Υγεία - Νόσος - Πρόληψη

μεροσ ι υγεια - νοσοσ - προληψη

υγεια - νοσοσ - προληψη

εισαγωγικεσ εννοιεσ Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (WΗΟ), ως υγεία ορίζεται «η πλήρης σωματική, ψυχική και κοινωνική ευεξία του ανθρώπου και όχι μόνο η απουσία νόσου ή αναπηρίας». Η υγεία είναι θεμελιώδες ανθρώπινο δικαίωμα και η επίτευξη του καλύτερου δυνατού επιπέδου υγείας είναι κοινωνικός στόχος που αφορά όλο τον κόσμο και γι' αυτό απαιτείται δραστηριότητα πολλών τομέων. Όλοι βέβαια αναγνωρίζουν την υγεία ως μέγιστο αγαθό της ζωής, αλλά δεν υπάρχει σαφής απάντηση για τα κριτήρια «μέτρησης» της υγείας και για τον καθορισμό των ορίων που διακρίνουν την υγεία από τη νόσο. Με βάση τη διεθνή πρακτική είναι δυνατό να εκτιμηθεί η υγεία ενός πληθυσμού με τον προσδιορισμό ορισμένων δεικτών (π.χ. νοσηρότητας ή θνησιμότητας) ή δεικτών όπως ιατρικών υπηρεσιών, υγειονομικών μέσων κ.λπ. Με τους δείκτες επιπλέον εκφράζονται και οι συγκεκριμένες ανάγκες υγείας ενός συγκεκριμένου πληθυσμού. Ιδιαίτερης σημασίας για τη Δημόσια Υγεία είναι οι δείκτες που αφορούν τη βρεφική, νεογνική και μητρική θνησιμότητα. Ο δείκτης βρεφικής θνησιμότητας χρησιμοποιείται συχνά για να φανεί το κοινωνικό-οικονομικό επίπεδο ενός κράτους και οι συνθήκες υγιεινής που επικρατούν σε αυτό. Υπάρχουν αρνητικοί και θετικοί δείκτες υγείας. Από πλευράς νοσηρότητας οι δείκτες είναι δύο ειδών: (α) δείκτες επιπολασμού και (β) δείκτες επίπτωσης. Για ένα συγκεκριμένο πληθυσμό ο επιπολασμός (prevalence) εκφράζει τη συχνότητα μιας νόσου (παλαιά και νέα περιστατικά) σε μία ορισμένη χρονική στιγμή (δηλαδή μοιάζει με φωτογραφία και δεν έχει χρονική διάσταση). Αντίστοιχα, η επίπτωση (incidence) εκφράζει τη συχνότητα επέλευσης μιας νόσου (μόνο νέα περιστατικά) σε μία ορισμένη χρονική περίοδο (δηλαδή υπάρχει χρονική διάσταση). Ενδιαφέρον είναι ότι δύο νοσήματα που μπορεί να έχουν την ίδια επίπτωση, μπορεί να έχουν πολύ διαφορετικό επιπολασμό, αφού ο επιπολασμός είναι συνάρτηση αφενός της επίπτωσης και αφετέρου της χρονικής διάρκειας του νοσήματος. Το μεγάλο πρόβλημα με τα στοιχεία νοσηρότητας είναι ότι κατά κανόνα έχουν μειωμένη αξιοπιστία. Αυτό μεταξύ άλλων αποδίδεται και στο «παγόβουνο» της φροντίδας για την υγεία (Σχήμα 1).

3

4

Νοσολογία - Παθολογία

(δ)

(γ)

(β)

(α)

Σχήμα 1. Το παγόβουνο της φροντίδας της υγείας. (α) Υγιείς. (β) Ασθενείς που δεν ζητούν βοήθεια (φροντίδα υγείας). (γ) Ασθενείς σε αναμονή για παροχή φροντίδας υγείας. (δ) Ασθενείς χρήστες υπηρεσιών υγείας.

Το 1978, μια Διεθνής Συνδιάσκεψη για την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (Primary Health Care) συνήλθε στην Άλμα-Άτα της τότε ΕΣΣΔ και διακήρυξε ότι η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας είναι το κλειδί για την επίτευξη του στόχου «υγεία για όλους» και καλούσε όλες τις κυβερνήσεις να διαμορφώσουν Εθνική Πολιτική Υγείας, στρατηγικές και σχέδια δράσης, ώστε να εξασφαλισθεί το υψηλότερο δυνατό επίπεδο υγείας για όλους τους ανθρώπους, διότι αυτό θα τους καταστήσει ικανούς να εργάζονται κατά τρόπο αποδοτικό και να μετέχουν ενεργά στην κοινωνική ζωή της κοινότητας στην οποία ζουν. Σήμερα είναι αποδεκτό ότι η ιατρική φροντίδα (Medical Care) μπορεί να είναι αναπόσπαστο τμήμα των υπηρεσιών υγείας, αλλά δεν είναι το παν, αφού η αρρώστια δεν είναι αποκλειστικά βιολογικό φαινόμενο, αλλά έχει σαφώς και κοινωνική βάση. Αίτια νόσων υπάρχουν πολλά. Άλλα από αυτά είναι γνωστά και άλλα άγνωστα, καθώς επίσης μπορεί να είναι εξωτερικά ή εσωτερικά. Σε γενικές γραμμές, η αδρή ταξινόμηση των αιτίων των νόσων καταγράφεται ως εξής: 1. Λοιμώδη αίτια (π.χ. AIDS, ιλαρά, πνευμονία).

2. Φυσικοχημικά αίτια (π.χ. τραύμα, φαρμακευτική δηλητηρίαση).

3. Μεταβολικά αίτια (π.χ. σακχαρώδης διαβήτης, φαινυλκετονουρία).

Υγεία - Νόσος - Πρόληψη

5

4. Ανοσολογικά αίτια (π.χ. αυτοάνοσα νοσήματα).

5. Κληρονομικά ή γενετικά αίτια (π.χ. σύνδρομο Klinefelter, αιμορροφιλία).

6. Άγνωστα αίτια (π.χ. νεοπλάσματα, αθηροσκλήρωση). Βέβαια, η παραπάνω κατάταξη δεν έχει απόλυτο χαρακτήρα, διότι αρκετά συχνά υπάρχουν αλληλοεπικαλύψεις ή συνδυασμοί αιτίων ή πολυπαραγοντική αιτιολογία με ανάμειξη και ψυχικών παραγόντων κ.λπ. Επίσης, ένα νόσημα που σήμερα ταξινομείται σε συγκεκριμένη κατηγορία, στο μέλλον με την πρόοδο της επιστήμης μπορεί να μεταταγεί σε άλλη (π.χ. πεπτικό έλκος με το γνωστό ελικοβακτηρίδιο) κ.ο.κ. Για τη διευκόλυνση στη στατιστική, στην ονοματολογία, στην επιστημονική έρευνα και την ακριβή διεθνή συνεννόηση, έχει αποτυπωθεί ο Διεθνής Κατάλογος Αιτιών Νοσήσεως και Θανάτου ή Διεθνές Στατιστικό Σύστημα Ταξινόμησης Νόσων, Κακώσεων και Αιτιών Θανάτου που καταγράφονται όλες οι νοσηρές διαταραχές με κωδικοποιημένο τρόπο, έτσι ώστε κάθε νόσημα να αντιστοιχεί σε ένα ειδικό αριθμό που αποδίδει λεπτομερώς και πλήρως τους χαρακτήρες του. Κατά περιόδους εκδίδονται αναθεωρήσεις, από Διεθνείς Διασκέψεις Υγείας, του παραπάνω συστήματος ταξινόμησης (ΔΤΝ) και η προτελευταία ήταν η 9η (1975) που υιοθετήθηκε από την Εικοστή Ενάτη Συνέλευση του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (WHO). Η τελευταία αναθεώρηση (1985), είναι η 10η (ICD-10), International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems – Tenth Revision – World Health Organization – Geneva. Το σχετικό εγχειρίδιο μεταφράσθηκε και στα Ελληνικά και ισχύει σήμερα (2002). Στην αναθεώρηση αυτή αποφασίσθηκε για απλούστευση ο κάθε κωδικός για πρώτη φορά να περιλαμβάνει και ένα γράμμα της Αγγλικής αλφαβήτου, ακολουθούμενο από τρεις αριθμούς (4 χαρακτήρες ΑΟΟ.Ο-Ζ99.9) στο τέλος του οποίου μερικές φορές τοποθετείται αστερίσκος (alphanumeric coding scheme). Από τα 26 γράμματα χρησιμοποιήθηκαν τα 25 και παρέμεινε το U για χρήση μελλοντικής αναθεώρησης της ΔΤΝ (ΔΤΝ = Διεθνής Ταξινόμηση Νοσημάτων). Η ιλαρά π.χ. παριστάνεται ως εξής: ICD-10 B05. Ενδιαφέρον είναι ότι προσπάθειες καταχώρησης αιτιών θανάτου κ.λπ., χρονολογούνται από το 1532 (Λονδίνο), αλλά θεωρείται ότι η ταξινόμηση άρχισε ουσιαστικά το 1853 (1ο Διεθνές Συνέδριο Στατιστικής – Βρυξέλλες) με τη σύνταξη ομοιόμορφης ονοματολογίας για διεθνή χρήση. Το 1900 καθιερώθηκε (Bertillon) η ανά 10ετία αναθεώρηση. Το 1948 (6η αναθεώρηση) υιοθετήθηκε ενιαία ονοματολογία αιτιών θανάτου, νόσων και κακώσεων. Σχηματικά, είναι γενικώς αποδεκτή η διάκριση της παρεχόμενης φροντίδας σε τρία επίπεδα. Αυτά είναι το πρωτοβάθμιο, το δευτεροβάθμιο και το τριτοβάθμιο. Άλλη διάκριση είναι σε εξωνοσοκομειακή (ανοικτή ή πρωτοβάθμια φροντίδα) και σε νοσοκομειακή φροντίδα (κλειστή). Η τελευταία διακρίνεται σε δευτεροβάθμια και τριτοβάθμια. Στην εποχή μας είναι κοινή η διαπίστωση ότι ο σημαντικότερος παράγοντας για την υγεία είναι η αρμονική συμβίωση του ατόμου με το οικολογικό του περι-

6

Νοσολογία - Παθολογία

βάλλον και γι' αυτό εξετάζεται με σύγχρονο τρόπο ο ρόλος της πρωτοβάθμιας ιατρικής φροντίδας. Έτσι, ο γενικός γιατρός πρέπει να είναι καταρτισμένος, όχι μόνο στο να εφαρμόζει τις κλασικές μεθόδους διάγνωσης και θεραπείας, αλλά κυρίως να απασχολείται, με την ανίχνευση των αιτιών της αρρώστιας, με την πρόληψη και με την αποκατάσταση. Στην Alma-Ata κυριάρχησαν οι «μοντέρνες» απόψεις σχετικά με την αντιμετώπιση της ασθένειας, δηλαδή τονίσθηκε ότι αυτή πρέπει να βασίζεται κυρίως σε προληπτικές και λιγότερο σε θεραπευτικές μεθόδους (Ιπποκρατική φιλοσοφία). Η πρόληψη μιας νόσου, από τα Ιπποκρατικά χρόνια, θεωρείται προτιμότερη από τη θεραπεία, αφού πλεονεκτεί για πολλούς γνωστούς λόγους, αλλά και διότι μειώνει του δείκτες θνησιμότητας και είναι η μόνη που μπορεί να επηρεάσει τους δείκτες νοσηρότητας. Στις μέρες μας η πρόληψη είναι επιτακτική ανάγκη, δεδομένου ότι αφενός το 80% των θανάτων οφείλεται σε νόσους για τις οποίες δεν υπάρχει αποτελεσματική θεραπεία, όπως ο καρκίνος, τα καρδιαγγειακά, τα ατυχήματα, το AIDS κ.ά., και αφετέρου η θνησιμότητά τους είναι ανεπηρέαστη παρά τις πολυδάπανες θεραπευτικές προσπάθειες. Η πρόληψη μπορεί να εφαρμοσθεί σε τρία επίπεδα και έτσι διακρίνεται σε: α) Πρωτογενή πρόληψη (αποφυγή έναρξης παθογενετικών διαδικασιών που οδηγούν σε νόσηση). β) Δευτερογενή πρόληψη (προσυμπτωματικός έλεγχος, check-up, screening). γ) Τριτογενή πρόληψη (αποκατάσταση βλαβών ή αποφυγή υποτροπών). Η πρωτογενής πρόληψη επιτυγχάνεται κυρίως με την εξασφάλιση υγιεινού περιβάλλοντος, με την αγωγή υγείας και με τους εμβολιασμούς. Η εξασφάλιση του υγιεινού περιβάλλοντος είναι από τους κυριότερους τομείς της Δημόσιας Υγείας (καθαρό νερό, έλεγχος εντόμων, κ.λπ.). Η αγωγή υγείας (Health Education) είναι είδος εκπαίδευσης ή διαδικασίας που σκοπό έχει τη μείωση της επίπτωσης ή τη βελτίωση της πρόγνωσης ενός ή περισσοτέρων νόσων. Στόχος της εκπαίδευσης αυτής δεν είναι η απλή ενημέρωση, αλλά η διαμόρφωση στάσεων και συμπεριφοράς. Συνεπώς η αγωγή υγείας δεν περιορίζεται στην απόκτηση γνώσεων, αλλά αποσκοπεί στην τροποποίηση της λανθασμένης συμπεριφοράς προς την επιθυμητή πλευρά. Με την αγωγή υγείας βοηθούνται τα άτομα στη λήψη ορθών αποφάσεων και συνειδητών ενεργειών που προασπίζουν και προάγουν τη σωματική, πνευματική και κοινωνική τους ευεξία. Στην ολοκληρωμένη της έννοια η αγωγή υγείας συμπεριλαμβάνει την αλλαγή στις πεποιθήσεις (change in belief), την αλλαγή διάθεσης (change in attitude) και την αλλαγή της συμπεριφοράς (change in behaviour), πάντοτε με την ενεργητική συμμετοχή του ατόμου.

Υγεία - Νόσος - Πρόληψη

7

Αναφέρονται διεθνώς πέντε τύποι δραστηριοτήτων (φάσεις) για την επίτευξη της αγωγής υγείας, δηλαδή η ανάλυση, η ευαισθητοποίηση, η δημοσιοποίηση, η εκπαίδευση και η κινητοποίηση. Πεδία δράσης για την αγωγή-προαγωγή της υγείας είναι η οικογένεια, το σχολείο, το κοινωνικό περιβάλλον, ο χώρος εργασίας και η κοινότητα. Μέσα για εκπαίδευση του πληθυσμού είναι η τηλεόραση, το ραδιόφωνο, οι εφημερίδες και τα περιοδικά, οι διαφημίσεις και τα βιβλία. Η δευτερογενής πρόληψη, στην πράξη γίνεται με τον προσυμπτωματικό έλεγχο είτε σε ατομική βάση (check-up), είτε σε ομαδική βάση (διαλογή ή screening), οπότε μπορεί ο έλεγχος να είναι μαζικός ή επιλεκτικός. Το checkup είναι ατομικός μεν, αλλά πολυφασικός έλεγχος (αφορά πολλά νοσήματα και περιλαμβάνει πολλές εξετάσεις). Αναχαιτίζει τη νόσο. Για την καθιέρωση ενός προγράμματος προσυμπτωματικού ελέγχου πρέπει να υπάρχει τουλάχιστον μία κατάλληλη εξέταση (δοκιμασία) διαλογής και ανάμεσα στα κριτήρια για την επιλογή της εξέτασης προς χρήση είναι: α) αυτή να είναι ευαίσθητη (ανιχνεύει όσο το δυνατό περισσότερους παράγοντες = θετικούς), β) αυτή να είναι ειδική (να μη δίδει ψευδώς θετικά αποτελέσματα), και γ) η ακρίβεια (να δίνει το ίδιο αποτέλεσμα όταν επαναληφθεί – δηλαδή να έχει επαναληψιμότητα, αξιοπιστία, αναπαραγωγικότητα και συνέπεια). Ευαισθησία =

ορθώς θετικά αποτελέσματα πάσχοντες

Ειδικότητα =

ορθώς αρνητικά αποτελέσματα υγιείς

Τα σύγχρονα νοσήματα που απασχολούν τις αναπτυγμένες κοινωνίες είναι νοσήματα που μπορεί να αγνοείται η αιτιολογία τους, αλλά είναι γνωστοί οι παράγοντες των οποίων η παρουσία αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισής τους. Χαρακτηριστικά αναφέρονται τα καρδιαγγειακά νοσήματα που αποδίδονται σε παράγοντες που στην πλειονότητά τους είναι τροποποιήσιμοι, αφού σχετίζονται με τον τρόπο ζωής. Γενικώς, οι παραπάνω παράγοντες που προδιαθέτουν στην εμφάνιση μιας νόσου, ή αλλιώς που αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισής της, λέγονται προδιαθεσικοί ή παράγοντες κινδύνου και ειδικά για τη στεφανιαία νόσο πρέπει να αναφερθούν το κάπνισμα, η υπέρταση, η αύξηση χοληστερόλης, η ομοκυστεΐνη, ο σακχαρώδης διαβήτης κ.ά. Με τη συλλογή πληροφοριών (απογραφές, στοιχεία νοσηρότητας, στοιχεία θνησιμότητας κ.λπ.) μπορεί να διαπιστωθεί η ύπαρξη ομάδων με διαφορετική συχνότητα ορισμένων νόσων (ομάδες διαφορετικού κινδύνου). Έτσι, είναι δυνατό να αναγνωριστούν οι λεγόμενες ομάδες υψηλού ή χαμηλού κινδύνου. Αυτό επιτρέπει στις υπηρεσίες υγείας να προβληματισθούν για τη διερεύνηση πιθανών αιτιολογικών παραγόντων με σκοπό την πρόληψη (επιδημιολογική μελέτη).

8

Νοσολογία - Παθολογία

Προσεγγιση του αρρωστου - κλινικη εξεταση - ΔΙαγνωση Η φύση της νόσου καθορίζεται από τη διάγνωση. Αυτή στηρίζεται: στο ιατρικό ιστορικό, στην κλινική εξέταση και στις εργαστηριακές δοκιμασίες. Σκοπός της διάγνωσης είναι η θεραπεία. Για κάθε άρρωστο η εξέτασή του πρέπει να αρχίζει με τη λήψη του ιατρικού ιστορικού (περιγραφή συμβάντων, εμπειριών και συμπτωμάτων). Όσο μεγαλύτερη είναι η εμπειρία του εξεταστή, τόσο καλύτερη είναι η λήψη του ιστορικού και τόσο περισσότερο πλήρεις, αντικειμενικές και αξιόπιστες είναι οι συλλεγόμενες πληροφορίες, γεγονός που συμβάλλει τα μέγιστα στην ορθότερη και ταχύτερη αντιμετώπιση του προβλήματος που αφορά τον πάσχοντα συνάνθρωπο. Ο εξεταστής απευθύνεται στον ίδιο τον ασθενή (ή σε αδυναμία του στα άτομα του αμέσου περιβάλλοντός του) με κατάλληλο τρόπο, που να εμπνέει εμπιστοσύνη και φιλική διάθεση συμπαράστασης. Στόχος της προσπάθειας είναι η εξακρίβωση των ενοχλημάτων του αρρώστου διαχρονικά και μέχρι τη στιγμή της εξέτασης. Η αναφορά στο κύριο ενόχλημα και στην παρούσα νόσο βρίσκεται στο επίκεντρο του ενδιαφέροντος, ενώ παράλληλα αναζητούνται στοιχεία από το ατομικό αναμνηστικό, το οικογενειακό αναμνηστικό, τις συνθήκες επαγγέλματος, τις συνήθειες και τον τρόπο ζωής, με σκοπό τη διερεύνηση για τυχόν διασύνδεσή τους (κληρονομική ή άλλη) με το πρόβλημα υγείας που παρουσιάζεται. Σημαντικότατο στοιχείο επίσης είναι η αναζήτηση αλλεργιών ή φαρμακευτικών παρενεργειών στον εξεταζόμενο. Οι διαπιστούμενες ανεπιθύμητες ενέργειες φαρμάκων πρέπει να καταγράφονται σε ειδικό έντυπο προς ενημέρωση του ΕΟΦ (Εικ. 1). Μετά την ολοκλήρωση του ιατρικού ιστορικού, ακολουθεί η χρησιμοποίηση των αισθήσεων του εξετάζοντα (όραση, αφή, ακοή, οσμή, παλαιότερα και η γεύση) στα πλαίσια της κλινικής εξέτασης (εντόπιση φυσικών σημείων), η οποία με τη σειρά της ακολουθείται σχεδόν πάντοτε από τον εργαστηριακό ή παρακλινικό έλεγχο, ώστε τελικά να διαμορφωθεί η διάγνωση και να γίνει η θεραπεία. Διάγνωση ονομάζεται η ιατρική εξακρίβωση της νοσηρής διαδικασίας η οποία προκαλεί νόσο ή ενοχλήματα σε κάποιο άτομο (αρκετές φορές διατυπώνεται αρχικά η «πιθανή διάγνωση»). Η αντικειμενική ή φυσική ή κλινική εξέταση περιλαμβάνει καταρχήν την επισκόπηση (ουδέποτε παραλείπεται) και κατόπιν την ψηλάφηση, την επίκρουση και την ακρόαση. Ελέγχονται όλα τα συστήματα από τα προσπελάσιμα σημεία του σώματος κατά τρόπο μεθοδικό και πλήρη. Τα περισσότερα νοσοκομεία διαθέτουν το έντυπο σχηματοποιημένο «φύλλο ιστορικού και νοσηλείας» που διευκολύνει το έργο προσπέλασης του αρρώστου και συστηματοποιεί τα δεδομένα και για ερευνητικούς ή αρχειακούς λόγους. Βλ. «Φύλλο ιστορικού και νοσηλείας» στο τέλος. Όταν διατυπωθεί συγκεκριμένη διάγνωση, τότε η θεραπεία που θα ακολουθηθεί, ανάλογα με την περίπτωση, μπορεί να είναι συμπτωματική ή αιτιολογική ή συνδυασμός αυτών. Παράλληλα γίνεται η πρόγνωση.

Υγεία - Νόσος - Πρόληψη

Εικ. 1

9

10

Νοσολογία - Παθολογία ΑΝΙΣΟΚΟΡΙΑ

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ

ΜΥΔΡΙΑΣΗ

ΜΥΣΗ

Εικ. 2

Σε κάθε περίπτωση εξέτασης ασθενούς, ιδιαίτερη αξία έχει η παρατήρηση (επισκόπηση) του προσώπου του και της εκφραστικότητάς του που μπορεί να δώσει πολύτιμες πληροφορίες για ψυχικά και σωματικά νοσήματα και για τη βαρύτητα αυτών. Πρακτική αξία έχει η εξέταση της κόρης των οφθαλμών για τη διαπίστωση μυδρίασης (διαστολή της κόρης) ή μύσης (συστολή και σμίκρυνση της κόρης) ή ακόμη ανώμαλης αντιδραστικότητας αυτής στο φως κ.λπ. Όταν υπάρχει μονόπλευρη μυδρίαση ή μύση, τότε το φαινόμενο αυτό λέγεται ανισοκορία και μπορεί να οφείλεται σε ποικιλία αιτίων (κυρίως νευρολογικά νοσήματα) (Εικ. 2). Κώμα Κώμα είναι η απώλεια της συνείδησης και των αντιδράσεων στα εξωτερικά ερεθίσματα, ενώ διατηρούνται οι βασικές ζωτικές λειτουργίες (αναπνοή, κυκλοφορία κ.λπ.). Το κώμα μπορεί να διακριθεί κλινικά σε εμπύρετο και απύρετο. Το απύρετο διακρίνεται σε τοξικό, το οποίο μπορεί να είναι ενδογενές ή εξωγενές (π.χ. φαρμακευτική δηλητηρίαση - φαρμακευτικό κώμα) και σε οργανικό. Η αντικειμενική εξέταση περιλαμβάνει το επίπεδο συνείδησης, την κινητικότητα και την αισθητικότητα. Μεγάλης σημασίας είναι ο έλεγχος του επιπέδου της συνείδησης (βαρύτητα κώματος) με βάση την κλίμακα της Γλασκώβης (Glasgow Coma Scale) που αναφέρεται παρακάτω. Με βάση τη βαθμολογία της κλίμακας αυτής, η βαρύτερη κατάσταση αντιστοιχεί σε βαθμό 3 και η καλύτερη (δηλαδή πλήρης συνείδηση) σε βαθμό 15. Η βαθμολογία 7 αντιστοιχεί στο όριο του κώματος. Στην αναφερθείσα κλίμακα Γλασκώβης αξιολογούνται: α) Άνοιγμα οφθαλμών (eye opening): βαθμολογία 1-4 β) Λεκτική απόκριση (verbal response): βαθμολογία 1-5 γ) Κινητική αντίδραση (motor response): βαθμολογία 1-6 Σύνολο 3-15

Υγεία - Νόσος - Πρόληψη

11

Προσωπεία Ορισμένα νοσήματα εμφανίζουν σταθερές, μοναδικές και χαρακτηριστικές ιδιαιτερότητες στην εικόνα του προσώπου. Η σταθερότητα και η μοναδικότητα των αλλοιώσεων αυτών σε σχέση και άμεση σύνδεση με συγκεκριμένο νόσημα ή με το βαθμό βαρύτητας αυτού, οδηγεί αυτόματα στη σωστή διάγνωση και αναγνώριση της υποκείμενης παθολογικής κατάστασης ή της βαρύτητάς της και έχει ενίοτε την αξία παθογνωμονικού ευρήματος. Η όλη ξεχωριστή έκφραση και εμφάνιση του προσώπου (μάσκα) που από μόνη της «μιλάει» για συγκεκριμένο νόσημα ή στάδιο εξέλιξης μιας νόσου, αποδίδεται με τον όρο προσωπείο. Τα γνωστότερα προσωπεία είναι: – Ο Σαρδώνιος γέλωτας επί τετάνου (δίνει την εντύπωση συνεχούς μειδιάματος, λόγω της τετανικής σύσπασης των μυών του προσώπου).

– Το Ιπποκράτειο ή περιτοναϊκό ή χολερικό προσωπείο (εμφανίζεται σε βαριά αφυδάτωση, δίνει την εικόνα βαρέος πάσχοντος ή προθανάτιας κατάστασης, συνιστά δυσμενές προγνωστικό σημείο και συνοδεύει συχνά τη χολέρα, την οξεία περιτονίτιδα, τον ειλεό, το shock, τελικά στάδια λοιμώξεων ή καρκινωματώσεων κ.λπ.)^ το περιγράφει ο Ιπποκράτης λεπτομερέστατα.

– Το μογγολοειδές προσωπείο (δίνει την εντύπωση ατόμου μογγολικής φυλής) χαρακτηριστικό της συγγενούς μογγολοειδούς ιδιωτείας (τρισωμία 21), αλλά και της νόσου Cooley με μικροπαραλλαγές ή, σπάνια, ορισμένων συγγενών καρδιοπαθειών.

– Το λεόντειο προσωπείο που παρατηρείται σε μορφή λέπρας.

– Το προσωπείο συγγενούς σύφιλης έχει το λεγόμενο «ολύμπιο μέτωπο», την εφιππιοειδή μύτη, ακτινοειδείς ουλές γύρω από τα χείλη και συνοδεύεται από την «τριάδα του Hutchinson» (διαταραχές με εντομές δοντιών, κερατοει­δίτιδα οφθαλμών, βλάβες αυτιών-κώφωση).

– Το μυξοιδηματικό προσωπείο (στο μυξοίδημα = υποθυρεοειδισμός ενηλίκου).

– Το κρετινικό προσωπείο (στον κρετινισμό και συνδυάζεται με νανισμό).

– Το προσωπείο εξόφθαλμης βρογχοκήλης (Εικ. 3).

– Το προσωπείο του γιγαντισμού (προέχει χαρακτηριστικά η κάτω γνάθος).

– Το προσωπείο επί συνδρόμου Cushing (εξέρυθρη, φεγγαροπρόσωπη εμφάνιση – moon face, με ειδική κατανομή λίπους).

– Το μιτροειδικό προσωπείο (στη στένωση της μιτροειδούς) που έχει έντονη ερυθρότητα στα μήλα με σκοτεινέρυθρη χροιά στα χείλη.

– Το Παρκινσονικό προσωπείο, κατά το οποίο το πρόσωπο είναι ανέκφραστο (ακίνητοι μύες προσώπου) με διατήρηση της κινητικότητας μόνο των οφθαλμών, οι οποίοι στρέφονται ταχέως, πριν στραφεί η κεφαλή, προς συγκεκριμένη κατεύθυνση, με ημιανοιχτό το στόμα και σιελόρροια, σε συνδυασμό με χαρακτηριστική στάση του σώματος και ιδιαίτερο τρόπο βαδίσματος.

– Το σκληροδερμικό προσωπείο, στο οποίο το πρόσωπο είναι ανέκφραστο, κυρίως όμως λόγω τάσεως του δέρματος (ατροφία δέρματος και «τεντωμένο»

12

Νοσολογία - Παθολογία

Εικ. 3

σε περγαμηνοειδή εμφάνιση) που δεν έχει δερματικές πτυχές και δεν επιτρέπει κινητικότητα και εκφραστικότητα, σε συνδυασμό με παρόμοια προβλήματα στα δάκτυλα των χεριών που έχουν εμφάνιση «λουκάνικου».

– Το προσωπείο του συστηματικού ερυθηματώδη λύκου με το χαρακτηριστικό ερυθηματώδες εξάνθημα του προσώπου (μύτη και ζυγωματικές περιοχές) σε σχήμα πεταλούδας (buterfly rash).

– Το μυασθενικό προσωπείο με τη χαρακτηριστική πτώση των άνω βλεφάρων. Η κλινική εξέταση του θώρακα και των οργάνων του είναι απαραίτητη σε κάθε ασθενή, ανεξάρτητα από την εντόπιση και το είδος της πάθησής του, δεδομένου ότι στη θωρακική κοιλότητα βρίσκονται μεταξύ άλλων, οι πνεύμονες και η καρδιά που επηρεάζονται από παθήσεις απομακρυσμένων οργάνων, αλλά και οι διαταραχές της λειτουργίας τους συνήθως έχουν επιπτώσεις στο σύνολο του οργανισμού. Ο φυσιολογικός θώρακας παρουσιάζει συμμετρικότητα των δύο ημιθωρακίων, η δε έκπτυξή του με τη βαθιά εισπνοή και εκπνοή είναι και αυτή συμμετρικά ίση, αντίστοιχα στα δύο ημιθωράκια. Διαταραχές που επηρεάζουν τη συμμετρικότητα, τις διαστάσεις και το σχήμα του θώρακα γίνονται εύκολα αντιληπτές και μπορεί να είναι κληρονομικές ή επίκτητες. Πάντως σε κάθε περίπτωση, ιδιαίτερης κλινικής αξίας είναι η εκτίμηση της συχνότητας της αναπνοής (χωρίς να το αντιληφθεί ο εξεταζόμενος διότι μπορεί να αλλάξει το ρυθμό αναπνοής). Η σχέση αναπνοής-σφυγμού είναι 1:4. Φυσιολογικά, σε ηρεμία, η συχνότητα της αναπνοής είναι κατά κανόνα 16/1΄ και είναι μεγαλύτερη στα παιδιά και ενίοτε σε γυναίκες. Η αύξηση της συχνότητας

Υγεία - Νόσος - Πρόληψη

13

της αναπνοής (ταχύπνοια) τις περισσότερες φορές υποδηλώνει καταστάσεις ανοξαιμίας (πνευμονική εμβολή κ.ά.), αλλά δεν πρέπει να διαφεύγει ότι μπορεί να είναι και εκδήλωση νευροψυχικών νόσων και συχνότατα πυρετού. Η μείωση της συχνότητας της αναπνοής λέγεται βραδύπνοια (φυσιολογικός ύπνος, όγκοι εγκεφάλου, κώμα, μορφίνη κ.ά.). Υπέρπνοια καλείται η αύξηση του βάθους των αναπνευστικών κινήσεων. Φυσιολογικά διακρίνονται δύο τύποι αναπνοής, δηλαδή η διαφραγματική αναπνοή (ή κοιλιακή αναπνοή) και η θωρακική αναπνοή (κυρίως στις γυναίκες). Βέβαια, στα διάφορα άτομα, ο συνδυασμός των δύο τύπων έχει μεγάλη διαφορετικότητα καθώς και ο τύπος που επικρατεί στον καθένα. Η ήρεμη εισπνοή είναι ενεργητική λειτουργία (σύσπαση έξω μεσοπλεύριων μυών και διαφράγματος), ενώ η ήρεμη εκπνοή είναι παθητική λειτουργία (καταναλώνεται ενέργεια αποθηκευμένη από την προηγηθείσα εισπνοή). Για την αύξηση του αερισμού επιστρατεύονται οι βοηθητικοί αναπνευστικοί μύες (οπότε και για την εκπνοή ενεργοποιούνται οι εκπνευστικοί μύες με ενεργειακό κόστος). Οι εκπνευστικοί μύες δραστηριοποιούνται επί αερισμού μεγαλύτερου των 20 L/ min. Η δύσπνοια μπορεί να είναι εισπνευστική, εκπνευστική ή μικτή. Ιδιαίτερη διαγνωστική και προγνωστική αξία έχει η εμφάνιση παθολογικών τύπων, αναπνοής οι κυριότεροι των οποίων είναι (Εικ. 4):

α

β

γ

Εικ. 4

Παθολογικοί τύποι αναπνοής α. Αναπνοή Cheyne-Stokes β. Αναπνοή Biot γ. Αναπνοή Kussmaul

14

Νοσολογία - Παθολογία

– Η αναπνοή Cheyne-Stokes ή περιοδική αναπνοή. Ο τύπος αυτός χαρακτηρί­ ζεται από περιόδους παύσης της αναπνοής που ακολουθούνται από προοδευτικά αυξανόμενου βάθους αναπνευστικές κινήσεις μέχρι ενός μέγιστου, από το οποίο αρχίζει βαθμιαία μείωση μέχρι την παύση κ.ο.κ.

– Άλλοι τύποι είναι η αναπνοή Biot, η ρεγχώδης αναπνοή κ.λπ.

– Η αναπνοή Kussmaul (πολύ βαθιές αναπνευστικές κινήσεις – κυρίως στη διαβητική οξέωση). Από την επισκόπηση του θώρακα (δέρμα) ιδιαίτερης σημασίας είναι η ύπαρξη επίφλεβου (σαφής διαγραφή διατεταμένων και οφιοειδών επιφανειακών φλεβών του θωρακικού τοιχώματος) και αλλοιώσεων στην εμφάνιση των μαστών (κυρίως στις γυναίκες για την αποκάλυψη καρκίνου). Το επίφλεβο υποδηλώνει κώλυμα στην κυκλοφορία κυρίως της άνω κοίλης φλέβας (όγκοι, θρόμβωση κ.ά.) και στην περίπτωση αυτή το αίμα μέσα στις διατεταμένες αυτές φλέβες ρέει με φορά αντίθετη του φυσιολογικού, πράγμα που διαπιστώνεται άμεσα με τη δοκιμασία των δύο δακτύλων (δεικτών). Η απόφραξη της άνω κοίλης φλέβας, μεταξύ άλλων, προκαλεί και διάταση-διόγκωση των σφαγίτιδων (τράχηλος). Συμφόρηση και διόγκωση των τραχηλικών φλεβών παρατηρείται και σε καρδιακή ανεπάρκεια (κάμψη δεξιάς κοιλίας) και γι' αυτό επισκοπούνται αυτές οι φλέβες προσεκτικά, ξαπλωμένου του ασθενή σε ανύψωση 45ο (μοιρών) με το οριζόντιο επίπεδο της κλίνης (Εικ. 5).

Μέτρηση του ύψους του σφαγιτιδικού φλεβικού σφυγμού

θέση της σφαγίτιδας φλέβας γωνία του στέρνου μέσο του δεξιού κόλπου

Εικ. 5. Η σχέση μεταξύ σφαγιτιδικού φλεβικού σφυγμού, αριστερού κόλπου και γωνίας του στέρνου.

Υγεία - Νόσος - Πρόληψη

15

Η ψηλάφηση, η επίκρουση και η ακρόαση στο θώρακα γίνονται πάντοτε συγκριτικά-συμμετρικά στα δύο ημιθωράκια. Οι παλάμες που ψηλαφούν πρέπει να είναι θερμές και να χρησιμοποιούνται με απαλό τρόπο. Η ψηλάφηση της τραχείας και της καρδιακής ώσης δεν πρέπει να λησμονούνται, ενώ η ψηλάφηση των φωνητικών δονήσεων δίνει πολλά χρήσιμα στοιχεία για την κατάσταση του αναπνευστικού συστήματος. Η ψηλάφηση των δονήσεων γίνεται στην οπίσθια, τη μασχαλιαία και την πρόσθια επιφάνεια του θώρακα (από τις κορυφές μέχρι τις βάσεις), ενώ ο ασθενής απαγγέλλει με βαθιά καθαρή φωνή συνήθως τον αριθμό 33 επαναληπτικά. Οι δονήσεις εξασθενούν ή απουσιάζουν όταν παρεμβάλλεται κενό ή υγρό και έχουν αυξημένη ένταση όταν παρεμβάλλεται συμπαγής μάζα. Η φωνητική αντήχηση επί του θωρακικού τοιχώματος εξετάζεται με την ακρόαση, οπότε ακούγεται βαθύς βόμβος (δεν διακρίνονται οι λέξεις). Η επίκρουση γίνεται με τη δακτυλο-δακτυλική μέθοδο, έτσι ώστε με την πλήξη του θωρακικού τοιχώματος δημιουργούνται δονήσεις που προκαλούν ηχητικές εντυπώσεις (ήχους) από τα υποκείμενα όργανα (Εικ. 6). Οι παραγόμενοι ήχοι (με την επίκρουση) είναι ο σαφής πνευμονικός ήχος (αποδίδεται από φυσιολογικό πνεύμονα), ο υπερσαφής πνευμονικός ήχος (π.χ. επί πνευμονικού εμφυσήματος), ο τυμπανικός ήχος (αυτός αφορά κυρίως τα κοίλα όργανα) και ο αμβλύς ήχος (ή αμβλύτητα) που αφορά την επίκρουση συμπαγών οργάνων, μη αεροπληθών (π.χ. ήπαρ, καρδιά) και γι' αυτό δεν έχει αντήχηση. Επίσης αφορά την ύπαρξη μεγάλης ποσότητας υγρού στην υπεζω-

Δεξί χέρι (κινούμενο από τον καρπό) Μέσος δάκτυλος αριστερού χεριού

Εικ. 6. Τεχνική επίκρουσης (δακτυλο-δακτυλική μέθοδος).

16

Νοσολογία - Παθολογία

κοτική κοιλότητα, οπότε μπορεί να υπάρχει και η λεγόμενη απόλυτη αμβλύτητα (σαν την επίκρουση του μηρού). Συχνά χρησιμοποιείται και ο όρος υπαμβλύτητα ή υπαμβλύς ήχος για να υποδηλώσει ενδιάμεσες ηχητικές εντυπώσεις (π.χ. πνευμονικές πυκνώσεις χωρίς υγρό στον υπεζωκότα). Η κυριότερη φυσική μέθοδος εξέτασης των πνευμόνων και της καρδιάς είναι η ακρόαση, η οποία σήμερα γίνεται με το στηθοσκόπιο (έμμεση ακρόαση), το οποίο επινόησε πρώτος ο Laennec. Η ακρόαση των πνευμόνων απαιτεί να αναπνέει ο εξεταζόμενος ήρεμα, βαθιά και με το στόμα (όχι με τη μύτη). Φυσιολογικός αναπνευστικός ήχος είναι το αναπνευστικό ψιθύρισμα (έχει βρογχική και κυψελιδική συνιστώσα) και παράγεται από την εισπνευστική είσοδο του αέρα, διά των αεροφόρων οδών, στις κυψελίδες, και την αντίστροφη εκπνευστική έξοδό του. Σε παθολογικές καταστάσεις του αναπνευστικού συστήματος εμφανίζονται «ακροαστικά», δηλαδή οι λεγόμενοι επιπρόσθετοι ήχοι, συνηθέστεροι των οποίων είναι οι ρόγχοι (ξηροί και υγροί) και η υπεζωκοτική τριβή. Οι ξηροί ρόγχοι λέγονται και μουσικοί ρόγχοι. Παράγονται με τη διέλευση του αέρα από στενωμένο αυλό βρόγχων, ανεξάρτητα από την αιτία της στένωσης. Διακρίνονται σε συρίττοντες (ήχοι υψηλής συχνότητας – «σαν γατάκια») και σε ρεγχάζοντες (ήχοι χαμηλής συχνότητας). Οι υγροί ρόγχοι παράγονται με την ανακίνηση από τον (βιαίως εισερχόμενο εισπνεόμενο) αέρα λεπτόρρευστου υγρού το οποίο συναντά στους βρόγχους και στις κυψελίδες ή από την αποκόλληση των τοιχωμάτων των κυψελίδων τα οποία προσκολλώνται από ύπαρξη εξιδρώματος. Οι υγροί ρόγχοι διακρίνονται σε υποτρίζοντες και τρίζοντες (αποκόλληση τοιχωμάτων κυψελίδων). Επίσης διακρίνονται σε ρόγχους λεπτούς, μέσους και παχείς, ανάλογα με τους ηχητικούς χαρακτήρες τους. Παθολογικοί ήχοι είναι και το σωληνώδες φύσημα, το πλευριτικό φύσημα και η ασθματική αναπνοή. Η ακρόαση της καρδιάς είναι το σημαντικότερο τμήμα της φυσικής εξέτασής της. Ο ασθενής διαδοχικά παίρνει διάφορες θέσεις (καθιστική, ύπτια, κλίση του κορμού προς τα εμπρός, κ.λπ.) ή πρέπει να διακόπτει την αναπνοή σε εισπνευστική ή εκπνευστική φάση, ώστε να αποδίδεται καλύτερη ηχητική εντύπωση για ορισμένα φυσήματα κ.λπ. (Εικ. 7). Το στηθοσκόπιο τοποθετείται σε καθορισμένες θέσεις του πρόσθιου τοιχώματος του θώρακα. Οι θέσεις αυτές λέγονται εστίες ακρόασης, είναι επιλεγμένες κλινικά για την καλύτερη ακρόαση της λειτουργίας των καρδιακών βαλβίδων και την εντόπιση της προέλευσης του κάθε ήχου, δηλαδή από ποια βαλβίδα παράγεται, διότι κάθε βαλβίδα ακούγεται εντονότερα στη «δική» της εστία ακρόασης (Εικ. 8). Η εστία ακρόασης της αορτικής βαλβίδας βρίσκεται στο 2ο μεσοπλεύριο διάστημα, δεξιά και κοντά στο στέρνο. Η εστία της πνευμονικής βαλβίδας βρίσκεται αντίστοιχα στο 2ο μεσοπλεύριο διάστημα, αριστερά και κοντά στο στέρνο. Η εστία της μιτροειδούς στο 5ο αριστερό μεσοπλεύριο διάστημα

Υγεία - Νόσος - Πρόληψη

17

Ακρόαση της καρδιάς άνω αριστερό χείλος του στέρνου: δεύτερος καρδιακός τόνος, κλαγγή διάνοιξης, φυσήματα πνευμονικής βαλβίδας, φύσημα ελλείμματος μεσοκοιλιακού διαφράγματος

κάτω από την αριστερή κλείδα: συνεχές φύσημα του αρτηριακού πόρου σαφώς ακουόμενο στο σημείο αυτό. Επίσης ακτινοβολία φυσημάτων της πνευμονικής βαλβίδας

μασχάλη: το φύσημα ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας αντανακλάται συχνά εδώ

άνω δεξιό χείλος του στέρνου: φυσήματα εξώθησης της αριστερής κοιλίας (π.χ. αορτική στένωση) ακούγονται εδώ, επίσης αντανακλούν και στο λαιμό

κάτω αριστερό χείλος του στέρνου: ανεπάρκεια της τριγλώχινας, ανεπάρκεια της αορτής ακούγονται συχνά εδώ

ακτινοβολία φυσημάτων

κορυφή: καλή για τον πρώτο καρδιακό τόνο, για φυσήματα από τη μιτροειδή και την αορτική βαλβίδα, 3ος καρδιακός τόνος, 4ος καρδιακός τόνος

1. ανεπάρκεια μιτροειδούς: κορυφή καρδιάς-μασχάλη 2. αορτική ανεπάρκεια: αριστερό κάτω χείλος του στέρνου 3. στένωση πνευμονικής: άνω αριστερό χείλος του στέρνου, κλείδα 4. στένωση αορτής: κορυφή, άνω δεξιό χείλος του στέρνου, λαιμός

Εικ. 7. Ακρόαση της καρδιάς^ οι καλύτερες θέσεις για την ακρόαση τόνων και φυσημάτων εξαρτώνται από τη θέση παραγωγής του ήχου και την κατεύθυνση που ακτινοβολεί η στροβιλώδης ροή του αίματος.

επί της μεσοκλειδικής γραμμής, περίπου κάτω από τη θηλή του μαστού (κορυφή της καρδιάς) για τους άρρενες και σε ανάλογη θέση για τις γυναίκες με ευμεγέθη μαστό. Η τριγλώχινα ακούγεται αντίστοιχα προς τη ξιφοειδή απόφυση. Κατά τη λειτουργία της φυσιολογικής καρδιάς και κατά τη διάρκεια ενός πλήρους καρδιακού κύκλου (δηλαδή, μιας πλήρους καρδιακής λειτουργίας) γίνονται αντιληπτοί από το αυτί και ακούγονται δύο μόνο ήχοι που λέγονται καρδιακοί τόνοι και καλούνται, πρώτος καρδιακός τόνος και δεύτερος καρδιακός τόνος. Στην πραγματικότητα αφενός ο κάθε καρδιακός τόνος έχει δύο ηχητικά στοιχεία (ενίοτε ακούγεται διχασμός) και αφετέρου ενίοτε ανευρίσκεται και τρίτος τόνος ή και τέταρτος τόνος. Ο 1ος καρδιακός τόνος είναι ο ήχος που παράγεται κυρίως από τη σύγκλειση των δύο κολποκοιλιακών βαλβίδων, ενώ ο 2ος καρδιακός τόνος παράγεται από τη σύγκλειση των μηνοειδών βαλβίδων (αορτής και πνευμονικής). Συνεπώς ο 1ος τόνος υποδηλώνει την έναρξη συστολής των κοιλιών και ο

18

Νοσολογία - Παθολογία

ΔΕΞΙΑ

2ο μεσοπλεύριο διάστημα (ΑΟΡΤΙΚΗ ΒΑΛΒΙΔΑ)

ΑΡΙΣΤΕΡΑ

2ο μεσοπλεύριο διάστημα (ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΒΑΛΒΙΔΑ)

ΘΗΛΗ ΜΑΣΤΟΥ ΤΡΙΓΛΩΧΙΝ ΜΙΤΡΟΕΙΔΗΣ

Εικ. 8. Εστίες ακρόασης καρδιακών βαλβίδων.

2ος τόνος την αρχή διαστολής των κοιλιών της καρδιάς. Κάθε ακροαστικό φαινόμενο που διαπιστώνεται κατά τη συστολική φάση της καρδιακής λειτουργίας (1ος-2ος τόνος) λέγεται συστολικό, ενώ κάθε επιπρόσθετος ήχος (ακροαστικό φαινόμενο) κατά τη διαστολική φάση της καρδιακής λειτουργίας (δηλαδή στο διάστημα 2ος-1ος τόνος) λέγεται διαστολικό (Σχήμα 2). Σημειώνεται ότι σημειολογικά η αναφορά στην καρδιακή λειτουργία σχετίζεται με τη λειτουργία των κοιλιών και αφορά μόνο αυτές. Η ένταση του 1ου τόνου, φυσιολογικά, είναι μεγαλύτερη στην κορυφή της καρδιάς παρά στη βάση της. Οι καρδιακοί τόνοι είναι εντονότεροι κατά την όρθια στάση, παρά κατά την καθιστική και ασθενέστεροι κατά τη βαθιά εισπνοή. Η ένταση του 2ου τόνου εξαρτάται από την υπάρχουσα πίεση στα αντίστοιχα αγγεία (αορτή-πνευμονική) και έτσι η αρτηριακή υπέρταση ή η πνευμονική υπέρταση καθιστούν έντονο το 2ο τόνο. Η στένωση της αορτικής βαλβίδας (ή της πνευμονικής) προκαλεί εξασθένηση του 2ου τόνου. Η λέξη «φύσημα» είναι ηχοποίητη και πέραν της ακουστικής εντυπώσεως δεν υποδηλώνει οιαδήποτε συγκεκριμένη πάθηση ή σοβαρότητα καρδιακής ή άλλης νόσου, αν δεν έχει τα προσδιοριστικά του στοιχεία, ώστε να χαρακτηρισθεί η κατάσταση του εξεταζομένου. Τα φυσήματα διακρίνονται σε συστολικά, διαστολικά και συστολοδιαστολικά ή συνεχή, ανάλογα σε ποια φάση του καρδιακού κύκλου εμφανίζονται (ακούγονται).

Υγεία - Νόσος - Πρόληψη

1ος τόνος

19

2ος τόνος

Σχήμα 2. Σχηματικά ο καρδιακός κύκλος.

Η καρδιακή λειτουργία μπορεί να ελεγχθεί αδρά με την ψηλάφηση του σφυγμού, συνήθως στην κερκιδική αρτηρία, οπότε από τους χαρακτήρες του βγαίνουν ταχέως χρήσιμα συμπεράσματα. Οι γνωστότεροι τύποι σφυγμού είναι ο νηματοειδής, ο αλλόμενος, ο ταχύς ή βραδύς, ο εναλλασσόμενος, ο παράδοξος, ο δικόρυφος, ο δίδυμος, ο δίκροτος, ο πλήρως άρρυθμος κ.ά. Οι τύποι αυτοί διαφέρουν στη συχνότητα, στο ρυθμό, στην ταχύτητα, στο εύρος ή μέγεθος και στην ποιότητα και τάση του σφυγμικού κύματος (Εικ. 9).

ΤΥΠΟΙ ΣΦΥΓΜΟΥ

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΣ

ΑΛΛΟΜΕΝΟΣ

ΑΝΑΚΡΟΤΟΣ

ΔΙΚΡΟΤΟΣ

Εικ. 9

ΕΝΑΛΛΑΣΣΟΜΕΝΟΣ

ΔΙΚΟΡΥΦΟΣ

20

Νοσολογία - Παθολογία

Οι χαρακτήρες του σφυγμού που συνήθως εξετάζονται είναι ο ρυθμός (ρυθμικός, άρρυθμος), η συχνότητα (συχνός-ταχυκαρδία, αραιός-βραδυκαρδία), η ταχύτητα του σφυγμικού κύματος (ταχύς, βραδύς), το μέγεθος (κανονικός, υψηλός ή μέγας, μικρός). Σε ορισμένες παθήσεις (π.χ. κολπική μαρμαρυγή) δεν φθάνουν στην περιφέρεια τα σφυγμικά κύματα από όλες τις καρδιακές συστολές, οπότε η συχνότητα του σφυγμού δεν συμπίπτει με την καρδιακή συχνότητα και αυτό διαπιστώνεται με την ακρόαση της καρδιάς ταυτόχρονα με την ψηλάφηση του σφυγμού. Ψηλάφηση του σφυγμού στην καρωτίδα, έχει μεγάλη διαγνωστική αξία σε περίπτωση καρδιακής ανακοπής προκειμένου να εφαρμοσθεί ανάνηψη (αναζωογόνηση). Η κλινική εξέταση της κοιλίας, χρειάζεται γνώση και εμπειρία, διότι μέσα σε αυτή βρίσκονται πολλά κοίλα και συμπαγή όργανα και συνεπώς η δυσχέρεια είναι προφανής. Τοπογραφικά, η κοιλία διαιρείται σε τέσσερα τεταρτημόρια με δύο νοητές γραμμές (κάθετη και οριζόντια). Η κάθετη φέρεται από την ξιφοειδή απόφυση προς την ηβική σύμφυση και η οριζόντια διέρχεται από τον ομφαλό και τέμνεται με την κάθετη στο σημείο αυτό. Η κοιλία επίσης μπορεί να διαιρεθεί με άλλες γραμμές σε εννέα περιοχές (Εικ. 10). Η επισκόπηση της κοιλίας γίνεται σε ύπτια θέση (ενίοτε και σε όρθια θέση)

Εικ. 10. 1 και 3: δεξιό και αριστερό υποχόνδριο, 2: κυρίως επιγάστριο, 4 και 6: δεξιά και αριστερά πλάγια κοιλιακή χώρα (ή κενεώνες), 5: ομφαλική χώρα, 7 και 9: δεξιός και αριστερός λαγόνιος βόθρος (ή βουβωνικές χώρες), 8: υπογάστριο (ή ηβική χώρα).

Υγεία - Νόσος - Πρόληψη

21

και ελέγχεται το μέγεθος, το σχήμα και η συμμετρία της καθώς και οι κινήσεις των τοιχωμάτων και η ύπαρξη ανωμαλιών στο τοίχωμα (π.χ. επίφλεβο, κήλες, τρίχωση εφηβαίου κ.ά.). Η τρίχωση του εφηβαίου έχει διαφορετική κατανομή στα δύο φύλα και αντανακλά τις ορμονικές διαφορές. Η ψηλάφηση της κοιλίας είναι η κυριότερη (βασική) φυσική μέθοδος εξέτασής της, διότι με αυτή λαμβάνονται οι σπουδαιότερες διαγνωστικές πληροφορίες. Σε φυσιολογικό άτομο ουδέν εκ των ενδοκοιλιακών σπλάγχνων (κοίλων ή συμπαγών) ψηλαφάται (πλην του κάτω πόλου του δεξιού νεφρού και το ήπαρ στα παιδιά ή στα πολύ λεπτόσωμα άτομα το χείλος του, στη βαθιά εισπνοή). Επιβάλλεται το εξεταζόμενο άτομο να βρίσκεται συνήθως σε ύπτια κατάκλιση και συχνά για διευκόλυνση, τα σκέλη πρέπει να βρίσκονται σε κάμψη σε ορθή γωνία (τα πέλματα εφάπτονται με την επιφάνεια της κλίνης). Ο εξετάζων βρίσκεται πάντοτε δεξιά του ασθενούς, στο δεξιό χείλος της κλίνης. Η προσπάθεια ψηλάφησης αποδίδει τα μέγιστα όταν υπάρχει πλήρης χάλαση των κοιλιακών τοιχωμάτων (μυών) και πάντα αρχίζει από την περιοχή της κοιλίας όπου δεν υπάρχει πόνος, ευαισθησία ή σύσπαση και βαθμιαία επεκτείνεται στην επώδυνη περιοχή. Αναζητούνται διόγκωση σπλάγχνων, όγκοι, κήλες κοιλίας, ύπαρξη περιτοναϊκού υγρού, ύπαρξη ευαισθησίας, ύπαρξη μυϊκής σύσπασης (αντίστασης) κ.λπ. (Εικ. 11).

ΔΕΞΙΑ του ασθενούς

Εικ. 11

22

Νοσολογία - Παθολογία

Η ακρόαση της κοιλίας πρέπει να γίνεται μετά την επισκόπηση και πριν από την ψηλάφηση και επίκρουση. Η χρησιμότητά της έγκειται στην αναζήτηση των εντερικών ήχων (κινητικότητα-περισταλτισμός του εντέρου), στη διαπίστωση φυσημάτων από τα μεγάλα ενδοκοιλιακά αγγεία και τον έλεγχο των καρδιακών παλμών του εμβρύου στις έγκυες. Οι ήχοι του περισταλτισμού του εντέρου είναι ιδιαίτερα έντονοι σε αποφρακτικό ειλεό (βορβορυγμοί αρχικού σταδίου), ενώ απουσιάζουν εντελώς σε παραλυτικό ειλεό (σιγή). Η επίκρουση της κοιλίας είναι ανάλογη εκείνης του θώρακα και αποσκοπεί στον καθορισμό των ορίων των κοιλιακών σπλάγχνων και στη διαπίστωση της σύστασης εντοπισμένων ή διάχυτων διογκώσεων. Φυσιολογικά η κοιλία δίνει τυμπανικό ήχο (λόγω του περιεχομένου αέρα στο γαστρεντερικό σωλήνα). Η επίκρουση ενδοκοιλιακών μαζών ή υγρών (ασκιτικό υγρό) δίνει αμβλύ ήχο. Μικρή ή μέτρια ποσότητα ελεύθερου υγρού γίνεται αντιληπτή (αποκαλύπτεται) με το σημείο της μετακινούμενης αμβλύτητας, ενώ η επιβεβαίωση ύπαρξης ελεύθερου υγρού στην κοιλιά, γίνεται με το σημείο της αντιτυπίας (Εικ. 12, 13). Η επίκρουση του υπογαστρίου σε περιπτώσεις γεμάτης και διατεταμένης ουροδόχου κύστης αποδίδει αμβλύ ήχο (επίσχεση ούρων). Ενδιαφέρον είναι ότι η δακτυλική εξέταση του ορθού μπορεί να προσφέρει πολύτιμες πληροφορίες, κυρίως για παθήσεις του προστάτη στους άνδρες, αλλά και τη διαπίστωση κοπρόλιθων, όγκων του ορθού, ευαισθησίας του Δουγλασείου χώρου κ.λπ. Για τη δακτυλική εξέταση μπορεί να χρησιμοποιηθεί η γονατο-αγκωνιαία θέση του εξεταζομένου, η όρθια θέση με κάμψη του κορμού προς τα εμπρός και η αριστερή πλάγια κατάκλιση με τους μηρούς σε κάμψη προς την κοιλία (τα γόνατα πλησιάζουν το στήθος). Η εξέταση γίνεται με το δεξιό δείκτη σε ελαστικό γάντι με βαζελίνη (Εικ. 14). Μετά τη λήψη του ιστορικού και την αντικειμενική εξέταση, ακολουθεί ο εργαστηριακός έλεγχος προκειμένου να συγκεντρωθούν όλα τα στοιχεία για να γίνει η διάγνωση. Στα πλαίσια της σύγχρονης διαγνωστικής εργαστηριακής μεθοδολογίας κυρίως για κακοήθη, για λοιμώδη και για αυτοάνοσα νοσήματα πρέπει να αναφερθούν η αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (PCR), η κυτταρομετρία ροής (flow cytometry), η ανοσοενζυμική μέθοδος ELISA, η ανοσοαποτύπωση Western (Western blotting) και η ανοσοαποτύπωση κηλίδας/ γραμμής (Dot/Line blotting). Η PCR διακρίνεται σε πολλά είδη όπως Multiplex PCR, RT-PCR, Nested PCR, ημιποσοτική και ποσοτική PCR, RFLP ανάλυση (μέθοδος πολυμορφισμού μήκους με περιοριστικές ενδονουκλεάσες), PCR-SSP, PCR-SSO (μοριακές μέθοδοι προσδιορισμού τάξης Ι και ΙΙ αντιγόνου ιστοσυμβατότητας) SBT (Seavense Based Typing). (Βλ. αναλυτική ανάπτυξη της μεθόδου PCR παρακάτω). Κατά την περιγραφή μιας νόσου βασικό κεφάλαιο είναι η κλινική εικόνα

Υγεία - Νόσος - Πρόληψη

23

Μετακινούμενη αμβλύτητα του ασκίτη

υγρό

Εικ. 12. Η μετακίνηση των περιοχών της αμβλύτητας και της τυμπανικότητας υποδηλώνει την παρουσία ελεύθερου υγρού, στην περιτοναϊκή κοιλότητα.

της νόσου. Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει όλες τις εκδηλώσεις (συμπτώματα και σημεία) της νόσου, από την έναρξη μέχρι την τελική έκβασή της. Συχνά διατυπώνεται ο όρος σύνδρομο (αντί της νόσου) ή κλινικό σύνδρομο και η έκφραση αυτή υποδηλώνει ένα σύνολο συμπτωμάτων και εκδηλώσεων που ενώ συνυπάρχουν (συμβαδίζουν) στο συγκεκριμένο ασθενή δεν έχουν αναγκαστικά την ίδια αιτιολογία. Πολλά νοσήματα όταν πρωτοαναγνωρίστηκαν

24

Νοσολογία - Παθολογία

ΥΓΡΟ

Εικ. 13

Εικ. 14

ως ξεχωριστές παθολογικές οντότητες, περιγράφηκαν από παρατηρήσεις από το σύνολο των συμπτωμάτων και εκδηλώσεών τους, ως σύνδρομα, χωρίς ακόμη να είχε διαπιστωθεί αν αυτά οφείλονταν σε μία (και σε ποια) συγκεκριμένη αιτία ή περισσότερες αιτίες που δημιουργούσαν αυτή την εικόνα. Πάντως είναι συχνό το φαινόμενο να συγχέονται στην καθημερινή πρακτική οι όροι «νόσος» και «σύνδρομο» χωρίς να είναι συνώνυμοι. Εάν για μία συγκεκριμένη νόσο είναι άγνωστη η αιτία που την προκάλεσε στο συγκεκριμένο άτομο, τότε αυτή χαρακτηρίζεται με τον όρο «ιδιοπαθής», ενώ όταν έχει εντοπιστεί ως γενεσιουργός αιτία μία άλλη παθολογική κατάσταση (και συνεπώς είναι γνωστή η αιτία), τότε χαρακτηρίζεται ως «δευτεροπαθής» και η αντιμετώπισή της εξαρτάται από την αντιμετώπιση της πρώτης. Η θεραπεία μιας νόσου γενικώς διακρίνεται σε αιτιολογική ή ριζική (εξουδετέρωση του αιτίου) και σε συμπτωματική (αντιμετώπιση μόνο των συμπτωμάτων). Πρακτικά τις περισσότερες φορές εφαρμόζονται και οι δύο μορφές

Υγεία - Νόσος - Πρόληψη

25

σε συνδυασμό. Μια άλλη διάκριση είναι σε χειρουργική και σε συντηρητική (φάρμακα, φυσιοθεραπεία κ.λπ.). Πολύ συνηθισμένο σύμπτωμα των νόσων είναι ο πυρετός του οποίου όχι μόνο η παρουσία, αλλά και οι διακυμάνσεις του πρέπει να μελετώνται με ιδιαίτερη προσοχή. Ενδιαφέρον είναι ότι μερικές ασθένειες χαρακτηρίζονται από ορισμένο τύπο πυρετού. Η φυσιολογική θερμοκρασία του σώματος ακολουθεί «κιρκάδια» μεταβολή, δηλαδή διαγράφει καμπύλη ανάλογη των βιολογικών ρυθμών κατά τη διάρκεια του 24ώρου (νυχθημέρια διακύμανση) (Εικ. 15α,β). Η χαμηλότερη θερμοκρασία παρατηρείται τις πρωινές ώρες (2-6 π.μ.) και η 36,9

Θερμοκρασία σώματος (0C)

36,8 36,7 36,6 36,5 36,4 36,3 36,1 04.00

08.00

12.00

16.00

20.00

24.00

04.00

Ώρες 24ώρου

Εικ. 15α. Κιρκάδια (νυχθημέρια) μεταβολή της θερμοκρασίας σώματος. ύπνος

9

12 15 18 21 24 3

6

αδρεναλίνη θερμοκρασία σώματος

Εικ. 15β. Φυσιολογικοί βιολογικοί ρυθμοί.

ύπνος

9 12 15 18 21 24 3 24ωρο

6

9

→

26

Νοσολογία - Παθολογία

υψηλότερη τις απογευματινές (6-11 μ.μ.). Η συνήθης μέτρηση (θερμομέτρηση) γίνεται με τοποθέτηση του θερμομέτρου στη μασχάλη, όπου η μέση φυσιολογική θερμοκρασία είναι 36,50C. Σε ορισμένες περιπτώσεις το θερμόμετρο τοποθετείται στο στόμα (36,80C) ή στον πρωκτό (απευθυσμένο 37,10C) ή στον κόλπο ή στις μηροβουβωνικές πτυχές. Από την καταγραφή της θερμοκρασίας καθημερινά (π.χ. πρωί-απόγευμα) επί του ειδικού θερμομετρικού φύλλου, στην κλίνη του ασθενούς, προκύπτει το θερμομετρικό διάγραμμα (ή θερμομετρική καμπύλη) η εμφάνιση του οποίου δίνει τον τύπο του πυρετού (διακύμανση κατά τη διάρκεια του 24ώρου και κατά τη διάρκεια των ημερών ή εβδομάδων νοσηλείας), ο οποίος μαζί με τη διάρκειά του έχει σημαντική αξία για τη διάγνωση μιας νόσου. Εξάρσεις της θερμοκρασίας (μασχάλη) μέχρι 37,50C χαρακτηρίζονται ως «δέκατα» ή «δεκατική πυρετική κίνηση», μέχρι 380C είναι ο ελαφρύς πυρετός, μέχρι 390C ο μέτριος, μέχρι 40,50C ο υψηλός πυρετός και άνω των 40,50C η υπερπυρεξία. Υποθερμία καλείται η κάτω των 360C θερμοκρασία σώματος. Τύποι πυρετού είναι ο συνεχής πυρετός, ο υφέσιμος πυρετός, ο διαλείπων πυρετός (αμφημερινός, τριταίος, τεταρταίος), ο υπόστροφος και ο κυματοειδής πυρετός (Εικ. 16, 16α,β,γ). Κυριότερα συνοδά συμπτώματα του πυρετού είναι το ρίγος, η εφίδρωση, η αυξημένη συχνότητα του σφυγμού (ταχυκαρδία εκτός από τον τυφοειδή πυρετό) και της αναπνοής και σπάνια η ελαφρά θόλωση της διάνοιας ή σε βρέφη η εμφάνιση σπασμών (σε υπερπυρεξία).

Εικ. 16. Αντιστοιχία βαθμών Κελσίου (0C) σε βαθμούς Fahrenaheit (0F).

Υγεία - Νόσος - Πρόληψη

27

ΗΜΕΡΑ 0

1η

C

2η

3η

4η

5η

6η

7η

40

39

38

37

Εικ. 16α. Συνεχής πυρετός.

0

1

C

2

3

4

ΗΜΕΡΑ 5

6

7

8

9

10

40 39 38 37 36

Εικ. 16β. Υφέσιμος πυρετός.

0

C

1

3

5

7

9

11

13

15

17

19

21

23

25

27

41 40 39 38 37 36

Εικ. 16γ. Υπόστροφος πυρετός. Όταν τα κύματα πυρετού έχουν βαθμιαία άνοδο και πτώση και διαρκούν περισσότερο από εβδομάδα με σχετικά μεγάλες περιόδους απυρεξίας τότε αυτό λέγεται κυματοειδής πυρετός.

28

Νοσολογία - Παθολογία

Ιδιαίτερης κλινικής σημασίας είναι ο «πυρετός άγνωστης αιτιολογίας – Π.Α.Α.» που από το 1961 (Petersdorf και Beenson) καθορίστηκε ως εκείνος ο πυρετός (πρόσφατης έναρξης) που τρεις τουλάχιστον φορές βρέθηκε 38,30C, διάρκειας μεγαλύτερης των 3 εβδομάδων και δεν έχει τεθεί διάγνωση έπειτα από νοσηλεία μιας εβδομάδας στο νοσοκομείο με τη σχετική κλινική και εργαστηριακή διερεύνηση (δηλαδή επιμένει χωρίς να αποκαλύπτεται η αιτιολογία του παρά την έντονη διαγνωστική προσπάθεια). Σήμερα τροποποιήθηκε ο αρχικός ορισμός και έτσι η νοσοκομειακή νοσηλεία αντί για μία εβδομάδα (που ισχύει στον κλασικό Π.Α.Α) περιορίζεται στις 3 ημέρες ή αντικαθίσταται με 3 ιατρικές επισκέψεις, προκειμένου για εξωτερικούς ασθενείς. Επίσης, ορισμένοι περιορίζουν το ύψος του πυρετού σε επίπεδα κάτω των 38,30C, εφόσον συνυπάρχουν φλεγμονώδη φαινόμενα. Ακόμη, στον κλασικό πυρετό άγνωστης αιτιολογίας, σήμερα, δεν περιλαμβάνονται οι περιπτώσεις πυρετού σε αρρώστους με ανοσοκαταστολή. Στον κλασικό πυρετό άγνωστης αιτιολογίας (Π.Α.Α.) μέχρι προ ολίγων ετών, το 70-75% των περιπτώσεων οφειλόταν σε τρεις κυρίως ομάδες νόσων (λοιμώξεις, νεοπλάσματα, αυτοάνοσα νοσήματα), ενώ σήμερα με την τεχνολογική πρόοδο στην ιατρική, η συμμετοχή των συμπαγών νεοπλασμάτων και των αυτοανόσων νοσημάτων ως αιτίων Π.Α.Α., περιορίζεται. Ταυτόχρονα, παλαιά λοιμώδη νοσήματα επανεμφανίζονται ή εντελώς νέα προστίθενται στον κατάλογο αιτίων Π.Α.Α. Μέχρι την ηλικία των 6 ετών υπερτερούν τα λοιμώδη, ενώ στις ηλικίες 6-16 ετών υπερτερούν τα νοσήματα του κολλαγόνου και τα φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου. Σε ηλικιωμένους (>65) επικρατεί η κροταφική αρτηριίτιδα και ακολουθούν τα ενδοκοιλιακά αποστήματα, τα λεμφώματα, η φυματίωση, οι υποτροπιάζουσες πνευμονικές εμβολές και ο πυρετός από φάρμακα (φαρμακευτικός πυρετός). Όταν ο πυρετός δεν είναι πρόσφατης έναρξης αλλά παρατεινόμενος (διάρκεια πέραν των 6 μηνών) συνεχής ή επεισοδιακός έχει τελείως διαφορετική κατανομή στη συχνότητα των διαφόρων αιτίων σε σχέση με τον κλασικό Π.Α.Α. Ενδιαφέρον είναι ότι το 50% των περιπτώσεων τέτοιου πυρετού παραμένει αδιάγνωστο, αλλά συνήθως η πρόγνωση είναι καλή. Σπανίως συναντάται ο «καθ' έξιν πυρετός» ως ακραία επίταση φυσιολογικού φαινομένου με άνοδο της φυσιολογικής θερμοκρασίας κατά τις απογευματινές ώρες, αλλά με απουσία ταχυκαρδίας, εφίδρωσης ή φλεγμονωδών φαινομένων. Εκτός από την εκτίμηση-μέτρηση της θερμοκρασίας και τη διαπίστωση πυρετού, εξίσου εύκολη είναι και η εκτίμηση-μέτρηση του αρτηριακού σφυγμού του εξεταζομένου με την απλή ψηλάφηση στις κατάλληλες θέσεις (συνήθως ψηλαφάται η κερκιδική αρτηρία στον καρπό).

Υγεία - Νόσος - Πρόληψη

29

βασικοι ορισμοι και γενικεσ γνωσεισ φλεγμονη Η φλεγμονή είναι μηχανισμός άμυνας του οργανισμού και περιλαμβάνει το σύνολο των προοδευτικών τοπικών μεταβολών του αγγειοσυνδετικού ιστού (λειτουργικών και μορφολογικών) που προκαλούνται ως αντίδραση από την τοπική δράση ενός βλαπτικού ερεθίσματος. Η φλεγμονή είναι η πρωτογενής διαδικασία, με την οποία ο οργανισμός αμύνεται και έναντι των λοιμώξεων και κατορθώνει την ανατομική και λειτουργική αποκατάσταση των ιστικών βλαβών. Τα αίτια της φλεγμονής είναι ανοσιακής ή μη ανοσιακής φύσεως. Η μη ανοσιακή φλεγμονή προκύπτει είτε από φυσική βλάβη (π.χ. τραύμα, έγκαυμα) είτε από απελευθέρωση προϊόντων αποδόμησης βακτηρίων ή κατεστραμμένων κυττάρων. Η ανοσιακή φλεγμονή έχει ως έναυσμα την ειδική αντίδραση του αντιγόνου, με αντισώματα ή με ενεργοποιημένα Τ-κύτταρα. Γνωστή από την αρχαιότητα (Celsus), η φλεγμονή χαρακτηρίζεται κλινικώς από ερυθρότητα (Rubor), διόγκωση (Tumor), τοπικά αυξημένη θερμοκρασία (Calor), πόνο (Dolor) και δυσλειτουργία ή λειτουργική διαταραχή (Functio Laesa) την οποία κατέγραψε και πρόσθεσε μετέπειτα ο Γαληνός. Τα προαναφερθέντα βασικά γνωρίσματα της φλεγμονής είναι κοινά, άσχετα από το είδος του ενεργήσαντος βλαπτικού παράγοντα και ερμηνεύονται από τις τοπικές μεταβολές της μικροκυκλοφορίας και του συνδετικού ιστού. Ξεχωριστή σημασία έχει το γεγονός ότι προς την εστία μιας φλεγμονής προσανατολίζεται η κίνηση φαγοκυττάρων, λόγω του φαινομένου της χημειοταξίας που αποδίδεται στους λεγόμενους χημειοτακτικούς παράγοντες (ουσίες που απελευθερώνονται στο σημείο της φλεγμονής). Στην περιοχή της φλεγμονής πρώτα καταφθάνουν τα ουδετερόφιλα (κινούνται γρηγορότερα) και μετά τα μονοκύτταρα, έτσι ώστε λαμβάνει χώρα η λειτουργία της φαγοκυττάρωσης κατά την οποία τα φαγοκύτταρα προσλαμβάνουν και ενσωματώνουν στο κυτταρόπλασμά τους έμμορφα στοιχεία (βακτήρια, σωματίδια κ.λπ.). Σημειώνεται ότι φαγοκύτταρα είναι τα ουδετερόφιλα πολυμορφοπύρηνα και το σύστημα των μονοπυρήνων φαγοκυττάρων (μονοκύτταρα του αίματος και μακροφάγα των ιστών) και όλα αυτά παράγονται στο μυελό των οστών. Μακροφάγα βρίσκονται σε όλους τους ιστούς του σώματος και αποτελούν την πρωταρχική γραμμή άμυνας έναντι των μικροβίων τα οποία τα φαγοκυτταρώνουν (ενσωματώνουν), τα νεκρώνουν και τέλος τα πέπτουν. Όσο πιο υδρόφοβη είναι η επιφάνεια του μικροβιακού κυττάρου σε σχέση με την επιφάνεια του φαγοκυττάρου, τόσο ευκολότερα επιτελείται η φαγοκυττάρωση. Στον ορό του αίματος υπάρχουν ουσίες που διευκολύνουν (αυξάνουν την υδροφοβία της μικροβιακής επιφάνειας) και προάγουν τη φαγοκυτ-

30

Νοσολογία - Παθολογία

τάρωση των μικροβίων, αφού τα «προετοιμάζουν» και τα καθιστούν «κατάλληλα» για να γίνουν βορά (τροφή) των φαγοκυττάρων. Τέτοιες ουσίες λέγονται οψωνίνες (όψον = έδεσμα, τροφή) και σε αυτές περιλαμβάνονται οι ανοσοσφαιρίνες IgG (αντισώματα) και το συμπλήρωμα (C1423). Βέβαια, τα μικρόβια ποικιλοτρόπως τείνουν να αποφύγουν τη φαγοκυττάρωση, είτε με την παραγωγή ουσιών που βλάπτουν τα φαγοκύτταρα (αιμολυσίνες, λευκοκτονίνες), είτε με την παραγωγή ουσιών ανασταλτικών της χημειοταξίας. Τέλος μικρόβια που φέρουν έλυτρο (υδρόφιλη ουσία) προστατεύονται από τη φαγοκυττάρωση. Το συμπλήρωμα (C = Complement) είναι σύστημα 9 πρωτεϊνών του ορού (C1, C2, C3, C4, C5, C6, C7, C8, C9) και αποτελεί τη σημαντικότερη αντιμικροβιακή ουσία των υγρών και των ιστών του οργανισμού, συμβάλλοντας στη φυσική ανοσία για τις λοιμώξεις. Οι πρωτεΐνες του C βρίσκονται στο αίμα σε αδρανή μορφή και όταν ενεργοποιηθούν (από την ένωση αντιγόνου-αντισώματος) δρουν ως ένζυμα. Η ενεργοποίηση ενός κλάσματος συνεπάγεται συχνά τη διάσπασή του. Εκτός από τη δράση του ακέραιου C επάνω στα μικρόβια, και τα κομμάτια της διάσπασής του συμβάλλουν στην άμυνα του οργανισμού (π.χ. το τετραμοριακό σύμπλεγμα C1432 έχει δράση οψωνίνης κ.λπ.). Ο προσδιορισμός του C στο αίμα συχνά έχει διαγνωστική χρήση. Ονοματολογικά, η φλεγμονή ενός οργάνου ή ιστού, συνήθως, αλλά όχι πάντοτε, αποδίδεται με την κατάληξη -ιτις (-ίτιδα) (π.χ. αμυγδαλίτις ή αμυγδαλίτιδα, σκωληκοειδίτις ή σκωληκοειδίτιδα, περιτονίτις ή περιτονίτιδα, αρθρίτις ή αρθρίτιδα, ηπατίτις ή ηπατίτιδα, δερματίτις ή δερματίτιδα κ.ο.κ.). Μια φλεγμονή μπορεί να είναι οξεία ή χρόνια και η εξέλιξή της εξαρτάται και καθορίζεται από πολλούς παράγοντες (είδος βλαπτικού ερεθίσματος, ικανότητα του πάσχοντος οργανισμού, έκταση βλάβης, είδος προσβεβλημένου ιστού και θεραπευτικής αγωγής κ.λπ.) και βέβαια δεν είναι σε όλες τις περιπτώσεις μια απόλυτα προστατευτική αντίδραση, αλλά ενίοτε μπορεί να οδηγήσει σε ανεπιθύμητες καταστάσεις για τον οργανισμό (π.χ. κίρρωση ήπατος από χρόνια ηπατίτιδα, συμφύσεις σε φλεγμαίνοντα υπεζωκότα κ.λπ.). Ορισμένες χρόνιες φλεγμονές έχουν μια πολύ ιδιαίτερη (μορφολογικά και ιστολογικά) εμφάνιση, χαρακτηριστική ορισμένης νόσου (π.χ. TBC) και έχει επικρατήσει να καλούνται «ειδικές φλεγμονές». Σήμερα έχει διερευνηθεί αναλυτικά και σε βάθος η φλεγμονή γενικώς ή και σε ειδικές παθολογικές καταστάσεις όπως π.χ. η ρευματοειδής αρθρίτιδα ή η αθηροσκλήρυνση. φλεγμονη και αθηροσκληρυνση Σύγχρονα δεδομένα υποστηρίζουν, ότι η φλεγμονή παίζει σημαντικό ρόλο στην παθογενετική διαδικασία της αθηροσκλήρυνσης και των οξέων ισχαιμικών στεφανιαίων συνδρόμων (ασταθής στηθάγχη, οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου

Υγεία - Νόσος - Πρόληψη

31

– με Q ή χωρίς Q). Παράλληλα, πρέπει να τονισθεί η σημασία της ικανότητας του ενδοθηλίου να ρυθμίζει όχι μόνο τον αγγειακό τόνο με την παραγωγή αγγειοδραστικών ουσιών (όπως π.χ. της αγγειοσυσταλτικής ενδοθηλίνης πρόδρομος ουσία της οποίας είναι η big endothelin-1 και του αγγειοδιασταλτικού νιτρικού οξειδίου ΝΟ), αλλά και την πηκτικολογική ομοιόσταση μέσω των αντιθρομβωτικών (π.χ. παραγωγή προστακυκλίνης) και προθρομβωτικών (π.χ. παραγωγή παράγοντα von Willebrand – vWF) ιδιοτήτων του (Εικ. 17). Η κατανόηση βαθύτερων μηχανισμών της φλεγμονής και η ανακάλυψη των ιδιοτήτων λειτουργίας των ενδοθηλιακών κυττάρων συνέβαλαν τα μέγιστα στην κατά το δυνατό αποσαφήνιση της παθοφυσιολογίας των καρδιαγγειακών νοσημάτων που μαστίζουν τις αναπτυγμένες κοινωνίες σήμερα. Η αρτηριοσκλήρυνση δημιουργείται από την αδυναμία του αγγειακού ενδοθηλίου να «αντισταθεί» στη διείσδυση των σωματίων LDL-χοληστερόλης στον υπενδοθηλιακό χώρο. Οι αρτηριοσκληρυντικές βλάβες κατατάσσονται από τον Stary και συν. σε πέντε τύπους (Ι, ΙΙ, ΙΙΙ, ΙV, V), μετά τον καθορισμό των κυτταρικών και μη κυτταρικών στοιχείων της αρτηριοσκληρυντικής διεργασίας και την καλύτερη γνώση της αρτηριοσκληρυντικής πλάκας:

Η ενεργοποίηση και η συσσώρευση των αιμοπεταλίων συνδέεται άμεσα με τους υποδοχείς GP* ΙΙb/IIIα Παθοφυσιολογία της συσσώρευσης αιμοπεταλίων

Εικ. 17

32

Νοσολογία - Παθολογία

Βλάβη τύπου Ι = μεμονωμένη συγκέντρωση μακροφάγων-αφρω- δών κυττάρων στον έσω χιτώνα των αρτηριών (συνήθης ηλικία η νηπιακή) Βλάβη τύπου ΙΙ = η βλάβη περιλαμβάνει λεία μυϊκά κύτταρα στον (λιποει­δείς γραμμώσεις) έσω χιτώνα και μακροφάγα που περιέχουν λιπί- δια (συνήθης ηλικία 10-14 ετών) Βλάβη τύπου ΙΙΙ = βλάβη ενδιάμεση ανάμεσα στις λιποειδείς γραμ- (προαθήρωμα) μώσεις και το αθήρωμα (μεταξύ ΙΙ και IV) Βλάβη τύπου ΙV = παρατηρείται σημαντική συγκέντρωση λιπιδίων (αθήρωμα) εξωκυτταρίως (λιπιδικός πυρήνας) Βλάβη τύπου V = χαρακτηρίζεται από τη δημιουργία κάψας από λεία (ινοαθήρωμα) μυϊκά κύτταρα σε δίκτυο κολλαγόνου Σημειώνεται ότι κυρίαρχα κύτταρα στην αρτηριοσκληρυντική πλάκα σε ανθρώπους είναι τα μακροφάγα τα οποία κατέχουν κεντρικό ρόλο στην παθογένεια της αθηροσκλήρυνσης. Το πείραμα έδειξε ότι η συσσώρευση LDL-χοληστερόλης προηγείται της συνάθροισης των μακροφάγων και η LDL και η οξειδωμένη LDL-χοληστερόλη ανευρίσκεται σε πρώιμη βλάβη σε ανθρώπινες αορτές πριν από την είσοδο μακροφάγων κυττάρων. Ο ρόλος αυτός των μακροφάγων υπογραμμίζει τη σημασία της φλεγμονής στην όλη διαδικασία. Τα μακροφάγα προέρχονται από τα μονοκύτταρα του αίματος που προσκολλώνται στο ενδοθήλιο και μεταναστεύουν στον υπενδοθηλιακό χώρο και είναι σημαντικό ότι στην αρτηριοσκληρυντική πλάκα μπορούν να πολλαπλασιάζονται in situ. Επίσης μέσα σε αυτήν ανευρίσκονται και Τ-λεμφοκύτταρα (κυρίως CD4+) που υποδηλώνουν ενεργοποίηση του ανοσοβιολογικού μηχανισμού. Ο ρόλος των Τ-λεμφοκυττάρων φαίνεται να επηρεάζει τη σταθερότητα της πλάκας, αφού παράγουν ιντερφερόνη-γ η οποία αναστέλλει την παραγωγή κολλαγόνου από τα ενεργοποιημένα λεία μυϊκά κύτταρα, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε αποσταθεροποίηση της πλάκας και εμφάνιση οξέων ισχαιμικών συνδρόμων. Στην αρτηριοσκληρυντική πλάκα έχει βρεθεί σημαντικός αριθμός κυτοκινών (π.χ. στο 86% των πλακών υπάρχει TNF) (Εικ. 18). Υπάρχουν κυτοκίνες (ή κυτταροκίνες) που ευοδώνουν τη φλεγμονή (π.χ.

TNF, IL1, IL8) και κυτοκίνες που την αντιστρατεύονται (π.χ. IL4, IL10, IL13). Οι κυτοκίνες είναι πεπτίδια και συντονίζουν τις αλληλεπιδράσεις στο ανοσολογικό σύστημα. Παράγονται από κύτταρα του ανοσοβιολογικού συστήματος, αλλά και από άλλα κύτταρα (π.χ. ενδοθηλιακά και λεία μυϊκά κύτταρα). Ανάλογα με την κυτταρική τους προέλευση, οι κυτοκίνες διακρίνονται σε λεμφοκίνες (από λεμφοκύτταρα), μονοκίνες (από μονοκύτταρα), παράγοντες που διεγείρουν την αποικιοποίηση (από αιμοποιητικά κύτταρα) και αυξητικούς παράγοντες (από συνδετικό ιστό).

Υγεία - Νόσος - Πρόληψη

33

(1) συσσώρευση τροποποιημένων λιπιδίων

(2) ενεργοποίηση ενδοθηλιακών κυττάρων

(3) φλεγμονώδης (4) κυτταρική μετανάστευση και ενεργοποίηση

Ρήξη και επούλωση Φλεγμονή και ρήξη Μεγέθυνση της πλάκας

Επούλωση

Ασταθής πλάκα

Σταθερή πλάκα

Εικ. 18. Ανάπτυξη και εξέλιξη της αθηροσκλήρωσης.

Σήμερα είναι γνωστό ότι οι βιολογικές δραστηριότητες κάθε είδους κυττάρων (και των αγγειακών) ρυθμίζονται από κυτοκίνες. Οι κυτοκίνες δρουν τοπικά μέσω παρακρινικού μηχανισμού (επίδραση σε γειτνιάζοντες ιστούς) ή μέσω αυτοκρινικού μηχανισμού (επίδραση στο ίδιο το ενδοθήλιο), σε αντί-

34

Νοσολογία - Παθολογία

θεση με τις ορμόνες που εκκρίνονται από τους αδένες και βγαίνουν στην κυκλοφορία. Σημειώνεται ότι το ενδοθήλιο λειτουργεί ως ενδοκρινής αδένας και μεταξύ άλλων ρυθμίζει την κυτταρική επικοινωνία μεταξύ του αγγειακού τοιχώματος και των κυττάρων του αίματος. Το ενδοθήλιο παράγει: α) κυτοκίνες (IL1α, IL1β, ΙL6, IL8, IL15, TNF, χημειοτακτικό παράγοντα των μονοκυττάρων – MCP1 και τον ενεργοποιητή αποικιών – GM-/M-CSF), και β) αυξητικούς παράγοντες με επαγωγικές ή ανασταλτικές ιδιότητες (ο αυξητικός αιμοπεταλιακός παράγων-PDGF, ο ομοιάζων της ινσουλίνης παράγων-IGF-1, ο βασικός παράγων των ινοβλαστών-bFGF, ο ομοιάζων με αυξητικό παράγοντα σύνδεσης με ηπαρίνη-heparin binding EGF-like GF, ο β-μετατρεπτικός αυξητικός παράγων – TGF-β, η ογκοστατίνη – OSM, ο παράγων ανασταλτικός της λευχαιμίας – LIF). Υπάρχουν τρεις μεγάλες κατηγορίες υποδοχέων κυτοκινών, δηλαδή η οικογένεια υποδοχέων TNF, η οικογένεια υποδοχέων των αυξητικών παραγόντων και η οικογένεια υποδοχέων των ανοσοσφαιρινών. Η δυσλειτουργία του ενδοθηλίου στην καρδιακή ανεπάρκεια συμβάλλει στην ανισορροπία μεταξύ αγγειοδιασταλτικού και αγγειοσυσταλτικού τόνου. Τα αγγειακά κύτταρα είναι ιδιαίτερος στόχος για τις κυτοκίνες και οι δράσεις αυτές συνοψίζονται: α) στην τροποποίηση των αντιθρομβωτικών ιδιοτήτων του ενδοθηλίου (IL1, TNF), β) στην τροποποίηση στην παραγωγή μορίων προσκόλλησης (IL1, TNF), γ) στην αύξηση των συνθετικών ιδιοτήτων των αγγειακών κυττάρων, δ) τροφικές και μορφολογικές δράσεις, και ε) στη ρύθμιση των πρωτεϊνών του εξωκυττάριου ιστού. Οι χυμοκίνες («χυμοτακτικές κυτοκίνες») είναι ουσίες απαραίτητες για την κατευθυνόμενη κίνηση των λευκοκυττάρων προς ιστούς που έχουν υποστεί φλεγμονώδη αντίδραση. Η τεράστια αύξηση έκκρισης χυμοκινών κατά τη φλεγμονώδη αντίδραση προκαλεί προσέλκυση λευκοκυττάρων στο φλεγμαίνοντα ιστό. Το κύριο ερέθισμα για παραγωγή χυμοκινών είναι μερικές κυτοκίνες (IL1, TNF) και προϊόντα βακτηριδίων και ιών. Οι χυμοκίνες χωρίζονται σε α-χυμοκίνες (δρουν χυμοτακτικά για ουδετερόφιλα και λεμφοκύτταρα και είναι η IL8 και η ΙΡ-10: interferon inducible protein-10) και σε β-χυμοκίνες (για μονοκύτταρα, λεμφοκύτταρα, βασεόφιλα, ηωσινόφιλα και είναι η MCR-5: monocyte chemotactic protein και η ΜΙΡ 1α και 1β: macrophage inflamation protein). Ορισμένες κυτοκίνες ευοδώνουν την παραγωγή μεταλλοπρωτεϊνασών, οι οποίες είναι ένζυμα ειδικά για την αποδόμηση του εξωκυτταρίου ιστού και ανάλογα με την ειδικότητά τους ως προς το υπόστρωμα, διακρίνονται σε κολλαγονάσες, ζελατινάσες και στρομυελυσίνες. Οι μεταλλοπρωτεϊνάσες αναστέλλονται από ειδικούς αναστολείς. Οι μεταλλοπρωτεϊνάσες και οι αναστολείς τους συμμετέχουν σε πλήθος διεργασιών κατά τη φλεγμονώδη αντίδραση.

Υγεία - Νόσος - Πρόληψη

35

κυτταρικοσ θανατοσ (νεκρωση-αποπτωση) Σήμερα θεωρείται ότι ο θάνατος ενός κυττάρου επιτελείται είτε μέσω της νέκρωσης, είτε μέσω της λεγόμενης απόπτωσης. Η νέκρωση προκαλείται από την επίδραση καταστάσεων όπως η ισχαιμία, η υπερθερμία και ο φυσικοχημικός τραυματισμός και είναι η συχνότερη μορφή κυτταρικού θανάτου. Ως απόπτωση ορίζεται ο προγραμματισμένος κυτταρικός θάνατος και είναι ένας μηχανισμός με εντελώς διαφορετικά χαρακτηριστικά από τη νέκρωση. Το φαινόμενο της απόπτωσης (apoptosis) παρουσιάζει σήμερα τεράστιο επιστημονικό ενδιαφέρον. Πρωτοπεριγράφηκε το 1971 από τον Kerr με τον όρο «πυκνωτική νέκρωση» με βάση τη μορφολογική εμφάνιση. Η ανάπτυξη της μοριακής βιολογίας έριξε άπλετο φως για τη βαθύτερη μελέτη της θέσης της απόπτωσης στην παθοφυσιολογία πολλών νόσων και την κατανόηση των μοριακών μηχανισμών που τη διέπουν. Ποικίλα ερεθίσματα ενεργοποιούν ένα γενετικό πρόγραμμα που προϋπάρχει στο κύτταρο για να εκτελέσει μία ειδική σειρά (αλληλουχία) γεγονότων που οδηγούν με ειδικό τρόπο στο θάνατο. Η απόπτωση είναι φυσιολογική διαδικασία ελεγχόμενης κυτταρικής καταστροφής και είναι φυσιολογικός μηχανισμός κυτταρικού θανάτου, διαφέρει δε και μορφολογικά από τη νέκρωση που αποτελεί μία βίαιη παθολογική διαδικασία κυτταρικού θανάτου. Στην απόπτωση οι βλάβες του κυττάρου φαίνεται να ακολουθούν αντίστροφη πορεία από τη νέκρωση χωρίς τη συνοδεία φλεγμονώδους αντίδρασης. Το κύτταρο βαδίζει προς την αυτοκαταστροφή μέσω σύνθεσης και ενεργοποίησης στον πυρήνα των λυτικών ενζύμων (ενδονουκλεασών), αφού έχει προηγηθεί συμπύκνωση της χρωματίνης του. Επακολουθεί κατακερματισμός του πυρηνικού DNA και τελικώς παρατηρείται συρρίκνωση του κυττάρου, ενώ η κυτταρική μεμβράνη παραμένει ακέραιη μέχρι την ολοκλήρωση του όλου φαινομένου της απόπτωσης. Στη μεμβράνη των κυττάρων εμφανίζονται ειδικά αντιγόνα που προσελκύουν φαγοκύτταρα, τα οποία φαγοκυτταρώνουν τα αποπτωτικά κύτταρα, πριν από τη λύση της κυτταρικής μεμβράνης τους και έτσι το τοξικό ενδοκυττάριο περιεχόμενο δεν διαχέεται στον περιβάλλοντα ιστό. Στη νέκρωση παρατηρείται καταστροφή της κυτταρικής μεμβράνης, αφού διογκωθεί το κύτταρο, με αποτέλεσμα διάχυση προς τα έξω του ενδοκυτταρίου περιεχομένου και πυροδότηση φλεγμονώδους αντίδρασης. Ο προγραμματισμένος κυτταρικός θάνατος βρίσκεται κάτω από τον έλεγχο ρυθμιστικών γονιδίων που μεταβάλλεται η έκφρασή τους ανάλογα με την ύπαρξη ποικίλων επαγωγέων (inducers) με τη βοήθεια ειδικών υποδοχέων της κυτταρικής μεμβράνης. Οι ελεύθερες ρίζες οξυγόνου και ο παράγων TNF-α θεωρούνται επαγωγείς της απόπτωσης ειδικά δε στο καρδιαγγειακό σύστημα. Η «κυτταρομετρία ροής» είναι μια δυναμική τεχνολογία που εξασφαλίζει

36

Νοσολογία - Παθολογία

πολυπαραμετρική ανάλυση ποικιλίας κυττάρων ή μορίων και αφορά ποιοτικές και ποσοτικές εφαρμογές. Προσφέρει πολλά στη μελέτη ετερογενών πληθυσμών με ζωντανά, νεκρά ή αποπτωτικά κύτταρα για την εκτίμηση της απόπτωσης. Τα αποπτωτικά κύτταρα έχουν σκεδασμό φωτός χαμηλότερο από εκείνον των ζωντανών, μείωση της έκφρασης του επιφανειακού αντιγόνου CD45 κ.ά. Η εκτίμηση της απόπτωσης έχει μεγάλη κλινική σημασία για πολλά αλλά κυρίως τα κακοήθη νοσήματα για τα οποία αποτελεί μηχανισμό αντοχής στα χημειοθεραπευτικά. Η λεγόμενη «τυροειδής νέκρωση» σχετίζεται με τη φυματίωση και πήρε το όνομά της από την εντύπωση τριμμένου τυριού που δημιουργείται, βλέποντας το κέντρο συγκεκριμένου «φυματίου» το οποίο είναι η τυπική ιστική αλλοίωση της φυματίωσης. εκφυλιση Η επίδραση ενός βλαπτικού παράγοντα σε κύτταρα ή ιστούς μπορεί να συνεπάγεται αλλαγές ποικίλης μορφής. Εάν αυτές οδηγήσουν σε λειτουργικές διαταραχές του μεταβολισμού του κυττάρου με αλλοιώσεις του κυτταροπλάσματος και των οργανιδίων του, τότε είναι ενδεχόμενο να προκύψει η εκφύλιση (degeneration) που ταξινομείται σε πολλά είδη και γίνεται μορφολογικά αντιληπτή από την εμφάνιση κυρίως ορισμένων «χαρακτηριστικών ουσιών» μέσα στο κύτταρο. Διακρίνουμε τη θολερά εξοίδηση που είναι το συνηθέστερο είδος εκφύλισης και αναστρέφεται εύκολα, την υαλοειδή εκφύλιση, την αμυλοειδή εκφύλιση που είναι γνωστότερη ως αμυλοείδωση και χαρακτηρίζεται από την εναπόθεση στο κύτταρο αμυλοειδούς (ομοιογενής ουσία με χρωστικές ιδιότητες αμύλου), την κερατινική εκφύλιση (π.χ. σε κάλους), τη λιπώδη εκφύλιση, τη γλυκογονώδη εκφύλιση και τη βλεννώδη εκφύλιση. Αιτιολογικά, η αμυλοείδωση διακρίνεται σε πρωτοπαθή και δευτεροπαθή. Ανάλογη κατάσταση με την εκφύλιση είναι η αποτιτάνωση (calcification) που οφείλεται στην εναπόθεση ασβεστίου στους ιστούς. Τοπικές αποτιτανώσεις διαπιστώνονται συνήθως σε νεκρωμένους ιστούς διαφόρων οργάνων. ατροφια Υπάρχουν αλλοιώσεις (λόγω ποσοτικών διαταραχών του μεταβολισμού) που χαρακτηριστικά οδηγούν σε σμίκρυνση κυττάρων ή οργάνων και συνιστούν την ατροφία, ενώ εάν οδηγούν σε πλήρη κυτταρική ή ιστική καταστροφή τότε συνιστούν τη νέκρωση. Το φαινόμενο της ατροφίας σε ένα ιστό ή όργανο οφείλεται σε σμίκρυνση του μεγέθους των κυττάρων του ή σε μείωση του αριθμού τους ή σε συνδυασμό μειωμένου μεγέθους και αριθμού κυττάρων. Προκαλεί μείωση του όγκου του οργάνου, αλλά και αλλαγές στη μορφή και το σχήμα του.

Υγεία - Νόσος - Πρόληψη

37

Όλα τα όργανα κάποια στιγμή, λόγω ηλικίας, αρχίζουν βραδέως και σταδιακά να ατροφούν και έτσι προκύπτει η λεγόμενη γεροντική ατροφία (π.χ. εγκέφαλος, δέρμα). Άλλες μορφές ατροφίας είναι η υποστροφική (π.χ. θύμος, μήτρα), η ανενεργητική (π.χ. παράλυση άκρου), η πιεστική (π.χ. όγκος πιέζει παρακείμενο όργανο) και η ασιτιακή (από ασιτία). Πέραν της εκφύλισης και της ατροφίας, ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζουν και οι παρακάτω καταστάσεις: Αναγέννηση (regeneration) είναι η διαδικασία παραγωγής νέων κυττάρων και ιστών για αντικατάσταση κατεστραμμένων ή φθαρέντων ομοίων τους. Υπερπλασία καλείται η αύξηση του αριθμού των κυττάρων (αριθμητική υπερτροφία) ενός οργάνου, με συνέπεια την αύξηση του μεγέθους του, ενώ υπερτροφία είναι η αύξηση του όγκου των κυττάρων με αποτέλεσμα τον αυξημένο όγκο του οργάνου ή τμήματός του. Υποπλασία είναι το μικρό μέγεθος οργάνου σε σχέση με το φυσιολογικά αναμενόμενο, λόγω ελαττωματικής διάπλασής του. Η πλήρης έλλειψή του (μη εμβρυϊκή καταβολή) καλείται αγενεσία, ενώ η μη ανάπτυξή του μετά την εμβρυϊκή καταβολή λέγεται απλασία. Δυσπλασία είναι η μη φυσιολογική ολοκλήρωση της ανάπτυξης ή διάπλασης ενός οργάνου (π.χ. πεταλοειδής νεφρός, δίκερος μήτρα). Προκειμένου περί κυττάρων, ο όρος αναφέρεται συχνά και ως άτυπη υπερπλασία και οι αλλοιώσεις που τη χαρακτηρίζουν (αλλαγές μεγέθους, σχήματος, διάταξης προσανατολισμού και χρωστικής κυττάρων) αποτελούν συχνά προστάδιο κακοήθους νεοπλασίας. Νεοπλασία είναι η παθολογική εξεργασία προοδευτικού πολλαπλασιασμού κυττάρων μιας περιοχής του σώματος κατά τρόπο αυτόνομο. Συχνά το νεόπλασμα αναφέρεται και ως «όγκος» και η σχετική ιατρική ειδικότητα «ογκολογία». Σημειωτέον ότι όλοι οι όγκοι δεν είναι νεοπλασματικοί, αλλά μπορεί να οφείλονται και σε φλεγμονή, αιμορραγία, οίδημα κ.λπ. Ο όρος «καρκίνος» έχει καταγραφεί από την αρχαιότητα, λόγω της σχετικής ομοιότητας μακροσκοπικά ενός κακοήθους όγκου με το καβούρι (καρκίνος). Τα νεοπλάσματα διακρίνονται κυρίως στα καλοήθη και στα κακοήθη. Κάθε κατηγορία βέβαια έχει ιδιαίτερα χαρακτηριστικά, αλλά υπάρχουν και ενδιάμεσες μορφές, όπως τα ημικακοήθη νεοπλάσματα, κ.λπ. Τα κακοήθη επεκτείνονται καταστρέφοντας τους γύρω ιστούς και έτσι μπορούν με την κατά συνέχεια ιστών έκταση να διαβρώσουν παρακείμενα όργανα. Ο τρόπος αυτός επέκτασης καλείται διήθηση και διαφέρει από τον έτερο γνωστό τρόπο εξάπλωσης, τη μετάσταση, που είναι η εμφάνιση δευτεροπαθών όγκων σε άλλα απομακρυσμένα όργανα ή περιοχές του σώματος, χωρίς να συνδέονται με τον αρχικό όγκο ο οποίος λέγεται πρωτοπαθής όγκος ή πρωτοπαθής εστία. Υπάρχουν παθολογικές αλλοιώσεις που λέγονται προκαρκινικές καταστάσεις και, αν αφεθούν να χρονίσουν, εμφανίζουν μεγάλη πιθανότητα και

38

Νοσολογία - Παθολογία

αναλογία κακοήθους εξαλλαγής. Δηλαδή ξαφνικά αλλάζουν τους χαρακτήρες τους εμφανίζοντας εξέλιξη κακοήθους όγκου με όλα τα γνωστά επακόλουθα ενός καρκίνου. Μερικές φορές ορισμένοι καρκινικοί όγκοι, εκτός των άλλων, εκκρίνουν ουσίες (π.χ. ομοιάζουσες με γνωστές ορμόνες) οι οποίες φέρονται με την κυκλοφορία σε όλο τον οργανισμό, προκαλώντας παθολογικές εκδηλώσεις (κλινικά σύνδρομα) που συνιστούν τα γνωστά «παρανεοπλασματικά σύνδρομα». Αυτά δεν είναι αποτελέσματα επέκτασης ή μεταστάσεων και συχνά οδηγούν σε διαγνωστική πλάνη, αφού μιμούνται ποικίλα νοσήματα (π.χ. ενδοκρινοπάθειες, κ.λπ.). Παρανεοπλασματικό σύνδρομο εμφανίζεται συνήθως στα πρώιμα στάδια ενός κακοήθους νεοπλάσματος και, εφόσον αναγνωρισθεί, συμβάλλει στην πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση του καρκίνου. Η παραγωγή από έναν όγκο 5-υδροξυτρυπταμίνης δημιουργεί το λεγόμενο «καρκινοειδές σύνδρομο» (έντονη ερυθρότητα προσώπου, διάρροια, κ.λπ.), ενώ η παραγωγή ουσίας με ιδιότητες ορμόνης ACTH οδηγεί σε σύνδρομο Cushing κ.ο.κ. Στο νευρικό σύστημα τα παρανεοπλασματικά σύνδρομα εκδηλώνονται ως νευρομυϊκά νοσήματα, περιφερική νευροπάθεια, εγκεφαλομυελίτιδα και παρεγκεφαλιδική εκφύλιση (χωρίς να υπάρχουν μεταστάσεις εκεί). Στην πλειονότητά τους θεωρούνται αυτοάνοσα νοσήματα, προκαλούμενα από αντισώματα στρεφόμενα κατά αντιγόνων του όγκου. Τα αντισώματα αυτά αναγνωρίζουν πρωτεΐνες του νευρικού ιστού. Το λεπτομερέστερα μελετημένο σύνδρομο είναι η μυασθενική συνδρομή Lampert-Eaton. Ενδιαφέρον είναι ότι όλοι οι καρκινοπαθείς με τέτοια αντισώματα δεν αναπτύσσουν παρανεοπλασματικό σύνδρομο, ούτε κάθε ασθενής με νεόπλασμα αναπτύσσει αντισώματα (αυτοαντισώματα). Ορισμένα αυτοαντισώματα σχετίζονται με ορισμένο είδος-τύπο νεοπλασιών. Έτσι τα αντι-Hu υποδηλώνουν, κατά κανόνα, μικροκυτταρικό καρκίνο πνεύμονα, ενώ τα αντι-Yo καρκίνο ωοθηκών. Σημειώνεται ότι στον οργανισμό φυσιολογικά υπάρχει σύστημα διάσπαρτων κυττάρων με ενδοκρινική λειτουργία που λέγονται κύτταρα APUD (Amine Precursor Uptake and Decarboxylation – Πολυπεπτιδιο-ορμονοεκκριτικά κύτταρα). Οι ορμόνες που είναι βιολογικώς δραστικές είναι πεπτιδικές ή μη (βιογενείς αμίνες, όπως π.χ. σεροτονίνη, νευροορμονικά πεπτίδια κ.λπ.) και μπορούν να παραχθούν και από μεγάλη ποικιλία μη APUD καρκινικών κυττάρων. Συμφόρηση ή υπεραιμία ονομάζεται η συγκέντρωση πληθώρας αίματος στα αγγεία ενός οργάνου ή τμήματος του σώματος. Η κατάσταση αυτή θεωρείται αναστρέψιμη και διακρίνεται σε ενεργητική (π.χ. ασκούμενος μυς, θερμότητα) και παθητική. Η παθητική (φλεβικό σκέλος κυκλοφορίας) μπορεί να είναι συστηματική όπως σε περίπτωση συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας. Η συμφόρηση (παθητική υπεραιμία) των πνευμόνων είναι προϋπόθεση πνευμονικού οιδήματος. Ισχαιμία είναι όρος αντίθετος της υπεραιμίας και δηλώνει την ελάττωση ή πλήρη παρεμπόδιση της αιμάτωσης (αρτηριακό αίμα) σε μία περιοχή ή όργανο

Υγεία - Νόσος - Πρόληψη

39

του σώματος. Αυτή μπορεί να προκληθεί από θρόμβωση, εμβολή, αγγειόσπασμο, εξωτερική πίεση αγγείων, αθηροσκληρωτικές αλλοιώσεις (π.χ. στεφανιαία νόσος), νόσος Raynaud, χρήση ορισμένων φαρμάκων (εργοτισμός), κ.λπ. Θρόμβωση είναι ο σχηματισμός θρόμβου μέσα σε ένα αγγείο, δηλαδή η ενδαγγειακή πήξη του αίματος σε ζώντα οργανισμό. Ο θρόμβος αυτός έχει σχεδόν πάντα ένα σημείο προσκόλλησης στο τοίχωμα του αγγείου. Προδιάθεση για θρόμβωση δημιουργούν τρεις παράγοντες: α) Οι αλλοιώσεις του αγγειακού τοιχώματος (ενδοθηλίου). β) Η επιβράδυνση της ροής ή στάση του αίματος. γ) Οι διαταραχές χαρακτηριστικών συστατικών του αίματος (αύξηση γλοιότητας, παραγόντων πήξης, συγκολλητικότητας αιμοπεταλίων, κ.λπ.). Μερικές φορές είναι εύκολο να αποκοπεί τμήμα του θρόμβου και να δημιουργηθεί έτσι ένα έμβολο το οποίο, μεταφερόμενο με την κυκλοφορία του αίματος, αποφράσσει ένα απομακρυσμένο αγγείο, δηλαδή να προκύψει η λεγόμενη εμβολή. Συνεπώς θρόμβωση και εμβολή συνδέονται στενά και γι' αυτό συχνά αναφερόμαστε στον όρο θρομβοεμβολικό επεισόδιο. Το υλικό ενός εμβόλου βέβαια μπορεί να είναι διαφορετικό (π.χ. φυσαλίδα αέρα, σταγονίδια λίπους, ενάμνιο υγρό, τμήμα αθηρωματικής πλάκας, κ.λπ.), αλλά η πλειονότητα (99%) προέρχεται από θρόμβο, ιδίως των «εν τω βάθει φλεβών» των κάτω άκρων (συχνή αιτία πνευμονικής εμβολής). Οίδημα (πρήξιμο) καλείται η αύξηση του εξωκυτταρίου υγρού κατά το μεσοκυττάριο χώρο και, δευτεροπαθώς, στον ενδοκυττάριο. Παθογενετικώς, τα οιδήματα μπορεί να είναι αιμοδυναμικά (απόφραξη φλέβας ή λεμφαγγείου οπότε αυξάνει η ενδαγγειακή πίεση – υπολευκωματιναιμία οπότε υπάρχει μειωμένη κολλοειδωσμωτική πίεση), μπορεί να προκύψουν από βλάβη του αγγειακού τοιχώματος (υποξαιμία, δράση τοξικών ουσιών ή μικροβίων) και, τέλος, μπορεί να οφείλονται σε αυξημένη κατακράτηση ύδατος και νατρίου από τους νεφρούς (Εικ. 19). Το οιδηματώδες υγρό μπορεί να είναι διίδρωμα ή εξίδρωμα, αλλά και σε οποιαδήποτε συλλογή υγρού οπουδήποτε του οργανισμού (π.χ. πλευρίτιδα, ασκίτης), για τη διερεύνηση της αιτίας του πρέπει να επιχειρείται αρχικά ο προσδιορισμός του χαρακτήρα του υγρού και η κατάταξή του στα διιδρώματα ή εξιδρώματα (exudate). Το διίδρωμα (transudate) οφείλεται σε αύξηση της ενδαγγειακής υδροστατικής πίεσης και γι' αυτό το εξαγγειούμενο υγρό έχει χαμηλό ειδικό βάρος (<1.015) και χαμηλό λεύκωμα (<5 gr%) και περιέχει λευκωματίνη, ενώ το εξίδρωμα είναι παθολογικό οιδηματικό υγρό, έχει αρκετό λεύκωμα (>5 gr%) και, συνεπώς, αντίδραση Rivalta θετική, περιέχει ανοσοσφαιρίνες και μακροσφαιρίνη, ενώ το ειδικό του βάρος είναι υψηλό (>1.015), διότι συμμετέχει αγγειακή βλάβη. Στην περίπτωση πλευριτικού υγρού για να χαρακτηριστεί αυτό εξιδρωματικό (exudative) πρέπει να πληροί ένα από τα τρία ακόλουθα κριτήρια (που απουσιάζουν τελείως από το διίδρωμα): 1. Λεύκωμα υγρού / λεύκωμα ορού >0,5.

2. LDH υγρού / LDH ορού >0,6.

40

Νοσολογία - Παθολογία ΟΡΘΟΣΤΑΤΙΚΟ ΟΙΔΗΜΑ

ΛΕΜΦΙΚΟ ΟΙΔΗΜΑ

ΧΡΟΝΙΑ ΦΛΕΒΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

Δεν υπάρχει εντύπωμα

Εντύπωμα

Παχύ δέρμα

Εντύπωμα

Έλκος

Προχωρημένη Εξοιδημένο άκρο πόδι

Εξοιδημένο άκρο πόδι

Υπέρχρωση

Εικ. 19

3. LDH υγρού περισσότερη από τα 2/3 του ανωτάτου φυσιολογικού ορίου της τιμής της LDH στον ορό. Στην προκειμένη περίπτωση υπεζωκοτικής συλλογής υγρού, ως αίτια διιδρώματος μπορούν να αναφερθούν η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, η κίρρωση, το νεφρωσικό σύνδρομο, η απόφραξη άνω κοίλης φλέβας κ.λπ., ενώ ως αίτια εξιδρώματος αναφέρονται η λοίμωξη (TBC, κ.ά.), η ρευματοειδής αρθρίτιδα, τα νεοπλάσματα, ιδίως τα μεταστατικά κ.λπ. Οίδημα με υπονατριαιμία μπορεί να παρατηρηθεί κατά την απρόσφορη έκκριση ADH (αντιδιουρητικής ορμόνης) όπως συμβαίνει με λήψη ορισμένων φαρμάκων: Tegretol, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, χλωροπροπαμίδη, φαινοθειαζίνες, κυκλοφωσφαμίδη, βινκριστίνη κ.ά. Οι αναστολείς ασβεστίου συχνά προκαλούν οιδήματα κάτω άκρων. μεταμοσχευση Μεταμόσχευση (transplantation) γενικώς καλείται η μεταβίβαση υλικού (μόσχευμα), δηλαδή, ενός ιστού ή ενός οργάνου από έναν οργανισμό σε έναν άλλο οργανισμό (ετερομεταμόσχευση) ή σε μία άλλη περιοχή του ίδιου οργανισμού (αυτομεταμόσχευση). Εάν το μόσχευμα προέρχεται από άνθρωπο, τότε διατυπώνεται ο όρος ομόλογος ετερομεταμόσχευση, ενώ εάν το μόσχευμα είναι από ζώο, ετερόλογος ετερομεταμόσχευση. Στην περίπτωση της αυτομεταμόσχευσης, ο δότης του μοσχεύματος είναι συγχρόνως και ο λήπτης (π.χ. δέρμα σε εγκαυματία). Η ταυτότητα μεταξύ λήπτη και δότη, ως προς τα αντιγόνα HLA, είναι καθοριστικής σημασίας για την επιτυχία της μεταμόσχευσης. Το μεγάλο πρόβλημα με τις μεταμοσχεύσεις σήμερα έγκειται όχι πλέον στη

Υγεία - Νόσος - Πρόληψη

41

χειρουργική επιτυχία τους, αλλά στους ανοσολογικούς μηχανισμούς απόρριψης του μοσχεύματος στις ετερομεταμοσχεύσεις και γι' αυτό σε πολλές περιπτώσεις επιβάλλεται η σχολαστική επιλογή του λήπτη με βάση την ιστοσυμβατότητα των κυττάρων του δότη (HLA). Η απόρριψη μπορεί να είναι υπεροξεία, οξεία ή χρόνια-λανθάνουσα και για την αποφυγή της χρησιμοποιούνται κυρίως ανοσοκατασταλτικά σε ποικίλους συνδυασμούς. γηρανση Η έννοια της γήρανσης απασχολεί τον άνθρωπο συνεχώς, αφού αυτή είναι ένα αναπόφευκτο βιολογικό φαινόμενο για κάθε ζωντανό οργανισμό μη εξαιρούμενου του ανθρώπου. Όλες οι σχετικές επιστημονικές μελέτες συνηγορούν στο ό,τι το φαινόμενο της γήρανσης, αλλά και της μακροβιότητας, συνδέονται άμεσα, αφενός με την κληρονομικότητα και, αφετέρου, με το περιβάλλον του οποίου η επίδραση είναι άλλοτε θετική και άλλοτε αρνητική. Έχουν απομονωθεί αρκετά γονίδια σχετιζόμενα ποικιλοτρόπως με τη γήρανση, αλλά πέρα από αυτά υπάρχουν ορισμένοι περιβαλλοντικοί παράγοντες που την προάγουν και ταξινομούνται σε τρεις κατηγορίες, δηλαδή: α) τις οξειδωτικές ουσίες που δημιουργούν ελεύθερες ρίζες. Οι ελεύθερες ρίζες είναι τοξικά μόρια που βλάπτουν το DNA του κυττάρου. β) τις διάφορες ακτινοβολίες (π.χ. υπεριώδης, ραδιενεργός) που προκαλούν βλάβες στο DNA τέτοιου βάθρου που το κύτταρο αδυνατεί να τις επιδιορθώσει. γ) το φυσικό stress (π.χ. η έκθεση σε υψηλές θερμοκρασίες ενός κυττάρου). Βέβαια, αντίθετα με τα παραπάνω, υπάρχουν και ουσίες ή βιολογικοί μηχανισμοί που φαίνεται να επιβραδύνουν τη γήρανση, όπως: 1. Οι αντιοξειδωτικές βιταμίνες A, C, E. 2. Ο χαμηλός μεταβολισμός λόγω κατανάλωσης λίγων θερμίδων.

3. Η μικρή και επαναλαμβανόμενη έκθεση σε τοξικούς (βλαπτικούς) παράγοντες, δεδομένου ότι έτσι διατηρούνται οι επιδιορθωτικοί μηχανισμοί του κυττάρου σε εγρήγορση. Όλο και περισσότερες ουσίες διερευνώνται συνεχώς για αντιγηραντική δράση (π.χ. μελατονίνη, Gerovital H3, DHEA, Deprenyl, κ.λπ.), για την επιβράδυνση της γήρανσης, αλλά πιστεύεται ότι ουδέποτε θα βρεθεί τρόπος για να σταματήσει πλήρως τη διαδικασία αυτή, διότι κάτι τέτοιο βρίσκεται εκτός των γνωστών βιολογικών νόμων της φύσης. Μεγάλη σημασία αποδίδεται τελευταία στα τελομερή, τα οποία είναι επαναλαμβανόμενες αλληλουχίες DNA στις άκρες των χρωμοσωμάτων. Σε κάθε διαίρεση του κυττάρου, ένα κομμάτι του τελομερούς χάνεται και μπορεί να υποθέσει κανείς ότι αυτά αποτελούν ένα είδος βιολογικού ρολογιού που μετράει τη βιολογική ηλικία του ατόμου και συνεπώς προκαθορίζει το ηλικιακό του τέλος, μέσω της γήρανσης.

42

Νοσολογία - Παθολογία

Παράλληλα με τα τελομερή έχει βρεθεί ένα ένζυμο, η τελομεράση, η οποία αποσκοπεί στο να προσθέτει τελομερή στις άκρες των χρωμοσωμάτων. Αυτό γίνεται όταν η τελομεράση είναι ενεργή, αλλά αυτό συμβαίνει μόνο στα γαμετικά κύτταρα. Περιέργως, εκτός από τα γαμετικά κύτταρα, είναι ενεργή και στα καρκινικά κύτταρα. Φαίνεται λοιπόν αβίαστα ότι τα δύο φαινόμενα, του καρκίνου και της γήρανσης συνδέονται ή κρύβεται κάποιο μυστικό της φύσης που το μέλλον θα το αποκαλύψει. Το φαινόμενο «γήρανση» εκτός από το ό,τι προετοιμάζει το δρόμο προς το θάνατο, δημιουργεί ποικίλης φύσεως προβλήματα κατά τη διαδρομή του, δεδομένου ότι συνοδεύεται από έκπτωση των λειτουργιών πολλών οργάνων του οργανισμού και συνεπώς επηρεάζει την αποδοτικότητα κ.λπ., μέσα στο κοινωνικό σύνολο που είναι ενταγμένο το άτομο. Ανέκαθεν οι κοινωνίες ασχολήθηκαν με το όριο έναρξης του γήρατος, μέχρι που ο Γερμανός Bismarck (1889) αυθαίρετα καθιέρωσε το 65ο έτος ως ορόσημο εισόδου του ατόμου στη γεροντική ηλικία και ως κριτήριο για χορήγηση συνταξιοδοτικών ασφαλιστικών παροχών, κ.λπ. Μετά το 1935 που οι ΗΠΑ παραδέχθηκαν τη ρύθμιση αυτή, άρχισε η συζήτηση για το περιεχόμενο του όρου «ηλικιωμένος» και στο όλο ζήτημα αναμείχθηκε και ο WHO, δεδομένου ότι οι ηλικιωμένοι αποτελούν έναν ετερογενή πληθυσμό με διαφορετικότητες φύλου, φυλής, ηπείρου, χώρας, κοινωνικής και βιολογικής κατάστασης. Μετά τα προαναφερθέντα γίνεται κατανοητό ότι, στην κλινική πράξη οι αποφάσεις πρέπει να παίρνονται με βάση τη φυσική, βιολογική και λειτουργική ικανότητα του ατόμου και όχι την αριθμητική χρονολογική ηλικία. Σημειώνεται ότι ο WHO όρισε τα έτη 65-74 ως «τρίτη ηλικία», 74-90 «τέταρτη» και 90+ ως «πέμπτη». Ο όρος όμως τρίτη ηλικία επικράτησε για όλους που είναι 65 και άνω. Επίσης ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (WHO) μετά το συνέδριο του Κιέβου (1964) ονόμασε ως ηλικιωμένα τα άτομα 60-74 ετών, ως γέροντες τα άτομα ηλικίας 75-89 και ως μεγάλους γέροντες άτομα ηλικίας άνω των 90 ετών. Ο γηριατρικός άρρωστος στην πρωτοβάθμια ιατρική φροντίδα Ο όρος «ηλικιωμένος» όπως προαναφέρθηκε δεν αποτελεί μια σαφώς καθορισμένη έννοια. Το ίδιο ισχύει και για τον όρο «τρίτη ηλικία», και γι' αυτό ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας διακρίνει και τέταρτη και πέμπτη ηλικία. Αν και η βιολογική ηλικία ενός ανθρώπου έχει προταθεί να χρησιμοποιείται για τη μέτρηση των ικανοτήτων και επιδόσεών του, οι κοινωνικές ανάγκες είναι εκείνες που οδήγησαν στην υιοθέτηση της χρονολογικής ηλικίας. Έτσι, σήμερα, είναι παραδεκτό ευρύτατα ότι ως «ηλικιωμένα άτομα» ή ως «άτομα τρίτης ηλικίας» όπως προαναφέρθηκε, πρέπει να χαρακτηρίζονται εκείνα που είναι άνω των 65 ετών, ασχέτως φύλου. Η αποφυγή πολυτεκνίας και η επιμήκυνση της διάρκειας της ζωής (μακρο-

Υγεία - Νόσος - Πρόληψη

43

βιότητα) των ανθρώπων οδηγεί σταδιακά στην αναστροφή της «δημογραφικής πυραμίδας» σε χώρες όπως η Ελλάδα. Έτσι, τα τελευταία 30 έτη παρατηρείται μια συνεχής αύξηση του αριθμού των ανθρώπων της ηλικίας αυτής, κυρίως στις βιομηχανικά αναπτυγμένες χώρες που χαρακτηρίζεται ως γήρανση του πληθυσμού. Το φαινόμενο αυτό έχει πάρει ανησυχητικές διαστάσεις στη χώρα μας και απασχολεί όλο και περισσότερο την ελληνική κοινωνία και τους κρατικούς, επιστημονικούς και άλλους φορείς. Η προαναφερθείσα συνεχής αύξηση του πληθυσμού των μεγάλων ηλικιών, φέρνει το γιατρό όλο και πιο συχνά σε επαφή με ηλικιωμένους ασθενείς και τα προβλήματά τους. Το γεγονός αυτό υπαγορεύει την επιτακτική ανάγκη για καλή γνώση των ιδιαίτερων χαρακτηριστικών του γηράσκοντος οργανισμού, ώστε η ιατρική προσέγγιση και φροντίδα να είναι προσαρμοσμένη στα κατάλληλα πλαίσια. Ιδιαίτερα ευαισθητοποιημένος στις ιδιαιτερότητες της τρίτης ηλικίας πρέπει να είναι ο γιατρός Πρωτοβάθμιας Φροντίδας, αλλά και κάθε στέλεχος στο χώρο της Υγείας. Συχνό είναι το φαινόμενο του αδιάφορου πάσχοντος υπερήλικα, που αγνοεί ή υποβαθμίζει τη νόσο του, με συνέπεια την ανάγκη ανίχνευσής της με πρωτοβουλία τυχαίως παρευρεθέντος γιατρού, ή κάποιου μέλους του στενού περιβάλλοντός του. Λήψη του ιατρικού ιστορικού Η λήψη του ιατρικού ιστορικού στην περίπτωση του ηλικιωμένου ατόμου είναι δυνατό να έχει δυσχέρεια και συχνά να είναι μειωμένης αξιοπιστίας διότι κατά κανόνα υπάρχουν προβλήματα μνήμης και ορισμένα περιγραφόμενα συμπτώματα, ενδεχομένως, να είναι «ψευδή» και να υποδηλώνουν διαφορετική παθολογική κατάσταση από εκείνη που φαινομενικώς προβάλλεται. Έτσι, η παραδοχή ότι ο ηλικιωμένος λαμβάνει πράγματι την αναφερομένη από αυτόν φαρμακευτική δόση, απαιτεί αρκετές φορές επιβεβαιωτικές ενέργειες, όπως τον έλεγχο των κυτίων των φαρμάκων του ασθενούς, την αναζήτηση πληροφοριών από τους ανθρώπους του στενού περιβάλλοντός του κ.λπ. Επίσης αναφερόμενη διάρροια στην πραγματικότητα δυνατό να είναι «ψευδής» (ψευδοδιάρροια) και συνεπώς να υποδηλώνει χρονία έντονη δυσκοιλιότητα. Αίσθημα καταβολής, συχνότατα είναι εκδήλωση κατάθλιψης στην ηλικία αυτή, χωρίς να συνυπάρχουν οργανικά‑σωματικά αίτια. Σαφείς εκδηλώσεις άνοιας ίσως δηλούν «ψευδοάνοια» κ.ο.κ. Κλινική εικόνα Η κλινική εικόνα του γηριατρικού ασθενούς όχι σπάνια είναι παραπλανητική, λόγω άτυπης εκδήλωσης συγκεκριμένης νόσου. Ο λεγόμενος «απαθητικός» υπερθυρεοειδισμός των γερόντων, η συγχυτική κατάσταση που ενδεχομένως να οφείλεται σε αδιάγνωστη ουρολοίμωξη, η προοδευτική εμφάνιση εστιακών νευρολογικών συμπτωμάτων που δυνατό να υποκρύπτουν, το συχνό στην τρίτη ηλικία, υποσκληρίδιο αιμάτωμα κ.ά. Από την

44

Νοσολογία - Παθολογία

άλλη μεριά συγκεκριμένες εκδηλώσεις δεν αξιολογούνται κατάλληλα και δυνατό για λόγους συνήθειας να αποδοθούν αβασάνιστα στο γήρας, με συνέπεια δυσάρεστες καταστάσεις. Έτσι, είναι ενδεχόμενο να μη διαγνωσθεί ενδοκαρδίτιδα έγκαιρα επειδή το διαπιστούμενο καρδιακό φύσημα εκλαμβάνεται ως «αθώο γεροντικό» ή να μη διαγνωσθεί ισχαιμικό μυοκαρδιακό επεισόδιο επειδή το θωρακικό άλγος αποδίδεται σε «αρθριτισμό» - «ρευματισμό» της μεγάλης ηλικίας ή να μην αξιολογηθεί ορθώς η εύκολη κόπωση και η ωχρότητα που πιθανώς να υποδηλώνουν σιδηροπενική αναιμία π.χ. λόγω καρκίνου παχέος εντέρου. Δυσχέρεια βάδισης με ανέκφραστο προσωπείο, σιελόρροια και τρόμο ηρεμίας πρέπει να οδηγεί τη σκέψη για νόσο Parkinson. Η σιελόρροια στους παρκινσονικούς οφείλεται σε κατάργηση του μηχανισμού των αυτόματων καταποτικών κινήσεων που φυσιολογικά έχει κάθε άνθρωπος. Εργαστηριακή διερεύνηση Όσον αφορά στις εργαστηριακές εξετάσεις, ο γιατρός πρέπει να είναι φειδωλός και να τις προσαρμόζει στο εφικτό, αφού πολλές από αυτές δεν είναι δυνατό να εκτελεστούν από τα ηλικιωμένα άτομα, λόγω της σχετικής ταλαιπωρίας ή άλλων προβλημάτων. Παράλληλα, ο γιατρός πρέπει να αξιολογεί το αποτέλεσμα μιας εργαστηριακής εξέτασης, έτσι ώστε να το χαρακτηρίζει ως παθολογικό ή απλώς ως ποικιλία του «φυσιολογικού» στην τρίτη ηλικία. Η λευκωματίνη του ορού π.χ. είναι σχετικώς χαμηλότερη στα ηλικιωμένα άτομα και συνεπώς είναι δυνατόν να επηρεασθούν στοιχεία και ουσίες του πλάσματος που συνδέονται με λευκωματίνη, όπως είναι το ασβέστιο, η κορτιζόλη, η χολερυθρίνη κ.ά. Η τιμή της κρεατινίνης πλάσματος στα ηλικιωμένα άτομα δεν είναι αξιόπιστος δείκτης της νεφρικής λειτουργίας, διότι υπάρχει μειωμένη μυϊκή μάζα και μειωμένη μεταβολική δραστηριότητα των μυών με αποτέλεσμα μειωμένες σχετικώς τιμές κρεατινίνης παρά την έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας. Συνεπώς πρέπει να χρησιμοποιούνται ειδικά νομογράμματα πριν από τη χορήγηση φαρμάκων που αποβάλλονται από τους νεφρούς, προς αποφυγή παρενεργειών. Αυξημένη τιμή της ταχύτητας καθίζησης των ερυθροκυττάρων ή ύπαρξη θετικών αντιπυρηνικών αντισωμάτων ή θετικής αντίδρασης Wassermann ενδεχομένως να είναι χωρίς ιατρική σημασία, λόγω της μεγάλης ηλικίας και μόνο. Επίσης στην εξέταση ούρων για σάκχαρο δεν πρέπει να ξεχνά κανείς ότι αρκετοί ηλικιωμένοι έχουν αυξημένο νεφρικό ουδό για τη γλυκόζη και συνεπεία αυτού παρατηρείται γλυκοζουρία με επίπεδα σακχάρου αίματος υψηλότερα από άλλες ηλικίες. Εκτός από τις παραπάνω εξετάσεις, με το γήρας επηρεάζονται δυσμενώς: ο μέγιστος εκπνεόμενος όγκος αέρα στο πρώτο δευτερόλεπτο (FEV1), η ικανότητα διάχυσης, η μερική τάση οξυγόνου

Υγεία - Νόσος - Πρόληψη

45

στο αρτηριακό αίμα – στην ηλικία των 80 ετών είναι περίπου 66 mm Hg – το ηλεκτροκαρδιογράφημα, το εγκεφαλογράφημα κ.ά. Θεραπευτική Η φαρμακευτική αγωγή κατά την τρίτη ηλικία έχει πολύ ενδιαφέρουσες ιδιομορφίες, δεδομένης της συνύπαρξης πολλών παθήσεων, της πολυφαρμακίας που παρατηρείται στην ηλικία αυτή, της μη συμμόρφωσης του αρρώστου και της μειωμένης ανοχής στα φάρμακα. Στο Δυτικό κόσμο καταναλίσκεται το 50% των φαρμάκων από άτομα της τρίτης ηλικίας. Βεβαίως πολλά προβλήματα υγείας κατά το γήρας δύνανται να αντιμετωπισθούν καλύτερα και ασφαλέστερα χωρίς φάρμακα και προς την κατεύθυνση αυτή πρέπει να γίνεται συχνά προσπάθεια. Από τα συχνότερα φάρμακα που χρησιμοποιούνται είναι: • αντιυπερτασικά • διουρητικά • αναλγητικά • ψυχοφάρμακα • υπακτικά

• «τονωτικά» • κυκλοφορικού συστήματος • εγκεφαλικής λειτουργίας • οφθαλμικά • σπασμολυτικά

Όσον αφορά στα διουρητικά, απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή στη χορήγησή τους, διότι είναι ενδεχόμενο να οδηγήσουν σε αφυδάτωση, ορθοστατική υπόταση, υποκαλιαιμία, αύξηση ουρίας, υπεργλυκαιμία, αύξηση ουρικού οξέος και λιπιδίων, δυσκοιλιότητα, επιδείνωση στυτικής λειτουργίας κ.ά. Τα ψυχοτρόπα μερικές φορές δύνανται να προκαλέσουν πτώσεις και κατάγματα ή αντί της ηρεμίας εμφανίζουν τη λεγόμενη «παράδοξη δράση» με έντονα διεγερτικά φαινόμενα που αναστατώνουν το περιβάλλον του ηλικιωμένου και ίσως παραπλανούν το γιατρό. Τα αντιχολινεργικά-σπασμολυτικά, ενδεχομένως να επιφέρουν βαριές επιπλοκές σε υπερτροφία προστάτη ή σε γλαύκωμα (οξεία επίσχεση ούρων – κρίση γλαυκώματος κλειστής γωνίας). Κατάχρηση αναλγητικών – αντιρευματικών εκτός παρακεταμόλης – ευκόλως οδηγεί σε αιμορραγία από τα ανώτερο πεπτικό, λόγω της ιδιομορφίας του βλεννογόνου του υπερήλικα ή σε κατακράτηση υγρών, ιδίως όταν χορηγούνται συγχρόνως και φλοιοεπινεφριδιακά φάρμακα. Η χορήγηση β-αδρενεργικών αναστολέων πρέπει να αποφεύγεται, ιδιαιτέρως σε πνευμονικά νοσήματα, βραδυκαρδία, καρδιακή ανεπάρκεια. Παρά ταύτα εάν χορηγηθούν να μην διακόπτονται απότομα αλλά σταδιακά. Το ίδιο ισχύει και για άλλα φάρμακα, όπως κλονιδίνη, ηρεμιστικά κ.λπ. Οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης χρησιμοποιούνται ευρύτατα στην τρίτη ηλικία – υπέρταση, καρδιακή ανεπάρκεια – όπως και οι αναστολείς των διαύλων ασβεστίου – υπέρταση, αρρυθμίες, στεφανιαία νόσος. Σημειώνεται ότι η χορήγηση πρέπει να πραγματοποιείται μετά από ξεχωριστή εκτίμηση του κάθε ασθενούς και με τις σχετικές για κάθε φάρμακο

46

Νοσολογία - Παθολογία

προφυλάξεις. Ενδιαφέρον είναι ότι οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου δύνανται να προκαλέσουν βήχα, ενώ από τους αναστολείς των διαύλων ασβεστίου ορισμένοι έχουν βραδυκαρδιακή και ορισμένοι ταχυκαρδιακή επίδραση και ενδεχομένως να προκαλέσουν κεφαλαλγία, δυσκοιλιότητα ή οίδημα των σφυρών. Η εξέταση του γηριατρικού ασθενούς από το γιατρό δίνει περισσότερες πληροφορίες και οδηγεί επιτυχέστερα στα σωστά συμπεράσματα όταν γίνεται στην κατοικία που διαμένει μονίμως ο πάσχων. Θεωρείται διεθνώς ότι «μια κατ' οίκον επίσκεψη του ηλικιωμένου αξίζει για δέκα επισκέψεις στο ιατρείο», αφού έτσι επισημαίνονται οι πραγματικές συνθήκες διαβίωσής του και πιθανά νοσογόνα περιβαλλοντικά αίτια. Η μέτρηση του αναστήματος και του βάρους σώματος, η εξέταση των πιθανότερων σημείων για εμφάνιση κατακλίσεων, η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης σε καθιστή και όρθια θέση σε αμφότερα τα άνω άκρα, η ψηλάφηση των αρτηριών και η ακρόαση των καρωτίδων, ο έλεγχος της οπτικής οξύτητας και της ακοής, η διαπίστωση διαταραχών βαδίσματος, η εξέταση των μαστών στις γυναίκες και του προστάτη στους άντρες με δακτυλική εξέταση και, τέλος, η εκτίμηση της διανοητικής κατάστασής του, ουδέποτε πρέπει να παραλείπονται. Η απομόνωση του ηλικιωμένου από το ευρύτερο κοινωνικό περιβάλλον μειώνει τον αριθμό των ποικίλων εξωτερικών ερεθισμάτων με συχνή συνέπεια την έκπτωση της εγκεφαλικής λειτουργικότητας και την εμφάνιση εκδηλώσεων τύπου άνοιας. Η άνοια χαρακτηρίζεται από σταδιακά αυξανόμενες ψυχικές διαταραχές – απώλεια πρόσφατης μνήμης, δυσκολία συγκέντρωσης και προσοχής και ποικίλου βαθμού διανοητική έκπτωση. Τονίζεται, ότι η απώλεια μνήμης δεν είναι σύμπτωμα μόνο της άνοιας, αλλά και της «φυσιολογικής» γήρανσης, αφού ποσοστό μόνο 10% – ηλικίας 65 ετών πάσχει από πραγματική μη αντιστρεπτή άνοια. Επίσης, φαρμακευτικές δηλητηριάσεις, λοιμώξεις, μεταβολικά νοσήματα, έλλειψη Β12, αλκοολισμός, εγχειρήσεις, παθήσεις εγκεφάλου κ.λπ., αρκετές φορές συνοδεύονται από ψευδοανοιακές αντιστρεπτές εκδηλώσεις. Σημειωτέον ότι στην ηλικία των 76 ετών υπολογίζεται ότι έχει απωλεσθεί το 25% της μνημονικής ικανότητας που υπάρχει στην ηλικία των 20 ετών. Η μείωση αυτή θεωρείται «αθώα» και ουδέποτε προχωρεί σε άνοια. Μια πολύ πρακτική μέθοδος για άσκηση της μνήμης, είναι η μέθοδος Stengel που στηρίζει και βελτιώνει τη μνήμη με διασκεδαστικές μνημονικές ασκήσεις. Ιδιαιτερότητες στο καρδιαγγειακό σύστημα κατά τη γήρανση Η προαναφερθείσα συνεχής αύξηση του γεροντικού πληθυσμού στις αναπτυγμένες κυρίως χώρες του πλανήτη επιβάλλει τη σπουδή των ιδιαιτεροτήτων και του γηρασμένου καρδιαγγειακού συστήματος του οργανισμού. Μέχρι το 2020 το 30% του πληθυσμού θα είναι ηλικίας άνω των 65 ετών, ενώ ο πληθυσμός

Υγεία - Νόσος - Πρόληψη

47

των ατόμων με ηλικία άνω των 80 ετών θα αυξηθεί κατά 30-35%. Στην Ελλάδα το 1951 τα άτομα ηλικίας 65 ετών και άνω ήταν το 7% του πληθυσμού, ενώ το 1981 το ποσοστό αυτό διπλασιάστηκε (14%) και έκτοτε συνεχίζει να αυξάνει, με συνέπεια οι καρδιαγγειακές παθήσεις να κυριαρχούν στη νοσηρότητα και στη θνησιμότητα. Η γήρανση (senescence) συνδέεται αποφασιστικά με υποχώρηση των ποικίλων οργανικών λειτουργιών και το δυσμενή επηρεασμό όλων των συστημάτων του οργανισμού (συμπεριλαμβανομένου του καρδιαγγειακού) σε διαφορετικό βαθμό από σύστημα σε σύστημα ή από άτομο σε άτομο. Το κυκλοφορικό σύστημα του ανθρώπου και η καρδιαγγειακή λειτουργία, λόγω σημαντικών μεταβολών, εμφανίζουν ιδιαιτερότητες κατά το γήρας. Η γνώση αυτών είναι απαραίτητη δεδομένου ότι τα καρδιαγγειακά νοσήματα, όπως τονίστηκε, επικρατούν στις μεγάλες ηλικίες από πλευράς συχνότητας, αλλά και επηρεάζουν καταλυτικά την ποιότητα ζωής των ηλικιωμένων. Η πληθώρα των παραγόντων (γενετικοί, περιβαλλοντικοί, ψυχολογικοί κ.ά.) που εμπλέκονται στη διαδικασία της γήρανσης δυσκολεύει τη διατύπωση σαφή ορισμού για το γήρας. Έτσι ο όρος «ηλικιωμένος» δεν υποδηλώνει κάποια βιολογικά ομοιογενή ομάδα (αφού η γήρανση είναι συνεχής εξελικτική διεργασία), αλλά απλώς υποδηλώνει το άτομο με βιολογική ηλικία άνω των 65 ετών, όπως έχει επικρατήσει. Έχουν διατυπωθεί πολλές θεωρίες (βιολογικές ή κοινωνικοψυχολογικές) για τη γήρανση. Από βιολογική άποψη φαίνεται να επικρατούν δύο θεωρίες: α) Η θεωρία της προγραμματισμένης γήρανσης, η οποία γενικώς παραδέχεται τη γενετικά προκαθορισμένη εξέλιξη της γήρανσης. β) Η θεωρία της συσσώρευσης των τυχαίων βλαπτικών μεταβολών (μεταλλάξεις, δράση ελευθέρων ριζών κ.ά.). Από τα παραπάνω προκύπτει ότι οι οργανισμοί γερνούν γιατί τα κύτταρά τους γερνούν και οι μεταβολές της γήρανσης είναι εντονότερες σε συστήματα με ιστούς που κατά πλειονότητα έχουν μη πολλαπλασιαζόμενα κύτταρα, όπως στην περίπτωση του καρδιαγγειακού συστήματος. Ενδεικτικά αναφέρονται τα νευρικά κύτταρα του εγκεφάλου και τα καρδιακά μυοκύτταρα που παύουν να διαιρούνται προς πολλαπλασιασμό κατά τη διάρκεια της ζωής (με εξαίρεση τους πρώτους λίγους μήνες της ζωής). Η «φυσιολογική» γήρανση σχετίζεται με καρδιακές, αγγειακές και πνευμονικές μεταβολές, που μειώνουν σημαντικά την ικανότητα του οργανισμού να προσαρμόζεται ικανοποιητικά στις εκάστοτε συνθήκες. Σε μοριακό επίπεδο κυριαρχεί η αυξημένη ποσότητα εκφυλισμένου κολλαγόνου (λιγότερο διαλυτό και προοδευτικά δύσκαμπτο) που επηρεάζει δυσμενώς τις συσταλτικές και, ιδίως, τις διασταλτικές ιδιότητες του μυοκαρδίου. Η διαστολική δυσλειτουργία συνήθως προηγείται της συστολικής. Η λεγόμενη διαστολική καρδιακή ανεπάρκεια είναι περισσότερο συχνή στα ηλικιωμένα άτομα. Η ερμηνεία του φαινομένου της διαστολικής δυσλειτουργίας, μεταξύ των άλλων, αποδίδεται και στη διαταραγμένη ισορροπία του ρυθμού διακίνησης των ιόντων

48

Νοσολογία - Παθολογία

ασβεστίου, που χαρακτηρίζεται από αυξημένη εισροή στον ενδοκυττάριο χώρο του μυοκαρδιακού κυττάρου, με παράλληλη ελάττωση της ταχύτητας ροής και της χωρητικότητας των ιόντων ασβεστίου στο σαρκοπλασματικό δίκτυο. Η καρδιακή ανεπάρκεια είναι σήμερα η συχνότερη αιτία εισαγωγής στο νοσοκομείο για ασθενείς μεγαλύτερους των 65 ετών. Χαρακτηριστικό των μεγάλων ηλικιών είναι η παράταση του χρόνου χάλασης του μυοκαρδίου, που είναι της τάξης του 20-35%, η αύξηση της σκληρότητάς του και η επιβράδυνση της ταχύτητας πλήρωσης των κοιλιών στην αρχή της διαστολής. Στην ηλικία των 70 ετών η επιβράδυνση αυτή προσεγγίζει το 50% της τιμής σε σχέση με άτομο 30 ετών. Συνεπώς, στη γεροντική καρδιά η κοιλιακή πλήρωση εξαρτάται περισσότερο από την κολπική συστολή. Παράλληλα παρατηρείται αύξηση της τελοδιαστολικής πίεσης της αριστερής κοιλίας σε ηρεμία ή άσκηση. Η καρδιακή ανεπάρκεια θεωρείται η νόσος της νέας χιλιετίας λόγω της παράτασης της ζωής στις δυτικού τύπου κοινωνίες και συνεπώς μεγάλης αύξησης της συχνότητάς της. Η καρδιακή παροχή ηρεμίας μειώνεται με την ηλικία και στα 70 έτη είναι περίπου κατά το 1/4 μικρότερη σε σύγκριση με την ηλικία των 20 ετών. Ο όγκος παλμού της αριστερής κοιλίας δεν μεταβάλλεται με την ηρεμία, ενώ εμφανίζει μειωμένη ανταπόκριση στη μεταβολή του φορτίου. Με τη σωματική άσκηση, η μέγιστη αύξηση του όγκου παλμού της αριστερής κοιλίας είναι μικρότερη και η πίεση των πνευμονικών αρτηριών μεγαλύτερη στους γέροντες από ό,τι στις νέες ηλικίες, προφανώς διότι η λειτουργική μειονεκτικότητα της γηρασμένης καρδιάς αποκαλύπτεται κατά την προσπάθεια. Ο αριθμός των κυττάρων του μυοκαρδίου των κοιλιών μειώνεται βαθμιαία με την πρόοδο της ηλικίας, αλλά ο όγκος τους αυξάνεται. Στο φλεβόκομβο παρατηρείται μείωση του αριθμού των βηματοδοτικών κυττάρων. Έτσι στην ηλικία των 75 ετών στο φλεβόκομβο έχει απομείνει το 10% περίπου των υπαρχόντων κυττάρων στη νεαρή ηλικία (απώλεια βηματοδοτικών κυττάρων 90%). Φθορά μικρότερης κλίμακας υφίσταται ο κολποκοιλιακός κόμβος, το δεμάτιο του His και τα ειδικά ερεθισματαγωγά κύτταρα της καρδιάς. Την περιοχή των απωλεσθέντων κυττάρων καταλαμβάνει ινώδης συνδετικός ιστός. Η εμφάνιση ηλεκτροκαρδιογραφικών ανωμαλιών αυξάνει σημαντικά με την ηλικία και στα δύο φύλα, αλλά σε μεγαλύτερη κλίμακα στους άνδρες. Τέτοιες καταγραφόμενες ανωμαλίες είναι η εμφάνιση πρώιμων (εκτάκτων) συστολών με διπλάσια συχνότητα εκείνης των νέων ατόμων, τα σημεία αριστερής κοιλιακής υπερτροφίας, οι διαταραχές του SΤ και του Τ, τα σημεία εμφράγματος του μυοκαρδίου, η καταγραφή κολπικής μαρμαρυγής ή πτερυγισμού, η αριστερή απόκλιση του άξονα, οι διάφοροι βαθμοί κολποκοιλιακού αποκλεισμού, οι αποκλεισμοί σκελών με συχνότερο εκείνο του δεξιού σκέλους, κ.ά. Το μέγεθος της καρδιάς συνολικά δεν μεταβάλλεται. Οι κόλποι διατείνονται

Υγεία - Νόσος - Πρόληψη

49

ενώ οι κοιλίες βραχύνονται κατά τον επιμήκη άξονα, με συνέπεια το μεσοκοιλιακό διάφραγμα συμπιεζόμενο να προβάλλει προς την κοιλότητα της αριστερής κοιλίας, της οποίας τα τοιχώματα παρουσιάζουν μικρή πάχυνση. Οι στεφανιαίες αρτηρίες, προσαρμοζόμενες στην αναφερθείσα βράχυνση, ακολουθούν «οφιοειδή» πορεία. Συνυπάρχει σκλήρυνση του αγγειακού τοιχώματός τους (το ποσό της ελαστίνης μειώνεται κατά το 1/3) και αλλοίωση στα ενδοθηλιακά κύτταρα, έτσι που διαταράσσεται η ομαλή ροή του αίματος. Το γεγονός αυτό, σε συνδυασμό με την υπάρχουσα μείωση του τριχοειδικού δικτύου του μυοκαρδίου και τη βράχυνση της διαστολικής περιόδου της καρδιάς, δυσχεραίνει ακόμη περισσότερο την αιμάτωσή της. Προκειμένου να εξασφαλιστεί η βιωσιμότητα του μυοκαρδίου ως αντιστάθμισμα η συσταλτικότητα της καρδιάς «προσαρμόζεται προς τα κάτω» (φαινόμενο ανάλογο της χειμερίας νάρκης). Η αορτή, ιδίως κατά την ανιούσα μοίρα της, βαθμιαία σκληρύνεται και η ολική χωρητικότητα των αγγείων της περιφέρειας μειώνεται με επακόλουθο την προοδευτική με την ηλικία αύξηση του μεταφορτίου της καρδιάς. Παράλληλα, η αύξηση των κατεχολαμινών του πλάσματος, που παρατηρείται στους ηλικιωμένους, συμβάλλει στην αύξηση των περιφερικών αντιστάσεων της κυκλοφορίας. Η παρατηρούμενη μειωμένη διατασιμότητα των αγγείων συνεπάγεται μείωση της ικανότητας διέγερσης των τασεοϋποδοχέων, αφού αυτοί βρίσκονται στο τοίχωμα των αγγείων και διεγείρονται με τη διάταση του αγγειακού τοιχώματος από μεταβολές της ενδοαυλικής πίεσης. Έχει διαπιστωθεί στα ηλικιωμένα άτομα μειονεκτική λειτουργία των «καρδιαγγειακών αντανακλαστικών», γεγονός που προκαλεί αδυναμία ή καθυστέρηση στην αντιρρόπηση αιμοδυναμικών μεταβολών (αφόδευση, ούρηση, αλλαγή θέσης, βαρύ γεύμα, λήψη φαρμάκων) και συχνά οδηγεί σε ορθοστατικές μεταβολές, σε λιποθυμικά ή συγκοπτικά επεισόδια και σε δυσανάλογη άνοδο στην πίεση της μεγάλης και μικρής κυκλοφορίας με το σωματικό έργο. Με την ηλικία αυξάνουν τα επίπεδα του κολπικού νατριουρητικού πεπτιδίου στο πλάσμα, ενώ το σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης παρουσιάζει μείωση της δραστικότητάς του. Η συστολική αρτηριακή πίεση αυξάνεται προοδευτικά μετά τα 30 χρόνια σχεδόν ομοιόμορφα και στα δύο φύλα. Η διαστολική αρτηριακή πίεση αυξάνεται ηπιότερα, φτάνει σε μία μέγιστη τιμή (στην ηλικία των 50 ετών για τους άνδρες και των 60 ετών για τις γυναίκες) και έπειτα μειώνεται ελαφρά βαθμιαία. Όσο μεγαλύτερη διαφορά υπάρχει μεταξύ συστολικής και διαστολικής πίεσης, τόσο ο κίνδυνος καρδιαγγειακού συμβάματος είναι μεγαλύτερος. Η καμπύλη ανόδου της συστολικής αρτηριακής πίεσης κατά την άσκηση στον ηλικιωμένο ακολουθεί χαμηλότερη πορεία σε σχέση με τους νέους (σύγκριση μεταξύ 70 ετών και 20 ετών), γεγονός που δεν συμβαίνει με τη διαστολική αρτηριακή πίεση κατά την άσκηση.

50

Νοσολογία - Παθολογία

Με την πάροδο της ηλικίας μειώνεται ο τόνος του παρασυμπαθητικού, αλλά εξασθενεί και η δράση του συμπαθητικού επί του καρδιαγγειακού, λόγω απευαισθητοποίησης του συστήματος της αδενυλοκυκλάσης των β-αδρενεργικών υποδοχέων στο επίπεδο είτε της GS πρωτεΐνης, είτε του υποδοχέα της καταλυτικής υπομονάδας του cΑΜΡ, με συνέπειες τόσο στην επίδραση της καρδιακής συχνότητας, όσο και στην ικανότητα απάντησης στο stress. Έτσι παρατηρείται μείωση των επιπέδων της μέγιστης καρδιακής συχνότητας στους ηλικιωμένους συγκριτικά με τους νέους. Αυτό επιβεβαιώθηκε όταν, μετά τη χορήγηση ισοπροτερενόλης τόσο σε υγιείς ηλικιωμένους, όσο και σε νέους, η ανταπόκριση σε ηρεμία της αύξησης της καρδιακής συχνότητας ήταν σημαντικά χαμηλότερη στους ηλικιωμένους. Ανάλογο φαινόμενο παρατηρήθηκε και σε πειραματικό μοντέλο με σκύλους, όπου η μέγιστη καρδιακή συχνότητα παρέμενε ιδιαίτερα χαμηλή στους γερασμένους σκύλους, ακόμα και μετά τη σύγχρονη αναστολή του παρασυμπαθητικού με ατροπίνη. Παράλληλα, πρόσφατες μελέτες διαπιστώνουν σε ηλικιωμένα πειραματόζωα και μία αύξηση των επιπέδων της ενδογενώς παραγόμενης αδενοσίνης του μυοκαρδίου, που χαρακτηρίζεται για την αντι-αδρενεργική δράση της και συμπληρώνει την ερμηνεία του φαινομένου. εισαγωγη σΕ εννοιΕΣ τησ ανοσιασ

Η έννοια της ανοσίας είναι συνυφασμένη με την άμυνα του οργανισμού έναντι των λοιμώξεων αλλά έναντι και σε κάθε ξένο, ακόμη και μη λοιμώδη παράγοντα. Τα ΑΝΤΙΓΟΝΑ ως ουσίες που μπορούν να προκαλέσουν ειδική ανοσιακή απάντηση (ανοσογόνα – immunogens) έχουν τέσσερα ανοσολογικά χαρακτηριστικά, δηλαδή: 1. Ανοσογονικότητα (immunogenicity) που είναι η ικανότητα του αντιγόνου να προκαλεί (να επάγει) ανοσιακή απάντηση (χυμική, κυτταρική) με την είσοδό του στον οργανισμό. Ανοσογονικότητα έχουν μόνο τα πρωτεϊνικά και τα πολυσακχαριδικά μακρομόρια, αλλά κυτταρική ανοσιακή απάντηση επάγουν μόνο οι πρωτεΐνες.

2. Αντιγονικότητα (antigenicity) την οποία διαθέτουν όλα σχεδόν τα βιολογικά μόρια και υποδηλώνει την ικανότητα μιας ουσίας να συνδέεται ειδικά με τα τελικά προϊόντα της ανοσιακής απάντησης (π.χ. αντισώματα), ανεξάρτητα αν έχει ανοσογονικότητα.

3. Αλλεργιογονικότητα (allergogenicity) που αντιπροσωπεύει την ικανότητα πρόκλησης (επαγωγής) ποικίλων τύπων αλλεργικών αντιδράσεων. Σημειώνεται ότι αλλεργιογόνα είναι τα ανοσογόνα που οδηγούν σε ειδικούς τύπους απαντήσεων με επακόλουθο την εμφάνιση αλλεργικών εκδηλώσεων.

4. Ικανότητα επαγωγής ανοσιακής ανοχής (tolerogenicity) που είναι η ιδιότητα των αντιγόνων να καταστέλλουν την ειδική ανοσοαπαντητικότητα.

Υγεία - Νόσος - Πρόληψη

51

Το ανοσιακό σύστημα είναι ικανό να ξεχωρίζει το «ίδιο» και το «ξένο» και συνεπώς μόνο οι ξένες ουσίες είναι ανοσογόνες για τον οργανισμό. Ενδιαφέρον είναι ότι η ανοσογονική ικανότητα ενός ανοσογόνου εξαρτάται από τη δόση και την οδό εισόδου του στον οργανισμό, ενώ η απάντηση σε ένα ανοσογόνο μπορεί να ενδυναμωθεί με τη συγχορήγησή του με ορισμένες ουσίες που ονομάζονται ανοσοενισχυτικές (adjuvants, adjuvare = βοηθώ). Τα μόρια των περισσότερων αντιγόνων είναι μεγάλα και πολύπλοκα, με συνέπεια να μην αναγνωρίζονται ολόκληρα από τους ειδικούς (για τα αντιγόνα) μεμβρανικούς υποδοχείς των λεμφοκυττάρων, αλλά αυτοί να αναγνωρίζουν μόνο μια μικρή περιοχή του αντιγονικού μορίου που ονομάζεται επίτοπος και είναι η ανοσοδραστική περιοχή του μορίου του αντιγόνου (κάθε μακρομόριο περιέχει μεγάλο αριθμό επιτόπων). Τα Β-κύτταρα αναγνωρίζουν τους επιτόπους μόνους τους, ενώ τα Τ-κύτταρα κατορθώνουν να αναγνωρίσουν έναν επίτοπο μόνον όταν παρουσιάζεται στην επιφάνεια κάποιου άλλου κυττάρου του ίδιου του οργανισμού (αντιγονοπαρουσιαστικό κύτταρο, antigen presenting cell – APC), σε συνδυασμό με ένα μόριο του MHC (Μajor Ηistocompatibility Complex – μείζον σύμπλεγμα ιστοσυμβατότητας). Τα αντιγονικά πεπτίδια που αναγνωρίζονται από τα Τ-κύτταρα, σχηματίζουν τριμοριακά συμπλέγματα με τον TcR (T cell receptor – υποδοχέας του Τ-κυττάρου) και με ένα μόριο MHC, αφού όμως το αρχικό αντιγόνο φαγοκυτταρωθεί, διασπασθεί και παρουσιασθεί στην επιφάνεια των APCs (ενδοκυττάρια επεξεργασία του αντιγόνου που τελικώς δίνει τα αναγνωρίσιμα αντιγονικά πεπτίδια). Από το πλήθος των δυνητικών επιτόπων που φέρει ένα πρωτεϊνικό μόριο, ελάχιστοι είναι ανοσογονικοί και μάλιστα αυτοί που προκαλούν ισχυρότερη ανοσιακή απάντηση από τους υπόλοιπους του ίδιου μορίου, καλούνται ανοσοεπικρατητικοί επίτοποι, ενώ επίτοποι που σχηματίζονται μετά από αντιδράσεις που αλλάζουν την ομοιοπολική δομή τους, ονομάζονται νεοεπίτοποι. Αντιγόνα που περιέχουν επαναλαμβανόμενες περιοχές όμοιων επιτόπων, ονομάζονται πολυσθενή αντιγόνα και μπορούν να συνδέονται με περισσότερα του ενός αντισώματα ή με περισσότερες συμπληρωματικές θέσεις ενός αντισώματος. Τα αντιγόνα που αναγνωρίζονται από τα Τ-κύτταρα περιέχουν πεπτίδια με υδρόφιλες και υδρόφοβες αμινοξικές αλληλουχίες (αμφίφιλα πεπτίδια). Τα λεγόμενα πλήρη αντιγόνα είναι ικανά από μόνα τους να διεγείρουν τον οργανισμό για παραγωγή αντισωμάτων. Υπάρχουν όμως και τα ατελή αντιγόνα (απτίνες) που δεν έχουν ανοσογονικότητα από μόνες τους. Ουσίες που εμφανίζουν αντιγονικότητα, χωρίς να είναι ανοσογόνες, λέγονται απτίνες. Οι απτίνες αποκτούν ανοσογονικότητα όταν συνδεθούν με μακρομοριακές πρωτεΐνες που λέγονται φορείς και στο σύμπλεγμα φορέα-απτίνης, η απτίνη συμπεριφέρεται συνήθως ως πλήρης επίτοπος. Θεωρητικά, κάθε χημική

52

Νοσολογία - Παθολογία

ουσία μπορεί να αποτελέσει επίτοπο, όταν συνδεθεί με τον κατάλληλο φορέα. Έτσι, έχουν παραχθεί αντισώματα ακόμη και έναντι μεταλλικών ιόντων. Βέβαια και τα μόρια των φορέων συνεχίζουν και στο σύμπλεγμα να έχουν τους δικούς τους επιτόπους και η ανοσιακή απάντηση αφορά αντισώματα τόσο έναντι της απτίνης όσο και έναντι της πρωτεΐνης-φορέα. Τα Β-κύτταρα παράγουν αντισώματα έναντι πρωτεϊνικών αντιγόνων μόνο παρουσία βοηθητικών Τ-κυττάρων (θυμοεξαρτώμενα ή Τ-εξαρτώμενα αντιγόνα). Αξιοσημείωτον είναι ότι τα μη πρωτεϊνικά αντιγόνα οδηγούν στην παραγωγή αντισωμάτων χωρίς τη συμμετοχή των βοηθητικών Τ-κυττάρων, είναι δηλαδή θυμοανεξάρτητα (Thymus-Independent, TI), όπως είναι τα πολυσακχαριδικά και τα λιπιδικά αντιγόνα. Διακρίνουμε δύο ομάδες θυμοανεξάρτητων αντιγόνων τα ΤΙ-1 και τα ΤΙ-2, ανάλογα με τη σχετική ανεξαρτησία τους από τα Τ-κύτταρα. Η κλινική σημασία των ΤΙ αντιγόνων στηρίζεται στο ότι οι πολυσακχαρίτες πολλών βακτηριακών κυττάρων είναι αυτής της κατηγορίας και συνεπώς η χυμική ανοσία είναι ο κυριότερος μηχανισμός άμυνας έναντι των αντίστοιχων λοιμώξεων. Έχει παρατηρηθεί λοιπόν ότι άτομα με ανεπάρκεια των Τ-κυττάρων έχουν φυσιολογική αντίσταση σε λοιμώξεις από ορισμένα βακτήρια (Gram αρνητικά και πυογόνοι κόκκοι) που έχουν πλούσιο τοίχωμα σε πολυσακχαρίτες, ενώ είναι πολύ ευαίσθητα σε πολλές απειλητικές για τη ζωή μικροβιακές λοιμώξεις. Ουσίες ικανές να προκαλέσουν κυτταρική διαίρεση σε ένα σημαντικό ποσοστό των Τ και Β-κυττάρων λέγονται μιτογόνα ή πολυκλωνικοί ενεργοποιητές και η ενεργοποίηση που προκαλείται από αυτά είναι μη ειδική. Τα περισσότερα μιτογόνα είναι πρωτεΐνες φυτικής προέλευσης ή συνδεδεμένες με σάκχαρα που χαρακτηρίζονται ως λεκτίνες. Από τα πιο γνωστά μη πρωτεϊνικά μιτογόνα είναι οι LPS του τοιχώματος των Gram(–) βακτηρίων. Ιδιαίτερη ομάδα ισχυρών πολυκλωνικών ενεργοποιητών των Τ-κυττάρων είναι τα υπεραντιγόνα. Τα κύτταρα του ανοσιακού συστήματος ανευρίσκονται είτε ως κυκλοφορούντα στο αίμα και στη λέμφο είτε συναθροισμένα στα λεμφικά όργανα είτε διάσπαρτα σε όλους τους ιστούς εκτός από το κεντρικό νευρικό σύστημα. Όλα τα παραπάνω κύτταρα παράγονται στο μυελό των οστών από το πολυδύναμο αρχέγονο κύτταρο (pluripotent stem cell). Τα λεμφοκύτταρα είναι τα μόνα κύτταρα του οργανισμού που μπορούν να διακρίνουν και να αναγνωρίζουν τους διάφορους αντιγονικούς επιτόπους και διακρίνονται σε μικρά και μεγάλα με βάση το μέγεθός τους. Υποπληθυσμοί των μικρών λεμφοκυττάρων είναι τα Β-λεμφοκύτταρα και τα Τ-λεμφοκύτταρα. Σημαντικότεροι υποπληθυσμοί των Τ-λεμφοκυττάρων είναι τα βοηθητικά Τ-λεμφοκύτταρα (helper T-cells) τα οποία κατά κανόνα φέρουν στην επιφάνειά

Υγεία - Νόσος - Πρόληψη

53

τους το μόριο CD4 και τα κυτταρολυτικά ή κυτταροτοξικά Τ-λεμφοκύτταρα (cytolytic T cells, CTLs) τα οποία χαρακτηρίζονται από το CD8. Τα βοηθητικά Τ-λεμφοκύτταρα απαντούν στον αντιγονικό ερεθισμό με την έκκριση κυτταροκινών, οι οποίες στη συνέχεια προάγουν τον πολλαπλασιασμό και τη διαφοροποίηση όχι μόνο των ίδιων των λεμφοκυττάρων αλλά και των Β-λεμφοκυττάρων και των μακροφάγων, ενώ παράλληλα προκαλούν συσσώρευση και ενεργοποίηση των λευκοκυττάρων που συμβάλλουν στη διαδικασία της φλεγμονής. Σημειώνεται ότι τα κυτταρολυτικά Τ-λεμφοκύτταρα μπορούν να προκαλούν άμεση λύση κυττάρων που παράγουν ξένα αντιγόνα, ενώ πρέπει να τονισθεί ότι ορισμένα Τ-λεμφοκύτταρα είναι ικανά να αναστείλουν την ανοσιακή απάντηση (κατασταλτικά Τ-λεμφοκύτταρα). Τα λεμφοκύτταρα στη φάση G0 (κατάσταση ηρεμίας του κυτταρικού κύκλου) αν δεν συναντηθούν με αντιγόνο, πεθαίνουν σε μέρες ή εβδομάδες, διατηρουμένου του αριθμού τους από τη συνεχή παραγωγή τους στο μυελό των οστών. Όταν όμως υπάρξει αντιγονικός ερεθισμός, τα ήρεμα μικρά λεμφοκύτταρα προχωρούν στη φάση G1 του κύκλου και ακολούθως στη φάση S διαιρούμενα (βλαστική μεταμόρφωση – blast transformation), οπότε πολλαπλασιάζονται οι ειδικοί λεμφοκυτταρικοί κλώνοι για το κάθε αντιγόνο, αλλά εμφανίζεται παράλληλα και λεμφοκυτταρική διαφοροποίηση, έτσι ώστε να γίνεται όχι μόνο αναγνώριση αλλά και καταστροφή του αντιγόνου (δραστικά κύτταρα). Μετά τη συνάντησή τους με το αντιγόνο, ορισμένα λεμφοκύτταρα (Β και Τ) διαφοροποιούνται προς λεμφοκύτταρα μνήμης τα οποία ζουν για πολλά χρόνια (20 χρόνια ή περισσότερο) και βρίσκονται σε κατάσταση ηρεμίας μέχρι τη νέα επαφή τους με το αντιγόνο. Τα λεμφοκύτταρα μνήμης είναι αποφασιστικής σημασίας για την επίτευξη μακροχρόνιας ανοσίας έναντι λοιμώξεων, με τον εμβολιασμό. Άλλη κατηγορία λεμφοκυττάρων είναι τα μεγάλα κοκκιώδη λεμφοκύτταρα ή φυσικά κυτταροκτόνα κύτταρα (ΝΚ-κύτταρα – natural killer cells, null cells) τα οποία δεν εμφανίζουν ούτε Β ούτε Τ-λεμφοκυτταρικούς δείκτες και η δράση τους δεν έχει ως προϋπόθεση ειδική αναγνώριση του αντιγόνου ούτε συνδέονται με ανάπτυξη μνήμης και κατατάσσονται στη φυσική ανοσία, όπως και τα φαγοκύτταρα. Φυσική ανοσία είναι το σκέλος της ανοσίας, κύρια στοιχεία του οποίου είναι τα επιθήλια, τα φαγοκύτταρα (μακροφάγα, ουδετερόφιλα), τα ΝΚ-κύτταρα και το συμπλήρωμα. Η φυσική ανοσία εξελίσσεται σε δύο φάσεις, δηλαδή την άμεση ανοσία, η οποία κυρίως εξασφαλίζεται από τα επιθήλια κατά τις πρώτες τέσσερις ώρες από την εισβολή των παθογόνων και την πρώιμη ανοσία ή επαγώγιμη φυσική ανοσία κατά την οποία παράγονται προϊόντα που επηρεάζουν και καθορίζουν την εξέλιξη της ειδικής ανοσιακής απάντησης, ενώ παράλληλα επιτυγχάνεται προσωρινή αναχαίτιση της λοίμωξης, ώστε να δοθεί

54

Νοσολογία - Παθολογία

στον οργανισμό ο απαραίτητος χρόνος των τεσσάρων περίπου ημερών για την ανάπτυξη του ειδικού λεμφοκυτταρικού κλώνου. Ενδιαφέρον είναι ότι τα επιθήλια δεν είναι απλοί φυσικοί φραγμοί έναντι των λοιμώξεων, αλλά εκκρίνουν χημικές ουσίες με μικροβιοκτόνο δράση ή ουσίες που αναστέλλουν τη μικροβιακή ανάπτυξη (π.χ. λυσοζύμη). Αντιβακτηριακά πεπτίδια που παράγονται από τα επιθήλια (στοχεύουν τη μεμβράνη των μικροβιακών κυττάρων) είναι οι ντιφενσίνες α και β (defensins). Οι α-ντιφενσίνες βρίσκονται στο λεπτό έντερο, ενώ οι β-ντιφενσίνες κυρίως στο αναπνευστικό σύστημα. Η εξουδετέρωση των αντιγόνων και γενικά η άμυνα του οργανισμού είναι αποτέλεσμα συνεργασίας των μηχανισμών της φυσικής ανοσίας και των μηχανισμών της ειδικής ανοσίας (χυμικής και κυτταρικής). Τόσο η χυμική (humoral immunity) όσο και η κυτταρική (cellular or cellmediated immunity) ανοσιακή απάντηση, χαρακτηρίζονται από ορισμένα θεμελιώδη γνωρίσματα τα οποία είναι: η ειδικότητα, η ετερογένεια, η μνήμη (ανοσιακή μνήμη), η αυτορρύθμιση και η διάκριση του «ιδίου» από το «ξένο». Τα πέντε αυτά χαρακτηριστικά είναι προϋπόθεση για τη φυσιολογική λειτουργία του ανοσιακού συστήματος και συνεπώς για την άμυνα του οργανισμού. Βέβαια η σύγχρονη αντίληψη για την ανοσία είναι ότι οι μηχανισμοί που φυσιολογικά προστατεύουν τον οργανισμό από τις λοιμώξεις και εξουδετερώνουν τις ξένες ουσίες μπορούν, κάτω από ορισμένες συνθήκες, να προκαλέσουν ιστική βλάβη και νόσηση. Άρα, ως ανοσία ορίζεται η αντίδραση του οργανισμού στις ξένες ουσίες (μικρόβια ή διάφορα μακρομόρια όπως οι πρωτεΐνες και οι πολυσακχαρίτες), ανεξάρτητα από τις προστατευτικές ή βλαπτικές συνέπειές της. Οι φάσεις της ειδικής ανοσιακής απόκρισης ή απάντησης είναι τρεις: 1) η φάση αναγνώρισης, 2) η φάση ενεργοποίησης και 3) η δραστική φάση. Σχετικά με τους μηχανισμούς μεταβίβασης των μηνυμάτων που οδηγούν στην ενεργοποίηση των Τ-κυττάρων, είναι αναγκαίο να αναφερθεί ότι έχουν ανακαλυφθεί ουσίες που αναστέλλουν την όλη διεργασία και συνεπώς όταν χορηγηθούν ως φάρμακα, εκδηλώνουν ανοσοκατασταλτική δράση. Οι ουσίες αυτές είναι τρεις, δηλαδή η κυκλοσπορίνη Α (CsA), το FK506 και η ραπαμυκίνη. Πρόκειται για φυσικά προϊόντα προερχόμενα από μύκητες και τα οποία εμφανίζουν πλήθος βιολογικών δράσεων. Προϋπόθεση της ανοσοκατασταλτικής δράσης τους είναι η σύνδεσή τους με κάποιες κυτταροπλασματικές πρωτεΐνες που ονομάζονται ανοσοφιλίνες (immunophilins). Η ενεργοποίηση των βοηθητικών Τ-κυττάρων συνεπάγεται την παραγωγή μεσολαβητών-μηνυμάτων τα οποία είναι αναγκαία για την εμφάνιση των κυτταροεξαρτώμενων ανοσιακών αντιδράσεων, για τη διαφοροποίηση των Β-κυττάρων σε κύτταρα που παράγουν αντισώματα και γενικώς για τη ρύθμιση των Τ και Β-κυττάρων, των μονοκυττάρων-μακροφάγων και άλλων κυττάρων του ανοσιακού συστήματος. Μετά την πρώτη επαφή τους με το αντιγόνο τα

Υγεία - Νόσος - Πρόληψη

55

βοηθητικά Τ-κύτταρα παράγουν αποκλειστικά σχεδόν IL-2. Όταν όμως ενεργοποιηθούν, εξελίσσονται σε δραστικά Τ-κύτταρα τα οποία παράγουν μεγάλη ποικιλία κυτταροκινών. Με βάση τις κυτταροκίνες που παράγουν διακρίνονται σε δύο υποπληθυσμούς, δηλαδή τα ΤΗ1 και τα ΤΗ2 κύτταρα. Τα ΤΗ1-κύτταρα παράγουν IL-2, IFN-γ και TNF-β, ενώ τα ΤΗ2-κύτταρα εκκρίνουν IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 και IL-13. Οι κυτταροκίνες παράγονται κατά τη δραστική φάση της ανοσιακής απάντησης (φυσικής και ειδικής) και η εκδήλωση της βιολογικής δράσης των κυτταροκινών γίνεται μέσω σύνδεσής τους με ειδικούς μεμβρανικούς υποδοχείς των κυττάρων-στόχων. Τα κύτταρα-στόχοι των κυτταροκινών μπορεί να είναι είτε απομακρυσμένα, οπότε αυτές φθάνουν σε αυτά με την κυκλοφορία (ενδοκρινής δράση) είτε κύτταρα του αμέσου περιβάλλοντος (παρακρινής δράση) είτε τα ίδια τα κύτταρα από τα οποία εκκρίνονται (αυτοκρινής δράση). Οι κυτταροκίνες συχνά επηρεάζουν τη σύνθεση και δράση άλλων κυτταροκινών, με συνέπεια να παρουσιάζουν κλιμακωτή παραγωγή (καταρράκτης), οπότε μία επόμενη κυτταροκίνη λειτουργεί ως μεσολαβητής της δράσης κάποιας προηγούμενης. Κατά κανόνα οι κυτταροκίνες δεν αποθηκεύονται ενδοκυττάρια και η έκκρισή τους είναι ταχεία, βραχείας διάρκειας και αυτοπεριοριζόμενη. Πολλές κυτταροκίνες παράγονται από πολλά, αλλά και επιδρούν πάνω σε εντελώς διαφορετικά είδη κυττάρων (πλειοτροπισμός). Έτσι ο παλαιότερος όρος ιντερλευκίνες που δήλωνε την παραγωγή από λευκοκύτταρα και τη δράση τους πάνω σε λευκοκύτταρα θεωρείται πλέον αδόκιμος. Η ικανότητα των κυτταροκινών να διεγείρουν και να αναστέλλουν τη δράση άλλων κυτταροκινών είναι ρυθμιστική ιδιότητα αποφασιστικής σημασίας στα πλαίσια του μηχανισμού της ανοσιακής απάντησης και των φλεγμονωδών αντιδράσεων. Οι κυτταροκίνες (ή κυττοκίνες) ονοματολογικά καταγράφονται ως εξής: IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-7, IL-8, IL-10, IL-12, IL-13, TNF, IFN-α, -β, -γ, GM-CSF, TGF-β. Λειτουργικά διακρίνονται σε ομάδες σύμφωνα με τις κυριότερες δράσεις τους: α) εκείνες που προάγουν και «μεσολαβούν» στα πλαίσια της φυσικής ανοσίας, όπως IL-1, IL-6, ιντερφερόνη (IFN-γ) και IL-8, β) εκείνες που συμβάλλουν στην αλλεργική φλεγμονή, όπως η IL-4, οι προάγουσες την παραγωγή IgE στις οποίες συμπεριλαμβάνονται οι IL-3, IL-4, IL-9 και IL-10, οι προάγουσες την ανάπτυξη των μαστοκυττάρων και IL-3, IL-5 και οι διεγείρουσες τον GM-CSF (granulocyte-macrophage colony stimulating factor), ο οποίος διεγείρει την ανάπτυξη των ηωσινόφιλων κυττάρων, γ) εκείνες που ελέγχουν τη λεμφοκυτταρική ρυθμιστική δραστηριότητα, όπως η IL-10 που παράγεται από τα ΤΗ2 βοηθητικά Τ κύτταρα και η IFN-γ, η οποία παράγεται από τα ΤΗ1 βοηθητικά Τ κύτταρα,

56

Νοσολογία - Παθολογία

δ) εκείνες που δρουν ως αιμοποιητικοί αυξητικοί παράγοντες (IL-7 και GMCSF). Οι αυξητικοί παράγοντες δρουν ως ρυθμιστές της κυτταρικής διαίρεσης και μέχρι τώρα έχουν απομονωθεί και αναγνωρισθεί πέντε (ο των κοκκιοκυττάρων-μακροφάγων δηλαδή GM-CSF, ο των κοκκιοκυττάρων δηλαδή G-CSF, ο των μακροφάγων δηλαδή M-CSF, η IL-3 και η IL-7). Οι υποδοχείς των κυτταροκινών είναι διαμεμβρανικές πρωτεΐνες που το εξωκυττάριο τμήμα χρησιμεύει για σύνδεση με τις κυτταροκίνες, ενώ το ενδοκυττάριο (ή και το διαμεμβρανικό) συμμετέχει στη μεταβίβαση του μηνύματος (signal transduction). Οι υποδοχείς των κυτταροκινών διακρίνονται σε πέντε ομάδες: 1. Υποδοχείς της υπεροικογένειας των ανοσοσφαιρινών (στο εξωκυττάριο τμήμα τους φέρουν αριθμό πεδίων που είναι ανάλογα με τα πεδία των ανοσοσφαιρινών).

2. Τύπου Ι υποδοχείς των κυτταροκινών (συνδέονται με κυτταροκίνες που έχουν μόρια με δομή τεσσάρων α-ελίκων, όπως οι IL-2 έως IL-7, GM-CSF και G-CSF).

3. Τύπου ΙΙ υποδοχείς των κυτταροκινών (περιλαμβάνονται οι τύπου Ι και τύπου ΙΙ υποδοχείς της ιντερφερόνης).

4. Τύπου ΙΙΙ υποδοχείς των κυτταροκινών (πρόκειται για τους δύο υποδοχείς του TNF).

5. Υποδοχείς των χημειοκινών (έχουν διαμεμβρανική δομή επτά α-ελίκων που είναι κοινή και με τους β-αδρενεργικούς υποδοχείς και τη ροδοψίνη). Ιδιαίτερης σημασίας είναι η λεγόμενη επίκτητη ανοσία που την αποκτά το άτομο κατά τη διάρκεια της ζωής του, συνδέεται με τα λεμφοκύτταρα του αίματος και όπως αναφέρθηκε διαιρείται σε χυμική (Β-λεμφοκύτταρα) και κυτταρική ανοσία (Τ-λεμφοκύτταρα). Μεταξύ των λεμφοκυττάρων τα Β κατέχουν ποσοστό 15-20%, ενώ τα Τ 80-85%. Τα λεμφοκύτταρα προέρχονται από αρχέγονα μητρικά κύτταρα του μυελού των οστών και, κατόπιν, άλλα φέρονται στο θύμο αδένα και διαφοροποιούνται προς Τ-λεμφοκύτταρα, και άλλα στο θύλακο του Fabricius ή το ανάλογο όργανο στον άνθρωπο και διαφοροποιούνται προς Β-λεμφοκύτταρα. Στη χυμική ανοσία, η άμυνα του οργανισμού στηρίζεται στην παραγωγή αντισωμάτων τα οποία κυκλοφορούν και εξουδετερώνουν τον ξένο εισβολέα, ενώ η κυτταρική ανοσία οφείλεται στην παραγωγή ειδικών ευαισθητοποιημένων κυττάρων (Τ-λεμφοκύτταρα). Τα ευαισθητοποιημένα Τ-λεμφοκύτταρα παράγουν τις λεμφοκίνες, που ασκούν ποικίλες βιολογικές δράσεις σε άλλα κύτταρα. Βέβαια, οι μηχανισμοί της ανοσίας είναι ποικίλοι και πολύπλοκοι και, επί ακεραίου ανοσιακού συστήματος, υπάρχει αλληλεξάρτηση και συνεργασία μεταξύ τους. Τονίζεται ότι ορισμένα αντιγόνα για να διεγείρουν τα Β-λεμφοκύτταρα πρέπει προηγουμένως να συνδεθούν με Τ-λεμφοκύτταρα, τα οποία παίζουν βοηθητικό ρόλο για την παραγωγή αντισωμάτων από τα Β-λεμφοκύτταρα. Τα

Υγεία - Νόσος - Πρόληψη

57

λεμφοκύτταρα εξορμούν από τα λεμφικά όργανα που είναι σε πολλά μέρη του σώματος (σπλήνας, λεμφαδένες, κ.λπ.) (Εικ. 20). Τα λεμφοκύτταρα (Β και Τ) όταν διεγερθούν από ένα αντιγόνο, αναφέρθηκε ότι οδηγούν στη δημιουργία ειδικού πληθυσμού κυττάρων (Β ή Τ) που διατηρούν ανοσολογική μνήμη. Αυτό σημαίνει ότι κατά την επαναληπτική είσοδο του αντιγόνου στον οργανισμό, αυτό αναγνωρίζεται αμέσως και αντιμετωπίζεται από πολλά ευαισθητοποιημένα κύτταρα τα οποία εξασφαλίζουν αποτελεσματική προστασία. Η ανοσολογική μνήμη, κατά κανόνα, διαρκεί πάρα πολύ (συχνά διά βίου) και σε αυτή στηρίζεται η προστασία από τα εμβόλια. Τα Β-λεμφοκύτταρα έχουν στη μεμβράνη τους πολλούς υποδοχείς (ανοσοσφαιρίνες), με τους οποίους ενώνεται το αντιγόνο και έτσι διεγείρονται τα κύτταρα προς διαφοροποίηση σε πλασματοκύτταρα και παραγωγή αντισωμάτων. Τα Τ-λεμφοκύτταρα έχουν λίγους υποδοχείς στην επιφάνεια τους για ένωση με το αντιγόνο. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ο οργανισμός δεν κινητοποιεί ούτε τη χυμική ούτε την κυτταρική άμυνα, όπως στα «νοσήματα prion», ενώ άλλοτε η κινητοποίηση (απόκριση) του αμυντικού συστήματος του οργανισμού μπορεί να

Εικ. 20. Η θανάτωση ενός παρασίτου με τη βοήθεια της χυμικής – άνω – και της κυτταρικής – κάτω – ανοσίας. (ECF = ηωσινοφιλικός χημειοτακτικός παράγοντας).

58

Νοσολογία - Παθολογία

πάρει υπερβολικές διαστάσεις (αυξημένη αντιδραστικότητα) σε σχέση με τη συνήθως αναμενόμενη, με συνέπεια την εμφάνιση νοσηρών διαταραχών που καλούνται αντιδράσεις υπερευαισθησίας. Αλλεργία καλείται η αλλαγή στον τρόπο αντίδρασης του οργανισμού σε ένα αντιγόνο με το οποίο έχει έλθει σε επαφή και άλλη φορά στο παρελθόν. Αλλεργιογόνα, όπως έχει σημειωθεί, είναι ουσίες που προκαλούν την εκδήλωση αλλεργικών αντιδράσεων (διότι επάγουν ειδικούς τύπους χημικών ή κυτταρικών απαντήσεων). Έναν ευπαθή οργανισμό, είναι δυνατό να τον ανοσοποιήσουμε τεχνητά (τεχνητή ανοσία), έναντι παθογόνου παράγοντα με δύο τρόπους, δηλαδή: (α) την ενεργητική ανοσία (ανοσοποίηση) μέσω των εμβολίων και (β) την παθητική ανοσία μέσω των ορών. Άρα η επίκτητη ανοσία διακρίνεται αφενός σε χυμική και κυτταρική και αφετέρου σε ενεργητική και παθητική. Η ενεργητική ανοσία λέγεται «φυσική» όταν αποκτάται μετά από λοίμωξη. Παθητική ανοσία μπορεί να αποκτηθεί και από τη μεταβίβαση αντισωμάτων διά του πλακούντα στην εμβρυϊκή ζωή και έτσι το νεογέννητο προστατεύεται για κάποιο χρονικό διάστημα. Τα εμβόλια ενεργοποιούν (διεγείρουν) τον οργανισμό για την παραγωγή αντισωμάτων. Έτσι αυτά απαιτούν, τουλάχιστον, χρόνο μερικών ημερών (χρόνος για τη δημιουργία των αντισωμάτων) για να αρχίσουν να προστατεύουν το άτομο, ενώ οι οροί περιέχουν αντισώματα έτοιμα αμέσως να εξουδετερώσουν τον εισβολέα, αλλά (επείγον προφυλακτικό μέτρο) δεν διαρκεί η προστασία τους πέραν των ολίγων ημερών (καταστρέφονται ως ξένα), σε αντίθεση με τα εμβόλια που καλύπτουν τον εμβολιαζόμενο για πάρα πολλά χρόνια ή διά βίου. Η ανοσία ενός πληθυσμού για ορισμένο λοιμώδες νόσημα καλείται συλλογική ανοσία ή ανοσία αγέλης ή πληθυσμιακή ανοσία. Τα ανοσοποιημένα άτομα δημιουργούν το λεγόμενο ανοσιακό τείχος στην επέκταση επιδημίας, προστατεύοντας έτσι και τα μη άνοσα άτομα όταν είναι πολύ λίγα. Πριν από μισό αιώνα περίπου διαπιστώθηκε ότι ορισμένες φορές το ανοσολογικό σύστημα «κάνει λάθος» και μπορεί να «επιτεθεί» και κατά ιστών και οργάνων (συστατικών) του ίδιου του οργανισμού, «αναγνωρίζοντας το δικό του ως ξένο» (αντιγόνο), με συνέπεια να δημιουργεί αντισώματα (αυτοαντισώματα) ή ευαισθητοποιημένα κύτταρα κατά ιδίων αντιγόνων. Έτσι προέκυψαν τα λεγόμενα αυτοάνοσα νοσήματα. Η απουσία ανοσοαπαντητικότητας ονομάζεται ανοσιακή ανοχή. Η αδυναμία ανοσιακής ανοχής έναντι των αυτόλογων αντιγόνων οδηγεί στην εκδήλωση των αυτοάνοσων νοσημάτων. Τα αυτοάνοσα νοσήματα έχουν ως προϋποθέσεις 4 παράγοντες: α) γενετικό παράγοντα β) ορμονικό παράγοντα γ) παράγοντα stress

Υγεία - Νόσος - Πρόληψη

59

δ) περιβαλλοντικό παράγοντα Συχνά διατυπώνεται ο όρος ανοσοανεπάρκεια ή ανοσολογική ανεπάρκεια. Πράγματι, υπάρχουν άτομα που γεννιούνται με μερική ή ολική ανεπάρκεια της χυμικής ή κυτταρικής ανοσίας με αιτιολογία συνήθως γενετική (κληρονομική). Παρόμοια όμως κατάσταση μπορεί να παρουσιασθεί σε υγιές άτομο από την επίδραση ποικίλων εξωγενών παραγόντων κατά τη διάρκεια της ζωής του (ακτινοβολία, φάρμακα ανοσοκαταστολής, καρκίνος, AIDS κ.ά.), οπότε αναφερόμαστε σε επίκτητη ανοσοανεπάρκεια. Την τελευταία 20ετία το κυρίαρχο αίτιο επίκτητης ανοσοανεπάρκειας είναι το AIDS ή Σύνδρομο Επίκτητης Ανοσοανεπάρκειας. Χαρακτηριστικό των εκδηλώσεων στους ανοσοανεπαρκούντες είναι αφενός οι σοβαρές, εκτεταμένες και συνεχείς λοιμώξεις που δεν αντιμετωπίζονται εύκολα με συνήθη μέσα και, αφετέρου, το γεγονός ότι οι λοιμώξεις αυτές οφείλονται κυρίως σε ευκαιριακούς ή καιροσκοπικούς μικροοργανισμούς. Μικροοργανισμούς δηλαδή που βρίσκουν την ευκαιρία, λόγω της εκπτώσεως του ανοσοποιητικού συστήματος να γίνουν παθογόνοι, ιδιότητα την οποία (στις περισσότερες περιπτώσεις) ποτέ δεν είχαν, αφού συμπεριφέρονταν ως σαπρόφυτα. αντισωματα (Γενικές γνώσεις) Τα αντισώματα αντιδρούν ειδικά με το αντιγόνο που προκάλεσε την παραγωγή τους, είναι σφαιρίνες και ονομάζονται ανοσοσφαιρίνες (ImmunoglobulinIg). Πέντε τάξεις ανοσοσφαιρινών σχετίζονται με τον άνθρωπο (IgG-IgM-IgAIgE-ΙgD). Το κάθε μόριο ανοσοσφαιρίνης το συναποτελούν δύο ζεύγη πολυπεπτιδικών αλυσίδων (ζεύγος βαρέων και ζεύγος ελαφρών αλυσίδων). Προφανώς οι αλυσίδες του κάθε ζεύγους είναι πανομοιότυπες μεταξύ τους. Η κάθε βαριά αλυσίδα έχει 450 αμινοξέα, ενώ η ελαφρά αλυσίδα έχει 220. Η σύνδεση μεταξύ των αλυσίδων γίνεται με δισουλφιδικούς δεσμούς. Οι βαριές αλυσίδες ταξινομούνται σε πέντε τύπους, δηλαδή γ, μ, α, ε, δ. Οι ελαφρές αλυσίδες διακρίνονται σε δύο τύπους κ, λ. Σε ένα συγκεκριμένο μόριο ανοσοσφαιρίνης περιλαμβάνονται ελαφρές αλυσίδες από τον ένα τύπο μόνο (κ ή λ)^ ποτέ δεν συνυπάρχουν και οι δύο τύποι μαζί. Κάθε αλυσίδα (βαριά ή ελαφρά) έχει δύο τμήματα, δηλαδή το μεταβλητό και το σταθερό. Όταν το μόριο ανοσοσφαιρίνης δεχθεί την επίδραση πρωτεολυτικών ενζύμων διασπάται σε κλάσματα. Έτσι με το ένζυμο παπαΐνη παράγονται αφενός δύο όμοια μεταξύ τους κλάσματα που αντιστοιχούν στις θέσεις του μορίου της ανοσοσφαιρίνης που συνδέονται με το ανάλογο αντιγόνο και ονομάζονται Fab (Fragment antigen binding) και αφετέρου ένα κλάσμα, το οποίο είναι καθοριστικό άλλων ιδιοτήτων της ανοσοσφαιρίνης και ονομάζεται Fc

60

Νοσολογία - Παθολογία

παπαΐνη πεψίνη

Ελαφρά αλυσίδα Βαριά αλυσίδα Περιοχή δράσης των πρωτεολυτικών ενζύμων (παπαΐνης-πεψίνης)

Εικ. 21

(Fragment crystalizable). Το μεταβλητό τμήμα κάθε αλυσίδας βρίσκεται στο Fab κλάσμα (Εικ. 21). Η απεριόριστη ποικιλία συνδυασμών στη σειρά αμινοξέων του μεταβλητού τμήματος, εξηγεί το γεγονός, ότι για τις αναρίθμητες ουσίες-αντιγόνα που υπάρχουν στη φύση και διεγείρουν ανοσολογικά τον οργανισμό, παράγονται αντισώματα που είναι εξειδικευμένα να αντιμετωπίσουν μόνο τα αντιγόνα που ήταν η αιτία να παραχθούν. Σε περίπτωση αντιγονικού ερεθισμού ο οργανισμός παράγει πρώτα ανοσοσφαιρίνη ΙgM και κατόπιν ακολουθεί η παραγωγή της IgG. Η ΙgM έχει μοριακό βάρος (Μ.Β.) 900.000 και αποτελεί το 5% περίπου των ανοσοσφαιρινών του πλάσματος, ενώ η IgG έχει Μ.Β. 150.000 και αποτελεί το 70-80% των ανοσο-

Υγεία - Νόσος - Πρόληψη

61

σφαιρινών. Ιδιαίτερης σημασίας είναι η ικανότητα που έχει η IgG να διαπερνά τον πλακούντα και έτσι τα βρέφη τους πρώτους μήνες της ζωής προστατεύονται από αντισώματα της μητέρας τους που είχαν εισέλθει στο αίμα τους. Η IgA αποτελεί περίπου το 15% των ανοσοσφαιρινών του πλάσματος και κυρίως προστατεύει τις περιοχές των εκκρίσεων από τις λοιμώξεις. Η ανοσοσφαιρίνη IgE σχετίζεται με την αλλεργία. Άτομα που παρουσιάζουν αλλεργικά φαινόμενα υπερπαράγουν IgE (σχεδόν δεκαπλάσια ποσότητα) σε σχέση με τα υπόλοιπα μη αλλεργικά άτομα. Η IgE μετά την παραγωγή της προσηλώνεται (προσκολλάται με το Fc κλάσμα του μορίου της) στην επιφάνεια των ιστιοκυττάρων ή μαστοκυττάρων (mast cells) τα οποία περιέχουν κυστίδια πλήρη μεσολαβητικών ουσιών, όπως π.χ. ισταμίνη. Όταν το αντιγόνο ενωθεί με το αντίσωμα στην επιφάνεια του κυττάρου προκαλείται κινητοποίηση των κοκκίων και απελευθέρωση του περιεχομένου τους (ισταμίνη κ.ά.) στον εξωκυττάριο χώρο, με συνέπεια τη γνωστή δράση των ουσιών αυτών που προκαλεί την αλλεργική (αναφυλακτική) αντίδραση ή αλλεργία ή αναφυλαξία. Η αναφυλαξία διακρίνεται σε συστηματική ή γενικευμένη (π.χ. αναφυλακτικό shock από ενδοφλέβια ένεση πενικιλλίνης ή τσίμπημα μέλισσας) και σε τοπική (π.χ. διαγνωστικά test). Η αναφυλαξία πρωτοπεριγράφηκε το 1902 (πειραματική αναφυλαξία) από τους Richet και Portier (βλ. σχετικό κεφάλαιο). Η ένωση ενός διαλυτού αντιγόνου με το ομόλογο αντίσωμα (σε δύο φάσεις) που οδηγεί στο σχηματισμό αδιάλυτων συμπλεγμάτων, που καθιζάνουν και δίνουν ίζημα ορατό και με γυμνό μάτι συνιστά τη λεγόμενη ιζηματινοαντίδραση. Τα αντισώματα σε αυτές τις περιπτώσεις λέγονται ιζηματίνες και ανήκουν στις IgG και IgM ανοσοσφαιρίνες. Οι ιζηματινοαντιδράσεις γίνονται μέσα σε υγρά ή επάνω σε στιβάδα πηκτής και χρησιμοποιούνται ως μέθοδοι ποιοτικής ανίχνευσης ή και ποσοτικού προσδιορισμού αντισωμάτων ή αντιγόνων. Με τον όρο συγκολλητινοαντίδραση αποδίδεται η ένωση ενός σωματιδιακού αντιγόνου (π.χ. μικρόβια, ερυθρά) με το ομόλογο αντίσωμα (συγκολλητίνη) προς σχηματισμό κροκίδων, ορατών με γυμνό ή όχι μάτι. Διακρίνονται σε δύο μορφές, άμεση και έμμεση (παθητική). Η ύπαρξη των λεγόμενων «ατελών» αντισωμάτων προκαλεί το «φαινόμενο της προζώνης» σε περιπτώσεις συγκολλητινοαντίδρασης για ανίχνευση αντισωμάτων σε ορό. Το φαινόμενο δείχνει παράξενο, διότι τα ατελή αντισώματα προκαλούν συγκόλληση των κυττάρων μόνο με την παρουσία μεγαλομοριακών ενώσεων. Ατελή αντισώματα π.χ. βρίσκονται σε μητέρες Rh(–) που έχουν γεννήσει Rh(+) παιδιά (δηλαδή τα αντι-Rh αντισώματα που έχουν παραχθεί στις μητέρες είναι συνήθως ατελή και ανήκουν στις IgG). Για να ανιχνευθούν ατελή αντισώματα στην επιφάνεια των ερυθρών ενός νεογνού που εμφανίζει αιμολυτική νόσο, χρησιμοποιείται η άμεση δοκιμασία Coombs, ενώ για ανίχνευση ατελών αντι-Rh αντισωμάτων στον ορό αίματος μητέρων Rh(–) με παιδιά Rh(+), χρησιμοποιείται η έμμεση δοκιμασία Coombs.

62

Νοσολογία - Παθολογία

Όταν αναζητούνται στον ορό αίματος ειδικά αντισώματα που συνδέουν το συμπλήρωμα (C), εφαρμόζονται οι λεγόμενες «αντιδράσεις σύνδεσης συμπληρώματος». Οι αντιδράσεις αυτές χρησιμοποιούνται για την ορολογική διάγνωση νόσων (π.χ. ιώσεων) και υπάρχουν ορισμένες προϋποθέσεις για την εκτέλεσή τους. Εκτός από τις κλασικές τεχνικές εργαστηριακής διάγνωσης, σήμερα υπάρχουν και έχουν προστεθεί και σύγχρονες, που ολοένα επεκτείνεται η εφαρμογή τους, όπως είναι η διαγνωστική μέθοδος PCR (Polymerase Chain Reaction) και η ELISA. Η ανάπτυξη της μοριακής βιολογίας οδήγησε στη δημιουργία τεχνικών χειρισμού του γενετικού υλικού, οι οποίες εφαρμόζονται σήμερα εκτενώς στον τομέα της κλινικής διάγνωσης. Η βασικότερη μέθοδος μοριακής βιολογίας, η οποία και χρησιμοποιείται ευρέως στον τομέα της κλινικής διάγνωσης, είναι η αλυσιδωτή αντίδραση της πολυμεράσης (Polymerase chain reaction – PCR). Η μέθοδος της PCR χρησιμοποιείται για την ανίχνευση του DNA ή RNA ενός παθογόνου μικροοργανισμού (π.χ. ιού ή βακτηρίου) καθώς και για τον εντοπισμό μεταλλαγών στο ανθρώπινο γονιδίωμα (π.χ. μεσογειακή αναιμία). Σε αντίθεση με υπάρχουσες τεχνικές (ανοσολογικές, βιοχημικές) όπου η διαγνωστική πληροφορία προέρχεται από το επίπεδο της έκφρασης του γενετικού υλικού (πρωτεΐνες), η μέθοδος της PCR παίρνει άμεση πληροφορία από το ίδιο το γενετικό υλικό. Τα πλεονεκτήματα της μεθόδου της PCR θα μπορούσαν να συνοψιστούν ως εξής: α. Υψηλή ευαισθησία. β. Δραστική ελάττωση του χρόνου διάγνωσης για την πρώιμη ταυτοποίηση παθογόνων μικροοργανισμών και γενετικών ανωμαλιών γ. Χρήση μικροποσοτήτων βιολογικού υλικού. δ. Εφαρμογή της μεθόδου σε όλα τα βιολογικά υλικά. εφαρμογεσ τησ pcr Α) Λοιμώδη νοσήματα Μέσω της PCR (ή και της ηλεκτροφόρησης σε παλλόμενο ηλεκτρικό πεδίο) επιτυγχάνεται ταχεία διάγνωση προκειμένου να ξεκινήσει η έγκαιρη φαρμακευτική αγωγή και να αποφευχθεί η διασπορά της λοίμωξης. Έτσι αρχικά σε εργαστήριο μοριακής βιολογίας μπορούν να ανιχνευτούν τα εξής: Ιοί Ηπατίτιδα Β (HBV PCR), ιός AIDS (HIV-λοίμωξη) Ηπατίτιδα C (HCV RT-PCR) Γονότυποι ηπατίτιδας C Κυτταρομεγαλοϊός (CMV PCR)

Υγεία - Νόσος - Πρόληψη

63

Epstein-Barr virus (EBV PCR) Herpes Simplex virus (HSV 1-2 PCR) Ιοί του ανθρωπίνου θηλώματος «κονδυλώματα» (HPV PCR) Υπότυποι HPV υψηλού κινδύνου (16-18-33) (HPV multiplex PCR) Υπότυποι HPV χαμηλού κινδύνου (6-11) (HPV multiplex PCR) Enteroviruses (Polio-Coxsackievirus-Echovirus) (EV RT-PCR RFLP) Βακτήρια Μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης (ΤΒ PCR) Στελέχη Μυκοβακτηρίου της φυματίωσης (TB PCR-Hybridization) Legionella pneumonophila (Νόσος των Λεγιονάριων PCR) Mycoplasma pneumoniae (M. pneum. PCR) Chlamydia pneumoniae (C. pneum. PCR) Chlamydia trachomatis (C. trachomatis PCR) Η PCR μπορεί να αντιγράψει επιλεκτικά ειδικές αλληλουχίες DNA από ένα μείγμα μορίων DNA πολλές φορές (108-1010). Η μέθοδος παρέχει πολύ γρήγορη ανάλυση περιοχών DNA που βρίσκονται σε πολύ μικρή ποσότητα. Δηλαδή στην πραγματικότητα επαναλαμβάνεται στο εργαστήριο εξωκυτταρικά η φυσιολογική ικανότητα αντιγραφής του DNA. Για να εφαρμοστεί η PCR πρέπει να είναι γνωστή η αλληλουχία των νουκλεοτιδίων που βρίσκονται στα άκρα του τμήματος DNA του οποίου επιδιώκεται η σύνθεση (αναπαραγωγή) πολλές φορές. Η γνωστή αυτή αλληλουχία χρησιμοποιείται για τη σύνθεση δύο ολιγονουκλεοτιδίων, συμπληρωματικών των άκρων κάθε αλυσίδας. Για τη σύνθεση απαιτείται το ειδικό ένζυμο DNA-πολυμεράση (ανθεκτικό σε υψηλές θερμοκρασίες), το οποίο μαζί με το προς αντιγραφή DNA, ολιγονουκλεοτίδια, ελεύθερα δεσοξυριβονουκλεοτίδια και ιχνοστοιχεία τοποθετείται ως διάλυμα σε δοκιμαστικό σωλήνα. Αυτός ο σωλήνας θερμαίνεται για να αποδιαταχτεί το DNA και μετά ψύχεται για να συνδεθούν τα ολιγονουκλεοτίδια στις συμπληρωματικές περιοχές του DNA σε κάθε αλυσίδα. Η όλη διαδικασία επαναλαμβάνεται πολλές φορές με νέους κύκλους αντιγραφής. Ο κάθε κύκλος διαρκεί περίπου 5΄. Β) Νεοπλάσματα Σχετικά με τα νεοπλάσματα και τη χρήση PCR, τονίζεται ότι η PCR, όπως προαναφέρθηκε, είναι μέθοδος εκλεκτικού πολλαπλασιασμού του DNA και λαμβάνει χώρα σε τρία στάδια: α) αποδόμηση DNA, β) σύνδεση εκκινητών, γ) επιμήκυνση των DNA. Θεωρητικά μετά από 30 κύκλους έχουμε πολλαπλασιασμό του DNA κατά 1 x 106 φορές. Η μέθοδος είναι πολύ ευαίσθητη και καθιστά δυνατή την ανίχνευση νεοπλασματικού πληθυσμού σε πολύ μικρή συγκέντρωση 1:100.000 κύτταρα. Η PCR κυρίως εφαρμόζεται: 1. για την ανίχνευση διαμεταθέσεων, που λαμβάνουν χώρα στις διάφορες κακοήθεις παθήσεις του αιμοποιητικού ιστού,

64

Νοσολογία - Παθολογία

2. για τη διαπίστωση της ύπαρξης υπολειμματικής νόσου με αποτέλεσμα την πρώιμη διάγνωση υποτροπής και την καλύτερη θεραπευτική αντιμετώπιση. Η ELISA (Enzyme-linked Immunosorbent Αssay) είναι μέθοδος εύκολη και γρήγορη για τη μέτρηση μικροποσοτήτων πρωτεϊνών (της τάξης δισεκατομμυριοστού του γραμμαρίου). Χρησιμοποιείται στη διάγνωση του AIDS, στην ανίχνευση κύησης με εξέταση ύπαρξης ΗCG στα ούρα κ.ά. Αντιφωσφολιπιδικo σyνδρομο – ΑΦΣ (ή σύνδρομο αντιφωσφολιπιδίων) Πρόκειται για ένα συστηματικό, χρόνιο, αυτοάνοσο νόσημα, που χαρακτηρίζεται από τα εξής: 1. Αντισώματα κατά φωσφολιπιδίων ή αντιπηκτικό του λύκου ή συνύπαρξη και των δύο μαζί.

2. Υποτροπιάζουσες αρτηριακές ή φλεβικές θρομβώσεις.

3. Θρομβοπενία και αιμολυτική αναιμία (Coombs θετική +).

4. Νοσηρότητα εγκυμοσύνης με σοβαρές επιπτώσεις για το έμβρυο (στην υγεία του ή και στη ζωή του). Το ΑΦΣ διακρίνεται σε πρωτοπαθές (εκδηλώνεται αυτόνομα) και δευτεροπαθές (όταν συνοδεύει κυρίως το συστηματικό ερυθηματώδη λύκο ή άλλα νοσήματα του συνδετικού ιστού). Το 1/3 των περιπτώσεων συστηματικού ερυθηματώδους λύκου συνοδεύεται από αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα (αPL) και παραπέρα το 1/3 αυτών αναπτύσσουν ΑΦΣ. Τα αPL είναι IgG ή IgM και ανιχνεύονται με δοκιμασία ELISA στην οποία για τη θέση του αντιγόνου χρησιμοποιείται το φωσφολιπίδιο «καρδιολιπίνη» (λαμβάνεται από μυοκάρδιο βοός) και γι' αυτό έχει δοθεί και η ονομασία «αντισώματα κατά καρδιολιπίνης». Στην πραγματικότητα τα αντισώματα αναγνωρίζουν το σύμπλεγμα καρδιολιπίνης με μία πρωτεΐνη του ορού (β2γλυκοπρωτεΐνη Ι ή β2GPI) που υπάρχει και στον ανθρώπινο ορό (εκτός από τον βόειο ορό). Τα αPL αντισώματα που σχετίζονται με το ΑΦΣ, είναι λοιπόν αντι-β2GPI-εξαρτώμενα. Αντισώματα αPL που συνδέονται με καρδιολιπίνη ή άλλα φωσφολιπίδια, ανεξαρτήτως της παρουσίας β2GPI, ανευρίσκονται σε λοιμώξεις ή άλλες μη αυτοάνοσες παθολογικές καταστάσεις. Παρά το γεγονός ότι τα αντι-β2GPI εμφανίζουν διασταυρούμενες αντιδράσεις με τα αPL αντισώματα, θεωρούνται ιδιαίτερη κατηγορία και είναι πολύ ισχυρότεροι δείκτες θρομβώσεων από τα αPL αντισώματα, όπως δείχνουν πρόσφατες μελέτες. Η παραγωγή των αντι-β2GPI και το ΑΦΣ έχουν ισχυρή γενετική προδιάθεση και έτσι, π.χ., άτομα θετικά για το αλλήλιο HLA-DQA*0301 τείνουν να αναπτύξουν όχι μόνο αντι-β2GPI αντισώματα, αλλά και ΑΦΣ. Πάντως τα αPL και τα αντι-β2GPI αντισώματα θεωρούνται δείκτες νόσου,

Υγεία - Νόσος - Πρόληψη

65

αλλά τα αντι-β2GPI είναι πιο ισχυροί δείκτες κινδύνου για μελλοντικά θρομβοεμβολικά επεισόδια (σε σχέση με τα αPL αντισώματα). Ενδιαφέρον είναι ότι ενώ η άμεση συμμετοχή τους στη θρόμβωση δεν έχει αποδειχθεί πλήρως, στους προτεινόμενους θρομβογόνους μηχανισμούς των αPL περιλαμβάνονται: 1. Η αναστολή δράσης της πρωτεΐνης C. 2. Η αναστολή σύνδεσης των φωσφολιπιδίων στην ανεξίνη V. 3. Η αύξηση αναγέννησης του παράγοντα Χα.

4. Η διέγερση των κυττάρων (μονοκυττάρων, ενδοθηλιακών) προς παραγωγή ιστικού παράγοντα (TF – Tissuse Factor) ο οποίος είναι εναρκτήριο συστατικό στον «καταρράκτη» της εξωγενούς οδού της πήξης που είναι και η σημαντικότερη διαδικασία της πήξης in vivo.

5. Οι διαδικασίες που σχετίζονται με τη β2GPI αναφορικά με τη θρομβογόνο διάθεσή της. Το αντιπηκτικό του λύκου (LA – Lupus Anticoagulant) είναι παράγοντας του πλάσματος, που παρεμποδίζει (in vitro σε φωσφολιπιδιοεξαρτώμενες δοκιμασίες πήξης) το σχηματισμό θρομβίνης από την προθρομβίνη, με συνέπεια αυξημένο χρόνο ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης (αΡΤΤ – Αctivated, Ρartial Τhromboplastin Τime), ενώ ο ΡΤ είναι φυσιολογικός (Prothrombin Time – χρόνος προθρομβίνης). Το αντιπηκτικό του λύκου είναι μία ομάδα αντισωμάτων τα οποία, ενώ in vivo σχετίζονται με θρομβώσεις ή επάγουν θρομβώσεις, περιέργως in vitro εμφανίζουν «αντιπηκτική» διάθεση. Τα αντισώματα του τύπου «LA» στρέφονται κυρίως κατά της προθρομβίνης ή και της β2GPI. Έχει υπολογισθεί ότι σε νέα άτομα (ηλικία μικρότερη των 50 ετών) το 1/3 των νέων περιπτώσεων με αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και το 15% των επεισοδίων εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης καθώς επίσης και περίπου το 10% των γυναικών με υποτροπιάζουσες αποβολές (νοσηρότητα εγκυμοσύνης) έχουν ΑΦΣ. Η νοσηρότητα εγκυμοσύνης όπως προαναφέρθηκε είναι κριτήριο για διάγνωση ΑΦΣ και ως κριτήριο λοιπόν, περιλαμβάνει και καθορίζεται, από τα εξής: 1) ανεξήγητος θάνατος (ή θάνατοι) φυσιολογικού μορφολογικά εμβρύου μετά την 10η εβδομάδα κύησης, ή 2) πρόωρος τοκετός (ή τοκετοί) πριν από την 34η εβδομάδα κύησης, λόγω βαριάς προεκλαμψίας ή εκλαμψίας ή σοβαρής πλακουντιακής ανεπάρκειας, ή 3) τουλάχιστον τρεις ανεξήγητες αποβολές πριν από την 1η εβδομάδα κύησης και εφόσον βέβαια έχει αποκλεισθεί ανατομική ή ορμονική ανωμαλία της μητέρας ή χρωμοσωμική ανωμαλία των γονέων. Η κλινική εικόνα του ΑΦΣ, εκτός από τη νοσηρότητα εγκυμοσύνης, μπορεί να περιλαμβάνει τις εκδηλώσεις αφενός των εμφανιζόμενων φλεβικών θρομβώσεων και αφετέρου των αρτηριακών θρομβώσεων. Αιμόλυση και αναιμία ή αιμορραγίες από θρομβοπενία δεν είναι σπάνιες, ενώ μερικές φορές, η προσβολή του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ) οδηγεί σε χορειοαθέτωση ή

66

Νοσολογία - Παθολογία

σε επεισόδια (ώσεις) ομοιάζοντα με τη σκλήρυνση κατά πλάκας, λόγω πιθανής απευθείας δράσης των αντισωμάτων στη μυελίνη. Από θρομβώσεις στο φλεβικό σκέλος προκύπτουν πνευμονικές εμβολές, απόφραξη νεφρικών φλεβών και νεφρωσικό σύνδρομο, σύνδρομο BuddChiari, απόφραξη κάτω κοίλης, μικροέμφρακτα πνευμονικών αρτηριολίων και πνευμονική υπέρταση. Από τις αρτηριακές θρομβώσεις προκύπτουν εγκεφαλικά επεισόδια (από εγκεφαλικά έμφρακτα), σύγχυση ή άνοια εκ πολλαπλών εμφράκτων, έμφραγμα μυοκαρδίου, έμφρακτα μεσεντερίων αγγείων με εικόνα περιτονίτιδας, απόφραξη οφθαλμικής αρτηρίας και συνοδά συμπτώματα, απόφραξη νεφρικών αρτηριών και νεφρική δυσλειτουργία και υπέρταση, έμφρακτα δέρματος και δικτυωτή πελίωση επιδεινούμενη με το ψύχος, κ.ά. Η οριστική διάγνωση ΑΦΣ τίθεται όταν ο ασθενής συγκεντρώνει ένα κλινικό και ένα εργαστηριακό κριτήριο από τα παρακάτω: A) Κλινικά κριτήρια: 1. Θρόμβωση αρτηριακή ή φλεβική 2. Νοσηρότητα εγκυμοσύνης, όπως καθορίστηκε παραπάνω Β) Εργαστηριακά κριτήρια:

1. Θετικά αντισώματα κατά καρδιολιπίνης (IgG ή IgM) με τίτλο αυξημένο (μέσο προς υψηλό)

2. Θετικό αντιπηκτικό του λύκου στο πλάσμα. Τα θετικά εργαστηριακά πρέπει να ανευρεθούν τουλάχιστον δύο φορές με χρονική διαφορά τουλάχιστον 6 εβδομάδων. Η νόσος μπορεί να οδηγήσει σε ανεπάρκεια πολλών οργάνων και θάνατο. Παράγοντες που μετατρέπουν, σημαντικά την πορεία της νόσου προς το καλύτερο, είναι τα κουμαρινικά αντιπηκτικά, η ηπαρίνη και η ασπιρίνη. Δεν υπάρχει μία και μόνη ενιαία θεραπεία της νόσου, διότι αυτή εξατομικεύεται και εξειδικεύεται με βάση το κύριο σύμπτωμα ή το πάσχον όργανο. Η θεραπεία και η πρόληψη των θρομβώσεων (έναρξη με ηπαρίνη και πρόσθεση κουμαρινικών αντιπηκτικών) γίνεται με στόχο το INR (International Normalized Ratio) να κυμαίνεται μεταξύ 2,9 και 3,4. Ως INR λογίζεται ο λόγος ΡΤ ασθενούς/μέσος ΡΤ μαρτύρων (ο μέσος ΡΤ μαρτύρων είναι ο ΡΤ που λαμβάνεται από πολλά εργαστήρια που εξετάζουν πλάσμα φυσιολογικών ατόμων, χρησιμοποιώντας τα ίδια αντιδραστήρια θρομβοπλαστίνης). Προσθήκη ασπιρίνης (100-325 mg/ημέρα) στην παραπάνω θεραπεία ενισχύει την προστασία από τις θρομβώσεις. Η θεραπεία της θρομβοπενίας εξαρτάται από τη βαρύτητά της. Έτσι αν είναι απειλητική για τη ζωή, δηλαδή όταν τα αιμοπετάλια είναι λιγότερα των 20.000/mm3 και συνυπάρχουν αιμορραγίες, τότε χορηγείται πρεδνιζολόνη 60 mg/ημέρα (διαδοχικά ελαττούμενη) και ενδοφλέβιες ώσεις ανοσοσφαιρίνης (0,4 gr/kg/ημέρα) για 5 ημέρες. Αν η θρομβοπενία δεν είναι απειλητική για τη ζωή (αιμοπετάλια περισσότερα από 50.000/mm3) τότε δεν χορηγείται φαρμακευτική

Υγεία - Νόσος - Πρόληψη

67

θεραπεία, αλλά γίνεται στενή παρακολούθηση. Για τη θεραπεία αιμόλυσης, όταν δεν απαιτείται μετάγγιση αίματος (εάν είναι ανεπηρέαστη η αιμάτωση ζωτικών οργάνων), αλλά η αιμόλυση είναι οξεία και βαριά, μπορεί να χορηγηθούν ώσεις μεθυλπρεδνιζολόνης ενδοφλέβια (1 gr/ ημέρα) για 3 ημέρες. Στη συνέχεια χορηγείται πρεδνιζολόνη από το στόμα (1 mg/kg/ημέρα) με κατάλληλη βέβαια σταδιακή μείωση ανά 20 ημέρες. Για την πρόληψη των αποβολών φαίνεται ότι η χορήγηση ηπαρίνης σε συνδυασμό με ασπιρίνη (100 mg/ημέρα) μειώνει τις αποβολές. Νοσοσ Kawasaki (ή βλεννογονοδερματικό λεμφαδενικό σύνδρομο) Η νόσος Kawasaki είναι μία οξεία συστηματική φλεγμονώδης νόσος (αγγειίτιδα) της παιδικής ηλικίας και πρωτοπεριγράφηκε το έτος 1967 στην Ιαπωνία από τον Dr. Tomisaki Kawasaki. Είναι νόσημα πολύ συχνό στην Ασία, αλλά υπάρχει και στον υπόλοιπο κόσμο. Αξιοσημείωτο είναι ότι συνοδεύεται συχνά από ανευρύσματα στις στεφανιαίες αρτηρίες, επιπλοκή που αυξάνει ιδιαίτερα τη θνητότητα από τη νόσο αυτή εάν δεν γίνει έγκαιρα η σωστή αντιμετώπιση. Στις ΗΠΑ σήμερα είναι η κύρια αιτία επίκτητης παιδικής καρδιοπάθειας, «αντικαθιστώντας» την καρδιοπάθεια από οξύ ρευματικό πυρετό. Περίπου 80% των οξειών περιπτώσεων νόσου Kawasaki αφορά παιδιά ηλικίας μικρότερης των 5 ετών (σπάνια προσβάλλει παιδιά μεγαλύτερα των 8 ετών) και κυρίως αγόρια (αγόρια/κορίτσια 2-3:1). Η ετήσια επίπτωση στην Ιαπωνία είναι 70-80/100.000 παιδιά, ηλικίας μικρότερης των 5 ετών. Τα αγγεία που προσβάλλονται στη νόσο Kawasaki είναι μέσου μεγέθους, ενώ στη γνωστή νόσο Takayasu βλάπτονται τα μεγάλα αγγεία, όπως η αορτή (άσφυγμος νόσος). Η κλινική και επιδημιολογική εικόνα της νόσου φαίνεται να υποδηλώνει τη λοιμώδη αιτιολογία της, χωρίς όμως μέχρι τώρα να έχει αναγνωρισθεί συγκεκριμένος ιός ή βακτήριο που να είναι υπεύθυνο για τη νόσο. Κάποιο αιτιολογικό ενδιαφέρον συγκεντρώνουν οι κοαγκουλάση-θετικοί σταφυλόκοκκοι και στρεπτόκοκκοι, μέσω μηχανισμού ανάλογου με το σύνδρομο τοξικής καταπληξίας (toxic shock syndrome). Πάντως, η απευθείας μετάδοση της νόσου από άτομο σε άτομο δεν έχει αποδειχθεί, αλλά άτομα του περιβάλλοντος του πάσχοντα έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να εμφανίσουν τη νόσο σε σχέση με το γενικό πληθυσμό. Η οξεία φάση της νόσου Kawasaki διαρκεί 1-2 εβδομάδες, αλλά ορισμένες από τις εκδηλώσεις μπορεί να επιμένουν για 1-2 εβδομάδες επιπλέον. Η ΤΚΕ συνήθως επανέρχεται στα φυσιολογικά επίπεδα εντός 6-10 εβδομάδων από την έναρξη της νόσου. Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει τα ακόλουθα 6 χαρακτηριστικά: 1. πυρετό διάρκειας τουλάχιστον 5 ημερών 2. συμφορητικούς επιπεφυκότες αμφοτερόπλευρα 3. ερύθημα χειλιών, γλώσσας και στοματικού βλεννογόνου

68

Νοσολογία - Παθολογία

4. ερύθημα και οίδημα παλαμών και πελμάτων, που ακολουθείται από απολέπιση 5. τραχηλική λεμφαδενοπάθεια (οξεία μη πυώδης) 6. πολύμορφο εξάνθημα. Η διάγνωση της νόσου γίνεται όταν υπάρχουν τα 5 από τα παραπάνω 6 κλινικά χαρακτηριστικά ή όταν υπάρχουν τα 4 αλλά ταυτόχρονη και αποδεδειγμένη ύπαρξη (λόγω στεφανιαίας αρτηριίτιδας) ανευρυσμάτων στα στεφανιαία αγγεία. Σημειώνεται ότι στις καρδιακές επιπλοκές μπορεί να περιληφθούν, μετά τα ανευρύσματα, το έμφραγμα του μυοκαρδίου (θρόμβωση στεφανιαίων), η περικαρδίτιδα και η καρδιακή ανεπάρκεια (με ταχυκαρδία). Ενδιαφέρον είναι ότι ανευρύσματα μπορεί να αναπτυχθούν σε άλλες (πλην στεφανιαίων) αρτηρίες, όπως στις μασχαλιαίες ή στην κατιούσα αορτή με εκδηλώσεις περιφερικής ισχαιμίας. Μαζί με τις προαναφερθείσες εκδηλώσεις συχνά συνυπάρχουν έντονη ευερεθιστότητα, ανορεξία, αρθρίτιδα και αρθραλγίες. Τα εργαστηριακά ευρήματα είναι μη ειδικά. Πάντως διαπιστώνεται πολυμορφοπυρηνική λευκοκυττάρωση, θρομβοκυττάρωση (2η εβδομάδα), νορμοκυτταρική αναιμία, αύξηση πρωτεϊνών οξείας φάσης (CRP, κ.ά.), θετική δοκιμασία ANCA (anti-neutrophil cytoplasmic antibodies). Επίσης συνήθης είναι η στείρα πυουρία, το οίδημα των όρχεων, η μέση ωτίτιδα, η οξεία μείωση της HDL χοληστερίνης με συνοδό αύξηση τριγλυκεριδίων στην οξεία φάση και επάνοδος αυτών στα φυσιολογικά εντός 2 μηνών - 1 έτους. Οι αλλοιώσεις στα στεφανιαία αγγεία διαπιστώνονται υπερηχογραφικώς ή αγγειογραφικώς. Υπερηχογραφικώς επίσης διαπιστώνεται και μεγέθυνση της χοληδόχου κύστης. Τελικώς, η διάγνωση θα τεθεί αφού αποκλεισθούν και προσομοιάζοντα νοσήματα όπως η ιλαρά, το σύνδρομο τοξικού shock, η φαρμακευτική αντίδραση, η νεανική ρευματοειδής αρθρίτιδα και οι ιογενείς εξανθηματικές νόσοι. Από πολλούς η νόσος Kawasaki θεωρείται ως η οζώδης πολυαρτηρίτιδα των παιδιών. Ανευρύσματα πέραν των 8 mm (εσωτερική διάμετρος στεφανιαίων στο σημείο της διάτασης) λέγονται γιγάντια. Έχει παρατηρηθεί ότι στο 60% τα ανευρύσματα υποστρέφουν εντός 2 ετών (μικραίνουν). Ως ανεύρυσμα, ορίζεται η διάταση της στεφανιαίας αρτηρίας πέραν των 3 mm (εσωτερική διάμετρος) ή πέραν των 2 mm για παιδί 1 έτους. Η συνήθης θεραπεία είναι η χορήγηση ασπιρίνης (5 mg/kg/ημέρα) και υψηλές δόσεις (ενδοφλεβίως) γ-σφαιρίνης (400 mg/kg/ημέρα για τετραήμερο). Τα περισσότερα άρρωστα παιδιά αναλαμβάνουν πλήρως. Η θνητότητα είναι γύρω στο 2%. Στεφανιαία ανευρύσματα θα δημιουργηθούν στο 15-25% των παιδιών που δεν έτυχαν θεραπείας, ενώ η κλινική αναγνώριση της προσβολής των στεφανιαίων είναι δυνατή 10 ημέρες από την έναρξη της νόσου, οπότε η στεφανιαία διάταση καταγράφεται στο υπερηχογράφημα. Για τη μακροχρόνια φροντίδα των ασθενών με νόσο Kawasaki έχουν διατυ-

Υγεία - Νόσος - Πρόληψη

69

πωθεί διεθνώς παραδεκτές οδηγίες από την Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρία (ειδική επιτροπή για το ρευματικό πυρετό, την ενδοκαρδίτιδα και τη νόσο Kawasaki) ανάλογα με το επίπεδο κινδύνου (5 επίπεδα) του κάθε ασθενούς που έχουν προσβληθεί τα στεφανιαία αγγεία του. Οι οδηγίες περιλαμβάνουν όχι μόνο φαρμακευτικές αγωγές, αλλά και συστάσεις για τον τρόπο άσκησης, τον τρόπο παρακολούθησης από τον ειδικό γιατρό περιοδικά και για τις απαραίτητες εξετάσεις κατά τακτά χρονικά διαστήματα. Φαινομενο-νοσοσ Raynaud Σήμερα πλέον είναι γνωστό ότι οι αρτηρίες (κάθε μεγέθους) δεν είναι απλοί αγωγοί για το αίμα, αλλά το τοίχωμά τους, και ειδικά το ενδοθήλιο, επιτελεί ποικίλες λειτουργίες, ενώ επηρεαζόμενο από πολλούς παράγοντες (νευροορμο­ νικούς, χημικούς μεσολαβητές, φαρμακευτικούς, κ.ά.) αντιδρά σαν ένα όργανο, τροποποιώντας την αιματική ροή, την πίεση και την αιμάτωση των ιστών τοπικά ή γενικά, με μηχανισμούς που δεν είναι πάντοτε διευκρινισμένοι. Στα πλαίσια αυτά, ξεχωριστό κλινικό ενδιαφέρον έχει το φαινόμενο Raynaud. Αυτό αναφέρεται στην απότομη αλλαγή χρώματος δακτύλου ή δακτύλων των χεριών όταν αυτά εκτεθούν σε ψυχρό περιβάλλον ή ψυχρό νερό ή αγγίξουν ψυχρό ή όταν υπάρξει ψυχολογικό stress. Το χρώμα του δέρματος των δακτύλων αρχικά γίνεται έντονα ωχρό (άσπρο), στη συνέχεια κυανωτικό (σκούρο μπλε) και τέλος έντονα ερυθρό (υπεραιμικό), δηλαδή οι χρωματικές αυτές μεταβολές αντιστοιχούν στα χρώματα της Γαλλικής σημαίας (pallor, cyanosis, rubor-french tricolor). Ταυτόχρονα μπορεί να συνυπάρχουν τοπικά παραισθησία ή πόνος. Σημειώνεται ότι το φαινόμενο Raynaud μπορεί να εκδηλώνεται σε ένα αρχικά και αργότερα σε περισσότερα δάκτυλα του ενός χεριού ή σε όλα και των δύο χεριών και σπανιότερα αφορά (και) τα δάκτυλα των ποδιών και ακόμη σπανιότερα τα πτερύγια των αυτιών και το άκρο της μύτης. Η παθοφυσιολογία του φαινομένου είναι άγνωστη, αλλά το φαινόμενο προκαλείται από έντονα αγγειοσυσπαστικά επεισόδια περιφερικών αρτηριών (σε δάκτυλα ή αλλού) που αποδίδονται ή σε υπερδραστηριότητα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος ή σε τοπικούς παράγοντες που έχουν σχέση με τους α, β αδρενεργικούς υποδοχείς, με χημικούς μεσολαβητές (σεροτονίνη, αγγειοτενσίνη, βραδυκινίνη, κ.ά.) και με τοπικά ιδιαίτερα μεγάλη ευαισθησία των τοιχωματικών λείων μυϊκών ινών των αγγείων στο κρύο ή στο stress που οδηγεί σε υπερβολική αντιδραστική αγγειοσύσπαση στις δακτυλικές αρτηρίες. Ιδιαίτερα ενδιαφέρον είναι ότι συχνά, μαζί με το φαινόμενο Raynaud, συνυπάρχουν ημικρανίες ή στηθάγχη, γεγονός που υποδηλώνει γενικότερη προδιάθεση για αγγειόσπασμο. Αρχικά, με την έντονη πλήρη αγγειοσύσπαση, διακόπτεται η αιμάτωση των προσβληθέντων δακτύλων (λευκή χροιά) (Εικ. 22). Στη συνέχεια (σε λίγα λεπτά συνήθως) αρχίζει να μειώνεται και να υποχωρεί η αγγειοσύσπαση, αλλά επι-

70

Νοσολογία - Παθολογία

Εικ. 22. Λευκή χροιά του προσβληθέντος μέσου δακτύλου λόγω έντονης αγγειοσύσπασης (έναρξη φαινομένου Raynaud).

μένει η σύσπαση των μετατριχοειδών σφιγκτήρων, με συνέπεια επιβράδυνση της ροής ή στάση του αίματος και τον αποκορεσμό της αιμοσφαιρίνης από το οξυγόνο (τοπική κυάνωση) και, τέλος, μετά την πλήρη άρση (εξαφάνιση) της αγγειοσύσπασης συνήθως επακολουθεί μεταϊσχαιμική τοπική υπεραιμία (έντονα κόκκινη χροιά – rubor), η οποία μετά από λίγο καταλήγει στο φυσιολογικό χρώμα. Εάν το φαινόμενο Rayanud είναι ιδιοπαθές και δεν εμφανίζεται στα πλαίσια κάποιας συστηματικής νόσου ή δεν βασίζεται ή δεν σχετίζεται αιτιολογικά ή δεν συνοδεύει κάποια γνωστή παθολογική κατάσταση (άγνωστη η υποκείμενη αιτία που το προκαλεί παρά τη λεπτομερή έρευνα), τότε χαρακτηρίζεται ως «νόσος του Raynaud» ή «πρωτοπαθές φαινόμενο Raynaud» (έχει ηπιότερες εκδηλώσεις), ενώ στην αντίθετη περίπτωση (γνωστή η υποκείμενη αιτία - συστηματική νόσος που το προκαλεί ή που το συνοδεύει και σχετίζεται με αυτό) που είναι γνωστή η αιτιολογική βάση του φαινομένου, δίνεται ο χαρακτηρισμός «δευτεροπαθές φαινόμενο Raynaud» ή όπως έχει επικρατήσει στην πράξη απλώς «φαινόμενο Raynaud». Σε ποσοστό πάνω από 50% των αρρώστων με φαινόμενο Raynaud, έχουν νόσο Raynaud. Οι γυναίκες προσβάλλονται συχνότερα από τους άνδρες κατά 5 περίπου φορές και η συνήθης ηλικία προσβολής είναι αυτή των 20-40 ετών. Στη νόσο Raynaud τα δάκτυλα των ποδιών προσβάλλονται σε ποσοστό 40% άσχετα εάν συνυπάρχει προσβολή και των δακτύλων των χεριών. Μετά τη διάγνωση, βελτίωση αυτόματη συμβαίνει στο 15%, ενώ βαθμιαία επιδείνωση στο 30%.

Υγεία - Νόσος - Πρόληψη

71

Στα αίτια του φαινομένου Raynaud (δευτεροπαθούς) περιλαμβάνονται: 1. Νόσοι του συνδετικού ιστού που προσβάλλουν το αγγειακό τοίχωμα όπως η σκληροδερμία (στο 80-90% των αρρώστων με σκληροδερμία, συνυπάρχει φαινόμενο Raynaud και στο 30% είναι η κύρια εκδήλωση), ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος (20%), η ρευματοειδής αρθρίτιδα, η δερματομυοσίτιδα, η πολυμυοσίτιδα και το σύνδρομο CREST (Calcinosis, Raynaud, Esophageal hypomotility, Sclerodactyly, Telangiectasia).

2. Επαγγελματικές ασχολίες (που σχετίζονται κυρίως με χρόνιο τραύμα - βλάβες των αγγείων ή έκθεση στο κρύο) όπως οι δονήσεις από χειρισμό κομπρεσέρ, οι δακτυλογράφοι, οι πιανίστες, το hammer hand syndrome, η επαγγελματική έκθεση των χεριών στο ψυχρό όπως σε εργαστήρια πάγου ή ψυκτικούς χώρους κατεψυγμένων, κ.λπ. Επίσης συμβάματα με ηλεκτρικό shock, κ.ά.

3. Φάρμακα, όπως εργοταμίνη και παράγωγα εργοταμίνης (εργοτισμός ergot derivatives), μεθυσεργίδη, αναστολείς των β-αδρενεργικών υποδοχέων, μπλεομυκίνη, βιμπλαστίνη, σισπλατίνη, κοκαΐνη, αμφεταμίνες, ιμιπραμίνη, αντισυλληπτικά χάπια, κυκλοσπορίνη.

4. Νευρολογικές παθήσεις, όπως συριγγομυελία, δισκοπάθειες σπονδυλικής στήλης, όγκοι νωτιαίου μυελού, εγκεφαλικό επεισόδιο, πολιομυελίτιδα, σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα. Επίσης ο υποθυρεοειδισμός και οι νεφροπά­θειες.

5. Πνευμονική υπέρταση και αποφρακτικές αγγειακές παθήσεις (αθηροσκλή­ ρυνση των αγγείων των άκρων, θρομβαγγειίτιδα Buerger, οξεία αρτηριακή απόφραξη στα άκρα, σύνδρομο εξόδου θώρακα) καθώς και η αρτηριο­φλεβώ­ δης επικοινωνία.

6. Διαταραχές αίματος (στη γλοιότητα, κ.λπ.) που σχετίζονται με την κυκλο­φο­ρία ειδικών πρωτεϊνών ή ανοσοσυμπλεγμάτων (κρυοσυγκολλητίνες, κρυο­σφαι­ριναιμία, πολυερυθραιμία, κρυοϊνωδογοναιμία, μακροσφαιριναιμία Waldenström, μυελοϋπερπλαστικές καταστάσεις). Υπολογίζεται γενικώς ότι το φαινόμενο Raynaud εμφανίζεται στο 5% του γενικού πληθυσμού και ότι ποσοστό 5-15% από αυτό θα αναπτύξει μελλοντικά σκληροδερμία ή CREST σύνδρομο. Για τη διάγνωση της αιτίας, χρήσιμο είναι να μην παραλείπεται και να εφαρμόζεται ο έλεγχος βατότητας της κερκιδικής και της ωλένιας αρτηρίας στο ύψος του καρπού με τη γνωστή δοκιμασία του Allen (Allen test) (Εικ. 23). Κατ' αυτήν, αφού σφίξει ο εξεταζόμενος τη γροθιά του για να αδειάσει το χέρι από αίμα, τότε (α) ο εξεταστής με τους δύο αντίχειρες πιέζει (στα κατάλληλα σημεία του καρπού) και αποφράσσει την κερκιδική και ωλένια αρτηρία. Εάν κατόπιν (δ) ανοιχθεί η γροθιά (το χέρι είναι ωχρό λόγω διακοπής της αιμάτωσής του) και αρθεί και η πίεση στην ωλένια π.χ. αρτηρία, ενώ παραμένει ακόμη η πίεση στην κερκιδική, τότε (β) φυσιολογικά (όταν δεν είναι «βουλωμένη» η ωλένια αρτηρία) θα πρέπει να γεμίσει το χέρι με αίμα και να πάρει κόκκινη χροιά. Στην αντίθετη περίπτωση (γ) δεν περνά αίμα και το χέρι παραμένει ωχρό (σε σχέση

72

Νοσολογία - Παθολογία

ωλένη α

κερκίδα

β

απόφραξη

ισχαιμία ωχρότητα

γ

δ

Εικ. 23. Δοκιμασία του Allen (Allen test). Βλ. εξήγηση στο κείμενο.

με το άλλο χέρι), οπότε τίθεται, στη συγκεκριμένη περίπτωση, η διάγνωση απόφραξης της ωλένιας αρτηρίας. Με αντίστοιχους χειρισμούς ελέγχεται και η κερκιδική αρτηρία, εάν δηλαδή έχει πρόβλημα απόφραξης. Αγγειογραφία στα δάκτυλα για διαγνωστικούς σκοπούς δεν συνιστάται.

Υγεία - Νόσος - Πρόληψη

73

Στη νόσο Raynaud το ιστορικό και γενικώς η αντικειμενική και εργαστηριακή εξέταση είναι αρνητικές, καθώς και η ψηλάφηση του σφυγμού στα διάφορα σημεία των άνω και κάτω άκρων που πρέπει να γίνεται οπωσδήποτε για τυχόν ευρήματα. Στο δευτεροπαθές φαινόμενο, το οποίο σημειωτέον εμφανίζεται σε οποιαδήποτε ηλικία, μπορεί να βγουν παθολογικές οι εξετάσεις για ΑΝΑ, ΤΚΕ, CRP, νεφρικής και ηπατικής λειτουργίας, αντι-DNA, συμπλήρωμα, αντικεντρομερικά αντισώματα (ιδίως στο CREST σύνδρομο), ηλεκτρολύτες, λευκώματα και εξέταση ούρων. Η πρόγνωση της νόσου Raynaud θεωρείται καλή ή άριστη, ενώ στο δευτεροπαθές φαινόμενο Raynaud η πρόγνωση εξαρτάται από την υποκείμενη νόσο. Σημειώνεται ότι στη νόσο Raynaud σπάνια (1%) απαιτείται ακρωτηριασμός τμήματος δακτύλου. Θεραπευτικώς συνιστάται αλλαγή συνηθειών ζωής. Χρήση γαντιών στο κρύο, αποφυγή νικοτίνης και καφεΐνης, χρήση νιφεδιπίνης 5-10 mg/8ωρο και διλτιαζέμης και ίσως συμπαθεκτομή. ΠρωτεΪνες οξειας φασης Η συντονισμένη, ταχεία, μη ειδική, συστηματική αντίδραση του οργανισμού σε ποικίλου τύπου ιστική βλάβη (που προκαλείται λόγω παθήσεων από φυσικά και χημικά αίτια, από ανοσολογικές αντιδράσεις, λοιμώξεις και φλεγμονώδεις εξεργασίες) περιλαμβάνει μία συντονισμένη και ταχεία σειρά μεταβολικών διαταραχών που στοχεύουν στην επαναφορά της ομοιόστασης και συνιστούν την «απάντηση ή αντίδραση οξείας φάσης» που αποσκοπεί στον περιορισμό της βλάβης και στην αποκατάσταση και επούλωσή της. Αυτό είναι αποτέλεσμα της δημιουργίας τοπικών και συστηματικών μεταβολών και ειδικά αποτέλεσμα της παραγωγής ετερόλογης ομάδας πρωτεϊνών που ονομάζονται «πρωτεΐνες οξείας φάσης» (ΠΟΦ). Δηλαδή η αντίδραση οξείας φάσης αποσκοπεί στη διατήρηση ή επαναφορά της ομοιόστασης του οργανισμού σε καταστάσεις που διαταράσσεται (από ποικίλες ιστικές βλάβες κ.λπ.). Οι ΠΟΦ παράγονται από τα ηπατικά κύτταρα μετά την επίδραση ορισμένων πολυπεπτιδίων όπως IL-1, TNF και κυρίως IL-6, αν και πρόσφατα διαπιστώθηκε παραγωγή και από άλλα όργανα. Οι ΠΟΦ διαιρούνται σε θετικές και αρνητικές, ανάλογα αν αυξάνεται ή αναστέλλεται η παραγωγή τους. Επίσης διαιρούνται ανάλογα με τη δράση τους (βλ. παρακάτω). Η παραγωγή των ΠΟΦ από το ηπατικό κύτταρο αρχίζει μετά την επίδραση του ερεθίσματος μέσα σε λίγες ώρες και μειώνεται μετά πάροδο ημερών ή εβδομάδων, εκτός από περιπτώσεις παράτασης του ερεθίσματος. Στις ιογενείς λοιμώξεις οι ΠΟΦ αυξάνονται λιγότερο παρά στις μικροβιακές λοιμώξεις (διαφοροδιάγνωση). Οι θετικές ΠΟΦ δεν αυξάνονται ομοιόμορφα και λόγω κλινικής σημασίας κατατάσσονται σε 3 ομάδες:

74

Νοσολογία - Παθολογία

• Στην 1η ομάδα η αύξηση είναι περίπου 50%. Σε αυτήν υπάγονται η σερουλοπλασμίνη, το C3 και C4 κλάσμα του συμπληρώματος. Φυσιολογικές τιμές C3, C4 επί παρουσία προϊόντων ενεργοποίησης του συμπληρώματος, αποτελούν ένδειξη οξείας φάσης, διότι η αύξηση των C3, C4 στη διάρκεια μιας οξείας φάσης, μπορεί να αντιρροπήσει την κατανάλωσή τους λόγω ενεργοποίησης του συμπληρώματος σε περίπτωση νοσήματος ανοσοσυμπλεγματικής αιτιολογίας.

• Στη 2η ομάδα η αύξηση είναι διπλάσια έως τετραπλάσια. Σε αυτήν υπάγονται η α1-οξυγλυκοπρωτεΐνη, α1-αντιχυμοθρυψίνη, η απτοσφαιρίνη, η προπερδίνη, ο παράγοντας Β και το ινωδογόνο.

• Στην 3η ομάδα η αύξηση είναι 100 ή 1.000 φορές περισσότερο από τις φυσιολογικές τιμές στο πλάσμα. Σε αυτήν υπάγονται η CRP και το αμυλοειδές Α του ορού (SAA). Στις θετικές πρωτεΐνες συμπεριλαμβάνονται και άλλες που όμως δεν αναφέρονται ως ΠΟΦ. Τέτοιες πρωτεΐνες είναι οι λεγόμενες πρωτεΐνες του stress ή πρωτεΐνες του θερμικού shock, η εξοζαμίνη, το σιαλικό οξύ, η γλυκοζαμίνη και η φιμπρονεκτίνη. Αρνητικές πρωτεΐνες οξείας φάσης (δηλαδή με μείωση επιπέδων) είναι η λευκωματίνη, προλευκωματίνη, τρανσφερίνη, α1-εμβρυϊκή σφαιρίνη, προπερδίνη και α1-λιποπρωτεΐνη. Ο μηχανισμός της μειωμένης παραγωγής τους από τα ηπατικά κύτταρα δεν είναι σαφής. Κατά τη διάρκεια της οξείας φάσης παρατηρούνται μεταβολές των λιπών και των ιχνοστοιχείων στο πλάσμα. Η α1-λιποπρωτεΐνη μειώνεται σημαντικά, η β και προ-β-λιποπρωτεΐνη αυξάνονται, τα τριγλυκερίδια αυξάνονται και η LDL μειώνεται. Από τα μέταλλα διαπιστώνεται μείωση του ψευδαργύρου και του σιδήρου και αύξηση των Cu++. Απουσία διαταραχής των επιπέδων των ΠΟΦ συνηγορεί υπέρ της απουσίας φλεγμονής ή ιστικής νέκρωσης (επείγουσα διαφοροδιαγνωστική). Η συμβολή του προσδιορισμού της συγκέντρωσης των ΠΟΦ στην κλινική πράξη έγκειται στο ότι αποτελούν ενδείξεις φλεγμονής, ιστικής νέκρωσης ή παρεμπίπτουσας λοίμωξης ή στο ότι γίνεται εκτίμηση της έκτασης και της δραστηριότητας της φλεγμονής ή τέλος στο ότι γίνεται παρακολούθηση της εξέλιξης της φλεγμονώδους νόσου όταν υπόκειται σε θεραπεία. Ανάλογα με τη δράση τους, οι ΠΟΦ διαιρούνται στις πρωτεΐνες: • του συμπληρώματος (C3, C4) • που αναστέλλουν τις πρωτεάσες • πήξης (ινωδογόνο) • με διάφορες δράσεις (CRP) • που μεταφέρουν ουσίες (τρανσφερίνη). Η σιδηροδεσμευτική ικανότητα του ορού μπορεί να εμφανισθεί ψευδώς ελαττωμένη κατά τη διαδρομή νοσήματος με αντίδραση οξείας φάσης, λόγω μειωμένης τρανσφερίνης (έχει χρόνο υποδιπλασιασμού 8 ημέρες). Η CRP δεν είναι αντίσωμα, αλλά έχει μερικές ιδιότητες αντισώματος. Είναι

Υγεία - Νόσος - Πρόληψη

75

β-σφαιρίνη που ηλεκτροφορητικώς κινείται μεταξύ β και ταχείας γ-σφαιρίνης. Τα επίπεδα της CRP στο πλάσμα αυξάνουν ως μία μη ειδική απάντηση σε φλεγμονώδεις εξεργασίες, σε ιστική νέκρωση και στα κακοήθη νεοπλάσματα. Η αύξησή της γίνεται πολύ νωρίτερα (σε 4-6 ώρες) από τις άλλες ΠΟΦ, οι οποίες συνήθως απαιτούν περισσότερο από 24 ώρες για να ανιχνευθούν στον ορό. Το μέγεθος της αύξησης της CRP αντανακλά την έκταση της ιστικής βλάβης. Εκτεταμένες βλάβες συνεπάγονται αύξηση μεγαλύτερης διάρκειας και υψηλότερες συγκεντρώσεις στο πλάσμα. Η CRP συνδέεται με ένα σύνηθες συστατικό των βακτηριακών μεμβρανών (μιμούμενη δράση αντισώματος), τη φωσφορυλχολίνη, με συνέπεια την οψωνινοποίηση των βακτηρίων και την ενεργοποίηση του συμπληρώματος. Οι κυριότερες ΠΟΦ στον άνθρωπο είναι δύο, δηλαδή η C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP) και το Α αμυλοειδές του ορού (SAA). Oι συγκεντρώσεις τους μεταβάλλονται θεαματικά (περισσότερο και ταχύτερα) κατά τη διάρκεια της ιστικής καταστροφής. Η CRP συντίθεται αποκλειστικά στο ήπαρ, μετά από τραύμα, λοίμωξη, φλεγμονή, αντιγονικό ερέθισμα. Τα επίπεδα της CRP αντανακλούν το βαθμό της ιστικής βλάβης ή το μέγεθος της φλεγμονής και λαμβάνουν την υψηλότερη τιμή τους σε 2-3 ημέρες. Μετά την υποχώρηση της ιστικής βλάβης (αυτόματα ή με θεραπεία) η CRP στο πλάσμα μειώνεται σε διάστημα λίγων ημερών. Ο χρόνος ημίσειας ζωής της υπολογίζεται σε 8 ώρες. Η CRP υποστηρίζεται ότι ίσως δρα σαν «οδοκαθαριστής» (scavenger) για τα μόρια που απελευθερώνονται κατά την ιστική βλάβη. Τις παθολογικές καταστάσεις που συνδυάζονται με θετική CRP, τις κατατάσσουμε σε δύο κατηγορίες: 1. Νοσήματα με υψηλή τη CRP (έντονα θετική).

2. Νοσήματα με χαμηλή (αρνητική ή ασθενώς θετική CRP). Στην πρώτη κατηγορία υπάγονται π.χ. η κροταφική αρτηριίτιδα, ο οξύς ρευματικός πυρετός, η ρευματοειδής αρθρίτιδα, ο καρκίνος, η νόσος Crohn, οι βακτηριακές λοιμώξεις, η νόσος Hodgkin, το τραύμα (εγχείρηση, έγκαυμα), το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, η πνευμονική εμβολή, κ.ά. Στη δεύτερη κατηγορία υπάγονται ο ΣΕΛ, η ελκώδης κολίτιδα, οι ιογενείς λοιμώξεις, το σύνδρομο Sjögren, κ.ά. Κάθε αύξηση της CRP αναμφισβήτητα δείχνει ενεργό ιστική βλάβη. Οι ιογενείς λοιμώξεις δεν συνοδεύονται από αυξημένη CRP, εκτός αν επισυμβεί κάποια ευκαιριακή λοίμωξη. Οι βαριές μυκητιάσεις μπορούν να προκαλέσουν αύξηση της CRP, πάνω από 10 mg/dl. Στο έμφραγμα του μυοκαρδίου αυξάνει και αντανακλά το βαθμό της ιστικής βλάβης, που ελέγχεται και με τα επίπεδα της CK. Όμως η CRP φθάνει στο μέγιστο τιμής σε 50-60 ώρες μετά το οξύ έμφραγμα και η CK-MB ίσως έχει ήδη επανέλθει στα φυσιολογικά. Επιμονή της CRP μπορεί να σημαίνει εμβολή, σύνδρομο Dressler, πλευρίτιδα ή περικαρδίτιδα. Η CRP πληροί καλύτερα τα κριτήρια ιδεώδους παραμέτρου για διάγνω-

76

Νοσολογία - Παθολογία

ση και παρακολούθηση μιας φλεγμονής οξείας φάσης, σε σύγκριση με την ΤΚΕ, διότι δεν ανιχνεύεται φυσιολογικά. Η αύξηση της ΤΚΕ αντανακλά την αύξηση του ινωδογόνου και των γ-σφαιρινών, που μπορεί να μην φανούν στο πρώτο 48ωρο από την έναρξη της φλεγμονής. Εξάλλου, η ΤΚΕ πρέπει να μετράται εντός 2 ωρών μετά τη φλεβοκέντηση. Η αντικατάσταση της ΤΚΕ με τη μέτρηση της CRP έχει γίνει πλέον ευρύτατα αποδεκτή. Επίσημα ήδη από το 1988 προτείνεται αυτό από τη Διεθνή Επιτροπή Προτυποποίησης στην Αιματολογία, τουλάχιστον όσον αφορά τις οξείες καταστάσεις. Σημειώνεται ότι η ΤΚΕ έχει μειωμένη αξιοπιστία αφού η τιμή της επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες, όπως συγκέντρωση αιμοσφαιρίνης, όγκος ερυθρών, συγκέντρωση ανοσοσφαιρινών, ύπαρξη αυτοαντισωμάτων, κρυοσφαιρίνες, ελεύθερα λιπαρά οξέα, φάρμακα, ινωδογόνο, αλλά και δύσκολα προτυποποιείται, υπόκειται σε διημερήσιες μεταβολές, είναι χρονοβόρα στη μέτρησή της απαιτώντας να γίνεται σε συγκεκριμένο χρόνο μετά την αιμοληψία και τέλος εμφανίζει πολύ βραδύτερη ανταπόκριση στην οξεία φάση και εξαιρετικά μεγαλύτερη καθυστέρηση επανόδου από την CRP. Η SAA αυξάνεται μέσα σε 6-10 ώρες και παρουσιάζεται μία αξιοθαύμαστη παράλληλη συμπεριφορά με την CRP κατά τη διάρκεια της οξείας φάσης, παρά το ό,τι είναι δύο πρωτεΐνες με εντελώς διαφορετική δομή και λειτουργία. Αυξημένη SAA παρατηρείται και σε ιογενείς λοιμώξεις κυρίως γρίπης, έρπητα, ιλαράς, ανεμευλογιάς και μεγαλοκυτταροϊών. Η απτοσφαιρίνη (Hp) παράγεται στο ήπαρ. Κατά τη γέννηση το πλάσμα στερείται Hp. Η Hp αυξάνεται κατά το τέλος της 3ης εβδομάδας μετά τη γέννηση και φθάνει τα φυσιολογικά επίπεδα μετά το τέλος του 4ου μήνα. Επί φλεγμονής, λοίμωξης ή ιστικής βλάβης η Hp αυξάνεται 2-3 φορές μέσα σε 24 ώρες και φθάνει το μέγιστο μετά από 48 ώρες. Έχει χρόνο ημίσειας ζωής 5 ημέρες και γι' αυτό θεωρείται δευτερεύουσα πρωτεΐνη οξείας φάσης με μικρή σχετικά ευαισθησία. Η σερουλοπλασμίνη (Cp) παράγεται στο ήπαρ και η παραγωγή της προάγεται από την ιντερλευκίνη-1,6 και τον TNF. Στη νηπιακή ηλικία οι τιμές Cp είναι πολύ χαμηλές και φθάνουν το μέγιστο στην ηλικία των 2-3 ετών. Ο καρκίνος του πνεύμονα φαίνεται να εμφανίζει τα υψηλότερα επίπεδα Cp από όλες τις νεοπλασματικές νόσους. Το ινωδογόνο έχει ουσιαστική θέση μεταξύ των ΠΟΦ. Συντίθεται στο ήπαρ και για την αύξησή του υπεύθυνες είναι οι κυτταροκίνες κατά την αντίδραση οξείας φάσης. Αυξάνεται στο διπλάσιο μέσα σε 24 ώρες από την έναρξη της φλεγμονής. Στην κλινική πράξη, ως δείκτες φλεγμονής χρησιμοποιούνται η CRP και το ινωδογόνο. Η υποϊνωδογοναιμία οδηγεί σε χαμηλή ΤΚΕ. Στο οξύ έμφραγμα παρατηρείται αύξηση φλεβοθρομβώσεων, μόνο εκεί που υπάρχει αυξημένο ινωδογόνο. Αντισυλληπτικά, παχυσαρκία και κάπνισμα αυξάνουν το ινωδογόνο. Οι πρωτεΐνες του stress είναι μία ετερογενής ομάδα πρωτεϊνών που η

Υγεία - Νόσος - Πρόληψη

77

σύνθεσή τους επάγεται από διάφορα ερεθίσματα, σε όλα τα κύτταρα (προκαρυωτικά και ευκαρυωτικά). Ο ρόλος τους φυσιολογικά είναι η προστασία του κυττάρου από βλαπτικά ερεθίσματα. Επειδή έχουν μεγάλη αντιγονικότητα, γίνονται στόχοι του ανοσολογικού συστήματος και προκύπτει είτε υγιής ανοσολογική απάντηση (ετερογενείς πρωτεΐνες του stress), είτε αυτοάνοση ανοσολογική απάντηση (αυτόλογες πρωτεΐνες του stress). Υπάρχουν περίπου 20 πρωτεΐνες που αποτελούν την απάντηση (αυξάνοντας την παραγωγή τους) σε πλήθος βλαπτικών ερεθισμάτων, όπως φάρμακα, βαριά μέταλλα, ανάλογα αμινοξέων, έλλειψη γλυκόζης ή οξυγόνου, ιογενείς λοιμώξεις και έκθεση σε θερμότητα (θερμικό shock – heat shock) που είναι και η καλύτερα μελετημένη κατάσταση. Οι σχετικές πρωτεΐνες (hsp's – heat shock proteins) επειδή παράγονται και από άλλα είδη stress θεωρούνται ταυτόσημες με τις πρωτεΐνες του stress. Οι πρωτεΐνες του stress ταξινομούνται είτε με βάση το μοριακό βάρος (π.χ. hsp60, hsp70, hsp90), είτε με βάση το είδος του stress που τις δημιουργεί, οπότε ξεχωρίζουν δύο τάξεις, δηλαδή: α) οι πρωτεΐνες του θερμικού shock (hsp’s), και β) οι πρωτεΐνες που προκαλούνται από ένδεια γλυκόζης (grp's – glycose regulated proteins) ή ακόμη και από ένδεια οξυγόνου ή αλλαγή στην ομοιόσταση του ασβεστίου αιφνιδίως. Πολλές hsp's και grp's μοιάζουν δομικά και λειτουργικά. Οι κύριες πρωτεΐνες του stress (δηλαδή hsp 60, 70, 90) συσσωρεύονται σε πολύ υψηλά επίπεδα στα κύτταρα που υφίστανται το βλαπτικό ερέθισμα (πυρήνα - κυτταρόπλασμα - κυτταροπλασματική μεμβράνη). Ο προστατευτικός ρόλος τους εκδηλώνεται άλλοτε με την αποτροπή συγκόλλησης των κυτταρικών πρωτεϊνών, στα μιτοχόνδρια, συνδεόμενες με αυτές και άλλοτε με την προφύλαξη των πρωτεϊνών της κυτταρικής μεμβράνης τις οποίες περιβάλλουν σαν «καλύπτρα». Τονίζεται ότι η άφθονη παρουσία πρωτεϊνών του stress, τόσο στους μικροοργανισμούς, όσο και στα κύτταρα του ξενιστή (σε stress υπόκειται όχι μόνο ο ξενιστής, αλλά και τα βακτήρια στο περιβάλλον του ξενιστή) δημιουργεί πρόκληση επιλογής στο ανοσολογικό σύστημα. Έτσι, ο κίνδυνος εμφάνισης αυτοανοσίας είναι υπαρκτός, αφού οι πρωτεΐνες αυτές σε μεγάλο βαθμό αναγνωρίζονται ως ταυτόσημες. Σημειώνεται ότι η αναγνώριση αυτόλογων πρωτεϊνών του stress από T-λεμφοκύτταρα, συνδυάζεται με αυτοάνοσα φαινόμενα. Βέβαια, η εμφάνιση αυτοάνοσης ασθένειας είναι πολυπαραγοντική και σύνθετη. Τα Τ-λεμφοκύτταρα διακρίνονται σε δύο μεγάλες ομάδες, ανάλογα με τον υποδοχέα τον οποίο έχουν (α/β ή γ/δ). Στην κυτταρική απάντηση κατά των αυτόλογων πρωτεϊνών του stress, φαίνεται ότι συμμετέχουν και τα Τ-λεμφοκύτταρα με τον υποδοχέα α/β. Η διαδικασία λοιπόν της λοίμωξης δημιουργεί stress, τόσο στο λοιμογόνο μικροοργανισμό, όσο και στον ξενιστή και γι' αυτό και οι δύο οδηγούνται στη δημιουργία υψηλών επιπέδων πρωτεϊνών του stress. Ακολούθως ο ξενιστής είναι πιθανόν να εκδηλώσει ανοσολογική απόκριση κατά των κύριων ανο-

78

Νοσολογία - Παθολογία

σολογικών πρωτεϊνών του μικροοργανισμού, στις οποίες περιλαμβάνονται πρωτεΐνες του stress, με συνέπεια η ανοσολογική αυτή απόκριση να περιέχει και αυτοάνοση αντίδραση. Αυτό γίνεται διότι οι ανοσοσφαιρίνες και οι υποδοχείς των Τ-λεμφοκυττάρων αναγνωρίζουν τόσο τις ομόλογες πρωτεΐνες του stress που βρίσκονται στα κύτταρα του ξενιστή (ανθρώπου), όσο και τις διασταυρωτά αντιδρώσες με αυτές των μικροοργανισμών. Επειδή δε οι περισσότερες πρωτεΐνες του stress είναι κοινές στους περισσότερους προκαρυωτικούς οργανισμούς, είναι δυνατόν η αυτοάνοση ανοσοαπόκριση που προκαλείται από ένα μικροοργανισμό να επανενεργοποιείται και να διαιωνίζεται από κάποιο διαφορετικό μικροοργανισμό.

MιτοχονδριακΑ σΥνδρομα (νόσοι μιτοχονδρίων) Τα μιτοχόνδρια είναι κυτταρικά οργανύλλια που διαθέτουν κατάλληλη κατασκευή, έτσι ώστε να αποτελούν τους τόπους παραγωγής και αποθήκευσης της ενέργειας. Ο αριθμός τους είναι μεγάλος και ανάλογος των ενεργειακών αναγκών του κυττάρου. Διαθέτουν δικό τους γενετικό υλικό (DNA, RNA). Το μιτοχονδριακό DNA (mtDNA) είναι ανεξάρτητο από εκείνο του πυρήνα και έχει την ικανότητα αυτοπολλαπλασιασμού. Το mtDNA περιλαμβάνει γονίδια που ρυθμίζουν τη σύνθεση 13 συστατικών της αναπνευστικής αλυσίδας. Τα υπόλοιπα συστατικά (πρωτεΐνες, ένζυμα, καταλύτες) της αναπνευστικής αλυσίδας ρυθμίζονται από το πυρηνικό DNA, το οποίο είναι υπεύθυνο και για τη δομή και τη λειτουργία του μιτοχονδρίου. Η απελευθερωμένη ενέργεια (κατά την ενεργοποίηση της αναπνευστικής αλυσίδας) χάρις στην οξειδωτική φωσφορυλίωση, αποθηκεύεται στο κύτταρο ως ATP. Μεταλλάξεις στο γονιδίωμα του mtDNA συνεπάγονται αφενός διαταραχές στην παραγωγή των απαραίτητων ουσιών για την απρόσκοπτη λειτουργία της αναπνευστικής αλυσίδας και αφετέρου ποικιλία κλινικών εκδηλώσεων, οι οποίες αφορούν κυρίως το Κεντρικό Νευρικό Σύστημα, τις οπτικές οδούς και τους μυς (μυοπάθειες). Οι κλινικές αυτές εκδηλώσεις ταξινομούμενες, απαρτίζουν τα λεγόμενα μιτοχονδριακά σύνδρομα ή τις νόσους των μιτοχονδρίων. Σημειώνεται ότι σε αρκετές περιπτώσεις οι υπεύθυνες για τις νόσους αυτές μεταλλάξεις γίνονται στο DNA ή RNA του πυρήνα και σε δεύτερο χρόνο (επακολουθεί) επηρεάζεται η σύνθεση και η λειτουργία του mtDNA. Τα κύτταρα διαθέτουν χιλιάδες μόρια mtDNA και στη διαδικασία της μετάλλαξης δεν συμμετέχουν όλα^ άρα μετά τις πρώτες μιτωτικές διαιρέσεις το κάθε κύτταρο θα περιέχει μείγμα φυσιολογικών και μεταλλαγμένων mtDNA. Το φαινόμενο αυτό αποδίδεται με τον όρο ετεροπλασμία (heteroplasmy) και διαπιστώνεται με ανάλυση Southern blot. Σημειώνεται ότι ένα κύτταρο μπορεί να γίνει αμιγώς παθολογικό, όταν λάβει χώρα το φαινόμενο του διαχωρισμού (segregation) του γενετικού υλικού στα θυγατρικά κύτταρα και η όλη αυτή δια-

Υγεία - Νόσος - Πρόληψη

79

δικασία αποδίδεται με τον όρο ομοιοπλασμία (homoplasmy). Οι σημαντικότερες μιτοχονδριακές μεταλλάξεις (είδη μετάλλαξης) είναι: 1) η σημειακή μετάλλαξη (point mutation) και 2) η εξάλειψη (deletion). Κληρονομικά η μεταβίβαση στους απογόνους των μιτοχονδριακών συνδρόμων ή νόσων ακολουθεί τη μητρική κληρονομικότητα (η μητέρα μεταβιβάζει το μεταλλαγμένο mtDNA σε όλους τους απογόνους). Αξιοσημείωτο είναι ότι για πρώτη φορά, το 1988, περιγράφηκε νόσος που οφείλεται σε διαταραχή του γενετικού υλικού των μιτοχονδρίων. Ο επιπολασμός των νόσων αυτών υπολογίζεται σε 1:50.000 άτομα και μπορεί να οδηγήσουν σε οποιοδήποτε σύμπτωμα από οποιοδήποτε ιστό ή όργανο και σε οποιαδήποτε ηλικία. Από το νευρικό σύστημα υπάρχει προσβολή είτε μεμονωμένα των οπτικών οδών, είτε συνυπάρχουν βλάβες του ΚΝΣ και των μυών ταυτόχρονα ή σε διάδοχη σειρά. Οι οφθαλμολογικές διαταραχές είναι πολύ συχνές και αφορούν τα βλέφαρα, τον κερατοειδή, τους οφθαλμικούς μυς και το βολβό μέχρι και τον ινιακό λοβό (οπτικός φλοιός). Από τους μυς προκύπτουν μυοπάθειες που ονομάζονται μιτοχονδριακές μυοπάθειες. Η οξειδωτική φωσφορυλίωση των μυών όταν διαταραχθεί, οδηγεί στο σχηματισμό των χαρακτηριστικών, στο μικροσκόπιο, «ρακοειδών ερυθρών μυϊκών ινών» (ragged red fibers) που είναι χρήσιμες για τη διάγνωση. Στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο τα μιτοχόνδρια είναι ευμεγέθη, ανώμαλα με κρυσταλλικό περιεχόμενο. Σύμφωνα με σύγχρονες απόψεις, στην ισχαιμική καρδιοπάθεια η δυσλειτουργία των μιτοχονδρίων προκύπτει κυρίως από την οξειδωτική τους βλάβη από τις λεγόμενες ελεύθερες ρίζες, αφού το mtDNA είναι πολύ πιο ευαίσθητο στο οξειδωτικό στρες από ό,τι είναι το DNA του πυρήνα. Για τις μυοκαρδιοπάθειες υπάρχει η άποψη ότι αρκετές από αυτές πρέπει να οφείλονται σε νόσους των μιτοχονδρίων και άλλοτε δίνουν την εντύπωση ότι προκλήθηκαν από μεμονωμένη μετάλλαξη, ενώ άλλοτε εμφανίζονται στα πλαίσια ενός συνόλου εκδηλώσεων (δηλαδή συνδρόμων) ως συστατικό της γενικότερης εικόνας. Οι διενεργούμενοι, κατά κόρον, σήμερα καρδιακοί καθετηριασμοί και η εύκολη βιοψία ενδομυοκαρδίου, εξαλείφουν τυχόν αμφιβολίες και ξεκαθαρίζουν συχνά την κατάσταση. Στην τρέχουσα βιβλιογραφία τα σύνδρομα από νόσους των μιτοχονδρίων ονομάζονται είτε με τα αρχικά των συμπτωμάτων, είτε με το όνομα του συγγραφέα που περιέγραψε το ομώνυμο σύνδρομο. Έτσι αναφέρεται το σύνδρομο MERRF, το σύνδρομο MELAS, το σύνδρομο LHON και το σύνδρομο KearnsSayze. Το σύνδρομο MERRF (Μyoclonic Epilepsy and Ragged Red Fibers) και το σύνδρομο MELAS (Mitochondrial myopathy, Encephalopathy, Lactic Acidosis and Stroke-like episodes) οφείλονται σε σημειακές μεταλλάξεις (point mutations). Επίσης η νόσος του Leber ή σύνδρομο LHON (Leber’s Hereditary Optic Neuropathy) έχει παρόμοια αιτιολογική βάση.

80

Νοσολογία - Παθολογία

Το σύνδρομο Kearns-Sayre (KSS) οφείλεται σε μετάλλαξη τύπου μονήρους εξάλειψης single mtDNA diletions. Χαρακτηρίζεται από: 1) προοδευτικά επιδεινούμενη εξωτερική οφθαλμοπληγία, 2) μελαγχρωματική αμφιβληστροει­δο­ πάθεια και 3) μία ή περισσότερες διαταραχές από τις εξής: πλήρης ή ατελής κολποκοιλιακός αποκλεισμός ή αποκλεισμός σκελών. Ενίοτε συνυπάρχει παρεγκεφαλιδική αταξία και λεύκωμα στο ΕΝΥ σε συγκέντρωση πάνω από 1 gr/L. Επίσης κοντό ανάστημα, άνοια, κώφωση, διαβήτης και υποθυρεοειδισμός μπορεί να υπάρχουν σπάνια. Η έναρξη των συμπτωμάτων συμβαίνει πριν από την ηλικία των 20 ετών και μετά από μία συνεχώς επιδεινούμενη πορεία (πτωχή η πρόγνωση) οι ασθενείς καταλήγουν την τρίτη ή τέταρτη δεκαετία της ζωής τους. Στη βιοψία μυός τυπικώς διαπιστώνονται οι ρακοειδείς ερυθρές μυϊκές ίνες (ragged red fibers). Το KSS εμφανίζεται σποραδικά και δεν κληρονομείται (η μετάλλαξη γίνεται στο γονιμοποιημένο ωάριο). Παρόμοιες καταστάσεις με το KSS είναι: α) το σύνδρομο που γενικά αφορά νεογνά ή εφήβους με ανθεκτική σιδηροβλαστική αναιμία και προβληματική εξωκρινή παγκρεατική λειτουργία που διεθνώς ονομάζεται «Pearson’s marrowpancreas syndrome», και β) το σύνδρομο που μεταβιβάζεται κληρονομικά με κυρίαρχο αυτοσωματικό τρόπο, και οφείλεται σε μετάλλαξη τύπου πολλαπλής εξάλειψης του mtDNA (multiple mtDNA deletions). Το σύνδρομο αυτό περιλαμβάνει πολλές από τις εκδηλώσεις του KSS, κεντρομελική αδυναμία, περιφερική νευροπάθεια, υποπαραθυρεοειδισμό, πνευματική καθυστέρηση, καταρράκτη και μερικές φορές αδυναμία των αναπνευστικών μυών που δημιουργεί ζωτικά προβλήματα πριν τον αναμενόμενο πρόωρο θάνατο των ασθενών με το σύνδρομο αυτό. Το σύνδρομο MERRF περιλαμβάνει μυοκλονική επιληψία, παρεγκεφαλιδική αταξία, μυοπάθεια, κώφωση, διανοητική καθυστέρηση και μερικές φορές μυοκαρδιοπάθεια (υπερτροφική ή διατατική) και μεταβιβάζεται από τη μητέρα στους απογόνους, δηλαδή υπάρχει μητρική κληρονομικότητα. Οι εκδηλώσεις αρχίζουν να εμφανίζονται στην παιδική ή πρώιμη ενήλικη ζωή και χαρακτηρίζονται από μεγάλη ποικιλία, όπως εξάλλου συμβαίνει με κάθε μιτοχονδριακή πάθηση. Η διανοητική καθυστέρηση των πασχόντων επιδεινώνεται με την πάροδο της ηλικίας και ο θάνατος επισυμβαίνει την τρίτη ή τέταρτη δεκαετία της ζωής. Διαγνωστικώς η διαταραχή αποκαλύπτεται στο mtDNA από λευκοκύτταρα του περιφερικού αίματος ή από σκελετικούς μυς. Χαρακτηριστικό του MERRF είναι και η ασύμμετρη υπερτροφία του μεσοκοιλιακού διαφράγματος με διαταραχές στην κίνησή του στο υπερηχο­γράφημα. Το σύνδρομο MELAS είναι πολυσυστηματική μιτοχονδριακή εγκεφαλομυο­ πάθεια που αρχίζει στην παιδική ηλικία μετά από φυσιολογική γέννηση και καλή αρχική ανάπτυξη που δεν προειδοποιούν για κάτι παθολογικό. Οι πάσχοντες στη συνέχεια εμφανίζουν προβληματική ανάπτυξη και παροδικές επανειλημμένες (υποτροπιάζουσες) κρίσεις επεισοδίων που μοιάζουν με εγκεφαλικά επεισόδια (ημιπάρεση, ημιανοψία, φλοιώδης τύφλωση), συνοδευόμενα ενίοτε από ημικρα­νία, εμετούς, κώφωση, υπερτροφία αριστερής κοιλίας, σπασμούς

Υγεία - Νόσος - Πρόληψη

81

και άνοια. Ο θάνατος συνήθως συμβαίνει πριν από τα 20 χρόνια. Το σύνδρομο MELAS μπορεί να μεταβιβάζεται με μητρική κληρονομικότητα, αλλά υπάρχουν συχνά και σποραδικές περιπτώσεις. Γαλακτική οξέωση, είναι χαρακτηριστικό εύρημα όταν υπάρχει. Υπάρχει ένα κλινικό σύνδρομο με συνδυασμό γαλακτικής οξέωσης και σκελετικής και καρδιακής μυοπάθειας που όμως, ενώ μερικώς μοιάζει, εντούτοις είναι εντελώς ξεχωριστή οντότητα από το MELAS. Γενικώς, η διάγνωση απαιτεί (πέραν της κλινικής εικόνας): 1) βιοψία του πάσχοντος οργάνου, 2) ιστοχημικό έλεγχο, 3) γενετικό έλεγχο του mtDNA. Θεραπευτικώς, στα μιτοχονδριακά σύνδρομα δεν είναι δυνατόν να υπάρξει ριζικό αποτέλεσμα, διότι δεν διορθώνεται η γονιδιακή μετάλλαξη, αλλά για συμπτωματικές θεραπείες υπάρχουν πολλές απόψεις (παράταση ζωής με βηματοδότη, χορήγηση φαρμάκων για καρδιακή ανεπάρκεια, κ.λπ.). Επίσης χορηγούνται βιταμίνες (C, K, ριβοφλαβίνη, θειαμίνη, καρνιτίνη) που επιδρούν στις οξειδοαναγωγικές λειτουργίες. Ακόμη δίνονται διάφορες ουσίες που παρεμβαίνουν στο μεταβολισμό (συνένζυμο Q10 - ουβικινόνη). Αποφεύγονται φάρμακα που επιδρούν βλαπτικά στην αναπνευστική αλυσίδα (βαρβιτουρικά, βαλπροϊκό οξύ, τετρακυκλίνες, κ.ά.), καταπολεμούνται οι σπασμοί, διορθώνεται η γαλακτική οξέωση και, τέλος για το μέλλον, προσδοκάται η γονιδιακή θεραπεία. βασικεσ αιτιεσ θανατου (ποσοστιαία κατανομή – Ελλάδα: 2000)

Άλλες αιτίες θανάτου Ατυχήματα

10%

Κακοήθη νεοπλάσματα 24%

Παθήσεις 6% ουροποιητικού συστήματος 2%

Ενδοκρινολογικά, ανοσιακά και μεταβολικά νοσήματα

Παθήσεις πεπτικού 2% συστήματος

1% 1%

5% Παθήσεις αναπνευστικού συστήματος

Παθήσεις νευρικού συστήματος

49% Παθήσεις κυκλοφορικού συστήματος (εγκεφαλικά, στεφ. νόσος κ.ά.)

μεροσ ιI λοιμωδη ΝΟΣΗΜΑΤΑ

λοιμωδη νοσηματα

γενικεσ γνωσεισ Λοιμώδη (ή μεταδοτικά) νοσήματα γενικώς είναι εκείνα που οφείλονται σε ζωντανούς μικροοργανισμούς (ενεργούς λοιμογόνους παράγοντες) ή στα τοξικά τους προϊόντα και το κύριο χαρακτηριστικό τους είναι ότι μεταδίδονται με ποικίλους τρόπους σε ένα ευαίσθητο ξενιστή. Δηλαδή για να εμφανισθεί ένα τέτοιο νόσημα είναι απαραίτητοι τέσσερις παράγοντες: ο λοιμογόνος (ή αιτιολογικός) παράγων, το υποδόχο του λοιμογόνου παράγοντα (δεξαμενή-reservoir), το ευαίσθητο άτομο και το μέσο μεταφοράς (π.χ. αέρας, γάλα, έντομα). Όταν το υποδόχο ανήκει στο ζωικό βασίλειο (π.χ. άνθρωπος, ζώα, αρθρόποδα) λέγεται και ξενιστής. Στη θέση του λοιμογόνου ή μολυσματικού παράγοντα μπορεί να είναι βακτήρια, ιοί, μύκητες, πρωτόζωα ή ρικέτσιες κ.ά. Μερικοί λοιμογόνοι παράγοντες δεν προκαλούν μόνο λοιμώδη νοσήματα, αλλά εμπλέκονται και στην αιτιολογία π.χ. του καρκίνου (όπως οι ιοί: Epstein-Barr, έρπητα, ηπατίτιδας Β, κ.ά.). Απαραίτητη κρίνεται η αδρή αναφορά στις ιδιαιτερότητες των ιών, έναντι των μικροβίων και γι’ αυτό γίνεται ιδιαίτερη μνεία σε άλλο κεφάλαιο. Οι ιοί είναι μικροοργανισμοί που χαρακτηρίζονται από απουσία οποιασδήποτε μορφής κυτταρικής οργάνωσης και απουσία των γνωστών εκδηλώσεων της ζωής τις οποίες εμφανίζουν οι ζώντες οργανισμοί. Παρασιτούν σε κύτταρα πολυκύτταρων ή μονοκύτταρων οργανισμών. Αποτελούνται από ένα μόριο πυρηνικού (νουκλεϊνικού) οξέος, δηλαδή DNA ή RNA (DNA ιοί - RNA ιοί). Το μόριο αυτό περιβάλλεται από πρωτεϊνικά μόρια τα οποία αποτελούν την πρωτεϊνική κάψα του κάθε ιού. Οι ιοί δεν είναι ορατοί με το απλό οπτικό μικροσκόπιο, αλλά μόνο με ηλεκτρονικό μικροσκόπιο με το οποίο μελετούνται και τα βασικά δομικά στοιχεία τους. Το μέγεθός τους ποικίλλει μεταξύ 20-300 nm και το σχήμα τους διαφέρει από κατηγορία σε κατηγορία. Τονίζεται ότι έξω από τα κύτταρα οι ιοί είναι ανενεργοί και ανίκανοι να αναπαραχθούν και να πολλαπλασιαστούν μόνοι τους, γεγονός που το επιτυγχάνουν όταν εισέλθουν μέσα στα κύτταρα, οπότε χρησιμοποιούν τους κυτταρικούς 85

86

Νοσολογία - Παθολογία

μηχανισμούς προς τούτο. Δηλαδή τα κύτταρα «ερεθιζόμενα» από την παρουσία του ιού συνθέτουν τα δικά του νουκλεϊνικά οξέα και τις δικές του πρωτεΐνες (τα κύτταρα δουλεύουν για τους ιούς) και έτσι αυτόματα μετατρέπονται τα κύτταραξενιστές σε μονάδες παραγωγής νέων ιών (εργαστήρια πολλαπλασιασμού των ιών). Η πληθώρα των νέων ιών αφενός συνεπάγεται καταστροφή του κυττάρου που τους παρήγαγε και αφετέρου εξασφαλίζει τη διασπορά και προσβολή και άλλων κυττάρων τα οποία με τη σειρά τους θα ακολουθήσουν την ίδια τακτική κ.ο.κ. Σημειώνεται ότι οι ιοί είναι εξειδικευμένοι να «προτιμούν» συγκεκριμένο είδος οργανισμού και συγκεκριμένο είδος κυττάρων από τον προσβληθέντα οργανισμό. Με βάση τα παραπάνω εξηγείται η ανικανότητα των αντιβιοτικών να καταπολεμήσουν τις ιώσεις και η αδυναμία αντιμετώπισης πολλών ιώσεων, αφού για να «βλαφθεί» ένας ιός πρέπει να «βλαφθεί» πρωτίστως το κύτταρο-ξενιστής από το οποίο εξαρτάται ο πολλαπλασιασμός του ιού. Όταν εκτεθεί το άτομο σε ένα λοιμογόνο ή μολυσματικό παράγοντα, για διάφορους λόγους (ανεπαρκής δόση, ακατάλληλη πύλη εισόδου, ειδική ανοσία, κ.ά.) μπορεί να μην υπάρξει κανένα αποτέλεσμα ή μπορεί να οδηγήσει σε μόλυνση, δηλαδή σε εγκατάσταση και ανάπτυξή του χωρίς να προκαλέσει νόσο. Εάν προκαλέσει έκδηλη νόσο με κλινικά συμπτώματα ή σημεία, τότε πρόκειται για λοίμωξη. Φορέας (carrier) ενός λοιμογόνου παράγοντα είναι κάθε μολυσμένο (από αυτόν) άτομο, χωρίς να εμφανίζει κλινικές εκδηλώσεις και που μπορεί όμως να αποτελέσει πηγή μόλυνσης για τους άλλους. Ο φορέας έχει ιδιαίτερη σημασία για τη μετάδοση της νόσου και για τη διατήρησή της στη φύση, αφού συμβάλλει στη διασπορά του λοιμογόνου παράγοντα που φέρει. Ένας φορέας μπορεί να είναι είτε υγιής (ή ασυμπτωματικός) φορέας μετά από αφανή μόλυνση, είτε φορέας κατά το χρόνο επώασης ή ανάρρωσης από έκδηλη νόσο (αναρρωνύων φορέας) και μετά από αυτήν. Από πλευράς χρονικής μπορεί να είναι παροδικός (βραχύχρονος) φορέας ή χρόνιος φορέας (μακροχρόνιος ή εφ’ όρου ζωής). Νοσήματα που κατά κανόνα δημιουργούν χρόνιους φορείς (π.χ. ηπατίτιδα από ιό Β) απασχολούν τους ειδικούς γιατί αφορούν και επηρεάζουν σημαντικά τη Δημόσια Υγεία, αφού οι χρόνιοι φορείς μεταδίδουν τη νόσο για μεγάλο χρονικό διάστημα και προάγουν την εξάπλωσή της. Φορείς μηνιγγιτιδοκόκκων, στρεπτοκόκκων, σαλμονελλών κ.λπ., μπορούν να περιοριστούν δραστικά με χημειοπροφύλαξη (χορήγηση κατάλληλων αντιβιοτικών). Ένα λοιμώδες νόσημα μπορεί να εμφανίζεται στην κοινότητα με διάφορες μορφές (σποραδική, ενδημική, επιδημική, πανδημική). Στην ενδημική μορφή, το νόσημα ανευρίσκεται σταθερά σε μια συγκεκριμένη περιοχή με το να προσβάλλει λίγα μόνο άτομα του πληθυσμού, αλλά ποτέ να μην εξαφανίζεται (δηλαδή, σε συνεχή βάση ανευρίσκονται λίγα άτομα πάσχοντα στην περιοχή). Στην επιδημική μορφή, το νόσημα προσβάλλει μαζικά ασυνήθιστα μεγάλο αριθμό ατόμων σε μια περιοχή σε ορισμένη χρονική περίοδο (τοποχρονική έξαρση ή

Λοιμώδη Νοσήματα

87

τοποχρονική συρροή κρουσμάτων). Αναφερόμαστε σε επιδημία όταν έχουμε τουλάχιστον διπλάσιο αριθμό κρουσμάτων από τον αναμενόμενο, ο οποίος προκύπτει από το μέσο όρο της τελευταίας πενταετίας. Συγγενείς λοιμώξεις λέγονται οι λοιμώξεις που αποκτά το έμβρυο κατά τη διάρκεια της ενδομήτριας ζωής (άμεση μετάδοση από τον πλακούντα). Σημαντικότερες συγγενείς λοιμώξεις είναι συχνά η ερυθρά, η τοξοπλάσμωση, το AIDS, η CMV, η σύφιλη, η ηπατίτιδα, κ.ά. Τα σπουδαιότερα χαρακτηριστικά ενός λοιμογόνου παράγοντα είναι: 1. η μολυσματικότητα (ικανότητα να μολύνει) 2. η παθογονικότητα (ικανότητα να προκαλεί λοίμωξη) 3. η λοιμοτοξικότητα (βαρύτητα και σοβαρότητα λοίμωξης) 4. η ανοσοποιητική ικανότητα (δυνατότητα δημιουργίας ισχυρής ανοσίας). Καθοριστικός παράγοντας για πρόκληση λοίμωξης (π.χ. τροφική δηλητηρίαση) είναι η μολυσματική δόση του υπεύθυνου μικροοργανισμού (λοιμογόνου παράγοντα). Μολυσματική δόση είναι η ελάχιστη δόση (αριθμός) του μικροοργανισμού που απαιτείται να προσλάβει ο άνθρωπος, ώστε να προκληθεί νόσος (όχι να γίνει απλός φορέας). Βέβαια, σε ανοσοκατασταλμένα άτομα ή σε βρέφη, οι μολυσματικές δόσεις είναι χαμηλότερες. Ο χρόνος που μεσολαβεί από την είσοδο του λοιμογόνου παράγοντα στον οργανισμό μέχρι την εκδήλωση της νόσου ονομάζεται χρόνος επώασης. Κάθε λοιμογόνος παράγοντας έχει το δικό του χρόνο επώασης και μεταδοτικότητας. Η περίοδος της μεταδοτικότητας κατά κανόνα αρχίζει πριν από την εμφάνιση των πρώτων κλινικών εκδηλώσεων και συμπτωμάτων, άρα η απομόνωση των αρρώστων δεν είναι αρκετή για την καταπολέμηση των επιδημιών. Η μετάδοση των λοιμογόνων παραγόντων γίνεται με δύο τρόπους: α) άμεση μετάδοση (άμεση επαφή με ανθρώπους, χώμα, νερό, σταγονίδια, κ.λπ.), β) έμμεση μετάδοση (αερογενώς, άψυχο αγωγό, έμψυχο διαβιβαστή). Ο άψυχος αγωγός μπορεί να είναι κλινοσκεπάσματα, παιχνίδια, μολυσμένα υλικά (όπως το νερό) κ.λπ. Νοσήματα που μεταδίδονται απευθείας από άνθρωπο σε άνθρωπο, λέγονται μολυσματικά ή κολλητικά. Βασικό μέτρο πρόληψης τέτοιων λοιμωδών νοσημάτων είναι κυρίως ο εμβολιασμός. Με τον εμβολιασμό (όπως και με τη χημειοπροφύλαξη κατά μηνιγγιτιδοκόκκων, κ.λπ.) περιορίζονται σημαντικά τα ανθρώπινα υποδόχα. Στις άλλες περιπτώσεις νοσημάτων που τα υποδόχα είναι ζώα, ο περιορισμός τους γίνεται π.χ. με μυοκτονία, εντομοκτονία, καραντίνα σκύλων για τη λύσσα, κ.λπ. Παρεμπόδιση της μετάδοσης ενός λοιμογόνου παράγοντα επιτυγχάνεται με την απομόνωση ασθενών, την εποπτεία τους, την απολύμανση και την εξυγίανση του περιβάλλοντος (ύδρευση, αποχέτευση, παστερίωση, κ.λπ.). Ιδιαίτερης σημασίας είναι το πλύσιμο των χεριών μετά από κάθε επαφή με τον άρρωστο ή με μολυσμένα αντικείμενα (αυτά πρέπει να απομακρύνονται με κατάλληλο τρόπο).

88

Νοσολογία - Παθολογία

Το 1951 συντάχθηκε ο Διεθνής Υγειονομικός Κανονισμός (Δ.Υ.Κ.) και κυρώ­ θη­κε το ίδιο έτος από την 4η Γενική Συνέλευση του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (Π.Ο.Υ.). Σκοπός του Δ.Υ.Κ. είναι η προστασία της Δημόσιας Υγείας σε παγκόσμια κλίμακα (επιδημιολογική εποπτεία και έλεγχος διασποράς θανατηφόρων και επιδημικών νόσων παγκοσμίως), γι' αυτό και έχουν γίνει έκτοτε πολλές τροποποιήσεις και συμπληρώσεις του. Με τον όρο «Νοσήματα υπαγόμενα στο Διεθνή Υγειονομικό Κανονισμό» νοούνται η Πανώλη, η Χολέρα και ο Κίτρινος πυρετός (έχουν μεγάλη μεταδοτικότητα και θνητότητα). Μερικά νοσήματα που ακόμη είναι ιδιαίτερης σημασίας για τη Δημόσια Υγεία, έχουν τεθεί υπό Διεθνή Επιτήρηση (κάθε κρούσμα δηλώνεται υποχρεωτικά). Αυτά είναι η γρίπη, η ελονοσία, η πολιομυελίτιδα, η ηπατίτιδα Β, η ευλογιά, το AIDS, ο υπόστροφος πυρετός και ο εξανθηματικός τύφος (τα δύο τελευταία μεταδίδονται με την ψείρα). Στη χώρα μας, τη συνεργασία με τον Π.Ο.Υ. έχει αναλάβει το Εθνικό Κέντρο Επιδημιολογικής Παρακολούθησης και Παρέμβασης (ΕΚΕΠΑΠ) που δημιουργή­θη­κε στο ΚΕΕΛ (Κέντρο Ελέγχου Ειδικών Λοιμώξεων). Στις βιομηχανικά αναπτυγμένες χώρες του κόσμου, τα πλείστα των σοβαρών λοιμωδών νοσημάτων πρακτικά έχουν εκριζωθεί, ενώ άλλα όπως η φυματίωση όχι μόνο είναι συχνά αλλά ίσως και να αυξάνονται. Παράλληλα, ορισμένα ιογενή νοσήματα (AIDS) έχουν αναγνωριστεί ως σοβαρότατη απειλή και πρόβλημα Δημόσιας Υγείας τώρα και στο μέλλον. Σήμερα οι νοσοκομειακές λοιμώξεις (ΝΛ) αποτελούν μία από τις κύριες αιτίες νοσηρότητας και θνησιμότητας παγκοσμίως. Η πλειονότητα των ΝΛ εμφανίζονται με τη μορφή ενδημικών λοιμώξεων και μόνο το 5% με μορφή επιδημικών επεισοδίων. Νοσοκομειακή είναι η λοίμωξη για την οποία δεν υπάρχει καμία ένδειξη ότι ήταν παρούσα ή βρισκόταν στο στάδιο επώασης κατά την ώρα εισόδου του αρρώστου στο νοσοκομείο και εκδηλώνεται (κατά κανόνα) 48 ώρες μετά την είσοδο του αρρώστου στο νοσοκομείο έως και 5 ημέρες μετά την έξοδό του. Από δεδομένα του NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance System) των ετών 1990-1992, οι πιο συνηθισμένες ΝΛ είναι κατά σειρά οι ουρολοιμώξεις (33,1%), η πνευμονία (15,5%), οι λοιμώξεις χειρουργικού τραύματος (14,8%), η πρωτοπαθής βακτηριαιμία (13,1%) και λοιπές λοιμώξεις 23,5% (οστών και αρθρώσεων, ΚΝΣ, καρδιαγγειακού). Η επιρρέπεια αρρώστου για ΝΛ καθορίζεται αφενός από ορισμένα ατομικά χαρακτηριστικά (βαρύτητα υποκείμενης νόσου, μεγάλη ηλικία, ανοσοκατα­ σταλτι­κή θεραπεία) και αφετέρου από την έκθεσή του σε επιθετικές ιατρικές τεχνικές και σε πρακτικές του ιδρύματος ή νοσοκομειακού προσωπικού. Γενικά οι κίνδυνοι διακρίνονται σε ενδογενείς και εξωγενείς. Πηγές ΝΛ μπορεί να είναι οι άλλοι ασθενείς, το προσωπικό και σπανιότερα οι επισκέπτες. Σημαντική πηγή είναι η μικροβιακή χλωρίδα του ίδιου του ασθενούς (αυτογενής λοίμωξη) καθώς επίσης αντικείμενα του άψυχου περιβάλλοντος που μιάνθηκαν ή μολυσμένα φαρμακευτικά σκευάσματα. Είναι γνωστό ότι 30-

Λοιμώδη Νοσήματα

89

40% των εισερχομένων στο νοσοκομείο για νοσηλεία, αποικίζονται εντός 48 ωρών με τη νοσοκομειακή μικροβιακή χλωρίδα (το ποσοστό είναι μεγαλύτερο στους βαριά πάσχοντες). Οι κυριότερες οδοί μετάδοσης των ΝΛ είναι πέντε: 1) με επαφή, 2) με σταγονίδια, 3) αερογενώς, 4) με κοινό αγωγό και 5) με ενδιάμεση διαβίβαση. Οι (4), (5) δεν έχουν ιδιαίτερη σημασία. Η μετάδοση με επαφή (άμεση-έμμεση) είναι ο συνηθέστερος τρόπος. Έτσι υπάρχει η επαφή «δέρμα με δέρμα» όπως η περιποίηση του αρρώστου και η φυσιοθεραπεία και η επαφή με μιασμένο αντικείμενο (π.χ. μηχάνημα, βελόνα, επίδεσμοι) ή με τα χέρια του προσωπικού όταν φορά χρησιμοποιημένα άπλυτα γάντια κ.λπ. Η αερογενής μετάδοση σχετίζεται με αιωρούμενα σωματίδια που είναι φορτισμένα με μικροοργανισμούς (π.χ. φυματίωσης, ερυθράς, ανεμευλογιάς). Η μετάδοση με κοινό αγωγό γίνεται με μιασμένα τρόφιμα και νερό και με τεχνολογικό εξοπλισμό. Η μετάδοση με διαβιβαστή γίνεται με μύγες, ποντίκια κ.λπ. Η πρόληψη των ΝΛ στηρίζεται κυρίως στη διακοπή των οδών μετάδοσης των μικροοργανισμών. Η διακοπή αυτή επιτυγχάνεται με αποστείρωση, απολύμανση του εξοπλισμού και με την παρεμπόδιση της μετάδοσης από άτομο σε άτομο (σωστό πλύσιμο χεριών και σωστή χρήση γαντιών). Παράλληλα, η χρήση αντιμικροβιακών ουσιών στα νοσοκομεία προάγει την εμφάνιση πολυανθεκτικών στελεχών (πίεση επιλογής) στα αντιβιοτικά, ο έλεγχος των οποίων βασίζεται στη διακοπή των οδών μετάδοσης (νοσηλεία σε ατομικό δωμάτιο κ.λπ.). Το περιβάλλον, ως παράγοντας μετάδοσης ΝΛ, θεωρείται σήμερα μικρής σημασίας στα σύγχρονα νοσοκομεία με υψηλό επίπεδο υγιεινής (πλην σπανίων περιπτώσεων). Εξάλλου ο καθαρισμός των επιφανειών του νοσοκομείου (τοίχοι, δάπεδα) επιτυγχάνεται και με απλά απορρυπαντικά, χωρίς προσθήκη χημικών αντισηπτικών (ακόμη και με χρήση απλού ζεστού νερού της βρύσης). Έτσι και με βάση την Επιτροπή Λοιμώξεων των Νοσοκομείων των ΗΠΑ είναι αμελητέα η συμμετοχή των μικροοργανισμών του άψυχου νοσοκομειακού περιβάλλοντος (νερό, αέρας, διάφορες επιφάνειες, δάπεδα, τοίχοι, ιματισμός, νιπτήρες κ.ά.) στην επίπτωση των ενδημικών νοσοκομειακών λοιμώξεων. Συνεπώς, έλεγχος του άψυχου περιβάλλοντος (καλλιέργειες κ.λπ.) δεν δικαιολογείται παρά μόνο για την ανίχνευση της πηγής μόλυνσης κατά τη διάρκεια ενός επιδημικού επεισοδίου ΝΛ. Αντίθετα είναι αδιαμφισβήτητη η τεράστια συμμετοχή και σημασία του ανθρώπινου παράγοντα στην επίπτωση των ΝΛ και σε αυτόν πρέπει να εστιάζονται οι προσπάθειες για βελτίωση της κατάστασης. Έτσι, η μίανση των διαφόρων επιφανειών προέρχεται: 1) από ανθρώπινη «πηγή μόλυνσης», όπως π.χ. είναι οι μολυσματικοί ασθενείς, και 2) από κακές πρακτικές νοσηλείας, όπως είναι τα χέρια του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού (συνήθως τα χέρια του προσωπικού είναι παροδικά αποικισμένα και φιλοξενούν παθογόνα βακτήρια).

90

Νοσολογία - Παθολογία

Έλεγχος και πρόληψη ΝΛ επιτυγχάνεται όχι μόνο με καθιέρωση προληπτικών μέτρων και πολιτικής πρόληψης, αλλά κυρίως με συνεχιζόμενη εκπαίδευση του ιατρονοσηλευτικού και λοιπού προσωπικού του νοσοκομείου. Το CDC (Centers for Disease Control – Κέντρο Ελέγχου Νοσημάτων των ΗΠΑ) και το HICPAC (Hospital Infection Control Practices Advisory Committee – Συμβουλευτική Επιτροπή για τις Πρακτικές Ελέγχου των Νοσοκομειακών Λοιμώξεων) έχουν δημοσιεύσει γενικά παραδεκτές οδηγίες για την πρόληψη και τον έλεγχο των ΝΛ, όπως παρακάτω παρατίθενται κατά ενότητες (κυρίως πρόληψη: αιματογενώς ή αερογενώς μεταδιδομένων νοσημάτων, νοσοκομειακής πνευμονίας, λοιμώξεων από ενδαγγειακές συσκευές, ουρολοιμώξεων). Προκειμένου για πρόληψη μετάδοσης με αίμα και βιολογικά υγρά, η συνιστώμενη ατομική προφύλαξη περιεκτικά είναι: – χρήση γαντιών^ ενίοτε διπλού ζεύγους γαντιών – χρήση μάσκας και προστατευτικών γυαλιών – χρήση ποδιάς μιας χρήσης – χέρια ή δέρμα που μολύνθηκε με αίμα ή βιολογικά υγρά πρέπει να πλένονται αμέσως^ επίσης τα χέρια να πλένονται αμέσως μετά την αφαίρεση των γαντιών – προφυλάξεις για αποφυγή αυτοτραυματισμού από βελόνες ή αιχμηρά αντικείμενα (π.χ. να μην επανατοποθετείται στο κάλυμμά της η βελόνα αιμοληψίας και να απορρίπτεται σε ειδικό δοχείο κ.ά.)

– να υπάρχουν εύκολα διαθέσιμοι διαστολείς στόματος μιας χρήσης και συσκευές ανάνηψης για τυχόν ανάνηψη ασθενούς – άτομα του προσωπικού με εξιδρωματικές βλάβες δέρματος δεν θα πρέπει να παρέχουν φροντίδα με άμεση επαφή μέχρι την επούλωση των βλαβών. Στις περιπτώσεις μετάδοσης με σταγονίδια, αερογενώς και με άμεση ή έμμεση επαφή, οι οδηγίες πρόληψης λοιμώξεων συμβάλλουν στη μείωση του κινδύνου μετάδοσης επιδημιολογικώς σημαντικών μικροοργανισμών. Λοιμώξεις στις οποίες έχουν θέση τέτοιες οδηγίες είναι π.χ. οι εντερικές λοιμώξεις, λοιμώξεις του αναπνευστικού, των δερματικών τραυμάτων, ιογενείς αιμορραγικές λοιμώξεις (Ebola, Lassa) και αποικισμός με πολυανθεκτικά βακτήρια στις αντιμικροβιακές ουσίες. Έτσι συνιστώνται: – νοσηλεία σε ατομικό δωμάτιο – χρήση γαντιών – χρήση ποδιάς Οι οδηγίες πρόληψης λοιμώξεων από ενδαγγειακές συσκευές συνοψίζονται στα εξής: – εξέταση του ενδαγγειακού τμήματος του καθετήρα και έλεγχος για ύπαρξη πυρετού ή συμπτωμάτων τοπικής λοίμωξης ή λοίμωξης του καρδιαγγειακού – καταγραφή ημερομηνίας και ώρας τοποθέτησης του καθετήρα – πλυμένα χέρια πριν και μετά την ψηλάφηση κατά την εισαγωγή του καθετήρα ή την αντικατάστασή του

Λοιμώδη Νοσήματα

91

– αντισηψία του δέρματος με κατάλληλο αντισηπτικό (70% αλκοόλη, 10% ιωδιούχος ποβιδόνη ή 2% βάμμα ιωδίου) πριν την εισαγωγή του καθετήρα – δεν πρέπει να ψηλαφάται η περιοχή του δέρματος μετά τον καθαρισμό της με αντισηπτικό για τη διέλευση του καθετήρα – κάθε ενδαγγειακή συσκευή πρέπει άμεσα να αφαιρείται μόλις είναι άσκοπη η παραμονή της – στους ενήλικες, οι περιφερικοί φλεβικοί καθετήρες να αντικαθίστανται και να εναλλάσσεται η περιοχή εισόδου τους κάθε 48-72 ώρες, για ελαχιστοποίηση του κινδύνου φλεβίτιδας – αν εμφανιστεί φλεβίτιδα (θερμότητα, ευαισθησία με την πίεση, ερυθρότητα) στο σημείο εισόδου του περιφερικού φλεβοκαθετήρα, ο καθετήρας αυτός θα πρέπει να αφαιρείται – για τοποθέτηση κεντρικών φλεβικών και αρτηριακών καθετήρων απαιτείται άσηπτη χειρουργική τεχνική (αποστειρωμένα γάντια, ποδιά, μάσκα) – οι πνευμονικοί καθετήρες (Swan-Ganz) να αντικαθίστανται τουλάχιστον κάθε 5 ημέρες – σε λοίμωξη σχετιζόμενη με κεντρικό φλεβικό καθετήρα πρέπει να αφαιρεθεί ο καθετήρας και να αντικατασταθεί με άλλον που θα τοποθετηθεί σε άλλη περιοχή. Η πρόληψη των σχετιζόμενων με ουροκαθετήρα ουρολοιμώξεων στηρίζεται στο πλύσιμο των χεριών και στη χρησιμοποίηση κλειστών συστημάτων συλλογής ούρων. Ο επιπολασμός των λοιμώξεων αυτών αυξάνει συνεχώς όσο παρατείνεται η παραμονή του ουροκαθετήρα. Η ημερήσια επίπτωση (daily incidence) της λοίμωξης που αποκτάται εξαιτίας του ουροκαθετήρα παραμένει αμετάβλητη, τουλάχιστον για τις πρώτες 10 ημέρες καθετηριασμού. Ασθενείς με στείρα ούρα, όταν αποκτήσουν ουροκαθετήρα, τότε σε ποσοστό 2-16% αποκτούν λοίμωξη κάθε ημέρα του καθετηριασμού, ώστε τελικά η ουρολοίμωξη να συμβαίνει σε όλους τους ασθενείς μέχρι την 30ή ημέρα του καθετηριασμού. Ενδιαφέρον είναι ότι στα ανοιχτά συστήματα συλλογής ούρων (ουροσυλλέκτης που αλλάζει μόλις γεμίσει) η λοίμωξη συμβαίνει στο 100% των ασθενών εντός 4 μόλις ημερών μετά την εισαγωγή του ουροκαθετήρα. Συνοπτικά οι οδηγίες πρόληψης είναι: – ουροκαθετήρες να τοποθετούνται μόνο όταν είναι αναγκαίο και να παραμένουν όσο χρόνο υπάρχει κλινική ένδειξη – ουροκαθετήρας να τοποθετείται με συνθήκες άσηπτης τεχνικής και με αποστειρωμένο εξοπλισμό (γάντια, αντισηψία περιουρηθρικής περιοχής) – πλύσιμο χεριών πριν και μετά την επαφή με τον ουροκαθετήρα ή τον ουροσυλλέκτη – χρήση αποστειρωμένου κλειστού συστήματος ουροσυλλέκτη για συλλογή των ούρων – οι ουροσυλλέκτες να βρίσκονται σε επίπεδο χαμηλότερο από εκείνο της ουροδόχου κύστης και να στερεώνονται στο μηρό – λήψη ούρων για καλλιέργεια με άσηπτη τεχνική και αναρρόφηση των ούρων

92

Νοσολογία - Παθολογία

με αποστειρωμένη σύριγγα από το υπερκείμενο τμήμα του διχασμού του καθετήρα Foley. Τονίζεται ότι η χρήση γαντιών δεν αντικαθιστά την ανάγκη πλυσίματος των χεριών. Το πλύσιμο των χεριών είναι το πλέον σημαντικό και κατά τρόπο μοναδικό, αποτελεσματικό μέτρο για την πρόληψη των ΝΛ (μείωση κινδύνου μετάδοσης παθογόνων μικροοργανισμών από άτομο σε άτομο ή από περιοχή του σώματος σε άλλη του ίδιου ασθενή). Η μικροβιακή χλωρίδα των χεριών (του δέρματος) για πρακτικούς λόγους διακρίνεται σε μόνιμη («resident» flora) και σε παροδική μικροβιακή χλωρίδα («transient» flora) (Εικ. 24). Οι περισσότεροι μικροοργανισμοί της μόνιμης μικροβιακής χλωρίδας του δέρματος (σταφυλόκοκκοι αρνητικοί στην κοαγκουλάση, διφθεροειδή, μικρόκοκκοι και Propionibacterium spp.) δεν είναι υψηλής λοιμογονικότητας και ενέχονται κυρίως σε λοιμώξεις του δέρματος πλην ειδικών περιπτώσεων. Τα μικρόβια της παροδικής μικροβιακής χλωρίδας π.χ. E. coli, Pseudomonas spp και Salmonella spp, δεν πολλαπλασιάζονται συνήθως στο δέρμα και απομακρύνονται εύκολα ή φονεύονται ιδίως με επάλειψη των χεριών με αντισηπτικό διάλυμα (hygienic hand rub) ή με υγιεινή αντισηψία των χεριών (hygienic hand wash) με απλό, μη ιατρικό σαπούνι ή με σκεύασμα απορρυπαντικού-αντισηπτικού. Με τη χειρουργική αντισηψία των χεριών (surgical hand disinfection) επιτυγχάνεται επιπλέον απομάκρυνση και καταστροφή σημαντικού μέρους των μικροοργανισμών της μόνιμης μικροβιακής χλωρίδας των χεριών (πέραν εκείνων της παροδικής χλωρίδας). Πάντως, η συμμόρφωση του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού στην τακτική πλυσίματος των χεριών, είναι δυστυχώς πενιχρή. Στις ΗΠΑ μελέτες έδειξαν ότι πριν από την επαφή με τον ασθενή, πλένει τα χέρια του μόνο το 14-59% των ιατρών και το 25-45% των νοσηλευτών.

Εικ. 24. Το πλύσιμο των χεριών έχει μοναδική αξία στην πρόληψη νόσων.

Λοιμώδη Νοσήματα

93

Επαγγελματικά, οι κυριότεροι κίνδυνοι για το ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό στο νοσοκομείο είναι η μόλυνσή του με τους ιούς της ηπατίτιδας Β ή C και τον HIV, κατά την επαφή του (λόγω ατυχήματος) με αίμα μολυσματικών ασθενών με αυτούς τους ιούς. Αν και το προσωπικό γνωρίζει τον υψηλό κίνδυνο μετάδοσης, η συμμόρφωσή του φαίνεται πενιχρή. Σημειώνεται ότι τα ενδοσκόπια είναι όργανα με υψηλό κίνδυνο μετάδοσης λοίμωξης γι' αυτό η απομίανσή τους πρέπει να είναι αποτελεσματική. Εμβάπτιση των ενδοσκοπίων τουλάχιστον για 20 min σε διάλυμα γλουτεραλδεΰδης 2% (απολύμανση υψηλού επιπέδου) επιφέρει την καταστροφή όλων των μικροοργανισμών εκτός από το μεγαλύτερο αριθμό των σπόρων των βακτηρίων και πρέπει να εφαρμόζεται πάντα σε κάθε χρήση τους μεταξύ των ασθενών (η αποστείρωση στα εύκαμπτα ενδοσκόπια δεν μπορεί να εφαρμοστεί). Αξιοσημείωτο είναι ότι σήμερα, στα περισσότερα νοσοκομεία των αναπτυγμένων χωρών, παρά το υψηλό επίπεδο νοσηλείας, ο κίνδυνος νοσοκομειακών λοιμώξεων αυξάνει συνεχώς. Αυτό αποδίδεται στο γεγονός ότι νοσηλεύονται: – περισσότεροι ηλικιωμένοι ασθενείς με σοβαρά υποκείμενα νοσήματα – περισσότεροι σοβαρά πάσχοντες ασθενείς – περισσότεροι ανοσοκατασταλμένοι ασθενείς, στους οποίους εφαρμόζονται νέες, πολύπλοκες και πιο επιθετικές για τον ασθενή ιατρικές τεχνικές. Οι σταφυλόκοκκοι ανήκουν στα σημαντικότερα αίτια νοσοκομειακών λοιμώξεων και σε τεράστιο ποσοστό (90%) είναι ανθεκτικοί στην πενικιλλίνη. Βέβαια και η πολυαντοχή είναι χαρακτηριστικό των βακτηρίων του νοσοκομειακού περιβάλλοντος. Σημειώνεται εξάλλου ότι ένα Gram(–) βακτήριο γίνεται ανθεκτικό είτε λόγω χρωμοσωμικών μεταλλαγών, είτε λόγω απόκτησης «ξένου» γενετικού υλικού. Τα εντεροβακτηριακά αποκτούν αντοχή κυρίως λόγω παραγωγής β-λακταμασών. Πάντως οι νοσοκομειακές λοιμώξεις από ιούς και μύκητες είναι όλο και συχνότερες. Ξεχωριστός κίνδυνος υπάρχει για ανοσοκατασταλμένους που προσβάλλονται από νοσοκομειακή λοίμωξη με αίτιο ασυνήθεις μικροοργανισμούς. Παρατηρήσεις των τελευταίων ετών αποκαλύπτουν το σημαντικό μέγεθος της επίπτωσης των μυκητιάσεων στο νοσοκομειακό χώρο. Το υψηλό ποσοστό θνητότητας (40-80%) των συστηματικών μυκητιάσεων οφείλεται στην έλλειψη επαρκών μέσων έγκαιρης διάγνωσης και στην καθυστέρηση στην έναρξη ειδικής θεραπείας. Η τεκμηρίωση μιας τέτοιας λοίμωξης, πρέπει να ακολουθείται τάχιστα από τον προσδιορισμό της ευαισθησίας του αιτιολογικού παράγοντα (μύκητα) στα αντιμυκητιασικά φάρμακα με προσδιορισμό της ελάχιστης ανασταλτικής πυκνότητας αυτών, δηλαδή απαιτείται το λεγόμενο αντιμυκητόγραμμα. Τονίζεται όμως ότι το σχήμα της αντιμυκητιασικής θεραπείας καθορίζεται και από τη συνεκτίμηση (πέραν της ευαισθησίας in vitro) των κλινικών και εργαστηριακών δεδομένων.

94

Νοσολογία - Παθολογία

Ενδιαφέρον είναι ότι ένας στους δύο Έλληνες, γενικά, έχουν μυκητιάσεις (άκρου ποδός και δέρματος). Η μυκητίαση του άκρου ποδός αφορά το 53% του πληθυσμού και ειδικότερα το 40% των παιδιών κάτω των 18 ετών, το 51% των ενηλίκων και το 68% των υπερηλίκων (άνω των 65 ετών). Οι μικροοργανισμοί που προκαλούν λοιμώξεις σε ασθενείς με ανοσολογική ανεπάρκεια, υπό κανονικές συνθήκες δεν είναι συνήθως παθογόνοι γι' αυτό χαρακτηρίζονται ως «ευκαιριακά παθογόνοι» και οι λοιμώξεις αυτές λέγονται καιροσκοπικές λοιμώξεις (ή ευκαιριακές λοιμώξεις). Αυτές παρουσιάζουν ιδιαίτερο ενδιαφέρον σε καρκινοπαθείς, σε ασθενείς με AIDS κ.λπ., διότι αποτελούν το συνηθέστερο αίτιο θανάτου σε αυτές τις περιπτώσεις. Οι καιροσκοπικές λοιμώξεις αυξάνουν διότι σήμερα έχουν μεγαλύτερη επιβίωση οι ανοσοκατασταλμένοι και διότι αυξάνουν οι μεταμοσχευμένοι (παίρνουν ανοσοκατασταλτικά) και οι ασθενείς με AIDS. Το ανθρώπινο σώμα έχει περιοχές που φιλοξενούν μικροοργανισμούς (φυσιολογική χλωρίδα) και περιοχές στείρες μικροβίων. Τα μικρόβια της χλωρίδας του ανθρώπινου σώματος που δεν προκαλούν νόσο ονομάζονται, κατά γενική παραδοχή, σαπρόφυτα. Βέβαια, κάτω από ορισμένες προϋποθέσεις μικροοργανισμοί που θεωρούνται σαπρόφυτα μπορούν να προκαλέσουν λοίμωξη όπως συμβαίνει στα ανοσοκατασταλμένα άτομα. Περιοχές στείρες μικροβίων στο υγιές ανθρώπινο σώμα είναι από το αναπνευστικό σύστημα, οι παραρρίνιες κοιλότητες, ο λάρυγγας, η τραχεία, οι βρόγχοι μέχρι και τις κυψελίδες. Από την κοιλιά, η περιτοναϊκή κοιλότητα, το ήπαρ, το πάγκρεας, τα χοληφόρα και η χοληδόχος κύστη. Επίσης στείρα μικροβίων είναι το σώμα της μήτρας, οι σάλπιγγες, οι ωοθήκες, η ουρήθρα (εκτός της πρόσθιας ουρήθρας), η ουροδόχος κύστη, οι ουρητήρες και οι νεφροί. Οι περιοχές που διαθέτουν χλωρίδα είναι το στόμα, ο ρινοφάρυγγας, ο στοματοφάρυγγας, οι αμυγδαλές, οι ρινικές κοιλότητες, το παχύ έντερο, ο τελικός ειλεός, τα έξω γεννητικά όργανα, η πρόσθια ουρήθρα, το δέρμα, ο έξω ακουστικός πόρος και οι επιπεφυκότες. Χημειοπροφύλαξη είναι η προληπτική χορήγηση αντιμικροβιακών χημειοθεραπευτικών (αντιβιοτικών) με σκοπό την αποφυγή εγκατάστασης μικροοργανισμού σε διάφορους ιστούς με επακόλουθο σηπτικές ή καταστροφικές επιπλοκές. Η πρόληψη που επιδιώκεται με τη χημειοπροφύλαξη μπορεί να αφορά μικρόβια, μυκοβακτηρίδια, μύκητες και παράσιτα. Σεξουαλικοί σύντροφοι ατόμων που έχουν λοίμωξη σεξουαλικά μεταδιδόμενη, είναι απαραίτητο να παίρνουν προφυλακτικώς την ίδια θεραπεία με τον πάσχοντα σύντροφο και επιπλέον να ελέγχονται προληπτικά. Σήμερα δεν αναφερόμαστε πλέον σε «αφροδίσια νοσήματα» αλλά σε «σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα» (συμπεριλαμβάνουν και τα αφροδίσια). Αυτά είναι ετερογενής ομάδα λοιμωδών νοσημάτων που μεταδίδονται με άμεση και στενή επαφή και κυρίως με τη σεξουαλική επαφή.

Λοιμώδη Νοσήματα

95

ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΩΣ ΜΕΤΑΔΙΔΟΜΕΝΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ (Σ.Μ.Ν.)

[SEXUALLY TRANSMITTED DISEASES (S.T.D.)] Βακτηριακές λοιμώξεις Γονοκοκκική ουρηθρίτιδα ή βλεννόρροια (Neisseria gonorrhoeae) Χλαμυδιακές λοιμώξεις (Μη γονοκοκκική ουρηθρίτιδα-κολπίτιδα) Λοιμώξεις από μυκοπλάσματα (Μη γονοκοκκική ουρηθρίτιδα-κολπίτιδα) Αφροδίσιο λεμφοκοκκίωμα (Chlamydia trachomatis L-1, L-2, L-3) Σύφιλη (Treponema pallidum) Μαλακό έλκος (Haemophilus ducreyi) Βουβωνικό κοκκίωμα (Δονοβάνωση) Ιογενείς λοιμώξεις AIDS (Σύνδρομο επίκτητης ανοσολογικής ανεπάρκειας) Γεννητικός έρπητας (κυρίως HSV-2) Οξυτενή κονδυλώματα (HPV-DNA, papillomavirus) Μολυσματική τέρμινθος (Poxvirus) Ηπατίτιδα B, C Κυτταρομεγαλοίωση Λοιμώξεις από πρωτόζωα Τριχομονάδωση (Trichomonas vaginalis) Αμοιβάδωση Λαμβλίαση Λοιμώξεις από μύκητες Καντιντίαση Παρασιτικές λοιμώξεις Ψώρα (Scarcoptes scabiei hominis) Φθειρίαση εφηβαίου (Pediculus pubis) Επίσης κολπίτιδα-τραχηλίτιδα (Candida albicans, Gardnerella vaginalis, M. hominis, Mobiluncus, αναερόβια) και βαλανίτιδα (μη ειδικές φλεγμονές της βαλάνου) καθώς και μη γονοκοκκική ουρηθρίτιδα (C. trachomatis 40-50%, Ureaplasma ureolyticum 20-40%, Trichomonas vaginalis 3-15%, Mycoplasma hominis). Τα κλασικά «αφροδίσια νοσήματα» ήταν η σύφιλη, η βλεννόρροια, το μαλακό έλκος, η νόσος του Nicolas-Favre ή αφροδίσιο λεμφοκοκκίωμα και το βουβωνικό κοκκίωμα (Calymmatobacterium granulomatis). Σήμερα έχει επικρατήσει ο όρος Σεξουαλικώς Μεταδιδόμενα Νοσήματα (ΣΜΝ) (Sexually Transmitted Diseases – STD) και περιλαμβάνει πλήθος νοσημάτων. Στην ομάδα αυτή ταξινομείται κάθε πάθηση της οποίας η μετάδοση γίνεται πιο συχνά με τη σεξουαλική επαφή χωρίς να αποκλείεται να γίνει και με άλλους τρόπους (έμμεση μετάδοση). Είναι ετερογενής ομάδα λοιμωδών νοσημάτων, στην οποία συνεχώς προστίθενται και νέα νοσήματα. Δηλαδή, τα ΣΜΝ αποτε-

96

Νοσολογία - Παθολογία

λούν ομάδα που χαρακτηρίζεται από αιτιολογική ετερογένεια. Περιλαμβάνει λοιπόν βακτηριακές, πρωτοζωικές, ιογενείς, παρασιτικές και μυκητιασικές παθήσεις. Η πρόοδος στην έρευνα για τον τρόπο μετάδοσης και την επιδημιολογική συμπεριφορά κάθε μεταδοτικής πάθησης, σε συνδυασμό με την καθιέρωση πιο χαλαρών κριτηρίων για την ταξινόμηση μιας πάθησης στα ΣΜΝ και την εμφάνιση νέων νοσημάτων (AIDS), έχει ως συνέπεια να μεγαλώνει διαρκώς ο αριθμός των ΣΜΝ. Η εμφάνιση του συνδρόμου της επίκτητης ανοσολογικής ανεπάρκειας στις αρχές της δεκαετίας του '80 που αποτελεί αναμφισβήτητα τη μάστιγα του 20ού αιώνα, η συνειδητοποίηση των πιθανών επιπλοκώνεπιπτώσεων που μπορεί να έχει μια λοίμωξη από γνωστά ΣΜΝ, όπως π.χ. η πιθανή κακοήθης εξαλλαγή του επιθηλίου του τραχήλου της μήτρας μετά από μόλυνση με ορισμένους τύπους του ιού που προκαλεί τα οξυτενή κονδυλώ­ ματα (HPV), έχουν προκαλέσει την αναζωπύρωση του ενδιαφέροντος για τα ΣΜΝ. Η τεράστια ερευνητική κινητοποίηση με αφορμή το AIDS, όταν αποδώσει (ανακάλυψη εμβολίου και αποτελεσματικού φαρμάκου) θα έχει ως συνέπεια την καλύτερη αντιμετώπιση και των άλλων ΣΜΝ που οφείλονται σε ιούς. Επιδημιολογία των ΣΜΝ Η ιστορία των ΣΜΝ χρονολογείται από την εποχή των Αρχαίων Αιγυπτίων. Οι παθήσεις αυτές είναι πιθανό ότι σήμερα είναι περισσότερο διαδεδομένες και σημαντικές για τη Δημόσια Υγεία από ποτέ άλλοτε. Τα συχνότερα ΣΜΝ είναι η μη ειδική ή μη γονοκοκκική ουρηθρίτιδα-κολπίτιδα, ακολουθεί η γονοκοκκική ουρηθρίτιδα, τα οξυτενή κονδυλώματα, ο έρπητας των γεννητικών οργάνων, η φθειρίαση του εφηβαίου, η ψώρα, η σύφιλη κ.λπ., σε κατιούσα σειρά ή συχνότητα στις αναπτυγμένες χώρες. Το μαλακό έλκος είναι σήμερα σπάνιο στα αναπτυγμένα κράτη. Σε ορισμένες τροπικές περιοχές όμως, το μαλακό έλκος είναι συχνότερο από ό,τι η βλεννόρροια και αποτελεί σημαντικό πρόβλημα Δημόσιας Υγείας. Από τα Διεθνή στατιστικά δεδομένα συνάγεται το συμπέρασμα ότι η συχνότητα των ΣΜΝ παρουσιάζει μεγάλες διαφορές από κράτος σε κράτος. Για παράδειγμα, το 1980 αναφέρθηκαν 440 περιπτώσεις βλεννόρροιας σε 100.000 κατοίκους στις ΗΠΑ, 190 στη Σουηδία, 200 στη Βενεζουέλα και 125 στη Βρετανία. Η πραγματική συχνότητα των ΣΜΝ φαίνεται ότι είναι 3-4 φορές μεγαλύτερη από εκείνη που προκύπτει από τα δηλωμένα στις Υπηρεσίες Υγείας κρούσματα. Μετά την εμφάνιση του AIDS και την εκστρατεία ενημέρωσης του κοινού, τη χρησιμοποίηση του προφυλακτικού, οι καμπύλες της συχνότητας των ΣΜΝ παρουσιάζουν κάμψη. Στα κλασικά αφροδίσια νοσήματα οι καμπύλες αυτής παρουσιάζουν κάθετη κάμψη μετά το 1985 και στην Ελλάδα. Σήμερα είναι προτιμητέα και ορθότερη η αναφορά σε «επικίνδυνες συμπεριφορές» των ατόμων παρά η αναφορά σε «επικίνδυνες ομάδες ατόμων» σχετικά με τα ΣΜΝ.

Λοιμώδη Νοσήματα

97

ΑΙΤΙΑ ΤΗΣ ΑΥΞΗΣΗΣ ΤΗΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑΣ ΤΩΝ ΣΜΝ ΠΡΙΝ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΜΦΑΝΙΣΗ ΤΟΥ AIDS Βιολογικοί παράγοντες α) Πρώιμη βιολογική ωρίμανση. β) Έναρξη της εφηβείας σε μικρότερη ηλικία (σήμερα στα 12,5 χρόνια, έναντι 16,5 στις αρχές του αιώνα). γ) Μετατροπή του κυλινδρικού επιθηλίου του κόλπου σε πολύστιβο πλακώδες στην εφηβεία (προστατεύει τον κόλπο από λοιμώξεις). δ) Πρωιμότερη ωρίμανση του τραχηλικού επιθηλίου και της τραχηλικής βλέννας (βαθμιαία μεγαλύτερη διεισδυτικότητα τόσο για το σπερματοζωάριο όσο και για μικροοργανισμούς). Η πρωιμότερη έναρξη των σεξουαλικών επαφών για τις γυναίκες (αυξάνει τον κίνδυνο λοίμωξης και πιθανώς των απώτερων επιπλοκών). Οικονομική ανάπτυξη α) Βιομηχανική ανάπτυξη. β) Τουρισμός, ταξίδια. γ) Αύξηση, συνάθροιση εργατικού δυναμικού. δ) Οικονομική απελευθέρωση της γυναίκας. ε) Προσωπική ιδιαίτερη κατοικία και εύκολη ανεύρεση ερωτικού καταφύγιου και ευχέρεια εφήμερων ερωτικών απολαύσεων. στ) Περισσότερος ελεύθερος χρόνος (λιγότερη εργασία - περισσότερες διακοπές - weekends). Τεχνολογική ανάπτυξη α) Επικοινωνίες. β) Μέσα μαζικής ενημέρωσης (video-πορνοπεριοδικά κ.λπ.). γ) Αντισυλληπτικά. δ) Υπερεκτίμηση του θεραπευτικού αποτελέσματος των σύγχρονων φαρμάκων. Ψυχολογικοί παράγοντες α) «Απελευθέρωση» μέχρι «έκλυση» των ηθών. β) Πρωιμότερη πνευματική ωρίμανση. γ) Έλλειψη ιδανικών, στόχων, απογοήτευση. δ) Αχαλίνωτη περιέργεια. ε) Υποεκτίμηση του προσωπικού κινδύνου (έμφυτη τάση του ανθρώπου: «αυτό δεν πρόκειται να συμβεί σε μένα»). στ) Εξώθηση «αλλαγής» (αφύσικης) σεξουαλικής συμπεριφοράς από πορνοθεάματα-αναγνώσματα. Η πατερναλιστική πολιτική (υπερπροστασία μαζί με επιτρεπτότητα). Άλλοι λόγοι α) Έλλειψη αποτελεσματικών φαρμάκων (ιογενή ΣΜΝ).

98

Νοσολογία - Παθολογία

β) Αύξηση της δεξαμενής των φορέων (έρπητας, AIDS) και έλλειψη αξιόπι­στων διαγνωστικών δοκιμασιών σε πολλές χώρες (χλαμύδια). γ) Ομαδικές μετακινήσεις πληθυσμών (πρόσφυγες). δ) Ναρκωτικά. ε) Ομοφυλοφιλία, αμφιφυλοφιλία. στ) Ασυμπτωματικές μολύνσεις (βλεννόρροια, χλαμυδιακές λοιμώξεις, AIDS έρπητας). Είναι χρήσιμο να τονισθεί και πάλι ότι σήμερα θεωρείται ορθότερο να αναφερόμαστε σε «επικίνδυνες συμπεριφορές» (π.χ. η αποφυγή προληπτικών μέτρων και η αποφυγή χρήσης προφυλακτικού) και δεν αναφερόμαστε σε «επικίνδυνες πληθυσμιακές ομάδες» όπως π.χ. εθεωρούντο οι ομοφυλόφιλοι, σχετικά με τη μετάδοση των ΣΜΝ. Αύξηση της αντοχής των μικροβιακών αιτίων των ΣΜΝ Ένα από τα κυριότερα προβλήματα που εμφανίζονται στην προσπάθεια θεραπείας των σεξουαλικά μεταδοτικών νόσων είναι η αύξηση των ανθεκτικών στελεχών. Αυτό αναφέρεται κυρίως στη γονοκοκκική ουρηθρίτιδα και είναι ένα βασικό πρόβλημα στις χώρες όπου η ευκολοπρόσιτη χρήση αντιμικροβιακών ευνοεί τη λήψη των φαρμάκων αυτών μετά από επιλογή από τον ίδιο τον ασθενή. Το αποτέλεσμα έχει εμφανιστεί ως μία ηχηρή έκρηξη στον αριθμό των ανθεκτικών στελεχών και των μη ελεγχομένων επιδημιών. Η τάση του γονόκοκκου για την ανάπτυξη ανθεκτικών στελεχών είχε σημειωθεί πολύ παλιά, από το 1937, όταν στη Δανία, βρέθηκε ότι 8% των στελεχών ήταν ανθεκτικό σε 50 mg/ml σουλφαπυριδίνης. Κατά το τέλος του 1940, 90% των γονοκόκκων βρέθηκαν ανθεκτικοί στις σουλφοναμίδες και 90% των ασθενών παρουσίασαν αποτυχία στη θεραπεία. Όταν η πενικιλλίνη χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά στη γονοκοκκική ουρηθρίτιδα στο τέλος του '40, όλα τα γονοκοκκικά στελέχη ήταν ευαίσθητα σε < 0,30 mg/ml της πενικιλλίνης G. Το 1956, ωστόσο, χρωμοσωμικές μεταλλάξεις δημιούργησαν ένα Νοτιοαμερικανικό στέλεχος 8 φορές ανθεκτικότερο από πριν. Παρόμοια στελέχη παρατηρήθηκαν στις ΗΠΑ, Ταϊλάνδη, Ινδία και Τσεχοσλοβακία στα επόμενα 15 χρόνια. Στις αρχές της περιόδου 1970 στελέχη του γονόκοκκου που παράγουν β-λακταμάση εντοπίστηκαν στις Φιλιππίνες και στη Δυτική Αφρική. Η αντοχή στην πενικιλλίνη αυξήθηκε πάνω από 30 φορές από το επίπεδο της εποχής του '40. Από τις αρχικές αυτές εστίες τα ανθεκτικά στελέχη διαδόθηκαν γρήγορα και σήμερα υπάρχουν σε όλο τον κόσμο. Άλλες κατηγορίες φαρμάκων έχουν επίσης συντελέσει στην αύξηση του επιπέδου αντοχής. Γενετικά αίτια αυξάνουν την αντοχή έναντι των τετρακυκλινών, γεγονός που έχει παρατηρηθεί σε αρκετές περιοχές σήμερα, όπως σε πολλά μέρη της Ανατολικής και Νοτιοανατολικής Ασίας, την Αφρική και πολλές

Λοιμώδη Νοσήματα

99

πόλεις των ΗΠΑ. Πολλά από τα νέα αντιμικροβιακά για γονοκοκκικές λοιμώξεις, όπως η σπεκτινομυκίνη, η καναμυκίνη και η θειαμφαινικόλη δείχνουν επίσης σημεία μειωμένης δράσης. Πολλές άλλες λοιμώξεις παρουσιάζουν αυξημένη αντίσταση στα αντιμικροβιακά. Το μαλακό έλκος, η κυριότερη ΣΜΝ σε πολλές τροπικές περιοχές, έχει πρόσφατα παρουσιάσει μια αξιοσημείωτη και απότομη αύξηση της αντίστασης προς τις τετρακυκλίνες σε πολλά μέρη του κόσμου, ενώ τα Αφρικανικά στελέχη είναι λιγότερο ευαίσθητα στις αμινογλυκοσίδες από ό,τι στη Νότια Αμερική. Πραγματικά υπάρχει τόση ποικιλία αποκλίσεων στην ευαισθησία κατά περιοχές, ώστε η επιλογή της θεραπείας να είναι βασικής σημασίας. Η δονοβάνωση είναι μία άλλη νόσος που εμφανίζει αυξημένη αντοχή στη στρεπτομυκίνη σε πολλές περιοχές συμπεριλαμβανομένης της Παπούα της Νέας Γουϊνέας. Είναι ενδιαφέρον να σημειωθεί ότι δεν έχει ακόμη παρατηρηθεί ανάπτυξη ανθεκτικότητας των χλαμυδίων στη δοξυκυκλίνη ή στις άλλες τετρακυκλίνες, όπως και της σπειροχαίτης και των άλλων τρεπονημάτων στην πενικιλλίνη. Σύγχρονα προβλήματα και πρακτική Η ανερχόμενη συχνότητα των αφροδισίων μεταδοτικών νόσων, η μεταβαλλόμενη επικράτηση των ποικίλων αιτιολογικών μικροοργανισμών και η ανάπτυξη ανθεκτικών στελεχών, έχουν όλα μαζί μεγάλη επίδραση στις συνέπειες και στη θεραπεία. Ενώ κατά τη διάρκεια της Αναγέννησης οι θάνατοι ήταν συχνό αποτέλεσμα της νόσησης από αφροδίσιες μεταδοτικές παθήσεις τότε που ένας θανατηφόρος τύπος σύφιλης σάρωσε την Ευρώπη, τόσο σοβαρά επακόλουθα σπάνια συναντώνται σήμερα. Πράγματι, οι απλοί τύποι των σημερινών κοινών αφροδισίων μεταδοτικών νόσων δεν προκαλούν κατά κανόνα μόνιμες βλάβες εφόσον έχουν θεραπευτεί με επιτυχία. Ωστόσο, η αυξανόμενη συχνότητα των λοιμώξεων από χλαμύδια είναι η αιτία να προκληθούν επιπλοκές που μπορεί να έχουν μόνιμη βλαπτική επίδραση. Η σαλπιγγίτιδα, για παράδειγμα, οφείλεται συχνά στα χλαμύδια και οδηγεί σε μόνιμη στειρότητα στο 17% μέχρι το 50% των γυναικών που μολύνθηκαν. Τα χλαμύδια έχουν αναγνωριστεί ως σημαντική αιτία στειρότητας σε μερικές περιοχές της Αφρικής. Η παρουσία μικτών μολύνσεων έχει προκαλέσει πολλά προβλήματα στη διάγνωση και τη θεραπεία. Σε μερικές αναπτυσσόμενες χώρες το μαλακό έλκος και η σύφιλη ή η γονοκοκκική ουρηθρίτιδα, συχνά συνυπάρχουν. Μια πολύ διαδεδομένη μικτή μόλυνση είναι εκείνη της γονοκοκκικής ουρηθρίτιδας με τα χλαμύδια. Ενώ άλλοτε ήταν αρκετή για τη θεραπεία της γονοκοκκικής ουρηθρίτιδας μια απλή δόση της πενικιλλίνης ή κάποιες άλλες μικρές δόσεις αντιβιοτικών, τώρα είναι αναγνωρισμένο ότι στο 25-50% των περιπτώσεων, η γονοκοκκική ουρηθρίτιδα κρύβει μια υποκείμενη χλαμυδιακή μόλυνση, ενώ

100

Νοσολογία - Παθολογία

σε πολλές περιπτώσεις ο γονόκοκκος είναι ανθεκτικός στην πενικιλλίνη. Δεδομένου ότι η τελευταία λοίμωξη δεν είναι ευαίσθητη ούτε στην πενικιλλίνη ούτε σε άλλη απλή θεραπεία, αρχίζει να καθιερώνεται πρακτικά σε πολλές χώρες ως θεραπεία η χορήγηση πενικιλλίνης για τη θεραπεία της γονοκοκκικής ουρηθρίτιδας σε συνδυασμό με δοξυκυκλίνη ή τετρακυκλίνη, αντιβιοτικών που είναι αποτελεσματικά ταυτόχρονα έναντι της γονοκοκκικής ουρηθρίτιδας και της χλαμυδιακής μόλυνσης, έτσι ώστε να είναι βέβαιη η ταυτόχρονη θεραπεία τόσο της φανερής πρωτογενούς, όσο και της πιθανής δευτερογενούς λοίμωξης. Τα μεγαλύτερα προβλήματα στη θεραπευτική αντιμετώπιση και στην πρόγνωση των ΣΜΝ δημιουργούν τα ιογενή ΣΜΝ, επειδή δεν υπάρχουν αποτελεσματικά φάρμακα ή εμβόλια (για την Ηπατίτιδα Β υπάρχει εμβόλιο), ενώ το AIDS έχει πάρει τη θέση της παλιάς σύφιλης επιδημιολογικά και προγνωστικά.

Μελλοντικές προοπτικές Τελικά, ο έλεγχος των αφροδισίων μεταδοτικών νόσων δεν περιορίζεται αποκλειστικά στη θεραπεία, αλλά και στην προφύλαξη. Στη Σουηδία για παράδειγμα, η εκπαίδευση του κοινού σχετικά με τις σεξουαλικά μεταδοτικές νόσους, που περιλαμβάνει πίνακες οδηγιών, έχει προωθήσει σε μεγάλο βαθμό την πληροφόρηση και έχει επηρεάσει σημαντικά τη συχνότητα των νόσων αυτών. Η Σουηδία είναι μία από τις λίγες χώρες όπου η συχνότητα όχι μόνο της σύφιλης, αλλά και της γονοκοκκικής ουρηθρίτιδας έχει μειωθεί ουσιαστικά τα τελευταία χρόνια. Από την άλλη πλευρά, η συχνότητα των «νεοτέρων» μολυσματικών νόσων, όπως είναι η χλαμυδιακή ουρηθρίτιδα και τα κονδυλώματα παρουσιάζει ανοδική πορεία. Η πανδημία του AIDS έχει κινητοποιήσει τις Υγειονομικές αρχές, αλλά και τις επενδύσεις στην έρευνα για την ανακάλυψη εμβολίου και αποτελεσματικών φαρμάκων. Ειδικά προβλήματα στους άρρενες ομοφυλόφιλους Οι ομοφυλόφιλοι άνδρες αποτελούν μία ξεχωριστή τρωτή ομάδα. Επιπρόσθετα, με το να είναι ευαίσθητοι σε όλες τις κοινές αφροδίσιες μεταδοτικές νόσους, είναι επίσης επιρρεπείς σε εντερικές λοιμώξεις, ενώ το τραύμα της πρωκτικής επαφής αυξάνει την πιθανότητα των αιματογενών λοιμώξεων, όπως η ηπατίτιδα B και το AIDS. Τα παραπάνω άτομα είναι επίσης περισσότερο πιθανό να κολλήσουν σύφιλη, αφού τα ανώδυνα συμπτώματα της πρωτογενούς σύφιλης γενικά περνούν απαρατήρητα, όταν εντοπίζονται στο ορθό. Διάγνωση και θεραπευτική πρακτική Ο τρόπος με τον οποίο η διάγνωση και η θεραπεία των σεξουαλικά μεταδοτικών νόσων γίνεται ανά χώρα, με παραλλαγές μικρές ή μεγάλες σε όλο τον κόσμο, εξαρτάται όχι μόνο από τον πλούτο και την ανάπτυξη της χώρας,

Λοιμώδη Νοσήματα

101

αλλά και από τη δομή του υγειονομικού συστήματος. Σε μερικές αναπτυγμένες χώρες (π.χ. Ηνωμένο Βασίλειο) πάνω από 90% των περιπτώσεων των ΣΜΝ μοιράστηκαν σε ειδικά κέντρα, ενώ στις αναπτυσσόμενες χώρες οι ειδικοί εξετάζουν μόνο το 1% περίπου των περιπτώσεων. Ενώ οι υπεύθυνοι για τη διάγνωση και τη θεραπεία στις αναπτυγμένες χώρες φυσιολογικά έχουν το δικαίωμα να κάνουν χρήση όλων των ευκολιών ενός εργαστηρίου, δεν συμβαίνει το ίδιο στις αναπτυσσόμενες χώρες, όπου η έλλειψη ειδικών κλινικών βαδίζει παράλληλα με την έλλειψη εργαστηριακής υποστήριξης. Η Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας (Συμβουλευτική Ομάδα Αναφοράς) έχει ταξινομήσει σε τρεις κατηγορίες τις περιοχές του κόσμου ανάλογα με τη δυνατότητα διάγνωσης και της θεραπείας των ΣΜΝ: 1. Περιοχές όπου οι ΣΜΝ είναι διαγνώσιμες και θεραπεύσιμες με πλήρη απουσία είτε εργαστηριακών ευκολιών, είτε εκπαιδευμένων κλινικών ιατρών.

2. Περιοχές αναπτυγμένες και αναπτυσσόμενες, όπου μη τρεπονημικές ορολογικές δοκιμασίες για σύφιλη, άμεση αναζήτηση σπειροχαίτης σε σκοτεινό πεδίο και τεχνικές καλλιέργειας για γονόκοκκο είναι διαθέσιμες, αλλά και όπου μέθοδοι για τη διάγνωση του μαλακού έλκους, του απλού έρπητα και των χλαμυδιακών λοιμώξεων δεν είναι διαθέσιμες.

3. Περιοχές όπου όλες οι διαγνωστικές δοκιμασίες είναι διαθέσιμες και κλινικές ευκολίες παρέχονται κανονικά από ειδικούς αφροδισιολόγους. Πρόσβαση στη θεραπεία Η δυνατότητα ακριβούς διάγνωσης των ΣΜΝ διαφέρει ευρύτερα στον κόσμο. Ενώ οι κλινικοί σε μερικές περιοχές έχουν σχετικά λιγότερα εμπόδια για να φτάσουν σε μια οριστική διάγνωση, οι υπεύθυνοι για τη θεραπεία σε άλλες περιοχές έχουν για τη διάγνωση διαθέσιμα μόνο τα κύρια συμπτώματα και τη γνώση των περισσότερο κοινών αιτιολογικών μικροοργανισμών στην περιοχή τους, στα οποία θα βασιστεί και η επιλογή για θεραπεία. Στο κεφάλαιο που ακολουθεί, τα ΣΜΝ είναι ομαδοποιημένα σύμφωνα με τους αιτιολογικούς παράγοντες. Επειδή όμως στην πράξη τα συμπτώματα είναι το πρώτο που αντιμετωπίζουν οι κλινικοί, έχει γίνει ομαδοποίηση των ΣΜΝ και σύμφωνα με τα κοινά συμπτώματα που εμφανίζουν, ώστε να εξασφαλίζεται η καθοδήγηση για διαφορική διάγνωση. ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΕΣ και ιογενεισ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ των σμν Γονοκοκκικη ουρηθριτιδα (Γονορροια ή Βλεννορροια) Η Ναϊσσέρεια της γονοκοκκικής ουρηθρίτιδας (Naisseria gonorhoeae) είναι ένας Gram αρνητικός διπλόκοκκος, που φυσιολογικά εμφανίζεται κατά ζεύγη με τις γειτονικές πλευρές επιπεδοποιημένες (σαν δύο κόκκοι καφέ με τις κοίλες πλευρές η μία απέναντι από την άλλη).

102

Νοσολογία - Παθολογία

Παθοφυσιολογία Στους άνδρες η συνηθέστερη πύλη εισόδου είναι ο περιφερικός ουρηθρικός βλεννογόνος, ενώ στις γυναίκες το εσωτερικό τμήμα του αυχένα της μήτρας και η ουρήθρα. Άλλες θέσεις μόλυνσης είναι το ορθό (γυναίκες και ομοφυλόφιλοι άνδρες), ο φάρυγγας (κυρίως ομοφυλόφιλοι άνδρες, μερικές φορές γυναίκες και ετεροφυλόφιλοι άνδρες), το αιδοίο και ο κόλπος (προεφηβικής ηλικίας κορίτσια) και οι επιπεφυκότες (νεογέννητα και περιπτωσιακά οι ενήλικες). Συμπτωματολογία Γονοκοκκική λοίμωξη γεννητικών οργάνων σε άνδρες. Άνδρες: Ο χρόνος επώασης είναι 2-3 ημέρες (ακραίες περιπτώσεις 1-10 ημέρες). Η εμφάνιση είναι αιφνίδια με μία αίσθηση καύσου κατά την ούρηση και συνήθως μια πυώδη ουρηθρική έκκριση (Εικ. 25). Υπάρχει φλεγμονή του βλεννογόνου του στομίου, πιθανόν να υπάρχει ερύθημα του στομίου. Περίπου 1 /4 των ασθενών εμφανίζουν μόνο ένα πενιχρό βλεννοπυώδες εξίδρωμα και λίγοι άνδρες δεν έχουν συμπτώματα ή σημεία ουρηθρίτιδας (ασυμπτωματική βλεννόρροια). Με βάση το χρόνο επώασης (2-3 ημέρες), η αναζήτηση των «ύποπτων» για τη μετάδοση ατόμων πρέπει να γίνει μεταξύ εκείνων που είχαν σεξουαλική επαφή με το πάσχον άτομο κατά τις λίγες αυτές ημέρες πριν από την εκδήλωση της νόσου. Σε περίπτωση όμως σύφιλης (χρόνος επώασης περίπου 20 ημέρες) αναζητούνται άτομα που είχαν σεξουαλική επαφή με το πάσχον άτομο, πριν από τρεις εβδομάδες τουλάχιστον. Δηλαδή πρόσφατοι σεξουαλικοί σύντροφοι (ολίγων ημερών) δεν μπορεί να ενοχοποιηθούν για μετάδοση σύφιλης, αλλά μόνο για βλεννόρροια ή άλλες ΣΜΝ που ομοιάζουν οι χρόνοι επώασής τους.

Πέος

Όσχεον

Υγρά

Εικ. 25. Γονοκοκκική ουρηθρίτιδα.

Λοιμώδη Νοσήματα

103

Τοπικές επιπλοκές – Οξεία επιδιδυμίτιδα – Λοίμωξη των παραουρηθραίων πόρων – Οξεία προστατίτιδα Λοιμώξεις – Των πόρων και αδένων του Cowper – Μέσης ραφής του πέους – Περιουρηθρικών ιστών που οδηγούν σε απόστημα ή ουρηθρική στένωση. Γυναίκες: Ο χρόνος επώασης είναι ακαθόριστος αλλά συνήθως μικρότερος των 10 ημερών. Κανένα αξιόλογο σύμπτωμα δεν παρουσιάζεται στο 50-75% των γυναικών. Όταν εμφανιστούν τα συμπτώματα υπάρχει συνήθως δυσουρία και κολπική έκκριση, η οποία μπορεί να μην ενοχλεί τη γυναίκα αρκετά, ώστε να την κάνει να ζητήσει ιατρική συμβουλή. Η εξέταση μπορεί να δείξει τραχηλική υπεραιμία και οίδημα, σε μία πυώδη τραχηλική έκκριση. Μερικές φορές πύον μπορεί να εξέλθει από την ουρήθρα ή τους πόρους των βαρθολινείων αδένων. Ωστόσο πολλές γυναίκες με γονοκοκκική ουρηθρίτιδα δεν εμφανίζουν κλινικά συμπτώματα. Στο 30% η βλεννόρροια στις γυναίκες είναι εντελώς ασυμπτωματική. Τοπικές επιπλοκές – Λοίμωξη των βαρθολινείων αδένων μπορεί να εξελιχτεί σε απόστημα – Οξεία σαλπιγγίτιδα – Τοπική περιτονίτιδα (περιηπατίτιδα) – Γονοκοκκική σηψαιμία εμφανίζεται κατά κανόνα σε γυναίκες ή ομοφυλό­φι­ λους άνδρες. Παρουσιάζεται με πυρετό, αρθραλγίες, σηπτικές κηλίδες στο δέρμα και ηπατίτιδα. Αργότερα, με σηπτική αρθρίτιδα, ενδοκαρδίτιδα, μηνιγγίτιδα. Γονοκοκκική λοίμωξη ορθού Πολύ κοινή σε ομοφυλόφιλους άνδρες, αλλά 60% των γυναικών με γονοκοκκική λοίμωξη έχουν θετικές καλλιέργειες για αποικίες γονόκοκκου στο ορθό χωρίς συμπτώματα. Μπορεί να υπάρχει στη λοίμωξη του ορθού υπεραιμία, έκκριση, τεινεσμός και πρωκτίτιδα. Γονοκοκκική φαρυγγίτιδα Κατά κανόνα είναι χωρίς συμπτώματα. Μπορεί καμιά φορά να υπάρχει επώδυνη κυνάγχη. Αιδοιοκολπίτιδα Εμφανίζεται μόνο σε προεφηβικά κορίτσια και μπορεί μερικές φορές να είναι αποτέλεσμα σεξουαλικής κακοποίησης. Μπορεί να υπάρχει κολπική έκκριση καθώς και ερυθρότητα και οίδημα του αιδοίου.

104

Νοσολογία - Παθολογία

Επιπεφυκίτιδα/Οφθαλμία νεογέννητων Συχνότερη στα νεογέννητα, αλλά μπορεί να εμφανιστεί και σε ενήλικες από τυχαίο ενοφθαλμισμό στα μάτια με τα χέρια ή κατά τη διάρκεια στοματικής επαφής. Εκδηλώνεται συνήθως με έντονη επιπεφυκίτιδα, πυώδη έκκριση, φλεγμονή των επιπεφυκότων και σποραδικά με κογχικό οίδημα. Διάγνωση Τα κλινικά συμπτώματα δεν είναι καθοριστικά για τη διάγνωση που απαιτεί: – Αναγνώριση των συνδεδεμένων με τα πολυμορφοπύρηνα λευκά αιμοσφαίρια Gram αρνητικών διπλοκόκκων σε χρωματισμένα επιχρίσματα των εκκρίσεων (άμεσο παρασκεύασμα).

– Αναγνώριση του γονόκοκκου σε εργαστηριακές καλλιέργειες. Σημείωση: Το έκκριμα στη γυναίκα πρέπει να ληφθεί από το στόμιο του τραχήλου της μήτρας και της ουρήθρας μετά από έκθλιψη που γίνεται με το δείκτη μέσα από τον κόλπο. Θεραπεία Θεραπεία της, χωρίς επιπλοκές, γονοκοκκικής ουρηθρίτιδας (μη παραγόντων πενικιλλινάση γονοκόκκων): Η χωρίς επιπλοκές γονοκοκκική ουρηθρίτιδα μπορεί συνήθως να θεραπευτεί με μια εφάπαξ δόση ενός κατάλληλου αντιβιοτικού, π.χ. ενδομυϊκή χορήγηση σεφτριαξόνης (Rochephin). Η πενικιλλίνη είναι ακόμα αποτελεσματική σε πολλές χώρες και χορηγείται στη δοσολογία που ακολουθεί. Εντούτοις μια τετρακυκλίνη όπως η δοξυκυκλίνη έχει τη σημαντική υπεροχή της ταυτόχρονης αποτελεσματικότητας εναντίον της συνυπάρχουσας μόλυνσης με Chlamydia trachomatis, η οποία είναι παρούσα στο 1/4 περίπου των ανδρών και στο 1/2 των γυναικών με γονοκοκκική ουρηθρίτιδα. Η τετρακυκλίνη δεν πρέπει να χορηγείται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Θεραπευτικά σχήματα Χορήγηση εφάπαξ ceftriaxone (Rochephin) ενδομυϊκά σε ενήλικες. Δοξυκυκλίνη 100 mg από το στόμα 2 φορές ημερησίως επί 7 ημέρες ή υδροχλωρική τετρακυκλίνη 500 mg από το στόμα 4 φορές ημερησίως επί 7 ημέρες ή προκαϊνούχος πενικιλλίνη υδατική 4,8 εκατομμύρια μονάδες ενδομυϊκώς με προβενεσίδη, 1 gr από το στόμα ή αμπικιλλίνη 3,5 gr από το στόμα με προβενεσίδη, 1 gr από το στόμα ή αμοξυκιλλίνη 3 gr από το στόμα εφάπαξ. Επίσης χρησιμοποιείται η σιπροφλοξασίνη (500 mg). Ασθενείς με γονοκοκκική ουρηθρίτιδα που επιμένει έπειτα από θεραπεία με πενικιλλίνη ή τετρακυκλίνη, πρέπει να επαναθεραπευθούν με σπεκτινομυκίνη που χορηγείται σε δόση 2 gr ενδομυϊκώς εφάπαξ για τους άνδρες και 2 gr για δύο διαδοχικές ημέρες για τις γυναίκες.

Λοιμώδη Νοσήματα

105

Από το 1976 υπάρχει μία προοδευτική αύξηση γονοκόκκων παραγόντων πενικιλλινάση (PPNG). Σε περιοχές της Αφρικής και της Άπω Ανατολής η επικράτηση των ανθεκτικών στην πενικιλλίνη γονοκόκκων υπερβαίνει το 50%, αλλά στα περισσότερα μέρη της Ευρώπης και της Νότιας Αμερικής είναι ακόμη κάτω του 5%. Πολλά στελέχη γονοκόκκων που παράγουν πενικιλλινάση στην Άπω Ανατολή είναι επίσης ανθεκτικά στις τετρακυκλίνες. Στις περιοχές όπου η συχνότητα των παραγόντων πενικιλλινάση γονοκοκκικών στελεχών ξεπερνά το 5% πρέπει να χορηγηθούν τα παρακάτω: σπεκτινομυκίνη 2 gr ενδομυϊκώς ή κεφοπεραζόνη 0,5 gr ενδομυϊκώς ή άλλες κεφαλοσπορίνες. Σημείωση: Ένα 7ήμερο αγωγής με δοξυκυκλίνη ή τετρακυκλίνη θα πρέπει να προστεθεί για θεραπεία συνυπάρχουσας χλαμυδιακής λοίμωξης σε όλες τις περιοχές δεδομένου ότι η συνύπαρξη λοιμώξεων είναι συχνή. Εφάπαξ δόσεις πενικιλλίνης, σπεκτινομυκίνης, κεφοξιτίνης και κεφοπεραζόνης δεν είναι αποτελεσματικές για γονοκοκκικές λοιμώξεις του φάρυγγα. Λοιμώξεις με στελέχη μη παράγοντα πενικιλλινάση θεραπεύονται με επιτυχία με μια 7ήμερη χορήγηση δοξυκυκλίνης ή τετρακυκλίνης. Φαρυγγική λοίμωξη με στελέχη που παράγουν πενικιλλινάση πρέπει να υποβάλλεται σε θεραπεία με Kο-Τριμοξαζόλη ή με Augmentin (Αμοξυκιλλίνη+Κλαβουλανικό). Θεραπεία της νεογνικής επιπεφυκίτιδας: Οι ασθενείς πρέπει να εισαχθούν στο νοσοκομείο. Τα θεραπευτικά σχήματα είναι: Υδατική πενικιλλίνη G 50.000 U/kg ημερησίως ενδοφλεβίως σε 2 δόσεις για 7 ημέρες ή κεφοταξίμη 25 mg/kg ημερησίως ενδομυϊκώς σε 4 διαιρεμένες δόσεις για 3 ημέρες. Τα μάτια πρέπει να πλένονται κάθε μία ώρα με αλατούχα ή ρυθμιστικά οφθαλμικά διαλύματα μέχρι να παύσει η απέκκριση. Θεραπεία γονοκοκκικής σηψαιμίας: Οι ασθενείς πρέπει να εισαχθούν στο νοσοκομείο. Θεραπευτικά σχήματα είναι: Υδατική πενικιλλίνη, 10 εκατομμύρια μονάδες ενδοφλεβίως ημερησίως ή 1 εκατομμύριο μονάδες ανά 6ωρο μέχρι να εμφανιστεί βελτίωση των συμπτωμάτων, οπότε χορηγούνται ή αμπικιλλίνη ή η αμοξυκιλλίνη, σε δόση 500 mg από το στόμα 4 φορές ημερησίως, για 7 ημέρες ή δοξυκυκλίνη 100 mg δύο φορές ημερησίως για 7 ημέρες ή τετρακυκλίνη υδροχλωρική 500 mg ανά 6ωρο ή κεφοταξίμη, 500 mg ανά 6ωρο ενδοφλεβίως για 7 ημέρες (κατάλληλη για λοιμώξεις με γονόκοκκο παράγοντα πενικιλλινάση). Πρόγνωση Η πρόγνωση για όλους τους τύπους της γονοκοκκικής ουρηθρίτιδας είναι καλή. Στις περιπτώσεις της, χωρίς επιπλοκές, γονοκοκκικής ουρηθρίτιδας η ίαση φτάνει στο 95% και το υπόλοιπο ποσοστό ασθενών παρουσιάζουν ευαισθησία σε μία δεύτερη δόση. Η θεραπευτική ανταπόκριση σε χρόνιες επιπλοκές εξαρτάται από τη διάρκεια και τη βαρύτητά τους.

106

Νοσολογία - Παθολογία

Μη Γονοκοκκικη ουρηθριτιδα-κολπιτιδα ή Λευκορροια Χλαμυδιακές λοιμώξεις Η Chlamydia trachomatis είναι ένα υποχρεωτικό ενδοκυτταρικό βακτηρίδιο. Ο μοναδικός και βραδύς κύκλος ανάπτυξής του, που περιλαμβάνει μαζί μια εξωκυτταρική και μία ενδοκυτταρική φάση, το διαφοροποιεί από όλους τους άλλους μικροοργανισμούς. Παθοφυσιολογία Η μόλυνση με C. trachomatis προκαλεί στους άνδρες μη γονοκοκκική και μεταγονοκοκκική ουρηθρίτιδα, επιδιδυμίτιδα, πρωκτίτιδα και μερικές περιπτώσεις συνδρόμου του Reiter. Στις γυναίκες προκαλεί ουρηθρίτιδα, βλεννοπυώδη τραχηλίτιδα, σαλπιγγίτιδα και περιηπατίτιδα. Και στα δύο φύλλα η C. trachomatis μπορεί να προκαλέσει αποφρακτική επιπεφυκίτιδα μετά από τυχαία επαφή των ματιών με γεννητικές εκκρίσεις. Στα νεογέννητα προκαλεί επιπεφυκίτιδα και λοίμωξη της αναπνευστικής οδού. Η C. trachomatis είναι συχνά παρούσα σε ασθενείς με γονοκοκκική ουρηθρίτιδα. Συμπτώματα και κλινικά σημεία στους άνδρες Χλαμυδιακή ουρηθρίτιδα Ο χρόνος επώασης είναι 1-3 εβδομάδες και τα συμπτώματα είναι εκείνα της μη γονοκοκκικής ουρηθρίτιδας (βλ. Κεφ. 3). Η θετική για χλαμύδια μη γονοκοκκική ουρηθρίτιδα δεν μπορεί να διακριθεί από την αρνητική για χλαμύδια μη γονοκοκκική ουρηθρίτιδα. Και οι δύο εμφανίζουν δυσουρία και μία ελαφρά βλεννώδη ή βλεννοπυώδη έκκριση. Περίπου 10% των χλαμυδιακών μη γονοκοκκικών ουρηθρίτιδων είναι ασυμπτωματικές. Η μεταγονοκοκκική ουρηθρίτιδα συχνά οφείλεται στη μόλυνση με C. trachomatis που αποκτήθηκε ταυτόχρονα με το γονόκοκκο. Εάν δεν θεραπευτεί η γονοκοκκική ουρηθρίτιδα με μία αγωγή η οποία είναι επίσης δραστική και κατά της C. trachomatis π.χ. με τετρακυκλίνη ή δοξυκυκλίνη ή χλαμυδιακή λοίμωξη παραμένει μετά τη θεραπεία και προκαλεί συμπτώματα και σημεία ουρηθρίτιδας ή επιπλοκές. Επιδιδυμίτιδα Η C. trachomatis συνήθως προκαλεί τις περισσότερες περιπτώσεις οξείας επιδιδυμίτιδας σε άνδρες ηλικίας κάτω των 30 ετών. Προστατίτιδα Υπάρχουν λίγες ενδείξεις ότι η C. trachomatis είναι υπεύθυνη αιτιολογικά για κάποια οξεία ή χρόνια προστατίτιδα.

Λοιμώδη Νοσήματα

107

Ουρηθρική στένωση Κατά πόσο επανειλημμένες προσβολές της χλαμυδιακής ουρηθρίτιδας μπορεί να προκαλέσουν στένωση της ουρήθρας δεν έχει διευκρινιστεί. Πρωκτίτιδα Σε ομοφυλόφιλους άνδρες οι χλαμυδιακές λοιμώξεις του ορθού μπορεί να καταλήξουν σε μία χρόνια ελαφρά λοίμωξη, η οποία μπορεί να είναι ασυμπτωματική ή να είναι αιτία έκκρισης από το ορθό ή διάρροιας. Συμπτώματα και κλινικά σημεία στις γυναίκες Ουρηθρίτιδα Η C. trachomatis μολύνει συχνά τη γυναικεία ουρήθρα. Η λοίμωξη μπορεί να είναι ασυμπτωματική ή να εμφανιστεί με δυσουρία. Τραχηλίτιδα Τουλάχιστον 50% των γυναικών με τραχηλικές χλαμυδιακές λοιμώξεις δεν έχουν συμπτώματα. Στην εξέταση, τουλάχιστον το 1/3 εμφανίζει σημεία βλεννοπυώδους τραχηλίτιδας, με ένα υπεραιμικό και οιδηματώδη τράχηλο. Η λοίμωξη από C. trachomatis είναι συχνότερη σε γυναίκες με ανώμαλη θέση του τραχήλου από εκείνες που δεν παρουσιάζουν ανωμαλία, ίσως εξαιτίας ενός μεγαλύτερου αριθμού ευπαθών κυλινδρικών επιθηλιακών κυττάρων. Σαλπιγγίτιδα Η C. trachomatis μπορεί να επεκταθεί προς τα επάνω από τον τράχηλο και να προκαλέσει ενδομητρίτιδα και σαλπιγγίτιδα. Στη Σουηδία, τα 2/3 των σαλπιγγίτιδων πιστεύεται ότι είναι χλαμυδιακές, αλλά στις ΗΠΑ η αναλογία είναι 25%. Ασθενείς με σαλπιγγίτιδα στις οποίες η C. trachomatis θεραπεύτηκε, μπορεί να μολυνθούν με άλλους μικροοργανισμούς τον ίδιο χρόνο, όπως με γονόκοκκο και αναερόβιους. Περιηπατίτιδα Τυπικά περιγράφτηκε ως μια επιπλοκή της γονοκοκκικής ουρηθρίτιδας (σύνδρομο των Fitz Hugh-Curtis), αλλά η C. trachomatis πιστεύεται ότι προκαλεί πολλές περιπτώσεις περιηπατίτιδας. Η νόσος προκαλεί πόνο στο δεξιό άνω κοιλιακό τεταρτημόριο, πυρετό και ναυτία. Διάγνωση Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με απομόνωση του μικροοργανισμού σε ιστοκαλλιέργειες δειγμάτων από τις μολυσμένες περιοχές. Πρόσφατα έχει εισαχθεί μία τεχνική βασισμένη στον ανοσοφθορισμό χρωματισμένων παρασκευασμάτων που περιέχουν μονοκλωνικά αντισώματα κατά της C. trachomatis. Οι ορολογικές τεχνικές είναι μικρής σημασίας.

108

Νοσολογία - Παθολογία

Θεραπεία Η C. trachomatis είναι σταθερά ευαίσθητη στις τετρακυκλίνες. Λοιμώξεις των βλεννογόνων θεραπεύονται με δοξυκυκλίνη 100 mg 2 φορές ημερησίως για 10 ημέρες ή υδροχλωρική τετρακυκλίνη 500 mg ανά 6ωρο. Ασθενείς οι οποίοι δεν μπορούν να πάρουν τετρακυκλίνη (π.χ. στην κύηση) μπορούν να πάρουν ερυθρομυκίνη 500 mg 4 φορές ημερησίως για 10 ημέρες ή 250 mg 4 φορές ημερησίως για 14 ημέρες. Μία βήτα-λακτάμη (κεφαλοσπορίνη), μπορεί να προστεθεί σε αυτή την αγωγή για να καλύψει συνυπάρχουσα γονοκοκκική λοίμωξη η οποία μπορεί να μην είναι συμπτωματική. Η αζιθρομυκίνη 500 mg x 1 δίδεται επί 3 ημέρες. Λοιμωξεισ απο Μυκοπλασματα (Γεννητικη μυκοπλασμωση) Δύο μυκοπλάσματα το Mycoplasma hominis και το Ureaplasma urealyticum απομονώνονται συχνά από τη γεννητική περιοχή. Ο αποικισμός φαίνεται να έχει σχέση με τη σεξουαλική εμπειρία. Το M. hominis έχει απομονωθεί από τον κόλπο σε 31% και το U. urealyticum σε 78% των σεξουαλικά έμπειρων γυναικών. Τα αντίστοιχα ποσοστά στους άνδρες είναι 13% για το M. hominis και 56% για το U. urealyticum. Παθοφυσιολογία Πιστεύεται ότι ο U. urealyticum είναι αιτία μερικών μη χλαμυδιακών και μη γονοκοκκικών ουρηθρίτιδων. Φαίνεται ακόμη να υπάρχει σχέση μεταξύ αποικισμού των γυναικών με τον παραπάνω μικροοργανισμό και της γέννησης νεογνών μειωμένου σωματικού βάρους. Το M. hominis μπορεί να παίζει ρόλο στην ανάπτυξη «μη ειδικής κολπίτιδας», είτε σαν πρωτοπαθές παθογόνο σε συμβίωση με την Gardnerella vaginalis και άλλους μικροοργανισμούς. Το M. hominis είναι επίσης, όπως πιστεύεται το αίτιο της φλεγμονώδους νόσου της πυέλου και πιθανόν προκαλεί επιλόχειο πυρετό σε μερικές περιπτώσεις. Δεν έχει καθοριστεί ακόμη ο ρόλος των γεννητικών μυκοπλασμάτων στη χρόνια προστατίτιδα, τη στείρωση και τις αποβολές. Διάγνωση Τα μυκοπλάσματα μπορεί εύκολα να καλλιεργηθούν εκλεκτικά, αλλά εξαιτίας της ευμετάβλητης κατάστασής τους και της ύπαρξής τους σε φυσιολογικά άτομα, η έρευνα είναι μικρής αξίας στις ατομικές περιπτώσεις. Δηλαδή η απομόνωση μυκοπλάσματος δεν σημαίνει ότι αυτό είναι και η αιτία που προκάλεσε τη λοίμωξη. Θεραπεία Τα στελέχη του U. urealyticum είναι ευαίσθητα στις τετρακυκλίνες και στην ερυθρομυκίνη. Η συνηθισμένη θεραπεία της μη γονοκοκκικής ουρηθρίτιδας με

Λοιμώδη Νοσήματα

109

τετρακυκλίνες θα εξαλείψει επομένως φυσιολογικά τους δύο συνήθεις βασικούς μικροοργανισμούς, την C. trachomatis και το U. urealyticum. Μερικές φορές η αποτυχία της θεραπείας οφείλεται σε ανθεκτικά έναντι των τετρακυκλινών ουρεοπλάσματα και σε αυτές τις περιπτώσεις η ερυθρομυκίνη είναι εναλλακτική θεραπεία. Το M. hominis είναι ευαίσθητο στην τετρακυκλίνη που μπορεί επομένως να χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία της μη γονοκοκκικής πυελικής φλεγμονώδους νόσου, που συχνά προκαλείται από τη C. trachomatis ή το M. hominis. Το M. hominis δεν είναι ευαίσθητο στην ερυθρομυκίνη. Αφροδiσιο λεμφοκοκκiωμα Το αφροδίσιο λεμφοκοκκίωμα προκαλείται από ειδικά λεμφοτρόπα στελέχη της Clamydia trachomatis. Εμφανίζεται σποραδικά στην Ευρώπη, τη Βόρεια Αμερική, την Αυστραλία και περισσότερο στη Νότια Αφρική και την Ασία, αλλά είναι συχνό σε περιοχές της Νότιας Αμερικής, της Αφρικής, της Νοτιοανατολικής Ασίας και της Καραϊβικής. Εμφανίζεται περισσότερο συχνά στους άνδρες παρά στις γυναίκες. Οι ομοφυλόφιλοι άνδρες πάσχουν συχνότερα. Συμπτωματολογία Ο χρόνος επώασης είναι συνήθως 4-35 ημέρες. Το κλινικό χαρακτηριστικό σημείο είναι η φλεγμονή των βουβωνικών λεμφαδένων. Η πρωτογενής βλάβη είναι συνήθως βλατίδα μονήρης, χωρίς πόνο που μπορεί να εξελκωθεί, είναι διαμέτρου πάνω από 6 mm και μπορεί εύκολα να παραβλεφτεί από τους ασθενείς. Ανάμεσα στις 4 ημέρες και τους 4 μήνες έπειτα από την πρωτογενή βλάβη εμφανίζεται βουβωνική αδενοπάθεια (λεμφαδενίτιδα) με προσβολή συνήθως μονόπλευρη των λεμφαδένων. Η αρχική διόγκωση είναι μικρή και μόνο ελαφρά επώδυνη αλλά αργότερα η διόγκωση αυξάνεται και οι λεμφαδένες συμφύονται με το δέρμα, που παίρνει σκούρο κόκκινο χρώμα. Σε αυτό το στάδιο τα συμπτώματα της νόσου είναι εμφανή. Αργότερα οι εκδηλώσεις του αφροδίσιου λεμφοκοκκιώματος περιλαμβάνουν πολλαπλά κολπικά συρίγγια, πρωκτοκολίτιδα και ελεφαντίαση των γεννητικών οργάνων με εξέλκωση. Σε ομοφυλόφιλους άνδρες, πρωτογενής μόλυνση του ορθού δεν είναι σπάνια και προκαλεί μία σοβαρή πρωκτοκολίτιδα. Διάγνωση Η διάγνωση γίνεται με την απομόνωση της C. trachomatis από μολυσμένους ιστούς σε κυτταροκαλλιέργειες. Ο υψηλός τίτλος αντισωμάτων στο αφροδίσιο λεμφοκοκκίωμα κατά τη δοκιμασία ελέγχου του συμπληρώματος είναι χρήσιμος για την επιβεβαίωση της κλινικής διάγνωσης. Είναι σημαντικό να αποκλειστεί η σύφιλη με ορολογικές μεθόδους. Η δερμοαντίδραση Frei χρησιμεύει στη διάγνωση.

110

Νοσολογία - Παθολογία

Θεραπεία Δοξυκυκλίνη 100 mg από το στόμα 2 φορές ημερησίως τουλάχιστον για 14 ημέρες ή υδροχλωρική τετρακυκλίνη 500 mg από το στόμα, 4 φορές ημερησίως τουλάχιστον για 14 ημέρες ή εναλλακτικά, ερυθρομυκίνη 500 mg από το στόμα 4 φορές ημερησίως τουλάχιστον για 14 ημέρες ή σουλφαμεθοξαζόλη 1 gr από το στόμα ημερησίως τουλάχιστον για 14 ημέρες. Κλυδάζοντες λεμφαδένες αναρροφούνται όταν είναι αναγκαίο. Διάνοιξη και παροχέτευση ή εκτομή των λεμφαδένων επιβραδύνουν την επούλωση και δεν συνιστώνται. Μεταγενέστερα επακόλουθα, όπως μία στένωση και συρίγγιο, μπορεί να χρειαστούν χειρουργική επέμβαση. Πρόγνωση Eφόσον η νόσος διαγνωστεί αρκετά έγκαιρα η πρόγνωση είναι καλή. Περιπτώσεις με βουβωνική αδενοπάθεια αντιδρούν καλά στη θεραπεία, ενώ όψιμες βλάβες είναι λίγες και ελαφρού βαθμού. Εντούτοις η πρόγνωση στα προχωρημένα στάδια ακόμη και μετά από επίμονη αντιμικροβιακή θεραπεία δεν είναι ικανοποιητική. Συφιλη Επιδημιολογική διασπορά της νόσου διαπιστώθηκε τον 16ο αιώνα, αλλά πολύ αργότερα, δηλαδή το 1905, έγινε η ανακάλυψη του αιτίου της που είναι η ωχρά σπειροχαίτη (Treponema pallidum – ωχρό τρεπόνημα). Η σύφιλη παρουσιάζεται με τις εξής μορφές: πρωτογενής, δευτερογενής, λανθάνουσα πρώιμη-όψιμη (καρδιαγγειακή, νευροσύφιλη, κομμιωματώδης), συγγενής και νεογνικός θάνατος (πάντως υπάρχουν ποικίλες ταξινομήσεις). Η σύφιλη και γενικότερα τα ΣΜΝ, συγκαταλέγονται στις πέντε σημαντικότερες αιτίες απώλειας χρόνων υγιούς παραγωγικής ζωής στις αναπτυσσόμενες χώρες. Πρωτογενής σύφιλη και Δευτερογενής ή δευτερογόνος σύφιλη Συμπτωματολογία Υπάρχει ένας χρόνος επώασης 9-90 ημερών (είναι κατά κανόνα 20 ημέρες περίπου ή συνήθως 2-4 εβδομάδες). Οι ασθενείς παρουσιάζουν ένα ή περισσότερα έλκη των γεννητικών οργάνων (που ονομάζεται πρωτοπαθής βλάβη ή συφιλιδικό έλκος ή σκληρό έλκος). Σε ετεροφυλόφιλους άνδρες συνήθως εντοπίζεται στη στεφανιαία αύλακα, στη βάλανο, στο στόμιο της ουρήθρας, στο χαλινό, στην πόσθη ή στο σώμα του πέους. Το έλκος (μικρή πληγή) είναι σκληρό, ανώδυνο και γεμάτο μικρόβια (Εικ. 26). Ενίοτε (3,5%) συνυπάρχει μόλυνση από βλεννόρροια. Στις γυναίκες το σκληρό έλκος εντοπίζεται στο αιδοίο, ιδιαίτερα στα μικρά χεί-

Λοιμώδη Νοσήματα

Όσχεον

111

Πρωτοπαθές συφιλιδικό έλκος στο πέος

Εικ. 26. Η σύφιλη είναι πολύ μεταδοτική, όσο υπάρχει το σκληρό έλκος και κατά τη διάρκεια του δεύτερου σταδίου.

λη του αιδοίου ή κοντά στην κλειτορίδα ή στον τράχηλο της μήτρας βαθιά στον κόλπο και είναι ασυμπτωματικό. Και στα δύο τα φύλα μπορεί να προσβληθεί η στοματική κοιλότητα ή ο πρωκτός. Συφιλιδικά έλκη σε άλλες θέσεις είναι σπάνια (θηλή μαστού ή τα δάκτυλα των λειτουργών υγείας - επαγγελματική σύφιλη). Κανονικά υπάρχει μόνο ένα συφιλιδικό έλκος (85% των ασθενών). Αυτό αρχίζει σαν μία σκούρα κόκκινη κηλίδα που γίνεται βλατιδώδης και εξελκώνεται. Είναι ανώδυνο και μη ευαίσθητο στην πίεση, εκτός εάν γίνει δευτερογενής μόλυνση και έχει μία κυκλοτερή καλά καθορισμένη παρυφή και μία σκληρή ελαστική βάση. Στους περισσότερους ασθενείς εμφανίζεται τοπική λεμφαδενίτιδα μέσα σε μία εβδομάδα. Οι αδένες διογκώνονται μέτρια, γίνονται ευδιάκριτοι και σκληροί αλλά συνήθως είναι ανώδυνοι και καθόλου ευαίσθητοι. Δεν συμφύονται (δεν κολλούν) μεταξύ τους ούτε με το υπερκείμενο δέρμα (είναι κινητοί). Το έλκος επουλώνεται σε 1-2 μήνες χωρίς θεραπεία (συνήθως 40 ημέρες). Δεν αφήνει καμία ουλή διότι είναι συνήθως διάβρωση. Αυτή η επούλωση δίνει ενίοτε, λόγω άγνοιας, την εντύπωση «ίασης» με συνέπεια την αποφυγή εξέτασης από γιατρό, γεγονός που έχει καταστροφικές συνέπειες για τον πάσχοντα, αφού η νόσος θα εξελιχθεί ύπουλα και θα εισέλθει στο βακτηριαιμικό (δεύτερο) στάδιο κατά το οποίο το τρεπόνημα διασπείρεται (δευτερογόνος ή δευτερογενής σύφιλη). Η δευτερογόνος σύφιλη χαρακτηρίζεται από διάχυτες εκδηλώσεις του δέρματος και των βλεννογόνων και από εκτεταμένη λεμφαδενίτιδα. Η δευτερογόνος ή δευτερογενής σύφιλη αρχίζει 2-8 εβδομάδες μετά την εμφάνιση του σκληρού έλκους.

112

Νοσολογία - Παθολογία

Διάγνωση (κλινική) Θετική διάγνωση μπορεί να γίνει εάν το T. pallidum εντοπιστεί μικροσκοπικά σε σκοτεινό πεδίο σε ορό που έχει ληφθεί από τις βλάβες ή σε αναρροφημένο υλικό από τους διογκωμένους λεμφαδένες. Αργότερα οι βλάβες μπορεί να γίνουν βλατιδολεπιδώδεις με εφελκίδες, έτσι ώστε να μοιάζουν με ψωρίαση. Το εξάνθημα είναι πιο εμφανές σε θερμές, λίγο υγρές περιοχές του σώματος, όπως στην περιπρωκτική και περιγεννητική χώρα κάτω από χαλαρωμένους μαστούς και στις μασχάλες. Οι βλάβες σε τέτοιες περιοχές μπορεί να γίνουν μεγάλες και ονομάζονται πλατέα κονδυλώματα ή συφιλιδικές πλάκες. Είναι σπειροχαιτοβριθείς βλάβες πολύ μεταδοτικές. Εντοπίζονται συχνά στους βλεννογόνους. Το εξάνθημα κανονικά δεν παρουσιάζει κνησμό, αλλά κνησμός μπορεί να εμφανιστεί σε οζιδιακές βλάβες που είναι σπάνιες. Η απολέπιση πάνω στις βλατίδες είναι στην περιφέρεια κάθε βλατίδας σαν κολάρο (περιτραχήλιο). Η επέκταση του εξανθήματος στις παλάμες και τα πέλματα είναι πολύ χαρακτηριστική. Τελικά οι βλάβες υφίστανται κεντρική νέκρωση και επούλωση χωρίς να αφήσουν ουλή, μολονότι μπορεί να υπάρχει αποχρωμάτωση στους Καυκάσιους ή υπερχρωμάτωση σε μελαψούς νέγρους (περιδέραιο της Αφροδίτης = λευκομελανοδερμικές κηλίδες γύρω από το λαιμό). Τα λεμφογάγγλια μπορεί να είναι ανώδυνα διογκωμένα και βρίσκονται στο οπίσθιο μέρος του τραχήλου, στις μασχάλες και στις υπερκονδύλιες και βουβωνικές περιοχές. Η συφιλιδική αλωπεκία είναι χαρακτηριστική και εμφανίζεται στον 6ο μήνα από τη μόλυνση: είναι πολλές μικρές κηλίδες, χωρίς τρίχες, που εντοπίζονται στην ινιακή και τις κροταφικές περιοχές (σκωροφαγωμένο τριχωτό). Η πτώση των τριχών στην ουρά των φρυδιών δημιουργεί χαρακτηριστική αλωπεκία (σημείο του λεωφορείου). Βλάβες στους βλεννογόνους είναι αρχικά δύσκολο να βρεθούν, αλλά αργότερα εμφανίζονται γκριζόασπρες βλατίδες με μία σκούρα κόκκινη παρυφή. Μπορούν να αθροιστούν και να πάρουν ειδική κοχλιακή μορφή. Εντοπίζονται στους βλεννογόνους των γεννητικών οργάνων, του στόματος, του φάρυγγα και του λάρυγγα (συφιλιδικές βλατίδες που έχουν διαβρωθεί, δηλαδή συφιλιδικές πλάκες). Άλλα συμπτώματα είναι σπάνια και περιλαμβάνουν ηπατοσπληνομεγαλία, οστεοπεριόστωση, βλάβες των οφθαλμών, όπως πρόσθια ραγοειδίτιδα ή χοριοαμφιβληστροειδίτιδα, ελαφρά μηνιγγίτιδα με επίμονη κεφαλαλγία και σποραδικά βλάβες των εγκεφαλικών νεύρων. Διάγνωση (εργαστηριακή) Τα συμπτώματα δεν αφήνουν την παραμικρή αμφιβολία για τη διάγνωση, αλλά αυτή θα υποβοηθηθεί εφόσον είναι δυνατόν από την ανεύρεση του Τ. pallidum με μικροσκόπηση σκοτεινού πεδίου από ορό που πάρθηκε από βλατίδες και πλάκες συφιλιδικές αλλά όχι από κηλίδες (Εικ. 27).

Λοιμώδη Νοσήματα

113

Εικ. 27. Σπειροχαίτη (σκοτεινό πεδίο).

Όλες οι ορολογικές δοκιμασίες μπορεί να δώσουν μόνο μία ασθενώς θετική ή, σπάνια, μία αρνητική αντίδραση στο μη αραιωμένο ορό κατά τη δοκιμασία VDRL. Συνεπώς σε έντονα ύποπτες περιπτώσεις, μία αρνητική δοκιμασία VDRL θα πρέπει να επαναληφθεί με αραιωμένο ορό (βλ. παρακάτω αναλυτική αναφορά). Έλεγχος για συνύπαρξη και άλλου ΣΜΝ επιβάλλεται. Θεραπεία της πρώιμης σύφιλης (πρωτογενής και δευτερογενής σύφιλη) Κατά την έναρξη της θεραπείας υπάρχει κίνδυνος εμφάνισης της λεγόμενης «αντίδρασης Herxheimer» με πυρετό, αρθραλγίες, κακουχία και πτώση της πίεσης, λόγω αθρόας καταστροφής των σπειροχαιτών. Για ασθενείς χωρίς αλλεργία στην πενικιλλίνη χορηγείται ενέσιμη βενζαθενική πενικιλλίνη G, 2,4 εκατομμύρια μονάδες εφάπαξ, ενδομυϊκώς, την οποία επαναλαμβάνουμε σε μία και δύο εβδομάδες. Υδατική προκαϊνούχος πενικιλλίνη 600.000 μονάδες ενδομυϊκώς, ημερησίως, επί 10 ημέρες. Σε πολύ βαριά περιστατικά αύξηση της δόσης σε 900.000 μονάδες. Τη θεραπεία πρέπει να ακολουθήσουν ταυτόχρονα και οι δύο σεξουαλικοί σύντροφοι. Για ασθενείς με αλλεργία στην πενικιλλίνη: δοξυκυκλίνη 100 mg από το στόμα 2 φορές ημερησίως για 20 ημέρες. Υδροχλωρική τετρακυκλίνη 500 mg από το στόμα 4 φορές ημερησίως επί 20 ημέρες ή ερυθρομυκίνη 500 mg από το στόμα 4 φορές ημερησίως επί 20 ημέρες. Συχνές αναλύσεις αίματος συνιστάται να γίνονται για δύο χρόνια μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας, ώστε να αποκλειστεί ενδεχόμενο υποτροπής. Πρόγνωση της πρώιμης σύφιλης (πρωτογενούς και δευτερογενούς) Εάν δεν εφαρμοσθεί θεραπεία, οι βλάβες επουλώνονται σε 2-3 μήνες. Μπορεί να υπάρξει μια υποτροπή στα επόμενα 2 χρόνια, αλλά συνήθως οι ασθενείς περνούν σε ένα λανθάνον στάδιο. Εάν η πρώιμη σύφιλη θεραπευτεί σωστά, το ποσοστό ίασης είναι στην πραγματικότητα 100%. Εργαστηριακές δοκιμασίες (όπως VDRL, RPR) γίνονται αρνητικές σε ποσοστό πάνω από 90% των ασθενών 1 χρόνο μετά τη θεραπεία

114

Νοσολογία - Παθολογία

της πρωτογενούς σύφιλης και 2 χρόνια μετά τη θεραπεία της δευτερογενούς σύφιλης. Οι ειδικές τρεπονημικές δοκιμασίες (TPHA, FTA-ABS, TPI) παραμένουν θετικές για πολλά χρόνια ή εφόρου ζωής. Λανθάνουσα σύφιλη Η λανθάνουσα σύφιλη είναι αυθαίρετα ταξινομημένη ως πρώιμη λανθάνουσα σύφιλη εάν υπάρχει ιστορικό βλαβών πρωτογενούς σύφιλης μέσα σε ένα έτος και ως όψιμη λανθάνουσα μορφή εφόσον το διάστημα μετά τη μόλυνση έχει ξεπεράσει το έτος και οι ασθενείς δεν έλαβαν θεραπεία. Χαρακτηρίζεται από έλλειψη κλινικών ευρημάτων αλλά είναι θετικές οι οροαντιδράσεις και φυσιολογικό το ΕΝΥ. Η πρώιμη λανθάνουσα σύφιλη είναι δυνητικά μεταδοτική λόγω της τάσης να υποτροπιάζει. Όψιμη σύφιλη (τριτογόνος) Καρδιαγγειακή σύφιλη - Νευροσύφιλη - Κομμιωματώδης σύφιλη Η καρδιαγγειακή σύφιλη εμφανίζεται στο 10% περίπου των μη θεραπευθέντων συφιλιδικών ασθενών μετά από 10-30 ή περισσότερα χρόνια. Αυτή μπορεί να παρουσιαστεί ως ανιούσα αορτίτιδα, στένωση των στεφανιαίων στομίων, ανεπάρκεια της αορτής, ανεύρυσμα της αορτής ή ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας. Σε όλες τις περιπτώσεις το συφιλιδικό αίτιο πρέπει να διαχωρίζεται από τα άλλα πιθανά αίτια (αθηρωμάτωση). Η νευροσύφιλη εμφανίζεται στο 10% περίπου των μη θεραπευθέντων ασθενών 10-30 χρόνια ή και περισσότερα έπειτα από την αρχική μόλυνση. Ένας αριθμός από αλληλοσυμπίπτουσες κλινικές εκδηλώσεις αναγνωρίζονται, ενώ το εγκεφαλονωτιαίο υγρό είναι πάντοτε παθολογικό. Η νωτιάδα φθίση και η προϊούσα εγκεφαλική παράλυση αποτελούν τις πιο κλασικές κλινικές οντότητες της νευροσύφιλης. Τα κομμιώματα είναι μορφή κοκκιωμάτων (ανώδυνα σκληρά ογκίδια) εντοπιζόμενα σε αρκετά όργανα (δέρμα, βλεννογόνοι, οστά, ήπαρ). Διάγνωση Η διάγνωση βασίζεται στο ιστορικό του ασθενούς, στα συμπτώματα και κλινικά σημεία, στις ορολογικές δοκιμασίες, στις ακτινογραφίες και εάν είναι αναγκαίο στη βιοψία. Ηχοκαρδιογραφήματα, καθετηριασμός της καρδιάς, αγγειογραφίες και αξονικές τομογραφίες μπορεί να χρειαστούν σε περιπτώσεις καρδιοαγγειακής σύφιλης και οσφυονωτιαία παρακέντηση είναι πάντοτε απαραίτητη σε υποψία ύπαρξης νευροσύφιλης. Θεραπεία Βενζαθενική πενικιλλίνη 2,4 εκατομμύρια μονάδες ενδομυϊκώς, μία φορά την εβδομάδα, για 6 διαδοχικές εβδομάδες.

Λοιμώδη Νοσήματα

115

Ασθενείς που είναι αλλεργικοί στην πενικιλλίνη μπορούν να θεραπευτούν με δοξυκυκλίνη (Vibramycin) 100 mg δύο φορές ημερησίως για 30 ημέρες ή τετρακυκλίνη 500 mg 4 φορές ημερησίως για 30 ημέρες ή ερυθρομυκίνη 500 mg 4 φορές ημερησίως για 30 ημέρες. Καρδιαγγειακή σύφιλη. Όπως ανωτέρω. Νευροσύφιλη. Υδατική κρυσταλλική βενζυλοπενικιλλίνη 2,4 εκατομμύρια μονάδες ενδομυϊκώς ανά 4ωρο, για 20 ημέρες συνεχίζοντας με βενζαθενική πενικιλλίνη 2,4 εκατομμύρια μονάδες εβδομαδιαίως για 3 εβδομάδες ή προκαϊνούχος πενικιλλίνη 2,4 εκατομμύρια μονάδες ενδομυϊκώς ημερησίως μαζί με προβενεσίδη 500 mg από το στόμα 4 φορές ημερησίως για 10 ημέρες, ακολουθούμενη από 2,4 εκατομμύρια βενζαθενικής πενικιλλίνης ενδομυϊκώς, εβδομαδιαία για 3 εβδομάδες. Σε ασθενείς με ιστορικό αλλεργίας στην πενικιλλίνη πρέπει να επιβεβαιώνεται η αλλεργία τους έναντι του αντιβιοτικού και να υποβάλλονται σε θεραπεία σύμφωνα με τη γνώμη ειδικού γιατρού. Πρόγνωση Το ποσοστό ίασης για το τελευταίο στάδιο της σύφιλης είναι 90-95%, με την πενικιλλίνη να δίνει ελαφρά καλύτερα αποτελέσματα, σε σχέση με τα αντιβιοτικά από το στόμα. Από την άλλη πλευρά, η πρόγνωση για την καρδιαγγειακή σύφιλη ποικίλλει, εξαρτώμενη από τα συμπτώματα και τη βαρύτητα της νόσου, αλλά γενικά είναι φτωχή. Οι ασθενείς με τους περισσότερους τύπους νευροσύφιλης συνήθως επιστρέφουν σε μία πλήρη και φυσιολογική ζωή, μολονότι τεχνίτες ή ανώτεροι υπάλληλοι παρουσιάζουν μόνιμη μείωση της επιδεξιότητάς τους. Δεν υποχωρούν βέβαια οι μόνιμες καταστροφές που έχουν γίνει από τα κοκκιώματα (ανευρύσματα, ουλές, δυσχρωμίες). Συγγενής σύφιλη (ΣΣ) Η ΣΣ είναι η σύφιλη του κυήματος ή του νεογνού το οποίο μολύνεται από την έγκυο μητέρα μέσω του πλακούντα. Η σύφιλη δεν μεταδίδεται με το σπερματοζωάριο ή το ωάριο. Η προσβολή του πλακούντα, δημιουργεί λόγω της προσβολής των αγγείων του από τη σπειροχαίτη (συφιλιδική ενδαρτηρίτιδα) δυσλειτουργία και επομένως αυξημένη θνητότητα του εμβρύου. Το 50% των κυήσεων θα οδηγηθεί σε αποβολή, πρόωρο τοκετό, ενδομήτριο θάνατο του εμβρύου ή θάνατο του νεογνού λίγες εβδομάδες μετά τον τοκετό. Το άλλο 50% θα αναπτύξει συγγενή σύφιλη. Τη ΣΣ τη διακρίνουμε σε: – Πρώιμη – Όψιμη – Συφιλιδικά στίγματα

116

Νοσολογία - Παθολογία

Πρώιμη συγγενής σύφιλη (ΠΣΣ) Χαρακτηρίζεται από εξάνθημα στις παλάμες και τα πέλματα, το οποίο αποτελείται από μεγάλες πομφόλυγες (συφιλιδική πέμφιγα). Παράλληλα το δέρμα στον κορμό και στα άκρα είναι γεμάτο από ερυθηματοβλατιδώδη εξανθήματα. Οι εκδηλώσεις αυτές είναι γεμάτες από σπειροχαίτες, επομένως το παιδί είναι πολύ μολυσματικό για το περιβάλλον του (μαία, γιατρός: έχει παρατηρηθεί επαγγελματική σύφιλη με εμφάνιση συφιλιδικού έλκους στα δάκτυλα του μαιευτήρα ή της μαίας). Οι βλεννογόνοι, και ιδιαίτερα της μύτης, είναι φλεγμονώδεις, με οίδημα και πολλές εκκρίσεις οι οποίες είναι σπειροχαιτοβριθείς. Επειδή η μύτη είναι βουλωμένη, το νεογνό κλαίει με χαρακτηριστικό κλάμα σαν μυκηθμό. Η ρινίτιδα αυτή ονομάζεται συφιλιδική κόρυζα. Παράλληλα υπάρχει προσβολή των σπλάγχνων (ηπατοσπληνική διόγκωση, προσβολή των νεφρών, κ.λπ., με ανάλογη συμπτωματολογία), προσβολή των οστών (περιοστίτιδα) και των αρθρώσεων που φαίνεται στην ακτινογραφία, προσβολή των μηνίγγων (μηνιγγίτιδα) και των οφθαλμών (παρεγχυματώδης ιρίτιδα, κερατίτιδα). Η πρώιμη συγγενής σύφιλη παρά τη βαριά κλινική συμπτωματολογία είναι απόλυτα ιάσιμη, χωρίς συνέπειες, αν γίνει σωστή και έγκαιρη θεραπεία. Η διάγνωση της ΠΣΣ γίνεται με την απομόνωση της σπειροχαίτης από τις εκκρίσεις της συφιλιδικής ρινίτιδας (κόρυζας) και από το υγρό των πομφολύγων της συφιλιδικής πέμφιγας. Η ορολογική εξέταση FTA-ABS-IGM, που ανιχνεύει γενικά πρόσφατη συφιλιδική λοίμωξη, είναι η εξέταση επιλογής. Όψιμη συγγενής σύφιλη (ΟΣΣ) και Συφιλιδικά στίγματα Η ΟΣΣ εκδηλώνεται μετά 5-15 χρόνια από τη γέννηση αν δεν μεσολαβήσει θεραπεία. Συνυπάρχουν τα συφιλιδικά στίγματα. Από το δέρμα οι εκδηλώσεις της ΟΣΣ είναι τα κομμιώματα, τα οποία μπορεί να προσβάλλουν επίσης σπλάγχνα, μεγάλα αγγεία, οστά και να προκαλέσουν ανάλογη συμπτωματολογία (ουλές, καθιζήσεις οστικές όπως η εφιππιοειδής μύτη, υποχωρήσεις του αγγειακού τοιχώματος, δηλαδή ανευρύσματα, κ.ά. Στο δέρμα επίσης μπορεί να εκδηλωθούν βλάβες αποτελούμενες από φύματα ή οζίδια. Η προσβολή του καρδιαγγειακού και του κεντρικού νευρικού συστήματος είναι δυνατή, αλλά όχι τόσο συχνή. Τα συφιλιδικά στίγματα είναι χαρακτηριστικές βλάβες που συνήθως συνυπάρχουν με την ΟΣΣ και είναι: – Μέση πυώδης ωτίτιδα (κώφωση) – Διάμεση κερατίτιδα – Οδόντες Hutchinson [βαρελοειδείς τομείς με ημισεληνοειδές ελεύθερο χείλος και μοροειδείς (σαν μούρα, με πολλά φύματα) γομφίοι] (Εικ. 28). Αυτή είναι η τριάδα του Hutchinson. Επίσης στα συφιλιδικά στίγματα έχουν ταξινομηθεί η εφιππιοειδής (κα-

Λοιμώδη Νοσήματα

117

Εικ. 28. Δόντια Hutchinson.

θιζημένη) μύτη, η προπέτεια του μετώπου, που δίνουν εικόνα προσώπου σαν μπουλντόγκ (Bulldog face) και οι κνήμες σαν τούρκικη σπάθη, λόγω της περιοστίτιδας. Η τελευταία κλινική εκδήλωση είναι χαρακτηριστική και συμβάλλει σημαντικά στη διάγνωση (με ακτινογραφία). Υπάρχουν ακόμη ακτινοειδείς ουλές στις γωνίες του στόματος. Σημείωση: Η σύφιλη της μητέρας δεν είναι υποχρεωτικό να μεταφερθεί στο κύημα σε όλες τις περιπτώσεις. Στην πρώιμη σύφιλη της μητέρας αυτό γίνεται σε βαθμό κανόνα (πάνω από 90%). Στην όψιμη σύφιλη της μητέρας το ποσοστό κάθετης μετάδοσης στο κύημα είναι πολύ μικρό. Αν η μόλυνση της εγκύου γίνει πριν από την ωρίμανση του πλακούντα (16η εβδομάδα) και η έγκυος υποβληθεί σε θεραπεία με πενικιλλίνη, το κύημα δεν μολύνεται και αν η θεραπεία είναι επαρκής θα γεννηθεί υγιές νεογνό. Αν η μητέρα μολυνθεί μετά τη 16η εβδομάδα, αυτόματα μολύνεται και το κύημα και τότε μπορεί να υπάρξουν οι ακόλουθες εξελίξεις: α) Αν η μητέρα υποβληθεί αμέσως σε θεραπεία τότε θεραπεύεται μητέρα και κύημα. Θα γεννηθεί γερό παιδί. β) Αν η έγκυος καθυστερήσει να υποβληθεί σε θεραπεία και το κύημα μείνει εκτεθειμένο στη σπειροχαίτη για μήνες, τότε η θεραπεία με πενικιλλίνη αποστειρώνει μητέρα και κύημα, αλλά ήδη θα έχουν γίνει διαμαρτίες στη διάπλαση και το νεογνό θα γεννηθεί με συφιλιδικά στίγματα ή εκδηλώσεις της όψιμης συγγενούς σύφιλης. γ) Αν δεν γίνει καμιά θεραπεία έως τον τοκετό, το νεογνό θα γεννηθεί μολυσμένο και πάσχον. Ο τύπος της συγγενούς σύφιλης που θα εμφανίσει θα εξαρτηθεί από το χρόνο που είχε εκτεθεί στη συφιλιδική λοίμωξη. Αν η μόλυνση γίνει μετά την 36η-40ή εβδομάδα, το παιδί θα γεννηθεί με εκδηλώσεις της πρώιμης συγγενούς σύφιλης, χωρίς συφιλιδικά στίγματα. Αν γίνει νωρίτερα, τότε το νεογνό μπορεί να εκδηλώσει δερματοβλεννογόνιες βλάβες της πρώι-

118

Νοσολογία - Παθολογία

μης συγγενούς σύφιλης, αλλά και σπλαγχνικές, οστικές βλάβες και συφιλιδικά στίγματα. Σε όλες τις μέλλουσες μητέρες γίνονται στους τέσσερις πρώτους μήνες της εγκυμοσύνης προληπτικές αναλύσεις αίματος για διάγνωση σύφιλης.

Θεραπεία Σ.Σ. Τα νεογνά πριν από τη θεραπεία υποβάλλονται σε εξέταση Εγκεφαλονωτιαίου Υγρού (ΕΝΥ). Όταν το ΕΝΥ είναι θετικό (αυξημένα κύτταρα, λεύκωμα, θετικές εξετάσεις VDRL, FTA): Κρυσταλλική πενικιλλίνη G ή υδατική προκαϊνική πενικιλλίνη G σε δόση 50.000 U/kg ημερήσια, ενδοφλέβια, σε δύο δόσεις, για τουλάχιστον 10 ημέρες. Όταν το ΕΝΥ είναι αρνητικό: Βενζαθενική πενικιλλίνη G σε δόση 50.000 U/kg εφάπαξ στην πρώιμη Σ.Σ. Η ερυθρομυκίνη σε δόση που καθορίζεται ανάλογα με την ηλικία, το σωματικό βάρος και τον τύπο της συγγενούς σύφιλης, χορηγείται σε παιδιά αλλεργικά στην πενικιλλίνη. Όχι τετρακυκλίνες σε παιδιά κάτω των 10 ετών. Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας ελέγχεται με την τακτική εργαστηριακή παρακολούθηση (ΕΝΥ αν ήταν αρχικά θετικό, ποσοτικός προσδιορισμός του τίτλου των μη ειδικών ορολογικών εξετάσεων που πρέπει να είναι βαθμιαία πτωτικός). Οροαντιδράσεις για τη διάγνωση της σύφιλης Είναι δύο κατηγορίες: (α) οι μη ειδικές, (β) οι ειδικές ή τρεπονημικές.

Mη ειδικές oροαντιδράσεις Οι μη ειδικές που χρησιμοποιούνται συχνότερα σήμερα είναι κυρίως VDRL ή RPR ή ART κ.ά. Οι Wassermann, η Kahn, η Kolmer κ.ά. μη ειδικές οροαντιδράσεις δεν χρησιμοποιούνται σήμερα. Τα αντιγόνα (μίγμα λεκιθίνης-καρδιολιπίνης που χρησιμοποιούμε στις αντιδράσεις αυτές δεν είναι ειδικά για τη σπειροχαίτη και έτσι ανιχνεύουν αντισώματα (αντιδρασίνες) που μπορεί να υπάρχουν και κατά τη διαδρομή οξέων λοιμωδών νοσημάτων (λοιμώδης μονοπυρήνωση-ιώσεων) μετά από εμβολιασμούς κατά την εγκυμοσύνη σε αυτοάνοσες παθήσεις (συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, ρευματοειδής αρθρίτιδα και άλλα νοσήματα του κολλαγόνου). Τότε οι εξετάσεις αυτές αποβαίνουν ψευδοθετικές δηλαδή δεν υπάρχει συφιλιδική μόλυνση και η εξέταση «βγαίνει» θετική για σύφιλη. Ο τίτλος όμως των αντισωμάτων στις περιπτώσεις αυτές είναι χαμηλός. Έτσι αν αραιωθεί ο ορός, τότε αυτές αρνητικοποιούνται, ενώ στη συφιλιδική μόλυνση ο τίτλος των αντισωμάτων είναι υψηλός. Έτσι οι εξετάσεις αυτές θεωρούμε ότι έχουν χαμηλή «ειδικότητα». Έχουν όμως μεγάλη «ευαισθησία», που σημαίνει ότι

Λοιμώδη Νοσήματα

119

αν υπάρχει συφιλιδική λοίμωξη, αυτές είναι κατά κανόνα θετικές (δεν αποβαίνουν, παρά σε σπάνιες περιπτώσεις, όπως στο φαινόμενο της προζώνης, ψευδοαρνητι­κές). Οι εξετάσεις αυτές είναι φθηνές, απλές, γρήγορες και κατάλληλες για τον έλεγχο κάθε δείγματος αίματος. Άλλο σημαντικό χαρακτηριστικό των μη ειδικών οροαντιδράσεων της σύφιλης είναι ότι μετά από σωστή θεραπεία, στην πρώιμη σύφιλη, αρνητικοποιούνται με τον καιρό. Δηλαδή ο τίτλος των αντισωμάτων συνεχώς μειώνεται. Έτσι, αν παρακολουθούμε κάθε 3 ή 6 μήνες τον τίτλο της VDRL μπορούμε να ελέγξουμε την επιτυχία ή όχι της θεραπείας (αν ο τίτλος πέφτει σημαίνει επιτυχή θεραπεία, αν όμως ανεβαίνει τότε σημαίνει ενεργό λοίμωξη και χρειάζεται επανάληψη της αγωγής). Στην όψιμη σύφιλη, έστω και μετά από επιτυχή θεραπεία οι εξετάσεις μπορεί να παραμείνουν θετικές για όλη τη ζωή (ορολογική ουλή). Ειδικές τρεπονημικές οροαντιδράσεις Με αυτές ανιχνεύουμε στον ορό ειδικά αντιτρεπονημικά αντισώματα. Αποβαίνουν θετικές μόνο στις παθήσεις που οφείλονται σε τρεπονήματα (σπειροχαίτες), δηλαδή τη σύφιλη, την πίντα και την τροπική μόρωση. Έχουν «υψηλή ειδικότητα», δηλαδή δεν δείχνουν ψευδοθετικά αποτελέσματα παρά σε σπάνιες περιπτώσεις. Έχουν επίσης «υψηλή ευαισθησία». Δηλαδή αν υπάρχει σύφιλη δεν δίνουν ψευδοαρνητικό αποτέλεσμα. Είναι όμως πολύπλοκες και δαπανηρές, γι' αυτό τις χρησιμοποιούμε ως επιβεβαιωτικές της σύφιλης όταν αποβαίνουν θετικές οι μη ειδικές οροαντιδράσεις. Μειονέκτημα επίσης θεωρείται ότι παραμένουν θετικές (δεν αρνητικο­ ποιού­νται) μετά από επιτυχή αντισυφιλιδική αγωγή, ακόμη και στην πρώιμη σύφιλη. Δεν είναι επομένως κατάλληλες για τον έλεγχο της θεραπείας και την εργαστηριακή παρακολούθηση του άρρωστου μετά από θεραπεία. Για το σκοπό αυτό χρησιμοποιούμε τις μη ειδικές οροαντιδράσεις. Οι ειδικές οροαντιδράσεις που χρησιμοποιούνται σήμερα περισσότερο είναι η FTA-ABS (με φθορίζοντα αντισώματα) ή FTA-ABS-IFM, η ELISA και σε εξειδικευμένα κέντρα η ΤΡΙ (τα ονόματα αυτά, όπως και στις μη τρεπονημικές, προέρχονται από τα αρχικά λέξεων: έτσι η VDRL = Veneraeal Diseases Research Lanoratory, ή FTA-ABS = Fluoroscent Treponemal Antibodies with Absorption). Οι οροαντιδράσεις (ειδικές και μη ειδικές) δεν είναι αμέσως μετά τη μόλυνση θετικές. Μεσολαβεί ένα διάστημα κατά το οποίο παράγονται βαθμιαία τα αντισώματα, ένας χρόνος «επώασης» θα μπορούσαμε να πούμε. Το διάστημα αυτό κυμαίνεται ανάλογα με το είδος της εξέτασης από 14 ημέρες (VDRL και FTA-ABS) μέχρι 40 ημέρες (ΤΡΙ) από την εμφάνιση του συφιλιδικού έλκους. Στη δευτερογόνο σύφιλη όλες οι εξετάσεις είναι θετικές. Στην τριτογόνο σύφι-

120

Νοσολογία - Παθολογία

λη μπορεί να αρνητικοποιηθούν οι μη ειδικές αντιδράσεις, επειδή στη φυσική πορεία της σύφιλης υπάρχει ένα ποσοστό αυτόματης ίασης. Οι ειδικές όμως οροαντιδράσεις είναι θετικές. Μαλακο ελκοσ Το μαλακό έλκος που οφείλεται στον αιμόφιλο του Ducrey ή Δουκρεϊκό αιμόφιλο είναι μία ασθένεια διαδεδομένη σε θερμές υγρές χώρες και ιδιαίτερα συχνή στην Αφρική, Νότια Αμερική και Άπω Ανατολή. Σε πολλές περιοχές είναι πολύ σύνηθες και με τις σοβαρές ενδεχόμενες παραμορφωτικές συνέπειές του, είναι ένα σημαντικό πρόβλημα Δημόσιας Υγείας. Συμπτωματολογία Ο χρόνος επώασης είναι κανονικά 1-8 ημέρες. Οι ασθενείς συνήθως παρουσιάζουν πολλαπλά οδυνηρά γεννητικά έλκη. Αυτά είναι μαλακά. Στους άνδρες εμφανίζονται στο άνοιγμα της ακροποσθίας, στη βάλανο ή στο σώμα του πέους. Στις γυναίκες η είσοδος του κόλπου, τα χείλη του αιδοίου και ο κόλπος είναι συνήθως θέσεις της μόλυνσης. Σε ομοφυλόφιλους άνδρες μπορεί να προσβληθεί ο πρωκτός. Η επούλωση είναι βραδεία, αν δεν μεσολαβήσει της θεραπεία και σε περισσότερο από 50% των ασθενών, αναπτύσσεται βουβωνική λεμφαδενοπάθεια, που μπορεί να εξελιχθεί σε απόστημα. Οι αδένες είναι διογκωμένοι και επώδυνοι. Συμφύονται με το υπερκείμενο δέρμα και στο τέλος ελκώνονται. Διάγνωση Η αναζήτηση και απομόνωση του μικροοργανισμού από τις γεννητικές βλάβες, χρησιμοποιώντας ειδικά θρεπτικά μέσα, είναι δυνατή στο 90% περίπου των περιπτώσεων, αλλά χρειάζεται ειδικευμένο προσωπικό. Ατυχώς τέτοιοι εξειδικευμένοι επιστήμονες δεν είναι συχνά διαθέσιμοι στις αναπτυσσόμενες χώρες όπου η ασθένεια είναι συχνή και μόνο μία κλινική διάγνωση μπορεί να γίνει. Θεραπεία Κοτριμοξαζόλη 4 δισκία, 2 φορές ημερησίως, για 7-10 ημέρες ή ερυθρομυκίνη 500 mg, από το στόμα, 4 φορές ημερησίως, για 7-10 ημέρες. Σε κλυδάζοντα βουβωνικά αποστήματα πρέπει να γίνει αναρρόφηση μέσω του υγιούς δέρματος. Πρόγνωση Εφόσον βρεθεί κατάλληλο φάρμακο το ποσοστό ιάσεως είναι συνήθως άνω του 90%. Ωστόσο τα περισσότερα φάρμακα δίνουν σποραδικές αποτυχίες. Οι βλάβες επουλώνονται 9-11 ημέρες έπειτα από την έναρξη της αποτελεσματικής θεραπείας. Η βουβωνική λεμφαδενοπάθεια χρειάζεται για την επούλωση

Λοιμώδη Νοσήματα

121

10-13 ημέρες. Δονοβανωση (Βουβωνικο κοκκιωμα) Η δονοβάνωση (παλαιότερα λεγόταν βουβωνικό κοκκίωμα) προκαλείται από το Gram αρνητικό βακτηρίδιο Calymmatobacterium Donovania Granulatomatis. Συναντάται στις τροπικές και υποτροπικές περιοχές (ιδιαίτερα στις Νότιες ΗΠΑ, Νότια Αμερική, Δυτικές Ινδίες, Κεντρική και Δυτική Αφρική, Παπούα, Νέα Γουϊνέα και Νότια Ινδία). Μερικοί επιστήμονες έχουν αμφιβολία κατά πόσο είναι πράγματι ένα αφροδισιακό μεταδοτικό νόσημα. Βεβαίως δεν είναι πολύ μεταδοτικό. Συμπτωματολογία Ο χρόνος επώασης φαίνεται ότι ποικίλλει από μερικές ημέρες μέχρι 2 μήνες. Οι βλάβες αρχίζουν σαν ανώδυνες βλατίδες που εξελκώνονται και εξελίσσονται σιγά-σιγά σε κοκκιώδη βλαστικό ιστό. Αυτός επεκτείνεται για να προσβάλλει μεγαλύτερες περιοχές. Περισσότερο συχνά προσβάλλεται η εξωτερική γεννητική χώρα, αλλά ο πρωκτός μπορεί να μολυνθεί σε παθητικούς ομοφυλόφιλους. Διάγνωση Ξέσματα από την παρυφή του έλκους χρωματίζονται με τη μέθοδο Wright ή Leishman, οπότε ανευρίσκονται τα σωμάτια του Donovan. Θεραπεία Η υδροχλωρική τετρακυκλίνη, σε δόση 500 mg από το στόμα, 4 φορές ημερησίως, για 3 εβδομάδες είναι πιθανόν το άριστο αντιβιοτικό για πρώτη σειρά θεραπείας. Χλωραμφενικόλη 500 mg από το στόμα, 3 φορές ημερησίως ή γενταμικίνη, 1 mg/kg ημερησίως ενδομυϊκώς για 3 εβδομάδες μπορεί να χορηγηθούν σε περιπτώσεις που δεν αντιδρούν στην προηγούμενη θεραπεία.

AIDS και Δέρμα (βλ. και σελ. 157) Οι δερματικές εκδηλώσεις του AIDS ταξινομούνται ως εξής: α) Λοιμώξεις, λόγω μείωσης της άμυνας του οργανισμού: – Ιώσεις (βαρύς ζωστήρας, επίμονος εκτεταμένος απλός έρπητας που δεν υποχωρεί σε ένα μήνα, μολυσματική τέρμινθος με μεγάλες βλάβες και πυκνό εξάνθημα που εντοπίζεται στο πρόσωπο, το λαιμό, το στήθος ή γενικεύεται, κ.λπ.).

– Παρασιτώσεις (Νορβηγική εφελκιώδης ψώρα).

– Μυκητιάσεις (εκτεταμένες επίμονες δυσίατες κοκκιωματώδεις δερματο­μυ­ κητιάσεις, εκτεταμένες επίμονες καντιντιάσεις, εν τω βάθει μυκητιά­σεις, κ.ά.).

– Βακτηριακές λοιμώξεις (θυλακίτιδες-δοθιηνώσεις-θυλακίτιδα με τη μορφή ακμής, κ.ά.).

122

Νοσολογία - Παθολογία

β) Όγκοι. Το σάρκωμα του Kaposi είναι τυπική και διαγνωστική κλινική εκδήλωση του AIDS. Είναι όγκοι σκληροί με χρώμα σκούρο ιώδες-μπλε (της μελιτζάνας) που στο AIDS μπορεί να εντοπίζεται (Εικ. 37) στο δέρμα και στους βλεννογόνους του στόματος αλλά και στα σπλάγχνα σε αντίθεση με το Μεσογειακό kaposi το οποίο εντοπίζεται μόνο στα άκρα (ακροσάρκωμα). γ) Δερματικές εκδηλώσεις από κακή θρέψη και απορρόφηση από το έντερο: εντεροπαθητική ακροδερματίτιδα από έλλειψη ψευδαργύρου, υποαβιταμινώσεις, κ.ά. δ) Αταξινόμητες εκδηλώσεις. Τριχωτή λευκοπλακία: λευκές πλάκες εντοπισμένες στα πλάγια χείλη της γλώσσας, επίμονες, χωρίς να προκαλούν ενοχλήσεις. απλουσ Γεννητικοσ ερπητασ (herpes simplex viruses – HSV1,2) Ο ιός του απλού έρπητα εμφανίζεται σε 2 τύπους: ο τύπος 1 είναι γενικά υπεύ­θυνος για λοιμώξεις του στόματος παρ' ότι προκαλεί και 10-20% των γεννητικών λοιμώξεων, ενώ ο τύπος 2 (HSV2) απομονώνεται συνήθως από γεννητικές λοιμώξεις (Εικ. 29). Η σχέση ξενιστή (ανθρώπου) και του ιού έρπητα φαίνεται στην Εικόνα 30. Επιδημιολογία Ο έρπητας των γεννητικών οργάνων είναι από τα συχνότερα αφροδίσια νοσήματα. Στις ΗΠΑ καταγράφονται 500.000 κρούσματα κάθε χρόνο, αλλά τα περισσότερα δεν καταγράφονται.

Έρπης γεννητικών οργάνων

Όσχεον

Πέος

Εικ. 29

Λοιμώδη Νοσήματα

123

Εικ. 30. Ο ιός του απλού έρπητα (HSV 1 & 2) και ο άνθρωπος (σχέση ξενιστήπαρασίτου).

Συμπτωματολογία Ο χρόνος επώασης είναι κανονικά 3-5 ημέρες. Πρόδρομη φλεγμονή του δέρματος ακολουθείται φυσιολογικά από την εμφάνιση συρρεουσών φλυκταινών, οι οποίες αφού σπάσουν σχηματίζουν αβαθή επώδυνα έλκη. Στις γυναίκες προσβάλλονται συνήθως τα χείλη του αιδοίου, ο χαλινός των χειλέων και ο τράχηλος της μήτρας, ενώ στους άνδρες η βάλανος, η ακροποσθία και το σώμα του πέους είναι συχνές θέσεις εντόπισης του έρπητα. Περιπρωκτικές μολύνσεις είναι συχνές μεταξύ ομοφυλοφίλων. Επιπρόσθετη αδιαθεσία, πυρετός, επίσχεση ούρων, δυσκοιλιότητα και περιγεννητική ευαισθησία μπορεί να παρατηρηθούν.

124

Νοσολογία - Παθολογία

Η πρωτομόλυνση, δηλαδή η αρχική εισβολή του γεννητικού έρπητα, διαρκεί 2-3 εβδομάδες. Περίπου 75% των ασθενών αναπτύσσουν περιοδικές προσβολές οι οποίες εμφανίζονται σε άτακτα χρονικά διαστήματα. Οι υποτροπές είναι λιγότερο σοβαρές και διαρκούν βραχύτερο χρονικό διάστημα από την αρχική λοίμωξη. Η μετάδοση του ιού γίνεται τις πρώτες 5 ημέρες στον υποτροπιάζοντα έρπητα ενώ στην πρωτομόλυνση γίνεται για 12 ημέρες. Ο γεννητικός έρπητας υποτροπιάζει συχνότερα από ό,τι ο επιχείλιος έρπητας και οι ψυχολογικές επιπτώσεις στους αρρώστους είναι πολλές φορές σημαντικές. Διάγνωση Η διάγνωση βασίζεται σε κλινικά φαινόμενα. Καλλιέργειες του ιού ή η μέθοδος PCR εξασφαλίζουν την επιβεβαίωση της διάγνωσης. Η ανεύρεση του ιού είναι ευκολότερη στα πρώιμα έλκη, απ' ό,τι στα παλαιά. Είναι σημαντικό να αποκλεισθεί η σύφιλη σε όλες τις περιπτώσεις. Θεραπεία Οι βλάβες πρέπει να πλένονται συχνά με θερμό αλατούχο διάλυμα (1 κουταλάκι τσαγιού αλάτι σε 500 ml περίπου νερό). Η ακυκλοβίρη είναι ένα αντι-ιικό φάρμακο, το οποίο, αν χρησιμοποιηθεί νωρίς, θα ελαττώσει τη σοβαρότητα και τη διάρκεια της αρχικής προσβολής του γεννητικού έρπητα, αλλά δεν θα εμποδίσει τις υποτροπές. Η ακυκλοβίρη μπορεί να δοθεί από το στόμα σε δόση 200 mg, 5 φορές ημερησίως, για 5 ημέρες. Εναλλακτικά εφαρμόζεται κρέμα ακυκλοβίρης 5% για τοποθέτηση στις ερπητικές βλάβες, ανά 4ωρο, για 5-7 ημέρες. Η χρήση της ακυκλοβίρης για επαναλαμβανόμενες κρίσεις έρπητα είναι λιγότερο καθιερωμένη. Υπάρχει προληπτική θεραπεία για την αραίωση των συχνών υποτροπών με 200 mg ακυκλοβίρης, 4 φορές την ημέρα, για 6-12 μήνες. Πρόγνωση Η αρχική κρίση κανονικά θεραπεύεται σε 14-21 ημέρες και η επαναλαμβανό­ μενη κρίση σε 5-10 ημέρες. Η θεραπεία απλώς επισπεύδει την ίαση. Οι υποτροπές μπορεί να συνεχίζονται για μήνες ή χρόνια. Νεογνικός έρπητας (Neonatal Herpes Simplex) Είναι σχετικά σπάνιος (1/7.000 τοκετούς). Η μόλυνση στο νεογνό γίνεται συνήθως όταν ραγούν οι υμένες ως ανιούσα λοίμωξη ή όταν περνά από το γεννητικό σωλήνα κατά τον τοκετό. Πιθανοί εναλλακτικοί τρόποι λοίμωξης του νεογνού αποτελούν: α) Ενδομήτρια λοίμωξη από διαπλακουντιακή μεταφορά του ιού όταν η μητέρα πάσχει από ιαιμία. β) Επίκτητη λοίμωξη μετά τον τοκετό από ενήλικα ο οποίος εμφανίζει επιχείλιο έρπητα. γ) Μεταφορά του ιού διαμέσου του θηλασμού.

Λοιμώδη Νοσήματα

125

Πάνω από 50% των νεογνών με νεογνικό έρπητα παρουσιάζουν δερματικές εκδηλώσεις. Το δέρμα της κεφαλής στις κεφαλικές προβολές είναι η συχνότερη εντόπιση του εξανθήματος, ενώ οι γλουτοί στις περιπτώσεις ισχιακής προβολής. Το εξάνθημα μορφολογικά είναι όμοιο με το εξάνθημα του έρπητα των ενηλίκων, δηλαδή άθροιση φυσαλίδων πάνω σε ερυθηματώδη και οιδηματώδη βάση, οι οποίες μετατρέπονται διαδοχικά σε φλύκταινες και, αφού αποξηρανθούν, σε εφελκίδες. Οι βλάβες είναι διάσπαρτες αλλά περιορισμένες σε μία περιοχή. Πιο σπάνια παρατηρείται ζωστηροειδής διάταξη. Ακόμη και όταν η λοίμωξη έχει γίνει ενδομητρίως, οι δερματικές εκδηλώσεις είναι τυπικές (Komorous 1977). Μερικά νεογνά μπορεί να παρουσιάσουν πομφολυγώδες εξάνθημα που βαθμιαία επεκτείνεται. Τελικά καταλαμβάνει μεγάλες εκτάσεις του δέρματος. Μπορεί να προσβληθεί ο στοματοφαρυγγικός βλεννογόνος και οι επιπεφυκότες (ερπητική ή δενδριτική κερατίτιδα). Τα συστηματικά συμπτώματα περιλαμβάνουν πυρετό, λήθαργο, ευερεθιστικότητα, ανορεξία, υποθερμία και άπνοια. Επιπλοκές Περιλαμβάνουν: α) Γενικευμένο νεογνικό έρπητα (προσβολή πολλών οργάνων + ΚΝΣ). β) Προσβολή του ΚΝΣ (μηνιγγοεγκεφαλίτιδα, επίμονες επιληπτικές κρίσεις, νευρολογικές ανωμαλίες). γ) Προσβολή του οφθαλμού (επιπεφυκίτιδα, δενδρίτιδα, κερατίτιδα, χοριοαμφιβληστροειδίτιδα, δυσπλασία του αμφιβληστροειδούς, τύφλωση). δ) Προσβολή των σπλάγχνων (ήπατος, επινεφριδίων και πνευμόνων είναι οι πιο συχνές εντοπίσεις). Αν η λοίμωξη έχει γίνει ενδομητρίως στους πρώτους μήνες της εγκυμοσύνης (προφανώς από ιαιμία της μητέρας αν αυτή υποστεί ερπητική πρωτομόλυνση) τότε το νεογνό γεννιέται με πολλές συγγενείς ανωμαλίες. Πρόληψη νεογνικού έρπητα. Οι έγκυες που έχουν ιστορικό υποτροπιάζοντα έρπητα των γεννητικών οργάνων ή εκείνες των οποίων οι σύντροφοι έχουν ιστορικό γεννητικού έρπητα ή όσες παρουσιάσουν πρόσφατη λοίμωξη ή εργαστηριακά ευρήματα παρακολουθούνται κλινικά και εργαστηριακά (τραχηλικά επιχρίσματα, κυτταροκαλλιέργειες, τίτλος αντισωμάτων στον ορό) κάθε εβδομάδα μετά την 32η εβδομάδα^ εάν διαπιστωθεί ή πιθανολογηθεί υποτροπή ή λοίμωξη προγραμματίζεται τοκετός με καισαρική. Κονδυλωματα ή Γεννητικοι ακροχoρδονεσ Τα κονδυλώματα προκαλούνται από πολλά στελέχη ιών του θηλώματος του ανθρώπου (Human Papilloma Virus – HPV). Υπάρχουν πάνω από 60 τύποι του HPV (Εικ. 31). Τα κονδυλώματα μεταδίδονται με τη σεξουαλική επαφή από ένα σύντροφο

126

Νοσολογία - Παθολογία

Κονδυλώματα

Πέος (βάλανος)

Εικ. 31

που έχει κονδυλώματα. Πρωκτικά κονδυλώματα είναι συχνά μεταξύ ομοφυλοφίλων ανδρών, αλλά η σχέση τους με τα γεννητικά κονδυλώματα δεν έχει διευκρινισθεί. Υπάρχει μικρή ένδειξη ότι οι σύντροφοι των ασθενών με πρωκτικά κονδυλώματα έχουν πεϊκά κονδυλώματα, ενώ τα πρωκτικά κονδυλώματα είναι πολλές φορές συχνότερα από τα κονδυλώματα του πέους σε ομοφυλόφιλους. Ιδιαίτερης σημασίας είναι τα κονδυλώματα των εγκύων, τα οποία συχνά υποχωρούν μετά τον τοκετό. Συμπτωματολογία Τα κονδυλώματα των γεννητικών οργάνων είναι περισσότερο συχνά από τον έρπητα και λιγότερο συχνά από τη γονοκοκκική ουρηθρίτιδα. Ο χρόνος επώασης ποικίλλει από 3 εβδομάδες μέχρι 8 μήνες (μέσος όρος 3 μήνες). Στις ψυχρές ξηρές περιοχές των γεννητικών οργάνων οι ακροχορδόνες μοιάζουν με δερματικούς ακροχορδόνες. Σε θερμές, ελαφρά υγρές περιοχές είναι σαρκώδεις και μεγαλύτεροι, με διάμετρο μέχρι 5 mm και συχνά αυξάνονται απότομα. Τα κονδυλώματα διακρίνονται στους ακόλουθους τύπους: α) Οξυτενή κονδυλώματα (έχουν βλαστική μορφή και μοιάζουν με κουνουπίδι): Οφείλονται σε στελέχη του ΗPV (11, 16) που δεν προκαλούν καρκινογένεση. Μερικά στελέχη είναι τα ίδια που προκαλούν τις κοινές ή τις ομαλές μυρμηγκιές. β) Επίπεδα κονδυλώματα: Έχουν επίπεδη επιφάνεια και συνήθως είναι ενδοφυτικά (κάτω από το βλεννογόνο και το δέρμα). Οφείλονται σε στελέχη του HPV (16, 18, 31, 33, 35) που μπορεί να συμβάλλουν σε εξαλλαγή των κυττάρων του επιθηλίου, πιο συχνά του τραχήλου της μήτρας, προς ενδοεπιθηλιακή κακοήθεια που τη διακρίνουμε ιστολογικά σε τρία στάδια

Λοιμώδη Νοσήματα

127

Ι, ΙΙ, ΙΙΙ, (CIN I, II, III). Τα δύο πρώτα είναι ανατάξιμα, το τρίτο όμως απαιτεί κωνοειδή εκτομή του τραχήλου της μήτρας που γίνεται με ακτίνες Laser CO2 (Conization). γ) Μποβενοειδή βλατίδωση (βλατίδες μελαγχρωματικές, ενδοφυτικές^ θεωρούνται προκαρκινικές βλάβες). δ) Γιγαντιαία κονδυλώματα (πιθανότατη η κακοήθης εξαλλαγή). Επομένως ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας όπως και ορισμένοι επιθηλιακοί καρκίνοι των γεννητικών οργάνων μπορεί να θεωρηθούν ως σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα. Διάγνωση Συνήθως βασίζεται στην κλινική εικόνα, αλλά για άτυπες βλάβες είναι αναγκαία η βιοψία. Θεραπεία Αυτή πρέπει να είναι παρατεταμένη και συχνά δεν είναι ικανοποιητική. Δίνεται: α) Ποδοφυλλίνη σε διάλυμα 20-25% που επιτίθεται κατευθείαν στους ακροχορ­δό­νες και πλένεται μετά από 4 ώρες. Επαναλαμβάνεται 1-2 φορές την εβδο­μάδα. Δεν χρησιμοποιούνται περισσότερο από 0,5 ml 25% ποδοφυλλίνης κάθε φορά, δεδομένου ότι μεγαλύτερη ποσότητα μπορεί να προκαλέσει σοβαρές παρενέργειες. Είναι ηπατοτοξική, νευροτοξική, μεταλλαξιογόνος και πιθανώς ογκογόνος ουσία. Δεν συνεχίζεται η θεραπεία με ποδοφυλλίνη εάν δεν υπάρξει ανταπόκριση μέσα σε 4 εβδομάδες. β) Ποδοφυλλοτοξίνη: Τοποθετείται πρωί-βράδυ για 3 διαδοχικές ημέρες, κάθε εβδομάδα, για 6 το πολύ εβδομάδες. Οι ουσίες αυτές απαγορεύονται στις έγκυες. Εναλλακτική θεραπεία Το τριχλωροξικό οξύ μπορεί να θεραπεύσει μικρούς ακροχορδόνες. Ηλεκτροκαυτηριασμός ή Laser CO2 κάτω από τοπική αναισθησία είναι συχνά αποτελεσματική θεραπεία για τα κονδυλώματα της βαλάνου του πέους και των μεγάλων χειλέων του αιδοίου. Κρυοθεραπεία (κρυοπηξία) Διαθερμοπηξία ή ηλεκτροκαυτηρίαση ή CO2 Laser υπό γενική αναισθησία, μπορεί να είναι αναγκαίες για εκτεταμένα κονδυλώματα. Εκτομή με ψαλίδι των περιπρωκτικών κονδυλωμάτων υπό γενική αναισθησία είναι συνήθως επιτυχής. Οι εναλλακτικές θεραπείες εφαρμόζονται και για τα κονδυλώματα των εγκύων.

128

Νοσολογία - Παθολογία

Πρόγνωση Τα κονδυλώματα μπορεί να επιμείνουν, να επανεμφανισθούν ή να διαλυθούν αυτόματα, ανεξάρτητα από τη θεραπεία. Η εγκυμοσύνη ευνοεί την ανάπτυξη των κονδυλωμάτων, που πολλές φορές υποχωρούν μετά τον τοκετό. Πρέπει όμως να γίνεται θεραπεία επειδή το νεογνό, καθώς θα περάσει από το γεννητικό σωλήνα, θα μολυνθεί, με πιθανή συνέπεια να εμφανίσει κονδυλώματα ή θηλώματα του λάρυγγα πολύ αργότερα (λαρυγγική θηλωμάτωση με πιθανότητα εξαλλαγής προς καρκίνο του λάρυγγα). Μολυσματικη τερμινθοσ Υπεύθυνος για τη νόσο είναι ένας ΡΟΧ ιός (ιός της μολυσματικής τερμίνθου). Συμπτωματολογία Μετά από χρόνο επώασης 2-8 εβδομάδων, ομφαλωτές ρόδινες ή λευκές γυαλιστερές βλατίδες αναπτύσσονται στο πέος, στο αιδοίο, στις εσωτερικές επιφάνειες των μηρών και στην περιοχή του εφηβαίου. Κάθε βλατίδα έχει ένα κέντρο γεμάτο με ένα λευκό βύσμα. Το εξάνθημα μπορεί να εντοπίζεται και στο πρόσωπο, στο λαιμό και στο στήθος. Διάγνωση Οι κλινικές εκδηλώσεις μόνο, είναι συνήθως αρκετές για τη διάγνωση (χαρακτηριστικές βλατίδες). Θεραπεία Κάθε βλάβη πρέπει να ανοιχθεί και το περιεχόμενο να καταστραφεί, χρησιμοποιώντας ένα αιχμηρό ξύλινο όργανο βαπτισμένο σε διάλυμα φαινόλης. Επίσης μπορεί να αφαιρεθεί κάθε βλάβη με ανατομική λαβίδα ή να γίνει διαθερμοπηξία ή καταστροφή με Laser CO2. Μερικοί γιατροί προτιμούν καυτηρίαση υπό τοπική αναισθησία. Κάθε βλάβη πρέπει να καταστρέφεται, αλλιώς εμφανίζεται υποτροπή. Στους ασθενείς με AIDS το εξάνθημα είναι πολύ πυκνό και εκτεταμένο με μεγάλες βλατίδες. Η περιοχή που είναι κατανεμημένο αρχίζει από το πρόσωπο, κάτω από τα μάτια, και φθάνει ως το στήθος. Κυτταρομεγαλοιωση Συμπτωματολογία Ο κυτταρομεγαλοϊός μεταδίδεται σεξουαλικά, αλλά η μόλυνση μπορεί να συμβεί και με άλλους τρόπους. Οι περισσότερες περιπτώσεις κυτταρομεγαλοίωσης είναι ασυμπτωματικές. Όταν εμφανισθούν τα συμπτώματα, μοιάζουν κανονικά με λοιμώδη μονο-

Λοιμώδη Νοσήματα

129

πυρήνωση. Ο κυτταρομεγαλοϊός μπορεί στο έμβρυο να είναι αίτιο συγγενών ανωμαλιών, συμπεριλαμβανομένων της νευροαισθητηριακής κώφωσης και της διανοητικής καθυστέρησης. Στις ΗΠΑ το 1% των παιδιών είναι εκ γενετής μολυσμένο με κυτταρομεγαλοϊό. Είναι κατά κανόνα υγιή παιδιά κατά τη γέννηση, αλλά 10-20% εμφανίζει μεταγενέστερες νευρολογικές αναπηρίες. Θεραπεία Δεν υπάρχει αποτελεσματική θεραπεία. ΠΡΩΤΟΖΩΙΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ που ανηκουν στα σμν Τριχομοναδωση Παθοφυσιολογία Η τριχομονάδωση οφείλεται στο μαστιγοφόρο παράσιτο Trichomonas vaginalis (κολπική τριχομονάδα) (Εικ. 32). Όπως υποδεικνύει το όνομα, το παράσιτο βρίσκεται στον κόλπο. Άλλες θέσεις περιλαμβάνουν την ουρήθρα και των δύο φύλων και πιθανώς και την ουροδόχο κύστη. Προσβάλλει το πλακώδες επιθήλιο, προφανώς καταστρέφοντας τα κύτταρα με άμεση επαφή. Ο ξενιστής συνήθως παρουσιάζει πολυμορφοπυρηνική λευκοκυτταρική αντίδραση και μπορεί να υπάρχουν μικροαιμορραγίες. Εντούτοις, μια φλεγμονώδης αντίδραση δεν παρουσιάζεται πάντοτε και ιδιαίτερα στους άνδρες (ασυμπτωματικοί φορείς).

Μικροσκοπική εικόνα τριχομονάδων

Εικ. 32

130

Νοσολογία - Παθολογία

Συμπτωματολογία Ποσοστό 10-50% των γυναικών και η πλειονότητα των ανδρών με τριχομονάδωση δεν έχουν συμπτώματα. Όταν η παθολογική κατάσταση μπορεί να προσδιορισθεί, ο χρόνος επώασης είναι 1-3 εβδομάδες. Οι συμπτωματικές γυναίκες παραπονούνται για αιδοιοκολπικό ερεθισμό, κολπική έκκριση και δυσουρία. Στην εξέταση υπάρχει ένα γκρίζο ή κίτρινο έκκριμα, ο κόλπος είναι ερυθηματώδης, ενώ στον τράχηλο μπορεί να βρεθούν στικτές αιμορραγίες. Το κολπικό pH είναι συνήθως πάνω από 6,0. Άνδρες με τριχομονάδωση συχνά παρουσιάζουν μια ελαφρά μη γονοκοκκική ουρηθρίτιδα με ένα βλεννώδες ή βλεννοπυώδες έκκριμα. Μερικές φορές δεν υπάρχουν παθολογικά ευρήματα. Σποραδικά η Τ. vaginalis προκαλεί διαβρωτική βαλανίτιδα. Διάγνωση Αυτή γίνεται με εξέταση υγρού από τον κόλπο ή την ουρήθρα σε φυσιολογικό ορό με μεγέθυνση x400. Καλλιέργεια σε ειδικά θρεπτικά μέσα για 48 ώρες μπορεί να χρησιμοποιηθεί. Eπίχρισμα χρωματισμένο με Giemsa, Acisdine orange ή με τη μέθοδο Παπανικολάου μπορεί να εξετασθεί, αλλά η μέθοδος αυτή δεν έχει περισσότερα πλεονεκτήματα από την άμεση εξέταση του υγρού υλικού. Θεραπεία Οι σεξουαλικοί σύντροφοι των γυναικών με τριχομονάδες πρέπει να λάβουν φάρμακα ταυτόχρονα και με τον ίδιο ακριβώς τρόπο, ανεξάρτητα εάν έχουν μολυνθεί ή όχι. Η τινιδαζόλη (Fasigyn) ή η μετρονιδαζόλη (Flagyl) ή η ορνιδαζόλη (Betiral, 3 δισκία εφάπαξ) χορηγούνται σε δόση 2 gr εφάπαξ από το στόμα, δίνοντας ποσοστό ίασης 95%, αρκεί να υποβληθεί σε θεραπεία και ο σύντροφος ή 250 mg, 3 φορές ημερησίως, για 7 ημέρες. Οινοπνευματώδη δεν πρέπει να καταναλώ­νονται κατά τη διάρκεια της θεραπείας με τινιδαζόλη ή μετρονιδαζόλη ή ορνιδαζόλη. Κατά το διάστημα της κύησης χορηγείται κλοτριμαζόλη 100 mg, ενδοκολπικά, προ της εσπερινής κατάκλισης, για 7 ημέρες. Η χορήγηση επιφέρει συμπτωμα­ τική ανακούφιση και σε μερικές περιπτώσεις ίαση. Πρόγνωση Το ποσοστό ίασης είναι 90% ή και μεγαλύτερο για όλες τις θεραπείες, εκτός από την τελευταία, υπό τον όρο της ταυτόχρονης θεραπείας και του σεξουαλικού συντρόφου. Αμοιβαδωση Παθοφυσιολογία Η αμοιβάδωση προκαλείται από ένα μεγάλο εντερικό παράσιτο, που ονο-

Λοιμώδη Νοσήματα

131

μάζεται Εntamoeba histolytica. Στη Δύση, η νόσος εξαπλώθηκε με την πρωκτοστοματική οδό, συνήθως μεταξύ αρρένων ομοφυλόφιλων, αλλά μπορεί να μεταδοθεί και με το νερό. Συμπτωματολογία Ο χρόνος επώασης είναι 1 ή περισσότερες εβδομάδες. Οι περισσότεροι ασθενείς είναι ασυμπτωματικοί ή παρουσιάζουν συμπτώματα τα οποία μοιάζουν με τα συμπτώματα άλλων συνηθισμένων γαστρεντερικών νοσημάτων. Επειδή οι περισσότεροι ασθενείς δεν παρουσιάζουν συμπτώματα, η μόλυνση μετετράπη σε υπερεπιδημία στη μεγάλη ομοφυλοφιλική κοινότητα των ΗΠΑ, αλλά είναι λιγότερο κοινή σε άλλες χώρες. Σε σπάνιες περιπτώσεις η ιστολογική αμοιβάδα μπορεί να προκαλέσει έλκη στην περιπρωκτική περιοχή μεγάλα και δυσίατα. Διάγνωση Η εξέταση των κοπράνων εξασφαλίζει θετική διάγνωση. Θεραπεία Τινιδαζόλη (Fasigyn) 2 gr εφάπαξ, για 2-3 ημέρες, ή μετρονιδαζόλη 750 mg, 3 φορές ημερησίως, για 5 ημέρες (η καλύτερη για προσβολή κολίτιδας) ή διωδο­ϋδροξυκίνη 650 mg, 3 φορές ημερησίως, για 20 ημέρες ή το Diloxanide Furoate 500 mg, 3 φορές ημερησίως, για 10 ημέρες (η καλύτερη για κυστικές μορφές). Πρόγνωση Οι θεραπευτικές αποτυχίες είναι συνήθεις. Λαμβλιαση Παθοφυσιολογία Το πρωτόζωο Giardia (Lablia) είναι υπεύθυνο για τη νόσο. Μερικές φορές μεταδίδεται με το νερό, αλλά συχνά και με την πρωκτοστοματική οδό σε άρρενες ομοφυλόφιλους. Συμπτωματολογία Ο χρόνος επώασης είναι 1-8 εβδομάδες. Συχνά δεν υπάρχουν συμπτώματα, αλλά μπορεί να προκληθούν διαρροϊκές κενώσεις και κοιλιακά άλγη, ιδιαίτερα στους ασθενείς με AIDS. Διάγνωση

Η εξέταση των κοπράνων εξασφαλίζει θετική διάγνωση.

132

Νοσολογία - Παθολογία

Θεραπεία Τινιδαζόλη (Fasigyn), 2 gr εφάπαξ ή Atabrine 100 mg, 3 φορές ημερησίως, για 7 ημέρες ή μετρονιδαζόλη 250 mg, 3 φορές ημερησίως, για 7 ημέρες ή μετρονιδαζόλη 750 mg, 3 φορές ημερησίως, για 5 ημέρες ή ορνιδαζόλη (Betiral) 1,5 mg εφάπαξ. ΜΥΚΗΤΙΑΣΙΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ Σήμερα δεχόμεθα ξεχωριστό «Βασίλειο Μυκήτων» και συνεπώς οι μύκητες δεν ανήκουν στο «Φυτικό Βασίλειο». Ο όρος υφή στις μυκητιάσεις σημαίνει ένα βλαστάρι (σωληνώδες μόρφωμα) που ξεκινά από το σπόριο και όταν διακλαδισθεί και δώσει σχήμα δένδρου, τότε προκύπτει το μυκητήλιο, δηλαδή η καλά αναπτυγμένη υφή (βλ. Κεφ. Δερματοπαθειών). Καντιντίαση σε γυναίκες Γενικώς οι καντιντιάσεις κατά 75%-80% οφείλονται στην C. albicans. Η καντιντίαση είναι επίσης γνωστή ως καντίντωση ή μονιλίαση και κοινώς ως μυκωτική στοματίτιδα. Είναι το κύριο αίτιο της κολπίτιδας των γυναικών και της βαλανίτιδας ή της βαλανοποσθίτιδας των ανδρών. Ενώ το όνομα αρχικά αναφερόταν μόνο σε λοιμώξεις που οφείλονταν στην Candida albicans ο όρος επεκτάθηκε και θεωρείται σήμερα ότι περιλαμβάνει έναν αριθμό, ζυμομυκητιακών λοιμώξεων. Σε πολλούς ανθρώπους οι ζυμομύκητες είναι φυσιολογικά σαπρόφυτα του κόλπου, του χώρου κάτω από την ακροποσθία, καθώς και του στόματος και του εντέρου. Οι ζυμομύκητες των γεννητικών οργάνων μπορούν εύκολα να μεταδοθούν σεξουαλικά, αλλά και μη σεξουαλική μετάδοση – όπως π.χ. από τον πρωκτό δεν είναι σπάνια. Η καντιντίαση είναι συχνή επιπλοκή της αντιβίωσης με αντιβιοτικά ευρέος φάσματος, της αντισύλληψης, της κορτιζονοθεραπείας, του διαβήτη, της εγκυμοσύνης, του AIDS κ.ά. Από κολπίτιδα της μητέρας μπορεί να εμφανισθεί γλωσσίτιδα-στοματίτιδα στο νεογέννητο. Η λήψη αντισυλληπτικών είναι ιδιαίτερης σημασίας για την ανάπτυξη μυκητιάσεων σε πολλές γυναίκες σήμερα. Ενδιαφέρον είναι ότι ενίοτε η ύπαρξη καύσου κατά την ούρηση, είναι σύμπτωμα μυκητιασικής κολπίτιδας. Συμπτωματολογία Ο χρόνος επώασης είναι άγνωστος, αφού οι ζυμομύκητες μπορεί να έχουν εγκατασταθεί πλήρως στα γεννητικά όργανα πριν από την εμφάνιση των συμπτωμάτων. Στις γυναίκες τα συμπτώματα που παρουσιάζονται είναι αιδοιοκολπικός κνησμός ή ερεθισμός, που μπορεί να χειροτερεύσει πριν από την έμμηνο ρύση και κολπική έκκριση. Ακόμη μπορεί να υπάρχει εξωτερική δυσουρία, που οφείλεται στην εκροή των ούρων πάνω από το φλεγμαίνον αιδοίο, και επώδυνη συνουσία. Η εξέταση μπορεί να αποκαλύψει ελαφρό οίδημα,

Λοιμώδη Νοσήματα

133

ερυθρότητα, σχισμές και μια λευκή έκκριση που είναι προσκολλημένη στους αδένες του τοιχώματος και του τραχήλου. Το κολπικό pH είναι συνήθως κάτω του 4,5. Το έκκριμα είναι λευκό, σαν πηγμένο γάλα, και δύσοσμο. Ανθεκτικές κολπίτιδες ή συχνές υποτροπές κολπίτιδας με ανθεκτικότητα στα αντιμυκητιασικά συνήθως οφείλονται σε T. glabrata που αποκαλύπτεται με κολπική καλλιέργεια. Χρειάζεται επιμονή με μεγάλες δόσεις φαρμάκων. Διάγνωση Κλινικά χαρακτηριστικά (εάν παρουσιαστούν) πρέπει να επιβεβαιωθούν με μικροσκοπική εξέταση του υγρού ή με κατά Gram χρώση του επιχρίσματος του εξιδρώματος από τα τοιχώματα του κόλπου και αναζήτηση κυττάρων ζυμομυκήτων ή υφών και καλλιέργεια του εξιδρώματος σε καλλιεργητικό υλικό του Sabouraud. Τα ούρα πρέπει πάντοτε να ελέγχονται για σάκχαρο (τα διαβητικά άτομα έχουν προδιάθεση για τη νόσο). Θεραπεία Το αιδοίο πρέπει να διατηρείται δροσερό και στεγνό. Στεγανά εσώρουχα (νάυλον) πρέπει να αποφεύγονται. Η βάση της θεραπείας είναι ενδοκολπικά υπόθετα ή κολπική κρέμα που εισάγονται το βράδυ. Τικοναζόλη (Cotinazin) 300 mg εφάπαξ (96% ίαση) ή 100 mg ημερησίως για 3 ημέρες ή κλοτριμαζόλη (Canesten) 100 mg για 7 νύκτες (90% ίαση) ή μικοναζόλη (Daktarin) 100 mg για 7 νύκτες (90% ίαση) ή νυστατίνη (Mycostatin) 100.000 μονάδες για 14 νύκτες (75% ίαση). Ιτρακοναζόλη (Sporanox 100 mg 2 ημερησίως x 3 ημέρες). Φλουκοναζόλη (Fungustatin 150 mg εφάπαξ). Οι άρρενες σύντροφοι πρέπει να θεραπεύονται ταυτόχρονα με κλοτριμαζόλη ή νυστατίνη κρέμα. Υποτροπιάζουσες λοιμώξεις πρέπει να θεραπεύονται με συστηματική θεραπεία: κετοκοναζόλη 200 mg από το στόμα ημερησίως για 5 ημέρες, αλλά χρειάζεται να δοθεί προσοχή γιατί έχει αναφερθεί ηπατοτοξικότητα ή με ιτρακοναζόλη (Sporanox 100 mg 1 x 2 ημερησίως x 3-7 ημέρες) ή με φλουκοναζόλη (Fungustatin 150 mg εφάπαξ). Πρόγνωση Οι υποτροπές είναι συχνές και η θεραπεία τους δεν είναι ικανοποιητική. Όταν παρουσιασθεί υποτροπή, μακροπρόθεσμα, πρέπει να εξετασθεί το ενδεχόμενο εφαρμογής θεραπείας χαμηλής δοσολογίας. Μετά την ανακούφιση από τα συμπτώματα με την κλασική θεραπεία, μειώνεται η δόση σε κάθε δεύτερη ημέρα, μέχρι 2 φορές εβδομαδιαίως, για αρκετές εβδομάδες. Στη χρόνια κολπική καντιντίαση που υποτροπιάζει συνήθως μετά από κάθε περίοδο ή θεραπεία τοπική ή και συστηματική, επαναλαμβάνεται κάθε μήνα μετά την περίοδο, για 5-6 κύκλους.

134

Νοσολογία - Παθολογία

Καντιντίαση σε άνδρες Συμπτωματολογία Περίπου οι μισοί από τους συντρόφους των γυναικών με καντιντίαση είναι φορείς του μικροοργανισμού και περίπου το 10% παρουσιάζει συμπτώματα. Τα συμπτώματα είναι περισσότερο φανερά σε άνδρες που δεν έχουν υποστεί περιτομή. Τα συμπτώματα εμφανίζονται γρήγορα μετά την επαφή. Η βαλανίτιδα και η βαλανοποσθίτιδα είναι οι πιο συχνές προσβολές και παρουσιάζουν ερεθισμό, καύσο ή κνησμό και ερυθρότητα στην ακροποσθία και στη βάλανο, δυσκολία στην προς τα πίσω έλξη της ακροποσθίας και έκκριμα κάτω από αυτή που είναι λευκωπό και δύσοσμο. Πολύ σπάνια μπορεί να υπάρχει ελαφρά ουρηθρίτιδα με μικρή ουρηθρική απέκκριση και ελαφρά δυσουρία. Η εξέταση μπορεί να αποκαλύψει βλάβη με λευκό εξίδρωμα, ερυθρές πλάκες πάνω στη βάλανο και κάτω από την ακροποσθία, μικρές φυσαλίδες, διαβρώσεις, σχισμές στην άκρη της ακροποσθίας και φίμωση. Διάγνωση Η διάγνωση πρέπει να βασισθεί στη μικροσκοπική εξέταση και στην καλλιέργεια σε θρεπτικό υλικό με άγαρ Sabouraud με δεξτρόζη. Τα ούρα πρέπει πάντοτε να ελέγχονται για σάκχαρο. Σε άτομα με καθετήρα (ενδοφλέβια χρήση κ.λπ.) αρκετές φορές ο πυρετός που εμφανίζεται οφείλεται σε μύκητες του καθετήρα και πρέπει να αφαιρεθεί για να υποχωρήσει ο πυρετός. Σε περίπτωση καντινταιμίας η αιμοκαλλιέργεια την αποκαλύπτει, αρκεί να γίνει η λήψη αίματος στην έναρξη του πυρετού και όχι όταν ανέβει στο υψηλότερο σημείο, γιατί τότε η κάντιντα φεύγει από το αίμα και πηγαίνει στους ιστούς (π.χ. σε σηψαιμίες). Θεραπεία Η θεραπεία της βαλανίτιδας και της βαλανοποσθίτιδας γίνεται με πολύ καλό πλύσιμο και στη συνέχεια με φυσιολογικό ορό για 5-10 λεπτά, 2-3 φορές την ημέρα. Στη συνέχεια τοποθετείται κρέμα τικοναζόλης (Cotinazin), κοτριμαζόλης (Canesten), εκοναζόλης (Pevaryl) ή μπιφοναζόλης (Mycocpor). Οι υποτροπές είναι συχνές αν δεν γίνει ταυτόχρονη θεραπεία των συντρόφων (διότι γίνεται το λεγόμενο πιγκ-πογκ) ή αν υποβόσκει διαβήτης ή άλλος προδιαθεσικός παράγοντας. Δερματική καντιντίαση Συμπτωματολογία Ροδόχροες, λεπιδώδεις, κνησμώδες πλάκες με φλυκταινίδια πάνω στα γεννητικά όργανα, στη βουβωνική χώρα, στο περίνεο και στις περιπρωκτικές περιοχές, στις μασχάλες και τις υπομαζικές περιοχές. Λευκό επίχρισμα στη

Λοιμώδη Νοσήματα

135

γλώσσα και στη στοματική κοιλότητα, παχύρρευστο λευκό έκκριμα από τον κόλπο σαν «πηγμένο γάλα» και φλεγμονή του στόματος και των έξω γεννητικών οργάνων (καντιντίαση στόματος - κόλπου). Σημειώνεται ότι όταν η C. albicans προσβάλλει τα νύχια, τότε προηγείται περιονυχία (τριγυρίστρα) και η προσβολή αρχίζει από τη βάση του νυχιού, ενώ τα δερματόφυτα αρχίζουν την προσβολή των νυχιών από το ελεύθερο άκρο και από τα πλάγια. Διάγνωση Τα κλινικά ευρήματα επιβεβαιώνονται με την καλλιέργεια ξεσμάτων δέρματος για ζυμομύκητες. Σημειώνεται ότι όλοι οι μύκητες είναι Gram(+). Η σωστή λήψη του παθολογικού υλικού (δείγμα) για εξέταση προϋποθέτει τη λήψη από περιοχή που δεν έχει τοποθετηθεί αλοιφή, διαφορετικά πρέπει να παρέλθει μια εβδομάδα. Επίσης το δείγμα πρέπει να λαμβάνεται από την περιφέρεια της βλάβης (π.χ. βλάβη από μικρόσπορο Canis που συνήθως προέρχεται από γάτες). Θεραπεία Διατήρηση μολυσμένης περιοχής ψυχρής και ξηράς, αποφεύγοντας στενά ενδύματα και τεχνητά υφάσματα. Η εφαρμογή κρέμας με παράγωγα του ιμιδαζολίου (Canesten, Pevaryl, Cotinazin, Mycospor) για 2 εβδομάδες, σε πολύ μικρή ποσότητα κάθε φορά, θεωρείται επαρκής θεραπεία. ΠΑΡΑΣΙΤΙΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ που ανηκουν στα σμν Ψωρα Η ψώρα ανήκει στα ΣΜΝ (όχι αποκλειστικά) και προκαλείται από το άκαρι της ψώρας Sarcoptes Scabiei Var. Hominis. Το ενήλικο θηλυκό παράσιτο είναι στρογγυλού σχήματος, έχει 8 μικροσκοπικά πόδια και μήκος περίπου 400 μ. Τρυπώνει μέσα στο δέρμα στα σύνορα της βλαστικής στιβάδας, φτιάχνοντας μια φωλιά που αποτελεί την κατοικία του για την υπόλοιπη 30 ημερών ζωή του (ανοίγει σήραγγες). Μέσα σε ώρες αρχίζει να γεννά ωάρια, με ρυθμό 2-3 κάθε ημέρα, τα οποία σε λίγο εκκολάπτονται. Η επόμενη γενιά των ακάρεων ωριμάζει σε 10 ημέρες. Η φαγούρα (κνησμός) που χαρακτηρίζει την ψώρα αρχίζει σε 2-6 εβδομάδες από τη μόλυνση και αφορά ορισμένες θέσεις της επιφάνειας του σώματος (Εικ. 33α,β). Παθοφυσιολογία (βλ. Κεφ. Δερματοπαθειών) Η ψώρα μεταδίδεται με άμεση σωματική επαφή, συχνότερα από ό,τι με απλή σεξουαλική επαφή και έτσι δεν είναι αποκλειστικά αφροδίσια μεταδοτική νόσος. Εάν ένα άτομο μιας οικογένειας μολυνθεί, είναι ενδεχόμενο να μολυνθούν επίσης όλα τα άλλα άτομα. Μεταξύ των σεξουαλικών συντρόφων η παρασίτω-

136

Νοσολογία - Παθολογία

Περιοχές εντόπισης ψώρας

α

β

Εικ. 33α,β. Ψώρα.

ση μεταδίδεται ευκολότερα, εφόσον αυτοί περάσουν τη νύκτα μαζί, παρά εάν έχουν μια σύντομη σεξουαλική επαφή. Ο μέσος όρος των ενηλίκων θηλυκών ακάρεων για έναν ασθενή είναι 11. Η ψώρα μεταδίδεται με το γονιμοποιημένο θηλυκό άκαρι. Συμπτωματολογία Δεδομένου ότι ο ασθενής χρειάζεται ένα χρονικό διάστημα για να ευαισθητοποιηθεί, ο χρόνος επώασης επί προσβολής είναι κανονικά 3-6 εβδομάδες.

Λοιμώδη Νοσήματα

137

Μεταγενέστερες μολύνσεις έχουν μία περίοδο επώασης μικρότερη από 24 ώρες. Οι ασθενείς παρουσιάζουν τυπικά βασανιστικό, επίμονο, νυκτερινό κνησμό και εξάνθημα. Το εξάνθημα αποτελείται από γκριζόασπρες σήραγγες στο δέρμα των δακτύλων (κυρίως στις μεσοδακτύλιες πτυχές), των καρπών και των αγκώνων. Εκζεματοειδείς βλάβες μπορεί να υπάρχουν στους μαστούς και βλατιδώδεις βλάβες εμφανίζονται στην κοιλιά. Οζίδια είναι συχνά στο πέος (αλλά όχι στο αιδοίο) και μπορεί να μοιάζουν με συφιλιδικό έλκος ή πυόδερμα. Σε ανοσοκατασταλμένους αρρώστους και στην 3η ηλικία η νόσος εμφανίζεται ως γενικευμένο ερυθηματολεπιδώδες εξάνθημα με άφθονη απολέπιση. Τα ακάρεα τότε είναι χιλιάδες (Νορβηγική ψώρα). Διάγνωση Αυτή βασίζεται στα κλινικά ευρήματα και στην ανεύρεση του ακάρεως. Το άκαρι λαμβάνεται από τις σήραγγες με τη λήψη ξεσμάτων, που αναμειγνύονται με υδροξείδιο του καλίου και εξετάζονται κάτω από το μικροσκόπιο. Εναλλακτικά, εάν οι σήραγγες τρυπηθούν με μία βελόνα στο σκοτεινό σημείο (όπου είναι το άκαρι) και η βελόνα κινηθεί από σημείο σε σημείο το άκαρι μπορεί να συλλάβει το άκρο της βελόνας και να ανασυρθεί από τη σήραγγα. Θεραπεία Χρησιμοποιούνται ένα από τα ακόλουθα φαρμακευτικά σχήματα: Κρέμα Lindane (λινδάνης 1%) σε ολόκληρο το σώμα, από το λαιμό και κάτω, για 3 διαδοχικές ημέρες. Το βενζοϊκό βενζύλιο (Βenzogal) με τη μορφή γαλακτώματος, ή άλλα πλέον σύγχρονα γαλακτώματα για μία μόνο χρήση με λουτρό και επανάληψη μετά 10ήμερο. Αφήνεται για 24 ώρες, γίνεται λουτρό και επαναλαμβάνεται. Σε μερικές περιοχές μπορεί να είναι ανάγκη να χρησιμοποιηθεί για 5 νύκτες. Το βενζοϊκό βενζύλιο είναι ερεθιστική ουσία. Θείο (6%) σε βαζελίνη τοποθετείται σε όλο το σώμα από το λαιμό και κάτω. Αφήνεται για 24 ώρες, καθαρίζεται και επαναλαμβάνεται για 3 νύκτες. Στη συνέχεια καθαρίζεται ολοκληρωτικά (η θεραπεία αυτή είναι ενοχλητική και δεν αρέσει στους ασθενείς). Είναι ακίνδυνο φάρμακο. Προτιμάται στην εγκυμοσύνη, στο θηλασμό και στα παιδιά. Η περμεθρίνη 1% σε κρέμα είναι η θεραπεία εκλογής συχνά. Αλείφεται όλο το σώμα για 3 διαδοχικά βράδια. Επιβάλλεται η ταυτόχρονη θεραπεία όλων των πασχόντων μελών μιας οικογένειας εάν έχει επεκταθεί η μετάδοση στους οικείους λόγω συγχρωτισμού. Μετά το τέλος κάθε θεραπείας όλα τα εσώρουχα, τα σεντόνια κ.λπ., πρέπει να πλυθούν καλά και να σιδερωθούν. Οι ασθενείς πρέπει να προειδοποιηθούν ώστε να αποφεύγουν συνέχιση της φαρμακευτικής αγωγής πέρα από την επιβαλλόμενη περίοδο, λόγω του κινδύνου πρόκλησης δερματίτιδας. Δεδομένου ότι τα συμπτώματα της ψώρας

138

Νοσολογία - Παθολογία

κάνουν 1-2 εβδομάδες για να περάσουν, η επιθυμία για συνέχιση της θεραπείας είναι έντονη. Οι σεξουαλικοί σύντροφοι υποβάλλονται στην ίδια θεραπεία. Πρόγνωση Αυτή είναι κανονικά καλή, αλλά μερικές αποτυχίες πιθανώς να οφείλονται σε μη σωστή θεραπεία ή επαναμόλυνση. ΚΟΙΝΑ ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ Ένα από τα προβλήματα της διαγνωστικής των σεξουαλικά μεταδοτικών νόσων είναι ότι τα συμπτώματα των διαφόρων λοιμώξεων μπορεί να συμπίπτουν εν μέρει συχνά σε μεγάλη έκταση. Στο κεφάλαιο αυτό οι νόσοι έχουν ομαδοποιηθεί σύμφωνα με τα κοινά τους σύνδρομα. Νόσοι που παρουσιάζουν συμπτώματα και αφήνουν μικρή μόνο αμφιβολία για την αναγνώρισή τους δεν έχουν συμπεριληφθεί. Για τις νόσους που υπάρχει διαγνωστική σύγχυση, δίνονται ορισμένα βασικά σημεία για τη διαφορική τους διάγνωση (συμπεριλαμβανομένου και του εργαστηριακού ελέγχου), καθώς και η θεραπεία με πρόβλεψη παραπομπής και στα προηγούμενα κεφάλαια. Ωστόσο, επειδή σε πολλά μέρη του κόσμου δεν είναι δυνατές τόσο λεπτομερείς εξετάσεις, το κεφάλαιο αυτό περιέχει επίσης παραπομπές που δείχνουν τον τρόπο προσέγγισης στη θεραπεία, όταν οι εργαστηριακές ευκολίες είναι ελάχιστες ή μη εφαρμόσιμες. Ουρηθρίτιδα σε άνδρες Αιτιολογία Νόσος

Παθογόνοι οργανισμοί

Γονοκοκκική ουρηθρίτιδα Γονόκοκκος Μη γονοκοκκική ουρηθρίτιδα Chlamydia trachomatis 35-50%

Ureaplasma urealyticum 20-40%

Trichomonas vaginalis 3-15%

Ζυμομύκητες (σπανίως) Ιός του Herpes Simplex Συμπτώματα και σημεία

δα

Γονοκοκκική ουρηθρίτιδα Μη γονοκοκκική ουρηθρίτι-

Χρόνος επώασης 2-5 ημέρες 1-3 εβδομάδες Ερεθισμός ουρήθρας/ Ναι Ναι δυσουρία Έκκριση Συνήθως πυώδης Συνήθως βλεννοπυώδης ή βλεννώδης Ασυμπτωματικές Συνήθεις Συνήθεις λοιμώξεις

Λοιμώδη Νοσήματα

139

Διάγνωση Χρώση κατά Gram, ουρηθρικό επίχρισμα, καλλιέργεια και δοκιμασία πρωτολαμβανομένων ούρων για πυουρία (αριθμό πυοσφαιρίων).

Gram αρνητικοί ενδοκυττάριοι διπλόκοκκοι στο επίχρισμα, θετική καλλιέργεια για γονόκοκκο (διάγνωση γονοκοκκικής ουρηθρίτιδας). Κύτταρα πύου στο επίχρισμα ή πυουρία. Αρνητική μικροσκοπική εξέταση και καλλιέργεια για γονόκοκκο (διάγνωση μη γονοκοκκικής ουρηθρίτιδας). Σημείωση: Καλλιέργεια για C. trachomatis δεν είναι κατά κανόνα διαθέσιμη. Η θετική ή αρνητική για Chlamydia μη γονοκοκκική ουρηθρίτιδα είναι κλινικά δυσδιάκριτη. Η Chlamydia είναι συχνά παρούσα ταυτόχρονα με το γονόκοκκο. Θεραπεία Γονοκοκκική ουρηθρίτιδα

Μη γονοκοκκική ουρηθρίτιδα

Βλέπε στο σχετικό κεφάλαιο

Η θεραπεία αφορά όλα τα κύρια αίτια. Δοξυκυκλίνη (Vibramycin) 100 mg, 2 φορές ημερησίως, για 7 ημέρες ή μία τετρακυκλίνη είναι τα φάρμακα εκλογής ή ερυθρομυκίνη 500 mg, 4 φορές ημερησίως, για 7 ημέρες

Η ίδια ακριβώς θεραπεία γίνεται και στους σεξουαλικούς συντρόφους. Επιπλοκές

Γονοκοκκική ουρηθρίτιδα Μη γονοκοκκική ουρηθρίτιδα

Επιδιδυμίτιδα Συνήθης Αρκετά συχνή (οφείλεται στη

C. trachomatis) Ουρηθρική στένωση Προηγουμένως συχνή Σπάνια (προ αντιβιοτικών) Οξεία προστατίτιδα Παλαιότερα συχνή Ποτέ Χρόνια προστατίτιδα Σπάνια Μη αποδειχθείσα Αρθρίτιδα Εμφανίζεται στη γονο- Εμφανίζεται στο σύνδρομο του κοκκική σηψαιμία Reiter (C. trachomatis)

ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΩΤΕΡΩΝ ΓΕΝΝΗΤΙΚΩΝ ΠΕΡΙΟΧΩΝ ΣΕ ΓΥΝΑΙΚΕΣ Δεν υπάρχει καλά διευκρινισμένη κλινική οντότητα στις γυναίκες που να αντιστοιχεί προς τη μη γονοκοκκική ουρηθρίτιδα των ανδρών. Ωστόσο, επειδή η μη γονοκοκκική ουρηθρίτιδα συμπεριφέρεται σαν ένα αφροδίσιο μεταδοτικό νόσημα, οι γυναίκες σύντροφοι των ανδρών που πάσχουν από μη γονοκοκκική ουρηθρίτιδα θα θεραπεύονται πάντοτε προληπτικά π.χ. με μία αγωγή δοξυκυκλίνης ή τετρακυκλίνης, ίδια ακριβώς με εκείνη που δόθηκε στους άνδρες (υποκατάστατο ή ερυθρομυκίνη στην κύηση ή στη γαλουχία).

140

Νοσολογία - Παθολογία

Συμπτώματα και κλινικά σημεία Οι λοιμώξεις των κατωτέρων γεννητικών περιοχών περιλαμβάνουν λοιμώξεις του τραχήλου, του αιδοίου, του κόλπου και των γειτνιαζόντων εξαρτημάτων αυτών. Οι λοιμώξεις αυτές είναι συχνά ασυμπτωματικές. Όταν εμφανιστούν συμπτώματα – κολπική έκκριση, ερεθισμός, δυσουρία, αλγοπαρεύνια – δεν είναι ούτε ειδικά ούτε συνδυάζονται καλά με κάποια ιδιαίτερη λοίμωξη. Η βλεννοπυώδης τραχηλίτιδα αποτελεί μία καλά καθορισμένη κλινική οντότητα στην οποία ο τράχηλος είναι υπεραιμικός και υπάρχει μια βλεννοπυώδης έκκριση. Το σύνδρομο συχνά οφείλεται στη μόλυνση με C. trachomatis (εφόσον αποκλειστεί ο γονόκοκκος) και θεραπεύεται με δοξυκυκλίνη ή με μια τετρακυκλίνη. Αιδοιοκολπίτιδα μπορεί να προκληθεί από τους μικροοργανισμούς Trichomonas, Candida ή Gardnerella. Όταν η Gardnerella ενοχοποιηθεί, η κατάσταση συχνά καταλήγει σχεδόν σε μη ειδική κολπίτιδα. Τα συμπτώματα είναι εκείνα των λοιμώξεων των κατωτέρων γεννητικών οδών και το σημαντικότερο είναι ένα ενοχλητικό γκρίζο έκκριμα. Η διάγνωση βασίζεται στην ανεύρεση ενός κολπικού pH >6,5, στη μυρωδιά αμίνης και στη διαπίστωση νηματοειδών κυττάρων κατά τη μικροσκόπηση. Η καλλιέργεια για τριχομονάδα δεν είναι αναγκαία, ενώ η παθολογική αυτή κατάσταση ανταποκρίνεται καλά στην τινιδαζόλη (Fasigyn) 2 gr, σε εφάπαξ δόση ή άλλες ιμιδαζόλες. Η βαρθολινίτιδα προκαλείται συχνά από το γονόκοκκο, κολοβακτηρίδια ή πυογόνους κόκκους. Η ασθενής παρουσιάζει πόνους και οίδημα στο αιδοίο. Το πύο μπορεί να είναι ορατό στους πόρους των αδένων. Η διάγνωση βασίζεται στα κλινικά ευρήματα και στο αποτέλεσμα της μικροσκόπησης και της καλλιέργειας του πύου από το απόστημα. Η θεραπεία είναι εμπειρική κατά τη διάρκεια της αναμονής των αποτελεσμάτων της καλλιέργειας, αλλά η δοξυκυκλίνη (Vibramycin) 100 mg, 2 φορές ημερησίως, για 7 ημέρες και η τετρακυκλίνη 500 mg, 4 φορές ημερησίως, είναι συχνά αποτελεσματικές. Το βαρθολίνειο απόστημα χρειάζεται παροχέτευση. Μετά την υποχώρηση των οξέων συμπτωμάτων ο καλύτερος καθαρισμός της βαρθολινείου κύστης μπορεί να είναι απαραίτητος. Πάντως χαρακτηριστικό κλινικό σύμπτωμα είναι ο έντονος πόνος στην καθιστή θέση την οποία η γυναίκα αποφεύγει για το λόγο αυτό. Σαλπιγγίτιδα (πυελική φλεγμονώδης νόσος) Αιτιολογία Σε νεαρές γυναίκες η οξεία σαλπιγγίτιδα συχνά αρχίζει με σεξουαλικά μεταδιδόμενους μικροοργανισμούς: Γονόκοκκο, C. chlamydia και Μυκοπλάσματα. Άλλα βακτηρίδια από τη φυσιολογική κολπική χλωρίδα, συμπεριλαμβανομένων αναεροβίων, συχνά προκαλούν γειτνιάζουσες λοιμώξεις. Ιατρικές διαδικασίες όπως ο τερματισμός της κύησης, η απόξεση και η εφαρμογή ενδομήτριας

Λοιμώδη Νοσήματα

141

αντισυλληπτικής συσκευής, μπορεί να προδιαθέσουν σε μόλυνση με άλλους οργανισμούς σε μικρό ποσοστό περιπτώσεων. Οι παράγοντες που προκαλούν την προς τα άνω εξάπλωση της τραχηλικής λοίμωξης, προς τις σάλπιγγες, είναι ελάχιστα γνωστοί. Φαίνεται ότι η προς τα άνω εξάπλωση της λοίμωξης γίνεται με δύο τρόπους: (α) διαμέσου του μητριαίου σωλήνα, (β) με τα λεμφαγγεία που περιβάλλουν τις σάλπιγγες. Η δυσκολία απομόνωσης παθογόνων από την πραγματική θέση της μόλυνσης, σημαίνει ότι η συχνότητα με την οποία η χλαμυδιακή μόλυνση είναι υπεύθυνη για τη σαλπιγγίτιδα, μπορεί να καθοριστεί με ακρίβεια μόνο, σε περιοχές όπου η λαπαροσκόπηση χρησιμοποιείται σαν ρουτίνα για την αντιμετώπιση της σαλπιγγίτιδας (π.χ. στη Σουηδία, περίπου 60% των περιπτώσεων θεωρούνται ότι οφείλονται στη C. trachomatis). Στις ΗΠΑ από την άλλη πλευρά, η Ν. gonorrhoeae είναι το πιο κοινό αίτιο σαλπιγγίτιδας, ενώ η C. trachomatis προκαλεί μόνο το 25% των περιπτώσεων. Συμπτώματα και σημεία Αυτά περιλαμβάνουν χαμηλό υπογαστρικό άλγος, κολπική έκκριση, μικρή ευαισθησία στην πίεση και ύπαρξη ψηλαφητών μαζών των εξαρτημάτων, πυρετό, πολυμορφοπυρηνική λευκοκυττάρωση και άνοδο της ταχύτητας καθίζησης των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Ο πυρετός είναι συχνός στη γονοκοκκική σαλπιγγίτιδα, ενώ στη χλαμυδιακού τύπου είναι σχετικά μικρός. Η βαριά τοξική νόσος υποδεικνύει την ύπαρξη αναερόβιας λοίμωξης. Διάγνωση Δεν υπάρχει μέθοδος για τη διάγνωση της χλαμυδιακής σαλπιγγίτιδας. Η λαπαροσκόπηση θέτει σαφή διάγνωση, αλλά δεν προτιμάται σαν μέθοδος ρουτίνας. Καλλιέργεια του τραχηλικού εκκρίματος μπορεί να γίνει μολονότι δεν δίνει σαφείς πληροφορίες για τη σαλπιγγική λοίμωξη. Θεραπεία Όπως σε όλες τις περιπτώσεις, όπου η ταυτότητα των μολυσματικών οργανισμών είναι αμφίβολη πρέπει να χρησιμοποιηθεί ένα ευρέος φάσματος αντιβιοτικό. Πολλές περιπτώσεις χρειάζονται νοσοκομειακή περίθαλψη. Για νοσοκομειακούς ασθενείς: Δοξυκυκλίνη (Vibramycin) 100 mg ενδοφλεβίως 2 φορές ημερησίως, συν κεφοξιτίνη, 2 gr ενδοφλεβίως, 4 φορές ημερησίως. Τουλάχιστον για 4 ημέρες και για 2 ημέρες μετά την εξαφάνιση του πυρετού. Στη συνέχεια δοξυκυκλίνη (Vibramycin) 100 mg, δύο φορές ημερησίως, από το στόμα μέχρι να συμπληρωθούν 10-14 ημέρες θεραπείας. Για περιπατητικούς ασθενείς: Εφάπαξ θεραπεία για μη επιπλεγμένη γονοκοκκική ουρηθρίτιδα (όπως υδατική προκαϊνούχος πενικιλίνη G, 4,8 εκατομμύρια μονάδες ενδομυϊκά ή

142

Νοσολογία - Παθολογία

αμπικιλλίνη, 3,5 gr ή αμοξικιλλίνη 3,0 gr από το στόμα) συν προβενεσίδη, 1,0 gr από το στόμα ή υδροχλωρική τετρακυκλίνη, 500 mg από το στόμα, 4 φορές ημερησίως, για 10 ημέρες, ή χορήγηση συνδυασμού αμοξικιλλίνηςκλαβουλανικού. Είναι σημαντικό οι άρρενες σύντροφοι γυναικών με σαλπιγγίτιδα να πείθονται και να υποβάλλονται σε θεραπεία. Πρόγνωση Τα επακόλουθα της σαλπιγγίτιδας μπορεί να είναι σοβαρά. Περίπου 17% των γυναικών που έχουν μια πρώτη προσβολή γίνονται στείρες. Ο κίνδυνος της στειρότητας αυξάνεται με κάθε επαναμόλυνση, έτσι πάνω από 70% των γυναικών θα γίνουν στείρες εάν έχουν μολυνθεί περισσότερο από 3 φορές. Η χλαμυδιακή λοίμωξη αναγνωρίστηκε ως μία σημαντική αιτία στείρωσης. Γεννητικές λοιμώξεις Αιτιολογία Λοιμώξεις που προκαλούν το σύνδρομο γεννητικών εξελκώσεων και λεμφαδενοπάθειας είναι: – Πρωτογενής σύφιλη – Δευτερογενής σύφιλη (συφιλιδικές πλάκες) – Γεννητικός έρπητας – Μαλακό έλκος – Αφροδίσιο λεμφοκοκκίωμα (η εξέλκωση είναι μικρή και παροδική^ κύριο γνώρισμα είναι η αδενίτιδα) – Δονοβάνωση Συμπτώματα και σημεία Πρέπει να θυμόμαστε ότι άτυπες μορφές είναι συχνές και ο ασθενής μπορεί να έχει γεννητικές εξελκώσεις που οφείλονται σε περισσότερες από μία λοιμώξεις. Είναι πολύ σημαντικό να αποκλεισθεί η σύφιλη σε όλες τις περιπτώσεις. Βλ. στον ακολουθούντα Πίνακα.

Νόσος

Διαβρώσεις ή ελκώσεις (μονήρεις ή Επώδυνες- πολλαπλές) ανώδυνες

Σύστοιχη αδενίτιδα (βουβωνική Άλλα κλινικά Διαγνωστικές συνήθως) ευρήματα βοήθειες

1ο σύφιλη Συνήθως Ανώδυνες Συνήθως Εξέταση σκο μονήρεις ανώδυνη τεινού πε (διάβρωση) δίου, για T.

pallidum,

ορολογικές

αντιδράσεις

για σύφιλη

Λοιμώδη Νοσήματα

143

2ο σύφιλη Πολλαπλές Ανώδυνες Πολυαδενί- Άλλα σημεία

(βλατιδοδια- τιδα σύφιλης 2ο

βρωτικές βλά- στάδιο

βες) Γεννητικός Πολλαπλές Επώδυνες Μετρίου Καλλιέργεια έρπητας συρρέουσες βαθμού για ιούς του

σε κόκκινη επώδυνη Herpes Sim οιδηματώδη διόγκωση plex

βάση Μαλακό Πολλαπλές Επώδυνες Ευδιάκριτος Καλλιέργεια έλκος ελκώσεις αποστηματι- για H. Ducreyi

κός σχηματι-

σμός που κα-

ταλήγει σε

έλκωση(εις) Αφροδισιακό Μονήρεις Συχνά Ευδιάκριτος Καλλιέργεια λεμφοκοκ- απαρατήρητες ανώδυνες αποστηματι- για C. trachoκίωμα κός σχηματι- matis, δοκιμα σμός που κα- σία σύνδεσης

ταλήγει σε του συμπλη συριγγώδεις ρώματος

πόρους (πο-

ροαδενίτιδα) Δονοβάνωση Ελκώσεις κοκ- Επώδυνες Όχι Μικροσκοπική

κιώδεις με για σωματίδια

βραδεία επέ- Donovan

κταση

Σύνδρομο Reiter (βλ. και Κεφ. Ρευματοειδούς αρθρίτιδας και Δερματοπαθειών) Παθοφυσιολογία Το σύνδρομο Reiter περιλαμβάνει ουρηθρίτιδα, άσηπτη αρθρίτιδα και επιπεφυκίτιδα και συνοδεύεται συχνά από δερματικές εκδηλώσεις που μοιάζουν με την ψωρίαση (ερυθηματολεπιδώδεις πλάκες). Το αίτιο θεωρείται ότι είναι τουλάχιστον κατά ένα μέρος μια λοίμωξη. Στην Ευρώπη και στις ΗΠΑ αίτιο είναι συχνά μια σεξουαλικά μεταδιδόμενη λοίμωξη, οφειλόμενη στην C. trachomatis, αλλά κάπου αλλού ίσως είναι μια εντερίτιδα που οφείλεται σε σιγκέλλες, σαλμονέλες και στην Yersinia. Υπάρχει εμφανής συσχέτιση μεταξύ του συνδρόμου Reiter και του αντιγόνου ιστοσυμβατότητας HLA B27. Συμπτώματα και κλινικά σημεία Το σύνδρομο Reiter είναι τουλάχιστον 10 φορές περισσότερο συχνό στους άνδρες, παρά στις γυναίκες. Η συνοδός ουρηθρίτιδα είναι μια τυπική μη γο-

144

Νοσολογία - Παθολογία

νοκοκκική ουρηθρίτιδα. Η επιπεφυκίτιδα εμφανίζεται στην αρχή της νόσου ενώ η ραγοειδίτιδα είναι συνηθέστερη. Η αρθρίτιδα συνήθως προσβάλλει τις αρθρώσεις των κάτω άκρων, αλλά και άλλες αρθρώσεις (ιδιαίτερα οι ιερολαγόνιες) μπορεί να προσβληθούν. Οι δερματικές εκδηλώσεις περιλαμβά­νουν κυκλοτερή γυροειδή βαλανίτιδα και γονοκοκκική κερατοδερμία με παχιές υπερκερατωσικές βλάβες που προσβάλλουν συνήθως τα πέλματα των ποδιών, μολονότι μπορεί να εμφανισθούν και γενικευμένα εξανθήματα. Ανώδυνα στοματικά έλκη εμφανίζονται στο 10% των ασθενών. Η νόσος παρουσιάζει χρόνια υποτροπιάζουσα πορεία. Όψιμες εκδηλώσεις που περιλαμβάνουν ραγοειδίτιδα, αρθριτικές παραμορφώσεις, προσβολή του ΚΝΣ και αορτική ανεπάρκεια μπορεί επίσης να εμφανισθούν, αλλά είναι σπάνιες. Ραγοειδής = ένας χιτώνας των οφθαλμών. Διάγνωση Αυτή βασικά είναι κλινική. Η ταχύτητα καθίζησης των ερυθρών αιμοσφαιρίων είναι υψηλή. Οι δοκιμασίες Rose-Waaler και Latex Ra είναι αρνητικές. Οι δερματικές βλάβες μπορεί να μοιάζουν με τις ψωριασικές. Το σύνδρομο Reiter στις δερματικές του εκδηλώσεις μοιάζει με την ψωρίαση. Θεραπεία Δεν υπάρχει συγκεκριμένη θεραπεία. Οι τετρακυκλίνες ανακουφίζουν από τα συμπτώματα της ουρηθρίτιδας, αλλά δεν επηρεάζουν την πορεία της νόσου. Αντιφλεγμονώδη φάρμακα και φυσιοθεραπεία συχνά βελτιώνουν την αρθρίτιδα. Πρόγνωση Είναι ποικίλη, αλλά μερικοί ασθενείς γίνονται ανάπηροι σε σημαντικό βαθμό, λόγω της υποτροπιάζουσας αρθρίτιδας. Απαραίτητες επισημάνσεις για σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα – Η φυσική εξέταση και ο μικροβιακός έλεγχος για ΣΜΝ θα πρέπει να κατευθύνεται προς τις στοματοφαρυγγικές, πρωκτικές και ουρογεννητικές περιοχές.

– Οι περισσότερες από αυτές τις λοιμώξεις προκαλούν πρώιμες αλλοιώσεις τόσο στα όργανα του γεννητικού συστήματος (όπως έλκη, κονδυλώματα, φυσαλίδες, ογκίδια, άφθονες και δύσοσμες κολπικές εκκρίσεις), όσο και σε άλλους εκτιθεμένους, κατά τη σεξουαλική επαφή, βλεννογόνους.

– Ευρεία εξάπλωση του λοιμογόνου παράγοντα των ΣΜΝ μπορεί να συμβεί και σε άλλα όργανα και ιστούς του σώματος, μιμούμενος μη λοιμώδες νόσημα.

– Όλα τα ΣΜΝ έχουν υποκλινικές ή λανθάνουσες περιόδους και μπορεί να είναι ασυμπτωματικά, γεγονός που παίζει σημαντικό ρόλο στη διασπορά και στη δυσκολία ελέγχου τους.

– Στην παρουσία ενός ΣΜΝ πρέπει να εξετάζουμε και το ενδεχόμενο παρουσίας

Λοιμώδη Νοσήματα

145

και άλλων μικροοργανισμών της κατηγορίας αυτής, απαραίτητα όμως πρέπει τα άτομα αυτά να εκτιμώνται για τυχόν παρουσία γονόρροιας και σύφιλης. Εάν το test για σύφιλη είναι αρνητικό, θα πρέπει να επαναληφθεί μέσα σε 3 μήνες για την πιθανότητα καθυστερημένης ορομετατροπής.

– Οι σεξουαλικοί σύντροφοι θα πρέπει να εξετάζονται και να θεραπεύονται μαζί για αποφυγή αναμόλυνσης και εξάπλωσης της λοίμωξης.

– Όχι σεξουαλική δραστηριότητα στη διάρκεια της θεραπείας!!!

– Ανοσία δεν αναπτύσσεται στις παθήσεις που μεταδίδονται με τη σεξουαλική επαφή.

– Η παρακολούθηση με καλλιέργειες και οι ορολογικές μεθόδους μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας είναι απαραίτητες για την επιβεβαίωση της ίασης.

– Αποτυχία της θεραπείας σε ΣΜΝ συνηγορεί για: (α) αναμόλυνση, (β) μη διαγνωσθείσα συνυπάρχουσα άλλη ΣΜΝ, (γ) ανθεκτικά στελέχη, (δ) ελλιπές θεραπευτικό σχήμα.

– Σε περιπτώσεις ατόμων σεξουαλικού βιασμού πρέπει να γίνεται εκτίμηση το πρώτο 24ωρο και να στέλνονται καλλιέργειες για N. gonorrhoeae, C. trachomatis και έρπητα, ενώ οι κολπικές εκκρίσεις πρέπει να εξετάζονται για Trichomonas και βακτηριακή κολπίτιδα. Δείγμα αίματος συλλέγεται για ορολογικό έλεγχο σύφιλης και αποθηκεύεται για ηπατίτιδα Β και HIV (AIDS). Παρακολούθηση στις 2 εβδομάδες συνιστάται εάν υπάρχουν ασαφή ευρήματα από τις καλλιέργειες, ενώ ορολογικός έλεγχος για σύφιλη και HIV θα πρέπει να εκτελεστεί στους 3 μήνες. Εάν χορηγηθεί προφυλακτικό φαρμακευτικό σχήμα, αυτό πρέπει να περιλαμβάνει: (ΙΜ) Κεφτριαξόνη + (per os) Μετρονιδαζόλη + (per os) Δοξυκυκλίνη (ή σε εγκύους αζιθρομυκίνη). Σε περιπτώσεις εγκυμοσύνης πρέπει τουλάχιστον να εφαρμόζεται ο παρακάτω πίνακας στα πλαίσια του αναγκαίου check-up εγκυμοσύνης: – Γενική αίματος – Γενική ούρων – Ομάδα αίματος - Rhesus – Έμμεση Coombs – Σάκχαρο – Ουρία – Κρεατινίνη – Fe ορού – Φερριτίνη – Ηλεκτροφόρηση αιμοσφαιρίνης - test δρεπανώσεως – Μυκόπλασμα – Ουρεόπλασμα – Αερόβια-αναερόβια καλλιέργεια κολπικού υγρού – VDRL – Λιστέρια – AIDS τύπου Ι και ΙΙ (προαιρετικά)

146

Νοσολογία - Παθολογία

– Ηπατίτιδα C – Αυστραλιανό αντιγόνο (Hbs Ag) – ΗΚΓ (ηλεκτροκαρδιογράφημα) – Αντισώματα IgM, IgG: Ερυθρά

Τοξόπλασμα

CMV νεεσ λοιμωξεισ Αξιοσημείωτο είναι ότι νέες λοιμώξεις αποκαλύπτονται συνεχώς και πολλά νέα είδη ιών έχουν αναγνωρισθεί, όπως π.χ. οι ιοί Ebola και Hanta. Η κατάχρηση αντιμικροβιακών φαρμάκων πιστεύεται ότι δρα αφενός ως μεταλλαξιογόνος παράγοντας που καθιστά λοιμογόνους, άγνωστους μέχρι σήμερα λοιμογόνους παράγοντες (ή επαυξάνει τη λοιμογόνο τους δύναμη), και αφετέρου συμβάλλει στην επικράτηση σαπροφυτικών μικροοργανισμών ή ιών που δεν είχαν μηχανισμούς λοιμογόνους για τον άνθρωπο. Συνεχώς καταγράφονται νέες λοιμώξεις και σε άτομα με φυσιολογική άμυνα (δηλαδή όχι μόνο σε ανοσοκατασταλμένους). Εντυπωσιακό είναι ότι και παλιές γνωστές λοιμώξεις εμφανίζουν επιδημιολογικά στοιχεία εξέλιξης ή επανεμφανίζονται, ενώ είχαν σχεδόν ξεχασθεί και ότι πέραν των μικροοργανισμών έχουν αναγνωρισθεί ως επικίνδυνα για τον άνθρωπο και λοιμογόνα πρωτεϊνικά σωμάτια, όπως τα PRIONS (σπογγώδης εγκεφαλοπάθεια). Προσβάλλουν και το μυϊκό ιστό. Τα PRIONS απέκτησαν μεγάλη σημασία τα τελευταία χρόνια, λόγω της παραλλαγής της νόσου Creutzfeldt-Jacob (CJD) που προσβάλλει (και τελικά θανατώνει) νεαρής ηλικίας άτομα (Μ. Βρετανία). Αν και τελικά η σίγουρη διάγνωση τίθεται παθολογοανατομικά, αφενός πρόσφατα παρουσιάστηκε μέθοδος ανίχνευσης στο ΕΝΥ μιας ειδικής πρωτεΐνης (πρωτεΐνη 14-3-3), αφετέρου περιγράφηκαν κλινικά κριτήρια που καθιστούν τη νόσο λίαν πιθανή. Αυτά είναι: 1) προοδευτική, ταχέως εξελισσόμενη άνοια, 2) τυπικό ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (ΗΕΓ) με γενικευμένα τριφασικά περιοδικά συμπλέγματα, 1-2 Ηz, 3) ύπαρξη τουλάχιστον δύο κλινικών εκδηλώσεων από τις εξής: μυοκλονίες, παρεγκεφαλιδική αταξία ή οπτικές διαταραχές, πυραμιδικά ή εξωπυραμιδικά συμπτώματα, ακινητική αλαλία. Η φυματίωση (TBC) σήμερα (από το 1985) οδηγεί στο θάνατο περισσότερους ανθρώπους από οποιαδήποτε λοίμωξη και ο επιπολασμός της αυξάνει συνεχώς σε πολλές χώρες. Με βάση στοιχεία του ΠΟΥ (WHO) δεν υπήρξε περίοδος στην ανθρώπινη ιστορία που να είχε τόσους πολλούς (το 1/3 του πληθυσμού του πλανήτη) πάσχοντες ανθρώπους από TBC. Στις αναπτυγμένες χώρες τα κύρια προβλήματα είναι: α) η πολυανθεκτικότητα των μυκοβακτηριδίων (ανθεκτικότητα τουλάχιστον στην ισονιαζίδη και ριφαμπικίνη), γεγονός που επιβάλλει έναρξη θεραπείας με συνδυασμό τεσσάρων αντιφυματικών φαρμάκων μέχρι τη διαπίστωση της ευαισθησίας,

Λοιμώδη Νοσήματα

147

και β) ο κίνδυνος δραματικής αύξησης λόγω της εξάπλωσης του AIDS, στο οποίο η TBC είναι η κύρια καιροσκοπική λοίμωξη, αφού αφορά το 30% των περιπτώσεων HIV λοίμωξης. Στα παιδιά η μέγιστη συχνότητα TBC αφορά τις ηλικίες 1-2 ετών. Η διασπορά της φυματίωσης σχετίζεται επίσης με την αθρόα μετακίνηση λαθρομεταναστών χωρίς ιατρικό έλεγχο και με τις συχνά ανθυγιεινές και μη αεριζόμενες κατοικίες των σύγχρονων μεγαλουπόλεων με το επιβαρυμένο περιβάλλον. Μετά από μακροχρόνια χαλάρωση και στην Ελλάδα το πρόβλημα της φυματίωσης άρχισε ήδη να ανησυχεί τους αρμόδιους φορείς για τη λήψη άμεσων μέτρων. Η μηνιγγιτιδοκοκκική μηνιγγίτιδα (ΜΜ) το 1998 εμφάνισε στη χώρα μας σημαντική αλλαγή της επιδημιολογικής της εικόνας με αύξηση των περιστατικών από στελέχη της ομάδας Β (γι' αυτήν δεν υπάρχει εμβόλιο) και μείωση εκείνων της ομάδας C (πρόσφατα κυκλοφόρησε εμβόλιο έναντι της C). Οι μικροοργανισμοί της ομάδας HACEK (Haemophilus Spp, Actinobacillus Spp, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella Kinga) προσβάλλουν συχνά τις βαλβίδες της καρδιάς και κατέχουν σήμερα την 3η (ή 4η) θέση σε συχνότητα μεταξύ των αιτίων ενδοκαρδίτιδας. Χαρακτηρίζονται από βραδεία ανάπτυξη (3-5 ημέρες). Ο κοκκύτης αυξάνει τα τελευταία 25 χρόνια και ιδιαίτερα στην ομάδα 1019 ετών. Μόνο το μισό των περιπτώσεων αφορά άτομα ηλικίας κάτω των 10 ετών. Τα παιδιά στην πλειονότητά τους (2/3) μολύνονται από ενήλικες. Κλινικά κυριαρχεί ο ξηρός βήχας που διαρκεί πέραν των 3 εβδομάδων. Η διάγνωση γίνεται με καλλιέργεια ρινοφαρυγγικού εκκρίματος στο 55% των περιπτώσεων, με ορολογικές αντιδράσεις και nested-PCR. Για να προστατευτούν τα παιδιά πρέπει να εμβολιασθούν οι ενήλικες με ακυτταρικό εμβόλιο. Προηγούμενη νόσος ή εμβολιασμός δεν προστατεύουν τον ενήλικα. Βλ. σελ. 178. Περισσότερες από 200 νόσοι οφείλονται σε τροφογενή μετάδοση (ιοί, βακτήρια, παράσιτα, τοξίνες, prions, βαρέα μέταλλα). Στα κυριότερα νέα παθογόνα αίτια τροφογενών λοιμώξεων ανήκουν και τα: Cambylobacter jejuni, σαλμονέλλες των ζώων, E. coli 0157:H7, Listeria monocytogenes, Cyclospora cayetanensis, Cryptosporidium parvum. Οι τροφικές ή τροφιμογενείς δηλητηριάσεις (λοιμώξεις) είναι το κυριότερο αίτιο διαρροιών. Οφείλονται σε ποσοστό 70-90% σε μικρόβια, 2-6% σε ιούς ή παράσιτα, 2-9% σε χημικούς παράγοντες ή βιοτοξίνες. Από τους ιούς γνωστοί είναι οι ιοί Rota. Στην Ελλάδα υπολογίζονται τα ετήσια κρούσματα σε 300.000. Πρόσφατα διαπιστώθηκε ότι 2-3% των περιστατικών καταλήγουν σε χρονιότητα, ενώ ανά 100.000 μολύνσεις αντιστοιχούν 3 θάνατοι. Με βάση στοιχεία του WHO έχουμε ότι: 1. Στις αναπτυσσόμενες χώρες, σε παιδιά μικρά μέχρι 5 ετών, εμφανίζονται

148

Νοσολογία - Παθολογία

100-500 εκατομμύρια περιστατικά διαρροιών το χρόνο και επισυμβαίνουν 3-15 εκατομμύρια θάνατοι από αυτές. Στις χώρες αυτές φταίει κατά κύριο λόγο το μολυσμένο νερό (υδατογενείς).

2. Στις αναπτυγμένες χώρες, παρατηρείται συνεχής αύξηση των τροφιμογενών νοσημάτων (10o Συμπόσιο W.A.V.F.H.). Πρέπει δε να ληφθεί υπόψη ότι η δήλωση-καταγραφή των νοσημάτων αυτών είναι σαφώς πολύ κατώτερη της πραγματικής κατάστασης. Έτσι στις ΗΠΑ και τον Καναδά μόνο το 5-10% των σαλμονελλώσεων δηλώνεται. Στις ΗΠΑ αντιστοιχούν 0,29-1,1 κρούσματα/άτομο/έτος. Το πρόβλημα των προαναφερθεισών δηλητηριάσεων έχει δύο όψεις. Δηλαδή εκτός από την πλευρά της υγείας αφορά και την οικονομική πλευρά. Ενδεικτικά αναφέρεται ότι οι ΗΠΑ επιβαρύνονται κάθε χρόνο κατά 4,8-6,7 δισεκατομμύρια δολάρια, λόγω των δηλητηριάσεων αυτών και των επιπτώσεών τους (π.χ. απόρριψη τροφίμων που βρέθηκαν ύποπτα ή μολυσμένα). Στις Μεσογειακές χώρες το 1987 από τα 250 εκατομμύρια τουρίστες που τις επισκέφθηκαν, περισσότερο από 100 εκατομμύρια (δηλαδή, το 40%) εμφάνισαν διάρροια, εκ των οποίων τα 30 εκατομμύρια (δηλαδή, 30% των ασθενών) παρέμειναν κλινήρεις. Από τους υπόλοιπους ασθενείς τα 28 εκατομμύρια (δηλαδή, το 40% αυτών) αναγκάσθηκαν να αλλάξουν πρόγραμμα διακοπών και να επιστρέψουν στην πατρίδα τους (επίδραση στον τουρισμό). Σημειωτέον ότι η άσχημη αυτή εικόνα αφορά κυρίως τρεις χώρες (ΜαρόκοΤυνησία-Τουρκία), ενώ δύο χώρες, η Ελλάδα και η Ιταλία, έρχονται πρώτες με τα καλύτερα ποσοστά στον τομέα αυτό (διάρροια τουριστών 8-10%) και ακολουθεί η Ισπανία. Περίπου 45% των τροφικών δηλητηριάσεων οφείλονται πρώτον σε καμπυ­ λο­βακτηριάσεις (που είναι και συχνότερες) και δεύτερον σε σαλμονελλώσεις για τις οποίες υπάρχει σήμερα τεράστιο ενδιαφέρον. Υπάρχουν πάνω από 2.300 είδη (ορότυποι) σαλμονελλών. Όλα είναι παθογόνα για τον άνθρωπο. Βλ. σελ. 193. Βασικά διακρίνουμε 2 κατηγορίες σαλμονελλών: α) σαλμονέλλες του ανθρώπου (προσαρμοσμένες στον άνθρωπο). β) σαλμονέλλες των ζώων που αφορούν όλα τα ζώα γενικώς. Αμερικανοί συγγραφείς ξεχωρίζουν και μία τρίτη κατηγορία, δηλαδή: γ) σαλμονέλλες προσαρμοσμένες σε κάποιο συγκεκριμένο είδος ζώου και είναι περίπου 8-10 είδη. Έτσι έχουμε τη σαλμονέλλα της κότας, τη σαλμονέλλα του χοίρου, του αλόγου κ.ο.κ., όλες παθογόνες για τον άνθρωπο. Για την πρώτη κατηγορία, μόνος φορέας είναι ο άνθρωπος αποκλειστικά. Σαλμονέλλες του ανθρώπου είναι, η σαλμονέλλα του τύφου (αίτιο του τυφοειδούς πυρετού) και η σαλμονέλλα του παρατύφου Α. Η σαλμονέλλα του παρατύφου βρίσκεται και σε λίγα βοοειδή. Σαλμονέλλα του τύφου δεν έχει βρεθεί

Λοιμώδη Νοσήματα

149

σε κανένα είδος ζώου και αυτό είναι πολύ σημαντικό για την επιδημιολογία της σοβαρής ασθένειας που λέγεται τυφοειδής πυρετός (τύφος). Στον άνθρωπο η οδός μετάδοσης είναι η εντεροστοματική και η μόλυνσή του μπορεί να παρασταθεί στο Σχήμα 3. Με το σχήμα αυτό τονίζεται η μεγάλη σημασία της κακής αποχέτευσης, της μειωμένης προστασίας της ύδρευσης και των κακών συνθηκών υγιεινής. Τις σαλμονέλλες του ανθρώπου δεν τις βρίσκουμε στα τρόφιμα, εκτός αν αυτά μολυνθούν από άνθρωπο (ασθενή ή φορέα), με ακάθαρτα χέρια κ.λπ. Επίσης το νερό μολύνεται με σαλμονέλλες του ανθρώπου, λόγω κακού δικτύου αποχέτευσης, διότι αυτές δεν υπάρχουν στο περιβάλλον, αν δεν το έχει μολύνει άνθρωπος, όπως προαναφέρθηκε. Ο τυφοειδής πυρετός σχεδόν εξαφανίστηκε από τότε που απομονώθηκαν τα δίκτυα αποχέτευσης από την ύδρευση. Στον πολιτισμένο κόσμο δεν παίζουν πια κανένα ρόλο οι σαλμονέλλες του ανθρώπου (τύφου, παρατύφου) αφού έχει εξασφαλισθεί καθαρό νερό, τέλεια αποχέτευση και κλειστό σύστημα ύδρευσης. Το μεγάλο πρόβλημα σήμερα είναι οι σαλμονέλλες των ζώων που προκαλούν στον άνθρωπο τροφικές δηλητηριάσεις. Καθοριστικός παράγοντας για πρόκληση τροφικής δηλητηρίασης είναι η μολυσματική δόση των μικροβίων. Αυτή είναι η ελάχιστη δόση μικροβίων που απαιτείται να προσλάβει ο άνθρωπος ώστε να προκληθεί νόσος (και όχι να γίνει απλός φορέας). Οι σαλμονέλλες του ανθρώπου έχουν μικρή μολυσματική δόση (περίπου 10100 μικρόβια), ενώ οι σαλμονέλλες των ζώων έχουν αρκετά μεγάλη μολυσμα­ τική δόση (οπωσδήποτε πάνω από 1.000 και συνήθως 1.000.000-10.000.000) έστω και αν υπάρχει διαφορά από στέλεχος σε στέλεχος. Έτσι για να αρρωστήσει κάποιος (τροφική δηλητηρίαση) π.χ. από σαλμονέλλες της κότας δεν αρκεί μόνο να μολυνθεί με αυτές, αλλά να τις προσλάβει και σε μεγάλο αριθμό, διότι στην περίπτωση αυτή η μολυσματική δόση είναι μεγάλη. Εάν όμως επρόκειτο για τύφο πιθανώς να αρκούσαν και δέκα μικρόβια

Σχήμα 3

150

Νοσολογία - Παθολογία

για να αρρωστήσει το άτομο. Βέβαια, σε ανοσοκατασταλμένα άτομα ή σε βρέφη, οι μολυσματικές δόσεις των διαφόρων μικροβίων είναι ακόμη χαμηλότερες. Οι τροφικές δηλητηριάσεις προέρχονται από τρόφιμα ζωικής προέλευσης που τα αφήνουμε σε θερμοκρασία τέτοια, που να ευνοεί τον πολλαπλασιασμό και την ανάπτυξη των μικροβίων πάνω σε αυτά σε αριθμούς που ξεπερνούν τη μολυσματική δόση τους. Υδατογενείς δηλητηριάσεις από σαλμονέλλες ζώων, σπάνια προκαλούνται, διότι στο νερό ο πολλαπλασιασμός δεν γίνεται με γρήγορους ρυθμούς όπως στα τρόφιμα και η δόση δεν φθάνει την απαιτούμενη μολυσματική, παρά το ότι για νερό αυτή είναι μικρότερη σε σχέση με ό,τι ισχύει για τρόφιμα. Επιπλέον, στο νερό υπάρχει μεγάλη αραίωση μικροβίων. Όπως προαναφέρθηκε το μεγάλο πρόβλημα σήμερα προκύπτει από τις σαλμονέλλες των ζώων. Αυτές κυρίως ξεκινάνε από τις ζωοτροφές και τις πτηνοτροφές, περνάνε στα ζώα και πουλερικά και από εκεί φθάνουν στον άνθρωπο, σε όλες τις αναπτυγμένες χώρες. Σαλμονέλλες έχουν βρεθεί σε περιστέρια, σε γλάρους, σε χελώνες του ελληνικού χώρου (γι' αυτό η Γερμανία έπαυσε πια να προμηθεύεται χελώνες από τη χώρα μας για συντρόφους μικρών παιδιών) κυρίως όμως σε αυγά πάπιας και τελευταία και κότας σε ποσοστό 1%. Ενδιαφέρον είναι το παράδειγμα της Ισπανίας στην οποία παρατηρήθηκε θεαματική μείωση των σαλμονελλώσεων (τροφικών δηλητηριάσεων) τα τελευταία χρόνια, επειδή με νόμο απαγορεύθηκε εκεί η χρήση ωμών αυγών σε παρασκευάσματα τροφίμων (μαγιονέζα κ.λπ.). Επίσης χαρακτηριστικό παράδειγμα είναι αυτό που συνέβη σε ένα σχολείο-οικοτροφείο στην Αγγλία, όπου παρασκευάσθηκε κρέμα σοκολάτα με ωμά αυγά πάπιας και όσοι έφαγαν αμέσως δεν αρρώστησαν, ενώ όσοι έφαγαν αφού κρύωσε για 6 ώρες σε θερμοκρασία δωματίου, έπαθαν τροφική δηλητηρίαση, εμφανίζοντας διάρροια. Αυτό συνέβη διότι στο μεταξύ αυξήθηκαν τα μικρόβια (οι σαλμονέλλες) πολλαπλασιαζόμενα πάνω στην κρέμα και έφθασαν τη μολυσματική δόση που ήταν απαραίτητη να προκαλέσει τη νόσο. Βέβαια στο τελευταίο παράδειγμα επρόκειτο για παιδιά. Εάν όμως ήταν ενήλικες θα χρειαζόταν ακόμη μεγαλύτερη μολυσματική δόση και έτσι εξηγείται κατά ένα τρόπο, το ότι δεν αρρώστησαν οι μαγείρισσες που έφαγαν πρώτες τη συγκεκριμένη κρέμα, πέραν από τον παράγοντα δόση. Μεγαλύτερο κίνδυνο για σαλμονέλλωση έχουν τα παιδιά μέχρι 5 ετών (γι' αυτά η μολυσματική δόση είναι μικρότερη όπως και σε υπερήλικες), ενώ δεν κινδυνεύουν τα βρέφη που θηλάζουν για τα οποία λέγεται ότι έχουν διαφύγει ακόμη και από επιδημία χολέρας (ο θηλασμός προφυλάσσει). Στην Ελλάδα σήμερα παρουσιάζονται 1.200 κρούσματα σαλμονελλώσεων το χρόνο και πάνω από το 50% είναι παιδιά. Η αύξηση των κρουσμάτων στην Ελλάδα και στις άλλες προηγμένες χώρες οφείλεται κυρίως στην αύξηση της μόλυνσης των κοτόπουλων και των αυγών,

Λοιμώδη Νοσήματα

151

δεδομένης και της τεράστιας κατανάλωσης αυτών τα τελευταία χρόνια. Η σαλμονέλλα Enteritidis και συγκεκριμένα το στέλεχος ΡΤ4 (Phage Type 4) είναι το κυρίως υπεύθυνο μικρόβιο για την προαναφερθείσα αύξηση των κρουσμάτων σε όλο τον πολιτισμένο κόσμο, ήδη από το 1985 και στην Ελλάδα από το 1988. Η σαλμονέλλα αυτή συμπεριφέρεται σαν προσαρμοσμένη στα πουλερικά και μεταδίδεται κάθετα από τα αυγά (εντοπίζεται στον κρόκο του αυγού) στα νέα πουλερικά που βγαίνουν μετά την επώαση. Σημειώνεται ιδιαίτερα ότι, παλαιότερα εξετάζονταν το κέλυφος των αυγών για ύπαρξη σαλμονελλών, σήμερα όμως το ενδιαφέρον επικεντρώνεται στον κρόκο. Εάν τα αυγά δεν τοποθετηθούν σε ψυγείο, τότε μέσα στο μολυσμένο κρόκο πολλαπλασιάζονται οι σαλμονέλλες μέχρι του αριθμού 1 δισεκατομμύριο μικρόβια/gr κρόκου (δηλαδή, ένα αυγό μπορεί να μολύνει ένα σύνταγμα). Βέβαια τα αυγά κότας είναι μολυσμένα σε ποσοστό 1%. Απαραίτητο λοιπόν είναι το καλό βράσιμο του αυγού (όχι μελάτο), η αποφυγή μαγιονέζας με ωμά αυγά κ.ο.κ. Τα κονιοποιημένα αυγά (σκόνη αυγών) σήμερα διατίθενται μετά από παστερίωση ή άλλη επεξεργασία (γ-ακτινοβολία) για να επιτευχθεί απουσία σαλμονελλών, ώστε να μην υπάρχει κίνδυνος δηλητηρίασης (διάρροια). Γίνονται προσπάθειες για ακτινοβόληση των αυγών (γ-ακτινοβολία) πριν φύγουν από τις μονάδες παραγωγής, αλλά ακόμη δεν μπορεί να εφαρμοσθεί, κυρίως διότι διασπώνται οι σουλφυδριλικές ομάδες των πρωτεϊνών του αυγού και αυτά μυρίζουν άσχημα. Η ακτινοβόληση τροφίμων θεωρείται ακίνδυνη επεξεργασία, αλλά προσκρούει σε δεοντολογικά και άλλα εμπόδια. Οι σαλμονελλώσεις που αναφέρθηκαν έχουν χρόνο επώασης 12-48 ώρες (1-2 ημέρες), ενώ ο τυφοειδής πυρετός έχει χρόνο επώασης 15 ημέρες. Γενικώς οι σαλμονέλλες (εκτός της σαλμονέλλας του τύφου) προκαλούν τα εξής: α) Τυφοειδικό σύνδρομο (μοιάζει με τον τύφο) σε ποσοστό 10,4%. β) Γαστρεντερίτιδα σε ποσοστό 80,9%. γ) Εστιακές εντοπίσεις σε ποσοστό 3,7%. Οι καμπυλοβακτηριδιάσεις έχουν χρόνο επώασης 8-9 ημέρες και χαρακτηρι­ στι­κά προκαλούν έντονους κοιλιακούς πόνους με πυρετό και η ακολουθούσα διάρροια είναι δύσοσμη με πυοσφαίρια στην εξέταση κοπράνων. Διαρκεί 5-10 ημέρες και για λίγο μπορεί να υποτροπιάσει. Το πιο συχνό είδος είναι το C. jejuni και το αντιβιοτικό εκλογής είναι η ερυθρομυκίνη. Σε έρευνα στην Κρήτη σε ασθενείς με διάρροια στο 5% περίπου των θετικών καλλιεργειών κοπράνων απομονώθηκε Campylobacter. Η σιγκέλλωση έχει χρόνο επώασης 1-3 ημέρες, όπως και η χολέρα. Σιγκέλλες υπάρχουν μόνο στον άνθρωπο και στις πολιτισμένες χώρες όπως και στην Ελλάδα επικρατεί (από το 1970) η S. sonnei. Οι κενώσεις φθάνουν τις 25-35 ημερησίως βλεννοαιματηρές με έντονο πόνο. Η μολυσματική δόση είναι πολύ μικρή όπως και στον τύφο.

152

Νοσολογία - Παθολογία

Η γενική συχνότητα διάρροιας των τουριστών είναι ανάλογη με την εποχή: 3% τον Απρίλιο, 15% τον Αύγουστο-Σεπτέμβριο, 11% τον Οκτώβριο. Στη διάγνωση του τυφοειδούς πυρετού είναι λάθος να χρησιμοποιείται η γνωστή αντίδραση Widal σήμερα, δεδομένου ότι συχνά δίνει παραπλανητικό αποτέλεσμα για πολλούς λόγους που δεν αναφέρονται εδώ. Σήμερα η διάγνωση του τύφου γίνεται με αιμοκαλλιέργεια και καλλιέργεια κοπράνων. Η αιμοκαλλιέργεια είναι η πιο αξιόπιστη και γίνεται τις πρώτες 2 εβδομάδες ή και την 3η εβδομάδα εάν δεν έχει ληφθεί αντιβιοτικό. Βέβαια, η αιμοκαλλιέργεια δεν γίνεται με τα κοινά θρεπτικά υλικά, αλλά σε κοινό ζωμό εμπλουτισμένο με 5% άλατα χολής (δεσοξυχολικό νάτριο). Έτσι έχουμε θετικό αποτέλεσμα σε 24 ώρες σε περίπτωση τυφοειδούς πυρετού (τύφου). Η κοινή αιμοκαλλιέργεια μπορεί να βγει ψευδώς αρνητική. Οι κοπρανοκαλλιέργειες γίνονται μετά την 3η εβδομάδα και πρέπει να επιχειρούνται άσχετα με το αν παίρνει αντιβιοτικά ο ασθενής, διότι το αποτέλεσμα δεν επηρεάζεται από αυτά στις κοπρανοκαλλιέρ­ γειες, εφόσον υπάρχει τύφος. Παράτυφος Α δεν υπάρχει στην Ελλάδα και σε περίπτωση κρούσματος, αυτό θα είναι από εισαγωγή από άλλη χώρα. Σήμερα η τυποποίηση των σαλμονελλών ενισχύθηκε με τη μέθοδο DNA Probes. Σε κάθε διάρροια καλό θα είναι να συνιστάται καλλιέργεια κοπράνων, όχι μόνο για εντόπιση του αιτίου, αλλά και για καθορισμό της πιθανής θεραπείας με αντιβιοτικά. Σε γαστρεντερίτιδα από σαλμονέλλες δεν δίνουμε αντι­βιοτικά, εκτός από βαριά κατάσταση και αφού ελεγχθεί η ευαισθησία του μικροβίου στα αντιβιοτικά. Αντιβιοτικά όμως χορηγούνται στις καμπυλοβακτηρι­διά­σεις και στις σιγκελλώσεις (δυσεντερία). Ενδιαφέρον είναι ότι ο περιορισμός κατανάλωσης του νερού δεν μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση των σαλμονελλώσεων (όπως κακώς πιστεύεται από μερικούς) στην Ελλάδα. Η Γερμανία διαθέτει άφθονο νερό και όμως έχει τεράστια αύξηση σαλμονελλώσεων. Παράλληλα θα πρέπει να γίνουν προσπάθειες στο κύκλωμα, πτηνοτροφές - πτηνοτροφεία - πτηνοσφαγεία, ώστε να βελτιωθεί η κατάσταση από πλευράς σαλμονελλώσεων, αλλά και καμπυλοβακτηριδιάσεων. Ενδιαφέρον επίσης είναι ότι οι μύγες δεν παίζουν μεγάλο ρόλο για τις σαλμονελλώσεις, όσο παίζουν για τις σιγκελλώσεις και τις ιώσεις, διότι οι σαλμονελλώσεις απαιτούν μεγάλη μολυσματική δόση. Απαραίτητο είναι να τονισθεί ότι επειδή στα ωμά κρέατα ενδέχεται να υπάρχουν σαλμονέλλες, δεν πρέπει να κόβονται στο ίδιο τραπέζι με τα ψημένα, ούτε να χρησιμοποιούνται τα ίδια μαχαίρια χωρίς να πλυθούν καλά. Ο κίνδυνος σαλμονελλώσεων στα νοσοκομεία είναι μεγαλύτερος από τα εστιατόρια, διότι στο νοσοκομείο συνήθως μεσολαβεί πολύς χρόνος από το μαγειρείο μέχρι την τραπεζαρία για κατανάλωση, οπότε τα μικρόβια πολλαπλασιάζονται. Τονίζεται πάλι η μεγάλη σημασία της διάθεσης υγιεινών ζωοτροφών, όχι μόνο για τις

Λοιμώδη Νοσήματα

153

σαλμονελλώσεις, αλλά ακόμη και για ανάπτυξη καρκίνου, όπως συμβαίνει με την ύπαρξη αφλατοξινών (μυκοτοξίνες μουχλιασμένων ζωοτροφών που αποθηκεύονται στους ιστούς των ζώων που τις έφαγαν). Υπάρχουν πάνω από 100 ορότυποι E. coli που προκαλούν αιμορραγική διάρροια (εντεροαιμορραγικοί – EHEC). Οι περισσότερες επιδημίες τέτοιων περιστατικών αποδίδονται σε βρώση μισοψημένου βοδινού κρέατος που έχει μολυνθεί στο σφαγείο. Οι ασθενείς περιγράφουν τις κενώσεις ως «μόνο αίμα χωρίς κόπρανα». Στις επιπλοκές περιλαμβάνονται η διάτρηση εντέρου και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (HUS). Στη Γερμανία το 85% HUS είναι μεταλοιμώδες από EHEC. Η μετάδοση από άνθρωπο σε άνθρωπο θεωρείται συχνή. Τα αντιβιοτικά δεν βοηθούν αλλά μόνο η υποστηρικτική αγωγή. Τα Cyclospora μεταδίδονται με νερό, προσβάλλουν το λεπτό έντερο και προκαλούν υποτροπιάζουσα υδαρή διάρροια (ενίοτε με μεσοδιαστήματα δυσκοιλιότητας). Η έναρξη μοιάζει με γριπώδες σύνδρομο και εξελίσσεται με καταβολή, κοιλιακά άλγη, εμέτους, ανορεξία κ.λπ., επί εβδομάδες. Θεραπευτικά συνιστάται, εκτός των γενικών μέτρων, κοτριμοξαζόλη για 7 ημέρες. Το Cryptosporidium αναφέρθηκε για πρώτη φορά σε σχέση με τον άνθρωπο το 1976 (αναγνωρίστηκε στα ζώα πριν έναν αιώνα). Ευθύνεται για το 2,2% (στις βιομηχανικές χώρες) και το 6,1% (στις υπανάπτυκτες χώρες) των διαρροϊκών συνδρόμων σε ανοσοεπαρκείς ασθενείς, ενώ σε ασθενείς με AIDS τα αντίστοιχα ποσοστά είναι 14% και 24%. Στις αναπτυγμένες βιομηχανικά χώρες προκαλεί κυρίως υδατογενείς επιδημίες αφού το παράσιτο είναι ανθεκτικό στη χλωρίωση και λόγω του μικρού μεγέθους του δύσκολα συγκρατείται από τα ειδικά φίλτρα νερού. Στο Cryptosporidium parvum οφειλόταν το 1993, η μεγαλύτερη υδατογενής επιδημία στην ιστορία των ΗΠΑ, με μέση διάρκεια νόσου 12 ημέρες και ποσοστό υποτροπής περίπου 40%. Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει κοιλιακό άλγος, πυρετό, εμέτους, απώλεια βάρους και πολλές υδαρείς διαρροϊκές κενώσεις. Δεν υπάρχει επαρκής αιτιολογική θεραπεία. Οι στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις τελευταία επανεμφανίσθηκαν με πρωτοφανή κεραυνοβόλο πορεία, διεισδυτικότητα και μεγάλη θνητότητα (β-αιμολυτικός στρεπτόκοκκος ομάδας Α) συνήθως ως επιπλοκή σε ερυσίπελας ή επιμόλυνση βλαβών ανεμευλογιάς (δέρμα). Χαρακτηριστική είναι μια λοιμώδης εστία στο δέρμα και η συνολική εικόνα της λοίμωξης μπορεί να είναι βαριά, εμφανιζόμενη ως σύνδρομο τοξικής καταπληξίας (TSS), για τη διάγνωση του οποίου υπάρχουν τρία κριτήρια: 1) απομόνωση στρεπτοκόκκων, 2) υπόταση, 3) τουλάχιστον δύο εκ των: νεφρική ανεπάρκεια, διαταραχές πήξης, ηπατική προσβολή, γενικευμένο εξάνθημα, ARDS, νέκρωση μαλακών μορίων. Ενδιαφέρον είναι ότι τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη μπορεί να προδιαθέσουν για το σύνδρομο αυτό. Η θε-

154

Νοσολογία - Παθολογία

ραπεία εκλογής είναι η χορήγηση πενικιλίνης G και κλινδαμυκίνης. Πολλά στελέχη S. viridans εμφανίζονται ανθεκτικά στην πενικιλίνη, ενώ αρκετά S. β-αιμολυτικού στις μακρολίδες. Ανάλογο σύνδρομο είναι εκείνο του σταφυλοκοκκικού τοξικού shock που αρχικά συνδέθηκε με χρήση κολπικών tampons από τις γυναίκες κατά την εμμηνορρυσία, αλλά αυξάνουν και οι περιπτώσεις εμφάνισής του μετά από χειρουργικές επεμβάσεις. Η λοίμωξη από Ehrlichia chaffeensis (ανήκει στην οικογένεια των ρικετσιακών) αποδίδεται και ως ερλιχίωση, παρατηρείται κυρίως στις ΗΠΑ, μεταδίδεται με δήγμα κρότωνος (όπως και η ν. Lyme – Borrelia burgdorferi) και προσβάλλει τα λευκά αιμοσφαίρια και τα αιμοπετάλια (ενδοκυτταρικό παράσιτο), με συνέπεια λευκοπενία, θρομβοπενία, πυρετό, πονοκέφαλο, μυαλγίες, εξανθήματα, ηπατική διαταραχή και ενίοτε νευρολογικά φαινόμενα. Η θνητότητα είναι μικρή και η νόσος συνήθως αυτοϊάται. Μια σειρά από εξανθήματα οφείλονται σε εντεροϊούς και πολλές φορές είναι δύσκολο να ξεχωρίσουν οι διάφορες μορφές αιτιολογικά. Έτσι γνωστότερες παθολογικές καταστάσεις είναι η ερπητική κυνάγχη (Herpangina) η οποία προκαλείται από ιούς Coxcackie A ή ακόμη από Coxcackie B και Echo-ιούς. Χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση 2-6 φυσαλίδων ή μικρών εξελκώσεων πάνω στις αμυγδαλές, τη μαλθακή υπερώα ή τη σταφυλή με φαρυγγαλγία και δυσκαταποσία, συνοδευόμενα συνήθως από πυρετό, εμετούς, πονοκέφαλο και μυαλγίες. Το εξάνθημα της Βοστώνης (ιός-Echo) μοιάζει με το αιφνίδιο εξάνθημα (ερπητοϊός HHV-6B), αλλά σχεδόν πάντα αφορά το πρόσωπο (σε αντίθεση με το αιφνίδιο εξάνθημα). Προηγείται πυρετός κατά 24-36 ώρες και συνοδεύει την πτώση του (το εξάνθημα). Συνυπάρχουν φαρυγγαλγία και εξελκώσεις στη μαλθακή υπερώα, εξάντληση, μυαλγίες με έντονους πόνους στην κοιλιά (ενήλικες). Το αιφνίδιο εξάνθημα χαρακτηρίζεται από τρία στάδια Ι, ΙΙ, ΙΙΙ και έχει σημασία για ασθενείς με AIDS και μεταμοσχευμένους. Το λεγόμενο ιλαροειδές εξάνθημα (Echo, Coxsackie) είναι κηλιδοβλατιδώδες, αρχίζει από το πρόσωπο και τον τράχηλο, μετά την εμφάνιση του πυρετού, και συχνά συνοδεύεται από πονοκέφαλο και δυσκαμψία του αυχένα, θέτοντας υποψία μηνιγγίτιδας. Διαρκεί 3-5 ημέρες και αυτοϊάται. Η νόσος είναι ιδιαίτερα ενοχλητική σε έγκυες. Ο πυρετός του δυτικού Νείλου θεωρείται ως επανεμφανιζόμενη λοίμωξη στην Ευρώπη. Οφείλεται σε ιούς Flavivirus και μεταδίδεται μέσω των κουνουπιών Culex, από άγρια ή κατοικίδια πτηνά. Προκαλεί «γριπώδη» εμπύρετη συνδρομή με αιφνίδια έναρξη υψηλού πυρετού, κυνάγχη, κεφαλαλγία, μυαλγίες, αρθραλγίες, πόνο στα μάτια (οπισθοβολβικά) επιπεφυκίτιδα, εξάνθημα, λεμφαδενοπάθεια, ναυτία, πόνο στην κοιλιά, διάρροια, συμπτώματα από το αναπνευστικό και ακόμη μηνιγγοεγκεφαλίτιδα και ηπατίτιδα. Στην Ελλάδα έχουν καταγραφεί ορολογικές ενδείξεις ύπαρξης της νόσου στη Μακεδονία, τη Θράκη και την Πελοπόννησο.

Λοιμώδη Νοσήματα

155

Η Μοραξέλλα η καταρροϊκή (παλαιότερα σαπρόφυτο) σήμερα προκαλεί αναπνευστικές λοιμώξεις. Έτσι πνευμονίες από μοραξέλλα παρατηρούνται κυρίως σε άτομα με ΧΑΠ, διαβήτη, λήψη κορτικοειδών κ.λπ. Επίσης προκαλεί παροξύνσεις χρόνιας βρογχίτιδας και λοιμώξεις, ιδιαίτερα στο ανώτερο αναπνευστικό. Με την πνευμονία σπανίως συνυπάρχει πλευριτική συλλογή. Θεραπευτικώς δίνεται κεφαλοσπορίνη 2ης-3ης γενιάς ή συνδυασμός αμοξυκιλλίνης-κλαβουλανικού ή μακρολίδες. Το Acinetobacter προκαλεί νοσοκομειακές πνευμονίες σε μονάδες εντατικής θεραπείας κ.λπ., αλλά και εξωνοσοκομειακές σε εξασθενημένα άτομα, αλκοολικούς, πνευμονοπαθείς κ.λπ. Μπορεί να οδηγήσει σε υποξαιμία, βαριά αναπνευστική δυσχέρεια, λευκοπενία και υπόταση. Ακτινολογικά παρατηρείται πύκνωση ως επί κλεμπσιέλλας. Η θεραπεία απαιτεί κυρίως αμινογλυκοσίδες. Τα χλαμύδια πνευμονίας είναι συχνό αίτιο εξωνοσοκομειακών πνευμονιών και ιδίως προσβάλλει νεοσύλλεκτους. Η νόσος μεταδίδεται με σταγονίδια και αρχίζει με πονόλαιμο, βράγχος φωνής και ακολουθεί βήχας (με υγρούς και ξηρούς ρόγχους) και πυρετός. Ακτινολογικά συνήθως φαίνεται αμφοτερόπλευρη πνευμονίτιδα. Η διάγνωση απαιτεί απομόνωση του αιτίου στις εκκρίσεις του στοματοφάρυγγα ή τετραπλασιασμό του τίτλου των IgG ή IgM αντισωμάτων ή τίτλος IgM άνω του 1/16. Ενώ η κλινική εικόνα είναι σχετικά ήπια, εντούτοις η πλήρης ανάρρωση καθυστερεί για αρκετές εβδομάδες. Πάντως, η πρόγνωση είναι καλή, εκτός εάν συνυπάρξει βακτηριακή λοίμωξη. Προσφάτως πολύς λόγος γίνεται για το εάν η χρόνια λοίμωξη με χλαμύδια πνευμονίας συνδέεται αιτιολογικά με τη στεφανιαία νόσο. Η θεραπεία γίνεται με τετρακυκλίνες ή μακρολίδες ή και οφλοξασίνη. Η γνωστή πνευμοκύστη Carinii (θεωρείται παράσιτο αλλά ταξινομείται στους μύκητες) για τις πνευμονίες που δημιουργεί σε ασθενείς με AIDS, φαίνεται ότι είναι υπεύθυνη τελευταία και για την προσβολή υγιών ατόμων. Θεραπευτικά χορηγείται κοτριμοξαζόλη σε υψηλές δόσεις. Η αερομονάδα η υδρόφιλος, Gram(–), είναι αίτιο γαστρεντερίτιδων, δερματικών λοιμώξεων κ.ά. Σε άτομα με εισρόφηση (εγκεφαλικά επεισόδια, αλκοολικοί, μετά από γενική αναισθησία) προκαλεί πνευμονία. Επίσης σε άτομα που κολυμπούσαν στη θάλασσα και κινδύνευσαν να πνιγούν. Η θνητότητα φθάνει το 40%. Το μικρόβιο είναι ευαίσθητο στις αμινογλυκοσίδες και την τετρακυκλίνη. Το μικρόβιο Eikenella corrodens ανήκει στη φυσιολογική χλωρίδα του στόματος του ανθρώπου και κυρίως προκαλεί λοιμώξεις μετά από ανθρώπινο δήγμα. Πνευμονία προκαλεί σε άτομα κακής στοματικής υγιεινής μετά από εισρόφηση ή άτομα με καρκίνο (οισοφάγου, πνεύμονα) κ.λπ. Η Eikenella είναι ευαίσθητη στην πενικιλλίνη, στην αμπικιλλίνη, στις κεφαλοσπορίνες 2ης και 3ης γενιάς, στις κινολόνες, και ανθεκτική στη μετρονιδαζόλη και στην κλινδαμυκίνη. Για πρώτη φορά στον Κορεατικό πόλεμο περιγράφηκε ο αιμορραγικός

156

Νοσολογία - Παθολογία

πυρετός με νεφρική συνδρομή. Το 1978 τελικά απομονώθηκε ο υπεύθυνος ιός Hantaan. Οι Hanta-ιοί απαρτίζουν το γένος των «Hantavirus». Διάφορα είδη τρωκτικών (π.χ. ποντικός Peromyscus maniculatus ή αρουραίος Ratus norvegicus) είναι φορείς ποικιλίας στελεχών των ιών αυτών, γεγονός που επιβάλλει ενεργοποίηση προγραμμάτων ελέγχου του αριθμού των τρωκτικών στις διάφορες χώρες, διότι ο κίνδυνος επιδημικής έξαρσης είναι ανοικτός (π.χ. Γιουγκοσλαβία κατά τον εμφύλιο πόλεμο της περιοχής – ιός από κιτρινόλαιμο ποντικό των αγρών). Μελέτες από τις ΗΠΑ (Βαλτιμόρη) δείχνουν ότι επί απουσίας οξείας νόσου, η ανεύρεση αντισωμάτων στον άνθρωπο εναντίον στελέχους του ιού Seoul (Hanta ίωση) σχετίζεται με υπερτασική νεφροπάθεια, πιθανώς λόγω χρόνιας λοίμωξης από τον ιό. Οι επιστήμονες φαίνεται να συμφωνούν ότι στο μέλλον οι Hanta-ιοί θα αναγνωρίζονται όλο και συχνότερα ως αίτιο νόσων άγνωστης μέχρι σήμερα αιτιολογίας. Η νόσος εξ ονύχων γαλής πρωτοπεριγράφηκε το 1950 (R. Debre) ως αυτοϊώμενη εντοπισμένη λεμφαδενοπάθεια μετά από δήγμα ή αμυχή γάτας που στο σημείο της αμυχής εμφανίζεται βλατίδα 3-10 ημέρες από την εκδορά. Η βλατίδα γίνεται φλύκταινα και εφελκίδα σε 3-5 ημέρες και 7-14 ημέρες αργότερα παρουσιάζεται η σύστοιχη λεμφαδενοπάθεια. Αν υπάρξει πυρετός είναι χαμηλός. Συνήθως γενικά συμπτώματα μπορεί να υπάρχουν (αδιαθεσία, ανορεξία, πόνος, κοιλιακά άλγη). Τα τελευταία χρόνια όμως όλα συνηγορούν στο ότι η νόσος μπορεί να λάβει σοβαρότερες μορφές, όπως η κοκκιωματώδης ηπατίτιδα, η πολυοργανική νόσος, το παρατεινόμενο εμπύρετο και το οφθαλμο-αδενικό σύνδρομο Parinaud. Αίτιο της νόσου είναι η Rochalimaea hanselae, που σήμερα πιστοποιείται κυρίως με ορολογική δοκιμασία εμμέσου ανοσοφθορισμού. Η νόσος συνήθως αφορά αγόρια κάτω των 20 ετών, κυρίως φθινόπωρο και χειμώνα. Σε ασθενείς με AIDS απαιτείται δευτερογενής χημειοπροφύλαξη για πρόληψη υποτροπών. Ο παρβοϊός Β19 είναι παθογόνος για τον άνθρωπο και το 1983 αναγνωρίστηκε ως αίτιο του λοιμώδους ερυθήματος ή πέμπτης νόσου στα παιδιά. Έχει διαπιστωθεί ότι επί προσβολής εγκύου μπορεί να προκαλέσει εμβρυϊκό ύδρωπα και εμβρυϊκό θάνατο με συχνότητα έως 10%. Η νόσος στα παιδιά παρουσιάζει χαρακτηριστικό εξάνθημα προσώπου, που θυμίζει «ερυθρότητα μετά από δύο χαστούκια», και συνοδεύεται από πυρετό, πονοκέφαλο και κακουχία. Διαγνωστικά αναζητούνται τα ειδικά IgM ή IgG αντισώματα. Στα παρακάτω κεφάλαια δεν περιλαμβάνονται όλα τα λοιμώδη νοσήματα (από ιούς, μικρόβια, μύκητες, παράσιτα), αλλά αρκετά από αυτά συμπεριελήφθησαν σε άλλα κεφάλαια του βιβλίου για διδακτικούς λόγους (π.χ. η πνευμονία, η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα, οι ηπατίτιδες κ.λπ.). Σχετικά με τους ιούς πρέπει να αναφερθεί ότι γενικώς ταξινομούνται σε δύο μεγάλες ομάδες: α) ιοί με RNA (πικορναϊοί, ρετροϊοί, παραμυξοϊοί κ.λπ.) και β) ιοί με DNA (αδενοϊοί, ερπητοϊοί κ.λπ.).

Λοιμώδη Νοσήματα

157

AIDS (Acquired ImmunoDeficiency Syndrome) (Σύνδρομο Επίκτητης Ανοσολογικής Ανεπάρκειας – ΣΕΑΑ) (στη γαλλική βιβλιογραφία αποδίδεται: SIDA) Το σύνδρομο αυτό προκαλείται από το ρετροϊό (RNA ιός) που ονομάζεται ιός της ανοσοανεπάρκειας του ανθρώπου (HIV – Human Immunodeficiency Virus). Το AIDS αναγνωρίστηκε για πρώτη φορά το 1981 στις ΗΠΑ. Το 1993 ολοκληρώθηκε η διατύπωση των ορισμών και ταξινομήσεων που σχετίζονται με το AIDS (CDC) (Εικ. 34α,β). Ο ιός αυτός (HIV) προσβάλλει τα Τ-λεμφοκύτταρα συνδεόμενος στο κυτταρικό τοίχωμά τους με την πρωτεΐνη-υποδοχέα CD4, που μεταφέρει τον HIV στο κυτόπλασμα (εκτός από τα λεμφοκύτταρα η διεργασία αυτή γίνεται και στα μακροφάγα και στα κύτταρα του ΚΝΣ). Πέραν του κλασικού ιού AIDS που λέγεται και HIV-1 υπάρχει και ο HIV-2 (Δ. Αφρική). Ενδιαφέρον είναι, ότι ο ιός κυρίως προσβάλλει μια εξειδικευμένη ομάδα Τ-λεμφοκυττάρων, που ονομάζονται Τ4 ή CD4 λεμφοκύτταρα ή Τ βοηθητικά λεμφοκύτταρα (Τ-helper). Σε φυσιολογικά άτομα ο λόγος Τ4 προς Τ8 (κυτταροτοξικά-κατασταλτικά) λεμφοκύτταρα ξεπερνάει τη μονάδα, ενώ στο AIDS συχνά ο λόγος Τ4/Τ8 μειώνεται κάτω από 0,5, λόγω καταστροφής κυρίως των Τ4 λεμφοκυττάρων (πράγμα που συμβάλλει σε ανοσολογική ανεπάρκεια). Βέβαια

α (φωτογραφία)

Εικ. 34α,β. Ο ιός του AIDS.

β (σχεδίασμα)

158

Νοσολογία - Παθολογία

είναι γνωστό ότι υπάρχει και το σύνδρομο της ιδιοπαθούς CD4 λεμφοπενίας που ουδεμία σχέση έχει με το AIDS. Επίσης σημειώνεται ότι ο αριθμός των CD4 λεμφοκυττάρων είναι γενικώς χαμηλότερος τις πρωινές ώρες (ημερήσια διακύμανση). Με την είσοδο του HIV στο κυτόπλασμα, το γενετικό υλικό του ιού (RNA), με τη βοήθεια του ειδικού ενζύμου που λέγεται ανάστροφη τρανσκριπτάση (reverse Transcriptase-rΤ), «μεταφράζεται» σε διπλή έλικα DNA και το παραχθέν DNA εισέρχεται στον πυρήνα. Εκεί ενσωματώνεται με το γενετικό υλικό του λεμφοκυττάρου (γενετικό κώδικα του ανθρώπου) και αναπαράγεται. Έτσι, κάθε φορά που αναπαράγεται το ανθρώπινο κύτταρο, παράγονται και αντίγραφα του ιού μαζί και προκαλείται μόλυνση νέων κυττάρων και διασπορά. Μορφολογικώς, ο πλήρης ιός (Εικ. 35α,β) είναι σφαιρικού σχήματος (διάμετρος 1000 Α) με έναν κεντρικό πυρήνα, που περιέχει το RΝΑ του ιού που περιβάλλεται από μια πρωτεΐνη και από το ένζυμο rΤ. Ο πυρήνας περιβάλλεται από μια επίσης πρωτεΐνη μεγαλύτερου όμως μοριακού βάρους, ενώ περιφερικά υπάρχει το περίβλημα του ιού αποτελούμενο από διπλό στρώμα λιπιδίων και από γλυκοπρωτεΐνη που παρουσιάζει κορυνοειδείς προβολές για την προσκόλληση του ιού στους υποδοχείς CD4. Τα περισσότερα στελέχη διαφέρουν στο εξωτερικό τους περίβλημα (πρώτο στοιχείο αναγνώρισης από το ανοσοποιητικό σύστημα) και υπάρχει η ικανότητα να μεταβάλλει ο HIV την πρωτεϊνική σύνθεση του εξωτερικού του περιβλήματος (δυσχέρεια ή αδυναμία αναγνώρισης από το ανοσοποιητικό σύστημα) με συνέπεια τη δυσκολία στην παρασκευή εμβολίου. Ο HIV είναι κατ' εξοχήν λεμφοτρόπος και προσβάλλει ιδιαίτερα τα Τ-λεμφοκύτταρα που φέρουν στην επιφάνειά τους το μόριο CD4 και παίζουν κεντρικό ρόλο στη ρύθμιση των ανοσολογικών μηχανισμών του ανθρώπου. Το μόριο CD4 ανήκει στο σύμπλεγμα του υποδοχέα των Τ-λεμφοκυττάρων (T-cell receptor = TCR) και είναι σημαντικός παράγων στη διαδικασία της κινητοποίησης του ανοσοποιητικού συστήματος. Τα εκ του ιού προερχόμενα μακρομοριακά αντιγόνα προσλαμβάνονται από τα μακροφάγα που τα διασπούν σε πεπτίδια 6 έως 12 αμινοξέων και τα παρουσιάζουν στην επιφάνειά τους σε συνδυασμό με μόρια του συμπλέγματος μείζονος ιστοσυμβατότηταςκατηγορίας ΙΙ (Class II Major histocompatibility complex = MHC-II). Υπό αυτή τη μορφή αναγνωρίζονται από τα Τ-λεμφοκύτταρα μέσω των πολυμορφικών α και β αλύσεων του TCR. Το μόριο CD4 συμμετέχει στη σταθεροποίηση της σύνδεσης του TCR και του MHC-II. Η σταθερή αυτή σύνδεση δίνει το σήμα για την ενεργοποίηση του Τ-λεμφοκυττάρου η οποία υποβοηθείται και από την Ιντερλευκίνη 1 (IL-1) που εκκρίνεται από το μακροφάγο. Το AIDS πλήττει όλες τις περιοχές του κόσμου και προβάλλει έντονα με χαρακτηριστικά πανδημίας και «μάστιγας» του αιώνα μας. Η επίπτωση της νόσου διαφέρει από περιοχή σε περιοχή του πλανήτη. Έτσι, π.χ., για το 1987 στις ΗΠΑ καταγράφηκαν 9 κρούσματα για κάθε 100.000 κατοίκους, στη Γαλ-

Λοιμώδη Νοσήματα

159

gp120

gp41 RNA Ένζυμα rT

p24

Μεμβράνη λιπιδίων

Εικ. 35α. Απλοποιημένη διαγραμματική αναπαράσταση του ιού του AIDS (HIV).

IL-1

CD4

MHC-II Αντιγόνο

TCR

Διάσπαση σε πεπτίδια

Παρουσίαση τροποποιημένου αντιγόνου μέσω του MHC-I T-λεμφοκύτταρο CD4 θετικό

Μακροφάγο

Εικ. 35β. Απλοποιημένο διάγραμμα της παρουσίασης αντιγόνου από το μακροφάγο στο T-CD4 λεμφοκύτταρο.

160

Νοσολογία - Παθολογία

Πίνακας 1. Δηλωθέντα HIV + άτομα (φορείς) ηλικίας ↑13 ετών στην Ελλάδα

λία 3,3/100.000, στην Ελλάδα 0,5 και στην Αφρική τουλάχιστον 100/100.000 κατοίκους. Ο επιπολασμός των φορέων (οροθετικά άτομα) συμβαδίζει σχεδόν με την κατανομή των κρουσμάτων (Πίνακας 1). Το AIDS είναι πολύ συχνότερο στους άνδρες παρά στις γυναίκες με σχέση 13/1 περίπου. Οι ομάδες πληθυσμού με υψηλό κίνδυνο για ΑΙDS είναι κυρίως οι ομοφυλόφιλοι ή αμφιφυλόφιλοι και άτομα που κάνουν χρήση ναρκωτικών ενδοφλεβίως. Η επιδημιολογική σημασία των αμφιφυλοφίλων ανδρών είναι εξαιρετικά σημαντική, διότι αποτελούν τον κρίκο μετάδοσης μεταξύ των ομοφυλοφίλων και του ετεροφυλοφίλου πληθυσμού. Σε κάθε χώρα η νόσος πλήττει περισσότερο τις μεγάλες πόλεις. Σημειώνεται, ότι μεταξύ μόλυνσης και νόσησης παρεμβάλλεται η επώαση που για το AIDS είναι σχετικά μεγάλης διάρκειας και διαφέρει στο κάθε άτομο. Υπάρχουν ενδείξεις, ότι ενδογενείς παράγοντες (γενετικοί, φυλετικοί) μπορούν να επιμηκύνουν την επώαση (μειώνουν τις ανοσολογικές διαταραχές). Επίσης εξωγενείς παράγοντες, όπως η κατάσταση διατροφής και θρέψης, μπορούν να επηρεάσουν την ανθεκτικότητα στη νόσηση. Η πιο συχνή οδός μετάδοσης είναι η σεξουαλική επαφή και ιδιαίτερα η παρά φύση πράξη (πρόκληση μεγάλων λύσεων του βλεννογόνου του πρωκτού που είναι πλούσιος σε λεμφοκύτταρα τα οποία είναι και τα κύτταρα-στόχος του ιού). Αποδεδειγμένος επίσης τρόπος μετάδοσης είναι η μετάγγιση μολυσμένου αίματος ή προϊόντων αίματος, η είσοδος του ιού από τη μητέρα στο παιδί (εγκυμοσύνη, τοκετός, θηλασμός), μεταμόσχευση μολυσμένων οργάνων και ιστών, δωρεά μολυσμένου σπέρματος και χρήση της ίδιας βελόνας από πολλούς χρήστες ναρκωτικών. Αναλυτικά ο ιός HIV μεταδίδεται με ολικό αίμα, με συμπυκνωμένα ερυθρά, λευκά, αιμοπετάλια, με το πλάσμα, τα κολπικά

Λοιμώδη Νοσήματα

161

υγρά, τα παράγωγα αίματος, ινωδογόνο και κυρίως με τους συμπυκνωμένους παράγοντες πήξης. Τα σκευάσματα λευκωματίνης και οι ανοσοσφαιρίνες δεν φαίνεται να μεταδίδουν τον ιό HIV (η μέθοδος παρασκευής τους αδρανοποιεί τον ιό). Ο κίνδυνος μετάδοσης του ιού HIV στα αιμορροφιλικά άτομα με συμπυκνωμένους παράγοντες πήξης VIII και ΙΧ είναι αυξημένος. Τα μέτρα που λαμβάνονται σήμερα (ειδικές τεχνικές αδρανοποίησης του ιού κ.λπ.) έχουν απομακρύνει τον κίνδυνο στις περιπτώσεις αυτές, αλλά τονίζεται ότι βασική προϋπόθεση σε κάθε περίπτωση πρέπει να είναι η χρησιμοποίηση αίματος προερχομένου από οροαρνητικούς αιμοδότες και να αποκλείονται άτομα υψηλού κινδύνου. Το AIDS δεν μεταδίδεται με τη λεγόμενη κοινωνική επαφή, ούτε με την τροφή, τα νύγματα εντόμων, τη θάλασσα, τη μπανιέρα, τα μαγειρικά σκεύη και τα προσωπικά είδη (π.χ. κτένα, πετσέτα). Αν και ο ιός έχει απομονωθεί σε διάφορα βιολογικά υγρά του ανθρωπίνου σώματος, δεν έχουν αποδειχθεί μολύνσεις από κόπρανα, ούρα, σάλιο, ιδρώτα ή δάκρυα. Κύρια μέσα για τη μετάδοση τονίζεται ότι είναι το αίμα, το σπέρμα και οι μολυσμένες βελόνες. Το ΑΙDS για τη μετάδοσή του απαιτεί είσοδο του ιού στην κυκλοφορία του αίματος του ατόμου που μολύνεται. Αξιοσημείωτο είναι, ότι στις περιπτώσεις ετεροφυλοφίλων σχέσεων, η πιθανότητα μόλυνσης με κατεύθυνση από τον άνδρα προς τη γυναίκα είναι μεγαλύτερη από την πιθανότητα μόλυνσης με κατεύθυνση από τη γυναίκα προς τον άνδρα. Γενικώς η μετάδοση είναι δυνατή όσο υπάρχει αντιγοναιμία που διαρκεί πολλά χρόνια και πρακτικώς η περίοδος μεταδοτικότητας ταυτίζεται με την περίοδο οροθετικότητας (επώαση και περίοδος νόσησης). Το Μάρτιο 1990 οι φορείς του AIDS στην Ελλάδα υπολογίζοντο σε 30.000 και τα κρούσματα ήσαν 295 (τα 116 θανατηφόρα). Μέχρι το 2000, βλ. Πίνακα 1. Κλινική εικόνα: Μετά τη μόλυνση από τον ιό HIV (HIV 1 ή HIV 2) επί τρεις εβδομάδες έως και δώδεκα μήνες μπορεί να μην διαπιστώνεται κανένα εργαστηριακό ή κλινικό εύρημα, μέχρι να εμφανιστούν αντισώματα κατά του ιού στον ορό του αρρώστου. Επακολουθεί μια σειρά φαινομένων και μετά από πολυετή πορεία εκδηλώνεται το πλήρες σύνδρομο της επίκτητης ανοσολογικής ανεπάρκειας (το πλήρες AIDS). Παρουσιάζεται δηλαδή μια εξελικτική κλινική πορεία από το στάδιο του ασυμπτωματικού φορέα μέχρι το στάδιο του πλήρους AIDS με μέσο χρόνο επώασης για τους ενήλικες μερικά χρόνια (Εικ. 36). Μερικές φορές, κλινικές εκδηλώσεις που σχετίζονται με την ορομετατροπή κατά την οξεία λοίμωξη (ύστερα από 4-8 εβδομάδες) είναι η καταβολή, πονοκέφαλος, πυρετός, κυνάγχη, λεμφαδενοπάθεια ενίοτε με εξάνθημα, μυαλγίες, διάρροιες, εμετούς ή συμπτώματα από το νευρικό σύστημα και συχνά δίνεται η εντύπωση συνδρόμου που μοιάζει με λοιμώδη μονοπυρήνωση και διαρκεί περίπου δέκα ημέρες. Ακολουθεί μια φάση διάρκειας 6-12 μηνών (ή μερικών ετών) χωρίς συμπτώματα, μετά την οποία εγκαθίσταται γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια για 3-5 ή περισσότερα χρόνια (χωρίς άλλα συμπτώματα).

162

Νοσολογία - Παθολογία

Εικ. 36. Διάγραμμα των βασικών εργαστηριακών ευρημάτων κατά την πορεία της λοίμωξης με HIV και η συσχέτισή τους με τα στάδια της νόσου και τις λοιμώδεις δερματολογικές εκδηλώσεις.

Καθώς μειώνονται όμως τα Τ4 λεμφοκύτταρα αρχίζει η εμφάνιση διαφόρων συμπτωμάτων (πυρετός, διάρροια, απώλεια βάρους, υποτροπιάζουσες στοματικές μυκητιάσεις και λοιμώξεις από έρπητα). Το σύνδρομο αυτό ονομάσθηκε παλαιότερα ARC (Aids Related Complex) και είναι διάρκειας λίγων μηνών έως λίγων ετών και μετά από το ARC επακολουθεί το πλήρες AIDS. Πάντως σήμερα ο όρος ARC δεν προσφέρει τίποτα και πρέπει να αποφεύγεται, όπως συστήνει το CDC. Το πλήρες ΑIDS (λόγω πλήρους έλλειψης κυτταρικής ανοσίας) χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση καιροσκοπικών λοιμώξεων, νεοπλασμάτων (λέμφωμα, σάρκωμα Kaposi), καθώς επίσης ψυχιατρικών νευρολογικών συμπτωμάτων και διαφόρων άλλων κλινικών και εργαστηριακών εκδηλώσεων και βαθμιαία ο πάσχων οδηγείται μετά βεβαιότητος στο θάνατο. Κακοήθεις καταστάσεις που σχετίζονται με το AIDS, εκτός από το σάρκωμα Kaposi, είναι το μη Hodgkin λέμφωμα, το πρωτοπαθές λέμφωμα του εγκεφάλου και το επιθετικό καρκίνωμα του τραχήλου στις γυναίκες το οποίο τις οδηγεί ταχύτερα στο θάνατο από ότι το AIDS (Πίνακας 2).

Λοιμώδη Νοσήματα

163

Απόλυτος αριθμός CD4 λεμφοκυτ. (/μl)

Πίνακας 2. Σχέση αριθμού CD4 λεμφοκυττάρων στο AIDS και ανάπτυξης καιροσκοπικών λοιμώξεων

500

200

50

Βακτηρ. λοιμ. Φυματίωση Έρπης, απλός-ζωστήρ Καντιντίαση κολπική Λευκοπλακία τριχωτή Σάρκωμα Kaposi Πνευμοκύστωση Τοξοπλάσμωση Κρυπτοκόκκωση Κοκκιδιοϊδομύκωση Κρυπτοσποριδίαση

Διάσπαρτη λοίμωξη από Μυκοβακτήριο Avium Complex (MAC) Ιστοπλάσμωση CMV αμφιβληστροειδίτιδα Λέμφωμα ΚΝΣ

Σημειωτέον ότι το σάρκωμα Kaposi (αυτό πρωτοπεριγράφηκε το 1872 από το γιατρό της Βιέννης Μ. Kaposi) εμφανίζεται στο 35-37% των ασθενών με AIDS ως μέρος του συνδρόμου και περιγράφηκε το 1982 ονομαζόμενο AIDS-Kaposi ή επιδημικό Kaposi (αυτό οφείλεται αποκλειστικά και μόνον στον ιό HIV ευνοούμενο από τις συνθήκες έκπτωσης της κυτταρικής ανοσίας) και δεν ταυτίζεται απόλυτα με το κλασικό σάρκωμα Kaposi. Το Kaposi είναι μια πολυεστιακή νεοπλασία του αγγειακού ιστού που προσβάλλει το δέρμα και τα διάφορα όργανα (κυρίως τα σπλάγχνα). Κλινικώς παρουσιάζεται στο δέρμα υπό μορφή πλακών, οζιδίων ή μεγάλων ερυθροκύανων βλατίδων ή υπό μορφή εξωφυτικών όγκων. Οι δερματικές αυτές εκδηλώσεις στο AIDS-Kaposi αρχίζουν από τον κορμό (στο κλασικό Kaposi εντοπίζονται στα κάτω άκρα, στα αυτιά και στο πέος) είναι διάσπαρτες, μικρότερες και μαλθακές, διότι υπερέχει ο αγγειακός ιστός. Σε αυτό υπάρχει διεθνής γεωγραφική κατανομή, εμφανίζεται αιφνίδια και έχει επιθετικό χαρακτήρα (Εικ. 37α,β). Οι ευκαιριακές (καιροσκοπικές) λοιμώξεις προκύπτουν είτε από αναζωπύρωση παλαιών λοιμώξεων των οποίων το αίτιο λαθροβιούσε στον οργανισμό

164

Νοσολογία - Παθολογία

β α

Εικ. 37α,β. Σάρκωμα Kaposi σε ασθενή που έχει προσβληθεί από AIDS.

(μυκοβακτηρίδιο φυματίωσης, ωχρά σπειροχαίτη, τοξόπλασμα, ιός έρπητα και του ζωστήρα κ.ά.), είτε από καινούργια λοίμωξη οφειλόμενη σε παθογόνα αίτια που βρίσκονται στο περιβάλλον αλλά δεν προκαλούν λοιμώξεις σε φυσιολογικά άτομα (πνευμονοκύστη η καρίνειος, μύκητες κ.ά.). Οι λοιμώξεις αυτές έχουν δύσκολη θεραπεία, υποτροπιάζουν και απαιτούν χημειοπροφύλαξη διά βίου μετά την αντιμετώπισή τους. Βλ. σελ. 121-122. Είναι χρήσιμο να σημειωθεί, ότι για την εξέλιξη του AIDS, στην πράξη σήμερα, χρησιμοποιούνται ορισμένοι «προγνωστικοί δείκτες» για την έγκαιρη πρόβλεψη της πορείας του πριν ακόμη εμφανισθούν κλινικές εκδηλώσεις ή για την εκτίμηση της αγωγής με ΑΖΤ. Ο χαμηλός αριθμός Τ4 κυττάρων (CD4 λεμφοκυττάρων), η μέτρηση των οποίων σε τακτή βάση αποτελεί τον καλύτερο ίσως προγνωστικό δείκτη για το AIDS. Βλ. σελ. 238. Τα οροθετικά άτομα πρέπει ανά εξάμηνο να υποβάλλονται σε μέτρηση (απόλυτος αριθμός και εκατοστιαία αναλογία) των υποπληθυσμών CD4 και CD8 λεμφοκυττάρων του περιφερικού αίματος. Από τέτοιες μετρήσεις έχει αποδειχθεί ότι όταν CD4 <200/μl ή CD4 κάτω του 14% τότε στο 87% θα εκδηλωθεί AIDS μέσα σε τρία χρόνια εάν δεν εφαρμοσθεί δραστική αντιρετροϊκή θεραπεία ή θεωρείται ότι υπάρχει ήδη AIDS. Μετά την έκθεση στον ιό HIV, τα άτομα που μολύνονται εμφανίζουν ιαιμία και αντιγοναιμία και το αντιγόνο p24 του πυρήνα του ιού ανιχνεύεται στον ορό πριν από την ανάπτυξη αντισωμάτων, αμέσως μετά την πρωτομόλυνση. Για αντισώματα η οροθετικότητα διαπιστώνεται με διάφορες μεθόδους. Βασική μέθοδος είναι η Elisa και επιβεβαιωτική η μέθοδος Western blot (Wb). Εναλλακτικές της Wb είναι η IFA, η RIPA, η RIBA-SIA κ.ά.

Λοιμώδη Νοσήματα

165

Μετά 4-8 εβδομάδες μπορούν να ανιχνευθούν αντισώματα έναντι πρωτεϊνών του ιού, με όλες τις διαθέσιμες μεθόδους, αν και σπανίως καθυστερεί η ανάπτυξη των αντισωμάτων για αρκετούς μήνες. Πτώση του τίτλου του αντιp24 ή η απώλεια του αντισώματος αυτού συσχετίζεται με την κλινική εξέλιξη του AIDS. Ευρύτατα γνωστή (ως ειδικό screening test) είναι η ανοσοενζυματική μέθοδος Εlisa που ανήκει όπως και η Western blot, στις ορολογικές μεθόδους διάγνωσης της μόλυνσης HIV. Η μέθοδος Elisa χρησιμοποιείται στον υποχρεωτικό έλεγχο όλων των μονάδων αίματος για HIV αντισώματα και για την εργαστηριακή διάγνωση των φορέων με βάση σχολαστική διαδικασία. Όταν το υπό εξέταση αίμα δώσει θετικό test Elisa, τότε γίνεται μία ακόμη επιβεβαιωτική εξέταση με τη μέθοδο Western blot ή άλλη μέθοδο και μετά την επιβεβαίωση, τηρουμένου του ιατρικού απορρήτου, ενημερώνεται σχετικά ο αιμοδότης για το πρόβλημά του και παραπέμπεται σε ειδικό κέντρο. Στα βασικά μειονεκτήματα της μεθόδου Elisa περιλαμβάνονται τα ψευδώς θετικά (π.χ. σε ύπαρξη αυτοαντισωμάτων η Elisa βγαίνει ψευδώς θετική, αλλά με χαμηλό τίτλο) και τα ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα. Επίσης η μικρή ειδικότητα όταν χρησιμοποιείται σε ομάδες χαμηλού κινδύνου. Αντίθετα όταν χρησιμοποιείται σε ομάδες υψηλού κινδύνου, η ευαισθησία της μεθόδου αυξάνεται σημαντικά. Eπίσης μειονέκτημα της Elisa είναι ότι ανιχνεύει αντισώματα έναντι του συνόλου των ιικών πρωτεϊνών. Πάντως η μέθοδος Western blot είναι η περισσότερο χρησιμοποιούμενη μέθοδος επιβεβαίωσης και μπορεί να ανιχνεύσει αμφίβολες περιπτώσεις ή περιπτώσεις με λανθάνουσα μόλυνση. Η αμφίβολη Wb επιβάλλει τη χρήση της μεθόδου PCR για τεκμηρίωση της διάγνωσης ή την ηλεκτροφόρηση σε παλλόμενο ηλεκτρικό πεδίο (νέα μέθοδος). Αξιοσημείωτο είναι, ότι σπανίως συμβαίνει ένας αιμοδότης να έχει μολυνθεί πρόσφατα από τον ιό HIV και να μην έχει αναπτύξει αντισώματα για διάστημα 3-10 εβδομάδων ή και περισσότερο, με συνέπεια να προκύπτει αρνητικό test Elisa, ενώ το αίμα του να είναι μολυσματικό (υπάρχει ιαιμία) και να μεταδίδει τη νόσο. Η φάση αυτή «Phase masque» δίνει ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα και υπολογίζεται ότι στην Ελλάδα η πιθανότητα να μολυνθεί ο δέκτης από αίμα δότη είναι 1/200.000 μεταγγίσεις. Η ηλεκτροφόρηση σε παλλόμενο ηλεκτρικό πεδίο βοηθά. Το πρόβλημα αυτό και η σχετική πρόσφατη διαπίστωση του HIV-2 (αφορά κυρίως τη Δυτική Αφρική) έδωσαν ώθηση για ανάπτυξη νέων ανοσοδιαγνωστικών αντιδραστηρίων και τεχνικών (τεχνικές δεύτερης γενεάς) για ελάττωση των ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων στη Phase masque και για τη διάκριση μόλυνσης από τον HIV-1 ή τον HIV-2. Έτσι χρησιμοποιείται η αντίδραση σε συνθετικά πεπτίδια (αντίδραση με συνδετικά κριτήρια), ομόλογα των ιικών πρωτεϊνών. Τα πλεονεκτήματα της αντίδρασης με τα συνδετικά πεπτίδια είναι η μεγάλη ειδικότητα και η διάκριση μεταξύ διασταυρούμενης αντίδρασης και πραγματικής διπλής μόλυνσης με τους ιούς HIV-1 και HIV-2.

166

Νοσολογία - Παθολογία

Προφανώς, η καλλιέργεια του ιού αποτελεί άμεση απόδειξη της μόλυνσης με τον HIV (απόλυτη ειδικότητα της μεθόδου), αλλά απαιτεί μακρύ χρόνο και εξασφάλιση συνθηκών προστασίας του προσωπικού. Άλλες μέθοδοι είναι η Southern blot, η dot blot (ανίχνευση προϊού) και η μέθοδος του γονιδιακού πολλαπλασιασμού (gene amplification). Ενδιαφέρον είναι, ότι για την αποφυγή σύγχυσης, την κατανόηση της φυσικής πορείας του AIDS και τον ορθό διαγνωστικό προσανατολισμό, προτάθηκε (CDC, Center for Disease Control των ΗΠΑ) σχετικό σύστημα ταξινόμησης. Για την παιδική ηλικία είναι γνωστό ότι παθητικώς μεταφερόμενα αντισώματα της μητέρας μπορούν να διατηρηθούν στο αίμα του βρέφους επί 12-15 μήνες. Γι' αυτό υπάρχουν δύο ορισμοί για την ύπαρξη λοίμωξης στα παιδιά. Ο ένας αφορά τα βρέφη μέχρι 15 μηνών και ο άλλος αφορά τα νήπια και παιδιά μεγαλύτερα των 15 μηνών. Η μετάδοση του ιού από τη μητέρα στο παιδί μπορεί να γίνει είτε κατά τον τοκετό ή κατά την κύηση από την εικοστή περίπου εβδομάδα της ή κατά το θηλασμό με την κατανάλωση από το παιδί μεγάλης ποσότητας γάλακτος. Τα νεογνά που μολύνθηκαν στη διάρκεια του τοκετού παρουσιάζουν τα πρώτα συμπτώματα μετά από επώαση μερικών μηνών, ενώ τα έμβρυα που μολύνθηκαν ενδομητρίως γεννώνται με μικρό βάρος και μήκος και μερικά έχουν χαρακτηριστικές μορφολογικές ανωμαλίες που μοιάζουν με αυτές του λεγόμενου «αλκοολικού συνδρόμου». Βέβαια, δεν περνά απαρατήρητο ότι και τα παιδιά που μεταγγίζοντο συχνά (Μεσογειακή αναιμία) είχαν αυξημένο κίνδυνο μόλυνσης. Οι κακοήθεις νεοπλασίες που παρατηρούνται στους ενήλικες (σάρκωμα Kaposi, λέμφωμα Burkitt, ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα κ.ά.) είναι σπάνιες στα παιδιά. Επίσης η διαταραχή στη σχέση Τ4 προς Τ8 λεμφοκύτταρα είναι πιο έκδηλη στους ενήλικες, ενώ η εικόνα λοιμώδους μονοπυρήνωσης είναι σπάνια στα παιδιά. Αντίθετα οι βαριές μικροβιακές λοιμώξεις είναι συνήθεις στα παιδιά καθώς και η λεμφοκυτταρική ενδιάμεση πνευμονία. Η ταχύτατη εξάπλωση του ΑΙDS σε κάθε περιοχή της γης, επιβάλλει την επείγουσα λήψη προληπτικών μέτρων. Επειδή σήμερα δεν υπάρχει προφυλακτικό εμβόλιο ή ριζική θεραπεία, πρέπει η πρόληψη (ή τουλάχιστον η επιβράδυνση του ρυθμού εξάπλωσης της επιδημίας) να βασισθεί στην ευαισθητοποίηση, κινητοποίηση και επαγρύπνηση των υπηρεσιών Δημόσιας Υγείας, στην πρόληψη της διασποράς κατά τη νοσηλεία των ασθενών, στον έλεγχο των φορέων και στην ενημέρωση του πληθυσμού (για τροποποίηση των μορφών συμπεριφοράς που εκθέτουν σε λοίμωξη, αλλά και για την αποφυγή πανικού ή ακατάλληλης συμπεριφοράς προς ασθενείς και φορείς). Ιδιαίτερα η προσπάθεια πρέπει να εστιασθεί στον σεξουαλικώς ενεργό πληθυσμό με ιδιαίτερη έμφαση σε ναυτικούς, ταξιδιώτες και κατοίκους τουριστικών περιοχών (διάδοση χρήσης ελαστικού προφυλακτικού, αποφυγή πολλών ερωτικών συντρόφων κ.λπ.). Ειδική μέριμνα πρέπει να λαμβάνεται κατά τη νοσηλεία των ασθενών, αφού

Λοιμώδη Νοσήματα

167

ο ιός μπορεί να μεταδοθεί από τον ασθενή στο νοσηλευτικό προσωπικό και αντίστροφα. Σημειώνεται, ότι λοίμωξη του νοσηλευτή από ασθενή έχει πιθανότητα μικρότερη του 1% επί εκθέσεως (παρεντερικής ή των βλεννογόνων) σε αίμα του ασθενούς. Ο κίνδυνος για το υγειονομικό προσωπικό μετάδοσης του HIV από ένα τρύπημα με βελόνα λερωμένη με αίμα από ασθενή με HIV-λοίμωξη, είναι περίπου 1:300. Για την αποφυγή λοίμωξης είναι απαραίτητη η εφαρμογή για όλους, των γνωστών μέτρων πρόληψης από αιματογενώς μεταδιδόμενα νοσήματα (όπως είναι π.χ. και η ηπατίτιδα Β). Η ανελλιπής χρήση γαντιών όταν τα χέρια έρχονται σε επαφή με το αίμα ή άλλα υγρά του αρρώστου που περιέχουν αίμα ή μη (π.χ. κολπικά υγρά), το συχνό πλύσιμο των χεριών (και αμέσως μετά την αφαίρεση των γαντιών), τα γυαλιά και η μάσκα όταν υπάρχει πιθανότητα έκθεσης των βλεννογόνων σε αίμα ή αιματηρά υγρά, η αποφυγή τραυματισμού με αιχμηρά εργαλεία και μολυσμένες βελόνες (βασικό λάθος είναι να επιχειρείται η επανατοποθέτηση της χρησιμοποιηθείσας βελόνας στη θήκη της). Κατά τη νοσηλεία του ασθενούς πρέπει να ενημερώνονται όσοι τον φροντίζουν ή σχετίζονται μαζί του για την καλύτερη προφύλαξή τους. Το υγειονομικό προσωπικό θα πρέπει να θεωρεί κάθε ασθενή, από οποιαδήποτε αιτία, ως δυνάμει φορέα του ιού του AIDS ή ηπατίτιδας Β ή C και να λαμβάνει τα κατάλληλα προφυλακτικά μέτρα. Τονίζεται, ότι η υποτίμηση του κινδύνου του AIDS αποτελεί τον κυριότερο επαγγελματικό κίνδυνο για το προσωπικό, έστω και εάν η μεταδοτικότητα του HIV είναι μικρότερη από την αντίστοιχη της ηπατίτιδας Β ή C. Έτσι, πρέπει το πλύσιμο των μπλουζών εργασίας να γίνεται με ευθύνη του νοσοκομείου και όχι στο σπίτι, πρέπει να απαγορεύεται το κάπνισμα και η λήψη τροφής κατά τη διάρκεια της εργασίας και τέλος πρέπει να γίνεται απολύμανση των πάγκων εργασίας, εργαλείων και οργάνων με χημικά μέσα (υποχλωριώδες νάτριο). Τα μολυσμένα υλικά πρέπει να αποστειρώνονται σε αυτόκαυστα ή ξηρό κλίβανο (πριν απορριφθούν ή επαναχρησιμοποιηθούν). Σημειώνεται, ότι ο ιός είναι ανθεκτικός στη γ-ακτινοβολία (δόση μικρότερη από 2x10 rads) και στην υπεριώδη ακτινοβολία, ενώ σχετικά εύκολα αδρανοποιείται με τη θέρμανση. Η θεραπευτική προσπάθεια κατά του AIDS ταξινομείται σε τέσσερις κατηγορίες, δηλαδή α) θεραπεία των καιροσκοπικών λοιμώξεων και κακοηθειών, β) αντιρετροϊκή θεραπεία, γ) χορήγηση αυξητικών-διεγερτικών αιμοποιητικών παραγόντων, και δ) προφύλαξη από τις καιροσκοπικές λοιμώξεις, ενώ χρησιμοποιούνται τρεις βασικές κατηγορίες φαρμάκων που είναι: 1) ουσίες που δρουν ως αναστολείς του ενζύμου ανάστροφη τρανσκριπτάση (π.χ. ΑΖΤ), 2) βιολογικές ουσίες που προκαλούν ανοσοδιέγερση με στόχο την αποκατάσταση της λειτουργίας του ανοσοποιητικού συστήματος (π.χ. ιντερφερόνη, ιντερλευκίνη 2, ορμόνες του θύμου αδένα, ισοπρινοσίνη, ιμουθειόλη), και 3) βιολογικές ουσίες που ανταγωνίζονται τη σύνδεση του ιού με το κυτταρικό τοίχωμα των λεμφοκυττάρων Τ και συγκεκριμένα με την πρωτεΐνη CD4. Τέλος πρέπει να τονισθεί ότι σήμερα δεν υπάρχει ακόμη αποτελεσματική θεραπεία του AIDS και οι ειδικοί επιστήμονες προσανατολίζονται στο συνδυασμό αντιικών (αντι-

168

Νοσολογία - Παθολογία

ρετροϊκών) και ανοσοδιεγερτικών ουσιών. Ενδιαφέρον επίσης είναι ότι μέχρι σήμερα δεν έχει παρασκευασθεί εμβόλιο εναντίον του ιού του AIDS. Η αντιρετροϊκή θεραπεία περιλαμβάνει τα ανάλογα νουκλεοσιδίων, όπως η Zidovudine ή ΑΖΤ, τους αναστολείς πρωτεασών και τους μη νουκλεοσιδικούς αναστολείς της ανάστροφης τρανσκριπτάσης. Ενίοτε απαιτείται χρήση μεγαδόσεων σε σχήμα 6 φαρμάκων (HAART). Θεμελιώδεις αρχές για την προστασία ανθρωπίνων δικαιωμάτων και ατομικών ελευθεριών σε σχέση με το AIDS Μερικές αρχές είναι: – Ίδια δικαιώματα και υποχρεώσεις έχουν και όσοι έχουν μολυνθεί από τον ιό AIDS. – Οικογένειες που μέλη τους έχουν μολυνθεί από τον ιό του AIDS δεν πρέπει να υφίστανται διακρίσεις και στιγματισμό μέσα στις κοινότητες.

– Δεν επιτρέπεται, χωρίς τη ρητή συναίνεση του υπό εξέταση ατόμου, η αναζήτηση αντισωμάτων για τον ιό του AIDS, με σκοπό την προφύλαξη του υγειονομικού προσωπικού ή για οποιοδήποτε λόγο. Επιτρέπεται η εξέταση μόνο αν υπάρχει ιατρική αναγκαιότητα, κατόπιν της ρητής συναίνεσης του ασθενούς, μετά από πλήρη ενημέρωσή του. Ο θάνατος του ασθενούς δεν αίρει την υποχρέωση για τήρηση απορρήτου. συνεργαζομενεσ μοναδεσ για το aids Α. κεντρα ελεγχου και αναφορασ aids Για την αντιμετώπιση του AIDS δημιουργήθηκαν στον ελληνικό χώρο, με υπουργικές αποφάσεις, Κέντρα Αναφοράς και Ελέγχου AIDS, που ανέλαβαν να παρέχουν διάφορες υπηρεσίες στα πλαίσια της αντιμετώπισης του AIDS. Το Κ.Ε.Ε.Λ. βρίσκεται σε στενή συνεργασία με τις μονάδες αυτές και στηρίζει το έργο τους με κάθε δυνατό τρόπο. Είναι δε αναλυτικά τα παρακάτω: 1. ΕΘΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ AIDS ΝΟΤΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ Υγειονομική Σχολή Αθηνών τηλ.: (010) 6447941 - 6467473 2. ΚΕΝΤΡΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΚΥΤΤΑΡΙΚΗΣ ΑΝΟΣΙΑΣ Π.Γ.Ν. Αθηνών «Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ» τηλ.: (010) 7211022 - 7220001 3. ΕΘΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΕΛΕΓΧΟΥ ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΩΣ ΜΕΤΑΔΙΔΟΜΕΝΩΝ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ ΚΑΙ AIDS Νοσοκομείο «ΑΝΔΡΕΑΣ ΣΥΓΓΡΟΣ» τηλ.: (010) 7239611 - 7210839 4. ΕΘΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΡΕΤΡΟΪΩΝ τηλ.: (010) 7719725 - 7771165

Λοιμώδη Νοσήματα

169

5. ΕΘΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ AIDS ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ Ιατρικό Τμήμα Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης τηλ.: (0310) 999061 - 999081 6. ΕΘΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ AIDS ΝΟΤΙΟΔΥΤΙΚΗΣ ΕΛΛΑΔΟΣ Εργαστήριο Υγιεινής Πανεπιστημίου Πατρών τηλ.: (0610) 277924 7. ΕΘΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ AIDS ΒΟΡΕΙΟΔΥΤΙΚΗΣ ΕΛΛΑΔΟΣ Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Ιωαννίνων τηλ.: (06510) 26529 - 45944 8. ΕΘΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ AIDS ΚΡΗΤΗΣ Π.Γ.Ν. Ηρακλείου Κρήτης «ΒΕΝΙΖΕΛΕΙΟ ΚΑΙ ΠΑΝΑΝΕΙΟ» τηλ.: (0810) 235921 - 237502 9. ΚΕΝΤΡΟ ΕΛΕΓΧΟΥ AIDS Ι.Κ.Α. Αλεξανδρούπολης τηλ.: (05510) 20403 - 26810 Β. μοναδεσ ειδικων λοιμωξεων Σύμφωνα με σχετική εγκύκλιο ΟΛΑ τα νοσοκομεία είναι υποχρεωμένα να νοσηλεύουν ασθενείς με AIDS. Έχουν δημιουργηθεί ωστόσο 16 Μονάδες Ειδικών Λοιμώξεων (Μ.Ε.Λ.) στελεχωμένες με εξειδικευμένο προσωπικό, λαμβανομένων υπόψη: 1) της εξειδίκευσης ιατρονοσηλευτικού προσωπικού 2) της θετικής βούλησης εξυπηρέτησης των ασθενών αυτών από το προσωπικό, και 3) της φυσικής ροής και επιθυμίας των ασθενών να κατευθύνονται εκεί όπου νομίζουν ότι είναι καλύτερα γι' αυτούς. Το Κ.Ε.Ε.Λ. βρίσκεται σε στενή συνεργασία και στηρίζει το έργο των Μονάδων αυτών. Οι μονάδες αυτές εξυπηρετούν κατ' εξοχήν ασθενείς με AIDS, είναι δε σήμερα οι παρακάτω: 1. ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ «Α. ΣΥΓΓΡΟΣ» τηλ.: (010) 7239611-14 - 7210839 2. ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΘΗΝΩΝ «Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ» τηλ.: (010) 7221501 - 7245405 3. ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ «Α.Χ.Ε.Π.Α.» τηλ.: (0310) 993111 4. ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΙΩΑΝΝΙΝΩΝ «Γ. ΧΑΤΖΗΚΩΣΤΑ» τηλ.: (06510) 33461 - 80111 - 26529 - 45945 5. ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΘΗΝΩΝ «ΛΑΪΚΟ» Υπεύθυνη Επιτροπή αποτελούμενη από ειδικούς τηλ.: (010) 7771138 - 7771101

170

Νοσολογία - Παθολογία

6. ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΘΗΝΩΝ τηλ.: (010) 7776688 - 7791806 7. ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΘΗΝΩΝ «ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ» τηλ.: (010) 7793974 - 7483770 (εσ. 329) 8. 1ο ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ Ι.Κ.Α. ΑΘΗΝΩΝ τηλ.: (010) 8042474 - 6138460 9. ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΥΠΟΛΗΣ τηλ.: (05510) 25274 - 25275 - 25772-9 10. ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΠΑΙΔΩΝ «Η ΑΓΙΑ ΣΟΦΙΑ» τηλ.: (010) 7794023 - 7758203 (εσ. 8010-1011) 11. ΓΕΝΙΚΟ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ «ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ» τηλ.: (0310) 837920-1 - 861579 12. ΝΟΜΑΡΧΙΑΚΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΔΥΤ. ΑΤΤΙΚΗΣ τηλ.: (010) 5446769 - 5613566 13. ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ ΘΩΡΑΚΟΣ ΑΘΗΝΩΝ «Η ΣΩΤΗΡΙΑ» Υπεύθυνη: Η Επιτροπή Ενδονοσοκομειακών Λοιμώξεων με Συμβούλους τηλ.: (010) 7702935 - 7787100 - 7778610 Γ. ΚΑΤ' ΟΙΚΟΝ ΝΟΣΗΛΕΙΑ Το Κέντρο Ελέγχου Ειδικών Λοιμώξεων (Κ.Ε.Ε.Λ.) από το Δεκέμβριο του 1995 έχει θέσει σε λειτουργία το πρόγραμμα της «Κατ' οίκον νοσηλείας» με έδρα των υπηρεσιών του τη Βίλλα Δρακοπούλου, που ευγενικά παραχωρήθηκε από το Δ.Σ. του Ελληνικού Ερυθρού Σταυρού. Στελεχωμένη η υπηρεσία αυτή με ιατρό, νοσηλεύτριες, κοινωνική λειτουργό και λοιπό διοικητικό προσωπικό εξυπηρετεί ασθενείς με AIDS μετά την έξοδό τους από το νοσοκομείο, και σύμφωνα με τις οδηγίες των θεραπόντων ιατρών των τμημάτων Ειδικών Λοιμώξεων, οι οποίοι αφενός μεν ειδοποιούν τον ιατρό του Προγράμματος για την παραλαβή του αρρώστου, αφετέρου δε εξακολουθούν να είναι θεράποντες ιατροί των ασθενών που περιθάλπονται από το πρόγραμμα αυτό. Σκοποί και πλεονεκτήματα του προγράμματος: Η Κατ' Οίκον Νοσηλεία είναι συχνά η καλύτερη (πρακτικά) αντιμετώπιση όσον αφορά ασθενείς με AIDS καθώς: α) Πολλές φορές βασικές ανάγκες νοσηλείας καλύπτονται επιτυχώς κατ' οίκον. β) Το οικείο περιβάλλον επιδρά θετικά στην ψυχολογική κατάσταση των ασθενών. γ) Με τη λειτουργία της κατ' οίκον νοσηλείας δημιουργούνται αυτομάτως κε-

Λοιμώδη Νοσήματα

171

νές θέσεις στα νοσοκομεία ώστε να γίνεται πιο αποτελεσματική η αντιμετώπιση όσων έχουν πραγματική ανάγκη νοσοκομειακής υποστήριξης. δ) Συνήθως είναι συμφερότερη οικονομικά για τους ίδιους και τους οικείους τους αφού γλιτώνουν τα μεταφορικά και νοσοκομειακά έξοδα. ε) Γίνονται, με τη σωστή υποστήριξη του προσωπικού νοσηλείας, πιο υπεύθυνοι και ψύχραιμοι όσον αφορά στα προβλήματα της υγείας τους. στ) Τήρηση των ιατρονοσηλευτικών οδηγιών των Ιατρικών Κέντρων όπου βασικώς παρακολουθούνται (άμεση συνεννόηση). Το φάσμα των παρεχομένων υπηρεσιών περιλαμβάνει: α) Παροχή ιατρικών υπηρεσιών (παρακολούθηση, κλινική εξέταση, παρακλινικές εξετάσεις ιατρικών προβλημάτων). β) Νοσηλεία και εφαρμογή θεραπευτικού σχήματος κατ' οίκον. γ) Ψυχολογική στήριξη και συμβουλευτική στον ασθενή και την οικογένειά του. δ) Κοινωνική στήριξη και επίλυση κοινωνικών προβλημάτων. ε) Εκπαίδευση των ασθενών και της οικογένειας σε θέματα που αφορούν τους τρόπους πρόληψης, κανόνες υγιεινής κ.λπ. στ) Μεταφορά του ασθενούς σε ειδικές περιπτώσεις (δεν αντικαθιστά το 166). Η Κατ' Οίκον Νοσηλεία λειτουργεί 16 ώρες σε καθημερινή βάση, καλύπτει ασθενείς που διαμένουν στην περιοχή της μείζονος πρωτευούσης και δεν αναλαμβάνει ασθενείς που μένουν μόνοι τους, εκτός ειδικών περιπτώσεων. Επίσης δεν καλύπτει οικονομικά την ανάγκη των ασθενών σε φάρμακα. Η υπηρεσία τηρεί: α) Αρχείο ασθενών (πλήρη ιατρικά στοιχεία που δίνονται από τη νοσοκομειακή μονάδα αρχικής παρακολούθησης). β) Ημερολόγιο κινήσεως (κατ' οίκον επισκέψεις ιατρονοσηλευτικού προσωπικού). γ) Τήρηση ατομικών φακέλων για κάθε ασθενή από το γιατρό, τον ψυχολόγο και τον κοινωνικό λειτουργό (καταγραφή συνεντεύξεων, κατ' οίκον επισκέψεων, απαιτούμενων ενεργειών για έκδοση συντάξεων, επιδομάτων, εξεύρεση εργασίας κ.λπ.). δ) Ημερολόγιο κινήσεως υπηρεσιακού αυτοκινήτου. Ήδη σήμερα η Υπηρεσία αυτή εξυπηρετεί ασθενείς και ευελπιστούμε ότι το μακρόπνοο αυτό πρόγραμμα θα εξασφαλίσει αφενός μεν τη συνέχιση της υγειονομικής φροντίδας και Ψυχοκοινωνικής Υποστήριξης εκτός νοσοκομείου, αφετέρου δε την επίλυση πολλών κοινωνικών προβλημάτων με την εκπαίδευση των οικογενειών των πασχόντων και της κοινότητας γενικά στους τρόπους μετάδοσης-προφύλαξης, στην αναγνώριση των συμπτωμάτων των ευκαιριακών λοιμώξεων και στην κατανόηση των κανόνων υγιεινής.

172

Νοσολογία - Παθολογία

Στους στόχους της υπηρεσίας περιλαμβάνονται: α) Έκδοση και διανομή μηχανογραφημένου προγράμματος με ιατρικές οδηγίες για το Σαββατοκύριακο για κάθε ασθενή ξεχωριστά. β) Έκδοση και διανομή ενημερωτικού φυλλαδίου που περιγράφει τη λειτουργία της Κατ' Οίκον Νοσηλείας. γ) Έκδοση και διανομή φυλλαδίου με οδηγίες-συμβουλές προς τους ασθενείς και τις οικογένειές τους. δ) Η δυνατότητα παροχής φροντίδας και στήριξης κατ' οίκον σε πρακτικά ζητήματα (καθαριότητα, σίτιση κ.λπ.). ΙΛΑΡΑ (MEASLES, Rubeola) ICD-10 B05 Είναι λοίμωξη ιογενής, οξεία, εξανθηματική (χαρακτηρίζεται από κηλιδοβλατιδώδες, συρρέον εξάνθημα) και μεταδοτική (εισπνοή μολυσμένων σταγονιδίων) με τη μεγαλύτερη επίπτωση στην παιδική ηλικία. Έχει στάδιο επώασης διάρκειας 10-14 ημερών. Τη δέκατη ημέρα εμφανίζεται υψηλός πυρετός και καταρροϊκά φαινόμενα από τις ανώτερες αναπνευστικές οδούς με βήχα, ερυθρότητα επιπεφυκότων και ελαφρά διόγκωση τραχηλικών και άλλων λεμφαδένων (πρόδρομο στάδιο). Παράλληλα, δύο περίπου ημέρες πριν εμφανισθεί το εξάνθημα, παρατηρούνται στο βλεννογόνο των παρειών πάντοτε (ενίοτε στους επιπεφυκότες και στο βλεννογόνο του κόλπου), οι παθογνωμικές για την ιλαρά κηλίδες Κöplik (Köplik's spots), οι οποίες όμως διαρκούν 1-3 ημέρες και γι' αυτό πρέπει να αναζητούνται έγκαιρα, ώστε να βεβαιώνεται η διάγνωση. Οι κηλίδες Köplik είναι λευκές (λευκοί σπίλοι) και μοιάζουν σαν «πιτσίλισμα» από ασβέστη. Την τέταρτη ημέρα (από την εισβολή των συμπτωμάτων) η νόσος εισέρχεται στο εξανθηματικό στάδιο με εμφάνιση του εξανθήματος στο πρόσωπο και πίσω από τα αυτιά και επεκτεινόμενο προς τον κορμό και τα άκρα, μέσα σε τρεις ημέρες καταλαμβάνει όλο το σώμα και ακολούθως υποχωρεί με τη σειρά εμφάνισής του. Σημειωτέον ότι στο εξανθηματικό στάδιο εξακολουθούν να υπάρχουν τα συμπτώματα του πρόδρομου σταδίου και η επιπεφυκίτιδα χαρακτηριστικώς μπορεί να πάρει βαριά μορφή με φωτοφοβία. Η μεταδοτικότητα είναι μέγιστη στο προεξανθηματικό στάδιο, αλλά συνεχίζεται και καθ' όλο το εξανθηματικό στάδιο. Τα άτομα που νοσούν από ιλαρά αποκτούν συνήθως μόνιμη ανοσία γι' αυτήν. Άτομα που εμβολιάστηκαν με αδρανοποιημένο εμβόλιο ιλαράς (νεκρούς ιούς) ή έχουν λάβει εμβόλιο με ζώντα ιό ιλαράς προ της ηλικίας των δώδεκα μηνών, μπορεί να εμφανίσουν το «σύνδρομο άτυπης ιλαράς» όταν μολυνθούν με τον ιό της ιλαράς. Η λευκοπενία αποτελεί συνοδό εργαστηριακό εύρημα στην ιλαρά (εκτός αν υπάρχει δευτερογενής μικροβιακή λοίμωξη). Οι επιπλοκές της ιλαράς είναι: 1. Από το Κ.Ν.Σ.: α) εγκεφαλίτιδα (1:1000 ή 1:2000 περιπτώσεις) που εμφανίζεται κατά την αποδρομή της ιλαράς, εκδηλώνεται με εμέτους, ποικίλα

Λοιμώδη Νοσήματα

173

νευρολογικά συμπτώματα, σπασμούς και κώμα και έχει σημαντική θνητότητα (σε αυτήν αποδίδεται το 15% των θανάτων από ιλαρά), β) υποξεία σκληρυντική πανεγκεφαλίτιδα που εμφανίζεται, ως όψιμη επιπλοκή, αρκετά χρόνια μετά την αρχική λοίμωξη (βραδύς ιός που οδηγεί στην εκφυλιστική αυτή πάθηση του Κ.Ν.Σ.).

2. Από δευτερογενείς μικροβιακές λοιμώξεις: ωτίτιδα, τραχηλική αδενίτιδα, βρογχοπνευμονικές λοιμώξεις, έξαρση προϋπάρχουσας φυματίωσης. Οι παθήσεις αυτές οδηγούν σε παράταση ή υποτροπή του πυρετού μετά το τέλος της ιλαράς. Ενδιαφέρον είναι ότι οι πνευμονικές εκδηλώσεις μπορεί να οφείλονται και στον ίδιο τον ιό της ιλαράς. Η θεραπεία της ιλαράς περιλαμβάνει: α) γενικά μέτρα, β) αντιμετώπιση επιπλοκών. Συνιστάται απομόνωση του αρρώστου για μια εβδομάδα από την εμφάνιση του εξανθήματος. Προφυλακτικώς χρησιμοποιείται εμβόλιο με ζώντες εξασθενημένους ιούς που χορηγείται υποδόρια στη θέση του δελτοειδούς μυός και διατίθεται μόνο του ή σε συνδυασμό με τα εμβόλια ερυθράς και παρωτίτιδας (MMR) (βλ. σελ. 219). Εμβόλιο ιλαράς χορηγούμενο 6 ημέρες πριν από τη φυσική μόλυνση, εμποδίζει την εμφάνιση της νόσου σε ποσοστό 68%, λόγω του φαινομένου παρέμβασης (εισερχόμενος πρώτος ο ιός του εμβολίου στα κύτταρα του οργανισμού, εμποδίζει την εγκατάσταση του φυσικού ιού). Εκτός από την ενεργητική ανοσοποίηση (εμβόλιο), υπάρχει και η παθητική ανοσοποίηση (ένεση γ-σφαιρίνης) που εφαρμόζεται σε ορισμένες περιπτώσεις. ΕΡΥΘΡΑ (RUBELLA, German Measles) ICD-10 B06 ή Ρ35.0 (συγγενής) Είναι οξεία ιογενής εξανθηματική λοίμωξη. Δεν έχει πρόδρομα συμπτώματα. Με την εμφάνιση του εξανθήματος συνυπάρχουν, σε ήπιο βαθμό, πυρετός, κακουχία, αρθραλγίες και ρινικός κατάρρους. Το εξάνθημα αρχίζει από το πρόσωπο, δεν είναι συρρέον και διαρκεί περίπου τρεις ημέρες, αν και αρκετά συχνά απουσιάζει. Χαρακτηριστική είναι η διόγκωση των οπισθοωτιαίων λεμφαδένων, η οποία αναζητούμενη βοηθά στη διάγνωση της νόσου. Η νόσος ενίοτε περνάει απαρατήρητη. Η νόσος έχει επώαση 14-21 ημέρες, είναι μικρής μεταδοτικότητας (μεταδίδεται επί μία εβδομάδα προ του εξανθήματος) και η μετάδοση γίνεται με εισπνοή μολυσμένων σταγονιδίων. Ο ιός της ερυθράς μπορεί να έχει τερατογενείς και άλλες συνέπειες για το έμβρυο, κατά το πρώτο τρίμηνο της κύησης (σύνδρομο συγγενούς ερυθράς) και επιπλέον δημιουργείται σε αυτό συνεχιζόμενη συγγενής λοίμωξη και απεκκρίνει τον ιό ακόμη και 18 μήνες μετά τον τοκετό. Η συγγενής ερυθρά εμφανίζει υψηλή θνητότητα, ενώ η ερυθρά θεωρείται ήπια νόσος. Εργαστηριακώς διαπιστώνεται λευκοπενία. Για προφύλαξη χορηγείται το εμβόλιο της ερυθράς (με εξασθενημένο ιό) υποδορίως, συνήθως μαζί με τα εμβόλια ιλαράς και παρωτίτιδας (MMR) σε 2 δόσεις 15 μηνών και 4-6 ή 11-12 ετών. Ιδιαίτερα τονίζεται η ανάγκη του εμβολιασμού των κοριτσιών. Αντένδειξη εμβολιασμού αποτελεί η εγκυμοσύνη (βλ.

174

Νοσολογία - Παθολογία

σελ. 219). Σε ανεμβολίαστα κορίτσια 12 ετών και άνω συνιστάται μονοδύναμο εμβόλιο ερυθράς για αποφυγή κρουσμάτων συγγενούς ερυθράς. ΠΑΡΩΤΙΤΙΔΑ (επιδημικη παρωτίτιδα, MUMPS) ICD-10 B26 Η οξεία αυτή μεταδοτική ιογενής λοίμωξη, προκαλεί μη πυώδη παρωτίτιδα (μονόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη 75%) που μπορεί να συνδυάζεται με προσβολή και άλλων σιελογόνων αδένων ή και άλλων οργάνων (ορχίτιδα, ωοθηκίτιδα, παγκρεατίτιδα, μηνιγγοεγκεφαλίτιδα, θυρεοειδίτιδα, νευρίτιδα, μυοκαρδίτιδα, νεφρίτιδα). Μεταδίδεται με εισπνοή σταγονιδίων, έχει χρόνο επώασης 14-21 ημέρες και αφορά κυρίως παιδιά, τα οποία εμφανίζουν και ελαφρότερα συμπτώματα από τους ενήλικες. Ο ιός μεταδίδεται μία ημέρα πριν την εμφάνιση των συμπτωμάτων και εξακολουθεί, μέχρι την υποχώρηση της διόγκωσης των αδένων (παρωτίδων). Αφήνει ισόβια ανοσία η νόσος. Η κλινική εικόνα, εκτός από την επώδυνη διόγκωση των παρωτίδων, περιλαμβάνει πυρετό, κακουχία και άλλα γενικά φαινόμενα. Στο 25% των προσβληθέντων ανδρών εκδηλώνεται ορχίτιδα (διόγκωση και ευαισθησία όρχεων), η οποία ευτυχώς μόνο στον ένα από τους τέσσερις (25%) είναι αμφοτερόπλευρη (κίνδυνος στείρωσης) και στην πλειονότητα (75%) είναι μονόπλευρη, οπότε δεν οδηγεί σε στείρωση (η ωοθηκίτιδα δεν έχει κίνδυνο στείρωσης, διότι η διόγκωση των ωοθηκών γίνεται ανεμπόδιστα μέσα στην κοιλιά, ενώ δεν έχουν την ίδια δυνατότητα οι όρχεις λόγω ινώδους χιτώνος). Όταν προσβληθεί το πάγκρεας (παγκρεατίτιδα) εμφανίζονται έμετοι, με πόνο και ευαισθησία στο πάνω μέρος της κοιλιάς (στα κορίτσια πόνος στο κάτω μέρος της κοιλιάς υποδηλώνει ωοθηκίτιδα). Η μηνιγγοεγκεφαλίτιδα εμφανίζεται στο 30% του συνόλου των περιπτώσεων (αρκετά συχνή), συνήθως είναι ελαφράς μορφής και μπορεί να συνοδεύεται από σημεία ερεθισμού των μηνίγγων και αυχενική δυσκαμψία, ενώ στο ΕΝΥ υπάρχει λεμφοκυττάρωση. Ενδιαφέρον είναι, ότι στην παρωτίτιδα ανευρίσκεται συνήθως αυξημένη η αμυλάση του αίματος και των ούρων, ανεξάρτητα αν συνυπάρχει παγκρεατίτιδα. Η θεραπεία περιλαμβάνει γενικά μέτρα (απομόνωση μέχρι την υποχώρηση της διόγκωσης κ.λπ.) και ειδικότερα μέτρα για αντιμετώπιση τυχόν ορχίτιδας (ανύψωση οσχέου, ψυχρά επιθέματα, διατομή ινώδους χιτώνα κ.λπ.), παγκρεατίτιδας (π.χ. παρεντερική χορήγηση υγρών), μηνιγγοεγκεφαλίτιδας (καταπολέμηση εγκεφαλικού οιδήματος, διατήρηση ζωτικών λειτουργιών κ.λπ.) κ.ά. Σημειωτέον, ότι σε εξασθενημένα, χρονίως κατακεκλιμένα, υπερήλικα άτομα (νοσοκομεία, ιδρύματα κ.λπ.) με παραμελημένη στοματική καθαριότητα, μπορεί να εμφανισθεί δευτερογενής παρωτίτιδα με σύνηθες αίτιο το σταφυλόκοκκο (πυώδης). Η κατάσταση αυτή πρέπει να διαφοροδιαγνωσθεί από την περιγραφείσα πρωτογενή επιδημική παρωτίτιδα και να αντιμετωπισθεί αναλόγως.

Λοιμώδη Νοσήματα

175

Για προφύλαξη από την επιδημική παρωτίτιδα, υπάρχει εμβόλιο και έχει ιδιαίτερη ένδειξη στα αγόρια προεφηβικής ηλικίας. Ο ιός της παρωτίτιδας (όπως και της ιλαράς) είναι RNA ιός και ανήκει στην ομάδα των παραμυξοϊών. ΑΝΕΜΕΥΛΟΓΙΑ (VARICELLA, Chickenpox) ICD-10 B01-B02 Είναι συχνή εξανθηματική νόσος της παιδικής ηλικίας. Οφείλεται σε DNA ιό, ταυτόσημο με τον ιό του έρπητα ζωστήρα. Η επώαση διαρκεί 10-20 ημέρες. Η μετάδοση γίνεται με εισπνοή μολυσμένων σταγονιδίων ή με την επαφή στις εξανθηματικές βλάβες (εφελκίδες). Το εξάνθημα, στην πλήρη ανάπτυξη της νόσου, είναι πολύ χαρακτηριστικό. Είναι εξάνθημα κεντρομόλο (αφορά κυρίως την κεφαλή και τον κορμό και είναι αραιό στα άκρα) εμφανίζον ταυτόχρονα κηλίδες, βλατίδες, φυσαλίδες, φλύκταινες και εφελκίδες (όλες οι μορφές) (Εικ. 38). Το εξάνθημα καταλαμβάνει και το τριχωτό της κεφαλής και συνοδεύεται από κνησμό, ο οποίος μερικές φορές είναι πολύ έντονος. Συχνά παρατηρείται και ενάνθημα. Ο πυρετός και η κακουχία είναι πιο ήπια στα παιδιά και βαρύτερα στους ενήλικες. Η συνολική διάρκεια της νόσου είναι περίπου δύο εβδομάδες. Εργαστηριακώς διαπιστώνεται λευκοπενία.

Εικ. 38

176

Νοσολογία - Παθολογία

Εάν δεν γίνει ορθή διάγνωση και το άτομο λάβει κορτικοειδή (κορτιζόνη) αυτό μπορεί να έχει δυσμενέστατη επίδραση και γι' αυτό τέτοια φάρμακα αντενδείκνυνται επί ανεμευλογιάς, όπως αντενδείκνυται και η χορήγηση ασπιρίνης (λόγω κινδύνου συνδρόμου Reye) ως αντιπυρετικού, κατά τη διάρκεια της νόσου. Σημειώνεται ότι είναι συνηθισμένες οι δευτερογενείς επιμολύνσεις των δερματικών βλαβών (φυσαλίδων) με κοινά πυογόνα μικρόβια, ιδιαίτερα όταν λόγω του έντονου κνησμού, το πάσχον παιδί «ξύνεται» με ακαθάριστα νύχια. Ενδιαφέρον είναι ότι αν και ο ίδιος ο ιός μπορεί να προκαλέσει πνευμονία, δεν πρέπει να αποκλείεται πνευμονία δευτερογενής από μικρόβια. Σπάνια εμφανίζεται ως επιπλοκή εγκεφαλίτιδα. Προληπτικά σήμερα μπορεί να γίνει το εμβόλιο το οποίο ήδη κυκλοφορεί, αλλά δεν έχει συμπεριληφθεί στα οπωσδήποτε απαραίτητα εμβόλια ακόμη, για τα παιδιά. Η θεραπεία περιλαμβάνει απομόνωση του πάσχοντος μέχρι την εξαφάνιση των πρωτογενών εφελκίδων, διατήρηση καθαρού του δέρματος, καταπολέμηση του κνησμού κ.λπ. και αντιμετώπιση των επιπλοκών. Ιδιαίτερη βαρύτητα έχει η νόσος σε ανοσοκατασταλμένα άτομα. Για πρόληψη υπάρχει εμβόλιο, όπως αναφέρθηκε, αλλά χορηγείται σε ειδικές περιπτώσεις κατά την κρίση του γιατρού. Ο έρπητας ζωστήρας αποτελεί την κλινική υποτροπή της αρχικής νόσησης από ανεμευλογιά, που συμβαίνει μετά από πολλά χρόνια, οπότε εμφανίζονται φυσαλίδες κατά μήκος του νευροτομίου του καλυπτομένου από τις αισθητικές ίνες του προσβληθέντος νεύρου. Ενδιαφέρον είναι ότι μέχρι την εμφάνιση των φυσαλίδων υπάρχει πόνος ή καυσαλγία στο σημείο εκείνο (κατά μήκος του προσβληθέντος νεύρου) χωρίς άλλο εύρημα, πράγμα που συχνά οδηγεί σε παραπλανητική διάγνωση. Η εμφάνιση των φυσαλίδων διορθώνει τη διάγνωση. Η επώαση της νόσου είναι 7-14 ημέρες (βλ. Κεφ. Δερματοπαθειών). Ο έρπητας ζωστήρας είναι αρκετά συχνός, αλλά έχει ιδιαίτερη σημασία σε άτομα που πάσχουν από λευχαιμίες, λεμφώματα, άλλες κακοήθεις νεοπλασίες ή σε άτομα που λαμβάνουν κορτιζόνη. Σημειώνεται ότι ο έρπης ζωστήρ προσβάλλει περιφερικό αισθητικό νευρώνα και δη τα νωτιαία γάγγλια και τις οπίσθιες ρίζες, ενώ η πολιομυελίτιδα προσβάλλει τον κινητικό νευρώνα. ΠΟΛΙΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑ (POLIOMYELITIS) ICD-10 A80 Η νόσος οφείλεται στον ιό της πολιομυελίτιδας, ο οποίος ανήκει στους εντεροϊούς. Ο ιός μεταδίδεται με άμεση επαφή ή έμμεσα από τις εκκρίσεις του ανθρώπου. Εισέρχεται στον οργανισμό από το στόμα και πολλαπλασιάζεται στο στοματοφάρυγγα ή στα έντερα και από εκεί δημιουργείται ιαιμία

Λοιμώδη Νοσήματα

177

και αποβολή του από τα κόπρανα. Επιδημίες στις εύκρατες χώρες εμφανίζονται το θέρος και το φθινόπωρο, ουδέποτε όμως το χειμώνα. Η Π είναι νόσος παγκόσμια διαδεδομένη. Από αρκετά χρόνια παρουσιάζει κάμψη και οδηγείται σε εξαφάνιση η φοβερή αυτή μάστιγα της ανθρωπότητας, χάρις στην εφαρμογή εκτεταμένων και συστηματικών εμβολιασμών παγκοσμίως. (Π = Πολιομυελίτιδα). Ο ιός έχει τρεις αντιγονικούς τύπους (Ι, ΙΙ, ΙΙΙ) που δεν εμφανίζουν διασταυρούμενη ανοσία μεταξύ τους. Η νόσος στην ολοκληρωμένη της μορφή χαρακτηρίζεται από παραλύσεις, λόγω νεκρώσεων των πυρήνων κινητικών νευρώνων που προκαλεί ο ιός. Αυτός φθάνει στο ΚΝΣ με το αίμα ή με τεμνόμενους άξονες περιφερικών νεύρων (π.χ. σε αμυγδαλεκτομή) και πολλαπλασιάζεται στα νευρικά κύτταρα των κινητικών νευρώνων, συνηθέστερα των προσθίων κεράτων του νωτιαίου μυελού, αλλά και των κέντρων του υποθαλάμου, θαλάμου, διαφόρων πυρήνων και επίσης παρεγκεφαλιδικών και προμηκικών πυρήνων. Έτσι τα νευρικά κύτταρα εμφανίζουν ποικιλία βλαβών και οι μύες δευτερογενώς εκφυλίζονται. Η Π έχει επώαση 5-35 ημερών. Σημειώνεται ότι σήμερα έχει μεταβληθεί η κατανομή των κρουσμάτων και προσβάλλονται περισσότερα άτομα από τις πτωχότερες τάξεις, ιδίως νεογνά και μικρά παιδιά των τροπικών και ευκράτων ζωνών. Ενδιαφέρον είναι ότι ο ιός βρίσκεται σε οχετούς των τροπικών χωρών, σε όλη τη διάρκεια του έτους. Κλινικώς, ο ιός της Π μπορεί να προκαλέσει: α) λοίμωξη χωρίς συμπτώματα, β) εκτρωτική μορφή, με μη ειδικά συμπτώματα (πυρετό, κεφαλαλγία, έμετο, κυνάγχη)^ αυτή είναι η συχνότερη μορφή, γ) μη παραλυτική μορφή, στην οποία επιπλέον υπάρχουν μηνιγγιτικά φαινόμενα, δ) παραλυτική μορφή, που διακρίνεται σε νωτιαία και προμηκική. Η προμηκική μορφή είναι η βαρύτερη. Για την πρόληψη της Π υπάρχει εμβόλιο το οποίο αποτέλεσε σημαντικότατη πρόοδο της σύγχρονης ιατρικής επιστήμης. Υπάρχουν 2 ειδών εμβόλια, το εμβόλιο τύπου Sabin – OPV (εξασθενημένος ζωντανός ιός) και το παλαιότερο εμβόλιο τύπου Salk – IPV (αδρανοποιημένος ιός με φορμόλη). Το Sabin έχει δύο είδη: α) το μονοδύναμο, β) το τριδύναμο. Το εμβόλιο χορηγείται από το στόμα είτε με τη μορφή σταγόνων για τα μικρότερα παιδιά (4 σταγόνες κατά δόση) είτε με τη μορφή ζαχαρωτών για τα μεγαλύτερα παιδιά. Στη χώρα μας εφαρμόζεται ο ομαδικός εμβολιασμός με το τριδύναμο εμβόλιο Sabin, από το 1960. Δίνεται σε 3 βασικές δόσεις και σε δύο αναμνηστικές. Ενδιαφέρον είναι ότι οι μισοί (50%) από τους εμβολιαζόμενους, ανοσοποιούνται μετά την πρώτη δόση και το 90% μετά τη δεύτερη και τρίτη δόση. Αντένδειξη για εμβολιασμό (εκτός από τις γενικές αντενδείξεις κάθε εμβολιασμού) θεωρείται η διάρροια, διότι παρεμποδίζεται η εγκατάσταση και ο πολλαπλασιασμός του ιού του εμβολίου στο έντερο.

178

Νοσολογία - Παθολογία

ΚΟΚΚΥΤΗΣ (PERTUSSIS, Whooping Cough) ICD-10 A37.0 Είναι οξεία λοίμωξη της αναπνευστικής οδού που προκαλείται από το μικρόβιο Bordetella pertussis (ή αιμόφιλος του κοκκύτη Border-Gengou). Μεταδίδεται με τα σταγονίδια από μολυσμένα άτομα και έχει επώαση 2 εβδομάδες περίπου. Τα παιδιά μολύνονται συχνότερα από ενήλικες. Το μικρόβιο αναπτύσσεται στην τραχεία και τους ανώτερους βρόγχους και από αυτό προκύπτει ενδοτοξίνη, η οποία ερεθίζει το αναπνευστικό δένδρο, προκαλεί καταρροϊκά φαινόμενα κ.λπ. Συνήθως πυρετός δεν υπάρχει και ιαιμία δεν γίνεται. Ο κοκκύτης έχει 3 στάδια: α) το καταρροϊκό (διαρκεί 10-14 ημέρες) β) το παροξυσμικό γ) το στάδιο ανάρρωσης Το παροξυσμικό στάδιο χαρακτηρίζεται από τον τυπικό παροξυσμικό βήχα που τελειώνει σε οξύ εισπνευστικό συριγμό (κοκοράκι). Παροξυσμός βήχα μπορεί να συμβεί μέχρι και δύο φορές μέσα σε μία ώρα (περίπου 50/24ωρο), φθάνει μέχρι ασφυξίας, κυανώσεως και σπασμών από την ανοξαιμία και ενίοτε δημιουργεί εγκεφαλικές αιμορραγίες, λόγω αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης σε κάθε κρίση. Ο βήχας συνοδεύεται συχνά από έμετο και δημιουργεί πανικό στο πάσχον παιδί. Σε κάθε παροξυσμό περιλαμβάνονται 5-15 γρήγορα διαδοχικά βηξίματα που ακολουθούνται από βαθιά, οξεία εισπνοή (κοκοράκι). Έτσι η διάγνωση είναι κλινική. Εργαστηριακώς διαπιστώνεται λευκοκυττάρωση (15-20.000 λευκά), απόλυτη λεμφοκυττάρωση (λεμφοκύτταρα είναι το 60-80% των λευκών), θετική (55%) καλλιέργεια από το ρινοφάρυγγα και θετικό nested-PCR. Εκτός από εγκεφαλικές βλάβες, άλλες επιπλοκές είναι η βρογχεκτασία, το πνευμονικό εμφύσημα, ο πνευμοθώρακας κ.ά. Για την πρόληψη (εμβόλιο) του κοκκύτη, σήμερα υπάρχει το ακυτταρικό εμβόλιο, χωρίς τις παρενέργειες του παλαιού εμβολίου και γι' αυτό είναι ιδιαίτερα χρήσιμο (βλ. σελ. 147). Εμβολιασμός των ενηλίκων με αυτό το νέο εμβόλιο προστατεύει τα παιδιά του περιβάλλοντός τους. ΔΙΦΘΕΡΙΤΙΔΑ (DIPHTHERIA) ICD-10 A36 Είναι οξεία λοίμωξη οφειλόμενη στο κορυνοβακτηρίδιο Corynebacterium diphtheriae, που εγκαθίσταται στις ανώτερες αναπνευστικές οδούς (σπανίως και στο δέρμα) και δημιουργεί τοπικώς τις διφθεριτικές μεμβράνες, οι οποίες μπορεί να οδηγήσουν σε απόφραξη των αεραγωγών. Το μικρόβιο ελευθερώνει ισχυρή εξωτοξίνη, η οποία κυκλοφορούσα, επιδρά στο μυοκάρδιο και τα περιφερικά νεύρα. Η νόσος μεταδίδεται κυρίως με τις εκκρίσεις του αναπνευστικού συστήματος, φορέων ή πασχόντων ατόμων και η διάρκεια επώασής της είναι 2-7 ημέρες. Χαρακτηριστικό της φαρυγγικής διφθερίτιδας είναι μία συνεκτική, γκρίζα, ομοιογενής και στερρώς προσκολλημένη μεμβράνη, γνωστή ως διφθέρα. Αυτή

Λοιμώδη Νοσήματα

179

αποτελείται από πυκνό δίκτυο ινικής μετά λευκοκυττάρων και κορυνοβακτηριδίων και περιβάλλεται από στενή εξέρυθρη ζώνη και ευρύτερη ζώνη οιδήματος. Επεκτείνεται από τις αμυγδαλές προς τα γύρω φαρυγγικά τοιχώματα και μεγεθυνόμενη φθάνει προς το λάρυγγα και την τραχεία, προκαλούσα τελικώς απόφραξη και ασφυξία. Συνυπάρχει πονόλαιμος, μικρός πυρετός, αδιαθεσία και εξάντληση. Η προσβολή του μυοκαρδίου (μυοκαρδίτιδα) συνήθως διαφεύγει της προσοχής, διότι μόνο στο 10% των περιπτώσεων εκδηλώνονται οξέα καρδιακά συμπτώματα ή ακόμη και θάνατος από την προσβολή του μυοκαρδίου. Στην πλειονότητα όμως (υπόλοιποι ασθενείς) των περιπτώσεων υπάρχουν ΗΚΓραφικά ευρήματα, όπως η επιμήκυνση του διαστήματος PR, αρρυθμία, αποκλεισμός και αλλοιώσεις του επάρματος Τ. Η διάρκεια λοιπόν του PR πρέπει πάντοτε να μετράται στο ηλεκτροκαρδιογράφημα. Η προσβολή ορισμένων νεύρων (επίδραση της διφθεριτικής τοξίνης) οδηγεί σε παράλυση αυτών. Κατά πρώτον προσβάλλονται οι εγκεφαλικές συζυγίες (ένρινη ομιλία, διπλωπία, στραβισμός, δυσχέρεια κατάποσης, αναρρόφηση τροφής από τη μύτη κ.λπ.) και αργότερα μπορεί να προσβληθούν και άλλα νεύρα που οδηγούν σε εκδήλωση διαφόρων κινητικών διαταραχών από τους μυς των άκρων, τους μεσοπλεύριους μυς κ.ά. Η πρόγνωση της διφθερίτιδας ποικίλλει (εξαρτάται από την έγκαιρη διάγνωση, τη λοιμογόνο δύναμη του μικροβίου, την κατάσταση του αρρώστου και από προηγηθείσα ανοσοποίηση) και έχει σύνολο θνητότητας 10-30%. Σε άτομα του στενού περιβάλλοντος του ασθενούς χορηγείται ερυθρομυκίνη 500 mg x 4 για επτά ημέρες (εξάλειψη μικροβιοφορίας). Στα θεραπευτικά μέτρα, τα οποία πρέπει να έχουν το χαρακτήρα του επείγοντος, περιλαμβάνονται: α) Χορήγηση διφθεριτικής αντιτοξίνης έγκαιρα και πριν ακόμη επιβεβαιωθεί η διάγνωση, ώστε να κερδηθεί χρόνος (απαραίτητο όμως να ληφθούν τα αναγκαία μέτρα για αποφυγή κινδύνου από αλλεργική αντίδραση, λόγω του άνοσου ορού ίππου που περιέχει την αντιτοξίνη). Η αντιτοξίνη αυτή εξουδετερώνει την κυκλοφορούσα αλλά και την τοπικώς ελευθερούμενη τοξίνη και αναστέλλει την πρόοδο και επέκταση των βλαβών. β) Διασωλήνωση της τραχείας ή και τραχειοστομία για την αποφυγή της ασφυξίας, ή αφαίρεση των μεμβρανών με λαρυγγοσκόπηση ή βρογχοσκόπηση. γ) Πενικιλλινοθεραπεία για εξάλειψη του μικροβίου, αν και δεν μεταβάλλει την πορεία της νόσου (αποφυγή μικροβιοφορίας και δευτερογενών λοιμώξεων από στρεπτόκοκκο επιτυγχάνεται μόνον). δ) Γενικά μέτρα. Για το εμβόλιο κατά της νόσου βλ. σελ. 181 και 219.

ΤΕΤΑΝΟΣ (TETANUS) ICD-10 A35 Είναι οξεία τοξινική λοίμωξη. Οφείλεται στο κλωστηρίδιο του τετάνου (CIostridium tetani), το οποίο είναι Gram(+), αναερόβιο σπορογόνο βακτηρίδιο,

180

Νοσολογία - Παθολογία

παράγον εξωτοξίνη (τετανοσπασμίνη) προκαλούσα χαρακτηριστικά φαινόμενα διέγερσης και τονικών σπασμών των σκελετικών μυών (αυτή προσηλώνεται στα κινητικά κέντρα). Η πρόληψη του τετάνου είναι καθημερινό πρόβλημα στον καθένα που ενδιαφέρεται για τη θεραπεία κάποιου τραυματισμού. Παρά την τεράστια πρόοδο της ιατρικής επιστήμης, ο τέτανος μπορεί να θεωρηθεί ως μία από τις σοβαρότερες ασθένειες με υψηλό δείκτη νόσησης και θανάτων, παγκοσμίως. Έχει γενική θνητότητα 30-50%. Το κλωστηρίδιο του τετάνου βρίσκεται στα κόπρανα των ζώων, στο έδαφος και σε διάφορα μολυνόμενα αντικείμενα. Εισέρχεται στον άνθρωπο μετά από λύση της συνέχειας του δέρματος, αναπτύσσον τοπικά μια ασήμαντη φλεγμονή. Για να αναπτυχθεί πρέπει να υπάρχουν αναερόβιες συνθήκες (π.χ. θλαστικά ή ρυπαρά ή νεκρωτικά τραύματα). Σπανίως μπορεί να εισέλθει μέσω του ομφαλίου λώρου στα νεογνά (νεογνικός τέτανος) ή να εισέλθει σε φαινομενικώς καθαρά τραύματα. Εκεί το κλωστηρίδιο παράγει δύο τοξίνες: α) την τετανοσπασμίνη που ευθύνεται για τον τέτανο, β) την τετανολυσίνη που λύει τα ερυθρά αιμοσφαίρια. Η τετανοσπασμίνη (εξωτοξίνη) εισβάλλει στο ΚΝΣ ή μέσω της αιματικής κυκλοφορίας ή κατά μήκος των κινητικών νεύρων και προσηλώνεται στα κύτταρα των προσθίων κεράτων του νωτιαίου μυελού καθώς και του εγκεφαλικού στελέχους. Αυτή αποκλείει την επίδραση των ανασταλτικών παραγόντων στις νωτιαίες συνάψεις με συνέπεια και το παραμικρό ερέθισμα μένει χωρίς αναστολή και οδηγεί σε ανεξέλεγκτους σπασμούς, ενώ υπάρχει υπερενίσχυση των αντανακλαστικών. Προκαλείται δηλαδή διέγερση παρόμοια με της στρυχνίνης (ανάγκη διαφοροδιάγνωσης), ενώ αντίθετα στη διφθερίτιδα (διφθεριτική εξωτοξίνη) προκαλείται παράλυση. Σημειωτέον ότι η δέσμευση (από το νευρικό ιστό) της τετανοσπασμίνης είναι μόνιμη και την κάνει απρόσβλητη από την αντιτοξίνη. Τραύματα κεφαλής ή αυχένα επιβαρύνουν την πρόγνωση. Η επώαση διαρκεί 5-10 ημέρες, αλλά μπορεί να φθάσει και μέχρι 15 εβδομάδες. Σημειώνεται ότι η βαρύτητα της νόσου είναι αντιστρόφως ανάλογη του χρόνου επώασης. Η κλινική εικόνα του τετάνου έχει περιγραφεί άριστα από τον Ιπποκράτη. Στην αρχή (προδρομικό στάδιο) μπορεί να υπάρχει πονοκέφαλος, ανησυχία, κακουχία, αιφνίδια άλγη στο τραύμα, δυσκολία διάνοιξης του στόματος και χαρακτηριστικώς χασμήματα (χασμουρητά). Στη συνέχεια παρατηρείται σπασμός των μυών που ξεκινάει από τους μυς της κεφαλής και του τραχήλου και εμφανίζεται ο χαρακτηριστικός τρισμός των δοντιών (λόγω σπασμού μασητήρων) και η ιδιάζουσα όψη του προσώπου του πάσχοντα, γνωστή ως «Σαρδώνιος γέλωτας» (σπασμός των μυών του προσώπου). Επακολουθεί δυσκαμψία του αυχένα και ο οπισθότονος. Αργότερα καταλαμβάνονται όλοι οι σκελετικοί μύες από τετανικούς σπασμούς. Οι τετανικοί σπασμοί είναι συνεχείς και εκλύονται ή επιδεινούνται από θο-

Λοιμώδη Νοσήματα

181

ρύβους, ενέσεις, ελαφρά ψηλάφηση του σώματος, ενώ ο άρρωστος πονάει και διατηρεί εγρήγορση και πλήρη συνείδηση. Πυρετός δεν υπάρχει (ή είναι μικρός). Στους σπασμούς μπορεί να περιληφθεί και η γλωττίδα και οι αναπνευστικοί μύες (ο ασθενής έχει δυσχέρεια αναπνοής, κυάνωση και μπορεί να υποστεί ασφυξία). Θάνατος μπορεί να επέλθει ή από βλάβη των ζωτικών κέντρων (κυρίως του αναπνευστικού) ή από ασφυξία, ανουρία και shock. Στους επιζώντες δεν αφήνει ανοσία ο τέτανος. Στο νεογνικό τέτανο η διάγνωση είναι αποκλειστικά κλινική και δεν χρειάζεται μικροβιολογική επιβεβαίωση. Η διάγνωση είναι βεβαιωμένη σε κάθε νεογνό, με φυσιολογική ικανότητα θηλασμού και κλάματος στις δύο πρώτες ημέρες της ζωής, το οποίο μεταξύ της 3ης και 28ης ημέρας δεν μπορεί να θηλάσει κανονικά και γίνεται άκαμπτο ή παρουσιάζει σπασμούς (π.χ. ακούσιες μυϊκές κινήσεις) ή και τα δύο. Θεραπευτικώς εφαρμόζονται ειδικά μέτρα (χορήγηση ανθρώπειας αντιτετανικής ανοσοσφαιρίνης 5000 U IM) και γενικά μέτρα (παραμονή στην κλίνη χωρίς ερεθισμούς, ηρεμιστική και ισχυρή μυοχαλαρωτική αγωγή, χορήγηση υγρών παρεντερικώς, εφαρμογή αναπνευστήρα, τραχειοστομία, χορήγηση πενικιλλίνης 20 εκ. U/ημ.). ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ: α) Μεγάλης σημασίας απαραίτητη ενέργεια είναι ο έγκαιρος και επιμελής καθαρισμός του τραύματος (χρήση άφθονου νερού, απομάκρυνση νεκρωμένων ιστών, παραμονή ανοικτού του τραύματος και συχνές αλλαγές, χρήση αντισηπτικών κ.λπ.). Μερικοί συνιστούν και χορήγηση αντιβιοτικών στα οποία είναι ευπαθές το κλωστηρίδιον, ως πενικιλλίνη, μακρολίδες, τετρακυκλίνες. β) Παθητική ανοσοποίηση με ανθρώπινη άνοσο σφαιρίνη (ανθρώπειος αντιτετανικός ορός) ενδομυϊκώς. Αυτή πρέπει να εφαρμόζεται σε μη ανοσοποιηθέντα άτομα, καθώς και σε αυτά που έχουν μειονεκτική ανοσολογική κατάσταση. Η κατάσταση του τραύματος βαρύνει επίσης στην απόφαση για παθητική ανοσοποίηση (εκτεταμένο, επιμολυνθέν κ.λπ.). Σημειώνεται ότι ο ανθρώπειος αυτός ορός είναι ακίνδυνος, δεν απαιτεί δίαιτα (σε αντίθεση με τον παλαιότερα χρησιμοποιούμενο ίππειο ορό) και διαρκεί μερικές ημέρες (όχι περισσότερο). Σε διαφορετικό σημείο του σώματος, παράλληλα, πρέπει να αρχίσει ενεργητική ανοσοποίηση. γ) Ενεργητική ανοσοποίηση γίνεται με το αντιτετανικό εμβόλιο (τετανική ανατοξίνη ή τοξοειδές του τετάνου). Η χρήση του εμβολίου πρέπει να γενικευθεί σε όλο τον πληθυσμό (3 ενέσεις μέσα σε 3 μήνες). Αναμνηστική δόση απαιτείται κάθε πέντε έως δέκα χρόνια (booster). Στην παιδική ηλικία σημαντικό είναι το τριπλό εμβόλιο (διφθερίτιδας-τετάνουκοκκύτη = DTP). Η διφθερίτιδα, ο τέτανος και ο κοκκύτης είναι νοσήματα που έχουν σοβαρές επιπλοκές και υψηλή θνητότητα και συνεπώς ο εμβολιασμός με το DTP επιβάλλεται. Για τον κοκκύτη σήμερα υπάρχει το ακυτταρικό εμβόλιο.

182

Νοσολογία - Παθολογία

Εάν δεν είναι δυνατό να εφαρμοστεί το τριπλό εμβόλιο, τότε εφαρμόζεται το διπλό εμβόλιο (διφθερίτιδας-τετάνου = DΤ). Η ανοσία για τη διφθερίτιδα διαρκεί πολλά χρόνια, ενώ για τον τέτανο ξεπερνάει τα δέκα χρόνια. Αντισώματα κατά του τετάνου και της διφθερίτιδας παράγονται σε μερικές ημέρες μετά την πρώτη δόση (στα περισσότερα άτομα). Τονίζεται ότι με την ενεργητική ανοσοποίηση και τη βελτίωση των υγειονομικών συνθηκών, είναι πλήρης σχεδόν η εξαφάνιση της διφθερίτιδας και του τετάνου από τη χώρα μας. Σε περίπτωση τραυματισμού ατόμου που π.χ. είχε εμβολιασθεί προ πενταετίας, εφαρμόζεται αντιτετανικό εμβόλιο, χωρίς αντιτετανικό ορό. Όταν συνυπάρχει πυρετός, αυτός δεν αποτελεί αντένδειξη για αντιτετανικό εμβολιασμό του ατόμου αυτού. ΒΡΟΥΚΕΛΛΩΣΗ (Μελιταίος πυρετός, Κυματοειδής πυρετός) ICD-10 A23 Είναι λοιμώδης νόσος που οφείλεται σε ένα από τα τρία είδη βρουκελλών (Br. Melitensis, abortus, suis) και προέρχεται από ζώα (ζωονόσος, βοοειδή, αιγοπρόβατα, γουρούνια, σκύλοι). Μεταδίδεται στον άνθρωπο με το γάλα, το τυρί και τα συναφή προϊόντα (όταν δεν έχει προηγηθεί βρασμός), με επαφή με μολυσμένο κρέας (εργάτες σφαγείων), με πλακούντες μολυσμένων ζώων (κτηνοτρόφοι κ.λπ.) κ.ά. Η νόσος έχει συνήθη χρόνο επώασης 5-20 ημερών και εκδηλώνεται είτε με οξεία μορφή είτε με χρόνια δυσδιάγνωστη μορφή. Στη χώρα μας η βρουκέλλωση του ανθρώπου είναι νόσος ενδημική και ιδιαίτερα συχνή σε ορισμένες κτηνοτροφικές περιοχές (π.χ. μερικοί νομοί της Στερεάς και Θεσσαλίας), όπου αποτελεί μάστιγα του πληθυσμού. Στην οξεία μορφή, απότομα εμφανίζεται υψηλός πυρετός, ρίγος, ιδρώτες και αδιαθεσία. Η χρόνια μορφή (συχνότερη) έχει άβληχρη πορεία με άτυπα φαινόμενα. Έτσι υπάρχει πυρετός, κάκοσμοι νυκτερινοί ιδρώτες, εξάντληση, κόπωση, πονοκέφαλος, ανορεξία με κοιλιακά άλγη, δυσκοιλιότητα, μυαλγίες, αρθραλγίες, πόνοι στην οσφύ, διόγκωση λεμφαδένων, σπληνομεγαλία ή και ηπατομεγαλία, νευραλγίες και ψυχονευρωσικές εκδηλώσεις (παλαιότερα από άγνοια, οι ασθενείς ενίοτε οδηγούντο σε ψυχιατρεία). Σε μερικές περιπτώσεις ο ασθενής εμφανίζει ηπατίτιδα με ίκτερο, οστεομυελίτιδα σπονδυλικής στήλης με καθίζηση σπονδύλων κ.λπ., χολοκυστίτιδα, πυώδη μονοαρθρίτιδα και μηνιγγίτιδα. Η τυπική μορφή του πυρετού της βρουκέλλωσης είναι ο κυματοειδής πυρετός. Οι βρουκέλλες αναζητούνται σε αιμοκαλλιέργειες ή στο μυελό των οστών μετά από παρακέντηση (βρίσκονται ενδοκυτταρίως στο δικτυοενδοθηλιακό ιστό λεμφαδένων, ήπατος, σπλήνα και μυελού οστών). Η ανεύρεσή τους όμως γενικώς θεωρείται δυσχερής. Μεγάλη συμβολή στη διάγνωση έχει η χρήση ορολογικών αντιδράσεων (ανεύρεση υψηλών ή συνεχώς αυξανομέ-

Λοιμώδη Νοσήματα

183

νων τίτλων συγκολλητινών κ.λπ.). SAT (Standard tube Agglutination Test, αντίδραση Wright) ≥160, σε ένα ή περισσότερα δείγματα που ελήφθησαν μετά την εκδήλωση των συμπτωμάτων. ELISA (IgA, IgG, IgM), Fluorescent Antibody Test (FAT) και ραδιοανοσοενζυμική μέθοδος για την ανίχνευση αντιλιποπολυσακχαριτιδικών αντισωμάτων και ανοσοηλεκτροφόρηση (CIEP). Η χρόνια μορφή της βρουκέλλωσης πρέπει να διαφοροδιαγιγνώσκεται από τη νόσο Hodgkin, τη φυματίωση, την ελονοσία (μεγαλοσπληνία κ.λπ.), τη ψυχονεύρωση κ.ά. Για την πρόγνωση της νόσου σημειώνεται ότι το 75% περίπου των αρρώστων αναρρωνύουν πλήρως με θεραπεία, ενώ σε μικρό ποσοστό η βρουκέλλωση παραμένει για αρκετά χρόνια. Σπανίως η νόσος είναι θανατηφόρα. Γενικώς απαιτείται επαγρύπνηση για εμφάνιση τυχόν υποτροπών. Η θεραπεία περιλαμβάνει γενικά μέτρα (παραμονή στο κρεβάτι κατά την οξεία φάση, επαρκής σίτιση κ.λπ.) και ειδικά μέτρα (χορήγηση συνδυασμού κατάλληλων αντιβιοτικών). Θεραπεία εκλογής είναι δοξυκυκλίνη (100 x 2) από το στόμα για 21 ημέρες σε συνδυασμό με ριφαμπίνη ή με στρεπτομυκίνη. Επίσης η ριφαμπίνη (600-1200 mg/d) και η στρεπτομυκίνη (500 mg IM x 2) συνδυάζονται με τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη. Η θεραπεία μπορεί να επαναληφθεί ιδίως σε περίπτωση χρονίας μορφής, λόγω υποτροπής (~50%) της νόσου. Η θεραπεία επαναλαμβάνεται και αν επισυμβεί αναμόλυνση. Η προφύλαξη από τη βρουκέλλωση απαιτεί εφαρμογή κατάλληλων υγειονομικών μέτρων. Εξαφάνιση των πασχόντων ζώων, κατανάλωση μόνο παστεριωμένου γάλακτος και γαλακτοκομικών προϊόντων. Αξιοσημείωτο είναι, ότι μεγάλη ασφάλεια προσφέρει η κατανάλωση γαλακτοκομικών προϊόντων ηλικίας πέραν των τριών μηνών (στα νωπά προϊόντα μόνο, διατηρούνται ζωντανές οι βρουκέλλες). ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΕΣ ICD-10 A39.0 (μηνιγγιτιδοκοκκική), ICD-10 A87 (ιογενής) Οι μηνιγγίτιδες μαζί με τις εγκεφαλίτιδες και τα αποστήματα του εγκεφάλου, αποτελούν τις λοιμώξεις του K.Ν.Σ. Μηνιγγίτιδα προκύπτει από ερεθισμό (φλεγμονή) των μηνίγγων πολλαπλής αιτιολογίας (μπορεί να οφείλεται σε ιούς, πυογόνους κόκκους, μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης, μύκητες, σπειροχαίτες κ.ά.). Ανεξάρτητα του είδους του αιτίου, η κλινική εικόνα στο μεγάλο της μέρος είναι κοινή, αλλά υπάρχουν και τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά κάθε περίπτωσης. Η προσβολή των μηνίγγων μπορεί να προέρχεται από παρακείμενες φλεγμονές (π.χ. διαπύηση μαστοειδούς απόφυσης, μετωπιαία κολπίτιδα), από αιματογενή διασπορά (π.χ. πνευμονία), από ρωγμές στη βάση του κρανίου (μετά από τραυματισμό, κατάγματα του κρανίου κ.λπ.) οι οποίες επικοινωνούν προς τη ρινική κοιλότητα, από ποικίλες νευροχειρουργικές επεμβάσεις, από επέκταση μέσω λεμφικής οδού κ.ά.

184

Νοσολογία - Παθολογία

Ενδιαφέρον είναι, ότι ερεθισμός και φλεγμονή των μηνίγγων μπορεί να προκληθεί και από άλλα αίτια που δεν ταυτίζονται με λοίμωξη (π.χ. παρουσία αίματος στο Ε.Ν.Υ. λόγω υπαραχνοειδούς αιμορραγίας, νεοπλάσματα, σαρκοείδωση, λύκος κ.ά.). Η οξεία μηνιγγίτιδα ανήκει στα επείγοντα θεραπευτικά προβλήματα (αν και δεν είναι συχνή πάθηση) και αιτιολογικώς διακρίνεται: α) στην οξεία βακτηριδιακή μηνιγγίτιδα, και β) στην «άσηπτη» μηνιγγίτιδα (από ιούς, σπειροχαίτες, μύκητες, χλαμύδια, νεοπλασίες κ.ά.). Η βακτηριδιακή μηνιγγίτιδα έχει επίπτωση 5-10/100.000 κατοίκους και συνήθως οφείλεται στο μηνιγγιτιδόκοκκο (Neisseria meningitidis), σε πνευμονιόκοκκο, σε αιμόφιλο ινφλουέντσας, σε στρεπτόκοκκο, σε σταφυλόκοκκο, σε αρνητικά Gram βακτηρίδια και σε Λιστέρια Monocytogenes. Οι ιογενείς μηνιγγίτιδες έχουν ως κοινό χαρακτηριστικό τη σχετικά καλοήθη πορεία και πρόγνωση. Μπορεί να οφείλονται σε ιούς picorna (πολιομυελίτιδα, ECHO, Coxsackie), σε ιούς Arbo, στους ιούς παρωτίτιδας, ιλαράς, ανεμευλογιάς και έρπητα απλού ή ζωστήρα. Ξεχωριστή μορφή είναι η λεγόμενη λεμφοκυτταρική χοριομηνιγγίτιδα (οφείλεται σε ιό arenavirus των ποντικών). Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζουν η μηνιγγιτιδοκοκκική μηνιγγίτιδα (ΜΜ) και η φυματιώδης μηνιγγίτιδα (ΦΜ). Η ΜΜ είναι οξεία μεταδοτική λοιμώδης νόσος, οφείλεται στο μηνιγγιτιδόκοκκο και εμφανίζεται με σποραδικά κρούσματα ή με μικρές ή μεγαλύτερες επιδημικές εξάρσεις (κυρίως χειμώνα και αρχές άνοιξης) που συνδέονται κυρίως: α) με την ύπαρξη συνθηκών διαβίωσης σε συνωστισμό (π.χ. στρατωνισμός), και β) με την αύξηση του ποσοστού των μικροβιοφορέων πέραν του 20%. Ο μηνιγγιτιδόκοκκος εγκαθίσταται και πολλαπλασιάζεται στο ρινοφάρυγγα (μεταδιδόμενος από άτομο σε άτομο με εισπνοή μολυσμένων σταγονιδίων) και προσβάλλει τις μήνιγγες προερχόμενος από το ρινοφάρυγγα. Σπάνια έχει αποδειχθεί μετάδοση της ΜΜ από άρρωστο σε άρρωστο, διότι συνήθως οι φορείς (και όχι οι άρρωστοι) είναι η εστία διασποράς της νόσου. Η επώαση διαρκεί 2-7 ημέρες. Σε κάθε περίπτωση μηνιγγίτιδας είναι επιτακτική η ανάγκη για άμεση αιτιολογική διάγνωση (ώστε να επιλεγεί έγκαιρα η κατάλληλη θεραπεία) που επιτυγχάνεται με: α) το λεπτομερές ιστορικό, β) την κλινική εικόνα, γ) την απαραίτητη εκτέλεση οσφυονωτιαίας παρακέντησης για εξέταση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (Ε.Ν.Υ.). Η κλινική εικόνα, εκτός από τις γενικές εκδηλώσεις λοιμώξεως (πυρετός, αδυναμία, κακουχία κ.λπ.), χαρακτηρίζεται από τα λεγόμενα μηνιγγιτιδικά φαινόμενα τα οποία υποδηλώνουν τον ερεθισμό των μηνίγγων. Τυπικά τέτοια φαινόμενα είναι η αυχενική δυσκαμψία (δεν μπορεί ο γιατρός να προκαλέσει παθητική κάμψη της κεφαλής του αρρώστου προς το στέρνο και συναντά αντίσταση στην προσπάθεια αυτή λόγω σπασμού των εκτεινόντων αυχενικών μυών), ο έντονος πονοκέφαλος, ο οπισθότονος, το

Λοιμώδη Νοσήματα

185

σημείο Brudzinski (προσπάθεια παθητικής κάμψης της κεφαλής και του αυχένα επιφέρει ακουσίως κάμψη του ισχίου και των γονάτων), το σημείο Kernig (με κάμψη του μηρού σε ορθία γωνία σε σχέση με την κοιλιά, η προσπάθεια να εκταθεί το γόνατο με το μηρό ακίνητο συναντά αντίσταση προκαλώντας πόνο στους μυς της κάτω επιφάνειας του μηρού), συμμετρική αύξηση τενόντιων αντανακλαστικών και αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση (π.χ. εμφάνιση εμέτων). Η διανοητική κατάσταση του ασθενούς ανάλογα με τη χρονική στιγμή στην πορεία της νόσου χαρακτηρίζεται από διέγερση, θόλωση διάνοιας, υπνηλία, λήθαργο και κώμα. Πολλές φορές συνυπάρχει (60%) πετεχειώδες εξάνθημα (Εικ. 39). Σε βαριές καταστάσεις μπορεί να επιπροστεθεί το σπάνιο σύνδρομο της οξείας φλοιοεπινεφριδικής ανεπάρκειας (σύνδρομο WaterhouseFriderichsen) κατά το οποίο εντοπίζονται στα επινεφρίδια στικτές αιμορραγίες και ο άρρωστος μπορεί να καταλήξει εντός δώδεκα ωρών. Γενικώς, η πορεία της νόσου κυμαίνεται από ομαλή και ήπια, μέχρι κεραυνοβόλο οπότε και καθυστέρηση λίγων λεπτών της ώρας έχει μεγάλη σημασία για τη ζωή του πάσχοντα. Η νόσος προσβάλλει συνήθως παιδιά και νέους (άνω των 40 ετών μόνο 10%). Ενδιαφέρον είναι, ότι δυσκαμψία του αυχένα παρατηρείται και επί υπαραχνοειδούς αιμορραγίας (μηνιγγισμός) η οποία όμως συνδυάζεται με αιμορραγικό ΕΝΥ. Επίσης σημειώνεται ότι κάθε δυσκαμψία του αυχένα δεν υποδηλώνει οπωσδήποτε μηνιγγικό ερεθισμό (π.χ. αγκυλωτική σπονδυλαρθρίτιδα, αυχενική σπονδύλωση). Στα βρέφη και στα άτομα άνω των 50 ετών η κλινική εικόνα μπορεί να είναι άτυπη και η πρόγνωση βαρύτερη. Η εξέταση του ΕΝΥ αφορά τον προσδιορισμό της πυκνότητας του σακχάρου, του λευκώματος, του αριθμού και τύπου κυττάρων, καθώς επίσης πρέπει

Δοκιμασία για σημείο Kernig και δυσκαμψία του αυχένα α

β

Εικ. 39. Έκλυση του σημείου Kernig (α) και δοκιμασία για δυσκαμψία του αυχένα (β).

186

Νοσολογία - Παθολογία

να γίνεται χρώση Gram και χρώση Ziehl-Nielsen και καλλιέργεια. Επιπλέον ελέγχεται η εμφάνισή του (π.χ. διαυγές, θολό, αιματηρό) και η πίεσή του. Φυσιολογικά το ΕΝΥ είναι διαυγές, με αρχική πίεση χαμηλότερη των 180 cm στήλη ύδατος, με αριθμό κυττάρων 0-5/ml που είναι όλα λεμφοκύτταρα, με σάκχαρο το 50% του σακχάρου αίματος (γίνεται ταυτόχρονη λήψη και σακχάρου αίματος από τον άρρωστο) και με λεύκωμα 10-40 mg/dl. Η λήψη και εξέταση του ΕΝΥ πρέπει να γίνεται αμέσως, σε κάθε περίπτωση με υποψία μηνιγγίτιδας. Στην ιογενή μηνιγγίτιδα στα παιδιά, στο ΕΝΥ βρίσκεται φυσιολογική γλυκόζη, φυσιολογικό λεύκωμα ή μέτρια αυξημένο (<80 mg/dl), μέτρια αύξηση των κυττάρων στο ΕΝΥ (<500/mm3) με λεμφοκυτταρικό τύπο (>50%) και θετικό αποτέλεσμα ανίχνευσης του ιού με PCR στο ΕΝΥ. Στη βακτηριδιακή μηνιγγίτιδα, το ΕΝΥ είναι θολερό ή σαφώς πυώδες (σε ιογενή μηνιγγίτιδα είναι διαυγές, άχρωμο ή ελαφρά οπαλίζον), ο αριθμός των κυττάρων συνήθως είναι 100-1000/mm3 (σε ιογενή συνήθως είναι 10100/mm3), ο επικρατών τύπος κυττάρων είναι πολυμορφοπύρηνα, άνω του 90%, δηλαδή υπάρχει πολυμορφοπυρήνωση (σε ιογενή αρχικά υπάρχουν πολυμορφοπύρηνα, αλλά έπειτα ανευρίσκονται λεμφοκύτταρα, επίσης οι μηνιγγίτιδες από λιστέρια, λεπτόσπειρα και η ΦΜ έχουν συνήθως λεμφοκυτταρικό τύπο), το λεύκωμα σχεδόν πάντοτε είναι αυξημένο (σε ιογενείς το λεύκωμα είναι φυσιολογικό ή λίγο αυξημένο), το σάκχαρο είναι χαμηλό (σε ιογενή το σάκχαρο δεν επηρεάζεται) και τα χλωριούχα ελαττωμένα, η πίεση με την οποία εξέρχεται το ΕΝΥ είναι αυξημένη και η κατά Gram χρώση του ιζήματος αποβαίνει θετική στο 80-85% και δείχνει Ναϊσσέριες εξωκυτταρίως και ενδοκυτταρίως. Σημειώνεται ότι πολυμορφοπυρήνωση υπάρχει και στο αίμα (όχι μόνο στο ΕΝΥ) και ότι σε λευκοπενικούς αρρώστους μπορεί να βρεθεί μικρός αριθμός λευκοκυττάρων στο ΕΝΥ και ίσως δυσχεράνει τη διάγνωση. Η ΦΜ (TBC μηνιγγίτιδα) απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή για να αναγνωρισθεί έγκαιρα και πρέπει να τη σκέπτεται κανείς σε κάθε περίπτωση μηνιγγίτιδας (υποδύεται την οξεία πυώδη ή την ιογενή μηνιγγίτιδα). Χαρακτηρίζεται από βαθμιαία εισβολή με γενικά και σταδιακά μηνιγγιτιδικά φαινόμενα μετά τα οποία μπορεί να επιπροστεθούν διαταραχές από τις εγκεφαλικές συζυγίες (συνήθως διπλωπία), διότι η ΦΜ επικεντρώνεται στη βάση του κρανίου (βασική μηνιγγίτιδα) και επηρεάζει τις συζυγίες. Εάν καθυστερήσει η διάγνωση και η έναρξη θεραπείας, η θνητότητα φθάνει στο 1/3 των περιπτώσεων. Το ΕΝΥ εξέρχεται με αυξημένη πίεση και μπορεί να φαίνεται διαυγές. Έχει αυξημένο αριθμό κυττάρων (λεμφοκύτταρα), μειωμένο σάκχαρο και χλωριούχα, και αυξημένο το λεύκωμα. Η βυθοσκόπηση του οφθαλμού μπορεί να αποκαλύψει φυμάτια, ενώ συχνά η φυματιναντίδραση είναι αρνητική. Για τη θεραπεία της ΦΜ συνήθως χρησιμοποιούνται τα πρωτεύοντα αντιφυματικά ισονιαζίδηριφαμπικίνη ή ριφαμπίνη που διέρχονται τον εγκεφαλονωτιαίο φραγμό.

Λοιμώδη Νοσήματα

187

Πνευμονιοκοκκική μηνιγγίτιδα (ΠΜ) συνήθως είναι επιπλοκή πνευμονιοκοκκικής πνευμονίας (ή ωτίτιδας ή παραρρινοκολπίτιδας) και προσβάλλει βρέφη και ενήλικες άνω των 40 για τους οποίους είναι η συχνότερη αιτία βακτηριδιακής μηνιγγίτιδας (σχεδόν ουδέποτε αφορά παιδιά ή εφήβους). Έχει βαρύτατη κλινική εικόνα και υψηλή θνητότητα. Για τη μηνιγγίτιδα των νεογνών το πιο συχνό παθογόνο αίτιο είναι το κολοβακτηρίδιο (αλλά και άλλα αρνητικά κατά Gram) και η κλινική εικόνα (διαφέρει από εκείνη των ενηλίκων) περιλαμβάνει άρνηση θηλασμού, πυρετό και λήθαργο. Στη νεογνική μηνιγγίτιδα πάντοτε υπάρχει πιθανότητα στρεπτοκοκκικής λοίμωξης. Η ιογενής μηνιγγίτιδα στα παιδιά έχει πυρετό τουλάχιστον 380C και επίσης μπορεί να υπάρχουν αυχενική δυσκαμψία, σοβαρή ανεξήγητη κεφαλαλγία, αυχενικό άλγος και δύο ή περισσότερα από τα εξής: φωτοφοβία, ναυτία, έμετος, κοιλιακό άλγος, εξιδρωματική φαρυγγίτιδα. Μηνιγγίτιδα από αιμόφιλο ινφλουέντζας αφορά κυρίως ηλικίες από 3 μηνών έως 6 ετών, έχει διαγνωστική δυσκολία και τα συνήθη συμπτώματά της είναι ο πυρετός, ο έμετος, η διάρροια και αργότερα η σύγχυση. Παιδιά μέχρι 4 ετών πρέπει να εμβολιάζονται κατά του αιμοφίλου ινφλουέντζας. Η ιογενής μηνιγγίτιδα στα παιδιά κάτω των δύο ετών ορίζεται σαν περίπτωση με πυρετό τουλάχιστον 38,30C, ευερεθιστότητα και προπέτεια πηγής. Μηνιγγίτιδα από πυοκυανική ψευδομονάδα έχει ξεχωριστό θεραπευτικό πρόβλημα, διότι τα κατάλληλα γι' αυτήν αντιβιοτικά δεν περνούν στο ΕΝΥ, αλλά και εάν χορηγηθούν ενδορραχιαίως πάλι δεν δίνουν ικανοποιητικό αποτέλεσμα (απαιτείται ενδοκοιλιακή χορήγηση). Επειδή κάθε μηνιγγίτιδα είναι νόσος επικίνδυνη για τον πάσχοντα, πρέπει να επιδιώκεται η ταχεία διάγνωση και θεραπεία, διότι υπέρμετρη καθυστέρηση οδηγεί συχνότερα σε μόνιμες βλάβες ή στο θάνατο. Δεν πρέπει να περιμένει κανείς τη μικροβιολογική επιβεβαίωση από την εξέταση του ΕΝΥ, αλλά να προβαίνει σε άμεση θεραπεία με ένα ή περισσότερα αντιβιοτικά που συγκεντρώνονται στο ΕΝΥ σε υψηλά επίπεδα και μετά τη μικροβιολογική διάγνωση, εάν κριθεί σωστό, διορθώνεται η αγωγή. Θεραπευτικώς, ως φάρμακο εκλογής για τη ΜΜ θεωρείται η πενικιλλίνη (ενδοφλέβια μεγάλες δόσεις), στους δε αλλεργικούς στην πενικιλλίνη ενήλικες χορηγείται η χλωραμφενικόλη, η οποία πρέπει στα νεογέννητα να αποφεύγεται (λόγω του κινδύνου εμφάνισης του λεγόμενου φαιού συνδρόμου). Για τα άτομα του στενού περιβάλλοντος του ασθενούς με ΜΜ, ιδίως τα παιδιά (που έχουν το ίδιο υπνοδωμάτιο κ.λπ.) και για το ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό που ήρθε σε πολύ στενή επαφή με τον ασθενή (τεχνητή αναπνοή στόμα με στόμα, βυθοσκόπηση κ.λπ.), απαιτείται προληπτική χορήγηση φαρμάκων (χημειοπροφύλαξη). Τα φάρμακα αυτά είναι είτε (για παιδιά) η ριφαμπικίνη, δύο φορές την ημέρα για δύο ημέρες 10 mg/kg βάρους ανά 12ωρο, είτε (για ενήλικες) η σιπροφλοξασίνη, 500 mg άπαξ από το στόμα

188

Νοσολογία - Παθολογία

(όχι για έγκυες) ή ceftriaxone (Rochephin) άπαξ ενδομυϊκά, 250 mg, που είναι κατάλληλη και για έγκυες. Όταν τα κρούσματα δεν είναι σποραδικά, αλλά υπάρχει επιδημία ΜΜ, τότε εάν το στέλεχος είναι ευαίσθητο γίνεται χημειοπροφύλαξη με σουλφοναμίδες ή με συνδυασμό ριφαμπικίνης και μινοκικλίνης (όταν το στέλεχος είναι ανθεκτικό στις σουλφαναμίδες) για διάστημα δύο ημερών. Εμβόλια διαθέσιμα για πρόληψη της ΜΜ έχουν παρασκευασθεί μόνο για τις ομάδες Α και C του μηνιγγιτιδοκόκκου και όχι για την ομάδα Β η οποία σε ορισμένες χώρες αποτελεί συχνότερα το βασικό κίνδυνο (οι μηνιγγιτιδόκοκκοι ανάλογα με το πολυσακχαρικό αντιγόνο της κάψας τους διακρίνονται στις ομάδες Α, Β, C κ.λπ.). Ήδη υπάρχει νέο εμβόλιο για τύπο C. Η προφύλαξη έναντι μηνιγγίτιδας από Haemophilus influenzae τύπος b πρέπει να γίνεται για όλα τα μη εμβολιασμένα παιδιά μικρότερα των 4 ετών που ήλθαν σε επαφή με ασθενή και όλοι οι ενήλικες και τα παιδιά ενός σπιτιού που έχει μη εμβολιασμένο παιδί κάτω των 4 ετών που ήλθε σε επαφή με ασθενή. Χορηγείται ριφαμπικίνη από το στόμα για 4 ημέρες. Ενήλικες 600 mg την ημέρα. Παιδιά 20 mg/kg βάρους μέχρι 600 mg το μέγιστο. Οι έγκυες δεν λαμβάνουν χημειοπροφύλαξη. ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ (TBC) ICD-10 A15-A19 Η φυματίωση είναι λοιμώδης νόσος που οφείλεται στο μυκοβακτηρίδιο ή βάκιλλο του Koch. Αυτή αποτελεί και σήμερα πολύ σημαντικό πρόβλημα στις περισσότερες περιοχές της γης. Υπολογίζεται ότι 20 εκατομμύρια περίπου πάσχουν από φυματίωση (το μεγαλύτερο ποσοστό στις υπανάπτυκτες χώρες) και 3 εκατομμύρια πεθαίνουν κάθε χρόνο σε όλο τον κόσμο (το 80% των θανάτων αφορά υπανάπτυκτες χώρες). Αξιοσημείωτο είναι, ότι και στις τεχνικώς και οικονομικώς αναπτυγμένες χώρες (όπου η επίπτωση της φυματίωσης είναι μικρή), ο αριθμός των θανάτων από φυματίωση ξεπερνάει τον αριθμό των θανάτων από όλες τις λοιμώδεις νόσους. Η φυματίωση (πνευμονική και εξωπνευμονική) εξακολουθεί να αποτελεί υγειονομικό πρόβλημα και στην Ελλάδα με σημαντικές οικονομικές και κοινωνικοηθικές επιπτώσεις. Ενδιαφέρον είναι, ότι σήμερα το παλαιό ιατροκοινωνικό πρόβλημα της φυματίωσης περιπλέκεται από το νεότερο ιατροκοινωνικό πρόβλημα, δηλαδή το ΑΙDS, το οποίο λόγω της ανοσοκαταστολής, οδηγεί τη φυματίωση σε πολύ συχνότερη και ταχύτερη ανάπτυξη (οι μισοί περίπου των πασχόντων από AIDS παρουσιάζουν λοίμωξη από άτυπα μυκοβακτηρίδια στην τελική φάση της ζωής τους). Το μέγεθος του προβλήματος της φυματίωσης σε μια χώρα, καθορίζεται σήμερα με βάση: α) τον ετήσιο δείκτη φυματιώδους μόλυνσης, β) το δείκτη ενεργού νόσου μετά θετικών πτυέλων. Στην Ελλάδα, ο δείκτης ενεργού νόσου βρίσκεται γύρω στο 50/00, ενώ στις αναπτυγμένες χώρες είναι περίπου

Λοιμώδη Νοσήματα

189

0,50/00, δηλαδή σαφώς χαμηλότερος. Ο δείκτης μόλυνσης στη σχολική ηλικία, υπολογίζεται στο 4% στη Β. Ελλάδα, 2% στη Ν. Ελλάδα και 1% στη νησιωτική χώρα. Ετησίως στη χώρα μας δηλώνονται περίπου 10 νέες περιπτώσεις φυματίωσης ανά 100.000 πληθυσμού, αλλά υπολογίζεται, λόγω και της εισροής πληθώρας μεταναστών, ότι ο πραγματικός αριθμός είναι τετραπλάσιος (αρκετές περιπτώσεις δεν δηλώνονται). Στην Αγγλία η ετήσια επίπτωση είναι 6,9/100.000, στην Ολλανδία 3,4/100.000, στις ΗΠΑ 9,1/100.000 και στις υπό ανάπτυξη χώρες 300-650/100.000. Το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης μεταδίδεται κυρίως με την αναπνευστική οδό (σπανιότερα με την πεπτική οδό). Υπολογίζεται ότι ασθενής με ενεργό φυματίωση, μολύνει κατά μέσον όρο επτά άτομα το χρόνο, από το περιβάλλον του (μέσω σταγονιδίων που εκπέμπονται με το βήχα, το γέλιο κ.λπ.). Άλλος τρόπος μετάδοσης είναι μέσω της εισπνοής σκόνης που περιέχει μυκοβακτηρίδια ή διά της πεπτικής οδού κατόπιν καταναλώσεως γάλακτος από πάσχουσα αγελάδα. Η φυματίωση μπορεί να μιμηθεί οποιαδήποτε νόσο και γι' αυτό πρέπει συχνά να την υποπτεύεται κανείς. Παθολογοανατομικώς, η αρχική βλάβη που σχηματίζεται τοπικώς στην πύλη εισόδου (πρώτη επαφή του οργανισμού με το μυκοβακτηρίδιο), είναι το φυμάτιο (χαρακτηριστικός, αμυντικός, αντιδραστικός, κοκκιωματώδης σχηματισμός), το οποίο στη συνέχεια μεγεθύνεται. Όταν ο πολλαπλασιασμός των μυκοβακτηριδίων ανασταλεί, τότε ουδεμία ή ελάχιστη νέκρωση δημιουργείται στο κέντρο του φυματίου και δεν παραμένει υπόλειμμα. Όταν όμως ο πολλαπλασιασμός των μικροβίων αυτών συνεχισθεί, τότε αυτά είναι άφθονα στο κέντρο του φυματίου και δημιουργείται νέκρωση. Το υλικό που περιέχεται στην περιοχή της νέκρωσης λέγεται τυροειδές (τυροειδοποίηση ή τυροειδής νέκρωση) και είναι δυνατόν, μετά από ένα χρόνο τουλάχιστον, σε αυτό να εναποτεθούν άλατα ασβεστίου με συνέπεια την αποτιτάνωση ή ακόμη και την οστεοποίηση. Οι παθολογοανατομικές αλλοιώσεις αφορούν συχνότατα τους πνεύμονες, αλλά μπορεί να παρατηρηθούν σε οποιοδήποτε άλλο προσβληθέν όργανο. Η αντίσταση στη μόλυνση κατά του μυκοβακτηριδίου της φυματίωσης διακρίνεται: α) στη φυσική αντίσταση που παρουσιάζει διαφορές στα άτομα διαφόρων φυλών (η λευκή φυλή παρουσιάζει μεγαλύτερη φυσική αντίσταση κατά του μυκοβακτηριδίου), είναι μειωμένη στα παιδιά, στις έγκυες και στους υπερήλικες και περιλαμβάνει τους εξωτερικούς και εσωτερικούς αμυντικούς μηχανισμούς, β) στην επίκτητη ανοσία που περιλαμβάνει την επίκτητη κυτταρική ανοσία στη μόλυνση και τη φυματινική υπερευαισθησία, μηχανισμοί που αναπτύσσονται όταν το άτομο (ο ξενιστής) έλθει σε επαφή προς το φυματοβακτηρίδιο. Φορείς των ανοσοβιολογικών αυτών αντιδράσεων είναι τα Τ-λεμφοκύτταρα. Ο έλεγχος της ύπαρξης επίκτητης ανοσίας στον άνθρωπο (κατά του φυματοβακτηριδίου) επιτυγχάνεται με τη δερμοαντίδραση φυματίνης. Οι φυματίνες είναι εκχυλίσματα καλλιεργειών μυκοβακτηριδίων φυματίωσης και το ενεργό συστατικό τους είναι η φυματοπρωτεΐνη (πολυπεπτίδιο των

190

Νοσολογία - Παθολογία

φυματοβακτηριδίων). Υπάρχει η παλαιά φυματίνη (ΟΙd Tuberculin – Ο.Τ.) και η νεότερη, η κεκαθαρμένη φυματίνη (Ρ.Ρ.D) που είναι προτιμητέα λόγω της πλέον ειδικής αντιδράσεως την οποία προκαλεί στον άνθρωπο. Φυματίνες Ρ.Ρ.D. έχουν παρασκευασθεί από διάφορα είδη βακτηριδίων φυματίωσης (διαφοροδιάγνωση μεταξύ των ειδών μυκοβακτηριδίων που προκάλεσαν τη φυματίωση κατορθώνεται με τις PPD). Η φυματίνη συνήθως εφαρμόζεται αυστηρά ενδοδερμικώς κατά τη μέθοδο Mantoux (δερμοαντίδραση φυματίνης κατά Mantoux), στο δέρμα της καμπτικής επιφάνειας του πήχεος. Η δερμοαντίδραση φυματίνης πρέπει να ελέγχεται μετά 48-72 ώρες από τη στιγμή της ένεσης. Ο έλεγχος είναι επισκοπικός και ψηλαφητικός. Αξιολογική σημασία έχει μόνο η σκληρία (όχι η ερυθρότητα), η διάμετρος της οποίας μετρείται σε mm. Θετική δερμοαντίδραση είναι εκείνη που έχει διάμετρο σκληρίας ίση ή μεγαλύτερη των 10 mm. Στην αρνητική δερμοαντίδραση η διάμετρος της σκληρίας είναι 0-4 mm. Αμφίβολη δερμοαντίδραση υπάρχει όταν η διάμετρος είναι 5-9 mm. Ορισμένες παθήσεις (λευχαιμία, λέμφωμα, ιλαρά, ερυθρά) αρνητικοποιούν τη Mantoux. Η φυματίωση διακρίνεται σε δύο βασικές μορφές, την πρωτοπαθή και τη δευτεροπαθή (πρόσφατα ενίοτε η διάκριση γίνεται σε πρωτοπαθή, μεταπρωτοπαθή και δευτεροπαθή που αφορά την αναζωπύρωση της νόσου). Η πρωτοπαθής φυματίωση επισυμβαίνει σε άτομα που δεν είχαν έλθει σε επαφή κατά το παρελθόν προς το φυματοβακτηρίδιο. Η δευτεροπαθής εμφανίζεται σε άτομα που είχαν προηγουμένως μολυνθεί από φυματοβακτηρίδιο ή εμβολιασθεί με BCG (αναζωπύρωση παλαιάς μόλυνσης ή νέα μόλυνση). Η φυματίωση μπορεί να έχει μορφή παρεγχυματική, αδενική, γενικευμένη και σύνθετη. Στα παιδιά η πιο συχνή είναι η φυματιώδης λεμφαδενίτιδα (στο μεσοθωράκιο κ.λπ.). Οι κλινικές εκδηλώσεις της νόσου έχουν μεγάλη ποικιλία και διακρίνονται σε γενικές και τοπικές. Στις γενικές περιλαμβάνονται η κόπωση, η ανορεξία, η απώλεια βάρους, μικρή έως μέτρια πυρετική κίνηση εβδομάδων ή μηνών, μυαλγίες και αρθραλγίες, βήχας σταδιακά επιτεινόμενος με απόχρεμψη, δύσπνοια κ.ά. Στα παιδιά σπάνια η φυματίωση προκαλεί βήχα. Οι τοπικές εκδηλώσεις εξαρτώνται από την εντόπιση. Εκτός από το αναπνευστικό σύστημα (δύσπνοια, πλευριτικό άλγος, αιμόπτυση, συριγμός), προσβάλλεται το ουροποιογεννητικό σύστημα (ουρολοίμωξη με αρνητικές ουροκαλλιέργειες για κοινά μικρόβια, ασυμπτωματική πυουρία χωρίς βακτηριουρία, αιματουρία, επιδιδυμίτιδα, σαλπιγγίτιδα, ενδομητρίτιδα, προστατίτιδα κ.λπ.), τα οστά (σπονδυλική στήλη) και οι αρθρώσεις, η κοιλιά, το περικάρδιο, ο λάρυγγας, οι μήνιγγες (βασική μηνιγγίτιδα), τα επινεφρίδια, το έντερο, το δέρμα, τα μάτια κ.ά. Η διάγνωση της φυματίωσης γίνεται από το ιστορικό, τα συμπτώματα, την αντικειμενική εξέταση, την ακτινογραφία θώρακα, τη δερμοαντίδραση φυματίνης, την ανεύρεση φυματοβακτηριδίων (πτύελα, πλευριτικό, ασκιτικό,

Λοιμώδη Νοσήματα

191

γαστρικό υγρό, ΕΝΥ, έκκριμα συριγγίων, επίχρισμα από το φάρυγγα ή λάρυγγα, τα ούρα, τα κόπρανα), την ιστολογική εξέταση λεμφαδένων ή τεμαχίων ιστών και την καλλιέργεια. Σε ορισμένες περιπτώσεις είναι ανάγκη να εφαρμοσθεί το καλούμενο «θεραπευτικό κριτήριο» για τη διάγνωση της θεραπείας. Μερικές φορές για τη διάγνωση απαιτείται εμβολιασμός σε ινδόχοιρο του προς εξέταση υλικού και η απάντηση λαμβάνεται μετά 40 ημέρες περίπου. Στα πλαίσια πρόληψης της φυματίωσης (ιδίως σε άτομα ιδιαίτερα εκτεθειμένα στον κίνδυνο λόγω επαγγέλματος κ.λπ.) χρησιμοποιείται, από πολλά χρόνια, το εμβόλιο BCG. Το BCG σήμερα εφαρμόζεται ενδοδερμικά και θεωρείται ότι μπορεί να γίνει συγχρόνως (σε διαφορετικά σημεία του σώματος) με άλλα εμβόλια (ιλαράς, διφθερίτιδας, κοκκύτη, τετάνου). Προστατεύει τα άτομα από τη λοίμωξη μέχρι και κατά 80% και διαρκεί 5-10 χρόνια. Το BCG αντενδείκνυται σε άτομα με έκπτωση της κυτταρικής ανοσίας, με χρόνια νεφρίτιδα, έκζεμα, υπογαμμασφαιριναιμία, διαβήτη, καχεξία κ.ά. Η θεραπεία της φυματίωσης (εκτός από την υγιειονοδιαιτητική αγωγή), γίνεται με τα ειδικά αντιφυματικά φάρμακα βάσει ορισμένων κανόνων. Τα αντιφυματικά φάρμακα διακρίνονται σε πρωτεύοντα (ισονιαζίδη, ριφαμπίνη, στρεπτομυκίνη, εθαμβουτόλη, πυραζιναμίδη) και σε δευτερεύοντα (Ρ.Α.S. - παρααμινοσαλικυλικό οξύ, εθιοναμίδη, κυκλοσερίνη, καναμυκίνη, θειοκεταζόνη, βιομυκίνη, καπρεομυκίνη). Τα πρωτεύοντα έχουν ισχυρή αντιφυματική δράση (η ισονιαζίδη ή διανικοτύλη είναι το ισχυρότερο και καλύτερο), έχουν σχετικώς μικρή τοξικότητα, είναι χαμηλού κόστους και χρησιμοποιούνται περισσότερο. Τα δευτερεύοντα χρησιμοποιούνται για τα άτυπα μυκοβακτηρίδια και για τις περιπτώσεις που υπάρχει αντίσταση των φυματοβακτηριδίων σε τρία τουλάχιστον πρωτεύοντα φάρμακα. Τα αντιφυματικά φάρμακα χορηγούνται σε συνδυασμό τουλάχιστον δύο φαρμάκων για την αποφυγή ανάπτυξης ανθεκτικών στελεχών των φυματοβακτηριδίων (στο συνδυασμό σχεδόν πάντοτε συμπεριλαμβάνεται η ισονιαζίδη). Προτιμότερη είναι η εφάπαξ ημερήσια δόση. Η διάρκεια της αντιφυματικής θεραπείας ήταν 18-24 μήνες, αλλά τα τελευταία χρόνια εφαρμόζονται τα βραχυχρόνια θεραπευτικά σχήματα με διάρκεια 6-9 μηνών, με ικανοποιητικά αποτελέσματα. Συνήθη θεραπευτικά σχήματα που συνιστώνται είναι: α) ισονιαζίδη (300 mg εφάπαξ ημερησίως από το στόμα), εθαμβουτόλη (15 mg/kg βάρους εφάπαξ ημερησίως από το στόμα), στρεπτομυκίνη θειική (15 mg/kg εφάπαξ ημερησίως ενδομυϊκά), β) ισονιαζίδη, ριφαμπίνη (600 mg εφάπαξ ημερησίως από το στόμα), εθαμβουτόλη, γ) ισονιαζίδη, ριφαμπικίνη, στρεπτομυκίνη. Η ριφαμπίνη (Rifampin) είναι ημισυνθετικό παράγωγο ριφαμπικίνης. Η ισονιαζίδη απορροφείται από το γαστρεντερικό σωλήνα, φθάνει εύκολα σε όλους τους ιστούς και τις κοιλότητες του σώματος και αδρανοποιείται με ακετυλίωση στο ήπαρ. Η ακετυλίωση γίνεται με διαφορετική ταχύτητα στα διάφορα άτομα, τα οποία διακρίνονται στα ταχέως και στα βραδέως αδρανοποιούντα

192

Νοσολογία - Παθολογία

την ισονιαζίδη. Η ταχεία αδρανοποίηση μπορεί να είναι αιτία αποτυχίας της θεραπείας. Η ισονιαζίδη έχει τον κίνδυνο της ηπατοτοξικής βλάβης (ηπατίτιδα σε ποσοστό 1-2%) και ηπατική δυσλειτουργία με αύξηση τρανσαμινασών εμφανίζεται στο 20% των περιπτώσεων. Το φάρμακο επίσης μπορεί να προκαλέσει περιφερική νευρίτιδα (νευροτοξικότητα) και γι' αυτό συστήνεται η σύγχρονη χορήγηση (προφυλακτικώς) βιταμίνης Β6 (πυριδοξίνη) σε δόση 25 mg ημερησίως καθ' όλη τη διάρκεια της θεραπείας. Αξιοσημείωτο είναι ότι η ισονιαζίδη χρησιμοποιείται μόνη της και για την προφυλακτική θεραπεία (χημειοπροφύλαξη) της φυματίωσης σε ενήλικες και σε παιδιά. Η χημειοπροφύλαξη εφαρμόζεται για αποφυγή μόλυνσης ή για αποφυγή εξέλιξης της μόλυνσης προς λοίμωξη και διαρκεί ένα έτος. Χορηγείται ισονιαζίδη 300 mg από το στόμα, μία φορά την ημέρα επί 6-12 μήνες. Η εθαμβουτόλη σε μεγάλες δόσεις προκαλεί οπισθοβολβική νευρίτιδα που συνεπάγεται μείωση της οπτικής οξύτητας, δυσχέρεια διαχωρισμού χρωμάτων και στένωση οπτικών πεδίων (ούτε ο ασθενής βλέπει αλλά ούτε και ο οφθαλμίατρος βλέπει αλλοιώσεις, επειδή η νευρίτιδα είναι οπισθοβολβική). Η ριφαμπίνη είναι ισχυρό αντιφυματικό που συμβάλλει αποφασιστικά στην επιτυχία θεραπευτικών σχημάτων βραχείας διάρκειας, παράγωγο της ριφαμπικίνης χορηγούμενο και επί νεφρικής ανεπάρκειας. Απεκκρίνεται κυρίως από το ήπαρ. Η ριφαμπουτίνη (Rifabutin) μοιάζει δομικώς με τη ριφαμπίνη αλλά είναι δραστικότερη κατά του M. avium, ιδίως για προφύλαξη σε ασθενείς με AIDS που έχουν CD4 <100/μL. Η στρεπτομυκίνη έχει τις παρενέργειες των αμινογλυκοσιδών και μεταξύ άλλων μπορεί να οδηγήσει σε μόνιμη βαρηκοΐα (ακουστικό νεύρο). Συνήθως βλάβη του αιθουσαίου νεύρου (αστάθεια βαδίσματος, εμβοές, ίλιγγος κ.λπ.) προηγείται. Η πυραζιναμίδη (ΡΖΑ) είναι χημικώς συγγενής με την ισονιαζίδη (ΙΝΗ), χορηγείται μόνο τους αρχικούς 2-3 μήνες της θεραπείας, έχει εφαρμογή στα βραχέα σχήματα και η τοξικότητά της είναι συνάρτηση της δόσης. Σε κάθε περίπτωση φυματίωσης (πνευμονικής ή εξωπνευμονικής) είναι απαραίτητη η χορήγηση των αντιφυματικών φαρμάκων (δόση, διάρκεια) σύμφωνα με τους κανόνες που αναφέρθηκαν, ώστε να αποφεύγονται υποτροπές. Σε ορισμένες περιπτώσεις απαιτούνται πρόσθετα μέτρα (χορήγηση κορτιζόνης, διόρθωση ηλεκτρολυτικών διαταραχών, φυσιοθεραπεία κ.ά.). Μερικές φορές έχει θέση και η χειρουργική θεραπεία, όπως σε περίπτωση απειλητικής αιμορραγίας, εκτεταμένης παχυπλευρίτιδας, φυματίωσης οστών (π.χ. ψυχρό απόστημα σπονδυλικής στήλης), σαλπίγγων, νεφρών, εγκεφάλου, μήτρας κ.λπ., νεαρών ατόμων με εντοπισμένη νόσο και ανθεκτικότητα σε δύο τουλάχιστον αντιφυματικά φάρμακα κ.ά. Η αντίσταση (αντοχή) του Mycobacterium tuberculosis στα αντιφυματικά

Λοιμώδη Νοσήματα

193

φάρμακα είναι αυξανόμενο πρόβλημα παγκόσμια. Η πολυανθεκτική φυματίωση (MDR-TB) είναι δυνητικά μεγάλη απειλή στις αναπτυσσόμενες χώρες. Διακρίνουμε την πρωτοπαθή αντίσταση (σε ασθενή που δεν έχει ξαναπάρει αντι-ΤΒ αγωγή) και τη δευτεροπαθή αντίσταση (σε ασθενή που έχει ξαναπάρει αντιφυματική αγωγή). Η ενδονοσοκομειακή περίθαλψη των αρρώστων από ενεργό φυματίωση έχει περιορισθεί σήμερα πολύ. Όταν ο ασθενής τηρεί τις οδηγίες, παίρνει κανονικά τα φάρμακα και υπάρχουν σαφή σημεία υποχώρησης της νόσου (βακτηριολογική εξέταση πτυέλων και ακτινογραφία θώρακα), επιτρέπεται να επανέλθει στην εργασία του μετά περίπου 2 μήνες από την έναρξη της θεραπείας. Προϋπόθεση είναι η τακτική ιατρική παρακολούθηση. Μετά το τέλος της θεραπείας ελέγχεται ακτινολογικά για μια πενταετία (αρχικά ανά 6μηνο κα κατόπιν ανά έτος). Εάν άτομο είχε αρνητική Mantoux (PPD) και μέσα σε δύο χρόνια εμφανίσει θετική, τότε πρέπει να υποβληθεί σε χημειοπροφύλαξη με ισονιαζίδη για ένα χρόνο. Υπάρχουν όμως πολλές άλλες περιπτώσεις στις οποίες ο ειδικός θα κρίνει την ανάγκη αντιφυματικής χημειοπροφύλαξης στην παιδική ή μεγαλύτερη ηλικία. ΣΑΛΜΟΝΕΛΛΩΣΕΙΣ (ICD-10 AΟ1.0 ο τυφοειδής πυρετός) Οι σαλμονέλλες είναι Gram(–) βακτηρίδια και βάσει του σωματικού τους αντιγόνου Ο διακρίνονται σε ομάδες (Α, Β, C, D κ.λπ.), ενώ βάσει του βλεφαριδικού τους αντιγόνου Η κατατάσσονται σε τύπους. Προκαλούν νόσους που λέγονται σαλμονελλώσεις, οι οποίες σήμερα, λόγω των καλύτερων συνθηκών υγιεινής και των εξυγιαντικών έργων αποχέτευσης και ύδρευσης, έχουν πολύ μειωμένη συχνότητα σε σχέση με άλλες εποχές. Μέχρι σήμερα έχουν απομονωθεί 1.600 περίπου ορότυποι σαλμονελλών (βλ. Κεφ. Τροφική δηλητηρίαση, σελ. 147). Όλες οι σαλμονελλώσεις μεταδίδονται με πρόσληψη του μικροβίου από το στόμα (μολυσμένη τροφή, νερό, ποτά) και μπορεί να μεταδίδονται από ζώα στον άνθρωπο ή από άνθρωπο σε άνθρωπο. Συνήθεις πηγές μόλυνσης για τον άνθρωπο είναι τα ακάθαρτα νερά (και το θαλασσινό νερό πλησίον οχετών κ.λπ.), τα θαλάσσια μύδια, το κρέας και τα αυγά πουλερικών, το μολυσμένο κρέας χοίρου, βοοειδών, προβάτου κ.λπ., διάφορες τροφές, οι πάσχοντες και οι μικροβιοφορείς. Εκτός από τη S. typhi και τη S. paratyphi Α που απαντούν αποκλειστικά στον άνθρωπο και τη S. paratyphi Β, S. paratyphi C που έχουν ως υποδοχέα κυρίως τον άνθρωπο, οι άλλες σαλμονέλλες είναι διαδεδομένες σε πλείστα είδη ζώων. Στον άνθρωπο οι σαλμονέλλες προκαλούν 3 κλινικά σύνδρομα (3 κλινικές μορφές): 1) Εντερικός πυρετός που έχει ως χαρακτηριστικό παράδειγμα τον τυφοειδή πυρετό (κλασικός τύφος) που οφείλεται στη Salmonella typhi. 2) Γα-

194

Νοσολογία - Παθολογία

στρεντερίτιδα ή οξεία εντεροκολίτιδα που είναι η πιο συχνή μορφή σαλμονέλλωσης και οφείλεται στη Salmonella typhimurium και σε πολλούς άλλους τύπους.

3) Σηπτικοπυαμικές μορφές που χαρακτηρίζονται από μικροβιαιμία και εστιακές βλάβες. Παλαιότερα η κατηγορία αυτή ήταν ασυνήθης, ενώ σήμερα είναι πολύ συνηθέστερη και περιλαμβάνει σηψαιμία, ενδοκαρδίτιδα, οστεομυελίτιδα, μηνιγγίτιδα, αποστήματα, αρθρίτιδα και άλλες άτυπες εντοπίσεις. Ασθενείς από ΑΙDS έχουν επανειλημμένες συστηματικές λοιμώξεις από σαλμονέλλες παρά την εφαρμοζόμενη θεραπεία που πρέπει να διαρκεί τουλάχιστο 14 ημέρες. Η γαστρεντερίτιδα (ή οξεία εντεροκολίτιδα) από σαλμονέλλα είναι η συχνότερη μορφή σαλμονελλώσεων σήμερα και έχει χρόνο επώασης 8-48 ώρες από τη στιγμή της λήψης της μολυσμένης τροφής. Εκδηλώνεται με ναυτία, έμετο, κοιλιακά άλγη, διαρροϊκές κενώσεις, που σε μερικές περιπτώσεις είναι βλεννοαιματηρές, και πυρετό. Η διάρκεια της νόσου δεν ξεπερνάει τις 3-5 ημέρες. Απαραίτητη είναι η διαφοροδιάγνωση από άλλες τροφογενείς γαστρεντερίτιδες. Η θεραπεία είναι μόνο υποστηρικτική εάν δεν υπάρχουν επιπλοκές. Αντιβιοτικά μπορεί να είναι χρήσιμα σε παιδιά και σε υπερήλικες. Ο τυφοειδής πυρετός με την κλασική του εικόνα σπάνια απαντάται σήμερα. Ενδιαφέρον είναι, ότι πολλές φορές παραμένει αδιάγνωστος διότι δεν γίνεται η απαραίτητη αναζήτηση του αιτίου. Κλινικώς εισβάλλει (βαθμιαία ή απότομα) με υψηλό συνεχή πυρετό και διέρχεται από τρία στάδια (το πρόδρομο, της ακμής και της λύσεως). Η S. typhi εισερχόμενη στον οργανισμό από τη γαστρεντερική οδό προκαλεί λοίμωξη που εντοπίζεται στο λεμφικό ιστό του λεπτού εντέρου (παϋέρειες πλάκες) και οδηγεί σε φλεγμονή των λεμφαδένων, του μεσεντερίου και του σπλήνα. Στο πρόδρομο στάδιο ο άρρωστος εμφανίζει (εκτός από βαθμιαία άνοδο πυρετού) κακουχία, πονοκέφαλο, πόνους στην κοιλιά, κυνάγχη, επίσταξη, ναυτία, έμετο κ.ά. Το στάδιο της ακμής αρχίζει μετά από μία εβδομάδα και ο πάσχων δείχνει βαριά άρρωστος με υψηλό πυρετό, θόλωση της διάνοιας που είναι χαρακτηριστική της νόσου (τυφικό προσωπείο), διάρροιες ορυζοειδείς ή δυσκοιλιότητα, έντονο μετεωρισμό, σχετική βραδυκαρδία (σε σχέση με τον πυρετό), μηνιγγισμό, διόγκωση σπλήνα, εξάνθημα που εμφανίζεται συνήθως την 9η ημέρα εντοπιζόμενο κυρίως στο πάνω μέρος της κοιλιάς και ονομαζόμενο ροδάνθη (πρέπει να αναζητείται προσεκτικά για να διευκολύνεται η διάγνωση), επίχριστη λευκωπή γλώσσα κ.ά. Στο στάδιο της λύσεως υποχωρεί ο πυρετός και υπάρχει προοδευτική βελτίωση της κατάστασης. Σημειωτέον ότι κατά την τρίτη εβδομάδα της νόσου μπορεί να επισυμβούν βαριές επιπλοκές, όπως είναι η εντερορραγία και η διάτρηση του εντέρου (τήξη και εξέλκωση των παϋερείων πλακών). Άλλες επιπλοκές είναι η πνευμονία (πνευμονότυφος), η οστεομυελίτιδα, η μυοκαρδίτιδα, θρομβοφλεβίτιδα, χολοκυστίτιδα κ.ά. Όταν υπάρχει χολολιθίαση, η εγκατάσταση των σαλμονελλών στη χοληδόχο κύστη οδηγεί (μετά την πάροδο της νόσου) σε επίμονη μικροβιοφορία που μόνο με χολοκυστεκτομή λύνεται το πρόβλημα, διότι τα αντιβιοτικά δεν εισέρχονται στους χολολίθους. Πρόσφατα, χορηγούνται κινολόνες (σιπροφλοξασίνη, πλην παιδιών και εγκύων) επί ένα μήνα για εξα-

Λοιμώδη Νοσήματα

195

φάνιση της μικροβιοφορίας από σαλμονέλλες σε ποσοστό 100%. Εργαστηριακώς, στον τυφοειδή πυρετό, διαπιστώνεται η σαλμονέλλα στο αίμα με καλλιέργεια κατά την πρώτη εβδομάδα και στα κόπρανα μετά τη δεύτερη εβδομάδα (και στα ούρα). Η αντίδραση Widal είναι θετική από τη δεύτερη εβδομάδα και ιδιαίτερη αξία έχει ο αυξανόμενος αντισωματικός τίτλος. Υψηλοί τίτλοι προς Ο αντιγόνο και χαμηλοί προς το Η υποδηλώνουν ενεργό λοίμωξη, ενώ το αντίστροφο είναι ενδεικτικό παρελθούσας λοίμωξης ή εμβολίου. Η νόσος κατά κανόνα συνοδεύεται από αναιμία και λευκοπενία. Για τη θεραπεία της νόσου χορηγείται χλωραμφενικόλη, σιπροφλοξασίνη, αμπικιλλίνη, σεφτριαξόνη ή σαν πρώτη επιλογή τριμεθοπρίμησουλφαμεθοξαζόλη. Η φαρμακευτική αγωγή συνδυάζεται με γενικά υποστηρικτικά μέτρα και με ειδική αντιμετώπιση των επιπλοκών. Υποτροπές εμφανίζονται στο 5-15% μετά από δύο εβδομάδες θεραπείας, γι' αυτό τα αντιβιοτικά πρέπει να χορηγούνται τουλάχιστον 21 ημέρες. Στα παιδιά η πορεία της νόσου είναι πιο ήπια. ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΙΚΕΣ ΚΑΙ ΣΤΑΦΥΛΟΚΟΚΚΙΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ Οι στρεπτόκοκκοι και οι σταφυλόκοκκοι είναι Gram(+) μικρόβια και οι λοιμώξεις που προκαλούν στον άνθρωπο είναι από τις συχνότερες και περισσότερο διαδεδομένες (Εικ. 40). Οι στρεπτόκοκκοι προκαλούν οξεία κυνάγχη (αμυγδαλίτιδα), οστρακιά, ερυσίπελας, πυώδη ωτίτιδα, μαστοειδίτιδα, πυώδη αρθρίτιδα, παραρρινοκολπίτιδα, ενδοκαρδίτιδα, πνευμονία, κηρίον καθώς και σημαντικές «όψιμες» εκδηλώσεις, όπως είναι ο ρευματικός πυρετός και η οξεία διάχυτη σπειραματονεφρίτιδα. Σημειώνεται ότι μεγάλη σημασία έχουν οι αναερόβιοι στρεπτόκοκκοι που αποτελούν συχνή αιτία επιλόχειων λοιμώξεων ή άλλων λοιμώξεων των γεννητικών οργάνων της γυναίκας. Συμβάλλουν επίσης μετά αναεροβίων βακτηριοειδών (fragilis) στην παθογένεια περιγεγραμμένης ή διάχυτης περιτονίτιδας μετά από ρήξη σκωληκοειδίτιδας ή εκκολπωματίτιδας. Θεραπευτικώς, φάρμακο εκλογής για τις στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις θεωρείται η πενικιλλίνη (οι εντερόκοκκοι δεν επηρεάζονται από την πενικιλλίνη). Τελευταία παρατηρήθηκε έξαρση βαριάς λοίμωξης με το όνομα «στρεπτοκοκκικό σύνδρομο τοξικού shock». Έχει ως προδιαθεσικούς παράγοντες συνήθως την ακραία ηλικία, τη λοχεία, την ανεμευλογιά, τραύματα, λευχαιμία κ.ά. και η θνητότητα είναι υψηλή (30%). Εμφανίζεται έκπτωση λειτουργίας πολλών οργάνων, πιθανώς λόγω τοξινών. Βλ. σελ. 153. Οι σταφυλοκοκκικές λοιμώξεις μπορεί να είναι είτε συνήθεις διαπυήσεις (χαρακτηριστικό του σταφυλόκοκκου είναι η διαπύηση) είτε βαρύτατες θανατηφόρες σηψαιμίες. Έτσι συχνά οι διαπυήσεις τραυμάτων (κοινών ή εγχειρητικών) είναι σταφυλοκοκκικές και τα αποστήματα επίσης στην πλειονότητά τους είναι σταφυλοκοκκικά. Η απλούστερη μορφή δερματικής φλεγμονής, ο δοθιήνας, οφείλεται στο σταφυλόκοκκο, καθώς επίσης η παρονυχία, ο ψευδάνθρακας, η μαστίτιδα θηλαζουσών μητέρων και το μολυσματικό κηρίο. Η οστεομυελί-

196

α

Νοσολογία - Παθολογία

β

Εικ. 40

τιδα, και ιδίως η οξεία, είναι σχεδόν πάντοτε σταφυλοκοκκικής αιτιολογίας (καλλιέργεια του πύου είναι απαραίτητη). Η σταφυλοκοκκική πνευμονία είναι γνωστή συνήθως ως επιπλοκή γρίπης ή άλλων ιώσεων ή σε πάσχοντα από άλλη νόσο εξασθενημένα άτομα των νοσοκομείων. Σταφυλοκοκκική σηψαιμία και ενδοκαρδίτιδα καθώς και μηνιγγίτιδα μερικές φορές είναι νόσοι πολύ απειλητικές για τη ζωή. Η θεραπεία των σταφυλοκοκκικών λοιμώξεων συχνά απαιτεί ισχυρά αντισταφυλοκοκκικά αντιβιοτικά, λόγω εύκολης επικράτησης ανθεκτικών στελεχών. Ενδιαφέρον έχει η τροφική δηλητηρίαση από λήψη τροφής στην οποία έχει αναπτυχθεί σταφυλόκοκκος που παράγει εντεροτοξίνη και έτσι ο άνθρωπος λαμβάνει έτοιμη προσχηματισμένη την εντεροτοξίνη αυτή και εμφανίζει εικόνα

Λοιμώδη Νοσήματα

197

οξείας τοξινικής γαστρεντερίτιδας σε πολύ σύντομο χρόνο (1-6 ώρες) από το γεύμα. Από τα δύο είδη σταφυλοκόκκων ο χρυσίζων (S. aureus) ευθύνεται για τις περισσότερες σταφυλοκοκκικές λοιμώξεις, ενώ ο επιδερμικός (S. epidermidis) είναι παθογόνος σε ειδικές περιπτώσεις (π.χ. ενδοκαρδίτιδα μετά εγχείρηση προσθετικής βαλβίδας, άτομα που παίρνουν κορτιζόνη ή κυτταροστατικά κ.λπ.). ΛΟΙΜΩΔΗΣ ΜΟΝΟΠΥΡΗΝΩΣΗ Είναι καλοήθης οξεία λοιμώδης νόσος που οφείλεται στον ιό Epstein-Barr (ερπητοϊός που επίσης προκαλεί το λέμφωμα Burkitt) και χαρακτηρίζεται από πυρετό, πονοκέφαλο, κυνάγχη, εξάνθημα, διόγκωση λεμφαδένων (οπισθίων τραχηλικών), διόγκωση σπλήνα και ανικτερική ηπατίτιδα (στο 1/3 των περιπτώσεων). Έχει χρόνο επώασης 5-10 ημέρες και μεταδίδεται με την άμεση επαφή προς το σάλιο (kissing disease). Εμφανίζεται είτε σποραδικά είτε με επιδημική μορφή και αφορά νέα άτομα, συνήθως φοιτητές. Εργαστηριακώς, διαπιστώνεται απόλυτη λεμφοκυττάρωση μετά παθολογικών λεμφοκυττάρων (άτυπα λεμφοκύτταρα) και είναι θετική η δοκιμασία συγκόλλησης ετεροφίλων αντισωμάτων. Μετά την πρώτη εβδομάδα η αντίδραση Paul-Bunnel είναι θετική σε ποσοστό πάνω από 80% (σε αραίωση μεγαλύτερη του 1/200). Απλούστερο, ταχύτερο και πιο ευαίσθητο από την αντίδραση Paul-Bunnel είναι το «Monospot test». Τα ποικίλα συμπτώματα της νόσου και ιδίως η κυνάγχη, το εξάνθημα (μοιάζει με εκείνο της ερυθράς), η διόγκωση των λεμφαδένων και η ηπατίτιδα (αύξηση τρανσαμινασών) οδηγούν στην ανάγκη διαφοροδιάγνωσης από: α) κυνάγχη εκ διαφόρων μικροβίων, β) ακοκκιοκυτταραιμία, γ) διφθερίτιδα, δ) λοιμώδη ηπατίτιδα, ε) φυματιώδη λεμφαδενίτιδα, στ) λευχαιμία, ζ) βρουκέλλωση, ερυθρά, τοξοπλάσμωση. Ο διογκωμένος σπλήνας δεν πρέπει να πιέζεται έντονα, λόγω κινδύνου ρήξεως. Σπανίως η νόσος προκαλεί μυοκαρδίτιδα με ΗΚΓραφικά ευρήματα και σύνδρομο Guillain-Barré (προσβολή νευρικού συστήματος). Ενδιαφέρον είναι ότι στο 10% των περιπτώσεων η δοκιμασία VDRL είναι ψευδώς θετική. Θεραπεία ειδική δεν υπάρχει, αλλά εφαρμόζονται γενικά μέτρα, λόγω της μακράς διάρκειας των συμπτωμάτων. Η πρόγνωση συνήθως είναι καλή και η νόσος αυτοϊάται. ΛΕΪΣΜΑΝΙΑΣΗ ICD-10 B55.1, B55.2 (δερματική) ή B55.0 (σπλαγχνική) Οφείλεται σε πρωτόζωα του γένους των λεϊσμανιών (ενδοκυττάρια πρωτόζωα). Διακρίνουμε: α) τη σπλαγχνική λεϊσμανίαση (kala-azar, μαύρος πυρετός) που οφείλεται στη Leismania donovani,

198

Νοσολογία - Παθολογία

β) τη δερματική λεϊσμανίαση (φύμα της ανατολής) που οφείλεται στη L. tropica, και γ) τη βλεννογονοδερματική λεϊσμανίαση (νόσος espundia) που οφείλεται στη L. brasiliensis. Οι λεϊσμάνιες μεταδίδονται στον άνθρωπο με δήγμα φλεβοτόμων (σκνίπες) που έχουν πάρει τα παράσιτα από σκύλο ή από άγρια τρωκτικά ζώα (Εικ.

41). Η σπλαγχνική λεϊσμανίαση (kala-azar) σήμερα εμφανίζεται στην Ελλάδα υπό μορφή σποραδικών κρουσμάτων (παλαιότερα υπήρχαν πολλές περιπτώσεις). Κατά κύριο λόγο η νόσος αφορά την Κίνα, Ινδία, Ν. Ρωσία, Αν. Αφρική, Ν. Αμερική και ορισμένες παραλιακές Μεσογειακές χώρες. Συνήθως αφορά άτομα ηλικίας 5-15 ετών και έχει περίοδο επώασης περίπου 3 μήνες. Η λεϊσμάνια μετά την είσοδό της στην κυκλοφορία εγκαθίσταται στα δικτυοενδοθηλιακά και παρεγχυματικά κύτταρα του σπλήνα, του ήπατος, των λεμφαδένων και του μυελού των οστών (εκεί πολλαπλασιάζεται). Η νόσος αρχίζει (βαθμιαία ή απότομα) με υψηλό πυρετό και ρίγη, ωχρότητα, αδυναμία, ιδρώτες, απώλεια βάρους και ταχυκαρδία. Στις τυπικές περιπτώσεις ο πυρετός έχει έξαρση δύο με τρεις φορές την ημέρα (διπλούς ή τριπλούς αμφημερινός). Αντικειμενικώς διαπιστώνεται τεράστια διόγκωση του σπλήνα, γενικευμένη διόγκωση των λεμφαδένων, διόγκωση του ήπατος, υπέρχρωση δέρματος (μαύρη νόσος), οιδήματα κάτω άκρων. Σπάνια υπάρχουν αιμορραγίες από τη μύτη, τα ούλα, το γαστρεντερικό σωλήνα και εμφανίζεται ίκτερος και ασκίτης. Εάν γίνει έγκαιρη διάγνωση η πρόγνωση είναι καλή με την εφαρμογή της κατάλληλης θεραπείας (πεντασθενείς ενώσεις αντιμονίου, πενταμιδίνη). Εργαστηριακώς, διαπιστώνεται προοδευτικώς επιδεινούμενη αναιμία, θρομβοπενία και μέτρια ή βαριά λευκοπενία με σχετική λεμφοκυττάρωση. Στα μικρά παιδιά μπορεί να αναπτυχθούν σοβαρές δευτερογενείς λοιμώξεις εάν εμφανισθεί ακοκκιοκυτταραιμία (ο θάνατος συχνά οφείλεται σε παρεμπίπτουσες

Εικ. 41. Λεϊσμάνια.

Λοιμώδη Νοσήματα

199

λοιμώξεις). Σημαντικό χαρακτηριστικό είναι η αύξηση των λευκωμάτων του ορού και κυρίως των σφαιρινών (υπεργαμμασφαιριναιμία λόγω αυξημένων IgG). Συνήθης είναι η διαπίστωση λευκωματουρίας ή ουραιμίας σε χρόνιες περιπτώσεις με νεφρική αμυλοείδωση. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με ανεύρεση του παρασίτου σε υλικό από μυελό των οστών, από λεμφαδένες, από σπλήνα ή ήπαρ (μικροσκόπηση ή καλλιέργεια). Η διαφοροδιάγνωση πρέπει να γίνει από άλλες νόσους που συνοδεύονται από μεγαλοσπληνία, όπως είναι ο τυφοειδής πυρετός, ο μελιταίος πυρετός (βρουκέλλωση), η λευχαιμία, η ενδοκαρδίτιδα και η ελονοσία. ΕΛΟΝΟΣΙΑ (MALARIA) ICD-10 B50-B54 Είναι νόσος που στον άνθρωπο προκαλείται από τέσσερα πρωτόζωα του γένους των πλασμωδίων (Plasmodium falciparum, Ρ. vivax, Ρ. ovale και R. malariae). Μεταδίδεται στον άνθρωπο με νύξη (τσίμπημα) από μολυσμένα θήλεα ανωφελή κουνούπια (τα κουνούπια μολύνονται με απομύζηση αίματος από αρρώστους). Μετάδοση μπορεί να γίνει και με μετάγγιση αίματος που προέρχεται από δότη που φαινομενικά είναι υγιής. Σήμερα, η ελονοσία είναι νόσος των τροπικών και υποτροπικών κυρίως χωρών, αλλά με τη συνεχή μετακίνηση των ατόμων αρκετές περιπτώσεις εισάγονται σε διάφορες άλλες χώρες και στη χώρα μας ετησίως (στην Ελλάδα προπολεμικά προσέβαλε 1-2 εκατομ. άτομα ετησίως, αλλά η εντομοκτονία και η θεραπεία των νοσούντων έφερε το σημερινό καταπληκτικό αποτέλεσμα). Είναι η πιο συχνή τροπική νόσος σε πολλές χώρες του κόσμου με υψηλή νοσηρότητα και θνητότητα. Κυριολεκτικά μαστίζει τις χώρες αυτές με τεράστια απώλεια ανθρώπων ετησίως. Το Ρ. falciparum λέγεται ημισεληνοειδές ή πλασμώδιο του κακοήθους τριταίου, το Ρ. vivax λέγεται ζωηρό ή πλασμώδιο του καλοήθους τριταίου, το Ρ. ovale λέγεται πλασμώδιο το ωοειδές και το Ρ. malariae λέγεται πλασμώδιο του τεταρταίου πυρετού. Η περίοδος επώασης για τον κακοήθη και καλοήθη τριταίο είναι περίπου 10-15 ημέρες, ενώ για τον τεταρταίο είναι 28 ημέρες περίπου. Τα πλασμώδια της ελονοσίας ακολουθούν κάποιο κύκλο εξέλιξης. Έτσι μετά την είσοδο στην κυκλοφορία των παρασίτων (σποροζωίδια) από το τσίμπημα του κουνουπιού, αυτά εισέρχονται στο ήπαρ όπου λαμβάνει χώρα ο προερυθροκυτταρικός ή εξωερυθροκυτταρικός κύκλος. Στη συνέχεια (στο τέλος του κύκλου) τα παράσιτα (μεροζωίδια) ξεφεύγουν προς την κυκλοφορία και εισβάλλουν μέσα στα ερυθρά αιμοσφαίρια (τροφοζωίδια) όπου πολλαπλασιαζόμενα (διαίρεση σε σχιζογονικές μορφές - σχιστά - σχιζογονικός ερυθροκυτταρικός κύκλος) προκαλούν ρήξη των ερυθροκυττάρων και ελευθερώνονται, πάλι ως μεροζωίδια, στο αίμα μετά πάροδο 48 ή 72 ωρών (ανάλογα με το πλασμώδιο). Τα μεροζωίδια αυτά εισέρχονται μέσα σε άλλα ερυθρά και έτσι ο σχιζογονικός ερυθροκυτταρικός κύκλος επαναλαμβάνεται πολλές φορές. Συμπτώματα θα

200

Νοσολογία - Παθολογία

εμφανισθούν μετά τη συμπλήρωση ορισμένου αριθμού ερυθροκυτταρικών κύκλων. Χωρίς θεραπεία, ο κακοήθης τριταίος, υποχωρεί αυτόματα συνήθως μέσα σε 6-8 μήνες, ενώ τα άλλα τρία είδη πλασμωδίων υποτροπιάζουν και επιμένουν για πέντε χρόνια περίπου, έχουν δε παρατηρηθεί περιπτώσεις τεταρταίου διάρκειας σαράντα ετών (τα τρία είδη συνεχίζουν να πολλαπλασιάζονται στο ήπαρ για μακρύ χρόνο). Μερικά παράσιτα (κατά τους σχιζογονικούς κύκλους) διαφοροποιούνται προς άρρενα και θήλεα γαμετοκύτταρα τα οποία παραλαμβανόμενα από τα κουνούπια υφίστανται στο στομάχι τους σύζευξη κ.λπ. για να προκύψουν τελικά τα σποροζωίδια, τα οποία ερχόμενα στους σιελογόνους αδένες των κουνουπιών τα καθιστούν μολυσματικά (έτσι συμπληρώνεται και ο σπορογονικός κύκλος του παρασίτου). Ο κακοήθης τριταίος προκαλεί βαρύτερα συμπτώματα (προσβάλλει μεγάλο αριθμό ερυθρών) και σοβαρές επιπλοκές. Ενδιαφέρον είναι, ότι η παρουσία αιμοσφαιρίνης S (δρεπανοκυτταρική αναιμία) αποτελεί εμπόδιο στην ανάπτυξη των παρασίτων. Χαρακτηριστικό της ελονοσίας είναι οι περιοδικοί πυρετικοί παροξυσμοί. Αυτοί συμπίπτουν με τη ρήξη των ερυθρών και την είσοδο των μεροζωιδίων στο αίμα. Τυπικά κάθε παροξυσμός αρχίζει με πολύ έντονο ρίγος, διάρκειας 15 λεπτών μέχρι 1 ώρα, συνοδευόμενο από έντονο αίσθημα ψύχους, ναυτία, εμέτους και πονοκέφαλο, ενώ ακολουθεί υψηλός πυρετός (40-410C) διάρκειας 3-8 ωρών. Ο πυρετός αυτός, στο τέλος, υποχωρεί με άφθονους ιδρώτες κα εγκαταλείπει παροδική κακουχία. Σημειώνεται ότι στην αρχή οι προσβολές είναι βαριές, αλλά στη συνέχεια γίνονται πιο ήπιες και χρονικώς πιο τυπικές (στην αρχή εμφανίζονται σε ακανόνιστα διαστήματα). Καθώς προχωράει η νόσος, εμφανίζεται μεγαλοσπληνία και σχετικά μικρότερη διόγκωση ήπατος και αναιμία. Σοβαρές κλινικές μορφές ελονοσίας (Ρ. falciparum) είναι η εγκεφαλική μορφή (με μηνιγγιτικά και εγκεφαλικά συμπτώματα), η γαστρεντερική μορφή (άφθονοι έμετοι και διαρροίκές κενώσεις), ο ικτερώδης αιμοσφαιρινουρικός πυρετός (οξεία αιμόλυση), κώμα, νεφρική ανεπάρκεια, πνευμονικό οίδημα και θάνατος. Εργαστηριακώς, διαπιστώνεται αναιμία (νορμόχρωμη), λευκοπενία (στους παροξυσμούς λευκοκυττάρωση), διαταραγμένη ηπατική λειτουργία και σε παιδιά, μερικές φορές, λευκωματουρία. Η διάγνωση βασίζεται στην ανεύρεση των παρασίτων στο περιφερικό αίμα ή στο μυελό των οστών. Έτσι γίνεται επίστρωση λεπτής ή παχείας σταγόνας (στιβάδας) αίματος που χρωματίζεται κατά Giemsa. Η λεπτή επίστρωση χρησιμεύει κυρίως για τον εντοπισμό του είδους του παρασίτου, αφού διαπιστωθεί η λοίμωξη με την παχεία επίστρωση (η εξέταση γίνεται πολλές φορές την ημέρα, διότι η παρασιταιμία έχει διακυμάνσεις). Για τη θεραπεία της νόσου χρησιμοποιούνται τα ανθελονοσιακά φάρμακα. Στον κακοήθη τριταίο (σοβαρή αιμόλυση, νεφρική ανεπάρκεια, κώμα, θάνατος),

Λοιμώδη Νοσήματα

201

η θεραπεία πρέπει να είναι επείγουσα με χλωροκίνη (ή αν υπάρχει αντοχή σε αυτήν, χορηγείται κινίνη). Στις άλλες μορφές ελονοσίας (nonfalciparum malaria) χορηγείται πάλι χλωροκίνη. Ασθενείς με Ρ. vivax ή Ρ. ovale εμφανίζουν υποτροπή μερικούς μήνες μετά την αρχική νόσο, διότι το πλασμώδιο έχει ένα λανθάνον ηπατικό (κοιμώμενο) στάδιο (υπνοζωική φάση - dormant forms - hypnozoites) που προκαλεί υποτροπές. Η εκρίζωση αυτών των μορφών του πλασμωδίου επιτυγχάνεται με πριμακίνη (15 ημέρες θεραπεία). Η πριμακίνη δρα στις εξωερυθροκυτταρικές μορφές του παρασίτου και είναι και γαμετοκτόνος, ενώ η χλωροκίνη και η κινίνη είναι σχιζοκτόνα φάρμακα. Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να χρησιμοποιηθούν και άλλα φάρμακα όπως η αμοδιακίνη, η πυριμεθαμίνη, η προγουανίλη κ.ά. Σοβαρή αναιμία απαιτεί μετάγγιση αίματος. Βλ. σελ. 221. Η προφύλαξη από τη νόσο επιτυγχάνεται με αποξήρανση των ελών και εξόντωση των κουνουπιών, με πλήρη θεραπεία των πασχόντων και με πλήρη ενημέρωση και προφυλακτική θεραπεία των ταξιδιωτών σε περιοχές όπου ενδημεί η ελονοσία. Η χημειοπροφύλαξη πρέπει να αρχίζει μια εβδομάδα πριν από την είσοδο στην ενδημική περιοχή και να συνεχίζεται τέσσερις εβδομάδες μετά την αποχώρηση. Εκτός από την πυριμεθαμίνη και την προγουανίλη που προσβάλλουν προερυθροκυτταρικές μορφές (causal prophylaxis), κανένα από τα φάρμακα δεν προλαμβάνει γνήσια τη λοίμωξη, αλλά προλαμβάνουν τις κρίσεις (καταστολή) ή κάνουν θεραπεία. Μετά από τυχαία λοίμωξη με πλασμώδια, λόγω μετάγγισης αίματος, τα συμπτώματα εμφανίζονται ή σε 10 ημέρες (P. falciparum) ή σε 16 ημέρες (P. vivax) ή σε 40 ημέρες και πλέον (P. malariae). Μετά από μετάγγιση, η ελονοσία θεραπεύεται μόνο με χλωροκίνη, διότι οι μεροζωίτες δεν ξαναμπαίνουν στο ήπαρ. τοξοπλασμωση Ανήκει στις λοιμώξεις από πρωτόζωα. Είναι λοίμωξη συστηματική του ανθρώπου αλλά ιδιαίτερα των ζώων και το αίτιό της είναι το πρωτόζωο Toxoplasma gondii που εμφανίζεται σε όλο τον κόσμο. Ότι ρόλο έχει για την ελονοσία το κουνούπι, τον ίδιο ρόλο έχει για την τοξοπλάσμωση η γάτα (κύριος ξενιστής). Η γάτα μολύνεται τρεφόμενη με μολυσμένες σάρκες (όπως π.χ. ποντίκια που φέρουν ψευδοκύστεις του τοξοπλάσματος στη σάρκα τους) και κατόπιν μολύνει το περιβάλλον (παιδικές χαρές, αλτάνες και αλσήλια πόλεων, άμμος σε ειδικό μέρος του διαμερίσματος για τις ανάγκες της γάτας κ.λπ.) αποβάλλοντας με τα κόπρανά της ωοκύστεις, οι οποίες έχουν ως περιεχόμενο σποροζωίτες και στη θερμοκρασία του περιβάλλοντος γίνονται μολυσματικές και μολύνονται τα άλλα ζώα όταν καταποθούν από αυτά. Ο άνθρωπος μολύνεται είτε (1) από τις γάτες με απλή επαφή ή με καθαρισμό των περιττωμάτων τους ή από τα αλσήλια που «μπουσουλάνε» τα παιδιά, είτε (2) από βρώση μισοψημένου κρέατος (βοδινό, πρόβειο, χοιρινό) που περιέχει

202

Νοσολογία - Παθολογία

ψευδοκύστεις. Η Γαλλία, στην οποία συνηθίζεται η κατανάλωση σχεδόν ωμών κρεάτων, πλήττεται από την τοξοπλάσμωση. Η νόσος διακρίνεται σε επίκτητη μορφή και σε συγγενή μορφή. Η επίκτητη μορφή τοξοπλάσμωσης περιγράφεται με κλινική εικόνα ανάλογη λοιμώδους μονοπυρήνωσης (σύνδρομο λοιμώδους μονοπυρήνωσης με λεμφαδενίτιδα) και αρνητικό Mono-test. Ψηλαφητός λεμφαδένας συνήθως είναι το αίτιο επίσκεψης σε γιατρό. Το τοξόπλασμα έχει ενοχοποιηθεί για το 3-7% των κλινικώς σοβαρών λοιμώξεων με λεμφαδενοπάθεια (γενικευμένη ή μονήρης). Ενδιαφέρον είναι, ότι ενώ η νόσος από την αρχή είναι γενικευμένη, εντούτοις (σε μη ανοσοκατεσταλμένα άτομα) έχει βραχεία πορεία και αυτοϊάται ή σπανιότατα υποτροπιάζει για μήνες. Πάντως σε ποσοστό 80-90% η λοίμωξη είναι ασυμπτωματική ή μοιάζει με «γριπώδες» σύνδρομο που διαγνωστικώς παραπλανά. Μεγάλο ενδιαφέρον έχει η συγγενής μορφή τοξοπλάσμωσης η οποία ενίοτε μπορεί να εκδηλωθεί ακόμη και στην εφηβεία, αν και η μετάδοση γίνεται από μολυσμένη μητέρα στο έμβρυο κατά την κύηση. Μολύνονται τα έμβρυα των οποίων η μητέρα έχει ενεργό νόσο με κυκλοφορία τροφοζωιδίων (άσχετα αν υπάρχουν συμπτώματα) μέσω του πλακούντα. Ο κίνδυνος προσβολής του εμβρύου είναι μεγαλύτερος προς το τέλος της κύησης παρά στην αρχή, αλλά οι βαριές συνέπειες για το έμβρυο βαίνουν αντίστροφα. Προσβολή του εμβρύου κατά το πρώτο τρίμηνο κύησης μπορεί να οδηγήσει σε ενδομήτριο θάνατο του εμβρύου, είτε σε αυτόματη έκτρωση, είτε σε γέννηση νεογνού με σημαντική χοριοαμφιβληστροειδοπάθεια (βασική επιπλοκή), μικροκεφαλία, υδροκέφαλο, πνευματική καθυστέρηση, σπασμούς, περιφερικές ασβεστώσεις εγκεφάλου στην ακτινογραφία, (κυρίως προσβάλλονται οι οφθαλμοί και το ΚΝΣ), ίκτερο κ.ά. Προσβολή κατά το τρίτο τρίμηνο κύησης συνήθως οδηγεί σε νεογνά με χοριοαμφιβληστροειδίτιδα η οποία χωρίς θεραπεία εξελίσσεται. Φαίνεται ότι η τοξοπλάσμωση ενίοτε προκαλεί και συγγενή κώφωση. Διακοπή κύησης δεν δικαιολογείται σε λοιμώξεις μετά την 28η εβδομάδα, αλλά σε τέτοια περίπτωση στα αντίστοιχα νεογνά δίνεται κατάλληλη θεραπεία. Ιδιαίτερη σημασία δίνεται σήμερα στην ύπαρξη τοξοπλάσμωσης σε άτομα ανοσοκατασταλμένα και ειδικότερα στα πάσχοντα από HIV λοίμωξη (AIDS), στα οποία δημιουργούνται σοβαρές καταστάσεις όπως αποστήματα στον εγκέφαλο (στο 13% των περιπτώσεων) κ.ά. Η προφύλαξη (αντι-τοξόπλασμα προφύλαξη) ενδείκνυται σε οροθετικούς ασθενείς με CD4 κύτταρα λιγότερα από 100/μl. Επίσης τοξοπλάσμωση μπορεί να αναπτυχθεί σε οροαρνητικούς ασθενείς που λαμβάνουν (μεταμόσχευση) ένα οροθετικό για HIV λοίμωξη όργανο. Σε αυτούς χορηγείται προφυλακτικά πυριμεθαμίνη για 6 μήνες μετά τη μεταμόσχευση οργάνου. Η διάγνωση της τοξοπλάσμωσης κλασικά γινόταν με το dye test, αλλά σήμερα μέθοδος εκλογής είναι ο ανοσοφθορισμός. Επίσης η αντίδραση

Λοιμώδη Νοσήματα

203

άμεσης συγκόλλησης, η ανοσοενζυματική μέθοδος (διαπίστωση IgG αντισωμάτων σημαίνει παλαιά λοίμωξη και υπάρχουν διά βίου, ενώ IgM δηλώνουν πρόσφατη λοίμωξη), το DNA probes και το PCR (Polymerase Chain Reaction). Η διαφοροδιάγνωση της τοξοπλάσμωσης θα γίνει από τα άλλα συστατικά νοσήματα του λεγόμενου συνδρόμου TORCH που συγκεντρώνει «μνημονικά» τους βλαπτικούς παράγοντες για το έμβρυο: Τ = Τοξόπλασμα, Ο = Other (άλλα, δηλαδή άλλες λοιμώξεις όπως συγγενής σύφιλη, λιστερίωση, επίσης φάρμακα, ραδιενέργεια, ενδοκρινοπάθειες ή ορμόνες), R = Ερυθρά (Rubella), C = CMV (προσβολή από μεγαλοκυτταροϊό), Η = Herpes (έρπης-HSV). Θεραπευτικώς εκεί που απαιτείται, δηλαδή στην τοξοπλάσμωση νεογνών, ανοσοκατασταλμένων και οφθαλμικά προσβεβλημένων, χορηγείται συνδυασμός σουλφαδιμιδίνης, πυριμεθαμίνης και φυλλικού οξέος για τέσσερις εβδομάδες. νοσοσ απο λιστερια (λιστεριωση) – Listeria monocytogenes Συνήθης πηγή του μικροβίου είναι μη παστεριωμένο γάλα ή γαλακτοκομικά προϊόντα, προϊόντα κρέατος κ.ά. Η λοίμωξη «λιστερίωση» οφείλεται στο βακτηρίδιο Λιστέρια μονοκυτταρογόνος και μπορεί να εμφανισθεί στον άνθρωπο με μια από τις ακόλουθες μορφές (το ΚΝΣ προσβάλλεται κατά κανόνα – μηνιγγίτιδα, μηνιγγοεγκεφαλίτιδα – και μαζί με τη βακτηριαιμία είναι οι κύριες εκδηλώσεις της λιστερίωσης): α. Λοιμώξεις κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης Οι λοιμώξεις αυτές αφορούν την έγκυο γυναίκα και εμφανίζονται σε οποιοδήποτε στάδιο της εγκυμοσύνης συχνότερα όμως στο τρίτο τρίμηνο. Η νόσος χαρακτηρίζεται από πυρετό και ρίγη. Σε υποψία της νόσου η διάγνωση γίνεται είτε με ειδική καλλιέργεια, είτε με αιμοκαλλιέργεια. Σε ορισμένες περιπτώσεις η λοίμωξη της εγκύου οδηγεί στην αποβολή του κυήματος (πρόωρος τοκετός ή θάνατος εμβρύου). Στο 69% των ατόμων (εκτός των εγκύων) η λιστερίωση προσβάλλει ανοσοκατασταλμένα άτομα (καρκίνος, AIDS, μεταμόσχευση, κορτικοθεραπεία). β. Λοιμώξεις του εμβρύου Η μεταφορά του μικροβίου από τον πλακούντα στο έμβρυο προκαλεί την εμφάνιση αποστημάτων ή κοκκιωμάτων σε διάφορα όργανα του εμβρύου όπως το ήπαρ, το σπλήνα, τον πνεύμονα κ.λπ. Η νόσος εμφανίζεται στο νεογνό αλλά η μετάδοση του μικροβίου γίνεται κατά την εμβρυϊκή ζωή. Η θνητότητα στην περίπτωση αυτή είναι περίπου 100%. Η εργαστηριακή διάγνωση γίνεται με την απομόνωση του μικροβίου και με

204

Νοσολογία - Παθολογία

την ανεύρεση ειδικών αντισωμάτων έναντι της Λιστέριας στον ορό του αίματος της εγκύου. γ. Άλλες λοιμώξεις (Η σηψαιμία, η μηνιγγοεγκεφαλίτιδα, η τραχηλική λεμφαδενίτιδα κ.λπ.). Ενίοτε εμφανίζεται ως σηψαιμία άγνωστης αιτιολογίας με πυρετό και ρίγη σε ενήλικες και νεογνά ηλικίας τριών ημερών στα οποία προκαλεί μηνιγγοεγκεφαλίτιδα. Οι ενήλικες είναι είτε υπερήλικες είτε ανοσοκατασταλμένοι. Βακτηριαιμία χωρίς προσβολή του ΚΝΣ είναι ο κανόνας στις έγκυες με Λιστερίωση. Η Λιστέρια είναι η πιο συχνή αιτία βακτηριακής μηνιγγίτιδας σε ασθενείς με νεοπλασματική νόσο (ιδίως λέμφωμα) ή με μεταμόσχευση ή με κορτικοθεραπεία. Η Λιστέρια είναι η μόνη βακτηριακή (μη φυματιώδης) μηνιγγίτιδα στην οποία λεμφοκύτταρα (>25%) βρίσκονται στο ΕΝΥ. Επίσης το λεύκωμα είναι λίγο αυξημένο στις περισσότερες περιπτώσεις και η γλυκόζη είναι μειωμένη στις μισές περιπτώσεις. Χαμηλή γλυκόζη στο ΕΝΥ δηλώνει πτωχή πρόγνωση. Μια ήπια εμφάνιση με παράλυση κρανιακών νεύρων, λεμφοκυττάρωση, αυξημένο λεύκωμα στο ΕΝΥ και χαμηλή γλυκόζη μπορεί να μιμηθεί φυματιώδη ή μυκητιασική μηνιγγίτιδα. Η εγκεφαλίτιδα από Λιστέρια εκδηλώνεται με πυρετό και πονοκέφαλο μέχρι και εμφάνιση ημιπληγίας που ομοιάζει με αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Μερικοί ασθενείς με Λιστερίωση ΚΝΣ μπορεί να εκδηλώσουν τη λεγόμενη Ρομπεγκεφαλίτιδα (Rhombencephalitis) δηλαδή εγκεφαλίτιδα του στελέχους (brain stem encephalitis). Αυτή αρχίζει και εξελίσσεται σε δύο φάσεις. Αρχικά υπάρχει πονοκέφαλος, πυρετός, έμετος, ναυτία, και σε μερικές ημέρες ακολουθούν παραλύσεις νεύρων, αταξία, τρόμος και άλλα παρεγκεφαλιδικά σημεία, μειωμένο επίπεδο συνείδησης με επιληπτικούς σπασμούς και ημιπάρεση ενώ στο τέλος ίσως εμφανισθεί αναπνευστική ανεπάρκεια. Το ΕΝΥ είναι φυσιολογικό ή με ήπια ευρήματα και μόνο το MRI αποκαλύπτει τη λοίμωξη. Η Λιστερίωση μπορεί να εκδηλωθεί και ως εμπύρετη γαστρεντερίτιδα με μέσο χρόνο επώασης περίπου 20 ώρες. Τελευταία τέτοια περίπτωση περιγράφηκε από κατανάλωση σοκολάτας με γάλα, οπότε εμφανίσθηκε διάρροια, καταβολή, πυρετός, ρίγη, πονοκέφαλος χωρίς μηνιγγίτιδα, μυαλγία, ναυτία, έμετος. Αυτά διήρκεσαν δύο ημέρες και παρήλθαν χωρίς θεραπεία. Πάντως πολλά υγιή άτομα εκτιθέμενα στη Λιστέρια περνούν μια ασυμπτωματική ή υποκλινική λοίμωξη. Μερικά ανοσοκατασταλμένα άτομα εκδηλώνουν εστιακές λοιμώξεις όπως προβλήματα δερματικά ή οφθαλμολογικά, λεμφαδενίτιδα, πνευμονία, μυοκαρδίτιδα, ενδοκαρδίτιδα, σηπτική αρθρίτιδα, οστεομυελίτιδα, αρτηρίτιδα, λοιμώξεις σε fistula, χολοκυστίτιδα, εγκεφαλικό απόστημα και οξεία ηπατίτιδα. Θεραπευτικώς η Λιστέρια είναι ευαίσθητο μικρόβιο. Αμπικιλλίνη (200 mg/

Λοιμώδη Νοσήματα

205

kg ημερησίως IV σε 6 δόσεις) ή πενικιλλίνη G (300.000 U/kg ημερησίως IV σε 6 δόσεις) είναι τα φάρμακα εκλογής, αλλά σε σοβαρές μορφές προστίθεται γενταμικίνη. Άλλο φάρμακο είναι η τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη (σε αλλεργικά στην πενικιλλίνη άτομα) που φθάνει σε ικανά επίπεδα και στο ΕΝΥ (συνδυασμός με αμπικιλλίνη είναι αρκετά αποτελεσματικότερη θεραπεία σε σχέση με τη γενταμικίνη). Τελευταία δίνει καλά αποτελέσματα η χορήγηση καρβαπενέμης (π.χ. ιμιπενέμη) ιδίως σε παιδιά με μηνιγγίτιδα. Η χλωραμφενικόλη πρέπει να αποφεύγεται σε Λιστερίωση. Οι κεφαλοσπορίνες δεν αποδίδουν. Η διάρκεια της θεραπείας είναι δύο εβδομάδες ή 3-6 εβδομάδες. Ασθενείς με νευρολογικές εκδηλώσεις εξακολούθησαν να τις έχουν και μετά τη θεραπεία. Η πρόγνωση γενικώς θεωρείται καλή μόνο γι' αυτούς που δεν έχουν υποκείμενη νόσο. λεπτοσπειρωση ICD-10 A27 Η λεπτοσπείρωση είναι ζωονόσος με παγκόσμια εξάπλωση. Παρουσιάζεται συχνότερα σε χώρες με υγρό υποτροπικό ή τροπικό κλίμα, συνήθως εποχιακά και συχνά συσχετίζεται με ορισμένα επαγγέλματα. Μεγάλη ποικιλία από άγρια και κατοικίδια ζώα είναι πιθανές πηγές μόλυνσης για έναν από τους πολλούς τύπους της λεπτόσπειρας. Η μετάδοση στους ανθρώπους γίνεται από άμεση επαφή με τα ούρα μολυσμένων ζώων (π.χ. αρουραίων) ή από μολυσμένο με ούρα περιβάλλον, κυρίως επιφανειακά νερά, έδαφος και φυτά. Η πορεία της νόσου στους ανθρώπους ποικίλλει από ήπια έως βαριά και μερικές φορές θανατηφόρα (Leptospira icterohaemorrhagiae). Λεπτοσπείρωση παρατηρείται σποραδικά και στη χώρα μας. Η επιτήρηση-παρακολούθηση του νοσήματος αποτελεί τη βάση για το σχεδιασμό προγραμμάτων παρέμβασης, τόσο στον ανθρώπινο όσο και στο ζωικό πληθυσμό. Κλινική περιγραφή Οξεία εμπύρετη νόσος με πονοκέφαλο, μυαλγία, ατονία και μερικά από τα παρακάτω συμπτώματα: – Έκκριση από τον επιπεφυκότα.

– Μηνιγγισμός.

– Ολιγουρία-ανουρία και/ή πρωτεϊνουρία.

– Ίκτερος.

– Αιμορραγία (εντερική, η αιμόπτυση είναι συνήθης σε μερικές περιοχές).

– Καρδιακή αρρυθμία ή καρδιακή ανεπάρκεια.

– Δερματικό εξάνθημα.

– Ναυτία, έμετος, κοιλιακό άλγος, διάρροια, αρθραλγία και ιστορικό έκθεσης σε μολυσμένα ζώα ή σε περιβάλλον μολυσμένο με ούρα ζώων.

206

Νοσολογία - Παθολογία

Εργαστηριακά κριτήρια για τη διάγνωση – Απομόνωση και ταυτοποίηση της παθογόνου Λεπτόσπειρας με καλλιέργεια από το αίμα ή άλλα κλινικά δείγματα (ΕΝΥ, ιστοί).

– Θετικός ορολογικός έλεγχος. Η IgM ELISA είναι χρήσιμη διότι οδηγεί σε συντομότερη διάγνωση (2 ημέρες). Επίσης η PCR. Θεραπεία: Πενικιλλίνη και τετρακυκλίνες. ανθρακασ ICD-10 A22 (Gram+, σπορογόνος βάκιλος) Ο άνθρακας είναι ζωονόσος, που μεταδίδεται από τα ζώα (βοοειδή, αιγοπρόβατα, γουρούνια κ.λπ.) στους ανθρώπους με κατευθείαν επαφή ή από την κατανάλωση ζωικών προϊόντων. Ο άνθρακας είναι σοβαρό πρόβλημα ως βιολογικό όπλο. Έχει χρόνο επώασης 1-6 ημέρες με πολύ υψηλή θνητότητα και στα φάρμακα προφύλαξης αλλά και θεραπείας περιλαμβάνεται η σιπροφλοξασίνη (Ciproxin) και η δοξυκυκλίνη. Η πενικιλλίνη έχει μόνο θεραπευτική χρήση ως φάρμακο εκλογής. Ο έλεγχος του νοσήματος στηρίζεται στην πρόληψη. Υπάρχει αποτελεσματικό εμβόλιο. Η επιτήρηση είναι απαραίτητη για την παρακολούθηση και αξιολόγηση των προγραμμάτων ελέγχου του νοσήματος στα ζώα και για την έγκαιρη ανίχνευση επιδημιών. Οι σπόροι του διατηρούνται στο έδαφος πάνω από 20 χρόνια. Μετά τις 11 Σεπτεμβρίου 2001 έγινε διεθνής απειλή. Η οξεία μορφή της νόσου παρουσιάζεται με δύο διαφορετικούς τύπους: α) Εντοπισμένη μορφή – Δερματική: Δερματικές βλάβες οι οποίες εμφανίζονται σε διάστημα μιας έως έξι ημερών από το στάδιο βλατίδας μέχρι το στάδιο φυσαλίδας και τελικά σχηματίζεται μαύρη εσχάρα η οποία συνοδεύεται από ήπιο ή έντονο οίδημα. β) Συστηματική μορφή – Εντερική: Πόνος στην κοιλιά με τάση για έμετο, έμετος, ανορεξία και πυρετός.

– Αναπνευστική: Πρόδρομα συμπτώματα από το ανώτερο αναπνευστικό κοινού κρυολογήματος, που ακολουθούνται από ξαφνική εμφάνιση υποξίας, δύσπνοιας και υψηλού πυρετού με διαπλάτυνση του μεσοθωρακίου στην ακτινογραφία θώρακος.

– Μηνιγγιτιδική: Οξεία εμφάνιση υψηλού πυρετού, μηνιγγιτιδικών σημείων και συμπτωμάτων τα οποία μπορεί να συνοδεύονται με σπασμούς και απώλεια συνείδησης. Η εργαστηριακή επιβεβαίωση γίνεται με ένα ή με περισσότερα από τα ακόλουθα: – Απομόνωση του Bacillus anthracis από κλινικό δείγμα (π.χ. αίμα, δερματικές βλάβες, εκκρίσεις).

– Αναζήτηση του B. anthracis σε κλινικό δείγμα με μικροσκοπική εξέταση

Λοιμώδη Νοσήματα

207

υγρού από τη φυσαλίδα αίματος, εγκεφαλονωτιαίου υγρού, πλευριτικού υγρού, κοπράνων κ.λπ.

– Θετικός ορολογικός έλεγχος (ELISA, Western blot, Toxin detection, Chromatographic assay, fluorescent antibody test (FAT), PCR). Σημείωση: Μπορεί να μην καταστεί δυνατή η ανεύρεση του B. anthracis σε κλινικά δείγματα εάν ο ασθενής έχει ήδη πάρει αντιβιοτικά φάρμακα. πυρετοσ q ICD-10 A78 Ο πυρετός Q είναι ζωονόσος (ρικετσίωση) η οποία απαντάται σε όλες τις χώρες του κόσμου και οφείλεται στην Coxiella burnetii. Η ακριβής επίπτωσή της δεν είναι γνωστή λόγω της ύπαρξης ήπιων κλινικών μορφών ή/και ασυμπτωματικών. Μεταδίδεται κυρίως αερογενώς, μέσω μολυσμένης σκόνης, από περιοχές που έχουν μολυνθεί από υγρά αποβολών, πλακούντα και άλλες εκκρίσεις από μολυσμένα ζώα (βοοειδή, αιγοπρόβατα, γάτες, σκύλους). Είναι η μόνη ρικέτσια που δεν μεταδίδεται με αρθρόποδα στον άνθρωπο αλλά από το αναπνευστικό αερογενώς και το πεπτικό με μολυσμένα προϊόντα. Η επιδημιολογική επιτήρηση του νοσήματος είναι σημαντική στην αξιολόγηση των μέτρων πρόληψης στα ζώα και στην έγκαιρη ανίχνευση έξαρσης κρουσμάτων. Κλινική περιγραφή Νόσημα με ποικιλία κλινικών εκδηλώσεων. Μπορεί να παρουσιαστεί με ξαφνική έναρξη πυρετού και ρίγους, οπισθοβολβική κεφαλαλγία, αδυναμία, καταβολή και εφίδρωση. Μπορεί όμως να παρουσιαστεί με ήπια συμπτωματολογία ή συμπτωματολογία κυρίως από το αναπνευστικό. Επίσης έχουν περιγραφεί αρκετές περιπτώσεις βαριάς ενδοκαρδίτιδας και ηπατίτιδας. Η Coxiella δεν μεταδίδεται από άνθρωπο σε άνθρωπο, αλλά μπορεί να γίνει αυτό ενδομήτρια από τη μητέρα στο έμβρυο. Αντέχει στη θερμοκρασία και στην ξηρασία (επιβιώνει στη σκόνη). Ο χρόνος επώασης είναι 1-3 εβδομάδες. Εργαστηριακά κριτήρια για τη διάγνωση – Αναζήτηση ειδικών IgG, IgA και IgM αντισωμάτων με έμμεσο ανοσοφθορισμό και αντιγόνα φάσης ΙΙ.

– Αναζήτηση της C. burnetii σε υλικό βιοψίας με ανοσοφθορισμό.

– Απομόνωση της C. burnetii με ταχεία καλλιέργεια (Shell vial technique).

– Αναζήτηση στο περιφερικό αίμα της C. burnetii με PCR-RFLP. – Αναζήτηση των IgG, IgM και IgA αντισωμάτων με ανοσοφθορισμό και με αντιγόνα φάσης Ι για τη διάγνωση ενδοκαρδίτιδας. Θεραπεία: Τετρακυκλίνη ή δοξυκυκλίνη κυρίως για καταστολή των συμπτωμάτων.

208

Νοσολογία - Παθολογία

χολερα ICD-10 A00 Η χολέρα προκαλεί παγκοσμίως 120.000 θανάτους το χρόνο και ενδημεί σε 80 χώρες, ιδιαίτερα στην Αφρική, όπου οι επιδημίες είναι συχνότερες και η θνητότητα μεγαλύτερη. Ο κόσμος βιώνει συχνά πανδημίες. Υπάρχει μεγάλος κίνδυνος νε εμφανιστεί επιδημία στους πρόσφυγες ή στους μετακινούμενους πληθυσμούς, εξαιτίας των δύσκολων συνθηκών διαβίωσης στους καταυλισμούς (μη ελεγμένο νερό και κακές συνθήκες υγιεινής). Για τον έλεγχο της νόσου απαιτείται κατάλληλη επιτήρηση και παγκόσμια καταγραφή των περιπτώσεων. Η εκπαίδευση στα θέματα υγείας των ευπαθών πληθυσμών και η βελτίωση των συνθηκών διαβίωσής τους είναι σημαντικά προληπτικά μέτρα. Κλινική περιγραφή – Σε περιοχή όπου η νόσος δεν ενδημεί: σοβαρή αφυδάτωση ή θάνατος από οξεία υδαρή διάρροια σε ασθενή άνω των 5 ετών, ή – Σε περιοχή όπου υπάρχει επιδημία χολέρας: οξεία υδαρής διάρροια με ή χωρίς έμετο σε ασθενή άνω των 5 ετών. Εργαστηριακά κριτήρια για τη διάγνωση Απομόνωση του Vibrio cholerae από τα κόπρανα αρρώστου με πρόσφατης έναρξης διάρροια. μυκητεσ Παραλείποντας εδώ τις μυκητιάσεις που αφορούν μόνο το δέρμα, αναφέρουμε εκείνες των συστηματικών που απαντούν στην Ελλάδα.

1. Ιστοπλάσμωση (Histoplasma capsulatum) Αναπτύσσεται σε υγρό έδαφος που περιέχει εκκρίματα διαφόρων πτηνών και μολύνεται ο άνθρωπος με εισπνοή σπόρων μεταφερομένων με κονιορτοβριθή άνεμο. Η νόσηση που προκύπτει ομοιάζει προς τη φυματίωση και κυμαίνεται από του κοινού κρυολογήματος έως πνευμονικής σπηλαιώδους μορφής ή και αιματογενούς διασποράς.

2. Ασπεργίλλωση (Aspergillus fumigatus) Βρίσκεται σε φυτά, άχυρο, αλεύρι και συχνά στον αέρα της υπαίθρου αλλά και των πόλεων^ εισέρχονται στο στόμα και το πεπτικό και αναπνευστικό σύστημα του ανθρώπου. Κλινικά παίρνει τις εξής μορφές: α) ως αλλεργικό άσθμα, β) ως μυκήτωμα του πνεύμονα, κατά κανόνα στον άνω λοβό, σφαιρικού σχήματος^ αναπτύσσεται εντός φυματιωδών σπηλαίων ή εντός βρογχογενούς καρκινώματος, γ) γενικευμένη μορφή κατόπιν αιματογενούς διασποράς π.χ.

Λοιμώδη Νοσήματα

209

ενδοκαρδίτις, και δ) ενδοφθαλμίτις που οδηγεί σε τύφλωση και συμβαίνει μετά από τραύμα του οφθαλμού ή εγχείρηση.

3. Σποροτρίχωση (Sporotrichum Schenki) Διαδεδομένος σε όλο τον κόσμο, ανευρίσκεται στο έδαφος, φυτά, άνθη, εργαλεία κηπουρικής. Η μόλυνση γίνεται με μικροτραυματισμούς του δέρματος από αγκάθια τριαντάφυλλων, θάμνων και εργαλείων κηπουρικής. Κλινικά παίρνει τη δερματολεμφαδενική μορφή, κυρίως στην άκρα χείρα και σπάνια τη γενικευμένη μορφή με πυρετό, προσβολή οστών-αρθρώσεων ή και την πνευμονική μορφή. Στην τοπική μορφή η θεραπεία είναι χορήγηση Ιωδιούχου καλίου από το στόμα και στη γενικευμένη μορφή η χορήγηση Αμφοτερικίνης Β.

4. Κρυπτοκόκκωση (Cryptococcus neoformans) Διαδεδομένη σε όλο τον κόσμο. Κύρια πηγή τα περιττώματα των περιστεριών που μολύνουν το έδαφος. Μεταδίδεται με τον αέρα. Κλινικά, εισερχόμενος ο κρυπτόκοκκος στον πνεύμονα, δημιουργεί φλεγμονή συνήθως ασυμπτωματική και παροδική, σπανιότερα νομισματοειδή βλάβη ή πνευμονία. Σε άτομα όμως με ασθενή άμυνα (ανοσοκαταστολή λόγω κακοήθων νόσων ή συστηματικού ερυθηματώδους λύκου και μάλιστα υπό κορτιζόνη) προσβάλλει το ΚΝΣ υπό μορφή μηνιγγοεγκεφαλίτιδας. ελμινθεσ (σκωληκεσ) κεστωδεισ πλατυελμινθεσ (ταινιεσ) Αποτελούνται από την κεφαλή, τον αυχένα και τις προγλωττίδες. Κάθε προγλωττίδα φέρει άρρεν και θήλυ γεννητικό όργανο (ερμαφρόδιτα παράσιτα), έτσι η γονιμοποίηση του αυγού γίνεται τοπικά. Με τα κόπρανα του κύριου ξενιστή (δηλαδή του οργανισμού που προσβάλλεται από την ώριμη μορφή του παρασίτου, κατά την οποία γίνεται η σεξουαλική αναπαραγωγή των παρασίτων) γονιμοποιημένα ωάρια από τις αποβαλλόμενες προγλωττίδες προσλαμβάνονται από το στόμα του ενδιάμεσου ξενιστή (δηλαδή του οργανισμού στον οποίο αναπτύσσονται ανώριμες μορφές του παρασίτου – προνύμφες – ή μορφές που δεν μπορούν να αναπαραχθούν σεξουαλικά). Στη συνέχεια διέρχονται από το εντερικό τοίχωμα και εισέρχονται ως προνύμφες στους ιστούς. Όταν ο κύριος ξενιστής (άνθρωπος) λάβει με την τροφή μολυσμένο κρέας του ενδιάμεσου ξενιστή (βοοειδή, χοίρος), τότε οι προνύμφες μεταβάλλονται στο πεπτικό του σύστημα σε ώριμο σκώληκα και ο κύκλος επαναλαμβάνεται. Υπάρχουν εξαιρέσεις, όπως στην περίπτωση της εχινοκόκκου ταινίας, όπου οι άνθρωποι είναι ενδιάμεσοι ξενιστές και φιλοξενούν τις προνυμφικές μορφές στους ιστούς τους, ή όπως στην περίπτωση της Taenia solium, που είναι μοναδική, γιατί οι άνθρωποι μπορεί να είναι και κύριοι και ενδιάμεσοι ξενιστές.

210

Νοσολογία - Παθολογία

Οι ακόλουθοι κεστώδεις πλατυέλμινθες έχουν ιατρική σημασία επί του ανθρώπου. α) Ταινία η άοπλη (T. saginata): Μήκος 4-10 μέτρα (m), υπέρ τις χίλιες προγλωττίδες. Κύριος ξενιστής: ο άνθρωπος. Κλινικές εκδηλώσεις: κοιλιακά ενοχλήματα, βουλιμία, απώλεια βάρους. Διάμεσος ξενιστής: τα βοοειδή. Διάγνωση: ανεύρεση προγλωττίδων στα κόπρανα. β) Ταινία η μονήρης (T. solium): Μήκος 2-4 μέτρα (m), έχει άνω των χιλίων προγλωττίδων. Κύριος ξενιστής: ο άνθρωπος με τη βρώση ανεπαρκώς μαγειρευμένου ή ωμού χοίρειου κρέατος. Διάμεσος ξενιστής: ο χοίρος, ενίοτε ο άνθρωπος, οπότε γονιμοποιημένα ωάρια διά του εντέρου εισέρχονται στους μυς και τον εγκέφαλο, όπου μεταβάλλονται σε κυστικές προνύμφες. Ενίοτε προκαλείται επιληψία. Η αποκάλυψη γίνεται στις ακτινογραφίες κρανίου και μαλακών μορίων με την ανεύρεση αποτιτανωμένων κύστεων. γ) Βοθριοκέφαλος ο πλατύς: Ενίοτε υπερβαίνει τα 12 μέτρα (m). Κύριος ξενιστής: ο άνθρωπος, που τρώει ιχθύες καπνιστούς ή ανεπαρκώς μαγειρευμένους. Ενδιάμεσος ξενιστής: 1) σκώληκας, 2) ιχθύς που τρώει το σκώληκα (περιέχει έμβρυα) και περιέχει νύμφες, που προσκολλώνται στο βλεννογόνο του λεπτού εντέρου του ανθρώπου. Πλην των γνωστών εκδηλώσεων των ταινιάσεων, το παράσιτο προκαλεί μεγαλοβλαστική αναιμία, γιατί ανταγωνίζεται τον άνθρωπο-ξενιστή ως προς την κατανάλωση της βιταμίνης Β12, καθώς είναι εγκατεστημένο στο έντερο του ανθρώπου. δ) Υμενολέπις η νάνος: Μικροσκοπική έλμινθα 10-45 mm x 0,7 mm. Κύριος ξενιστής: ο άνθρωπος, ο οποίος καταπίνει γονιμοποιημένα ωάρια. Ενδιάμεσος ξενιστής δεν υπάρχει. Ο άνθρωπος μολύνεται από άνθρωπο. Θεραπεία εκλογής των ταινιάσεων: Νικλοσαμίδη (Yomesan) μετά ή άνευ καθαρτικού. Πρόληψη: Καλή ατομική υγιεινή, έλεγχος αυστηρός στα σφαγεία, καλό μαγείρευμα των τροφών. ε) Ταινία η εχινόκοκκος ή υδατίδα ταινία: Μήκος παρασίτου 1,5-6 mm, φέρει κεφαλή με 4 άγκιστρα μετά μυζητικών θηλών, αυχένα, 3 προγλωττίδες (η τελευταία πλήρης ωαρίων). Η προκαλούμενη νόσος καλείται εχινοκοκκίαση ή υδατίδωση. Αφορά την Ελλάδα. Διακρίνουμε δύο μορφές του παρασίτου: την E. granulosus (κοκκιώδης) (η συνήθης μονόχωρη

Λοιμώδη Νοσήματα

211

υδατίδα) και την E. multilocularis (η σπάνια πολύχωρη υδατίδα). Πρόκειται για υποείδη. Θα αναλύσουμε νοσολογικά την «ποιμενική μορφή» της νόσου από E. granulosus. Κύριος ξενιστής: ο σκύλος (σπανιότερα γάτα, αλεπού, λύκος), αναπτύσσει το τέλειο παράσιτο. Ενδιάμεσος ξενιστής: πρόβατα, βοοειδή, στα οποία αναπτύσσεται η προνύμφη υπό κυστική μορφή. Ο άνθρωπος είναι τυχαίος ενδιάμεσος ξενιστής μολυνόμενος με κατάποση αυγών εχινόκοκκου, συνήθως με θωπεία σκύλων των οποίων το τρίχωμα δυνατόν να έχει αυγά, ή καταναλίσκουν τροφές μολυσμένες από τα αυγά που φέρει ο σκύλος.

– Το παράσιτο ζει στη νήστιδα του λεπτού εντέρου του σκύλου, ο οποίος έχει μολυνθεί από βρώση απορριπτόμενων από τα σφαγεία σπλάγχνων ζώου (προβάτου, βοός), που πάσχει, και ως εκ τούτου περιέχουν κύστεις. Το τελικό τμήμα του σκώληκα (στον κύριο ξενιστή) περιέχει άφθονα αυγά, τα οποία εξερχόμενα διά των κοπράνων, μολύνουν το περιβάλλον (βοσκή και νερό των ενδιάμεσων ξενιστών και τυχαία – όπως αναφέρθηκε – τον άνθρωπο).

– Τα αυγά που εισέρχονται στον πεπτικό σωλήνα του ανθρώπου εκκολάπτονται μέσα στο δωδεκαδάκτυλο και απελευθερώνουν έμβρυα, τα οποία εισδύουν μέσω του εντερικού τοιχώματος, από εκεί κινούμενα ενεργητικά, εισέρχονται διά της πυλαίας κυκλοφορίας στο ήπαρ και μεταφερόμενα από τα ηπατικά τριχοειδή εγκαθίστανται στη μικρή κυκλοφορία και στον πνεύμονα. Εάν διέλθουν στη μεγάλη κυκλοφορία μπορεί να εγκατασταθούν σε οιοδήποτε σημείο του σώματος (εγκέφαλος, μακρά οστά, νεφρός κ.ά.). Στα σημεία εγκατάστασης εξελίσσονται προς κύστη, που περιέχει προνύμφες. Γύρω από την κύστη ο οργανισμός αναπτύσσει αντιδραστικά ινώδη κάψα, η οποία πολλές φορές ασβεστοποιείται. Η κύστη έχει τοίχωμα με δίστιβη μεμβράνη, η εσωτερική στιβάδα της οποίας παράγει θυγατέρες κύστεις (βλαστικά κυστίδια), στην κοιλότητα των οποίων αναπτύσσονται οι σκωληκοκεφαλές.

– Η κύστη είναι γεμάτη από υγρό διαυγές «ως από βράχου», υπό πίεση (υδατίδα κύστη, υδατίδωση). Η συμπτωματολογία της νόσου προέρχεται παθογενετικά αφενός μεν από το σημείο εγκατάστασης και δημιουργίας της υδατίδας κύστης, αφετέρου δε από την πίεση που ασκεί στο όργανο και στους παρακείμενους ανατομικούς σχηματισμούς. Τέλος οι επιπλοκές αφορούν ρήξη ή διαπύηση αυτής της κύστης. Εάν υγρό της κύστης εισέλθει στην κυκλοφορία, τότε επισυμβαίνει βαριά αναφυλακτοειδής κρίση. Εάν η ρήξη κύστης του ήπατος γίνει προς τα χοληφόρα, επισυμβαίνει επιμόλυνση από πυογόνους οργανισμούς ή και απόφραξη χοληφόρων με αποτέλεσμα ίκτερο. Κυριότερη εντόπιση: ήπαρ. Δεύτερη κατά σειρά: πνεύμονας.

212

Νοσολογία - Παθολογία

Η χειρουργική αφαίρεση αποτελεί τη βάση της θεραπείας. Πειραματικά δοκιμάζεται μεβενδαζόλη σε υψηλές δόσεις (40 mg/kg βάρους σώματος). τρηματωδεισ σκωληκεσ Αποτελούν ομοταξία ανήκουσα στο φύλο των πλατυελμίνθων. Είναι ερμαφρόδιτοι οργανισμοί και αυτοί (πλην της υφομοταξίας Διγένεα, που ανήκουν τα σχιστοσώματα, υπάρχει δηλαδή αρσενικός και θηλυκός σκώληκας), σε αντίθεση με τους Νηματέλμινθες. Έχουν φυλλοειδές σχήμα, και όπως δηλώνει και το όνομά τους (τρήμα=οπή) έχουν δύο «οπές» με τη μορφή στοματικών και κοιλιακών μυζητήρων, που χρησιμοποιούνται ως όργανα προσκόλλησης και κίνησης. Κυμαίνονται σε μήκος από λίγα mm έως λίγα cm και είναι επίπεδοι. Ο κύκλος ζωής των τρηματωδών – πλην των σχιστοσωμάτων – προϋποθέτει ενδιάμεσο ξενιστή (μαλακόστρακα, ψάρια, υδρόβια φυτά) και ο οριστικός κύριος ξενιστής (άνθρωπος, κατοικίδια θηλαστικά) μολύνεται όταν φάει τον δεύτερο ενδιάμεσο ξενιστή. Σχιστοσωμίαση (Βιλαρζίαση) Έτσι ορίζεται μια ομάδα νόσων, που προκαλείται από πέντε συγγενή είδη τρηματωδών της οικογένειας Σχιστοσωματίδες. Το S. haematobium, το S. mansoni και το S. japonicum είναι τα πιο διαδεδομένα και σημαντικά είδη. Ο σκώληκας έχει μέγεθος 1-2 cm. Αφού διέλθει το φραγμό του δέρματος, ως προνύμφη, που ζει στα νερά, αποβάλλει την ουρά της και γίνεται σχιστοσωμάτιο. Αυτό μπορεί να ζει μέσα στα περιφερικά φλεβίδια, μεταφέρεται στη μικρή κυκλοφορία, στα πνευμονικά τριχοειδή και στη συνέχεια στη συστηματική κυκλοφορία. Όσα επιζήσουν κατά τη διέλευση μέσω της μεσεντέριας τριχοειδικής κοίτης φθάνουν τελικά στο πυλαίο φλεβικό σύστημα, όπου ωριμάζουν σε ώριμους τρηματοσκώληκες. Εδώ εναποθέτουν μεγάλους αριθμούς αυγών, πολλά από τα οποία κατακρατούνται μέσα στο σώμα του ξενιστή προκαλώντας φλεγμονώδεις βλάβες, λόγω έκκρισης ενζυμικών ουσιών (παχύ έντερο, ουροδόχος κύστη, ήπαρ, πνεύμονες, ΚΝΣ). Αν τα αυγά βρίσκονται κοντά στην επιφάνεια του βλεννογόνου του εντέρου (S. mansoni) ή της ουροδόχου κύστης (S. haematobium) ρήγνυνται μέσα στον αυλό του οργάνου και αποβάλλονται με τα κόπρανα ή τα ούρα. Στη συνέχεια όταν φθάσουν σε γλυκά νερά εκκολάπτονται γρήγορα και ελευθερώνουν βλεφαριδοφόρα έμβρυα, τα οποία εισχωρούν σε ειδικά σαλιγκάρια, όπου μεταμορφώνονται σε μολυσματικές προνύμφες, που κολυμπούν ελεύθερα και αποβάλλονται βαθμιαία στο νερό (κύκλος). Ο άνθρωπος επιδημιολογικά μολύνεται εργαζόμενος, πλενόμενος ή κολυμπώντας σε μολυσμένα νερά. Πάνω από 200.000.000 άτομα σε 71 τροπικές και υποτροπικές χώρες πιστεύεται ότι είναι προσβλημένα. Αυτό καθιστά τη

Λοιμώδη Νοσήματα

213

νόσο τη σημαντικότερη ελμινθική λοίμωξη των ανθρώπων. Γενικά υπάρχει στενή συσχέτιση μεταξύ των ποσοστών προσβολής και του βαθμού επαφής με το νερό. Όπως προκύπτει από τα παραπάνω, οι τρηματοσκώληκες δεν πολλαπλασιάζονται μέσα στο σώμα. Η παθογένεια των κλινικών εκδηλώσεων της σχιστοσωμίασης είναι αποτέλεσμα των εξής παθολογοανατομικών και ανοσιολογικών γεγονότων, αλλά και του κύκλου ζωής.

1. Από το σημείο εγκατάστασης στην πυλαία κυκλοφορία τα παράσιτα κινούνται ανά ζεύγη (αρσενικό και θηλυκό) προς την κάτω μεσεντέριο φλέβα το S. mansoni και την άνω το S. japonicum^ εννοείται πως κινούνται αντίθετα προς τη ροή του αίματος, ενεργητικά. Και τα δύο εγκαθίστανται τελικά στα υποβλεννογόνια αγγεία του εντέρου (το πρώτο στην περιοχή κατιόντος κόλου και ορθού, το δεύτερο στο λεπτό έντερο και ανιόν κόλο). Το τρίτο, S. haematobium, ανοίγει δρόμο μέσω των αιμορροϊδικών αναστομώσεων προς τα συστηματικά τριχοειδή της ουροδόχου κύστης και των άλλων πυελικών οργάνων. Έτσι οι κλινικές εκδηλώσεις αφορούν: α) Για το S. mansoni: φαινόμενα από το παχύ έντερο, όπως διάρροια, αιματηρές κενώσεις, πολύποδες και, λόγω απόφραξης της πυλαίας κυκλοφορίας, πυλαία υπέρταση. Επίσης κίρρωση του ήπατος. β) Το S. japonicum: εκδηλώσεις ανάλογες του προηγουμένου, αλλά και προσβολή του ΚΝΣ (ημιπληγία, σπασμούς, κώμα). γ) Το S. haematobium προκαλεί φαινόμενα από την ουροδόχο κύστη (αιματουρία, πολύποδες με δυνατή κακοήθη εξαλλαγή). Οι τοπικές οργανικές εκδηλώσεις λοιπόν ποικίλλουν ανάλογα με τον ιστό όπου εναποτίθενται τα αυγά, ανάλογα με τον τύπο του σχιστοσώματος.

2. Η διείσδυση των προνυμφών στο δέρμα προκαλεί φευγαλέα δερματική βλάβη (βλατιδώδες εξάνθημα, οίδημα, κνησμό). Συνήθως επακολουθεί κεφαλαλγία, μυαλγία, βήχας και κοιλιακός πόνος, γεγονότα που σχετίζονται με την κίνηση των σχιστοσωματίων μέσα στην κυκλοφορία (εδώ ας σημειωθεί πως σε κάθε τύπο σχιστοσωμίασης επισυμβαίνει προσβολή του πνεύμονα λόγω υποχρεωτικής διόδου σχιστοσωματίων από τη μικρή κυκλοφορία, αλλά και αυγών μέσω παράκαμψης πυλαίας - κάτω κοίλης φλέβας). Τα γεγονότα αυτά συμβαίνουν πριν να αρχίσουν οι σκώληκες να γεννούν αυγά και ανοσιολογικά μεσολαβεί αντίδραση υπερευαισθησίας στα αντιγόνα των προνυμφών. Οι όψιμες εκδηλώσεις από την επίδραση των αυγών στους ιστούς, οδηγούν σε δημιουργία κοκκιωμάτων μέσω κυτταρικής ανοσίας (λεμφοκύτταρα Τ, μονοπύρηνα). Τα κοκκιώματα διεγείρουν τις ινοβλάστες του συνδετικού ιστού με αποτέλεσμα, εναπόθεση ινώδους, ουλοποίηση και μόνιμη αγγειακή απόφραξη της περιοχής. Στο έντερο και την ουροδόχο κύστη έχει ως αποτέλεσμα συμφόρηση του βλεννογόνου, πάχυνση, εξέλκωση, σχηματισμό πολυπόδων. Η διάγνωση της σχιστοσωμίασης βασίζεται στο ιστορικό παραμονής ή ταξιδιού σε ενδημική περιοχή και εργαστηριακά η διάγνωση του είδους γίνεται

214

Νοσολογία - Παθολογία

με την ανεύρεση χαρακτηριστικών αυγών σε δείγματα κοπράνων, ούρων ή ιστούς βιοψίας. Ο απόλυτος αριθμός ηωσινοφίλων λευκοκυττάρων είναι αυξημένος, αλλά αποτελεί μη ειδικό εύρημα, γιατί παρατηρείται σε όλες τις ιστοδιεισδυτικές παρασιτικές νόσους (ευαίσθητο αλλά μη ειδικό εργαστηριακό σημείο). Η θεραπεία (ιδιαίτερα απαραίτητη στο S. haematobium, λόγω της δυνατότητας εξαλλαγής κακοήθους των πολυπόδων της ουροδόχου κύστης) παρουσιάζει δυσκολίες, γιατί τα διαθέσιμα φάρμακα έχουν υψηλό κίνδυνο παρενεργειών. Διαρκώς όμως ανακαλύπτονται νέα φάρμακα, πολύ δραστικά και λιγότερο τοξικά. Η πρόληψη της σχιστοσωμίασης πρέπει να κατευθύνεται προς διάφορα επίπεδα: μέτρα δημόσιας υγιεινής π.χ. ασφαλείς πηγές υδάτων, ανίχνευση και θεραπεία μολυσμένων ατόμων, μαλακιοκτόνα προγράμματα για τον έλεγχο του πληθυσμού των ειδικών προαναφερθέντων σαλιγγαριών, κατάλληλη διάθεση των ανθρωπίνων περιττωμάτων. Για την ώρα δεν υπάρχει διαθέσιμο εμβόλιο για ανθρώπινη χρήση, αλλά αποτελεί αντικείμενο εντατικής έρευνας. νηματελμινθεσ (εντερικοι) Είναι σκώληκες κυλινδρικοί, έχουν μήκος από μερικά χιλιοστόμετρα έως μερικά εκατοστόμετρα. Διαφέρουν από τους πλατυέλμινθες γιατί το σώμα τους είναι ενιαίο, οι δε σκώληκες είναι είτε άρρενες είτε θήλεις. Ενδιάμεσος ξενιστής δεν υπάρχει. Τα ακόλουθα νηματώδη παράσιτα έχουν κλινικό ενδιαφέρον: α) Οξύουρος (Enterobius vernicularis). Αφορά κυρίως τα μικρά παιδιά. Σκώληκας μήκους 0,4-1 cm, ανευρίσκεται σε όλα τα μέρη του κόσμου. Γονιμοποιημένα αυγά αποβάλλονται με τα κόπρανα, η μόλυνση γίνεται από το δακτύλιο προς το στόμα, στο δε πεπτικό σωλήνα εξελίσσονται σε ώριμο σκώληκα. Κύριο ενόχλημα: κνησμός στο δακτύλιο. Συνήθως μολύνονται όλα τα άτομα της οικογένειας. Μεγάλη υγιεινή σημασία για τη μεταδοτικότητα έχει η κοπή και καθαριότητα των νυχιών των δακτύλων των χεριών, ιδίως στα παιδιά. Φάρμακο εκλογής: Vermox (μεβενδαζόλη), αλλά και παμοϊκό πυρβίνιο, παμοϊκό πυραντέλιο. Ενδιαφέρον είναι ότι συχνά η μητέρα βλέπει στα κόπρανα του παιδιού «μικρά, άσπρα σκουληκάκια» δηλαδή τους οξύουρους και έτσι ενημερώνει το γιατρό. β) Ασκαρίς (Ascaris lumbricoides) κοινώς λεβίθα. Σκώληκας μήκους 25-30 cm. Προσβάλλει κυρίως παιδιά 5-10 ετών και ανευρίσκεται σε εύκρατες και τροπικές περιοχές. Υπάρχει κοπρανο-στοματική οδός μετάδοσης των ωαρίων, στο δε έντερο μεταβάλλονται σε προνύμφες, που διέρχονται το εντερικό τοίχωμα και διά της κυκλοφορίας εισέρχονται στις κυψελίδες του πνεύμονα, από εκεί αποβάλλονται με το βήχα και καταπίνονται. Στον πεπτικό σωλήνα μετατρέπονται σε ώριμους σκώληκες.

Λοιμώδη Νοσήματα

215

Δυνατές κλινικές μορφές: – Πνευμονίτιδα με βήχα και αιμόπτυση (λόγω των προνυμφών μέσα στον πνεύμονα).

– Κωλικοί εντέρου, έμετοι, εντερική απόφραξη (λόγω των σκωλήκων στο έντερο). Θεραπεία εκλογής: Μεβενδαζόλη (Vermox), παμοϊκό πυραντέλιο (Antiminth). γ) Αγκυλόστομο το δωδεκαδακτυλικό. Μήκους 1 cm, δημιουργεί σοβαρή και χρόνια νόσο. Παρόμοια νόσο προκαλεί και το συγγενές παράσιτο Νεκάτωρ ο Αμερικανός και πολλές φορές μάλιστα συνυπάρχουν. Υπολογίζεται ότι περίπου 500 εκατομμύρια ανθρώπων φέρουν ένα εκ των δύο παρασίτων. Η μόλυνση ευνοείται από το υγρό περιβάλλον, αφόδευση στο ύπαιθρο και γυμνά πόδια. δ) Τριχίνη η σπειροειδής (Trichinella spiralis). Προκαλεί την Τριχίνωση. Έχει μήκος 1-3 mm. Ο άνθρωπος μολύνεται αφού φάει χοιρινό κρέας – ωμό ή ανεπαρκώς μαγειρευμένο – ή λουκάνικα, που περιέχουν κύστεις του νηματέλμινθα. Ο χοίρος μολύνεται τρώγοντας ωμά απορρίμματα και κατάλοιπα μολυσμένων τροφών. Οι κύστεις ωριμάζουν στο ανθρώπινο έντερο και μετά τη γονιμοποίηση το θήλυ εξαποστέλλει προνύμφες – μέσω του εντερικού τοιχώματος – στην κυκλοφορία του αίματος και από εκεί έχουμε εναπόθεση στους μυς και ορογόνους θυλάκους. Όταν υπάρχουν κλινικές εκδηλώσεις αφορούν συνήθως γαστρεντερικά φαινόμενα (π.χ. διάρροια). Η προσβολή των μυών συνοδεύεται από μυαλγίες, μυϊκή αδυναμία, πυρετό. Σε λίγες περιπτώσεις επέρχεται θάνατος από παράλυση αναπνευστικών μυών ή μυοκαρδίτιδα. Οι περισσότεροι ασθενείς συνέρχονται με βραδύ ρυθμό, ενώ οι προνύμφες παραμένουν στους μυς, εγκυστώνονται και αποτιτανώνονται. Θεραπευτικώς χορηγείται α) στην εντερική φάση, Αλβενδαζόλη ή Θειαβενδαζόλη (κορτιζόνη αντενδείκνυται), β) στη φάση προσβολής των μυών, υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών σαν βάση της θεραπείας. Ευαίσθητοι στη θεραπεία είναι κυρίως οι ίδιοι οι σκώληκες (εντερική φάση) και όχι οι προνύμφες τους. Κύρια προφύλαξη – πλην του αγορανομικού ελέγχου – είναι το επιμελές μαγείρευμα του χοιρινού κρέατος. Κατάψυξη του κρέατος στους -150C επί 20 ημέρες φονεύει την τριχίνη (καταψύκτες συνήθεις λειτουργούν στους -220C). ε) Φιλαρίαση (Wuchereria bancrofti και Brugia malayi). Σκώληκας με μήκος 4-8 cm η Wuchereria προκαλεί τη Φιλαρίαση, εγκαθιστάμενη μέσα στα λεμφαγγεία εκπέμπει μικροφιλάριες στο αίμα. Όταν ωριμάζουν σε πλήρη παράσιτα αποφράσσουν τα λεμφαγγεία και προκαλούν τελικά οίδημα με ελεφαντίαση (τεράστιο πρήξιμο των κάτω άκρων) και επιμόλυνση. Η θεραπεία εκλογής είναι το φάρμακο διαιθυλοκαρβαμαζίνη και οι χειρουργικές επεμβάσεις επί λεμφοιδήματος. Η Brugia malayi προκαλεί τη Μαλαισιανή Φιλαρίαση, με ελαφρό λεμφοίδημα.

216

Νοσολογία - Παθολογία

στ) Τριχίουρος (Trichuris trichiura). Συνηθέστατο παράσιτο μήκους 3 cm, προκαλεί εντερικές εκδηλώσεις αφού εισέλθει από το στόμα υπό μορφή γονιμοποιημένων ωαρίων. Επιπλοκές: εντερική αιμορραγία. Φάρμακο εκλογής: Μεβενδαζόλη, Αλβενδαζόλη, παμοϊκό οξαντέλιο. ζ) Toxocara canis. Είναι η συνηθέστερη από τους νηματέλμινθες του κυνός και της γάτας σε όλο τον κόσμο. Ο άνθρωπος μολύνεται με κατάποση αυγών, τα οποία προηγουμένως ωριμάζουν στο έδαφος (απαγόρευση εισόδου κυνών σε πάρκα κ.λπ. χώρους προοριζόμενους για παιδιά). Κλινικώς εμφανίζεται ως χοριοαμφιβληστροειδίτις, άσθμα, βρογχίτις κ.λπ. Άμεση επαφή με μολυσμένα ζώα δεν οδηγεί σε λοίμωξη, διότι τα αυγά απαιτούν 3-4 εβδομάδες εκκόλαψη στο ύπαιθρο. Εργαστηριακώς διαπιστώνεται μεγάλη λευκοκυττάρωση με 30-80% ηωσινόφιλα στην οξεία λοίμωξη. Η δοκιμασία ELISA έχει ειδικότητα 92% και ευαισθησία 78% και χρησιμοποιείται τόσο στην οξεία λοίμωξη (πυρετός, βήχας, συριγμός, λεμφαδενοπάθεια, ηπατοσπληνομεγαλία), όσο και στην οφθαλμική τοξοκαρίαση, η οποία συχνότερα αφορά παιδιά 5-10 ετών τα οποία εμφανίζουν διαταραχές όρασης από το ένα μάτι. ΕΜΒΟΛΙΑ Στο τέλος της δεκαετίας του ’80 διαπιστώθηκαν θεαματικές μειώσεις της συχνότητας για πολλά λοιμώδη νοσήματα στις αναπτυγμένες χώρες, γεγονός που οδήγησε σε χαλάρωση των σχετικών προληπτικών μέτρων και σε εθνικές πολιτικές παραμέλησης των προγραμμάτων συλλογικής ανοσοποίησης. Παραβλέφθηκε ότι για να εκριζωθεί μία νόσος (π.χ. ιλαρά) δεν αρκεί ένα αποτελεσματικό εμβόλιο για ανοσία σε ατομική βάση, αλλά απαιτείται στρατηγική και ειδικός προγραμματισμός ανοσοποίησης, κατ' έτος, μεγάλου αριθμού παιδιών που θα υποβληθεί στους σχετικούς εμβολιασμούς. Η σημερινή επιδημιολογική πραγματικότητα επιβάλλει τη λήψη μέτρων σε εθνικό και διεθνές επίπεδο για πολλά λοιμώδη νοσήματα. Στη χώρα μας το σημείο αναφοράς για την πρακτική των εμβολιασμών (παιδιών και ενήλικων) είναι το Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών. Το σχήμα των εμβολιασμών υπαγορεύεται από ανοσολογικά, επιδημιολογικά και κοινωνικά δεδομένα καθώς και από τα έγκυρα δεδομένα της διεθνούς βιβλιογραφίας. Για την εφαρμογή του προγράμματος εμβολιασμών χρειάζεται ευελιξία, επιστημονική γνώση και σκέψη και κατανόηση του γεγονότος ότι πολλά εμβόλια αποκτούν πραγματική αξία όταν γίνονται μαζικά, επειδή η δράση τους στηρίζεται κυρίως στη συλλογική ανοσία. Με τις εξελίξεις στη γενετική, μέσα στα επόμενα χρόνια αναμένεται η κυκλοφορία πολλών νέων προληπτικών εμβολίων τα οποία δεν θα χρησιμοποιού­ νται μόνο για την πρόληψη των λοιμωδών νόσων, αλλά και στην πρόληψη

Λοιμώδη Νοσήματα

217

νεοπλασιών. Επίσης υπό ανάπτυξη βρίσκονται θεραπευτικά εμβόλια για την αντιμετώπιση αυτοάνοσων νόσων και αλλεργικών διαταραχών. Σχετικά με τους εμβολιασμούς πρέπει να τονισθούν οι ακόλουθες πρακτικές γενικότητες: – Για τη διενέργεια εμβολιασμού να ελέγχονται οι αντενδείξεις και να αποκλείεται οξεία νόσηση.

– Κάθε εμβόλιο του Εθνικού Προγράμματος μπορεί να χορηγηθεί ταυτόχρονα με άλλο ή άλλα (εξαιρείται το BCG) σε ξεχωριστή σύριγγα και άλλη θέση.

– Εμβόλια με ζώντες μικροοργανισμούς (εφόσον δεν γίνουν ταυτόχρονα), πρέπει να χορηγηθούν με ενδιάμεσο διάστημα τουλάχιστον 4-6 εβδομάδες (εξαιρείται το ΟΡV).

– Εάν κάποια δόση εμβολιασμού καθυστερήσει, το σχήμα συνεχίζεται όποτε καταστεί δυνατό (χωρίς επανάληψη δόσης).

– Εμβόλια με εξασθενημένα ζώντα μικρόβια ή ιούς δεν χορηγούνται σε παιδιά με ανοσοανεπάρκεια ή ανοσοκαταστολή, εκτός από ορισμένα παιδιά με HIV που εμβολιάζονται με MMR. – Παιδιά με διαταραχή του ανοσιακού συστήματος πρέπει να εμβολιάζονται με αδρανοποιημένα εμβόλια και επιπλέον με τα εμβόλια έναντι του πνευμονιοκόκ­κου και της γρίπης.

– Άτομα του στενού περιβάλλοντος των παιδιών με ανοσοανεπάρκεια, επιβάλλεται να εμβολιάζονται με τα κατάλληλα εμβόλια.

– Σε παιδιά που λαμβάνουν ανοσοκατασταλτική θεραπεία για τον εμβολιασμό τους υπολογίζονται πολλοί παράγοντες, αλλά εμβόλια με ζώντες ιούς δεν πρέπει να χορηγούνται κατά την περίοδο της ανοσοκαταστολής, δεδομένου ότι απαιτούνται τουλάχιστον 3 μήνες μετά τη διακοπή της θεραπείας για να γίνει ο εμβολιασμός.

– Στην κύηση αντενδείκνυνται τα εμβόλια με ζώντες ιούς, αλλά επιτρέπονται το αντιγριπικό, το πνευμονιοκοκκικό και τα εμβόλια ηπατίτιδας Α και Β.

– Οι εμβολιασμοί δεν πρέπει να περιορίζονται μόνο στην παιδική ηλικία, αλλά να γίνονται καθ' όλη τη διάρκεια της ζωής όταν απαιτείται. Προτεραιότητα δίνεται σε ομάδες υψηλού κινδύνου όπως ασθενείς με AIDS, μεταμοσχευμένοι, ταξιδιώτες σε τροπικές χώρες και ηλικιωμένα άτομα άνω των 65 ετών. Κάθε χρόνο παρασκευάζεται νέο αντιγριπικό εμβόλιο το οποίο είναι ιδιαίτερα χρήσιμο στα ηλικιωμένα άτομα, αφού η λοίμωξη από τον ιό της γρίπης είναι πολύ βαρύτερη σε αυτά και συχνά απαιτεί νοσηλεία, ενώ επισυμβαίνουν και θάνατοι. Άτομα που εμβολιάσθηκαν πρέπει να επανεμβολιαστούν και την επόμενη χρονιά κ.ο.κ., γιατί η αντισωματική απάντηση εξασθενεί κατά τη διάρκεια του έτους. Η προφύλαξη είναι πιο σίγουρη για τα ηλικιωμένα άτομα, εφόσον εμβολιαστούν και οι συγκάτοικοι ή όσοι έρχονται σε καθημερινή επαφή μαζί τους, διότι το εμβόλιο είναι λιγότερο αντιγονικό

218

Νοσολογία - Παθολογία

στους γέρους και τους ανοσοκατασταλμένους. Συνιστάται να γίνεται τους μήνες του φθινοπώρου και σημειώνεται ότι μπορεί να συγχορηγηθεί μαζί με το εμβόλιο έναντι του πνευμονιοκόκκου. Εκτός από τους ηλικιωμένους, ευπαθείς θεωρούνται και όσοι διαμένουν σε ιδρύματα που νοσηλεύουν χρόνια πάσχοντες, όσοι έχουν καρδιοαναπνευστικά προβλήματα, τα ασθματικά παιδιά, οι ασθενείς με χρόνια μεταβολικά νοσήματα (διαβήτη, νεφρική ανεπάρκεια) ή ανοσοκατασταλμένοι με φάρμακα και, τέλος, παιδιά από 6 μηνών και έφηβοι μέχρι 18 ετών, που λαμβάνουν μακροχρόνια ασπιρίνη (λόγω ειδικών παθήσεων) και κινδυνεύουν από σύνδρομο Reye, αν νοσήσουν με τον ιό της γρίπης. Το εμβόλιο δεν χορηγείται σε αλλεργικούς στα αυγά. Μελλοντικά πιθανόν να χορηγείται με ρινικές σταγόνες ή spray. Πρόσφατα δοκιμάζονται, ως θεραπευτικά κατά της γρίπης φάρμακα, οι αναστολείς της νευραμινιδάσης που λαμβάνονται από το στόμα με τη μορφή δισκίων (π.χ. οσελταμιβίρη) κατά το χρόνο έναρξης των συμπτωμάτων της οξείας γρίπης Α και για 5 ημέρες 150 mg, 2 φορές ημερησίως. Ναυτία και έμετoς (20%) είναι οι ανεπιθύμητες ενέργειες της οσελταμιβίρης. Το εμβόλιο κατά του πνευμονιοκόκκου περιέχει αντιγόνα από 23 ορότυπους του μικροβίου. Χορηγείται ενδομυϊκά ή υποδόρια και οδηγεί στην παραγωγή των προστατευτικών αντισωμάτων σε 2-3 εβδομάδες σε ποσοστό 60-80% των εμβολιασθέντων. Στα ηλικιωμένα άτομα χορηγείται εφάπαξ, ενδομυϊκά, καθώς και στις ευπαθείς ομάδες και τους εργαζομένους στον Τομέα Υγείας. Προφυλάσσει κυρίως από τις βαριές μικροβιαιμικές μορφές της πνευμονιοκοκ­κικής λοίμωξης. Η επίπτωση των πνευμονιοκοκκικών λοιμώξεων αφορά ιδιαίτερα παιδιά και υπερήλικες. Ο πνευμονιοκόκκος είναι το συχνότερο αίτιο μικροβιακής πνευμονίας και μέσης πυώδους ωτίτιδας και ευθύνεται για σημαντικό αριθμό περιπτώσεων μικροβιαιμίας και μηνιγγίτιδας. Τα αντισώματα που παράγονται από το εμβόλιο, παραμένουν για 5 χρόνια τουλάχιστον (στα παιδιά 3-5 χρόνια), άρα χρειάζεται τότε επανεμβολιασμός. Το εμβόλιο πρέπει να αποφεύγεται σε εγκύους. Το εμβόλιο κατά του μηνιγγιτιδοκόκκου δεν καλύπτει όλους τους τύπους. Καλύπτει μόνο 2 τύπους Α+C (δεν καλύπτει τον τύπο Β, ο οποίος είναι συχνός στην Ελλάδα και σε παιδιά κάτω των 5 ετών). Επίσης δεν καλύπτει παιδιά κάτω των 2 ετών και καλύπτει ασθενώς τα παιδιά κάτω των 4 ετών. Η κάλυψη (διάρκεια προστασίας) είναι μικρή (2-3 χρόνια) και συνεπώς απαιτούνται επαναληπτικές δόσεις. Με βάση συστάσεις του Π.Ο.Υ. δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σε μαζικούς εμβολιασμούς παιδιών, παρά μόνο για έλεγχο κρουσμάτων σε ειδικές περιπτώσεις με συγκεκριμένα κριτήρια. Μόνο η Μ. Βρετανία για το μηνιγγιτιδόκοκκο C ξεκίνησε γενικό εμβολιασμό των παιδιών μέχρι 5 ετών με νέου τύπου εμβόλιο C που κυκλοφόρησε, λόγω έξαρσης κρουσμάτων τύπου C. Οι ενδείξεις εμβολιασμού προκύπτουν από οδηγίες του αρμόδιου Υπουργείου Υγείας.

Λοιμώδη Νοσήματα

219

Η προφύλαξη για μηνιγγίτιδα συνιστάται σε περιπτώσεις στενής επαφής και γίνεται με ριφαμπικίνη (πλην εγκύων) 600 mg ανά 12ωρο για δύο ημέρες ή με σιπροφλοξασίνη 500 mg εφάπαξ (όχι σε άτομα μικρότερα των 18 ετών και σε θηλάζουσες) και σε χρόνο 24 ωρών από τη διάγνωση. Εμβόλιο έναντι του αιμόφιλου ινφλουέντζας τύπου b (Hib). Το μικρόβιο αυτό (Hib) προσβάλλει συχνότερα παιδιά ηλικίας 3 μηνών - 3 ετών και σπανιότερα μεγαλύτερα των 5 ετών και ενήλικες. Στις ΗΠΑ ήταν το συχνότερο αίτιο οξείας μικροβιακής μηνιγγίτιδας, επιγλωττίτιδας κ.ά., σε άτομα μικρότερα των 5 ετών μέχρι την κυκλοφορία του εμβολίου. Η συνεζευγμένη μορφή του εμβολίου άλλαξε τη φυσική πορεία των ασθενειών στα παιδιά κάτω των 5 ετών και σχεδόν εξαφάνισε τις βαριές διηθητικές καταστάσεις. Το συνεζευγμένο αυτό εμβόλιο (συνδέεται με μία πρωτεΐνη φορέα) έχει αυξημένη αντιγονικότητα, ιδίως στα παιδιά, και διεγείρει και την κυτταρική και τη χυμική ανοσία, ενώ εγκαθίσταται μακρόχρονη ανοσολογική μνήμη. Ο ρόλος του στους ενήλικες είναι ασαφής και μάλλον περιορισμένος, πλην των ευπαθών ομάδων με υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης σοβαρής διηθητικής νόσου (άτομα με δρεπανοκυτταρική αναιμία, λευχαιμία, AIDS κ.ά.). Στους ενήλικες χορηγείται μία δόση του εμβολίου. Το εμβόλιο τετάνου-διφθερίτιδας τύπου ενήλικα (Τd) πρέπει να χορηγείται στους ενήλικες (εάν δεν έχει προηγηθεί χορήγησή του στην παιδική ηλικία) με τρεις αρχικές δόσεις (τύπου ενηλίκου με μειωμένες μονάδες έναντι της διφθερίτιδας) και στη συνέχεια μία αναμνηστική δόση (ανά 10ετία). Η αναμνηστική δόση είναι ιδιαίτερα χρήσιμη σε άτομα υψηλού κινδύνου, δηλαδή ηλικιωμένους, αλκοολικούς, τοξικομανείς και ταξιδιώτες. Αξιοσημείωτο είναι ότι εάν έχει προηγηθεί νόσηση από διφθερίτιδα ή τέτανο, από αυτή δεν καταλείπεται ανοσία, γεγονός που παρατηρείται κατά κανόνα σε λοιμώξεις συνοδευόμενες από εξωτοξίνες. Δύο δόσεις Τd δημιουργούν προστατευτικούς τίτλους αντισωμάτων έναντι του τετάνου στο 100%, ενώ έναντι της διφθερίτιδας στο 94% των εμβολιασθέντων. Το εμβόλιο της ιλαράς είναι αποτελεσματικό στο 90-95% και σε αυτούς που χορηγείται, παρουσιάζονται συμπτώματα ήπιας ιλαράς σε ποσοστό 5-15% περίπου. Δεν πρέπει να χορηγείται όταν υπάρχει πυρετός, ούτε μέσα στο χρονικό διάστημα των πρώτων 3 μηνών μετά τη χορήγηση (λήψη) ανοσοσφαιρίνης, τη χορήγηση αίματος ή προϊόντων αίματος που περιέχουν αντισώματα. 4-6 εβδομάδες μετά τον εμβολιασμό αρνητικοποιείται τυχόν προϋπάρχουσα θετική αντίδραση Mantoux. Σημειώνεται ότι άτομα εμβολιασθέντα μεταξύ 1963-1967 (τότε χορηγείτο νεκρό εμβόλιο) έχουν ανάγκη επανεμβολιασμού για να μην αρρωστήσουν από άτυπη ιλαρά. Βλ. σελ. 172. Σχετικά με την πρόληψη της ερυθράς το εμβόλιο έχει αποτέλεσμα στο 90-95% των περιπτώσεων με διάρκεια ανοσίας τουλάχιστον 15 χρόνια. Πρέπει να χορηγείται σε όλες τις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, εάν δεν έχουν αντισώματα έναντι της ερυθράς, για λόγους που έχουν σχέση με την

220

Νοσολογία - Παθολογία

προστασία του εμβρύου αν μία μητέρα νοσήσει στο 1ο τρίμηνο της κύησης. Βλ. σελ. 173. Πληροφορίες από το κλινικό ιστορικό της γυναίκας για το εάν έχει νοσήσει στο παρελθόν από ερυθρά δεν αξιολογούνται, διότι πολλοί ιοί καθώς και βακτήρια είναι δυνατό να προκαλέσουν λοίμωξη παρόμοια της ερυθράς (μιμούνται την κλινική εικόνα). Πάντως το εμβόλιο δεν χορηγείται κατά την εγκυμοσύνη ούτε επιτρέπεται σύλληψη για 3 μήνες μετά τη χορήγησή του. Το εμβόλιο ηπατίτιδας Β δεν έχει αντένδειξη στην εγκυμοσύνη εφόσον κρίνεται σκόπιμη η προφύλαξη της εγκύου. Εάν άτομο εκτεθεί στον ιό Β, η προφύλαξη επιχειρείται με συνδυασμό εμβολίου και χορήγησης υπεράνοσης γ-σφαιρίνης με υψηλό τίτλο HBsAb. Η σφαιρίνη χορηγείται ενδομυϊκά μαζί με το εμβόλιο (σε διαφορετικό σημείο του σώματος) μέσα σε 48 ώρες από την έκθεση. Συνδυασμός σφαιρίνης και εμβολίου σε νεογνό επιπλέον συνιστάται και στην περίπτωση που η μητέρα βρεθεί θετική τον 1ο μήνα μετά τον τοκετό. Σε ασθενείς υπό αιμοκάθαρση ελέγχονται τα αντισώματά τους τακτικά και λαμβάνουν αναμνηστική δόση όταν ο τίτλος μειωθεί κάτω των 10 mlU/ml. Μερικά εμβόλια είναι απαραίτητα για τον εμβολιασμό και των ενηλίκων, δηλαδή τετάνου, διφθερίτιδας (για τον κοκκύτη χορηγείται ήδη, το ακυτταρικό εμβόλιο άνευ παρενεργειών), ιλαράς, ερυθράς, γρίπης, πνευμονιοκόκκου και ηπατίτιδας Β. Βέβαια, για την ειδική περίπτωση πρόληψης λοιμώξεων σε ταξιδιώτες λαμβάνονται ξεχωριστά μέτρα και ακολουθούνται ειδικές οδηγίες που οι οργανωμένες υγειονομικά χώρες εκδίδουν κατ' έτος.

λοιμωξεισ ταξιδιωτων Στα κυριότερα προβλήματα ταξιδιωτών προς χώρες χαμηλού υγειονομικού επιπέδου περιλαμβάνονται οι λοιμώξεις οι οποίες σχεδόν πάντοτε είναι προλήψιμες, αφού είναι γνωστό ότι έχουν σχέση με τη διατροφή, το νερό, τις σεξουαλικές δραστηριότητες και εξωτικά νοσήματα γνωστών ιδιαιτεροτήτων. Η διάρροια των ταξιδιωτών είναι το συχνότερο πρόβλημα υγείας και προέρχεται από κακή υγιεινή τροφίμων και νερού. Θεωρείται νόσος μικρής διάρκειας και αυτοϊώμενη και γι' αυτό σε εξαιρετικές μόνο περιπτώσεις συνιστάται προληπτικά λήψη 500 mg σιπροφλοξασίνης ή 400 mg νορφλοξασίνης ή 300 mg οφλοξασίνης ημερησίως. Ιδιαίτερης αποτελεσματικό­τητας όμως μέτρα είναι η αποφυγή ωμών τροφίμων (από πλανόδιους κ.λπ.), ωμών σαλατών (μολυσμένα μέρη καλλιέργειας, μολυσμένο νερό πλυσίματός τους κ.λπ.), όχι σωστά διατηρούμενων φαγητών (π.χ. έλλειψη ψυγείου ή παραπετασμάτων για τα έντομα), αποφυγή εμφιαλωμένου νερού σε ορισμένες χώρες και χρήση μόνο βραστού νερού (ακόμα και για το πλύσιμο των δοντιών) ή νερού από ειδικά φίλτρα ή μετά από χρήση διαλυμάτων αλογόνων

Λοιμώδη Νοσήματα

221

(5 σταγόνες βάμματος ιωδίου σε 1 λίτρο νερού ή δύο σταγόνες πυκνής χλωρίνης εφόσον τηρηθεί χρόνος 30-60 λεπτά κάνουν το νερό κατάλληλο για να πίνεται^ προσοχή στη μόλυνση του νερού από παγάκια με νερό βρύσης). Αεριούχα ποτά, αλκοολούχα ποτά, καφές, τσάι κ.λπ., θεωρούνται ασφαλή καθώς και τα ξεφλουδισμένα φρούτα με καθαρά χέρια. Εμβολιασμός έναντι ηπατίτιδας Α επαυξάνει και συμπληρώνει την προληπτική προσπάθεια (ή χρήση υπεράνοσης σφαιρίνης). Αναγκαιότητα περισσότερων εμβολιασμών βεβαίως και υπάρχει εάν ληφθούν υπόψη το ιστορικό του ταξιδιώτη, η χώρα που θα επισκεφθεί, ο χρόνος επίσκεψης και οι πιθανότητες να ασθενήσει από συγκεκριμένες νόσους. Έτσι μπορεί να χρησιμοποιηθούν τα εμβόλια χολέρας, ηπατίτιδας Β, ιλαράς, μηνιγγίτιδας, το παρεντερικό πολιομυελίτιδας, τετάνου και διφθερίτιδας, λύσσας, τυφοειδούς πυρετού και κίτρινου πυρετού (το τελευταίο είναι υποχρεωτικό σε χώρες ενδημίας της νόσου). Για τα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα, πρέπει να ληφθεί υπόψη η επικινδυνότητα από την επιδημία του AIDS, την πολυανθεκτικότητα των γονοκόκκων στα αντιβιοτικά (ιδιαίτερα στη Νοτιοανατολική Ασία), την κακή ποιότητα των προφυλακτικών σε χώρες του τρίτου κόσμου, κ.λπ. Στην Αφρική (κάτω από τη Σαχάρα) η επίπτωση οροθετικότητας για HIV των πορνών είναι μεγαλύτερη του 50%. Με βάση τα προαναφερθέντα η καλύτερη πρόληψη είναι η απόλυτη αποχή των ταξιδιωτών από κάθε είδους σεξουαλική δραστηριότητα. Ειδικά για την ελονοσία (δεν υπάρχει αποτελεσματικό εμβόλιο) εκεί όπου ενδημεί η νόσος είναι αναγκαία η προφυλακτική χρήση ανθελονοσιακών (μεγάλο πρόβλημα είναι η αντοχή του πλασμωδίου στα φάρμακα). Εάν υπάρχει ευαισθησία στη χλωροκίνη η διαδικασία είναι απλή, ενώ σε περίπτωση αντοχής χρησιμοποιείται και πυριμεθαμίνη (Fansidar) ή τετρακυκλίνες. Κατά καιρούς ο Π.Ο.Υ., εκδίδει χάρτες αντοχής του πλασμωδίου της ελονοσίας σε κάθε χώρα. Βλ. σελ. 199. Οπωσδήποτε όμως (συμπληρωματικά) πρέπει να γίνεται χρήση κουνουπιέρας, σίτας παραθύρων, εντομοαπωθητικών (περμεθρίνη, DEET) και αποφυγή κυκλοφορίας το σούρουπο και την αυγή, οπότε τα κουνούπια και οι φλεβοτόμοι τσιμπούν ιδιαίτερα. Γυναίκες ταξιδιώτες σε κατάσταση εγκυμοσύνης έχουν ιδιαίτερα προβλήματα προφύλαξης όχι μόνο διότι ο οργανισμός τους θεωρείται πιο ευάλωτος στις λοιμώξεις (είναι λιγότερο αποτελεσματική η ανοσολογική τους απάντηση), αλλά και διότι υπάρχουν αντενδείξεις φαρμάκων και εμβολίων στην κύηση και συνεπώς συνιστάται η αποφυγή ταξιδιών σε περιοχές της γης με υγειονομικά προβλήματα. Πάντως, ο συνδυασμός χλωροκίνης και προγουανίλης θεωρείται ασφαλής, αλλά επί αντοχής στη χλωροκίνη η αποτελεσματικότητά του δεν έχει αποδειχθεί πλήρως.

222

Νοσολογία - Παθολογία

αντοχη μικροβιων Εκτός από τα εμβόλια, με τις λοιμώξεις συνδέονται άμεσα και τα αντιμικροβιακά χημειοθεραπευτικά (αντιβιοτικά) φάρμακα, για τα οποία όμως πρέπει να γίνεται λελογισμένη χρήση, γιατί η αντοχή των μικροβίων σε αυτά αποτελεί σήμερα μάστιγα και παγκόσμιο πρόβλημα, διότι αφενός «εξουδετερώνει» χρήσιμα και ισχυρά αντιμικροβιακά και αφετέρου δημιουργεί κινδύνους από τη θεραπευτική αδυναμία που δημιουργεί έναντι σοβαρώς πασχόντων από βαριές λοιμώξεις. Η επικράτηση ανθεκτικών στελεχών λόγω της εισαγωγής πλασμιδίων, δηλαδή εξωχρωμοσωμικού DNA, φαίνεται να είναι ο σπουδαιότερος μηχανισμός αντοχής χωρίς να παραμερίζεται η σημασία και άλλων μηχανισμών (π.χ. ανακάλυψη των μεταθετών). Η πραγματικότητα δείχνει, έστω και με υπερβολή, ότι υπάρχει ανάγκη ανακάλυψης νέων αντιμικροβιακών ουσιών. Στην προσπάθεια αυτή απομονώθηκαν τέτοιες ουσίες, δηλαδή τα Πεπτίδια, που είναι τμήμα του αμυντικού συστήματος των φυτών, των αμφιβίων, των ψαριών και των εντόμων, καθώς επίσης των πτηνών και των θηλαστικών. Οι μικροβιακές αυτές ουσίες οδηγούν στον κυτταρικό θάνατο, διαταράσσοντας τη διαβατότητα της κυτταρικής μεμβράνης των μικροβίων, ενώ παράλληλα αυξάνουν την εκροή Κ+ από το εσωτερικό προς το εξωτερικό του κυττάρου. Τα πεπτίδια είναι δραστικά (in vitro και in vivo) σε πειραματικά πρότυπα έναντι στελεχών E. coli, Acinetobactor, Proteus vulgaris, χλαμυδίων και ναϊσσερειών. Ονοματολογικά τα πλέον ενδιαφέροντα πεπτίδια είναι τα Protegrins (χοίροι), Dephensis (κουνέλια), Ranatherins (αμερικανικός βάτραχος), Cathelicidines (αγελάδες). Αξιοσημείωτο είναι ότι η πανταχόθεν προσπάθεια για την άμβλυνση της βλαπτικότητας ορισμένων αντιβιοτικών έχει χρησιμοποιήσει και ζώντες μικροοργανισμούς που λέγονται προβιοτικοί (Probiotics) (π.χ. Streptomyces Spp, Lactobacillus Spp). Ο βασικός τρόπος ενέργειάς τους είναι κυρίως η σταθεροποίηση ή μεταβολή της φυσιολογικής χλωρίδας του εντέρου και επομένως η μείωση των ανεπιθύμητων ενεργειών από τη χορήγηση αντιβιοτικού (κυρίως ευρέος φάσματος). Οι έρευνες δείχνουν ότι τα προβιοτικά όταν λαμβάνονται σε μεγάλες δόσεις (γιαούρτι) έχουν πολλαπλή χρησιμότητα σε πολλούς τομείς της παθολογίας του ανθρώπου και υπόσχονται για το μέλλον πολλά (π.χ. καταπολέμηση υπερχοληστερολαιμίας και υπέρτασης, ενίσχυσης της ανοσίας κ.ά.). λοιμωδη αιτια και καρκινοσ Από τις αρχές του ήδη παρελθόντα αιώνα διαπιστώθηκε η συσχέτιση μικροοργανισμών με ποικιλία παθήσεων (πέραν των λοιμωδών) περιλαμβανο­ μένων και των κακοήθων νεοπλασιών. Τα τελευταία χρόνια η διερεύνηση της αιτιοπαθογενετικής σύνδεσης (ενοχοποίησης) μικροοργανισμών με χρόνια νοσήματα και κακοήθεις νεοπλασίες έχει ενταθεί και ανανεωθεί, αφενός λόγω της ανάπτυξης μεθόδων μοριακής βιολογίας και μοριακής ανοσολογίας και,

Λοιμώδη Νοσήματα

223

αφετέρου, λόγω της προόδου της ιατρικής τεχνολογίας με την οποία είναι δυνατή η λήψη βιοψιακού υλικού από θέσεις «δύσκολες» κατά το παρελθόν. Ενδεικτικά μπορεί να αναφερθούν αξιόλογες παρατηρήσεις (επιδημιολογίας και άλλες) που συνδέουν: 1. το Helicobacter pylori με το έλκος στομάχου, τη χρόνια γαστρίτιδα, αλλά και με την ανάπτυξη καρκίνου του στομάχου (στελέχη με το γονίδιο παθογονικό­ τητας cagA) ή είδους λεμφωμάτων του στομάχου.

2. τον ιό Epstein-Barr με το κρανιοφαρυγγίωμα.

3. τον ιό HPV (Human Papilloma Virus - γονότυποι 16, 18) με τον καρκίνο τραχήλου μήτρας, αλλά όπως με PCR πρόσφατα βρέθηκε και με τον καρκίνο κεφαλής και τραχήλου (καρκίνος οροφάρυγγα, υποφάρυγγα, γλώσσας).

4. τον ιό Β ηπατίτιδας με το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα.

5. το Chlamydia pneumοniae με την αθηρωμάτωση και τη στεφανιαία νόσο.

6. το Τropheryma whippeli με τη νόσο του Whipple.

7. την E. coli και αναερόβια με τη νόσο Crohn.

8. μυκοβακτηρίδια με τη σαρκοείδωση.

9. τον ιό HHV6 με τη σκλήρυνση κατά πλάκας. Στις περιπτώσεις με τους ιούς HPV και ιού Β ηπατίτιδας, πιστεύεται ότι η καρκινογόνος δράση προκύπτει από την αδρανοποίηση της καταστολής ογκογονιδίων, όπως του ογκογονιδίου p53. Το ογκοκατασταλτικό γονίδιο p53, έχει μελετηθεί πολύ, διότι θεωρείται ότι η απώλεια ή η αδρανοποίησή του συμβάλλει στην ανάπτυξη του 50% όλων των καρκίνων του ανθρώπου. Η πρωτεΐνη του (p53 πρωτεΐνη) συμπεριφέρεται σαν φρουρός ασφάλειας (security guard) που αναπτύσσεται όταν βλαφθεί το DNA κάποιου κυττάρου με στόχο να προλάβει τη μετάπτωσή του σε καρκινικό. Αυτό το κατορθώνει είτε παρεμποδίζοντας την ανάπτυξη του κυττάρου μέχρι να αποκατασταθεί η βλάβη του DNA, είτε υποχρεώνοντας το κύτταρο να «αυτοκτονήσει» μέσω ενεργοποίησης της διαδικασίας του προγραμματισμένου κυτταρικού θανάτου, δηλαδή της απόπτωσης. Τονίζεται ότι η πρωτεΐνη p53 παράγεται σε απάντηση βλάβης του DNA, πράγμα που δεν συμβαίνει με την πρωτεΐνη p73 που πρόσφατα ανακαλύφθηκε (γονίδιο p73) και θεωρείται ότι μπορεί να αναπληρώνει την p53 σε περίπτωση έλλειψης του γονιδίου p53. Βλ. σελ. 243. Γενικώς, σήμερα θεωρείται ότι 3 ανομοιογενείς ομάδες μικροοργανισμών συνδέονται με την ανάπτυξη οργανικών παθήσεων. Στην πρώτη ομάδα ανήκουν οι μικροοργανισμοί που δύσκολα ανιχνεύονται (για ποικίλους λόγους), στη δεύτερη άγνωστοι μικροοργανισμοί που δεν είναι ανιχνεύσιμοι με συμβατικές μεθόδους και στην τρίτη μικροοργανισμοί που δεν προκαλούν έντονη αντίδραση (απόκριση) του ανοσοποιητικού συστήματος, αλλά με μηχανισμούς μοριακής απομίμησης προκαλούν αυτοάνοση διέγερση (οι μικροοργανισμοί αυτοί παραμένουν στον οργανισμό για μακρό χρονικό διάστημα).

μεροσ IιI ΝΕΟπλασιεσ (Ειαγωγικές γνώσεις)

Νεοπλασιεσ (εισαγωγικές γνώσεις)

Με τον τρόπο ζωής και τις συνθήκες που σήμερα επικρατούν στις βιομηχανικά αναπτυγμένες χώρες, περίπου το 25% του γενικού πληθυσμού είναι αναμενόμενο να προσβληθεί από κάποιου είδους κακοήθη νεοπλασία. Βεβαίως, τα ποσοστά προσβολής είναι διαφορετικά, όχι μόνο από χώρα σε χώρα, αλλά και μεταξύ των διαφόρων πληθυσμιακών ομάδων μέσα στην ίδια χώρα. Στη χώρα μας η επίπτωση των κακοήθων νεοπλασιών είναι μικρότερη από τις χώρες της Δ. Ευρώπης και της Β. Αμερικής, με εξαίρεση τους καρκίνους ήπατος (5 φορές συχνότερος), πνεύμονα και ορισμένες νεοπλασίες του αιμοποιητικού ιστού. Ο όρος «συμπαγείς όγκοι» χρησιμοποιείται κυρίως στην κλινική πράξη προς διάκριση από τις λευχαιμίες, τα λεμφώματα και τις ιστιοκυττώσεις. Στους συμπαγείς όγκους μόνο το 10-40% των κυττάρων βρίσκονται σε κάποια φάση του κυτταρικού κύκλου. Ο πιο συχνός και πιο θανατηφόρος καρκίνος στην Ελλάδα είναι ο καρκίνος του πνεύμονα, αφού ετησίως προσβάλλονται άνω των 3.000 ατόμων. Αφορά συχνότερα τους άνδρες, τις αστικές περιοχές και τις χαμηλότερες κοινωνικοοικονομικές τάξεις. Το κάπνισμα είναι ο κυριότερος αιτιολογικός παράγοντας και ακολουθούν τα επαγγελματικά αίτια. Ο καρκίνος του μαστού είναι ο συχνότερος στις γυναίκες στις αναπτυγμένες κοινωνίες (εκτός Ιαπωνίας και Ταϊβάν). Στη χώρα μας ετησίως προσβάλλονται περίπου 1.500 γυναίκες και από αυτές το 65% επιβιώνει στην πενταετία. Η νόσος αυξάνεται με την ηλικία, μέχρι το 50ό έτος της ζωής, και αφορά κυρίως τις αστικές περιοχές και τις ανώτερες κοινωνικοοικονομικές τάξεις. Αυξημένο κίνδυνο έχουν γυναίκες με επιβαρημένο κληρονομικό αναμνηστικό, κυστική μαστοπάθεια, πρώιμη εμμηναρχή και όψιμη εμμηνόπαυση, γέννηση του πρώτου παιδιού σε σχετικά μεγάλη ηλικία, μακροχρόνια χρήση εμμηνοπαυσιακών οιστρογόνων, μεγάλες τοπικές δόσεις ιονίζουσας ακτινοβολίας κ.ά. Ιστολογικά, το καρκίνωμα προέρχεται από το επιθήλιο των γαλακτοφόρων πόρων (70%) ή των αδενοκυψελών (30%). Κυρίως προσβάλλει το άνω-έξω 227

228

Νοσολογία - Παθολογία

Εικ. 42

τεταρτημόριο του μαστού και οι μεταστάσεις κυρίως γίνονται από τη λεμφική οδό (μασχαλιαίοι λεμφαδένες) αλλά και από την αιματογενή και κατά συνέχεια ιστού. Κλινικά συνήθως (αρχικά) διαπιστώνεται ψηλαφητή ανώδυνη διόγκωση (70%). Βεβαίως σε προχωρημένα στάδια παρατηρούνται εισολκή της θηλής, τοπικό λεμφοίδημα σαν «φλοιός πορτοκαλιού», εξέλκωση του δέρματος του μαστού, σύμφυση του όγκου με το δέρμα ή με το μείζονα θωρακικό μυ (Εικ.

42), ψηλαφητοί μασχαλιαίοι λεμφαδένες κ.ά. Για να δώσει μετάσταση ένα νεόπλασμα πρέπει να έχει αριθμό κυττάρων 1.000.000 περίπου. Αυτό έχει μέγεθος 1 mm. Έχοντας υπόψη το χρόνο διπλασιασμού του καρκινικού όγκου του μαστού, που είναι περίπου 100 ημέρες, καταλήγουμε ότι ο όγκος μπορεί να υπάρχει επί 5 έτη μέχρι να γίνει κλινικά εμφανής με 2 εκ. διάμετρο, μπορεί δε να έχει δώσει ήδη μεταστάσεις οι οποίες να έχουν διάμετρο 1 mm μόνο, δηλαδή δεν μπορούν να ανιχνευθούν. Ο έλεγχος της αλκαλικής φωσφατάσης είναι χρήσιμος διότι επί ηπατικών μεταστάσεων είναι θετική στο 90%, ενώ τιμή φυσιολογική δηλώνει ότι μεταστάσεις υπάρχουν μόνο στο 10% και λιγότερο. Γεγονός είναι ότι στη συντριπτική πλειονότητα η διόγκωση του προσβεβλημένου μαστού ανακαλύπτεται από τις ίδιες τις ασθενείς και γι' αυτό η προληπτική εξέταση ανά μήνα των μαστών από την ίδια τη γυναίκα (αυτοεξέταση) συνιστάται για την πρώιμη διάγνωση του καρκίνου αυτού (γίνεται συνήθως λίγες ημέρες μετά την έναρξη της έμμηνης ρύσης).

Νεοπλασίες

229

3 Ξαπλωμένη ψηλαφήστε κυκλικά κάθε μαστό. Με το δεξί χέρι τον αριστερό μαστό και με το αριστερό χέρι το δεξιό μαστό.

1 Γυμνή μπροστά στον καθρέφτη με τα χέρια κάτω παρατηρήστε το στήθος σας: • υπάρχει συμμετρία; υπάρχει αλλαγή από την προηγούμενη εξέταση; • υπάρχει αλλαγή στη μία θηλή; υπάρ χει έκριση; 2 Σηκώστε τα χέρια ψηλά και σκύψτε λίγο: • υπάρχει συμμετρία;

4 Ψηλαφήστε τις μασχάλες με τον ίδιο τρόπο.

Εικ. 43

Για την αυτοεξέταση η γυναίκα ελέγχει αρχικά με καθρέφτη οπτικά τους μαστούς και κατόπιν τους ελέγχει ψηλαφητικά σε διαδοχικές θέσεις και στάσεις του σώματός της (σε ύπτια θέση, σε ανάταση, σε επίκυψη κ.λπ.) (Εικ. 43). Παράγοντες που γενικώς, όπως προαναφέρθηκε, επηρεάζουν τη συχνότητα ανάπτυξης καρκίνου στο μαστό είναι το φύλο, η ηλικία, το περιβάλλον, η ωοθηκική λειτουργία, η ηλικία απόκτησης πρώτου παιδιού, καλοήθεις παθήσεις του μαστού, προηγούμενο ιστορικό καρκίνου του μαστού, οικογενειακό ιστορικό καρκίνου μαστού, έκθεση σε ακτινοβολία. Για έγκαιρη διάγνωση εκτός της αυτοεξέτασης, χρησιμότατη είναι η μαστογραφία ετήσια μετά τα 40 ή τα 50. Η πρώτη γίνεται στα 35 (Εικ. 44). Ο καρκίνος μαστού στους άνδρες είναι σπάνιος (1%). Ο καρκίνος του παχέος εντέρου αυξάνεται στη χώρα μας με γρήγορους ρυθμούς (1.500 άτομα προσβάλλονται ετησίως). Είναι συχνότερος σε πληθυσμούς που καταναλώνουν άφθονα επεξεργασμένα τρόφιμα, πλούσια σε ζωικές πρωτεΐνες (πολύ κρέας) και ζωικά λίπη και αποφεύγουν τα φρούτα και τα λαχανικά. Κάθε άνθρωπος έχει πιθανότητα 6% να αναπτύξει καρκίνο παχέος εντέρου κατά τη διάρκεια της ζωής του. Ο καρκίνος του στομάχου βαίνει μειούμενος από χρόνο σε χρόνο στην Ελλάδα, αλλά παραμένει ως ένας από τους συχνότερους και πιο θανατηφόρους.

230

Νοσολογία - Παθολογία

Εικ. 44. Τεχνική μαστογραφίας.

Βρίσκεται σε συνάρτηση με την ηλικία με τρόπο ανάλογο, είναι συχνότερος (δύο φορές) στους άνδρες και στις χαμηλότερες οικονομικά τάξεις. Ο καρκίνος του δέρματος είναι στη χώρα μας αρκετά συχνός και συσχετίζεται σε σημαντικό βαθμό με την υπεριώδη ηλιακή ακτινοβολία. Επειδή έχει συνήθως καλοήθη πορεία τέτοια ώστε να μη συνυπολογίζεται στις στατιστικές νεοπλασματικής θνησιμότητας. Τα κακοήθη νεοπλάσματα κλινικοεργαστηριακά διέρχονται 4 φάσεις: α) φάση επαγωγής (υπομικροσκοπικές βιοχημικές και κυτταρογενετικές εκτροπές – στάδιο έναρξης και στάδιο ευόδωσης) β) φάση προδιηθητική (ενδοεπιθηλιακή – μικροσκοπικές κυτταρικές διαταραχές) γ) φάση διηθητική (ιστολογικά ευρήματα) δ) φάση διασποράς (κλινικές εκδηλώσεις). Η χρονική διάρκεια των φάσεων διαφέρει. Σημαντικότερη φάση είναι της επαγωγής, της οποίας το πρώτο στάδιο (έναρξης) είναι το βασικό στάδιο της καρκινογένεσης. Οι υπεύθυνοι καρκινογόνοι παράγοντες και ο τρόπος δράσης τους σε κάθε είδος καρκίνου δεν είναι δυνατό ούτε εύκολο να αποκαλυφθεί. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζουν οι χημικές καρκινογόνες ουσίες. Αυτές δρουν είτε ατόφιες κατευθείαν στα κυτταρικά στοιχεία (άμεσα καρκινογόνες), είτε μέσω των μεταβολικών τους προϊόντων στον οργανισμό, τα οποία μπορεί να είναι καρκινογόνα, ενώ η αρχική ουσία δεν είναι (έμμεσα καρκινογόνες ουσίες).

Νεοπλασίες

231

Από πρακτικής πλευράς, οι καρκινογόνοι παράγοντες διακρίνονται σε επαγγελματικούς, ιατρογενείς και γενικούς. Σκοπός της πρωτογενούς πρόληψης (η πρόληψη των καρκίνων διακρίνεται σε πρωτογενή και δευτερογενή) είναι κυρίως η αποκάλυψη των υπεύθυνων καρκινογόνων παραγόντων (επιδημιολογικές έρευνες - έρευνες με πειραματόζωα - έρευνες σε κυτταρικό ή μοριακό επίπεδο). Η δευτερογενής πρόληψη αποσκοπεί στην προσυμπτωματική διάγνωση σε πρωιμότερο κατά το δυνατό στάδιο (σημαντική επιτυχία υπάρχει στον καρκίνο παχέος εντέρου, του μαστού και του τραχήλου της μήτρας). Προκαρκινικές καταστάσεις είναι αυτές που όταν υπάρχουν για μεγάλο χρονικό διάστημα, υπάρχει μεγάλη πιθανότητα να οδηγήσουν, σε μεγάλη αναλογία, στην εμφάνιση καρκίνου. Ενδεικτικά αναφέρονται η αχαλασία ως προκαρκινική κατάσταση του καρκίνου του οισοφάγου, η ελκώδης κολίτιδα για τον καρκίνο του παχέος εντέρου, η λευκοπλακία για τον καρκίνο του λάρυγγα, η χρόνια ατροφική γαστρίτιδα για τον καρκίνο του στομάχου, η οικογενής πολυποδίαση για τον καρκίνο του κόλου, τα θηλώματα για τον καρκίνο της ουροδόχου κύστης, κ.ά. Η γνώση των προκαρκινικών καταστάσεων είναι ιδιαίτερα χρήσιμη διότι με την αναγνώρισή τους λαμβάνονται τα κατάλληλα μέτρα (περιοδική παρακολούθηση κ.λπ.), έτσι ώστε να είναι δυνατή η πρώιμη διάγνωση και η αποτελεσματική θεραπευτική παρέμβαση για πολλούς καρκίνους. Για την ερμηνεία της καρκινογένεσης έχουν διατυπωθεί πολλές θεωρίες, όπως η ερεθιστική θεωρία, η υπεραναγεννητική θεωρία, η εμβρυϊκή θεωρία, η χημική θεωρία, η θεωρία της ιονίζουσας ακτινοβολίας και η ορμονική θεωρία. Βέβαια, η σύγχρονη θεώρηση του θέματος βασίζεται στη βαθύτερη έρευνα με τη βοήθεια της μοριακής βιολογίας και της κυτταρογενετικής και διερευνά το μηχανισμό δράσης των καρκινογόνων ουσιών, το ρόλο των ιών, τη μελέτη των ογκογονιδίων (βλ. σελ. 223) και πώς παρεμβαίνουν, κ.ο.κ. Η πρόσφατη αποκάλυψη του γενετικού κώδικα του ανθρώπου (γονιδίωμα) και η λεπτομερής μελέτη του θα προσφέρει πολλά στην καρκινογενετική γνώση, αλλά και στην πρόληψη και πολύ πρώιμη ανίχνευση ή διάγνωση του καρκίνου. Πολύ ενδιαφέρουσα είναι η κατά τα τελευταία χρόνια ερευνητική προσπάθεια για τον εντοπισμό ουσιών που μπορεί να έχουν θέση δεικτών σε καρκινοπαθείς, δηλαδή πρόκειται για τους λεγόμενους νεοπλασματικούς (ή καρκινικούς) δείκτες. Η ιστορία των καρκινικών δεικτών αρχίζει από το 1928 (Brown – περιγραφή έκτοπης παραγωγής ορμονών σε καρκινοπαθείς) και συνεχίσθηκε το 1963 (Abelev – ανακάλυψη άλφα-φετοπρωτεΐνης) για να πάρει κατόπιν εντατικές διαστάσεις. Σε διάφορα χρονικά διαστήματα, πολλοί παράγοντες (αντιγόνα, αυξητικοί παράγοντες, προϊόντα ογκογονιδίων, ορμόνες παραγόμενες από νεοπλασματικά κύτταρα σε ανιχνεύσιμες ποσότητες στην κυκλοφορία) έχουν υποδειχτεί ως νεοπλασματικοί δείκτες (tumor markers), αλλά αρκετούς από

232

Νοσολογία - Παθολογία

αυτούς η κλινική εμπειρία τους απέρριψε. Πάντως η έρευνα προχωράει και ο αριθμός των νεοπλασματικών δεικτών ολοένα αυξάνει, αλλά απαιτείται αξιολόγησή τους πριν εκτιμηθεί η προγνωστική και διαγνωστική τους αξία. Τα κριτήρια αξιολόγησης για ένα καρκινικό δείκτη αναφέρονται παρακάτω. Με αυτά κρίνεται εάν ο δείκτης μπορεί να οδηγήσει, με αξιόπιστο τρόπο, στη λήψη αποφάσεων που θα προλάβουν ή θα βελτιώσουν την έκβαση της νόσου για καλό του αρρώστου: α) η ειδικότητα, δηλαδή η δυνατότητά του να ανιχνεύει τους μη πάσχοντες β) η ευαισθησία, δηλαδή η ικανότητά του να ανιχνεύει τους πάσχοντες γ) η θετική διαγνωστική αξία, δηλαδή το πόσο συχνά ένα θετικό αποτέλεσμα δείχνει την παρουσία της νόσου δ) η αρνητική διαγνωστική αξία, δηλαδή πόσο συχνά το αρνητικό αποτέλεσμα σε ένα άτομο υποδηλώνει την απουσία πράγματι της νόσου ε) η αντιστοιχία που πρέπει να υπάρχει προς το καρκινικό φορτίο. Η τιμή του δείκτη πρέπει να παρέχει αξιόπιστη ένδειξη του μεγέθους του καρκινικού όγκου και να είναι ανάλογη του σταδίου της νόσου και ανάλογη της ύπαρξης ή όχι γενικευμένης νόσου στ) η ανταπόκριση στη θεραπεία, δηλαδή οι διακυμάνσεις της τιμής του δείκτη πρέπει να υποδηλώνουν έγκαιρη και έγκυρη ένδειξη του θεραπευτικού αποτελέσματος ζ) η έγκαιρη διάγνωση υποτροπών. Ο δείκτης πρέπει να παράγεται από τα κύτταρα του όγκου σε ανιχνεύσιμα (μετρήσιμα) επίπεδα, σε περιπτώσεις τοπικής υποτροπής ή σε απομακρυσμένο σημείο μετάστασης η) η τεχνική μέτρησης γνωστού νεοπλασματικού δείκτη πρέπει να έχει επαναληψιμότητα, να είναι φθηνή και εύκολη.

Eάν με βάση τα προαναφερθέντα κριτήρια και τις κλινικές μελέτες ο δείκτης θεωρηθεί κατάλληλος, τότε με τη μέτρησή του μπορεί να γίνει screening, διαφοροδιάγνωση, πρόβλεψη της έκβασης της νόσου, αξιολόγησης του θεραπευτικού αποτελέσματος, έγκαιρη διάγνωση τυχόν υποτροπών, παρακολούθηση της συνολικής πορείας του καρκινοπαθούς και διακρίβωση του ιστού προέλευσης του καρκίνου. Τέτοιοι νεοπλασματικοί δείκτες, αναφέρονται ενδεικτικά παρακάτω.

CEA (καρκινοεμβρυϊκό αντιγόνο). Πρόκειται για σύνολο 19 μορίων (Μr 180 KDa) γλυκοπρωτεϊνικής σύστασης που βρίσκεται στα πλευρικά τοιχώματα των κυττάρων (κυλινδρικών και αδενικών) του παχέος εντέρου, δημιουργώντας διακυτταρική προσκολλητική δράση (ανήκει στα μόρια προσκόλλησης και επάγει την καθίζηση των κυττάρων). Σε κακοήθη εξαλλαγή το CEA παράγεται σε αυξημένες ποσότητες, εκκρίνεται στον εξωκυττάριο χώρο και είναι δυνατόν να ανιχνευθεί στο αίμα, σε ασκιτικό και πλευριτικό υγρό. Σημειώνεται ότι δεν πρέπει να προσδιορίζεται σε ασθενείς που παίρνουν ηπαρίνη, ούτε σε αίμα που έχει συλλεχθεί σε ηπαρινισμένο σωληνάριο γιατί η ηπαρίνη επηρεάζει την ακρίβεια της δοκιμασίας.

Νεοπλασίες

233

Το CEA απομονώθηκε το 1965 από ιστό παχέος εντέρου εμβρύου και από νεόπλασμα παχέος εντέρου. Σημαντικά αυξημένο βρίσκεται σε νεοπλάσματα του πεπτικού σωλήνα (κυρίως του παχέος εντέρου και του στομάχου, λιγότερο του παγκρέατος) αλλά και σε άλλα νεοπλάσματα (μαστού, ωοθηκών, πνεύμονα) και επίσης σε καπνιστές (μέχρι 10 ng/ml) και σε μη νεοπλασματικές καταστάσεις (φλεγμονές του εντέρου, χολολιθίαση, αποφρακτικό ίκτερο, χρόνιες ηπατικές παθήσεις, ΧΑΠ, νεφρική ανεπάρκεια). Πάντως, η χρησιμότητά του και η κύρια ένδειξή του ως δείκτη, αφορά το παχύ έντερο και στα πλαίσια αυτά καθορίστηκαν και οι περιορισμοί εφαρμογής του. Έτσι υψηλή τιμή CEA θέτει υποψία και όχι διάγνωση καρκίνου παχέος εντέρου και δεν έχει θέση σε screening σε υγιή πληθυσμό. Προεγχειρητικά, υψηλή τιμή του είναι ανεξάρτητος δυσμενής παράγοντας πρόγνωσης και η προγνωστική αξία της τιμής αυτής αφορά μόνο την πρόβλεψη για το χρονικό διάστημα χωρίς νόσο και όχι τη συνολική επιβίωση. Μετεγχειρητικά, πτώση της τιμής του σε φυσιολογικά επίπεδα είναι καλός προγνωστικός δείκτης και η σχετική παρακολούθηση μπορεί να αποκαλύψει υποτροπή ή μεταστάσεις. Σε καρκινοπαθείς υπό χημειοθεραπεία με προχωρημένη νόσο ή με υποτροπή, η τιμή του CEA δεν είναι ενδεικτική της θεραπευτικής ανταπόκρισης. Μετά όμως από πλήρη αφαίρεση του καρκίνου του παχέος εντέρου θα πρέπει εντός 6-12 εβδομάδων να μειωθεί στα φυσιολογικά επίπεδα, διαφορετικά (εάν δεν σημειωθεί πτώση της τιμής) υποδηλώνεται ατελής εκτομή του νεοπλάσματος. Τελικά, μπορεί να διατυπωθεί η άποψη ότι το CEA ενώ αφενός δεν συμβάλλει στη διάγνωση ή διαφοροδιάγνωση κάποιου νεοπλάσματος, αφετέρου είναι χρήσιμο στην παρακολούθηση και αξιολόγηση της θεραπείας αρρώστων με καρκίνο του πεπτικού συστήματος ή του μαστού. Βέβαια το αποτέλεσμα είναι καλύτερο όταν ληφθούν υπόψη και άλλοι δείκτες και εξετασθούν σε συνάρτηση με το CEA. CA 19-9 ορού. Ενώ η διαγνωστική του αξία είναι καλύτερη του CEA (για καρκίνο παχέος εντέρου ή στομάχου), ο δείκτης αυτός μπορεί να αποτελέσει χρήσιμο συμπλήρωμα του CEA για διαγνωστικούς λόγους γενικώς. Είναι βλεννοπρωτεΐνη και συστατικό του κυτταρικού τοιχώματος όλων των αδενικών κυττάρων και φυσιολογικά ανιχνεύεται σε υγιείς με τιμές μέχρι 37 U/ml. Ενώ υπερεκκρίνεται από πολλά αδενοκαρκινώματα (στομάχου, κόλου, ωοθηκών) η συχνότερη διαπίστωση και οι υψηλότερες τιμές σχετίζονται με το παγκρεατικό αδενοκαρκίνωμα. Στα νεοπλάσματα του παγκρέατος, η τιμή του CA 19-9 είναι ανάλογη προς το καρκινικό φορτίο και συνεπώς δεν χρησιμοποιείται για την πρώιμη διάγνωση του καρκίνου αυτού, ούτε η προγνωστική αξία του είναι αξιόλογη στην προκειμένη περίπτωση. Βέβαια το CA 19-9 επανέρχεται σε φυσιολογικά επίπεδα μετά τη ριζική εξαίρεση του όγκου, ενώ δεν αυξάνει σε υποτροπή.

234

Νοσολογία - Παθολογία

Το CA 19-9 αυξάνει και σε καλοήθεις παθήσεις του παγκρέατος και του ήπατος (ψευδώς θετικά 20-30%). Στον καρκίνο του παγκρέατος είναι αυξημένο στο 70-100% των περιπτώσεων, στον καρκίνο στομάχου στο 42% και στον καρκίνο παχέος εντέρου στο 20%.

CA 15-3 ορού. Είναι βλεννοπρωτεΐνη της ομάδας μουκινών (MUC 1). Υπερεκκρίνεται σε πολλά κακοήθη νεοπλάσματα επιθηλιακού τύπου, ιδιαίτερα του μαστού (αλλά και ήπατος, ωοθηκών, πνευμόνων). Χρησιμοποιείται κυρίως για ανίχνευση της υποτροπής του νεοπλάσματος προσυμπτωματικά και για παρακολούθηση της θεραπείας. Είναι αυξημένο και σε καλοήθη νοσήματα του μαστού και του ήπατος με αποτέλεσμα να έχει μικρή ευαισθησία. Σε ποσοστό 5-6% είναι αρκετά αυξημένο σε υγιή άτομα. Τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα ανέρχονται στο 30%. Δεν έχει ένδειξη για screening του γενικού πληθυσμού. Η Αμερικανική Εταιρεία Κλινικής Ογκολογίας μετά από κλινικές μελέτες διατύπωσε τις ακόλουθες οδηγίες για τη διαγνωστική εφαρμογή του CA 15-3 στον καρκίνο του μαστού: α) Δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί για διάγνωση σταδιοποίησης ή παρακολού­ θησης σε καρκίνο του μαστού. β) Η προεγχειρητική τιμή του δεν έχει προγνωστική αξία, ενώ είναι ανεπαρκής δείκτης (σε προχωρημένη νόσο) παρακολούθησης της θεραπευτικής ανταπόκρισης. Όταν δεν υπάρχει άλλος τρόπος μέτρησης της κατάστασης της νόσου, μπορεί να χρησιμοποιηθεί. γ) Μπορεί να χρησιμοποιηθεί για έγκαιρη ανίχνευση των υποτροπών μετά από πλήρη ύφεση και σε χρόνο 2-9 μηνών πριν από την κλινική εκδήλωσή τους, αν και η πρώιμη ανίχνευση των υποτροπών δεν προσφέρει θεραπευτικό πλεονέκτημα στην άρρωστη με καρκίνο μαστού. α-Εμβρυϊκή Πρωτεΐνη (α-FP). Είναι μια εμβρυϊκή γλυκοπρωτεΐνη μονής αλύσου και οι τιμές της μειώνονται σταδιακά μετά τη γέννηση και μέσα στον πρώτο χρόνο της ζωής. Σε ενήλικα άτομα μπορεί να ανιχνευθεί στο αίμα επί νεοπλασμάτων όρχεων ή ήπατος, πνευμόνων, στομάχου και παγκρέατος. Η α-FP αυξάνει σε μη κακοήθη ηπατικά νοσήματα, ιδιαίτερα σε αυτά που συνδυάζονται με ηπατική αναγέννηση. Σε ασθενείς με ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα, ποσοστό 60%, παρουσιάζει αυξημένες τιμές (> 500 ng/ml). Οι τιμές έχουν σχέση με την έκταση της νόσου και μετά από ριζική εξαίρεση του όγκου αποκαθίστανται στα φυσιολογικά επίπεδα. Με συμπληρωματική χρήση υπερήχων, η α-FP προσφέρει έγκαιρη διάγνωση και εξαίρεση ηπατοκυτταρικού καρκινώματος, σε περιπτώσεις χρόνιας ενεργού ηπατίτιδας ή αλκοολικής κίρρωσης. Σε καρκίνο όρχεων αυξάνει σε περίπτωση εμβρυϊκού καρκινώματος, τερατοκαρκινώματος και μεικτού όγκου, αλλά δεν αυξάνει σε αμιγές σεμίνωμα. Η τιμή της α-FP είναι ανάλογη προς το καρκινικό φορτίο και είναι πολύ σημαντικός δείκτης θεραπευτικής αξιολόγησης μετά από χημειοθεραπεία (χρόνος ημίσειας ζωής 3,5 ημέρες). Ενίοτε η α-FP μπορεί να παραμένει σε ενήλικες για κληρονομικούς λόγους. β-ανθρώπινη Χοριακή Γοναδοτροπίνη (β-hCG). Η β-hCG είναι ορμόνη

Νεοπλασίες

235

(γλυκοπρωτεΐνη) εκκρινόμενη από τη συγκυτιοβλάστη του πλακούντα και φυσιολογικά παράγεται μόνο κατά την εγκυμοσύνη. Σε νεοπλάσματα βρίσκεται σε ποσοστό 50% των εμβρυϊκών καρκινωμάτων και 10% των σεμινωμάτων. Ανευρίσκεται σε όλες τις περιπτώσεις τροφοβλαστικής νόσου. Η τιμή της β-hCG συσχετίζεται με τη μάζα του όγκου, τη θεραπευτική ανταπόκριση και την υπολειπόμενη νόσο (μετά τη θεραπεία). Ανεξάρτητη προγνωστική αξία έχουν οι ιδιαίτερα υψηλές τιμές κατά το χρόνο διάγνωσης. Έτσι τιμές >1.000 U/L σχετίζονται με χαμηλότερα ποσοστά ανταπόκρισης (προειδοποιούν για πτωχή ανταπόκριση) στη θεραπεία και με βραχύτερο διάστημα επιβίωσης χωρίς νόσο. Η χοριακή γοναδοτροπίνη χρησιμοποιείται και στον προγεννητικό έλεγχο σε μητέρες μεγάλης ηλικίας, αλλά κάτω των 38 (ή 35) ετών, για αποκλεισμό του συνδρόμου Down στο έμβρυο, μαζί με την α-εμβρυϊκή πρωτεΐνη και την αδέσμευτη οιστριόλη (τριπλό test). Σε ηλικίες μητέρας άνω των 38 ετών (ή 35) ο προγεννητικός έλεγχος γίνεται χωρίς τέτοιους δείκτες, αλλά με αμνιοπαρακέ­ ντηση (εξέταση αμνιακού υγρού). Στον προσδιορισμό της χοριακής γοναδοτροπίνης μπορεί να προκύψουν ψευδώς θετικά αποτελέσματα σε περιπτώσεις (α) μετά ορχεκτομή (λόγω ελάττωσης της τεστοστερόνης), και (β) σε καπνιστές μαριχουάνας. Ειδικό προστατικό αντιγόνο (PSA). Έχει όριο αναφοράς, τα επίπεδα στον ορό κάτω των 4 ng/ml. Είναι αντιγόνο ειδικό (γλυκοπρωτεΐνη) για τον προστατικό ιστό, παραγόμενο από τα προστατικά επιθηλιακά κύτταρα. Η τιμή του αυξάνει σε προστατίτιδα ή σε καλοήθη υπερτροφία του προστάτη ή μετά από μαλάξεις του προστάτη, χειρουργικούς χειρισμούς, βιοψία, υποκλινικές προστ. φλεγμονές, οξεία επίσχεση ούρων και κυστεοσκόπηση. Έχει χρόνο ημίσειας ζωής 2,2-3,5 ημέρες. Αυξημένο PSA σημαίνει όχι μόνο αυξημένη παραγωγή του αλλά και απελευθέρωσή του στην κυκλοφορία λόγω δομικής διαταραχής στην αρχιτεκτονική του προστατικού αδένα. Ενδιαφέρον είναι ότι μέτρηση του PSA με διαφορετικό «kit» μπορεί να δώσει διαφορετικές τιμές.

75% των ανδρών που έχουν τιμή PSA 4-10 ng/ml, βιοψιακά δεν έχουν καρκίνο προστάτη. Δηλαδή με τέτοιες τιμές μόνο το 25% τελικά βρίσκεται με καρκίνο, ενώ με τιμές μεγαλύτερες του 10 ng/ml η πιθανότητα προστατικού καρκίνου ξεπερνάει το 50% (Πίνακας 3). Το PSA είναι ιδιαίτερα χρήσιμο σε καρκίνο του προστάτη^ στη συνέχεια αναφέρονται οι οδηγίες σχετικά με τη διαγνωστική εφαρμογή του σε καρκίνο προστάτη: 1. Δεν είναι αξιόπιστος δείκτης για screening στο γενικό πληθυσμό, δεδομένου ότι έχει μεν μεγάλη ευαισθησία (92%), αλλά όχι μεγάλη ειδικότητα (30-50%). Στην προσπάθεια βελτίωσης της ειδικότητας της μεθόδου χρησιμοποιείται η δακτυλική εξέταση και το διορθικό υπερηχογράφημα^ επίσης η διόρθωση της τιμής του PSA με βάση το μέγεθος του αδένα ή την ηλικία του ατόμου και τέλος η μέτρηση κλασμάτων του PSA.

236

Νοσολογία - Παθολογία

Πίνακας 3. Πιθανότητα καρκίνου προστάτη με βάση το PSA σε άνδρες με φυσιολογική δακτυλική εξέταση

PSA (ng/ml)

Πιθανότητα καρκίνου προστάτη (%)

0-2,4

αβέβαιη

2,5-4,0

12-23

4,1-10,0

25

>10,0

>50

(Ν Engl J Med V. 344, No 18 - May 3, 2001)

2. Η τιμή του PSA είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στην αξιολόγηση του θεραπευτικού αποτελέσματος στον προστατικό καρκίνο. Ο δείκτης επανέρχεται στις φυσιολογικές τιμές μετά από ριζική αφαίρεση του όγκου. Ο δείκτης υποχωρεί επίσης σε περιπτώσεις ανταπόκρισης στην ακτινοθεραπεία ή μετά από επιτυχείς ορμονικούς χειρισμούς.

3. Είναι εξαιρετικά χρήσιμος δείκτης στη διάγνωση των μεταστάσεων (κυρίως των οστικών) με ειδικότητα 100%. Το PSA κυριολεκτικά τροποποίησε, τα τελευταία χρόνια, την αντιμετώπιση του καρκίνου του προστάτη. Χάρη στο PSA κατά την πενταετία 1986-1991 διαπιστώθηκε αύξηση στη διάγνωση του όγκου αυτού κατά 82% και σήμερα για τον ίδιο λόγο πάνω από 60% αυτών των νεοπλασμάτων διαγιγνώσκονται με ακέραιη (μη διηθημένη) την κάψα του προστάτη. Ακόμη μένει να υπολογιστεί κατά πόσο θα επηρεαστεί η θνητότητα της νόσου από τις παραπάνω διαφορές. Σημειώνεται ότι το PSA υπερέχει της προστατικής όξινης φωσφατάσης. Τιμές >10 ng/ml παρατηρούνται μόνο στο 2% των περιπτώσεων καλοήθους υπερτροφίας και στο 44% των περιπτώσεων καρκίνου προστάτη. Η δακτυλική εξέταση αυξάνει σημαντικά το PSA μόνο αν η αρχική τιμή του είναι >20 ng/ ml και συνεπώς δεν αποτελεί παράγοντα ψευδούς αύξησης του PSA. Έχει παρατηρηθεί ότι μετά από 3 ημέρες κλινοστατισμού στο νοσοκομείο, το PSA μειώνεται κατά 17%, ενώ μετά από εκσπερμάτωση μπορεί να είναι ελαττωμένο μέχρι μία εβδομάδα. Όταν η τιμή του PSA είναι 4-10 ng/ml, στη διάκριση μεταξύ καλοήθους υπερτροφίας και καρκίνου προστάτη, βοηθά η πυκνότητα του PSA, δηλαδή το πηλίκο PSA του ορού προς τον όγκο του προστατικού αδένα, όπως τον προσδιορίζει το διορθικό υπερηχογράφημα (χαμηλή πυκνότητα PSA είναι απίθανο να αποτελεί ένδειξη καρκίνου, ενώ η υψηλή πυκνότητα πιθανότατα σημαίνει καρκίνο). Επίσης χρησιμοποιείται η «PSA velocity» που όταν ετησίως υπάρχει μεταβολή μεγαλύτερη του 0,75 ng/ml πιθανότερα δηλώνει καρκίνο. Ακόμη μετριέται το ελεύθερο PSA και το συνδεδεμένο. Ο καρκίνος σχετίζεται

Νεοπλασίες

237

με χαμηλότερα επίπεδα ελεύθερου PSA, παρά η καλοήθης υπερτροφία προστάτη. Αξιοσημείωτο είναι ότι όταν η βιοψία δώσει αμφίβολα αποτελέσματα, τότε δημιουργεί ιδιαίτερο άγχος στον εξετασθέντα και προκύπτει η κατάσταση «PSAdynia». Άλλοι νεοπλασματικοί δείκτες είναι: • Η Ειδική Νευρωνική Ενολάση (NSE) που είναι αυξημένη σε νευροενδοκρινείς όγκους, ιδιαίτερα στο μικροκυτταρικό καρκίνωμα πνεύμονα (βρίσκεται στο 68% των ασθενών με περιορισμένη νόσο και στο 87% των περιπτώσεων εκτεταμένης νόσου), στο νευροβλάστωμα, κ.ά.

• Το CA-125 ορού που είναι γλυκοπρωτεΐνη από το επιθήλιο του σπλαγχνικού κοιλώματος. Αυξάνεται σε καλοήθεις ή κακοήθεις καταστάσεις που διεγείρουν την παραγωγή του από το περιτόναιο (π.χ. ορώδες καρκίνωμα ωοθήκης).

• Το SCC (αντιγόνο επιδερμοειδούς καρκινώματος) που είναι χρήσιμο για παρακολούθηση και ανίχνευση της υποτροπής του επιδερμοειδούς καρκινώματος του τραχήλου μήτρας, του οισοφάγου, του πνεύμονα, του δέρματος και του δακτυλίου. Σε καρκίνο μήτρας είναι αυξημένο στο 29% των περιπτώσεων νόσου 1ου σταδίου και στο 89% καρκίνου 4ου σταδίου. Τα κακοήθη νεοπλάσματα γενικά χαρακτηρίζονται από το ότι δεν είναι περιγεγραμμένα και είναι χωρίς ινώδη κάψα (το αντίθετο συμβαίνει στα καλοήθη), διαβρώνουν και διηθούν με γρήγορο ρυθμό τους γειτονικούς ιστούς (τα καλοήθη δεν διηθούν αλλά απλά πιέζουν) και το σημαντικότερο δίνουν μεταστάσεις από την αιματική ή λεμφική οδό (τα καλοήθη δεν μεθίστανται) ή ακόμα με εμφύτευση. Δηλαδή τα κακοήθη νεοπλάσματα μεθίστανται αιματογενώς, λεμφογενώς, κατά συνέχεια ιστού και με εμφύτευση (ή με εμβολιασμό) και παίρνουν το όνομά τους από τον ιστό προέλευσης και τη βιολογική τους συμπεριφορά (υπάρχουν και ιδιαίτερες κατηγορίες όγκων με ειδική ονομασία). Η πρόγνωση ενός κακοήθους νεοπλάσματος (πιθανολογούμενη εξέλιξή του από πλευράς χρονικής και βιολογικής με βάση την προηγούμενη εμπειρία ανάλογων περιπτώσεων) εξαρτάται από διάφορους παράγοντες, όπως από την ταχύτητα ανάπτυξης, το βαθμό διαφοροποίησης, την ηλικία του αρρώστου, τη θέση ανάπτυξης του όγκου, την ορμονοεξάρτηση, τη σταδιοποίησή του, κ.ά. σταδιοποιηση καρκινων Η σταδιοποίηση των κακοήθων νεοπλασμάτων γίνεται με το ευρέως σήμερα χρησιμοποιούμενο σύστημα Τ.Ν.Μ., σύμφωνα με το οποίο λαμβάνεται υπόψη το μέγεθος του όγκου (Τ=Τumor), η παρουσία λεμφαδένων διηθημένων από το καρκίνωμα (Ν=Nodes) και η ύπαρξη απομακρυσμένων μεταστάσεων (M=Metastasis). Έτσι διακρίνονται τρία βασικά στάδια Ι, ΙΙ, ΙΙΙ και δύο στάδια για ακραίες περιπτώσεις 0, ΙV (συνολικά κατά σειρά τα στάδια είναι 0, I, II, III, IV).

238

Νοσολογία - Παθολογία

Στο στάδιο 0 δεν υπάρχει διάσπαση της βασικής μεμβράνης των κυττάρων, δεν υπάρχει διήθηση και η ανακάλυψη γίνεται τυχαία μετά από εργαστηριακές εξετάσεις, όπως το PAP-test. Πρόκειται για εντελώς τοπικά δηλαδή in situ καρκινώματα και η αντιμετώπιση είναι εύκολη και ριζική. Το στάδιο αυτό παριστάνεται ως ΤxNoMo. Στο στάδιο Ι (π.χ. Τ1ΝοΜο) υπάρχει όγκος, χωρίς επιχώριους λεμφαδένες και χωρίς μεταστάσεις. Στην περίπτωση που ο όγκος είναι περιορισμένος, τοποθετείται η ένδειξη 1 (δηλαδή Τ1), εάν όμως είναι μεγαλύτερος μπορεί να γραφεί (αντίστοιχα με το μέγεθός του) Τ2, Τ3, Τ4. Στο στάδιο ΙΙ (π.χ. Τ2Ν1Μο) υπάρχει όγκος με επιχωρίους λεμφαδένες, αλλά χωρίς μεταστάσεις (για ύπαρξη μεγαλυτέρου αριθμού λεμφαδένων γράφεται π.χ. Ν2, Ν3). Στο στάδιο ΙΙΙ (π.χ. Τ3Ν1Μ1) υπάρχει όγκος (συνήθως μεγαλύτερος των 5 cm), υπάρχουν επιχώριοι λεμφαδένες και υπάρχουν και μεταστάσεις. Στο στάδιο ΙV (π.χ. Τ3Ν2Μ1) υπάρχει όγκος μεγαλύτερος από 5 cm με επιχώριους και γειτονικούς λεμφαδένες και με απομακρυσμένες μεταστάσεις (εκτεταμένο καρκίνωμα). Υπολογίζεται γενικώς ότι ενώ το καρκίνωμα in situ θεωρείται ιάσιμο πλήρως, το καρκίνωμα σταδίου Ι προγνωστικά έχει πενταετή επιβίωση περί το 90%, στο στάδιο ΙΙΙ πέφτει περίπου στο 30%, ενώ στο στάδιο IV δεν παρατηρείται πενταετής επιβίωση (0%). Θεραπευτικώς τα καρκινώματα αντιμετωπίζονται με τρεις κυρίως τρόπους ή συνδυασμούς αυτών: (1) χειρουργική θεραπεία, (2) ακτινοθεραπεία, (3) χημειοθεραπεία (κυτταροστατικά φάρμακα) ή ειδική ορμονοθεραπεία (π.χ. καρκίνος προστάτη). Βέβαια, επιπρόσθετα, χορηγείται και συμπτωματική υποστηρικτική θεραπεία (π.χ. αντιπυρετικά, βιταμίνες, ορεκτικά) ή φάρμακα που αναιρούν τις παρενέργειες των βασικών θεραπειών (π.χ. αντιεμετικά, φάρμακα κατά της αύξησης του ουρικού οξέος, κ.λπ.). Η χημειοθεραπεία γίνεται με βάση τα διεθνώς αναγνωρισμένα «σχήματα» με περιοδικό τρόπο και η χειρουργική ή ακτινοθεραπευτική αντιμετώπιση ακολουθεί ειδικές οδηγίες. Βλ. σελ. 245. Η επιτυχία της θεραπείας εξαρτάται από ποικιλία παραγόντων, αλλά ιδιαίτερης σημασίας είναι το λεγόμενο «κρίσιμο σημείο». Ένα χρονικό σημείο (κατά την εξέλιξη της νόσου από τη βιολογική έναρξη μέχρι την τελική έκβαση) θεωρείται «κρίσιμο», όταν η θεραπευτική αγωγή είναι πιο αποτελεσματική εάν εφαρμοσθεί πριν από το σημείο αυτό, όπως π.χ. να διαγνωσθεί η νόσος στον καρκινοπαθή πριν από τις μεταστάσεις κ.ο.κ. Διακρίνονται γενικώς και σε διαβάθμιση 3 κρίσιμα σημεία (1, 2, 3). Όγκος προερχόμενος από 1 κύτταρο χρειάζεται 27 «αναδιπλασιασμούς – doubling» για να γίνει 0,5 εκ. σε μέγεθος. Όγκος 1 kg περιέχει 1012 κύτταρα. Στους συμπαγείς όγκους μόνο το 10-40% των κυττάρων βρίσκεται σε κάποια φάση του κυτταρικού κύκλου. Κύτταρα σε ηρεμία (φάση G0) μπορεί να βρεθούν εκ νέου σε κυτταρική φάση, οπότε κατά τη διάρκεια της S φάσεως να χρειά-

Νεοπλασίες

239

ζονται πολύ εντατική χημειοθεραπεία. Έτσι σημαντικό για τη χημειοθεραπεία είναι ο κυτταρικός συγχρονισμός. Κατά τη θεραπεία ενός νεοπλάσματος (κυρίως του αιμοποιητικού ιστού), ιδιαίτερης προσοχής χρήζει το λεγόμενο «σύνδρομο οξείας λύσης νεοπλάσμα­ τος». Αυτό εμφανίζεται στο 1/3 των καρκινοπαθών που δεν παρουσιάζουν αζωθαιμία και πρακτικά σε όλους με προϋπάρχουσα αζωθαιμία. Οφείλεται στη δραστική χημειοθεραπεία νεοπλασμάτων ταχείας ανάπτυξης (π.χ. οξείας λευχαιμίας ή λεμφώματος). Η προληπτική χορήγηση αλλοπουρινόλης είναι βασική ενέργεια για την παρεμπόδιση υπερβολικής παραγωγής ουρικού οξέος και ανάπτυξης του συνδρόμου (μπορεί να συγχορηγηθούν και υγρά ή άλλα φάρμακα) που συνήθως εμφανίζεται 1-2 ημέρες μετά την έναρξη χημειοθεραπείας και διαρκεί μερικές ημέρες. Τη σοβαρότερη επιπλοκή που υφίστανται οι καρκινοπαθείς (ως ανοσοκατασταλμένοι) και από την οποία κινδυνεύει άμεσα η ζωή τους τις περισσότερες φορές, είναι οι λοιμώξεις. Οι παράγοντες που προδιαθέτουν σε λοιμώξεις στους ασθενείς με κακοήθη νοσήματα ποικίλλουν, αλλά ο σημαντικότερος είναι η παρατεταμένη ουδετεροπενία λόγω του νοσήματος ή της θεραπείας του (κυτταροστατικά κ.ά.). Οι ουδετεροπενικοί έχουν σημαντικά αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης λοιμώξεων, όταν ο αριθμός των πολυμορφοπυρήνων τους μειωθεί στα <600 κύτταρα/ ml, αλλά κατά το πλείστον οι σοβαρές και δυνητικά θανατηφόρες λοιμώξεις παρατηρούνται όταν τα πολυμορφοπύρηνα μειωθούν στα <100 κύτταρα/ml. Για την πρόληψη αυτών των καταστάσεων έχουν δοκιμασθεί (και δοκιμάζονται) κατά καιρούς διάφοροι τρόποι χημειοπροφύλαξης και γενικώς προληπτικής αγωγής (ειδικοί θάλαμοι νοσηλείας, κ.λπ.), με αποτέλεσμα τη ουσιαστική συμβολή στη μείωση της νοσηρότητας και της θνητότητας από λοιμώξεις στους ανοσοκατασταλμένους. Οι πλείστες των λοιμώξεων από Gram(–) βακτήρια προέρχονται από την ίδια τη χλωρίδα των αρρώστων, η σύσταση της οποίας καθορίζει και τη δυνατότητα αποικισμού του εντέρου από εξωγενή Gram(–) βακτήρια, δηλαδή εμφανίζει τη λεγόμενη «αντίσταση αποικισμού» την οποία η χορήγηση κοτριμοξαζόλης δεν επηρεάζει και συνεπώς έχει θέση για χημειοπροφύλαξη, όπως και οι κινολόνες. Κύρια πηγή των παθογόνων μικροβίων είναι ο στοματοφάρυγγας και ο πεπτικός σωλήνας. Η χλωρίδα είτε μεταβάλλει τη σύνθεσή της από τη χρήση αντιμικροβιακών, είτε αντικαθίσταται από μετάδοση νοσοκομειακών παθογόνων, λόγω επαφής με τα χέρια από το προσωπικό, από τους άλλους αρρώστους, από το περιβάλλον, τα σκεύη, το νερό, τα τρόφιμα και τις σαλάτες, οι οποίες φαίνεται να ευθύνονται για τις λοιμώξεις των ουδετεροπενικών. Τα τελευταία χρόνια παρατηρείται, ολοένα και συχνότερα, τα κύρια παθογόνα να είναι Gram(+) κόκκοι [αντί των Gram(–) βακτηρίων]. Η μεταβολή αυτή μπορεί να προκαλείται: α) από επιθετικότερη χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία (έντονες βλάβες σε στοματικό και γαστρεντερικό βλεννογόνο),

240

Νοσολογία - Παθολογία

β) από μη διαγνωσκόμενες ιογενείς λοιμώξεις των βλεννογόνων, γ) από την αυξημένη χρήση κεντρικών ενδοφλέβιων καθετήρων και άλλων συσκευών με μακρόχρονη παραμονή, και δ) από την τελευταία εφαρμοζόμενη χημειοπροφύλαξη με κινολόνες που οδηγεί σε επικράτηση των Gram(+) βακτηρίων στην εντερική χλωρίδα. Κέντρα χωρίς χρήση κεντρικών ενδοφλέβιων καθετήρων και χωρίς προφυλακτική χρήση κινολονών συνεχίζουν να απομονώνουν ως αίτια λοιμώξεων στους ουδετεροπενικούς τα Gram(–) βακτήρια. Για τον περιορισμό του αποικισμού από μικρόβια του νοσοκομειακού περιβάλλοντος, ιδίως στα σοβαρά ανοσοκατασταλμένα ουδετεροπενικά άτομα, χρησιμοποιούνται θάλαμοι θετικής πίεσης, μέσα στους οποίους η πίεση του αέρα είναι μεγαλύτερη από τον έξω διάδρομο και ο διοχετευόμενος αέρας στο θάλαμο είναι αποστειρωμένος, έτσι ώστε να επιτυγχάνεται η λεγόμενη «ανάστροφη απομόνωση». Παράλληλα χορηγείται αποστειρωμένο νερό και φαγητό, το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό λειτουργεί με συνθήκες χειρουργείου (στείρα γάντια, ρούχα, μάσκες, κ.λπ.) και επιχειρείται καταστολή της φυσιολογικής χλωρίδας των αρρώστων με δυσαπορρόφητα αντιβιοτικά (γενταμικίνη, νεομυκίνη με κολιστίνη και νυστατίνη-FRACON, βανκομυκίνη με νυστατίνη και φραμυσετίνη) και τοπική εφαρμογή αντιμικροβιακών αλοιφών στον κόλπο, έντερο, ρώθωνες, έξω ακουστικό πόρο, χρήση στοματοπλύσεων και καθαρισμός σώματος με αντισηπτικά διαλύματα ιωδίου ή χλωρεξιδίνης. Η ανάστροφη απομόνωση για να αποδώσει φαίνεται να απαιτεί οπωσδήποτε και τα άλλα προφυλακτικά μέτρα (χρήση αντιμικροβιακών, κ.λπ.) που αναφέρθηκαν, διαφορετικά δημιουργεί μόνο ψυχολογικά προβλήματα και αυξάνει το κόστος νοσηλείας χωρίς σημαντικά οφέλη για τον άρρωστο. Βέβαια, όταν ο σκοπός είναι η προστασία από μυκητιασικές λοιμώξεις οι οποίες αποτελούν μεγάλη απειλή σε νοσοκομεία υπό επιδιόρθωση με εκσκαφές, κατεδαφίσεις μεσότοιχων κ.λπ., τότε η νοσηλεία των ατόμων με βαριά παρατεταμένη ουδετεροπενία έχει ανάγκη από θαλάμους ανάστροφης απομόνωσης (μόνη και απόλυτη ένδειξη). Σημειώνεται ότι οι συστηματικές μυκητιάσεις είναι σημαντικότατο πρόβλημα στους ασθενείς αυτούς, καθόσον η θεραπεία είναι πολύ δύσκολη και η πρόγνωση πτωχή. Σχετικά με την πρόληψη των λοιμώξεων από ασπέργιλλο πρέπει να αναφερθεί η χρησιμότητα των φίλτρων αέρα υψηλής αποτελεσματικότητας, η χρήση ρινικών ψεκασμών αμφοτερικίνης Β προς μείωση του αποικισμού από τον μύκητα αυτόν και η προφυλακτική χορήγηση ιτρακοναζόλης (ιδίως σε άτομα υπό αγωγή με κορτικοειδή και κυκλοσπορίνη). Το αντιμυκητιασικό φλουκοναζόλη είναι χρήσιμο για τις καντιντιάσεις (επιπολής και συστηματικές). Πάντως, η διάρκεια της αντιμυκητιασικής προφύλαξης στα άτομα που λαμβάνουν αντινεοπλασματική χημειοθεραπεία πρέπει να συμπίπτει με τη χρονική διάρκεια της ουδετεροπενίας (συνέχιση μετά το τέλος της ουδετεροπενίας δεν έχει νόημα). Οι ιογενείς λοιμώξεις (κυρίως ιοί από την ομάδα του έρπητα) αποτελούν

Νεοπλασίες

241

συχνή επιπλοκή σε πάσχοντες από νεοπλασματικά νοσήματα που επηρεάζουν την κυτταρική τους ανοσία. Οι ερπητοϊοί βρίσκονται στον οργανισμό υπό λανθάνουσα κατάσταση και αναζωπυρώνονται με την πτώση των αμυντικών δυνάμεων του καρκινοπαθούς ή την καταστολή του αμυντικού συστήματος στους μεταμοσχευμένους από τα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα. Στις παραπάνω περιπτώσεις, ιδιαίτερα χρήσιμη είναι η ακυκλοβίρη (αντι-ιική προφύλαξη) η οποία μπορεί να παρεμποδίσει επίσης τη διασπορά έρπητα ζωστήρα σε ανοσοκατασταλμένους και ακόμη να αποτρέψει αναζωπύρωση του κυτταρομεγαλοϊού (CMV) σε αρκετά υψηλές δόσεις. Συνδυασμός ανοσοσφαιρίνης G ενδοφλέβια και ακυκλοβίρης, αποτελεί το σύνηθες σχήμα προφύλαξης. Σχετικά με τις λοιμώξεις (καιροσκοπικές λοιμώξεις), ανάλογο πρόβλημα με τους καρκινοπαθείς αντιμετωπίζουν και οι ασθενείς με HIV λοίμωξη (AIDS), οι οποίοι παρουσιάζουν, ως γνωστόν, προοδευτική μείωση της ικανότητας του ανοσολογικού τους συστήματος. Υπολογίζεται ότι πάνω από 100 είδη μικροοργανισμών (βακτήρια, ιοί, μύκητες, πρωτόζωα) είναι αίτια καιροσκοπικών λοιμώξεων σε ασθενείς με HIV λοίμωξη. Κριτήριο του κινδύνου από μία τέτοια λοίμωξη στις περιπτώσεις AIDS, είναι τα CD4+ λεμφοκύτταρα (όσο μειώνονται αυτά, τόσο αυξάνεται ο κίνδυνος εισβολής λοίμωξης) με κρίσιμο αριθμητικό όριο τα 200/μl. Όταν πρωτοδιαπιστωθεί ότι τα CD4+ μειώθηκαν κάτω του αριθμού αυτού, τότε η πιθανότητα καιροσκοπικής λοίμωξης, σχετιζόμενη με το AIDS, είναι 33% τον πρώτο χρόνο και 58% μέσα στα επόμενα δύο χρόνια. Σημαντική μείωση νόσησης από τις συχνότερα εμφανιζόμενες καιροσκοπικές λοιμώξεις και παράλληλα αύξηση της επιβίωσης των ασθενών με AIDS επιτυγχάνεται με την εφαρμογή της λεγόμενης «πρωτογενούς προφύλαξης». Σύμφωνα με αυτή γίνεται έναρξη προφυλακτικής χημειοθεραπείας, πριν από την εισβολή του πρώτου επεισοδίου μιας καιροσκοπικής λοίμωξης (οι ασθενείς παρακολουθούνται στενά με 6μηνη μέτρηση των CD4+, ιδίως όταν αυτά είναι <500/μl), όπως π.χ. η χορήγηση κοτριμοξαζόλης πριν από την εισβολή πνευμονίας από Pneumοcystis carinii (PCP). Υπάρχουν οδηγίες και διεθνώς παραδεκτές κατευθύνσεις (CDC – Center for Disease Control, IDSA – Infectious Disease Society of America) για την εφαρμογή πρωτογενούς προφύλαξης, ιδιαίτερα για PCP, τοξοπλάσμωση, TBC (φυματίωση) και άτυπα μυκοβακτηρίδια (MAC). Η κοτριμοξαζόλη είναι φάρμακο εκλογής τόσο για PCP, όσο και για τοξοπλάσμωση (εάν δεν υπάρχει αλλεργία στο φάρμακο), η ισονιαζίδη για TBC και η ριφαμπουτίνη για MAC (CD4+ <75/ μl). Βλ. σελ. 163 και 192. Κατά των μυκητιάσεων δεν συνιστάται πρωτογενής προφύλαξη και δεν υπάρχει ομοφωνία για την ανάγκη εφαρμογής της κατά του CMV. Δευτερογενής προφύλαξη, για πρόληψη υποτροπών, συνιστάται μετά το πρώτο επεισόδιο οποιασδήποτε καιροσκοπικής λοίμωξης (ανεξάρτητα από τον αριθμό CD4+).

242

Νοσολογία - Παθολογία

Εκτός από τις προφυλάξεις για λοιμώξεις, οι ουδετεροπενικοί καρκινοπαθείς έχουν ανάγκη συχνά ειδικής φαρμακευτικής υποβοήθησης για ταχεία υποχώρηση της ουδετεροπενίας και των λοιπών αιματολογικών διαταραχών (αναιμία, κ.λπ.) που συνυπάρχουν. Έτσι για το σκοπό αυτό, χρησιμοποιούνται τα τελευταία 20 χρόνια οι λεγόμενοι «αιμοποιητικοί αυξητικοί παράγοντες», όπως οι ιντερλευκίνες. Η δράση των αυξητικών αιμοποιητικών παραγόντων αφορά την αιμοποιία και τα κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος. Κύρια εφαρμογή τους στον άνθρωπο, είναι η επέμβασή τους στα προγονικά αιμοποιητικά κύτταρα και γι’ αυτό χρησιμοποιούνται για να επιταχύνουν τη δραστηριότητα του μυελού μετά από χημειοθεραπεία και να διεγείρουν τα κύτταρα του μυελού. Στην κλινική πρακτική χρησιμοποιούνται συνήθως οι GM-CSF, G-CSF και η ερυθροποιητίνη (EPO). Ο ανθρώπινος ανασυνδυασμένος GM-CSF προάγει την αιμοποίηση και την ωρίμανση των ουδετερόφιλων και των μονοκυττάρων (αύξηση φαγοκυττάρωσης, καταστροφή καρκινικών κυττάρων, κ.λπ.) και χρησιμοποιείται σε καταστάσεις ουδετεροπενίας μετά από χημειοθεραπεία ή αυτόλογη μεταμόσχευση μυελού (ΑΒΜΤ), όπως και σε μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα, απλαστική αναιμία και οξεία μη λεμφοβλαστική λευχαιμία. Χορηγείται υποδόρια ή ενδοφλέβια σε εντατικές μονάδες οπότε τα κοκκιοκύτταρα αυξάνονται 2-10 φορές. Μετά τη διακοπή του η λευκοκυττάρωση υποχωρεί σε 5 ημέρες. Ο ανθρώπινος ανασυνδυασμένος G-CSF 5-7. Χρησιμοποιείται για την αντιμετώπιση της ουδετεροπενίας μετά από βαριά χημειοθεραπεία, ως θεραπεία προετοιμασίας για την ABTM. Μειώνει το χρόνο της ουδετεροπενίας κατά 25% και τον κίνδυνο για μικροβιακές και μυκητιασικές λοιμώξεις, βελτιώνοντας το αποτέλεσμα για πλήρη ύφεση της νόσου. Δεν επηρεάζει τα ερυθρά ούτε τα αιμοπετάλια. Η ερυθροποιητίνη (α, β). Αυτή είναι γνωστή από πολλά χρόνια και έχει αποδειχτεί σημαντικότατος ρυθμιστικός παράγοντας της αιμοποιίας, αφού προάγει την παραγωγή των ερυθρών (διεγείρει τα προγονικά κύτταρα σε πολλαπλασιασμό, διαφοροποίηση και ωρίμανση). Γίνεται πιο αποτελεσματική όταν συνδυάζεται με IL-3 και GM-CSF. Χορηγείται σε δόσεις 50 IU/kg x 3/εβδομ. με συνέπεια αποφυγή και των μεταγγίσεων αίματος. Χρησιμοποιείται ευρέως στην αναιμία λόγω χρόνιας νόσου, στην αναιμία των καρκινοπαθών, στα μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα και στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια για την αναιμία που τη συνοδεύει. Σημειώνεται ότι δεν ανταποκρίνονται όλοι οι άρρωστοι εξίσου καλά στη χορήγηση ερυθροποιητίνης, αλλά υπάρχουν διαφορές (ανταπόκριση στο μυέλωμα 60-80%, στα μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα 20% κ.ο.κ.). Στην απλαστική αναιμία δεν φέρνει αποτελέσματα. Σκευάσματα: EPREX, Neo-Recormon. Άλλοι χρήσιμοι παράγοντες είναι η Ιντερλευκίνη-3 (IL-3), η Ιντερλευκίνη-11 (IL11) και η θρομβοποιητίνη (αυξητικός παράγοντας των μεγακαρυοκυττάρων).

Νεοπλασίες

243

πονοσ και εμετοι σε καρκινο Σημαντικό ζήτημα για τους καρκινοπαθείς είναι ο καρκινικός πόνος που πολλές φορές παίρνει βασανιστικές διαστάσεις. Ο Π.Ο.Υ. ανακοινώνει ότι 5 εκατομμύρια άνθρωποι υποφέρουν καθημερινά από καρκινικό πόνο (το 67% των καρκινοπαθών) και ότι στους μισούς περίπου ο πόνος είναι τόσο έντονος ώστε παύουν όχι μόνο να δραστηριοποιούνται μέσα στην κοινωνία, αλλά και να κοιμούνται ήρεμα. Η αντιμετώπιση του καρκινικού πόνου σήμερα είναι έργο ειδικών επιστημόνων σε ειδικά κέντρα. Διακρίνεται σε πόνο που προέρχεται από τη νόσο, σε νευροπαθητικό πόνο και σε πόνο από άλλες αιτίες. Ο πόνος από οστικές μεταστάσεις είναι το συχνότερο αίτιο καρκινικού πόνου με συχνότερη περιοχή εντόπισης των μεταστάσεων τη σπονδυλική στήλη. Άλλη αιτία είναι η περιφερική νευροπάθεια, λόγω νεοπλασματικής διήθησης και η βλεννογονίτιδα (από χημειοθεραπεία ή ακτινοθεραπεία). Στόχοι της θεραπευτικής παρέμβασης στον καρκινικό πόνο είναι η βελτίωση της φυσικής κατάστασης του πάσχοντα, η βελτίωση της ποιότητας ζωής του, η ελαχιστοποίηση παρενεργειών και κόστους και η επίτευξη του καλύτερου δυνατού ελέγχου του πόνου. Χρησιμοποιείται φαρμακευτική αγωγή (παυσίπονα) με βάση την κλίμακα αναλγησίας του Π.Ο.Υ., δηλαδή πρόκειται για διαβαθμισμένη χορήγηση αναλγητικών που επιτρέπει ορθολογική χρήση. Έτσι σε πρώτη φάση δίνονται μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη και, σε μη ικανοποιητικό αποτέλεσμα, εφαρμόζεται το επόμενο βήμα που είναι η συνταγογράφηση ήπιων οπιούχων (π.χ. κωδεΐνη) μεμονωμένα ή σε συνδυασμό με μη οπιούχα. Το τρίτο βήμα της κλίμακας αναλγησίας του Π.Ο.Υ., είναι η χρησιμοποίηση κωδεΐνης. Σε περίπτωση πολύ έντονου πόνου τότε χρησιμοποιείται μορφίνη. Συμπληρωματικό βήμα είναι η θεραπεία των οστικών μεταστάσεων μέσω εξωτερικής ακτινοβολίας, οπότε στο 80% επιτυγχάνεται ικανοποιητική ανακούφιση μέσω ραδιοφαρμάκων που συγκεντρώνονται εκλεκτικά στα οστά ή τέλος με χειρουργική ορθοπεδική επέμβαση. Σημαντικό επίσης πρόβλημα στους καρκινοπαθείς είναι η ναυτία και οι έμετοι (σχετίζονται με χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία ή με προχωρημένη νόσο). Περίπου 70-80% των λαμβανόντων χημειοθεραπεία εμφανίζει ναυτία και έμετο. Η συχνότητα, η βαρύτητα και η έναρξη της ναυτίας από ακτινοβολία, συσχετίζεται με το μέγεθος του πεδίου, τη δόση κάθε συνεδρίας και το σημείο ακτινοβόλησης. Έχουν ξεχωρίσει τρία εμετικά σύνδρομα: (α) ο οξύς έμετος (ξεκινά 1-2 ώρες μετά τη χορήγηση χημειοθεραπείας, (β) ο όψιμος έμετος, και (γ) ο ψυχογενής έμετος. Χημειοθεραπευτικό με τη σοβαρότερη εμετογόνο δράση είναι η πλατίνα. Για τα περισσότερα χημειοθεραπευτικά ο πιο κοινός μηχανισμός (ναυτίαςεμέτου) είναι η διέγερση ειδικής ζώνης χημειοϋποδοχέων του εγκεφάλου (CTZ – Chemoreceptor Trigger Zone).

244

Νοσολογία - Παθολογία

Η πρώτη έκθεση του ασθενούς στη χημειοθεραπεία καθορίζει συχνά και τη συμπεριφορά του στις επόμενες από πλευράς ναυτίας-εμέτων. Έτσι η χρήση κατάλληλης αντιεμετικής αγωγής κατά το αρχικό σχήμα χημειοθεραπείας μπορεί να μειώσει σημαντικά την εμφάνιση ψυχογενών εμέτων και να ελαττώσει τη σοβαρότητα των όψιμων εμέτων. Αξιοσημείωτο είναι ότι το άγχος αποτελεί ξεχωριστό επιβαρυντικό παράγοντα. Για τα κακοήθη νοσήματα μεγάλη κλινική σημασία έχει η εκτίμηση της απόπτωσης (κυτταρομετρία ροής και άλλες μέθοδοι) διότι αυτή αποτελεί μηχανισμό αντοχής στα χημειοθεραπευτικά. Έτσι η αυξημένη έκφραση του bc-12 (γονιδιακό προϊόν ελέγχου απόπτωσης) στην Β-οξεία λευχαιμία αποτελεί εύρημα κακής πρόγνωσης, διότι σημαίνει αναστολή της απομάκρυνσης των βλαστών μέσω της λειτουργίας της απόπτωσης. Προσέγγιση του καρκινοπαθούς Στη σύγχρονη θεώρηση του φαινομένου «καρκίνος» πιστεύεται ότι ψυχολογικοί και κοινωνικοί παράγοντες διαδραματίζουν παθογενετικά κρίσιμο ρόλο για την εμφάνιση και εξέλιξη του καρκίνου. Στατιστικές δείχνουν ότι τα τυπικά ψυχιατρικά προβλήματα που συχνότερα βρίσκονται στους καρκινοπαθείς είναι η κατάθλιψη, το άγχος, η επιθετικότητα, οι αυτοκτονικές σκέψεις και τα οργανικά ψυχοσύνδρομα. Οι περισσότεροι βιώνουν για μικρό διάστημα αρχικά άρνηση ή απελπισία, συνοδευόμενη από έντονο στρες με στοιχεία άγχους, αϋπνίας, ανορεξίας και ευερεθιστότητας. Τέτοιες διαταραχές χαρακτηρίζονται ως διατα­ ραχές προσαρμογής με συνοδό κατάθλιψη και άγχος. Βέβαια, η κατάθλιψη είναι νοσηρή κατάσταση θεραπεύσιμη και δεν είναι φυσιολογικό φαινόμενο στους πάσχοντες από κακοήθεις νεοπλασίες. Σε κάθε περίπτωση τα συμπτώματα του αρρώστου πρέπει να διερευνώνται, έτσι ώστε να εντοπίζεται εάν οφείλονται στην κατάθλιψη, στη νόσο ή στη θεραπεία. Διάφορες καταστάσεις που συνδέονται με τους καρκινοπαθείς μπορεί να τους οδηγούν σε κατάθλιψη, όπως ο αφόρητος πόνος, οι μεταβολικές διαταραχές (π.χ. μείωση Β12 ή φυλλικού οξέος, αναιμία, ηλεκτρολυτικές διαταραχές κ.λπ.), οι ενδοκρινικές διαταραχές (π.χ. ανεπάρκεια επινεφριδίων, θυρεοειδοπάθειες κ.λπ.) και φάρμακα (κορτιζόνη, ιντερφερόνη, μεθυλ-dopa, προπρανολόλη, ιντερλευκίνη, αμφοτερικίνη Β, χημειοθεραπευτικά όπως η βινκριστίνη και η βιμπλαστίνη κ.λπ.). Ο κίνδυνος της αυτοκτονίας είναι υπαρκτός, ιδιαίτερα εάν ο άρρωστος πιστεύει ότι ο πόνος είναι ανεξέλεγκτος και η αναμενόμενη ανακούφιση αργεί να επιτευχθεί, ενώ παράλληλα υπάρχει αϋπνία, άγχος (η αντιδραστική μορφή άγχους είναι η συχνότερη) κ.ά., που ως προδιαθεσικοί παράγοντες πρέπει να αντιμετωπίζονται άμεσα. Ατομική ή ομαδική ψυχοθεραπεία θα μπορούσε να είναι χρήσιμη. Σε καταστάσεις μείζονος καταθλιπτικού συνδρόμου ή σοβαρών διαταραχών προσαρμογής με κατάθλιψη, τα αντικαταθλιπτικά φάρμακα πρέπει να συνδυάζονται με ψυχοθεραπευτική παρέμβαση για καλύτερο αποτέλεσμα. Μπορεί να

Νεοπλασίες

245

χρησιμοποιηθούν η αμιτρυπτιλίνη, η τραζοδόνη, η μιρταζαπίνη, η νεφαζοδόνη κ.ά. Τα δύο τελευταία πλεονεκτούν καθότι αναστέλλουν το αντανακλαστικό του εμέτου και δεν προκαλούν σεξουαλική δυσλειτουργία, αφού το άτομο είναι εκείνο που συνολικά απαιτείται να θεραπευθεί και όχι η νόσος. Για το άγχος μπορεί να χορηγηθούν βενζοδιαζεπίνες με βραχύ χρόνο ημιζωής. Η αλπραζολάμη ενδείκνυται σε ασθενείς με δυσκολία στην κατάποση επειδή απορροφάται υπογλωσσίως. Η κλοναζεπάμη έχει μακρό χρόνο ημιζωής, αντιεπιληπτικές ιδιότητες και έχει ένδειξη σε περιστατικά με πανικό και διαταραχές ύπνου. Στις παρενέργειες των βενζοδιαζεπινών περιλαμβάνονται υπνηλία, σύγχυση, κινητική ασυνταξία και αναπνευστική καταστολή η οποία προκαλείται συχνά από συγχορήγηση και άλλων φαρμάκων (π.χ. αντιεμετικά, αντικαταθλιπτικά). Προς αποφυγή αυτής της παρενέργειας ο κατευνασμός του καρκινοπαθούς επιτυγχάνεται με χαμηλές δόσεις υδροξυζίνης (ή και χλωροπρομαζίνης). Ο καρκίνος, εκτός των άλλων, δημιουργεί μία εντονότατη ψυχοσωματική κρίση στον άρρωστο. Συχνά νιώθει αβοήθητος και διστάζει να εκφράσει την αγωνία του για να μην επιβαρύνει τους οικείους του, γεγονός που αυξάνει τη μοναξιά του, ενώ άλλες φορές κλονίζεται το αίσθημα αυτοεκτίμησης και αισθάνεται ότι παίρνονται αποφάσεις ερήμην του. Η επιστημονική έρευνα έχει δείξει ότι η πρόγνωση είναι ευνοϊκότερη σε καρκινοπαθείς που μετέχουν στις θεραπευτικές αποφάσεις και στο πρόγραμμα περίθαλψής τους, συγκριτικά με ομοιοπαθείς τους που παραδίδονται άβουλα στην ιατρική αυθεντία. Ένας τρόπος για να πεισθεί ο άρρωστος να συνεργασθεί, είναι να του επιτραπεί να εκφράσει γνώμη, να εκφράσει ερωτηματικά και να λάβει τις κατάλληλες απαντήσεις με τον δέοντα τρόπο. Σημαντικό και αναγκαίο είναι να γνωρίζει ότι ο ίδιος μπορεί να αρνηθεί την προτεινόμενη θεραπεία, αλλά ότι και όποιες τυχόν άσχετες εναλλακτικές θεραπείες προτείνονται (π.χ. μέσω αυθυποβολής - βότανα, κ.λπ.) μπορεί να βελτιώνουν πιθανώς την ευεξία πρόσκαιρα, είναι όμως σίγουρα επιβλαβείς. Ο άρρωστος πρέπει να έχει εμπιστοσύνη προς τον θεραπευτή και αυτός με κατάλληλο τρόπο (εξατομικευμένο) προσέγγισης, πρέπει να τον βοηθήσει να βελτιώσει τους προσαρμοστικούς μηχανισμούς του σε όλα τα επίπεδα, δηλαδή βιολογικό, ψυχολογικό και κοινωνικό επίπεδο. Από κοινού λοιπόν, με αμοιβαίο σεβασμό, πρέπει να συνεργάζονται αποδοτικά, έτσι ώστε να κυριαρχεί η αισιοδοξία η οποία ποικιλοτρόπως ωφελεί, ενώ ακόμη φαίνεται ότι ενισχύει και τις ανοσολογικές λειτουργίες του πάσχοντα (μετρήσεις TNF, κ.λπ.). ανοσολογια του καρκινου Ιδιαίτερη σημασία για την αποτελεσματικότερη αντιμετώπιση των κακοήθων νεοπλασιών έχει η εντυπωσιακή πρόοδος στον τομέα της ανοσολογίας του καρκίνου.

246

Νοσολογία - Παθολογία

Η επιστημονική έρευνα έχει αποδείξει ότι όλα σχεδόν τα στοιχεία των ανοσολογικών διαδικασιών, συμβάλλουν στην άμυνα κατά του καρκίνου και ανάλογα με την αντιγονικότητα των καρκινικών κυττάρων δραστηριοποιούνται δύο ειδών μηχανισμοί: α) ειδικοί εκτελεστικοί μηχανισμοί, και β) μη ειδικοί μηχανισμοί. Στην 1η περίπτωση χαρακτηριστικό είναι η αυξημένη αντιγονικότητα των καρκινικών κυττάρων, ενώ στη 2η περίπτωση, λόγω αλλοιωμένης (ελλιπούς) αντιγονικότητάς τους, τα μεταλλαγμένα κύτταρα δεν είναι δυνατό να αναγνωρισθούν από τα Τ-λεμφοκύτταρα. Σημειώνεται ότι, όταν τα καρκινικά κύτταρα εμφανίζουν αυξημένη (ποσοτικά) αντιγονικότητα «αναγνωρίζονται» και ακολούθως καταστρέφονται από κύτταρα του ανοσολογικού συστήματος (με ειδικούς μηχανισμούς). Όταν όμως έχουν αλλοιωμένη αντιγονικότητα (ελλιπή έκφραση καρκινικών αντιγόνων) δεν «αναγνωρίζονται» από το ανοσολογικό σύστημα και αναπτύσσονται ανεπηρέαστα και ανεξέλεγκτα, αφού οι υπάρχοντες μη ειδικοί μηχανισμοί δεν επαρκούν για την καταστροφή των καρκινικών αυτών κυττάρων, με συνέπεια οργανικές βλάβες. Το είδος των ανοσολογικών μηχανισμών, η ένταση και η «αμυντική επιθετικότητά» τους κατά του καρκίνου, καθορίζεται από την ποσοτική παράμετρο των καρκινικών αντιγόνων. Είναι γνωστό ότι στα διάφορα μοντέλα καρκινογένεσης εμπλέκονται διάφοροι παράγοντες, όπως ογκογόνοι ιοί, αυξητικοί παράγοντες και ογκογονίδια που παίζουν ρόλο (όχι πάντοτε διευκρινισμένο) στην έναρξη, την προώθηση και την εξέλιξη ενός φυσιολογικού ιστού σε καρκινικό. Έτσι η ενσωμάτωση του DNA ενός ογκογόνου ιού σε χρωμόσωμα του προσβληθέντος οργανισμού προκαλεί ανωμαλίες σε μερικά γειτονικά γονίδια που είναι υπεύθυνα για τη ρύθμιση του πολλαπλασιασμού. Άλλοτε πάλι ορισμένες ογκοπρωτεΐνες, DNA ιών, στοχεύουν στις κατασταλτικές πρωτεΐνες των όγκων, όπως η p53 πρωτεΐνη που παράγεται από γονίδιο το οποίο συχνά υπόκειται σε μεταλλάξεις σε κακοήθεις εξεργασίες. Βλ. σελ. 223. Στην περίπτωση του καρκίνου του ήπατος που σχετίζεται με χρόνια λοίμωξη από ιό Β (HBV), ο τρόπος της καρκινογένεσης σε μοριακό επίπεδο, φαίνεται να είναι πολλαπλός και σύνθετος. Η ενσωμάτωση του HBV-DNA στο γονιδίωμα των κακοήθων κυττάρων προφανώς είναι προϋπόθεση για σειρά διεργασιών που οδηγούν στην καρκινογένεση (π.χ. απευθείας ενεργοποίηση κυτταρικών πρωτοογκογονιδίων, κ.ά.). Βέβαια, οι συνέπειες ενός τέτοιου φαινομένου εξαρτώνται από τη θέση ενσωμάτωσης στα χρωμοσώματα του πυρήνα, αλλά και πιθανώς από τη συνύπαρξη και άλλων παραγόντων, όπως η μεγάλη ηλικία, το κάπνισμα, ο αλκοολισμός, κ.λπ. Ο όρος «αυξητικοί παράγοντες» αναφέρεται σε μία κατηγορία πρωτεϊνών που διεγείρουν τον κυτταρικό πολλαπλασιασμό και η μιτογόνος δράση των οποίων είναι αποτέλεσμα επίδρασής τους σε αντίστοιχους υποδοχείς της κυτταρικής μεμβράνης, με επακόλουθο να φθάνει το μιτογόνο ερέθισμα στον πυρήνα μέσω ορισμένων αντιδράσεων μέσα στο κυτταρόπλασμα. Έτσι, γίνεται

Νεοπλασίες

247

η μεταγραφή των γονιδίων που είναι υπεύθυνα για τη ρύθμιση του αναδιπλασιασμού του DNA και τελικώς προκύπτει η διαίρεση του κυττάρου. Ενδιαφέρον είναι ότι τα φυσιολογικά κύτταρα φέρουν στο γένωμά τους ορισμένα γονίδια που λέγονται πρωτοογκογονίδια. Αυτά σχετίζονται με τη φυσιολογική κυτταρική ανάπτυξη και τον πολλαπλασιασμό. Όταν τα πρωτοογκογονίδια ενεργοποιηθούν, μετατρέπονται στις ενεργοποιημένες μορφές τους, δηλαδή τα κυτταρικά ογκογονίδια. Τα ογκογονίδια αυτά προκαλούν ανεξέλεγκτο κυτταρικό πολλαπλασιασμό και τελικά νεοπλασματική μεταμόρφωση. Σημειώνεται ότι ενεργοποίηση των κυτταρικών πρωτοογκογονιδίων μπορεί να γίνει από ιούς και φυσικά ή χημικά καρκινογόνα. Μία άλλη κατηγορία γονιδίων είναι τα ογκοκατασταλτικά γονίδια (π.χ. γονίδιο p53) που αποσκοπούν στην καταστολή του κυτταρικού πολλαπλασιασμού ή στην απόπτωση. Απενεργοποίηση των τελευταίων αυτών γονιδίων προφανώς συνεπάγεται και πάλι ανεξέλεγκτο πολλαπλασιασμό που οδηγεί σε καρκίνο. Βλ. σελ. 223. Είναι γνωστό σήμερα, ότι οι RNA ιοί (ρετροϊοί) φέρουν ογκογονίδια και αφού μετατρέψουν το RNA τους σε DNA (με τη μεσολάβηση της ανάστροφης τρανσκριπτάσης) το ενσωματώνουν στο κυτταρικό γένωμα, προκαλώντας έτσι την υπερέκφραση και ενεργοποίηση των πρωτοογκογονιδίων. Αντιθέτως, οι DNA ιοί, ενσωματώνουν το γένωμά τους απευθείας στο κυτταρικό DNA. Έτσι τα πρωτοογκογονίδια (ογκογονίδια) κωδικοποιούν πλήθος μορίων απαραίτητων για τον πολλαπλασιασμό των καρκινικών κυττάρων, όπως οι αυξητικοί παράγοντες και οι υποδοχείς τους. Γνωστοί είναι ο αυξητικός παράγοντας PDGF (Platelet Derived Growth Factor), ο EGF (Epidermal Growth Factor), o TGF (Transforming Growth Factor) που διακρίνεται σε TGF-α και TGF-β (αυξητικοί παράγοντες μετατροπής) και η ύπαρξη υποδοχέων του επιδερμικού αυξητικού παράγοντα (EGF Receptor) που είναι ενδεικτική για πολλά καρκινώματα, όπως π.χ. ωοθηκών, τραχήλου μήτρας και γλοιωμάτων εγκεφάλου. Από μετάλλαξη (του ογκογονιδίου V-ErbB) προκύπτει μία μορφή του EGFR, μικρότερου μεγέθους, που αποτελεί ειδικό επιφανειακό καρκινικό δείκτη σε γλοιώματα εγκεφάλου. Στα πλαίσια μιας φυσιολογικής αντικαρκινικής ανοσιακής απόκρισης έχει αποδειχθεί η δράση των Τ-λεμφοκυττάρων στην άμυνα κατά του καρκίνου. Επίσης τα ΝΚ cells (φυσικά φονικά κύτταρα – Natural Killer cells) είναι πολύ σημαντικά στην προσπάθεια του οργανισμού κατά του καρκίνου (φυλογενετικά βρίσκονται μεταξύ μακροφάγων και Τ-λεμφοκυττάρων), αφού εκκρίνουν (και διεγείρονται) ιντερλευκίνη 2, ιντερφερόνη γ και παράγοντα νέκρωσης των όγκων, δηλαδή TNF. Αν και η ειδική τοξικότητά τους για τα καρκινικά κύτταρα δεν έχει πλήρως διευκρινισθεί, εντούτοις φαίνεται ότι αναγνωρίζουν τα νεοπλασματικά κύτταρα είτε έμμεσα (μέσω αντινεοπλασματικών αντισωμάτων), είτε μέσω υποδοχέων τρανσφερίνης. Τα ΝΚ cells δεν φαγοκυτταρώνουν, αλλά στην περιοχή του όγκου καταφθάνουν αντικαρκινικά μακροφάγα (χημειοτακτικώς) και

248

Νοσολογία - Παθολογία

αφού ενεργοποιηθούν κατάλληλα (από TNF, IFN-γ κ.ά.) και προσκολληθούν στα καρκινικά κύτταρα, τα καταστρέφουν. Η ιντερλευκίνη-2 (IL-2) έχει θέση στην αντικαρκινική θεραπεία (μόνη της ή σε συνδυασμό με άλλα φάρμακα) αφού διεγείρει την ανάπτυξη και διαφοροποίηση των ενεργοποιημένων Τ και Β λεμφοκυττάρων, ενεργοποιεί τα κυτταροτοξικά Τ-λεμφοκύτταρα και τα φυσικά φονικά κύτταρα (ΝΚ), αυξάνει την έκκριση άλλων κυτοκινών (IFN-γ, IL-2, IL-6, TNF) και, τέλος, μπορεί να προκαλέσει κυτταροτοξικότητα που δεν περιορίζεται στο μείζον σύστημα ιστοσυμβατότητας (MHC) κατά όγκων στόχων που εμφανίζουν ανθεκτικότητα στα ΝΚ κύτταρα, ένα φαινόμενο που ονομάσθηκε «φαινόμενο ενεργοποιημένων από τις λεμφοκίνες κυτταροκτόνων κυττάρων» (Lymphokine Activated Killer – LAK cells).

H IL-2 κυρίως σε συνδυασμό με IFNα και κυτταροτοξικά φάρμακα δείχνει ιδιαίτερα αποτελεσματική στη θεραπεία μερικών όγκων. Συνεχώς δοκιμάζονται νέες θεραπευτικές χρήσεις των ιντερλευκινών, όπως π.χ. η χορήγηση IL-1 ως υποβοηθητικού παράγοντα ενίσχυσης της αντινεοπλασματικής ανοσίας ή περιεγχειρητική χορήγηση της IL-2 για εξουδετέρωση της ανοσοκαταστολής από την εγχείρηση κ.ο.κ. Αντικείμενο μεγάλου ενδιαφέροντος είναι σήμερα οι ιντερφερόνες, που πέραν της γνωστής αντι-ιικής δράσης, εμφανίζουν άμεση αντινεοπλασματική δράση και σήμερα έχουν ταυτοποιηθεί τρία είδη ανθρώπινης ιντερφερόνης (IFN), η α, β, γ. Η IFN-γ αποτελεί κεντρικό ρυθμιστή τόσο της μη ειδικής φλεγμονής, όσο και της ειδικής ανοσιακής απάντησης. Παράγεται από τα CD4+ Τ-κύτταρα που εκκρίνουν IL-2 και από όλα σχεδόν τα CD8+ Τ-κύτταρα. Η IFN-γ είναι ο κυριότερος ενεργοποιητής των μακροφάγων συνεργικά με τη δράση της IFN-β και του GM-CSF. Επίσης είναι ενεργοποιητής των ενδοθηλιακών κυττάρων και αφενός προάγει την προσκόλληση των CD+ Τ-κυττάρων στο ενδοθήλιο και αφετέρου επιδρά με τρόπο που διευκολύνει την εξαγγείωση των λεμφοκυττάρων και την παραγωγή από τα ενδοθηλιακά κύτταρα, παραγόντων της εναλλακτικής οδού του συμπληρώματος. Στη θεραπευτική του καρκίνου έχουν χρησιμοποιηθεί (εναλλακτική – δεύτερης γραμμής θεραπεία) και τα μονοκλωνικά αντισώματα (Μ.Α.) με στόχο την εκλεκτική εντόπιση και καταστροφή των καρκινικών κυττάρων. Οι θεραπευτικές προσπάθειες γίνονται είτε με τα λεγόμενα «οπλισμένα» μονοκλωνικά αντισώματα (δίνεται έμφαση στα, οπλισμένα με ραδιενέργεια, ισότοπα αντισωμάτων), είτε με τα ασύζευκτα Μ.Α., με στόχο την κινητοποίηση δραστικών ανοσολογικών μηχανισμών από το ίδιο το αντίσωμα. Πρόσφατα στις αντικαρκινικές θεραπείες τείνει να συμπεριληφθεί η καταστροφή των καρκινικών κυττάρων με τη διακοπή της αιμάτωσής τους. Έτσι επιχειρείται είτε η πρόληψη της αγγειογένεσης, που είναι απαραίτητη για την ανάπτυξη του όγκου, είτε η αδρανοποίηση των ήδη υπαρχόντων αγγείων.

Νεοπλασίες

249

Δηλαδή η έρευνα στρέφεται σε αντιαγγειογόνους και σε αντιαγγειακούς παράγοντες. Μία ουσία, η ενδοστατίνη, αναστέλλει στα ζώα τη δημιουργία νέων αγγείων, οπότε οι όγκοι ρικνούνται. Βλ. σελ. 235. Αξιοσημείωτο είναι το γεγονός ότι από τις αρχές του αιώνα άρχισε η χρήση εμβολίων στη θεραπεία του καρκίνου. Αντίθετα με τις λοιμώξεις, τα εμβόλια στον καρκίνο χορηγούνται μετά την εκδήλωση της νόσου και όχι πριν την ανάπτυξη του όγκου (ενεργητική ανοσοθεραπεία). Έτσι επιχειρείται υπερνίκηση της ανοσοκαταστολής που προκαλείται από παράγοντες του όγκου, διέγερση της ειδικής ανοσίας που θα φονεύει τα καρκινικά κύτταρα, αύξηση της ανοσογονικότητας των συνοδευτικών του όγκου αντιγόνων κ.ά. Στα κακοήθη νοσήματα του αίματος, η θεραπευτική προσέγγιση με μετα­ μόσχευση μυελού των οστών (I.V. έγχυση) ολοένα επεκτείνεται. Τρεις πηγές προγονικών αιμοποιητικών κυττάρων (μετάγγιση >2x108 εμπύρηνων κυττάρων) χρησιμοποιούνται για τη μεταμόσχευση: 1) μυελός από συγγενή δότη (δίδυμο αδερφό), 2) αλλογενής μεταμόσχευση από συμβατό ως προς το μείζον σύστημα ιστοσυμβατότητας (MHC) δότη, και 3) αυτόλογα προγονικά αιμοποιητικά κύτταρα από τον ασθενή (μυελός, περιφερικό αίμα). Με την αυτόλογη μεταμόσχευση μυελού, αφενός δεν χρειάζεται συμβατός δότης (παράκαμψη προβλήματος) και αφετέρου οι ανοσολογικές επιπλοκές είναι σπανιότερες και μικρότερης διάρκειας. Ο Paget από το 1889 διερωτάτο «τι είναι αυτό που καθορίζει ποια όργανα θα πάσχουν στην περίπτωση ενός διάσπαρτου καρκίνου». Ο Coman το 1944, διατύπωσε τη θεωρία με βάση την οποία υπάρχουν προσκολλητικές δυνάμεις που συγκρατούν τα καρκινικά κύτταρα μεταξύ τους, η ελάττωση των οποίων επιτρέπει στα κύτταρα να αποκολληθούν και να μετεγκατασταθούν σε άλλο όργανο, ελκόμενα εκεί επίσης από άλλες τέτοιες δυνάμεις (σχηματισμός μεταστατικών εστιών). Η διαδικασία της κυτταρικής προσκόλλησης και τα υπεύθυνα γι' αυτήν μόρια ενδιαφέρουν όλο και εντονότερα τους ερευνητές, διότι αφενός αυτά παίζουν ρόλο στη διήθηση και μετάσταση των καρκινικών κυττάρων και αφετέρου ορισμένα από αυτά έχουν κατασταλτικό ρόλο στην καρκινογένεση. Σήμερα είναι γνωστό ότι τα μόρια προσκόλλησης κατανέμονται σε πέντε γνωστές οικογένειες υποδοχέων. Είναι οι ιντεγκρίνες, οι καντερίνες, η γο­ νιδιακή υπεροικογένεια ανοσοσφαιρινών (NCAM, VCAM, CEA, DCC) οι σελεκτίνες και το CD44. Από ανοσολογικής πλευράς, συμμετέχουν σε όλες τις διεργασίες που παρεμβάλλεται διακυτταρική επαφή, ενώ σημαντική λειτουργία των μορίων προσκόλλησης σχετίζεται με την αλληλεπίδραση των κυττάρων του αίματος με το αγγειακό ενδοθήλιο. Γενικώς, η προσκόλληση των κυκλοφορούντων κυττάρων, τόσο μεταξύ τους, όσο και με το ενδοθήλιο, εξελίσσεται σε τέσσερις φάσεις. Στην τελική φάση η προσκόλληση ολοκληρώνεται με τη διαβίβαση σημάτων προς το εσωτερικό του κυττάρου (outside-in signalling), που έχουν ως αποτέλεσμα τη διαφοροποίηση και την ενεργοποίηση του τε-

250

Νοσολογία - Παθολογία

λευταίου. Οι σελεκτίνες είναι ομάδα τριών ομολόγων πρωτεϊνών (L-σελεκτίνη, Ρ-σελεκτίνη, Ε-σελεκτίνη). Οι ιντεγκρίνες είναι μόρια με α και β αλυσίδα (είναι περίπου 20). Κλινικώς, τα μόρια προσκόλλησης μπορεί να αποτελέσουν εκλεκτικούς δείκτες ορισμένων νεοπλασιών, αλλά και να διευκολύνουν τη χρήση μονοκλωνικών αντισωμάτων που συνεζευγμένα με φάρμακο ή ραδιοϊσότοπα μπορούν να εξυπηρετήσουν διαγνωστικούς, προγνωστικούς και θεραπευτικούς στόχους. Γενικώς, στο όλο αίνιγμα της καρκινικής συμπεριφοράς, εκτός από τα παραπάνω μόρια, ίσως έχουν ρόλο και οι λεγόμενες «addressins» (διευθυνσιογόνες ουσίες) εμπλεκόμενες στον κύκλο όγκος - θέση εγκατάστασης - θέση μετάστασης. Με βάση παρατηρήσεις έχει διατυπωθεί η υπόθεση «σπόρος και χώμα» («seed and soil») που αναφέρεται στη διαδικασία της μετάστασης του καρκίνου. Πολύς λόγος γίνεται και πολλές ελπίδες βασίζονται στη λεγόμενη «γονι­ διακή θεραπεία», η οποία συνεχώς βελτιώνεται και τείνει να καθιερωθεί ως σημαντική νέα θεραπευτική τακτική, τόσο στον καρκίνο, όσο και σε άλλες νόσους, όπως η κυστική ίνωση, η νόσος Parkinson, η νόσος Alzheimer, η μυϊκή δυστροφία κ.ά. Η ανθρώπινη γονιδιακή θεραπεία, έχει ξεπεράσει τα αρχικά εμπόδια και σταδιακά έχει γίνει ευρύτατα αποδεκτή, παρ' όλο που εκκρεμούν ακόμα διάφορα θέματα τεχνικά ή ηθικοδεοντολογικά. Η εφαρμογή της θεραπείας αυτής στοχεύει στη διόρθωση γενετικής βλάβης. Η διόρθωση αυτή επιχειρείται μέσω: 1) εισαγωγής στα κατάλληλα κύτταρα, ενός εξωγενούς φυσιολογικού γονιδίου, υποκαθιστώντας το παθολογικό γονίδιο που ευθύνεται για τη νόσο, και 2) αντικατάστασης ενός παθολογικού γονιδίου με ένα φυσιολογικό αλληλόμορφο γονίδιο ή διόρθωση της μεταλλαγής του σε τμήμα του γονιδίου, σε ικανό αριθμό καταλλήλων κυττάρων-στόχων (με τη μέθοδο του ομόλογου ανασυνδυασμού ή της αδρανοποίησης γονιδίων ευθυνόμενων για τη νόσο). Βασικό πρόβλημα εφαρμογής της γονιδιακής θεραπείας είναι η μέθοδος (τρόπος) της γονιδιακής μεταφοράς, ώστε να έχει αποτελέσματα. Οι τεχνικές μεταφοράς του θεραπευτικού γονιδίου στα κύτταρα στόχους στηρίζονται είτε σε φυσικοχημικές μεθόδους, είτε σε βιολογικές μεθόδους, που κατά κανόνα αφορούν ιογενείς φορείς (ρετροϊοί, αδενοϊοί, αδενο-συνδεόμενοι ιοί, ιοί απλού έρπητα, HIV), είτε σε διάφορες εναλλακτικές μεθόδους (π.χ. ριβοένζυμα, ομόλογος ανασυνδυασμός, ολιγονουκλεοτίδια). Οι μη ιογενείς προσπελάσεις είναι εναλλακτικές προσπελάσεις γονιδιακής μεταφοράς και η αποτελεσματικότητα της διαμόλυνσης του DNA είναι πολύ χαμηλή και εξαρτάται από πολλούς παράγοντες. Οι φυσικοχημικές μέθοδοι εφαρμόζονται για τη μεταφορά γονιδίων in vitro και πρέπει να αφαιρεθούν κύτταρα από ιστούς, τα οποία αφού τροποποιηθούν γενετικά εκτός του οργανισμού (ex vivo), να επιστραφούν στον ασθενή,

Νεοπλασίες

251

με σκοπό να ενσωματωθούν και να μακροβιώσουν, όπως π.χ. τα αρχέγονα κύτταρα του αιμοποιητικού ιστού. Για τις ιογενείς προσπελάσεις έχει αναπτυχθεί σημαντικός αριθμός ιογενών φορέων (τροποποιημένοι φορείς), αλλά κανείς δεν είναι ιδανικός. Οι φορείς ρετροϊών καθίστανται ανίκανοι για παραγωγική λοίμωξη, ενώ αφήνεται να διατηρούν την ικανότητα για ενσωμάτωση και συσκευασία, ώστε να προκύψει θεραπευτικός ιός με κατάλληλη διαδικασία, ο οποίος στερείται ιογενών γονιδίων και αποκλείεται η αναδημιουργία μολυσματικού ρετροϊού. Οι φορείς αδενοϊών αφενός μπορούν να διαμολύνουν τους περισσότερους ιστούς και αφετέρου πλεονεκτούν αφού χορηγούνται με αεροζόλ. Οι φορείς απλού έρπητα βρίσκονται υπό ανάπτυξη για θεραπεία νευρολογικών παθήσεων (π.χ. Parkinson, Alzheimer) αφού τροποποιηθούν γενετικά για εξασθένηση της λοιμογόνου δράσης στον άνθρωπο. Μελλοντικά θα χρησιμοποιηθούν και για επίκτητα νευρολογικά νοσήματα όπως τραύματα νεύρων και νευραλγίες. κυτταρικοσ κυκλοσ Ο όρος κυτταρικός κύκλος δηλώνει τις 4 διαδοχικές φάσεις του κυτταρικού πολλαπλασιασμού από τη μία μίτωση στην άλλη. Το καινούριο κύτταρο, αμέσως μετά τη συμπλήρωση της μίτωσης, μπαίνει στη φάση G1 (δηλαδή περιέχει διπλοειδικό αριθμό χρωματοσωμάτων) και έχει ετοιμότητα για σύνθεση DNA. Ακολουθεί η φάση S (κατ' αυτήν η ποσότητα του DNA του κυττάρου διπλασιάζεται) και μόλις ολοκληρωθεί ο διπλασιασμός του DNA, το κύτταρο μπαίνει στη φάση G2, την οποία ταχέως ακολουθεί η φάση Μ (μίτωση) και πραγματοποιείται ο διπλασιασμός του κυττάρου. Τα περισσότερα καρκινικά κύτταρα βρίσκονται σε αδρανή φάση (φάση G0) από την οποία όμως ξαφνικά και ανεξήγητα μπορεί να μεταπηδήσουν στη φάση G1 και να ακολουθήσουν τη διαδικασία του κυτταρικού κύκλου (φαινόμενο αναζοπύρωσης όγκου και εμφάνιση μεταστάσεων μετά από πολύ χρόνο από την αρχική θεραπεία). Μετά από κάθε κύκλο χημειοθεραπείας καταστρέφεται το ίδιο ποσοστό και όχι ο ίδιος αριθμός νεοπλασματικών κυττάρων (λογαριθμικός θάνατος).

252

Νοσολογία - Παθολογία

Νεοπλασίες

253

254

Νοσολογία - Παθολογία

Νεοπλασίες

255

256

Νοσολογία - Παθολογία

Νεοπλασίες

257

258

Νοσολογία - Παθολογία

Νεοπλασίες

ΦΥΛΛΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ ΚΑΙ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ

259

260

Νοσολογία - Παθολογία

Νεοπλασίες

261

262

Νοσολογία - Παθολογία

(Πιθανές διαγνώσεις)

Διάγραμμα νοσηλείας (υπόδειγμα)

Νεοπλασίες 263

βιβλιογραφια 1. CURRENT MEDICAL Diagnosis and Treatment - Lange - Mc Graw Hill,

2002.

2. Modern Medicine - A Textbook for Students (Σύγχρονη Παθολογία). Ed. Alan E. Read et al και Ιατρικές Εκδόσεις Λίτσας.

3. Manual Θεραπευτικής - 29η έκδοση - Carey et al. Ιατρικές Εκδόσεις Λίτσας, 2000.

4. Κλινικό Ηλεκτροκαρδιογράφημα - A. Goldberger. Ιατρικές Εκδόσεις Λίτσας, 1999.

5. Κλινική Εξέταση - Epstein et al. Ιατρικές Εκδόσεις Λίτσας, 2000.

6. Οδηγός για Κλινική Εξέταση - B. Bates - 2η έκδοση. Ιατρικές Εκδόσεις Λίτσας.

7. ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ: Θεραπευτική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών. Συντον. Καθ. Σ. Σταματελόπουλος. Εκδ. Παρισιάνου, 2001.

8. Ιατροφαρμακευτικός Οδηγός. Ιατρικές Εκδόσεις Λίτσας, 2001.

9. Interpretation of Diagnostic Tests - J. Wallach, 2001.

10. Oxford Handbook of Clinical Medicine - R. Hope et al. Ιατρικές Εκδόσεις Λίτσας, 2002.

11. Harrison's Principles of Internal Medicine - Mc Graw Hill, 2001.

12. CECIL - Βασική Παθολογία. Ιατρικές Εκδόσεις Λίτσας, 2000.

13. DAVIDSON'S Principles and Practice of Medicine - C. Edwards et al, 2000.

14. Παθολογική Φυσιολογία - S. McPhea, Χ. Μουτσόπουλος. Ιατρικές Εκδόσεις Λίτσας, 2000.

15. Υγιεινή-Διατροφολογία - Δ. Χανιώτης, 2002.