Director
Marcelo Peruggia
Contenido
Coordinadora Corporativa Mayte Vega Fernández Vega
Editora
Sandra Hussein
Editor Médico
Dr. Vicente Torres Lozada
Coordinadora Editorial
EN PORTADA
Ma. Cristina Mendoza Mejía
Director Médico
Consulta dermocosmética en PACIENTES VARONES
Dr. Antonio de Jesús de León Cruz
Corrección
Marxa de la Rosa Cinthya Mendoza
Diseño Gráfico Dafne Martínez
Colaboradores
Dra. Mónica Alvarado Grijalva Dra. Helena Vidaurri de la Cruz Dra. Vielka Sarmiento Mujica Dra. Marcela Saeb Lima Dra. Vanessa Rodríguez Ruiz
3 EDITORIAL
Dermatología
Producción
Claudio Peruggia Canova Tomás López Santiago
Sria. de Dirección Caridad Ortiz
4 Nuevas guías de MANEJO DEL ACNÉ por parte de la AAD
Comercialización Ann Karene del Pino
www.percano.mx ventas@percano.mx
8 LA PIEL,
espejo del sistema endocrino
Dermocosmética 14 PERLAS TERAPÉUTICAS con adecuado costo-beneficio
20 Consulta dermocosmética en PACIENTES VARONES 24 MELASMA ¿Cómo tratarlo?
Junio 2016 Piel Sana en Dermatología (Suplemento de Prescripción Médica), es una publicación mensual impresa el 29 de mayo. Producida y comercializada por Grupo Percano de Editoras Asociadas, S.A. de C.V., con domicilio en Rafael Alducin No. 20 Col. Del Valle, C.P. 03100, México, D.F. Teléfono: 5575 96 41, Fax: 5575 54 11. Editor Claudio Humberto Peruggia Canova. Piel Sana en Dermatología se reserva todos los derechos, incluso los de traducción, conforme a la Unión Internacional del Derecho de Autor. Para todos los países firmantes de las Convenciones Panamericana e Internacional del Derecho de Autor. Queda prohibida la reproducción total o parcial, por cualquier medio sin autorización por escrito. El contenido de los artículos es responsabilidad exclusiva de los autores y no refleja necesariamente el punto de vista de los editores. Autorización por la Dirección General de Correos con permiso en trámite. Licitud de contenido y título 16499. Reserva de Derechos al Uso Exclusivo del Título No. 04-2014103115153600-107. Impresa en México por Compañía Impresora El Universal, Allende No. 176. Col. Guerrero. Impresa en papel Burgo R4. Distribuida por SEPOMEX, Tacuba 1 colonia Centro, Cuahutémoc, CP: 06000, México DF y por MAC Comunicación e Imagen, Rafael Alducin No. 20 Col. Del Valle, C.P. 03100, México, D.F. S.A. de C.V. Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial con registro No. 2797. Tiraje: 7,000 ejemplares mensuales, circulación certificada por PKF México Williams y Cía., S.C.
12 ACTUALIDADES EN PIEL SANA
• Evitar por completo el sol, ¿tan peligroso cómo fumar?
30 DE ÚLTIMO MINUTO
• Cierran acuerdo de transferencia de negocio dermatológico a nivel global • Aprueba la FDA anticuerpo monoclonal biosimilar
32 PIEL SANA EN LA HISTORIA
• ¿Cómo afecta la contaminación a la piel?
P I E L
S A N A
1
EDITORIAL
Sociedades médicas, ¿para qué sirven? Como la mayoría de los profesionistas, los médicos también deseamos pertenecer a un grupo con intereses similares y relacionado con nuestro quehacer cotidiano; este deseo de integración y pertenencia facilita la creación natural de equipos de trabajo, clubes y asociaciones médicas, que como beneficio, grosso modo, ofrecen puntos para la certificación de la especialidad, contacto social con colegas y compañías farmacéuticas, y finalmente algo fundamental: actualización continua. En el mundo contemporáneo la adquisición de educación y cultura, incluyendo por supuesto el conocimiento de vanguardia, tiene un costo económico (compra de libros impresos, revistas especializadas a las que se paga suscripción, artículos online, entre otros), y las sociedades médicas no son la excepción, ya que integrarse a éstas requiere la inversión de una cuota de membresía, obteniendo a cambio facilidades como la asistencia a cursos o congresos, en los que especialistas connotados permean su experiencia. Una premisa que debe estar presente en estas sociedades es que el fundamento de su existencia nunca podría alejarse de los preceptos éticos y filosóficos de la medicina, teniendo como estandarte la búsqueda en el alivio del dolor de cada paciente por medio del constante estímulo de aprendizaje de cada uno de sus miembros médicos. Lo anterior sin duda puede iniciar a través del tamiz curricular correcto de los profesores que dictan pláticas en los congresos que organizan, lo cual permite que las conferencias tengan nivel científico elevado, además de la inclusión estricta de buenas prácticas como la discusión pública del conflicto de intereses. Por todo lo anterior, es que la afiliación a estos grupos resulta útil, con la mirada fija en que lo más importante es mantener una capacitación constante que beneficie a cada uno de nuestros pacientes.
Dr. Vicente Torres L. EDITOR MÉDICO
P I E L
S A N A
3
DERMATOLOGÍA
NUEVAS GUÍAS DE
MANEJO DEL ACNÉ POR PARTE DE LA AAD
Por el Dr. Vicente Torres Lozada Jefe del Depto. de Dermatología del Hospital Juárez de México.
AUNQUE DESTACAN ASPECTOS IMPORTANTES EN EL TRATAMIENTO DEL PADECIMIENTO, AÚN NO SE RESPALDAN CONDUCTAS QUE DE ACUERDO CON LA PRÁCTICA COTIDIANA, SE HA VISTO, BENEFICIAN AL PACIENTE.
U
n concepto ya conocido previamente en la terapia del acné es que al haber componentes individuales como la hiperqueratinización (que da origen al comedón), la proliferación del Propionibacterium acnes, la inflamación y la sobreproducción de sebo, deben indicarse terapias combinadas que impacten simultáneamente en los diferentes factores etiopatogénicos, lo que sin duda constituye la mejor estrategia para combatir la enfermedad, siendo un concepto que promueven nuevamente las guías actuales de la Academia Americana de Dermatología (AAD) para el manejo del acné.
1
2
Es cierto que como nunca antes los dermatólogos contamos con una gran variedad de tratamientos eficaces para incidir sobre este padecimiento, además de que está confirmado clínicamente que la combinación de dos o más fármacos es la mejor opción para la mayoría de los pacientes.
3
El acné y sus secuelas siguen siendo la primera causa de consulta entre los dermatólogos.
1. Folículo piloso sano, con secreción normal de sebo y poro abierto. 2. Exceso de sebo que obstruye el poro. 3. Proliferación bacteriana (P. acnes) e inflamación.
P I E L
S A N A
4
DERMATOLOGÍA
Las terapias recomendadas en estas guías abarcan tanto los medicamentos tópicos como los sistémicos, incluyendo antibióticos y antimicrobianos como el peróxido de benzoilo, los retinoides tópicos, la isotretinoína sistémica y los anticonceptivos orales; todos estos fármacos son ejes fundamentales del tratamiento.
Por otra parte, el acné en las mujeres puede abordarse con anticonceptivos (aun cuando no tengan desórdenes endocrinos), más la combinación con otros tratamientos. La isotretinoína oral debe utilizarse en pacientes con acné severo que no responden a otras terapias, ya que, por ejemplo, el medicamento conlleva un alto riesgo de defectos embriológicos en los El acné afecta aproximadamente a 50 millones fetos, por lo que todas las mujeres bajo este régide estadounidenses y a millones de mexicanos, men deben ser alertadas acerca de la prevención del embarazo mientras se esté utilizando, además por lo que contar con guías integrales de manejo es de que algunas investigaciones han sugerido una fundamental. relación entre la isotretinoína oral y la enfermedad inflamatoria intestinal o la depresión psicológica, Una recomendación básica es que los antibió- y aunque la evidencia no es contundente se debe ticos orales sólo se deben utilizar para tratar el tener cuidado y observación necesarias para evitar acné de moderado a severo (no en acné leve), y potenciales riesgos ante la implementación del una vez terminado su ciclo, cuando la inflamación tratamiento. Las guías también establecen que actualmente ha sido suprimida, continuar con terapia tópica sin antibióticos para evitar así la resistencia bac- no existe evidencia suficiente en la literatura que recomiende algunos procedimientos “de consulteriana al máximo. torio”, como el láser, la luz pulsada y los peelings químicos, así como la utilización de terapias alternativas (aceite de árbol de té, entre otros), o la inclusión en el esquema terapéutico de cambios en la dieta, por lo cual estos paradigmas, según las guías, siguen siendo controvertidos. Sin duda, es deseable que los estudios que se encuentran en curso demuestren fehacientemente, con un alto peso de evidencia, la utilidad de estos procedimientos, al igual que el beneficio de las restricciones alimentarias para el manejo del acné. Por otra parte, estas guías son relativamente poco aplicables al ambiente latinoamericano en aspectos como el uso de la isotretinoína, ya que en estos países se indica la droga a pacientes con El abordaje terapéutico en En teoría, la isotretinoína debe diferentes grados de severidad y a mujeres considera el uso indicarse únicamente a padosis menores, sin tener un de anticonceptivos o drogas cientes cuyo acné severo panorama claro acerca antiandrogénicas como la no haya respondido espironoloactona. de forma adecuada del control prenatal a otras terapias, de las mujeres que LA REPERCUSIÓN debido a riesgos lo toman, ni de de embriopatía EN LA CALIDAD y a algunos los esquemas otros efectos en que se indica intestinales o DE VIDA DEBE junto con otros conductuales no bien fundaagentes tópicos SER UN PUNTO mentados. o sistémicos, CONSIDERADO situación que Otra tendencia es que los medidebiera regularse camentos locales, como son los retiDURANTE EL MANEJO y estudiarse, para noides y el peróxido de benzoilo (PB), INTEGRAL evitar los riesgos de se utilicen conjuntamente en fórmulas teratogénesis. fijas, al igual que el PB con clindamicina.
P I E L
S A N A
6
DERMATOLOGÍA
La piel,
ESPEJO DEL SISTEMA ENDOCRINO Por la Dra. Minerva López Residente de Dermatología en el Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”.
PARTE DE LA ASTUCIA QUE EL PROFESIONAL MÉDICO DEBE TENER EN CADA UNA DE SUS CONSULTAS RADICA EN SOSPECHAR LAS CAUSAS DE FONDO QUE OCASIONAN LAS MANIFESTACIONES QUE OBSERVA, A FIN DE PREVENIR COMPLICACIONES QUE PUEDAN SER CATASTRÓFICAS EN LOS PACIENTES.
A
La piel realiza múltiples funciones, incluyendo síntesis hormonal.
P I E L
S A N A
8
un cuando existen amplios sectores del grupo médico que ponen en duda que la piel es un órgano endocrino, es importante remarcar este concepto, ya que ésta tiene función de síntesis de hormonas (en particular de andrógenos), además de reflejar los cambios endocrinológicos que se generan en síndromes de mujeres con alteraciones a nivel ovárico y suprarrenal. Por ejemplo, estudios recientes, como el publicado en JAMA Dermatol (Schmidt TH, et al. Cutaneous Findings and Systemic Associations in Women With Polycystic Ovary Syndrome. 2015 Dec 23:1-8) establecen que la presencia de hirsutismo, así como la pigmentación de cuello y axilas, conocida como acantosis nigricans (AN), son marcadores cutáneos fiables del síndrome de ovario poliquístico (SOP), lo que debe conducir al médico a la implementación de una conducta terapéutica integral, ya que los desórdenes metabólicos asociados pueden llevar a complicaciones cardiovasculares a largo plazo. Por otra parte, un grupo médico de la India ha publicado un concepto aún debatible, el cual establece, según los hallazgos de su estudio, que los varones adolescentes con acné son más propensos a tener resistencia a la insulina y deben ser objeto de seguimiento a largo plazo con el fin de detectar síndrome metabólico y diabetes.
DERMATOLOGÍA
En pacientes con acné, alopecia androgenética, IMC alto, AN e hirsutismo, como en este caso, debemos documentar SOP.
Tales conceptos destacan el importante papel que el dermatólogo desempeña en la identificación y caracterización de pacientes con riesgos metabólicos, más allá de los hallazgos dermatológicos, en particular en mujeres con enfermedades mediadas por exceso de andrógenos. El estudio publicado en JAMA y llevado a cabo en Estados Unidos se implementó con 401 mujeres de diversas razas de las que se sospechaba que padecían SOP; 68.8 % cumplió con los criterios diagnósticos de Rotterdam para SOP, mientras que 12 % restante no lo hizo. Aproximadamente 92 % que cubría estos criterios, tenía al menos un hallazgo en la piel, es decir, un promedio de 1.97 hallazgos cutáneos en comparación con una media de 1.25 entre aquellas pacientes que no los cumplían (p<0.001). El hirsutismo se asoció significativamente con AN en mujeres con SOP que entraban en el rango de dichos criterios (p<0.001); además, una cuarta parte presentaba ambas manifestaciones (hirsutismo y AN).
Las mujeres que cumplían criterios para SOP presentaban hirsutismo más severo en el tronco, y la tasa de vello era más alta mientras mayor fuera la presencia de acantosis nigricans en las axilas.
El hirsutismo en tronco fue un marcador de SOP en el estudio conducido por Schmidt y colaboradores.
El hirsutismo en el síndrome de ovario poliquístico se asoció por otra parte con niveles más altos de resistencia a la insulina (4.18), en comparación con un 3.38 en mujeres sin SOP (p=0.002), así como mayor índice de masa corporal (IMC) 32.3 kg/m² vs. 29 kg/m² (p<0.001), y niveles de triglicéridos más altos (114 mg/dl frente a 104 mg/ dL, respectivamente, p=0.04). Las mujeres con SOP tenían niveles más bajos de HDL, 52 mg/dl vs. 59 mg/dL para las mujeres sin el síndrome (p<0.001). También se reportó que cuando la acantosis nigricans se manifestaba, existía una asociación con el aumento de la prevalencia de testosterona libre (53.3 %) frente a 27 % en mujeres sin acantosis (p<0.001). La AN en mujeres con SOP se relaciona de manera similar con un incremento significativo de las medidas de resistencia a la insulina y un mayor índice de masa corporal con niveles altos de colesterol total, LDL y triglicéridos, así como niveles de HDL medios más bajos, sin embargo, en este estudio no hubo asociación con resultados anormales de la curva de tolerancia a la glucosa a las dos horas.
P I E L
S A N A
9
DERMATOLOGÍA
A LA IZQUIERDA: Particularmente, la AN de cuello y axilas fueron marcadores de SOP y resistencia periférica a la insulina.
ABAJO: De acuerdo con un estudio realizado por Nagpal y colaboradores, los pacientes con acné tienen mayor riesgo de desarrollar síndrome metabólico.
Paradójicamente la presencia de acné y alopecia androgénica, aunque frecuente en las mujeres con SOP, no se consideraron marcadores fiables para el síndrome, es decir, el hirsutismo y la AN se asocian con una mayor prevalencia de resistencia periférica a la insulina, obesidad, niveles alterados de colesterol y lípidos anormales. El estudio llevado a cabo en la India se realizó en 100 varones con acné y 100 controles de la misma edad sin acné (Nagpal M, et al. Insulin Resistance and Metabolic Syndrome in Young Men With Acne. JAMA Dermatol. 2015 Dec 23:1-5). La resistencia a la insulina se midió utilizando el índice HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment-insulin resistance), mientras que el síndrome metabólico fue diagnosticado utilizando los criterios del “National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III” (NCEP-ATP III). Vale la pena destacar que en ese país el valor de IMC para considerar que un hombre presenta sobrepeso es de 23 hasta 24.9 kg/m², mientras que un IMC de 25 a 29.9 kg/m² es catalogado como obesidad moderada. El valor de HOMA-IR medio en los hombres con acné era significativamente más alto (2.0) que en los controles (1.7) (p=0.049), mientras que la resistencia a la insulina definida arbitrariamente como valor de HOMA-IR mayor a 2.5, se detectó en 22 % de los pacientes con acné en comparación con el 11 % de los controles, lo que evidenció significancia estadística (p=0.036).
La presión arterial diastólica y sistólica media de los individuos con acné fue significativamente mayor que la de los controles (p=0.01 y p=0.002), respectivamente. Lo mismo sucedió con los niveles medios de glucosa plasmática en ayunas (88.2 mg/dl en hombres con acné, en comparación con 84.5 mg/dl en los controles, p=0.008).
P I E L
La prevalencia de síndrome metabólico se observó en 17 % de los hombres con acné, en comparación con 9 % de los controles, sin ser esto estadísticamente significativo entre los dos grupos, y la media de los niveles de insulina en ayunas fue comparable también. Cuando los individuos fueron clasificados en cuatro categorías, dependiendo de la gravedad del acné, los investigadores encontraron que la media de IMC en los pacientes que lo presentaban de manera muy severa fue significativamente más alta que la media de IMC en los pacientes con acné leve, sin embargo, no hubo diferencias entre los diferentes grupos de gravedad en las cifras de presión arterial, talla o circunferencia de la cintura.
La media de los niveles de glucosa en plasma en ayunas en todas las categorías de gravedad del acné fue más alta que en los controles (p=0.55). Gracias a la evidencia existente, podemos integrar que ante manifestaciones cutáneas sugerentes de otras patologías, el examen debe ser amplio, tomando en cuenta que algunos signos y síntomas son el resultado de procesos, que de no ser tratados de manera oportuna, pueden generar complicaciones de elevada magnitud. Ejemplo de lo anterior es el reporte de los estudios mencionados, donde en casos de SOP, la identificación de hirsutismo y AN marcada en la axila, reflejan alteraciones en niveles de andrógenos séricos; o la asociación de síndrome metabólico en varones con acné.
S A N A
10
ACTUALIDADES EN PIEL SANA
EVITAR POR COMPLETO EL SOL, ¿TAN PELIGROSO COMO FUMAR?
En un estudio reciente, publicado en la revista Journal of Internal Medicine, realizado en un grupo de casi 30 mil mujeres, con seguimiento durante más de 20 años, se demostró que las pacientes no fumadoras que evitaban el sol, tenían una esperanza de vida similar a las que fumaban y se exponían a los rayos solares, lo que pudo traducirse en que el no asolearse, “es un factor de riesgo para morir en una magnitud similar al grupo de quienes tienen el hábito de fumar”.
En comparación con quienes tienen una mayor exposición al sol, el grupo que no se asolea tiene una esperanza de vida reducida de entre 0.6 y 2.1 años.
Se encontró que las mujeres que buscan el sol tenían en general un menor riesgo de enfermedad cardiovascular y otras enfermedades no cancerosas como diabetes, esclerosis múltiple y enfermedades pulmonares.
P I E L
Uno de los puntos fuertes del estudio fue que los resultados se basaron en una dosis específica de sol, ya que los beneficios aumentaron con la cantidad de exposición al mismo. Los investigadores reconocen que la esperanza de vida más larga en pacientes que toman sol parece paradójica, debido al factor de que la exposición a la radiación ultravioleta aumenta el riesgo de contraer cáncer de piel. Se encontró un mayor riesgo de desarrollar neoplasias cutáneas en este grupo, sin embargo, los cánceres de piel que se produjeron en quienes se exponían al sol tenían un mejor pronóstico”, es decir, queda claro que las mujeres no deben sobreexponerse al sol, pero la subexposición puede ser aún más peligrosa de lo que la gente piensa. En la población abierta hay tres grandes factores que ponen en peligro la salud: fumar, tener sobrepeso y la inactividad; sin embargo ahora, debido a este estudio, se sabe que podría existir un cuarto factor de riesgo: no recibir la luz solar.
S A N A
12
La exposición debe ser prudente, dependiendo de las características de la piel y hasta del sitio donde se radica.
ACTUALIDADES EN PIEL SANA
LAS 29,518 MUJERES INCLUIDAS NO TENÍAN ANTECEDENTES DE TUMORES MALIGNOS, Y EL OBJETIVO DEL ESTUDIO FUE DETERMINAR LA “EXPOSICIÓN AL SOL” COMO UN FACTOR DE RIESGO PARA TODAS LAS CAUSAS DE MORTALIDAD.
Parece ser que el protector solar también es ampliamente mal utilizado, ya que en particular mujeres con piel de color (mayor pigmentación), resultarían víctimas de enfermedades derivadas de evitar el sol, por ejemplo, muchas personas de piel oscura de la India emigradas a Suecia, siguen directrices suecas para evitar el sol todo el año, aun cuando en este país la radiación UV máxima es baja durante un periodo mayor a 9 meses al año.
Los melanomas son poco frecuentes entre las mujeres con piel oscura, por lo que el riesgo de asolearse puede ser menor frente a los beneficios. En el estudio prospectivo de seguimiento por 20 años para ver la incidencia de melanoma en esta población, la información recabada se centró en los hábitos de exposición al sol y los posibles factores de confusión como el estado civil, el nivel de educación, tabaquismo,
consumo de alcohol y el número de nacimientos. Cuando se evaluó el riesgo de fumar, incluso en fumadoras (en el rango de los 60 años de edad) con el hábito de exponerse al sol en forma más activa, este grupo tuvo una esperanza de vida mayor a dos años durante el periodo del estudio, en comparación con las fumadoras que evitaron la exposición al sol. Entre las limitaciones importantes fue imposible diferenciar entre los hábitos de exposición al sol y la práctica de un estilo de vida saludable, ya que no se tenían datos acerca del ejercicio físico. Estos resultados se suman al largo debate sobre el papel de la vitamina D en la salud ya que a partir de estudios en irlandeses, se sabe que la deficiencia de esta vitamina incrementa la malignidad de los melanomas y, de acuerdo con este reporte los melanomas de quienes no estaban expuestos al sol tenían un peor pronóstico. Sin duda será interesante esperar mayores investigaciones al respecto, que permitan normar un criterio más estricto.
P I E L
S A N A
13
Independientemente de los resultados de esta investigación, no se debe olvidar el daño que el hábito tabáquico genera.
DERMOCOSMÉTICA
Perlas terapéuticas CON ADECUADO
COSTO-BENEFICIO Por la Dra. Lizeth Alejandra Gutiérrez Chávez Especialista en Dermatología. Cd. de Puebla, Pue.
E
l profesional de la salud debe estar en búsqueda y actualización constante acerca de los principales avances médicos con la finalidad de poder ofrecer a cada paciente el tratamiento más eficaz y de mejor costo-beneficio, sin embargo, en ocasiones sin percatarse de esto, la orientación terapéutica tiende a la elección de técnicas de vanguardia aunque de alto precio.
La eficacia de algunos procedimientos clásicos y a menudo catalogados como “pasados de moda”, en ocasiones no puede ser igualada por los métodos modernos, un ejemplo de esto es la subincisión para algunas cicatrices atróficas por acné, cuya superficie puede ser normal, pero que, sin embargo, se observan hundidas.
P I E L
S A N A
14
D E R M O C O S M É T I C A
Los avances tecnológicos han penetrado de manera importante la práctica cotidiana, siendo de alta utilidad y eficiencia, sin embargo, técnicas como la subincisión y micropunción siguen siendo las más rentables en casos específicos.
con agujas comunes de diferentes calibres, con resultados muy buenos y costos aceptables.
Elegir el mejor tratamiento dependerá de las características del proceso a tratar y las posibilidades del paciente.
La micropunción con un rodillo de agujas o rolling es también un método barato, sin embargo no despega la fibrosis dérmica como lo hace la subincisión; este método de multipunción está más orientado al estiramiento cutáneo y mejora de cicatrices atróficas por acné de uno a dos milímetros; se requieren varias sesiones, pero aun así el costo es menor al ser comparado con la sesión láser. Su utilidad creció cuando se observó que las personas con multipuntura por tatuajes artísticos mostraban flacidez cutánea, pero no en la zona del tatuaje.
El método de subincisiones con aguja no tiene comparación con ningún aparato en cuanto a su eficacia. Dentro de la variedad de cicatrices atróficas están las de uno a dos milímetros (anteriormente conocidas como en “picahielo”), de dos a cuatro milímetros (que por su forma, pueden ser las equivalentes a las que se denominaban boxcar) y las rolling, que se caracterizan por presentar la superficie de la piel íntegra, pero al estirarlas se evidencia la adherencia hacia la profundidad, lo que se manifiesta con el aspecto de hundimiento, siendo en estos casos el procedimiento de subincisión altamente útil. Aunque se solía utilizar la aguja Nokor, también se puede hacer
P I E L
La subincisión se dirige a la parte baja de la cicatriz intentando liberar la fibrosis, creando un coágulo con liberación de sustancias que provocan la generación de colágeno nuevo.
S A N A
16
D E R M O C O S M É T I C A
Tanto la subincisión como la micropunción con agujas usando el rolling mejoran la apariencia de las cicatrices mediante la creación de heridas, ya sea haciendo perforaciones o rompiendo el tejido dérmico de la cicatriz, con lo que se estimula el proceso de activación de células madre que se convierten en fibroblastos y, en un proceso regenerativo, producen colágeno nuevo. Por otra parte, existen aparatos eléctricos de micropunción tipo pluma con varias agujas pequeñas que se deslizan a través de la piel a diferentes profundidades y velocidades, los cuales comienzan a encarecerse por el incremento del mercado, por lo que los rollings con agujas de diferentes tamaños son una buena opción al tomar en cuenta el precio.
La multipuntura o rolling es otro método barato y efectivo de ablación cutánea.
Actualmente hay quien utiliza una jeringa, e inyecta simultáneamente lidocaína o solución salina en los canales que forma la aguja, lo que ocupará junto con el coágulo un mayor espacio, haciendo que la irritación del líquido en el tejido ocasione un mayor estímulo regenerativo y una disminución del dolor (por la xilocaína), con lo que se favorece la liberación de factores de crecimiento en los huecos creados, junto con la llegada de fibroblastos que sintetizan el colágeno.
La multipuntura produce más daño epidérmico que la subincisión (el daño en esta última en su mayoría es dérmico), y por lo tanto hay más sangrado, lo que incrementa el tiempo de curación. Es muy importante seleccionar el tipo de cicatrices atróficas a tratar o combinar técnicas de bajo costo –el rolling se limita a penetrar aproximadamente 2.5 mm por debajo de la superficie de la piel, mientras que la subincisión alcanza las fibrosis profundas en el nivel dérmico.
Tanto la subincisión como la micropunción pueden causar hematomas, edema y eritema.
Los materiales necesarios para la subincisión se limitan a agujas, jeringas, solución salina y lidocaína. La micropunción, ya sea con pluma o rolling es eficaz para el tratamiento de cicatrices atróficas superficiales menores a 2 mm y arrugas finas; la subincisión tiende a ser más eficaz para el tratamiento de cicatrices más profunDependiendo del tamaño de la cicadas con adherencia dérmica e inclusive triz, en la subincisión pueden las boxcar mayores a 2 mm. Los utilizarse diferentes calibres procedimientos mencionados de agujas (desde 18 hasta sin duda requieren experienDEPENDIENDO DEL 30), el movimiento debe cia en la aplicación, pero hacerse desplazando la vale la pena destacar que TAMAÑO DE LA aguja como émbolo, ante nuevos aparatos (con rápidamente, en forma CICATRIZ, SE PUEDE costo alto por procedide abanico, bajo el miento realizado) existen tejido de la cicatriz, UTILIZAR UNA opciones menos caras con liberando la fibrosis y excelentes beneficios. creando un coágulo. AGUJA NOKOR O
La subincisión también crea canales más
grandes dentro del tejido de la cicatriz, es decir, un espacio para la regeneración del colágeno, mientras que la multipuntura produce más contracción cutánea para el estiramiento de la piel (por ejemplo, de la cara).
CUALQUIER OTRA
P I E L
S A N A
18
DERMOCOSMÉTICA
CONSULTA DERMOCOSMÉTICA EN PACIENTES Por el Dr. José Luis Sánchez Rodríguez Especialista en Dermatología.
A
Los cambios sociales han impactado de manera importante la conducta de los pacientes, repercutiendo a su vez en la clase de procedimientos que los varones solicitan que les sean aplicados.
ctualmente un aspecto en que los dermatólogos deben estar altamente capacitados es en la implementación de tratamientos que se enfocan al embellecimiento físico del paciente masculino; desde hace años, el concepto de metrosexualidad no es ajeno a la práctica cosmética, entendiendo que cada día es más frecuente el marcado interés que estos individuos desarrollan ante el cuidado personal, la apariencia física y un estilo de vida sofisticado. Como parte de los antecedentes, se sabe que dicho término fue acuñado en 1994 por el periodista Mark Simpson para describir una creciente tendencia del culto al cuerpo y la vanidad en hombres heterosexuales, que alejados del estereotipo homosexual, buscan verse estéticamente más agradables. De manera teórica el fenómeno aparece en la sociedad posindustrial gracias a una transición económica (al pasar de una economía industrial a otra de servicios) que tiene como base el desarrollo técnico, la investigación científica, la educación y las comunicaciones en la red. El paciente metrosexual, generalmente cuenta con suficientes recursos
P I E L
S A N A
20
DERMOCOSMÉTICA
financieros y un buen empleo en un ambiente urbano, gasta dinero en prendas de vestir de marcas de prestigio y productos de cuidado personal (como dermocosméticos para varones), además busca servicios como la depilación láser y el mantenimiento de una piel joven.
Es recomendable mantener las características anatómicas propias del sexo.
Un aspecto fundamental a tener en cuenta en dermocosmética, es que la anatomía y forma facial del varón es distinta a la de la mujer, por lo que los procedimientos de Obviamente acude al aplicación de neurotogimnasio y de manera xinas o restitución frecuente contrata DE ACUERDO CON volumétrica facial, la orientación nudeben seguir un tricional profeALGUNAS ENCUESTAS, patrón mascusional; también CADA VEZ SUELE SER lino para evitar son partidarios feminizar la cara de los últiMÁS FRECUENTE LA de los individuos mos avances BÚSQUEDA DE APOYO metrosexuales. tecnológicos, por lo que los COSMÉTICO EN Al ser cada paciente tratamientos con distinto, no se cuenta máquinas innovaVARONES con patrones estrictos doras resultan muy o fórmulas de cocina para atractivos para ellos. el rejuvenecimiento facial (aplica tanto en hombres y mujeres), por lo En México no hay estadísticas al que invertir tiempo intercambiando respecto, pero en Estados Unidos los puntos de vista y pláticas amplias procedimientos dermocosméticos con el paciente, será el acercamiento realizados en hombres se han increadecuado para intentar satisfacer sus mentado en 273 % desde 1997, y en 2014 aproximadamente el 10 % de este necesidades, procurando dejar claro las expectativas que son factibles, y tipo de procedimientos, en total, se llevaron a cabo en varones, de acuerdo explicar aquellas que pueden no ser realistas, ya que un punto destacable con algunas encuestas.
P I E L
S A N A
21
en el paciente varón es que con frecuencia, y a diferencia de las mujeres, suelen acudir sin una idea del todo clara o precisa sobre lo que desean.
Los dos procedimientos más demandados son la aplicación de neuromoduladores y los rellenos dérmicos. En general un área fundamental de la apariencia facial es la forma de las cejas, las cuales en las mujeres son más altas y arqueadas, detalle que en una cara masculina es inadecuado y puede ocasionar insatisfacción visual. La idea general (aunque es variable dependiendo del paciente) es afectar lo menos posible los músculos de la región periocular, y centrarse más en la región frontal alta, a menos que en algún caso en particular se desee modificar también la forma de las cejas. Otro aspecto interesante es que los varones requieren mayores cantidades de toxina (debido a la fuerza de la musculatura facial), lo cual también altera el presupuesto ya que en comparación
D E R M O C O S M É T I C A
con las mujeres, el costo puede duplicarse.
EL ABORDAJE CLÍNICO Y LOS PROCESOS SON DISTINTOS A LOS REALIZADOS EN PACIENTES MUJERES
A diferencia de la mayoría de las mujeres, quienes frecuentemente piden que se les rellenen los surcos nasogenianos, a una proporción importante de varones lo que les preocupa son las ojeras o el parpado inferior, sitios donde frecuentemente se da la mayor reducción del tejido blando, lo que hace que se vean cansados.
La barbilla, mandíbula y papada son regiones que también tienen alta demanda cosmética, ya que la flacidez suele manifestarse con el uso diario de la camisa ajustada y corbata; para estos casos la criolipólisis, el ultrasonido focalizado de alta intensidad y el uso de desoxicolato para lisar la grasa de la papada, así como los rellenos con una G alta de gran expansión, como el ácido poliláctico en el área de la mandíbula, disimulan la grasa submentoniana y definen su forma. Aun cuando no están plenamente establecidos los protocolos combinados, la asociación de desoxicolato con criolipólisis es otra opción teóricamente sinérgica. El desoxicolato, utilizado en Latinoamérica desde hace años para este fin, acaba de ser aprobado en Estados Unidos para la doble papada, y viene en una jeringa precargada; sin embargo, al aplicarlo muy cerca de la parte lateral de la papada, puede provocar alteraciones del nervio mandibular y un edema significativo en la zona que puede durar hasta dos semanas.
Actualmente hay aparatos de criolipólisis que traen aditamentos para la papada y son efectivos tanto para la grasa submentoniana como para sus depósitos laterales, haciendo que la molestia y los efectos colaterales sean mínimos, al punto de que prácticamente ningún paciente se ve obligado a dejar de realizar sus actividades cotidianas.
Dos áreas importantes en las que los hombres buscan apoyo
1.
LA GRASA DE LOS COSTADOS (“lonjas”), la cual aun con ejercicio tiende a ser difícil de eliminar, por lo que es factible la realización de criolipólisis, cavitación o ambas, sin embargo debe tenerse claro que el cuerpo del hombre es más cuadrado, y no debe ser tan acinturado como el de la mujer, aconsejando mantener la proporción aurea entre la medida de los hombros y la medida de la cintura, es decir, el tamaño de la circunferencia de los hombros de un varón debe ser de 1.68 veces el tamaño de la circunferencia de la cintura, lo que dará mayor satisfacción a los pacientes y un mejor ideal estético.
2.
LA ALOPECIA (más por la distribución androgenética); encuestas muestran que esta región resulta la más preocupante; así, no es infrecuente que muchos pacientes acudan en busca de apoyo para contener el curso de la pérdida de cabello, lo que destaca la adecuada capacitación que el profesional debe tener, con la finalidad de ofrecer alternativas de lociones, champús, mesoterapia y en última instancia, trasplante de pelo.
En el caso de los rellenos de pómulos en hombres, éstos deben ser más planos y menos prominentes que en las mujeres (para ellas son muy curvos), ya que de omitir esta característica el aspecto de la cara tenderá hacia uno más femenino. Otro aspecto fundamental es que muchos hombres tienen barba, por lo que el médico debe acostumbrarse a trabajar con inyectables en una piel con abundancia de pelos terminales. Amén todo lo anterior, no se debe olvidar que la cara del varón está altamente vascularizada lo cual, a diferencia de las mujeres, favorece el riesgo para desarrollar hematomas; este efecto adverso debe ser comentado antes del procedimiento, ya que si el paciente tiene algún compromiso social o laboral importante, será prudente posponer la intervención.
La caída de cabello y la corrección de las ojeras suelen ser motivo de consulta.
P I E L
S A N A
22
DERMOCOSMÉTICA
MELASMA
¿Cómo tratarlo? Por la Dra. Rosa María Calderón Especialista en Dermatología y Cirugía Dermatológica.
Es un trastorno cutáneo común, que aunque tiene preferencia por algunos tonos específicos de piel, puede presentarse en cualquier persona, de ahí la importancia de conocer las diversas opciones que existen para intentar el aclaramiento.
L
a hidroquinona (HQ), inhibe la conversión de dihidroxifenilalanina-L 3,4- (L-DOPA) a melanina por acción de la tirosinasa, pero tiene algunos efectos adversos que incluyen irritación, dermatitis por contacto alérgica y, raramente, ocronosis.
Estructura de la hidroquinona.
P I E L
S A N A
24
DERMOCOSMÉTICA
Paciente tratada en forma crónica con HQ, por lo que ha desarrollado un cuadro clínico que, en los mismos términos corresponde a ocronosis.
Se ha utilizado sola o mezclada con filtros solares de 2 a 4 %, y los estudios han demostrado que su efecto despigmentante aumenta cuando se combina con ácido retinoico (AR) y corticosteroide (formula triple o fórmula de Kligman). Para evitar secuelas a largo plazo como ocronosis, los esquemas de manejo deben ser de 3 a 6 meses, e interrumpir la terapia por un tiempo antes de utilizarse nuevamente. Es posible aplicarla como tratamiento de mantenimiento durante el fin de semana o tres veces por semana, ya que se ha visto que ofrece resultados sustanciales a largo plazo, aunado a pocas complicaciones. La fórmula triple asociada a dermoexfoliaciones con ácido salicílico al 20 %, en esquema de seis semanas, utilizada dos veces al día más dos peelings, también da resultados sutiles pero positivos, aunque la mejoría es gradual y requiere mayor tiempo de tratamiento para alcanzar un cambio positivo significativo. Los retinoides interfieren con la transferencia de melanosomas a los queratinocitos, acelerando así la pérdida de pigmento mediante el aumento del recambio epidérmico y la inhibición de la tirosinasa.
La monoterapia con los retinoides no es recomendable, ya que pueden causar inflamación e inducir hiperpigmentación posinflamatoria (PIH, por sus siglas en inglés). Lo mismo preocupa con la HQ al ser utilizada como monoterapia en concentraciones muy altas (8 a 20 %), de tal manera que la adición de un corticosteroide tópico de baja potencia, como parte de la fórmula triple, ayuda a limitar la irritación e inflamación que producen la HQ y el AR, además de que mejora la penetración epidérmica y previene la oxidación de la HQ, otorgando de este modo un perfil de sinergia terapéutica, pero que a largo plazo puede provocar atrofia cutánea y telangiectasias (efectos adversos característicos de los esteroides). De acuerdo con la evidencia que existe, se puede destacar un estudio realizado en 70 pacientes con melasma de moderado a severo, el cual informó que 67.7 % de los individuos alcanzó una mejoría de “leve a totalmente clara” después de 12 semanas de tratamiento diario con la fórmula triple. En otro estudio implementado en 242 individuos, se evidenció que la triple formulación como terapia de mantenimiento de dos veces por
P I E L
S A N A
25
DERMOCOSMÉTICA
semana conservó a 53 % de pacientes libres de signos durante un lapso de meses, lo que sustenta la eficacia de la combinación. Debido a la irritación, hiperpigmentación posinflamatoria, ocronosis y el riesgo de carcinogénesis, se han promovido ingredientes con menos irritación y estigma que la hidroquinona, tales como el ácido azelaico, ácido tranexámico, resorcinol, mequinol y el ácido kójico, constituyentes comunes de las fórmulas utilizadas para el aclaramiento cutáneo.
Ingredientes que ocasionan menos EA vs. la hidroquinona
Ácido azelaico
Tiene actividad antitirosinasa intrínseca, además actúa como un agente antinflamatorio.
Es un inhibidor de la plasmina y la prostaglandina, la cual conduce a la actividad de tirosinasa.
Ácido tranexámico
Metabolito fúngico de origen natural. Es un potente antioxidante utilizado en terapias combinadas, ya que facilita la penetración epidérmica de otros medicamentos.
Ácido kójico
EA: Efectos Adversos
Otros compuestos de este tipo, y que son componentes usuales de las cremas aclaradoras también son la silimarina, resveratrol, aloe vera, pycnogenol, boswellia, aloesina, té verde, orquídeas, semilla de uva, algas marinas y regaliz.
P I E L
S A N A
26
Algunos antioxidantes botánicos también han demostrado proporcionar cierto beneficio en el aclaramiento de la piel gracias a sus efectos antinflamatorios, entre los que destacan: • Arbutina: es un derivado de la hidroquinona y proviene de una planta; inhibe la maduración de los melanosomas así como la actividad de la tirosinasa. Actualmente es uno de los agentes más utilizados para aclarar la piel en todo el mundo. • Niacinamida (vitamina B3): actúa creando una interacción entre los queratinocitos y los melanocitos, modulando de esta manera el receptor activador de proteasa número 2 (PAR-2) el cual está implicado en la transferencia de los melanosomas desde el melanocito al queratinocito. • Ácido ascórbico: es un antioxidante natural que interactúa con los iones de cobre en el sitio activo de la tirosinasa; funciona como un agente reductor en diversas etapas de la melanogénesis, inhibiendo así la formación de pigmentos. • Coffeeberry: antioxidante cuyos efectos de despigmentación aún no se han estudiado de forma adecuada, pero se ha encontrado útil como tratamiento alternativo del melasma. • Soya: tiene efectos despigmentantes mediados por PAR2, e inhibición de la DOPA oxidasa implicada en el proceso de pigmentación.
Registro Sanitario: 430M86SSA 163300202C1283
D E R M O C O S M É T I C A
Paciente tratada por largo tiempo con las terapias convencionales (HQ al 4 % y fotoprotección); dada la evolución tórpida y antecedente de tolerancia limitada a la HQ es candidata a la utilización de diversos productos cosmecéuticos.
moderada a severa, aplicándola en la mitad de la cara vs. una crema de hidroquinona al 4 %, el resultado fue la mayor satisfacción de los pacientes con la fórmula rica en antioxidantes en comparación con la crema de HQ. Todos los sujetos alcanzaron una reducción significativa de la hiperpigmentación en el lado tratado con antioxidantes.
Existen compuestos que cuentan con una combinación patentada de inhibidor sintético de la tirosinasa (hidroxifenoxi ácido propiónico), flavonoide antioxidante (ácido elágico al 0.5 %), extracto de levadura de 5 % y ácido salicílico al 0.3 %, que han demostrado resultados similares de eficacia, en términos de disminución del tono de la piel, intensidad y tamaño de la mancha e hiperpigmentación. Además de los reportes científicos anteriormente mencionados, también se cuenta con otros resultados, como el del protocolo realizado durante 12 semanas que tuvo como objetivo comparar la combinación de antioxidantes contra HQ al 4 % más AR al 0.025 % en crema, con el cual se observó que la primera formulación generó menos irritación. Otra combinación, basada en ascorbato tetrahexildecil (vitamina C), niacinamida (vitamina B3), linoleato de etilo, escualeno, retinol, extracto de Dunaliella salina (carotenoides extraídos de algas unicelulares), hexylresorcinol, tetrapéptido-30, 4-etoxibenzaldehído, y extracto de la raíz de Glycyrrhiza glabra (regaliz, el cual es un antioxidante rico en glabridina), demostró disminuir el tono de la piel y la textura al inhibir la aparición de manchas oscuras, suprimir la tirosinasa y aumentar el recambio epidérmico de los queratinocitos, con lo que se mejoró la barrera cutánea y se redujo la inflamación. La formulación anterior también se evaluó en 68 mujeres caucásicas con pigmentación facial
P I E L
Una enzima natural patentada (derivada de un hongo y que actúa inhibiendo la tirosinasa) llamada Melanozyma® se probó en un estudio doble ciego aleatorizado y controlado con placebo; la metodología consistió en aplicarla en la mitad de la cara de 51 pacientes dos veces al día, con lo que se obtuvo una mejoría media de 7.6 % en la pigmentación en el lado tratado; los resultados se determinaron mediante Mexameter® (técnica que evalúa la densidad de la melanina y los valores de eritema) después de 31 días de tratamiento. La otra mitad de la cara se seleccionó al azar para recibir ya sea hidroquinona al 2 % o placebo, lo que dio como resultado que no se hallara un efecto estadísticamente significativo de aclaramiento. Existen combinaciones patentadas de glicerofosfato disódico, L-leucina, resorcinol feniletilo, y fenilalanina undecilenoil que actúan sobre la biosíntesis de melanina (por inhibición de la tirosinasa), así como en la inhibición de la transferencia de melanosomas a los queratinocitos por baja actividad de la L-tirosina, las cuales pueden ser de utilidad en cierto tipo de pacientes.
S A N A
28
DE ÚLTIMO MINUTO
CIERRAN ACUERDO DE TRANSFERENCIA DE NEGOCIO DERMATOLÓGICO A NIVEL GLOBAL Hace algunos meses LEO Pharma A/S y Astellas Pharma Inc. anunciaron un acuerdo de compra de activos, bajo el cual la compañía farmacéutica japonesa transferiría su negocio global de dermatología a LEO Pharma, que cuenta con productos para el tratamiento del eccema, el acné y para infecciones de la piel. Actualmente, y después de que Astellas recibió 675 millones de euros, ambas farmacéuticas aceptaron las condiciones para poder concluir el acuerdo. Las dos compañías seguirán trabajando conjuntamente para asegurar una transacción efectiva de los productos y continuar abasteciendo a los pacientes. Astellas espera que el cierre de la transacción tenga un impacto inmaterial en sus previsiones financieras para el año fiscal.
Fundada en 1908, LEO Pharma es una compañía farmacéutica basada en la investigación independiente.
APRUEBA LA FDA ANTICUERPO MONOCLONAL BIOSIMILAR Propiedad de una biofarmacéutica mundial fundada en el año 2002, este anticuerpo molecular biosimilar a infliximab ha sido aprobado por la autoridad sanitaria de los Estados Unidos, con las siguientes indicaciones: para el tratamiento de pacientes con numerosas enfermedades autoinmunes graves, incluida la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa, la artritis reumatoide, la espondilitis anquilosante, la artritis psoriásica y la psoriasis de placas. “La aprobación de este biosimilar por parte de la FDA, es importante para la comunidad médica, ya que esta terapia ha demostrado de forma concluyente una seguridad y eficacia comparables con el producto de referencia y ofrecerá a la comunidad médica una opción de tratamiento alternativa más económica”, afirma Vibeke Strand, MD, Profesora clínica adjunta de
P I E L
S A N A
30
la división de inmunología/reumatología de la Stanford University School of Medicine. “Esta aprobación ayudará a eliminar barreras para los muchos profesionales de la atención sanitaria y sus pacientes para quienes el costo y el acceso al tratamiento de estas enfermedades autoinmunes ha supuesto un problema”, indica Strand. La FDA ha basado su aprobación en la totalidad de las evidencias presentadas en la reunión del Comité Asesor de Artritis del 9 de febrero de 2016, ya que no se han identificado diferencias clínicas significativas entre el biosimilar y el producto original en cuestión de seguridad, pureza y potencia.
La psoriasis en placas es uno de los padecimientos en los que el biosimilar ha sido aprobado.
Tras debate en el seno del Comité Asesor, el grupo recomendó la aprobación en todas las indicaciones aptas, por 21 votos a favor y tres en contra.
ÍNDICE DE ANUNCIANTES
FEDELE Heliocare 360º................. .17 ITALMEX Faclynel............................... 23, 31 KARDIAS ABC Centro de cirugía........... 2 LABORATORIOS GROSSMAN Fitoestimulina................. 29 Virazide............................... 27 LABORATORIOS LIOMONT Sensibit Oro...................... 5 VALEANT Caladryl............................... 3ª. De forros Cerave.................................. 4ª. De forros Derfina................................. 19 Dermatix............................. 7 Efudix LPS.......................... 15 Elidel.................................... 11 Kinerase.............................. 2ª. De forros
INDICACIONES TERAPÉUTICAS: La isotretinoína está indicado para formas graves de acné nódulo quístico, en particular acné quístico y acné conglobata, sobre todo del tronco que no han tenido respuesta a los tratamientos convencionales, incluidos los antibióticos, deben prescribirlo solamente médicos con experiencia en el uso de retinoides sitémicos (preferentemente dermatólogos) y que conozcan el riesgo de teratogénesis si se toma isotretinóna durante el embarazo. CONTRAINDICACIONES: La isotretinoína está contraindicado en el embarazo, la insuficiencia renal o hepática y la hipervitaminosis A, así como en pacientes con hiperlipidemia o hipersensibilidad conocida a cualquiera de los componentes de la fórmula. PRECAUCIONES GENERALES: Solo deberán prescribir isotretinoína los médicos que estén experimentados en el uso de retinoides sistémicos y los conocimientos adecuados sobre el peligro de teratogénesis. Las mujeres en edad de procrear no deben recibir sangre de donantes cuyo tratamiento con isotretinoína no haya terminado como mínimo 1 mes antes de la donación. Se recomienda controlar la función hepática antes de iniciar el tratamiento y 1 mes después de su comienzo, así como cada 3 meses posteriormente. También se aconseja controlar los lípidos séricos (en ayunas) antes de empezar la terapia, al cabo de 1 mes de iniciada y al finalizar el tratamiento. Se han descrito depresión, síntomas psicóticos y, en raras ocasiones, intento de suicidio de pacientes tratados con isotretinoína. Aunque no se ha establecido la relación causal, se prestará especial atención a los pacientes con antecedentes de depresión. De un modo general, se vigilará la presencia de signos depresivos en todos los pacientes y, si es necesario, se adoptarán las medidas pertinentes para que reciban el tratamiento apropiado. Dada la posibilidad de alteraciones óseas, se evaluarán cuidadosamente la relación riesgo/beneficios en cada paciente, restringiendo la administración de isotretinoína en casos graves. Se recomienda utilizar anticonceptivos con efecto antiandrógenico como la ciproterona asociada al etinilestradiol, o un anticonceptivo con progestágeno sin efecto androgénico. Es posible que las preparaciones de progesterona en microdosis (minipíldora) no sean adecuadas como método anticonceptivo durante el tratamiento con isotretinoína. Debe evitarse toda la dermoabrasión agresiva durante el tratamiento con isotretinoína y los 5-6 meses siguientes, debido al riesgo de cicatrización hipertrófica en áreas atípicas. De igual manera, se evitará la depilación con cera durante el tratamiento con isotretinoína y los 5-6 meses siguientes, debido a riesgo de dermatitis. Durante el tratamiento con isotretinoína, se han descrito algunos casos de disminución de la visión nocturna, persistente ocasionalmente tras su finalización. Dado el comienzo repentino en algunos casos de esta alteración, se debería advertir a los pacientes que actúen con precaución si conducen vehículos o manejan máquinas de noche. Los trastornos de la visión deben vigilarse estrechamente. Este medicamento contiene el colorante azul No. 1, que puede provocar reacciones alérgicas. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: La isotretinoína es muy teratogéncia. Por lo tanto, está contraindicado en las mujeres embarazadas o que puedan quedar embarazadas durante el tratamiento. El riesgo de malformaciones fetales cuando se toma isotretinoína durante el embarazo, en cualquier dosis y aunque sea por corto tiempo, es muy elevado. Potencialmente, todo feto expuesto corres este peligro. La isotretinoína está contraindicado en todas las mujeres fértiles, siempre que no se cumplan todas las condiciones siguientes: La paciente sufre de acné quístico grave, deformante y resistente a los tratamientos convencionales. Entiende las prescripciones médicas y cabe fiarse de que las cumplirá. Es capaz de aplicar las medidas anticonceptivas, que tienen carácter obligatorio. Ha sido informada por su médico de los peligros que comporta un embarazo durante el tratamiento con isotretinoína y hasta 1 mes después de concluido. Además, se le ha advertido las medidas preventivas. Se ha sometido a una prueba de embarazo con un resultado negativo dentro de las 2 semanas anteriores al inicio del tratamiento. En el transcurso de éste, conviene repetir la prueba mensualmente. Aplicar un método anticonceptivo eficaz e ininterrumpido durante 1 mes antes de empezar el tratamiento con isotretinoína, a lo largo de todo éste y durante el mes siguiente a su conclusión. No empieza el tratamiento con isotretinoín hasta el segundo o tercer día de la siguiente menstruación normal.En caso de tener una recaída, deberá utilizar las mismas medidas anticonceptivas eficaces e ininterrumpidas durante 1 mes antes de empezar el tratamiento con isotretinoína, a lo largo del mismo y durante el mes siguiente a su terminación. Durante el tratamiento con isotretinoína deben seguir estas instrucciones incluso las mujeres estériles que, por este hecho, no toman normalmente anticonceptivos. Si, a pesar de estas precauciones, quedase embarazada la paciente en el curso del tratamiento con isotretinoína durante el mes siguiente, existe para el feto un alto riesgo de gravísimas malformaciones (en particular del sistema nervioso central, del corazón y de los vasos sanguíneos grandes). Además, aumenta el riesgo de aborto espontáneo. Se conocen casos de gravísimas malformaciones fetales causadas por la toma de isotretinoína. Estas malformaciones consisten en hidrocefañia, microcefalia, anomalías del oído externo (micropinnae, acortamiento o ausencia del conducto auditivo externo), microftalmia, anomalías cardiovasculares, deformidades faciales, trastornos morfológicos del timo, anomalías de las glándulas paratiroideas y malformaciones cerebrales. Dado que la isotretinoína es muy lipófila, es alta la probabilidad de que pase a la leche materna. Ante el potencial de efectos adversos de isotretinoína, debe evitarse su administración a madres lactantes. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: La mayoría de los efectos secundarios producidos por isotretinoína están relacionados con la dosis. Con la dosis recomendada, la relación riesgo/beneficio es generalmente aceptable, tomando en consideración la severidad de la enfermedad. Los siguientes síntomas son los efectos indeseables reportados con mayor frecuencia son: sequedad de la piel, sequedad de las mucosas de los labios, nasal (epistaxis), la faringe (ronquera) y de los ojos (conjuntivitis, opacidades corneales reversibles e intolerancia a los lentes de contacto). Exantema, prurito, eritema/dermatitis facial, sudoración, granuloma piogénico, paroniquia, distrofia en las uñas, incremento en la formación de tejido de granulación, un persistente adelgazamiento del cabello, alopecia reversible, acné fulminans, hirsutismo, hiperpigmentación, fotosensibilidad. Dolor muscular, dolor articular, hiperostosis y otros cambios óseos, tendinitis. Alteraciones en el comportamiento, depresión, cefalea, incremento en la presión intracraneana, ataques, casos aislados de alteraciones visuales, fotofobia, alteraciones en la adaptación a la oscuridad (disminución de la visión nocturna), catarata lenticular, queratitis, alteraciones auditivas en ciertas frecuencias. Se ha reportado náuseas, síndrome de colon irritable, como colitis y hemorragia. Los pacientes con niveles elevados de triglicéridos, se encuentran en riesgo de desarrollar pancreatitis. Rara vez se ha reportado pancreatitis fetal. Incrementos transitorios y reversibles en las transaminasas, algunos casos de hepatitis. En muchos casos, los cambios se han presentado dentro de rango normal y los valores han regresado a los niveles basales durante el tratamiento. Sin embargo, en otros casos, ha sido necesario reducir la dosis o suspender el tratamiento con isotretinoína. Rara vez se ha reportado broncospasmo; algunas veces en los pacientes con antecedentes de asma. Infecciones sistémicas o locales debido amicroorganismos grampositivos Staphylococcus aureus). Linfadenopatía, hematuria, proteinuria y pancretitis. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO: No debe administrarse en mujeres embarazadas o que estén en riesgo de embarazarse, mujeres en periodo de lactancia, ni en personas con insuficiencia hepática y renal, ó con niveles elevados de colesterol y triglicéridos, y tampoco en personas que se sepan alérgicos a la isotretinoína. PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: En estudios sobre mutagenicidad (prueba de Ames, prueba de micronúcleo, prueba de mutagénesis en células de hámster), se encontró como no mutágena a la isotreti-noína. Como fue mencionado con anterioridad, la isotretinoína es teratógena, aun a dosis mínimas, por lo que su administración está contraindicada no sólo en mujeres embarazadas o que puedan estarlo durante el tratamiento, sino también en todas las mujeres en edad de procrear. Es indispensable que toda mujer cumpla con las medidas de precaución relativas a la anticoncepción. En un estudio llevado a cabo en ratas se observó que a una dosis de 32 mg/kg/día durante un periodo mayor a 18 meses, había un incremento en la incidencia de aparición de feocromocitoma, pero no es relevante en la población humana, debido a qe estas ratas tienen predisposición genética a desarrollar este tipo de tumoración. En un estudio llevado a cabo en ratas de ambos sexos, no se comprobó ningún efecto en la función de los órganos sexuales ni en la fertilidad. No se han encontrado cambios significativos en espermatozoides de hombres tratados con isotretinoína. DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Vía de administración: Oral La respuesta terapéutica a isotretinoína y sus efectos secundarios están relacionados con la dosis y varían entre pacientes. Esto indica la necesidad de ajustes individuales de dosis durante la terapia. La terapia con isotretinoína deberá comenzar con una dosis de 0.5 y 1.0 mg/kg por día. Para la mayoría de los pacientes la dosis se encuentra entre 0.5 y 1.0 mg/kg por día. Los pacientes con enfermedad muy grave o con acné troncal pueden requerir dosis diarias mayores hasta de 2.0 mg/kg. Se ha documentado que una dosis acumulada de 120 mg/kg por tratamiento aumenta las tasas de remisión y previene las recaídas. La duración de la terapia en pacientes individuales variará, por tanto, en función de la dosis diaria. La remisión completa del acné se logra generalmente con una terapia de 16-24 semanas. En pacientes con intolerancia grave a la dosis normal, puede continuarse el tratamiento a una dosis menor, con una terapia de duración mayor, consecuentemente. La mayoría de los pacientes (>60%) obtienen una desaparición completa del acné con un solo tratamiento. En caso de una recaída definitiva, de deberá administrar un curso renovado de terapia con isotretinoína con la misma dosis diaria y tratamiento acumulado que el original. En vista de que se puede observar una posterior mejoría del acné hasta 8 semanas después de suspender el tratamiento, la reinstalación del tratamiento no debe iniciarse hasta después de este periodo. Las cápsulas deberán tomarse con los alimentos una o dos veces al día. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOFISICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL: Es muy raro que se presente toxicidad aguda con el uso de isotretinoína, en casos de sobredosificación accidental podrían aparecer síntomas de hipervitaminosis A, los cuales son reversibles. Se recomienda un lavado estomacal durante las primeras horas tras la ingestión de dosis excesivas. PRESENTACIONES: Caja con 30 cápsulas de 10 ó 20 mg en envase de burbuja. LEYENDAS DE PROTECCIÓN: Producto perteneciente al grupo II. Su venta requiere receta médica, la cual se retendrá en la farmacia. No se administre en mujeres embarazadas, en periodo de lactancia o en riesgo de embarazo ya que produce malformaciones congénitas. Es importante que las mujeres cumplan las medidas de precaución. Este medicamento deberá administrarse únicamente bajo estricta vigilancia médica. No se deje al alcance de los niños. Hecho en México por: GELPHARMA S.A. DE C.V. Av. Paseo del Pacífico No. 380, Guadalajara, Technology Park, C.P. 45010 Zapopan, Jalisco. México. Reg. No. 412M2014 SSA II. Aviso No. 163300202C2929 SSA. REFERENCIAS: 1. A Review of Systemic Retinoid Therapy for Acne and Related Conditions. http://www.skintherapyletter. com/2004/9.3/1.html. •2.Lista de precios NADRO Febrero 2016.• 3. Registro Sanitario Faclynel® • 4.Estudio de Bioequivalencia realizado en Julio 2014 por Ipharma SA de CV, tercero autorizado por COFEPRIS en cumplimiento con la NOM-177-SSA1-1998.
PIEL SANA EN LA HISTORIA
¿CÓMO AFECTA LA CONTAMINACIÓN A LA PIEL? Por Cinthya Mendoza Romero
La contaminación, tema siempre tan grave, actualmente se ha vuelto –por desgracia– bastante cotidiano. Como se ha incrementado tanto (sobre todo en la Ciudad de México), se han tomado medidas con la finalidad de reducir los índices y mejorar la calidad del aire.
E
ste problema ambiental afecta a todo nuestro organismo, incluida la piel, la cual se ve perjudicada por la polución que nos brinda tan mala calidad del aire y del agua. Por factores internos como la deficiencia de nutrientes (vitaminas A, C, D y ácido fólico) o por falta de descanso, estrés, exceso en el consumo de alcohol y tabaco, entre otros. Entre las alteraciones cutáneas que se pueden manifestar se encuentra la pérdida de tonicidad e irritación, prurito y alergias. Factores contaminantes del aire como el monóxido de carbono ralentizan el metabolismo de la piel produciendo envejecimiento prematuro y sequedad.
Con base en lo anterior y al tratarse de uno de los órganos más importantes que tenemos, es importante cuidar la piel; para ello se recomienda: • Lavarse la cara antes de ir a dormir para retirar los residuos nocivos. • Se sugiere no usar jabones que contengan detergentes o bactericidas porque desequilibran su pH ácido. • Limitar el tiempo que se pasa en piscinas y otras aguas altamente cloradas, ya que este elemento la reseca. • Usar bloqueador solar.
AGENTES CONTAMINANTES QUE AGREDEN LA PIEL OZONO Y ÓXIDO DE NITRÓGENO Provocan inflamaciones. MONÓXIDO DE CARBONO provoca carencia de aporte de oxígeno a los tejidos.
• Mantenerla hidratada. • Descansar entre seis y ocho horas diarias.
La mayoría de las personas no puede evitar exponerse a la
contaminación del lugar en donde vive por lo que otro LA factor importante a considerar es la alimentación, misma CONTAMINACIÓN que tiene una función clave, por ello lo ideal es consuGENERA ENVEJECIMIENTO, mir al menos cinco porciones de frutas y verduras, ya que aportan distintos nutrientes que podrán reducir o DESHIDRATACIÓN, evitar las consecuencias del esmog y otros contaminantes en la piel. DESARROLLO DE ACNÉ, ENTRE OTROS PROBLEMAS
P I E L
S A N A
32
DIÓXIDO DE AZUFRE causa alteraciones, irritación y alta sensibilidad. PARTÍCULAS EN SUSPENSIÓN pueden provocar irritaciones y alergias.