Ad 2 Adequate zorg is gericht, gecoördineerd en geïntegreerd

Ad 2 Adequate zorg is gericht, gecoördineerd en geïntegreerd

2.1 Integratie en coördinatie van de zorgcyclus, in de zin van integrale beschouwing, meenemen van verschillende (disciplinaire) aspecten en de afstemming van verschillende handelingen in een gecoördineerd proces, is zowel voor effectiviteit en efficiëntie van het zorgproces een kernconditie. Dit is het belangrijkste punt van de stroming rond ‘integrated care’ en een belangrijk uitgangspunt voor Porter. Het wordt aangeduid met de term: ‘Care delivery value chain.’ In Nederland vergelijkbaar met het idee van ‘zorgpaden’, ‘klinische paden’, ‘zorgstraten,’ transmurale zorg, of ook wel met de term ‘disease management,’ ‘comprehensive care’ of ‘continuing care’. Gaat het bijvoorbeeld bij orthopedische ingrepen om optimalisatie van efficiency in het proces van een ingreep, de voorbereiding en de revalidatie en nazorg, bij chronische aandoeningen gaat het om optimalisatie van coördinatie en afstemming tussen aspecten en acties in het zorgtraject, bijvoorbeeld door herhaalde meting van bepaalde parameters van de conditie van de patiënt en de afstemming van de therapie daarop. Coördinatie en integratie/afstemming van verschillende aspecten is daarbij de sleutelconditie. Het integrale karakter is in principe niet eindig, het kan zich ook uitstrekken tot andere (zorg)organisaties en sociale voorzieningen, zoals thuiszorg of W MO-diensten. Maar zeker ook, zal het ‘transmuraal’ zijn: de scheiding tussen 1e en 2e lijn doorbreken, zoals dat actueel in de diabeteszorg gebeurt. Maar dit trans institutionele karakter is niet het enige. Porter geeft een aantal belangrijke aspecten voor inrichting van zorgcycli voor specifieke zorg. Vertaald naar het model voor waardevolle zorg voor gezondheid, geven we de volgende kenmerken van de geïntegreerde zorgcyclus5 : • Differentiatie van verschillende fasen in het primaire zorgproces: van pre- monitoren en preventie, via detectie en diagnose, voorbereiding, behandeling/interventie, naar revalidatie en, weer, monitoren.

Dit zijn voorbeelden. Afhankelijk van de zorg zelf (neem het verschil bijvoorbeeld tussen een chronische COPD, of een hernia operatie) zal en kan men de feitelijke fasering optimaal op de specifiek te leveren zorg aanpassen; • Onderscheid tussen aspecten van de zorg/ behandeling: - Patiënt contacten die nodig zijn voor afstemming, controle, onderzoek of de interventie zelf, kunnen op verschillende manieren worden georganiseerd, gebruikmakend ook van technologische mogelijkheden; - Metingen die ter informatie van de zorg nodig is, bijvoorbeeld van bloeddruk, bloedsuikergehalte, of PETSCAN bijvoorbeeld, et cetera.; - Informatie, begeleiding en support aan patiënt.

Het primaire proces vormt als het ware de as van het model, de aspecten de rijen van aandacht die daar parallel aan lopen.

5 De term ‘cyclus’gebruik ik hier liever, omdat bijvoorbeeld ‘keten’ veel meer dan bedoeld associeert met institutionele koppelingen tussen instellingen, met de veronderstelling dat daardoor onderhavige zorgtrajecten beter op elkaar zullen aansluiten. ‘Cyclus’ verwijst hopelijk meer naar het primaire proces van zorg.

2.2 Maatwerk. Ofschoon de trend in kwaliteit van zorg steeds meer geprotocolleerd wordt en ‘evidence based’ is ingericht, is er aan de andere kant de sterke overtuiging dat we steeds meer kennis zullen opdoen over de condities waarop de behandeling kan worden geïndividualiseerd. Genomics geeft die belofte. Dan is differentiatie naar specifieke kenmerken gegeven. In het kader van maatwerk van zorg past ook het elektronisch patiënten dossier (EPD) als randvoorwaarde voor kwaliteit van zorg dat welhaast zonder uitzondering in de stromingen voor nieuwe vormgeving van zorg als randvoorwaarde van kwaliteit wordt gezien.

2.3 Focus van de zorg houdt in dat het proces van zorgverlening expliciet gericht is en specifiek opgezet wordt voor een bepaalde medische aandoening of aandoeningconditie. Door het ontwerp van het zorgproces, de zorgcyclus, expliciet te richten op de aandoeningconditie waar het voor dient kunnen redeneringen voor efficiëntie en effectiviteit van behandeling en interventie bewust worden uitgetest. Daarmee ontstaat focus in ervaring en kennis van een specifieke aandoening die ertoe zal bijdragen dat de medische kennis zich snel zal ontwikkelen, meer nog dan in een disciplinaire praktijk waar aandacht over meerdere aandoeningen, weliswaar bij de discipline horend, wordt verspreid. ‘Superspecialisatie’ binnen specialismen is daarmee voor zowel medische kwaliteit als voor klantwaarde gewenst. Bij de verschillende disciplines is dat de facto al het geval, ofschoon niet iedereen daarvan de jure al wil uitgaan. Porter geeft de medische wereld de uitdaging na te gaan wat de afgrenzing van de ‘medical condition’ voor het ontwerp van de zorgcyclus voor bepaalde ziekten zou moeten zijn. Hij ziet daarin ook mogelijkheden van waarde concurrentie tussen zorginstellingen. Diabetes kan in dit licht een interessant onderwerp van studie zijn die tot meer inzicht in behandelingsaanpak kan leiden.

2.4 Kennis ontwikkeling. Porter geeft kennis ontwikkeling een prominente plaats in de waardeketen van een zorgcyclus. Door accumulatie van ervaring, inzichten en vaardigheden zal een instelling en de betrokken zorgverleners de ontwikkeling van medische klantwaarden en resultaten van zorg vergroten. Bovenop het normale proces van afstemming, overdracht of overleg, is kennis ontwikkeling een aspect dat alleen tot stand komt als uitwisseling van kennis en ervaringen expliciet wordt gericht op verbetering van aanpak. Kennis ontwikkeling is een gebied dat tussen klinische afstemming en onderzoek in ligt. Focus alleen is niet genoeg. De ontwikkeling van kennis boven het niveau van ad hoc ervaringen en inzichten zal alleen via bewuste vormgeving en programmering ontstaan.

2.5 Ontwerp van het zorgproces. Door toedoen van complexiteit van aandoeningen, eisen aan multidisciplinaire zorg en intentie tot procesoptimalisatie, is één standaard zorgcyclus voor verschillende aandoeningcondities ondenkbaar. Bovendien zal voortschrijdend inzicht en ervaringen leiden tot andere procesconstellaties. Daarmee kan kwaliteitswaarde en patiëntbeleving worden gediend en ook als expliciete overweging in het ontwerpen van een zorgcyclus meegenomen worden. Juist in dit aspect van het ‘waardevolle zorg voor gezondheid’- model komt de ontwikkeling en waardecompetitie op het zorgaanbod tot stand. Hier kunnen kostenaspecten gefundeerd worden afgewogen ten opzichte van medische. Hiermee komt de relatieve autonomie en autoriteit van de verschillende bij de zorg betrokken disciplines tot uiting en kan gezamenlijk de verantwoording voor effecten worden genomen. Ook routine zorg komt daarmee in ontwikkeling. Daarmee ontstaat ook zorgcyclus expertise, een interdisciplinaire studie voor het optimaal ontwerpen ervan. In het ontwerpen van zorg speelt technologie een belangrijke rol.