El Dentista Moderno nº 2

Visítenos en el Pabellón 9 Stand 9E06

EL DENTISTA MODERNO - NUM. 2 / MARZO 2014

2014

ildentistamoderno

13-15 MARZO

AÑO I • NUMERO 2 • MARZO 2014

CLEAN

Limpieza y desinfección de confianza ENTREVISTAS EL DR. PEDRO BULLÓN NOS DESCUBRE LA NUEVA REALIDAD QUE EN EL CAMPO DE LA IMPLANTOLOGÍA HAN DIBUJADO LAS ENFERMEDADES PERIIMPLANTARIAS EL DR. VILLA VIGIL, PRESIDENTE DEL CONSEJO DE DENTISTAS, NOS CUENTA EL PORQUÉ DEL ADELANTO ELECTORAL Y DE SU RETIRADA Y LOS TEMAS MÁS CANDENTES QUE AFECTAN AL SECTOR PATOLOGÍA ORAL DOLOR Y SUBJETIVIDADES SEMIOLÓGICAS. ACTUALIZACIÓN MONOGRÁFICA

contact center

900 21 31 41

MAR. ‘14

ORTODONCIA IMPORTANCIA DE LA FINALIZACIÓN ESTÉTICA-RESTAURADORA EN EL TRATAMIENTO DE PACIENTES AFECTADOS DE LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO TRATADOS ORTODÓNCICAMENTE

Barcelona, 4-5 de abril

SEPES PRIMAVERA

Pabellón 9 Stand 9A01

NOVEDADES Y OFERTAS EXPODENTAL 2014

2014

Escanea el código QR para conocer todas las novedades y ofertas de W&H

Consideraciones quirúrgicas y protésicas para obtener excelencia estética con implantes

PROF. PAULO FERNANDO MESQUITA

A M IG O S

gi

pa

ca

s de

ye stética

socieda

ño

la

de

prótesis estom

ato

ló

PROF. DR. JULIO CÉSAR JOLY

PROF. DR. VÍCTOR CLAVIJO CABEZAL 45º

MICRO Ø9mm

PROGRAMA

Coordinadores: TURBINA SYNEA VISION TK-94 L / TK-94 LM > Luz LED+ (L) > Luz Barra Vidrio (LM) > Penta Spray > Rotoquick®/ Kavo-Multiflex® OFERTA

895€ /795€ PVP 1.110€

PVP 1.020€

NOVEDAD

PIEZOMED + KIT INSERTOS “BONE” INCLUYE LLAVE + 3 LÍNEAS DE IRRIGACIÓN + CAJA ESTERILIZACIÓN

CONTRA-ÁNGULO CIRUGÍA 1:2,7 WS-91 / WS-91 LG

ESTERILIZADOR LISA CICLO RÁPIDO

> Reconocimiento automático del inserto > Función Boost con un 20% más de potencia

> Sin luz / Mini Led+ > Desmontable > Triple Spray

> NUEVO Ciclo rápido > Ciclos automáticos clase B según la carga > Trazabilidad automática integrada > Tiempos de arranque programables > Modelos 17 y 22 litros

OFERTA

OFERTA

OFERTA

PVP 6.450€

PVP 980€

5.800€ NOVEDAD

780€ / 980€ PVP 1.180€

NOVEDAD

5.400€ 5.950€ PVP 6.890€

PVP 7.490€

NOVEDAD

Ofertas válidas hasta el 31 de Mayo de 2014 salvo error tipográfico. Precios IVA y transporte NO INCLUIDOS. Multiflex® es una marca registrada de Kaltenbach & Voigt GmbH, Alemania

Dra. Sandra Fernández Villar

Dr. Gaspar Serra i Robert

ifa r a t n o c e t e ¡Inscríb tes n a a d i c u d e r r zo! a m e d 1 2 l COLOR de



Conceptos biológicos y el impacto clínico de las exodoncias.



La importancia del biotipo tisular y las indicaciones para conversión.



Manejo del alveolo íntegro o con defectos extensos.



Materiales y procedimientos reconstructivos para regeneración ósea.



Nueva clasificación y tratamientos de implantes mal posicionados o con defectos estéticos.

Empresas colaboradoras: JOSÉ MARTÍNEZ

JOSÉ VICENTE MARCO

XAVIER SENTÍS

ANA DESROCHES

RAFAEL JANER

Director Comercial España y Portugal

C. Valenciana, Murcia, Albacete y Baleares

Cataluña, La Rioja, Cantabria, P. Vasco, Galicia y Burgos

Madrid, Castilla la Mancha, Castilla León, Aragón y Asturias

Andalucía, Extremadura y Canarias

660 86 72 90

665 56 58 32

672 49 60 51

618 62 21 75

663 74 09 15

pepo.marco@wh.com

xavier.sentis@wh.com

ana.desroches@wh.com

rafael.janer@wh.com

jose.martinez@wh.com

W&H Ibérica INFORMACIÓN Y SERVICIO TÉCNICO PREMIUM Ciudad de Melilla, 3 E-46017 Valencia España t +34 96 353 20 20 oficinas.es@wh.com

wh.com

Síguenos en:

www.sepes.org 91 576 53 40 SEDE: AUDITORIO AXA (AV. DIAGONAL, 547)

BLANCO

sumario P marzo 2014 sumario

DM eldentistamoderno Año I -Número 2- Marzo 2014 e-mail: eldentistamoderno@tecnipublicaciones.com

9 10

EDITORIAL Por el Dr. Juan Manuel Vadillo ENTREVISTA: PERIODONCIA & IMPLANTOLOGÍA Las enfermedades periimplantarias, a examen El Dr. Juan Manuel Vadillo entrevista al Dr. Pedro Bullón

AÑO I • NUMERO 2 • MARZO 2014

16

CIRUGÍA MAXILOFACIAL Investigación:Rehabilitación del maxilar atrófico: Técnica clásica versus técnica ZAGA(*) (*)Zygomatic Anatomy-Guided Approach Autores: Carlos Aparicio, Carolina Manresa, Karen Francisco, Arnau Aparicio, Jonas Nunes, Pedro Claros, José María Potau

ENTREVISTAS EL DR. PEDRO BULLÓN NOS DESCUBRE LA NUEVA REALIDAD QUE EN EL CAMPO DE LA IMPLANTOLOGÍA HAN DIBUJADO LAS ENFERMEDADES PERIIMPLANTARIAS EL DR. VILLA VIGIL, PRESIDENTE DEL CONSEJO DE DENTISTAS, NOS CUENTA EL PORQUÉ DEL ADELANTO ELECTORAL Y DE SU RETIRADA Y LOS TEMAS MÁS CANDENTES QUE AFECTAN AL SECTOR PATOLOGÍA ORAL DOLOR Y SUBJETIVIDADES SEMIOLÓGICAS. ACTUALIZACIÓN MONOGRÁFICA ORTODONCIA IMPORTANCIA DE LA FINALIZACIÓN ESTÉTICA-RESTAURADORA EN EL TRATAMIENTO DE PACIENTES AFECTADOS DE LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO TRATADOS ORTODÓNCICAMENTE

28 En portada:

Tratamiento mediante regeneración con injerto de hueso de un caso de periimplantitis. Caso cortesía del Master de Periodoncia e Implantes de la Facultad de Odontología de Sevilla.

DIRECTOR GENERAL EDITORIAL Francisco Moreno DIRECTORA Silvia de Castro silvia.decastro@tecnipublicaciones.com COMITÉ CIENTÍFICO Javier de la Cruz, José Nart, Juan López Palafox, Miguel Burgueño, Juan Manuel Vadillo, Fernando Durán-Sindreu Terol, Luis Jané Noblom, Ana Lorente Rodríguez DOCUMENTACIÓN documentacion@tecnipublicaciones.com DISEÑO Y FOTOGRAFÍA Departamentos propios MAQUETACIÓN Marcelo De Esteban

PATOLOGÍA ORAL Actualización monográfica.

Dolor y subjetividades semiológicas Autores: Dario Costantino, Lorenzo Azzi, Gianpaolo Bombeccari, Francesco Spadari

38

PERIODONCIA Terapia fotodinámica de acuerdo con el método HELBO como terapia adyuvante mínimamente invasiva para la periodontitis y la periimplantitis Autores: Tilman Eberhard, Freimut Vizethum

10

16

DIRECTOR GENERAL COMERCIAL Ramón Segón DIRECTORA DE CUENTAS Emiliana Rodríguez emi.rodriguez@tecnipublicaciones.com COORDINADORA DE PUBLICIDAD Ana Peinado

GRUPO TECNIPUBLICACIONES, S. L. www.grupotecnipublicaciones.com

1 eldentistamoderno

marzo 2014

2 eldentistamoderno

marzo 2014

sumario P marzo 2014 sumario

SUSCRIPCIONES Teléfono de atención al cliente: 902 999 829 Horario: 09:00 h. a 14:00 h. suscripciones@tecnipublicaciones.com Ejemplar Suscripción anual (10 números en papel) Suscripción anual digital Suscripción anual multimedia (10 revistas y todos los servicios digitales)

46

NACIONAL 14€

INTERNACIONAL 31€

80€

160€

ORTODONCIA Importancia de la finalización estética-restaturadora en el tratamiento de pacientes afectados de labio leporino y paladar hendido tratados ortodóncicamente

45€

45€

Autores: Giovanna Garattini, Mauro Belluz, Micol Zanirato, Roberto Brusati, Elena Brazzini

90€

170€

Las reclamaciones de ejemplares serán atendidas en los tres meses siguientes a la fecha de edición de la revista

OFICINAS Avda. Cuarta, Bloque 1, 2ª planta 28022 Madrid Teléfono 91 297 20 00 - Fax: 91 297 21 55 Avda. Josep Tarradellas, 8-10 Entlo. 4 - 08029 Barcelona Teléfono 93 243 10 00

EDITA

56

ENTREVISTA El Dr. Manuel Alfonso Villa Vigil, que atraviesa sus últimos meses al frente del Consejo General de Colegios de Dentistas de España, nos descubre en esta entrevista las claves de sus casi diecinueve años como Presidente

62 68

ACTUALIDAD

GRUPO TECNIPUBLICACIONES, S. L. www.grupotecnipublicaciones.com

Impresión: Gama Color

Depósito Legal: M-33444-2013 ISSN: 2340-9703

Copyright: Grupo Tecnipublicaciones, S.L. Se prohíbe cualquier adaptación o reproducción total o parcial de los artículos publicados en este numero.

Grupo Tecnipublicaciones pertenece a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos).

Si necesita fotocopiar, escanear o hacer copias digitales de algún fragmento de esta obra debe dirigirse www.cedro.org Las opiniones y conceptos vertidos en los artículos firmados lo son exclusivamente de sus autores, sin que la revista los comparta necesariamente.

NOVEDADES Equipamiento, instrumental y material protésico dental y clínico

72

EN LA BIBLIOTECA Novedades bibliográficas

74

GESTIÓN, COMUNICACIÓN Y MARKETING El Universo Multichannel Por Juan Carlos Lozano, CEO de la Red Profesional de Directivos DIR&GE y Presidente de ANAGAM (Asociación Nacional de Gamification & Marketing Digital)

76

AGENDA Cursos, congresos y ferias

Fotografía el código QR con el lector de tu smartphone para acceder a El Dentista Moderno

El Dentista Moderno es fruto de una asociación entre el grupo editorial Tecniche Nuove SpA, Italia, y Grupo Tecnipublicaciones. Parte de los artículos publicados son reproducidos y traducidos de la edición italiana, il Dentista Moderno.

36

46

3 eldentistamoderno

marzo 2014

P instrucciones para publicar

Instrucciones para publicar en “El Dentista Moderno” OBJETIVOS El Dentista Moderno es una publicación dirigida al odontólogo profesional.

Sus objetivos son la difusión y el intercambio de los conocimientos más avanzados en el campo dental, buscando alcanzar una actualización permanente sobre todas las cuestiones que atañen a su profesión con especial importancia en la actividad clínica.

TIPOLOGÍA DE LOS ARTÍCULOS El Dentista Moderno, se rige por las normas de calidad para la indexación de revistas científicas españolas, buscando principalmente los siguientes tipos de artículos: ■ Artículo de investigación científica y tecnológica. Documento que presenta, de manera detallada, los resultados originales de proyectos terminados de investigación.

■ Artículos sobre descripciones de nuevas metodologías o técnicas y/o materiales.

■ Artículos sobre casos clínicos. En los que se espera que se presenten situaciones clínicas particulares tanto por sus hallazgos como por su tratamiento.

■ Artículos de revisión sobre literatura ya publicada.

POLÍTICAS EDITORIALES ■ Originalidad.

Todos los artículos o reseñas que se sometan al proceso de arbitraje de El Dentista Moderno deben ser inéditos. Solicitamos a los autores abstenerse de remitir trabajos que ya han sido publicados parcial o completamente por otros medios -salvo publicaciones en línea de documentos de trabajo (working papers)- o en traducciones a otros idiomas. Si se detectan evidencias de documentos similares o idénticos ya publicados, el trabajo será rechazado automáticamente.

■ Sistema de arbitraje.

Todos los artículos que se presenten a la revista para sus ediciones serán sometidos a un proceso de arbitraje “doble ciego” que se realizará con ayuda de pares expertos en cada temática. La participación de los pares será ad honórem y se espera que sea asumido como un pacto de reciprocidad académica, en el que se intenta aportar de manera constructiva a fortalecer (y validar) la investigación y los aportes de otros colegas dentro de la disciplina. En el caso de las reseñas, que son documentos de difusión, podrán ser revisadas por el editor mismo o por otros miembros del equipo editorial de la revista. Su publicación se decidirá de acuerdo con su coherencia temática y textual, su relevancia para el área o según el interés o vigencia de la discusión que proponga.

■ Exclusividad.

Los artículos que se sometan a arbitraje en El Dentista Moderno no pueden estar siendo evaluados por otras revistas, ni deben presentarse de manera simultánea a otros procesos de arbitraje.

■ Confidencialidad.

Como el arbitraje se realizará a través de un sistema “doble ciego”, con el fin de garantizar una mayor independencia de la partes (ni los autores ni los evaluadores tendrán entre sí datos de su identidad, perfil académico o procedencia), esa información solo será tratada por los responsables de

4 eldentistamoderno

marzo 2014

la revista y no se revelará a terceras partes. Los soportes del proceso de cada artículo se conservarán para efectos de indexación o verificación del arbitraje.

PAUTAS DE PRESENTACIÓN La solicitud de publicación de cualquier trabajo debe ir acompañada de una carta, firmada por los autores, donde se exponga y declare que el artículo es original y que no está sujeto a una posible publicación en otras revistas. Al mismo tiempo, se debe ceder la propiedad literaria a la editorial, que podrá disponer del trabajo para su publicación en su totalidad o en parte, en España y en el extranjero, sin previa comunicación a los autores.

Si el artículo aparece encabezado por una Institución, la carta debe contener la aprobación del director o de otro posible responsable de la misma.

Los artículos deberá atenerse al siguiente estructura: ■ Título y eventual subtítulo: En una página aparte, con nombres y apellidos de los autores y sus diferentes datos de contacto: teléfono, fax y eventual dirección de e-mail.

El título podrá sufrir, por necesidades de espacio, pequeñas variaciones de redacción.

■ Resumen: Deben ser de 250 palabras y comprender, en forma discursiva, los siguientes subcapíulos: objetivos, metodología, resultados y conclusiones para las investigaciones originales; En el caso de las actualizaciones de la literatura ya publicada, deben comprender: objetivos, datos, fuentes, selecciónde los artículos analizados y conclusiones.

■ Palabras clave: En la página del título deberán incluirse también las palabras clave, hasta un máximo de diez.

■ Introducción: Repasará de manera concisa las problemáticas en cuestión mediante una sucinta revisión de la bibliografía reciente y pertinente, el estado actual de los conocimientos y los fines y los objetivos de la investigación propuesta.

■ Materiales y metodología: Se realizará una descripción detallada de los materiales y las metodologías utilizadas. Si las metodologías son ya utilizadas por otros autores es necesario mencionar el trabajo de las que se extraen.

■ Resultados: Exponer de manera clara y concisa los resultados del trabajo, si fuera posible con un análisis estadístico detallado y con la ayuda de oportunas tablas y gráficos.

■ Debate: Recogerá los comentarios de los resultados obtenidos y las comparaciones con otros presentes en literatura. En el debate deberán estar presentes las virtudes y los límites de la metodología utilizada, la importancia de los resultados y sus cotejos clínicos, las hipótesis y las implicaciones futuras.

■ Conclusiones: Significación de los resultados y su aplicabilidad clínica.

■ Idiomas: Serán aceptados los artículos escritos en español y en inglés.

■ Extensión: Los artículos podrán tener una extensión mínima de cuatro mil palabras

5 eldentistamoderno

marzo 2014

P instrucciones para publicar

(4000) y máxima de ocho mil (8000). Las reseñas críticas no deben superar las mil quinientas palabras (1500).

■ Formato del texto: El texto ha de enviarse en Word o rtf, con las tablas y gráficos elaborados con Office pegados en ellos. Además de pegarlas en el Word (rtf, odt...), las fotos y otros materiales gráficos deben enviarse aparte [siempre en la versión ■ ORIGINAL De la aplicación utilizada: Photoshop, PowerPoint, Acrobat, Excel...]. Las fotos y capturas deben ir en ficheros jpg, con una resolución de unos 300 ppp (para tener una idea, cada foto, ilustración o pantallazo en jpg debe tener unos 200 KB como mínimo). También se admiten ilustraciones en pdf (siempre con el fichero original pdf separado, y además pegadas en el Word).

Nota muy importante: Una vez pegadas en el Word (o rtf, odt...) las imágenes ya no pueden publicarse impresas en papel. Por ello no puede cumplirse el requisito anterior de enviar ficheros sueltos jpg a base de volver a copiar una imagen ya pegada.

■ Vídeo: Se aceptan películas con los siguientes requisitos: Formato: Flash vídeo; resolución: 640X480 pixel -24 frame/segundo; video mínimo: 750 kbit/sec; audio mínimo: 64 kbit/sec. Duración máxima 5 minutos. Los vídeos serán incluidos en la versión digital de la publicación.

■ Envío: Junto con el artículo, cada uno de los autores incluirá un breve curriculum con sus datos de contacto. El archivo original y sus adjuntos deben ser remitidos a la atención del editor de la revista y al correo electrónico: silvia. decastro@tecnipublicaciones.com.

ESTILO DE CITACIÓN: BMJ-NORMAS VANCOUVER ■ Cuerpo del texto: Aunque no es necesario en las Normas Vancouver mencionar al autor (es) cuando se hace una referencia en el cuerpo del texto, El Dentista Moderno, para evitar confusiones gramaticales o de redacción, prefiere que en la mayoría de los casos se mencionen los apellidos de los autores de los cuales se están tomando ideas, y después se inserte entre corchetes el número de la referencia completa que debe aparecer en el listado final del artículo. Por ejemplo: “Ortiz [1] presenta una metodología para el análisis de este tipo de problemas”. A propósito, todas las referencias que se incorporen en el cuerpo del texto deben relacionarse en la lista de referencias del final del artículo.

Igualmente, en el listado de referencias no debe aparecer bibliografía que no se haya usado y citado en el texto (es decir, la correspondencia entre ambas partes debe ser exacta). Las referencias que se vayan incorporando en el texto se deben numerar por orden de aparición entre corchetes “Ortiz [1], Grothendieck [2], Gómez [3] “, y deben organizarse de esa forma en el listado final, no por orden alfabético. Por último, si una misma referencia se usa varias veces en el cuerpo del texto pero es necesario incorporar nueva información sobre el apartado del texto al que se refiere o alguna otra particularidad, se debe indicar luego del número de la referencia, así: “Ortiz [1, p. 84] o Ortiz [1, Fig. 16]”.

■ Listado de referencias: El listado de referencias debe organizarse por orden numérico que se determina de acuerdo con la aparición de cada referencia en el texto (el primer autor o texto que se cita es el número [1], el segundo el [2] y así sucesivamente). A diferencia de otros estilos, como no hay una organización alfabética de las referencias por apellido, los nombres de los autores deben registrarse comenzando por el apellido y las iniciales de su nombre: “[2]

6 eldentistamoderno

marzo 2014

Grotendieck A.”. A continuación, mostraremos el esquema de cómo se debe citar un libro, un capítulo de libro y un artículo de revista, con algunos ejemplos para cada caso: ■ Libro: Apellidos AA. Título. # ed. Ciudad: Editorial; año.

[1] Gardner E, Simmons MJ, Snutad DP. Principies of genetics. 8th edition.

New York: John Willey & sons; 1995.

■ Capítulo libro: Apellidos AA, Apellidos BB. Título del capítulo o la entrada. En: Apellidos AA, Apellidos BB, editores. Título del libro. Ciudad: Editorial; año. p. xx-xx.

[1] Prins R, Clarke RT. Microbial ecology or the rumen. En: Ruckebusch P, Thivend B, editors. Digestive physiology and metabolism in ruminants. 2a ed. Wesport,Connecticut: AVI Publishing company; 1980. p. 179-204.

■ Artículo revista: Apellidos AA, Apellidos BB, Apellidos CC. Título del artículo.

Título. Rev. Año; volumen(número): xx-xx.

[1] Corona M, Díaz G, Paez J, Ferré Z, Ramones E. Extracción y caracterización de pectinas de la corteza de parchita. Rev. Odont. 1996; 13(6): 785-791.

Las Normas Vancouver sugieren que las revistas que se citen en la lista de referencias aparezcan en su forma abreviada, por lo tanto El Dentista Moderno sugiere que se revisen los siguientes enlaces: http://www.erevistas.csic.es/especial_revistas/revistas54.htm http://www.metodo.uab.cat/docs/Requisitos_de_Uniformidad.pdf http://www.metodo.uab.cat/docs/Requisitos_de_Uniformidad_Ejemplos_ de_referencias.pdf NOTA LEGAL Las perspectivas o puntos de vista expresados en los artículos y textos que publica El Dentista Moderno son responsabilidad de sus autores y no comprometen en ninguna medida a la revista, a la Grupo TecniPublicaciones. Asimismo, el propósito fundamental de la revista es prestar un servicio a la comunidad académica y al avance del conocimiento en odontología, por lo que el proceso de selección del material que publica contempla aspectos académicos, editoriales y legales que son evaluados en cada caso para decidir sobre los manuscritos que se reciben.

Supeditada a estos factores, la revista no está obligada a la publicación de ningún texto y podrá declinar su publicación en cualquier fase del proceso, si estima que no corresponde a su línea editorial o si contradice alguna de sus políticas editoriales. De igual forma, cualquier reclamación por parte de terceros en relación al uso de obras o extractos de ellas en un artículo o texto, será responsabilidad de los autores exonerando así al Grupo TecniPublicaciones.

REPRODUCCIÓN Y TRADUCCIONES Si usted desea reproducir o traducir un artículo o texto publicado en El Dentista Moderno, o si desea solicitar autorización para que sea difundido por alguna página web o repositorio institucional, por favor escriba al correo electrónico de la revista (documentacion@tecnipublicaciones.com), a la atención de la directora de Documentación. Los textos publicados en la revista, no obstante, no requieren una autorización especial para que sean reproducidos parcialmente en textos académicos, siempre y cuando se citen adecuadamente, relacionando sus autores, año de publicación, volumen y número en el que fueron publicados originalmente. Cualquier otro tipo de utilización requerirá de la autorización previa y expresa de la Editorial.

PERIODONCIA MULTIDISCIPLINAR SEPA ES LA DIFERENCIA 22/24 MAYO 20I4 Queremos que vengas a Valladolid, te lo ponemos fácil. www.sepa.es

inscríbete antes del 31 de marzo y benefíciate de la

TARIFA REDUCIDA

Con la inscripción del dentista SOCIO TITULAR de SEPA, una INSCRIPCIÓN GRATUITA para un higienista o auxiliar.

Patrocinadores SEPA PLATINO

Tarifas especiales PARA GRUPOS.

Hasta 50% descuento a través de empresas PATROCINADORAS Y EXPOSITORAS.

Patrocinadores SEPA ORO

editorial P editorial

Enfermedades periimplantarias Dr. Juan Manuel Vadillo

Coordinador del Máster de Cirugía Implantológica, Prótesis y Periimplantología de la UAX. Miembro del Comité Científico de El DM

Todos tenemos claro que actualmente, el uso de implantes orales ha revolucionado el tratamiento restaurador de nuestros pacientes parcial y totalmente desdentados. Los implantes endoóseos, una vez osteointegrados en los maxilares, tienen la capacidad de ayudarnos a manejar las situaciones restauradoras más complejas debido al alto nivel de predictibilidad que presentan y las múltiples opciones de tratamientos que nos proporcionan debido a su versatilidad.

Igualmente tenemos que tener claro que, aunque hay casos en los que los implantes han demostrado un notable éxito a largo plazo, no son inmunes a las complicaciones asociadas a errores en el plan de tratamiento, procedimiento quirúrgico, ejecución protética, fallo del material o un mantenimiento deficiente.

También he de decir, que en la actualidad las complicaciones mecánicas de las prótesis implantoasistidas se han reducido notablemente debido a los avances tecnológicos en diseño industrial, materiales, conexiones y ejecución de los trabajos tanto por parte de los clínicos como por los técnicos de laboratorio.

Pero, ¿qué pasa con las complicaciones biológicas?

Parece que las enfermedades periimplantarias, como condiciones inflamatorias de los tejidos blandos y duros que rodean a los dientes, son una realidad más prevalente de lo que parecía y con implicaciones clínicas de gran importancia para la práctica dental habitual. Ya no hablamos de éxito o fracaso de nuestros implante ¡hablamos de supervivencia!

Los implantes no son la panacea, no son inmunes a la enfermedad.

Durante los últimos años, se han colocado miles de implantes por lo que la pregunta que nos realizamos es: ¿hay que preocuparse? La respuesta es que NO, pero no podemos esconder la cabeza en un agujero en la tierra como avestruces. No podemos obviar la realidad. ¡No hay que preocuparse pero sí ocuparse!

La información emerge de manera continua, a veces contradictoria y, por eso, los clínicos necesitamos que los expertos y la investigación nos ayuden en la prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades periimplantarias. Tenemos que aprender a considerar a los implantes como un tratamiento vulnerable y nuestro objetivo será asegurar su supervivencia clínica estable a largo plazo. Tenemos que ser conscientes de ello y no debemos asustarnos, aunque sí debemos reevaluar nuestra manera de enfocar los planes de tratamiento, la selección de los materiales, los criterios de inclusión de casos y pacientes y revisar los protocolos de mantenimiento.

COMITÉ CIENTÍFICO Miguel Burgueño

Javier de la Cruz

Fernando Durán-Sindreu

Luis Jané Noblom

Juan López Palafox

Ana Lorente Rodríguez

José Nart

9 eldentistamoderno

marzo 2014

P la entrevista

“El problema de la periimplantitis está suponiendo un grave contratiempo y en el futuro se incrementará de una manera notable” El Dr. Juan Manuel Vadillo, coordinador del Master de Cirugía Implantológica, Prótesis y Periimplantología de la UAX y miembro de nuestro comité científico, ha sido el responsable, en esta ocasión, de entrevistar al Dr. Pedro Bullón, Presidente de la Conferencia de Decanos de las Universidades de España y, como no podía ser de otra forma, con una trayectoria de más de 30 años ligados a la universidad y dedicados a la investigación, principalmente, de las distintas enfermedades que pueden influir en la cavidad oral, más concretamente en el periodonto y la mucosa oral.

En esta entrevista, el Dr. Vadillo extrae el jugo del conocimiento que el Dr. Bullón ha acumulado en todo este tiempo para tratar un tema tan apasionante como controvertido en la actualidad, el de las enfermedades periimplantarias. Se trata de complicaciones de tipo biológico que por su demostrada prevalencia en los últimos años nos han descubierto una nueva realidad en el campo de la implantología moderna. Porque, como nos transmite nuestro experto entrevistado, han llegado para quedarse, en el futuro se incrementarán de una manera notable y, después de 25 años pensando en el implante como la panacea, nos hacen ver que “se debe considerar como el último recurso en el tratamiento rehabilitador”.

10 eldentistamoderno

marzo 2014

Entrevista/ Dr. Pedro Bullón Fernández.

Presidente de la Conferencia de Decanos de Universidades de España.

E

En el caso de la periimplantitis existe un problema metodológico pues las definiciones dan, en muchos casos, umbrales de pérdida ósea a partir de los cuales se planifica la patología muy diferentes

Dr. Juan Manuel Vadillo.-

y unas instalaciones apropiadas

Cuéntenos, de forma resumida,

para formar a nuestros alumnos

¿cómo ha evolucionado

de una manera adecuada.

el desarrollo de su labor

En cuanto a mi actividad

profesional?

profesional ha estado vinculada,

Dr. Pedro Bullón.- Si hay algo

de manera casi total, al mundo

que define mi labor profesional

de la Periodoncia y de la

estabilidad y funcionalidad

suelen ser posible de tratar y

es que ha estado ligada a

Medicina Bucal. He procurado

en las rehabilitaciones de los

salvo en la fractura del implante

la Universidad desde sus

profundizar, sobre todo en el

desdentados totales de la arcada

no suponen la pérdida de la

inicios hace más de 30 años.

campo de la investigación,

inferior debido al alto grado de

restauración. Pero además

Comencé en la antigua Escuela

y realizar aportaciones en el

reabsorción ósea que se daba

existen otras complicaciones

de Estomatología de Sevilla

conocimiento de las distintas

en muchos casos. En un primer

de tipo biológico, son la

en los primeros años como

enfermedades que pueden

momento los implantes se

mucositis periimplantaria y la

Profesor No Numerario, según

influir en la cavidad oral, más

tenían como mero sistema de

periimplantitis. En la primera

la denominación de esos años.

concretamente en el periodonto

anclaje de la prótesis. El éxito

se produce una inflamación

Después fui Profesor Titular y tras

y la mucosa oral. He intentado,

indudable conseguido hizo que

de mucosa que rodea el cuello

un breve paso por la Facultad de

que los conocimientos que nos

posteriormente se pudieran

del implante, visible por una

Odontología del País Vasco volví

aportan las nuevas tecnologías

tratar con prótesis parciales. Las

mucosa enrojecida, aumentada

como Catedrático de Universidad

en el campo de la biología a

técnicas de regeneración ósea

de tamaño, que sangra al

a la Escuela de Estomatología

nivel celular, pudieran ser de

han permitido la colocación

sondaje, puede tener supuración

de Sevilla en al año 1989.

aplicación en la enfermedad

de los implantes en los lugares

y no tiene pérdida de hueso

Posteriormente, la Escuela se

periodontal. Fruto de ello han

que requiere la posterior

periimplantario. Es reversible

transforma en la Facultad de

sido diversas publicaciones en

rehabilitación. Todo ello ha

pudiendo recuperarse los

Odontología de la Universidad de

el campo de la periodoncia y la

supuesto que en los últimos

tejidos sin lesión residual. En

Sevilla en el año 1994.

biología molecular, que espero

25 años se ha extendido el uso

el caso de la periimplantitis se

Fui Decano de la Facultad desde

que aporten un grano de arena

de los implantes apareciendo

produce, tras el implante haberse

el año 1994 hasta el año 2001,

a todo el apasionante mundo de

gran cantidad de casas

oseointegrado, una pérdida de

posteriormente fui elegido de

trabajo en el que nos movemos.

comerciales y difundiéndose el

altura del hueso periimplantario

nuevo en el año 2008, cargo

uso de los implantes de manera

progresiva que no puede ser

que ocupo en la actualidad.

Dr.J.M.V.-¿Qué son y

generalizada.

explicada por la remodelación

También he ejercido como

cómo podemos clasificar

Pero no hemos de olvidar

fisiológica del hueso y que si

Director del Departamento

a las enfermedades

que todo tratamiento tiene

progresa puede suponer la

de Estomatología durante dos

periimplantarias?

sus posibles complicaciones

pérdida del implante.

años. Como se puede deducir es

Dr.P.B.- El tratamiento con

y efectos secundarios. Los

una actividad eminentemente

implantes ha supuesto un

implantes no lo son menos y

J.M.V.-¿Existen actualmente

universitaria, consiguiendo con

avance indudable en el

en los últimos años se ha hecho

datos fiables sobre su

ayuda de todos los miembros

tratamiento que podemos

patente que los implantes no

incidencia y prevalencia?

del claustro de la Facultad haber

ofrecer a nuestros pacientes

tienen una tasa de éxito del

Dr.P.B.-Cuando se examina la

pasado de unas instalaciones

desde hace unos 25 años. Antes

100%. Aparecen complicaciones

literatura para poder obtener

con 14 gabinetes, ubicadas en

de la era de la implantologia

de tipo mecánico como

datos sobre la incidencia y

un semisótano, a contar con un

moderna era imposible

fracturas de la porcelana de

prevalencia de las complicaciones

edificio propio con 90 gabinetes

conseguir una adecuada

la restauración, fracturas de

periimplantarias existen datos

los tornillos de fijación de los

dispares, sobretodo en el caso

elementos prostodóncicos e

de las complicaciones biológicas.

incluso fracturas de los propios

En el caso de las complicaciones

implantes. Estas complicaciones

mecánicas se estima que está

En el caso de mucositis lo que hay es una inflamación y los datos sugieren que existe una prevalencia del 80% en el 50% de las localizaciones

11 eldentistamoderno

marzo 2014

P la entrevista

En los últimos años se ha hecho patente que los implantes no tienen una tasa de éxito del 100%

eldentistamoderno

marzo 2014

Dr.J.M.V.-¿Está clara su

edades avanzadas, en menos

etiología y patogénesis?

casos, y que en la mayoría de los

Dr.P.B.-La etiología de la mucositis

casos suelen ser desdentados

y periimplantitis se produce

entre el 0,5 y el 5% de los casos.

casos, umbrales de pérdida

parciales y personas jóvenes

por la flora oral, al igual que

En el caso de las complicaciones

ósea a partir de los cuales se

con esperanza de vida de 30 o

se produce la gingivitis y la

biológicas el problema estriba

diagnostica la patología muy

50 años de edad, el problema

periodontitis alrededor del

en el concepto de que de ellas

diferentes. Esto hace que en una

se hace más importante. Es de

diente. Las bacterias que se han

se tenga. En el caso de mucositis

revisión reciente de la Academia

suponer que el problema de las

aislado del surco periimplantario

lo que hay es una inflamación

Americana de Periodoncia los

periimplantitis está suponiendo

en estos casos son parecidas a las

y los datos sugieren que existe

datos varían desde el 11% al 47%.

un grave contratiempo en la

aisladas en el surco gingival o en

una prevalencia del 80% en el

Datos que, aunque muy dispares,

supervivencia y fiabilidad del

la bolsa periodontal. Por tanto,

50% de las localizaciones. En el

si nos hacen ver la importancia

tratamiento restaurador anclado

la etiología se considera que es

caso de la periimplantitis existe

del problema. Teniendo en

en implantes y que en el futuro

infecciosa. No obstante, existe

un problema metodológico pues

cuenta que los implantes

se incrementará de una manera

un componente inflamatorio

las definiciones dan, en muchos

se colocan en desdentados

notable.

indudable que puede hacer

El Dr. Pedro Bullón durante su intervención en el VIII Congreso de Actualización en Implantología de Mozo-Grau.

12

completos, que suelen tener

Fia 2- Primera fase del tratamiento de regeneración con injerto de hueso en el citado caso de periimplantitis.

Fig 1- Imagen radiológica de un caso de periimplantitis.

Tratamiento mediante regeneración con injerto de hueso de un caso de periimplantitis. Caso cortesía del Master de Periodoncia e Implantes de la Facultad de Odontología de Sevilla.

Fig 3- Tratamiento mediante regeneración con injerto de hueso del citado caso de periimplantitis.

Fig.5- Imagen radiológica posterior al tratamiento de regeneración con injerto de hueso.

Fig. 4- Suturación tras la regeneración.

13 eldentistamoderno

marzo 2014

P la entrevista

El diseño de la prótesis debe respetar la mucosa periimplantaria y permitir su higiene adecuada

y no queda otro remedio que

Comprobar el ajuste de la

la extracción. Pero antes de

prótesis, la oclusión y el estado

a veces el diseño de la prótesis

llegar a estas circunstancias

de los materiales.

debe respetar la mucosa

pasan muchos años y en

Esto se debe realizar al menos

que ocurre en la periodontitis

periimplantaria y permitir su

ellos se debe diagnosticar

una vez al año y en casos de que

crónica y agresiva.

higiene adecuada.

las lesiones. Actualmente no

el paciente tenga factores de

existe un tratamiento más

riesgo debe ser dos veces al año.

favorecedor de las patologías

Dr.J.M.V.-¿Se pueden prevenir?

eficaz que otro y todos pueden

periimplantarias que no

Dr.P.B.-Por supuesto que la mejor

tener un efecto parecido que

Dr.J.M.V.-Después de todo

ocurren en el surco gingival. La

forma de tratar una enfermedad

es evitar la progresión de la

esto, ¿Qué recomendaría a los

histología de los tejidos blandos

es evitar que aparezca. En el

pérdida del hueso. Se deben

clínicos para que tuvieran en

periimplantarios, sobre todo del

caso que nos ocupa mediante

utilizar antibióticos, levantar un

cuenta a partir de ahora a la

tejido conectivo, hace que las

medidas concretas: evitando

colgajo, limpiar la superficie del

hora de hacer los planes de

fibras colágenas estén paralelas al

los factores de riesgo, haciendo

implante, eliminar el tejido de

tratamiento restauradores con

eje axial del implante y faciliten el

una planificación apropiada del

granulación y utilizar técnicas de

implantes?

acceso del infiltrado inflamatorio

caso y realizando un diagnóstico

regeneración. En la mayoría de

Dr.P.B.-En el momento de planificar

crónico inespecífico al hueso

precoz de las complicaciones.

los casos el problema se puede

una rehabilitación oral anclada

marginal periimplantario.

Para ello es necesario asumir que

controlar pero en muchos casos

en implantes debe quedar como

el tratamiento con implantes

es difícil y puede suponer la

idea que no es un tratamiento

Dr.J.M.V.-¿Cuáles son los

supone que el paciente tiene

pérdida del implante o producir

con un 100% de tasa de éxito. Los

factores de riesgo para su

que llevar adelante una higiene

recesiones que hagan tener

implantes tienen la posibilidad

establecimiento y progresión?

meticulosa y que se deben

problemas de estética.

de fallar con una frecuencia baja

Dr.P.B.-Los factores de riesgo son

realizar revisiones periódicas

los mismos que se consideran

durante toda la vida. Por parte

Dr.J.M.V.-¿Qué pasos

sufre es importante. Por tanto, es

para la gingivitis y periodontitis.

del dentista debe asumir el

recomendaría como experto

imprescindible que el paciente

En primer lugar, una higiene

mantenimiento de los implantes

para su correcto diagnóstico?

conozca estos detalles cuando

inadecuada hace que se deposite

como una prioridad al igual que

Dr.P.B.-Para un correcto

expongamos los posibles

mayor cantidad de bacterias en

el realizar una cirugía o prótesis

diagnóstico de las

tratamientos que se pueden

el surco peirimplantario. El hábito

apropiada y que en las revisiones

complicaciones lo primero que

realizar en su boca, sobre todo

de fumar hace que la resistencia

se tiene que explorar la cavidad

le recomendaría al clínico es

si hay factores de riesgo que

y fisiología de los tejidos se vea

oral y eliminar la placa y tártaro

que piense en la posibilidad de

supongan una mayor posibilidad

mermada. Periodontitis activa

depositado sobre las estructuras.

que se puedan producir. No se

de fracaso.

pero para el paciente que la

diagnostica una patología si no

El implante se debe considerar

Factores de tipo sistémico como

Dr.J.M.V.-¿Se pueden tratar de

se piensa como una posibilidad,

como el último recurso en el

enfermedades que disminuyen

manera eficaz?

por tanto hay que buscar

tratamiento rehabilitador. Es

la capacidad de defensa del

Dr.P.B.-El tratamiento será

esas lesiones. Primero con la

preciso destacar que están

organismo, como la diabetes.

eficaz mientras antes se realice.

inspección visual constatando las

pensados para sustituir dientes

Pero no hemos de olvidar que

Cuando la pérdida del hueso

características del tejido blando

perdidos no dientes presentes.

periimplantario. Realizar el

Si existen dientes tiene que estar

sondaje del surco periimplantario

adecuadamente justificada su

comprobando que no existe

extracción y sustitución con

un aumento de la profundidad

implantes, pues si hay riesgo de

y de que no sangre al sondaje.

perder dientes también existe

Realizar radiografías periódicas,

riesgo de perder implantes.

El implante se debe considerar como el último recurso en el tratamiento rehabilitador. Es preciso destacar que están pensados para sustituir dientes perdidos no dientes presentes

marzo 2014

y observar la altura del hueso.

padecer estos problemas al igual

y por supuesto las no tratadas.

eldentistamoderno

para comparar con las previas

implante se mueve, es tarde

que exista una predisposición a

En la patogenia existe un factor

14

peiriimplantario es tal que el

¡Conózcalos en Expodental!

Viernes 14 de marzo a las 16:30 en el Speakers Corner del Pabellón 9, en Expodental

Implantes BEGO SEMADOS® RS/RSX • FLEXIBLE: Una única bandeja quirúrgica para ambos implantes • ADAPTABLE: Hombro mecanizado (RS-Line) o con superfície TiPurePlus (RSX-Line) • MODERNO: Micro-hendiduras con diseño biónico optimizado – reducen los picos de estrés en el hueso y aumentan la superfície del implante • RÁPIDO Y SENCILLO: Diseño autorroscante con un ángulo de corte óptimo

www.begoimplants.es

Juntos hacia el éxito

investigación P INVESTIGACION

PROPUESTA DE UN SISTEMA PARA INFORMAR DEL ESTADO RINOSINUSAL

• Carlos Aparicio, MD, DDS, MSc, MSc, DLT; • Carolina Manresa, DDS, MSc; • Karen Francisco, DDS; • Arnau Aparicio, DDS MSc; • Jonas Nunes, DDS, PhD, MSc; • Pedro Claros, MD, MSc, MSc, PhD; • José María Potau, MD, PhD.

Rehabilitación del maxilar atrófico mediante implantes cigomáticos:

PUBLICACIÓN ORIGINAL: Clin Implan Dent Relat Res. 2013 Mar 6. doi:10.1111/cid.12047 TRADUCCIÓN: Matías Escobedo, DDS.

Técnica clásica vs técnica ZAGA (*)

figura. 1a.

(*)

Zygomatic Anatomy-Guided Approach.

La figura. 1a. Vista oclusal de una situación clínica de una prótesis sobre seis implantes de acuerdo con el protocolo original de recorrido intra-sinusal. Obsérvese la emergencia muy palatina de los implantes cigomáticos.

1. RESUMEN OBJETIVO: El primer objetivo del artículo es comparar los resultados en la rehabilitación del maxilar atrófico mediante implantes cigomáticos (IC) e implantes regulares (IR) usando la Técnica Clásica (ZCT) versus la Técnica ZAGA (Zygomatic Anatomy-Guided Approach). En segundo lugar, se propone un sistema estandarizado para el diagnóstico de la rinosinusitis.

MATERIAL Y MÉTODOS: 22 pacientes consecutivos operados con implantes cigomáticos entre 1998-2002, y otros 80 pacientes consecutivos entre 2004 a octubre de 2009 fueron seleccionados. Todos los pacientes fueron incluidos en un programa de mantenimiento. Se realizó un registro de la tasa de supervivencia (TS) de IC e IR, al igual que los implantes fueron valorados

16 eldentistamoderno

marzo 2014

individualmente mediante Periotest® (PTV). El estado sinusal fue evaluado radiográficamente y clínicamente según el sistema de LundMackay y Lanza & Kennedy. También se realizó una encuesta de satisfacción (OHIP-EDENT) y diferentes mediciones anatómicas.

RESULTADOS: No hubo diferencias significativas (p = 0,602) con respecto a la TS entre los dos grupos (95,12% frente a 96,79%). Se encontraron diferencias significativas (P = 0,000) al comparar las mediciones de la distancia de la cabeza del IC a la cresta alveolar en ambos grupos (5,12 ± 2,38 mm frente a 2.92 ± 2.30 mm). Las mediciones de Periotest® indican una mayor estabilidad de los implantes cigomátios del grupo ZCT en comparación con el grupo ZAGA (-4,38 ± 1,75 vs -2,49 ± 4,31, P = 0,000; y -4,94 ± 1,46 vs -3,11 ± 5,06, P = 0,000 ).En

cuanto a la puntuación de Lund-Mackay fue significativamente menor para el grupo ZAGA (2,38 ± 3,86 vs 0,56 ± 1,26, p = 0,042).

Otro dato importante que se ha obtenido es la diferencia estadísticamente significativa (P = 0,047) en relación con el porcentaje de pacientes sin signos o síntomas de rinosinusitis (prueba Lanza & Kennedy (negativos) y Lund-Mackay (L&M=0) entre ambos grupos (54,55% vs 76,25%, p = 0,047).

CONCLUSIONES: La rehabilitación del maxilar atrófico mediante ZAGA es un procedimiento predecible capaz de rehabilitar al paciente inmediatamente y minimizando el riesgo de patología sinusal asociada, en comparación con ZCT. Por otra parte, a nivel prostodóncico las prótesis que se realizan son menos voluminosas, más cómodas y fáciles de limpiar por parte del paciente.

2. INTRODUCCIÓN La rehabilitación protésica de pacientes con hueso maxilar atrófico e insuficiente para la colocación y la integración de los implantes dentales constituye un reto terapéutico1. Se han dado muchos enfoques diferentes a lo largo de toda la literatura utilizando injertos óseos y la elección de un método depende de la gravedad de la resorción y su efecto sobre la morfología facial2,3,4. Los IC se introdujeron para la rehabilitación protésica de pacientes con amplios defectos del maxilar causados por resecciones tumorales, traumatismos y enfermedades congénitas. Durante las últimas dos décadas, los IC han demostrado que pueden ser una opción efectiva en la rehabilitación de un maxilar desdentado atrófico, así como por defectos provocados por maxilectomías5. Esta técnica nos ha permitido la rehabilitación de estos tipos de pacientes, con la posibilidad de dar función y restaurar, y mejorar la estética. Posteriormente, las indicaciones de los IC se han ampliado para incluir casos de rutinarios6,7. A pesar del hecho de que los IC se han utilizado durante más de dos décadas, no existen ensayos controlados aleatorios que evalúen la eficacia clínica en relación a otros métodos alternativos para la rehabilitación del paciente desdentado con maxilar atrófico8.

El protocolo original de Branemark9, utilizaba una ruta intra-sinusal para el cuerpo del implante. A menudo, esto se traducía en una osteotomía no óptima desde el punto de vista de la estabilidad del implante, ya que todo el hueso disponible en esta área no se utilizaba para el anclaje. Por otra parte, en pacientes con concavidades bucales pronunciadas (en relación con la cara lateral del seno maxilar) el uso de una ruta intra-sinusal, provocaba una aparición muy exacerbada de la cabeza del implante en la zona palatina, lo cual resulta a nivel prostodóncico en la realización de un puente dental muy voluminoso en el la zona palatina produciendo molestias y dificultad para la higiene por parte de los pacientes. Además de los múltiples problemas relacionados

Figura 2

Figura 3

Figura 4 Fig. 2. CBCT POSTQUIRURGICO Ejemplo de L-M 0. Se emplearon cortes coronales como éste para evaluar las diferentes mediciones anatómicas. Obsérvese la permeabilidad de ambos ostiums.

Fig. 3. CBCT MEDIDAS EN UN CORTE AXIAL Número 3 representa la distancia entre la línea media del paladar y el centro de la cabeza del IC. Número 4 representa la distancia entre la línea media del paladar y el centro de la cresta alveolar.

Fig. 4. CBCT MEDIDAS EN UN CORTE AXIAL En esta figura, las mediciones anatómicas realizadas en cada una tomografía computarizada del paciente se representan gráficamente. El valor del número 1 representa la distancia entre la tangente del suelo de la nariz y los senos paranasales a la cabeza del IC. Número 2 representa la distancia entre la tangente de la base de la nariz y la cresta del reborde alveolar.

TABLA 1: CRITERIOS DE DIAGNOSTICO PARA LA RINOSINUSITIS. CRITERIOS MAYORES

CRITERIOS MENORES

Dolor o presión facial

Dolor de cabeza

Congestión u obstrucción facial

Fiebre (no aguda)

Obstrucción nasal

Halitosis

Secreción purulenta

Fatiga

Hiposmia o anosmia

El dolor dental

Purulencia en el examen

Tos

Fiebre (aguda)

Plenitud otalgia o aural

EL DIAGNÓSTICO DE RINOSINUSITIS REQUIERE: • 2 o más criterios mayores • 1 mayor y 2 o más criterios menores • Purulencia en el examen nasal

17 eldentistamoderno

febrero 2014

TABLA 2. TEST LUND-MACKAY

curvatura de la pared anterior del maxilar.

Normal Opacificación Opacificación Como resultado a todo esto se propone la

parcial total clasificación ZAGA para el paciente candidato Etmoides ant.: R 0 1 2 a este tipo de implantes. La posibilidad de L 0 1 2 colocar23 IC con parte o la totalidad de su Etmoides post.: R 0 1 2 cuerpo fuera del seno maxilar podría conllevar un menor número de complicaciones de L 0 1 2 sinusitis debido a que: i) una parte más Maxilar: R 0 1 2 pequeña del implante se encontrara en el L 0 1 2 interior del seno, ii ) los implantes se colocan Frontal: R 0 2 1 más crestales, con menos posibilidad de L 0 1 2 comunicación oroantral.

Esfenoidal: R 0 1 2 Por otra parte, la comprensión del concepto L 0 1 2 ZAGA busca ayudar al clínico a utilizar mejor el hueso crestal disponible en: i ) la integración No Obstruido Obstruido ósea a nivel de cuello del implante (mayoría Complejo Osteomeatal: R 0 2 de los tipos ZAGA) ; ii ) un mejor control del L 0 2 tejido blando para cubrir predeciblemente Puntuación Total: ... el IC en comparación con una técnica exclusivamente extra-maxilar.

Tabla 2. Test Lund-Mackay. 0 representa ninguna anormalidad, 1 opacificación parcial, y 2 opacificación total. Complejo OM sólo se puede valorar 0 ó 2. La puntuación mínima Otro aspecto importante es la incidencia de posible es 0 (TC negativo), y la puntuación máxima es 24. patología sinusal en los pacientes con IC. Ésta debe ser diagnosticada de la misma manera La rehabilitación del maxilar atrófico mediante ZAGA es un que la sinusitis en pacientes convencionales, procedimiento predecible capaz de rehabilitar al paciente pero con algunas particularidades, aunque no hay un consenso en la actualidad. De acuerdo inmediatamente y minimizando el riesgo de patología sinusal con la literatura10, dos o más síntomas deben asociada, en comparación con ZCT estar presentes para hacer el diagnóstico de la muy cóncava o atrófica). Esto permite que con la penetración del seno maxilar a través rinosinusitis crónica (CRS). Dicho diagnóstico la colocación del IC se guíe por un enfoque de una cortical palatina delgada10-16. definitivo de CRS requiere confirmación anatómico y protésico, y permite comprender A lo largo del tiempo se han hecho varias objetiva de la enfermedad, ya sea por vía no sólo las diferencias de anatomía interpropuestas de cambios y simplificaciones de endoscopia nasal o TC del seno, ya que individual, sino también los intra-individuales. la técnica original de Branemark y por ello la se requiere documentación objetiva de la Al seguir consideraciones protésicas, posibilidad de utilizar un enfoque extra-sinusal inflamación de la mucosa. Entre los hallazgos biomecánicas y factores anatómicos, el para la colocación de IC ha sido propuesto típicos en las TC de los senos paranasales 11,15,17,18,19,20,21,22 establecimiento del punto de entrada por diferentes autores como incluyen estrechamiento u obstrucción intra-oral depende de la reabsorción vertical una modificación de la técnica estándar en del ostium, engrosamiento de la mucosa y horizontal del proceso alveolar y de la pacientes con concavidades bucales extremas sinusal o la opacificación y, con menor en el maxilar (maxilares muy atróficos). La técnica extra-sinusal permite la colocación TABLA 3. MEDICIONES CBCT ANATÓMICAS de la cabeza del implante en o cerca de la MEDIDAS IC DCH (mm) IC IZQ (mm) cresta residual, lo que resulta más normal 1 -. Distancia perpendicular entre la tangente del suelo de la nariz para la estructura del puente. El concepto y los senos paranasales a la cabeza del implante malar. de Zygomatic Anatomy-Guided Approach 2 -. Distancia perpendicular entre la tangente del suelo de la nariz y la cresta del reborde alveolar en la cabeza del implante malar.

(ZAGA) fue descrito por Aparicio23,24 como un refinamiento de la técnica extra-sinusal, 3 -. Distancia entre la línea media del paladar y el centro de la cabeza del implante cigomático. el cual se aplica no sólo a los pacientes con 4 -. Distancia entre la línea media del paladar y el centro de la cresta alveolar. concavidades bucales extremas, sino a todas las anatomías maxilares (pared maxilar plana, Tabla 3. Hoja de trabajo para las mediciones anatómicas de los IC derechos e izquierdos.

18 eldentistamoderno

marzo 2014

frecuencia, niveles hidroaéreos en los senos paranasales. En la mayoría de los estudios, el uso de implantes cigomáticos, el término utilizado para describir la patología del seno es la sinusitis, sin aclarar el tipo, los signos y síntomas asociados, y si se realizó una TC o una endoscopia para confirmar el diagnóstico.

El primer objetivo de este estudio es comparar los resultados a largo plazo (la tasa de supervivencia, la estabilidad del implante, las condiciones de los senos paranasales,el diseños de las prótesis, el sellado de tejidos blandos, etc.) en una cohorte de pacientes tratados con la técnica cigomática clásica (ZCT) frente a otro grupo de cohortes de los pacientes tratados con el enfoque de the Zygomatic Anatomy-Guided Approach (ZAGA).

El segundo objetivo de este trabajo es proponer un sistema estandarizado para obtener un diagnóstico de rinosinusitis.

3. MATERIAL Y MÉTODOS El estudio se realizó en relación con los principios éticos creados en la Declaración de Helsinki, al igual que de acuerdo con la declaración STROBE (Comunicación de estudios observacionales en Epidemiología; http://www.strobe-statement.org/). Este estudio clínico fue aprobado por un comité de ética independiente (Escuela de Medicina de la Universidad de Barcelona).

Además, todos los pacientes recibieron explicaciones detalladas y firmaron un consentimiento informado por escrito antes de participar en el estudio. Un investigador independiente (KF) explico plenamente la naturaleza del estudio, junto con los

TABLA 4: CUESTIONARIO DE OHIP-EDENT 1

¿Qué sensación tienes sobre el placer que se obtiene al masticar 0 los alimentos ahora, en comparación con el momento en que tenía los dientes naturales?

2

Con respecto a la masticación, ¿qué tan satisfecho está usted con su dentadura postiza?

3

Con respecto a la apariencia, ¿cómo esta de satisfecho está usted con su dentadura postiza?

4

En cuanto a la comodidad de su dentadura postiza, ¿qué tan satisfecho está usted?

5

Con respecto a estar seguro de sí mismo y consciente de sí mismo, ¿qué tan satisfecho está usted con su dentadura?

6

Con respecto a su relación social y afectiva, ¿qué tan satisfecho está usted con sus condiciones orales?

7

Con respecto a su desempeño profesional, ¿qué tan satisfecho está usted con sus condiciones orales?

8

Con respecto a comer, ¿qué tan satisfecho está usted con su dentadura postiza?

9

¿Está contento con su sonrisa?

2

3

4

Tabla 4. Cuestionario sobre el nivel de satisfacción. Nueve preguntas en una escala que va de 0 a 4, 0 representan la satisfacción total y 4 total insatisfacción. La puntuación máxima es de 36 y el mínimo es 0, lo que representa el mejor nivel de satisfacción y la capacidad masticatoria.

objetivos, los métodos, los peligros y molestias que dicha participación podría implicar de forma potencial. Al paciente se le concedió la oportunidad de leer y hacer preguntas antes de firmar el formulario de consentimiento informado para formar parte del estudio. En cuanto al aspecto clínico de este estudio comparativo, se realizó en un solo centro (Clínica Aparicio, Barcelona, ​​España) y para la evaluación de la salud del seno, fue necesario la participación de un otorrinolaringólogo independiente (PC ). Los criterios de éxito de Albrektsson & Isidor25 se utilizaron para evaluar la condición de los implantes.

TABLA 5. NÚMERO DE PACIENTES ZCT

ZAGA

Número de pacientes

22

80

Número total de IC

41

156

Seguimiento (años)

11.27 ± 1.07

4.62 ± 1.63

Edad media ± SD (años)

53,81 ± 10,97

63,10 ± 9,00

P=0,001*

Sexo

8(M) 14(F)

25(M) 55 (F)

P= 0,651ϯ

Fumadores

22,73 %

30,00 %

P= 0.505ϯ

mean ± standard deviation (SD)

1

*unpaired t-test, P <0.05

Significance

ϯU Mann-Whitney test

3.1. SELECCIÓN DE PACIENTES Veinte-y-dos pacientes consecutivos con el maxilar edéntulo, severamente atrófico y que habían sido rehabilitados con implantes cigomáticos y regulares tras la ZCT, que participaron en un estudio previo26, con al menos 10 años de seguimiento, se incluyeron en el estudio como grupo de control. Por otra parte, se incluyó un grupo cohorte de 80 pacientes consecutivos tratados con implantes de acuerdo con los principios quirúrgicos y protésicos de ZAGA, y sometidos a un programa de mantenimiento periódico.

El período de cirugía abarcaba desde enero 2004 hasta octubre 2009, con un seguimiento medio de 4,62 años (1,27 a 7,92 años). Todos los pacientes incluidos en el grupo test tenían por lo menos tres años de seguimiento protésico y la existencia de un TC inicial (pre-quirúrgico) y otro final (post-quirúrgico) teniendo así la posibilidad de compararlos.

Se estableció contacto con todos los pacientes para una evaluación radiológica y clínica final y fueron invitados a responder a dos cuestionarios específicos para evaluar el implante y el estado de salud sinusal y

19 eldentistamoderno

marzo 2014

su grado de satisfacción en relación con el tratamiento recibido. La metodología utilizada para evaluar los resultados fue el mismo que el utilizado en un estudio retrospectivo para evaluar los 10 años de seguimiento de la técnica original26.

Se aplicaron los siguientes criterios de inclusión: • Edad ≥ 18 años.

• Ausencia de condicionantes médicos relevantes que contraindiquen las intervenciones quirúrgicas.

• Una cresta alveolar residual de menos de 4 mm de ancho y alto, inmediatamente distal a la eminencia canina.

• En el caso de edentulismo parcial, la posibilidad de establecer una situación tripódica colocando un mínimo de tres implantes por cuadrante (una cigomático y dos regulares).

• Disposición para inscribirse en un programa de mantenimiento regular.

Los pacientes excluidos fueron aquellos que registraron un cumplimiento errático con el programa de mantenimiento.

La clasificación de los pacientes en los dos grupos se llevó a cabo sobre la base de la técnica quirúrgica de implante cigomático: ZCT vs. principios ZAGA.

20 eldentistamoderno

marzo 2014

TABLA 6.a. SUPERVIVENCIA DE IMPLANTES CIGOMÁTICOS (grupo ZCT)

Perdidos

Ratio de supervivencia

Ratio de supervivencia acumulada

41

0

100

100

41

0

100

100

1-2

41

0

100

100

2-3

41

0

100

100

3-4

41

0

100

100

4-5

41

0

100

100

5-6

41

0

100

100

6-7

41

0

100

100

7-8

41

0

100

100

8-9

41

0

100

100

9-10

41

2

95,12%

95,12%

Seguimiento (años)

Numero de implantes

0-colocacion de la prot.

Colocacion de la prot.-1

TABLA 6.b. SUPERVIVENCIA DE IMPLANTES CIGOMÁTICOS (grupo ZAGA) Perdidos

Ratio de supervivencia

Ratio de supervivencia acumulada

157

0

100

100

157

0

100

100

1-2

157

0

100

100

2-3

147

0

100

100

3-4

129

0

100

100

Numero de implantes

0-colocacion de la prot.

Colocacion de la prot.-1

Seguimiento (años)

4-5

96

4

95,83

97,45

3.2. LA COLOCACIÓN DEL IMPLANTE

5-6

62

1

98,39

96,82

Un total de 857 implantes de titanio (Nobel Biocare AB, Göteborg, Suecia ) se colocaron por un solo cirujano (CA) en el hueso maxilar.

660 eran IR (Nobel Biocare AB, Göteborg, Suecia ) con longitudes de 7 -18 mm y un diámetro de 3,3 a 4 mm. En total, se colocaron 197 IZ (Nobel Biocare AB, Göteborg, Suecia ) con longitudes de 30 a 50 mm.

• Enfoque clásico (Noviembre 1998 - Junio 2002 ): 55 IR se colocaron anclados en el hueso residual en las zona de caninos, 42 estaban anclados intencionadamente en la cresta subnasal (penetrando en la cavidad nasal después de levantar el suelo nasal), y 5 fueron colocados en la espina nasal anterior.

Otros 29 IR fueron colocados en la apófisis pterigoides del esfenoides y la apófisis piramidal del hueso palatino. Por otra parte

6-7

38

0

100

96,82

7-8

10

0

100

96,82

todos los 41 IZ se colocaron de acuerdo con la técnica original9, 27 en el hueso cigomático siguiendo un camino intrasinusal que fue controlado con la ayuda de una ventana de maxilar. Todos los IZ, a excepción de 2, lograron una buena estabilidad primaria en el momento de la inserción. Se decidió proceder en dos etapas, con 5-6

meses de curación entre la colocación y conexión de los pilares. Una semana después de la cirugía, se retiraron las suturas y los pacientes fueron controlados cada mes en citas de seguimiento para evaluar tanto la salud de los tejidos blandos, como para ajustar la prótesis provisional. Entre unas 20-27 semanas más tarde, se colocaron los

El concepto de Zygomatic Anatomy-Guided Approach (ZAGA) fue descrito por Aparicio como un refinamiento de la técnica extra-sinusal, el cual se aplica no sólo a los pacientes con concavidades bucales extremas, sino a todas las anatomías maxilares

TABLA 7. MEDIDAS ZCT

ZAGA

Significance*

Vertical (4-3)

2,44 ± 1,00

2,31 ± 1,24

P= 0,519

Horizontal (10-9)

5,12 ± 2,38

2,92 ± 2,30

P= 0,000

mean ± standard deviation (SD)

*unpaired t-test, P <0.05

TABLA 8. PUNTUACIÓN DEL TEST LUND & MACKAY L-M

ZCT

ZAGA

Significance*

2,36 ± 3,86

0,56 ± 1,264

P= 0,042

mean ± standard deviation (SD)

*unpaired t-test, P <0.05

TABLA 9. DIAGNÓSTICO DE RINOSINUSITIS ZCT Lanza & Kennedy (+) Lund - Mackay >0 Lanza & Kennedy (+) Lund - Mackay = 0 Lanza & Kennedy (-) Lund - Mackay >0 Lanza & Kennedy (-) Lund - Mackay score = 0 porcentaje de pacientes por grupo

ZAGA

Significance*

9,09%

3,75%

P = 0,307

0%

1,25%

P = 0,600

36,36%

18,75%

P = 0,081

54,55%

76,25%

P = 0.047

ZCT -4,38 ± 1,75 -4,94 ± 1,46 P = 0,133

ZAGA -2,49 ± 4,31 -3,11 ± 5,06 P = 0,270

Significance* P = 0,000 P = 0,000

Pre: antes de entregar la prótesis definitiva; (standard deviation; SD) Post: en la última revision del paciente *unpaired t-test, P <0.05

pilares de cicatrización (Nobel Biocare AB) en una segunda cirugía y, después de la curación de los tejidos blandos, los pilares de cicatrización fueron sustituidos por pilares estándar (Nobel Biocare AB).

• Período de Transición (Agosto 2002 Diciembre 2003): Este período se consideró una transición entre las dos técnicas. Los pacientes que se sometieron a cirugía en este período de transición no están incluidos en este estudio.

• Enfoque con the Zygomatic AnatomyGuided Approach (Enero 2004 - Octubre 2009): Se colocaron un total de 529 IR, 192 estaban anclados en la cresta alveolar anterior y 101 en la apófisis pterigoides del

3.3. REHABILITACIÓN PRÓTESIS Los 102 puentes sobre implantes fijos de ambos grupos, soportados con 197 IZ y 660 IR, se completaron aproximadamente a las 12 - 16 semanas después de la cirugía. 95 fueron prótesis atornilladas (Figura 1a y 1b), 7 cementadas y solo 1 de los pacientes necesitó de una prótesis parcial. En cuanto al material de la prótesis, 76 fueron de metal - resina y 26 fueron puentes metal - porcelana.

3.4. EL EXAMEN CLÍNICO

*U Mann-Whitney test

TABLA 10. VALORES DE PT Pre Post Significance*

de prótesis provisional a las 24 horas después de la cirugía (carga inmediata). La técnica de carga inmediata que se aplica en este estudio fue descrito por diferentes autores17,28-33. Una semana después de la cirugía, se retiraron las suturas, y los pacientes fueron controlados mensualmente en citas de seguimiento para evaluar la salud de los tejidos blandos y para comprobar el estado de la prótesis provisional.

esfenoides y la apófisis piramidal del hueso palatino. Un total de 157 ZI se colocaron de acuerdo con el protocolo quirúrgico modificado descrito en 2008 en la que los implantes cigomáticos se colocaron con una tecnica guiada (ZAGA) 17, de acuerdo a la anatomía de la concavidad vestibular del maxilar superior y de la vía de colocación del ZI, los pacientes fueron divididos en cinco categorías 23: 17% de los pacientes fueron registrados como ZAGA 0, 52% eran ZAGA I, 21% eran ZAGA II, 7% eran ZAGA III y, finalmente, el 3% de los pacientes fueron identificados como ZAGA IV. Un procedimiento en una sola etapa con la conexión del pilar y una instalación

Se recogieron todos los datos relacionados con las causas y el momento de la explantación de los sujetos que experimentaron la pérdida de implantes.

Medidas Periotest La estabilidad de los implantes se midió individualmente utilizando el dispositivo Periotest® (Siemens AG, Bensheim, Reino Unido) de acuerdo con Olive & Aparicio34.

Las mediciones se realizaron en el día de la colocación de la prótesis y posteriormente cada año. Se excluyeron de esta medición los pacientes que no portaban una prótesis atornillada. El objetivo de las mediciones fue comparar los valores PT obtenidos antes de la colocación de la prótesis y la estabilidad de los implantes después de la colocación de la prótesis definitiva a lo largo del período de seguimiento.

Sintomatología sinusal (Cuestionario) Se realizó un cuestionario a los pacientes (Tabla 1) para identificar la presencia de síntomas sinusales, de acuerdo con el Grupo de Trabajo sobre los criterios Diagnósticos de

21 eldentistamoderno

marzo 2014

TABLA 11A. REGISTRO DE COMPLICACIONES BIOLÓGICAS Y PROTÉSICAS (ZCT) B I O L Ó G I C A S

M E C Á N I C A S

0-Colocación Colocación 1-2 de la prot. de la prot.-1

Seguimiento (años) Hematoma facial / edema Laceración del labio Parestesia paranasal (temporal) Supuración del implante Sinusitis aguda / crónica Comunicación orosinusal (por implante) Material de revestimiento de la fractura: acrílico.

Material de revestimiento de la fractura: la porcelana.

Fractura de estructura metálica Tornillos fracturados Aflojamiento de los tornillos o del pilar

2-3

3-4

4-5

5-6

6-7

7-8

8-9 9-10

10Total 11

6 5 6 1

1

1

1

1

4

1 1

1 2

1 1 2 1 3

1

1

2

1

1

2

1

1

2

2 1 1

1

1 3

1

1 2

6 1

2

6 5 6 1 6 3 4 25 2 6 9

Tabla 11a. Número de complicaciones durante el período de 10 años de seguimiento del procedimiento clásico. Los fracasos de los implantes no están incluidos.

El 90% de las complicaciones tardías biológicos pertenecen a 2 pacientes, y el 74% de las complicaciones protésicas se han producido en 5 pacientes.

la Rinosinusitis (TFR)35,36. Cada pregunta fue contestada con SI o NO. El diagnóstico de la sinusitis positivo requiere una respuesta SI en: 2 o más criterios mayores, 1 criterio mayor y 2 o más menores, o la existencia de purulencia en el examen nasal.

3.5. EL EXAMEN RADIOGRÁFICO Puntuación de Lund- Mackay Cada escáner (CBCT; Kodak 9500 del sistema de haz cónico 3D) realizado al paciente fue estudiado por un investigador otorrinolaringólogo independiente (PC) mediante el sistema de estadios de LundMackay (L&M), utilizando un sistema de puntuación validado, el cual es recomendado por el TFR para la obtención de unos resultados concluyentes 37 a 39 (Tabla 2, Figura 2). La prueba incluye 6 regiones: celdillas etmoidales anterior y posterior, seno maxilar, seno frontal, seno esfenoidal y complejo osteomeatal. Cada región se le da una puntuación de 0, 1 ó 2. 0 representa la normalidad sin opacificación, 1 opacificación parcial y 2 opacificación total, exceptuando el complejo osteomeatal que sólo se puede tener valores de 0 ó 2 (obstruido o no). Las puntuaciones totales de dicho estudio oscilan de 0 a 24 y para efectos de este estudio, una exploración normal o “negativa” se define como cualquier exploración, con una puntuación L&M de 0. Cualquier exploración con una puntuación > 0 se consideró una exploración anormal o “positiva”.

22 eldentistamoderno

marzo 2014

Mediciones anatómicas Los escáner de los 102 pacientes fueron analizados por dos investigadores independientes: un otorrinolaringólogo (PC) y un investigador clínico (KF). En dichos escáneres se obtuvieron imágenes en los planos coronal y axial horizontales para cada uno de los IC a estudiar. Se realizaron cuatro mediciones anatómicas (numeradas del 1 al 4 en la Tabla 3) para evaluar: i ) la altura de la cresta alveolar en relación con la ubicación de la cabeza del IC (medición 2 menos 1), ii ) la posición de la cabeza de el IC con respecto al centro de la cresta del reborde alveolar en la dimensión axial horizontal (medición 4 menos 3). Un valor positivo en esta posición de la cabeza del implante en relación con la cresta alveolar indica una posición palatal del implante, mientras que un valor negativo indica una emergencia bucal.

3.6. CUESTIONARIO DE SATISFACCIÓN El nivel de satisfacción y la capacidad masticatoria se evaluaron mediante el cuestionario OHIP-EDENT. Dicha encuesta fue realizada en 40 pacientes que contestaron a preguntas acerca de su capacidad o falta de capacidad para triturar los alimentos duros y blandos, en relación a la incomodidad y la inestabilidad de la prótesis, su percepción de la satisfacción en relación con la estética, el placer al comer, el

nivel de confort y seguridad en sí mismos.

Los pacientes respondieron a nueve preguntas usando una escala de respuesta del 0 al 440 a 41 (Tabla 4). Las puntuaciones más altas representan los peores niveles de satisfacción y las puntuaciones más bajas representan los mejores niveles de satisfacción. La puntuación máxima del examen son 36 puntos. Los resultados se tradujeron en valores de porcentaje de satisfacción, siendo el 0% el peor nivel de satisfacción posible y el 100% la mayor satisfacción.

3.7. ANÁLISIS DE LOS DATOS La heterogeneidad entre los dos grupos con respecto al género, los criterios para fumadores y rinosinusitis se evaluó mediante la prueba de Mann-Whitney. Un valor P < 0,05 fue considerado para indicar una diferencia estadísticamente significativa.

Se calculó la TS y se comparó entre los diferentes grupos mediante el análisis de Kaplan- Meier.

La comparación entre los grupos de edad, las mediciones CBCT horizontales y verticales, el test de Lund & Mackay y los valores de PT se realizó utilizando la prueba t no pareada. Un valor P < 0,05 fue considerado para indicar una diferencia estadísticamente significativa.

Se realizó el análisis de datos utilizando el software estadístico SPSS 13.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

TABLA 11B. REGISTRO DE COMPLICACIONES BIOLÓGICAS Y PRÓTESIS (ZAGA) 0-Colocacion Colocacion 1-2 de la prot. de la prot.-1 Hematoma facial / edema 1 0 0 Laceración del labio 0 0 0 Parestesia paranasal (temporal) 1 0 0 Supuración del implante 2 0 2 Sinusitis aguda / crónica 0 0 1 Comunicación orosinusal (por implante) 2 0 0 Material de revestimiento de la fractura: acrílico.

1 5 7 Material de revestimiento de la fractura: la porcelana.

0 0 0 Fractura de estructura metálica 0 0 0 Tornillos fracturados 0 0 1 Aflojamiento de los tornillos o del pilar 0 5 5 Seguimiento (años)

B I O L Ó G I C A S M E C Á N I C A S

2-3

3-4

4-5

5-6

6-7

7-8

0 0 0 1 0 0 21 1 0 2 5

0 0 0 0 2 0 11 1 0 2 1

0 0 0 0 0 0 11 0 0 1 1

0 0 0 0 0 0 12 0 0 1 0

0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1

0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0

8-9 9-10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10Total 11 0 1 0 0 0 0 0 5 0 3 0 2 0 65 0 2 0 0 0 7 0 16

Tabla 11b. Número de complicaciones durante el periodo de seguimiento del grupo ZAGA. Los fracasos de los implantes no están incluidos.

TABLA 12. NIVEL DE SATISFACCIÓN Satisfacción 0-20% (min) Satisfacción 21-40% Satisfacción 41-60% Satisfacción 61-80% Satisfación 81-100% (max)

ZCT 0% 4,55% 4,55% 13,63% 77,27%

ZAGA 2,50% 2,50% 6,25% 12,50% 76,25%

Significance* P = 0,456 P = 0,617 P = 0,765 P = 0,888 P = 0,921

*U Mann-Whitney test

4. RESULTADOS En el momento de la colocación del implante, no se identificaron diferencias significativas (P > 0,05) entre los grupos con respecto al sexo y el tabaquismo. Sin embargo, las diferencias estadísticamente significativas (P = 0,001) se encontraron con respecto a la edad (53,81 ± 10,97 años frente a 63,10 ± 9,00 años ) (Tabla 5 ).

Aunque ninguno de los IC se retiraron debido a una ausencia de osteointegración, durante el período de seguimiento, 7 IC fueron considerados fracasos tardíos con una tasa de supervivencia total del 96,95%. No se registraron fallos prematuros. En el grupo ZCT, 2 IC se cortaron 10 años después de su colocación a través de una ventana quirúrgica maxilar y se retiraron parcialmente (2 IC del mismo paciente; muy fumador) debido a la infección peri-implantaria del hueso palatino.

Mientras que en el grupo ZAGA, 1 IC se fracturó, y cuatro IC (en el mismo paciente) tenían clara movilidad clínica en la porción crestal del implante. La tasa de supervivencia final de los IC en grupos de control y de prueba fue 95,12% y 97,44%, respectivamente.

Sin embargo, no se observaron diferencias estadísticamente significativas (P=0.602) entre las tasas de supervivencia de los dos grupos (Tablas 6a y 6b).

Las mediciones anatómicas realizadas en las exploraciones CBCT mostraron una cresta alveolar media en la entrada del IC de 2,44 ± 1,00 mm para el grupo ZCT y 2,31 ± 1,24 mm para el grupo ZAGA. Sin embargo, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (P = 0,000) entre los grupos en la comparación de las mediciones de la cabeza IC horizontalmente hacia el centro de la cresta alveolar (5,12 ± 2,38 mm frente a 2.92 ± 2.30 mm). Con la técnica ZCT, se observó una emergencia más palatina del IC (Tabla 7).

Las Tablas 8 y 9 resumen los resultados relacionados con la salud del seno. La puntuación Lund & Mackay fue estadística y significativamente inferior en el grupo ZAGA (2,36 ± 3,86 vs 0,56 ± 1,26, P = 0,042).

Del mismo modo, se observó una diferencia estadísticamente significativa (P = 0,047) en relación con el porcentaje de pacientes sin signos radiológicos o síntomas clínicos

de rinosinusitis (Lund-Mackay = 0, y prueba de Lanza y Kennedy negativa) entre los grupos (54,55% vs. 76,25%, P = 0,047). No se observaron diferencias estadísticamente significativas para las otras tres categorías de reacción sinusal entre grupos.

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas intragrupo entre los PTV de IC comparando el momento de la colocación de la prótesis definitiva y en el del último control (-4,38 ± 1,75 vs. -4,94 ± 1,46, P = 0,133, y -2.49 ± 4.31 vs -3.11 ± 5,06, P = 0,270, respectivamente). Sin embargo, en los PTV intergrupo se observó una mayor estabilidad para el grupo de procedimiento ZCT en comparación con el grupo ZAGA en ambas mediciones (-4,38 ± 1,75 vs -2,49 ± 4,31, P = 0,000 ; y -4,94 ± 1,46 vs -3,11 ± 5,06, P = 0,000) (Tabla 10 ).

Se observaron algunos problemas mecánicos y biológicos durante el período de seguimiento. Algunos de estos problemas fueron: aflojamiento y fractura de tornillos en los implantes cigomáticos, aflojamiento de pilares, la fractura de los dientes protésicos de cerámica y la fractura de la prótesis de resina. Los registros de estas complicaciones de prótesis y otras complicaciones biológicas se recogen en las Tablas 11a y 11b).

Por último, en relación con el nivel de satisfacción, no se identificaron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos de estudio (Tabla 12).

23 eldentistamoderno

marzo 2014

El segundo objetivo de este trabajo es proponer un sistema estandarizado para obtener un diagnóstico de rinosinusitis 5. DISCUSIÓN El fundamento del concepto ZAGA pretende adaptar la técnica quirúrgica a cada paciente, no a la inversa. El concepto se puede aplicar a todas las anatomías posibles de la pared maxilar que pueden ir desde plana a la cóncava; con una infinidad de variantes. La colocación de IC siguiendo los principios ZAGA optimiza el soporte óseo, incluso a nivel de la pared maxilar, que es crítica en un paciente que sufre de atrofia ósea extrema.

El implante en sí está sellando la osteotomía de la pared, lo que minimiza el riesgo de contaminación del seno. Por otra parte, el cirujano estará en mejores condiciones para utilizar la cresta ósea disponible permitiendo también a la integración ósea a nivel del cuello del implante en la mayoría de los tipos ZAGA. Como resultado, los implantes se colocan más crestales y con menos posibilidad de comunicación oroantral.

Además, la comprensión del concepto ZAGA ayuda a un mejor control de tejido blando para cubrir predeciblemente el implante cigomático en comparación con una técnica exclusivamente extramaxilar.

En la última década, un gran número de publicaciones se han centrado en el éxito del implante cigomático y la supervivencia a largo plazo para demostrar que el procedimiento es una solución predecible para la rehabilitación del maxilar atrófico. Los resultados del presente estudio retrospectivo muestran que la TS de IC en ambos grupos está de acuerdo con los datos de publicaciones anteriores9, 12, 14-16, 18-20, 26, 29-34, 42-53 , independientemente de la técnica utilizada. Parece que un bajo porcentaje de pacientes con IC desarrollan rinosinusitis. Curiosamente, la tasa no es muy diferente de la tasa de la sinusitis en la población general o la tasa de la sinusitis asociada con una elevación de seno10. Sólo unos pocos autores12-14, 54 han informado sobre las complicaciones biológicas y

24 eldentistamoderno

marzo 2014

mecánicas, siendo la más común la infección sinusal. La relación entre el implante y las estructuras del seno maxilar sigue siendo controvertido: los IC podrían potencialmente causar problemas inflamatorios o infecciones a nivel del seno maxilar, a la vez que una comunicación oroantral no está necesariamente relacionada con un proceso infeccioso ya que a menudo el tejido blando es capaz de sellar la interfase de la cabeza del implante. Sin embargo, hay pocos datos ​​ la evidencia respecto a la relación basados en de los IC y la cavidad sinusal. Pocos estudios han analizado dicha relación.

No existe una evaluación sistemática de la situación de los senos después de la colocación de los IC ya sea clínica o radiológicamente. Existen pocos estudios clínicos que evalúen la evolución de las reacciones de los senos paranasales y la salud del seno, desde la perspectiva clínica y / o radiológica después de la colocación de los IC. Las radiografías simples no son útiles para el estudio de la cavidad sinusal y el complejo osteomeatal y a la vez las tomografías computarizadas no se realizan de forma rutinaria. Hasta el momento sólo hay tres estudios publicados, realizados por Nakai et al.57, Davó et al.60 y Aparicio et al.28 que utilizan una tomografía computarizada después de la colocación del IC. Por tanto el diagnóstico y el tratamiento de rinosinusitis deben seguir las recomendaciones actuales para pacientes convencionales. Dado que no existe un consenso en la información del diagnóstico de una patología sinusal asociada a la colocación de IC, los autores de este estudio proponen el uso de las recomendaciones clínicas y radiológicas recomendadas por el Grupo de Trabajo sobre Rinosinusitis como un sistema estandarizado para informar sobre el diagnóstico de la rinosinusitis asociada a la colocación implantes.

Los resultados de este estudio indican menos reacciones adversas sinusales al tratamiento, siguiendo los principios ZAGA. De hecho, la puntuación de Lund & Mackay fue estadísticamente y significativamente menor para el grupo ZAGA (P = 0,042) en comparación con el grupo tratado con la técnica original. Del mismo modo, una diferencia estadísticamente significativa (P = 0,047) en relación con el porcentaje de pacientes sin signos o síntomas de rinosinusitis (prueba Lanza & Kennedy “negativo” y Lund-Mackay = 0) fue observada entre los grupos, lo cual representan una clara mejora en el resultado global.

Debido a las diferencias en relación a los años de implementación de las técnicas, el seguimiento medio en los dos grupos fue diferente: 11,27 ± 1,07 años para la ZCT y 4,62 ± 1,63 años para el ZAGA. Esto podría ser una limitación del presente estudio, así como la falta de datos relativos al marcador LundMackay prequirúrgico y sintomatología del grupo de enfoque clásico. Debido a razones relacionadas con el tiempo, no fue posible conocer y comparar la salud sinusal inter e intragrupos (antes y después de la colocación IC, datos prequirúrgicos técnica modificada vs. clásica).

Algunos autores9, 15, 16, 18-20, 30-34, 44-46, 48-53, 55,56 han señalado variaciones en la incidencia de la sinusitis, la cual está relacionada con diferentes factores tales como el diseño del implante (la rosca interna del interior de la cabeza del IC se comunica con la superficie externa permitiendo que pase eventualmente de bacterias frente a un diseño cerrado) y el tipo de superficie del implante utilizado (rugosa vs. mecanizada). Sin embargo, no hay datos que validen los resultados de forma individual y que indiquen que puedan influir en el desarrollo de complicaciones sinusales. Otro factor que ha sido remarcado como importante en la disminución de la incidencia de la enfermedad sinusal es el momento de la conexión del implante (carga inmediata vs. diferida). A partir de los datos disponibles10 los casos de sinusitis durante el protocolo clásico (en dos etapas) son de aproximadamente 6,6%,

para los protocolos de función inmediata es de aproximadamente 2,8%, y si ambos protocolos se consideran en conjunto, la tasa es de aproximadamente el 5,5%.

El principal inconveniente con la ZCT cuando se utiliza un abordaje intrasinusal es la aparición en el paladar de la cabeza del implante, esto da como resultado comúnmente en una prótesis dental voluminosa.

Cuando se utiliza el protocolo quirúrgico original, los autores han informado sobre las alteraciones y trastornos del habla, dificultades en el mantenimiento de la correcta higiene de las prótesis dentales (en gran parte es debido a la emergencia palatina de la cabeza del IC15, 57-59 ). El uso de la técnica ZAGA permite una reducción sustancial de la distancia media desde el IC a la parte central de la cresta residual: de 5,12 mm (DE 2,38) con la ZCT a un valor medio de 2,92 mm (DE 2,30) con ZAGA. La posición de emergencia más favorable obtenida siguiendo los principios ZAGA puede minimizar estas complicaciones.

bibliografía 1. Lekholm U, Zarb GA. Patient selection and preparation. In:

the zygoma concept: a 7-year prospective study. Int J Oral

Branemark P-I, Zarb GA, Albrektsson T, eds. Tissue integrated

Maxillofac Implants. 2010, 25 (6): 1213-21.

prostheses: osseointegration in clinical dentistry. Chicago, IL:

13. Al-Nawas B. Wegener J, Bender C, Wagner W. Clinical soft

Quintessence, 1985:199-209.

tissue parameters of the zygomatic implant. J Clin Periodontol

2. Sjöström M, Sennerby L, Nilson H, Lundgren S. Reconstruc-

2004; 31:497-500.

tion of the atrophic edentulous maxilla with free iliac crest

14. Becktor JP, Isaksson S, Abrahamsson O, Sennerby L. Evalua-

grafts and implants: a 3-year report of a prospective clinical

tion of 31 zygomatic implants and 74 regular dental implants

study. Clin Implant Dent Relat Res 2007; 9:46–59.

used in 16 patients for prosthetic reconstruction of the

3. Nyström E, Lundgren S, Gunne J, Nilson H. Interpositional

atrophic maxilla with cross-arch fixed bridges. Clin Implant

bone grafting and Le Fort I osteotomy for reconstruction of the

Dent Relat Res 2005; 7:159-165.

atrophic edentulous maxilla.A two-stage technique. Int J Oral

15. Boyes-Varley JG, Howes DG, Lownie JF, Blackbeard GA. Sur-

Maxillofac Surg 1997; 26:423–427.

gical modifications to the Branemark zygomaticus protocol in

4. Lundgren S, Nyström E, Nilson H, Gunne J, Lindhagen O.

the treatment of the severely resorbed maxilla: a clinical report.

Bone grafting to the maxillary sinuses, nasal floor and anterior

Int J Oral Maxillofac Implants 2003: 18: 232–237.

maxilla in the atrophic edentulous maxilla. A two stage

16. Farzad P, Andersson L, Gunnarsson S, Johansson B.

technique. Int J Oral Maxillofac Surg 1997; 26:428–434.

Rehabilitation of severely resorbed maxillae with zygomatic

5. Higuchi KW. Minimization in Oral Implant Rehabilitation:

implants: an evaluation of implant stability, tissue conditions,

A patient-centered ethics-based approach in zygomatic im-

and patients opinion before and after treatment. Int J Oral

plants. In: Aparicio C, editors. The anatomy Guided Approach.

Maxillofac Implants 2006: 21: 399–404.

Berlin: Ed. Quintessence, 2012.

17. Aparicio C, Ouazzani W, Hatano N. The use of zygomatic

6. Weischer T, Schettler D, Ch M. Titanium implants in the

implants for prosthetic rehabilitation of the severely resorbed

zygoma as retaining elements after hemimaxillectomy. Int J

maxilla. Periodontology 2000, 2008: 47: 162-171

6. CONCLUSIONES

Oral Maxillofac Implants 1997; 12:211–221.

18. Aparicio C, Ouazzani W, Garcia R, Arevalo X, Muela R,

Dentro de los límites de este estudio, los resultados demuestran que la rehabilitación del maxilar gravemente atrófico mediante los principios quirúrgicos y protésicos ZAGA es un procedimiento predecible. El concepto ZAGA es capaz de rehabilitar inmediatamente el maxilar gravemente atrófico y reducir al mínimo el riesgo de patología sinusal asociada en comparación con la técnica quirúrgica clásica de IC. Por otra parte, a nivel prostodóncico podremos elaborar prótesis menos voluminosas, más cómodas y fáciles de limpiar por parte del paciente.

7. Higuchi KW. The zygomaticus fixture: an alternative ap-

Fortes V. A prospective clinical study on titanium implants in

proach for implant anchorage in the posterior maxilla. Ann R

the zygomatic arch for prosthetic rehabilitation of the atrophic

Australas Coll Dent Surg 2000: 15: 23–33.

edentulous maxilla with a follow-up of 6 months to 5 years.

8. Esposito M, Worthington HV, Coulthard P. Interventions for

Clin Implant Dent Relat Res 2006: 8: 114–122.

replacing missing teeth: dental implants in zygomatic bone

19. Maló P, Nobre Mde A, Lopes I. A new approach to

for the rehabilitation of the severely deficient edentulous

rehabilitate the severely atrophic maxilla using extramaxillary

maxilla. Cochrane Database Syst Rev 2005;(4):CD004151.

anchored implants in immediate function: a pilot study. J

9. Branemark PI, Grondahl K, Ohrnell LO, Nilsson P, Petruson B,

Prosthet Dent. 2008: 100: 354-66.

Svensson B, Engstrand P, Nannmark U. Zygoma fixture in the

20. Peñarrocha M, Garcıa B, Martı E, Boronat A. Rehabilitation

management of advanced atrophy of the maxilla: technique

of severely atrophic maxillae with fixed implant-supported

and long-term results. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg

prostheses using zygomatic implants placed using the sinus

2004;38: 70-85.

slot technique: clinical report on a series of 21 patients. Int J

10. Davo R. Sinus reactions to zygomatic implants. In: Aparicio

Oral Maxillofac Implants 2007: 22: 645–650.

C, editors. The anatomy Guided Approach. Berlin: Ed. Quintes-

21. Stella JP, Warner MR. Sinus slot technique for simplification

sence, 2012.

and improved orientation of zygomaticus dental implants.

11. Aparicio C, Ouazzani W, Aparicio A, Fortes V, Muela R,

A technical note. Int J Oral Maxillofac Implants 2000: 15:

Pascual A, Codesal M, Barluenga N, Manresa C, Franch M.

889–893.

Extra-sinus zygomatic implants: three year experience from a

22. Tan WC, Lang NP, Zwahlen M, Pjetursson BE. A systematic

new surgical approach for patients with pronounced buccal

review of the success of sinus floor elevation and survival of

concavities for the edentulous maxilla. Clin Implant Dent Relat

implants inserted in combination with sinus floor elevation.

Res 2010: 12: 55-61. Epub 2008 Dec 3.

Part II: Transalveolar technique. J Clin Periodontol 2008; 35

12. Bedrossian E. Rehabilitation of the edentulous maxilla with

(Suppl. 8): 241–254. doi: 10.1111/j.1600-051X.2008.01273.x

■ © DERECHOS RESERVADOS

Correspondencia: Carlos Aparicio Clínica Aparicio- Plénido, Ronda General Mitre 72-74, 08017 Barcelona, E​​ spaña.

Tel: (+34) 209 43 42 Fax: (+34) 202 22 98 e-mail: caparicio@plenido.com www.clinicaaparicio.com

25 eldentistamoderno

marzo 2014

bibliografía 23. Aparicio, C. A proposed classification for zygomatic

Otolaryngol Head and Neck Surg 1997;117:s1-7.

48. Ahlgren F, Storksen K, Tornes K. A study of 25 zygomatic

implant patient based on the zygoma anatomy guided ap-

36. Hwang PH, Irwin SB, Griest SE, Caro JE, Nesbit GM.

dental implants with 11 to 49 months follow-up after loading.

proach (ZAGA): a cross-sectional survey. Eur J Oral Implantol.

Radiologic correlates of symptom-based diagnostic criteria

Int J Oral Maxillofac Implants 2006: 21: 421–425.

2011: 4: 269-75.

for chronic rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg.

49. Balshi SF, Wolfinger GJ, Balshi TJ. A retrospective

24. Aparicio, C. The zygoma anatomy guided approach

2003;128:489–496.

analysis of 110 zygomatic implants in a single-stage im-

(ZAGA). In: Aparicio C, editors. The anatomy Guided Approach.

37. Lund VJ, Mackay IS. Staging in rhinosinusitis. Rhinology

mediate loading protocol. Int J Oral Maxillofac Implants

Berlin: Ed. Quintessence, 2012: in press

1993; 31:183-4.

2009: 24: 335-41.

25. Albrektsson T, Isidor F. Criteria for success and failure of an

38. Metson R, Gliklich RE, Stankiewicz JA, et al. Comparison of

50. Davo R. Zygomatic implants placed with a two-stage

implant system. Consensus report. In: Lang NP, Karring T, eds.

sinus computed tomography staging systems. Otolaryngol

procedure: a 5-year retrospective study. Eur J Oral Implantol

Proceedings of the 1st European Workshop on Periodontology.

Head and Neck Surg 1997; 117: 372-9.

2009: 2 : 115-24.

Chicago, IL: Quintessence, 1994: 243-244.

39. Oluwole M, Russell N, Tan L, et al. A comparison of comput-

51. Davo R, Pons O, Rojas J, Carpio E. Immediate function

26. Aparicio C, Manresa C, Francisco K, Ouazzani W, Claros

erized tomographic staging systems in chronic sinusitis. Clin

of four zygomatic implants: a 1-year report of a prospective

P, Potau JM, Aparicio A. The long term use of zygomatic

Otolaryngol 1996; 21: 91-5.

study. Eur J Oral Implantol 2010: 3: 323-34.

40. Allen F, Locker D. A modified short version of the oral

52. Stiévenart M, Malevez C. Rehabilitation of totally atrophied

implants : a ten years clinical and radiographic report. Clin Implant Dent Relat Res 2012: accepted.

health impact profile for assessing health-related quality

maxilla by means of four zygomatic implants and fixed

27. The zygomaticus fixture: clinical procedures Nobel Biocare.

of life in edentulous adults. Int J Prosthodont. 2002 Sep-

prosthesis: a 6-40-month follow-up. Int J Oral Maxillofac Surg.

Gotegorg, Sweden: Nobel Biocare 1998.

Oct;15(5):446-50.

2010: 39: 358-63.

28. Aparicio C, Ouazzani W, Aparicio A, Fortes V, Muela R,

41. Pocztaruk RL, Frasca LCF, Rivaldo EG. Et al. Satisfaction

53. Migliorança RM, Coppedê A, Dias Rezende RC, de Mayo

Pascual A, Codesal M, Barluenga N, Franch M. Immediate/

level and masticatory capacity in edentulous patients with

T.Restoration of the edentulous maxilla using extrasinus

early loading of zygomatic implants: clinical experiences after

conventional dentures and implant-retained overdentures.

zygomatic implants combined with anterior conventional

2 to 5 years of follow-up. Clin Impant Dent Relat Res 2010: 12

Braz J Oral Sci 2006; 5: 1232-38.

implants: a retrospective study. Int J Oral Maxillofac Implants.

(Suppl. 1): 77-82.

zygomatic implant: preliminary data on treatment of severely

54. Dykewicz MS, Hamilos DL. Rhinitis and sinusitis. J Allergy

function with the zygomatic implant: a graftless solution for

resorbed maxillae. A clinical report. Int J Oral Maxillofac

Clin Immunol 2010;125:S103-S115

the patient with mild to advanced atrophy of the maxilla. Int J

Implants 2002: 17: 861–865.

55. Mozzati M, Monfrin SB, Pedretti G, Schierano G, Bassi

43. Parel SM, Branemark PI, Ohrnell LO, Svensson B. Remote

F.Immediate loading of maxillary fixed prostheses retained by

30. Chow J, Hui E,Lee PK, Li W. Zygomatic implants protocol

implant anchorage for the rehabilitation of maxillary defects. J

zygomatic and conventional implants: 24-month preliminary

for immediate occlusal loading: a preliminary report. J Oral

Prosthet Dent. 2001: 86: 377-81.

data for a series of clinical case reports. Int J Oral Maxillofac

Maxillofac Surg 2006: 64: 804–811.

eldentistamoderno

marzo 2014

2011: 26: 665-72.

29. Bedrossian E, Rangert B, Stumpel L, Indresano T. Immediate

Oral Maxillofac Implants 2006: 21: 937–942.

26

42. Bedrossian E, Stumpel L III, Beckely ML, Indresano T. The

44. Vrielinck L, Politis C, Schepers S, Pauwels M, Naert I. Image

Implants. 2008: 23: 308-14.

31. Davó R, Malevez C, Rojas J, Rodríguez J, Regolf J. Clinical

based planning and clinical validation of zygoma and

56. Zwahlen RA, Grätz KW, Oechslin CK, Studer SP. Survival rate

outcome of 42 patients treated with 81 immediately loaded

pterygoid implant placement in patients with severe bone

of zygomatic implants in atrophic or partially resected maxil-

zygomatic implants: a 12-to-42 month retrospective study.

atrophy using customized drill guides. Preliminary results from

lae prior to functional loading: a retrospective clinical report.

Eur J Oral Implantol 2008: 1: 141-150.

a prospective clinical follow-up study. Int J Oral Maxillofac

Int J Oral Maxillofac Implants. 2006: 21: 413-20.

32. Davo C, Malevez C, Rojas J. Immediate function in the

Surg 2003: 32: 7–14.

57. Nakai H, Okazaki Y, Ueda M. Clinical application of

atrophic maxilla using zygoma implants: a preliminary study.

45. Malevez C, Abarca M, Durdu F, Daelemans P. Clinical out-

zygomatic implants for rehabilitation of the severely resorbed

J Prosthetic Dent 2007: 97: S44–S51.

come of 103 consecutive zygomatic implants: a 6– 48 months

maxilla: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants

33. Duarte LR, Filho HN, Francischone CE, Peredo LG,

follow-up study. Clin Oral Implants Res 2004: 15: 18–22.

2003;18:566–570.

Branemark PI. The establishment of a protocol for the total

46. Hirsch JM, Ohrnell LO, Henry PJ, Andreasson L, Branemark

58. Bothur S, Garsten M. Initial speech problems in patients

rehabilitation of atrophic maxillae employing four zygomatic

PI, Chiapasco M, Gynther G, Finne K, Higuchi KW, Isaks- son S,

treated with multiple zygomatic implants. Int J Oral Maxillofac

fixtures in an immediate loading system a 30-month clinical

Kahnberg KE, Malevez C, Neukam FW, Sevetz E, Urgell JP, Wid-

Implants 2010;25:379–384.

and radiographic follow-up. Clin Implant Dent Relat Res 2007:

mark G, Bolind P. A clinical evaluation of the Zygoma fixture:

59. Petrovic A. Speech sound distortions caused by changes in

9: 186–196.

one year of follow-up at 16 clinics. J Oral Maxillofac Surg 2004:

complete denture morphology. J Oral Rehabil. 1985;12:69–79.

34. Olive J, Aparicio C. The Periotest method as a measure of

62 (Suppl. 2): 22–29.

60. Davó R, Malevez C, López-Orellana C, Pastor-Bevia F,

osseointegrated oral implant stability. Int J Oral Maxillofac

47. Peñarrocha M, Uribe R, García B, Martí E- Zygomatic

Rojas J. Sinus reactions to immediately loaded zygomatic

Implants 1990; 5:390-400.

implants using the sinus slot technique: clinical report of a

implants: a clinical and radiological study. Eur J Oral Implantol

35. Lanza DC, Kennedy DW. Adult rhinosinusitis defined.

patient series. Int J Oral Maxillofac Implants. 2005: 20: 788-92.

2008;1:53-60.

P Actualización monográfica - Patología Oral

Dolor y subjetividades semiológicas

E

¿Es posible determinar con certeza lo que es mensurable y lo que no lo es?

Ante todo, debemos definir con claridad qué es la medición: la medición es la asignación de un rango de valores en una determinada propiedad física, también llamada medición. Este simple concepto puede ser aplicado muy intuitivamente a las superficies, longitudes, pesos, temperaturas o a un simple conteo como el de los glóbulos rojos, pero todo cambia cuando se tiene que medir o cuantificar algo tan etéreo como el dolor. Además, la medición es una práctica cotidiana fundamental en el contexto de los estudios clínicos médico-científicos y podemos afirmar que la sintomatología dolorosa es un parámetro importante y una parte integral de las diversas experiencias clínicas.

Esto plantea la necesidad de establecer un método de obtención de datos fiable,

Resumen

Departamento de Ciencias Biomédicas, Quirúrgicas y Odontológicas - Hospital Maggiore Policlinico Fundación IRCCS Ca’Granda, Unidad de Patología Oral y Medicina de la Universidad de Milán

lo menos aleatorio posible y con una buena sensibilidad en la evaluación de los síntomas de dolor. Estos datos son fundamentales en el diagnóstico de una enfermedad, en la determinación de la validez de un procedimiento quirúrgico (por ejemplo, al comparar dos tipos de intervención mediante la valoración de las molestias postoperatorias), a la hora de establecer la validez de una terapia y también se evalúan estadísticamente para llegar a las debidas conclusiones procedimentales.

Entonces, la cuestión es: ¿cómo se puede medir lo inconmensurable? El hecho de que la sintomatología dolorosa sea una experiencia subjetiva y muy personal implica la necesidad de cuantificar el síntoma con valores con una mayor o menor subjetividad individual, no fácilmente cuantificables y estandarizables

La experiencia del dolor es única en cada paciente. La evaluación de dicha experiencia es nuestra ventana para observar algo más que el dolor, una visión compleja de trescientos sesenta grados del estado psicofísico del paciente. Esta revisión ha evaluado las escalas mediante aplicaciones clínicas y de investigación en la gestión y evaluación del dolor, teniendo como resultado una fragmentación de las propias escalas de valoración, de los resultados obtenidos y una importante multipolaridad en los diversos estudios. Por ello, resulta necesario la obtención de un gran consenso en la uniformización de las mismas, en la elección de las modalidades de administración unificadas, en la evaluación según la tipología y la etiología del dolor, diferencia fundamental según nuestro punto de vista. A pesar de la heterogeneidad de los estudios y desde nuestra propia lógica en la evaluación de las bases fisiopatológicas del dolor, todas las escalas han demostrado una validez equiparable. No obstante, una escala unidimensional parece ser la más adecuada para la evaluación del estímulo nociceptivo (por ejemplo, dolor agudo en una fractura). Cuando el dolor lleva consigo una serie de cofactores tales como la ansiedad, además de una dimensión variada y de experiencia múltiple (como, por ejemplo, dolor crónico y sus formas), lo más adecuado es aplicar una prueba multidimensional.

28 eldentistamoderno

marzo 2014

• Dario Costantino • Lorenzo Azzi • Gianpaolo Bombeccari • Francesco Spadari

por parte de los médicos e investigadores.

En resumen, es muy difícil medir y evaluar el dolor en su totalidad a menos que se den los siguientes supuestos: ■ no se fundamente en la descripción del dolor del paciente y de sus sensaciones; es decir, una descripción derivada del diálogo con el paciente, en cuyo caso se evalúa un síntoma verbal; ■ se observen las reacciones ante el dolor por parte del paciente, que pueden ser múltiples: el sujeto no puede mover la mandíbula debido al dolor de la articulación temporomandibular; las expresiones faciales pueden estar alteradas debido a los síntomas dolorosos; la posición de una extremidad puede ser antinatural para la distorsión de una articulación de la espalda o del brazo; el ritmo de sueñovigilia se puede alterar para un dolor crónico central o periférico. En estos casos,

Summary Pain: the semiotic The evaluation of pain it’s something more than a record of a sensation. In this review we evaluated many Pain’s Evaluation Tools. In our point of view we have to find some golden standard regarding which tool should be used for every kind of pain. For example the VAS scale record only the intensity of pain. It’s a reliable tool as regards the record of an acute pain, but the validity of VAS estimates performed by patients with chronic pain may be unsatisfactory. We conclude proposing for different kind of pain (from an etiopathogenic point of view) different types of scale.

el médico observa las actitudes físicas o las condiciones de vida modificadas por el propio dolor. Estas se corresponden con los signos no verbales; ■ se usen equipos especiales para hacer pruebas tales como la resonancia magnética funcional, que permiten ver la activación de las áreas cerebrales implicadas en la transducción de la señal álgica. Es obvio que no son aplicables en la práctica diaria por razones económicas y prácticas.

No obstante, en el ámbito de la evaluación clínico-semiológica de un paciente que sufre de dolor, puede ser un apoyo instrumental que, aunque no se evalúe directamente la medición (es decir, el dolor), puede facilitar su comprensión. De hecho, herramientas como el algómetro de presión en el examen de los puntos gatillo miofaciales permiten un examen posterior del dolor.

Las evaluaciones anamnésicas representan etapas indispensables para una correcta interpretación de la sintomatología dolorosa referida y para un conocimiento más ponderado de la personalidad del paciente en cuestión, pero es mediante la administración de las pruebas cuando se obtiene una medición precisa del dolor.

El dolor Sepamos en primer lugar qué es el dolor. De acuerdo con la definición de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) de 1986 y según la OMS, “el dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a un daño tisular real o potencial o descrita en términos de daño”.

No se puede describir como un fenómeno exclusivamente sensorial de naturaleza endógena y/o exógena, sino más bien debe ser visto como la composición: ■ de una parte perceptiva (nocicepción), que constituye la modalidad sensorial “pura”, la cual permite la recepción y el transporte al sistema nervioso central de estímulos que son potencialmente perjudiciales para el cuerpo; ■ de una parte experiencial, es decir, totalmente personal, la verdadera

experiencia propia del dolor, que es el estado psíquico conectado a la percepción y al desarrollo de una sensación desagradable.

El componente perceptivo del dolor o componente neurológico está constituido por un circuito de tres neuronas, que transmite el estímulo doloroso desde la periferia hasta la corteza cerebral.

A través del tracto espinotalámico y desde el tálamo, las señales algogénicas llegan al sistema límbico, donde se procesan como elementos emocionales y conscientes. La parte emotivo-experiencial del dolor o el componente psíquico, responsable de la evaluación subjetiva y crítica del impulso algógeno, concierne precisamente al sistema límbico, que es un conjunto de estructuras complejas que circundan el tronco cerebeloso. La proyección de las señales algógenas al sistema límbico siempre es la base para el efecto que el dolor tiene en el estado de ánimo, que inquieta y entristece al sujeto. Por el contrario, el sistema límbico también determina el nivel de percepción consciente del dolor. La persona que está eufórica o en estado de shock no siente dolor y, viceversa, la persona que es hipocondríaca o ansiosa siente de un modo acentuado los mínimos estímulos lesivos.

De hecho, algunos estudios muestran que escuchar música, que influye en el estado de ánimo, también varía la intensidad del dolor postoperatorio así como la ansiedad preoperatoria1. El dolor no solo es controlado fisiológicamente por el sistema nervioso, sino también por los sistemas hormonales, inmunitarios y endocrinometabólicos. Esto podría explicar la gran diferencia en la interpretación del dolor entre los dos sexos, tal como se desprende de los valores medios de las diferentes escalas de lectura de los estímulos algogénicos, que serían significativamente más elevados en los pacientes de sexo femenino2. Por ello, la experiencia del dolor es determinada por la dimensión afectiva y cognitiva, de la experiencia pasada, de

la estructura psíquica y emotiva y de los factores socioculturales.

Desde el punto de vista neuro-fisiológico, el síntoma dolor es de vital importancia para la armonía funcional y homeostática de los seres vivos. Se trata principalmente de un sistema de defensa esencial para evitar y prevenir el daño orgánico y biológico, pero que se convierte en patológico cuando se auto-mantiene.

Etiopatogénesis del dolor Desde el punto de vista etiopatogénico, el dolor se puede dividir en: ■ nociceptivo, resultado de una activación fisiológica de los nociceptores por un estímulo de naturaleza endógena o exógena; ■ inflamatorio, resultado de una activación de los nociceptores por parte de un proceso inflamatorio de tipo agudo o crónico; ■ neuropático, resultado de una o más disfunciones del sistema nervioso central y periférico; ■ psicógeno, causado por una interpretación anómala de los mensajes perceptivos, resultado de una alteración del estado mental y emocional.

El dolor nociceptivo El dolor nociceptivo es el que se origina de la estimulación de los receptores específicos llamados nociceptores, de amplia distribución en nuestro organismo para preservar su integridad. Su activación conduce a la conversión (transducción) en estímulo nervioso de mensajes de tipo mecánico (traumas), térmico (quemaduras, congelación) o químico (ardor de estómago, quemaduras químicas) y la conducción a lo largo de las fibras nerviosas hasta la médula espinal. A este proceso le sigue la transmisión a lo largo de los haces espinales hasta las estructuras subcorticales y corticales, donde tiene lugar la percepción. Así, el dolor nociceptivo es resultado de una activación fisiológica de los nociceptores por un estímulo de naturaleza endógena o exógena y se suele dividir en somático y visceral.

29 eldentistamoderno

marzo 2014

P Actualización monográfica - Patología Oral

El dolor somático recibe el estímulo externo o exteroceptivo de las fibras aferentes de los nervios cerebro-espinales y frénicos, que son capaces de percibir y conducir selectivamente una amplia variedad de estímulos sensoriales, tales como la tracción, el corte, la fricción, la presión, la descompresión y el calor. Por consiguiente, el paciente percibe un estímulo externo, distribuido de forma variable en un lugar superficial más o menos extendido o puntiforme, generalmente bidimensional y delimitable. La estimulación exógena puede ser cualitativamente diferente como un estímulo penetrante o bien fulminante o agudo con, en general, una percepción correspondiente al lugar de aparición. Por el contrario, el dolor visceral tiene como fibras aferentes del dolor las de los nervios simpáticos y parasimpáticos, que perciben pocas sensaciones, tales como la presión, la distensión y el espasmo.

El lugar es profundo y no puntiforme o bidimensional, sino espacial o tridimensional, pero la localización a menudo es imprecisa y difusa. A nivel cualitativo, el dolor es obtuso y sordo y no tiene porqué haber correspondencia entre el lugar del impulso y la localización topográfica del dolor. Además, pueden presentarse manifestaciones vegetativas como los vómitos, mareos y náuseas. A nivel etiopatogénico, en las lesiones que causan daños en los tejidos se liberan enzimas proteolíticas que actúan sobre la gammaglobulina, con el resultado de la liberación de sustancias que estimulan los nociceptores periféricos. Estas sustancias son las bradiquininas, la histamina, las prostaglandinas, la serotonina y los iones de potasio que aparecen y son capaces de provocar dolor. Además, la estimulación directa de los nociceptores libera sustancias que aumentan la percepción álgida, siendo la más conocida la sustancia P, que es liberada por las terminaciones de las fibras C cuando se estimula un nervio periférico. Ésta también causa eritema mediante la dilatación de los vasos cutáneos y

30 eldentistamoderno

marzo 2014

edema por la liberación de histamina de los mastocitos. Esta reacción, llamada “inflamación neurógena” por White y Helme, viene mediada por potenciales de acción antidrómica, que se apartan de las células nerviosas pequeñas en los ganglios espinales (transporte retrógrado) y que está en la base del reflejo axonal de Lewis.

Los analgésicos clásicos como los AINE, opioides y paracetamol son muy eficaces con este tipo de dolor.

El dolor inflamatorio La inflamación o flogosis es un mecanismo de defensa innato no específico que constituye una respuesta protectora después de la acción dañina de agentes físicos, químicos y biológicos y cuyo objetivo final es la eliminación de la causa inicial del daño celular o del tejido, así como iniciar el proceso de curación.

En la inflamación, las observaciones clínicas clásicas de enrojecimiento (rubor), calor (calor) e hinchazón (tumor) siempre van acompañadas de dolor (dolor). La reacción inflamatoria puede ser aguda o crónica. El dolor postoperatorio, por ejemplo, presenta los rasgos clásicos del dolor inflamatorio agudo con rápido onset y offset, mientras que en algunos estados patológicos, como la artritis , la inflamación persiste y causa dolor inflamatorio crónico. Inflamación y dolor inflamatorio vienen mediados por una profusión de diversas sustancias liberadas como resultado del daño en el tejido y con la cascada de procesos químicos. La lista de los mediadores de la inflamación es larga y la investigación continúa añadiendo muchos otros. El daño tisular libera un número de sustancias directamente de las células dañadas, tales como protones, quininas, ATP y NGF, mientras que una gran variedad de sistemas inhibitorios intrínsecos existen para mitigar la cascada de la inflamación, que es potencialmente dañina si no se controla con la lisis de los propios mediadores. El aprovechamiento de estos sistemas podría proporcionar en el futuro una vía terapéutica en el tratamiento

de dolor inflamatorio. Algunos mediadores de la inflamación activan directamente y sensibilizan las fibras nerviosas aferentes (C y A delta), mientras que otros estimulan la liberación de más mediadores provenientes de las células del sistema inmunológico, que son atraídas, a su vez, por otras sustancias pro-inflamatorias. Las células inmunitarias reclutadas en el sitio dañado actúan con una liberación masiva de factores de crecimiento y citoquinas, siendo estas últimas muy importantes en la generación y mantenimiento de la algesia.

Los leucocitos polimorfonucleares, entre los que los neutrófilos son el componente más abundante, parecen ser células inmunitarias implicadas principalmente en la generación del dolor inflamatorio. Diferentes componentes inflamatorios pueden activar o sensibilizar las neuronas aferentes mediante la inducción de una respuesta a un estímulo nocivo o facilitándola. El aumento de la respuesta en las neuronas aferentes puede ser inducido mediante la alteración de la electrofisiología o haciendo más frecuente el potencial de acción. Estos cambios se manifiestan clínicamente como un aumento de la respuesta a un estímulo nocivo con desarrollo de hipersensibilidad.

El aumento resultante de la entrada aferente a la médula espinal conduce al desarrollo y mantenimiento de una sensibilidad secundaria central, que puede conducir al dolor crónico, incluso después de la desaparición de la inflamación. El dolor inflamatorio se diagnostica a nivel clínico con mucha facilidad y se trata con medicamentos como los AINE y corticosteroides.

El dolor neuropático El dolor neuropático se define como “el dolor causado por una lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial” y es el resultado de una o varias disfunciones del sistema nervioso central y periférico. Ha habido un amplio debate en la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) y su Grupo de Interés Especial sobre

el dolor neuropático (NeuPSIG) antes de que esta definición fuera aceptada en 2011. El dolor neuropático representa un reto para los sistemas de salud, siendo a menudo infradiagnosticado y poco tratado, ocasionando así sufrimiento, discapacidad y una calidad de vida reducida.

El dolor neuropático es clasificado como central (procedente de daños en el cerebro o la médula espinal) o periférico (procedente de daños en los nervios periféricos o plexos). Una segunda clasificación se ha realiza en base a la naturaleza del daño al sistema nervioso: inflamatorio, metabólico, vascular o mecánico. La etiología es, en efecto, variada e incluye enfermedades como la diabetes, infecciones o complicaciones quirúrgicas.

En general, los dolores neuropáticos se distribuyen a nivel dermatomérico y no son de alta intensidad, pero sí son continuos y agotadores, incluso con fuerte repercusión en la calidad de vida del paciente. También tienen características paroxísticas, como la sensación de experimentar hormigueo o descargas eléctricas, pueden ser evocados por estímulos normalmente no dolorosos (alodinia) y a nivel motor pueden estar asociados a fasciculaciones y distonías. Alteraciones sensoriales como la hipoestesia o la hiperalgesia son extremadamente comunes y probablemente consecuencia de la propia alteración de las fibras nerviosas. Ejemplos a nivel odontoestomatológico podrían ser la neuropatía presente en la neuralgia del trigémino, en el sufrimiento ganglial del nervio gloso-faríngeo y el sufrimiento sensorial evidente en las etapas terminales de las infecciones secundarias del virus zóster. Los síntomas neuropáticos son tratados con fármacos no específicos, como la gabapentina, el ácido alfa lipoico, los antidepresivos tricíclicos y la pregabalina.

El dolor psicógeno El dolor psicógeno se desarrolla en ausencia de estímulos lesivos o de daños intrínsecos al sistema nervioso.

Es importante destacar que el dolor psicógeno es “real” para el paciente, como el causado por lesiones o enfermedades somáticas, y deberá distinguirse claramente del dolor simulado, por ejemplo, para apoyar una reclamación por daños y perjuicios. La clasificación de ASO de los dolores crónicos (1994) se refiere a los dolores de origen psicológico y los distingue del dolor delirante o alucinatorio, del dolor hipocondríaco y del dolor asociado al síndrome depresivo. Para una clasificación más precisa de los dolores faciales de origen psicógeno, se recomienda consultar el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) (American PsychiatricAssociation, 1994). La característica principal de estos trastornos es la presencia de síntomas físicos que sugieren una enfermedad médica general, pero que no se pueden explicar completamente por una enfermedad, un síndrome o por los efectos directos de una sustancia, es decir, el dolor como punto predominante y único de atención clínica y los cambios de humor con un papel determinante en su inicio, gravedad, exacerbación y mantenimiento.

El dolor es continuo o presente durante la mayor parte del día y es variable en intensidad y calidad; a veces es descrito como quemazón y otras veces como una sensación de tensión o hinchazón. El lugar de la sintomatología también es variable: en el ámbito odontoestomatológico puede comenzar como una sensación de ardor localizada a nivel gingival y luego ir extendiéndose o pasar a otro lugar de la boca. Otras veces se inicia desde la región cigomática, de manera unilateral o bilateral, y luego se extiende a un área más grande de la cara y/o el cuello pero, en cualquier caso, el sitio del síntoma siempre es anárquico en relación con el área de distribución de los nervios sensitivos. A menudo, los pacientes se quejan de una gran cantidad de síntomas variados y no específicos y las pruebas psicométricas muestran resultados que están fuera de la norma.

La identificación de la condición psicoemotiva y de los trastornos de la

personalidad, que a menudo se asocian a las experiencias algógenas de este tipo, requiere la administración de los tests específicos Minnesota Multiphasic Personality Inventory y la Beck Depression Scale. La orientación actual de las terapias tienden a resolver la patología causante, obteniendo excelentes resultados en los síntomas dolorosos asociados, que van desde la psicoterapia, con un enfoque empático hacia el paciente, a un tratamiento farmacológico con antidepresivos, estabilizadores del ánimo y ansiolíticos, hasta llegar a los antipsicóticos.

El dolor oncológico merece un tratamiento aparte. Entre las causas desencadenantes locales podemos considerar como base un componente inflamatorio con tendencia crónica, un sufrimiento de las propias fibras neuronales periféricas con un dolor neuropático y, finalmente, un componente de ansiedad y psicógeno derivado del estrés de la propia enfermedad.

Finalmente, el dolor puede ser causado por la terapia antitumoral. Los síntomas dolorosos de la zona oro-máxilo-facial pueden surgir de patologías estrictamente dentogingivales, músculo-esqueléticas, articulares, tendinosas y óseas y de sus respectivas estructuras mesenquimales y parenquimales. Estas estructuras pueden ser afectadas por condiciones mórbidas con una matriz patogénica de origen inflamatorio-irritativa, infecciosa, degenerativa y neoplástica. Va más allá de la tarea de esta revisión tratar los numerosos casos de patologías que causan dolor en la cabeza y el cuello.

Estos casos siguen, en esencia, las diferenciaciones ya observadas entre dolor somático, neuropático, psicógeno y oncológico. También merecen una mención algunas sensaciones dolorosas presentes en cuadros sintomáticos, probablemente relacionadas con dolores mixtos, de matriz neuropática y psico-emocional. Un ejemplo es la sintomatología dolorosa descrita en el síndrome de boca ardiente (Burning Mouth Syndrome-BMS). En este caso, los pacientes se

31 eldentistamoderno

marzo 2014

P Actualización monográfica - Patología Oral

quejan de síntomas orales y extra-orales, que se refieren principalmente a un dolor ardiente, con características de cronicidad3,4. Parece haber un importante componente causal en los déficits neurológicos y subcorticales y alteraciones en las complejas modulaciones emocionales y de conductuales por parte del sistema límbico. Por lo tanto, una posible causa orgánica central y/ o periférica, en la base de la sintomatología del ardor, lleva asociado un componente predominante en la dimensión emocional e interpretativa del propio dolor. Todo esto conlleva dificultades en la interpretación de los síntomas referidos pero, especialmente, en la evaluación de los enfoques de terapia farmacológica.

Los sistemas de evaluación y la medida subjetiva del dolor Se discute si las pruebas de evaluación del dolor son lo suficientemente sensibles y fiables. Las escalas unidimensionales, como la analógica visual, y las escalas de las categorías verbales se suelen utilizar regularmente y se considera que son exactas y muy útiles en el ámbito del diagnóstico de los distintos dolores. Sin embargo, su uso es limitado debido a que no reflejan la complejidad de la experiencia dolorosa al ser unidimensional, teniendo en cuenta el dolor exclusivamente desde el punto de vista de su intensidad.

Se cree que instrumentos como el McGill Pain Questionnaire, por su enfoque multidimensional, son capaces de evaluar de un modo más completo los numerosos aspectos del dolor.

Por lo tanto, una evaluación sistemática del dolor permite: ■ verificar el impacto del dolor en la calidad de vida del paciente; ■ comprobar el estado emocional y psicológico y las condiciones socioambientales; ■ comprobar la adherencia del paciente al tratamiento; ■ evaluar la respuesta a los fármacos prescritos y la eficacia del tiempo;

32 eldentistamoderno

marzo 2014

■ evaluar y prevenir los efectos secundarios de los fármacos; ■ y establecer un punto de partida y elegir las intervenciones más apropiadas.

Vamos a analizar las medidas subjetivas unidimensionales y las evaluaciones multidimensionales valorando los pros y los contras.

Las medidas subjetivas sola dimensión 1. Escala analógica visual (EAV) Esta escala lineal es la representación visual de la amplitud de dolor que un paciente cree sentir y puede registrar diferentes sensaciones, tanto como una escala de dolor como escala del alivio del dolor. Está representada por una línea con o sin muescas cuya longitud óptima parece ser 10 cm. Curiosamente este resultado se encontró durante un estudio de los dolores dentales 5. Un extremo indica la ausencia completa de dolor, mientras que el otro representa la más alta expresión de dolor. Algunas variantes de la VAS incluyen una serie de recuadros adyacentes o una representación gráfica similar a un termómetro. La variación mínima significativa en VAS es de 1,7 cm% (95% CI, 1,36 cm-2,06 cm 6-9, sin importar el género o la etiología del dolor. Por el contrario, una variación de 30 mm indica una condición de alivio percibida como “enorme” por algunos pacientes franceses con dolor de espalda, mientras que una reducción media de 3 cm representa un adecuado control del dolor (tratamiento eficaz) 10.

Además, hay que recordar que la escala VAS generalmente se utiliza para otros fines, incluso en el mismo campo de la odontología como, por ejemplo, para evaluar la estética de una sonrisa 11.

2. NRS (Numeric Pain Intensity Scale) Si a la línea recta de la escala VAS asociamos referencias numéricas, tenemos la NRS (Numeric Pain Intensity Scale), que

1. VAS: se basa en una medición en la que se le pide paciente que localice en una línea el punto que mejor representa su dolor.

Los límites inferior y superior se identifican respectivamente con la ausencia de dolor y el máximo dolor imaginable por el paciente.

ha sido validada en numerosos estudios. La escala es cumplimentada por el paciente, al que se le pide que trace sobre la línea una marca que representa el nivel de dolor experimentado: la distancia medida en milímetros, empezando desde el extremo que indica la ausencia de dolor, es una medida del modo particular de cuantificar.

Esta prueba se puede repetir fácilmente en el tiempo, ofrece la ventaja de su simplicidad y es ampliamente utilizada independientemente del idioma, siendo comprensible también por los pacientes extranjeros. Según algunos estudios, incluso las personas con enfermedades invalidantes de la capacidad cognitiva, como la Mild Cognitive Impairment, pueden usarla. Es una prueba que la mayoría de los pacientes comprende con facilidad e incluso los niños mayores de siete años pueden hacer. La escala VAS y la NRS se pueden utilizar para evaluar el dolor en momentos específicos, pero proporcionan resultados más fiables cuando se limitan a la experiencia del dolor en curso más que con el recuerdo de una experiencia anterior y, entre los diferentes tipos de escalas visuales analógicas, la línea absoluta o discontinua es la menos sensible a los errores. La desventaja de VAS y NRS radica en el hecho de que tienen que ver con la experiencia del dolor como si se tratara de una sola

2. NRS: similar a la VAS. Asocia la presencia de referencias numéricas a cada centímetro.

3. VRS (Verbal Rating Scale): en este caso es una escala que se basa en adjetivos. A cada grado en orden ascendente se le asocia un número entero. La sensibilidad es pobre debido a la falta de un rango continuo de números.

dimensión y solo destacan la intensidad sin tener en cuenta otros factores12.

ofrece un número limitado de términos que se asocian a números enteros para representar dolor, por lo que no permite una evaluación final del mismo. Así, en la literatura hay discrepancia sobre qué valores asignar a los adjetivos para poder manipular estadísticamente los datos. Por último, están los híbridos como la Numeric Pain Intesivity Scale que unifica tanto las escalas descriptivas como las numéricas.

3. Escala de evaluación verbal (VRS) Muchos médicos están de acuerdo con el uso de los términos descriptivos para discriminar los diferentes síndromes dolorosos: cuanto mayor es su participación en la asistencia de los pacientes afectados por el dolor, más aprecian este modo de evaluación. La principal limitación de estas escalas puede radicar en el hecho de que muchos de los adjetivos utilizados no son conocidos por el paciente promedio (los hablantes no nativos, con escasa cultura, etc.) o no pertenecen al lenguaje usual. Las escalas verbales definen la intensidad del dolor con adjetivos como leve, moderado, severo o ausente, o bien: dolor ausente, leve, molesto, doloroso, horrible y atroz.

Son sencillas y fáciles de administrar. Las distancias entre los términos descriptivos utilizados se suponen iguales y, por ello, la escala VRS ha demostrado ser menos precisa que la escala analógica visual en la evaluación de los efectos de los analgésicos en el dolor agudo. De hecho, la escala verbal está limitada por el hecho de que

4. Las escalas de las expresiones faciales La medición del dolor en pacientes pediátricos es más difícil. Los niños no tienen la competencia verbal ni la comprensión conceptual de los adultos y mucho menos son capaces de elaborar una escala analógica visual antes de los 7 años. Un método no verbal innovador está constituido por la escala de las expresiones faciales. Estas escalas consisten generalmente en una serie de dibujos con diferentes expresiones faciales que representan las variaciones en la severidad del dolor. Al niño se le pide que evalúe su dolor eligiendo el dibujo que representa el nivel de su experiencia álgica: desde una expresión feliz sin dolor hasta una

llorosa. Las escalas de las expresiones faciales ayudan a los niños a comunicar sus sensaciones de dolor y han demostrado su eficacia en numerosos estudios13.

Stinson et al. han encontrado 34 escalas unidimensionales para los niños de entre 3 y 8 años de acuerdo con los criterios establecidos a su vez por Cohen et al.14,15 en su estudio, que asigna un estado de escalas con eficacia demostrada tan solo a cinco de éstas: la Pieces of HurtTool (que utiliza las fichas de colores como un método de evaluación del dolor), la Faces Pain Scale-Revised, la Oucher y la Escala Visual Analógica16. Otro tipo de escala utilizada para los niños es la Color Analog Scale. El pequeño paciente elige un color asociándolo a su dolor: los colores más intensos se relacionan con el máximo de dolor.

4. Escala de expresiones faciales: esta escala consiste en una serie de dibujos con diferentes expresiones faciales, que representan las variaciones en la severidad del dolor. Se utiliza para los niños menores de 7 años, quienes deben evaluar su dolor eligiendo el dibujo que representa el nivel de su experiencia álgica: desde una expresión feliz sin dolor hasta una llorosa.

33 eldentistamoderno

marzo 2014

P Actualización monográfica - Patología Oral

Esta escala ha demostrado científicamente su fiabilidad en los estudios realizados en los Estados Unidos y en Asia en un gran número de pacientes. Aún no parece haber suficiente evidencia científica de una menor o mayor validez con respecto a la Faces Pain Rating Scale. De hecho, también se ha validado la VNS para su uso en niños con dolor agudo, pero sigue siendo de más difícil comprensión17.

5. Escala de medición del alivio Con respecto a la escala de medición a utilizar para el alivio, no hubo diferencias significativas entre las propiedades psicométricas de las escalas visuales análogas, las escalas numéricas y las escalas verbales. Consideraciones prácticas sugieren el uso de escalas verbales, por ejemplo, ningún alivio / alivio ligero / alivio moderado / alivio elevado / alivio completo, con el fin de limitar la posibilidad de que el paciente confunda el alivio con la intensidad del dolor medido con una VAS. Cabe destacar que, si bien a corto plazo (<= 24 horas), el reconocimiento del alivio es eficaz y fiable, durante períodos de tiempo más largos ha demostrado estar solo parcialmente asociado a las mediciones de intensidad del dolor y parece vincularse más al estado de ánimo y a los trastornos psicológicos. En el estudio también se ha evaluado la diferencia mínima que muestra un cambio clínicamente detectable o bien dos grados en una escala VAS18, mientras que es de 1,3 para la escala de dolor. ¿Por qué esta diferencia? ¿Confundieron los pacientes el concepto vago de “cambio mínimo detectable” o bien dolor y alivio son dos sensaciones relacionadas pero inversas y, por ello, incomparables? Sin embargo, observamos que, entre las dos escalas VAS (alivio y dolor), que parecen estar conectadas por algunos estudios19,20, no hay una completa superponibilidad estadística.

Por tanto, es recomendable evaluar siempre la puntuación del dolor y el alivio al mismo tiempo, mediante la administración de dos pruebas11.

34 eldentistamoderno

marzo 2014

6. PAINAD (Evaluación del dolor en Demencia Avanzada) Acrónimo en inglés de detección del dolor en la demencia avanzada, la escala se utiliza en pacientes con deterioro cognitivo grave.

Dada la incapacidad de estos pacientes para comunicarse, se basa en la observación de cinco indicadores (respiración, vocalización, expresión facial, lenguaje corporal, consuelo) a los que se asigna una puntuación que luego permite una superposición con las escalas numéricas.

Relaciones descriptivas multidimensionales Además de la intensidad del dolor, hay que evaluar la presencia de otros síntomas físicos y de los psicológicos-emocionales para determinar con precisión la naturaleza multidimensional del dolor. De hecho, podemos afirmar que el dolor está constituido por múltiples componentes, según resulta confirmado por la práctica clínica y algunos estudios21. Saber cuánto interfiere el dolor en la calidad de vida, qué nivel de dolor considera tolerable el paciente o cuál es la relación entre la eficacia y los efectos secundarios de los medicamentos considerados aceptables para el paciente es tan importante como saber la intensidad del dolor. En la literatura se presentan diversos modelos para la medición del dolor, que prevén la evaluación de dos o más dimensiones. Las pruebas multidimensionales se componen de grandes grupos de elementos, que incluyen el comportamiento del paciente (las muecas, el acto de la cojera, etc.), el componente afectivo (con los cambios en el estado de ánimo), las creencias (sensación de control), la calidad de vida, la condición social, etc.22. Las dimensiones se expresan en diferentes formas dependiendo del tipo de dolor: en el dolor agudo la dimensión sensorial es la más importante, mientras que en el dolor crónico lo son los factores emocionales y psicológicos. En los pacientes con cáncer, el componente afectivo de las pruebas multidimensionales

tiene un peso mayor que la intensidad, probablemente debido al fuerte estrés relacionado con la enfermedad en sí24.

Echemos un vistazo a algunas escalas multidimensionales.

1. Brief Pain Inventory (BPI) Medición de la intensidad y del alivio del dolor, deterioro psico-físico y daño funcional. El Brief Pain Inventory es probablemente una de las herramientas multidimensionales para la evaluación del dolor en los cánceres más comunes.

Consta de 15 elementos que investigan la presencia de dolor en las últimas 24 horas, su ubicación, la intensidad, el alivio y la interferencia de la experiencia dolorosa en la calidad de vida (7 áreas de actividad psicosocial y física). Utiliza principalmente valoraciones numéricas de 0 a 10. Ha sido traducido y validado en numerosos idiomas, entre ellos el italiano.

2. Therapy Impact Questionnaire (CIT) El Cuestionario de Impacto de la Terapia (CIT), válido también en italiano, utiliza una escala tipo Likert de 4 niveles (no / un poco / mucho / muchísimo) y permite evaluar el impacto del tratamiento sobre la calidad de vida del paciente, centrándose también en los efectos secundarios de los medicamentos para evaluar indirectamente el progreso de la enfermedad.

3. McGill Pain Questionnaire (MPQ) Una de las herramientas de evaluación del dolor multidimensional de uso más frecuente es el McGill Pain Questionnaire (MPQ)22,23.

Se compone de 3 partes, que incluyen: ■ una escala descriptiva (intensidad del dolor actual), con cinco grados representados por otros tantos adjetivos: 1 (leve), 2 (desagradable), 3 (estresante), 4 (terrible), 5 (insoportable); ■ una segunda parte que incluye un dibujo frontal y dorsal de un cuerpo humano en el cual el paciente indica la ubicación del dolor (mapa del dolor);

■ la tercera parte es un índice de estimación del dolor, que se basa en una selección de adjetivos provenientes de veinte categorías, que reflejan los componentes sensoriales, afectivos y cognitivos del dolor.

El MPQ proporciona una gran cantidad de información, pero requiere de mucho más tiempo que otras escalas, aunque también existe en versión reducida. La versión extendida, que tiene una clasificación de 102 términos que describen diferentes aspectos del dolor, ha demostrado validez, fiabilidad, consistencia, sensibilidad y utilidad. También tiene una capacidad potencial para ayudar en el diagnóstico diferencial, ya que cada tipo de dolor se caracteriza por una constelación distinta de descriptores verbales. Esta posibilidad puede ser invalidada por altos niveles de ansiedad y por otros trastornos psicológicos, que pueden producir una alta puntuación de la dimensión afectiva. Hay por lo menos dos versiones validadas en italiano.

4. SF-MPQ: forma corta del cuestionario de dolor de McGill La forma corta del cuestionario de dolor de McGill se compone de 15 adjetivos, que representan las dimensiones sensoriales y afectivas del dolor, cada uno de los cuales va de 0 (nada) a 3 (grave). Es, por lo tanto, más rápido de administrar22.

5. Diario del dolor Una forma de evaluar si y en qué medida el comportamiento y la calidad de vida se ven afectados por el dolor es pedir a los pacientes que lleven un diario de sus actividades. El diario del dolor es una exposición personal, oral o escrita, de las experiencias y del comportamiento diario y se utiliza por lo general en los departamentos de terapia del dolor o en casa y puede ayudar a los médicos en el diagnóstico y la terapia. Generalmente, se registra el número de veces que se realizan actividades específicas como, por ejemplo, sentarse, caminar, estar acostados

o de pie y la cantidad de tiempo que les dedican. Estos informes suelen ser fiables y representan un método satisfactorio para evaluar los cambios diarios de las condiciones patológicas y la respuesta a la terapia. La validez del diario depende de la precisión del registro de actividades diarias comunes. Al paciente se le pide que anote la intensidad del dolor, especialmente en relación con comportamientos particulares, tales como: ■ actividades cotidianas como sentarse, levantarse y acostarse; ■ tipo de sueño; ■ actividad sexual; ■ tareas específicas; ■ analgésicos tomados; ■ actividades domésticas realizadas; ■ actividades recreativas realizadas; ■ comidas ingeridas.

Estos registros constituyen una ayuda en la evaluación de la ingesta de analgésicos en comparación con la evocación de la memoria, considerando que los pacientes tienden, por regla general, a subestimar el consumo.

6. Mapas de dolor Los mapas del dolor pueden asociarse a los distintos métodos analizados hasta ahora.

Mediante los mismos, a los pacientes se les pide que señalen, incluso con lápices de colores, las partes de una figura humana o de un diagrama donde se sienta el dolor en un momento específico. Los niños mayores de 8 años pueden realizar de manera fiable y válida esta prueba. El mapa puede ser útil para evaluar la ubicación y distribución del dolor y también representa un registro definitivo, incluso en el expediente médico del paciente. Esta prueba, como medición porcentual de la superficie corporal afectada y del lugar del dolor, puede ser utilizada con facilidad incluso por personal no cualificado y ofrece un alto grado de repetibilidad en el tiempo. Los mapas del dolor son muy útiles en el ámbito pediátrico: en los niños más pequeños se descarta el uso de la autodescripción verbal

de la experiencia del dolor y, por ello, son más importantes las técnicas no verbales o de observación del comportamiento.

Los mapas del dolor presentan ciertos límites. De hecho, son inadecuados para la medición de ciertos tipos de dolor, tales como dolores de cabeza, y evalúan exclusivamente el carácter topográfico de los síntomas dolorosos. Por lo tanto, deben interpretarse únicamente como coadyuvantes.

Comparación entre las diversas escalas de dolor ¿Qué escala ha resultado ser más fiable que las demás? La respuesta no es fácil ni unívoca y las comparaciones realizadas han demostrado en general una correlación entre los distintos tipos de escalas. Un estudio analizó las preferencias de los distintos sujetos proponiendo 12 escalas diferentes, pero no ha logrado demostrar un claro predominio de un tipo sobre el otro25.

Incluso cuando se analizaron las variaciones entre las diferentes macro-familias, es decir, la prueba mono y multidimensional comparando Visual Analogue Scale (VAS), Numerical Rating Scale (NRS), Verbal Rating Scale (VRS) y Faces Pain Scale-Revised (FPSR) no se ha encontrado una diferencia de tipo, aunque sí una sensibilidad diferente y, además, escasamente marcada26. Otras revisiones de la literatura han sugerido la superioridad de Painindex sobre VAS y NRS pero, sobre todo, desde un punto de vista clínico más que de la investigación. No obstante, este estudio también admite la eficacia tanto de VAS y de NRS27. Además, tanto la evaluación del dolor crónico como del agudo, algunos estudios han demostrado una fuerte relación entre los resultados de VAS y NRS28.

En general, las escalas unidimensionales alteran la medición confundiendo la parte sensorial con el proceso emocional pero, por otro lado, tienen la ventaja de ser simples, rápidas de ejecutar y más fáciles de comprender que las multidimensionales. También se ha

35 eldentistamoderno

marzo 2014

P Actualización monográfica - Patología Oral

comparado la escala VAS con otros tipos de escalas como la de Likert, que es una técnica para la medición del comportamiento. Esta técnica consiste principalmente en el desarrollo de una serie de declaraciones, técnicamente definidas como elemento, que expresan una actitud positiva y negativa con respecto a un determinado objeto. La suma de estos juicios tenderá a delinear de modo razonablemente preciso la percepción del sujeto. Para cada elemento se presenta una escala de acuerdo/ desacuerdo, generalmente con 5 o 7 modalidades. Un estudio ha analizado la escala VAS con la escala Likert y una híbrida. En los resultados obtenidos no hubo diferencias significativas entre la VAS y la híbrida. Sí las hubo, sin embargo, entre la Likert y la VAS, probablemente debido a la ausencia de datos continuos en la Likert29. Por lo tanto, hay muchos estudios que ponen de relieve las limitaciones en el análisis de las escalas y, por consiguiente, en su comparación.

In primis, su variabilidad que, según McDowell y Newell, en un estudio de 1996, se explica solo con el cambio estético en la presentación, en la paginación y en la elección de los personajes. En el caso de las pruebas multidimensionales, la propia multidimensionalidad varía de autor a autor, manteniendo la intensidad como único fundamento y variando los diferentes adjetivos y su peso en la evaluación general. Por ejemplo, Fernández and Turk, afirman en 1992: “no sabemos si la búsqueda de dichas limitaciones dimensionales es metodológica, epistemológica o psicológica”. Por último, la falta de uniformidad al tratar los datos y recopilarlos altera los resultados de las comparaciones entre las escalas, como han demostrado algunos autores como McCormack et al. en 1988, Wewers y Lowe en 1990 y, finalmente, McDowell y Newell en 1996. En conclusión, una vez más observamos la dificultad en la imposición de un estándar.

36 eldentistamoderno

marzo 2014

Conclusiones La experiencia del dolor es única en cada paciente. La evaluación del mismo es nuestra ventana para observar algo más que el dolor, una visión compleja de trescientos sesenta grados del estado psicofísico del paciente. Algunos estudios recientes han demostrado también que el dolor en las emergencias se suele tratar de forma parcial o incorrecta en una especie de oligoanalgesia, sobre todo fuera de ambientes hospitalarios. Esto es así por varias razones, tales como las leyes restrictivas de varias naciones respecto de los opiáceos, con la consiguiente infrautilización de los mismos30. Entonces, resulta esencial conocer y catalogar el dolor, especialmente para decidir la terapia apropiada. Esta revisión ha evaluado las escalas mediante aplicaciones clínicas y de investigación en la gestión y evaluación del dolor. En nuestra opinión, es evidente la fragmentación de las propias escalas de evaluación, de los resultados obtenidos y una multipolaridad sustancial en los diversos estudios. Por lo tanto, es necesario lograr un gran consenso para uniformizarlas, para escoger las modalidades de administración unificadas, para evaluar la mejor según la tipología y la etiología del dolor, diferencia fundamental a nuestro modo de ver. De lo que parece haber surgido, a pesar de la heterogeneidad de los estudios, y de nuestra lógica en la evaluación de las bases fisiopatológicas del dolor, todas las escalas han demostrado una validez equivalente.

Sin embargo, una escala unidimensional parece ser la más apropiada en la evaluación del estímulo nociceptivo simple como, por ejemplo, el dolor agudo en una fractura.

Si, por el contrario, el dolor lleva consigo una serie de cofactores, como la ansiedad, además de una dimensión más variada y multi-experimental, como en el dolor crónico y en sus variaciones, una prueba multidimensional sería más adecuada.

Después de examinar los diferentes tipos de dolor, queremos proponer también la escala que mejor se adapta a cada dolor.

■ Dolor nociceptivo e inflamatorio: Al tratarse de un dolor en el que las bases fisiopatológicas más clásicas son la base predominante y el proceso de percepción y de desarrollo límbico también está implicado, cualquiera de las escalas de estado unidimensional propuestas entre VAS, NRS o VRS puede ser válida. En cambio, las escalas multidimensionales Brief Pain Inventory (BPI), Therapy Impact Questionnaire y McGill Pain Questionnaire son demasiado complejas y mal adaptadas a las necesidades de velocidad de un tipo de dolor que es agudo y, por la misma razón, no hay necesidad de un diario del dolor. Puede recomendarse una medición del alivio pero, teniendo en cuenta la terapia y realizándose ésta a menudo con una gestión clínica muy sencilla, podría representar una complicación innecesaria. Por otro lado, el mapa del dolor es un apoyo clínico claramente válido en este tipo de dolor y la escala Color Analog Scale, junto con la escala Faces Pain Rating Scale, son adecuadas para niños menores de 7/8 años con dolor.

■ Dolor neuropático: En este caso, a pesar de ser una alteración del sistema álgico de nuestro organismo y, por ello, a menudo un daño o una alteración tangibles de las fibras periféricas nerviosas, normalmente está presente el aspecto de desarrollo psicológico.

En los últimos años se han acumulado pruebas para apoyar el posible uso de derivados del cannabis en el tratamiento de estas formas de dolor, sobre todo, por sus propiedades ansiolíticas. Según las exigencias, por ejemplo, de velocidad, pueden seguir teniendo validez todas las escalas unidimensionales VAS, NRS y VRS, así como los mapas del dolor. Sin embargo, ha llegado a ser predominante el uso del diario del dolor, siendo a menudo un tipo de dolor crónico, que varía con el tiempo y al que está bien vincular un control constante para monitorear la terapia, asociándolo sobre

todo a una medición del alivio del dolor.

Brief Pain Inventory (BPI), Therapy Impact Questionnaire e McGill Pain Questionnaire son preferibles por su completitud y por su mayor comprensión de las facetas del dolor, que son mucho más compleja en el dolor neuropático.

■ Dolor psicógeno: En este caso las escalas VAS, NRS o VRS son demasiado simplistas, sobre todo cuando se administran una sola vez en un tipo de dolor en el que la variabilidad y el humor son incógnitas fundamentales a evaluar. Brief Pain Inventory (BPI), Therapy Impact Questionnaire e McGill Pain Questionnaire se convierten en la única manera de evaluar con precisión este dolor junto con el Minnesota

Multiphasic Personality Inventory y la Beck Depression Scale para la evaluación del estado de ánimo. El diario del dolor es una herramienta muy útil y los mapas del dolor deberían administrarse a menudo cuando puede ser un dolor que cambia de lugar.

■ Dolor oncológico: todas las escalas son válidas y el dolor puede ser de muchos tipos: inflamatorio, psicógeno, neuropático o iatrógeno.

Se pueden administrar escalas mono y multidimensionales y también son muy útiles los mapas y el diario del dolor.

Aún más importante es seguir la terapia analgésica con una medición sistemática del grado de alivio porque en un determinado estadio de la enfermedad, la

terapia es esencialmente sintomática y el control del dolor la única vía a seguir.

No obstante, todavía es necesario realizar más estudios y se deberá establecer un amplio consenso sobre el uso de las diversas escalas y de las características ideales reales que, sin embargo, son las mismas para todas las pruebas o bien la sensibilidad, especifidad y reproducibilidad hasta establecer una prueba de referencia universalmente reconocida en la evaluación del dolor en todas sus formas.

■ © DERECHOS RESERVADOS

Correspondencia Dr. Darío Costantino dario.costantino@hotmail.it

bibliografía 1.Ottaviani S, Bernard JL, Bardin T, Richette P. Effect of music on anxiety and pain during joint lavage for knee osteoarthritis. Clin Rheumatol 2012 Mar;31:531-4.

12. Hanks S. The law of unintended consequences, when pain management leads to medication errors. Pharmacy and Therapeutics 2008;33:420-425.

2.Rosseland LA, Audun Stubhaug A. Gender is a confounding factor in pain trials: women report more pain than men after arthroscopic surgery. Pain 2004 Dec;112(3):248-53.

13. Hicks CL, von Baeyer CL, Spafford PA, et al. The Faces Pain Scale Revised: toward a common metric in pediatric pain measurement. Pain 2001;93:173-83.

3.Marino R, Torretta S, Capaccio P, Pignataro L, Spadari F. Different therapeutic strategies for burning mouth syndrome: preliminary data. J Oral Pathol Med 2010 Sep;39(8):611-6.

14. Hicks CL, von Baeyer CL, Spafford PA, van Korlaar I, Goodenough B. The Faces Pain Scale Revised: toward a common metric in pediatric pain measurement. Pain 2001;93(2):173-83.

4. Pigatto PD, Spadari F, Guzzi G. Letter to the editor: Burning mouth syndrome and risk of allergy. Med Oral Patol Oral Cir Buccal 2009;14(4):E158.

5. Seymour RA, Simpson JM, Charlton JE, Phillips ME. An evaluation of length and end-phrase of visual analogue scales in dental pain. Pain 1985;21:177-85.

6. Mark MSM, Au TTS, Choi YF, Wong TW. The minimum clinically significant difference in visual analogue scale pain score in a local emergency settings. Emerg Med J 2001 May;18(3):205-7.

15. Stinson JN, Kavanagh T, Yamada J et al. Systematic review of the psychometric properties, interpretability and feasibility of self-report pain intensity measures for use in clinical trials in children and adolescents. Pain 2006;125:143-5.

16. Cohen LL, La Greca AM, Blount RL et al. Introduction to special issue: evidence-based assessment in pediatric psychology. J Pediatric Psychol 2008;33:911-5.

7. Todd KH, Funk KG, Funk JP, Bonacci R. Clinical significance of reported changes in pain severity. Ann Emerg Med 1996;27:485.

17. Bailey B, Daoust R, Doyon-Trottier E, Dauphin-Pierre S, Gravel J. Validation and properties of the verbal numeric scale in children with acute pain. Pain 2010 May;149(2):216-21.

8. Littman GS, Walker BR, Schneider BE. Reassessment of verbal and visual analogue ratings in analgesic studies. Clin Pharmacol Ther 1985;38:16e23.

18. Bernstein SL, Bijur PE, Gallagher J. Relationship between intensity and relief in patients with acute severe pain. Am J Emerg Med 2006 Mar;24(2):162-6.

9. Cohen LL, Lemanek K, Blount RL, et al. Evidence-based assessment of pediatric pain. J Pediatr Psychol 2008;33:939-55.

19. Wallenstein SL, Heidich G, Kaiko R, Houde RW. Clinical evaluation of mild analgesics: the measurement of clinical pain. Br J Clin Pharmacol 1980;2(Suppl):319e27.

10. Lee JS, Hobden E, Stiell IG. Clinically Important Change in the Visual Analog Scale After Adequate Pain Control. Acad Emerg Med 2003 Oct;10(10):1128-30.

11. Max MB, Laska EM. Single-dose analgesic comparisons. The design of analgesic clinical trials. Raven Press 1991:55-96.

20. Gireaudeau B, Rozenberg S, Valat JP. Assessment of the clinically relevant change in pain for patients with sciatica. Ann Rheum Dis 2004;63:1180e.

21. DeGagne JA, Mikail SG, D’Eon JL. Confirmatory factor

analysis of a 4-factor model of chronic pain evaluation. Pain 1995;60:195-202.

22. Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods. Pain 1975;1:277e99.

23. Melzack R, Katz J. The McGill Pain Questionnaire: appraisal and current status. Handbook of pain assessment. New York: Guilford, 1992:152e68.

24. Knotkova H, Clark WC, Mokrejs P, Padour F, Kuhl J. What do ratings on unidimensional affect and pain survey (MAPS) analysis of cancer patient responses. J Pain Symptom Manage 2004;28:19-27.

25. Hyland ME, Sodergren SC. Development of a new type of Global quality of life scale, and comparison of performance and preference for 12 global scales. Qual Life Res 1996;5:469-80.

26. Ferreira-Valente MA, Pais-Ribeiro JL, Jensen MP. Validity of four pain intensity rating scales. Pain 2011 Oct;152(10):2399-404.

27. Hjermstad MJ, Fayers PM, Haugen DF, Caraceni A, Hanks GW, Loge JH, Fainsinger R, Aass N, Kaasa S. Comparing Numerical Rating Scales, Verbal Rating Scales, and Visual Analogue Scales for Assessment of Pain Intensity in Adults: A Systematic Literature Review. J Pain Symptom Manage 2011 Jun;41(6):1073-93.

28. Holdgate A, Asha S, Craig J, Thompson J. Comparison of verbal numeric rating scale with the visual analogue scale for the measurement of acute pain. Emerg Med 2003;15(5/6):441-6.

29. Myles PS, Troedel S, Boquest M, Reeves M. The Pain Visual Analog Scale: Is It Linear or Nonlinear? Anesth Analg 1999 Dec;89(6):1517-20.

30. Chambers JA, Guly HR. The need for better pre-hospital analgesia. Arch Emerg Med 1993;10:187-192.

37 eldentistamoderno

marzo 2014

P periodoncia

Resultados de un estudio a 5 años: la terapia fotodinámica de acuerdo con el método HELBO® como terapia adyuvante mínimamente invasiva para la periodontitis y la periimplantitis

• Tilman Eberhard • Freimut Vizethum

Un estudio de cohorte longitudinal

P

Para el tratamiento de las inflamaciones

estables a largo plazo es necesario realizar

de un modo más crítico1 con respecto a

asociadas al biofilm, un objetivo

un tratamiento de apoyo a intervalos

la naturaleza crónica de la enfermedad,

importante parece ser la eliminación

regulares próximos entre si. Con frecuencia,

los efectos secundarios graves y la

del biofilm patógeno de la superficie

los tratamientos antimicrobianos de

formación de resistencias. Desde hace

radicular subgingival, pero la tasa de

apoyo tradicionales no suponen una

ya varios años se conocen los éxitos

éxito de la descontaminación mecánica

mejoría a largo plazo. Del mismo modo,

terapéuticos de la terapia fotodinámica

(desbridamiento) en la terapia periodontal

con irrigación subgingival de soluciones

antimicrobiana (aPDT, empresa Bredent

disminuye con el aumento de la

antibacterianas, la sustancia antiséptica

medical, HELBO®, Walldorf, Alemania)

profundidad de sondeo y la presencia de

solo logra llegar a la mitad marginal de

como terapia adyuvante mínimamente

17, 27,30

la bolsa periodontal , mientras que la

invasiva. Con esta terapia se puede lograr

eficacia de la limpieza oral sin irrigación5

una reducción efectiva de las bacterias

depósitos bacterianos en vivo y siempre

se limita a la zona supragingival. El uso de

normalmente de 2-4 potencias decimales

persisten poblaciones bacterianas en áreas

los protocolos de tratamiento invasivo,

en las áreas alcanzadas por un tinte

inaccesibles.

con la administración por vía sistémica

especial y luego expuestas a un láser de

Por lo tanto, para mantener los resultados

de antibióticos, se debe considerar más

baja intensidad

furcaciones

. De hecho, muy raramente

se consigue la eliminación completa de los 10

38 eldentistamoderno

marzo 2014

18

3,4,8,14,36.

Resumen

Summary

Las infecciones de la cavidad oral asociadas al biofilm, como la periodontitis crónica recurrente, agresiva y la periimplantitis también representan hoy en día un gran reto para la práctica clínica. Se han documentado los resultados de un nuevo protocolo de tratamiento en 70 pacientes con este diagnóstico.

En concreto, se ha analizado el efecto de la aplicación de la terapia fotodinámica antimicrobiana de acuerdo con el Método HELBO® en 1.683 unidades (dientes + implantes) teniendo en cuenta la evolución clínica y la flora bacteriana durante un período de 5 años. Gracias a la aplicación sistemática del método terapéutico HELBO® en el ámbito de este protocolo se observó inicialmente una disminución significativa de la presencia de bacterias periodontopatógenas y, a largo plazo, también se ha notado una mejoría significativa de la profundidad de sondaje periodontal y periimplantario y del índice de sangrado. La terapia fotodinámica antimicrobiana según el método HELBO® parece ser efectiva para el tratamiento mínimamente invasivo de la periodontitis y la periimplantitis y contribuye eficazmente al mantenimiento a largo plazo de los dientes.

Results of a 5-year study on photodynamic therapy with HELBO® Photodynamic Systems as a minimally invasive adjuvant treatment of periodontitis and periimplantitis. A longitudinal cohort study Biofilm-related infections in the oral cavity such as aggressive, chronic and recurrent periodontitis and peri-implantitis continue to pose significant challanges for clinical practice.

The results of a new therapeutic protocol on 70 patients with this diagnosis have now been documented.The Authors have analyzed the clinical effect of antimicrobial photodynamic therapy with HELBO® Photodynamic Systems on 1,683 units (teeth + implants), with a specific focus on the clinical course of the disease and the bacterial flora over a period of 5 years. Thanks to the systematic application of the HELBO® therapeutic approach in the framework of this protocol, an initial significant reduction was observed in the number of periodontal pathogenic bacteria. In addition, a long-term substantial improvement was recorded in periodontal and peri-implant Probing Depth and Bleeding On Probing (BOP) Indices. The research evidence shows that Antimicrobial Photodynamic Therapy with HELBO® Photodynamic Systems is an effective minimally invasive treatment for periodontitis and peri-implantitis and helps to maintain teeth in the long term.

Esto ocurre gracias a la estimulación,

es difícil de lograr con una terapia

tanto las bacterias gram-positivas como

activada mediante láser, de una molécula

antiséptica convencional. El uso de la

las gram-negativas

de colorante fotoactiva en la pared

terapia fotodinámica antimicrobiana,

vitro se ha podido verificar que también

bacteriana, que pasa al estado de triplete,

debido a su mecanismo particular para

en el biofilm se obtiene la eficacia de la

un estado cuántico de alta energía.

la descontaminación, resulta ser para la

aPDT28. De hecho, este trabajo muestra

Posteriormente, mediante una transferencia

práctica dental, una alternativa terapéutica

que la terapia fotodinámica antimicrobiana

de energía en las moléculas de oxígeno

para pacientes con periodontitis con o sin

logra reducir las bacterias capaces de

localmente presentes, se forman moléculas

implantes.

reproducirse incluso en el modelo de

de oxígeno singlete extremamente agresivo.

Este estudio de cohorte longitudinal se

biofilm artificial. Para su uso en el futuro

Con la oxidación lipídica, el oxígeno

inició con el fin de analizar los efectos

han sido decisivos el desarrollo y el

singlete, destruye localmente las estructuras

a largo plazo del tratamiento de la

estudio de los protocolos terapéuticos

esenciales de la pared bacteriana,

periodontitis y periimplantitis y de su uso

correspondientes. Hoy en día existen

eliminando así los microorganismos

clínico incluso profiláftico.

varios estudios clínicos sobre cuestiones

coloreados. Gracias a la limitada difusión del

25,29,34

. En un estudio in

importantes. En la evaluación de los

oxígeno singlete, que es inferior a 0,2 μm ,

Literatura

se evitan daños en la zona circundante.

En la literatura científica ya hace tiempo

de la periodontitis agresiva in vivo sin

Incluso en el caso de los virus y los hongos

que se conocía la eficacia de los procesos

higiene bucal profesional previa, la

se supone que sea un mecanismo similar

fotodinámicos, pero durante un largo

aPDT y la SRP (scaling and root planing)

16

32,35

efectos de la aPDT en el tratamiento

20

. También se supone

11

periodo no han tenido relevancia clínica

muestran resultados clínicos similares .

un efecto directo del tratamiento aPDT

y no habían atraído el interés hacia una

En un estudio aleatorizado, al realizar

en factores virulentos de la población

aplicación práctica amplia. Hasta finales

una comparación entre cuadrantes, se ha

bacteriana . Por otra parte, el efecto

del siglo pasado, en el campo de la

podido constatar que con un protocolo

biodinámico de LILT (low intensity laser

odontología, los estudios se limitaban

de tratamiento simple en pacientes

therapy) favorece una reducción del dolor ,

principalmente a pruebas in vitro o

afectados por periodontitis crónica, los

una rápida remisión de la inflamación y la

en animales

de eliminación

23

33

31

14,

14,20

. Fueron los trabajos de

19

15

resultados del tratamiento de higiene oral 35

regeneración de los tejidos interesados .

Dobson Haas , Dörtbudak y Wilson los

profesional convencional podían mejorar

Los pacientes con implantes y antecedentes

que proporcionaron los primeros indicios

con el uso añadido de aPDT La eficacia

de periodontitis crónica y o agresiva ofrecen

sobre el valor clínico de esta terapia.

de un único tratamiento con aPDT en los

más profundidad de sondaje a largo plazo,

Sin embargo, incluso los conceptos

signos de la inflamación periodontal con

pérdida ósea marginal periimplantaria y

terapéuticos y de la tecnología médica

bolsas refractarias puede demostrarse

signos de periimplantitis en comparación

todavía no habían madurado lo suficiente

incluso 6 meses después del tratamiento .

con los pacientes sanos desde el punto de

6.

9

en ese momento y se encontraban en

Un estudio aleatorizado doble ciego ha

vista periodontal . Actualmente, el biofilm

un nivel técnico poco desarrollado.

analizado los efectos de la terapia intensiva

y la actividad bacteriana son reconocidos

Sin embargo, estudios posteriores han

en los parámetros periodontales en los

como causas de la mucositis periimplantaria

demostrado la eficacia de la fotodinámica

casos refractarios . Su uso repetido ha

y la periimplantitis, al igual que de la

en la reducción de bacterias in vitro

demostrado una mejora significativa de

periodontitis. De hecho, son causantes de

en las bacterias planctónicas y en la

estos parámetros en el grupo de aPDT.

la inflamación y la alteración del tejido . La

periodontitis inducida por ligadura y

Así pues, la literatura permite suponer un

mucositis periimplantaria afecta a 4 de cada

en la periimplantitis en experimentos

efecto clínico eficaz de la terapia aPDT con

5 pacientes y la periimplantitis del 25 % al ​​

con animales. Se ha podido constatar

un uso sistemático en periodontología.

que el uso de la terapia aPDT tiene una

Precisamente para probar los efectos de la

Los autores sostienen la necesidad de

influencia importante en la reducción de

terapia a largo plazo para la periodontitis y

realizar una descontaminación como

Aggregatibacter actinomycetemcomitans

periimplantitis y las posibilidades clínicas

requisito previo de todo éxito terapéutico.

(A.a.) y tiene un efecto directo sobre la

con un uso también profilático, hace 6

Sin embargo, una solicitud de este tipo,

expresión de citoquinas

tal como se ha explicado anteriormente,

han demostrado que es posible reducir

22

7,26

56 % de todos los pacientes con implantes

2.

12,13

. Otros estudios

24

años que empezamos este estudio de cohorte longitudinal.

39 eldentistamoderno

marzo 2014

P periodoncia

Concepto del estudio, materiales y métodos

En todas las unidades (dientes + implantes)

Opción terapéutica B

se midió de forma regular en el tiempo la

Si después de la segunda aplicación de la

El grupo de pacientes considerados en

profundidad de la bolsa mesial y distal.

terapia HELBO® (el mismo día y después

el estudio comprende 70 sujetos, de los

Después del tratamiento inicial consistente

de 7 días) en el siguiente control, incluso

cuales 2/3 son mujeres y 1/3 son hombres.

en la higiene dental profesional, cuando era

después de 7 días, se les diagnosticó

Al principio de este estudio, la edad media

necesaria una escala de profundidad y la

hemorragia persistente en un sondaje

de los pacientes era de 54 años. Estos

terapia fotodinámica en una sesión aparte

ligero, se prescribió como opción

llevaban siendo sometidos a tratamiento

y de acuerdo con el esquema terapéutico

terapéutica la toma de antibióticos durante

parodontologico en la misma clínica dental

(Figura 2), en el ámbito de las revisiones

una semana (van Winkelhoff-Cocktail:

desde un mínimo de 2 años hasta un

semestrales siempre le seguía una

metronidazol y amoxicilina). Al final de la

máximo de 19 años con un promedio de

limpieza profesional delicada con terapia

semana se volvió a realizar la aPDT.

14 años.

fotodinámica adicional.

Esto se debe a que la aPDT hace

En los pacientes que se incluyeron con

Esta terapia se realizaba después de uno

inactivas las bolsas y el biofilm que

posterioridad en el estudio no se ha

o dos días después de la limpieza dental

contienen y aún no se alcanzan en

verificado ningún resultado estable a

profesional. Al mismo tiempo, para evaluar

profundidad los gérmenes agresivos

pesar de la terapia regular tradicional y la

la tendencia a la hemorragia, se utilizó un

presentes en los tejidos como los A.a.

profilaxis. A todos los pacientes se les había

SBI modificado (índice de sangrado del

(Actinobacillus actinomycetemcomitans)

diagnosticado periodontitis persistente

surco gingival) con una escala de 0 a 3:

o P.g. (Porphyromonas gingivalis). Esto se

crónica o agresiva o periimplantitis.

■ 0 = ausencia de sangrado en el sondaje;

consigue con la terapia

Al inicio de nuestro estudio, todos los

■ 1 = sangrado puntiforme en el sondaje;

antibiótica adyuvante, mientras que la

pacientes fueron tratados de acuerdo con

■ 2 = sangrado superficial en el sondaje;

posterior aPDT contribuye a la eliminación

un esquema terapéutico fijo consistente

■ 3 = surco/papila llenos de sangre. En

en terapia fotodinámica antimicrobiana. Se

los casos de bolsas periimplantarias con

ha utilizado el sistema terapeútico HELBO®

una profundidad mayor de 6 mm, en el

de la empresa Bredent medical, Walldorf,

primer tratamiento también se realizó un

compuesto por el fotosensibilizador HELBO®

cuidadoso legrado de los tejidos blandos.

Blue, una solución estéril de cloruro de fenotiazina, un láser de baja intensidad con una longitud de onda de 660 nm, una potencia de los diodos de 100 mW y una potencia de las fibras ópticas de 40 mW aproximadamente. Este sistema estaba aprobado desde el año 2003 para todas las indicaciones en el ámbito oral.

El láser de diodos HELBO® va montado en una pieza de mano ergonómica que solo pesa 80 gramos; la transmisión de la luz láser en la bolsa se produce a través de sondas estériles desechables con radiación tridimensional. El fotosensibilizador se suministra estéril en jeringas especiales (Figura 1). Todos los pacientes fueron sometidos a pruebas microbiológicas Meridol-Parotest (GABA): _antes de cambiar la terapia; _1 semana después del primer tratamiento; _ después de seis meses.

40 eldentistamoderno

marzo 2014

1. El sistema terapéutico fotodinámico HELBO®.

de las bacterias que se depositan en las bolsas gingivales. También para este grupo se ha establecido una revisión semestral.

La Figura 2 muestra el esquema terapéutico de la terapia para la periodontitis y la periimplantitis integrada con la terapia fotodinámica antimicrobiana.

Resultados 2. Esquema terapéutico de la terapia fotodinámica (según Eberhard).

1a. Cuadro microbiológico inicial.

El análisis microbiológico (Diagrama 1a) muestra el cuadro inicial antes de cambiar la terapia.

Tanto los gérmenes Aa como los P.g. estaban claramente presentes, respectivamente, con un porcentaje del 40 % y 95 %. En el Diagrama 1b se aprecia inicialmente una disminución de las bacterias periodontales una semana después de la terapia. Después de seis meses, una parte de los gérmenes periodontopatógenos siempre estaba en un nivel bajo, mientras que una parte aumentaba ligeramente y otra de manera marcada. En el ámbito del tratamiento con el protocolo estándar descrito, sin

1b. Evolución de las bacterias dentro de los primeros 6 meses del inicio de la terapia.

medidas adicionales, hemos observado una disminución significativa de la inflamación en 53 pacientes, que presentaban una periodontitis reincidente crónica o agresiva.

Esto se evidencia por la disminución del índice de sangrado modificado del surco gingival (Diagrama 2). Después de una semana de tratamiento, el valor medio desciende de 0,99 a 0,2 y durante un período de 5 años se mantiene estable en un rango comprendido entre 0,3 y 0,2. No se constata una tendencia al aumento con el paso del tiempo. Con el paso a la terapia HELBO®, la profundidad media de las bolsas de los pacientes disminuye una semana después del tratamiento: el promedio de todas las bolsas pasa de 3,5 mm a 2,4 mm.

En la primera revisión se observa una mayor disminución, con una profundidad de 2,1 mm.

Este valor se mantiene sin cambios durante el período de 5 años (Diagrama 3). El número

41 eldentistamoderno

marzo 2014

P periodoncia

medio de bolsas con una profundidad de sondaje de entre 4 y 6 mm, como una medida de la estabilidad periodontal, se reduce después de una semana de 21,3 a 6,6, después de un año alcanza un valor de 3,3 y después de cinco años es equivalente a un valor medio de 2,6 (Diagrama 4). Si se tiene en cuenta el número de bolsas con una profundidad superior a 6 mm, se obtiene un resultado similar. Sin embargo, gracias al largo periodo de tratamiento preventivo, desde el principio el número de

2. Evolución del índice de sangrado del surco en 5 años.

estas bolsas es menor (Diagrama 5).

Opción terapéutica B En 17 pacientes (20 %), claramente afectados por bacterias Aa y, al mismo tiempo, por una alta concentración de P.g., en el control realizado transcurridos 14 días todavía se constataba tendencia al sangrado persistente. En base a la opción terapéutica B se procedió, después de otro ligero desbridamiento, con tratamiento antibiótico según van Winkelhoff durante una semana, seguido directamente de la terapia fotodinámica. Posteriormente, estos

3. Evolución de la profundidad media de las bolsas.

pacientes mostraron, con la misma terapia, la misma mejoría clínica de los pacientes no sometidos a tratamiento con antibióticos.

El índice modificado de sangrado del surco como escala del grado de inflamación disminuye desde 1,1 hasta 0,4, y se mantiene en un rango comprendido entre 0,3 y 0,2 en el seguimiento llevado a cabo desde 0,5 hasta 5 años (Diagrama 6).

No se han constatado recurrencias. La profundidad media de las bolsas de los pacientes sometidos a terapia con

4. Evolución del número de bolsas entre 4 y 6 mm.

antibióticos disminuye de 3,7 hasta

42 eldentistamoderno

marzo 2014

2,7 mm con el cambio de la terapia y,

comprendido entre 2,0 y 1,7 mm sin

Discusión

después de seis meses, alcanza un valor

ningún tratamiento antibiótico posterior

Con el nuevo esquema terapéutico descrito

de 2,1. En la media de todas las bolsas,

(Diagrama 7). No se han constatado

se verifica una reducción inicial de las

incluso en este grupo de pacientes

recurrencias.La terapia después de

bacterias periodontopatógenas una semana

la profundidad de las bolsas sigue

la administración de antibióticos se

después de la terapia. Transcurridos seis

permaneciendo, durante un período de

correspondía en todos los aspectos con la

meses, una parte de los patógenos está

observación de 5 años, en un intervalo

del grupo estándar (Figuras 3-4).

en un nivel muy bajo, otra parte se ha

Se puede verificar la presencia de Aggregatibacter actinomycetemcomitans tanto en términos de salud periodontal como en todas las formas de periodontitis21.

Incluso en el tejido periimplantario, la aparición de bacterias patógenas no parece ser el único factor asociado a la inflamación periimplantaria26. Se evidencia así la importancia de los parámetros clínicos 5. Evolución del número de bolsas con una profundidad superior a 6 mm.

en la evaluación de la evolución de la enfermedad, mientras que no parece tener sentido llevar a cabo una monitorización del “Fingerprint” bacteriano del paciente.

Los datos a largo plazo recopilados lo confirman con toda claridad. Los signos clínicos de inflamación y la profundidad de las bolsas se redujeron significativamente, manteniéndose estables durante un período de 5 años. En el ámbito del estudio, los intervalos de las revisiones y de la aPDT se establecieron en 6 meses, pero fuera de las condiciones del estudio debían continuar decidiéndose de forma individual.

6. Evolución del índice de sangrado del surco con la terapia de antibióticos adicional.

De esta manera, aún se espera una ligera mejoría en casos individuales.

Cómo medida mínimamente invasiva, parece justificado el uso regular de la ausencia de recaídas y esto se puede interpretar como una terapia adicional, especialmente al tener en cuenta la mejora de la situación inflamatoria oral de pacientes con condiciones periodontales inestables desde hace muchos años. En el periodo de observación de 5 años, la terapia fotodinámica antimicrobiana adicional según el método HELBO® como parte

7. Profundidad media de la bolsa en los pacientes sometidos una sola vez a una terapia antibiótica adicional.

de este estudio de cohorte longitudinal demostró un notable éxito en el tratamiento y la profilaxis de la periodontitis

incrementado ligeramente y otra muestra

mejora significativa en el comportamiento

y parece abrir nuevas posibilidades

un claro crecimiento.

de la defensa local del tejido previamente

terapéuticas en este ámbito.

Sin embargo, este nuevo aumento no

enfermo.

Son muy importantes el control de una

parece tener ningún efecto clínico en

La presencia de bacterias patógenas como

semana después del primer tratamiento y,

cuanto a los parámetros periodontales

A.a., P.g., P.i., T.d. y T.f. no puede evaluarse

en su caso, el tratamiento suplementario

y el grado de inflamación. Esto podría

como el único factor decisivo para la

para las bolsas que continúan sangrando en

interpretarse como evidencia de una

aparición de exacerbaciones inflamatorias7.

un examen cuidadoso con la sonda.

43 eldentistamoderno

marzo 2014

P periodoncia

de resistencia a la terapia, se recomienda una consulta con el médico de cabecera.

Con el uso del método HELBO® en el futuro, la indicación para la terapia sistémica antibiótica en el tratamiento de la periodontitis será siempre más limitada.

Falta completamente la indicación de una administración local de antibióticos, lo cual favorece las resistencias. Como parte del estudio, se realizó un previo desbridamiento, al menos, para aflojar el biofilm. Los resultados de este estudio de 5 años no se pueden transferir al uso de otros sistemas terapéuticos fotodinámicos y a otros esquemas de tratamiento.

Todavía hoy varían importantes parámetros en los sistemas de protocolos disponibles, por ejemplo, para el tipo, concentración y

3.

método de uso del fotosensibilizador, para el tipo de aplicación, fuente de luz terapéutica

3-4. Una evolución radiológica normal para los pacientes del estudio.

3: situación de partida. 4: control radiológico después de 4 años.

eficaz, longitud de onda, densidad de energía y potencia específica de la luz estimulante

4.

y para el desarrollo del tratamiento. La cooperación del paciente es esencial porque, sin una buena higiene oral individual, no se pueden mantener los resultados observados.

Los costes de la terapia fotodinámica antimicrobiana adicional, incluso en el caso de un uso regular, permanecen en un ámbito que no representa un problema para casi todos los pacientes que se han acostumbrado a la profilaxis.

■ © DERECHOS RESERVADOS

Correspondencia Tilman Eberhard Untere Zeiselbergstr. 18 D- 73525 Schwäbisch Gmünd Tel. +49 (0)7171-2435 info@zahnarzt-eberhard.de Freimut Vizethum

44 eldentistamoderno

marzo 2014

Si también en el segundo control realizado

según Winckelhoff con un posterior aPDT

Am Mannaberg 7

transcurridos 14 días el resultado del

(esquema terapéutico Figura 2). Después

D-69231 Rauenberg

tratamiento no fuera satisfactorio, se

se esperan resultados estables incluso

Tel. +49 (0)6222-6840398

recomienda una terapia con antibióticos

en este grupo de pacientes. En el caso

info@evidea.net

bibliografía 1. Beikler T, Karch H, Flemmig TF. Münster. Gemeinsame Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten (DGZMK) und der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie (DGP). DZZ, 2003.

Photodynamic Therapy in the Non-Surgical Treatment of Aggressive Periodontitis: Cytokine Profile in Gingival Crevicular Fluid, Preliminary Results. Journal of Periodontology 2009;80(1):98-105.

2. Berglundh T, Claffey N, De Bruyn H, Heitz-Mayfield N, Karoussis I, Könönen E, Lindhe J, Meyle J, Mombelli A, Renvert S, van Winkelhoff A, Winkel E, Zitzmann NJ. Collaborators (13). Clin Periodontol 2008 Sep;35(8 Suppl):282-5.

13. de Oliveira R, Novaes A, Garlet G, de Souza R, Taba M, Sato S, de Souza S, Palioto D, Grisi M, Feres M. The effect of a single episode of antimicrobial photodynamic therapy in the treatment of experimental periodontitis.

Microbiological profile and cytokine pattern in the dog mandible. Lasers Med Sci 2011;26:359-367.

3. Bertoloni G, Rossi F, Valduga G, Jori G, Ali H, van Lier JE. Photosensitizing activity of water and lipid-soluble phthalocyanines on prokaryotic and eukaryotic microbial cells. Microbios 1992;71:33-46.

4. Bhatti M, Mac Robert A, Henderson B, Wilson M. Exposure of Porphyromonas gingivalis to red light in the presence of the light-activated antimicrobial agent toluidine blue decreases membrane fluidity. Curr Microbiol 2002;45:118-122.

5. Boyd RL, Hollander BN, Eakle WS. Comparison of a subgingivally placed cannula oral irrigator tip with a supragingivally placed standard irrigator tip. J Clin Periodontol 1992;19:340-344.

6. Braun A, Dehn C, Krause F, Jepsen S. Short-term clinical effects of adjunctive antimicrobial photodynamic therapy in periodontal treatment: a randomized clinical trial. Journal of Clinical Periodontology 2008;35:877-884.

7. Casado PL, Otazu IB, Balduino A, de Mello W, Barboza EP, Duarte ME. Identification of periodontal pathogens in healthy periimplant sites. J Clin Periodontol. 2011 Jun;38(6):581-9. doi: 10.1111/j.1600-051X.2011.01728.x.

Epub 2011 Apr 13.

8. Chondros P, Nikolidakis D, Christodoulides N, Rössler R, Gutknecht N, Sculean A. Photodynamic therapy as adjunct to non-surgical periodontal treatment in patients on periodontal maintenance: a randomized controlled clinical trial. Lasers Med Sci 2009;24:681-688.

9. Christodoulides N, Nikolidakis D, Chrondros P, Becker J, Schwarz F, Rössler R, Sculean A. Photodynamic Therapy as an Adjunct to Non-Surgical Periodontal Treatment: A Randomized Controlled Clinical Study. J Periodontol 2008;79:1638-1644.

10. Cugini M, Haffajee AD, Smith C, Kent RL Jr, Socransky SS. The effect of scaling and root planing on the clinical and microbiological parameters of periodontal diseases: 12-month results. J Clin Periodontol 2000;27:30-36.

11. de Oliveira RR, Schwartz-Filho HO, Novaes AB Jr, Taba M Jr. Antimicrobial photodynamic therapy in the non-surgical treatment of aggressive periodontitis: a preliminary randomized controlled clinical study. Journal of Periodontology 2007;78:965-973.

12. de Olivera R, Schwartz-Filho HO, Novaes A, Pompermaier Gralet G, Freitas de Souza R, Mário Taba M, Scombatti de Souza SL, Ribeiro FJ. Antimicrobial

14. Dobson J, Wilson M. Sensitization of oral bacteria in biofilms to killing by light from a low-power laser. Arch Oral Biol 1992;37:883-887.

15. Dortbudak O, Haas R, Bernhart T, Mailath-Pokorny G. Lethal photosensitization for decontamination of implant surfaces in the treatment of peri-implantitis. Clin Oral Implants Res 2001;12:104-108.

16. Dougherty TJ, Gomer CJ, Henderson BW et al. Photodynamic therapy. J Natl Cancer Inst 1998;90:889-905.

17. Dragoo MR. Clinical evaluation of hand and ultrasonic instruments on subgingival debridement with unmodified and modified ultrasonic inserts. Int J Periodontics Restor Dent 1992;12:310-323.

18. Eakle WS, Ford C, Boyd RL. Depth of penetration in periodontal pockets with oral irrigation. J. Clin. Periodontol 1986;13:39-44.

19. Haas R, Dortbudak O, Mensdorff-Pouilly N, Mailath G. Elimination of bacteria on different implant surfaces through photosensitization and soft laser. An in vitro study. Clin Oral Implants Res 1997;8:249-254.

20. Henderson BW. Historical perspective. In: Henderson WH, Dougherty TJ (eds) Photodynamic therapy. Basic principles and clinical applications. New York: Marcel Dekker,1992:1-15.

21. Holtta P, Alaluusua S, Saarela M, Asikainen S. Isolation frequency and serotype distribution of mutans streptococci and Actinobacillus actinomycetemcomitans, and clinical periodontal status in Finnish and Vietnamese children. Scand J Dent Res 1994;102 (2):113-119.

22. Karoussis IK, Kotsovilis S, Fourmousis I. A comprehensive and critical review of dental implant prognosis in periodontally compromised partially edentulous patients. Clin Oral Implants Res 2007 Dec;18(6):669-79.

Epub 2007 Sep 13.

controlled clinical trial. Journal of Clinical Periodontology 2009;36(8):661-6.

25. Malik Z, Ladan H, Nitzan Y, Ehrenberg B. The bactericidal activity of a deuteroporphyrin-hemin mixture on gram-positive bacteria. A microbiological and spectroscopic study. J Photochem Photobiol 1990; B 6: 419–430 26. Meijndert L, van der Reijden WA, Raghoebar GM, Meijer HJ, Vissink A. Microbiota around teeth and dental implants in periodontally healthy partially edentulous patients: is pre-implant microbiological testing relevant?

Eur J Oral Sci 1996 Apr;104(2(Pt 1):112-7.

27. Rabbani GM, Ash MM Jr, Caffesse RG. The effectiveness of subgingival scaling and root planning in calculus removal. J Periodontol 1981;52:119-123.

28. Schneider M, Kirfel G, Krause F, Berthold M, Brede O, Frentzen M, Braun A. The impact of antimicrobial photodynamic therapy on Streptococcus mutans in an artificial biofilm model. SPIE BIOS; Lasers in Dentistry XVI 2010.

29. Sigusch B, Engelbrecht M, Völpel A, Holletschke A, Pfister W, Schütze J. Full mouth antimicrobial photodynamic therapy in fusobacterium nucleatum - infected periodontitis patients Journal of Periodontology 2010 Jul;81(7):975-81.

30. Stambaugh RV, Dragoo M, Smith DM, Carasali L. The limits of subgingival scaling. Int J Periodontic Restor 1981;1:30-41.

31. Stein E, Koehn J, Sutter W, Schmidl C, Lezaic V, Wendtlandt G, Watzinger F, Turhani D. Phenothiazine Chloride and Soft Laser Light have a Biostimulatory Effect on Human Osteoblastic Cells. Photomed Laser Surg 2009 Feb;27(1):71-7.

32. Teichert MC, Jones JW, Usacheva MN, Biel MA. Treatment of oral candidiasis with methylene blue-mediated photodynamic therapy in an immunodeficient murine model. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;93:155-160.

33. Turhani D, Scheriau M, Kapral D, Benesch T, Jonke E, Bantleon HP. Schmerzlinderung durch Einzelbestrahlung mit Low-Level-Laserlicht im Rahmen der kieferorthopädischen Multibandtherapie IOK 2800 März;40:76.

34. Usacheva MN, Teichert MC, Biel MA. Comparison of the methylene blue and toluidine blue photobactericidal efficacy against gram-positive and gram-negative microorganisms. Lasers Surg Med 2001;29:165-173.

23. Kömerik N, Wilson M, Poole S. The effect of photodynamic action on two virulence factors of gram-negative bacteria. Photochem Photobiol 2000;72:676-680.

35. Wilson M, Mia N. Sensitisation of Candida albicans to killing by low-power laser light. J Oral Pathol Med 1993;22:354-357.

24. Lulic M, Leiggener G, Salvi GE, Ramseier CA, Mattheos M, Lang NP. One-year outcomes of repeated adjunctive photodynamic therapy during periodontal maintenance: a proof-of-principle randomized-

36. Wilson M, Pratten J. Lethal photosensitisation of Staphylococcus aureus in vitro: effect of growth phase, serum, and preirradiation time. Lasers Surg Med 1995;16:272-276.

45 eldentistamoderno

marzo 2014

P ortodoncia

Importancia de la finalización estética-restauradora en el tratamiento de pacientes afectados de labio leporino y paladar hendido tratados ortodóncicamente

E

El labio leporino y fisura palatina son malformaciones congénitas en la región cefálica. Se presentan con una incidencia de alrededor de 1/700-1/900 nacidos vivos, con una variabilidad ligada a factores étnicos, geográficos y socioeconómicos y se encuentran entre las malformaciones más frecuentes. Esta malformación está relacionada con la falta de soldadura de los mamelones faciales y de los procesos embrionarios, cuya fusión determina la formación del labio, de la nariz, del maxilar superior y del paladar durante las primeras semanas de vida intrauterina. La hendidura

Resumen

puede afectar, en diferentes grados de severidad, a diversas estructuras. Puede haber labio leporino o simplemente fisura del paladar y puede que afecte unilateral o bilateralmente a todas las estructuras (“Labiopalato-schisi: lo stato dell’arte”, G. Garattini, MC Meazzini, F. Del Guercio, R. Brusati, Il Dentista moderno, 2009:5, 37 -58). El hueso más afectado es el maxilar superior, que se presenta hipoplásico en los tres planos del espacio. En la literatura, el factor causal que ha demostrado ser más importante para determinar el defecto de crecimiento esquelético es la tensión

Por labio leporino y fisura palatina se entienden todas aquellas malformaciones craneofaciales secundarias por la falta de fusión de los procesos embrionarios del tercio medio facial durante la vida intrauterina. El labio leporino y fisura palatina afecta a 1/700 nacidos vivos, por lo que suele ser relativamente frecuente. En este artículo se ilustra, mediante la presentación de casos clínicos que sirven de ejemplo, el papel desempeñado por las diversas disciplinas médicas involucradas en el tratamiento de estos pacientes. Además de los aspectos quirúrgicos, se ha tenido especial consideración en los tratamientos ortodóncico y conservador. A causa de las frecuentes malformaciones dentales y de las agenesias en pacientes afectados con labio leporino y fisura palatina, el ortodoncista y el conservador a menudo tienen que trabajar en estrecha colaboración con el fin de obtener un resultado estético óptimo.

46 eldentistamoderno

marzo 2014

• Giovanna Garattini1 • Mauro Belluz2 • Micol Zanirato2 • Roberto Brusati3 • Elena Bazzini 1 Enseñanza de Ortodoncia, titular Prof. Giovanna Garattini 2 Enseñanza de Rehabilitación Oral II, Prof. Massimo Gagliani 3 Coordinador clínico Smile House A.O. Clínica Ortodoncista San Paolo de Milán - Universidad de Milán - Departamento de Medicina, Cirugía y Odontología Empresa hospitalaria San Paolo de Milán

ejercida por la retracción de los tejidos como consecuencia de las cicatrices quirúrgicas junto con la habilidad del cirujano. Como consecuencia del déficit de crecimiento del maxilar, el arco dental superior se altera, así como sus relaciones oclusales con el maxilar inferior. También puede verse comprometido el desarrollo y la funcionalidad del velo del paladar, las trompas de Eustaquio y la fonación. En asociación con el labio leporino y la fisura palatina, a menudo hay anormalidades dentales, ya sea a nivel numérico, como agenesias o supernumerarios, ya sea

Summary Cleft lip and palate (CLP) is a craniofacial malformation caused by a lack of fusion of embryonal processes of middle face during intrauterine life. CLP is one of the most common congenital malformation, the incidence is around 1/700 newborn alive. This paper describes, by means of case reports, the importance of a “team approach” in treating this patients with particular attention to orthodontics and conservative treatments.

Because of the high incidence of dental anomalies in CLP patients, orthodontists and prosthodontists must work together from the very early phases of tretament, in order to obtain the best aesthetic result.

morfológicas, afectando a las coronas o a las raíces de los dientes. El conjunto de todos estos problemas médicos hace que el tratamiento de los pacientes con labio leporino y fisura palatina requiera un enfoque multidisciplinario que implique tanto al cirujano como al genetista, el ginecólogo especializado en ecografía, el neonatólogo, el ortodoncista y dentista, el médico foniatra y el logopeda, el otorrinolaringólogo y, por último, el psicólogo. Por estas razones, es unánime la opinión de que una organización de atención sanitaria eficiente y eficaz en el tratamiento de estos pacientes debe incluir los centros de referencia (Cleft Centre) para que los pacientes puedan encontrar todos los servicios necesarios al más alto nivel de especialización e integración. La colaboración entre el Centro Regional para el labio leporino y la fisura palatina de la región de Lombardía (Hospital San Paolo, Milán) y la Clínica Odontoestomatológica de la Universidad de Milán ofrecen un buen ejemplo de terapia “de equipo” para el labio leporino y la fisura palatina.

Posibilidades y límites del tratamiento ortopédicoortodóncico Los niños con labio leporino y fisura palatina requieren, por un lado, el mismo tratamiento dental de la población general no afectada pero, por otro lado, pueden presentar una mayor frecuencia de maloclusiones, que requieren el uso de aparatos de ortodoncia.

En estos pacientes es particularmente importante que los dientes y los tejidos periodontales estén sanos. Los principios de prevención son similares a los convencionales que se aplican a toda la población infantil: higiene oral, higiene alimentaria, profilaxis con flúor y sellado de los surcos son la base de la prevención de la caries dental y de las enfermedades gingivales.

El ortodoncista es una figura fundamental en el tratamiento de estos pacientes durante todo el crecimiento, tanto para las terapias ortopédico-ortodóncicas como para el seguimiento del crecimiento craneofacial y

del desarrollo de la dentadura. El objetivo del tratamiento ortodóncico, durante las diversas etapas del desarrollo de los dientes, es conseguir la oclusión funcional, una estética aceptable y prevenir cambios anatómicos en el maxilar secundarios a alteraciones funcionales, posturales, esqueléticas y neuromusculares.

Las fases del tratamiento ortodóncico se han diseñado para integrarse con el protocolo quirúrgico adoptado, por lo que pueden variar sustancialmente en los diferentes centros. Las alteraciones númericas de los elementos dentales, en defecto o en exceso, son frecuentes en los pacientes con labio leporino y fisura palatina. La agenesia dental es la más habitual, sobre todo la del incisivo lateral superior en el lugar de la fisura (trabajo Tortora).

La decisión terapéutica de sustituir el diente faltante o el cierre de los espacios se realiza en la dentición mixta. En la elección siempre hay que tener en cuenta los factores anatómicos, funcionales, estéticos y sociosanitarios. Las soluciones de rehabilitación, en caso de decidir sustituir el elemento que falta, pueden ser de tipo convencional o de implante protésico. La rehabilitación de estos casos se produce en la dentición permanente, por regla general al final del crecimiento, pero la estrategia terapéutica debe diseñarse muy temprano y es deseable que se decida junto con los restauradores a pesar de que, por regla general, su intervención clínica sea necesaria al final de la terapia. Los pacientes con fisura palatina también pueden presentar alteraciones en exceso de los dientes. Los supernumerarios normalmente se encuentran en la zona de la fisura y, a menudo, van asociados a alteraciones en la forma y el tamaño. Por regla general, los supernumerarios deben extraerse y, cuando están incluidos es preferible hacerlo en conjunto con otra intervención quirúrgica (por ejemplo, un injerto de hueso alveolar secundario o una recuperación labio-narinaria), que ya requiere anestesia. Las alteraciones morfoestructurales de los elementos dentales anteriores van

frecuentemente asociadas a la presencia de fisuras palatinas. Los incisivos centrales y laterales superiores pueden presentar formas y dimensiones alteradas, tanto de las coronas como de las raíces, o defectos graves en el esmalte dental, que requieren intervenciones de restauración y/o protésicas.

A la vista de estos aspectos patológicos, es de suma importancia realizar un enfoque multidisciplinar que involucra también al área más especializada de la odontología.

Los tratamientos de ortodoncia son fundamentales para alcanzar el estándar oclusal ideal, cuando sea posible, pero, frente a alteraciones morfoestructurales o numéricas de la dentadura, el ortodoncista debe requerir necesariamente la cooperación de restauradores, protésicos dentales y cirujanos orales para lograr un nivel de excelencia en clave estética. El propósito de este trabajo es demostrar, con el apoyo de ejemplos clínicos, cómo una colaboración estrecha y diaria entre colegas de diferentes especialidades de la odontología puede garantizar en pacientes con fisura palatina un resultado funcional y estético óptimo.

Posibilidades terapéuticas que ofrece el tratamiento estético-restaurador El tratamiento restaurador en los sectores anteriores que, hasta el día de hoy, el especialista ha propuesto en respuesta a una necesidad de tipo médico (caries, enfermedades congénitas, enfermedad periodontal), cada vez con mayor frecuencia se va utilizando para mejorar la forma y el color de los dientes del paciente, incluso por razones puramente estéticas. La creciente demanda estética de la población ha promovido que los fabricantes produzcan materiales tales como resinas compuestas o cerámicas con un resultado estético óptimo con respecto a la biomimética. Las posibilidades terapéuticas que ofrece la restauración estética son variadas y garantizan poder elegir los enfoques más conservadores, incluidos procedimientos simples y poco invasivos (tratamiento blanqueador o

47 eldentistamoderno

marzo 2014

P ortodoncia

restauraciones de composite directo) y terapias más complejas e invasivas (facetas adheridas o coronas).

Las decisiones terapéuticas adoptadas para mejorar la estética de la sonrisa en pacientes con labio leporino y fisura palatina presentados en este trabajo se han realizado teniendo en cuenta factores anatómicos, funcionales, estéticos y sociosanitarios. Y hay que tener en cuenta el hecho de que todos los sujetos fueron tratados en el ámbito público. Una evaluación inicial se llevó a cabo en la fase de diagnóstico, antes del inicio del tratamiento de ortodoncia, para definir los objetivos del tratamiento ortodóncico y de restauración a fin de establecer la rehabilitación más idónea a cada caso y crear los espacios necesarios para realizarla.

Todos los casos fueron revaluados en clave de restauración al final del tratamiento ortodóncico: para muchos de ellos se propuso una sustitución de las restauraciones “provisionales” con restauraciones definitivas más estables en el tiempo y con una restitución estética óptima, como por ejemplo facetas cerámicas. La intervención de restauración se dirige a la resolución de algunos problemas dentales: ■ corrección de la morfología. Las alteraciones morfológicas pueden estar relacionadas con una anomalía del desarrollo del elemento, como amelogénesis imperfecta o dentinogénesis imperfecta, o pueden ser anomalías de tamaño o de forma de los elementos tales como la presencia de un incisivo lateral cónico. En estos casos podemos realizar una ameloplastia aditiva o reductora; un camuflaje: remodelación de un elemento dental colocado, por razones ortodóncicas, en una zona del arco que no sea la destinada al mismo (por ejemplo, remodelación de un canino para transformarlo en el incisivo lateral superior); ■ corrección de discromías. Las alteraciones pueden haber sido causadas por defectos de mineralización de los tejidos duros del diente (discromía intrínseca) o por pigmentaciones que se adhieren a la superficie de los elementos (extrínseca).

48 eldentistamoderno

marzo 2014

Para la corrección de las alteraciones morfológicas y de las discromías intrínsecas siempre se recomienda la restauración directa en composite en una primera fase y, seguidamente, su sustitución cuando sea necesario con fundas de cerámica.

Las restauraciones directas de resina El gran uso de restauraciones directas de composite permite al médico aprovechar todas las posibilidades de obtener resultados predecibles en el tiempo.

Los factores que más influyen en estos resultados son la experiencia del dentista, el conocimiento de las características del material y la aplicación de métodos básicos pero esenciales de aislamiento del campo operatorio (dique de goma). La capacidad de extirpar una porción mínima de tejido sano y la preparación de una cavidad mínima, en combinación con las técnicas adhesivas, hace del composite uno de los materiales menos invasivos.

Debido a que el material compuesto tiende a pigmentarse con el paso del tiempo y a perder las características de brillo, después del desgaste de las superficies, será necesario ir realizando intervenciones de pulido.

En las restauraciones más extensas, estas intervenciones pueden ser más frecuentes y, por tanto, el compuesto puede no ser el material más adecuado. No obstante, la contracción por la polimerización todavía constituye un problema sin resolver en la odontología restauradora.

Las restauraciones en dientes anteriores se resienten de una forma menos importante de estos problemas debido al factor C más favorable. Las restauraciones de composite son, sin duda, la primera opción clínica en este tipo de situaciones, pero pierden el brillo y la calidad marginal con el tiempo, sobre todo en pacientes no sometidos a controles y pulido constantes. Por ello, en el paciente que está en la etapa final del crecimiento, a menudo es necesario sustituirlos o realizar nuevas restauraciones de composite o colocar fundas de

porcelana que proporcionen una estética estable con el tiempo.

Facetas Las indicaciones para el uso de facetas de porcelana son de lo más variado.

Principalmente, se puede utilizar en la decoloración dental resistente a procedimientos de blanqueamiento, en presencia de anomalías de forma y tamaño en la zona anterior y cuando, debido a un traumatismo o caries, sean necesarias grandes restauraciones en el grupo frontal. De acuerdo con la nueva clasificación de las indicaciones para el uso de facetas de porcelana según Magne, podemos distinguir tres grandes grupos: ■ TIPO I, resistente al blanqueamiento; ■ TIPO II, importantes cambios morfológicos; ■ TIPO III restauraciones extensas (paciente adulto).

Las carillas de cerámica tienen muchas ventajas, tales como su altísima estética y una biomimética superior a la de otros materiales, una rigidez similar al esmalte dental y la estabilidad de la superficie. Sin embargo, debido a la necesidad de retirar tejido del diente, de la posibilidad de fractura y descementación, no es una restauración adecuada para pacientes jóvenes. Así pues, es aconsejable realizar restauraciones de cerámica exclusivamente en pacientes adultos y después de todo el resto de tratamientos ortodóncicos, odontológicoss y quirúrgicos.

Interdisciplinariedad ortodóncica y restauradora El tratamiento de ortodoncia no siempre es capaz de resolver por sí solo todos los problemas estéticos del paciente. Hay situaciones en las que se requiere una acción restauradora, ya sea simple o compleja, con el fin de lograr un resultado óptimo.

La intervención restauradora simple o compleja, la prótesis adhesiva o sobre implantes deberán realizarse en estrecha colaboración e interdisciplinariedad con el tratamiento de ortodoncia, que deberá crear las condiciones ideales para obtener

el mejor resultado estético/funcional. La programación de cada caso individual también debe de tener en cuenta las expectativas del paciente que, como han señalado los estudios en la literatura, pueden ser muy diferentes y a menudo inferiores de las que el equipo ortorestaurador se propone obtener. Por lo tanto, es crucial que la terapia sea compartida con el paciente en lo que respecta tanto a la programación como a la visualización del posible resultado final.

Esto se logra mediante la recopilación de datos radiográficos, fotográficos, modelos de estudio y de los modelados de cera. Los casos clínicos seleccionados para este trabajo se refieren a pacientes que hemos seguido desde su nacimiento hasta los 20 años de edad. Las fotografías incluyen imágenes de los pacientes en el nacimiento - si estaban disponibles -, así como fotografías de características clínicas particulares de cada

uno de ellos y, finalmente, las imágenes de los tratamientos conservadores llevados a cabo. La opción de utilizar fotografías de los pacientes en el momento del nacimiento, durante el crecimiento y/o después de las intervenciones quirúrgicas tiene por objeto subrayar la enorme e “inusual” dificultad que implica la rehabilitación completa de un paciente con labio leporino y fisura palatina y/u otras malformaciones craneofaciales.

Todas las intervenciones quirúrgicas fueron realizadas por el profesor Roberto Rusati.

Los tratamientos de ortodoncia de los casos presentado fueron realizados en el Departamento de Ortodoncia dirigido por la Profesora Joan Garattini (Az. Hospital San Paolo, Milán), en colaboración con la Dra. Elena Bazzini. Los tratamientos conservadores/ reconstructivos fueron realizados dentro del mismo departamento por el Dr. Mauro Belluz en colaboración con la Dra. Micol

Zanirato. En la rehabilitación restauradora de los casos presentados hemos utilizado técnicas directas, incluso en situaciones especialmente complejas exclusivamente en razón de la corta edad de los pacientes tratados, que fueron informados de la probable necesidad, a una edad más avanzada, de recurrir al uso de carillas estéticas de cerámica para una solución permanente a sus problemas estético-funcionales. Por último, una aclaración necesaria: hemos decidido omitir la documentación radiográfica de los pacientes (que se almacena en el registro médico de cada uno de ellos y que se utiliza para la elaboración y actualización de los estudios científicos) en beneficio de una visión clínica más completa y exhaustiva de las restauraciones realizadas.

Primer caso A.S. Diagnóstico ■ Fisura facial mediana con subdesarrollo

Caso 1 2A

2B

1A 1B

3A

3B

49 eldentistamoderno

marzo 2014

P ortodoncia

4A

4E

5C

4B

4F 4G

5D

4C

5A

5E 4D 5B

50 eldentistamoderno

marzo 2014

5F

6A

7A

7B

del tratamiento ortodóncico.

Tratamiento Restaurador ■ Problemas estéticos: agenesia de los elementos 1.2, 2.1, 2.2, anomalías de color 1.1, 1.3, 2.3 y 2.4; 6B

grave de la región premaxilar; ■ agenesia 1.2,2.1,2.2.

Tratamiento ortodóncico-quirúrgico ■ Intervenciones quirúrgicas de cierre del labio y el velo del paladar a los 6 meses (Figura 1A, 1B), cierre del paladar duro y encíaalveoloplastia a los 18 meses; ■ injerto para el apoyo de la nariz a los 6 años; ■ distracción osteogenética del maxilar superior a los 12 años aprox. (figuras 2A, 2B); ■ ortodoncia post-distracción osteogenética: alineación y coordinación de las arcadas con corrección de la mordida de Brodie a nivel de los primeros premolares dcho. e izq. (Figuras 3A, 3B, 4A-4G); ■ revaluación al final del tratamiento de ortodoncia: fotografías intraorales y extraorales (Figuras 5A-5F); ■ lipofilling del labio superior (figuras 6A, 6B); ■ revaluación a los cinco años desde el final

■ resolución: camuflaje de los elementos 1.3, 1.4, 2.3, 2.4 mediante restauraciones directas (Figura 7A); ■ acabado estético (remodelación de 1,4, 1,3, 1.1, 2.3, 2.4 y 2.5). Las reconstrucciones

Caso 2 1A

1B

1C

1D

51 eldentistamoderno

marzo 2014

P ortodoncia

2A

2B

2C

Caso 3 1A

1B

1C

1D

realizadas permanecerán hasta la decisión del paciente de hacer frente a las terapias definitivas (Figura 8A); ■ después de 5 años se llevó a cabo la revisión de la remodelación realizada.

Segundo caso S.M. Diagnóstico ■ Labio leporino y fisura palatina bilateral incompleta (labio y velo del paladar).

Tratamiento ortodóncico-quirúrgico ■ Intervenciones quirúrgicas a los 6 meses (labio) y a los 3 años (velo del paladar); ■ ortodoncia prequirúrgica y postquirúrgica (24 meses aprox.); ■ osteotomía bimaxilar a los 20 años (Figuras 1A-1D).

Tratamiento restaurador ■ Problemática estética: hipoplasia del esmalte 1.2 y 2.2; ■ finalización estética: remodelación de 1.2 y 2.2 (figuras 2A-2C).

Tercer caso B.M. Diagnóstico ■ Labio leporino mediano; déficit congénito del tabique nasal; agenesia 1.2 y 2.2.

■ Intervención quirúrgica entre los 6 meses y los 5 años de cierre del labio y del paladar duro; ■ injerto óseo en la fisura y reconstrucción del tabique nasal a los 15 años (Figuras 1A-1D);

52 eldentistamoderno

marzo 2014

2A

2B

3A

3B

■ ortodoncia fija prequirúrgica y

vista, a un número considerable de pacientes.

protésicos dentales para obtener la completa

postquirúrgica (osteotomía del maxilar

Actualmente se estima que el número

resolución de los problemas. El uso de

superior de avance a los 16 años) a los 18

ideal para adquirir experiencia específica

técnicas directas también se puede aplicar

meses aprox. (Figuras 2A, 2B).

Tratamiento Restaurador

en el tratamiento de estos temas no puede

en los casos complejos en los que existe la

ser inferior a 40 nuevos casos por año. Los

necesidad de hacer más armónicos múltiples

■ Problemática estética: discromía 1.1;

pacientes con fisura necesitan intervenciones

elementos, gracias a la técnica de camuflaje

diferente morfología y 1.1/2.1 1.3/2.3;

ortodóncicas y odontoestomatológicas,

con modificación de los caninos en laterales,

■ finalización estética: remodelación de 1.3,

además de las quirúrgicas. Los tratamientos

premolares en caninos o incluso de los

1.1, 2.1, 2.3 (Figuras 3A, 3B).

ortodóncicos garantizan en conjunción con

centrales en laterales.

las diversas fases quirúrgicas, la obtención

La ejecución de casos de esta complejidad

de una oclusión correcta desde el punto de

requiere necesariamente una planificación

La multidisciplinariedad del tratamiento de

vista funcional y, en la medida de lo posible,

cuidadosa mediante modelado en cera muy

los pacientes afectados por el labio leporino

también estéticamente agradable.

preciso y la construcción de una máscara de

y fisura palatina permite lograr excelentes

La recurrencia de problemáticas de

silicona adecuada para la realización de las

resultados funcionales y estéticos. Estos

malformación que afectan a los dientes o

restauraciones.

pacientes deben ser tratados en un centro o

de falta de elementos dentales, típicas de

instalación que se ocupe de seguir a lo largo

los pacientes con fisura palatina, requiere

del crecimiento, desde todos los puntos de

la intervención de colegas restauradores/

Conclusiones

■ © Derechos reservados

Correspondencia giovanna.garattini@unimi.it

53 eldentistamoderno

marzo 2014

P ortodoncia

bibliografía • Melnick M. Cleft lip and cleft palate: aetiology and pathogenesi. 1. The basics of left lip and palate. Cap 1. Baltimora: Williams and Wilkins, 1988.

• Berkowitz S, Mejia M, Bysrtik A. A comparison of the effects of the Latham-Millard procedure with those of a conservative treatment approach for dental occlusion and facial aesthetics in unilateral and bilateral complete cleft lip and palate. Part I. Dental occlusion. Plast Reconstr Surg 2004 Jan;113(1):1-18.

• Mitchell LE, Risch N. Mode of inheritance of nonsyndromic cleft lip with or without cleft palate. A reanalysis. Am J Hum Genet 1992 Aug; 51(2):323-32.

• Georgeade N. The management of premaxillary and maxillary segments in the newborn cleft patient. Cleft Palate J 1970 Apr;7:411-18.

• Little J, Cardy A, Munger RG. Tobacco smoking and oral clefts: a meta-analysis. Bull World Health Organ 2004 Mar;82(3):213-8.

• Georgiade NG, Latham RA. Maxillary arch alignment in the bilateral cleft lip and palate infant, using pinned coaxial screw appliance. Plast Reconstr Surg 1975 Jul;56(1):52-60.

• Tolarova M. Preconceptional supplementation with vitamins and folic acid to prevent recurrence of cleft lip. Lancet 1982 Jul 24;2(8291):217-226.

• Henkel KO, Gundlach KK. What effect does using the Latham devices have on craniofacial growth in uni- and bilateral lip-jaw-palate clefts. Mund Kiefer Gesichtschir 1998 Mar;2(2):55-7.

• Shaw GM, Lammer EJ, Wasserman CR, O’Malley CD, Tolarova MM. Risk of orofacial clefts in children born to women using multivitamins containing folic acid preconceptionally. Lancet 1995 Aug 12;346(8972):393-6.

• Cutting C, Grayson B, Brecht L. Columnar elongation in bilateral cleft lip. Plast Reconstr Surg 1998 Oct;102(5):1761-2.

• Garattini G, Meazzini MC, Del Guercio F, Brusati R. Labio-palato-schisi: lo stato dell’arte. Il dentista moderno 2009;5:37-56.

• Tolrova M, Harris J. Reduced recurrence of orofacial cleft after periconceptional supplementation with high-dose folic acid and multivitamins. Teratology 1995 Feb;51(2):71-8.

• Czeizel AE, Tòth M, Rockenbauer M. Population-based case control study of folic acid supplementation during pregnancy. Teratology 1996 Jun;53(6):345-51.

• Jones MC. Prenatal diagnosis of cleft lip and palate: detection rates, accuracy of ultrasonography, associated anomalies and strategies for counselling. Clef Palate Craniofacial J 2002 Mar;39(2):169-73.

• Johnson N, Sandy RJ. Prenatal diagnosis of cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J 2003 Ma;40(2):186-9.

• Rey-Bellet C, Hohlfelf J. Prenatal diagnosis of facial clefts: evaluation of specialized counselling.

Swiss Med Wkly 2004;134:640-644.

• Papadopulos NA, Papadopulos MA, Kovacs L, Zeilhofer HF, Henke J, Boettcher P, Bilmer E. Foetal surgery and cleft lip and palate: current status and new perspectives. Br J Plast Surg 2005 Jul;58(5):593-607.

• Shipp TD, Mulliken JB, Bromley B, Benacerraf B. Three-dimensional prenatal diagnosis of fronto-nasal malformation and unilateral cleft lip/palate. Ultrasound Obstet Gynecol 2002 Sep;20(3):290-3.

• Mittermayer C, Blaicher W, Brugger PC, Bernaschek G, Lee A. Foetal facial clefts: prenatal evaluation of lip and primary palate by 2D and 3D ultrasound. Ultraschall Med 2004 Apr;25(2):120-5.

• Shaw WC, Dahl E, Asher-McDade C, Brattstrom V, Mars M, McWilliam J, M ølsted K, Plint DA, Prhal-Andersen B, Roberts C, Semb G. A six-center international study of treatment outcome in patients with clefts of the lip and palate. Part 5. General discussion and conclusions. Cleft Palate Craniofacial J 1992;29:413-418.

• Meazzini MC, Tortora C, Morabito A, Garattini G, Brusati R. Alveolar bone formation in patients with unilateral and bilateral cleft lip and palate after early secondary gingivoalveoloplasty: longterm results. Plast Reconstr Surg 2007 Apr 15;119(5):1527-37.

• Meazzini MC, Capasso E, Morabito A, Garattini G, Brusati R. Comparison of growth results in patients with unilateral cleft lip and palate after early secondary gingivoalveoloplasty and secondary bone grafting: twenty years follow up. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2008;42(6):290-5.

marzo 2014

• Tortora C, Meazzini MC, Garattini G, Brusati R. Prevalence of abnormalities in dental structures, position and eruption pattern in a population of unilateral and bilateral cleft lip and palate patients. Cleft Palate Craniofac J 2008 Mar;45(2):154-62.

• Del Guercio F, Meazzini MC, Garattini G, Morabito A, Semb G, Brusati R. A cephalometric intercentre comparison of patients with unilateral cleft lip and palate at five and ten years of age.

Eur J Orthod 2010 Feb;32(1):24-7.

• Meazzini MC, Giussani G, Morabito A, Semb G, Garattini G, Brusati R. A cephalometric intercentre comparison of patients with unilateral cleft lip and palate: analysis at five and ten years of age and long term. Cleft Palate Craniofacial J 2008 Nov;45(6):654-660. Epub 2008 Feb 20.

• Meazzini MC, Donati V, Garattini G, Brusati R. Maxillary Growth impairment in cleft lip and palate patients: a simplified approach in the search for a cause. J Craniofacial Surg 2008 Sep;19(5):1302-7.

• Hess D, Magne P, Belser U. Combined periodontal and prosthetic treatment. Schweiz Monatsschr Zahnmed 1994;104:1109-1115.

• Kokich VO Jr, Kinzer GA. Managing Congenitally Missing Lateral Incisors, Part I: Canine Substitution. J Esthet Restor Dent 2005;17(1):5-10.

• Kokich Jr. VO, Kinzer GA. Managing Congenitally Missing Lateral Incisors, Part III: Single-Tooth Implants. J Esthet Rest Dent 2005;17(4):202-210.

• Kraus BS, Jordan RE, Abrams L. Histology of the teeth and their investing structures”, in Dental anatomy and occlusion: a study of the masticatory system. Baltimore: Williams and Wilkins, 1969;135.

• Magne P, Magne M, Belser U. The diagnostic template: a key element to the comprehensive estetich treatment concept. International Journal of Periodontics Restorative Dentistry 1996;16:560-569.

• Magne P, Belser U. Restauri adesivi in ceramica dei denti anteriori. Rho (Milano): Quintessenza Edizioni, 2003.

• Nalbandian S, Millar BJ. The effect of veneers on cosmetic improvement. British dental journal 2009;207(2):E3;discussion 72-3.

• Hotz RP, Groinski W. Comprehensive care of cleft lip and palate children at Zurich University: a preliminary report. Am J Orthod 1976 Nov;70(5):481-504.

• Rufenacht CR. Foundamentals of esthetics. Berlin: Quintessence International, 1990;67-134.

• Posnick JC. Orthognatic surgery for the cleft lip and palatepatient. Semin Orthod 1996 Sep;2(3):205-14.

eldentistamoderno

• Liou EJ, Tsai WC. A new protocol for maxillary protraction in cleft patients: repetitive weekly protocol of alternate rapid maxillary expansion and constrictions. Cleft Palate Craniofac J 2005 Mar;42(2):121-7.

• Hotz RP. The role of orthodontics in treatment management of cleft lip and palate. Cleft Palate J 1970 Apr;7:371-9.

• Prahl C, Prahl-Andersen B, Van’t Hof MA, Kuijpers-Jagtman AM. Infant orthopaedics and facial appearance: a randomized clinical trial (Duthcleft). Cleft Palate Craniofacial J 2006 Nov;43(6):659-64.

54

• Meazzini MC, Rossetti G, Morabito A, Garattini G, Brusati R. Photometric evaluation of bilateral cleft lip and palate patients after primary columella lengthening. Cleft Palate Cranio Facial J 2010 Jan;47(1):58-65.

• Silling G. The incidence of reduce number of teeth in persons with cleft palate. NY Dental Journal 1966, 32:70-72.

• Simionato F. Materiali compositi. Tecnologia dei materiali dentali. Padova: Ed. Piccin, vol. 1, tomo I, 1996;327-4.

• Vanini L. Light and color in anterior composite restorations. Practical Periodontology and Aesthetic Dentistry 1996;8(7):673-682.

P la entrevista

“Sin lugar a dudas, el desarrollo de los Títulos Propios de Dentista Especialista del Consejo General es el proyecto con el que estoy más ilusionado” El Dr. Manuel Alfonso Villa Vigil, que atraviesa sus últimos meses al frente del Consejo, nos descubre en esta entrevista las claves que han marcado sus casi diecinueve años como Presidente; el porqué de su retirada y del adelanto de las elecciones, los temas más candentes que afectan al sector, los proyectos desarrollados de los que se siente más orgulloso y las cifras más importantes que confirman que en nuestro país se está dibujando un nuevo escenario en el campo de la odontología: “Calculamos que en el año 2020 habrá 40.000 dentistas en España cuando con 15.000 sería suficiente”, explica Villa Vigil.

A esta plétora profesional se le suma una caída estimada en la facturación del sector de alrededor del

E 56 eldentistamoderno

marzo 2014

35%, “un descenso motivado principalmente porque los pacientes están dejando de ir al dentista”.

El Dentista Moderno.- ¿Por

lo voy a hacer en otros dieciocho,

qué el Consejo ha decidido

por lo que ha llegado la hora de

adelantar las elecciones para

dedicarme a otros proyectos que

elegir a su Comité Ejecutivo?

me apetece desarrollar.

¿Y por qué su decisión de no

De hecho, cuando yo me

volverse a presentar?

presenté hace más de dieciocho

Dr. Manuel Alfonso Villa Vigil.-

años, lo hice con la intención

El adelanto de las elecciones

de quedarme un sólo mandato

previsto para el mes de junio

y cumplir con unos objetivos

de este año se debe a nuestra

claros como desarrollar unas

intención de facilitar la labor del

estatutos que estaban bloqueados

nuevo equipo que entre, sobre

y algunas pequeñas gestiones

todo ahora que ya es definitiva

de modernización. En aquel

mi decisión de no presentarme.

mandato salieron las cosas muy

Se trata de que el nuevo Comité

bien y se me propuso desde

Ejecutivo tenga todos los meses

la propia ejecutiva que me

del verano por delante para

quedara un segundo mandato

poder trabajar, para preparar los

para consolidar lo realizado. En

presupuestos y poner en marcha

ese segundo mandato tuve

su programa.

problemas personales que me

En cuanto a mi decisión de no

hicieron sentir incomodo por no

presentarme, se debe a que llevo

haber rendido como hubiese

cinco mandatos, casi diecinueve

querido, al 100%, lo que me llevó a

años, lo que considero un tiempo

presentarme a un tercer mandato,

más que suficiente; lo que no

que iba a ser el último. Pero

haya hecho en estos años ya no

cuando el tercer mandato estaba

ENTREVISTA / Dr. Manuel Alfonso Villa Vigil, Presidente del Consejo General de Colegios de Dentistas de España.

concluyendo, cambiaron una serie

personas que han manifestado en

de circunstancias que hicieron

el Comité Ejecutivo su intención

plantearme la necesidad de volver

de presentar su candidatura

a presentarme. Por aquel entonces,

al cargo de Presidente, que

me encontraba en pleno debate

son Oscar Castro y Juan Carlos

con la Universidad para que los

Llodra. Pero no sé si lo harán

planes de estudio del Grado

en candidaturas diferentes o,

de Odontología incorporaran

al final, lo harán en la misma

una serie de connotaciones

candidatura. Lo que sí tengo claro

especiales. Como Presidente de

es que me mantendré totalmente

la Organización Colegial, dediqué

al margen de las elecciones.

grandes esfuerzos en defender mi

Cuando yo me presenté por

propuesta, ya que era sumamente

primera vez al Consejo me sentí

importante para el bien, no solo

bastante incomodo porque tuve

de la calidad formativa de los

la sensación de que el anterior

profesionales, sino también de

presidente hizo campaña, había

la excelencia de la profesión en

intervenido para pedir el voto

nuestro país. Este proceso fue largo

para un candidato, y yo me

y complejo e incluso supuso una

prometí entonces que nunca

fuerte confrontación ideológica

haría lo mismo.

con la Universidad, en lo que al

“Están surgiendo nuevos y competitivos modelos empresariales dirigidos por profesionales que no son dentistas y que contribuyen a aumentar la oferta odontológica, utilizando técnicas de mercadotecnia que no siempre cumplen las reglas éticas y deontológicas sanitarias y odontológicas”

Grado de Odontología se refiere.

El D.M.- ¿Cuáles son los temas

A estas alturas, no voy a negar que

más candentes que afectan al

esta discrepancia me supuso cierto

sector dental de nuestro país en

desgaste tanto profesional como

la actualidad?

personal. Circunstancia que fue

Dr. M.A.V.V.-Durante la última

aprovechada por algunos colegas

década, España ha sido el país de

de profesión para cuestionarme

la UE que ha experimentado el

y buscar así sus propios intereses

mayor crecimiento en el número

que actualmente se presta

El D.M.- ¿Cómo le está afectando

políticos a la hora de optar a la

de dentistas con un incremento

en nuestro país. Para ello, el

la crisis al sector?;¿cómo cree

Presidencia del Consejo General.

de más del 58% y esta evolución

Consejo General de Colegios está

que debe el sector afrontar

Y esta provocación fue la que

tiende al alza, lo que podría

advirtiendo permanentemente a

la crisis?; ¿es decir, qué

desencadenó que me planteara

provocar que aumente el

la Administración Pública de los

mecanismos, nuevas pautas

presentarme de nuevo a las

número de facultativos en

peligros de la plétora profesional

y retos deben afrontarse para

elecciones para no dejar el cargo

desempleo viéndose obligados

y de la necesidad de poner freno

hacer frente a los estragos de

dando la apariencia de que me

a salir a trabajar fuera de España.

a los actuales problemas de paro

esta dura crisis?

fui sin más remedio y sin falta de

Por estos motivos, el exceso de

que sufre nuestro sector, lo que

Dr. M.A.V.V.-Desde el Consejo

apoyos.

dentistas, el paro y los cambios

está provocando una emigración

General de Colegios de Dentistas

en el modelo de ejercicio

importante de odontólogos.

de España hemos trasladado en

El D.M.- ¿Sabe cuántas

profesional son algunos de los

Como cifra reseñable, cabe

numerosas ocasiones al Ministerio

candidaturas hay previstas en

aspectos sobre los que estamos

destacar que aproximadamente

de Sanidad nuestra preocupación

estos momentos?

trabajando en el Consejo General

se van de España cada semana

sobre el empeoramiento y

Dr. M.A.V.V.- Las elecciones no

de Dentistas para tomar las

alrededor de 20 profesionales,

precariedad del ejercicio de

han sido convocadas todavía,

medidas de control necesarias

aunque muchos de ellos vuelven

la Odontología, precisamente

serán convocadas el próximo mes

que permitan mantener la

por las dificultades económicas

provocado por el exceso de

de abril. De momento hay dos

calidad asistencial odontológica

que allí también tienen.

dentistas, el paro y los cambios

57 eldentistamoderno

marzo 2014

P la entrevista

“La nanotecnología, los productos sanitarios bioactivos, la terapia genética y la imagen en 3D, son ya las claves en el futuro desarrollo de la Odontología” en el modelo de la práctica

Además, estamos percibiendo

profesional. Por poner un ejemplo,

que se están posponiendo los

en algunas cadenas y franquicias

tratamientos más opcionales,

estaban pagando el 12% del neto

los menos urgentes y los de

que generaba el dentista. Ahora,

mayor coste, como es el caso de

algunas pagan el 8% e incluso

los implantes, las prótesis o las

menos. Y a estas cifras hay que

ortodoncias.

sumar el hecho de que cada vez

Esta caída del número de

es mayor el número de dentistas

pacientes en las consultas–

que no tienen empleo y por lo

iniciada en 2008- se ha

tanto ningún ingreso.

recrudecido desde 2010, lo

Por otro lado, según una

que provoca que haya paro

estimación realizada por el

en nuestra profesión y que

Consejo General de Colegios

prolifere el intrusismo profesional,

de Dentistas de España, la

pudiéndose poner en riesgo la

facturación ha caído alrededor

salud de la población.

del 35%, un descenso motivado

Ante esta situación, desde la

principalmente porque los

Organización Colegial de los

pacientes están dejando de ir al

Dentistas seguimos insistiendo

dentista a realizarse las revisiones

en la necesidad de aumentar la

periódicas preventivas y esta

cartera de servicios odontológicos

situación puede provocar un

que actualmente están

empeoramiento del estado de

incorporados en los Planes de

¿Cómo está actualmente este

universitarias, ya que exigen la

salud bucodental de la población

Atención del Sistema Nacional

tema?; ¿ve solución viable a

adquisición de materiales de

ya que precisamente son en las

de Salud garantizando, al menos,

corto-medio plazo?

importes superiores a los 6.000

revisiones preventivas donde se

una asistencia sanitaria básica a la

Dr. M.A.V.V.-Efectivamente, nos

euros y además son unos estudios

pueden detectar precozmente

población infantil, discapacitados,

encontramos ante un sector

tan especializados que no cabe

las principales enfermedades

pacientes con enfermedades

donde hay una importante

reconversión a otras profesiones

bucodentales, como pueden

no odontológicas graves que

plétora profesional y es que en

como podría ser la Medicina o la

ser la caries o la piorrea. A esta

afectan a la salud bucodental, así

España ya tenemos más del doble

Enfermería.

situación, hay que sumar el hecho

como a ancianos y pacientes con

de los dentistas necesarios según

Por estos motivos, hace tiempo

de que estas patologías no dan

dificultades económicas.

la OMS y calculamos que en el

que la Administración debería

año 2020 habrá 40.000 dentistas

haber establecido el numerus

está muy avanzada, por lo que

El DM.- El Consejo ha expresado

en España cuando con 15.000

clausus. Sin embargo, cada vez se

esta tendencia es terrible ya que

en varios foros la necesidad de

sería suficiente.

están abriendo nuevas facultades

provocará un deterioro tanto de

establecer en España números

A este problema hay que sumar

de Odontología, lo que está

la salud oral como de la salud

clausus ante el excesivo número

algo que la gente desconoce

provocando una situación de paro

general, pudiendo aumentar el

de odontólogos que se licencia

que es que los estudios de

dramática.

número de endodoncias en los

cada año y la incapacidad del

Odontología son muchos

Al mismo tiempo, deberían

próximos 5-10 años.

mercado para absorberlos.

más caros que otras carreras

limitarse la matriculación de los

síntomas hasta que la enfermedad

58 eldentistamoderno

marzo 2014

alumnos, controlar el incremento

En este contexto, el papel de

Estomatología vive un período

“modelos empresariales” están

de facultades y tener en

los Colegios Oficiales es clave a

de cambios significativos que

destruyendo las reglas de la

cuenta la recomendación de la

la hora de controlar que estos

están generando nuevas reglas de

prestación vocacional, honesta

Organización Mundial de la Salud

profesionales cuentan con la

juego y un escenario mucho más

y altruista de los dentistas, y se

sobre el número de dentistas por

titulación y los requisitos para

competitivo.

están sustituyendo por reglas

habitantes (un profesional por

poder ejercer, así como que

La actual plétora profesional

meramente economicistas,

cada 3.500 habitantes).

la práctica profesional siga

hace que el modelo de dentistas

sometidas a los intereses

cumpliendo con la legislación

autónomos con su pequeña

dinerarios de los empresarios.

El DM.-Además se habla de que

vigente y la Ética y Deontología

clínica esté en regresión. Por otro

Estas empresas, en algunas

alrededor de una cuarta parte

de la profesión.

lado, las nuevas generaciones

ocasiones, utilizan los productos

de los odontólogos que operan

de odontólogos no se arriesgan

sanitarios más rentables para

en España, vienen de fuera, y no

El DM.-¿Las aseguradoras y

a instalar consultas ante el

el negocio, pero los menos

tienen titulación española. ¿Esta

las cadenas de franquicias

razonable temor a no poder

recomendables desde un punto

fuerte competencia nos está

están incidiendo también

acometer los gastos dada la

de vista estrictamente clínico.

llevando a un mercado dental

en las tendencias expuestas,

fragmentación y limitación de

Frente a este modelo, se

de low cost y, por ende, a una

denostando la actividad

posibles pacientes, y opta por

encuentra la clínica tradicional

odontología de peor calidad?

profesional? Usted se ha

el trabajo por cuenta ajena,

regentada por dentistas en

Dr. M.A.V.V.-Además del excesivo

manifestado públicamente

lo que va concentrando el

las que prevalece la salud, la

número de dentistas que se

en contra de algunas de sus

dominio de la oferta de servicios

seguridad, las necesidades, e

gradúan cada año en nuestro país,

prácticas, ¿qué medidas está

odontológicos en macro-clínicas y

intereses del paciente frente a

hay que sumar los profesionales

tomando el Consejo para frenar

en empresarios.

otro tipo de intereses.

que vienen desde otros países

sus efectos?

En este entorno, están surgiendo

Desde el Consejo General y los

a ejercer la Odontología, lo que

Dr. M.A.V.V.-Desde la Organización

nuevos y competitivos

Colegios Oficiales se dearrolla

está provocando que el ejercicio

Colegial estamos observando

modelos empresariales

una destacada labor de denuncia

profesional sea cada vez más

que, en los últimos años, el

dirigidos por profesionales

de aquellas compañías que

competitivo.

sector de la Odontología y

que no son dentistas y que

realizan campañas publicitarias

contribuyen a aumentar la

que pudieran ser engañosas para

oferta odontológica, utilizando

los pacientes o denigrantes para

técnicas de mercadotecnia que

la profesión. Además, desde la

no siempre cumplen las reglas

Organización Colegial se han

éticas y deontológicas sanitarias

puesto en marcha Campañas

y odontológicas. Esta situación

informativas para concienciar a

está produciendo efectos no

la población de los peligros de

deseables, como publicidades

poner en “oferta” la salud.

que podrían ser equívocas o engañosas, garantías de por

El DM.-¿Cree que se están

vida o las equívocas ofertas y

tomando medidas o

gratuidades por prestaciones que

controlando la llegada masiva

son parte de otros tratamientos

de productos asiáticos, de “baja

que se cobran. A esto hay que

calidad”, en el campo protésico?

sumar los contratos laborales

¿Es cierto que se ha potenciado

abusivos a los que están

en los últimos años de la crisis y

sometidos muchos facultativos en

que está influyendo en la caída

este tipo de clínicas.

de precios al consumidor final?

En mi opinión, lo más

Dr. M.A.V.V.-La Agencia Española

preocupante es que estos

de Medicamentos y Productos

59 eldentistamoderno

marzo 2014

P la entrevista

“Estamos trabajando junto con las Sociedades Científicas para desarrollar los Títulos Propios de Dentista Especialista del Consejo”

60 eldentistamoderno

marzo 2014

produzca una incidencia adversa.

competitividad, esto no debería

De esta forma, el fabricante debe

comprometer la calidad mínima

estar perfectamente identificado,

para garantizar la seguridad

así como el facultativo que

de los productos. La labor de

utiliza el producto y el paciente

las instituciones y también de

Sanitarios es el órgano

y no supongan un riesgo para la

al que se realiza el tratamiento.

la Organización Colegial es

competente de adoptar las

salud de la población.

Además, este tipo de productos

denunciar aquellos casos que

medidas de control necesarias

Entre otras medidas, cabe

deben contar, por ejemplo, con

de forma excepcional o puntual

para garantizar que los productos

destacar los estrictos controles

la declaración CE de conformidad

pudieran poner en peligro la

sanitarios cuentan con los

para garantizar su seguridad y

que es el documento que

salud de la población.

requisitos mínimos para que este

trazabilidad con el fin de poder

garantiza que los productos

tipo de productos sean seguros

localizarlos en caso de que se

cumplen con la legislación

El DM.- Cuéntenos sobre las

vigente. Hay que señalar también

especialidades odontológicas;

que los productos a medida

sabemos que el Consejo las

importados están sometidos a la

considera necesarias, ¿pero,

inspección en la aduana por parte

en su opinión, cuál debería

de los servicios de inspección

ser el modelo adecuado para

farmacéutica, y también deben

dibujar un mapa competencial

contar, por ejemplo, con la

que tienda a la excelencia en

licencia sanitaria previa de

nuestro país?; ¿qué avances en

funcionamiento de la instalación.

esta materia está llevando a

Sin embargo, aunque ya existen

cabo el Consejo?

mecanismos para controlar la

Dr. M.A.V.V.-Siempre he defendido

seguridad de estos productos,

la necesidad de que nuestro

desde la Organización

país cuente con especialidades

Colegial defendemos que

odontológicas oficiales, tal y

esta serie de medidas deben

como ya ocurre en todos los

llevarse a cabo de una forma

países de la Unión Europea,

especialmente escrupulosa ya

con la excepción de España y

que si un producto sanitario

Luxemburgo, por lo que estamos

se realizara con materiales de

realizando grandes esfuerzos para

mala calidad podrían suponer

que la Administración adopte

un riesgo para la salud. No

las medidas necesarias para

olvidemos que los materiales

implantarlas. De momento, y

que se utilizan en Odontología

mientras que las especialidades

son tecnológicamente muy

oficiales no vean la luz, el Consejo

avanzados, específicos y

General está trabajando en la

requieren de una calidad y

creación de sus Títulos Propios de

durabilidad adecuadas. Por

Dentista Especialista para evaluar

otro lado, nos encontramos

la viabilidad de implantar un

en un escenario de economía

modelo de formación mediante el

global caracterizado por una

modelo “residencia”.

profunda crisis económica,

Para el Consejo General el

y aunque los fabricantes se

modelo formativo adecuado

ven obligados a trabajar con

para este tipo de formación es

unas condiciones extremas de

aquel que ofrezca una formación

de posgrado de calidad cuya forma de acceso sea objetiva y común para toda España, si no retribuido, que al menos el precio de matriculación sea similar al de la formación de posgrado oficial y, por lo tanto, asequible para todos los dentistas. De esta forma, todos los profesionales tendrán igualdad de oportunidades a la hora de acceder a una formación que permita ofrecer un servicio óptimo a sus pacientes.

En cuanto a qué especialidades consideramos necesarias, estamos trabajando junto con las Sociedades Científicas para desarrollar los Títulos Propios de Dentista Especialista del Consejo en las siguientes áreas de especialización: Cirugía Bucal, Endodoncia, Implantología Oral, Medicina Oral y Dolor Cráneofacial, Odontología Familiar

El DM.-¿Se atrevería a

El DM.- De todas las actividades

de obligado cumplimiento con

y Comunitaria, Odontología

adelantarnos un pronóstico

que ha puesto en marcha el

la nueva legislación de Colegios

Legal y Forense, Odontología

de por dónde irán los mayores

Consejo bajo su mandato, ¿de

Profesionales.

Restauradora, Odontopediatría,

avances y aplicaciones de

cuál o cuáles se siente más

Ortodoncia y Ortopedia Dento-

la tecnología en la próxima

orgulloso?

El DM.- Y para terminar,

facial, Pacientes Especiales,

década?

Dr. M.A.V.V.-Estoy muy orgulloso

cuéntenos algún proyecto que,

Periodoncia y Oseointegración, y

Dr. M.A.V.V.-Recientemente en

del Sistema Defensor del

personalmente, le gustaría

Rehabilitación Prostodóncica.

el Consejo General celebramos

Paciente Odontológico, el primer

culminar con éxito como

una Jornada de Información

mecanismo de mediación

presidente del Consejo.

El DM.- En su opinión, ¿cuáles

Odontológica donde se

odontológica con el que la

Dr. M.A.V.V.-Sin lugar a dudas, el

son las especialidades más

puso de manifiesto que la

Organización Colegial ofrece

desarrollo de los Títulos Propios

punteras o que tienen mayor

nanotecnología, los productos

a la población un sistema

de Dentista Especialista del

futuro en España?

sanitarios bioactivos, la terapia

gratuito para intentar resolver

Consejo General es el proyecto

Dr. M.A.V.V.-Las especialidades de

genética y la imagen en 3D,

de forma objetiva y gratuita

con el que estoy más ilusionado.

los Títulos Propios del Consejo

son ya las claves en el futuro

los problemas y conflictos que

Con él pretendo demostrar la

General más ofertadas por

desarrollo de la Odontología. Sin

puedan tener los pacientes

viabilidad de las especialidades

los centros que van a impartir

lugar a dudas, los avances que

con los dentistas. Y aunque

en Odontología basadas en el

esta formación son Cirugía,

se produzcan en estos ámbitos

hemos retirado su órgano

modelo de residencia utilizado

Periodoncia y Ortodoncia,

permitirán desarrollar productos

central, los Colegios Oficiales

en Medicina con gran éxito,

que son las que tienen el

sanitarios personalizados, mejorar

están desempeñando esta

y que cuente con un acceso

reconocimiento de todos los

la calidad de los tratamientos y la

importante función en su ámbito

objetivo, un coste asequible y

países de la Unión Europea.

recuperación del paciente.

territorial. Una función que es

una óptima calidad.

61 eldentistamoderno

marzo 2014

P actualidad

Lleno absoluto en el VIII Congreso de Actualización en Implantología de Mozo-Grau El VIII Congreso de Actualización en Implantología organizado por Mozo-Grau los días 7 y 8 de febrero, cerró sus puertas con un balance muy positivo: Más de 1900 inscritos y un lleno absoluto en el auditorio principal.

Durante las dos jornadas, los asistentes pudieron disfrutar de las ponencias del medio centenar de doctores de primer nivel.

Entre ellos: Alberto Fernández Sánchez; Pedro Bullón Fernández; Marco Esposito; Jordi Gargallo Albiol; Juan Antonio Hueto Madrid; Ignacio de Lucas González; Pablo Galindo Moreno; Maurizio Piattelli; Antonio Bujaldón Daza; Arturo Sánchez Pérez; Pablo Domínguez Cardoso; Juan Carlos de Vicente Rodríguez; Carlos Navarro Vila; José Luis Cebrián Carretero; Carlos Martínez Martínez y Tiberio Ciarrocca, Daniel Torres Lagares y David Gallego Romero.

Además de la gran afluencia al programa general, en la que se analizaron las últimas novedades en implantología, los cursos prácticos en elevación de seno, injertos óseos, escaneado Cad/Cam o el básico en implantología fueron un auténtico éxito de convocatoria por lo que Mozo-Grau decidió repetir este último para que las personas que no pudieron entrar en el primer turno pudiesen disfrutar de este curso teórico práctico.

62 eldentistamoderno

marzo 2014

El Dr. Jaime Jiménez, en el marco del III Congreso Internacional de Implantología de la Universidad Europea y la New York University

“España es un líder mundial en todo lo que está relacionado con el campo de la implantología” Más de 550 asistentes se han dado cita en el III Congreso Internacional de Implantología organizado en Madrid por la Universidad Europea y la New York University con el objetivo de actualizar sus conocimientos y llegar a un consenso sobre los tipos de tratamientos y la forma de ejecutarlos en el campo de la implantología y donde han contado con ponentes de alto nivel científico, nacionales e internacionales.

Según explica el Dr. Jaime Jiménez, organizador del curso y Director del Máster de Implantes de la Universidad Europea, y el único profesor español de la New York University del Departamento de Periodoncia e Implantología, “actualmente existen muchas escuelas y técnicas para realizar los diferentes tratamientos de implantología y a través de este Congreso hemos querido reunir a las escuelas referentes a nivel nacional e internacional para llegar a una unificación”.

En este sentido, el experto afirma que “realmente las diferencias dependen fundamentalmente del desarrollo de cada país; sin embargo, si comparamos España con EE.UU las técnicas en estos dos países están perfectamente equiparables. De hecho, España es un líder mundial en todo lo que está relacionado con el campo de la implantología”.

Dentro de cada país las diferencias se aprecian más ya que existen diversos métodos para realizar los implantes, y por lo tanto múltiples

factores respecto al resultado final tanto a corto como a largo plazo.

“El paciente debe ser consciente de ello a la hora de escoger a un buen profesional, ha de saber que el implantólogo debe tener los conocimientos suficientes en el tema y la experiencia y formación adecuada para poder llevar a cabo ciertos tratamientos, como los estéticos de gran dificultad” recalca el Dr. Jiménez.

Asimismo, la implantología, al igual que el resto de especialidades dentro de la odontología, tiene dos áreas fundamentales: la cirugía y la prótesis. “Conscientes de la importancia del papel de implantología, uno de los objetivos que nos marcamos a la hora de organizar este congreso fue unir esos dos conceptos de tal manera que los asistentes obtuviesen formación completa en cirugía y en prótesis”, resalta el Dr. Jiménez.

Así, para la organización del congreso el aspecto de doble formación resulta de tal importancia que a lo largo de las charlas se han dado tanto presentaciones quirúrgicas como prostodóncias, de tal forma que el resultado final de los tratamientos mejore considerablemente.

Una visión completa del proceso El primer tema elegido ha sido el tratamiento de la encía en determinados casos, principalmente del sector anterior estético y la importancia del

correcto abordaje en tejidos blandos, que ha impartido el Dr. Markus Hürzeler del Hurzeler / Zuhr Education Center de Munich.

Siguiendo esta línea, el Dr. Jiménez Según explica que se ha abordado la importancia de regenerar hueso y que “es muy importante que haya hueso cuando se va a colocar el implante; cuando no existe hay que regenerarlo, ya que colocar un implante en un hueso que está muy limitado puede conllevar a problemas a largo plazo”.

Además de la existencia del tejido blando y del hueso, en el Congreso se han repasado los materiales específicos y la forma que ha de tener una prótesis para su correcto funcionamiento y que no tenga repercusiones negativas en el paciente. “Tenemos que ser conscientes de ello y no solo de su apariencia estética, como muchas veces solicita el paciente”, explica el especialista.

Por último, también se ha explicado la función de la prótesis de tal forma que se ha abordado el proceso completo.

“Además de que estéticamente esté todo correcto, lo realmente importante es que si no está bien engranado pueden darse dolores del sistema estomatognático, todo lo que tiene que ver con el cráneo, el cuello y la espalda.

Muchos dolores de cuello, cabeza y espalda pueden estar relacionados directamente un tratamiento mal planificado desde el punto de vista de la función”.

SEPES reunió en Madrid a 600 odontólogos en su primer Simposio Valores Nueve conferenciantes

por los doctores Carlos Oteo

nacionales, Valores SEPES, que

Morilla y Natalia Rábago Cervera.

aunaban juventud, formación

La segunda parte del programa

y proyección, mostraron en

científico del Simposio corrió

presentaciones de cuarenta

a cargo del destacado clínico

minutos la importancia del

italiano Ignazio Loi que con una

enfoque multidisciplinar de los

presentación de cuatro horas

casos clínicos en aras de una

mostró los pasos de su novedosa

mayor predectibilidad y una

técnica de preparación, sin

odontología más conservadora y

terminaciones, de los dientes

menos invasiva en el 1º Simposio

naturales para prótesis fija,

Valores SEPES, celebrado los días 31

conocida como BOPT. El Dr.

de enero y de febrero en Madrid,

Xavi Vela, conocedor y práctico

bajo el tema central “Actualización

de esta técnica intervino como

en Tratamientos Estéticos”.

presentador del Dr. Loi.

Los doctores Ramón Gómez

SEPES contó con la

Meda, Jon Gurrea, Eva Berroeta,

participación de BTI, BIOMET 3i

Vicente Berbís, Óscar González,

y QUINTESSENCE, esponsors de

Ramón Asensio, David García

SEPES, así como de SWDEN &

Baeza, Loli Galván y Fernando

MARTINA.

Rey fueron los Valores SEPES Dr. Ramón Soto-Yarritu Quintana (Presidente del COEM) entrega la Placa al Merito Colegial al Dr. Nacho Rodríguez Ruiz (Presidente de SEPES)

protagonistas en este primer Simposio de SEPES coordinado

Reconocida por el COEM con su Placa al Mérito Colegial Por otra parte, la Junta de Gobierno del Ilustre Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de la I Región, COEM, de mano de su Presidente el Dr. Ramón Soto Yarritu-Quintana concede a la Sociedad Española de Prótesis Estomatológica y Estética, SEPES, la Placa al Mérito Colegial por su colaboración y apuesta por la organización colegial, destacando a su Presidente el Dr. Juan Ignacio Rodríguez Ruiz por su excelente gestión al frente de de la Sociedad. El acto de entrega se celebró el pasado ocho de febrero

De arriba abajo y de izquierda a derecha: Carlos Oteo Morilla, Óscar González, Nacho Rodríguez (Pte. De SEPES), Ramón Asensio, Jon Gurrea, Ramón Gómez Meda, Fernando Rey, Eva Berroeta, Ignazio Loi, Loli Galván y Natalia Rábago. Ausente Vicente Berbís.

en Madrid coincidiendo con la celebración de la festividad de Santa Apolonia.

63 eldentistamoderno

marzo 2014

P actualidad

Exito del IV Módulo “Cirugía Plástica y Regenerativa en Implantología Oral”, del curso de Certificación en Implantología Oral, de la SEI Los pasados días 21 y 22 de este mes de febrero en Madrid, se ha celebrado con enorme éxito, el IV módulo de “Cirugía Plástica y Regenerativa en Implantología Oral” de la Sociedad Española de Implantología, dirigido por el Dr. Jorge Megía, y que ha contado como ponentes invitados con los doctores David González, de Murcia y Juan José Aranda, de Madrid.

El primer día, en la sede de SEI, el Dr. González habló sobre injertos de tejidos duros y blandos, regeneración ósea guiada ROG y aumentos de cresta. Mientras que el Dr. Aranda basó su ponencia en regeneración periodontal, cirugía mucogingival, tratamiento de

recesiones y técnicas de aumento de tejido blando.

El segundo día se celebró en el Hospital Dental de Madrid y se dedicó a prácticas y cirugías en pacientes. Sobre fantomas y cabezas ce cerdo se realizaron prácticas de injertos y colocación de implantes.

Los doctores González y Aranda intervinieron a un paciente con peri-implantitis, y el Dr. Megía intervino a dos pacientes, colocando implantes postextracción con regeneración mediante biomateriales.

Desde Sei “queremos agradecer a los Dres. González y Aranda, así como a las casas comerciales que han participado: Inibsa,

El segundo día se celebró en el Hospital Dental de Madrid y se dedicó a prácticas y cirugías en pacientes.

Dentsply, Bonfanti y Mis Ibérica, su colaboración y entrega en

el desarrollo de este cuarto módulo”.

Más de cien profesionales de la odontología asistieron al curso, organizado por CODES

Particularidades de la Odontopediatría El Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de Asturias (CODES) celebró el pasado viernes, 28 de febrero, y sábado 1 de marzo, un curso sobre Odontopediatría, en la sede del Colegio Oficial de Médicos de Asturias, al que asistieron más de cien profesionales.

Este curso, impartido por las doctoras Montserrat Catalá y Filomena Estrela, tuvo como objeto formar a los odontólogos asturianos en los protocolos actuales en base a la evidencia científica, y en el diagnóstico, prevención y tratamiento de los problemas bucales más comunes en la infancia y la adolescencia.

En las sesiones se presentaron los conceptos actuales de prevención individualizada y

64 eldentistamoderno

marzo 2014

tratamiento de las caries en los niños; las particularidades de los materiales más frecuentes usados en Odontopediatría; los diferentes síndromes de afectación pulpar en dentición temporal y permanente; los diferentes tipos de traumatismos en dientes temporales y permanentes jóvenes, y los protocolos actualizados de tratamiento.

Las dos ponentes provenían de Valencia. Montserrat Catalá es licenciada en Medicina y Cirugía, especialista en Estomatología y Doctora en Medicina y Cirugía, por la Universidad de Valencia.

Fue profesora adjunta contratada para la enseñanza de Operatoria dental y Odontopediatría (1985-1987) y profesora titular de la Escuela Universitaria,

responsable de la docencia de Odontopediatría (1987-1990).

Es titular de la Universidad de Valencia desde 1990, encargada del área de Odontopediatría y directora del Máster de Odontopediatría desde 1993. Además es miembro de la Academia Europea de Odontopediatría (EAPD) y presidenta de la Sociedad Española de Odontopediatría (SEOP).

Es autora de los capítulos de Operatoria Dental en los libros de Odontopediatría de E. Barbería; y Odontopediatría de Boj, Catalá, García B y Mendoza, ambos de la editorial Masson.

Montserrat Catalá es, además, experta integrante del grupo de formación continuada para profesionales de la salud en

la Comunidad Valenciana. Por su parte, Filomena Estrela, es Doctora en Medicina y Cirugía por la Facultad de Medicina y Odontología de Valencia, y especialista en Estomatología, por la Facultad de Medicina y Cirugía de la Universidad de Valencia.

Es además profesora asociada del Practicum Infantil y profesora colaboradora del Máster de Odontopediatría, ambos en la Facultad de Medicina y Odontología de Valencia.

Filomena Estrela forma parte de la Academia Europea de Odontopediatría (EAPD), de la Sociedad Española de Odontopediatría (SEOP), así como de la Junta Directiva del Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de Valencia.

P Publirreportaje

El Salón Internacional de Equipos, Productos y Servicios Dentales acogerá las últimas innovaciones para el sector

Ifema reúne al sector bucodental en la mayor plataforma tecnológica, EXPODENTAL 2014 Ifema celebra la décimo tercera edición del Salón Internacional de Equipos, Productos y Servicios Dentales, Expodental, los días 13 al 15 de marzo de 2014, en la Feria de Madrid, con el lema “Dibuja una Sonrisa”, que es precisamente la nueva imagen de un certamen que se afianza como la feria europea de referencia para el sector bucodental.

Los pabellones 7 y 9 de la Feria de Madrid volverán a ser el escenario que acoja la más amplia y novedosa oferta en equipamiento y mobiliario clínico; equipamiento y mobiliario de prótesis; implantología, y servicios e informática, mostrando así el mejor perfil de una industria muy innovadora y competitiva.

Y es que a la confianza de los profesionales y empresas, se suma el renovado apoyo de la patronal del sector, FENIN, Federación Española de Empresas de Tecnología Sanitaria.

De esta forma, Madrid se convertirá durante tres días en la capital mundial del sector bucodental, gracias también a su marcado carácter internacional.

Los datos de la pasada convocatoria, celebrada en 2012, confirman ese buen posicionamiento en el ranking ferial internacional, con un total de 22.336 visitantes (lo que supuso un incremento del 7,6%) y 284 expositores directos, es decir, un 10,5% más que en 2010. De estos datos globales, la participación extranjera fue muy positiva, al recibir a casi un 6% más de visitantes extranjeros, procedentes de 59 países, y registrar un 31,2% más de firmas foráneas (originarias de 16 nacionalidades).

El día del estudiante Despuésdel éxito obtenido en la útima edición se volverá a organizar el Día del Estudiante, durante la jornada inaugural de la Feria, para que los alumnos

66 eldentistamoderno

marzo 2014

de los últimos cursos de odontología que deseen conocer las novedades del sector y los productos que se presentan puedan acceder al certamen mediante un pre-registro especial en la web www.expodental. ifema.es.

Speakers’ Corner, espacios de divulgación sobre los últimos avances (Ladillo) La Feria se ha convertido en todo un referente de innovación para la puesta al día de los profesionales y los Speakers Corners, son excelentes espacios de divulgación –uno en cada pabellón- a disposición de las empresas expositoras, para presentar los avances y los productos más innovadores que traen al salón, fruto del esfuerzo en I+D+i que realiza este sector.

Entre otras presentaciones, en

esta décimo tercera edición, la firma Bioner mostrará “Un nuevo enfoque en el tratamiento de la perimplantitis”. Mientras que Engigame centrará su exposición en “Loc Implant System, la excelencia de para la toma de impresión”. Fadente, por su parte, dedicará su conferencia a Innovaciones 3D Planmeca y CG IBERICA abordará en su conferencia el Composite Reforzado con Fibra.

La Universidad Internacional de Cataluña ofrecerá una charla sobre Previsiones en Rehabilitación.

También estarán presentes otras empresas como Avinent Implant System, Biomedica Trinon, Camlpg Med, Ivoclar Vivadent, Pronicl y Zimmer Dental, entre otras.

Las presentaciones se

irán sucediendo, según la programación, en horario de mañana y tarde, disponiendo cada expositor de 35 minutos para dar a conocer sus novedades a un auditorio de alrededor de 40 personas.

Importantes avances El sector dental vive importantes avances con la introducción de la cirugía de mínima invasión, nuevos materiales estéticos y tratamientos para el control del dolor y la ansiedad. Estas son algunas de las tendencias y novedades que veremos en la Feria.

Pero también se dará cabida a las últimas novedades en tecnologías de la información.

Al igual que otros sectores, el dental también ha entendido el papel que representan las nuevas tecnologías para las clínicas dentales y laboratorios protésicos.

Su uso permite el diseño asistido por ordenador y la ejecución de elementos protésicos manufacturados con fresado programado pro ordenador, como es el caso del diagnóstico en 3D, la técnica de impresión digital y la tecnología CAD-CAM. Un sector creciente e innovador

El sector dental representa el 80% de la industria de tecnología sanitaria y engloba la fabricación, distribución y comercialización de equipos y materiales del ámbito Odontológico tanto a clínicas dentales como a laboratorios protésicos. En 2012, el volumen de mercado dental en España fue de 455 millones de euros, un 6,95% menos con respecto al año anterior. Desde 2006, la cifra de exportación se ha incrementado en un 24% hasta cerrar el ejercicio 2012 con una facturación de 1,8 millones de euros.

Esta presencia en los mercados

exteriores es fruto de la calidad de los servicios y productos realizados en España. Pero lo más importante, “es que en los últimos años hemos vivido grandes avances en la Odontología que están permitiendo realizar mejores diagnósticos y tratamientos de las enfermedades”, subrayan desde FENIN. Estas innovaciones se traducen en una mejora sustancial de la calidad de vida de los pacientes y en una implantación de procesos más eficientes en las clínicas dentales y en los laboratorios protésicos con la aplicación de nuevas tecnologías.

La Federación Española de Empresas de Tecnología Sanitaria (Fenin) representa a más de 500 empresas fabricantes y distribuidoras en España, que constituyen más del 80% del volumen total de negocio. El mercado nacional forma parte, junto a Alemania, Reino Unido, Francia e Italia, de los cinco países que representan el 75% del mercado europeo. Asimismo el sector de Tecnología Sanitaria ha sido identificado por el Ministerio de Ciencia e Innovación como agente estratégico en el ámbito de la salud y como uno de los mercados prioritarios dentro de la Estrategia Estatal de Innovación.

67 eldentistamoderno

marzo 2014

P Materiales, instrumental & equipo

W&H presenta su nuevo catálogo de productos y ofertas Nuevo cepillo G.U.M. Technique Pro de Sunstar Sunstar G.U.M ha ampliado su gama Technique con el lanzamiento del nuevo cepillo G.U.M. Technique Pro. Se trata de un cepillo de dientes manual diseñado para el control óptimo de la salud de las encías.

El nuevo G.U.M. Technique Pro está dirigido a pacientes que sufren periodontitis o gingivitis avanzada y que deben dominar la técnica de cepillado para eliminar adecuadamente la placa y al mismo tiempo para quien busca soluciones de vanguardia en la higiene oral.

A diferencia de otros productos destinados a controlar la salud de las encías, G.U.M. Technique Pro está diseñado para ayudar a los pacientes en la técnica de cepillado del Dr. Bass modificada, y beneficiarse de una limpieza más suave y eficaz: 1) Por debajo de la línea de las encías, 2) a lo largo de la línea de las encías 3) y entre los dientes.

Sunstar Iberia, S.L.U. recepcion@es.sunstar.com www.sunstargum.com

68 eldentistamoderno

marzo 2014

W&H presenta su nuevo catálogo de novedades y ofertas, en un nuevo formato más grande y extendido, donde se muestra la amplia gama de productos de W&H, que facilitarán el trabajo de los doctores en todas sus áreas de aplicación y en el que además se incluyen todas las novedades presentadas en la IDS de Colonia 2013.

En esta ocasión W&H ha podido contar con la colaboración de diferentes doctores, destacados profesionales en sus diferentes áreas, que nos explican como W&H le ayuda en su día a día y que significa W&H para ellos.

En este catálogo puede encontrar innovación dental para todos los campos de aplicación: • Turbinas y contra-ángulos calidad “made” in Austria para

Restauración & Prótesis; • motores de cirugía Implantmed y Elcomed, y el nuevo motor ultrasónico Piezomed, para Cirugía & Implantología; • los Scalers Tigon, Tigon + y Pion 2 para Profilaxis & Paradontología; • los esterilizadores Lisa y Lina para la mejor Esterilización de clase B y las unidades de mantenimiento Assistina, para una Esterilización, Higiene y Mantenimiento perfectos; • las unidades Perfecta para Laboratorio Dental, • y el mejor servicio postventa, Servicio Técnico Premium.

La empresa llevará todo esto y mucho más a su stand 9A 01 de Expodental.

W&H Ibérica oficinas.es@wh.com www.wh.com

Casa Schmidt desarrolla una nueva línea de productos para la limpieza y desinfección de la consulta dental Casa Schmidt ha lanzado una línea nueva de productos para limpieza y desinfección de la consulta dental.

Se trata de la línea Schmidt Clean, que dispone de certificaciones internacionales y aprobaciones de diferentes fabricantes de

instrumental, que avalan la ausencia total de aldehídos y derivados en sus formulaciones.

A lo largo de más de 90 años, Casa Schmidt ha conseguido convertirse en la compañía nacional más grande del sector

dental. Durante todos estos años, la compañía ha buscado llevar al profesional de la odontología seguridad y confianza; valores que solo pueden transmitirse teniendo la certeza de ofrecer siempre los mejores productos.

Somos los primeros en exigirnos calidad: todos y cada uno de los departamentos que componen nuestra organización pasan controles rigurosos mediante auditorias anuales.

Casa Schmidt Info@casa-schmidt.es www.casa-schmidt.es

La nueva Ossix Plus llega a España de la mano de Salugraft Dental La renovada membrana Ossix Plus comenzará a distribuirse en España de la mano de Salugraft Dental este próximo mes de abril.

Se trata de una membrana dental

reabsorbible de larga duración, de colágeno reticulado cross-link para la regeneración ósea guiada.

Su reabsorción es de hasta seis meses. Ossix Plus permite la

regeneración ósea de grandes defectos, incluso verticales, sin riesgos de complicaciones.

Esta membrana de colágeno reabsorbible ha sido utilizada

durante más de una década, y ahora vuelve a España mejorada, tras una experiencia clínica adquirida en más de 350.000 casos.

Salugraft Dental dispone del mayor portfolio de membranas reabsorbibles y no reabsorbibles del mercado, además de las innovaciones en aloinjertos con Osteomycin Vancomicina y Tobramicina para el tratamiento de lesiones óseas crónicas y agudas así como periimplantitis.

Sus membranas posibilitan la regeneración de todo tipo de defectos.

Salugraft Dental info@salugraftdental.com www.salugraftdental.com

Mozo-Grau presentará sus novedades en Expodental

Conexiones Mozo-Grau

La multinacional española MozoGrau al igual que en anteriores ediciones volverá a estar presente en Expodental del 13 al 15 de Marzo.

La firma, que actualmente está presente en 12 países (Chile, China, España, Colombia, Irán, Italia, México, Rusia, Polonia, Portugal, Taiwán y Venezuela), aprovechará la cita para presentar sus nuevos productos entre los que se destaca su nueva gama de conexiones fresadas (Conexión tipo Brånemark; Straumann; Nobel Replace; Zimmer; Astra Tech…), sus fresas con recubrimiento RCD (Recubrimiento de carbono diamantado) y la nueva gama de topes para fresas RCD. Además Mozo-Grau aprovechará

la cita para intensificar la relación directa con sus clientes que serán atendidos en un espacio de más de 130 m2 situado en el Pabellón 9 de IFEMA, stand 9C07.

Mozo-Grau Info@mozo-grau.com www.mozo-grau.com

Topes Mozo-Grau

69 eldentistamoderno

marzo 2014

P Materiales, instrumental & equipo

El sistema de prótesis EasyLink de la casa Eckermann, en Expodental El sistema de prótesis Easy Link de la casa Eckermann ha demostrado su efectividad al ser utilizado con técnicas como el prefabricado, el colado y el CAD-CAM. La casa Eckermann asegura haber obtenido grandes avances relacionados con la aplicación de Easy Link y las últimas tecnologías como CAD-CAM, gracias a la combinación del proceso de forma mecanizada y sintetizada, pudiendo obtener así resultados sorprendentes que añaden fuerza a un sistema de prótesis que ya está siendo la solución en el día a día de muchos odontólogos y protésicos a nivel nacional.

El sistema de prótesis EasyLink de la casa Eckermann es sin duda el gran protagonista del stand 9E10 en el pabellón 9 de Expodental, en el que la empresa

dará a conocer de primera mano las novedades que aporta un sistema de prótesis universal que se presenta como fijo para el paciente y reversible para el clínico.

“Doctores externos a la empresa que confían sus casos clínicos a los productos de la marca Eckermann se reunirán en el stand y aportarán sus conocimientos con los interesados en conocer mejor un sistema de patente española que está revolucionando el campo de la prótesis”, explican desde la compañía.

De hecho, la compañía ofrecerá para finales del mes de marzo el Curso EasyLink en Córdoba destinado a potenciar el conocimiento del revolucionario sistema de prótesis EASY LINK que tan buena aceptación está

teniendo en el mercado gracias a las ventajas que aporta y la eliminación de los inconvenientes que reportan otros sistemas más tradicionales.

Eckermann ecklab@eckermann.es www.eckermann.es

Nuevo Kit Endoret Alveolo post-extracción de BTI BTI Biotechnology Institute presenta el Kit KMU17, específicamente diseñado para el tratamiento biológico del alveolo post-extracción que rentabiliza los tiempos clínicos. Este nuevo kit consta de material para 10 usos clínic os y cumple con la normativa específica actual de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS).

Diversos ensayos clínicos han demostrado que mejora y acelera la cicatrización del

70 eldentistamoderno

marzo 2014

tejido blando, incrementa la densidad y volumen del hueso regenerado, reduce el riesgo de complicaciones como la alveolitis seca o la osteonecrosis de los maxilares relacionado con el tratamiento con bifosfonatos además de mejorar el postoperatorio del paciente disminuyendo el dolor, la inflamación y la posibilidad de infección (antibactericida).

BTI Biotechnology Institute bti-biotechnologyinstitute.com

El nuevo implante InterActive de Implant Direct, en Expodental Implant Direct lanza al mercado el nuevo implante InterActive de conexión cónica. Este implante estará disponible en cuatro diámetros y dos plataformas: 3.2, 3.7 (para plataforma de 3.0mm), 4.3 y 5.0 mm (para plataformas de 3.4mm).

La conexión cónica y el cambio de plataforma son las características que más destacamos del implante ya que son las que más de adaptan a las últimas tendencias del mercado.

InterActive es protésicamente compatible con NobelActive y sigue la filosofía All-in-One Packaging de Implant Direct.

Dentro de un mismo envase se suministra el implante, la tapa de protección, la tapa de cicatrización, un pilar definitivo y el revolucionario transportador que se puede usar como pin de impresión de cubeta cerrada, con la precisión de la técnica de cubeta abierta.

Además la gama ofrece una gran variedad de componentes protésicos de perfil transgingival cóncavo. Implant Direct estará en Expodental 2014 (Pabellón 9 – Stands 9D03-9C03-9D01).

Implant Direct info@implantdirectspain.com www.implantdirectspain.com

Satelec® comercializa la nueva gama de generadores de ultra Newtron Satelec® da un nuevo paso adelante en innovación y desarrollo al comercializar una nueva gama de generadores de ultrasonidos Newtron. La nueva gama Newtron P5 reemplaza la gama anterior y consta de 5 referencias: Newtron Booster, Newtron P5, Newtron P5 B.Led (pieza de mano con dos anillos de LED, uno generando luz azul, otro luz blanca), Newtron P5XS B.Led y Newtron P5XS B.Led Bluetooth… Este último equipo se puede controlar desde un Smartphone o Tablet a través de la aplicación “P5XS”. Una vez instalada esta aplicación, el dispositivo ajusta automáticamente su equipo a los niveles de potencia e irrigación recomendados según el inserto elegido, con

el fin de optimizar su duración de vida y los resultados clínicos.

Además, su depósito de irrigación combina perfectamente con FLAG for BLED, un revelador de placa bacteriana por fluorescencia que permite visualizar y tratar

simultáneamente la placa. El FLAG puede aplicarse directamente en los dientes con la ayuda de un pincel, o diluirse en el depósito de irrigación de nuestras unidades Newtron P5 XS BLED. Acteon Médico-Dental Ibérica estará en Expodental, en los stands 9G15 y 9G17.

Acteon Médico-Dental Ibérica S.A.U. (Grupo Acteon) info@es.acteongroup.com www.acteongroup.com

71 eldentistamoderno

marzo 2014

P en la biblioteca

El síndrome de Boca Ardiente La Dra. Mª Eugenia Rodríguez Rivera del Campillo y el Dr. José López López son los autores de esta obra, de 96 páginas, de la editorial médica Ripano, que trata en profundidad el síndrome de la Boca Ardiente.

El libro está segmentado en cinco partes, y analiza el concepto y la evolución histórica de esta patología, los factores sistémicos y psicológicos, la SBA o estomatodinia idiopática, el perfil del paciente, la sintomatología acompañante, las características clínicas, etc.

La extracción dentaria. Técnicas y aplicaciones clínicas La editorial Médica Panoamericana ha editado esta obra, de 328 páginas, que integra la exodoncia, rama de la cirugía dentomaxilar, con otras disciplinas odontológicas, como la anatomía patológica, la fisiología, la farmacología, la semiología y la radiología, lo que permite encarar el acto operatorio con solvencia y capacidad, y enfatiza la correlación entre la evaluación clínica completa y el diagnóstico por imágenes como fundamentos ineludibles para una correcta elección de la técnica quirúrgica aplicable en cada caso. Entre sus características destacadas se encuentran: • La utilización de gran cantidad de fotografías y dibujos originales y didácticos para ilustrar cada procedimiento quirúrgico.

• La minuciosa descripción de las técnicas anestésicas locales, la extracción en dientes normalmente implantados por vía alveolar, colgajo u odontosección, la extracción de

raíces, el uso de elevadores y la problemática de la retención dentaria.

• El estudio detallado del instrumental que debe emplearse en cada caso y la enseñanza precisa de las maniobras utilizadas para obtener el objetivo buscado.

• La inclusión, en todos los capítulos, de una presentación del tema, textos destacados con los aspectos más importantes, casos clínicos ricamente ilustrados, una síntesis conceptual final y bibliográfica actualizada.

En definitiva, un libro que resultará de utilidad para el estudiante, el profesional en formación y el odontólogo generalista, quienes encontrarán en sus páginas una fuente clara y precisa de nuevos conocimientos.

Y es que condensa la amplia experiencia docente, asistencial y de investigación de sus autores sobre las diferentes técnicas de anestesia local y extracción

Planificación y Programación en Odontología Comunitaria, Familiar y Social La Dra. Melania Gómez ha escrito esta obra, de 348 páginas, que desarrolla el tema de la “Planificación y Programación en Odontología Comunitaria, Familiar y Social”. El libro se estructura en diez capítulos y tres anexos: La odontología preventiva en la práctica diaria.

Salud Holística y Odontología Holística; Epidemiología en Odontología; Planificación y Programación en Odontología Comunitaria; Programas preventivos comunitarios; Proceso

72 eldentistamoderno

marzo 2014

de planificación de estrategias; Promoción y Educación para la Salud en Odontología; El proceso de comunicación en la educación para la salud; Introducción a la economía sanitaria; la Odontología y su integración a la Atención primaria de la Salud, y, por último, la Evaluación de Programas Preventivos Comunitarios.

Los tres anexos son: Resiliencia en educación para la salud; el programa “Sonrie en familia” y el programa “Sonrie Latinoamérica”.

de elementos dentarios normalmente implantados, ectópicos, supernumerarios y retenidos. Los autores son Adrián Gustavo Ulfohn, Doctor en Odontología Profesor Adjunto de la Cátedra de Cirugía II-B, de la Facultad de Odontología, Universidad Nacional de Córdoba (Argentina); y Jorge Marcelo Gilligan, Doctor en Odontología Profesor Titular de la Cátedra de Cirugía II-B, de la misma facultad.

P gestión, comunicación y marketing

¿D

El Universo Multichannel

¿Dónde están los clientes?

Es una de las grandes preguntas que nos hacíamos y nos seguimos haciendo para que nuestros negocios progresen adecuadamente.

Por supuesto, la respuesta dependerá del sector en que se encuentre nuestra compañía, pero algo que en general podríamos afirmar, y

Por Juan Carlos Lozano CEO de la Red Profesional de Directivos DIR&GE y Presidente de ANAGAM (Asociación Nacional de Gamification & Marketing Digital).

Ingeniero en Informática, Executive MBA por el Instituto de Empresa, Máster en Dirección Comercial y Marketing. Especializado en Marca Personal y con una amplia experiencia en la dirección de empresas y en la gestión y liderazgo de equipos, es experto en Coaching Ejecutivo y creador del concepto de Coaching Cooperativo, una eficaz metodología para el desarrollo de las organizaciones y la transformación de grupos en equipos de alto rendimiento. Es asimismo uno de los ponentes de referencia en eventos, universidades y escuelas de negocio sobre marca personal, networking empresarial y gamification.

que aún a muchas personas les podría seguir sorprendiendo, es que nuestro cliente está más cerca de lo que pensamos.

Dentro de nuestra estrategia corporativa solemos tener identificado el perfil de nuestro cliente, segmento de edad, género, ubicación y hasta sus hábitos, pero algo que muchas veces se nos escapa es que nuestro

Algo que muchas veces se nos escapa es que nuestro potencial cliente podría estar sentado a nuestro lado en el teatro, en la cafetería donde tomamos el café o leyendo nuestro timeline en twitter

potencial cliente podría estar sentado a nuestro lado en el teatro, en la cafetería donde tomamos el café o leyendo nuestro timeline en twitter.

El porqué de la fuerte apuesta que se debe hacer por el entorno on-line, las redes sociales y el ecommerce, es sencillo y a la vez contundente: “nuestros clientes están en estos espacios y debemos utilizar todos los medios para llegar a ellos”.

Efectivamente, hay que estar allí donde está nuestro cliente y en el panorama on-line esto significa estar en todos

Hay que estar allí donde está nuestro cliente y en el panorama on-line esto significa estar en todos los canales, web, móvil, redes sociales

los canales, web, móvil, redes sociales, porque muchas veces no sabemos quién será nuestro próximo cliente y la diferencia entre estar y no estar puede suponer que estemos dejando escapar o aprovechando un volumen de ingresos adicionales a nuestros canales más tradicionales o habituales y una prima importante para nuestra imagen, visibilidad y posicionamiento de marca.

74 eldentistamoderno

marzo 2014

ENERANDO IMAGEN IMAGEN GENERANDO DAF

Rodaje en la sede central de la compañía de su vídeo corporativo de 2014: “Orgullosos de ser tu equipo”.

Subaru

Rodaje del vídeo “Marc Márquez vs. Laia Sanz” con el Impreza de rallies como gran protagonista.

Top Truck

La actriz Gema Balbás en un momento del rodaje del vídeo “Así es nuestra Red de Talleres Top Truck”.

DAF, Subaru y Top Truck son tres de las 16 empresas que confiaron a Grupo TecniPublicaciones TV la creatividad y la ejecución de diferentes piezas audiovisuales durante 2013.

En Grupo TecniPublicaciones TV somos especialistas en vídeos de alta calidad. Le aportamos ideas para generar piezas audiovisuales para su empresa y realizamos tanto la producción como la grabación, edición y postproducción.

SERVICIOS AUDIOVISUALES www.tecnipublicaciones.com/television Telf. 912 972 000

cursos & congresos P cursos & congresos

CURSOS & CONGRESOS MARZO

II SIMPOSIO SEPA-DENTAID DIRIGIDO A HIGIENISTAS DENTALES

Fecha de celebración: 15 de Marzo

o masters de implantología de cualquier universidad española.

Más información y requisitos de participación en: www.becainitium.com

III CONGRESO INTERNACIONAL DE LA SOCIEDAD CIENTÍFICA DE ODONTOLOGÍA IMPLANTOLÓGICA (SCOI)

Fecha de celebración: Del 27 al 29 de marzo

Odontología. Les recordamos que el Aula de Investigación 2014 se centrará en cómo introducir la investigación clínica en la práctica diaria. Este taller práctico dirigido a periodoncistas y dentistas cuenta con el patrocinio de Dentaid.

Información: www.sepa.es/es/inicio-portada/2827abierto-el-plazo-de-inscripcion-para-el-aula-deinvestigacion-2014-con-jean-e-suvan.html

INTERNATIONAL SYMPOSIUM SERIES SPAIN 2014

Lugar: Granada Lugar: Palacio Municipal de Congresos de Madrid

Organiza: SEPA-Dentaid Contenido: El II Simposio Sepa-Dentaid se celebrará el próximo 15 de marzo de 2014, bajo el título “Biofilms bucales y sus consecuencias”. Con el objetivo de transmitir de forma conjunta sus valores de ciencia e investigación, el encuentro cuenta con un destacado elenco de expertos. Se han previsto siete ponencias de primer nivel que tratarán sobre qué son los biofilms bucales y sus consecuencias sobre las enfermedades periodontales, orales, periimplantarias y sistémicas.

Organiza: Sociedad Científica de Odontología Implantológica (SCOI) Contenido: El Presidente del Congreso, el Dr. Pablo Galindo y su equipo están trabajando para que el Programa Científico sea de la máxima actualidad. Éste contará con un Taller para protésicos, un Taller para Higienistas y con las ponencias de los doctores Hom Lay Wang, Luca Gobbato, Giulio Rasperini, Sergio Spinato, Florin Lazarescu, Scott Ganz, John Suzuki, Tord Berglundh, Nicklaus Lang, Tolga Tözum, Georgia Johnson, Marius Steigmann, Gintaras Jouzdbalys, Javier Gil, Istvan Urban, Fouad Khouri, Giovanni Salvi, Cheng Hsiang Hsu, Shih-Cheng Wen, entre otros.

Fecha de celebración: 29 de Marzo Lugar: Palacio de Neptuno de Madrid

Organiza: BioHorizons Contenido: Habrá disertaciones sobre lo más reciente en implante dental, incluyendo temas de carga inmediata, estética, recuperación de tejido y complicaciones del implante. Toda una oportunidad para mantenerse actualizado con las últimas opciones de tratamiento.

Entre los ponentes destacados se encuentran los doctores Sonia Leziy, Brahm Miller, Frank Schwarz, Ramón Gómez Meda, Andrés Restoy y Rui Figueiredo.

Información: www.simposiosepadentaid.com Información: es.biohorizons.com/symposium-series-spain.aspx email:bmalodemolina@biohorizons.com

EL AULA DE INVESTIGACIÓN 2014 DE SEPA

Contenido: Nobel Biocare abre el plazo de solicitud para acceder al programa de becas Initium. Este programa, que proporciona el instrumental necesario para poder comenzar la carrera profesional, formación continuada tanto en temas clínicos como de desarrollo de negocio y acceso a un grupo de mentores para estancias clínicas y consultas de casos, está dirigido a alumnos recién titulados en postgrados 76 eldentistamoderno

marzo 2014

�� ����� � ���� � ����� �����

�� ��� ������ �� ��

�������

����

���� � �������������� ���� ���������� ���� ������� �����

��� �� ����� ���� ����

����� ��������� �����

���

�

�������

II EDICIÓN DE LAS BECAS INITIUM

Organiza: Nobel Biocare

�� ����

����

Información: www.scoi2014.com

Fecha de celebración: La convocatoria se cierra el 21 de marzo

��� ������

������

����

Fecha de celebración: El 29 de marzo Lugar: Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid

Organiza: SEPA Contenido: En el transcurso del Aula de Investigación 2014, que tendrá como ponente a la Dra. Jean E. Suvan, se presentará oficialmente la Red SEPA de Clínicas de Investigación en Periodoncia y Terapéutica de Implantes Dentales, así como el curso modular SEPA de Metodología de Investigación en

ABRIL

SIMPOSIO CIENTÍFICO DE IMPLANTOLOGÍA DE DENTSPLY IMPLANTS

Fecha de celebración: 24 y 25 de abril Lugar:Teatro Goya de Madrid

Organiza: Dentsply Implants Contenido: El profesor Pablo Galindo Moreno moderará este evento que contará con un cuadro de ponentes nacionales e

� ���� ����

����� ���� ���� ����

Grupo TecniPublicaciones Líderes en prensa profesional �� ������

504 /5

�����

�� ����� �����

Cuerno Ángel ANCERA Miguel NTE DE SIDE

r GauthieERCIAL Bruno R COM �SNR CTO DIRE DE NTN DIAL MUN

www.k

M

en ctor Un se

20

Presente en más de

��

�� �����

9 02 20 9022 Esp

����

n rucció

���� ���

������ ������ �������

���� ����

�����

��� ���

Const de la Informa Centro

��� ������� �������� ������� ������� ����� �������� �������� ������� �������� ������ ������� �������� ������ �������� ����� ��������� � ���� �������� ��� �������

��� �����

������

� ���� ���� ������� ����� ���

�

���

��� ������� � ������

������ � ������ ����� ������������� ��� ����� ������������ � ��� ����� ����������� ��� �����

Alex

and er

Skar

sgår

d

���

live de [tronic] aparatos es ine ESI los icion n onl en red de n las cond ronic]: xión r, se crea del ESI[t Este Solució cone

cla

III

XXX Año Nº 375 Marzo 2013

la talle rrollo internet.

Con en el en la de desa en ] live rrollando a trao nivel diagnosis ronic el nuev para o del ESI[t está desa temente, s más se anen dato ] que el inici irá perm net, los ESI[tronic are, jo softw del d, recib a inter traba actualidala conexiónla estructura esos de uce al ás proc cond vés de Adem r a los sistema problema s actuales.ajusta mejo que el e el ya s a travé , ta desd live se talleres, ismo a direc do de pieza en los de form a el pedi ración. Asim s de nico epto repa conc mecá pre ulo hast vehíc proceso de datos y r siem en el de el rio tene antes de elos todo usua relev de os mod iten al datos perm los nuev s los todo ación utiliz directo a jo. so traba acce de fase cada

Bosch risas parab unifor me, o s Limpia illas un barrid los cliente de Escob a, con in, para silenciosas.y óptim la gama Aerotw y muy a. Con una visión Bosch , seguro as s segur risas las rápido inámic por parab visión sus cliente y , aerod Multi- Clip: optar limpia piezas a a una ndo planas Puede os, brazos ador Ofrezc brinda ente ioso. adapt de los r. Equip estará y silenc Son totalm el nuevo pales ero de monta princi tes. oran durad nes fáciles exigen incorp fijacio muy más Son os. s, ahora las cuatro . turism con Ademá Bosch para tible e con compa tantes impor es posibl más sólo ios: servic

www.

bosch

-autom

otive.

�������

es

SECTORES PROFESIONALES

Aceites y grasas

Hostelería

Arquitectura y Construcción

Logística

Automatización industrial

Industria de la madera

Climatización

Industria química

Distribución

Metalurgia

Electricidad

Motor

Electrónica

Tecnología y Comunicaciones

Energías

Transporte...

������

�������

�� ��������� �������

��� ����� ���������� ������� ��� ���� ������ ���������� ������������� ���

��� ��� ��������� ������� ���������� �������� ������� ��������� ���� ���������� ��������� �������� �������� ������������ ����������������� ���� ������ �������� ������������� ��������� ������� ���� ������� �������� ��������� ������ ����������������������� ��������� ��� ���� ��������� �������� ��������� ���� �������� ��������������� ���� ���� ��� �������� ������� �� ��� ��������� �� ������ ��������� ��� ���� ���� �� ���� ���� �������� ���������� ��������������� ���������� �� ��� � ����� ��� ��������������������������� �������� �������� ��� �������� ���������� ���� ���� ��������������������� ������� � ���� ��������� ���������� ��������� ������������������ �������� ��� ���� ��� ��� �� ��� ���� ����� ���� � ���� ���� ��� ���� ��� ���� ���� � ����� �������� ��������� ������ ���������� ������ ��������� ������������ ���� ������� ������� ������� ������������� ������� �� �� ������ ��� ������ ������������ ������ � ���������� ������ ������� ����������� ������� �������� ������ ������� �������� ��������� ��� ���� ������ �� , ��������� ���������������� ������� ������ ����������������������� visita ���� �������������������� �������� ������� ��� esta Túnez ���� ������� ���� ������������ �������� � ������� ����������� as ��� �� ��� �� Tr ña y ��� ���� ������� ��������� lecer ������� ������� ����� ������ ���������� ��� �������� �������� Espa ían estab s ������� ������� ������ �������� ��� ������ ������������ ��������� ��������� �������� � �� ��� ������� ����� ������� podr s misione ������� ������� �������� ��� ������ ���� ������� � ���� �� ������ � �������� cierta ales de en ����� ���� ���� �������� ���

a ��� rci �� ��� �� ��� ������ ��� ����� ������ come conjuntr ������� ������ ��� ������ ���� ��� ���� � ������ �� ��� ������ �� forma al oliva ���� �� ��� ������� ��� �� ������ � ��� ����� ���������� ���� �������� torno ��� ���� ������� � ��������� ���� ��� �� ��� ��� � ������� ������� ���� ��� ��� ��� ������ ����������������� ��� ���� ������ �� ��� ����� ��� ��� ��� ����� ������ ����� ���� ����� ���������� ������������� ���� �������� ����� ���� ����� ������ ��� ����������� ��� ��� ������� ����� ���� �� � ������ ��� �� ���� ���� �� ��� ��� ��� ��� ��� ��� � ��� � ��� ���� ������� � ������ � ������� � ��� ��� �� ���� � ��� ��� ��� �������� ���� ��� �� ���� ������������� � ������ �� ������ ����� ���� ���� ���� ���� ������ ������ � ��� ��� ������ ���� ��� ������ ������ ����� ����������� ��� ������� ������ ������ �� ��� ��� ������ ��� ������� ������� ��� ����

�

������

�����

��

��� ������������������ ������ ����

������

��

��

��

��

���

��������� �������

����

����� � � � � ����

������� � ��� ����� ��� ���� ����� ������ ���� ��� ���� ������ ��������� ����� ������������ ������� bre ��� ���� ��������Noviem ���� ��������������� ���� 2 ������� �������� ���� �������� �������� ����������� 201 ������� � ��� ��� ������� ���������� �������� ������ ��������� ������� ��� ����� ����� ��� ���� ���� �������� ������ �������� ��������� ������� ����������� ��������� ������������ � ���� ��������� �������� ����� ��� ���� ��� ��� ��� ���� ������� �������� �������� �������� ��� ������� ������ ��������������������� �������� ������������ ������ �������� ��������� ��� ��� ���� ���� ������ �������� ����� ��� ������ ����������� ��������� ��������� ���� ������ ���� ���� ������ �������� ���� ������� �������� ��������� ������� ������� ����� ������� ������������ �������� ��� ���� ������� ����������� ����� ��� ONAL ��������� ���� ����� OFESI ������� TA PR

����� ������� �� ��� ������ ������� �������� �� ���� �������� ������ ����� � ����� ��������� ����������� ������� ��������� ����� ������� ������� � �������� ������ �������� �������� �� ���� �������

��� ������ ������� ����

��

��������

���� ���� ���

�

�

��������

   

��

# 41

IENTE

DE LA

ENTA

POSV

DEL

ULO

VEHÍC

TRIAL STR S

�

�

�

INDU

ND DEPE

IN

REVIS

� ��� ���� �� ���� ��� ����

� �� ���� ���� ���� � �� ���� �������

�� ���� ���� ��� � �� �� ����� �� ���� �� ���� ���� �� �� ���� �� ����� ���� ��� �� �� �� �� ���� ��� ��������� ��������� ���� �� ������������������������ ��� ��� ����� � ���� ������� ���� ������ ���� �������� �� ������� �������������� ���� ���� ���� ���� ���� ������� �� �� �������� �� ���������� �� ���� ��� ��������� �� �������� �������� �������� �������� ����� ��� ���� ������� �� �� �� ���� ���� �������� �� ������ ��������������� ��� ����� ������������ ����� ���� �������� ��������� ���� ����� �� ����� ���� ���� ����

s

PRE

ADO ION NDIC ACO ACIÓN n AIRE IMATIZ cuperació ES Y CL mas de re AGU o to Sín EMBRro ascens

������ ���� ������ ������

S CIONE

�����

����� ������ ��� ����� ��������� �������

����

�

TA

PRES

���� �������

������ ������ ���� ��� ����� ��������� ������ ���� ������������������� � ������� ���� ������� ������ ���� ��� ����� ���� ���� � ��� ���� ������� ��� �� ���� ������� ����������������� ������ � ���� �� ��� ���� ���� ��� �������� � �� ��� ��� ��� ��� ��� � ��� � �� ��� ������ ������� � ��� � ��� �� ���� ������� ��� ��� ������� ����� ����� ���� ������ ��� ���������� ��� ��� �� ����

������

�

���

���

�� ���

�

� ��� ���� �� �� ��� � �� �� ������� � ��� ���� ��� ��� � �� ������������ �

� ��� ���

��

�������� �������� ����� ���������� ���� ���� ��������� ��������� ����� �������� ����� ��������� ������ ��������� ��������� ��������� ����� ����� ���������

����

�����

������

������

���

��� �����

���� 3

ZO 201

Nº 487

- MAR

���

nipex.

de

TA SVEN LA PO

���

����

������ ����� ���������� �����

�����

� � ��� ������� ���� ��������

�����

istas ��� Entrev ���������

��� ����� ���� ���� ����

����� ���������� ��������

�������

��������

��������

��������

Costale ERAL R GEN CTO THERMO DIRE ASTO ICA DE WEBFORT IBÉR & COM

José

��� ��������

DE CADO MER DEL � ��� NAL ESIO PROF STA REVI

���

�������������������������� ���� �������� ���� ���� ������

���

�����

������

�� � �� � ���� � ����� ������ � ���� ������� ������

�����

��� ���� �� ���� �� ���� ������� ��� �� ����

.com

sacalo cu ú m s

nta osve La p ñola espa

��

ra

are pa

softw

����

��� ���� ������������ �� � � � ���� ����������� �� � �

������

h Bosc risas arab n piap s Lim á su visió billa ar Esco via nubl llu Ni la

2013 RTEC MOTO

�� �� ��� ����� ��������� �� ��� ������� ������� ����� ����� ������������������ ������� �� �������� ������ ����� � ���� ���������������� ������ ������ ��� ������ ������

�

a del

Mejor

���

�

I[tro

esorios

M PR47

�

��� �� ������������������� � ��� ��� ���� �� ��� ���������� ������ ��� � ����� ����� ����������� �� ������ �������� ������������ �� ������ �� ���� �� ��

nic] 2.0

yacc

����

A

���� ���� ������

����

m

S ALTA

mera y ién acele s se Tamb de fallo cesarios. se están ueda inne ] búsq esos del software,ESI[tronic que la ndo proc del diso lo evita del desarrollo ilidades es de jora sos taller o del futur marc nuevas posib rios de antes el ‘knowlos proce ma en el las relev BOSCH con usuase analizan y el siste más n entre cia del probandoconsultas ica llo poROBERT aspectos interacció “experien Bosch práct es. Así, live en nsion su aptitud lo más senci ados de los es la ada dor de xión Unos abon s dime ] live y la llam ver uso sea 2013, los para ronic el servi la cone y, tinta ación h su ol les en do, ESI[t que de sos móvi de Bosceste senti través de contr ral para del año der a la aplic exito de auto s utilizan how’ o, a nosis de todos en gene el transcurso án acce rio”. En el futur talleres de paíse ] de n de diag les usua . En ronic 2.0 podr 70.000 ará en procesos a disposició de posib De sible ronic] ás de un centenar are ESI[t rónia are. evalu los án ia. de softw ulos elect s net, al ESI[t del softw estar rtanc ] en form más fallo nte el a inter inuación, e mód ronic e de mente su impo onlin actualme nosis de eficient n. De a cont rios de ESI[t nados por continuares, por ueda y reparació sila diag nde talle búsq los usuade fallos orde ma apre dispo h para de los Bosc control, la tenimiento n a su más de causas era, el sisteias diarias tiene os de cos de jos de man 150 talleres esa man experienc rónic unos y traba era, los mas elect y de con las ulos man siste y esa h ha de vehíc datos Bosc ción are ] 2.0, modelos móviles. softw 230.000 es de autoón ESI[tronicde este a más uso cant form fabri nueva versi epto de o de o softCon la cado el conc cturándol este nuev iones lifi estru rrollo de las func simp do en talleres. Unas talleres, el desa situa para nte . Dura que se ha an en los cado a travé clara tifi stra en se utiliz , el enfo ware que más se haya iden are mue rtantes s impo y, en y dato el vehículo KBA, el softw ones go maci de fallos tos vez que ero códi direc s las infor del núm a toda , la búsquedavínculos distintos una págindiagnosis n. Unos entre los ete de la ració o para e el paqu de de , la repa io rápid su caso el camb ón que ofrec nico acce busca, iten maci el mecá s que nueva perm dato a la de infor lo que a los tipos por are, mica gracias softw más diná de ratón, ] 2.0. ] se aca ronic clics ronic de form ESI[t os ESI[t ción rio con men de usua datos del actualiza online faz , la nible . inter que los trimestre dispo tras está descarga Mien n cada zaba versión 2.0 para su tuali lista de la nas, datos dos sema cada

s ES tallere

in.co

2013

���

LEZ DE BEL

3 > 10 ica > trónica Mecán / Elec cidad Electri > 14 áticos Neum o > 18 mient Equipa

inkle

Abril

7 48

S EJE RA CO NS AS PA RA ESON SUS ER ÍA S RF UM PR AR TO DE PE AL ES TR UC EM OS OD MA NU

ion.com moc Auto enta @posv

unte rcalv

auto

osventa

www.p

� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ����

���

bios

yacceso

�

cias Fragan

: CIAL ESPE

���� ����

��� ������ ������� ������ ������������� ��������� ��� ���� �������� �������� ������ ����� ����� ������� ���� ��� ����� ������� ������� ������� �������� ������� ���������� ������ ������ ���� ������ ������� �������� ��������� ������ ������ ��� ��� �� ��� ���� ������ ������� ������� ������� ����� ������ ��� �� ��� ��� ��� ���� �������� ����� ������ �������� ���� ���� �������� ������ ������ �� ������

���

����

���

��

��� ��������� ������ �� ��� �� �� ���� ���� ������ ������� ������ ��� ���� ��� ��� �� ���� ��� �� ��� �������� �� � ����� ���� ����� ������� ������� ����� ����� ������ ������ ���� ������ ���� ��� ��������� �����

��

bios

STA REVI

TA SVEN LA PO

de Cons

���� ��������� ������� �������

IONES LICAC NIPUB ��� - TEC

cam

cam

.com

M PR

www.re

rios

DE CADO MER DEL NAL ESIO PROF

7 48

��

����

����

���

���

�

���

���

������

�� ��

tora

direc

���

��� ����

��� ����� ������ ���������������� ��� ����������� ������

enco

AS: ENCI riente TENDes de cor SensorCC CA y

rro,

��

�

� � �� �� �� ��� �

���� ������� ���� ��� ����� �������� ���

���������

AS ESON SUS S PR AR TO TR UC EM OS OD

����

�����

�������� �� ���� ������� �������� ���� ����

��� �������� �� ��������� ������� �������� �������� ������� ��������� �������� �������� ������ ��� �������� �������� ��� �������� ����������� ������ ���� ������� � ����� ���� ����� ��������� �� ��������� �������� �� ������� ���� ���������������������� ���������� ������� �������� ���� ���� �� ��� ��������� �������� � ��� � �������� �������� ��������� �������� ����� ��������� �������� �������� �������� ������ �� �������� �������� �������� �������� �������� ������������� ����� ���� ���� ����� ���� ��� �������� �������� ����� ����� ����� ���� ���� ��� ���� ��������� ���������� ������� ��������� ������� ������������� ��������� ������� ��� ���� ����� ����� ��������� ��� ���� �������� ��������� �������� ������������ �� ���� ������������ ������������� ������� ���� ����� ����� ���������������������� ������ ���������� �������� �������� ���������� ���� ���� �������� ��������� �������� �������� �������� ����������� ������� ��� ���� ������������������� ����������� ������� �� �������� �������� ��� ����� ��������� ��������� ������������� �������� �������� ����� ���� ����������������� ���������� ���� ��� ����� ���� ��� ���������� � ���� ���� ���������� ������� ���� ����

2013 RTEC MOTO

2013

tales

����

Abril

��������

��������

�����

�����

stru

Pilar

�� �� ��

Nava

��� �

�����

es ponent IER: DOSSción de com a las Utiliza s conforme pasivo ficaciones especi

nta a osve La p añola sac esp culo mús

��

�����

� ������� �� ���� ��� ����

Con

��

���� ���� ���� ���� ���� ���� ����

���

����

���

��� ������� ���� ������� ������ � ����� �������� ������ ��� ��� ������� �������� ������ ���� � ������ ��� ������� ������� �������� ������� ������� ������ ����� ������ ������� ������ ����� ���������� ������� ������ ����������� ���� ���� ���� ���� ������ ������� ������� �������� � ���� ���� ���������������������������� � ��� ��� ��� ����� ���������� ����������� ������������������ ������ ������� ������

�� ������� �� ���� �� �� ������� �������������� ���������� ���� � ����� ������ ������� ����� ���� ���� ������ ��� ������� ���� ����� ���� ���� ������ ������ ����� ����������

���� �����

��

�� ������ �����

����

��� �� �� ����� ���� ������ ���� ������

�������

���������� ����� � ������� ����� ��������� ���� � ����

���

: 27€ ranjero - Ext

Herra ería����� din y Jar

����

Respu nes frecuen íritu crítico cuestio ement. Esp Manag

����

� ����

� ���� ����� �������������� ��������� ���� ���������� ���� �������� �����

����

�����

�� ���� ����� ����� ���� ���� ����� �

��� ��� ������������������

�� ���������� �����

�����

� ����� ����� ���� �������������

� �� � �������������������������

�� ����� �������� ���� �� ���� ��������������� ����� �������� ������

�������

��� ��

��� ��� ����� �������� � ��� ������ �������� ������������� ����

�� ����� �� ���� ��������������������

�� ��

�����

: 19€ España

������

as no enci Tendmientas de Ma �����

S ESORIO y ACC BIOS RECAM

�� ���

Espe

at

trum

�� �� ���

®

eje

3 Nº 44

��� ��������� � ���������� �������� � ��������� ��������� ���� ��������� ���������� ���������� ��� ���� �������� �������� �������� � ����� ��������� ���������� ������������������� ���� �������� ���������� ������������ ���� ��� �������� �������� ��������� � ������������������� �������� ��������� ���������� ��� ����

s tegia Estraestas a cinco tes a Lean

������ �� ������� ������� ������� ������� ����� � ������� �������� ����������� ��� ��� �� ������� ����� ������� �� ��������

� ������

�� ����� �����

�

���� ��� ��������

���

����

����

34 Pág.

� ����� ��������

&

���� ���� �� ����� �������� ��������� ������� �������� ��������� � ������� ���� ���� ��� ���� ���� ��������� ��������� �������� � ����� �������������������� �������� �������������� ����� ����� ����� ��� ���������� �������� �������� ��������� ���������

fec convenpuede ser la Junio tación. implan

Cos ERAL R GEN CTO THERMO DIRE ASTO ICA DE WEBFORT IBÉR COM

6

d TT no alida Actu rma de la LO ie.

La refo ce a casi nad ha de

do mun PRES

un ica y ión es lizac su red Ibér rnaciona -Ex con "La inte lo y Pall rrol desa facilita"

El más

����

��� �

���� ������ ������� ����������������� ��� ���� ������� ������� ���� ������ ��������������� ���� ����� ���� ���� ���� ������� �������� � ������ �������� ������� ��� ��� �������������� ���� ������� ��������������� ����������� ��� ���� ��� ���� ���� �� ����� ���� ���� � ���� ������� �������� ������� ������� ���� ���� ������������������� ��������� ��������� ��� ���� �������� ���������� �������� �������� ����� ���� ����� ��� ���� ���� ����� �������� �������� ��������� ����������� ��������� ���������� ������� ������� ����� ������� ������������� �������� ������ ��������� ��������� ����� ���� ������������ ���������� �������� �������� ���� ������� �������� ������� ����� ��������� ������� ���� �� ���� ���� ��������� ��������� ���� �������� ������������ ���������� ����� ���� ���� �������� ������ � ����� ��������� ���� ���� ��� ��� ���� ���� ����� ��� ���� ����� ��� ���� ��� ��������� �� ��� ���� ������������� ��� �������� ��������� ������� ��������� ��������� ��� ���� ���������� ��� ��� ������� ����������� �������� ������������� ������� �������� ������ ��� ������ ���� ����� ������� ������� ����� ���� ��������� ��������� ���� ������ � ���� ������������ �������� ���� �������� ��������� ����� ���� �������� ��������� ��������

Iberia

���������

E

2013 mat

NO

DA

����

���� ���

José

��������

DIRE DE NTN DIAL MUN

��� ����

r AL Gauthie ERCI Bruno R COM �SNR CTO

ropeo er eu ���� mo líd ������ ������� ���� ��� pite cochatarra ���������������������������������������� ������ ���� ña re ���� ������� �� ��������� ���������������������� ���� Espa ciclaje de�������� ���� ���� ��� �������� ������� ������������������ ���� ����� ��������� ��������� ����� en re ������������������� ������� ���������� ��������� ��������� ��� ����� ����� �������� ���� ����������� ��� ��������

Cuerno Ángel ANCERA Miguel TE DE IDEN

RME

� �� ���� ������ ����������� ��� �����

������ ����� ���������� �����

ca omáti n aut de la ficació allá identi ca. Más rta en INFO ísti ofe ías de nolog izar la log ectorio de -Ex Tec . Dir dinam de Pall ente para a de datos ctor Ger AGON captur PROT ruch, Dire de Est aña. básico pea lo Esp or Enric fact Euro

Pág.

13 l Abr Nº 194

VE

NO

ón, alizaci a acion intern Ferroform s de

��� ����� ����� ������ ����� ����

��������

�����

���

istas ��� Entrev ���������

������

��� ������

a l iona vista Entre Lall, Nat Raajit ments Instru

asce claro

����

�� ���� � � � � �

����

en ercado Un m

TICA LOGÍS ta de Revis ISTAS

������� ������� �� ��������� ����� ������ ������� ������ ���

�������

�����

����

Ma 2013

�� ������ ������ ������ ��� ������� ����� ������ ��� ������ ������ ������� ������ �������

DE NUX

cial

t D ���� DA VE �� �� ���� ����� �� ���� ��� � ����� ���� ��� ���� �� ������ ����������� ����� ��� ��� �� ��� �� ������� ������� ������ ����� ��� �� � ���� ��� ����� ��� ��� �� ���� �� ��� ���� �� � ������� ������ �� ����� �� ��� � ������� ����� ��������� ����� ������������ � � �� ������ ����� �� ��� ���������� ����������� ��� ���� ������ �������� ��������� ��� icional ��� �� El trad ������� ����� ����� ����������� usto �� El rob ������ ���� �� rreno ��� ote �� ��� El tod ����� � ��� e potent � �������� X-Cu

®

orce inF D

Tw

www.re

rca

tor ma

Un sec

487rzo

���������������� ����� ������ ����

AGER

ÑA

���� ��

����

Sín

�����

ALES

����

�����

Gó ago ector Santi lupe, dir Guada l de ABUS genera álogo Ibérica un cat s uga, rca Lusavomeras ma de de pri agilidad la con inistro sum

���

en

�� ��������� ����� � � ���� ��������� ������ ��� ���������� ������ ���

�� �� �����

�������

�������

�������

�����

�����

ESPECI

�� �� � ����� ���� � � ������ ��� �� ��� ���� ��� ��

������

igació tes invest volven do por la

���

EISA

HARG

��

� ����

���

�����

������

�����

n

461

MAN

UNIT

NESS

��� � ��� ��� ��� �� ��� ���

���

���

��� ����

iencia ia efic potenc

fácil

O no país , un C DXC aliland Som cido por recono

RADI

115

2013

BUSI

336

el ca

EN ESPA

la revist

����

���

uevafe

a

cen en

que apare

asa

r Mar-Ab 2013 .com rreteria

� ���� ��� ���� �������� ����� ���� �� ���� ���� ERO FERRET ����������� TOR �� �� L SEC �� ���� AL DE FESION ����� �������� N PRO ISTA �� CACIÓ ���� ���� ENTREV PUBLI �� ��� ���� ��� ���� ����� ����� �������� ������ ���� iones ������ ������� ������ ���� soluc �� � �������������� �� initas ���� ���� ���� ión, inf ����� ������� una ele ��cc�� IPEX ���� �–���� KN�� res �� � do �� � ee mezProv -Abr Mar

��� ���� � ��������� ������� ���� ������ ���� ���� ��������� �������� ���������� ������ ����� ���� ����� ��������� ����� ���� �����

PÁG.

esas y empr

���� ����

��������

de AFM

www.n

sis Análi e les espe s qu ionale profes ión a los la instalac de

�

tivo

��

����

ADES CESID , NE L SECTOR NTES DE VENIE ATIVAS uro INCONALTERN del fut ra Y

�

@cicinf

��� � �������� � ������������������� ����� ���� ���� ��� �������� ��������

O ONAD DICI N IÓ ACON n AIRE ATIZAC peració cu IM ES Y CL mas de re AGUnso to EMBR

MFJ

más

�

siv Tra d Inten Antieda

��

201 ación LIDAD Climatiz . eño ades Noved es de dis dor te.

Radia radian Techo

ACTUA

om acion.c icinform n www.c ormacio

���

�� ���

oficial

IÓN OVAC

E INN

A er.

Invert ación P. Regul os CH Módul de calor. as Bomb

TÉCNIC

3.

l Rafae l de Delcre genera

, el CW

ra a it ec tu ió n A rq u n st ru cc y Co

. Únicoder de dos El po s en uno. sérum

®

Dist Martín, dir dit

POS

SM

VO um o bleto CoSer mplet Dou o tamien

s dore ribui ector

EQUI

ÍA Y CO

2013 Mayo 504/5

2013 ero / -Febr - Enero Nº 72

UMER

c bie su � 6 , cam 33sa ��� ������ de ca ie b �������� No cam ����� ������ �� ����

�������� ����

��������� ���

��� ����� ����� s gente ��r ��������������� inteli avanza po ia cienc dores Europa ta la efi n de o C mino

E

z Portavo

�����

������

PERF

������

��������

AL DE

�����

���

�� ���

ESION

����

�� ���

Inov

enas

s ant

��� �������

L PROF

���

eq de p Nueva

� ��� �������� ������� ������� �������

TA DE

��� �

��������

��� �� ������� ������ �������� �������� ������ ������� �� ��� ����� ������� ���� ������� ������� �� ���

����

������ �� ��� � ���

.perf www

ÉTICA

rumat

tación

����

����

��

T

TICIAS

año

tam ueño

�����

om |

46

: 2013 over a Hann la cuart ustrial Llega ción ind revolu

l

orta TIA P

NO CTRO ELE

�����

_

prof @beauty

smetica.c umeriaco

NUE

���

��� lectro e

����

2013

003

io profes para

���

Ab

s.com anoticia .clim oticias www @climan

ENE-FEB

EN LA

s

������

72

S

ANOTE

lu 00 p 7-15 ���� TIC S �������� SIMA������������������

ion.com

moc auto osventa taAuto www.p sven @po

DADE

��� ���� ������� ������� ���

�� � � ����������� ������ ������ ���� ������ ����������� ������ ��������� ���� ���� ������ ����

������ ����� ���� ������

a lizad pecia ión es les Secc iona

����

NOVE

-

N

ERIA

IC OAF

Pág.

AT

ACIÓ

RET

O

AD ION

RADI

�����������

338

�� ����

ol a ontr de c llos fa mas Sisterueba de p

ME INFOR inales Term erador de op

ESTR

-

ÓN

REVIS

���� ���� ����� ����� �����������������

�����

2013

DEL

VISTA

LA RE

���

����

Febrero

����� � ��� � ���� �������� �������� ���� ����� ����� ���� ���������

• nº 171

���� ����� �������� ����� ��������� ��������

trumen

� �������� �� ���� ����� �������� ���������

ue �� ���� epto q onc Un c ndiendo exte

e Ins

���� �� �����

����� �� � ����� ���� �������� ���� ��� ����� �� ���� ��������

ica, Ole

Mecán

�����

����

����� ����� ����� � ���� ����� ���� �������� ��� ��� ���� ���� ���� ���� ����� �������� ���������

UCI TRIB

FORM

-

S EGIA

Me

ohidrá

� ������� ue � ���������s ������ ���� ���s e��������ig ��� ��� ������� ����������������

ática

��� ����������

�� ��������� ����� ������ �������� �����������

����� ����� ���� ���� � ���� ����� �������� ����� ���� ����� ����� ���� ���������

DIS

���

as rategi avía / Abr ��� 450 to est tod ��� ������ PLM ����� ������ con éxición tiene Pág. 33 ������ ��� icar ������ ��� EMAS ������������� ������ aplica r y apl ������ ������� ��������� SIST ������ ������� ������ ablece hecho, su ��� �������� ����� ������� ������ e te est ������ �������� ���� ������� ������� permi as de est ������� ��������� ��������� ta que ������� ���������� ocedor ������� ��� ������ mien con rra ��������� ��������� ����������� he ��� sas son ������ de una ������ ���������� empre se ����� ������� ��������� de tratar de que las er. ar orr ny ������ A pes por rec ovació de inn go camino un lar

���� ������ ��� ��� ��� ��� ������ ������ ���� ������ ��������� ��

����� ��� ������ ���������� ���

tica, .com Informá ntacion nica, strume Electró ticaein cidad, utoma Electri www.a ulica,

3 il 201

Autom

� ����������

����

����

�����

�����

��������

����

VA FER

� ������ ������ ��� ��

����

����

didas

NUE

����� ����� � � � ����� ����

��� ��� ��� ���

�� ���������� ����� ����� ��� �����

�������

��

��

����

idad uctiv Prod cia cien a y efi seño del di ucción od la pr

���

�� ����

atica_ @autom

�����

������ ������ ���� ������ ����� ����� ���� ������ ������ ������ ����� ������ ����� �� �����

�� ����

����� ��� ������ ���� ������ ������� ������� ������

Const ecial

������ ����� ����� �����

���

��� �������� ����

��

���� ������� ��������������

e ática ción Auttorm menta u s n I

�� ��� �������� ���������������� �

���

4 Nº 19r13

MAYO 2013

�� �������������� ������ �������� ������� ����� ������ ���

��������

����

�����

�����

����

������

���� ��� ����� ���� � ����������������������

��� ��� ������ ������ ������ ���������� �

co, de Ive bles vo ás... ponsa Vol los res Scania y ios tas a lt, servic trevis , Renau a de › En des su gam Merce amplía Truck › Top

Adem

taje

en el zado posventa o cru Fueg do de la merca

Repor

31 Revistas técnicas 21 Boletines digitales 23 Guías sectoriales 16 Catálogos ON LINE

912 972 000

77

www.tecnipublicaciones.comeldentistamoderno marzo 2014

P cursos & congresos

internacionales de reconocido prestigio, que presentarán diversas técnicas de diagnóstico y tratamiento. Entre los ponentes están los doctores Michael Norton, Clark Stanford, Luis Antonio Aguirre, Manuel Cueto, Rafael del Castillo, Lino Esteve, Guillermo Galván, David García Baeza, José Ramón García Vega, Antonio García Yanes, Manuel Lupión, Alberto Salgado, Alberto Ortiz Vigón, Carlos de los Santos, Joan Soliva y Carlos F. Villares.

Información: www.di-eventos.es

MAYO

INTERNATIONAL SYMPOSIUM SERIES DUBAI 2014

36ª REUNIÓN ANUAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ODONTOPEDIATRÍA

Lugar: Madinat Jumeirah Resort de Dubai

Fecha de celebración: 22 al 24 de mayo

Organiza: BioHorizons

Lugar: Barcelona

Contenido: En el encuentro se analizará lo último en implantes dentales, incluyendo temas de estética, carga inmediata, recuperación de tejidos y controversias en implantología. En el simposio participarán como ponentes los doctores Edward P. Allen, Nicolaas Geurs y Melvin Maningky, Gerhard Iglhaut, Lewis Cummings y Justin Moody, entre otros.

Organiza: SEOP

Fecha de celebración: Del 29 al 31 de mayo Lugar: Hotel Barceló Sants, Barcelona

Organiza: Sociedad Española de Kinesiología Médica Odontológica (SEKMO) Contenido: El lema del congreso es “El arte kinesiológico y postural aplicado a la odontología y a las neurociencias: evidence-based (basado en la evidencia científica)”. Con esta propuesta se ha estructurado un programa de formación multidisciplinar que abordará temas de la kinesiología, la posturología y la medicina biológica, así como la relación del odontólogo con las diferentes profesiones (médicos, fisioterapeutas, podólogos,…).

Este programa será impartidos por expertos clínicos de reconocido prestigio nacional e internacional. Contará con la colaboración de dos participantes de SIKMO y del Prof. Dupas, reconocido autor de múltiples publicaciones e investigaciones.

Información: www.sekmo.es/item/26/xiv-congreso-sekmo/

Organiza: SEPA Contenido: Periodoncia multidisciplinar,

Información: www.odontologiapediatrica.com

Información: www.sedo.es/noticiass/119-sedo_2014.html

Fecha de celelebración: 22 al 24 de mayo Lugar: Valladolid

marzo 2014

XIV CONGRESO SEKMO

Contenido: La XXXVI Reunión Anual de la SEOP, conjuntamente con la IV Reunión de la Sociedad Portuguesa de Odontopediatría y la II Reunión Ibérica de Odontopediatría, estará presidida por la Dra. Ana Llorente Rodríguez y su equipo que están trabajando para que el Programa Científico sea de la máxima actualidad. Éste contará con un Taller de Estética en Odontopediatría y con las ponencias de la Dra. Diana Ram “Manejo de la conducta, anestesia y estética en Odontopediatría”, la Dra. Evelyn Mamber “Odontología del bebé”, la Dra. Anna Fuks “Reconstrucciones estéticas en Odontopediatría”, el Dr. Jordi Pérez Manauta “Layers, estratificación del composite y la excelencia simplificada en Odontopediatría” y el Dr. Jordi Hernández “Curso de Pacientes Especiales”, entre otros.

48ª SEPA REUNIÓN ANUAL Y 4ª REUNIÓN SEPA DE HIGIENE BUCODENTAL

eldentistamoderno

Información: info@sepa.es

Fecha de celebración: 8 y 9 de mayo

Información: www.biohorizons.com/documents/SPMP13177.pdf

78

abordada con cursos, talleres, simposios y conferencias, los mejores ponentes y los temas más importantes y novedosos en este campo, con el objetivo de ofrecer soluciones de aplicación práctica inmediata, con criterio.

De la abundante oferta de actividades que se incluye en el programa científico de este encuentro anual, destaca la propuesta formativa de los talleres. Cada vez más presente en los congresos de SEPA, y con una mejor acogida por parte de los asistentes, el formato de talleres permite abordar de una forma más práctica, didáctica e interactiva aspectos controvertidos y/o de especial utilidad en la clínica dental.

JUNIO

60º CONGRESO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ORTODONCIA (SEDO)

Fecha de celebración: Del 4 al 7 de junio Lugar: Palacio de Congresos Hotel Asur, en Islantilla (Huelva)

Organiza: SEDO Contenido: En el contenido del Congreso, en preparación, tendrán cabida las conferencias y comunicaciones de miembros de la SEDO que así lo soliciten y se ajusten a los contenidos científicos.

10

NÚ ME To RO do sl SA os LA se + rvi ÑO cio s ANN

OI

• NU

MER

O

OV 0•N

IE M

BRE

- D IC

IE M

20 BRE

dig ita les

13

LA INFORMACIÓN IMPRESCINDIBLE EN EL SECTOR DE ODONTOLOGÍA Y SUBSECTORES AFINES

DOS RATA A IORES T R O R AD TE IVA SERV S POS DHES CON DIENTE CNICA A S E: TÉ O G L ITIS DE NT ANT ER:YA CIÓN AME ICO: IIMPL SER TRUCODÓNTIC SO CLÍNE LA PER CON LÁ S N CA IBLE D CADAS RECO END EDEC ROVO ICA O PR IONES P T CLÍN N MIE XPLOS CIÓN A GÍA T TRA ICROE CIRUNA SOLUUILOSIS S EM NTO TE: U ANQ IANT PLAN CON ATURA RATAMIE MED R TES T TRASL DIENTE E O T IT U A L IFEREN TAL EL A PARA E N DE L IÓN LOS D TO DE REVISADES DE EAMIEN U ID Q S N RIO EL BLA Y CU TOS PARA EFEC

SUSCRIPCIÓN ANUAL

90€

nacional

170€

extranjero

(IVA incluido)

SUSCRÍBASE suscripciones@tecnipublicaciones.com

Remítanos este cupón al Fax: 91 297 21 55

Nombre o razón social

Atención al suscriptor

Actividad Atención Sr.

FORMAS DE PAGO

Particular

902 999 829

CIF/DNI Empresa

Domicilio

Población

C.P.

Provincia

Tel.

E-mail para comunicaciones digitales

Fax

› ›

›

Por cheque a nombre de Grupo TecniPublicaciones, S.L. Firma

Por transferencia CAIXABANK, S.A.

IBAN ES71 2100 2709 6702 0006 4686 SWIFT/BIC CAIXAESBBXXX

BANCO SABADELL

IBAN ES28 0081 5136 7100 0144 0155 SWIFT/BIC BSZBESBB

Por domiciliación. IBAN: Titular

SWIFT/BIC:

La información que nos facilita se guardará de forma confidencial en un fichero propiedad de Grupo TecniPublicaciones. Da su consentimiento para que estos datos sean incluidos en un fichero automatizado y puedan ser utilizados para enviarme información sobre nuevos productos y/o actividades, y propuestas informativas y comerciales emitidas por empresas ajenas al Grupo TecniPublicaciones adaptadas a mi perfil profesional y personal. En virtud de la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de protección de datos de carácter personal, usted tiene derecho a acceder a esa información para oponerse, modificarla o cancelarla, mediante simple notificación por escrito a Grupo TecniPublicaciones: Avda. Cuarta, bloque 1 2ª planta 28022 Madrid – España.

P cursos & congresos

XIV CONGRESO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE GERODONTOLOGÍA (SEGER)

Fecha de celebración: Del 5 al 7 de junio Lugar: Universidad Internacional de Cataluña (Barcelona)

Organiza: Sociedad Española de Gerodontología (SEGER) Contenido: Con el título “Odontología geriátrica: Ellos hoy, nosotros mañana”, el encuentro recogerá lo último en medicina aplicada a la gerodontología, incluyendo tratamientos conservadores, rehabilitadores, etc.

Información: www.seger2014.com

XXV REUNIÓN ANUAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE DISFUNCIÓN CRÁNEOMANDIBULAR Y DOLOR OROFACIAL

Fecha: Días 13 y 14 de junio Lugar: Córdoba

Organiza: SEDCYDO Contenido: Al atractivo cultural y gastronómico que ya de por si conlleva la visita a esta ciudad, se une un programa de elevado contenido científico, según los organizadores. En especial, gracias a la colaboración del Dr. Frank Lobbezoo, que presentará el curso “Bruxismo e implicaciones clínicas” que se desarrollara durante la mañana de la primera jornada.

Ese mismo día, se tratará el Dolor Orofacial, y los distintos enfoques del mismo, abordando “Cefaleas Cervicogénicas”, “Cefaleas Trigeminoautonómicas”, “Cefaleas Epicraneales”, “Síndrome de Sensibilidad Central Orofacial”, y “Dolor y Nutrición”.

Tratando por tanto de dar una visión de las posibles vías etiológicas de dicho dolor.

Finalmente durante el sábado, se desarrollarán temas más centrados en la Disfunción Cráneomandibular y sus posibles implicaciones. Con conferencias sobre el “Manejo prostodóncico del paciente bruxista”, “Abordaje quirúrgico de la disfunción cráneomandibular”, “Implicaciones y manejo de la Cirugía Ortognática en este tipo de pacientes” y “Relación entre apnea del sueño y dolor”.

Información: www.sedcydo.com/congreso2014/index.php

II CONGRESO NACIONAL DE HIGIENISTAS DENTALES

Fecha de celebración: Del 13 al 15 de junio Lugar: Valencia

Organiza: Colegio Oficial de Higienistas Dentales de la Comunidad Valenciana Contenido: Un evento formativo de gran envergadura y calidad, que el Colegio se ha propuesto añadir a su habitual agenda de formación, organizándolo y celebrándolo bianualmente. Con el objetivo de dar una mayor cobertura multidisciplinar en la formación continuada de todos los higienistas dentales de España.

Información: www.colegiohigienistascv.es/noticias/comunidadvalenciana/473-ii-congreso-nacional-de-higienistasdentales-2014-valencia

anunciantes P nuestros anunciantes marzo 2014

80 eldentistamoderno

marzo 2014

PAG

EMPRESA

WEB

5 15 CONTRAPORTADA 27 73 55 5 8 65 2 7 INTERIOR DE CONTRAPORTADA INTERIOR PORTADA

CASA SCHMIDT www.casa-schmidt.com BEGO IMPLANTS www.begoimplants.es CASA SCHMIDT www.casa-schmidt.com CEODONT www. ceodont.com CONSEJO DE DENTISTAS www.consejodentistas.es EXPODENTAL www.expodental.ifema.es NOBEL BIOCARE www.nobelbiocare.com SALUGRAFT DENTAL www.salugraftdental.com SCOI www.scoi.es S.E.C.I.B www.secibonline.com S.E.P.A www.sepa.es S.E.P.E.S www.sepes.org W&H IBÉRICA www.wh.com

Barcelona, 4-5 de abril

SEPES PRIMAVERA

Pabellón 9 Stand 9A01

NOVEDADES Y OFERTAS EXPODENTAL 2014

2014

Escanea el código QR para conocer todas las novedades y ofertas de W&H

Consideraciones quirúrgicas y protésicas para obtener excelencia estética con implantes

PROF. PAULO FERNANDO MESQUITA

A M IG O S

gi

pa

ca

s de

ye stética

socieda

ño

la

de

prótesis estom

ato

ló

PROF. DR. JULIO CÉSAR JOLY

PROF. DR. VÍCTOR CLAVIJO CABEZAL 45º

MICRO Ø9mm

PROGRAMA

Coordinadores: TURBINA SYNEA VISION TK-94 L / TK-94 LM > Luz LED+ (L) > Luz Barra Vidrio (LM) > Penta Spray > Rotoquick®/ Kavo-Multiflex® OFERTA

895€ /795€ PVP 1.110€

PVP 1.020€

NOVEDAD

PIEZOMED + KIT INSERTOS “BONE” INCLUYE LLAVE + 3 LÍNEAS DE IRRIGACIÓN + CAJA ESTERILIZACIÓN

CONTRA-ÁNGULO CIRUGÍA 1:2,7 WS-91 / WS-91 LG

ESTERILIZADOR LISA CICLO RÁPIDO

> Reconocimiento automático del inserto > Función Boost con un 20% más de potencia

> Sin luz / Mini Led+ > Desmontable > Triple Spray

> NUEVO Ciclo rápido > Ciclos automáticos clase B según la carga > Trazabilidad automática integrada > Tiempos de arranque programables > Modelos 17 y 22 litros

OFERTA

OFERTA

OFERTA

PVP 6.450€

PVP 980€

5.800€ NOVEDAD

780€ / 980€ PVP 1.180€

NOVEDAD

5.400€ 5.950€ PVP 6.890€

PVP 7.490€

NOVEDAD

Ofertas válidas hasta el 31 de Mayo de 2014 salvo error tipográfico. Precios IVA y transporte NO INCLUIDOS. Multiflex® es una marca registrada de Kaltenbach & Voigt GmbH, Alemania

Dra. Sandra Fernández Villar

Dr. Gaspar Serra i Robert

ifa r a t n o c e t e ¡Inscríb tes n a a d i c u d e r r zo! a m e d 1 2 l COLOR de



Conceptos biológicos y el impacto clínico de las exodoncias.



La importancia del biotipo tisular y las indicaciones para conversión.



Manejo del alveolo íntegro o con defectos extensos.



Materiales y procedimientos reconstructivos para regeneración ósea.



Nueva clasificación y tratamientos de implantes mal posicionados o con defectos estéticos.

Empresas colaboradoras: JOSÉ MARTÍNEZ

JOSÉ VICENTE MARCO

XAVIER SENTÍS

ANA DESROCHES

RAFAEL JANER

Director Comercial España y Portugal

C. Valenciana, Murcia, Albacete y Baleares

Cataluña, La Rioja, Cantabria, P. Vasco, Galicia y Burgos

Madrid, Castilla la Mancha, Castilla León, Aragón y Asturias

Andalucía, Extremadura y Canarias

660 86 72 90

665 56 58 32

672 49 60 51

618 62 21 75

663 74 09 15

pepo.marco@wh.com

xavier.sentis@wh.com

ana.desroches@wh.com

rafael.janer@wh.com

jose.martinez@wh.com

W&H Ibérica INFORMACIÓN Y SERVICIO TÉCNICO PREMIUM Ciudad de Melilla, 3 E-46017 Valencia España t +34 96 353 20 20 oficinas.es@wh.com

wh.com

Síguenos en:

www.sepes.org 91 576 53 40 SEDE: AUDITORIO AXA (AV. DIAGONAL, 547)

BLANCO

Visítenos en el Pabellón 9 Stand 9E06

EL DENTISTA MODERNO - NUM. 2 / MARZO 2014

2014

ildentistamoderno

13-15 MARZO

AÑO I • NUMERO 2 • MARZO 2014

CLEAN

Limpieza y desinfección de confianza ENTREVISTAS EL DR. PEDRO BULLÓN NOS DESCUBRE LA NUEVA REALIDAD QUE EN EL CAMPO DE LA IMPLANTOLOGÍA HAN DIBUJADO LAS ENFERMEDADES PERIIMPLANTARIAS EL DR. VILLA VIGIL, PRESIDENTE DEL CONSEJO DE DENTISTAS, NOS CUENTA EL PORQUÉ DEL ADELANTO ELECTORAL Y DE SU RETIRADA Y LOS TEMAS MÁS CANDENTES QUE AFECTAN AL SECTOR PATOLOGÍA ORAL DOLOR Y SUBJETIVIDADES SEMIOLÓGICAS. ACTUALIZACIÓN MONOGRÁFICA

contact center

900 21 31 41

MAR. ‘14

ORTODONCIA IMPORTANCIA DE LA FINALIZACIÓN ESTÉTICA-RESTAURADORA EN EL TRATAMIENTO DE PACIENTES AFECTADOS DE LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO TRATADOS ORTODÓNCICAMENTE