Transfer von Wissenszuwachs in die klinische Praxis: Möglichkeiten und Hürden, heute und morgen? Interview mit Prof. Dr. Gabriella Milos Simone Munsch

Interview

Transfer von Wissenszuwachs in die klinische Praxis: Möglichkeiten und Hürden, heute und morgen?

Interview mit Prof. Dr. med. Gabriella Milos

Prof. Dr. med. Gabriella Milos, Klinik für Konsiliarpsychiatrie und Psychosomatik, Zentrum für Essstörungen, UniversitätsSpital Zürich, Culmannstr. 8, 8091 Zürich, Schweiz

Es wird immer wieder auf die Relevanz hingewiesen, evidenzbasierte Therapien wie die moderne Kognitive Verhaltenstherapie (im traditionellen Setting oder als ge leitete Selbsthilfe), die Interpersonale Therapie oder die dialektisch behaviorale Therapie für bulimische Essstörungen sowie für die Binge-Eating-Störung in die klinische Praxis zu implementieren. Für die Anorexia nervosa liegt weniger systematische Evidenz vor und erste vergleichende Untersuchungen ergeben bisher wenig Hinweise auf die Überlegenheit eines spezifischen Ansatzes.

Wissenstransfer findet bisher in Europa und den USA nur unzureichend statt. Als mögliche Ursachen wird eine negative Einstellung praktisch tätiger Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen gegenüber evidenzbasierter Therapie angeführt. Diese wird meist darin begründet, dass überprüfte standardisierte Ansätze im klinischen Setting nicht einsetzbar oder nicht effektiv sind oder dass diese nicht mit dem persönlichen klinischen Stil der Behandlungspersonen übereinstimmen. Als Maßnahmen zur Verbesserung des bisher begrenzten Zugangs zu evidenzbasierter Psychotherapie wird von den Autoren ein adäquates Training einer grösseren Zahl von Psychotherapeuten angeführt. Dieses Training sollte nicht nur die Vermittlung der Inhalte und Techniken, sondern auch die Unterstützung bei der Implementierung der Inhalte beinhalten. Zudem könnte die vermehrte Empfehlung von geleiteten Selbsthilfeangeboten zu einer Verbesserung des direkten Wissenstransfers führen.

Lilienfeld und Kollegen (Lilienfeld et al., 2013) sowie auch Cooper & Bailey-Straebler (2015) weisen auf die Relevanz hin, evidenzbasierte Therapien wie die moderne Kognitive Verhaltenstherapie (im traditionellen Setting oder als geleitete Selbsthilfe), die Interpersonale Therapie oder die dialektisch behaviorale Therapie für bulimische Essstörungen sowie für Binge-Eating-Störung in die klinische Praxis zu implementieren. Für die Anorexia nervosa liegt weniger systematische Evidenz vor und erste vergleichende Untersuchungen ergeben bisher wenig Hinweise auf die Überlegenheit eines spezifischen Ansatzes (Zipfel et al., 2014). Gemäss Lilienfeld und Kollegen sowie Cooper und Bailey-Straebler findet dieser Wissenstransfer bisher in Europa und den USA nur unzureichend statt. Als mögliche Ursachen wird eine negative Einstellung praktisch tätiger Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen gegenüber evidenzbasierter Therapie angeführt. Diese wird meist darin begründet, dass überprüfte standardisierte Ansätze im klinischen Setting nicht einsetzbar oder nicht effektiv sind oder dass diese nicht mit dem persönlichen klinischen Stil der Behandlungspersonen übereinstimmen. Als Massnahmen zur Verbesserung des bisher begrenzten Zugangs zu evidenzbasierter Psychotherapie wird von den Autoren ein adäquates Training einer grösseren Zahl von Psychotherapeuten angeführt. Dieses Training sollte nicht nur die Vermittlung der Inhalte und Techniken, sondern auch die Unterstützung bei der Implementierung der Inhalte beinhalten. Zudem könnte

die vermehrte Empfehlung von geleiteten Selbsthilfeangeboten zu einer Verbesserung des direkten Wissenstransfers führen.

Mit Frau Prof. Dr. med. Gabriella Milos, Zentrum für Essstörungen Zürich, Schweiz beantwortet eine langjährige klinische Expertin und Wissenschaftlerin die folgenden Fragen in der Diskussion mit Frau Prof. Dr. phil. Simone Munsch, Klinische Psychologie und Psychotherapie, Universität Fribourg, Schweiz.

Einführung und Rückblick

Gabriella, wie kamst du mit dem Thema Essstörungen in Berührung und wie verlief deine Aus- und Weiterbildung?

Ich bin zufällig auf den Bereich Essstörungen gestoßen. Die Idee, eine spezifische Behandlung für Menschen mit diesen Erkrankungen zu entwickeln, stammt von Professor Jürg Willi, dem Direktor der Psychiatrischen Poliklinik am Universitätsspital Zürich, wo ich arbeitete. Er hatte die Vision, eine spezialisierte Einrichtung zu gründen. Auf seine Empfehlung konnte ich in zwei für Essstörungen konzipierten Abteilungen in Löwen und Kortenberg (Belgien) hospitieren. Anschliessend war ich an einem europäischen Forschungsprojekt zu Essstörungen beteiligt und erhielt dadurch vermehrt die Möglichkeit, andere Institutionen zu besuchen. Gleichzeitig hat es mir sehr geholfen, an essstörungsspezifischen Kongressen im Ausland teilzunehmen und mich mit Fachleuten, die langjährige klinische Erfahrung hatten, auszutauschen; ein solcher Austausch war damals in der Schweiz kaum möglich.

Seit wie vielen Jahren arbeitest du bereits klinisch und wissenschaftlich im Bereich der Essstörungen und welches sind deine Tätigkeitsfelder?

Ich bin bereits seit mehr als 20 Jahren im Bereich der Essstörungen tätig. Meine Arbeit besteht aus einer regen klinischen Tätigkeit, die immer auch inspirierend für wissenschaftliche Fragestellungen ist. Auch Lehre, Forschung und Konzeptentwicklung gehören zu meinen alltäglichen Aktivitäten.

Wenn du auf den Beginn deiner klinischen Tätigkeit zurückblickst, wie wurde in deiner Ausbildungszeit der Wissenstransfer aus der Forschung in die Klinik gewährleistet?

Mein Eindruck ist, dass allgemein innerhalb der Psychiatrie, Psychologie und Psychotherapie der Wissenstransfer aus der Forschung in die Klinik nicht optimal funktioniert. Als ich meine Ausbildung begann, fand ein solcher Transfer im Bereich der Essstörungen beinahe gar nicht statt. Erst als ich spezifische Kurse besuchte, Mitglied der Eating Disorder Reearch Society (ERDS) wurde und regelmäßig an Kongres sen teilnahm, fand bei mir ein rapider Wissenszuwachs statt, den wir auch in unser klinisches Konzept zu integrie ren versuchten. Ich möchte hier sagen, dass leider – obwohl die Situation sich in den letzten Jahren leicht gebessert hat – immer noch ein grosses Unverständnis für die Erkrankung der Essstörungen besteht. Dies betrifft nicht nur die Bevöl kerung, sondern auch Fachpersonen. Es bestehen immer noch viele Vorurteile und sehr oft werden Anorexia und Bu limia nervosa und die Binge-Eating-Störung entweder bagatellisiert oder als nicht behandelbar dargestellt. An Essstörungen, wie z. B. schweren Formen der Anorexie oder an schwerer Adipositas haftet das Stigma der „selbstverschuldeten“ Erkrankung, was die Haltung gegenüber den Erkrankten innerhalb der Gesellschaft und innerhalb der Fachwelt negativ beeinflusst.

Damit ein Wissenstransfer aus der Forschung in die Klinik stattfindet, müssen – als erste Voraussetzung – die Essstörungen und deren Folgen ernst genommen und deren Behandelbarkeit erkannt werden.

Wie wurde zu deiner Ausbildungszeit neues klinisches Wissen in Forschungsfragen integriert?

Als ich meine Ausbildung begann, fand ein Transfer aus der Klinik in die Forschung nur selten und nur sehr begrenzt statt. Meiner Meinung nach lassen sich klinisches und Forschungsinteresse nicht trennen: Wenn man sich intensiv mit Patienten mit einer schweren Psychopathologie auseinandersetzt, kann es nicht anders sein, als dass wissenschaftliche Fragen entstehen. Dies gilt auch für die Therapie von Menschen mit Essstörungen. Im Austausch mit unserem – sehr erfahrenen – Pflegeteam entstehen häufig interessante Fragestellungen, in der Klinik ist es jedoch leider häufig problematisch, die zeitlichen und finanziellen Ressourcen zu finden, um klinische Probleme in Forschungsprojekte zu transferieren und zu untersuchen.

Hürden heute und morgen

Welches ist deine Einstellung zur Forderung, evidenzbasiertes Wissen in den klinischen Alltag zu implementieren?

Es ist essentiell, dass evidenzbasierte Wissen in den klinischen Alltag zurückfliesst. Es bräuchte eine entsprechende didaktische Infrastruktur, um dieses Wissen zu implementieren, was im Bereich der Essstörungen ungleich in anderen Bereichen psychischer Störungen, wie z. B. der Behandlung depressiver oder Angststörungen oder Störungen aus dem Schizophreniespektrum, praktisch nicht vorhanden ist. All die ist zum Nachteil der Betroffenen.

Welche hauptsächlichen Schwierigkeiten bezüglich des Forschungs-Praxis-Transfers siehst du heute in deinem Alltag? Was hörst du von medizinischen und psychologischen Assistenten, Praktikern etc.?

Die Schwierigkeiten liegen vor allem im beschränkten Wissen über die Phänomenologie, Psychopathologie und die breite somatische und psychische Komorbidität von Essstö rungen sowie in mangelndem Wissen bezüglich der therapeutischen Möglichkeiten. Gesunde Ernährung, Bewegung, Figur, Leistung sind wichtige Inhalt der modernen Gesell schaft. Die Grenzen zwischen gesund und krank sind oft fliessend, dies erschwert die Identifikation und Einschätzung der Behandlungsbedürftigkeit von Essstörungen. Diese fehlende Information führt dazu, dass sich Kolleginnen und Kollegen aus der Psychiatrie und Psychologie oft scheuen, Menschen mit Essstörungen zu behandeln . Es ist wichtig, anzumerken, dass es tatsächlich sehr schwierig bis unmög lich ist, Schwerkranke alleine in der Praxis zu behandeln. In solchen Fällen muss die Behandlung und die Verantwortung auf mehrere Schultern verteilt werden: So kann z. B. die Prü fung des somatischen Zustands bei dem Hausarzt erfolgen, während, die Ernährung bei der Ernährungsberatung thema tisiert wird. Die Psychotherapie soll bei einer Psychiaterin oder Psychologin erfolgen. Zusätzlich braucht es fachspezifi sche Supervision. Das Management von solchen Behandlungen ist komplex und zeitaufwendig. Um dies zu lernen braucht es eine didaktische Infrastruktur, die momentan fehlt. Entsprechende Gremien könnten den Respekt vor der Behandlung dieser Krankheiten, die als schwierig und ge fährlich gilt, reduzieren. Wichtig ist es, die neue Generation an Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen zu gewin nen, um Essstörungen besser zu erkennen, zu verstehen und vorurteilslos zu behandeln. Ich erlebe, dass vor allem junge Kollegen grosses Interesse am neuen Lernen haben.

Was ist für dich kritischer in Bezug auf die Dissemination evidenzbasierter Techniken: die Einstellung der Praktiker oder die mangelnde Verfügbarkeit gut trainierter Psychotherapeuten?

Auf die Schweiz bezogen ist beides ein Problem. Es braucht vor allem Ausbildungsstrukturen, um Fachpersonen zum Thema zu sensibilisieren und zu trainieren. Zielgruppen wären Hausärzte, Internisten, Psychiater, Psychologen und andere involvierte Fachpersonen. Ein Thema der Sensibilisierung müsste meiner Meinung nach den Umgang mit dem Körperkult im Alltag und die Akzeptanz der Individualität des Körpers, Gewichts und Aussehens betreffen. Hier ist noch viel (auch präventive) Arbeit zu tun. Zu oft wird gut gemeinter aber ebenso schädlicher Druck auf normalgewichtige und leicht übergewichtige Menschen ausgeübt, ein deutlich tieferes Körpergewicht zu erreichen. Weiter scheint eine gesunde Ernährung und ausreichend Bewegung zum moralischen Anspruch und nicht zur Selbstverständlichkeit zu werden. Diese Entwicklungen schaden vor allem jungen Menschen, bei denen sich im Verlauf der Pubertät der Körper rasch und unkontrollierbar verändert.

Haben Praktiker den Eindruck, dass die von ihnen erlebten Schwierigkeiten von der Forschung aufgenommen und berücksichtigt werden?

Ich erlebe leider eine Kluft zwischen Fachpersonen, die in der Praxis sind und der Forschung. Dies ist sehr schade, denn, wer in der Praxis arbeitet, kennt die relevanten Probleme und Fragestellungen und davon können alle profitieren. Auch ist es wichtig, dass dieser Austausch institutionalisiert wird und nicht auf Freiwilligkeit beruht.

Gibt es politische Hürden, die Kluft zwischen Forschung und Klinik zu überwinden?

Ja, die gibt es. Spezialisierte Einrichtungen zur Behandlung oder Forschung bei Essstörungen sind noch immer selten. Die Versorgungspolitik für diese Erkrankungen ist zu wenig umfassend geplant und die Entwicklungen sind oft beliebig.

Das zu geringe Verständnis über die Störung ist auf vielen Ebenen wie dem Gesundheitssystem, Behörden, Krankenversicherer präsent. Am Vergleich zwischen Anorexia nervosa und Schizophrenie kann man sehen, wie diese schweren Erkrankungen vom Gesundheitssystem unterschiedlich wahrgenommen und behandelt werden. Die Lebenszeitprävalenz der Anorexia nervosa bei Frauen zwischen 15 und 60 Jahren liegt bei ca. 1 %, die Lebenszeitprävalenz für die Schizophrenie ist etwas niedriger. Beide Erkrankungen können einen chronischen Verlauf nehmen oder episodisch rezidivierend verlaufen. Beide Erkrankungen können nach Behandlung in eine vollständige oder in eine partielle Remission übergehen oder bereits bei jungen Menschen zur Invalidität führen. Wenn man die Zahl der Einrichtungen für betrachtet, ist es frappant wie wenig Behandlungsplätze und Einrichtungen es für die Therapie der Anorexie im Vergleich zur Behandlung der Schizophrenie gibt. Warum gibt es diese Unterschiede? Sehr wahrscheinlich spielt dabei eine Rolle, dass Menschen, die an einer Störung aus dem Schizophreniespektrum leiden, auffällig sind und ohne Behandlung aus sozialen Bezügen herauszufallen drohen, während Menschen, die an einer Anorexie leiden, häufig lange noch leistungsfähig, angepasst und „unauffällig“ bleiben.

Ist das Selbststigma psychischer Störungen eine Hürde? Gehen Betroffene lieber zur Akupunktur als zur evidenzbasierten Psychotherapie?

Ja, Menschen, die an einer Essstörung leiden denken, selber aus dem Problem herauskommen zu können und versuchen dies häufig jahrelang ohne professionelle oder inadäquate bzw. zu wenig störungsspezifische Massnahmen. Das führt oft zu einer längeren Erkrankungsdauer und zu einer grossen Gefahr der Chronifizierung und der Invalidisierung bis zum Todesfall.

Welche Rolle spielen Berufsverbände oder Expertennetzwerke?

Spezifische Berufsverbände für Essstörungen in der Schweiz sind noch zu wenig etabliert. Diese sollen stärker wahrgenommen werden. Auch andere Schweizer Berufsverbände haben in meinen Augen das Problem der Essstörungen zu wenig erkannt.

Möglichkeiten heute und morgen

Welche Rolle spielen Internet-basierte Programme, Messenger Systeme für dich bei der Dissemination evidenzbasierter Programme?

Internet-basierte Programme sind eine gute Option, auch weil der Problematik der Scham Rechnung getragen wird. Diese Programme sind vor allem wirksam bei Binge-Ea ting-Störung und Bulimie und leider weniger bei der Anorexia nervosa. Diese modernen Behandlungsansätze können die Schwelle der Inanspruchnahme verringern, da die Distanz zum Therapeuten oder zur Institution keine Rolle spielt. Die Indikation zu Internet-basierte Therapien muss jedoch genauso vorsichtig erfolgen wir zur Behandlung im traditionellen persönlichen Setting. Zudem ist es wich tig, dass Fachpersonen den Betroffenen beistehen und bemerken, in welchen Fällen diese Unterstützung unzureichend ist.

Es hat sich bezüglich Internet- und Email-basierter Programme gezeigt, dass eine Anleitung die Compliance und (somit) die Wirksamkeit steigert. Was meinst du, sind diese Anwendungen dennoch geeignet, die Evidenz an eine grössere Population anzubieten?

Das ist ein sehr wichtiger Punkt. Internet-basierte Behandlungen sollten nicht als Billigvariante einer Behandlung verstanden werden. Wenn sie regelmässig durch Behandlungspersonen begleitet werden, sind sie kosten- und personalintensiv. Deswegen fehlt häufig die konkrete (finanzielle und personelle) Möglichkeit diese Angebote ausserhalb von Institutionen zu implementieren. Welche Möglichkeiten siehst du in der Aus- und Weiterbildung von medizinischen und psychologischen Fachkräften, evidenzbasierte Techniken zu implementieren? (was hältst du z. B. von Apps, die nicht nur die Compliance der Patienten, sondern die Compliance der Therapeuten fördern, sich an evidenzbasierte Inhalte zu halten?)

Das spezifische Wissen muss und soll weitergegeben werden. Es ist sehr wichtig dabei auch alle technischen Möglichkeiten in Fortbildung, Weiterbildung und im dichten klinischen Alltag zu nutzen. Es ist wichtig diese Pflicht, sich immer nach der möglichst wirksamen Behandlungsvariante richten, wahrzunehmen.

Wo können Mediziner und Psychologen zusammenarbeiten?

Mediziner und Psychologen stellen ein ideales Tandem dar, um Menschen mit schweren Essstörungen zu behandeln, was nur im interdisziplinären Kontext wirkungsvoll stattfinden kann. Die Zusammenarbeit zwischen Mediziner und Psychologen ist sehr empfehlenswert und erfolgsversprechend. Wichtig ist zwischen den verschiedenen Akteuren (Psychologe; Arzt, Patient und weitere involvierte Fachpersonen) eine gute Kommunikation und Transparenz zu pflegen.

Was müssten Forscher tun, um ihre Akzeptanz bei den Klinikern zu verbessern?

Ich bin der Meinung, dass die Kommunikation zwischen Klinik und Forschung als Regel durchgesetzt werden müsste. So kann eine Brücke geschaffen werden; damit steigt der gegenseitige Respekt und beide Seiten würden profitieren.

Wie können wir Nachwuchskräfte fördern, die es schaffen, Klinik und Forschung in der aktuellen hoch kompetitiven akademischen Karriere zu vereinbaren?

Das Feld der Essstörungen eignet sich gerade deshalb besonders für die Kombination von Klinik und Forschung als es im Spannungsfeld von Psychologie, Psychiatrie, Neurobiologie, Medizin und Soziologie steht. Gerade deswegen sollte man die neue akademisch und klinisch interessierte Generation dafür motivieren. In der Essstörungsforschung liegt ein enormes wissenschaftliches Potenzial, das es jungen Nachwuchskräften ermöglicht, sich in einem hoch kompetitiven akademischen Milieu mit dieser Thematik gut zu positionieren.

Literatur

Cooper, Z., & Bailey-Straebler, S. (2015). Disseminating evidencebased psychological treatments for eating disorders. Curr Psychiatry Rep, 17 (3), 551. Lilienfeld, S. O., Ritschel, L. A., Lynn, S. J., Brown, A. P., Cautin, R. L., & Latzman, R. D. (2013). The research-practice gap: bridging the schism between eating disorder researchers and practitioners.

Int J Eat Disord, 46 (5), 386–394. Zipfel, S., Wild, B., Gross, G., Friederich, H. C., Teufel, M., Schellberg,

D., … group, A. s. (2014). Focal psychodynamic therapy, cognitive behaviour therapy, and optimised treatment as usual in outpatients with anorexia nervosa (ANTOP study): randomised controlled trial. Lancet, 383 (9912), 127–137.

Prof. Dr. Simone Munsch

Klinische Psychologie und Psychotherapie Departement für Psychologie Universität Fribourg 2, Rue de Faucigny 1700 Fribourg Schweiz

simone.munsch@unifr.ch

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