Value Based Competition on Results

Problematiek is echter welke informatie op welke wijze aan te bieden. Door te gedetailleerde informatie reageren aanbieders mogelijk met selectie van cases om resultaten te beïnvloeden (Dranove e.a. 2003).

‘Vraagsturing’ is in deze zin een fundamenteel principe niet alleen voor de inrichting van de zorg, maar als terecht fundament voor het zorgstelsel qua structuur, financiering en continue ontwikkeling: ‘..een proces dat uit een drietal ontwikkelingen bestaat: • toenemende transparantie en marktwerking; • ontwikkeling van vraaggerichtheid als kerncompetentie van professionals; • toenemende emancipatie en empowerment van patiëntengroepen’ (Guijt, 2003).

Porter heeft de laatste jaren studie gedaan naar de problematiek van de gezondheidszorg. Daarin evalueert hij de ‘Consumer-driven healthcare’ opvattingen en stelt: ‘The role of the consumer is taken too far as if consumers can replace doctors and make medical decisions entirely on their own.’ De zorgconsument kan niet aan zichzelf overgelaten worden om moeilijke medische besluiten te nemen. Zij hebben daar adequate informatie en ondersteuning bij nodig. Maar door ervoor te zorgen dat er tussen zorgverleners een op waarde gebaseerde concurrentie ontstaat, zal het voor consumenten duidelijker worden wat de belangrijke verschillen in behandeling, efficiëntie en effectiviteit in het zorgaanbod zijn (Porter & Teisberg 2006,83 e.v.). Via concurrentie ontstaat dan de drang tot continue ontwikkeling en verbetering op belangrijke parameters voor de kwaliteit en kosten van zorg.

Value Based Competition on Results

Porter heeft lange tijd het zorgstelsel in Amerika bestudeerd vanuit de vraag waarom concurrentie in de zorg niet werkt, terwijl dat systeem in andere sectoren juist zo krachtig is in het versterken van verbeteringen in de kwaliteit en kosten van producten en diensten. De belangrijkste reden die hij daarvoor geeft is dat het niet zo is dat er geen concurrentie is, maar dat er een verkeerde concurrentie is, namelijk: ‘Zero-sum competition’ (Porter & Teisberg, 2006,4). Dit komt in de zorg tot uiting doordat er niet wordt gestreefd naar waardevermeerdering, maar naar beperking van eigen kosten door deze te verschuiven naar andere partijen. Porter typeert de volgende processen: • Concurrentie om kosten direct te verschuiven naar een andere partij, van betaler naar patiënt (in de Amerikaanse situatie, bijvoorbeeld vraagt de werkgever een eigen bijdrage aan patiënten); • Concurrentie om de onderhandelkracht te vergroten, bijvoorbeeld door het proces van consolidatie van instellingen waardoor men meer macht aan de onderhandeltafel heeft;

BOX 7 Concurrentie?

• Concurrentie om patiënten te ‘vangen’ en vervolgens keuzes te beperken, bijvoorbeeld door de keuze van zorgverleners voor te schrijven; • Concurrentie om kosten te reduceren door diensten te beperken, in de zin van de beperking van zorgverleners in het kiezen van de soort en hoeveelheid zorg die ze patiënten geven. (Porter &

Teisberg 2006, 34 e.v.). De feitelijke, verkeerde, concurrentie die hij in de Amerikaanse zorg ziet, is mijns inziens in grote Box 8 lijnen ook op Nederland van toepassing: De

Improving the Quality of Long-

concurrentie is tegelijkertijd te algemeen, te smal en te lokaal. (Porter & Teisberg 2006, 44 e.v.) Term Care with Better Het is te algemeen omdat de concurrentie op het Information niveau plaatsvindt van instellingen en niet op het Summary niveau van de dienstverlening zelf (Box 7). The adoption of uniform, clinically relevant patient Bijvoorbeeld: wat de longarts doet in het information systems for both nursing homes and ziekenhuis is niet van belang voor de kwaliteiten home health agencies has already begun to van de uroloog. Toch wordt, althans voorlopig transform these industries. Not only do they provide nog de concurrentie op ziekenhuisniveau the basis for a common clinical language, they also form the groundwork for two interrelated initiatives gevoerd, zeker in het perspectief van de designed to improve the care of long-term patients.ranglijsten als die van AD en Elzevier. In Amerika By feeding back quality performance data to is dat nog complexer en oneigenlijk door de provider organizations, leaders at all levels can concurrentie tussen Health plans, HMO’s en begin examining and changing their current dergelijke. practices to reduce the occurrence of undesirable De concurrentie is te smal omdat in het kader clinical events and to increase the rate of functional van de DBC’s de concurrentie te veel op improvement. This impetus, which may be willingly verrichtingen niveau zit en concurrentie is te adopted by only a minority of providers in each industry, is reinforced by reporting the same lokaal omdat ze nog te veel regionaal wordt information to the public and the providers’ local benaderd terwijl afstand feitelijk door nieuwe competition (Castle 2001; Crisler and Richard technieken en door al toe te passen 2002; Lucas et al. 2005; Zinn, Weech, and Brannon technologieën4 in principe is te verwaarlozen 1998). Spurred by either competition or fear of what (Porter & Teisberg 5, 44 e.v.). consumers might find out about them on public websites, providers have signed up for their state’s Daarentegen stelt Porter: ‘The way to transform quality improvement initiatives (Lee and Wendling health care is to realign competition with value for 2004). Nursing home chains also are using some of these quality improvement approaches internally patients (accentuering: Porter & Teisberg 2006). and are using competition among their different Value in health care is the health outcome per subunits or facilities to stimulate action (Mukamel dollar of cost expended. If all system participants and Spector 2003). Mor, V. 2005. have to compete on value, value will improve dramatically.’ (Porter & Teisberg 2006, 4) De manier om op grond van feitelijke resultaten tot stimulering van concurrentie en daarmee tot ontwikkeling van kwaliteit tegen acceptabele kosten te komen, is het publiceren van resultaten: ‘.. the encouragement of results comparisons across providers and geography, will jump start…competition even if just a fraction of patients actually elect to take advantage of it’ (Porter & Teisberg 2006, 120). (Zie ook: Coy en Detmer 1998; en recent, met initieel bewijs voor deze aanname: Mor, 2005, Box 8).

4 Ik heb er hiervoor gekozen de begrippen zo veel als mogelijk te verhelderen in toepassing naar de Nederlandse situatie. Vaak blijkt in discussie dat meer toelichting nodig te hebben, maar dat zou hier te ver voeren.

Porter en Teisberg zien dit als een van de belangrijkste verplichtingen voor een regering: ‘.. the most fundamental role of government in enabling value-based competition ... to ensure that universal, high quality information is collected and disseminated..’ Maar: ‘..also, a role of government in information does not mean that the government should set prices based on this information, or try to mandate pay for performance’. (Porter & Teisberg 2006, 343).

De waarde van gezondheidszorg is ook geen waarde van verrichtingen of van instellingen. De waarde van zorg kan alleen duidelijk worden op grond van de resultaten van zorg voor een specifieke medische conditie. Daarmee bedoelen Porter en Teisberg niet per se een aandoening in z’n geheel: ‘Value in health care can only be understood by focusing on the level at which it is actually created which in addressing particular medical conditions, such as diabetes, knee injuries or Box 9 congestive heart failure.’ (Porter & Teisberg 2006, 99. Medical Condition Box 9). Om deze waarde te begrijpen, moeten de Medical conditions represent the basic unit resultaten ‘..per dollar expended at the medical of analysis for thinking about value in health condition level’ over de tijd heen worden gemeten. care. Medical conditions are patient centric, (Porter & Teisberg 2006, 99) not provider centric. We use the term medical conditions rather than disease, Het interessante van zijn definitie van medische conditie injuries or other patient circumstances, is dat hij het verbindt met de wijze waarop die medische such as pregnancy, because the term is conditie wordt behandeld. Daarmee wordt dan niet more general. The term organ systems, bedoeld een opeenstapeling van verrichtingen na een used by some providers, is provider centric diagnose, maar een geïntegreerd programma bezien and not a medical condition at all…. vanuit verschillende perspectieven dat gericht is op de Different providers can, and should, define verbetering van de medische conditie, zeg, de toestand, medical conditions differently based on their van de patiënt. Het volgende interessante van zo’n strategies, the complexity of the cases they undertake and the patients group they denkwijze is dat juist door competitie verschillende serve. The ultimate aim of the appropriate instituten, dan wel ‘schools of thought’ zich zullen gaan definition is patient value. toeleggen op een herdefinitie of, zeg, andere selectie Porter & Teisberg 2006, 159. van de constellatie van de patiënt, de medische conditie, om daarop meer effect te kunnen bereiken. ‘Value for the patient is determined by how effective a provider is in addressing that patient’s specific medical condition, not by how good a job was done previously for some other condition’ (Porter & Teisberg 2006, 121)

Het integrale programma dat Porter voorstelt om er de behandeling van een medische conditie mee aan te pakken, leidt hij af van zijn eerder voorgestelde ‘Value Chain’ (Porter 2004).’To help make the ideas of value-based competition concrete and operational, we introduced the care delivery value chain…(that) offers a systematic framework to delineate and analyze the process of care delivery in a medical condition.’ (Porter & Teisberg 2006, 397). In de constructie van deze waarde-actieketen voor zorg, introduceert Porter tegelijkertijd expliciet een aantal principes van vormgeving van zorg (Porter & Teisberg 2006, 203 e.v.):’The full cycle of care’, die iteratief verloopt en uit verschillende opeenvolgende fasen bestaat: • Monitoring and prevention; • Diagnosing; • Preparing; • Intervening; • Recovering /rehabilitating; • Monitoring/ managing.

‘Care is organized around medical conditions and medically integrated across specialties, treatments and services and over time. ..Dedicated teams utilize facilities designed for maximum value in care delivery.. Care is tightly coordinated and patient information is extensively and seamlessly shared Results are measured ,analyzed and reported.’ (Porter & Teisberg 2006, 205) Het werken in het kader van de ‘care delevery value chain’ wordt door Porter en Teisberg geconstrueerd in specifieke ‘Integrated Practice Units’ (Porter & Teisberg 2006, 167 e.v.) die vergeleken kunnen worden met een ‘focused factory’. Deze organisatorische concentratie van gerichte coördinatie, multidisciplinaire samenwerking, patiënt informatie en opbouw van medische kennis is een voorwaarde volgens hen om door middel van ervaringsopbouw slimmere en betere manieren van aanpak te vinden, samen met ontwikkeling van kennis en inzicht in de conditie vanuit medisch perspectief, toepassing van technologische ontwikkeling, het betrekken van de patiënt bij het behandelingsproces en de accumulatie van gegevens door data en kennis management. Door te focussen ontstaat de virtuele cirkel van ‘health care delivery’: ‘Value is driven by provider experience, scale and learning in medical conditions’ (Porter & Teisberg 2006, 113).

Op deze wijze veronderstellen Porter en Teisberg dat patiënten en inkopers van zorg beter kunnen selecteren op de aangeboden waarden in de zorg zelf en zullen innovaties die waarde toevoegen als vanzelf meer volume en schaal kunnen ontwikkelen. Zij die achteropblijven in de concurrentie hoeven niet in wanhoop te geraken maar kunnen voorbeeld nemen aan de innovators en daarvan leren. Uiteindelijk zal er immers in de markt ruimte ontstaan voor differentiatie op grond van waardevariabelen waarop nieuwe ontwikkelingen mogelijk zijn: Waardepatronen (Slywotsky and Morrison, 1999).

The care delivery value chain. Porter and Teisberg, 2006, 204

Knowledge development

(Results management and tracking, staff/physician training, tech nology development, process improvement(Results management and tracking, staff/physician training, tech nology development, process improvement(Results management and tracking, staff/physician training, technology development, process improvement) ) )

Informing

(Patient education, patient counseling, pre -intervention educational programs, patient compliance counseling )(Patient education, patient counseling, pre -intervention educational programs, patient compliance counseling )(Patient education, patient counseling, pre -intervention educational programs, patient compliance counseling )

Measuring

(Tests, Imaging, patient records management) (Tests, Imaging, patient records management) (Tests, Imaging, patient records management)

Accessing

(Office visits, lab visits, hospital sites of care, patient tran sport, visiting nurses, remote consult(Office visits, lab visits, hospital sites of care, patient tran sport, visiting nurses, remote consult(Office visits, lab visits, hospital sites of care, patient transport, visiting nurses, remote consultation) ation) ation)

Monitoring/ Preventing

- Medical history

- Screening

- Identifying risk facotrs

- Prevention programs

Diagnosing

- Medical history - Specifying and organizing tests - Interpreting data - Consultation with experts - Determining the treatment plan

Preparing

-Choosing the

team

- Pre intervention preparations - pretesting - pretreatment

Intervening

-Ordering and administering drug therapy

-Performing procedures

-Performing counseling therapy Recovering/ Rehabilitating

-Inpatient recovery - Inpatient and

Outpatient rehab

- Therapy fine tuning - Developing a discharge plan Monitoring/ Managing

- Monitoring and managing the Patient ’s condition - Monitoring compliance with therapy - Monitoring lifestyle modifications

Feedback loops P ati ent val ue

Provider Margin