Libro Aprendizajes 2021-2022

“Nos comprometemos con el cuidado a la vida de las personas que conforman Radomiro Tomic, trabajando en equipo para la transformación de Codelco, desarrollando una cultura preven�va, que permita aumentar el valor del negocio para Chile”.

Ingreso a pasillo de acceso a losas de Lubricantera

01 GOLPEADO POR PLATAFORMA DE TRABAJO, cambio de suspensi n

trasera

1. Los trabajadores de forma gradual fueron perdiendo capacidad de soporte de la estructura de 450 Kg.

2. Por temor a las concecuencias y a las sanciones administrativas al formar parte de un incidente.

3. Por iniciativa propia, el trabajador decide realizar una actividad sin dar aviso a su supervisor.

12.01.2021

LIEBHERR 21:10 HRS

Al trasladar una plataforma m óvil de acero de 450 Kg de peso, ésta se desestabiliza y cae de costado. Al intentar levantarla desde el suelo, entre 4 trabajadores, esta cae sobre uno de ellos.

1.

La empresa debe llevar a cabo auditorías internas en las que evalue su desempeño en seguridad.

2. La empresa Liebherr debe asegurar reconocimiento por logros y contribuciones en materias de SSO según SIGO-I010 Instructivo Reconocimiento en SSO.

3.

La empresa Liebherr debe determinar las competencias necesarias de las personas bajo su control, que realizan trabajos y que afecta el desempeño y eficacia de su sistema de ges�ón.

02

ATRICIÓN DEDO MEÑIQUE MANO DERECHA OPERADOR PERFORADORA

1. Manipulación o levantamiento manual de carga inadecuado (Posiciona mano derecha en la línea de fuego).

2. Almacenamiento inadecuado de materiales.

3. Operador mayor está de reemplazo del titular y no tienen un cabal conocimiento de las actividades y/o prohibiciones que debe realizar.

Patio de aceros empresa Mincon

CODELCO

Operador se encontraba buscando el código de un anillo guía en el patio de aceros de la empresa Mincon, procede a moverlo generando su desplazamiento y provocando el atricionamiento del dedo meñique de su mano derecha con el otro anillo guía que estaba al lado.

1. Reforzar que toda tarea debe ser realizada con planificación y evaluación en base a jerarquías de control del riesgo.

2. Revisar tareas “rutinarias” de operadores mayores que no están detalladas en su descripción de cargo y puedan colocarlos en riesgo o a sus compañeros.

3. Reforzar alcances de las tareas de la línea operativa y la línea de supervisión, liderazgo consciente activo a los riesgos de su entorno con énfasis en siempre anteponer la integridad física de los trabajadores(as) y corregir conductas temerarias (uso y constumbre) erradicando vicios operacionales reñidos con la seguridad de las personas y procesos.

03

APRISIONAMIENTO DE DEDO ENTRE LLAVE DE IMPACTO Y ESTRUCTURA DE SOPORTE

1. Deficiente conocimiento y capacitación respecto al uso correcto de la llave de impacto y al control de los riesgos relacionados.

2. No cumple procedimiento de trabajo establecido.

3. No se realiza análisis detallado del riesgo particular para cada cambio de válvula.

4. En la planificación de la tarea no se advierte que procedimiento no considera el uso de llave de impacto.

17.02.2021

Patio de Estanques, Sx METSO 13:00 HRS

Técnico Mecánico realiza maniobra de apriete de pernos (9.00 hrs posición horaria) con llave de impacto, en sector de válvula N° 459 en Patio de estanques área SX, se aprisiona dedo índice mano derecha entre llave de impacto y estructura metálica de soporte.

1. En servicios Spot, deben ser tratados de manera diferente los servicios permanentes. Se debe detallar en bases de contratos, la participación del personal clave en el ciclo de mantenimiento (Ej. Supervisión, Lideres, APR) permitiendo realizar el ciclo de gestión de riesgos a cabalidad.

Estacionamiento truck shop

04 CAÍDA DESDE ESCALERA DE INGRESO A CABINA DE CAMIÓN LUBRICADOR

1. Utilización y uso inadecuado de manos y puntos de apoyo.

2. Consideración inadecuada de factores ergonómicos para la instalación de pasamanos en la cabina del camión lubricador.

FINNING 07:50 HRS

25.02.2021

Chofer del camión lubricador se dirige, junto con su acompañante, a realizar el check list y ART de conducción del camión lubricador, para atender en terreno a equipos mina asignados. El operador realiza ambas tareas al interior de la cabina del camión. Al momento de descender del camión, portando la documentación en su mano izquierda, pierde el equilibrio, cayendo desde un peldaño que se encuentra a 80 cm de altura, yaciendo en el piso con un fuerte dolor en el brazo izquierdo.

1. Se evidencia respuesta en cuestionario de fatiga y somnolencia por parte del trabajador, donde declara enfermedad y se detecta en varios cuestionarios. Y No se evidencia conocimiento por parte de la línea de supervisión de la empresa Finning y por ende ningún control adicional o levantamiento de tarjeta verde como lo estipula el procedimiento.

Losa N°1 del taller de Neumáticos

1. La organización no ha sido efectiva en la implementación de herramientas y controles efectivos que eliminen la exposición a riesgo de atrición de manos.

2. Procedimiento de Otraco no considera todos los tipos de modelos de llantas/neumáticos y tampoco hacen un análisis diferenciado según tipo de posición (delantera o trasera).

3. En Mapa de Proceso y Matriz de Identificación de Peligros y evaluación de los Riesgos (IPER), se identifica la tarea, pero no el riesgo producto de problema de alineamiento en herramientas de torque de neumáticos.

OTRACO 22:50 HRS

Trabajador al alinear la herramienta* para proceder a soltar la tuerca de neumático de camión de extracción en la posición (5) trasera de éste, el dado se desliza sobre la tuerca, gira el conjunto provocando golpe y posterior lesión en el dedo pulgar de la mano derecha del trabajador, entre el brazo de reacción de la herramienta y la llanta del neumático del camión.

1. Debemos aprender de nuestros errores e implementar todas las medidas necesarias en las investigaciones, de tal manera de evitar la repetición de los accidentes a nuestros(as) trabajadores(as).

13.11.2021

*la herramienta para el apriete y soltura de tuercas de neumático de CAEX está compuesta por la llave de torque Rad 34, brazo de reacción, extensión y dado

2. La organización debe mantener constante búsqueda de tecnología que permita realizar las actividades de forma segura.

05

GOLPE EN EL DEDO PULGAR DE LA MANO DERECHA ENTRE LA HERRAMEINTA RAD 34 Y EL ARO DEL NEUMÁTICO

06APRISIONAMIENTO DEDO MEDIO MANO IZQUIERDA

1. La organización no cauteló el adecuado entrenamiento y/o conocimiento de los equipos involucrados por parte de los trabajadores(as) de COBRA.

2. La planificación generada no se correspondía con lo ejecutado y lo contractuado.

3. Porque la organización en la etapa de planificación e identificación de riesgos, no evaluó la incorporación de esta tarea, no determinó los controles, ni fue difundido en sus trabajadores(as) asociados a la fase 1.

4. No se realiza nueva revisión de carpeta de arranque considerando el cambio de proceso de automático a semi automático.

Nave EW, Patio norte norte, Estación separación de cobre N°1 TECNOLOGÍAS COBRA 02:01 HRS

13.11.2021

Trabajador posiciona su mano izquierda en guía interior de ingreso de placas en estación N°1 de separación de cobre, cuando operador de transpaleta eléctrica al momento de acomodar ésta con rack vacío para su retiro, se desplaza golpeando guía exterior, aprisionando el dedo medio de la mano izquierda.

1. Toda modificación administrativa u operativa debe ser informada a todos(as) los(as) involucrados(as) considerando a la GSSO, para realizar y analizar nuevos riesgos que puedan causar algún daño a las personas o algún tipo de impacto a los procesos.

2. Realizar revisión y actualización de procedimientos junto a línea de supervisión, cuando éste sufra algún cambio en los procesos y/o modificaciones del contrato.

CORTE EN DEDO MEDIO DE MANO IZQUIERDA

1. Manipulación o levantamiento manual de carga inadecuado (posiciona mano derecha en la línea de fuego). 2. Almacenamiento inadecuado de materiales. 3. Operador mayor está de reemplazo del titular y no tienen un cabal conocimiento de las actividades y/o prohibiciones.

Estación N°23, máquina despegadora de cátodos N°3

ICL CÁTODOS

11.01.2022

15:30 HRS

Trabajador (operador apoyo máquinas) al momento de realizar apoyo en Máquina Despegadora de Cátodos N°3, en estación N°23 (apilador de planchas rechazadas), al efectuar limpieza de sensor, dicha estación ejecuta un ciclo de operación, provocando el aprisionamiento del dedo medio mano izquierda con placa metálica que sostiene placas rechazadas, originando una herida de corte en dedo medio de mano izquierda.

1. Se debe reforzar permanentemente a cada miembro de la organización, la cultura preventiva considerando las siguientes temáticas:

• Transformación cultural.

• Sello de liderazgo.

• Uso de herramientas preventivas.

• Mirada integral del negocio.

Losa N°1 Taller de Neumáticos

OTRACO

27.07.2022

02

HERIDA CONTUSO CORTANTE DEDO ANULAR MANO IZQUIERDA

1. Posicionamiento inadecuado para ejecutar la tarea u operación; colocarse del lado contrario a la práctica, que obligo a exponer mano izquierda a la caída de anillo seguro.

2. Protección y barreras inexistentes, insuficientes o inadecuadas; no existe dispositivo de seguridad para evitar caída del anillo seguro al mando final en posiciones anteriores.

11:40 HRS

En actividad rutinaria de cambio de neumáticos de camión de extracción, posición 5, al momento en que trabajador se encuentra en etapa inicial de montaje de anillo seguro en neumático trasero interior, al realizar la acción de levante de forma manual, para encajar el anillo seguro en ranura del aro, ayudado por barretilla desmontadora, inesperadamente el anillo seguro a montar en el aro del neumático, resbala, golpeando dedo anular de mano izquierda, la que mantenía apoyada sobre mando final.

1. Se debe mejorar procesos de identificación de peligros y evaluación de riesgos, medidas de mitigación, con participación, involucramiento de profesionales y técnicos, buscando las prácticas más seguras y estandarizándolas de manera sencilla, buscando riesgos no cubiertos con medidas de mitigación, confirmando de manera efectiva.

2. Buscar herramientas, equipos u otros apoyos institucionales, que tengan como propósito disminuir al mínimo la probabilidad de accidentes en las manos u otras extremidades en todas las actividades del contrato.

1. Mantención del equipo en operación.

• Supervisor Joyglobal toma decisión de salir de la cabina pala durante pruebas dinámicas.

03

AMPUTACIÓN TRAUMÁTICA FALANGE DISTAL DEDO MEDIO, MANO IZQUIERDA

2. Herramienta, equipo, maquinaria, instalación defectuosa.

• Puerta Pala 214 se encuentra en condiciones no óptimas (cuesta su cierre).

Fase 36-2 / Pala 214

JOYGLOBAL 05:50 HRS

16.05.2022

Supervisor sufre una amputación traumática de la falange distal del dedo medio de la mano izquierda, por atrición del dedo en el canto de la puerta de acceso de la cabina del equipo.

1. Todos lo procedimientos pueden ser mejorados y revisados en fondo, en forma periódica basado en constante análisis de terreno con participación de los(as) involucrados(as).

2. Con una mirada en buscar las brechas conductuales.

EVENTO SIGNIFICATIVO CON LESIONES

Lubricantera Taller Liebherr Caex 854

01CONTACTO CON ENERGÍA TÉRMICA GENERADA POR ARCO ELÉCTRICO (Arc Flash)

LIEBHERR

En la unidad CAEX 854, dando continuidad al diagnóstico de falla en el componente inversor auxiliar, técnico y supervisor de terreno acuerdan realizar pruebas en ruta para comprobar resultados del cambio de componente de inversor auxiliar. Una vez encendido motor de CAEX, se percatan que soplador principal (main blower) no se encuentra funcionando, por lo cual supervisor y técnico ingresan al tablero eléctrico a revisar condición (con equipo energizado). En este proceso, se produce un arco eléctrico ocasionando quemaduras en ambas manos del trabajador (técnico).

1.

2.

1. Toda actividad de trabajo posterior a un mantenimiento planificado de un equipo y en donde se materialice un imprevisto o falla se debe nuevamente bloquear y llevar a “0” todas las energías presentes y residuales, considerando el cabal cumplimiento de la normativa interna de la división y un análisis de riesgos detallado donde participe la supervisión y todo el personal involucrado, identificando los peligros, evaluando los riesgos y tomando todos los resguardos a través de controles de alta jerarquía. De no ser posible, se deberán tener procedimientos específicos que aseguren y garanticen la integridad de los(as) trabajadores(as) para realizar las pruebas con equipos energizados.

En la planificación del trabajo, porque: No se efectúa el análisis de riesgo de la tarea, para probar el CAEX en funcionamiento.

En el control operacional, se evidencia supervisión y/o liderazgo deficiente y no se utilizan los permisos de trabajo para tareas críticas.

3. Deficiente evaluación de mapa de proceso e identificación de peligros.

4. No se cumple con la normativa eléctrica nacional (Nh 4/2003).

EVENTO SIGNIFICATIVO SIN LESIÓN

01

INTERVENCI N

CAEX G122

sin aislaci n y bloqueo

1. No se cumple con el procedimiento de trabajo operacional que establece el bloqueo del equipo antes de intervenir.

2. No se evalúa el riesgo en la ac�vidad de atención del equipo (ART incompleta, no se mide temperatura de neumá�co según procedimiento).

3. Ambos técnicos ahorran �empo por mo�vación inadecuada.

Playa 2

En inspección de motor en CAEX G122 realizada por 2 mecánicos, al ser auditados en terreno se evidencian los siguientes hallazgos:

1. CAEX sin cuñas, no se cumple con procedimiento.

2. Equipo sin bloqueo y en intervención por personal.

3. Operador Codelco en cabina al momento de intervención del equipo.

1. La empresa Komatsu, a través de su subcontrato Distribuidora Cummins, implementan medidas preventivas para el cuidado de la integridad y salud de todas las personas, las cuales no garan�zan la aplicabilidad, mediante controles efec�vos por todos los integrantes de su organización.

01.01.2021

CUMMINS 11:00 HRS

4. ART firmada por el Supervisor en instalaciones sin revisión en terreno.

5. ART incompleta, sin fecha, sin hora, sin descripción de la tarea, sin evaluación del entorno.

6. Falta de incorporación de un trabajador en la ART.

7. No se realiza toma de temperatura de neumáticos antes de la intervención.

8. Cuña para CAEX que se encontraba en camioneta.

2. Se propone incorporar en los controles operacionales, los focos de criticidad y repetitividad de eventos. De acuerdo a las siguientes actividades:

• Verificación del aprendizaje de incidentes ocurridos en su organización.

• Revisión de tareas y controles críticos identificados en las Matrices IPER.

• A través del análisis predic�vo, se iden�fican los controles crí�cos que deben ser incorporados en la confirmación de procesos.

AMAGO DE INCENDIO EN PARRILLAS CAEX 818

Circunvalación

Este Atravieso 1

Operador de CAEX Komatsu 818 bajando del botadero Este a la altura de la correa Overland (Atravieso 1), visualiza llamas en el sector de parrillas del CAEX. Debido a esto se detiene en Circunvalación Este a un costado del camino. Posteriormente da aviso por frecuencia radial y se activa plan de emergencia.

1. Ingeniería inadecuada: No hay evidencia de que Komatsu informara  de manera clara y oportuna la actualización de fábrica #PSNAA12171A (rejilla de protección) para sistema Blower.

2. Reparación inadecuada por deficiente comunicación de las necesidades: El área de Mantenimiento Mina no ha establecido un proceso interno que permita cerrar brechas en términos de actualizaciones (upgrade) que vaya informando la fábrica.

1. Se detectan brechas organizacionales desde el punto de vista de mantenimiento que habrían minimizado la probabilidad de la ocurrencia de este incidente.

2. Se levantan una serie de hallazgos en procesos transversales de la División que al ser tratados de forma correcta pueden minimizar la probabilidad de ocurrencia de incidentes más graves (incendio de equipo mina) que pueden afectar a la salud y seguridad de las personas como la integridad de los bienes de la División.

3. Existen aún al interior de la organización mentalidades y comportamientos erróneos que apalancan ciertas conductas no deseables.

EVENTO SIGNIFICATIVO SIN LESIÓN

SMARTROC 10

Rampa de conexión Fase 35 y Fase 33

Durante el desplazamiento escoltado de la perforadora ROC 10 hacia fase 33, el operador del equipo visualiza llamas en la parte inferior del lado izquierdo de la cabina, se activa protocolo de emergencia.

1. Documento de preinstalación sistema Jigsaw es deficiente y no considera detalle del ruteo del cable.

2. Falta de competencias técnicas (capacitación) de mantenedores eléctricos en los sistemas anexos conectados a las perforadoras.

3. No se cumple ECF Nº 3, respecto a no manipular equipos para los que no se está autorizado/capacitado.

4. No se evalúa adecuadamente el impacto de ajustes dotacionales en los nuevos contratos.

5. Sistemas son considerados como excluidos del mantenimiento, por lo que operan a la falla.

1. No siempre se realiza un completo análisis de riesgos en la gestión de cambio, que contemple planes de acción para mitigar aquellos riesgos asociados al cambio, así como su adecuada difusión y entendimiento a la organización.

2. La organización no ha sido capaz de internalizar en todos los niveles la importancia de conocer y aplicar cabalmente los ECF Y RC, los cuales son normativa crítica para una adecuada gestión de seguridad.

3. Todavía no logramos internalizar la relevancia de los aprendizajes asociados a incidentes/accidentes similares, que nos permitan evitar repeticiones.

Botadero descarga norte

Operador de CAEX 09 mientras se encontraba en botadero para realizar la descarga, se percata de la presencia de llamas por espejo izquierdo, detiene el equipo y sale por sus propios medios.

1. Carencia de capacitación o información respecto al control de los riesgos relacionados. Está internalizado entre los operadores utilizar el CAEX 9 con fugas de derrames de aceite en distintos puntos.

2. La SICPM no realiza un control específico y en detalle de la calidad y cumplimiento de la pauta de mantención de los equipos mina.

3. La EECC ICV no cuenta con una lista de chequeo del estado de las líneas hidráulicas más cercanas al turbo.

1. Es sumamente importante generar un cambio en la mentalidad y comportamiento en los(as) trabajadores(as) de operar equipos, que se encuentren en buenas condiciones. Y el control que debe ejercer nuestra organización hacia los distintos procesos.

Operador de CAEX 924 impacta por alcance con escalera principal la parte posterior derecha de la camioneta de la empresa OTRACO que se encontraba detenida en disco pare ubicado al inicio de la circunvalación este.

1. Falta de disciplina y control: evaluación inadecuada de los riesgos de su tarea y bajo análisis de su entorno.

2. Consideración inadecuada de factores ergonómicos. Criterios inadecuados en el diseño, las especificaciones y/o las normas.

3. Panel Hexagon limita visual en su visión izquierda inferior.

4. No se cuenta con señalética que advierta reducción de velocidad antes de los cruces.

1. El evento ocurrido se desencadena por la baja evaluación del entorno y acciones propias del operador asociadas a exceso de velocidad al momento de aplicación del freno de servicio y distracción en la conducción.

2. Se debe implementar ingeniero(a) especialista de transporte vial para el levantamiento de señalética y diseño de caminos.

3. Se adicionan las condiciones contribuyentes como la altura de pretil y disposición del panel Hexagon que condicionan la visibilidad de un punto critico que debe ser mejorado.

4. Se debe reforzar la instrucción de manejo defensivo, así como internalizar una mejora en el análisis del entorno de la operación.

Rampa principal Fase N°25

06 AMAGO DE INCENDIO CAEX

861

Operador del CAEX 861 circulaba por rampa principal de fase N°25, en tanto se le da aviso por otro operador (CAEX 936) de la presencia de una llama en el sector del valley (multiples de escape), a lo cual procede a activar sistema AFEX, controlando la situación. En el lugar se encuentran restos de trapos con signos de combustión.

1. No se identifica en la matriz de riesgo la causa de incendio por falta de housekeeping.

2. Organización no considera detallar el housekeeping como una actividad crítica para la operación del equipo.

3. El acceso al sector debe realizarse por personal calificado y con las herramientas respectivas.

1. Incorporar en la matriz de riesgo la probabilidad de incendio por falta de housekeeping. El dejar papeles de limpieza de lubricantes en medio de áreas que son de por si “focos de calor” constituyen un riesgo de incendio. No se evidencia en la matriz de riesgo, en las actividades hidráulicas, la acción explícita de limpieza post intervención de mantenimiento.

07

PROYECCIÓN DE ROCA POR TRONADURA SOBRE LA DISTANCIA MÍNIMA DE EVACUACIÓN DE PERSONAS

1. No existe un estándar para definir la carga explosiva máxima de un pozo auxiliar a una distancia mínima de un pozo de diseño.

2. Falta de sensibilización referente a los peligros que conlleva un exceso de carga explosiva y a los riesgos por acciones que puedan generar un exceso de carga de explosiva.

3. No existe una revisión y actualización de estándares con la frecuencia adecuada y la importancia de estos.

4. Inexistente estudio implementado de cálculo de distancia mínima de evacuación de personas con variaciones en el diseño de la perforación y tronadura.

Fase 35, banco 2855

Codelco Enaex 15:10 HRS

11.07.2021

Durante proceso de tronadura, ocurre proyección de roca por sobre la distancia mínima de evacuación de personas, correspondiente a 500 metros. La proyección de roca cae en instalaciones de la empresa Schwager, esto sin generar daño a personas ni equipos. La roca, que presenta una masa del orden de 300 gramos, tuvo una proyección horizontal de 680 metros y vertical de 150 metros.

1. Elaborar y/o actualizar e implementar procedimientos y estándares de perforación y tronadura, a fin de que incluyan presencia de pozos auxiliares para efecto de cálculo de carga explosiva máxima.

2. Generar taller de proyecciones de roca producto de tronadura, riesgos y peligros asociados.

EVENTO SIGNIFICATIVO SIN LESIÓN

Fase 33, banco 2630

08

INTERACCIÓN DE CAEX N 943 CON CAMIONETA

1. La empresa no ha identificado este tipo de conducta riesgosa.

2. La empresa no ha internalizado la importancia de la “verificación del conocimiento”.

3. Procedimientos Komatsu dejan a criterio de los técnicos el mejor lugar para estacionarse (no es específico).

4. La organización no le ha entregado las competencias de liderazgo.

5. La organización no ha especificado las actividades críticas del operador mayor.

6. Lentitud en el proceso de selección y reclutamiento centralizado.

7. No existe estándar de entrega de información especifica de las áreas a terceros.

8. No es parte de las verificaciones que realiza el AdC Codelco.

Codelco Komatsu 16:46 HRS

22.07.2021

Camioneta FH-41 (con dos ocupantes en su interior) se encontraba en frente de carguío de la pala N°209 a la espera de atender A/C (aire acondicionado) de pala hidráulica 209, es impactada en la parte trasera lateral derecha por neumático posición N°1 del CAEX N°943.

1. La empresa debe incorporar en sus procedimientos la verificación de las condiciones de seguridad y elementos específicos que aseguren el resguardo de su personal fuera de la línea de fuego.

2. Generar instrumentos de medición de los procedimientos e instructivos de trabajo.

3. Acelerar el inicio de plan de formación y revisar el perfil de Operador(a) Mayor en términos de roles y responsabilidades legales.

4. Optimizar tiempo del proceso de reclutamiento y selección según benchmarking.

5. Instalación de sistema anticolisión en todos los equipos que aplique.

Botadero sur norte 6

09Interacción de CAEX N 954 con Motoniveladora 419

1. Distracción por parte del operador.

2. Utilización de dispositivos ajenos a la operación del equipo (Celulares, Relojes Touch, entre otros).

3. No estar atento a la frecuencia radial.

4. Poca visibilidad del operador del CAEX N°954 (polución)

5. Estado de la condición del camino.

6. Fatiga y somnolencia por ingesta de medicamento declarado y autorizado por DRT.

7. Mal funcionamiento del sistema CAS instalado en el equipo

8. Operador no capacitado en sistema CAS.

9. Manual de operaciones no especifica el trabajo de perfilado.

10. No aplicación por parte del operador del manual de operaciones en su página N°57 (presencia de equipos de apoyo operando en ruta).

Codelco 08:44 HRS

06.08.2021

Caex N°954 subiendo cargado a botadero sur norte 6 se encuentra con motoniveladora N°419 que estaba realizando perfilado de camino en sentido opuesto, lo que provoca el roce de la posición N°3 del CAEX 954 con la posición N°1 de la motoniveladora N°419.

1. Se debe realizar una re-instrucción de conductas y riesgo crítico N°10 normas intransables y ECF en la operación por parte de la jefatura directa y el área de capacitación.

2. Reforzamiento del reglamento interno de conducción y protocolo de comunicación mina.

3. Incorporar en manual de operaciones la actividad de perfilado con motoniveladora.

1. El área planta no ha invertido lo necesario para garantizar un estándar adecuado y un control ad hoc a tarea de carga y descarga de placas.

2. El exceso de confianza genera “ceguera por falta de atención” lo que hace que “no vean” señales importantes (la mitad de la información que está enfrente de ellos) porque creen que tienen las habilidades suficientes para hacer varias cosas al mismo tiempo mientras manejan.

10 COLISIÓN CAMIÓN ICL CON GRÚA

HORQUILLA

3. Falla de comunicación en coordinación de la operación.

Sector patio embarque norte.

En la actividad de descarga de rack de placas, se produce colisión entre grúa horquilla y camión rampla.

1. Rediseño de Layout/Señal ética del área, con el fin de evitar interacción hombre/máquina e interacción entre equipos.

2. Actualización del procedimiento e instructivo de operación para que desarrollen tareas cruzadas la empresa ICL (Transporte) Cobra. Capacitación en estas herramientas preventivas.

18.08.2021

ICL 16:28 HRS

3. Implementar CCTV para patio norte (En su defecto, tendremos que asignar supervisión a la tarea cada vez que se realice carga y descarga de placas).

1. Al dar las instrucciones, no se le informó sobre los riesgos asociados a trabajar a diferente cota bajo la misma vertical.

2. Inexistencia de alertas en los planes diarios.

11

DESPRENDIMIENTO DE MATERIAL

Fase N°33 Banco 2615

CODELCO CSI 10:45 HRS

19.09.2021

Operador de camión de combustible al estar realizando actividad de abastecimiento en perforadora Smartroc 06 en el fondo mina banco (N°2615), advierte a distancia la caída de material desde banco (N°2840), comunicando condición a operador de perforadora quienes evacuan el sector.

1. Evitar que se produzcan accidentes por desprendimientos de rocas cuando se realicen trabajos a diferente cota bajo la misma vertical, reforzar a todos los operadores mayores de los riesgos asociados.

Mina Botadero Sur Norte N°6

1. Falta de torque en pernos Ring Adapter (Procedimiento, limpieza, trazabilidad, supervisión).

2. Empresa no ha incorporado las lecciones aprendidas de eventos anteriores similares.

3. No hay aseguramiento de la calidad de la entrega y recepción (DRT) de los equipos en arriendo.

FINNING 17:35 HRS

CAEX 309 que se dirigía al botadero sur norte 6 sufre el corte de 38 pernos del Ring Adapter en su posición N°3 (48 pernos en total).

30.09.2021

1. Asegurar el correcto montaje de los componentes de equipos que operan en RT, evitando próximos incidentes que puedan afectar a nuestros operadores y operadoras y la continuidad de los procesos en la Gerencia Mina.

• Cero incidentes.

• Cumplimiento disponibilidad de flota (según plan de producción).

1. No existe una rutina de chequeo o pauta efectiva de mantenimiento de protecciones.

2. No se cuenta con los especialistas internos para que entreguen recomendaciones de mantenimiento.

3. Incumplimiento de medidas correctivas anteriores (Evita 2018 en la misma Pala 205).

4. No se han implementado a cabalidad todos los upgrades del equipo.

CODDELCO 17:15 HRS

11.10.2021

Pala 205 queda fuera de servicio por falla eléctrica. Posteriormente, operador se percata de la presencia de humo en la sala de máquina, ante lo cual activa protocolo de emergencia. A la llegada de Brigada de Emergencia, se procede a verificar el lugar, evidenciando fuego y humo en el gabinete eléctrico.

1. Se debe contar con las medidas necesarias para erradicar los eventos de incendios en las palas P&H producto de tableros de control de falla a tierra y supresor de transiente.

2. Mejorar disponibilidad de equipos por eventos asociados a estos incidentes, así como reducir su potencialidad en término de daño a las personas y equipos.

INCENDIO GABINETE SUPRESOR DE TRASIENTE Y FALLA A TIERRA PALA 205

01

GOLPE EN ROSTRO POR DESPRENDIMIENTO DE ACOPLE DE CILINDRO HIDRÁULICO

1. Falla en el control de energía peligrosa (bloquear/contener).

• Hay controles de pre uso e inspecciones visuales que no contemplan este tipo de fallas (fallas bajo carga de presiones).

• No existe un soporte que impida que el cilindro caiga al suelo.

2. Uso inadecuado de equipo, herramienta, maquinaria, vehículo.

• El hilo macho del acoplamiento rápido no corresponde al hilo que exige el pórtico hembra del cilindro.

Pala 202

JOYGLOBAL 05:35 HRS

26.02.2022

Siendo aproximadamente las 05:35 AM en sector pala 202, trabajador al momento de acercarse para sostener el cilindro hidráulico con el que se estaba realizando tarea de destensando oruga izquierda pala 202, se produce un desacople del adaptador hidráulico rápido del cilindro, provocando que manguera hidráulica se proyecte golpeando en el rostro de trabajador (protector respiratorio).

1. Cumplir con los procedimientos establecidos por fabricante, instalación de acople al 75 de profundidad en cilindros.

2. Uso de repuestos originales establecidos por fabricante.

3. Rigurosidad científica en la realización de los trabajos con energías contenidas.

4. Fortalecer capacitación en personas que realizan las tareas asociadas a energías contenidas.

EVENTO SIGNIFICATIVO SIN LESIÓN

Botadero Norte Auxiliar

Posterior al cambio de turno, se asigna equipo al operador, el cual al ingresar a cabina de Bulldozer 458, después de realizar chequeo exterior previo, cae dentro de la cabina al no encontrarse la plataforma (piso frente al asiento del operador), logrando sostenerse por sus brazos y hombro.

1. Distracción, falta de concentración.

• Falta de segregación del sector.

• Dejar cabina sin advertencia de falta de plataforma (piso).

2. Sistema de advertencia/señalización inexistente o inadecuado.

• Asignación de operador a equipo fuera de servicio

1. Evaluar la carga laboral de personal de despacho que puede conducir a que no exista una correcta imputación de eventos de los equipos y problemas de comunicación. Información obtenida mediante la entrevista a personal de despacho, donde se indica condición de estrés y ocurrencia de errores.

2. Evaluar la carga laboral de equipo de mantención de equipos móviles (1 ing. de turno y 1 analista) para toda la flota (105 camiones y 45 de movimiento de tierras), que no permite la entrega directa de los equipos a Codelco. Se recomienda el concepto de ministros de fe que apruebe la recepción de equipos, que sea Codelco o una empresa tercera y diferente a las partes.

3. Estándar de atención en terreno de Codelco tiene oportunidades de mejoras de ser más especifico en términos de segregación.

4. No se han realizado confirmaciones de procesos en los cambios de turno.

LIBERACIÓN DESCONTROLADA DE ENERGÍA Y ROTURA DE LÍNEA PRINCIPAL DE ELECTROLITO

Playa 2

En proceso de puesta en marcha de planta SX-EW, al iniciar recirculación de electrolito a línea de Scavenger, se registra rotura de línea principal del banco 1, liberando en forma descontrolada el volumen contenido.

1. Se subestima el riesgo de dejar corriendo caldera al no considerar tiempo de detención de planta.

2. No se informa a turno siguiente la condición de la caldera.

3. No existe uniformidad del conocimiento (falta de estándares) y se actúa de uso y costumbre.

4. Los mecanismos de control y monitoreo no advirtieron esa condición.

5. El mecanismo final de protección de caldera es para no superar la temperatura del agua en 150°. No están consideradas variables del proceso, como considerar la trasferencia al electrolito.

6. Problema en el ajuste de temperatura evidenciado en procedimiento PRO GP LXSXEW S 017. Se indica que la temperatura solo debe ajustar de manera local, no remota.

7. Porque no funcionaron las válvulas check.

1. Se deben buscar las medidas de control y actualizarlas para chequear nuestros procedimientos, estándares e instructivos.

2. La organización debe reforzar el concepto de control de las energías peligrosas presentes en las tareas para los distintos procesos.

EVENTO SIGNIFICATIVO SIN PERSONAS EXPUESTAS

1. Falta de conocimiento de soldador y vigilante del fuego debido a que no instalan mantas ignifugas, tampoco posicionan los biombos y no utiliza el concepto 360. También debe hacerlos exigibles el procedimiento.

2. Procedimiento de trabajo seguro, Iper y mapa de procesos no específica la tarea de torchado para retiro de pasadores cuando éste se agripa.

02

INCANDESCENTE NEUMÁTICO

POSICIÓN 2 EN CAEX 847

Nave 8

01.05.2021

Durante la ejecución del trabajo de “ Torchado de pasador inferior en suspensión izquierda posición 1 CAEX 847”, se proyecta partícula incandescente, alcanzando neumático de la posición 2, generando un amago de incendio.

1. Codelco y Liebherr deben reforzar el concepto de control de las energías peligrosas presentes en las tareas para los distintos procesos.

2. Debemos reforzar con nuestros equipos, que deben realizar una adecuada gestión de riegos y control de su efectividad en los procesos de mantenimiento de CAEX en la nave y fuera de éstas.

CALENTAMIENTO DE SISTEMA PROTECCIÓN DE MOTOR DE BOMBA 403

de estanques SX

En sector de patio estanques, mientras personal de EECC se encontraba realizando actividades, se percata de un fuerte “olor a quemado” (similar al de la goma), el cual, al realizar una verificación visual, se percata que de la protección trasera (tapa del ventilador) de uno de los motores eléctricos (bomba403) existe una llama que emana de éste.

Una vez que se da aviso a personal Codelco (vía radial), se procede a detener motor eléctrico (mediante la activación de parada de emergencia), para posteriormente percutar extintor, con el cual se controla la llama que se estaba originando.

1. Fallas en el mantenimiento preventivo:

• Evaluación inadecuada de las necesidades de la pauta de mantención cíclica.

• Limpieza y revisión deficiente.

1. La incorporación de múltiples variables que podrían afectar a las instalaciones y equipos, en las mantenciones predictivas, permitiría anticiparse a posibles fallas, lo cual contribuiría a reducir las intervenciones correctivas. Además de optimizar al máximo el uso de los activos.