LSKA en Leidraad bij antistolling by Harteraad

LSKA en Leidraad bij antistolling anno 2013 Hugo ten Cate Maastricht University Medical Center + Maastricht, The Netherlands;

Inhoud • • • •

Patienten Antistollingsbehandeling Organisatie trombosezorg Waar staan we over 10 jaar?

“Oud” versus nieuw

Principe vitamine K antagonist

Den Haag, 1952

2011: 420.000 patienten begeleid

Prikken thuis (of op het werk!) 1963

2010

Turpie, A. G.G. Eur Heart J 2008 29:155-165; doi:10.1093/eurheartj/ehm575 Copyright restrictions may apply.

Verdeling indicaties orale antistolling 2010 5.705,00; 1% 57.761,00; 15%

25.460,00; 6%

225.568=58% 225.568,00; 58% 77.511,00; 20%

atriumfibrilleren

overig arterieel

veneuze trombo-embolie

profylaxe en overige

kunstklep

Aantallen patiĂŤnten met een kunstklep of atriumfibrilleren in de jaren 2006-2010 220.000 200.000 180.000 160.000 140.000 120.000 100.000 80.000 60.000 40.000 20.000 0

2006 2007 2008 2009 2010

Kunstklep

Atriumfibrilleren

Bestandsstatistiek versus lineaire interpolatie TD-niveau

mediaan % long-term patiĂŤnten binnen therapeutisch gebied % 100 95 90 85 80

77,9

78,9 72,7

74,0

70 65 60 55 50 1e inten.gr Bestandsstatistiek

2e inten.gr L.I. trombosedienstniveau

HARM ( Hospital Admission Related to Medication)

Leendertse, A. J. et al. Arch Intern Med 2008;168:1890-1896.

HARM rapport

â&#x20AC;˘ Nummer 1 van vermijdbare

ziekenhuisopnames: Opnames wegens bloedingen bij gebruik van antitrombotica (antistolling, plaatjesremmers)

â&#x20AC;˘ Aanleiding tot onderzoek RIVM op verzoek van VWS-IGZ

“Keten Trombosezorg niet sluitend” (IGZ,2010, nav RIVM onderzoek) De trombosezorg beschikt over onvoldoende structuur

•

•Door organisatorische knelpunten is er meer kans op negatieve effecten van de zorg

•De medicatie op zich vormt een belangrijk

risico voor de veiligheid van trombose patiënten

Nadelen VKA

• Dosering op geleide

antistollingseffect (INR);

• Smalle therapeutische breedte; • INR beinvloed door vele factoren,

zoals genotype (CYP en VKOR) op (start)dosering, interacties met andere medicijnen, co-morbiditeit.

“Oud” versus nieuw

Synthetische orale anticoagulantia

rivaroxaban

apixaban

dabigatran

Farmacologie Dabigatran

Rivaroxaban

Apixaban

Edoxaban

vaste dosis

(220 mg/dag)

(10 mg/dag)

vaste dosis

(150 mg 2 dd)

(20 mg/dag)

mindere mate

enkele

Voedselinteractie Labmonitoring

nee

TT/ECT

a-Xa

Antidotum

nee

Dosering, Profylaxe

Dosering, Therapie Aanpassing nierinsuff. Interacties

ten Cate, Hartbulletin 2011

NOACs Voordelen

Nadelen

Werkt direct Minder afhankelijk van

Eerder vergeten

voeding

Minder interacties Geen frequente dosis aanpassing nodig

Minder intracraniele

bloedingen in 3 AF trials!

(compliantie!)

Heeft korte werking (2x/dag) Vaker maagklachten (misselijkheid; vaker AMI, beide dabigatran)

Nog niets bekend over lange termijn (bij)werkingen

Geen antidotum Kosten (4-8 x zo hoog) Is vaste dosis wel ideaal voor elke patient??

Gezondheidsraad, May 2012

Nieuwe antistollingsmiddelen: een gedoseerde introductie

NOACâ&#x20AC;&#x2122;s

Indicaties Compliantie

Meten? Wat te doen bij bloedingen?

Indicatiestelling NOAC therapie kan worden toegepast (klasse I):

•Bij patiënten met een hoog risico op een trombo-

embolische complicatie met een CHA2DS2-VASc score van ≥ 2, die derhalve een absolute indicatie hebben voor een VKA of NOAC (klasse I, LOE-A).

•Bij patiënten bij wie een VKA niet kan worden gebruikt

door intolerantie of allergie, co-morbiditeit, comedicatie of andere redenen (klasse I, LOE-B)

•Bij patiënten die niet goed instelbaar zijn met VKA en/of een labiele INR hebben (klasse I, LOE-B).

Omzetten VKA-NOAC

• •

Er bestaat geen medische noodzaak om patiënten die goed zijn ingesteld op een VKA actief om te zetten naar NOAC-therapie. Een overweging hierbij is dat de superioriteit in het voorkómen van trombo-embolische complicaties ten opzichte van VKA wegvalt, indien de patiënt in het merendeel van de tijd goed is ingesteld.

Het gebruik van NOAC wordt niet geadviseerd bij patienten 1.

met een bloedingscomplicatie onder VKA.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

met een verhoogd bloedingsrisico (zie hoofdstuk 3.2). met te verwachten lage therapietrouw en gebrek aan controle. met ernstige nierfunctiestoornis (kreatinineklaring (eGFR) < 30 ml/min) jonger dan 18 jaar. die zwanger zijn of die borstvoeding geven. bij wie de zorgketen rondom medicijngebruik niet sluitend is. met een stabiele INR-instelling onder VKA. met een dwingende indicatie (anders dan AF) voor VKA. binnen minimaal de eerste twee weken na een herseninfarct.

11. 12.

met een intracerebrale bloeding in de voorgeschiedenis, tenzij na consultatie van een neuroloog. die kwetsbare ouderen zijn, zoals omschreven in het VMSprogramma*, bij wie ook therapietrouw minder goed te realiseren is. *(delirium, vallen, ondervoeding, fysieke beperkingen.

13.

met een contra-indicatie voor NOAC.

Adieu trombosedienst

pagina 62 en 63

BLOED Medicijnen die bloed dun houden, zijn hetzelfde als het om knaagdieren te 68 en 69 pagina 64 en 65gif pagina 66 en 67 pagina doden. Maar er komen nieuwe geneesmiddelen aan met minder nadelen Simon Rozendaal Wat voor ... Klik om dit artikel te lezen

pagina 70 en 71

NVVG symposium: F Verheugt â&#x20AC;&#x153;Funeral of cumarinesâ&#x20AC;?

AF patienten: wat te verwachten? • • •

Omzetten: max. 40% Nieuwe patienten: max. 70% Resterend in 2015: 200.000 ptn, vanwege verdere aanwas AF patienten, exclusiecriteria

NOACâ&#x20AC;&#x2122;s

Indicaties Compliantie Meten? Wat te doen bij bloedingen?

Bevordering therapietrouw

Compliantie en medicatie

•

• • •

± 50% van patienten nemen op de lange duur hun medicatie niet adequaat in

Meeste medicatie voor chronische aandoeningen wordt op een of andere manier “gemeten” : denk aan glucose, HbA1c bij diabetes, bloeddruk bij hypertensie, cholesterol spiegels. Is trombose een ander soort aandoening? Aspirine en clopidogrel wilden we ook niet meten, echter bij 25% van de patienten werkt het niet vanwege ongevoeligheid, incompliantie en/of te lage concentraties in het bloed.

Verificatie therapietrouw

Van belang is echter wel dat patiĂŤnten therapietrouw zijn. De begeleiding van de therapietrouw alsmede de medicatiebewaking valt volledig onder de expertise en verantwoordelijkheid van de apotheker. Volledigheid van het medicatiedossier is hierbij van essentieel belang. Bij het switchen van een VKA naar een NOAC moet de eerste uitgifte dan ook plaats vinden bij de apotheek waar een actueel medicatie- overzicht van de patiĂŤnt voorhanden is. De apotheker waarborgt ook de medicatie- overdracht naar de ketenpartners zoals bijvoorbeeld de huisarts.

Medicijncontrole apothekers ondermaats' AMSTERDAM - De veiligheid van patiĂŤnten is in gevaar doordat apothekers niet goed meer controleren of medicijnen die ze meegeven wel geschikt zijn. Dat blijkt uit een brief van apothekersorganisatie KNMP, meldt RTL Nieuws. In een reactie meldt de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) zich zorgen te maken. In de brief stellen de apothekers dat het nabellen en controleren van medicijnoverzichten tijd en geld kost. Sinds begin dit jaar krijgen ze daar geen vergoeding meer voor van zorgverzekeraars. Daarom schieten controles erbij in.

Voorstel VWS/Orde/Stuurgroep 2013

Reorganisatie?

• • • •

Trombosediensten blijven bestaan Meer samenwerking met ketenpartners en ziekenhuizen is nodig (complexiteit) Model LSKA is nu bepalend Regionale organisatie van gehele Trombosezorg is uitgangspunt voor naaste toekomst(model ROAZ?)

Antistolling anno 2013

• • • •

•

Verschillende typen preparaten (VKA en NOAC’s) Meer keus is mooi, maar ook lastiger. Belangrijk dat patienten en artsen kritisch zijn in maken van keuze Goede begeleiding is essentieel; hoe, weten we echter nog niet

Trombosemanagement wordt nog belangrijker (Trombose Expertise Centra)

Apotheker neemt rol van trombosediensten over Overgang van Vitamine K antagonisten naar Nieuwe Orale Anticoagulantia Voor patiënten die zijn overgestapt van Vitamine K antagonisten naar NOAC’s (Nieuwe Orale Anticouagulantia) vervalt de rol van de Trombosedienst. Deze rol wordt overgenomen door de apotheker, die een belangrijke rol heeft bij het bewaken van de veiligheid van de medicatie voor de patiënt. In de Leidraad ‘begeleide introductie nieuwe orale antistollingsmiddelen’ van de Orde van Medisch Specialisten (OMS), is vastgelegd dat de apotheker de controle overneemt en dat het contact met de trombosediensten kan worden beëindigd. Hierover blijkt nog veel onduidelijkheid te bestaan bij patiënten. NVVC website 2013

Consequenties

• • •

Voorschrijver: overweeg of NOAC geschikt is voor uw patient!! (compliantie, cognitie, coordinatie) Regel follow up, maar via wie en hoe? Hier geen “case management” nodig? Volgende stap: koppeling van LSKA en Leidraad in een onderling verbonden zorgstandaard

(voor)zorgen • •

• • •

Bedenk goed welke patient geschikt is Bedenk op welke manier het gebruik van Pradaxa, Xarelto etc gevolgd moet gaan worden

Wie wordt de regisseur? Welke rol kan de apotheek spelen? Regiotafel concept zou goed benut kunnen worden! HAT eenheid blijft belangrijk. Ketenzorg! Trombose expertise centra in regio

Therapietrouw bevordering Leidraad In het eerste uitgifte gesprek dient onder andere het doel, eventuele complicatie bij overige behandelingen (bijvoorbeeld tandheelkundige ingrepen) en de noodzaak van het gebruik van NOAC's duidelijk besproken te worden. Eventuele redenen voor het niet therapietrouw zijn moeten ook aan bod komen. Bij de tweede uitgifte wordt maximaal één verpakking verstrekt. Bij de derde uitgifte kan pas worden overgegaan op de driemaandelijkse aflevering. In zowel de tweede als derde uitgifte dient de therapietrouw met de patiënt besproken te worden. Wanneer de patiënt aangeeft dat het niet lukt therapietrouw te zijn, kan deelname aan een (pro)ac- tieve herhaalservice of het afleveren in medicatiezakjes overwogen worden.