SALUD PARA TODOS

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Intervención psicológica en tratamientos de reproducción humana asistida

Por Lic. María Laura Cardozo Cal, magister en Psicología de la Reproducción Humana Asistida.

La medicina en la actualidad afronta la resolución de los problemas de salud de la población desde un abordaje multidisciplinar. En el caso de la Medicina de la Reproducción es importante la organización de equipos interdisciplinarios, que posibilite el abordaje desde las diferentes competencias y responsabilidades, hacia una atención integral de los pacientes: la expresión de los factores psicológicos y sociales hacen necesaria una respuesta no solo biológica, sino también a través de la actuación de otros especialistas no médicos. Es importante que todos los integrantes del equipo interdisciplinario desarrollen al máximo su capacidad y habilidades, creando un ambiente positivo centrado en el paciente. Esta actitud exige sensibilidad y comprensión hacia la dimensión psicosocial de la infertilidad y no solo hacia el éxito biológico de la reproducción. Para realizar con éxito su trabajo, las instituciones dedicadas a la fertilidad humana deben considerar pautas legales vinculadas a la filiación y otras. En todos los países que se aplican las técnicas de reproducción asistida, las mismas están regulados por leyes, en Uruguay lo regula la ley 19.167.

¿El psicólogo debe ser parte del equipo médico de infertilidad o debe tener una posición independiente?

Que el psicólogo pueda pertenecer al equipo asegura al paciente la facilidad del acceso al apoyo psicológico y de implicación, así como el intercambio interdisciplinario. En caso de ser un psicólogo independiente, trabajando fuera del equipo, hace que el paciente vea al mismo como una entidad autónoma al resto del equipo. La ayuda psicológica profesional a las personas que tienen alguna dificultad para reproducirse debiera ser ofrecida sistemáticamente en los centros de reproducción humana asistida. En cualquier caso es de vital importancia que las personas que tienen un problema de infertilidad o esterilidad preserven su salud mental, sea cual sea el resultado del tratamiento o de la vía de solución que utilicen.

¿Por qué bioética? Como consecuencia de los avances tecnológicos, se requiere ser consciente que todo lo que la tecnología permite realizar es éticamente aceptable para las personas en particular y para la sociedad en general. Se considera que los seres humanos tienen capacidad para decidir lo que más les conviene según su sistema de valores y sus planes de vida. Esto significa que el profesional ya no puede decidir sin tener en cuenta la voluntad del enfermo. Es lo que se denomina “consentimiento informado”, el medico informa y ayuda al paciente a tomar una decisión. Esto es un cambio que ha originado la necesidad de una disciplina que lo trate: la bioética. En cualquier tratamiento médico nos encontramos ante dos agentes morales; el equipo asistencial, por un lado, y los pacientes, por otro. Mediante el diálogo e intercambio de ideas e información, ambas partes consensuan la utilización de una técnica médica con un fin determinado. Sin embargo, en las técnicas de reproducción humana asistida existe otro agente potencial implicado ligado al fin de las mismas, que el futuro hijo y la actuación de los profesionales de la medicina reproductiva se centra en un aspecto especialmente sensible para muchas personas, el deseo de reproducirse. Aquí se presentan los distintos aspectos de la relación clínica y sus implicancias éticas, que no solo involucran al profesional de la psicología y la persona usuaria de las técnicas de reproducción asistida, sino que es válido en todo el contexto de la práctica clínica. Los avances en el área de la reproducción humana hoy, han permitido nuevas configuraciones familiares. Se pasó de la tradicional consulta a un ginecólogo, cuando una pareja consensuada tenía dificultades en obtener o mantener un embarazo por problemas de fertilidad “concretos”, a ofrecer tratamientos para lograr un embarazo a cualquier persona que lo desee, independientemente de tener o no problemas de fertilidad. Asistiendo a personas o parejas de diversas edades, estado civil, con y sin alteraciones reproductivas, se han generado nuevas construcciones familiares. Así es que el abordaje biopsicosocial de un equipo interdisciplinario se impone como necesario y útil para todas las partes en juego, ya que se abordan temas fundamentales como son los procesos emocionales, la intervención terapéutica, las dificultades sexuales y de pareja, las familias homoparentales, mujeres solas y hombres solos, transgénero, donación de gametas, maternidad subrogada, consejo genético y el consejo a familias creadas a través de técnicas de reproducción asistida.

Atención centrada en el paciente La consulta de infertilidad difiere de otras consultas ginecológicas y se caracteriza por estar centrada en un deseo o meta no satisfecha. La asistencia psicológica se va a focalizar en reducir el sufrimiento subjetivo en función de las características personales y psicosociales del paciente, trabajar de manera preventiva y reparadora. El éxito del tratamiento va a suponer la existencia de otra persona, ya que requerirá de la intervención profesional, quien orientará referente a toma de decisiones y tratamientos a seguir. Este proceso con frecuencia crea un estrés emocional específico, acompañado no pocas veces de decepción, y en muchas ocasiones, de desesperación. Los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, en el área de la Medicina de la Reproducción, tienen un impacto importante sobre la vida personal de los pacientes. El objetivo principal que suelen plantearse tanto profesionales como pacientes, en los centros de reproducción asistida,

es el de conseguir un embarazo a término. Ante esta realidad existe el peligro de que el impacto emocional de la infertilidad sea minimizado y que el problema se reduzca meramente a su abordaje médico o biológico. Boivin et al. (2001) recomienda atender las necesidades psicosociales y emocionales de los pacientes, además de los procedimientos médicos necesarios, distinguiendo dos tipos de intervención: a. El cuidado centrado en el paciente (“patient-centered care”), que se refiere al apoyo emocional o consejo que cualquier miembro del equipo de reproducción asistida debiera proporcionar mediante su comprensión y apoyo ante los

eventos estresantes, como, por ejemplo, la notificación de una prueba de embarazo negativa. b. La ayuda psicológica profesional que debe realizar un profesional de la salud mental y que se considera debiera ser ofrecida sistemáticamente en los servicios de reproducción humana asistida. El objetivo básico del acompañamiento psicológico en medicina de la reproducción es el de asegurar que los pacientes comprendan las implicaciones de sus opciones de tratamiento, reciban el suficiente apoyo emocional y puedan enfrentarse de manera saludable a las consecuencias de la experiencia de infertilidad. Se cree que un enfoque interdisciplinario de la atención al paciente puede mejorar los resultados de salud, incrementar la satisfacción del paciente y la del equipo, reducir las reacciones psicosociales negativas y ayudar a los pacientes a aceptar sus experiencias. La formación del psicólogo miembro del equipo en counselling debiera ser un experto en Psicología de la Medicina Reproductiva. En salud mental, el counselling en infertilidad requiere que los profesionales intervinientes posean un sólido conocimiento, experiencia y saberes relacionados a todos los aspectos psicosociales asociados a la problemática por el amplio espectro de temáticas que implica abordar.

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PREVENCIÓN CARDIOLÓGICA DEPORTIVA

El beneficio de la actividad física en la salud psico-social está plenamente demostrado siendo un pilar fundamental en la reducción de los factores de riesgo, con impacto en la reducción de la mortalidad cardiovascular a largo plazo.

Esta actividad no está exenta de riesgo, presentando como “talón de Aquiles” la llamada “muerte súbita del deportista” (MSD) definida como una muerte inesperada que sucede durante la práctica deportiva y hasta 24 horas posteriores a la misma, de causa cardíaca y sin otra explicación posible (ejemplo traumatismos).

El riesgo de muerte súbita se ve aumentado en ejercicios de gran intensidad y duración, jugando un rol fundamental además la edad del individuo. Pero también existen otras variables que deben ser consideradas como el sexo y la raza ya que esta entidad es mas frecuente en hombres y en poblaciones afrodescendientes.

Del punto de vista epidemiológico destacamos que tres de cada 1000 individuos de la población general presentan algún trastorno cardíaco que predispone a la muerte súbita durante la actividad deportiva y el riesgo aumenta claramente con la edad, siendo punto de referencia los 35 años. En individuos menores de esta edad, la incidencia de muerte súbita es de 1 a 3 cada 100.000/año, aumentando exponencialmente con una incidencia de 1 cada 18.000/año en mayores de 35 años. Las causas que conllevan en uno y otro grupo al desenlace de una MSD no son las mismas y esto marca un diferencial al momento de una valuación integral destinada a reducir su incidencia.

Es así, que en menores de 35 años predominan las causas llamadas “genéticamente determinadas” asociadas a cardiopatías estructurales, enfermedades de las válvulas cardiacas, de la aorta, anomalías en el origen o trayecto de las arterias coronarias o enfermedades del ritmo cardíaco, determinadas por una causa genética que pueden pasar desapercibidas clínicamente o con una valoración cardiológica no dirigida.

En mayores de 35 años se suman a estas causas la patología de las arterias coronarias, o ateromatosis coronaria cuya detección precoz, y el consiguiente tratamiento de prevención lleva a una franca reducción de la incidencia de la MSD.

Una mención aparte ameritan los jóvenes menores de 18 años, en quienes la incidencia de muerte súbita es baja, pero con un impacto individual y social enormemente negativo. En este grupo se amerita una actividad deportiva competitiva reglada donde debemos poner la lupa sobre los factores genéticos antes mencionados, y donde una valoración integral, pautada y sistematizada permite detectar y prevenir esta fatal causa de muerte.

Como epílogo de este resumen epidemiológico no podemos dejar de mencionar en el momento actual, que dentro de las secuelas post covid están las cardiológicas, que pueden haber sido expresadas durante la enfermedad o pueden aparecer posteriormente, y deben considerarse dentro de la valoración de las personas que desean iniciar o retomar la práctica deportiva. Este hecho se basa en que un porcentaje no despreciable de la población que adquirió Covid, puede presentar tanto en forma sintomática como asintomática, una inflamación del músculo cardíaco o miocardio, que denominamos “miocarditis” y que puede tener consecuencias durante la actividad deportiva, como el aumento de la incidencia de arritmias malignas sintomáticas o muerte súbita. Este hecho marca la necesidad de pautar una estratificación especial en este grupo de pacientes, y que nos exponen en la era actual a este desafío médico.

Dado la complejidad de los aspectos mencionados, la evaluación del deportista o personas que quieran iniciar actividad deportiva, se ha transformado en un desafío cardiológico, que amerita en la actualidad un equipo especializado en el área, que pueda tener la posibilidad de una resolución integral a medida que se sucede la valoración.

Con todas estas premisas mencionadas, nos propusimos generar una unidad especializada en prevención cardiológica deportiva. La misma tiene como centro al individuo que realiza actividad física profesional o de forma amateur o aquellos que van a iniciarse en la práctica del deporte, generando en ellos y su entorno, la tranquilidad de la prevención de la gran mayoría de las causas de muerte súbita del deportista. Esta valoración se lleva a cabo en un espacio individualizado con especialistas de diferentes áreas. INDIVIDUALIZAMOS LA VALORACIÓN EN 4 GRUPOS: • Práctica deportiva de profesionales o federados. • Actividad deportiva recreativa. • Evaluación previo al inicio de la actividad física en pacientes post Covid. • Actividad física en adolecentes.

En cada uno de estos grupos se realiza una evaluación individualizada, pero teniendo como factor común tres instancias concatenadas fundamentales para la evaluación integral del deportista: 1- Consulta inicial integral que será llevada a cabo con un cardiólogo especialista, el cual realiza una pormenorizada historia clínica y examen físico enfocado a cada grupo, con interpretación del electrocardiograma y paraclínica sérica .

2- Estudios paraclínicos de imagen: ecocardiograma basal y ecocardiograma con estrés físico para reproducir la actividad deportiva bajo la “lupa” de la valoración con imagen, mientras realiza la actividad física.

EQUIPO TÉCNICO

COORDINADOR

Dr. Andrés Tuzman Dra. Julia Aramburu Dra. Natalia Lluberas Dr. Gabriel Parma Dr. Carlos Américo Dr. Ignacio Farro Dr. Fabián Martínez Dra. Lía Carlevaro Dr. Mateo Ríos Dr. Santiago Millan Dra. Valentina Agorrody

Dr. Daniel Mallo

Este ultimo estudio se realiza con un ergómetro especialmente diseñado para este fin y se cuantifican variables que nos permitan conocer aún mas la performance cardiovascular. Según estratificación de riesgo y edad la valoración es completada con el análisis directo de la ateromatosis coronaria, basados en el score de calcio coronario, que es un estudio tomográfico, que permite sin el uso de contraste visualizar si existe ateromatosis coronaria, y así individualizar mejor el riesgo cardiovascular de cada paciente.

3- Etapa de devolución: con la información adquirida, y en forma individualizada, se brinda una devolución a modo de consejo cardiológico en cuanto a la aptitud deportiva, y según los hallazgos podremos profundizar en otros estudios específicos como: cardioresonancia o tomografía coronaria.

Cuando haya evidencia de algún elemento de alarma clínico, electrocardiogáfico o paraclínico que amerite otros estudios cardiológicos o conductas cardiológicas específicas se discutirá en ateneo multidisciplinario para poder brindar el mejor consejo cardiológico a seguir, pensando siempre en la necesidad de realizar actividad física.

PREVENCIÓN CARDIOLÓGICA DEPORTIVA PEDIÁTRICA

La muerte súbita e inesperada es muy infrecuente y puede estar causada por varias patologías siendo las de origen cardiovascular el 80%. En la edad adulta, en algunos casos se conocen patologías que puedan provocarla, pero cuando ocurre en la edad pediátrica o en etapa adolescente es aún más inesperada, generando a nivel familiar consecuencias desbastadoras.

Las medidas de prevención se deben orientar principalmente a la identificación de los grupos con mayor riesgo de padecer la muerte súbita. Esto ha sido estudiado internacionalmente sin alcanzarse un consenso que nos guie específicamente a través de protocolos estandarizados, quedando simplemente recomendaciones globales que cada sistema de salud evaluará y adoptará.

En nuestro caso consideramos que la evaluación clínica es fundamental, pero debe ser apoyada por algunos estudios paraclínicos. Tenemos la posibilidad de identificar la gran mayoría de causas potenciales de muerte súbita de origen cardíaco, con métodos no invasivos y sencillos.

La valoración que proponemos para niños-adolescentes entre 12-16 años, consta de tres pasos que son los siguientes: 1- Cada deportista tendrá la posibilidad de ser evaluado inicialmente de forma clínica (interrogatorio y examen físico), valorando antecedentes personales y familiares. En esa misma consulta se realizará un electrocardiograma. 2- Como segundo paso se realizará un ecocardiograma transtorácico seguido por una ergometría. 3- Finalmente se hará una devolución al deportista y a la familia con toda la información obtenida.