Iatrika Nea by George Vouvakos

προφίλ ΕΤΟΣ 9ο ΤΕΥΧΟΣ 43Ο 2012

ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΟΜΑΔΑ «ΙΑΤΡΙΚΑ ΝΕΑ»

ΙΔΙΟΚΤΗΤΗΣ: ΕΤΑΙΡΕΙΑ ARTWORKS PUBLICATIONS LTD

Δρ. Βάσος Οικονόμου – Παθολόγος, Καρδιολόγος

ΕΚΔΟΤΗΣ: Γ. ΒΟΥΒΑΚΟΣ

Δρ. Μιχάλης Χίνης – Γενικός Ιατρός

ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ: Β. ΤΣΑΓΓΑΡΗ ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟΥ: Γ. ΓΕΩΡΓΙΟΥ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΟΥ ΚΑΙ ΠΑΡΑΓΩΓΗΣ: Ν. ΙΩΑΝΝΟΥ ΔΙΟΡΘΩΣΗ ΚΑΙ ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ ΚΕΙΜΕΝΩΝ: Π. ΧΡΙΣΤΟΔΟΥΛΟΥ ΔΗΜΟΣΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ: Π. ΧΡΙΣΤΟΔΟΥΛΟΥ Μ. ΓΕΩΡΓΙΟΥ Α. ΔΑΝΙΗΛ Σ. ΚΑΡΑΚΑΤΣΑΝΗ ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΙΑΦΗΜΙΣΕΩΝ: Μ. ΓΕΩΡΓΙΟΥ

ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ

ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ

ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Δρ. Ανδρέας Γεωργίου

Διευθυντής Πνευμονολογικής Κλινικής Γενικού Ν. Λ.

Δρ. Απόστολος Μαντίδης

Γαστρεντερολόγος, Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών

Δρ. Θάνος Ασκητής

Ψυχίατρος (Ιατρικό Κέντρο Σεξουαλική Υγεία)

Δρ. Κωνσταντίνος Ρόκκας Χειρουργός, Ανδρολόγος

Δρ. Κώστας Καποδίστριας Παθολόγος, Ηπατολόγος

Δρ. Μάκης Δεληγεώρογλου

Αναπληρωτής Καθηγητής Μαιευτικής και Γυναικολογίας της Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών

Δρ. Σταύρος Χαραλάμπους Ουρολόγος

Δρ. Σωτήρης Τσαγκάρης Καρδιοχειρουγός

Μαρίνα Μόσχα Ψυχολόγος

ΕΙΔΙΚΟΙ ΣΥΝΕΡΓΑΤΕΣ ΤΕΥΧΟΥΣ Δρ. Αλέξης Παπαδόπουλος Ειδικευόμενος Πνευμονολόγος

Δρ. Ανδρέας Κωνσταντόπουλος Παιδίατρος, Καθηγητής Παιδιατρικής

ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ: EFFECTS ART DESIGN

Δρ. Βασίλης Βασιλείου Ακτινοθεραπευτής Ογκολόγος

Δρ. Berthold V. Koletzko Καθηγητής Παιδιατρικής

ΕΚΤΥΠΩΣΗ: PRESSIOUS ARVANITIDES

Δρ. Δημήτρης Ανδρεόπουλος Ακτινοθεραπευτής Ογκολόγος

Δρ. Δημήτρης Παπαμιχαήλ Παθολόγος Ογκολόγος

Δρ. Ζωή Κορδάτου Ειδικευόμενη Ογκολόγος

Δρ. Ιωάννης Γεωργίου Πλαστικός Χειρουργός

Δρ. Κωνσταντίνος Στυλιανίδης

Απαγορεύεται η αναδημοσίευση, η αναπαραγωγή, η αντιγραφή και γενικότερα η μετάδοση με οποιοδήποτε τρόπο και μέσο μέρους ή ολόκληρης της ύλης του περιοδικού χωρίς την έγγραφη άδεια του εκδότη.

Ειδικευόμενος Μαιευτικής / Γυναικολογίας

Δρ. Μάριος Πρικής

Μεταμοσχευτικός Νεφρολόγος

Δρ. Μάρω Πέτρου

Ειδικευόμενη Μαιευτικής / Γυναικολογίας

Δρ. Ναυσικά Λέπουρα Μαιευτήρας, Γυναικολόγος

Δρ. Παντελής Κουντουράκης Παθολόγος Ογκολόγος

Διεύθυνση: Δ. Σεβέρη 25-27, METROPOLIS TOWER Λευκωσία - Κύπρος, Tηλ. 22 445846 Φαξ. 22 456125 email. magazines@artworks.com.cy

Δρ. Παύλος Αντωνίου

Γαστρεντερολόγος, Ηπατολόγος

Δρ. Πέτρος Πολυβίου Ακτινολόγος

Δρ. Σταύρος Χαραλάμπους Ουρολόγος

Στέλιος Χρίστου

Διευθυντής Ιατρικής Διαχείρισης, Δικταίον Ιατρικό Κέντρο

από τη σύνταξη Συνεχίζουμε με τον ίδιο ζήλο και την ίδια επιμέλεια την έκδοση του ιατρικού μας περιοδικού, παραμένοντας πιστοί και αμετάκλητοι στην υπόσχεση που σας δώσαμε και στη δέσμευση που αναλάβαμε. Την υπόσχεση και τη δέσμευση ότι θα συνεχίσουμε να κρατάμε τον πήχη ψηλά, με κύριο στόχο τη σωστή ενημέρωση στα σοβαρά θέματα υγείας, που ενδιαφέρουν, πέραν από τη μεγάλη ιατρική και παραϊατρική κοινότητα, όλο τον κόσμο. Ευχόμαστε το νέο έτος 2012 να φέρει σε όλους καλύτερες μέρες, παρά τις δυσοίωνες προβλέψεις για την οικονομική κατάσταση, αφού υπάρχουν ξεχασμένες αξίες, που σε καιρό οικονομικής κρίσης μπορούν να γίνουν πιο ευδιάκριτες.

Δρ. Βάσος Οικονόμου Πρόεδρος Συντακτικής Επιτροπής

editorial Αγαπητοί αναγνώστες, Είναι με μεγάλη ανακούφιση που αποχαιρέτησα την περσινή χρονιά, μια πολύ δύσκολη και καταστροφική για το νησί μας. Πότε οι συγκυρίες και πότε οι λανθασμένες πολιτικές αποφάσεις μας οδήγησαν σε μια κατάσταση μερικού χάους. Ευχή μου είναι να συνέλθουμε γρήγορα και να εκμεταλλευτούμε την αλλαγή του χρόνου ευελπιστώντας και προσδοκώντας σε ευδόκιμες και παραγωγικές μέρες. Καλή ανάγνωση.

Γ. Βούβακος

QUIZ

Ακτινογραφία ΝΟΚ σε άνδρα 42 χρονών Ερώτηση: 1. Ποια είναι η εκτίμηση σας και ποιο το πιθανό σενάριο δημιουργίας αυτής της εικόνας; 2. Ποια είναι η περαιτέρω διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση;

Αναρτήθηκε απο τον Σταύρο Χαραλάμους MD, PhD, FEBU St.charalampous@urologycare.eu (H απάντηση στο quiz θα δοθεί στο επόμενο τεύχος)

οδηγίες προς συγγραφείς Η Συντακτική Επιτροπή του περιοδικού «Ιατρικά Νέα», έκδοση της εταιρείας ιατρικών εκδόσεων “Artworks Publications Ltd”, καλωσορίζει προς δημοσίευση άρθρα και άλλα κείμενα στην ελληνική γλώσσα με τις ακόλουθες μορφές: 1. Ερευνητικές εργασίες: Εργασίες οι οποίες είναι καθαρά κλινικές ή πειραματικές, προοπτικού ή αναδρομικού χαρακτήρα και πραγματοποιήθηκαν με βάση ερευνητικό πρωτόκολλο. 2. Ανασκοπήσεις φαρμακοϊατρικών άρθρων. 3. Ανασκοπήσεις διεθνούς ιατρικού τύπου. 4. Παρουσιάσεις ενδιαφερόντων ιατρικών περιστατικών: Πρόκειται για παρουσιάσεις ατομικών περιπτώσεων, με ιδιαίτερο κλινικό, ή εκπαιδευτικό ενδιαφέρον. Μπορεί, μεταξύ άλλων, να περιλαμβάνουν περιγραφή του ιστορικού, της θεραπευτικής προσέγγισης και συμπεράσματα. 5. Παρουσιάσεις επιστημονικών ιατρικών εταιρειών: Μπορεί να περιλαμβάνουν, μεταξύ άλλων, αναφορά στην ιστορία, τους στόχους, τα μέλη, τις δραστηριότητες και τις εκδηλώσεις της εταιρείας. 6. Παρουσιάσεις νέων ιατροφαρμακευτικών προϊόντων. 7. Ενημερωτικά δελτία και ανακοινώσεις με φαρμακοϊατρικό περιεχόμενο. 7. Γράμμα προς τη Σύνταξη, στο οποίο διατυπώνονται σχόλια ή παρατηρήσεις για το περιεχόμενο ή τη δομή του περιοδικού. 8. Βιβλιοκρισία – Βιβλιοπαρουσίαση. 9. Επίκαιρα θέματα. ΓΕΝΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ •

Η έκταση του κειμένου δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 3000 λέξεις, συμπεριλαμβανομένων της βιβλιογραφίας, πινάκων, γραφικών παραστάσεων, ή φωτογραφιών και περιλήψεων.

•

Όλα τα κείμενα μπορούν να συνοδεύονται και από σχετικές φωτογραφίες.

•

Όλα τα κείμενα πρέπει να συνοδεύονται από τη διεύθυνση και το τηλέφωνο του συγγραφέα που είναι υπεύθυνος για τη σχετική αλληλογραφία.

•

Tα δημοσιευόμενα κείμενα απηχούν τις απόψεις των συγγραφέων τους και ουδεμία οικονομικού ενδιαφέροντος συσχέτιση συνδέει το περιοδικό με αναφερόμενα υλικά, μηχανήματα κ.λπ.

•

Η αναδημοσίευση κειμένων που έχουν δημοσιευθεί σε άλλα περιοδικά ή βιβλία γίνεται με την προϋπόθεση ότι έχει εξασφαλιστεί σχετική άδεια και αυτό αποτελεί ευθύνη του συγγραφέα.

ΥΠΟΒΟΛΗ ΕΡΓΑΣΙΩΝ Τα κείμενα υποβάλλονται με e-mail σε αρχείο Word στις ηλεκτρονικές διευθύνσεις: magazines@artworks.com.cy publisher@artworks.com.cy pchristodoulou@artworks.com.cy ΠΡΟΣΟΧΗ: Προς διευκόλυνση της αλληλογραφίας, στο θέμα του e-mail να αναγράφεται η λέξη “Article”.

περιεχόμενα εκδηλώσεις

ιατρικάάρθρα

Ενδοσκοπική Θεραπεία Ασθενών µε Οισοφάγο Barrett και Χαµηλόβαθµη ή Υψηλόβαθµη ∆υσπλασία µε τη Μέθοδο των Ραδιοσυχνοτήτων

Μη-Επεµβατικός Μηχανικός Αερισµός (MEMA): µια νέα εποχή

Κληρονοµικός Καρκίνος του Παχέος Εντέρου

Επηρεάζει η Ακράτεια Ούρων την Ποιότητα Ζωής;

Λιποαναρρόφηση και Τεχνική της ∆ιογκωτικής Αναισθησίας

Στέλιος Χρίστου Ιστορία των Εμφυτευμάτων Στήθους

Βασικά θέµατα που συνδέονται µε την υιοθέτηση των DRG’s ως µεθόδου αποζηµίωσης των νοσοκοµείων και η διεθνής εµπειρία από την εφαρµογή τους

Εαιρεία Βιοπαθολόγων - Μικροβιολόγων Ιατρών Κύπρου

∆ιαβητική Νεφροπάθεια Επιδηµιολογία, ∆ιάγνωση, Πρόληψη και Θεραπεία

Κυπριακή Εταιρεία Χειρουργικής Ορθοπαιδικής και Τραυματολογίας

συνέντευξη Δρ. Berthold V. Koletzko

Δρ. Ανδρέας Κωνσταντόπουλος

ελεύθεροβήμα

παρουσίασηεταιρείας Δικταίον Ιατρικό Κέντρο

ιατρικάνέα Τοπική θεραπεία για τον καρκίνο του προστάτη ∆υνατότητες και περιορισµοί

Μη εξαιρέσιµο καρκίνωµα παγκρέατος: Ενδοσκοπική παρηγορητική αντιµετώπιση

Βοηθώντας ασθενείς µε εντοπισµένο καρκίνο του προστάτη να αποφασίσουν για τη θεραπεία

Το Xigris (δροτρεκογίνη άλφα - ενεργοποιηµένη) αποσύρεται λόγω έλλειψης αποτελεσµατικότητας

Η Pfizer λαµβάνει έγκριση στην Ευρώπη για επέκταση της χρήσης του Prevenar 13 σε ενήλικες άνω των 50 ετών για την πρόληψη της διεισδυτικής πνευµονιοκοκκικής νόσου

ιατρικάσυνέδρια

ιατρικά

άρθρα

12 Ενδοσκοπική Θεραπεία Ασθενών με Οισοφάγο Barrett και Χαμηλόβαθμη ή Υψηλόβαθμη Δυσπλασία με τη Μέθοδο των Ραδιοσυχνοτήτων

14 Μη-Επεμβατικός Μηχανικός Αερισμός (MEMA): μια νέα εποχή

20 Κληρονομικός Καρκίνος του Παχέος Εντέρου

28 Επηρεάζει η Ακράτεια Ούρων την Ποιότητα Ζωής;

34 Λιποαναρρόφηση και Τεχνική της Διογκωτικής Αναισθησίας

38 Βασικά θέματα που συνδέονται με την υιοθέτηση των DRG’s ως μεθόδου αποζημίωσης των νοσοκομείων και η διεθνής εμπειρία από την εφαρμογή τους.

44 Διαβητική Νεφροπάθεια Επιδημιολογία, Διάγνωση, Πρόληψη και Θεραπεία

άρθρα

Ενδοσκοπική Θεραπεία Ασθενών με Οισοφάγο Barrett και Χαμηλόβαθμη ή Υψηλόβαθμη Δυσπλασία με τη Μέθοδο των Ραδιοσυχνοτήτων

Δρ. Παύλος Αντωνίου Γαστρεντερολόγος – Ηπατολόγος Ιπποκράτειο Ιδιωτικό Νοσοκομείο

Τα τελευταία χρόνια παρατηρείται ιδιαίτερο ενδιαφέρον στην ενδοσκοπική θεραπεία ασθενών με οισοφάγο Barrett, μιά νόσο που διαγιγνώσκεται όλο και πιο συχνά πλέον λόγω των υψηλών ποσοστών γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης και των επιπλοκών αυτής. Η ενδοσκοπική θεραπεία εφαρμόζεται εδώ και αρκετά χρόνια, με πιο γνωστή τη φωτοδυναμική θεραπεία (PDT) και την ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή (Endoscopic Mucosal Resection), χωρίς κάποια απ’αυτές να αποτελεί την ιδεώδη θεραπευτική επιλογή με αποδεδειγμένη ασφάλεια, δραστικότητα και ευκολία εφαρμογής, τόσο για τον ασθενή όσο και για τον ιατρό. Η πιο πρόσφατη και εκτενώς μελετούμενη ενδοσκοπική θεραπεία του δυσπλαστικού οισοφάγου Barrett εφαρμόζεται με τη μέθοδο των ραδιοσυχνοτήτων (radiofrequency ablation-RFA) (μέθοδος HALO). Η μέθοδος αυτή γίνεται με τη βοήθεια μιας απλής γαστροσκόπησης κατά την οποία εισάγεται ένας καθετήρας στο σημείο του οισοφάγου όπου είναι προσβεβλημένο. Μέσω αυτού του καθετήρα εκπέμπονται μικροκύματα υψηλής τάσης, με ανάπτυξη υψηλών θερμοκρασιών για πολύ μικρό χρονικό διάστημα (<1 δευτερόλεπτο) πάνω από την περιοχή του προσβεβλημένου οισοφάγου, καταστρέφοντας μόνο τον επιφανειακό χιτώνα του οισοφάγου χωρίς να προκαλούνται βλάβες στις βαθύτερες στοιβάδες. Οι καθετήρες ραδιοσυχνοτήτων είναι 2 ειδών. Ο HALO 360 ο οποίος εκπέμπει τις ραδιοσυχνότητες κυκλοτερώς (ακτίνα 360 μοιρών) και σε έκταση 3 εκατοστών ανά κύκλο θεραπείας και ο HALO 90 ο οποίος εκπέμπει σε μικρότερες και πιο στοχευμένες περιοχές. Και οι 2 καθετήρες εισάγονται στο στομάχι μέσω ενός οδηγού σύρματος το οποίο τοποθετείται στον οισοφάγο μέσω του αυλού του ενδοσκοπίου. Μετά από 2 μήνες επαναλαμβάνεται μια νέα γαστροσκόπηση και ελέγχεται η περιοχή όπου υπήρχε το μεταπλαστικό ή δυσπλαστικό επιθήλιο. Αν υπάρχει υπόνοια υπολειμματικής νόσου επαναλαμβάνεται η θεραπεία χρησιμοποιώντας το HALO 90 για πιο στοχευμένη συμπληρωματική θεραπεία. Οι ασθενείς με οισοφάγο Barrett και χαμηλόβαθμη (Low Grade Dysplasia) ή/ και υψηλόβαθμη (High Grade Dysplasia) δυσπλασία είναι γνωστό ότι αντιμετωπίζουν μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης αδενοκαρκινώματος οισοφάγου ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ

άρθρα

σα φάση την ενδοσκοπική θεραπεία με τη μέθοδο των ραδιοσυχνοτήτων ως την ιδανική για την αντιμετώπιση ασθενών με δυσπλαστικό οισοφάγο Barrett. Σίγουρα απαιτούνται πολύ περισσότερες μελέτες και μεγαλύτερης χρονικής διάρκειας παρακολούθηση των συγκεκριμένων ασθενών για να εκτιμήσουμε την αποτελεσματικότητα της μεθόδου όχι μόνο στην αναστροφή του δυσπλαστικού επιθηλίου και της χρονικής διάρκειας ελεύθερης δυσπλασίας αλλά και στη μείωση της εμφάνισης αδενοκαρκινώματος οισοφάγου ο οποίος σχετίζεται με δυσπλαστικό οισοφάγο Barrett. Πριν τη θεραπεία

(0,5% ανά έτος) σε σχέση με τον οισοφάγο Barett χωρίς δυσπλασία, γι’αυτό και η συγκεκριμένη μέθοδος αποσκοπεί στη μετατροπή του δυσπλαστικού επιθηλίου σε απλή εντερική μεταπλασία και αν είναι δυνατό στην πλήρη εξάλειψη αυτού και επαναφορά του σε φυσιολογικό πλακώδες επιθήλιο οισοφάγου. Η μελέτη ασθενών με LGD και HGD οισοφάγο Barrett μετά την εφαρμογή τουλάχιστον 4 κύκλων θεραπείας RFA σε διάστημα 1 έτους και μετά από τουλάχιστον 3ετή παρακολούθηση αυτών, ανέδειξε ότι ένα μεγάλο ποσοστό της τάξης του 85-95% παρουσίασαν πλήρη υποστροφή της δυσπλασίας, ενώ ποσοστό της τάξης του 83-93% παρουσίασαν πλήρη υποστροφή και της εντερικής μεταπλασίας. Οι επιπλοκές οι οποίες είναι δυνατό να παρουσιαστούν με τη συγκεκριμένη μέθοδο είναι θωρακικός πόνος και ναυτία διάρκειας λίγων ημερών,

τα οποία αντιμετωπίζονται με απλά παυσίπονα και αναστολείς αντλίας πρωτονίων, σπάνια αιμορραγία οισοφάγου εύκολα ελεγχόμενη, καθώς και στένωση του οισοφάγου σε ποσοστό 7% η οποία αντιμετωπίζεται με απλές διαστολές του οισοφάγου χωρίς να αναφερθεί κανένα περιστατικό διάτρησης του οισοφάγου ή θάνατος ασθενούς. Οι επιπλοκές οι οποίες παρουσιάζονται με τους εναλλακτικούς τρόπους αντιμετώπισης του δυσπλαστικού οισοφάγου Barrett (οισοφαγεκτομή και ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή) περιλαμβάνουν μεγάλη νοσηρότητα και θνητότητα, διατρήσεις οισοφάγου, αδυναμία εφαρμογής σε επιβαρυμένους ασθενείς με ταυτόχρονα μικρά ποσοστά επιτυχίας.

Μετά τη θεραπεία με τη μέθοδο HALO

Τα υψηλά ποσοστά εκρίζωσης του δυσπλαστικού επιθηλίου σε ασθενείς με οισοφάγο Barrett, το υψηλό προφίλ ασφαλείας και η ευκολία εφαρμογής της μεθόδου καθιστούν στην παρού13

ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ

άρθρα

Μη-Επεμβατικός Μηχανικός Αερισμός (MEMA): μια νέα εποχή

Δρ. Αλέξης Παπαδόπουλος Ειδικευόμενος Πνευμονολόγος Πνευμονολογικό Τμήμα Γ.Ν. Αμαλία Φλέμιγκ, Αθήνα

Εισαγωγή Η τελευταία δεκαετία αποτέλεσε μια περίοδο αλματώδους ανάπτυξης στον τομέα της εντατικής θεραπείας των κρίσιμα νοσηλευομένων ασθενών, κυρίως μέσω των μονάδων εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) και των μονάδων αυξημένης φροντίδας (ΜΑΦ). Ωστόσο, οι επιπλοκές που συχνά παρουσιάζουν οι διασωληνωμένοι ασθενείς των ΜΕΘ και το συνεχώς αυξανόμενο οικονομικό κόστος έχουν οδηγήσει τα τελευταία χρόνια στην αντιμετώπιση των ασθενών αυτών με λιγότερο επεμβατικές μεθόδους στις ΜΕΘ ή έξω από τα «φυσικά» όρια των Πίνακας 1: Αντενδείξεις εφαρμογής ΜΕΜΑ -

Καρδιακή ή αναπνευστική αστάθεια (αιμοδυναμική αστάθεια, σοβαρή υποξυγοναιμία)

Μειωμένο Επίπεδο συνείδησης (σύγχυση, επιθετικότητα) Αυξημένες Εκκρίσεις/ Εμετικά επεισόδια (υψηλή πιθανότητα εισρόφησης) Απόφραξη ανώτερων αεραγωγών

- - - -

Παρουσία πνευμοθώρακα Πρόσφατο χειρουργείο προσώπου, ανώτερων αεραγωγών ή ανώτερου γαστρεντερικού συστήματος

ΜΕΘ, στα τμήματα δηλαδή που ήδη νοσηλεύονται με τη συμμετοχή έμπειρου και εξειδικευμένου προσωπικού. Προς αυτό τον σκοπό, τα τελευταία 20 χρόνια η χρησιμοποίηση ΜΕΜΑ αποτέλεσε μια από τις μεγαλύτερες εξελίξεις στον χώρο της σύγχρονης πνευμονολογίας. Η εφαρμογή ΜΕΜΑ βασίζεται ουσιαστικά στις ίδιες παθοφυσιολογικές αρχές με τον επεμβατικό μηχανικό αερισμό (χωρίς βέβαια να μπορεί να θεωρηθεί εναλλακτική λύση όταν η επεμβατική υποστήριξη της αναπνοής είναι απαραίτητη) (1): αποφορτίζει τους αναπνευστικούς μύες, μειώνει το επίπεδο δύσπνοιας και τον αριθμό των αναπνοών, βελτιώνει την οξυγόνωση και ανταλλαγή των αερίων και τελικά διορθώνει ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ

11, King Paul A' Str., P.O. Box 21005, 1500 Nicosia Tel.: +357-22 863100, Fax: +357-22 675136 e-mail:cpoltd@papaellinas.com www.papaellinas.com

άρθρα

τυχόν υπερκαπνία και αναπνευστική οξέωση. Σημαντικό είναι επίσης το γεγονός ότι ο ΜΕΜΑ προσφέρει στους ασθενείς μια καλή υποστήριξη της αναπνοής, χωρίς να υπόκεινται στις επιπλοκές της διασωλήνωσης με την προϋπόθεση όμως ότι γίνεται προσεκτική επιλογή των ασθενών και αποφεύγεται όταν δεν ενδείκνυται (Πίνακας 1). Ο ΜΕΜΑ αποτελεί εναλλακτική μέθοδο μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής, χωρίς να είναι απαραίτητη η ενδοτραχειακή διασωλήνωση. Κατά τη χρήση ΜΕΜΑ, ο ασθενής λαμβάνει συμπυκνωμένο οξυγόνο ή μίγμα αέρα/οξυγόνου μέσω ρινικής, στοματορινικής ή μάσκας που καλύπτει όλο το πρόσωπο, χωρίς ωστόσο κάποια από αυτές να υπερέχει σημαντικά έναντι άλλης (2). Οι μέθοδοι ΜΕΜΑ περιλαμβάνουν τον αερισμό με τη χρήση συσκευών αρνητικής πιέσεως οι οποίες έχουν πλέον περισσότερο ιστορική αξία όπως ο σιδηρούν πνεύμονας (iron lung) και ο θώρακας πανοπλίας οπλίτου (cuirass), καθώς επίσης και τη χρήση συσκευών θετικής πιέσεως όπως η CPAP (continuous positive airway pressure) και η BiPAP (bi-level positive airway pressure). H CPAP παρέχει συνεχή θετική πίεση κατά τη διάρκεια του αναπνευστικού κύκλου σε ασθενή ο οποίος αναπνέει από μόνος του, και παρόλο που δεν θεωρείται «αληθής» τρόπος μηχανικού αερισμού, αφού δεν αυξάνει την εισπνευστική πίεση για υποβοήθηση της αναπνοής, οι θέσεις ομοφωνίας του 2001 την έχουν συμπεριλάβει στις μορφές ΜΕΜΑ (3). Οι συσκευές BiPAP παρέχουν θετική πίεση σε εισπνοή και εκπνοή με την επιπλέον δυνατότητα ρύθμισης της εισπνευΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ

στικής (IPAP) και εκπνευστικής πιέσεως (EPAP) καθώς επίσης και του αριθμού των αναπνοών (ST mode). Εφαρμογή ΜΕΜΑ σε ασθενείς με παρόξυνση Χρόνιας Αποφρακτικής Πνευμονοπάθειας και Υπερκαπνικού Τύπου Αναπνευστική Ανεπάρκεια Η Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) αποτελεί σήμερα μείζον κοινωνικο-οικονομικό πρόβλημα υγείας και υπολογίζεται ότι μέχρι το έτος 2020 θα αποτελεί την 3η συχνότερη αιτία θανάτου (4). Οι περισσότεροι θάνατοι ασθενών με ΧΑΠ παρουσιάζονται κατά τη διάρκεια των παροξύνσεων της νόσου, οι οποίες επιδεινώνουν και επιταχύνουν την εξέλιξη της νόσου (5). «Συμβατική» θεραπεία των παροξύνσεων της ΧΑΠ αποτελούν η χορήγηση οξυγόνου, βρογχοδιασταλτικών, κορτικοστεροειδών και αντιβιοτικών. Σε περιπτώσεις ασθενών με σοβαρή παρόξυνση ή με επιδείνωση της κλινικής τους κατάστασης κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους μπορεί να υπάρξει ανάγκη ενδοτραχειακής διασωλήνωσης και μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής. Διάφορες ερευνητικές εργασίες και συστηματικές έρευνες (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) συνηγορούν στο ότι η εφαρμογή ΜΕΜΑ στους ασθενείς με παρόξυνση ΧΑΠ αποτελεί μια αποδεκτή παρέμβαση, η οποία μειώνει σημαντικά τη θνητότητα και θνησιμότητα των εν λόγω ασθενών. Αυτό οδήγησε στην έκδοση διαφόρων οδηγιών που συστήνουν την εφαρμογή ΜΕΜΑ στη συγκεκριμένη ομάδα ασθενών, κάτω από συγκεκριμένες όμως προϋποθέσεις (3) (6) (7) (15) .

Ο ΜΕΜΑ δύναται να προσφέρει στους κατάλληλα επιλεγμένους ασθενείς μειωμένη αναπνευστική προσπάθεια και καλύτερη ανταλλαγή αερίων, η οποία σταδιακά, μειώνει το αίσθημα δύσπνοιας και την κόπωση των αναπνευστικών μυών (1). Έχει αποδειχθεί ότι με τη χρήση του ΜΕΜΑ σε ασθενείς με παρόξυνση ΧΑΠ, pH αρτηριακού αίματος μεταξύ 7.25 και 7.35 και PaCO2 πάνω από 45mmHg, μειώθηκαν τα ποσοστά ενδοτραχειακής διασωλήνωσης (14), οι ημέρες νοσηλείας στις ΜΕΘ (16) και παραμένουν συνολικά λιγότερο χρονικό διάστημα στο νοσοκομείο (17). Στη βάση της σχετικής βιβλιογραφίας αναφέρονται ακόμη ως πλεονεκτήματα η ελαχιστοποίηση των επιπλοκών, η μείωση της θνητότητας (18) και τα σημαντικά οικονομικά οφέλη (19). Επίσης, εν σχέση με τους ασθενείς που τίθενται σε μηχανική υποστήριξη της αναπνοής με ενδοτραχειακή διασωλήνωση, οι ασθενείς αυτοί διατηρούν το αντανακλαστικό του βήχα και την εκούσια αποβολή των εκκρίσεων, επικοινωνούν με τον κοινωνικό περίγυρο, αφού δεν τίθενται σε καταστολή (20) και αποφεύγουν τις επιπλοκές που συχνά παρουσιάζονται σε διασωληνωμένους ασθενείς (21) (πνευμονία του αναπνευστήρα, μυϊκή ατροφία, κ.ά.). Αντιθέτως, στις περιπτώσεις ασθενών με «ήπια» παρόξυνση ΧΑΠ και pH> 7.35, ο ΜΕΜΑ δεν έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει την κλινική εικόνα ή την επιβίωση των ασθενών (11) (22). Επιπλέον, ένα μεγάλο ποσοστό των ασθενών αυτών δεν ανέχεται καλά τη συσκευή BiPAP (23). Σε ασθενείς με pH< 7.25 η χρήση ΜΕΜΑ παρουσίασε μεγαλύτερα ποσοστά αποτυχίας

άρθρα

Κατά το παρόν στάδιο και μέχρι να διεκπεραιωθούν εργασίες οι οποίες να δικαιολογούν τη χρήση ΜΕΜΑ και σε άλλες κατηγορίες, ασθενείς οι οποίοι προσέρχονται στο Τμήμα Επειγόντων λόγω παρόξυνσης ΧΑΠ πρέπει να τίθενται άμεσα σε ΜΕΜΑ, εφόσον στο αρτηριακό τους αίμα pH=7.257.35 και PaCO2 >45mmHg, από τη στιγμή που προσέρχονται στο Τμήμα Επειγόντων και η εφαρμογή του να συνεχίζεται δεδομένου ότι υπάρχει διαθέσιμο έμπειρο και εκπαιδευμένο προσωπικό (3) (7) (15).

κή ανεπάρκεια, απέδειξε ότι η χρήση CPAP από το πλήρωμα των ασθενοφόρων και μέχρι τη μεταφορά στο νοσοκομείο αυξάνει το ποσοστό επιβίωσης και μειώνει τις ενδονοσοκομειακές επιπλοκές των ασθενών αυτών (26). Επιπλέον, μια μετα-ανάλυση η οποία δημοσιεύτηκε το 2006 στο περιοδικό Lancet (27), συσχέτισε στοιχεία από 29 εργασίες οι οποίες σύγκριναν τη χρήση CPAP, BiPAP και καθιερωμένης θεραπείας σε ασθενείς με καρδιογενές πνευμονικό οίδημα. Τα τελικά αποτελέσματα έδειξαν ότι η χρήση CPAP υπερτερεί έναντι των 2 άλλων μεθόδων όσον αφορά στη μείωση του ποσοστού ενδονοσοκομειακής θνησιμότητας και, επίσης, ότι η χρήση ΜΕΜΑ (CPAP ή BiPAP) μειώνει το ποσοστό των ασθενών που θα χρειαστούν τελικά ενδοτραχειακό μηχανικό αερισμό.

έχουν δημοσιευτεί παρουσιάζοντας όμως αντικρουόμενα συμπεράσματα. Η πρώτη μετα-ανάλυση του 2006 (29) καταλήγει ότι η χρήση ΜΕΜΑ σε ασθενείς με ARDS/ALI δεν παρουσιάζει μείωση της θνησιμότητας ή της ανάγκης για μηχανική υποστήριξη της αναπνοής, ενώ μια δεύτερη πολυκεντρική έρευνα του 2007 (30) αναφέρει μείωση του ποσοστού της διασωλήνωσης κατά 54%! Πρέπει ωστόσο να τονιστεί η ανάγκη για διεξαγωγή μιας διπλής τυφλής τυχαιοποιημένης μελέτης σε ασθενείς οι οποίοι θα επιλεγούν με μεγάλη προσοχή, καθώς το ARDS παρουσιάζει μεγάλη ετερογένεια, η οποία είναι πιθανό να επηρέασε τα αποτελέσματα των δημοσιευμένων εργασιών. Με τα υπάρχουσα δεδομένα πάντως, η χρήση ΜΕΜΑ σε ασθενείς με ARDS/ALI δεν μπορεί να θεωρηθεί ως θεραπεία εκλογής.

Εφαρμογή ΜΕΜΑ σε ασθενείς με Υποξαιμικού Τύπου Αναπνευστική Ανεπάρκεια

Πνευμονία και Σύνδρομο Οξείας Αναπνευστικής Δυσχέρειας των Ενηλίκων (ARDS)

Εφαρμογή ΜΕΜΑ σε ασθενείς με έξαρση άσθματος

Οξύ Πνευμονικό Οίδημα

Όσον αφορά στη χρήση ΜΕΜΑ σε ασθενείς με οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια οφειλόμενη σε πνευμονία της κοινότητας, η δημοσιευμένη βιβλιογραφία δεν καταλήγει σε ασφαλή συμπεράσματα. Σε μια εργασία από τους Confalonieri και συνεργάτες (28), ενώ η χρήση CPAP μείωσε την ανάγκη για διασωλήνωση και τις ημέρες νοσηλείας στη ΜΕΘ, μόνο οι ασθενείς με ΧΑΠ και πνευμονία εμφάνισαν καλύτερη επιβίωση στους 2 μήνες. Στην περίπτωση του ALI/ARDS (ALI: Acute Lung Injury), η χρήση CPAP βελτιώνει την οξυγόνωση αλλά δεν αποφορτίζει τους αναπνευστικούς μύες, πράγμα το οποίο επιτυγχάνεται με την προσθήκη PEEP. 2 σημαντικές μελέτες όσον αφορά στο θέμα αυτό

λόγω της βαρύτερης κλινικής εικόνας των ασθενών (23). Ωστόσο, όταν η συσκευή BiPAP χρησιμοποιήθηκε στην ομάδα αυτή, παρόλο που δεν παρουσιάστηκε βελτίωση στα ποσοστά επιβίωσης, αποφεύχθηκαν σημαντικές επιπλοκές (18).

Ασθενείς με αναπνευστική ανεπάρκεια λόγω οξέως πνευμονικού οιδήματος μπορούν να αντιμετωπιστούν αρχικά με τη χρήση CPAP σύμφωνα με τις οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας (24) (level of evidence: A, recommendation: class IIA). Παθοφυσιολογικά, η χρήση ΜΕΜΑ αυξάνει την ενδοθωρακική πίεση, γεγονός το οποίο μεταφράζεται σε μειωμένο προ- και μετα- φορτίο για την αριστερή κοιλία, οδηγώντας έτσι σε καλύτερη καρδιακή λειτουργία (25). Μια ενδιαφέρουσα μελέτη στο Houston των ΗΠΑ με τη συμμετοχή 138 ασθενών με οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια, εκ των οποίων 56% οφειλόταν σε συμφορητική καρδια-

Σε αντίθεση με τις παροξύνσεις της ΧΑΠ όπου η εφαρμογή ΜΕΜΑ είναι πια αποδεδειγμένη, στις εξάρσεις του βρογχικού άσθματος τα στοιχεία δεν μπορούν να τεκμηριώσουν την ευεργετική του χρησιμοποίηση. Δύο σημαντικές εργασίες στις οποίες συμπεριλήφθησαν ασθενείς με status asthmaticus (31) (32) ανέδειξαν ότι η εφαρμογή MEMA με χαμηλή IPAP επιτάχυνε τη διόρθωση των αερίων αίματος, βελτίωσε τη ροή του αέρα στους πνεύμονες με αύξηση της FEV1.0 και μείωσε τελικά το ποσοστό των ασθματικών που χρειάστηκαν διασωλήνωση. Ωστόσο, το χαμηλό δείγμα ασθενών και των 2 εργασιών, αποτέλεσμα προφανώς της σχετικά σπάνιας κατάληξης των περιπτώσεων status asthmaticus σε αναπνευ17

ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ

άρθρα

στική ανεπάρκεια, δεν μας επιτρέπει να εξάγουμε ασφαλή συμπεράσματα. Μια μεγάλη ανασκόπηση η οποία ανέλυσε στοιχεία από 11 διπλές-τυφλές τυχαιοποιημένες μελέτες (33), κατέληξε στο ότι παρόλο που κάποιες από τις δημοσιευμένες εργασίες οδηγούν σε πολλά υποσχόμενα συμπεράσματα, είναι αναγκαία η διενέργεια ερευνών με μεγαλύτερα δείγματα ασθενών πριν η χρήση ΜΕΜΑ συμπεριληφθεί στις κατευθυντήριες οδηγίες για τις εξάρσεις του βρογχικού άσθματος.

Πίνακας 2: Ενδείξεις Διακοπής ΜΕΜΑ - - -

- -

Εμφάνιση αιμοδυναμικής αστάθειας Μη-προϋπάρχουσες ηλεκτροκαρδιογραφικές διαταραχές Μη βελτίωση των αερίων αίματος και της δύσπνοιας σε εύλογο χρονικό διάστημα (συνήθως 4-6 ώρες) Πτώση επιπέδου συνείδησης Αδυναμία συνεργασίας του ασθενούς ή μη ανοχή λόγω πόνου

Άλλες εφαρμογές ΜΕΜΑ Πέρα από τις ανωτέρω χρήσεις του ΜΕΜΑ, έδαφος στη βιβλιογραφία φαίνεται να κερδίζουν και άλλες λιγότερο συχνές εφαρμογές. Μια σειρά από εργασίες αναδεικνύει τη χρησιμοποίηση CPAP κατά τη διάρκεια εύκαμπτης βρογχοσκόπησης σε ασθενείς που παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης αναπνευστικής ανεπάρκειας. Η μάσκα CPAP χρησιμοποιήθηκε κατά τη διάρκεια της βρογχοσκόπησης σε ασθενείς με πνευμονία σε έδαφος ΧΑΠ και αυξημένου pCO2 (34) σε παιδιατρικούς ασθενείς(35) και σε ασθενείς με προϋπάρχουσα υποξυγοναιμία(36), αυξάνοντας τον λόγο PaO2/FiO2 σε όλες τις κατηγορίες ασθενών και αποφεύγοντας τελικά σε στατιστικά σημαντικό ποσοστό τον επεμβατικό μηχανικό αερισμό. Σε μια σχετικά πρόσφατη καταγραφή των κλινικών πρακτικών που ακολουθούνται σε αναπνευστικές ΜΑΦ διαφόρων ευρωπαϊκών χωρών όσον αφορά ασθενείς με σοβαρού βαθμού ΧΑΠ, η χρήση ΜΕΜΑ εμφανίζεται ως η τελευταία λύση στο 1/3 των περιπτώσεων (37). Σε επιλεγμένες κατηγορίες ασθενών, όπως τελικού ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ

σταδίου αναπνευστική ανεπάρκεια (ΧΑΠ, καρκίνος πνεύμονα, νευρομυϊκά νοσήματα, κ.ά.) ή σε ασθενείς που δεν επιθυμούν τη χρήση επεμβατικού μηχανικού αερισμού, η εφαρμογή ΜΕΜΑ αποτελεί μια ικανοποιητική εναλλακτική επιλογή (38) (39) (40). Ωστόσο, πρέπει σε κάθε περίπτωση να ληφθούν υπόψη πέρα από την επιθυμία του ασθενούς και των συγγενών, τα ηθικά και νομικά πλαίσια που διέπουν τις ιατρικές αποφάσεις σε κάθε χώρα. Τέλος, διάφορες έρευνες έχουν μελετήσει τη χρήση ΜΕΜΑ για την αποδιασωλήνωση ασθενών (weaning strategies) οι οποίοι νοσηλεύονται με μηχανική υποβοήθηση της αναπνοής στις ΜΕΘ μετά από σοβαρή παρόξυνση ΧΑΠ. Σύμφωνα με μια μεταανάλυση (41), η χρησιμοποίηση ΜΕΜΑ μετά από την απo-διασωλήνωση των ασθενών, και η οποία γινόταν σε νωρίτερο χρόνο εν σχέση με τη συνήθη πρακτική, οδήγησε σε χαμηλότερα ποσοστά θνητότητας και λιγότερες επιπλοκές, κυρίως πνευμονίες οφειλόμενες στη χρήση του αναπνευστήρα (VAP).

Επίλογος Αναμφίβολα, η χρήση ΜΕΜΑ μέσα από τη μείωση του αριθμού των ασθενών που εισάγονται στις ΜΕΘ από τα διάφορα τμήματα του νοσοκομείου, μπορεί να συμβάλει στην αύξηση της ενδονοσοκομειακής επιβίωσης, έχοντας σημαντικά κοινωνικο-οικονομικά οφέλη για τον ασθενή και το σύστημα υγείας. Ωστόσο, οι ασθενείς πρέπει να παρακολουθούνται στενά όσον αφορά στο αναπνευστικό, αιμοδυναμικό και νευρολογικό τους status, για την περίπτωση αποτυχίας της εφαρμογής και πιθανότητα διασωλήνωσης και μηχανικής υποστήριξης (1) (Πίνακας 2). Είναι δεδομένο ότι η εφαρμογή του ΜΕΜΑ, όταν υπάρχουν οι κατάλληλες ενδείξεις, η παρουσία έμπειρου και εξειδικευμένου προσωπικού και τακτική παρακολούθηση των ασθενών, θα αυξήσει τις πιθανότητες επιτυχίας και θα βελτιστοποιήσει τη νοσηλεία τους. Βιβλιογραφία 1. Laghi F, Tobin MJ. Indications for mechanical ventilation. [book auth.] Tobin MJ. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. 2nd. New York : McGraw-Hill, 2006, pp. 129– 162. 2. Schonhofer B, Sortor-Leger S. Equipment needs for noninvasive mechanical ventilation. Eur Respir J. 2002, 20, pp. 1029-36. 3. International Consensus Conference in Intensive Care Medicine. Noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med. 2001, 163, pp. 283-91. 4. Murray CJ, Lopez AD. Mortality by cause for eight regions of the world: Global Burden of Disease Study. Lancet. 1997, 349, pp. 1269–1276 . 5. Sapey E, Stockley RA. COPD exacerbations: 2. Aetiology. Thorax. 2006, 61, pp. 250–258. 6. Confalonieri M, Garuti G, Cattaruzza MS, et al. A chart of failure risk for noninvasive ventilation in patients with COPD exacerbation. ERJ. 2005, 25, pp. 348-55. 7. American Respiratory Care Foundation Consensus Conference. Noninvasive positive pressure ventilation. Respiratory Care. 1997, 42, pp. 364-9. 8. Baptista FA, Moral GJ, Fonseca Del Pozo FJ. Management of acute frespiratory failure with noninvasive ventilation in the emergency department. Emergencias. 2009, 21, pp. 189-202. 9. Ambrosino N, Vagheggini G. Noninvasive positive pressure ventilation in the acute care setting: where are we? ERJ. 2008, 31, pp. 874-86. 10. Kolodziej MA, Jensen L, Rowe B, Sin D. Systematic

άρθρα

review of noninvasive positive pressure ventilation in severe stable COPD. ERJ. 2007, 30, pp. 293-306. 11. Plant PK, Owen JL, Elliott MW. Early use of noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory wards: a multicentre randomized controlled trial. Lancet. 2000, 355, pp. 1931–1935. 12. Squadrone E, Frigerio P, Fogliati C, et al. Noninvasive versus invasive ventilation in COPD patients with severe acute respiratory failure deemed to require ventilator assistance. Intensive Care Med. 2004, 30, pp. 1303–1310. 13. Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J, et al. Noninvasive ventilation in acute respiratory failure — a meta-analysis update. Crit Care Med. 2002, 30, pp. 555-62. 14. Ram FS, Picot J, Lightowler J, et al. Noninvasive positive-pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev . 2004, 3. 15. British Thoracic Society Standards of Care Committee. Noninvasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax . 2002, 57, pp. 192-211. 16. Brochard L, Isabey D, Piquet J, Amaro P, Mancebo J, Messadi AA, et al. Reversal of acute exacerbations of chronic obstructive lung disease by inspiratory assistance with a face mask. N Engl J Med. 1990, 323, pp. 1523-30. 17. Keenan SP, Gregor J, Sibbald WJ, Cook D, Gafni A. Noninvasive positive pressure ventilation in the setting of severe, acute exacerbations of chronic pulmonary disease: More effective and less expensive. Crit Care Med. 2000, 28, pp. 2094-102. 18. Brochard L, Mancebo J, Wysocki M, Lofaso F, Conti G, Rauss A, et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 1995, 333, pp. 817-22. 19. Nava S, Evangelisti I, Rampulla C, Compagnoni ML,Fracchia C, Rubini F. Human and financial costs of noninvasive mechanical ventilation in patients affected by COPD and acute respiratory failure. Chest. 1997, 111, pp. 1631–1638. 20. Hess DR. Noninvasive positive pressure ventilation and ventilator-associated pneumonia. Respir Care. 2005, 50, pp. 924–929.

21. Keenan SP, Powers CE, McCormack DG. Noninvasive positive-pressure ventilation in patients with milder chronic obstructive pulmonary disease exacerbations: a randomized controlled trial. Respir Care. 2005, Vol. 50, pp. 610–616. 22. Barbe F, Togores B, Rubi M, Pons S, Maimo A, Agusti AG. Noninvasive ventilatory support does not facilitate recovery from acute respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J. 1996, 9, pp. 1240-5. 23. Conti G, Antonelli M, Navalesi P, et al. Noninvasive versus conventional mechanical ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease after failure of medical treatment in the ward: a randomized trial. Intensive Care Med. 2002, 28, p. 170. 24. Nieminen MS, Bohm M, Cowie MR, et al. Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure. Eur Heart J. 2005, 26, pp. 384-416.

airway pressure in acute asthmatic attack. Chest . 2003, 123, pp. 1018-25. 32. Meduri GU, Cook TR, Turner RE, et al. Noninvasive positive-pressure ventilation in status asthmaticus. Chest. 1996, 110, pp. 767-74. 33. Ram FS, Wellington S, Rowe BH, Wedzicha JA. Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to severe acute exacerbations of asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2005, 1. 34. Da Conceicao M, Genco G, Favier JC, Bidallier I, Pitti R. Fiberoptic bronchoscopy during non-invasive positivepressure ventilation in patients with chronic obstructive lung disease with hypoxemia and hypercapnea. Ann Fr Anesth Reanim. 2000, 19, pp. 231-6.

25. Boehmer JP, Popjes E. Cardiac Failure: mechanical support strategies. Crit Care Med 2006. 2006, Vol. 34, Suppl. 9, pp. S268-S277.

35. Trachsel D, Erb TO, Frei FJ, Hammer J, on behalf of the Swiss Paediatric Respiratory Research Group. Use of continuous positive airway pressure during flexible bronchoscopy in young children. Eur Respir J. 2005, 26, pp. 773-7.

26. Bruge P, Jabre P, Dru M, Jbeili C, Lecarpentier E, Khalid M, et al. An observational study of noninvasive positive pressure ventilation in an out-of-hospital setting. Am J Emerg Med 2008. 2008, Vol. 26, 2, pp. 165-9.

36. Antonelli M, Conti G, Rocco M, et al. Noninvasive positive-pressure ventilation versus conventional oxygen supplementation in hypoxemic patients undergoing diagnostic bronchoscopy. Chest. 2002, 121, pp. 1149-54.

27. Peter JV, Moran JL, Hughes JP, et al. Effect of noninvasive positive pressure ventilation (NIPPV) on mortality in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: a meta-analysis. Lancet 2006. 2006, 367, pp. 1155-63.

37. Nava S, Sturani C, Hartl S, et al. End-of-life decisionmaking in respiratory intermediate care units: a European survey. Eur Respir J . 2007, 30, pp. 1442-50.

28. Confalonieri M, Potena A, Carbone G, Porta RD, Tolley EA, Meduri GU. Acute respiratory failure in patients with severe community-acquired pneumonia: a prospective randomized evaluation of noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med . 1999, 160, p. 1. 29. Agarwal R, Reddy C, Aggarwal AN, Gupta. Is there a role for noninvasive ventilation in acute respiratory distress syndrome? A meta-analysis. Respir Med . 2006, 100, pp. 2235-8. 30. Antonelli M, Conti G, Esquinas A, et al. A multiplecenter survey on the use in clinical practice of noninvasive ventilation as a first-line intervention for acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2007. 2007, 35, pp. 18-25. 31. Soroksky A, Satv D, Shpirer I. A pilot prospecyive, randomized, placebo-controlled trial of bilevel positive

38. Curtis JR, Cook DJ, Sinuff T, et al. Society of critical care medicine palliative noninvasive positive ventilation task force. Noninvasive positive pressure ventilation in critical care settings: understanding the goals of therapy. Crit Care Med. 2007, 35, pp. 932-939. 39. Ambrosino N, Simonds A. The clinical management in extremely severe COPD. Respir Med. 2007, 101, pp. 161324. 40. Schettino G, Altobelli N, Kacmarel RM. Noninvasive positive pressure ventilation reverses acute respiratory failure in selected ‘’do-not-intubate’’ patients. Crit Care Med. 2005, 33, pp. 1976-82. 41. Burns KE, Adhikari NK, Meade MO. A meta-analysis of noninvasive weaning to facilitate liberation from mechanical ventilation. Can J Anaesth. 2006, 53, pp. 305-15.

ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ

άρθρα

Κληρονομικός Καρκίνος του Παχέος Εντέρου

Δρ. Παντελής Κουντουράκης1, Δρ. Δημήτρης Ανδρεόπουλος2, Δρ. Βασίλης Βασιλείου3, Δρ. Πέτρος Πολυβίου4, Δρ. Ζωή Κορδάτου5, Δρ. Δημήτρης Παπαμιχαήλ5 Ογκολογικό Κέντρο Τράπεζας Κύπρου, Λευκωσία Παθολόγος - Ογκολόγος, 2Διευθυντής Ακτινοθεραπευτικής και Ακτινοδιαγνωστικής Ογκολογικής Κλινικής, 3Ακτινοθεραπευτής - Ογκολόγος, 4 Ακτινολόγος, 5Ειδικευόμενη Ογκολόγος, 6Διευθυντής, Τμήμα Παθολογίας - Ογκολογίας

Περίληψη Ο καρκίνος του παχέος εντέρου αποτελεί μείζον πρόβλημα υγείας στις δυτικές κοινωνίες. Το 25% των ασθενών με καρκίνο παχέος εντέρου έχουν οικογενειακό ιστορικό που υποδεικνύει γενετική συνεισφορά ή κοινή έκθεση σε παράγοντες μεταξύ των μελών ή το συνδυασμό και των δύο. Γενετικές μεταλλάξεις έχουν αναγνωρισθεί σαν αίτια προσβολής από κληρονομικό καρκίνο παχέος εντέρου στο 5-6% των ασθενών. Μία ομάδα από οικογενή σύνδρομα όπως η οικογενής αδενωματώδης πολυποδίαση (FAP), η μετρίας έντασης μορφή της FAP (ΑFAP), ο κληρονομικός μη πολυποδιασικός καρκίνος (HNPCC), το σύνδρομο Peutz-Jeghers, η νεανική πολυποδίαση και η νεοπλασία που σχετίζεται με το MYH (Μut Y Homolog) σχετίζονται με υψηλό κίνδυνο προσβολής από καρκίνο του παχέος εντέρου. Στο παρόν άρθρο παρατίθεται λεπτομερής ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας. Λέξεις ευρετηρίου: καρκίνος παχέος εντέρου, γονίδιο, γενετικό σύνδρομο ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ

άρθρα

Εισαγωγή Ο καρκίνος του παχέος εντέρου αποτελεί μείζον πρόβλημα υγείας στις δυτικές κοινωνίες. Παρά την ύπαρξη πολύ καλών δοκιμασιών έγκαιρης διάγνωσης και πρόληψης υπολογίζεται ότι αποτελεί την τρίτη σε επίπτωση αλλά και θνησιμότητα κακοήθη νεοπλασία σε άνδρες και γυναίκες στις Η.Π.Α. το 2011. Υπολογίζεται ότι 141.210 νέοι ασθενείς θα διαγνωσθούν στις Η.Π.Α. το 2011, ενώ 49.380 θάνατοι θα οφείλονται σε αυτή τη νόσο(1). Μεταξύ του 1998-2002 τα ποσοστά επίπτωσης του καρκίνου του παχέος εντέρου φθίνουν κατά 1,8% για κάθε έτος. Τα τελευταία 15 έτη το ποσοστό θνησιμότητας μειώθηκε κατά 1,8% ετησίως (2). Ο κίνδυνος προσβολής από καρκίνο του παχέος εντέρου ξεκινά να αυξάνεται μετά την ηλικία των 40 ετών και αυξάνεται κατακόρυφα στις ηλικίες 50 έως 55. Ακολούθως, ο κίνδυνος διπλασιάζεται σε κάθε επόμενη δεκαετία και εξακολουθεί να αυξάνεται εκθετικά (3). Σχεδόν το 75% των ασθενών με καρκίνο παχέος εντέρου έχουν σποραδική νόσο, στους οποίους δεν υπάρχει καμία ένδειξη ότι κληρονόμησαν τη νόσο. Το υπόλοιπο 25% των ασθενών έχουν οικογενειακό ιστορικό που υποδεικνύει γενετική συνεισφορά ή κοινή έκθεση σε παράγοντες μεταξύ των μελών ή το συνδυασμό και των δύο. Μία ομάδα από οικογενή σύνδρομα σχετίζονται με υψηλό κίνδυνο προσβολής από καρκίνο του παχέος εντέρου. Ο απόλυτος κίνδυνος προσβολής από αδενοκαρκίνωμα παχέος εντέρου είναι υψηλότερος στην οικογενή αδενωματώδη πολυποδίαση (FAP) και φθάνει στο 90% στην ηλικία των 45 (4). Στην μετρίας έντασης μορφή της FAP (ΑFAP) ο κίνδυνος είναι 69% ως την ηλικία των 80 ετών (5) , ενώ στον κληρονομικό μη πολυποδιασικό καρκίνο (HNPCC) είναι 80% στην ηλικία των 75 ετών (6). Στο σύνδρομο Peutz-Jeghers είναι 39% στην ηλικία των 64 ετών (7) και στη νεανική πολυποδίαση 17-68% στην ηλικία των 60 ετών (8). Για τη νεοπλασία που σχετίζεται με το MYH (Μut Y Homolog) δεν υπάρχουν ακόμη επαρκή στοιχεία. α. Οικογενής αδενωματώδης πολυποδίαση (Familial Adenomatous Polyposis, FAP) Η FAP μεταδίδεται με τον αυτοσωμικό επικρατούντα χαρακτήρα και έχει επίπτωση 1/8000 (9). Λόγω του τρόπου αυτού της κληρονομικότητας κάθε απόγονος ασθενούς με FAP έχει 50% πιθανότητες να κληρονομήσει τη νόσο, ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ

ενώ άνδρες και γυναίκες έχουν την ίδια πιθανότητα προσβολής. Το σύνδρομο χαρακτηρίζεται από πολλαπλούς αδενωματώδεις πολύποδες (>100) στο παχύ έντερο που αναπτύσσονται μετά την πρώτη δεκαετία της ζωής (10). Άλλα χαρακτηριστικά του συνδρόμου είναι όγκοι στο ανώτερο γαστρεντερικό και στο λεπτό έντερο καθώς και εξωεντερικές εκδηλώσεις που οφείλονται σε όγκους θυρεοειδούς, δεσμοειδείς όγκους, ηπατοβλάστωμα, επιδερμοειδείς κύστεις, οστεώματα και οικογενή υπερτροφία του επιθηλίου του αμφιβληστροειδούς χιτώνα (11). Η FAP είναι γνωστή και ως οικογενής πολυποδίαση εντέρου ή αδενωματώδης πολυποδίαση εντέρου ή σύνδρομο Gardner. O όρος αυτός έχει χρησιμοποιηθεί για να ορίσει ασθενείς που παρουσιάζουν εξωεντερικές εκδηλώσεις όπως προσβολή μαλακών μορίων, οστών, οδοντικών ανωμαλιών που συμβαίνει σε οικογένειες με πολυποδίαση και καρκίνο του παχέος εντέρου. Είναι γνωστό ότι οφείλεται σε μεταλλάξεις στο APC (adenomatous polyposis coli) γονίδιο και μπορεί να θεωρηθεί ότι είναι διαφορετικός φαινότυπος που εντάσσεται στη νόσο FAP (9). Οι περισσότερες περιπτώσεις ασθενών με FAP οφείλονται σε μεταλλάξεις του APC γονιδίου, το οποίο εντοπίζεται στο χρωμόσωμα 5q21. Ασθενείς που κληρονομούν το μεταλλαγμένο APC γονιδίο έχουν μεγάλη πιθανότητα να αναπτύξουν αδενώματα παχέος εντέρου, ενώ ο κίνδυνος υπολογίζεται στο 90%. Η ηλικία εμφάνισης των αδενωμάτων διαφέρει: έως την ηλικία των 10 μόνο το 15 % των φορέων του APC γονιδίου εκδηλώνει αδενώματα, ενώ ως την ηλικία των 20 η πιθανότητα αυξάνει στο 75%. Στην ηλικία των 30 ετών το 90% θα εμφανίζει FAP, ενώ χωρίς καμία θεραπευτική παρέμβαση οι περισσότεροι φορείς θα παρουσιάζουν καρκίνο στην τέταρτη δεκαετία της ζωής τους(10-11). Τα κλινικά χαρακτηριστικά της FAP, όπως ο αριθμός των πολυπόδων καθώς και η ανάπτυξη εξωεντερικών όγκων, φαίνεται ότι σχετίζονται με την εντόπιση και το είδος της μετάλλαξης στο APC γονιδίο. Για παράδειγμα, μελετητές έχουν εντοπίσει ότι ο αυξημένος αριθμός πολυπόδων σχετίζεται με μεταλλάξεις που εντοπίζονται μεταξύ των κωδωνίων 169 και 1393.

άρθρα

Εκδηλώσεις εκτός του παχέος εντέρου Δεσμοειδείς όγκοι Οι δεσμοειδείς όγκοι είναι ινώδεις όγκοι που τοπικά διηθούν το στρώμα κολλαγόνου αλλά δεν μεθίστανται. Αν και δε μεθίστανται μπορεί να αναπτύσσονται πολύ γρήγορα και να απειλήσουν ακόμη και τη ζωή του ασθενούς (163). Οι δεσμοειδείς όγκοι έχουν συσχετιστεί με κληρονομικές μεταλλάξεις στο APC γονίδιο, ακόμη κι όταν δεν συνδέονται με τυπική αδενωματώδη πολυποδίαση του παχέος εντέρου. Οι περισσότερες μελέτες αναφέρουν ότι το 10% περίπου των ασθενών (εύρος 8-38%) θα αναπτύξουν δεσμοειδείς όγκους (12-13). Η επίπτωση διαφέρει με την εντόπιση της μετάλλαξης στο APC γονιδίο. Η φυσική τους πορεία διαφέρει. Υπολογίζεται ότι το 10% υποστρέφουν, το 50 % παραμένουν σταθεροί για μεγάλες περιόδους, στο 30% αυξάνονται σταδιακά και στο 10% εξελίσσονται ραγδαία (14). Οι δεσμοειδείς όγκοι στη FAP εντοπίζονται συνήθως στην κοιλιακή κοιλότητα, εξελίσσονται γρήγορα και οδηγούν σε εντερική και ουρητηρική απόφραξη. Σε μελέτη υπολογίστηκε ότι το 9% της θνησιμότητας σε ασθενείς με FAP οφείλεται στην ανάπτυξη δεσμοειδών όγκων(167-168). Τα αποτελέσματα αυτά στηρίζουν τη θεωρία ότι ο γενετικός έλεγχος είναι πολύ σημαντικός στη διαχείριση ασθενών με FAP και/ή πολλαπλούς δεσμοειδείς όγκους. Αυτοί που έχουν APC γονότυπο, ειδικά έχουν προδιάθεση για εμφάνιση δεσμοειδών όγκων (για παράδειγμα στο 3’ άκρο του κωδωνίου 1440 του APC γονιδίου) εμφανίζονται να έχουν υψηλό κίνδυνο να αναπτύξουν δεσμοειδείς όγκους μετά από κάθε χειρουργική επέμβαση, όπως την προφυλακτική ολική κολεκτομή και τη διερευνητική λαπαροσκόπηση(15-16). Λόγω των υψηλών ποσοστών νοσηρότητας και υποτροπής δεν συνιστάται η χειρουργική εκτομή ως ριζική θεραπεία των ενδοκοιλιακών όγκων αλλά μόνο ως παρηγορητική θεραπεία. Η χορήγηση της χημειοθεραπείας και ακτινοθεραπείας δεν έχει ενθαρρυντικά αποτελέσματα ενώ τα αντι-οιστρογόνα καθώς και τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη παρουσιάζουν ικανοποιητική δραστικότητα. Όγκοι δωδεκαδακτύλου/λεπτού εντέρου Το 80-100% των ασθενών με FAP παρουσιάζουν αδε-

νώματα στο δωδεκαδάκτυλο και στην πλειονότητά τους στην πρώτη και δεύτερη μοίρα του. Οι αθενείς με FAP με ιδιαίτερα σοβαρή πολυποδίαση ή με ιστολογικά προχωρημένο δωδεκαδακτυλικό αδένωμα έχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης αδενοκαρκινώματος (17). Άλλοι όγκοι Όγκοι όπως το οστέωμα, το καρκίνωμα του φύματος του Vater, ο θηλώδης καρκίνος του θυρεοειδούς και στα παιδιά το ηπατοβλάστωμα σχετίζονται με τη FAP. Ο θηλώδης καρκίνος του θυρεοειδούς προσβάλλει το 1-2% των ασθενών με FAP (18). Πιθανώς άλλες μεταλλάξεις όπως στα RET/PTC γονίδια να παίζουν το μοναδικό ρόλο στην αιτιολογία ή να συμβάλλουν στις μεταλλάξεις στο APC γονίδιο και την πρόκληση αυτού του καρκίνου στους ασθενείς με FAP (19). Όγκοι στα επινεφρίδια έχουν αναφερθεί σε ασθενείς με FAP, ενώ το σύνδρομο Turcot σχετίζεται με τη σύγχρονη εμφάνιση του καρκίνου του παχέος εντέρου και όγκων του εγκεφάλου (20-21). Το σύνδρομο Turcot είναι μοριακά ετερογενές και σε μελέτες που έχουν διενεργηθεί αναφέρεται ότι η πολυποδίαση του παχέος εντέρου και το μυελοβλάστωμα συνδέονται με μεταλλάξεις στο APC γονίδιο, ενώ η παρουσία γλοιοβλαστώματος συνδέεται με μεταλλάξεις στα h MLH1 (human mut L homolog 1) και h PMS2 (human postmeiotic segregation increased 2) γονίδια (22-23). Το ηπατοβλάστωμα είναι σπάνια νόσος, η οποία έχει ταχεία εξέλιξη με φτωχή πρόγνωση και προσβάλλει ασθενείς παιδικής ηλικίας(24). Έχουν περιγραφεί περιπτώσεις που συνδέονται με μεταλλάξεις στο APC γονίδιο, ενώ σε άλλες περιπτώσεις αναφέρεται απώλεια της ετεροζυγωτίας του APC γονιδίου(25-27). β. Μέτριας έντασης FAP (Attenuated Familial Adenomatous Polyposis, AFAP) H AFAP χαρακτηρίζεται από λιγότερους από 100 αδενωματώδεις πολύποδες, σύγχρονους ή μετάχρονους στην εμφάνισή τους, στο παχύ έντερο . Η επίπτωση της νόσου δεν είναι γνωστή, αλλά γενικά θεωρείται ότι είναι τόσο σπάνια όσο η FAP. Ασθενείς με AFAP συχνά παρατηρούνται σε οικογένειες που έχουν κλασική FAP, ενώ η AFAP 23

ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ

άρθρα

σχετίζεται με ποικίλες μεταλλάξεις στο APC γονίδιο (28). Τρεις κατηγορίες των AFAP μεταλλάξεων έχουν προταθεί: α. αυτή που σχετίζεται με μεταλλάξεις στο 5΄ άκρο του APC γονιδίου και το εξώνιο 4, στην οποία οι ασθενείς μπορεί να εμφανίζουν 2 ως και περισσότερα από 500 αδενώματα, περικλείοντας και το κλασικό FAP φαινότυπο και πολύποδες του ανώτερου γαστρεντερικού σωλήνα, β. αυτή που σχετίζεται με φαινότυπο στον οποίο οι ασθενείς μπορεί να έχουν 1-150 αδενώματα αλλά δεν παρουσιάζουν εκδηλώσεις από το ανώτερο γαστρεντερικό και γ. αυτή που σχετίζεται με μεταλλάξεις στο 3΄ άκρο του APC γονιδίου, ενώ οι ασθενείς έχουν <50 αδενώματα. Ο ακριβής κίνδυνος εμφάνισης πολυπόδων στην AFAP κατά τη διάρκεια της ζωής του φορέα δεν είναι γνωστός, ενώ πιστεύεται ότι είναι χαμηλότερος σε σύγκριση με τον κίνδυνο προσβολής από πολυποδίαση σε φορείς μεταλλάξεων στο APC γονίδιο που προδιαθέτουν σε FAP(29). Αν ο έλεγχος για μεταλλάξεις στο APC γονίδιο σε ασθενείς ύποπτους για AFAP είναι αρνητικός, γενετικός έλεγχος για μεταλλάξεις στο MYH γονίδιο πρέπει να πραγματοποιείται (30). Στη διαχείριση των ασθενών με AFAP πρέπει να περιλαμβάνεται η ολική κολοσκόπηση παρά η εύκαμπτη σιγμοειδοσκόπηση, γιατί τα αδενώματα παρουσιάζονται κυρίως στο δεξιό κόλον. Ο ρόλος της προφυλακτικής ολικής κολεκτομής, καθώς και το πότε πρέπει να διενεργείται δεν έχει διευκρινιστεί. γ. Σύνδρομο Peutz-Jeghers Χαρακτηρίζεται από μελαγχρωστικές κηλίδες στα χείλη, περιστοματικά και πολλαπλούς πολύποδες στο γαστρεντερικό σωλήνα, αμαρτωματώδους και αδενωματώδους ιστολογικού χαρακτήρα, ενώ μεταδίδεται με τον αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα (31). Γενετικές μεταλλάξεις στο STK11 (stem-cell derived tyrosine kinase) γονίδιο, που εντοπίζεται στο χρωμόσωμα 19p13.3 και είναι ογκοκατασταλτικό γονίδιο, έχουν εντοπισθεί στο 50 % των οικογενειών με σύνδρομο Peutz-Jeghers (32-33). Από μετα-ανάλυση των διαθέσιμων δεδομένων της βιβλιογραφίας εξάγεται το συμπέρασμα ότι ασθενείς με αυτό το σύνδρομο έχουν υψηλό κίνδυνο να αναπτύξουν κακοήθη νεοπλάσματα στο παχύ έντερο (39%) αλλά και στον ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ

μαστό (54%), στο πάγκρεας (36%), στο στόμαχο (29%) και στις ωοθήκες (21%) (34). δ. Σύνδρομο νεανικής πολυποδίασης (juvenile polyposis syndrome) Είναι ένα σπάνιο σύνδρομο με έναρξη κατά την παιδική ηλικία που μεταδίδεται με τον αυτοσωμικό επικρατούντα χαρακτήρα. Χαρακτηρίζεται από αμαρτωματώδεις πολύποδες στον γαστρεντερικό σωλήνα και μπορεί να συνδυάζεται με διάρροια, αιμορραγία πεπτικού και απώλεια πρωτεϊνών λόγω εντεροπάθειας (35). Οι περισσότεροι ασθενείς με νεανική πολυποδίαση παρουσιάζουν σποραδική νόσο, γεγονός που μπορεί να οφείλεται σε μειωμένη διεισδυτικότητα. Το 15-20% των εριστατικών οφείλεται σε γενετικές μεταλλάξεις στο SMAD4 [human mothers against decapentaplegic hololog 4 (deletion target in pancreatic carcinoma 4 homolog) (MADH4/DPC4)] γονίδιο που εντοπίζεται στο χρωμόσωμα 18q21, ενώ το 25-40% των περιστατικών συνδέεται με μeταλλάξεις στο BMPR1A γονίδιο (bone morphogenic protein receptor 1A), το οποίο εντοπίζεται στο χρωμόσωμα 10q22 (36-37). ε. Κληρονομικός μη πολυποδιασικός καρκίνος του παχέος εντέρου (Hereditary non polyposis colorectal cancer, HNPCC) Ο HNPCC αποτελεί το 3-5% όλων των καρκίνων του παχέος εντέρου, ενώ μεταδίδεται με τον αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα και οφείλεται σε μεταλλάξεις στα γονίδια επιδιόρθωσης του DNA (DNA mismatch repair, MMR) (38). Ο μέσος όρος ηλικίας της διάγνωσης ασθενούς φορέα μετάλλαξης με καρκίνο του παχέος εντέρου είναι τα 44 έτη, ενώ στον σποραδικό καρκίνο του παχέος εντέρου είναι τα 71 έτη. Παρατηρείται επίσης αυξημένος κίνδυνος ανάπτυξης αδενωμάτων του παχέος εντέρου, ενώ η έναρξη της ανάπτυξης γίνεται σε νεαρότερη ηλικία σε σύγκριση με ασθενείς που δεν είναι φορείς των μεταλλάξεων (39). Ασθενείς με μεταλλάξεις έχουν 80% κίνδυνο καθ’ όλη τη διάρκεια της ζωής τους να αναπτύξουν καρκίνο του παχέος εντέρου, ενώ προσβάλλεται κυρίως το δεξιό κόλον, σε αντίθεση με τους σποραδικούς καρκίνους που εντοπίζονται συχνότερα στο αριστερό κόλον (40). Οι ασθενείς με HNPCC μπορεί να εμφανίζουν σύγχρονους και μετάχρονους καρκίνους του παχέος εντέρου αλλά και

άρθρα

άλλα πρωτοπαθή κακοήθη νεοπλάσματα όπως του λεπτού εντέρου, του ήπατος και των χοληφόρων, του στομάχου, του ενδομητρίου, των ωοθηκών, του μεταβατικού επιθηλίου των ουρητήρων και των νεφρών και του εγκεφάλου (41-42). Ο πιο συχνός είναι το αδενοκαρκίνωμα του ενδομητρίου που προσβάλλει τουλάχιστον ένα μέλος στο 50% των γενεαλογικών δένδρων οικογενειών με HNPCC (43-44) . Το σύνδρομο Muir-Torre θεωρείται μία παραλλαγή του HNPCC. Ο φαινότυπός του περικλείει πολλαπλά νεοπλάσματα του δέρματος, όγκους του λεπτού και του παχέος εντέρου, του ενδομητρίου, του στομάχου, των ωοθηκών και των νεφρών(45). Μεταλλάξεις στα h MSH2 (human mut S homolog 2) και h MLH1 (human mut L homolog 1) γονίδια έχουν παρατηρηθεί σε οικογένειες που έχουν προσβληθεί από το σύνδρομο (46). Τα κριτήρια για τον ορισμό των HNPCC οικογενειών ορίσθηκαν από τη διεθνή συνεργαζόμενη ομάδα (ICG, International Collaborative Group) στο Άμστερνταμ το 1990 και είναι γνωστά ως κριτήρια Άμστερνταμ (47) (Πίνακας 1). Λόγω του ότι μεγάλος αριθμός οικογενειών από εκείνες που αναφέρθηκαν δεν πληρούσαν τα κριτήρια αλλά είχαν γενετικές μεταλλάξεις στα MMR γονίδια, τα κριτήρια δε θεωρήθηκαν περιεκτικά και αναθεωρήθηκαν το 1999, είναι δε γνωστά ως κριτήρια Άμστερνταμ ΙΙ (48) (Πίνακας 2) . Σε μελέτες αναφέρθηκαν οικογένειες με καρκίνο του παχέος εντέρου που δεν πληρούσαν τα κριτήρια Άμστερνταμ και/ή στις οποίες οι όγκοι είναι μικροδορυφορικά σταθεροί (MSS). Σε μερικές από αυτές τις οικογένειες βρέθηκαν μεταλλάξεις, αμφότερες κατάτμησης (truncating) και δισυνθετικές (missense), στο γονίδιο h MSH6 (human mut S homolog 6) (49). Η κλινική σημασία αυτών των ευρημάτων δεν είναι ξεκαθαρισμένη, αλλά σύμφωνα με τις παρατηρήσεις αυτές μπορεί να υποστηριχθεί ότι οι μεταλλάξεις στο γονίδιο h MSH6 μπορεί να προδιαθέτουν σε αργή έναρξη οικογενών καρκίνων του παχέος εντέρου που δεν πληρούν τα κριτήρια Άμστερνταμ για τη διάγνωση HNPCC (50-51). Μία τρίτη ομάδα κριτηρίων που χρησιμοποιούνται για να καθορίσουν οικογένειες με HNPCC αποτελούν τα κριτήρια κατά Bethesda (52).Τα κριτήρια αυτά είναι τα λιγότερο

αυστηρά που χρησιμοποιούνται για να ταυτοποιήσουν οικογένειες με γενετικές μεταλλάξεις σε ένα από τα MMR γονίδια (Πίνακας 3) . στ. Όγκοι που σχετίζονται με το MYH γονίδιο Ομόζυγες μεταλλάξεις στο MYH γονίδιο έχουν συνδεθεί με φαινότυπο, ο οποίος χαρακτηρίζεται από πολλαπλά αδενώματα παχέος εντέρου με ή χωρίς την εμφάνιση καρκίνου. Αποτελείται από μία μερίδα ασθενών με FAP στους οποίους δεν παρατηρούνται παθολογικές μεταλλάξεις του APC γονιδίου. Το σύνδρομο αναφέρεται ως MYH πολυποδίαση ή MYH – συνδεόμενη πολυποδίαση (MAP) (53). Στην αρχική περιγραφή του συνδρόμου αναφέρθηκαν τρία αδέρφια τα οποία ήταν αρνητικά στον έλεγχο για μεταλλάξεις στο APC γονίδιο, ενώ ήταν φορείς των ίδιων μεταλλάξεων και στα δύο αλλήλια του MYH γονιδίου. Δύο από αυτά είχαν περίπου 50 αδενώματα στις ηλικίες των 55 και 59 ετών, ενώ το άλλο καρκίνο του παχέος εντέρου με άγνωστο αριθμό αδενωμάτων στην ηλικία των 46 ετών (54). Περίπου 7-8% των ασθενών με FAP φαινότυπο και χωρίς να ανιχνεύεται γενετική μετάλλαξη στο APC γονίδιο φέρουν μεταλλάξεις και στα δύο αλλήλια του MYH γονιδίου. Στα άτομα αυτά ο αριθμός των αδενωμάτων κυμαίνεται από λίγα ως και εκατοντάδες (55). Ο MYH – συνδεόμενος όγκος κληρονομείται με τον αυτοσωματικό υπολειπόμενο χαρακτήρα. Σε μελέτες που έχουν γίνει σε ασθενείς με σποραδικό καρκίνο του παχέος εντέρου στο 0,4-2 % ανιχνεύεται μετάλλαξη και στα δύο αλλήλια του MYH γονιδίου (56-57). ’Εχουν επίσης περιγραφεί και μεταλλάξεις μόνο στο ένα αλλήλιο που η σημασία τους δεν είναι γνωστή αλλά υποστηρίζεται ότι αυτές μπορεί να αποτελούν χαμηλής διεισδυτικότητας παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση καρκίνου του παχέος εντέρου (58). ζ. Οικογενής καρκίνος του παχέος εντέρου (FCC, Familial Colorectal Cancer) Στο 10-15% των ατόμων με καρκίνο ή/και αδενώματα του παχέος εντέρου που έχουν και άλλα προσβεβλημμένα μέλη στην οικογένειά τους, αλλά δεν παρατηρείται μεταβίβαση με τον αυτοσωμικό επικρατούντα χαρακτήρα δεν πληρούνται τα κριτήρια για να ταξινομηθούν ως HNPCC και FAP. Τα μέλη αυτά κατηγοριοποιούνται ότι πάσχουν από οικογενή καρκίνο του παχέος εντέρου. Η 25

ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ

άρθρα

παρουσία καρκίνου του παχέος εντέρου σε περισσότερα από ένα μέλη της οικογένειας μπορεί να οφείλεται σε γενετικούς, περιβαλλοντικούς παράγοντες κινδύνου αλλά ακόμη και να αποτελεί τυχαίο γεγονός. Υπολογίζεται ότι 7-10% των ανθρώπων έχουν συγγενή πρώτου βαθμού που έχει προσβληθεί από καρκίνο του παχέος εντέρου, ενώ περίπου διπλάσιο ποσοστό έχουν είτε πρώτου είτε δευτέρου βαθμού συγγενή που έχει προσβληθεί από καρκίνο του παχέος εντέρου (59). Ένα απλό οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του παχέος εντέρου (ένας ή περισσότεροι στενοί συγγενείς με απουσία ειδικού γενετικού συνδρόμου) συνεισφέρει σε αύξηση του κινδύνου προσβολής κατά 2-6 φορές. Ο κίνδυνος που σχετίζεται με το οικογενειακό ιστορικό ποικίλλει ανάλογα με την ηλικία προσβολής των μελών της οικογένειας, τον αριθμό των προσβληθέντων συγγενών, με το αν έχουν προσβληθεί διαφορετικές γενεές και στο πόσο στενοί είναι οι συγγενείς (60). Όσο ο αριθμός των οικογενειακών παραγόντων κινδύνου αυξάνεται, αυξάνεται και η πιθανότητα διάγνωσης ενός κληρονομικά μεταδιδόμενου συνδρόμου όπως η HNPCC και η FAP. Με την ύπαρξη οικογενειακού ιστορικού, ο κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου του παχέος εντέρου αυξάνεται, ενώ η επίπτωση ανά έτος είναι περισσότερο από τρεις φορές υψηλότερη από τον μέσο κίνδυνο. Στην ηλικία των 35 έως 45 ετών η επίπτωση είναι σχεδόν η ίδια με άτομα ηλικίας 50 ετών στον γενικό πληθυσμό, ενώ στην ηλικία των 70 ετών ο κίνδυνος δεν είναι σημαντικά διαφορετικός από τον γενικό πληθυσμό. Το ιστορικό αδενωματώδους πολύποδα σε αδερφό ή γονέα συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο προσβολής από καρκίνο του παχέος εντέρου. Το ατομικό ιστορικό αδενωματωδών πολυπόδων συνεισφέρει στο 15-20% στον κίνδυνο ανάπτυξης πολυπόδων. Οι οικογενείς συναθροίσεις των καρκίνων του παχέος εντέρου σχεδόν αποτελούν το 20% όλων των καρκίνων του παχέος εντέρου στις αναπτυγμένες χώρες, ενώ το γεγονός ότι οι σπάνιοι και υψηλής διεισδυτικότητας καρκίνοι του παχέος εντέρου συνεισφέρουν μόνο σε μικρό ποσοστό των οικογενών περιπτώσεων μας οδηγεί στο συμπέρασμα ότι άλλα γονίδια και περιβαλλοντικοί παράγοντες συνεισφέρουν στη γένεση αυτών των νεοπλασιών (60).

ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ

Εν κατακλείδι, γενετικές μεταλλάξεις έχουν αναγνωρισθεί σαν αίτια προσβολής από κληρονομικό καρκίνο παχέος εντέρου στο 5-6% των ασθενών. Πιθανώς άλλα γονίδια που δεν έχουν ανακαλυφθεί ακόμη συνεισφέρουν μαζί με άλλους παράγοντες κινδύνου στην ανάπτυξη του καρκίνου του παχέος εντέρου. Πίνακας 1. Κριτήρια Άμστερνταμ Ι

1. Ένα μέλος διαγνωσμένο με καρκίνο του παχέος εντέρου πριν από την ηλικία των 50 ετών. 2. Δύο προσβληθέντες γενεές. 3. Τρεις προσβληθέντες συγγενείς, ένας από αυτούς να έχει πρώτου βαθμού συγγένεια με τους άλλους δύο. 4. Πρέπει να αποκλειστεί η FAP. 5. Οι όγκοι να έχουν τεκμηριωθεί με παθολογοανατομική εξέταση.

Πίνακας 2. Κριτήρια Άμστερνταμ ΙΙ

1. Πρέπει να υπάρχουν τρεις τουλάχιστον συγγενείς με HNPCC - συνδεόμενο καρκίνο (καρκίνο παχέος εντέρου, λεπτού εντέρου, ενδομητρίου, ουρητήρων, νεφρών). 2. Ένας από αυτούς να έχει πρώτου βαθμού συγγένεια με τους άλλους δύο. 3. Να προσβάλλονται τουλάχιστον δύο διαδοχικές γενεές. 4. Να διαγιγνώσκεται τουλάχιστον ένας ασθενής πριν από την ηλικία των 50 ετών. 5. Στους ασθενείς με καρκίνο του παχέος εντέρου πρέπει να αποκλείεται η FAP. 6. Οι όγκοι να έχουν τεκμηριωθεί με παθολογοανατομική εξέταση.

άρθρα

Πίνακας 3.

20.

Αναθεωρημένα κριτήρια κατά Bethesda για τον έλεγχο καρκίνων του παχέος εντέρου με μικροδορυφορική αστάθεια (MSI)

21.

1. Καρκίνος του παχέος εντέρου που διαγιγνώσκεται σε άτομο νεότερο των 50 ετών. 2. Παρουσία σύγχρονου ή/και μετάχρονου καρκίνου του παχέος ενέρου ή άλλων HNPCC - συνδεόμενων όγκων (λεπτού εντέρου, του ήπατος και των χοληφόρων, του στομάχου, του ενδομητρίου, του παγκρέατος, των ωοθηκών, του μεταβατικού επιθηλίου των ουρητήρων και της νεφρικής λεκάνης, του εγκεφάλου, σμηγματογόνων αδένων, κερατοακανθώματα) σε άτομα ανεξαρτήτως ηλικίας. 3. Καρκίνος του παχέος εντέρου με μικροδορυφορική αστάθεια (MSI) και τα εξής παθολογοανατομικά χαρακτηριστικά διαγιγνωσκόμενα σε άτομο νεότερο των 60 ετών (παρουσία λεμφοκυττάρων που διηθούν τον όγκο, λεμφοκυτταρική αντίδραση που μιμείται την αντίδραση στη νόσο του Crohn, βλεννώδης – δίκην δακτυλίου διαφοροποίηση ή μυελοειδές πρότυπο ανάπτυξης). 4. Καρκίνος του παχέος εντέρου ή HNPCC - συνδεόμενος όγκος διαγνωσμένος στο ελάχιστο σε ένα πρώτου βαθμού συγγενή νεότερο των 50 ετών. 5. Καρκίνος του παχέος εντέρου ή HNPCC - συνδεόμενος όγκος διαγνωσμένος σε οποιαδήποτε ηλικία σε δύο πρώτου ή δευτέρου βαθμού συγγενείς.

24.

22. 23.

25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43.

Βιβλιογραφία

44.

45.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.

Siegel R, Ward E, Brawley O, et al. Cancer Statistics 2011. CA A Cancer Journal for Clinicians 2011; 61(4): 212-36. American Cancer Society: Cancer facts and figures 2006. Atlanta, GΑ: American Cancer Society. Jemal A, Murray T, Ward E ,et al. Cancer Statistics, 2005. CA Cancer J Clin 2005; 55:10 30. Burt RW, Leppert MF, Slattery ML, et al. Genetic testing and phenotype in a large kindred with attenuated familial adenomatous polyposis. Gastroenterology 2004; 127(2): 444-51. Vasen HF, Wijnen JT, Menko FH, et al. Cancer risk in families with hereditary nonpolyposis colorectal cancer diagnosed by mutation analysis. Gastroenterology 1996; 110(4): 1020-27. Hearle N, Schumacher V, Menko FH, et al. Frequency and spectrum of cancers in the PeutzJeghers syndrome. Clin Cancer Res 2006; 12(10): 3209-15. Coburn MC, Pricolo VE, DeLuca FG, et al. Malignant potential in intestinaljuvenile polyposis syndromes. Ann Surg Oncol 1995 ; 2(5): 386-91. Desai DC, Neale KF, Talbot IC, et al. Juvenile polyposis. Br J Surg 1995; 82(1): 14-17. Galiatsatos P, Foulkes WD. Familial adenomatous polyposis. Am J Gastroenterol 2006 ; 101(2): 385-98. Campbell WJ, Spence RA, Parks TG. Familial adenomatous polyposis. Br J Surg 1994; 81(12): 1722-33. Giardiello FM, Offerhaus JG. Phenotype and cancer risk of various polyposis syndromes. Eur J Cancer 1995; 31A(7-8): 1085-87. Eccles DM, van der Luijt R, Breukel C, et al. Hereditary desmoid disease due to a frameshift mutation at codon 1924 of the APC gene. Am J Hum Genet1996; 59(6): 1193-01. Bertario L, Russo A, Sala P, et al. Genotype and phenotype factors as determinants of desmoid tumors in patients with familial adenomatous polyposis. Int J Cancer 2001; 95(2): 102-7. Hodgson SV, Maher ER: Gastro-intestinal system. In: Hodgson SV, Maher ER: A Practical Guide to Human Cancer Genetics. 2nd ed. New York, NY: Cambridge University Press 1999; 167-75. Caspari R, Olschwang S, Friedl W, et al. Familial adenomatous polyposis: desmoid tumours and lack of ophthalmic lesions (CHRPE) associated with APC mutations beyond codon 1444. Hum Mol Genet 1995; 4(3): 337-40. Clark SK, Neale KF, Landgrebe JC, et al. Desmoid tumours complicating familial adenomatous polyposis. Br J Surg 1999; 86(9): 1185-89. Church JM, McGannon E, Hull-Boiner S, et al. Gastroduodenal polyps in patients with familial adenomatous polyposis. Dis Colon Rectum 1992 ; 35 (12):1170-73. Cetta F, Montalto G, Gori M, et al. Germline mutations of the APC gene in patients with familial adenomatous polyposis-associated thyroid carcinoma: results from a European cooperative study. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85 (1): 286-92. Cetta F, Curia MC, Montalto G, et al. Thyroid carcinoma usually occurs in patients with familial adenomatous polyposis in the absence of biallelic inactivation of the adenomatous polyposis

46. 47. 48. 49. 50. 51.

52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60.

coli gene. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86(1): 427-32. Seki M, Tanaka K, Kikuchi-Yanoshita R, et al. Loss of normal allele of the APC gene in an adrenocortical carcinoma from a patient with familial adenomatous polyposis. Hum Genet 1992; 89(3): 298-300. Marchesa P, Fazio VW, Church JM, et al. Adrenal masses in patients with familial adenomatous polyposis. Dis Colon Rectum 1997; 40(9): 1023-28. Jeannin S, Lebrun C, Van Den Bos F, et al. Turcot’s syndrome confirmed by molecular biological tests. Rev Neurol 2006; 162(6-7):741-46. Hamilton SR, Liu B, Parsons RE, et al. The molecular basis of Turcot’s syndrome. N Engl J Med 1995; 332(13): 839-47. Hughes LJ, Michels VV. Risk of hepatoblastoma in familial adenomatous polyposis. Am J Med Genet 1992; 43(6): 1023-25. Cetta F, Montalto G, Petracci M. Hepatoblastoma and APC gene mutation in familial adenomatous polyposis. Gut 1997; 41(3): 417. Cetta F, Mazzarella L, Bon G, et al. Genetic alterations in hepatoblastoma and hepatocellular carcinoma associated with familial adenomatous polyposis. Med Pediatr Oncol 2003; 41(5): 496-97. Kurahashi H, Takami K, Oue T, et al. Biallelic inactivation of the APC gene in hepatoblastoma. Cancer Res 1995; 55(21): 5007-11. Soravia C, Berk T, Madlensky L, et al. Genotype-phenotype correlations in attenuated adenomatous polyposis coli. Am J Hum Genet 1998; 62(6): 1290-01. Sieber OM, Lamlum H, Crabtree MD, et al. Whole-gene APC deletions cause classical familial adenomatous polyposis, but not attenuated polyposis or “multiple” colorectal adenomas. Proc Natl Acad Sci USA 2002; 99(5): 2954- 58. Lynch HT, Smyrk TC. Classification of familial adenomatous polyposis: a diagnostic nightmare. Am J Hum Genet 1998; 62(6): 1288-89. Gruber SB, Entius MM, Petersen GM, et al. Pathogenesis of adenocarcinoma in Peutz-Jeghers syndrome. Cancer Res 1998; 58(23): 5267-70. Boudeau J, Kieloch A, Alessi DR, et al. Functional analysis of LKB1/STK11 mutants and two aberrant isoforms found in Peutz-Jeghers Syndrome patients. Hum Mutat 2003; 21(2): 172. Lim W, Hearle N, Shah B, et al. Further observations on LKB1/STK11 status and cancer risk in Peutz-Jeghers syndrome. Br J Cancer 2003; 89(2): 308-13. Giardiello FM, Brensinger JD, Tersmette AC, et al. Very high risk of cancer in familial PeutzJeghers syndrome. Gastroenterology 2000; 119(6): 1447-53. Giardiello FM, Hamilton SR, Kern SE, et al.Colorectal neoplasia in juvenile polyposis or juvenile polyps. Arch Dis Child 1991; 66: 971-75. Howe JR, Bair JL, Sayed MG, et al. Germline mutations of the gene encoding bone morphogenetic protein receptor 1A in juvenile polyposis. Nat Genet 2001; 28(2): 184-87. Zhou XP, Woodford-Richens K, Lehtonen R, et al. Germline mutations in BMPR1A/ALK3 cause a subset of cases of juvenile polyposis syndrome and of Cowden and Bannayan-Riley-Ruvalcaba syndromes. Am J Hum Genet 2001; 69(4): 704-11. Lynch HT, Smyrk TC, Watson P, et al. Genetics, natural history, tumor spectrum, and pathology of hereditary nonpolyposis colorectal cancer: an updated review. Gastroenterology 1993; 104(5): 1535-49. Hendriks YM, Wagner A, Morreau H, et al. Cancer risk in hereditary nonpolyposis colorectal cancer due to MSH6 mutations: impact on counseling and surveillance. Gastroenterology 2004, 127(1): 17-25. De Jong AE, Morreau H, Van Puijenbroek M, et al. The role of mismatchrepair gene defects in the development of adenomas in patients with HNPCC. Gastroenterology 2004; 126(1): 42-8. Watson P, Lynch HT. Extracolonic cancer in hereditary nonpolyposis colorectal cancer. Cancer 1993 ; 71(3): 677-85. Aarnio M, Mecklin JP, Aaltonen LA, et al. Life-time risk of different cancers in hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC) syndrome. Int J Cancer 1995; 64(6): 430-33. Broaddus RR, Lynch HT, Chen LM, et al. Pathologic features of endometrialcarcinoma associated with HNPCC: a comparison with sporadic endometrial carcinoma. Cancer 2006; 106(1): 87-94. Watson P, Vasen HF, Mecklin JP, et al. The risk of endometrial cancer in hereditary nonpolyposis colorectal cancer. Am J Med 1994; 96(6): 516-20. Bapat B, Xia L, Madlensky L, et al. The genetic basis of Muir-Torre syndrome includes the hMLH1 locus. Am J Hum Genet 1996; 59(3): 736-39. Suspiro A, Fidalgo P, Cravo M, et al. The Muir-Torre syndrome: a rare variant of hereditary nonpolyposis colorectal cancer associated with hMSH2 mutation. Am J Gastroenterol 1998; 93(9): 1572-74. Vasen HF, Mecklin JP, Khan PM, et al. The International Collaborative Group on Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer (ICG-HNPCC). Dis Colon Rectum 1991; 34(5): 424-25. Vasen HF, Watson P, Mecklin JP, et al. New clinical criteria for hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC, Lynch syndrome) proposed by the International Collaborative group on HNPCC. Gastroenterology 1999; 116 (6): 1453-56. Miyaki M, Konishi M, Tanaka K, et al.Germline mutation of MSH6 as the cause of hereditary nonpolyposis colorectal cancer. Nat Genet 1997; 17(3): 271-72. Wu Y, Berends MJ, Mensink RG, et al. Association of hereditary nonpolyposis colorectal cancer-related tumors displaying low microsatellite instability with MSH6 germline mutations. Am J Hum Genet 1999; 65(5): 1291-98. Plaschke J, Engel C, Krüger S, et al. Lower incidence of colorectal cancer and later age of disease onset in 27 families with pathogenic MSH6 germline mutations compared with families with MLH1 or MSH2 mutations: the German Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer Consortium. J Clin Oncol 2004; 22(22): 4486-94. Umar A, Boland CR, Terdiman JP, et al. Revised Bethesda guidelines Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer (Lynch syndrome) and microsatellite instability. J Natl Cancer Inst 2004; 96(4): 261-68. Sieber OM, Lipton L, Crabtree M, et al. Multiple colorectal adenomas, classic adenomatous polyposis, and germ-line mutations in MYH. N Engl J Med 2003; 348(9): 791-99. Al-Tassan N, Chmiel NH, Maynard J et al. Inherited variants of MYH associated with somatic G: C → T: A mutations in colorectal tumors. Nat Genet 2002; 30(2):227-32. Sampson JR, Dolwani S, Jones S, et al. Autosomal recessive colorectal adenomatous polyposis due to inherited mutations of MYH. Lancet 2003, 362(9377):39-41. Fleischmann C, Peto J, Cheadle J, et al. Comprehensive analysis of the contribution of germline MYH variation to early-onset colorectal cancer. Int J Cancer 2004; 109(4): 554-58. Croitoru ME, Cleary SP, Di Nicola N, et al. Association between biallelic and monoallelic germline MYH gene mutations and colorectal cancer risk. J Natl Cancer Inst 2004; 96(21): 1631-34. Farrington SM, Tenesa A, Barnetson R, et al. Germline susceptibility to colorectal cancer due to base-excision repair gene defects. Am J Hum Genet 2005; 77(1): 112-19. Fuchs CS, Giovannucci EL, Colditz GA, et al. A prospective study of family history and the risk of colorectal cancer. N Engl J Med 1994; 331(25): 1669-74. Lynch HT, de la Chapelle A. Hereditary colorectal cancer. N Engl J Med 2003; 348 (10): 919-32.

ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ

άρθρα

Επηρεάζει η Ακράτεια Ούρων την Ποιότητα Ζωής;

Δρ. Σταύρος Χαραλάμπους MD, PhD, FEBU Πρόεδρος Ουρολογικής Εταιρείας Β. Ελλάδος, τ. Διευθυντής Ουρολογίας, Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης

Η ακράτεια των ούρων, οποιασδήποτε μορφής και αν είναι, επιδρά σαρωτικά στη ζωή των ασθενών, εκλαμβανομένη ως μια βαθιά απώλεια της υγείας, που προκαλεί θυμό και λύπη, καθώς και αίσθημα ντροπής και κατάθλιψης. Οι ασθενείς αποφεύγουν τις κοινωνικές εκδηλώσεις και εμφανίζουν σημαντική απώλεια της αυτοπεποίθησής τους, με αντίκτυπο στις κοινωνικές συναναστροφές, στη σεξουαλική ζωή και στη ψυχική τους υγεία. Είναι όμως αξιοπρόσεκτο το γεγονός ότι αντί να αναζητήσουν ιατρική θεραπεία, πολλοί ασθενείς με υπερδραστήρια κύστη κρύβουν το πρόβλημά τους και υποφέρουν σιωπηλά, ενώ όσοι πάνε στον γιατρό συνήθως το κάνουν πέντε χρόνια μετά την έναρξη του προβλήματος. Παρότι δεν αποτελεί απειλητική κατάσταση για τη ζωή, η ακράτεια των ούρων ασκεί σωματική και ψυχολογική επίδραση στους ασθενείς, ενώ ταυτόχρονα τους επιφορτίζει και με οικονομική επιβάρυνση. ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ

άρθρα

Η ακράτεια των ούρων είναι μια συχνή κατάσταση με αναγνωρισμένη αρνητική επίδραση στην ποιότητα ζωής του ασθενή. Δεν αποτελεί τόσο μία νόσο όσο ένα σύμπτωμα, ως αποτέλεσμα κάποιας διαταραχής είτε της ουροδόχου κύστης είτε του σφιγκτηριακού μηχανισμού. Η ακράτεια των ούρων ορίζεται από την ICS (International Continence Society) ως «κάθε ακούσια απώλεια των ούρων» 1. Η συμπτωματολογία της ακράτειας των ούρων μπορεί να διαχωριστεί σε τρεις κατηγορίες: α) την ακράτεια των ούρων από προσπάθεια, η οποία αφορά στην «ακούσια απώλεια ούρων σε προσπάθεια, άσκηση, φτέρνισμα ή βήχα», β) την επιτακτική ακράτεια των ούρων, που είναι η «ακούσια απώλεια ούρων που συνοδεύεται ή ακολουθεί αμέσως μετά από αίσθημα επιτακτικότητας και τέλος, γ) την μικτή ακράτεια των ούρων, η οποία ορίζεται ως «ακούσια απώλεια ούρων που συνοδεύεται από επιτακτικότητα και εκδηλώνεται σε προσπάθεια, άσκηση, φτέρνισμα ή βήχα». Οι γυναίκες είναι πιο επιρρεπείς από τους άνδρες. Καθώς η συχνότητα για κάθε τύπο ακράτειας των ούρων στον γενικό πληθυσμό ενήλικων γυναικών κυμαίνεται μεταξύ 10% και 58%, η συχνότητα στους άνδρες υπολογίζεται μεταξύ 3% και 11%, ανάλογα με τον πληθυσμό που ελέγχεται και τον ορισμό για την ακράτεια που χρησιμοποιείται 2.

Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, WHO (World Health Organization) η Υγεία ορίζεται ως «η κατάσταση πλήρους σωματικής, συναισθηματικής και κοινωνικής υγείας και ευημερίας», ανασκευάζοντας την προηγούμενη άποψη της απουσίας, κυρίως, ασθένειας ή αναπηρίας. Παρόλο που η επίπτωση της ακράτειας των ούρων είναι παρόμοια με άλλες χρόνιες νόσους, οι έρευνες σχετικά με την επίδραση αυτής, στην ποιότητα ζωής των ασθενών ξεκίνησαν μόλις τα τελευταία δεκαπέντε χρόνια. Οι ερευνητές σχεδίασαν, ανέπτυξαν και πρότειναν τη χρήση διάφορων ερωτηματολογίων που συμπληρώνονται από τους ίδιους τους ασθενείς, όπου με κατάλληλες ερωτήσεις αποκαλύπτεται, βαθμολογείται και αξιολογείται πιο αντικειμενικά ο βαθμός της επίδρασης της ακράτειας των ούρων στην υγεία των ασθενών και γενικότερα στην ποιότητα της ζωής τους 1,2 Η ακράτεια των ούρων, οποιασδήποτε μορφής κι αν είναι, επιδρά σαρωτικά στη ζωή των ασθενών, εκλαμβανομένη ως μια βαθιά απώλεια της υγείας που εκλύει θυμό και λύπη, καθώς και αίσθημα ντροπής και κατάθλιψη3. Οι ασθενείς αποφεύγουν τις κοινωνικές εκδηλώσεις και εκδηλώνουν σημαντική απώλεια της αυτοπεποίθησής τους, με ανάλογο αντίκτυπο στις κοινωνικές συναναστροφές, στη σεξουαλική τους ζωή και στη ψυχική υγεία τους 4. Πέρα, όμως, από τις ψυχολογικές προεκτάσεις, η ακράτεια των ούρων αποτελεί και παράγοντα κινδύνου και για άλλες σωματικές καταστάσεις και νόσους, ενώ ταυτόχρονα επιβαρύνει οικονομικά τον/την ασθενή και το περιβάλλον του5. Στον πίνακα 1, συνοψίζονται οι σωματικές,

ψυχολογικές και κοινωνικές επιπτώσεις της νόσου. Η ικανότητα του δέρματος να αποτελεί φραγμό μεταξύ του εσωτερικού και του εξωτερικού περιβάλλοντος εξαρτάται από την ακεραιότητά του, την παρουσία ενδο- και εξωκυττάριων λιπιδίων και το pH του. Διαταραχή στην ακεραιότητα ή την ιστολογική δομή του επιτρέπει την ανάπτυξη μικροβίων, όπως ο σταφυλόκοκκος. Δευτεροπαθής λοίμωξη από candida albicans είναι επίσης συχνή, ενώ διευκολύνεται και από την υγρασία της περιοχής. Η επαφή των ούρων με το δέρμα βοηθά επίσης στη δημιουργία παρατρίμματος, καθώς και θυλακίτιδας. Η περινεϊκή δερματίτιδα ή αλλιώς δερματίτιδα ακράτειας αναφέρεται σε δερματίτιδα που προκαλείται από ακράτεια ούρων ή κοπράνων. Προκαλεί έντονο πόνο και φλεγμονή στον κόλπο, στο περίνεο και στους γλουτούς. Η αυξημένη υγρασία στο δέρμα τελικά προκαλεί μηχανική βλάβη. Διαβρώσεις από τριβή προκαλούνται με τη μισή ενέργεια στο υγρό δέρμα απ’ ότι στο στεγνό. Συνεπώς, η ακράτεια των ούρων αποτελεί μείζονα παράγοντα κινδύνου για τη δημιουργία κατακλίσεων 6.

Η συχνουρία, η νυκτουρία και η επιτακτικότητα για την τουαλέτα, ώστε να αποφευχθούν επεισόδια επιτακτι29

ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ

άρθρα

κής ακράτειας, αυξάνουν τον κίνδυνο των πτώσεων, τα οποία μπορεί να οδηγήσουν σε κατάγματα 6,7. Η άμεση σχέση μεταξύ ακράτειας των ούρων, άγχους και κατάθλιψης είναι ήδη στοιχειοθετημένη επαρκώς. Σε μια πληθυσμιακή μελέτη 5701 γυναικών ηλικίας 50 έως 69 ετών, οι Nygaard και συν. διαπίστωσαν πως γυναίκες με σοβαρή ακράτεια ούρων είχαν 80% μεγαλύτερη πιθανότητα να εκδηλώσουν βαριά κατάθλιψη, ενώ γυναίκες με ήπιου και μέσου βαθμού ακράτεια είχαν 40% μεγαλύτερη πιθανότητα να εκδηλώσουν κατάθλιψη8. Σε μια άλλη μελέτη οι Melville και συν. μελέτησαν 218 ασθενείς με ακράτεια των ούρων και διαπίστωσαν πως η μείζων κατάθλιψη και οι διαταραχές πανικού απαντώνται πολύ συχνά σε γυναίκες με ακράτεια των ούρων. Σε ασθενείς με επιτακτική ή μικτή ακράτεια είναι πολύ μεγαλύτερη η πιθανότητα να συνυπάρχει ψυχιατρική νόσος. Η συνυπάρχουσα βαριά κατάθλιψη επηρεάζει σημαντικά τον βαθμό που η ασθενής βιώνει τα συμπτώματα της ακράτειας, τη σχετική με την ακράτεια ποιότητα ζωής και το λειτουργικό επίπεδο 9. Σε μια τρίτη μελέτη από τη Βαλτιμόρη, μελετώνται 5.204 ασθενείς για να διαπιστωθεί η επίπτωση της υπερδραστήριας κύστης στα δύο φύλα και η επίδραση της στην ποιότητα ζωής των ασθενών. Συμπεραίνεται πως η υπερδραστήρια κύστη, με ή χωρίς ακράτεια, εμφανίζει μια κλινικά σημαντική επίπτωση στην ποιότητα ζωής, στην ποιότητα του ύπνου και στην ψυχική υγεία, τόσο στους άνδρες, όσο και στις γυναίκες 10. Σε μια προδρομική μελέτη με 82 γυναίκες καταδεικνύεται η συσχέτιση μεταξύ της ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ

κατάθλιψης και της ακράτειας, ειδικά της επιτακτικής. Ενώ μόνο 19,5% των γυναικών με ακράτεια προσπαθείας αναφέρουν κλινικά σημαντική κατάθλιψη, ένα ποσοστό της τάξης του 44% των γυναικών με επιτακτική ακράτεια υποφέρει από κατάλθιψη και μάλιστα μείζονα 11. Σε μια πρόσφατη ταχυδρομική έρευνα με 3.536 γυναίκες, ο κίνδυνος εμφάνισης κατάθλιψης φαίνεται να είναι ανάλογος με τον βαθμό ακράτειας, όπως επίσης και με τον βαθμό κοινωνικής απομόνωσης και ποιότητας ζωής 12. Οι Bogner και συν. αναφέρουν πως όταν η ακράτεια των ούρων είναι αρκετά σοβαρή, η συχνότητα εμφάνισης μιας αγχώδους διαταραχής αυξάνεται κατά 4 φορές 13. Τέλος, μια μεγάλη και μακροχρόνια προδρομική ταχυδρομική έρευνα με 12.568 γυναίκες, άνω των 40 ετών, κατέδειξε πως επεισόδια άγχους και κατάθλιψης μπορούν να προβλεφθούν από την προϋπάρχουσα επιτακτική ακράτεια. Στη μελέτη αυτή, 56.6% από αυτούς που απάντησαν ανέφεραν έντονο και συχνό άγχος, ενώ 37.6% υπέφεραν από σημαντικού βαθμού κατάθλιψη 14. Οι πρόσφατες οδηγίες συνιστούν γυναίκες με μέτρια και σοβαρού ακράτεια να ελέγχονται για συνυπάρχουσα κατάθλιψη και να αντιμετωπίζονται ανάλογα15. Τα βαθιά ψυχολογικά θέματα που σχετίζονται με την ακράτεια έχουν την προέλευσή τους στον έλεγχο των ούρων και την ανεξαρτησία που αποκτάται στην παιδική ηλικία. Καθώς τα παιδιά προσεγγίζουν την ηλικία των 2 ετών, αναγνωρίζουν πως μπορούν να ελέγχουν πότε κοιμούνται, πότε και τι τρώνε και πότε ουρούν και έτσι αποκτούν ένα αίσθημα

ανεξαρτησίας και προσωπικότητας. Αυτό το σημαντικό αρχικό στάδιο ανάπτυξης προετοιμάζει το παιδί για την ζωή που έχει μπροστά του. Όταν, όμως, εμφανίζεται αργότερα στη ζωή η ακράτεια αυτή η οπισθοδρόμηση και η απώλεια του ελέγχου μπορεί να έχει καταστροφικές συνέπειες. Η αυτοεκτίμηση ελαττώνεται από την ανικανότητα να ελεγχθεί η κύστη και ζητήματα όπως η καθαριότητα, προστίθενται στα ήδη σοβαρά ψυχολογικά προβλήματα. Συχνά, επίσης, συνοδεύεται από αποξένωση από την οικογένεια και τους φίλους και αυτό μπορεί να έχει μια επιπλέον αρνητική επίδραση στην αυτοεκτίμησή της/του ασθενούς 16. Η ακράτεια των ούρων, όπως διαπιστώνεται από τις έρευνες, αποτελεί πρόσκομμα για τη συμμετοχή σε φυσική άσκηση και ψυχαγωγικές δραστηριότητες και, κατά συνέπεια, εμπόδιο στη διατήρηση καλής φυσικής κατάστασης του/της ασθενούς. Σε μια μεγάλη επισκοπική μελέτη στην Ευρώπη με 9.487 γυναίκες ασθενείς, περισσότερες από το 60% από αυτές με μέτρια έως σοβαρά συμπτώματα, ανέφεραν πως ο περιορισμός των δραστηριοτήτων, συμπεριλαμβανομένης και της φυσικής άσκησης, εξαιτίας πιθανού και ενοχλητικού επεισοδίου ακράτειας, είναι η πιο θλιβερή συνέπεια της απώλειας ελέγχου της ουροδόχου κύστης17. Οι Brown και συν. αποτίμησαν τις πληροφορίες που συνελέγησαν από περισσότερες από 41.000 γυναίκες στη μελέτη ALSWH (Australian Longitudinal Study on Women’s Health) και βρήκαν ότι περισσότερες από το 33,3% των γυναικών μεταξύ 45 και 50 ετών αναφέρουν πως αποφεύγουν αθλη-

άρθρα

τικές δραστηριότητες από τον φόβο επεισοδίου ακράτειας κατά τη διάρκεια της άσκησης 17. Τέλος, σε μια αμερικανική μελέτη εξετάσθηκαν 3.364 γυναίκες χρησιμοποιώντας το ερωτηματολόγιο International Physical Activity Questionnaire (IPAQ). Στη μελέτη αυτή διαπιστώθηκε πως γυναίκες με σοβαρή ακράτεια έχουν 2,64 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να μην ασκούνται, σε σχέση με τις εγκρατείς γυναίκες. Επίσης, το 85,3% των γυναικών με σοβαρή ακράτεια θεωρούν το πρόβλημά τους ως σημαντικό εμπόδιο στη φυσική άσκηση, όπως και το 64,6% των γυναικών με μετρίου βαθμού ακράτεια. Και βέβαια, πέρα από τις σημαντικές ψυχοκοινωνικές παραμέτρους, η αποφυγή της φυσικής άσκησης αυξάνει τον κίνδυνο πολλών άλλων παθήσεων, όπως της οστεοπόρωσης, της υπέρτασης, της στεφανιαίας νόσου, κ.α. 18 Η ακράτεια των ούρων σχετίζεται με μειωμένη προσωπική και κοινωνική ζωή και με ελαττωμένη συνολική ποιότητα ζωής. Μπορεί να επηρεάσει σοβαρά την κοινωνικότητα, καθώς οι κοινωνικές εκδηλώσεις του/της ασθενούς τροποποιούνται ώστε να αποφευχθούν πιθανές δυσάρεστες στιγμές και αμηχανία από ξαφνική απώλεια ούρων 19. Ειδικά η επιτακτική ακράτεια μπορεί να έχει ιδιαίτερα έντονο αρνητικό αντίκτυπο στην ποιότητα ζωής, καθώς επηρεάζει την κοινωνική παρουσία, τη ψυχολογική διάθεση, το εργασιακό περιβάλλον, τον οικογενειακό περίγυρο, τη φυσική κατάσταση και τη σεξουαλική ζωή [5]. Η επιτακτική ακράτεια επηρεάζει περισσότερο τον υγιή τρόπο ζωής απ’ ότι η ακράτεια από προσπάθεια, επειδή η υπερδραστήρια κύστη είναι

πιο δύσκολο να ελεγχθεί, οδηγεί πιο συχνά σε διακοπή του ύπνο ή και άλλων καθημερινών δραστηριοτήτων και είναι πιο πιθανό να οδηγήσει σε απώλεια ούρων πολύ περισσότερο από 50 mL, όπως μπορεί να συμβεί σε ένα τυπικό επεισόδιο ακράτειας από προσπάθεια 20. Οι διάφοροι τρόποι και στρατηγικές που χρησιμοποιεί ο/η ασθενής, και ειδικότερα η αποφυγή της κοινωνικής δραστηριότητας λόγω πιθανής «διαρροής», μπορεί περαιτέρω να επηρεάσουν την υγεία 21. Το ζήτημα της ακράτειας είναι συχνά η αφορμή για την απώλεια της ανεξαρτησίας για τον ηλικιωμένο ασθενή. Σε μία μελέτη ενοχοποιείται η ακράτεια των ούρων ως σταθερός παράγοντας πρόβλεψης είτε για νοσηλεία είτε για εγκλεισμό σε ίδρυμα, με σχετικό κίνδυνο νοσηλείας 1,3 στις γυναίκες και 1,5 στους άνδρες και σχετικό κίνδυνο ιδρυματοποίησης 2 και 3,2 αντίστοιχα 22. Η επιτακτική ακράτεια αποτελεί, επίσης, παράγοντα πρόβλεψης για ιδρυματοποίηση, με σχετικό κίνδυνο 3,07 (95% CI 1,24–7,50) σε σύγκριση με 1,15 για την ηλικία (95% CI 1,10–1,19) και 1,22 για την κατάθλιψη (95% CI 1,27–3,21)23 Σημαντική επίσης είναι η διαταραχή που προκαλεί η ακράτεια των ούρων στη φυσιολογική σεξουαλική λειτουργία. Ο Shaw το 2002 παρου-

σίασε μια ανασκόπηση από άρθρα στην αγγλική γλώσσα από το 1980, όπου η συχνότητα της σεξουαλικής δυσλειτουργίας, λόγω της ακράτειας των ούρων κυμαινόταν από 2% έως 64% 25. Σε μία αυστριακή μελέτη που αξιολόγησε την ακράτεια από πληροφορίες που συγκέντρωσε από ερωτηματολόγια, διαπιστώθηκε ότι από τις ασθενείς που αναφέρουν ακράτεια ούρων, το 30,5% αναφέρει ταυτόχρονα και διαταραχή της σεξουαλικής λειτουργίας ως συνέπεια της απώλειας των ούρων 26. Σε άλλη μελέτη που αξιολογούσε τις επιπτώσεις της ακράτειας των ούρων στη σεξουαλική λειτουργία σε προεμμη-

νοπαυσιακές γυναίκες, οι ερευνητές διαπίστωσαν πως η ακράτεια των ούρων τόσο από προσπάθεια όσο και από έπειξη ελλατώνουν σημαντικά τη σεξουαλική λειτουργία σε σεξουαλικά ενεργές γυναίκες, με τις ασθενείς να αναφέρουν χαμηλότερη βαθμολογία στην επιθυμία, στη διέγερση, στη λίπανση του κόλπου, στον οργασμό και στην ικανοποίηση, αλλά όχι στον πόνο 27. Οι Salonia και συν. διαπίστωσαν σεξουαλική δυσλειτουργία στο 46% 216 γυναικών που διαγνώσθηκαν με ακράτεια των ούρων με τη χρήση ερωτηματολογίων, φυσικής και ουροδυναμικής εξέτασης. Η σεξουαλική δυσλειτουργία 31

ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ

άρθρα

στις γυναίκες αυτές διαγνώσθηκε με το ερωτηματολόγιο FSFI (Female Sexual Function Index). Από αυτές τις γυναίκες αυτές το 34% ανέφερε απώλεια της ερωτικής επιθυμίας, ένα 23% δυσκολία στη σεξουαλική διέγερση και το 11% παραπονέθηκε για δυσχέρεια στον οργασμό 27. Σε άλλη πολυκεντρική μελέτη, με ταχυδρομούμενα ερωτηματολόγια που αφορούσαν στην ακράτεια των ούρων μετά από χειρουργικές επεμβάσεις για πρόπτωση πυελικών οργάνων, οι Morgan και συν. βρήκαν πως η ακράτεια σ’ αυτές τις γυναίκες σχετιζόταν με χαμηλή πιθανότητα σεξουαλικής δραστηριότητας. Μεταξύ των σεξουαλικά ενεργών γυναικών ο κίνδυνος σεξουαλικής δυσλειτουργίας ήταν ανάλογος με τον βαθμό της ακράτειας 28. Η συνολική επίπτωση της ακράτειας των ούρων στην ποιότητα ζωής εκτιμήθηκε σε μία αυστριακή μελέτη που αξιολόγησε 2.498 γυναίκες (μ.ο. ηλικίας 49,7 έτη) και 1.236 άνδρες (μ.ο. ηλικίας 48,6 έτη). Διαπιστώθηκε πως, 65,7% των γυναικών και 58,3% των ανδρών θεωρούν πως η διαταραχή έβλαψε την ποιότητα ζωής τους και μάλιστα το 18,3% και 16,6% δήλωσε πως η βλάβη ήταν μέτρια έως σοβαρή. Επιπλέον, η βλάβη αυτή σχετιζόταν στατιστικά σημαντικά τόσο με τον βαθμό όσο και με τη συχνότητα, καθώς επίσης και με τον αριθμό των σερβιετών και άλλων συσκευών συλλογής των ούρων. Η επίπτωση στον τρόπο ζωής είναι πολυπαραγοντική, δημιουργώντας προβλήματα σε κοινωνικές δραστηριότητες, στη διατήρηση καλής φυσικής εξάσκησης μέσα από άθληση και στην εξασφάλιση της ανεξαρτησίας [25]. ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ

Οι Kelleher και συν. σχεδίασαν και δημιούργησαν το King’s Health Questionnaire (KHQ), ένα ερωτηματολόγιο 21 σημείων, για να εκτιμήσουν την ποιότητα ζωής των γυναικών με ακράτεια των ούρων. Στην αρχική αξιολόγηση διαπιστώθηκε πως η μεγάλη πλειοψηφία των γυναικών, ανεξάρτητα από τα ουροδυναμικά ευρήματα, αισθανόταν πως η ακράτεια επηρέαζε αρνητικά την ποιότητα ζωής τους, με συχνότητα από 66,6% μεταξύ των γυναικών με μικτού τύπου ακράτεια, έως 81,2% μεταξύ των γυναικών με υπερδραστήριο εξω-

στήρα. Τα συχνότερα παράπονα των ασθενών ήταν η ενόχληση από την υγρασία και τη μυρωδιά και η ανάγκη να φορούν πάνες, να αλλάζουν συχνά τα βρεγμένα εσώρουχα, να περιορίζουν την πρόσληψη υγρών, να αποφεύγουν συγκεκριμένα ρούχα. 29 Συμπερασματικά, οι καταστρεπτικές συνέπειες της ακράτειας των ούρων στη ψυχολογία και στη σεξουαλική και κοινωνική ζωή των ασθενών, σε συνδυασμό με τη σημαντική οικονομική επίπτωση στην κοινωνία, απαιτεί αλλαγή στον τρόπο σκέψης, όσον αφορά στη διάγνωση και την αντιμετώπιση αυτής της τόσο διαδεδομένης διαταραχής, ώστε να διατηρείται μια φυσιολογική ζωή. «Η γνώση, η πρόνοια και η φροντίδα μιας κοινωνίας προς τους

συνανθρώπους - πολίτες όλων των ηλικιών και ειδικότερα της τρίτης ηλικίας, πρέπει να είναι πάντοτε πρωταρχική και σημαντικότατη φροντίδα όλων μας. Για να μην νιώθει η τρίτη ηλικία ότι είναι παραμελημένη και στο “περιθώριο της ζωής”, αλλά, αντιθέτως, ότι μπορεί να συνεχίζει να ζει ανάμεσά μας με αξιοπρέπεια, ενεργητικότητα, δράση και συμμετοχή». Σωματικές επιπτώσεις

Ψυχολογικές επιπτώσεις

Βακτηριακές λοιμώξεις

Άγχος

Μυκητιάσεις

Κατάθλιψη

Δερματίτιδα

Απώλεια αυτοσεβασμού και αυτοπεποίθησης

Παράτριμμα

Ντροπή

Κατακλίσεις

Ψυχολογικές επιπτώσεις

Πτώσεις και κατάγματα

Άγχος

Σεξουαλική δυσλειτουργία

Κατάθλιψη

Κοινωνικές επιπτώσεις Αποφυγή κοινωνικών εκδηλώσεων Περιορισμός σωματικής δραστηριότητας Κοινωνική απομόνωση

Απώλεια της ανεξαρτησίας Κόστος Πίνακας 1. Σωματικές, ψυχολογικές και κοινωνικές επιπτώσεις της ακράτειας των ούρων

άρθρα

Βιβλιογραφία 1.

Abrams P et al. The standardisation of terminology in lower uri-nary tract function: report from the standardisation sub-committee of the International Continence Society. Urology 2003; 61: 37–49

Hunskaar et al: Epidemiology and natural history of urinary incontinence. In: Incontinence. Edited by P. Abrams, S. Khoury and A. Wein. London: Health Publications, pp. 199–226, 1999

Stach-Lempinen Bet al. Severe depression determines quality of life in urinary incontinent women. Neurourol Urodyn 2003; 22: 563–568

21.

Miller J, Hoffman E. The causes and consequences of overactive bladder. J Womens Health 2006; 15: 251–260

12.

Melville JL et al. Incontinence severity and major depression in incontinent women. Obstet Gynecol 2005; 106: 585–592

22.

13.

Bogner HR et al. Anxiety disorders and disability secondary to urinary incontinence among adults over age 50. Int J Psychiatry Med 2002; 32: 141–154

Thom DH et al. Medically recognized urinary incontinence and risks of hospitalization, nursing home admission and mortality. Age Ageing 1997; 26: 367–374

23.

14.

Perry S et al. An investigation of the relationship between anxiety and depression and urge incontinence in women: development of a psychological model. Br J Health Psychol 2006; 11: 463–482

Nuotio M et al. Predictors of institutionalization in an older population during a 13-year period: the effect of urge incontinence. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2003; 58: 756–762

24.

Shaw C. A systematic review of the literature on the prevalence of sexual impairment in women with urinary incontinence and the prevalence of urinary leakage during sexual activity. Eur Urol 2002; 42: 432–440

25.

Temml C et al. Urinary incontinence in both sexes: prevalence rates and impact on quality of life and sexual life. Neurourol Urodyn 2000; 19: 259–271

26.

Salonia A et al. Sexual dysfunction is common in women with lower urinary tract symptoms and urinary incontinence: results of a cross-sectional study. Eur Urol 2004; 45: 642–8; discussion 648

27.

Morgan DM et al. Are persistent or recurrent symptoms of urinary incontinence after surgery associated with adverse effects on sexual activity or function? Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008 Apr; 19(4): 509-15

28.

Kelleher CJ et al. A new questionnaire to assess the quality of life of urinary incontinent women. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 1374–1379

Corcos J et al. Quality assessment in men and women with urinary incontinence. J Urol 2002; 168: 896-905

Aslan G et al. Sexual function in women with urinary incontinence. Int J Impot Res 2005; 17: 248–251

Tubaro A. Defining overactive bladder: epidemiology and burden of disease. Urology 2004; 64: 2–6

15.

Farage ΜΑ et al. Incontinence in the aged: contact dermatitis and other cutaneous consequences. Contact Dermatitis 2007; 57: 211–217

Miner PB. Economic and Personal Impact of Fecal and Urinary Incontinence. Gastroenterology 2004; 126: S8–S13

16.

Brown JS et al. Urinary incontinence: does it increase risk for falls and fractures? J Am Geriatr Soc 2000; 48: 721–725

DuBeau CE et al. The impact of urge urinary incontinence on quality of life: importance of patients’ perspective and explanatory style. J Am Geriatr Soc 1998; 46: 683–692

Nygaard I et al. Urinary incontinence and depression in middle-aged United States women. Obstet Gynecol 2003; 101: 149–156

17.

Brown WJ et al. Too wet to exercise? Leaking urine as a barrier to physical activity in women. J Sci Med Sport 2001; 4: 373–378

Melville et al. Prevalence of comorbid psychiatric illness and its impact on symptom perception, quality of life, and functional status in women with urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol. 2002 Jul; 187(1): 80-7

18.

Nygaard I et al. Is urinary incontinence a barrier to exercise in women? Obstet Gynecol 2005; 106: 307– 314

19.

Millard RJ, Moore KH. Urinary incontinence: the Cinderella subject. Med J Aust 1996;165: 124–125

20.

Specht JKP. 9 myths of incontinence in older adults: both clinicians and the over-65 set need to know

10.

Stewart WF et al. Prevalence and burden of overactive bladder in the United States. World J Urol 2003 May;

more. Am J Nurs 2005; 105: 58–68

20(6): 327-36 11.

ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ

άρθρα

Λιποαναρρόφηση και Τεχνική της Διογκωτικής Αναισθησίας

Δρ. Ιωάννης Γεωργίου Πλαστικός Χειρουργός Δικταίον Ιατρικό Κέντρο, Λευκωσία

Λιποαναρρόφηση είναι η χειρουργική τεχνική της αφαίρεσης λιποκυττάρων από το ανθρώπινο σώμα, μέσα από πολύ μικρές χειρουργικές τομές, μήκους μερικών χιλιοστών και με τη βοήθεια πολύ λεπτών μεταλλικών σωλήνων και αρνητικής πίεσης που δημιουργεί το μηχάνημα αναρρόφησης. Πατέρας της σύγχρονης λιποαναρρόφησης θεωρείται ο ιταλός ιατρός Giorgio Fischer, ο οποίος εφάρμοσε για πρώτη φορά το 1976 μια ειδική κάνουλα λιποαναρρόφησης μαζί με ειδική αντλία. Από τότε μέχρι σήμερα έχουν γίνει πολλές αλλαγές στη μέθοδο με αποτέλεσμα την απλούστευση της επέμβασης, τη μεγαλύτερη ασφάλεια και πιο καλαίσθητα αποτελέσματα. Ανατομία Το λίπος αποτελεί συνήθως το 15 -20% του σωματικού βάρους του ενήλικα άνδρα και το 20-25% της ενήλικης γυναίκας. Καταλαμβάνει τον χώρο μεταξύ του δέρματος και της μυϊκής περιτονίας, τον λεγόμενο υποδόριο ιστό. Μερικές από τις λειτουργίες του λιπώδους ιστού περιλαμβάνουν τη θερμομόνωση, την αποθήκευση καυσίμου, υψηλού ενεργειακού περιεχομένου και την παροχή ενέργειας σε παρατεινόμενες συνθήκες μειωμένης πρόσληψης τροφής. Κατά τη μέση ηλικία συμβαίνει αύξηση της ποσότητας του υποδόριου λίπους, με εντονότερη εναπόθεση στην κοιλιακή χώρα και γενικά στην περιοχή γύρω από τη «μέση» σε άνδρες και γυναίκες. Επιπλέον, στις γυναίκες σημειώνεται αύξηση της εναπόθεσης στους μαστούς, τους μηρούς και τους γλουτούς. Ενδείξεις Η λιποαναρρόφηση δεν αποτελεί σε καμία περίπτωση μέθοδο απώλειας βάρους και υποκατάστατο της δίαιτας και της άσκησης. Ο ιδανικός υποψήφιος για λιποαναρρόφηση πρέπει να είναι σε καλή φυσική κατάσταση και το βάρος του να μην υπερβαίνει κατά πολύ το ιδανικό σωματικό βάρος. Οι εναποθέσεις λίπους πρέπει να είναι εντοπισμένες σε συγκεκριμένα μέρη του σώματος και να είναι ανθεκτικές στην απώλεια βάρους. Γενικά συνιστάται από τους ειδικούς να μην αφαιρούνται περισσότερο από 2 με 3 κιλά λίπους κάθε φορά για να αποφεύγονται σοβαρές για την υγεία του ασθενή επιπλοκές. ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ

άρθρα

Οι συχνότερες περιοχές στις οποίες γίνονται λιποαναρροφήσεις στις γυναίκες είναι το πλάγιο των μηρών, δηλαδή τα γνωστά «ψωμάκια», οι γλουτοί, η έσω περιοχή των γονάτων, η περιοχή της κοιλιάς και το πρόσωπο (διπλοσάγονο). Οι συχνότερες περιοχές στις οποίες γίνονται λιποαναρροφήσεις στους άντρες είναι το στήθος, στις περιπτώσεις γυναικομαστίας, η περιοχή της κοιλιάς, και το πρόσωπο (διπλοσάγονο) (εικ. 1). Πρακτικά όμως αυτή η επέμβαση μπορεί να γίνει σε όλα τα μέρη του σώματος υπό ορισμένες προϋποθέσεις και πάντοτε με την κρίση του θεράποντα ιατρού. Τεχνική διογκωτικής αναισθησίας (Tumescent) Η τεχνική της διογκωτικής αναισθησίας αποτέλεσε μεγάλο σταθμό στη λιποαναρρόφηση και ανακαλύφθηκε από τον Jeffrey Klein το 1985. Χρησιμοποιείται ένα διάλυμα που περιέχει φυσιολογικό ορό, ξυλοκαΐνη (τοπικό αναισθητικό), αδρεναλίνη και διττανθρακικό νάτριο. Το διττανθρακικό νάτριο ελαττώνει το αίσθημα καύσου που προκαλείται από το όξινο pH του διαλύματος ξυλοκαΐνης. Η πρόσμειξη αδρεναλίνης στο τοπικό αναισθητικό είναι πολύ σημαντική, επειδή προσφέρει σημαντικά πλεονεκτήματα: αγγειοσύσπαση, με αποτέλεσμα τη μειωμένη απορρόφηση της αναισθητικής ουσίας, αύξηση της διάρκειας της αναισθητοποίησης και μείωση της απαιτούμενης συνολικής ποσότητας της δόσης. Επίσης, η αγγειοσύσπαση βοηθά την αιμόσταση και επομένως μειώνεται η απώλεια αίματος. Με λεπτές βελόνες γίνεται αργή έγχυση μεγάλου όγκου υγρού, μερικές φορές ακόμα και τρεις φορές την ποσότητα του λίπους που θα αφαιρεθεί. Η διαδικασία αυτή είναι σχεδόν ανώδυνη. Ο ασθενής παραμένει στο χειρουργείο για κάποιο χρονικό διάστημα μέχρι να δράσει πλήρως η τοπική αναισθησία και να μουδιάσει η περιοχή. Ακολούθως, ο πλαστικός χειρουργός μέσα από πολύ μικρές

χειρουργικές τομές, και με τη βοήθεια κανουλών που είναι συνδεδεμένες με ειδική αντλία αναρροφά την ποσότητα του λιπώδους ιστού που αυτός θεωρεί αναγκαίο (εικ. 2). Μέτα το πέρας της επέμβασης οι τομές δεν συρράπτονται, αλλά παραμένουν ανοικτές για να παροχετεύουν το υγρό με αποτέλεσμα λιγότερα οιδήματα, εκχυμώσεις και μείωση του κινδύνου φλεγμονής. Εφαρμόζεται μια ελαστική επίδεση για να διευκολυνθεί η παροχέτευση που διαρκεί 24-48 ώρες. Ακολούθως εφαρμόζεται ένα ειδικό ελαστικό κορσέ για μερικές εβδομάδες που μειώνει κατά πολύ το οίδημα. Ο ασθενής κινητοποιείται αμέσως και, αναλόγως της περιοχής όπου έγινε η επέμβαση, μπορεί να επιστρέψει στις συνηθισμένες του δραστηριότητες ακόμη και μετά από μερικές μέρες. Πλεονεκτήματα Τα πλεονεκτήματα αυτής της μεθόδου έναντι άλλων μεθόδων, όπως της γενικής ή περιοχικής αναισθησίας, είναι η δυνατότητα αναισθητοποίησης μεγάλης επιφάνειας με ασφάλεια, αποφεύγοντας τους κινδύνους της γενικής αναισθησίας. Σε περιπτώσεις μικρής ποσότητας λίπους περιορισμένης σε λίγες περιοχές του σώματος η λιποαναρρόφηση γίνεται χωρίς να χρειάζεται άλλη επιπρόσθετη νάρκωση. Η υποδόρια έγχυση μεγάλου όγκου υγρού υποδόρια διαχωρίζει το δέρμα από τους υποκείμενους ιστούς και αποφεύγεται η τρώση μεγάλων αγγείων και νεύρων, ελαχιστοποίηση απώλειας αίματος κατά την επέμβαση και παρατεταμένη αναλγησία, μέχρι και 24 ώρες μετεγχειρητικά. Το πιο σημαντικό όμως είναι ότι o ασθενής μετά 30 με 60 λεπτά από την επέμβαση μπορεί να επιστρέψει στο σπίτι του χωρίς να αισθάνεται ιδιαίτερο πόνο και η ανάρρωση είναι ταχεία. Συμπληρωματικές μέθοδοι Τα τελευταία χρόνια έχουν χρησιμοποιηθεί καινούριες τεχνικές στην

λιποαναρρόφηση όπως τα laser, οι υπέρηχοι και η ραδιοσυχνότητα με την ελπίδα να βελτιωθεί η ευκολία και η αποτελεσματικότητα της λιποαναρρόφησης. Δυστυχώς ακόμη δεν έχει αποδειχτεί η ανωτερότητα τους σε σχέση με τις άλλες τεχνικές όπως της τεχνική διόγκωσης. Και στις τρεις αυτές τεχνικές η θερμότητα που παράγεται για να υγροποιηθούν τα κύτταρα λίπους μπορεί να προκαλέσει βλάβη στο δέρμα ή σε βαθύτερους ιστούς η και ακόμη και εγκαύματα. Γι’ αυτό και η χρήση τους θα πρέπει προς το παρόν να περιορίζεται μόνο σε ειδικές περιπτώσεις σύμφωνα πάντα με την κρίση του θεράποντος χειρουργού. Μύθοι και αλήθειες Πρέπει να γίνει ξεκάθαρο ότι η λιποαναρρόφηση δεν αποσκοπεί στην ελάττωση σωματικού βάρους και δεν υποκαθιστά τη δίαιτα. Έχει σαν αποτέλεσμα τη σημαντική μείωση όγκου αλλά όχι και βάρους. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι το λίπος έχει χαμηλό ειδικό βάρος και η αφαίρεσή του δεν συνεπάγεται μεγάλη μείωση του βάρους, γεγονός που πολλές φορές απογοητεύει τους ασθενείς που δεν έχουν επαρκή ενημέρωση. Επίσης, η λιποαναρρόφηση, δεν ενδείκνυται για την καταπολέμηση της κυτταρίτιδας (αν και η επιφανειακή απορρόφηση λίπους μπορεί να βοηθήσει) αλλά ούτε και την επιδεινώνει. Ακόμη, εάν ο ασθενής μετά την επέμβαση δεν αλλάξει τρόπο ζωής σε σχέση με τη διατροφή και την εκγύμνασή του, είναι πολύ πιθανό να δει λίπος να συσσωρεύεται σε άλλες περιοχές που πριν δεν αντιμετώπιζαν πρόβλημα υπερβολικής συγκέντρωσης λιποκυττάρων. Γι’ αυτό είναι επιβεβλημένο μετά την επέμβαση ο ασθενής να μην επαναπαυτεί, αλλά να εντείνει τις προσπάθειές του για υγιεινή διατροφή και σωματική άσκηση, ώστε να επιτύχει τα καλύτερα και με την όσο το δυνατό μεγαλύτερη διάρκεια αποτελέσματα.

ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ

άρθρα

Εικ. 1 Συχνότερες περιοχές όπου γίνεται λιποαναρρόφηση

Εικ. 2 Διάφορα είδη κάνουλων

ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ

άρθρα

Βασικά θέματα που συνδέονται με την υιοθέτηση των DRG’s ως μεθόδου αποζημίωσης των νοσοκομείων και η διεθνής εμπειρία από την εφαρμογή τους. Απαραίτητες αλλαγές που θα επέτρεπαν την εφαρμογή τους στην Κύπρο. Δρ. Ναυσικά Λέπουρα, 2Δρ. Κωνσταντίνος Στυλιανίδης, Δρ. Πέτρου Μάρω 1. Μαιευτήρας - Γυναικολόγος, ΝΑΜ ΙΙΙ 2. Ειδικευόμενος Μαιευτικής - Γυναικολογίας ΝΑΜ ΙΙΙ 3. Ειδικευόμενη Μαιευτικής - Γυναικολογίας ΓΝ Λεμεσού 1 3

Σε περιόδους οικονομικής κρίσης, επαναπροσδιορίζονται οι στόχοι και οι επιδιώξεις του κάθε οργανισμού. Έτσι στα συστήματα υγείας, γίνονται περικοπές των δαπανών και λαμβάνονται μέτρα που στοχεύουν στην επίτευξη της οικονομικής αποδοτικότητας χωρίς να κατακερματίζεται η ποιότητα. Σε αυτή την κατεύθυνση είναι που στρέφονται και τα DRG’s ως μέθοδος αποζημίωσης των νοσοκομείων. Βασίζονται στην κωδικοποίηση των ασθενειών χρησιμοποιώντας διεθνείς μεθοδολογίες (ICD-10) όπου λαμβάνονται υπόψη πολλά χαρακτηριστικά του ασθενή μεταξύ των οποίων η παρουσία δευτερογενών ασθενειών και ο τύπος της νοσηλείας (χειρουργική, παθολογική). Κοστολογείται με διάφορες αναλογίες κόστους βάσει της μέσης διάρκειας νοσηλείας και έτσι καθορίζεται το ύψος της αποζημίωσης που πρέπει να καταβληθεί. Η εφαρμογή των DRG’s ως μεθόδου χρηματοδότησης των νοσοκομείων ξεκίνησε το 1983 στις Η.Π.Α. Η ιδέα για την εφαρμογή τους ήταν ο καθορισμός ιατρικών περιπτώσεων που απορροφούν ίδιους περίπου πόρους και θα έχουν ίδιες περίπου εκροές. Το σύστημα χρηματοδότησης αυτό, επεκτείνεται όλο και περισσότερο στον διεθνή χώρο (Γαλλία, Ολλανδία, Πορτογαλία, Βέλγιο, Μεγάλη Βρετανία, Δανία, Ελβετία, Γερμανία). Μειονεκτήματα αποτελούν η πιθανή κατάταξη των ασθενών σε ακριβότερες διαγνωστικές κατηγορίες, η πολύ γρήγορη έξοδός τους από το νοσοκομείο, η ανεπάρκειά τους στην εκτίμηση της βαρύτητας της κατάστασης και η ανάγκη για χρήση πόρων στην εξωνοσοκομειακή περίθαλψη. Για την εφαρμογή τους απαιτείται σύγχρονο πληροφοριακό σύστημα. Για την εφαρμογή τους στην Κύπρο ως μέθοδο αποζημίωσης των νοσοκομείων, χρειάζεται να γίνουν αρκετές αλλαγές στο σύστημα υγείας. Το ΓεΣΥ και ο ΟΑΥ που έχουν θεσμοθετηθεί το 2001 και 2002 αντίστοιχα, παρουσιάζουν συνεχή αναβλητικότητα και ως εκ τούτου σημάδια κόπωσης. Για αυτό ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ

άρθρα

η διενέργεια αναλογιστικής μελέτης για την κοστολόγηση του ΓεΣΥ είναι απαραίτητη, αναθεωρώντας το ύψος των εισφορών και εισάγοντας εξειδικευμένο μοντέλο πρόβλεψης εσόδων και εξόδων. Η αυτονόμηση των νοσοκομείων και η θεσμοθέτηση του οικογενειακού ιατρού στα πλαίσια της αναβάθμισης της ΠΦΥ, αποτελούν μεταξύ άλλων αλλαγές που θα πρέπει να προηγηθούν σε περίπτωση εφαρμογής των DRG’s στην Κύπρο. 1. Εισαγωγή Η αποζημίωση των γιατρών καθώς και η χρηματοδότηση των νοσοκομείων αποτελούν κάποια από τα κύρια θέματα ενασχόλησης των οικονομικών της υγείας. Η επιτυχής διαχείριση τους αποτελεί στοίχημα για την διοικητική εξουσία, ενώ με αυτό τον τρόπο προάγονται οι αρχές της αποτελεσματικότητας και της αποδοτικότητας στα συστήματα υγείας. Η μελέτη των μεθόδων αποζημίωσης των νοσοκομείων καθίσταται ιδιαίτερα σημαντική καθότι ο όγκος των δαπανών για νοσοκομειακή περίθαλψη είναι ιδιαίτερα ψηλός και σε πολλές χώρες πλησιάζει το 50% των δαπανών για την υγεία. Οι μέθοδοι αποζημίωσης διαχωρίζονται αναλόγως του χρόνου εκπλήρωσης της πληρωμής σε προϋπολογιστικές (αρχική ετήσια εκτίμηση και αντίστοιχη πληρωμή) και απολογιστικές (εκ των υστέρων αμοιβή βάσει δαπανών) [1]. Ο κυριότερος παράγοντας επιβράβευσης ή τιμωρίας της νοσοκομειακής δραστηριότητας είναι το ύψος της χρηματοδότησής της [2]. Οι απολογιστικές συμπεριλαμβάνουν τις: κατά πράξη αμοιβή και το ημερήσιο νοσήλιο[3]. Τα κύρια μειο-

νεκτήματά τους είναι οι πληθωριστικές τάσεις που δημιουργούνται στα οικονομικά των νοσοκομείων λόγω της προκλητής ζήτησης καθώς και η χαμηλή αποδοτικότητα δεδομένου ότι αυτή δύναται να αυξηθεί μόνο με αύξηση της παραγωγής [1]. Στις προϋπολογιστικές συμπεριλαμβάνονται ο σφαιρικός προϋπολογισμός, η ανά είδος περιστατικού, η ανά κεφαλή και η κατά Ομοειδή Διαγνωστική Κατηγορία (DRG’S) [1]. Οι προϋπολογιστικές μέθοδοι συγκριτικά με τις απολογιστικές φαίνεται να πλεονεκτούν ως προς την αποδοτικότητα. Καμιά βέβαια δεν διασφαλίζει ταυτόχρονη ικανοποίηση προμηθευτών και καταναλωτών με μέγιστη αποτελεσματικότητα. Οι απολογιστικές τείνουν να εγκαταλειφθούν ενώ τα DRG’s εμπνέουν υποσχέσεις για βελτίωση της αποδοτικότητας εν όψει και της διεθνούς αναγνώρισης που τυγχάνουν. Αυτή η εργασία καταπιάνεται με την αποζημίωση των νοσοκομείων ανά περίπτωση νοσηλείας με βάση τα DRG’s. Επιχειρείται η παρουσίαση των βασικών θεμάτων που αφορούν τη συγκεκριμένη μέθοδο αποζημίωσης, όπως προκύπτουν από τη διεθνή βιβλιογραφία καθώς και η εμπειρία από την μέχρι τώρα εφαρμογή της. Ενδιαφέρον παρουσιάζουν και οι απόψεις που αναδύονται από την έστω πειραματική και αρχική εφαρμογή της στην Κύπρο. 2. Αποζημίωση των νοσοκομείων ανά περίπτωση νοσηλείας με βάση τα DRG’s Η εφαρμογή των DRG’s ως μεθόδου χρηματοδότησης των νοσοκομείων ξεκίνησε το 1983 στις Η.Π.Α. Είναι γνωστό και ως σύστημα FETTER, από τον καθηγητή που το εισήγαγε το

1974 [1]. Η ιδέα για την εφαρμογή τους ήταν ο καθορισμός ιατρικών περιπτώσεων που απορροφούν ίδιους περίπου πόρους και θα έχουν ίδιες περίπου εκροές [2]. Βασίζεται στην εκ των προτέρων κοστολόγηση των νοσοκομειακών φροντίδων όπως προκύπτει από την ομαδοποίηση των ασθενειών σε 23 κατηγορίες, σύμφωνα με τη Διεθνή Ταξινόμηση των Ασθενειών (ICD). Οι ασθένειες υποδιαιρούνται σε άλλες 475 διαγνωστικές κατηγορίες, βάσει των οποίων κατατάσσονται οι ασθενείς [3]. Κάθε άρρωστος κατατάσσεται σε κάποια προσδιορισμένη και προ-κοστολογημένη διάγνωση και η δαπάνη καταβάλλεται στο νοσοκομείο από τον ασφαλιστικό οργανισμό [1]. Εκτός από την αρχική διάγνωση, στηρίζονται στις πιθανές επιπλοκές ή τις δευτερεύουσες ασθένειες που υπάρχουν στη συγκεκριμένη περίπτωση του ασθενούς, στο φύλο, στην ηλικία του ασθενούς, στη βαρύτητα της ασθένειας[4], στον τύπο νοσηλείας (χειρουργικός-παθολογικός), στη χειρουργική επέμβαση, στην ύπαρξη ή μη επιπλοκών ή άλλων νόσων και στην τελική διάγνωση [2]. Το σύστημα χρηματοδότησης αυτό, επεκτείνεται όλο και περισσότερο στον διεθνή χώρο (Γαλλία, Ολλανδία, Πορτογαλία, Βέλγιο, Μεγάλη Βρετανία, Δανία, Ελβετία, Γερμανία κ.ά.) ως το πλέον ολοκληρωμένο [3]. Αρχικά εφαρμόζεται στο Ηνωμένο Βασίλειο και αργότερα στις σκανδιναβικές χώρες όπου βοηθούν στον καθορισμό ενιαίας εθνικής πολιτικής υγείας. Τα Nord-DRG’s εφαρμόζονται στη Δανία και την Φινλανδία[2]. Εισάγει την κατάταξη, την κωδικοποίηση και την κοστολόγηση των ασθε39

ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ

άρθρα

νειών [3]. Προσφέρει σημαντική βοήθεια στο μάνατζμεντ του νοσοκομείου συνδυάζοντας την ιατρική διάγνωση και την αντιμετώπιση της ασθένειας με καθορισμένα πρότυπα χρήσης των πόρων. Έτσι, το ιατρικό προσωπικό γίνεται πιο υπεύθυνο στην καθημερινή λειτουργία, ενώ η διοίκηση του νοσοκομείου δύναται να ελέγχει την χρήση των πόρων αποκτώντας ισχύ και περιορίζοντας την ελευθερία της δράσης των γιατρών [4]. Τα DRG’s αποσκοπούν στην ορθολογική χρηματοδότηση των νοσοκομείων, βελτιώνοντας την αποδοτικότητα και την κερδοφορία τους [2]. Είναι ένα σημαντικό διαχειριστικό εργαλείο που επιτρέπει στα νοσοκομεία τη συλλογή οικονομικών και κλινικών πληροφοριών [5], αξιολογεί την αποδοτικότητα των νοσοκομείων, καθορίζει δείκτες απόδοσης και επιτρέπει άμεση σύγκριση μεταξύ των νοσοκομείων καθώς και εκτίμηση της ποιότητας της περίθαλψης [6]. Μειονεκτήματα αποτελούν η πιθανή κατάταξη των ασθενών σε ακριβότερες διαγνωστικές κατηγορίες, η πολύ γρήγορη έξοδός τους από το νοσοκομείο [1], η ανεπάρκειά τους στην εκτίμηση της βαρύτητας της κατάστασης και η ανάγκη για χρήση πόρων στην εξωνοσοκομειακή περίθαλψη [4]. Επίσης δημιουργείται διαχωρισμός των νοσοκομείων σε «κερδισμένα και χαμένα» αναλόγως της αποδοτικότητας, παραγνωρίζοντας άλλες ιδιαιτερότητες (π.χ. πανεπιστημιακά ή επαρχιακά νοσοκομεία). Η μονοδιάστατη έμφαση που δίνεται στην αποδοτικότητα μπορεί να λειτουργεί εις βάρος της αποτελεσματικότητας ενώ η επικέντρωση στην αποδοτική χρήση των πόρων θυματοποιεί την προαγωγή της υγείας. Αναδύονται ακόμα, προβλήματα βιοηθικής από ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ

την πίεση που ασκείται στους γιατρούς για τη μείωση της μέσης διάρκειας νοσηλείας και συνεπώς του κόστους [2]. Για την εφαρμογή τους απαιτείται σύγχρονο πληροφοριακό σύστημα[5]. Θεωρείται επίσης πιθανή η παροχή υποδεέστερης ιατρικής φροντίδας, εφόσον δεν εξατομικεύονται οι ανάγκες και ιδιαιτερότητες του κάθε ασθενή [6]. Υπάρχει πάντα και το ενδεχόμενο αλλοίωσης των πραγματικών δεδομένων κοστολόγησης και αποζημίωσης από τα περιστατικά που αποκλίνουν από την μέση διάρκεια νοσηλείας. Συχνότερα βέβαια είναι αυτά όπου παρατείνεται η ενδονοσοκομειακή νοσηλεία, παρά αυτά στα οποία δίνεται εξιτήριο νωρίτερα από ότι αναμένεται. Για τον λόγο αυτό έχουν εισαχθεί εξισορροπητικές μέθοδοι οι οποίες βασίζονται σε στατιστικομαθηματικά πρότυπα εφαρμόζοντας διαφορετικές αποζημιώσεις για αυτά [7]. Οι ψυχιατρικές υπηρεσίες και τα κέντρα αποκατάστασης δεν καλύπτονται από τα DRG’s γιατί σε αυτές τις περιπτώσεις η διάρκεια νοσηλείας δεν είναι το ζητούμενο και ένα εσπευσμένο εξιτήριο μπορεί να είναι επιβλαβές [7]. Έχει ξεκινήσει η εφαρμογή τους όμως, στο επίπεδο της εξωνοσοκομειακής περίθαλψης [8]. Τα DRG’s προάγουν τη διαφάνεια στο κόστος περίθαλψης που προηγουμένως θα ήταν ανέφικτο. Συνδέουν την κλινική και χρηματοδοτική πτυχή της περίθαλψης και έχουν υπόσταση. Με αυτό τον τρόπου δρουν ως σημαντικό εργαλείο του μάνατζμεντ [9]. Χρειάζονται για την βελτίωση της περίθαλψης και για τη δημιουργία ανταγωνισμού ανάμεσα στα νοσοκομεία [10]. Ενδιαφέρον παρουσιάζει ο τρόπος

που τα αντικρίζουν οι διάφοροι εργαζόμενοι στις υπηρεσίες υγείας. Σε αντίθεση με τους μάνατζερ που γνωρίζουν το περιεχόμενο των DRG’s, οι γιατροί θεωρούν ότι αυξάνουν το λειτουργικό κόστος και απορρίπτουν την διοικητική επίβλεψη στο ιατρικό προσωπικό [10]. Ακόμα και οι ασθενείς μπορεί να θεωρούν ότι μειώνεται η ποιότητα της φροντίδας με την εφαρμογή τους και νιώθουν ανασφάλεια με την πιο γρήγορη απόλυσή τους από το νοσοκομείο [11]. Η ακριβής και σωστή διατήρηση των ιατρικών φακέλων είναι ύψιστης σημασίας για την μετέπειτα κωδικοποίηση και καθορισμό του ύψους της αποζημίωσης. Πιθανή υπερβολή που να δημιουργεί υποψίες υπερτιμολόγησης μπορεί να οδηγήσει στη μη καταβολή της αντίστοιχης αποζημίωσης [12]. 3. Διεθνής εμπειρία από την εφαρμογή των DRG’s Η εφαρμογή των DRG’s στη δεκαετία του ’80 στις Η.Π.Α. είχε σημαντική επίδραση στην αποδοτικότητα των νοσοκομειακών υπηρεσιών. Ο ετήσιος ρυθμός αύξησης των νοσοκομειακών δαπανών μειώθηκε από 17% (19771983) σε 6,1% (1984-1989) [2]. Μειώθηκε η διάρκεια και το κόστος νοσηλείας λόγω μη πραγματοποίησης πολλών και περιττών εξετάσεων [1], αυξήθηκε η προσφυγή ασθενών στην εξωνοσοκομειακή περίθαλψη με αντίστοιχη αύξηση των δαπανών της, αυξήθηκαν τα σοβαρά περιστατικά, ο ρυθμός επανεισαγωγών και η θνησιμότητα παρέμειναν σταθερά, ενώ τα αποτελέσματα στην ποιότητα είναι αμφιλεγόμενα αλλά όχι χειρότερα από πριν [2]. Από μια έρευνα των Summer-Moreland (1995), βρέθηκε ότι από ένα μόνο DRG σε ένα μεσαίου μεγέθους νοσοκομείο εξοικονομήθη-

άρθρα

καν περίπου 80 εκατομμύρια δραχμές [2]. Στην Γερμανία τα DRG’s εφαρμόστηκαν το 2003 και θεωρούνται ως διεθνής λύση και μια πολιτική που συμβάλλει στην ανασυγκρότηση των νοσοκομείων. Στην Ιταλία επιχειρείται η εφαρμογή τους από το 1995 ενώ ακολουθούν η Ισπανία, η Γαλλία, η Ολλανδία και κάποιες χώρες της Ανατολικής Ευρώπης π.χ. Ουγγαρία, Πολωνία [2]. Η Αυστραλία ήταν μία από τις χώρες που ακολούθησε το παράδειγμα των Η.Π.Α. και εφάρμοσε τα DRG’s στο δικό της σύστημα υγείας. Η Εσθονία εισήγαγε τα NordDRGs το 2003, ενώ η Ισλανδία επί δοκιμαστικής βάσης από το 2001. Η Ιρλανδία ακολούθησε το πορτογαλικό πρότυπο από το 1993 [6]. Παρά τις ομοιότητες των DRG’s στις διάφορες χώρες, υπάρχουν και διαφορές στον τρόπο κοστολόγησης και αποζημίωσης. Για τη συλλογή δεδομένων που αφορά το κόστος χρειάζεται ισορροπία ανάμεσα στη ποιότητα και την αντιπροσωπευτικότητα των δεδομένων. Με κριτήριο την αντιπροσωπευτικότητα έχουν επιλεγεί νοσοκομεία από τα οποία αντλήθηκαν δεδομένα κόστους στην Ολλανδία. Στην Ιταλία και τη Γερμανία γίνεται στη βάση συμβατότητας του νοσοκομείου με προκαθορισμένα επίπεδα κόστους, ενώ στην Αγγλία όλα τα νοσοκομεία συμμετέχουν στην συλλογή δεδομένων [7]. Στην Ελλάδα ακόμη δεν έχουν εφαρμοστεί παρά το ότι αποτελεί την πιο υποσχόμενη μέθοδο χρηματοδότησης των νοσοκομείων, όπως προκύπτει από έρευνες που έγιναν σε διάφορα νοσοκομεία της χώρας. Οι λόγοι που ακόμα εμποδίζουν την εισαγω-

γή των DRG’s στο ελληνικό σύστημα υγείας θεωρούνται: η γραφειοκρατία που χαρακτηρίζει το ελληνικό κράτος, η αντίσταση του προσωπικού σε αλλαγές, η ανάγκη επένδυσης σε συστήματα πληροφορικής, η έλλειψη εμπειρίας και εκπαίδευσης του προσωπικού, η δυσκολία προσαρμογής σε νέες τεχνολογίες καθώς και η έλλειψη πολιτικής βούλησης και η απουσία διάθεσης που προάγει την αλλαγή [6]. Είναι δύσκολο να καθοριστεί σε ποια χώρα είναι το σύστημα καλύτερο γιατί υπάρχουν πολλές τοπικές διαφορές που αφορούν το κόστος και την εφαρμογή της κλινικής ιατρικής [7]. Συνεπώς ένα αρμονικό ευρωπαϊκό σύστημα DRG δεν αποτελεί ρεαλιστικό σενάριο της επόμενης δεκαετίας [9]. 4. Εφαρμογή των DRG’s ως μεθόδου αποζημίωσης των νοσηλευτικών ιδρυμάτων στην Κύπρο Η Κύπρος είναι η μόνη χώρα της ΕΕ που δεν διαθέτει σύστημα υγείας με καθολική κάλυψη και θεωρείται πως η οργάνωση και η διοίκηση των υπηρεσιών υγείας είναι παρωχημένη και ανεπαρκής, όπως παρουσιάζεται σε έκθεση του Ευρωπαϊκού παρατηρητηρίου [13]. Υπάρχει ένα κατακερματισμένο σύστημα με επιρροές και από τα τρία είδη προτύπων (Bismarck, Beveridge, ιδιωτική ασφάλιση) [14]. Οι υπηρεσίες υγείας στην Κύπρο παρέχονται από τον δημόσιο και τον ιδιωτικό τομέα. Οι δημόσιες υπηρεσίες διοικούνται κεντρικά και χρηματοδοτούνται από το γενικό σύστημα φορολογίας. Καλύπτουν 65-70% του πληθυσμού δωρεάν. Ο ιδιωτικός τομέας χρηματοδοτείται από επαγγελματικά ασφαλιστικά ταμεία και συντεχνίες εργαζομένων, ή κατευθείαν από

το εισόδημα των χρηστών. Παρά το υψηλό ποσοστό κάλυψης του πληθυσμού από το δημόσιο τομέα, γίνεται ευρεία χρήση του ιδιωτικού από το κοινό. Έτσι, το 60% των δαπανών είναι ιδιωτικές [15]. Στο όνομα της οικονομικής κρίσης θυματοποιείται αναπόφευκτα και πρώτιστα η υγεία, με αποτέλεσμα οι Κύπριοι να στρέφονται προς τα δημόσια νοσηλευτήρια. Από μελέτη Γερμανών συμβούλων που προσλήφθηκαν για να βοηθήσουν στην αναδιοργάνωση των κρατικών νοσοκομείων, εντοπίζονται τρία σημεία/αδυναμίες του δημόσιου τομέα: γήρανση του πληθυσμού, μείωση των εισφορών λόγω της αύξησης των συνταξιούχων και αδυναμία εντοπισμού των πραγματικών εισοδημάτων των αυτοτελώς εργαζομένων[16]. Συνεπώς, η λήψη συγκεκριμένων μέτρων επιχειρώντας τη συγκράτηση των δαπανών, κρίνεται επιβεβλημένη. Σε αυτή την κατεύθυνση είναι ταγμένα εξορισμού, να δουλέψουν τα DRG’s. Για την εφαρμογή τους στην Κύπρο ως μέθοδο αποζημίωσης των νοσοκομείων, χρειάζεται να γίνουν αρκετές αλλαγές στο σύστημα υγείας. Το ΓεΣΥ (Γενικό Σχέδιο Υγείας) και ο ΟΑΥ (Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας) που έχουν θεσμοθετηθεί το 2001 και 2002 αντίστοιχα, παρουσιάζουν συνεχή αναβλητικότητα και ως εκ τούτου σημάδια κόπωσης. Για αυτό η διενέργεια αναλογιστικής μελέτης για την κοστολόγηση του ΓεΣΥ είναι απαραίτητη, αναθεωρώντας το ύψος των εισφορών και εισάγοντας εξειδικευμένο μοντέλο πρόβλεψης εσόδων και εξόδων (DRG’s) [17]. Με την ενιαία οργάνωση της χρηματοδότησης στα πλαίσια του ΟΑΥ επιτυγχάνονται καλύτερες τιμές [18], θέτοντας κίνητρα για την αποδοτικότερη συμπεριφορά 41

ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ

άρθρα

των προμηθευτών και διαχείριση των πόρων καθώς και την ποιοτική αναβάθμιση της φροντίδας [5]. Επιπρόσθετες αλλαγές για την εφικτή εφαρμογή των DRG’s στην Κύπρο συνιστούν: •

•

η αναδιοργάνωση του συστήματος υγείας προωθώντας την αυτονόμηση των κρατικών νοσηλευτηρίων και την διοικητική αποκέντρωση η αναβάθμιση της ΠΦΥ με την θεσμοθέτηση και εκπαίδευση των οικογενειακών γιατρών καθιστώντας τους ως φρουρούς της ενδονοσοκομειακής περίθαλψης, ενισχύοντας την εξωνοσοκομειακή περίθαλψη, την προαγωγή της υγείας, την πρόληψη καθώς και η ανάπτυξη της κατ’οίκον νοσηλείας η κατακύρωση του μηχανογραφικού συστήματος του ΟΑΥ και η επένδυση στη τεχνολογική διαχείριση της υγείας η δημιουργικότερη αξιοποίηση του ανθρώπινου δυναμικού εξασφαλίζοντας την καλύτερη εκμετάλλευση των διαθέσιμων γνώσεων και επαγγελματικών δεξιοτήτων [17] η εισαγωγή του ηλεκτρονικού φακέλου ασθενούς και η πιο ακριβής συμπλήρωσή του η επιμόρφωση του προσωπικού στην χρήση των DRG’s, στην κωδικοποίηση και στην κοστολόγηση των υπηρεσιών η ενίσχυση της βαρύτητας που δίνεται στη διοίκηση και η αναζήτηση εμπειριών από το εξωτε-

ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ

ρικό[6] π.χ. Γερμανών εμπειρογνωμόνων που κλήθηκαν για την αναβάθμιση του ΓεΣΥ •

η μείωση της γραφειοκρατίας και η ανάπτυξη πνεύματος συνεργασίας ανάμεσα στους λειτουργούς υγείας [10]

Οφέλη που θα προέκυπταν από την εφαρμογή των DRG’s στην Κύπρο συμπεριλαμβάνουν: •

την ομαδοποίηση των περιστατικών νοσηλείας επιτρέποντας σύγκριση μεταξύ τους

•

την σύγκριση της μέσης διάρκειας νοσηλείας σε διαφορετικά νοσοκομεία

•

την διαμόρφωση πολιτικής υγείας βασιζόμενη στη νοσηρότητα, θνησιμότητα καθώς και στην ποιότητα των προσφερόμενων υπηρεσιών

•

την ορθολογική κατανομή των πόρων

•

τον καθορισμό προτύπων της διαδικασίας παροχής νοσοκομειακών υπηρεσιών

•

την βελτίωση της διοίκησης

•

την καλύτερη διαχείριση του νοσοκομειακού προϊόντος

•

την ορθολογική χρηματοδότηση των νοσοκομείων [2]

Τα πράγματα έχουν ήδη τροχοδρομηθεί προς την υιοθέτηση της συγκεκριμένης μεθόδου αποζημίωσης. Για το σκοπό αυτό, ο ΟΑΥ συμβλήθηκε με γερμανικό οίκο και από το Νοέμβριο του 2009 ξεκίνησε πιλοτικό πρόγραμμα αρχικά στα νοσοκομεία Λευκωσίας και Αμμοχώστου [17] και στη

συνέχεια στα νοσοκομεία Λάρνακας, Πάφου και σε κάποια ιδιωτικά (Υγεία, Απολλώνιο, Παπαπέτρου και Παπαγεωργίου). Η πιλοτική εφαρμογή του συστήματος [6] αποτελεί προϋπόθεση για την επιτυχία του, επιτρέποντας προσαρμογή στις ιδιαιτερότητες της οποιασδήποτε χώρας στην οποία εφαρμόζεται. «Σε περιόδους οικονομικής κρίσης, τα ζητήματα υγείας όχι μόνο δεν πρέπει να υποτιμούνται αλλά, αντιθέτως πρέπει να τους δίνεται προτεραιότητα» [19], με στόχο τον έλεγχο των δαπανών υγείας και περιορισμό του κόστους. Αυτές τις αρχές είναι που καλούνται τα DRG’s να προάγουν και για αυτό το λόγο τέτοια μεταρρύθμιση θεωρείται ωφέλιμη σε συνθήκες οικονομικής κρίσης και προτιμάται περισσότερο. 5. Συμπεράσματα Η αποζημίωση των νοσοκομείων βασιζόμενη στην ορθολογική διαχείριση των πόρων, προάγοντας έτσι την αποδοτικότητα, αποτελεί ένα από τους πιο σημαντικούς στόχους των συστημάτων υγείας, ιδιαίτερα σε περιόδους οικονομικής κρίσης όπου η συγκράτηση των δαπανών είναι επιβεβλημένη. Τέτοια πρόταση που να οδηγεί σε αυτή την κατεύθυνση κρίνεται η ένταξη των DRG’s ως τρόπος χρηματοδότησης, επιτυγχάνοντας μεταστροφή ως προς την ευθύνη του κόστους, από το κράτος στη διοίκηση των νοσοκομείων [9]. Για αυτό χρησιμοποιείται σε πολλές χώρες (Η.Π.Α., Αυστραλία, Σκανδιναβικές χώρες, Ιταλία, Ισπανία κ.τ.λ.). Βέβαια κανένα σύστημα δεν είναι απόλυτο. Έτσι και τα DRG’s παρουσιάζουν πλεονεκτήματα αλλά και μειονεκτήματα. Για την εφαρμογή τους στην Κύπρο χρειάζονται να γί-

άρθρα

νουν διάφορες αλλαγές στο σύστημα υγείας της χώρας, με κύρια την αναδιοργάνωση του ΓεΣΥ και του ΟΑΥ. Η πιλοτική τους εφαρμογή ως προς την κωδικοποίηση και την κοστολόγηση έχει ξεκινήσει τόσο σε δημόσια, όσο και σε ιδιωτικά νοσοκομεία. Για μια επιτυχημένη εφαρμογή, η απλή μεταφορά τους από μια χώρα σε άλλη δεν αρκεί. Χρειάζεται η προσαρμογή τους στις ιδιαιτερότητες της κάθε χώρας διαμορφώνοντας έτσι ξεχωριστούς τύπους. Θα πρέπει επίσης να εκτιμηθούν παράγοντες όπως η έκταση της προκλητής ζήτησης, του ηθικού κινδύνου, οι λίστες αναμονής, το ύψος των δαπανών για νοσηλεία, η υπερσυνταγογραφία φαρμάκων και εξετάσεων και το μέγεθος των ιδιωτικών δαπανών των ασθενών. Οι αρχές της μακρο-οικονομικής και μικροοικονομικής αποδοτικότητας και της ισότητας, είναι αυτές που πρέπει να διέπουν τα συστήματα υγείας [5]. Τα DRG’s υπόσχονται να λειτουργήσουν ως βάση για μια σωστή κωδικοποίηση των κλινικών ασθενειών που οδηγεί στην βελτίωση της θεραπείας. Μετά την εφαρμογή τους σε διάφορες χώρες, τα αποτελέσματα επιτρέπουν αισιοδοξία. Χρειάζεται όμως περαιτέρω εκτίμηση και σωστή

περιγραφή των ασθενειών. Κανένα σύστημα πληροφορικής, όσο καλό και αν είναι, δεν μπορεί να αντικαταστήσει το ρόλο και την ευθύνη των ιατρών [20]. Στις μέρες μας, τα νοσοκομεία πρέπει εύκαμπτα να κινηθούν διατηρώντας ισορροπίες ανάμεσα στην παροχή υπηρεσιών υψηλής ποιότητας και μέγιστης οικονομικής αποδοτικότητας. Έτσι, απαραίτητη είναι η συνεργασία και αξιοποίηση όλων των εμπλεκόμενων φορέων (ιατρών, διοικητικών, λειτουργών προστασίας ασθενών κ.τ.λ.) [12]. Η παραγωγή νοσοκομειακών υπηρεσιών πρέπει να αποτελεί μια μεθοδευμένη διαχειριστική ιατρική, νοσηλευτική και ξενοδοχειακή διαδικασία που να συντονίζεται από ένα επαρκές μάνατζμεντ και όχι μια υποχρέωση με άγνωστο κόστος και αμφίβολη ποιότητα [2].

http://medlab.cs.uoi.gr/ita b2006/proceedings/ eHealth/91/pdf

Schreyögg, J., Stargardt, T., Tiemann, O., Busse, R. (2006), “Methods to determine reimbursement rates for diagnosis related groups (DRG): A comparison of nine European countries”, Health Care Manage Sci, no. 9, pp. 215-223

Palmer, G., Reid, B. (2001), “Evaluation of the performance of diagnosis-related groups and similar casemix systems: methodological issues”, Health Services Management Research, no. 14, pp. 71-81

Goldfield, N. (2010), “The Evolution of Diagnosis-Related Groups (DRGs): From Its Beginnings in Case-Mix and Resource Use Theory, to Its Implementation for Payment and Now For Its Current Utilization for Quality Within and Outside the Hospital”, Quality Management In Health Care, vol. 19, no. 1, pp. 3-16

10.

Riddex, H., Doege, V., Martini, S. (2007), “Differences in the Implementation of Diagnosis-Related Groups across Clinical Departments: A German Hospital Case Study”, HSR:Health Services Research, vol. 42, no. 6, pp. 2120-2139

11.

Ljunggren, B., Sjödén, P. (2001), “Patient reported quality of care before vs. after the implementation of a diagnosis related groups (DRG) classification and payment system in one Swedish county”, Nordic College Of Caring Sciences, no. 15, pp. 283-294

12.

Beaty, L. (2005), “A Primer for Understanding Diagnosis-related Groups and Inpatient Hospital Reimbursement With Nursing Implications”, Critical Care Nursing Quarterly October-December, vol. 28, no. 4, pp. 360-369

13.

Antoniadou, M. (2005), “Can Cyprus overcome its health-care challenges?”, The Lancet. Vol. 365, pp. 1017-1020

14.

Welfare in the Mediterranean countries, Republic of Cyprus, www.innovations.harvard.edu

15.

www.europa.nl/employment_social

16.

Παναγή, Μ. Θύμα της οικονομικής κρίσης η Υγεία. Ο Φιλελεύθερος, 25 Δεκεμβρίου 2010, p. 39.

Βιβλιογραφία 1.

Λιαρόπουλος, Λ. (2007), Οργάνωση Υπηρεσιών και Συστημάτων Υγείας, ΒΗΤΑ, Αθήνα

17.

Κασινίδου, Κ. Ατέρμονη προσπάθεια για εισαγωγή ΓεΣΥ. Ο Φιλελεύθερος, 25 Δεκεμβρίου 2010, p. 38.

Πολύζος, Ν., Χρηματοοικονομική Διοίκηση Μονάδων Υγείας, Διόνικος, Αθήνα

18.

Υφαντόπουλος, Γ. (2006), Τα Οικονομικά της Υγείας – Θεωρία και Πολιτική, Γιώργος Δαρδάνος, Αθήνα

Μόσσιαλος, Η., Ομιλία στο ΑΠΚ, «Χρηματοδότηση και Παροχή Υπηρεσιών Υγείας στην Ευρώπη: Οι προκλήσεις των Μεταρρυθμίσεων», 11/01/2010. www.eclass.ouc. ac.cy

Αλετράς, Β., Ματσαγγάνης, Μ., Νιάκας, Δ. (2002), Οικονομική και Χρηματοδοτική Διαχείριση Υπηρεσιών Υγείας Τόμος Α’, Ομάδα Εκτέλεσης Έργου ΕΑΠ, Πάτρα

19.

Βασιλείου, Α, Ιούλιος 2009, «Προκλήσεις και Προοπτικές για τα Θέματα Υγείας στην ΕΕ», www. proeuro.gr/articles.p?artid=3278&lang=1&catpid=1, 30/12/2009

Αδαμακίδου, Θ., Αναγνωστοπούλου-Καλοκαιρινού, Α. (2009), «Οι Μέθοδοι Χρηματοδότησης της Νοσοκομειακής και της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας στην Ελλάδα», Νοσηλευτική, vol. 48, no. 1, pp. 37-49

20.

Muller, M., Burkle, T, Irps, S, Roeder, N, Prokosch, H. (2003), “The diagnosis related groups enhanced electronic medical record”, International Journal Of Medical Informatics, no. 70, pp. 221-228

ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ

άρθρα

Διαβητική Νεφροπάθεια Επιδημιολογία, Διάγνωση, Πρόληψη και Θεραπεία

Δρ. Μάριος Πρικής, Μ.D FACP Μεταμοσχευτικός Νεφρολόγος Nέο Μεταμοσχευτικό Κέντρο, Λευκωσία

H διαβητική νεφροπάθεια (ΔΝ) είναι μια συχνή επιπλοκή του σακχαρώδους διαβήτη και αποτελεί την κύρια αιτία χρονίας νεφρικής νόσου τελικού σταδίου (ΧΝΝΤΣ) στις αναπτυγμένες χώρες.1 Σύμφωνα με την αναφορά του Αμερικανικής Υπηρεσίας Στατιστικής Νεφρολογικών Παθήσεων (USRDS), το 2002, 35% των ασθενών σε αιμοκάθαρση ή με μεταμόσχευση νεφρού ήταν διαβητικοί. H πρώιμη διάγνωση της διαβητικής νεφροπάθειας στηρίζεται στην ανίχνευση μικρής ποσότητας λευκωματίνης στα ούρα (μικρολευκωματινουρίας), στο εύρος των 20–200μg/min ή 30–300mg/24ωρο (American Diabetes Association 2004). Τιμές λευκωματίνης ούρων >300mg/ημέρα αντιπροσωπεύουν κλινική πρωτεϊνουρία. Η συλλογή ούρων 24ώρου και ο λόγος λευκωματίνης/κρεατινίνης σε τυχαίο δείγμα ούρων, αποτελούν ισάξιες μεθόδους εκλογής για τον προσδιορισμό της μικρολευκωματινουρίας.2 Λόγω διακύμανσης της απέκκρισης λευκωματίνης στα ούρα 24ωρου, αλλά και της επιρροής άλλων καταστάσεων (π.χ. πυρετός, λοιμώξεις, χειρουργικές επεμβάσεις, άσκηση) στην απέκκριση λευκωματίνης, για τη διάγνωση της μικρολευκωματινουρίας απαιτούνται 3 μετρήσεις, σε διάστημα 3–6 μηνών, από τις οποίες οι δύο πρέπει να εμφανίζουν αυξημένη απέκκριση λευκωματίνης. O παθοφυσιολογικός μηχανισμός πρόκλησης της μικρολευκωματινουρίας δεν είναι επακριβώς γνωστός, αλλά ενοχοποιoύνται η ενδοθηλιακή δυσλειτουργία, η φλεγμονή και η ενδονεφρική ενεργοποίηση του συστήματος ρενίνης-αγγειοτασίνης.3 Η μικρολευκωματινουρία αυξάνει κατά 400–500% τον κίνδυνο εξέλιξης σε κλινική νεφροπάθεια, ενώ αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου καρδιαγγειακών νοσημάτων.4 Χωρίς παρέμβαση το 50% των ασθενών με κλινική νεφροπάθεια θα οδηγηθεί σε τελικό στάδιο σε μια δεκαετία. Πρόσφατες μελέτες υποστηρίζουν εξέλιξη της μικρολευκωματινουρίας σε κλινική πρωτεϊ-

ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ

άρθρα

νουρία στο σακχαρώδη διαβήτη 1 και 2 (ΣΔ1, ΣΔ2) σε ποσοστό 20–40%, δέκα χρόνια από την εισβολή του διαβήτη.5 Στον ΣΔ2, αν συνυπάρχει διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια, ο διαβήτης αναγνωρίζεται ως η πιο πιθανή αιτία της νεφροπάθειας. Άν όχι όμως, και συνάμα υπάρχουν κλινικά στοιχεία σπειραματονεφρίτιδας, τότε συνιστάται βιοψία νεφρού. Η πρόληψη της εξέλιξης της ΔΝ αποτελεί σημαντικό στόχο για τη δημόσια υγεία, καθώς το 30% και πλέον των ασθενών σε θεραπεία υποκατάστασης νεφρικής λειτουργίας είναι διαβητικοί. Η εξέλιξη της νεφρικής προσβολής διαιρείται σε πέντε στάδια και περιγράφεται καλύτερα στον ΣΔ1 (Εικόνα 1). Η πρωτογενής πρόληψη αφορά παρεμβάσεις στο σταδίο Ι/ΙΙ για την αναστολή εμφάνισης μικρολευκωματινουρίας, η δευτερογενής σε εγκατεστημένη μικρολευκωματινουρία για την αποτροπή επιδείνωσης, ενώ η τριτογενής σε κλινική νεφροπάθεια προκειμένου να επιβραδυνθεί η εξέλιξη σε ΧΝΝΤΣ. Για την εφαρμογή οποιασδήποτε αγωγής είναι καθοριστικής σημασίας η έγκαιρη αναγνώριση ασθενών με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης νεφροπάθειας και με παράγοντες κινδύνου όπως μακρά διάρκεια του διαβήτη, αρτηριακή πίεση (ΑΠ) >130/80mmHg και κακή ρύθμιση σακχάρου.6 Βάσει λοιπόν των οδηγιών του National Kidney Foundation (KDOQI guidelines), συνιστάται έλεγχος για μικρολευκωματινουρία στον ΣΔ1 πέντε έτη μετά την έναρξη του διαβήτη και μία φορά το χρόνο στη συνέχεια, ενώ στον ΣΔ2 αρχικά κατά τη διάγνωση του διαβήτη και αργότερα μία φορά το χρόνο. Στον ΣΔ1, η απέκκρι-

ση λευκωματίνης και η εξέλιξη σε κλινική νεφροπάθεια μπορεί να περιοριστούν με επιθετική αντιμετώπιση της ΑΠ, ειδικά με αναστολείς του μεταττρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης (α-ΜΕΑ). Όταν μάλιστα η μικρολευκωματινουρία είναι εγκατεστημένη, η ΑΠ είναι ισχυρότερος δείκτης του κινδύνου εξέλιξης απ’ ό,τι η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (HbA1c)7,8 Όσον αφορά στην πρωτογενή πρόληψη, δεν συνιστάται χορήγηση α-ΜΕΑ σε ασθενείς με νορμολευκωματινουρία και ΑΠ <130/80 mmHg. Εκείνο που συνιστάται είναι παρακολούθηση του λόγου λευκωματίνης/ κρεατινίνης ανά 6 μήνες και αν παρατηρείται αύξηση ρυθμού απέκκρισης λευκωματίνης ή πίεσης, τότε χορηγείται α-ΜΕΑ. Σε περίπτωση μη ανοχής των α-ΜΕΑ, χορηγούνται αναστολείς των υποδοχέων αγγειοτασίνης (ΑΥΑ), παρόλο που δεν υπάρχουν μεγάλης κλίμακας μακροχρόνιες μελέτες χορήγησής τους. Για τη διερεύνηση της ευεργετικότητας ή μη χορήγησης AΥΑ στην πρωτογενή πρόληψη βρίσκεται σε εξέλιξη η μελέτη ROADMAP, της οποίας τα αποτελέσματα αναμένονται το 2012.9 Επιπλέον, στους θεραπευτικούς χειρισμούς περιλαμβάνονται, αυστηρός έλεγχος του σακχάρου του αίματος με στόχο HbA1c<7%10, χορήγηση στατίνων στοχεύοντας σε LDL<70mg/dL, διακοπή του καπνίσματος, άσκηση και χορήγηση ασπιρίνης. Στο ΣΔ2, η μελέτη UKPDS έδειξε ότι η μείωση της ΑΠ και ο εντατικοποιημένος γλυκαιμικός έλεγχος (HbA1c<7%) σχετίστηκαν επίσης με μείωμένη μικρολευκωματινουρία. Η χορήγηση αναστολέων συστήματος ρενίνης-αγγειοτασίνης σε νορμολευ-

κωματινουρικούς και υπερτασικούς ασθενείς με ΣΔ2 έχει προστατευτική δράση όσον αφορά στην πρόληψη ή την καθυστέρηση της εμφάνισης νεφροπάθειας.11 Σε νορμοτασικούς όμως ασθενείς δεν έχει επιβεβαιωθεί η ευνοϊκή τους επίδραση. Όσον αφορά στη δευτερογενή πρόληψη, η χορήγηση τους συνιστάται ανεξάρτητα από τη συνύπαρξη αρτηριακής υπέρτασης. Παρότι δεν υπάρχουν σαφή στοιχεία για τη δράση των α-ΜΕΑ όταν συνυπάρχει υπέρταση, η τάση είναι να χορηγούνται, ιδιαίτερα αν υπάρχουν και άλλοι παράγοντες του μεταβολικού συνδρόμου. Οι ενδείξεις χορήγησης α-ΜΕΑ ή AΥΑ σε ασθενείς με ΣΔ2 περιλαμβάνουν τη μικρολευκωματινουρία, ΑΠ >130/80 mmHg ή αύξηση της κρεατινίνης. Συνδυασμός α-ΜΕΑ με ΑΥΑ δεν συνιστάται γιατί καμία αξιόπιστη μελέτη δεν έδειξε μακροπρόθεσμη ευεργετική επίδραση στη νεφρική λειτουργία με συνδυασμένη θεραπεία, ενώ υπάρχει και αύξηση στις ανεπιθύμητες παρενέργειες.12 Δύο πιθανές επιπλοκές των α-ΜΕΑ/ΑΥΑ σε ασθενείς με ΣΔ είναι μια αρχική πτώση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης και αύξηση της κρεατινίνης. Μια αύξηση, όμως, περίπου 30% που σταθεροποιείται τους πρώτους 2-4 μήνες της θεραπείας θεωρείται αποδεκτή και δεν αποτελεί λόγο για διακοπή της θεραπείας. Τα βασικά βήματα για την πρόληψη της διαβητικής νεφροπάθειας συνοψίζονται στον πίνακα 2. Νέες παρεμβάσεις για πρόληψη της ΔΝ θεωρούνται η χορήγηση θειαζολιδινεδιονών που επιφέρουν μείωση της μικρολευκωματινουρίας στο ΣΔ2, οι ανταγωνιστές θρομβοξάνης (picotamide) που μειώνουν τη λευ-

ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ

άρθρα

κωματινουρία μετά από 6 μήνες στον ΣΔ2, οι αναστολείς ρενίνης σε συνδυασμό με α-ΜΕΑ/ΑΥΑ, οι ανταγονιστές αλδοστερόνης και ο αναστολέας των τελικών προϊόντων προχωρημένης γλυκοζυλίωσης (AGEs).13,14-16 Άν οι προληπτικοί χειρισμοί αποτύχουν στην επιβράδυνσης της εξέλιξης της διαβητικής νεφροπάθειας, οι ασθενείς οδηγούνται σε τελικό στάσιο και ανάγκη για θεραπεία υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας, είτε με αιμοκάθαρση είτε με περιτονειακή κάθαρση. Επιπλέον,όμως, και η μεταμόσχευση νεφρού, αλλά και πιο πρόσφατα η ταυτόχρονη μεταμόσχευση πανγκρέατος/νεφρού για ασθενείς τύπου 1 φαίνεται να αποτελούν μια ασφαλή και αποτελεσματική θεραπεία. Δήλωση σύγκρουσης συμφερόντων Δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων. ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ

Βιβλιογραφία 1.

Andersen AR, Sandahl Christiansen J, Andersen JK, KreinerS, Deckert T. Diabetic nephropathy in type 1 (insulin-dependent) diabetes: An epidemiological study. Diabetologia 1983, 25:496–501

Nathan DM, Rosenbaum C, Protasowic ki VD. Single-void urine samples can be used to estimate quantitative microalbuminuria. Diabetes Care 1987, 10:414–418

Nickenig G. Central role of the AT (1)-receptor in atherosclerosis. J Hum Hypertens 2002, 16(Suppl 3):S26–S33

Gerstein HC, Mann JF, Yi Q, Zinman B, Dinen SF, Hoogwerf B et al . Albuminuria and risk of cardiovascular events, death, and heart failure in diabetic and non-diabetic individuals. JAMA 2001, 286:421–426

Caramori L, Fioretto P, Mauer M. The need for early predictors of diabetic nephropathy risk: Is albumin excretion rate sufficient?Diabetes 2000, 49:1399– 1408

Ηovind P, Tarnow L, Rosing P, Jensen BR, Graae M, Torp I et al. Predictors for the development of microalbuminuria and macroalbuminuria in patients with type 1 diabetes: Inception cohort study. Br Med J 2004, 328:1105

ANONYMOUS. Randomised placebo-controlled trial of lisinopril in normotensive patients with insulindependent diabetes and normoalbuminuria or microalbuminuria. The EUCLID Study Group. Lancet 1997, 349:1787–1792

ANONYMOUS. Captopril reduces the risk of nephropathy in IDDM patients with microalbuminuria. The Microalbuminuria Captopril Study Group. Diabetologia 1996, 39:587–593

Halimi S. Primary cardiorenal prevention in patients with type 2 diabetes. The Roadmap study. Presse Med 2005, 34:1300–1302

10.

ANONYMOUS. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of longterm complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993, 329:977–986

11.

Rugenenti P, Fasi A, Ilieva AP, Bruno S, Iliev IP, Brusegan V et al . Preventing microalbuminuria in type 2 diabetes. N Engl J Med 2004, 351:1941–1951

12.

AU Mann JF, Schmieder RE, McQueen M, Dyal L, Schumacher H, Pogue J, et al. ONTARGET investigators SO Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people at high vascular risk (the ONTARGET study): a multicentre, randomised, double-blind, controlled trial. Lancet. 2008;372(9638):547-53.

13.

Yokohama H, Kata kami N, Yamasa ki Y. Recent advances of intervention to inhibit progression of carotid intima-media thickness in patients with type 2 diabetes mellitus. Stroke 2006, 37:2420–2427

14.

Epstein M. Aldosterone receptor blockade and the role of eplerenone: Evolving perspectives. Nephrol Dial Transplant 2003, 18:1984–1992

15.

Van Pasen P, de Zeeun D, Navis G, de Jong PE. Renal and systemic effects of continued treatment with renin inhibitor remikiren in hypertensive patients with normal and impaired renal function. Nephrol Dial Transplant 2000, 15:637–643

16.

Giustina A, Perini P, Desenzani P, Bosoni S, Ianielo P, Milani M et al. Long-term treatment with the dual antithromboxane agent picotamide decreases microalbuminuria in normotensive type 2 diabetic patients. Diabetes 1998, 47:423–430

άρθρα

Εικόνα 1. Στάδια της διαβητικής νεφροπάθειας. ΣΔ: Σακχαρώδης διαβήτης, ΧΝΝΤΣ: Χρονία νεφρική νόσος τελικού σταδίου, GFR: Ρυθμός σπειραματικής διήθησης.

ΥΠΕΡΔΙΗΘΗΣΗ Λειτουργικές βλάβες ΣΤΑΔΙΟ 1 ΑΡΧΟΜΕΝΗ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ (μικρολευκωματινουρία) ΣΤΑΔΙΟ 3

(Έτη)

ΚΛΙΝΙΚΗ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ (πρωτεινουρία) ΣΤΑΔΙΟ 4

10-‐30

13-‐25

20-‐40

GFR

Έναρξη ΣΔ

ΧΝΝΤΣ ΣΤΑΔΙΟ 5

ΣΙΩΠΗΡΗ ΦΑΣΗ (δομικές αλλοιώσεις) Στάδιο 2

M Prikis. OiaQeST NeVWrXVatWZ. Iatrika Nea 2010

Πίνακας 2. Πρόληψη διαβητικής νεφροπάθειας

Πρωτογενής πρόληψη

Δευτερογενής πρόληψη

Τριτογενής πρόληψη

Γλυκαιμικός έλεγχος

α-‐ΜΕΑ σε ΣΔ1 και ΣΔ2

α-‐ΜΕΑ σε ΣΔ1

Έλεγχος ΑΠ με α-‐ΜΕΑ ΑΥΑ σε ΣΔ2 σε ΣΔ1 και ΣΔ2

ΑΥΑ σε ΣΔ2

Έλεγχος ΑΠ

M Prikis4 OiaQeST NeVWrXVatWZ4 Iatrika Nea 2011

ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ

παρουσίασηεταιρείας

Δικταίον Ιατρικό Κέντρο οργάνωση, ταχύτατη εξυπηρέτηση όλων των ασθενών και ιατρικές υπηρεσίες χαμηλού κόστους.

Δρ. Prokofiev Gennady Borisovitch Ιδρυτής Ιατρικού Κέντρου Δικταίον

Το Δικταίον ιδρύθηκε από ομάδα Κύπριων και ξένων ιατρών το 2010 με στόχο τη δημιουργία ενός Ιδιωτικού Ιατρικού Κέντρου χαμηλού για τη χώρα μας κόστους, ώστε να συμπληρώνει διαχρονικά τις ανάγκες του Νοσηλευτικού Συστήματος στην Κύπρο, για όλους τους ασθενείς. Λειτουργεί με αξιόλογο ιατρικό και διαγνωστικό εξοπλισμό και επανδρώνεται από πολύ καλά καταρτισμένο ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό. Αποτελείται επίσης από ένα σύγχρονο οικοδόμημα που διαθέτει όλες τις ευρωπαϊκές προδιαγραφές και πρότυπα που εξασφαλίζουν την ομαλή λειτουργία και τον επαγγελματισμό ενός σύγχρονου Ιατρικού Διαγνωστικού Κέντρου. Οι ασθενείς που επισκέπτονται καθημερινά το Δικταίον Ιατρικό Κέντρο εξυπηρετούνται από το Προσωπικό Υποδοχής σε ένα πολύ φιλικό και άνετο περιβάλλον που τους δημιουργεί ασφάλεια αλλά και το αίσθημα ότι βρίσκονται σε καλά χέρια. Δίκαια λοιπόν έχει κερδίσει τη φήμη ενός ιατρικού κέντρου που διέπεται από

ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ

Στην επιτυχία αυτή του κέντρου σημαντικό ρόλο διαδραματίζουν η υιοθέτηση νέου πλαισίου ιατρικών συνεργασιών βάσει μοντέλων ευρωπαϊκών πρωτοκόλλων λειτουργίας, η δημιουργία μιας σοβαρής ιατρικής ομάδας με νέους και καταξιωμένους ιατρούς αρκετών ειδικοτήτων και γενικότερα η αλλαγή νοοτροπίας και η ευελιξία στη διαχείριση των υπηρεσιών υγείας. Ο ρόλος της οργανωμένης ιατρικής ομάδας είναι τεράστιος. Η ιατρική ομάδα στο Δικταίον Ιατρικό Κέντρο απαρτίζεται από ανωτάτου επιπέδου ιατρούς διαφορετικών ειδικοτήτων και από εκπαιδευμένο παραϊατρικό προσωπικό, όπως νοσηλευτές, βοηθούς χειρουργείου και τεχνικό προσωπικό. Η ομάδα λειτουργεί με απόλυτα επαγγελματικό τρόπο, με στόχο την εξατομικευμένη προσέγγιση και τη φροντίδα των ασθενών μας. Με τη συνεχή εξέλιξη στον τομέα της ιατρικής το Δικταίον Ιατρικό Κέντρο εξοπλίζεται διαρκώς με νέα ιατρική τεχνολογία και μηχανήματα, ώστε να παραμένει ευέλικτο και να ανταποκρίνεται πλήρως στις ιατρικές απαιτήσεις και ανάγκες της σύγχρονης ιατρικής πρακτικής. Στο Δικταίον Ιατρικό Κέντρο λαμβάνεται πολύ σοβαρά υπόψη η συνεχής εκπαίδευση και ανανέωση των ιατρικών γνώσεων. Η συστηματική συμμετοχή

όλως των ιατρών μας σε τοπικά και διεθνή ιατρικά συνέδρια είναι επιτακτική. Αρκετοί ιατροί μας συμμετέχουν επίσης ως προσκεκλημένοι ομιλητές σε ευρωπαϊκά και παγκόσμια συνέδρια λόγων των ιατρικών τους γνώσεων καθώς και των επιστημονικών τους ερευνών και ικανοτήτων. Τέλος, το Δικταίον Ιατρικό Κέντρο είναι από τα πρώτα ιδιωτικά ιατρικά κέντρα που έχουν ξεκινήσει τη διαδικασία εφαρμογής των διεθνών προτύπων ISO 9001:2008, των οποίων η πιστοποίηση θα ολοκληρωθεί αρχές του 2012. Με την πιστοποίηση το Ιατρικό Κέντρο Δικταίον διασφαλίζει την ποιότητα των ιατρικών του υπηρεσιών και τη διατηρεί σε υψηλά επίπεδα και για κάθε ανάγκη και απαίτηση του ασθενή. Ο εξονυχιστικός έλεγχος σε κάθε τομέα της λειτουργίας του Ιατρικού Κέντρου από ειδική υπηρεσία αξιολόγησης και επιθεώρησης ανανεώνεται μετά από ετήσιο έλεγχο και αποδεικνύει την επιμονή μας στην υπεύθυνη ανταπόκριση των απαιτήσεων λειτουργικότητας με ασφάλεια και ποιότητα. Το Δικταίον Ιατρικό Κέντρο προσφέρει τις υπηρεσίες του μέσα από τις κάτωθι Ειδικότητες : ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΑ ΓΕΝΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑ ΓΕΝΙΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ - ΑΦΡΟΔΙΣΙΟΛΟΓΙΑ

MediLab Blood Test Examination Kλινική εργαστηριακή διαγνωστική

ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΙΑ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΑ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΑ ΟΡΘΟΠAIΔΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ -ΤΡΑΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑ ΟΥΡΟΛΟΓΙΑ ΟΦΘΑΛΜΙΑΤΡΙΚΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ ΠΛΑΣΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΦΥΣΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΙΝΗΣΙΟΛΟΓΙΑ Σε επίπεδο πρωτοβάθμιας περίθαλψης το Δικταίον προσφέρει τις υπηρεσίες του μέσα από τα κάτωθι τμήματα, τα οποία είναι πλήρως στελεχωμένα και εξοπλισμένα με τα πιο σύγχρονα μέσα: • • • • • • • • • • • • •

Καρδιολογικό Μικροβιολογικό Βιοχημικό Ανοσολογικό Ορμονολογικό Ακτινολογικό Τμήμα Πλασμαφαίρεσης Τμήμα Υπερήχων - Triplex Τμήμα Προληπτικού Ελέγχου (Check up) Τμήμα Οστεοπόρωσης Τμήμα Μαγνητικής Τομογραφίας Φυσικής Ιατρικής Αποκατάστασης Φυσιοθεραπείας

Τμήμα Πλασμαφαίρεσης

Τμήμα Ορθοπεδικής Τραυματολογίας

Στο Δικταίον έχουμε πλήρη συναίσθηση της ευαισθησίας του χώρου που υπηρετούμε, ενός χώρου όπου το αγαθό της υγείας είναι άμεσα συνδεδεμένο με το αίσθημα της ανθρωπιάς και της ευθύνης απέναντι στον συνάνθρωπό μας.

Τμήμα Φυσιοθεραπείας και Αποκατάστασης

Εμπιστοσύνη = Πλήρης έλεγχος σ

Η Fresenius Kabi διατηρεί state of the art παραγ πληρούν τις αυστηρότερες προδιαγραφές, ενώ όλ Fresenius Kabi ελεγχθεί, εγκριθεί και πιστοποιηθεί από ρυθμιστικ Experience and Quality in FDA, IV Therapy όπως οι: MHRA, WHO, TGA.

Ο έλεγχος της ξεκινάει από την πρώτ Working closely withπαραγωγής your needs, we have developed aφαρμακευτική new range of IV Drugs based on our δραστική ουσία (API), και η αξιοπ experience of quality in IV Therapy production. διασφαλίζεται μέσα από λεπτομερείς ποιοτικούς ε τηςFresenius παραγωγής, αποθήκευσης και διακίνησης. Kabi as a healthcare specialist in

λασματικά φάρμ αροπ ακα τ τ Κυ

DELIVERY

IV Therapy and you as a professional share

τι Αν

VENESS Trusted Generics: Total Care

τ άσ ατ οκ Υπ

ατ α

οε

ιδ ή

α, η Fresenius Kabi δραστηριοποιείται και στην παραγωγή μων ογκολογικών φαρμάκων, προσφέροντας πλέον συνολική ώπιση στη φροντίδα του ογκολογικού ασθενή και συμπληρώνοντας rtfolio που μεταξύ άλλων περιλαμβάνει: ενδοφλέβιες θεραπείες, υές χορήγησης, εντερική και παρεντερική διατροφή και υπηρεσίες κον νοσηλείας.

όγ κο υα

ίματο ς

οφ

Κο

ράδοση ετών και ασύγκριτη εμπειρία στην παραγωγή ενέσιμων σμάτων σε παγκόσμια κλίμακα, η Fresenius Kabi κατέχει ηγετική την Ευρώπη, σε ότι αφορά ενδοφλέβιες θεραπείες και κλινική φή. Σκοπός μας παραμένει η παραγωγή αξιόπιστων προϊόντων και η ή υπηρεσιών υγείας στους βαρέως και χρόνια πάσχοντες ασθενείς.

λλ

α Δι

τρ

ρι τή σ ο υπ ή κ ι Διατροφ Κλ ι

Service and Delivery Cost Effectiveness

ξη

στοσύνη = Ολοκληρωμένη Φροντίδα

Ολοκληρωμένη Φροντίδα

Ωςtheαποτέλεσμα τηςof: τεχνολογικής υπεροχής και τω same values in terms παραγωγής, τα κυτταροστατικά προϊόντα της Fres Safety and Quality για την αποδεδειγμένα αυξημένη τους σταθερότη Reliability σημαντικά στην ελαχιστοποίηση της σπατάλης κα

ασ θε νώ ν

α αν ασ ύσ τα ση

πλασματική θερα νεο πεί α

φάρμακα έβια φλ δο ικά Εν βιοτ

Συσκευασί ες ο ρρ ών Ι.V διαλύματ

τι Αν

νικ

In the context of a wider and more complex offer of products and suppliers in the pharmaceutical world, Fresenius Kabi is the “reference” to meet your every need.

ONCOLOGY

expertise Με παράδοση ετών και ασύγκριτη εμπειρία στην παραγωγή ενέσιμων σκευασμάτων σεSharing παγκόσμιαour κλίμακα, η Fresenius Kabi κατέχει ηγετική θέση στην Ευρώπη, σε ότι αφορά ενδοφλέβιες θεραπείες και κλινική διατροφή. Σκοπός μας παραμένει η Our competitively priced portfolio of generic i.v. and oral form παραγωγή αξιόπιστων προϊόντων και η παροχή υπηρεσιών υγείας στους βαρέως καιcomplements χρόνια πάσχοντες ασθενείς. our existing range of oncology products and ser

Αντιπρόσωπος της Fresenius-Kabi για την Κύπρο

Innopro Medical Services 5-7, Dositheou st., Parabuilding Block C | 1071 Nicosia, Cyprus | P.O.Box 20875, 1664 Nicosia Tel.:+35722766868 | Fax:+35722768168 | E-mail: email: innopro@innopro.com.cy

Headquartered in Bad Homburg, Germany (pictured), Freseni experience in cancer care brings broader benefits to our custo and their patients. We offer a wide range of parenteral and en nutrition products designed to improve the nutritional status patients, as well as i.v. products and medical devices.

ιατρικά

νέα

54 Τοπική θεραπεία για τον καρκίνο του προστάτη Δυνατότητες και περιορισμοί

60 Το Xigris (δροτρεκογίνη άλφα ενεργοποιημένη) αποσύρεται λόγω έλλειψης αποτελεσματικότητας

56 Μη εξαιρέσιμο καρκίνωμα παγκρέατος: Ενδοσκοπική παρηγορητική αντιμετώπιση

62 Η Pfizer λαμβάνει έγκριση στην Ευρώπη για επέκταση της χρήσης του Prevenar 13 σε ενήλικες άνω των 50 ετών για την πρόληψη της διεισδυτικής πνευμονιοκοκκικής νόσου

59 Βοηθώντας ασθενείς με εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη να αποφασίσουν για τη θεραπεία

ιατρικάνέα

Τοπική θεραπεία για τον καρκίνο του προστάτη Δυνατότητες και περιορισμοί Eggener S, Salomon G, Scardino PT, De la Rosette J, Polascik TJ, Brewster S. Section of Urology, University of Chicago Medical Center, Chicago, IL, USA

Περιεχόμενο: Ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών που διαγνώσθηκαν με καρκίνο του προστάτη έχουν καλά διαφοροποιημένους και μικρούς σε μέγεθος όγκους, με μικρή πιθανότητα να επηρεαστεί η ποιότητα και η διάρκεια της ζωής τους. Η επιλογή μιας στρατηγικής θεραπείας, μεταξύ πολλών επιλογών, έχει τεράστιες επιπτώσεις για τα άτομα και για τα συστήματα υγείας. Σκοπός: Σκοπός μας ήταν η ανασκόπηση των τεκμηρίων, των κριτηρίων επιλογής ασθενών, της διαγνωστικής απεικόνισης, της βιοψίας, και των θεραπευτικών επιλογών που είναι διαθέσιμες για την τοπική θεραπεία του εντοπισμένου καρκίνου του προστάτη. Δώσαμε μεγάλη σημασία στις θεωρητικές δυνατότητες και περιορισμούς. Απόκτηση ενδείξεων: Έγινε με έρευνα στο Pubmed (www.pubmed.gov), από το 1995 ως το 2009, χρησιμοποιώντας τα λήμματα “τοπική θεραπεία” ή “αφαίρεση” και “καρκίνος προστάτη”. Επιπρόσθετα άρθρα εξήχθηκαν βασισμένα σε συστάσεις από ειδική ομάδα επιστημόνων συγγραφέων. Σύνθεση των ενδείξεων: Η τοπική θεραπεία του προστατικού καρκίνου, σε ασθενείς με χαρακτηριστικά χαμηλής κακοήθειας, είναι μια αναπτυσσόμενη θεραπευτική προσέγγιση και στοχεύει να εξαλείψει τα καρκινικά κύτταρα και παράλληλα να ελαχιστοποιήσει τη βλάβη σε γειτονικές δομές που είναι απαραίτητες για τη διατήρηση της ούρησης, της σεξουαλικής λειτουργίας και της λειτουργίας του εντέρου. Θεωρητικά, η τοπική θεραπεία έχει τη δυνατότητα να ελαχιστοποιήσει την τοξικότητα της θεραπείας, χωρίς να κάνει «υποχώρηση» στη θεραπεία του καρκίνου. Οι περιορισμοί συμπεριλαμβάνουν την αδυναμία σταδιοποίησης του καρκίνου επακριβώς, όχι τόσο καλές δυνατότητες απεικόνισης, αβεβαιότητα όσον αφορά τη φυσική ιστορία του καρκίνου, προκλήσεις στην απεικόνιση μετά τη θεραπεία και έλλειψη στοιχείων σχετικά με την ποιότητα ζωής συγκριτικά με εναλλακτικές θεραπείες. Οι πρώιμες κλινικές εμπειρίες με μέτρια παρακολούθηση που αξιολογούν πολλές θεραπείες μας ενθαρρύνουν, αλλά παρακωλύονται από περιορισμούς σχεδιασμού των μελετών και μικρά δείγματα ασθενών. Συμπεράσματα: Η τοπική θεραπεία για τον καρκίνο του προστάτη είναι μια υποσχόμενη και αναδυόμενη στρατηγική θεραπείας για τους άνδρες με χαμηλής κακοήθειας καρκίνο ή μετάσταση. Η αξιολόγηση των επίσημων κλινικών προοπτικών ερευνών είναι αναγκαία, πριν η νέα αυτή στρατηγική γίνει αποδεκτή στην κλινική πρακτική. Για να είναι επαρκείς, οι έρευνες πρέπει να έχουν το κατάλληλο διάστημα παρακολούθησης, για να είμαστε βέβαιοι για την απουσία καρκίνου στη βιοψία ή τη μείωση της προόδου του καρκίνου, όπως και να συμπεριλαμβάνουν την εκτίμηση της ασφάλειας και τις μακροπρόθεσμες αλλαγές στην ποιότητα ζωής.

ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ

ιατρικάνέα

Μη εξαιρέσιμο καρκίνωμα παγκρέατος: Ενδοσκοπική παρηγορητική αντιμετώπιση Birnie K, Robinson J. Department of Psychosocial Resources, Tom Baker Cancer Center, Calgary, AB T2S 3C1 Can Fam Physician. 2010 Feb; 56(2):137-41.

Tα τελευταία 20 χρόνια με την εισαγωγή της ERCP στην καθημερινή κλινική πρακτική, η παρηγορητική ενδοσκοπική παρέμβαση στο ανεγχείρητο αδενοκαρκίνωμα του παγκρέατος είναι πλέον θεραπεία εκλογής. Οι παράμετροι της νόσου που επιδέχονται παρηγορητικής ενδοσκοπικής παρέμβασης είναι κατά βάση τρείς: • χολόσταση-ίκτερος • απόφραξη αυλού 12δακτύλου • πόνος από διήθηση του κοιλιακού πλέγματος από τον όγκο. Όσον αφορά στη χολόσταση, αντιμετωπίζεται ενδοσκοπικά με τοποθέτηση πλαστικών (teflon, polyethylene) ή μεταλλικών αυτοεκτεινόμενων (SEMS) stents, τόσο ακάλυπτων όσο και επικαλυμμένων με μεμβράνη polytetrafluoroethylene, με την χρήση πλαγίου 12-δακτυλοσκοπίου κατά τη διάρκεια της ERCP. Τα τελευταία χρόνια φαίνεται να κερδίζει έδαφος η κατευθυνόμενη από ΕUS χοληδόχογάστρο-12δακτυλο- ή έντερο-στομία και τοποθέτηση stent με τη χρήση ήχοενδοσκοπίου. Για τα πλαστικά stents υπάρχουν στη βιβλιογραφία τρεις μελέτες με ικανοποιητικό αριθμό ασθενών και επαρκή σχεδιασμό, οι οποίες παρουσιάζουν συγκριτικά δεδομένα με την χολοπεπτική αναστόμωση. Μετα-ανάλυση των παραπάνω μελετών κατέδειξε μεγαλύτερη πιθανότητα υποτροπιάζουσας απόφραξης χοληφόρων (p<0.00001) αλλά και λιγότερες επιπλοκές, όπως είναι η μικρότερης διάρκειας νοσηλείες (p=0.0007) στην ομάδα των πλαστικών stents. Όσο αφορά στα μεταλλικά stents (SEMS:

ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ

Self-expanding metal stents) στη βιβλιογραφία ανευρίσκονται 9 μελέτες που τα συγκρίνουν με πλαστικά stents. Μετα-ανάλυση των ανωτέρω μελετών δεν ανέδειξε διαφορά στην επιτυχία τοποθέτησης ή στις επιπλοκές μεταξύ των δύο ομάδων, ενώ τα SEMS παρουσιάζουν ελαττωμένο κίνδυνο απόφραξης (RR 0.48) και μεγαλύτερης διάρκειας βατότητα (p<0.05). Η μέση διάρκεια βατότητας πλαστικών stents ήταν 62-165 ημέρες, ενώ των SEMS 111-273 ημέρες. Η μέση επιβίωση των ασθενών και στις δύο ομάδες ήταν 99-175 ημέρες ενώ δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές διαφορές στην ποιότητα ζωής μεταξύ των δύο ομάδων. Καθώς τα SEMS είναι σχετικά ακριβά υλικά, στην βιβλιογραφία εμφανίστηκαν και μελέτες κόστους-αποτελεσματικότητας (costeffectiveness) από τις οποίες συμπεραίνεται ότι θα πρέπει να προτιμώνται τα πλαστικά stents σε περίπτωση μειωμένου προσδόκιμου επιβίωσης [<4 μήνες όπως συμβαίνει σε παρουσία ηπατικών μεταστάσεων ή σε περίπτωση μεγάλων όγκων (>3cm)]. Σε αυτούς λοιπόν τους ασθενείς με μέσο προσδόκιμο χρόνο επιβίωσης 3-6 μήνες φαίνεται ότι η προτιμώμενη λύση, χωρίς να επηρεάζεται αρνητικά η ποιότητα ζωής ή η επιβίωση, είναι ένα πλαστικό 10Fr polyethylene stent. Συγκριτικές μελέτες μεταξύ επικαλυμμένων και ακάλυπτων SEMS κατέδειξαν μεγαλύτερη διάρκεια καλής λειτουργίας (μέχρι και 78% στους 12μήνες), μικρότερα ποσοστά απόφραξης (14% vs 38%) αλλά και περισσότερες επιπλοκές (4,2% χολοκυστίτιδα, 8,7% παγκρεατίτιδα,

2-12% “μετανάστευση”) στα επικαλυμμένα SEMS.Μια νεώτερη μέθοδος για την αποσυμφόρηση των χοληφόρων, η οποία τα τελευταία χρόνια αναδεικνύεται ως η λύση επιλογής στην περίπτωση που δεν είναι εφικτή η προσπέλαση του χοληφόρου δένδρου δια του φύματος, είναι η κατευθυνόμενη από ΕUS τοποθέτηση stent χοληφόρων. Οι συνηθέστερες οδοί προσπέλασης είναι η δια-γαστρική, η δια-δωδεκαδακτυλική ή ακόμα και από το λεπτό έντερο (με ή χωρίς τεχνική ‘rendez-vous’). Επιπλοκές που βιβλιογραφικά συνδέονται με την εφαρμογή της μεθόδου είναι, το πνευμοπεριτόναιο (14%) και το χολοπεριτόναιο (5% των ασθενών). Η εντυπωσιακή διάρκεια βατότητας των πλαστικών stents που έχουν τοποθετηθεί με την παραπάνω μέθοδο (μέσος όρος ~212 ημέρες!!!), προφανώς οφείλεται στην παράκαμψη του τμήματος του χοληφόρου δένδρου που διηθείται από τον καρκίνο με αποτέλεσμα την μείωση των ποσοστών tumour ingrowth / overgrowth καθώς και της παρουσίας συγκριμμάτων χολής λόγω καθυστερημένης ροής. Μια ακόμη επιπλοκή του ανεγχείρητου καρκίνου του παγκρέατος στην οποία ο ενδοσκόπος μπορεί να συνεισφέρει παρηγορητικά είναι ο έλεγχος του πόνου λόγω της διήθησης του κοιλιακού πλέγματος από τον όγκο. Η τεχνική η οποία έχει επικρατήσει με το όνομα: CPN: Coeliac plexus neurolysis (διήθηση του κοιλιακού πλέγματος με καθαρή αλκοόλη και βουπιβακαΐνη) γίνεται με βελόνα κατευθυνόμενη προς τα νευρικά γάγγλια του πλέγματος υπό linear-EUS έλεγχο. Τα αποτελέσματα της μεθόδου είναι εντυπωσιακά καθώς το 78-88% των ασθενών παρουσιάζει τουλάχιστον 50% μείωση του πόνου

Μια νεώτερη μέθοδος για την αποσυμφόρηση των χοληφόρων, η οποία τα τελευταία χρόνια αναδεικνύεται ως η λύση επιλογής στην περίπτωση που δεν είναι εφικτή η προσπέλαση του χοληφόρου δένδρου δια του φύματος, είναι η κατευθυνόμενη από ΕUS τοποθέτηση stent χοληφόρων. Οι συνηθέστερες οδοί προσπέλασης είναι η δια-γαστρική, η διαδωδεκαδακτυλική ή ακόμα και από το λεπτό έντερο

ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ

ιατρικάνέα

2 εβδομάδες μετά την παρέμβαση (p=0.0001), ενώ φαίνεται ότι τα αποτελέσματα της μεθόδου είναι ακόμη πιο εντυπωσιακά στο τέλος των 4 εβδομάδων μετά την εφαρμογή της με σχεδόν πλήρη υποχώρηση του πόνου στην πλειοψηφία των ασθενών. Η μέθοδος είναι ακόμα πιο αποτελεσματική όταν πραγματοποιείται όσο το δυνατόν νωρίτερα από την έναρξη του πόνου. Πρόσθετη ακτινοχημειοθεραπεία μειώνουν περαιτέρω τον πόνο (p=0.002). Το αποτέλεσμα της CPN συνήθως αποδράμει σε 8-12 εβδομάδες ή σε 24 εβδομάδες σε περίπτωση συνοδευτικής ακτινοχημειοθεραπείας. Ελάχιστες επιπλοκές (~1%) σχετίζονται με την υπό EUS- έλεγχο CPN, ιδιαίτερα σε σύγκριση με τη ραχιαία διαδερμική και την χειρουργική προσέγγιση. Τέλος, η απόφραξη του αυλού του 12δακτύλου από διήθηση του όγκου μπορεί να αντιμετωπιστεί ενδοσκοπικά με την τοποθέτηση μεταλλικών αυτοεκτεινόμενων stents (SEMS), ακάλυπτων ή επικαλυμμένων κατά το μεγαλύτερο μέρος τους από μεμβράνη πολυτετραφλουορεθυλενίου. Τα SEMS προσφέρουν συμπτωματική ανακούφιση καθώς το 92% των ασθενών ανέχονται υδρική και μαλακή δίαιτα μετά την τοποθέτηση τους. Παρόλ’ αυτά η επαναστένωση του αυλού λόγω tumour ingrowth / overgrowth εντός του SEMS συμβαίνει στο 36,5% των ασθενών και σε μέσο διάστημα παρακολούθησης 17 εβδομάδων (2-64 εβδομάδες), με μέσο όρο βατότητας stent τις 8 εβδομάδες και μέσο όρο επιβίωσης των ασθενών τις 10 εβδομάδες. Tα επικαλυμμένα stents αποφράσσονται λιγότερο συχνά αλλά «μεταναστεύουν» συχνότερα από τα ακάλυπτα. Σπάνιες επιπλοκές των SEMS είναι η αιμορραγία και η εξέλκωση ή/και διάβρωση του εντερικού τοιχώματος. Σε συγκριτικές

ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ

μελέτες μεταξύ επικαλυμμένων και ακάλυπτων SEMS για την αντιμετώπιση απόφραξης 12δακτύλου δεν αναδείχθηκαν σημαντικές διαφορές (86% vs 93%) στην αποτελεσματικότητα, ενώ τα μη-επικαλυμμένα SEMS παρουσιάζουν μικρότερες ανάγκες ενδοσκοπικής επαναπαρέμβασης λόγω μικρότερης πιθανότητας για «μετανάστευση», απόφραξη, ή «κάταγμα» (συνολικά 3,2% vs 20,7%, p=0.049), ενώ μη σημαντική είναι η διαφορά στην μέση επιβίωση μεταξύ των δύο ομάδων (51 vs 62 ημέρες). Συμπερασματικά, μπορούμε να ισχυρισθούμε ότι οι ενδοσκοπικές παρεμβάσεις είναι πλέον μέθοδοι εκλογής στο μη εξαιρέσιμο καρκίνωμα του παγκρέατος, καθώς εξασφαλίζουν ικανοποιητική ποιότητα ζωής χωρίς τις επιπλοκές και τις μεγάλης διάρκειας νοσηλείες της χειρουργικής επέμβασης. Τα επόμενα χρόνια με την βελτίωση των μεθόδων και των υλικών (αξιοποίηση υλικών από NOTES: Natural Orifice Trans-Endoscopic Surgery) η αποτελεσματικότητα των ενδοσκοπικών παρεμβάσεων αναμένεται να είναι ακόμη πιο ικανοποιητική.

Gunaratnam NT, Sarma AV, Norton ID, Wiersema MJ. A prospective study of EUS-guided celiac plexus neurolysis for pancreatic cancer pain. Gastrointest Endosc 2001; 54:316-324.

Isayama H, Komatsu Y, Tsujino T, Sasahira N, Hirano K, Toda N, Nakai Y, Yamamoto N, Tada M, Yoshida H, Shiratori Y, Kawabe T, Omata M. A prospective randomised study of «covered» versus «uncovered» diamond stents for the management of distal malignant biliary obstruction. Gut 2004; 53:729-734.

Kim GH, Kang DH, Lee DH, Heo J, Song GA, Cho M, Yang US. Which types of stent, uncovered or covered, should be used in gastric outlet obstructions? Scand J Gastroenterol 2004; 39:1010-1014.

Maetani I, Ukita T, Tada T, Shigoka H, Omuta S, Endo T. Metallic stents for gastric outlet obstruction: reintervention rate is lower with uncovered versus covered stents, despite similar outcomes. Gastrointest Endosc 2009; 69:806-812.

Ornellas LC, Stefanidis G, Chuttani R, Gelrud A, Kelleher TB, Pleskow DK. Covered Wallstents for palliation of malignant biliary obstruction: primary stent placement versus reintervention. Gastrointest Endosc 2009; 70:676-683.

10.

Prat F, Lafon C, De Lima DM, Theilliere Y, Fritsch J, Pelletier G, Buffet C, Cathignol D. Endoscopic treatment of cholangiocarcinoma and carcinoma of the duodenal papilla by intraductal high-intensity US: Results of a pilot study. Gastrointest Endosc 2002; 56:909-915.

11.

Shepherd HA, Royle G, Ross AP, Diba A, Arthur M, Colin-Jones D. Endoscopic biliary endoprosthesis in the palliation of malignant obstruction of the distal common bile duct: a randomized trial. Br J Surg 1988; 75:1166-1168.

Βιβλιογραφία

12.

Smith AC, Dowsett JF, Russell RC, Hatfield AR, Cotton PB. Randomised trial of endoscopic stenting versus surgical bypass in malignant low bileduct obstruction. Lancet 1994; 344:1655-1660.

13.

Tang T, Allison M, Dunkley I, Roberts P, Dickinson R. Enteral stenting in 21 patients with malignant gastroduodenal obstruction. J R Soc Med 2003; 96:494-496.

14.

Wiersema MJ. Endosonography-guided cystoduodenostomy with a therapeutic ultrasound endoscope. Gastrointest Endosc 1996; 44:614-617.

15.

Yamao K. EUS-guided choledochoduodenostomy. Gastrointest Endosc 2009; 69:S194-S199.

16.

Yoon WJ, Ryu JK, Yang KY, Paik WH, Lee JK, Woo SM, Park JK, Kim YT, Yoon YB. A comparison of metal and plastic stents for the relief of jaundice in unresectable malignant biliary obstruction in Korea: an emphasis on cost-effectiveness in a country with a low ERCP cost. Gastrointest Endosc 2009; 70:284-289.

Andersen JR, Sorensen SM, Kruse A, Rokkjaer M, Matzen P. Randomised trial of endoscopic endoprosthesis versus operative bypass in malignant obstructive jaundice. Gut 1989; 30:1132-1135. de Baere T, Risse O, Kuoch V, Dromain C, Sengel C, Smayra T, Gamal ED, Letoublon C, Elias D. Adverse events during radiofrequency treatment of 582 hepatic tumors. AJR Am J Roentgenol 2003; 181:695-700.

Doherty G, Bennett G, Patil S, Cheifetz A, Moss AC. Interventions for prevention of post-operative recurrence of Crohn’s disease. Cochrane Database Syst Rev 2009; CD006873.

Feretis C, Benakis P, Dimopoulos C, Georgopoulos K, Milas F, Manouras A, Apostolidis N. Palliation of malignant gastric outlet obstruction with selfexpanding metal stents. Endoscopy 1996; 28:225-228.

Βοηθώντας ασθενείς με εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη να αποφασίσουν για τη θεραπεία Birnie K, Robinson J. Department of Psychosocial Resources, Tom Baker Cancer Center, Calgary, AB T2S 3C1 Can Fam Physician. 2010 Feb; 56(2):137-41.

Αντικείμενο: Να διαφωτίσουμε το ρόλο των ψυχοκοινωνικών μεταβλητών στη λήψη αποφάσεων για τη θεραπεία του εντοπισμένου καρκίνου του προστάτη και πώς οι οικογενειακοί ιατροί μπορούν να βοηθήσουν τέτοιους ασθενείς κατευθύνοντας προς σωστές θεραπευτικές επιλογές. Ποιότητα ενδείξεων: Με αναζήτηση στο PubMed, βρήκαμε και συμπεριλάβαμε άρθρα σχετικά με ψυχοκοινωνικές παραμέτρους για τη λήψη αποφάσεων στη θεραπεία του εντοπισμένου καρκίνου του προστάτη. Αποκλείστηκαν άρθρα που συμπεριλάμβαναν άνδρες με μεταστατική νόσο. Δεν είναι μια συστηματική ανασκόπηση και οι συστάσεις μας έχουν εξαχθεί από μελέτες βασισμένες σε ενδείξεις επιπέδου Ι και ΙΙ. Βασικό μήνυμα: Η καλύτερη στρατηγική για τη διαχείριση του εντοπισμένου καρκίνου του προστάτη δεν έχει καθιερωθεί ακόμη και περιλαμβάνει πολλές επιλογές: ενεργό παρακολούθηση, ριζική προστατεκτομή, ακτινοθεραπεία, βραχυθεραπεία και αφαίρεση με κρυοθεραπεία. Συνεπώς, οι άνδρες βρίσκονται αντιμέτωποι με μια εσωτερική πάλη κατά τη διάρκεια της λήψης των αποφάσεων για τη θεραπεία και μερικοί από αυτούς μετανιώνουν ενίοτε για την απόφαση που πήραν τελικά. Οι οικογενειακοί ιατροί, έχοντας επίγνωση των ψυχοκοινωνικών παραμέτρων για τη λήψη των θεραπευτικών αποφάσεων, μπορούν να βοηθήσουν τους ασθενείς να παίρνουν καλύτερες αποφάσεις. Συμπέρασμα: Οι οικογενειακοί ιατροί μπορούν να ελαχιστοποιήσουν τις πιθανότητες να μετανιώσουν οι ασθενείς για την απόφαση που πήραν, ενθαρρύνοντάς τους να λάβουν υπόψιν τους εκείνες τις αξίες που έχουν προτεραιότητα γι’ αυτούς και την υποστήριξη από το κοινωνικό τους περιβάλλον, όπως επίσης και την ακρίβεια και την καταλληλότητα των πληροφοριών που χρησιμοποιούνται για τη λήψη των αποφάσεων αυτών.

ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ

ιατρικάνέα

Το Xigris (δροτρεκογίνη άλφα - ενεργοποιημένη) αποσύρεται λόγω έλλειψης αποτελεσματικότητας Η μελέτη PROWESS-SHOCK δείχνει ότι δεν υπάρχει κανένα κέρδος στην επιβίωση των ασθενών με σηπτικό σοκ σε 28 ημέρες ΠΗΓΗ: www.ema.europa.eu Ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων έχει ενημερωθεί για την απόφαση της εταιρίας Eli Lilly να αποσύρει οικειοθελώς το Xigris από την αγορά σε παγκόσμιο επίπεδο κατόπιν των αποτελεσμάτων της μελέτης PROWESSSHOCK σχετικά με τα αποτελέσματα θνησιμότητας εντός 28 ημερών. Η Eli Lilly έχει επίσης αποφασίσει να διακόψει όλες τις άλλες εν εξελίξει κλινικές δοκιμές. Το Xigris, το οποίο περιέχει τη δραστική ουσία (δροτρεκογίνη άλφα - ενεργοποιημένη), έχει εγκριθεί στην Ευρωπαϊκή Ένωση κάτω από ειδικές συνθήκες, το 2002 για τη θεραπεία της σοβαρής σήψης σε ενήλικες ασθενείς με ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων, επιπρόσθετα από τις συνήθεις θεραπευτικές μεθόδους. Η άδεια σε ειδικές (εξαιρετικές) περιπτώσεις σημαίνει ότι κατά το χρόνο της αδειοδότησης, ο αιτών δεν ήταν σε θέση να παράσχει αποδείξεις για την αποτελεσματικότητα και ασφάλεια του φαρμάκου με τον ίδιο σφαιρικό τρόπο όπως με τα περισσότερα φάρμακα και η σχέση οφέλους-κινδύνου του φαρμάκου πρέπει να αναθεωρείται σε ετήσια βάση από την Επιτροπή για τα Φαρμακευτικά Προϊόντα Ανθρώπινης Χρήσης (CHMP) του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Φαρμάκων. Η χρήση του Xigris περιορίστηκε στις πιο σοβαρές περιπτώσεις σήψης (τουλάχιστον 2 ανεπάρκειες οργάνων) και έπρεπε να ξεκινήσει η χορήγησή του εντός 48 ωρών, και κατά προτίμηση 24 ώρες, από την έναρξη της σοβαρής σήψης. Το Xigris αντενδείκνυται σε παιδιά κάτω των 18 ετών και σε ασθενείς με

ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ

αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας. Μετά από την ετήσια επαναξιολόγηση το 2007, η CHMP κατέληξε στο συμπέρασμα ότι τα πρώτα αποτελέσματα της πιλοτικής κλινικής μελέτης (μελέτη PROWESS) και που αφορούσαν στην αποτελεσματικότητα δεν είχαν αναπαραχθεί σε περαιτέρω μελέτες. Η CHMP θεώρησε έτσι ότι απαιτούνται περισσότερες διευκρινίσεις όσον αφορά τη σχέση οφέλους-κινδύνου του Xigris και ζήτησε από την Eli Lilly να προβεί σε νέα ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο κλινική μελέτη για την επιβεβαίωση ότι τα οφέλη του Xigris υπερτερούν των κινδύνων του σε ασθενείς με σηπτικό σοκ, μια ένδειξη που είναι πολύ κοντά, αν και δεν ταυτίζεται, με σοβαρή σήψη με ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων. Η Eli Lilly αποδέχτηκε το αίτημα και ξεκίνησε μια νέα μελέτη υπό την ονομασία PROWESS-SHOCK. Τα αποτελέσματα της μελέτης POWESSSHOCK έχουν γίνει τώρα διαθέσιμα και δεν πληρούν το κύριο καταληκτικό σημείο μιας στατιστικά σημαντικής μείωσης της γενικής θνησιμότητας εντός 28 ημέρες σε ασθενείς που έλαβαν Xigris σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο. Η μελέτη επίσης, απέτυχε και στο δευτερεύον καταληκτικό σημείο της μείωσης της θνησιμότητας στον πληθυσμό των ασθενών με σοβαρή ανεπάρκεια πρωτεΐνης C. Η μικρή διαφορά των 28 ημερών θνησιμότητας στο συνολικό πληθυσμού (26,4% το Xigris έναντι 24,2% του εικονικού φαρμάκου: n= 1.680 ασθενείς) δεν είναι στατιστικά σημαντική. Ο κίνδυνος σοβαρών αιμορραγικών επεισοδίων,

που είναι ο κύριος κίνδυνος με αυτό το προϊόν, ήταν 1,2% στην ομάδα ασθενών που έλαβαν το Xigris και 1,0% στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου, γεγονός που υποδηλώνει δεν υπήρχε αυξημένη ζημιά. Τα αποτελέσματα αυτά θέτουν υπό αμφισβήτηση τη συνολική σχέση οφέλους-κινδύνου του Xigris για το ενδεικνυόμενο πληθυσμό ασθενών (σοβαρή σήψη). Η Eli Lilly επομένως αποφάσισε να αποσύρει το προϊόν από την αγορά σε όλο τον κόσμο. Σε αυτό το στάδιο οι γιατροί δεν θα πρέπει να ξεκινήσουν τη χορήγηση Xigris σε νέους ασθενείς και θα πρέπει να σταματήσουν συνεχιζόμενες θεραπείες (το Xigris χορηγείται μία φορά, με συνεχή ενδοφλέβια έγχυση, για συνολική διάρκεια 96 ωρών). Η CHMP εξετάσε το ζήτημα αυτό κατά τη διάρκεια της συνεδρίασης της ολομέλειας τους στις 14 με 17 Νοεμβρίου, 2011. Περαιτέρω επικαιροποιήσεις θα γίνει ανάλογα με την περίπτωση. Σημειώσεις 1. Το παρόν δελτίο τύπου μαζί με άλλες πληροφορίες για τις εργασίες του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Φαρμάκων μπορούν να βρεθούν στην ιστοσελίδα: www.ema.europa. eu 2. Περισσότερες πληροφορίες σχετικά με το ΧΙGRIS μπορείτε να βρείτε στην ιστοσελίδα του ΕΜΑ

ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ

ιατρικάνέα

Η Pfizer λαμβάνει έγκριση στην Ευρώπη για επέκταση της χρήσης του Prevenar 13 σε ενήλικες άνω των 50 ετών για την πρόληψη της διεισδυτικής πνευμονιοκοκκικής νόσου Το Prevenar 13 είναι το πρώτο και μοναδικό συζευγμένο πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο που έχει εγκριθεί για χρήση σε ενήλικες στην Ευρώπη 1,2 Η Pfizer Inc. ανακοίνωσε ότι η Ευρωπαϊκή Επιτροπή ενέκρινε το συζευγμένο πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο της εταιρίας, Prevenar 13* [πολυσακχαριδικό συζευγμένο πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο (13-δύναμο, προσροφημένο)], για την ενεργητική ανοσοποίηση με στόχο την πρόληψη μέσω εμβολίου της διεισδυτικής νόσου, η οποία προκαλείται από το Streptococcus pneumoniae σε ενήλικες 50 ετών και άνω1 . «Το Prevenar 13, το πρώτο και μοναδικό συζευγμένο πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο που έχει εγκριθεί από την Ευρωπαϊκή Επιτροπή για χρήση σε ενήλικες 1,2, προσφέρει τη δυνατότητα πρόληψης της διεισδυτικής πνευμονιοκοκκικής νόσου σε ενήλικες 50 ετών και άνω 1 – μια ηλικία όπου ο κίνδυνος προσβολής από τη νόσο αρχίσει να αυξάνεται», είπε ο Emilio Emini, Ph.D., επικεφαλής επιστημονικός σύμβουλος του Τμήματος Έρευνας Εμβολίων της Pfizer Inc. «Είναι σημαντικό τα άτομα μεγαλύτερης ηλικίας να ενημερωθούν από τον επαγγελματία υγείας, που τους παρακολουθεί, σχετικά με την πρόληψη της πνευμονιοκοκκικής νόσου και το Prevenar 13, ως μέρος σχεδιασμού για μια πιο υγιή ζωή». Η απόφαση της Ευρωπαϊκής Επιτροπής να εγκρίνει αυτή τη νέα ένδειξη για ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ

το Prevenar 13 έρχεται σε συνέχεια επισκόπησης στοιχείων κλινικής ανοσογονικότητας και ασφάλειας από περισσότερους από 6.000 ενήλικες 50 ετών και άνω 1. Ένδειξη για το Prevenar 13 σε ενήλικες 50+ Το Prevenar 13 ενδείκνυται για την ενεργητική ανοσοποίηση με στόχο την πρόληψη μέσω εμβολίου της διεισδυτικής νόσου που προκαλείται από το Streptococcus pneumoniae σε ενήλικες 50 ετών και άνω 1. Η συγκεκριμένη ένδειξη καλύπτει την πρόληψη της διεισδυτικής πνευμονιοκοκκικής νόσου που προκαλείται από τους 13 οροτύπους, οι οποίοι περιέχονται στο εμβόλιο και αφορά μία μόνο δόση Prevenar 13 σε ενήλικες 50 ετών και άνω1. Ανεξάρτητα από την προηγούμενη κατάσταση εμβολιασμού κατά του πνευμονιόκοκκου, αν η χρήση του 23δύναμου πολυσακχαριδικού εμβολίου θεωρείται σκόπιμη, το Prevenar13 πρέπει να χορηγείται κατά προτεραιότητα1. Σχετικά με το Prevenar 13 και την τεχνολογία σύζευξης Το Prevenar 13 κυκλοφόρησε αρχικά για χρήση σε βρέφη και παιδιά μικρής ηλικίας τον Δεκέμβριο του 2009 στην Ευρώπη και έχει πλέον εγκριθεί για χρήση σε περισσότερες από 100 χώρες παγκοσμίως. Το Prevenar 13,

όπως και το Prevenar (Συζευγμένο πολυσακχαριδικό πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο, προσροφημένο), χρησιμοποιεί την τεχνολογία σύζευξης (μια καινοτομία της εταιρίας) η οποία έχει αποδειχτεί ότι προκαλεί μια ισχυρή αντισωματική αντίδραση σε βρέφη και παιδιά μικρής ηλικίας 6. Οι 13 πνευμονιοκοκκικοί ορότυποι στο Prevenar 13 (1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F και 23F) ευθύνονται για την εμφάνιση σημαντικού ποσοστού διεισδυτικής πνευμονιοκοκκικής νόσου σε ενήλικες 50 ετών και άνω, συμπεριλαμβανομένης της νόσου που προκαλείται από ορότυπους ανθεκτικούς στα αντιβιοτικά 7,8. Διεισδυτική πνευμονιοκοκκική νόσος Η πνευμονιοκοκκική νόσος προκαλείται από το βακτήριο Streptococcus pneumoniae, γνωστό και ως πνευμονιόκοκκος, το οποίο μπορεί να προσβάλλει άτομα όλων των ηλικιών, όπως παιδιά μικρότερης ηλικίας, ενήλικες μεγαλύτερης ηλικίας και άτομα με ορισμένες χρόνιες ιατρικές παθήσεις, τα οποία διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο3. Η διεισδυτική πνευμονιοκοκκική νόσος εμφανίζεται όταν τα βακτήρια διεισδύουν σε μέρη του σώματος που φυσιολογικά δεν περιέχουν βακτήρια, όπως το αίμα ή το εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Παρόλο που η διεισδυτική πνευμονιοκοκκική νόσος είναι λιγότερο συχνή από τη μη διεισδυτική

πνευμονιοκοκκική νόσο, είναι συνήθως πιο σοβαρή και προκαλεί σημαντική νοσηρότητα και θνησιμότητα στους ενήλικες μεγαλύτερης ηλικίας4,5. Περιλαμβάνει βακτηριαιμική πνευμονία (λοίμωξη των πνευμόνων με βακτήρια στο αίμα), βακτηριαιμία (βακτήρια στο αίμα) και μηνιγγίτιδα (λοίμωξη των ιστών που περιβάλλουν τον εγκέφαλο και την σπονδυλική στήλη)4. Βάσει επιδημιολογικών μελετών, περίπου 80% των περιπτώσεων διεισδυτικής πνευμονιοκοκκικής νόσου στους ενήλικες είναι βακτηριαιμική πνευμονία 1. Σημαντικές πληροφορίες ασφάλειας για το Prevenar 13 σε ενήλικες 50+ • Το Prevenar 13 δεν αναμένεται να παρέχει 100% προστασία έναντι των ορότυπων του εμβολίου ή έναντι ορότυπων που δεν περιέχονται στο εμβόλιο1. • Η έγκριση του Prevenar 13 βασίστηκε σε λειτουργικές αντισωματικές αντιδράσεις ενήλικων 50 ετών και άνω. Αυτή τη στιγμή βρίσκεται υπό εξέλιξη μια

•

μελέτη αποτελεσματικότητας σε ενηλίκους 1. Οι συχνότερα αναφερόμενες τοπικές και συστηματικές ανεπιθύμητες αντιδράσεις που προκλήθηκαν (≥20%) σε κλινικές μελέτες με το Prevenar13 ήταν ερυθρότητα, πρήξιμο, ευαισθησία, σκλήρυνση και πόνος στο σημείο της ένεσης, περιορισμός της κίνησης του χεριού, μειωμένη όρεξη, κεφαλαλγία, διάρροια, ρίγη, κόπωση και επιδείνωση υφιστάμενου ή εμφάνιση νέου μυϊκού πόνου 1.

Η υπερευαισθησία (π.χ. αναφυλαξία) σε οποιοδήποτε από τα συστατικά του Prevenar13 ή άλλου εμβολίου που περιέχει διφθεριτική ανατοξίνη αποτελεί αντένδειξη για τη χρήση του Prevenar13 1. • Όπως και με τα άλλα εμβόλια, η χορήγηση του Prevenar 13 θα πρέπει να αναβάλλεται σε άτομα που υποφέρουν από οξεία, σοβαρή εμπύρετη νόσο. Ωστόσο, η παρουσία μίας ελάσσονος λοίμωξης, όπως ένα κρυολόγημα,

δεν θα πρέπει να οδηγεί σε αναβολή του εμβολιασμού 1. Πριν τη συνταγογράφηση συμβουλευτείτε την Περίληψη Χαρακτηριστικών του Προϊόντος, η οποία αποστέλλεται με το παρόν Δελτίο Τύπου και διατίθεται από την εταιρεία. Βιβλιογραφία 1. 2. 3.

4. 5. 6.

PREVENAR 13 Summary of Product Characteristics, October 2011. Synflorix Product Monograph, GlaxoSmithKline Inc., 2008. World Health Organization. Initiative for Vaccine Research (IVR). Acute respiratory infections: update September 2009. 2009:1-87. http://www.who.int/ vaccine_ research/diseases/ari/en/index6.html. Accessed March 25, 2011. World Health Organization. 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine: WHO position paper. Wkly Epidemiol Rec. 2008;83:373-384. Butler JC, Schuchat A. Epidemiology of pneumococcal infections in the elderly. Drugs Aging. 1999;15 Suppl 1:11-9. Pollard AJ, Perrett KP, Beverley PC. Maintaining protection against invasive bacteria with proteinpolysaccharide conjugate vaccines. Nat Rev Immunol. 2009;9:213-220. Harboe ZB, Thomsen RW, Riis A, et al. Pneumococcal serotypes and mortality following invasive pneumococcal disease: a population-based cohort study. PLoS Med. 2009;6:1-13. doi:10.1371/journal. pmed.1000081. Weinberger DM, Harboe ZB, Sanders EAM, et al. Association of serotype with risk of death due to pneumococcal pneumonia: a meta-analysis. Clin Infect Dis

ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ

εκδηλώσεις

4-6 Νοεμβρίου Επιστημονική Συνάντηση - Ελληνοκυπριακό Συνέδριο για το Σακχαρώδη Διαβήτη Πραγματοποιήθηκε στις 4-6/11 το 1ο Ελληνοκυπριακό Συνέδριο για το «Σακχαρώδη Διαβήτη και τους

Κύπρου τη 2η ημερίδα για το Ελικοβακτηρίδιο του Πυλωρού. Στην ημερίδα συμμετείχαν ομιλητές διεθνούς κύρους, οι οποίοι παρουσίασαν, μεταξύ άλλων, επιδημιολογικά δεδομένα γα την Κύπρο.

18-19 Νοεμβρίου Επιστημονική Διημερίδα

Παράγοντες Καρδιαγγειακού Κινδύνου» από το Ινστιτούτο Μελέτης, Έρευνας και Εκπαίδευσης για το

Οι Ιατρικοί Σύλλογοι Λάρνακας και Αμμοχώστου συνδι-

Σακχαρώδη Διαβήτη και τα Μεταβολικά Νοσήματα,

οργάνωσαν στις 18-19 Νομεβρίου τη 14η Διεπιστημο-

υπό την Αιγίδα του Υπουργείου Υγείας Κύπρου. Οι δι-

νική Ημερίδα του Γενικού Νοσοκομείου Λάρνακας. Με-

οργανωτές και ομιλητές ήταν διαβητολόγοι, παθολό-

ταξύ των θεμάτων που συζητήθηκαν ήταν η πρόληψη

γοι, καθηγητές και ερευνητές που έχουν ασχοληθεί

του διαβήτη τύπου 2, οι μεταμοσχεύσεις στην οφθαλμο-

επί μακρόν με την έρευνα για το Σακχαρώδη Διαβήτη

λογία, ο ρόλος των νοσηλευτών στη φροντίδα ασθενών

και τα Μεταβολικά Νοσήματα.

με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια και οι καινούριες εφαρμογές του M.R.I.

12 Νοεμβρίου Ημερίδα – Ελικοβακτηρίδιο του Πυλωρού

18-20 Νοεμβρίου Ελλαδοκυπριακό Χειρουργικό Συνέδριο

Στις 12 Νοεμβρίου, η Ιατρική Σχολή του Πανεπιστη-

Η Ελληνική Χειρουργική Εταιρεία και η Χειρουργική

μίου Λευκωσίας διοργάνωσε σε συνεργασία με το St.

Εταιρεία Κύπρου συνδιοργάνωσαν στις 18-20 Νο-

George Medical School και τον Παγκύπριο Ιατρικό

εμβρίου το 10ο Ελλαδοκυπριακό Χειρουργικό Συνέ-

Σύλλογο, υπό την αιγίδα του Υπουργείου Υγείας της

δριο. Ανάμεσα στα θέματα που συζητήθηκαν ήταν η

ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ

εκδηλώσεις

θερμική καταστροφή των ηπατικών μεταστάσεων, η

γόντων περιστατικών στην πρωτοβάθμια παιδιατρική,

ελάσσων επεμβατική βιοψία, η χειρουργική αντιμε-

οι διατροφικές διαταραχές σε παιδιά και εφήβους, το

τώπιση του κολοορθικού καρκίνου, οι θεραπευτικές

υποτροπιάζον κοιλιακό άλγος στα παιδιά, ο ρόλος του

προσεγγίσεις στην παχυσαρκία και οι ενδοαγγειακές

παιδιάτρου στον εμβολιασμό κατά του καρκίνου του

τεχνικές στη θεραπεία των κιρσών των κάτω άκρων.

τραχήλου της μήτρας και το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών στην εφηβεία.

19-20 Νοεμβρίου Παγκύπριο Παιδιατρικό Συνέδριο

5 – 9 Δεκεμβρίου Εβδομάδα Μηχανικού Αερισμού

Πραγματοποιήθηκε στις 19-20 Νοεμβρίου το 14ο Παιδιατρικό Συνέδριο με διοργανωτή την Παιδιατρι-

Η Μονάδα Εντατικής Θεραπείας του Γ.Ν. Λεμεσού,

κή Εταιρεία Κύπρου, υπό την αιγίδα του Υπουργείου

διοργάνωσε στις 5-9 Δεκεμβρίου μία εκπαιδευτική

Υγείας Κύπρου. Στο συνέδριο επιλέγηκαν πρακτικά

εβδομάδα αφιερωμένη στον Μηχανικό Αερισμό. Ο

θέματα που αφορούν την εξάσκηση της παιδιατρι-

καθηγητής Δημήτρης Γεωργόπουλος ο οποίος χαίρει

κής στην καθημερινή κλινική πράξη. Ομιλητές ήταν

διεθνούς αναγνώρισης στον τομέα αυτό,και διευθύνει

διακεκριμένοι επιστήμονες από την Κύπρο και το

την Κλινική Εντατικής Θεραπείας στο Πανεπιστημια-

εξωτερικό, ανάμεσά τους οι Μανώλης Γαλανάκης,

κό Νοσοκομείο Ηρακλείου, παρουσίασε την τις νέες

Επίκουρος Καθηγητής / Παιδίατρος / Λοιμωξιολό-

μεθόδους μηχανικού αερισμού στην ΜΕΘ, καθώς και

γος, Κωνσταντίνος Δέλτας, Καθηγητής Γενετικής,

τρόπους επίλυσης πρακτικών προβλημάτων και απο-

Παναγιώτης Ζαρβός, Παιδοκαρδιολόγος, David W.

ριών που προκύπτουν στην καθημερινή κλινική πράξη.

Kaplam, Καθηγητής Παιδιατρικής, Berthold Koletzko,

Η εκδήλωση ήταν ενταγμένη στο πλαίσιο της πρωτο-

Καθηγητής Παιδιατρικής και Αλεξάνδρα Παπαδοπού-

βουλίας του Υπουργείου Υγείας και του Νοσοκομείου

λου, Παιδίατρος / Γαστρεντερολόγος. Ανάμεσα στα

Λεμεσού για αδελφοποίηση των δύο νοσοκομείων.

θέματα που συζητήθηκαν ήταν η αντιμετώπιση επει-

ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ

συνέντευξη

ΔΡ. BERTHOLD V. KOLETZKO

ΔΡ. ΑΝΔΡΕΑΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΟΠΟΥΛΟΣ

συνέντευξη

ΔΡ. BERTHOLD V. KOLETZKO «Τρεις στους τέσσερις Κύπριους είναι υπέρβαροι» Της Παναγιώτας Χριστοδούλου Δεν είναι μυστικό ότι τα ποσοστά παχυσαρκίας στην Κύπρο έχουν αυξηθεί επικίνδυνα. Ωστόσο, οι επιπτώσεις του προβλήματος είναι τόσες πολλές που δεν πρέπει ποτέ να σταματούμε να τονίζουμε στους γονείς τη σημασία της πρόληψης. Ο ρόλος του παιδιάτρου είναι συνεπώς καθοριστικός στον αγώνα για τη μείωση των περιστατικών παχυσαρκίας, του διαβήτη και των πολλών άλλων συνεπακόλουθων προβλημάτων υγείας που σχετίζονται με την παχυσαρκία. Για την αντιμετώπιση και την πρόληψη της παιδικής παχυσαρκίας αλλά και για άλλα θέματα που σχετίζονται με την παιδική διατροφή μίλησε μαζί μας ο δρ. Berthold V. Koletzko, καθηγητής Παιδιατρικής στο Πανεπιστήμιο του Μονάχου.

ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ

Ο Δρ. Berthold V. Koletzko είναι καθηγητής Παιδιατρικής και διευθυντής του τμήματος Μεταβολικής και Διατροφικής Ιατρικής στο Νοσοκομείο Παίδων “Dr. von Hauner” του Ιατρικού Κέντρου του Πανεπιστημίου του Μονάχου. Έχοντας εργαστεί σε παιδιατρικά τμήματα στη Νότιο Αφρική και την Τανζανία, ειδικεύτηκε στην παιδιατρική στο Νοσοκομείο Παίδων του Ντίσελντορφ στη Γερμανία και εργάστηκε ως μεταδιδακτορικός ερευνητής στο Νοσοκομείο για Άρρωστα Παιδιά του Πανεπιστημίου του Τορόντο, στον Καναδά. Τα επιστημονικά του ενδιαφέροντα εστιάζονται στον μεταβολισμό και τη διατροφή στην παιδική ηλικία, την εγκυμοσύνη και τη γαλουχία, τα μεταβολικά νοσήματα, και την κλινική διατροφή. Έχει στο ενεργητικό του εκατοντάδες επιστημονικές δημοσιεύσεις και έχει λάβει πολλές διακρίσεις και βραβεύσεις και είναι συντονιστής ερευνητικών προγραμμάτων συνεργασίας όπως το “Early Nutrition Programming of Adult Health project” (www. early-nutrition.org). Είναι επίσης πρόεδρος της Επιτροπής Διατροφής της Γερμανικής Παιδιατρικής Εταιρείας, πρόεδρος του Οργανισμού Παιδικής Υγείας και Επιστημονικός Σύμβουλος της Ευρωπαϊκής Κοινοβουλευτικής Επιτροπής Περιβάλλοντος, Δημόσιας Υγείας και Προστασίας των Καταναλωτών.

συνέντευξη Τι δείχνουν τα στατιστικά στοιχεία για τα ποσοστά παχυσαρκίας και διαβήτη στην Κύπρο; Η Πράσινη Βίβλος που εκδόθηκε από την Ευρωπαϊκή Επιτροπή το 2005, περιλάμβανε τα στατιστικά στοιχεία σχετικά με το υπερβολικό βάρος και την παχυσαρκία σε όλα τα ευρωπαϊκά κράτη μέλη και έδειξε ότι η Κύπρος και η Ελλάδα ήταν πρωταθλητές της Ευρώπης στον τομέα αυτό. Τρεις στους τέσσερις Κύπριους είναι υπέρβαροι, έχουν δηλαδή ΔΜΣ πάνω από 25% και πολλοί άλλοι είναι υπέρβαροι, έχουν δηλαδή ΔΜΣ πάνω από 30%. Το γεγονός αυτό προκαλεί έκπληξη, γιατί θα περίμενε κανείς ότι σε περιοχές όπως η Ελλάδα και η Κύπρος ακολουθείται η υγιεινή μεσογειακή διατροφή και καταναλώνονται φρούτα, λαχανικά, ελαιόλαδο κ. ο. κ. Σύμφωνα με τη Διεθνή Ομάδα Εργασίας Παχυσαρκίας (International Obesity Task Force), η οποία δημοσιεύει δεδομένα σχετικά με το ποσοστό υπέρβαρων παιδιών ηλικίας 7-11 ετών σε όλη την Ευρώπη, τα υπέρβαρα παιδιά σε μεσογειακές χώρες όπως η Πορτογαλία και η Ελλάδα είναι πολύ υψηλότερα από ότι στην Κεντρική και Βόρεια Ευρώπη, με ποσοστά που κυμαίνονται γύρω στο 3035%. Στην Κύπρο το ποσοστό αγγίζει το 25%. Το υπερβολικό βάρος και η παχυσαρκία δεν δημιουργεί βέβαια πρόβλημα μόνο με το μέγεθος των ρούχων που αγοράζουμε αλλά είναι επίσης καθοριστικός παράγοντας για την ποιότητα ζωής. Ποιες είναι οι κυριότερες συνέπειες της παχυσαρκίας και του διαβήτη στα παιδιά; Η παχυσαρκία οδηγεί σε αυξημένα ποσοστά διαβήτη τύπου 2, ο οποίος έχει πλέον εξελιχθεί σε πανευρωπαϊκή επιδημία, αυξάνει την αρτηριακή πίεση και, κατ’ επέκταση, προδιαθέτει για εγκεφαλικά επεισόδια, στεφανιαία νόσο και καρδιακή προσβολή λόγω καρδιακής δυσλειτουργίας. Επίσης, οδηγεί στην εμφάνιση προβλημάτων στο μυοσκελετικό σύστημα ήδη από την παιδική ηλικία, όπως για παράδειγμα η οστεοχονδρίτιδα και η επιφυσιόλυση και δημιουργεί αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης πνευμονικής νόσου,

ορισμένων μορφών καρκίνων του πνεύμονα, ηπατικής νόσου, στεάτωσης, μη αλκοολικής στεατοηπατίτιδας και ηπατικής ίνωσης. Τα υπέρβαρα και παχύσαρκα παιδιά έχουν μειωμένη αυτοπεποίθηση και αυτοσεβασμό, ενώ πολλές μελέτες έχουν δείξει ότι αργότερα, ως ενήλικες, έχουν λιγότερο σταθερές σχέσεις, λιγότερη κατάρτιση και εκπαίδευση και αντιμετωπίζουν προβλήματα στην επαγγελματική τους ζωή. Και όπως ασφαλώς γνωρίζουμε, το υπερβολικό βάρος και η παχυσαρκία μειώνουν το προσδόκιμο ζωής και αυξάνουν τις πιθανότητες για ανάπτυξη διαβήτη και πολλών άλλων καρδιαγγειακών προβλημάτων. Επιπλέον, το οικονομικό κόστος με το οποίο συνδέεται η παχυσαρκία είναι τεράστιο. Σύμφωνα με τις στατιστικές, για κάθε έξι δολάρια που δαπανώνται στον τομέα της υγείας, το ένα ξοδεύεται για διαταραχές που σχετίζονται με την παχυσαρκία. Υπάρχουν δείκτες που μπορούν να προβλέψουν την παχυσαρκία και το υπερβολικό βάρος από νεαρή ηλικία; Βεβαίως. Γνωρίζουμε πολλούς παράγοντες κινδύνου για την παχυσαρκία. Προφανώς υπάρχει μια ισχυρή γενετική συνιστώσα και άλλα σημαντικά στοιχεία όπως ο τρόπος ζωής και το περιβάλλον. Ο καθιστικός τρόπος ζωής, η πολύωρη ενασχόληση με την τηλεόραση και τα τηλεπαιχνίδια, συγκεκριμένες διατροφικές συνήθειες, όπως η συχνή κατανάλωση ζαχαρούχων ποτών, είναι επίσης παράγοντες κινδύνου για την παχυσαρκία. Αυτή τη στιγμή είμαστε πολύ ενθουσιασμένοι με το Πρόγραμμα Διαχείρισης της Πρώιμης Διατροφής για μείωση του κινδύνου εμφάνισης παχυσαρκίας. Τα τελευταία χρόνια έχει γίνει φανερό ότι υπάρχουν πολλοί παράγοντες πριν και κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης αλλά και στην πρώιμη παιδική ηλικία που επηρεάζουν σημαντικά τις πιθανότητες εμφάνισης παχυσαρκίας σε μεταγενέστερη ηλικία. Για παράδειγμα, η υπερβολική παροχή τροφής στο έμβρυο που οφείλεται σε παχυσαρκία της μητέρας ή σε διαβήτη κύησης αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο παιδικής παχυσαρκίας. Η ύπαρξη μητρικής παχυσαρκίας υπερδιπλασιάζει τον κίνδυνο πα-

χυσαρκίας για το παιδί της αν είναι παχύσαρκη πριν τη σύλληψη ή κατά το πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, ενώ το υψηλό βάρος γέννησης συνδέεται επίσης με σημαντική αύξηση του κινδύνου εμφάνισης παχυσαρκίας σε μεταγενέστερο στάδιο. Μετά τη γέννηση, γνωρίζουμε ότι η διατροφή παίζει σημαντικό ρόλο. Έχουμε δει σε πολλές μελέτες ότι τα παιδιά που θηλάζουν έχουν γενικά 20% λιγότερες πιθανότητες να αναπτύξουν αργότερα παχυσαρκία σε σχέση με τα παιδιά που τρέφονται με βρεφικό γάλα. Αναζητώντας την αιτία για την οποία ο θηλασμός μπορεί να παρέχει αυτή την προστασία, έχουμε καταλήξει στη σύνθεση του μητρικού γάλακτος. Το μητρικό γάλα περιέχει πολύ λιγότερη πρωτεΐνη από τα βρεφικά γάλατα που κυκλοφορούν στο εμπόριο. Πρόσφατα, πραγματοποιήσαμε μια πολύ μεγάλη τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη που χρηματοδοτήθηκε από την Ευρωπαϊκή Επιτροπή, στην οποία περισσότερα από 600 υγιή μωρά σε 5 ευρωπαϊκές χώρες λάμβαναν βρεφικό γάλα με υψηλή ή χαμηλή περιεκτικότητα σε πρωτεΐνη για τους πρώτους δώδεκα μήνες της ζωής τους. Αυτό που διαπιστώσαμε ήταν ότι με χαμηλότερη περιεκτικότητα σε πρωτεΐνη αλλά πρωτεΐνη υψηλής ποιότητας μπορούμε να μειώσουμε σημαντικά την πρόσληψη βάρους για τα πρώτα δύο χρόνια, γεγονός που θεωρούμε ότι μπορεί να μειώσει τις πιθανότητες εμφάνισης παχυσαρκίας. Είναι πολύ ενθαρρυντικό να βλέπουμε ότι όχι μόνο στην Ευρώπη αλλά και σε πολλά άλλα μέρη του κόσμου, οι εταιρείες παρασκευής βρεφικού γάλακτος έχουν ήδη αρχίσει να κάνουν προσπάθειες για μείωση της περιεκτικότητας σε πρωτεΐνη στα βρεφικά γάλατα. Ωστόσο, αυτό δεν είναι εύκολο, γιατί τα χαμηλά ποσοστά πρωτεΐνης πρέπει να συνεχίσουν να καλύπτουν τις ανάγκες των παιδιών, πρέπει δηλαδή να υπάρχει πρωτεΐνη υψηλής ποιότητας. Βέβαια πρωτεΐνη δεν παρέχει μόνο το βρεφικό γάλα. Αν ένα βρέφος αντικαταστήσει κατά τον πρώτο χρόνο της ζωής του το μητρικό γάλα με κανονικό αγελαδινό γάλα, η πρόσληψη πρωτεΐνης θα αυξηθεί σημαντικά, γιατί το αγελαδινό γάλα περιέχει τρεις φορές περισσότερη πρωτεΐνη. Επομένως, είναι σημαντικό να αποθαρρύνουμε τη χρήση του αγελαδινού γάλακτος κατά τον πρώτο χρόνο της ζωής. Ποιος είναι ο ρόλος τους παιδιάτρου στην πρόληψη της παχυσαρκίας και του διαβήτη;

ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ

συνέντευξη Η παιδιατρική είναι ένας τομέας που δημιουργήθηκε για να βελτιώσει την υγεία του παιδιού αλλά και για να πετύχει γενικά την πρόληψη. Στη Γερμανία τουλάχιστον, η παιδιατρική αρχικά, τον 19ο αιώνα, στόχευε στη μείωση του πολύ υψηλού ποσοστού βρεφικής θνησιμότητας. Και αν ανατρέξουμε την ιστορία της παιδιατρικής θα δούμε ότι στις αρχές του 20ου αιώνα τα δύο κύρια ζητήματα που απασχολούσαν τους παιδιάτρους ήταν η πρόληψη των λοιμώξεων και του υποσιτισμού που ήταν οι κύριες αιτίες παιδικής θνησιμότητας πριν εκατό χρόνια. Η παιδιατρική πέτυχε αυτούς τους αρχικούς της στόχους και η παιδική θνησιμότητα έχει μειωθεί κατά εκατό φορές μέσα στα τελευταία χρόνια. Η έμφαση λοιπόν στην πρόληψη δεν είναι τόσο μεγάλη όσο ήταν αρχικά λόγω του ότι επιλύθηκαν πολλά προβλήματα και η υγεία των παιδιών βελτιώθηκε σημαντικά. Ωστόσο, σήμερα αντιμετωπίζουμε νέες προκλήσεις. Βλέπουμε την επιδημία της παχυσαρκίας να εξαπλώνεται στα παιδιά, με συνεπακόλουθη μια τεράστια κρίση στον τομέα της υγείας, καθώς τα παχύσαρκα παιδιά τείνουν να παραμένουν παχύσαρκα ως ενήλικες. Εάν λοιπόν δεν βρούμε αποτελεσματικούς τρόπους, έτσι ώστε να προλάβουμε την εμφάνιση της παχυσαρκίας από τις νεαρές ηλικίες, κατά τις οποίες διαμορφώνεται ο μεταβολισμός και συμπεριφορά, θα συνεχίσουμε

ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ

να αντιμετωπίζουμε μεγάλες δυσκολίες στην προσπάθεια αναβάθμισης της υγείας των πληθυσμών μας. Ποια είναι τα πιο κοινά λάθη που κάνουν οι γονείς σχετικά με τη διατροφή των παιδιών τους; Οι νεαροί γονείς χαρακτηρίζονται πάντα από την αγωνία για το αν θα καταφέρουν να κάνουν το καλύτερο για τα παιδιά τους. Ένα ποσοστό των νεογέννητων, γύρω στο 90%, θηλάζονται αμέσως μετά τη γέννηση, όταν όμως η οικογένεια επιστρέφει στο σπίτι, αρχίζουν να εμφανίζονται κάποια προβλήματα. Το μωρό κλαίει κατά τη διάρκεια της νύχτας, οι γονείς υποθέτουν ότι αιτία πρέπει να είναι το γεγονός ότι πεινά και όταν δουν ότι ακόμα και μετά τον θηλασμό το κλάμα δεν σταματά, θεωρούν ότι ίσως να φταίει το γάλα. Αποφασίζουν λοιπόν να το αντικαταστήσουν με γάλα φόρμουλας, για να δουν αν αυτό θα δουλέψει καλύτερα. Αυτή βέβαια είναι μια λανθασμένη αντίδραση γιατί τα μωρά κλαίνει κατά μέσο όρο δύο ώρες την ημέρα, ανεξαρτήτως του αν πεινάνε ή όχι. Επίσης, όταν το παιδί μεγαλώσει, οι γονείς θέλοντας να το δουν να αναπτύσσεται αρχίζουν πολλές φορές να ανησυχούν υπερβολικά για το βάρος του και την ποσότητα φαγητού που καταναλώνει, με αποτέλεσμα να του

προσφέρουν υπερβολικό φαγητό και να το πιέζουν να το φάει. Έτσι, οδηγούμαστε σε υπερβολική αύξηση του βάρους ή δημιουργείται κίνδυνος για υπερβολική αύξηση του βάρους. Τα υγιή παιδιά, κατά κύριο λόγο δεν χρειάζονται πίεση για να φάνε. Υπάρχουν στιγμές που θα αρνούνται το φαγητό γιατί είναι πολύ ενθουσιασμένα με το παιχίδι τους ή η προσοχή τους είναι στραμμένη σε κάτι άλλο, αλλά ακόμα και αν μια μέρα δεν φάνε πολύ θα το αναπληρώσουν ίσως την επόμενη και σίγουρα δεν θα λιμοκτονήσουν! Είναι καλό να τους προσφέρουμε κατά διαστήματα φαγητό, για να τους το θυμίζουμε, ωστόσο δεν χρειάζεται να τους ασκούμε καμία πίεση, καθώς, εάν είναι γενικά υγιή, είναι ικανά να ρυθμίζουν μόνα τους την ποσότητα τροφής που λαμβάνουν. Τι είναι αυτό που σας εντυπωσίασε περισσότερο κατά τη διάρκεια της επίσκεψης σας στην Κύπρο; Η συμμετοχή μου στο Παιδιατρικό Συνέδριο της Παγκύπριας Παιδιατρικής Εταιρείας μου έδωσε την ευκαιρία να έρθω σε επαφή με αρκετούς Κύπριους παιδιάτρους και έχω εντυπωσιαστεί από τις γνώσεις και την ποιότητα των ερωτήσεων που δέκτηκα. Προφανώς, το επίπεδο της παιδιατρικής στην Κύπρο είναι αρκετά ψηλό και αυτό είναι κάτι πολύ ευχάριστο.

IA ™ET °

H™EI™

°Ú‹ÁÔÚ·. E‡ÎÔÏ·. AÍÈﬁÈÛÙ·...

METP

¶ÔÛÔÙÈÎfi˜ ÚÔÛ‰ÈÔÚÈÛÌfi˜ (%) ÙË˜ °Ï˘ÎÔ˙˘ÏÈˆÌ¤ÓË˜ AÈÌÔÛÊ·ÈÚ›ÓË˜ A1C ÛÂ ÌfiÏÈ˜ 5 ÌÂ ÙÔ ÌÂÙÚËÙ‹ A1CNow+ ÙË˜ Bayer

...ÌÂ ÌÔÓ·‰ÈÎ¿ ¯·Ú·ÎÙËÚÈÛÙÈÎ¿! ¶ÈÛÙÔÔ›ËÛË NGSP ÁÈ· ÙËÓ ·ÎÚ›‚ÂÈ· ÙˆÓ ·ÔÙÂÏÂÛÌ¿ÙˆÓ

AÔÙÂÏ¤ÛÌ·Ù· ÛÂ 5 ÏÂÙ¿ ÁÈ· ¿ÌÂÛË Ú‡ıÌÈÛË ÙÔ˘ ·ÛıÂÓÔ‡˜

K¿ıÂ ÌÂÙÚËÙ‹˜ Â›Ó·È ‹‰Ë Ú˘ıÌÈÛÌ¤ÓÔ˜ Î·È ‰ÂÓ ¯ÚÂÈ¿˙ÂÙ·È Î·Ì›· ÂÚ·ÈÙ¤Úˆ Ú‡ıÌÈÛË

MÔÚÂ› Ó· ÌÂÙ·ÊÂÚıÂ› ·ÓÙÔ‡

MÔÚÂ› Ó· ·Ú·ÌÂ›ÓÂÈ 4 Ì‹ÓÂ˜ ÂÎÙﬁ˜ „˘ÁÂ›Ô˘ ¯ˆÚ›˜ Ó· ¯ÚËÛÈÌÔÔÈËıÂ› XÚÂÈ¿˙ÂÙ·È ÌﬁÏÈ˜ 5 ÌI ·›Ì·ÙÔ˜ AÏ‹ ‰È·‰ÈÎ·Û›· ‰ÂÈÁÌ·ÙÔÏË„›·˜

K˘ÎÏÔÊÔÚÂ› ÛÂ ÛÂÙ ÁÈ· 10 ÌÂÙÚ‹ÛÂÈ˜ AÛıÂÓÂ›˜ Ô˘ ·ÓÙ·ÔÎÚ›ÓÔÓÙ·È ¿ÌÂÛ· ÛÙË Ú‡ıÌÈÛË ÙÔ˘ ‰È·‚‹ÙË ÂÙ˘¯·›ÓÔ˘Ó ÌÂ›ˆÛË 1% ÙË˜ A1C.1,2 H ÌÂ›ˆÛË ÙË˜ A1C Î·Ù¿ 1% ÌÂÈÒÓÂÈ ÙÔÓ Î›Ó‰˘ÓÔ ÂÈÏÔÎÒÓ ÛÙ· Ì¿ÙÈ·, ÛÙÔ˘˜ ÓÂÊÚÔ‡˜ Î·È ÛÙÔ ÓÂ˘ÚÈÎﬁ Û‡ÛÙËÌ· Î·Ù¿ 40%.3

BÈ‚ÏÈÔÁÚ·Ê›·: 1. Miller CD et al., Rapid A1C availability improves clinical decision-making in an urban primary care clinic. Diabetes Care 2003; 26:11581163. 2. Cagliero E et al., Immediate feedback of HbA1C levels improves glycemic control in type 1 and insulin-treated type 2 diabetic patients. Diabetes Care 1999; 22:1785-1789. 3. Centers for Disease Control and Prevention, National diabetes fact sheet: general information and national estimates on diabetes in the United States, 2002, Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, 2003.

συνέντευξη

ΔΡ. ΑΝΔΡΕΑΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΟΠΟΥΛΟΣ ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΕΝΑΝΤΙΑ ΣΤΟΝ ΠΝΕΥΜΟΝΙΟΚΟΚΚΟ ΜΕ ΤΟ ΝΕΟ 13ΔΥΝΑΜΟ ΕΜΒΟΛΙΟ ΕΠΙΚΙΝΔΥΝΕΣ ΟΙ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΤΗΣ ΑΝΤΙΕΜΒΟΛΙΑΣΤΙΚΗΣ ΝΟΟΤΡΟΠΙΑΣ Της Παναγιώτας Χριστοδούλου Η συζήτηση με τον Δρ. Ανδρέα Κωνσταντόπουλο, έναν άνθρωπο με αδιαμφισβήτητες γνώσεις και πολύχρονη πείρα, που απέκτησε τόσο υπηρετώντας το λειτούργημα του παιδιάτρου όσο και από τη θητεία του σε καίριες θέσεις σε πολλές Επιτροπές και Οργανισμούς, δεν μπορεί παρά να μας αφυπνίσει και να μας προβληματίσει για διάφορα ζητήματα υγείας που αφορούν στα παιδιά αλλά και σε ολόκληρο τον πληθυσμό. Ο ίδιος άλλωστε επιδιώκει πάντα με ζήλο τη σωστή ενημέρωση του κοινού και δεν διστάζει να ρίξει ευθύνες προς όσους καλλιεργούν την παραπληροφόρηση, ιδιαίτερα σε θέματα που αφορούν στους εμβολιασμούς. «Όλα τα εμβόλια σήμερα είναι αθώα και χωρίς σοβαρές παρενέργειες», τονίζει και εφιστά την προσοχή των γονέων σχετικά με την τήρηση όλων των εμβολίων που προβλέπει το εθνικό πρόγραμμα εμβολιασμών.

ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ

Ο Δρ. Ανδρέας Κωνσταντόπουλος είναι καθηγητής και διευθυντής της Β’ Πανεπιστημιακής Παιδιατρικής Κλινικής στην Αθήνα. Αφού απέκτησε την ειδικότητα του παιδιάτρου, μετέβη για μετεκπαίδευση στο Πανεπιστήμιο Tufts της Βοστώνης, όπου εργάστηκε ως ερευνητής και αργότερα ως αναπληρωτής καθηγητής. Είναι πρόεδρος της Ελληνικής Παιδιατρικής Εταιρείας, της Ευρωπαϊκής Παιδιατρικής Εταιρείας και της Μεσογειακής Παιδιατρικής Εταιρείας, ενώ πριν ένα χρόνο ανέλαβε επίσης την προεδρία της Παγκόσμιας Παιδιατρικής Εταιρείας. Έχει δημοσιεύσει περισσότερες από 350 επιστημονικές εργασίες σε ελληνικά και διεθνή περιοδικά, με σημαντικότερη την «Κλινική Παιδιατρική» (δίτομο σύγγραμμα για παιδιάτρους και φοιτητές).

Ποιες είναι οι μεγαλύτερες προκλήσεις που αντιμετωπίζουν σήμερα οι παιδίατροι; Η πρόληψη ήταν η μεγαλύτερη επιτυχία του περασμένου αιώνα στην ιατρική και επιτεύχθηκε κυρίως με τη χρησιμοποίηση των εμβολίων. Έτσι, έχουν εξαφανιστεί νοσήματα, τα οποία τη δεκαετία του 50’, του 60’ και του 70’ προκαλούσαν τον θάνατο πολλών παιδιών, όπως η πολιομυελίτιδα, η διφθερίτιδα, η ιλαρά και η ερυθρά. Εντούτοις, σήμερα χάνονται τέσσερα εκατομμύρια άτομα κάθε χρόνο, εκ των οποίων τα μισά περίπου είναι παιδιά, λόγω του ότι δεν εμβολιάζονται για νοσήματα για τα οποία αν εμβολιάζονταν θα μπορούσαν να είχαν σωθεί. Αυτή τη στιγμή στην Ευρώπη υπάρχουν 26-27.000 κρούσματα ιλαράς, μιας αρρώστιας που

συνέντευξη θα έπρεπε να είχε εξαφανιστεί. Στην Ελλάδα είχαμε τα τελευταία κρούσματα ιλαράς πριν ενάμιση χρόνο, όταν μερικοί αθίγγανοι αρρώστησαν στη Θράκη, διότι οι αθίγγανοι δεν εμβολιάζονται καθόλου, στη συνέχεια πήγαν στην Εύβοια και από την Εύβοια στην Αθήνα, μεταφέροντας τον ιό. Ωστόσο, επεμβήκαμε έγκαιρα με εμβολιασμούς και σταματήσαμε την περαιτέρω εξάπλωση των κρουσμάτων. Πέρα από τα παιδιά που πεθαίνουν από τέτοια νοσήματα, ένας άλλος, μεγαλύτερος αριθμός παιδιών νοσηλεύονται ή εμφανίζουν παραλύσεις και άλλες χρόνιες διαταραχές που τα ταλαιπωρούν για την υπόλοιπη τους ζωή, ενώ τα κόστη που δαπανώνται για την αντιμετώπιση αυτών των περιστατικών είναι τεράστια. Ποιοι είναι οι λόγοι για τους οποίους πολλά παιδιά δεν εμβολιάζονται; Οι λόγοι είναι πολλοί. Πρώτον είναι το οικονομικό, δεύτερο η αμέλεια των γονιών, τρίτο οι ομοιοπαθητικοί, οι οποίοι είναι αντίθετοι στα εμβόλια, και τέταρτο και βασικότερο το αντιεμβολιαστικό λόμπι των γονέων. Στην Αμερική, εδώ και πολλά χρόνια δημιουργήθηκε μία εκστρατεία εναντίον των εμβολίων από γονείς που είναι τρομερά δραστήριοι και έχουν κερδίσει την προσοχή των δημοσιογράφων, οι οποίοι διαστρεβλώνουν πληροφορίες για μεμονωμένα περιστατικά για να βγάλουν εντυπωσιακά πρωτοσέλιδα, με τίτλους όπως «νέο εμβόλιο σκοτώνει». Στην Ελλάδα, το αντιεμβολιαστικό λόμπι δημιουργήθηκε μετά την εμφάνιση της πανδημίας της γρίπης το 2009, ως αποτέλεσμα της έντονης φημολογίας και παραπληροφόρησης από την πλευρά της Επιτροπής Πανδημίας σχετικά με τις παρενέργειες του εμβολίου

της γρίπης. Μετά από αυτό, τα ποσοστά όλων των εμβολιασμών, συμπεριλαμβανομένων και αυτών κατά της ιλαράς, της ερυθράς και της ηπατίτιδας, μειώθηκαν κατά 20%-30%, γεγονός που οδήγησε σε έξαρση των συγκεκριμένων ασθενειών. Μετά από πολλές παρεμβάσεις στα ΜΜΕ και προσπάθειες να αποκατασταθεί η αλήθεια, φτάσαμε και πάλι στα επίπεδα που ήμασταν το 2009, ενώ θα έπρεπε να βρισκόμασταν πολύ ψηλότερα. Πώς μπορούν να πειστούν οι γονείς για την ασφάλεια των εμβολίων; Πολλοί γονείς φοβούνται ότι τα εμβόλια που υπάρχουν σήμερα είναι πάρα πολλά και ότι το παιδί τους δεν θα τα αντέξει όλα. Το κλασικό εμβόλιο διφθερίτιδας – τετάνου – κοκκύτη είχε αμφισβητηθεί στο παρελθόν λόγω των πολλών παρενεργειών του. Ορισμένα από τα παιδιά που εμβολιάζονταν παρουσίαζαν σπασμούς και εγκεφαλοπάθεια. Οι γονείς λοιπόν αρνούνταν να το κάνουν και το 1987 - 88 οι Άγγλοι το κατήργησαν τελείως. Ως αποτέλεσμα, το 1990-2 ξέσπασε επιδημία κοκκύτη και πέθαναν πάρα πολλά παιδιά, είχαμε δηλαδή ένα πολύ χειρότερο αποτέλεσμα από αυτό που θα προκαλούσαν οι παρενέργειες από τους εμβολιασμούς. Επιπλέον, τότε χορηγούσαμε με το εμβόλιο του κοκκύτη 3000 ουσίες, από τις οποίες ορισμένες προκαλούσαν σπασμούς, άλλες προκαλούσαν εγκεφαλοπάθεια και άλλες προστάτευαν από τον κοκκύτη. Το 1992 καταφέραμε να ξεχωρίσουμε αυτές που χρειαζόμασταν για την προστασία από το κοκκύτη και από τις 3000 περιοριστήκαμε στις 3 ουσίες! Αν αυτή τη στιγμή χορηγήσουμε σε ένα παιδί όλα τα εμβόλια που υπάρχουν στο εμπόριο (διφθερίτι-

δας, τετάνου, κοκκύτη, ιλαράς, ερυθράς, πνευμονίας, μηνιγγίτιδας κ.λπ.), θα χορηγήσουμε γύρω στις 70 ουσίες. Εάν τα παιδιά άντεχαν με τα παλαιότερα εμβόλια 4000 ουσίες, σίγουρα μπορούν να αντέξουν 70. Ποια είναι τα νέα εμβόλια που έχουν σήμερα στα χέρια τους οι παιδίατροι; Σήμερα έχουμε στα χέρια μας πολλά νέα εμβόλια, που προστατεύουν όχι μόνο από μικρόβια αλλά και από ιούς, ακόμη και από τον καρκίνο. Το πρώτο εμβόλιο εναντίον του καρκίνου θεωρήθηκε το εμβόλιο της ηπατίτιδας Β’. Το συγκεκριμένο εμβόλιο ενδείκνυται μεν για την πρόληψη της ηπατίτιδας, αλλά λόγω του ότι πολλοί ασθενείς που υποφέρουν από ηπατίτιδα φοβούνται κυρίως την εξέλιξή της σε καρκίνο του ήπατος, έχει επικρατήσει να θεωρούμε ότι είναι εμμέσως και εμβόλιο για τον καρκίνο του ήπατος. Επιπλέον, υπάρχει το εμβόλιο κατά του ιού HPV, το οποίο προστατεύει από τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας και είναι απόλυτα ασφαλές. Ωστόσο, στην Ελλάδα και σε άλλες μεσογειακές χώρες ο αριθμός των ατόμων που κάνουν αυτό το εμβόλιο είναι πολύ μικρός, ενώ σε άλλες ευρωπαϊκές χώρες φθάνει μέχρι και 90%. Επίσης, τα παραδοσιακά εμβόλια που διαθέταμε έχουν βελτιωθεί σημαντικά με την πάροδο του χρόνου και η βιοτεχνολογία που χρησιμοποιείται στην παρασκευή τους έχει δώσει τη δυνατότητα στις φαρμακευτικές εταιρείες να δημιουργούν εμβόλια που αφενός είναι πολύ πιο αποτελεσματικά και αφετέρου έχουν ελάχιστες παρενέργειες. Για τον πνευμονιόκοκκο για παράδειγμα, παλιά είχαμε το 7δύναμο εμβόλιο, στη συνέχεια το 10δύναμο και πρόσφατα κυκλοφόρησε το 13δύναμο. Ποια είναι τα πλεονεκτήματα του νέου 13δύναμου σε σχέση με τα προηγούμενα πνευμονιοκοκκικά εμβόλια; Το νέο 13δύναμο συζευγμένο πνευμονι-

ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ

συνέντευξη οκοκκικό εμβόλιο περιέχει 13 πνευμονιοκοκκικούς οροτύπους, έναντι 7 και 10 οροτύπων που περιείχαν τα προηγούμενα εμβόλια. Αυτό σημαίνει ότι το νέο εμβόλιο καλύπτει το 95% των οροτύπων που ευθύνονται για την εμφάνιση πνευμονιοκοκκικών λοιμώξεων στα παιδιά, ενώ το 7δύναμο και το 10δύναμο προσφέρουν κάλυψη που κυμαίνεται από 20-55 / 60%. Το κόστος του είναι μεγαλύτερο από το 7δύναμο και το 10δύναμο, ωστόσο, από μελέτες που έχουν γίνει φάνηκε ότι ο εμβολιασμός του πληθυσμού με το 13δύναμο εμβόλιο μπορεί να βοηθήσει την Ευρώπη να εξοικονομήσει δισεκατομμύρια ευρώ, γιατί τα κόστη νοσηλείας και περίθαλψης των ασθενών με πνευμονία θα είναι πολύ λιγότερα. Το ίδιο ισχύει και για το εμβόλιο κατά του HPV, το οποίο είναι ένα ακριβό εμβόλιο, ωστόσο το συνολικό κόστος που απαιτείται για τον εμβολιασμό του πληθυσμού είναι πολύ λιγότερο από το κόστος που απαιτείται για τη θεραπεία των ατόμων με καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Είναι δηλαδή πολύ σημαντικό να ζυγίζουμε πάντα τη σχέση κόστους – οφέλους. Το εμβόλιο κατά του HPV ενδείκνυται και στα αγόρια; Η Αυστρία ήταν η πρώτη χώρα στην οποία εκδόθηκε σύσταση για τον εμβολιασμό σε κορίτσια αλλά και σε αγόρια και ακολούθησε πρόσφατα και η Αμερική. Επιστημονικά, η απόφαση αυτή ήταν πολύ σωστή, γιατί η εμπειρία μας έχει δείξει ότι όταν ένα εμβόλιο γίνεται μόνο στο ένα φύλο, δεν προστατεύει αποτελεσματικά.

ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ

Ο ιός HPV μεταδίδεται σε άνδρες και γυναίκες κυρίως μέσω του σεξ. Επομένως, οι άνδρες, όταν είναι φορείς του ιού, τον μεταδίδουν και στις γυναίκες. Γι’ αυτό λέμε ότι ο εμβολιασμός πρέπει να γίνεται και στα δύο φύλα για να πετύχει . Ένα φαινόμενο που παρατηρείται έντονα στην Κύπρο είναι η υπερκατανάλωση και λανθασμένη χρήση των αντιβιοτικών. Έχουν μερίδιο ευθύνης οι γιατροί για το πρόβλημα αυτό και πώς μπορεί να αντιμετωπιστεί; Μερίδιο ευθύνης έχουν και οι γιατροί και οι φαρμακοποιοί και θα έπρεπε τα φάρμακα αυτά να χορηγούνται μόνο με συνταγή γιατρού. Για τον γιατρό η χορήγηση αντιβιοτικών είναι η εύκολη λύση όταν δεν είναι βέβαιος για τη διάγνωση. Στην Κύπρο, την Ελλάδα, την Ιταλία και την Ισπανία, όπου παρατηρείται αυτή η υπερκατανάλωση αντιβιοτικών, παρατηρείται επίσης μια τρομερή αντίσταση στα μικρόβια. Στην Ελλάδα υπάρχουν τρία φάρμακα για τις ψείρες και κανένα δεν είναι πια αποτελεσματικό στα παιδιά, με αποτέλεσμα τα τελευταία τριάντα χρόνια να παρατηρείται στην Αθήνα μια φούντωση στα περιστατικά με ψείρες. Πόσο σημαντικά είναι τα τακτικά check-ups στην παιδική ηλικία;

Το check up έχει νόημα μόνο σε δύο περιπτώσεις: όταν υπάρχει βεβαρημένο ιστορικό (χοληστερίνη, έμφραγμα στην οικογένεια) ή όταν υπάρχουν κλινικά ευρήματα. Μπορεί ο γιατρός να στείλει το παιδί για εξετάσεις αίματος και να είναι φυσιολογικές και μετά από μια εβδομάδα να εμφανίσει λευχαιμία. Άρα, το check up δεν βοηθάει στην πρόληψη σε αυτή την περίπτωση. Από την εμπειρία σας ως παιδίατρος όλα αυτά τα χρόνια, τι είναι αυτό που σας ενοχλεί ή σας απογοητεύει στον τομέα της υγείας; Αυτό που με ενοχλεί είναι η εμπορευματοποίηση της υγείας. Οι παιδίατροι κάνουν πλέον τουλάχιστον μία φορά τον χρόνο check up και υποβάλλουν τα παιδιά σε ένα σωρό εξετάσεις. Έχουν βρει για παράδειγμα ως αφορμή το ότι πολλοί αθλητές παθαίνουν ανακοπή και πεθαίνουν, για να στέλνουν τα παιδιά «προληπτικά» για καρδιογραφήματα. Το ποσοστό των αθλητών που πεθαίνει από ανακοπή είναι ένα στο εκατομμύριο και πρόκειται για άτομα που έχουν κάποια μυοκαρδιοπάθεια που δεν εντοπίζεται ούτε με καρδιογράφημα ούτε με τρίπλεξ, αλλά μόνο με καθετηριασμό καρδιάς. Αυτό σημαίνει ότι θα στείλουμε όλα τα παιδιά για καθετηριασμό, για να εντοπίσουμε το ένα στο εκατομμύριο; Δυστυχώς είναι πολλά τα περιστατικά εκμετάλλευσης του κόσμου με μοναδικό σκοπό το κέρδος και αυτός είναι και ένας από τους λόγους για τους οποίους οι άνθρωποι έχουν χάσει την εμπιστοσύνη τους απέναντι στους γιατρούς.

ελεύθεροβήμα

80 Στέλιος Χρίστου Ιστορία των Εμφυτευμάτων Στήθους

82 Εαιρεία Βιοπαθολόγων - Μικροβιολόγων Ιατρών Κύπρου

83 Κυπριακή Εταιρεία Χειρουργικής Ορθοπαιδικής και Τραυματολογίας

ελεύθεροβήμα

Ιστορία των Εμφυτευμάτων Στήθους Στέλιος Χρίστου

Αντικείμενο της Αισθητικής Πλαστικής Χειρουργικής αποτελεί η βελτίωση της εμφάνισης του σώματος και η ενίσχυση της αυτοπεποίθησης του κάθε ανθρώπου. Σήμερα οι επεμβάσεις όπως η αυξητική μαστών, αποτελούν πλέον ρουτίνα για κάθε πλαστικό χειρουργού. Από πότε όμως ξεκινά η αυξητική μαστών; To 1895 καταγράφονται οι πρώτες προσπάθειες για να επιτευχθεί η αύξηση των μαστών. Ιατροί διαφόρων ειδικοτήτων ακολούθησαν πολλές μεθόδους όπως τη χρήση παραφίνης, σφουγγαριού, χόνδρου, πολυαιθυλενίου, σπόγγους και πολλά άλλα υλικά που πίστευαν ότι θα πραγματοποιούσαν ένα μόνιμο αυξητικό αποτέλεσμα. Στη διάρκεια των χρόνων αρκετές εταιρίες φαρμάκων και σκευασμάτων πρόβαλλαν την δυνατότητα ότι η αύξηση των μαστών μπορεί να επιτευχθεί με κρέμες ή φαρμακευτικά σκευάσματα. Στην πορεία όμως η θεωρία και προσπάθεια απέτυχε. Με τη λήξη του Β’ Παγκόσμιου Πολέμου, Γιαπωνέζες στην προσπάθεια τους να προσελκύσουν τους Αμερικανούς στρατιώτες και στην προσπάθεια αύξησης του στήθους τους έκαναν χρήση ενέσιμης σιλικόνης. Αυτό το γεγονός αποτέλεσε καθοριστικό παράγοντα στην ιστορία των εμφυτευμάτων στήθους από σιλικόνη και τη ραγδαία επανάσταση που ακολούθησε. Η χρήση της σιλικόνης με ένεση στην αυξητική του στήθους και τα εξαιρετικά ελκυστικά αισθητικά αποτελέσματα ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ

δημιούργησαν ανά το παγκόσμιο ίσως ένα από τα πιο πολυσυζητημένα θέματα στην ιστορία των ιατρικών προϊόντων. Η χρήση όμως με ένεση σιλικόνης προκαλούσε μια σειρά προβλημάτων υγείας, με αποτέλεσμα να απαγορευτεί στις Ηνωμένες Πολιτείες. Μετά από παρέλευση χρόνων και μετά από μεγάλες εργαστηριακές μελέτες η σύγχρονη ιστορία των εμφυτευμάτων στήθους ξεκινά το 1962, με μια διαδικασία ενθέματος σιλικόνης. Για πρώτη φορά στην ιστορία του μαστού εμφυτεύεται σιλικόνη σε ειδικό φάκελο γεμάτο με ειδικό ζελέ. Τα αποτελέσματα ήταν σχετικά καλά προσφέροντας ένα φυσικό σχήμα στο στήθος με ανατομική διάταξη. Η χρήση εμφυτεύματος σιλικόνης σε ειδικό φάκελο προβάλλει τον απόλυτο έλεγχο της σιλικόνης στο στήθος με ορθά και ελεγχόμενα αποτελέσματα προβολής και αύξησης της μάζας του στήθους. Η πολυτάραχη ιστορία των εμφυτευμάτων στήθους έφτασε στο τέλος της. Τα εμφυτεύματα σιλικόνης σε φάκελο άλλαξαν την ιστορία και άνοιξαν διάπλατα την πόρτα στην αναβάθμιση της αισθητικής και επανορθωτικής χειρουργικής διεθνώς. Μετά από 14 χρόνια μελέτες και πολλές επιστημονικές συζητήσεις, η FDA για πρώτη φορά εγκρίνει τα εμφυτεύματα σιλικόνης στο στήθος. Τα νέα και βελτιωμένα εμφυτεύματα σιλικόνης είναι τώρα στη διάθεση των πλαστικών χειρουργών. Τα νέα ενθέματα αυξητικής στήθους μοιάζουν με μικρά

μαξιλαράκια κατασκευασμένα από μία εξωτερική επιφάνεια διαφορετικής αφής και στρωμάτων και εσωτερικό περιεχόμενο που μπορεί να είναι σιλικόνη σε διαφορετική πυκνότητα. Η εξωτερική τους επιφάνεια αποτελείται από συμπαγή σιλικόνη, η οποία είναι τοποθετημένη σε διαφορετικά στρώματα, έτσι ώστε να σχηματίζει ένα εξωτερικό περίβλημα με πάχος. Η κατασκευή αυτού του περιβλήματος είναι προϊόν υψηλής τεχνολογίας και μελέτης ετών, έτσι ώστε να είναι αδρανές για τον οργανισμό και εξαιρετικά ανθεκτικό. Στο εσωτερικό τους υπάρχει σιλικόνη σε ρευστή μορφή. Αυτό προσφέρει τη φυσιολογική υφή, δηλαδή η υφή του τελικού αποτελέσματος προσομοιάζει στο μέγιστο στην πραγματική υφή ενός φυσιολογικού μαστού. Αυτό λοιπόν το μικρό σακουλάκι, που έχει ως εξωτερική επιφάνεια φύλλα συμπαγούς σιλικόνης και εσωτερικά περιέχει σιλικόνη σε ρευστή μορφή, είναι το ένθεμα, το οποίο τοποθετείται πίσω από τον αδένα, έτσι ώστε να δώσει όγκο στο μαστό. Το που ακριβώς τοποθετείται το ένθεμα και σε τι βάθος, μπορεί να διαφέρει από σε κάθε περίπτωση. Αυτό που είναι όμως κοινό σε όλες τις περιπτώσεις είναι ότι στο επίπεδο τοποθέτησης δημιουργείται μία αποκόλληση των ιστών, δηλαδή μία θήκη μέσα στην οποία θα μπει το ένθεμα. Υπάρχουν πολλές παραλλαγές, όσον αφορά στα είδη ενθεμάτων, την εξωτερική επιφάνεια, το περιεχόμενο, το μέγεθος, το επίπεδο τοποθέτησης, το σημείο από όπου θα μπει το ένθεμα και πολλά άλλα, τα οποία αποφασίζει ο χειρουργός και ο ασθενής του.

Ανατομία ενός ενθέματος Η σιλικόνη, η οποία αποτελεί το εσωτερικό υλικό του ενθέματος, μπορεί να είναι διαφόρων ειδών. Μπορεί να είναι σιλικόνη πιο ρευστής ή πιο συμπαγούς μορφής (Stable Cohesive gel). Το πολύ παχύρευστο ένθεμα πλεονεκτεί ως προς το ότι σε περίπτωση που ανοίξει το ένθεμα η σιλικόνη δεν βγαίνει καθόλου προς τα έξω. Μειονεκτεί ελαφρώς ως προς το ότι είναι ελάχιστα σκληρότερο στην υφή. Η ποιότητα της σιλικόνης εξαρτάται από την τεχνολογία της, όσον αφορά στην κατασκευή της. Σήμερα ορισμένες κατασκευάστριες εταιρίες χρησιμοποιούν το νέο συνεκτικό τζελέ μνήμης σε σύνθεση που έχει τη δυνατότητα να διατηρεί ένα ομοιόμορφο συμπαγές φυσικό σχήμα. Τα εμφυτεύματα στήθους κατασκευάζονται σε διαφορετικά μεγέθη και σχήματα, ώστε να δίνουν τη δυνατότητα στον χειρουργό να επιλέξει το κατάλληλο μέγεθος για τον ασθενή του. Τα προθέματα στήθους δεν έχουν ημερομηνία λήξεως, όμως οι καλές εταιρείες δίνουν 12ετή εγγύηση στα προθέματα στήθους που παρέχουν. Εάν δεν υπάρξει αστοχία υλικού, δεν υπάρχει λόγος αντικατάστασης ενός προθέματος στήθους, εκτός εάν η ίδια η γυναίκα το θελήσει για δικούς της λόγους. Στις μέρες μας όλο και περισσότερες γυναίκες επιλέγουν την αυξητική στήθους. Οι λόγοι μιας τέτοιας απόφασης είναι πολύ προσωπικοί (μικρό ή ανύπαρκτο στήθος, χαλάρωση μετά από θηλασμό, κ.ά.). Η αισθητική ιατρική συνδέεται άμεσα και με την ψυχολογική υπόσταση της ασθενούς και η απόφαση πρέπει να ληφθεί με βάση τις προσωπικές ανάγκες, επιθυμίες και προσδοκίες της.

ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ

ελεύθεροβήμα ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΩΝ - ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΩΝ ΙΑΤΡΩΝ ΚΥΠΡΟ

ΣΤΟΧΟΙ - ΜΕΛΗ Η Εταιρεία Εργαστηριακών Ιατρών (ΕΒΜΙΚ) ιδρύθηκε στις 10 Μαΐου 1991. Οι στόχοι της είναι: 1. η προαγωγή και η ανύψωση του επιστημονικού επιπέδου των μελών της, που επιτυγχάνονται ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΠΡΟΕΔΡΟΥ Η Δρ. Άντρη Μαρκίδου γεννήθηκε στη Λευκωσία και είναι απόφοιτος του Παγκυπρίου Γυμνασίου και της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου της Αθήνας. Ειδικεύτηκε στη Μικροβιολογία (Βιοπαθολογία) στο Ιπποκράτειο Νοσοκομείο της Αθήνας. Για αρκετά χρόνια διεύθυνε ιδιωτικό κλινικό εργαστήριο στη Λευκωσία και από το 2006 είναι η Διευθύντρια του Κλινικού Εργαστηρίου του Ιπποκράτειου Ιδιωτικού Νοσοκομείου στη Λευκωσία.

α. με επιστημονικές διαλέξεις, συνεντεύξεις για επιστημονικές ανακοινώσεις, παρουσιάσεις κλινικών περιπτώσεων και ανταλλαγή σχετικών επιστημονικών απόψεων, καθώς και προβολή ταινιών και β. με την οργάνωση επιστημονικών σεμιναρίων και την επίσημη αντιπροσώπευση της Εταιρείας σε διεθνή συνέδρια. 2 . η προαγωγή της ορθής επιστημονικής αγωγής των μελών της Εταιρείας ατομικά και συνολικά, η εξασφάλιση καλής επιστημονικής και επαγγελματικής συνεργασίας και η προαγωγή καλών σχέσεων μεταξύ όλων γενικά των γιατρών και των μελών της εταιρείας. 3. η περιφρούρηση των δικαιωμάτων των ειδικών εργαστηριακών γιατρών, δικαιώματα τα οποία απορρέουν από την άσκηση του επαγγέλματός τους και η προάσπιση των προαναφερθέντων σκοπών της Εταιρείας με κάθε νόμιμο μέσο. Η Εταιρεία αριθμεί 31 μέλη παγκύπρια. ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ – ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ To ετήσιο συνέδριο της UEMS διοργανώθηκε φέτος στην Κύπρο, στη Λεμεσό, στις 27-28 Μαΐου 2011. ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΕΣ Η Εταιρεία είναι μέλος της ESCMID ( European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases ). Εκπροσωπείται επίσης με το μέλος του συμβουλίου Σοφία Κυρατζή στην UEMS.

ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ

ΚΥΠΡΙΑΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑΣ ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΠΡΟΕΔΡΟΥ Δρ. Νικόλαος Π. Μαρουδιάς Ο Δρ. Νικόλαος Π. Μαρουδιάς γεννήθηκε το 1950 στη Λευκωσία. Αποφοίτησε από το Παγκύπριο Γυμνάσιο Κύκκου και σπούδασε στο Πανεπιστήμιο Αθηνών. Έκανε την ειδικότητα του και άσκηση ιατρικής για 9 χρόνια στην Αγγλία. Το 1985 επέστρεψε στη Κύπρο και εργάστηκε

στην

Ευαγγελίστρια

Κλινική και στο Απολλώνειο Ιδιωτικό Νοσοκομείο, όπου εργάζεται μέχρι σήμερα. Επιτέλεσε πρόεδρος της Κυπριακής Εταιρείας Χειρουργικής Ορθοπαιδικής και Τραυματολογίας αρκετές φορές στο παρελθόν και είναι πρόεδρος της ΚΕΧΟΤ για την περίοδο 2011-

ΣΤΟΧΟΙ - ΜΕΛΗ Η Κυπριακή Εταιρεία Χειρουργικής Ορθοπαιδικής και Τραυματολογίας ιδρύθηκε το 1977. Είναι επιστημονική εταιρεία και καλύπτει το φάσμα της Ορθοπαιδικής και τραυματολογίας που αφορά το μυοσκελετικό σύστημα, δηλαδή την άκρα σπονδυλική στήλη. Στόχοι της εταιρείας είναι η συνεχής επιμόρφωση των μελών της, η δημιουργία και η προώθηση ευκαιριών και η επιχορήγηση εκπαιδευτικών σεμιναρίων τόσο στο εσωτερικό όσο και στο εξωτερικό. Ο αριθμός των μελών της ΚΕΧΟΤ είναι 100.

2013. Υπήρξε επίσης ιδρυτικός

ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ - ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

πρόεδρος του Φορέα Προώθη-

Η εταιρεία διοργανώνει δύο επιστημονικά συνέδρια και τέσσερις περιφερικές ημερίδες ανά χρόνο. Το κύριο συνέδριο είναι το Παγκύπριο Ορθοπαιδικό Συνέδριο που γίνεται συνήθως Σεπτέμβριο ή Οκτώβριο. Το δεύτερο είναι το Παιδοορθοπαιδικό Συνέδριο που διεξάγεται συνήθως μέσα στον Μάιο-Ιούνιο. Οι τέσσερις περιφερικές ημερίδες οργανώνονται σε τέσσερις διαφορετικές πόλεις.

σης Υπηρεσιών Υγείας ΚΕΒΕ. Έχει δημοσιεύσει

αρκετές

εργασίες

επιστημονικού περιεχομένου, καθώς επίσης και την Επιδημιολογική Έρευνα Σκολιώσεως το 2008, και την Επιδημιολογική

Έρευνα

για την Εκπαίδευση Ιατρών στην Κύπρο το 2009. Συγκεκριμένα η επιστημονική εκπαίδευση των ιατρών αποτελεί αντικείμενο ιδιαίτερου ενδιαφέροντος για τον Δρ. Μαρουδιά.

ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΕΣ Η ΚΕΧΟΤ είναι ενεργό μέλος και εκπροσωπείται στις γενικές συνελεύσεις της EFORT (European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology) η οποία αριθμεί 15,000 μέλη. Αποτέλεσμα αυτής της συνεργασίας ήταν και το Μεσογειακό Συνέδριο Τραύματος που έγινε τον Σεπτέμβριο στην Αγία Νάπα και το οποίο στέφθηκε με μεγάλη επιτυχία. Επίσης, η εταιρεία είναι μέλος της UEMS (European Union of Medical Specialists), έχει πολύ στενή σχέση με την ΕΕΧΟΤ (Ελληνική Εταιρεία Χειρουργικής Ορθοπαιδικής και Τραυματολογίας) αλλά και με άλλες ορθοπαιδικές εταιρείες γειτονικών χωρών. 83

ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ

ΤΕΚΜΗΡΙΩΜΕΝΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΔΥΣΚΟΙΛΙΟΤΗΤΑΣ

Α Τ Η Τ Ο Ι Λ Ι Ο Κ Σ Υ Δ Η Ι Ε Ζ Ι Β Ω Λ Κ Γ Ε Η δυσκοιλιότητα είναι ένα πολύ κοινό και επαναλαμβανόμενο πρόβλημα, που ταλαιπωρεί σοβαρά πολλούς ανθρώπους. Υπάρχει, όμως, ένα νέο υπακτικό που μπορεί να βοηθήσει, το Molaxole, με δραστική ουσία την πολυαιθυλενογλυκόλη 3350 (macrogol). Το 2005, το Αμερικανικό Κολλέγιο Γαστρεντερολογίας ανασκόπησε όλη την υπάρχουσα κλινική έρευνα για υπακτικά που είχε δημοσιευθεί στην αγγλική γλώσσα. Το macrogol ήταν η μόνη υπακτική ουσία που εξασφάλισε “σύσταση Α και τεκμηρίωση 1”, που ήταν η υψηλότερη αξιολόγηση που δόθηκε. Το macrogol έχει την υψηλότερη αξιολόγηση υπακτικού1 Γραμμική δοσολογία που ρυθμίζεται ανάλογα με την ανταπόκριση Οσμωτικός μηχανισμός δράσης, που συγκρατεί το νερό στο παχύ έντερο

1. Ramkumar D et al. Efficacy and safety of traditional medical therapies for chronic constipation: Systematic review. Am J Gastroenterology 2005;100:936–971 ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙΚΗ ΜΟΡΦΗ: Κόνις για πόσιμο διάλυμα. Λευκή κρυσταλλική κόνις ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ: Για τη θεραπεία της χρόνιας δυσκοιλιότητας. Για την αντιμετώπιση της ενσφήνωσης κοπράνων, η οποία ορίζεται ως ανθεκτική στη θεραπεία δυσκοιλιότητα, με πλήρωση του ορθού εντέρου και/ ή του κόλον με κόπρανα, η οποία έχει επιβεβαιωθεί με φυσική εξέταση της κοιλιακής χώρας και του ορθού εντέρου. ΔΟΣΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΤΡΟΠΟΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ: Χρόνια δυσκοιλιότητα: Ενήλικες: 1-3 φακελλίσκοι ημερησίως σε διαιρεμένες δόσεις. Η συνήθης δόση για τους περισσότερους ασθενείς είναι 1-2 φακελλίσκοι ημερησίως. Ανάλογα με την ανταπόκριση του κάθε ατόμου μπορεί να απαιτηθούν 3 φακελλίσκοι ημερησίως. Η διάρκεια της θεραπείας για τη δυσκοιλιότητα συνήθως δεν υπερβαίνει τις δύο εβδομάδες, αν και η θεραπεία μπορεί να επαναληφθεί αν αυτό απαιτείται. Για παρατεταμένη χρήση, θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί η χαμηλότερη αποτελεσματική δόση. Παιδιά: Δε συνιστάται για παιδιά ηλικίας κάτω των 12 ετών. Ενσφήνωση κοπράνων: Ενήλικες: 8 φακελλίσκοι ημερησίως, οι οποίοι πρέπει να καταναλωθούν εντός 6 ωρών. Η διάρκεια της θεραπείας για την ενσφήνωση κοπράνων συνήθως δεν υπερβαίνει τις 3 ημέρες. Παιδιά: Δε συνιστάται για παιδιά ηλικίας κάτω των 12 ετών. Χορήγηση: Κάθε φακελλίσκος πρέπει να διαλύεται σε 125 ml νερό. Για χρήση στην ενσφήνωση κοπράνων 8 φακελλίσκοι μπορούν να διαλυθούν σε 1 λίτρο νερού. Ασθενείς με εξασθενημένη καρδιαγγειακή λειτουργία: Για τη θεραπεία της ενσφήνωσης κοπράνων η δόση πρέπει να διαιρείται με τέτοιο τρόπο ώστε να μην λαμβάνονται περισσότεροι από δύο φακελλίσκοι μέσα σε μια ώρα. Ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια: Δεν απαιτείται αλλαγή της δοσολογίας για τη θεραπεία είτε της δυσκοιλιότητας ή της ενσφήνωσης κοπράνων. ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ: Διάτρηση εντέρου ή απόφραξη που οφείλεται σε δομικές ή λειτουργικές δυσλειτουργίες του εντερικού τοιχώματος, ειλεός, σοβαρές φλεγμονώδεις κατάστάσεις του εντερικού σωλήνα, όπως νόσος του Crohn και ελκώδης κολίτιδα και τοξικό μεγάκολο. Υπερευαισθησία στις δραστικές ουσίες ή σε κάποιο από τα έκδοχα. ΕΙΔΙΚΕΣ ΠΡΟΕΙΔΟΠΟΙΗΣΕΙΣ ΚΑΙ ΠΡΟΦΥΛΑΞΕΙΣ ΚΑΤΑ ΤΗ ΧΡΗΣΗ:Αν η καθημερινή χρήση καθαρτικών είναι απαραίτητη, η αιτία της δυσκοιλιότητας θα πρέπει να διερευνηθεί. Οι ασθενείς που χρησιμοποιούν αυτό το παρασκεύασμα πρέπει να αναζητήσουν ιατρική βοήθεια εάν δεν υπάρξει βελτίωση μετά από δύο εβδομάδες θεραπεία. Η μακροχρόνια χρήση μπορεί να είναι απαραίτητη στη σοβαρή χρόνια δυσκοιλιότητα ή στην ανθεκτική στη θεραπεία δυσκοιλιότητα, που οφείλεται π.χ. σε σκλήρυνση κατά πλάκας ή στη νόσο του Parkinson, ή σε δυσκοιλιότητα που προκαλείται από φάρμακα, ιδιαίτερα τα οπιοειδή ή τα αντιμουσκαρινικά προϊόντα. Αν οι ασθενείς αναπτύξουν κάποιο σύμπτωμα που να υποδεικνύει μεταβολή των υγρών/ηλεκτρολυτών (π.χ. οίδημα, δύσπνοια, αυξανόμενη κόπωση, αφυδάτωση, καρδιακή ανεπάρκεια) το Molaxole πρέπει να διακόπτεται άμεσα και να μετρώνται οι ηλεκτρολύτες, και κάθε διαταραχή πρέπει να θεραπεύεται κατάλληλα. Δεν υπάρχουν κλινικά στοιχεία για τη χρήση του Molaxole σε παιδιά, συνεπώς δε συνιστάται. ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ ΜΕ ΑΛΛΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΑ ΠΡΟΪΟΝΤΑ ΚΑΙ ΑΛΛΕΣ ΜΟΡΦΕΣ ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΗΣ: Δεν έχουν αναφερθεί κλινικές αλληλεπιδράσεις με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα. KΥΗΣΗ ΚΑΙ ΓΑΛΟΥΧΙΑ: Κύηση: Δεν υπάρχει εμπειρία από τη χρήση του Molaxole κατά τη διάρκεια της κύησης και της γαλουχίας και για το λόγο αυτό πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο αν κρίνεται απαραίτητο από το γιατρό. ΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΙΚΑΝΟΤΗΤΑ ΟΔΗΓΗΣΗΣ ΚΑΙ ΧΕΙΡΙΣΜΟΥ ΜΗΧΑΝΩΝ: Δεν έχει καμία επίδραση στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανών. ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ: Οι ανεπιθύμητες ενέργειες καταγράφονται παρακάτω κατά οργανικό σύστημα και συχνότητα. Οι συχνότητες ορίζονται ως: Πολύ συχνές (≥1/10), συχνές (≥1/100 έως 1<10), όχι συχνές (≥1/1.000 έως 1<100), σπάνιες (≥1/10.000 έως 1<1.000), πολύ σπάνιες (1<10.000), μη γνωστές (δεν μπορούν να εκτιμηθούν με βάση τα διαθέσιμα δεδομένα). Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες είναι αυτές από το γαστρεντερικό σύστημα. Γαστρεντερικές διαταραχές. Συχνές (>1/100 έως < 1/10): Γαστρική διαστολή, ναυτία. Στομαχικό άλγος και κράμπες, βορβορυγμός. Μετεωρισμός. Διάρροια. Έμετος. Διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος. Πολύ σπάνιες (<1/10.000), μη γνωστές (δε μπορούν να εκτιμηθούν από τα διαθέσιμα στοιχεία): Αγγειοοίδημα και αναφυλακτική καταπληξία. Αλλεργικές αντιδράσεις π.χ. δερματικές αντιδράσεις, ρινίτιδα. ΥΠΕΡΔΟΣΟΛΟΓΙΑ: Ο σοβαρός πόνος ή η διάταση μπορούν να θεραπευτούν με ρινογαστρική αναρρόφηση. Η εκτεταμένη απώλεια υγρών που προκαλείται από τη διάρροια ή τον έμετο μπορεί να απαιτήσει διόρθωση των διαταραχών των ηλεκτρολυτών. ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΕΣ ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ: Η πολυαιθυλενογλυκόλη 3350 δρα δια της ωσμωτικής δράσης της στο έντερο, η οποία επιφέρει καθαρτική δράση. Η πολυαιθυλενογλυκόλη 3350 αυξάνει τον όγκο των κοπράνων γεγονός που προκαλεί κινητικότητα στο κόλον μέσω νευρομυϊκών οδών. Οι φυσιολογικές συνέπειες είναι η βελτιωμένη προωστική μεταφορά των μαλακωμένων κοπράνων στο κόλον και η διευκόλυνση στην αφόδευση. Οι ηλεκτρολύτες σε συνδυασμό με τη πολυαιθυλενογλυκόλη 3350 ανταλλάσσονται κατά μήκος του εντερικού φραγμού (βλεννογόνος) με ηλεκτρολύτες του ορού και εκκρίνονται στο νερό των κοπράνων χωρίς καθαρό κέρδος ή απώλεια νατρίου, καλίου ή νερού. ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΖΩΗΣ: 2 χρόνια. Φυλάσσετε το ανασυσταμένο διάλυμα σε ψυγείο (2oC-8oC) και απορρίψτε οποιαδήποτε ποσότητα διαλύματος δεν έχει χρησιμοποιηθεί εντός 6 ωρών. ΙΔΙΑΙΤΕΡΕΣ ΠΡΟΦΥΛΑΞΕΙΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΦΥΛΑΞΗ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ: Φυλάσσετε στην αρχική συσκευασία για να προστατεύεται από την υγρασία. ΚΑΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ: MEDA PHARMACEUTICALS A.E., Ευρυτανίας 3, 152 31 Χαλάνδρι, Ελλάδα. ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ: 20659 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΝΑΘΕΩΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΚΕΙΜΕΝΟΥ: 28 Ιουνίου 2010

επιστημονικά θέματα

EMA Έγκριση 11 νέων «ορφανών» φαρμάκων Τα φάρμακα αυτά είναι τα εξής: N,N’-bis(2-mercaptoethyl)isophthalamide της CTI Life Sciences Ltd, για τη θεραπεία της τοξικότητας υδραργύρου. Sodium phenylbutyrate της GMP-Orphan SAS, για τη θεραπεία της νωτιαίας µυϊκής ατροφίας (5q). Adeno-associated viral vector containing the human factor IX gene της Amsterdam Molecular Therapeutics BV, για τη θεραπεία της αιμοφιλίας Β. Brentuximab vedotin της Takeda Global Research and Development Centre (Europe) Ltd, για τη θεραπεία του Τ-δερματικού λεμφώματος. Chimeric locked nucleic acid-deoxynucleoside phosphorothioate-linked oligonucleotide directed against microRNA-451 της Miragen Therapeutics Europe Ltd, για τη θεραπεία της αληθούς πολυκυτταραιμίας. Recombinant homodimer of the human annexin V της Astellas Pharma Europe B.V., για την πρόληψη ισχαιμίας/βλάβης επαναιμάτωσης που σχετίζεται με μεταμόσχευση στερεού οργάνου. Lipopolysaccharide of Ochrobactrum intermedium της Diomune, S.L., για την πρόληψη σήψης σε πρόωρα γεννημένα βρέφη, ηλικίας κύησης 32 εβδομάδων ή μικρότερης. Liposomal combination of cytarabine and daunorubicin της Celator UK (Ltd), για τη θεραπεία της οξείας μυελοειδούς λευχαιμίας. Mogamulizumab της Gregory Fryer Associates Ltd, για τη θεραπεία του περιφερειακού Τ-λεμφώματος (οζώδους, υπερ-οζώδους και λευχαιμικού/διαδεδομένου). Ornithine phenylacetate του Dr Ulrich Granzer, για τη θεραπεία της οξείας ηπατικής ανεπάρκειας. Recombinant protein consisting of modified human growth hormone releasing hormone and the translocation and endopeptidase domains of botulinum toxin serotype D της Syntaxin Limited, για τη θεραπεία της ακρομεγαλίας. Η απόφαση της COMP υποβλήθηκε στην Ευρωπαϊκή Επιτροπή, προκειμένου να κατοχυρωθούν τα φαρμακευτικά αυτά προϊόντα ως «ορφανά φάρμακα».

ΦΑΡΜΑΚΟΕΞΕΛΙΞΗ

Η Επιτροπή για Ορφανά Φαρμακευτικά Προϊόντα (COMP) του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Φαρμάκων (EMA) γνωμοδότησε θετικά για 11 νέα ορφανά φάρμακα –για την αντιμετώπιση σπάνιων ασθενειών– σε σύσκεψή της στις 8-9 Νοεμβρίου 2011.

επιστημονικά θέματα

EMA Θετικές γνωματεύσεις για νέα φάρμακα

Πρωτότυπα φάρμακα:

Πρωτότυπο φάρμακο αναφοράς: Aerius

Caprelsa (vandetanib) της AstraZeneca AB, για τη θεραπεία του επιθετικού και συμπτωματικού μυελοειδούς καρκίνου του θυρεοειδούς (MTC) σε ασθενείς με ανεγχείρητη, τοπικά προχωρημένη ή μεταστατική νόσο.

Docetaxel Mylan (Docetaxel) της Mylan S.A.S., για τη θεραπεία του καρκίνου του μαστού, του μη μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα, του καρκίνου του προστάτη, του γαστρικού αδενοκαρκινώματος και του καρκίνου της κεφαλής και του τραχήλου.

Αντίγραφα φάρμακα: Desloratadine Actavis (desloratadine) της Actavis Group PTC ehf, για την ανακούφιση των συμπτωμάτων που σχετίζονται με την αλλεργική ρινίτιδα και την κνίδωση. Πρωτότυπο φάρμακο αναφοράς: Aerius Desloratadine ratiopharm (desloratadine) της Ratiopharm GmbH, για την ανακούφιση των συμπτωμάτων που σχετίζονται με την αλλεργική ρινίτιδα και την κνίδωση.

Πρωτότυπο φάρμακο αναφοράς: Taxotere Η CHMP εξέδωσε επίσης θετική γνωμάτευση για επέκταση της ένδειξης / νέες ενδείξεις των εξής ήδη εγκεκριμένων φαρμάκων: Erbitux (cetuximab) της Merck KGaA, για τη θεραπεία ασθενών με μεταστατικό, άγριου τύπου KRAS καρκίνο του παχέος εντέρου, που εκφράζει τον υποδοχέα του επιδερμικού αυξητικού παράγοντα (EGFR), ως πρώτης γραμμής θεραπεία σε συνδυασμό με FOLFOX.

Η Επιτροπή για Φαρμακευτικά Προϊόντα Ανθρώπινης Χρήσης (CHMP) του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Φαρμάκων (EMA) ανακοίνωσε ότι σε σύσκεψή της στις 14-17 Νοεμβρίου 2011 εξέδωσε θετική γνωμάτευση για την κυκλοφορία των παρακάτω νέων φαρμάκων:

Herceptin (trastuzumab) της Roche Registration Ltd, για τη θεραπεία του πρώιμου σταδίου καρκίνου του μαστού. Nevanac (nepafenac) της Alcon Laboratories (UK) Ltd, για τη μείωση του κινδύνου μετεγχειρητικού οιδήματος της ωχράς κηλίδας που σχετίζεται με επέμβαση καταρράκτη σε διαβητικούς ασθενείς. Rebif (interferon beta-1a) της Merck Serono Europe Ltd, για τη θεραπεία ασθενών με μία μόνο απομυελινωτική πάθηση με ενεργή φλεγμονώδη διαδικασία, εφόσον έχουν αποκλειστεί οι διαφορικές διαγνώσεις και εφόσον έχει διαγνωστεί υψηλός κίνδυνος για ανάπτυξη κλινικά καθορισμένης σκλήρυνσης κατά πλάκας. Οι αποφάσεις της CHMP παραπέμφθηκαν στην Ευρωπαϊκή Επιτροπή προκειμένου να χορηγηθεί η άδεια κυκλοφορίας για τα νέα φαρμακευτικά προϊόντα και να εγκριθούν οι επεκτάσεις ένδειξης. ΦΑΡΜΑΚΟΕΞΕΛΙΞΗ

επιστημονικά θέματα

Πλήρης απελευθέρωση της φαρμακευτικής αγοράς στην Ιταλία υπό το πρόσχημα της κρίσης

Με αφορμή τη λήψη έκτακτων μέτρων από την ιταλική κυβέρνηση για την αντιμετώπιση της οικονομικής κρίσης, αποφασίστηκε αιφνίδια πρόσφατα στην Ιταλία η δυνατότητα πώλησης συνταγογραφούμενων φαρμάκων σε καταστήματα πλην των φαρμακείων και η δυνατότητα στα καταστήματα αυτά να διαθέτουν τα σκευάσματα αυτά με έκπτωση. 88

ΦΑΡΜΑΚΟΕΞΕΛΙΞΗ

επιστημονικά θέματα

«Εκπτώσεις για όλα τα απελευθερω-

Η αναλογία των φαρμακείων ανά αριθμό

ταστήματα πλην των φαρμακείων, διότι

μένα φάρμακα»

κατοίκων (πληθυσμιακά –χωροταξικά

μόνο το φαρμακείο μπορεί να εγγυηθεί

κριτήρια) για το άνοιγμα νέων φαρ-

τα στάνταρντ ποιότητας και ασφάλειας

μακείων, παραμένει σταθερή στα όρια

των φαρμάκων.

Έκπληξη στο κείμενο του διατάγματος που υπογράφηκε από τον Πρόεδρο της Ιταλικής Δημοκρατίας Τζιόρτζιο Ναπολιτάνο. Φαρμακεία, καταστήματα με παραφαρμακευτικά προϊόντα και σούπερ μάρκετ θα μπορούν να κάνουν πλέον εκπτώσεις στα απελευθερωμένα φάρμακα για την αντιμετώπιση «ήπιων, μη απειλητικών για τη ζωή περιστατικών» (ΜΗΣΥΦΑ και

που ισχύουν μέχρι σήμερα, δηλαδή σε 1 φαρμακείο ανά 4.000 κατοίκους για πόλεις με πληθυσμό μεγαλύτερο των 12.500 κατοίκων και σε 1 φαρμακείο ανά 5.000 κατοίκους για οικισμούς με πληθυσμό μικρότερο των 12.500 κατοίκων.

συνταγογραφούμενα). Η απελευθέρωση

Η μεγάλη έκπληξη όμως, για την οποία

των πωλήσεων θα αφορά μόνο σε πόλεις

δεν είχε γίνει καμιά κουβέντα τις προη-

με πληθυσμό άνω των 15.000 κατοίκων.

γούμενες ημέρες, αφορά τη δυνατότητα

Καμιά τροποποίηση δεν υπάρχει πά-

σε φαρμακεία, καταστήματα παραφαρμα-

ντως στους όρους για το άνοιγμα νέων

κευτικών προϊόντων και σούπερ μάρκετ

φαρμακείων (πληθυσμιακά -χωροταξικά

να κάνουν εκπτώσεις σε όλα τα απελευ-

κριτήρια).

θερωμένα φάρμακα, συμπεριλαμβανομέ-

Ο πρόεδρος της Δημοκρατίας υπέγραψε το διάταγμα με μέτρα κατά της κρίσης, το οποίο δημοσιεύθηκε σήμερα στην Εφη-

νων των συνταγογραφούμενων φαρμάκων, τη στιγμή που αυτή η δυνατότητα δινόταν ως τώρα μόνο για φάρμακα

μερίδα της Κυβέρνησης. Σε ότι αφορά

αυτοθεραπείας (ΜΗΣΥΦΑ).

τον τομέα της Υγείας, επιβεβαιώθηκε το

Η αντίδραση των Ιταλών φαρμακο-

αναμενόμενο. Δεν αναμένονται περικοπές (γενικά) αλλά θα αυξηθεί ο φόρος εισοδήματος φυσικών προσώπων από το 0,9% στο 1,23%.

ποιών:

Είναι αδιανόητο, φάρμακα για την αντιμετώπιση της στυτικής δυσλειτουργίας, ορμόνες, κορτιζονούχα προϊόντα, αντισυλληπτικά και αντιθρομβωτικά να μπορούν να πωλούνται ελεύθερα, έξω από τα φαρμακεία. Η πώληση συνταγογραφούμενων φαρμάκων σε καταστήματα πλην των φαρμακείων, «όνειρο” όλων εκείνων που εποφθαλμιούν από καιρό να βάλουν «χέρι” στο χώρο του φαρμάκου, θα φέρει την κατάρρευση της φαρμακευτικής περίθαλψης σε όλη τη χώρα, καθώς πολλά μικρά φαρμακεία θα αναγκαστούν να βάλουν λουκέτο μην αντέχοντας τον ανταγωνισμό, ενώ πολλοί ιδιοκτήτες φαρμακείων σε αγροτικές περιοχές θα βρουν πιο συμφέρουσα τη λύση να μεταφερθούν σε αστικές περιοχές και να ανοίξουν εκεί κάποιο κατάστημα με παραφαρμακευτικά είδη, αφήνοντας έτσι

Ο Σύνδεσμος των Ιταλών Φαρμακο-

ολόκληρες περιοχές ακάλυπτες και τους

ποιών (Federfarma), που εκπροσω-

πολίτες χωρίς φαρμακεία.

πεί τα 17.500 ιδιωτικά φαρμακεία

Η κυβέρνηση θα πρέπει να ξέρει ότι ΔΕΝ

Η πραγματική καινοτομία όμως αφορά

της Ιταλίας, εξέφρασε την απόλυτη

τα φαρμακεία, μέσω των οποίων ξεκινά

αντίθεσή του στις προωθούμενες

η απελευθέρωση στις πωλήσεις των

κυβερνητικές διατάξεις που αφορούν

συνταγογραφούμενων φαρμακευτικών

την απελευθέρωση των συνταγο-

προϊόντων για την αντιμετώπιση ήπιων

γραφούμενων «φαρμάκων για ήπιες

περιστατικών (πλην των περίπου 470

παθήσεις» και ζήτησε άμεση συνά-

φαρμάκων που ανήκουν στη λίστα

ντηση με τους υπουργούς Υγείας και

Το Ιταλικό Φαρμακείο, ιδιαίτερα στις

φαρμάκων) και μόνο σε πόλεις άνω των

Ανάπτυξης.

αγροτικές περιοχές, ήταν πάντα στο

15.000 κατοίκων. Καθορίζονται πάντως

δημιουργεί ανάπτυξη και απασχόληση αποδιοργανώνοντας το δίκτυο των φαρμακείων. Άλλα είναι τα μέτρα που θα πρέπει να λάβει για τη βελτίωση της φαρμακευτικής περίθαλψης.

πλευρό των πολιτών και εκεί πρέπει να

νέες προϋποθέσεις για την πώληση των

«Με τη διάταξη αυτή αποτελούμε

παραμείνει. Δε ζητάμε κάποιου είδους

φαρμάκων αυτών, οι οποίες θα κοινοποι-

παγκόσμια πρωτοτυπία. Σε καμιά χώρα

αναγνώριση, παρά μόνο τη δυνατότητα

ηθούν με νέα εγκύκλιο του υπουργείου

του κόσμου δεν μπορούν να διατίθενται

να συνεχίσουμε να εργαζόμαστε απερί-

Υγείας.

συνταγογραφούμενα φάρμακα σε κα-

σπαστα προς όφελος της κοινωνίας».

ΦΑΡΜΑΚΟΕΞΕΛΙΞΗ

επιστημονικά θέματα

Διακίνηση επικίνδυνων προϊόντων στο διαδίκτυο

1. Σύμφωνα με ενημέρωση των αρ-

αλληλοεπιδράσει με συγχορηγούμενα

5. Σύμφωνα με ενημέρωση των γαλλι-

μόδιων αρχών του Λουξεμβούργου,

φάρμακα.

κών αρχών, τα προϊόντα για την ενίσχυ-

το προϊόν POWERtabs capsules που διανέμεται στην Εσθονία από την εταιρεία Herbax Ou, μέσω διαδικτύου, περιέχει την ουσία DITHIODESMETHYLCARBODENAFIL ανάλογη της φαρμακευτικής ουσίας SILDENAFIL και μπορεί να αποβεί επικίνδυνο για την υγεία του χρήστη. Τα προϊόντα πιθανόν να διακινούνται στην Κύπρο μέσω διαδικτύου. Σύμφωνα με την ενημέρωση, το προϊόν χρησιμοποιείται σαν συμπλήρωμα διατροφής. 2. Σύμφωνα με ενημέρωση των αρμόδιων αρχών της Αυστρίας, το προϊόν RHINO Long Power Cream που διανέμεται στην Ευρώπη μέσω διαδικτύου, το οποίο δεν είναι εγκεκριμένο, περιέχει τη φαρμακευτική ουσία LIDOCAINE και μπορεί να αποβεί επικίνδυνο για την υγεία του χρήστη. Το προϊόν πιθανόν να διακινείται στην Κύπρο μέσω διαδικτύου. Εφόσον η ύπαρξη της LIDOCAINE δεν δηλώνεται, το προϊόν μπορεί να χορηγηθεί σε περιπτώσεις που αντενδείκνυται ή το προϊόν μπορεί να

ΦΑΡΜΑΚΟΕΞΕΛΙΞΗ

3. Σύμφωνα με ενημέρωση των αυστριακών αρχών, το προϊόν με την ονομασία «LONGTIME MEN BALSAM» (κρέμα), το οποίο πωλείται σε καταστήματα με ερωτικά είδη και στοχεύει στην ενίσχυση της στυτικής λειτουργίας, περιέχει την φαρμακευτική ουσία Benzocain, χωρίς να αναγράφεται στη συσκευασία του. 4. Σύμφωνα με ενημέρωση των κυπριακών αρχών, διαπιστώθηκε ότι κυκλοφορεί πλαστό προϊόν με την ονομασία «RADIAN MASSAGE CREAM». Πρόκειται για κρέμα για εντριβές, η οποία στο παρελθόν κυκλοφορούσε από την εταιρεία Roche, αλλά έχει σταματήσει να παράγεται από το 2005. Το προϊόν που εντοπίστηκε είναι κινεζικής προέλευσης, αλλά η συσκευασία του αναγράφει ψευδώς την εταιρεία Roche ως υπεύθυνη κυκλοφορίας. Η σύνθεσή του δεν είναι γνωστή και

ση της στυτικής λειτουργίας με την ονομασία «King With Time Prolonged A function» και «Hard Ten Days», τα οποία διακινούνται μέσω διαδικτύου και δεν διαθέτουν έγκριση για την κυκλοφορία τους, περιέχουν την φαρμακολογικά δραστική ουσία Sildenafil. Η δραστική ουσία Sildenafil περιέχεται σε συνταγογραφούμενα φάρμακα που προορίζονται για την αντιμετώπιση της στυτικής δυσλειτουργίας και μπορεί να προκαλέσει σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες εάν ληφθεί ανεξέλεγκτα, χωρίς να έχει συνταγογραφηθεί από γιατρό. Εφιστάται η προσοχή των καταναλωτών, ώστε σε περίπτωση που έρθουν στην κατοχή τους προϊόντα με τα ανωτέρω χαρακτηριστικά, να μην τα χρησιμοποιήσουν και να ενημερώσουν άμεσα τις Φαρμακευτικές Υπηρεσίες.

ϊόν έχει εντοπιστεί μόνο στην κυπριακή

Επισημαίνεται και πάλι ότι η αγορά προϊόντων αρμοδιότητας Φαρμακευτικών Υπηρεσιών. από μη εγκεκριμένες πηγές, όπως είναι το διαδίκτυο, μπορεί να θέσει

αγορά.

σε κίνδυνο την υγεία του καταναλωτή.

πιθανώς να ενέχει κίνδυνο για τη δημόσια υγεία. Προς το παρόν το προ-

συνέδρια 12

Ιανουαρίου

ACTIVE SURVEILLANCE FOR LOW RISK PROSTATE CANCER

Rotterdam, The Netherlands INFO: Prostate Cancer Programme European School of Oncology Tel: +39 02 85464527, Fax: +39 02 85464545 E-mail: prostate@eso.net Website: www.eso.net

Ιανουαρίου

22nd WINTER MEETING OF PERIPHERAL VASCULAR SURGERY SOCIETY

Vail Mountain Resort, Vail, Colorado, USA INFO: www.theconferencewebsite.com

Ιανουαρίου

29 09 01 10

Σεπτεμβρίου Μαρτίου

3ο ΜΕΤΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΑΣ

Αθήνα, Ξενοδοχείο Divani Caravel Οργάνωση: Α’ και Β’ Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών INFO: GK advertising Tηλ: 6945 597848,Website: www.belife.gr E-mail: info@gkad.gr

Μαρτίου

70th ANNUAL MEETING OF THE AMERICAN ACADEMY OF DERMATOLOGY

San Diego, USA INFO: Tel.: 847 3300230, Fax: 847 3301090 E-mail: cmontgomery@aad.org Website: www.aad.org

ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ

Μαΐου

Απριλίου

2012 ANNUAL CONFERENCE OF THE AMERICAN SOCIETY FOR LASER MEDICINE AND SURGERY

Kissimmee, FL, United States INFO: American Society for Laser Medicine and Surgery Tel.: 715-845-9283 Fax: 715-848-2493 E-mail: information@aslms.org

Απριλίου

ESH (EUROPEAN SOCIETY OF HYPERTENSION) ANNUAL SCIENTIFIC MEETING 2012

London, England, United Kingdom INFO: Prof. Krzysztof Narkiewicz/Meeting Organiser Tel.: 48-583-492-527 Fax: 48-583-492-601 E-mail: knark@amg.gda.pl

Απριλίου

Μαΐου

THE AMERICAN ROENTGEN RAY SOCIETY 112th ANNUAL MEETING

Vancouver, BC, Canada INFO: American Roentgen Ray Society Tel.: 800-438-2777/703-729-3353 Fax: 703-729-4839 E-mail: education@arrs.org

Μαΐου

WORLD CONGRESS OF OPHTHALMIC ANAESTHESIA

Μαΐου

San Francisco, CA, United States INFO: Society of Interventional Radiology & Attendee Interactive Tel.: 703-691-1805 Fax: 703-691-1855

ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΕΝΔΟΜΥΕΛΙΚΩΝ ΗΛΩΣΕΩΝ

ΙΝFO: Triaena Tours & Congress AE Tηλ: 2107499300 Fax: 2107705752 Ε-mail: www.iloseis12.gr Website: iloseis12@triaenatours.gr

Αυγούστου Μαρτίου

2012 SIR ANNUAL SCIENTIFIC MEETING

Μαρτίου

Ιανουαρίου

Μαρτίου

35th SOCIETY FOR CARDIOVASCULAR ANGIOGRAPHY AND INTERVENTIONS ANNUAL SCIENTIFIC SESSIONS (SCAI 2012)

Las Vegas, NV, United States INFO: Congress Secretariat Tel.: 202-741-9978 Fax: 202-689-7224 E-mail: info@scai.org

Ankara, Turkey INFO: Karen Morgan, Ophthalmic Anesthesia Society E-mail: info@eyeanesthesia.org

Μαΐου

Ιουνίου

18th EUROPEAN CONGRESS OF PHYSICAL & REHABILITATION MEDICINE “SCIENCE & ART IN PHYSICAL & REHABILITATION MEDICINE”

Thessaloniki, Greece Makedonia Palace Hotel GOLDAIR Congress Tel: +30 210 3274570, Fax: +30 210 3311021 Email: info@esprm2012.eu, congress@goldair.gr Website: http://www.esprm2012.eu

Ιουλίου

XXV WORLD CONGRESS OF THE INTERNATIONAL UNION OF ANGIOLOGY

Ιουλίου

Prague, Chech Republic INFO: Organizer: K. Roztoci

Αυγούστου

Σεπτεμβρόυ

13th EARA CONFERENCE EUROPEAN ASSOCIATION FOR RESEARCH ON ADOLESCENCE

Σπέτσες INFO: Triaena Tours & Congresses S.A. Τηλ.: 210 7499300 Fax: 210 7705752 E-mail: info@triaenatours.gr Website: www.triaenatours.gr

Οκτωμβρίου

GOLDEN JUBILEE CONGRESS OF THE ASIA PACIFIC ORTHOPAEDIC ASSOCIATION

New Delhi, India, The ashok-Samrat Hotel Complex INFO: International Conference and Exhibition Services (ICES) Pvt. Ltd. Tel.: +91-11-26133870, Fax: +91-11-26134172 E-mail: shyamnagpal@icesindia.com, shyamnagpal@apoa2012.com Website: http://www.apoa2012.com/

94 Greece

High-Tech medical devices

Omnispec ED-1000 – Σύστημα κροσστικών κσμάτων για τη Στστική Δσσλειτοσργία SWA holder

Control panel

Shockwave applicator (SWA)

Shockwave generator

Η Medsoll Cyprus Ltd παροσσιάζει τν Omnispec ED-1000, έλα επαλαζηαηηθό ζύζηεκα παξαγωγήο θξνπζηηθώλ θπκάηωλ γηα ηε ζεξαπεία της Στστικής Δσσλειτοσργίας, αγγεηαθήο αηηηνινγίαο. Η αγγεηαθή ΣΔ δεκηνπξγείηαη από αλεπαξθή αξηεξηαθή παξνρή ζηα ζεξαγγώδε ζώκαηα ηνπ πένπο, ιόγω νξγαληθώλ βιαβώλ (πρ. ζηέλωζε αγγείωλ, θαξδηαγγεηαθή λόζν, ππέξηαζε, ζαθραξώδε δηαβήηε θα.). Τν ζύζηεκα ED-1000 βαζίδεηαη ζηηο ηδηόηεηεο πνπ έρνπλ ηα ρακειήο ελέξγεηαο θξνπζηηθά θύκαηα λα πξνθαινύλ λεναγγείωζε θαη παξάπιεπξε θπθινθνξία ζε ηζραηκηθέο πεξηνρέο. Η εθαξκνγή γίλεηαη εμωηεξηθά κέζω κηαο εηδηθήο θεθαιήο ζε επαθή κε ην ζώκα ηνπ πένπο, πνπ κεηαθέξεη ηελ ελέξγεηα ηωλ θξνπζηηθώλ θπκάηωλ. Η ελέξγεηα ηωλ θξνύζεωλ πξνθαιεί ελδν- θαη εμωθπηηαξηθέο αληηδξάζεηο. Δηεγείξεη ηε Σπλζάζε ηνπ κνλνμεηδίνπ ηνπ αμώηνπ (NOS), έλδπκν πνπ απειεπζεξώλεη παξάγνληεο αλάπηπμεο ηνπ ελδνζειίνπ ηωλ αγγείωλ. Η παξαγωγή ηεο πξωηεϊλεο PCNA, ππεύζπλεο ζηελ αιπζίδα ηνπ DNA γηα ηνλ πνιιαπιαζηαζκό ηνπ, νδεγεί ζε λεναγγείωζε θαη δεκηνπξγία λέωλ αγγεηαθώλ θιάδωλ. Η ζεξαπεία εθαξκόδεηαη ζην ηαηξείν, είλαη απιή, αλώδπλε θαη ρωξίο παξελέξγεηεο. Παξ' όηη είλαη κηα λέα κέζνδνο, ηα απνηειέζκαηα είλαη εληππωζηαθά. Σύκθωλα κε ηε δεκνζίεπζε ηνπ Καζ. Yoram Vardi ζην έγθξηην πεξηνδηθό "European Urology", oη άλδξεο πνπ ρξεζηκνπνίεζαλ ηελ κέζνδν παξαηήξεζαλ βειηίωζε ζηε ζηύζε ηνπο πάλω από 80%, ελώ ην 50% ηωλ αζζελώλ πνπ ζπκκεηείραλ ζηε κειέηε δελ ρξεηαδόηαλ κεηά ηελ εθαξκνγή ηεο κεζόδνπ, λα ρξεζηκνπνηνύλ θάξκαθα γηα λα πεηύρνπλ ζηύζε ηθαλή γηα λα έρνπλ ζεμνπαιηθή επαθή. Οη κεηξήζεηο έδεημαλ επίζεο αύμεζε ηεο ξνήο ηνπ αίκαηνο ζην πένο θαηά 140%. Γηα πεξηζζόηεξεο πιεξνθνξίεο ζρεηηθά κε ην ζύζηεκα θαη ηε κέζνδν, επηθνηλωλήζηε ζην 22 451260 ή 96 690911.