Kwaliteitsplan diaconessenhuis Leiden

Kwaliteitsbeleidsplan en afdelingsplan Voor de afdeling diĂŤtetiek van het Diaconessenhuis Leiden

Projectgroep: VD co2b Susanne Drienhuizen

12081353

Margarita Galibardova

12010707

Martina de Haan

12099147

Evelien van der Heiden

12076929

Anita Hellemons

12020044

Floor Hendriks

12089249

Maartje Hommeles

12103276

Inhoudsopgave 1. Inleiding

1

2. Methode

1

3. Kwaliteitsbeleidsplan

2

3.1 Visie en Missie Onderbouwing van de keuze Visie en Missie voor de afdeling diĂŤtetiek Onderbouwing van de keuze

3.2 De huidige situatie Hoe is de voedingstoestand in Nederlandse ziekenhuizen?

Hoe is het ondervoedingsbeleid geregeld?

Diagnose behandeling combinatie (DBC) Prestatie-indicatoren Welke organisaties houden zich onder andere bezig met ziekenhuis gerelateerde ondervoeding?

Recente maatregelen VWS over dieetadvisering

3.3 De SWOT analyse Conclusie

3.4. Concrete doelen voor een afdeling DiĂŤtetiek

4. Afdelingsplan 4.1 Omschrijving van het probleem: Screening op ondervoeding bij opname 4.1.1 Analyse van het probleem: PDCA, Visgraatdiagram en Paretodiagram 4.1.2 Voorstellen voor de oplossingen van het probleem voor de screening bij opname 4.1.3 Beschrijving van de veranderingen en consequenties voor 4.1.4 Overzicht van de te verwachten kosten en baten

4.2 Omschrijving van het probleem: Implementatie op de polikliniek 4.2.1 Analyse van het probleem: Visgraatdiagram en Paretodiagram 4.2.2 Voorstellen voor de oplossingen van het probleem bij implementatie van de screening op de polikliniek 4.2.3 PDCA 4.2.4 Beschrijving veranderingen en consequenties voor de professionals 4.2.5 Overzicht van de te verwachten kosten en baten implementatie

2 2 2 3 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 6 6 7 7 9 10 10 10 11 12 12 14

5. Conclusie

14

6. Discussie

15

Literatuurlijst

16

Bijlagen

18

Bijlage I: SWOT analyse

18

Bijlage II: PDCA screening op ondervoeding bij opname

19

Bijlage III: Visgraatdiagram voor de analyse te lage ondervoeding

20

Bijlage IV: Voorkomen van de oorzaken van te lage screening op ondervoeding, afnemend in frequentie

21

Bijlage V: Het Paretodiagram: screening op ondervoeding bij opname

21

Bijlage VI: Kosten en baten van 10% meer screening bij opname door webpagina en voorlichting

22

Bijlage VII: Visgraatdiagram implementatie ondervoeding polokliniek

23

Bijlage VIII: Mogelijke oorzaken voor knelpunten bij implementatie van screening

24

Bijlage IX: Het Paretodiagram implementatie

24

Bijlage X: PDCA implementatie

25

Bijlage XI: Kosten en baten implementatie

26

1. Inleiding Dit kwaliteitsbeleidsplan is opgesteld voor het Diaconessenhuis Leiden in opdracht van de opleiding Voeding en Diëtetiek van de Haagse Hogeschool. Het rapport bestaat uit een kwaliteitsbeleidsplan en een afdelingsplan.

In het kwaliteitsbeleidsplan is omschreven hoe de afdeling Diëtetiek zich in de periode 2013-2017 gaat profileren, hierbij is rekening gehouden met de steeds wisselende omgeving, externe eisen en ontwikkelingen. In hoofdstuk drie zijn de visie en missie van het ziekenhuis en de afdeling Diëtetiek opgesteld. Verder wordt in dit hoofdstuk de huidige situatie van de voedingstoestand in de Nederlandse ziekenhuizen weergegeven en hoe het ondervoedingsbeleid in Nederlandse ziekenhuizen is geregeld. Daarnaast is gekeken naar de diagnose behandeling combinaties en prestatie-indicatoren en is onderzocht welke organisaties zich bezighouden met ziekenhuis gerelateerde ondervoeding en wat de recente maatregelen van de overheid zijn over dieetadvisering. Er is een SWOT analyse opgesteld, waarbij intern is gekeken naar de sterke en zwakke punten van het Diaconessenhuis. Extern zijn de kansen en bedreigingen voor de afdeling Diëtetiek meegenomen. Naar aanleiding van de resultaten uit de SWOT analyse zijn twee doelen voor de afdeling Diëtetiek opgesteld.

In het afdelingsplan is de externe opdracht van het Diaconessenhuis Leiden uitgewerkt. Er wordt hier antwoord gegeven op de vraag: Hoe kan de ziekenhuisdiëtist specifiek beleid voeren ten aanzien van ziekte bij ondervoeding? In hoofdstuk vier worden twee topics beschreven. Ten eerste wordt gekeken hoe het aantal screeningen op ondervoeding bij opname kan worden verhoogd. Een oplossing wordt gezocht door de huidige situatie te evalueren. Ten tweede wordt gekeken hoe de afdeling Diëtetiek een screening op ondervoeding op de polikliniek kan implementeren. Met behulp van de Plan-Do-Check-Act-cyclus, het visgraatdiagram en het Paretodiagram worden de problemen geanalyseerd. Voorstellen voor de oplossingen van de problemen worden verder in dit hoofdstuk uitgewerkt. Daarna worden de veranderingen en consequenties voor de professionals besproken. In het laatste onderdeel zijn de kosten en baten van de oplossingen berekend voor de polikliniek Geriatrie.

2. Methode Bij het samenstellen van dit rapport is literatuuronderzoek uitgevoerd. Voor het eerste deel, het kwaliteitsbeleidsplan, zijn als bronnen “Het jaardocument 2012” en “Beleidsplan 2011-2013, de mens centraal” van het Diaconessenhuis gebruikt. Zowel voor het eerste en tweede deel zijn verschillende bronnen gebruikt zoals: NZA-Nederlandse Zorg Autoriteit, NVD website, Inspectie voor de gezondheid, Ministerie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Nationaal Kompas – Eten en drinken, Implementatie van vroege herkenning en behandeling van ondervoeding in de kliniek en op de polikliniek in Nederlandse ziekenhuizen, het boek Evidence based dietetiek (M.Former-Boon), Ziekenhuizen transparant, Informatorium voor Voeding en Diëtetiek en de website van de Stuurgroep Ondervoeding.

Er is ook op Google gezocht met de zoektermen alleen of in verschillende combinaties: kwaliteitsbeleidsplan, ondervoeding in ziekenhuizen, ondervoeding op de polikliniek, kosten en baten in de zorg, missie en visie ziekenhuizen, voedingstoestand Nederlandse ziekenhuizen, SNAQ, 1

MUST, ondervoedingsbeleid, basisset prestatie-indicatoren, Diaconessenhuis Leiden, PDCA, Visgraatdiagram, Paretodiagram, prestatie-indicatoren, DBC’s.

3. Kwaliteitsbeleidsplan 3.1 Visie en Missie Visie: Het Diaconessenhuis Leiden levert kwalitatief goede, regionale basiszorg voor de bevolking in de regio Leiden en wijde omgeving en kent daarnaast enkele specifieke aandachtsgebieden ter versterking van de basisfunctie (Drs. J.G. den Hollander, 2010). Er werken ruim 1.300 mensen waaronder ongeveer 80 medisch specialisten. Bijna elk specialisme is vertegenwoordigd (Drs. J.G. den Hollander, 2010).

Missie: Het Diaconessenhuis Leiden wil een ziekenhuis zijn waar de mens centraal staat in de meest brede zin van het woord. Dat betekent dat de hoogst mogelijke kwaliteit van zorg wordt verleend op een manier die vertrouwen wekt, in samenwerking met andere zorgverleners, met bekwame, actieve en betrokken medewerkers in een vriendelijke omgeving tegen concurrerende prijzen (Drs. J.G. den Hollander, 2010).

Onderbouwing van de keuze Wij hebben gekozen voor de missie en visie van het Diaconessenhuis Leiden. Hierbij hebben wij gekeken naar de inhoud van het beleidsplan 2011-2013 en de daarin beschreven doelstellingen.

De missie en visie voldoen aan de normen gesteld aan de inhoud van een beleidsvisie, beschreven in de ‘kwaliteitsnorm zorginstelling 2.3’ van het NIAZ (Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg). Deze kwaliteitsnorm wordt door het Diaconessenhuis gebruikt om de organisatie te verbeteren: • De instelling heeft een actuele (beleids)visie op de (maatschappelijke) functies van de instelling en haar positionering in het verzorgingsgebied.

• De actuele (beleids)visie geeft invulling aan de wettelijke verplichting tot het bieden van verantwoorde zorg. Dat is zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die afgestemd is op de reële behoefte van de patiënt.

• De actuele (beleids)visie is gericht op continue verbetering van de kwaliteit en veiligheid.

• Het beleid van de instellingsleiding is erop gericht dat leidinggevenden en professionele zorgverleners een voorbeeldfunctie vervullen als het gaat om permanente gerichtheid op kwaliteit en veiligheid.

• Het beleid van de instellingsleiding is gericht op het bevorderen van een werkklimaat waarin de medewerkers zich uitgedaagd voelen om voortdurend bij te dragen aan het verbeteren van de kwaliteit en veiligheid (Zorg, 2012 ).

Visie en Missie voor de afdeling diëtetiek Visie: De afdeling diëtetiek vindt het belangrijk om een bijdrage te leveren aan een goede voedingstoestand van alle patiënten. Wij willen onze afdeling duidelijk op de kaart zetten binnen het ziekenhuis door kennisoverdracht, innovatie en gedragsverandering op het gebied van voeding en behandeling.

Missie: De afdeling diëtetiek wil dat zoveel mogelijk patiënten worden gescreend op het risico op ondervoeding waarmee een adequate behandeling kan worden ingezet.

1

Onderbouwing van de keuze In de missie en visie van de afdeling Diëtetiek stellen wij ondervoeding centraal. De afdeling richt zich op een adequate behandeling na de screening op ondervoeding. Hierin valt nog veel winst te behalen (website ziekenhuizentransparant.nl, 2012), één op de vier patiënten in het ziekenhuis is ondervoed wat complicaties en vertraagd herstel en een verslechtering van de kwaliteit van leven met zich meebrengt (VWS, 2008) Derhalve kan de ziekenhuisdiëtist zich goed profileren en leveren wij, als afdeling, onze bijdrage aan de missie en visie van het ziekenhuis waarin de mens centraal staat en wij inspelen op de reële behoeften van de patiënt.

3.2 De huidige situatie Hoe is de voedingstoestand in Nederlandse ziekenhuizen?

Van de ziekenhuispatiënten is 25-40% bij opname ondervoed. Niet al deze mensen worden als ondervoed herkend en hiervoor behandeld. In de loop van de afgelopen jaren wordt vaker op ondervoeding gescreend en vindt behandeling vaker plaats, zoals blijkt uit gegevens die hierover bekend zijn uit 2012. Namelijk, gemiddeld 76,6% van de volwassen ziekenhuispatiënten (62,6% van de kinderen) wordt gescreend op ondervoeding, tegenover 52% in 2007. Gemiddeld 46% van de ernstig ondervoede volwassen patiënten (76,5% van de kinderen) heeft op dag vier na de opname een adequate eiwitinname, vergeleken met 38% in 2008 (www.stuurgroepondervoeding.nl, 2013).

Hoe is het ondervoedingsbeleid geregeld?

Omdat in voorgaande jaren geen verbetering te zien was in de landelijke metingen prevalentie van ondervoeding, is in 2006 het project ‘Implementatie van vroege herkenning en behandeling van ondervoeding in het ziekenhuis’ gestart. Een onderdeel daarvan is dat mensen bij binnenkomst in een ziekenhuis worden gescreend op ondervoeding. Voor de screening wordt meestal de Short, Nutrition Assessment Questionnaire (SNAQ) gebruikt, een snel en eenvoudig screeningsinstrument dat bestaat uit drie korte vragen. Namelijk: ‘bent u onbedoeld afgevallen?’, ‘had u de afgelopen maand verminderde eetlust? ’ en ‘heeft u de afgelopen maand drink- of sondevoeding gebruikt?’.

Door verpleegkundigen worden aan elke patiënt bij opname in het ziekenhuis de drie vragen gesteld. Sommige ziekenhuizen maken gebruik van de MUST, deze methode is ook valide en betrouwbaar maar bewerkelijker. De verpleegkundige schakelt bij matige en ernstige ondervoeding de voedingsassistent en de keuken in en geeft aan de arts door welke patiënten ernstig ondervoed zijn. Bij de laatste groep wordt via de arts de diëtist in consult geroepen, zij stelt een diagnose op over de voedingstoestand en een behandelplan (Evers A., 2009). In 2007 is de screening op ondervoeding voor ziekenhuizen opgenomen in de basisset prestatie-indicatoren voor de gezondheidszorg. In 2008 is dit uitgebreid met de behandeling van ondervoeding en de screening van kinderen. In 2013 is de screening op de preoperatieve polikliniek toegevoegd en dit wordt in 2014 uitgebreid met de geriatrische polikliniek (ondervoeding, 2013).

Diagnose behandeling combinatie (DBC) DBC staat voor diagnose behandeling combinatie. Dit betekent dat als een patiënt met een zorgvraag in het ziekenhuis komt, er een ‘bakje’ geopend wordt waar alle activiteiten van het ziekenhuis en medische specialisten in gaan, deze leiden samen tot één prijs. DBC’s zijn vastgesteld in codes en worden verwerkt door de financiële afdeling van het ziekenhuis. Na het behandeltraject 1

ontvangt de zorgverzekeraar de rekening en deze zal de patiënt één rekening voor het gehele traject sturen afhankelijk van het eigen risico.

Een DBC-zorgproduct is opgedeeld in een kostencomponent welke de ziekenhuiskosten en kosten voor personeel dekt. Daarnaast heb je een honorariumcomponent welke de vergoeding voor de medisch specialist dekt (NZA - Nederlandse Zorg Autoriteit, 2012).

Prestatie-indicatoren Het doel van prestatie-indicatoren is inzicht te krijgen in de kwaliteit van zorg en de mogelijkheid om prestaties van verschillende zorgaanbieders met elkaar te kunnen vergelijken (M. Former-Boon, 2012). Wanneer indicatoren gekoppeld zijn aan doelstellingen of voornemens van beleid zijn, kunnen ze ook een functie krijgen bij het meten van prestaties van beleid, van een actor (Arah, 2005). De prestatie-indicator ondervoeding is een manier om de kwaliteit van de (voedings)zorg die in ziekenhuizen geleverd wordt te meten. Om de kwaliteit goed te meten zijn er enkele punten waarnaar gekeken dient te worden (NVD, 2013): • De screening van de patiënt bij opname.

• Wanneer wordt er een vervolgbehandeling ingesteld?

• Op welk moment wordt de vervolgbehandeling ingezet en wordt het effect van de vervolgbehandeling na afloop geëvalueerd?

• Tussentijdse screening.

Het streven is om zoveel mogelijk cliënten te screenen binnen 24 uur na opname. Op deze manier kan direct een vervolgbehandeling opgesteld worden als de cliënt ondervoed blijkt te zijn. De vervolgbehandeling wordt aan het einde geëvalueerd om te meten in hoeverre deze effect heeft gehad. Daarnaast is het van belang tussentijds te meten ter controle van ondervoeding die ontstaat gedurende de opname in het ziekenhuis (NVD, 2013).

Welke organisaties houden zich onder andere bezig met ziekenhuis gerelateerde ondervoeding?

• Thuiszorg • GGD (nationaal kompas) • Stuurgroep ondervoeding • Het Ouderenfonds Om ondervoeding vroegtijdig te herkennen en te behandelen is er een toolkit ontwikkeld. Deze toolkit bevat het signaleringsinstrument ‘SNAQ65+’ en ‘Gewicht en Gewichtsverlies 65-‘. Signalering kan op verschillende momenten en worden uitgevoerd door verschillende professionals in de eerstelijnszorg of thuiszorg. Men maakt gebruik van het weeg- en screeningsbeleid en de ‘meet & weet wat je cliënt eet methode’ (Stuurgroep Ondervoeding, 2013). Daarnaast maakt men in verpleeg- en verzorgingstehuizen gebruik van het door het nationaal kompas opgezette programma ’Zorg voor Beter’. Hierin wordt informatie verstrekt over indicatoren die van belang zijn bij ondervoeding en hoe men als zorgverlener hiermee om dient te gaan (Nationaal Kompas, 2013).

Recente maatregelen VWS over dieetadvisering In de afgelopen jaren heeft de zorgverzekeringswet voor dieetadvisering een paar veranderingen ondergaan. In 2011 werd met de invoering van de wet Direct Toegankelijk Diëtetiek (DTD) een verwijsbrief overbodig voor een bezoek aan de diëtist. In 2012 is de vergoeding voor dieetadvies verwijderd uit de basisverzekering. Alleen voor de dieetbehandeling van bepaalde ziektes als Diabetes Mellitus, COPD en cardiovasculaire aandoeningen blijft de vergoeding, maar met een beperking van vier uur per jaar (NVD, 2013).

1

Vanaf januari 2013 is met een besluit van het Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport (artikel 2.6) de zorgverzekering voor dieetadvisering terug in de basisverzekering, met een maximum van drie uur per jaar (Rijksoverheid, 2013). Sommige verzekeraars bieden een aantal mogelijkheden voor een aanvulling op de basisverzekering, dan wordt een aantal extra uren vergoed. Voor de dieetadvisering geldt wel dat deze kosten onder het eigen risico van € 350,- (2013) vallen.

De afdeling diëtetiek van het Diaconessenhuis Leiden begeleidt patiënten klinisch en poliklinisch. De bovengenoemde bepalingen gelden alleen voor het poliklinisch werk van de diëtisten. Voor de dieetbehandeling bij een ziekenhuisopname worden geen extra kosten in rekening gebracht, deze vallen onder de DBC structuur.

3.3 De SWOT analyse In bijlage I wordt de SWOT-analyse (Stanford University) voor het Diaconessenhuis weergegeven.

Intern is gekeken naar de sterke en zwakke punten van het ziekenhuis. Voor de interne analyse is het ‘Jaardocument 2012 van het Diaconessenhuis Leiden’ gebruikt. Extern zijn de bedreigingen en kansen voor de afdeling Diëtetiek weergegeven.

Conclusie Uit de SWOT kan geconcludeerd worden dat het Diaconessenhuis het bevorderen van optimale zorg voor de patiënt centraal stelt. Het blijkt echter dat de patiënt dit niet als optimaal ervaart. Er zijn lange wachttijden, gebrek aan informatie en het verzetten van afspraken op de poli’s gaat moeizaam. Daarnaast is de afstemming tussen beroepsbeoefenaar en afdeling slecht. De afdeling staat bekend om de goede kwaliteit en gastvrijheid. Dit komt tot uiting in de patiënttevredenheid die elke twee jaar wordt gemeten. Enkele kansen voor de afdeling in de toekomst zijn de toenemende vraag naar zorg, de stijging van overgewicht en de behandeling van ondervoede patiënten. Daarnaast is de diëtist vanaf heden direct toegankelijk waardoor zij met een goede marketing meer klanten kan aantrekken. De bedreigingen kunnen beperkt worden door het goed profileren van het ziekenhuis. Bedreigingen zijn o.a. de veelvuldig verkrijgbare informatie over voeding vanuit bijvoorbeeld internet en sportscholen, concurrentie van bijvoorbeeld voedingsconsulenten en de machtspositie van de overheid en verzekeraars.

3.4. Concrete doelen voor een afdeling Diëtetiek • Van de patiënten wordt 71% gescreend op ondervoeding bij binnenkomst in het ziekenhuis.

Het streven is dat in 2017 81% van de patiënten wordt gescreend op ondervoeding. Dit gaan wij bereiken door de oorzaken van een te lage screening te achterhalen met behulp van een evaluatieplan (zie beleidsplan).

• Van de ernstig ondervoede patiënten bij opname heeft 24% op dag vier een adequate inname. Het streven is dat in 2017 het Diaconessenhuis Leiden uitkomt op het huidige landelijke gemiddelde van 46%. Dit gaan we bereiken door de oorzaak van dit probleem te achterhalen met behulp van een evaluatieplan dat voor 2014 zal worden opgesteld door de afdeling diëtetiek. De behandeling van ondervoede patiënten moet sneller (nu zitten ze op dag vier op een adequate eiwit inname), hierdoor kunnen patiënten sneller en beter herstellen, eerder naar huis en zijn de kosten lager.

1

• Voor 2017 moeten alle afdelingen betrokken worden bij de screening op ondervoeding. Dit wordt bereikt door als afdeling diëtetiek presentaties te geven aan artsen/specialisten en verpleegkundigen zodat zij overtuigd raken van het nut van de screening.

• De afdeling diëtetiek moet zichzelf meer profileren. Dit moet binnen het ziekenhuis maar ook naar de buitenwereld toe. Dit wordt bereikt door binnen een jaar een website online te hebben welke de diëtisten in het Diaconessenhuis vertegenwoordigd.

• Implementatie van screening op ondervoeding op de polikliniek. Dit wordt bereikt door ontwikkeling van juiste screeningtools en het goed informeren van patiënten en werknemers.

4. Afdelingsplan Afdelingsplan voor de afdeling Diëtetiek van het Diaconessenhuis Leiden In 2007 is het Diaconessenhuis Leiden van start gegaan met het screenen op ondervoeding bij patiënten. Het screenen op ondervoeding is een belangrijke prestatie indicator voor ziekenhuizen (Inspectie voor de gezondheidszorg, Ministerie van Volksgezondheidszorg, Welzijn en Sport, 2013).

In 2014 komt er een nieuwe indicator bij namelijk de screening van ondervoeding op de polikliniek geriatrie (Stuurgroep Ondervoeding, 2013).

Ondervoeding is dan ook de komende jaren nog steeds een belangrijk aandachtsveld voor het Diaconessenhuis en de afdeling diëtetiek, daarbij wil de afdeling vooruit kijken, maar ook terugblikken op de afgelopen 6 jaar. De volgende twee punten staan hiervoor op de agenda: • Evaluatie van de screening op ondervoeding in de kliniek.

• Implementatie van screening op ondervoeding op de polikliniek.

Voor de omschrijving van het probleem maken we onderscheid tussen de evaluatie van de screening bij opname en de implementatie van screening voor de polikliniek.

4.1 Omschrijving van het probleem: Screening op ondervoeding bij opname Ten aanzien van de screening bij opname liggen de resultaten van het Diaconessenhuis Leiden onder het landelijk gemiddelde. Daarom wordt een evaluatie uitgevoerd op de screening zodat achterhaald kan worden wat hiervan de oorzaken kunnen zijn. Vervolgens kunnen er oplossingen aangedragen worden om de problemen aan te pakken.

4.1.1 Analyse van het probleem: PDCA, Visgraatdiagram en Paretodiagram De oorzaken voor een lager screeningspercentage ten opzichte van het landelijk gemiddelde kunnen zijn: • Niet alle afdelingen screenen bij opname.

• De uitwisseling met het personeel van het LUMC kan een lager screeningspercentage veroorzaken.

• Onwetendheid van artsen en verpleegkundigen over de nadelige effecten van ondervoeding.

• Slechte registratie door onvoldoende formulieren, geen goede werkoverdracht, of geen goed computersysteem/software.

• De afdeling diëtetiek profileert zich onvoldoende.

1

Met de PDCA-cyclus (William Edwards Deming), een Visgraatdiagram (Kaoru Ishikawa) en een Paretodiagram (Vilfredo Pareto) wordt het probleem geanalyseerd.

PDCA De PDCA cyclus (zie bijlage II) geeft aan met welke stappen de evaluatie van de screening op ondervoeding kan worden doorgevoerd. Er zullen enquêtes worden opgesteld met mogelijke oorzaken van te lage screening. Er bestaat daarbij de mogelijkheid om zelf aan te geven waar de knelpunten liggen omtrent de te lage screening. Door de oorzaken te ordenen en inzichtelijk te maken kan gekeken worden waar de grootste knelpunten liggen. Van daaruit kunnen oplossingen bedacht en uitgewerkt worden.

Visgraatdiagram Het visgraatdiagram (bijlage III) maakt het probleem per onderdeel inzichtelijk. Met behulp van de enquêtes, die door 380 personeelsleden zijn ingevuld, zijn veel oorzaken van de te lage screening aan het licht gekomen. Door ze per onderdeel te ordenen wordt overzicht verkregen.

Paretodiagram Met behulp van de tabel ‘Voorkomen van de oorzaken van te lage screening op ondervoeding’ (zie bijlage IV) en het Paretodiagram (zie bijlage V) wordt inzichtelijk gemaakt in welke mate de verschillende oorzaken bijdragen aan een te lage screening op ondervoeding. Hieruit kan geconcludeerd worden dat het onvoldoende screenen voor 80% veroorzaakt wordt doordat: • Kosten en baten van ondervoeding bij het personeel onbekend zijn • Afdelingen niet op de hoogte zijn van de functie van de afdeling Diëtetiek • Het personeel niet op de hoogte is van de nadelige effecten van ondervoeding.

4.1.2 Voorstellen voor de oplossingen van het probleem voor de screening bij opname De oorzaken van de te lage screening hebben alle drie te maken met het feit dat de afdeling diëtetiek onvoldoende informatie verstrekt omtrent het nut van screening, de kosten en baten van screenen op ondervoeding en wat hun ondersteunende functie daarbij is als afdeling Diëtetiek. De volgende oplossingen kunnen omtrent deze oorzaken worden aangedragen: De afdeling Diëtetiek profileert zich onvoldoende: • De afdeling moet een eigen webpagina hebben. Het voordeel hiervan is dat de afdeling Diëtetiek de website kan gebruiken om er relevante informatie op te plaatsen voor zowel medewerkers als patiënten. Een nadeel is dat hiervoor budget moet worden vrijgemaakt. Een website kan echter wel voor relatief lage kosten worden gemaakt aangezien er binnen het bestaande format van het ziekenhuis kan worden gewerkt.

• Contact zoeken met andere afdelingen en contacten onderhouden (netwerken). Het voordeel hiervan is dat andere medewerkers ‘de diëtist’ beter leren kennen en daardoor sneller weten te vinden. Dit kan op een eenvoudige manier door zoveel mogelijk de gelegenheden te bezoeken (borrels, recepties) waarvoor je wordt uitgenodigd. Daarnaast kan de diëtist gebruik maken van sociale media. Het nadeel kan zijn dat de diëtist af moet van de negen tot vijf mentaliteit en ook iets van zijn/haar vrije tijd moet investeren.

• Samenwerkingsverbanden aangaan. Het voordeel is een groter netwerk en dat de diëtist beter op de hoogte zal zijn van het reilen en zeilen op andere afdelingen. Het nadeel is dat dit goed moet worden ingepland en wellicht zijn er meer diëtisten nodig waardoor de kosten 1

zullen stijgen. Deze stijgende kosten kunnen op de lange termijn besparend zijn, maar dit moet dan wel eerst inzichtelijk worden gemaakt (en dit is ook weer één van de oplossingen).

• Inzichtelijk maken dat het ziekenhuis door de inzet van een diëtist kosten bespaart door het signaleren en behandelen van ondervoeding. Het voordeel hiervan is een kostenbesparing voor het ziekenhuis omdat de patiënt een betere voedingsstatus heeft en daardoor minder lang hoeft te worden opgenomen. Een nadeel hiervan is dat er budget moet worden vrijgemaakt en wellicht is er ook meer wetenschappelijk onderzoek nodig om dit goed te kunnen onderbouwen.

Onwetendheid van artsen en verpleegkundigen over de nadelige effecten van ondervoeding: • Voorlichtingen geven aan artsen en verpleegkundigen. Dit kan door een presentatie, maar ook met behulp van een mailing, flyers en posters. Het voordeel hiervan is dat je een grote groep in één keer bereikt. Het nadeel is dat dit te vrijblijvend is, mensen die geen interesse hebben komen vaak ook niet naar deze voorlichtingen en gooien waarschijnlijk de mail direct weg. Er is dus veel en aantrekkelijk campagnemateriaal nodig en er moet een plan komen om de groep, die geen interesse heeft, te informeren. Dit vraagt doorzettingsvermogen en brengt wellicht hogere kosten met zich mee.

Niet alle afdelingen screenen bij opname: • Meer afdelingen laten screenen en ervoor zorgen dat alle betrokken op de hoogte zijn. Dit kan worden bereikt door een voorlichting van de afdeling diëtetiek op de afdeling te geven en regelmatig een diëtist het afdelingsoverleg bij te laten wonen. Het voordeel hiervan is dat je een grote groep in één keer aanspreekt waardoor je een groot bereik hebt. Het nadeel is echter dat je een grote groep tegelijkertijd moet kunnen aanspreken; deze mensen hebben wellicht niet allemaal tegelijk tijd. Er moet een ruimte voor worden gereserveerd. Een diëtist bij het afdelingsoverleg heeft als voordeel dat de lijnen kort zijn en dat er direct door bijvoorbeeld verpleegkundigen vragen kunnen worden gesteld aan de diëtist. Daarnaast kan hij/zij zijn/haar expertise direct in specifieke gevallen inzetten. Het voordeel is ook dat de diëtist op de hoogte is van alle gevallen; ook patiënten waar zijn/haar hulp anders niet voor zou worden ingeroepen, maar wel advies kunnen gebruiken. Dit bespaart tijd voor de betreffende afdeling. Het nadeel is dat het van de afdeling afhangt of de diëtist welkom is bij het overleg.

De uitwisseling met het personeel van het LUMC kan een lagere screeningspercentage veroorzaken: • De verpleegkundigen van het LUMC voorlichten over het belang en de werking van de screening. Het voordeel hiervan is dat je een grote groep in één keer bereikt. Het nadeel is dat dit logistiek misschien lastig is (wederom is dan ook weer de vraag of die grote groep ook tegelijk aanwezig kan zijn en daar is dan ook weer een ruimte voor nodig).

Slechte registratie door onvoldoende formulieren, geen goede werkoverdracht/registratie, of geen goed computersysteem: • Zorg ervoor dat er voldoende formulieren klaar liggen. Het voordeel is dat er meer wordt geregistreerd. Er moet een persoon worden aangewezen die hier op moet letten. Het nadeel 1

kan zijn dat bij ziekte of een vrije dag de formulieren toch weer op zijn. In dit geval iemand aanwijzen die dit dan overneemt.

• Zorg er voor dat iedereen toegang heeft tot een computer met bijbehorende software om de registratie in te voeren. Het voordeel is dat de registratie optimaal kan worden ingevoerd. Het nadeel is dat er wellicht meer software licenties en computers nodig zijn. Het kan ook lastig zijn dat bepaalde mensen toegang hebben tot bepaalde computersystemen vanwege de beveiliging. De gebruikers kunnen dan inlogcodes met afgebakende bevoegdheden krijgen van de ICT afdeling.

• Zorg er voor dat de verpleegkundigen tijd hebben om de gegevens in te voeren. Voordeel is een betere registratie. Het nadeel is dat er vaak te weinig tijd is, de werkdruk is hoog en niet alle werkzaamheden kunnen van te voren goed worden ingepland. Dit komt omdat niet alles van te voren bekend is, zoals het binnenkomen van spoedgevallen en complicaties bij patiënten. Een dag op de afdeling kan erg hectisch zijn.

4.1.3 Beschrijving van de veranderingen en consequenties voor de professionals Van de bovenstaande voorstellen hebben wij er twee uitgekozen die wij ook daadwerkelijk gaan uitwerken. Deze voorstellen zijn; de afdeling moet een eigen webpagina maken en het geven van voorlichting.

De afdeling moet een eigen webpagina maken.

De afdeling diëtetiek kan een eigen webpagina maken binnen het format van het ziekenhuis. Het doel van deze webpagina is de afdeling diëtetiek beter profileren. Op deze webpagina kan informatie verstrekt worden over werkzaamheden, verwijzing, vergoeding, de vakgroep, de werkwijze en de locatie van de afdeling binnen het ziekenhuis. Door middel van deze webpagina kunnen patiënten op een overzichtelijke manier informatie verzamelen over de afdeling. Aan deze oplossing zijn enkele consequenties verbonden voor de professionals. Als eerste zal er een team aangewezen moeten worden dat verantwoordelijk is voor het maken van de webpagina. Zij zullen moeten bepalen welke informatie op de webpagina komt te staan en hoe deze informatie kwalitatief gewaarborgd zal blijven. Ten tweede zal er een medewerker aangewezen of aangesteld moeten worden die de webpagina beheert. Diegene is verantwoordelijk voor de actualiteit van de informatie. Ten derde zullen de medewerkers binnen het ziekenhuis geïnformeerd moeten worden over de webpagina van de afdeling. Er zal ook informatie op komen te staan die relevant is voor medewerkers van het ziekenhuis hierdoor zullen de professionals op een andere manier informatie ontvangen van de afdeling. Zij zullen deze zelf op moeten zoeken op de webpagina.

Het geven van voorlichting aan artsen en verpleegkundigen Door te investeren in voorlichtingsbijeenkomsten kan onwetendheid over screening op ondervoeding bij artsen en verpleegkundigen weggenomen worden en inzicht gegeven worden in de kosten en baten ervan. Deze oplossing zal enkele consequenties meebrengen voor de professionals.

Ten eerste zal er in een vergadering bepaald moeten worden welke informatie verstrekt gaat worden aan artsen en verpleegkundigen. Ten tweede zal er iemand aangesteld moeten worden die de presentatie, flyers en posters in elkaar gaat zetten. Daarnaast zal ook een afvaardiging van de afdeling Diëtetiek de presentatie moeten geven. Ten derde zal men de artsen en verpleegkundigen moeten prikkelen om de voorlichting bij te wonen. Ten vierde zal men binnen het ziekenhuis een locatie beschikbaar moeten stellen waar de voorlichting gegeven kan worden. Daarnaast moet men binnen de afdeling rekening houden met eventuele herhalingsbijeenkomsten waarin de artsen en verpleegkundigen worden bijgeschoold. Er dient iemand aangesteld te worden die de 1

nascholingsbijeenkomsten organiseert. Na de voorlichtingsbijeenkomst wordt van de artsen en verpleegkundigen verwacht dat zij voldoende op de hoogte zijn van de afspraken die gemaakt zijn rondom ondervoeding. Er wordt dan ook van hen verwacht dat zij werken conform procedure en elke patiënt screenen op ondervoeding die op de afdeling binnenkomt.

4.1.4 Overzicht van de te verwachten kosten en baten In de kosten-batenanalyse (zie bijlage VI) is te zien dat het maken van een website en het geven van voorlichting aan artsen en verpleegkundigen een winst oplevert van € 75.361,-. Voor deze berekening is uitgegaan van 10% meer screening in 2017. Dit is 81% van de patiënten ten opzichte van 71% in 2012 (zie kwaliteitsbeleidsplan). Van deze patiënten zal 25-40% ondervoeding hebben, uitgegaan is van 25%. Vervolgens zal 25% van deze patiënten op dag vier een adequate intake hebben. De kosten voor het maken van een website en het geven van voorlichting zijn veel lager dan de baten door het aantal minder ligdagen.

4.2 Omschrijving van het probleem: Implementatie van de screening op ondervoeding op de polikliniek In 2014 zal de basisset kwaliteitsindicatoren worden uitgebreid met de indicator screening van ondervoeding op de geriatrische polikliniek. Op dit moment zijn er dus nog geen gegevens over deze screening bekend voor het Leidse Diaconessenhuis, maar uit onderzoek dat de Stuurgroep Ondervoeding deed in 2008 blijkt dat 5% van de mensen die een polikliniek bezoeken ondervoed zijn. Hiervan wordt slechts 16% doorverwezen naar een diëtist. Dit komt neer op zo’n 2000 mensen per dag waarvan er 1680 dus niet bij de diëtist terechtkomen. Dit geeft aan dat de aandacht voor ondervoeding op de Nederlandse poliklinieken laag is (Geerts, 2008). Voor de implementatie zullen we daarom rekening houden met de knelpunten zoals ze zijn vastgesteld door de Stuurgroep Ondervoeding in de workshop do’s en don’ts lessen uit eerdere implementatieprojecten (Langius & Kruizenga, 2013).

4.2.1 Analyse van het probleem: Visgraatdiagram en Paretodiagram Mogelijke knelpunten bij de implementatie van screening op een polikliniek kunnen zijn (Langius & Kruizenga, 2013): • Weerstand bij het personeel • Te weinig tijd en middelen • Logistiek • Weerstand of geen hulpvraag bij de patiënt Daarnaast kan ook onvoldoende profilering binnen het ziekenhuis van de afdeling diëtetiek een extra knelpunt vormen bij de implementatie.

Visgraatdiagram Het visgraatdiagram (bijlage VII) maakt het probleem per onderdeel inzichtelijk. Met behulp van de enquêtes, die door 400 personeelsleden en 300 patiënten van de polikliniek zijn ingevuld, zijn meerdere knelpunten voor de implementatie van screening op een poli aan het licht gekomen. Door ze per onderdeel te ordenen wordt overzicht verkregen.

Paretodiagram De knelpunten worden afnemend in frequentie weergegeven in de tabel ‘Mogelijke oorzaken voor knelpunten bij implementatie van screening’ in bijlage VIII. Vervolgens is er net als bij de evaluatie van de screening een Paretodiagram (zie bijlage IX) gemaakt om na te gaan hoe vaak een specifiek 1

probleem de oorzaak vormt voor een knelpunt. Hieruit blijkt dat 80% van de knelpunten veroorzaakt wordt door: • Verpleegkundig/behandelend personeel ziet het nut van screening niet in.

• Patiënt ontkent hulpvraag.

4.2.2 Voorstellen voor de oplossingen van het probleem bij implementatie van de screening op de polikliniek.

De volgende oplossingen voor de knelpunten kunnen worden aangedragen (Langius & Kruizenga, 2013): Weerstand bij het personeel • Belangrijk is om inzicht te geven waarom het herkennen van ondervoeding belangrijk is.

Hiervoor kunnen klinische lessen aan het personeel op de polikliniek een uitkomst bieden.

Deze lessen worden gegeven door de diëtist. Voordeel is dat je een grote groep aanspreekt maar het nadeel is dat het de vraag blijft of het personeel hier interesse voor heeft. Het gebrek aan verantwoordelijkheidsgevoel moet worden aangepakt. Voordeel is dat men zich niet meer kan verschuilen achter een collega maar dat samen (als team) de verantwoordelijkheid voor screening wordt gedragen. Nadeel hierbij kan zijn dat het personeel vindt dat hier extra werkbelasting wordt gecreëerd. De verpleegkundigen zijn de sleutelfiguren bij uitstek. Als zij overtuigd zijn van het nut van de screening en de aanpak van ondervoeding dan is er een grote stap gezet.

Weerstand of geen hulpvraag patiënt • Weerstand bij de patiënt vraagt wederom om goede voorlichting. Nadeel is dat de voorlichting te vrijblijvend is. Voordeel is dat je met een voorlichtingscampagne een grote groep mensen trekt. Argumenten die patiënten aandragen om toch geen gebruik van een diëtist te willen maken kunnen met tegenargumenten weerlegd worden. Hiervoor is in de toolkit; implementatie screening in de eerstelijnszorg, een instrument ontwikkeld voor huisartsen en wijkverpleegkundigen. Dit instrument kan ook prima worden gebruikt om poliklinische patiënten te overtuigen van het inschakelen van een diëtist. Belangrijk is om de tijd te nemen om patiënten dit te laten inzien. Simpelweg een folder meegeven bij iemand met een ernstig risico op ondervoeding mag niet gebeuren. Ook kunnen patiënten worden tegengehouden door het feit dat ze aanspraak moeten maken op het eigen risico van 350 euro (verplicht) of meer (vrijwillig). Voordeel hierbij is dat patiënten die al een chronische ziekte met zich meedragen hier niet zo veel bezwaar tegen zullen hebben aangezien ze hun eigen risico al sneller hebben “opgebruikt” en sneller gebruik kunnen maken van de vergoeding van drie uur uit de basisverzekering. Nadeel is dat patiënten die geen chronische aandoening hebben en op een polikliniek terechtkomen weerstand zullen bieden.

Tijd, geld en middelen • Het spreekt voor zich dat screenen meer tijd kost en dus ook meer geld. Dit kan als nadeel worden gezien maar ook als voordeel. Denk daarbij aan uitbreiding van het verplegend personeel en de afdeling Diëtetiek. Om de implementatie gestructureerd te laten verlopen is het verstandig om met één polikliniek te beginnen (testcase) en daarna andere poliklinieken te laten volgen. Een nadeel hiervan is dat het effect niet snel zichtbaar is. Het is belangrijk om per afdeling met de juiste mensen afspraken te maken en de screeningsgegevens goed te registreren. Mocht uit de screening een behandeltraject voortkomen dan moet een 1

“poliklinische” diëtist worden ingeschakeld en mocht die er niet zijn een doorverwijzing naar een eerstelijns collega. In ieder geval mag een gescreende patiënt met een hoog risico op ondervoeding nooit zonder een afspraak voor een behandeling het ziekenhuis verlaten! Dit is een gemiste kans voor de afdeling Diëtetiek.

Logistiek • Logistieke problemen kunnen worden weggenomen door goed af te spreken wie de screening gaat afnemen. Wie en hoe de gegevens verwerkt worden en wie de diëtist inschakelt. Tevens moet er een ruimte (spreekkamer) worden vrijgemaakt om patiënten meteen te woord te staan. In het computersysteem van het ziekenhuis moeten de screeningsgegevens worden geregistreerd. Nadeel kan zijn dat hiervoor de ICT voorzieningen moeten worden aangepast wat veel tijd kost. Het voordeel kan zijn dat de gegevens gekoppeld worden aan het elektronisch patiëntendossier. Ook middelen als weegschalen en andere meetinstrumenten, screeningsformulieren moeten op iedere polikliniek die gaat screenen aanwezig zijn. Nadeel is een extra kostenpost maar een voordeel is dat je de screening snel kan doen zonder al te veel ongemak voor de patiënt.

4.2.3 PDCA Het PDCA (zie bijlage X) geeft aan met welke stappen de implementatie van de screening op ondervoeding kan worden doorgevoerd.

4.2.4 Beschrijving veranderingen en consequenties voor de professionals Knelpunten die bij de professionals kunnen ontstaan moeten zo snel mogelijk worden weggenomen, hiervoor hebben wij een stappenplan ontwikkeld, omdat zij degene zijn die het moeten uitvoeren en plezier moeten houden in hun werk. En ze moeten graag met de afdeling diëtetiek willen samenwerken. Om weerstand van het personeel (in eerste instantie verpleegkundigen, voedingsassistenten, poli-assistenten en secretaresses) te voorkomen moet ten eerste duidelijk gemaakt worden waarom screening op de polikliniek belangrijk is. Ten tweede moet er een uitgedacht werksysteem klaarliggen, ten derde moet er contact gehouden worden met het uitvoerend personeel, ten vierde moeten er opfriscursussen en enthousiasmerende presentaties worden gegeven gedurende het jaar.

• Screening op de polikliniek is belangrijk. Om dit duidelijk te maken zullen de diëtisten de verpleging moeten overtuigen. Als dit lukt zullen zij in het belang van de patiënt deze screening zo veel mogelijk uitvoeren. Hoe kunnen de diëtisten dit doen? Het idee is om het zo veel mogelijk visueel en gebaseerd op de praktijk te doen. De verpleging moet het ervaren en er moet duidelijk gemaakt worden dat het een belangrijke verantwoording is. Er moet een cursusdag komen. Deze bestaat uit een presentatie door diëtisten waarin wordt aangegeven wat ondervoeding is, wat het met een patiënt doet, en waarom het belangrijk is om ondervoeding te voorkomen. Daarnaast moet er ‘geoefend’ worden. Toolkits (het liefst verschillende: SNAQ, MUST, Weet wat je eet) moeten aanwezig zijn waarmee de verpleging ‘simulatiepatiënten’ kan ondervragen. Op deze manier kunnen zij beoordelen wat het beste werkt. In een afsluitende presentatie kunnen er cijfers gepresenteerd worden (wat hiermee bezuinigd wordt/voordelen) en uitgelegd worden hoe de PI’s werken en wat de voordelen zijn voor het ziekenhuis, de verpleging en andere specialisten. Ook is het belangrijk om de verpleging hier nog eens te overtuigen van het belang voor de patiënt bij deze screening.

1

• Aan de hand van deze dag wordt er gekozen voor een werkformat. Het personeel heeft ermee gewerkt en heeft verschillende methoden ervaren. Hiervoor moeten nu aankondigingen gemaakt worden op de polikliniek (met behulp van mail, posters, folders). ‘Screening op ondervoeding op de polikliniek van groot belang!’ Er wordt begonnen met het draaien van een pilot op één polikliniek voordat het geïmplementeerd wordt bij andere poli’s. Op deze manier kunnen de obstakels kleinschalig worden ontdekt en zal dit voor de verdere invoering profijt opleveren. Na het invoeren van screening op ondervoeding op de poliklinieken is het van groot belang dat de afdeling diëtetiek contact houdt met het uitvoerend personeel. Dit kan in de vorm van vergaderingen (multidisciplinair), afdelingsvergadering en vergaderingen met alleen het uitvoerende personeel. Daarnaast is het ook belangrijk om gewoon eens lang te lopen, rond te kijken en vragen te stellen.

• Eén keer per jaar vindt er een evaluatie plaats. Hierbij worden concrete doelen opgesteld voor het aankomende jaar. Mogelijk moeten er veranderingen doorgevoerd worden. Eigenlijk begint de cyclus dan weer van voor af aan. Dit moet een dag zijn waarin het uitvoerend personeel in het licht wordt gezet.

Om weerstand bij patiënten zo veel mogelijk weg te nemen moeten er communicatiemiddelen op de poliklinieken verschijnen. Het overtuigen van hulpbehoevenden is niet gemakkelijk, vooral als er geld mee gemoeid is. Tools die hiervoor gebruikt kunnen worden zijn: informatiesessies, brief meesturen bij polibezoek, gebruik van postermateriaal en workshops.

• Risicogroepen voor ondervoeding die naar de polikliniek moeten komen (ouderen, mensen met ziekteachtergrond, nierpatiënten, oncologische patiënten etc.) krijgen bij de brief die ze ontvangen van de poli over hun afspraak een extra brief. Deze extra brief komt van de diëtisten die willen screenen op ondervoeding. Hierin staat kort waarom deze brief wordt meegestuurd, wat ondervoeding inhoudt en wat het belang is voor deze patiënt om zich te laten testen. Deze patiënten kunnen dus al nadenken over de screening.

• Wat anderen doen, doen we na. Op basis van deze gedragsregels zouden er in de wachtkamer filmpjes gedraaid kunnen worden. Hierop ziet de wachtende patiënt o.a. quizvragen (zo kan je ook werkelijk meedenken over ondervoeding), feitjes, weetjes, en hoe je ondervoeding kan voorkomen en ontdekken. Ook zie je iemand die gescreend wordt. Als meteen in de wachtkamer duidelijk wordt gemaakt dat het ziekenhuis bezig is met het voorkomen van ondervoeding is het niet volledig nieuw als de verpleegkundige hierover begint.

• Daarnaast moeten er posters hangen en folders beschikbaar zijn. De posters moeten opvallen.

Folders kunnen ook eventueel meegegeven worden aan een patiënt als deze besluit zichzelf niet te laten screenen. Zo kan deze er toch over nadenken.

• Eens per maand (of 2x per maand) wordt er een workshop georganiseerd voor patiënten die de polikliniek bezoekt. Mensen worden hiervoor gevraagd na de afspraak. De secretaresse doet dit en de verpleegkundige verteld alvast over de workshop tijdens het consult (beiden moeten overtuigen dat het leerzaam en leuk is). Deze workshop duurt 45-60 minuten en is kosteloos. Hij wordt gegeven door de diëtisten. In deze workshop kan de diëtist zichzelf profileren. Je overtuigt patiënten over het belang van screening op ondervoeding, geeft tips maar verteld zeker ook wat een diëtist kan betekenen voor een patiënt (tijdens en buiten het ziekteverloop). Zo profileert de diëtist zich. Patiënten zullen ook altijd aan andere mensen 1

denken als er goede voorbeelden gebruikt worden. Dit zorgt voor mond-op-mond reclame wat nog steeds erg belangrijk is. Presenteert de diëtist zich hier goed en is deze open naar patiënten toe (heeft u vragen email gerust) dan kan hier veel winst mee geboekt worden.

4.2.5 Overzicht van de te verwachten kosten en baten implementatie We beginnen de implementatie met een uitrol op de polikliniek geriatrie. In 2012 waren er 79.668 eerste polikliniekbezoeken en 80.660 in 2011 (jaarverslag 2012, diaconessenhuis).

In de kosten en baten berekening zijn we uitgegaan van 220 bezoeken aan de polikliniek per dag. Er zijn 28 verschillende poliklinieken in het Diaconessenhuis, wat neerkomt op 8 bezoeken per dag per polikliniek. In de kosten-batenanalyse (zie bijlage XI) is te zien dat de implementatie van screening op ondervoeding op de polikliniek een winst oplevert van € 21.533,-. En dit is slechts bij de uitrol op één polikliniek. Daarbij kunnen we rekenen dat elke € 1,- die wordt besteed aan dieetbehandeling € 4,- bespaard aan overige zorgkosten (kosten-batenanalyse uitgevoerd door SEO in opdracht van de NDV). De kosten voor de diëtist worden terugverdiend door een betere gezondheid en kwaliteit van leven van de patiënt, wat tevens de kosten voor ziekenhuiszorg en medicijnverbruik verminderd en wat het ziekenhuis een goede naam bezorgt.

5. Conclusie Uit dit onderzoek kan geconcludeerd worden dat de missie en visie van het Diaconessenhuis aansluit bij de missie en visie van de afdeling Diëtetiek. Met behulp van een SWOT analyse is gekeken naar de sterke en zwakke punten van het ziekenhuis. Er komt naar voren dat het aantal screeningen op ondervoeding bij opname lager ligt dan het landelijke gemiddelde en dat er een kans ligt voor de afdeling Diëtetiek om dit te verhogen en om de screening van ondervoeding op de polikliniek te implementeren. Hierbij speelt niet alleen de gezondheid en het welzijn van de patiënten een rol, maar ook het omlaag brengen van de ziekenhuiskosten.

Vervolgens staan in het afdelingsplan voor de afdeling Diëtetiek twee kwesties centraal. Ten eerste ‘de evaluatie van een te lage screening op ondervoeding in de kliniek’. Uit de analyse van dit probleem komen de drie voornaamste oorzaken van een te lage screening naar voren, namelijk: ‘de kosten en baten van ondervoeding zijn bij het personeel niet bekend’, ‘afdelingen zijn niet op de hoogte van de functie van de afdeling Diëtetiek’, ‘het personeel is niet op de hoogte van de nadelige effecten van ondervoeding’. Om het aantal screeningen in 2017 met 10% te verhogen zijn meerdere oplossingen bedacht, daarvan zijn er twee uitgewerkt. Dit zijn het maken van een website en het geven van een voorlichting aan verpleegkundigen en artsen. De tweede kwestie is ‘de implementatie van screening op ondervoeding op de polikliniek’. De twee belangrijkste oorzaken die de implementatie in de weg kunnen staan zijn met de analyse naar voren gekomen, namelijk: ‘verpleegkundig/behandelend personeel ziet het nut van screening niet in’ en ‘patiënt ontkent hulpvraag’. Om de implementatie zo goed mogelijk te kunnen doorvoeren zijn ook hiervoor twee voorstellen uitgewerkt. Dit zijn een stappenplan om het personeel te overtuigen van het belang van de screening en het ontwikkelen van communicatiemiddelen om de patiënt te informeren over het belang van de screening. Ondanks dat er ook kosten verbonden zijn aan het invoeren van deze plannen komt uit de kosten-baten analyse duidelijk naar voren dat screenen op ondervoeding de gezondheidskosten in een ziekenhuis fors omlaag kunnen brengen.

1

6. Discussie De uitkomsten van dit onderzoek zijn voor een deel gebaseerd op literatuuronderzoek en voor een deel hebben we ook zelf de gegevens bedacht. Een kritisch punt is dat wij niet alle gegevens van het Diaconessenhuis tot onze beschikking hadden en niet gesproken hebben met het personeel dat direct betrokken is. We hebben dus geen enquĂŞtes en interviews kunnen houden. De getallen in de Pareto-diagrammen en de problemen in de visgraatdiagrammen zijn dus niet op bestaande gegevens gebaseerd. Hiervoor hebben we echter wel zoveel mogelijk gegevens gebruikt uit het jaarverslag. Daarnaast is sommige informatie vrij gedateerd. De richtlijnen van de Stuurgroep ondervoeding zijn uit 2011. Gezien de vele veranderingen in de zorg in de afgelopen jaren is het wenselijk om elke twee tot drie jaar de richtlijnen voor screening op ondervoeding te herzien (Zorgvisie, 2009). De richtlijnen bieden weliswaar duidelijkheid over de taakverdeling en verantwoordelijkheden van de verschillende disciplines, maar lossen de knelpunten niet op. Voordat de richtlijnen geĂŻmplementeerd kunnen worden, moeten deze knelpunten opgelost worden. De implementatie van de richtlijnen dient planmatig te gebeuren en alle disciplines moeten er bij betrokken worden.

Nog een discussiepunt is: hoe ver zullen de bezuinigen in de zorg in tijden van financiĂŤle crisis gaan?

Is het mogelijk te bezuinigen en tegelijkertijd goede zorg te bieden?

1

Literatuurlijst Drs. J.G. den Hollander, d. M. (2010). Beleidsplan 2011-2013 de mens centraal.

Evers A., K. H. (2009). Implementatie van vroege herkenning & behandeling van ondervoeding in de kliniek en op de polikliniek in Nederlandse ziekenhuizen.

Geerts, A. (2008). In Nederland 2000 ondervoede polikliniekpatiĂŤnten per dag. Voedingsmagazine , 16-18.

Heijden van der, E. (2009). Behandeling ondervoeding noodzakelijk en (kosten) effectief onderdeel van medisch handelen. TSG , 341-345.

Inspectie voor de gezondheidszorg, Ministerie van Volksgezondheidszorg, Welzijn en Sport. (2013).

Bassiset Kwaliteitsindicatoren Ziekenhuizen 2014. Utrecht.

Langius, J., & Kruizenga, H. (2013, januari). Do's and don'ts lessen uit eerdere implementatieprojecten.

M. Former-Boon, J. v. (2012). Evidence based Dietetiek. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Nationaal Kompas. (2013). Eten en drinken. Opgeroepen op september 14, 2013, van Zorg voor Beter: http://www.zorgvoorbeter.nl/ouderenzorg/Vindplaats-Eten-drinken.html NV dietist. (2011). Directe toegankelijkheid bied vooral veel kansen. Nederlands tijdschrift voeding en dietetiek , nr. 4, 24-25-26.

NVD. (2013). Prestatie indicator behandeling van ondervoeding. Opgeroepen op september 15, 2013, van Nederlandse Vereniging van Dietisten: http://www.nvdietist.nl/content.asp? kid=10520897&fid=-1&bid=10525436 NZA - Nederlandse Zorg Autoriteit. (2012, januari 1). http://www.nza.nl. Opgeroepen op 2013, van http://www.nza.nl/zorgonderwerpen/zorgonderwerpen/ziekenhuiszorg/veelgesteldevragen/veelge stelde-vragen-dbc-dot/ ondervoeding, S. (2013). http://www.stuurgroepondervoeding.nl/index.php?id=32.

Stuurgroep Ondervoeding. (2013, september). Stuurgroep Ondervoeding - ondervoeding algemeen.

Opgehaald van www.stuurgroepondervoeding.nl: http://www.stuurgroepondervoeding.nl/index.php?id=171 Stuurgroep Ondervoeding. (2013). Stuurgroep Ondervoeding. Opgeroepen op september 14, 2013, van Toolkit: http://www.stuurgroepondervoeding.nl/index.php?id=169 VWS, M. v. (2008). Nota Voeding en Gezondheid. www.ziekenhuizentransparant.nl. (2013, september). Opgehaald van Verslagjaar: 2012 / Diaconessenhuis Leiden: http://www.ziekenhuizentransparant.nl/? jaar=2012&doezkh=675&PHPSESSID=7e382b81cdf9b9ad5244447d054bbd22# Zorg, N. N. (2012 ). Kwaliteitsnorm Zorginstelling 2.3. Utrecht: NIAZ. http://www.ziekenhuizentransparant.nl (2012). http://www.stuurgroepondervoeding.nl (2013).

1

NVD (2013).Rijksoverheid (2013).

1

Bijlagen Bijlage I: SWOT analyse Sterkte - De patiënt staat centraal - het voornaamste doel van het Diaconessenhuis Leiden is het bevorderen van optimale zorg voor alle patiënten.

- Zorg toegankelijk voor iedereen - in Nederland is de zorg voor iedereen toegankelijk.

- Het invoeren van DBC/DOT’s - ingevoerd 2012, nieuw bekostigingssysteem - DOT’s. De indeling van DOT’s zijn gebaseerd op het internationale diagnosesysteem ICD10. Dit systeem brengt transparantie in de zorg.

- Goede facturatie en registratie - door de nieuwe EZIS (Elektronisch Zorg Informatie Systeem ) van CHIP soft is er goede facturering en registratie. Dit systeem is sneller, eenvoudiger en is gericht op de ondersteuning van het hele behandel en zorgproces rondom een patiënt.

- Goede kwaliteit en gastvrijheid – er is een vierde ster voor gastvrijheid toegekend in 2012. Streven naar een vijfde ster.

- Goed overzicht over patiënten tevredenheid - elke twee jaar worden patiënt-tevredenheidsonderzoeken uitgevoerd. Het doel is om hogere NPSscores (Net promotor score) te behalen.

- Werken met zorgassistenten voor eenvoudige werkzaamheden als schoonmaken etc., de verpleging heeft meer tijd voor de patiënt.

- Actuele website met veel nieuws en informatie.

- Er komt een poliklinische apotheek Kansen - De toenemende vraag naar zorg - meer patiënten in het ziekenhuis en meer behandelingen voor de afdeling Diëtetiek.

- Toename van het aantal mensen met overgewicht en obesitas - vraagt om meer dieetadvisering.

- 25-40% van de ziekenhuispatiënten is bij opname ondervoed. Hiervoor worden meer diëtisten ingeschakeld. De screening op ondervoeding in het ziekenhuis is in 2007 opgenomen in de basisset prestatie-indicatoren (PI’s) voor de gezondheidszorg.

- Goed gevoede patiënten hebben een sneller herstel, dit zorgt voor lagere zorgkosten.

- Er zit een stijgende lijn in het herkennen en behandelen van ondervoede patiënten bij opname.

- Door screenen van alle patiënten wordt de hulp van een diëtist op tijd ingezet.

- De behandeling in een ziekenhuis wordt door zorgverzekeraars vergoed. Er is geen financiële barrière voor de patiënt.

- Sinds de invoering van de Direct Toegankelijk Diëtetiek (DTD) is geen verwijsbrief van de huisarts meer nodig. Mensen hebben vrije toegang tot een behandeling van een diëtist. Dit geeft kansen op

Zwakte - Lange wachttijden - de organisatie van het ziekenhuis werkt hard aan een nieuwe planning voor uitbreiding van de afdelingen en aantrekken van meer personeel om de wachttijden te verminderen.

- Veel klachten meldingen over het verzetten van afspraken door poli’s.

- Gebrek aan informatie verspreiding, voorafgaand aan een behandeling aan patiënten.

- Slechte afstemming tussen beroepsbeoefenaar en afdelingen waardoor patiënten niet weten waar ze aan toe zijn.

- Zorgverzekeraars - binnenkort kunnen verzekeraars bepalen naar welk ziekenhuis de patiënt mag gaan.

Het streven is naar het contracteren met meer zorgverzekeraars.

- Patiënten snappen het DBC/DOT systeem niet en begrijpen daardoor rekeningen niet.

- De overheid heeft de controle over kwaliteit, regeling en financiering in handen.

- Gebrekkige informatie overdracht tussen de afdelingen en binnen de afdelingen zelf. Dit is een bekend probleem voor alle ziekenhuizen. Ondanks het feit dat er verschillende systemen worden ontwikkeld om dit probleem op te lossen.

Bedreigingen - Er is veel informatie over gezonde voeding op internet te vinden. Mensen zoeken eerst liever op internet dan naar de diëtist gaan.

- De concurrentie is groot door voedingsconsulenten, fitness instructeurs, voedingscoaches etc.

- De wet Directe Toegankelijkheid Diëtetiek (DTD) zorgt voor meer concurrentie van privé klinieken.

- Veranderingen in de zorgsector geven onzekerheid voor alle specialisten in de zorg.

- Zowel voor de ziekenhuizen zelf als voor de diëtisten van de tweede en eerstelijns zorg is de overheid een bedreiging doordat zij de kwaliteitscontrole, financiering en regulering in handen heeft.

- Ook hier zijn de verzekeraars een bedreiging. Ze kunnen binnenkort bepalen naar welk ziekenhuis een patiënt moet gaan.

- De afdeling Diëtetiek word vaak door artsen/specialisten als ondergeschoven kindje behandeld.

- Diëtisten hebben vaak geen eigen afdeling in het ziekenhuis.

1

marketing gebied voor de diëtist.

- Het terugbrengen van de behandeling door een diëtist in de basis zorgverzekering zorgt voor meer patiënten voor de eerstelijns diëtisten (poliklinisch).

- De inspectie gezondheidszorg eist jaarlijks de cijfers van de prestatie-indicatoren welke gepubliceerd worden.

- Artsen/specialisten weten vaak weinig over voeding.

- Screenen op ondervoeding op de polikliniek.

Bijlage II: PDCA screening op ondervoeding bij opname (William Edwards Deming) DO - Voor 1 december 2013; Enquêtevragen opstellen om te achterhalen waar de oorzaken liggen van te lage screening - Januari 2014; Enquêtes laten invullen door medewerkers van alle afdelingen - Februari 2014; Enquêtes analyseren - Maart 2014 twee veranderplannen opstellen - April 2014; veranderplannen doorvoeren - Mei 2014 tot 2017; Bijhouden of de veranderplannen effect hebben PLAN - per 1 maart 2014 twee oplossingen doorvoeren en controleren zodat het aantal screeningen op ondervoeding in 2017 81% is.

CHECK - Het proces bewaken, kijken of alle stappen op tijd worden genomen.

- Een half jaar na het invoeren van de veranderplannen kijken of zij effect hebben ACT - plannen aanpassen - nieuwe verbeterpunten en activiteiten implementeren

1

Bijlage III: Visgraatdiagram voor de analyse te lage ondervoeding (Kaoru Ishikawa)

1

Bijlage IV: Voorkomen van de oorzaken van te lage screening op ondervoeding, afnemend in frequentie A B C D E F G H I J K

Oorzaak De kosten en baten van ondervoeding zijn voor het personeel onbekend Afdelingen zijn onvoldoende op de hoogte van de functie van de afdeling diĂŤtetiek Personeel is niet op de hoogte van de nadelige effecten van ondervoeding Personeel ziet het nut van de screening niet in Tijdelijk onmogelijk om gegevens te registreren door het invoeren van nieuwe computersystemen op afdelingen Onvoldoende formulieren om de afname van de SNAQ in te vullen Bij de werkoverdracht wordt niet aangegeven of de SNAQ wel of niet is afgenomen Personeel dat vanuit het LUMC wordt ingeroosterd is niet op de hoogte van de screening Personeel heeft onvoldoende tijd Niet alle afdelingen screenen op ondervoeding Afdelingen verhuizen waardoor tijdelijk geen screening mogelijk is

Frequentie 320 150 139 70 24 17 16 12 11 10 2

Bijlage V: Het Paretodiagram: screening op ondervoeding bij opname (Vilfredo Pareto)

1

Bijlage VI: Kosten en baten van 10% meer screening bij opname door webpagina en voorlichting INZET Het maken van een eigen webpagina voor afdeling Diëtetiek Het geven van voorlichting aan artsen en verpleegkundigen

Totaal:

BATEN Er zal meer gescreend worden doordat het gemakkelijker is benodigde informatie te vinden.

300 ligbedden in het ziekenhuis x 90% bezetting = 270 x 365 dagen per jaar : 8 ligdagen gemiddeld per patiënt = 45.625 ligdagen per jaar.

Doel is 81% i.p.v. 71% van de patiënten te screenen, hiervan is 25-40% ondervoed. Dus 10% (81-71)= 4563 ligdagen, hiervan 25% ondervoed = 1141 ligdagen per jaar. Slecht 25% zal op dag vier een adequate intake hebben = 285 ligdagen.

50% ligt 1 dag minder = 142 ligdagen per jaar 142 x 350 (kosten per dag per bed) = € 49.700.- per jaar 50% 3 dagen kortere opnameduur = 142 x 3 x 350 =€ 149.100.- per jaar (som= €198.800,-) 50% realisatie = € 99.400.€ 99.400,- per jaar

INZET Het maken van een eigen webpagina voor afdeling Diëtetiek

KOSTEN Twee vergaderingen: aanwezig alle diëtisten van het ziekenhuis: 2 x 6 diëtisten x € 60 per uur = € 720 .Diëtist die de webpagina beheerst: 2.581 (bron loonwijzer.nl) salaris x 12 maanden = € 17.280.per jaar Informatie vergadering met de aanwezigheid van alle afdelingshoofden en diëtisten 19 afdelingen (19 afdelingshoofden) x € 140 per uur + 2 diëtisten x € 60 = € 2 900.Totaal: € 20 180 + 10% onverwachte kosten = € 22 198.- per jaar Het geven van voorlichting aan artsen en Vier voorlichtingen per jaar x 2 uur diëtist + 4 uur verpleegkundigen per voorlichting voorbereiden = € 1.440,- per jaar Flyer A4 formaat: 5000 stuks: € 366,Posters A3 formaat: 25 stuks: € 35 Totaal: 1.841,Totaal: € 24. 039,- per jaar (Zorgvisie, 2009) en (Jaarverslag Diaconessenhuis Leiden, 2012)

1

Bijlage VII: Visgraatdiagram implementatie ondervoeding polokliniek (Kaoru Ishikawa)

1

Bijlage VIII: Mogelijke oorzaken voor knelpunten bij implementatie van screening Oorzaak

Frequentie

A

Verpleegkundig/behandelend personeel ziet het nut van screening (waarom het nodig is) niet in.

360

B

Patiënt ontkent hulpvraag

280

C

Verpleegkundig/behandelend personeel heeft geen inzicht in het belang van goede voeding.

27

D

Patiënt vindt het te duur (eigen risico van 350 euro).

24

E

Er wordt onvoldoende voorlichting gegeven over de screening

21

F

Er zijn te weinig diëtisten om goede “uitrol”mogelijk te maken

18

G

Niet alle diëtisten hebben poliklinisch spreekuur

17

H

Computersysteem kan screening niet verwerken

15

I

Onduidelijkheid over werkwijze bij screening

14

J

Voor het personeel is niet duidelijk wie wat wanneer doet

13

K

Er zijn onvoldoende weeg- en meetinstrumenten aanwezig

11

Bijlage IX: Het Paretodiagram implementatie (Vilfredo Pareto)

Bijlage X: PDCA implementatie (William Edwards Deming)

1

Bijlage XI: Kosten en baten implementatie INZET Screening van 100% van de patiënten op de polikliniek geriatrie 5% van alle patiënten is ondervoed 100% doorsturen naar de diëtist

INZET Screening van 100% van de patiënten op de polikliniek geriatrie

Weerstand patiënten wegnemen

Weerstand personeel wegnemen

BATEN 100% van 8 patiënten per dag worden gescreend op ondervoeding: 8 patiënten Kosten voor patiënt: EUR 12,- per screening Op jaarbasis 8 x 365 x 12= EUR 34.164 5% van 56 patiënten: 3 patiënten per week 100% van 3 patiënten: 3 patiënten per week Levert de diëtist 3 patiënten per week op.

Op jaarbasis: 3x52= 156 patiënten Uurloon diëtist: EUR 60,Per patiënt 2 uur totaal aan behandeling: 156 x EUR 120,- = EUR 18.720,TOTAAL EUR 52.884,KOSTEN 100% van 8 patiënten per dag worden gescreend op ondervoeding: 8 patiënten Kosten voor inzet personeel : -verpleging mbo EUR 30 per uur -screenen 8 patiënten per uur 1 uur per dag: 1 x EUR 30,- = EUR 30,Op jaarbasis: 365 x EUR 30,- = EUR 10.950,Folders aanschaffen: Flyer A4 formaat: 5000 stuks: EUR 366,Posters ophangen: Fullcolour A3 formaat: 25 stuks: EUR 35,Filmpjes tonen in de wachtkamer: Geen kosten, bestaande filmpjes gebruiken Totaal materiaal: EUR 401,5 x Cursusdag à 8 uur gegeven door diëtist: EUR 60,- x 5 x 8 = EUR 2400,-bijgewoond door verpleging 20 verplegers (mbo): EUR 30,- x 8 = EUR 4800,20 verplegers (hbo): EUR 50,- x 8 = EUR 8000,Bijkomende kosten (ruimte, lunch, folders) 40 x EUR 120,- = EUR 4800,Totale kosten cursusdag: EUR 20.000,TOTAAL EUR 31.351,-

1