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ยกJuntos, hacia la cultura preventiva!
APRENDIZAJES 2018 IAP - CTP - IRD
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ยกJuntos, hacia la cultura preventiva!
IAP
2018 INCIDENTE DE ALTO POTENCIAL
R E S U M E N D E I N F O R M E D E I N V E S T I G A C I Ó N E V ITA
IAP
“Colisión entre Pala 206 y Tractor neumático 433” / CODELCO / GERENCIA MINA / SUPTCIA. OPERACIONES MINA / 07 de Febrero 2018 / 15:45 hrs
¿QUÉ SUC EDÍO? El operador de Pala N° 206 en actividad de limpieza de cancha, al realizar maniobra de giro, impacta con contrapeso en sector del tapabarro costado derecho del Tractor neumático N° 433, mientras este último se retiraba
Imagen 1: Ubicación Pala 206
del sector luego de haber efectuado la actividad de limpieza.
1
SIN LESIÓN A LAS PERSONAS
INVOLUCRADO
¿POR QUÉ SUCEDÍ O?
Imagen 2: Daños en sector tapabarros Tractor neumático 433
FA L L A S DE CONTROL 1. La Gerencia Mina no tie ne un control y verificación efectivo de la aplicació n del procedimiento de limpieza de cancha. 2. El procedimiento de operaciones mina posee la descripción de limpieza de cancha de la pala y la descripción de limpieza de cancha del tractor neumático, no alineadas. 3. Orientaciones inadecuadas (contibuidad operacional).
CAUSAS BÁSICAS 1.
No existe un sensor y alarma en la pala que inhiba el movimiento de la pala si existe un equipo en su radio de giro.
2.
Los controles de la supervisión para verificar la aplicación del procedimiento de limpieza de cancha no son efectivos.
3.
En el proceso de carguío de camiones, se asume que los derrames son normales.
CA USA S INM EDIA TA S 1.
Operador de T ractor neumático 433, avisa a Operador de Pala 206 que estaba
listo sin verificar que se
encontraba f uera del radio de giro de la Pala 206. 2. Exceso de derrames de material en zona de carguío.
GERENCIA DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL. 180207 IAP
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IAP
“Choque de CAEX N°902 con pared en cota 2785, rampa salida Fase 34” / CODELCO / GERENCIA MINA / SUPTCIA. OPERACIONES MINA / 16 de Febrero 2018 / 02:47 hrs
¿QUÉ SUC EDÍO? Operador de CAEX Komatsu N°902 pierde el control del equip o
SIN LESIÓN A LAS PERSONAS
e impacta pared de la mina en circunstancias que venía
1 INVOLUCRADO
subiendo cargado desde Pala 203 hacia botadero Norte, en su tercera vuelta y saliendo de la rampa definitiva de fase 34 a la altura de cota 2785.
Daño catastrófico en chasis, de CAEX N°902 (1,6 MU$ estimado por concepto de reparación)
¿POR QUÉ SUCEDÍ O? FALLAS D E CONTROL 1. No se ha logrado internalizar en forma efectiva en los operadores la importancia que tiene en la prevención de accidentes, el denunciar, en forma oportuna, su estado de cansancio a la supervisión cuando opera equipos. [Levantar la mano – Tarjeta verde]. 2. No se ha logrado sensibilizar al operador del CAEX N° 902 respecto al cumplimiento de los procedimientos de operaciones mina, en relación al manejo a la defensiva CAUSAS BÁSICAS 1. Operador del CAEX N°902 no asume y comunica oportunamente su estado de fatiga 2. Operador de CAEX N°902 no aplica en forma efectiva y preventiva la técnica del Manejo Defensivo. C A U S A S I N M E D I ATA S 1. Operador declara haberse quedado dormido en la conducción del CAEX N°902
GERENCIA DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL. 180216 IAP
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IAP
“Hallazgo de prima de iniciación de pozo de tronadura en parcela del tercer nivel de OBL” / CODELCO / GERENCIA MINA / SUPTCIA. P&T/ ENAEX / 27 Abril 2018 / 16:05 hrs
¿QUÉ SUC EDÍO? Personal de la Empresa SGS, q ue realizaba trabajos de armado de parcela, en tercer nivel del OBL encuentra accesorio de tronadura, procediendo a aislar el sector. Posteriormente se da avisa a operaciones Mina, al llegar al sector con personal especialista de la Empresa Enaex se comprueba que se trata de una prima de pozo de tronadura sin detonar. Imagen 3: Detonador Electrónico visiblemente detonado
Imagen 2: Se aprecia detonador electrónico detonado fuera del APD – Sector del OBL.
SIN LESIÓN A LAS PERSONAS
¿POR QUÉ SUCEDÍ O? FALLAS D E CONTROL 1. La Empresa Enaex no fue efectiva en el control de la aplicación del procedimiento. 2. El modelo de negocio no considera la variable diámetro de los detonadores y alojamiento(cavidad) de APD, al momento de realizar la licitación, por lo tanto no existe compatibilidad entre los productos de diferentes proveedores y tampoco en el caso de un solo proveedor de ambos accesorios. CAUSAS BÁSICAS 1. Procedimiento de primad o no fue aplicado correctamente en la etapa de aseguramiento con huincha 2. No existe en el mercado un producto que asegure un ajuste perfecto entre el detonador y el APD de tal manera que evite su salida de la cavidad.
C A U S A S I N M E D I ATA S 1. La actividad de enguinchado no se realizó de acuerdo a procedimiento. 2. Detonador Electrónico por su diseño no se ajusta bien a la cavidad del APD que impida la salida.
GERENCIA DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL. 180427 IAP
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IAP
“CAEX Nº851 Queda sobre pretil de botadero” / CODELCO / GERENCIA MINA / SUPTCIA. OPERACIONES MINA / 02 de Mayo 2018 / 05:47 hrs
¿QUÉ SUC EDÍO? Operador
de
CAEX Nº 851
ingresa
al
botadero
denominado “Sur Corto”, este avanza con equipo, quedando montado sobre pretil existente.
SIN LESIÓN A LAS PERSONAS
Imagen 1: CAEX N°851 sobre Pretil de Botadero.
1 Condición de cómo quedo CAEX Nº851 en pretil de botadero.
INVOLUCRADO
¿POR QUÉ SUCEDÍ O? FALLAS D E CONTROL 1. Operador CAEX Nº851 argumenta un exceso de confianza y error de su parte, en realizar la maniobra considerando la poca visibilidaden el sector donde realizaría la descarga del equipo. CAUSAS BÁSICAS 1. Operador de CAEX no da cumplimiento a lo que establece el procedimiento de OP. Mina en relación a detenerse si las condiciones no son las óptimas y seguras para realizar la tarea. C A U S A S I N M E D I ATA S 1. Operador avanza con equipo CAEX Nº851, perdiendo noción de tiempo y espacio, siendo detenido el equipo por pretil de botadero. 2. Operador no espera que se disipe en forma segura el polo en suspención que había en el ambiente, debido a la descarga de CAEX Nº904.
GERENCIA DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL. 180502 IAP
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IAP
“Trabajo sobre correa no bloqueada” / TRANYMEC / GERENCIA PLANTA / SUPTCIA. CHANCADO Y MANEJO DE MATERIALES/ 15 de Mayo 2018 / 12:40 hrs
¿QUÉ SUC EDÍO? Supervisor y operario realizan bloqueo en CV 132 y comprobación de energía Cero de forma radial para dicha correa. Al llegar al área ambos se confunden de correa subiendo el trabajador a la correa CV 131 la cual no estaba bloqueada.
Imagen 1: Área del Evento
SIN LESIÓN A LAS PERSONAS
2 INVOLUCRADO
¿POR QUÉ SUCEDÍ O?
Imagen 2: Vista desde nave terciario.
FA L L A S DE CONTROL 1. El Jefe de área no le indico al personal de Cod elco que la empresa no cuenta con procedimiento para trabajar sobre correa. 2. Instalación de señalética en los diferentes tramos no se considero en la etapa de operación y puesta en marcha. CAUSAS BÁSICAS 1. No se realizo una adecuada planificación de la tarea la cual no es parte de las tareas habituales. 2. Supervisor solo considero realizar la actividad con un Art. 3. Supervisor y trabajador no verificaron a que línea iban a ingresar. 4. Ahorro de tiempo por una actividad que d uraría menos de 10 minutos. 5. No existe TAG o señaleticas que identifique las líneas. CA USA S INM EDIA TA S 1. El Trabajador y Supervisor confunden la correa a intervenir. 2. No se realiza la comprobación de Energía Cero. 3. Falta de Señalética.
GERENCIA DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL. 180515 IAP
R E S U M E N D E I N F O R M E D E I N V E S T I G A C I Ó N E V ITA
IAP
“Trabajador Dentro del Radio Seguridad en Proceso Tronadura. ” CODELCO / GERENCIA MINA / SUPTCIA. P&T / 09 de Junio 2018 / 15:50 hrs
¿QUÉ SUC EDÍO?
ÁREA TRONADURA FASE 22
En sector de tronadura del banco 2825, fase 22, una vez iniciado y avanzado el proceso de tronadura, y luego de un llamado por celular del operador Pala N° 210, se verifica que éste se encontraba dentro del área de influencia para las personas.
¿POR QUÉ SUCEDÍ O?
4
TRABAJADORES
SIN LESIÓN A LAS PERSONAS
INVOLUCRADOS
FA L L A S DE CONTROL 1. No se verifica, por parte de la Gerencia Mina, la entrega y eval uación del procedimiento de tronadura vigente. 2. La Gerencia Mina no evidencia un Plan de Entrenamiento a l a supervisión en la apl icación del Procedimiento de Tronadura vigente, para la evacuación de las personas. Además de un control y verificación efectivo de la aplicación del Procedimiento. CAUSAS BÁSICAS 1. Aplicación inadecuada del procedimiento de tronadura en el proceso de evacuación de las personas y posterior aseguramiento de esta evacuación. 2. Los controles de la supervisión para verificar la aplicación del procedimiento de tronadura en el proceso de evacuación de las personas no son efectivos. CA USA S INM EDIA TA S 1. IEP(IT) no consulta por cada equipo que se encuentra en el ár ea comprometida por la tronadura si se r evisaron las cabinas de los equipos. 2. IP y/o OM no aseguran la completa evacuación de todo el personal del área involucrada.
GERENCIA DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL. 180609 IAP
RESUMEN DE INFORME DE I N V E S T I G A C I Ó N E V I TA
“Quemadura en dedos mano derecha por contacto con energía eléctrica” / JoyGlobal / GERENCIA MINA/ 11 de Diciembre 2018 / 21:17 hrs
IAP
Superficie donde se sube trabajador lesionado.
¿QUÉ SUCEDÍO? Mientras que eléctrico 2 e ingeniero de servicio realizaban evaluación visual en sistema de anillos colectores de baja tensión (380v-110v), ingeniero de servicio se retira del área de gabinete; en ese momento eléctrico 2 se apoya en la estructura de los anillos con la finalidad de tener mayor visibilidad del componente,
Punto de apoyo donde se descarga la energía eléctrica.
tomando contacto con energía eléctrica, producto de la energización
imprevista
de
los
anillos
colectores.
Como
consecuencia el trabajador afectado sufre quemaduras en los pulpejos de dedos índice, medio y anular de la mano derecha.
¿POR QUÉ SUCEDÍO? FALLAS DE CONTROL 1.
1
INVOLUCRADO
Quemaduras por contacto con energía eléctrica
Existe en el contrato una deficiente disciplina operacional en el cumplimiento de los procedimientos técnicos y preventivos.
2.
Matriz de peligros no considera los controles adecuados para bajar el nivel de riesgo de la actividad.
3.
La organización no cuenta con un metodo de verificación de los trabajos realizados en terreno, no ha mejorado el proceso de reparación de anillos colectores frente a fallas recurrentes (Taller La Negra). El control de calidad del taller no ha sido efectivo.
CAUSAS BÁSICAS 1.
Factores personales: ART realizada en zona de bloqueo general, no contempla la presencia de energía eléctrica como riesgo crítico ni condiciones de entorno. Grupo de trabajo no cumple procedimiento de bloqueo específico para anillos colectores de baja tensión, debido a que utilizaban procedimiento distinto a la tarea que tampoco es cumplido. Tampoco se utilizaba procedimiento “Elec 11” asociado a trabajos con equipos energizados.
2.
Factor del trabajo: Existe diferencia con respecto a plano en conexionado de anillos 15 y 16 de sistema 110v, realizado en faena, además utilizan un sistema de marca distinto a plaqueo. Y se presenta deficiencia en instalación de porta-carbones por parte de Taller La Negra.
CAUSAS INMEDIATAS 1.
Acto Subestandar: Trabajador se posiciona en una superficie no apta para trabajar y en la proximidad de una condiciónde riesgoeléctricono evaluado Desconocimiento de que hacer frente a espacios vacíos entre placas en las celdas. No se realiza bloqueo de energía eléctrica en sistema 110v. Se energiza sistema de anillos colectores 110v sin advertir al personal.
GERENCIA DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL.
181211 IAP
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CTP
2018 ACCIDENTE SIN TIEMPO PERDIDO
RESUMEN DE INFORME DE I N V E S T I G A C I Ó N E V I TA
CTP
“Atrición dedo medio mano derecha, en tarea reposicionamiento placa Rack MDC-1 ” ICL Cátodos / GERENCIA PLANTA/ Sup. LX-SX-EW/ 2 de Diciembre 2018 / 21:40 hrs
¿QUÉ SUCEDÍO? Operador
Mayor
ICL,
al
estar
reubicando
manualmente una de las placas anódicas caídas al suelo, en Rack de blancos de Máquina Despegadora de Cátodos (MDC) N°1, golpea con ésta dedo medio de la mano derecha de Operador ICL (Sr. Jorge Villalobos), contra uno de los pilares del Rack.
¿POR QUÉ SUCEDÍO?
1
INVOLUCRADO
Fractura cerrada dedo medio mano derecha
FA L L A S DE CO NT RO L 1.
La organización no ha identificado la “causa raíz” de por qué se caen las placas.
2.
Identificación y evaluación deficiente de los riesgos mínimos para la confección de los procedimientos de trabajo asociados (Codelco y empresas colaboradoras asociadas).
CAUSAS BÁSICAS 1.
Entrenamiento inadecuado (Procedimiento PR-EW-002 sin evaluación a trabajadores involucrados).
2.
Identificación y evaluación deficiente de los riesgos en la confección de los procedimiento.
C A U S A S I N M E D I ATA S 1. Manipulación y/o retiro manual de las placas anódicas. 2. Trabajadores no respetan a cabalidad lo establecido en Procedimiento PR-EW-002, al no realizar ART específica a la tarea ni involucrar a su línea de supervisión (evaluación deficiente de los riesgos asociados). 3. Placas anódicas caídas en el suelo. 4. Procedimiento inadecuado en términos de seguridad (considera retiro manual de placas. GERENCIA DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL.
181202 CTP
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IRD
2018 INCIDENTE RELEVANTE DIVISIONAL
RESUMEN DE INFORME DE I N V E S T I G A C I Ó N E V I TA
IRD
“Reventón de Neumático Pos. 3 de CAEX 902 rampa salida Fase 23” /CODELCO / GERENCIA MINA/ SUPTCIA. OPERACIONES MINA / 20 de Enero 2018 / 07:30 hrs
¿QUÉ SUCEDÍO? En el momento que operador del CAEX N°902, salía por la rampa de la fase 23 hacia el chancador de óxidos, se produce reventón y liberación instantánea de energía del neumático posición 3 del CAEX proyectando material hacia la parte trasera del camión
Imagen 1: CAEX N°902 con pretil de seguridad.
impactando el parabrisas de la camioneta 5023 que venía en la misma dirección detrás del CAEX N°902 a una distancia de 65,85 metros. SIN LESIÓN A LAS PERSONAS
¿POR QUÉ SUCEDÍO?
1
INVOLUCRADO
Imagen 2: Impacto parabrisas Camioneta 5023.
Imagen 3: Neumático pos. 3 CAEX N°902.
FAL L AS D E CO NT RO L • La organización falla en aceptar la reducción del presupuestos de cantidad de neumáticos. • La organización no ha sido capaz de reducir los accidentes operacionales de neumáticos. • La organización no ha establecido claramente cuando se debe detener un CAEX por condición del neumático • La organización ha fallado en aceptar la reducción de Horas Hombres, afectando la mantención eficiente de neumáticos
CAUSAS BÁSICAS • No existe stock de neumáticos nuevos suficientes para generar stock de neumáticos usados. • Existe muchos imprevistos (accidentes operacionales) de neumáticos. • No existe un estándar respecto a la gestión de neumáticos críticos por desgaste. • Existe una restricción del FTE para implementar la tercera pareja de Otraco en losa de neumáticos.
C A U S A S I N M E D I ATA S • CAEX N°902 sigue operando con el daño significativo del neumático posición 3.
GERENCIA DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL.
180120 IRD
R E S U M E N D E I N F O R M E D E I N V E S T I G A C I Ó N E V ITA
IRD
“Desacople del Remolque de Camión de Combustible” / VIGAL Subcontrato COPEC / GERENCIA MINA / SUPTCIA. PROCESOS MINA / 20 de Enero 2018 / 16:40 hrs
¿QUÉ SUC EDÍO?
En sector de e stacionamiento de camione s en el punto cero. En circunstancias que el conductor de l camión de transporte de combustible se preparaba para iniciar la marcha del equipo 8739, a fin de ingresar a DRT con
Imagen 1: Equipo 8739, cisterna desacoplada.
combustible, acciona dispositivo que de sacopla la rampla de tracto camión.
1
SIN LESIÓN A LAS PERSONAS
INVOLUCRADO
¿POR QUÉ SUCEDÍ O?
Imagen 2: Dispositivo de desacople en cabina con instrucciones en Ingles.
FA L L A S D E C O N T R O L • Base Vigal (contrato II región) no verifica y no tiene un sistema de control sobre las capacitaciones de todos los conductores de equipos nue vos enviados por casa matriz (Concon). CAUS AS BÁS I CAS • Factor Personal: Conductor no había sido capacitado para el manejo de camión Freightliner Cascadia 113 año 2018. C A U S A S I N M E D I AT A S • Acción Sub-estándar: Conductor acciona por error y de sconocimiento el botón de desacople de rampla de camión de transporte de combustible.
GERENCIA DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL. 180120 IRD
R E S U M E N D E I N F O R M E D E I N V E S T I G A C I Ó N E V ITA
IRD
“Reventón de neumático posición N° 4 CAEX 907 ”/ CODELCO / GERENCIA MINA / SUPTCIA. OPERACIONES MINA / 25 de Enero 2018 / 18:45 hrs
¿QUÉ SUC EDÍO? Operador de CAEX N° 907 que circulaba por rampa de salida de fase 26, genera liberación de energía del neumático Posición 4 con onda expansiva que produjo polución y proyección de piedrecillas que golpean en el parabrisas y mascara de radiador de camión N° 68 (CRC-JoyGlobal) que venía detrás.
Im agen 1: Daños Cam ión patente HDDL-68- Joy Global
Al operador de CAEX N° 907 al terminar de descargar en chancado de óxido, le avisan desde despacho que examine la posición 4 de su caex, corroborando que se encontraba dañado.
2
SIN LESIÓN A LAS PERSONAS
¿POR QUÉ SUCEDÍ O?
INVOLUCRADO
Im agen 2: Daño neum ático posición 4 de CAEX N° 907.
FA L L A S D E C O N T R O L • No ha sido eficiente sensibilizar a la organización respecto a la importancia de cuidar los neumáticos
CAUSAS BÁSICAS • Factores Personales: El Operador de CAEX no advierte la presencia de piedra de gran tamaño que se encontraba en el circuito.
C A U S A S I N M E DI ATA S • Actos o Prácticas Subestándar: Operador de CAEX 907 pasa sobre piedra de gran tamaño que se encontraba en el circuito.
GERENCIA DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL. 180125 IRD
R E S U M E N D E I N F O R M E D E I N V E S T I G A C I Ó N E V ITA “Incendio de gabinete supresor de pala 205” / CODELCO / GERENCIA MINA / SUPTCIA. MANTENCIÓN MINA/ 05 de Febrero 2018 / 18:30 hrs
IRD
¿QUÉ SUC EDÍO? En Fase 23, en el momento que operador del CAEX 902, se aculata en la pala 205 se percata que existe humo en la sala de maquina de la pala 205, y le avisa al Operador de dicha pala, posteriormente este último aplica en sistema contra incendio en forma manual. En forma paralela la pala se detiene por falla
Imagen 1Sector donde ocurre evento (Sala maquinas).
eléctrica (Sobre corriente, sobre temperatura de transformador principal y breacker abierto de la supresora) . Posteriormente se produce un incendio en el gabinete supresor de la pala.
1
SIN LESIÓN A LAS PERSONAS
INVOLUCRADO
¿POR QUÉ SUCEDÍ O?
Imagen 2: Gabinete eléctrico donde ocurre evento
Imagen 2: Sector de ubicación de gabinete.
FALLAS D E CONTROL •
No existe en las pautas de mantención la revisión del estado de la aislación de cables de fuerza con exposición a canto vivo o sometido a alta vibración.
• El sistema control que posee actualmente la pala 205 no determina que realmente existe una falla a tierra. • Falta implementar un estándar de ges`ón de las alarmas de las palas . CAUSAS BÁSICAS • Existe un roce del cable con la estructura. • No se puede discriminar si realmente la falla a tierra existe. • Operador desconoce la ges`ón de alarma de falla a tierra.
C A U S A S I N M E D I AT A S • Existe una falla a tierra (franca) en la línea de alimentación del motor crowd. • Operación de pala con alarmas reiteradas de falla a tierra
GERENCIA DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL. 180205 IRD
R E S U M E N D E I N F O R M E D E I N V E S T I G A C I Ó N E V ITA
IRD
“Perdida de Control de CAEX Nº826”/ CODELCO / GERENCIA MINA / SUPTCIA. OPERACIONES MINA / 06 de Marzo 2018 / 06:00 hrs
¿QUÉ SUC EDÍO?
Imagen 1: CAEX N°826 Impacta Pretil Seguridad
Operador de CAEX N°826 que se dirigía desde el stock de sulfuro con destino a chancado de Chuquicamata, al cruzar sec tor de botadero Atravieso N°2 y tomar ruta a División Chuquicamata enfrenta la pendiente negativa del circuito perdiendo el control del equipo e impactando lado izquierdo de la extensión de parachoques con el pretil de seguridad, después de avanzar aproximadamente 85 metros equipo se detiene con pretil lateral, a consecuencia del impac to se sale eje de la posición N°1 del CAEX.
1
SIN LESIÓN A LAS PERSONAS
INVOLUCRADO
Imagen 3: Desprendimiento de eje posición N°1 del CAEX N°826, por impacto con pretil.
¿POR QUÉ SUCEDÍ O? FALLAS D E CONTROL La organización no monitoreó o reviso el proceso de internalización a la operación, una vez que se incorporó en forma definitiva a los turnos de trabajo el operador. CAUSAS BÁSICAS Operador no aplica la instrucción que se le hizo en el proceso de capacitación de operación de equipo KOMATSU 930-E, con respecto a la aplicación de frenos y velocidades. C A U S A S I N M E D I ATA S Operador de CAEX N°826 no reduce la velocidad en sector de pendiente negativa que estaba regularizado por señalización. [ 18 km/hr bajando cargado].
GERENCIA DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL. 180306 IRD
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“Liberación de energía CF 719 neumático Posición N° 3” /CODELCO / GERENCIA MINA/ SUPTCIA. OPERACIONES MINA / 10 de Marzo 2018 / 18:50 hrs
¿QUÉ SUCEDÍO? Operador de Cargador frontal 719 mientras realiza limpieza de piso se genera liberación de energía del neumático posición 3. Por lo que detiene el equipo.
1
Imagen 1: Cargador frontal 719.
INVOLUCRADO
Imagen 3: Daño neumático- impacto roca
Imagen 4: Condición del piso
SIN LESIÓN A LAS PERSONAS
¿POR QUÉ SUCEDÍO?
Imagen 2: Neumático Pos 3 CF 719
FA L L A S D E C O N T R O L • No ha sido eficiente sensibilizar a la organización respecto a la importancia de cuidar los neumáticos
CAUSAS BÁSICAS • Factores Personales: El Operador de CAEX no advierte la presencia de piedra de gran tamaño que se encontraba en el circuito.
C A U S A S I N M E D I ATA S • Actos o Prácticas Subestándar: Operador de CAEX 907 pasa sobre piedra de gran tamaño que se encontraba en el circuito. GERENCIA DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL.
180310 IRD
R E S U M E N D E I N F O R M E D E I N V E S T I G A C I Ó N E V ITA
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“Perdida de Control de CAEX Nº867” / CODELCO / GERENCIA MINA / SUPTCIA. OPERACIONES MINA / 15 de Marzo 2018 / 07:10 hrs
¿QUÉ SUC EDÍO? Sector rampa este; Operador de CAEX N°867 al finalizar carguío con pala N°210, en fase 22, y dirigirse a la zona de descarga en chancado de óxido, a la altura de la intersección de la rotonda de la baliza con la rampa definitiva de la fase 34, pierde el control del equipo impactando la extensión de parachoques con
Imagen 2: Posición de CAEX N°867 Pos-incidente
los neumáticos que se ubican en la zona centro de la rotonda. Trabajador sin lesiones.
1
SIN LESIÓN A LAS PERSONAS
INVOLUCRADO
¿POR QUÉ SUCEDÍ O?
Imagen 4: Extensión de parachoque y escalera acceso en rotonda
FALLAS D E CONTROL • No se ha logrado internalizar en forma efectiva en los operadores la importancia que tiene en la prevención de accidentes, el denunciar, en forma oportuna, su estado de cansancio a la supervisión cuando opera equipos. [Levantar la mano – Tarjeta verde].
CAUSAS BÁSICAS • Factor Personal: Operador no cumple lo establecido en el procedimiento de Operaciones Mina DRT – SOM / GM “LEVANTE LA MANO SI NO ESTA EN CONDICIONES”. • Factor Personal: Trabajador aplicó una deficiente programación personal de su descanso, para enfr entar su primer día turno de noche. [No durmió lo suficiente].
C A U S A S I N M E D I ATA S • Acción Sub-estándar: Operador presenta estado de somnolencia mientras realizaba operación de CAEX N°867, y no lo reporta en forma oportuna a Supervisor.
GERENCIA DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL. 180315 IRD
RESUMEN DE INFORME DE I N V E S T I G A C I Ó N E V I TA
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“Incidente Neumático Semirremolque 681” /GÉMINIS S.A / GERENCIA PLANTA/ SUPTCIA. LX-SX-EW / 17 de Abril 2018 / 02:07 hrs
¿QUÉ SUCEDÍO? Mientras vehículo de transporte de carga P.P.U, transitaba por ruta B-50 con dirección a Radomiro Tomic, específicamente en el punto cero, al reducir la velocidad se generan llamas, en un neumático del semirremolque posición N° 6 (lado izquierdo interior). SIN LESIÓN A LAS PERSONAS
¿POR QUÉ SUCEDÍO?
1 INVOLUCRADO
FA L L A S DE CO NT RO L • No se advierte la condición de falla de neumático por parte del conductor. • Semirremolque no cuenta con sistema tecnológico de control y/o medición de presión y temperatura. CAUSAS BÁSICAS • Factores Personales: Falta refuerzo positivo para el comportamiento del conductor y coordinador en cumplir el estándar. • Factores de Trabajo:
Identificación y evaluación deficiente de la exposiciones a perdidas.
Evaluación insuficiente respecto a los cambios que se produzcan en las condiciones de los neumáticos presión y temperatura. C A U S A S I N M E D I ATA S • Actos o Prácticas Subestándar: Trabajar bajo la influencia del alcoho, no advertir el peligro. GERENCIA DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL.
180417 IRD
R E S U M E N D E I N F O R M E D E I N V E S T I G A C I Ó N E V ITA
IRD
“INTERACCION TRACTOR NEUMATICO KATERPILLAR N°432 Y CAEX KOMATSU N°901” / CODELCO / GERENCIA MINA / SUPTCIA. OPERACIONES MINA / 29 de Abril 2018 / 10:30 hrs
¿QUÉ SUC EDÍO?
En Banco 2720 Fase 18. Operador de wheeldozer N°432 al llegar al piso de la pala N°204 realiza limpieza en retroceso al costado izquierdo del equipo de carguío; al realizar maniobra de retroceso no advierte la trayectoria del CAEX N°901 quien se
Imagen 1: Recreación de Incidente CAEX N°901 y Wheeldozer N°432
direccionaba a la pala N°204, generando con ello que equipo de apoyo impacte con el contrapeso trasero derecho la parte frontal izquierda del CAEX (sistema de admisión de aire).
2 INVOLUCRADO
¿POR QUÉ SUCEDÍ O?
SIN LESIÓN A LAS PERSONAS
Imagen 2: Daños CAEX N°901 y Wheeldozer N°432
FA L L A S D E C O N T R O L • Operadores de equipos no tienen internalizado en su conducta el dar cumplimiento en forma disciplinada a lo que establecen los Procedimientos, normativas y capacitaciones recibidas.
CAUS AS BÁS I CAS • Operador de Wheeldozer N°432 No aplica las técnicas de manejo a la defensiva y tampoco la instrucción que recibió para la operación de equipo de apoyo. • Operador de CAEX N°901 no respeta lo que establece el procedimiento de operaciones mina en relación a las distancias de seguridad entre equipos [50 m] .
C A U S A S I N M E D I AT A S • Operador de Wheeldozer N°432 realiza maniobra de retroceso e impacta a CAEX N°901. • Operador de CAEX N°901 se detiene muy cerca (18 m) de equipo de apoyo que estaba en las cercanías de la Pala 204.
GERENCIA DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL. 180429 IRD
RESUMEN DE INFORME DE I N V E S T I G A C I Ó N E V I TA
IRD
“CORTO CIRCUITO EN SALAS ELECTRICA SRT-CCM-105 PLANTA OSMOSIS” SUPTCIA. CHANCADO PRIMARIO Y CORREAS TRANSPORTADORAS/ Schwager Service / GERENCIA MANTENIMIENTO / 16 de Mayo 2018 / 12:00 hrs
¿QUÉ SUCEDÍO?
Imagen 2: Ubicación de introducción dell bastón para comprobar energía cero.
Trabajador al realizar bloqueo de equipo CCM 105, procede a realizar protocolo de energía cero con medidor de tensión y pértiga de contacto, al realizar medición por lado de alimentación (parte
Imagen 1: Posición del trabajador y bastón
inferior del breaker), se produce corto circuito
1
entre fase 1 y 2. SIN LESIÓN A LAS PERSONAS
INVOLUCRADO
¿POR QUÉ SUCEDÍO?
Imagen 3: Proyección de Arco.
FA L L A S D E C O N T R O L • Procedimiento no especifica el tipo de instrumento donde se va a verificar la energía Cero.
CAUSAS BÁSICAS • Toma una decisión equivocada, al seleccionar el tipo de instrumento.
C A U S A S I N M E D I ATA S • Mala operación de herramienta eléctrica (Bastón y detector). GERENCIA DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL.
180516 IRD
RESUMEN DE INFORME DE I N V E S T I G A C I Ó N E V I TA
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”Desplazamiento Neumático Posición 5 y 6, Camión Aljibe “ / TRANSPORTES Y GRÚAS VECCHIOLA. / GERENCIA MANTENIMIENTO/ 30 de Mayo 2018 / 01:45 hrs
¿QUÉ SUCEDÍO? Operador de camión aljibe que se dirige hacia al sector mina para entrega de agua Industrial desde cachimba N°1 ,al virar en cruce de camino a un costado de los talleres de mantención siente un fuerte ruido y se desplazamiento neumático posición N°5 y Posición N°6.
SIN LESIÓN A LAS PERSONAS
Conductor controla el vehículo hasta su
detención a un costado del camino.
1 INVOLUCRADO
¿POR QUÉ SUCEDÍO? FALLAS DE CONTROL • La organización debe reforzar con el área de mantenimiento programa de mantenimiento de los equipos, según recomendaciones de fabricante, debe estandarizar flujograma ante respuesta de cambio de neumático. • La organización debe revisar y reforzar Procedimiento de Cambio de neumático de equipos y vehículos livianos. CAUSAS BÁSICAS • Factores Personales: Área de mantenimiento No considera programas de mantenimientos. • Factores del Trabajo: Procedimiento de trabajo
Cambio de neumático, no considera protocolización de
mantenimientos preventivos de revisión de torque de los equipos y vehículos. • Evaluar insuficiente de las exposiciones a pérdidas. No se considera en la organización flujograma de respuesta ante revisión, inspección y cambio de neumático preventivos. CAUSAS INMEDIATAS • Condiciones Subestándar: Falta de resguardo o defensas inadecuadas: Por la falta de programa de mantenimiento preventivos para la revisión de torque de los equipos según fabricante. • Defectos varios en materiales: Fatiga de material por falta de mantenimientos preventivos.
GERENCIA DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL.
180530 IRD
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“Pérdida de Control Conducción de Vehículo Camioneta 5003” / CODELCO / GERENCIA DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL / 31 de Mayo 2018 / 06:40 hrs
¿QUÉ SUCEDÍO? Ingeniero en Prevención de Riegos, en circunstancias que transitaba por Ruta CH 21, desde su domicilio parZcular ubicado en localidad Chiu Chiu con desZno faena DRT, conduciendo camioneta Hertz, en el KM 18.500, enfrenta curva a la derecha perdiendo
en
control
_sico
del
vehículo
impactando
lateralmente, costado izquierdo, a bus de la empresa TANDEM, que circulaba en senZdo contrario, con dirección la faena SCM El Abra, transportando trabajadores de esa minera.
Imagen 1: Daños camioneta SIN LESIÓN A LAS PERSONAS
1 INVOLUCRADO
¿POR QUÉ SUCEDÍO?
Imagen 2: Daños bus por impacto camioneta
FALLAS DE CONT ROL • DRT debe explicitar estándar ambito de uZlización de camionetas entregadas a cargo para realizar Turno 7x7 en Fin de Semana. Debe actualizar procedimiento y registro camionetas con autorización de salida recintos industriales. • Debe tomar mayor control y evaluación de los usuarios que autoriza para conducir camioneta DRT fuera de recinto industrial. CAUSAS BÁSICAS • Factores Personales: Conducta vial de la conductora al circular a 100 KM/Hr en ruta con varias curvas debidamente individualizadas con señales de advertencia de peligro. C A U S A S I N M E D I ATA S • Actos o Prác>cas Subestándar: Conductora no reduce velocidad ante señal caminera de advertencia y peligro curva a la derecha. • Manejo descuidado con acercamiento al eje central de Ruta CH 21 que divide calzadas con circulación en senZdo contrario. • No atender del entorno para manejo a la defensiva en zona de c GERENCIA DE condiciones SEGURIDADdeY oscuridad SALUD OCUPACIONAL.
180531 IRD
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“Corte de perno cáncamo giratório” / JOYGLOBAL / GERENCIA MINA/ SUPTCIA. MANTENCIÓN MINA / 04 de Agosto 2018 / 06:30 hrs
¿QUÉ SUCEDÍO? En proceso de retiro de eje propel de Pala N°214, con apoyo de wheeldozer en maniobra de tiro con eslinga, se desprende del componente el cáncamo giratorio, ocasionando que se proyecte e impacte en espejo panorámico trasero de grúa que participaba en actividad.
SIN LESIÓN A LAS PERSONAS
1
Imagen 1: TRAYECTORIA QUE RECORRE EL PERNO CORTADO (18 MTS
¿POR QUÉ SUCEDÍO?
INVOLUCRADO
Imagen 2: SECTOR DONDE IMPACTA EN ESPEJO LATERAL DERECHO DE GRUA.
FALLAS DE CONTROL • La organización no ha definido un estándar de tiro,
no ha logrado sensibilizar en forma efectiva a
trabajadores/as y supervisión sobre el uso de la tarjeta verde. CAUSAS BÁSICAS • Personal no conoce capacidad de carga de tiro de equipo wheeldozer utilizado. (carga impacto no cuantificada) • Personal utiliza elementos de tiro con distintas capacidades y sin calculo de capacidad de maniobra. • Personal no cumple con lo establecido en el procedimiento de trabajo (el tiro no debe generar ángulo, debe ser recto) • Orientación deficiente en la entrega de información (por incidente anterior ocurrido) CAUSAS INMEDIATAS • No asegurar o advertir el riesgo en maniobra de tiro. • Usar en forma incorrecta equipos, materiales y herramientas en maniobra de tiro. • Eje agripado en transmisión o rueda propulsora (eje trabado).
GERENCIA DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL.
180804 IRD
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“Trabajo en Altura Física Sin Uso de Arnés de Seguridad sobre conteiner sala de comunicación P25, Cerro Diamante”/ JIGSAW / GERENCIA MINA / 05 de Agosto 2018 / 13:00 hrs
¿QUÉ SUCEDÍO? En proceso de verificación de comunicación del sistema mineops de la estación base, ubicada en el sector Cerro Diamante, trabajador sube al techo del contenedor del sector y ejecuta su actividad sin uso de sus implementos de seguridad (arnés para trabajo en altura).
SIN LESIÓN A LAS PERSONAS
Imagen 1: Trabajador sobre techumbre sin utilizar Sistema de Protección Contra Caídas
1 INVOLUCRADO
¿POR QUÉ SUCEDÍO?
Imagen 2: Trabajadores empresa Jigsaw verificando sistema de estación base
FALLAS DE CONTROL • Falta de Liderazgo, No verificar y controlar riesgos en actividad “no propia del trabajo” y “no rutinaria”. • Falta de planificación , evaluación y comunicación: Instrucción, orientación y asignación de responsabilidades poco claras y precisas respecto de la actividad a desarrollar, por parte del supervisor. • Presión por parte de la organización de retomar actividad; Reclamos de Operadores por frecuencias radiales, solicitud de despacho mina de normalizar sistema Jigsaw, orden de Gerente de Operaciones de Jigsaw de revisar sistema en cerro Diamante. CAUSAS BÁSICAS • Factores Personales: No considera el riesgo de caída desde altura. Motivación indebida (innecesaria) para subirse a techumbre, a pesar de no tener Sistema de Protección contra caídas. • Instrucción deficiente de la Supervisión, con respecto al desarrollo y/o ejecución de la actividad. CAUSAS INMEDIATAS • Actos o prácticas Subestándar: Acceder a techumbre sin Sistema de Protección contra caídas, sin curso de trabajo en altura. No gestionar el riesgo (cumplir ECF, RC2, ART, Otros).
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180805 IRD
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“PERDIDA DE CONTROL DE CAMIÓN PLUMA” / TRANYMEC Y CIA LTDA / GERENCIA PLANTA/ SUPTCIA. CHYMM / 17 de Octubre 2018 / 15:53 hrs
¿QUÉ SUCEDÍO? Operador de camión pluma, en desplazamiento hacia Calama, saliendo de instalación Tranymec, al momento de girar hacia su
1 INVOLUCRADO
derecha, luego de detener la marcha en señal PARE, los elementos de Protección Personal (casco, Respirador) se proyectan desde el asiento del copiloto hacia los pies, quedando
estos entre los
pedales del equipo, bloqueando su sistema de frenos. Producto de esta condición el operador pierde el control del equipo, desplazándose sobre el pretil existente provocando el volcamiento hacia su costado izquierdo, posterior a esto trabajador sale por sus propios medios, sin lesión.
¿POR QUÉ SUCEDÍO?
SIN LESIÓN A LAS PERSONAS
FA L L A S D E C O N T R O L • No existe método definido para trasladar los EPP mientras operador se encuentra conduciendo y estos no se usen.
CAUSAS BÁSICAS • Factores Personales: El Operador deja los
elementos de Protección personal (Casco y
Respirador) sobre el asiento del copiloto. • Operador se distrae y pierde visión del entorno.
C A U S A S I N M E D I ATA S • Se proyectan los EPP, obstaculizando el sistema de frenos. • Operador pierde control del equipo y se desplaza en dirección al pretil, quedando montado sobre este. GERENCIA DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL.
181017 IRD
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2018