Consumer Driven Health Care

Consumer Driven Health Care

‘Consumer Driven Health Care’ is enerzijds een beweging die in de VS is ontstaan vanuit onvrede met de wijze waarop het zorgstelsel qua kosten uit de hand loopt, de service voor patiënten verslechterde en de kwaliteit in het algemeen niet verbeterde. Daarvan worden nog steeds specifieke staaltjes gepubliceerd. De beleving van medische professionals met hun eigen aandoening in het zorgsysteem zijn daarvan het meest sprekend (bijv. Deaton 2006, Kolata 2006, New York Times, 2001). Regina E. Herzlinger heeft die beweging herkend en gegrond in verschillende publicaties, beginnend in 1978 (Herzlinger 1978) en cumulerend in twee boeken ‘Market driven health care’ (resp.1999) en ‘Consumer driven health care’ (2004). Anderen, ook in meer geïnstitutionaliseerde verbanden, hebben deze stroming in formele beleidsadviezen opgenomen, zoals The Health Policy Consensus Group: ‘Individuals should have choices in the medical care and health coverage they obtain, whether they secure coverage as individuals or through their employers or other groups. Government policies should expand the opportunities for individual choice without dictating or distorting these choices. ..Consumers of medical services will receive the best value when providers are competing to offer the best price, quality, and services. Therefore, the system should rely on market competition, not government regulation or price controls, to promote efficiency, quality, and value’ (The consensus group, 1999). Weer anderen hebben een ideële visie daaraan gegeven (George 2004, zie box 4).

Kort samengevat komt het streven van deze Box 4 beweging neer op het versterken (‘empowerment’) What is the right care? van de consument van gezondheidszorg met It is an integrated approach to patients’ controle, keuze en informatie. De veronderstelling is health needs for the long term. It is care dat de controle door de zorgconsument de that involves the most knowledgeable innovatieve verzekeraars en zorgverleners zal physicians and health care workers acting belonen voor het creëren van betere kwaliteit, lagere in union to see that patients receive the kosten van zorg die gewenst en daarmee ook care they need to be restored to full health. verdiend is. In deze op consumenten -systematiek It is based on disease management care gebaseerde zorg, zal de regering eerder voor paths developed from broadly based financiële ondersteuning en algemene beheersing statistical data on patients outcomes. It zorgen dan trachten via micro -management het seeks to minimize the frequency of patients stelsel te beheren (Herzlinger, 2004, xvii). interactions with the health care system De verwachting is dat door meer keuzekracht en and draws heavily on disease prevention –macht van de zorgconsument tegelijkertijd de as well as recurrence prevention. By kwaliteit zal verbeteren en de kosten worden expanding conventional allopathic beheerst, niet zozeer door rantsoenering, maar door therapies with the use of complementary het motiveren van productieverhogende therapies, it offers a fully integrated ontwikkelingen in de gezondheidszorg (Herzlinger approach that takes into account the needs 2004a, 2 en 103). of the whole patient. Deze technieken zijn zaken zoals: George 2004, 204 • Geïntegreerde elektronische dossiers (Herzlinger, 2004a, 105), waarbij niet alleen is gedacht aan registratie van medische gegevens, maar ook aan hogere functies als het functioneren als expertsystemen voor medische besluitvorming, processturing van zorg en het faciliteren van medisch onderzoek op

geaggregeerde databases (‘datamining’ en data-analysis) (Gartner research, z.j.; Capita Selecta groep 2006); • ‘Focused factories’ , verticaal geïntegreerde en op een specifieke, chronische ziekte georganiseerde zorginstellingen (Herzlinger 2004a, 105 e.v.), ook wel ‘Specialty hospitals’ die tegenovergesteld aan algemene ziekenhuizen focussen op een bepaalde aandoening en daarmee gespecialiseerde zorg kunnen leveren en ervaring en expertise direct in verbetering van zorg kunnen vertalen (vgl. Casalino et al 2003); • Gepersonaliseerd, maatwerk, medische technologie en medicijnen. De op de nieuwe genoom kennis, en op de kennis omtrent de relatie tussen individuele genen en de biochemische samenstelling van medicijnen gebaseerde informatie (Herzlinger 2004a, 110). Zoals een studie van Philips, e.a. aangaf, dat 59% van 27 geneesmiddelen die vaak geciteerd worden als medicijnen die verkeerde reacties veroorzaken (‘adverse events’), gerelateerd zijn aan de genetische variatie van de metabole capaciteit van de patiënt (Herzlinger, 2004a, 110):

‘Medical professionals are developing the capacity to provision personalized care based upon genetic and personal characteristics, but while science and medicine are forging ahead, the health insurance market is lagging’ (Sochaki en Moffit, 2005).

Het doel is om iedereen (i.e. iedere Amerikaan) te voorzien van adequate en steeds beter wordende zorg tegen acceptabele kosten en een continue ontwikkeling van verhoging van kwaliteit en beheersing van kosten. (Consensus Group 2005). Goodman stelt dat de keuze tussen een uitgave aan zelf te besteden of aan andere goederen of diensten, een keuze is die alleen de patiënt kan maken (Goodman 2006, w540).

De verwachting is dat door meer expliciete keuzen van zorgconsumenten zij scherper zullen uitzoeken waar en van wie zij zorg willen ontvangen. Het ook daadwerkelijk kiezen ‘met de voeten’ zet een competitie in beweging waarvan men verwacht dat het betere zorg versterkt en mindere zorg aanspoort / dwingt tot verbetering. Een redenering die ook onder de nagestreefde marktwerking van de nieuwe Zorgautoriteit in Nederland ligt (CTG/Zaio 2006). Onderzoek ondersteunt deze veronderstelling (bijvoorbeeld Groenewoud, e.a. 2006, Halkes en Raijmakers 2006).

Henry et al (2005) geven in een studie de positieve verwachting aan van Amerikaanse ondernemers ten aanzien van de verlaging van hun kosten van gezondheidszorg door meer ’consumentisme’ in de

Box 5

zin van het actiever betrekken van werknemers in de kosten van hun zorg, via informatie over kwaliteit en kosten van zorg, eigen bijbetaling en / of incentives voor actievere preventie. Zie box 5.

Daarentegen is er ook scepsis. Zo stelt Robinson (1997) in een bespreking van ‘Market-driven health care’, dat consumenten zeker assertief zijn als ze gezond zijn, maar timide als ze bang zijn (hetgeen door de NPCF wordt bevestigd (zie deze publicatie, verslag interview I. van Bennekom). De onbeperkte keuze van consumenten zou mogelijk de organisatorische fundamenten van kwaliteit en efficiëntie ondermijnen, en het is de vraag of met de invloed van keuzemacht alleen het altruïsme voor de zwakkeren in de samenleving wordt gestimuleerd (Robinson 1997).

Een recente studie geeft de nog relatief belangrijke invloed van afstand tot het ziekenhuis in de daadwerkelijke keuze van patiënten (Varkevisser en van der Geest, 2006). De Vries en Roukema (z.j.) geven het keuzeprincipe aan als uitgangpunt en Poiesz (1999) bespreekt hoe de psychologische kenmerken van het keuzeproces de besluitvorming kan beïnvloeden. In de ervaringen met Health Saving Accounts in Amerika (vergelijkbaar met de systematiek van het persoonsgebonden budget: de patiënt geeft gedeeltelijk zelf zijn verzekering uit) blijkt: ‘Individuals who control their own spending consider price as well as the quantity of care, including preventive care…spend more money on preventive care, seek more information about health care choices, use the emergency room less, use more generic medications and experience significant lower rates of increase in health care costs..compared with a similar group of subscribers without health saving accounts.’ (AETNA, in Porter 2006, 92 en 302). Deze eerste indicaties worden bevestigd door een recente ‘review-study’ door Buntin et al (oktober 2006): ‘Studies to date are consistent with effects predicted by earlier literature: there is evidence of modest favourable health selection and early reports that consumerdirected plans are associated with both lower costs and lower cost increases.’ (Buntin 2006, w516).

Box 6

‘Het is onderdeel van een trend, of paradigmaverschuiving die halverwege de jaren ’80 van de vorige eeuw al is ingezet (zie bijvoorbeeld het plan Dekker, 1987). Meer marktwerking, vraagsturing en mondige, geïnformeerde patiënten zijn exponenten van dit ‘nieuwe’ denken, en keuzevrijheid en –mogelijkheden voor zorggebruikers zijn daarin noodzakelijke (rand)voorwaarden. Het streven naar kostenbeheersing en de drang naar kwaliteitsverbetering in de zorg hebben hieraan een belangrijke bijdrage geleverd, maar het is ook een fenomeen dat past binnen het neoliberale denken in onze hedendaagse maatschappij.’ (Groenewoud e.a. 2006,59)

‘Door de argumenten in de discussie steeds in samenhang weer te geven, kan de indruk ontstaan dat er sprake is van evenwicht tussen zowel het aantal voor- en tegenstanders als de mate waarin zij hun argumenten nuanceren en onderbouwen. Dit is echter geenszins het geval. De critici zijn in deze discussie veruit in de minderheid en bedienen zich van argumenten die minder (theoretisch en empirisch) onderbouwd zijn dan die van de voorstanders van (meer) keuzevrijheid, keuzemogelijkheden en keuzeondersteuning in de zorg.’ (Groenewoud e.a. 2006,35)

‘Geconcludeerd moet worden dat argumenten van voor- en tegenstanders van meer keuzevrijheid en keuzemogelijkheden in de zorg niet van eenzelfde orde zijn. Voorstanders hanteren een duidelijk rationalistisch discours en bedienen zich van een systematisch geheel van concepten en inzichten, zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk (empirisch) onderzoek. Critici daarentegen, stellen zich op minder onderbouwde standpunten die elk op zich en in samenhang minder consistent zijn.’ (Groenewoud e.a. p.44)

Het keuzeproces van de patiënt wordt nog steeds breed onderzocht (Health Care Financing and Organization 2006, Dranove e.a. 2003). Maar het is het meest doorwrocht onderzocht als uitgangspunt om een zorgstelsel op te baseren door Groenewoud et al. (2006). Zij komen tot de conclusies dat het principe van keuze van consumenten en marktwerking als stimulans voor de ontwikkeling van het zorgstelsel de juiste uitgangspunten bieden (zie Box 6).