Value Driven Healthcare - New perspectives on healthcare (Dutch) by Rob.Halkes@healthbusinessconsult.com

‘Value Driven Health Care’ Naar Waardevolle Zorg voor Gezondheid Eindwerkstuk TIAS Master of Health Administration

Drs. A.R.J. Halkes Opdrachtgever prof.dr. W.J.M. Reijnders Van Spaendonck Management Consultants Begeleider Tias prof.dr. A.A.L.G. Wentink 19 februari 2007

Inhoud Summary ........................................................................................................................................... 1 1. Inleiding en Probleemstelling......................................................................................................... 2 Kosten van zorg ................................................................................................................................ 2 Meer kwaliteit, minder kosten: hoe? .................................................................................................. 3 Marktwerking en Strategie: Klantwaarde ........................................................................................... 4 Probleemstelling en aanpak .............................................................................................................. 6 2. Typering drie hervormingsmodellen .............................................................................................. 9 Integrated Care ................................................................................................................................. 9 Consumer Driven Health Care ........................................................................................................ 12 Value Based Competition on Results .............................................................................................. 15 3. ‘Value driven care for health’ – Waardevolle Zorg voor Gezondheid, getypeerd........................ 19 Uitgangspunten ............................................................................................................................... 19 Kenmerken en vormgeving.............................................................................................................. 20 Ad 1 Keuze...................................................................................................................................... 20 Ad 2 Adequate zorg is gericht, gecoördineerd en geïntegreerd ...................................................... 22 Ad 3. Zorg voor gezondheid ............................................................................................................ 24 Typering gewenste rol van de marktpartijen.................................................................................... 25 Overheid.......................................................................................................................................... 26 Patiënt ............................................................................................................................................. 26 Zorgverlening .................................................................................................................................. 26 Zorgverzekeraar .............................................................................................................................. 27 4. Samenvatting Interviews ............................................................................................................. 28 Samenvatting .................................................................................................................................. 28 5. Conclusies en discussie .............................................................................................................. 31

Bijlage 1 Weergave Interviews ........................................................................................................ 35 De patiënten .................................................................................................................................... 35 Voor de keuze van de patiënt is belangrijk: ..................................................................................... 35 Voor focus, coördinatie en integratie van zorg: ............................................................................... 36 Voor Zorg voor gezondheid: ............................................................................................................ 36 De Overheid, de zorgautoriteit......................................................................................................... 36 De keuze van de patiënt.................................................................................................................. 36 Focus, coördinatie en integratie ...................................................................................................... 37 Zorg voor gezondheid...................................................................................................................... 37 De Zorgverzekeraar......................................................................................................................... 37 De keuze van de patiënt.................................................................................................................. 37 Focus, coördinatie en integratie ...................................................................................................... 37 Zorg voor gezondheid...................................................................................................................... 38 De Zorgverlener .............................................................................................................................. 38 Keuze patiënt .................................................................................................................................. 38 Focus, coördinatie en integratie ...................................................................................................... 39 Zorg voor gezondheid...................................................................................................................... 39 Bijlage 2 Literatuur........................................................................................................................... 40 Bijlage 3 Discussiestuk Value Driven Health Care Bijlage 4 Interview verslagen

Rob Halkes Van Spaendonck Management Consultants Hogeweg 85, Postbus 2005 5300 CA Zaltbommel 0418 – 57 80 00 © 31 oktober 2006 Definitieve versie

Summary Health Care all over the western world seems to suffer of a disease of growing costs and decreasing quality. The Minister of Health in the Netherlands, Hans Hoogervorst, has introduced a cure that seems to be controversial to politicians in the Netherlands, but is perceived by a majority of parties active in the business of health care, as the last possible cure to the system: market competition. Different and several professionals have been wondering how new systems of health care (meaning cure and care) can turn the tide into better care for lower costs. Three promising models have been forwarded: ‘Integrated care’, (a school of thought concentrated around ‘the international journal of integrated care’), ‘consumer driven health care’ forwarded and advocated by Regina Herzlinger, and the thoughts of Michael Porter and Elisabeth Olmsted Teisberg concerning ‘Value based competition on results’ so as to redefine health care. Furthermore, new developments of marketing thoughts concerning ‘customer value’ are a stimulating idea concerning the improvement of patient choice and the interaction between patient and care professionals in the process of care ‘delivery’. My idea for this study was to explore the possibility to construe a conceptual model that could integrate the most promising aspects of the different thoughts into one cohesive set of principles and characteristics for the delivery of health care. This conceptual model should have the promise that, when adopted and implemented, it could really do the trick: improve quality of care and lower costs. I named it: ‘Value driven Health care – Een model voor waardevolle zorg voor gezondheid’. The three afore mentioned models can be seen as three models that add up to each other: the integrated care model, being the core one of the three in proclaiming the relevance of focused coordination of all activities, information and systems to a specific disease or cause for care and designing these in one effective and efficient program. Next, the school of consumer driven health care that puts the patient into the centre for choice of financial arrangements and care itself. And, finally, the idea of value based competition that proclaims a system and structure for care delivery that puts the results of care as the dominant focus for delivery, efficiency and choice of care at the centre. Next, I summarize the results of the interviews I conducted with relevant representatives of the different parties involved with the development of the Dutch health care system to check whether the ideas of the constructed model would be valid to them and whether they would see the model as a guideline to the different parties active in health care. They are representatives of patient and consumer associations, health care insurers, the chair of the board of a large hospital and a representative of the national Dutch Health Care Authority (‘NZA’). They indeed agreed on the content of the model as stating the ‘communis opinio’ on the subject. In the discussion section I put forward a model of the ‘Health Care Transaction’. The model integrates three perspectives on care delivery: •

The structure and process of care as seen from the professionals and institutions for care delivery, aiming to adhere to professional values for care to optimize the value of ‘Quality of

•

The perspective of client experience, delineating customer value and other aspects of customer perception but also actions, responsibilities, rights and duties that are relevant or even conditional to adequate care for Quality of Life from the patient perspective;

•

The ‘business’ perspective of it all referring to the way in which the process is designed, programmed, organised, financed and otherwise arranged to make it efficient, effective and worthwhile in view of economic value.

Life’;

Naar een model van waardevolle zorg voor gezondheid. Eindwerkstuk drs. A.R.J. Halkes 10-2006

1. Inleiding en probleemstelling Kosten van zorg De gezondheidszorg in Nederland wordt duur. Er zijn meer ouderen die meer vraag hebben naar zorg, er is ‘ontgroening’ (minder jongeren), we hebben samen meer aandoeningen en wellicht verwachten we ook meer van de resultaten. Ook door nieuwe technologische ontwikkeling waarnaar meer vraag ontstaat (bijv. door commercieel aanbod scans), stijgt de vraag naar zorg en daarmee ook de kosten. (Zie verschillende overzichten en studies, zoals: CVZ, 2006, DNB 2004, Folmer et al 2006, OECD 2006, RIVM 2006). Daar is wat aan te doen. Alleen al de ingeschatte kosten die het gevolg zijn van in de zorg gemaakte fouten in overdrachtssituaties zijn indrukwekkend. Deze worden op € 1,4 miljard per jaar geschat (NPCF NIPO 2004). En: ‘Op grond van buitenlandse cijfers gaat de inspectie ervan uit dat in Nederlandse ziekenhuizen jaarlijks tussen de twee- en vijfduizend patiënten overlijden als gevolg van medische fouten of het toepassen van gedateerde behandelmethoden’ (De Visser, 2006). Tegelijkertijd zijn er ook berekeningen die aangeven dat de vereiste hoeveelheid arbeid, nodig om de zorg te kunnen uitvoeren, niet beschikbaar zal zijn. ‘Al in 2015 zal door de toenemende vergrijzing en dreigende zorgconsumptie de vraag naar personeel in de zorg sterk stijgen. Per jaar zou de werkgelegenheid in de zorg moeten toenemen met 30.000 mensen om aan de vraag te voldoen. Een op de zes jongeren moet kiezen voor een opleiding in de zorg, aldus de SER’ (Elzevier 2006). Dat is in Nederland zo en het is elders, bijvoorbeeld in Duitsland en Amerika, evenzeer het geval (Dorsey Bleil et al 2004; Busse en Reisberg 2004, Kartte u.a. 2005, Porter and Teisberg 2006). De gezondheidszorg in de westerse wereld is in een fase beland waarin structurele maatregelen van belang zijn om het niveau van zorg in stand te kunnen houden en wellicht ook om de tevredenheid van de bevolking te vergroten. Er zal iets fundamenteels moeten gebeuren op niveau van stelsel van zorgverlening, op niveau van mentaliteit, cultuur, opvattingen, organisatie en de zorgprocessen zelf (vgl. Sociaal Economische Raad 1998, Dijstelbloem, Meurs en Schrijvers, 2004). Cryptisch wordt dat vaak aangeduid met meer kwaliteit voor minder kosten. Cryptisch ja, maar de noodzaak blijft. In Nederland is door minister Hans Hoogervorst met de zorgverzekeringswet een fundamentele verandering in het stelsel van zorg aangebracht met de motivatie meer ‘gereguleerde’ marktwerking

Naar een model van waardevolle zorg voor gezondheid. Eindwerkstuk drs. A.R.J. Halkes 10-2006

in te willen voeren. In de recente literatuur vindt men daarvoor steun, maar ook scepsis: kan de zorg als algemeen goed voor de samenleving aan meer vrijgelaten krachten van marktpartijen in het spel van vraag en aanbod worden overgelaten? (Bijvoorbeeld Deaton, 2000; Zorg in Zicht, aug. 2005; Leemhuis-Stout 2006; Mol, 2006.) Hoogervorst heeft groots onthaal voor zijn wijzigingen in Duitsland mogen ervaren. In Amerika is literatuur te vinden die uitgesproken voor of tegen marktwerking is. In de Nederlands politieke arena lijkt een ontwikkeling in de richting van meer marktwerking zich af te tekenen, maar de race daarvoor is niet zonder meer gelopen (vgl. CTG ZAio, 2006; Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, september 2006). Het gaat hierbij om de discussie over de verdere ontwikkeling van marktwerking in de zorg. En, eerlijk bekend, ontwikkelt mijn denken zich in een grotere voorkeur voor meer en dus minder gereguleerde, markwerking. Dat zal ook uit dit stuk blijken.

Meer kwaliteit, minder kosten: hoe? In de afgelopen decennia zijn natuurlijk meerdere pogingen gedaan om de kosten van zorg te beperken en de kwaliteit te vergroten. Een overzicht hiervan geven zou een studie apart zijn, ofschoon het interessant is vanuit de vraag wie daarin zijn belangen en interessen kan doorzetten. Aanleiding voor deze studie was de publicatie van het boek ‘Consumer driven health care’ door Regina Herzlinger (Herzlinger, 2005): Een idee en filosofie over de wijze waarop de gezondheidszorg in de Verenigde Staten zou moeten veranderen. Het kenmerk ‘Consumer driven’ had voor mij direct sterke associaties met de in de marketingtheorieën opkomende interesse voor ‘consumer value’ (zie verder). Dat sprak mij sterk aan. En als consultant wilde ik me dan ook verdiepen in de vraag: op welke wijze zijn in de concrete zorg klantwaarden voor patiënten te vergroten, daarmee de wens ‘meer kwaliteit voor minder geld’ nadrukkelijk een economische betekenis gevend. Nadrukkelijk, omdat dit voor mijn vak en voor ons bureau Van Spaendonck management consultants een perspectief biedt in waardeontwikkeling voor onze doelgroep ziekenhuisbestuurders en -managers. Naast de ideeën van ‘consumer driven health care’ waren ons natuurlijk al andere ideeën bekend die of vanuit het perspectief van zorgverlening zelf (zorgpaden en ‘joint care’), of vanuit betere coördinatie van zorg (‘integrated care’), zijn ontwikkeld. En wat bleek, ook de bekende marketing professor Michael Porter is recent (Porter en Teisberg, juli 2006) met zijn evaluatie en voorstel gekomen voor inrichting van zorg vanuit het idee: ‘Redefining health care, creating value based competition on results.’ Het is een uitwerking van zijn ideeën over waardecreatie in business (Porter 1985) naar de zorg toe.

Naar een model van waardevolle zorg voor gezondheid. Eindwerkstuk drs. A.R.J. Halkes 10-2006

Marktwerking en strategie: klantwaarde Marktwerking heeft als uitgangspunt het onderscheid in aanbod van de partijen in de markt: differentiatie tussen aanbieders, zodat klanten kunnen kiezen. Daarvoor liggen strategisch in principe twee wegen voor de hand: een algemene keuze van wat men wil aanbieden en een keuze in hoe men dat wil doen: product / dienst en proces. Op dit vlak is voor de partijen in de zorg nog een stap te gaan: het betekent een fundamenteel afscheid van het idee dat alle geleverde zorg uniform is, gestandaardiseerd en daarmee gelijk. Alle ziekenhuizen leveren dezelfde zaken tegen dezelfde kwaliteit. Patiënten hoeven dan niet te kiezen en afstand is een indicatie voor het tempo waarin men van zijn lasten verlost is. Een nieuwe knie is een nieuwe knie? Een harttransplantatie ook....? Het publiek merkt dat de ene specialist de andere niet is, en daarmee ook de geleverde kwaliteit verschilt. Keuze van waar en door wie men zich wil laten behandelen heeft wel degelijk effect op het resultaat. In het keuzeproces van de zorgconsument blijkt men daarvan uit te gaan (Halkes, Raijmakers 2006). De wijze waarop aanbieders in het zorgstelsel zich willen onderscheiden wordt meer van belang. Om tot een strategische beleidskeuze te komen, kunnen verschillende strategische modellen worden gehanteerd. Zo zien Volberda en Elfring (2001) verschillende ‘Schools of thought’ in strategisch management. Strategisch management is te typeren als het beheersen van de ‘..complexity arising out of ambiguous and non-routine situations with organisation wide, rather than operation-specific implications.’ (Johnson et al 2005, 15). Gezien de fase van transitie waarin het Nederlands zorgstelsel zich bevindt, lijkt het vermogen tot leren een belangrijk aspect voor het omgaan met strategie en de wijze waarop men daarin keuzes maakt. Kirjavainen (2005, 172 e.v.) redeneert dat een competentie tot leren op individueel en organisatorisch niveau belangrijk is voor de strategische ontwikkeling van kennisintensieve organisaties. In dat leerproces is dan ook een criterium nodig als toetssteen waar men de ervaringen aan kan toetsen: doen we het goed, gaat het beter.

Creatie van Klantwaarde (Reijnders 2005)

De instelling als A-merk Het vertrouwen Functioneel Emotioneel Bijvoorbeeld: - Toegankelijkheid / bereikbaarheid - Advies / service Probleemoplossend vermogen Klantvriendelijkheid Klantgerichtheid et cetera

Klantwaarde-surplus Product benefits

WINST Prijs

De door de klant gewenste: Breedte / diepte / lengte Complementariteit Samenhang Service artikelen Garantie Lokale verankering Et cetera

Merk benefits Service benefits

Kosten - inkoop -productie - handeling - service - etc

Acquisitie kosten

Naar een model van waardevolle zorg voor gezondheid. Eindwerkstuk drs. A.R.J. Halkes 10-2006

Bijvoorbeeld: Infozoekgedrag Reistijd reiskosten wachten Adviesgesprek Ergernissen gebouw personeel andere ‘klanten’ et cetera

Dat criterium zou kunnen worden gevormd door klantwaarde: het verschil tussen wat de cliënt aan waarde (product, dienst, beleving) ontvangt en de inspanning (materieel, prijs, en immaterieel, verwervingsmoeite) die de klant moet verrichten om deze waarde te verkrijgen. Wentink (2006, 424): ‘Klantwaarde is de som van de voordelen (genot) die een klant geniet door de aankoop minus de daarvoor te maken kosten (aanschaf, onderhoud, tijd, ongemak, fouten, inspanningen).’ Reijnders (2005, 12-16) geeft een schema om het begrip van klantwaarde te verduidelijken: Zie Box 1. Porter stelt dat er voor zorgverleners nieuwe mogelijkheden liggen in het creëren van unieke waarden voor patiënten (Porter, Teisberg 2006, 288). Het past in een strategische differentiatie je te richten op een specifiek segment (targeting) om daarvoor een uniek aanbod te ontwikkelen (USP): ‘A company’s unique selling proposition should be both unique, that is, differentiated from other competitors, as well as selling, that is appealing to the target customers’ (Kumar 2006, 26 e.v.). ‘But positioning is not what you do to a product. Positioning is what you do to the mind of the prospect: the value proposition… Positioning is all about choosing a distinctive customer value proposition’ (Ries & Trout, 2001 in Reinders 2005). Belangrijk is daarbij dat de propositie voldoet aan ’..what customers value – critical success factors’ (Johnson 2005, 96). Wentink (2005, 408): ’Vanuit de strategische doelstellingen worden de kritieke succesfactoren (KSF), prestatie indicatoren en doelstellingen afgeleid. Dit zijn de factoren of beleidsaccenten die voor de organisatie continuïteitsbepalend zijn. Door de KSF’s wordt de visie zichtbaar en operationeel..’ Voor deze KSF’s worden prestatie indicatoren als meetpunten geformuleerd die een indicatie geven van het succes of falen van zo’n factor. Dat kan in resultaatmaatstaven en in procesmaatstaven. (Wentink, 2005, 409) Daarmee komt de strategie en marketing van ziekenhuizen weer direct in het belang van medisch adequate zorg te staan en is duidelijk dat (in de volksmond) ‘platte commerciële reclame’ weinig van 1 doen heeft met strategische differentiatie in zorgaanbod . Voor de bepaling van de waarde propositie naar de klant is het belangrijk te selecteren van waarin de organisatie zich wel en niet wil onderscheiden richting de ‘strategische klant’ (Johnson et al, 2005, 96). Immers: ‘..strategy must start with a different value proposition. A strategy delineates a territory in which a company seeks to be unique. Strategy 101 is about choices: You can't be all things to all people.’ (Porter in Hammonds, 2001, ref. Reijnders 2005). Die keuze van de strategie kan gemaakt worden met behulp van de bekende trits: kostenleiderschap, productleiderschap of klantpartnerschap (Treacy Wiersema, 1995). Dersjant (2005) is bijvoorbeeld nagegaan hoe de door algemene ziekenhuizen te kiezen strategieën een bijdrage kunnen leveren aan de klantwaarde van het ziekenhuis. Hij constateert dat de insteek van het beleid van ziekenhuizen nog vooral kosten gericht is, eerder dan differentiatie gericht. Dat kan snel veranderen als de condities van de markt verder worden gewijzigd (CTGZaio).

Vergelijk hoe Oyen en Schuyteneer (2002, 27 e.v.) vooroordelen ten opzichte van marketing in de gezondheidszorg doorprikken.

Naar een model van waardevolle zorg voor gezondheid. Eindwerkstuk drs. A.R.J. Halkes 10-2006

Klantwaarde kan zitten in alle aspecten en onderdelen van het integrale proces van de zorgverlening: Van de overweging of de constatering dat er aan zorg moeten worden gedacht, tot en met het moment dat er geen expliciete zorg meer voor de conditie van de patiënt direct nodig is. Als het ware: van voorzorg tot en met nazorg. In dit totale zorgproces en in alle aspecten daarvan kan men zoeken waarin men de te leveren diensten/producten als zorgpartij, verlener, instelling, financier, of als autoriteit, moet, maar ook wil en kan profileren als een eigen bijzondere, of wel uitzonderlijke waarde propositie. Daarmee kan het zorgproces vanuit het perspectief van de cliënt ook gedefinieerd worden als het klantproces waarin de klant ervaart wat het aanbod van zorg en de realisatie ervan voor hem betekent: ‘the buyer experience cycle’, (Kim en Mauborgne, 2005,121 e.v. vlg. Kumar 2006, 75). In meer actieve termen vanuit de klant gedefinieerd, spreekt Vandermerwe (2000) van ‘Customer Activity Cycle: ‘Another vital component of customer focus is providing an integrated experience.’ Ofwel, vertaald naar de zorg: de ‘Zorg ervaring cyclus’ (ZEC). In het geheel van deze ZEC kan de zorgaanbieder kiezen waarin en hoe men onderscheidende waarde voor de cliënt / patiënt wil leveren. Op grond van eigen visie, competenties, specialisatie, maar ook via onderzoek en peiling van wensen van klanten, etc., kan men de keuze maken en deze trachten te realiseren. Essentieel om van idee tot realisering te komen is het maken van de keuze en de vertaling ervan in een conceptueel model. Wentink (2005, 106): ‘Kwaliteitsverbetering vraagt methodologisch om ..: vastleggen van een conceptueel model (mijn articulatie): definiëren van gehanteerde begrippen, verduidelijking van veronderstellingen en formulering van verbanden tussen aangeduide variabelen. Het conceptueel model is een samenhangend denkraam van variabelen of eigenschappen van de objecten van onderzoek en verbetering. Het model bevat ook de verbanden tussen de onafhankelijke, afhankelijke en interveniërende variabelen.’ De bovengenoemde modellen, ‘Integrated care’, ‘Consumer driven health care’ en ‘value based competition for results’ vormen in mijn ogen zulke conceptuele modellen of aanzetten daartoe.

Probleemstelling en aanpak Mijn vraag is of deze drie modellen een fundament kunnen geven aan de verdere verbetering van het stelsel van zorgverlening in de Nederlandse situatie: Geven ze voor patiënten uitzicht op een betere en meer tevreden stellende zorg dan nu? Geven ze voor zorgverleners en instellingen een grotere kans op toegevoegde waarde voor externe stakeholders, en geven ze satisfactie voor interne stakeholders en continuïteit? Bieden ze voor zorgverzekeraars meer mogelijkheid tot onderscheid naar polishouders en -

rendement op investeringen? Bieden ze voor de Nederlandse zorgautoriteit een continu zich kwalitatief ontwikkelend stelsel van zorg tegen beheersbaarheid van kosten en uitvoerbaarheid?

Onder de aanname van verruiming van marktwerking in de zorg, zouden op grond van het voorafgaande de modellen voor zorg moeten leiden tot: •

Vergroting van kwaliteit van resultaten en proces van zorg;

•

Vermindering van kosten;

•

Vergroting van samenwerking (interdisciplinair) tussen medisch en sociaalwetenschappelijke

•

Verhoging van klantwaarde.

disciplines;

Naar een model van waardevolle zorg voor gezondheid. Eindwerkstuk drs. A.R.J. Halkes 10-2006

Dat betekent dat de geïntroduceerde modellen een denken werkrichting bieden waarmee de ontwikkeling van de zorg richting kan worden gegeven in het gewenste spoor van meer kwaliteit en relatief minder kosten. In het perspectief van marktwerking (in welke vorm of mate dan ook ) zouden deze modellen het mogelijk moeten maken voor partijen om hun strategische positie daarop te baseren, om zodoende tot differentiatie te komen van hun eigen aanbod. Daarmee is de vraag naar de belofte van de modellen inhoudelijk gesteld: hoe dient de zorg ingericht 2 te worden voor zorgverleners? De vraag is of op grond van de drie modellen een synthese kan worden gemaakt van een denkkader voor de inrichting van zorg en differentiatie van de strategie voor verschillende partijen, zeg, een model van uitgangspunten en richtlijnen. Bovendien is het ook de vraag of deze modellen de kracht van overtuiging hebben zodanig dat ze als richtsnoer voor de verschillende partijen in de zorg kunnen dienen. Dit laatste als eerste voorwaarde voor daadwerkelijke invloed ervan: overtuiging door inhoud en acceptatie op grond van 3 herkenning van eigen wensen en belangen. Daarmee is de probleemstelling voor deze studie tweeledig: 1. Bieden de modellen ‘Integrated care’, ‘Consumer driven health care’ en ‘value based competition on results’ de mogelijkheid om daaruit één conceptueel model te formuleren als ‘the best out of three’ als richtlijn voor partijen in het Nederlands zorgstelsel om hun strategie in de markt op te baseren? 2. Kan het zo geconstrueerde model ook gerealiseerd worden door acceptatie van partijen in de markt? Wat dit laatste betreft is het belangrijk te constateren dat partijen het model zouden kunnen accepteren omdat ze het niet afwijzen op grond van onverenigbaarheid met eigen belangen of doelstellingen. Dit zou men kunnen zien als een randvoorwaarde voor acceptatie door partijen. Belangrijk daarbij zou zijn na te gaan in hoeverre het conceptueel model voor alle partijen voordelen biedt en dat men in de onderlinge verhoudingen niet wezenlijk slechter komt te staan dan nu het geval is: het model zou een ‘win - win’ situatie voor iedere partij moeten bieden. De implicatie van de aard van de gestelde vragen voor de aanpak van mijn studie kan niet anders zijn dan een eerste verkenning ervan, in de zin van een exploratie: ‘…een eerste terreinverkenning’ (Van der Zwaan 2003, 43). Het gaat hierbij om meer zicht te krijgen op de inhoud van het geconstrueerde model en om de eerste verkenning van de vraag hoe partijen in de markt hierop zouden kunnen reageren: een exploratief onderzoek. De aanpak van de studie ligt dan voor de hand. Ik doe het als volgt: •

Op basis van de literatuur over de genoemde modellen geef ik eerst een inhoudelijke typering, hoofdstuk 2;

•

Vervolgens construeer ik in hoofdstuk 3 een synthese naar één model toe. Van dit model heb ik een discussiestuk gemaakt (zie bijlage) dat als voorzet heeft gediend voor een aantal interviews met relevante vertegenwoordigers van de vier belangrijkste partijen: patiënten, zorgverleners, zorgverzekeraars en overheid/zorgautoriteit;

Wetenschappelijk gezien zou voor de analyse van deze modellen een schema moeten worden uitgewerkt van elementen waarop de drie modellen worden vergeleken. Voor de onderhavige verkennende studie, leek me dat te ver te gaan.

Uiteraard moet deze operationalisatie van de waarde van deze modellen en hun betekenis als richtinggevend model

wetenschappelijk methodisch een nauwkeuriger analyse worden gegeven, maar dat voert voor deze explorerende studie in dit kader te ver.

Naar een model van waardevolle zorg voor gezondheid. Eindwerkstuk drs. A.R.J. Halkes 10-2006

•

Van de bevindingen uit de interviews (zie verslagen in bijlage 4) maak ik eerst een gestandaardiseerde weergave (bijlage 1) en dan een samenvatting. Die treft u aan in hoofdstuk 4;

•

Op grond van de bevindingen trek ik in hoofdstuk 5 conclusies ten aanzien van de twee vragen van de studie en vervolgens verwerk ik die in een discussie voor een verdere theoretische verfijning.

Naar een model van waardevolle zorg voor gezondheid. Eindwerkstuk drs. A.R.J. Halkes 10-2006

2. Typering drie hervormingsmodellen De drie modellen die trachten een hervorming van de zorg te realiseren op stelsel, instituut- en verrichtingen niveau zijn de volgende: •

Integrated Health Care;

•

Consumer driven health care;

• Value based competition on results. Alle drie de modellen geven richting aan de wijze waarop hervorming van de gezondheidszorg zou moeten geschieden. Hier geef ik een typering van de drie modellen.

Integrated Care Kodner en Spreeuwenberg stellen dat systemen voor gezondheidszorg en de instituten daarbinnen tot de meest complexe en onderling afhankelijke entiteiten behoren die in de maatschappij bekend zijn. Zonder integratie op verschillende niveaus zullen allerlei aspecten van de gezondheidszorg daar nadeel van ondervinden (Kodner en Spreeuwenberg, 2002, 2). Het doel van integratie als zodanig is dan ook het bij elkaar brengen van ’..inputs, delivery, management and organisation of services as a means of improving access, quality, user satisfaction and efficienc.’ (Kodner en Spreeuwenberg, 2002, 2). Als definitie geven zij: ’Integration is a coherent set of methods and models on the funding, administrative, organisational, service delivery and clinical levels designed to create connectivity, alignment and collaboration within and between the cure and care sectors. The goal of these methods and models is to enhance quality of care and quality of life, consumer satisfaction and system efficiency for patients with complex, long term problems cutting across multiple services, providers and settings. The result of such multi-pronged efforts to promote integration for the benefit of these special patient groups is called ‘integrated care’ (Idem, 3).

Box 1. Continuum of integrated care strategies Funding: ● Pooling of funds (at various levels) ● Prepaid capitation (at various levels) Administrative: ● Consolidation / decentralisation of responsibilities/ functions ● Inter-sectoral planning ● Needs assessment / allocation chain ● Joint purchasing or commissioning Organizational: ● Co-location of services ● Discharge and transfer agreements ● Inter-agency planning and / or budgeting ● Service affiliation or contracting ● Jointly managed programs or services ● Strategic alliances or care networks ● Consolidation, common ownership or merger Service delivery: ● Joint training ● Centralised information, referral and intake ● Case / care management ● Multidisciplinary / interdisciplinary teamwork ● Around-the-clock (on-call) coverage ● Integrated information systems Clinical: ● Standard diagnostic criteria (e.g. DSM IV) ● Uniform, comprehensive assessment procedures ● Joint care planning ● Shared clinical record(s) ● Continuous patient monitoring ● Common decision support tools (i.e. practice guidelines and protocols ● Regular patient/family contact and ongoing support

De opvattingen en meningen over integrated care,

Naar Kodner en Spreeuwenberg, 2002, 4 transmural care, zorgpaden, disease management , intermediate care, continuing care en comprehensive care, clinical pathways, care pathways en integrated care (pathways) lijkt inderdaad op een Babylonische spraakverwarring (e,g, Vondeling 2004). Toch zie ik in verschillende voorbeelden eenzelfde gerichtheid op een aantal specifieke kenmerken en de wil om geïntegreerde zorg te verlenen. (Bijvoorbeeld Ahgren en Axelsson 2005; Amelung 2006; Middleton, Barnett en Reeves, 2003; Heil, 2006; Ravelli 2006; Van de Vijsel 2004).

Naar een model van waardevolle zorg voor gezondheid. Eindwerkstuk drs. A.R.J. Halkes 10-2006

Amelung (2006,92) geeft de volgende redenen voor integratie: veranderingen in de wijze waarop zorg wordt geleverd, veranderingen in verzekerde collectieven (ouder worden populatie, co-morbiditeit, chronische aandoeningen en meer eisende consumenten), veranderingen in de zorgmarkt en in wetgeving. Integrated care is een reactie op de meer complexer wordende zorg en de omstandigheden waaronder zorg moet worden geleverd, vanuit verschillende perspectieven: medisch (multidisciplinaire conditie van aandoeningen, bijv.), juridisch (meer complexer wordende wetgeving en bijv. definitie van verantwoordelijkheden en rechten en plichten), financieel (compartiment gebonden verschillen in financiering), economisch (kost- of rendementsgericht) en maatschappelijk (belangen van verschillende groepen).

Box 2. Voorbeeld An integrated care pathway (ICP) is a multidisciplinary outline of anticipated care, placed in an appropriate timeframe, to help a patient with a specific condition or set of symptoms move progressively through a clinical experience to positive outcomes. ● Variations from the pathway may occur as clinical freedom is exercised to meet the needs of the individual patient. ● ICP’s are important because they help to reduce unnecessary variations in patient care and outcomes. They support the development of care partnerships and empower patients and their carers. ● ICP’s can also be used as a tool to incorporate local and national guidelines into everyday practice, manage clinical risk and meet the requirements of clinical governance. ● When designing and introducing ICP’s, it is important to incorporate them into organisational strategy and choose appropriate topics which will provide opportunities for improvement. Middleton, Barnett en reeves, 2003

Het streven naar integratie van zorg is internationaal en steeds ook gericht op de vijf door Kodner en Spreeuwenberg (2002, 4) genoemde ‘interlocking’ gebieden: 1. 2.

‘Funding’: het probleem is dat de wijze van vormgeving van zorg de wijze van financiering volgt, hetgeen eigenlijk de omgedraaide wereld is van hoe het zou moeten zijn; ‘Administrative’, zowel de regelgeving als verantwoording en de inrichting van het systeem is een (te) vanzelfsprekende conditie voor het ontstaan van versnippering in het zorgaanbod en, daarentegen gesteld, kritische succesfactor voor functionele, integratie van zorg; ‘Organisational’, waarbij men niet uitgaat van integratie / fusie van de wijze waarop zorg in organisatorische instelling is gegroepeerd en wordt verleend, maar eerder het uitgangspunt neemt van netwerking en samenwerking; ‘Service delivery’, het meest kritische gebied voor integratie / coördinatie van zorg, de wijze waarop de staf is opgeleid, er onderling wordt samengewerkt, functies zijn gespecificeerd en dergelijke, is cruciaal voor succes en kwaliteit van de zorg; ‘Clinical’, de gemeenschappelijke informatie en begrip van de behoeften van de patiënt, een gemeenschappelijke taal en cultuur, overeengekomen routines en zienswijzen en de continue communicatie en overeenkomst (‘understanding’) met patiënt en diens vertegenwoordigers, is conditioneel voor een effectieve en efficiënte zorg. In dit verband is het interessant te verwijzen naar een studie van het begrip ‘relational coordination’ (Gittell, 2004). De veronderstelling is dat gedeelde doelen, kennis en wederzijds respect tussen samenwerkenden, het hen mogelijk maken meer effectief het proces uit te voeren waar ze mee bezig zijn. In omstandigheden van hoge onderlinge afhankelijkheid van taken, zoals in zorg het geval is, is de effectiviteit van het werk zeer afhankelijk van de kwaliteit van de onderlinge relaties tussen de participanten in het proces (Gittell, 686, 687). (Zie box 1, voor detaillering; zie box 2 en 3 als een voorbeeld van een meer specifieke definities)

Naar een model van waardevolle zorg voor gezondheid. Eindwerkstuk drs. A.R.J. Halkes 10-2006

Belangrijk is ook de ideële component van deze vernieuwingsstroming: de gerichte voorziening van zorg voor die patiënten die vanuit de eigen medische condities, mentaal of fysiek gehandicapt, niet zelf voor de coördinatie en focus in de op hen gerichte zorgvoorzieningen kunnen zorgen. Kortweg gaat het dan om de ‘..provision of health care, social services and related supports (e.g. housing) at the right time and place to such individuals’ (Kodner, Spreeuwenberg, 2002, 3). Amelung (2006) geeft aan dat het de uitdaging voor integrated care is om de coördinatie van de zorg in een continuüm in verschillende zorgmarkten. Daarmee zijn ook de marketingaspecten van een geïntegreerde zorgbenadering bedoeld. Heil (2006) noemt dat aspect expliciet als doel van ‘integrated care’. Wat betreft de connectie van zorg over verschillende ‘markten,’ strekt het begrip zich ook uit naar wat onder ketenzorg in Nederland bekend staat: het onderling aansluiten van verschillende voorzieningen vanuit verschillende instellingen zodat de patiënt soepel en flexibel door het gehele proces van (ver)zorg(ing) gaat, dat hij of zij nodig heeft. Bijv. ziekenhuis –> thuiszorg of -> verpleegzorg. Vanuit het perspectief van logistiek van zorg wordt daarnaar gekeken (e.g. Bakker, 2004) en er wordt dientengevolge veel aandacht besteed aan de besturing van de netwerken van organisaties die zo in samenwerking ontstaan (e.g. Camps 2005, Provan en Kenis, z.j.).

Box 3.

WAT ZIJN ZORGPADEN? Zorgpaden beschrijven voor een patiënt met een bepaalde zorgvraag de opeenvolgende stappen in de zorg. Kenmerken van de methode zijn: patiëntgericht, evidence based en een continue systematische evaluatie. Met zorgpaden kan vraaggestuurde zorg echt inhoud krijgen. Het zorgpad concept is niet alleen binnen organisaties maar ook op instellingsoverstijgend niveau toepasbaar. Instellingsoverstijgende zorgpaden, die de gehele zorgketen omvatten, van preventie via diagnostiek, behandelingen en (na)zorg tot en met reïntegratie, zijn met name relevant voor chronisch zieken en andere, veelal oudere, patiënten met langdurige en meervoudige zorgvragen. Voor deze zorgpaden worden in de Angelsaksische literatuur de begrippen integrated care en, voor chronisch zieken, disease management gebruikt. Zorgpaden worden ontwikkeld voor het verbeteren van de zorgpraktijk, de uitkomsten leveren belangrijke bouwstenen voor de besluitvorming over investeringen in vastgoed (Vijsel, van de 2004).

Belangrijk in respect voor een goed begrip van integrated care, is de opmerking dat een continuüm van strategieën over verschillende niveaus mogelijk is om integratie te bewerkstelligen, maar dat het essentieel is dat ‘..the level, type, and combination of strategies used, would depend on the characteristics of the patient population and the specific challenges they face in obtaining appropriate, quality care’ (Kodner, Spreeuwenberg, 2002, 4). Daarmee is het kenmerkend en wellicht ook conditioneel voor ‘integrated care’ dat een gespecificeerde doelgroep van patiënten het uitgangspunt vormt waarvoor de zorg geïntegreerd en gecoördineerd wordt opgezet. Institutionele samenwerking lijkt dan een te hoge abstractie wanneer niet binnen de institutionele samenwerking gerichte processen, zorgpaden of -programma’s aan gedefinieerde doelgroepen van patiënten worden opgezet.

Naar een model van waardevolle zorg voor gezondheid. Eindwerkstuk drs. A.R.J. Halkes 10-2006

Consumer Driven Health Care ‘Consumer Driven Health Care’ is enerzijds een beweging die in de VS is ontstaan vanuit onvrede met de wijze waarop het zorgstelsel qua kosten uit de hand loopt, de service voor patiënten verslechterde en de kwaliteit in het algemeen niet verbeterde. Daarvan worden nog steeds specifieke staaltjes gepubliceerd. De beleving van medische professionals met hun eigen aandoening in het zorgsysteem zijn daarvan het meest sprekend (bijv. Deaton 2006, Kolata 2006, New York Times, 2001). Regina E. Herzlinger heeft die beweging herkend en gegrond in verschillende publicaties, beginnend in 1978 (Herzlinger 1978) en cumulerend in twee boeken ‘Market driven health care’ (resp.1999) en ‘Consumer driven health care’ (2004). Anderen, ook in meer geïnstitutionaliseerde verbanden, hebben deze stroming in formele beleidsadviezen opgenomen, zoals The Health Policy Consensus Group: ‘Individuals should have choices in the medical care and health coverage they obtain, whether they secure coverage as individuals or through their employers or other groups. Government policies should expand the opportunities for individual choice without dictating or distorting these choices. ..Consumers of medical services will receive the best value when providers are competing to offer the best price, quality, and services. Therefore, the system should rely on market competition, not government regulation or price controls, to promote efficiency, quality, and value’ (The consensus group, 1999). Weer anderen hebben een ideële visie daaraan gegeven (George 2004, zie box 4). Kort samengevat komt het streven van deze beweging neer op het versterken (‘empowerment’) van de consument van gezondheidszorg met controle, keuze en informatie. De veronderstelling is dat de controle door de zorgconsument de innovatieve verzekeraars en zorgverleners zal belonen voor het creëren van betere kwaliteit, lagere kosten van zorg die gewenst en daarmee ook verdiend is. In deze op consumenten -systematiek gebaseerde zorg, zal de regering eerder voor financiële ondersteuning en algemene beheersing zorgen dan trachten via micro -management het stelsel te beheren (Herzlinger, 2004, xvii). De verwachting is dat door meer keuzekracht en –macht van de zorgconsument tegelijkertijd de kwaliteit zal verbeteren en de kosten worden beheerst, niet zozeer door rantsoenering, maar door het motiveren van productieverhogende ontwikkelingen in de gezondheidszorg (Herzlinger 2004a, 2 en 103). Deze technieken zijn zaken zoals: •

Box 4 What is the right care? It is an integrated approach to patients’ health needs for the long term. It is care that involves the most knowledgeable physicians and health care workers acting in union to see that patients receive the care they need to be restored to full health. It is based on disease management care paths developed from broadly based statistical data on patients outcomes. It seeks to minimize the frequency of patients interactions with the health care system and draws heavily on disease prevention as well as recurrence prevention. By expanding conventional allopathic therapies with the use of complementary therapies, it offers a fully integrated approach that takes into account the needs of the whole patient. George 2004, 204

Geïntegreerde elektronische dossiers (Herzlinger, 2004a, 105), waarbij niet alleen is gedacht aan registratie van medische gegevens, maar ook aan hogere functies als het functioneren als expertsystemen voor medische besluitvorming, processturing van zorg en het faciliteren van medisch onderzoek op

Naar een model van waardevolle zorg voor gezondheid. Eindwerkstuk drs. A.R.J. Halkes 10-2006

geaggregeerde databases (‘datamining’ en data-analysis) (Gartner research, z.j.; Capita Selecta groep 2006); •

‘Focused factories’ , verticaal geïntegreerde en op een specifieke, chronische ziekte georganiseerde zorginstellingen (Herzlinger 2004a, 105 e.v.), ook wel ‘Specialty hospitals’ die tegenovergesteld aan algemene ziekenhuizen focussen op een bepaalde aandoening en daarmee gespecialiseerde zorg kunnen leveren en ervaring en expertise direct in verbetering van zorg kunnen vertalen (vgl. Casalino et al 2003);

•

Gepersonaliseerd, maatwerk, medische technologie en medicijnen. De op de nieuwe genoom kennis, en op de kennis omtrent de relatie tussen individuele genen en de biochemische samenstelling van medicijnen gebaseerde informatie (Herzlinger 2004a, 110). Zoals een studie van Philips, e.a. aangaf, dat 59% van 27 geneesmiddelen die vaak geciteerd worden als medicijnen die verkeerde reacties veroorzaken (‘adverse events’), gerelateerd zijn aan de genetische variatie van de metabole capaciteit van de patiënt (Herzlinger, 2004a, 110): ‘Medical professionals are developing the capacity to provision personalized care based upon genetic and personal characteristics, but while science and medicine are forging ahead, the health insurance market is lagging’ (Sochaki en Moffit, 2005).

Het doel is om iedereen (i.e. iedere Amerikaan) te voorzien van adequate en steeds beter wordende zorg tegen acceptabele kosten en een continue ontwikkeling van verhoging van kwaliteit en beheersing van kosten. (Consensus Group 2005). Goodman stelt dat de keuze tussen een uitgave aan zelf te besteden of aan andere goederen of diensten, een keuze is die alleen de patiënt kan maken (Goodman 2006, w540). De verwachting is dat door meer expliciete keuzen van zorgconsumenten zij scherper zullen uitzoeken waar en van wie zij zorg willen ontvangen. Het ook daadwerkelijk kiezen ‘met de voeten’ zet een competitie in beweging waarvan men verwacht dat het betere zorg versterkt en mindere zorg aanspoort / dwingt tot verbetering. Een redenering die ook onder de nagestreefde marktwerking van de nieuwe Zorgautoriteit in Nederland ligt (CTG/Zaio 2006). Onderzoek ondersteunt deze veronderstelling (bijvoorbeeld Groenewoud, e.a. 2006, Halkes en Raijmakers 2006).

Box 5

Henry et al (2005) geven in een studie de positieve verwachting aan van Amerikaanse ondernemers ten aanzien van de verlaging van hun kosten van gezondheidszorg door meer ’consumentisme’ in de

Naar een model van waardevolle zorg voor gezondheid. Eindwerkstuk drs. A.R.J. Halkes 10-2006

zin van het actiever betrekken van werknemers in de kosten van hun zorg, via informatie over kwaliteit en kosten van zorg, eigen bijbetaling en / of incentives voor actievere preventie. Zie box 5. Daarentegen is er ook scepsis. Zo stelt Robinson (1997) in een bespreking van ‘Market-driven health care’, dat consumenten zeker assertief zijn als ze gezond zijn, maar timide als ze bang zijn (hetgeen door de NPCF wordt bevestigd (zie deze publicatie, verslag interview I. van Bennekom). De onbeperkte keuze van consumenten zou mogelijk de organisatorische fundamenten van kwaliteit en efficiëntie ondermijnen, en het is de vraag of met de invloed van keuzemacht alleen het altruïsme voor de zwakkeren in de samenleving wordt gestimuleerd (Robinson 1997). Een recente studie geeft de nog relatief belangrijke invloed van afstand tot het ziekenhuis in de daadwerkelijke keuze van patiënten (Varkevisser en van der Geest, 2006). De Vries en Roukema (z.j.) geven het keuzeprincipe aan als uitgangpunt en Poiesz (1999) bespreekt hoe de psychologische kenmerken van het keuzeproces de besluitvorming kan beïnvloeden. In de ervaringen met Health Saving Accounts in Amerika (vergelijkbaar met de systematiek van het persoonsgebonden budget: de patiënt geeft gedeeltelijk zelf zijn verzekering uit) blijkt: ‘Individuals who control their own spending consider price as well as the quantity of care, including preventive care…spend more money on preventive care, seek more information about health care choices, use the emergency room less, use more generic medications and experience significant lower rates of increase in health care costs..compared with a similar group of subscribers without health saving accounts.’ (AETNA, in Porter 2006, 92 en 302). Deze eerste indicaties worden bevestigd door een recente ‘review-study’ door Buntin et al (oktober 2006): ‘Studies to date are consistent with effects predicted by earlier literature: there is evidence of modest favourable health selection and early reports that consumerdirected plans are associated with both lower costs and lower cost increases.’ (Buntin 2006,

Box 6 ‘Het is onderdeel van een trend, of paradigmaverschuiving die halverwege de jaren ’80 van de vorige eeuw al is ingezet (zie bijvoorbeeld het plan Dekker, 1987). Meer marktwerking, vraagsturing en mondige, geïnformeerde patiënten zijn exponenten van dit ‘nieuwe’ denken, en keuzevrijheid en –mogelijkheden voor zorggebruikers zijn daarin noodzakelijke (rand)voorwaarden. Het streven naar kostenbeheersing en de drang naar kwaliteitsverbetering in de zorg hebben hieraan een belangrijke bijdrage geleverd, maar het is ook een fenomeen dat past binnen het neoliberale denken in onze hedendaagse maatschappij.’ (Groenewoud e.a. 2006,59) ‘Door de argumenten in de discussie steeds in samenhang weer te geven, kan de indruk ontstaan dat er sprake is van evenwicht tussen zowel het aantal voor- en tegenstanders als de mate waarin zij hun argumenten nuanceren en onderbouwen. Dit is echter geenszins het geval. De critici zijn in deze discussie veruit in de minderheid en bedienen zich van argumenten die minder (theoretisch en empirisch) onderbouwd zijn dan die van de voorstanders van (meer) keuzevrijheid, keuzemogelijkheden en keuzeondersteuning in de zorg.’ (Groenewoud e.a. 2006,35) ‘Geconcludeerd moet worden dat argumenten van voor- en tegenstanders van meer keuzevrijheid en keuzemogelijkheden in de zorg niet van eenzelfde orde zijn. Voorstanders hanteren een duidelijk rationalistisch discours en bedienen zich van een systematisch geheel van concepten en inzichten, zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk (empirisch) onderzoek. Critici daarentegen, stellen zich op minder onderbouwde standpunten die elk op zich en in samenhang minder consistent zijn.’ (Groenewoud e.a. p.44)

w516). Het keuzeproces van de patiënt wordt nog steeds breed onderzocht (Health Care Financing and Organization 2006, Dranove e.a. 2003). Maar het is het meest doorwrocht onderzocht als uitgangspunt om een zorgstelsel op te baseren door Groenewoud et al. (2006). Zij komen tot de conclusies dat het principe van keuze van consumenten en marktwerking als stimulans voor de ontwikkeling van het zorgstelsel de juiste uitgangspunten bieden (zie Box 6).

Naar een model van waardevolle zorg voor gezondheid. Eindwerkstuk drs. A.R.J. Halkes 10-2006

Problematiek is echter welke informatie op welke wijze aan te bieden. Door te gedetailleerde informatie reageren aanbieders mogelijk met selectie van cases om resultaten te beïnvloeden (Dranove e.a. 2003). ‘Vraagsturing’ is in deze zin een fundamenteel principe niet alleen voor de inrichting van de zorg, maar als terecht fundament voor het zorgstelsel qua structuur, financiering en continue ontwikkeling: ‘..een proces dat uit een drietal ontwikkelingen bestaat: •

toenemende transparantie en marktwerking;

•

ontwikkeling van vraaggerichtheid als kerncompetentie van professionals;

•

toenemende emancipatie en empowerment van patiëntengroepen’ (Guijt, 2003).

Porter heeft de laatste jaren studie gedaan naar de problematiek van de gezondheidszorg. Daarin evalueert hij de ‘Consumer-driven healthcare’ opvattingen en stelt: ‘The role of the consumer is taken too far as if consumers can replace doctors and make medical decisions entirely on their own.’ De zorgconsument kan niet aan zichzelf overgelaten worden om moeilijke medische besluiten te nemen. Zij hebben daar adequate informatie en ondersteuning bij nodig. Maar door ervoor te zorgen dat er tussen zorgverleners een op waarde gebaseerde concurrentie ontstaat, zal het voor consumenten duidelijker worden wat de belangrijke verschillen in behandeling, efficiëntie en effectiviteit in het zorgaanbod zijn (Porter & Teisberg 2006,83 e.v.). Via concurrentie ontstaat dan de drang tot continue ontwikkeling en verbetering op belangrijke parameters voor de kwaliteit en kosten van zorg.

Value Based Competition on Results

BOX 7 Concurrentie?

Porter heeft lange tijd het zorgstelsel in Amerika bestudeerd vanuit de vraag waarom concurrentie in de zorg niet werkt, terwijl dat systeem in andere sectoren juist zo krachtig is in het versterken van verbeteringen in de kwaliteit en kosten van producten en diensten. De belangrijkste reden die hij daarvoor geeft is dat het niet zo is dat er geen concurrentie is, maar dat er een verkeerde concurrentie is, namelijk: ‘Zero-sum competition’ (Porter & Teisberg, 2006,4). Dit komt in de zorg tot uiting doordat er niet wordt gestreefd naar waardevermeerdering, maar naar beperking van eigen kosten door deze te verschuiven naar andere partijen. Porter typeert de volgende processen: •

Concurrentie om kosten direct te verschuiven naar een andere partij, van betaler naar patiënt (in de Amerikaanse situatie, bijvoorbeeld vraagt de werkgever een eigen bijdrage aan patiënten);

•

Concurrentie om de onderhandelkracht te vergroten, bijvoorbeeld door het proces van consolidatie van instellingen waardoor men meer macht aan de onderhandeltafel heeft;

Naar een model van waardevolle zorg voor gezondheid. Eindwerkstuk drs. A.R.J. Halkes 10-2006

•

Concurrentie om patiënten te ‘vangen’ en vervolgens keuzes te beperken, bijvoorbeeld door de keuze van zorgverleners voor te schrijven;

Concurrentie om kosten te reduceren door diensten te beperken, in de zin van de beperking van zorgverleners in het kiezen van de soort en hoeveelheid zorg die ze patiënten geven. (Porter & Teisberg 2006, 34 e.v.). De feitelijke, verkeerde, concurrentie die hij in de Amerikaanse zorg ziet, is mijns inziens in grote Box 8

•

lijnen ook op Nederland van toepassing: De concurrentie is tegelijkertijd te algemeen, te smal en te lokaal. (Porter & Teisberg 2006, 44 e.v.) Het is te algemeen omdat de concurrentie op het niveau plaatsvindt van instellingen en niet op het niveau van de dienstverlening zelf (Box 7). Bijvoorbeeld: wat de longarts doet in het ziekenhuis is niet van belang voor de kwaliteiten van de uroloog. Toch wordt, althans voorlopig nog de concurrentie op ziekenhuisniveau gevoerd, zeker in het perspectief van de ranglijsten als die van AD en Elzevier. In Amerika is dat nog complexer en oneigenlijk door de concurrentie tussen Health plans, HMO’s en dergelijke. De concurrentie is te smal omdat in het kader van de DBC’s de concurrentie te veel op verrichtingen niveau zit en concurrentie is te lokaal omdat ze nog te veel regionaal wordt benaderd terwijl afstand feitelijk door nieuwe technieken en door al toe te passen 4 technologieën in principe is te verwaarlozen (Porter & Teisberg 5, 44 e.v.). Daarentegen stelt Porter: ‘The way to transform health care is to realign competition with value for patients (accentuering: Porter & Teisberg 2006). Value in health care is the health outcome per dollar of cost expended. If all system participants have to compete on value, value will improve dramatically.’ (Porter & Teisberg 2006, 4)

Improving the Quality of LongTerm Care with Better Information Summary The adoption of uniform, clinically relevant patient information systems for both nursing homes and home health agencies has already begun to transform these industries. Not only do they provide the basis for a common clinical language, they also form the groundwork for two interrelated initiatives designed to improve the care of long-term patients. By feeding back quality performance data to provider organizations, leaders at all levels can begin examining and changing their current practices to reduce the occurrence of undesirable clinical events and to increase the rate of functional improvement. This impetus, which may be willingly adopted by only a minority of providers in each industry, is reinforced by reporting the same information to the public and the providers’ local competition (Castle 2001; Crisler and Richard 2002; Lucas et al. 2005; Zinn, Weech, and Brannon 1998). Spurred by either competition or fear of what consumers might find out about them on public websites, providers have signed up for their state’s quality improvement initiatives (Lee and Wendling 2004). Nursing home chains also are using some of these quality improvement approaches internally and are using competition among their different subunits or facilities to stimulate action (Mukamel and Spector 2003). Mor, V. 2005.

De manier om op grond van feitelijke resultaten tot stimulering van concurrentie en daarmee tot ontwikkeling van kwaliteit tegen acceptabele kosten te komen, is het publiceren van resultaten: ‘.. the encouragement of results comparisons across providers and geography, will jump start…competition even if just a fraction of patients actually elect to take advantage of it’ (Porter & Teisberg 2006, 120). (Zie ook: Coy en Detmer 1998; en recent, met initieel bewijs voor deze aanname: Mor, 2005, Box 8).

Ik heb er hiervoor gekozen de begrippen zo veel als mogelijk te verhelderen in toepassing naar de Nederlandse situatie. Vaak blijkt in discussie dat meer toelichting nodig te hebben, maar dat zou hier te ver voeren.

Naar een model van waardevolle zorg voor gezondheid. Eindwerkstuk drs. A.R.J. Halkes 10-2006

Porter en Teisberg zien dit als een van de belangrijkste verplichtingen voor een regering: ‘.. the most fundamental role of government in enabling value-based competition ... to ensure that universal, high quality information is collected and disseminated..’ Maar: ‘..also, a role of government in information does not mean that the government should set prices based on this information, or try to mandate pay for performance’. (Porter & Teisberg 2006, 343). De waarde van gezondheidszorg is ook geen waarde van verrichtingen of van instellingen. De waarde van zorg kan alleen duidelijk worden op grond van de resultaten van zorg voor een specifieke medische conditie. Daarmee bedoelen Porter en Teisberg niet per se een aandoening in z’n geheel: ‘Value in health care can only be understood by focusing on the level at which it is actually created which in addressing particular medical Box 9 conditions, such as diabetes, knee injuries or Medical Condition congestive heart failure.’ (Porter & Teisberg 2006, 99. Box 9). Om deze waarde te begrijpen, moeten de resultaten ‘..per dollar expended at the medical condition level’ over de tijd heen worden gemeten. (Porter & Teisberg 2006, 99) Het interessante van zijn definitie van medische conditie is dat hij het verbindt met de wijze waarop die medische conditie wordt behandeld. Daarmee wordt dan niet bedoeld een opeenstapeling van verrichtingen na een diagnose, maar een geïntegreerd programma bezien vanuit verschillende perspectieven dat gericht is op de verbetering van de medische conditie, zeg, de toestand,

Medical conditions represent the basic unit of analysis for thinking about value in health care. Medical conditions are patient centric, not provider centric. We use the term medical conditions rather than disease, injuries or other patient circumstances, such as pregnancy, because the term is more general. The term organ systems, used by some providers, is provider centric and not a medical condition at all…. Different providers can, and should, define medical conditions differently based on their strategies, the complexity of the cases they undertake and the patients group they serve. The ultimate aim of the appropriate definition is patient value. Porter & Teisberg 2006, 159.

van de patiënt. Het volgende interessante van zo’n denkwijze is dat juist door competitie verschillende instituten, dan wel ‘schools of thought’ zich zullen gaan toeleggen op een herdefinitie of, zeg, andere selectie van de constellatie van de patiënt, de medische conditie, om daarop meer effect te kunnen bereiken. ‘Value for the patient is determined by how effective a provider is in addressing that patient’s specific medical condition, not by how good a job was done previously for some other condition’ (Porter & Teisberg 2006, 121)

Het integrale programma dat Porter voorstelt om er de behandeling van een medische conditie mee aan te pakken, leidt hij af van zijn eerder voorgestelde ‘Value Chain’ (Porter 2004).’To help make the ideas of value-based competition concrete and operational, we introduced the care delivery value chain…(that) offers a systematic framework to delineate and analyze the process of care delivery in a medical condition.’ (Porter & Teisberg 2006, 397). In de constructie van deze waarde-actieketen voor zorg, introduceert Porter tegelijkertijd expliciet een aantal principes van vormgeving van zorg (Porter & Teisberg 2006, 203 e.v.):’The full cycle of care’, die iteratief verloopt en uit verschillende opeenvolgende fasen bestaat: •

Monitoring and prevention;

•

Diagnosing;

•

Preparing;

•

Intervening;

•

Recovering /rehabilitating;

•

Monitoring/ managing.

Naar een model van waardevolle zorg voor gezondheid. Eindwerkstuk drs. A.R.J. Halkes 10-2006

‘Care is organized around medical conditions and medically integrated across specialties, treatments and services and over time. ..Dedicated teams utilize facilities designed for maximum value in care delivery.. Care is tightly coordinated and patient information is extensively and seamlessly shared Results are measured ,analyzed and reported.’ (Porter & Teisberg 2006, 205) Het werken in het kader van de ‘care delevery value chain’ wordt door Porter en Teisberg geconstrueerd in specifieke ‘Integrated Practice Units’ (Porter & Teisberg 2006, 167 e.v.) die vergeleken kunnen worden met een ‘focused factory’. Deze organisatorische concentratie van gerichte coördinatie, multidisciplinaire samenwerking, patiënt informatie en opbouw van medische kennis is een voorwaarde volgens hen om door middel van ervaringsopbouw slimmere en betere manieren van aanpak te vinden, samen met ontwikkeling van kennis en inzicht in de conditie vanuit medisch perspectief, toepassing van technologische ontwikkeling, het betrekken van de patiënt bij het behandelingsproces en de accumulatie van gegevens door data en kennis management. Door te focussen ontstaat de virtuele cirkel van ‘health care delivery’: ‘Value is driven by provider experience, scale and learning in medical conditions’ (Porter & Teisberg 2006, 113). Op deze wijze veronderstellen Porter en Teisberg dat patiënten en inkopers van zorg beter kunnen selecteren op de aangeboden waarden in de zorg zelf en zullen innovaties die waarde toevoegen als vanzelf meer volume en schaal kunnen ontwikkelen. Zij die achteropblijven in de concurrentie hoeven niet in wanhoop te geraken maar kunnen voorbeeld nemen aan de innovators en daarvan leren. Uiteindelijk zal er immers in de markt ruimte ontstaan voor differentiatie op grond van waardevariabelen waarop nieuwe ontwikkelingen mogelijk zijn: Waardepatronen (Slywotsky and Morrison, 1999).

The care delivery value chain. Knowledge development

Porter and Teisberg, 2006, 204

e t valu Patien

(Results (Resultsmanagement managementand andtracking, tracking,staff/physician staff/physiciantraining, training,tech technology development, nology development, process improvement) process improvement)

Informing (Patient education, patient counseling, pre intervention -intervention educational educational programs, programs, patient compliance patient compliance counseling counseling

)

Measuring (Tests, Imaging, patient records management)

- Medical history - Screening - Identifying risk facotrs

Preparing

Intervening

Recovering/ Rehabilitating

- Medical history - Specifying and organizing tests - Interpreting data - Consultation with experts - Determining the treatment plan

-Choosing the team

-Ordering and administering drug therapy

-Inpatient recovery - Inpatient and Outpatient rehab

- Pre intervention preparations - pretesting - pretreatment

-Performing procedures -Performing counseling therapy

- Therapy fine tuning - Developing a discharge plan

Monitoring/ Managing - Monitoring and managing the Patient ’s condition - Monitoring compliance with therapy - Monitoring lifestyle modifications

Feedback loops

Naar een model van waardevolle zorg voor gezondheid. Eindwerkstuk drs. A.R.J. Halkes 10-2006

of cost)

- Prevention programs

Diagnosing

(Health resu lts per unit

Monitoring/ Preventing

(Office visits, lab visits, hospital sites of care, patient tran transport, visiting sport, nurses, visitingremote nurses, consultation) remote consultation)

Provider Margin

Accessing

3. ‘Value driven care for health’ – Waardevolle Zorg voor Gezondheid, getypeerd De constructie van één model op grond van de drie boven beschreven, heb ik gedaan vanuit een synthese van de door mij ingeschatte best werkende aspecten van de drie modellen op de criteria die ik eerder voor de toepassingswaarde in de inleiding beschreef. Het model typeer ik hier met behulp van: •

De uitgangspunten;

•

Kenmerken en vormgeving;

•

Typering gewenste rol van de marktpartijen: Overheid; Patiënt; Zorgverlening; Zorgverzekeraar.

Uitgangspunten In een stelsel van gezondheidszorg waarin een redelijke, maar grotere speelruimte voor marktpartijen dan nu nog, door marktwerking is/wordt gerealiseerd, zijn de volgende uitgangspunten van het model voor waardevolle zorg voor gezondheid te geven: 1.

De patiënt kan en maakt op zijn eigen manier bewuste keuzes in de selectie van de zorg en ondersteuning die hij wenst. De patiënt/zorgconsument wordt in staat geacht de voor zichzelf juiste keuzes te maken. De vraag is niet of de keuzes die hij maakt ‘juist’ zijn, maar de constatering is dat ze hoe dan ook gemaakt worden. Het gaat er om dat de omstandigheden zo worden ingericht dat de patiënt de best mogelijke keuze kan maken. Dat geldt vooral voor zorg die niet acuut is, maar het geldt ook voor de keuze van acute zorg die de patiënt wenst te ontvangen als het nodig is.

Adequate zorg is gericht, gecoördineerd en geïntegreerd. Versnippering is vanuit medisch perspectief, maar ook vanuit perspectief van beleving, en dus klantwaarde, niet alleen gevaarlijk (denk aan fouten in uitwisseling van informatie), maar ook vreselijk onhandig en onduidelijk. Het zorgen voor gezondheid kan alleen effectief en efficiënt verlopen als dit integraal wordt bekeken. Het omvat zowel zorg in de breedte als in de lengte van de aandacht voor en het proces van zorg voor gezondheid, inderdaad ook vanuit een cyclische opzet van het zorgproces. Dit laatste geeft de lengte van aandacht aan, een continu proces van meer of van mindere mate van aandacht en actie. In de breedte omvat het alle aspecten van gezond leven en onderdelen van lichaam en geest vanuit welk disciplinair perspectief men dat ook kan bekijken.

Naar een model van waardevolle zorg voor gezondheid. Eindwerkstuk drs. A.R.J. Halkes 10-2006

Zorg voor gezondheid is ruimer dan de (interventie)zorg die alleen reactief wordt gegeven, meestal naar aanleiding van een constatering dat het ‘niet’ of ‘minder’ goed gaat. Zorg voor gezondheid houdt juist ook proactieve, gerichte, (bewuste) aandacht in voor de eigen staat van gezondheid. Expliciet gebruik ik hier niet het woord ‘preventie’ omdat de connotatie daarbij is, dat het gaat om het voorkomen van interventie: zorgen dat er niet hoeft te worden ingegrepen. Met zorg voor gezondheid bedoel ik aandacht voor de eigen staat/conditie van gezondheidsbeleving die ruimer is dan ‘niet ziek zijn’. Dat heeft alles te maken met leefstijl en inrichting van het leven van alledag, zowel in werktijd als in vrije, particuliere tijd. De eigen bewust of onbewust inrichting van het leven is een conditie die alles te maken heeft met gezond leven en, uiteindelijk, voorkomen van ziek zijn..

Kenmerken en vormgeving De voornoemde uitgangspunten van het model leiden tot een aantal kenmerken, ofwel eisen aan de vormgeving van zorg die ik hier kort zal typeren met een enkel voorbeeld.

Ad 1 Keuze 1.1 Om een keuze te kunnen maken zijn er alternatieven nodig. Deze moeten beschikbaar en bereikbaar zijn. Een arthroscopy van een knie kun je overal laten doen. Je kunt kiezen. 1.2 Informatie over de kenmerken en verschillen van alternatieven leiden tot onderscheidingen die door de patiënt op eigen wijze kunnen worden gewaardeerd. Derhalve is informatie over resultaat en proces nodig. Resultaat is een sleutelwaarde in de zorgverlening waar nog relatief weinig ervaring mee is opgedaan. Een inschatting van het te verwachten resultaat op grond van indices daarvoor is dan wezenlijk. Belangrijk zijn voorlopig indicatie van ervaring en expertise met de gezochte zorg en de informatie over percentages geslaagde en/of niet geslaagde incidenten. Proces informatie over de wijze waarop de zorg zal worden geleverd is zeker voor de beleving van de patiënt kerninformatie, om zich er goed op in te kunnen stellen en om goed geïnformeerd en ‘empowered’ aan het welslagen van de zorgverlening zelf actief bij te kunnen dragen. Denk bijvoorbeeld aan de mate waarin de patiënt zelf actief de behandeling/ therapie moet uitvoeren door deze op te volgen (‘compliance’). 1.3 Essentieel daarbij is dat de informatie zo wordt aangeboden en overgedragen dat de patiënt de informatie niet alleen begrijpt maar ook in consequenties kan overzien. Alleen daardoor is actieve betrokkenheid van de patiënt bij de zorg mogelijk. 1.4 De patiënt zal daarbij zonodig ondersteuning en begeleiding moeten ontvangen. Het gevolg van het bovenstaande en de implicaties ervan voor de tijdsbesteding door zorgverleners, is dat deze wellicht niet door de zorgverlener zal kunnen worden geboden, maar eerder door een daartoe speciaal opgeleide zorgcoach of begeleider, als ‘health coach’ of casemanager. Diensten van zorgverzekeraar als ‘zorgbemiddeling’ kunnen zich in deze richting ontwikkelen, maar het kan ook zijn dat zorginstellingen dit als extra service ontwikkelen. Het aspect van coaching geeft meer de persoonlijke verwerking van informatie in de eigen situatie aan, de begeleiding meer de ondersteuning en zonodig coördinatie in het zorgproces.

Naar een model van waardevolle zorg voor gezondheid. Eindwerkstuk drs. A.R.J. Halkes 10-2006

De coach, mits goed opgeleid, kan dan ook de noodzakelijke ‘trait d’union’ zijn tussen de medische professional (die zich dan ook kan focussen op zijn eigenlijke taak) en de patiënt die de medische informatie in zijn particuliere omstandigheden vertaald wilt zien. Voor de vormgeving van de informatievoorziening zijn allerlei mogelijkheden van informeren en communiceren mogelijk. De veronderstelling is dat hoe meer de informatie in maatwerk en ‘aan huis’ is en continu (juist ook ’s nachts), des te minder problemen door misverstanden, verkeerde informatie of twijfels zullen ontstaan. Door internet, domotica en alle moderne communicatiemiddelen is de realisatie ervan geen probleem. Vergelijk dat met de huisartsenposten. Wezenlijk voor het kunnen kiezen is de beschikbaarheid van informatie over resultaten. Dat is voor de medische wereld wellicht één van de grootste innovaties. De literatuur en visies vanuit de verenigde staten beklemtonen de noodzaak. Zij geven ook aan dat ieder begin in die richting de gewenste effecten heeft, want zorgverleners reageren met kwaliteitsgerichte acties en ontwikkelingen, èn de ontwikkeling wordt continu omdat daardoor een op kwaliteit en gezondheidswaarde gerichte competitie kan en zal ontstaan. Is dat erg of onjuist? Nee, alle maatschappelijke factoren staan onder competitie en het leidt tot continue ontwikkeling en zoeken naar verbeteringen. In Nederland zou verdere marktwerking in deze kunnen worden geblokkeerd. Verdere marktwerking houdt de ontwikkeling en profilering van het aanbod van zorginstellingen richting de zorgconsument in. Veel instellingen maken daarin eerste stappen. De blokkade zou erin kunnen bestaan dat zorgverzekeraars veel invloed gaan uitoefenen op de keuze van instellingen door zorgconsumenten, via het onderscheid in premie of natura polissen of anderszins. Dat is een discussie op zich. Toezichthouders zouden er voor moeten zorgen dat de vrijheid van keuze niet principieel en ook niet praktisch wordt belemmerd. Ik zie liever een zorgverzekeraar zorgverleners en/of zorgtrajecten selecteren, dan via impliciete drang mensen voorsorteren zonder dat ze kwaliteitsinformatie van betreffende zorgverlener kunnen toetsen. De informatie kan op vele manieren worden gegeven. Conditioneel is dat zoveel mogelijk beperkingen worden weggenomen. Het CTG, de nieuwe zorgautoriteit lijkt/is druk doende die informatie te gaan leveren. De vraag is, maar niet zo belangrijk in dit kader, of men dat up front moet reguleren of gewoon gaandeweg de eisen zal aanscherpen. Kort getypeerd, keuze wordt mogelijk door informatie èn ondersteuning. Dit is het belangrijkste punt van de stroming van ‘consumer driven health care.’ Het is niet alleen principieel, maar ook effectief. Onderzoek wijst uit dat patiënten die in de vorm van een soort ‘persoonsgebonden budget’ zelf verantwoordelijk zijn voor de uitgave ervan en voor de keuze van zorg, zuiniger daarmee omgaan, gerichter inkopen èn zich bewuster houden aan de compliance èn meer preventief gedrag ontwikkelen.

Naar een model van waardevolle zorg voor gezondheid. Eindwerkstuk drs. A.R.J. Halkes 10-2006

Ad 2 Adequate zorg is gericht, gecoördineerd en geïntegreerd 2.1 Integratie en coördinatie van de zorgcyclus, in de zin van integrale beschouwing, meenemen van verschillende (disciplinaire) aspecten en de afstemming van verschillende handelingen in een gecoördineerd proces, is zowel voor effectiviteit en efficiëntie van het zorgproces een kernconditie. Dit is het belangrijkste punt van de stroming rond ‘integrated care’ en een belangrijk uitgangspunt voor Porter. Het wordt aangeduid met de term: ‘Care delivery value chain.’ In Nederland vergelijkbaar met het idee van ‘zorgpaden’, ‘klinische paden’, ‘zorgstraten,’ transmurale zorg, of ook wel met de term ‘disease management,’ ‘comprehensive care’ of ‘continuing care’. Gaat het bijvoorbeeld bij orthopedische ingrepen om optimalisatie van efficiency in het proces van een ingreep, de voorbereiding en de revalidatie en nazorg, bij chronische aandoeningen gaat het om optimalisatie van coördinatie en afstemming tussen aspecten en acties in het zorgtraject, bijvoorbeeld door herhaalde meting van bepaalde parameters van de conditie van de patiënt en de afstemming van de therapie daarop. Coördinatie en integratie/afstemming van verschillende aspecten is daarbij de sleutelconditie. Het integrale karakter is in principe niet eindig, het kan zich ook uitstrekken tot andere (zorg)organisaties en sociale voorzieningen, zoals thuiszorg of WMO-diensten. Maar zeker ook, zal e e het ‘transmuraal’ zijn: de scheiding tussen 1 en 2 lijn doorbreken, zoals dat actueel in de diabeteszorg gebeurt. Maar dit trans institutionele karakter is niet het enige. Porter geeft een aantal belangrijke aspecten voor inrichting van zorgcycli voor specifieke zorg. Vertaald naar het model voor waardevolle zorg 5 voor gezondheid, geven we de volgende kenmerken van de geïntegreerde zorgcyclus : •

Differentiatie van verschillende fasen in het primaire zorgproces: van pre- monitoren en preventie, via detectie en diagnose, voorbereiding, behandeling/interventie, naar revalidatie en, weer, monitoren. Dit zijn voorbeelden. Afhankelijk van de zorg zelf (neem het verschil bijvoorbeeld tussen een chronische COPD, of een hernia operatie) zal en kan men de feitelijke fasering optimaal op de specifiek te leveren zorg aanpassen;

•

Onderscheid tussen aspecten van de zorg/ behandeling: -

Patiënt contacten die nodig zijn voor afstemming, controle, onderzoek of de interventie zelf, kunnen op verschillende manieren worden georganiseerd, gebruikmakend ook van technologische mogelijkheden; Metingen die ter informatie van de zorg nodig is, bijvoorbeeld van bloeddruk, bloedsuikergehalte, of PETSCAN bijvoorbeeld, et cetera.; Informatie, begeleiding en support aan patiënt. Het primaire proces vormt als het ware de as van het model, de aspecten de rijen van aandacht die daar parallel aan lopen.

De term ‘cyclus’gebruik ik hier liever, omdat bijvoorbeeld ‘keten’ veel meer dan bedoeld associeert met institutionele koppelingen

tussen instellingen, met de veronderstelling dat daardoor onderhavige zorgtrajecten beter op elkaar zullen aansluiten. ‘Cyclus’ verwijst hopelijk meer naar het primaire proces van zorg.

Naar een model van waardevolle zorg voor gezondheid. Eindwerkstuk drs. A.R.J. Halkes 10-2006

2.2 Maatwerk. Ofschoon de trend in kwaliteit van zorg steeds meer geprotocolleerd wordt en ‘evidence based’ is ingericht, is er aan de andere kant de sterke overtuiging dat we steeds meer kennis zullen opdoen over de condities waarop de behandeling kan worden geïndividualiseerd. Genomics geeft die belofte. Dan is differentiatie naar specifieke kenmerken gegeven. In het kader van maatwerk van zorg past ook het elektronisch patiënten dossier (EPD) als randvoorwaarde voor kwaliteit van zorg dat welhaast zonder uitzondering in de stromingen voor nieuwe vormgeving van zorg als randvoorwaarde van kwaliteit wordt gezien. 2.3 Focus van de zorg houdt in dat het proces van zorgverlening expliciet gericht is en specifiek opgezet wordt voor een bepaalde medische aandoening of aandoeningconditie. Door het ontwerp van het zorgproces, de zorgcyclus, expliciet te richten op de aandoeningconditie waar het voor dient kunnen redeneringen voor efficiëntie en effectiviteit van behandeling en interventie bewust worden uitgetest. Daarmee ontstaat focus in ervaring en kennis van een specifieke aandoening die ertoe zal bijdragen dat de medische kennis zich snel zal ontwikkelen, meer nog dan in een disciplinaire praktijk waar aandacht over meerdere aandoeningen, weliswaar bij de discipline horend, wordt verspreid. ‘Superspecialisatie’ binnen specialismen is daarmee voor zowel medische kwaliteit als voor klantwaarde gewenst. Bij de verschillende disciplines is dat de facto al het geval, ofschoon niet iedereen daarvan de jure al wil uitgaan. Porter geeft de medische wereld de uitdaging na te gaan wat de afgrenzing van de ‘medical condition’ voor het ontwerp van de zorgcyclus voor bepaalde ziekten zou moeten zijn. Hij ziet daarin ook mogelijkheden van waarde concurrentie tussen zorginstellingen. Diabetes kan in dit licht een interessant onderwerp van studie zijn die tot meer inzicht in behandelingsaanpak kan leiden. 2.4 Kennis ontwikkeling. Porter geeft kennis ontwikkeling een prominente plaats in de waardeketen van een zorgcyclus. Door accumulatie van ervaring, inzichten en vaardigheden zal een instelling en de betrokken zorgverleners de ontwikkeling van medische klantwaarden en resultaten van zorg vergroten. Bovenop het normale proces van afstemming, overdracht of overleg, is kennis ontwikkeling een aspect dat alleen tot stand komt als uitwisseling van kennis en ervaringen expliciet wordt gericht op verbetering van aanpak. Kennis ontwikkeling is een gebied dat tussen klinische afstemming en onderzoek in ligt. Focus alleen is niet genoeg. De ontwikkeling van kennis boven het niveau van ad hoc ervaringen en inzichten zal alleen via bewuste vormgeving en programmering ontstaan. 2.5 Ontwerp van het zorgproces. Door toedoen van complexiteit van aandoeningen, eisen aan multidisciplinaire zorg en intentie tot procesoptimalisatie, is één standaard zorgcyclus voor verschillende aandoeningcondities ondenkbaar. Bovendien zal voortschrijdend inzicht en ervaringen leiden tot andere procesconstellaties. Daarmee kan kwaliteitswaarde en patiëntbeleving worden gediend en ook als expliciete overweging in het ontwerpen van een zorgcyclus meegenomen worden. Juist in dit aspect van het ‘waardevolle zorg voor gezondheid’- model komt de ontwikkeling en waardecompetitie op het zorgaanbod tot stand. Hier kunnen kostenaspecten gefundeerd worden afgewogen ten opzichte van medische. Hiermee komt de relatieve autonomie en autoriteit van de verschillende bij de zorg betrokken disciplines tot uiting en kan gezamenlijk de verantwoording voor effecten worden genomen. Ook routine zorg komt daarmee in ontwikkeling. Daarmee ontstaat ook zorgcyclus expertise, een interdisciplinaire studie voor het optimaal ontwerpen ervan. In het ontwerpen van zorg speelt technologie een belangrijke rol.

Naar een model van waardevolle zorg voor gezondheid. Eindwerkstuk drs. A.R.J. Halkes 10-2006

De gebruikte technologie heeft direct invloed op de wijze waarop de zorg wordt ingericht en daarmee ook de inrichting van de zorgcyclus. Door technologische ontwikkelingen is het mogelijk geworden zorg onafhankelijk van tijd, plaats en verzorgers in te richten. Dit heeft gevolgen voor de processen en structuur van zorg. Binnen het ontwerp van het zorgproces, in het kader van de vormgeving en ontwikkeling van de zorgcyclus, wordt de opname van techniek en technologie in de zorgcyclus overwogen uitgewerkt.

Ad 3. Zorg voor gezondheid 3.1 Gezondheid is niet niet-ziek zijn. Gezondheid heeft alles te maken met leefstijl, de wijze waarop het leven wordt ingericht in woon - werk afwisseling, voedingspatronen, beweegpatronen en dergelijke. Wensen niet ziek te zijn start bij de implicaties voor de wijze waarop je leeft. Dit krijgt uiting in allerlei vormen van bewuste aandacht voor gezond leven. Veel ‘niet medische bedrijven’ vinden daarin hun bestaansgrond en niet allen even valide en betrouwbaar vanuit het perspectief van kennis en wetenschap over gezond leven. Dit betekent dat er vanuit het medisch domein een verbinding zou moeten zijn met dit private leefdomein: ondersteuning en geleiding van consumenten die daarin waarde willen verkrijgen. 3.2 Opheffing scheiding particulier en medisch domein. De patiënt wordt door de medische autoriteiten aan zichzelf overgelaten met vragen en wensen en heeft geen of weinig inzicht in autoriteit en betrouwbaarheid van informatie van andere bronnen. Een persoonlijke health coach is een variant om medisch en particulier domein te overbruggen. Hoe meer de coach gericht is op vertaling van en begeleiding in de interpretatie van medische informatie naar de eigen particuliere situatie, hoe meer deze functionaris de ‘face to face’ begeleidingscontacten van de medici kan overnemen, des te meer kunnen zij hun focus op de medische kennis en activiteiten houden. De ‘nurse practitioner’ en de praktijk ondersteuner zijn aanzetten tot deze coach functies. Daarnaast zijn er legio voorbeelden te noemen waarin een verbinding tussen de medische autoriteit e vanuit 1 lijn of ziekenhuis wordt gelegd die de medische kennis en betrouwbaarheid toevoegt aan het niet-medisch circuit, zoals het sportgezondheidscentrum. 3.3 Toegang tot zorg. Gezondheidszorg start pas feitelijk bij een klacht èn na formeel verleende toegang tot zorg, via de wachtkamer voor het spreekuur, de telefonisch assistentie die al of niet een afspraak wil maken, of het telefoontje naar de huisartsenpost. De toegang tot de huisartsenij wordt beperkt door een sluis van vraagprotocollen en dienovereenkomstige beslissingen. Het aantal ‘onterechte’ zelf geïnitieerde bezoeken aan eerste hulpposten van ziekenhuizen neemt dan ook toe. Zelfs vragen gesteld aan een apotheker aan de balie, worden niet als horend tot gezondheidszorg gezien, alleen als men er een recept haalt. Onduidelijk is hoe deze nieuwe zorgsluis invloed heeft op de kwaliteit van gezondheid van betreffende patiënten. Het zijn in principe ‘dissatisfiers’. Daarentegen zijn er legio mogelijkheden via technologische toepassingen, het EPD en de koppeling met een gezondheids coach die adequate ‘voor-zorg’ kunnen leveren. De kosten worden betaald uit het voorkomen van onnodige consulten (‘handshake consults’ bijvoorbeeld), alleen geruststellende consulten, of consulten die meer over procesinformatie gaan dan feitelijk zorgverlenend zijn.

Naar een model van waardevolle zorg voor gezondheid. Eindwerkstuk drs. A.R.J. Halkes 10-2006

3.4 Opheffing scheiding reguliere zorg en bedrijfsgezondheidszorg. De laatste is wel degelijk een specialisatie natuurlijk, maar de scheiding tussen de twee lijkt onwenselijk vanuit continuïteit van e zorg voor een individu. Daarmee is coördinatie en afstemming van zorg niet alleen in 2 lijns context noodzakelijk. Het zou eigenlijk veeleer ‘patient-based’ alle aspecten van leef- en werkomstandigheden moeten omvatten. Ook hier weer komt alras het voorbeeld van de gezondheidscoach die de consument vanuit zijn zorg voor gezondheid continu ‘stand-by’ kan staan, en op afroep kan begeleiden. In schema:

Typering gewenste rol van de marktpartijen Marktwerking is nu ingevoerd in de zorgverzekeringsmarkt. In de zorginkoopmarkt en zorgverleningsmarkt wordt als een reactie daarop aan strategieën tot verder profilering van het eigen aanbod en de positionering gewerkt. Het voorgaand beschreven model van ‘waardevolle zorg voor gezondheid’ geeft fundamentele uitgangspunten om de eigen positionering ‘in the mind’ van de zorgconsument inhoudelijk te kiezen en verder te profileren. Daarop gebaseerd zijn er vele opties tot keuze van de klantwaarden die men daarin wil bieden. Uitwerking daarvan kan met de nieuwste technologieën tot veel innovaties leiden. Om tot een verdere versterking te komen van waardevergroting in de zorgmarkt, vanuit kwaliteit als klantwaarde gezien, is een versterking van marktwerking gewenst. Voor alle partijen gelden daarbij de volgende aanbevelingen: •

Definieer expliciet de eigen en belangrijkste waarden die men voor de andere partij kan hebben. Handel verantwoord en expliciet;

•

Op grond daarvan: Maak keuzen en dwing informatie af waardoor duidelijk wordt welke klantwaarde(n) de andere partijen voor u kunnen leveren.

Naar een model van waardevolle zorg voor gezondheid. Eindwerkstuk drs. A.R.J. Halkes 10-2006

•

Maak meer gebruik van technologie in de ontwikkeling van zorg voor gezondheid. Eis en stimuleer een zo snel mogelijke ontwikkeling en invoering van landelijke standaarden en maak gebruik van het elektronische patiënten dossier.

Voor de verschillende partijen geef ik in het verlengde van het model van ‘waardevolle zorg voor gezondheid’ de volgende aanbevelingen:

Overheid •

Adopteer (nog) duidelijker en voortvarender de ontwikkeling naar marktwerking voor de zorg (laat failliete boedels niet in leven);

•

Gebruik het DBC als hefboom tot transparante processen van prijsvorming door zorgverleners in onderhandeling met zorgverzekeraars en/of patiënten, maar vermijd standaardisering van prijzen; Als transparantie voldoende is kunnen DBC-structuren verdere innovatie in vormgeving van zorgcycli en van vormverlening zelf belemmeren;

•

Versterk de zorgautoriteit en de inspectie, ter controle van de ‘accountability’ (integriteit, kwaliteit, en resultaten) maar verminder de regels voor zorg;

•

Vergroot transparantie in de zorg door openheid over zorggegevens, zorgprocessen en resultaten;

•

Verplicht publicatie van resultaten van zorg en ontwikkel de wijze waarop parameters en publicatie continu kan worden ontwikkeld om keuze van zorg te vergemakkelijken;

•

Bescherm en verzorg de (deel)financiering van zorg voor zwakken;

•

Evalueer en monitor continu de inhoud van het basispakket;

•

Evalueer continu het beslag van de verevening op landelijke premiezwaarte in balans met de ontwikkeling van betere zorg voor risicopatiënten en draagkracht van de verschillende partijen;

•

Initieer en versterk experimenten met inzet van technologie;

•

Werk vanuit de ambitie dat Nederland tot de top 3 van kwaliteit in zorg wil behoren.

Patiënt •

Besef dat u de belangrijkste en in principe de machtigste factor bent in het afdwingen van ontwikkeling van betere zorg. Daarvoor zijn de twee volgende zaken relevant:

•

Kies alleen het beste en eis dat u adequaat wordt geïnformeerd over wat de zorg inhoudt en wat de behaalde resultaten zijn. Laat u daarin bijstaan door begeleiders en/of vertrouwden die u kunnen helpen en uw case goed kunnen toelichten. Kies vervolgens de voor u optimale zorg en laat u daarbij niet afleiden door minder belangrijke factoren als afstand of zaken die wellicht handig zijn, maar niet met de kwaliteit van zorg te maken hebben.

•

Besef dat zorg voor gezondheid met uw leven heeft te maken, wees daarop zelfverantwoordelijk en laat u daarbij goed ondersteunen.

Zorgverlening Realiseert u zich waar u goed in bent en probeert u daarin verder te ontwikkelen en verbeteren. Ga daarbij niet uit van het idee dat u ‘alles’ voor iedereen kunt betekenen en dat u meer last zult hebben van zwakke prestaties dan van duidelijk zijn over wat u niet of minder kunt.

Naar een model van waardevolle zorg voor gezondheid. Eindwerkstuk drs. A.R.J. Halkes 10-2006

•

Richt u zich op de ontwikkeling van geïntegreerde zorgcycli en bepaal wat u daarin wel en niet wilt betekenen;

•

Associeer u, en/of werk samen met partijen die uw gekozen zorgcycli kunnen aanvullen zodat herkenbare cycli ontstaan van begeleidende en signalerende ‘voorzorg’ tot en met revaliderende en monitorende ‘nazorg’;

•

Werk zorgpaden uit en richt ze multidisciplinair in;

•

Organiseer het een en ander zo, dat er gericht aan kennis en ervaringsontwikkeling kan worden gedaan, zoek daarin samenwerking met andere partijen;

•

Zorg voor begeleiding en ondersteuning van patiënten door daarvoor speciaal opgeleide deskundigen die zowel medische, communicatieve en begeleidingskennis en vaardigheden hebben;

•

Publiceer zo regelmatig mogelijk, liefst ‘real time’, uw resultaten, doe dit vanuit het perspectief van hen die uw zorg willen kiezen;

•

Zoek intensieve samenwerking met zorgverzekeraars en patiënten(collectieven) en betrek hen

•

Zorg dat u uw prijzen zo transparant mogelijk kunt vaststellen en voer daarbij gericht beleid, vanuit missie en visie van uw instelling.

zo indringend mogelijk in uw ontwikkelingen;

Zorgverzekeraar •

Vergroot informatie voor keuzeprocessen van consumenten, zorg dat de door u geleverde zorg kan worden geëvalueerd op kwaliteit van resultaten, kenmerken van processen en begeleiding;

•

Maak het zorginkoop beleid transparant en ‘accountable’ naar patiënten en naar zorgverleners;

•

Koop geïntegreerde zorgcycli in, geen instellingen als zodanig;

•

Onderzoek een systeem waarin de patiënt door gedeeltelijke zelfuitgave van verzekerd bedrag (PGB), persoonsgebonden budget, actief participeert in de (voor) selectie van zorgverleners;

•

Zorg voor een excellent systeem van informatie, begeleiding en bemiddeling;

•

Zorg dat de beste zorgverleners de meeste patiënten krijgen en begeleid minder goede in ontwikkeling naar beter.

Naar een model van waardevolle zorg voor gezondheid. Eindwerkstuk drs. A.R.J. Halkes 10-2006

4. Samenvatting interviews De interviews zijn met de volgende personen gevoerd: •

Voor de patiënten: Mw. drs. I. (Iris) van Bennekom – Stompedissel, directeur NPCF (5 september 2006) MHA Dhr. dr. W. (Wim) Wientjes, voorzitter van de Diabetes Vereniging Nederlandse (DVN) en representant van de Europese Vereniging van Diabetes Patiënten bij de Europese Commissie (6 oktober 2006).

•

Voor de Zorgautoriteit: Mw. drs, Anoushka Schut- Welkzijn, Senior Beleidsmedewerker vrije beroepen cure (21 september 2006).

•

Voor de Zorgverzekeraar: Dhr. W. (Wouter) van Soest, Directeur Zorg, VGZ-IZA Zorgverzekeraar (21 september 2006); Dhr. mr. W.J.A.M. (Wiro) Gruisen MHA, manager Zorgbeleid & Zorginnovatie CZ (25 oktober 2006).

Voor de zorgaanbieder: Dhr. drs. E. (Eke) Zijlstra,Voorzitter Raad van Bestuur Van Stichting Gezondheidszorg Oostelijk Zuid-Limburg (25 september 2006). De integrale verslagen van de interviews zijn in de bijlagen opgenomen. Daar heb ik ook per interview een getandaardiseerde verkorte weergave van ieder interview gemaakt. De verslagen van de heer Wientjes en de heer Gruisen (resp. 6 en 25 oktober 2006) zijn niet integraal weergegeven, •

maar wel heb ik de belangrijkste bevindingen in de samenvatting opgenomen. Hieronder wordt een korte samenvatting van de interviews gegeven.

Samenvatting •

De maatschappelijke uitgangpunten voor de gezondheidszorg in Nederland vormen ook de uitgangspunten voor het beleid van de geïnterviewde personen: kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg;

•

Eén van de geïnterviewden van de zorgverzekeraars verwacht dat de zorgverleningsmarkt zal gaan ‘omslaan’ naar een chronische marktordening, waardoor de huidige structuren zullen

•

De geïnterviewden stellen dat hun beleid in grote lijnen overeenkomt met het geschetste model ‘Naar waardevolle zorg voor gezondheid’. Voor de meesten geldt dat het model eigenlijk de ‘communis opinio’ in Nederland weergeeft. In hun uitspraken geven de personen van de groep patiënten, de zorgautoriteit en de zorgverzekeraar daarvan het meeste blijk;

•

Het beleid van de geïnterviewde voor de zorgverlener komt daar minder mee overeen, zeker voor zover het de vergroting van keuzemogelijkheden voor de patiënt betreft. Ten aanzien van de keuze van de patiënt heeft de geïnterviewde verschillende reflecties die vanuit het

wijzigen;

perspectief van de zorgverlener belangrijk zijn. Daarentegen is zijn beleid goed te typeren als streven naar efficiency / kostenleiderschap: In het ziekenhuis werkt men via de ontwikkeling van zorgprogramma’s in drie stromen aan de relatie tussen de conditie van de patiënt (electief, acuut of ‘poliklinisch’) en de wijze van inrichting en bedrijfsvoering van de zorgverlening daarvoor; •

Alle geïnterviewden zijn zeer begaan met de vraag hoe de kwaliteit van de zorg ‘echt’ te vergroten: de wijze waarop dat nu gebeurt typeert men als proceskwaliteit en men zoekt wegen naar verbetering van echte kwaliteit inhoudelijk en als resultaat. Uit gekozen termen begrijp je

Naar een model van waardevolle zorg voor gezondheid. Eindwerkstuk drs. A.R.J. Halkes 10-2006

de problematiek van realisatie hiervan. Het begrip ‘kwaliteit’ lijkt daarvoor als term te ‘geïnflateerd’; •

De aandacht van geïnterviewden gaat het meest uit naar het vergroten van de keuzemogelijkheden voor de patiënt. Alle partijen zijn het erover eens dat de keuze van de zorg door de patiënt de belangrijkste factor is om ontwikkeling van marktwerking te versterken. Men heeft de verwachting dat de selectie van het zorgaanbod door patiënten een positieve ontwikkeling heeft op de kwaliteit van het zorgaanbod;

•

De vergroting van de kracht van keuze door de patiënt ziet men versterkt door: De zorgconsumentenwet; De verbetering van de informatie daarvoor aan de patiënt; De verbetering van transparantie van de informatie over de kwaliteit van geboden diensten. Hoe dat geregeld kan worden is een grote zorg: Hoe het zo te regelen dat de alternatieven voor patiënten daadwerkelijk inzichtelijk worden en dat zij daar adequaat hun keuze op kunnen baseren, maar zonder dat daardoor de precieze prijsvorming van concurrenten onderling inzichtelijk zouden zijn. Dat zou een te grote transparantie geven die de onderlinge concurrentie tussen partijen teniet zou doen. Voorlopig, vindt men echter de informatievoorziening in het algemeen, maar zeker wat betreft kwaliteitsinformatie, nog veel te gering;

•

De patiënt zou zich individueel, maar ook als groep verder moeten ontwikkelen naar bewuster, actiever en feitelijk ‘met de voeten’ kiezen. Actuele keuze selecties van patiënten hebben nog te weinig invloed als stimulans op ontwikkeling van kwaliteit;

•

Belangrijk aspect voor één van de geïnterviewden van de patiëntengroep is de specificatie van de rol van de patiënt in het geheel. Hij noemt drie zaken: -

Medisch: de zaken die met de zorg zelf te maken hebben en die zelfdiscipline vragen om ze te realiseren; Educatie: zorgen dat informatie wordt verwerkt naar eigen gedrag: leren; Verantwoordelijkheid, rechten en plichten: de wijze waarop de eigen verantwoordelijkheid op grond van het nemen van rechten en nakomen van plichten wordt vormgegeven.

•

Het idee van een begeleiding van de patiënt in keuze van zorg en in het zorgproces zelf wordt door de geïnterviewden van patiënten, zorgautoriteit en zorgverzekeraar als vanzelfsprekend gezien, ofschoon deze laatste duidelijk verwijst naar het kostenaspect daarvan. De zorgverlener accepteert begeleiding tijdens de zorg, maar verwerpt het ‘makelen’ of –bemiddelen. Dit is juist

•

De problematiek rondom de vraag hòe de marktwerking meer te laten werken ter stimulering van het proces naar meer kwaliteit – minder kosten is duidelijk en merkbaar. Vooralsnog constateert men een te grote rol van overwegingen van premie en prijs in het keuzeproces van de consument en nog te weinig het meewegen van kwaliteitsinformatie. Die laatste wordt ook nog te weinig geboden. Bovendien lijkt men ervan overtuigd dat de markt nog vooral regionaal is gestructureerd, waardoor nog te veel aanbieders in feite monopolisten in hun gebied zijn;

•

De zorgautoriteit bedenkt bureaucratisch-administratieve procedures om toch tot een soort van

voor de zorgverzekeraar weer erg relevant;

‘virtuele’ concurrentie te komen. Men ontwikkelt een systeem op grond van ‘maatstafconcurrentie:’ een wijze waarop een administratieve maatstaf wordt gecreëerd waarop alle zorg van een bepaald soort wordt vergeleken. Men vindt dat er meer differentiatie in het aanbod moeten worden gemaakt. De zorgverlener vormt daarop een uitzondering; •

De ontwikkeling van focus in de zorg die men wel of niet wil verlenen, is niet aanwezig. Daarentegen is de voorkeur voor ‘integrated care’ van alle partijen zonder meer duidelijk en voor

Naar een model van waardevolle zorg voor gezondheid. Eindwerkstuk drs. A.R.J. Halkes 10-2006

hen ook vanzelfsprekend. Het is als het ware een integraal aspect van hun denken en staat niet ter discussie. Bij de geïnterviewde representant van één van de zorgverzekeraars en die van de zorgautoriteit bestaat een voorkeur voor integratie van eerstelijns zorg. De andere zorgverzekeraar is meer gericht op de ontwikkeling van zorgcycli specifiek voor een chronische aandoening. De vraag is nog wel in hoeverre men daarbij aan gescheiden en op speciale ‘medische condities’ (Porter) gerichte zorgtrajecten, of –paden denkt. Maar men ziet daar veel mogelijkheden; •

‘Maatwerk’ speelt voor zorgverlener en patiënt een rol. Voor de eerste als specifieke conditie, voor de laatste als toespitsing op individueel recht;

•

Het aspect ‘zorg voor gezondheid’ wordt door de patiëntengroep gezien in de klassieke zin van preventie. Voor zorgverzekeraar als ‘goed voor gezondheid’ en als kostenpreventie. Voor zorgautoriteit en zorgverlener komt het meer over als ‘mooi meegenomen’ en vanzelfsprekend, zonder dat expliciet in beleid te vertalen. Het leveren van ‘maatwerk’ op de specifieke conditie is eerder de reflex van de zorgverlener dan een standaardisatie van zorgtrajecten voor soortgelijke condities.

Naar een model van waardevolle zorg voor gezondheid. Eindwerkstuk drs. A.R.J. Halkes 10-2006

5. Conclusies en discussie De voornaamste conclusie is dat het geschetste model ‘Naar waardevolle zorg voor gezondheid’, een typering is van het denken van de geïnterviewden over de ontwikkeling die de zorg zou moeten gaan. De partijen herkennen daarin het eigen beleid. Als het model voor een groot deel het denken van partijen weergeeft, functioneert het inderdaad als een conceptueel model voor kwaliteitsverbetering, zoals door Wentink bedoelt. Marktwerking wordt in het eigen beleid als uitgangspunt genomen, maar de mate waarin men dat vertaalt naar het eigen handelen verschilt. Recent heeft de minister zijn voornemen kenbaar gemaakt om per 1 januari 2008 ‘zorgaanbieders en zorgverzekeraars voor ruim 70% van de ziekenhuiszorg over de prijzen van de zorgproducten (te) kunnen (laten) onderhandelen’. De patiëntenvertegenwoordigers gaan het verst in het streven naar meer rechten voor de keuze van zorg èn in het streven naar versterking van kwalitatieve ontwikkeling van zorg, in inhoudelijke zin en in de zin van focus op kwaliteit van resultaten van zorg. Interessant is dat daardoor de ene vertegenwoordiger meer consequenties voor het eigen gedrag van de patiënt aan wordt gekoppeld dan door de andere vertegenwoordiger. De zorgverzekeraar is vooral gericht op het ‘winnen’ en ‘binden’ van de patiënt voor de eigen polissen. Het zal hun probleem zijn hoe ze de patiënt kunnen geleiden naar de ingekochte zorgverlener. Toegevoegde waarde én klantwaarde zullen dan onderscheidend moeten zijn. Kwaliteit wordt door de verschillende partijen gedefinieerd in de formele politieke uitgangpunten van ‘Kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid.’ Maar het is duidelijk dat het probleem van hoe de kwaliteit te definiëren, meer informatie daarover te verzamelen en publiekelijk toegankelijk te maken en daardoor ook de marktwerking te versterken, de partijen bezig houdt. Met betrekking tot de acceptatie van het model op grond van veranderde verhoudingen tussen partijen, waardoor geen win-win situatie of een verslechterde positie zou kunnen ontstaan, zijn geen uitspraken gedaan. Mijn indruk is dat men de eigen positie niet principieel ziet veranderen. Eerder vindt men het proces van ontwikkeling van marktwerking niet volledig genoeg en nog te weinig snel gaan. Kwaliteit heeft veel grotere aandacht dan het kostenaspect. De zorgverzekeraar is daar het meest uitgesproken in en voor die geïnterviewde heeft het een operationele plaats in beleidsoverwegingen. Zo is het typerend dat hij terecht memoreert dat het mogelijk maken van de keuze van zorg door de patiënt kosten met zich brengt. Waar het de vergroting van samenwerking (interdisciplinair) tussen medische en sociaalwetenschappelijke disciplines betreft, worden alleen opmerkingen gemaakt over de mogelijke begeleiding van patiënten in het medisch proces. Multidisciplinaire samenwerking in het zorgproces lijkt veel meer daarin begrepen en is voor de geïnterviewden ook vanzelfsprekend. Klantwaarde is een onbekend begrip voor partijen. Het lijkt mij dat men het begrip associeert met waarde en voordeel voor de klant, maar de specifiek economisch en marketinggerichte omschrijving kent men niet. Wel vindt men het interessant, maar de interviews (ieder ongeveer een uur) boden te weinig tijd om daar verder op in te gaan.

Naar een model van waardevolle zorg voor gezondheid. Eindwerkstuk drs. A.R.J. Halkes 10-2006

De positie van de patiënt ziet men als het belangrijkst, als ‘driving force’ voor de verdere ontwikkeling van zorg, maar het bieden van klantwaarde in de zin van de ‘klant als koning’ is nauwelijks een issue, ofschoon het voor de zorgverzekeraar expliciet gaat om de tevreden patiënt. In mijn beleving lijkt het er op dat het denken van de verschillende partijen nog sterk is te typeren in de zin van de traditionele en klassieke ‘bezorgdheid’ voor de patiënt – het ‘verzorgingskarakter’ van zorg, in de zin van de patiënt kan niet voor zichzelf zorgen, noch beslissen. Daarin zou hij dus ondersteund moeten worden. Hierin ligt een haast axiomatisch uitgangspunt in het mentaal model van denken van betrokkenen over de zorg. Is het nog zo dat de patiënt niet kan beslissen en nadenken over de eigen zorg? Wanneer daarover niet meer genuanceerd wordt gedacht en men dat als uitgangpunt neemt voor de inrichting van het aanbod van zorg, zal marktwerking en de daarmee gehoopte kwaliteitsverbetering en het effect op kostenbeheersing uitblijven. Allerlei reflecties en bedenkingen over de wijze waarop de patiënt over zijn zorg nadenkt en beslist, nemen voor mij het principe van het belang van de keuze van de patiënt ter bevordering van concurrentie niet weg, naast natuurlijk het recht van de patiënt daartoe. Evenals in andere marktsectoren zal in het zorgaanbod blijken dat kwaliteit niet van een digitaal karakter is. Ik denk dat het voor het proces en de resultaten van het zorgproduct heel belangrijk is, wellicht meer dan in andere dienstverleningsprocessen de noodzaak tot actieve opstelling van de patiënt expliciet mee te nemen in de vormgeving van zorg en het product van zorg, zoals Porter daar in zijn ‘value chain’ ook een belangrijke plaats voor inruimt. Door deze kant van de zorg ook te benadrukken wordt duidelijker dat de zorg meer een expliciet oproep doet aan de consument om zich actief met het ‘ontvangen’ bezig te houden. En, daarmee zijn ook weer verschillende kansen geboden om in het proces klantwaarden centraal te stellen. Maar, samenvattend, kan de conclusie zijn dat het beschreven model ‘Waardevolle zorg voor gezondheid’ een adequaat conceptueel model biedt voor een ontwikkeling van concreet en praktisch zorgaanbod dat kwaliteit verhoogt en kosten kan beperken. Belangrijk gegeven voor de verdere ontwikkeling is de wijze waarop de marktwerking daadwerkelijk wordt vormgegeven door overheid en zorgautoriteit. Daarin lijkt een trend om vooraf regelen sterker dan achteraf bijstellen, terwijl in beide gevallen toch sprake kan zijn van ‘gereguleerd’. Qua vormgeving van de zorgverlening zelf, staat het streven tot het leveren van geïntegreerde zorg meer in de aandacht dan het streven tot focus, zoals bedoeld met de ‘care delivery value chain’. Resultaten van zorg zijn en worden meer begrepen in termen van ‘zorgwaarde’, in de zin van het begrip ‘kwaliteit van leven’, dan in economische of klantwaarde begrippen. Ik denk dat het essentieel is voor de verdere ontwikkeling naar marktwerking van meer kwaliteit en minder kosten, dat drie strategische issues voor partijen aan elkaar gerelateerd moeten worden: •

Strategie in zorg: in de zin van positionering en keuze van wat men zelf als propositie naar de markt kan brengen. Hierin staan onderscheidend vermogen, competenties en klantwaarde in de aandacht. Vooralsnog zijn strategische bewegingen bij zorgverlening nog te constateren in accentuering van het aanbod, de eigen propositie. Focus ligt nog vooral in interne differentiatie 6

naar wat men zelf het belangrijkst vindt om zich (meer) op te onderscheiden. Focus in de zin van selectie op specialisatie ligt nog weinig voorhanden;

Deze indruk van mij wordt versterkt door een aantal interviews in het kader van een ander onderzoek van Van Spaendonck

Management Consultants met Raden van Bestuursleden van algemene ziekenhuizen over de vraag hoe men als RvB denkt grip te hebben op de organisatie om daar een strategische ontwikkeling in vorm te geven.

Naar een model van waardevolle zorg voor gezondheid. Eindwerkstuk drs. A.R.J. Halkes 10-2006

•

Ontwerp van zorg, de problematiek hoe het eigen aanbod zo in te richten dat men daarmee effectief kan concurreren. Hierin is naast het medisch perspectief, ook het bedrijfsmatige perspectief van belang, naast invalshoeken als organisatie, ICT, facilities, architectonisch, of psychologisch, enzovoort. Hierbij staan alle medische en bedrijfsmatige aspecten en criteria voor resultaatwaarden: kwaliteit van leven, klantwaarde en economisch waarde (kosten versus opbrengst) evenals professionele waarden als standaarden (zoals protocollen, ‘evidence based’ en dergelijke) centraal;

•

Klantenbinding: de wijze waarop men de zorgconsument aan zich wilt binden en in de zorg/dienstverlening wilt behouden: de waarden die de klant gedurende het gehele proces ondervindt: de ‘client experienced cycle.’

Benadert men de zorg als een economische handeling, een transactie tussen aanbod en vraag, dan zou men de ‘zorgtransactie’ kunnen beschrijven vanuit het perspectief van de klant en het perspectief van de aanbieder. De transactie kan men analyseren op wat deze vanuit aanbieder en vrager betekent. Zo wordt een relatie gelegd tussen de ‘care delivery value chain’, het integrale zorgverleningproces en de ‘buyers’ experience cycle’, de zorgervaringscyclus. Op grond van de gekozen vormgeving kan men trachten te bepalen wat het effect is op de medische waarde van kwaliteit van leven, de klantwaarde, de professionele waarde en de economische waarde. Mocht men de vorm willen veranderen, dan kan men vanuit de volgende vormgevingsdimensies trachten de waarden te beïnvloeden. Het zijn de dimensies van: •

Genezing (‘Healing,’) alle medische aspecten en verrichtingen noodzakelijk voor bepaling, diagnose, therapie et cetera. Daarbij horen ook de factoren en processen van psychologische aard die een rol in het zorgproces spelen en de ondersteuning die daarbij aan de cliënt, wordt geboden, de medisch technologische middelen en instrumenten en zeker ook de individuele data recording;

•

Interactie (‘Interacting’ ), alle aspecten van het proces waarin informatie wordt verstrekt, wordt gecommuniceerd, en op verschillende manieren en kanalen en locaties wordt geïnteracteerd, waarbij context factoren als faciliteiten en architectuur van gebouwen en inrichting mede beïnvloedende factoren kunnen zijn;

•

Organisatie (‘Organising’), de wijze waarop het proces qua structuur, processen en acties met verschillende functionarissen wordt georganiseerd, geregistreerd en geadministreerd;

•

Financieel en juridisch (‘Financing’): de wijze waarop financiële processen zijn geregeld, verzekerd en waarin verantwoordelijkheden, aansprakelijkheden en rechten en plichten zijn bepaald.

Naar een model van waardevolle zorg voor gezondheid. Eindwerkstuk drs. A.R.J. Halkes 10-2006

In schema:

Zorgconsument Patië Patiënt

Management Bestuur

Professional Zorgverlener In dit hele veld van de zorgtransactie krijgt het concrete zorgverleningproces praktische betekenis en kan worden nagegaan wat dit voor de verschillende klantwaarden, economische waarde, professionele waarden en de waarde van kwaliteit van leven inhoudt. Daarmee is de ‘zorgtransactie’ een denkmodel dat na het model voor waardevolle zorg voor gezondheid, het denkkader biedt waarmee men het de zorgverlening vanuit de vier verschillende waarden kan ontwerpen. Door de veronderstellingen in dit ontwerpproces te expliciteren kan men in de praktijk toetsen of de bedachte effecten op de waarden optreden en kan men gerichter nagaan waarom wel of niet. In die zin worden economische en klantwaarden in het zorgproces meegenomen, zonder dat medische professionals de medische waarde tussen de wal en het schip hoeven zien te verdwijnen. Wat men daarvan vindt, kan weer een volgend explorerend onderzoek vormen.

Naar een model van waardevolle zorg voor gezondheid. Eindwerkstuk drs. A.R.J. Halkes 10-2006

Bijlage 1 Weergave interviews De interviews zijn met de volgende personen gevoerd: •

Voor de patiënten: mevrouw drs. I. (Iris) van Bennekom – Stompedissel, directeur NPCF (5 september 2006) MHA;

•

Voor de Zorgautoriteit: mevrouw drs, Anoushka Schut- Welkzijn, Senior Beleidsmedewerker vrije beroepen cure (21 september 2006);

•

Voor de Zorgverzekeraar: de heer W. (Wouter) van Soest, Directeur Zorg, VGZ-IZA Zorgverzekeraar (21 september 2006);

Voor de zorgaanbieder: de heer drs. E. (Eke) Zijlstra,Voorzitter Raad van Bestuur Van Stichting Gezondheidszorg Oostelijk Zuid-Limburg (25 september 2006). De integrale verslagen van de interviews zijn in de bijlagen opgenomen. Hieronder wordt een korte 7 weergave per interview gegeven. •

De weergave van de interviews heb ik steeds gestructureerd volgens de structuur van onderwerpen van het model van waardevolle zorg voor gezondheid, zie hoofdstuk3: •

Keuze voor de patiënt/cliënt;

•

Zorg is gericht, gecoördineerd en geïntegreerd;

•

Zorg voor gezondheid.

De patiënten De NPCF heeft als algemeen beleid de positionering van de klant van zorg, de kwaliteit van zorg, de betaalbaarheid en de keuze(mogelijkheid) van zorg te optimaliseren.

Voor de keuze van de patiënt is belangrijk: •

Versterking van de autoriteit van de patiënt door de rechten van de patiënt juridisch vast te leggen in de zorgconsumentenwet als een ‘afdwingbaar’ recht;

•

De patiënt heeft voor zijn recht op vrije keuze van zorg, recht op informatie over de geleverde

•

De tegenhanger van ‘recht op,’ de eigen verantwoordelijkheid wordt minder benadrukt;

•

De ‘empowerment’ van de patiënt voor positie in het zorgproces is eveneens belangrijk: ‘Wordt de klant ooit koning?’.

•

Het keuzeproces van de patiënt wordt ook beïnvloed door randvoorwaarden op meso- en microniveau, en door de wijze waarop de verschillende partijen op grond van de inrichting van het stelsel met elkaar omgaan. Het zou onterecht zijn keuze verantwoordelijkheid en gevolgen van besluitvorming alleen toe te schrijven aan te individuele patiënt.

•

Het maken van keuzes en de besluitvorming is voor patiënten in de cure sector anders dan in de care sector. In de care sector zal de patiënt er eerder toe geneigd zijn zelf invloed uit te oefenen tot verandering van de situatie;

•

Klantwaarden spelen in de keuze van zorg evenzeer een rol als in de meer bedrijfsmatige sectoren.

•

Hulp voor het maken van keuze is belangrijk. Zo wordt er door de NPCF gewerkt aan een kwaliteitsinformatie systematiek op basis van een ‘caps quote’ methodiek en is men betrokken bij de opzet van een klantervaringsinstituut;

zorg waarmee de keuze kan gemaakt;

Alle interviewverslagen zijn in concept naar de geïnterviewd geretourneerd. Twee ervan zijn, enigszins geredigeerd,

teruggezonden (mw. Van Bennekom en mw. Schut.). De concept verslagen van dhr van Soest en dhr Zijlstra zijn nog niet ontvangen. (5 oktober 2006)

Naar een model van waardevolle zorg voor gezondheid. Eindwerkstuk drs. A.R.J. Halkes 10-2006

•

Of het zorgstelsel in een snel tempo door zal ontwikkelen naar meer keuzemogelijkheden voor de patiënt zal afhangen van het samenspel van de verschillende partijen daarvoor. Het is zeker ook mogelijk dat partijen nog zullen samenspannen om dit proces te vertragen.

Voor focus, coördinatie en integratie van zorg: •

De vraag is of het huidige stelsel al zo werkt dat zorgaanbieders die als koplopers de patiënt al meer keuze en openheid bieden, is nog de vraag. Wat dat betreft is het niet duidelijk dat de huidige staat van het stelsel al op concurrentieprincipes werkt. Daarvoor is de kracht en impact van keuzeprocessen van de patiënten nog te gering;

•

De patiënt zou goed geholpen zijn met ondersteuning van zijn positie in de zorg.

Voor zorg voor gezondheid: •

Gepast beleid voor preventie en preventiemaatregelen is belangrijk;

•

Er wordt weinig naar de tegenhanger van recht: de eigen verantwoordelijkheid voor de patiënt ten aanzien van de eigen leefstijl gewezen;

•

Essentieel is of de paradigma shift doorzet.

De Overheid, de zorgautoriteit Centraal in het beleid van de zorgautoriteit staat de kwaliteit van zorg, niet alleen als proceskwaliteit maar juist ook de inhoudelijke kwaliteit ook als resultaat van het zorgproces, en de toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg.

De keuze van de patiënt •

De keuze van de patiënt is essentieel, maar het is nog onvoldoende bekend hoe die keuze verloopt. Wordt die wel rationeel genomen? Er blijkt dat in de keuze voor de zorgverzekeraar rond de jaarwisseling de premie een belangrijke rol heeft gespeeld en er nog relatief weinig voor ‘focus-polissen’ is gekozen;

•

Het verschil tussen kiezen als patiënt en als polishouder speelt een rol, zo heeft de mate waarin men zich ziek voelt een invloed;

•

Door te weinig informatie over de geboden kwaliteit van zorg, heeft dat weinig invloed gehad;

•

Voor een gezonde markt is het belangrijk dat prijs èn kwaliteit door de consument op elkaar worden afgewogen – dat is nog niet het geval: de informatievoorziening schiet nog te kort;

•

Het is de bedoeling dat de consument centraal komt te staan: ‘De goede werking van de markt komt in gevaar als verzekerden stelselmatig op grond van slecht beschikbare en slecht begrijpelijke informatie hun keuzes moeten maken’;

•

De markt moet vraaggericht gaan werken. Marktwerking faalt nu nog. Het geschetste model ‘Naar waardevolle zorg..’ biedt een goede synthese van hoe de markt zou moeten gaan werken;

•

Voor het aanbod van de keuze ontwikkelt de zorgautoriteit een model waarmee door middel van ‘maatstafconcurrentie’ een systematiek wordt ontwikkeld waardoor een eventueel (regionaal) monopolisme kan worden doorbroken;

•

Daarvoor zal de prijsontwikkeling door de zorgautoriteit moeten worden beheerst;

•

Volledige transparantie, in de zin van doorzichtigheid van prijzen kan averechts werken, omdat daardoor onbewust gelijkelijk beleid kan ontstaan van aanbieders.

Naar een model van waardevolle zorg voor gezondheid. Eindwerkstuk drs. A.R.J. Halkes 10-2006

Focus, coördinatie en integratie •

Het zorgstelsel zit nog in een transferfase. Vorming van geïntegreerde eerste lijnscentra wordt gestimuleerd door subsidie, maar die zullen op den duur door efficiency de eigen kosten binnen drie jaar moeten terugverdienen;

•

De overheid zal structuurmaatregelen nemen om concurrentie te versterken, bijvoorbeeld door het wegnemen van toetredingsdrempels;

•

Voor kwaliteit wordt een ‘kwaliteitsindicator’ ontwikkeld.

Zorg voor gezondheid •

De zorgverzekeraar Het beleid van VGZ-IZA komt in grote lijnen overeen met het gepresenteerde model ‘naar waardevolle zorg voor gezondheid’. Voor de zorgverzekeraar is een tevreden klant van wezensbelang en de patiënt is dus ‘de as waar alles om draait.’ Maar voor marktwerking en om iets te kunnen kiezen moet er overaanbod zijn. En voor VGZ-IZA zijn kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid ook belangrijke criteria voor het beleid.

De keuze van de patiënt •

Differentiatie in het keuze aanbod is belangrijk om een keuze te kunnen hebben, maar aanbieders hebben nog weinig gevoel voor onderscheidend vermogen;

•

Zorg is een schaars goed, evenals energie. Het zal moeilijk zijn om daar omzet en marge in te genereren. Regionale gebondenheid van de patiënt en dus de transporttijd zal de keuze beperken;

•

Informatie voor de patiënt is belangrijk. De verzekeraar probeert daar op verschillende wijzen via verschillende kanalen in te voorzien. Maar het geven van kwaliteitsinformatie is niet eenvoudig. Hoe publiceer je en gebruik je als zorgverzekeraar de gegevens die je daar zelf wel over hebt?

•

Zorgbemiddeling kan een rol spelen: door verwijzing maar ook door de onderhandeling met de zorgaanbieder;

•

Behoeften en vragen van klanten/ verzekerden zijn: voldoende keuzevrijheid, laagdrempeligheid, continuïteit van zorg, goede informatievoorziening, eenduidig voorlichting, duidelijkheid, coördinatie en afstemming van de zorg, patiëntmanagement, goede preventieve zorg, vertrouwensrelatie met hulpverleners en betaalbare zorg;

•

De vraag is hoe extra kosten voor het mogelijk maken van de keuze door de patiënt zouden worden ervaren. De consument laat zich nog sterk door premie leiden. Onderzoek is steeds retrospectief, de vraag is hoe de veranderingen in het stelsel de keuze gaan beïnvloeden. ‘Empowerment’ is belangrijk;

•

Een systeem van eigen bijdrage vindt men zinvoller dan een PGB. De hoogte daarvan lijkt geen invloed te hebben op de vraag.

Focus, coördinatie en integratie •

Kwaliteit van zorg zal verder moeten gaan dan alleen intercollegiale toetsing via ‘intervisie’;

Naar een model van waardevolle zorg voor gezondheid. Eindwerkstuk drs. A.R.J. Halkes 10-2006

•

VGZ-IZA probeert te werken naar integrale eerstelijns zorg centra. Dat geeft voordelen voor patiënt, zorgverlener en zorginkoper;

•

Integratie kan verder worden versterkt door: schaalvergroting, stimuleren en professionaliseren van (multi)disciplinaire samenwerkingsverbanden, verbeteren van de eerstelijns praktijkorganisaties, (horizontale en verticale) taakdelegatie, taakherschikking, taakdifferentie en – specialisatie, EPD/EMD, beslissingsondersteunende systemen voor bijvoorbeeld verwijzing en ontwikkelen van patiëntmanagement en het faciliteren van de diagnostiek van de eerstelijnszorgaanbieder;

•

Integrale zorgcycli zijn het gewenste uitgangspunt. Het blijkt belangrijk om de patiënt zo vroeg mogelijk in de keten te laten ‘starten’;

•

Diseasemanagement is uitgangspunt in het beleid van VGZ-IZa.

Zorg voor gezondheid •

‘Health management’ betekent de gezonde VGZ-IZA klant helpen om gezond te blijven. Daarvoor wordt informatie geboden en worden verschillende activiteiten ingezet;

•

Preventie is ook het voorkomen van kosten.

De zorgverlener Voor het beleid van het Atrium Medisch Centrum wordt alle aandacht gericht op het leveren van ‘state-of-the-art’ zorg. Het gaat om excellente basiszorg waaraan de patiënten in de regio behoefte hebben. Bejegening en verhoging van serviceniveau staan daarin ook centraal. Een en ander wordt in nauwe samenwerking met de ketenpartners gerealiseerd.

Keuze patiënt •

De verwachtingen van de patiënt zijn vooral prestatiegericht en afhankelijk van de zorgvraag. Zo onderscheidt men drie stromen:

•

De electieve, waarin de klant eigenlijk alles kan kiezen, omdat dat daarin mogelijk is;

•

De acute stroom, waarin de patiënt bijna geen andere verwachtingen kan aangeven dan zo snel mogelijk adequaat medisch geholpen te worden, en de

•

Poliklinische stroom, waarin vooral een luisterend oor en aandacht nodig is voor de vragen en problemen van de patiënt omdat daarin vaak niet duidelijk is wat er precies aan de hand is.

Naar een model van waardevolle zorg voor gezondheid. Eindwerkstuk drs. A.R.J. Halkes 10-2006

•

De volgende reflecties over de keuze van de klant en klantwaarde kunnen worden gegeven: Worden door marketing en het ‘zonder meer’ realiseren van wat de klant wil, geen onderscheidingen gemaakt die niet onderscheiden hoeven te worden? Ofschoon zorg afhankelijk is van degene die de zorg verricht, is de variatie daarin niet zo belangrijk dat de resultaatparameters op basis daarvan zullen verschillen; Staan verwachtingen van de patiënt niet mede door de conditie waarin hij/zij verkeert op gespannen voet met wat medisch gezien redelijk is.(bijv een relatief duur medicijn dat het -

leven slechts voor drie maanden verlengt?) Is keuzemogelijkheid ook gelijk aan keuzebekwaamheid?

•

Het ‘makelen’ van de keuze van de patiënt met een zorgverlener schuift een nieuwe partij tussen patiënt en zorgverlener in;

•

De patiënt ‘aan de poort’ is een andere dan die in het zorgproces. Dat beïnvloedt de keuze.

Focus, coördinatie en integratie •

De klant kiest niet voor focus maar voor expertise;

•

Begeleiding van patiënt in zijn medisch behandeling heeft zin;

•

Maatwerk is wezenlijk voor het realiseren van zorg;

•

Het praktisch realiseren van klantwaarde is niet eenvoudig omdat het verloop van het medisch proces niet altijd voorspelbaar is;

•

Men onderscheidt: Zorgprogramma’s voor patiënten waarbij duidelijk en voorspelbaar is hoe de behandeling en het herstel van de patiënt zal verlopen en Casemanagement voor die patiënten waarbij dat traject minder duidelijk is en de zorg meer afgestemd moet worden op de individuele situatie van de patiënt.

•

De bedrijfsvoering wordt onderscheiden voor de genoemde ‘stromen’. Daaraan zijn zowel in kwaliteit van patiëntenzorg als in doelmatigheid aanzienlijke voordelen verbonden. Professional, organisatie en zorg zijn in dat concept sterk gericht op die aspecten die er in die stroom het meest toe doen: De snelle en klantvriendelijke ontvangst en het hoge serviceniveau in de poliklinische stroom; De voorspelbaarheid van zorg, planning en uitkomst in de electieve stroom en; Doortastendheid en excellent maatwerk in de acute stroom.

Zorg voor gezondheid •

De zorgverlener ziet het als de wijze waarop de cliënt zelf inderdaad en actief bezig is met zijn medische conditie. Daardoor heeft hij met zijn feitelijke ‘conditie’ als uitgangspunt voor de zorg een andere entree heeft binnen de zorg. Daar kan in maatwerk op aangesloten worden. En, daar zullen ook andere klantwaarden aan verbonden kunnen zijn.

Naar een model van waardevolle zorg voor gezondheid. Eindwerkstuk drs. A.R.J. Halkes 10-2006

Bijlage 2 Literatuur Ahgren, Bengt, en Axelsson, Runo Evaluating integrated care: a model for measurement. International Journal of Integrated Care - Vol. 5, 1, 1-9. 2005, Augustus. Amelung,Volker Eric TheGerman. Health Care System and Cross-National Comparisons. Presentatie voor TIAS MHA-Study Trip Berlin, 2006,June Bakker, P. Het kan echt, betere zorg voor minder geld. Sneller Beter - de logistiek in de zorg. Eindrapportage TPG. TPG, Hoofddorp 2004, juni Buntin, M.B. et al., ‘Consumer-directed Health Care: Early Evidence about Effects on Cost and Quality,’ Health Affairs 25 (2006): w516–w530 (published online 24 October 2006; 10.1377/ hlthaff.25.w516). Busse, Reinhard en Riesberg, Annette. Health Care Systems in transition: Germany .World Health Organization on behalf of the European Observatory on Health Systems and policies. Copenhagen 2004 November Camps, Theo. Chains and Networks- Presentatie .TIAS, MHA, Tilburg 2005, November Capita Selecta groep EPD .Het elektronisch patiënten dossier - hoe onze droom een nachtmerrie werd. Paper CS groep EPD . TIASNIMBAS Business School - Master of Health Adminsitration, 14, Tilburg 2006, September Casalino,Lawrence P.,Devers, Kelly J., Brewster,Linda R. .Focused Factories? Physician-Owned Specialty Facilities Health Affairs 22(6):56-67. Project HOPE. 2003 Consensus Group, The. A vision for consumer-driven healthcare reform. President Galen Institute, Alexandria Virginia. 1999 Coy, M.J. and Detmer, D.E. Quality at a Crossroads . The Milbank Quarterly, Volume 76 Number 4, http://www.milbank.org/quarterly/764featcoye.html . 1998 CTG/Zaio. De Zichtbare Hand, Uitvoeringstoets Ziekenhuisbekostiging. Utrecht 2006 april CVZ College voor Zorgverzekeringen. CVZ Zorgcijfers 2000 – 2005 College voor Zorgverzekeringen Diemen. 2006, juli Deaton Angus. Is Economics Good for Health? Or Health for Economics? Letter from America. The Royal Economic Society's Newsletter. Princeton University www.wws.princeton.edu/deaton/lettersApril 2000 Deaton Angus. Trying to be a Good Hip Op Consumer, Letter from America .The Royal Economic Society's Newsletter. Princeton University www.wws.princeton.edu/deaton/letters. 2006 April Dersjant, A. Ger. Strategie en klantwaarden voor algemene ziekenhuizen, een standaard recept? Een exploratief onderzoek naar de bijdrage aan de klantwaarde van algemene ziekenhuizen.Doctoraalscriptie, Beleids- en organisatiewetenschappen Universiteit van Tilburg. 2005, september Dijstelbloem, H., Meurs, P.L. en E.K. Schrijvers (red.) Maatschappelijke dienstverlening, een onderzoek naar vijf sectoren. Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid. Verkenningen. Amsterdam University Press, 2004 DNB. De gevolgen van het nieuwe stelsel van gezondheidszorg. DNB / Kwartaalbericht September 2004 Dorsey Bleil, Lynn, Kalamas, James, Mathoda Rayman K. How to control health benefits and costs The Mckinsey Quarterly 2004, 1. 105 -1132004 Dranove,David, Kessler Daniel, McClellan,Mark. Is More Information Better? The Effects of ‘Report Cards’ on Health Care Providers. Journal of Political Economy, vol. 111, no. 3. 2003 Elzevier SER wil aanpak personeelstekort in zorg en onderwijs. Elzevier. 2006 mei

Naar een model van waardevolle zorg voor gezondheid. Eindwerkstuk drs. A.R.J. Halkes 10-2006

Folmer, K. ,Douven, R. ,Gameren, E. van ,Mannaerts, H., Mot, E., Ooms, I.,Westerhout,E. en Woittiez, I. Zorg in model. Algemene structuur en varianten Centraal Pan Bureau. CPB Memorandum. Nummer 149. 2006 22 maart . Garnter Research. Gartner Research organisation z.j. George, William W. The future of twenty-first century health. In: Consumer Driven Health Care. Herzlinger, R.E. (ed). Harvard Business School, Jossey Bass. San Francisco. 2004,203 -212 Gittell, Jody Hoffer, Achieving Focus in Hospital Care, the role of relational coordination. In: Consumer Driven Health Care. Herzlinger, R.E. (ed) Harvard Business School, Jossey Bass. San Francisco 2004, 683 - 695 Goodman, John C., What Is Consumer-Directed Health Care? Comparing patient power with other decision mechanisms. Health Affairs 25 (2006): w540–w543 (published online 24 October 2006; 10.1377/ hlthaff.25.w540). Groenewoud, A.S. (Stef), Kreuger L. (Linda), Huijsman, R (Robbert) Keuzevrijheid, Keuzemogelijkheden en Keuze-ondersteuning in de Gezondheidszorg. Een verkennende, internationale studie ter ondersteuning van een reflectie op de ingeslagen weg. Rotterdam, instituut Beleid & Management Gezondheidszorg (iBMG) Erasmus MC Rotterdam, ZonMW 2006 maart Guijt, Denijs. Vraagsturing in de gezondheidszorg als voorwaarde voor vernieuwing. In: 'In zicht. Nieuwe wegen voor implementatie' onder redactie van J. Ravensbergen, R. Friele, J. Keijsers, M. Wensing, N. Klazinga, Van Gorcum, Assen, 2003. Halkes, R. en Raijmakers, M..De zorgconsument in opkomst. Een onderzoek naar keuzeprocessen in de gezondheidszorg. Van Spaendonck Management Consultants. Zaltbommel Juni 2006 Hammonds, Keith H. Michael Porter's Big Ideas, Interview.FAST Company magazine, From: Issue 44, Page 150 www.fastcompany.com. February 2001 Health Care Financing & Organisation The Informed Patient: Do Consumers Have the Tools To Make Healthcare Decisions? Changes in Health Care Financing & Organisation z.j. Heil, Thomas. Health Care Reforms in Germany. Managed Care Programs. Basics and Examples Presentatie gegeven voor TIAS MHA opleiding, Berlijn. 2006, juni Henry, J. et al. Take Care of Yourself: Employers Embrace Consumerism to Control Healthcare Costs. PricewaterhouseCoopers’ Health Research Institute 2005 Herzlinger, Regina, E. Can we control health care costs? Harvard Business Review, 56, 102 1978, march-april Herzlinger, Regina, E. Market-driven Health Care: Who wins, Who loses in the transformation of America's largest service industry? Cambridge Massachussets Perseus Books.1999 Herzlinger, Regina, E. Why we need consumer-driven health care, In: Consumer Driven Health Care. Herzlinger, R.E. (ed). Harvard Business School, Jossey Bass. San Francisco. 2004a, 1 - 199 Herzlinger, Regina, E. (ed). Consumer-Driven Health Care. Implications for providers, payers, and policymakers. Harvard Business School, Jossey Bass. San Francisco. 2004 Johnson, Gerry, Scholes, Kevan, Whittington, Richard. Exploring Corporate Strategy. Prentice Hall, Pearson Education. Harlow England. 2005 Kartte, Joachim u.a. Innovation und Wachstum im Gesundheitswesen. Roland Berger View. Roland Berger Strategy Consultants, Germany; Berlin. 2005 November Kim, W. Chan en Mauborgne, Renée. Blue Ocean Strategy. How to create uncontested market space and make the competition irrelevant .Harvard Business School Press, Boston Massachusetts 2005. Kirjavainen, Paula. Strategic Learning in a knowledge-intensive organisation. In: Rethinking Strategey, Volberda, H.W. & T. Elfring Sage Publications, London, 172-191. 2001

Naar een model van waardevolle zorg voor gezondheid. Eindwerkstuk drs. A.R.J. Halkes 10-2006

Kodner Dennis L. en Spreeuwenberg, Cor. Integrated care: meaning, logic, applications and implicatoins - a discussion paper. International Journal of Integrated Care - Vol. 2, 14,1 – 6 2002, November Kolata, Gina. Making Health Care the Engine That Drives the Economy .The New York Times, 2006, August 22. Kumar, Nirmalya. Marketing as strategy. Understanding the CEO's Agenda for driving growth and innovation. Harvard Business School Press, Boston Massachusetts 2006 Leemhuis-Stout, ir. J.M.. Toespraak voorzitter NVZ vereniging van ziekenhuizen. Ter gelegenheid van: Jaarlijkse ontmoeting 2006 NVZ, Nederlands Vereniging Vn Ziekenhuizen. 2006, 1 februari Middleton, S., Barnett J., en Reeves, R. What is an integrated pathway? Published by Hayward Medical Communications, a division of Hayward Group pl. Aventis 2003, web publicatie Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; H. Hoogervorst, Ruimte voor betere Zorg, kamerstuk 4 september 2006 Mol, Annemarie. De logica van het zorgen. Actieve patiënten en de grenzen van het kiezen. Van Gennep Amsterdam 2006 Mor, Vincent. Improving the Quality of Long-Term Care with Better Information. The Milbank Quarterly, Volume 83, Number 3, http://www.milbank.org/quarterly/8303feat.html .2005 New York Times An Expert on Health Care Evaluates His Own Case. The New York Times, 2001, June 12 NPCF NIPO. Onderzoeksrapport Fouten worden duur betaald deel I, en deel 2: Kwantitatief onderzoek. Een onderzoek naar medische overdrachtsfouten. Onderzoek uitgevoerd door TNS NIPO in opdracht van de NPCF. 2004 februari OECD . Health Care Data of the Netherlands. www.oecd.org/health/healthdata. En www.oecd.org/netherlands. 2006 Oyen, Ferdi, G.P.H. en De Schuyteneer, Guido F.A. Marketing voor de zorg. Een praktische handleiding: het marketingconcept als hulpmiddel voor strategieontwikkeling. Elsevier Gezondheidszorg. Maarssen 2002. Poiesz, Theo en Raaij, van Fred. Synergetische marketing. Een visie op oorzaken en gevolgen van veranderend consumentengedrag Financial Times, Prentice Hall Pearson education Benelux 2002 Poiesz, Theo, B.C. Gedragsmanagement. Waarom mensen zich (niet) gedragen. Inmerc Wormer 1999 Porter, Michael, E. Competitive Advantage: Creating and Sustaining Superior Performance New York: Free Press 1985 Porter, Michael, E. and Teisberg, Elizabeth Olmsted. Redefining Health Care. Creating Value-Based Competition on Results. Harvard Business School Press, Boston Massachusetts. 2006 Provan, Keith., G., Kenis, Patrick.. Modes of Network governance and Implications for Network Management an Effectiveness. University of Arizona, University of Tilburg zj Ravelli, Dick, P. Deinstitutionalisation of mental health care in the Netherlands: towards an integrative approach. International Journal of Integrated Care Vol 16, 1, 1-11 2006, Maart Reijnders, Will .R.E. Health Care Management the Marketing Way. Presentatie gehouden voor TIAS Master of Health Administration 14. TIAS, Tilburg 2005, 22, 23 december RIVM. Zorg voor Gezondheid. Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2006 Bilthoven, Bohn Stafleu Van Loghum Houten. 2006 Robinson,James C. Book Review. Apotheosis of The Health Care Consumer. Health Affairs, 16, 6, 254 -255 1997 Slywotsky, A.J,, and Morrison, J. et al. Profit Patterns. 30 Ways to anticipate and profit from strategic forces reshaping your business. John Wiley &Sons, New York 1999

Naar een model van waardevolle zorg voor gezondheid. Eindwerkstuk drs. A.R.J. Halkes 10-2006

Sochacki, Christina and Moffit, Robert E. The Promise of Personalized Health Care: Why and How To Encourage Diversity and Choice. The Heritage Foundation, Research Health Care WebMemo #801 2005, July 20th Sociaal-Economische Raad. Advies Sociale zekerheid en gezondheidszorg. Uitgebracht aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en aan de Staatssecretaris van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Advies 98/13. Publicatienummer 13, 19 juni 1998 Treacy, Michael en Wiersema, Fred. De discipline van marktleiders. Schiedam: Scriptim Management Lannoo 1995 Vandermerwe, Sandra. How increasing value to customers improves business results. In: Sloan Management review .Massachusetts Institute of Technology, Vol 42, 1,27-37. Fall 200 Varkevisser, Marco and Geest, Stéphanie van der. Why do patients bypass the nearest hospital? An empirical analysis for orthopaedics care and neurosurgery in the Netherlands. HEDG Working Paper 06/01. Health economics and data group, University of York. 2006, february Vijsel, Aart van de . Zorgpaden: naar een patiëntgericht strategisch huisvestingsbeleid. In perspectief, nr. 10, 2-3 .College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen. Utrecht. 2004, December Visser, Ellen, de Inspectie Gezondheidszorg: fatale fout vaak niet gemeld. De Volkskrant 26 Mei 2006 Volberda, Henk W. en Elfring, Tom. Rethinking Strategy .Sage Publications, London 2001 Vondeling, Hindrik Economic evaluation of integrated care: an introduction. International Journal of Integrated Care - Vol. 4, 1, 1-9 2004, Maart Vries, De, Jolanda en Roukema, Jan Anne. Alleen de patiënt kan aangeven wat het beste is. Oratie voor de leerstoel kwaliteit van leven in de medische setting. Tilburg z.j. Wentink, T. Kwaliteitsmanagement, bedrijfsvoering en organisatieontwikkeling.Lemma Utrecht 2005 Zorg in Zicht. Nummer 2 ABN AMRO Augustus 2005 Zwaan, van der, A.H. Organisatie onderzoek. Leerboel voor de praktijk: het ontwerpen van onderzoek in organisaties. Koninklijke van Gorcum, 5e druk Assen 2003

Naar een model van waardevolle zorg voor gezondheid. Eindwerkstuk drs. A.R.J. Halkes 10-2006

Value Driven Healthcare - New perspectives on healthcare (Dutch)

Articles inside

Bijlage 2 Literatuur

Zorgverzekeraar

Typering gewenste rol van de marktpartijen

Value Based Competition on Results

Ad 2 Adequate zorg is gericht, gecoördineerd en geïntegreerd

Ad 3. Zorg voor gezondheid

Consumer Driven Health Care

Probleemstelling en aanpak

Summary

Meer kwaliteit, minder kosten: hoe?