.2013 року.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

ÎÐÃÀÍ²ÇÀÖ²ß ÎÕÎÐÎÍÈ ÇÄÎÐÎÂ’ß УДК: 616-058+614.254+616-089

Децик О.З., Яворський А.М., Яворський М.І., Пилипчук В.І. Аналіз показників стаціонарної хірургічної допомоги закладів охорони здоров’я Івано-Франківської області Кафедра соціальної медицини, організації та економіки охорони здоров’я (зав. кафє – проф. О.З.Децик) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. Вивчені дані статистичних звітів (фф. 17 і 20) закладів охорони здоров’я Івано-Франківської області за 2002-2011 рр., а також результати соціологічного опитування 530 пацієнтів, які завершували лікування у хірургічних відділеннях стаціонарів. Встановлено, що якість надання хірургічної стаціонарної допомоги суттєво залежить від рівня закладу охорони здоров’я. У малопотужних районних лікарнях неможливо забезпечити якісну та безпечну медичну допомогу внаслідок низької оперативної активності (51,7% та 161 операція на одного хірурга в рік), недостатньої обґрунтованості госпіталізації (56,0% операцій можуть проводитись в амбулаторних умовах), що призводить до нераціонального використання коштів (середньорічна зайнятість ліжка менше 300 днів) і непривабливості для значної частки пацієнтів (46,2%). Показано, що вітчизняна система збору медичної статистичної інформації лише частково відображає рівень дотримання стандартів якості медичної допомоги, вимагає нагальних змін, зокрема запровадження системи індикаторів якості. Ключові слова: якість, безпека, доступність, хірургічна стаціонарна допомога.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. За визначенням ВООЗ, сучасна система охорони здоров’я повинна забезпечувати доступність медичних послуг для тих, хто їх найбільше потребує, характеризуватися високою якістю й безпечністю медичних послуг та забезпечувати максимально можливі результати для здоров’я на популяційному рівні [10]. Як свідчать матеріали низки досліджень, головною перешкодою для ефективного функціонування системи охорони здоров’я в Україні є нераціональність фінансування, неефективність її структури на всіх рівнях медичної допомоги, висока зношеність основних фондів у державних та комунальних медичних закладах тощо. Все це заважає виробленню медичних послуг, які відповідають потребам населення в медичній допомозі [4, 5]. Хірургічна стаціонарна допомога – один із найбільш технологічних, високовартісних, ресурсопоглинаючих видів медичної допомоги [6]. Її надання супроводжується високими рівнями ризику несприятливих наслідків хірургічних втручань. Все це створює певні виклики для національної системи охорони здоров’я щодо забезпечення населенню доступу до даного виду допомоги [2] та спричинює особливі вимоги до безпеки та якості її надання. Якість та безпека всіх видів хірургічної допомоги як складової системи охорони здоров’я регламентується рядом нормативно-правових актів, які визначають механізми гарантій якості медичної допомоги у розрізі її основних компонентів – структурному, процесуальному та результативному [1]. Якість структури оцінюється через належне ресурсне забезпечення, дотримання яких контролюється в ході ліцензування медичної практики, акредитації закладів охорони здоров’я (ЗОЗ), сертифікації та атестації медичного персоналу. Якість процесів забезпечується шляхом оцінки дотримання стандартів медичної допомоги, клінічних протоколів (уніфікованих та локальних). Якість результату характеризується рівнями показників медичної, соціальної та економічної ефективності, а також задоволеності пацієнтів [1, 5]. Мета дослідження: проаналізувати основні параметри якості стаціонарної хірургічної допомоги закладів охорони здоров’я Івано-Франківської області за даними Державної системи збору медичної статистичної інформації та за

даними опитування споживачів медичних послуг. Матеріал і методи дослідження Вивчили дані за 2002-2011 рр. «Звітів про медичні кадри» (ф. № 17), «Звітів лікувально-профілактичного закладу» (ф. № 20) закладів охорони здоров’я Івано-Франківської області, а також статистично-довідникових матеріалів Центру медичної статистики МОЗ України та Івано-Франківського інформаційно-аналітичного центру медичної статистики. Проаналізували мережу та кадрове забезпечення населення Івано-Франківської області хірургічною стаціонарною допомогою, показники використання ліжкового фонду, обсягів та змісту хірургічної допомоги, залежно від потужності та рівня закладів охорони здоров’я: обласні, центральні районні, центральні міські та міські, районні (колишні номерні) лікарні. Для вивчення задоволеності пацієнтів наданою медичною допомогою провели соціологічне опитування 530 пацієнтів, які завершували лікування у хірургічних відділеннях стаціонарних закладів Івано-Франківської області всіх рівнів. Достовірність різниці даних у групах спостереження визначали за критерієм 2 [11].

Результати дослідження та їх обговорення Аналіз медичної статистичної документації показав, що у наявних статистичних формах інформація, яка стосується сучасних підходів до оцінки структурної, процесуальної та результативної складових якості медичної допомоги, відображена тільки частково. Зокрема, зі звітних документів для оцінки структурної складової якості можна отримати окремі дані про мережу та кадрове забезпечення за майже повної відсутності інформації про основні параметри безпеки допомоги. Оцінка якості процесів також ускладнена, оскільки у статистичних формах наявна тільки кількісна інформація про зайнятість лікарняних ліжок, тривалість лікування та число операцій і відсутня інформація про результати внутрішнього аудиту дотримання медико-технологічних стандартів [1]. Проблематично й оцінити результативну складову якості медичної допомоги. В якійсь мірі тільки показники післяопераційної летальності можна використати для оцінки ефективності хірургічної допомоги. Отже, за результатами вивчення звітних статистичних документів встановлено, що в Івано-Франківській області ліжка хірургічного профілю розгорнуті у 14 центральних районних та 5 центральних міських та міських лікарень, 5 дитячих міських лікарнях, 8 районних лікарень, обласній клінічній лікарні, обласній дитячій клінічній лікарні, обласному фтизіопульмонологічному центрі та обласному онкологічному диспансері. У динаміці за десятирічний період (2002-2011 рр.) кількість хірургічних ліжок в області скоротилась на 80 шт., що відповідає загальнодержавним процесам реорганізації системи охорони здоров’я та раціоналізації використання ліжкового фонду. Станом на 2011 рік забезпеченість населення Івано-Франківської області стаціонарними ліжками хірургічного профілю (14,91 ліжок на 10 тисяч населення) практично відповідає аналогічному показнику в Україні загалом (14,31 відповідно). Незначно відрізняється і забезпечення ліжками окремих профілів. Тобто, рівні забезпечення населення хірургічною стаціонарною допомогою в Івано-Франківській області відповідають середньоукраїнським. Рівні забезпеченості лікарями-хірургами на 10 тисяч населення в області та Україні також суттєво не відрізняються

135

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

за 2002-2011 рр. процентний розподіл кваліфікаційних категорій практично не змінився. У 2011 році в області працювало 35,8% (у 2002 – 36,0%) лікарів-хірургів вищої категорії та 40,8% (40,9% відповідно) – першої. Частка хірургів другої категорії невисока – 14,9 % (14,5%), не атестованих – лише 8,5% (8,6%). В той же час, аналіз рівня кваліфікації кадрів у розрізі різних закладів охорони здоров’я показав суттєві відмінності. Як видно на рис. 3, якість кадрового складу обласних закладів охорони здоров’я, на жаль, не відповідає сучасним нормативним вимогам [9], адже майже 40% лікарів-хірургів, що працювали тут 2011 року, мали другу (25,6%), або взагалі жодної (10,3%) кваліфікаційної категорії. Значно більшими, порівняно з центральними районним, були аналогічні показники й у центральних міських та Рис. 1. Динаміка чисельності (у абсолютних числах) штатних, зайнятих міських лікарнях. посад та фізичних осіб лікарів-хірургів Івано-Франківської області за На наш погляд, це вкотре вказує на нама2002-2011 роки гання молодих випускників працевлаштовуватись переважно у обласному центрі та і за десятирічний період за даними статистичних довідників великих містах. З одного боку, це має свої переваги, оскільки [3, 8] практично не змінились: у 2002 році в Україні було 1,91 зайнятих посад лікарів-хірургів на 10 тисяч населення, а в області – 1,84, в 2011році – 2,01 та 1,9 відповідно. Однак, навряд, чи це відповідає дійсності. Адже відомо, що за розглянутий період чисельність населення скоротилась. В той же час, як видно на рис. 1, дані статистичної звітності МОЗ України (ф. № 17) свідчать, що в ІваноФранківській області впродовж 2002-2011 рр. абсолютна кількість штатних і зайнятих посад лікарів-хірургів та відповідно фізичних осіб, які на них працюють, зросла. Найбільший приріст відбувся в обласних та центральних міських закладах охорони здоров’я. Враховуючи наявність в області медичного університету, очевидно така ситуація значною мірою пояснюється необхідністю перепрофільовувати ставки в межах закладу для працевлаштування лікарів. Рис. 2. Динаміка коефіцієнта сумісництва посад лікарями-хірургами Частковим підтвердженням цьому є й рівні поІвано-Франківської області за 2002-2011 роки казника укомплектованості, що відображає співвідношення зайнятих посад до штатних у % та коефіцієнта сумісництва, який показує середнє число зай- тут є кращі можливості оволодіння молодими спеціалістами, нятих посад на одну фізичну особу. Зокрема, попри зрос- які більш відкриті до навчання, різноманітним високотання абсолютної кількості ставок та фізичних осіб лікарів- технологічним методикам під патронатом досвідчених хірургів, укомплектованість посад на сьогодні все ще не сягає 100% (96,6% - 98,5%) і в динаміці за десять років навіть дещо знизилась. В той же час, як видно на рис. 2, коефіцієнт суміс ництва перевищує 1,0 тільки у центральних районних та районних лікарнях, що свідчить про те, що частина лікарів працюють більше, ніж на одну ставку. У центральних міських закладах (в тому числі обласного центру) і особливо виражено – в обласних закладах, на фоні показуваної недоукомплектованості посад, коефіцієнт сумісництва нижчий одиниці, що вказує на подробленість ставок. На наш погляд, така ситуація може загрожувати безпеці пацієнтів, оскільки лікарям-хірургам, що працюють не на повну ставку, важче досягти належного рівня кваліфікації через неможливість набути належну практику. Сказане підтверджується й даними аналізу структури лікарів-хірургів за кваліфікаційними категоріями. Слід зазначити, що в цілому фаховий рівень лікарів-хірургів Івано-Франківської Рис. 3. Характеристика рівня кваліфікації лікарів-хірургів Івано-Франківської області у динаміці за 2002-2011 роки області достатньо високий, причому у динаміці

136

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3 p<0,001

46,2

50,0

на 100 опитаних

40,0 28,6 30,0

26,2

20,0 10,0 0,0 обласна клінічна лікарня

центральні районні лікарні

міські (районні) лікарні

Рис. 4. Частота незадоволеності наданою медичною допомогою серед пацієнтів різних типів закладів охорони здоров’я

Рис. 5. Оперативна активність в закладах охорони здоров’я різного рівня

лікарів. З іншого боку, відсутність належного досвіду воленості отриманими медичними послугами. Як видно на потребує такого патронату і постійного навчання, самовдо- рис. 4, найчастіше невдоволеність висловлювали пацієнти сконалення тощо. малопотужних міських, районних лікарень – 46,2% проти Під постійним контролем з боку органів управління, 26,2% респондентів центральних районних та 28,6% хірурвнаслідок високої вартості стаціонарної допомоги, знахо- гічних пацієнтів обласної клінічної лікарні (р<0,001). дяться показники використання ліжкового фонду. Їх аналіз Основними показниками діяльності хірургічних віддіпоказав, що у цілому за період 2002-2011 рр. зайнятість лень є показники хірургічної роботи. Їх аналіз за 2011 рік хірургічних ліжок має тенденцію до зниження (з 329,2 днів показав, що оперативна активність у закладах охорони здоу 2002 р. до 313,8 днів у 2011 році). Слід зазначити, що ров’я Івано-Франківської області становить 62,2%, що дещо середні значення показника в Україні (329,4 дні у 2010 р.) нижче від нормативних 65-70%. Як видно на рис. 5, така загалом також нижчі від нормативних (340 днів). З одного ситуація склалась через низьку частку прооперованих боку, це може бути пов’язано із запровадженням новітніх хворих з числа вибулих з хірургічних відділень малопотехнологій (наприклад, лапароскопічних), що супровод- тужних районних лікарень – 51,7%. жуються зниженням тривалості лікування, а відповідно й Більшість проведених оперативних втручань згідно з дазайнятості ліжок. З іншого боку, найбільш інтенсивне зни- ними звітними документами проводиться у плановому порядження показника демонструють малопотужні районні ку – 70,5% проти 29,5% ургентних. Таке ж співвідношення заклади (з 329,2 до 298,9 днів). На наш погляд, це в черговий спостерігалось у всіх проаналізованих ЗОЗ, крім обласних, раз підтверджує, що такі ЗОЗ не можуть задовольнити де майже 40% (37,7%) всіх операцій ургентні. Поясненням сучасні вимоги до хірургічної допомоги [4, 6]. При достатньо цього може бути відсутність в області лікарні швидкої додобре розвиненій інфраструктурі, наявності шляхів спо- помоги, практично втрачена система направлень та відбору лучення, невеликих віддалях, мешканці Івано-Франківської хворих із вторинного рівня, законодавчо закріплена можобласті очевидно при потребі хірургічної допомоги звер- ливість самостійного звернення пацієнтів до будь-яких лікатаються у більш технологічно обладнані центральні районні, рів [7]. центральні міські чи обласні заклади охорони здоров’я. Згідно з положеннями доказового менеджменту хірурТаку ж тенденцію до зниження демонструють й рівні гічна допомога може вважатися безпечною за умови, що в середньої тривалості перебування хірургічних хворих у середньому на одного лікаря припадає 300 і більше операцій стаціонарі. У цілому за десятирічний період показник зни- в рік [4]. На жаль, цей показник покищо не досягнуто. В зився з 11,1 дня до 9,3 днів, причому у закладах всіх рівнів. Україні загалом він складає 289 операцій на одну зайняту Це відображає загальносвітові тенденції до скорочення тер- посаду хірурга, а в Івано-Франківській області ще менше – мінів лікування в стаціонарних умовах через значну капіталомісткість даного виду допомоги [6], а також ефективність сучасних хірургічних технологій. Цілком зрозуміло, що рівні середньорічного обігу ліжка навпаки зростають. За десятирічний період в цілому по області рівень показника зріс з 29,4 хворих у 2002 р. до 31,0 хворого у 2011р. Із загальної картини подібних співвідношень та пропорцій показників використання ліжкового фонду виділяють рівні та тенденції зазначених коефіцієнтів у районних лікарнях, де зниження середньої тривалості перебування хворого у стаціонарі супроводжується стабільним середньорічним обігом і наочно пояснює суттєве зниження середньорічної зайнятості ліжка, головним чином, як уже вказувалось, внаслідок очевидного зниження привабливості такого типу стаціонарів для сучасних пацієнтів. Підтвердження цьому ми знайРис. 6. Середня кількість операцій на одну посаду лікаря-хірурга у шли у результатах опитування пацієнтів щодо задозакладах охорони здоров’я різного рівня

137

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

8,8

32,3 17,9 3,6

3,6

11,3

3,5

13,1

12,6

на одного хірурга в рік), недостатньої обґрунтованості госпіталізації (56,0% операцій можуть проводитись в амбулаторних умовах), що призводить до нераціонального використання коштів (середньорічна зайнятість ліжка менше 300 днів) і непривабливості для значної частки пацієнтів (46,2%). Вітчизняна система збору медичної статистичної інформації та оцінки показників діяльності лише частково відображає рівень дотримання стандартів якості медичної допомоги, вимагає нагальних змін, запровадження системи індикаторів якості та нових механізмів для управління змінами.

Перспективи подальших досліджень Отримані нами результати дослідРис. 7. Структура оперативних втручань у закладах охорони здоров’я різного рівня ження будуть використані при розробці удосконаленої системи кон216, причому, це знову ж таки за рахунок малопотужних тролю якості хірургічної стаціонарної допомоги. лікарень (рис. 6), де в середньому одним хірургом виконується тільки 161 операція за рік. Не високим цей показник є й у ЦРЛ – 205. Найбільш навантажені лікарі центральних Література міських (234 операції) та обласних (264 операції) ЗОЗ. 1. Горачук В. В. Управління якістю медичної допомоги в Проте, крім відносної та абсолютної оперативної ак- закладі охорони здоров’я : [монографія] / В. В. Горачук. – Вінниця: тивності, важливе значення для характеристики якості хірур- ПП Балюк І. Б., 2012. – 212с. гічної роботи має те, які саме операції проводились, тобто 2. Децик О. З. Аналіз шляхів та обґрунтованості госпіталізації у їх структура. На рис. 7 представлено процентний розподіл хірургічні відділення стаціонарів / О. З. Децик, А. М. Яворський, М. І. у різних типах ЗОЗ основних видів оперативних втручань. Яворський // Східноєвропейський журнал громадського здоров’я. Найбільший їх спектр цілком логічно спостерігається у Матеріали V з’їзду спеціалістів з соціальної медицини та організації обласних та центральних міських закладах. Однак, звертає охорони здоров’я. –Житомир, 11–12.10.2012 р. – С. 29–30. 3. Здоров’я населення та діяльність галузі охорони здоров’я Іванона себе увагу значна частка операцій на шкірі та підшкірній Франківської області в 2001-2003 роках: статистичні матеріали / Іваноклітковині, які, як відомо у своїй більшості не вимагають Франківський обласний інформаційно-аналітичний центр медичної цілодобового спостереження та можуть проводитись в амбу- статистики. – Івано-Франківськ, 2004. – 118с. латорних умовах (так звана «хірургія одного дня»), у цен4. Лехан В. М. Стратегія розвитку системи охорони здоров’я: тральних районних (38,8%) і особливо у районних (56,0%) український вимір / В. М. Лехан, Г. О. Слабкий, М. В. Шевченко. лікарнях. Тобто, це наочно підтверджує нераціональність – К., 2009. – 50 с. утримування стаціонарної хірургічної допомоги у малопо5. Москаленко В. Ф. Принципи побудови оптимальної системи охорони здоров’я: український контекст : [монографія] / В. Ф. тужних ЗОЗ. Від складності операцій залежить і післяопераційна ле- Москаленко. – К.: Книга плюс, 2008. – 320 с. 6. Слабкий Г. О. Сучасні підходи до фінансування системи тальність. Враховуючи показану структуру хірургічних втручань (рис. 7), не дивно, що її рівні найвищі в обласних охорони здоров’я : [монографія] / Г. О. Слабкий, М. В. Шевченко, О. О. Заглада. – К., 2011. – 345 с. (0,67%) та центральних міських (0,82%), а найнижчі – в цен7. Основи законодавства України про охорону здоров’я [Електральних районних (0,31%) лікарнях і практично поодинокі тронний ресурс] / Верховна Рада України. – Офіц. вид. – К. : Парлавипадки (0,06%) – у районних ЗОЗ. В цілому післяопера- ментське вид-но, 1992. – (Закон України від 19 листопада 1992 р. ційна летальність у стаціонарах Івано-Франківської області № 2801-XII). – Режим доступу: http://zakon0.rada.gov.ua/laws/show/ дещо нижча, ніж в Україні загалом – 0,49% проти 0,61%. 2801-12 – Назва з екрану. Висновки Ресурсне забезпечення хірургічної стаціонарної допомоги Івано-Франківської області, зокрема ліжками та кадрами, кількісно знаходиться на середньоукраїнському рівні. Проте якісний склад, зокрема обласних закладів охорони, який характеризується низьким коефіцієнтом сумісництва (0,85 ставок на одну фізичну особу) та значною часткою лікарів-хірургів з другою кваліфікаційною категорією (25,6%) і не атестованих (10,3%) – не відповідає сучасним вимогам, може становити загрозу безпеці допомоги та вимагає організації постійного професійного вдосконалення молодих спеціалістів. Аналіз показників стаціонарної хірургічної роботи підтверджує неможливість забезпечення якісної та безпечної допомоги у малопотужних закладах охорони здоров’я внаслідок низької оперативної активності (51,7% та 161 операція

138

8. Показники стану здоров’я населення та діяльності лікувально-профілактичних закладів області за 2010-2011 роки (книга ІІ): статистичні матеріали / Івано-Франківський обласний інформаційно-аналітичний центр медичної статистики. – Івано-Франківськ, 2012. – 248с. 9. Про внесення змін до Основ законодавства України про охорону здоров’я щодо удосконалення надання медичної допомоги [Електронний ресурс] / Верховна Рада України. – Офіц. вид. – К. : Парламентське вид-во, 2011. – (Закон України від 07.07.2011 року №3611-VI). – Режим доступу: http://zakon2.rada.gov.ua/laws/show/ 3611-17 – Назва з екрану. 10. Руководство по разработке стратегий обеспечения качества и безопасности с позиции систем здравоохранения // Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения. – 2008. – 86 с. 11. Forthofer R. N. Biostatistics: A Guide to Design, Analysis, and Discovery / R. N. Forthofer, E. S. Lee, M. Hernandez. – Amsterdam, etc.: Elsevier Academic Press, 2007. – 502 p.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3 Децик О.З., Яворский А.М., Яворский М.И., Пилипчук В.И. Анализ показателей стационарной хирургической помощи учреждений здравоохранения Ивано-Франковской области Резюме. Изучили данные статистических отчетов учреждений здравоохранения Ивано-Франковской области за 2002-2011 гг., а также результаты социологического опроса 530 пациентов, завершающих лечение в хирургических отделениях стационаров. Установлено, что качество оказания хирургической стационарной помощи существенно зависит от уровня учреждения здравоохранения. В маломощных районных больницах невозможно обеспечить качественную и безопасную медицинскую помощь вследствие низкой оперативной активности (51,7% и 161 операция на одного хирурга в год), недостаточной обоснованности госпитализации (56,0% операций могут проводиться в амбулаторных условиях). Это приводит к нерациональному использованию средств (среднегодовая занятость койки менее 300 дней) и непривлекательности для значительной доли пациентов (46,2%). Показано, что отечественная система сбора медицинской статистической информации лишь частично отражает уровень соблюдения стандартов качества медицинской помощи, требует неотложных изменений, в частности внедрения системы индикаторов качества. Ключевые слова: качество, безопасность, доступность, хирургическая стационарная помощь.

O.Z. Detsyk, A.M. Yavorskyi, М.I. Yavorskyi, V.I. Pylypchuk Analysis of the Inpatient Surgical Care Indices of IvanoFrankivsk Region Health Facilities Summary. There has been performed the study of 2002-2011 annual statistical reports of Ivano-Frankivsk region health facilities and the survey of 530 patients who completed treatment in the surgical inpatient departments. It has been determined that the quality of surgical patient care depends greatly on the level of health facilities. In the low-district hospitals it is impossible to provide the quality and safe medical care because of the low operational activity (51.7% and 161 surgical operations per surgeon per year), insufficient justification of hospitalization (56.0% of operations could be conducted on an outpatient basis), which leads to irrational use of funds (average bed occupancy less than 300 days) and unattractiveness for a significant proportion of patients (46.2%). It is shown that the national system for collecting health statistical information only partially reflects the accomplishment of medical care quality standards and requires urgent changes, including the introduction of health care quality indicators. Key words: quality, safety, accessibility, surgical hospital care. Надійшла 26.06.2013 року.

УДК: 616-084+617.7-007.681

Кощинець О.Б. Аналіз динаміки і структури показників поширеності, захворюваності та інвалідності внаслідок первинної глаукоми в Україні та, зокрема, в Івано-Франківській області Кафедра нейрохірургії та офтальмології (зав. каф. – проф. О.І.Потапов) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. У роботі проведений аналіз динаміки показників поширеності, захворюваності і первинної інвалідності внаслідок глаукоми в Україні та, зокрема, Івано-Франківській області за 2002-2011 рр. Показано, що первинна глаукома становить суттєвий медикосоціальний тягар для систем охорони здоров’я та соціального захисту в Україні внаслідок значних рівнів розглянутих показників, у тому числі серед працездатного населення. Встановлено, що в Україні, як і в інших країнах світу, переважала більшість хворих на глаукому (85,0%) – це особи старше 60 років; розглянуте захворювання частіше вражає жінок (55,2%). Виявлені тенденції до зростання показників захворюваності (загальної і первинної ) у динаміці за десятирічний період часу (2002-2011 рр.) вказують на несприятливий прогноз розвитку ситуації на майбутнє, ускладнений доведеною залежністю первинної захворюваності на глаукому від рівня постаріння населення (rxy=0,94), яке також зростає в українському суспільстві. Ключові слова: глаукома, захворюваність, інвалідність.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Масштаби проблеми глаукоми та її значення для країн, що розвиваються, обговорювались багато разів, проте вона і сьогодні займає одне з пріоритетних місць в офтальмології в силу своєї медико-соціальної значимості [1, 2, 5, 6]. Це третя за вагомістю причина сліпоти - частка незрячих внаслідок глаукоми в усьому світі становить 10% [6]. В Україні глаукома посідає друге місце серед причин інвалідності по зору, а в контингенті накопиченої інвалідності - перше місце [2]. Детальна епідеміологічна інформація з усіх регіонів світу вказує на те, що поширення глаукоми набуває характеру пандемії [9-11]. У 2010 році близько 60,5 млн. людей земної кулі постраждали від глаукоми і близько 8,4 млн. осліпли від неї. За прогнозами Quigley H. A. і Broman A. T. (2006) у

2020 році близько 80 млн. людей будуть хворіти на це захворювання [12]. Причинами таких прогнозів є, в першу чергу, постаріння населення, яке стало суспільною трансформацією 21 століття і створило серйозні виклики для служб громадського здоров’я та соціального захисту [4]. Якщо в цілому на глаукому хворіє близько 3% дорослого населення (18 років і старших), то серед людей у віці понад 40 років показник зростає учетверо і складає близько 12%. Проте абсолютна більшість хворих на глаукому (80%) – це особи у віці понад 60 років, що вказує на важливу роль інволюційних процесів у виникненні і розвитку захворювання [5]. Ще одним підтвердження цьому може бути той факт, що глаукома більш поширена серед жінок [5], і більшість дослідників пов’язують це, у тому числі, і з довшою, порівняно із чоловіками, тривалістю життя [3-5]. Це також важливо враховувати, оскільки жінки частіше користуються всіма видами послуг, включаючи медичну допомогу [4]. Серед інших можливих причин несприятливих прогнозів щодо поширення глаукоми називають також зростання поширеності хронічних неінфекційних хвороб. Проведені дослідження в багатьох країнах світу вказують на взаємозв’язок між розвитком та перебігом глаукоми з серцевосудинними та судинно-мозковими захворюваннями [2, 6-8]. Враховуючи, що постаріння населення торкнулося й України, проблема глаукоми також набула своєї актуальності та характеризується несприятливим прогнозом щодо зростання її рівнів надалі [1, 2, 5, 6]. Мета дослідження: проаналізувати динаміку поширеності, захворюваності на первинну глаукому та первинної інвалідності від неї в Україні та Івано-Франківській області за 10 років, зокрема.

139

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

Матеріал і методи дослідження Використані дані державної (галузевої) статистичної звітності за формами № 12 «Звіт про захворювання, зареєстровані у хворих, які проживають в районі обслуговування лікувального закладу», а також довідники інформаційно-аналітичного центру медичної статистики Івано-Франківської області за 2002-2011 рр. щодо стану здоров’я населення області та України. Статистичний аналіз даних здійснювався за допомогою відповідного пакету MS Exsel.

Результати дослідження та їх обговорення Встановлено, що у динаміці за десятирічний період (2002-2011рр.) показники первинної захворюваності на глаукому в Україні (рис. 1) коливалися від 50,4 на 100 тисяч дорослого населення у 2002 році до максимальних значень (68,2 на 100000 відповідного населення) в 2008 Рис. 1. Динаміка показників первинної захворюваності на глаукому в році. І хоча надалі їх рівні дещо знизились (до Україні та Івано-Франківській області за 2002-2011 роки 61,2%ооо у 2011 році), проте загалом за десятирічний період, як показує лінія тренду, первинна захворюваність на глаукому в Україні демонструє чітку первинної захворюваності і практично удвічі (на 48,9%) – тенденцію до зростання (на 21,4% у показниках наочності). загальної. Детермінованість глаукоми від віку підтверджується реАналогічні показники в Івано-Франківській області (рис. 1) нижчі від загальноукраїнських. Така ситуація може зультатами проведеного кореляційно-регресійного аналізу, бути пов’язана з менш вираженим, ніж у державі загалом, який засвідчив наявність прямого сильного (коефіцієнт корепостарінням населення Прикарпаття [3]. Хоча не слід від- ляції Пірсона rxy=0,94) достовірного (р>0,05) взаємозв’язку кидати й інші причини, зокрема недоліки виявлення захво- (рис. 3) між показниками первинної захворюваності на глаурювання. Разом з тим, як видно на рис. 1, за період спосте- кому і часткою осіб старше 65 років у загальній структурі реження захворюваність на глаукому в Івано-Франківській населення, на підставі якої за шкалою ООН визначається області також характеризується тенденцією до зростання: з рівень постаріння населення (якщо >7%, то населення старе) 34,8 на 100 тисяч дорослого населення в 2002 році до піко- [4]. На жаль, в Україні цей показник за розглянутий десятивого рівня (48,6 %ооо) у 2008 році з наступним незначним річний період часу зріс з 14,2% у 2002 р. до 16,6% у 2011 р. Проте, не встановлено прямолінійного взаємозв’язку між зниженням показника до 48,4 на 100000 відповідного населення в 2011 році. Причому, темп приросту показника в рівнем постаріння населення та поширеністю глаукоми Івано-Франківській області за розглянутий десятирічний (rxy=0,57, р>0,05), що, на наш погляд, вкотре показує, що не період часу вищий, ніж по Україні, і становить 39,1% у тільки вік, а й інші чинники можуть впливати на розглянуті показники. Так, аналіз вікової структури первинних випадків показниках наочності. Паралельно із зростанням первинної захворюваності на захворювання показав, що в Україні глаукома виявляється в глаукому цілком закономірно збільшувалась і поширеність кожного 4-5 пацієнта працездатного віку (22,5%), які, як розглянутої патології. Як видно на рис. 2, рівні розповсюд- відомо, є основними виробниками внутрішнього валового женості глаукоми в Україні поступово наростали з 390,4 на продукту. Показник захворюваності серед людей 100 тисяч дорослого населення в 2002 році до 613,3%ооо в працездатного віку за означений період часу (2002-2011 рр.) у державі зріс на 12,5%, а поширеності – аж на 55,0%, що 2011 році, тобто на 57,1% (у показниках наочності). Така ж тенденція характерна й для аналогічних показ- вказує на значні соціально-економічні збитки для держави. Ще одним підтвердженням сказаному є досить високі ників у Івано-Франківській області (збільшення з 289,3 випадків на 100 тисяч відповідного населення в 2002 році до рівні первинної інвалідності населення України внаслідок 432,7%ооо в 2011 році, тобто на 49,6%), хоча їх рівні в цілому є нижчими від середньоукраїнських. Показані тренди загальної та первинної захворюваності на глаукому вказують на несприятливий подальший прогноз збільшення частоти патології в популяції та відповідне зростання потреби як у спеціалізованій медичній, так і соціальній допомозі. Адже віковий розподіл хворих на глаукому (2011) свідчить, що 85,0% з них в Україні – це особи старше 60 років. Як наслідок, враховуючи довшу, ніж у чоловіків, тривалість життя жінок [3, 4], первинна глаукома в Україні більш поширена серед населення жіночої статі - 55,2% серед всіх випадків захворювання і 55,1% - серед нововиявлених. Слід наголосити, що динаміка захворюваності та поширеності патології серед людей пенсійного віку також характеризується суттєвими темпами приросту: на 16,8% (показРис. 2. Динаміка показників поширеності глаукоми в Україні та Іваноники наочності) за розглянутий десятирічний Франківській області за 2002-2011 роки період зросли загальнодержавні показники

140

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3 ціальна медицина” , 14.01.18 “Офтальмологія” / О. П. Вітовська. - Київ , 2011.- 32 с. 3. Здоров’я та охорона здоров’я насезах в орю ваність = -64,52 + 8,0345 * % 65+ лення України: європейський вимір : Correlation: r = ,93951 [Атлас] / За заг. ред. В. Ф. Москаленка. – 70 К., 2009. – С. 48-49. 68 4. Москаленко В. Ф. Принципи побудови оптимальної системи охорони здо66 ров’я: український контекст : [монографія] 64 / В. Ф. Москаленко. – К.: Книга плюс, 2008. – С. 126-153. 62 5. Нестеров А. П. Глаукома / А. П. Нес60 теров. - Медицинское информационное агентство. - Москва , 2008.- 357 с. 58 6. Профилактика предотвращаемых 56 случав слепоты и нарушения зрения : Доклад секретариата ВОЗ. – Женева : ВОЗ.54 2005. - № EB117/35. – С 5. – [Електронний 52 ресурс]. – Режим доступу до журн.: http:// apps.who.int/iris/bitstream/10665/21220/1/ 50 B117_35-ru.pdf. - Титул з екрану. 48 7. Caprioli J, Coleman AL. Blood pres14,2 14,4 14,6 14,8 15,0 15,2 15,4 15,6 15,8 16,0 16,2 16, 4 16, 6 sure, perfusion pressure, and glaucoma. Am J Ophthalmol. – 2010. – May. - №149(5). - Р. % 65+ 0,95 Conf .Int. 704-12. 8. Krieglstein G. K. Glaucoma In: Grehn Рис. 3. Кореляційний взаємозв’язок між первинною захворюваністю на глаукому F, Stamper R, editors. Essentials in Ophthalта питомою вагою у структурі населення осіб старше 65 років mology. – Springer. - 2007.- 195p. 9. Gьngцr IU, Gьngцr L, Ozarslan Y, хвороб ока та придаткового апарату (2,3-2,4 випадків на 10 Ar1tьrk N, Beden U, Erkan D, Onar MK. Is symptomatic atheroscleтисяч дорослого населення у середньому за період спосте- rotic cerebrovascular disease a risk factor for normal-tension glaucoреження), серед яких, за даними Вітовської О. П. [2], глау- ma? Med Princ Pract. – 2011.- №20(3).- Р. 220-224. 10. Leske MC, Wu SY, Hennis A, Honkanen R, Nemesure B. Risk кома посідає друге місце. У Івано-Франківській області рівні показника інвалі- factors for incident open-angle glaucoma: the Barbados Eye Studies. – 2008.- №115(1).- Р. 85–93. дизації хвороб ока та придаткового апарату дещо нижчі за- Ophthalmology. 11. Martus P, Stroux A, Budde WM, Mardin CY, Korth M, Jonas гальноукраїнського рівня і коливались за період спостере- JB . Predictive factors for progressive optic nerve damage in various ження в межах 1,4-2,3 на 10000 дорослого населення. Однак types of chronic open-angle glaucoma. Am J Ophthalmol. - 2005 Jun.у абсолютному вимірі кількість первинно визнаних інва- №139(6). – Р. 999-1009. лідами від глаукоми у області зростає з 17 осіб дорослого 12. Quigley H. A., Broman A. T. The number of people with glauнаселення в 2006 році до 40 осіб у 2011 році, що демонструє coma worldwide in 2010 and 2020. Br J Ophthalmol. – 2006. - №90. зростання тягаря на служби соціального захисту. Адже аналіз –Р. 262–267. Sc atterplot: % 65+ v s. захв орюв аніс ть (C asewise MD deletion)

захворюваність

структури важкості інвалідизації показав, що серед них III група визнана у більшості освідчених на МСЕК - 77,7%, II група - 8%, однак найважчу I групу інвалідності призначено аж 14,2% з числа вперше визнаних інвалідами. Висновки Первинна глаукома є суттєвим медико-соціальним тягарем для систем охорони здоров’я та соціального захисту в Україні внаслідок значних рівнів поширеності, захворюваності та первинної інвалідності, у тому числі серед працездатного населення. Встановлені тенденції до зростання показників захворюваності (загальної і первинної ) у динаміці за десятирічний період часу (2002-2011 рр.) вказують на несприятливий прогноз розвитку ситуації на майбутнє, ускладнений доведеною залежністю первинної захворюваності на глаукому від рівня постаріння населення (rxy=0,94), яке також зростає в українському суспільстві. Перспективи подальших досліджень Отримані нами результати дослідження будуть полягати у вивченні інших чинників, які сприяють виникненню цього захворювання, та слугуватимуть основою подальшого удосконалення системи профілактики глаукоми. Література 1. Вітовська О. П. Ризик виникнення глаукоми в областях України / О. П. Вітовська, О. І. Тимченко // Гігієна населених місць. - 2009. - №54. - С. 361-365. 2. Вітовська О. П. Наукове обґрунтування Національної стратегії боротьби з первинною глаукомою в Україні : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня д-ра мед. наук : спец. 14.02.03 “Со-

Кощынець О.Б. Анализ динамики и структуры показателей распространенности, заболеваемости и инвалидности вследствие первичной глаукомы в Украине и Ивано-Франковской области Резюме. В работе проведен анализ динамики показателей распространенности, заболеваемости и первичной инвалидности вследствие глаукомы в Украине и Ивано-Франковской области за 2002-2011 гг. Установлено, что первичная глаукома составляет существенный медико-социальный груз для систем здравоохранения и социальной защиты в Украине в результате значительных уровней рассмотренных показателей, в том числе среди трудоспособного населения. Установлено, что в Украине, как и в других странах мира, подавляющее большинство больных на глаукому (85,0%) – это лица старше 60 лет; данное заболевание чаще поражает женщин (55,2%). Выявленные тенденции к росту показателей заболеваемости (общей и первичной) в динамике за десятилетний период времени (2002-2011 гг.) указывают на неблагоприятный прогноз развития ситуации на будущее, осложненный доказанной зависимости первичной заболеваемости глаукомой от уровня старения населения (rxy=0,94), которое также растет в украинском обществе. Ключевые слова: глаукома, заболеваемость, инвалидность. O.B. Koshynets Analysis of the Dynamics and Structure of the Indices of Prevalence, Morbidity and Disability Caused by the Primary Glaucoma in Ukraine and Ivano-Frankivsk Region Summary. The dynamics of the prevalence, morbidity and disability caused by the primary glaucoma in Ukraine, Ivano-Frankivsk region in 2002-2011was analyzed in the paper. It has been established that primary glaucoma is a significant med-

141

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3 ical and social burden on the health systems and social protection in Ukraine because of the significant levels of the considered parameters especially among the working population. It has been established that in Ukraine, as in other countries, the vast majority of the patients with glaucoma (85.0%) – are the persons older than 60 years, the considered disease affects women (55.2%) much more frequently. The revealed tendencies to the increase of overall and primary

morbidity in the dynamics over a ten-year period (2002-2011) indicate a poor prognosis for the future development of the situation, complicated by the proved dependence of primary glaucoma morbidity on the level of population aging (rxy=0,94), which also increases in Ukrainian society. Key words: glaucoma, morbidity, disability. Надійшла 22.04.2013 року.

УДК 614.2

Орлова Н.М., Корецький І.В. Методологія системного цільового управління діяльністю амбулаторно-поліклінічного закладу Кафедра медичної статистики (зав. каф. – проф. М.В. Голубчиков) Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика ЗАТ “Група компаній Медсі” Резюме. У статті представлена розроблена авторами модель цільового управління діяльністю амбулаторно-поліклінічного закладу (АПЗ), яка передбачає здійснення наступних етапів: аналіз стану здоров’я приписного населення; стратегічний аналіз діяльності закладу; декомпозиція встановлених цілей діяльності закладу; факторний і статистичний аналіз діяльності закладу; структурний аналіз закладу; алгоритмування збору та аналізу показників діяльності закладу, системний аналіз результатів діяльності закладу. Наведена карта основних показників для управлінської діяльності із зазначенням методики їх розрахунку, структури, глибини аналізу, періодичності його проведення, а також рекомендованих управлінських рішень. Запропонована методологія формування системного цільового управління дозволяє врахувати всі аспекти діяльності закладу лікувально-діагностичні процеси, якість медичної допомоги, кадрову політику, фінансово-економічну та адміністративно господарську діяльність. Показники, які характеризують дані види діяльності, чітко структуровані, регламентовано їх збір, аналіз, управлінська інтерпретація. Методологія формування цільового управління діяльністю АПЗ обґрунтована на підставі системного підходу і системного аналізу із використанням інформаційно-аналітичного методу. Інформаційною базою для її розробки виступили наукові праці фахівців із організації та управління охороною здоров’я, а також результати власних досліджень. Ключові слова: методологія управління, економічно-орієнтовані амбулаторно-поліклінічні заклади.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Модель сучасного закладу охорони здоров’я (ЗОЗ), а також проблеми управління ним в умовах реформ, є об’єктом досліджень ряду вітчизняних і зарубіжних авторів [1-6]. В умовах динамічного розвитку ринку медичних послуг оптимізація управління є пріоритетним завданням ЗОЗ будьякої форми власності, орієнтованого на підвищення ефективності діяльності та якості надання медичної допомоги, як основних факторів привабливості закладу для пацієнта. Управління, у сучасному трактуванні, становить набір управлінських рішень, які встановлюють основні цілі та заплановані дії, спрямовані на тривалу перспективу розвитку [7,8]. Важливим моментом є також чітке розуміння, з якою метою здійснюється дана робота і до яких результатів вона повинна призвести. При розробці стратегічних рішень менеджер змушений витрачати значні зусилля для збору та аналізу інформації, визначення безлічі альтернатив, а також перевірки їх на життєздатність і привабливість [9]. Мета роботи - науково обґрунтувати методологію системного цільового управління діяльністю амбулаторно-полі-

142

клінічного закладу. Матеріал і методи дослідження Методологія формування цільового управління діяльністю амбулаторно-поліклінічного закладу обґрунтована на підставі системного підходу і системного аналізу із використанням інформаційно-аналітичного методу. Інформаційною базою для її розробки виступили наукові праці фахівців із організації та управління охороною здоров’я, а також результати власних досліджень.

Результати дослідження та їх обговорення Методологія системного цільового управління діяльністю АПЗ передбачає побудову функціонально обґрунтованого ієрархічного взаємозв’язку цілей і завдань закладу з ключовими аналітичними показниками, які використовуються для оцінки його діяльності. Системний підхід при розробці даної методології дозволив нам сформувати модель цільового управління діяльністю АПЗ, яка представлена на рисунку 1. Методологія цільового управління становить поетапний процес формування елементів системи, у якому кожний наступний етап є наслідком попереднього. Так, на перших двох етапах необхідно провести комплексний аналіз стану здоров’я прикріпленого контингенту населення і отримати його статистичну характеристику, а також здійснити стратегічний аналіз діяльності закладу, у ході якого провести діагностику його стану, вивчити зовнішні і внутрішні фактори, які визначають подальший його розвиток, STEP, SWOT аналіз, аналіз конкурентного середовища за М. Портером, а також використати інші матричні методи аналізу. Результатом даного етапу є визначення (коригування) і формулювання основної цілі, основних стратегічних напрямів, цільових стратегій розвитку, формування стратегії розвитку закладу. Наявність встановлених цілей дозволяє на третьому етапі здійснити їх декомпозицію на конкретні стратегічні завдання, які забезпечують адресність та деталізацію процесу реалізації цілей. Результатом третього етапу є формування конкретних стратегічних завдань. У свою чергу, їх формулювання дозволить провести подальшу деструктуризацію і за допомогою факторного та статистичного аналізу сформувати для кожного із стратегічних завдань набір ключових показників діяльності (КПД), які характеризують досягнення завдань безпосередньо на виробничому рівні. Підсумком четвертого етапу стане наявність сформованих і ідентифікованих для кожного завдання КПД. Визначення КПД дозволяє перейти до реалізації п’ятого

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

Аналіз стану здоров'я приписного населення

Характеристика стану здоров'я прикріпленого контингенту

Стратегічний аналіз діяльності закладу

Визначення цілей

III

Декомпозиція встановлених цілей діяльності закладу

Формування стратегічних завдань

Факторний і статистичний аналіз діяльності закладу

Структурний аналіз закладу

VI I

Визначення ключових показників діяльності (КПД) для кожного стратегічного завдання Формування матриць відповідальності за збір, аналіз і виконання КПД

Алгоритмування збору та аналізу показників діяльності закладу

Формування інформаційних карт КПД

Системний аналіз результатів діяльності закладу

Формування карт управлінської цінності КПД для досягнення і коректування стратегічних цілей і завдань

С и с т е м а ц і л ь о в о г о у п р а в л і н н я

Рис.1. Модель цільового управління діяльністю АПЗ

Стратегічні цілі Стратегічні завдання

Ключові показники діяльності (КПД)

Ціль 2

Ціль 1

завдання 1.1

завдання 1.2.

завдання 1.3

завдання 2.1

завдання 2.2

завдання 2.3

КПД 1.1.1

КПД 1.2.1

КПД 1.3.1

КПД 2.1.1

КПД 2.2.1

КПД 2.3.1

КПД 1.1.2

КПД 1.2.2

КПД 1.3.2

КПД 2.1.2

КПД 2.2.2

КПД 2.3.2

КПД 1.1.3

КПД 1.2.3

КПД 2.1.3

КПД 1.2.4

КПД 2.3.3

КПД 2.3.4

КПД 1.2.5

Рис. 2. Дерево цільового управління АПЗ

143

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

Таблиця 1. Карта основних показників для управлінської діяльності Структура Глибина Періоди- Замовник Власник Викона- Практичні Рекомендовані Показник Розрахунок аналізу аналізу чність показника показника вець висновки управлінські дії Кількість Усунення причин Оцінка Зам. по Зав. документ- Медичні (професійних, Кількість Що Головний лікуваль- відділен- внутріш-ньої сервісних, соціальних і тально техно-логії, В цілому по скарг закладу місяця лікар орієнтації на зафіксовасервіс ній роботі ням т.п). Стандартизація пацієнта них скарг роботи зі скаргами Кількість прикріпСтандартизація Кількість Кількість лених юр. і За формами ведення хворого відвідувань Рівень відвідувань фіз осіб. оплати Що Головний Головний Відділ (клінічний шлях) на 1 лояльності місяця лікар лікар статистики Аналіз результатів / кількість ВідвідуКасові пацієнта пацієнта пацієнтів вання без пацієнти клініко-експертної закладу прикріпроботи лення Подовженні Рівень При низькому % угоди/ лояльності МаркеКомерпідвищення якості мед. % подовже- Угоди, які Організації; За формами За рік Головний тингова платника, ційний обслуговування та ння угод вимагають Платники оплати лікар клієнта. служба відділ сервісної складової. подовження ЕфективОцінка ефективності (у %) ність роботи Кількість повторних За спеціальАналіз скарг, контроль Повторні відвідувань Лікарі, сер. Зам по Рівень ностями Що Головний Відділ відвіду- / Загальна мед. лікувальлояльності черг в реєстратуру на За формами місяця лікар статистики прийом, Впровадження вання, у % кількість персонал ній роботі платника оплати стандартів прийому відвідувань (у%) Відповідність стандартам ПрофілактиЗам. по Виконання мед послуг Зав. ка претенУсунення причин За графі- Головний Головний клінікостандартів за резульЛікарі відділензій контро(професійних, ком лікар лікар експер-тній якості нями татами люючих сервісних, соціальних). роботі внутрішорганів нього аудиту

і шостого етапів, на яких за допомогою структурного аналізу закладу загальна кількість сформованих КПД адресно систематизується за службами і посадами відповідальними за їх збір, аналіз і виконання, таким чином формується матриця відповідальності. Крім того проводиться алгоритмування самого процесу збору та аналізу КПД, конкретизується їх вимірність, періодичність подання, ступінь деталізації і глибина аналізу, що завершується формуванням інформаційної карти для кожного ключового аналітичного показника. На завершальному етапі здійснюється смислове насичення сформованої системи показників, яка відображає вплив того чи іншого КПД на досягнення стратегічних цілей і завдань, що виражається у створенні карт для управлінської діяльності, які містять практичні висновки і рекомендовані управлінські дії. Таким чином забезпечується функціональність системи цільового управління - для кожного з аналізованих і оцінюваних за допомогою КПД виробничих процесів конкретизовано його вплив на досягнення поставлених цілей і завдань, що створює основу для прийняття управлінських рішень. Підсумком методологічної розробки буде побудова дерева цільового управління з ієрархічною структурою цілей, завдань і ключових показників (рис. 2). Практичне застосування методики розробки системи цільового управління ефективністю діяльності АПЗ дозволило визначити, що однією із стратегічних цілей будь-якого ЗОЗ повинна бути орієнтованість на результат медичної допомоги. Декомпозиція даної мети, в свою чергу, сприяла визначенню показників необхідних для управлінської діяльності. Деякі з показників наведені у таблиці 1. Для кожного з показників наведена методика розрахунку, структура, глибина аналізу та періодичність його проведен-

144

ня, визначені замовник, власник і виконавець, сформульовані практичні висновки і запропоновані управлінські рішення. Висновки Розроблена методологія формування системного цільового управління дозволяє врахувати всі аспекти діяльності закладу - лікувально-діагностичні процеси, якість медичної допомоги, кадрову політику, фінансово-економічну та адміністративно господарську діяльність. Показники, які характеризують дані види діяльності, чітко структуровані, регламентовано їх збір, аналіз, управлінська інтерпретація, визначені відповідальні та необхідні ресурси. На наступному етапі дослідження планується запровадити розроблену методологію у практику управління амбулаторно-поліклінічними закладами. Література 1. Баєва О.В. Менеджмент у галузі охорони здоров’я: навч. посіб. / О.В. Баєва.- К.: Центр учбової літератури, 2008. - 640 с. 2. Бабенко А.И. Стратегическое планирование и социальногигиеническая оценка функционирования медицинских организаций /А.И.Бабенко /Под ред. академика РАМН В.А. Труфакина. — Новосибирск: Сибмедиздат, 2006. — 403с. 3. Лехан В. М. Стратегія розвитку системи охорони здоров’я : український вимір / В. М. Лехан, Г. О. Слабкий, М. В. Шевченко. – К., 2009. – 50 с. 4. Семенов В.Ю. Опыт реформирования здравоохранения в экономически развитых странах: основные направления реформ российского здравоохранения / В.Ю. Семенов // Экономист лечебного учреждения. - 2007. - № 2. - С.33-45. 5. Стародубов В.И. Итоги и перспективы развития приоритетного национального проекта «Здоровье» в сфере здравоохранения / В.И. Стародубов // Менеджер здравоохранения. - 2007. № 1. - С.4-9. 6. Ермакова С.Э. Модернизация здравоохранения. Процессноориентированная система управления./С.Э. Ермакова //Изда-

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3 тельство: Lambert Academic Publishing. 2012. - 312с. 7. Портер М., Ольмстед Т.Э. Переосмысление системы здравоохранения. Как создать конкуренцию основанную на ценности и ориентированную на результат/ М.Портер, Т.Э. Ольмстед. – К, 2007. – 620 с. 8. Расходовать разумно. Приобретение услуг здравоохранения для бедных / пер. с англ.; Всемирный банк. -М.: Изд-во «Весь мир», 2008. - 432 с. 9. Ginter P. Strategic Management of Health Care Organizations/ P. Ginter, J. Duncan, L. Swayne - Wiley, Blackwell, 2009. - 880 р. Орлова Н.М., Корецкий И.В Методология системного целевого управления деятельностью амбулаторно-поликлинического учреждения Резюме. В статье представлена разработанная авторами модель целевого управления деятельностью амбулаторно-поликлинического учреждения (АПУ), которая предусматривает осуществление следующих этапов: анализ состояния здоровья приписного населения; стратегический анализ деятельности учреждения; декомпозиция установленных целей деятельности учреждения; факторный и статистический анализ деятельности учреждения, структурный анализ учреждения, алгоритмирование сбора и анализа показателей деятельности учреждения, системный анализ результатов деятельности учреждения. Приведена карта основных показателей для управленческой деятельности, с указанием методики их расчета, структуры, глубины анализа, периодичности его проведения, а также рекомендованных управленческих решений. Предложенная методология формирования системного целевого управления позволяет учесть все аспекты деятельности учреждения - лечебно-диагностические процессы, качество медицинской помощи, кадровую политику, финансово-экономическую и административно хозяйственную деятельность. Показатели, характеризующие данные виды деятельности, четко структурированы, регламентирован их сбор, анализ, управленческая интерпретация, определены ответственные и необходимые ресурсы. Методология формирования целевого управления деятельностью АПУ обоснована на основе системного подхода и систем-

ного анализа с использованием информационно-аналитического метода. Информационной базой для ее разработки выступили научные труды специалистов по организации и управлению здравоохранением, а также результаты собственных исследований. Ключевые слова: методология управления, экономически ориентированные амбулаторно-поликлинические учреждения. N.M. Orlova, I.V. Koretsky Methodology of Systematic Target Management of the Outpatient Clinic Summary. A model of target management of the outpatient clinic (OC) was created and presented in article. It includes the implementation of the following stages: analysis of health status of the population; strategic analysis of the institution; decomposition stated goals of the institution; factor and statistical analysis of the institution, the structural analysis of institutions, algorithmation performance analysis of institutions, systems analysis of the results of the institution. There was compiled the map of the main indicators required to manage, indicating the method of their calculation, structure, depth of analysis and the recommended management decisions. The offered methodology for creating the target system of management allows to consider all aspects of the OC - diagnostic and treatment processes, the quality of health care, human resources, financial, economic, administrative and business activities. Indicators which results all this activities are well structured and regulate the collection, analysis, interpretation management, identified the responsible and the necessary resources. Methodology of formation of the target management in OC is developed on the basis of a systematic approach and systemat analysis using information-analytical method. The information base for its formulations were scientific works of specialists in the organization and management of health care, and the results of our research. Keywords: management methodology, cost-oriented outpatient clinics. Надійшла 10.06.2013 року.

УДК: 614.2:616-082:001.891.53:353.1

Толстанов О.К. Обґрунтування напрямів реформування лабораторної діагностичної служби на регіональному рівні Міністерство охорони здоров’я України Резюме. Вивчені дані статистичних звітів (фф. 12, 17 і 20) закладів охорони здоров’я Житомирської області за 2004-2011 рр., експертної оцінки 2200 «Медичних карт амбулаторного пацієнта» (ф. №025/о), а також результати соціологічного опитування 407 лікарів та 751 пацієнта. Встановлено, що існуюча система лабораторної служби не відповідає сучасним міжнародним підходам, характеризується нераціональною структурою, недостатнім забезпеченням сучасним обладнанням, неукомплектованістю лікарями-лаборантами з належною освітою і кваліфікацією, що призводить до зниження якості та доступності лабораторних досліджень, незадоволеності лікарів і пацієнтів закладів охорони здоров’я. Розроблена якісно нова економічно ефективна система лабораторної служби на регіональному рівні, основними стратегічними напрямами якої визначено: структурну перебудову мережі, впровадження моделі безперервного підвищення якості лабораторних досліджень, удосконалення кадрового забезпечення та управління службою. Провідним інноваційним елементом запропонованих нововведень стало створення централізованих лабораторій на базі консультативно-діагностичних центрів та експрес-лабораторій в лікарнях інтенсивного лікування, оснащення сімейних амбулаторій експрес-аналізаторами і системами для скринінгових досліджень та пунктів збору біологічного матеріалу. Доведена необхідність інформування лікарів-клініцистів про сучасні методи лабораторної

діагностики та навчання їх інтерпретації отриманих даних. Ключові слова: лабораторна служба, централізовані лабораторії, експрес-лабораторії, пункти збору біологічного матеріалу.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Забезпечення ефективності медичної допомоги - пріоритетне завдання будь-якої національної системи охорони здоров’я, у тому числі й української [3, 5, 7]. Перші результати у напрямку досягнення цілей її реформування проявили цілий ряд ще невирішених проблем [3, 4, 8]. Одна із них – це необхідність створення ефективної, орієнтованої на світові стандарти, лабораторної служби [4, 8, 10, 11]. Адже якісні результати лабораторних досліджень є базовою умовою ефективності моніторингу епідеміологічної ситуації на національному рівні з метою раннього виявлення і попередження розповсюдження спалахів інфекційних хвороб, а також невід’ємною частиною лікувально-діагностичного процесу, необхідною для підтвердження діагнозу, контролю ефективності лікування, забезпечення безпеки використання крові та її препаратів [6, 7, 10]. Саме тому у відповідному документі Європейського бюро ВООЗ (2013) впровадження

145

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

механізму стандартизації лабораторій розглядається як один із найважливіших елементів систем акредитації і ліцензування з метою забезпечення мінімальних вимог стандартів якості медичної допомоги [11]. Вітчизняна лабораторна служба, при наявності достатньої кількості лабораторій (практично у кожному закладі охорони здоров’я державної та комунальної власності), не відповідає світовим стандартам, оскільки є високо затратною та низько технологічною через майже тотальну застарілість обладнання, відсутність необхідних реактивів, дефіцит високопрофесійних кадрів [6, 12]. Зростання кількості лабораторних закладів інших форм власності не задовольняє потреби населення у сучасних діагностичних дослідженнях через їх високу вартість [4, 6,12]. Якість роботи лабораторій слабо контрольована внаслідок відсутності єдиних національних стандартів [6, 12]. Слід зазначити, що в Україні останнім часом дедалі більше приділяється уваги питанням удосконалення діяльності лабораторної служби, як з боку науковців, так і державних органів влади. Однак, наукові дослідження стосуються переважно вивчення чутливості та специфічності тих чи інших методів діагностики [12], а проблема організації ефективної лабораторної служби далека від кінцевого вирішення, не зважаючи на прийняття цілої низки наказів МОЗ України, де фрагментарно регулюються окремі питання, та прийняття Концепції управління якістю клінічних лабораторних досліджень на період до 2015 року (2011) [6]. Мета дослідження: обґрунтувати напрями реформування системи лабораторної діагностичної служби на регіональному рівні. Матеріал і методи дослідження Вивчили структуру, ресурсне забезпечення та показники діяльності лабораторій закладів охорони здоров’я всіх рівнів надання медичної допомоги Житомирської області (всього 79 одиниць). Дослідження проводились в 2004–2011 роках за даними «Звітів про кількість захворювань, зареєстрованих на території обслуговування медичного закладу» (ф. № 12), «Звітів про медичні кадри» (ф. № 17), «Звітів лікувально-профілактичного закладу» (ф. №20), експертної оцінки 2200 «Медичних карт амбулаторного пацієнта» (ф. №025/о). Організоване та проведене соціологічне вивчення відношення лікарів та пацієнтів до проблем організації лабораторної служби. Зібрано та проаналізовано дані анкетування 407 лікарів та 751 пацієнта закладів охорони здоров’я.

Результати дослідження та їх обговорення Загальновідомо, що в Україні за останні десятиріччя відбулись суттєві зміни у популяційному здоров’ї [3-5, 9]. Зріс і продовжує зростати глобальний тягар хвороб за рахунок збільшення поширеності хронічних захворювань, невідворотних втрат від них, особливо серед чоловіків працездатного віку. Залишається складною епідеміологічна ситуація щодо туберкульозу, ВІЛ-інфекції, вірусних гепатитів В і С тощо. Це спонукає до пошуку раціональних шляхів вирішення проблеми на державному та регіональному рівнях, у першу чергу в площині профілактики системних ризиків для здоров’я населення, організаційних заходів, спрямованих на своєчасне виявлення згаданих захворювань, їх ефективне лікування, диспансеризацію та реабілітацію. Жодне із перелічених завдань неможливо виконати, у тому числі без налагодженої адекватної ефективної системи лабораторних діагностичних досліджень [7, 10, 11]. Разом з тим, проаналізувавши структуру та ресурсне забезпечення служби лабораторної діагностики на прикладі Житомирської області, встановлено, що на момент дослідження сучасне обладнання для проведення лабораторних досліджень частково мали тільки обласні лікарні та незначна частка (до 7,5 %) міських і центральних районних лікарень (ЦРЛ). Жодний заклад охорони здоров’я Житомирської області не забезпечений автоматичним коагулятором, імуноферментним аналізатором, лабораторним обладнанням для

146

дослідження газів крові, експрес-дослідження кардіомаркерів та іншими новітніми технологіями. Це не дає змоги на сучасному рівні, відповідно до світових стандартів, забезпечити проведення лабораторних досліджень, необхідних для встановлення діагнозу та контролю лікувального процесу. Більшість обстежених лабораторій Житомирської області не мали у структурі всіх належних складових. Жоден заклад охорони здоров’я не мав у своєму складі цитологічного підрозділу, а бактеріологічні підрозділи мали лише 4,2% ЦРЛ та 5,3% ЦМЛ та дитячих лікарень; біохімічні — тільки 25,0% обласних лікарень, імунологічні підрозділи — теж 25,0% обласних лікарень. Результати дослідження також засвідчили, що більшість лабораторій не мають можливості забезпечити цілодобове обслуговування населення. Зі всіх лабораторій ЦРЛ Житомирської області лікар-лаборант працював цілодобово лише в одній (4,7%), в 7 (33,3%) — у нічний час, у вихідні та святкові дні — лаборант. У решті лікарень у нічний час вихідні та святкові дні робота як лікарів-лаборантів, так і лаборантів організована за викликом. В усіх міських та дитячих міських лікарнях за викликом як у нічний час, так і у вихідні та святкові дні працюють лікарі-лаборанти, а лаборанти в усіх міських лікарнях працюють цілодобово. В обласних лікарнях цілодобово працює експрес-лабораторія з цілодобовою роботою як лаборантів, так і лікарів-лаборантів. Встановлені і суттєві проблеми з кадровим забезпеченням. Обстежені лабораторії укомплектовані кадрами тільки на 81,2%, з яких більшість за освітою не медики, а біологи (73,8%), які згідно з чинними нормативними актами не підлягають атестації. Майже 40% (38,1%) лікарів-лаборантів центральних районних лікарень пенсійного віку. При оцінці раціональності та ефективності діяльності лабораторної служби встановлено, що лікарі-лаборанти працюють зі значним перенавантаженням, що впливає на якість лабораторних досліджень. Так, при проведенні біохімічних досліджень рівень наднормативної кількості проведених лабораторних аналізів лікарями-лаборантами обласної клінічної лікарні складає 58% (р<0,05), при проведенні клінічних досліджень — 45% (р<0,05), серологічних досліджень — 70% (р<0,01), цитологічних досліджень — 115% (р<0,01). Лікарі-лаборанти ЦРЛ перевантажені в 2,2 рази, що в часовому вимірі становить на 1928 годин більше, ніж визначено нормативом навантаження. Проведені розрахунки свідчать, що виконання одного аналізу проводилося в 2,2 рази швидше, порівняно з часом, визначеним для його проведення, що впливає на якість отриманих результатів. Встановлено, що лабораторне обстеження в закладах охорони здоров’я не відповідає галузевим нормативам за кількістю та структурою проведених досліджень як на вторинному (28,9-58,9%), так і на третинному рівнях надання медичної допомоги (21,9-37,8%). За даними опитування лікарів загальної практики/сімейної медицини встановлено, що в сільських амбулаторіях неможливо проводити якісні діагностичні лабораторні дослідження через недостатність фінансування, відсутність посади лаборанта, неповну оснащеність трьома видами тест-систем, які використовують під час проведення профілактичних оглядів населення (72,0%), обмежені можливості доступу до лабораторій вторинного та третинного рівнів (64,4%) з одного боку, і недостатність знань та навичок з інтерпретації результатів складних лабораторних досліджень (87,6%) – з іншого. Тривожними виявились відповіді опитаних лікарів-анестезіологів, які вказали на обмежені можливості виконання необхідного спектру досліджень для діагностики і моніторингу за станом здоров’я пацієнтів у критичних станах (у святкові і вихідні дні, в нічний час тільки п’ята частина з них має можливість отримати результати клінічних лабораторних досліджень, а біохімічні дослідження взагалі не проводяться), що призводить до неадекватної терапії і нега-

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

СКЛАДОВІ СТРАТЕГІЇ РОЗВИТКУ ЛАБОРАТОРНОЇ СЛУЖБИ

СТРУКТУРНА

УПРАВЛІННЯ

ПЕРЕБУДОВА

Централізовані лабораторії в складі КДЦ

Департамент організації медичної допомоги МОЗ України

Пункти забору біоматеріалу в ЗОЗ

Система доставки біоматеріалу

Експрес лабораторії ЛІЛ

Підготовка лікарів з КЛД на додипломному рівні

Безперервна післядипломна підготовка лікарівлаборантів Введення на рівні МОЗ України, обласних, міських та районних управлінь (відділів) охорони здоров’я інституту головних позаштатних спеціалістів лабораторної діагностики

Стажування лікарів-лаборантів у кращих клініках Європи

Підпорядкування (на рівні ЛПЗ) завідувача лабораторії заступнику головного лікаря з лікувальної роботи

БЕЗПЕРЕРВНЕ ПІДВИЩЕННЯ ЯКОСТІ

Внесення в КП розділу з сучасної клінічної діагностики

МАТЕРІАЛЬНОТ ЕХНІЧНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ

Оснащення ЦЛ відповідно до табеля оснащення

Створення системи референтної/ експертної лабораторної діагностики

Удосконалення системи метрологічного забезпечення лабораторного процесу

Оснащення експреслабораторій

Комп’ютеризація КДЛ Укомплектування посад лікарівлаборантів

Забезпечення закладів охорони здоров’я ПМСД тест-системами

Автоматизація КДЛ

УДОСКОНАЛЕННЯ КАДРОВОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ

Укомплектованість штатних посад середніх медичних працівників фізичними особами

Стандартизація всіх етапів та складових лабораторного процесу

Акредитація лабораторій відповідно до міжнародних стандартів

Впровадження сучасних технологій

Рис. 1. Концептуальна модель розбудови лабораторної служби на регіональному рівні

147

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

тивних наслідків медичної допомоги. Поряд з цим встановлено, що у більшості опитаних організаторів охорони здоров’я (87,1%) питання лабораторної діагностики не входять до пріоритетних потреб закладу, а тому їх фінансують за залишковим принципом. У результаті практично половина опитаних лікарів-лаборантів (46,7%) не задоволені умовами праці та наявністю новітнього оснащення і реактивів. Не дивно, що опитані пацієнти амбулаторної ланки та стаціонарних відділень ЦРЛ загалом низько оцінювали організацію, якість і доступність лабораторних досліджень. Найбільші нарікання з боку пацієнтів стосувалися неможливості здати матеріали для проведення аналізів в один день, необхідності кількох візитів до лабораторії за отриманням результатів дослідження та неможливості пройти необхідне обстеження в лабораторії лікарні, особливо для сільських жителів. Виявлені недоліки у всіх компонентах системи лабораторної служби в закладах охорони здоров’я Житомирської області стали обґрунтуванням розробки якісно нової системи лабораторної служби на регіональному рівні (рис.1). Як видно на рис. 1, основними стратегічними напрямами концептуальної моделі розвитку лабораторної служби на регіональному рівні визначено її структурну перебудову із створенням централізованих лабораторій та експрес-лабораторій для лікарень інтенсивного лікування, створення умов для експрес-діагностики на рівні первинної медичної допомоги, матеріально-технічне оснащення відповідно до табеля оснащення централізованих та експрес-лабораторій та впровадження сучасних технологій дослідження, що поряд з удосконаленням управління та кадрового забезпечення, безперервною підготовкою медичних працівників лабораторій та лікуючих лікарів є основними компонентами безперервного підвищення якості лабораторних досліджень. Важливою складовою концептуальної моделі лабораторної служби є забезпечення централізованих лабораторій кваліфікованими спеціалістами та фахівцями з безперервним підвищенням їх професійної майстерності та інформування лікарів клінічних спеціальностей про сучасні методи діагностичних лабораторних досліджень та навчання їх інтерпретації отриманих результатів з метою застосування як для діагностики захворювань, так і для моніторингу процесу лікування пацієнтів. Розроблена концептуальна модель повністю відповідає стратегії реформування галузі [1-4, 8]. Структурну основу запропонованої системи складають наявні ресурси діючої системи охорони здоров’я, а її впровадження вимагає незначних додаткових фінансових ресурсів, спрямованих на матеріально-технічне забезпечення відповідно до галузевих стандартів. При цьому обсяг прогнозованих фінансових видатків при впроваджені системи оптимізації первинної та вторинної медичної допомоги може бути скороченим до 75,0% у зв’язку з формуванням централізованих лабораторій, порівняно з необхідним матеріально-технічним забезпеченням лабораторій всіх закладів охорони здоров’я, що і визначає економічну ефективність розробленої системи. Зокрема, розрахунки фінансових потреб на покриття дефіциту обладнання клінічних лабораторій закладів охорони здоров’я засвідчили їх потребу на рівні Житомирської області в розмірі 180 380 тис. грн., в тому числі 140 971,3 тис. грн. — на укомплектування централізованих лабораторій, 3 282,3 тис. грн. — створення експрес-лабораторій, 1123,4 тис. грн. — комп’ютеризацію, 35 003,2 тис. грн. — для забезпечення одноразовими вакуумними системами та контейнерами для забору і перевезення біологічного матеріалу з необхідністю видатків в межах одного госпітального округу в сумі 22 547,5 тис. грн., що може бути реалізовано шляхом державно-приватного партнерства. Висновки Встановлено, що існуюча система лабораторної служби

148

не відповідає сучасним міжнародним підходам, характеризується нераціональною структурою, недостатнім забезпеченням сучасним обладнанням, неукомплектованістю лікарями-лаборантами з належною освітою та кваліфікацією, що призводить до надмірного навантаження, неможливості забезпечити цілодобове обслуговування населення, зниження якості та доступності лабораторних досліджень, незадоволеності медичного персоналу і пацієнтів закладів охорони здоров’я. Отримані результати слугували науковим підґрунтям для розробки якісно нової економічно ефективної системи лабораторної служби на регіональному рівні, основними стратегічними напрямами реформування якої визначено: структурну перебудову мережі, впровадження моделі безперервного підвищення якості лабораторних досліджень, удосконалення кадрового забезпечення та управління службою. Провідним інноваційним елементом запропонованих нововведень стало створення централізованих лабораторій на базі консультативно-діагностичних центрів та експрес-лабораторій в лікарнях інтенсивного лікування, оснащення сімейних амбулаторій експрес-аналізаторами і системами для скринінгових досліджень та пунктів збору біологічного матеріалу. Доведена також необхідність інформування лікарівклініцистів про сучасні методи лабораторної діагностики та навчання їх інтерпретації отриманих даних. Перспективи подальших досліджень Отримані нами результати дослідження будуть використовуватись для впровадження удосконаленої системи лабораторної служби як однієї із стратегій реформування галузі. Література 1. Закон України від 07.07.2011 року №3611-VI «Про внесення змін до Основ законодавства України про охорону здоров’я щодо удосконалення надання медичної допомоги». 2. Закон України від 07.07.2011 № 3612-VI «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров’я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві». 3. Лехан В. М. Стратегія розвитку системи охорони здоров’я: український вимір / В. М. Лехан, Г. О. Слабкий, М. В. Шевченко. – К., 2009. – 50 с. 4. Лехан В. Украина: Обзор системы здравоохранения [Электронный ресурс] / В. Лехан, В. Рудый, Е. Ричардсон // Системы здравоохранения: время перемен. Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения. – 2010. – Т. 12, № 8. – 251 с. – Режим доступа: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/ 0011/152849/e94973R.pdf. 5. Москаленко В. Ф. Принципи побудови оптимальної системи охорони здоров’я: український контекст : [монографія] / В. Ф. Москаленко. – К.: Книга плюс, 2008. – 320 с. 6. Наказ МОЗ України від 18.08.2010 № 696 «Про затвердження Концепції управління якістю клінічних лабораторних досліджень на період до 2015 року». 7. Обзор потенциала общественного здравоохранения в Европейском регионе [Электронный ресурс] // Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ, 2012. – 84 с. – Режим доступа: http:// www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0003/172929/Review-ofpublic-health-capacities-and-services-in-the-European-region-Rus.pdf. - Титул с экрана. 8. Позитивний досвід реформування галузі охорони здоров’я регіонів / О. В. Аніщенко, Р. О. Моісеєнко, О. К. Толстанов [та ін.]. – К., 2011. – 149 с. 9. Розпорядження Кабінету Міністрів України від 31 жовтня 2011 р. №1164-р. «Про схвалення Концепції Загальнодержавної програми «Здоров’я 2020: український вимір». 10. Руководство по разработке стратегий обеспечения качества и безопасности с позиции систем здравоохранения // Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения, 2008. – 86 с. 11. Система управления качеством в лабораториях: пособие [Электронный ресурс] // Всемирная организация здравоохранения, 2013. – 272 с. – Режим доступа: http://apps.who.int/iris/bitstream/ 10665/44665/6/9789244548271_rus.pdf. - Титул с экрана.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3 12. Коваленко О. О. Міжнародні стандарти та українська клінічна лабораторна медицина / О. О. Коваленко, О. К. Толстанов / / Україна. Здоров’я нації. - 2010. - № 4. - С. 92–99. Толстанов О.К. Обоснование направлений реформирования лабораторной диагностической службы на региональном уровне Резюме. Изучили данные статистических отчетов учреждений здравоохранения Житомирской области за 2004-2011 гг., экспертной оценки 2200 «Медицинских карт амбулаторного пациента» (ф. №025/у), а также результаты социологического опроса 407 врачей и 751 пациента. Установлено, что существующая система лабораторной службы не отвечает современным международным подходам, характеризуется нерациональной структурой, недостаточным обеспечением современным оборудованием, не укомплектованностью врачами-лаборантами надлежащего образования и квалификации, что приводит к снижению качества и доступности лабораторных исследований, неудовлетворенности медицинского персонала и пациентов учреждений здравоохранения. Разработана качественно новая экономически эффективная система лабораторной службы на региональном уровне, основными стратегическими направлениями которой определены: структурная перестройка сети, внедрение модели непрерывного повышения качества лабораторных исследований, совершенствование кадрового обеспечения и управления службой. Ведущим инновационным элементом предлагаемых нововведений стало создание централизованных лабораторий на базе консультативнодиагностических центров и экспресс-лабораторий в больницах интенсивного лечения, оснащение семейных амбулаторий экспресс-анализаторами и системами для скрининговых исследований и пунктов сбора биологического материала. Доказана необходимость информирования врачей-клиницистов о современных методах лабораторной диагностики и обучения их интерпретации

полученных данных. Ключевые слова: лабораторная служба, централизованные лаборатории, экспресс-лаборатории, пункты сбора биологического материала. O.K. Tolstanov Substantiation of Laboratory Diagnostic Services Reforming Ways at the Regional Level Summary. There was performed the study of 2004-2011 years annual statistical reports of Zhytomyr region health facilities, the peer review of 2200 Medical outpatient cards and the survey 407 doctors and 751 patients. It is set that the existing system of laboratory services do not corresponds to the modern international approaches characterized by irrational structure, lack of modern equipment of medical laboratory and proper education and training staff. All of these reasons lead to a decrease in the quality and availability of laboratory tests, to medical staff’ and patients’ dissatisfaction. An innovative new cost-effective system of laboratory services at the regional level is created. Its main strategic directions are defined: the restructuring of the network, the continuous quality improvement of laboratory tests model introduction, improving staffing and management of the service. Innovation is the creation of centralized laboratories on the basis of a consultative-diagnostic centers and the express laboratories in hospitals of intensive treatment, equipment of family ambulance stations by portable express analyzers and systems for screening laboratory studies and the collection of items of biological materials. Informing of clinicians on modern methods of laboratory research and training of their interpretation of the received results has been provided. Key words: laboratory services, centralized laboratories, collection sites of biological material, test systems, express laboratories. Надійшла 24.06.2013 року.

УДК 616-056.2+616.002.5

Яворський М.І. Епідеміологічні особливості захворюваності на туберкульоз в Івано-Франківській області Кафедра соціальної медицини, організації та економіки охорони здоров’я (зав. каф. - д.мед.н. Децик О.З.) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. У статті розглянуті проблемні питання особливостей захворюваності на туберкульоз в Івано-Франківській області та шляхи її вирішення. Ситуація щодо туберкульозу в Україні досить складна. Туберкульоз не є тільки медичною проблемою. Це — проблема соціальна, яка віддзеркалює соціально-економічний стан країни, культурно-освітній рівень та благополуччя населення, ступінь розвитку охорони здоров’я, у тому числі і фтизіатричної служби. І ця недуга останнім часом викликає велике занепокоєння в Україні і в МОЗ України зокрема. До речі, за останні десятиріччя зросла захворюваність на туберкульоз серед медичного персоналу, і, передусім, працівників протитуберкульозних закладів. Отже, проблема боротьби з туберкульозом у світі і в Україні надто актуальна і для її вирішення необхідно значні зусилля, перш за все, зі сторони держави, громадськості, медичної служби. Найвищий рівень захворюваності зареєстрований у Долинському районі (56,88 на 100 тис. населення), який вищий, ніж в середньому по області захворюваність у Верховинському (42,39), Калуському (38,57), Надвірнянському (37,98) районах Івано-Франківської області. Найвищою є захворюваність на туберкульоз органів дихання серед медичних працівників. Ключові слова: захворюваність, туберкульоз, протиепіде-

мічні заходи.

Серед захворювань, що відносяться до соціальних хвороб особливе місце займає туберкульоз. Соціальна природа туберкульозу відома давно. Ще на самому початку століття цю хворобу називали «сестрою бідності», «пролетарською хворобою». У старому Петербурзі на Виборзькій стороні смертність від туберкульозу була в 5,5 разів вищою, ніж у центральних районах. В даний час рівень захворюваності туберкульозом у країнах, що розвиваються, набагато вищий, ніж в економічно розвитих країнах. Незважаючи на величезні досягнення медицини в лікуванні хворих туберкульозом, ця проблема продовжує залишатися в багатьох країнах дуже актуальною. За останні роки в Україні відзначається значне погіршення епідемічної ситуації з туберкульозу. З 1995 року офіційно зареєстрована епідемія туберкульозу. Щороку зростає кількість осіб, які вперше захворіли на туберкульоз. Захворюваність населення на туберкульоз в Україні за період епідемії зросла у 2,6 разів з 32,0 до 83,2 на 100 тис. населення (2006), а смертність від усіх форм туберкульозу - в 2,1 рази,

149

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

або з 10,7 до 22,1 (2006). Захворюваність дітей, як найбільш вразливої категорії, які сприймають туберкульозну інфекцію з меншою опірністю, ніж дорослі, і чутливо реагують навіть на прихований резервуар інфекції, збільшилась з 4,7 до 9,6 на 100 тис. дитячого населення [1,2,3]. В сучасних умовах відзначено інтенсифікацію екзогенного шляху передачі збудника, про що свідчить збільшення питомої ваги вперше діагностованих хворих (понад 45%) з занедбаними розповсюдженими формами туберкульозу легень та високим ступенем резистентності штамів мікобактерій туберкульозу до антимікобактеріальних препаратів, в тому числі і первинною стійкістю [1,2]. Резервуар туберкульозної інфекції а також кількість вогнищ туберкульозної інфекції постійно збільшується. Це обумовлює швидке зростання захворюваності серед контактних осіб у вогнищах туберкульозної інфекції. Так, за останні 10 років інтенсивний показник захворюваності контактних осіб усіх вікових груп в Україні зріс в 1,6 рази і становить 5,2 проти 3,3 на 1000 контактних осіб в 1995 році [3]. Показник інфікування дітей із туберкульозних вогнищ в 22 рази вищий, ніж у дітей із здорового оточення. У значній мірі це зумовлено зниженням об’єму профілактичних і протиепідемічних заходів у вогнищах туберкульозу: неповна ізоляція дітей та охоплення хіміопрофілактикою контактних осіб, відсутність ревакцинації БЦЖ за епідпоказами, неможливість з різних причин госпіталізації всіх бактеріовиділювачів [4]. Значний негативний вплив на епідемічну ситуацію у вогнищах туберкульозної інфекції має зростання в них осіб з груп ризику: алкоголіків, наркоманів, звільнених з місць позбавлення волі, безробітних. Саме хворі з цих соціально-дезадаптованих груп є основними джерелами нових вогнищ інфекції в сучасних умовах. Отже, удосконалення методів оздоровлення туберкульозних вогнищ і відповідна організація протиепідемічних заходів серед контактних осіб, особливо серед дітей, є надзвичайно актуальними, оскільки вони спрямовані на зменшення резервуару туберкульозної інфекції та покращення епідемічної ситуації з туберкульозу в Україні [4]. Мета дослідження: встановити рівень захворюваності на туберкульоз, їх порівняльну характеристику за 20102012рр. та заходи профілактики серед населення ІваноФранківської області. У дослідженні використані результати медико-соціального дослідження, що проводилося на базі санітарно-епідеміологічних служб (СЕС) районів Івано-Франківської області, а також обласної СЕС. Протягом останніх 5-ти років Україні досягли позитивних зрушень щодо епідемічної ситуації з туберкульозом. З 2006 року відзначається повільне зменшення рівня захворюваності та смертності. В Україні медичну допомогу хворим на туберкульоз надають: - 115 протитуберкульозних диспансерів, - 36 туберкульозних лікарень для дорослих, - 610 закладів мають фтизіатричні кабінети. Проте в цілому по Івано-Франківській області за період 2010–2012 роки склалася нестійка епідемічна ситуація щодо туберкульозу. Проведено аналіз захворюваності на туберкульоз протягом 2010,2011 та 2012 років. В області впродовж 3-х років зареєстровано приріст захворюваності на туберкульоз органів дихання в середньому на 4,0% з 65,9% на 63,06% на 100 тис. населення у 2010 році. Завдяки розвитку лабораторної мережі вдалося значно покращити своєчасну діагностику туберкульозу та її якість. Однак на сьогодні необхідно зосередити увагу на покращенні виявлення та лікування хіміорезистентного туберкульозу. У структурі всіх випадків туберкульозу органів дихання бактеріологічно підтверджений складає 33,6%.

150

Питома вага деструктивних форм серед всіх зареєстрованих випадків в цілому по області за 2012 рік складає 19,22%, рівень захворюваності знизився на 42%, порівняно з 2011 роком, та на 28%, порівняно з 2010 роком. В цілому по області відбувається зріст захворюваності на туберкульоз органів дихання серед дітей до 14 років у 1,2 рази. Інтенсивні показники складають 7,4 на 100 тис. населення у 2012 році проти 6,1 у 2010 році. Найвищий рівень захворюваності зареєстрований у Долинському районі (56,88 на 100 тис. населення), вищий ніж в середньому по області захворюваність у Верховинському (42,39), Калуському (38,57), Надвірнянському (37,98) районах Івано-Франківської області. Найвищою є захворюваність на туберкульоз органів дихання серед медичних працівників. Впродовж 2012 року зареєстровано 21 випадок (інтенсивні показники 1,39 на 1000 підлягаючого контингенту) проти 19 (інтенсивні показники 1,39) та 14 (інтенсивні показники 1,01) у відповідно 2011 та 2010 роках. Смертність від туберкульозу знизилась на 33,6% і складає у 2012 9,73 на 100 тис. населення (134 випадки) проти 13,0 на 100 тис. населення (179 випадків) у 2010 році. За період 2010-2012 рр. не зареєстровано жодного летального випадку серед дітей до 14 років. Залишається невирішеною проблема ранньої діагностики методом флюорографії. Виявлення хворих на туберкульоз складає лише 40-45% від загальної кількості вперше виявлених хворих на активний туберкульоз. Впродовж 2010-2012 років у зв’язку з проблемами поставки вакцини БЦЖ своєчасно отримали щеплення від туберкульозу в середньому 80% новонароджених, але в цілому за 2012 рік охоплено вакцинацією 96,8% дітей першого року життя, проти 75,5% у 2011 році. Як і в минулих роках, у 2012 році у структурі не вакцинованих 5,0% дітей, які не отримали щеплення через відмови батьків. В області протягом 2012 року охоплено туберкулінодіагностикою 1181395 дітей віком 1-14 років, що складає 88,7% від плану, що на 8% менше, ніж в 2011 році. За 2012 рік в області охоплено соціальні групи ризику на 98,9% проти 92,37% та 88,1% у 2011 та 2010 рр. до річного плану, медичні групи – 98,9% (88,2% у 2011 р. та 88,4% у 2012 р.). Впродовж 2010-2012 років продовжується впровадження і дотримання заходів Стандарту інфекційного контролю щодо туберкульозу в лікувальних закладах області. Найскладнішим виявилось впровадження та дотримання заходів Стандарту щодо осіб, які кашляють в поліклінічному відділі, облаштування пунктів збору мокротиння (лише 33,6% пунктів відповідають вимогам наказу). Державною санепідслужбою проводився постійний контроль за дотриманням протиепідемічного режиму на робочих місцях забору мокротиння та дослідження матеріалу на КСБ. Відповідно до епідеміологічного аналізу в області за останні три роки частіше хворіли жителі села – 67,0% жінки та чоловіки - 66,3%. В структурі вперше виявлених випадків туберкульозу зменшилась частка безробітних та службовців, незначне зростання інших груп. Державне фінансування заходів Загальнодержавної програми протидії захворювання на туберкульоз у 2007-2011 роках дозволяло забезпечити на 100% потребу в протитуберкульозних препаратів І ряду, на 60-80% - потребу в препаратах ІІ ряду. Впродовж 2012 року всі регіони забезпечені необхідною кількістю протитуберкульозних препаратів. Актуальним залишається питання щодо проходження прекваліфікації ВООЗ виробниками протитуберкульозних препаратів. Протягом останніх трьох років зареєстровано 24 випадки ВІЛ-носійства серед хворих на туберкульоз. Протитуберкульозні заклади забезпечені в достатній кількості швидкими тестами для діагностики ВІЛ. Приймається активна участь в підготовці медичних пра-

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

цівників з питань протидії захворюваності на туберкульоз. Проведено 168 семінарських занять з лікарями та 481 заняття з середнім медперсоналом. На виконання наказів МОЗ України від 29.06.1996 № 233, від 16.09.2011 № 595 в області проводилось навчання медичних працівників лікувальних закладів та установ з питань проведення туберкулінодіагностики та щеплення БЦЖ з видачею довідки-допуску. В пологових будинках поведені заняття з прийомом заліків з правил застосування вакцини БЦЖ. Актуальні питання туберкульозу постійно читаються на курсах підвищення кваліфікації медичних сестер, переривчастих курсах при ОКЛ. В області проводиться постійна освітня робота серед населення з актуальних питань, пов’язаних із попередженням захворюваності на туберкульоз: надруковано 25 статей, 16 виступів на радіо, проведено 13 виступів по місцевому телебаченню. Здійснювався контроль за дотриманням протиепідемічного режиму в протитуберкульозних диспансерах, стаціонарах. Протягом 3-х років не було випадків примусової госпіталізації хворих на туберкульоз. Висновок Враховуючи зазначене можна зробити висновок, що епідеміологічна ситуація з туберкульозу в Україні та в ІваноФранківській області, зокрема, складна і продовжує погіршуватися. За прогностичними оцінками в найближчі 10 років не передбачається її істотної стабілізації. Необхідно досягти позитивних соціально-економічних зрушень і забезпечити фінансування протитуберкульозних заходів для вирішення злободенних проблем у зв’язку з туберкульозом. У протитуберкульозній службі України склалася кризова ситуація. Водночас туберкульоз сьогодні становить національну небезпеку, бо Україна, як резервуар туберкульозної інфекції, може бути економічно і політично ізольована від світового співтовариства через загрозу розповсюдження туберкульозу в світі. Це пов’язано з сприятливими умовами для поширення хвороби. Однак, на тлі погіршення епідеміологічної ситуації з туберкульозу спостерігаються вагомі позитивні зрушення у діяльності фтизіатричної служби. Так, МОЗ України щороку закуповує вакцину БЦЖ і туберкулін за програмою “Імунопрофілактика”, у минулому році централізовано закуплені протитуберкульозні препарати на суму 27,5 млн. грн. В поточному році передбачається збільшити обсяги закупівель протитуберкульозних препаратів. Література 1. Наказ МОЗ України від 14.02.2012 № 108 “Про затвердження Змін до Стандарту надання медичної допомоги хворим на хіміорезистентний туберкульоз” 2. Наказ МОЗ України від 20.09.2011 № 601 “Щодо проведення зовнішнього контролю якості тесту медикаментозної чутливості до протитуберкульозних препаратів 1-го та 2-го ряду” 3. Наказ МОЗ України від 23.12.2011 N 950 Про затвердження Змін до Стандарту інфекційного контролю за туберкульозом в лікувально-профілактичних закладах, місцях довгострокового

перебування людей та проживання хворих на туберкульоз 4. Спільний наказ МОЗ України від 26.03.2013 № 233 “Про удосконалення організації епідеміологічного нагляду за хіміорезистентним туберкульозом” 5. Білогорцева О.І. Епідеміологічна ситуація з дитячого туберкульозу в Україні та завдання педіатричної та фтизіатричної служб щодо удосконалення протитуберкульозної роботи серед дітей. / О.І. Білогорцева // Сучасна педіатрія.- 2010.- №1.- С.12-18 Яворский М.И. Эпидемиологические особенности заболеваемости туберкулезом в Ивано-Франковской области ГВУЗ «Ивано-Франковский национальный медицинский университет» Резюме: В статье рассмотрены проблемные вопросы особенностей заболеваемости туберкулезом в Ивано-Франковской области и пути ее решения. Ситуация по туберкулезу в Украине достаточно сложная. Туберкулез является не только медицинской проблемой. Это - проблема социальная, которая отражает социально-экономическое положение страны, культурно-образовательный уровень и благополучие населения, степень развития здравоохранения, в том числе и фтизиатрической службы. И эта болезнь в последнее время вызывают беспокойство Украине и в Минздраве Украины в частности. Кстати, за последние десятилетия выросла заболеваемость туберкулезом среди медицинского персонала, и, прежде всего, работников противотуберкулезных учреждений. Итак, проблема борьбы с туберкулезом в мире и в Украине слишком актуальна и для ее решения необходимо значительные усилия, прежде всего, с стороны государства, общественности, медицинской службы. Самый высокий уровень заболеваемости зарегистрирован в Долинском районе (56,88 на 100 тыс. населения), выше, чем в среднем по области заболеваемость в Верховинском (42,39), Кольском (38,57), Надвирнянском (37,98) районах Ивано-Франковской области. Высокой является заболеваемость туберкулезом органов дыхания среди медицинских работников. Ключевые слова: заболеваемость, туберкулез, противоэпидемические мероприятия. M.I. Yavorskiy Epidemiology of the Tuberculosis in the Ivano-Frankivsk Region Ivano-Frankivsk National Medical University Summary: The article describes the problematic characteristics of tuberculosis in Ivano-Frankivsk region and the ways to solve it. The situation regarding to the tuberculosis in Ukraine is rather complicated. Tuberculosis is not only a medical problem. This is also a social problem that reflects the social and economic situation, cultural, educational attainment and well-being of the population, the degree of health, including tuberculosis services. And this disease causes the great concern in Ukraine and the Ministry of Health of Ukraine particularly in recent years. The incidence on the tuberculosis has increased among medical staff and, primarily, anti-tuberculosis agencies’ employees during the last decade. Thus, the problem of the tuberculosis in the world and in Ukraine is too urgent and significant efforts are necessary to resolve it, primarily from the state and public health service. The highest incidence was registered in Dolina area (56.88 per 100 thousand population), higher than the national average incidence area in Verkhovyna (42.3%), Kalush (38.5%) Nadvirnyanskyy (37.9%) districts of Ivano-Frankivsk region.The highest incidence of respiratory tuberculosis among health care workers. Key words: disease, tuberculosis, anti-epidemic measures. Надійшла 10.06.2013 року.

151

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

ÎÃËßÄ Ë²ÒÅÐÀÒÓÐÈ УДК 616.61+616-091.8+616-056.52

Багрій М.М. Структурні зміни нирок при ожирінні Кафедра патоморфології та судової медицини (зав.каф. – проф. Михайлюк І.О.) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. Ожиріння є незалежним фактором, що може призводити до структурних змін нирок, навіть за відсутності порушень вуглеводного обміну, артеріальної гіпертензії та гіперурикемії. Крім того, встановлено, що клінічний перебіг (частіше виявляється артеріальна гіпертензія, більш високими є темпи погіршення функції нирок) багатьох хронічних нефропатій значно погіршується при наявності ожиріння. При цьому морфологічні ознаки ураження нирок, у тому числі склероз судинних петель, атрофія канальців й інтерстиційний фіброз, є більш вираженими, ніж у пацієнтів із нормальною масою тіла. Нефропатія при ожирінні проявляється розвитком мікроальбумінурії, протеїнурії та прогресуючим погіршенням функції нирок. Відносно специфічною морфологічною формою ураження нирок, що індукується ожирінням, називають фокально-сегментарний гломерулосклероз, який характеризується значним збільшенням ниркових клубочків (так званою гломеруломегалією). У хворих із фокально-сегментарним гломерулосклерозом, що розвивається при ожирінні, виявлена позитивна кореляція між індексом маси тіла та рівнем добової протеїнурії. Ключові слова: ожиріння, нефропатія, гломерулосклероз.

У теперішній час ожиріння є одним із найпоширеніших хронічних захворювань у світі: ВООЗ визнала ожиріння глобальною епідемією та взяла його під свій контроль. Спадковість, а також сприяюча ожирінню урбанізація, нездорове харчування та сидячий спосіб життя вносять свій вагомий внесок у розвиток цієї патології [2, 5]. На початок XXI століття надлишкову масу тіла мало близько 30% населення планети. Експерти ВООЗ прогнозують, що до 2025 р. кількість страждаючих на цю недугу досягне 40% серед чоловіків і 50% – серед жінок. Особливу тривогу викликає стрімке зростання поширеності ожиріння серед дітей. У розвинутих країнах за останні 20 років вона подвоїлася, а серед підлітків – потроїлася [5]. Перші уявлення про асоційовану з ожирінням нефропатію стали формуватися на підставі спостереження за невеликими групами пацієнтів, що страждали ожирінням без цукрового діабету 2-го типу (ЦД2), у яких реєстрували протеїнурію, часто масивну, проте, яка не супроводжувалася гіпоальбумінемією [3]. Нефропатія, яка асоційована з ожирінням, як і інші його ускладнення, ще 30 років тому вважалася казуїстично рідкісною й описувалась в якості окремих випадків нефротичного синдрому у пацієнтів із дуже великою масою тіла, набула у даний час статус загальнопопуляційної проблеми [4]. Як і ураження інших органів-мішеней, у тому числі серцево-судинної системи, залучення нирок при ожирінні, особливо абдомінальному, що вважається найбільш несприятливим прогностично, прийнято пов’язувати насамперед із дією супутніх обмінних порушень – інсулінорезистентності або ЦД2, гіперурикемії, а також артеріальної гіпертензії (АГ). У зв’язку з цим закономірно збільшення частоти діабетичної нефропатії, гіпертонічного нефроангіосклерозу й уратної нефропатії, що описується у хворих із ожирінням [6]. Разом із тим, та обставина, що наростаюча протеїнурія та ниркова недостатність можуть формуватися при ожирінні за відсутності порушень вуглеводного обміну, АГ та гіперурикемії, дозволяє припустити участь факторів, які не пов’язані безпосередньо з обмінними порушеннями, у розвитку ураження нирок у цієї категорії хворих [1, 6]. На користь існування незалежного зв’язку ожиріння з ураженням нирок свідчать результати епідеміологічних

152

досліджень. A. Liese et al. (2001), аналізуючи дані популяції, яка включена у дослідження MONICA, встановили, що абдомінальне ожиріння є незалежним передвісником появи мікроальбумінурії (МАУ) [13]. У хворих із вираженим ожирінням неодноразово спостерігали появу «великої» протеїнурії та прогресуюче погіршення функції нирок; при морфологічному дослідженні привертала увагу вираженість гломерулосклерозу [11]. У ході 14-річного спостереження за 11104 практично здоровими особами, які брали участь у дослідженні Physician’s Health Study, було встановлено, що ризик стійкого зниження швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) до 60 мл/хв і нижче в осіб із ожирінням (середній індекс маси тіла (ІМТ) >26,6 кг/м2) був в 1,45 вищий, ніж у людей з нормальною масою тіла (середній ІМТ <22,6 кг/м2). Виявилося, що з ростом ІМТ на 10% вірогідність зниження ШКФ до рівня, що дозволяє діагностувати хронічну хворобу нирок (ХХН), збільшувалася майже в 1,3 рази [7]. Формування та прогресування асоційованої з ожирінням нефропатії визначається у першу чергу пошкоджуючою дією на структури ниркової тканини адипокінів – медіаторів (TNF-, IL-6, особливо лептин), які активно продукуються та секретується адипоцитами, переважно бурими, пул яких переважає при абдомінальному ожирінні [3]. МАУ відзначається у 62% хворих абдомінальним ожирінням (виключеними були інсулінорезистентність, ЦД, ХХН, АГ). Встановлено, що частота МАУ достовірно більша у пацієнтів із підвищеним рівнем лептину, ендотеліну-1 й урикемією [6]. Суворо специфічний клініко-морфологічний варіант ураження нирок при ожирінні не ідентифіковано. Разом із тим оцінка змін сечі, системного артеріального тиску (АТ) і внутрішньониркової гемодинаміки у більшості хворих із ожирінням дозволила виділити кілька типових клінічних ознак: • МАУ, що є «локально-нирковим» маркером генералізованої ендотеліальної дисфункції і, крім того, маркером стійкої гіперфільтрації; • протеїнурія, яка іноді досягає нефротичного рівня, та розглядається як наслідок прямого пошкодження гломерулярної базальної мембрани (провідним її механізмом вважають стійку гіперфільтрацію); при цьому гіпопротеїнемія та набряки, як правило, не формуються; • нефропатія з довготривалим нирковим прогнозом; • АТ часто залишаєтьсям нормальним чи підвищується незначно [4]. В якості відносно специфічної морфологічної форми ураження нирок, що індукується ожирінням, називають фокально-сегментарний гломерулосклероз (ФСГС), який характеризується значним збільшенням ниркових клубочків (так званою гломеруломегалією) [11, 14, 16]. Можливе також помітне розширення просвіту ниркових канальців [10]. ФСГС виявляється при біопсії у хворих із вираженим ожирінням й із протеїнурією, що перевищує 1 г/добу [4]. У хворих із ФСГС з ожирінням була виявлена позитивна кореляція між ІМТ і рівнем добової протеїнурії [16]. Відомо, що у нормі в кожній нирці міститься приблизно 1,0-1,2 млн клубочків. Вроджене зменшення загальної кількості нефронів навіть на 20-25% призводить до вираженої гіпертрофії функціонуючих нефронів, гіперфільтрації, подальшого розвитку гломерулосклерозу та хронічної ниркової недостатності. При розвитку ожиріння загальна площа поверхні фільтрації звичайної кількості нефронів не здатна

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

тривало інактивувати надлишок гормонів, що виробляються жировою тканиною. У результаті цього, навіть при нормальній кількості нефронів при народженні, у нирках розвивається стан відносної олігонефронії (відносний дефіцит маси нефронів), тобто зниження маси функціонуючої ниркової тканини, порівняно з загальною масою тіла. Відносний дефіцит нефронів призводить до підвищеного фільтраційного навантаження (гіперфільтрації) з подальшою гіпертрофією та гіперплазією клітин клубочків – мезангіоцитів й ендотеліоцитів. Коефіцієнт ультрафільтрації при цьому нормалізується. Проте надалі при продовженні збільшення об’єму жирової тканини відбувається поступове виснаження функціонального ниркового резерву [4]. Джерелами даних, що описують становлення асоціаційованої з ожирінням нефропатії, залишаються дослідження, що виконуються на експериментальних моделях, наприклад щурах Zucker (fa/fa), для яких характерні гіперфагія, виражений надлишок жирової тканини та у подальшому ЦД2. Для щурів Zucker типовий ФСГС, який реєструється вже на 18-му тижні життя та досягає максимальної виразності до 40-го; його формування передбачає гіпертрофію гломерулярних петель, активацію мезангіоцитів, клітин макрофагального ряду з подальшою акумуляцією компонентів екстрацелюлярного матриксу. Проте ініціальним етапом, мабуть, є зміни подоцитів – збільшення кількості мітохондрій і жирових відкладень у них, що доповнюється інтенсифікацією експресії десміну. Пошкодження подоцитів у щурів Zucker, що включає також поступову втрату ніжок із адгезією до базальної мембрані клубочка й утворення псевдокист, очевидно, є етапом розвитку асоційованої з ожирінням нефропатії, яка слідує за виснаженням ниркового функціонального резерву та мікроальбумінурією, при яких морфологічні ознаки втягнення ниркової тканини ще не ідентифіковані [1, 4]. Н.М. Chen et al. (2007) встановили зниження числа подоцитів і збільшення ширини їх ніжок у хворих із асоційованою з ожирінням нефропатією, що підтверджено результатами біопсії нирки [8]. Темп ураження нирок у щурів Zucker, мабуть, залежить від ступеня переїдання. Властива щурам Zucker гіперфагія проявляється постійним відчуттям голоду, що призводить до споживання дуже великої кількості їжі. Якщо відчуття голоду не обмежувати, то вже на 6-му тижні життя у них достовірно зростає екскреція альбуміну з сечею, а у тканині нирки вдається констатувати інтенсивну експресію маркерів фіброгенезу, зокрема десміну та фібронектину. Тварини, які знаходяться на вільному харчовому режимі, швидко вмирають від ниркової недостатності. У групі, яку годують рідше, альбумінурію та зміни у нирковій тканині виявляють значно пізніше. Зменшення споживання вуглеводів у молодих щурів Zucker призводить до значного зниження рівня альбумінурії. Найбільшою мірою загальмувати розвиток асоційованої з ожирінням нефропатії у щурів Zucker вдається при обмеженні кількості їжі у ранньому віці. При цьому також зменшується вираженість гіперінсулінемії та гіпертригліцеридемії. Разом із тим, зниження протеїнурії констатують при усуненні переїдання і у старих тварин [1, 4]. Окрім цього, встановлено, що клінічний перебіг багатьох хронічних нефропатій значно погіршується при наявності ожиріння. Так, показано, що у хворих ІgA-нефропатією, які страждали ожирінням, морфологічні ознаки ураження нирок, у тому числі склероз судинних петель, атрофія канальців та інтерстиційний фіброз, виявилися більш вираженими, ніж у пацієнтів з нормальною масою тіла. Крім того, при ожирінні частіше виявлялася АГ, а темпи погіршення функції нирок були більш високими [9]. Ожиріння розглядають в якості одного з найбільш істотних факторів ризику ускладнень у реципієнтів ниркового трансплантата. Крім власне трансплантаційної нефрології, хворі з ожирінням більш схильні до розвитку серцево-судин-

них та інфекційних ускладнень. Деякі автори вказують, що значення ожиріння у розвитку трансплантаційної нефропатіїї у даний час зменшилося завдяки впровадженню високоселективних імунодепресантів, у першу чергу, циклоспорину А (встановлено, що препарат зменшує концентрацію лептину, що вважається основним медіатором ушкодження ниркової тканини у хворих ожирінням). Разом із тим можна стверджувати: навіть при адекватній імуносупресивній терапії порушення функції ниркового трансплантата, а також серцево-судинні ускладнення, в першу чергу, загрожують пацієнтам із високим ІМТ [12, 15, 17, 18]. При проспективному спостереженні за хворими ожирінням, які з різних причин зазнали однобічної нефректомії, у більшості відзначалися швидка поява протеїнурії та необоротне погіршення функції нирки [4]. При порівнянні перебігу різних морфологічних варіантів латентного гломерулонефриту у хворих із ожирінням і нормальною масою тіла, що спостерігались у клініці ім. Є.М.Тарєєва, було показано, що ожиріння стимулює підвищення АТ, гіперурикемію та дисліпопротеїнемію, які, у свою чергу, посилюють ураження нирок. Аналіз взаємозв’язку ожиріння з величиною екскреції білків із сечею показав, що ризик наростання протеїнурії у пацієнтів з ІМТ30 кг/м2 виявився максимальним [4]. Отже, ожиріння є незалежним фактором, що може призводити до структурних змін нирок, навіть за відсутності порушень вуглеводного обміну, артеріальної гіпертензії та гіперурикемії. При цьому відзначається позитивна кореляція між ІМТ та рівнем добової протеїнурії. Література 1. Краснова Е.А. Нефрологические аспекты проблемы ожирения / Е.А. Краснова, С.В. Моисеев, В.В. Фомин // Клиническая медицина. – 2005. – №4. – С. 9-14. 2. Мельниченко Г.А. Ожирение и инсулинорезистентность – факторы риска и составная часть метаболического синдрома / Г.А. Мельниченко, Е.А. Пышкина // Терапевтический архив. – 2001. – №12. – С. 5-8. 3. Поражение почек при ожирении / Е.А. Сагинова, В.В. Фомин, С.В. Моисеев [и др.] // Терапевтический архив. – 2007. – №6. – С. 88-93. 4. Поражение почек при ожирении: клинические, патогенетические и терапевтические аспекты / Е. Краснова, Е. Федорова, И. Кутырина [и др.] // Врач. – 2005. – №6. – С. 6-9. 5. Тяжкая А.В. Метаболический синдром у детей и подростков как фактор высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета у взрослых / А.В. Тяжкая, Е.А. Каретник, И.Ф. Пилипенко // Серце і судини. – 2010. – №2. – С. 114-120. 6. Формирование поражения почек у больных ожирением / Е.А. Сагинова, Е.Ю. Федорова, В.В. Фомин [и др.] // Терапевтический архив. – 2006. – №5. – С. 36-41. 7. Association between body mass index and CKD in apparently healthy men / R.P. Gelber, Т. Kurth, A.T. Kausz [et al.] // Am. J. Kidney Dis. – 2005. – Vol. 46. – P. 871-880. 8. Association between the metabofic syndrome and chronic kidney disease in Chinese adults / J. Chen, D. Gu, C.S. Chen [et al.] // Nephrol Dial Transplant. – 2007. – Vol. 22. – P. 1100-1106. 9. Excessive body weight as a new independent risk factor for clinical and pathological progression in primary IgA-nephritis / F. Bonnet, C. Peprele, A. Sassolas [et al.] // Am. J. Kidney Dis. – 2001. – Vol. 37. – P. 720-727. 10. Glomerular vol-ume and renal histology in obese and nonobese living kidney donors / D.J. Rea, J.K. Heimbach, J.P. Grande [et al.] // Kidney Int. – 2006. – Vol. 70, №9. – P. 1636-1641. 11. Kasiske B.L. Glomerular sclerosis in patients with massive obesity / B.L. Kasiske, J. Napier // Am. J. Nephrol. – 1985. – Vol. 5. – P. 45-50. 12. Meier-Kriesche H.U. The impact of body mass index on renal transplant outcomes: a significant independent risk factor for graft failure and patient death / H.U. Meier-Kriesche, J.A. Arndorfer, B. Kaplan // Trans-plantation. – 2002. – Vol. 73. – P. 70-74. 13. Microalbuminu-ria, central adiposity and hypertension in the non-diabetic urban population of the MONICA Augsburg survey 1994/ 95 / A.D. Liese, H.W. Hense, A.A. Brown [et al.] // J. Hum. Hypertens.

153

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3 – 2001. – Vol. 15. – P. 799-804. 14. Obesity associated with hypertension or hyperlipidemia accelerates renal damage / Y. Sasatomi, M. Tada, N. Uesugi [et al.] // Pathobiology. – 2001. – Vol. 69, №2. – P. 113-118. 15. Obesity and hyperhomocysteinaemia after kidney transplantation / V. Teplan, O. Schuck, M. Stollova [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. – 2003. – Vol. 18 (suppl. 5). – P. 71-73. 16. Praga M. Clinical features and long-term outcome of obesityassociated focal segmental glomerulo-sclerosis / M. Praga, E. Hernandez, E. Morales // Nephrol. Dial. Transplant. – 2001. – Vol. 15. – P. 1790-1798. 17. The effect of body mass index on long-term renal allograft sur-vival / H.U. Meier-Kriesche, M. Vaghela, R. Thambuganipalle [et al.] // Transplantation. – 1999. – Vol. 68. – P. 1294-1297. 18. The effect of obes-ity on outcome of kidney transplantation / Т. Pfeiffer, K.H. Albrecht, K. Wagner [et al.] // Med. Klin. – 1994. – Vol. 89. – P. 635-639. Багрий Н.Н. Структурные изменения почек при ожирении Резюме. Ожирение является независимым фактором, который может приводить к структурным изменениям почек, даже при отсутствии нарушений углеводного обмена, артериальной гипертензии, гиперурикемии. Кроме того, установлено, что клиническое течение (чаще выявляется артериальная гипертензия, более высоки темпы ухудшения функции почек) многих хронических нефропатий значительно ухудшается при наличии ожирения. При этом морфологические признаки поражения почек, в том числе склероз сосудистых петель, атрофия канальцев и интерстициальный фиброз, более выраженны, чем у пациентов с нормальной массой тела. Нефропатия при ожирении проявляется развитием

микроальбуминурии, протеинурии и прогрессирующего ухудшения функции почек. В качестве относительно специфической морфологической формы поражения почек, индуцированной ожирением, называют фокально-сегментарный гломерулосклероз, который характеризуется значительным увеличением почечных клубочков (так называемой гломеруломегалией). У больных с фокально-сегментарным гломерулосклерозом, развивающимся при ожирении, обнаружена положительная корреляция между индексом массы тела и уровнем суточной протеинурии. Ключевые слова: ожирение, нефропатия, гломерулосклероз. M.M. Bagrii Structural Changes in the Kidneys in Obesity Summary. Obesity is an independent factor that can lead to structural changes in the kidneys, even in the absence of carbohydrate metabolism disorders, hypertension and hyperuricemia. In addition, it was found that the clinical course of many chronic nephropathies significantly get worse in the presence of obesity. Morphological signs of kidney damage in obese patients, including sclerosis of vascular loops, tubular atrophy and interstitial fibrosis are more pronounced than in patients with normal body weight. Nephropathy in obesity is manifested in development of microalbuminuria, proteinuria and progressive deterioration of renal function. The focal segmental glomerulosclerosis, which is characterized by a significant increase in renal glomeruli is a specific morphological form of renal injury induced by obesity. In obese patients with focal segmental glomerulosclerosis was found a positive correlation between body mass index and level of daily proteinuria. Key words: obesity, nephropathy, glomerulosclerosis. Надійшла 28.01.2013 року.

УДК 616.12-008.331.1+615.22

Середюк Н.М., Федорченко М.В., Галюк Н.М. Кардіоваскулярна кальцифікація: у фокусі варфарин Кафедра внутрішньої медицини №2 (зав. каф. – проф. Н.М.Середюк) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. У роботі представлено систематизований огляд літератури з питання про кальцифікацію коронарних артерій та клапанного апарату серця, описано її молекулярні механізми та клінічні наслідки у пацієнтів. Грунтуючись на молекулярних теоріях виникнення кальцифікації коронарних артерій, підтверджене припущення про можливу індукцію широко застосовуваним в кардіологічній практиці антикоагулянтом-антагоністом вітаміну К варфарином процесу депозиції кальцію в стінці коронарних судин. Розглянуті можливі способи зупинки прогресування кальцифікації та потенційні чинники її регресу, що дозволяє розглядати коронарну кальцифікацію як оборотний процес, з власними активаторами та інгібіторами. Представлені найновіші погляди на комплексне лікування хворих із коронарною кальцифікацією. Запропоновані альтернативні стратегії антикоагулянтної терапії у хворих із кальцифікацією коронарних артерій. Ключові слова: кальцифікація коронарних артерій, кальцієвий індекс, ризик-чинники серцево-судинних подій.

Кардіоваскулярна кальцифікація – це патологічне накопичення фосфату кальцію в судинах, міокарді та на клапанах серця [1]. Клінічні наслідки серцево-судинної кальцифікації залежать від локалізації та об’єму ураження. В серці це проявляється потовщеннями та розривами стулок клапанів, у артеріолах малого калібру – урекемічною артеріолопатією [2]. В коронарних артеріях кальцифікація позитивно корелює із атеросклеротичним ураженням, проявляється стенозами, фібропроліферативними процесами в стінці судин, призводить до збільшення ризику серцево-судинних подій [16,23], а також є ризик-чиннником щодо розвитку диссекцій

154

судинної стінки при проведенні ангіопластики [3]. Доведено, що інтимальна кальцифікація виникає і прогресує паралельно із атеросклеротичним ураженням судинної стінки. Артеріальна дисфункція виникає внаслідок звуження просвіту судини з наступним розвитком ішемії в нижче розташованих ділянках міокарда [1]. Гострі серцеві події в тому числі інфаркт міокарду, пов’язані із сепарацією ‘’твердої’’ частини бляшки (кристали кальцію) і ‘’м’якого’’ матеріалу (ліпідне ядро), внаслідок чого виникає розрив бляшки [11,14]. Кальцифікація медії (склероз Менкеберга) також характеризується дифузними депозитами кристалів кальцію в судинній стінці (середньому прошарку стінки артерії) і часто спостерігається у осіб старшого віку та у пацієнтів з метаболічними розладами, на кшталт метаболічного синдрому, цукрового діабету та хронічної хвороби нирок IV – V стадій. Кальцифікація медії є концентричною та не спричинює деформацій судинного просвіту, але призводить до розвитку значної жорсткості судинної стінки [8]. Результатом цього є виражене збільшення швидкості поширення пульсової хвилі та підвищення жорсткості аорти. Для пояснення молекулярних механізмів депозиціі кристалів кальцію в товщі судинної стінки на ліпідній матриці обговорюються чотири різні даної концепції: втрата природних інгібіторів кальцифікації; індукція утворення кісткової тканини внаслідок фенотипової зміни ендотеліальних клітин на остеобластоподібні клітини;

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

 циркуляція в крові кристаловмісних комплексів, які спричинюють ектопічну кальцифікацію, осідаючи в інтимі судин; загибель клітин з подальшою кальцифкацією на матриці із апоптозних тілець. Найбільш широке практичне значення має теорія втрати природних інгібіторів кальцифікації [17], оскільки на її підставі стає зрозуміло, що природні інгібітори кальцифікації, яких багато в тканинах органів і рідинах організму, не дає їм можливості кристалізуватись, незважаючи на високу концентрацію в організмі кальцію та фосфатів. Одним із приоритетних природних інгібіторів кальцифікації є матричний Gla – протеїн (MGP), який містить 5 карбоксиглутаматну кислоту (Gla). Остання в нормі виділяється у високих концентраціях хондроцитами та гладкими міоцитами. MGP є кальцій-зв’язуючим білком, тому основним механізмом його дії є зв’язування Gla-ділянок із кальцієм та утворення хелатних сполук. Знайдені в крові циркулюючі комплекси із MGP, кальцію та фосфатів, наводять на думку про участь MGP в їх кліренсі [22]. Крім того, MGP, з’єднуючись із еластином, набуває властивостей маскувати місця мінералізації в судинній стінці [20]. Гладкі міоцити секретують MGP в неактивній формі. Для переходу в активну форму, MGP зазнає і-карбоксилювання, яке вимагає присутності вітаміну К як кофактора. Блокуючи -карбоксилювання вітамін К-залежних білків загортальної системи крові (II, VII, IX і Х фактори згортання) у печінці, антагоніст вітаміну К варфарин гальмує тромбоутворення. Разом з тим гальмування зазнають і процеси ‘периферійного’ карбоксилювання, внаслідок чого інактивується утворення MGP [18]. Інший природній інгібітор кальцифікації тканин є 2-HSглікопротеїн (фетуін), знайдений у високих концентраціях в крові. Він також циркулює в комплексі із MGP і бере участь в кліренсі кальцію та фосфатів. Недавнє дослідження у 312 пацієнтів, що знаходилися на гемодіалізі, показало, що концентрація 2-HS-глікопротеїну в крові таких пацієнтів була істотно нижчою, ніж у здорових людей [12], що наштовхує на думку про те, що недостатність 2-HS може бути причиною надлишкової кальцифікації серця у пацієнтів із термінальною стадією хронічної хвороби нирок [5]. Ще одним цікавим білком є остеопонтин (OPN), який міститься в місцях кальцифікації та атеросклеротичного ураження судин і клапанів серця, але відсутній у незмінених судинах [4,6,10]. OPN є фосфопротеїном за структурою, в нормі він присутній в мінералізованих тканинах (кістки, зуби). Вважається, що OPN бере участь регуляції мінералізації як інгібітор росту кристалів апатиту та виконує функції остеобласта за допомогою 3-інтегрину. [7] Припущення про наявність зв’язку між призначенням варфарину та розвитком кальцифікації коронарних артерій, породжує запитання: чи не прискорює Варфварин кальциноз коронарних артерій у хворих, які тривалий час отримують цей препарат. Відповідь на це запитання, можливо, криється у складності самого процесу карбоксилювання. Генетична мінливість ферментів процесу карбоксилювання може пояснити індивідуальну ‘чутливість’ до судинних ефектів варфарину: виникнення кальцинозу та ризику диссекції судинної стінки при проведенні балонної ангіопластики [24]. Асоціація між певним генетичним поліморфізмом і коронарною хворобою серця (КХС) дозволяє припустити, що у деяких пацієнтів судинні ефекти варфарину переважатимуть над антикоагулянтними ефектами [9]. Донедавна вважалось, що кальцифікація коронарних судин носить незворотний характер. Виходячи із патогенезу, кальцифікація – активний процес, із власними інгібіторами та активаторами. Відміна варфарину з подальшим призначенням альтернативної антикоагулянтної терапії (рівароксабан, дабігатран) повинна бути першим кроком для регресу кальцинозу.

Статини, які мають численні плейотропні ефекти, також пригнічують кальцифікацію людських гладких міоцитів. Призначення статинів, як відомо, знижує рівень вітаміну D3 в крові, а також зменшує важкість варфарин-індукованої кальцифікації коронарних судин у щурів [13,15]. Біфосфонати першого покоління також мають властивість пригнічувати вітамін D-індуковану кальцифікацію коронарних судин, що підтверджується рядом досліджень [5]. Остеопротегерин, декретований білок із родини туморнекротичних факторів пригнічує диференціацію остеокластів та їх активацію, внаслідок чого також може укріплювати судинну стінку. Є повідомлення про те, що варфарин-індуковану кальцифікацію можна попередити прийомом вітаміну К, що асоціюється зі значним зменшенням інтенсивності апоптозу гладком’язових клітин. Стінка судин акумулює, в основному, вітамін К2. Доведено, що одночасний прийом великих доз обох форм вітаміну К (К1 і К2) призводить до суттєвого зниження кальцинозу коронарних судин [19,21]. Висновки 1. Кардіоваскулярна кальцифікація є серйозною проблемою кардіології, адже йдеться не лише про ураження клапанного апарату, але й про стенозування коронарних артерій, диссекції інфаркт-залежної судини під час коронарної ангіопластики. 2. Рівень кальцієвого навантаження коронарних судин (кальцієвий коронарний індекс – ККІ) необхідно визначати всім хворим на хронічні форми ІХС. При значенні ККІ>400 одиниць за Агатстоном, хворих слід скеровувати на селективну коронарографію для вирішення питання щодо реваскуляризації (ЧКВ, АКШ). 3. Тривале застосування антагоніста вітаміну К варфарину потенційно небезпечне в плані варфарин-індукованої кардіоваскулярної кальцифікації і вимагає переходу на альтернативні стратегії антикоагулянтноі терапії (рівароксбан, дабігартан). Література 1. Beadenkopf W.G. Calcification in the coronary arteries and its relationship to arteriosclerosis and myocardial infarction / W.G. Beadenkopf, A.S. Daoud, B.M. Love // Am J Roentgenel. - 1964. –Vol.92. – P.865–871. 2. Coates T. Cutaneous necrosis from calcific uremic arteriolopathy / T. Coates, G.S. Kirkland, R.B.Dymock // Am J Kidney Dis. – 1998. – Vol 32. P.384–391. 3. Fitzgerald P.J. Contribution of localized calcium deposits to dissection after angioplasty. An observational study using intravascular ultrasound / P.J. Fitzgerald, T.A. Ports, P.G. Yock // Circulation. – 1992. – Vol. 86. P.64–70. 4. Fitzpatrick L.A. Diffuse cal-Cification in human coronary arteries. Association of osteopontin with atherosclerosis / L.A. Fitzpatrick, A. Severson, W.D. Edwards // J. Clin Invest .- 1994. – Vol. 94. P. 1597–1604. 5. Francis M.D. Diphosphonates inhibit for- Mation of calcium phosphate crystals in vitro and pathological calciыcation in vivo / M.D. Francis, R.G. Russe, H. Fleisch // Science.- 1969. Vol.165. – P.1264– 1266. 6. Giachelli C.M. Osteopontin Is elevated during neointima formation In rat arteries and is a novel component of human atherosclerotic Plaques / C.M. Giachelli, N. Bae, C.F. Alpers // J Clin Invest. – 1993. – Vol.92. – P.1686–1696. 7. Giachelli C.M. Osteopontin: a versatile regulator of inflammation and biomineralization / C.M. Giachelli, S. Steitz // Matrix Biol. – 2000. – Vol.19. – P. 622-626. 8. Guйrin A.P.Arterial stiffness and vascular calcifications in endstage renal disease / A.P. Guйrin , G.M. London, S.J. Marchais // Nephrol Dial Transplant.- 2000.-Vol. 15. – P.1014-1021. 9. Hara K. Comparison o finhibitory effects of warfarin on gamma-carboxylation between Bone and liver in rats / K. Hara, M. Kobayashi // J Bone Miner Metab.- Vol. 23. – 2005. – P.366–372. 10. Hirota S. Expression of osteopontin messenger-RNA by mac-

155

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3 rophages in atherosclerotic plaques. A possible association with calcification / S. Hirota, M. Imakita, K. Kohri K. // Am J Pathol. – 1993. – Vol.143. – P.1003–1008. 11. Hoshino T. Mechanical stress analysis of rigid inclusion in distensible material: a model of atherosclerotic calcification and plaque vulnerability / T. Hoshino, L.A. Chow, J.J. Hsu. - Am J Physiol Heart Circ Physiol. - 2009. – Vol.297. – P.802-810. 12. Ketteler M. Association of low fetuin-A(AHSG) concentrations in serum with Cardiovascular mortality in patients on dialysis: a cross-sectional Study / M. Ketteler, P. Bongartz, R. Westenfeld // J.Lancet. – 2003. – Vol. 361. – P.827–833. 13.Li H. Atorvastatin reduced calciыcation in rat arteries and vascular smooth muscle cells. / Li H., Tao H.R., Hu T.,et al. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2010;107:798–802. 14. Lin T. C.Mechanical response of a calcified plaque model to fluid shear force / T.C. Lin, Y. Tintut, A. Lyman // Ann Biomed Engl. – 2006. – Vol. 34. – P.1535-1541. 15. Liu C. Effects of atorvastatin on warfarin- induced aortic medial calciыcation and systolic blood pressure in rats / C. Liu, J. Wan, Q. Yang // J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci. – 2008. – Vol.28. – P.535–538. 16. Sangiorgi G. Arterial calcification and not lumen stenosis is highly correlated with atherosclerotic plaque burden in humans: a histologic study of 723 coronary artery segments using non decalcifying methodology / G. Sangiorgi, J.A. Rumberger, A. Severson // J Am Coll Cardiol. - 1998. – Vol. 31. – P. 126–133. 17. Schinke T. Vascular calcification — a passive process in need of inhibitors / T. Schinke, G. Karsenty // Nephrol Dial Transplant. 2000.- Vol. 15.- P.1272–1274.

18.Schurgers L.J. Posttranslational modifications regulate matrixGla-protein (MGP) function: importance for inhibition of vascular / H.M. Spronk, J.N. Skepper // J Thromb Haemost. – Vol. 5. – 2007. P.2503–2511. 19. Schurgers L.J. Regression of warfarin - induced medial elastocalcinosis by high intake of vitamin K in rats. Blood / L.J. Schurgers, H.M. Spronk // 2007. – Vol. 109. – P. 2823–2831. 20. Spronk H.M. Matrix-Gla-protein accumulates at the border of regions of calcification and normal tissue in the media of the arterial vessel wall / H.M. Spronk, B.A. Soute B.A. // Biochem Biophys Res Commun. – 2001. – Vol. 289. – P. 485–490. 21.Spronk H.M. Tissue-speciыc utilization of menaquinone-4 results in the prevention of arterial calciыcation in warfarin-treated rats / H.M. Spronk, B.A. Soute, L.J. Schurgers // J Vasc Res. - 2003. – Vol.40. - P. 531–537. 22. Price P.A. Discovery of a high molecular weight complex of calcium, phosphate, fetuin and matrix-Gla-protein in the serum of etidronate-treated rats / P.A. Price, G.R. Thomas, A.W. Pardini // J Biol Chem/ - 2002/ - Vol. 277. – P.3926–3934. 23. Puentes G. Estimation of coronary calcium mass using electron beam computed tomography: a promising approach for predicting coronary events? / G. Puentes, R. Detrano, W. Tang // Circulation. – 1995. – Vol. 92. – P. 1313-1315. 24.Wang Y. VKORC-1 haplotypes are associated with arterial vascular diseases (stroke, coronary heart disease and aortic dissection) / Y. Wang, W. Zhang, Y. Zhang // Circulation. – 2006. - Vol.113. – P. 1615–1621. Надійшла 10.06.2013 року.

УДК 616.24-007.271

Стовбан М.П., Островський М.М. Прогноз для хворого з частими загостреннями хронічного обструктивного захворювання легень Кафедра фтизіатрії і пульмонології з курсом професійних хвороб (зав. каф. - проф. Островський М.М.) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. Неухильний прогрес у розумінні проблеми обструктивних захворювань легенів ставить ще більше нових і невирішених питань, що знаходить відображення в багатьох публікаціях останніх років, у тому числі і в матеріалах щорічного конгресу Європейського респіраторного товариства (European Respiratory Society - ERS), який відбувся у вересні 2011р. в м. Амстердам. Мабуть, єдиним, що не викликає розбіжностей серед дослідників проблеми хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ), слід вважати негативні прогнози щодо його поширення в найближчі десятиліття, адже саме від фенотипу ХОЗЛ залежать як підходи до діагностики, так і питання раціональної терапії, що робить дану патологію однією із найбільших проблем охорони здоров’я. Ключові слова: хронічне обструктивне захворювання легень, фенотип.

В медико-соціальному та економічному плані ХОЗЛ є однією із основних причин хронічної захворюваності та летальності в усьому світі, адже біля 210 млн. хворіє та 3 млн. осіб щороку гине, що складає близько 5 % всіх смертей [16], а за витратами на наукові дослідження ХОЗЛ знаходиться уже на 13-му місці [1-3]. Дані епідеміологічних досліджень, проведених протягом останнього десятиліття, свідчать про високу поширеність даної патології у всіх вікових групах , що становить близько 1%, а у віці старше 40 років - досягає 11,8 % у чоловіків та 8,5 % у жінок [6]. На сьогоднішній день прискорене зростання ХОЗЛ внаслідок тривалого впливу факторів ризику і старіння населення нашої планети має величезний економічний вплив: за

156

даними 2011 року 1/5 частина причин втрати працездатності займає ХОЗЛ, середній вік виходу на пенсію ХОЗЛ - 54 роки (зменшений на 11 років) [3, 7, 8]. В США прижиттєві збитки від ХОЗЛ становлять 316.000 $ на людину, причому до 60% цих коштів витрачаються впродовж останніх 6-9 місяців життя [1, 2]. Прогнози фахівців несприятливі: поширеність ХОЗЛ за 20 років до 2015 р. збільшиться серед чоловіків на 43 %, серед жінок - на 142 % [9, 10], а до 2030 року – ХОЗЛ стане однією з провідних причин смертності, посівши чільне 3 місце серед 15 основних факторів глобальної летальності [1-3, 11]. Довгий час загострення ХОЗЛ розглядалися як епізоди клінічної декомпенсації захворювання більшої чи меншої тривалості, чиї наслідки обмежені часом самих епізодів. Але сьогодні відомо, що значна частина пацієнтів не відновлюються після загострення повністю, і це є причиною наслідків як легеневого, так і системного характеру. У разі частих повторних загострень ці наслідки можуть накопичуватися і складати взаємний кумулятивний ефект. Підтримує цю думку й вітчизняна пульмонологічна школа, вбачаючи в кожному загостренні клінічно значиме явище, яке негативно впливає на прогноз і виживання хворих на ХОЗЛ (якщо було 3-4 загострення на рік, то виживало 20 %, а якщо загострень було 1-2 рази – 60-70 % пацієнтів упродовж п’яти років) [3, 12]. Група провідних вчених, що займаються проблемою ХОЗЛ, запропонувала ввести поняття фенотипу хвороби і спробувати встановити його серед хворих на ХОЗЛ при II-

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

IV стадії захворювання. K. Han MeiLan et al. (2010р.) дали таке визначення фенотипу ХОЗЛ: «Єдина відмінна ознака захворювання або їх комбінація, які описують відмінності між пацієнтами з ХОЗЛ, як вони співвідносяться з клінічними параметрами (симптомами, загостреннями, відповіддю на терапію, швидкістю прогресування захворювання або смерті) »[13]. І в нових класифікаціях GOLD 2011 і 2013 рр., де вперше був реалізований інтегральний мультиінструментальний підхід до оцінки ХОЗЛ, історія попередніх загострень також служить ключовим критерієм того, наскільки високий ризик розвитку нових загострень у майбутньому [1]. Відповідно до цієї класифікації хворі на ХОЗЛ з вираженою симптоматикою, тяжкою і дуже тяжкою обструкцією, 2 загостреннями в анамнезі протягом попереднього року класифікуються як пацієнти з високим ризиком розвитку загострень. Саме ця категорія хворих потребує лікування, яке здатне знижувати частоту загострень. В даний час встановлено, що хворі на ХОЗЛ із легким і середньо-тяжким ступенем бронхіальної обструкції можуть переносити часті загострення. Ці пацієнти розглядаються як хворі з «активною», але «не тяжкою» формою ХОЗЛ [14]. Пацієнти з частими загостреннями виділяються в особливий фенотип [15], що відображає високий рівень активності захворювання, незалежний від тяжкості, що базується на показнику ОФВ1. Такому фенотипу відводиться надзвичайно суттєва роль. За його допомогою відкривається можливість класифікувати пацієнтів із ХОЗЛ за різними терапевтичними і прогностичними підгрупами, поліпшити розуміння процесу перебігу хвороби. Ідентифікація і подальша згрупування ключових елементів синдрому ХОЗЛ у клінічні значущі і корисні підгрупи («фенотипи») дозволить обрати більш прогнозовану тактику й проводити більш ефективну терапію у хворих на ХОЗЛ [13]. В даний час для пояснення патогенезу загострень ХОЗЛ заслуговує на увагу гіпотеза «хибного кола», що пояснює зв’язок між періодично зростаючим «мікробним навантаженням» на дихальні шляхи та минаєчим посиленням клінічних проявів захворювання (див. рис. 1). Для поглиблення знань патогенезу гетерогенності ХОЗЛ

та визначення клінічно значущих фенотипів серед популяцій хворих на ХОЗЛ з II-IV стадією перебігу (за GOLD) й параметрів, які прогнозують прогресування захворювання протягом 3 років у клінічно значущих груп пацієнтів із ХОЗЛ, було присвячене дослідження ECLIPSE [16]. Перші результати якого були повідомлені на XX щорічному конгресі європейського респіраторного товариства (2010р.) і опубліковані у пресі [17]. Дослідження ECLIPSE показало, що фенотип хворого на ХОЗЛ із частими загостреннями стійкий і асоціюється з прискоренням зниження функції легень[18, 19], понижує його фізичну активність [20] і якість життя [21] та збільшує економічні витрати [22]. Так, у міру збільшення тяжкості ХОЗЛ загострення захворювання стають частішими й тяжкими. Саме тому однією з 4 основних цілей дослідження «ECLIPSE» була ідентифікація нових генетичних факторів ризику та / або біомаркерів, які перебувають у кореляції з субтипами ХОЗЛ і біомаркерів прогресування захворювання [16]. Також у дослідженні ECLIPSE було показано, що 22 % хворих із II стадією ХОЗЛ страждали частими загостреннями [15], і саме цей факт підкреслює необхідність проведення в майбутньому досліджень пацієнтів із ранніми стадіями захворювання з метою вивчення ефективності раннього втручання для запобігання загострень. У дослідженні ECLIPSE за участю 2 138 пацієнтів [16], у 23 % хворих не відзначалося будь-яких загострень протягом 3 років, в той час як 12 % учасників дослідження демонстрували 2 загострень на рік протягом 3-літнього періоду. Схильність до загострень протягом всього періоду дослідження залишалася досить стабільною характеристикою: близько 60 % пацієнтів, які перенесли 2 загострень в 1-й рік, продовжували мати часті загострення протягом 2го року спостереження. З цих 60 % хворих на ХОЗЛ, які демонстрували часті загострення протягом 2 років підряд, близько 70 % пацієнтів продовжували мати часті загострення [16]. В ідеалі індивідууми, включені в один фенотип, демонструють подібні клінічні наслідки, а значить повинні також демонструвати й подібний профіль терапевтичної відповіді внаслідок схожих біологічних або патофізіологічних механізмів. Таким чином, фенотип ХОЗЛ відображає певні особ-

Тютюнопаління

Бактеріальна колонізація

Бактеріальні продукти

Запалення повітроносних шляхів

Порушення локального захисту

Втрата війок Пошкодження епітелію Гіперпродукція секрету Порушення реології секрету Пригнічення локального Ig A

Тканинне пошкодження Рис. 1. Схема «хибного кола» в патогенезі ХОЗЛ

157

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

ливості пацієнтів, які можуть бути важливими з точки зору діагностики, лікування і прогнозу захворювання. Дослідження Reilly і співавт. (2006р.) показало, що у хворих із ранніми стадіями ХОЗЛ досить часто розвиваються загострення, причому у деяких із них - до 10 на рік, (тобто загострення захворювання - проблема не тільки термінальних стадій ХОЗЛ, але і хворих із ранніми стадіями ХОЗЛ) [23]. Прогресування захворювання в значній мірі пов’язане із загостреннями, які відповідно до GOLD визначаються як «події при природному перебігу захворювання, які характеризуються зміною базального рівня задишки, кашлю і / або виділення мокротиння, виходять за рамки добових коливань, виникають гостро і можуть потребувати зміни планових призначень» [1]. Основними симптомами таких «подій» є поява або посилення задишки, кашлю і / або відділення мокротиння, а також зміна кольору і / або в’язкості мокротиння [20]. Тяжкість загострення може бути класифікована на підставі зміни симптомів або застосування препарату, який зазвичай використовується для лікування загострень [24]. Загострення зазвичай пов’язані з бактеріальними і / або вірусними інфекціями дихальних шляхів і підвищенням рівня забрудненості повітря [1] та супроводжуються збільшенням рівня маркерів запалення в дихальних шляхах і системному кровотоці, а також підвищенням швидкості падіння легеневої функції, яка найбільш виражена у пацієнтів із частими загостреннями. Процес відновлення хворого після тяжкого загострення може розтягнутися на період до декількох тижнів [25-27]. За даними різних джерел вважається, що пацієнт, який страждає на ХОЗЛ, переносить в середньому від 1 до 4 загострень на рік [15, 28]. Однак серед хворих на ХОЗЛ є особи, які зовсім не мають загострень, і разом із тим є пацієнти, перебіг хвороби у яких характеризується частими загостреннями. [15, 28]. Враховуючи стабільність такої характеристики, як кількість перенесених загострень у досліджуваній популяції, можна припустити, що вона зумовлена індивідуальною схильністю (або сприйнятливістю) до частих загострень пацієнтів, які формують цю популяцію [21, 29]. Ця особливість, а так само високий ризик захворюваності та смертності у даної групи пацієнтів [22, 30-32], є підставою для виділення окремого фенотипу «з частими загостреннями» («frequent ехасеr-bator» phenotype), або пацієнтів із ХОЗЛ, схильних до частих загострень. Пропонований умовний пороговий рівень кількості загострень, перенесених протягом календарного року, який дозволяв би розглядати пацієнта як схильного до частих загострень, в різний час варіював. В даний час до пацієнтів із ХОЗЛ, схильних до частих загострень, прийнято відносити хворих з 2 епізодами загострень протягом календарного року [1, 15]. Важливим критерієм для виявлення фенотипу з частими загостреннями, крім реєстрації 2 загострень протягом року, є те, що ці загострення повинні бути розділені в часі періодом 4 тижнів після закінчення лікування попереднього загострення або 6 тижнів від початку попереднього загострення - в тих випадках, коли його лікування не проводилося. Цей критерій використовується для того, щоб можна було розділити попереднє загострення, лікування якого не принесло успіху, і новий епізод погіршення перебігу захворювання [21]. Після остаточного виявлення пацієнта з фенотипом частих загострень необхідний пошук додаткових факторів, що впливають на частоту епізодів, таких як присутність хронічної бронхо-легеневої інфекції та / або наявність бронхоектазів. Важливим представляється використання сучасної протизапальної терапії поряд із антибактеріальною в лікуванні цієї категорії пацієнтів. В даний час виділяються різні фактори ризику, що призводять до частих загострень у хворих на ХОЗЛ, головними серед них є наступні [21, 30-33]: • вік;

158

• тяжкість ХОЗЛ (виражена задишка, низькі показники ОФВ1 і парціального тиску кисню в артеріальній крові РаО2); • історія попередніх загострень; • вираженість запалення (дихальних шляхів і системного); • бактеріальна навантаження (поза загостренням); • хронічна гіперсекреція; • коморбідність і позалегеневі прояви (серцево-судинні захворювання, тривожні та депресивні стани, міопатії, рефлюксна хвороба). Ступінь тяжкості обструктивних порушень (або їх фізіологічного еквівалента - обмеження повітряного потоку), безсумнівно, є одним із основних факторів, значущість якого добре відома [18, 33, 34]. Однак, хоча кореляційний зв’язок між показником ОФВ1 і кількістю загострень протягом року й існує, він характеризується низьким рівнем і відсутністю достовірності. Встановлено, що близько 40 % пацієнтів із ХОЗЛ тяжкого і вкрай тяжкого перебігу (III-IV стадії) зовсім не мають загострень, які б реєструвалися за період спостереження, у той час як близько 20 % хворих із середньотяжким перебігом ХОЗЛ (II стадія) схильні демонструвати часті загострення [18, 19]. Це є непрямим підтвердженням того, що й інші фактори відіграють важливу роль у виникненні частих епізодів загострення захворювання. І серед цих факторів саме історія попередніх загострень, перенесених пацієнтом, є головною і домінуючою причиною і непрямим підтвердженням того, що формується індивідуальна схильність до загострень, яка визначатиме в майбутньому специфіку перебігу захворювання у конкретного пацієнта [22, 33, 35-38]. Серед різних факторів, що визначають частоту епізодів загострення, саме наявність продуктивного кашлю з виділенням мокротиння (хронічна гіперсекреція) найбільшою мірою пов’язано з високим ризиком повторних загострень [35, 39]. Було показано, що відношення шансів (ВШ) розвитку загострення зростала в 3,7 разів у пацієнтів із хронічним кашлем, що супроводжується виділенням мокротиння. Це значно вище, ніж ВШ розвитку загострення для таких факторів, як тютюнопаління (ВШ - 1,01 на 1 од. пачко / років) і показник ОФВ1 (ВШ - 0,98). Показаний також тісний взаємозв’язок між хронічної гіперсекрецією і наявністю 2 загострень у попередній рік (ВШ - 1,54) [28]. Крім того, серед пацієнтів із частими загостреннями у 55 % відзначався хронічний кашель із мокротою, і тільки у 22 % не було клінічних проявів гіперсекреції [35]. При цьому ризик госпіталізації був достовірно вищий у пацієнтів із проявами хронічної гіперсекреції. Зв’язок між хронічної гіперсекрецією і частими загостреннями був стабільним і не залежав від інших факторів ризику повторних загострень, таких як знижений ОФВ1, вік, наявність супутніх серцево-судинних захворювань або активне тютюнопаління, що є підтвердженням ролі гіперсекреції як найважливішого серед маркерів загострення. Однією з важливих характеристик, з якими пов’язана гіперсекреція, є ризик респіраторної інфекції, і цей зв’язок пояснює появу частих загострень при гіперсекреції. Те ж саме можна сказати і про наявність бронхоектазів, які часто зустрічаються при різному ступені тяжкості перебігу ХОЗЛ та пов’язані з гіперпродукцією мокротиння, хронічною інфекцією дихальних шляхів і повторними загостреннями [40, 41]. Доказано також тісний взаємозв’язок між частотою загострень і зниженням якості життя, пов’язаним зі здоров’ям (health-related quality of life - HRQL) [33, 40, 42, ], а також позалегеневими проявами, такими як депресія, міопатія, інфаркт міокарда та гастроезофагеальна рефлюксна хвороба [30, 39]. Швидкість зниження легеневої функції у хворих із частими загостреннями вище, ніж в осіб із відсутністю повторних загострень, у середньому на 8 мл. на рік [43]. І на-

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

решті, як наслідок усього перерахованого вище було показано, що в міру зростання частоти загострень підвищується і ризик летального результату, незалежно від вихідного рівня тяжкості захворювання [31, 33]. Важливим у розумінні впливу частоти загострень ХОЗЛ на перебіг захворювання і долю хворого є нещодавно проведене широкомасштабне когортне дослідження в канадській провінції Квебек [44]. Початково в нього були включені 1410211 чоловік, яким протягом періоду з 1990 по 2005 р. призначалися будь-які респіраторні препарати. Досліджувану когорту, перебіг захворювання у яких аналізувалося протягом 17-річного періоду, остаточно сформували 73106 пацієнтів, які перенесли перед включенням у дослідження хоча б 1 загострення ХОЗЛ, що призвело до госпіталізації. Під час періоду спостереження було показано, що ризик подальшого загострення зростає в міру збільшення їх кількості в анамнезі. Так, наприклад, після 2-го тяжкого загострення ризик виникнення наступного за ним (3-го) епізоду в 3 рази вище, ніж після 1-го, а після 10-го епізоду ризик виникнення наступного за ним тяжкого загострення вище більш ніж в 25 разів, порівняно з ризиком після 1-го загострення [44]. Разом із тим час між наступними один за одним тяжкими загостреннями стрімко скорочується з кожним новим епізодом загострення. Після 1-го загострення медіана часу до наступного епізоду складає в середньому 5,4 року, а після 9-го цей часовий показник скорочується до рівня <4 міс. (тобто приблизно в 16 разів). Ризик летальності так само зростає в міру збільшення кількості перенесених загострень. Так, наприклад, летальність після 2-го тяжкого загострення в 1,9 разів вище, ніж після 1-го, в той час як після 10-го епізоду смертність ще більше зростає і перевищує цей же показник після 1-го тяжкого загострення в 4,5 рази. Ця тенденція простежувалася чітко, і представлені дані не залежали від інших факторів, які могли б на них вплинути (вік, стать, час року, наявність супутніх захворювань). Крім того, проведений аналіз показав, що історія попередніх досліджень загострень добре прогнозує кількість загострень у досліджуваний період, підтверджуючи, що даний метод збору інформації досить надійний [15, 45, 46]. Висновки Запальний процес при ХОЗЛ, поряд з бронхіальною обструкцією, є одним із 2 головних та постійних ознак хвороби. Він є постійним фактором, що потребує фармацевтичного нагляду. На жаль, стан сучасних знань про патогенез хвороби та можливості фармацевтичної індустрії не дозволяють зовсім подолати запальний компонент ХОЗЛ. У кожного хворого з тією чи іншою інтенсивністю, фаза ремісії переходить у фазу загострення хвороби. Кожне загострення ХОЗЛ наносить безповоротну шкоду здоров’ю пацієнта, погіршує показники функції зовнішнього дихання, супроводжується наростанням симптоматики, погіршенням якості життя, підвищенням ризику смерті пацієнта до 22-43 % упродовж наступного року. Доведено, що фенотип пацієнтів із ХОЗЛ з частими загостреннями, характеризується більш швидким зниженням функції легень, більш вираженим зниженням фізичної активності, погіршенням якості життя і збільшенням ризику смерті. Виокремлення в окрему групу таких пацієнтів та пріоритетність терапії, спрямованої на зниження частоти загострень є промінентним кроком у стратегії покращення прогнозу для хворих та стримання у них прогресування ХОЗЛ. Таким чином, хворі на ХОЗЛ із частими загостреннями являють собою особливу групу пацієнтів із вищим ризиком щодо швидкості прогресування та смертності, які потребують особливої уваги і більш раннього, інтенсивного, а інколи й більш агресивного підходу до їх курації.

Література 1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD. http:/ /www.goldcopd.org Updated 2013. 2. World Health Organization. Chronic Obstructive Pulmonary Disease Fact Sheet. 2012. 3. Фещенко Ю.І. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах «Хронічне обструктивне захворювання легені» / Київ, 2013рю – 146 с. 4. Celli B.R., Macnee W. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS / ERS position paper. Eur. Respir. J. 2004; 23 (6): 932—946. 5. Mannino DM, Buist AS. Global burden of COPD: risk factors, prevalence, and future trends. Lancet 2007; 370: 765–73. 6. Chapman KR, Mannino DM, Soriano JB et al. Epidemiology and costs of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2006; 27: 188–207. 7. Soler-Cataluna Martinez-Garcia M.A., Roman Sanchez P. et al. Severe acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2005; 60: 925-931. 8. NHS Information Centre for Health and Social Care. Quality Outcomes Framework: Prevalence Data Tables 2008/9. Available from: http://www.ic.nhs.uk/statistics-and-data-collections/supporting-information/audits-and-performance/the-quality-and-outcomes-framework/ qof-2008/09/data-ables/prevalence-data-tables. Last accessed on: 2010 May 5. 9. Feenstra TL, van Genugten ML, Hoogenveen RT et al. The impact of ageing and smoking on the future burden of chronic obstructive pulmonary disease: a model analysis in the Netherlands. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 590–6. 10. Lopez AD, Shibuya K, Rao C et al. Chronic obstructive pulmonary disease: current burden and future projections. Eur Respir J 2006; 27: 397–412. 11. Mathers DM, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLoS Med 2006; 3: e442. 12. Мостовой Ю.М. Выбор антибактеріального препарата при обострении ХОЗЛ в амбулаторных условиях на основании фармакоэкономического анализа / Ю.М. Мостовой, А.В. Демчук // Укр. пульмонол. ж. – 2011. – № 2. – С. 18-20. 13. Han MeiLan K, Agusti A, Calverely P et al. Chronic obstructive pulmonary disease phenotypes: the future of COPD. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182 (5): 598–604. 14. Agusti A., Vestbo J. Current controversies and future perspectives in chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011; 184: 507-513. 15. Hurst J.R., Vestbo J., Anzueto A. et al. Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. N. Engl. J. Med. 2010; 363 (12): 1128-1138. 16. Vestbo J, Anderson W, Coxson HO et al. Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate End-point (ECLIPSE). Eur Respir J 2008; 31: 869–73. 17. Agusti A, Calverely P, Celli B et al. Characterization of COPD heterogeneity in the ECLIPSE cohort. Respir Research 2010; 11: 122. 18. Dewan N.A., Rafique S., Kanwar B. et al. Acute exacerbation of COPD: factors associated with poor outcome. Chest 2000; 117: 662-671. 19. Seemungal T.A.R., Donaldson G.C., Paul E.A. et al. Effect of exacerbation on quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998; 157: 1418-1422. 20. Donaldson G.C., Wedzicha J.A. COPD exacerbations. 1: Epidemiology. Thorax 2006; 61 (2): 164—168. 21. Soler-Cataluna J.J., Rodriguez-Roisin R. Frequent chronic obstructive pulmonary disease exacerbators: how much real, how much fictitious? COPD 2010; 7: 276—284. 22. Esteban C., Quintana J.M., Aburto M. et al. Predictors of mortality in patients with stable COPD. J. Gen. Intern. Med. 2008; 23: 1829-1834. 23. O.’Reilly JF, Williams AE, Holt K, Rice L. Defining COPD exacerbations: impact on estimation of incidence and burden in primary care. Prim Care Respir J 2006; 15: 346–53. 24. Pauwels R., Calverley P., Buist A.S. et al. COPD exacerbations: the importance of a standard definition. Respir. Med. 2004; 98 (2): 99-107. 25. Hurst J.R., Perera W.R., Wilkinson T.M. et al. Systemic and upper and lower airway inflammation at exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2006; 173: 71-78. 26. Wedzicha J.A., Seemungal T.A. COPD exacerbations: defin-

159

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3 ing their cause and prevention. Lancet 2007; 370: 786—796. 27. Perera W.R., Hurst J.R., Wilkinson T.M. et al. Inflammatory changes, recovery and recurrence at COPD exacerbation. Eur. Respir. J. 2007; 29 (3): 527-534. 28. Miravitlles М., Guerrero Т., Mayordomo C. et al. Factors associated with increased risk of exacerbation and hospital admission in a cohort of ambulatory COPD patients: a multiple logistic regression analysis. Respiration 2000; 67: 495—501. 29. Tashkin D.P. Frequent exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease — a distinct phenotype? N. Engl. J. Med. 2010; 363: 1183-1184. 30. Quint J.K, Baghai-Ravary R., Donaldson G.C., Wedzicha J.A. Relationship between depression and exacerbations in COPD. Eur. Respir. J. 2008; 32: 53-60. 31. Soler-Cataluna J.J., Martinez.-Garcia M. A., Sanchez L. et al. Severe exacerbations and BODE index: two independent risk factors for death in male COPD patients. Respir. Med. 2009; 103: 692-699. 32. Alfageme I., Reyes N., Merino M. et al. The effect of airflow limitation on the cause of death in patients with COPD. Chron. Respir. Dis. 2010; 7: 135—145. 33. SolerJ.J., Sanchez L., Roman P. et al. Risk factors of emergency care and admissions in COPD patients with high consumption of health resources. Respir. Med. 2004; 98: 318-329. 34. Miravitlles M., Marin A., Monso E. et al. Colour of sputum is a marker of bacterial colonization in COPD. Respir. Res. 2010; 11: 58. 35. Burgel P.R., Nesme-Meyer P., Chanez P. et al. Cough and sputum production are associated with frequent exacerbations and hospitalizations in COPD subjects. Chest 2009; 135: 975-982. 36. Patel I.S., Seemungal T.A.R., Wiks M. et al. Relationship between bacterial colonisation and the frequency, character, and severity of COPD exacerbations. Thorax 2002; 57: 759-764. 37. Tumkaya M., Atis S., Ozge C. et al. Relationship between airway colonization, inflammation and exacerbation frequency in COPD. Respir. Med. 2007; 101: 729-737. 38. Wan E.S., DeMeo D.L., Hersh C.P. et al. Clinical predictors of frequent exacerbations in subjects with severe chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Respir. Med. 2011; 105: 588-594. 39. Donaldson G.C., Hurst J.R., Smith C.J. et al. Increased risk of myocardial infarction and stroke following exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Chest 2010; 137: 1091-1097. 40. Miravitlles M. Cough and sputum production as risk factors for poor outcomes in patients with COPD. Respir. Med. 2011; 105: 1118-1128. 41. Martinez-Garcia M.A., Soler-Cataluna J.J., Donat Y. et al. Factors associated with bronchiectasis in chronic obstructive pulmonary disease patients. Chest 2011; 140: 1130—1137. 42. Bourbeau J., Ford G., Zackon H. et al. Impact on patients health status following early identification of a COPD exacerbation. Eur. Respir. J. 2007; 30: 907—913. 43. Bhowmik A., Seemungal T.A.R., Sapsford R.J., Wedzicha J.A. Relation of sputum inflammatory markers to symptoms and lung func-

160

tion changes in COPD exacerbations. Thorax 2000; 55: 114-120. 44. Suissa S., Dell’aniello S., Ernst P. Long-term natural history of chronic obstructive pulmonary disease: severe exacerbations and mortality. Thorax 2012; 67: 957—963. 45. Quint J.K., Donaldson G.C., Hurst J.R. et al. Predictive accuracy of patient-reported exacerbation frequency in COPD. Eur. Respir. J. 2011; 37: 501-507. 46. Яшина Л.А. Обоснование целесообразности и анализ эффективности комбинированной терапии хронического обструктивного заболевания легких / Л.А. Яшина // Астма та алергія. – 2011. – № 2. – С. 37-41. Стовбан Н.П., Островский Н.Н. Прогноз для больного с частыми обострениями ХОБЛ ГВУЗ «Ивано-Франковский национальный медицинский университет» Резюме. Неуклонный прогресс в понимании проблемы обструктивных заболеваний легких ставит еще больше новых и нерешенных вопросов, что находит отражение во многих публикациях последних лет, в том числе и в материалах ежегодного конгресса Европейского респираторного общества (European Respiratory Society - ERS), который состоялся в сентябре 2011г. в г. Амстердам. Пожалуй, единственным, что не вызывает разногласий среди исследователей проблемы хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ), следует считать негативные прогнозы относительно его распространение в ближайшие десятилетия, ведь именно от фенотипа ХОБЛ зависят как подходы к диагностике, так и вопросы рациональной терапии, что делает эту патологию одной из самых больших проблем здравохранения. Ключевые слова: хроническое обструктивное заболевание легких, фенотип. М.М. Stovban, N.Р. Ostrovskyi Prognosis for a Patient with Frequent Exacerbations of the Chronic Obstructive Pulmonary Disease Ivano-Frankivsk National Medical University Summary. Steady progress in understanding the issue of the chronic obstructive diseases raises more and more new unsolved questions that is reflected in many recent publications, including those of the European Respiratory Society (ERS) annual congress, which was held in September 2011 in Amsterdam. Perhaps, the only thing which does not cause disagreements among those, who investigate the COPD issue, is the negative prognosis concerning the prevalence of the disease in the nearest decades, since the COPD phenotype influences both approaches to the diagnosis , and the question of the rational therapy that makes this pathology one of the biggest problems of health care. Keywords: chronic obstructive pulmonary disease, phenotype. Надійшла 17.06.2013 року.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

ÑÒÎÐ²ÍÊÈ ²ÑÒÎÐ²¯ УДК.111.32+101.9+821.112.2

Геник С.М. Благоговіння перед життям Штрихи до творчого портрету Альберта Швейцера Кафедра загальної хірургії (зав. каф. - проф. Гудз І.М.) Івано-Франківського національного медичного університету

Він не проповідував, але переконував і не мріяв про те, що його приклад стане взірцем і втіхою для багатьох. Просто він діяв за внутрішньою потребою. Альберт Ейнштейн У свідомості багатьох Альберт Швейцер – людина, подібна на дивака «доктора Айболіта», який втік в Африку ізза боязні соціальних катаклізмів століття. То хто ж такий Альберт Луї Філіпп Швейцер? Вичерпно відповісти на це питання в одній статті практично не можливо. До того ж аналізувати генія, не будучи йому рівним. Його може характеризувати хіба що Альберт Ейнштейн. Народився А.Швейцер 14 січня 1875 року у невеличкому містечку Кайзерберг у сім’ї священника Луї Швейцера. Вже в п’ятирічному віці відвідував сільську школу в Гюнсбахі і тут в церкві навчався грати на органі. В десять років поступає в гімназію в місті Мюльхаузені і одночасно бере уроки гри на органі. В 1893 році поступає в Страсбургський університет, де одночасно вивчає теологію, філософію і теорію музики. Навчаючись в університеті на двох факультетах одночасно, Альберт не щадив себе, щоб не заснути під час нічних занять, він тримав ноги в тазі з холодною водою. Тільки чудове здоров’я дозволило йому витримати таке величезне розумове і фізичне навантаження. В автобіографічному висвітленні цього періоду він писав так: «Я сказав собі, що до тридцяти років маю право читати проповіді, займатися наукою і музикою, але після цієї межі присвячу себе безпосередньо служінню людям». Декілька поколінь предків – священників і органістів – визначали, здавалося б, і його шлях. Але тільки властивість генія швидко проходити всі шляхи подумки, які пройдені до нього. Альберту Швейцеру було суджено не лише пройти декілька шляхів, але і на кожному з них позначити набагато більш високі рубежі, ніж були досягнені раніше. Він стає за традицією батька і діда священником. Але проповіді у скромній парафії – не його доля, випускника двох факультетів Страсбургського університету. А.Швейцер захищає докторські дисертації і з теології, і з філософії, стає професором, викладає в університеті. Характерний вибір тем для вивчення майбутнім професором: «Філософія релігії Канта» (на кафедрі філософії) і «Тайна месіанства і страждань. Опис життя Ісуса» (на кафедрі теології). Дисертант відчував не схоластичну зацікавленість. Це були роки, відпущені йому для створення себе, тому він напружено шукав формоутворюючу особистість ідеї. Зовсім молодою людиною він досягає того, на що витрачали ціле своє життя багато мислителів. Але сам процес споглядання і осмислення не здавався йому ціллю, але тільки засобом. Не дарма пізніше він захопиться універсальним Гете і буде повторювати за ним богоборчу формулу: «Спочатку було діло». Вже на цьому етапі свого життя А.Швейцер починає цікавитися етичними проблемами. Він серйозно задумується над занепадом цивілізації, філософії і сучасної культури. Досягнувши тридцятиріччя, приймає рішення присвятити подальше життя лікуванню африканців у глухих джунглях Габону. Для цього необхідно було одержати медичну спеціальність, відкрити лікарню і створити фонд. Разом з іншими видатними музикантами Франції, створює в Парижі Бахівське товариство і виступає на його концертах як органіст.

Знайомиться з Роменом Роланом. Альберт пише книгу про Й.С.Баха французькою мовою, а пізніше, в 1908 році доповнює і видає працю «Й.С.Бах. Музикант – поет» німецькою мовою, загальним обсягом 844 сторінок. Вважається, що про Й.Баха ніхто краще за нього не написав. Пізніше А.Швейцер згадував, що перші будинки його лікарні в Африці були побудовані за рахунок Йогана Себастьяна Баха. На будівництво він витратив всі гонорари за виконавчу діяльність і його книги про Й.Баха. В 1909 році з-під пера філософа і теолога раптом виходить «Міжнародні правила органобудування». Завдяки цій книзі А.Швейцеру вдалося зберегти багато старовинних органів у різних куточках світу, хоча раніше вважалося, що їх не можна реставрувати. В 1906 р. поступає на медичний факультет Страсбургського університету. Університет до цього такого прецеденту не знав. На навчання заробляв органними концертами. Ректорові прийшлося вести переписку на урядовому рівні, коли справа дійшла до захисту диплома. Найвищим повелінням, студентові А.Швейцеру видали свідоцтво, яке дозволяло займатися лікуванням. Він зразу ж представив свою кандидатуру керівництву місії в Габоні, яка об’явила вакансію на місце лікаря в Ламбарені. В автобіографії А.Швейцер напише: «Вивчаючи природничі науки, я відчув, що зіткнувся з дійсністю, що знаходжусь серед людей, для яких кожне ствердження вимагає обґрунтування і дії… Вивчення природознавства було для мене більшим, ніж просто удосконаленням знань. Воно стало подією в моєму духовному життю». 26 березня 1913 р. А.Швейцер, разом з своєю молодою дружиною, яка також захоплювалася соціальними проблемами стражденного людства, відпливли в Габон, щоб заснувати лікарню при місії в Ламбарені. Це було невеличке поселення в джунглях на березі річки Огове, звідки до столиці – Лібревіля – 250 км. Друзі професора дивувалися: навіщо людині, яка ні в чому немає потреби, людині, яку знає вся Європа, відмовлятися від всіх благ цивілізації і їхати в непрохідні джунглі. Його лякали тим, що він підірве здоров’я і загине у безвісності. Але А. Швейцер був непохитний. Першою лікарнею став курник. А через кілька місяців був побудований металевий барак, а біля нього бамбукові хатини. В бараці розмістилася лікарня на 50 ліжок, операційна і аптека, а в бамбукових хатинах жили родичі хворих аборигенів. Друг і сучасник Альберт Ейнштейн відзначав протестанську суть його подвижництва в Африці. Нам і тепер, в період протирічь, стають помітними масштаби того великого протесту А.Швейцера «людини індивідуальних дій». «Мені здається,- писав А.Ейнштейн,- що його праця в Ламбарені була плодом протесту проти наших моральнозастиглих і бездушних традицій цивілізації – зла, проти якого одинако безсилі». Він відмовився від громадянства країни, яка два рази

161

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

розпочинала світові війни на землі. Він гостро відчував відповідальність конкретної особи у протистоянні злу – не випадково, навіть знаходячись під час першої світової війни в таборі для інтернованих (для Габона, бувшої колонії Франції, доктор із Ламбарене став представником ворога, Ельзас ще був під Німеччиною), працює над розділами своєї «Етики», суть якої була відкрита під час подорожі на борті річного буксира – «Благоговіння перед життям». «Я є життя, яке хоче жити серед інших життів, які також хочуть жити». Пізніше вчений розробив цілу етичну концепцію «благоговіння». Коли ми починаємо розрізняти цінність наявних видів життя, то неминуче закінчуємо тим, що судимо про цінність за ступенем корисності-некорисності і віддаленості від нас. Йдучи таким шляхом, ми закінчуємо припущенням про існування життів, знищення яких нічого не важить із огляду на обставини, включаємо в розряд цих малоцінних життів різні види комах, рослин, тварин, а потім окремих людей і цілі народи»- писав учений. Всі етичні постулати прийшли не від розуму, а від серця і душі. Він із великою любов’ю ставився до всього живого. Місцеві жителі приносили йому хворих тварин, він охоче годував та лікував їх. Благоговіння перед життям проявлялося в щирій повазі своїх пацієнтів із джунглів – персонал максимально наближав умови лікування до звичностей для цих людей: біля госпіталю дозволялося жити родині хворих. Нікому не відмовляли в допомозі. Ніхто не міг мати жодних привілеїв. Персонал їв все те, що і пацієнти. Жодних відмінностей у меню не було, опріч продиктованих вимог лікувальної дієти. Інколи в лікарні лікували поранених тварин. У кінці 20-х років А.Швейцер виступає на захист африканців, які борються за свою національну незалежність. У статті «Відносини білої і кольорової рас» він наполягає на наданню африканцям прав та свобод. В далекій Африці А.Швейцер не пориває зв’язки з друзями з Європи. У роки Першої світової війни він входить до групи прогресивних діячів науки і культури, які займають активну антивоєнну позицію. 25 серпня 1915 року він писав Ромену Ролану з Ламбарене: «Мені було необхідно сказати вам, як я захоплююсь мужністю, з якою Ви повстаєте проти мерзенності, яка одурманює маси в наші дні…Бийтеся ж, я всім серцем з Вами, хоча й не можу в теперішньому моєму стані діяльно допомогти Вам». В 1920-1924 роках читає лекції у Швеції, а потім в інших європейських країнах. Стає почесним доктором Цюріхського університету. Пише книгу про Африку, випускає «Філософію культури» в двох томах, свою головну філософську працю. Збирає кошти для нової поїздки в Африку. Повернувшись знову в Африку, він будує велику лікарню для прокажених хворих. І так постійно, праця в Африці переривається відпочинком в Європі, де він читає лекції, дає органні концерти, працює над третім томом філо-

162

софської книги. Європейські університети в 1933-1939 роках присвоюють А.Швейцеру декілька почесних докторських ступенів. Звістка про атомне бомбардування Хіросіми й Нагасакі шокувало вченого. Він був першим з лікарів, хто виступив проти атомної зброї. Якраз Альберт Швейцер першим використав дані фізики, астрофізики, біофізики, біології, генетики, обґрунтував небезпеку атомної зброї для майбутніх поколінь, біосфери. Енергійно почав боротьбу проти атомної зброї. Став крилатим його вислів: «Коли однією-єдиною атомною бомбою вбивають сто тисяч життів – мій обов’язок довести світові, наскільки цінне одне життя». Антивоєнна публіцистична діяльність А.Швейцера викликала широкий міжнародний резонанс. За внесок у збереження миру на Землі в жовтні 1953 року йому була присуджена Нобелівська премія миру. І 220 тисяч доларів із цієї премії він витратив на будівництво селища для прокажених. Лікувальною практикою він займався більше, ніж пів століття, до самої своєї смерті на 91-му році життя, в 1965 році. І стільки ж працював над своїм філософським твором «Культура і етика», яка так і залишилася незавершеною. Авторові вдалося проаналізувати проблеми теорії культури, етики, показати історію етнічної європейської і східної мислі дати обґрунтування етики благоговіння перед життям. Але задум останньої частини – «Культурна держава» - реалізувати не зміг. Він не втікав від дійсності, але щиро вважав, що всяка «надособиста відповідальність» принижує особисту відповідальність, яку відстоював і проповідував все своє життя. Уважно прислухаючись до всього, що відбувається довкола, А.Швейцер протестував проти несправедливості перш за все стверджуванням в житті справжніх цінностей. І це підтримувало оптимізм навіть тоді, коли його залишали рівні з ним або майже рівні. Він підписував разом з групою «великих» європейців звернення до урядів. А.Ейнштейн помер, майже розчарувавшись у ефективності таких звернень. Стефан Цвейг закінчив життя самогубством. Ромен Ролан і Бернард Шоу в пошуках «ідеалу» звертали погляд на соціалізм по-сталінському. А А.Швейцер лікував. Вважається, що лікар – людина найбільш мирної професії. Хоч, як бачимо, може бути і борцем. Ця професія дозволяє не принизити себе участю в загальному злі, хоча ним принижені інші представники природознавства, які, нехтуючи гуманізмом, і дальше працювали в різних атомних проектах. Довідавшись про смерть лікаря, люди стали заповнювати майданчик перед вікнами його робочого кабінету. Почався ритмічний африканський спів, тамтами сповістили джунглі про смерть. Африка проголосила А.Швейцера своїм прийомним сином. Надійшла 25.06.2013 року.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРІВ Для публікації в «Галицькому лікарському віснику» приймаються оригінальні статті з основних розділів теоретичної і практичної медицини, огляди літератури, які відображають найактуальніші її проблеми, випадки з практики, питання організації охорони здоров’я, медичної освіти, дискусійні і проблемні статті, творчі портрети вчених, забуті імена науки, оформлені відповідно до наступних вимог. 1. Стаття повинна мати направлення в редакцію, завізована керівником установи, засвідчена печаткою, підписана її авторами. На одному із примірників без підписів та печаток, необхідно вказати прізвище, ім’я, по-батькові, поштову адресу, телефон, контактний e-mail автора, з яким буде проводитись листування. До публікації приймаються лише ті матеріали, які раніше ніде не публікувались і не знаходяться в редакціях інших журналів чи видавництв, про що письмово вказує автор в кінці статті. Статті приймаються українською, російською і англійською мовами. 2. Надсилати перший та другий примірники статті, надруковані на стандартному аркуші форматом А4 (210х297 мм), шрифт “Times New Roman”, розмір шрифту 14, інтервал – 1,5. Поля: верхнє - 20 мм, нижнє - 25 мм, ліве - 30 мм, праве - 10 мм. Також необхідно надсилати статті у вигляді комп’ютерних файлів на CD-дисках (текстовий редактор “Word 6.0, 7.0”). Таблиці друкувати у редакторі “MS Word”, графіки – “Excel”, формули - “MS Equation”, все це записувати окремими файлами. 3. Об’єм передових, проблемних статей та лекцій - не більше 12 сторінок машинопису (включаючи ілюстрації, підписи до них, резюме). Всі інші статті - до 8 сторінок (але не менше 6). Короткі повідомлення, рецензії, проблеми викладання - до 5 сторінок. Об’єм оглядових та загальнотеоретичних статей узгоджуються з редакцією. 4. Автор статті зобов’язаний детально її вичитати і відредагувати. Суть статті викладати чітко, без повторень та довгих передмов. При викладі статті користуватися українським правописом, вживати українську термінологію і дотримуватися літературної української мови. Редакція часопису не несе відповідальності за помилки авторів, залишає за собою право скорочувати статті, змінювати розміщення ілюстрацій, таблиць, графіків. Скорочення слів, назв і т.д. (крім загальноприйнятих) не допускається. Скорочення цитованих видань давати відповідно до Index Medicus. Одиниці виміру - за системою СІ. 5. Всі направлені в редакцію праці рецензуються анонімно, після чого автор отримує повідомлення про те, що статтю прийнято або не рекомендовано до друку. Неприйняті до публікації матеріали, а також статті, оформлені не за правилами, повертаються на вимогу авторів. Статті, які оформлені за правилами та мають позитивну рецензію, передаються до друку тільки у тому випадку, коли проведена оплата, про що повідомляється автору.

6. СТАТТЮ ВИКЛАДАТИ ЗА НАСТУПНОЮ СХЕМОЮ: УДК Прізвище та ініціали автора (авторів) Назва статті Установа (повна назва, місце знаходження), контактний e-mail автора Резюме (об’ємом не менше 1500 знаків) повинно мати мету, матеріал і методи, результати, висновки Ключові слова (не більш 5 слів чи словосполучень, використовувати терміни із списку медичних предметних заголовків видання Index Medicus) Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень Мета дослідження Матеріал і методи дослідження Результати дослідження Обговорення Висновки Перспективи подальших досліджень у даному напрямку Література згідно нових правил ДОСТу Резюме на русском языке: Фамилия и инициалы автора (авторов) Название статьи Учреждение (полное название, место нахождения), контактный e-mail автора Резюме (объемом не менее 1500 знаков) должно иметь цель, материал и методы, результаты, выводы 163

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

Ключевые слова (не больше 5 слов или словосочетаний, использовать термины из списка медицинских предметных заголовков издания Index Medicus) Анотація англійською мовою: Прізвище та ініціали автора (авторів) Назва статті Установа (повна назва, місце знаходження), контактний e-mail автора Анотація (Summary) (об’ємом не менше 1500 знаків) повинно мати мету, матеріал і методи, результати, висновки Ключові слова (не більш 5 слів чи словосполучень, використовувати терміни із списку медичних предметних заголовків видання Index Medicus) Якщо стаття англійською мовою, то резюме повинно бути українською мовою. 7. Кількість ілюстрацій - мінімальна. Фотографії скановані і записані окремими файлами або виготовлені на глянцевому папері, прямокутні, на звороті кожної ілюстрації вказати номер, прізвище автора і відмітити “верх”, “низ”. Якщо більше однієї, необхідно розташувати їх у вигляді монтажу розмірами 150х180 мм, підписи до них подавати на окремому листі. Місця, де в тексті повинні бути малюнки, таблиці, схеми, графіки, відзначати квадратом на лівому полі, в який вписати номер малюнка. Таблиці, малюнки, графіки повинні бути надруковані на окремих сторінках, мати нумерацію і заголовки. 8. В список літератури включати роботи останніх 7-10 років, не більше 15 джерел для оригінальних праць і 30 - для оглядових. Не включати неопубліковані праці, автореферати дисертацій та інші рукописи. Цитовані праці в тексті позначати номерами в квадратних дужках відповідно до списку літератури, автора не вказувати. Список цитованої літератури наводиться згідно із вимогами Держстандарту, які наведені у “Бюлетні ВАК” №5, 2009р., в такому порядку за алфавітом: 1) наукові праці, надруковані кирилицею; 2) наукові праці, надруковані латинським шрифтом. 9. Для отримання інформації про публікацію статті необхідно вкласти у конверт поштову листівку з маркою із зазначенням своєї адреси. 10. Рукописи, листи, побажання і зауваження надсилайте за адресою: Редакція журналу “Галицький лікарський вісник” Івано-Франківський національний медичний університет вул. Галицька, 2 м. Івано-Франківськ 76018 Для розміщення матеріалів журналу у міжнародній науковій системі SCOPUS україномовні статті необхідно перекласти на англійську мову в повному обсязі з резюме і представити тільки в електронному варіанті на окремому диску з поміткою «SCOPUS». Пристатейний бібліографічний список до них подати латиницею, вказуючи прізвища всіх авторів з транслітерацією, назву цитованої роботи в перекладі на англійську мову, назву журналу чи іншого джерела з транслітерацією, вихідні дані цитованого видання привести відповідно до міжнародних правил, які подані у «Uniform Requirement for Manuscript Submitted to Biomedical Journals». Зразок написання бібліографічного джерела. Український варіант: Баєвський Р.М., Іванов Г.Г., Петров Л.В. Аналіз варіабельності серцевого ритму при використанні різних електрокардіографічних систем. //Вісник аритмології. – 2002. - №3. – С. 65-70. За вимогами SCOPUS: Baevskiy R.M., Ivanov G.G., Petrov L.B. Analysis of heart rate variability using different ECG systems. Visnyk arytmologii. 2002; 3: 65-70. або 2002, №3, Р. 65-70. Примітка: передача окремих українських букв через транслітерацію: «ж» - zh, «и» і «й» - y, «у» - u, «х» - kh, «ц» - ts, «ч» - ch, «ш» - sh, «щ» - sch, «ю» - yu, «я» - ya, «ь» - ’ або упускається.

164

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

RULES FOR AUTHORS Only original articles are accepted for publication in Galician Medical Journal. The articles should deal with the main parts of theoretical and practical medicine. They may contain literature reviews of the most urgent medical problems, notes of cases on medical practice, health care and medical education issues, debatable and speculative articles, creative portraits of scientists, forgotten names in the field of science. All these papers should be drawn up according to the following requirements. 1. Every article should have a letter of referral and be authenticated by the head of institution, sealed and signed by its authors. One of its copies (without signatures and seals) should contain the author’s family name, first name and patronymic, as author’s postal address, telephone number and contact e-mail address. Only articles, which have not been published in other editions and have not been submitted to other journals and publishers, shall be accepted for publication. The author shall indicate it at the end of the article. The articles shall be accepted in Ukrainian, Russian and English. 2. Authors should send the first and the second copy of articles, printed on standard A4 sheets (210x297 mm), in “Times New Roman” font, 14 font size, at one-and-a-half type. Margins: top margin – 20 mm, bottom margin – 25 mm, left margin – 30 mm, right margin – 10 mm. Articles should be also sent as computer files on compact discs (text editor “Word 6.0, 7.0”). Tables should be printed in “MS Word” editor, graphs – in “Excel” editor, formulas – in “MS Equation” editor, and each of them should be saved as a separate file. 3. Lead articles, speculative articles and lectures should be limited to 12 pages of typescript (including illustrations, captions to them and summaries). All other articles should be limited to 8 pages (but not less than 6 pages). Short reports, reviews, teaching problems should be limited to 5 pages. The number of pages of surveys and academic articles shall be agreed with the editorial staff. 4. The author of the article shall be obliged to read and edit his or her article carefully. The key part of the article should be presented clearly, without repetitions and without lengthy prefaces. While writing an article, the author should use Ukrainian spelling and Ukrainian terminology, as well as the Ukrainian literary language. The editorial staff of the Journal shall not be responsible for the author’s mistakes and reserve the right to abridge articles, change the arrangement of figures, pictures, tables and graphs. Shortened forms of words and names (apart from generally accepted) shall not be permitted. Abbreviations of the cited editions shall be given according to Index Medicus, and units of measurement – according to CI system. 5. All the articles, sent to the editorial office, shall be read anonymously, and after that the author shall receive a notice indicating that his or her article is accepted or is not recommended for publication. The articles, which are not accepted for publication, as well as the articles, which are made up improperly, shall be given back to authors on their request. The properly made up articles with appreciations shall be published in the journal, provided a payment is effected, and the author shall be informed about that. 6. THE ARTICLE SHALL BE DRAWN UP ACCORDING TO THE FOLLOWING SCHEME: Family name and initials of the author (authors) Title of the article Institution (name in full, location), author’s contact e-mail Summary (not less than 1500 characters) should comprise purpose, design/methodology/ approach, findings Keywords (not more than 5 words or word combinations, terms from the list of medical subject titles of the Index Medicus edition should be used) Problem statement and analysis of the latest studies Purpose Design/ methodology/ approach Findings Research limitations/implications Originality/value References Summary in Ukrainian: Family name and initials of the author (authors) Title of the article Institution (name in full, location), author’s contact e-mail 165

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

Summary (not less than 1500 characters) should comprise purpose, design/methodology/ approach, findings Keywords (not more than 5 words or word combinations, terms from the list of medical subject titles of the Index Medicus edition should be used) In case the article is written in English, its summary should be in Ukrainian. 7. The number of pictures should be minimal. Photos should be rectangular, scanned and saved as separate files or printed on glazed paper; photo’s sequence number and author’s family name, as well as marks “top” and “bottom” should be put on its reverse. In case of more than one pictures, it is necessary that they should be arranged in the form of assemblage of 150х180 mm, and captures to them should be put on a separate sheet of paper. Places for pictures, tables, graphs and diagrams should be marked with a square on the left margin with a picture’s number. Tables, pictures and graphs should be printed on separate sheets of paper, be numbered and titled. 8. References should contain the works for the last 7-10 years, not more than 15 sources for original papers and 30 sources for survey papers. Unpublished papers, abstracts of dissertations and other manuscripts should not be included. The papers cited in the text should be numbered in square brackets according to the list of references; authors shall not be specified. The list of the cited literature shall be given according to the State Standards’ requirements, published in Bulletin of High Certification Commission № 5, 2009 in alphabetical order: 1) research papers, printed in Cyrillic font; 2) research papers, printed in Latin font. 9. In order to receive information about publication of the article it is necessary to put a stamped and addressed postcard into the envelope. 10. Send your materials, letters, wishes and criticism at the following address: Editorial Office of Galician Medical Journal Ivano-Frankivsk National Medical University Halytska Srteet 2 Ivano-Frankivsk 76018 Ukraine In order to include the materials of the Journal into SCOPUS (bibliographic database for science) the articles and summaries in Ukrainian should be translated into the English language in full and submitted only in an electronic form on a separate disk marked SCOPUS. References to that article should be in the Latin alphabet, indicating the transliterated names of authors as well as the transliterated titles of journals or other sources. The title of the cited research paper should be translated into English in full. Output data of the cited source should be brought into correspondence with the international rules, which could be found in Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journal. Reference sample In Ukrainian: Боєвський Р.М., Іванов Г.Г., Петров Л.В. Аналіз варіабельності серцевого ритму при використанні різних електрокардіографічних систем. // Вісник аритмології. – 2002. – №3. – С. 65-70. According to the SCOPUS requirements: Boyevskiy R.M., Ivanov L.B., Petrov L.V. Analysis of heart rate variability using different ECG systems. Visnyk Arytmologii. 2002; 3:65-70. or 2002, №3, P. 65-70. Note: some Ukrainian letters should be transliterated in the following way: «ж» - zh, «и» «й» - y, «у» - u, «х» - kh, «ц» - ts, «ч» - ch, «ш» - sh, «ю» - yu, «я» - ya, «ь» - ‘ or is not transliterated.

166