Υγεία - Νόσος - Πρόληψη Τόμος 2

νοσολογια παθολογια φραγκισκοσ ι. χανιωτησ ΔΙΔΑΚΤΩΡ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΑΣ ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ - ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ ΤΑΚΤΙΚΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ - ΣΕΥΠ, ΤΕΙ - ΑΘΗΝΑΣ

ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ Ι. ΧΑΝΙΩΤΗΣ ΔΙΔΑΚΤΩΡ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΑΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ - ΙΑΤΡΟΣ ΔΗΜΟΣΙΑΣ ΥΓΕΙΑΣ

ΤΟΜΟΣ B΄

ιατρικές εκδόσεις Λίτσας

ISBN 960-372-056-9 SET

960-372-058-5 B´ τόμος

Copyright © 2002 ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΕΚΔΟΣΕΙΣ ΛΙΤΣΑΣ ΜΙΚΡΑΣ ΑΣΙΑΣ 70 – ΓΟΥΔH – 11527 ΑΘΗΝΑ – 210 7789753 – 210 7706549 Τα δικαιώματα της ελληνικής έκδοσης του παρόντος βιβλίου ανήκουν στον εκδοτικό οίκο «Λίτσας». ΑΠΑΓΟΡΕΥΕΤΑΙ η αναδημοσίευση, η αναπαραγωγή, ολική, μερική ή περιληπτική, η κατά παράφραση, ή διασκευή, απόδοση του περιεχομένου του βιβλίου με οποιονδήποτε τρόπο, μηχανικό, ηλεκτρονικό, φωτοτυπικό, ηχογράφησης ή άλλο, χωρίς προηγούμενη γραπτή άδεια του εκδότη. Νόμοι 238/1970, 4301/1979, Ν. 100/1975, Ν.Δ.

3565/1956 και 4254/1962 και κανόνες του Διεθνούς Δικαίου.

προλογοσ Το βιβλίο αυτό απευθύνεται κατ' αρχάς στους φοιτητές μας για να τους προσφέρει ολοκληρωμένη, περιεκτική, εύληπτη και σύγχρονη τη γνώση της Νοσολογίας-Παθολογίας, όπως απαιτούν οι ανάγκες των Ανωτάτων Ιδρυμάτων της Τριτοβάθμιας Εκπαίδευσης. Παράλληλα φιλοδοξεί να είναι χρήσιμο μεταπτυχιακό βοήθημα, γεγονός που το εγγυάται η γνώση, η πείρα των συγγραφέων και η πλούσια σύγχρονη βιβλιογραφία. Ο κόπος που καταβλήθηκε, προσδοκάται να μετατραπεί σε ανάλογο όφελος του αναγνώστη. «Ότι νεότερο», έχει περιληφθεί στις εικονογραφημένες σελίδες του και ιδιαίτερα στα θέματα των Καρδιαγγειακών, των Λοιμωδών και των Ανοσολογικών νοσημάτων, ενώ η Πρόληψη τονίζεται σε όλες τις διαστάσεις της. Έγινε προσπάθεια να τονισθούν τα σημαντικότερα και τα συχνότερο αναμενόμενα, και όχι η λανθασμένη προσήλωση στο εντυπωσιακό και σπάνιο. Για την επιτυχή εμφάνιση του συγγράμματος αυτού οφείλονται ευχαριστίες στις «Εκδόσεις Λίτσας». Δρ. Φ. ΧΑΝΙΩΤΗΣ Δρ. Δ. ΧΑΝΙΩΤΗΣ

περιεχομενα TOMOΣ Α' ΠΡΟΛΟΓΟΣ.................................................................................................................................................

ΜΕΡΟΣ Ι

ΥΓΕΙΑ - ΝΟΣΟΣ - ΠΡΟΛΗΨΗ - Εισαγωγικές έννοιες................................................................................. ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΟΥ ΑΡΡΩΣΤΟΥ - ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ - ΔΙΑΓΝΩΣΗ.......................................................... ΒΑΣΙΚΟΙ ΟΡΙΣΜΟΙ ΚΑΙ ΓΕΝΙΚΕΣ ΓΝΩΣΕΙΣ - ΦΛΕΓΜΟΝΗ....................................................................... ΚΥΤΤΑΡΙΚΟΣ ΘΑΝΑΤΟΣ (ΝΕΚΡΩΣΗ-ΑΠΟΠΤΩΣΗ).................................................................................. ΓΗΡΑΝΣΗ.................................................................................................................................................... ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΕ ΕΝΝΟΙΕΣ ΤΗΣ ΑΝΟΣΙΑΣ.................................................................................................... ΑΝΤΙΦΩΣΦΟΛΙΠΙΔΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ.......................................................................................................... ΝΟΣΟΣ KAWASAKI.................................................................................................................................... ΦΑΙΝΟΜΕΝΟ - ΝΟΣΟΣ RAYNAUD............................................................................................................ ΠΡΩΤΕΪΝΕΣ ΟΞΕΙΑΣ ΦΑΣΗΣ..................................................................................................................... ΜΙΤΟΧΟΝΔΡΙΑΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ..................................................................................................................

ΜΕΡΟΣ ΙΙ

ΛΟΙΜΩΔΗ ΝΟΣΗΜΑΤΑ - Γενικές γνώσεις.................................................................................................. ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΩΣ ΜΕΤΑΔΙΔΟΜΕΝΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ.......................................................................................... ΝΕΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ - PRIONS κ.λπ.............................................................................................................

AIDS............................................................................................................................................................ ΙΛΑΡΑ.......................................................................................................................................................... ΕΡΥΘΡΑ...................................................................................................................................................... ΠΑΡΩΤΙΤΙΔΑ............................................................................................................................................... ΑΝΕΜΕΥΛΟΓΙΑ........................................................................................................................................... ΠΟΛΙΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑ...................................................................................................................................... ΚΟΚΚΥΤΗΣ................................................................................................................................................. ΔΙΦΘΕΡΙΤΙΔΑ.............................................................................................................................................. ΤΕΤΑΝΟΣ.................................................................................................................................................... ΒΡΟΥΚΕΛΛΩΣΗ......................................................................................................................................... ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΕΣ............................................................................................................................................ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ............................................................................................................................................... ΣΑΛΜΟΝΕΛΛΩΣΕΙΣ................................................................................................................................... ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΙΚΕΣ ΚΑΙ ΣΤΑΦΥΛΟΚΟΚΚΙΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ................................................................... ΛΟΙΜΩΔΗΣ ΜΟΝΟΠΥΡΗΝΩΣΗ................................................................................................................. ΛΕΪΣΜΑΝΙΑΣΗ............................................................................................................................................ ΕΛΟΝΟΣΙΑ.................................................................................................................................................. ΤΟΞΟΠΛΑΣΜΩΣΗ...................................................................................................................................... ΛΙΣΤΕΡΙΩΣΗ............................................................................................................................................... ΛΕΠΤΟΣΠΕΙΡΩΣΗ...................................................................................................................................... ΑΝΘΡΑΚΑΣ................................................................................................................................................. ΠΥΡΕΤΟΣ Q................................................................................................................................................ ΧΟΛΕΡΑ...................................................................................................................................................... ΜΥΚΗΤΕΣ................................................................................................................................................... ΕΛΜΙΝΘΕΣ (ΣΚΩΛΗΚΕΣ)........................................................................................................................... ΕΜΒΟΛΙΑ.................................................................................................................................................... ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΤΑΞΙΔΙΩΤΩΝ........................................................................................................................... ΑΝΤΟΧΗ ΜΙΚΡΟΒΙΩΝ................................................................................................................................ ΛΟΙΜΩΔΗ ΑΙΤΙΑ ΚΑΙ ΚΑΡΚΙΝΟΣ................................................................................................................

ΜΕΡΟΣ ΙΙΙ

ΝΕΟΠΛΑΣΙΕΣ (Εισαγωγικές γνώσεις - Καρκίνος μαστού - Νεοπλασματικοί δείκτες)................................. ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΚΑΡΚΙΝΩΝ...................................................................................................................... ΠΟΝΟΣ - ΕΜΕΤΟΙ ΣΕ ΚΑΡΚΙΝΟ................................................................................................................ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΑ ΚΑΡΚΙΝΟΥ.......................................................................................................................... ΚΥΤΤΑΡΙΚΟΣ ΚΥΚΛΟΣ............................................................................................................................... ΠΙΝΑΚΕΣ ΔΗΛΩΣΗΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ............................................................................................................ ΦΥΛΛΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ ΚΑΙ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ........................................................................................................ ΔΙΑΓΡΑΜΜΑ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ..........................................................................................................................

iii

3 8 29 35 41 50 64 67 69 73 78

85 95 146 157 172 173 174 175 176 178 178 179 182 183 188 193 195 197 197 199 201 203 205 206 207 208 208 209 216 220 222 222

227 237 243 245 251 252 259 263

262 Περιεχόμενα vi Νοσολογία - Παθολογία TOMOΣ B' ΜΕΡΟΣ IV

ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΔΕΡΜΑΤΟΣ ........................................................................................................................... ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΥΝΗΘΩΝ ΔΕΡΜΑΤΟΠΑΘΕΙΩΝ.......................................................................... ΕΚΖΕΜΑ...................................................................................................................................................... ΨΩΡΑ.......................................................................................................................................................... ΦΘΕΙΡΙΑΣΗ................................................................................................................................................. ΜΥΚΗΤΙΑΣΕΙΣ............................................................................................................................................. ΔΕΡΜΑΤΟΠΑΘΕΙΕΣ ΠΟΥ ΟΦΕΙΛΟΝΤΑΙ ΣΕ ΚΟΚΚΟΥΣ............................................................................ ΔΕΡΜΑΤΟΠΑΘΕΙΕΣ ΠΟΥ ΟΦΕΙΛΟΝΤΑΙ ΣΕ ΙΟΥΣ..................................................................................... ΔΕΡΜΑΤΟΠΑΘΕΙΕΣ ΠΟΥ ΟΦΕΙΛΟΝΤΑΙ ΣΕ ΒΑΚΙΛΟΥΣ........................................................................... ΛΕΠΡΑ......................................................................................................................................................... ΨΩΡΙΑΣΗ.................................................................................................................................................... ΝΟΣΟΣ ΤΟΥ REITER.................................................................................................................................. ΡΟΔΟΧΡΟΥΣ ΠΙΤΥΡΙΑΣΗ.......................................................................................................................... ΠΕΜΦΙΞ...................................................................................................................................................... ΟΓΚΟΙ ΔΕΡΜΑΤΟΣ..................................................................................................................................... ΚΑΚΟΗΘΕΣ ΜΕΛΑΝΩΜΑ........................................................................................................................... ΟΝΥΧΙΕΣ..................................................................................................................................................... ΚΟΙΝΗ ΑΚΜΗ.............................................................................................................................................. ΡΟΔΟΧΡΟΥΣ ΑΚΜΗ................................................................................................................................... ΣΥΝΔΡΟΜΟ SWEET..................................................................................................................................

267 267 268 282 284 286 289 291 293 295 296 303 304 305 305 307 308 309 314 314

ΜΕΡΟΣ V ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΚΝΣ - Γενικά........................................................................................................................... ΑΓΓΕΙΑΚΑ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ........................................................................................................ ΝΟΣΟΣ ALZHEIMER..................................................................................................................................

PRION......................................................................................................................................................... ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΟΡΟΛΟΓΙΑΣ ΣΤΗΝ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΛΟΓΟΥ......................................................................... ΨΕΥΔΟΟΓΚΟΣ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ.....................................................................................................................

317 317 326 329 331 343

ΜΕΡΟΣ VI Α. ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΑΙΜΑΤΟΣ - Γενικές γνώσεις............................................................................................... ΑΝΑΙΜΙΕΣ................................................................................................................................................... ΣΙΔΗΡΟΠΕΝΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ.......................................................................................................................... ΜΕΓΑΛΟΒΛΑΣΤΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ..................................................................................................................... ΑΙΜΟΛΥΤΙΚΕΣ ΑΝΑΙΜΙΕΣ........................................................................................................................... ΔΙΑΧΥΤΗ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΠΗΞΗ................................................................................................................ ΑΠΛΑΣΤΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ................................................................................................................................. ΣΙΔΗΡΟΒΛΑΣΤΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ...................................................................................................................... ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ ΠΟΛΥΚΥΤΤΑΡΑΙΜΙΑ............................................................................................................... ΠΟΡΦΥΡΙΕΣ................................................................................................................................................ ΛΕΥΚΑ ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΑ - ΑΚΟΚΚΙΟΚΥΤΤΑΡΑΙΜΙΑ....................................................................................... ΛΕΥΧΑΙΜΙΕΣ............................................................................................................................................... ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ.............................................................................................................................................. ΠΟΛΛΑΠΛΟΥΝ ΜΥΕΛΩΜΑ........................................................................................................................ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑ............................................................................................................................................ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ................................................................................................................................................ ΑΙΜΟΦΙΛΙΑ Α............................................................................................................................................... ΟΜΑΔΕΣ ΑΙΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΜΕΤΑΓΓΙΣΕΙΣ...................................................................................................... ΠΛΑΣΜΑΦΑΙΡΕΣΗ...................................................................................................................................... Β. ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ - Γενικές γνώσεις........................................................ ΧΡΟΝΙΑ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΑ......................................................................................... ΒΡΟΓΧΙΚΟ ΑΣΘΜΑ..................................................................................................................................... ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΥΠΝΙΚΗΣ ΑΠΝΟΙΑΣ.............................................................................................................. ΣΥΝΔΡΟΜΟ ARDS..................................................................................................................................... ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΑ..................................................................................................................... ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ............................................................................................................................ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟ ΑΠΟΣΤΗΜΑ....................................................................................................................... ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ............................................................................................................................................... ΔΙΑΜΕΣΕΣ ΔΙΗΘΗΤΙΚΕΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΕΣ...................................................................................... ΑΤΕΛΕΚΤΑΣΙΑ............................................................................................................................................. ΒΡΟΓΧΕΚΤΑΣΙΑ.......................................................................................................................................... ΠΝΕΥΜΟΘΩΡΑΚΑΣ.................................................................................................................................... ΠΛΕΥΡΙΤΙΔΑ............................................................................................................................................... ΣΑΡΚΟΕΙΔΩΣΗ........................................................................................................................................... ΠΝΕΥΜΟΝΟΚΟΝΙΩΣΕΙΣ............................................................................................................................ ΚΥΣΤΕΙΣ-ΟΓΚΟΙ ΜΕΣΟΠΝΕΥΜΟΝΙΟΥ......................................................................................................

347 355 357 359 363 375 377 378 378 379 381 383 388 390 391 393 397 400 402 403 414 419 429 433 434 439 444 444 447 448 450 451 453 456 457 460

Νοσήματα Περιεχόμενα Δέρματος 263 vii ΜΕΡΟΣ VII

Α. ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ . ............................................................................................. ΠΕΠΤΙΚΟ ΕΛΚΟΣ....................................................................................................................................... ΓΑΣΤΡΟΟΙΣΟΦΑΓΙΚΗ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΙΚΗ ΝΟΣΟΣ....................................................................................... ΟΞΕΙΑ ΓΑΣΤΡΙΤΙΔΑ..................................................................................................................................... ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ................................................................................................................ ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΑ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ........................................................................................................ ΕΥΕΡΕΘΙΣΤΟ ΠΑΧΥ ΕΝΤΕΡΟ................................................................................................................... ΕΛΚΩΔΗΣ ΚΟΛΙΤΙΔΑ.................................................................................................................................. ΝΟΣΟΣ CROHN.......................................................................................................................................... ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΔΥΣΑΠΟΡΡΟΦΗΣΕΩΣ.......................................................................................................... ΚΙΡΡΩΣΗ ΗΠΑΤΟΣ..................................................................................................................................... ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ............................................................................................................... ΙΟΓΕΝΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ.................................................................................................................................. ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ............................................................................................................................. ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ....................................................................................................................... ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΟΚΗΛΗ................................................................................................................................. ΑΧΑΛΑΣΙΑ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ............................................................................................................................. ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ......................................................................................................................... ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΑ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ.................................................................................................................... ΕΙΛΕΟΣ....................................................................................................................................................... ΨΕΥΔΟΜΕΜΒΡΑΝΩΔΗΣ ΚΟΛΙΤΙΔΑ........................................................................................................... ΘΕΜΑΤΑ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ................................................................................................................................. Β. ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ................................................................................... ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ............................................................................................................................. ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΝΕΦΡΙΤΙΔΕΣ........................................................................................................................ ΝΕΦΡΩΣΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ.......................................................................................................................... ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ.............................................................................................................. ΠΥΕΛΟΝΕΦΡΙΤΙΔΕΣ.................................................................................................................................. ΟΥΡΟΛΙΘΙΑΣΗ............................................................................................................................................ ΟΓΚΟΙ ΝΕΦΡΟΥ......................................................................................................................................... ΟΓΚΟΙ ΟΥΡΟΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΕΩΣ................................................................................................................ ΠΟΛΥΚΥΣΤΙΚΟΙ ΝΕΦΡΟΙ........................................................................................................................... ΟΠΙΣΘΟΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΙΝΩΣΗ.................................................................................................................. ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ ΝΕΦΡΟΥ............................................................................................................................... ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ - ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ..................................................................................... ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ......................................................................................................................

465 465 480 482 482 486 487 489 490 491 495 500 503 515 516 517 518 518 519 519 521 521 531 532 535 536 537 539 541 543 543 544 544 545 545 546

TOMOΣ Γ' ΜΕΡΟΣ VIII Α. ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ - Όροι κλειδιά.......................................................................................... ΗΛΕΚΤΡΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ..................................................................................................................... ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ..................................................................................................................... ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΚΑΡΔΙΑΣ..................................................................................................... ΤΕΧΝΗΤΗ ΒΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗ ΚΑΡΔΙΑΣ - ΑΠΙΝΙΔΩΤΕΣ............................................................................ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ........................................................................................................................... ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΚΑΧΕΞΙΑ................................................................................................................................... ΧΡΟΝΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΚΑΡΔΙΑ................................................................................................................

SHOCK........................................................................................................................................................ ΚΑΡΔΙΟΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΑΚΟΠΗ - ΑΝΑΝΗΨΗ.................................................................................... ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ..................................................................................................................................

BYPASS...................................................................................................................................................... ΥΠΟΤΑΣΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ.......................................................................................................................... ΔΙΑΣΤΗΜΑ ΚΑΙ ΑΝΘΡΩΠΙΝΟΣ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ........................................................................................... ΑΡΡΥΘΜΙΕΣ................................................................................................................................................ ΠΑΡΟΞΥΣΜΙΚΗ ΥΠΕΡΚΟΙΛΙΑΚΗ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑ........................................................................................ ΠΤΕΡΥΓΙΣΜΟΣ ΤΩΝ ΚΟΛΠΩΝ................................................................................................................... ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ ΤΩΝ ΚΟΛΠΩΝ..................................................................................................................... ΚΟΛΠΟΚΟΙΛΙΑΚΟΣ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΣ......................................................................................................... ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΝΟΣΟΥΝΤΟΣ ΦΛΕΒΟΚΟΜΒΟΥ........................................................................................... ΚΟΙΛΙΑΚΗ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑ............................................................................................................................. ΚΟΙΛΙΑΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ............................................................................................................................ ΒΑΛΒΙΔΟΠΑΘΕΙΕΣ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΣ............................................................................................................. ΡΕΥΜΑΤΙΚΟΣ ΠΥΡΕΤΟΣ............................................................................................................................ ΣΤΕΝΩΣΗ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ.......................................................................................................................... ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΕΣ ΒΑΛΒΙΔΕΣ........................................................................................................................ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ.................................................................................................................... ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΟΡΤΗΣ.................................................................................................................................... ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΑΟΡΤΗΣ.............................................................................................................................. ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΑΟΡΤΗΣ.....................................................................................................................

551 552 574 583 592 596 612 616 618 622 629 678 701 704 706 711 719 721 725 731 731 733 734 736 739 744 746 751 756 759

viii

Περιεχόμενα

ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΤΡΙΓΛΩΧΙΝΑΣ...................................................................................................................... ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ................................................................................................................... ΣΤΕΝΩΣΗ ΙΣΘΜΟΥ ΑΟΡΤΗΣ..................................................................................................................... ΜΕΣΟΚΟΛΠΙΚΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ.................................................................................................................. ΜΕΣΟΚΟΙΛΙΑΚΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ................................................................................................................. ΑΝΟΙΚΤΟΣ ΒΟΤΑΛΛΕΙΟΣ ΠΟΡΟΣ............................................................................................................. ΤΕΤΡΑΛΟΓΙΑ ΤΟΥ FALLOT........................................................................................................................ ΛΟΙΜΩΔΗΣ ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑ.................................................................................................................... ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ................................................................................................................................ ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΤΙΔΕΣ........................................................................................................................................ Β. ΘΕΡΜΟΠΛΗΞΙΑ .................................................................................................................................... Γ. ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΥΓΡΩΝ - ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΩΝ - ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ . ....................................... ΥΠΟΘΕΡΜΙΑ...............................................................................................................................................

761 762 765 767 770 772 774 778 788 794 799 805 814

TOMOΣ Δ' ΜΕΡΟΣ ΙΧ Α. ΡΕΥΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ...................................................................................................................... ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ..................................................................................................................... ΣΥΝΔΡΟΜΟ REITER.................................................................................................................................. ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΟΣ ΕΡΥΘΗΜΑΤΩΔΗΣ ΛΥΚΟΣ.............................................................................................. ΣΚΛΗΡΟΔΕΡΜΙΑ........................................................................................................................................ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΕΙΣ ΜΥΟΠΑΘΕΙΕΣ............................................................................................................... ΔΕΡΜΑΤΟΜΥΟΣΙΤΙΔΑ................................................................................................................................ ΟΖΩΔΗΣ ΠΟΛΥΑΡΤΗΡΙΤΙΔΑ...................................................................................................................... ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΕΣ................................................................................................................................................ ΛΟΙΜΩΔΕΙΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΕΣ........................................................................................................................... ΟΥΡΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ................................................................................................................................... ΟΣΤΕΟΑΡΘΡΙΤΙΔΑ..................................................................................................................................... ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ......................................................................................................................................... Β. ΕΝΔΟΚΡΙΝΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ . ............................................................................................................... ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΥΠΟΦΥΣΗΣ............................................................................................................................ ΘΥΡΕΟΕΙΔΗΣ ΑΔΕΝΑΣ.............................................................................................................................. ΥΠΕΡΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ............................................................................................................................. ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ............................................................................................................................... ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΤΙΔΕΣ....................................................................................................................................... ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ..................................................................................................................... ΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΕΙΣ ΑΔΕΝΕΣ.................................................................................................................... ΥΠΟΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ...................................................................................................................... ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ.................................................................................................................... ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΑ.............................................................................................................................................. ΣΥΝΔΡΟΜΟ CUSHING.............................................................................................................................. ΦΛΟΙΟΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΚΟΣ ΑΝΔΡΙΣΜΟΣ....................................................................................................... ΥΠΕΡΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ....................................................................................................................... ΝΟΣΟΣ ADDISON....................................................................................................................................... ΦΑΙΟΧΡΩΜΟΚΥΤΤΩΜΑ............................................................................................................................. ΓΕΝΝΗΤΙΚΟΙ ΑΔΕΝΕΣ - ΟΡΧΕΙΣ............................................................................................................... ΩΟΘΗΚΕΣ................................................................................................................................................... ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΓΕΝΕΤΙΚΗΣ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ.................................................................................................. ΕΞΩΣΩΜΑΤΙΚΗ ΓΟΝΙΜΟΠΟΙΗΣΗ.............................................................................................................. ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ.......................................................................................................................... ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΕΣ ΟΡΜΟΝΕΣ.................................................................................................................. Η ΚΑΡΔΙΑ ΩΣ ΕΝΔΟΚΡΙΝΙΚΟ ΟΡΓΑΝΟ..................................................................................................... ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ..............................................................................................................................................

819 824 835 836 842 843 846 847 848 852 853 858 865 875 877 882 887 891 893 893 895 896 897 899 901 903 905 906 909 910 920 924 929 934 959 962 964

ΜΕΡΟΣ Χ Α. ΕΡΓΑΣΙΑ ΚΑΙ ΥΓΕΙΑ ............................................................................................................................. ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΕΡΓΑΣΙΑΣ - ΠΑΥΣΕΙΣ................................................................................................................ Β. ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΠΑΝΙΚΟΥ ΚΑΙ ΥΓΕΙΑ ...................................................................................................... ΑΤΥΧΗΜΑΤΑ - ΑΝΑΠΗΡΟΙ.......................................................................................................................... Γ. ΔΙΑΤΡΟΦΗ ΚΑΙ ΥΓΕΙΑ .......................................................................................................................... Δ. ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ ΚΑΙ ΥΓΕΙΑ .................................................................................................................... ΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ ΡΥΠΑΝΣΗΣ........................................................................................................................... Ε. ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΚΑΙ ΥΓΕΙΑ ................................................................................................... ΠΙΝΑΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ: ΔΙΑΤΡΟΦΟΛΟΓΙΑΣ...............................................................................................

971 980 983 990 995 1009 1022 1029 1035

μεροσ ιV νοσηματα δερματοσ

νοσηματα δερματοσ

εισαγωγικα στοιχεια συνηθων δερματοπαθειων Ο λεπτομερής οπτικός έλεγχος του δέρματος (επισκόπηση) είναι πρωταρχικής σημασίας για τη διάγνωση πολλών νοσηρών καταστάσεων, τοπικών και γενικών. Σημαντικής αξίας είναι οι μεταβολές της χροιάς του δέρματος, για τη σωστή παρατήρηση των οποίων απαιτείται φυσικός και όχι τεχνητός φωτισμός (φως της ημέρας), διότι ορισμένες αλλαγές της χροιάς, όπως π.χ. ο ίκτερος (κίτρινη χροιά) δεν διακρίνονται καθόλου παρά μόνο σε άπλετο φυσικό φως. Κυανωτική χροιά (κυάνωση) εμφανίζεται κυρίως όταν αυξηθεί η ποσότητα της κυκλοφορούσας αναχθείσας αιμοσφαιρίνης (αγγεία δέρματος, βλεννογόνων). Η ένταση της κυάνωσης εξαρτάται από την απόλυτη τιμή της παραπάνω αιμοσφαιρίνης (υπερδιπλασιασμός της τιμής της – ουδός κυάνωσης ≈ 5-5,5 gr%). Συνεπώς εύκολα γίνεται κατανοητό γιατί στα εντόνως αναιμικά άτομα (βαριά αναιμία) δεν είναι δυνατό να εμφανισθεί κυάνωση, με τη μεγάλη μείωση της αιμοσφαιρίνης που έχουν, παρά το γεγονός ότι μπορεί να πάσχουν από «κυανωτικές» νόσους (π.χ. πνευμονοπάθειες, μερικές καρδιοπάθειες, κ.λπ.). Αντίθετα στην πολυερυθραιμία, κυάνωση εμφανίζεται εύκολα. Τα εξανθήματα εμφανίζουν μεγάλη ποικιλομορφία και μπορεί να είναι συχνά κύριο διαγνωστικό σημείο πολλών δερματικών ή μη νοσημάτων. Ανάλογα με το είδος της στοιχειώδους βλάβης που υπάρχει κάθε φορά, το εξάνθημα παίρνει και το όνομά του (π.χ. κηλιδώδες, βλατιδώδες, κ.λπ.). Οι γνωστότερες στοιχειώδεις δερματικές βλάβες είναι: 1. Κηλίδα: Παρατηρείται μόνο αλλαγή του χρώματος του δέρματος σε μικρή περιοχή, χωρίς να προεξέχει (επίπεδη μη ψηλαφητή βλάβη). Κηλίδες ρόδινης απόχρωσης συνιστούν τη ροδάνθη. Οι κηλίδες εξαφανίζονται προσωρινά με την πίεση με γυάλινη πλάκα (τοπική υπεραιμία). Όταν υπάρχει εξαγγείωση αίματος οι κηλίδες δεν εξαφανίζονται με την πίεση του δέρματος και εάν είναι πολύ μικρές (μέγεθος κεφαλής καρφίτσας) λέγονται πετέχειες. Οι εκχυμώσεις θυμίζουν μελανιές. Ο όρος πορφύρα ή πορφυρικό εξάνθημα αναφέρεται στην περίπτωση εξαγγείωσης αίματος και περιλαμβάνει τις πετέχειες και τις εκχυμώσεις (μεγαλύτερο μέγεθος). Ιδιαίτερη μορφή είναι η αλλεργική πορφύρα.

267

268

Νοσολογία - Παθολογία

2. Βλατίδα: Είναι μικρό (κεφαλή καρφίτσας έως μέγεθος φακής), στερεό (συμπαγές) δερματικό έπαρμα (ψηλαφητή κηλίδα) που προεξέχει της δερματικής επιφάνειας. Εάν οι βλατίδες δημιουργηθούν στα σημεία που υπήρχαν κηλίδες, τότε προκύπτει το λεγόμενο κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα (συνυπάρχει αλλαγή χρώματος και προεξοχή). Στερεά μεγάλα μόνιμα επάρματα συνιστούν τους όζους (οζώδες ερύθημα, κ.λπ.), δηλαδή οζώδες εξάνθημα. Σε εμφάνιση πομφών (ουρτικάρια, κνίδωση) προκύπτει το πομφώδες εξάνθημα.

3. Φυσαλίδα: Είναι μικρό ημισφαιρικό έπαρμα της επιφάνειας (προεξοχή ή ανύψωση) του δέρματος που περιέχει διαυγές ορώδες υγρό. Μπορεί να είναι εξελικτικό στάδιο βλατίδας. Όταν οι φυσαλίδες είναι μεγάλου μεγέθους (από αμυγδάλου μέχρι μανταρινιού) πλήρεις διαυγούς υγρού, τότε λέγονται πομφόλυγες (π.χ. έγκαυμα, πέμφιγα).

4. Φλύκταινα (φλυκταινώδες εξάνθημα): Μία φλύκταινα, είναι σχεδόν όμοια με τη φυσαλίδα αλλά διαφέρει στο περιεχόμενο που είναι θολό, πυώδες ή αιμορραγικό υγρό (αντί για διαυγές ορώδες). Μετά τη ρήξη και αποξήρανση μιας φλύκταινας προκύπτει η εφελκίδα (σκληρή κρούστα στο σημείο της βλάβης) και διατυπώνεται ο όρος εφελκιδοποίηση.

5. Εξέλκωση προκύπτει από καταστροφή βαθύτερων στιβάδων του δέρματος, ενώ ουλοποίηση (ουλή) από ανάπτυξη συνδετικού ιστού όταν η βλάβη φθάνει μέχρι και του χορίου. Ο κνησμός μπορεί να συνοδεύει ορισμένα εξανθήματα, αλλά μερικές φορές υπάρχει χωρίς καμία δερματική αλλοίωση και έτσι εμφανίζεται συχνά σε υπερήλικες, σε καταστάσεις άγχους και κατάθλιψης. Η γήρανση του δέρματος προδιαθέτει για εκδήλωση του γνωστού «γεροντικού κνησμού». Συνήθεις αιτίες γενικευμένου κνησμού, εκτός από ψυχιατρικά νοσήματα, είναι η ουραιμία, ο διαβήτης, τα λεμφώματα, ο αποφρακτικός ίκτερος, η αλλεργία, ορισμένα φάρμακα, ο αλκοολισμός, οι λοιμώξεις, ο λειχήνας, η ψώρα ιδίως τις νυκτερινές ώρες, ο υπερθυρεοειδισμός κ.ά. Κνίδωση είναι ερυθηματώδες εξάνθημα κατά πλάκες ή συρρέον με προεξοχή του δέρματος (πομφός) και έντονο κνησμό. Μπορεί να οφείλεται σε ποικίλα αίτια. Διακρίνεται σε δύο μορφές (οξεία-χρόνια). Η οξεία είναι διάρκειας μικρότερης των 6 εβδομάδων, συνήθως χωρίς ιδιαίτερη κλινική σημασία. Η χρόνια έχει διάρκεια μεγαλύτερη των 6-8 εβδομάδων και μπορεί να συνοδεύεται από διαταραχές του νευρικού συστήματος και μπορεί να υποδηλώνει λέμφωμα, σ.

Sjögren ή συστηματικό ερυθηματώδη λύκο. ΕΚΖΕΜΑ - Δερματίτιδα Ορισμός. Ειδικός τύπος φλεγμονώδους αντίδρασης του δέρματος έναντι ποικιλίας εξωγενών και ενδογενών παραγόντων, που επιδρούν μεμονωμένα ή σε συνδυασμό, η οποία συνοδεύεται από κνησμό. Οι όροι έκζεμα και δερματίτιδα είναι συνώνυμοι. Επιδημιολογία Η ομάδα Έκζεμα - Δερματίτιδα είναι η συχνότερη ομάδα δερματοπαθειών

Νοσήματα Δέρματος

269

στον πολιτισμένο κόσμο. Η συχνότητα κυμαίνεται μεταξύ 20-25% του συνόλου των δερματοπαθειών. Η αλλεργική από επαφή δερματίτιδα είναι η συχνότερη μορφή δερματίτιδας. Κλινική εικόνα Η κλινική εικόνα της δερματίτιδας (εκζέματος) παρουσιάζει τα εξής στάδια ή φάσεις: 1. Ερυθηματοφυσαλιδώδης φάση. Παρατηρείται ερύθημα, οίδημα και εμφάνιση φυσαλίδων πάνω στο φλεγμονώδες δέρμα. Η εικόνα αυτή μοιάζει με την επιφάνεια του νερού όταν βράζει (ζέει) εξ ου και ο όρος «έκζεμα».

2. Φάση ορόρροιας και εφελκιδοποίησης. Οι φυσαλίδες έχουν σπάσει και υπάρχει ροή ορού (ορόρροια). Οι διαβρώσεις που δημιουργούνται καλύπτονται από εφελκίδες, οι οποίες σχηματίζονται από την πήξη του ορού μαζί με κυτταρικά στοιχεία.

3. Φάση απολέπισης. Αποβάλλονται τα επιδερμιδικά κύτταρα με τη μορφή λεπίων.

4. Φάση λειχηνοποίησης. Το δέρμα παχύνεται και διαγράφονται έντονα οι πτυχώσεις και οι γραμμές του. Τις πρώτες φάσεις ακολουθεί η οξεία δερματίτιδα. Η υποξεία δερματίτιδα χαρακτηρίζεται από ερύθημα και απολέπιση, ενώ στη χρόνια δερματίτιδα επικρατεί η απολέπιση, η υπερκεράτωση και η λειχηνοποίηση, ενώ απουσιάζουν τα φλεγμονώδη στοιχεία. Ιστολογική εικόνα 1. Σπογγίωση. Έντονο μεσοκυτταρικό οίδημα της επιδερμίδας, από άθροιση ορού, που αποχωρίζει τα κύτταρα μεταξύ τους.

2. Φυσαλίδωση. Διαχωρισμός και ρήξη των πρωτοπλασματικών γεφυρών (ινιδίων) και δημιουργία φυσαλίδας στο ανώτερο τμήμα της ακανθωτής στιβάδας με οροφή την κεράτινη στιβάδα.

3. Υπεραιμία, οίδημα, κυτταρική διήθηση στο χόριο. Στο θηλώδες στρώμα του χορίου παρατηρείται διαστολή των αγγείων, οίδημα, περιαγγειακή διήθηση από λεμφοκύτταρα και μονοκύτταρα.

4. Υπερακάνθωση, θηλωμάτωση, παρακεράτωση. Αύξηση του πάχους της ακανθωτής στιβάδας = υπερακάνθωση. Επιμήκυνση των μεσοθηλαίων διαστημάτων της επιδερμίδας και των θηλών του χορίου = θηλωμάτωση. Διατήρηση των πυρήνων στα κερατινοκύτταρα = παρακεράτωση. Οι τρεις πρώτες ιστολογικές εικόνες παρατηρούνται στην οξεία δερματίτιδα, ενώ η τέταρτη στην υποξεία και στη χρόνια δερματίτιδα. Δερμίς = Χόριον. Κλινικές μορφές δερματίτιδας - εκζέματος Α. Εξωγενείς δερματίτιδες 1. Δερματίτιδα από επαφή α) Ερεθιστική

270

Νοσολογία - Παθολογία

β) Αλλεργική 2. Μικροβιακή δερματίτιδα 3. Φωτοδερματίτιδα α) Τοξική β) Αλλεργική Β. Ενδογενείς δερματίτιδες 1. Ατοπική δερματίτιδα 2. Σμηγματορροϊκή δερματίτιδα 3. Δυσιδρωσία 4. Νομισματοειδές έκζεμα 5. Λευκή πιτυρίαση (στρεπτοκοκκική επιδερμιδίτιδα) Α. Εξωγενείς δερματίτιδες 1. Δερματίτιδα από επαφή (ΔΑΕ). Οφείλεται σε επαφή εξωγενών ουσιών με το δέρμα και διακρίνεται σε δύο τύπους: α) Ερεθιστική δερματίτιδα από επαφή. β) Αλλεργική δερματίτιδα από επαφή. Ερεθιστική (τοξική) δερματίτιδα από επαφή Οι υπεύθυνες ουσίες, προκαλούν δερματική αντίδραση που οφείλεται στις φυσικοχημικές τους ιδιότητες. Οι ουσίες αυτές μπορεί να είναι έντονα ερεθιστικές για το δέρμα (οξέα-αλκάλεα), με συνέπεια να προκαλούν την οξεία ερεθιστική δερματίτιδα να έχουν μικρού βαθμού ερεθιστική δράση, αλλά συσσωρευτικά (με τη χρόνια έκθεση του δέρματος σε αυτές) να προκαλούν τη χρόνια (συσσωρευτική) ερεθιστική δερματίτιδα. Το δέρμα στους αρρώστους από ατοπική δερματίτιδα είναι ιδιαίτερα ευαίσθητο στην επαφή με τις ερεθιστικές ουσίες. Οι ουσίες που προκαλούν ερεθιστική δερματίτιδα είναι: 1. Καθαριστικά (απορρυπαντικά σαπούνια κ.ά.): Προκαλούν ερεθιστική δερματίτιδα στα χέρια, στις νοικοκυρές, τις καθαρίστριες, τους καφεπώλες. Το δέρμα γίνεται ξηρό με ρωγμές, ερυθρότητα και διαβρώσεις. Η εντόπιση στο βάθος των μεσοδακτυλικών πτυχών και κάτω από τη βέρα είναι χαρακτηριστική.

2. Οργανικοί διαλύτες (αλκοόλες, ακετόνη τερπεντίνη κ.ά.): Προκαλούν ερεθιστική δερματίτιδα, στους εργαζόμενους που τους μεταχειρίζονται. Εντοπίζεται συνήθως στα χέρια.

3. Λάδια (ορυκτέλαια, φυτικά λάδια).

4. Αλκάλεα (σόδα, αμμωνία, τσιμέντο, ασβέστης, αμίνες, αλκαλικά σουλφίδια κ.ά.).

5. Οξέα ανόργανα και οργανικά (υδροχλωρικό, νιτρικό, χρωμικό, οξαλικό κ.ά.). Τα οξέα και τα αλκάλεα προκαλούν οξεία ερεθιστική δερματίτιδα η οποία εμφανίζεται λίγες ώρες μετά την επαφή με την υπεύθυνη ουσία στην περιοχή

Νοσήματα Δέρματος

271

του δέρματος που ήλθε σε επαφή (ακάλυπτα μέρη συνήθως) και χαρακτηρίζεται από ερυθρότητα, οίδημα, φυσαλίδες, διαβρώσεις και ορορροή. Αν το οξύ ή το άλκαλι ήταν πολύ ισχυρά, τότε προκαλείται η εικόνα της εγκαυματικής έλκωσης.

6. Ουσίες που δρουν μηχανικά: Ίνες μαλλιού, fiberglass κ.ά.

7. Βιολογικά υγρά: Σίελος (περιστοματική δερματίτιδα), ούρα-κόπρανα (δερματίτιδα εκ σπαργάνων). Εντερικά ή στομαχικά υγρά (γύρω από συρίγγια). Χαρακτηριστικά της ερεθιστικής δερματίτιδας Εξαρτώνται από τις φυσικοχημικές ιδιότητες της υπεύθυνης ουσίας και το βαθμό της έκθεσης του δέρματος στην ουσία (συχνότητα, διάρκεια και πυκνότητα της ουσίας). Έτσι αφορά όλα τα άτομα που θα εκτεθούν στη βλαπτική δράση της ουσίας. Περιορίζεται αυστηρά στα μέρη του δέρματος που ήλθαν σε επαφή με την ερεθιστική ουσία. Δεν μεσολαβεί χρόνος ευαισθητοποίησης. Συνήθως παρουσιάζεται λίγες ώρες μετά την επαφή στην οξεία ερεθιστική δερματίτιδα. Στη χρόνια συσσωρευτική ερεθιστική δερματίτιδα οι ερεθιστικές ουσίες είναι ασθενείς και απαιτείται επανειλημμένη επαφή για μακρό χρόνο για να προκαλέσουν δερματίτιδα. Τα επαγγέλματα που ευθύνονται για τη συχνή εμφάνιση ερεθιστικής δερματίτιδας είναι: Νοικοκυρές (απορρυπαντικά) Καθαρίστριες (απορρυπαντικά) Κομμώτριες (αλκαλικά σουλφίδια κ.ά.) Οικοδόμοι (τσιμέντο) Εργάτες βιομηχανιών (φαινόλη κ.ά.) Αλλεργική δερματίτιδα από επαφή (ΑΔΑΕ) Οφείλεται στην αντίδραση του από πριν ευαισθητοποιημένου δέρματος σε μία συγκεκριμένη ουσία, με την ουσία αυτή, η οποία δρα ως αλλεργιογόνο. Η ΑΔΑΕ είναι η πιο συχνή από τις δερματίτιδες. Είναι μια εκδήλωση υπερευαισθησίας του δέρματος τύπου IV. Ο παθογενετικός μηχανισμός της ΑΔΑΕ περιλαμβάνει δύο φάσεις: α) τη φάση ευαισθητοποίησης β) την εκλυτική φάση Στην πρώτη φάση (ευαισθητοποίησης), το αλλεργιογόνο (απτίνη) ενώνεται στο δέρμα με πρωτεΐνη και γίνεται τέλειο αντιγόνο που ευαισθητοποιεί ειδικά μικρά λεμφοκύτταρα, τα οποία διαμέσου των λεμφαδένων μεταφέρουν την ευαισθησία σε ολόκληρο το δέρμα. Η φάση αυτή της ευαισθητοποίησης είναι συνήθως μακρά (μήνες ή χρόνια). Σε σπάνιες περιπτώσεις είναι σύντομη, ποτέ όμως δεν διαρκεί λιγότερο από 5 ημέρες. Η εκλυτική φάση της δερματίτιδας αρχίζει από τη στιγμή που το ευαισθητοποιημένο πλέον δέρμα θα έλθει σε νέα επαφή με την ίδια ουσία (το

272

Νοσολογία - Παθολογία

αλλεργιογόνο). Τα ευαισθητοποιημένα λεμφοκύτταρα αντιδρούν με το αντιγόνο, ελευθερώνοντας διάφορες ουσίες που προκαλούν τη δερματική αντίδραση (δερματίτιδα). Τα κύτταρα του Langerhans φαίνεται ότι παίζουν σημαντικό ρόλο ως μεσολαβητές μεταξύ του αντιγόνου και των λεμφοκυττάρων (παρουσιαστές του αντιγόνου). Χαρακτηριστικά της αλλεργίας «εξ επαφής» 1. Είναι επίκτητη. Συνήθως χρειάζεται χρόνια ή δεκαετίες για να γίνει. Σπάνια μπορεί να γίνει ευαισθητοποίηση του δέρματος 7 ημέρες μετά την επαφή με το αλλεργιογόνο.

2. Είναι ειδική για την υπεύθυνη ουσία ή περιλαμβάνει λίγες συγγενικές ουσίες.

3. Η ποσότητα του υπεύθυνου αλλεργιογόνου που προκαλεί «έκζεμα» είναι μικρή.

4. Όλη η επιφάνεια του δέρματος έχει υποστεί «ευαισθητοποίηση» και αντιδρά με «έκζεμα» σε ενδεχόμενη επαφή με την ουσία.

5. Χωρίς επαφή με το αλλεργιογόνο δεν δημιουργείται έκζεμα. Τα συχνότερα αλλεργιογόνα αίτια στην πρόκληση δερματίτιδας «από επαφή» 1. Χρώμιο: Τσιμέντο - χρωστικές - offset - γάντια από δέρμα, σπίρτα κ.ά.

2. Νίκελ: Άλατα πεντασθενούς Νi (καρποί χεριών, λόβια, αυτιά). Τα μεταλλικά κέρματα EURO (1 και 2) έχουν κράμα Ni. 3. Καουτσούκ (ράχη-μηροί): Επαφή με στηθόδεσμο, ζαρτιέρες.

4. Ακατέργαστο πλαστικό (χέρια-χείλη): Κόλλες, βακελίτης, εποξυρητίνες, τεχνητά δόντια κ.ά.

5. Φορμαλδεΰδη: Πλαστικά, αντισηπτικά, συντηρητικά για σαμπουάν, λοσιόν χεριών, ιστολογικά παρασκευάσματα, κολλάρισμα υφασμάτων, κόλλες, καλλυντικά, καθαριστικά (χέρια, κορμός, πρόσωπο).

6. Φυτά: Πρίμουλα, δηλητηριώδης κισσός, νάρκισσος, συκιά κ.ά. (ακάλυπτα μέρη του σώματος).

7. Χρωστικές οργανικές: Βαφές μαλλιών κ.ά. (πρόσωπο, λαιμός, βλέφαρα).

8. Λάδια: Συντηρητικά κ.ά. πρόσθετα (χέρια).

9. Καλλυντικά: Συντηρητικά (para bens), αρώματα. Λανολίνη, χρωστικές (παρα-άμινο) (πρόσωπο, χέρια, κορμός).

10. Φάρμακα: Συντηρητικά, λανολίνη, αιθυλενοδιαμίνη, νεομυκίνη αντιισταμινικά, πίσσα, αναισθητικά, αντιμυκητιασικά κ.ά.

11. Ξυλεία: Ρητίνες, παλίσανδρος, mahogany (ακάλυπτα μέρη του σώματος).

12. Αρώματα: (ακάλυπτα μέρη του σώματος, πτυχές).

Διάγνωση Η διάγνωση της ΑΔΑΕ γίνεται με τη λήψη λεπτομερειακού ιστορικού. Εξετάζονται το επάγγελμα, τα χόμπις, οι τυχαίες επαφές με διάφορες ουσίες

Νοσήματα Δέρματος

273

του περιβάλλοντος, η τυχόν χρήση φαρμάκων καλλυντικών κ.λπ. Για την αναγνώριση της υπεύθυνης ουσίας, σημαντική βοήθεια προσφέρει η εντόπιση του εξανθήματος. Η απόλυτη απόδειξη όμως ότι μια ουσία είναι πράγματι και υπεύθυνη για την πρόκληση ΑΔΑΕ είναι η διενέργεια των επιδερμιδικών δοκιμασιών (Patch tests). Οι συχνότερες αλλεργιογόνες ουσίες στην Ευρώπη και στις ΗΠΑ έχουν ταξινομηθεί σε 20 ομάδες ουσιών, που χρησιμοποιούνται σε κατάλληλες αραιώσεις για τη διενέργεια των επιδερμιδικών δοκιμασιών. Αφού γίνει η επιλογή των ύποπτων ουσιών περιμένουμε να υποχωρήσει η δερματίτιδα και να μην παίρνει ο άρρωστος αντιαλλεργικά φάρμακα. Τοποθετούμε μικρή ποσότητα της ουσίας στη ράχη και επικαλύπτουμε με μη αλλεργιογόνο λευκοπλάστη. Η αποκόλληση του λευκοπλάστη γίνεται μετά από 48 ώρες. Η πρώτη ανάγνωση γίνεται ύστερα από 20 λεπτά. Μετά από άλλες 48 ώρες γίνεται δεύτερη ανάγνωση των αποτελεσμάτων. Θετική θεωρείται η αντίδραση όταν υπάρχουν αντίστοιχα με την ουσία σημεία φλεγμονώδους αντίδρασης. Η θετικότητα διαβαθμίζεται ως εξής: + = ερύθημα (ασθενής αντίδραση) ++ = ερύθημα, οίδημα, φυσαλίδες (ισχυρή αντίδραση) +++ = πομφόλυγα ή έλκωση (ιδιαίτερα ισχυρή αντίδραση) Β. Ενδογενείς δερματίτιδες Ατοπική δερματίτιδα (ΑΔ) (ή ιδιοσυστασιακό έκζεμα ή γενικευμένη νευροδερμα­τί­τιδα) Πρόκειται για χρόνια δερματίτιδα που συνοδεύεται από έντονο κνησμό, η οποία συχνά συνυπάρχει με άλλες ατοπικές παθήσεις, όπως το βρογχικό άσθμα ή η αλλεργική ρινίτιδα. Εμφανίζεται σε άτομα με κληρονομική προδιάθεση. Θεωρείται ότι το ατοπικό «έδαφος» μεταβιβάζεται κληρονομικά. Είναι δυνατό δηλαδή η μητέρα να πάσχει από άσθμα και το παιδί της από ατοπική δερματίτιδα. Είναι πολύ συχνή πάθηση (3%). Ατοπικός άρρωστος θεωρείται αυτός που φέρει τα ατοπικά στίγματα που είναι: – Θετικές ενδοδερμικές δοκιμασίες σε αλλεργιογόνα τροφικά κ.ά.

– Παθητική μεταφορά της υπερευαισθησίας.

– Ηωσινοφιλία στο αίμα.

– Αυξημένη ανοσοσφαιρίνη Ε στον ορό.

– Δερματικές αντιδράσεις σε φάρμακα και ορούς. Τα ατοπικά άτομα παρουσιάζουν γενετικά καθορισμένη προδιάθεση και συνθέτουν μεγάλες ποσότητες ανοσοσφαιρίνης Ε (IgE) έναντι μεγάλου αριθμού κοινών ουσιών, όπως τροφών (γάλα, αυγά, ψάρι), γύρης, σκόνης, οι οποίες δρουν ως αλλεργιογόνα, αλλά όχι πάντα, μετά από κάθε έκθεση σε αυτά. Κλινικές μορφές (Α) Βρεφικό έκζεμα: Εκδηλώνεται μεταξύ 3ου-6ου μήνα της ζωής και στην

274

Νοσολογία - Παθολογία

πλειονότητα υποχωρεί στην ηλικία του 4ου έτους. Εντοπίζεται στο πρόσωπο (παρειές, μέτωπο, αφήνοντας απρόσβλητη την περιστοματική χώρα). Έχει την εικόνα της οξείας δερματίτιδας και συνοδεύεται από έντονο κνησμό. Το βρέφος είναι ανήσυχο και κλαίει. Η ΑΔ ακολουθεί πορεία με εξάρσεις και υφέσεις. Με την πάροδο του χρόνου, τα εξιδρωματικά στοιχεία μειώνονται και η νόσος αποκτά την εικόνα της υποξείας δερματίτιδας, που εντοπίζεται στις πτυχές (λαιμού, αγκώνων, ιγνύων) και στα βλέφαρα. (Β) Ατοπική δερματίτιδα της παιδικής ηλικίας ή παιδικό έκζεμα: Περιγρά­φο­νται δύο κλινικές μορφές: η βλατιδώδης και η λειχηνοειδής. Το παιδικό έκζεμα συνήθως αποτελεί συνέχεια του βρεφικού εκζέματος, μπορεί όμως να εκδηλωθεί για πρώτη φορά στην παιδική ηλικία η ΑΔ με μία από τις δύο μορφές. Η νόσος εξελίσσεται με εξάρσεις και υφέσεις (το καλοκαίρι) και υποχωρεί συνήθως στην ηλικία των 10-12 ετών. (Γ) Ατοπική δερματίτιδα του ενήλικα: Αποτελεί συνέχεια του βρεφικού ή παιδικού εκζέματος ή πιο σπάνια, πρώτη εκδήλωση της ΑΔ. Εντοπίζεται στις καμπτικές επιφάνειες των άκρων ποδών και χεριών, στο λαιμό και στα βλέφαρα. Το δέρμα παρουσιάζει λειχηνοποίηση, βλατίδες και μικρού βαθμού ερύθημα. Υπάρχει έντονος κνησμός. Η μορφή αυτή παρουσιάζει μεγάλη χρονιότητα. Γενικά ο κνησμός στην ΑΔ είναι και πρωταρχικό σύμπτωμα. Θεωρείται μάλιστα ότι δεν είναι τόσο το εξάνθημα κνησμώδες, όσο ο κνησμός εξανθηματικός. Δηλαδή ο κνησμός και ο επακόλουθος ξεσμός, δημιουργεί το εξάνθημα (π.χ. διαπιστώνεται απουσία εξανθήματος στο άκρο που έχει τεθεί σε γύψο και δεν είναι προσπελάσιμο στον ξεσμό). Η ΑΔ συνυπάρχει συχνά με άλλες νοσολογικές οντότητες: α) Ατοπικές παθήσεις (άσθμα, αλλεργική ρινίτιδα) β) Υπερευαισθησία σε φάρμακα και ορούς γ) Αγγειοκινητικές διαταραχές δ) Καταρράκτη (10%) ε) Δερματικές παθήσεις (λεύκη, γυροειδής αλωπεκία, ιχθύαση) στ) Κληρονομικές ανωμαλίες (φαινυλκετονουρία, κληρονομική εξωδερμική δυσπλασία κ.ά.). Αντιμετώπιση Προφυλακτική αγωγή Αποφυγή έκθεσης στα πιθανά αλλεργιογόνα, όπως σκόνη, ορισμένες τροφές που έχει παρατηρηθεί ότι προκαλούν έξαρση της νόσου, επαφή με μάλλινες ή συνθετικές ίνες, επαφή με ερεθιστικές ουσίες επειδή το ατοπικό δέρμα είναι συνήθως ευαίσθητο σε αυτές, αποφυγή ορισμένων φαρμάκων, αποφυγή εισπνοής αλλεργιογόνων (τρίχες από ζώα, σκόνη, γύρη λουλουδιών). Δεν επιτρέπεται ο Δαμαλισμός ή η επαφή με άτομα που πάσχουν από έρπητα.

Νοσήματα Δέρματος

275

Θεραπευτική αγωγή α) Τοπική. Συχνά σαπουνίσματα με ουδέτερα σαπούνια (Βερολίνο 1987 – Παγκόσμιο Δερματολογικό Συνέδριο). Τοπική εφαρμογή κορτιζονούχων λοσιόν ή κρεμών. Όχι αλοιφές. β) Συστηματική. Αντιισταμινικά με κατασταλτική δράση (phenergan, fenistil κ.ά.) ή ελαφρά ηρεμιστικά για την καταστολή του κνησμού. Αντιβιοτικά για τις επιμολύνσεις. Αποφεύγουμε τη χορήγηση κορτιζόνης για να μη δημιουργήσουμε κορτιζονο­ μα­νείς αρρώστους. Επιτρέπονται μόνο βραχύχρονες κορτιζονοθεραπείες στις έντονες εξάρσεις. Τα πολλά θαλασσινά λουτρά φαίνεται ότι βελτιώνουν τη νόσο. Πρέπει όμως να αποφεύγεται η έκθεση στον ήλιο. Τα ατοπικά άτομα πρέπει τέλος να είναι προσεκτικά στα τσιμπήματα των εντόμων, ιδιαίτερα των υμενοπτέρων (σφήκες, μέλισσες) διότι μπορεί να προκληθούν έντονες αντιδράσεις που μπορεί να είναι θανατηφόρες. Συνιστάται να είναι εφοδιασμένα με ένεση κορτιζόνης και αντιισταμινικών. Στις ΗΠΑ υπάρχουν και υπογλώσσια δισκία ισοπρεναλίνης. Σμηγματορροϊκή δερματίτιδα (ΣΔ) Αιτιολογία - Παθογένεια Είναι άγνωστης αιτιολογίας δερματοπάθεια η οποία εκδηλώνεται στις θέσεις και κατά το χρόνο της αυξημένης λειτουργικότητας των σμηγματογόνων αδένων (στη βρεφική και μετά την ενηλικίωση). Υπάρχει κληρονομική προδιάθεση. Η σχέση με τη σμηγματόρροια προκύπτει από ενδείξεις (εντόπιση στις περιοχές όπου οι σμηγματογόνοι αδένες είναι πυκνότεροι και μεγαλύτεροι, η σύσταση του σμήγματος αλλάζει αντίστοιχα με το εξάνθημα, η Levodopa – φάρμακο που δίνεται στους παρκινσονικούς οι οποίοι παρουσιάζουν συχνότερα σμηγματορροϊκή δερματίτιδα – ελαττώνει τη σμηγματόρροια και βελτιώνει τη δερματίτιδα^ τα οιστρογόνα όμως που είναι γνωστό ότι ελαττώνουν την έκκριση του σμήγματος, δεν βελτιώνουν το εξάνθημα). Στις θέσεις του εξανθήματος βρίσκονται συχνότερα από ό,τι στα υγιή άτομα οι μύκητες Candida και Pityrosporum και ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος. Τα φάρμακα όμως που δρουν κατά των μικροοργανισμών αυτών δεν βελτιώνουν το εξάνθημα. Η συνύπαρξη της ΣΔ με νευρολογικές παθήσεις (Parkinson, τετραπληγία, εγκεφαλίτιδα, παράλυση προσωπικού, πολιομυελίτιδα, βλάβες γασσερείου γαγγλίου) ενισχύει την υπόθεση ότι το ΚΝΣ συμμετέχει στην παθογένεια της ΣΔ. Τα συγκινησιακά stress επιδεινώνουν την πάθηση. Ερευνητές παρατήρησαν επανειλημμένες υποτροπές της ΣΔ σε κάθε προσβολή στηθάγχης. Διαιτητικοί παράγοντες (έλλειψη βιοτίνης, αυξημένη κατανάλωση ζάχαρης, αλλεργία σε μερικές τροφές) έχουν ενοχοποιηθεί, όπως επίσης η χαμηλή σχετική υγρασία του χειμώνα και η αυτοάνοση αντίδραση στα επιδερμιδικά λέπια.

276

Νοσολογία - Παθολογία

Κλινική εικόνα Στα βρέφη εκδηλώνεται με τη μορφή του βρεφικού σμήγματος στο κεντρικό τμήμα του τριχωτού της κεφαλής (Vernix Caseosa, κοινώς Νινίδα) ή της σμηγματορροϊκής δερματίτιδας των βρεφών, η οποία αρχίζει σαν παράτριμμα στην περιγεννητική περιοχή με χαρακτηριστικό ερυθηματολεπιδώδες εξάνθημα, το οποίο συχνά συνυπάρχει με όμοιο εξάνθημα στις πτυχές του λαιμού, των μασχαλών και στις οπισθοωτιαίες χώρες. Το εξάνθημα μπορεί να γενικευθεί. Η πιο σοβαρή μορφή της σμηγματορροϊκής δερματίτιδας των βρεφών είναι η απολεπιστική ερυθροδερμία του Leiner, η οποία αρχίζει από την κεφαλή και το πρόσωπο και γενικεύεται. Προσβάλλει βρέφη ηλικίας 2 μηνών περίπου, που πριν ήταν υγιή. Συνοδεύεται σχεδόν πάντοτε από επίμονες διάρροιες και αναιμία. Δεν υπάρχει κνησμός ή πόνος. Οι δευτερογενείς μολύνσεις είναι συχνές και πολλά παιδιά πεθαίνουν. Στους ενήλικες η ΣΔ είναι συχνότερη κατά την τρίτη ηλικία. Το εξάνθημα είναι συμμετρικό και εντοπίζεται στο τριχωτό της κεφαλής και πιο συχνά στις παρυφές με το δέρμα, στα πτερύγια των αυτιών και στον ακουστικό πόρο (εξωτερική ωτίτιδα), στο μεσόφρυο, στις ρινοχειλικές αύλακες, γύρω από το στόμα, στο μέτωπο, στις παρειές και χαρακτηρίζεται από ερύθημα με απολέπιση. Τα λέπια είναι λιπαρά. Το εξάνθημα πολλές φορές έχει χρώμα ερυθροκίτρινο. Στον κορμό το εξάνθημα εντοπίζεται στη στερνική, στη μεσοπλάτια χώρα και στον ομφαλό, αλλά μπορεί να εκδηλωθεί και στις παρατριμματικές περιοχές (μασχάλες - περιγεννητική χώρα). Ο κνησμός είναι σχετικά μικρός. Οι επιμολύνσεις είναι συνήθεις. Η ΣΔ παρουσιάζει εξάρσεις και υφέσεις. Το καλοκαίρι συνήθως υποχωρεί. Στα βρέφη, μετά την ηλικία των 6 μηνών, δεν επανεμφανίζεται. Θεραπεία Η θεραπεία της ΣΔ γίνεται με αντισμηγματορροϊκά και κερατολυτικά τοπικά σκευάσματα με τη μορφή σαμπουάν, λοσιόν ή κρέμας, όπως είναι το θείο, το σαλικυλικό οξύ και η πίσσα. Τα κορτικοστεροειδή με τη μορφή λοσιόν ή κρέμας είναι ακόμη πιο δραστικά. Προτιμούμε τις κρέμες υδροκορτιζόνης, ιδιαίτερα στα παιδιά και αποφεύγουμε τα ισχυρά κορτικοστεροειδή (φθοριωμένα παράγωγα) για τον κίνδυνο απορρόφησης διαμέσου του δέρματος και της καταστολής του φλοιού των επινεφριδίων που μπορεί να προκληθεί. Η βιοτίνη δίνεται με τη μορφή ενδομυϊκών ή ενδοφλεβικών ενέσεων στα παιδιά που πάσχουν από τη νόσο του Leiner, καθώς και στη μητέρα που θηλάζει το παιδί. Επίσης ενίοτε χορηγείται πλάσμα το οποίο υποτίθεται ότι προσφέρει συμπλήρωμα (C5). Δυσιδρωσία (Δυσιδρωσικό έκζεμα) Πρόκειται για οξύ ή χρόνιο υποτροπιάζον εξάνθημα το οποίο αποτελείται

Νοσήματα Δέρματος

277

από «εν τω βάθει» φυσαλίδες στις παλάμες, τα πέλματα και τα πλάγια των δακτύλων. Συνοδεύεται από κνησμό. Δεν παρατηρούνται φλεγμονώδη στοιχεία. Προσβάλλει άτομα ηλικίας 20-40 ετών και των δύο φύλων. Συνήθως υπάρχει υπεριδρωσία. Συχνότερα παρουσιάζεται τους θερινούς μήνες. Αιτιολογία Άγνωστη. Συχνά προηγείται συγκινησιακό stress. Εξέλιξη Συνήθως οι φυσαλίδες αποξηραίνονται χωρίς να σπάσουν. Το δέρμα τελικά απολεπίζεται. Η κάθε προσβολή διαρκεί μερικές εβδομάδες. Τα μεσοδιαστήματα ανάμεσα στις προβολές κυμαίνονται από μήνες μέχρι χρόνια. Η ιστολογική εικόνα είναι όμοια με την εικόνα στις δερματίτιδες χωρίς ιδιαίτερα φλεγμονώδη στοιχεία στο χόριο. Διαφορική διάγνωση Όμοιο εξάνθημα προκαλούν οι μύκητες των ποδιών (στα χέρια όμως με αλλεργικό μηχανισμό) και η φλυκταινώδης μορφή της ψωρίασης. Ο έρπητας και η δερματίτιδα επίσης πρέπει να τεθούν στη διαφορική διάγνωση. Θεραπεία Συστηματική. Αντικνησμώδη φάρμακα, ηρεμιστικά, τοπικές κομπρέσες, κορτιζονούχες λοσιόν ή κρέμες. Θεραπεία εκζέματος (Πίνακας 4) Έκζεμα χεριών (hand eczema) Διάφορα αίτια προκαλούν έκζεμα χεριών. Από πλευράς επαγγελμάτων, εκτός των άλλων, έκζεμα εμφανίζουν μερικές φορές οι κρεοπώλες, που κόβουν το κρέας με γυμνά χέρια, αλλά και οι γιατροί, οι οδοντίατροι και το παραϊατρικό προσωπικό, όταν δεν φοράνε γάντια. Η λήψη καλού ιστορικού του ασθενούς έχει τεράστια σημασία. Η τελική ίαση θα προκύψει μόνο από την ανεύρεση του αιτιολογικού παράγοντα και την απομάκρυνσή του. Ενώ όμως εκτελούνται διάφορες εργαστηριακές εξετάσεις, ο ασθενής χρειάζεται παράλληλα βοήθεια.

O ασθενής συνιστάται να χρησιμοποιεί: α) Αλοιφή Synalar 0,025% (χωρίς συντηρητικά), κάθε βράδυ, β) Nutraderm lotion (χωρίς λανολίνη) για πολύ συχνές επαλείψεις κατά τη διάρκεια της ημέρας, και γ) Ερυθρομυκίνη από του στόματος 250 mg/6ωρο. Η χορήγηση ερυθρομυκίνης είναι πολύτιμη, επειδή πολλοί ασθενείς προσέρχονται, όταν ήδη έχουν δημιουργηθεί έντονα ενοχλήματα από δευτεροπαθείς επιμολύνσεις των χεριών.

278

Νοσολογία - Παθολογία

Πίνακας 4. Θεραπεία εκζέματος

,

Πολλές φορές ο αιτιολογικός παράγοντας του εκζέματος των χεριών είναι σιωπηλός, π.χ. μια φαινομενικά αθώα ουσία που έρχεται σε επαφή με τα χέρια, όπως σαμπουάν με βότανα (herbal shampoo), καλώς ανεκτό από το δέρμα της κεφαλής, αλλά όχι από τα χέρια. Σε μερικούς ασθενείς η εμπειρική θεραπεία παρέχει ίαση, αλλά όχι και την απάντηση στο πρόβλημα. Σε μερικούς ασθενείς το χρόνιο, ενοχλητικό έκζεμα των χεριών τους, υποχώρησε μόνο μετά τη χορήγηση δαψόνης 100 mg/ημερησίως. Ανεξαρτήτως αιτιολογίας μετά την υποχώρηση του εκζέματος των χεριών απαιτείται μία περίοδος ανάρρωσης 6 μηνών. Κατά τη διάρκεια της περιόδου ανάρρωσης, ο ασθενής θα πρέπει να προστατεύει το αποκατασταθέν (νέο, μωρουδίστικο) δέρμα από κάθε μικροερεθισμό ή πιθανά αλλεργιογόνα. Η περίοδος ανάρρωσης μετά τη θεραπεία στο έκζεμα χεριών αποτελεί το πιο επίπονο στάδιο, και αυτό ο ασθενής θα πρέπει να το κατανοήσει. Ο ασθενής

Νοσήματα Δέρματος

279

θα πρέπει να χρησιμοποιεί τα χέρια του σαν αναρρωνύοντα κατά το εξάμηνο αυτό, διαφορετικά η υποτροπή θα επανέλθει με μαθηματική ακρίβεια. Αντιμετώπιση εκζέματος χεριών Α) Μη ειδική θεραπεία 1. Ο ασθενής θα πρέπει να χρησιμοποιεί αδιάβροχα καλά γάντια από βινύλιο (heavy-duty vinyl gloves) για υγρές δουλειές (δουλειές στις οποίες τα χέρια βρέχονται), καθώς και όταν τα χέρια έρχονται σε επαφή με εσπεριδοειδή (πορτοκάλια, λεμόνια, μανταρίνια, κίτρα), πατάτες, ντομάτες, βερνίκια, στιλβωτικά, χρώματα, ελαιοχρώματα, διαλυτικά (Solvents).

2. Ο ασθενής θα πρέπει να χρησιμοποιεί δερμάτινα γάντια για δουλειές έξω από το σπίτι (στο ύπαιθρο) και βαμβακερά γάντια για στεγνές δουλειές του σπιτιού.

3. Ο ασθενής θα πρέπει να χρησιμοποιεί πλυντήριο πιάτων, πλυντήριο ρούχων και να τον βοηθάνε άλλα άτομα της οικογένειά ς του.

4. Ο ασθενής θα πρέπει να πλένει τα χέρια του μόνο με ίχνη (traces) μαλακού σαπουνιού και χλιαρό νερό, μετά την αφαίρεση των δακτυλιδιών. Όλα τα σαπούνια είναι ερεθιστικά.

5. Ο ασθενής δεν πρέπει να βάζει στα χέρια άλλες κρέμες, παρά μόνον αυτές που του δίνει ο δερματολόγος. Β) Ειδική θεραπεία 1. Ο ασθενής θα πρέπει να επαλείφει (ενυδατώνει, λιπαίνει) τα χέρια του πολλές φορές την ημέρα με κρέμα βαζελίνης με υδροκορτιζόνη 1%. Θα πρέπει να έχει ένα βαζάκι με κρέμα στο σπίτι του και ένα βαζάκι στο χώρο εργασίας του.

2. Σε περίπτωση σοβαρού, φυσαλιδώδους, εκτεταμένου εκζέματος των χεριών, ο ασθενής θα πρέπει να πάρει πρεδνιζόνη για 4-7 ημέρες (60-80 mg την πρώτη ημέρα με βαθμιαία ελάττωση κατά 10-20 mg καθημερινώς).

3. Ερυθρομυκίνη από του στόματος για δευτεροπαθή επιμόλυνση.

4. Θεραπεία υποκειμένης νόσου (π.χ. ψωρίαση, μυκητίαση).

5. Patch tests για την αποκάλυψη ειδικών αλλεργιογόνων και την απομάκρυνσή τους. Στρατηγική στην αντιμετώπιση του εκζέματος χεριών Λεπτομερές ιστορικό ασθενούς, από του στόματος λαμβανόμενα φάρμακα, επάγγελμα, χόμπις, πιθανή παρουσία ατοπικού εκζέματος ή ψωρίασης. Επισκόπηση στο δέρμα όλου του σώματος, από την κεφαλή μέχρι τα δάκτυλα των ποδιών, για πιθανή δερματίτιδα, ψωρίαση, ιχθύαση, ψώρα, καντιντίαση, τριχοφυτία, σπογγοειδή μυκητίαση. Εργαστηριακές εξετάσεις - tests. Patch tests, Photo-patch test, λέπια δέρματος και ξέσματα-ρινίσματα νυχιών για άμεση μικροσκόπηση και καλλιέργεια για μύκητες, tests πρόκλησης με χορήγηση διαφόρων φαγητών και φαρμάκων, βιοψία.

280

Νοσολογία - Παθολογία

Θεραπεία α) Προστασία: Να χρησιμοποιεί δύο ζεύγη γαντιών: εσωτερικά, σε άμεση επαφή με το δέρμα, λεπτά βαμβακερά γάντια και εξωτερικά ελαστικά γάντια (Playtex, rubber or plastic) για κάθε εργασία. β) Τοπική αγωγή: Synalar ointment (fluocinonide acetonide 0,025%). γ) Από του στόματος: Ερυθρομυκίνη 250 mg ανά 6ωρο. Ασθενείς με ιστορικό ατοπικής δερματίτιδας συχνά παρουσιάζουν επίμονο έκζεμα χεριών στην ενήλικη ζωή ή εμφανίζουν έκζεμα χεριών μετά από έκθεση σε ερεθιστικές ουσίες ή διάφορες ουσίες στην εργασία τους. Ευαισθησία σε τρόφιμα Επίμονο, χρόνιο έκζεμα χεριών οφειλόμενο σε ειδικά αλλεργιογόνα των τροφών, αποκαλύπτεται μετά από επιμελή διαιτητικό έλεγχο. Ο ασθενής μπορεί να παρουσιάζει ευαισθησία σε ένα ή περισσότερα από τα ακόλουθα: • Χοι­ρι­νό • Αυ­γά • Γά­λα • Θα­λασ­σι­νά (στρεί­δια, μύ­δια, κυδώνια, κ.λπ.)

• Ε­σπε­ρι­δο­ει­δή (πορ­το­κά­λια, λε­μό­νια, μανταρίνια, κίτρα) • Σι­τα­ρέ­νιο ψωμί • Κα­ρύ­δια • Τυ­ρί • Πι­πέ­ρι • Α­ρω­μα­τι­κό πι­πέ­ρι (Pimento) • Κα­φέ • Τσάι • Σο­κο­λά­τα • Ντο­μά­τες • Κο­τό­που­λο • Φρού­τα (σε κον­σέρβα α­χλά­δια κ.λπ.)

• Πά­πρι­κα (κόκ­κι­νο πι­πέ­ρι)

• Λευ­κές πα­τά­τες (white potatoes) • Γλυ­κο­πα­τά­τες (sweet potatoes) • Ψω­μί α­πό σί­κα­λη (rye-bread) • Κου­νουπί­δι • Α­να­νά (pineapple) • Βερίκοκο (apricots) • Λά­χα­νο (cabbage) • Κα­νέ­λα (cinamon) • Ρο­δά­κι­να • Κα­ρό­τα • Μπι­ζέ­λια • Α­ρα­κά • Ουίσκι • Βού­τυ­ρο • Μο­σχά­ρι (veal) • Βο­δι­νό κρέ­ας (beef) • Χλω­ρά φα­σό­λια (string beans) • Πλα­το­φά­σου­λα (lima beans)

Σε πιθανό δυσιδρωσικό έκζεμα χεριών Έλεγχος και για δερματίτιδα από επαφή με ουσίες, λόγω επαγγέλματος (industrial dermatitis), αντίδραση από τριχοφυτία, αντίδραση από βακτηριδιακή λοίμωξη, αλλεργική δερματίτιδα εξ επαφής. Σε γυναίκες με έκζεμα χεριών, τα συχνότερα αλλεργιογόνα είναι: • Βalsam (δερματικό βάλσαμο) • Λάστιχο • Νικέλιο • Χρωμιούχα • Κοβάλτιο • Βενζοκαΐνη (υπάρχει σε αλοιφές για αιμορροΐδες) • Φάρμακα • Παραφαινυλενεδιαμίνη (υπάρχει σε τρι-

χοβαφές)

Νοσήματα Δέρματος

281

Διάφορα λαχανικά, συχνά είναι υπεύθυνα για έκζεμα χεριών: • Σκόρδο • Κρεμμύδι • Ντομάτες • Καρότα • Ginger • Ραπανάκι (radish) • Κουνουπίδι (cauliflower)

• Πατάτες • Νεροκολόκυθο (gourd) • Μπιζέλι • Αρακάς • Αγγουράκι • Νωπά φασόλια • Γογγύλια (turnip)

Έκζεμα χεριών σε νοικοκυρές, οφειλόμενο στα απορρυπαντικά (detergents): Χρωμιούχα (Potassium dichromate 0,5%) υπάρχουν σε όλα τα απορρυπαντικά, με μεγαλύτερη πυκνότητα στα απορρυπαντικά που χρησιμοποιούνται για λεύκανση. Η επαφή με τα σαμπουάν αποτελεί την πιο συχνή αιτία εκζέματος χεριών των κομμωτών. Οι κομμωτές θα πρέπει να φορούν γάντια κατά το λούσιμο. Οι πιο συχνές αιτίες στο έκζεμα χεριών των αρτοποιών: – Χρωμιούχα, που υπάρχουν στο αλεύρι – Κανέλλα (cinamon), υπάρχει στο βερμούτ και στην οδοντόπαστα – Ερεθιστικές ουσίες (οξέα, ζύμη, ιωδιούχα, λευκαντικές ουσίες) – Παρωνυχία (από μύκητες Candida ή βακτηρίδια) – Ακάρεα τροφίμων, που υπάρχουν στο αλεύρι και στη ζάχαρη – Ammonium persulfate (υπερθειικό αμμώνιο) που αποτελεί λευκαντική ουσία – Benzoyl peroxide (υπεροξείδιο βενζολίου) – Σορβικό οξύ (sorbic acid), συντηρητικό σε ψωμί από σίκαλη (rye-bread) – Karaya gum (μαρέγκα) – Εισπνεόμενες ουσίες (αίτιο σε μερικές περιπτώσεις δυσιδρωσικού εκζέματος) – Αλλεργιογόνα ατοπικής δερματίτιδας (αιωρούμενη σκόνη από αλεύρι προκαλεί άσθμα) – Άρωμα προστιθέμενο στο αλεύρι προκαλεί ενίοτε κνίδωση εξ επαφής – Μικροτραυματισμοί, αποτελούν αίτιο τραυματικής ψωρίασης στους αρτοποιούς. Έκζεμα χεριών, σχετιζόμενο με την εργασία σε άτομα με ατοπικά νοσήματα Άτομα με ιστορικό ατοπικού εκζέματος, δεν θα πρέπει να επιλέγουν επαγγέλματα με μεγάλη έκθεση σε χημικές ουσίες, νερό, χώμα, υφάσματα, ούτε επίσης ιατρικά-παραϊατρικά επαγγέλματα και το εμπόριο τροφίμων, λόγω της πιθανότητας μετάδοσης του χρυσίζοντος σταφυλοκόκκου, που συχνά αποικίζει το δέρμα των ασθενών αυτών.

282

Νοσολογία - Παθολογία

Θεραπεία αλλεργικής δερματίτιδας χεριών με βραχέος μήκους κύματος (UVB) υπεριώδεις ακτίνες. Υπεριώδεις ακτίνες UVB (0,2 J/cm2 με βαθμιαία αυξανόμενη δοσολογία σε 1,2 J/cm2) δύο φορές την εβδομάδα επί 5-7 μήνες, με μέση συνολική δόση 18,4 J/cm2 αποτελεί επιτυχή θεραπεία στο 70% των ασθενών με μακροχρόνια επίμονη δερματίτιδα χεριών. Θεραπεία συντήρησης με UVB 1,2 J/cm2 μια φορά την εβδομάδα ή κάθε 2 εβδομάδες είναι απαραίτητη για τη διατήρηση του αποτελέσματος. Φωτοχημειοθεραπεία για επίμονη φλυκταίνωση παλαμών-πελμάτων - PUVA θεραπεία. Δύο (2) ώρες μετά τη λήψη από του στόματος 8-ΜΟΡ ακολουθεί έκθεση σε υπεριώδεις ακτίνες UVA, αρχικά 0,5-2,0 J/cm2, 4 φορές εβδομαδιαίως για τριάντα (30) συνολικά συνεδρίες. Η φωτοχημειοθεραπεία θεραπεύει πλήρως τη φλυκταινώδη δερματίτιδα χεριών-ποδιών στο 60% των ασθενών. Βελτίωση παρατηρείται μετά την πέμπτη εβδομάδα. Αρκετοί ασθενείς χρειάζονται θεραπεία συντήρησης μια φορά την εβδομάδα. Θεραπευτική αντιμετώπιση δερματίτιδας χεριών, που οφείλεται σε χειρουργικά γάντια. Συνιστάται στους ασθενείς αυτούς να χρησιμοποιούν γάντια Elastyrene (Styrene-butadiene block copolymer - συμπολυμερές) της Hermal. Μερικοί χειρουργοί παρουσιάζουν χρόνια δερματίτιδα χεριών που οφείλεται ή χειροτερεύει από λαστιχένια γάντια, τα οποία περιέχουν ευαισθητοποιές ουσίες mercaptobenzothiazole και teramethylthiuram. Εναλλακτικά υποαλλεργικά χειρουργικά γάντια είναι τα Ultraderm, Eudermic, I Dermaprene και Neolon. Τα patch-tests με τα συνήθη αλλεργιογόνα αποκαλύπτουν ουσίες, που πρέπει να αποφεύγονται στο 10% των περιπτώσεων ασθενών με δερματίτιδα χεριών. Α. παρασιτωσεισ ψωρα (SCABIES) (βλ. και ΣΜΝ) Οφείλεται στο ψωρικό άκαρι του ανθρώπου ή Σαρκοκόπτη (Sarcoptes Scabiei hominis) (Εικ. 45). Μοιάζει με χελώνα, είναι μόλις ορατό με γυμνό μάτι. Τα θηλυκά έχουν μέγεθος 300-400 μ και τα αρσενικά 150-200 μ. Στη ραχιαία επιφάνεια του σώματος παρατηρούμε άκανθες και τρίχες ενώ στην κοιλιακή 4 ζεύγη ποδιών που καταλήγουν σε σικύες (βεντούζες) και άκανθες. Το θηλυκό, όταν εγκυμονεί, εισέρχεται σε σήραγγες μέσα στο δέρμα που τις ανοίγει με έμβολο που φέρει στην κεφαλή και εκεί γεννά τα αυγά του με ρυθμό 2-3 κάθε μέρα. Σύνολο 15-25 αυγά. Από τα αυγά, μετά από την εκκόλαψη 3-7 ημερών, εξέρχονται οι προνύμφες που μεταναστεύουν στην επιφάνεια του δέρματος όπου ζουν σε αβαθείς κρύπτες. Σε μία εβδομάδα μεταμορφώνονται σε προνύμφες και σε 2-3 εβδομάδες σε νύμφες. Το άκαρι δεν ζει εκτός ανθρωπίνου σώματος πάνω από 1 ημέρα. Ο χρόνος ζωής κάθε ακάρεως είναι 2 περίπου μήνες.

Νοσήματα Δέρματος

283

Εικ. 45. Ψώρα (άκαρι του ανθρώπου).

Επιδημιολογία: Μεταδίδεται πολύ εύκολα (ιδίως τη νύχτα). Μεταδίδεται και έμμεσα με τα σκεπάσματα-ρούχα και προκαλεί επιδημίες. Η μετάδοση γίνεται διά του γονιμοποιηθέντος θηλυκού και σπανιότερα διά των νυμφών. Επώαση: 2-40 ημέρες. Μέσος όρος 10 ημέρες. Κλινική εικόνα: Έντονος, νυκτερινός κυρίως, κνησμός (φαγούρα). Βλάβες ψώρας: Ειδικές: 1. Σήραγγες.

2. Αύλακες, μαργαριτοειδείς φυσαλίδες. Οι σήραγγες μοιάζουν με το λατινικό S και στην άκρη τους παρατηρείται μικρό έπαρμα που είναι το άκαρι. Οι σήραγγες με τον ξεσμό μεταβάλλονται σε αύλακες και φαίνονται εύκολα αν στάξουμε σταγόνα μελάνης. Οι βλάβες αυτές (σήραγγες-αύλακες) εντοπίζονται κυρίως στα χέρια (85%) και μάλιστα στα πλάγια των δακτύλων και στις μεσοδακτυλικές πτυχές, καθώς και στην καμπτική επιφάνεια των καρπών. Επίσης στις πτυχές των μασχαλών και των αγκώνων. Στους άνδρες στην πόσθη και στη βάλανο^ στις γυναίκες στην άλω του μαστού. Στα βρέφη-νήπια εντοπίζονται στα σφυρά, στα πέλματα, στους γλουτούς, στο πρόσωπο. Οι μαργαριτοειδείς φυσαλίδες εντοπίζονται στα πλάγια των δακτύλων, και στα βρέφη-νήπια στις παλάμες, πέλματα. Μη ειδικές βλάβες: Είναι βλατίδες, οζίδια, δρυφάδες, διαβρώσεις, εφελκίδες και εκζεματοποίηση.

284

Νοσολογία - Παθολογία

Εντοπίζονται γύρω στον ομφαλό, στα γεννητικά όργανα, στους μαστούς, στα άκρα. Ιστολογικώς η σήραγγα γίνεται μέσα στην κερατίνη στιβάδα. Το άκρο της όπου βρίσκεται το άκαρι φθάνει μέχρι τη μαλπιγιανή στιβάδα. Η νόσος δεν ιάται αυτομάτως. Επιπλοκές: Πυοδερματίτιδες και μεταψωρικά κοκκιώματα. Θεραπεία: Αφορά όλα τα πάσχοντα συγκατοικούντα άτομα.

– Βενζοϊκό βενζόλιο.

– Θειούχα σκευάσματα.

– Βάλσαμο Περού.

– Εξαχλωριούχο-γ-βενζόλιο.

– Γίνεται επάλειψη σε όλο το σώμα επί τρία διαδοχικά βράδια μετά από σχολαστικό λουτρό καθαριότητας. Επανάλειψη άπαξ μετά 10 ημέρες. Νορβηγική ψώρα Οφείλεται στο άκαρι της ψώρας και αποτελεί σπάνια μορφή. Προσβάλλει καχεκτικά άτομα, όσους πάσχουν από χρόνιες σοβαρές παθήσεις και άτομα προχωρημένης ηλικίας. Εκδηλώνεται με γενικευμένο εξάνθημα που αποτελείται από εφελκίδες και λέπια. Θεραπεία: Ίδια με αυτή της κοινής ψώρας. φθειριαση (Pediculosis) Αίτιο είναι οι φθείρες (ψείρες) που είναι παράσιτα του ανθρώπου. Πολλαπλασιάζονται με αυγά που τα λέμε κόνιδες και είναι καλλημένα στις τρίχες. Οι ψείρες τρέφονται με αίμα. Ζουν 1-2 μήνες, αλλά μακριά από τον άνθρωπο δεν ζουν πολύ (1-2 ημέρες). Κάθε είδος ψείρας (louse) προκαλεί ιδιαίτερη κλινική εικόνα.

1. Φθειρίαση τριχωτού κεφαλής Οφείλεται στην ψείρα του τριχωτού της κεφαλής που είναι επιμήκης με διογκωμένη κοιλία (Εικ. 46). Προκαλεί έντονη φαγούρα (κνησμό). Είναι δύσκολο να βρεθεί επειδή είναι μικρός ο αριθμός των ψειρών. Τα ωάρια (κόνιδες) είναι όμως πολυάριθμα και βρίσκονται εύκολα. Όσα είναι κοντά στη ρίζα έχουν μέσα ψείρες, όσα είναι μακριά από τη ρίζα είναι κενά. Σπάνια προσβάλλει φρύδια και γένεια. Προκαλεί επιδημίες ιδίως σε παιδιά. Σε κάθε νέα γενεά πιθανώς (κάθε 30 χρόνια) σημειώνεται νέα επιδημία. Θεραπεία: Εντομοκτόνα (D.D.T. - Fthirex - Kwellada - Momsicaril). Προληπτική θεραπεία δεν συνιστάται.

2. Φθειρίαση σώματος

Είναι σπάνια. Οφείλεται στην ψείρα του σώματος. Μεταδίδεται με τα ενδύ-

Νοσήματα Δέρματος

285

Εικ. 46. Ψείρα (φθειρίαση) του τριχωτού της κεφαλής.

ματα και κλινοσκεπάσματα. Η ψείρα του σώματος είναι λίγο μεγαλύτερη από την ψείρα της κεφαλής. Ζει στα εσώρουχα, ιδίως στις ραφές, από όπου βγαίνει για να απομυζήσει αίμα. Προκαλεί έντονη φαγούρα, δρυφάδες, βλατίδες, κηλίδες, μελαγχρώσεις, ιδίως στην πλάτη (νόσος των αλητών). Μεταδίδει τον εξανθηματικό τύφο.

3. Φθειρίαση του εφηβαίου (Εικ. 47) Οφείλεται στην ψείρα του εφηβαίου. Είναι συχνή νόσος. Μεταδίδεται συνήθως με τη σεξουαλική επαφή αλλά και με τα ρούχα. Η ψείρα του εφηβαίου έχει σχήμα χελώνας, χρώμα φαιό, είναι πιο κοντή των άλλων ψειρών και προσκολλάται στο δέρμα με όνυχες στους οποίους καταλήγουν τα 3 ζεύγη των ποδιών που έχει.

Εικ. 47. Ψείρα εφηβαίου.

286

Νοσολογία - Παθολογία

Τη βρίσκουμε στο εφηβαίο αλλά ενίοτε στην κοιλιά και στις μασχάλες, στα γένεια, τις βλεφαρίδες ή και στις παρυφές του τριχωτού της κεφαλής, ιδίως σε μικρά παιδιά. Είναι συνήθως ακίνητη και μοιάζει με καφέ στίγμα (σαν σπίλος). Κλινική εικόνα: Υπάρχει έντονη φαγούρα ιδίως τη νύχτα, επίσης υπάρχουν δρυφάδες από τον κνησμό. Χαρακτηριστικό γνώρισμα είναι επίσης οι κυανές κηλίδες διαμέτρου 3-5 χιλιοστών που τις βρίσκουμε στο εφήβαιο ή στην κοιλιά και οφείλονται σε ουσία που εκκρίνουν οι φθείρες (ψείρες). Θεραπεία: Εντομοκτόνα. Στις βλεφαρίδες απομακρύνουμε τις ψείρες με λαβίδα. μυκητιασεισ (βλ. και ΣΜΝ) Είναι δερματοπάθειες που οφείλονται σε μύκητες. Οι μύκητες που τους κατατάσσουμε μεταξύ φυτών και ζώων στα Ανώτερα Πρώτιστα (βασίλειο μυκήτων) είναι οργανισμοί που τρέφονται από έτοιμες οργανικές ουσίες, γιατί οι ίδιοι δεν μπορούν να συνθέσουν. Ζουν δηλαδή σαν παράσιτα. Τους συναντάμε σε ζωντανούς και σε νεκρούς οργανισμούς. Επίσης στο έδαφος, νερό και αέρα. Από τα 100.000 είδη μυκήτων τα 75 θεωρούνται παθογόνα. Ποικιλόχρους πιτυρίαση (Tinea versicolor - Pityriasis versicolor) Οφείλεται στο μύκητα μικρόσπορο το πιτυρώδες ή Malassezia furfur (Pityrosporum orbiculare). Είναι πολύ συχνή πάθηση. Το εξάνθημα δεν συνοδεύεται από κνησμό (κατά κανόνα) και εντοπίζεται στο θώρακα, ώμους, πλάτη, βραχίονες. Παρατηρούνται κηλίδες ποικίλου χρώματος^ από εκεί προέρχεται και η ονομασία της πάθησης. Συνήθως είναι καφεγαλακτόχροες κηλίδες ή κιτρινωπές ή ροζ ή τέλος λευκές (παρασιτική αχρωμία). Το άσπρο χρώμα των κηλίδων παρατηρείται μετά από έκθεση στον ήλιο (στα σημεία που υπάρχει μύκητας δεν μαυρίζει το δέρμα, αλλά μαυρίζει μόνο το γύρω δέρμα) και τότε πρέπει να ξεχωρίσουμε τη νόσο από τη λεύκη με την οποία μοιάζουν πολύ. Καλλιέργεια για μύκητες δεν είναι χρήσιμη. Το σημείο του ροκανιδίου παρατηρείται όταν ξύσουμε με το νύχι τις κηλίδες (ιδίως τις καφέ)^ τότε αποσπάται εύκολα η κερατίνη στιβάδα σαν ροκανίδι. Είναι πάθηση μεταδοτική αλλά δεν μεταδίδεται σε όλους τους ανθρώπους (πρέπει το δέρμα να έχει ορισμένα χαρακτηριστικά τα οποία δεν είναι ίδια σε όλους). Θεραπεία: Γίνεται με πολλά τοπικά φάρμακα. Τα κυριότερα είναι παράγωγα του θείου, διαλύματα ιωδίου, σαλικυλικού οξέος, παράγωγα του ιμιδαζολίου και πολλά άλλα. Συνιστάται καθημερινή αλλαγή ρούχων για να

Νοσήματα Δέρματος

287

αποφεύγουμε τις υποτροπές. Σε επίμονες και εκτεταμένες μορφές χορηγούμε συστηματικά (από το στόμα) κετοκοναζόλη, 200 mg/ημ. για μία εβδομάδα ή 400 mg εφάπαξ, οπότε ιάται το 90% των περιστατικών (αποφεύγεται το ντουζ για 12-18 ώρες, διότι η κετοκοναζόλη μπορεί να φύγει αφού εκκρίνεται στο δέρμα με τον ιδρώτα). Πολύ δραστικά είναι νεότερα σκευάσματα ιμιδαζολίου, κρέμες ή διαλύματα ή λοσιόν, αλλά έχουν κόστος. Χωρίς υποστηρικτική θεραπεία, υποτροπή εμφανίζεται στο 80% των «ιαθεισών» περιπτώσεων, στα επακόλουθα δύο χρόνια. Επιτυχής προφύλαξη απαιτεί συνεχή χρήση ειδικών sampoo. Επιπολής δερματομυκητιάσεις Οφείλονται στους μύκητες που ονομάζονται δερματόφυτα. Τα χωρίζουμε με πολλούς τρόπους. Η επικρατέστερη ταξινόμηση είναι: 1. Τριχόφυτα.

2. Μικρόσπορα.

3. Επιδερμόφυτα. Τα γένη αυτά χωρίζονται σε πολλά είδη. Τα δερματόφυτα βρίσκονται στα ζώα, στο έδαφος, στον αέρα, στο νερό και στον άνθρωπο. Έτσι μεταδίδονται άμεσα από ανθρώπου σε άνθρωπο, και έμμεσα από μολυσμένα ζώα ή το χώμα. Τα τριχόφυτα προκαλούν παθήσεις του δέρματος, των νυχιών και των τριχών που τις ονομάζουμε τριχοφυτίες. Ιδιαίτερη μορφή τριχοφυτίας είναι ο άχωρ. Τα μικρόσπορα προκαλούν τις μικροσπορίες του τριχωτού της κεφαλής, των ποδιών και τις μικροσπορίες του ψιλού δέρματος (ψιλό δέρμα = το δέρμα χωρίς τρίχες). Τέλος το επιδερμόφυτο ουδέποτε προσβάλλει τρίχες, προκαλεί τις επιδερμοφυτίες των μεσοδακτυλίων πτυχών των ποδών και των μηρογεννητικών πτυχών (παρυφές, έκζεμα του Hebra και πους των αθλητών). Ο Άχωρ (κοινώς κασίδα) Είναι νόσος που οφείλεται στο Αχόριο ή τριχόφυτο του Schoenlein. Προσβάλλει κατά προτίμηση νέα άτομα συνήθως στο τριχωτό της κεφαλής, σπανιότερα στο ψιλό δέρμα και στα νύχια. Άλλοτε ήταν συχνή πάθηση. Τώρα μόνο σποραδικά κρούσματα υπάρχουν. Στις χώρες με χαμηλό βιοτικό επίπεδο υπάρχουν και σήμερα επιδημίες (Αφρική, Ασία). Προκαλεί επιδημίες και προσβάλλει ακόμα και τους ενήλικες. Χαρακτηριστικό του Άχορα είναι τα σκυφία δηλαδή μάζες εφελκίδων, κίτρινης χροιάς και περιγράφεται ότι έχουν ξεχωριστή οσμή σαν εκείνη της φωλιάς ποντικών. Όταν ο Άχωρ ιαθεί αφήνει μόνιμη ουλωτική αλωπεκία.

288

Νοσολογία - Παθολογία

Η τριχοφυτία και η μικροσπορία του τριχωτού της κεφαλής Είναι πάθηση κυρίως των παιδιών και οφείλεται σε διάφορα είδη τριχοφύτων και μικροσπόρων. Ανάλογα με το είδος έχουμε και διαφορετική κλινική εικόνα. Γενικά όμως προκαλούν λεπιδώδεις στρογγυλές πλάκες με κομμένες τρίχες, στο κεφάλι. Τα μικρόσπορα δημιουργούν μεγαλύτερες πλάκες ενώ τα τριχόφυτα μικρότερες. Είναι παθήσεις πολύ μεταδοτικές στα μικρά παιδιά και προκαλούν επιδημίες στα σχολεία. Μεταδίδονται από ανθρώπου σε άνθρωπο αλλά και από πάσχοντα ζώα (σκύλους, γάτες κ.ά.). Τα τριχόφυτα που προέρχονται από ζώα, πολλές φορές προκαλούν έμπυες τριχοφυτίες (κηρίον του Κέλσου). Τριχοφυτία ψιλού δέρματος (Tinea corporis - Tinea circinata Body ringworm) Συναντάται σε όλες τις ηλικίες. Έχει πολύ χαρακτηριστική εμφάνιση. Αρχίζει σαν μια μικρή κόκκινη κηλίδα και μεγαλώνει περιφερικά σχηματίζοντας στρογγυλές, ωοειδείς ή πολυκυκλικές πλάκες. Στο κέντρο ιάται, ενώ στην περιφέρεια της πλάκας παρατηρούνται φυσαλίδες, λέπια και εφελκίδες. Συνήθως προέρχεται από επαφή με γάτες, έστω και εάν οι γάτες δεν έχουν εμφανείς αλλοιώσεις στο τριχωτό τους. Ιδιαίτερης σημασίας είναι η επαφή μικρών παιδιών με γάτες αδέσποτες. Συνηθέστερο αίτιο είναι το Trichophyton rubrum. Η τοπική θεραπεία συνεχίζεται μέχρι 15 ημέρες μετά την ίαση. Ονυχομυκητίαση (τριχοφυτία ονύχων) Την συναντάμε στους ενήλικες. Πιο συχνά προσβάλλονται τα νύχια των ποδιών. Χαρακτηρίζεται από αδιαφανείς κηλίδες, από πάχυνση του δίσκου των νυχιών που γίνεται εύθρυπτος με ανωμαλίες και ραβδώσεις στην επιφάνειά του. Τελικά ο ονυχοφόρος δίσκος καταστρέφεται. Πρέπει να γίνει διαφορική διάγνωση από την ψωριασική ονυχία. Αποτελεσματική θεραπεία επιτυγχάνεται με χορήγηση (τοπικά και από το στόμα ταυτόχρονα) Τερβιναφίνης (Lamicil). Άλλες μυκητιάσεις είναι οι Καντιντιάσεις που οφείλονται στους μύκητες του γένους Candida. Είναι πολύ διαδεδομένες, ιδιαίτερα τα τελευταία χρόνια που χρησιμοποιούμε ασυλλόγιστα αντιβιοτικά. Προκαλούν τις καντιντιάσεις του παρωνυχίου και των νυχιών, των βλεννογόνων (κολπίτιδες, στοματίτιδες) και άλλων οργάνων. Το ερύθρασμα: Δεν είναι μυκητίαση αλλά μοιάζει πολύ με την επιδερμοφυτία των μηρογεννητικών πτυχών. Οφείλεται στο κορυνοβακτηρίδιο το μικρότατο (C. minutissimum). Προσβάλλει κυρίως τα ριζομήρια και τις μασχάλες.

Νοσήματα Δέρματος

289

Η θεραπεία των μυκητιάσεων Ο άχωρ, οι τριχοφυτίες, οι επιδερμοφυτίες, δηλαδή οι δερματομυκητιάσεις, θεραπεύονται με τοπική εφαρμογή μυκητοκτόνων φαρμάκων (Alcool Iodee 1%, τολναφθάτη, μικοναζόλη κ.ά.). Ταλκ ή άλλες ξηρές κόνεις συχνά είναι χρήσιμες, αφού το υγρό δέρμα (ιδρώτας, συνεχής χρήση νερού) ευνοεί τις μυκητιάσεις, ενώ η ξηρότητα τις αποτρέπει. Εσωτερικώς χρησιμοποιούμε τη γκριζεοφουλβίνη, που έφερε επανάσταση στη θεραπεία και πρόγνωση αυτών, και την κετοκοναζόλη. Επίσης νεότερα αντιμυκητιασικά (π.χ. Τερβιναφίνη Tabl. 250 mg). Η Τερβιναφίνη εντοπίζεται στα νύχια για 6-9 μήνες μετά τη διακοπή της θεραπείας. Η Τερβιναφίνη, η Ιτρακοναζόλη και η Φλουκοναζόλη σπανίως αυξάνουν τα ηπατικά ένζυμα, επίσης και η Κετοκοναζόλη εντονότερα. Οι καντιντιάσεις θεραπεύονται με τοπικά μυκητοκτόνα (Alcool Iodee, μικοναζόλη, κλορτριμαζόλη κ.ά.). Συστηματικά χορηγούμε μυκοστατίνη (δεν απορροφάται από το έντερο) και τελευταία κετοκοναζόλη. β. δερματοπαθειεσ που οφειλονται σε κοκκουσ ή πυοδερματιτιδεσ 1. Στρεπτοκοκκιάσεις (χαρακτηριστικό τους είναι η τάση που έχουν να επεκτείνονται στην επιφάνεια του δέρματος) Οφείλονται σε στρεπτόκοκκο. Τις συναντάμε σχεδόν πάντοτε σε παιδιά. Οι συχνότερες είναι: το ερυσίπελας, το μολυσματικό κηρίο, το έκθυμα, η στρεπτοκοκκική επιδερμιδίτις και το παράτριμμα. Ερυσίπελας: Είναι οξεία εμπύρετος μόλυνση του δέρματος που οφείλεται στον β αιμολυτικό στρεπτόκοκκο. Προσβάλλει πιο συχνά το πρόσωπο και τα άκρα. Προκαλεί τοπικό οίδημα, έντονη ερυθρότητα και διήθηση του δέρματος επώδυνη στην πίεση (συχνά δίνεται η εντύπωση ότι το δέρμα μοιάζει με φλοιό πορτοκαλιού). Χωρίζεται από το υγιές δέρμα με όχθο (το πάσχον δέρμα βρίσκεται πιο ψηλά και προεξέχει από το υπόλοιπο υγιές γύρω δέρμα, δηλαδή παρατηρείται όχθος). Συνοδεύεται από ρίγος και πυρετό. Μπορεί να υποτροπιάσει (υποτροπιάζον ερυσίπελας) και να καταλήξει σε ελεφαντίαση όταν αφορά τα άκρα. Μολυσματικό κηρίο: Είναι πολύ συχνή πάθηση της παιδικής ηλικίας και πολύ μεταδοτική. Οφείλεται στο στρεπτόκοκκο (μολυσματικό κηρίο του Tilbury fox) και ενίοτε στο σταφυλόκοκκο (μολυσματικό κηρίο του Bockard), συχνά δε και στους δύο κόκκους. Χαρακτηρίζεται από φλύκταινες ή πομφόλυγες και διαβρώσεις που καλύπτονται από μελιτόχροες εφελκίδες. Όταν υποχωρήσει δεν αφήνει ουλή. Είναι πιθανή η επιπλοκή από τους νεφρούς (νεφρίτις) όταν το στέλεχος του στρεπτόκοκκου είναι νεφριτογόνο. Έκθυμα: Εμφανίζεται σε εξασθενημένα άτομα. Είναι στρεπτοκοκκική μόλυνση που χαρακτηρίζεται από ελκώσεις που καλύπτονται από ρυπαρές

290

Νοσολογία - Παθολογία

εφελκίδες. Εντοπίζεται στα κάτω άκρα και συνήθως όταν ιαθεί αφήνει ουλή. Στρεπτοκοκκική επιδερμιδίτις: Χαρακτηρίζεται από κηλίδες με άφθονη απολέπιση (οι λεγόμενοι κοινώς λειχήνες). Εντοπίζεται στο πρόσωπο και στα άνω άκρα. Παράτριμμα (Jock itch): Είναι το κοινό σύγκαμμα και εμφανίζεται στις πτυχές του δέρματος ιδίως στα σκέλη. Οφείλεται στην επιμόλυνση των υγρών και τριβομμένων επιφανειών από στρεπτόκοκκο, και λιγότερο συχνά σε μύκητες Candida. Πρέπει να το ξεχωρίζουμε από τις δερματομυκητιάσεις (επιδερμοφυτία ριζομηρίων και το ερύθρασμα). Ο όρος παράτριμμα στην Παιδιατρική αναφέρεται στην πιο συχνή δερματοπάθεια της βρεφικής ηλικίας και αποδίδεται αφενός στην τριβή των σπαργάνων και αφετέρου στον ερεθισμό του δέρματος από τη διάσπαση της ουρίας των ούρων, σε ερεθισμό δηλαδή από την αμμωνία (αμμωνιακή δερματίτιδα). Αφορά το κάτω μέρος της κοιλιάς, το περίνεο και το άνω μέρος των μηρών, ενώ οι μηροβουβωνικές πτυχές παραμένουν ελεύθερες. Μη έγκαιρη αντιμετώπιση οδηγεί σε διάβρωση και επιμολύνσεις, όπως προαναφέρθηκε.

2. Σταφυλοκοκκιάσεις (έχουν τάση να προχωρούν σε βάθος στο δέρμα) α) Θυλακίτιδες: Είναι μολύνσεις του θυλάκου των τριχών από σταφυλόκοκκο. Εντοπίζονται όπου υπάρχουν τρίχες. Διακρίνονται σε επιπολής και εν τω βάθει θυλακίτιδες ανάλογα με το βάθος που έχει προχωρήσει η μόλυνση από σταφυλόκοκκο. Είδος θυλακίτιδας είναι και η κριθή του βλεφάρου (κοινώς κριθαράκι). β) Δοθιήνας (κοινώς καλόγερος): Είναι «εν τω βάθει» θυλακίτιδα και περιθυλακίτιδα νεκρωτική. Οφείλεται στο χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο. Είναι σκληρό, ερυθρό, επώδυνο οζίδιο του δέρματος, μεγέθους φουντουκιού ή και μεγαλύτερο που στην κορυφή του σχηματίζεται φλυκταινίδιο, που στη συνέχεια αφού σπάσει δημιουργεί κρατήρα από όπου εξέρχεται ένα πυώδες έμβολο, αφού ωριμάσει και μαλακώσει ο δοθιήνας. Ο δοθιήνας, όταν εντοπίζεται στο τρίγωνο που σχηματίζεται μεταξύ των γωνιών του στόματος και των έσω κανθών, μπορεί να προκαλέσει θρομβώσεις των σηραγγωδών κόλπων του εγκεφάλου ακόμη δε και το θάνατο (τρίγωνο του θανάτου). Όταν υποχωρήσει αφήνει μικρή ουλή. γ) Ψευδάνθρακας: Είναι συνάθροιση πολλών δοθιήνων μαζί σε μία πλάκα. δ) Ιδρωταδενίτιδα: Είναι προσβολή των αποκρινών ιδρωτοποιών αδένων από σταφυλόκοκκο. Προκαλεί επώδυνα οζίδια στις μασχάλες ή γύρω από τα γεννητικά όργανα που αποστηματοποιούνται. Γυναίκες που ξυρίζουν τις μασχάλες τους εμφανίζουν συχνά ψηλαφητά «ογκίδια» σε αυτές, που οφείλονται σε ιδρωταδενίτιδα. Περίπτωση ύπαρξης διογκωμένων μασχαλιαίων λεμφαδένων πάντοτε ελέγχεται για να αποκλεισθεί μια επικίνδυνη σειρά άλλων παθήσεων (π.χ. καρκίνος μαστού).

Νοσήματα Δέρματος

291

Οι σταφυλοκοκκιάσεις προσβάλλουν συχνότερα τα άτομα που πάσχουν από διαβήτη ή που εργάζονται σε λάδια, λιπαντικά μηχανών και πετρέλαια, καθώς επίσης και τα εξασθενημένα άτομα. Θεραπεία πυοδερματίτιδων Χρησιμοποιούμε αντιβιοτικά τοπικώς και γενικώς (συστηματικά). Επίσης αντισηπτικά σαπούνια και διαλύματα (Betadine, Hibitane, Antibacter). Από αλοιφές προτιμούμε αυτές που περιέχουν νεομυκίνη και Fucidin. Πολλές φορές χρειάζεται διάνοιξη των αποστηματοποιημένων βλαβών (ιδρωταδενίτιδα, δοθιήνας). Γ. δερματοπαθειεσ που οφειλονται σε ιουσ Όπως είναι γνωστό, οι ιοί είναι παρασιτικοί οργανισμοί πολύ μικρότεροι των βακτηριδίων και πολλαπλασιάζονται μόνο σε ζώντα κύτταρα που τους φιλοξενούν. Η απομόνωσή τους επίσης γίνεται σε ιστοκαλλιέργειες. Προκαλούν συστηματικές νόσους ορισμένων οργάνων. Ιώσεις δέρματος Από τις ιώσεις του δέρματος θα εξετάσουμε τις εξής: – Έρπης απλούς – Έρπης ζωστήρ – Μολυσματική τέρμινθος – Μυρμηκιές – Οξυτενή κονδυλώματα – Νόσος Nicolas Favre ή αφροδίσιο λεμφοκοκκίωμα (που οφείλεται όμως σε χλαμύδια, μικροοργανισμούς που έχουν ξεχωριστεί από τους ιούς ή περιγράφονται σαν μεγάλοι ιοί). Έρπης απλούς Οφείλεται στον ιό του έρπητα που είναι δερματοτρόπος και νευροτρόπος. Χαρακτηρίζεται από εξάνθημα ερυθηματοφυσαλιδώδες, το οποίο βρίσκεται πάνω σε βάση ερυθηματώδη και οιδηματώδη. Δηλαδή πρόκειται περί πολλών φυσαλίδων αθροισμένων πάνω σε ερυθηματώδη βάση (μπουκέτο φυσαλίδων σε κόκκινη βάση). Ο έρπης είναι νόσος του δέρματος και των βλεννογόνων, προσβάλλει όμως κυρίως τα χείλη και τα γεννητικά όργανα (έρπης γεννητικών οργάνων). Παρουσιάζεται όταν η αντίσταση του οργανισμού εξασθενεί όπως συμβαίνει μετά από έντονη κόπωση ή συγκίνηση, κατά τη διάρκεια λοιμωδών νόσων ή της εμμήνου ρύσεως. Αφού εμφανισθεί με την εικόνα που περιγράψαμε, στη συνέχεια οι φυσαλίδες μετατρέπονται σε εφελκίδες και ο έρπης υποχωρεί χωρίς συνήθως να

292

Νοσολογία - Παθολογία

αφήνει ουλή. Η εικόνα αυτή αντιστοιχεί στον υποτροπιάζοντα απλό έρπητα. Η ερπητική όμως πρωτομόλυνση παρουσιάζεται με τη μορφή ερπητικής ουλοστοματίτιδας με διογκωμένα εξέρυθρα ούλα που εμποδίζουν τη λήψη στερεάς τροφής ή αιδοιοκολπίτιδας που είναι οξείες εμπύρετες καταστάσεις. Επικίνδυνες εντοπίσεις: Είναι τα μάτια, όπου προκαλεί ερπητική κερατίτιδα, και τα γεννητικά όργανα διότι εκεί μπορεί να δημιουργήσει πύλη εισόδου σπειροχαιτών και επομένως πιθανή συφιλιδική μόλυνση. Οι πάσχοντες από έρπητα πρέπει να μην πλησιάζουν βρέφη και παιδιά και ιδίως αν αυτά πάσχουν από δερματικές παθήσεις. Στα νεογνά είναι συχνά θανατηφόρος ή προκαλεί σοβαρές νευρικές επιπλοκές (ερπητική μηνιγγοεγκεφαλίτιδα, κώμα, θάνατος). Χορηγείται Zovirax (κρέμα τοπικώς ή και χάπια). Πιθανολογείται η σχέση του έρπητα των γεννητικών οργάνων (τύπου 2) με τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Ο έρπης αυτός ταξινομείται σήμερα στα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα (ΣΜΝ), ως Γεννητικός έρπητας (βλ. ανάλογο Κεφ.). Έρπης ζωστήρ Είναι οξεία ερυθηματοφυσαλιδώδης δερματοπάθεια που οφείλεται σε ιό δερματοτρόπο και νευροτρόπο. Είναι ο ίδιος ιός που προκαλεί την ανεμευλογιά. Ο χρόνος επώασης είναι 7-18 ημέρες. Το εξάνθημα διατάσσεται κατά τη φορά του νεύρου που προσεβλήθη. Συνήθεις εντοπισμοί του είναι ο θώρακας, η οσφυϊκή χώρα, το πρόσωπο, τα άκρα. Συνήθως πριν εμφανισθεί το εξάνθημα προηγείται πόνος (αρκετές ημέρες πριν) κατά μήκος της πορείας του προσβεβλημένου νεύρου, που μπορεί να εκληφθεί σαν νευραλγία συνήθως, αλλά και σαν πλευρίτιδα, έμφραγμα, κωλικός, σκωληκοειδίτιδα, ακόμη και να οδηγήσει σε εγχείρηση. Όταν εμφανισθεί το εξάνθημα η διάγνωση είναι εύκολη. Παρατηρούμε ομάδες φυσαλίδων πάνω σε ερυθηματώδη βάση διατεταγμένες ζωστηροειδώς στο σώμα ή κατά την πορεία του νεύρου στα άκρα. Αργότερα οι φυσαλίδες σπάνε ή αποξηραίνονται. Σχηματίζονται εφελκίδες. Το εξάνθημα υποχωρεί σε 2-3 εβδομάδες. Επιπλοκές: Στα εξασθενημένα και γηρασμένα άτομα ο ζωστήρ είναι βαρύτερος, οι πόνοι εντονότατοι και συνήθως διαρκούν αρκετές εβδομάδες ή και μήνες μετά την υποχώρηση του εξανθήματος (μεθερπητικές νευραλγίες). Όταν υποχωρήσει το εξάνθημα συχνά μένει ουλή επειδή υπάρχουν επιμολύνσεις του ζωστήρα. Επίσης μένουν μελαγχρώσεις. Μπορεί επίσης να προκαλέσει παρέσεις ή παραλύσεις. Ενίοτε ο έρπητας ζωστήρας υποδηλώνει υποβόσκουσα κακοήθη νόσο. Οφθαλμικός ζωστήρας: Προσβάλλεται ο οφθαλμικός κλάδος του τριδύμου νεύρου (μπορεί και το μάτι). Είναι η πιο σοβαρή μορφή έρπητα ζωστήρα.

Νοσήματα Δέρματος

293

Όταν ο ζωστήρ υποχωρήσει αφήνει ανοσία. Προληπτικά πρέπει να γίνεται σωστή χρήση των πετσετών προσώπου για την αποφυγή μεταφοράς του ιού με ενοφθαλμισμό στα μάτια, από άλλο μέρος του προσώπου (το ίδιο ισχύει και για τον απλό έρπητα που μπορεί να δημιουργήσει ερπητική κερατίτιδα ενώ αρχικά εντοπιζόταν στα χείλη). Θεραπεία: Είναι συντηρητική (βιταμίνες Β σε υψηλές δόσεις, παυσίπονα). Τοπικά: Vidarabin ή Zovirax. Συστηματικά: χάπια Zovirax. Μολυσματική τέρμινθος (ανήκει στα ΣΜΝ) Οφείλεται σε ειδικό ιό που προκαλεί στο δέρμα μικρά ογκίδια μεγέθους από κεφαλή καρφίτσας μέχρι πίσου (μπιζελιού), ημισφαιρικά με ομφαλωτή κορυφή, λίγο σκληρά, χρώματος ρόδινου. Αν πιέσουμε από τα πλάγια (στίψουμε) τα ογκίδια, εξέρχεται από την ομφαλωτή κορυφή μάζα πυκνή, λευκόφαιη, που περιέχει τα σωμάτια της τερμίνθου. Είναι πολύ μεταδοτική νόσος. Θεραπεία: Αφαίρεση με λαβίδα ή ξέστρο των σωματίων της τερμίνθου και επίθιξη με ιώδιο. Μυρμηκιές Είναι συνηθισμένες θηλωματώδεις βλάβες του δέρματος που οφείλονται σε ιό. Ο ίδιος ιός (άλλα στελέχη) προκαλεί και οξυτενή κονδυλώματα που οι Αγγλοσάξωνες τα ονομάζουν γι' αυτό αφροδίσιες μυρμηκιές. Τις χωρίζουμε σε κοινές και ομαλές ή νεανικές. Οι κοινές μυρμηκιές: Είναι βλατίδες σκληρές, μεγέθους φακής μέχρι ρεβιθιού. Μπορεί να είναι μεμονωμένες ή πολλαπλές. Εντοπίζονται συνήθως στη ραχιαία επιφάνεια των χεριών αλλά και στα κάτω άκρα. Όταν εντοπίζονται στα πέλματα τότε προκαλούν έντονο πόνο, διότι αναπτύσσονται προς τα μέσα από την πίεση του βάρους του σώματος (καρφώνονται). Είναι μεταδοτική νόσος. Οι ομαλές ή νεανικές μυρμηκιές: Είναι μικρές επιδερμικές βλατίδες, στρογγυλές ή πολυγωνικές, διαμέτρου 2-4 χιλιοστών, με επίπεδη στίλβουσα επιφάνεια και χρώμα φυσιολογικού δέρματος ή λίγο περισσότερο καφέ. Προσβάλλουν κυρίως τα παιδιά, νέους και κορίτσια. Εντοπίζονται στο πρόσωπο και σπανιότερα στα χέρια. Μπορεί μετά από μήνες να υποχωρήσουν αυτομάτως. Επίσης υποχωρούν συχνά κατόπιν αυθυποβολής. Θεραπεία: Ποδοφυλλίνη τοπικά, κερατολυτικά ή διαθερμοπηξία. Δ. δερματοπαθειεσ που οφειλονται σε βακιλουσ (βακτηριδια) 1. φυματιωση του δερματοσ Είναι παθολογικές εκδηλώσεις από το δέρμα και οι αντιδράσεις που προκαλούνται από τη μόλυνση του δέρματος από το βακτηρίδιο του Koch.

294

Νοσολογία - Παθολογία

Η πρώτη επαφή του ανθρώπου με το βακτηρίδιο της φυματίωσης γίνεται στην παιδική ηλικία (πρωτομόλυνση) συνήθως στους πνεύμονες όπου δημιουργείται το πρωτοπαθές σύμπλεγμα (πνευμονική διήθηση και σύστοιχη αδενίτιδα). Σε σπάνιες περιπτώσεις η πρωτομόλυνση γίνεται στο δέρμα. Τότε σχηματίζεται το πρωτοπαθές φυματικό έλκος, 4-9 εβδομάδες μετά την πρωτομόλυνση ο οργανισμός γίνεται αλλεργικός στα προϊόντα του βακίλου του Koch. Αυτό το διαπιστώνουμε με τις δερμοαντιδράσεις, ιδίως της δερμοαντίδρασης Mantoux. Δηλαδή στον τόπο που ενίεται κεκαθαρμένη φυματίνη σχηματίζεται βλατίδα διαμέτρου 0,1-1 εκ. και περιβάλλεται από ερυθηματώδη άλω. Αυτό δεν γίνεται αν ο οργανισμός είναι παρθένος (αμόλυντος) και η φυματινοαντίδραση λογαριάζεται τότε σαν αρνητική. Θετική φυματινοαντίδραση σημαίνει ότι ο οργανισμός ήρθε κάποτε σε επαφή με το βακτηρίδιο του Koch και όχι αναγκαστικά ενεργό φυματίωση. Οι μορφές με τις οποίες εμφανίζεται η φυματίωση στο δέρμα εξαρτώνται από τον τρόπο της μόλυνσης αυτού (εξωγενής ή ενδογενής δηλαδή από τους πνεύμονες) και από το βαθμό της αλλεργικής αντίδρασης του οργανισμού στα προϊόντα του βακίλου του Koch. Έτσι σε ασθενικά άτομα εμφανίζεται με τη μορφή της κεχροειδούς φυματίωσης του δέρματος, ενώ σε περισσότερο υγιή με τη μορφή του φυματώδους λύκου και στα πολύ αλλεργικά σε προϊόντα του βακίλου με τη μορφή ερυθήματος του Bazin ή και φυματιδών. Στα νοσήματα αυτά δεν βρίσκουμε στις βλάβες το βάκιλο του Koch. Φυματώδης λύκος Είναι η συνηθέστερη μορφή φυματίωσης του δέρματος. Συχνότερα προσβάλλει τις γυναίκες (2:1). Η μόλυνση μπορεί να είναι εξωγενής ή ενδογενής. Η τυπική βλάβη του φυματώδη λύκου είναι το λυκικό φύμα. Είναι έπαρμα της επιφάνειας του δέρματος, μεγέθους από κεφαλή καρφίτσας μέχρι φακή, ερυθροϊώδους χρώματος που αν το πιέσουμε με γυάλινη αντικειμενοφόρο πλάκα – και έτσι απομακρύνουμε το αίμα – τότε τα φύματα φαίνονται υποκίτρινα ή σαν πηκτή από μήλα. Ο φυματώδης λύκος εμφανίζεται με διάφορες κλινικές μορφές. Εντοπίζεται στο δέρμα ή στους βλεννογόνους. Στο δέρμα εντοπίζεται συχνότερα στο πρόσωπο (85%). Στους βλεννογόνους όταν εντοπίζεται (30%) προσβάλλει τη μύτη και το βλεννογόνο του στόματος. Εξέλιξη: Αν αφεθεί χωρίς θεραπεία εξελίσσεται βραδύτατα και προκαλεί τοπικές καταστροφές. Αφήνει ουλές. Στην ιστολογική εξέταση βρίσκουμε τα τυπικά φυμάτια που χαρακτηρίζουν τη νόσο όπου και αν εντοπίζονται (στο κέντρο: τυροειδής νέκρωση η οποία

Νοσήματα Δέρματος

295

περιβάλλεται από επιθηλιοειδή κύτταρα και λεμφοκύτταρα). Θεραπεία: Γίνεται με αντιφυματικά φάρμακα που είναι η στρεπτομυκίνη, η διανικοτύλη (Rimifon), το παρα-αμινο-σαλικυλικό οξύ (PAS), η ριφαμπισίνη και άλλα (βλ. Κεφ. Φυματίωσης πνευμόνων). Ο προληπτικός εμβολιασμός με το εμβόλιο B.C.G. δηλαδή με βακίλους που έχουν εξασθενήσει με διαδοχικούς εμβολιασμούς σε ζώα (βάκιλοι CalmetteGuerin), έχει προσφέρει πολλά.

2. λεπρα ή νοσοσ του hansen Είναι νόσος χρόνια, μεταδοτική και οφείλεται στο βάκιλο ή μυκοβακτηρίδιο του Hansen. Είναι γνωστή από αρχαιοτάτων χρόνων και μέχρι το 14ο αιώνα ήταν πολύ εξαπλωμένη. Σήμερα υπάρχουν 10.000.000 λεπροί, οι περισσότεροι στην Ασία και Αφρική. Στην Ελλάδα υπάρχουν σήμερα λίγες εκατοντάδες, αρκετοί των οποίων νοσηλεύονται στο κέντρο Χανσενικών. Το αίτιο της λέπρας βρέθηκε από το Νορβηγό Hansen το 1871. Για να γίνει η μετάδοση της νόσου πρέπει να υπάρχουν πολλές προϋποθέσεις, π.χ. να υπάρχουν ανοικτές βλάβες λέπρας και ειδική προδιάθεση του ατόμου. Γενικά είναι δύσκολη η μετάδοση. Η επώαση είναι περίπου 3 χρόνια. Κλινικές μορφές: Είναι οι εξής τέσσερις: 1. Λεπρωματώδης 2. Φυματώδης 3. Ενδιάμεση 4. Ακαθόριστη Οι δύο πρώτες είναι οι κύριες και οι άλλες δύο οι δευτερεύουσες μορφές. Λεπρωματώδης λέπρα Είναι η πιο σοβαρή και μεταδοτική μορφή λέπρας. Προσβάλλει όλο τον οργανισμό. Στο δέρμα εκδηλώνεται με κηλίδες, διηθημένες πλάκες και φύματα ή λεπρώματα. Οι κηλίδες λέγονται και λεπρική ροδάνθη, είναι κόκκινες ή άχρωμες και διατηρούν την αισθητικότητά τους. Οι διηθημένες πλάκες μπορεί να είναι διάχυτες στο πρόσωπο ή περιγεγραμμένες στο σώμα. Το δέρμα έχει χάσει την αισθητικότητά του (απώλεια αίσθησης πόνου, θερμού, ψυχρού, πίεσης). Έτσι μπορεί να αποσπώνται τμήματα ιστών από τις βλάβες χωρίς να το αντιλαμβάνεται ο άρρωστος αφού δεν έχει αίσθηση. Τα φύματα ή λεπρώματα είναι μεγέθους φακής μέχρι ρεβιθιού, σκληρά ή ελαστικά, χρώματος ερυθροχάλκινου ή ερυθροϊώδους. Εντοπίζονται στις εκτατικές επιφάνειες των άκρων, στον κορμό και το πρόσωπο όπου καταλαμβάνουν το μέτωπο, τα φρύδια, τα μάγουλα, τη μύτη, τα λοβία των αυτιών. Αφού

296

Νοσολογία - Παθολογία

ενωθούν πολλά λεπρώματα δίνουν στο πρόσωπο την εικόνα του λιονταριού (λεόντειον προσωπείον). Προσβάλλονται επίσης οι βλεννογόνοι της μύτης και του στόματος όπως και τα μάτια. Έτσι μπορεί να προκληθεί λεπρική κόριζα, διάτρηση του ρινικού διαφράγματος και τύφλωση. Τα νεύρα προσβάλλονται αργότερα. Ψηλαφούμε τότε διογκωμένο το ωλένιο νεύρο, υπάρχουν αισθητικές διαταραχές και αργότερα τροφικές διαταραχές (πηρώσεις) και ατροφίες μυών. Η εξέλιξη της πάθησης είναι μακρά με εξάρσεις και υφέσεις. Η διάγνωση της μορφής αυτής γίνεται με την ανεύρεση του βακίλου του Hansen στο ρινικό έκκριμα και σε παχεία σταγόνα αίματος από τις βλάβες ή και από φαινομενικά υγιές δέρμα. Η δερμοαντίδραση Mitsuda είναι στη μορφή αυτή αρνητική 90%. Φυματώδης λέπρα Είναι η καλοηθέστερη μορφή λέπρας διότι εξελίσσεται βραδύτατα και έχει ευνοϊκή πρόγνωση αλλά και διότι δεν είναι μεταδοτική. Χαρακτηρίζεται από ροδόχροες ή αχρωμικές κηλίδες σε σαφή όρια από φύματα ή ροδόχροες ή υπερόχροες διηθημένες πλάκες (η πιο σοβαρή μορφή της). Συνήθως οι βλάβες αυτές εντοπίζονται στον κορμό και τα κάτω άκρα. Επίσης η προσβολή των νεύρων στη μορφή αυτή είναι πρώιμη. Ψηλαφούμε σαν κομπολόι το ωλένιο νεύρο, υπάρχουν διαταραχές της αισθητικότητας και τροφικές διαταραχές των μυών (ατροφία θέναρος και οπισθέναρος) των οστών (πηρώσεις, δηλαδή απορροφήσεις φαλάγγων). Διάγνωση: Γίνεται από την κλινική εικόνα και με τη δερμοαντίδραση Mitsuda που είναι θετική σε αναλογία 95%. Η προφύλαξη από τη νόσο γίνεται με την ταχεία απομάκρυνση των τέκνων από τους πάσχοντες γονείς, οπότε αποφεύγεται η μετάδοση, και με προφυλακτικό εμβόλιο B.C.G. Θεραπεία: Γίνεται με: σουλφόνες, σουλφοναμίδες, παράγωγα θειουρίας, αντιβιοτικά (ριφαμπισίνη). Ε.1. ψωριαση (psoriasis) Ορισμός: Συχνή, χρόνια, γενετικά καθορισμένη δυσίατη πάθηση του δέρματος, που χαρακτηρίζεται από ερυθηματώδεις πλάκες που καλύπτονται από αργυρόχροα λέπια. Δεν είναι μεταδοτική νόσος και ουδεμία σχέση έχει με την ψώρα, παρά το ότι το όνομα προκαλεί συχνά σύγχυση στον απλό κόσμο. Η ψωρίαση θεωρείται αυτοάνοσο νόσημα ανάλογο της ρευματοειδούς αρθρίτιδας. Δηλαδή ότι είναι η ρευματοειδής αρθρίτιδα για τις αρθρώσεις, είναι η ψωρίαση για το δέρμα. Εξάλλου ενίοτε προσβάλλει και αρθρώσεις (ψωριασική αρθροπάθεια) αλλά και μπορεί να αντιμετωπισθεί με τα φάρμακα που χορηγούνται στη ρευματοειδή αρθρίτιδα (Εικ. 48).

Νοσήματα Δέρματος

297

ΡΑΧΗ ΑΓΚΩΝ

ΑΓΚΩΝ

Εικ. 48

Συχνότητα: Πάσχει το 1,5-2% του πληθυσμού (Ευρώπη) και αντιπροσωπεύει το 3-7% του συνόλου των Δερματοπαθειών στα Νοσοκομεία της Ευρώπης. Προσβάλλει όλες τις ηλικίες. Η μέση ηλικία της πρώτης προσβολής είναι 27,3 έτη. Οι γυναίκες προσβάλλονται σε μικρότερη ηλικία. Στα παιδιά: Είναι σπάνια πριν από τα 3 χρόνια. Πιο συχνή στα κορίτσια. Η συγγενής ψωρίαση είναι σπάνια. Το οικογενές ιστορικό είναι σύνηθες. Η πρώτη προσβολή ακολουθεί στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις, ωτίτιδα, ή εμβολιασμό πολύ συχνά στα παιδιά. Γενικά χαρακτηριστικά της ψωρίασης Η κλινική της εικόνα είναι χαρακτηριστικότερη και τυπικότερη από ότι η ιστολογική. Όσο εύκολη είναι η κλινική διάγνωση τόσο άγνωστη και μυστηριώδης είναι η αιτιοπαθογένειά της. Το 1-2% του γενικού πληθυσμού στις ΗΠΑ πάσχουν από ψωρίαση, ενώ είναι σπάνια στους Ινδιάνους. Υπάρχει γενετική προδιάθεση αλλά μπορεί να εκδηλωθεί για πρώτη φορά μετά από πολλές 10ετίες. Μπορεί να εμφανισθεί μετά από φλεγμονή τοπική στο δέρμα – όπως στο φαινόμενο Köebner μετά από ανεμευλογιά – ή συστηματική (στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα).

298

Νοσολογία - Παθολογία

Ανταποκρίνεται θεραπευτικά σε ποικιλία θεραπευτικών μέσων που δεν έχουν κοινό τρόπο δράσης (π.χ. υπεριώδεις ακτίνες, περιτονοδιάλυση). Υπάρχουν πολλές υποθέσεις για την παθογένειά της. Κληρονομικότητα: Η κοινή ψωρίαση συνδυάζεται συχνότερα με τα Β13 και Β17 Cw6 αντιγόνα ιστοσυμβατότητας καθώς με L (α-β) των ερυθρών (Lewis). Στο σύστημα MNSS παρατηρείται αυξημένος συνδυασμός με τους ομοζυγώτες SS. Από τις ομάδες ΑΒΟ η ομ. Α. Το Cw6 αντιγόνο συνδυάζεται συχνότερα με ψωρίαση. Η φλυκταινώδης ψωρίαση: 1. η εντοπισμένη: Bw35 2. η γενικευμένη: Β27 Η αρθροπαθητική ψωρίαση: Β27. Προκλητικά ή εκλυτικά αίτια 1. Τραύμα (φυσικό ή χημικό) 2. Λοίμωξη 3. Ενδοκρινικοί παράγοντες 4. Κλίμα 5. Ηλιακό φως (εξαίρεση) 6. Μεταβολικοί παράγοντες 7. Φάρμακα (ανθελονοσιακά, κορτιζόνη, άλατα λιθίου) 8. Ψυχογενείς παράγοντες (συγκινησιακό stress). Κλινικές εικόνες Από τη μορφολογία του εξανθήματος: – σταγονοειδής – ρουπιοειδής – ανάστροφος ή παρατριμματοειδής Από την εντόπιση: – τριχωτού κεφαλής – πέους – πτυχών – ιεροκοκκυγικής χώρας – χειρών – ποδών – ονύχων Άτυπες μορφές – γραμμοειδής – ζωστηροειδής – ανάστροφος – σμηγματορροϊκή – ψευδής αμιαντώδης

Νοσήματα Δέρματος

299

– τρίχοβρως – ψωριασική ονυχία (διαφοροδιάγνωση από μυκητίαση ονύχων) – ψωρίαση βλεννογόνων – κυκλοτερής ερυθηματώδης ψωρίαση – ερυθροδερμική ψωρίαση Συνοδά ψωρίασης: – αρθρίτις και ψωρίαση – ουρική αρθρίτις – διαβήτης – υπασβεστιαιμία – εντερική νόσος και κακή απορρόφηση Η κλινική εικόνα επομένως εξαρτάται από την κλινική μορφή της ψωρίασης (κοινή, ανάστροφος, φλυκταινώδης κ.ά.) και την εντόπιση (πτυχές, εκτατικές επιφάνειες, τριχωτό κεφαλής, βλεννογόνοι). Το εξάνθημα της κοινής ψωρίασης εντοπίζεται κύρια στους αγκώνες, τα γόνατα, τις κνήμες και το τριχωτό της κεφαλής. Χαρακτηρίζεται από ερυθηματολεπιδώδεις πλάκες με σαφές περίγραμμα, οι οποίες καλύπτονται από αργυρόχρωμα λέπια που πέφτουν εύκολα αν γίνει ξεσμός (σημείο στεατοκηρίου). Αν ο ξεσμός παραταθεί αναβλύζει αίμα σε μικροσταγονίδια από τρώση των θηλών του χορίου (σημείο της αιματηράς δρόσου). Οι ψωριασικές πλάκες έχουν ποικίλο μέγεθος (σαν σταγόνες ή μεγαλύτερες, ή πολύ μεγάλες πλάκες). Χαρακτηριστικό της ψωρίασης είναι η εμφάνισή της σε μέρη όπου το δέρμα έχει υποστεί τραύμα (εκδορά, δρυφάδα, τραύμα, έλκωση). Το σημείο αυτό ονομάζεται σημείο Köebner. Η κοινή ψωρίαση ακολουθεί χρόνια πορεία με εξάρσεις και υφέσεις. Οι υφέσεις παρατηρούνται συχνότερα το καλοκαίρι (ενεργητική δράση των υπεριωδών ακτίνων). Οι εξάρσεις είναι απρόβλεπτες. Η πρόγνωση της ψωρίασης εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, όπως ο κλινικός τύπος (η φλυκταινώδης ή αρθροπαθητική και η ερυθροδερμική έχουν βαρύτερη πρόγνωση), η ηλικία εμφάνισης (όσο νωρίτερα τόσο βαρύτερη μελλοντική πορεία), η προσβολή των νυχιών κ.ά. Ίαση οριστική της ψωρίασης δεν υπάρχει μέχρι σήμερα. Την υποχώρησή της (ακόμη και για πολλά χρόνια) την ονομάζουμε λεύκανση. Όταν υποχωρεί δεν αφήνει ίχνη (φυσιολογικό δέρμα). Ιστολογία Α. Επιδερμίδα: – υπερκεράτωση – παρακεράτωση – εξαφάνιση της κοκκώδους στιβάδας – μικροαποστημάτια του Munro (μεταξύ της κερατίνης και της μαλπιγγιανής στιβάδας)

300

Νοσολογία - Παθολογία

Β. Χόριο: – θηλωμάτωση – αγγειοδιεύρυνση – περιαγγειακή διήθηση (λεμφοκύτταρα, πολυμορφοπύρηνα και ιστιοκύτταρα) Οι βλάβες της επιδερμίδας οφείλονται στο γρήγορο πολλαπλασιασμό των επιδερμιδικών κυττάρων που δεν προλαμβάνουν να ωριμάσουν σε φυσιολογικά, χωρίς πυρήνα, κερατινοκύτταρα. Βιοχημικές μεταβολές Αίμα (ορός): – Ελάττωση του φυλλικού και της βιτ. Β12 σε εκτεταμένη ψωρίαση.

– Αύξηση: χοληστερίνης, ουρικού οξέος, υδροξυπρολίνης. Δέρμα: – Υψηλή συγκέντρωση λιπιδίων-φωσφολιπιδίων.

– Αύξηση όξινων βλεννοπολυσακχαριδών.

– Άλφα-αμινοξέων και των ομάδων σουλφιδρυλίου.

– Αύξηση ενζύμων που σχετίζονται με τον έντονο κυτταρικό πολλαπλασιασμό (φωσφατάσες, εστεράσες, λιπάσες κ.ά.). Επιπλοκές ψωρίασης – Δευτερογενής λοίμωξη – Εκζεματοποίηση – Κνησμός – Ηπατική ή νεφρική βλάβη (στις ερυθροδερμικές μορφές) – Αρθρίτις – Αμυλοείδωση – Σχηματισμός όγκων (κερατοακάνθωμα, βασικοκυτταρικό επιθηλίωμα) – Φλυκταίνωση Πορεία - πρόγνωση Απρόβλεπτη η πορεία της νόσου. Καλύτερη πρόγνωση: Η σταγονοειδής ψωρίαση. Κακή πρόγνωση (ως προς την πορεία, τις υφέσεις, αλλά και – ευτυχώς σπάνια – τη θανατηφόρο έκβαση): 1. Αρθροπαθητική ψωρίαση.

2. Ερυθροδερμική ψωρίαση.

3. Φλυκταινώδης ψωρίαση. Το κληρονομικό ιστορικό και η εμφάνιση σε μικρή ηλικία έχουν χειρότερη πρόγνωση.

Νοσήματα Δέρματος

301

Φλυκταινωδησ ψωριαση Μορφές 1. Ψωρίαση με φλύκταινες.

2. Φλυκταινώδης ψωρίαση παλαμών και πελμάτων.

3. Γενικευμένη φλυκταινώδης ψωρίαση (von Zumbusch). Γενικευμένο εξάνθημα που χαρακτηρίζεται από επιπολής φλύκταινες, με πυρετό, λευκοκυττάρωση, κακουχία. Επιπλοκές: αφυδάτωση, ηλεκτρολυτικές διαταραχές, υπασβεστιαιμία, υπολευκωματιναιμία, σηψαιμία. Επιπλέκει: την κοινή ψωρίαση, την ανάστροφη ψωρίαση, την ψωριασική ερυθροδερμία ή είναι αποτέλεσμα της διακοπής της χορήγησης των κορτικοειδών. Μορφές φλυκταινώδους ψωρίασης θεωρούνται το ερπητοειδές κηρίο (νόσος των εγκύων) και η γενικευμένη συνεχής ακροδερματίτις. Ανοσολογία ψωρίασης 1. Αύξηση της ανοσοσφαιρίνης γ (IgG) και κυρίως της ανοσοσφαιρίνης Α (IgA) στον ορό.

2. Τα λευκοκύτταρα στα μικροαποστημάτια της επιδερμίδας (Munro) έχουν ανοσοσφαιρίνες και συμπλήρωμα στην επιφάνειά τους.

3. Τα Τ-λεμφοκύτταρα είναι ελαττωμένα (τα κυκλοφορούντα).

4. Στα τοιχώματα των λεμφοκυττάρων και των πολυμορφοπύρηνων υπάρχουν αντισώματα που στρέφονται εναντίον των πυρήνων των κυττάρων της βασικής στιβάδας.

5. Αντίσωμα στον ορό έναντι της βασικής στιβάδας (SCαβ). Θεωρία Cormane και συν. 1975. αρθροπαθητικη ψωριαση Αρχίζει σαν μονοαρθρίτις στις τελικές φαλαγγικές αρθρώσεις. Τρεις τύποι: 1. Περιφερική ψωριασική αρθρίτιδα: Ασύμμετρη αρθρίτιδα στις τελικές φαλαγγικές αρθρώσεις. Συχνά αρχίζει από τα πόδια. Συχνότερη στους άνδρες.

2. Ψωριασική αρθρίτιδα πηρωτική: Προσβάλλει το ίδιο άνδρες-γυναίκες και η συνυπάρχουσα ψωρίαση είναι βαριάς μορφής (ερυθροδερμική ή φλυκταινώδης). Εξελίσσεται με γρήγορο ρυθμό και προσβάλλει τις μικρές αρθρώσεις. Πυρετός, αναιμία, κακουχία είναι συχνά συμπτώματα. Υψηλή θνησιμότητα.

3. Ψωριασική αρθρίτιδα «ρευματοειδούς τύπου» συχνότερη στις γυναίκες. Είναι ελαφρότερη από τη ρευματοειδή αρθρίτιδα, προσβάλλει ασύμμετρα τις μικρές αρθρώσεις και συχνά τη σπονδυλική στήλη (Σ.Σ.).

302

Νοσολογία - Παθολογία

Θεραπεία ψωρίασης Η θεραπεία διακρίνεται σε τοπική και συστηματική, δηλαδή με χορήγηση φαρμάκων από του στόματος. Ο τρόπος αντιμετώπισης της ψωρίασης εξαρτάται από την έκταση των εκδηλώσεων και βλαβών. Έτσι υπάρχει αφενός η περίπτωση περιορισμένης νόσου και αφετέρου η περίπτωση γενικευμένης νόσου. Εάν η ψωρίαση καλύπτει πέραν του 30% της σωματικής επιφάνειας είναι δύσκολο να αντιμετωπισθεί με τοπικά φάρμακα. Τοπικά φάρμακα Σαλικυλικό οξύ, Χρυσαροβίνη, Πυρογαλλόλη, Ανθραλίνη, Ανθραροβίνη, Σουλφασαλαζίνη, Αλαντοΐνη, Ηωσίνη, Ιχθυόλη, Πίσσα + υπεριώδεις (θεραπεία Goeckerman), Υδράργυρος, Βιταμίνη Α, ανάλογα της βιταμίνης D (π.χ.

Calcipotriene Oint. 0,005%), Ρετινοϊκό οξύ, Κορτικοστεροειδή, Κυτταροστατικά.

Συστηματική θεραπεία Βιταμίνες Α, Β - Αμινοξέα θειούχα, Κορτικοστεροειδή, Κυτταροστατικά (Methotrexate - υδροξυουρία, αζαθιοπρίνη κ.ά.). Η κυκλοσπορίνη βελτιώνει δραστικά τη νόσο και πρέπει να χρησιμοποιείται για τον έλεγχο σοβαρών περιπτώσεων, αλλά κατά κανόνα υποτροπιάζει η νόσος μετά τη διακοπή της θεραπείας. Η θειογουανίνη είναι εναλλακτική δραστική θεραπεία για σοβαρές μορφές. Ρετινοειδή (π.χ. Acitretin, ειδικά σε ασθενείς με AIDS), PUVA therapy (ψωραλένια + υπεριώδεις ακτίνες Α), RE-PUVA therapy (συνδυασμένη χορήγηση ρετινοειδών και θεραπείας PUVA). Τελευταία χορηγείται το φάρμακο Infliximab για διάστημα δέκα εβδομάδων, με καλά αποτελέσματα χωρίς δυσάρεστες παρενέργειες. Το Infliximab επίσης χορηγείται στη ρευματοειδή αρθρίτιδα και στη νόσο Crohn. Κορτικοθεραπεία Τα κορτικοστεροειδή χρησιμοποιήθηκαν στη θεραπεία της ψωρίασης ως τοπικά σκευάσματα σε βαθμό κατάχρησης. Σήμερα εξακολουθούν να χρησιμοποιούνται και έχουν τις ενδείξεις τους σε ορισμένες μορφές ψωρίασης, αλλά σε γενικές γραμμές υπάρχει τάση να περιορισθεί στο ελάχιστο η χρήση τους. Οι λόγοι είναι πολλοί όπως η γρήγορη υποτροπή της ψωρίασης, η απορρόφησή τους και η καταστολή του άξονα υπόφυσης - φλοιού επινεφριδίων, η μετάπτωση της ψωρίασης σε βαρύτερες μορφές (φλυκταινώδης ψωρίαση) ή ατροφία της επιδερμίδας κ.ά. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας της ψωρίασης, παρατηρείται το φαινόμενο της ταχυφύλαξης ή ταχυφυλαξίας. Είναι η βαθμιαία μείωση της θεραπευτικής δράσης κάποιας εφαρμοζόμενης αγωγής. Στην ψωρίαση το φαινόμενο αυτό συναντάται συχνά και μας αναγκάζει να αλλάζουμε τα θεραπευτικά σχήματα και να επινοούμε νέα.

Νοσήματα Δέρματος

303

2. νοσοσ του reiter (βλ. και Κεφ. ΣΜΝ) Είναι άσηπτη πολυαρθρίτιδα, η οποία προσβάλλει πιο συχνά τις αρθρώσεις των κάτω άκρων και την ιερολαγόνιο, και η οποία ακολουθεί ουρογεννητική λοίμωξη ή δυσεντερία, σε άνδρες κυρίως που φέρουν το Β27 αντιγόνο ιστοσυμβατότητας (HLA). Συνοδά συμπτώματα: Κυκλοτερής βαλανίτιδα, επιπεφυκίτιδα, ιρίτιδα, ψωριασιόμορφο εξάνθημα. Ουρηθρίτιδα: Είναι τύπου «μη ειδικής ουρηθρίτιδας» + χρόνια προστατίτιδα. Οφθαλμοί: Επιπεφυκίτιδα αμφοτερόπλευρη (στο 50% αυτών που παρουσιάζουν ουρηθρίτιδα). Η ιρίτιδα συνδυάζεται συχνά με ιερολαγονίτιδα (+Β27 HLA). Αρθρίτιδα: Η αρθρίτιδα είναι σπάνια μονοαρθρίτιδα (Δ.Δ. από τη γον. αρθρίτιδα). Πορεία με εξάρσεις και υφέσεις (χωρίς υπολείμματα). Η Σ.Σ. προσβάλλεται στο 50% των περιπτώσεων. Δέρμα: Στο 8% των περιπτώσεων με ουρηθρίτιδα και στο 1% με δυσεντερία. Προσβάλλονται: πέλματα, πάντα παλάμες, δάκτυλα χεριών, κεφάλι, ραχιαία επιφάνεια ποδιών, συχνά πέος (25%). Το εξάνθημα είναι όμοιο με αυτό της ψωρίασης (ερυθηματολεπιδώδες). Παθογένεια: Υψηλό κίνδυνο για νόσο Reiter έχουν οι συγγενείς των πασχόντων που φέρουν το αντιγόνο Β27. Αυτοί κινδυνεύουν μετά από λοίμωξη της ουρήθρας. Έτσι εξηγείται το μικρό ποσοστό 0,8% που παθαίνουν ν. Reiter από αυτούς που πάσχουν από ουρηθρίτιδα. Τα κυριότερα αίτια της ουρηθρίτιδας είναι τα χλαμύδια και τα μυκοπλάσματα. Κλινική εικόνα: Η ουρηθρίτιδα ακολουθείται μετά 10-14 ημέρες από αρθρίτιδα, επιπεφυκίτιδα, πυρετό, κυκλοτερή βαλανίτιδα και δερματικές εκδηλώσεις. Διάρκεια της προσβολής 1-4 μήνες. Υποτροπές εντός μηνών ή πολύ αραιά εντός δεκαετιών. Οι υποτροπές δεν συνδέονται με ουρηθρίτιδα όπως συμβαίνει στην πρώτη προσβολή. Επιπλοκές: Καρδιά (7%), Κ.Ν.Σ., περιφερικό Ν.Σ., θρομβοφλεβίτιδα, γενικ. λεμφαδενίτιδα, παρωτίτιδα, πλευρίτιδα. Διαφορική διάγνωση: Ψωριασική αρθρίτιδα, ρευματοαρθρίτιδα, αγκυλοποιητική σπονδυλαρθρίτιδα, πυογόνος μονοαρθρίτιδα. Εργαστηριακά: Τ.Κ.Ε., λευκοκυττάρωση (σπάνια). Ιστολογική εικόνα: όμοια με την ψωρίαση. Εργαστηρ. ευρήματα: χλαμύδια στο ουρηθρικό έκκριμα. Ρευματοειδής παράγων (–). Το Β27 HLA ισχυροποιεί τη διάγνωση όταν υπάρχουν τα κλινικά σημεία. Πρόγνωση: 5-10% των ασθενών μετά από κάθε προσβολή παθαίνουν μόνιμη αρθρική βλάβη. Θεραπεία: Ανάπαυση - Aspirin, Indomethacin. Τετρακυκλίνες (ουρηθρίτις). Κορτικοειδή (πρεδνιζολόνη) - Methotrexate. Το εξάνθημα αντιμετωπίζεται όπως

304

Νοσολογία - Παθολογία

η ψωρίαση (πίσσα, ιχθυόλη, σαλικυλικό οξύ, ανθραλίνη, κορτικοστεροειδή).

3. ροδοχρουσ πιτυριαση (Ρ.Π.) Οξεία, αυτοϊώμενη δερματοπάθεια, πιθανώς λοιμώδους αιτιολογίας, με χαρακτηριστικό εξάνθημα. Ο όρος Ροδόχρους Ακμή αναφέρεται σε άλλο νόσημα και δεν πρέπει να συγχέεται με τη Ρ.Π. Συχνή πάθηση (1-2% των Δερματοπαθειών διεθνώς). Προτιμά μάλλον τις γυναίκες (58-60% από διεθνείς στατιστικές). Στα παιδιά είναι σπάνια. Αιτιολογία: Λοιμογόνο το αίτιο; (δεν έχουν όμως περιγραφεί πραγματικές επιδημίες). Ενοχοποιήθηκαν καινούργια ρούχα ή πολύ παλιά που ξαναφορέθηκαν που φέρουν το αίτιο (αρθρόποδο; έντομο;). Οι Σουηδοί προτείνουν σαν αίτιο ιό (Picorna ιό). Οι ατοπικοί παθαίνουν συχνότερα Ρ.Π. Πολλά φάρμακα προκαλούν εξάνθημα όμοιο με της Ρ.Π. (π.χ. βαρβιτουρικά, υδροχλ. τριπελεναμίνη, κλονιδίνη, καπτοπρίλη). Κλινική εικόνα: Μητρική πλάκα. Θυγατρικές πλάκες: 5-15 ημέρες αργότερα. Διαδοχικές εξανθήσεις κάθε 2-5 ημέρες. Εντόπιση: κορμός, λαιμός, ρίζες άκρων. Συνολική διάρκεια 3-6 εβδομάδες. Συμπτώματα: Ελαφρός κνησμός ή τίποτα. Δεύτερη προσβολή: στο 2% (ανοσία). Μορφολογία εξανθήματος Τυπικό εξάνθημα: Οι πλάκες της ροδοχρόου πιτυρίασης εντοπίζονται στον κορμό (στα πλάγια) και στις ρίζες των άκρων (εσωτερικές επιφάνειες). Οι πλάκες είναι ερυθηματολεπιδώδεις. Όταν εμφανίζονται είναι κόκκινες κηλίδες με μικρή υπέγερση που καθώς μεγαλώνουν (απλώνουν) παρουσιάζουν κεντρική υποχώρηση της ερυθρότητας, πτύχωση στο κέντρο και περιφερικό όχθο. Το εξάνθημα αρχίζει με τη μητρική πλάκα που είναι και η μεγαλύτερη και συνεχίζεται με διαδοχικές εκθύσεις (εμφανίσεις) νέων στοιχείων. Τελικά κάθε πλάκα υποχωρεί αφήνοντας υποχρωμική περιοχή για λίγο καιρό. Ο κνησμός είναι σχετικά μικρός. Το πρόσωπο προσβάλλεται σε σπάνιες περιπτώσεις όπως και οι εκτατικές επιφάνειες των άκρων. Η όλη διαδρομή της νόσου διαρκεί 11/2-21/2 μήνες. Εκτός από τις τυπικές μορφές, υπάρχουν και άτυπες, όπως αυτή με μεγάλες (διαμέτρου πάνω από 10 εκατοστά) αραιές πλάκες. Στη μορφή αυτή το εξάνθημα παραμένει για πολλούς μήνες. Υπάρχει και ο βλατιδώδης τύπος που συνοδεύεται από εντονότερο κνησμό. Η Ρ.Π. μπορεί να εκζεματοποιηθεί ή να επιμολυνθεί. Θεραπεία: Είναι αυτοϊώμενη νόσος. Γίνεται ενημέρωση του αρρώστου, σύσταση για αποφυγή σκληρών χοντρών ρούχων (συνθετικά, μάλλινα) και αποφυγή τριβής κατά το λουτρό για να μη γίνει εκζεματοποίηση. Η ηλιοθεραπεία

Νοσήματα Δέρματος

305

συντομεύει τη διαδρομή της νόσου. Αντιισταμινικά και κρέμες υδροκορτιζόνης αν υπάρχει κνησμός ή εκζεματοποίηση.

4. πεμφιξ (πεμφιγα – Pemphigus) Είναι πομφολυγώδης δερματοπάθεια, κακής πρόγνωσης διότι καταλήγει συχνά σε θάνατο και χαρακτηρίζεται από την απότομη και ξαφνική εμφάνιση πομφολύγων επί υγιούς δέρματος. Οι πομφόλυγες είναι μεγάλες φυσαλίδες. Στη νόσο αυτή η επιδερμίδα – για άγνωστο μέχρι τώρα λόγο – χάνει τη στερεά πρόσφυσή της στο δέρμα και εύκολα αποκολλάται όπως χαρακτηριστικά φαίνεται με το σημείο Nikolsky. Δηλαδή αν πιέσουμε τρίβοντας την επιδερμίδα κοντά σε πομφόλυγα τότε αυτή αποκολλάται. Η βλάβη όμως ιστολογικά βρίσκεται στην ακανθωτή στιβάδα της επιδερμίδας γι' αυτό και οι πομφόλυγες που δημιουργούνται είναι ενδο-επιδερμικές, ενώ σε άλλες δερματοπάθειες με πομφόλυγες, όπως το μολυσματικό κηρίο, το πεμφιγοειδές, η νόσος του Duhring, οι πομφόλυγες είναι κάτω από την επιδερμίδα (υποδερμικές). Εκτός από το δέρμα η νόσος προσβάλλει και τους βλεννογόνους ιδίως του στόματος. Η θεραπεία της πέμφιγος γίνεται με πολύ μεγάλες δόσεις κορτιζόνης που μειώνονται βαθμιαία μέχρι να βρούμε τη δόση συντήρησης με την οποία διατηρείται χωρίς εξάνθημα. Επίσης δίνουμε κυτταροστατικά σε συνδυασμό πάντα με κορτιζόνη. Με την κατάλληλη θεραπεία σήμερα κατορθώνουμε να διατηρούμε στη ζωή αρκετά χρόνια τους πάσχοντες από τη βαρύτατη αυτή δερματοπάθεια, την αιτία της οποίας ακόμη δεν γνωρίζουμε. Ζ. ογκοι δερματοσ Ταξινόμηση: 1. Καλοήθεις (ίνωμα, λίπωμα, αγγείωμα, γκλομαγγείωμα, νευρίνωμα, θήλωμα, κονδύλωμα – δηλαδή η κατάληξη -ωμα και ο ιστός που προέρχεται ο όγκος).

2. Κακοήθεις α) Επιθηλιώματα β) Σαρκώματα γ) Σπιλοκαρκινώματα ή κακοήθη μελανώματα. Επιθηλιωματα δερματοσ Ανάλογα με την προέλευσή τους διαιρούνται σε βασικοκυτταρικά που προέρχονται από κύτταρα της βασικής στιβάδας της επιδερμίδας και ακανθοκυτταρικά που προέρχονται από κύτταρα της ακανθωτής στιβάδας της.

306

Νοσολογία - Παθολογία

Βασικοκυτταρικό επιθηλίωμα Εκδηλώνεται με τη μορφή μικρού ογκιδίου σαν μαργαριτάρι που μεγαλώνει συνεχώς και σχηματίζει στρογγυλό έπαρμα ή επηρμένη πλάκα διαφόρου σχήματος που στο κέντρο ελκώνεται και καλύπτεται η έλκωση από αιματογενή εφελκίδα. Αν αποσπάσουμε την εφελκίδα εμφανίζεται αιμορραγία. Η περιφέρεια της πλάκας είναι επηρμένη και σχηματίζει όχθο. Η μορφή αυτή του επιθηλιώματος είναι καλοήθης δηλαδή προκαλεί μόνο τοπικές καταστροφές αν μείνει χωρίς θεραπεία, αλλά ουδέποτε δημιουργεί μεταστάσεις. Αφαιρούμενο το βασικό κυτταρικό επιθηλίωμα θεραπεύεται. Εντοπίζεται κυρίως στα ακάλυπτα μέρη του σώματος ιδίως στο πρόσωπο (μύτη, παρειές, μέτωπο, τριχωτό κεφαλής, βλέφαρα, αυτιά) δηλαδή σημεία όπου η υπεριώδης ακτινοβολία επιδρά περισσότερο. Έτσι τη νόσο αυτή την παθαίνουν πολύ συχνότερα οι γεωργοί, ναυτικοί, ψαράδες, οικοδόμοι, δηλαδή οι άνθρωποι που συνεχώς εκτίθενται στον ήλιο. Ακανθοκυτταρικό επιθηλίωμα (καρκίνωμα) Αν και προέρχεται από κύτταρα της ακανθωτής στιβάδας της επιδερμίδας, που είναι ωριμότερα (πιο διαφοροποιημένα) από τα κύτταρα της βασικής στιβάδας, εντούτοις, είναι κακοηθέστερο του βασικοκυτταρικού επιθηλιώματος διότι δίνει γρήγορα μεταστάσεις και μπορεί να προκαλέσει το θάνατο αν δεν διαγνωσθεί έγκαιρα. Εντοπίζεται συνήθως στους βλεννογόνους των χειλιών, των βλεφάρων, των γεννητικών οργάνων. Εμφανίζεται επίσης επάνω σε ουλές εγκαυμάτων, ουλές από λύκο ή μετατραυματικές και χαρακτηρίζεται από έλκωση με περιφερικό όχθο και πολλές φορές μυρμηκιώδεις ή ακανθοκραμβοειδείς (σαν κουνουπίδι) υπερπλασίες στην επιφάνεια της ελκώσεως. Κάθε έλκωση που δεν υποχωρεί και εντοπίζεται στα μέρη αυτά πρέπει να προκαλεί την υποψία μήπως πρόκειται για ακανθοκυτταρικό επιθηλίωμα (ή αλλιώς ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα). Η διάγνωση των επιθηλιωμάτων γίνεται με ιστολογική εξέταση (βιοψία), η δε θεραπεία τους είναι η έγκαιρη αφαίρεση αυτών επί υγιούς δέρματος, δηλαδή πλήρης. Αν δεν μπορεί να γίνει αφαίρεση λόγω της εκτάσεως ή της εντοπίσεως (π.χ. βλέφαρα) ακτινοβολούνται ή θεραπεύονται με ενέσεις ουρίας, σύμφωνα με τη μέθοδο του Καθηγητή Δανόπουλου. Επίσης υπάρχουν η χημειοθεραπεία και η ανοσοθεραπεία όταν δεν μπορούμε να εφαρμόσουμε τις προηγούμενες μεθόδους.

Νοσήματα Δέρματος

307

Κακοηθεσ μελανωμα Είναι κακοηθέστατος καρκίνος και προέρχεται από κακοήθη εξαλλαγή μελανοκυττάρων. Συνήθως δημιουργείται σε προϋπάρχοντα σπίλο, καμιά φορά όμως αναπτύσσεται σε φυσιολογικό δέρμα. Κάθε αλλαγή του χρώματος, του μεγέθους, κάθε φλεγμονή, διάβρωση ή έλκωση ενός σπίλου πρέπει να μας οδηγεί στην υποψία πιθανού μελανώματος. Η συχνότητα του κακοήθους μελανώματος έχει αυξηθεί κατά 400% μεταξύ του 1930 και του 1990. Κλινική εικόνα: Αποτελείται από μελαγχρωματικό ογκίδιο ή επίπεδη μελάγχρωση με ψευδοπόδια σαν ιστολυτική αμοιβάδα. Η επιφάνεια του μελανώματος μπορεί να ελκωθεί. Διαιρούνται σε επιφανειακά και διεισδυτικά και 4 ιστολογικούς τύπους (I, II, III, IV). Δίνουν ταχύτατα μεταστάσεις στην αρχή στους σύστοιχους λεμφαδένες και μετά γενικευμένες. Οδηγούν γρήγορα στο θάνατο. Η έγκαιρη διάγνωση και η αφαίρεση του μελανώματος είναι απαραίτητη για την επιβίωση ή την επιμήκυνση της ζωής του πάσχοντα. Έτσι θα πρέπει κάθε σπίλος που παρουσιάζει αλλαγή χρώματος, μεγέθους, ή παρουσιάζει σημεία φλεγμονής, να τον θέτουμε υπό παρακολούθηση. Επίσης πρέπει να αποφεύγουμε τον τραυματισμό και ερεθισμό των σπίλων διότι μπορεί να εξαλλαγούν σε μελάνωμα. Τελευταία στα πλαίσια ανοσοθεραπείας για το μελάνωμα, χορηγείται το φάρμακο Τεμοζολαμίδη. ονυχια οφειλομενη σε κακοηθη ογκο Κακόηθες μελάνωμα Το υπωνύχιο μελαγχρωματικό κακόηθες μελάνωμα εμφανίζεται με διάφορες μορφές, όπως με τη μορφή της ανώμαλης ή ομοιόμορφης μελανόφαιης κηλίδας στη μήτρα και στην κοίτη του νυχιού, τη μορφή της επιμήκους μελαγχρωματικής ταινίας και τέλος τη μορφή της διάχυτης μελάγχρωσης. Αργότερα αναπτύσσεται ογκίδιο που υπεγείρει το νύχι και το καταστρέφει. Στο 25% των περιπτώσεων το μελάνωμα είναι αμελανωτικό και έχει τη μορφή πυογόνου κοκκιώματος ή κοκκιωματώδους ιστού από είσφρυση του νυχιού. Η ιστολογική εξέταση παρουσιάζει νεοπλασματικά μελανινοκύτταρα, τα οποία είναι κυβοειδή, ατρακτοειδή ή ογκώδη, με πολλούς ποικιλόμορφους πυρήνες, που παρουσιάζουν άτυπες μιτώσεις. Το πρωτόπλασμά τους περιέχει πολυάριθμα κοκκία μελανίνης. Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει το κοκκίωμα ξένου σώματος, το πυογόνο κοκκίωμα, τους μελαγχρωματικούς σπίλους, τα φαρμακευτικά εξανθήματα των νυχιών και το υπωνύχιο αιμάτωμα.

308

Νοσολογία - Παθολογία

Η πρόγνωση του υπωνύχιου μελανώματος είναι κακή με πενταετή επιβίωση που κυμαίνεται από 35-50% και εξαρτάται βασικά από το πάχος της βλάβης, όπως και από την ύπαρξη ή μη μεταστάσεων στα επιχώρια λεμφογάγγλια. Θεραπεία εκλογής είναι η χειρουργική αφαίρεση του όγκου ανάλογα με το βαθμό ταξινόμησης του μελανώματος κατά Clark. Εφαρμόζεται επίσης χημειοθεραπεία, ανοσοθεραπεία με BCG, δινιτροχλωροβενζόλιο και κορυνοβακτηρίδιο parvum, όπως και ακτινοθεραπεία με βόμβα κοβαλτίου ή μεγάλες δόσεις ακτίνων Χ, 10.000-20.000 rads. ονυχιεσ των συστηματικων νοσηματων Εγκάρσιες αύλακες ή γραμμές Beau Είναι εγκάρσιες αύλακες στο νύχι και οφείλονται σε παροδική αναστολή της ανάπτυξης του νυχιού λόγω βλάβης της μήτρας του. Όταν παρουσιάζονται σε ένα δάκτυλο, τότε το αίτιο είναι τοπικό, όπως ο τραυματισμός^ όταν όμως παρουσιάζονται σε πολλά ή όλα τα δάκτυλα, τότε το νόσημα είναι σοβαρό όπως τύφος, σύφιλη, οξύς ρευματικός πυρετός, υπερπυρεξία, χειρουργικές επεμβάσεις, τοκετός, έντονες ψυχικές συγκινήσεις. Κοιλωνυχία Κοίλανση του νυχιού στο μέσο ώστε να μοιάζει με κουτάλι. Ανευρίσκεται συχνά στην υπόχρωμο σιδηροπενική αναιμία, κάποτε σε συνδυασμό με άλλα συμπτώματα στο σύνδρομο Raynaud ή μπορεί να είναι και συγγενής. Πληκτροδακτυλία ή Ιπποκράτειοι όνυχες Τα νύχια είναι φαρδιά, μεγαλύτερα, κυρτά, παχιά, στίλβουν και μοιάζουν με κρόταλα τυμπάνου ή με γυαλί ρολογιού. Τα αίτια είναι ιδιοπαθή οπότε είναι κληρονομικά και επίκτητα. Η επίκτητη πληκτροδακτυλία παρατηρείται: α) σε νοσήματα του αναπνευστικού συστήματος, όπως νεοπλάσματα βρόγχων, βρογχεκτασία, φυματίωση, πνευμονική ίνωση, εμφύσημα, β) σε νοσήματα του καρδιαγγειακού συστήματος, όπως στη βακτηριδιακή ενδοκαρδίτιδα και σε συγγενείς κυανωτικές καρδιοπάθειες, και γ) σε διάφορα άλλα νοσήματα όπως στην κίρρωση, νόσο του Crohn, ελκώδη κολίτιδα και θυρεοτοξίκωση. Σχισμοειδείς αιμορραγίες Εμφανίζονται σαν λεπτές επιμήκεις μελανές γραμμές στο περιφερικό άκρο του νυχιού και μπορεί να οφείλονται σε οξεία βακτηριδιακή ενδοκαρδίτιδα, σε συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, σηψαιμία, κίρρωση, νοσήματα του αίματος, πολλές φορές όμως μπορεί να οφείλονται και σε τραυματισμό.

Νοσήματα Δέρματος

309

Λευκές οριζόντιες γραμμές Φαρδιές λευκές γραμμώσεις οριζοντίως στο νύχι μπορεί να οφείλονται σε υπολευκωματιναιμία οποιασδήποτε αιτιολογίας (κυρίως σε κίρρωση και νεφροπάθειες). Συχνά είναι χωρίς σημασία. Σύνδρομο κίτρινων ονύχων Τα νύχια είναι παραμορφωμένα, παχιά, αδιαφανή, κυρτά με χρώμα που ποικίλλει από ωχρό κίτρινο μέχρι κιτρινοπράσινο. Παρατηρείται σε νοσήματα πνευμόνων, όπως χρόνια βρογχίτιδα, βρογχεκτασία, καρκίνος ή κάποτε σε ασυμπτωματική πλευρίτιδα. Τα κίτρινα νύχια των καπνιστών είναι εντελώς άσχετα με το σύνδρομο αυτό. Μελανωνυχία Τα νύχια παρουσιάζουν μαύρες αλλοιώσεις με τη μορφή κηλίδων ή ταινιών. Είναι δυνατόν να παρουσιάζεται σε ένα νύχι ή σε όλα. Όταν παρατηρείται σε πολλά νύχια τότε το αίτιο είναι γενικό νόσημα, όπως η νόσος του Addison, φάρμακα συνήθως ανθελονοσιακά, ή μύκητες. Όταν προσβάλλει ένα μόνο νύχι τότε μπορεί να οφείλεται σε μελαγχρωματικό σπίλο της μήτρας του νυχιού, σε υπωνύχιο αιμάτωμα και τέλος σε κακόηθες μελάνωμα. κοινη ακμη (acne vulgaris) Νόσος της εφηβικής ηλικίας. Προσβάλλει τον τριχοσμηγματογόνο θύλακο. Πάσχουν τα 50% των νέων ατόμων και οι ηλικίες που παρατηρείται πιο συχνά είναι μεταξύ 14-19 (14-17 στα κορίτσια και 16-19 στα αγόρια). Περιστασιακά όμως στοιχεία ακμής μπορεί να παρουσιάσουν τα 80% των ατόμων στις ηλικίες μεταξύ 19-35 ετών. Από αυτά 10% χρειάζεται ιατρική βοήθεια. Η ακμή προσβάλλει όλες τις ανθρώπινες φυλές. Δεν παρατηρείται όμως σε άλλα θηλαστικά. Εξελίσσεται με υφέσεις και εξάρσεις, και στους άνδρες υποχωρεί γύρω στο 25ο έτος της ηλικίας, στις γυναίκες μπορεί να διαρκέσει σε όλη την τρίτη δεκαετία της ζωής τους ή και περισσότερο. Η ακμή εμφανίζεται στα μέρη όπου οι σμηγματογόνοι αδένες έχουν μεγαλύτερη δραστηριότητα, όπως είναι το πρόσωπο, το στήθος, η ράχη και οι ώμοι. Παθογένεια Ο βασικός αιτιολογικός παράγοντας της ακμής είναι άγνωστος. Κατά καιρούς έχουν ενοχοποιηθεί διάφοροι παράγοντες χωρίς να γίνονται πλήρως αποδεκτοί.

310

Νοσολογία - Παθολογία

Έχουν ενοχοποιηθεί η κληρονομικότητα, η διαταραχή της κερατινοποίησης μέσα στο θύλακο, η σμηγματόρροια, τα ανδρογόνα, το κλίμα, η διατροφή, ορισμένα φάρμακα και χημικές ουσίες. Σήμερα πιστεύεται ότι η ακμή είναι αποτέλεσμα αλληλεπίδρασης 4 κυρίως παραγόντων σε άτομο γενετικά επιβαρυμένο.

• Πρώτος παθογενετικός παράγοντας θεωρείται η απόφραξη του τριχοσμηγματογόνου πόρου, λόγω διαταραχής της κερατινοποίησης. Στο σημείο εκβολής του εκφορητικού πόρου του σμηγματογόνου αδένα μέσα στον αυλό του θυλάκου αρχίζει μια μεγάλη παραγωγή κερατινοκυττάρων. Τα κερατινοκύτταρα αυτά λόγω διαταραχής της πρωτεϊνικής τους σύνθεσης, αντί να αποχωρίζονται και να πέφτουν στον αυλό, συγκολλούνται στερεά μεταξύ τους και δημιουργούν ένα κεράτινο έμβολο που αποφράσσει τον αυλό. Συνεχίζεται στο μεταξύ η παραγωγή κερατίνης και σμήγματος με αποτέλεσμα να διογκώνεται ο αυλός. Η διόγκωση αυτή σχηματίζει το φαγέσωρα, που είναι η αρχική βλάβη της ακμής.

• Δεύτερος παθογενετικός παράγοντας είναι η σμηγματόρροια. Η ακμή εντοπίζεται εκεί που οι σμηγματογόνοι αδένες υπερλειτουργούν δηλαδή πρόσωπο, ράχη, ώμοι, στήθος. Η σοβαρότητά της είναι ανάλογη της σοβαρότητας της σμηγματόρροιας. Η ακμή εμφανίζεται αμέσως μετά την έναρξη της εφηβικής ηλικίας, όταν δηλαδή οι σμηγματογόνοι αδένες έχουν ωριμάσει και υπερλειτουργούν. Η ακμή ελέγχεται όταν αναστέλλεται η λειτουργία των σμηγματογόνων αδένων.

• Τρίτος παθογενετικός παράγοντας θεωρούνται τα ανδρογόνα. Οι σμηγματογόνοι αδένες βρίσκονται συνεχώς κάτω από την επίδραση των ανδρογόνων. Τα ανδρογόνα στους άνδρες παράγονται στους όρχεις και στις γυναίκες σε μικρά φυσιολογικά ποσά από τις ωοθήκες και τα επινεφρίδια. Οι σμηγματογόνοι αδένες επηρεαζόμενοι από τα ανδρογόνα υπερπλάσσονται και υπερλειτουργούν με αποτέλεσμα να παράγουν μεγάλη ποσότητα σμήγματος. Τα επίπεδα των ανδρογόνων στους ασθενείς με ακμή συνήθως είναι φυσιολογικά, αλλά οι σμηγματογόνοι αδένες τους παρουσιάζουν μεγαλύτερη ευαισθησία στα ερεθίσματα των ανδρογόνων. Βρέθηκε επίσης ότι η τεστοστερόνη μετατρέπεται στους ασθενείς αυτούς σε διυδροτεστοστερόνη, που είναι ισχυρότατο τοπικό ανδρογόνο, από το ένζυμο a reductase των ιστών, από 2-20 φορές περισσότερο από ότι στα υγιή άτομα.

• Τέταρτος παθογενετικός παράγοντας είναι οι μικροβιακοί παράγοντες και συγκεκριμένα το προπιονικό βακτηρίδιο της ακμής. Στους θυλάκους των τριχών ανευρίσκονται πάντοτε (και σε υγιείς και σε άτομα με ακμή) σταφυλόκοκκοι (ο στ. επιδερμιδικός, ο στ. χρυσίζοντας, ο στ. σαπροφυτικός), μικρόκοκκοι, ζυμομύκητες του γένους πιτυρόσπορο (Pit. ovale, Pit. orbiculare) και τέλος το προπιονικό βακτηρίδιο της ακμής (P. acnes). Τα δύο πρώτα δεν συμμετέχουν στην παθογένεια της ακμής. Το P. acnes ενοχοποιείται για την εμφάνιση της ακμής. Βρέθηκε ότι παράγει πρώτον λιπολυτικά ένζυμα που διασπούν τα τριγλυκερίδια του σμήγματος σε ελεύθερα λιπαρά οξέα, τα οποία είναι

Νοσήματα Δέρματος

311

φαγεσωρογόνα, και δεύτερον παράγει χημειοτακτικούς παράγοντες που προσελκύουν στο τοίχωμα των θυλάκων ουδετερόφιλα λευκοκύτταρα. Αυτά εξαπολύουν υδρολυτικά ένζυμα που καταστρέφουν το τοίχωμα, με αποτέλεσμα να απελευθερώνονται στο χόριο τα ερεθιστικά συστατικά του φαγέσωρα και να προκαλείται φλεγμονή. Κλινική εικόνα Το εξάνθημα της ακμής παρουσιάζει πολυμορφισμό. Αποτελείται από φαγέσωρες, βλατίδες, βλατιδο-φλυκταινίδια, φλυκταινίδια, οζίδια, κύστεις και ουλές. Φαγέσωρας: Μικρά μελανά επάρματα μεγέθους κεφαλής καρφίτσας, αποτέλεσμα απόφραξης του τριχοσμηγματογόνου πόρου. Είναι κεράτινα βύσματα που πληρούν τους πόρους των θυλάκων και αποτελούνται από σμήγμα, κερατίνη, τμήματα τριχών και υπολείμματα σμηγματογόνων αδένων (ανοικτοί φαγέσωρες). Δεν φλεγμαίνουν, αποτελούν όμως την αρχή των φλεγμονωδών στοιχείων της ακμής. Εκτός από τους ανοικτούς φαγέσωρες ανευρίσκονται και οι κλειστοί φαγέσωρες, που είναι μικρά επάρματα με λευκή κορυφή. Βλατίδες: Επώδυνα μικρά ερυθρά επάρματα που σχηματίζονται από τη φλεγμονή των φαγεσώρων. Φλυκταινίδια, βλατιδοφλυκταινίδια: Μικρά επάρματα κεφαλής καρφίτσας που περιέχουν πυώδες υγρό. Αναπτύσσονται στην είσοδο των θυλάκων ή επικάθονται στις βλατίδες. Οζίδια: Επώδυνοι σχηματισμοί, που είναι αποτέλεσμα μεγάλης φλεγμονώδους διήθησης βαθιά μέσα στο χόριο. Υποχωρούν βραδύτατα ή διαπυούνται. Κύστεις: Σχηματίζονται λόγω απόφραξης του τριχοσμηγματογόνου πόρου και κατακράτησης μεγάλης ποσότητας σμήγματος και κεράτινης ουσίας. Ουλές: Οι φλεγμονώδεις βλάβες της ακμής μετά την αποδρομή τους εγκαταλείπουν πολλές φορές ουλές που άλλοτε είναι ατροφικές, με τη μορφή των βοθρίων, κυρίως στο πρόσωπο, και άλλοτε υπερτροφικές, με τη μορφή των χηλοειδών, κυρίως στη ράχη, στήθος και ώμους. Κλινικές μορφές: Ανάλογα με τη μορφή των βλαβών της ακμής, περιγράφονται 3 κλινικές μορφές: Φαγεσωρική ακμή: Ανευρίσκονται μόνο φαγέσωρες (ανοικτοί φαγέσωρες, κλειστοί φαγέσωρες). Βλατιδοφλυκταινώδης ακμή: Ανευρίσκονται βλατίδες, φλυκταινίδιαβλατιδοφλυκταινίδια. Φλεγμονώδης ή κυστική ακμή: Ανευρίσκονται οζίδια, κύστεις φλυκταινώδεις, ουλές. Γενικά το δέρμα παρουσιάζει κακή όψη. Πρόγνωση: Εξελίσσεται με υφέσεις και εξάρσεις. Διαρκεί πολλά χρόνια, στους άνδρες μέχρι το 25ο έτος της ηλικίας, στις γυναίκες δυνατόν να διαρκέσει πολύ περισσότερο, και μετά το 30ό έτος της ηλικίας.

312

Νοσολογία - Παθολογία

Θεραπεία: Δεν υπάρχει ριζική θεραπεία αλλά προσπάθεια βελτίωσης και πρόληψης των ουλών. Χρειάζεται η πλήρης συνεργασία του αρρώστου, που πρέπει να ενημερωθεί για την αναγκαιότητα της συνεχούς θεραπείας. Η θεραπεία διακρίνεται σε τοπική θεραπεία, συστηματική θεραπεία και γενικά μέτρα υγιεινής. Γενικά μέτρα υγιεινής: Καθαρισμός της πάσχουσας περιοχής δύο φορές την ημέρα με νερό και σαπούνι. Τοπική θεραπεία: Σε ήπιες μορφές η τοπική και μόνο θεραπεία είναι αρκετή για να βελτιωθεί η κατάσταση του αρρώστου. Η τοπική θεραπεία έχει δύο σκέλη: την αντιφλεγμονώδη θεραπεία και την κερατολυτική θεραπεία. Για τα φλεγμονώδη στοιχεία της ακμής χρησιμοποιούνται τοπικά το υπεροξείδιο του βενζοϋλίου (Benzoyl Peroxide gel 5-10%, σκεύασμα Bioacne gel 5-10%). Αυτό επαλείφεται το βράδυ στις πάσχουσες περιοχές και το πρωί αφαιρείται με νερό. Το υπεροξείδιο του βενζοϋλίου έχει βακτηριοστατική δράση με αποτέλεσμα να περιορίζεται η υδρόλυση των τριγλυκεριδίων του σμήγματος και η παραγωγή των ελεύθερων λιπαρών οξέων. Αυτό καταλήγει στον περιορισμό της φλεγμονής. Τοπικά αντιβιοτικά: Τετρακυκλίνες, ερυθρομυκίνη, κλινταμυκίνη χρησιμοποιούνται τοπικά με τη μορφή διαλύματος. Η αποτελεσματικότητά τους αμφισβητείται. Για την κερατολυτική δράση χρησιμοποιούμε το ρετινοϊκό οξύ. Ρετινοϊκό οξύ: Διαλύει τους φαγέσωρες, διορθώνει την ανώμαλη κερατινοποίηση μέσα στο θύλακο και επιβραδύνει την αυξημένη παραγωγή των κερατινοκυττάρων. Χρησιμοποιείται τοπικά τρετινοΐνη 0,05% κρέμα (σκεύασμα Airol). Επαλείφεται το βράδυ και αφαιρείται το πρωί με νερό. Πολλές φορές δρα ερεθιστικά και προκαλεί ερυθρότητα, ξηρότητα και απολέπιση, ώστε αναγκάζει τους ασθενείς να διακόπτουν τη θεραπεία. Η ισοτρετινοΐνη (Roaccutane) χορηγείται με μεγάλη αποτελεσματικότητα στη σοβαρή κυστική ακμή ή σε περιπτώσεις ανθεκτικές στις άλλες θεραπείες (είναι 13-cis-retinoic acid – βλ. παρακάτω). Τοπικά κορτικοειδή: Παρουσιάζουν αντιφλεγμονώδη δράση. Χρησιμοποιούνται με τη μορφή των τοπικών διηθήσεων (σκεύασμα Celestone-Chronodose amp ή Kenacort-A amp) σε οζίδια ή κύστεις. Συστηματική θεραπεία: Η συστηματική θεραπεία της ακμής γίνεται με τη χορήγηση αντιβιοτικού από το στόμα. Από τα χρησιμοποιούμενα αντιβιοτικά πρωταρχική θέση έχει η τετρακυκλίνη (τετρακυκλίνη, χλωροτετρακυκλίνη, οξυτετρακυκλίνη, μινοκυκλίνη).

– Αρχίζουμε με τη χορήγηση 1 gr τετρακυκλίνης την ημέρα και μετά από μία εβδομάδα ελαττώνεται προοδευτικά για να μείνουμε στη δόση 250 mg την ημέρα. Σε ελαφριές μορφές η αρχική δόση είναι μικρότερη. Η τετρακυκλίνη χορηγείται συνήθως για μεγάλα χρονικά διαστήματα (3-6 μήνες).

– Δεν χορηγείται σε εγκύους γιατί αναστέλλει την ανάπτυξη του σκελετού του

Νοσήματα Δέρματος

313

εμβρύου, επίσης και στα μικρά παιδιά γιατί εναποτίθεται στα εκφυόμενα δόντια, δίνοντάς τους κίτρινη χροιά. Άλλα αντιβιοτικά που χρησιμοποιούνται είναι η ερυθρομυκίνη σε αρχική δόση 1 gr την ημέρα και μετά μείωση στα 250 mg καθώς και η λινκομυκίνη και η κλινταμυκίνη. Η κλινταμυκίνη προκαλεί ψευδομεμβρανώδη κολίτιδα και συνήθως αποφεύγεται η χρήση της. Τα αντιβιοτικά δρουν ευεργετικά στην ακμή γιατί μειώνουν τον πληθυσμό του P. acnes, αναστέλλουν την παραγωγή λιπάσης και συνεπώς δεν παράγονται ελεύθερα λιπαρά οξέα που είναι φαγεσωρογόνα και προκαλούν φλεγμονή. Τέλος δρουν και άμεσα στη φλεγμονή με την καταστολή της χημειοταξίας των ουδετερόφιλων λευκοκυττάρων. Οι ανεπιθύμητες ενέργειές τους εκτός της κλινταμυκίνης είναι ελάχιστες, κυρίως παρατηρούνται ελαφριές γαστρεντερικές διαταραχές (ναυτία, διάρροια) και μονιλιασική κολπίτιδα στις γυναίκες. Τα Ρετινοειδή χορηγούνται (όπως αναφέρθηκε) σε περιπτώσεις βαριάς κυστικής ακμής όταν έχουν αποτύχει τα αντιβιοτικά. Η χρήση του 13-cis-retinoic acid (σκεύασμα Roaccutane cap 10 mg ή 20 mg) στην ανθεκτική μορφή της κυστικής ακμής έχει εντυπωσιακά αποτελέσματα. Χορηγείται σε δόση 1 mg/kg για βλάβες στο πρόσωπο, και μέχρι 2 mg/kg όταν εντοπίζεται στον κορμό. Η θεραπεία διαρκεί 15-20 εβδομάδες. Αν επιτευχθεί ίαση ενωρίτερα διακόπτεται, και τα καλά αποτελέσματα διατηρούνται και μετά τη διακοπή. Πριν από την έναρξη της θεραπείας αλλά και κατά τη διάρκειά της, κάθε 2-4 εβδομάδες γίνεται εργαστηριακός έλεγχος που αφορά τα λιπίδια του αίματος κυρίως τριγλυκερίδια και την ηπατική λειτουργία. Επειδή τα ρετινοειδή έχουν τερατογενετική δράση στο έμβρυο, στις γυναίκες λαμβάνονται συγχρόνως μέτρα αντισύλληψης. Δεν πρέπει να γίνεται αιμοδότης θεραπευόμενο άτομο, ακόμη και ένα μήνα μετά τη διακοπή της θεραπείας αυτής λόγω της τερατογόνου δράσεως. Το 13-cis-retinoic acid 1) αναχαιτίζει τη μεγάλη δραστηριότητα των σμηγματογόνων αδένων, τους οποίους επαναφέρει στην προ της εφηβείας ανώριμη κατάστασή τους, 2) διορθώνει την ανώμαλη κερατινοποίηση μέσα στο θυλακικό πυρό, 3) μειώνει τον πληθυσμό του P. acnes, 4) δρα άμεσα στη φλεγμονή. Παρατηρούνται όμως αρκετές ανεπιθύμητες ενέργειες από τη χρήση του, όπως χειλίτιδα στο 90% των ασθενών, ξηρό δέρμα, κνησμός, επίσταξη, ξηρότητα του ρινικού βλεννογόνου, ξηρότητα στο στόμα στο 80% των ασθενών, επιπεφυκίτιδα παρουσιάζουν το 40% των ασθενών και συμπτώματα από το μυοσκελετικό σύστημα το 16%. Ένα 10% αναφέρουν διάχυτο τριχόπτωση και λιγότερο του 5% απολέπιση στις παλάμες και στα πέλματα. Τέλος παρατηρείται φωτοευαισθησία και κάποτε πονοκέφαλος ή εικόνα εγκεφαλικού ψευδοόγκου. Από τις εργαστηριακές εξετάσεις παρατηρείται συχνά αύξηση των τριγλυκεριδίων (25%) του αίματος και της χοληστερόλης (15%). Παρά τις πολλές ανεπιθύμητες ενέργειες που παρουσιάζονται, το 13-cisretinoic είναι αποτελεσματικό φάρμακο για τις απελπιστικές περιπτώσεις

314

Νοσολογία - Παθολογία

κυστικής ακμής που είναι ανθεκτική στα συνήθη θεραπευτικά μέσα. Πάντοτε όμως οι ασθενείς που λαμβάνουν 13-cis-retinoic acid παρακολουθούνται στενά, διότι μπορεί να προκύψει και κατάθλιψη. Ορμονοθεραπεία: Η χρήση των οιστρογόνων με τη μορφή των αντισυλληπτικών στηρίζεται στην αναστολή της δράσης των ανδρογόνων στους σμηγματογόνους αδένες, με αποτέλεσμα τη μείωση της παραγωγής του σμήγματος. ροδοχρουσ ακμη (rosacea) Είναι πάθηση της τριχοσμηγματογόνου μονάδας. Είναι σχετικά συχνή νόσος, προσβάλλει και τα δύο φύλα μετά την ηλικία των 30-40 ετών, συνηθέστερη όμως στις ηλικίες των 40-70 ετών. Η κλινική εικόνα στην αρχή χαρακτηρίζεται από παροδικό ερύθημα του προσώπου που αργότερα γίνεται μόνιμο, από ερυθηματώδεις βλατίδες, βλατιδοφλύκταινες και υπερπλασία των σμηγματογόνων αδένων. Ο ασθενής κοκκινίζει πολύ γρήγορα και συχνότερα από ότι οι άλλοι, και γενικά παρουσιάζει ένα κόκκινο πρόσωπο με ευρυαγγείες και φλυκταινίδια. Κάποτε είναι εντυπωσιακή η κόκκινη διόγκωση της μύτης από την υπερπλασία των σμηγματογόνων αδένων. Θυμίζει μύτη αλκοολικού. Η νόσος συνήθως είναι χρόνια και επιμένει πολύ. Η αιτία είναι άγνωστη. Θεραπεία: Η χορήγηση τετρακυκλινών είναι συνήθως αποτελεσματική. Χορηγούνται όπως στην κοινή ακμή. Τοπικά εφαρμόζεται η κλασική θεραπεία της κοινής ακμής. συνδρομο sweet (οξύ εμπύρετο ουδετεροφιλικό εξάνθημα) Αρχικά περιγράφηκε το 1964. Προσβάλλει τόσο τα παιδιά όσο και ενήλικες (συχνότερα γυναίκες 30-60 ετών). Εμφανίζεται σε συνδυασμό με διάφορες παθήσεις (20% σε κακοήθειες αίματος) ή ως ιδιοπαθές. Κατά κανόνα εμφανίζεται εικόνα οξέος εμπύρετου νοσήματος με γενικά συμπτώματα (1-3 εβδομάδες πριν το εξάνθημα ή μαζί του) και οξεία εμφάνιση επώδυνων ερυθηματωδών πλακών (πρόσωπο, τράχηλο, άκρα, σπάνια στον κορμό), διαμέτρου 2-10 εκ. που αργότερα συρρέουν και σκληραίνουν. Υπάρχει ουδετεροφιλική διήθηση του χορίου, λευκοκυττάρωση και ΤΚΕ. Δ.Δ. από πολύμορφο ερύθημα, απλό έρπητα κ.α. Φάρμακα-λοιμώξεις το πυροδοτούν. Υποχωρεί αφʼ ευατού, χωρίς ουλές σε 4-12 εβδομάδες. Τα κορτικοειδή βελτιώνουν ταχέως (εξάνθημα και συστηματικές εκδηλώσεις), διότι προφανώς εμπλέκονται ανοσολογικοί μηχανισμοί στο σ.

Sweet. Υποτροπιάζει στο 50%.

μεροσ V νοσηματα κνσ (Κεντρικού Νευρικού Συστήματος)

νοσηματα κνσ Γενικά Το ΚΝΣ αποτελείται από τον εγκέφαλο και το νωτιαίο μυελό. Ο εγκέφαλος υποδιαιρείται στα ημισφαίρια, στο στέλεχος και στην παρεγκεφαλίδα, αιματώνεται από τις δύο έσω καρωτίδες και από τις δύο σπονδυλικές αρτηρίες και συνολικά προστατεύεται από τρεις υμένες που λέγονται μήνιγγες. Η εσώτερη μήνιγγα είναι η χοριοειδής, που περιβάλλει άμεσα τον εγκέφαλο. Στο μέσο είναι η αραχνοειδής και η εξώτερη που ακουμπά από μέσα στα οστά του κρανίου είναι η σκληρή μήνιγγα. Μεταξύ χοριοειδούς και αραχνοειδούς μήνιγγας σχηματίζεται ο υπαραχνοειδής χώρος που περιέχει το εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ). Οι μήνιγγες του εγκεφάλου και ο υπαραχνοειδής χώρος συνεχίζονται στο σπονδυλικό σωλήνα περιβάλλοντας το νωτιαίο μυελό. Όταν λοίμωξη προσβάλλει τις μήνιγγες και φλεγμαίνουν, προκύπτει η γνωστή μηνιγγίτιδα η οποία αναπτύσσεται για διδακτικούς λόγους στο κεφάλαιο των Λοιμωδών Νόσων. Παρακάτω γίνεται αναφορά στα Αγγειακά Εγκεφαλικά Επεισόδια, στη νόσο του Alzheimer και στα Prions, διότι λόγω της συχνότητας ή της σπουδαιότητάς τους ξεπερνούν τα όρια της Νευρολογίας και αφορούν ευρύ κοινό. Αγγειακα εγκεφαλικα επεισοδια Μετά τις καρδιοπάθειες (στεφανιαία νόσο) και τον καρκίνο, τρίτη αιτία θανάτου στις αναπτυγμένες χώρες είναι τα Αγγειακά Εγκεφαλικά Επεισόδια (ΑΕΕ). Αυτά είναι ταχέως εγκαθιστάμενα κλινικά σύνδρομα (ετερογενής ομάδα συνδρόμων) που οφείλονται σε διακοπή της εγκεφαλικής αιματικής κυκλοφορίας (απόφραξη ή ρήξη αγγείου), με συνέπεια τη δυσλειτουργία του ΚΝΣ και την εκδήλωση εστιακών νευρολογικών συμπτωμάτων που μπορεί να οδηγήσουν και σε αναπηρία. Παρά τις τεχνολογικές εξελίξεις, η διάγνωση ενός εγκεφαλικού επεισοδίου κατά κανόνα παραμένει κλινική. Με βάση τον Π.Ο.Υ., ως ΑΕΕ ορίζονται τα «ταχέως εγκαθιστάμενα κλινικά σύνδρομα που χαρακτηρίζονται από εστιακή ή καθολική διαταραχή της εγκεφαλικής λειτουργίας και διαρκούν τουλάχιστον 24 ώρες ή καταλήγουν σε θάνατο σε βραχύτερο διάστημα, χωρίς άλλη εμφανή αιτία εκτός από αγγειακή βλάβη». Πρόκειται δηλαδή για ετερογενή ομάδα νευρολογικών συνδρόμων 317

318

Νοσολογία - Παθολογία

ποικίλης αιτιολογίας, ποικίλου παθογενετικού μηχανισμού και ως εκ τούτου διαφορετικής θεραπευτικής προσέγγισης. Στην Ευρώπη κάθε χρόνο περίπου 2,5 εκατομμύρια άτομα παθαίνουν ΑΕΕ. 60% των νέων επεισοδίων αφορά άνδρες, ενώ ποσοστό 28% όλων των περιπτώσεων ΑΕΕ συμβαίνει σε άτομα κάτω των 65. Από τους επιζώντες μετά από ΑΕΕ, ποσοστό 25-50% εμφανίζει σημαντικού βαθμού αναπηρία με συνέπεια την διά βίου εξάρτηση από άλλα άτομα. Τα ΑΕΕ ευθύνονται για το 10-12% (στην Ελλάδα 18%) της συνολικής θνησιμότητας στις αναπτυγμένες χώρες (Δυτική Ευρώπη - ΗΠΑ), ενώ περίπου 88% των θανάτων από ΑΕΕ επισυμβαίνει σε άτομα άνω των 65 ετών (οι θάνατοι είναι συχνότεροι στους άνδρες). Η θνησιμότητα από ΑΕΕ τα τελευταία 30 χρόνια μειώθηκε σημαντικά στις παραπάνω χώρες (μέση ετήσια μείωση 7%), πιθανότατα λόγω τροποποίησης των παραγόντων κινδύνου για καρδιαγγειακά νοσήματα. Στην Ανατολική Ευρώπη (Βουλγαρία, Ουγγαρία) τις δύο τελευταίες δεκαετίες οι θάνατοι από ΑΕΕ έχουν αυξηθεί. Γενικώς, η επίπτωση του ΑΕΕ αυξάνεται σημαντικά με την πρόοδο της ηλικίας. Έτσι, ενώ στην ηλικία των 20-40 ετών παρατηρούνται μόνο 3 επεισόδια ανά 100.000 πληθυσμού ετησίως, στην ηλικία των 70-90 ετών παρατηρούνται 300 επεισόδια (εκατονταπλασιάζεται). Από στοιχεία του Π.Ο.Υ. (1989-1992) η μικρότερη συχνότητα θανάτων από ΑΕΕ παρατηρήθηκε στις ΗΠΑ (60/55 θάνατοι ανά 100.000 πληθυσμού ετησίως για άνδρες/ γυναίκες) (Εικ. 49). Σημειώνεται ότι ο εγκέφαλος αιματώνεται από δύο αγγειακά συστήματα, δηλαδή το καρωτιδικό σύστημα, που αιματώνει τα δύο εγκεφαλικά ημισφαίρια (εκτός από τον ινιακό λοβό και τμήμα του κροταφικού λοβού) και το σπονδυλοβασικό σύστημα, που αιματώνει το στέλεχος, την παρεγκεφαλίδα, τον ινιακό λοβό και τμήμα του κροταφικού λοβού. Η προέκταση του κορμού της έσω καρωτίδας (καρωτιδικό σύστημα) είναι η σπουδαιότερη αρτηρία του τελικού εγκεφάλου, δηλαδή η μέση εγκεφαλική ή Σιλουΐειος αρτηρία που αρδεύει και την έσω κάψα. Από την έσω καρωτίδα προέρχεται επίσης η πρόσθια εγκεφαλική αρτηρία. ΑΕΕ και επιβίωση Πιθανότητες επιβίωσης

0.95 0.85

Επιβίωση πρωτογενούς ΑΕΕ

0.75 0.65 0.55

Επιβίωση υποτροπιάζοντος ΑΕΕ

0.45 0.35 0.25

p<0.001 0

100

Ημέρες μετά το ΑΕΕ 200

300

400

Εικ. 49

500

600

700

Νοσήματα ΚΝΣ

319

Από το διχασμό της βασικής αρτηρίας προκύπτει η οπίσθια εγκεφαλική αρτηρία (σπονδυλοβασικό σύστημα). Τα δύο παραπάνω συστήματα αιμάτωσης του εγκεφάλου αναστομώνονται στο εξάγωνο του Willis. Η φυσιολογική λειτουργία του εγκεφάλου απαιτεί ροή αίματος τουλάχιστον 50 ml/100 gr ιστού/min. Όταν η ροή αυτή μειωθεί σε 50-60% του φυσιολογικού, τότε αρχίζει ο αναερόβιος μεταβολισμός με αύξηση της παραγωγής γαλακτικού οξέος σε αντιστρόφως ανάλογη σχέση με τα επίπεδα του ΑΤΡ. Μεγαλύτερη ισχαιμία (πτώση ροής στο 40% του φυσιολογικού – 20 ml/100 gr ιστού/min) συνεπάγεται ενεργειακή ένδεια και διαταραχή της ηλεκτρικής δραστηριότητας των νευρώνων. Αιματική ροή χαμηλότερη του 20% του φυσιολογικού (10 ml/100 gr ιστού/min) οδηγεί σε σοβαρή κυτταρική δυσλειτουργία με απελευθέρωση ριζών οξυγόνου. Μείωση πέραν των 5 ml/100 gr ιστού/min προκαλεί κυτταρικό θάνατο. Ανάλογα με την αιτιολογία τους, τα ΑΕΕ ταξινομούνται σε θρομβωτικά, εμβολικά, αιμορραγικά και Lacunar (κενοτοπιώδη έμφρακτα). Lacunes είναι μικρές ισχαιμικές (ή σε μερικές περιπτώσεις αιμορραγικές) βλάβες 1-2 mm στο βάθος των ημισφαιρίων από τους εν τω βάθει διατιτραίνοντες κλάδους των εγκεφαλικών αρτηριών (δηλαδή έμφρακτα → LACI = Lacunar Infarctions από νόσο μικρών αγγείων, οπότε λιποϋαλίνωση ή και μικροαθήρωμα αποφράσσει μία διατιτραίνουσα αρτηρία). Στο σύνολο των ΑΕΕ, περίπου το 85% είναι ισχαιμικής αιτιολογίας (θρομβοεμβολικό επεισόδιο - εγκεφαλικό έμφρακτο), ενώ τα αιμορραγικά έχουν πολύ μικρότερη συχνότητα (ενδοεγκεφαλική αιμορραγία 10% και υπαραχνοειδής αιμορραγία 5-6%). Στον ορισμό του ΑΕΕ δεν περιλαμβάνονται το υποσκληρίδιο αιμάτωμα, η αιμορραγία ή το έμφρακτο από νεόπλασμα ή λοίμωξη, καθώς επίσης η διαλείπουσα ισχαιμία του εγκεφάλου. Η τελευταία αυτή ισχαιμική νευρολογική συνδρομή αγγειακής αιτιολογίας, υποχωρεί πλήρως σε 24 ώρες και ονομάζεται «παροδικό ισχαιμικό ΑΕΕ» (ΤΙΑ – TRANSIENT ISCHEMIC ATTACK). Από πλευράς βαρύτητας ακολουθεί το έλασσον ή αναστρέψιμο ΑΕΕ επεισόδιο ή αλλιώς αναστρέψιμη ισχαιμική νευρολογική βλάβη (RIND), που διαρκεί μεν πέραν του 24ώρου, αλλά αποκαθίσταται πλήρως σε χρονικό διάστημα μικρότερο της εβδομάδας. Στην ταξινομική σειρά με βάση τη βαρύτητα ακολουθούν το λεγόμενο εξελίξιμο ΑΕΕ (S.E.) που ως εξελισσόμενο ΑΕΕ, σίγουρα αφήνει ποικίλης βαρύτητας κινητική ή άλλη αναπηρία. Τέλος υπάρχει το πλήρως εγκατεστημένο, δηλαδή από την αρχή βαρύ ΑΕΕ (STROKE), μεγάλο ποσοστό του οποίου καταλήγει στο θάνατο, ενώ το ποσοστό που επιζεί έχει μείζονα νευρολογικά προβλήματα (αναπηρίες). Με αδρά κλινικά κριτήρια, τα θρομβοεμβολικά επεισόδια χωρίζονται σε τέσσερις υποκατηγορίες που έχουν όμως διαφορετική αιτία, εξέλιξη και πρόγνωση.

320

Νοσολογία - Παθολογία

Έτσι διακρίνεται το TACI (Total Anterior Circulation Infarction) που αντιστοιχεί στο 17% των θρομβοεμβολικών επεισοδίων και σημαίνει εκτεταμένο έμφρακτο στη φλοιώδη και υποφλοιώδη περιοχή (πρόσθια καρωτιδική κυκλοφορία) με κακή πρόγνωση. Άλλη κατηγορία είναι το PACI (Partial Anterior Circulation Infarction) που αντιστοιχεί στο 34% των θρομβοεμβολικών και αφορά περιορισμένης έκτασης έμφρακτο στο φλοιό (πρόσθια καρωτιδική κυκλοφορία). Στη συνέχεια η ταξινόμηση περιλαμβάνει το LACI (Lacunar Infarction) που αντιστοιχεί στο 25% των θρομβοεμβολικών και αφορά έμφρακτα (απόφραξη) εν τω βάθει διατιτραινόντων κλάδων των εγκεφαλικών αρτηριών (νόσος μικρών αγγείων) και, τέλος, πρέπει να αναφερθεί το POCI (Posterior Circulation Infarction) που αντιστοιχεί στο 24% και υποδηλώνει έμφρακτο στην οπίσθια (σπονδυλοβασική) κυκλοφορία του εγκεφάλου. Τα είδη PACI, LACI, POCI έχουν σχετικά καλή πρόγνωση και οι πάσχοντες στην πλειονότητά τους ζουν αυτόνομα ή ελάχιστα υποβοηθούμενοι. Στα LACI συνήθως συνυπάρχει υπέρταση (γνωστή ή όχι), σακχαρώδης διαβήτης ή πολυερυθραιμία και μπορεί να προηγούνται «προειδοποιητικά» ένα ή περισσότερα ΤΙΑs (25%). Ιδιαίτερης σημασίας στην κλινική πράξη είναι τα εμβολικά ΑΕΕ καρδιογενούς αιτιολογίας (καρδιογενή εμβολικά εγκεφαλικά επεισόδια – ΚΕ). Η συχνότητά τους υπολογίζεται στο 14-23% των εμβολικών και οι καρδιοπάθειες που ενέχουν τον κίνδυνο ενός ΚΕ διαιρούνται σε τρεις κατηγορίες: (α) ανωμαλίες του καρδιακού μυός (π.χ. μυοκαρδιοπάθειες, υποκινησία ή ακινησία τοιχωμάτων αριστερής κοιλίας, μετεμφραγματικά ανευρύσματα, μυξώματα κ.ά.), (β) βαλβιδοπάθειες (π.χ. ρευματική βλάβη μιτροειδούς-αορτής, προσθετικές βαλβίδες, βλάβες από ενδοκαρδίτιδα κ.ά.), (γ) αρρυθμίες και ειδικότερα μεγάλο ενδιαφέρον έχει η κολπική μαρμαρυγή. Το υλικό ενός καρδιογενούς εμβόλου μπορεί να είναι θρόμβος που αποκολλήθηκε, τμήματα εκβλαστήσεων από ενδοκαρδίτιδα, ασβέστιο από ασβεστοποιημένες βαλβίδες και τμήμα μυξώματος. Τα έμβολα όταν ακολουθήσουν την καρωτιδική αιμάτωση καταλήγουν στη μέση εγκεφαλική αρτηρία και τους κλάδους της. Όμως περίπου 20% των καρδιογενών εμβόλων οδηγούνται προς τον εγκέφαλο, μέσω του συστήματος των σπονδυλοβασικών και τα έμβολα εντοπίζονται σε κλάδους της οπίσθιας εγκεφαλικής αρτηρίας, της βασικής αρτηρίας και της ενδοκρανιακής μοίρας της σπονδυλικής αρτηρίας. Από πλευράς παθοφυσιολογικής, με την οξεία αγγειακή απόφραξη και την επέλευση του ισχαιμικού επεισοδίου, η παρατεταμένη ισχαιμία στη συγκεκριμένη περιοχή του εγκεφάλου προκαλεί νέκρωση των κυττάρων στον πυρήνα της ισχαιμικής βλάβης. Στη γύρω περιοχή όμως του πυρήνα αυτού, στο ΑΕΕ υπάρχει η λεγόμενη περιεστιακή ή λυκοφωτική περιοχή της βλάβης. Στην περιεστιακή αυτή

Νοσήματα ΚΝΣ

321

περιοχή, που διεθνώς αλλιώς ονομάζεται penumbra, η ισχαιμία δεν φθάνει μέχρι του σημείου να πυροδοτηθούν οι μηχανισμοί νέκρωσης των κυττάρων (νευρώνων), είτε διότι ο βαθμός ισχαιμίας δεν είναι έντονος, είτε δεν έχει πολύ μεγάλη διάρκεια. Η penumbra έχει μεγάλη παθοφυσιολογική σημασία διότι είναι εκείνη που τελικά θα καθορίσει την έκταση της συνολικής βλάβης στο ΑΕΕ, γεγονός από το οποίο θα εξαρτηθεί ο βαθμός αναπηρίας στον πάσχοντα. Στην penumbra (λυκοφωτική περιοχή) κυριαρχεί ο μηχανισμός του προγραμματισμένου κυτταρικού θανάτου, δηλαδή η απόπτωση (πολύ ολιγότερο η νέκρωση). Η απόπτωση μαζί με το εμφανιζόμενο εγκεφαλικό οίδημα εξηγούν μερικώς την προοδευτική επιβάρυνση της κλινικής εικόνας τα πρώτα 24ωρα στο ΑΕΕ. Εξάλλου, λόγω του φαινομένου της νέκρωσης των νευρώνων στον πυρήνα της βλάβης, απελευθερώνεται γλουταμινικό (Glu) στον περιβάλλοντα ιστό (σε αυξημένες συγκεντρώσεις έχει δράση κυτταροτοξική) και συνεπώς ερεθίζει και τους νευρώνες της penumbra, με συνέπεια αθρόα είσοδο Ca++ στον ενδοκυττάριο χώρο, γεγονός που οδηγεί στο θάνατο των νευρώνων (με απόπτωση ή και νέκρωση). Το φαινόμενο αυτό, το οποίο συμβαίνει και στον πυρήνα της βλάβης, λέγεται τοξίκωση από διεγερτικά αμινοξέα και είναι αυτό για το οποίο γίνονται προσπάθειες νευροπροστασίας με ειδικά φάρμακα κ.λπ., αλλά δεν έχουν ακόμη τελεσφορήσει επιτυχώς. Εκτός από τα προαναφερθέντα, έχει αποδειχθεί ότι η απόπτωση ρυθμίζεται από σύνολο πρωτεϊνολυτικών ενζύμων της κυστεΐνης (cysteine proteases) που λέγονται caspases, έχουν ανιχνευθεί σε πολλά κύτταρα αλλά ιδιαίτερα στους νευρώνες και ενεργοποιούνται μόνο σε συνθήκες μέσου βαθμού ισχαιμίας, όπως δηλαδή συμβαίνει στην penumbra. Πειραματικά, παράγοντες που αναστέλλουν την ενεργοποίηση αυτών των ενζύμων, μειώνουν την ένταση του πειραματικού ΑΕΕ. Παράλληλα, πειραματικά έχει βρεθεί ότι και το ΝΟ εμπλέκεται στη διαδικασία της απόπτωσης, σχηματιζόμενο παρουσία του ενζύμου συνθετάση του ΝΟ (ΝOS). Το ΝΟ και ΝΟS αυξάνουν σημαντικά τις συγκεντρώσεις τους στη διάρκεια ισχαιμίας. Το ΝΟ, αντιδρώντας με το οξυγόνο, σχηματίζει έντονα κυτταροτοξικές χημικές ενώσεις. Αναστολή της παραγωγής ΝΟ, μειώνει τον κυτταρικό θάνατο σε πειραματικά μοντέλα ισχαιμίας. Η ερευνητική προσπάθεια είναι τεράστια, έτσι ώστε αφενός να κατανοηθούν οι βαθύτεροι μηχανισμοί της απόπτωσης των νευρώνων και, αφετέρου, να κατορθωθεί η ουσιαστική θεραπεία στο οξύ ΑΕΕ. Οι κλινικές εκδηλώσεις ενός οξέος ισχαιμικού ΑΕΕ έχουν σχέση με την εντόπιση της ισχαιμικής βλάβης και είναι ανάλογες με το αγγείο που ισχαιμεί. Έτσι, π.χ., η έσω καρωτίδα προκαλεί θάμβος οράσεως και αδυναμίαυπαισθησία του αντίπλευρου ημιμορίου του σώματος (επαλλάσσουσα οπτικοπυραμιδική συνδρομή). Η μέση εγκεφαλική αρτηρία προκαλεί παράλυση

322

Νοσολογία - Παθολογία

του αντιπλεύρου μισού του προσώπου, άνω και κάτω άκρου, ημιανοψία και πιθανή αφασία. Η πρόσθια εγκεφαλική αρτηρία προκαλεί παράλυση του αντίπλευρου κάτω άκρου. Από το σπονδυλοβασικό σύστημα προκύπτει διπλωπία, δυσκαταποσία, ίλιγγος, διαταραχή συνειδήσεως και ισορροπίας και αντίπλευρη ημιπάρεσηημιυπαισθησία. Για την κλινική εικόνα λοιπόν ενός θρομβοεμβολικού οξέος ΑΕΕ (ισχαιμικό) ιδιαίτερη αξία έχει η εντόπιση της βλάβης, εάν δηλαδή αφορά την περιοχή του καρωτιδικού ή του σπονδυλοβασικού συστήματος. Ψηλάφηση του σφυγμού στις καρωτίδες (ή ακρόαση φυσήματος) αποκαλύπτει πιθανή στένωσή τους και κατευθύνει τη σκέψη προς το καρωτιδικό σύστημα. Βέβαια, είναι γνωστό ότι η εμφάνιση αφασιακών διαταραχών, κυρίως έκφρασης λόγου, είναι χαρακτηριστικό οξέος ΑΕΕ με βλάβη στο καρωτιδικό σύστημα, ενώ παροδικά επεισόδια με συμπτώματα που είναι διαφορετικά κάθε φορά (δηλαδή η προσβολή αλλάζει εναλλακτικά ημιμόριο, κ.λπ.), χαρακτηρίζουν το σπονδυλοβασικό σύστημα. Γενικώς, η κλινική εικόνα ενός ισχαιμικού ΑΕΕ μπορεί να είναι σύνθετη με εστιακά συμπτώματα και να έχει εκδηλώσεις βλάβης εγκεφαλικών συζυγιών ή άλλων νεύρων του σώματος. Έτσι παρατηρείται όπως προαναφέρθηκε μείωση αισθητικότητας, διαταραχές στην κατάποση, δυσκολία στην ομιλία (δυσαρθρία), διπλωπία, ίλιγγος, διαταραχή στήριξης και ισορροπίας, θόλωση συνείδησης, κώμα κ.ά. Χαρακτηριστική εκδήλωση είναι η γνωστή ημιπληγία (συνήθης εντόπιση της βλάβης στην έσω κάψα του εγκεφάλου) και χαρακτηριστικό το σημείο Babinski, η αναζήτηση του οποίου είναι αναγκαία κατά τη νευρολογική εξέταση του πάσχοντα (Εικ. 50). Αιφνίδια θόλωση της συνείδησης απαιτεί άμεσο έλεγχο για ανεύρεση ημιανοψίας, η οποία εάν υπάρχει συχνότερα υποδηλώνει ότι το πρόβλημα εντοπίζεται στην οπίσθια εγκεφαλική αρτηρία. Προσβολή στον εν τω βάθει κλάδο της αρτηρίας αυτής, μπορεί να οδηγήσει ακόμη και σε κώμα, λόγω βλάβης του δικτυωτού σχηματισμού. Τα αιμορραγικά ΑΕΕ προκαλούνται από ρήξη τοιχώματος εγκεφαλικών αγγείων με συνέπεια αιμορραγία είτε μέσα στην εγκεφαλική ουσία, είτε μέσα στον υπαραχνοειδή χώρο, δηλαδή μεταξύ αραχνοειδούς και χοριοειδούς μήνιγγας. Η κλινική εικόνα εισβάλλει αιφνίδια και απότομα με έντονο πονοκέφαλο (σαν χτύπημα ροπάλου), εμετούς, διαταραχές συνείδησης, σύγχυση, παραλήρημα, παραλύσεις ανάλογα με την εντόπιση της βλάβης και όχι σπάνια βαθύ κώμα. Σημειώνεται ότι επί υπαραχνοειδούς αιμορραγίας, μεταξύ άλλων, μπορεί να εμφανισθεί δυσκαμψία του αυχένα. Οι εκδηλώσεις του αιμορραγικού ΑΕΕ συχνά συνδυάζονται με σωματική δραστηριότητα του ατόμου, αλλά όχι πάντοτε. Σημαντικότατος παράγοντας

Νοσήματα ΚΝΣ ΣΗΜΕΙΟ BABINSKI (ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟ)

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ ΠΕΛΜΑΤΙΑΙΟ ΑΝΤΑΝ/ΚΟ

Ριπίδωση λοιπών δακτύλων

Κάμψη όλων των δακτύλων

Α

Έκταση μεγάλου δακτύλου

Β

(Babinski)

(Φυσιολογικό)

Ριπίδωση μικρών δακτύλων

Α

323

Έκταση μεγάλου δακτύλου

Β

Εικ. 50. Έκλυση πελματιαίου αντανακλαστικού και αναζήτηση σημείου Babinski σε ΑΕΕ.

κινδύνου είναι η προϋπάρχουσα αρτηριακή υπέρταση. Ενδιαφέρον είναι ότι η ήπια ισχαιμία του εγκεφαλικού στελέχους οδηγεί σε πτώση της αρτηριακής πίεσης την ώρα του οξέος επεισοδίου και παραπλανά. Άλλες φορές το ΑΕΕ αυξάνει αντιδραστικά την πίεση για να διατηρηθεί η αιμάτωση του εγκεφάλου, οπότε εάν επιχειρηθεί αιφνίδια μείωση της αρτηριακής πίεσης ενδέχεται να επιδεινωθεί η βλάβη (σημειώνεται ότι ο πάσχων από οξύ ΑΕΕ έχει μεγαλύτερη ευαισθησία στα αντιυπερτασικά). Μείωση της πίεσης ενδείκνυται μόνο με συνύπαρξη εμφράγματος του μυοκαρδίου ή διαχωρισμού της αορτής. Δεν είναι σωστό να μειώνεται πίεση μέχρι 180 ή 200 συστολική. Γενικώς, αν αποφασισθεί μείωση της πίεσης, πρέπει να γίνεται βραδέως, να είναι μικρής έκτασης και να αποφεύγονται τα αγγειοδιασταλτικά, όπως π.χ. υπογλώσσια νιφεδιπίνη.

324

Νοσολογία - Παθολογία

Γενικώς, παράγοντες κινδύνου για τα ΑΕΕ είναι, εκτός από την υπέρταση που αποτελεί τον ισχυρότερο τροποποιήσιμο παράγοντα και ενοχοποιείται για το 70% περίπου των ΑΕΕ (συνδέεται κυρίως με αιμορραγικό και Lacunar), το κάπνισμα, ο διαβήτης, η παχυσαρκία, η κολπική μαρμαρυγή και άλλες καρδιοπάθειες, αλλά με ασαφή βεβαιότητα και η δυσλιπιδαιμία και το οινόπνευμα. Σχετικά με την ηλικία, η οποία είναι μη τροποποιήσιμος παράγοντας κινδύνου (όπως το φύλο, η φυλή και η κληρονομικότητα), ο σχετικός κίνδυνος για κάθε δεκαετία αύξησης της ηλικίας είναι 1,66 στους άνδρες και 1,93 στις γυναίκες. Οι παράγοντες κινδύνου για ΑΕΕ και για στεφανιαία νόσο, αν και σε πολλά σημεία εμφανίζουν κάποια ομοιότητα, εντούτοις, όχι μόνο δεν ταυτίζονται πάντοτε, αλλά διαφέρουν σημαντικά, διότι φαίνεται ότι άγνωστοι ακόμη γενετικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες εμπλέκονται στην παθογένεια των ΑΕΕ. Μελέτες, π.χ., δείχνουν ότι οι μαύροι των ΗΠΑ έχουν αρκετά μεγαλύτερο κίνδυνο για ΑΕΕ από τους λευκούς που γεννήθηκαν και ζουν στον ίδιο χώρο. Επίσης οι Ιάπωνες μετανάστες στην Καλιφόρνια έχουν 230 θανάτους από ΑΕΕ ανά 100.000 πληθυσμού, ενώ οι Ιάπωνες που παρέμειναν στη χώρα τους έχουν 525 θανάτους ανά 100.000 πληθυσμού. Πάντως από τη μελέτη Framingham συγκεντρώθηκαν στοιχεία και στοιχειοθετήθηκε ένα μοντέλο προσδιορισμού του κινδύνου για ΑΕΕ (με βάση την παρουσία παραγόντων κινδύνου και το σχετικό τους κίνδυνο) ενός μεμονωμένου ατόμου μέσα στην επόμενη δεκαετία. Η πρόληψη των ΑΕΕ διακρίνεται σε πρωτογενή και δευτερογενή. Στην πρωτογενή, αντιμετωπίζονται οι παράγοντες κινδύνου (τροποποιήσιμοι και μη τροποποιήσιμοι) για να αποτραπεί η εμφάνιση ΑΕΕ. Στη δευτερογενή πρόληψη επιχειρείται η παρεμπόδιση εμφάνισης νέου επεισοδίου σε άτομο που έχει ήδη προσβληθεί από ΑΕΕ, κυρίως με αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα (ασπιρίνη, διπυριδαμόλη, τικλοπιδίνη, κλοπιδογρέλη). Ο συνδυασμός μικρών δόσεων ασπιρίνης με διπυριδαμόλη φαίνεται να έχει τη μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα. Σε κολπική μαρμαρυγή γίνεται αντιπηκτική αγωγή από το στόμα (κουμαρινικά αντιπηκτικά), ενώ σε μεγάλη στένωση της καρωτίδας μπορεί να γίνει επέμβαση ενδαρτηριεκτομής. Για τη διάγνωση του ΑΕΕ σήμερα επιστρατεύεται η σύγχρονη τεχνολογία. Έτσι χρησιμοποιείται η αγγειογραφία, η αξονική τομογραφία εγκεφάλου, η μαγνητική τομογραφία, το διακρανιακό υπερηχογράφημα (TCD) κ.ά., διότι στο οξύ ΑΕΕ απαιτούνται επείγουσες πληροφορίες σχετικά με την εντόπιση του αποφραγμένου αγγείου (αφού αποκλεισθεί το αιμορραγικό ΑΕΕ), την κατάσταση της παράπλευρης κυκλοφορίας, τη συνύπαρξη απόφραξης της καρωτίδας. Το διακρανιακό υπερηχογράφημα (TCD = Transcranial Doppler) πρωτοχρησιμοποιήθηκε το 1982 για την αναίμακτη μέτρηση της ταχύτητας

Νοσήματα ΚΝΣ

325

αιματικής ροής στις μεγάλες αρτηρίες του κύκλου του Willis που έχουν συγκεκριμένο βάθος μέσα στο κρανίο. Κατά την εκτέλεση του TCD τα προεπιλεγέντα αγγεία προσεγγίζονται (μέσω των υπερήχων) με τη χρήση τριών «υπερηχογραφικών παραθύρων» (κροταφικό-υπινιακό-διοφθάλμιο ή διαβολβικό). Από το κροταφικό «παράθυρο» εκτιμάται (απεικονίζεται) η μέση εγκεφαλική αρτηρία, η πρόσθια, η οπίσθια και το τελικό τμήμα της έσω καρωτίδας στο ύψος του διαχωρισμού της. Από το υπινιακό «παράθυρο» απεικονίζεται το τελικό τμήμα των σπονδυλικών αρτηριών και όλη η βασική αρτηρία. Από το διοφθάλμιο ή διαβολβικό «παράθυρο» απεικονίζεται η οφθαλμική αρτηρία και αξιολογείται τμήμα της έσω καρωτίδας. Σημειώνεται ότι για την ερμηνεία των αποτελεσμάτων του TCD είναι απαραίτητο να γνωρίζει ο χειριστής του, ότι οι φυσιολογικές παράμετροι μεταβάλλονται με την ηλικία, ώστε να αποφευχθεί λανθασμένη διάγνωση. Βέβαια επιβεβαίωση ενός ευρήματος γίνεται συνήθως και από την απέναντι πλευρά του κρανίου (από το αντίστοιχο παράθυρο) όταν πρόκειται για τις εγκεφαλικές αρτηρίες, μέση, πρόσθια και οπίσθια. Πάντως, η χρησιμότητα του TCD είναι τέτοια, που θεωρείται αναγκαία η γνώση από όλους τους ασχολούμενους με τα οξέα ΑΕΕ, ώστε να έχει θέση στην επείγουσα αντιμετώπιση του πάσχοντα, δεδομένου ότι είναι μη επεμβατικό, φορητό, ελαφρύ και σχετικά φθηνό. Από πλευράς θεραπευτικής, τελευταία γίνονται πολλές μελέτες για την επείγουσα αντιμετώπιση των ισχαιμικών ΑΕΕ, ιδιαίτερα μετά τη χρησιμοποίηση θρομβολυτικών φαρμάκων (tPA) που απαραίτητη προϋπόθεση εφαρμογής τους είναι ο παράγοντας χρόνος, δεδομένου ότι αποκατάσταση αιμάτωσης μέσα σε 3-4 ώρες συνδυάζεται με σημαντική μείωση βλαβών, θανάτων και αναπηρίας. Αξιοσημείωτο είναι ότι τις πρώτες 24-48 ώρες το 25% των πασχόντων από οξύ ΑΕΕ εμφανίζει επιδείνωση συμπτωμάτων, αλλά στο 1/3 από αυτούς οφείλεται σε γενικά ή μεταβολικά αίτια και όχι σε νευρολογικά. Επίσης ιδιαίτερη σημασία έχουν καταστάσεις που μιμούνται το ΑΕΕ (όπως π.χ. υπογλυκαιμία, αιμάτωμα, επιληψία, λοιμώξεις νεύρων, κ.λπ.) καταστάσεις που μπορεί να συνυπάρχουν (όπως η υπογλυκαιμία και ο πυρετός που πρέπει άμεσα να αντιμετωπίζονται) ή καταστάσεις που το επιπλέκουν, όπως το σημαντικό εγκεφαλικό οίδημα και οι επιληπτικές κρίσεις. Τέλος, είναι απαραίτητο να κατανοηθεί ότι το οξύ ΑΕΕ είναι μια επείγουσα νόσος, όπως το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου και χρήζει ανάλογης αντιμετώπισης σε ειδικές μονάδες στο συντομότερο χρόνο. Στα γενικά μέτρα αντιμετώπισης περιλαμβάνονται ο έλεγχος και η διατήρηση των ζωτικών λειτουργιών, η χορήγηση υγρών και ηλεκτρολυτών, η πρόληψη λοιμώξεων και κατακλίσεων και η έγκαιρη έναρξη φυσικοθεραπείας και κινητοποίησης αρρώστου.

326

Νοσολογία - Παθολογία

Νοσοσ Αlzheimer (NAL) Στην εποχή μας είναι η πλέον διαδεδομένη μη αναστρέψιμη μορφή άνοιας. Είναι συχνή και σοβαρή νόσος με σημαντικές οικογενειακές και κοινωνικές επιπτώσεις. Υπολογίζεται ότι το 10% των ατόμων ηλικίας 65 ετών εμφανίζει τη νόσο, ενώ στα άτομα πέραν των 85 ετών το ποσοστό εγγίζει το 50%. Περίπου 30% των αρρώστων με NAL έχουν πάσχον (NAL) συγγενικό πρόσωπο πρώτου βαθμού (οικογενής επιβάρυνση). Η NAL είναι μια εκφυλιστική νόσος του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος (ΚΝΣ) με άγνωστη ακόμα αιτιολογία, χαρακτηριζόμενη όμως από ειδική εκφύλιση και θάνατο των νευρώνων του εγκεφαλικού φλοιού (ατροφία εγκεφάλου) και του ιππόκαμπου. Μικροσκοπικά διαπιστώνεται: (α) η παρουσία σε αφθονία των «γεροντικών ή νευριτιδικών πλακών» λόγω εξωκυττάριων εναποθέσεων αμυλοειδούς, το οποίο αποτελείται κυρίως από τη β-αμυλοειδική πρωτεΐνη (βΑ4 ή Αβ). Αυτή είναι πολυπεπτίδιο 4 kD, προερχόμενο από μία μεγαλύτερη πρόδρομη πρωτεΐνη (ΑΡΡ – Amyloid Precursor Protein). Η εναπόθεση αμυλοειδούς εμφανίζεται πρώιμα κατά την εξέλιξη της νόσου και μπορεί να προκαλεί εκφύλιση, χωρίς σαφή μηχανισμό, (β) η παρουσία σε μεγάλη έκταση των «νευροϊνιδιακών βλαβών» οι οποίες αποτελούνται από ενδονευρωνική συσσώρευση PHF (Pair Helical Filaments – ενδοκυτταρικά ζεύγη ελικοειδών ινιδίων, τα οποία συνίστανται από την υπερφωσφορυλιωμένη πρωτεΐνη Τ ή tau). Δηλαδή στη NAL η tau, αφού υποστεί υπερβολική φωσφορυλίωση, αθροίζεται ως PHF-tau, τόσο στον εγκέφαλο όσο και στο ENY και εμφανίζει τρεις ηλεκτροφορητικές παραλλαγές, tau 55, tau 64 και tau 69. Η tau είναι φωσφοπρωτεΐνη και ανήκει στις πρωτεΐνες του ανθρώπινου εγκεφάλου που έχουν σχέση με τους μικροσωληνίσκους. Φυσιολογική αποστολή της tau είναι η προαγωγή του πολυμερισμού των μικροσωληνίσκων και η εξασφάλιση της σταθερότητάς τους. Στην NAL, η tau υφίσταται υπερβολική φωσφορυλίωση και ο ρόλος της εκτρέπεται του φυσιολογικού. Οι «νευροϊνιδιακές βλάβες» αντιστοιχούν σε εκφυλιστική διαδικασία που βαθμιαία προσβάλλει το νεοφλοιό με μια συγκεκριμένη ιεραρχία και στερεότυπη σειρά. Η διαδικασία αυτή σχετίζεται με το γήρας και η εμφάνιση της άνοιας ουσιαστικά υποδηλώνει την επέκταση των «νευροϊνιδιακών βλαβών» στις συνειρμικές περιοχές του φλοιού του εγκεφάλου. Οι «βλάβες» αυτές είναι εκείνες που συσχετίζονται με τη βαρύτητα της άνοιας και η εξάπλωσή τους επηρεάζεται είτε από επιταχυντικούς παράγοντες (π.χ. φλεγμονή, ΑροΕ-Ε4, TNF-α, οξειδωτική καταπόνηση, κ.ά.) είτε από επιβραδυντικούς ή νευροπροστατευτικούς παράγοντες (π.χ. αντιφλεγμονώδη ή αντικυτταροκινικά φάρμακα, ΑροΕ-Ε2, κ.ά.). Παράλληλα με τις προαναφερθείσες αλλοιώσεις, σε μικροσκοπικόπαθολογοανατομικό επίπεδο, παρατηρείται αφενός απώλεια συνάψεων, αστρογλοίωση, απώλεια νευρώνων και κοκκιο-κενοτοπιώδης εκφύλιση και αφετέρου διαπιστώνεται καταστροφή ποικίλων νευρομεταβιβαστικών συστη-

Νοσήματα ΚΝΣ

327

μάτων με επικράτηση της έκπτωσης του γνωστού χολινεργικού συστήματος. Η έκπτωση του συστήματος αυτού συγκεντρώνει το ξεχωριστό επιστημονικό ενδιαφέρον για τη θεραπευτική προσέγγιση της NAL, αφού η ακετυλχολίνη είναι βασικός νευροδιαβιβαστής για τη λειτουργία της μνήμης και τα νέα φάρμακα για την άνοια είναι «αναστολείς της ακετυλοχολινεστεράσης» (π.χ. τακρίνηCognex, ριβαστιγμίνη-Exelon, κ.ά.). Η ριβαστιγμίνη έχει δώσει εντυπωσιακά αποτελέσματα όχι μόνο στη NAL, αλλά και στην άνοια αγγειακής αιτιολογίας (π.χ. υπερτασικοί). Γενετικές πρόσφατες έρευνες δείχνουν ότι η αιτία της NAL προέρχεται από τη δυσλειτουργία της μεταβολικής οδού της ΑΡΡ. Από την ΑΡΡ προέρχονται πεπτίδια (πρωτεολυτικά τμήματα της ΑΡΡ), όπως το Αβ αμυλοειδές (που ήδη αναφέρθηκε και το οποίο δημιουργεί εναποθέσεις) ως αποτέλεσμα ενζυμικής δράσης πρωτεασών που φέρονται με το όνομα σεκρετάσες (α-σεκρετάση, β-σεκρετάση, γ-σεκρετάση). Το αμυλοειδές που εναποτίθεται έχει πεπτίδια με αριθμό αμινοξέων 39, 40, 41, 42. Το πεπτίδιο με 40 αμινοξέα είναι το κυρίως παραγόμενο και αποτελεί το 90% του συνολικού Αβ (Αβ40) αμυλοειδούς. Αύξηση του Αβ42 στο ENY θεωρείται διαγνωστικός δείκτης της σποραδικής NAL, ενώ αύξηση στο πλάσμα υπάρχει στην οικογενή NAL. Ενδιαφέρον είναι ότι θεραπευτικές προσπάθειες με εμβόλια κατά της γ-σεκρετάσης για αναστολή δημιουργίας αμυλοειδούς ή κατά των «νευρινιδιακών βλαβών» (SKF-74652) έχουν ήδη αρχίσει να δοκιμάζονται. Διαγνωστικώς, δεν υπάρχει ειδική εξέταση που να οδηγεί αμέσως στη διάγνωση της NAL και συνεπώς υπάρχει ανάγκη έμπειρης γνώσης της κλινικής εικόνας της και επιβάλλεται ο αποκλεισμός άλλων ομοιαζουσών καταστάσεων με άνοια. Μεγάλη βοήθεια προσφέρουν στον εξεταστή τα ειδικά κλινικά κριτήρια (έχουν θεσπισθεί και είναι διεθνώς παραδεκτά) που συμβάλλουν στην οριστική διάγνωση της NAL. Τα προαναφερθέντα κριτήρια, συγκεντρούμενα σε δύο ομάδες, ανάλογα με την προέλευσή τους, αναφέρονται παρακάτω (η Α ομάδα στοιχειοθετήθηκε από το NINCDS-ADRDS, δηλαδή, εθνικό ινστιτούτο νευρολογικών και επικοινωνιακών διαταραχών και ένωση NAL και συναφών διαταραχών, ενώ η Β ομάδα από το DSM-IV, δηλαδή, διαγνωστικό και στατιστικό εγχειρίδιο της αμερικανικής ψυχιατρικής ένωσης): A) 1. άνοια (διαπιστωμένη κλινικά και με κλίμακα Mini-Mental) 2. έλλειμμα γνωστικής λειτουργίας (τουλάχιστον σε 2 τομείς) 3. προοδευτική επιδείνωση 4. απουσία άλλων συστηματικών νόσων που προκαλούν άνοια 5. έλλειψη διαταραχής της συνείδησης Β) 1. διαταραχή μνήμης και μιας άλλης γνωστικής λειτουργίας (αφασία - απραξία - αγνωσία - διαταραχές στην εκτελεστική ικανότητα λειτουργιών) 2. βραδεία εξέλιξη και επιδείνωση 3. αποκλεισμός άλλων νόσων που προκαλούν άνοια

328

Νοσολογία - Παθολογία

Ανεξάρτητα του τύπου της άνοιας, πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι διαπιστώνεται διαταραχή σε τρεις τομείς: α) στη μνήμη και γενικότερα στη γνωστική λειτουργία (π.χ. προσανατολισμός, κ.ά.). β) στη λειτουργική ικανότητα, δηλαδή στην ικανότητα του αρρώστου να εκτελεί τις καθημερινές δραστηριότητες (λειτουργική έκπτωση), διαχείριση χρημάτων, αυτοφροντίδα, μετακίνηση μόνος, χειρισμός αντικειμένων. γ) στη συμπεριφορά (διάθεση, ανησυχία, διέγερση, νυκτερινές περιπλανήσεις). Οι άνοιες είναι πολλών ειδών, αλλά ταξινομούνται σε δύο μεγάλες κατηγορίες: 1. στις δυνητικά αναστρέψιμες, που προκύπτουν από: – φλεγμονώδεις καταστάσεις – λοιμώξεις (π.χ. σύφιλη, HIV) – τοξικές διαταραχές (π.χ. ηπατική δυσλειτουργία) – μεταβολικές διαταραχές (π.χ. θυρεοειδοπάθεια, νεφροπάθεια) – στερητικές διαταραχές (π.χ. αβιταμινώσεις), και 2. στις μη αναστρέψιμες, που προκαλούνται από: – αγγειακές βλάβες του εγκεφάλου – απομυελινωτικές νόσους – νεοπλασματικές εξεργασίες (όγκοι εγκεφάλου) – κληρονομικές διαταραχές – εκφυλιστικές νόσους, όπως α) η NAL και β) η νόσος με σωμάτια Lewy (Lewy Body Disease) Ιδιαίτερης σημασίας είναι η διάγνωση της NAL, διότι στον τομέα των ανοιών καλύπτει ποσοστό μεγαλύτερο του 50% του συνόλου των ανοιών στις μεγάλες ηλικίες. Εάν συνδυασθεί και με την πολυεμφρακτική νόσο (από αγγειακές βλάβες) τότε το ποσοστό ξεπερνά το 65% του συνόλου των ανοιών. Πάντως η διάγνωση της NAL προϋποθέτει τα εξής: α) αρχικά, τη διάγνωση της ανοϊκής συνδρομής (κλινική εικόνα μείωσης νοητικών λειτουργιών – χρήση νοητικών κλιμάκων), και κατόπιν β) τον αποκλεισμό των δυνητικά αναστρέψιμων ανοιών (αιματολογικές και απεικονιστικές εξετάσεις), γ) τη διαφοροδιάγνωση των εκφυλιστικών από τις υπόλοιπες μη αναστρέψιμες άνοιες, και δ) τη διαφοροδιάγνωση της NAL από την άνοια των σωματίων του Lewy και την άνοια της νόσου Pick. Μεταξύ των νοητικών κλιμάκων πιο διαδομένες είναι η AMTS, η ΜΜSE και η PDS. Η πρώιμη διάγνωση προσφέρει εκτός από έγκαιρη θεραπεία και έγκαιρη προετοιμασία και της οικογένειας του πάσχοντα για προγραμματισμό σωστής φροντίδας.

Νοσήματα ΚΝΣ

329

Σημαντικό για την πρωιμότητα της διάγνωσης είναι ότι αρχικά υπάρχει προοδευτική αλλά εντοπισμένη μείωση της μνήμης περιοριζόμενη κατ' εξοχήν στην απόκτηση και χρησιμοποίηση νέων γνώσεων σε βαθμό που δεν συμβαδίζει με το φυσιολογικό γήρας. Θεραπευτικώς για την NAL χρησιμοποιείται αφενός η φαρμακευτική θεραπεία κατά κανόνα με «αναστολείς της ακετυλχολινεστεράσης» και κυρίως τη ριβαστιγμίνη και αφετέρου τη μη φαρμακευτική θεραπεία που περιλαμβάνει ομάδες στήριξης των συγγενών, παρεμβάσεις λογοθεραπείας, γνωστικής άσκησης, μουσικοθεραπείας, φυσικοθεραπείας, γυμναστικής, θεραπείας αναμνήσεων, θεραπείας αξιολόγησης και, τέλος, αντιμετώπιση της εγκατάλειψης και του κοινωνικού αποκλεισμού.

Prion Τα τελευταία χρόνια άρχισε να δίνεται ξεχωριστή σημασία σε μία ιδιαίτερη κατηγορία νόσων, που λέγονται «ασθένειες prion» ή αλλιώς «σπογγώδεις εγκεφαλοπάθειες» και αποτελούν μία ομάδα μεταδιδόμενων και προοδευτικά εξελισσόμενων νευροεκφυλιστικών παθολογικών καταστάσεων, των οποίων ως λοιμογόνος παράγοντας που τις προκαλεί φέρεται μία μοναδική πρωτεΐνη με ασυνήθιστες ιδιότητες. Ως ονομασία της προτάθηκε ο όρος πρωτεΐνη prion (proteinaceous infection particles, PrP) και είναι ιδιαίτερα ανθεκτική στο ειδικό ένζυμο πρωτεάση που καταστρέφει τις πρωτεΐνες. Τα prions ή πριόντα ή πριόνια κατέχουν εντελώς διαφορετική θέση μεταξύ όλων των άλλων μέχρι σήμερα γνωστών μολυσματικών παραγόντων, δεν επηρεάζονται από την υπεριώδη ακτινοβολία ή από τα ένζυμα ριβονουκλεάσες (δεν έχουν DNA ή RNA) και φαίνεται ότι απέναντί τους ο οργανισμός δεν κινητοποιεί ούτε τη χυμική ούτε την κυτταρική άμυνα του ανοσιακού συστήματος. Στον άνθρωπο, κύριος αντιπρόσωπος των νοσημάτων prion είναι η νόσος Creutzfeldt-Jakob (έχει καταγραφεί και η νόσος Kuru, κ.ά.), ενώ στα ζώα η νόσος Scrapie. Βέβαια από το 1986 (Μ. Βρετανία) το ενδιαφέρον στράφηκε στη σπογγώδη εγκεφαλοπάθεια των βοοειδών (νόσος των «τρελών αγελάδων») λόγω της πιθανότητας να μεταδοθεί στον άνθρωπο από κατανάλωση μολυσμένου κρέατος, αφού ο λοιμογόνος παράγοντας είναι κοινός για ανθρώπους και ζώα. Προσβάλλει και το μυϊκό ιστό. Ενδιαφέρον είναι ότι στην ομάδα των σπογγωδών εγκεφαλοπαθειών παρατηρούνται εκτός από τις μεταδιδόμενες και οι κληρονομικές μορφές. Η έρευνα έδειξε ότι η μολυσματική πρωτεΐνη αντιστοιχεί σε μία αγνώστου ρόλου φυσιολογική κυτταρική επιφανειακή πρωτεΐνη (Μ.Β. 33-35 Kd) που κωδικοποιείται από ένα γονίδιο που καλείται PRNP και εντοπίζεται στο βραχύ σκέλος του χρωμοσώματος 20. Στους πάσχοντες από σπογγώδη εγκεφαλοπάθεια, η PrP απομονώθηκε από δύο ισοτύπους: το φυσιολογικό με μεγάλη περιεκτικότητα σε α-έλικα και το λοιμογόνο που περιέχει αποκλειστικά β-έλικα.

330

Νοσολογία - Παθολογία

Φαίνεται λοιπόν ότι μεταλλάξεις του προαναφερθέντος γονιδίου οδηγούν στην εμφάνιση των κληρονομικών μορφών. Επίσης φαίνεται ότι η ενδογενής prion πρωτεΐνη είναι απαραίτητη για τη διάδοση της μολυσματικής και ανθεκτικής prion πρωτεΐνης που τελικά οδηγεί στην εμφάνιση της νόσου (πιθανολογείται χρόνος επώασης έως και 30 χρόνια). Στις λοιμώδεις-μεταδιδόμενες μορφές δεν είναι ξεκαθαρισμένος ο τρόπος με τον οποίο η ανώμαλη πρωτεΐνη prion πολλαπλασιάζεται και εξαπλώνεται στον μολυνθέντα οργανισμό, καταστρέφοντας τα νευρικά κύτταρα κυρίως στη φαιά ουσία (ημισφαιρίων εγκεφάλου και παρεγκεφαλίδας) και στα βασικά γάγγλια. Η λευκή ουσία παραμένει κατά κανόνα ανέπαφη, ενώ χαρακτηριστικά απουσιάζει η φλεγμονώδης διήθηση στο παρέγχυμα του εγκέφαλου. Η κλινική εικόνα της νόσου Creutzfeldt-Jakob (η κλασική μορφή της περιγράφηκε στη δεκαετία του 1920) εμφανίζει ποικιλία και εξελίσσεται προοδευτικά. Σε ορισμένες περιπτώσεις, με οξεία εγκατάσταση, η συμπτωματο­λο­γία μπορεί να έχει χαρακτηριστικά αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου και να αποπροσανατολίζει τον εξεταστή. Στα πλαίσια των εκδηλώσεων της νόσου περιλαμβάνονται εξασθένιση, διαταραχές ύπνου και ανορεξία, σύγχυση, διαταραχές συμπεριφοράς, απώλεια μνήμης, διαταραχές της παρεγκεφαλιδικής λειτουργίας με αταξικό βάδισμα, ιλίγγους και νυσταγμό, τρόμος, δυσαρθρία, διαταραχές προσανατολισμού, ευερεθιστότητα, βίαιη συμπεριφορά και κατάθλιψη, διπλωπία, θαμπή όραση, οπτικές ψευδαισθήσεις, ημιανοψία ή και φλοιακή τύφλωση. Επίσης, διαταραχές των ανωτέρων πνευματικών λειτουργιών με αδυναμία σωστής γραφής και αριθμητικών πράξεων και ιδίως αδυναμία διατύπωσης της κατάλληλης λέξης στην κουβέντα. Στα προχωρημένα στάδια παρατηρείται πλήρης ψυχοπνευματική αποδιοργάνωση, χωρίς επικοινωνία με το περιβάλλον, με έντονες παρεγκεφαλιδικές διαταραχές ή και αλαλία, αφωνία και βαριά ανοϊκή συνδρομή. Ο θάνατος επέρχεται συνήθως εντός 6-12 μηνών από την εμφάνιση της νόσου. Η διάγνωση τίθεται με βεβαιότητα μόνο ιστοπαθολογικά σε εγκεφαλικό ιστό από βιοψία (σπογγιόμορφη εκφύλιση) ή από νεκροτομικό υλικό. Η παρεγκεφαλιδική ατροφία είναι σύνηθες εύρημα, ενώ η ιστολογική τεκμηρίωση προκύπτει από την εμφάνιση της χαρακτηριστικής τριάδας ευρημάτων για τα νοσήματα prion: (α) σπογγώδης εκφύλιση νευρώνων, (β) έντονη αντιδραστική αστροκυτταρική γλοίωση, δυσανάλογα μεγάλη σε σχέση με την απώλεια των νευρώνων, και (γ) σχηματισμός αμυλοειδούς από ανώμαλη πρωτεΐνη prion (5-10%). Πάντως, η τελική τεκμηρίωση της διάγνωσης στα νοσήματα prions γίνεται με την ανοσοϊστοχημική μέθοδο αποκάλυψης της ανώμαλης πρωτεΐνης σε τομές

Νοσήματα ΚΝΣ

331

παραφίνης στο μολυσμένο ιστό με τη χρησιμοποίηση αντι-prion μονοκλωνικών αντισωμάτων, όπως το Go138 ή το 3F4 ή και τα δύο αντισώματα. Θεραπευτικώς χορηγείται κατά κανόνα μόνο συντηρητική αγωγή στον πάσχοντα. Αξιοσημείωτο είναι ότι από το 1990 τα κράτη της Ευρωπαϊκής Ένωσης δημιουργούν επιδημιολογικά κέντρα επιτήρησης και συντονισμένης καταγραφής κρουσμάτων νοσημάτων prion σε ανθρώπους και ζώα. Μέχρι σήμερα τα πλήρως διαγνωσμένα κρούσματα φθάνουν τα 50 περίπου. Μεγάλης σημασίας είναι η προληπτική προσπάθεια που ανέλαβαν πολλές χώρες με την απαγόρευση διατροφής των ζώων με κρεατάλευρα και με προϊόντα ανακύκλωσης ζωικών μονάδων, δεδομένου ότι οι ζωοτροφές αυτές, κυρίως ενοχοποιούνται για την κατάσταση που δημιουργήθηκε με την πασίγνωστη πλέον «νόσο των τρελών αγελάδων» που απειλεί άμεσα τον άνθρωπο. Βασικα στοιχεια Ορολογιασ στην παθολογια του Λογου, Φωνησ και Ομιλιασ (γίνεται αναφορά κυρίως στην παιδική ηλικία) Αυτά είναι αναγκαία για την κατανόηση στην κλινική πράξη πολλών νοσημάτων του ΚΝΣ, δεδομένου ότι πολλές διαταραχές και νοσήματα του εγκεφάλου συνοδεύονται από διαταραχές λόγου, φωνής και ομιλίας, που αλφαβητικά είναι: Αγνωσία: Μερική ή ολική ανικανότητα οπτικής, ακουστικής ή απτικής ανάλυσης και σύνθεσης συμβόλων και αντικειμένων. Διαχωρίζουμε τρεις τύπους αγνωσίας: 1. Οπτική αγνωσία: Το άτομο βλέπει κάποιο συγκεκριμένο αντικείμενο ή σύμβολο αλλά δεν το αναγνωρίζει (ινιακή περιοχή του φλοιού).

2. Ακουστική αγνωσία: Το άτομο δεν αναγνωρίζει τους ήχους ή και τα ακουστικά σύμβολα του περιβάλλοντος (κροταφική περιοχή του φλοιού).

3. Απτική αγνωσία ή Στερεοαγνωσία: Το άτομο δεν μπορεί να αναγνωρίσει κάποιο αντικείμενο μόνο με την αφή (οπίσθια κεντρική περιοχή του φλοιού). Οι παραπάνω δυσκολίες οφείλονται σε οργανική βλάβη ή ανωριμότητα των λειτουργιών του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος (Κ.Ν.Σ.). Αγραμματισμός: Ολική ή μερική ανικανότητα οργάνωσης του προφορικού, γραπτού ή συμβολικού λόγου σύμφωνα με τους γραμματικούς και συντακτικούς κανόνες της γλώσσας. Ο αγραμματισμός παρουσιάζεται στις νοητικές καθυστερήσεις ελαφρού και μέτριου βαθμού, στη βαρηκοΐα, στη δυσφασία, στην αρχή εκμάθησης ξένης γλώσσας καθώς και στην περίοδο της εξέλιξης του προφορικού λόγου στο παιδί. Αγραφία: Ολική απώλεια της ικανότητας της γραφής που οφείλεται σε οργανικές βλάβες του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος.

332

Νοσολογία - Παθολογία

Αλαλία (Mutisme): Ολικό ή εκλεκτικό σταμάτημα της ομιλίας σε άτομο που έχει αποκτήσει τον προφορικό λόγο. Δεν οφείλεται σε οργανικά αίτια, αλλά σε ψυχοπαθολογικά. Αλεξία: Ολική απώλεια της ικανότητας της ανάγνωσης και κατανόησης του γραπτού λόγου που οφείλεται σε βλάβη του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος. Αμουσία: Απώλεια της ικανότητας αντίληψης της μουσικής. Αναγραμματισμός: Έλλειψη ικανότητας της ακουστικής ή οπτικής συγκράτησης των φθόγγων ή γραφικών συμβόλων στη διαδοχική σειρά που εμφανίζονται στη λέξη. Αναρθρία: Πλήρης έλλειψη συντονισμού μεταξύ φώνησης, άρθρωσης και αναπνοής που οφείλεται σε νευρομυϊκές διαταραχές. Συχνά θίγονται οι λειτουργίες της κατάποσης, ρόφησης (θηλασμού) και μάσησης. Η εκφορά ήχου όμως μπορεί να υπάρχει. Ανομία: Έλλειψη δυνατότητας από μέρους του ατόμου να θυμηθεί το όνομα των αντικειμένων ή των λέξεων που αντιστοιχούν στις έννοιες που θέλει να εκφράσει. Το άτομο «ξεπερνά» τη δυσκολία του ή μιμούμενο τη χρήση του αντικείμενου ή μιμούμενο την έννοια, π.χ. μολύβι: δείχνει με το χέρι του τη γραφή, κουτάλι: κάνει πως τρώει, λουλούδι: «έχω πολλά στις γλάστρες άσπρα κόκκινα που μυρίζουν...» (ξεχνώντας το όνομά τους). Απραξία: Απώλεια της ικανότητας σκόπιμης (εκούσιας) κίνησης, μακροκινητικά (κινήσεις που αφορούν το σώμα γενικά) και μικροκινητικά (μικρές και λεπτές κινήσεις όπου υπάγονται και οι αρθρωτικές κινήσεις), παρά τη διατήρηση της κινητικότητας καθώς και των αντανακλαστικών κινήσεων. Οφείλεται σε οργανικές βλάβες του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος. Άρθρωση: Όρος που αναφέρεται στις φυσιολογικές κινήσεις που χρειάζεται να κάνουν τα επιμέρους όργανα της άρθρωσης για να μετατρέψουν τη ροή του αέρα σε ομιλία. Οι ήχοι κατηγοροποιούνται ανάλογα με τον τόπο και τρόπο άρθρωσης: ΄Ετσι στα πλαίσια της γενικής φωνητικής έχουμε: α) φθόγγους που κατά τρόπο άρθρωσης διακρίνονται σε στιγμιαίους ή ακαριαίους (κλειστά, μη ένρινα παλλόμενα) και σε διαρκείς ή εξακολουθητικούς (τριβόμενα - ημίφωνα, πλευρικά, παλλόμενα) β) φθόγγους που κατά τόπο άρθρωσης βασικά διαιρούνται σε χειλικούς, οδοντικούς, ουρανικούς, υπερωικούς, σταφυλικούς, φαρυγγικούς, γλωσσιδικούς. Στην αρθρωτική φωνητική, η κατηγοροποίηση βασίζεται στο Διεθνές Φωνητικό Αλφάβητο. Τα τελευταία χρόνια η τεχνολογική εξέλιξη έδωσε όργανα μέτρησης διαφόρων στοιχείων όπως η κίνηση της γλώσσας, των χειλιών, του ουρανίσκου, των φωνητικών χορδών. Τέτοια όργανα είναι ο παλατογράφος, το ηλεκτροαερόμετρο, ο ηλεκτρομυογράφος κ.ά.

Νοσήματα ΚΝΣ

333

Άρθρωσης διαταραχές: Διαταραχή στην άρθρωση είναι ένα σφάλμα συνεχές και συστηματικό στην εκτέλεση των κινήσεων που απαιτεί η προφορά ενός ή περισσοτέρων φθόγγων. Η διαταραχή αυτή μπορεί να είναι είτε η τέλεια έλλειψη του φθόγγου, είτε η αντικατάστασή του με έναν άλλο, είτε τέλος η παραφθορά του. Οι διαταραχές χαρακτηρίζονται ανάλογα με το φθόγγο που είναι ελαττωματικός, π.χ. ρωτακισμός (ρ), σιγματισμός (όλα τα σιγμοειδή) κ.λπ. Αυτισμός: Όρος που σημαίνει την ολοκληρωτική αναδίπλωση ενός ατόμου στον εαυτό του. Το αυτιστικό άτομο αδυνατεί να επικοινωνήσει. Ο αυτισμός είναι μια περιγραφική και όχι αιτιολογική διάγνωση γι' αυτό και είναι σημαντικό να διερευνούνται οι πιθανοί παράγοντες παθογένησης: βιολογικοί, κοινωνικοί, ψυχολογικοί και νευρολογικοί. Τα κύρια συμπτώματα κατά τον Kanner, είναι απόσυρση από το περιβάλλον, το παιδί δεν έχει βλεμματική επαφή, παρουσιάζει εκλεκτική προσοχή στα αντικείμενα που περιστρέφονται, το παιχνίδι του είναι φτωχό, στερεοτυπικό, έχει έμμονες ιδέες και έντονη επιθυμία να διατηρήσει αμετάβλητο το περιβάλλον, παρουσιάζει υπερκινητικότητα ή υποκινητικότητα και κυρίως διαταραχές του λόγου. Η εμφάνιση του λόγου καθυστερεί ή λείπει εντελώς. Όταν ο λόγος εμφανίζεται συχνά δεν έχει χαρακτήρα επικοινωνίας, αλλά μίμησης ή επανάληψης.

– Επαναλαμβανόμενος λόγος: μερικές φορές, προτάσεις επαναλαμβάνονται άμεσα (άμεση ηχολαλία), σε άλλες περιπτώσεις συγκρατούνται στο μυαλό του παιδιού και εκφέρονται σε κάποια άλλη χρονική στιγμή – (καθυστερημένη ηχολαλία).

– Παρατηρείται συνήθως μία σύγχυση ως προς τη χρήση της προσωπικής αντωνυμίας εσύ και εγώ κ.λπ.

– Η φωνή του δεν έχει δικό του ρυθμό και τόνο. Επαναλαμβάνει τις λέξεις με το ρυθμό και τον τόνο που τις ακούει.

– Αν και δεν προσέχει τους γύρω του και δεν επικοινωνεί λεκτικά μαζί τους, εκφράζει με στερεοτυπικά νοήματα ή χειρονομίες τις απαιτήσεις του, και δείχνει φοβερή εμμονή μέχρι που να ικανοποιηθούν οι ανάγκες του. Αυτοματισμοί: Φράσεις ή λέξεις που χρησιμοποιούνται τόσο συχνά στην καθημερινή μας ομιλία ώστε γίνονται (καθίστανται) «αυτόματες». Παράδειγμα ο δυσφασικός ενώ δεν μπορεί να εκφραστεί θεληματικά, αν τον ωθήσουμε μπορεί να εκφέρει τέλεια, λέξεις ή φράσεις όταν αυτές παρακινηθούν αυτόματα από το περιεχόμενο της «ώθησης», π.χ. «γεια σου». Μπορεί επίσης και να συνεχίσει μία σειρά αυτόματη όταν της έχει γίνει η αρχή, π.χ. απαρίθμηση: «ένα, δύο...» κ.λπ., ημέρες της εβδομάδας: «Δευτέρα, Τρίτη...» κ.λπ. Αφασία: Ολική ανικανότητα μετατροπής των προφορικών συμβόλων σε έννοιες, ή των εννοιών σε προφορικά σύμβολα όταν ο λόγος έχει ήδη αποκτηθεί. Οφείλεται σε οργανικές βλάβες του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος συνήθως

334

Νοσολογία - Παθολογία

του ημισφαιρίου που επικρατεί. Κατά κανόνα ο όρος αφασία χρησιμοποιείται στις περιπτώσεις δυσφασίας, όπως αναλύονται παρακάτω. Αφωνία: Απώλεια της φωνής που συναντάται κυρίως σε νευρώσεις με υστερική υποδομή. Ενίοτε υπάρχει μόνο ψιθυριστή ομιλία. Βατταρισμός: Βλέπε ταχυλαλία. Βραδυλαλία: Ελαττωμένη ταχύτητα του ρυθμού της ομιλίας. Βαρηκοΐα: Μείωση της ακοής που μπορεί να οφείλεται σε προγενετικές, περιγενετικές και μεταγενετικές αιτίες. Η βαρηκοΐα ανάλογα με την περιοχή της βλάβης ταξινομείται σε τρεις τύπους: α) Τύπου αγωγιμότητας: προσβολή των οργάνων της αγωγιμότητας των ήχων (πτερύγιο, τύμπανο και μέσο αυτί). β) Τύπου αντιλήψεως: η βλάβη αφορά το εσωτερικό αυτί. Προσβολή του ακουστικού νεύρου. Συνήθως χάνονται οι ψηλές συχνότητες, όπως χαρακτηριστικά συχνά συμβαίνει στην τρίτη ηλικία. γ) Μικτές Ανάλογα με το βαθμό της πτώσης της ακοής, η βαρηκοΐα μπορεί να είναι: 1. Ελαφρού βαθμού βαρηκοΐα (μεταξύ 20-40 decibels). Παρατηρείται ανομοιόμορφη σύλληψη των ήχων της ομιλίας. Παρουσιάζονται προβλήματα άρθρωσης.

2. Μέτριου βαθμού βαρηκοΐα (40-70 decibels περίπου). Η καθυστέρηση του εσωτερικού λόγου στο παιδί είναι συχνή καθώς επίσης και οι διαταραχές στη φώνηση, άρθρωση και ρυθμό.

3. Σοβαρού βαθμού βαρηκοΐα (70-90 decibels περίπου). Η καθυστέρηση του εσωτερικού λόγου στο παιδί είναι σοβαρή, καθώς και οι διαταραχές στη φώνηση, άρθρωση και ρυθμό. Η πρώιμη ακουστική εκπαίδευση του παιδιού σε συνδυασμό με το κατάλληλο περιβάλλον θα συντείνουν στην καλή ανάπτυξη του λόγου, καθώς και στην όλη του εξέλιξη. Αν δεν γίνει η εκπαίδευση αυτή τότε το παιδί δύσκολα θα αναπτύξει το λόγο και την ομιλία.

4. Μεγάλου βαθμού βαρηκοΐα (πάνω από 90 decibels). Στην περίπτωση αυτή εκτός από τη μεγάλη καθυστέρηση του λόγου και τη σχεδόν ανύπαρκτη άρθρωση, τα φωνήεντα θίγονται σοβαρά. Τα παιδιά αυτού του βαθμού βαρηκοΐας χωρίς λογοθεραπεία μένουν βουβά, και η προφορική έκφραση είναι σε επίπεδο κραυγών. Εάν δεν εκπαιδευτούν έγκαιρα, συνιστάται να μάθουν τη γλώσσα των νοημάτων.

5. Πλήρης κώφωση: Είναι πολύ σπάνια. Γλωσσική εξελικτική διαταραχή: Πρόκειται για περιγραφικό όρο ενός συνδρόμου που χαρακτηρίζεται από καθυστέρηση ή παρέκκλιση της ομιλίας ή και του λόγου στην περίπτωση που δεν υπάρχει νοητική καθυστέρηση.

Νοσήματα ΚΝΣ

335

Δυσαρθρία: Μερική έλλειψη συντονισμού μεταξύ φώνησης, άρθρωσης και αναπνοής που οφείλεται σε νευρομυϊκές διαταραχές. Συχνά, ανάλογα με το βαθμό της βλάβης, θίγονται οι λειτουργίες της κατάποσης, ρόφησης (θηλασμού) και μάσησης. Υπάρχει δηλαδή δυσκολία στην άρθρωση, χωρίς πρόβλημα στην κατανόηση του λόγου, στην ανάγνωση και στη γραφή (ριζική διαφορά από την αφασία). Μπορούμε να διαχωρίσουμε τους εξής τύπους δυσαρθρίας. α) Υποτονική δυσαθρία Κύρια χαρακτηριστικά ομιλίας: έντονη ρινολαλία, ασαφής άρθρωση φθόγγων, μονότονη ομιλία, άκουσμα της εισπνοής, βραχνή φωνή, μικρές προτάσεις. Αιτιολογία: Βλάβες των κατωτέρων κινητικών οδών συμπεριλαμβανομένων και των εγκεφαλικών νεύρων. Κύρια χαρακτηριστικά είναι αδυναμία του μυϊκού συστήματος (μυϊκή υποτονία). β) Σπαστική δυσαρθρία Κύρια χαρακτηριστικά ομιλίας: σοβαρή ανακρίβεια στην άρθρωση που είναι και πολύ αργή, η φωνή ακούγεται βαθιά, βραχνή, μονότονη και η φώνηση γίνεται με μεγάλη προσπάθεια. Αιτιολογία: Βλάβες των ανωτέρων κινητικών νεύρων που φέρνουν τέσσερις κύριες ανωμαλίες στη λειτουργία των μυών – σπαστικότητα, αδυναμία, περιορισμένη έκταση και βραδύτητα κίνησης. γ) Αταξική δυσαρθρία Κύρια χαρακτηριστικά ομιλίας: ανακρίβεια στην άρθρωση φθόγγων, άτακτα ακανόνιστα προβλήματα άρθρωσης, παραμόρφωση φωνηέντων, αλλαγή στην προσωδία και ένταση της φωνής, γενικά αργός ρυθμός, μερική βραχνάδα. Αιτιολογία: Βλάβες της παρεγκεφαλίδας που προκαλούν ανακρίβεια, βραδύτητα κινήσεων και υποτονία των μυών. δ) Υποκινητική δυσαρθρία Κύρια χαρακτηριστικά ομιλίας: μονοτονία, εξασθενημένη φωνή, ανακρίβεια στους φθόγγους, αυξημένη ταχύτητα, εν μέρει, της ομιλίας και απότομες παύσεις. Αιτιολογία: Βλάβες στο εξωπυραμιδικό σύστημα που προκαλούν σοβαρά περιορισμένη έκταση κίνησης, βραδύτητα στις κινήσεις, ακαμψία. ε) Υπερκινητική δυσαρθρία Υπάρχουν 2 μορφές υπερκινητικής δυσαρθρίας: 1. Ταχεία μορφή υπερκινητικής δυσαρθρίας, π.χ. χορεία.

2. Βραδεία μορφή υπερκινητικής δυσαρθρίας, π.χ. αθέτωση, δυσκινησία, δυστονία. Κύρια χαρακτηριστικά ομιλίας: 1. Η ταχεία μορφή χαρακτηρίζεται από πολλές μεταβολές στην άρθρωση, υπερβολική ρινική χροιά, βραχνάδα, ξαφνικές παύσεις, δυσανάλογο τονισμό, ποικίλη ταχύτητα.

336

Νοσολογία - Παθολογία

2. Η βραδεία μορφή χαρακτηρίζεται από παραποιημένη άρθρωση συμφώνων και φωνηέντων, βραχνάδα, παύση στη φώνηση, άκουσμα του αέρα κατά τη διάρκεια της εισπνοής, τρέμουλο της φωνής. Αιτιολογία: Βλάβες του εξωπυραμιδικού συστήματος. ζ) Μεικτή δυσαρθρία Βλάβες σε περισσότερα από ένα κινητικό σύστημα που προκαλούν μεικτά προβλήματα της κίνησης και της ομιλίας, π.χ. Wilsons disease, σκλήρυνση κατά πλάκας. Δυσαρθροφωνία: Η παραποιημένη στριγγλή φωνή που παράγεται ύστερα από εγκεφαλικές παραλύσεις που αιτιολογούν παραίσεις του περιφερειακού αρθρωτικού οργάνου. Δυσγραφία: Μερική απώλεια ή έλλειψη απόκτησης της ικανότητας της γραφής, λόγω διαταραχής στον οπτικό-κινητικό συντονισμό. Το άτομο δεν μπορεί να μεταφέρει το οπτικό ερέθισμα, δηλαδή τη μορφή του γράμματος, στο κινητικό του σύστημα. Επίσης μπορεί να οφείλεται σε συναισθηματικές διαταραχές. Δυσαριθμησία (dyscalculia): Μερική ανικανότητα ή απώλεια σύλληψης της έννοιας των αριθμών καθώς και της ανάγνωσης και γραφής τους. Επίσης ανικανότητα πραγματοποίησης αριθμητικών πράξεων και γενικά μαθηματικών υπολογισμών. Οφείλεται σε ανωριμότητα οργανική ή βλάβη του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος. Δυσλαλία: Δυσκολία στην οργάνωση του φωνολογικού συστήματος από μέρους του παιδιού. (Βλ. εξελικτική γλωσσική διαταραχή και ομιλίας καθυστέρηση). Δυσλεξία: Διαταραχή που αφορά την εκμάθηση των μηχανισμών της ανάγνωσης και – κατ' επέκταση – κατανόησης του γραπτού λόγου, παρά τις νοητικές ικανότητες του ατόμου. Η δυσλεξία μαζί με τη δυσορθογραφία και τη δυσαριθμησία συνιστούν την κατηγορία των μαθησιακών προβλημάτων. Με βάση τη φύση της αναγνωστικής δυσκολίας διακρίνουμε γενικά τους εξής τύπους δυσλεξίας: – Οπτική: αφορά τη δυσκολία οπτικής σύνθεσης και ανάλυσης στο επίπεδο γραμμάτων και λέξεων.

– Ακουστική: αφορά την έλλειψη ή μειωμένη ικανότητα αναγνώρισης διαφοροποίησης και απομνημόνευσης (συγκράτησης) φθόγγων κυρίως στη χρονική διαδοχική σειρά έτσι όπως εμφανίζονται μέσα στη λέξη. Οι τύποι δυσλεξίας που αναφέρουμε παραπάνω, δεν απαντώνται διαχωρισμένοι. Σε ένα δυσλεξικό άτομο, όμως, ένας από τους δύο τύπους μπορεί να υπερτερεί. Κατά τον Luria υπάρχει και ο τύπος της κιναισθητικής δυσλεξίας που οφείλεται σε διαταραχή της αίσθησης της λειτουργίας των οργάνων της άρθρωσης.

Νοσήματα ΚΝΣ

337

Ιδιαιτερότητες των δυσλεξικών παιδιών (κύρια χαρακτηριστικά) 1. Μειωμένη ικανότητα της οπτικο-ακουστικής αντίληψης και μνήμης που παρεμποδίζουν την αντιστοιχία μεταξύ των ακουστικών και οπτικών (γραφικών) συμβόλων.

2. Μειωμένη ικανότητα στην ανάλυση των ακουστικών φαινομένων του προφορικού λόγου, κυρίως στη διαδοχική σειρά έτσι όπως εμφανίζονται μέσα στη λέξη.

3. Ατελής πλαγίωση (σύγχυση ως προς το κυρίαρχο χέρι, πόδι, μάτι, αυτί).

4. Διαταραχή προσανατολισμού. Αφορούν τη διάκριση αριστερού-δεξιού στο ίδιο τους το σώμα (κακή αναπαράσταση του «σωματικού εγώ») και έξω από αυτό.

Eπίσης, δυσκολία στη διάκριση πάνω-κάτω, μπρος-πίσω κυρίως σε οριζόντιο επίπεδο.

5. Σύγχυση στην αντίληψη της έννοιας του χρόνου.

6. Ελλείψεις στο γλωσσικό τομέα – δεν είναι πάντοτε φανερές – που αφορούν τη γνώση των κατηγοριών.

7. Ενδεχόμενη κινητική αδεξιότητα ή υπερκινητικότητα.

8. Συχνά οπτικο-κινητική δυσκολία που παρεμποδίζει την ομαλή διαδρομή του βλέμματος στο να ακολουθήσει την (ευθύγραμμη) φορά της ανάγνωσης. Παρατηρούνται κατά την ανάγνωση παλινδρομικές οφθαλμικές κινήσεις.

9. Διαταραχές νουμερο-ρυθμικές. Συχνά το δυσλεξικό παιδί συναντά δυσκολία στην ανάλυση που αφορά τη γνώση του αριθμού. Δυσορθογραφία: Διαταραχή του γραπτού λόγου που αφορά την ορθογραφημένη γραφή στο φωνητικό επίπεδο (διάρθρωση των ήχων μεταξύ τους) καθώς και στο γραμματικό-συντακτικό επίπεδο (διάρθρωση των λέξεων μεταξύ τους). Παρατηρείται διαταραχή της φωνητικής ακοής, της οπτικο-ακουστικής μνήμης, καθώς και ελλείψεις στο γλωσσικό τομέα. Αυτές οφείλονται σε διαταραχή των γνωστικών λειτουργιών. Οι δυσκολίες στη γραφή και ορθογραφία είναι αναπόσπαστα συνδεδεμένες με τα χαρακτηριστικά της δυσλεξίας. Δυσπροσωδία: Απώλεια της κανονικής μελωδίας της φράσης, που καταντά μονότονη, χωρίς τη φυσική χάρη της γλώσσας που μιλούσε το άτομο, και όταν είναι προχωρημένη, το άτομο δίνει την εντύπωση ότι μιλάει με ξενική προφορά. Δυσρυθμία: Διαταραχή του ρυθμού της ομιλίας. Συναντάται συνήθως στον τραυλισμό, στις περισσότερες μορφές δυσαρθρίας, καθώς και σε άλλες, ψυχογενούς φύσεως, διαταραχές.

338

Νοσολογία - Παθολογία

Δυσφασία παιδική: Έλλειψη ή ανακοπή ή αναστολή της ανάπτυξης του λόγου και της ομιλίας στη χρονική περίοδο όπου δομείται ο λόγος και οργανώνεται η ομιλία. Μπορεί να οφείλεται σε ανωριμότητα ή οργανική βλάβη του Κ.Ν.Σ. στην προγενετική, γενετική και μεταγενετική περίοδο της εξέλιξης του παιδιού. Συνήθως στη σχολική περίοδο το παιδί αντιμετωπίζει προβλήματα στη μάθηση. Η διάγνωση της παιδικής δυσφασίας είναι αρκετά δύσκολη διότι μπορεί να συγχέεται ή ακόμα και να συνυπάρχει με τις εξής διαταραχές: – βαρηκοΐα – νοητική καθυστέρηση – ψυχικές παθήσεις – νευρώσεις – περιφερειακές βλάβες του όργανου της άρθρωσης – απλή καθυστέρηση της ομιλίας και λόγου, καθώς και με άλλες περιπτώσεις. (Βλ. και γλωσσική εξελικτική διαταραχή). Δυσφασία ενηλίκων: Μερική απώλεια της ικανότητας οργάνωσης ή κατανόησης ή φωνητικής εκφοράς του λόγου – όταν ήδη ο λόγος έχει αποκτηθεί – οφείλεται σε οργανικές βλάβες (π.χ. ΑΕΕ) του ημισφαιρίου που επικρατεί. Συνηθέστατα αντί του όρου δυσφασία, χρησιμοποιείται αδόκιμα ο όρος αφασία, που όμως έχει επικρατήσει και διατυπώνεται όχι μόνο στην κλινική πράξη αλλά και στα συγγράμματα αντί του ορθού όρου «δυσφασία». Γενικά διαχωρίζουμε τρεις τύπους δυσφασίας (αφασίας): – Κινητικο-εκφραστική (Βroca-expressive) – Αισθητικο-αντιληπτική (Wernicke-perceptive) – Μικτή Υπάρχουν διάφοροι τύποι διαχωρισμού αφασίας, δηλαδή δυσφασίας. Παίρνοντας σαν κριτήριο την κλινική εικόνα (συμπτωματολογία) του ατόμου και την εστία της βλάβης στσν εγκέφαλο, μπορούμε να αναφερθούμε στην ταξινόμηση του Luria. Κινητικο-προσληπτική: διαταραχή της οργάνωσης των κινήσεων του οργάνου της άρθρωσης. Συνυπάρχουν εμμονές, ηχολαλίες, αγραμματισμοί. Το άτομο εκφράζεται τηλεγραφικά. Η κατανόηση είναι πολύ καλύτερη σε σχέση με την έκφραση. Η εστία της βλάβης τοποθετείται στην περιοχή του Broca του ημισφαιρίου που επικρατεί. Κιναισθητική: διαταραχή της αίσθησης της κίνησης του οργάνου της άρθρωσης. Έτσι εμφανίζονται αρκετές αλλοιώσεις των φθόγγων, μεταθέσεις, αντικαταστάσεις κ.λπ. Το τηλεγραφικό ύφος έκφρασης έχει δευτερογενή χαρακτήρα. Η εστία της βλάβης είναι συνήθως στο ημισφαίριο που επικρατεί. Δυναμική: διαταραχή της οργάνωσης του εσωτερικού λόγου. Το άτομο δεν είναι ικανό να εκφραστεί οργανωμένα, άνετα, πολύπλοκα. Οι εκφράσεις του περιέχουν πολλές στερεοτυπίες.

Νοσήματα ΚΝΣ

339

Συχνά δηλώνουν ότι αισθάνονται κενό στο μυαλό. Η εστία της βλάβης βρίσκεται μπροστά από την περιοχή του Broca του ημισφαιρίου που επικρατεί. Αισθητηριακή: διαταραχή της φωνητικής ακοής. Παρουσιάζεται διαταραχή στη λεκτική κατανόηση, στην επανάληψη των λέξεων, στην αφήγηση και στη μνήμη. Παρατηρείται η λεκτική Jargon (ακατανόητη γλώσσα). Η εστία της βλάβης βρίσκεται στην περιοχή του Wernicke του ημισφαιρίου που επικρατεί (π.χ. Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο – ΑΕΕ). Αμνησιακή: διαταραχή της ακουστικής λεκτικής μνήμης. Το άτομο παρουσιάζει μειωμένη ικανότητα στο να ονομάζει αντικείμενα και καταστάσεις. Προσπαθεί να τα περιγράψει με άλλες βοηθητικές λέξεις. Η εστία της βλάβης εντοπίζεται συνήθως στην περιοχή του ημισφαιρίου που επικρατεί. Εννοιολογική: διαταραχή της «ταυτόχρονης» σύνθεσης διαφόρων οπτικοακουστικών και άλλων ερεθισμάτων. Διαταράσσεται η γραμματική και συντακτική δομή της γλώσσας. Η εστία της βλάβης βρίσκεται συνήθως στο ημισφαίριο που επικρατεί. Δυσφωνία: Διαταραχή που αφορά τον τόνο (ύψος), την ένταση και τη χροιά της φωνής. Ανάλογα με την αιτία τους, οι δυσφωνίες ταξινομούνται σε οργανικές, λειτουργικές και μεικτές.

– Οι οργανικές δυσφωνίες οφείλονται σε κάποια οργανική (κεντρική ή περιφερική) ή ανατομική βλάβη, π.χ. μορφολογικές ανωμαλίες εκ γενετής, ενδοκρινολογικές ανωμαλίες, παραλυσίες του λάρυγγα, καλοήθεις και κακοήθεις όγκοι, τραυματισμοί κ.ά.

– Οι λειτουργικές δυσφωνίες οφείλονται σε κακή χρήση των φωνητικών οργάνων που παίρνουν μέρος κατά τη διάρκεια της φώνησης. Μπορεί να είναι αποτέλεσμα stress, άγχους ή και συγκινησιακών καταστάσεων. Τις λειτουργικές δυσφωνίες μπορούμε να τις κατατάξουμε σε δύο κατηγορίες: – τις υπερτονικές δυσφωνίες: όπου διαπιστώνεται σπασμός στο σφιγκτήρα του λάρυγγα καθώς και στο διάφραγμα.

– τις υποτονικές δυσφωνίες που χαρακτηρίζονται από μια υπερβολική μυϊκή χαλαρότητα στο σφιγκτήρα του λάρυγγα και συχνά στο διάφραγμα.

– Οι μεικτές δυσφωνίες οφείλονται σε χρόνια κακή χρήση των φωνητικών οργάνων. Στις υπερτονικές δυσφωνίες, κυρίως είναι δυνατόν να δημιουργηθούν βλάβες στις φωνητικές χορδές (π.χ. σκλήρυνση των χορδών). Συμπτωματολογία: Συνήθως βραχνάδα που μπορεί να φτάσει μέχρι την πλήρη αφωνία. (Η τελευταία κυρίως από ψυχογενείς αιτίες). Αποχρωμάτισμα της φωνής σε ορισμένες περιπτώσεις, όπως επίσης σπάσιμο της φωνής (όχι σταθερός τόνος). Δυσφωνία παιδική: Γνωστή και με τον όρο «σχολική βραχνάδα» είναι η δυσφωνία που συναντάται στην παιδική ηλικία και οφείλεται στην αδυνατότητα, πολλές φορές, του παιδιού να εναρμονίζει τη φωνητική και εκπνευστική λειτουργία. Ένας βασικός παράγοντας, που συντείνει στην παιδική δυσφωνία

340

Νοσολογία - Παθολογία

είναι η ανάπτυξη: τα όργανά του βρίσκονται σε μια συνεχή αναπροσαρμογή. Ο παράγοντας αυτός σε συνδυασμό με την ιδιοσυγκρασία και την όλη προσωπικότητα του παιδιού καθώς και με το περιβάλλον του θα συντελέσουν στον υποτονικό ή υπερτονικό χαρακτήρα της παιδικής δυσφωνίας. Εμβολοφρασία: Επανάληψη λέξεων, φράσεων ή ήχων, χωρίς νόημα, όπου εκφέρονται παρά τη βούληση του ατόμου στην προσπάθειά του να εκφραστεί λεκτικά, π.χ. χμ... εμ... ας πούμε κ.λπ. Εμμονές λόγου: Επανάληψη λέξεων ή φράσεων έξω από τα συμφραζόμενα. Συναντάται συχνά σε ψυχοοργανικά σύνδρομα. Εφηβοφωνία: Παθολογική μεταφορά του ύψους της φωνής που μπορεί να εμφανιστεί στην αρχή της εφηβείας στα αγόρια. Η φωνή διακυμαίνεται ανάμεσα στους ψηλούς τόνους της παιδικής ή γυναικείας φωνής και στους μπάσους τόνους της ανδρικής φωνής χωρίς να σταθεροποιείται. Οφείλεται στη δυσαρμονική ανάπτυξη των οργάνων που μπορεί να συμβεί σε αυτή την ηλικία. Π.χ. ο λάρυγγας να παραμένει παιδικός και έτσι οι μύες του λάρυγγα να μην είναι έτοιμοι να δεχτούν τις ορμονικές αλλαγές που συμβαίνουν στον οργανισμό του έφηβου. Επίσης μπορεί να οφείλεται σε ψυχολογικούς παράγοντες του ατόμου σε σχέση με το περιβάλλον του. Ηχολαλία: Αυτόματες επαναλήψεις τελευταίων συλλαβών, λέξεων ή φράσεων που ακούει το άτομο από τους άλλους. Μπορεί να εμφανιστεί αμέσως μετά την ομιλία των άλλων ή μετά από κάποιο χρονικό διάστημα (επιβραδυνόμενη ηχολαλία). Ιδιόγλωσσα: Πλούσιο λεξιλόγιο σε νεολογισμούς όπου παρουσιάζονται συντακτικές και γραμματικές αλλοιώσεις, γεγονός που καθιστά την ομιλία ακατανόητη σε όποιον την ακούει, π.χ. χαρακτηριστικός τρόπος επικοινωνίας των δίδυμων στα πρώτα χρόνια της ζωής τους. Εννοιολογικές υπεργενικεύσεις (λέξεις «passe-partout»): Λέξεις με γενική έννοια που χρησιμοποιούνται από μέρους του ατόμου σε αντικατάσταση άλλων με ειδική έννοια. Π.χ. «εκείνο το πράγμα» στην περίπτωση της Ανομίας όπου δεν μπορεί νά θυμηθεί το όνομα ενός αντικειμένου ή μιας έννοιας. Λογόρροια: Ακατάσχετη φλυαρία που συναντάται σε άτομα με ψυχικές διαταραχές, ψυχοοργανικά σύνδρομα, νοητικές καθυστερήσεις, δυσφασίες κ.ά. Λόγου καθυστέρηση: α) στο συντακτικό επίπεδο παρατηρείται έλλειψη αναγκαίας απλής συντακτικής δομής των προτάσεων. β) στο μορφολογικό επίπεδο παρατηρείται έλλειψη απαραίτητης γραμματικής πλοκής των λέξεων. Τα αίτια μπορεί να είναι: α) ανωριμότητα του περιφερειακού νευρικού συστήματος, β) ψυχοσυναισθητικές διαταραχές, γ) ανεπαρκές γλωσσικό πρότυπο, δ) διανοητική καθυστέρηση, ε) βαρηκοΐα. Νεολογισμός: Σύνθεση ή κατασκευή καινούργιων λέξεων που δεν υπάρχουν στο λεξιλόγιο μιας καθορισμένης γλώσσας.

Νοσήματα ΚΝΣ

341

Νοσοαγνωσία: Είναι η περίπτωση όπου το άτομο έχει μερική ή ολική άγνοια της διαταραχής του (π.χ. στην αφασία τύπου Wernicke). Οισοφαγοφωνία: Χαρακτηριστική φωνή που μαθαίνει να παράγει – με τη λογοθεραπεία – το άτομο που έχει υποστεί μερική ή ολική λαρυγγεκτομή. Ομιλίας καθυστέρηση: Ατέλειες στην άρθρωση, καθυστερημένη ανάπτυξη των αρθρωτικών προτύπων (patterns/παραστάσεων σχημάτων). Ορισμένα από τα φαινόμενα που παρατηρούνται κατά την ομιλία: Αντικατάσταση (substitution) ενός φθόγγου από έναν άλλο. Αντιστροφή των πλησιέστερων φθόγγων ή συλλαβών μέσα σε μια λέξη. Παράλειψη (omission) φθόγγων, συλλαβών ή λέξεων. Αφομοίωση (assimilation) ενός φθόγγου ή μιας συλλαβής από τον πλησιέστερο φθόγγο ή συλλαβή. Μετατόπιση των φθόγγων της ομιλίας. Τα αίτια μπορεί να είναι: α) ανωριμότητα του περιφερικού νευρικού συστήματος, β) ψυχοσυναισθηματικές διαταραχές, γ) ανεπαρκές γλωσσικό πρότυπο, δ) διανοητική καθυστέρηση, ε) βαρηκοΐα. Τα παραπάνω φαινόμενα απαντώνται και είναι φυσιολογικά κατά τη διάρκεια της εξέλιξης του λόγου στο παιδί. Αποτελούν δε νόμους (μηχανισμούς) διευκόλυνσης μέχρι την ηλικία των 4-6 περίπου χρόνων όπου το παιδί θα ολοκληρώσει την οργάνωση του φωνολογικού συστήματος της γλώσσας του. Ομιλία παρεκκλινόμενη: Άτυπη φωνολογική εξέλιξη. Βλ. και γλωσσική εξελικτική διαταραχή. Ονομαστική προσέγγιση (conduite d' approche): Γαλλική έκφραση σημειωτικής με διεθνή χρήση που δείχνει την επαναλαμβανόμενη απόπειρα – από μέρους του ατόμου – να προφέρει την επιθυμούμενη λέξη «πλησιάζοντάς την» με διαδοχικές παραφασικές διαδικασίες προσέγγισης, π.χ. ραπόν ... πηράλι ... πηνούρι ... πηρούνι. Παλιλαλία: Συνεχείς αυθόρμητες επαναλήψεις – χωρίς τη βούληση του ατόμου – της ίδιας συλλαβής, λέξης ή φράσης. Το άτομο έχει συνείδηση του προβλήματός του. Το σύμπτωμα αυτό συναντάται σε νευρολογικής φύσεως παθήσεις, π.χ. Πάρκινσον. Παραφασία: Η παραγωγή από μέρους του ατόμου, συλλαβών, λέξεων ή φράσεων χωρίς τη θέλησή του, στην προσπάθεια να μιλήσει. Γενικά το φαινόμενο αυτό είναι χαρακτηριστικό στους τύπους δυσφασίας όπου υπάρχει ροή στην έκφραση. (Η παραποιημένη προφορά ανθρώπων με επηρεασμένη άρθρωση δεν θεωρείται παραφασία). Διακρίνουμε τρεις κατηγορίες παραφασίας: – Παραφασία λέξεων: Η αντικατάσταση μιας λέξης με μιαν άλλη. Συνήθως οι λέξεις αντικαθίστανται με άλλες συγγενείς σε έννοια.

342

Νοσολογία - Παθολογία

Π.χ. η μητέρα μου αντί η γυναίκα μου. Η παραφασία λέξεων διαφοροποιείται στην περίπτωση όπου το άτομο διαλέγει μία άλλη λέξη σχετική για να καλύψει τη δυσκολία του να ονομάζει, π.χ. Καρέλια αντί τσιγάρα.

– Παραφασία σημασιακή: Όταν η λέξη που έχει αντικατασταθεί βρίσκεται στο ίδιο σημασιακό πεδίο με αυτήν που θάπρεπε να πει το άτομο. Π.χ. πιπέρι αντί αλάτι

ναι αντί όχι – Παραφασία φωνηματική: Η αντικατάσταση ή αφαίρεση ενός ή και περισσοτέρων φωνημάτων μέσα στη λέξη, παρότι το άτομο αρθρώνει χωρίς δυσκολία μεμονωμένους φθόγγους ή συλλαβές. Συνήθως τα φωνήεντα και ο αριθμός των συλλαβών παραμένουν. Π.χ. /φ/ύλλο /μ/ήλο

/μ/ολύβι /τ/ολύβι Ρινολαλία: Διαταραχή της φυσιολογίας της άρθρωσης όπου ο εκπνευστικός αέρας κατά την ομιλία βγαίνει από τη ρινική και όχι από τη στοματική κοιλότητα, ή και το αντίθετο. Χαρακτηριστική είναι η ρινική χροιά της ομιλίας. Η αιτία μπορεί να είναι οργανικής ή λειτουργικής φύσεως. Διαχωρίζουμε 3 είδη ρινολαλίας: 1. Ανοιχτή ρινολαλία: Δεν λειτουργεί ο υπερωφαρυγγικός σφιγκτήρας.

2. Κλειστή ρινολαλία: αλλοιώνονται οι ρινικοί φθόγγοι.

3. Μικτή ρινολαλία: συνυπάρχουν στοιχεία ανοιχτής και κλειστής ρινολαλίας. Σχιστίες (γνωστές σαν λυκόστομα ή και λαγόχειλο): Είναι μορφολογικής φύσεως ανωμαλίες εκ γενετής στα όργανα της άρθρωσης: η αποτυχία συνένωσης των διαφόρων αποφύσεων του προσώπου, κατά την περίοδο της διάπλασης, έχει σαν αποτέλεσμα τη δημιουργία μιας ομάδας δυσπλασιών τις οποίες ονομάζουμε σχιστίες. Οι σχιστίες έχουν άμεσο αντίκτυπο στην άρθρωση και στη χροιά της φωνής (ανοικτή ρινολαλία). Συνήθως συνυπάρχουν : – διαταραχές στη ρόφηση (κίνηση θηλασμού).

– δυσκολίες στην κατάποση, μάσηση και αναπνοή. Για το χαρακτηριστικό τρόπο ομιλίας των παιδιών με σχιστίες, χρησιμοποιείται συχνά ο όρος παλατολαλία (palate = ουρανίσκος, υπερώα). Τραυλισμός: Διαταραχή του προφορικού λόγου που αφορά το ρυθμό, τη μελωδία και την ταχύτητα της ομιλίας. Παρουσιάζεται σαν μια διακοπή της χρονικής ροής του προφορικού λόγου από ασυντόνιστες κινήσεις μεταξύ του μυϊκού συστήματος, της αναπνοής, της φωνής και της άρθρωσης.

Νοσήματα ΚΝΣ

343

Διαχωρίζουμε 3 μορφές τραυλισμού: 1. Κλονική μορφή: Χαρακτηρίζεται από την εκρηκτική, δυσρυθμική επανάληψη μιας συλλαβής. Πρόκειται κυρίως για την πρώτη συλλαβή της λέξης και την πρώτη λέξη της φράσης. Ο αριθμός των επαναλήψεων ποικίλλει.

2. Τονική μορφή: Χαρακτηριστική πίεση στις αρθρωτικές θέσεις που μπορεί να συμβεί στον πρώτο φθόγγο ή και μέσα στη λέξη με αποτέλεσμα να αδυνατεί ή και να αργεί το άτομο να προφέρει τις λέξεις που θέλει να πει.

3. Τονικο-κλονική μορφή: Συνδυασμός των δύο όψεων με κυριαρχία τη μία από τις δύο. Μετά την αρχική αναστολή σε ένα φθόγγο παρατηρείται και επανάληψη ορισμένων συλλαβών (ή μόνο φωνηέντων). Δευτερεύοντα συμπτώματα που είναι δυνατόν να συνοδεύουν τον τραυλισμό: – εμβολοφρασίες: π.χ. ααα πήγα...

– διάφορες έμμονες κινήσεις (τικ) στα: χείλη, σαγόνι, μύες του προσώπου και επίσης σε μύες που δεν παίρνουν μέρος στη φώνηση (π.χ. μπράτσα, πλάτες κ.ά.). Ο τραυλισμός μπορεί να αποτελεί φυσιολογικό στάδιο στην εξέλιξη της ομιλίας του παιδιού σε ηλικία 2,5-4 χρόνων. Αιτίες: Ψυχογενείς, οργανικές, περιβαλλοντικές (π.χ. διγλωσσία, μίμηση), λειτουργικές (π.χ. καταπιεσμένη αριστεροχειρία). Γενικά θεωρείται ότι υπάρχει σε ορισμένα άτομα σαν «λύση» στο να αντιμετωπίζουν μία «δύσκολη» κατάσταση με αυτό τον τρόπο. ψευδοογκοσ εγκεφαλου (αθώα ενδοκρανιακή υπέρταση) Χαρακτηρίζεται από συμπτώματα από τον εγκέφαλο, που συνήθως εμφανίζονται όταν υπάρχει αληθινός όγκος εγκεφάλου, ενώ στην περίπτωση του ψευδοόγκου εγκεφάλου δεν υπάρχει τέτοιος όγκος, αλλά μόνο αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση, πονοκέφαλος, διπλωπία, διαταραχές οράσεως λόγω οιδήματος θηλής, διαταραχή λειτουργικότητας ορισμένων νεύρων κ.λπ. Η αξονική τομογραφία και η εξέταση του ΕΝΥ δεν δίδουν παθολογική εικόνα. Αποδίδεται συχνά σε χρήση φαρμάκων όπως ισοτρετινοΐνη (Roaccutane), υπερβιταμίνωση Α, αντισυλληπτικά, τετρακυκλίνες, απότομη διακοπή κορτιζονοθεραπείας, σε υποπαραθυρεοειδισμό, νόσο Addison, χρόνια πνευμονοπάθεια κ.ά. Εάν δεν αντιμετωπισθεί μπορεί να οδηγήσει σε ατροφία οπτικού νεύρου και μόνιμες οπτικές βλάβες. Αντιμετωπίζεται με ακεταζολαμίδη, κορτικοειδή και διακοπή ένοχου φαρμάκου. Εγχειρητικές μέθοδοι έχουν δοκιμασθεί. Επί διακοπής κορτιζόνης, επαναχορηγείται και διακόπτεται σταδιακά και βραδέως.

μεροσ VI a. νοσηματα αιματοσ β. νοσηματα αναπνευστικου συστηματοσ

Α. ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΑΙΜΑΤΟΣ

Γενικές γνώσεις Το αίμα έχει πολλαπλή αποστολή. Έτσι ανάμεσα σε άλλα εξασφαλίζει: α) τη σταθερότητα του κυτταρικού περιβάλλοντος, χωρίς την οποία δεν μπορούν να λειτουργήσουν κανονικά τα κύτταρα του οργανισμού. β) την ανταλλαγή ουσιών μεταξύ εξωτερικού περιβάλλοντος και των ιστών. γ) τη ρύθμιση της λειτουργίας διαφόρων οργάνων όπως των ενδοκρινών αδένων, των νεφρών, των πνευμόνων κ.ά. δ) την άμυνα του οργανισμού κατά ποικίλων βλαπτικών και νοσογόνων παραγόντων. ε) την επιτέλεση πολλών λειτουργιών απαραιτήτων για τη ζωή. Το αίμα αποτελείται από το υγρό στοιχείο που λέγεται πλάσμα και από τα έμμορφα στοιχεία (κύτταρα) που είναι τα ερυθροκύτταρα, τα λευκοκύτταρα και τα αιμοπετάλια. Φυσιολογικά, τα έμμορφα στοιχεία του αίματος παράγονται στο μυελό των οστών και προέρχονται από κοινό πολυδύναμο αρχέγονο αιμοποιητικό κύτταρο που συμβολίζεται «S» (Stem cell). Ο μυελός των οστών είναι το κυρίαρχο αιμοποιητικό όργανο από την 20ή εμβρυϊκή εβδομάδα. Από δε τη γέννηση και σε όλη τη ζωή του ανθρώπου, είναι το αποκλειστικό και επί φυσιολογικών συνθηκών το μοναδικό όργανο αιμοποιίας. Στα πρώτα χρόνια της ζωής υπάρχει ενεργός μυελός των οστών σε όλα σχεδόν τα οστά του σώματος. Σταδιακά όμως σε πολλά, αντικαθίσταται από λίπος και από την εφηβεία και μετά, αιμοποιητικός μυελός υπάρχει μόνο στα πλατέα οστά (πλευρές, κρανίο, στέρνο, λαγόνια) και στους σπονδύλους. Συνήθης τρόπος λήψης μυελού των οστών για την εξέτασή του, είναι η «στερνική παρακέντηση», οπότε προκύπτει το γνωστό «μυελόγραμμα» από το οποίο λαμβάνονται όλες οι πληροφορίες για το κεντρικό αιμοποιητικό όργανο και για παθήσεις του αίματος (μικροσκόπηση επιχρίσματος). Αξιοσημείωτο είναι, ότι στη διάρκεια της εμβρυϊκής ζωής μόνο, αιμοποιη347

348

Νοσολογία - Παθολογία

τικά όργανα είναι και ο λεκιθικός ασκός, ο μεσεγχυματικός ιστός, το ήπαρ και ο σπλήνας. Το ήπαρ και ο σπλήνας, μετά τη γέννηση του ανθρώπου μπορεί να επαναδραστηριοποιηθούν για αιμοποιία μόνο σε παθολογικές καταστάσεις και τότε αυτή λέγεται εξωμυελική αιμοποιία (κατά μία θεωρία). Σε επίχρισμα περιφερικού αίματος, το οποίο έχει ληφθεί χωρίς αντιπηκτικό, γίνεται η παρατήρηση της εμφάνισης των εμμόρφων συστατικών σαν συμπλήρωμα της κλασικής εξέτασης «Γενικής Αίματος». Τα ερυθροκύτταρα ή ερυθρά αιμοσφαίρια είναι κύτταρα χωρίς πυρήνα, με αμφίκοιλο δισκοειδές σχήμα (Εικ. 51), διαμέτρου 7-8 μm και δημιουργούνται μετά από μία διαδικασία ωρίμανσης, η οποία διέρχεται από τα στάδια της προερυθροβλάστης, της ερυθροβλάστης και του δικτυοερυθροκυττάρου (ερυθρά σειρά). Η προερυθροβλάστη και οι μορφές της ερυθροβλάστης είναι άωρα εμπύρηνα κύτταρα που φυσιολογικά δεν κυκλοφορούν στην περιφέρεια με το αίμα αλλά ανευρίσκονται στο μυελό των οστών. Τα δικτυοερυθροκύτταρα είναι νεαρά ερυθρά και ονομάζονται έτσι, διότι δεν έχουν πυρήνα και στη θέση του διαπιστώνεται ένας δικτυοκοκκιώδης σχηματισμός. Η αναζήτησή τους γίνεται μετά ειδική χρώση με new methylene blue. Υπάρχουν δικτυοερυθροκύτταρα στο αίμα σε ποσοστό περίπου 1% των ερυθροκυττάρων, αλλά σε καταστάσεις έντονης αιμοποιίας το ποσοστό αυτό αυξάνεται μέχρι 40% ή και παραπάνω. Έτσι αντιμετωπίζονται από τον οργανισμό οι επείγουσες ανάγκες και απαιτήσεις για τη δημιουργία πολλών ωρίμων ερυθροκυττάρων (ερυθρών αιμοσφαιρίων) σε περιπτώσεις μεγάλης αιμορραγίας, αιμολυτικής αναιμίας ή «κακοήθους» αναιμίας μετά τη χορήγηση βιταμίνης Β12 («δικτυοερυθροκυτταρική κρίση»).

Εικ. 51. Ερυθρά αιμοσφαίρια.

Νοσήματα Αίματος

349

Τα ερυθρά παίρνουν το 90% της ενέργειας που χρειάζονται από την αναερόβια γλυκόλυση. Τα φυσιολογικά ερυθρά όταν γεράσουν καταστρέφονται στο μυελό των οστών, ενώ στις αιμολυτικές αναιμίες τα κύρια όργανα καταστροφής τους είναι ο σπλήνας και το ήπαρ. Όταν τα ερυθρά αιμοσφαίρια έχουν μέγεθος μικρότερο από το σύνηθες φυσιολογικό (διάμετρος μικρότερη από 6 μm) λέγονται μικροκύτταρα, ενώ όταν αυτό είναι μεγαλύτερο, τότε λέγονται μακροκύτταρα (διάμετρος μεγαλύτερη από 8 μm και MCV μεγαλύτερος από 100 fl). Όταν τα ερυθροκύτταρα έχουν σφαιρικό σχήμα ονομάζονται σφαιροκύτταρα. Όταν έχουν εμφάνιση στόχου (πυκνότερο κέντρο) λέγονται στοχοκύτταρα και όταν παρουσιάζουν ωοειδές σχήμα, ελλειπτοκύτταρα. Τα στοχοκύτταρα είναι υπόχρωμα ερυθρά που εμφανίζουν στο επίχρισμα μορφή στόχου, δηλαδή πυκνή κεντρική και περιφερική περιοχή με μία ενδιάμεση ωχρή περιοχή σαν κονκάρδα. Το σχήμα δρεπάνου χαρακτηρίζει τα δρεπανοκύτταρα (sickle cell) και η διαπίστωσή τους γίνεται με ειδική μέθοδο. Διακρίνονται σε αναστρέψιμα και σε μη αναστρέψιμα. Επίσης πρέπει να αναφερθούν τα ξηροκύτταρα (αφυδατωμένα ερυθρά), τα κρανοκύτταρα (μορφή κράνους) και τα δακρυοκύτταρα ή σταγονοειδή κύτταρα που έχουν μορφή ρακέτας ή μοιάζουν σαν δάκρυ και κυρίως παρατηρούνται στα μυελοϋπερπλαστικά σύνδρομα ή στη μεγαλοβλαστική αναιμία. Σε αντιστοιχία με τα προαναφερθέντα, διατυπώνονται οι όροι: μικροκυττάρωση, μακροκυττάρωση, σφαιροκυττάρωση, δρεπανοκυττάρωση κ.λπ. Όταν παρατηρούνται μεγάλες διαφορές μεγέθους των ερυθρών αιμοσφαιρίων (χωρίς αλλαγή σχήματος) ενός ανθρώπου, τότε υπάρχει ανισοκυττάρωση, ενώ όταν παρατηρείται ποικιλία σχημάτων τότε υπάρχει ποικιλοκυττάρωση (ή ποικιλοκύττωση). Ερυθρά σε διάταξη (σωρό) σαν στήλη κερμάτων δίνουν χαρακτηριστική εικόνα, δηλαδή εμφάνιση Rouleaux. Σημειωτέον ότι το σχήμα των ερυθροκυττάρων παρουσιάζει δυνατότητα πρόσκαιρης μεταβολής (ελαστικότητα) έτσι ώστε να επιτυγχάνεται η διέλευση από αγγεία μικρότερης διαμέτρου. Ανάλογα με το ποσόν της αιμοσφαιρίνης που περιέχει το ερυθροκύτταρο, χαρακτηρίζεται σαν υπόχρωμο, νορμόχρωμο ή υπέρχρωμο. Οι πληροφορίες αυτές λαμβάνονται από το επίχρισμα, δηλαδή από την εξέταση επίστρωσης του περιφερικού αίματος μετά από λήψη με φλεβοκέντηση (λήψη μικρής ποσότητας αίματος, οπωσδήποτε χωρίς αντιπηκτικό). Ο όρος υπέρχρωμο ερυθρό είναι αδόκιμος, αφού η αιμοσφαιρίνη στο φυσιολογικό ερυθρό βρίσκεται σε κατάσταση κορεσμού, οπότε η περιεκτικότητά της δεν μπορεί να αυξηθεί. Ενίοτε σε δύσκολες αιματολογικές καταστάσεις πέραν της Γενικής αίματος και του μυελογράμματος απαιτείται και βιοψία οστού, που λαμβάνεται από ειδική θέση στην οπίσθια άνω λαγόνιο άκανθα συνήθως.

350

Νοσολογία - Παθολογία

Η αιμοσφαιρίνη έχει σπουδαιότατη αποστολή, διότι με αυτή γίνεται δυνατή η μεταφορά του οξυγόνου από τους πνεύμονες στους ιστούς. Το μόριό της αποτελείται από τη σφαιρίνη και την αίμη. Η αίμη αποτελείται από πορφυρίνη και σίδηρο. Η αιμοσφαιρίνη περιέχει τέσσερα μόρια αίμης. Κάθε ώριμο φυσιολογικό ερυθροκύτταρο περιέχει περίπου 300.000 μόρια αιμοσφαιρίνης ή ποσότητα 30 μγ αιμοσφαιρίνης. 100 ml φυσιολογικού αίματος δεσμεύει και μεταφέρει 20 ml οξυγόνου. Ελάττωση της αιμοσφαιρίνης (π.χ. έλλειψη σιδήρου) ελαττώνει και το μεταφερόμενο οξυγόνο. Παράλληλα, η δέσμευση-αποδέσμευση του οξυγόνου της αιμοσφαιρίνης (κορεσμός-αποκορεσμός) στους πνεύμονες και στους ιστούς, εξαρτάται από τη μερική τάση του οξυγόνου. Η γραφική παράσταση της σχέσης μεταξύ του ποσοστού της αιμοσφαιρίνης, που μετατρέπεται σε οξυαιμοσφαιρίνη και της τάσης του οξυγόνου, είναι σιγμοειδής καμπύλη (Εικ. 52α,β). Μετατόπιση της καμπύλης προς τα δεξιά σημαίνει μεγαλύτερη αποδέσμευση οξυγόνου (μείωση του ποσοστού της οξυαιμοσφαιρίνης, δηλαδή της οξυγονωμένης αιμοσφαιρίνης – HbΟ2) και προσφορά του στους ιστούς. Μετατόπιση προς τα αριστερά σημαίνει μεγαλύτερη ικανότητα για δέσμευση οξυγόνου (αύξηση του ποσοστού HbΟ2) π.χ. στους πνεύμονες. Η ελευθέρωση του οξυγόνου της οξυαιμοσφαιρίνης και συνεπώς η μετατόπιση της καμπύλης αυτής επηρεάζεται 1) από το pH, 2) από τη μερική τάση του CO2, 3) από την περιεκτικότητα των ερυθρών σε 2,3 DPG, 4) από τη θερμοκρασία. Σε μείωση του pH (όξινο περιβάλλον), σε αύξηση της pCO2, σε αύξηση του 2,3 DPG και της θερμοκρασίας, η αποδέσμευση του O2 από την HbΟ2 αυξάνεται και έτσι η καμπύλη μετατοπίζεται προς τα δεξιά. Σημειωτέον ότι ο έλεγχος των αερίων του αρτηριακού αίματος, αποτελεί αξιόπιστο δείκτη της διάγνωσης και εξέλιξης πολλών νοσημάτων. Έτσι, π.χ., στην πνευμονική εμβολή οι τιμές των αερίων είναι χαρακτηριστικές, αλλά όταν υπάρχει υπέρπνοια τότε δείχνουν φυσιολογικές και μπορεί να γίνει λάθος διάγνωση. Επίσης, μεγάλη σημασία έχει η φροντίδα για: μικρή χρονική διάρκεια μεταξύ λήψης και εξέτασης του αρτηριακού αίματος, μη ύπαρξη αιμόλυσης, μη ανάμειξη φλεβικού αίματος από εσφαλμένη λήψη, μη έκθεση του υπό εξέταση αίματος στον ατμοσφαιρικό αέρα κ.ά. Τα άτομα της μαύρης φυλής έχουν μεταφορική ικανότητα για το οξυγόνο μεγαλύτερη από ότι τα λευκά άτομα, γιατί έχουν ιδιαίτερα αυξημένο 2,3 DPG (2,3 διφωσφορογλυκερινικό οξύ) (χρήσιμο στην άθληση). Το μόριο της σφαιρίνης αποτελείται από 4 πολυπεπτιδικές αλυσίδες, η παραγωγή των οποίων είναι γενετικά καθορισμένη και η σύνθεσή τους ελέγχεται από ξεχωριστά γονίδια. Η φυσιολογική αιμοσφαιρίνη του ενήλικα ονομάζεται Α και η σφαιρίνη της αποτελείται από δύο ζεύγη πολυπεπτιδικών αλυσίδων. Στο ένα ζεύγος κάθε αλυσίδα έχει 141 αμινοξέα και χαρακτηρίζεται σαν α αλυσίδα, ενώ στο άλλο ζεύγος κάθε μία έχει 146 αμινοξέα και χαρακτηρίζεται β αλυσίδα.

Νοσήματα Αίματος

351

Εικ. 52α. Η καμπύλη αποδέσμευσης οξυγόνου η οποία εκφράζει τη σχέση της μερικής πίεσης οξυγόνου στο αίμα προς τον κορεσμό της αιμοσφαιρίνης και την ποσότητα του μεταφερόμενου οξυγόνου (υπό την προϋπόθεση ότι η αιμοσφαιρίνη είναι φυσιολογική).

Εικ. 52β. Η καμπύλη αποδέσμευσης του διοξειδίου του άνθρακα εκφράζει τη σχέση της μερικής πίεσης του αερίου στο αίμα προς τη μεταφερόμενη ποσότητα του αερίου.

352

Νοσολογία - Παθολογία

Έτσι η φυσιολογική αιμοσφαιρίνη Α είναι α2β2. Στην εμβρυϊκή ζωή, η βασική αιμοσφαιρίνη είναι η F και χαρακτηρίζεται α2γ2 (αντί για β έχει γ αλυσίδες). Άλλο είδος αιμοσφαιρίνης είναι η Α2 που είναι α2δ2, ενώ υπάρχουν και πολλά άλλα είδη αιμοσφαιρινών. Γενετικά καθορισμένες διαταραχές που αφορούν τις πολυπεπτιδικές αλυσίδες και συνεπώς την αιμοσφαιρίνη, εκδηλώνονται ως κληρονομικές αναιμίες, μερικές από τις οποίες είναι συχνές στη χώρα μας (π.χ. θαλασσαναιμίες). Η συνηθισμένη δίαιτα του σημερινού ανθρώπου παρέχει περίπου 15 mg σιδήρου (Fe) που περιέχεται κυρίως στο κρέας (μεγάλη απορρόφηση, 20%), στα λαχανικά κ.λπ. Από το ποσό αυτό απορροφείται (δωδεκαδάκτυλο και άνω τμήμα νήστιδος) περίπου το 1 mg, επί συνηθισμένων αναγκών. Για να απορροφηθεί πρέπει να αναχθεί σε δισθενή σίδηρο με τη βοήθεια του υδροχλωρικού οξέος του στομάχου. Εισερχόμενος στην κυκλοφορία του αίματος δεν είναι ελεύθερος, αλλά συνδεδεμένος με μία ειδική πρωτεΐνη που λέγεται τρανσφερίνη ή σιδηροφιλίνη. Έτσι μεταφέρεται στο μυελό των οστών για τη σύνθεση της αιμοσφαιρίνης, αλλά και σε άλλα όργανα για άλλες ανάγκες. Η αποθήκευση του σιδήρου γίνεται στις σιδηραποθήκες με τη μορφή φερριτίνης και αιμοσιδηρίνης. Φερριτίνη <30 μg/l συνήθως δηλώνει απουσία σιδηραποθηκών και δείχνει με αξιοπιστία την έλλειψη σιδήρου. Ο οργανισμός δεν παίρνει σίδηρο μόνο από τις τροφές, αλλά χρησιμοποιεί και εκείνον που προκύπτει από τη φθορά, γήρανση και καταστροφή των ερυθροκυττάρων. Το συνολικό ποσό σιδήρου που περιέχει το ανθρώπινο σώμα είναι περίπου 4 γραμμάρια και διαφέρει στα δύο φύλα. Από αυτό, το 70-95% του σιδήρου βρίσκεται στην αιμοσφαιρίνη και το υπόλοιπο σε άλλες ουσίες (μυοσφαιρίνη, ένζυμα κ.λπ.). Ακριβή προσδιορισμό του ολικού σιδήρου του σώματος παρέχει η μέθοδος του πυρηνικού μαγνητικού συντονισμού (NMR) που πρόσφατα εφαρμόζεται σε ειδικά κέντρα (η μέθοδος έχει ποικιλία ενδείξεων). Ο σίδηρος που αποβάλλεται, σε φυσιολογικές συνθήκες είναι περίπου 1 mg/24ωρο και μπορεί να αναπληρωθεί με τη λήψη διά της τροφής 11 mg σιδήρου την ημέρα. Ειδικές καταστάσεις αυξημένων αναγκών σιδήρου είναι η έμμηνη ρύση (απώλεια περίπου 15-20 mg για κάθε περίοδο), η κύηση, ο θηλασμός και η εφηβεία. Νεφροπαθείς υπό αιμοκάθαρση, χάνουν σίδηρο και φυλλικό οξύ κατά τη διάρκειά της. Εκτός από το σίδηρο, για τη φυσιολογική αιμοποιία, απαραίτητη είναι και η βιταμίνη Β12 και το φυλλικό οξύ που συμβάλλουν στη σύνθεση DΝΑ. Η B12 βρίσκεται κυρίως στο κρέας (ζωικές τροφές) και από εκεί την προσλαμβάνει ο άνθρωπος με την τροφή (5 μg την ημέρα). Στο στομάχι συνδέεται με μια ουσία που λέγεται ενδογενής παράγοντας και σχηματίζεται σύμπλεγμα το οποίο είναι αναγκαίο για να απορροφηθεί η Β12.

Νοσήματα Αίματος

353

Η απορρόφηση της βιταμίνης γίνεται στο έντερο, στο τελικό τμήμα του ειλεού. Από εκεί μεταφέρεται με μία ουσία του πλάσματος, την τρανσκοβαλαμίνη, σε διάφορα όργανα και κυρίως στο ήπαρ όπου αποθηκεύεται. Το ήπαρ περιέχει 2.000-5.000 μg αποθηκευμένης Β12. Το ποσόν αυτό επαρκεί για τρία περίπου χρόνια, για τις ανάγκες του οργανισμού, ακόμη και σε πλήρη στέρηση της βιταμίνης αυτής, που έχει ρόλο συνενζύμου σε μεγάλο αριθμό χημικών αντιδράσεων στην αιμοποιητική διαδικασία (σύνθεση DNA). Ανάλογο ρόλο έχει και το φυλλικό οξύ που προσλαμβάνεται κυρίως από τα πράσινα λαχανικά, τα γαλακτερά, το συκώτι κ.λπ. Το φυλλικό οξύ δεν αποθηκεύεται μακροχρονίως, αλλά συχνά υπάρχει ανάγκη σχεδόν καθημερινής πρόσληψης με τις τροφές. Φυσιολογικώς υπάρχει ισορροπία μεταξύ παραγωγής και καταστροφής των ερυθρών αιμοσφαιρίων και έτσι εξασφαλίζεται ο σταθερός αριθμός αυτών. Πρακτικά σήμερα η σχολαστική μέτρηση των ερυθρών έχει εγκαταλειφθεί και δίνεται μεγάλο βάρος στον προσδιορισμό της αιμοσφαιρίνης (Hb) και του αιματοκρίτη (Ht) λόγω της ακρίβειάς τους. Το ποσόν της αιμοσφαιρίνης υπολογίζεται με τη βοήθεια ηλεκτρικού φωτομέτρου και οι φυσιολογικές τιμές της είναι 14-18 γραμ/dl (ή 2,09-2,79 mmol/l) για τους άνδρες και 12-16 γραμ/dl (ή 1,86-2,48 mmol/l) για τις γυναίκες. Ο αιματοκρίτης εκφράζει την κατ' όγκο σχέση των εμμόρφων στοιχείων (ερυθρών) του αίματος προς το πλάσμα και για τον υπολογισμό αυτόν χρησιμοποιείται μέθοδος φυγοκέντρησης. Οι φυσιολογικές τιμές του αιματοκρίτη είναι 40-52% για τους άνδρες και 37-47% για τις γυναίκες. Υπάρχει και μέθοδος μικροαιματοκρίτη απλούστερη και ταχύτερη. Από την τιμή της αιμοσφαιρίνης και την τιμή του αιματοκρίτη υπολογίζεται η μέση πυκνότητα αιμοσφαιρίνης (MCHC), που αποτελεί χρήσιμο μέτρο της περιεκτικότητας των ερυθρών αιμοσφαιρίων σε αιμοσφαιρίνη. Φυσιολογικές τιμές της είναι 32-36% (κορεσμός ερυθρών σε αιμοσφαιρίνη). Η MCHC προκύπτει από το λόγο Hb σε γραμμάρια/Ht (Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration). Άλλοι δείκτες είναι: MCV, MCH (βλ. παρακάτω). Είναι απαραίτητο να τονισθεί ότι οι τιμές Hb και Ht αναφέρονται σε μονάδα όγκου αίματος και δεν παρέχουν εκτίμηση για τη συνολική ποσότητα του αίματος στον οργανισμό. Έτσι μπορεί να υπάρχει μεγάλη ταχεία μείωση του όγκου του αίματος (μεγάλη αιμορραγία) και να διαπιστώνονται φυσιολογικές τιμές Hb και Ht τις πρώτες στιγμές. Από την άλλη μεριά, σε περιπτώσεις αιμοσυμπυκνώσεως από μεγάλη αποβολή υγρών και ελάττωση του όγκου του πλάσματος (κατάχρηση διουρητικών, καύσωνας κ.λπ.) μπορεί να βρεθούν «ψευδώς» αυξημένες τιμές Hb και Ht. Αντίθετα σε κατακράτηση μεγάλου όγκου υγρών οι τιμές αυτές είναι χαμηλές και μπορεί να παραπλανήσουν (αιμοαραίωση). Τελευταία στην αιματολογία χρησιμοποιούνται ραδιοϊσοτοπικές μέθοδοι, η κυτταρομετρία ροής και το NMR. Μεγάλης σημασίας όμως εξέταση εξα-

354

Νοσολογία - Παθολογία

κολουθεί να είναι η στερνική παρακέντηση και το από αυτήν λαμβανόμενο μυελόγραμμα για τη μελέτη των ποιοτικών ή ποσοτικών χαρακτηριστικών του μυελού των οστών (επίχρισμα σε πλακίδιο). Το στέρνο είναι το οστούν που επιλέγεται συχνότερα για αναρρόφηση μυελού των οστών, διότι προσφέρεται καλύτερα για παρακέντηση. Αυτή όμως σπανιότερα γίνεται στη λαγόνια ακρολοφία (οπίσθια άνω λαγόνιο άκανθα), στην κνήμη ή την κεφαλή της κερκίδος (σε παιδιά). Πολλές αιματολογικές παθήσεις είναι αδύνατο να διαγνωσθούν χωρίς παρακέντηση και μυελόγραμμα, άσχετα αν αφορούν την ερυθρά σειρά, τη λευκή σειρά ή τις διαταραχές των αιμοπεταλίων (θρομβοκυττάρων). Επίσης, με το μυελόγραμμα γίνεται η εκτίμηση των αποθηκών του σιδήρου (μπλε κοκκία) και μερικές φορές η διάγνωση παρασιτώσεων (π.χ. Καλααζάρ). Πλάσμα: Το πλάσμα του αίματος περιέχει, εκτός από το νερό και άλλα συστατικά απαραίτητα για τη ζωή (πρωτεΐνες, ηλεκτρολύτες, γλυκόζη, ορμόνες κ.λπ.) και ορισμένα άχρηστα, που προορίζονται για απέκκριση. Στις λειτουργίες του πλάσματος ανήκει η κατανομή θερμότητος για τη διατήρηση της θερμοκρασίας στα διάφορα μέρη του σώματος, η ρύθμιση της οξεοβασικής ισορροπίας, η μεταφορά θρεπτικών ουσιών και ηλεκτρολυτών, η μεταφορά των προϊόντων μεταβολισμού για απέκκριση (νεφρά, ήπαρ, δέρμα κ.λπ.), η μεταφορά αντισωμάτων (ανοσοσφαιρινών) για την άμυνα του οργανισμού, η μεταφορά ορμονών στα όργανα στόχους, η μεταφορά διαφόρων παραγόντων πήξεως (συμβάλλει στην αιμόσταση), η μεταφορά των φαρμακευτικών ουσιών, βιταμινών κ.λπ. Οι μεταβολές των συστατικών του πλάσματος εξαρτώνται από τη λειτουργικότητα των ιστών και οργάνων, από το διάμεσο μεταβολισμό των κυττάρων, από την παρουσία διαφόρων παθήσεων (κληρονομικών ή επίκτητων) κ.λπ. Οι μεταβολές των πρωτεϊνών του πλάσματος (ποιοτικές ή ποσοτικές) έχουν ιδιαίτερη σημαντικότητα για τον οργανισμό. Σε αντίθεση με τις πρωτεΐνες (λευκώματα) των κυττάρων των διαφόρων ιστών και οργάνων, αυτές του πλάσματος εύκολα μπορεί να μετρηθούν (είναι 6-8 γρ% φυσιολογικά) και επίσης να διαχωρισθούν τα διάφορα κλάσματά τους με ηλεκτροφόρηση ή με άλλες μεθόδους (π.χ. λευκωματίνη και σφαιρίνη α1, α2, β, γ). Το ποσόν της λευκωματίνης φυσιολογικά είναι 3,5-5,2 γρ% και των σφαιρινών 1,5-3,4 γρ%. Η σχέση λευκωματίνης προς σφαιρίνες καλείται λευκωματικό πηλίκο με φυσιολογική τιμή 1,5-2,5:1. Μεγάλη ελάττωση της λευκωματίνης συνοδεύεται από οιδήματα, διότι αυτή ασκεί πολύ μεγαλύτερη κολλοειδωσμωτική πίεση από τις σφαιρίνες και αποτελεί τον κύριο παράγοντα διατήρησης του όγκου του πλάσματος και ελέγχου μεταφοράς νερού μεταξύ τριχοειδών και εξωκυτταρίου υγρού των ιστών. Η λευκωματίνη επίσης χρησιμεύει (σαν όχημα) για τη μεταφορά χολερυθρίνης, βιταμινών, φαρμάκων κ.λπ. Τόπος παραγωγής της είναι το ήπαρ και έχει Μ.Β. μικρότερο από τις σφαι-

Νοσήματα Αίματος

355

ρίνες. Στις σφαιρίνες ανήκουν τα αντισώματα (γ-σφαιρίνες), η σιδηροφιλίνη ή τρανσφερίνη (β-σφαιρίνες), η απτοσφαιρίνη και η συνδέουσα τη θυροξίνη (α2-σφαιρίνες). Οι β-σφαιρίνες γενικώς χρησιμεύουν για τη μεταφορά λιπιδίων, ορμονών και λιποδιαλυτών βιταμινών. Υπάρχουν καταστάσεις κατά τις οποίες ανευρίσκονται στο πλάσμα άφθονες ποσότητες ανοσοσφαιρινών (λόγω νεοπλασματικής εξεργασίας ανοσοκυττάρων) που είναι ανοσοχημικώς και φυσικοχημικώς όμοιες με τις φυσιολογικές και δεν στερούνται εντελώς αντισωματικές ιδιότητες, όπως παλαιότερα πιστευόταν. Αυτές από παλαιότερα λέγονται «παραπρωτεΐνες» και παράγονται στο δικτυοενδοθηλιακό σύστημα στις παθολογικές καταστάσεις που λέγονται παραπρωτεϊναιμίες και πιο γνωστή είναι η ΙgΜ παραπρωτεΐναιμία ή μακροσφαιριναιμία του Waldenström (αφορά υπερήλικα άτομα συνήθως). Παραπρωτεΐνη υπάρχει και στο πολλαπλούν μυέλωμα. Οι παραπρωτεΐνες είναι παθολογικές πρωτεΐνες. ΑΝΑΙΜΙΕΣ Στην αναιμία, χαρακτηριστικά διαπιστώνεται χαμηλότερη του φυσιολογικού τιμή αιμοσφαιρίνης και αιματοκρίτη (και παράλληλα μείωση του αριθμού των ερυθρών αιμοσφαιρίων). Τα φυσιολογικά όρια είναι διαφορετικά για το κάθε φύλο και για τα παιδιά. Έτσι, αναιμία έχουν οι άνδρες με αιματοκρίτη κάτω του 41% και αιμοσφαιρίνη κάτω από 13,5 g/dl. Για τις γυναίκες, οι αντίστοιχες τιμές είναι 37% και 12 g/dl. Με βάση την αιτιολογική ταξινόμηση υπάρχουν γενικώς δύο τρόποι για να προκύψει αναιμία (μεμονωμένοι ή σε συνδυασμό μεταξύ τους). Α. Μειονεκτική αιμοποίηση Για να συμβεί αυτό, πρέπει να υπάρχει κάποια διαταραχή (i) στην παροχή απαραιτήτων ουσιών για τη δημιουργία αιμοσφαιρίνης (π.χ. έλλειψη σιδήρου, βιταμίνης Β12, φυλλικού οξέος) ή (ii) στη βιοσύνθεση των δύο συστατικών της, της αίμης (π.χ. πορφυρία) και της σφαιρίνης (π.χ. θαλασσαναιμίες) ή (iii) ανεπάρκεια του μυελού των οστών (π.χ. απλαστική αναιμία, διήθηση από καρκινικά κύτταρα, λέμφωμα, λευχαιμία, τοξικές ουσίες). Β. Αυξημένη απώλεια ή καταστροφή ερυθροκυττάρων Στην περίπτωση αυτή η αυξημένη απώλεια αίματος μπορεί να οφείλεται σε αιμορραγία (π.χ. γαστρορραγία) και η αυξημένη καταστροφή σε αιμόλυση (αιμολυτικές αναιμίες) από κάθε αιτία (έλλειψη ενζύμου G-6-PD, θαλασσαναιμίες κ.λπ.). Σε αρκετές περιπτώσεις η αναιμία προκύπτει από συνδυασμό των δύο παραπάνω κατηγοριών αιτίων.

356

Νοσολογία - Παθολογία

Γενικές (κοινές) εκδηλώσεις και συμπτώματα κάθε αναιμίας: ωχρότητα δέρματος και βλεννογόνων που καλύτερα διακρίνεται στους βλεφαρικούς επιπεφυκότες, στα χείλη, στο βλεννογόνο του στόματος, στις παλάμες και στα νύχια, εύκολη κόπωση, ταχύπνοια και δύσπνοια στην προσπάθεια, ταχυκαρδία, αίσθημα προκαρδίων παλμών, αίσθημα αδυναμίας, ζάλης και καταβολής και συχνά εμφάνιση (ή επιδείνωση) καρδιακού λειτουργικού φυσήματος ή συμπτωμάτων καρδιακής ανεπάρκειας ή ενίοτε στηθάγχης ή διαλείπουσας χωλότητας. Οι προαναφερθείσες εκδηλώσεις μπορεί να συνοδεύουν κάθε είδος αναιμίας, πέραν των ιδιαιτέρων συμπτωμάτων και χαρακτηριστικών κάθε περιπτώσεως αναιμίας ανάλογα με την αιτία. Στα αρχικά στάδια συνήθως δεν υπάρχουν συμπτώματα, αλλά αυτά εμφανίζονται με την επιδείνωση της αναιμίας και εντείνονται σταθερά και βαθμιαία με την πάροδο του χρόνου. Ο βαθμός ανεκτικότητας της αναιμίας από τον οργανισμό εξαρτάται από πολλούς παράγοντες. Τέτοιοι είναι, συνυπάρχουσα άλλη οργανική πάθηση, ταχύτητα επέλευσης της αναιμίας, είδος εργασίας, ιδιοσυγκρασία κ.λπ. Εάν η εργασία αρρώστου είναι καθιστική και η πρόοδος της αναιμίας γίνεται με βραδύ ρυθμό, τότε αυτή θα γίνει αντιληπτή και θα προκαλέσει συμπτώματα σε πολύ προχωρημένο στάδιο, διότι ο οργανισμός σιγά-σιγά προσαρμόζεται και καλύπτεται η πάθηση. Αντίθετα όταν δημιουργηθεί η αναιμία σε πολύ μικρό χρονικό διάστημα (λίγων ημερών) και το άτομο είναι δραστήριο, τότε γίνεται έντονα και θορυβωδώς αντιληπτή, αναγκάζοντας τον άρρωστο να ζητήσει ιατρική βοήθεια. Η ταχύτητα λοιπόν εγκατάστασης και εξέλιξης της αναιμίας καθορίζει κυρίως την ένταση των συμπτωμάτων και την ταχύτητα θεραπείας και όχι οι απόλυτες τιμές των διαφόρων δεικτών (π.χ. Hb, Ht) οι οποίοι μερικές φορές έχουν σχετική αξία μόνον. Όταν υπάρχει αιφνίδια και μεγάλη αιμορραγία (τραύμα, ρήξη σπλήνα, αγγείου κ.λπ.) τότε η αναιμία λέγεται οξεία μεθαιμορραγική και συνοδεύεται από συμπτώματα shock (καταπληξίας) και αίσθημα δίψας. Με βάση την τιμή του MCV (Mean Corpuscular Volume – Μέσος Όγκος Ερυθρών) οι αναιμίες ταξινομούνται ως εξής: 1. ΜΙΚΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΕΣ (Σιδηροπενικές - θαλασσαιμία - αναιμία χρόνιων νόσων) 2. ΜΑΚΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΕΣ Μεγαλοβλαστικές (ένδεια Β12 ή φυλλικού)

Μη μεγαλοβλαστικές (μυελοδυσπλασία, χημειοθε- ραπεία, ηπατοπάθειες, μυξοίδημα, αυξ. δικτυο ερυθροκυττάρωση) 3. ΝΟΡΜΟΚΥΤΤΑΡΙΚΕΣ (ποικιλία αιτίων).

Νοσήματα Αίματος

357

ΣΙΔΗΡΟΠΕΝΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ Η έλλειψη (ένδεια) σιδήρου είναι η πιο συχνή αιτία αναιμίας παγκοσμίως. Η αναιμία αυτή έχει διάφορες διαβαθμίσεις βαρύτητας, από την πιο ήπια μορφή μέχρι σοβαρότατες καταστάσεις. Αίτια: α) Μειωμένη λήψη σιδήρου (Fe) από ελλειπή διατροφή (λόγω λανθασμένης δίαιτας, ασιτίας, βρέφη τρεφόμενα μόνο με γάλα κ.λπ.). β) Μειονεκτική και ανεπαρκής απορρόφηση του Fe (λόγω γαστρεκτομής, στεατόρροιας, κατάχρησης αντιοξίνων, μεγάλων εγχειρήσεων στο λεπτό έντερο κ.λπ.). γ) Αυξημένες ανάγκες για κατανάλωση Fe (εφηβεία, κύηση, θηλασμός κ.λπ.). Η συχνότερη αναιμία στην κύηση είναι η σιδηροπενική. δ) Απώλεια αίματος (αιμορραγία). Είναι η σημαντικότερη και συχνότερη αιτία σιδηροπενικής αναιμίας (κατάχρηση σαλικυλικών επί ελκοπαθών, διαφραγματοκήλη, καρκίνος παχέος εντέρου, αιμορροΐδες, μηνορραγίες, μητρορραγίες, συχνές ρινορρογίες, νεοπλάσματα ουροδόχου κύστεως, μεγάλη έμμηνη ρύση κ.ά.). Η απώλεια αίματος με κάθε έμμηνη ρύση είναι περίπου 50 ml. Σε κάθε περίπτωση σιδηροπενικής αναιμίας, δεν αρκεί μόνο η προσπάθεια για την αντιμετώπισή της, είναι απαραίτητο να βρεθεί το αίτιο με κάθε τρόπο, διότι αυτό μπορεί να είναι ένας καρκίνος στο παχύ έντερο ή μια άλλη σοβαρή πάθηση του πεπτικού ή του ουροποιογεννητικού και να διαφύγει τη διάγνωση εάν δεν γίνει κατάλληλη έρευνα. Συχνά ηλικιωμένα κυρίως άτομα, κάνουν κατάχρηση ασπιρίνης για θεραπεία αρθριτικών, αλλά δεν το δηλώνουν, διότι δεν τη θεωρούν «φάρμακο». Έτσι η αιτία μιας γαστρορραγίας (και της αναιμίας) μπορεί να μείνει σκοτεινή. Κλινική εικόνα: Εκτός από τα γενικά συμπτώματα κάθε αναιμίας, παρατηρούνται και ειδικές εκδηλώσεις της σιδηροπενικής αναιμίας που σε προχωρημένες περιπτώσεις είναι καταφανείς. Αυτές είναι: – Γλωσσίτιδα (λόγω ατροφίας του βλεννογόνου της γλώσσας). Η γλώσσα είναι λεία και στίλβουσα.

– Γωνιακή χειλίτιδα («σκάνε» τα χείλη στις γωνίες του στόματος).

– Διαταραχές στα νύχια, που παρουσιάζουν λέπτυνση, ευθραυστότητα και μορφή κοίλου δίσκου (κοιλωνυχία, δηλαδή μοιάζουν με κουτάλια).

– Δυσφαγία (πόνος και δυσκολία καταπόσεως στερεών τροφών). Οφείλεται σε ατροφικές αλλοιώσεις κυρίως του οισοφάγου (σύνδρομο Plummer Vinson) και αφορά συχνότερα μεσήλικες γυναίκες. Εργαστηριακά ευρήματα: Εκτός από τη χαμηλή τιμή αιμοσφαιρίνης και αιματοκρίτη (και ανάλογα με το στάδιο της αναιμίας) διαπιστώνονται: – Κενές αποθήκες σιδήρου στο μυελόγραμμα (απουσία πρασινοκυανών κοκκίων) και χαμηλά επίπεδα ολικού σιδήρου σώματος με τη μέθοδο NMR. – Χαμηλά επίπεδα φερριτίνης του ορού, εκτός επί χρόνιων νοσημάτων.

– Χαμηλή τιμή του Fe στον ορό (<30 μg/dl), όχι σε ημέρες περιόδου.

358

Νοσολογία - Παθολογία

– Κορεσμός τρανσφερρίνης κάτω του 15%. Αυξημένη TIBC. – Μέση πυκνότητα αιμοσφαιρίνης κάτω του 30% (MCHC).

– Υπόχρωμα ερυθροκύτταρα και μικρά (υπόχρωμη μικροκυτταρική αναιμία).

– Ανισοκυττάρωση, ποικιλοκυττάρωση. Ο αριθμός των αιμοπεταλίων στις ελαφρές μορφές είναι φυσιολογικός, αλλά στις σοβαρές είναι συχνά αυξημένος. Τυχόν ευρήματα από το πεπτικό (θετική Hb κοπράνων κ.λπ.) ή από άλλο σύστημα ανάλογα με την αιτία της αναιμίας. Αυτή για να βρεθεί, μερικές φορές, είναι αναγκαίο να γίνουν πολλές ακτινολογικές εξετάσεις, ενδοσκοπήσεις, εξετάσεις κοπράνων, ούρων, σπάνια δε και ερευνητική λαπαροτομία. Αναιμία μπορεί να συνοδεύει τα χρόνια νοσήματα (ΑΧΝ – αναιμία χρόνιων νοσημάτων), όπως χρόνιες λοιμώξεις ή φλεγμονές (π.χ. ρευματοειδής αρθρίτιδα), καρκίνος και ηπατοπάθειες. Η αναιμία στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια έχει διαφορετική παθοφυσιολογία και είναι συνήθως σοβαρότερης μορφής. Στην αναιμία χρόνιων νοσημάτων, πολύ χαρακτηριστικό εύρημα είναι η συνυπάρχουσα μειωμένη τιμή σιδήρου ορού και TIBC (total iron-binding capacity – σιδηροδεσμευτική ικανότητα), οπότε μπορεί η διάγνωση ενίοτε να εκτραπεί προς τη σιδηροπενική αναιμία από σύγχυση (λάθος). Στη σιδηροπενική αναιμία όμως η TIBC είναι αυξημένη. Στην ΑΧΝ η φερριτίνη είναι φυσιολογική ή αυξημένη, αλλά εάν είναι μειωμένη, υποδηλώνει συνύπαρξη σιδηροπενίας. Σιδηροπενία και έλλειψη φυλλικού οξέος βρίσκονται συχνά στους χρόνιους πάσχοντες. Θεραπεία: Μετά τη διαπίστωση του αιτίου της αναιμίας, το οποίο πιθανόν να απαιτεί ειδική αντιμετώπιση, χορηγείται αυτό που λείπει από τον οργανισμό, δηλαδή σίδηρος. Σημειώνεται ότι λοίμωξη συμπτωματική από H. Pylori προκαλεί ανθεκτική σιδηροπενική αναιμία παράλληλα με εκδήλωση επιγαστραλγίας και εμέτων. Η αύξηση των σιδηρούχων τροφών δεν αρκεί και συμπληρώνεται από τη φαρμακευτική χορήγηση σιδήρου από το στόμα ή παρεντερικά, ανάλογα με την εκτίμηση της καταστάσεως. Φλεγμονώδη νοσήματα εντέρου κ.ά. απαιτούν παρεντερική χορήγηση. Η σιδηροθεραπεία από το στόμα μπορεί να προκαλέσει γαστρεντερικές διαταραχές και δυσανεξία, ενώ από την παρεντερική οδό έχουν παρατηρηθεί σπανίως, σοβαρότατα αλλεργικά επεισόδια, κυρίως με την ενδοφλέβια χορήγηση και γι' αυτό απαγορεύεται η οδός αυτή σε αλλεργικά στο σίδηρο άτομα. Με την ενδομυϊκή χορήγηση πιθανώς να προκληθεί σκοτεινή χρώση του δέρματος τοπικώς και για να αποφευχθεί αυτό συχνά εφαρμόζεται η τεχνική του «Ζ». Η αναφυλαξία αφορά το 1% των ασθενών που παίρνουν σίδηρο ενδοφλέβια ή ενδομυϊκά. Στην ενδοφλέβια χορήγηση, αρχικά δίνεται δοκιμαστική δόση διαλύματος Fe και κατόπιν ο ασθενής παρακολουθείται συνεχώς μέχρι το τέλος χορήγησης του σιδηρούχου διαλύματος (4-6 ώρες). Επίσης, παράλληλα μπορεί να εμφανισθεί, σπανίως, πυρετός και διόγκωση

Νοσήματα Αίματος

359

των βουβωνικών αδένων, που ίσως αδικαιολόγητα θορυβήσουν το θεράποντα γιατρό, εάν δεν λάβει υπόψη την ενδομυϊκή σιδηροθεραπεία. Για την καλύτερη παρεντερική θεραπεία, υπάρχουν άλλα ιδιοσκευάσματα (φύσιγγες) για ενδοφλέβια και άλλα για ενδομυϊκή χορήγηση και γι' αυτό πρέπει να ελέγχεται η ένδειξη κάθε φύσιγγας σιδήρου προσεκτικά. Στην παρεντερική θεραπεία η βραδεία χορήγηση και η έναρξη με μικρές δόσεις που κατόπιν καθημερινά αυξάνουν, είναι βασικός κανόνας. Είναι προφανές, ότι η επιλογή της οδού αυτής υπαγορεύεται μόνο από περιπτώσεις επείγουσας θεραπείας ή αδυναμίας λήψεως σιδήρου από το στόμα. Κατά την παρεντερική σιδηροθεραπεία το χορηγητέο ολικό ποσόν σιδήρου συμπεριλαμβάνει και 1 g για πλήρωση των σιδηραποθηκών. Για την επιτυχία της θεραπείας με σίδηρο από το στόμα, σημαντικό είναι η θεραπεία αυτή να συνεχισθεί για αρκετό χρονικό διάστημα 3-6 μήνες, έστω και εάν ο αιματοκρίτης έχει επανέλθει. Αυτή η μακροχρόνια χορήγηση σιδήρου αποσκοπεί στην πλήρωση των σιδηραποθηκών, πράγμα απαραίτητο για τη σταθερότητα του αποτελέσματος της θεραπείας. Υπάρχουν σκευάσματα σε δισκία, κάψουλες, σταγόνες και σιρόπι. Μεικτά σκευάσματα (συμπεριέχοντα βιταμίνες) σπάνια συνιστώνται. Εάν η αναιμία δεν διορθώνεται με την κατάλληλη χορήγηση σιδήρου, τότε πιθανότατα να έχει γίνει εσφαλμένη διάγνωση και να μην πρόκειται για σιδηροπενική αναιμία, αλλά για άλλο είδος αναιμίας (π.χ. θαλασσαναιμία). Εκτός βέβαια από την περίπτωση των συνεχών απωλειών αίματος (αιμορραγία γαστρεντερικού, μήτρας κ.ά.), έτσι ώστε ο χορηγούμενος σίδηρος να μην επαρκεί για την εξισορρόπηση της καταστάσεως και τη διόρθωση της σιδηροπενικής αναιμίας, αλλά τότε απαιτείται ανάλογη αντιμετώπιση. Η μετάγγιση αίματος έχει θέση σε τέτοιες περιπτώσεις ή στην οξεία μεθαιμορραγική αναιμία. Σπάνια γίνεται συνδυασμός μεταγγίσεως αίματος και σιδηροθεραπείας σε ειδικές καταστάσεις νοσηλευομένων σε νοσοκομεία. Κατά την ΑΧΝ συνήθως δεν απαιτείται θεραπεία, ή ενίοτε χορηγείται μετάγγιση ερυθρών αιμοσφαιρίων για άμβλυνση των συμπτωμάτων. Σε ορισμένες περιπτώσεις χορηγείται ερυθροποιητίνη υποδόρια, 3-4 φορές την εβδομάδα (συνήθης δόση 10.000 μονάδες). Η ερυθροποιητίνη κυρίως δίνεται στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια αλλά και σε άλλες νεοπλασματικές ή ρευματολογικές παθήσεις, όταν δημιουργείται αναιμία. μεγαλοβλαστικη αναιμια: Έλλειψη Β12 ή φυλλικού οξέος Αναιμία από έλλειψη βιταμίνης B12 («Κακοήθης» αναιμία ή μεγαλοβλαστική αναιμία Biermer) Η αναιμία αυτή οφείλεται στην απουσία του ενδογενούς παράγοντα (ενδογενής παράγοντας του Castle) στο στομάχι (λόγω ατροφίας του γαστρικού βλεννογόνου κυρίως). Ονομάζεται «μεγαλοβλαστική» λόγω παρουσίας με-

360

Νοσολογία - Παθολογία

γαλοβλαστών δηλαδή μεγάλων ερυθροβλαστών στο μυελό των οστών που φαίνονται στο μυελόγραμμα. Στο περιφερικό αίμα υπάρχει μακροκυττάρωση (μακροκύτταρα – μεγάλα ερυθρά). Η πάθηση αυτή αφορά κυρίως άτομα μεγάλης ηλικίας (σπανιότατα μικρές ηλικίες) και είναι συχνή στην Αμερική, Αγγλία, Γερμανία, Σουηδία, ενώ στις Μεσογειακές χώρες είναι σχετικά σπάνια. Ο όρος «κακοήθης» αναιμία είναι κατάλοιπο του παρελθόντος, όταν ήταν άγνωστη η αιτία και η θεραπεία της και οι άρρωστοι προοδευτικά έφθαναν μέχρι το θάνατο, χωρίς να υπάρχει τρόπος να βοηθηθούν. Αιτιολογία: Η «κακοήθης» αναιμία προκαλείται, διότι δεν γίνεται απορρόφηση της βιταμίνης B12, αφού απαραίτητο στοιχείο για να γίνει αυτό, είναι η δημιουργία συμπλέγματος της B12 με τον ενδογενή παράγοντα του στομάχου, ο οποίος όμως στη συγκεκριμένη περίπτωση δεν υπάρχει. Σημαντικό ρόλο παίζουν και οι λεγόμενοι R-factors που υπάρχουν στο σάλιο και στο γαστρικό υγρό (αυτοί δεν βοηθούν στην απορρόφηση της B12). Η έλλειψη του ενδογενούς παράγοντα του στομάχου στους ενήλικες (πλην περιπτώσεων γαστρεκτομής) συνδυάζεται χαρακτηριστικώς με γαστρική ατροφία που αφορά κυρίως το σώμα του στομάχου όπου ιστολογικώς διαπιστώνεται, πλήρης σχεδόν απουσία θεμελίων και τοιχωματικών κυττάρων. Έτσι, εκτός από τον ενδογενή παράγοντα απουσιάζει και το ένζυμο πεψίνη, ενώ ταυτόχρονα υπάρχει αχλωρυδρία ανθεκτική στη δοκιμασία ισταμίνης. Για την κατάσταση αυτή, μέχρι σήμερα δεν έχει βρεθεί γενετικά καθορισμένος τρόπος μεταβίβασης, αλλά η κληρονομικότητα, οικογενείς και φυλετικοί παράγοντες, φαίνεται ότι ενοχοποιούνται για τη συχνότητα της γαστρικής ατροφίας. Από την άλλη μεριά, σε σημαντικό ποσοστό αρρώστων, ανευρίσκονται αντισώματα κατά του ενδογενούς παράγοντα, αφενός στον ορό και αφετέρου στο γαστρικό υγρό (αυτοάνοση διαταραχή). Τα αντισώματα αυτά είναι δύο τύπων (τύπος I και τύπος ΙΙ) και η ανεύρεσή τους στον ορό είναι σχεδόν παθογνωμική της κακοήθους αναιμίας. Η Β12 είναι απαραίτητη και για το νευρικό σύστημα. Τελική συνέπεια της μη απορρόφησης βιταμίνης Β12 είναι, η με την πάροδο του χρόνου εξάντληση των αποθηκών του οργανισμού (ήπαρ) και διαταραχή στο αιμοποιητικό και νευρικό σύστημα (ΚΝΣ-περιφερικό). Έτσι, στο μυελό των οστών παρεμποδίζεται η φυσιολογική ερυθροποίηση, διότι προκαλείται διαταραχή της συνθέσεως του DNA των κυττάρων και εμφανίζεται αναιμία που προαναφέρθηκε ως «κακοήθης». Άλλες αιτίες ελλείψεως βιταμίνης Β12 είναι: α) Η εγχειρητική αφαίρεση του τελικού ειλεού (από εκεί γίνεται η απορρόφηση της Β12) σε παθήσεις του λεπτού εντέρου. β) Η γαστρεκτομή (κυρίως η ολική), το σύνδρομο τυφλής έλικος κ.ά. γ) Η απόλυτη και αποκλειστική χορτοφαγία. δ) Άλλα σπάνια αίτια.

Νοσήματα Αίματος

361

Ανάλογη της «κακοήθους» αναιμίας από έλλειψη Β12 είναι και η μεγαλοβλαστική αναιμία από έλλειψη φυλλικού οξέος. Συνηθέστερη μορφή της αναιμίας αυτής είναι η μεγαλοβλαστική αναιμία της κύησης (τελευταίο τρίμηνο) λόγω αυξημένων απαιτήσεων. Στην κύηση, λοιπόν, εκτός από τη χορήγηση σιδήρου για την πρόληψη της παρατηρούμενης συχνά σιδηροπενικής αναιμίας (είναι η συχνότερη αναιμία στην κύηση) πρέπει να χορηγείται και φυλλικό οξύ για την πρόληψη της μεγαλοβλαστικής αναιμίας της κύησης (το φυλλικό οξύ παράλληλα με τη Β12 είναι απαραίτητο στη σύνθεση DNA). Η λεγόμενη «αναιμία της κύησης» βασικά προκύπτει από την αιμοαραίωση (Εικ. 53), λόγω κατακράτησης υγρών στην κύηση, που οδηγεί σε πτώση του αιματοκρίτη, ο οποίος θα αποκατασταθεί μόνο μετά τον τοκετό, οπότε θα μειωθεί ο όγκος του πλάσματος. Παράλληλα όμως συχνά συνυπάρχει σιδηροπενική αναιμία και μεγαλοβλαστική αναιμία από έλλειψη φυλλικού οξέος. Σίδηρος και φυλλικό οξύ χορηγούνται από το στόμα για τη συγκράτηση σε κάποιο επίπεδο του αιματοκρίτη. Χορήγηση φυλλικού διορθώνει την αναιμία, αλλά όταν ταυτόχρονα υπάρχει έλλειψη και Β12, μπορεί να επιδεινωθούν οι νευρολογικές διαταραχές (απαραίτητος ο προσδιορισμός στον ορό των δύο βιταμινών πριν αρχίσει η αγωγή).

Ολικός όγκος αίματος (TBV)

PV

Όγκος ερυθρών (R-CV) TBV R-CV

Μήνες

Προ του τοκετού Αμέσως μετά τον τοκετό 6 εβδομάδες

Εικ. 53. Αλλαγές στο κυκλοφορικό σύστημα στην εγκυμοσύνη.

Όγκος ερυθρών (cc) Όγκος πλάσματος (cc)

Τοκετός

Ολικός όγκος αίματος (cc)

Όγκος πλάσματος (PV)

362

Νοσολογία - Παθολογία

Παραμελημένοι υπερήλικες με κακή δίαιτα (κακό μαγείρευμα, κονσερβοποιημένες τροφές κ.λπ.) συχνά εμφανίζουν αναιμία από έλλειψη φυλλικού οξέος που πρέπει να αντιμετωπίζεται κατάλληλα. Στους γέροντες και στους αλκοολικούς έχει διαπιστωθεί μειωμένη ικανότητα απορρόφησης του φυλλικού οξέος, ενώ παράλληλα το οινόπνευμα δρα ανασταλτικά στο μεταβολισμό του φυλλικού. Σε ασθενείς με χρόνια αιμοκάθαρση, το φυλλικό (και ο σίδηρος) απομακρύνεται εύκολα με τη διύλιση. Κλινική εικόνα: Επειδή η αναιμία επιδεινώνεται με πολύ αργό ρυθμό με την πάροδο του χρόνου, γίνεται καλώς ανεκτή, λόγω προσαρμογής, με αποτέλεσμα συχνά ο άρρωστος να πηγαίνει στο γιατρό με αιματοκρίτη πολύ χαμηλό (<15%).

– Στην «κακοήθη» αναιμία η ωχρότητα είναι «λεμονοειδούς» αποχρώσεως (σε αντίθεση με την ωχρότητα της σιδηροπενικής αναιμίας κατά την οποία δίνεται η χρωματική εντύπωση του «άσπρου υφάσματος»).

– Γλωσσίτιδα επώδυνη (γλωσσίτιδα του Hunter) που συχνά προηγείται πολύ των άλλων συμπτωμάτων και είναι περιοδική. Επίσης μικρή διόγκωση του σπλήνα, ανορεξία ή διάρροια.

– Εκδηλώσεις από το νευρικό σύστημα: α) υποκειμενικές: παραισθησίες στα άκρα (χέρια, πόδια) με το χαρακτήρα αιμωδιών, μυρμηκιάσεων και νυγμών. Επίσης αστάθεια βαδίσματος και αίσθημα αδυναμίας στα κάτω άκρα. β) αντικειμενικές: διαταραχές αισθητικότητας (π.χ. παλλαισθησία vibration), αταξία, επηρεασμός των αντανακλαστικών (π.χ. αχιλλείων, επιγονατίδας, πελματιαίο), θετικό σημείο Romberg, σημείο Babinski κ.ά. Οι νευρολογικές εκδηλώσεις αποδίδονται σε εκφυλιστικές αλλοιώσεις στο νωτιαίο μυελό και στα περιφερικά νεύρα (έχουν ανάγκη Β12).

– Ψυχιατρικές διαταραχές: Συγχυτικές εκδηλώσεις, ελάττωση μνήμης, ανησυχία και ευερεθιστότητα. Μερικές φορές τα φαινόμενα αυτά αποδίδονται σε πιθανή γεροντική άνοια. Σπάνια παρατηρούνται ψυχικές διαταραχές τύπου σχιζοφρένειας που στο παρελθόν είχαν οδηγήσει τέτοιους αρρώστους στα ψυχιατρεία, ενώ η θεραπεία με βιταμίνη Β12 τις εξαφανίζει με θεαματικό τρόπο. Εργαστηριακά ευρήματα: – Επίπεδα βιταμίνης Β12 στον ορό, κάτω των 100 pg/ml. Σε έλλειψη φυλλικού οξέος, η Β12 ορού είναι σε φυσιολογικά επίπεδα.

– Πολύ χαμηλός αριθμός ερυθρών αιμοσφαιρίων στο αίμα (<106), χαμηλή αιμοσφαιρίνη και χαμηλός αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων (λευκοπενία) και αιμοπεταλίων (θρομβοπενία).

– Τα ερυθρά αιμοσφαίρια είναι μεγάλα ωοειδή (μακροκύτταρα) και γεμάτα αιμοσφαιρίνη (υπέρχρωμα) και παρατηρείται ανισοκύττωση και ποικιλοκύττωση.

MCV >110 fl (Mean Corpuscular Volume).

– Σίδηρος (Fe) ορού φυσιολογικός ή και αυξημένος. Αποθήκες σιδήρου πλήρεις, εκτός αν συνυπάρχει σιδηροπενική αναιμία.

Νοσήματα Αίματος

363

– Αυξημένη γαλακτική αφυδρογονάση (LDH) ορού και χολερυθρίνη (έμμεσος), δηλαδή εμφανίζεται ίκτερος.

– Πολυμορφοπύρηνα λευκοκύτταρα πολύλοβα, υπερκατάτμητα (στροφή του λευκοκυτταρικού τύπου προς τα δεξιά).

– Στο μυελόγραμμα ανευρίσκονται οι μεγαλοβλάστες και πολλοί άωροι ερυθροβλάστες. Υπάρχει ασύγχρονη ωρίμανση πυρήνα-κυτταροπλάσματος.

– Η δοκιμασία απορρόφησης ραδιενεργού βιταμίνης Β12 είναι θετική, ως η δοκιμασία Schilling (αρχικώς χορηγείται ενδομυϊκώς μεγάλη ποσότητα Β12 για να κορεσθεί ο οργανισμός, πρωτεΐνες πλάσματος-αποθήκες, ενώ παράλληλα δίδεται από το στόμα ραδιοσημασμένη Β12 και μετρείται η ραδιενέργεια σε συλλογή ούρων 24ώρου για να υπολογισθεί τι ποσόν απορροφήθηκε και συνεπώς απεκκρίνεται ως πλεονάζον. Σε θετική δοκιμασία βρίσκεται στα ούρα κάτω του 8% της χορηγηθείσας δόσης). Θεραπεία: Χορηγείται ενδομυϊκώς βιταμίνη Β12, σε τακτά διαστήματα (ανά μήνα), και σε όλη τη διάρκεια της ζωής (διά βίου). Στις πρώτες ημέρες θεραπείας εμφανίζεται «δικτυοερυθροκυτταρική κρίση» και επικίνδυνη υποκαλιαιμία. Έτσι το κάλιο ορού πρέπει να ελέγχεται και επί ανάγκης να χορηγείται κάλιο, διότι κινδυνεύει η ζωή του αρρώστου. Αρχικώς η Β12 (κυανοκοβαλαμίνη) χορηγείται ενδομυϊκώς καθημερινά για 7 ημέρες, μετά δύο φορές την εβδομάδα για 1-2 μήνες και κατόπιν άπαξ του μηνός διά βίου. Συχνά προτιμάται η υδροξυκοβαλαμίνη. ΑΙΜΟΛΥΤΙΚΕΣ ΑΝΑΙΜIΕΣ (ενδοερυθροκυτταρικής ή εξωερυθροκυτταρικής αιτιολογίας) Στις αιμολυτικές αναιμίες υπάγονται διάφορες αναιμίες ποικίλης αιτιολογίας και εξελίξεως, αλλά που έχουν σαν κοινό γνώρισμα, την υπέρμετρη καταστροφή των ερυθρών αιμοσφαιρίων (είτε σε συνεχή βάση είτε κατά επεισόδια με παροξυσμικό τρόπο) και την ελαττωμένη διάρκεια ζωής τους (η φυσιολογική διάρκεια ζωής ερυθρών είναι 100-120 ημέρες). Ο μυελός των οστών έχει την ικανότητα να αυξάνει την παραγωγή ερυθρών αιμοσφαιρίων κατά πολλές φορές, ώστε να αναπληρώνει τα καταστρεφόμενα ερυθρά του αίματος. Στην περίπτωση όμως των αιμολυτικών αναιμιών η καταστροφή (αιμόλυση) είναι τόσο μεγάλη, που δεν είναι δυνατό να αντισταθμισθεί από την παραγωγή στο μυελό των οστών και έτσι εμφανίζεται η αναιμία. Σε μερικές τέτοιες αναιμίες η αιμόλυση είναι συνεχής σε όλη τη διάρκεια της ζωής, ενώ σε άλλες είναι διαλείπουσα (δηλαδή αιμόλυση κατά κρίσεις). Η δικτυοερυθροκυττάρωση είναι το χαρακτηριστικό εύρημα της προσπάθειας αναπλήρωσης των ερυθρών στην αιμολυτική αναιμία. Στα χαρακτηριστικά των αιμολυτικών αναιμιών περιλαμβάνονται και τα εξής:

364

Νοσολογία - Παθολογία

– Υπερπλαστικός μυελός (λόγω της προσπάθειας αυξημένης παραγωγής).

– Αύξηση του αριθμού δικτυοερυθροκυττάρων (δικτυοερυθροκυττάρωση).

– Αύξηση της χολερυθρίνης (υπερχολερυθριναιμία έμμεση).

– Αυξημένη αποβολή ουροχολινογόνου στα ούρα και κόπρανα. Έτσι τα ούρα είναι έντονα χρωματισμένα και τα κόπρανα είναι σκοτεινόχροα (πλειοχρωμία λόγω κοπροχολινογόνου).

– Ελάττωση των απτοσφαιρινών του ορού (διότι συνδέονται με την αφθονούσα ελεύθερη αιμοσφαιρίνη, λόγω της αιμολύσεως).

– Σπληνομεγαλία (πλην της δρεπανοκυτταρικής αναιμίας).

– Ίκτερος (λόγω της υπερχολερυθριναιμίας). Οι αιμοσφαιρινοπάθειες κατατάσσονται στις αιμολυτικές αναιμίες, αν και η επικρατούσα διαταραχή αφορά τη σύνθεση αιμοσφαιρίνης με δευτερεύουσα τη βράχυνση της ζωής των ερυθρών. Αυτό γίνεται από διδακτική συνήθεια. Οι αιμολυτικές αναιμίες ταξινομούνται σε δύο μεγάλες κατηγορίες: Στη μία, η αιμόλυση οφείλεται σε κάποια μειονεξία των ίδιων των ερυθρών (ενδοερυθροκυτταρικά αίτια), ενώ στην άλλη η αιμόλυση αποδίδεται σε εξωερυθροκυτταρικά αίτια. Τα ενδοερυθροκυτταρικά αίτια αφορούν κυρίως τη μεμβράνη, τα ενζυμικά συστήματα και την αιμοσφαιρίνη και συνήθως έχουν κληρονομική-γενετική βάση. Τα εξωερυθροκυτταρικά αίτια συχνότερα είναι ανοσολογικής φύσεως. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον, λόγω της συχνότητός τους, για τον ελληνικό χώρο παρουσιάζουν ορισμένες αιμολυτικές αναιμίες όπως η οφειλόμενη σε έλλειψη της G-6-PD (γλυκοζο-6-φωσφορική αφυδρογονάση), η θαλασσαναιμία και η δρεπανοκυτταρική αναιμία. Έλλειψη της G-6-PD (αιμόλυση κατά κρίσεις, λόγω οξειδωτικού stress από επίδραση στα ερυθρά, ουσιών, φαρμάκων ή λοιμώξεων) Η G-6-PD είναι ένζυμο των ερυθροκυττάρων και προκαλεί την αναγωγή του NADP προς NADPH (κατά τον πεντοζικό κύκλο) διατηρουμένης έτσι της ακεραιότητας αυτών. Μη σχηματισμός NADPH (λόγω έλλειψης του ενζύμου) συνεπάγεται μείωση του ποσού της αναχθείσας μορφής του γλουταθείου (αυτό προστατεύει την αιμοσφαιρίνη από την οξειδωτική δράση διαφόρων ουσιών), που είναι απαραίτητο για την ακεραιότητα των ερυθροκυττάρων. Η έλλειψη G-6-PD έχει μεγάλη συχνότητα σε άλλοτε ελονοσιόπληκτες περιοχές (υπάρχουν ενδείξεις ότι η έλλειψη προστατεύει από τον κακοήθη τριταίο) και σε περιοχές με υψηλό ποσοστό στίγματος δρεπανοκυτταρικής αναιμίας (Άρτα, Αμαλιάδα, Λάρισα, Κωπαΐδα, Ρόδος, Χαλκιδική κ.λπ.). Αρκετά συχνή (10%) είναι στους νέγρους. Η διαταραχή του ενζύμου μεταβιβάζεται γενετικά με γονύλλιο που βρίσκεται στο χρωμόσωμα του φύλου Χ και ο χαρακτήρας του είναι ατελώς επικρατών.

Νοσήματα Αίματος

365

Η διαταραχή λοιπόν μεταβιβάζεται όπως η αιμοφιλία και ανευρίσκεται στους άρρενες (Χ΄Υ) και στα ομόζυγα θήλεα (Χ΄Χ΄). Τα ετερόζυγα θήλεα χρησιμεύουν σαν φορείς (Χ΄Χ) που μπορεί να τη μεταβιβάσουν στα παιδιά τους με τις γνωστές πιθανότητες και τους νόμους της γενετικής. Υπάρχουν περισσότερες από εκατό ποικιλίες του ενζύμου και η έλλειψή του (κυρίως στα γηρασμένα ερυθρά) δημιουργεί αιμολυτικές κρίσεις σε άτομα: α) που κάνουν χρήση ανθελονοσιακών φαρμάκων (π.χ. πριμακίνη, κινίνη, πλασμοκίνη), σουλφαναμιδών, νιτροφουρανίων, PAS, χλωραμφενικόλης, συνθετικής βιταμίνης Κ, αντιπυρετικών-αναλγητικών, β) που έρχονται σε επαφή με ναφθαλίνη, γ) που πάσχουν από ορισμένες λοιμώξεις, όπως τύφος, πνευμονία, ιογενής ηπατίτιδα κ.λπ., δ) που καταναλώνουν κυάμους (κουκιά), οπότε η κατάσταση είναι γνωστή σαν κυάμωση ή κυαμισμός. Οι αιμολυτικές κρίσεις στην τελευταία περίπτωση είναι συχνές την άνοιξη, που υπάρχουν τα νωπά κουκιά (τα ξηρά κουκιά σπάνια ενοχοποιούνται) και των οποίων όχι μόνο η βρώση, αλλά και η εισπνοή γύρης προκαλεί εντός 6-24 ωρών την κρίση, που διαρκεί 2-6 ημέρες και συνήθως υποχωρεί αυτόματα. Δυστυχώς έχουν περιγραφεί και θανατηφόρα περιστατικά στην Ελλάδα (μεσογειακός τύπος). Αξιοσημείωτο είναι ότι ενώ πολλά άτομα έχουν την έλλειψη του ενζύμου, ορισμένα μόνο προσβάλλονται από κυάμωση. Επίσης μπορεί το ίδιο άτομο να καταναλώνει αρκετές φορές κουκιά, αλλά αιμολυτική κρίση δεν εμφανίζεται πάντοτε. Ενδιαφέρον ακόμη είναι ότι στους νέγρους που έχουν έλλειψη της G-6-PD δεν παρατηρείται κυάμωση. Στη χώρα μας καθώς και σε άλλες περιοχές της γης (Δυτ. Αφρική, Άπω Ανατολή) η έλλειψη της G-6-PD είναι η συχνότερη αιτία νεογνικού ικτέρου και ακολουθεί η ασυμβατότητα του παράγοντα Rh. Κλινική εικόνα: Τα άτομα με έλλειψη G-6-PD θεωρούνται υγιή και συνήθως δεν έχουν χρόνια αιμολυτική αναιμία. Η κρίση αιμόλυσης παρουσιάζεται με τη δράση κάποιου αιτίου (φάρμακα, κουκιά κ.λπ.) και τότε εμφανίζεται ίκτερος και σκοτεινόχροα ούρα. Επίσης κοιλιακά άλγη και οσφυαλγία. Σε βαριές μορφές ακολουθεί ανουρία και οξεία νεφρική ανεπάρκεια, ενώ σε ελαφρές μορφές, η μικρού βαθμού αιμόλυση μπορεί να παρέλθει απαρατήρητη. Η εργαστηριακή αναζήτηση έλλειψης G-6-PD πρέπει να γίνεται μερικές ημέρες μετά την κρίση, ώστε το αποτέλεσμα να είναι αξιόπιστο. Θεραπεία: Αποφυγή των υπόπτων ουσιών. Στην κρίση γενικά υποστηρικτικά μέτρα, ανάλογα με την περίπτωση και μερικές φορές μετάγγιση αίματος. Θαλασσαναιμία (Μεσογειακή αναιμία) Οφείλεται σε ελάττωση ή πλήρη απουσία συνθέσεως μιας ή περισσοτέρων αλυσίδων της αιμοσφαιρίνης λόγω γενετικής διαταραχής.

366

Νοσολογία - Παθολογία

Όταν η διαταραχή αφορά στην παραγωγή (μειωμένη) των α-αλυσίδων τότε προκύπτει η α-μεσογειακή αναιμία, ενώ όταν υπάρχει μείωση παραγωγής των β-αλυσίδων τότε προκύπτει η β-μεσογειακή αναιμία. Είναι προφανές ότι και στις δύο αυτές περιπτώσεις δεν μπορεί να συντεθεί σε φυσιολογικά ποσά η αιμοσφαιρίνη Α (που είναι α2β2). Είναι ποσοτική διαταραχή. Ο όρος «μεσογειακή αναιμία» έχει επικρατήσει, διότι σε κάποια φάση πιστευόταν ότι αφορά μόνο Μεσογειακούς λαούς (Έλληνες, Ιταλούς, Μαλτέζους κ.λπ.). Σήμερα όμως είναι γνωστό ότι ανευρίσκονται και στην Ινδία, Κίνα, Φιλιππίνες κ.λπ. Η πρώτη περιγραφή της έγινε το 1925 από τον Cooley σε Έλληνες και Ιταλούς μετανάστες της Αμερικής. Βέβαια ο όρος «θαλασσαναιμία» ή «μεσογειακή αναιμία» δεν έχει την έννοια μιας νόσου μόνον, αλλά αφορά ετερογενή ομάδα κληρονομικών αναιμιών που χαρακτηρίζονται από μειωμένη σύνθεση μιας η περισσοτέρων αλυσίδων της αιμοσφαιρίνης. Αυτό είναι συνέπεια ποσοτικής ανεπάρκειας του αντίστοιχου mRNA. Πλην των β- και α-θαλασσαναιμιών (που είναι οι συχνότερες μορφές) υπάρχουν και οι γ-, δ-, δβ-θαλασσαναιμίες (σπανιότερες). Κοινά χαρακτηριστικά των θαλασσαναιμιών είναι η ενδομυελική καταστροφή των προδρόμων μορφών των ερυθρών αιμοσφαιρίων, η υποχρωμία και η αιμόλυση στην περιφέρεια. Επίσης, ο υπερσπληνισμός και η σπληνομεγαλία συνυπάρχουν στη «μεσογειακή αναιμία». Η β-θαλασσαναιμία (ή β-μεσογειακή αναιμία), ανάλογα με τη βαρύτητα της κλινικής εικόνας διακρίνεται σε: 1. Ομόζυγη ή μείζονα β-θαλασσαναιμία ή νόσος Cooley.

2. Ενδιάμεσο τύπο β-θαλασσαναιμίας.

3. Ετερόζυγη ή ελάσσονα β-θαλασσαναιμία (ή στίγμα μεσογειακής αναιμίας). Στην ομόζυγη μορφή οι πάσχοντες κληρονομούν και από τους δύο γονείς τα υπεύθυνα για τη διαταραχή γονίδια με αποτέλεσμα να προκύπτει βαριά αναιμία που γίνεται καταφανής από τον 3ο ή 6ο μήνα της βρεφικής ηλικίας. Η διάγνωσή της σήμερα γίνεται και κατά την ενδομήτρια ζωή, συνήθως μετά από αμνιοπαρακέντηση (από 12-20ή εβδομάδα). Το βρέφος εμφανίζει ελλειμματική ανάπτυξη, έντονη ωχρότητα, διόγκωση της κοιλιάς λόγω μεγάλης ηπατοσπληνομεγαλίας και αργότερα παρουσιάζει μογγολοειδές προσωπείο, παραμόρφωση της κεφαλής και προδιάθεση για λοιμώξεις. Οι ασθενείς έχουν ανάγκη τακτικών μεταγγίσεων αίματος, ώστε να διατηρείται σταθερή η τιμή της αιμοσφαιρίνης πάνω από 10 gr/dl. Παλαιότερα εφαρμόζονταν αραιές μεταγγίσεις. Οι συχνές μεταγγίσεις συνεπάγονται εναπόθεση σιδήρου (4 γρ. Fe/έτος) στα διάφορα όργανα (μυοκάρδιο κ.λπ.) και παρουσιάζεται καρδιακή ανεπάρ-

Νοσήματα Αίματος

367

κεια από αιμοσιδηρίαση που επιβαρύνει την κατάσταση. Ο θάνατος μπορεί να επέλθει στην παιδική ηλικία ή στην ήβη και σπάνια μετά τα 25 χρόνια. Συχνά σήμερα χορηγείται η δεσφεριοξαμίνη που απομακρύνει το σίδηρο με τα ούρα. Η παράταση ζωής σήμερα είναι μεγάλη. Συμπληρωματικά χορηγείται φυλλικό οξύ συνεχώς και μερικές φορές εφαρμόζεται η σπληνεκτομή. Πρόσφατα οι πρόοδοι στη μεταμόσχευση μυελού έχουν δώσει πολλές ελπίδες για την αντιμετώπιση της αναιμίας αυτής. Οι συχνές μεταγγίσεις εμποδίζουν τη δημιουργία οστικών παραμορφώσεων. Ιδιαίτερα εργαστηριακά ευρήματα: – Hb 2-4 gr/dl (βαριά αναιμία) και Ht πολύ χαμηλός.

– Αυξημένα ποσά αιμοσφαιρίνης F (α2γ2) κυμαινόμενα από 40-95% και ποικίλουσα αύξηση της αιμοσφαιρίνης Α2. Η αιμοσφαιρίνη F (Fetal) προκύπτει, διότι ο οργανισμός στην προσπάθειά του να αναπληρώσει την έλλειψη β-αλυσίδων, παράγει γ αλυσίδες, οι οποίες ενούμενες με τις υπάρχουσες α δίδουν α2γ2, δηλαδή HbF, σε ποσοστά ανάλογα με τη βαρύτητα της διαταραχής (HbF = εμβρυϊκή αιμοσφαιρίνη). Επίσης παράγονται και αλυσίδες δ και προκύπτει αιμοσφαιρίνη Α2 (α2δ2) σε ποσοστό άνω του 3%.

– Υποχρωμία, ανισοκυττάρωση, ποικιλοκυττάρωση, στοχοκυττάρωση, βασεόφιλη στίξη και παρουσία αρκετού αριθμού ερυθροβλαστών στο περιφερικό αίμα.

– Αύξηση του αριθμού των λευκών αιμοσφαιρίων και φυσιολογικό αριθμό αιμοπεταλίων.

– Ο σίδηρος ορού είναι φυσιολογικός, παρά την υποχρωμία των κυττάρων (δεν χρησιμοποιείται ο Fe – σιδηροαχρηστική αναιμία).

– Μυελός των οστών υπερτροφικός με έντονη υπερπλασία της ερυθράς σειράς και διαπίστωση γεμάτων αποθηκών σιδήρου. Γενικώς και λόγω των μεταγγίσεων υπάρχει μεγάλη φόρτιση σιδήρου στον οργανισμό. Στην ετερόζυγη μορφή (στίγμα) της β-μεσογειακής αναιμίας κληρονομείται από τον ένα γονέα μόνον το παθολογικό γονίδιο και συνήθως είναι τόσο ελαφρά η κατάσταση, ώστε δεν υπάρχουν συμπτώματα (φορείς του στίγματος). Η αναιμία είναι μικρού βαθμού όπως και η σπληνομεγαλία. Συχνά γίνεται σύγχυση με τη σιδηροπενική αναιμία και άλλες υπόχρωμες αναιμίες. Βέβαια συνύπαρξη και σιδηροπενικής αναιμίας δεν αποκλείεται, αλλά αυτό θα φανεί από το ιστορικό και τα εργαστηριακά ευρήματα. Στην περίπτωση όμως τέτοιας συνύπαρξης, η υπάρχουσα έλλειψη σιδήρου εμποδίζει την παραγωγή και της HbΑ2. Συνέπεια αυτού είναι η χαμηλή ή φυσιολογική τιμή της HbΑ2 (αποκρύπτεται η ύπαρξη του στίγματος) πράγμα που παραπλανά. Η διάγνωση του στίγματος της αναιμίας αυτής συχνά είναι δύσκολη και λόγω της ποικίλης κλινικής εικόνας και της μεγάλης διακύμανσης στις μορφολογικές αλλοιώσεις των ερυθροκυττάρων.

368

Νοσολογία - Παθολογία

Εργαστηριακά ευρήματα (στο στίγμα): – Hb 9-11 gr/dl ή ανώτερη, μέχρι ακόμη και φυσιολογική τιμή.

– Μορφολογικές αλλοιώσεις ερυθρών που έχουν βαρύνουσα σημασία για τη διάγνωση (μικροκυττάρωση, σχιστοκυττάρωση, ποικιλοκυττάρωση, στοχοκυττάρωση, βασεόφιλη στίξη και υποχρωμία).

– Ο αριθμός των ερυθρών είναι δυσανάλογα αυξημένος σε σχέση με την τιμή της αιμοσφαιρίνης (↓MCH = 18-24 pg).

MCH είναι το μέσο ποσό αιμοσφαιρίνης ανά ερυθρό και προκύπτει από το λόγο Hb σε γραμμάρια/αριθμός ερυθρών, οπότε εκφράζει το μέσο βάρος της Hb κάθε ερυθρού με φυσιολογική τιμή περίπου 29 pg.

– Η HbΑ2 (α2δ2) συνηθέστατα είναι αυξημένη άνω του 3% (3,5-6,5%), ενώ η HbF σπάνια βρίσκεται αυξημένη. Η αναζήτηση της αυξημένης HbΑ2 είναι καθοριστική για τη διάγνωση, αλλά λέχθηκε ότι όταν συνυπάρχει και σιδηροπενία μπορεί να βρεθεί φυσιολογικό ποσό Α2, ψευδώς. Η χορήγηση σιδήρου διορθώνει τη σιδηροπενία και ο επαναπροσδιορισμός της Α2 την βρίσκει αυξημένη στα αναμενόμενα για στίγμα επίπεδα και έτσι γίνεται σωστή διάγνωση. Η αύξηση της HbΑ2 είναι η κύρια εξέταση για την ανίχνευση των φορέων του στίγματος της β-μεσογειακής αναιμίας (ηλεκτροφόρηση Hb). Η επίπτωση του στίγματος στο γενικό πληθυσμό της χώρας μας είναι 8%, ενώ σε ορισμένες περιοχές φθάνει το 15-20%. α-θαλασσαναιμία (α-μεσογειακή αναιμία) Οφείλεται στη σύνθεση ανεπαρκούς ποσότητος α-αλυσίδας. Αφού η α-αλυσίδα είναι κοινό συστατικό των αιμοσφαιρινών Α, F, Α2, η σύνθεση αιμοσφαιρίνης επηρεάζεται σημαντικά από την εμβρυϊκή ακόμη ζωή. Η ομόζυγη α-μεσογειακή αναιμία (πλήρης έλλειψη α-αλυσίδων) δεν είναι συμβατή με τη ζωή. Τα πάσχοντα έμβρυα γεννώνται νεκρά με βαρύ εμβρυϊκό ύδρωπα. Τα ερυθρά περιέχουν αποκλειστικά αιμοσφαιρίνη που αποτελείται από 4 γ-αλυσίδες (Hbγ4 ή HbΒart's). Η ετερόζυγη μορφή υπάρχει, αλλά δύσκολα γίνεται η διάγνωσή της. Η αναγνώριση των πασχόντων (κλινικές εκδηλώσεις δεν υπάρχουν) γίνεται «εξ αποκλεισμού» ή από αξιολόγηση διαφόρων ευρημάτων, όπως η κατά νεογνική περίοδο διαπίστωση ύπαρξης HbΒart's (βρίσκεται σε μικρό ποσοστό 1-8%). Αργότερα η HbΒart's εξαφανίζεται και έτσι δεν μπορεί να βοηθηθεί η διάγνωση σε μεγαλύτερη ηλικία. Εδώ πρέπει να αναφερθεί η αιμοσφαιρινοπάθεια Η που είναι ενδιάμεση μορφή α-θαλασσαναιμίας. Σε αυτήν 5-30% της αιμοσφαιρίνης είναι HbΗ (β4). Οι πάσχοντες έχουν μετρίου βαθμού αναιμία και μερικές φορές βαρύτερη, πλησιάζουσα τη μείζονα β-θαλασσαναιμία. Είναι η συχνότερα συμπτωματική μορφή της α-μεσογειακής αναιμίας.

Νοσήματα Αίματος

369

Δρεπανοκυτταρική αναιμία (αιμοσφαιρινοπάθεια S) Οφείλεται σε γενετική ανωμαλία, που αφορά ποιοτική (στη θαλασσαναιμία είναι ποσοτική) αλλαγή της β-αλυσίδας, στην οποία ένα αμινοξύ (γλουταμινικό οξύ) έχει αντικατασταθεί από ένα άλλο (βαλίνη). Η προκύπτουσα αιμοσφαιρίνη λοιπόν, είναι η αιμοσφαιρίνη S (Sickle = δρέπανο). Η πάθηση είναι συχνή στην Αφρική, στους Άραβες, Έλληνες, Ιταλούς κ.λπ. Στη χώρα μας, σε ορισμένες περιοχές, η συχνότητα του υπεύθυνου (παθολογικού) γονιδίου φθάνει σε ποσοστό το 15-20% του πληθυσμού. Όπως και η μεσογειακή αναιμία, έτσι και η δρεπανοκυτταρική έχει ομόζυγη και ετερόζυγη μορφή (φορείς). Η ομόζυγη μορφή είναι βαριά αιμολυτική αναιμία διότι έχουν κληρονομηθεί και από τους δύο γονείς τα παθολογικά γονίδια. Τα άτομα έχουν έντονη ωχρότητα (λεμονοειδή) και περιορισμένη σωματική ανάπτυξη. Στην παιδική ηλικία υπάρχει σπληνομεγαλία που με το χρόνο (λόγω εμφράκτων και ινώσεως) υποχωρεί. Χαρακτηριστικό της πάθησης είναι, ότι κατά διαστήματα εμφανίζονται κρίσεις έντονου πόνου στην κοιλιά και στις αρθρώσεις, που συνοδεύονται συνήθως από πυρετό και αυξημένη αιμόλυση. Η κοιλιά συσπάται όπως στην οξεία χειρουργική κοιλία και μπορεί να συνυπάρχει έμετος. Οι κρίσεις μπορεί να διαρκέσουν 4-6 ημέρες και παρουσιάζονται μετά από λοίμωξη, μετάγγιση, μεγάλη ψυχική και σωματική κόπωση κ.λπ. Στη διάρκεια της ζωής του ατόμου παρατηρείται και άλλο είδος κρίσεως, η απλαστική κρίση (κυτταροπενία στο μυελό) αναστολή ωριμάνσεως ερυθροβλαστών, μείωση δικτυοερυθροκυττάρων και αιμοσφαιρίνης κ.λπ.). Γενικώς τα συμπτώματα που έχει ο άρρωστος είναι κυρίως συνέπεια των φυσικοχημικών ιδιοτήτων της HbS (αλλοίωση σχήματος ερυθρών, δημιουργία εμφράκτων και θρομβώσεων στα διάφορα όργανα κ.λπ.). Έτσι μπορεί να προκληθούν: ημιπληγία, τύφλωση (απόφραξη αρτηρίας αμφιβληστροειδούς), αιματουρία, άσηπτη νέκρωση κεφαλής μηριαίου, οστεομυελίτιδα εκ σαλμονελλών, αρθρίτιδα, αλλοιώσεις σπονδύλων, κεφαλαλγία, οσφυαλγία, λήθαργος, άτονα έλκη στα σφυρά, πνευμονική υπέρταση και κάμψη δεξιάς κοιλίας κ.λπ. Εργαστηριακά ευρήματα: – Στη δοκιμασία δρεπανώσεως (σε σταγόνα αίματος προστίθεται αναγωγική ουσία) τα ερυθρά παίρνουν το δρεπανοειδές σχήμα (θετική δοκιμασία) (Εικ. 54).

– Στην ηλεκτροφόρηση αιμοσφαιρίνης αποκαλύπτεται η HbS σε αναλογία 100% (ή σε αναλογία 80-98% με HbF 2-20%).

– Ορθόχρωμα ερυθρά (δηλαδή φυσιολογικά MCV, MCH, MCHC). MCV=80100 fl, MCH=26-34 pg, MCHC=31-36 g/dl.

– Δικτυοερυθροκύτταρα 5-25%.

– Λευκοκυττάρωση (κυρίως μετά αιμολυτική κρίση).

370

Νοσολογία - Παθολογία

Εικ. 54. Δρεπανωμένα ερυθροκύτταρα μετά δοκιμασία δρεπανώσεως σε αιμοσφαιρινοπάθεια S.

– Χαρακτηριστικές αλλοιώσεις των οστών, στον ακτινολογικό έλεγχο.

– Στο μυελό παρατηρείται αύξηση των ερυθροβλαστών. Η διάρκεια ζωής είναι περιορισμένη και λίγοι υπερβαίνουν τα 30 έτη. Η ετερόζυγη μορφή (στίγμα) συνήθως δεν συνοδεύεται από αναιμία ή κλινικές εκδηλώσεις και τα άτομα είναι υγιή. Ενδιαφέρον είναι, όμως, ότι σε συνθήκες υποξίας (κατάδυση, περίσφιγξη άκρου, αεροπορική πτήση κ.λπ.) μπορεί να συμβούν έμφρακτα και να εκδηλωθεί αιματουρία κ.λπ. Η διάγνωση γίνεται εργαστηριακώς με την ηλεκτροφόρηση αιμοσφαιρίνης (55-80% HbΑ και 20-45% HbS) και με τη δοκιμασία δρεπανώσεως. Το στίγμα δρεπανοκυτταρικής, δεν βραχύνει τη ζωή του ατόμου. Θεραπεία: Ειδική θεραπεία δεν υπάρχει. Χρήσιμο είναι για πρόληψη των κρίσεων να αποφεύγεται η αφυδάτωση, οι λοιμώξεις, η υποξία, η καταπόνηση κ.λπ. Ανάλογα με την περίπτωση γίνεται μετάγγιση αίματος, χορηγούνται αναλγητικά, παρεντερικώς υγρά κ.λπ. Επίσης χορηγείται φυλλικό οξύ. Συνιστάται εμβολιασμός κατά πνευμονιοκόκκου. Η υδροξυουρία (500-750 mg/dl) συμβάλλει στη μείωση των επώδυνων κρίσεων. Ήδη μελετάται η εφαρμογή μεταμόσχευσης μυελού. Μικροδρεπανοκυτταρική αναιμία Είναι αιμολυτική αναιμία που προέρχεται από συνδυασμό στίγματος δρεπανοκυτταρικής και στίγματος μεσογειακής αναιμίας (διπλός ετεροζυγώτης).

Νοσήματα Αίματος

371

Κλινικά ομοιάζει στη δρεπανοκυτταρική αναιμία, αλλά σε ηπιότερο βαθμό. Ο σπλήνας είναι διογκωμένος. Στην Ελλάδα είναι αρκετά συχνή, ιδίως στις περιοχές που υπάρχουν τα δύο στίγματα. Η ηλεκτροφόρηση αιμοσφαιρίνης δείχνει HbS 60-80%, HbF μέχρι 20% και απαραίτητα HbΑ μέχρι 20%. Η αναιμία είναι υπόχρωμη και η δοκιμασία δρεπανώσεως είναι θετική. Αιμοσφαιρινοπάθεια τύπου Lepore Η αιμοσφαιρίνη Lepore είναι [α2+(δβ)2] και η σύνθεσή της κατευθύνεται από ένα ανώμαλο ανομοιογενές γονίδιο (δβ). Η ετερόζυγη μορφή Lepore ομοιάζει κλινικά και εργαστηριακά με το στίγμα της β-μεσογειακής αναιμίας. Στην ηλεκτροφόρηση αιμοσφαιρίνης αποκαλύπτεται η Hb Lepore ακριβώς στη θέση που εμφανίζεται η HbS (ταυτόσημη ηλεκτροφορητική θέση) και συχνά γίνεται σύγχυση. Στην Ελλάδα έχουν περιγραφεί περιπτώσεις τέτοιας αιμοσφαιρινοπάθειας. Πρόληψη Μεσογειακής και Δρεπανοκυτταρικής αναιμίας Σε χώρες που τα γονίδια των αναιμιών αυτών είναι συχνά, δημιουργείται όχι μόνον ιατρικό, αλλά κυρίως κοινωνικό πρόβλημα με σοβαρές επιπτώσεις, που προκύπτουν βασικά από τις ομόζυγες μορφές των αναιμιών αυτών. Το πρόβλημα απασχολεί ιδιαίτερα την Ελλάδα, αφού είναι συχνές οι κληρονομικές αυτές αναιμίες, ιδίως σε ορισμένες περιοχές. Εκεί το γονίδιο της β-μεσογειακής αναιμίας έχει επίπτωση 15-20% (8% στο γενικό πληθυσμό). Η ίδια επίπτωση 15-20% βρίσκεται και για το γονίδιο της δρεπανοκυτταρικής αναιμίας, ιδίως στις πρώην ελονοσιόπληκτες περιοχές της χώρας (θεωρία του Allison). Υπολογίζεται, ότι στην Ελλάδα πάσχουν από μεσογειακή αναιμία (ομόζυγο ή μείζονα ή νόσο Cooley) περίπου 2.500 άτομα και κάθε χρόνο προστίθενται 100-200 νέα άτομα. Έχει υπολογισθεί, ότι ένα στα 150 ζευγάρια στον ελληνικό πληθυσμό θα έχουν και οι 2 γονείς το στίγμα της β-μεσογειακής αναιμίας και επομένως κινδυνεύουν να αποκτήσουν παιδί με νόσο Cooley με πιθανότητα 25%. Η ίδια πιθανότητα ισχύει και για τα παιδιά από ζευγάρια με στίγμα δρεπανοκυτταρικής αναιμίας. Υπάρχει βέβαια και η περίπτωση ο ένας γονιός να έχει στίγμα (ετερόζυγος) β-μεσογειακής και ο άλλος στίγμα δρεπανοκυτταρικής, οπότε πάλι με πιθανότητα 25% μπορεί να γεννηθεί παιδί με μικροδρεπανοκυτταρική αναιμία. Γίνεται κατανοητό λοιπόν ότι η πρόληψη πρέπει να βασίζεται στην ανίχνευση των ετεροζύγων (φορέων). Εάν έχει το στίγμα μόνο ο ένας γονιός, τότε δεν υπάρχει λόγος ανησυχίας. Εάν όμως το έχουν και οι δύο,

372

Νοσολογία - Παθολογία

τότε ενημερώνονται σωστά και οι ίδιοι πλέον σαν υπεύθυνα άτομα αποφασίζουν για την απόκτηση παιδιού. Ευτυχώς, πρόσφατα εφαρμόζεται με επιτυχία σε ευρεία κλίμακα η αμνιοπαρακέντηση για την ενδομήτρια ακόμη διάγνωση των ομόζυγων ατόμων (στις πρώτες εβδομάδες της κυήσεως). Έτσι, η σωστή τακτική προλαβαίνει τη γέννηση παιδιών με μεσογειακή ή δρεπανοκυτταρική νόσο. Πρέπει να γίνει γνωστό, ότι για τα ενδιαφερόμενα ζευγάρια, η εξέταση για την πρόληψη των κληρονομικών αναιμιών γίνεται δωρεάν και υπεύθυνα, στα ειδικά κρατικά κέντρα (πολυϊατρεία). Ιδιαίτερη πρόνοια πρέπει να λάβουν όσοι κατάγονται από την Πελοπόννησο, την πεδινή Ήπειρο, Θεσσαλία και Βοιωτία, τη Χαλκιδική, τη βόρεια Εύβοια, τις περιοχές Λαμίας και Καρδίτσας, τη Ρόδο, τη Μυτιλήνη, τη Λήμνο, το Ιόνιο και την Κύπρο. Στην Κύπρο, χάρις στο προληπτικό πρόγραμμα που εφαρμόστηκε κατορθώθηκε το ευχάριστο αποτέλεσμα, το να μη γεννηθεί τα τελευταία χρόνια κανένα παιδί με βαριά κληρονομική αναιμία. Οικογενής σφαιροκυτταρική αιμολυτική αναιμία Η πάθηση διαγιγνώσκεται συνήθως στην παιδική ηλικία. Μεταβιβάζεται με τον επικρατούντα χαρακτήρα και οφείλεται σε διαταραχή της μεμβράνης των ερυθροκυττάρων που είναι σχήματος σφαιρικού, εύθραυστα και μικρής διάρκειας ζωής (αυξημένη δραστηριότητα ΑΤΡάσης). Η παρουσία σφαιροκυττάρων είναι σε ποσοστό μεγαλύτερο του 15% επί των ερυθροκυττάρων στο περιφερικό αίμα. Εκτός από τα γενικά χαρακτηριστικά κάθε αιμολυτικής αναιμίας, πολλοί άρρωστοι παρουσιάζουν χολολιθίαση, λόγω αυξημένης αποβολής χολερυθρίνης στη χολή. Επίσης παρατηρούνται έλκη στις κνήμες. Ο σπλήνας είναι διογκωμένος. Τα ερυθρά (σφαιροκύτταρα) έχουν ελαττωμένη ωσμωτική αντίσταση. Η πάθηση ανευρίσκεται μερικές φορές και σε άλλα μέλη της ίδιας οικογένειας (οικογενής). Θεραπεία: Η θεραπευτική μέθοδος εκλογής είναι, η σε μικρή ηλικία, σπληνεκτομή, που συνιστάται σε όλες τις περιπτώσεις πλην ελαχίστων. Μετά την αφαίρεση του σπλήνα η αναιμία σχεδόν πάντοτε, υποχωρεί πλήρως. Παροξυσμική νυκτερινή αιμοσφαιρινουρία Είναι σπάνια αρρώστια και αφορά ενήλικες. Η αιμόλυση επιτείνεται τη νύκτα και έτσι το πρωί ο άρρωστος έχει κόκκινα ούρα, λόγω αιμοσφαιρινουρίας. Υπάρχει μειωμένη δραστηριότητα του ενζύμου ακετυλχολινεστεράσης των ερυθρών και αυξημένη ευαισθησία αυτών προς λύση από το συμπλήρωμα (C3). Κληρονομικότητα δεν υπάρχει. Η διαταραχή συνοδεύεται από θρομβοπενία, λευκοπενία, θρομβωτικά φαινόμενα, απλασία μυελού και λοιμώξεις. Τα ούρα

Νοσήματα Αίματος

373

περιέχουν αιμοσιδηρίνη και η δοκιμασία Ham είναι θετική. Ht = 10-30%, Hb = 3-10 gr/dl. Θεραπεία: Μεταγγίσεις αίματος ή καλύτερα πεπλυμένων ερυθρών. Αποφυγή οξεώσεως και αντισυλληπτικών καθώς και κοπώσεως. Στις αιμολυτικές αναιμίες από εξωερυθροκυτταρικά αίτια συχνότερη κατάσταση είναι η αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία (Α.Α.Α.): Αυτή είναι μία επίκτητη κατάσταση που οφείλεται σε αυτοάνοσο μηχανισμό (ο οργανισμός παράγει IgG αντισώματα κατά των δικών του ερυθροκυττάρων – αυτοαντισώματα θερμού τύπου) και είναι θετική η άμεση αντίδραση Coombs. Υπάρχουν όμως περιπτώσεις με αντισώματα IgM, ψυχρού τύπου. Στο μισό των περιπτώσεων Α.Α.Α. η αναιμία είναι ιδιοπαθής και στο άλλο μισό είναι δευτεροπαθής, δηλαδή σχετίζεται με κάποια άλλη πάθηση (συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, χρόνια λεμφογενή λευχαιμίαι διάχυτο κακόηθες λέμφωμα κ.λπ.). Ειδική μορφή Α.Α.Α. είναι η οφειλόμενη σε φάρμακα. Συνηθέστερα από αυτά είναι η α-methyldopa (αντιυπερτασικό) και η πενικιλλίνη (αντιβιοτικό). Κλινική εικόνα: Η βαρύτητα της αναιμίας ποικίλλει και συνήθως η έναρξη είναι αθόρυβη και ήπια, αλλά σπανιότερα η κλινική εικόνα είναι έντονη με βαριές εκδηλώσεις (αναιμία βαριά, ίκτερος, σπληνομεγαλία, διέγερση κ.λπ.). Όταν η πάθηση είναι δευτεροπαθής προστίθενται τα συμπτώματα και οι εκδηλώσεις της βασικής αρρώστιας (λευχαιμία κ.λπ.). Εργαστηριακά ευρήματα (εκτός από τα γενικά) Α.Α.Α.: – Σφαιροκυττάρωση, δικτυοερυθροκυττάρωση.

– Μυελός των οστών: υπερπλαστικός στην ιδιοπαθή μορφή. Στη δευτεροπαθή μορφή η εμφάνιση του μυελού εξαρτάται από τη συνυπάρχουσα πάθηση.

– Θετική αντίδραση Coombs (άμεση 100% - έμμεση 80%). Τα αυτοαντισώματα στη συγκεκριμένη περίπτωση είναι IgG αντισώματα και λόγω του μικρού σχετικά μοριακού βάρους και του μικρού μήκους τους, λέγονται ατελή αντισώματα. Τα ατελή, σε αντίθεση με τα τέλεια (ΙgΜ), δεν συγκολλούν τα ερυθρά (στο εργαστήριο), διότι δεν είναι δυνατό να παίξουν συνδετικό ρόλο για την ένωση δύο ερυθροκυττάρων (είναι βραχέα), λόγω του υπάρχοντος ιοντικού νέφους με αρκετό πάχος. Ο καλύτερος εργαστηριακός τρόπος για να αποκαλυφθούν τα ατελή αντισώματα είναι η δοκιμασία ή αντίδραση Coombs (Coombs test) που είναι η βάση για τη μελέτη των ανοσολογικών αιμολυτικών καταστάσεων. Ανάλογα με την τεχνική, υπάρχουν δύο είδη, η άμεση και η έμμεση αντίδραση Coombs. Πρόσφατα υπάρχει και η μικρο-Coombs. Η αντίδραση Coombs είναι θετική στην αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία (ιδιοπαθή, δευτεροπαθή, από φάρμακα), στην αιμολυτική αναιμία των νεογνών

374

Νοσολογία - Παθολογία

και κατόπιν αντιδράσεων, από μετάγγιση αίματος. Αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία, σπανιότατα, μπορεί να προκληθεί ιδιοπαθώς από ύπαρξη αυτοαντισωμάτων ψυχρού τύπου (ΙgΜ), που ονομάζεται νόσος των ψυχρών συγκολλητινών. Αυτή θεωρείται λεμφοϋπερπλαστική νόσος, είναι χρονία, παρουσιάζεται σε άτομα μεγαλύτερα των 40 χρόνων και χαρακτηρίζεται από εκδηλώσεις (αιμολυτική αναιμία, φαινόμενο Raynaud, αιμοσφαιρινουρία) κατά την έκθεση στο ψύχος. Η πάθηση όμως δεν πρέπει να συγχέεται με την παροξυσμική αιμοσφαιρινουρία από ψύχος. Δευτεροπαθώς προκύπτει από λοιμώξεις με μυκόπλασμα ή με λοιμώδη μονοπυρήνωση κ.ά. Θεραπεία: Κατά σειρά επιλογής εφαρμόζονται σκευάσματα κορτιζόνης, μεταγγίσεις αίματος, σπληνεκτομή, ανοσοκατασταλτικά φάρμακα. Χωρίς θεραπεία, υπολογίζεται ότι το 50% των πασχόντων, καταλήγουν στο θάνατο. Επί δευτεροπαθούς μορφής πρωταρχική φροντίδα απαιτεί η υποκείμενη νόσος. Έλεγχος της αιμόλυσης μπορεί να γίνει με χορήγηση υψηλών δόσεων ανοσοσφαιρίνης (500 mg/kg/ημ.) ενδοφλέβια, για 1-4 ημέρες. Αιμολυτική αναιμία των νεογνών Οφείλεται σε ασυμβατότητα του παράγοντα Rh. Προσβάλλει το έμβρυο ή το νεογέννητο και μπορεί να εκδηλωθεί ως εμβρυοπλακούντιος ύδρωψ, ως βαρύς νεογνικός ίκτερος ή ως αναιμία μετά τη γέννηση. Έχει υπολογισθεί ότι η συχνότητα της πάθησης αυτής είναι μία επί 150 κυήσεων. Όταν Rh– μητέρα, κυοφορεί Rh+ έμβρυο, ο οργανισμός της ευαισθητοποιείται και σχηματίζει αντισώματα κατά του παράγοντα Rh (τον οποίο έχει το έμβρυο, αλλά δεν έχει η μητέρα αφού είναι αρνητική). Βέβαια η ευαισθητοποίηση γίνεται κατά την πρώτη κύηση, έστω και αν αυτή δεν είναι τελειόμηνη (π.χ. έκτρωση). Ενδιαφέρον είναι, ότι η συχνότητα Rh+ παιδιών από μητέρες Rh– είναι 1:10 και δεν συμβαδίζει με τη συχνότητα της πάθησης που προαναφέρεται. Σημειωτέον η πάθηση είναι σπανιοτάτη στην πρώτη κύηση χωρίς προηγούμενη έκτρωση, αλλά για τη δεύτερη και τις επόμενες, πρέπει να ληφθούν προφυλάξεις. Στη συντριπτική πλειοψηφία, το υπεύθυνο αντιγόνο του παράγοντα Rh είναι το D και γι' αυτό στα κατάλληλα προληπτικά μέτρα χρησιμοποιείται η αντι-D ανοσοσφαιρίνη. Η συχνότερη μορφή αυτής της αιμολυτικής αναιμίας είναι ο βαρύς νεογνικός ίκτερος που εμφανίζεται σε λίγες ώρες από τη γέννηση και βαθμιαία επιτείνεται. Η ένταση του ικτέρου δεν οφείλεται τόσο στην αιμόλυση, όσο στην ανεπαρκή αποβολή της χολερυθρίνης. Η αύξηση αυτής (τις πρώτες ημέρες) πέραν των 20 mg/dl έχει σαν συνέπεια είσοδό της στο Κ.Ν.Σ. (λόγω μη αναπτύξεως ακόμη του αιματοεγκεφαλικού φραγμού) με συνέπεια βλάβη κυττάρων εγκεφαλικών πυρήνων που συνεπάγεται τον πυρηνικό ίκτερο (βαριά νευρολογική βλάβη). Όταν ο νεογνικός ίκτερος παρατείνεται επίμονα, τότε το πρώτο πράγμα που πρέπει να μπει στη διαγνωστική σκέψη είναι η πιθανότητα ο ίκτερος αυτός του νεογνού να οφείλεται σε ατρησία χοληφόρων, οπότε ο έλεγχος

Νοσήματα Αίματος

375

των χολαγγείων του γίνεται συνήθως με 99mTc-HIDA (η μέθοδος έχει αμελητέα επιβάρυνση ακτινοβιολογική). Απαιτείται ειδική θεραπεία. Ο σπλήνας και το ήπαρ είναι πολύ διογκωμένα σχεδόν πάντοτε. Θεραπεία: Αφαιμαξομετάγγιση, φωτοθεραπεία του νεογνού κ.λπ. Μικροαγγειοπαθητική αιμολυτική αναιμία (Microangiopathic Hemolytic Anemia) Προκαλείται από διάφορα αίτια και αφορά ομάδα παθήσεων που παρουσιάζουν ενδαγγειακή αιμόλυση, λόγω βλάβης του τοιχώματος των τριχοειδών και αρτηριδίων (νεκρωτική αρτηρίτιδα, ινιδώδης νέκρωση, σηψαιμία κ.λπ.). Χαρακτηριστικό της καταστάσεως είναι η ανεύρεση στο αίμα πολλών παραμορφωμένων και κατατεμαχισμένων ερυθροκυττάρων. Ενίοτε συνυπάρχει διάχυτος ενδαγγειακή πήξη με αποτέλεσμα εναπόθεση μικροθρομβίων στα μικρά αγγεία, πράγμα καταστρεπτικό για τα ερυθρά. Η πήξη αυτή καταναλώνει τους παράγοντες πήξεως με συνέπεια εκδήλωση αιμορραγικής διάθεσης (βλ. παρακάτω). Έτσι μερικές φορές συνδυάζεται η αιμολυτική αναιμία, με αιμορραγική διάθεση. Η σημαντικότερη πάθηση που συνυπάρχει με τη μικροαγγειοπαθητική αιμολυτική αναιμία, είναι η θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα (ή σύνδρομο Moschowitz). ΔΙΑΧΥΤΗ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΠΗΞΗ (Disseminated Intravascular Coagulation –DIC) Είναι οξεία συνήθως διαταραχή της αιμόστασης, γνωστή και ως «Σύνδρομο Απινίδωσης». Κατά την παθολογική αυτή κατάσταση εκτρέπεται ο μηχανισμός της αιμόστασης από την ισορροπία που φυσιολογικά έχει, με συνέπεια την άμετρη και άσκοπη ενεργοποίηση του μηχανισμού πήξης με το σχηματισμό μικροθρομβίων στα μικρά αγγεία και δευτερογενώς της ινωδόλυσης (καταναλωτική πάθηση της πήξης). Πάντοτε υποκρύπτεται σοβαρή παθολογική κατάσταση. Το σύνδρομο αυτό είναι σπάνιο, προκαλείται από μία ποικιλία αιτίων (δεν είναι αυθύπαρκτη νοσολογική οντότητα, αλλά εμφανίζεται ως επιπλοκή), εκδηλώνεται ως οξύ, υποξύ ή χρόνιο και θεωρείται εξαιρετικά σοβαρή κατάσταση που μπορεί να οδηγήσει σε θάνατο. Συνδυάζει τη θρόμβωση (πήξη) και την αιμορραγία, δηλαδή δύο αντίθετες παθοφυσιολογικές καταστάσεις (υπερπηκτικό και υποπηκτικό φαινόμενο). Συχνότερες αιτίες Διάχυτης (ή Διάσπαρτης) Ενδαγγειακής Πήξης είναι: – Λοιμώξεις (π.χ. σηψαιμία), κυρίως από Gram(–) βακτήρια.

– Χειρουργικές επεμβάσεις και συνηθέστερα σε αγγειοχειρουργικές και θωρακοχειρουργικές επεμβάσεις (κυρίως όταν υπάρχει εξωσωματική κυκλοφορία).

376

Νοσολογία - Παθολογία

Επίσης επεμβάσεις σε κιρρωτικούς αρρώστους ή σε νεοπλασματικές καταστάσεις ή προστατεκτομές (π.χ. καρκίνωμα πνεύμονα, προστάτη κ.λπ.) κατά τις οποίες εισέρχονται στην κυκλοφορία ουσίες με θρομβοπλαστινικές ιδιότητες ή μεταμόσχευση ιστών.

– Μαιευτικά περιστατικά, όπως πρόωρη αποκόλληση πλακούντα, είσοδος στη μητρική κυκλοφορία ενάμνιου υγρού ή τεμαχίων ιστών που φέρουν ενεργοποιητές πήξης, παλίνδρομη κύηση, εργώδης τοκετός κ.λπ.

– Ασύμβατη μετάγγιση αίματος και άλλες αιματολογικές διαταραχές.

– Εγκαύματα ή τραυματικές κακώσεις.

– Αλλεργικές αντιδράσεις ή σοβαρή δηλητηρίαση από δήγματα φιδιών ή από μανιτάρια.

– Θερμοπληξία, διαβητική οξέωση, οξεία παγκρεατίτιδα, σύνδρομο Cushing, θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα κ.ά. Κατά τη διάρκεια των παραπάνω καταστάσεων μπορεί να επισυμβεί ενδαγγειακή πήξη (δημιουργία μικροθρομβίων) διασπάρτως στα μικρά αγγεία του οργανισμού, πράγμα που οδηγεί σε κατανάλωση των παραγόντων πήξης του αίματος και των αιμοπεταλίων, με αποτέλεσμα σοβαρή αιμορραγική διάθεση. Η αιμορραγική αυτή διάθεση συνοδεύεται δευτερογενώς από αυξημένη ινωδόλυση. Η διάχυτη ενδαγγειακή πήξη θεωρείται ως εκδήλωση της βαρύτητας της υποκείμενης πάθησης και αυξάνει τη θνητότητα αφού δημιουργεί βαριά, δυσίατη, ανεπάρκεια του αιμοστατικού μηχανισμού. Στις τυπικές περιπτώσεις διαπιστώνεται χαμηλή στάθμη ινωδογόνου, θρομβοκυτοπενία, αιμορραγική διάθεση και ισχαιμικά προβλήματα από θρόμβωση ή έμφρακτα σε διάφορα όργανα με πρώτα τα νεφρά. Η διάγνωση πρέπει να γίνει πολύ ενωρίς, ώστε να προληφθούν βλάβες στα ζωτικά όργανα και νέκρωση διαφόρων ιστών. Αυτή βασίζεται: α) στα εργαστηριακά ευρήματα τα οποία απαραίτητα δείχνουν μεγάλη μείωση των επιπέδων των παραγόντων πήξης (κυρίως V, VIII) και των αιμοπεταλίων, μείωση ινωδογόνου και λόγω αυξημένης ινωδόλυσης αυξημένη πυκνότητα προϊόντων αποδόμησης του ινώδους (όπως το D-διμερές), β) στις αιμορραγικές εκδηλώσεις, γ) στην παρουσία του αιτίου, δ) στον αποκλεισμό άλλων παρεμφερών παθολογικών καταστάσεων (π.χ. πρωτοπαθής ινωδόλυση). Η υποϊνωδογοναιμία είναι σημαντικότατο καθοδηγητικό εύρημα, αφού το ινωδογόνο, φυσιολογικά, έχει «χρόνο ημίσειας ζωής» 4 ημέρες. Συνυπάρχει παρατεταμένος χρόνος προθρομβίνης και άλλες παθολογικές αιματολογικές δοκιμασίες (κατανάλωση αντιθρομβίνης ΙΙΙ - πλασμινογόνου - α2 αντιπλασμίνης, μονομερές ινώδες, παθολογική συστολή θρόμβου κ.ά.). Στο 25% των περιπτώσεων υπάρχει μικροαγγειακή παθητική αιμολυτική αναιμία και κατακερματισμένα ερυθροκύτταρα στο περιφερικό αίμα. Η κλινική εικόνα, εκτός από την πολυεστιακή σοβαρή αιμορραγία, χαρακτηρίζεται και από θρομβωτικές εκδηλώσεις (βλάβες νεφρών, σπασμοί - κώμα από τον εγκέφαλο, γάγγραινα στα άκρα, επινεφριδική νέκρωση κ.ά.). Το ύποξυ σύνδρομο (σε καρκινοπαθείς) εκδηλώνεται ως υποτροπιάζουσα φλεβοθρόμβωση (σύνδρομο Trousseau). Ακατάσχετη αιμορραγία μετά τον

Νοσήματα Αίματος

377

τοκετό μπορεί να υποδηλώνει Διάχυτη Ενδαγγειακή Πήξη. Θεραπεία: Αντιμετώπιση υποκείμενης νόσου, φρέσκο πλάσμα για χορήγηση των παραγόντων που ελλείπουν, χορήγηση ηπαρίνης (δεν είναι ευρέως παραδεκτή). Μετάγγιση συχνά αιμοπεταλίων για να συγκρατηθεί ο αριθμός τους στα 30-50.000/μl. Χορήγηση συνδυασμού αμινοκαπροϊκού οξέος και ηπαρίνης ενίοτε είναι χρήσιμη. Νοσηλεία σε εντατική μονάδα. ΑΠΛΑΣΤΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ Είναι βαριά παθολογική κατάσταση που χαρακτηρίζεται από απλασία (ή μεγάλη υποπλασία) του μυελού των οστών και εκδηλώνεται με αναιμία συνοδευομένη από λευκοπενία και θρομβοπενία. Δηλαδή υπάρχει απλασία και των τριών σειρών, αλλά ο όρος «απλαστική αναιμία» προτάθηκε το 1888 από τον Ehrlich. Έχει βαρύτατη πρόγνωση και συνηθέστατα οδηγεί στο θάνατο. Η συνηθισμένη μορφή της πάθησης αυτής είναι η επίκτητη (σπάνια συναντώνται συγγενείς μορφές), που διακρίνεται σε ιδιοπαθή (το μισό των περιπτώσεων) και σε δευτεροπαθή. Η δευτεροπαθής προκαλείται από: α) Φάρμακα (σε ποσοστό 50%). Υπάρχουν δύο κατηγορίες φαρμάκων που κάνουν απλαστική αναιμία. Βλ. Κεφ. Ακοκκιοκυτταραιμίας.

I. Η απλασία έχει σχέση με τη δόση του φαρμάκου και υποχωρεί με τη διακοπή του φαρμάκου. ΙΙ. Η απλασία είναι άσχετη με τη δόση και υπάρχει ειδική ευαισθησία ή προδιάθεση του ατόμου. Βέβαια υπάρχουν φάρμακα που συνδυάζουν και τους δύο τρόπους δράσης. Στα ύποπτα φάρμακα ανήκουν: η χλωραμφαινικόλη, η χλωροπρομαζίνη, η θειουρακίλη, η φαινυλβουταζόνη, ο χρυσός, τα παρασιτοκτόνα, τα εντομοκτόνα, η υδαντοΐνη, το βενζόλιο, οι σουλφοναμίδες, τα αντιεπιληπτικά, τα κυτταροστατικά, βαφές τριχών κ.λπ. β) Ιοντίζουσα ακτινοβολία (ακτίνες Röntgen κ.λπ.) σε υπερβολική δόση. Έτσι κινδυνεύουν αυτοί που χειρίζονται ακτινολογικά μηχανήματα χωρίς προστασία, οι ασχολούμενοι με ραδιενεργά ισότοπα κ.λπ. γ) Λοιμώξεις: Ηπατίτιδα ιογενής και άλλες λοιμώξεις. Κλινική εικόνα: Η έναρξη της πάθησης είναι συνήθως ήπια και σταδιακά επιδεινώνεται η κατάσταση (αναιμία, αιμορραγίες, καταβολή δυνάμεων, δύσπνοια, ταχυκαρδία, εύκολα λοιμώξεις όπως επιμένουσα αμυγδαλίτιδα κ.λπ.). Ιδιαίτερα εργαστηριακά ευρήματα: – Μυελός των οστών: έρημος από κύτταρα όλων των σειρών (μυελόγραμμα).

– Αναιμία, λευκοπενία, θρομβοπενία (περιφερικό αίμα), δηλαδή πανκυττοπενία. Σε χρονική σειρά ενωρίτερα εμφανίζονται η λευκοπενία και η θρομβοπενία και αργότερα η αναιμία, λόγω του πολύ μεγαλύτερου χρόνου ζωής των ερυθροκυττάρων.

378

Νοσολογία - Παθολογία

– Μεγάλες ποσότητες ερυθροποιητίνης (ερυθροποιητικής ορμόνης) στο πλάσμα. Θεραπεία: Μεταγγίσεις αίματος για να διατηρηθεί η Hb στα 8 gr/dl, χορήγηση συμπυκνωμένων αιμοπεταλίων για τη θρομβοπενία και τις αιμορραγίες, κορτικοειδή, προφύλαξη από λοιμώξεις λόγω της λευκοπενίας, αναβολικά για τη διέγερση του μυελού, μεταμόσχευση μυελού (σε άτομα κάτω των 46 χρόνων) και χορήγηση αντι-Τ σφαιρίνης (ATG) σε άτομα άνω των 40 χρόνων, αφού για την απλαστική αναιμία συχνότατα ενοχοποιείται ανοσολογικός μηχανισμός. Επίσης μπορεί να χορηγηθούν αυξητικοί παράγοντες (π.χ. G-CSF ή GM-CSF). ΣΙΔΗΡΟΒΛΑΣΤΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ Με τον όρο αυτό, φέρεται μία ετερογενής ομάδα παθήσεων, στις οποίες υπάρχει διαταραχή συνθέσεως αιμοσφαιρίνης (αδυναμία ενσωματώσεως της αίμης στην πρωτοπορφυρίνη) και ενώ στο αίμα υπάρχουν υπόχρωμα ερυθρά, στο μυελό ανευρίσκονται άφθονοι σιδηροβλάστες (ερυθροβλάστες, που στα γύρω από τον πυρήνα μιτοχόνδρια, έχουν συσσωρευμένα κοκκία σιδήρου σαν δακτυλίδι). Οι σιδηραποθήκες είναι γεμάτες και ο σίδηρος του ορού αυξημένος. Η διάγνωση γίνεται με την εξέταση του μυελού (μυελόγραμμα). Η διαταραχή είναι συνηθέστατα επίκτητη (σπάνια συγγενής) και μερικές φορές ίσως προαναγγέλει μυελοδυσπλασία εξελισσόμενη προς οξεία λευχαιμία. Συνήθεις αιτίες είναι ο χρόνιος αλκοολισμός, η μολυβδίαση και φάρμακα (αντιφυματικά, χλωραμφαινικόλη). Η αναιμία (Ht=20-30%) προκαλεί τα συνήθη συμπτώματα, αλλά πολλές φορές η βαρύτητά της απαιτεί μεταγγίσεις αίματος. Σπάνια, η χορήγηση ικανών δόσεων πυριδοξίνης (βιταμίνη Β6) διορθώνει την αναιμία (αναιμία από έλλειψη πυριδοξίνης). Η μολυβδίαση απαιτεί θεραπεία με χηλικές ενώσεις. ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ ΠΟΛΥΚΥΤΤΑΡΑΙΜΙΑ Είναι παθολογική κατάσταση αντίθετη της αναιμίας, κατά την οποία ο αριθμός των ερυθροκυττάρων στη μονάδα όγκου αίματος και οι τιμές της αιμοσφαιρίνης και αιματοκρίτη ξεπερνούν το φυσιολογικό. Συχνότατα υπάρχει αύξηση των λευκών και των αιμοπεταλίων καθώς και της γλοιότητας του αίματος. Είναι πάθηση άγνωστης αιτιολογίας και προσβάλλει άτομα προχωρημένης ηλικίας, κυρίως δε άνδρες. Κλινική εικόνα: Αρχίζει και εξελίσσεται με αργό ρυθμό. Η όψη του αρρώστου είναι κυανωτική (πρόσωπο, χείλη, μύτη, αυτιά, γλώσσα, μάγουλα, άκρα χέρια και πόδια) και παρουσιάζει αιμορραγικές εκδηλώσεις, κνησμό, πονοκέφαλο, ζάλη, ίλιγγο, εμβοές στα αυτιά, παραισθησίες στα άκρα και ποδάγρα (υπερουρικαιμία). Η αυξημένη γλοιότητα του αίματος συνεπάγεται θρομβώσεις σε πολλά όργανα (εγκέφαλος, στεφανιαία αγγεία, φλέβες κάτω άκρων κ.λπ.).

Νοσήματα Αίματος

379

Πολύ συχνά διαπιστώνεται διόγκωση σπλήνα (90%) και πεπτικό έλκος (10%) που μπορεί να οδηγήσει σε σιδηροπενία. Σε ποσοστό 20% περίπου καταλήγει σε χρόνια λευχαιμία. Εργαστηριακά ευρήματα: – Αριθμός ερυθροκυττάρων 7-10 εκατομμύρια κατά κ.χμ.

– Αριθμός λευκοκυττάρων 15-30.000 κατά κ.χμ. και αιμοπεταλίων 400.0001.000.000. Μυελός υπερπλαστικός.

– Hb=18-25 gr/dl, Ht=55-70%.

– Η γλοιότητα του αίματος είναι 5-8 φορές μεγαλύτερη του φυσιολογικού.

– Ο όγκος των ερυθροκυττάρων αυξημένος (διαγνωστικό κριτήριο).

– Αλκαλική φωσφατάση λευκών αυξημένη (Δ.Δ. από χρ. μυελογενή λευχαιμία).

– Ταχύτητα καθιζήσεως ερυθρών (ΤΚΕ) πολύ ελαττωμένη. Συχνά είναι 1 mm στην πρώτη ώρα (χαρακτηριστικό της πάθησης). Η πολύ μειωμένη τιμή της ΤΚΕ είναι πολύ χρήσιμη, μαζί με άλλα, για τη διάκριση από τη δευτεροπαθή πολυκυτταραιμία. Η τελευταία αυτή κατάσταση αντιπροσωπεύει μία αντίδραση (απάντηση) του οργανισμού σε περιπτώσεις ανοξίας ή αυξημένης παραγωγής ερυθροποιητίνης και συνεπώς μπορεί να είναι παροδική (ερυθροκυττάρωση). Τέτοιες περιπτώσεις είναι: Διαβίωση σε μεγάλα ύψη (ελάττωση της μερικής πίεσης Ο2 του ατμοσφαιρικού αέρα), χρόνιες αποφρακτικές πνευμονοπάθειες (πνευμονικό εμφύσημα κ.λπ.), κάπνισμα, συγγενείς καρδιοπάθειες (τετραλογία Fallot κ.λπ.), ή επίκτητες, παχυσαρκία με σύνδρομο Pickwick, σύνδρομο Cushing, όγκος των νεφρών (υπερνέφρωμα) και του ήπατος (ηπάτωμα). Θεραπεία ιδιοπαθούς πολυκυτταραιμίας: Αφαιμάξεις. Αφαιρείται μία μονάδα αίματος (500 ml) κάθε εβδομάδα μέχρι ο αιματοκρίτης να πλησιάσει το 45% και κατόπιν οι αφαιμάξεις συνεχίζονται κατά αραιά διαστήματα για τη διατήρησή του στα επίπεδα αυτά, αλλά συχνά προκύπτει σιδηροπενία (εκμηδένιση σιδηραποθηκών). Άλλα θεραπευτικά μέσα είναι ο ραδιενεργός φωσφόρος, και χημειοθεραπεία (κυτταροστατικά). Για την υπερουρικαιμία χορηγείται Αλλοπουρινόλη (π.χ. Zyloric). ΠΟΡΦΥΡΙΕΣ Οι πορφυρίες είναι ετερογενής ομάδα διαταραχών που αφορούν στη βιοσύνθεση της αίμης, είναι σχεδόν πάντοτε κληρονομικές και χαρακτηρίζονται από ειδικές κλινικές εκδηλώσεις και διαταραχές του μεταβολισμού των πορφυρινών και των πρόδρομων ουσιών τους. Οι πορφυρίες (κληρονομικές ή επίκτητες) σχετίζονται με διαταραχές των ενζύμων που εμπλέκονται στη βιοσύνθεση της αίμης και προκαλούν υπερπαραγωγή, συσσώρευση και απέκκριση των ενδιαμέσων ουσιών δηλαδή των πορφυρινών.

380

Νοσολογία - Παθολογία

Πίνακας 5. Φάρμακα προκαλούντα κρίση οξείας διαλείπουσας πορφυρίας Επιβλαβή (υποχρεωτικά να αποφεύγονται) Αλκοόλ Αλκυλιούντες παράγοντες Βαρβιτουρικά Καρβαμαζεπίνη Χλωροπροπαμίδη Χλωροκίνη Κλονιδίνη Δαπσόνη Εργοταμίνη Ερυθρομυκίνη Οιστρογόνα συνθετικά Πρόσθετα τροφίμων Γλουτεθιμίδη Γριζεοφλουβίνη Υδραλαζίνη Κεταμίνη

Μεπροβαμάτη Μεθυλντόπα Μετοκλοπραμίδη Νορτριπτυλίνη Πενταζοκίνη Φαινυτοΐνη Προγεστίνη Πυραζιναμίδη Ριφαμπικίνη Σπιρονολακτόνη Σουλφοναμίδες Θεοφυλλίνη Τολαζαμίδη Τολβουταμίδη Βαλπροϊκό οξύ

Πιθανώς επιβλαβή (σχετική αποφυγή τους) Ασπιρίνη Λίθιο Ατροπίνη Ναπροξένη Διαζεπάμη Νιτροφουραντοΐνη Διγοξίνη Οπιοειδή Διφαινυλδραμίνη Πενικιλλίνη και παράγωγα Υοσκίνη Προκαΐνη Γουανεθιδίνη Στρεπτομυκίνη Ιμπουπροφένη Τετρακυκλίνη Ινσουλίνη Θειουρακίλη

Η υπερβολική παραγωγή των πορφυρινών γίνεται είτε στο μυελό των οστών, είτε στο ήπαρ. Γι' αυτό διακρίνουμε τις ερυθροποιητικές πορφυρίες που χαρακτηρίζονται από φωτοευαισθησία του δέρματος και τις ηπατικές πορφυρίες που μεταξύ άλλων μπορεί να εκδηλώσουν οξύ κοιλιακό άλγος που συγχέεται με σκωληκοειδίτιδα, κωλικό νεφρού ή παγκρεατίτιδα. Η οξεία διαλείπουσα πορφυρία (acute intermittent porphyria) δεν έχει δερματικές εκδηλώσεις, αφορά κυρίως νέες γυναίκες και μπορεί να εκδηλωθεί λόγω λήψης ορισμένων φαρμάκων (Πίνακας 5). Η οξεία διαλείπουσα πορφυρία χαρακτηριστικά έχει κρίσεις νευρολογικών συμπτωμάτων ή ψυχιατρικών εκδηλώσεων. Η «porphyria cutanea tarda» είναι και αυτή είδος ηπατικής πορφυρίας. Υπάρχουν και σε μεικτή μορφή. Οι πορφυρίες κατηγοριοποιούνται με τα προθέματα: ουρο-, κοπρο-, πρωτο-. Αυτό εξαρτάται από τη δομή τους (π.χ. πρωτοπορφυρίνες) ή από την οδό απέκκρισής τους (π.χ. ουροπορφυρίνες, κοπροπορφυρίνες). Τα ούρα συνή-

Νοσήματα Αίματος

381

θως παίρνουν σκοτεινό χρώμα κατά τη διάρκεια των κρίσεων λόγω αποβολής πορφοχολινογόνου. Στέρηση τροφής οδηγεί σε κρίσεις. Οι κρίσεις της οξείας διαλείπουσας πορφυρίας αντιμετωπίζονται βασικά με χορήγηση σακχαρούχων ορών. Συνιστάται λήψη σακχάρου τουλάχιστον 300 mg/ημ. από το στόμα ή ενδοφλέβια, με συχνή παρακολούθηση των ηλεκτρολυτών. Επίσης χορηγείται Αιματίνη iv 4 mg/kg ημερησίως. ΛΕΥΚΑ ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΑ Αποστολή των λευκών αιμοσφαιρίων (λευκοκυττάρων) είναι η άμυνα του οργανισμού και για το σκοπό αυτό συνεργάζονται τα διάφορα είδη (π.χ. κοκκιοκύτταρα, λεμφοκύτταρα). Ο λευκοκυτταρικός «τύπος» εκφράζει το ποσοστό (εκατοστιαία αναλογία) των διαφόρων ειδών λευκοκυττάρων στο αίμα. Εάν παράλληλα με τον «τύπο» γνωρίζουμε και τον αριθμό των λευκών κ.κ. χλσμ. εύκολα υπολογίζουμε τον απόλυτο αριθμό κάθε είδους. Αυτός έχει μεγάλη σημασία για τη σωστή εκτίμηση των ποσοτικών μεταβολών των λευκοκυττάρων του αίματος, διότι η εκατοστιαία αναλογία έχει σχετική αξία και μπορεί να οδηγήσει σε διαγνωστικά σφάλματα (π.χ. ψευδής λεμφοκυττάρωση ή ψευδής ουδετεροπενία ή ψευδής ηωσινοφιλία κ.λπ.). Λευκοκυττάρωση καλείται η αύξηση του αριθμού των λευκοκυττάρων του αίματος πέραν των 10.000 κ.κ. χλσμ. (mm3). Η λευκοκυττάρωση σχεδόν ουδέποτε (πλην επί αιμοσυμπυκνώσεως) συνοδεύεται από ανάλογη αύξηση όλων των ειδών των λευκών, αλλά κυρίως οφείλεται σε αύξηση ενός είδους, συνήθως δε των ουδετεροφίλων (ουδετερόφιλη λευκοκυττάρωση ή ουδετεροφιλία) ή άλλοτε των λεμφοκυττάρων (λεμφοκυτταρική λευκοκυττάρωση ή λεμφοκυττάρωση) κ.ο.κ. Τα αντίστοιχα ισχύουν και για τη λευκοπενία (μείωση των λευκών αιμοσφαιρίων κάτω των 4.000 κ.κ.χ.). ΑΚΟΚΚΙΟΚΥΤΤΑΡΑΙΜΙΑ Είναι παθολογική κατάσταση κατά την οποία ο αριθμός των ουδετεροφίλων λευκοκυττάρων (κοκκιοκυττάρων) είναι κάτω του 500/μl, ενώ όταν είναι κάτω των 1.500/μl ονομάζεται ουδετεροπενία. Οι υπόλοιπες σειρές στο περιφερικό αίμα είναι φυσιολογικές. Οφείλεται συνήθως (60-80%) σε φάρμακα ή σε ακτινοβολία. Ορισμένα φάρμακα δρουν τοξικώς στο μυελό των οστών (κεντρική δράση) και άλλα δρουν και καταστρέφουν τα λευκοκύτταρα στο περιφερικό αίμα μέσω ανοσολογικού μηχανισμού, κατά τον οποίον το φάρμακο έχει δράση απτίνης (περιφερική δράση). Βλ. Κεφ. Απλαστικής αναιμίας. Τα φάρμακα αυτά είναι σχεδόν τα ίδια με εκείνα που κάνουν απλαστική αναιμία. Βέβαια ισχύει και εδώ, ότι μερικών φαρμάκων η βλάβη έχει σχέση με τη δόση τους και άλλων έχει σχέση με την ιδιοσυγκρασία του ατόμου. Είναι

382

Νοσολογία - Παθολογία

απαραίτητος ο έλεγχος των λευκών, όταν γίνεται λήψη τέτοιων φαρμάκων. Κλινική εικόνα: Πυρετός με ρίγος, κακουχία, διόγκωση τραχηλικών λεμφαδένων. Νεκρωτικές εξελκώσεις στο στόμα και στο φάρυγγα. Επιμένουσα κυνάγχη. Σηψαιμία που οδηγεί συχνά στο θάνατο. 40% είναι η θνητότητα. Θεραπεία: Διακοπή του ενόχου φαρμάκου. Καταπολέμηση λοιμώξεων με τα κατάλληλα αντιβιοτικά. Χορήγηση αναβολικών. Εξαιρετικά ενδιαφέρουσα είναι η περίπτωση της ψευδούς λευκοπενίας η οποία, μερικές φορές, προκύπτει από την αρίθμηση των λευκών αιμοσφαιρίων με τους αυτόματους αναλυτές και αποδίδεται σε αίτια που συνήθως προκαλούν συγκόλληση των λευκοκυττάρων (ξεχασμένο για πολύ ώρα το δείγμα αίματος στο εργαστήριο και εξέτασή του με καθυστέρηση – παραπρωτεϊναιμία κ.ά.). Ουδετεροπενία προκύπτει είτε από μείωση της παραγωγής των ουδετεροφίλων είτε από αύξηση της καταστροφής τους, είτε από αυξημένη λίμναση των κυττάρων αυτών σε κάποιο εσωτερικό όργανο. Υπάρχουν συγγενείς ουδετεροπενίες (π.χ. σύνδρομο Kostmann) και επίκτητες που είναι και οι συχνότερες. Ιδιαίτερης σημασίας ουδετεροπενίες είναι η «κυκλική ουδετεροπενία» (περιοδική πτώση των ουδετεροφίλων ανά 3 εβδομάδες και για 3 περίπου ημέρες), η «χρόνια καλοήθης (ιδιοπαθής) ουδετεροπενία» και η «μεταλοιμώδης ουδετεροπενία» που ίσως είναι η συχνότερη και έχει ως κύρια αιτία τις ιογενείς λοιμώξεις (παθογενετικά αποδίδεται σε ανακατανομή των ουδετεροφίλων από την κυκλοφορούσα στην περιθωριακή δεξαμενή). Ουδετεροπενία εμφανίζεται και στα πλαίσια υπερσπληνισμού μαζί με αναιμία και θρομβοπενία, και υποχωρεί με την αφαίρεση του συνυπάρχοντος διογκωμένου, στην περίπτωση αυτή, σπλήνα. Μεταξύ των παθολογικών καταστάσεων που χαρακτηρίζονται από μεταβολές (ποσοτικές και ποιοτικές) των λεμφοκυττάρων συγκαταλέγονται οι λευχαιμίες και τα λεμφώματα. Ο γνωστός όρος «μυελοϋπερπλαστικά νοσήματα» είναι επίκτητες κλωνικές διαταραχές του πολυδύναμου αρχέγονου αιμοποιητικού κυττάρου το οποίον επειδή δίνει όλες τις σειρές του αίματος, στην προκειμένη παθολογική περίπτωση οδηγεί σε ποιοτικές και ποσοτικές μεταβολές σε όλα τα κύτταρα των σειρών αυτών. Με βάση την ταξινόμηση των μυελοϋπερπλαστικών νοσημάτων σε αυτά συμπεριλαμβάνονται: α) Μυελοϋπερπλαστικά σύνδρομα (ιδιοπαθής πολυκυτταραιμία – μυελοΐνωση ή μυελοσκλήρυνση – ιδιοπαθής θρομβοκυττάρωση – χρόνια μυελογενής λευχαιμία). β) Μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα (βλ. παρακάτω). γ) Οξεία μυελογενής λευχαιμία. Στην αρχή η νόσος συνήθως χαρακτηρίζεται από λευκοκυττάρωση, θρομβοκυττάρωση και αυξημένο αιματοκρίτη. Καθώς εξελίσσεται όμως ο μυελός

Νοσήματα Αίματος

383

των οστών γίνεται ινώδης και κενός αιμοποιητικών κυττάρων, οπότε προκύπτει παγκυτταροπενία με αναιμία, λευκοπενία και θρομβοπενία. ΛΕΥΧΑΙΜΙΕΣ Είναι άγνωστης αιτιολογίας, χαρακτηρίζονται από νεοπλασματική υπερπλασία κυττάρων της λευκής σειράς. Αυτές διακρίνονται σε οξείες (άωρα κύτταρα - ταχεία πορεία), σε χρόνιες (ώριμα κύτταρα - μακρά πορεία) και αναλόγως του είδους του κυττάρου σε λεμφογενείς και μυελογενείς. Η συχνότητα των λευχαιμιών είναι περίπου 5/100.000 ατόμων κάθε χρόνο. Οι οξείες λευχαιμίες κυρίως αφορούν μικρότερες ηλικίες και παιδιά, ενώ οι χρόνιες σχετίζονται κυρίως με μεγαλύτερες ηλικίες και υπερήλικες. Γενικώς οι άνδρες προσβάλλονται συχνότερα. Η οξεία λεμφοβλαστική (ή λεμφογενής) κατέχει το 20-30% των λευχαιμιών και 80% των παιδικών λευχαιμιών (μεγαλύτερη συχνότητα μεταξύ 3-7 χρόνων). Η οξεία μυελογενής κατέχει το 15% των λευχαιμιών και παρουσιάζεται κυρίως στους ενήλικες (από εφηβεία μέχρι 50 χρόνων). Η χρονία μυελογενής κατέχει το 20-30% των περιπτώσεων και αφορά τις ηλικίες 30-60 χρόνων, ενώ η χρονία λεμφογενής κατέχει το 20-30% και παρουσιάζεται σε άτομα μεγαλύτερα των 50 ετών μέχρι και υπερήλικα (λευχαιμία της μεγάλης ηλικίας). Ενδιαφέρον είναι ότι έχουν περιγραφεί παλαιότερον παθολογικές καταστάσεις με τους όρους «προλευχαιμία» και λευχαιμία εκ τριχωτών κυττάρων. Ο όρος «προλευχαιμία» σήμαινε την εξέλιξη προς λευχαιμία αλλά δεν χρησιμοποιείται πλέον, αφού αντικαταστάθηκε με τον όρο μυελοδυσπλασία (ταξινόμηση FAB, 1982), ο οποίος με την έννοια του μυελοδυσπλαστικού συνδρόμου συμπεριλαμβάνει πέντε παθολογικές καταστάσεις με αναποτελεσματική αιμοποίηση και πιθανότητα εξέλιξης προς λευχαιμία: 1. Ανθεκτική αναιμία (Refractory anemia – RA).

2. Ανθεκτική αναιμία με δακτυλιοειδείς σιδηροβλάστες.

3. Χρόνια μυελομονοκυτταρική λευχαιμία.

4. Ανθεκτική αναιμία με περίσσεια βλαστών (RA with excess blasts – RAEB).

5. Ανθεκτική αναιμία με περίσσεια βλαστών σε μετατροπή – προς λευχαιμία (RA with excess blasts in transformation – RAEBt). Για να γίνει διάγνωση οξείας μυελογενούς λευχαιμίας απαιτείται ο αριθμός των βλαστών να ξεπερνάει στο μυελό το 30%. Η αιτιολογία των λευχαιμιών του ανθρώπου ερευνάται. Έχουν ενοχοποιηθεί όλα τα είδη ιοντίζουσας ακτινοβολίας (π.χ. επιβιώσαντες στη Χιροσίμα, ασχολούμενοι με ακτινολογικά μηχανήματα χωρίς προστασία, ακτινοβολού-

384

Νοσολογία - Παθολογία

μενα άτομα για θεραπευτικούς σκοπούς κ.λπ.). Ο κίνδυνος λευχαιμίας είναι ανάλογος της δόσεως της ακτινοβολίας, η οποία σημειωτέον, δρα αθροιστικά μέσα στο χρόνο. Επίσης χημικές ουσίες όπως το βενζόλιο και τα χημειοθεραπευτικά φάρμακα ενοχοποιούνται σαν λευχαιμιογόνα. Κατά καιρούς γίνεται πολύ συζήτηση για ιογενή αιτιολογία, αλλά αντίθετα προς τη λευχαιμία των ζώων, σε λευχαιμία ανθρώπων, πλήρης ιός δεν έχει απομονωθεί με βεβαιότητα από κύτταρα ανθρώπινης λευχαιμίας. Ενδιαφέρουσα είναι η ενοχοποίηση γενετικών παραγόντων στην εμφάνιση λευχαιμίας. Ενδεικτικά αναφέρεται ότι στο σύνδρομο Down η λευχαιμία είναι κατά πολύ συχνότερη σε σχέση με τον υπόλοιπο πληθυσμό, ενώ η χρόνια μυελογενής λευχαιμία συνδυάζεται με χαρακτηριστική χρωμοσωμιακή ανωμαλία, δηλαδή το χρωμόσωμα Φιλαδελφείας (Ph1). Με τη μέθοδο «κυτταρομετρία ροής» επιτυγχάνεται η ανοσολογική ταυτοποίηση και ο χαρακτηρισμός του νεοπλασματικού κλώνου των κυττάρων στις διάφορες αιμοποιητικές νεοπλασίες (αιμοποιητικές σειρές). Οξεία λευχαιμία (λεμφοβλαστική και μυελογενής) Ταξινόμηση: Οι διάφορες κατηγορίες των οξειών λευχαιμιών έχουν ταξινομηθεί από ομάδα Γάλλων, Αμερικανών και Βρετανών αιματολόγων (French, American, British-FAB, ταξινόμηση). Έτσι η οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία (ΟΛΛ) διακρίνεται σε L1 (διαφοροποιημένη), L2 (αδιαφοροποίητη), L3 (τύπου Burkitt). Η οξεία μυελογενής λευχαιμία (ΟΜΛ) διακρίνεται σε Μ1 (αδιαφοροποίητη), Μ2 (μερικά διαφοροποιημένη), Μ3 (προμυελοκυτταρική), Μ4 (μυελομονοκυτταρική), M5 (μονοκυτταρική), Μ6 (ερυθρολευχαιμία). Κλινική εικόνα: Σε πολλές περιπτώσεις η πάθηση εκδηλώνεται απότομα και έντονα με υψηλό πυρετό, βαριά γενική κατάσταση, αιμορραγίες (συχνά ρινορραγίες, εκχυμώσεις, πετέχειες κ.λπ.), ανορεξία, καταβολή, ελκονεκρωτικές αλλοιώσεις στο στόμα, διόγκωση λεμφαδένων κ.λπ. Ο πυρετός οφείλεται σε λοιμώξεις, λόγω ουδετεροπενίας και συνήθως οφείλονται σε μικρόβια Gram– (Ε. Coli, Klebsiella, Pseudomonas) ή σε μύκητες (Candida, Aspergillus). Επί σηψαιμίας υπάρχει άμεσος κίνδυνος για τη ζωή του αρρώστου. Μερικές φορές υπάρχουν ήπιες εκδηλώσεις, βαθμιαία επιδεινούμενες. Έτσι ο άρρωστος παρουσιάζει αδυναμία, πόνους στο σκελετό, υπερτροφικά ούλα, μικρή διόγκωση αδένων, μέτρια διόγκωση σπλήνα και ήπατος, πονοκέφαλο, δύσπνοια. Η ΟΛΛ είναι η συχνότερη παιδική κακοήθεια. Τα συμπτώματα κυρίως οφείλονται στην απώθηση και διήθηση του φυσιολογικού μυελού των οστών και την αντικατάστασή του από τα κακοήθη κύτταρα της λευχαιμίας που καταλαμβάνουν όλο το χώρο. Εργαστηριακά ευρήματα: – Αναιμία, θρομβοπενία (αυτή οδηγεί σε αιμορραγίες), δικτυοερυθροκύτταρα ελαττωμένα.

– Ο αριθμός των λευκοκυττάρων στις περισσότερες περιπτώσεις είναι πολύ

Νοσήματα Αίματος

385

αυξημένος (15.000-100.000 κ.κ. χλσμ.) και το χαρακτηριστικό τους (παθογνωμικό της πάθησης) είναι ότι η πλειονότητα αυτών (90%) είναι άωρα κύτταρα με μορφολογικές ατυπίες και λέγονται «βλάστες» (λεμφοβλάστες, μυελοβλάστες κ.λπ.). Σπανιότερα υπάρχουν περιπτώσεις με φυσιολογικό ή ελαττωμένο αριθμό λευκοκυττάρων (αλευχαιμικές μορφές).

– Ο μυελός των οστών (μυελόγραμμα) είναι πλήρης «βλαστών» οπωσδήποτε περισσότεροι από 30% και η ερυθρά σειρά και τα μεγακαρυοκύτταρα σχεδόν ελλείπουν λόγω μεγάλης απωθήσεως και καταλήψεως του χώρου από βλάστες. Το μυελόγραμμα είναι απαραίτητο για τη διάγνωση και των αλευχαιμικών μορφών.

– Υπερουρικαιμία και υποκαλιαιμία. Ευρήματα διάχυτης ενδαγγειακής πήξεως. Η ΟΜΛ είναι η συχνότερη οξεία λευχαιμία στους ενήλικες. Θεραπεία: – Εντατική χημειοθεραπεία (νταουνορουμπισίν, βινκριστίν, πρεδνιζόνη, ασπαραγινάση, σιταραμπίνη, θειογουανίνη).

– Ακτινοβόληση του κρανίου και ενδορραχιαίως μεθοτρεξάτη.

– Μεταμόσχευση μυελού ή λευκαφαίρεση.

– Χορήγηση αντιβιοτικών για καταπολέμηση των λοιμώξεων.

– Μεταγγίσεις αίματος για διόρθωση της βαριάς αναιμίας. Γενικώς η θεραπεία στην οξεία λευχαιμία έχει πολύ καλά μέχρι άριστα αποτελέσματα. Στην οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία των παιδιών η πλήρης καταστολή της αρρώστιας («ίαση») φθάνει σε ποσοστό το 96%, ενώ στους ενήλικες το 80%. Στην οξεία μυελογενή λευχαιμία το ποσοστό αυτό «ίασης» είναι 70% για τους κάτω των 50 χρόνων. Χρόνια μυελογενής λευχαιμία Κλινική εικόνα: Η έναρξη της αρρώστιας και η πορεία της είναι αθόρυβη, σταθερή και βραδεία για αρκετά χρόνια και κατόπιν παρουσιάζονται τα συμπτώματα και οι κλινικές εκδηλώσεις. Σπληνομεγαλία υπάρχει σχεδόν πάντοτε (90%), είναι σημαντικού βαθμού (ο σπλήνας φθάνει μέχρι τη λαγόνιο ακρολοφία) και προκαλεί ενόχληση στην κοιλιά (αίσθημα βάρους). Διόγκωση λεμφαδένων δεν υπάρχει. Συχνά παρατηρείται κόπωση, αδυναμία, καταβολή, δύσπνοια, ωχρότητα, ανορεξία, απώλεια βάρους και νυκτερινοί ιδρώτες. Σε προχωρημένες μορφές διαπιστώνονται δερματικές εκδηλώσεις (λευχαιμίδες), προβλήματα από το αναπνευστικό, το ουροποιογεννητικό (αιματουρία, πριαπισμός) και τα οστά (πόνοι οστών και αρθρώσεων). Επίσης νευρολογικά σύνδρομα (παραλύσεις νεύρων, ημιπληγία κ.λπ.), κώφωση και αιμορραγίες αμφιβληστροειδούς. Μερικές φορές η διάγνωση γίνεται τυχαία με μόνο εύρημα τη λευκοκυττάρωση. Στα τελικά στάδια η πάθηση επιταχύνεται και συχνά εμφανίζεται «βλαστική κρίση» (πλήμυρα βλαστών).

386

Νοσολογία - Παθολογία

Εργαστηριακά ευρήματα: – Μεγάλη αύξηση των λευκοκυττάρων (100.000-500.000 κ.κ. χλσμ.) που οφείλεται σε αύξηση των κοκκιωδών κυττάρων με εμφάνιση όλων των άωρων μορφών (εκτροπή του λευκοκυτταρικού τύπου προς τα αριστερά). 20-50% είναι μυελοκύτταρα, τα υπόλοιπα είναι πολυμορφοπύρηνα, μυελοκύτταρα, ραβδοπύρηνα, προμυελοκύτταρα καθώς και μυελοβλάστες (2-3%) στο περιφερικό αίμα, το οποίον έτσι έχει «εικόνα μυελού».

– Τα αιμοπετάλια αρχικά είναι σε φυσιολογικό αριθμό, αλλά αργότερα ελαττώνονται και εμφανίζονται αιμορραγικές εκδηλώσεις.

– Αναιμία αρχικά δεν υπάρχει, αλλά με την πάροδο του χρόνου εμφανίζεται και είναι ορθόχρωμη. Ο βαθμός της αναιμίας σχεδόν συμβαδίζει με τη βαρύτητα της πάθησης.

– Μυελός των οστών (μυελόγραμμα). Κυτταροβριθέστατος με σχεδόν πλήρη εξαφάνιση της ερυθράς σειράς και εκτροπή προς τα αριστερά της λευκής σειράς. Σημειωτέον ότι η στερνική παρακέντηση παρουσιάζει σημαντική δυσχέρεια στην αναρρόφηση μυελού.

– Αύξηση ουρικού οξέος του αίματος και της βιταμίνης Β12.

– Ελαττωμένα είναι ο σίδηρος ορού καθώς και η αλκαλική φωσφατάση των κοκκιοκυττάρων.

– Χρωμόσωμα Φιλαδελφείας (Ph1). Στη Φιλαδέλφεια (ΗΠΑ) πρωτοπεριγράφηκε. Ανευρίσκεται σχεδόν πάντοτε στη χρόνια μυελογενή λευχαιμία (στους καρυότυπους των κυττάρων όλων των σειρών πλην της λεμφικής), είναι επίκτητη χρωμοσωμιακή ανωμαλία, έχει σχέση με την παθογένεια της λευχαιμίας αυτής και τη χαρακτηρίζει. Το χρωμόσωμα της Φιλαδελφείας είναι χρωμόσωμα 22 της ομάδας G, από ένα από τα μακρά σκέλη του οποίου έχει αποσπασθεί ένα τμήμα (σχεδόν το μισό). Το αποσπασθέν τμήμα προσκολλάται συνήθως στο ένα μακρό σκέλος του χρωμοσώματος 9. Δηλαδή τμήματα από δύο διαφορετικά χρωμοσώματα διαχωρίζονται και επανασυνδέονται στο αντίθετο χρωμόσωμα, σχηματίζοντας το λεγόμενο χρωμόσωμα «Φιλαδέλφεια». Αυτή η χρωμοσωμιακή μετατόπιση οδηγεί σε συνεχή παραγωγή ενός ενζύμου των αιμοσφαιρίων με αποτέλεσμα τη δημιουργία δυνητικά απειλητικών για τη ζωή επιπέδων ώριμων και ανώριμων λευκών αιμοσφαιρίων και στο μυελό των οστών και στο αίμα. Το παρακάτω αναφερόμενο φάρμακο Gleevec, είναι ειδικός αναστολέας του ενζύμου που παράγεται από τη χρωμοσωμιακή μετατόπιση, δρα εμποδίζοντας τη ραγδαία ανάπτυξη των λευκών αιμοσφαιρίων. Θεραπεία: Η θεραπεία δεν είναι απαραιτήτως επείγουσα, όπως συμβαίνει με την οξεία λευχαιμία, διότι η ταχεία και έντονα δραστική θεραπεία μπορεί να είναι επιβλαβής για τον άρρωστο. Σκοπός της θεραπείας είναι η διατήρηση του αρρώστου σε καλή σχετικά υγεία για όσο το δυνατό μακρότερο χρονικό διάστημα με σχετικά ακίνδυνη θεραπεία (μέση επιβίωση 3-4 χρόνια). Κριτήριο της θεραπείας είναι ο αριθμός των λευκοκυττάρων στο αίμα. Αυτός μειώνεται

Νοσήματα Αίματος

387

παράλληλα με την ανταπόκριση στη θεραπεία και μεταβάλλεται ανάλογα με την κλινική βαρύτητα της αρρώστιας. Η θεραπεία περιλαμβάνει κυρίως υδροξυουρία (σε συνδυασμό με αλλοπουρινόλη). Επίσης χρησιμοποιείται η ιντερφερόνη-α. Πρόσφατα πολύ καλά αποτελέσματα δίνει ο παράγων STI 571 ή Gleevec (Imatinib mesylate). Το σύγχρονο αυτό φάρμακο έχει αποδειχθεί ότι μειώνει σημαντικά τα επίπεδα καρκινικών κυττάρων στο μυελό των οστών και στο αίμα των αρρώστων. Χορηγείται σε ένα από τα τρία στάδια χρόνιας μυελογενούς λευχαιμίας, δηλαδή σε χρόνια μυελογενή λευχαιμία σε βλαστική κρίση, σε επιταχυνόμενη φάση ή σε χρόνια φάση μετά από αποτυχία της θεραπείας με ιντερφερόνη. Επίσης για αρρώστους κάτω των 50 χρόνων, μπορεί να εφαρμοσθεί η μεταμόσχευση μυελού, με καλά αποτελέσματα (60% μακρά επιβίωση χωρίς νόσο). Σπάνια απαιτείται λευκαφαίρεση επείγουσα. Ως συμπληρωματικά έχουν χρησιμοποιηθεί μερικές φορές η ακτινοβολία του σπλήνα ή η αφαίρεσή του (σπληνεκτομή). Γενικώς, με τη θεραπεία ο αριθμός των λευκών ελαττώνεται περίπου στις 15.000 κ.κ. χλσμ. μέσα σε 2-3 μήνες. Με τη θεραπεία επίσης υποχωρεί η σπληνομεγαλία, η αναιμία και ο λευκοκυτταρικός τύπος επανέρχεται στα φυσιολογικά. Εξάλλου ο άρρωστος αισθάνεται ευεξία και παίρνει βάρος. Χρόνια λεμφογενής λευχαιμία (ή λεμφοκυτταρική) Προσβάλλονται κυρίως υπερήλικα άτομα (μέση ηλικία 65). Η πορεία της αρρώστιας είναι βαθμιαία και αθόρυβη, μέχρι σημείου αμφιβολίας για την κακοήθειά της. Σημαντικό ποσοστό αρρώστων εμφανίζει άριστη γενική κατάσταση και επιβιώνει επί 10 και πλέον χρόνια μετά τη διάγνωση. Στο 30% των περιπτώσεων δεν υπάρχουν εκδηλώσεις και η διάγνωση είναι τυχαία. Κλινική εικόνα: – Διόγκωση λεμφαδένων: Είναι το προέχον και χαρακτηριστικό γνώρισμα της αρρώστιας. Αφορά κυρίως τους λεμφαδένες του τραχήλου, αλλά συχνά είναι πολυεστιακή διόγκωση. Οι αδένες είναι ανώδυνοι, ευκίνητοι και δεν συμφύονται μεταξύ τους ή με το δέρμα.

– Ο σπλήνας είναι διογκωμένος, αλλά όχι τόσο, όσο στη χρόνια μυελογενή λευχαιμία.

– Συχνές και χαρακτηριστικές είναι οι δερματικές εκδηλώσεις όπως κνησμός, έρπης ζωστήρ, βλατίδες από τοπική λευχαιμική διήθηση, κηλιδώδη εξανθήματα, ερυθροδερμία κ.λπ.

– Άλλα συμπτώματα προέρχονται από το πεπτικό, το νευρικό και το αναπνευστικό σύστημα. Από τα οστά σπανιότατα υπάρχουν εκδηλώσεις. Προοδευτική αδυναμία και καταβολή μπορεί να υπάρχει.

– Όχι σπάνια συνυπάρχει και άλλη κακοήθης αρρώστια (καρκίνος του παχέος εντέρου κ.λπ.).

388

Νοσολογία - Παθολογία

Εργαστηριακά ευρήματα: – Αναιμία. Αυτή ενισχύεται από την εμφάνιση, αρκετά συχνά, αυτοάνοσου αιμολυτικού μηχανισμού με θετική την άμεση αντίδραση Coombs.

– Αυτοάνοση θρομβοπενία και υπογαμμασφαιριναιμία.

– Αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων αυξημένος (50.000-150.000 κ.κ. χλσμ.). Η αύξηση αφορά αποκλειστικώς τα λεμφοκύτταρα που παρουσιάζονται μικρά, ώριμα, φυσιολογικά στη μορφή (είναι Β-λεμφοκύτταρα), μακρόβια και μη πολλαπλασιαζόμενα.

– Μυελός των οστών: παρουσιάζει ποικίλου βαθμού διήθηση από λεμφοκύτταρα. Θεραπεία: Σε αντίθεση με τη χρόνια μυελογενή λευχαιμία, εδώ ο αριθμός των λευκών δεν είναι κριτήριο της θεραπείας ή της βαρύτητος της πάθησης. Η θεραπεία μπορεί να καθυστερήσει μέχρι να το απαιτήσουν τα συμπτώματα και οι εκδηλώσεις. Τα χρησιμοποιούμενα φάρμακα είναι η Χλωραμβουκίλη (Leukeran) και η Πρεδνιζόνη. Σε αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία και θρομβοπενία αυξάνεται πολύ η Πρεδνιζόνη ή ακόμη εκτελείται σπληνεκτομή. ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ Είναι παθολογικές καταστάσεις κακοήθους νεοπλασίας του λεμφοδικτυωτού ιστού, που κλινικώς χαρακτηρίζονται από προοδευτική διόγκωση των λεμφαδένων και ιστολογικώς από κατάλυση της αρχιτεκτονικής τους δομής. Η διάγνωση των λεμφωμάτων είναι κυρίως ιστοπαθολογική και στηρίζεται στη βιοψία των ιστών (π.χ. λεμφαδένων). Τα λεμφώματα διακρίνονται σε δύο μεγάλες κατηγορίες: α) νόσος ή λέμφωμα Hodgkin's και β) μη-Hodgkin's λεμφώματα. Νόσος Hodgkin's Η πρώτη περιγραφή έγινε το 1832 από τον Thomas Hodgkin (του Guy's Hospital του Λονδίνου). Η αιτιολογία της πάθησης είναι άγνωστη και η συχνότητά της υπολογίζεται σε 4/100.000 άτομα. Χαρακτηριστικό της νόσου του Hodgkin (ή λεμφοκοκκίωμα κακόηθες) είναι η παρουσία των γιγαντοκυττάρων Reed-Sternberg (άτυπα, πολύλοβα, κακοήθη κύτταρα στα ιστολογικά παρασκευάσματα). Παλαιότερα εθεωρούντο και παθογνωμικά. Σχετικά με την ηλικία εμφανίζει δύο κατανομές, από τις οποίες η κορυφή της μιας είναι στην ηλικία των 20 χρόνων και της άλλης στην ηλικία των 50 χρόνων (δηλαδή στις ηλικίες αυτές εμφανίζει τη μεγαλύτερη συχνότητα – δικόρυφη εμφάνιση). Κλινική εικόνα: Το κυριότερο και συνηθέστερο σύμπτωμα είναι η ανώδυνη διόγκωση των λεμφαδένων, συχνότερα (70%) στον τράχηλο και ετερόπλευρα.

Νοσήματα Αίματος

389

Αργότερα η διόγκωση γίνεται αμφοτερόπλευρη και επεκτείνεται σε μασχάλη, βουβώνες, μεσοθωράκιο κ.λπ. Συχνά όψιμο, αλλά σημαντικό σύμπτωμα είναι ο πυρετός που μερικές φορές είναι κυματοειδής (τύπος Pel-Ebstein) και μπορεί να συνοδεύεται από γενικευμένο κνησμό, νυκτερινούς ιδρώτες, απώλεια βάρους, αναιμία, έντονο αίσθημα καταβολής, σπληνομεγαλία, οστικά άλγη και νευρολογικές εκδηλώσεις. Η επιβίωση του αρρώστου επηρεάζεται άμεσα από τον ιστολογικό τύπο (βιοψία λεμφαδένα) και από το στάδιο της πάθησης. Υπάρχουν 4 ιστολογικοί τύποι (λεμφοκυτταρικός, οζώδης ινοσκληρυντικός, μεικτός, λεμφοπενικός) και 4 στάδια (I, ΙΙ, ΙΙΙ, IV). Γενικώς οι άρρωστοι ταξινομούνται σε 2 μεγάλες κατηγορίες (Α, Β). Στη Β υπάρχουν συστηματικές εκδηλώσεις (πυρετός, απώλεια βάρους, αναιμία, νυκτερινοί ιδρώτες), ενώ στην Α δεν υπάρχουν, ανεξάρτητα από τον τύπο ή το στάδιο. Στο στάδιο I έχει προσβληθεί ένας λεμφαδένας, στο ΙΙ έχουν προσβληθεί δύο λεμφαδενικές εστίες, αλλά προς τη μια πλευρά του διαφράγματος, στο ΙΙΙ διαπιστώνεται προσβολή αδενικών εστιών πάνω και κάτω από το διάφραγμα και στο IV υπάρχει διάχυτη επέκταση με προσβολή μυελού των οστών και του ήπατος. Η διαταραχή της κυτταρικής ανοσίας που υπάρχει, εκδηλώνεται με ανεργία (π.χ. ψευδώς αρνητική Mantoux) και με συχνές λοιμώξεις από μύκητες, πρωτόζωα, ιούς, TBC κ.λπ. Η χυμική ανοσία δεν επηρεάζεται. Θεραπεία: Οι σύγχρονες θεραπείες έχουν βελτιώσει πολύ την πρόγνωση. Η πιθανότητα πλήρους ιάσεως της νόσου Hodgkin's, ανεξάρτητα από την έκτασή της, έχει ξεπεράσει το 75%, ενώ η πενταετής επιβίωση σε ορισμένες μορφές έχει ξεπεράσει το 90%. Στους αρρώστους με στάδια ΙΑ, ΙΙΑ εφαρμόζεται ριζική ακτινοθεραπεία (τεχνική μανδύα ή ανεστραμμένο Υ). Στα στάδια ΙΙΙΒ και IV εφαρμόζεται συνδυασμένη χημειοθεραπεία (σχήμα ΜΟΡΡ – Mustard, Oncovin, Prednison, Procarbazin). Ένα σχήμα κάθε μήνα επί εξάμηνο. Σε μεγάλη αναιμία γίνονται μεταγγίσεις αίματος. Μη Hodgkin's κακοήθη λεμφώματα Τα μη Hodgkin's κακοήθη λεμφώματα είναι περίπου το 70% των λεμφωμάτων και είναι μία ετερογενής ομάδα κακοήθων καταστάσεων του λεμφοδικτυωτού ιστού (καρκίνος των λεμφοκυττάρων) που ενώ ομοιάζουν κλινικώς με τη νόσο Hodgkin's έχουν τις παρακάτω διαφορές. α) Τις περισσότερες φορές έχουν πολυεστιακή εντόπιση από την αρχή (φυγόκεντρη), σε αντίθεση με τη ν. Hodgkin's που η εντόπιση των λεμφαδένων είναι κεντρομόλος. β) Ο πυρετός σαν πρωτοεκδήλωση είναι συνήθης στη ν. Hodgkin's και ασυνήθης στα μη-Hodgkin's κακοήθη λεμφώματα. γ) Το πεπτικό σύστημα προσβάλλεται πολύ συχνά.

390

Νοσολογία - Παθολογία

δ) Συχνή είναι η διήθηση του μυελού των οστών από κακοήθη κύτταρα, ενώ εμφανίζεται λευχαιμική εικόνα στο περιφερικό αίμα. ε) Η πρόγνωση είναι γενικώς πολύ δυσμενέστερη. Ιστολογικώς διακρίνεται: το λέμφωμα από μικρά λεμφοκύτταρα, το λέμφωμα από μεγάλα λεμφοκύτταρα, το «ιστιοκυτταρικό» λέμφωμα και το οζώδες λέμφωμα. Μορφές λεμφωμάτων και παρεμφερείς παθήσεις είναι το λέμφωμα Burkitt, η σπογγοειδής μυκητίαση, η λευχαιμική δικτυοενδοθηλίωση ή λευχαιμία τριχωτών κυττάρων, το σύνδρομο Sézary και η ανοσοβλαστική ή αγγειοβλαστική λεμφαδενοπάθεια. Υπάρχει επίσης και η λειτουργική ή ανοσολογική ταξινόμηση με βάση τα Τ-κύτταρα ή τα Β-κύτταρα. Κλινικά η προσβολή του πεπτικού σωλήνα (στομάχου, εντέρου) είναι ιδιαίτερα συχνή και σχεδόν πάντοτε έντονα έκδηλη. Γενικά συμπτώματα είναι ο πυρετός, οι νυκτερινοί ιδρώτες, η απώλεια βάρους κ.λπ. Για τη θεραπεία ακολουθούνται οι γενικές αρχές που εφαρμόζονται στη νόσο Hodgkin's. Αντί του ΜΟΡΡ εφαρμόζεται χλωραμβουκίλη ή ακτινοθεραπεία και το CHOP (Cyclophosphamide, Adriamycin, Vincristine, Prednisolone). Η πρόγνωση σαφώς πτωχότερη από τη νόσο Hodgkin's εξαρτάται και από την ανταπόκριση ή μη στη χημειοθεραπεία. Συμπληρωματικά μπορεί να χρησιμοποιηθούν ακτινοθεραπεία ή χειρουργική επέμβαση ή ανοσοθεραπεία. Το μη-Hodgkin λέμφωμα (η ετήσια επίπτωση είναι 11/100.000) σχετίζεται με τις νεαρότερες ηλικίες στις οποίες εμφανίζεται μαζί με το AIDS. ΠΟΛΛΑΠΛΟΥΝ ΜΥΕΛΩΜΑ (νόσος του Kahler) Είναι νόσος που χαρακτηρίζεται από κακοήθη υπερπλασία των πλασματοκυττάρων που συνεπάγεται διήθηση του μυελού, καταστροφή των οστών και παραγωγή άφθονης «παθολογικής» πρωτεΐνης που λέγεται παραπρωτεΐνη. Είναι γνωστό ότι τα πλασματοκύτταρα προέρχονται από τα Β-λεμφοκύτταρα και παράγουν τις ανοσοσφαιρίνες για άμυνα του οργανισμού (αντισώματα). Είναι γνωστό ότι: Κάθε ανοσοσφαιρίνη αποτελείται από 4 πολυπεπτιδικές αλυσίδες (2 βαριές-Η και 2 ελαφρές-L). Οι ελαφρές αλυσίδες είναι δύο ειδών (κ, λ) και είναι κοινές σε όλες τις ανοσοσφαιρίνες, ενώ οι βαριές αλυσίδες (γ, α, μ, δ, ε) διαφέρουν σε κάθε ανοσοσφαιρίνη και της δίνουν τα ανοσοβιολογικά χαρακτηριστικά της. Οι ελαφρές αλυσίδες έχουν μικρό Μ.Β. και διέρχονται στα ούρα. Σύμπλεγμα δύο ελαφρών αλυσίδων αποτελεί το λεύκωμα Bence-Jones που χαρακτηριστικά καθιζάνει στους 50-600C και αναδιαλύεται κατά το βρασμό. Στο πολλαπλούν μυέλωμα υπάρχει νεοπλασματική υπερπλασία ενός κλώνου πλασματοκυττάρων και γι' αυτό παράγεται μόνο ένα είδος ανοσοσφαιρίνης, που σχηματίζει έντονη στενή ταινία κατά την ηλεκτροφόρηση. Η διαταραχή δηλαδή είναι μονοκλωνική και η διαπίστωσή της χαρακτηρίζει τη νόσο.

Νοσήματα Αίματος

391

Ποσοστό 60% των μυελωμάτων παράγουν ανοσοσφαιρίνη IgG, 25% ΙgΑ και 15% μόνο ελαφρές αλυσίδες, αλλά και στα τρία υπάρχει λευκωματουρία Bence-Jones. Σπανιότατα υπάρχει μυέλωμα IgD και IgΕ, ενώ η παραπρωτεϊναιμία τύπου ΙgΜ ονομάζεται μακροσφαιριναιμία του Waldenström. Το πολλαπλούν μυέλωμα είναι σχετικά σπάνιο και προσβάλλει συνήθως μεγάλης ηλικίας άτομα (μέσος όρος 60 χρόνια) και συχνότερα άνδρες. Κλινική εικόνα: Συνήθως η έναρξη είναι βαθμιαία και το πρώτο σύμπτωμα είναι πόνοι στα οστά και κυρίως στη σπονδυλική στήλη (οσφυαλγία, ραχιαλγία κ.λπ.). Αυτόματα κατάγματα δεν είναι σπάνια, ενώ συνύπαρξη συμπτωμάτων από την αναιμία οδηγούν τον άρρωστο στο γιατρό. Μερικές φορές τα οστικά άλγη, η αναιμία και τα παθολογικά κατάγματα αποδίδονται στην προχωρημένη ηλικία και έτσι η διάγνωση διαφεύγει, ενοχοποιώντας την οστεοπόρωση κ.ά. Άλλα συμπτώματα είναι διάφορες νευραλγίες (π.χ. μεσοπλεύρια), παραπληγία, αιμορραγικές εκδηλώσεις, απώλεια βάρους, καταβολή, πυρετός κ.λπ. Επίσης αρκετές φορές υπάρχουν εκδηλώσεις νεφρικής ανεπάρκειας ή νεφρωσικού συνδρόμου (οιδήματα κ.λπ.) και διόγκωση σπλήνα, ήπατος ή λεμφαδένων. Συμπτώματα συνδρόμου υπεργλοιότητας εμφανίζονται όταν η γλοιότητα του ορού (λόγω αυξημένης πυκνότητας ανοσοσφαιρινών) είναι πενταπλάσια της φυσιολογικής. Συχνά παρατηρούνται συμπτώματα αμυλοείδωσης (10%). Νεφρική ανεπάρκεια είναι η αιτία θανάτου για το 30% των αρρώστων. Εργαστηριακά ευρήματα: – Αναιμία και στα απλά παρασκευάσματα τα ερυθρά αιμοσφαίρια συγκολλώνται μεταξύ τους και σχηματίζουν «rouleaux».

– Αυξημένη ταχύτητα καθιζήσεως ερυθρών (ΤΚΕ).

– Αύξηση λευκωμάτων, κυρίως των σφαιρινών.

– Υπερασβεστιαιμία.

– Ευρήματα νεφρικής ανεπάρκειας και νεφρωσικού συνδρόμου.

– Λευκωματουρία από λεύκωμα Bence-Jones.

– Μυελός διηθημένος από πλασματοκύτταρα.

– Ακτινολογικώς: πολλαπλές οστεολυτικές αλλοιώσεις που ιδιαίτερα φαίνονται στην ακτινογραφία κρανίου.

– Αμυλοείδωση και παραπρωτεϊναιμία. Θεραπεία: Υποστηρικτικά μέτρα, όπως κατανάλωση τουλάχιστον 3 lt νερού ημερησίως για διατήρηση της νεφρικής λειτουργίας και καταπολέμηση της υπερασβεστιαιμίας. Η χημειοθεραπεία περιλαμβάνει melphalan ή σχήμα με επιπρόσθετα φάρμακα την adriamycin, το BCNU και την cyclo-phosphamide. Συνήθως με το melphalan δίνεται και prednisone. ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑ Τα αιμοπετάλια είναι δισκοειδείς σχηματισμοί από πρωτόπλασμα, είναι διαμέτρου 2-3 μm και έχουν σαν μητρικό κύτταρο το μεγακαρυοκύτταρο του

392

Νοσολογία - Παθολογία

μυελού. Παράγονται δε από αυτό, με απόσπαση τεμαχίων του πρωτοπλάσματός του από την περιφέρεια και δη από ψευδοπόδια. Τα αιμοπετάλια είναι απύρηνα και είναι μεγίστης σημασίας για την αιμόσταση (πήξη). Για να επιτελέσουν την αποστολή τους τα αιμοπετάλια (ή θρομβοκύτταρα) περιέχουν δικούς τους παράγοντες απαραίτητους γι' αυτό, αλλά επιπλέον έχουν και άλλους παράγοντες (από το πλάσμα) προσροφημένους στην επιφάνειά τους (δράση σπόγγου). Έτσι μέσω αυτών εξασφαλίζεται η ταχεία μεταφορά παραγόντων πήξεως στον τόπο του τραύματος, όπου δρουν τα αιμοπετάλια με τις αντιδράσεις προσκολλήσεως και συσσωρεύσεως. Σημαντική ουσία είναι ο αιμοπεταλιακός παράγοντας-3 καθώς και ο αιμοπεταλιακός παράγοντας-4. Όταν ο αριθμός των αιμοπεταλίων ελαττωθεί κάτω από 100.000/ κ.κ. χλσμ. τότε αυτό λέγεται θρομβοπενία και εμφανίζονται πετέχειες και άλλες αιμορραγικές εκδηλώσεις. Η θρομβοπενία μπορεί να οφείλεται σε ελαττωμένη παραγωγή (ακτινοβολία, φάρμακα, λευχαιμίες, κληρονομικότητα), σε διαταραχή κατανομής (λίμναση στο σπλήνα) ή σε αυξημένη καταστροφή. Η τελευταία περίπτωση προκύπτει ή από ανοσολογική καταστροφή των αιμοπεταλίων (ιδιοπαθής θρομβοπενική πορφύρα του Werlhof) ή από αυξημένη κατανάλωση (διάχυτη ενδαγγειακή πήξη, θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα). Περιέργως αιμορραγίες έχουν παρατηρηθεί και με φυσιολογικό αριθμό αιμοπεταλίων, αλλά ελαττωματικής λειτουργικότητος (θρομβασθένειες) ή και επί υπερβολικού αριθμού (1.000.000 κ.κ. χλσμ.) π.χ. ιδιοπαθής θρομβοκυτταραιμία. Ιδιοπαθής θρομβοπενική πορφύρα του Werlhοf Η πάθηση χαρακτηρίζεται από εμφάνιση πετεχειών ή εκχυμώσεων του δέρματος ή και αιμορραγιών από τους βλεννογόνους και τους εσωτερικούς ιστούς. Διακρίνεται σε οξεία που αφορά κυρίως παιδιά, συνοδεύουσα συνήθως ιογενείς λοιμώξεις (ιλαρά, ερυθρά, λοιμώδη μονοπυρήνωση κ.λπ.) και σε χρονία που αφορά κυρίως ενήλικες (κυρίως γυναίκες). Υπάρχει και μία σπανιότερη μορφή η οξεία διαλείπουσα με μεσοδιάστημα ηρεμίας 15-20 χρόνια. Κλινική εικόνα: Πετέχειες, επιστάξεις, ουλορραγίες, αιματουρία, αιμορραγίες (γαστρεντερικού, αμφιβληστροειδούς, ενδοκρανιακές), μηνορραγίες κ.λπ. Ο σπλήνας δεν είναι συνήθως ψηλαφητός. Ο άρρωστος αισθάνεται σχετικά καλά και δεν εμφανίζει πυρετό. Ο οξεία μορφή διαρκεί 2-3 μήνες και αυτοϊάται, ενώ η χρονία επιμένει. Μερικές φορές μπορεί να γίνει σύγχυση με άλλες παθήσεις (λευχαιμία, λύκο, απλαστική αναιμία κ.λπ.). Οι ενδοκρανιακές αιμορραγίες συχνά είναι θανατηφόρες. Εργαστηριακά ευρήματα: – Μεγάλη ελάττωση του αριθμού των αιμοπεταλίων μόνον, διότι αναιμία δεν παρατηρείται και τα λευκά είναι φυσιολογικά.

Νοσήματα Αίματος

393

– Τα αιμοπετάλια πλησιάζουν τις 10.000 κ.κ. χλσμ. (χαρακτηριστικό εύρημα). Αναιμία υπόχρωμη μπορεί να προκύψει λόγω αιμορραγιών.

– Ανίχνευση των αντιαιμοπεταλιακών αυτοαντισωμάτων (IgG).

– Ο μυελός των οστών (μυελόγραμμα) είναι φυσιολογικός με φυσιολογικό ή αυξημένο αριθμό μεγακαρυοκυττάρων. Θεραπεία: Χορηγούνται κορτικοστερινοειδή (πρεδνιζόνη) σε μεγάλες δόσεις. Στη χρόνια μορφή συμπληρωματικά γίνεται σπληνεκτομή οπότε ποσοστό 50% ιάται πλήρως. Ο σπλήνας διαδραματίζει σημαντικότατο ρόλο στην παθογένεια της αρρώστιας, διότι όχι μόνο συμβάλλει στην παραγωγή των αυτοαντισωμάτων αλλά και καταστρέφει τα αιμοπετάλια μέσα στη μάζα του. Σπάνια γίνεται μετάγγιση αιμοπεταλίων ή χορηγείται ενδοφλεβίως ανοσοσφαιρίνη. Αιμόσταση (αρχική αιμόσταση - πήξη - ινωδόλυση) Για την αιμόσταση εκτός από το κυτταρικό σκέλος (αιμοπεταλιακά αθροίσματα για τη δημιουργία θρόμβου) απαραίτητο είναι και το πλασματικό (παράγοντες πλάσματος). Έτσι υπάρχει ομάδα παθήσεων που, ενώ τα αιμοπετάλια είναι φυσιολογικά και τα αγγεία ανέπαφα, παρουσιάζουν αιμορραγικές εκδηλώσεις, λόγω διαταραχής του μηχανισμού πήξεως του αίματος που είναι το βασικό στοιχείο αιμόστασης. Η πήξη επιτυγχάνεται με σειρά αλυσιδωτών αντιδράσεων, τελικό αποτέλεσμα των οποίων είναι η παραγωγή θρομβίνης και τελικά ο σχηματισμός ινώδους. Για την κατανόηση του φαινομένου διακρίνονται τρεις φάσεις. Η πρώτη φάση (παραγωγή θρομβοπλαστίνης) περιλαμβάνει δύο οδούς ή δύο συστήματα, το ενδογενές και το εξωγενές (διαφορετικοί τρόποι έναρξης και εξέλιξης του μηχανισμού μέχρι την ενεργοποίηση του παράγοντα Χ, όπου οι δύο οδοί συναντώνται). Το ενδογενές σύστημα αρχίζει με την ενεργοποίηση του παράγοντα ΧΙΙ προς ΧΙΙα και επακολουθεί αλυσιδωτά ένας «καταρράκτης» αντιδράσεων (ενεργοποίηση του ΧΙ, που ενεργοποιεί τον ΙΧ, που ενεργοποιεί τον VIII, που ενεργοποιεί τον Χ προς Χα προς σχηματισμό της θρομβοπλαστίνης) με συμβολή Ca++, αιμοπεταλιακού παράγοντα-3 κ.λπ.). Στη δεύτερη φάση γίνεται η μετατροπή της προθρομβίνης σε θρομβίνη με τη δράση της ήδη σχηματισθείσας δραστικής θρομβοπλαστίνης και με την παρουσία και άλλων παραγόντων και Ca++ (τα ιόντα ασβεστίου είναι απαραίτητα). Η τρίτη φάση περιλαμβάνει τη μετατροπή του ινωδογόνου σε ινώδες. Οι περισσότεροι ενεργοί παράγοντες πήξεως είναι πρωτεάσες σερίνης (δηλαδή ένζυμα που διασπούν πρωτεΐνη που έχει το αμινοξύ σερίνη), εκτός από τους V, VΙΙΙ, ΧΙΙΙ και το ινωδογόνο. Το μόριο του ινωδογόνου αποτελεί διμερές και κάθε μέρος αποτελείται από τρεις αλυσίδες (δηλαδή Αα+Ββ+γ). Είναι γλυκοπρωτεΐνη με Μ.Β. 340.000 και βρίσκεται στο πλάσμα σε τιμές 200-400 mg/dl. Το ινωδογόνο εμπλέκεται σε δύο μηχανισμούς. Ο ένας το χρησιμοποιεί

394

Νοσολογία - Παθολογία

για σχηματισμό θρόμβου και εκπροσωπείται με τη θρομβίνη και ο άλλος για τη διάλυση του θρόμβου και εκπροσωπείται με την πλασμίνη (ινωδολυσίνη). Η πλασμίνη είναι πρωτεϊνολυτικό ένζυμο (ενδοπεπτιδάση που λύει δεσμούς αργινίνης, λυσίνης) που προκύπτει από την ενεργοποίηση του πλασμινογόνου του πλάσματος και γι' αυτό σε φυσιολογικές συνθήκες το πλάσμα δεν περιέχει πλασμίνη. Η απροτινίνη (Trasylol) αναστέλλει τη δράση της πλασμίνης. Η πλασμίνη αποτελεί τη βάση του ινωδολυτικού ενζυμικού συστήματος (μηχανισμού) του οργανισμού, μέσω του οποίου γίνεται δυνατή η λύση του πήγματος. Ο ινωδολυτικός μηχανισμός είναι πολύπλοκος, όπως και η πήξη και ακολουθεί το σχηματισμό του ινώδους και έτσι ο σχηματιζόμενος θρόμβος δεν παραμένει μονίμως, αλλά βαθμιαία διαλύεται και αποκαθίσταται η υφή των ιστών στο φυσιολογικό. Ανταγωνιστής ινωδολύσεως είναι το ε-αμινοκαπροϊκό οξύ. Το τρανεξαμικό οξύ (Transamin) είναι δέκα φορές ισχυρότερο αντιινωδολυτικό από το ε-αμινοκαπροϊκό οξύ (Capramol). Η πλασμίνη διασπά: α) το ινώδες και β) το ινωδογόνο (καθώς και άλλους παράγοντες V, VIII κ.λπ.). Εάν το ποσόν και η δραστηριότητα της πλασμίνης είναι μεγάλη, τότε μπορεί να προκύψει ινωδολυτικό σύνδρομο με εμφάνιση αιμορραγιών κ.λπ. Η ενεργοποίηση του πλασμινογόνου (προϊνωδολυσίνη) προς πλασμίνη (ινωδολυσίνη) γίνεται κυρίως από διάφορες κινάσες που ή περιέχονται στον οργανισμό (π.χ. ουροκινάση) ή είναι εξωγενείς (π.χ. στρεπτοκινάση) και χρησιμοποιούνται ως φάρμακα. Η ουροκινάση (παράγεται στα νεφρά και αποβάλλεται στα ούρα) και η στρεπτοκινάση (προϊόν β-αιμολυτικού στρεπτοκόκκου C) χρησιμοποιούνται στη θεραπευτική πράξη (ενδοφλέβια, ενδοστεφανιαία) σαν θρομβολυτικά φάρμακα (οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου, πνευμονική εμβολή, άλλες θρομβώσεις κ.λπ.). Συχνότατα χορηγείται σήμερα το t-ΡΑ (tissue-Plasminogen Activator) που βελτίωσε τη θεραπεία των θρομβοεμβολικών παθήσεων. Το t-ΡΑ είναι φυσικός ινωδολυτικός παράγοντας στα φλεβικά τοιχώματα του ανθρώπου με σκοπό την προστασία τους από θρομβογενείς επιδράσεις. Διαφέρει από την ουροκινάση και στρεπτοκινάση, διότι ενεργεί εκλεκτικά στο ινώδες, χωρίς να θίγει άλλους παράγοντες πήξεως (όπως αδιάκριτα θίγουν οι παραπάνω δύο ουσίες και προκαλούν επιπλοκές – γαστρορραγία κ.λπ.). Σε κάθε περίπτωση θρομβόλυσης βασικό στοιχείο επιτυχίας είναι ο σύντομος χρόνος (2-3 ώρες, ή το ανώτερο 6 ώρες) από το συμβάν μέχρι τη χορήγηση του θρομβολυτικού φαρμάκου (βλ. Καρδιαγγειακό σύστημα). Εκτός από τις θρομβολυτικές υπάρχουν και οι κλασικές αντιπηκτικές ουσίες που ανταγωνίζονται την πήξη του αίματος, όπως π.χ. η ηπαρίνη που ανταγωνίζεται κυρίως τη δράση της θρομβίνης. Η ηπαρίνη υπάρχει στον οργανισμό, αλλά χορηγείται και για θεραπευτικούς ή προληπτικούς σκοπούς (παρεντερική χορήγηση). Χρησιμοποιούνται και αντιπηκτικά από το στόμα

Νοσήματα Αίματος

395

(π.χ. κουμαρίνη) που όμως στερούνται αμέσου αντιπηκτικής δράσεως, διότι επενεργούν στο ήπαρ και αναστέλλουν εκεί την παραγωγή ορισμένων βασικών παραγόντων πήξεως (ΙΙ ή προθρομβίνη, VIII, ΙΧ, Χ), αφού συμπεριφέρονται σαν αντιμεταβολίτες ή «ανταγωνιστές» της βιταμίνης Κ (αναστολή ενζύμου «βιταμίνη Κ - εποξειδική ρεδουκτάση»). Σημειωτέον δε, ότι οι πρωτεϊνικοί αυτοί παράγοντες πήξεως (ΙΙ, VII, ΙΧ, Χ), για να παραχθούν στο ήπαρ απαιτούν την παρουσία ικανής ποσότητας βιταμίνης Κ. Βέβαια η αντιπηκτική ενέργεια των φαρμάκων αυτών θα εμφανισθεί καθυστερημένα, όταν εξαντληθούν τα υπάρχοντα στον οργανισμό αποθέματα παραγόντων. Στέρηση της βιταμίνης Κ θα οδηγήσει στο ίδιο αντιπηκτικό αποτέλεσμα και εάν δεν αντιμετωπισθεί θα προκαλέσει αιμορραγικού τύπου εκδηλώσεις. Παράγοντες που δημιουργούν έλλειψη (στέρηση) βιταμίνης Κ, είναι δίαιτα, σύνδρομα δυσαπορρόφησης, κατάχρηση αντιβιοτικών με ευρύ φάσμα (διότι καταστρέφουν την εντερική χλωρίδα από τα βακτήρια της οποίας παράγεται βιταμίνη Κ), αποφρακτικός ίκτερος (χωρίς χολικά άλατα δεν απορροφείται η βιταμίνη Κ ως λιποδιαλυτή). Επειδή οι αποθήκες της βιταμίνης Κ είναι μικρές, αναπτύσσεται έλλειψη μέσα σε μια εβδομάδα περίπου^ έτσι χορηγείται αυτή με ενέσεις παρεντερικά για την αντιμετώπιση της καταστάσεως. Εδώ αναφέρονται και φάρμακα κατά της λειτουργίας των αιμοπεταλίων όπως η ασπιρίνη, η δυπιριδαμόλη, η σουλφινοπυραζόνη και η κλοπιδογρέλη. Γενικώς οι αιμορραγικές καταστάσεις και παθήσεις ταξινομούνται και διακρίνονται στις παρακάτω ομάδες. α) Οι οφειλόμενες σε βλάβη του αγγειακού τοιχώματος (π.χ. αλλεργική πορφύρα, νόσος Rendu-OsIer). β) Οι οφειλόμενες σε διαταραχές των αιμοπεταλίων. γ) Οι οφειλόμενες σε διαταραχές της πήξεως του αίματος (π.χ. αιμοφιλία Α, Β, C). δ) Οι οφειλόμενες σε μεικτή αιτιολογία (π.χ. νόσος vW – von Willebrand). Σημειώνεται ότι η νόσος vW έχει διάφορους τύπους, όπως τύπος Ι, ΙΙα, ΙΙβ, ΙΙΙ, ψευδο-vW. Ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους (είναι αντι-Χα) Η από παλιά γνωστή κλασική ηπαρίνη που λέγεται και μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη, είναι μείγμα πολυσακχαριδικών αλυσίδων ποικίλου μοριακού βάρους (3.000-30.000). Τα τελευταία χρόνια παρασκευάσθηκαν χαμηλού μοριακού βάρους κλάσματα ηπαρίνης με μοριακό βάρος 1.000-10.000 (π.χ. φραξιπαρίνη, ενοξαπαρίνη κ.ά.) που χορηγούνται υποδόρια συνήθως άπαξ ή δις ημερησίως. Οι ηπαρίνες αυτές αδρανοποιούν τον παράγοντα Χα όχι όμως τη θρομβίνη και ασκούν την αντιπηκτική τους δράση σε ένα πρωιμότερο στάδιο της διαδικασίας της πήξης από ότι η κλασική ηπαρίνη. Επίσης συνδέονται πολύ λιγότερο με τα λευκώματα του πλάσματος (καλύτερη βιοδιαθεσιμότητα - προ-

396

Νοσολογία - Παθολογία

βλέψιμο αντιπηκτικό αποτέλεσμα), δεν συνδέονται με τα ενδοθηλιακά κύτταρα, απομακρύνονται από τα νεφρά, έχουν μεγαλύτερη ημιπερίοδο ζωής (3-4 ώρες) και οι αιμορραγικές επιπλοκές είναι λιγότερες και ηπιότερες, ενώ χορηγούνται στην εγκυμοσύνη ως ασφαλείς και μη διερχόμενες τον πλακούντα. Λόγω της εξαίρετης βιοδιαθεσιμότητάς τους δεν είναι αναγκαία η εργαστηριακή παρακολούθηση της αγωγής σε άτομα κλινικώς σταθερά και ανεπίπλεκτα με γνωστό σωματικό βάρος. Είναι κατάλληλες για νοσηλεία στο σπίτι και έχουν μικρό κίνδυνο θρομβοπενίας ή οστεοπόρωσης. Τονίζεται ότι δεν απαιτεί η χορήγησή τους την παρακολούθηση του αΡΤΤ. Δευτεροπαθής θρομβοπενική πορφύρα Παρατηρείται με πανκυτοπενία, λευκοπενία ή υπερσπληνισμό. Ενδεχομένως να οφείλεται σε ΑΙDS, πολλαπλές νεοπλασματικές εναποθέσεις στο μυελό των οστών ή σε υπερβολική έκθεση σε ακτίνες Χ ή σε ραδιενεργές ουσίες. Μπορεί να ευρεθεί σε μεγαλοβλαστική αναιμία, σε συστηματικό ερυθηματώδη λύκο και μετά από μαζική μετάγγιση αίματος. Γενικά μπορεί να είναι μέρος γενικής κυτταροπενίας ή αποτέλεσμα ευαισθησίας σε φάρμακα (χλωροδιαζεποξίδη, χλωροθειαζίδη, χλωροπροπαμίδη, φουροσεμίδη, ινδομεθακίνη, συνήθεις σουλφοναμίδες και τολβουταμίδη). Σε αυτήν την περίπτωση η πρόγνωση είναι πολύ καλύτερη με διακοπή των φαρμάκων και γίνεται μετάγγιση όση απαιτείται. Αιμοπετάλια συμπυκνωμένα είναι διαθέσιμα σε ορισμένα κέντρα. Θρομβοκυτταραιμία και θρομβασθένεια Στη θρομβοκυτταραιμία υπάρχει ένας αυξημένος αριθμός αιμοπεταλίων στο αίμα, συνήθως περισσότερο από 1000x109/l, και με υπερβολικό αριθμό από μεγακαρυοκύτταρα στο μυελό. Επιπροσθέτως υπάρχει τάση για αιμορραγία. Ιδιοπαθής θρομβοκυτταραιμία είναι μια σπάνια νόσος των γέρων. Η θρομβασθένεια είναι μια κατάσταση στην οποία τα αιμοπετάλια αν και είναι κανονικά στον αριθμό, είναι ελαττωματικά στη λειτουργία. Η επίκτητη θρομβασθένεια είναι πολύ περισσότερο συνηθισμένη από την ιδιοπαθή και παρατηρείται σε σοβαρή ουραιμία και μετά από έκθεση σε ορισμένα φάρμακα, αξιοσημείωτο σε ασπιρίνη. Αλλεργική πορφύρα (πορφύρα Henoch-Schönlein) Πορφύρα σημαίνει ενδοδερμική ή υποδερμική αιμορραγία. Η πορφύρα Henoch-Schönlein οφείλεται σε γενικευμένη αγγειίτιδα (των μικρών αγγείων) ανοσολογικής πιθανότατα αρχής και προσβάλλει παιδιά ή ακόμη και νέους ενήλικες. Χαρακτηρίζεται από μεγάλες πετέχειες, αρθρίτιδα και βλάβη νεφρών και εντέρου. Οι δερματικές εκδηλώσεις προεξάρχουν (και όχι των βλεννογόνων) και αφορούν κυρίως τα κάτω άκρα (γλουτοί, μηροί, κνήμες, σφυρά), αλλά συχνά καταλαμβάνονται και τα άνω άκρα.

Νοσήματα Αίματος

397

Η αρθρίτιδα (γόνατα, ποδοκνημικές) είναι συχνά πολύ έντονη. Κοιλιακοί πόνοι υπάρχουν αρκετά συχνά συνοδευόμενοι από μέλαινα. Σε ποσοστό 50% των περιπτώσεων διαπιστώνεται βλάβη των νεφρών (αιματουρία, λευκωματουρία, κυλινδρουρία). Η πρόγνωση της νεφρικής βλάβης εξαρτάται από τον ιστολογικό τύπο της (εστιακή ή διάχυτη σπειραματονεφρίτιδα). Για την αιτιολογία της πάθησης έχουν ενοχοποιηθεί η υπερευαισθησία στην ασπιρίνη, σε τροφές (σοκολάτα, φράουλες, αυγά, ψάρια, όσπρια κ.λπ.), σε φάρμακα, σε λοιμώξεις κ.λπ. Η αρρώστια είναι «καλοήθης» και υποχωρεί εντελώς σε 1-6 εβδομάδες. Μερικές φορές επιμένει με υφέσεις και εξάρσεις. Στο 5% εμφανίζεται χρόνια νεφρική ανεπάρκεια που οδηγεί συχνά στο θάνατο. Κληρονομική αιμορραγική τηλεαγγειεκτασία (νόσος Rendu-Osler) Η πάθηση κληρονομείται σαν επικρατών χαρακτήρας και προσβάλλει και τα δύο φύλα. Χαρακτηριστικώς τα αγγεία λεπτύνονται σε διάφορα σημεία τους. Έτσι, δημιουργούνται πολλά μικρά ανευρύσματα και φαίνονται στα χείλη, στη γλώσσα, στα μάγουλα, εσωτερικά της μύτης, στις παλάμες και στα δάκτυλα, σαν μικρές κόκκινες κηλίδες (γεμάτα αίμα). Τέτοια ανευρύσματα δημιουργούνται πολύ συχνά και στο ήπαρ, στο βλεννογόνο του πεπτικού σωλήνα, στον εγκέφαλο, στους πνεύμονες κ.λπ. Κλινική εικόνα: Ο άρρωστος μπορεί να παρουσιάζει (από ρήξη των ανευρυσμάτων) επίσταξη, αιματέμεση, μέλαινα, αιμόπτυση, εγκεφαλικό επεισόδιο, σιδηροπενική αναιμία κ.λπ. Οι δοκιμασίες πήξεως είναι φυσιολογικές. ΑΙΜΟΦΙΛΙΑ Α (ή αιμορροφιλία Α) Είναι κληρονομική πάθηση που προσβάλλει άρρενες, κληρονομείται με φιλοσύνδετο υπολειπόμενο γονίδιο (δηλαδή συνδεδεμένο στο χρωμόσωμα Χ). Η μεταβίβαση γίνεται από θήλεα φορείς (κλινικά υγιή). Οφείλεται σε διαταραχή του παράγοντα VIII. Η αιμοφιλία είναι η συχνότερη συγγενής αιμορραγική πάθηση. Η συχνότητά της είναι 1/10.000. Στην Ελλάδα υπάρχουν περίπου 1.000 αιμοφιλικοί. Χαρακτηρίζεται από σημαντικές, δύσκολα αντιμετωπιζόμενες αιμορραγίες και από παράταση του χρόνου πήξεως, ενώ απουσιάζει άλλη ανωμαλία για πρόκληση αιμορραγίας και υπάρχουν άρρενες της ίδιας οικογένειας με τα ίδια προβλήματα. Κλινική εικόνα: Αιμορραγίες (υποδόρια και ενδομυϊκά αιματώματα, αιμορραγίες αρθρώσεων) που αρχίζουν από το πρώτο έτος της ζωής. Τα αίμαρθρα με την πάροδο του χρόνου οδηγούν σε αγκύλωση των αρθρώσεων (γόνατα, αγκώνες). Εάν οι αιμορραγίες αφορούν την κοιλιά εμφανίζονται σαν οξύ χειρουργικό επεισόδιο και εάν αφορούν τη γλώσσα ή τη βάση του στόματος μπορεί να οδηγήσουν σε ασφυξία. Συχνά εμφανίζεται αιματέμεση, μέλαινα ή αιματουρία. Πετέχειες σπανιότατα παρουσιάζονται.

398

Νοσολογία - Παθολογία

Η πάθηση έχει πολλές διαβαθμίσεις στην κλινική της εικόνα ανάλογα με τη βιολογική λειτουργικότητα του παράγοντα VIII. Μέχρι πριν λίγα χρόνια πιστευόταν, ότι στην αιμοφιλία Α υπάρχει έλλειψη του παράγοντα VIII. Σήμερα όμως είναι γνωστό, ότι παράγεται μεν πρωτεΐνη με ανοσολογική συμπεριφορά ταυτόσημη του παράγοντα VIII, αλλά λειτουργικώς αδρανή για την πήξη του αίματος (είναι χωρίς βιολογική αξία). Άρα το παραγόμενο μόριο παράγοντα VIII διαφέρει, έστω και ελαφρά από το πραγματικό μόριο του φυσιολογικού παράγοντα VIII. Ο προσδιορισμός λοιπόν της πυκνότητας του VIII πρέπει να γίνεται με μεθόδους που ελέγχουν τη βιολογική του δράση (και όχι με ανοσολογικές μεθόδους). Πρόσφατα μπορεί να διαγνωσθεί η αιμοφιλία και κατά την εμβρυϊκή ζωή (20ή εβδομάδα της κυήσεως). Εργαστηριακά ευρήματα: – Παρατεταμένος χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης (ΡΤΤ).

– Βιολογική διαταραχή λειτουργικότητας στον παράγοντα VIII. – Χρόνος προθρομβίνης, χρόνος ροής, επίπεδα ινωδογόνου φυσιολογικά. Θεραπεία: Αποφυγή τραυματισμού και ασκόπων εγχειρήσεων. Αποφυγή ασπιρίνης. Ενδοφλέβια χορήγηση παράγοντα VIII, ο οποίος όμως έχει μέση ζωή 12 ωρών από τη χορήγηση. Πηγές παράγοντα VIII είναι πλάσμα που ψύχθηκε νωπό, συμπυκνωμένα προϊόντα ανθρώπειου παράγοντα VIII ή ζωείου προελεύσεως κ.λπ. Για την εξαγωγή δοντιών, πρέπει προληπτικά να επιδιωχθεί βιολογικά δραστική πυκνότητα παράγοντα VIII τουλάχιστον 50%, για αίμαρθρο 20%. Σοβαρότατη επιπλοκή είναι η ανάπτυξη αντισωμάτων κατά του VIII (συμβαίνει στο 15% των αιμοφιλικών). Η αιμοφιλία Β οφείλεται σε έλλειψη του παράγοντα ΙΧ, είναι σπανιότερη της Α, αλλά προσβάλλει και αυτή άρρενες, διότι έχει όμοια γενετική μεταβίβαση με την Α και παρόμοια κλινική εικόνα. Η αιμοφιλία C, προσβάλλει και τα δύο φύλα και μεταδίδεται σαν σωματικός υπολειπόμενος χαρακτήρας. Έχει ήπιες αιμορραγικές εκδηλώσεις, αλλά είναι σπανιότατη. Η νόσος του von Willebrand είναι αιμορραγική διαταραχή που μεταβιβάζεται σαν σωματικός κυρίαρχος χαρακτήρας. Χαρακτηρίζεται από παρατεταμένο χρόνο ροής σε συνδυασμό με ελάττωση του παράγοντα VIII. Από τη μικρή ηλικία εμφανίζονται επιστάξεις, ουλορραγίες, αργότερα μηνορραγίες στα θήλεα κ.λπ. Από την κλασική αιμοφιλία Α διαφέρει στο ότι: α) προσβάλλει και τα δύο φύλα, β) τα αίμαρθρα είναι σπάνια, γ) οι αιμορραγίες αφορούν το δέρμα και στα θήλεα τη μήτρα. Είναι μεικτή διαταραχή που οφείλεται σε ανωμαλία προσκολλήσεως των αιμοπεταλίων και σε χαμηλή πυκνότητα παράγοντα VIII. Χαρακτηριστικό της πάθησης είναι η αδυναμία συσσωρεύσεως αιμοπεταλίων παρουσία ριστοσετίνης. Θεραπεία: Έγχυση σκευάσματος παράγοντα VIII.

Νοσήματα Αίματος

399

Δοκιμασίες και εξετάσεις για τον έλεγχο των αιμορραγικών καταστάσεων Κάθε άτομο που είναι ύποπτο για διαταραχή της αιμοστάσεως, πρέπει αρχικά να υποβληθεί στις παρακάτω εξετάσεις: α) Αρίθμηση αιμοπεταλίων. β) Χρόνος ροής και χρόνος πήξεως. Συχνά χρησιμοποιείται ο αCT (activated clotting time) που γίνεται ταχύτερα για εντατικές μονάδες ή χειρουργεία. γ) Χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης (ΡΤΤ – Partial thromboplastin time) ή αΡΤΤ (activated PTT) ειδικά για τον έλεγχο της ηπαρινοθεραπείας, παράλληλα με τον αCT που είναι ταχύτερος. δ) Χρόνος προθρομβίνης (χρόνος Quick ή ΡΤ). ε) Χρόνος θρομβίνης (ΤΤ). Εάν μετά την εκτέλεση αυτών των δοκιμασιών τα αποτελέσματα είναι φυσιολογικά, τότε είναι απίθανο να πάσχει το άτομο από διαταραχή της αιμόστασης. Εάν όμως έστω και μία από αυτές δώσει παθολογικό αποτέλεσμα, τότε υπάρχουν ειδικότερες εξετάσεις που καθορίζουν πλέον λεπτομερώς και με ακρίβεια την ύποπτη διαταραχή, εάν βέβαια το άτομο δεν λαμβάνει αντιπηκτική αγωγή. Εδώ πρέπει να σημειωθεί ότι η θεραπεία με κλασική ηπαρίνη ελέγχεται με το χρόνο πήξεως και τον αΡΤΤ, ενώ η θεραπεία με κουμαρινικά αντιπηκτικά φάρμακα, ελέγχεται με το χρόνο προθρομβίνης (χρόνος Quick) στην καθημερινή πράξη. Τελευταία ο έλεγχος της αντιπηκτικής θεραπείας, διεθνώς, γίνεται κυρίως με το δείκτη INR η τιμή του οποίου δίνει πολύ αξιόπιστη εκτίμηση. Συνήθως σε αντιπηκτική θεραπεία επιδιώκεται τιμή INR μεταξύ 2-3. Για τις ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους συνήθως δεν χρειάζεται έλεγχος πηκτικότητας του αίματος, όπως προαναφέρθηκε. Αυτές αδρανοποιούν τον παράγοντα Χα και όχι τη θρομβίνη (είναι αντιΧα). Σημειώνεται ότι από το 1982 ο WHO πρότεινε ενιαίο τρόπο έκφρασης του αποτελέσματος της αντιπηκτικής αγωγής με βάση την ευαισθησία του κάθε αντιδραστηρίου θρομβοπλαστίνης ISI. Έτσι προέκυψε ο INR (International Normalized Ratio) για να εκφράζεται το αποτέλεσμα της αντιπηκτικής αγωγής και όχι να εκφράζεται με το χρόνο προθρομβίνης ή με ποσοστό παραγόντων, που πρέπει να εγκαταλειφθούν. Το INR υπολογίζεται με τον τύπο:

(

)

χρόνος προθρομβίνης ασθενούς ISI INR: χρόνος προθρομβίνης μάρτυρα

Σχετικά με το χρόνο προθρομβίνης πρέπει να τονισθεί ότι έχει μεγάλη σημασία και για την πρώιμη διάγνωση ηπατοπαθειών και η αναζήτησή του σε τέτοιες περιπτώσεις βοηθάει σημαντικά.

400

Νοσολογία - Παθολογία

ΟΜΑΔΕΣ ΑΙΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΜΕΤΑΓΓΙΣΕΙΣ ΑΙΜΑΤΟΣ Η ανακάλυψη των ερυθροκυτταρικών αντιγονικών συστημάτων είναι αποτέλεσμα των μεταγγίσεων αίματος. Στα ερυθρά του ανθρώπου υπάρχουν δύο διαφορετικά αντιγόνα (συγκολλητινογόνα), το Α και το Β, ενώ στον ορό ανευρίσκονται δύο αντίστοιχα αντισώματα (συγκολλητίνες), το α (αντι-Α) και το β (αντι-Β). Στον ίδιο άνθρωπο, όπως είναι προφανές, δεν συνυπάρχουν το α με το Α ή το β με το Β, διότι εάν συνέβαινε αυτό θα γινόταν αυτοσυγκόλληση των ερυθρών του. Ο Landsteiner ταξινόμησε τους ανθρώπους σε 4 ομάδες αίματος (ΑΒ, Α, Β, Ο). Η ονοματολογία κατά Moss είναι αντίστοιχα (Ι, ΙΙ, ΙΙΙ, IV). Άλλο αντιγονικό σύστημα των ερυθροκυττάρων είναι το σύστημα Rh. Υπάρχουν έξι αντιγόνα του συστήματος Rh (τα C, D, Ε, c, d, e). Τα ονομαζόμενα Rh θετικά (Rh+) άτομα είναι αυτά που έχουν το αντιγόνο D στα ερυθρά τους, διότι αυτό έχει τη μεγαλύτερη αντιγονική ισχύ και τα συμβάματα σε αυτό οφείλονται. Ο χαρακτηρισμός (Rh–) σημαίνει απλώς απουσία του D και όχι έλλειψη κάθε αντιγόνου. Ποσοστό 85% του πληθυσμού είναι (Rh+) και το υπόλοιπο 15% είναι (Rh–). Σχετικά με τη συχνότητα των ομάδων αίματος, οι ομάδες Α και Ο είναι οι συχνότερα ανευρισκόμενες. Έτσι στους λευκούς τα ποσοστά είναι ΑΒ=3-4%, Α=40-42%, Β=8-12%, Ο=40-47% περίπου, ενώ στους νέγρους υπάρχει διαφορετική συχνότητα, όπως και στους Βάσκους ή τους Ερυθρόδερμους (ομάδα Ο=70-100%). Βέβαια μελέτες έδειξαν, ότι 4 ομάδες υποδιαιρούνται παραπέρα (π.χ. Α1, Α2), αλλά δεν είναι του παρόντος πονήματος να ασχοληθεί λεπτομερώς. Οι ομάδες αίματος μεταβιβάζονται από τους γονείς στα παιδιά με το Μενδέλειο τρόπο. Δεν συντελούν όμως (όπως συχνά λέγεται) στον καθορισμό του πατέρα, αλλά στον αποκλεισμό υποτιθέμενου πατέρα, όταν προκύψει σχετικό θέμα. Φυσιολογικώς απαιτείται 6μηνο από τη γέννηση για να ανευρεθούν στον ορό οι συγκολλητίνες (αντισώματα), διότι στο διάστημα αυτό ωριμάζει ο ανοσολογικός μηχανισμός του νεογνού. Υπάρχουν όμως μητρικής προελεύσεως αντισώματα. Επειδή, πλην των «φυσικών» αντι-Α και αντι-Β αντισωμάτων, υπάρχουν και επίκτητα (που μπορεί να είναι όχι μόνο συγκολλητίνες, αλλά και αιμολυσίνες) που παράγονται μετά από ευαισθητοποίηση, πρέπει να λαμβάνονται πολλές προφυλάξεις. Άτομα ΑΒ ομάδας πρέπει να παίρνουν αίμα μόνο ΑΒ ομάδας (η άποψη του γενικού λήπτη έχει εγκαταλειφθεί). Επίσης Ο δότες να δίνουν μόνο σε Ο λήπτες. Σήμερα η μετάγγιση δεν αντανακλά μόνο τη χορήγηση πλήρους αίματος, αλλά και μεγάλη ποικιλία προϊόντων και κλασμάτων του. Έτσι, π.χ., μπορούν να

Νοσήματα Αίματος

401

χορηγηθούν συμπυκνωμένα ερυθρά, πεπλυμένα ερυθρά, πλάσμα, εναιώρημα αιμοπεταλίων, διάλυμα λευκωματίνης, παράγοντες πήξεως, ανοσοσφαιρίνες, εναιώρημα κοκκιοκυττάρων (λαμβάνονται με λευκαφαίρεση). Το πρόσφατο αίμα έχει σημασία για τέσσερα πράγματα: α) Αιμοπετάλια (μέχρι 24 ώρες), β) τους παράγοντες πήξεως V και VIII (οι υπόλοιποι παράγοντες διατηρούνται μέχρι 21 ημέρες που φυλάγεται το αίμα), γ) τα επίπεδα 2,3-διφωσφογλυκερικού (μετά την πρώτη εβδομάδα ελαττώνεται το 2,3 DPG), δ) τα επίπεδα στο πλάσμα του καλίου, του γαλακτικού οξέος και της αμμωνίας (αυξάνουν σημαντικά μετά 2 εβδομάδες). Καταστάσεις στις οποίες αναγνωρισμένα έχει σημασία η παλαιότητα του αίματος είναι: α) εγχειρήσεις ανοικτής καρδιάς, όπου χρησιμοποιείται ηπαρινισμένο αίμα, β) μαζική μετάγγιση άνω των δέκα μονάδων σε λίγες ώρες, γ) ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια ή σε αιμοκάθαρση. Εκτός από τις επείγουσες περιπτώσεις, το αίμα πρέπει να χορηγείται με ρυθμό 80-100 σταγόνες κατά λεπτό (ή 500 ml σε 11/2-2 ώρες). Ο γιατρός πρέπει να παραμένει κοντά στον άρρωστο απαραίτητα τα πρώτα 15΄ από την έναρξη της μετάγγισης για να προλάβει τυχόν βαριές αντιδράσεις. Στην οξεία μεθαιμορραγική αναιμία η πρώτη φιάλη χορηγείται ταχέως και οι επόμενες, ανάλογα με την εκτίμηση της καταστάσεως. Η άσκηση πιέσεως στο σάκο αίματος είναι επικίνδυνη αν δεν γίνεται ομαλά και ήπια. Σήμερα τα συμβάματα από τις μεταγγίσεις είναι πολύ σπάνια, αλλά τα πιο συνηθισμένα είναι τα παρακάτω: 1. Πυρετικές αντιδράσεις.

2. Αλλεργικές αντιδράσεις.

3. Υπερφόρτωση της κυκλοφορίας (πνευμονικό οίδημα κ.λπ.).

4. Αιμολυτικές αντιδράσεις.

5. Λοίμωξη από μολυσμένο αίμα.

6. Αιμοσιδηρίαση από μακροχρόνια μετάγγιση (π.χ. ν. Cooley).

7. Θρομβοφλεβίτιδα. Εμβολή αέρα.

8. Αντιδράσεις από φάρμακα στο αίμα του δότου.

9. Πορφύρα από μετάγγιση αίματος.

10. Κίνδυνοι από μεγάλες μεταγγίσεις (δηλητηρίαση από κιτρικό, αραίωση παραγόντων πήξεως, υποθερμία, υπερκαλιαιμία, μεταβολές της λειτουργίας της αιμοσφαιρίνης από μείωση του 2,3-DPG κ.λπ.).

11. Μετάδοση αρρώστιας (ηπατίτιδα Β, ηπατίτιδα C, AIDS, ελονοσία, σύφιλη, βρουκέλλωση, τοξοπλάσμωση κ.λπ.). Προσοχή σε λήπτη έγκυο.

12. Πρόκληση τερατογένεσης σε έμβρυο λόγω φαρμάκου (π.χ.

Roaccutane). Πριν από τη μετάγγιση πρέπει να γίνεται οπωσδήποτε έλεγχος συμβατότητας με τη λεγόμενη «διασταύρωση». Υγιής δότης (άνδρας ή γυναίκα) ηλικίας 18-65 χρόνων μπορεί να δίνει μία μονάδα αίματος ανά τρίμηνο, χωρίς κίνδυνο. Για το δότη, πρέπει να έχουν παρέλθει 2 ώρες τουλάχιστον από το τελευταίο κύριο γεύμα, πριν χορηγήσει

402

Νοσολογία - Παθολογία

το αίμα. Ο δότης πρέπει να έχει καλή τιμή αιμοσφαιρίνης (όχι χαμηλότερη από 12,5 gr στη γυναίκα και 13,5 gr στον άνδρα) και η αρτηριακή του πίεση να είναι μεταξύ 100/50 μέχρι 180/100 mm Hg. Επίσης το σωματικό του βάρος να είναι ανώτερο των 50 kg και δεν πρέπει να έχει υποβληθεί πριν σε κοπιαστική εργασία ή σε μακροχρόνια νηστεία. Επιπλέον δεν μπορούν να γίνουν δότες άτομα θετικά για ηπατίτιδα C ή με θετικό αυστραλιανό αντιγόνο, άτομα που είναι φορείς AIDS, άτομα που πήραν μετάγγιση τους τελευταίους 8 μήνες, ή που έκαναν εξαγωγή δοντιών εντός του τελευταίου τριημέρου, ή λαμβάνουν ισοτρετινοΐνη (τερατογένεση). Επίσης άτομα που πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη, επιληψία, τοξικομανία, μεγάλη αδυναμία κ.λπ. Γενικώς άτομα με επικίνδυνες συμπεριφορές είναι χρήσιμο να αποκλείονται από δότες, από την αρχή, χωρίς συζήτηση για την καταλληλότητά τους (π.χ. τοξικομανείς, ιερόδουλες, ομοφυλόφιλοι κ.ά.). Σχετικά με την κύηση αναφέρεται ότι επιτρέπεται η λήψη αίματος από τη γυναίκα μετά 6μηνο από τον τοκετό. Άλλη κατηγορία είναι οι εμβολιασθέντες για γρίπη, χολέρα, τέτανο (πρέπει να παρέλθουν 2 εβδομάδες), ενώ σε περίπτωση αντιλυσσικού εμβολιασμού επιβάλλεται η παρέλευση ενός χρόνου. Πλασμαφαίρεση (plasmapheresis - plasma exchange) Είναι μέθοδος εκλεκτικής αφαίρεσης από το πλάσμα ορισμένων ουσιών (π.χ. αντισώματα, χοληστερίνη κ.ά), που κρίνονται ως βλαπτικές και ανεπιθύμητες ή είναι αυξημένες σε παθολογικά επίπεδα. Χρησιμοποιείται σε καταστάσεις αυτοάνοσων παθήσεων (π.χ. μυασθένεια Gravis, σύνδρομο Goodpasture κ.ά.), στο σύνδρομο Guillain-Barré σε προσπάθειες ανοσοκαταστολής επί μεταμοσχεύσεων οργάνων, σε ποικίλες παθήσεις του αίματος ή ακόμη και σε υπερλιπιδαιμίες. Τα αποτελέσματα της πλασμαφαίρεσης κρίνονται συχνά αρκετά ικανοποιητικά και για το μέλλον υπάρχουν πολλές ελπίδες. Η πλασμαφαίρεση χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά θεραπευτικά το 1952, ενώ η αφαίρεση που είναι ο αρχικός και ευρύτερος όρος και δηλώνει τη διαδικασία διαχωρισμού στοιχείων του αίματος (έμμορφα συστατικά, πλάσμα, ουσίες) πρωτοχρησιμοποιήθηκε το 1909. Η όλη διαδικασία στηρίζεται στη φυγοκέντρηση (συνεχή ή διακοπτόμενη) και στη διήθηση του αίματος μέσω φίλτρου. Η αφαίρεση περιλαμβάνει την ερυθραφαίρεση, λευκαφαίρεση, αφαίρεση αιμοπεταλίων, την πλασμαφαίρεση, την ανοσοπροσρόφηση και τη λιπαφαίρεση.

Β. ΝΟΣΗΜΑΤΑ αναπνευστικου συστηματοσ

Γενικές γνώσεις Το αναπνευστικό σύστημα αποτελείται από τις αεροφόρες οδούς (ρίνα, φάρυγγας, τραχεία, βρόγχοι) και από το πνευμονικό παρέγχυμα. Οι πνεύμονες διαιρούνται σε λοβούς (τρεις λοβοί στο δεξιό και δύο στον αριστερό πνεύμονα) οι οποίοι εξυπηρετούνται από τους αντίστοιχους λοβαίους βρόγχους. Κάθε λοβαίος βρόγχος υποδιαιρείται σε μικρότερους, τους τμηματικούς. Η παραπέρα υποδιαίρεση δίνει τα λεγόμενα τελικά βρογχιόλια, στη συνέχεια τα αναπνευστικά βρογχιόλια, τους κυψελιδικούς πόρους, τους κυψελιδικούς σάκους και τις κυψελίδες. Οι κυψελίδες έχουν διάμετρο 75-300 μ και ανέρχονται σε 300 εκατομμύρια περίπου, ενώ το επιθήλιό τους είναι βασικό συστατικό της «αναπνευστικής ή κυψελιδοτριχοειδικής μεμβράνης». Αυτή έχει πάχος 1 μm και συνολική επιφάνεια περίπου 80 m2, ώστε να επιτελείται ομαλά η ανταλλαγή των αερίων (διάχυση). Στα τοιχώματα των αεροφόρων οδών (στις λείες μυϊκές ίνες και στους βλεννογόνιους αδένες) υπάρχει νεύρωση του παρασυμπαθητικού (προκαλεί σύσπαση-στένωση των βρόγχων και υπερέκκριση βλέννας) και του συμπαθητικού (χάλαση-διαστολή βρόγχων). Η βρογχοδιασταλτική δράση του συμπαθητικού γίνεται μέσω των β2 αδρενεργών υποδοχέων που βρίσκονται στους βρόγχους (οι β1 βρίσκονται εκλεκτικά στην καρδιά). Αναστολείς του παρασυμπαθητικού έχουν εφαρμογή στη θεραπεία του βρογχικού άσθματος με επιτυχία (αντιχολινεργικά). Στους πνεύμονες υπάρχουν δύο ειδών αιμοφόρα αγγεία, τα πνευμονικά (πνευμονική αρτηρία - πνευμονικές φλέβες) και τα βρογχικά (βρογχικές αρτηρίες και φλέβες). Με τα πνευμονικά αγγεία εξυπηρετείται η ανάγκη για οξυγονωμένο αίμα, ενώ με τα βρογχικά εξασφαλίζεται η θρέψη του πνευμονικού ιστού. Οι πνευμονικές φλέβες εκβάλλουν στον αριστερό κόλπο, ενώ οι βρογχικές φλέβες εκβάλλουν, μέσω της αζύγου (δεξιά) και ημιαζύγου (αριστερά), στην άνω κοίλη φλέβα. Οι πνεύμονες επικαλύπτονται από μία λεία μεμβράνη, που λέγεται υπεζωκότας (σπλαγχνικός υπεζωκότας ή περισπλάγχνιο πέταλο). Επίσης υπάρχει 403

404

Νοσολογία - Παθολογία

ο τοιχωματικός και ο διαφραγματικός υπεζωκότας. Τα αιμοφόρα αγγεία του τοιχωματικού υπεζωκότα είναι κλάδοι των μεσοπλευρίων, διαφραγματικών (φρενικών) και βρογχικών αρτηριών καθώς και της έσω μαστικής αρτηρίας. Τα αγγεία του σπλαγχνικού, προέρχονται κυρίως από την πνευμονική αρτηρία και λιγότερο από τις βρογχικές. Οι φλέβες του υπεζωκότα εκβάλλουν σε ομώνυμες με τις αρτηρίες φλέβες. Όταν παρεμποδισθεί η φλεβική κυκλοφορία στις βρογχικές ή στις πνευμονικές ή στις φλέβες στο σύστημα της αζύγου (π.χ. θρόμβωση, πίεση από όγκο κ.λπ.), τότε μπορεί να δημιουργηθεί από διίδρωση συλλογή υγρού στον υπεζωκοτικό χώρο (υδροθώρακας). Ευαισθησία στον πόνο (αισθητικές νευρικές ίνες) έχει ο τοιχωματικός υπεζωκότας σε αντίθεση με το σπλαγχνικό που δεν έχει (έλλειψη αισθητικών ινών). Η πίεση μέσα στον υπεζωκοτικό χώρο, σε σχέση με την ατμοσφαιρική, είναι αρνητική (-2,5 mm Hg έως -6 mm Hg στην αρχή της εισπνοής). Αναπνοή είναι η λειτουργία που αφορά την ανταλλαγή των αερίων (Ο2 και CO2) μεταξύ του οργανισμού και του περιβάλλοντος. Ο φυσιολογικός άνθρωπος, σε ηρεμία, έχει 12-16 αναπνοές στο λεπτό που αντιστοιχούν σε 6-8 λίτρα αέρα. Ο έλεγχος της συχνότητας των αναπνοών θεωρείται απαραίτητος για την αποκάλυψη σημαντικών προβλημάτων του αναπνευστικού και της καρδιάς, όπως πνευμονική εμβολή, καρδιακή ανεπάρκεια κ.ά. Η είσοδος του αέρα στους πνεύμονες κατά την εισπνοή και η έξοδός του κατά την εκπνοή αποτελεί τον αερισμό των πνευμόνων. Το ποσόν του προσλαμβανόμενου αέρα (εισπνοή) είναι λίγο μεγαλύτερο του αποβαλλόμενου (εκπνοή), γι' αυτό το «αναπνευστικό πηλίκο» είναι μικρότερο από τη μονάδα (CO2/Ο2=0,8).

250 ml οξυγόνου (Ο2) εισέρχονται στον οργανισμό κάθε λεπτό και 200 ml CO2 εξέρχονται με διάχυση, λόγω διαφοράς πιέσεως αερίων (στον ξηρό αέρα η μερική τάση Ο2 είναι 0,21x760 = 160 mm Hg και του CO2 είναι 0,0004x760 = 0,3 mm Hg, δηλαδή υπάρχει σημαντική διαφορά από τα pΟ2 και pCO2 του αίματος). Το pΟ2 κυψελιδικό είναι 104 mm Hg και το pCO2 κυψελιδικό 40 mm Hg. Η μελέτη της αναπνευστικής λειτουργίας σε ηρεμία γίνεται με όργανο που λέγεται σπιρόμετρο (σπιρομέτρηση), ενώ μετρήσεις με εκτέλεση έργου εργοσπιρομετρία ή εργοσπιρομέτρηση (εργοσπιρόμετρο). Οι πνεύμονες ελέγχονται στατικώς και δυναμικώς (σε ηρεμία). Ο στατικός έλεγχος περιλαμβάνει μέτρηση 4 (στατικών) όγκων αέρα και 4 χωρητικοτήτων. Οι όγκοι είναι: ο αναπνεόμενος όγκος αέρα (Tidal VoIume, TV, 500 ml), ο εισπνευστικός εφεδρικός όγκος (Inspiratory Reserve VoIume, IRV, 3.000 ml), ο εκπνευστικός εφεδρικός όγκος (Expiratory Reserve Volume, ERV, 1.200 ml) και ο υπολειπόμενος όγκος αέρα (Residual VoIume, RV, 1.200 ml). Ο τελευταίος αυξάνει στο διπλάσιο στα υπερήλικα άτομα. Οι χωρητικότητες είναι: η ολική πνευμονική χωρητικότητα (είναι το άθροισμα

Νοσήματα Αναπνευστικού Συστήματος

405

των προαναφερθέντων 4 όγκων, TLC), η ζωτική χωρητικότητα (άθροισμα των 3 πρώτων όγκων, Vital Capacity, VC), η εισπνευστική χωρητικότητα (άθροισμα των 2 πρώτων όγκων, IC) και η λειτουργική υπολειπόμενη χωρητικότητα (άθροισμα των 2 τελευταίων όγκων, FRC). Η τελευταία χωρητικότητα (FRC) αυξάνει στο εμφύσημα, στο βρογχικό άσθμα, στη χρόνια βρογχίτιδα, σε παραμορφωμένο θώρακα κ.ά. Η VC είναι ένα μέτρο της αναπνευστικής εφεδρείας του ατόμου. Το γινόμενο (TV x αριθμό αναπνοών 1΄) καλείται πνευμονικός αερισμός. Ο όγκος αέρα που εισέρχεται στις κυψελίδες στο 1΄ καλείται κυψελιδικός αερισμός και ευαίσθητος δείκτης του είναι η pCO2 στο αρτηριακό αίμα. Ο δυναμικός έλεγχος των πνευμόνων περιλαμβάνει το μέγιστο εθελοντικό αερισμό (MVV) και τη μέγιστη εκπνευστική ικανότητα (FVC) υποδιαίρεση της οποίας είναι ο μέγιστος εκπνεόμενος όγκος αέρα στο 1΄΄ (FEV1 – Forced Expiratory VoIume 1΄΄). Ο FEV1 είναι το κλάσμα εκείνο της ζωτικής χωρητικότητας που εκπνέεται σε 1΄΄ και φυσιολογικά αποτελεί το 80% αυτής (δοκιμασία Tiffeneau). Σε νέα άτομα τιμές χαμηλότερες του 72% σημαίνουν στένωση των αεροφόρων οδών (Εικ. 55, Πίνακας 6). Σε έλλειψη σπιρομέτρου χρησιμοποιείται μία απλή, αδρή δοκιμασία ελέγχου της λειτουργικής ικανότητας του αναπνευστικού, «ο χρόνος διακοπής της αναπνοής», μετά βαθιά εισπνοή ή εκπνοή (δηλαδή πόσο χρόνο μπορεί να κρατήσει την αναπνοή του ο άρρωστος). Στους άνδρες είναι 50-60΄΄ (σε εισπνοή) ή 30-40΄΄ (σε εκπνοή), ενώ στις γυναίκες οι αντίστοιχοι χρόνοι είναι 30-40΄΄ και 25-35΄΄. Οι κυψελίδες δεν αερίζονται στον ίδιο βαθμό σε όλα τα τμήματα των πνευμόνων, αλλά ούτε και η αιμάτωσή τους είναι ομοιόμορφη ακόμη και σε φυσιολογικές συνθήκες. Η περιοχή των βάσεων των πνευμόνων αερίζεται καλύτερα (διπλάσια) από την κορυφή τους, ενώ η αιμάτωση των βάσεων είναι περίπου πενταπλάσια της κορυφής (ανά μονάδα όγκου πνεύμονα και σε όρθια στάση). Η σχέση αερισμού και αιματώσεως των κυψελίδων έχει μεγάλη σημασία στην κλινική πράξη, λόγω των μεταβολών της σε διάφορες παθήσεις. Αναπνευστική ανεπάρκεια καλείται η κατάσταση εκείνη κατά την οποία δεν επιτελείται επαρκής ανταλλαγή των αναπνευστικών αερίων στο βαθμό που απαιτούν οι εκάστοτε αναπνευστικές ανάγκες (ανταλλαγή ανάλογη των αναγκών), με αποτέλεσμα την ελάττωση της μερικής τάσεως του Ο2 (υποξαιμία) και την αύξηση της μερικής τάσεως του CO2 στο αρτηριακό αίμα (υπερκαπνία). Πρακτικά θα πρέπει να βρεθεί ΡαΟ2 χαμηλότερη των 60 mm Hg (8k Ρα) ή PαCO2 υψηλότερη των 50 mm Hg (6,5 kΡα). Υπάρχουν δύο τύποι αναπνευστικής ανεπάρκειας: Τύπος I στον οποίο η PαCO2 είναι φυσιολογική ή ελαφρά μειωμένη, αλλά η ΡαΟ2 είναι ελαττωμένη (τα αίτια είναι πολλά όπως βρογχικό άσθμα, πνευμονία, πνευμονικό οίδημα, ARDS). Πρόκειται δηλαδή για υποξαιμικού

406

Νοσολογία - Παθολογία

4 3 2 1 1΄΄ 2

3

4

5

6

7

1΄΄ 2

3

4

5

6

7

Σπιρόμετρο

5 4 3 2 1

Εικ. 55

τύπου αναπνευστική ανεπάρκεια και γίνεται διάκριση σε ανοξική ανοξία (χορηγείται Ο2), σε αναιμική ανοξία (δεν βοηθάει η χορήγηση Ο2), σε ανοξία άρδευσης και σε κυτταροτοξική ανοξία. Κάθε πάθηση που διαταράσσει τη φυσιολογική σχέση αερισμού/αιμάτωσης στους πνεύμονες, μπορεί να οδηγήσει στον τύπο I. Ο τύπος ΙΙ (υπερκαπνικού τύπου αναπνευστική ανεπάρκεια) χαρακτηρίζεται κυρίως από αυξημένη PαCO2. Η ΡαΟ2 είναι ελαττωμένη. Η πιο σημαντική

Νοσήματα Αναπνευστικού Συστήματος

407

Πίνακας 6. Αναμενόμενες φυσιολογικές τιμές FEV1 (lt)

αιτία για τον τύπο ΙΙ είναι η χρόνια βρογχίτιδα, ιδίως όταν συνυπάρχει οξεία αναπνευστική λοίμωξη. Άλλες αιτίες είναι η αναπνευστική παράλυση, σοβαρή κυφοσκολίωση, καταστολή του αναπνευστικού κέντρου από ναρκωτικά ή ηρεμιστικά, υπερβολική παχυσαρκία, οξεία απόφραξη των ανωτέρων αναπνευστικών οδών κ.ά. Κάθε τύπος (I ή ΙΙ) έχει οξεία και χρόνια μορφή. Η εξέταση των αερίων (Ο2, CO2) και του pΗ του αρτηριακού αίματος αποτελεί την τελική βαθμίδα ελέγχου της επάρκειας του πνευμονικού αερισμού.

408

Νοσολογία - Παθολογία

Για την υποστήριξη της αναπνοής, εκτός των άλλων, μπορεί να χρησιμοποιηθούν και οι ειδικές συσκευές που λέγονται αναπνευστήρες. Υπάρχουν πολλοί τύποι αναπνευστήρων και τρόποι μηχανικού αερισμού, αλλά οι σπουδαιότεροι είναι: α) Αναπνευστήρας πιέσεως (Intermittent Positive-Pressure Ventilation, IPPV, π.χ. συσκευή τύπου Bird). Η υποστήριξη γίνεται μόνο κατά τη διάρκεια της εισπνοής, διότι η εκπνοή τελείται παθητικά. Διοχετεύεται ο αναπνεόμενος όγκος στους πνεύμονες, με πίεση μεγαλύτερη της ατμοσφαιρικής και η έναρξη γίνεται με την εισπνευστική προσπάθεια του αρρώστου, η οποία θέτει σε λειτουργία το μηχάνημα. Επομένως δεν εφαρμόζεται σε κωματώδεις ασθενείς, αλλά σε συνεργάσιμους. Λαμβάνεται πρόνοια για την ύγρανση του εισπνεόμενου όγκου σε κάθε τύπο αναπνευστήρα. β) Αναπνευστήρες όγκου (π.χ τύπου Bennett). Προκαθορισμένος αναπνεόμενος όγκος χορηγείται στον ασθενή ανεξάρτητα από την πίεση. Η εκπνοή γίνεται παθητικά. γ) Μηχανικός αερισμός με ΡΕΕΡ (Positive End Expiratory Pressure - θετική τελοεκπνευστική πίεση). Ο τρόπος αυτός είναι πολύ χρήσιμος στο σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας ενηλίκων (ARDS – Adult Respiratory Distress Syndrome). Η χρήση της ΡΕΕΡ δημιουργεί πίεση διάτασης, αυξάνει την υπολειπόμενη λειτουργική χωρητικότητα και βελτιώνει τον αερισμό και σε εκείνες τις κυψελίδες που δεν έπαιρναν μέρος στην ανταλλαγή αερίων, αλλά είχαν καλή αιμάτωση (βελτιώνει τη σχέση αερισμός/αιμάτωση). Επίσης εμποδίζει την παραπέρα αύξηση του ενδοκυψελιδικού υγρού. Η ΡΕΕΡ, στην πρώτη φάση, εμποδίζει τη σύγκλιση των κυψελίδων και βελτιώνει τη μειωμένη λειτουργικότητα από τη σύγκλιση (σύμπτωση) των τοιχωμάτων και το οίδημα. Η πυκνότητα του οξυγόνου (Ο2) της εισπνοής μπορεί να είναι ακόμη και 100%. Γνωστές είναι οι αιμοδυναμικές διαταραχές από τη χρήση του ΡΕΕΡ. Με την αύξηση της ενδοθωρακικής πίεσης μειώνεται το προφορτίο της καρδιάς, μειώνεται ο ΚΛΟΑ, με συνέπεια την πτώση της αρτηριακής πίεσης. Επίσης, αυξάνεται η κεντρική φλεβική πίεση, η ενδοκρανιακή πίεση (κακή εγκεφαλική αιμάτωση), συγκρατείται νερό και νάτριο (αυξημένη έκκριση ADH και αλδοστερόνης, μέσω υποδοχέων της δεξιάς κοιλίας), διευρύνονται τα νεφρικά και μεσεντέρια αγγεία κ.λπ. ΡΕΕΡ μεγαλύτερη από 10 cm Η2Ο είναι επικίνδυνη για τη λειτουργία των οργάνων. Εάν το ΡΕΕΡ αποτύχει, τότε εναλλακτική λύση μπορεί να είναι ο μηχανικός αερισμός με HFJV (High Frequency Jet Ventilation). Με αυτό αποφεύγονται οι υψηλές ενδοθωρακικές πιέσεις κατά την εισπνοή, επηρεάζεται λιγότερο η φλεβική επιστροφή και η εγκεφαλική αιμάτωση, ο ασθενής μπορεί να υποστεί το μηχανικό αερισμό χωρίς καταστολή και μάλιστα όταν έχει επαφή με το περιβάλλον, βρίσκει τη μέθοδο ευχάριστη.

Νοσήματα Αναπνευστικού Συστήματος

409

Εξεταστικές μέθοδοι των αναπνευστικών παθήσεων Αν και υπάρχουν σύγχρονες μέθοδοι έρευνας του αναπνευστικού συστήματος που προσφέρουν σημαντικότατη βοήθεια, ουδέποτε πρέπει να παραλείπεται το ιστορικό και η φυσική εξέταση του θώρακα. Οι πληροφορίες από το ιστορικό σε συνδυασμό με την επισκόπηση, ψηλάφηση, επίκρουση και ακρόαση, προσφέρουν χρησιμότατα στοιχεία και τη βάση πάνω στην οποία θα στηριχθεί ο προγραμματισμός και η αξιολόγηση των παρακλινικών εξεταστικών μεθόδων. Στις τελευταίες περιλαμβάνονται: α) Ο ακτινολογικός έλεγχος που περιλαμβάνει οπωσδήποτε την απλή ακτινογραφία θώρακα συμπληρωμένη από πλάγια ακτινογραφία και αν υπάρχει ένδειξη μπορεί να απαιτηθεί απλή τομογραφία, αξονική τομογραφία (CT-Scan), ακτινοσκόπηση θώρακα, βρογχογραφία ή αγγειογραφία πνευμόνων. β) Η εξέταση των βρογχικών εκκριμάτων (από βαθιά απόχρεμψη και όχι σάλιο). Παρατηρούνται οι χαρακτήρες τους, υφίστανται μικροβιολογική εξέταση (άμεσο παρασκεύασμα και καλλιέργεια) καθώς και κυτταρολογική (σε υποψία καρκίνου). Χρήσιμη τεχνική είναι το BAL και το PSB (βλ. πνευμονία και βρ. άσθμα). γ) Λαρυγγοσκόπηση. δ) Βρογχοσκόπηση. Με τα σημερινά εύκαμπτα και άριστης ποιότητας βρογχοσκόπια, η εξέταση δεν απαιτεί γενική νάρκωση και έχει ευρύτατη εφαρμογή, διότι εκτελείται και βιοψία χάρις στον ειδικό μηχανισμό που διαθέτουν. Ο άρρωστος βρίσκεται σε σχεδόν καθιστή θέση και ο σωλήνας του βρογχοσκοπίου εισάγεται από τη μύτη, μετά από κατάλληλη προετοιμασία με τοπικό αναισθητικό. Η διάγνωση του καρκίνου του πνεύμονα με τη βρογχοσκόπηση γίνεται σήμερα πρώιμα και γρήγορα. Ενδιαφέρουσα είναι η χρησιμότητα του βρογχοσκοπίου για την αφαίρεση ξένων σωμάτων από τους βρόγχους. ε) Ραδιοϊσοτοπικές μέθοδοι. Επίσης CT-Scan ή MSCT (Multi-slice CT = πολυτομική αξονική τομογραφία). στ) Δερμοαντιδράσεις με φυματίνη (π.χ. αντίδραση Mantoux). Συνήθη συμπτώματα στα αναπνευστικά νοσήματα Βήχας: Είναι το πιο συνηθισμένο σύμπτωμα των αναπνευστικών αρρώστων. Είναι αντανακλαστικό φαινόμενο σε απάντηση ερεθισμού των αισθητικών νευρικών απολήξεων στις λεγόμενες «βηχογόνες ζώνες», που βρίσκονται κυρίως στην τραχεία και τους βρόγχους. Τα βρογχιόλια και το πνευμονικό παρέγχυμα στερούνται νευρικών αισθητικών απολήξεων για το βήχα. Βήχας μπορεί να προκύψει και από παθήσεις του υπεζωκότα (πλευρίτιδες), του μεσοθωρακίου λόγω πιέσεως των βρόγχων, του λάρυγγα, του έξω αυτιού και των παραρρινικών κοιλοτήτων. Επίσης σε φλεγμονές της περιτοναϊκής κοιλότητος (απόστημα ήπατος, χοληδόχου κ.λπ.). Τα τελευταία χρόνια βήχας

410

Νοσολογία - Παθολογία

εμφανίζεται αφενός ως παρενέργεια νεότερων φαρμάκων όπως των α-ΜΕΑ ή ακόμη και των β-αναστολέων και αφετέρου ως συνέπεια «γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης». Ο βήχας διακρίνεται σε ξηρό, όταν δεν συνοδεύεται από πτύελα και σε παραγωγικό, όταν συνοδεύεται από πτύελα (απόχρεμψη). Πρωινός βήχας υπάρχει σε παθήσεις με βρογχική υπερέκκριση (π.χ. χρόνια βρογχίτιδα), ενώ βήχας συνεχής και επιπόλαιος παρατηρείται στη βρογχοπνευμονία. Υπάρχει επίσης ο κοκκυτοειδής (κατά παροξυσμούς), ο υλακώδης (σε λαρυγγίτιδα), ο διακοπτόμενος όπως συμβαίνει στην πλευρίτιδα (λόγω του πόνου). Στην υγρή πλευρίτιδα η μετακίνηση και η αλλαγή θέσεως του αρρώστου προκαλεί βήχα. Πτύελα (απόχρεμψη): Σε φυσιολογικές συνθήκες το τραχειοβρογχικό δένδρο εκκρίνει 100 κ.εκ. περίπου βλέννα στο 24ωρο. Η αύξηση του ποσού αυτού και η πρόσμιξη με πύο, φλεγμονώδη στοιχεία κ.λπ., δημιουργεί την απόχρεμψη που αποβάλλεται με το βήχα. Η απόχρεμψη μπορεί να είναι βλεννώδης (διαυγής και ιξώδης), πυώδης, βλεννοπυώδης, ορώδης (πνευμονικό οίδημα) ή σκωριόχρους (λοβώδης πνευμονία). Όταν με το βήχα εξέρχεται αίμα (από τραχεία, βρόγχους, πνεύμονες) ή αιμόφυρτα πτύελα αφρώδη με ζωηρό κόκκινο χρώμα, τότε αυτό καλείται αιμόπτυση. Αυτή πρέπει οπωσδήποτε να διακρίνεται από την αιματέμεση που προέρχεται από το στομάχι και το αίμα έχει καφεοειδή απόχρωση και εξέρχεται με τον εμετό. Αιμόπτυση μπορεί να προκύψει και από καρδιοπάθεια (π.χ. στένωση μιτροειδούς) ή από απόφραξη (εμβολή) κλάδου της πνευμονικής αρτηρίας. Συνηθέστερα αίτια αιμόπτυσης, όμως, είναι ο καρκίνος του πνεύμονα, η φυματίωση, η ενδομητρίωση, η βρογχεκτασία κ.ά. Είναι ενδιαφέρον ότι οι πνεύμονες αιματώνονται από πολλαπλώς αναστομούμενες δύο κυκλοφορίες (διπλή αιμάτωση)^ αφενός από τις πνευμονικές αρτηρίες που προέρχονται από τη δεξιά κοιλία (μικρή κυκλοφορία - σύστημα χαμηλών πιέσεων) και αιματώνουν το πνευμονικό παρέγχυμα και αφετέρου από τις βρογχικές αρτηρίες που αιματώνουν τις αεροφόρες οδούς και προέρχονται από την αορτή ή τις μεσοπλεύριες αρτηρίες (το αίμα έχει τη συστηματική πίεση της μεγάλης κυκλοφορίας – σύστημα υψηλών πιέσεων). Οι βρογχικές αρτηρίες δίνουν 1-2% της πνευμονικής αιμάτωσης, αλλά συχνά είναι αιτία αιμόπτυσης. Θωρακικός πόνος: Η τραχεία με τους μεγάλους βρόγχους και το περίτονο πέταλο του υπεζωκότα (τοιχωματικός υπεζωκότας) έχουν ευαισθησία στον πόνο και ο ερεθισμός τους προκαλεί πόνο. Αντίθετα οι μικροί βρόγχοι, οι πνεύμονες και το περισπλάγχνιο πέταλο του υπεζωκότα (σπλαγχνικός υπεζωκότας) «δεν πονάνε», διότι στερούνται αισθητικών νευρικών ινών. Ο ερεθισμός (π.χ. φλεγμονή) του τοιχωματικού υπεζωκότα είναι η πιο συχνή αιτία θωρακικού πόνου. Στις αναπνευστικές κινήσεις ή στο βήχα ή

Νοσήματα Αναπνευστικού Συστήματος

411

στις κινήσεις του θώρακα, προστρίβονται τα δύο πέταλα του υπεζωκότα και προκαλούν πόνο. Στην πλευρίτιδα (ή σε πνευμονία με φλεγμονή του υπεζωκότα) ο πόνος χαρακτηριστικά ανακόπτει τη βαθιά εισπνοή ή το βήχα. Ο πλευριτικός πόνος εντοπίζεται στην περιοχή της μασχάλης και του μαστού. Εάν ο πόνος εμφανισθεί αιφνίδια και είναι έντονος και διαξιφιστικός τότε μπορεί να υποδηλώνει αυτόματο πνευμονοθώρακα (ιδίως σε νεαρούς άνδρες) ή πνευμονική εμβολή. Οι χρόνιες πνευμονοπάθειες (φυματίωση, νεοπλάσματα κ.λπ.) προκαλούν ήπιο πόνο με χαρακτήρες βάρους (λόγω συμφύσεων στον υπεζωκότα κ.λπ.). Παρόμοιος πόνος παρουσιάζεται οπισθοστερνικά σε τραχειίτιδα ή τραχειοβρογχίτιδα. Όταν ερεθιστεί το φρενικό νεύρο (περικαρδίτιδα, όγκοι μεσοπνευμονίου, διαφραγματική πλευρίτιδα) ο πόνος αντανακλάται στο στερνικό άκρο της 10ης πλευράς και στη στερνοκλειδική κατάφυση του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός. Θωρακικός πόνος εμφανίζεται επίσης σε παθήσεις της σπονδυλικής στήλης (σπονδυλαρθρίτιδα, σκολίωση κ.λπ.), της χοληδόχου ή του στομάχου (διαφραγματοκήλη), σε λοιμώξεις από Coxsackievirus (πλευροδυνία) κ.ά. Μεγάλης σημασίας είναι ο θωρακικός πόνος καρδιακής αιτιολογίας (στεφανιαία νόσος, περικαρδίτιδα), διότι εάν δεν γίνει σωστή διαφορική διάγνωση μπορεί να προκύψουν τραγικά αποτελέσματα. Γι' αυτό κάθε φορά πρέπει να εξετάζεται η πιθανότητα στηθάγχης, οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου ή ακόμη και περικαρδίτιδας. Τέλος, συχνότατα ο θωρακικός πόνος είναι ψυχοσωματική εκδήλωση σε νευρωσικά και αγχώδη άτομα (ιδίως σε γυναίκες). Δύσπνοια: Είναι η υποκειμενική αντίληψη του αρρώστου, ότι έχει δυσκολία (δυσχέρεια) στην αναπνοή του. Πρέπει να τονισθεί, ότι είναι κυρίως υποκειμενικό σύμπτωμα και δεν συμβαδίζει πάντοτε με αντικειμενικές μετρήσεις και δεδομένα. Η δύσπνοια δεν είναι σύμπτωμα μόνο παθήσεων του αναπνευστικού, αλλά και του κυκλοφορικού (κυρίως της αριστερής καρδιακής ανεπάρκειας), του αιμοποιητικού (αναιμία), του νευρομυϊκού, του ΚΝΣ (αναπνοή Biot ή CheyneStokes) καθώς και μεταβολικών διαταραχών (π.χ. διαβητική οξέωση - αναπνοή Kussmaul). Επίσης κάθε κατάσταση που προκαλεί πόνο στην αναπνοή. Κάθε μια πάθηση από τις παραπάνω, προκαλεί αύξηση ενδοπνευμονικών αντιστάσεων ή ελάττωση του πνευμονικού αερισμού ή της πνευμονικής διατασιμότητας ή διαταραχή της διαχύσεως των αερίων συνεπεία ελαττώσεως της διαβατότητας της κυψελιδοτριχοειδικής μεμβράνης ή περιορισμό της αιματώσεως των πνευμόνων και έτσι αυξάνεται η pCO2 ή ελαττώνεται η pΟ2 στο αρτηριακό αίμα ή ελαττώνεται το pΗ αίματος. Αυτές οι διαταραχές οδηγούν στη διέγερση του αναπνευστικού κέντρου άμεσα ή με τη νευρική οδό, αφού ερεθίζονται ειδικοί χημειοϋποδοχείς (καρωτιδικός βολβός κ.ά.).

412

Νοσολογία - Παθολογία

Η δύσπνοια διακρίνεται σε χρονία (π.χ. εμφύσημα, χρόνια βρογχίτιδα), σε οξεία (π.χ. πνευμοθώρακας, οίδημα λάρυγγα, ξένο σώμα στην τραχεία) και σε παροξυσμική (κρίσεις βρογχικού άσθματος). Η δύσπνοια μπορεί να εμφανίζεται κατά την εκτέλεση έργου (δύσπνοια προσπαθείας) ή να υπάρχει ακόμη και σε ηρεμία (δύσπνοια ηρεμίας). Όταν επιδεινώνεται με την οριζόντια κατάκλιση (λόγω μείωσης ζωτικής χωρητικότητας) και αναγκάζει τον άρρωστο να παραμένει σε καθιστή θέση, ονομάζεται ορθόπνοια. Όταν υπάρχει αύξηση των αναπνοών στο λεπτό, λέγεται ταχύπνοια ή πολύπνοια και όταν μεσολαβούν περίοδοι άπνοιας λέγεται περιοδική αναπνοή (τύπου Biot ή τύπου Cheyne Stokes). Επιπλέον μπορεί η δύσπνοια να διακριθεί σε εισπνευστική (κώλυμα στην εισπνοή) ή εκπνευστική κατά την οποία εμποδίζεται η εκπνοή και συνεπώς αυτή γίνεται ενεργητικά με τη λειτουργία των επικουρικών αναπνευστικών μυών, όπως στην κρίση του βρογχικού άσθματος. Τέλος, νευρωσικά άτομα αναφέρουν αίσθημα δύσπνοιας, λέγοντας «δεν μου φτάνει ο αέρας» ή «δεν πηγαίνει ο αέρας στους πνεύμονες» και πολλές φορές εκδηλώνουν άσκοπα υπέρπνοια (αύξηση του όγκου αναπνεόμενου αέρα) και υπεραερισμό, μέχρι να εμφανισθεί ζάλη ή ακόμη και τετανία, λόγω μεγάλης υποκαπνίας και των συνακόλουθων διαταραχών. Αξιοσημείωτο είναι, ότι στα ερεθίσματα του αναπνευστικού κέντρου ανήκει η τάση του CO2 (pCO2) και η πυκνότητα των ιόντων υδρογόνου (δηλαδή αύξηση Η+ = μείωση pΗ). Το pCO2 είναι το κυριότερο ερέθισμα και όταν αυξηθεί αυτό στο αρτηριακό αίμα στα 42 mm Hg προκαλεί διπλασιασμό του πνευμονικού αερισμού και στα 45 mm Hg προκαλεί τριπλασιασμό με σκοπό την αποβολή της περίσσειας CO2 και την επάνοδο της pCO2 στα 40 mm Hg. Αντίθετα η ελάττωση της pCO2 επιφέρει μείωση του πνευμονικού αερισμού ακόμη και μέχρις άπνοιας (pCO2 = 30 mm Hg). Η τάση του O2 (μείωση pΟ2) προκαλεί διέγερση του αναπνευστικού κέντρου μόνο μέσω των χημειοϋποδοχέων. Η μείωση του pΟ2 είναι κατά πολύ ασθενέστερο ερέθισμα της αναπνοής σε σύγκριση με το pCO2 και το pΗ. Είναι ενδιαφέρον, ότι και η τοπική (στον προμήκη) αύξηση του pCO2 προκαλεί τα ίδια αποτελέσματα, έστω και εάν δεν εξυπηρετεί κανένα σκοπό (εγκεφαλική αιμορραγία, οίδημα, φλεβική στάση τοπικά από όγκο, προθανάτια μετά την παύση της καρδιακής λειτουργίας κ.λπ.). Κυάνωση (μελάνιασμα): Έτσι καλείται η κυανή χροιά (χρώση) του δέρματος και των βλεννογόνων και εμφανίζεται όταν στα υποκείμενα τριχοειδή το αίμα περιέχει ποσόν αναχθείσας αιμοσφαιρίνης πάνω από 5 γρ/100 ml τριχοειδικού αίματος. Αυτή εμφανίζεται καλύτερα στα χείλη, στα αυτιά, στη μύτη, στα άκρα των δακτύλων και στα μήλα του προσώπου. Πρέπει να τονισθεί, ότι δεν έχει σημασία ποιο ποσοστό από το ολικό ποσόν της αιμοφαιρίνης έχει αναχθεί, αλλά το απόλυτο ποσό της αναχθείσας αιμοσφαιρίνης στη μονάδα όγκου αίματος. Για το λόγο αυτό, δύσκολα ή ουδέποτε

Νοσήματα Αναπνευστικού Συστήματος

413

παρατηρείται κυάνωση στους αναιμικούς, διότι δεν υπάρχει τόση αιμοσφαιρίνη που χρειάζεται σαν αναχθείσα (απόλυτο ποσό) να προσδώσει στα τριχοειδή κυανή χροιά. Αντίθετα στους πολυερυθραιμικούς, αρκεί η αναγωγή μικρού σχετικά ποσοστού αιμοσφαιρίνης για να επιτευχθεί το απαραίτητο ποσό αναχθείσας αιμοσφαιρίνης (5 γρ%) και να εμφανισθεί η κυάνωση (φυσιολογικά το ποσό της αναχθείσας αιμοσφαιρίνης – δηλαδή όχι οξυγονωμένης αιμοσφαιρίνης – στα τριχοειδή είναι 2-2,5 γρ%). Γίνεται λοιπόν αντιληπτό, ότι είναι δυνατό να μην υπάρχει κυάνωση σε περίπτωση βαριάς ανοξαιμίας (π.χ. σε βαριά αναιμικό άρρωστο) και είναι επίσης δυνατό να υπάρχει κυάνωση χωρίς ανοξαιμία (π.χ. σε ερυθροκυττάρωση ή πολυκυτταραιμία). Στην αναιμία όμως θα υπάρχει δύσπνοια, ενώ στην ερυθροκυττάρωση όχι. Βέβαια στην εκτίμηση της κυάνωσης, πρέπει να συνυπολογίζεται η γενετικά καθορισμένη χρωστική του δέρματος και των βλεννογόνων (π.χ. Μεσογειακοί λαοί), το πάχος αυτών, η τυχόν σύσπαση αγγείων (shock) κ.λπ. Η κυάνωση διακρίνεται ανάλογα με την προέλευση σε αναπνευστική (ελλιπής οξυγόνωση αίματος στους πνεύμονες) και σε κυκλοφορική (επιβράδυνση περιφερικής ροής αίματος, μείξη φλεβικού αίματος κ.λπ.). Κατά άλλη ταξινόμηση η κυάνωση διακρίνεται σε κεντρική (ανεπαρκής κορεσμός του αίματος σε οξυγόνο) και σε περιφερική (επιβράδυνση και στάση του αίματος στα περιφερικά τριχοειδή και φλεβίδια και ελάττωση μόνο μέσα σε αυτά του κορεσμού με οξυγόνο του αίματος). Σε αρκετές περιπτώσεις η κυάνωση είναι κεντρικού και περιφερικού τύπου στον ίδιο άρρωστο (π.χ. χρόνια πνευμονική καρδιά). Περιφερική κυάνωση εμφανίζεται στη νόσο του Raynaud, σε απόφραξη φλέβας (θρόμβωση, πίεση από όγκο – παρακώλυση φλεβικής επιστροφής αίματος), σε καταπληξία και σε δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια. Κεντρική κυάνωση μπορεί να προκύψει από παθήσεις του καρδιαγγειακού με φλεβοαρτηριακή διαφυγή (συγγενείς καρδιοπάθειες κ.λπ.) και από πνευμονικές παθήσεις, κυρίως όταν σε περιοχή του πνεύμονος υπάρχει καλή αιμάτωση αλλά όχι καλός αερισμός (π.χ. πνευμονία, βρογχοπνευμονία, ατελεκτασία, πνευμοθώρακας, απόφραξη βρόγχου). Άλλες πνευμονοπάθειες είναι η πνευμονική ίνωση και το οίδημα διάμεσου ιστού (διαταραχή διαχύσεως αερίων στην κυψελιδοτριχοειδική μεμβράνη), το εμφύσημα (μείωση πνευμονικής αιματώσεως, λόγω μειώσεως της εκτάσεως του τριχοειδικού πνευμονικού δικτύου) και οι καταστάσεις μειωμένου πνευμονικού και κυψελιδικού αερισμού (κακή οξυγόνωση). Στην τελευταία περίπτωση η χορήγηση οξυγόνου θα εξαλείψει την κυάνωση, εάν όμως αυτή οφείλεται σε κακή αιμάτωση των πνευμόνων ή σε διαταραχή διαχύσεως των αερίων, τότε η οξυγονοθεραπεία λίγο θα την επηρεάσει. Τέλος, σε φλεβοαρτηριακή διαφυγή (ανάμιξη) αίματος, το οξυγόνο ουδεμία αλλαγή θα φέρει στην κυάνωση.

414

Νοσολογία - Παθολογία

Πληκτροδακτυλία: Είναι η διαμόρφωση των δακτύλων (χεριών και ποδιών) με εμφάνιση πλήκτρου τυμπάνου. Το φαινόμενο αυτό ανήκει στη λεγόμενη υπερτροφική (πνευμονική) οστεοαρθροπάθεια και μπορεί να παρατηρηθεί ιδιοπαθώς ή σε περιπτώσεις κυανωτικών συγγενών καρδιοπαθειών κ.λπ. Συνηθέστερα εμφανίζεται στις χρόνιες πνευμονικές παθήσεις και κυρίως στο βρογχογενές καρκίνωμα (5-10% των περιπτώσεων). Η παθογένεια της πληκτροδακτυλίας είναι άγνωστη. ΧΡΟΝΙΑ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΑ – ΧΑΠ (Χρόνια βρογχίτιδα - Πνευμονικό εμφύσημα) Κοινό λειτουργικό γνώρισμα στη ΧΑΠ είναι η παρεμβολή αντιστάσεων στη ροή του αέρα, που δημιουργεί την έννοια της «αποφράξεως» πράγμα που καταγράφει ο σπιρογραφικός έλεγχος και δίδει την εικόνα του «αποφρακτικού συνδρόμου» ή «συνδρόμου αποφρακτικού τύπου» σε αντίθεση με το «περιοριστικό σύνδρομο» που έχει άλλα χαρακτηριστικά. Η «απόφραξη» αφορά την εκπνοή. Με τη σπιρομέτρηση διαπιστώνεται ο τύπος και το μέγεθος της αναπνευστικής βλάβης χωρίς να καθορίζεται η συγκεκριμένη αρρώστια. Στην αποφρακτικού τύπου πνευμονοπάθεια, όταν δηλαδή εμποδίζεται η ροή της εκπνοής, η σχέση FEV1/FVC είναι μειωμένη γιατί δεν εκπνέεται (αποβάλλεται) μεγάλο ποσοστό ζωτικής χωρητικότητας στο 1΄΄, αφού υπάρχει μεγάλη επιβράδυνση του εκπνευστικού χρόνου. Σε αυτές τις περιπτώσεις αυξάνεται ο υπολειπόμενος όγκος αέρα και το αναπνευστικό έργο, λόγω αυξήσεως των ενδοπνευμονικών αντιστάσεων. Στις περιοριστικού τύπου παθήσεις μειώνονται ισότιμα οι FEV1 και FVC και η σχέση FEV1/FVC παραμένει φυσιολογική. Το σπιρογράφημα είναι ταχύ και μικρό. Υπάρχει μείωση της ζωτικής χωρητικότητας και της ολικής χωρητικότητας (μείωση όλων των όγκων). Περιοριστικού τύπου πνευμονοπάθεια προκαλεί η υγρή πλευρίτιδα, ο πνευμονοθώρακας, η πνευμονεκτομή, η κυφοσκολίωση, τα κατάγματα πλευρών κ.λπ. Τα δύο νοσήματα (χρόνια βρογχίτιδα, πνευμονικό εμφύσημα), εξετάζονται μαζί, αφενός διότι συχνά συνυπάρχουν και αφετέρου διότι αρκετές φορές η μεταξύ τους διάκριση είναι αρκετά δύσκολη. Συχνά η χρόνια βρογχίτιδα οδηγεί σε πνευμονικό εμφύσημα (επέρχονται μόνιμες βλάβες). Ακόμη σε αρκετές περιπτώσεις μπορεί να συνυπάρχει και μία άλλη αποφρακτική διαταραχή, το βρογχικό άσθμα, που περιγράφεται ξεχωριστά. Στα νοσήματα αυτά παρατηρείται διάσπαρτη κατά περιοχές στένωση των αεροφόρων οδών. Έτσι ένας αριθμός πνευμονικών τμημάτων αερίζεται καλά, ενώ τα έχοντα στένωση έχουν μειωμένο αερισμό και διαταράσσεται η σχέση αερισμού/αιμάτωσης. Αξιοσημείωτο είναι, ότι για να λεχθεί ότι οι ενδοπνευμονικές αντιστάσεις είναι αυξημένες και για να διαταραχθεί η σχέση FEV1/FVC, πρέπει η στένωση

Νοσήματα Αναπνευστικού Συστήματος

415

να αφορά στο 50-60% των αεροφόρων οδών σε κάποια επίπεδα του τραχειοβρογχικού δένδρου. Μελέτες της οξυγόνωσης κατά τον ύπνο σε ασθενείς με ΧΑΠ έδειξαν μείωση του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης και της μερικής τάσεως του οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα, με σημαντικότερες στιγμές πτώσεων του κορεσμού, εκείνες που χαρακτηρίζονται από τον ύπνο REM που οι οφθαλμικές κινήσεις είναι συχνές (την ίδια ώρα το ΡαCO2 αυξάνεται σχετικά λίγο). Στη διάρκεια του REM ύπνου συμβαίνουν σημαντικές μεταβολές του αερισμού (υποαερισμός) που σε φυσιολογικά άτομα η μείωση φθάνει το 40% του αερισμού εγρήγορσης. Η συνύπαρξη απνοιών στον ύπνο και ΧΑΠ είναι ένας ακόμη λόγος υποξαιμιών στη ΧΑΠ. Η συνύπαρξη αυτή στο ίδιο άτομο δημιουργεί βαρύτατες υποξαιμίες στον ύπνο, διότι ο πάσχων από ΧΑΠ ήδη ξεκινάει από χαμηλό ΡαO2, οπότε με βάση την καμπύλη αποκορεσμού της αιμοσφαιρίνης μία επιπλέον μικρή πτώση του ΡαΟ2 δημιουργεί σοβαρές πτώσεις του κορεσμού. Χρόνια βρογχίτιδα: Αυτή προκαλεί απόφραξη λόγω: α) υπάρχουσας βλέννας στους μικρούς βρόγχους (αυτοί δεν δημιουργούν αντανακλαστικό βήχα), β) υποβλεννογονίου οιδήματος, γ) περιβρογχικής ίνωσης και δ) πάχυνσης του τοιχώματος των βρόγχων από υπερτροφία των βλεννογονίων αδένων. Το τελευταίο είναι χαρακτηριστικό παθολογοανατομικό εύρημα της πάθησης και συνεπάγεται υπερβολική παραγωγή βλέννας. Έτσι οι βασικές κλινικές εκδηλώσεις είναι βήχας και απόχρεμψη, αλλά για να μπει η σφραγίδα της χρόνιας βρογχίτιδας τα συμπτώματα αυτά πρέπει να διαρκούν τουλάχιστον επί 3 μήνες κάθε χρόνο για δύο συνεχή χρόνια ή περισσότερο και εφόσον βέβαια δεν συνυπάρχει άλλη χρόνια πάθηση με τις ίδιες εκδηλώσεις. Γίνεται λοιπόν κατανοητό ότι ο ορισμός της χρόνιας βρογχίτιδας είναι κυρίως κλινικός. Ιδιαίτερη σημασία για την πορεία της πάθησης έχει τυχόν συνυπάρχουσα λοίμωξη, λόγω προκλήσεως παραπέρα βλαβών. Το συνηθέστερο υπεύθυνο μικρόβιο είναι ο αιμόφιλος της ινφλουέντσας (75%) και δεύτερο ο πνευμονιόκοκκος. Αντιβιοτικό εκλογής είναι οι κεφαλοσπορίνες. Η χρόνια βρογχίτιδα συχνότερα αφορά άνδρες (μεσήλικες) σε σχέση με τις γυναίκες (4/1), αν και τα τελευταία χρόνια εμφανίζεται μία τάση να εξισωθεί η επίπτωση στα δύο φύλα. Η ΧΑΠ είναι η συχνότερη πνευμονοπάθεια στον κόσμο. Οι κυριότεροι αιτιολογικοί παράγοντες είναι το κάπνισμα, η ατμοσφαιρική ρύπανση και οι λοιμώξεις του αναπνευστικού. Υπάρχει στενότατη σχέση καπνίσματος και χρόνιας βρογχίτιδας, ώστε σχεδόν κάθε χρόνιος καπνιστής να θεωρείται και χρόνιος βρογχιτικός. Όσο γίνεται μεγαλύτερη κατανάλωση καπνού τόσο η βαρύτητα της πάθησης είναι μεγαλύτερη. Η ΧΑΠ λέγεται και «νόσος των καπνιστών». Η τελευταίως παρατηρούμενη αύξηση της χρόνιας βρογχίτιδας και στις γυναίκες, αποδίδεται στη συνεχή αύξηση του καπνίσματος μεταξύ των γυναικών, ενώ παλαιότερα δεν ήταν σε αυτές πολύ διαδεδομένο.

416

Νοσολογία - Παθολογία

Σχετικά με τις επιδράσεις του καπνού πρέπει να αναφερθεί ότι αυτός αναστέλλει την κινητικότητα του κροσσωτού επιθηλίου των βρόγχων (έτσι παρεμποδίζεται η βρογχική κάθαρση) και την αντιμικροβιακή ικανότητα των μακροφάγων κυττάρων στις κυψελίδες, πέραν από την καρκινογόνο και αθηρωγόνο δράση του. Όταν στο κάπνισμα προστεθεί και η ρύπανση της ατμόσφαιρας, αυξάνει η συχνότητα και η βαρύτητα της πάθησης. Ο βαθμός ρύπανσης του αέρα (SO2, H2SO4, ΝΟ2, CO2, Pb, καπνός) συνδέεται στατιστικά όχι μόνο με τη συχνότητα χρόνιας βρογχίτιδας, αλλά και με τις συχνές εξάρσεις και τις επιπλοκές της στους αστικούς πληθυσμούς των βιομηχανικών πόλεων και ιδίως σε περιοχές με ψυχρό και υγρό κλίμα. Η λοίμωξη τις περισσότερες φορές επικάθηται στο ήδη προετοιμασμένο έδαφος από τους δύο κύριους παράγοντες (κάπνισμα, ρύπανση αέρα) και επιδεινώνει τις εκδηλώσεις. Στην Αγγλία 19% των ανδρών και 9% των γυναικών (ηλικίας 40-60 χρόνων) πάσχουν από χρόνια βρογχίτιδα. Οι πάσχοντες μπορεί να είναι σχεδόν ασυμπτωματικοί (π.χ. πρωινός βήχας καπνιστών) και φθάνουν μέχρι βαριά ανικανότητα της αναπνοής (βαριά δύσπνοια) που συνοδεύεται από μεγάλη αύξηση των αντιστάσεων ροής στον αερισμό, υποξία, υπερκαπνία και χρόνια πνευμονική καρδία. Η ζωτική χωρητικότητα είναι ελαττωμένη, ενώ η ολική πνευμονική χωρητικότητα και η ικανότητα διαχύσεως είναι φυσιολογικές. Αντίθετα, είναι αυξημένη η λειτουργική υπολειπόμενη χωρητικότητα και ο υπολειπόμενος όγκος αέρα. Η pΟ2 είναι ελαττωμένη και η pCO2 αυξημένη (αρτηριακό αίμα). Τυπικώς οι ασθενείς είναι παχύσαρκοι και κυανωτικοί, αλλά χωρίς έντονο το αίσθημα δύσπνοιας. Εξάλλου λαμβάνοντες υπόψη τα αέρια αίματος, οι πάσχοντες από αποφρακτική πνευμονοπάθεια χωρίζονται σε δύο ομάδες (Α και Β). Στη Β ανήκουν οι χρόνιοι βρογχιτικοί και στην Α οι πάσχοντες από πνευμονικό εμφύσημα. Τους χειμερινούς μήνες εμφανίζονται συχνά επεισόδια λοιμώξεως με πυρετό, δύσπνοια, πυώδη απόχρεμψη, επιβάρυνση της καρδιακής λειτουργίας, αδυναμία εργασίας, κυάνωση κ.λπ. Όταν η χρόνια βρογχίτιδα συνυπάρχει με βρογχόσπασμο συγχέεται συχνά με το βρογχικό άσθμα. Στα προχωρημένα στάδια τα συμπτώματα είναι εντονότερα, διότι δημιουργείται πνευμονικό εμφύσημα που συνυπάρχει με τη χρόνια βρογχίτιδα. Πνευμονικό εμφύσημα Σε αντίθεση με τη χρόνια βρογχίτιδα ο ορισμός του πνευμονικού εμφυσήματος είναι παθολογοανατομικός. Έτσι καλείται η παθολογική κατάσταση που χαρακτηρίζεται από μόνιμη αύξηση του μεγέθους των αεροφόρων χώρων πέρα από τα τελικά και αναπνευστικά βρογχιόλια, που οφείλεται σε λέπτυνση και καταστροφή του τοιχώματός τους (υπερδιάταση των κυψελίδων και μόνιμη καταστροφή των μεσοκυψελιδικών διαφραγμάτων-τοιχωμάτων).

Νοσήματα Αναπνευστικού Συστήματος

417

Η αιτιολογία του εμφυσήματος είναι πολλαπλή. Σε αναλογία 60% των αρρώστων από αυτό, συνυπάρχει χρόνια βρογχίτιδα. Συχνά υπάρχει ποικίλου βαθμού αναπνευστική αναπηρία που μπορεί να οδηγήσει και στο θάνατο. Σε μερικές περιπτώσεις το θεωρούν σαν επιπλοκή της χρόνιας βρογχίτιδας. Εκτός του καπνίσματος, της ατμοσφαιρικής ρύπανσης και των επαγγελματικών πνευμονοπαθειών φαίνεται να ενοχοποιούνται και κληρονομικοί παράγοντες στη δημιουργία πνευμονικού εμφυσήματος. Έτσι, η έλλειψη του ενζύμου α1αντιθρυψίνη συνδέεται με το πνευμονικό εμφύσημα. Το κάπνισμα ενεργοποιεί τη θρυψίνη (πρωτεολυτικό ένζυμο - πρωτεάση). Πολλά άτομα οικογενειών με συγγενή έλλειψη α1-αντιθρυψίνης προσβάλλονται από την πάθηση αυτή. Η ενζυμική αυτή έλλειψη πιστεύεται ότι διευκολύνει τη δράση πολλών πρωτοελυτικών ενζύμων που ανεμπόδιστα καταστρέφουν το πνευμονικό παρέγχυμα (διότι όταν υπάρχει η α1-αντιθρυψίνη, δρα ανασταλτικά σε αυτά και δεν προκαλούν καταστροφή, διότι υπάρχει ισορροπία στη δράση θρυψίνης και αντιθρυψίνης). Το ένζυμο λείπει στο 0,1% του πληθυσμού. Ανάλογα με τις μορφολογικές αλλοιώσεις στο λόβιο, διακρίνονται δύο τύποι εμφυσήματος. Το κεντρολοβιώδες (συχνότερο στα ανώτερα πνευμονικά πεδία) και το πανλοβιώδες (παρουσιάζεται κυρίως στους κάτω λοβούς των πνευμόνων). Και οι δύο τύποι χαρακτηρίζονται από ερήμωση του παρεγχύματος και των αγγείων. Η καταστροφή των μεσοκυψελιδικών διαφραγμάτων οδηγεί στη συνένωση πολλών κυψελίδων, κυψελιδικών σάκων ή ακόμη και κυψελιδικών πόρων, με συνέπεια η αναπνευστική επιφάνεια να ελαττώνεται σημαντικά (παρά τη διάταση των πνευμόνων). Η καταστροφή των κυψελιδικών τοιχωμάτων συμπαρασύρει και τα τριχοειδή που εξαπλούνται στις επιφάνειες αυτές και άρα ελαττώνεται η αιμάτωση των πνευμόνων (και αυξάνονται οι αντιστάσεις στην πνευμονική κυκλοφορία). Η πνευμονική υπέρταση οδηγεί συχνά στο θάνατο τα εμφυσηματικά άτομα. Ιστολογικά, ανευρίσκονται και ατροφικές αλλοιώσεις των μικρών βρόγχων (λεπτισμένο τοίχωμα με καταστροφή του ελαστικού ιστού κ.λπ.). Κατά την εκπνοή οι ατροφικοί αυτοί βρόγχοι συμπίπτουν (συγκλείονται) και παρεμποδίζουν την έξοδο αέρα ο οποίος παγιδεύεται μέσα στις κυψελίδες. Το εμπόδιο (απόφραξη) αυξάνεται όταν συνυπάρχει χρόνια βρογχίτιδα, φλεγμονή, λοίμωξη με πυώδη απόχρεμψη κ.λπ. Η παγίδευση αυτή του αέρα προκαλεί αύξηση του υπολειπόμενου όγκου και της ολικής πνευμονικής χωρητικότητας, αλλά ελάττωση της ζωτικής χωρητικότητας. Βέβαια η ζωτική χωρητικότητα επηρεάζεται και από την ταχύτητα εκπνοής (η ταχεία εκπνοή μεγενθύνει τα αποφρακτικά χαρακτηριστικά και αυξάνει περισσότερο τον παγιδευμένο αέρα). Η δοκιμασία Tiffeneau είναι θετική (↓FEV1). Κλινική εικόνα: Οι άρρωστοι είναι άτομα μεγαλύτερα των 50 χρόνων και αναφέρουν χρόνιο μη παραγωγικό βήχα από αρκετά χρόνια. Η απόχρεμψη δεν είναι χαρακτηριστικό της πάθησης, αλλά όταν υπάρχει, συχνότατα οφείλεται

418

Νοσολογία - Παθολογία

στη συνοδεύουσα χρόνια βρογχίτιδα. Συχνά συνυπάρχει και βρογχικό άσθμα. Το χαρακτηριστικό σύμπτωμα είναι η δύσπνοια. Αυτή στην αρχή εμφανίζεται μετά από μεγάλη προσπάθεια και στη συνέχεια μετά από μέτρια ή μικρή. Σε προχωρημένα στάδια η δύσπνοια υπάρχει και στην ηρεμία σαν μόνιμη πλέον κατάσταση. Συχνά επιδεινώνεται μετά από άφθονο γεύμα, με το ψυχρό κλίμα ή με κάποια πνευμονική λοίμωξη, οπότε παίρνει τη μορφή της ορθόπνοιας. Τα εμφυσηματικά άτομα συνήθως καταλήγουν, λόγω πνευμονικής υπέρτασης. Σημειώνεται ότι ο τυπικός, αμιγής χρόνιος βρογχιτικός είναι συνήθως άτομο υπέρβαρο, κυανωτικό (blue bloater), χωρίς έντονο αίσθημα δύσπνοιας και με αέρια αίματος διαταραγμένα (χαμηλό pΟ2, αυξημένο pCO2), ενώ η ακτινογραφία πνευμόνων δείχνει συχνά την εικόνα του «βρώμικου πνεύμονα» (dirty lung) με διάχυτες σκιάσεις. Βέβαια στην κλινική πράξη αμιγείς καταστάσεις εμφυσήματος ή χρόνιας βρογχίτιδας δεν είναι συνηθισμένες και γι' αυτό συχνά ομιλούμε για χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια με υπεροχή του εμφυσήματος ή υπεροχή της χρόνιας βρογχίτιδας. Ο τυπικός, αμιγής εμφυσηματικός, έχει σχετικώς ροδαλό πρόσωπο (pink puffer), εργώδη δύσπνοια και αέρια αίματος πλησίον του φυσιολογικού, λόγω του υπεραερισμού (τα αέρια αρτηριακού αίματος σχεδόν καθόλου δεν διαταράσσονται). Όταν όμως ο εμφυσηματικός εμφανίσει τιμή pCO2 που να πλησιάζει τα 50 mm Hg, τότε η πορεία της νόσου είναι σύντομα πολύ δυσμενής (αντίθετα αυτό δεν ισχύει για τον χρόνιο βρογχιτικό, στον οποίο τέτοιες τιμές αερίων αρτηριακού αίματος υπάρχουν εξ αρχής). Οι εμφυσηματικοί (εκτός από τα αναφερθέντα παραπάνω) χαρακτηριστικά έχουν: – Ανυψωμένους ώμους με υπερκλείδιους βόθρους προέχοντες.

– Μειωμένο βάρος (αδύνατα, ισχνά άτομα).

– Σφαγίτιδες φλέβες διατεταμένες. Επίσης από τη φυσική εξέταση ανευρίσκονται σαφή σημεία διατάσεως: – Αύξηση προσθιοπισθίας διαμέτρου θώρακα (πιθοειδής ή βαρελοειδής θώρακας). Χειρουργική μείωση του όγκου των πνευμόνων συζητάται.

– Οριζόντια φορά των πλευρών και αύξηση της αποστάσεως μεταξύ τους (διεύρυνση μεσοπλεύριων διαστημάτων).

– Επικουρικοί αναπνευστικοί μύες σε υπερλειτουργία.

– Υπερηχηρότητα στην επίκρουση.

– Αναπνευστικό ψιθύρισμα πολύ ελαττωμένο στην ακρόαση.

– Παράταση της εκπνοής.

– Οι καρδιακοί τόνοι με δυσκολία ακούγονται και υπάρχει ταχυκαρδία. Υπάρχουν σημεία χρόνιας πνευμονικής καρδιάς. Από τον ακτινολογικό έλεγχο διαπιστώνεται: – Αυξημένη διαφάνεια πνευμονικών πεδίων (κυρίως περιφερικά).

– Ευθειασμός και χαμηλή θέση του διαφράγματος.

– Διεύρυνση πλευροδιαφραγματικής γωνίας.

– Κάθετη θέση καρδιάς (σταγονοειδής καρδιά).

– Υπερτροφία δεξιάς καρδιάς.

Νοσήματα Αναπνευστικού Συστήματος

419

– Το διάφραγμα ακτινοσκοπικώς φαίνεται σχεδόν ακίνητο. Εκτός από το προαναφερόμενο, υπάρχει και το καλούμενο αναπληρωματικό ή αντισταθμιστικό εμφύσημα (Α.Ε.) το οποίο όμως δεν έχει παθογενετική σχέση με το γνήσιο πνευμονικό εμφύσημα (μοιάζει μόνο στο όνομα). Αυτό (Α.Ε.) είναι μη αποφρακτικού τύπου αναστρέψιμη πανλοβιώδης υπερδιάταση τμημάτων των πνευμόνων για να καλύψουν ελλειμματικότητα παρακειμένων τμημάτων που έχουν υποστεί ρίκνωση (ατελεκτασία) ή έχουν αφαιρεθεί χειρουργικά κ.λπ. Δηλαδή αυξάνει τμηματικά ο όγκος αλλά και η λειτουργικότητα του υγιή πνεύμονα. Θεραπεία ΧΑΠ – Αποφυγή παραγόντων κινδύνου (κάπνισμα κλπ.). Υγιεινό κλίμα.

– Εμβολιασμός με αντιγριπικό εμβόλιο κάθε φθινόπωρο και εμβολιασμός κατά του πνευμονιοκόκκου. Αξιολόγηση και παρακολούθηση της ΧΑΠ.

– Αποφυγή λοιμώξεων ή όταν επέλθουν ταχεία και πρώιμη θεραπεία τους.

– Πολλοί συνιστούν προληπτική χορήγηση αντιβιοτικών επί μία εβδομάδα κάθε χειμερινό μήνα (χημειοπροφύλαξη).

– Η αμπισιλλίνη ήταν το αντιβιοτικό εκλογής για το συχνότερο (75%) μικρόβιο στη χρόνια βρογχίτιδα, τον αιμόφιλο της ινφλουέντσας. Σήμερα χορηγούνται κεφαλοσπορίνες, ως πλέον αποτελεσματικές (π.χ. Zinadol).

– Χορήγηση βρογχοδιασταλτικών φαρμάκων όπως θεοφυλλίνη, β2-διεγέρτες, αντιχολινεργικά. Συχνά χορηγούνται κορτικοειδή, όταν αυτό κριθεί σκόπιμο, κυρίως στην αντιμετώπιση των παροξυσμών. Η χορήγηση των φαρμάκων γίνεται ως εισπνεόμενα (spray, εκνέφωμα), per os, IV, IM. – Αποφυγή φαρμάκων που κάνουν βρογχόσπασμο (β-αναστολείς π.χ. Inderal). Διόρθωση ηλεκτρολυτικών και μεταβολικών διαταραχών.

– Φυσιοθεραπεία της αναπνοής για την υποβοήθηση αποβολής εκκριμάτων στις περιόδους επιδείνωσης συμπτωμάτων.

– Χορήγηση οξυγόνου με ειδική μάσκα ή επεμβατικό μηχανικό αερισμό με διασωλήνωση της τραχείας ή με τραχειοτομή ή εφαρμογή μηχανικής αναπνοής (αναπνευστήρες). Η χορήγηση οξυγόνου πρέπει να γίνεται προσεκτικά, διότι μπορεί να επηρεασθεί η διέγερση του κέντρου της αναπνοής και να υπάρξουν δυσάρεστες συνέπειες για τη ζωή του αρρώστου. Πρόσφατα εμφανίστηκε «Παγκόσμια Πρωτοβουλία για τη ΧΑΠ» (GOLD) για διεθνή ευαισθητοποίηση στη ΧΑΠ. ΒΡΟΓΧΙΚΟ ΑΣΘΜΑ Το βρογχικό άσθμα είναι χρόνια αποφρακτικού τύπου πνευμονοπάθεια που χαρακτηρίζεται από εκτεταμένη και διάχυτη στένωση των αεραγωγών οδών (ιδίως βρογχιολίων) σαν συνέπεια υπερβολικής απαντήσεως σε ποικίλα ερεθίσματα. Αυτό εκδηλώνεται κλινικά με τη μορφή παροξυσμικής δύσπνοιας (κυρίως εκπνευστικής) με συρίττουσα αναπνοή και βήχα. Οι παροξυσμοί υποχωρούν

420

Νοσολογία - Παθολογία

είτε αυτόματα είτε μετά από ειδική θεραπεία. Στο βρογχικό άσθμα επκρατούν δύο χαρακτηριστικά, η βρογχική απόφραξη (αποφρακτική συνδρομή) και η βρογχική υπεραντιδραστικότητα. Είναι χρόνια φλεγμονώδης διαταραχή. Σήμερα πλέον έχει πλήρως κατανοηθεί ότι πρόκειται για χρόνια φλεγμονή του τοιχώματος των βρόγχων που τους ευαισθητοποιεί σε ποικίλα ερεθιστικά εκλυτικά αίτια. Κατά την ασθματική αντίδραση εκλύονται και δρουν μεταβιβαστές ή μεσολαβητές της φλεγμονής που διακρίνονται στους πρωτογενείς (ισταμίνη, σεροτονίνη, βραδυκινίνη κ.λπ.) και στους δευτερογενείς (λευκοτριένια, θρομβοξάνες, προστακυκλίνες, προσταγλανδίνες). Ο όρος βρογχική υπεραντιδραστικότητα υποδηλώνει μία αυξημένη ετοιμότητα των βρόγχων για βρογχική στένωση (βρογχόσπασμο) και απόφραξη, περισσότερο ή λιγότερο αναστρέψιμη, ανεξάρτητα από το εκλυτικό αίτιο. Γίνεται λοιπόν αντιληπτό ότι η αποφρακτική διαταραχή στο βρογχικό άσθμα είναι αποτέλεσμα της βρογχικής υπεραντιδραστικότητας. Νέες διαστάσεις στην κατανόηση της παθογένειας της νόσου έδωσε η εφαρμογή της τεχνικής του βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος (BAL). Οι υποψήφιοι για BAL επιλέγονται με 6 διεθνώς παραδεκτά κριτήρια. Με το BAL (BronchoAlveolar Lavage) λαμβάνονται πνευμονικές εκκρίσεις. Υπολογίζεται ότι το 3% του πληθυσμού πάσχει από άσθμα. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων η έναρξη γίνεται σε ηλικία κάτω των 40 χρόνων. Οι μισοί από τους πάσχοντες είναι παιδιά κάτω των 10 χρόνων στα περισσότερα από τα οποία η έναρξη γίνεται στην πρώτη πενταετία της ζωής. Στις σύγχρονες κοινωνίες η συχνότητά του συνεχώς αυξάνει. Γενικώς η πάθηση προσβάλλει εξίσου και τα δύο φύλα, αλλά στα παιδιά υπερέχουν τα αγόρια έναντι των κοριτσιών (2:1). Αξιοσημείωτο είναι, ότι 50% των ασθματικών παιδιών, μετά την πάροδο 20ετίας, έχουν τελείως απαλλαγεί από το βρογχικό άσθμα και μόνο 30% εξακολουθούν να πάσχουν (20% έχουν ελαφρά μορφή και κάνουν προφυλακτική θεραπεία). Εξάλλου οι μισοί από τους ενήλικες ασθματικούς αποκτούν το άσθμα μετά την ενηλικίωσή τους (κυρίως γυναίκες). Στις σύγχρονες κοινωνίες η συχνότητα του βρογχικού άσθματος συνεχώς αυξάνει. Γενικώς η θνητότητα από το βρογχικό άσθμα είναι μικρή 0,1%. Οι θάνατοι κυμαίνονται σε διάφορες χώρες μεταξύ 2-15 για κάθε 100.000 κατοίκους. Στους Εσκιμώους, στη Νέα Ζηλανδία, στη Δυτική Αφρική και στους Ινδιάνους της Αμερικής είναι σπάνια πάθηση. Βέβαια η σημασία του άσθματος δεν επικεντρώνεται στο μέγεθος της θνητότητας (έστω και εάν στις βαριές μορφές φθάνει το 3% το χρόνο – status asthmaticus), αλλά στο βαθμό νοσηρότητας και αναπηρίας. Το βρογχικό άσθμα διαιρείται ανάλογα με τη βαρύτητά του σε ήπιο, μέσης βαρύτητας, βαρύ, αλλά με βάση τη σύγχρονη θεώρηση ταξινομείται στα: – Διαλείπον ή πρώιμο άσθμα (intermittent, early).

– Ήπιο ανθιστάμενο άσθμα (mild persistent).

Νοσήματα Αναπνευστικού Συστήματος

421

– Μέτριας βαρύτητας ανθιστάμενο άσθμα (moderate persistent).

– Σοβαρό ή μεγάλης βαρύτητας (severe persistent) άσθμα. Σε σοβαρό άσθμα κύησης, η υποξυγοναιμία, οδηγεί σε υπέρταση, προεκλαμψία, αιμορραγίες, πρόωρο τοκετό χαμηλού βάρους, περιγεννητική θνησιμότητα νεογνών κ.ά. Η στένωση των αεραγωγών στο άσθμα δημιουργείται από τη σύσπαση (βρογχόσπασμος) και υπερτροφία των λείων μυϊκών ινών των βρόγχων, το οίδημα και την υπεραιμία του βλεννογόνου (φλεγμονή) και την παρουσία παχύρευστων εκκρίσεων στον αυλό τους. Πολλοί παράγοντες ενοχοποιούνται για την εμφάνιση του βρογχικού άσθματος (αλλεργία, λοίμωξη, ψυχολογικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες, υπερδραστηριότητα του παρασυμπαθητικού κ.λπ.), αλλά σημαντικός ρόλος αποδίδεται στην κληρονομική προδιάθεση. Έτσι δικαιολογείται η ύπαρξη άσθματος ή άλλων αλλεργικών καταστάσεων (έκζεμα, αγγειοκινητική ρινίτιδα, ουρτικάρια) στους στενούς συγγενείς των πασχόντων (γονείς, αδέλφια κ.λπ.) ή ακόμη και στους ίδιους, ταυτόχρονα ή σε άλλη φάση της ζωής τους (π.χ. ασθματικοί, στο παρελθόν μπορεί να υπέφεραν από έκζεμα ή εαρινή ρινίτιδα ή αντίστροφα). Για την εκδήλωση όμως της υπερευαισθησίας του βρογχικού δένδρου δεν αρκεί μόνο ο γενετικός παράγοντας, αλλά απαιτείται και η έντονη επίδραση κάποιου ερεθιστικού εκλυτικού παράγοντα (π.χ. αλλεργιογόνο, β-αναστολείς, ιογενής λοίμωξη, ασπιρίνη). Ενδιαφέρον είναι ότι η Ασπεργίλλωση πνευμόνων σε ανοσοκατασταλμένα άτομα, προκαλεί κρίσεις βρογχικού άσθματος. Επειδή σε ένα ποσοστό περιπτώσεων βρογχικού άσθματος υπάρχει μια διαφοροποίηση σε ορισμένα αιτιοπαθογενετικά χαρακτηριστικά, γι' αυτό διακρίνονται δύο βασικοί τύποι: α) το εξωγενές και β) το ενδογενές. Βέβαια υπάρχουν μεικτές μορφές, αλλά και ιδαίτερες μορφές. Στο εξωγενές, η σχέση αιτίου-αιτιατού είναι καταφανής και συνήθως αρχίζει από την παιδική ηλικία, ενώ το ενδογενές είναι όψιμης εμφάνισης, ασαφούς και ποικίλης αιτιολογίας και η σχέση αιτίου-αιτιατού δεν είναι πάντοτε εμφανής. Όταν υπάρχει βρογχικό άσθμα, διάφοροι επιπρόσθετοι παράγοντες όπως συγκινησιακοί, κάπνισμα, ρύπανση αέρα, αλλαγές θερμοκρασίας και υγρασίας, ορμονικές διαταραχές, επαγγελματικές συνθήκες, σωματική κόπωση κ.λπ. κάνουν συχνότερες και βαρύτερες τις κρίσεις. Το άσθμα που εκλύεται με την κόπωση, εκδηλώνεται 10΄ περίπου μετά το τέλος της σωματικής άσκησης και υποχωρεί (ο βρογχόσπασμος και η δύσπνοια) μετά μισή έως μία ώρα. Αποδίδεται στην απώλεια θερμότητας ή στην απώλεια ύδατος από τη βρογχική επιφάνεια ή στην έκλυση βρογχοσπαστικών ουσιών από τα μαστοκύτταρα (λόγω ήπιου τραυματισμού των πνευμόνων κατά την άσκηση). Τα συμπτώματα είναι πιο έντονα στο τρέξιμο (εισπνοή ξηρού αέρα) παρά στην κολύμβηση. Το ενδεχόμενο του βρογχόσπασμου δεν πρέπει να αποτελεί ανασταλτικό παράγοντα για την άθληση των ασθματικών, διότι η προληπτική χρήση βρογχοδιασταλτικών

422

Νοσολογία - Παθολογία

(2 εισπνοές β-διεγέρτη, 5΄ πριν την έναρξη) ή χρωμογλυκικού δινατρίου δρα προστατευτικά. Η χρωμογλυκίνη σήμερα θεωρείται αντιφλεγμονώδες φάρμακο με χρήση κατά τους παροξυσμούς. Ο συνδυασμός ενδογενούς άσθματος - ευαισθησίας στην ασπιρίνη - ρινικού πολύποδα (τριάδα άσθματος) υπάρχει στο 10% περίπου των ασθματικών. Κρίση από ασπιρίνη, θεραπευτικά απαιτεί αντιλευκοτριένια. Επιστημονικές έρευνες τα τελευταία χρόνια αποφαίνονται ότι ο βρογχόσπασμος είναι αποτέλεσμα αντιδράσεως αντιγόνου (αλλεργιογόνου) - αντισώματος. Τα αντιγόνα μπορεί να βρίσκονται σε μια μεγάλη ποικιλία οργανικών ουσιών, όπως προϊόντα μικροβίων-ινών (λοίμωξη αναπνευστικού), γύρη λουλουδιών, οικιακή σκόνη (Εικ. 56), τρίχες ζώων, φτερά πουλιών, μύκητες, ακάρεα, λεύκωμα αυγού, πεύκο, ελιά, φράουλα, αλεύρι, ντομάτα, σοκολάτα, γάλα, ψάρι, απορρυπαντικά, χημικά απόβλητα εργοστασίων, δηλητήριο μέλισσας και η ασπιρίνη (1% των περιπτώσεων). Τα αντισώματα έναντι των αντιγόνων (αλλεργιογόνων) αυτών (αντιδρασίνες) είναι ανοσοσφαιρίνες Ε (ΙgΕ) και σήμερα μπορεί να ελεγχθούν στο αίμα με ειδικές εξετάσεις (IgRAST). Μονοκλωνικά αντισώματα αντι-IgE είναι μελλοντική θεραπεία. Οι ΙgΕ που αντιδρούν με τα αλλεργιογόνα βρίσκονται στα κύτταρα του βλεννογόνου των βρόγχων, διότι παράγονται από πλασματοκύτταρα της επιφανείας του αναπνευστικού συστήματος. Μετά την παραγωγή τους προσλαμβάνονται από τους υποδοχείς των σιτευτικών κυττάρων (mast cells). Κατά την αντίδραση (αντιγόνου-αντισώματος) τα σιτευτικά κύτταρα εκκρίνουν ουσίες (ισταμίνη,

Εικ. 56. Το άκαρι της οικιακής σκόνης (Dermatophagoides) που ευθύνεται για παρατεταμένης διάρκειας αναπνευστικές αλλεργίες με εποχιακή επίταση άνοιξη ή/και φθινόπωρο.

Νοσήματα Αναπνευστικού Συστήματος

423

SRSA) και επακολουθεί μία διαδικασία που καταλήγει σε βρογχόσπασμο. Στη διαδικασία αυτή όπως αναφέρθηκε, συμμετέχουν προσταγλανδίνες (PGF2a, PGE1), παράγοντες ενεργοποιητές των αιμοπεταλίων, βραδυκινίνη, σεροτονίνη, θρομβοξάνες, λευκοτριένια, ηωσινόφιλα και διάφοροι χημειοτακτικοί παράγοντες. Τα αλλεργιογόνα δεν συμβάλλουν μόνο στην έκλυση των παραγόντων αυτών αλλά και στην παραγωγή τους (Πίνακας 7). Τα ασθματικά άτομα (και αυτά που πάσχουν από αλλεργική ρινίτιδα κ.λπ.) έχουν αυξημένα ποσά ΙgΕ στο αίμα. Το ίδιο συμβαίνει και σε άτομα πάσχοντα από παρασίτωση (διαφοροδιάγνωση). Στο ψυχογενές άσθμα ο παροξυσμός προκαλείται συνήθως από συγκίνηση, διότι διάφοροι νευρικοί παράγοντες εμπλέκονται στο μηχανισμό του βρογχόσπασμου. Συχνά όμως συνυπάρχει σε λανθάνουσα μορφή ο αλλεργικός παράγοντας.

Πίνακας 7. Ποσοστό (%) θετικών δερματικών δοκιμασιών στα αλλεργιογόνα γύρεων, επί μεγάλου δείγματος ασθενών με εποχική αναπνευστική αλλεργία Αλλεργιογόνα

Ασθενείς με θετικές δερματικές δοκιμασίες (%)

1. Αγρωστώδη/Δημητριακά (Grasses/Cereals) 70,5 2. Ελιά (Olea europea, Olive) 57,3 3. Περδικάκι (Parietaria, Wall pellitory) 37 4. Λιγούστρο (Ligustrum) 34,6 5. Χηνοπόδιο (Chenopodium, Goosefoot) 22 6. Πεντάνευρο ή αρνόγλωσσο (Plantago, Plantain) 20,2 7. Αρτεμισία ή αψιθιά (Artemisia, Mugwort) 17,4 8. Χρυσάνθεμο (Chrysanthemum, Marguerite) 17,3 9. Τσουκνίδα (Urtica, Nettle) 17,2 10. Κυπαρίσσι (Cupressus, Cypress) 9,6 11. Αγριοραδίκι (Taraxacum, Dandelion) 8,8 12. Ακακία (Acacia, White sallow) 8,5 13. Πλάτανος (Platanus, Plane) 8,2 14. Αμάρανθος (Amaranthus, Common pigweed) 8,2 15. Λεύκα (Populus, Poplar) 7,5 16. Ιτιά (Salix) 7,1 17. Δρυς, Βελανιδιά (Quercus, White oak) 5,9 18. Πεύκο (Pinus, Pine) 5,2 19. Σκλήθρα ή κλήθρα (Alnus, Gray alder) 2,9 20. Φουντουκιά (Coryllus, Hazel) 2,8 21. Φτελιά (Ulmus, White Elm) 2,5 22. Οξυά (Fagus, Beech) 1,6 23. Καρυδιά (Walnut) 1 24. Σημύδα (Betula, Birch) 0,8

424

Νοσολογία - Παθολογία

Κατά τον ασθματικό παροξυσμό, η αναπνευστική δυσχέρεια αφορά κυρίως την εκπνοή, που είναι παρατεταμένη, και παίρνει τον τύπο της εκπνευστικής βραδύπνοιας. Συχνά συμβαίνουν τη νύχτα οι κρίσεις (κιρκάδια, νυχθημέρια, ρυθμικότητα). Στην κύηση, τις 4 τελευταίες εβδομάδες είναι σπάνιες οι ασθματικές κρίσεις σε πάσχουσες γυναίκες. Στη διάρκεια του παροξυσμού η ζωτική χωρητικότητα και η μέγιστη εκπνευστική ικανότητα είναι ελαττωμένες, ενώ ο υπολειπόμενος όγκος αέρα και η λειτουργική υπολειπόμενη χωρητικότητα είναι αυξημένα. Επίσης υπάρχει υποξαιμία (ελαττωμένο pΟ2), υποκαπνία κατά τους συνήθεις παροξυσμούς και μόνο σε προχωρημένες μορφές υπερκαπνία (αυξημένο pCO2). Η υπερκαπνία μπορεί να οδηγήσει τελικά σε αναπνευστική οξέωση. Συνύπαρξη υποξαιμίας και υπερκαπνίας παρατηρείται στο status asthmaticus. Έτσι ονομάζεται οιαδήποτε βαριά και παρατεταμένη (διαρκεί πολύ πέραν των 30΄-60΄) κρίση άσθματος, που δεν ανταποκρίνεται στη συνήθη θεραπεία και απειλεί τη ζωή του αρρώστου. Απαιτείται νοσηλεία νοσοκομειακή ή σε μονάδα εντατικής θεραπείας και συχνοί προσδιορισμοί των αερίων αίματος, και καλή ενυδάτωση. Στο status asthmaticus ο ασθενής είναι εξαντλημένος με ταχυκαρδία, παράδοξο σφυγμό, κυάνωση, βαριά δύσπνοια και ενίοτε με διαταραχές της συνείδησης. Κλινικά διαπιστώνεται έντονη θωρακική διάταση, εισολκή των μεσοπλεύριων διαστημάτων κατά την εισπνοή και μερικές φορές απουσιάζουν εντελώς τα ακροαστικά ευρήματα του άσθματος (σιωπηλοί πνεύμονες). Τελευταίο μέσο αντιμετώπισης της βαριάς κατάστασης είναι ο μηχανικός αερισμός (αναπνευστήρας). Στις συνήθεις περιπτώσεις άσθματος η κρίση διαρκεί 1/2-1 ώρα με συχνότητα 1-3 το χρόνο και υποχωρεί αυτόματα ή μετά από αντιασθματική αγωγή. Ο άρρωστος χαρακτηριστικά παρουσιάζει δύσπνοια και δείχνει ότι «διψά για αέρα». Επειδή η εκπνοή κυρίως είναι δυσχερής, επιστρατεύει τους επικουρικούς αναπνευστικούς μυς για την επιτέλεσή της. Συνυπάρχει συσφιγκτικό αίσθημα στο στήθος, ερεθιστικός ξηρός βήχας και εκπνευστικός συριγμός (Wheezing). Ο συριγμός είναι σταθερό εύρημα και προσανατολίζει για τη διάγνωση (μόνο σε πολύ βαριά μορφή δεν είναι δυνατό να παραχθεί συριγμός). Επίσης υπάρχει ταχυκαρδία (μέχρι 150/1΄), διάταση τραχηλικών φλεβών και πιθανώς κυάνωση. Ακροαστικώς χαρακτηριστική είναι η διαπίστωση συριττόντων και ελαττωμένου αναπνευστικού ψιθυρίσματος. Οι κρίσεις είναι συχνότερες την άνοιξη και στις αρχές του χειμώνα και συνήθως στα μεσοδιαστήματα των κρίσεων δεν υπάρχουν συμπτώματα. Σε περίπτωση απότομης και ανεξήγητης επιδείνωσης της κατάστασης πρέπει να ελέγχεται ο άρρωστος για αυτόματο πνευμοθώρακα ή μερική ατελεκτασία. Στην κύηση έλεγχος για διακοπή των αντιασθματικών. Η επίδραση της κύησης στο άσθμα είναι απρόβλεπτη, αλλά 40% περίπου

Νοσήματα Αναπνευστικού Συστήματος

425

των πασχόντων, εγκύων γυναικών, δεν παρουσιάζουν αλλαγές στις εκδηλώσεις της νόσου. 35% βελτιώνονται και 25% επιδεινώνονται. Φάρμακα εισπνεόμενα (βρογχοδιασταλτικά και κορτιζόνη) είναι η βάση θεραπείας στο άσθμα εγκύων, με έλεγχο πνευμονιολόγου. Ενίοτε σε σοβαρό άσθμα εγκύων δίδεται κορτιζόνη σε χάπια, διότι η υποθεραπεία του άσθματος οδηγεί σε μεγαλύτερους κινδύνους παρά οι πιθανές παρενέργειες της κορτιζόνης (επιθετική θεραπεία). Είναι απαραίτητο να τονισθεί η σημασία μερικών φαρμάκων στην εμφάνιση ασθματικών κρίσεων, εκτός της ασπιρίνης. Αυτά είναι οι β-αναστολείς, αντιφλεγμονώδη μη-στεροειδή, ισταμίνη, ακετυλοκυστεΐνη, φαρμακευτικά spray από προϊόντα μυκήτων, μεταχολίνη, η μορφίνη κ.ά. Δύσπνοια στην κύηση να διερευνάται και για άσθμα. Πρέπει να σημειωθεί ότι ο όρος «καρδιακό άσθμα» αντιστοιχεί σε κρίση βρογχόσπασμου καρδιακής όμως αιτιολογίας (ανεπάρκεια αριστερής καρδιάς - συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια) και είναι ανάγκη διαφοροδιαγνώσεως. Από τον εργαστηριακό έλεγχο του άσθματος μεταξύ άλλων ανευρίσκονται αύξηση των ηωσινοφίλων κυττάρων στο αίμα, αλλά και πτύελα στα οποία χαρακτηριστικώς διαπιστώνονται τα σπειρύλλια του Curschmann (εκμαγεία βρογχιολίων από βλέννα) και οι οκτάεδροι κρύσταλλοι Charcot-Leyden. Σπιρομετρικώς, ελάττωση της ταχέως εκπνεόμενης ζωτικής χωρητικότητας – FVC και ελάττωση της σχέσης FEV1/FVC καθώς και της σχέσης FEV1/VC. Ακτινογραφικώς υπάρχει αυξημένη διαφάνεια των πνευμόνων. Η ακτινογραφία είναι αναγκαία για τη διαπίστωση συνυπάρχουσας πάθησης (π.χ. πνευμονία, πνευμοθώρακας, ατελεκτασία κ.λπ.). Στις επιπλοκές του άσθματος περιλαμβάνονται η μεγάλη εξάντληση, η αφυδάτωση, οι λοιμώξεις, η ατελεκτασία (απόφραξη βρόγχου με βύσμα), η χρονία βρογχίτιδα, το πνευμονικό εμφύσημα και σπανίως η χρόνια πνευμονική καρδιά. Επίσης παύση αναπνοής, καρδιακές αρρυθμίες και πνευμοθώρακας. Κρίσεις σε έγκυες κάνουν υποξυγοναιμία μητέρας και εμβρύου. Θεραπεία: Μεγάλη σημασία έχει η προφύλαξη από τις ασθματικές κρίσεις. Για τον εντοπισμό του ενόχου παράγοντα, εκτός από το λεπτομερειακό ιστορικό, μεγάλη αξία έχει η εφαρμογή των δερματικών δοκιμασιών (skin tests). Με αυτές παρατηρείται η αντίδραση του δέρματος σε ποικίλα αλλεργιογόνα, που με κατάλληλη τεχνική τοποθετούνται και ερεθίζουν το δέρμα, αυτά για τα οποία υπάρχει υπερευαισθησία. Επίσης, αναζητούνται αντισώματα στο αίμα κατά των πιθανών αλλεργιογόνων με ειδική τεχνική (radioallergosorbent test - RAST) που είναι όμως πολύ δαπανηρή (Πίνακας 8). Προφανώς, ο σκοπός της εντοπίσεως του υπεύθυνου αλλεργιογόνου είναι η με κάθε τρόπο αποφυγή του, αλλά πιθανώς και η εφαρμογή θεραπευτικής μεθόδου που λέγεται απευαισθητοποίηση. Αυτή περιλαμβάνει μία μακροχρόνια προσπάθεια με χορήγηση εμβολίων-ενέσεων από πολύ μικρές ποσότητες (του υπεύθυνου αντιγόνου) που βαθμιαία αυξάνουν, ούτως ώστε κάποια στιγμή να

426

Νοσολογία - Παθολογία

Πίνακας 8. Αλλεργιογόνα που αναζητούνται με τη δοκιμασία IgRAST RAST TESTS ΤΡΟΦΙΜΑ F1 F2 F3 F4 F8 F9 F10 F12 F13 F14 F15 F17 F20 F24 F25 F26 F27 F31 F33 F35 F36 F40 F44 F49 F75 F78 F81 F82 F84 F85 F87 F88 F92 F95 F105 F299

ΑΣΠΡΑΔΙ ΑΥΓΟΥ ΓΑΛΑ ΜΠΑΚΑΛΙΑΡΟΣ ΣΙΤΑΡΙ ΚΑΛΑΜΠΟΚΙ ΡΥΖΙ ΣΟΥΣΑΜΙ ΑΡΑΚΑΣ ΦΥΣΤΙΚΙ (ΑΡΑΠΙΚΟ) ΣΟΓΙΑ ΦΑΣΟΛΙΑ ΑΣΠΡΑ ΦΟΥΝΤΟΥΚΙ ΑΜΥΓΔΑΛΟ ΓΑΡΙΔΑ ΝΤΟΜΑΤΑ ΧΟΙΡΙΝΟ ΚΡΕΑΣ ΜΟΣΧΑΡΙΣΙΟ ΚΡΕΑΣ ΚΑΡΟΤΟ ΠΟΡΤΟΚΑΛΙ ΠΑΤΑΤΑ ΚΑΡΥΔΑ ΤΟΝΟΣ ΦΡΑΟΥΛΑ ΜΗΛΟ ΚΡΟΚΟΣ ΑΥΓΟΥ ΚΑΖΕΪΝΗ ΤΥΡΙ ΤΥΠΟΥ ΚΑΣΕΡΙ ΤΥΡΙ ΤΥΠΟΥ ΡΟΚΦΩΡ ΑΚΤΙΝΙΔΙΟ ΣΕΛΙΝΟ ΠΕΠΟΝΙ ΑΡΝΑΚΙ ΜΠΑΝΑΝΑ ΡΟΔΑΚΙΝΟ ΣΟΚΟΛΑΤΑ ΚΑΣΤΑΝΟ

ΠΑΡΑΣΙΤΑ Ρ2

ΕΧΙΝΟΚΟΚΚΟΣ

ΦΑΡΜΑΚΑ C10

ΠΕΝΙΚΙΛΛΙΝΗ G

ΧΟΡΤΑ G1 G2 G3 G6 G8

SWEET VERNAL GRASS ΑΓΡΙΑΔΑ ΔΕΝΔΡΟΚΗΠΟΣ ΤΡΙΦΥΛΛΙ JUNE GRASS (KENTUCKY BLUE)

Νοσήματα Αναπνευστικού Συστήματος ΕΝΤΟΜΑ Ι1 Ι3 Ι6

ΔΗΛΗΤΗΡΙΟ ΜΕΛΙΣΣΑΣ ΔΗΛΗΤΗΡΙΟ ΣΦΗΚΑΣ ΚΑΤΣΑΡΙΔΑ

ΑΚΑΡΕΑ D1 D2 D70

DERMATOPHAGOIDES PTERONYSSIMUS DERMATOPHAGOIDES FARINAE ACARUS SIRO

ΜΥΚΗΤΕΣ Μ1 M2 M3 M6

PENICILLIUM NOTATUM CLADOSPORIUM HERBATUM ASPERGILLUS FURNIGATUS ALTERNARIA TENUIS

427

ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΑ Κ75 ΙΣΟΚΥΑΝΙΚΟ ΟΞΥ Κ80 ΦΟΡΜΑΛΔΕΫΔΗ Κ82 ΛΑΤΕΞ ΔΕΝΤΡΑ Τ4 Τ6 Τ9 Τ11 Τ12 Τ15 Τ16 Τ18 Τ77

ΦΟΥΝΤΟΥΚΙΑ ΚΕΔΡΟΣ ΕΛΙΑ ΣΥΚΟΜΟΥΡΙΑ ΙΤΙΑ ΦΡΑΞΟΣ ΛΕΥΚΗ ΠΕΥΚΗ ΕΥΚΑΛΥΠΤΟΣ ΔΡΥΣ (ΜΙΓΜΑ-ΚΟΚΚΙΝΗ, ΛΕΥΚΗ, ΜΑΥΡΗ)

ΖΙΖΑΝΙΑ W12 W19 W21

GOLDEN ROD ΠΕΡΔΙΚΟΥΛΙ (ΠΕΡΔΙΚΑΚΙ - PARIETARIA) ΠΕΡΔΙΚΟΥΛΙ

ΖΩΑ Ε1 Ε2

ΕΠΙΘΗΛΙΟ ΓΑΤΑΣ ΕΠΙΘΗΛΙΟ ΣΚΥΛΟΥ

ΣΚΟΝΗ Η1 Η2

ΟΙΚΙΑΚΗ ΣΚΟΝΗ ΟΙΚΙΑΚΗ ΣΚΟΝΗ

απευαισθητοποιηθεί ο οργανισμός (είδος Μυθριδατισμού) και να μην αντιδρά στη δεδομένη ουσία. Πιθανός μηχανισμός είναι η παραγωγή δεσμευτικών αντισωμάτων. Σήμερα λέγεται ανοσοθεραπεία και τα εμβόλια, σύμφωνα με σύγχρονες μεθόδους, μπορεί να χορηγούνται και από το στόμα (χάπια ή υγρό) στο σπίτι με βάση τις οδηγίες του αλλεργιολόγου. Παράλληλα, για την προφύλαξη, πρέπει να καταπολεμούνται οι λοιμώξεις,

428

Νοσολογία - Παθολογία

να αντιμετωπίζονται οι ψυχολογικοί παράγοντες, να αποφεύγεται το κάπνισμα, η μολυσμένη ατμόσφαιρα και η παρατεταμένη παραμονή την Άνοιξη κοντά σε ύποπτα ανθισμένα φυτά κ.λπ., η υπερβολική κόπωση κ.ά. Σημαντικό στοιχείο είναι η εκπαίδευση των ασθενών. Οι ασθενείς μπορούν να αυτοπαρακολουθούνται με τη χρήση μικρού φορητού εκπνοομέτρου (peak flow meter) τύπου Wright και την αναγραφή διαγράμματος (Εικ. 57). Επίσης χρήση φαρμάκων που διακρίνονται σε προφυλακτικά και ανακουφιστικά ή ταξινομούνται σε αντιφλεγμονώδη και βρογχοδιασταλτικά. Προληπτικώς, θεοφυλλίνη, αμινοφυλλίνη κ.λπ. (π.χ. Theo-Dur), χρωμογλυκικό νάτριο (Lomudal), κετοτιφένη (Zaditen), αντιχολινεργικά, συμπαθητικομιμητικά, β2διεγέρτες, αντιλευκοτριένια (μοντελουκάστη - Singulair) και κορτικοειδή (π.χ. σπρέυ Flixotide). Επίσης πολύ χρήσιμο θεραπευτικά είναι και το μαγνήσιο. Χορηγείται εφάπαξ ενδοφλέβια θειικό μαγνήσιο (25-40 mg/kg) στην ασθματική κρίση. Στην αντιμετώπιση του παροξυσμού χορηγούνται: Εισπνεόμενοι μέσω νεφελοποιητού β2-διεγέρτες, εισπνεόμενα αντιχολινεργικά (με χρήση κατάλληλης συσκευής χορήγησης), ισοπροτερενόλη, τερβουταλίνη, κορτικοστεροειδή, οξυγόνο αφού μετρηθούν τα αέρια αίματος και ενυδάτωση. Εάν αίτιο είναι η ασπιρίνη χορηγείται μοντελουκάστη. Εάν παρά τις προσπάθειες η pCO2 αυξάνει και η pΟ2 μειώνεται, τότε γίνεται χρήση αναπνευστήρα. Ασθενής με βρογχικό άσθμα νοσηλεύεται σε μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) όταν:

Εικ. 57. Το ροόμετρο Mini-Wright σε χρήση (αυτομέτρηση).

Νοσήματα Αναπνευστικού Συστήματος

429

– υπάρχουν κρίσεις άπνοιας – ΡαCO2 >55 mm Hg – ΡαCO2 αυξάνεται κατά 5-10 mm Hg/ώρα – υπάρχουν διαταραχές του επιπέδου συνείδησης – υπάρχουν σημεία κόπωσης των αναπνευστικών μυών – επιδεινώνεται η κατάσταση παρά την αγωγή. Σημειώνεται ότι χορηγείται η αμινοφυλλίνη ενδοφλεβίως στάγδην (500 mgr σε 100-200 κ.εκ. σακχαρούχου διαλύματος) και τα κορτικοειδή (υδροκορτιζόνη) ανά 6ωρο ενδοφλέβια 100-250 mg. Σε λοίμωξη – αντιβίωση. Τελευταία έγινε κατανοητό ότι 1) το βρογχικό άσθμα ουσιαστικά είναι χρόνια φλεγμονώδης διαταραχή με εξάρσεις και υφέσεις και συνεπώς έχει ανάγκη από συνεχή θεραπεία, 2) τα πλέον αποτελεσματικά είναι τα αντιφλεγμονώδη φάρμακα, δηλαδή τα κορτικοειδή κυρίως (εισπνοές, εκνέφωμα, per os, παρεντερικά), 3) οι εισπνοές χρωμογλυκίνης ή χρωμολίνης και νεδοκρομίλης έχουν αντιφλεγμονώδη δράση στο βρογχικό άσθμα, ενώ μέχρι τώρα εθεωρούντο «σταθεροποιητικά μαστοκυττάρων». Τα φάρμακα αυτά σήμερα χορηγούνται και στις παροξύνσεις. Στην κύηση δεν αλλάζει τίποτα. Στη σύγχρονη θεραπεία του άσθματος περιελήφθησαν και τα αντιλευκοτριένια χορηγούμενα από το στόμα. Στην κατηγορία αυτή υπάγονται α) οι ανταγωνιστές των υποδοχέων των κυστεϊνυλευκοτριενίων όπως το montelukast (singulair, tabl. 5 mg ή 10 mg – προ του ύπνου) και το zafirlukast, και β) οι αναστολείς της σύνθεσης των λευκοτριενίων, όπως το zileuton. Έχουν βρογχοδιασταλτική μαζί με αντιφλεγμονώδη δράση. Επίκειται η διάθεση μονοκλωνικών αντισωμάτων κατά της IgE καθώς και ανταγωνιστών των υποδοχέων της IL-4. Συνδρομο αποφρακτικησ υπνικησ απνοιασ Το ροχαλητό, όσο απλό και αν φαίνεται, τα τελευταία χρόνια έχει αναγνωρισθεί ως βασική εκδήλωση του συνδρόμου αποφρακτικής υπνικής άπνοιας (obstructive sleep apnea syndrome) ή αλλιώς του συνδρόμου απνοιών στον ύπνο (ΣΑΥ). Ροχαλητό είναι ο κύριος εισπνευστικός ήχος που παράγεται από τη δόνηση των τοιχωμάτων του φάρυγγα, της μαλθακής υπερώας και της σταφυλής κατά τη διάρκεια του ύπνου. Ροχαλητό εμφανίζει το 50% των ανδρών και το 30% των γυναικών. Το ΣΑΥ θεωρείται μία σοβαρή παθολογική κατάσταση που χαρακτηρίζεται από διαλείπουσα απόφραξη του φάρυγγα (λόγω πτώσης της μαλθακής υπερώας, της σταφυλής και των γύρω μαλακών ιστών) κατά τον ύπνο, γεγονός που οδηγεί σε περιόδους σταματήματος της αναπνοής (περιόδους άπνοιας ή υπόπνοιας) και σταματήματος επίσης του ροχαλητού για δευτερόλεπτα και συνεχίζεται μετά από μία εκρηκτική αναπνοή η οποία με τη σειρά της θα οδηγήσει βαθμιαία σε νέα περίοδο άπνοιας, κ.ο.κ.

430

Νοσολογία - Παθολογία

Τα επεισόδια αυτά συνήθως συνδυάζονται και με βραχείες περιόδους αφύπνισης, διαταράσσοντας το νυκτερινό ύπνο και δημιουργώντας την επόμενη ημέρα αίσθημα ανεξήγητης κόπωσης, ξηροστομίας, πονοκεφάλου, αδυναμίας συγκέντρωσης, δύσπνοιας και έντονης υπνηλίας που μπορεί να φθάσει μέχρι πρόκλησης τροχαίου ατυχήματος, όταν ο πάσχων οδηγεί (κίνδυνος 3-8 φορές μεγαλύτερος από αυτόν των υπόλοιπων οδηγών). Οι κρίσεις άπνοιας δημιουργούν υποξαιμία και καρδιακές αρρυθμίες. Θεωρείται ότι οι κρίσεις αυτές αποτελούν περιόδους έντονου stress για το καρδιαγγειακό και γι' αυτό επιπλέον οδηγούν και σε υπέρταση, πέραν των καρδιακών και άλλων προβλημάτων. Όλοι οι ασθενείς με ΣΑΥ παρουσιάζουν συχνά παθολογικό προφίλ πίεσης κατά τη διάρκεια του ύπνου, ενώ δραματικές στιγμές με αιχμές στη συστολική και διαστολική πίεση, έως και 300/150 mm Hg, παρατηρούνται πολλές φορές σε ασθενείς με αποφρακτική άπνοια (ολική άπνοια ή υπόπνοια). Ενδιαφέρον είναι ότι διαταραχές του ύπνου οδηγούν επίσης σε ποικίλες ορμονικές διαταραχές όπως π.χ. σε πτώση των θυρεοειδικών ορμονών λόγω αναστολής έκκρισης TSH, μείωση της τεστοστερόνης στους άνδρες κ.ά. Τα άτομα με ΣΑΥ τυπικώς είναι παχύσαρκα, συνήθως με ακανόνιστο και θορυβώδες ροχαλητό, αλλά υπάρχουν και περιπτώσεις που ανακαλύπτονται με παρακολούθηση του ύπνου και καταγραφή του τρόπου αναπνοής κατά τη νύκτα. Υπολογίζεται ότι στο 80% των περιπτώσεων δεν διαγιγνώσκεται ΣΑΥ. Γενικώς, είναι συχνότερο μεταξύ των ανδρών και κατά μία μελέτη σε εργαζόμενους ηλικίας 30-60 ετών, ποσοστό 24% των ανδρών και 9% των γυναικών είχαν (κατά τη διάρκεια του νυκτερινού ύπνου) τουλάχιστον 5 επεισόδια άπνοιας ανά ώρα. Ο αριθμός απνοιών ανά ώρα ύπνου λέγεται «απνοϊκός δείκτης» και εάν συμπεριληφθούν και οι υπόπνοιες λέγεται «δείκτης αναπνευστικής δυσχέρειας» (Respiratory Disturbance Index – RDI) και είναι κριτήριο βαρύτητας. Υπάρχει και η κλινική σταδιοποίηση κατά Lugaresi (Πίνακας 9).

Πίνακας 9. Η σταδιοποίηση της «νόσου των βαρέως ροχαλιζόντων» κατά E. Lugaresi Στάδιο 0 ή προκλινικό

Βαρύ ροχαλητό και μόνο

Στάδιο 1 ή ήπια νόσος

Αρχική εμφάνιση της υπνηλίας την ημέρα και εμφάνιση ροχαλητού με παύσεις σε μεγάλα διαστήματα ύπνου

Στάδιο 2 ή έκδηλη νόσος

Η υπνηλία αποτελεί πλέον ψυχοκοινωνικό πρόβλημα και το ροχαλητό με παύσεις εμφανίζεται καθ' όλη τη διάρκεια του ύπνου

Στάδιο 3 ή επιπλεγμένο

Κυψελιδικός υπαερισμός και κατά τη διάρκεια της εγρήγορσης και εμφάνιση των πρώτων καρδιοαναπνευστικών επιπλοκών

Νοσήματα Αναπνευστικού Συστήματος

431

Ιδιαίτερης σημασίας είναι η συνύπαρξη στο ίδιο άτομο ΣΑΥ και ΧΑΠ, διότι τότε δημιουργούνται βαρύτατες υποξαιμίες κατά τη διάρκεια του ύπνου, αφού ήδη ο πάσχων από ΧΑΠ ξεκινάει με χαμηλό PaO2 και λόγω της καμπύλης αποκορεσμού της αιμοσφαιρίνης, μικρή επιπλέον πτώση δημιουργεί σοβαρές πτώσεις του κορεσμού. Ενίοτε συμβαίνουν νυκτερινές εγέρσεις, αιφνίδια, λόγω αισθήματος πνιγμονής ή αδυναμίας αναπνοής, καθώς επίσης υπάρχει συχνά νυκτερινή πολυουρία. Ενδιαφέρον είναι ότι μπορεί να συνυπάρχουν κατά τον ύπνο ασύντακτες επαναλαμβανόμενες κινήσεις των κνημών (μυοκλονίες), που συχνότερα συνδυάζονται στο ίδιο άτομο με διαταραχές της προσωπικότητας και μείωση της libido. Το ΣΑΥ έχει ιδιαίτερη σημασία όχι μόνο για τη σχέση του με τα τροχαία ατυχήματα, αλλά κυρίως γιατί συνδυάζεται με αυξημένη επίπτωση υπέρτασης και αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα από καρδιαγγειακά νοσήματα (καρδιακά εμφράγματα, ανακοπές, ανεπάρκεια, αρρυθμίες και εγκεφαλικά επεισόδια, κ.λπ.). Τονίζεται ότι οι περίοδοι άπνοιας μερικές φορές είναι ιδιαίτερα παρατεταμένες και η υποξαιμία έντονη, έτσι ώστε να αναπτύσσεται βαθμιαία πνευμονική υπέρταση (αύξηση πνευμονικών αντιστάσεων) και δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια. Τονίζεται ότι το ΣΑΥ είναι έντονα στρεσσογόνο για τον οργανισμό και συνεπώς υπάρχει ανάγκη άμεσης αντιμετώπισής του. Θεραπευτικώς συνιστάται (ανάλογα βέβαια με τη βαρύτητα του ΣΑΥ γίνεται και η επιλογή της αντιμετώπισης): 1. Μεγάλη μείωση σωματικού βάρους, αρκεί σε ήπιες μορφές ΣΑΥ.

2. Αποφυγή ακατάλληλων θέσεων του σώματος κατά τον ύπνο (η πλάγια θέση διευκολύνει την αναπνοή) και χρήση ειδικών clips μύτης. Συνιστάται χρήση μαξιλαριών ή ακόμη και συσκευή προώθησης της κάτω γνάθου.

3. Εφαρμογή ρινικής συνεχούς θετικής πίεσης χορήγησης αέρα με ειδική συσκευή, που κρατά ανοικτές τις αεραγωγούς οδούς (nCPAP – nasal Continuous Positive Airway Pressure) τουλάχιστον για 5 ώρες κάθε νύκτα. Είναι η αποτελεσματικότερη αντιμετώπιση. Η συσκευή χορηγείται από τους Ασφαλιστικούς Οργανισμούς και η χρήση της οδηγεί σε βελτίωση ή άρση όλων σχεδόν των εκδηλώσεων και επιπτώσεων του ΣΑΥ με εντυπωσιακό τρόπο. Συχνά εφαρμόζεται και στο μεσημεριανό ύπνο. Μελέτες δείχνουν ότι η nCPAP δρα ευνοϊκά στη λειτουργία των κοιλιών της καρδιάς, στη συστηματική υπέρταση και στην πνευμονική υπέρταση. Τα οδικά ατυχήματα επίσης μειώνονται, αφού εξαφανίζεται η υπνηλία και υπάρχει ευεξία.

4. Χειρουργική αφαίρεση της μαλθακής υπερώας (βελτιώνει την κατάσταση στο 50% περίπου των πασχόντων).

5. Τραχειοτομή, σε συνδυασμό με τα παραπάνω ή σε αποτυχία τους ή σε άτομα ειδικών δυσκολιών και μέγιστου κινδύνου – λόγω σοβαρών μορφών ΣΑΥ.

6. Σε κάθε περίπτωση το βραδινό γεύμα να είναι ελαφρύ και να λαμβάνεται σε ώρα πολύ νωρίς και πολύ πριν την κατάκλιση. Επίσης αποφυγή λιπαρών και σοκολάτας. Μικρός περίπατος μετά από κάθε γεύμα, δρα ευεργετικά.

432

Νοσολογία - Παθολογία

Προληπτικώς, συνιστάται η αποφυγή υπέρβασης βάρους και η χρήση τεχνικών ελέγχου της αναπνοής και του βαθμού της υποξαιμίας ή του καρδιακού ρυθμού κατά τον ύπνο. Σημειώνεται ότι στα πλαίσια του αυξημένου καρδιαγγειακού κινδύνου, που αντιμετωπίζουν τα άτομα με ΣΑΥ, πρέπει να ελέγχεται η αρτηριακή υπέρταση και οι άλλοι προδιαθεσικοί παράγοντες στεφανιαίας νόσου, όταν συνυπάρχουν, ή να αντιμετωπίζεται η καρδιακή ανεπάρκεια που συχνά προκύπτει. Σημαντικό είναι (για αποφυγή μεγάλης υπνηλίας και ατυχημάτων) να αποφεύγεται το αλκοόλ και τα καταπραϋντικά φάρμακα. Βέβαια υπνηλία μπορεί να προκληθεί και από το ναρκοληπτικό σύνδρομο ή από την ιδιοπαθή υπερυπνία. Για τη φαρμακευτική θεραπευτική προσέγγιση τελευταία αναφέρεται μία νέα ουσία, η μοδαφινίλη, που είναι μη αμφεταμινικός α1-αδρενεργικός προσυναπτικός διεγέρτης που μειώνει την υπνηλία, χωρίς να εμφανίζει περιφερική δράση. Η μοδαφινίλη αναστρέφει την υπνηλία χωρίς να επιδρά στο νυκτερινό ύπνο. Συνήθεις παράγοντες που προδιαθέτουν στην εμφάνιση επεισοδίων άπνοιας/υπόπνοιας κατά τον ύπνο, αποφρακτικής αιτιολογίας, είναι η αυξημένη ρινική αντίσταση (σκολίωση ρινικών διαφραγμάτων, ρινικοί πολύποδες, χρόνια ρινίτιδα), οι στενωμένες αεροφόροι οδοί (παχύς αυχένας, υπερμεγέθεις αμυγδαλές και αδενοειδές εκβλαστήσεις, υπερμεγέθης γλώσσα, όπως στη μεγαλακρία, στον υποθυρεοειδισμό και στην αμυλοείδωση, μεγάλη σταφυλή, συγγενείς ανωμαλίες) και ο ελαττωμένος (χαλαρός) τόνος φάρυγγα (αλκοόλ, ηρεμιστικά). Ως υπνική άπνοια ορίζεται η διακοπή της ροής του αέρα για πάνω από 10 sec κατά τη διάρκεια του ύπνου. Υπόπνοια ορίζεται η παροδική μείωση του εισπνεόμενου όγκου αέρα για τουλάχιστον το ίδιο χρονικό διάστημα των 10 sec. Σε φυσιολογικά άτομα τα επεισόδια άπνοιας/υπόπνοιας μπορεί να συμβούν μέχρι 10 φορές την ώρα σε ένα νυκτερινό ύπνο διάρκειας 7 ωρών και ανεξαρτήτως του σταδίου του ύπνου (REM - μη REM). Μεγαλύτερη συχνότητα είναι παθολογικού χαρακτήρα. Συμπτώματα εμφανίζονται όταν τα επεισόδια άπνοιας είναι περισσότερα των 15 ανά ώρα. Ο ορθότερος τρόπος κατάκλισης είναι μεγάλης σημασίας. Σε πληθυσμό 100.000 ανθρώπων μόνο 2 ή 3 άτομα πάσχουν από το σύνδρομο αυτό και θα χρειασθούν θεραπευτική αντιμετώπιση.

Yπάρχουν 3 τύποι του συνδρόμου: 1. Αποφρακτική υπνική άπνοια (αιτία η απόφραξη).

2. Κεντρική υπνική άπνοια (κεντρική απενεργοποίηση των αναπνευστικών μυών).

3. Μικτή μορφή (ξεκινά ως κεντρική υπνική άπνοια και σύντομα επιπροστίθεται αποφρακτικό στοιχείο). Ο τύπος αποφρακτικής υπνικής άπνοιας είναι πολύ συχνότερος από τους δύο τύπους και συνδυάζεται συχνά με ροχαλητό. Η συχνότητα του συνδρόμου αποφρακτικής υπνικής άπνοιας είναι 4% στο γενικό πληθυσμό και 5-10% στους ενήλικες άνδρες. Είναι σπάνιο στις προεμ-

Νοσήματα Αναπνευστικού Συστήματος

433

μηνοπαυσιακές γυναίκες. Η αναπνοή επηρεάζεται από τα στάδια του ύπνου. Η αναπνοή κατά τη διάρκεια του REM-ύπνου γίνεται επιπόλαια και ο αερισμός των πνευμόνων μειώνεται αρκετά. Το ΣΑΥ συχνά συνδυάζεται με αναπνοή τύπου Cheyne-Stokes. Αναπνοή τύπου Cheyne-Stokes μπορεί να παρατηρηθεί στα αρχικά στάδια του μη-REM ύπνου σε φυσιολογικά άτομα και συνοδεύεται από πνευμονικό υποαερισμό. Συνήθως υπάρχει ένας βαθμός συσχέτισης μεταξύ αποφρακτικής αιτιολογίας άπνοιας του ύπνου και άπνοιας κεντρικού τύπου, αφού η απαγωγή των τοιχωμάτων του φάρυγγα και του λάρυγγα είναι μέρος των φυσιολογικών αντανακλαστικών. Στον ύπνο, ο τόνος των μυών ελαττώνεται, η ευαισθησία του αναπνευστικού κέντρου στο CO2 αμβλύνεται, ενώ διατηρείται η ευαισθησία ανταπόκρισης στην υποξαιμία. Στο μη REM στάδιο (βαθύς ύπνος) η ανταπόκριση του αναπνευστικού στο CO2 είναι ελαττωμένη, όχι όμως τόσο πολύ, όσο κατά τη διάρκεια του REM ύπνου. Η pCO2 αυξάνεται κατά περίπου 3-4 mm Hg στη διάρκεια του βαθέος μη REM ύπνου. Γενικώς, τα παραδεκτά στοιχεία που πρέπει να καταπολεμηθούν είναι: υπερβολικό βάρος σώματος (παχυσαρκία), έλλειψη φυσικής δραστηριότητας, ημερήσια υπνηλία, αίσθημα κόπωσης, ιστορικό καπνίσματος. Στις δοκιμασίες που χρησιμοποιούνται για διερεύνηση του συνδρόμου πρέπει να περιλαμβάνονται η ηλεκτροοφθαλμογραφία (προσδιορισμός REM ύπνου), η καταγραφή αντανακλαστικών των μυών κατά τον REM ύπνο, οι ηλεκτρομυογραφικές μετρήσεις των μυών της κνήμης που βοηθούν στη διάγνωση των περιοδικών κινήσεων των ποδιών ανά 30΄΄ περίπου (μυοκλονίες), η συνεχής βιντεοσκόπηση κ.ά. ΣΥΝΔΡΟΜΟ οξειασ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΔΥσΧΕΡΕΙΑΣ ΕΝΗΛΙΚΩΝ [Acute (Adult) Respiratory Distress Syndrome – ARDS] Το σύνδρομο αυτό αποτελεί ειδική μορφή οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας, με συχνότερη εμφάνιση στις καταστάσεις shock και έχει μεγάλη θνητότητα. Στις πιο γνωστές αιτίες του ARDS υπάγονται οι πολλαπλές μεταγγίσεις, η σηψαιμία, σοβαρός τραυματισμός, βαριά πνευμονία, βαριά εγκαύματα, τοξικές ουσίες, σοβαρές εγχειρήσεις, εισρόφηση υγρών κ.ά. Χαρακτηρίζεται από ανθεκτική υποξυγοναιμία (υποξαιμία) ακόμη και με χορήγηση αέρα αυξημένης πυκνότητας σε οξυγόνο, λόγω διαταραχής της σχέσης V/Q δηλαδή αερισμού-αιμάτωσης. Στο ARDS προκαλείται φλεγμονώδης διάχυτη βλάβη των κυψελίδων λόγω απελευθέρωσης προ-φλεγμονωδών κυτοκινών όπως TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8. Υπολογίζεται ότι στην πλειονότητα των περιπτώσεων αρρώστων με shock, που παρά την ανάταξη αυτοί κατέληξαν, το αίτιο ήταν το ARDS. Η θνητότητά του υπό θεραπεία είναι 40-50%, ενώ σε πολύ σοβαρές καταστάσεις πλησιάζει το 100%. Βλ. αναπνευστική ανεπάρκεια.

434

Νοσολογία - Παθολογία

Ανήκει στον τύπο I και το χαρακτηριστικό, που διακρίνει το ARDS από άλλες μορφές αναπνευστικής ανεπάρκειας, είναι η διάχυτη βλάβη της κυψελιδοτριχοειδικής μεμβράνης. Τα αίτιά του είναι πολλά και συνοδεύει (βαριές παθήσεις) τραυματισμό, καταπληξία, εισρόφηση, οξεία παγκρεατίτιδα, σηψαιμία μέσα στο δεύτερο 24ωρο από την αρχική βλάβη, με πρώτο σύμπτωμα την ταχύπνοια, φαρμακευτική δηλητηρίαση (π.χ. ναρκωτικά). Υπάρχει υποξαιμία, κυάνωση (αυτή λείπει επί αναιμίας), ανησυχία, διέγερση, ευερεθιστότητα, σύγχυση και κώμα. Η ταχύπνοια έχει ιδιαίτερη σημασία για πρώιμη διάγνωση του ARDS, το οποίο οδηγεί σε πολυοργανική ανεπάρκεια. Η υποξαιμία είναι σοβαρή (ΡαΟ2/FiO2 ≤200 mm Hg) και πολύ ανθεκτική και δεν ανατάσσεται ακόμη και με χορήγηση οξυγόνου (FiO2=0,5) με μάσκα ή καθετήρα. Αξιοσημείωτη είναι η μείωση της ενδοτικότητας (compliance) των πνευμόνων και η αύξηση του όγκου του νεκρού χώρου. Ακτινολογικώς παρατηρείται διάχυτη διήθηση των πνευμόνων (διάχυτη θολερότητα). Προσδιορισμός της πίεσης ενσφηνώσεως (wedge pressure) των πνευμονικών τριχοειδών δείχνει φυσιολογική τιμή. Αυτό βοηθά πολύ στη διαφοροδιάγνωση από τη συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια. Ιστολογικώς διαπιστώνεται καταστροφή των ενδοθηλιακών κυττάρων των τριχοειδών και των επιθηλιακών κυττάρων των κυψελίδων, πράγμα που οδηγεί σε έντονο κυψελιδικό οίδημα και σύμπτωση των κυψελίδων οι οποίες δεν περιέχουν πλέον αέρα (συμφορητική ατελεκτασία). Δηλαδή συμβαίνει βλάβη της αναπνευστικής μεμβράνης συνοδευόμενη από αύξηση της διαπερατότητάς της και συνεπώς οίδημα (διάμεσο και κυψελιδικό). Επειδή η έναρξη του συνδρόμου είναι ήπια, για επιτυχή αντιμετώπιση απαραίτητη είναι η έγκαιρη διάγνωση με την προσεκτική επαγρύπνηση και με συνεχή έλεγχο αερίων αίματος στα υποψήφια για ARDS άτομα. Η οξυγόνωση είναι ικανοποιητική όταν PαΟ2 ≤60 mm Hg αλλά είναι δύσκολο να επιτευχθεί. Στο ARDS η μέση επιβίωση είναι δύο εβδομάδες. Η θεραπεία περιλαμβάνει: Θεραπεία της υποκείμενης νόσου και: α) Μηχανικό αερισμό με ΡΕΕΡ, αναρρόφηση εκκρίσεων, φυσικοθεραπεία, διασωλήνωση. Νοσηλεία σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. β) Διατήρηση ισοζυγίου υγρών, ηλεκτρολυτών, ρύθμιση οξεοβασικής ισορροπίας και αιμοδυναμικών διαταραχών. γ) Υποστηρικτική αγωγή όπως αντιβίωση, ενδεχομένως και σπανίως κορτικοειδή, αντιπηκτική αγωγή (όταν εκδηλώνεται διάχυτη ενδαγγειακή πήξη), ινότροπα, ECMO (εξωσωματική οξυγόνωση), διουρητικά. Σημειώνεται ότι ο πρώιμος θάνατος, ο οποίος επέρχεται εντός των πρώτων 72 ωρών οφείλεται σε επιπλοκές από την υποκείμενη νόσο, ενώ αργότερα ο θάνατος οφείλεται σε σήψη, της οποίας η θνητότητα είναι 90%. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΑ (βρογχογενής καρκίνος) Ο καρκίνος του πνεύμονα συγκαταλέγεται μεταξύ των σοβαρών κινδύνων που απειλούν τον άνθρωπο σήμερα και αυτό λόγω της μεγάλης διαδόσεως

Νοσήματα Αναπνευστικού Συστήματος

435

του καπνίσματος, με το οποίο έχει άμεση σχέση. Είναι σχεδόν ο πιο συχνός καρκίνος στους άνδρες. Άλλοι συχνοί καρκίνοι σε αυτούς, είναι του παχέος εντέρου και του προστάτη. Σε άνδρες, 35% των θανάτων από καρκίνο, οφείλεται σε καρκίνο του πνεύμονα. Το αντίστοιχο ποσοστό για γυναίκες είναι 20%. Η επίπτωση στις γυναίκες τείνει να εξομοιωθεί με εκείνη των ανδρών (μέχρι τώρα η επίπτωση στους άνδρες ήταν πενταπλάσια έναντι των γυναικών), τα τελευταία χρόνια, λόγω κυρίως αυξήσεως του καπνίσματος και σε αυτές. Οι ηλικίες που προσβάλλονται κυρίως είναι 50-70 χρόνων και μόνο μέχρι 5% εμφανίζεται σε άτομα κάτω των 40 χρόνων. Έχει υπολογισθεί, ότι η συχνότητα του καρκίνου σε μη καπνιστές άνδρες ανά εκατό χιλιάδες άτομα είναι 3,4, ενώ για καπνιστές 10-20 τσιγάρων/ημέρα είναι 59,3 και για καπνιστές 40 ή περισσοτέρων τσιγάρων/ημέρα είναι 217,3. Στους καπνιστές μπορεί να βρεθεί θετικό το καρκινοεμβρυϊκό αντιγόνο (CEA) χωρίς να υπάρχει καρκίνος π.χ. παγκρέατος, πνεύμονος, ορθοσιγμοειδούς, στομάχου κ.λπ. και γι' αυτό απαιτείται προσοχή στην εκτίμηση. Πέντε χιλιάδες διαφορετικές ουσίες στη σύνθεση του καπνού, θεωρούνται σήμερα υπεύθυνες για την ανάπτυξη καρκίνου του πνεύμονα, ο οποίος, την τελευταία δεκαετία, παρουσιάζει αλματώδη αύξηση τόσο στους άνδρες, όσο και στις γυναίκες, σε ορισμένες μάλιστα χώρες έχει ξεπεράσει ως αιτία θανάτου στις γυναίκες τον καρκίνο του μαστού. Το βενζο(α)πυρένιο και οι Ν-νιτροζαμίνες έχουν αποδειχθεί ότι προκαλούν μεταλλάξεις δρώντας στο DNA των ανθρωπίνων κυττάρων, ενώ υπάρχουν άλλες 48 ουσίες του καπνού που και αυτές θεωρούνται σήμερα υπεύθυνες για την ανάπτυξη καρκίνου του πνεύμονα. Στις βλαβερές ουσίες, που εμπεριέχονται στο ίδιο το φυτό, έρχονται να προστεθούν και τα υπολείμματα βλαβερών φυτοφαρμάκων. Το κάπνισμα 10 τσιγάρων την ημέρα επταπλασιάζει και 20 τσιγάρων δεκατριπλασιάζει την πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου του πνεύμονα, ενώ το παθητικό κάπνισμα είναι υπεύθυνο για το 5% των θανάτων από καρκίνο του πνεύμονα. Διεθνείς μελέτες, δείχνουν ότι ο γάμος με καπνιστή αυξάνει την πιθανότητα εκδήλωσης καρκίνου του πνεύμονα κατά 26%. Από άλλες νεότερες μελέτες προκύπτει ότι οι γυναίκες παρουσιάζουν μεγαλύτερη ευαισθησία στα προϊόντα του καπνού με αποτέλεσμα αυξημένη πιθανότητα ανάπτυξης όγκων και κυρίως καρκίνου του πνεύμονα (βλ. Σχεδιάγραμμα). Με τη διακοπή του καπνίσματος ελαττώνεται η πιθανότητα καρκίνου σε σχέση με τα άτομα που συνεχίζουν να καπνίζουν. Εκτός από το κάπνισμα ενοχοποιούνται και άλλοι παράγοντες (ρύπανση ατμόσφαιρας, ιονίζουσα ακτινοβολία, επαγγελματικό περιβάλλον). Ο ρόλος τους στην καρκινογένεση είναι «προαγωγικός». Ιστολογικώς διακρίνονται τρεις βασικοί τύποι: α) Από πλακώδες επιθήλιο (επιδερμογενές ή ακανθοκυτταρικό – Squamous cell carcinoma), 35%. Λέγεται και Μαλπιγγιακό.

Νοσολογία - Παθολογία

Σιγαρέττα

Θάνατοι

Θάνατοι από καρκίνο πνεύμονα

Σιγαρέττα καπν. (δισεκατομμύρια)

436

Σχεδιάγραμμα

β) Αδενοκαρκίνωμα (από αδενικό επιθήλιο), 35%. γ) Αδιαφοροποίητο 1) μικροκυτταρικό (oat-cell), 20%, 2) μακροκυτταρικό (μεγαλοκυτταρικό), 10%. Υπάρχει και ένας άλλος τύπος, το βρογχοκυψελιδικό καρκίνωμα (1-2%) που θεωρείται υποδιαίρεση του αδενοκαρκινώματος. Το ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα αφορά περισσότερο άνδρες και καπνιστές. Το αδενοκαρκίνωμα αφορά συχνά γυναίκες. Το μικροκυτταρικό αφορά σε σχετικώς νεότερους άνδρες και θεωρείται το κακοηθέστερο όλων, διότι δίνει πρώιμα μεταστάσεις. Σε κακοήθεια ακολουθεί το αδενοκαρκίνωμα και τελευταίο έρχεται το ακανθοκυτταρικό (Μαλπιγγιακό) καρκίνωμα στη σειρά. Το ακανθοκυτταρικό έχει συχνότατα κεντρική εντόπιση (στους μεγάλους βρόγχους) και έτσι η κυτταρολογική πτυέλων το ανακαλύπτει πρωιμότερα από άλλους τύπους. Επίσης αυτό δίνει συμπτώματα ενωρίς. Ο χρόνος διπλασιασμού του (ο απαιτούμενος χρόνος για ένα σφαιρικό όγκο να διπλασιάσει τον όγκο του) είναι περίπου 100 ημέρες. Το μικροκυτταρικό καρκίνωμα επίσης συχνότερα αφορά σε κεντρικά τμήματα αλλά έχει χρόνο διπλασιασμού 33 ημέρες και έχει τάση για βρογχική στένωση από εξωτερική πίεση. Το αδενοκαρκίνωμα και το μακροκυτταρικό ομοιάζουν στην κλινική συμπεριφορά και στην εντόπιση (εντοπίζονται περιφερικά και είναι δύσκολο να διαγνωσθούν πρώιμα από τα πτύελα). Κατά κανόνα αυτά μεθίστανται σε απομακρυσμένα όργανα και ο χρόνος διπλασιασμού τους είναι 180 ημέρες (αδενοκαρκίνωμα) και 100 ημέρες (μακροκυτταρικό). Γενικώς ο βρογχογενής καρκίνος αφορά συχνότερα το δεξιό πνεύμονα έναντι του αριστερού και τους άνω λοβούς έναντι των κάτω. Η επέκτασή του (μετάσταση) γίνεται κατά συνέχεια ιστού, με τη λεμφική οδό (αδενικές μεταστάσεις) και αιματογενώς (συκώτι, εγκέφαλο, οστά και άλλα όργανα). Κλινική εικόνα: Τα συμπτώματα εξαρτώνται από το μέγεθος του ίδιου του όγκου, από τις μεταστάσεις του και από τη συνύπαρξη «παρανεοπλασματικού συνδρόμου».

Νοσήματα Αναπνευστικού Συστήματος

437

Μόνο 10-25% των αρρώστων είναι ασυμπτωματικοί τη στιγμή της διαγνώσεως του καρκίνου. Το υπόλοιπο (και μέγιστο) ποσοστό έχει εκδηλώσει ήδη συμπτώματα και προσέρχεται στο γιατρό γι' αυτά, οπότε η πάθηση είναι σε προχωρημένο στάδιο. Στις αρχικές εκδηλώσεις του καρκίνου, περιλαμβάνεται βήχας ξηρός και επίμονος, απώλεια βάρους, δύσπνοια, θωρακικός πόνος, αιμόφυρτα πτύελα, ανορεξία και πληκτροδακτυλία. Σημαντικό να τονισθεί, είναι η αλλαγή του χαρακτήρα σε βήχα, που προϋπήρχε. Μερικές φορές αναπτύσσεται πνευμονία (δευτερογενής) στην περιοχή του όγκου λόγω βρογχικής απόφραξης ή ατελεκτασίας. Επέκταση του καρκίνου προς τον υπεζωκότα δημιουργεί συλλογή υγρού εκεί (πλευριτικό εξίδρωμα) που είναι αιμορραγικό. Άλλα συμπτώματα είναι βράγχος φωνής (παράλυση κάτω λαρυγγικού νεύρου – 3%), παράδοξη κινητικότητα του διαφράγματος (διήθηση φρενικού νεύρου και παράλυση του διαφράγματος – 1%), σύνδρομο Pancoast (σύνδρομο βραχιονίου νευρικού πλέγματος με αφόρητη ωμοβραχιόνια νευραλγία και πιθανώς μυϊκή ατροφία), σύνδρομο Horner (διήθηση αστεροειδούς γαγγλίου συμπαθητικού με συνέπεια πτώση άνω βλεφάρου, μύση και ανισοκορία, ενόφθαλμος και απώλεια εφιδρώσεως προς την πάσχουσα πλευρά), σύνδρομο αποφράξεως άνω κοίλης φλέβας (εμποδίζεται η επιστροφή του αίματος - 90%), δυσφαγία (πίεση οισοφάγου) και περικαρδίτιδα ή αρρυθμίες (π.χ. μαρμαρυγή κόλπων). Από την ύπαρξη μεταστάσεων στα οστά εμφανίζονται οστεολυτικές αλλοιώσεις με έντονα οστικά άλγη ή και αυτόματα κατάγματα. Εάν γίνει μετάσταση στον εγκέφαλο προκύπτουν ποικίλα συμπτώματα από το ΚΝΣ. Το λεγόμενο «παρανεοπλασματικό σύνδρομο» οφείλεται σε ενδοκρινική δραστηριότητα του όγκου και παραγωγή ουσιών που μοιάζουν με τις γνωστές ορμόνες. Έτσι παρατηρούνται διαταραχές από απομακρυσμένα όργανα χωρίς την ύπαρξη μεταστάσεων εκεί. Συμβαίνει στο 15-20% των πασχόντων από καρκίνο πνεύμονα. Στα πλαίσια αυτά παράγεται συχνά 5-υδροξυτρυπταμίνη και προκύπτει καρκινοειδές σύνδρομο (ερυθρότητα προσώπου κ.λπ.), παράγεται ουσία με ιδιότητες ACTH και προκύπτει σύνδρομο Cushing (με χαμηλό κάλιο ορού και αλκάλωση), ουσία παρόμοια της ADH, άλλη ουσία παρόμοια με παραθορμόνη και προκύπτει υπερασβεστιαιμία κ.ο.κ. Επίσης παρατηρείται υποτροπιάζουσα περιφερική θρομβοφλεβίτιδα (μερικές φορές είναι πρώτη εκδήλωση) καθώς και νευροπάθεια και μυοπάθεια. Η διάγνωση του βρογχογενούς καρκινώματος (εκτός από τα συμπτώματα) θα στηριχθεί κυρίως στην ακτινογραφία θώρακα (ύποπτη σκίαση κ.λπ.), στην κυτταρολογική εξέταση των πτυέλων κατά Παπανικολάου και στη βρογχοσκόπηση (οπότε γίνεται και βιοψία). Επίσης μπορεί να γίνουν τομογραφίες, βρογχογραφία, βιοψία, κυτταρολογική πλευριτικού υγρού, μεσοπνευμονιοσκόπηση, ερευνητική θωρακοτομή κ.ά. Πολύ χρήσιμη είναι η αξονική τομογραφία.

438

Νοσολογία - Παθολογία

Στην περίπτωση που υπάρχει προηγούμενη ακτινογραφία θώρακα, γίνεται σύγκριση με την τελευταία και λαμβάνοντας υπόψη το χρόνο διπλασιασμού, είναι δυνατό να γίνουν διαγνωστικές σκέψεις. Προηγούμενη σκίαση που διπλασιάστηκε σε λιγότερο από 30 ημέρες ή σε περισσότερο από 500 ημέρες κάνει τη διάγνωση καρκίνου μάλλον απίθανη. 25% του βρογχογενούς καρκίνου παρουσιάζεται σαν μονήρης όζος σε ακτινογραφία θώρακα. Επίσης διαπίστωση τήξης στον όγκο, βαρύνει υπέρ ακανθοκυτταρικού, ενώ περιφερική σκίαση είναι υπέρ αδενοκαρκινώματος. Ακόμη ελέγχονται οι μεσοθωράκιοι αδένες και απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή για τη διαφοροδιάγνωση μεταξύ πρωτοπαθούς (αυτοχθόνου) και μεταστατικού καρκινώματος του πνεύμονα. Πρόγνωση: Αυτή εξαρτάται από το στάδιο του καρκίνου στο χρόνο της διάγνωσης, τον ιστολογικό τύπο και τη γενική υγεία του αρρώστου. Στο μικροκυτταρικό καρκίνωμα σπάνια πλησιάζει ο άρρωστος την πενταετή επιβίωση (από τη στιγμή της διάγνωσης), ενώ στο ακανθοκυτταρικό, που αφαιρέθηκε εγχειρητικά, επιτυγχάνεται αυτή (πενταετής επιβίωση) στο 35-40% και στο αδενοκαρκίνωμα 25%. Ως επιπλοκές αναφέρθηκαν: 1) το σύνδρομο άνω κοίλης φλέβας, 2) η παράλυση του φρενικού νεύρου (∼1%), 3) η παράλυση του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου (∼3%). Θεραπεία: Οι κύριοι τρόποι θεραπείας είναι: α) Χειρουργική θεραπεία. β) Χημειοθεραπεία. γ) Ακτινοθεραπεία. δ) Φωτοπηξία με ακτίνες «λέιζερ». ε) Γενική υποστηρικτική θεραπεία. Η χειρουργική αφαίρεση του όγκου είναι η θεραπεία εκλογής σε όλους τους τύπους πλην του μικροκυτταρικού. Δυστυχώς μόνο στο 25% των αρρώστων υπάρχουν οι προϋποθέσεις για πλήρη αφαίρεση του όγκου. Αντενδείξεις για την εγχείρηση είναι εξωθωρακικές μεταστάσεις, επινέμηση της τραχείας ή των κυρίων βρόγχων σε απόσταση μικρότερη των 2 εκ. από το διχασμό της τραχείας, πλευριτικό υγρό, παράλυση φρενικού ή παλινδρόμου λαρυγγικού νεύρου, επινέμηση οισοφάγου, περικαρδίου, ετεροπλεύρων μεσοθωρακικών λεμφαδένων κ.λπ. Η χημειοθεραπεία (συνδυαστική) είναι η θεραπεία εκλογής για το μικροκυτταρικό καρκίνωμα και οδηγεί σε παράταση του χρόνου επιβίωσης. Συχνά γίνεται ακτινοθεραπεία σε συνδυασμό με τα κυτταροστατικά ή ακτινοθεραπεία κρανίου σαν συμπληρωματική θεραπεία. Χημειοθεραπεία με ένα μόνο φάρμακο δεν είναι αποτελεσματική και γι' αυτό εφαρμόζεται συνδυασμός φαρμάκων (συνδυαστική). Η χημειοθεραπεία στους άλλους τύπους (πλην μικροκυτταρικού) περιορίζει τον όγκο, αλλά δεν παρατείνει τη ζωή. Η ακτινοθεραπεία χρησιμοποιείται κυρίως στην αντιμετώπιση ποικίλων συμπτωμάτων (βήχας, αιμόπτυση, δύσπνοια από απόφραξη), του πόνου από τις οστικές μεταστάσεις και την ανακούφιση από το σύνδρομο απόφραξης άνω κοίλης φλέβας. Επίσης η ακτινοθεραπεία είναι θεραπευτικά χρήσιμη σε

Νοσήματα Αναπνευστικού Συστήματος

439

μεταστατικό όγκο στο κεντρικό νευρικό σύστημα (Κ.Ν.Σ.) σε συνδυασμό με κορτικοειδή (αποιδηματική αγωγή για τη βελτίωση της αυξημένης ενδοκρανιακής πιέσεως κ.λπ.). Εκτός από το μικροκυτταρικό, οι άλλοι τύποι καρκίνου πνεύμονα (non-small cell lung cancer) δεν είναι ευαίσθητοι στην ακτινοθεραπεία και δεν επιτυγχάνεται παράταση ζωής. Πρόσφατα εφαρμόζεται η ενδοαυλική ακτινοβόληση για την ανακούφιση από τα συμπτώματα αποφράξεως σε υποτροπιάζοντα ενδοαυλικό καρκίνο. Επίσης οι ακτίνες λέιζερ (φωτοπηξία) χρησιμοποιούνται για διάνοιξη του αυλού και για αιμοστατικούς λόγους με δράση στα αιμορραγούντα αγγεία της περιοχής του όγκου. Στα γενικά υποστηρικτικά μέτρα περιλαμβάνεται η χορήγηση αντιπυρετικών (όταν υπάρχει υψηλός πυρετός), η χορήγηση αναλγητικών, αντιβιοτικών, αντιβηχικών, βλεννολυτικών, βιταμινών, υγρών και καλής διατροφής, ανακουφιστική αφαίρεση πλευριτικού υγρού αν υπάρχει (παρακέντηση θώρακα) κ.λπ. Πρέπει να σημειωθεί, ότι είναι δυνατό να συνυπάρχουν στο ίδιο άτομο δύο πνευμονοπάθειες (π.χ. καρκίνος πνεύμονα και φυματίωση). Είναι όμως ανάγκη διαφορικής διάγνωσης, διότι η φυματίωση επιδεινώνεται με την ακτινοθεραπεία και με τη χορήγηση κορτικοειδών, οπότε χωρίς αντιφυματικά, υπάρχει άμεσος κίνδυνος για τη ζωή του αρρώστου (όχι από τον καρκίνο αλλά από τη φυματίωση). ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ Είναι η απόφραξη κλάδου της πνευμονικής αρτηρίας από κάποιο έμβολο, όπως θρόμβος αίματος που αποσπάται από φλέβες των κάτω άκρων ή από τις δεξιές κοιλότητες της καρδιάς. Επίσης το έμβολο μπορεί να είναι ποσότητα αέρα, λίπος, αμνιακό υγρό, νεοπλασματικά κύτταρα, βακτηρίδια, μυελός οστών (σε κατάγματα) κ.λπ. Οι θρόμβοι από τα κάτω άκρα (90%) προέρχονται κυρίως από τις «εις το βάθος φλέβες» (και όχι τις επιπολής) λόγω θρομβοφλεβίτιδας, τραυματισμού, εγχειρήσεων, αντισυλληπτικών, παρατεταμένης ακινησίας (π.χ. μεγάλα αεροπορικά ταξίδια, σύνδρομο οικονομικής θέσεως), νεοπλασμάτων παγκρέατος και πνεύμονος, πολυκυτταραιμίας, παχυσαρκίας κ.λπ. (Εικ. 58). Η μαρμαρυγή των κόλπων της καρδιάς, το οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου και η δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια συμβάλλουν στο σχηματισμό θρόμβων στις δεξιές κοιλότητες της καρδιάς. Είναι προφανές ότι θρόμβοι από τις αριστερές κοιλότητες της καρδιάς προκαλούν εμβολές μόνο στην περιφέρεια (άκρα, εγκέφαλο κ.λπ.). Όταν το έμβολο είναι μεγάλο, προκύπτει μαζική πνευμονική εμβολή από απόφραξη της πνευμονικής αρτηρίας ή μεγάλου κλάδου της με συνέπεια απότομα έντονα συμπτώματα ή ακόμη και το θάνατο, ενώ η μικρή πνευμονική εμβολή μπορεί να περάσει σχεδόν απαρατήρητη.

440

Νοσολογία - Παθολογία

Εικ. 58. Θρόμβωση «εν τω βάθει φλεβών», οίδημα πάσχοντος άκρου.

Από πλευράς αερίων, παρατηρείται μεγάλη μείωση του κυψελιδικού CO2 (ενώ έπρεπε να είναι όμοια με εκείνη του αρτηριακού αίματος), διότι μετά την εμβολή ο κυψελιδικός αερισμός συνεχίζεται, ενώ η αιματική ροή έχει διακοπεί στα αντίστοιχα πνευμονικά τριχοειδή. Επίσης μπορεί να συμβεί υποξαιμία και αναπνευστική αλκάλωση. Πάντοτε η πνευμονική εμβολή συνδυάζεται με πτώση της μερικής τάσεως του οξυγόνου στο αίμα και με χαμηλό κορεσμό της αιμοσφαιρίνης. Προσοχή χρειάζεται κατά τη μέτρηση των αερίων αίματος σε καταστάσεις υπέρπνοιας, οπότε προκύπτει ψευδώς φυσιολογικό οξυγόνο στο αίμα, ενώ μπορεί να υπάρχει πνευμονική εμβολή που χρήζει ταχείας διάγνωσης και αντιμετώπισης. Κλινική εικόνα: Στη μαζική πνευμονική εμβολή τα συμπτώματα είναι θορυβώδη, διότι προκύπτει διαταραχή της καρδιακής λειτουργίας και βαριές αιμοδυναμικές διαταραχές. Εμφανίζεται αιφνίδια θωρακικός πόνος, που μοιάζει με τον πόνο του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου. Ο πόνος συνοδεύεται από μεγάλη πτώση της αρτηριακής πίεσης (καταπληξία), ταχυκαρδία, ταχύπνοια, ανησυχία, ωχρότητα, εφίδρωση και από ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλοιώσεις (βαθύ S στην απαγωγή Ι, βαθύ Q στην απαγωγή ΙΙΙ, αναστροφή του Τ στις απαγωγές V1, V2, V3, V4, παροδικός αποκλεισμός δεξιού σκέλους, υψηλά πνευμονικά Ρ κ.ά.) που αντιστοιχούν σε «strain της δεξιάς καρδίας». Σε απόφραξη μέσου μεγέθους κλάδου πνευμονικής αρτηρίας παρατηρούνται συμπτώματα πνευμονικού εμφράκτου (στο τμήμα του πνεύμονος, που έγινε η εμβολή, εισρέει αίμα από τις βρογχικές αρτηρίες και γίνεται εξαγγείωσή του). Έτσι εμφανίζεται πλευροδυνία, αιμόφυρτα πτύελα (αιμόπτυση), βήχας, ελαφρά δύσπνοια, μικρή πυρετική κίνηση (40%), ταχυκαρδία κ.λπ. Η ύπαρξη πυρετού μπορεί να οδηγήσει τη διαγνωστική σκέψη στην ύπαρξη λοίμωξης (π.χ. πνευμονίας) και απαιτείται προσεκτική διαφοροδιάγνωση με βάση τα κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα, αλλά και το ιστορικό.

Νοσήματα Αναπνευστικού Συστήματος

441

Σε μικρή εμβολή βασικό σύμπτωμα και ίσως μοναδικό μπορεί να είναι η ταχυκαρδία. Γι' αυτό, μετεγχειρητικά η εμφάνιση ανεξήγητης ταχυκαρδίας, πρέπει να δίνει υποψία και για πνευμονική εμβολή. Το ηλεκτροκαρδιογράφημα είναι φυσιολογικό (δείχνει μόνο την ταχυκαρδία) στη μικρή εμβολή. Εργαστηριακά ευρήματα: Από το αίμα, σπάνια, ανευρίσκεται λευκοκυττάρωση, αύξηση ΤΚΕ, χολερυθρίνης, LDH και φυσιολογική SGOT. Τα ακτινολογικά ευρήματα εμφανίζονται μετά από παρέλευση 24 ή περισσοτέρων ωρών, δεν είναι ειδικά της εμβολής και μόνο σε ύπαρξη εμφράκτου παρατηρείται ετερόπλευρη μικρή πλευριτική συλλογή και πιθανώς σκίαση τριγωνικού σχήματος ή δισκοειδής ατελεκτασία. Επίσης ολιγαιμία στην εμβολισθείσα περιοχή (σημείο Westermark), διάταση της πνευμονικής αρτηρίας, ανύψωση του σύστοιχου ημιδιαφράγματος κ.λπ. Τονίζεται πάλι η μεγάλη διαγνωστική βοήθεια που προσφέρει η εξέταση των αερίων αίματος που έχει ως βασικό χαρακτηριστικό την υποξυγοναιμία λόγω της πνευμονικής εμβολής. Σημαντική εξέταση θεωρείται το σπινθηρογράφημα των πνευμόνων (ventilation scan και perfusion scan) με ραδιοϊσότοπα, που δείχνει την έλλειψη κυκλοφορίας στην πάσχουσα πνευμονική περιοχή (πιθανότητα 85-90%) και επανάληψη του σπινθηρογραφήματος (a follow-up perfusion-ventilation scan) μετά 7-14 ημέρες βοηθάει στην τεκμηρίωση της διαγνώσεως. Εάν όμως η ελλειμματική αιμάτωση αποκατασταθεί σε λιγότερες από πέντε ημέρες, τότε απομακρύνεται η διάγνωση της πνευμονικής εμβολής (αφού ο θρόμβος για να διαλυθεί και να επανέλθει η αιμάτωση, απαιτούνται 7-14 ημέρες) (scan αέρωσης-αιμάτωσης) (Εικ. 59). Η πνευμονική αγγειογραφία (μπορεί να αποκαλύψει θρόμβο διαμέτρου μέχρι 3 χιλ.) έχει υψηλή ειδικότητα και ευαισθησία και θεωρείται καθοριστικής σημασίας, αλλά είναι αιματηρή μέθοδος, δαπανηρή και έχει κάποιο μικρό κίνδυνο (1%) επιπλοκών. Συνιστάται, όταν υπάρχουν σοβαροί λόγοι που απαιτούν βεβαιότητα στη διάγνωση. Στις αντενδείξεις περιλαμβάνονται η αλλεργία στο σκιαγραφικό μέσο, η σοβαρή πνευμονική υπέρταση, οι κοιλιακές καρδιακές αρρυθμίες κ.ά. Τελευταία πολύ χρήσιμη είναι η ελικοειδής ή σπειροειδής CT αγγειογραφία που απαιτεί χορήγηση ενδοφλεβίως ουσίας ακτινοαντίθεσης και είναι πολύ ευαίσθητη στην αποκάλυψη θρόμβου στα εγγύς τμήματα της πνευμονικής αρτηρίας, αλλά λιγότερο στα περιφερικά (Helical or Spiral CT angiography – αγγειογραφία με αξονική τομογραφία σπειροειδούς σάρωσης). Το D-διμερές πρέπει να μετράται. Μεγάλη σημασία έχει, να εντοπισθεί η πηγή προελεύσεως του εμβόλου από τα κάτω άκρα. Έτσι γίνεται έλεγχος των «εις το βάθος φλεβών» με Doppler υπερηχογραφία, πληθυσμογραφία, φλεβογράφημα αντιθέσεως, φλεβογράφημα ραδιοϊσοτοπικό κ.ά. Πρόληψη: Αυτή επικεντρώνεται κυρίως στην πρόληψη της θρομβώσεως στις «εις το βάθος φλέβες» των κάτω άκρων. Έτσι σε ακινητοποιημένα άτομα (μετεγχειρητικά ή μετά από οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου κ.λπ.) συνιστάται περιτύλιξη των κνημών με ελαστικούς επιδέσμους, ελαφρά ανύψωση των κάτω

442

Νοσολογία - Παθολογία

Εικ. 59. Σπινθηρογραφήματα αιμάτωσης (πάνω) και αερισμού (κάτω) σε πνευμονική εμβολή. Παρατηρήστε τα πολλαπλά ελλείμματα αιμάτωσης, ενώ το πρότυπο αερισμού παραμένει φυσιολογικό.

άκρων, περιοδική εξωτερική συμπίεση των κνημών με ειδικό αεροθάλαμο, παθητικές και ενεργητικές κινήσεις των κάτω άκρων με τη συνεργασία φυσιοθεραπευτή κ.ά. Επίσης καθημερινή επαγρύπνηση καθώς και έλεγχος των κνημών. Αποφυγή πολύωρων ταξιδιών σε ακινησία. Επιπλέον, η χορήγηση μικρών δόσεων ηπαρίνης φαίνεται ότι δρα προφυλακτικά σε αρρώστους με οξύ έμφραγμα και στους χειρουργημένους στο θώρακα ή στην κοιλιά, όχι όμως σε περιπτώσεις πολλαπλών καταγμάτων και εγχειρήσεων κεφαλής μηριαίου. Συνιστάται επαρκής ενυδάτωση. Τέλος, η χρήση αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων (π.χ. ασπιρίνη), πιστεύεται ότι είναι χρήσιμη στους άνδρες που κάνουν εγχείρηση αντικαταστάσεως κεφαλής μηριαίου ή γόνατος, ή σε ταξιδιώτες αεροπλάνων κ.λπ. Στα πλαίσια της προλήψεως, μερικές φορές απαιτείται απολίνωση της υπεύθυνης φλέβας ή ακόμη και της κάτω κοίλης. Επίσης αντί απολινώσεως μπορεί να τοποθετηθεί ειδικό πλέγμα (κάτω από τις νεφρικές φλέβες) που εισάγεται διαδερμικώς και προωθείται στην κάτω κοίλη φλέβα.

Νοσήματα Αναπνευστικού Συστήματος

443

Θεραπεία: Σε βαριά μαζική πνευμονική εμβολή μπορεί να επιχειρηθεί χειρουργική αφαίρεση του εμβόλου (πνευμονική εμβολεκτομή), άμεσα. Στις υπόλοιπες περιπτώσεις, η αντιμετώπιση γίνεται συντηρητικά με χορήγηση οξυγόνου, αντιπηκτικών (π.χ. ηπαρίνη), θρομβολυτικών εφόσον το επιτρέπει ο χρόνος (στρεπτοκινάση, ουροκινάση), αντιβιοτικών και υποστηρικτικών της κυκλοφορίας φαρμάκων. Η ηπαρίνη είναι το αντιπηκτικό εκλογής. Αυτή αναστέλλει τη θρομβίνη και άλλους παράγοντες πήξεως, ενισχύοντας την αντιθρομβίνη ΙΙΙ. Βέβαια δεν διαλύει τον υπάρχοντα θρόμβο, αλλά προλαβαίνει την επέκτασή του. Χορηγείται ενδοφλεβίως. Η δόση εφόδου είναι 5.000-10.000 μονάδες και έπειτα ακολουθεί συνεχής έγχυση (στάγδην) με ρυθμό 1.000-1.500 μονάδες/ ώρα. Το αΡΤΤ πρέπει να διατηρείται 1,5-2,5 φορές περίπου του φυσιολογικού. Η ηπαρίνη χορηγείται συχνά και υποδορίως. Ταυτόχρονα σχεδόν χορηγούνται και από το στόμα αντιπηκτικά (π.χ. Warfarin) που συνεχίζονται (για 3-6 μήνες) μετά τη διακοπή της ηπαρίνης (σε 7-10 ημέρες). Τα αντιπηκτικά αυτά ρυθμίζονται με βάση το χρόνο προθρομβίνης (να διατηρείται περίπου διπλάσιος του φυσιολογικού). Σήμερα συχνά χρησιμοποιείται ο INR με στόχο να βρίσκεται στα όρια 2-3. Η αντιπηκτική θεραπεία, μετά την έξοδο από το νοσοκομείο, πρέπει να συνεχισθεί τουλάχιστον επί 6μηνο, για τον κίνδυνο της υποτροπής. Η χρήση θρομβολυτικών επιταχύνει τη διάλυση του θρόμβου (ενεργοποίηση πλασμίνης) και πρόσφατα είναι σε ευρεία εφαρμογή. Συνήθως χορηγείται ενδοφλεβίως η στρεπτοκινάση (είναι φθηνότερη της ουροκινάσης) σε δόση εφόδου 250.000 μονάδων σε 30΄ και ακολουθεί χορήγηση 100.000 μονάδων ανά ώρα για 24-72 ώρες. Η δράση ελέγχεται με το χρόνο θρομβίνης κάθε 4 ώρες. Πολύ μεγάλες δόσεις παραδόξως «φυσιολογικοποιούν» τη δοκιμασία αυτή και τότε απαιτείται συνεκτίμηση και άλλων παραγόντων. Αντενδείξεις για τα θρομβολυτικά είναι το πρόσφατο εγκεφαλικό επεισόδιο, αιμορραγία πεπτικού, κακοήθης υπέρταση και έχουν θέση μόνο τις πρώτες ώρες και μάλιστα επί σοβαρής αιμοδυναμικής επιβάρυνσης. Αξιοσημείωτο είναι ότι παρά τα λαμβανόμενα μέτρα, κάθε χρόνο η πνευμονική εμβολή είναι υπεύθυνη για 200.000 θανάτους. 10% από αυτούς συμβαίνουν μέσα στην πρώτη ώρα, ενώ αρκετές περιπτώσεις μένουν αδιάγνωστες σε όλες τις χώρες. Σημειώνεται ότι σήμερα μετράται, κατά την πνευμονική εμβολή, στο πλάσμα, το D-διμερές (D-dimer) που είναι προϊόν αποδόμησης του ινώδους (ινωδόλυσης) με ELISA. Απουσία του D-dimer ενισχύει σημαντικά την άποψη κατά της φλεβικής θρομβοεμβολής. Το D-dimer είναι αυξημένο όταν υπάρχει παρουσία θρόμβου αλλά και σε πολλούς ασθενείς με κακοήθη νεοπλάσματα ή μετά από εγχείρηση. Πάντως η ELISA δεν είναι από όλους αποδεκτή διότι απαιτεί και μερικές ώρες η εκτέλεσή της. Όμως έχει ευαισθησία για φλεβική θρομβοεμβολή 97% και ειδικότητα 45%.

444

Νοσολογία - Παθολογία

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟ ΑΠΟΣΤΗΜΑ Ο όρος δηλώνει την ύπαρξη πύου σε ένα καθορισμένο τμήμα του πνευμονικού παρεγχύματος μετά από καταστροφή και νέκρωση της περιοχής αυτής από την τοπική δράση παθογόνων μικροοργανισμών. Είναι συχνότερο στους άνδρες. Όταν κυριαρχεί η νέκρωση με ανάπτυξη αναεροβίων μικροβίων, τότε γίνεται χρήση του όρου «γάγγραινα του πνεύμονα». Στην αιτιολογία του πνευμονικού αποστήματος περιλαμβάνονται η είσοδος μολυσμένου ξένου σώματος, εισρόφηση τροφών ή εκκρίσεων με άφθονα μικρόβια (πυώδεις φλεγμονές παραρρινίων, δοντιών, αμυγδαλών κ.λπ.), ο τραυματισμός, η επέκταση λοιμώξεως από γειτονικές πυώδεις εξεργασίες (απόστημα στο συκώτι, υποδιαφραγματικό απόστημα, σηπτικό πνευμονικό έμβολο κ.λπ.), η σταφυλοκοκκική σηψαιμία, η διαπύηση προϋπάρχουσας άσηπτης κοιλότητας και η δευτερογενής διαπύηση επάνω σε υπόστρωμα βρογχογενούς καρκίνου, πνευμονικού εμφράκτου, ατελεκτασίας κ.λπ. Η δημιουργία πνευμονικού αποστήματος ευνοείται όταν υπάρχει βρογχική απόφραξη, ελαττωμένη βρογχική παροχέτευση, μειωμένη αιμάτωση, αλκοολισμός, σακχαρώδης διαβήτης, διαταραχές του ανοσοποιητικού κ.λπ. Οι κυριότεροι μικροοργανισμοί που ανευρίσκονται σε πνευμονικό απόστημα είναι ο σταφυλόκοκκος, κλεμπσιέλα, κολοβακτηρίδιο, στρεπτόκοκκος, διάφορα αναερόβια, ψευδομονάδα, ιστολυτική αμοιβάδα, ακτινομύκητας και η νοκάρδια. Η κλινική εικόνα χαρακτηρίζεται από υψηλό πυρετό, ρίγος, εφίδρωση, βήχα, άφθονη πυώδη απόχρεμψη με αφόρητη κακοσμία, πιθανώς αιμόπτυση, ανορεξία, γενική κακουχία, πλευροδυνία κ.λπ. Εάν γίνει ρήξη του αποστήματος προς τον υπεζωκότα δημιουργείται πυοπνευμοθώρακας ή εμπύημα. Η ακτινογραφία θώρακα δείχνει ομοιογενή σκίαση (πριν από τη ρήξη) και μετά τη ρήξη ή την επικοινωνία με βρόγχο, δείχνει τυπική υδραερική κοιλότητα. Σπάνια γίνεται σύγχυση με υδατίδα κύστη εχινοκόκκου. Τα λευκά ξεπερνάνε τις 20.000 κ.κχ. Θεραπεία: Βρογχική παροχέτευση (κατάλληλη θέση κ.λπ.), αντιβιοτικά σε μεγάλες δόσεις. Σε περίπτωση που δεν ιαθεί, τότε αποφασίζεται εγχειρητική αφαίρεση του λοβού στον οποίο βρίσκεται το απόστημα. ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ Είναι οξεία λοίμωξη του πνευμονικού παρεγχύματος (των κυψελίδων), ανεξάρτητα από την έκταση που καταλαμβάνει και ανεξάρτητα από τον αιτιολογικό παράγοντα. Αφορά συχνότερα ηλικιωμένους άνδρες. Η ταξινόμηση των πνευμονιών παλαιότερα γινόταν με βάση την ανατομική έκταση (λοβώδης, τμηματική ή πνευμονίτιδα, βρογχοπνευμονία), ενώ σήμερα γίνεται με βάση την αιτιολογία, διότι αυτή ανταποκρίνεται στις σύγχρονες απαιτήσεις (λόγω των αντιβιοτικών). Εκτός από τους συνηθισμένους παθογόνους μικροοργανισμούς (σχιζομύκητες), πνευμονία προκαλείται από ιούς, μυκοπλάσματα, ρικκέτσιες, χλαμύδια και μύκητες.

Νοσήματα Αναπνευστικού Συστήματος

445

Πρέπει να τονισθεί ότι η εργαστηριακή διαπίστωση του παθογόνου αιτίου έχει πολλές δυσκολίες (όχι βαθιά απόχρεμψη, σαπροφυτική χλωρίδα, ειδικά θρεπτικά υλικά και τεχνικές κ.λπ.). Σε ειδικές περιπτώσεις ασθενών όπως σε διασωληνωμένους στην εντατική μονάδα (ΜΕΘ), η λήψη πνευμονικών εκκρίσεων γίνεται με BAL (protected BronchoAlveolar Lavage) ή με PSB (Protected Specimen Brush). Από τις μικροβιακές πνευμονίες η συχνότερη (90%) οφείλεται σε πνευμονιόκοκκο και λέγεται πνευμονιοκοκκική πνευμονία. Οι παθολογοανατομικές της αλλοιώσεις κλασικά διακρίνονται σε τέσσερα στάδια (στάδιο υπεραιμίας, ερυθράς ηπατώσεως, φαιάς ηπατώσεως και λύσεως). Η κλινική εικόνα εισβάλλει απότομα με ρίγος (που δεν επαναλαμβάνεται), υψηλό πυρετό, κακουχία, βήχας με σκωριόχροα πτύελα, δύσπνοια, ίσως κυάνωση, καρδιακές διαταραχές (ταχυκαρδία, έκτακτες συστολές, κολπική μαρμαρυγή κ.λπ.) και πλευρικό πόνο (75% συνυπάρχει σύστοιχη πλευρίτιδα). Στα παιδιά ο πόνος μπορεί να εντοπίζεται αντανακλαστικώς (ερεθισμός φρενικού νεύρου) στην κοιλιά, οπότε γίνεται σύγχυση με σκωληκοειδίτιδα και άλλες οξείες παθήσεις. Συχνό συνοδό φαινόμενο είναι η εμφάνιση απλού έρπητα στα χείλη ή στη μύτη. Οι ηλικιωμένοι ασθενείς θεωρούνται υψηλού κινδύνου. Από τη φυσική εξέταση διαπιστώνεται άτομο με όψη βαριά πάσχοντα από την επισκόπηση, αύξηση των φωνητικών δονήσεων από την ψηλάφηση, αμβλύτητα από την επίκρουση, χαρακτηριστικοί άφθονοι τρίζοντες, σωληνώδες φύσημα, συχνά ήχο τριβής και υπόστροφοι τρίζοντες από την ακρόαση. Βέβαια η χορήγηση θεραπείας μεταβάλλει και την τυπική κλασική πορεία της νόσου και τα αντικειμενικά ευρήματα. Ύπαρξη ταχυκαρδίας ή ταχύπνοιας δηλώνουν σοβαρή κατάσταση με υψηλό κίνδυνο. Η ακτινογραφία θώρακα δείχνει την τοπική εικόνα της πυκνώσεως συχνά σε κάτω λοβό, ενώ η εξέταση αίματος δίνει υψηλή ΤΚΕ, σημαντική λευκοκυττάρωση (πολυμορφοπυρηνική) ή σπανιότατα λευκοπενία, ενώ στα πτύελα ανευρίσκονται άφθονοι πνευμονιόκοκκοι (εφόσον το αίτιο είναι πνευμονιόκοκκος). Επί πνευμονιοκοκκικής πνευμονίας: Η θεραπεία γίνεται με βάση το αντιβιοτικό εκλογής που είναι η πενικιλλίνη. Για ευαίσθητα άτομα υπάρχει σήμερα πολυδύναμο εμβόλιο για πρόληψη. Όταν υπάρχει ιστορικό αφυλακτικής αντίδρασης στην πενικιλλίνη απαγορεύεται η χορήγηση οποιουδήποτε β-λακταμικού αντιβιοτικού. Τονίζεται ότι το test πενικιλλίνης (με αραίωση του εμπορικού φιαλιδίου) αντενδείκνυται διότι (α) μπορεί το τεστ να είναι ψευδώς αρνητικό ή ψευδώς θετικό και (β) το ίδιο το test είναι επικίνδυνο. Το μόνο αξιόπιστο test είναι το allergopen, το οποίο εφαρμόζεται μόνο από αλλεργιολόγους, όταν υπάρχει πραγματική υποψία αφυλακτικής αντίδρασης στο παρελθόν. Επί αφυλακτικής αντίδρασης χορηγείται 0,5 ml αδρεναλίνης διαλύματος 1/1000 ενδομυϊκά + υδροκορτιζόνη ενδοφλέβια. Η αδρεναλίνη συνεχίζεται ανά

446

Νοσολογία - Παθολογία

4ωρο μέχρι να βελτιωθεί ο ασθενής. Βέβαια παράλληλα λαμβάνονται άμεσα και τα άλλα (πλην των φαρμάκων) μέτρα αντιμετώπισης (π.χ. χορήγηση υγρών, οξυγόνου, πιθανόν διασωλήνωση κ.λπ.). Άλλη μικροβιακή πνευμονία είναι η σταφυλοκοκκική πνευμονία. Αυτή είναι βαριά λοίμωξη και πρωτογενώς αφορά συχνότερα παιδιά, ενώ δευτερογενώς εμφανίζεται σαν επιπλοκή ιώσεων. Η κλινική της εικόνα συχνά εισβάλλει κεραυνοβόλα με θορυβώδη βαριά συμπτώματα. Χωρίς θεραπεία ο άρρωστος οδηγείται ταχύτατα προς το θάνατο (ανάλογη με αυτήν είναι και η στρεπτοκοκκική πνευμονία). Οι πνεύμονες παρουσιάζουν πολλαπλά πυώδη αποστήματα. Σε παιδιά ακτινολογικώς διαπιστώνονται οι φευγαλέες ψευδοκύστεις ή πνευματοκήλες που είναι χαρακτηριστικές της σταφυλοκοκκικής πνευμονίας (S. aureus). Η θεραπεία, λόγω της μεγάλης θνητότητας, πρέπει να αρχίσει χωρίς καθυστέρηση. Αυτή βασίζεται στα λεγόμενα αντισταφυλοκοκκικά φάρμακα και κυρίως στις πενικιλλινασο-άντοχες πενικιλλίνες, τις κεφαλοσπορίνες, τη φουσιδίνη, τη βανκομυκίνη κ.ά. Η ανθεκτικότητα των στελεχών είναι τεράστιο πρόβλημα, ιδίως στις νοσοκομειακές λοιμώξεις και έτσι το αντιβιόγραμμα είναι αναγκαίο. Η πνευμονία από Κλεμπσιέλλα (Klebsiella pneumoniae) αντιστοιχεί στο 1%, είναι βαριά πνευμονία (θνητότητα 80%) και στα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της είναι η δύσκολη και κολλώδης απόχρεμψη που περιέχει αίμα (σαν πηκτή φραγκοσταφύλλων), η συχνή λευκοπενία και ο ίκτερος. Άλλες πνευμονίες είναι από αιμόφιλο ινφλουέντσας (απαιτεί διαγνωστικά ειδικό θρεπτικό υλικό), κολοβακτηρίδιο, ψευδομονάδα (πρασινοκύανα πτύελα), πρωτέα, βάκιλλο Koch (φυματιώδης), διάφορα βακτηριοειδή, τουλαραιμία, πανώλη, λεπτοσπίρωση κ.ά. Πνευμονία από αναερόβια είναι συνηθισμένη στις περιπτώσεις από ενσφήνωση μολυσμένου υλικού από τη στοματική κοιλότητα (χαλασμένα δόντια κ.λπ.) και κυρίως σε αλκοολικούς και υπερήλικες, που συχνά εμφανίζουν εισρόφηση περιεχομένου του στομάχου προς τους πνεύμονες κατά την κατάκλιση κ.λπ. Η διάρκεια θεραπείας σε πνευμονία από εισρόφηση κυμαίνεται από 10 ημέρες έως περισσότερο από ένα μήνα. Σε ασθενείς με AIDS και CD4 <200 mm3 και υποξαιμία απαιτείται εμπειρική αγωγή για Pneumocystis carinii με Τριμεθοπρίμη-Σουλφαμεθοξαζόλη (15-20 mg/kg IV σε τέσσερις δόσεις μοιρασμένη στο 24ωρο). Η πρόγνωση στην τελευταία περίπτωση είναι βαριά. Η πνευμονία από ιούς μπορεί να οφείλεται σε πολλά είδη όπως σε μυξοϊούς, αδενοϊούς, ιούς Coxsackie και ECHO, αναπνευστικό συγκυτιακό ιό κ.ά. Από τους μύκητες, οι ασπέργιλλοι προκαλούν συνηθέστερα πνευμονία, ενώ από τις ρικκέτσιες η Coxiella burnetti (πυρετός Q) και από τα χλαμύδια γνωστή είναι η ψιτακώσεως-ορνιθώσεως. Πρόσφατα, μεγάλη σημασία αποδίδεται στο σύνδρομο άτυπης πνευμονίας (ή άτυπη πνευμονία) που οφείλεται σε πολλούς διαφορετικούς παθογόνους

Νοσήματα Αναπνευστικού Συστήματος

447

παράγοντες μεταξύ των οποίων ο συχνότερα υπεύθυνος είναι το μυκόπλασμα της πνευμονίας (Mycoplasma pneumoniae). Τα άλλα σπανιότερα αίτια είναι είδη Λεγιονέλλας (Legionella species), χλαμύδια (Chlamydia psittaci - ψιτάκωση), Coxiella burnetti, αδενοϊούς, και ενδημικά Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum. Τελευταίες έρευνες απέδειξαν ότι από τα χλαμύδια το πιο συχνό στέλεχος που κάνει λοιμώξεις στον άνθρωπο είναι το «TWAR». Χαρακτηριστικό της άτυπης πνευμονίας είναι η δυσαναλογία (ασυμφωνία) των κλινικών αντικειμενικών ευρημάτων (που είναι πτωχά) με την ακτινολογική εικόνα των πνευμόνων, που δείχνει διήθηση με ακτινωτή διάταξη από τις πύλες και συχνά με «μεταναστευτικό» χαρακτήρα. Τα συμπτώματα είναι περισσότερο γενικά (κεφαλαλγία, πυρετός, κακουχία) παρά αναπνευστικά, έστω και αν υπάρχει μερικές φορές ξηρός βήχας. Η άτυπη πνευμονία παρατηρείται συχνά σε νέα άτομα (φοιτητές, στρατιώτες κ.ά.). Η Λεγιονέλλα είναι το αίτιο στη «νόσο των Λεγεωναρίων», η οποία τα τελευταία χρόνια έχει δημιουργήσει πολύ θόρυβο, λόγω της μεγάλης θνητότητας που έχει, αλλά και λόγω των ιδιαιτέρων επιδημιολογικών και θεραπευτικών χαρακτηριστικών. Ενδιαφέρον είναι, ότι οι γιγαντιαίες συσκευές κλιματισμού (air-condition) ενοχοποιούνται σαν πηγή Λεγιονέλλας (ξενοδοχεία κ.λπ.). Η θεραπεία της άτυπης πνευμονίας βασίζεται σε αντιβιοτικά που δρουν στο κυτταρικό πρωτόπλασμα (π.χ. τετρακυκλίνες). Η καταπολέμηση της Λεγιονέλλας απαιτεί τη χορήγηση ερυθρομυκίνης σε μεγάλες δόσεις ή ριφαμπικίνης (σε συνδυασμό). Για τις ιογενείς πνευμονίες προφανώς δεν έχουν θέση τα αντιβιοτικά. Η αμανταδίνη μπορεί να χορηγηθεί για γρίπη Α με δραστικότητα 65-80% στην πρόληψη των συμπτωμάτων και εφόσον δοθεί έγκαιρα. διαμεσεσ διηθητικεσ πνευμονοπαθειεσ (Interstitial lung disease) (Λοιμώξεις αναπνευστικού που δεν είναι λοιμώξεις) Πνευμονικές διηθήσεις με βήχα, δύσπνοια, πυρετό, γενικά συμπτώματα σαν της πνευμονίας, μπορεί να είναι οι κύριες εκδηλώσεις μη λοιμωδών νοσημάτων. Διακρίνονται σε δύο ομάδες: Α – με εκδηλώσεις μόνο πνευμονίας και Β – με εκδηλώσεις ποικίλες. Ομάδα Α – Αποφρακτική βρογχιολίτιδα (Bronchiolitis obliterans) (organizing pneumonia) (BOOP).

– Ηωσινοφιλικές πνευμονίες (οξεία, σ. Loeffler – χρονία, CEP – τροπική, αλλεργική ασπεργίλλωση (ΑΒΡΑ).

– Πνευμονίτιδα υπερευαισθησίας (ΗΡ).

448

Νοσολογία - Παθολογία

– Πνευμονίτιδα από φάρμακα (π.χ. χρυσός). Ομάδα Β – Πνευμονικές αγγειίτιδες (Wegener) (Goodpasture).

– Πνευμονική κυψελιδική πρωτεΐνωση, αυτοάνοσα ρευματικά νοσήματα, λέμφωμα, καρκίνος. ΑΤΕΛΕΚΤΑΣΙΑ Προέρχεται από τις λέξεις (ατελής + έκταση). Είναι σύνδρομο που παρατηρείται σε πολλές παθολογικές καταστάσεις των πνευμόνων ή ως μετεγχειρητική επιπλοκή (5% των χειρουργημένων). Η ατελεκτασία υποδηλώνει την ατελή έκταση του πνεύμονα ή ενός τμήματός του και τη σύμπτωση των κυψελίδων, λόγω βρογχικής αποφράξεως και απορροφήσεως του αέρα που εγκλωβίστηκε και έτσι στο σημείο εκείνο το πνευμονικό παρέγχυμα εμφανίζεται συμπαγές. Διακρίνεται σε συγγενή και επίκτητη. Η συγγενής είναι σπάνια, παρατηρείται στα πρόωρα νεογνά και οφείλεται σε αδυναμία του εμβρυϊκού πνεύμονα να εκπτυχθεί κατά τη γέννηση. Προκαλεί βαριά αναπνευστική δυσπραγία και αν δεν αντιμετωπισθεί, οδηγεί στο θάνατο. Θεραπευτικά απαραίτητη είναι η μηχανική αναπνοή. Η επίκτητη ατελεκτασία μπορεί να συμβεί α) συνηθέστερα από οξεία ή χρόνια απόφραξη του βρόγχου και β) σπανιότερα από εξωτερική συμπίεση του πνευμονικού παρεγχύματος και συμπτώσεώς του (π.χ. πνευμονοθώρακας, πλευρίτιδα). Η βρογχική απόφραξη μπορεί να γίνει από ενδοαυλικό εμπόδιο (ξένο σώμα, παχύρευστο βύσμα βλέννας, βρογχογενές καρκίνωμα κ.λπ.) ή από εξωαυλικό λόγω συμπιέσεως του βρόγχου (διόγκωση αδένων μεσοθωρακίου, νεόπλασμα, ανεύρυσμα αορτής κ.λπ.). Αρκετά συχνά η ατελεκτασία εμφανίζεται μετεγχειρητικώς και κυρίως οφείλεται σε αδυναμία του χειρουργημένου να αποβάλλει τα συσσωρευμένα εκκρίματα από τη νάρκωση. Πιστεύεται ότι τα αναισθητικά συμβάλλουν στην εκδήλωση ατελεκτασίας, μέσω επηρεασμού του παράγοντα επιφανειακής τάσεως στις κυψελίδες. Συνήθης χρόνος εμφάνισης είναι 24-48 ώρες μετά την επέμβαση. Κρίνεται απαραίτητο, όμως, αμέσως μετά την εγχείρηση να ενθαρρύνεται ο άρρωστος να βήχει, να αναπνέει βαθιά, να αλλάζει θέση επάνω στο κρεβάτι ή να κινητοποιηθεί σύντομα και να υποβάλλεται σε φυσιοθεραπεία αποβολής των αθροισμένων εκκριμάτων στο αναπνευστικό. Αυτό μπορεί να διευκολυνθεί και από ειδικό αναρροφητήρα. Η παρουσία λοίμωξης δυσκολεύει την προσπάθεια καθώς και η εφαρμογή σφιχτών επιδέσμων, που δυσχεραίνουν την αναπνοή. Όταν μια ατελεκτασία είναι μεγάλη, τότε προκαλεί άνοδο του συστοίχου ημιδιαφράγματος, σύμπτωση των πλευρών και έλξη του μεσοθωρακίου προς το πάσχον ημιθωράκιο (έλξη προς το μέρος της).

Νοσήματα Αναπνευστικού Συστήματος

449

Τα συμπτώματα εξαρτώνται από το μέγεθος της ατελεκτασίας και από την ταχύτητα εγκαταστάσεως. Σε σοβαρές μορφές (μεγάλη και οξεία) παρουσιάζεται βήχας, έντονη κακουχία, σημαντική δύσπνοια, ταχυκαρδία και κυάνωση λόγω υποξαιμίας (διαταραχή σχέσης αερισμού-αιμάτωσης, διότι διέρχεται αίμα από μη αεριζόμενη πνευμονική περιοχή). Συχνά στην ατελεκτατική περιοχή εμφανίζεται λοίμωξη με συνέπεια πυρετό, οπότε η κλινική εικόνα ομοιάζει της πνευμονίας. Από τη φυσική εξέταση διαπιστώνεται έλλειψη κυψελιδικού ψιθυρίσματος και φωνητικών δονήσεων και ανευρίσκεται αμβλύτητα ή υπαμβλύτητα. Ακτινολογικώς επί τμηματικής (μικρής) ατελεκτασίας διαπιστώνεται τριγωνική σκίαση με την κορυφή προς την πύλη. Άλλη εμφάνιση είναι η δισκοειδής σκίαση (Εικ.

60).

Θεραπεία: Γενικά προληπτικά μέτρα (προεγχειρητικά και μετεγχειρητικά), χορήγηση οξυγόνου σε βαριά δύσπνοια και κυάνωση, καταπολέμηση των λοιμώξεων με αντιβιοτικά, κατάλληλη θέση του θώρακα, ώστε το πάσχον τμήμα να

α

β Ολική ατελεκτασία αριστερού πνεύμονος (νεόπλασμα).

γ Ατελεκτασία δεξιού άνω λοβού. Συνυπάρχει δεξιά υπεζωκοτική συλλογή (νεόπλασμα).

Γραμμοειδείς-ταινιοειδείς ατελεκτασίες δεξιάς βάσεως. Αριστερά υπεζωκοτική συλλογή (φλεγμονή).

δ Πλάγια ακτινογραφία δεξιά. Ατελεκτασία μέσου λοβού.

Εικ. 60

450

Νοσολογία - Παθολογία

βρίσκεται προς τα πάνω για καλή παροχέτευση (συνεργασία φυσιοθεραπευτή). Ειδικά μέτρα, όπως αφαίρεση ξένου σώματος με βρογχοσκόπιο ή καταστροφή του καρκινικού όγκου με ακτινοθεραπεία ή με ακτίνες λέιζερ. Επίσης συνιστάται αφαίρεση του πλευριτικού υγρού ή αντιμετώπιση του πνευμοθώρακα όταν η ατελεκτασία έχει δημιουργηθεί από αυτές τις καταστάσεις. ΒΡΟΓΧΕΚΤΑΣΙΑ Ο όρος προέρχεται από τις λέξεις «βρόγχος και έκταση» και υποδηλώνει την παθολογική διεύρυνση (διάταση-έκταση) των βρόγχων σε μία ή περισσότερες περιοχές που χαρακτηρίζεται από χρόνιο, περιοδικό βήχα με άφθονη πυώδη κάκοσμη απόχρεμψη και συχνά αιμόπτυση. Η βρογχεκτασία μπορεί να είναι συγγενής (σπάνια) ή επίκτητη. Η συγγενής υπάρχει στα πλαίσια του συνδρόμου Kartagener (αναστροφή σπλάγχνων-δεξιοκαρδία, παραρρινοκολπίτιδα, βρογχεκτασία), ενώ η επίκτητη αποδίδεται σε παράγοντες φλεγμονής (λοίμωξη) και αποφράξεως.

75% των αρρώστων εμφανίζουν τα πρώτα συμπτώματα της βρογχεκτασίας μέσα στα πρώτα πέντε χρόνια της ζωής, λόγω της φλεγμονώδους και καταστρεπτικής δράσεως συχνών λοιμωδών νοσημάτων (ιλαρά, κοκκύτης, φυματίωση κ.λπ.). Η σταφυλοκοκκική πνευμονία (χρυσίζων σταφυλόκοκκος) συχνά επιπλέκεται από βρογχεκτασία, όπως επίσης η απόφραξη βρόγχου από ξένο σώμα ή νεόπλασμα (ενήλικες), το βρογχικό άσθμα, η χρόνια βρογχίτιδα κ.λπ. Η βρογχεκτασία είναι συχνότερη στους κάτω λοβούς και διακρίνεται σε κυλινδρική (επιμήκης), σακοειδή, ατρακτοειδή και σφαιρική. Με την πάροδο του χρόνου εμφανίζεται απώλεια βάρους, ανορεξία, δύσπνοια, κυάνωση, πληκτροδακτυλία και συχνά συμπτώματα από ανάπτυξη αμυλοειδώσεως σε διάφορα όργανα. Το ποσό των πτυέλων (απόχρεμψη) μερικές φορές μπορεί να φθάσει τα 200-500 ml/ημέρα (η εμπειρία ωθεί τον άρρωστο να παίρνει ορισμένες στάσεις του σώματος για διευκόλυνση της παροχετεύσεως). Η επιμόλυνση οδηγεί συχνά (ιδίως το χειμώνα) σε εμπύρετες καταστάσεις με έντονα αναπνευστικά συμπτώματα. Σπάνια η βρογχεκτασία είναι τελείως ασυμπτωματική (λόγω απουσίας επιμολύνσεως) και εκδηλώνεται ξαφνικά με αιμόπτυση. Η ακτινογραφία θώρακα πολύ λίγο βοηθά στη διαπίστωση της βρογχεκτασίας γι' αυτό συχνά απαιτείται βρογχοσκόπηση και βρογχογραφία (δίνει χαρακτηριστική εικόνα). Σε σοβαρού βαθμού πάθηση αυξάνεται ο ανατομικός νεκρός χώρος, ελαττώνεται η ζωτική χωρητικότητα, επηρεάζονται αρνητικά οι λειτουργικές δοκιμασίες της αναπνοής και μπορεί να εμφανισθεί υποξαιμία, υπερκαπνία και χρόνια πνευμονική καρδιά. Μερικές φορές απαιτείται χειρουργική θεραπεία (λοβεκτομή), ιδίως όταν αναπτυχθεί πνευμονικό απόστημα.

Νοσήματα Αναπνευστικού Συστήματος

451

ΠΝΕΥΜΟΘΩΡΑΚΑΣ Καλείται η συλλογή αέρα μέσα στην κοιλότητα του υπεζωκότα. Αυτό έχει σαν συνέπεια τη σύμπτωση (συμπίεση) του πνευμονικού παρεγχύματος, έτσι που εμποδίζεται ή καταργείται η αναπνευστική λειτουργία του πάσχοντα πνεύμονα. Στο σχισμοειδή χώρο του υπεζωκότα επικρατεί φυσιολογικά πίεση χαμηλότερη από την ατμοσφαιρική. Η διαφορά αυτή καταργείται με την είσοδο αέρα στο χώρο αυτό και ο πνεύμονας συμπίπτει (και με την έλξη των δικών του ελαστικών δυνάμεων). Αιτιολογικά ο πνευμοθώρακας διακρίνεται σε ιατρογενή (π.χ. σφάλμα σε παρακέντηση θώρακα), τραυματικό (π.χ. ρήξη του θωρακικού τοιχώματος σε ατύχημα) και σε αυτόματο. Σχετικά με τα χαρακτηριστικά του πνευμοθώρακα, αυτός καλείται κλειστός όταν μετά την είσοδο του αέρα στην κοιλότητα του υπεζωκότα η οπή εισόδου του κλείνει σταθερά και έτσι ο αέρας παύει να εισέρχεται και να εξέρχεται κατά τη διάρκεια της αναπνοής. Επί ελεύθερης κυκλοφορίας του αέρα (οπότε σταθερά είναι ανοικτή η οπή), τότε λέγεται ανοικτός πνευμοθώρακας (Εικ. 61γ). Ο πιο επικίνδυνος είναι ο πνευμοθώρακας δικλίδας ή «υπό τάση» κατά τον οποίο δημιουργείται μηχανισμός βαλβίδας στη θέση της οπής και έτσι εισέρχεται αυνεχώς ο αέρας, αλλά δεν μπορεί να εξέλθει. Αυτός εάν δεν αντιμετωπισθεί σύντομα συλλέγεται μεγάλη ποσότητα αέρα, που προκαλεί μετακίνηση του μεσοθωρακίου, συμπίεση των μεγάλων φλεβών (εμποδίζεται η επιστροφή του αίματος) και έντονη αναπνευστική και κυκλοφορική ανεπάρκεια που μπορεί να οδηγήσουν στο θάνατο (βαλβιδικός πνευμοθώρακας) (Εικ. 61α,β). Μεγάλο ενδιαφέρον παρουσιάζει ο αυτόματος πνευμοθώρακας, ο οποίος μπορεί να είναι δευτερογενής [λόγω εμφυσήματος, άσθματος, φυματιώσεως (Εικ. 61δ), πνευμονικού αποστήματος ή νεοπλάσματος, κοιλιακού αποστήματος ή νεοπλάσματος, εμμήνου ρύσεως ή καταμήνιος κ.λπ.] ή να είναι πρωτογενής ή ιδιοπαθής. Η επίπτωση του τελευταίου υπολογίζεται σε 9 ανά 100.000 άτομα για κάθε χρόνο. Αφορά νέους άνδρες 20-40 χρόνων, λεπτόσωμης διαπλάσεως και υγιείς. Ο πνευμοθώρακας συμβαίνει συνήθως μετά από βήχα ή προσπάθεια και αποδίδεται σε ρήξη συγγενούς αερώδους φυσαλίδας του πνεύμονα που βρίσκεται ακριβώς κάτω από το σπλαγχνικό υπεζωκότα. Κληρονομικοί παράγοντες ή κάπνισμα ίσως παίζουν κάποιο ρόλο. Η κατάσταση συχνά υποτροπιάζει (υποτροπιάζων πνευμοθώρακας). Η κλινική εικόνα της πάθησης χαρακτηρίζεται από ισχυρό, αιφνίδιο, ετερόπλευρο θωρακικό πόνο, που συνοδεύεται από έντονο αίσθημα δύσπνοιας, κυάνωση, ταχυκαρδία και εικόνα shock. Ο πόνος μπορεί να αντανακλάται στον ώμο ή οπισθοστερνικά ή στην κοιλιά, με κίνδυνο να γίνει σύγχυση με στεφανιαίο επεισόδιο ή οξεία κοιλία.

452

Νοσολογία - Παθολογία

α Πνευμοθώρακας ολικός (υπό τάση) δεξιά

Λειτουργία βαλβίδας Αέρας μόνο εισέρχεται

β Πνευμοθώρακας υπό τάση (βαλβιδικός), κίνδυνος για τη ζωή

δ

γ

Σπηλαιώδης φυματίωση αριστερά (μπορεί να οδηγήσει σε αυτόματο πνευμοθώρακα)

Ανοικτός πνευμοθώρακας

Εικ. 61α,β,γ,δ

Νοσήματα Αναπνευστικού Συστήματος

453

Από τη φυσική εξέταση διαπιστώνεται ελάττωση της κινητικότητας και προπέτεια του πάσχοντος ημιθωρακίου, έλλειψη (ή ελάττωση) φωνητικών δονήσεων, έλλειψη (ή ελάττωση) του αναπνευστικού ψιθυρίσματος, υπερηχηρότητα, μετατόπιση της τραχείας και της καρδιακής ώσεως προς το υγιές ημιθωράκιο. Σε περίπτωση μικρού πνευμοθώρακα, συμπτώματα ή σημεία μπορεί να απουσιάζουν και μόνο ακτινολογικώς αποκαλύπτεται. Η ακτινογραφία θώρακα είναι χαρακτηριστική και δείχνει τον πνεύμονα συρρικνωμένο κοντά στην πύλη, ενώ πλήρης διαύγαση χωρίς πνευμονικές γραμμώσεις (άνυφος εμφάνιση) επικρατεί στο πάσχον ημιθωράκιο. Επιπλέον φαίνεται η παρέκλιση της τραχείας και γενικώς του μεσοθωρακίου. Επί αριστερής εντοπίσεως, το ΗΚΓράφημα δείχνει μεταβολές του Τ και αλλαγές του άξονα QRS. Θεραπεία: Στις ελαφρές περιπτώσεις συνιστάται απλή ανάπαυση και παρακολούθηση, διότι σιγά-σιγά επαναρροφάται ο αέρας χωρίς προβλήματα. Σε κάθε σοβαρή περίπτωση πνευμοθώρακα, ιδίως στον υπό τάση, επιβάλλεται η άμεση εφαρμογή καθετήρα (ή βελόνας με συνοδό ελαστικό σωληνίσκο) του οποίου το ένα άκρο εισάγεται στην υπεζωκοτική κοιλότητα και το άλλο βυθίζεται σε δοχείο με νερό. Έτσι με τις αναπνευστικές κινήσεις ο εγκλωβισμένος αέρας βρίσκει διέξοδο στο νερό και διαφεύγει με τη μορφή φυσαλίδων. Μερικές φορές απαιτείται θωρακοχειρουργική επέμβαση. Ο πνευμοθώρακας είναι επείγον ιατρικό πρόβλημα. 'Οταν συνυπάρχουν (στην υπεζωκοτική κοιλότητα) αέρας και υγρό (υγροπνευμοθώρακας) ακτινολογικώς παρατηρείται στη βάση του πάσχοντος ημιθωρακίου συμπαγής σκίαση με οριζόντιο το άνω όριό της (υδραερική εικόνα), ενώ στην υγρή πλευρίτιδα το άνω όριο του υγρού είναι καμπύλη γραμμή με το κοίλο προς τα άνω (γραμμή Ellis-Damoiseau). Προφανώς, στο δευτερογενή πνευμοθώρακα θα φαίνονται στην ακτινογραφία και αλλοιώσεις της βασικής πάθησης που συνυπάρχει. ΠΛΕΥΡΙΤΙΔΑ Καλείται η φλεγμονή του υπεζωκότα και μπορεί να είναι ξηρή ή να συνοδεύεται από υγρό (υγρή). Συχνά ξεκινάει σαν ξηρή και εξελίσσεται προς υγρή. Η ξηρή πλευρίτιδα προκαλεί έντονο εντοπισμένο πόνο που επιδεινώνεται με το βήχα, το πτάρνισμα, τη βαθιά αναπνοή και τις κινήσεις του θώρακα. Ο πόνος χαρακτηριστικά ανακόπτει την εισπνοή και συχνά αντανακλάται στον ώμο, συγχεόμενος με αρθριτικό ενόχλημα. Βέβαια δεν πρέπει να διαφεύγει ότι και ένα απλό κάταγμα πλευράς μπορεί να μιμείται τον πλευριτικό πόνο της ξηρής πλευρίτιδας. Με την ακρόαση διαπιστώνεται, στην ξηρή πλευρίτιδα, ο χαρακτηριστικός ήχος τριβής λόγω της προστριβής μεταξύ τους των φλεγμαινόντων πετάλων του υπεζωκότα (εκεί αποδίδεται και ο πόνος). Ο ήχος τριβής ακούγεται εντονότερα στο τέλος της βαθιάς εισπνοής και ιδίως όταν πιέζεται το στηθοσκόπιο

454

Νοσολογία - Παθολογία

στο θωρακικό τοίχωμα. Ανάλογος ήχος τριβής υπάρχει και στην περικαρδίτιδα, αλλά εκεί ακούγεται ανεξάρτητα από τις αναπνευστικές κινήσεις (διότι ακολουθεί τις κινήσεις της καρδιάς) και επίσης εντοπίζεται σε άλλη θέση. Ο ήχος τριβής συχνά γίνεται αντιληπτός και με την ψηλάφηση του θωρακικού τοιχώματος, όταν όμως η φλεγμονή αφορά το διαφραγματικό υπεζωκότα, τότε τριβή δεν είναι δυνατό να διαπιστωθεί. Ήχος τριβής δεν υπάρχει στην υγρή πλευρίτιδα (εξαφανίζεται), διότι με την προοδευτική συλλογή του υγρού, τα δύο πέταλα του υπεζωκότα απομακρύνονται και δεν εφάπτονται μεταξύ τους. Μαζί με τον ήχο τριβής υποχωρούν ο πόνος, ο βήχας, αλλά εμφανίζεται δύσπνοια από την ελάττωση της ζωτικής χωρητικότητας των πνευμόνων, λόγω πιέσεως του πνεύμονα από το συσσωρευμένο υγρό στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Όσο ταχύτερη είναι η αύξηση του υγρού και μεγαλύτερο το ποσόν του, τόσο μεγαλύτερη είναι η δύσπνοια. Η υγρή πλευρίτιδα (δηλαδή πλευριτική ή υπεζωκοτική συλλογή υγρού) είναι ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη (σπανιότερα) (Εικ. 62α,β). Το υγρό μπορεί να είναι εξίδρωμα ή διίδρωμα και άλλες φορές είναι ελεύθερο, ενώ άλλες είναι εγκεκυστωμένο (μεσολόβια πλευρίτιδα κ.λπ.). Το διίδρωμα έχει χαμηλό ειδικό βάρος (<1015) και περιεκτικότητα σε λεύκωμα μικρότερη των 5 γρ% και δημιουργείται όταν υπάρχει αυξημένη φλεβική πίεση (π.χ. καρδιακή ανεπάρκεια) ή όταν ελαττωθεί η ωσμωτική πίεση του πλάσματος λόγω υπολευκωματιναιμίας (π.χ νεφρωσικό σύνδρομο). Το εξίδρωμα έχει υψηλό ειδικό βάρος, είναι πλούσιο σε λεύκωμα (άνω των 5 γρ% – θετική αντίδραση Rivalta), έχει LDH >0,6 LDH ορού και προκαλείται από φλεγμονή ή από νεοπλασματική διήθηση. Στο εξίδρωμα ο λόγος λεύκωμα πλευριτικού υγρού / λεύκωμα πλάσματος είναι >0,5.

α

β Πλευριτική συλλογή αριστερά

Υπεζωκοτική (πλευριτική) συλλογή δεξιά

Εικ. 62α,β

Νοσήματα Αναπνευστικού Συστήματος

455

Τα κυριότερα αίτια εξιδρωματικής πλευρίτιδας είναι η φυματίωση, η πνευμονία, η βρογχεκτασία, το πνευμονικό απόστημα, το πνευμονικό έμφρακτο, το βρογχογενές καρκίνωμα, το μεσοθηλίωμα, ο μεταστατικός καρκίνος, το υποδιαφραγματικό απόστημα, η κάκωση του πνεύμονα ή του υπεζωκότα, η ουραιμία, νόσος κολλαγόνου (γενικευμένος ερυθηματώδης λύκος, ρευματοειδής αρθρίτιδα), παγκρεατίτιδα, υπερνέφρωμα, μετεμφραγματικό σύνδρομο, το σύνδρομο Meig's κ.λπ. Πρέπει να τονισθεί ότι υπάρχει και η περίπτωση της ιδιοπαθούς πλευρίτιδας, χωρίς σαφή αιτιολογία. Στις κακοήθεις νεοπλασίες το υγρό είναι συχνά αιμορραγικό και μετά την αφαίρεση, αναπαράγεται γρήγορα. Η μεγάλη συλλογή έντονα αιμορραγικού υγρού (π.χ. μετά από τραυματισμό) στην υπεζωκοτική κοιλότητα, λέγεται αιμοθώρακας. Εάν το υγρό είναι πυώδες λέγεται εμπύημα και όταν πρόκειται για συλλογή λέμφου (π.χ. ρήξη μείζονος και ελάσσονος θωρακικού πόρου) λέγεται χυλοθώρακας. Στην τελευταία περίπτωση η όψη του υγρού μεταβάλλεται σε σχέση με την τροφή. Μετά από λήψη λιπαρού γεύματος με χρωστικές, το υγρό του χυλοθώρακα χρωματίζεται ανάλογα. Όταν το υγρό είναι διίδρωμα συχνά χρησιμοποιείται ο όρος υδροθώρακας. Γενικώς, σε κάθε περίπτωση υγρής πλευρίτιδας όταν υπάρχει αρκετή ποσότητα υγρού, από τη φυσική εξέταση διαπιστώνεται αμβλύτητα κατά την επίκρουση, ελάττωση των φωνητικών δονήσεων κατά την ψηλάφηση, κατάργηση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος και της απηχήσεως της φωνής και συχνά διαπίστωση του χαρακτηριστικού πλευριτικού φυσήματος κατά την ακρόαση. Το πλευριτικό φύσημα (κυρίως στην εκπνοή) ακούγεται αντίστοιχα προς το άνω τμήμα του υγρού και διαφέρει από το σωληνώδες (πνευμονία), διότι είναι ηπιότερο και απομακρυσμένο. Ακτινολογικώς, φαίνεται το πλευριτικό υγρό σαν έντονη ομοιογενής σκίαση, ενώ η τραχεία και η καρδιά μετακινούνται προς το υγιές ημιθωράκιο. Χαρακτηριστικά, τα άνω όριο του υγρού είναι καμπύλη γραμμή με το κοίλο προς τα άνω, γνωστή ως γραμμή Ellis-Damoiseau. Συχνά μετά την απορρόφηση του εξιδρώματος και ιδίως επί φυματιώδους αιτιολογίας, δημιουργούνται συμφύσεις μεταξύ των δύο υπεζωκοτικών πετάλων καθώς και παχυπλευριτικές αλλοιώσεις. Έτσι η κατάσταση χαρακτηρίζεται σαν συμφυτική παχυπλευρίτιδα και μπορεί να οδηγήσει σε σημαντικές επιπλοκές (ατελή έκπτυξη του πνεύμονα, βρογχεκτασία, ελάττωση του πνευμονικού αερισμού, περίσφιγξη κάτω κοίλης φλέβας, έλξη καρδιάς και άλλες διαταραχές). Θεραπεία: Αυτή είναι ανάλογη με το αίτιο και η πρώιμη έναρξή της απομακρύνει την πιθανότητα να δημιουργηθούν συμφύσεις και άλλες μόνιμες αλλοιώσεις. Η αξιολόγηση του pΗ, της γλυκόζης, της LDH και του τύπου των λευκοκυττάρων στο πλευριτικό υγρό προσανατολίζει συχνά τη διαγνωστική σκέψη. Επίσης,

456

Νοσολογία - Παθολογία

η κυτταρολογική εξέταση κατά Παπανικολάου συμβάλλει στη διαφοροδιάγνωση από τις νεοπλασίες, ενώ επί φυματιώδους πλευρίτιδας οι βάκιλοι του Koch ανευρίσκονται συχνά στην καλλιέργεια του υγρού ή μετά από εμβολιασμό σε ινδόχοιρο και μόνο σπάνια στο άμεσο παρασκεύασμα. Συνήθως η φυματιώδης πλευρίτιδα αφορά νέα άτομα (18-25 χρόνων) και συνοδεύει την πρωτοπαθή φυματίωση μέσα σε ένα χρόνο από την πρωτομόλυνση και τη θετικοποίηση της αντιδράσεως Mantoux. Ο άρρωστος εκτός των άλλων υποβάλλεται σε αντιφυματική θεραπεία (ισονιαζίδη, στρεπτομυκίνη, PAS) επί 1-11/2 χρόνο και ταυτόχρονα παρακολουθείται ακτινολογικώς σε τακτά χρονικά διαστήματα. Μερικές φορές, εκτός από τη συστηματική θεραπεία χρησιμοποιούνται και φάρμακα για τοπική έγχυση μέσα στην υπεζωκοτική κοιλότητα (π.χ. κορτικοειδή για αποφυγή συμφύσεων, κυτταροστατικά σε νεοπλασίες κ.λπ.). ΣΑΡΚΟΕΙΔΩΣΗ Είναι συστηματική πάθηση, άγνωστης αιτιολογίας, αφορά συχνότερα νέες γυναίκες (25-30 χρόνων) και προσβάλλει τους πνεύμονες στο 90% των περιπτώσεων. Παθολογοανατομικώς χαρακτηρίζεται από ανάπτυξη κοκκιωματώδους ιστού που ομοιάζει με το φυματιώδη ιστό εκτός από την τυροειδοποίηση. Ως συστηματική πάθηση προσβάλλει και άλλους ιστούς όπως λεμφαδένες, δέρμα, συκώτι, σπλήνα, οφθαλμούς (ιρίτις), νευρικό σύστημα, νεφρά, ενδοκρινείς αδένες και οστά. Πλευριτικό υγρό διαπιστώνεται στο 10% των αρρώστων. 20% των αρρώστων με πνευμονική συμμετοχή παρουσιάζει μόνιμη αναπνευστική ανεπάρκεια, η οποία είναι και υπεύθυνη για το 5% των θανάτων στα άτομα αυτά. Γενετικοί παράγοντες φαίνεται να παίζουν ρόλο στην παθογένεση της σαρκοείδωσης. Η διάγνωση γίνεται κυρίως με τη βιοψία λεμφαδένα, δέρματος, ήπατος κ.λπ. Σημαντική αξία έχει και η αντίδραση Kveim καθώς και η αρνητική αντίδραση Mantoux (δερματική ανεργία στο 70%). Η νοσηρότητα κυμαίνεται μεταξύ 5-50 ανά 100.000 πληθυσμό. Συχνά υπάρχει οζώδες ερύθημα και πυρετός. Εργαστηριακώς, διαπιστώνεται συχνά λευκοπενία, ηωσινοφιλία, αύξηση ΤΚΕ και χαρακτηριστική υπερασβεστιαιμία (~10% των αρρώστων) ή υπερασβεστιουρία και αύξηση του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης. Συχνά υπάρχει το class I ΗLΑ-A1 και Β8 και το class II HLA-DR3 στους λευκούς. Με BAL διαπιστώνεται αυξημένος λόγος CD4/CD8 λεμφοκυττάρων. Από τους πνεύμονες βρίσκονται ελαττωμένοι οι πνευμονικοί όγκοι και η ικανότητα διαχύσεως, ενώ ακτινολογικώς διαπιστώνεται χαρακτηριστική αμφοτερόπλευρη συμμετρική πυλαία αδενίτιδα (συχνότητα 35%). Σε μεγάλο ποσοστό (30%) η νόσος αποκαλύπτεται μετά από τυχαία ακτινογραφία θώρακος (Εικ.

63). Ακτινολογικά διακρίνεται Ι, ΙΙ, ΙΙΙ στάδιο.

Νοσήματα Αναπνευστικού Συστήματος

457

Εικ. 63. Σαρκοείδωση.

Θεραπεία: Εάν η πάθηση δεν υποχωρήσει μόνη της αλλά επιμένει με συστηματικά συμπτώματα (υπερασβεστιαιμία, ιρίτιδα, αρθρίτιδα, κοκκιώδης ηπατίτιδα, επιδείνωση αναπνευστικής λειτουργίας και διαταραχές από το Κ.Ν.Σ.), τότε χορηγούνται κορτικοειδή, διότι η σαρκοείδωση θεωρείται εκδήλωση υπερευαισθησίας του οργανισμού (ανοσολογικής βάσεως πάθηση – διαταραχή των Τ-κυττάρων κ.ά.). Χορηγούνται 30-40 mg πρεδνιζόνης ημερησίως επί 8-12 εβδομάδες, και κατόπιν βαθμιαία μείωση ανά δεύτερη ημέρα για μια περίοδο 6-12 μηνών. Οι μυοσκελετικές εκδηλώσεις συνήθως απαιτούν μεθοτρεξάτη. Στην καρδιακή σαρκοείδωση (5%) εκτός από αντιαρρυθμικά μπορεί να απαιτηθεί βηματοδότης ή φορητός απινιδωτής. Στη νευροσαρκοείδωση μπορεί να χρειασθεί ακτινοβόληση κρανίου. Για την υπερασβεστιαιμική νεφροπάθεια, συνιστάται δίαιτα με λίγο ασβέστιο, αποφυγή βιταμίνης D και ηλιοθεραπείας ως προφυλακτικά μέτρα. ΠΝΕΥΜΟΝΟΚΟΝΙΩΣΕΙΣ Καλούνται οι παθήσεις των πνευμόνων που προέρχονται από τη μακροχρόνια εισπνοή βλαβερής σκόνης. Τα μόρια της σκόνης για να φθάσουν στις κυψελίδες πρέπει να έχουν μέγεθος κάτω από 7 μ και ιδίως κάτω από 4 μ. Οι πνευμονοκονιώσεις ως επαγγελματικές παθήσεις, μπορεί να προκαλέσουν χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια και αποτελούν κοινωνικό πρόβλημα στη βιομηχανική εποχή μας.

458

Νοσολογία - Παθολογία

Τα άτομα έχουν ποικίλη ευαισθησία στις διάφορες σκόνες και γι' αυτό μικρό ποσοστό από τα εκτιθέμενα προσβάλλεται. Όταν τα εισπνεόμενα σωματίδια είναι άφθονα γεμίζουν τις κυψελίδες (ξεπερνιέται η δυνατότητα αποβολής, μέσω του μηχανισμού μακροφάγων κ.λπ.) με αποτέλεσμα μείωση της ελαστικότητας των πνευμόνων (ίνωση). Στην αρχή το άτομο δεν έχει συμπτώματα, αλλά οι λειτουργικές δοκιμασίες του αναπνευστικού είναι παθολογικές. Κάθε είδος σκόνης έχει διαφορετική ικανότητα δημιουργίας ινώσεως. Έτσι το βάριο δεν προκαλεί ίνωση, η σκόνη άνθρακα προκαλεί μικρού βαθμού, ενώ το πυρίτιο σημαντική. Τελευταία πιστεύεται, ότι η προοδευτική μαζική ίνωση είναι αποτέλεσμα ανοσοβιολογικής αντιδράσεως του οργανισμού προς τροποποιηθέντα, από τη σκόνη, ιστικά στοιχεία. Ακτινολογικώς, διαπιστώνονται έντονες, στρογγυλές, μαζικές σκιάσεις (όζοι), μονήρεις ή πολλαπλές, εντοπιζόμενες κυρίως στους άνω λοβούς. Ανάλογα με τη διάμετρο των σκιάσεων (όζων) και με τον αριθμό τους, ταξινομούνται οι πνευμονοκονιώσεις σε τρεις κατηγορίες, Α, Β, C. Οι συνηθέστερες και περισσότερο ενδιαφέρουσες πνευμονοκονιώσεις είναι η πυριτίωση (ή σιλίκωση ή χαλίκωση), η αμιάντωση (ή ασβέστωση), η ανθράκωση, η σιδήρωση, η βηρυλλίωση και η πνευμονοκονίωση από τάλκη (από ανόργανες σκόνες). Επίσης σημαντικές είναι η βυσσίνωση, η βαγάσσωση και ο «πνεύμονας των αγροτών» (από οργανικές φυτικές σκόνες). Η πυριτίωση είναι πολύ επικίνδυνη και προκύπτει από εισπνοή SiΟ2. Το πυρίτιο στη φύση είναι πολύ διαδεδομένο και αποτελεί κύριο συστατικό του φλοιού της γης. Συνεπώς είναι συχνή η έκθεση πολλών εργατών στο πυρίτιο. Έτσι, κινδυνεύουν οι εργάτες ορυχείων χρυσού, χαλκού, γραφίτη, άνθρακα και γενικώς οι μεταλλωρύχοι και ανθρακωρύχοι. Επίσης οι εργάτες λατομείων, χυτηρίων, καθαριστές βραστήρων, κεραμοποιοί, απορρυπαντικών ουσιών, στιλβώσεως, αμμοληψίας, υαλοτροχιστές, αμοβολής κ.ά. Τα σωματίδια δρουν τοξικώς στα μακροφάγα τα οποία νεκρώνονται. Η ανοσολογική θεωρία εξηγεί πλήρως την προκαλουμένη αντίδραση. Τα οζία είναι μικρότερα του 1 cm. Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει προοδευτική δύσπνοια προσπαθείας, ξηρό βήχα και σπάνια αιμοπτύσεις. Στα άτομα αυτά υπάρχει αυξημένη επίπτωση φυματιώσεως, οπότε η κατάσταση επιδεινώνεται αρκετά. Ακτινολογικώς, το πνευμονικό παρέγχυμα είναι διάστικτο από μικροοζώδεις σκιάσεις μεγέθους μεφαλής καρφίδας, που μοιάζουν με σκάγια κυνηγίου «bird shot lung». Θεραπεία δεν υπάρχει και γι' αυτό ο άρρωστος πρέπει να απομακρύνεται έγκαιρα, αν και μετά από αυτό η πάθηση δεν σταματά. Η αμιάντωση προκύπτει από εισπνοή σκόνης ασβέστου (asbest-αμιάντου) που είναι μίγμα πυριτικών αλάτων μαγνησίου, σιδήρου, ασβεστίου, νικελίου και

Νοσήματα Αναπνευστικού Συστήματος

459

αλουμινίου και απαντά η άσβεστος στα διάφορα ορυκτά σαν ίνες (αμιάντωση = ασβέστωση). Ο αμίαντος είναι καρκινογόνος. Από ασβέστωση δεν προσβάλλονται μόνο οι εργάτες ορυχείων και βιομηχανιών που επεξεργάζονται αυτές τις ίνες, αλλά και άτομα που διαβιούν κοντά στις μονάδες αυτές ή χρησιμοποιούν υλικά αμιάντου συχνά. Τέτοια υλικά έχουν εφαρμογή στην πυρασφάλεια, στη μόνωση οικιών, στα ηλεκτρικά καλώδια, στην κατασκευή ψυγείων, στη βιομηχανία πλαστικών υλών, στη ναυπηγική κ.ά. Σήμερα, επενδύσεις οικιών, γραφείων κ.λπ., με τέτοια υλικά, αποφεύγονται ως καρκινογόνα. Η ασβέστωση χαρακτηριστικά προκαλεί βαριά διάχυτη ίνωση χωρίς όμως σχηματισμό όζων. Αξιοσημείωτο και πολύ ενδιαφέρον είναι ότι το 50% των αρρώστων προσβάλλονται μετά από πολλά χρόνια από καρκίνο του πνεύμονα. Επίσης άτομα που εκτίθενται σε αμίαντο, συχνά εμφανίζουν μεσοθηλίωμα του υπεζωκότα και του περιτοναίου, χωρίς να έχουν εκδηλώσεις ασβεστώσεως. Άλλη διαταραχή είναι ο αμφοτερόπλευρος σχηματισμός πλευριτικών πλακών που φαίνονται στην ακτινογραφία. Η ανθράκωση (πνευμονοκονίωση των ανθρακωρύχων) οφείλεται σε εισπνοή σκόνης άνθρακα. Συχνά όμως συνυπάρχει ποσότητα πυριτίου η οποία και δημιουργεί ίνωση, διότι η σκόνη του άνθρακα δεν είναι τοξική. Χαρακτηριστική είναι η προοδευτική δύσπνοια. Η πρόγνωση είναι γενικώς καλή, όταν ληφθούν προληπτικά μέτρα. Η βηρυλλίωση μπορεί να εκδηλωθεί σαν συστηματική πάθηση, διότι το βηρύλλιο (βιομηχανία αεροπλάνων, λεπτών συσκευών, λαμπτήρων) εκτός από την πνευμονοκονίωση εισέρχεται στα διάφορα όργανα, νεφρά, ήπαρ, λεμφαδένες κ.λπ. Η βηρυλλίωση διακρίνεται σε οξεία και χρονία (θνητότητα 25% σε 10 χρόνια). Η σιδήρωση οφείλεται σε εισπνοή σκόνης οξειδίου του σιδήρου (αιματίτης, λιμονίτης) ή μιγμάτων με αργίλλιο (σμύριδα). Στην Ελλάδα ανευρίσκεται σε πρώην εργάτες μεταλλωρυχείων στα νησιά Σέριφος (περιοχή Μεγάλου Λειβαδίου) και Νάξος (ορυχεία σμύριδας). Στους πάσχοντες από σιδήρωση αναπτύσσεται οζιδιακή διήθηση των πνευμόνων και όχι διάχυτη ίνωση (εκτός βέβαια μικτών μεταλλευμάτων). Έτσι δεν παρατηρείται έκδηλη αναπνευστική ανεπάρκεια στους περισσότερους. Βυσσίνωση είναι η τυπική πνευμονοκονίωση στους εργάτες βαμβακιού (βύσσος, είναι ένα είδος βαμβακερού υφάσματος) και λινού. Η κλινική εικόνα έχει τρεις μορφές και περιλαμβάνει πυρετό, ρίγος, ναυτία, έμετο, το «βήχα του υφαντού», συσφιγκτικό αίσθημα στο θώρακα κ.λπ. Τα συμπτώματα αυτά συχνά εμφανίζονται τις πρώτες ημέρες της εβδομάδας που επιστρέφουν οι εργάτες στη δουλειά τους. Βαγάσσωση καλείται η πνευμονοπάθεια από εισπνοή βαγάσσας (υλικό του σακχαροκαλάμου).

460

Νοσολογία - Παθολογία

«Πνεύμονας των αγροτών» καλείται η πνευμονοπάθεια από εισπνοή σκόνης αχύρων, σιτηρών, καλαμποκιού, οσπρίων, φύλλων καπνού όταν έχουν μουχλιάσει (μουχλιασμένα χόρτα). Καλείται και «νόσος των αλωνιστών». Φαίνεται ότι η εισπνοή των σπόρων θερμοφίλων ακτινομυκήτων προκαλεί τις εκδηλώσεις. Πρόσφατα αρρώστησαν υπάλληλοι γραφείων, διότι οι σπόροι αυτοί βρέθηκαν στα μηχανήματα κλιματισμού (air-condition). Υπάρχει οξεία και χρόνια μορφή. Ακτινολογικώς διαπιστώνεται διάχυτη μικροοζώδης εικόνα (στην οξεία) ή διάχυτη ίνωση (στη χρόνια). Η καλή ξήρανση των χόρτων προφυλάσσει, αλλά καλύτερα συνιστώνται ειδικές προσωπίδες στα ευαίσθητα άτομα. Η χορήγηση κορτιζόνης στην οξεία μορφή έχει εντυπωσιακό αποτέλεσμα. Συχνά η πάθηση οδηγεί σε αναπνευστική ανεπάρκεια, που μετά από πολλά χρόνια προκαλεί το θάνατο. Πνευμονική ίνωση μπορεί να προέλθει και από ακτινοβόληση των πνευμόνων μετά από εντατική ακτινοθεραπεία με μεγάλες δόσεις ακτινοβολίας για διάφορες παθήσεις (π.χ. καρκίνος μαστού, καρκίνος οισοφάγου, λεμφώματα). Συμπτωματική ακτινική πνευμονοπάθεια συμβαίνει στο 10% των ακτινοβολουμένων για καρκίνο μαστού, 15% για βρογχογενή καρκίνο και 35% για λέμφωμα. Διακρίνονται δύο φάσεις, η οξεία (ακτινική πνευμονίτιδα) και η χρόνια (ακτινική ίνωση). Η οξεία εμφανίζεται μετά από 1-6 μήνες από την εκτέλεση της ακτινοθεραπείας και παρουσιάζει δύσπνοια, ξηρό βήχα, πυρετό, αδυναμία, πόνο στο θώρακα κ.ά. Κυάνωση δεν είναι σπάνια. Εργαστηριακά ανευρίσκεται λευκοκυττάρωση και αύξηση ΤΚΕ. Σπάνια προκαλείται θάνατος από ARDS. Η θεραπεία περιλαμβάνει ανάπαυση, ασπιρίνη, αντιβηχικά και κορτικοειδή. Η χρόνια μορφή αναπτύσσεται σχεδόν σε όλους που υποβλήθηκαν σε ακτινοθεραπεία για καρκίνο πνεύμονα ή μαστού. Εμφανίζεται μετά από 6-12 μήνες. Η θεραπεία περιλαμβάνει γενικά μέτρα. Τα κορτικοειδή δεν έχουν ένδειξη. Εκτός από τις δευτεροπαθείς πνευμονικές ινώσεις που προπεριγράφηκαν υπάρχουν και οι πρωτοπαθείς ινώσεις (πολύ σπάνιες) που κυρίως υπάγονται στο σύνδρομο Hamman-Rich και στις επιμέρους ποικιλίες του. ΚΥΣΤΕΙΣ ΚΑΙ ΟΓΚΟΙ ΜΕΣΟΠΝΕΥΜΟΝΙΟΥ ΧΩΡΟΥ Μεσοπνευμόνιο καλείται ο χώρος που βρίσκεται μεταξύ των δύο υπεζοκωτικών κοιλοτήτων και καλύπτεται από το μεσοπνευμόνιο υπεζωκότα. Ο χώρος αυτός διαχωρίζεται σε άνω, πρόσθιο (μεταξύ στέρνου και περικαρδίου), οπίσθιο (μεταξύ σπονδυλικής στήλης και περικαρδίου) και μέσο (ο μεταξύ προσθίου και οπισθίου χώρος). Στο άνω μεσοπνευμόνιο απαντώνται βρογχοκήλες (θωρακικές ή οπισθο-

Νοσήματα Αναπνευστικού Συστήματος

461

στερνικές), κύστεις και όγκοι το θύμου αδένα, τερατοδερμοειδείς όγκοι κ.ά. Στο πρόσθιο μεσοπνευμόνιο αξιοσημείωτες είναι οι πλευροπερικαρδιακές κύστεις. Στο οπίσθιο μεσοπνευμόνιο εντοπίζονται νευρογενείς όγκοι (80%), γαστρογενείς ή εντερογενείς κύστεις, βρογχογενείς κύστεις, οισοφαγικές παθήσεις, μηνιγγοκήλη κ.ά. Στο μέσο μεσοπνευμόνιο αξιοσημείωτες είναι οι βρογχογενείς κύστεις, διογκωμένοι λεμφαδένες, όγκοι καρδιάς, ανωμαλίες μεγάλων αγγείων κ.ά. Συμπτώματα προκαλούνται από μετατόπιση, συμπίεση ή διήθηση των διαφόρων οργάνων του μεσοθωρακίου. Πίεση της τραχείας και των βρόγχων συνεπάγεται βήχα, συριγμό (εισπνευστικό και εκπνευστικό), δύσπνοια, ατελεκτασία κ.λπ. Πίεση του οισοφάγου προκαλεί δυσφαγία. Παρεκτόπιση και συμπίεση της καρδιάς προκαλεί ελάττωση της διαστολικής πλήρωσης και ταχυκαρδία. Επίσης μπορεί να προκληθεί επινέμηση διαφόρων νεύρων (σύνδρομο Horner, βράγχος φωνής, παράδοξη κινητικότητα διαφράγματος), απόφραξη άνω κοίλης κ.ά. Στη διάγνωση συμβάλλει ο ακτινολογικός έλεγχος, η βρογχοσκόπηση και η μεσοθωρακοσκόπηση. Επίσης η αξονική τομογραφία.

EUROSTAT 2000 Σχεδιάγραμμα

μεροσ VιI α. νοσηματα πεπτικου συστηματοσ β. νοσηματα ουροποιητικου συστηματοσ

Α. ΝΟΣΗΜΑΤΑ πεπτικου συστηματοσ

ΠΕΠΤΙΚΟ ΕΛΚΟΣ Καλείται περιγεγραμμένη απώλεια ιστού (που αφορά βλεννογόνο, υποβλεννογόνιο και μυϊκό χιτώνα) που δημιουργείται στα τμήματα εκείνα (του πεπτικού σωλήνα) που έρχονται σε επαφή με γαστρική έκκριση. Παρουσιάζεται κυρίως στο βολβό του δωδεκαδακτύλου και στο στομάχι. Σπανιότερα εντοπίζεται σε άλλες θέσεις (κάτω τμήμα οισοφάγου, εκκόλπωμα Meckel, έντερο) που βρίσκονται σε επαφή με γαστρικό υγρό (λόγω παλινδρομήσεως ή εκτόπου γαστρικού βλεννογόνου). Αν και το έλκος θεωρείται σημαντικό πρόβλημα υγείας στο γενικό πληθυσμό (από βρέφη μέχρι υπερήλικες), μεγαλύτερη επίπτωση έχει στις ηλικίες 20-50 χρόνων και κυρίως στους άνδρες (διπλάσια συχνότητα) έναντι των γυναικών. Το έλκος του δωδεκαδακτύλου είναι συχνότερο (4-5 φορές) από το έλκος του στομάχου και σχεδόν πάντοτε απουσιάζει στη διάρκεια της κύησης. Ο παθογενετικός μηχανισμός του πεπτικού έλκους δεν έχει διευκρινισθεί στις λεπτομέρειές του. Είναι γνωστό, όμως, ότι εκτός από το υδροχλωρικό οξύ και την πεψίνη, υπάρχει μια σειρά «βλαπτικών» και «προστατευτικών» παραγόντων που βρίσκονται σε φυσική ισορροπία και διαταραχή των οποίων, οδηγεί σε ρήξη της ισορροπίας και ανάπτυξη πεπτικού έλκους (Εικ.

64α,β). Σήμερα διακρίνονται βασικά δύο αιτιοπαθογενετικοί τύποι του πεπτικού έλκους (τρίτος τύπος είναι καταστάσεις όπως το σ. Zollinger-Ellison κ.ά.): 1. Λοίμωξη από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού (Helicobacter Pylori – HP) που ανακαλύφθηκε τα τελευταία χρόνια (Warren και Marshall 1983).

2. Χρήση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων. Βέβαια δεν πρέπει να παραληφθεί α) η κατηγορία των λεγομένων «stress ulcer» ελάττωση της αιμάτωσης του γαστροδωδεκαδακτυλικού βλεννογόνου) τα οποία δημιουργούνται κατά τη διαδρομή σοβαρών οξέων παθολογικών καταστάσεων ή θεομηνιών όπως, π.χ., εκτεταμένα εγκαύματα ή βαριά εγκεφαλικά επεισόδια ή σεισμοί, και β) η σπάνια περίπτωση ενδοκρινικών ή μεταβολικών 465

466

Νοσολογία - Παθολογία

ΗΡ

α ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Στιβάδα βλέννης Κλίση ιόντων

ΕΠΙΘΕΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Όξινο H. pylori (ΗΡ) περιβάλλον Ασπιρίνη και Γαστρικό οξύ Πεψίνη άλλα ΜΣΑΦ

Στιβάδα διττανθρακικών Προσταγλανδίνες Επιφανειακά επιθηλιακά κύτταρα Παροχή αίματος στο βλεννογόνο

Ασπιρίνη και άλλα ΜΣΑΦ

β

Παραγωγή προσταγλανδινών

Παραγωγή Παραγωγή διττανθρακικών βλέννης

Εικ. 64α,β. Ο γαστρικός βλεννογόνος φυσιολογικά προστατεύεται μέσω ποικίλων μηχανισμών, συμπεριλαμβανομένων των στιβάδων βλέννης και διττανθρακικών. Έχει προταθεί ότι η ασπιρίνη και τα άλλα ΜΣΑΦ διασπούν το φράγμα της βλέννης, μειώνουν την παραγωγή διττανθρακικών, καταστρέφουν άμεσα το επιθήλιο του γαστρικού βλεννογόνου και μειώνουν την παραγωγή προσταγλανδινών, εξασθενίζοντας έτσι τις διαδικασίες επιδιόρθωσης. Από τη στιγμή που θα διαταραχθούν οι αρχικοί αμυντικοί μηχανισμοί, το γαστρικό οξύ και η πεψίνη αυξάνουν τη βλάβη του βλεννογόνου.

αιτίων. Η ΗΡ λοίμωξη είναι η συχνότερη χρόνια βακτηριδιακή λοίμωξη στον κόσμο που προσβάλλει τον άνθρωπο (Εικ. 65). Το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού (ΗΡ) σχετίζεται αιτιοπαθογενετικά με το γαστρικό (στομάχου) και με το δωδεκαδακτυλικό έλκος, διότι προκαλεί: αύξηση της μεταγευματικής παραγωγής υδροχλωρικού οξέος, χρόνια ενεργό γαστρίτιδα, μείωση της τοπικής άμυνας του γαστρικού βλεννογόνου κ.ά. Έχει

Νοσήματα Πεπτικού Συστήματος

467

Εικ. 65. ΗΡ.

υπολογισθεί ότι περίπου το 10-15% των ασθενών με χρόνια λοίμωξη ΗΡ θα εμφανίσουν νόσο του πεπτικού έλκους, ενώ είναι γνωστό ότι το πεπτικό έλκος συνδυάζεται με ΗΡ-λοίμωξη στο 90-100% των περιπτώσεων και η εκρίζωση του μικροβίου (ΗΡ) σχεδόν μηδενίζει την πιθανότητα υποτροπής του έλκους. Το ΗΡ είναι Gram(–) βλεφαριδοφόρο βακτηρίδιο μήκους 2,5-5,0 μm και σχήματος ελικοειδούς (σχήμα S) με αποστρογγυλωμένα άκρα. Στο ένα άκρο διαθέτει 4-6 μαστίγια που του δίνουν ευκινησία, ελικοειδή κινητικότητα και ικανότητα να διεισδύει εύκολα στο στρώμα της γαστρικής βλέννας. Η λοίμωξη από ΗΡ παρουσιάζει παγκόσμια κατανομή και αφορά περίπου το 50% του πληθυσμού του πλανήτη μας. Υπάρχει διαφορά στη συχνότητα της ΗΡ λοίμωξης μεταξύ βιομηχανικά ανεπτυγμένων και αναπτυσσόμενων χωρών, αλλά και από περιοχή σε περιοχή ή και μεταξύ διαφορετικών εθνολογικών ομάδων μέσα στην ίδια χώρα. Φαίνεται ότι οι διαφορές συνδέονται με ποικιλία παραγόντων (περιβαλλοντολογικών, πολιτιστικών, γενετικών και κυρίως κοινωνικοοικονομικών). Η συχνότητα της λοίμωξης αυξάνει βαθμιαία με την ηλικία, έτσι ώστε, πρακτικά, να θεωρείται ότι συμπίπτει με την ηλικία σε έτη (π.χ. σε άτομα μεγαλύτερα των 50 ετών η συχνότητα είναι 50%-60%, ενώ σε ελληνόπαιδες 0-5 και 11-15 ετών έχει καταγραφεί συχνότητα των ειδικών αντισωμάτων για τη λοίμωξη από ΗΡ, 5,4% και 13,3% αντίστοιχα). Επειδή υπολογίσθηκε ότι ο επιπολασμός της ΗΡ λοίμωξης είναι μικρότερος σήμερα από εκείνον του παρελθόντος, η αναφερθείσα αύξηση με την ηλικία θεωρείται μάλλον επακόλουθο παλαιότερων λοιμώξεων (cohort phenomenon theory), διότι έρευνες συγκλίνουν στο ότι η λοίμωξη είναι αυτοπεριοριζόμενη με φθίνουσα πορεία τουλάχιστον στις δυτικές χώρες. Πάντως είναι προφανές ότι ο μεγάλος αριθμός της ΗΡ λοίμωξης αποκτάται στην παιδική ηλικία, ανεξάρτητα επιπέδου ανάπτυξης της κάθε χώρας. Σημαντικό στοιχείο είναι ο συγχρωτισμός στο ίδιο δωμάτιο πολλών ενηλίκων και

468

Νοσολογία - Παθολογία

παιδιών καθώς και η συνήθεια των παιδιών να κοιμούνται στο ίδιο κρεβάτι με τους γονείς τους πολύ συχνά. Για τα παιδιά το άμεσο οικογενειακό περιβάλλον αποτελεί την κύρια πηγή μόλυνσης. Η λοίμωξη είναι συχνή σε παιδιά με χαμηλό οικογενειακό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο. Ο μητρικός θηλασμός θεωρείται φραγμός και εμπόδιο στη λοίμωξη από ΗΡ, διότι το μητρικό γάλα παρεμποδίζει την προσκόλληση του ΗΡ στο γαστρικό βλεννογόνο του βρέφους, ανεξάρτητα εάν η μητέρα έχει μολυνθεί ή όχι. Οι άνδρες προσβάλλονται συχνότερα από τις γυναίκες όπως και οι καπνιστές από τους μη καπνιστές. Πιστεύεται ότι ο άνθρωπος αποτελεί την κύρια δεξαμενή του μικροβίου και ότι το ελικοβακτηρίδιο μεταδίδεται από άτομο σε άτομο με ασαφείς τρόπους (πιθανοί οδοί μετάδοσης είναι κοπρανο-στοματική, στοματο-στοματική, γαστροστοματική). Το ΗΡ αποικίζει τον ανθρώπινο γαστρικό βλεννογόνο, ενώ στο περιβάλλον μπορεί να επιβιώσει για αρκετούς μήνες. Ο πλέον τεκμηριωμένος τρόπος μετάδοσης είναι μέσω της γαστρο-στοματικής οδού (υλικό εμέτου παιδιών μολύνουν άλλα παιδιά, ενώ οι ενήλικες συχνά μολύνονται ιατρογενώς μέσω ενδοσκοπίων, ρινογαστρικών καθετήρων και βιοψιακών λαβίδων αμφίβολης απολύμανσης). Το ΗΡ θεωρείται όχι μόνο το κυριότερο αίτιο πεπτικού έλκους, αλλά και της χρόνιας γαστρίτιδας. Συζητούνται πολύ οι συσχετίσεις του ΗΡ με σειρά νοσημάτων (γαστρικών και εξωγαστρικών), όπως: – Λειτουργική δυσπεψία.

– Καρκίνος παχέος εντέρου.

– ΜΑΛΤ λέμφωμα (MALT = Mucosa Associated Lymphoma Tissue).

– Στεφανιαία νόσος.

– Αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα.

– Αδενοκαρκίνωμα στομάχου, ατροφική γαστρίτιδα κ.ά. Σήμερα το ΗΡ κατατάσσεται ως ανθρώπινο καρκινογόνο. Το ΗΡ αποικίζει το αφιλόξενο περιβάλλον του στομάχου χάρις κυρίως στα μαστίγια που έχει για να κινείται και στην παραγωγή ουρεάσης που υδρολύει την ουρία και έτσι επιβιώνει μέσα στο αλκαλικό νέφος αμμωνίας που δημιουργείται και το περιβάλλει, και παράλληλα προσκολλάται στα επιθηλιακά κύτταρα του στομάχου βλάπτοντας την ακεραιότητα του γαστρικού βλεννογόνου. Σημειώνεται ότι το ΗΡ βιοσυνθέτει εξαιρετικά μεγάλες ποσότητες ουρεάσης και ότι μεταλλαγμένα στελέχη ΗΡ που στερούνται ουρεάσης δεν μπορούν να αποικίσουν το στόμαχο. Μικρό ποσοστό των ΗΡ ανευρίσκεται στερεά προσκολλημένο στην επιφάνεια των επιθηλιακών κυττάρων του στομάχου (μέσω προσεκβολών με προφανή δράση ειδικών παραγόντων προσκόλλησης). Αν και η προσκόλληση δεν θεωρείται απαραίτητη για τον αποικισμό, εντούτοις συμβάλλει στην παραμονή του ΗΡ στη θέση αποικισμού ενάντια στην προσπάθεια του οργανισμού να το απομακρύνει με τον έντονο περισταλτισμό. Εξάλλου το ΗΡ εντοπίζεται στα βαθύτερα στρώματα της γαστρικής βλέννας όπου το pH είναι

Νοσήματα Πεπτικού Συστήματος

469

πολύ ευνοϊκότερο για την επιβίωση και τον πολλαπλασιασμό του (μη οξεόφιλο μικρόβιο), ενώ παράλληλα διαθέτει μηχανισμούς («αλτρουϊστική» λύση μικροβίων – παραγωγή προστατευτικών ενζύμων κ.ά.) αποφυγής της επιτήρησης του ανοσιακού συστήματος. Όλα τα στελέχη του ΗΡ είναι παθογόνα, αλλά ορισμένα από αυτά είναι περισσότερο λοιμογόνα και συνδέονται με κλινικές οντότητες σοβαρότερες από την απλή χρόνια γαστρίτιδα (πεπτικό έλκος, γαστρικό καρκίνο, ΜΑΛΤ-Β λέμφωμα). Ποικίλλει η ικανότητα του κάθε στελέχους να αποικίζει, να ανθίσταται στην εκρίζωση, να εγκαθιστά χρόνια λοίμωξη και να προκαλεί ιστική βλάβη μετά την εγκατάσταση της λοίμωξης λόγω συγκεκριμένων βακτηριδιακών προϊόντων του ΗΡ. Ορισμένα στελέχη ΗΡ (εξαιρετικά λοιμογόνα) παράγουν μία τοξίνη που προκαλεί κενοτοπιώδη εκφύλιση, την vacA (vacuolating toxin = vacA), το γονίδιο της οποίας χαρακτηρίζεται από τρεις αλληλουχίες (s1a, s1b, s2). Η τοξίνη εκφράζεται στην επιφάνεια όλων πρακτικά των στελεχών ΗΡ (μεμβρανική μορφή), αλλά μόνο το 50% από αυτά μπορούν να εκκρίνουν την τοξίνη. Η τοξίνη αυτή δημιουργεί κενοτόπια στο εσωτερικό των επιθηλιακών κυττάρων και τελικά οδηγεί στην κενοτοπιώδη εκφύλιση των κυττάρων αυτών. Τα στελέχη που εκκρίνουν την τοξίνη vacA είναι θετικά για μία άλλη τοξίνη, την cagA (cytotoxin-associated gene), που είναι μια κυρίαρχη ανοσιακή πρωτεΐνη στην εξωτερική επιφάνεια του ΗΡ. Ο ακριβής ρόλος του cagA γονιδίου και της cagA πρωτεΐνης στην παθογένεια της λοίμωξης από ΗΡ δεν είναι σαφής. Ο ίδιος ασθενής μπορεί να έχει αποικισθεί από cagA(+) και cagA(–) στελέχη σε διαφορετικές θέσεις του γαστρικού βλεννογόνου (οι Ασιάτες κατ' εξοχήν εμφανίζουν λοίμωξη από cagA(+) στελέχη). Αξιοσημείωτο είναι ότι η λοίμωξη από ΗΡ όχι μόνο προκαλεί ιστική βλάβη αλλά παραβλάπτει και τους μηχανισμούς αποκατάστασης και αναγέννησης του επιθηλίου, γεγονός που δημιουργεί εκτροπή σε προοδευτική ατροφία, μεταπλασία, δυσπλασία και τελικά ίσως σε καρκίνο του στομάχου. Η πορεία της προαναφερθείσας εκτροπής προς μια ήπια γαστρίτιδα ή προς σοβαρές συγκεκριμένες καταστάσεις (π.χ. έλκος, λέμφωμα, καρκίνος) προφανώς καθορίζεται από συνδυασμό παραγόντων: – του μικροβίου (ειδικά στελέχη κ.λπ.)

– του ανθρώπου-ξενιστή (γενετικό υπόστρωμα) – του περιβάλλοντος (κάπνισμα, οινόπνευμα, φάρμακα αντιφλεγμονώδη). Πάντως, η βλάβη που τελικώς προκαλείται είναι παραπροϊόν της ανοσοδιέγερσης-ανοσοαπόκρισης του βλεννογόνιου ιστού του ξενιστή που στοχεύει στην εκρίζωση, ενώ η ανοσιακή φλεγμονή παρέχει θρεπτικά στοιχεία επιβίωσης του μικροβίου. Η κυριαρχούσα ανοσοαπόκριση είναι του τύπου της Th1, δεν είναι όμως η ιδανική για τον τύπο αυτής της λοίμωξης αφού διεγείρει την παραγωγή αυτοαντισωμάτων (δημιουργεί φαινόμενα αυτοανοσίας) και την καταστροφή των επιθηλιακών γαστρικών κυττάρων, λόγω αντιγονικής ομοιότητας ΗΡ και επιθηλιακών γαστρικών κυττάρων.

470

Νοσολογία - Παθολογία

Η απρόσφορη αυτή και μη ρυθμιζόμενη ανοσοαπόκριση αποτυγχάνει να εκριζώσει το μικρόβιο, ενώ παράλληλα ευνοεί τη χρονίζουσα φλεγμονή και την καταστροφή του γαστρικού βλεννογόνου. Θεωρείται ότι για την αντιγονική ομοιότητα ΗΡ - επιθηλιακών γαστρικών κυττάρων είναι υπεύθυνες οι πρωτεΐνες της θερμικής καταπληξίας (HSP) και τα αντιγόνα Lewis. Η ενεργός ατροφική γαστρίτιδα συνδυάζεται με χαμηλό τίτλο IgG και υψηλό IgA αντισωμάτων στον ορό κατά της ουρεάσης του ΗΡ, ενώ η ανενεργός, αντίστροφα. Η λοίμωξη από ΗΡ επηρεάζει τη φυσιολογία της γαστρικής έκκρισης. Ασθενείς με ΗΡ λοίμωξη, ιδίως του γαστρικού άντρου, παρουσιάζουν αυξημένα επίπεδα γαστρίνης νηστείας, μεταγευματικά και μετά από διέγερση με το πεπτίδιο που εκλύει γαστρίνη (GRP = Gastrin Releasing Peptide), δηλαδή η ΗΡ λοίμωξη συνοδεύεται από υπεργαστριναιμία. Η κατάσταση αυτή θα μπορούσε να οδηγήσει σε εκδηλώσεις δυσπεψίας (επιβράδυνση της κινητικότητας του στομάχου λόγω υπεργαστριναιμίας) χωρίς έλκος, αλλά και με συμπτώματα μεταγευματικού γαστρικού φόρτου και ενδεχομένως με συμπτώματα γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης. Φυσιολογικά η γαστρίνη (εκκρίνεται από τα κύτταρα G του άντρου και του δωδεκαδακτύλου) μέσω της κυκλοφορίας, διεγείρει την έκκριση γαστρικού οξέος, αυξημένη έκκριση του οποίου καταστέλλει την έκκριση γαστρίνης από τα G κύτταρα. Το σκέλος αυτό της καταστολής έκκρισης γαστρίνης δεν συμβαίνει στους ασθενείς με ΗΡ λοίμωξη, διότι ασκείται (μέσω ασαφών μηχανισμών) παρέμβαση στους μηχανισμούς ομοιοστασίας και διεγείρεται συνεχώς η έκκριση γαστρίνης. Ενδιαφέρον είναι ότι η λοίμωξη οδηγεί μεν σε διέγερση της γαστρικής εκκρίσεως, αλλά υπάρχουν προϊόντα του μικροβίου και της γαστρίτιδας που καταστέλλουν τη λειτουργία των τοιχωματικών κυττάρων και μακροπρόθεσμα προκύπτει εικόνα (ιστολογικά) γενικευμένης ατροφικής γαστρίτιδας που χαρακτηρίζεται από μειωμένη έκκριση υδροχλωρικού οξέος. Αντίθετα ασθενείς με έλκος βολβού έχουν μεγάλη μάζα τοιχωματικών κυττάρων και αυξημένη έκκριση γαστρικού οξέος (στο γαστρικό καρκίνο κυριαρχεί η γαστρική αχυλία). Το ΗΡ ανευρίσκεται στο 90-100% των ασθενών με δωδεκαδακτυλικό έλκος, ενώ στο γαστρικό έλκος η συσχέτιση είναι λιγότερο ισχυρή αφού μόνο στο 70-90% των περιπτώσεων απομονώνεται το ΗΡ. Το ΗΡ φαίνεται ότι είναι απαραίτητη προϋπόθεση για τη δημιουργία πεπτικού έλκους εάν εξαιρεθούν η λήψη μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, το σύνδρομο ZollingerEllison και η νόσος Crohn. Βασικό στοιχείο ελκογένεσης παραμένει η έκκριση οξέος, στα πλαίσια του πολυπαραγοντικού χαρακτήρα της νόσου. Στην περίπτωση του δωδεκαδακτυλικού έλκους η μόλυνση με ΗΡ αναπτύσσει χρόνια ενεργό γαστρίτιδα στο άντρο του στομάχου με συνέπεια την υπεργαστριναιμία και την υπερέκκριση γαστρικού οξέος που οδηγεί σε προώθηση μεγάλου φορτίου οξέος στο δωδεκαδάκτυλο. Το γεγονός αυτό προκαλεί

Νοσήματα Πεπτικού Συστήματος

471

ανάπτυξη γαστρικής μετάπλασης του βλεννογόνου που όμως αποικίζεται με ΗΡ και δημιουργείται δωδεκαδακτυλίτιδα με βλεννογόνο μειωμένης αντίστασης, ο οποίος σε συνδυασμό με τα αυξημένα ποσά οξέος καταλήγει στο σχηματισμό έλκους (δωδεκαδακτυλικού). Σε άτομα με χαμηλή έκκριση οξέος η ΗΡ λοίμωξη προκαλεί πανγαστρίτιδα και προοδευτικά παραπέρα μείωση της έκκρισης οξέος. Οι αμυντικοί, αναγεννητικοί και επουλωτικοί μηχανισμοί του γαστρικού βλεννογόνου από τις επιδράσεις του βακτηριδίου και τη φλεγμονή, ανεπαρκούν και συνεπώς αδυνατούν να προστατεύσουν το βλεννογόνο, με αποτέλεσμα τη δημιουργία έλκους (γαστρικού). Οι διαγνωστικές δοκιμασίες για την ανίχνευση ΗΡ λοίμωξης διακρίνονται σε επεμβατικές (ενδοσκοπικές) και μη επεμβατικές. Οι επεμβατικές δοκιμασίες είναι: – Η δοκιμασία ουρεάσης σε βιοψιακό υλικό του πυλωρικού άντρου (Εικ. 66), γνωστή στην πράξη ως CLO test, (+) ή (–).

– Η καλλιέργεια βιοψιακού υλικού, ή η ιστολογική εξέτασή του. Για την αξιοπιστία των αποτελεσμάτων ο ασθενής δεν πρέπει να λαμβάνει PPIs, H2RAs, ενώσεις βισμουθίου, σουκραλφάτη και αντιβιοτικά για ένα μήνα. Οι μη επεμβατικές δοκιμασίες είναι: – Η δοκιμασία αναπνοής με σημασμένη ουρία (urea breath test). Με αυτήν ανιχνεύεται η δραστηριότητα της ουρεάσης στο πεπτικό σύστημα. Χορηγείται από το στόμα ουρία με σημασμένο το μόριο του άνθρακα (13C) η οποία διασπάται από την ουρεάση και το σημασμένο CO2 προσδιορίζεται στον εκπνεόμενο αέρα, σε συγκεκριμένο χρονικό διάστημα. Το τεστ αναπνοής είναι σχεδόν 100% ακριβής και απλούστατη μέθοδος και αποτελεί μια επαναστατική ανακάλυψη στη διάγνωση του ελικοβακτηριδίου. Τοίχωμα στομάχου

Λαβίδα βιοψίας

Ενδοσκοπικό Επιφανειακά κύτταρα στομάχου

Εικ. 66. Ενδοσκόπηση στομάχου: Μετά από ενδοφλέβια χορήγηση φαρμάκων (ηρεμιστικού και αναλγητικού) ο γιατρός εισάγει ένα σωλήνα μήκους 1 μέτρου στο στομάχι και παίρνει βιοψίες που εξετάζει για το μικρόβιο.

472

Νοσολογία - Παθολογία

Ο άρρωστος κάνει μόνο τα εξής: Φυσάει σε ένα σωληνάκι δύο φορές, πριν και 30 λεπτά αφού πιει ένα υδατικό διάλυμα ουρίας. (Η ουσία αυτή είναι αβλαβής και την έχουμε όλοι στον οργανισμό μας). Το αν κάποιος έχει το μικρόβιο φαίνεται στο δεύτερο δείγμα της αναπνοής, γιατί το ελικοβακτηρίδιο διασπά την ουρία που αποβάλλεται με την αναπνοή.

– Οι ορολογικές δοκιμασίες. Με αυτές ανιχνεύονται αντισώματα IgG και IgA έναντι του ΗΡ.

– Η ανίχνευση του ΗΡ στο σίελο, διότι ο σίελος και η οδοντική πλάκα έχουν ΗΡ και στο σίελο μπορεί να ανιχνευθούν αντισώματα.

– Η ανίχνευση του ΗΡ στα κόπρανα με ανοσοενζυματική δοκιμασία ή στα ούρα (urine-based enzyme-linked immunosorbent assay).

– Η δοκιμασία αλυσιδωτής αντίδρασης (PCR – Polymerase Chain Reaction). Όταν γίνεται ενδοσκόπηση η εξέταση επιλογής είναι η δοκιμασία ουρεάσης σε βιοψιακό υλικό, ενώ όταν δεν γίνεται ενδοσκόπηση οι εξετάσεις επιλογής είναι οι ορολογικές δοκιμασίες. Η δοκιμασία αναπνοής με σημασμένη ουρία είναι εξέταση επιλογής για την εκτίμηση του θεραπευτικού αποτελέσματος. Θεραπευτικώς σύμφωνα με διεθνή βιβλιογραφικά δεδομένα η επιλογή του θεραπευτικού σχήματος για την εκρίζωση του ΗΡ, πρέπει να βασίζεται στη δυνατότητά του να εμφανίζει ποσοστά εκρίζωσης πάνω από 85%. Βέβαια η αποτελεσματικότητα ενός θεραπευτικού σχήματος προϋποθέτει συμμόρφωση του ασθενούς και απουσία ανθεκτικότητας του ΗΡ στα χορηγούμενα αντιβιοτικά ή στο σχήμα (να έχει ικανοποιητική αντιμικροβιακή ικανότητα το σχήμα), χωρίς σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες και χωρίς υπερβολικό κόστος. Κατά καιρούς προτείνονται διάφορα σχήματα, όπως μονοθεραπεία, διπλά σχήματα με αντιβιοτικά, κλασικό τριπλό σχήμα, σχήμα διπλό με συνδυασμό αντιεκκριτικού και αντιβιοτικού, τριπλό σχήμα με συνδυασμό ενός αντιεκκριτικού (ΡΡΙ) και δύο αντιβιοτικών και τετραπλά σχήματα στα οποία προστίθεται ομεπραζόλη στο κλασικό τριπλό σχήμα (βισμούθιο-μετρονιδαζόληαντιβιοτικό). Σήμερα πρέπει να επιλέγονται τα τριπλά σχήματα που συνδυάζουν ένα ΡΡΙ (αναστολέας αντλίας πρωτονίων) με δύο αντιβιοτικά, διότι έχουν υψηλά ποσοστά επιτυχίας, χωρίς ανεπιθύμητες ενέργειες, χορηγούνται δύο φορές ημερησίως (πρόγευμα-δείπνο) και έχουν ευνοϊκή σχέση κόστους/αποτελεσματικότητας με διάρκεια χορήγησης 7 ή 10 ημέρες. Έτσι χορηγείται ομεπραζόλη (Ο) 20 mg x 2 ημερησίως πριν τα γεύματα και δύο εκ των αντιβιοτικών μετρονιδαζόλη (Μ) 400 mg x 2 ημερησίως, κλαριθρομυκίνη (C) 250 mg ή 500 mg x 2 ημερησίως ή αμοξυκιλλίνη (Α) 1 gr x 2 ημερησίως. Οι συνδυασμοί των δύο αντιβιοτικών ποικίλλουν, αλλά στην Ελλάδα όπου το ποσοστό αντοχής στη μετρονιδαζόλη είναι 49%, θεωρείται ως σχήμα εκλογής το OAC 500 (Ομεπραζόλη 20 mg - Αμοξυκιλλίνη 1000 mg - Κλαριθρομυκίνη

Νοσήματα Πεπτικού Συστήματος

473

500 mg) x 2/ημ. για 7 ημέρες. Γενικώς υπερέχουν τα σχήματα με κλαριθρομυκίνη (Clarithromycin). Η αντιμικροβιακή δράση της Α και της C εξαρτάται από το pH και συνεπώς υπάρχει ανάγκη συγχορήγησης ενός αντιεκκριτικού παράγοντα όπως έδειξε και η κλινική πράξη. Η διπλή δόση ΡΡΙ (ομεπραζόλης) δίνει καλύτερα και σταθερότερα ποσοστά επιτυχίας για την εκρίζωση. Η διάρκεια θεραπείας με ΡΡΙ+Α+C που προτείνεται διαφέρει μεταξύ Ευρώπης-ΗΠΑ (Γαστρεντερολόγοι των ΗΠΑ προτιμούν 14ήμερο σχήμα ως υπερέχον του 7ήμερου σχήματος, δηλαδή σχήμα δύο εβδομάδων). Στη θέση του ΡΡΙ (Proton Pump Inhibitor) εκτός της ομεπραζόλης μπορεί να χρησιμοποιηθεί λανσοπραζόλη 30 mg. Για το ΗΡ, ως υποτροπιάζουσα λοίμωξη θεωρείται η εντός του έτους υποτροπή (επανεμφάνιση) της λοίμωξης συνήθως με το ίδιο στέλεχος ΗΡ, ενώ ως επαναλοίμωξη θεωρείται η εμφάνιση (συνήθως διαφορετικού στελέχους) ΗΡ μετά ένα έτος από τη θεραπεία εκρίζωσης. Η ΗΡ λοίμωξη είναι στην πλειονότητά της ασυμπτωματική και έχει χρόνο επώασης για την οξεία λοίμωξη 1-7 ημέρες και όταν εκδηλώνεται εμφανίζει κατ' εξοχήν επιγαστραλγία και εμέτους, καθώς και ανθεκτική σιδηροπενική αναιμία. Το ΗΡ θεωρείται και για τα παιδιά αίτιο γαστρίτιδας και πεπτικού έλκους το οποίο είναι επίμονο και υποτροπιάζον. Η Ευρωπαϊκή Εταιρεία μελέτης του ΗΡ στα παιδιά, έχει προτείνει ειδικό πρωτόκολλο διάγνωσης και θεραπείας του ΗΡ στα παιδιά. Εξαιρετικά ενδιαφέρουσα διαγνωστική δοκιμασία για παιδιά θεωρείται η ανίχνευση ειδικών IgA αντισωμάτων στα κόπρανα και στα ούρα. Γενικώς στη βρεφική και παιδική ηλικία, παρατηρείται κάποιο ποσοστό αυτόματης ίασης, αλλά και μικρότερο ποσοστό εκρίζωσης σε σχέση με τους ενήλικες. Αίτια ανθεκτικού ή υποτροπιάζοντος πεπτικού έλκους είναι: 1. Επίμονη ΗΡ λοίμωξη

– κακή συμμόρφωση στη θεραπεία

– ανθεκτικό μικρόβιο

– ανεπαρκές θεραπευτικό σχήμα 2. Επίμονο ή υποτροπιάζον έλκος, χωρίς ΗΡ

– ψευδώς αρνητική δοκιμασία ανίχνευσης ΗΡ

– συνεχιζόμενη ή κρυφή χρήση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων

– καθυστερημένη επούλωση λόγω καπνίσματος ή γιγαντιαίου έλκους

– ανεπαρκής αναστολή της έκκρισης οξέος λόγω αντοχής στα φάρμακα (ΡΡΙ ή Η2 αναστολείς), λόγω υπερεκκριτικών καταστάσεων (γαστρίνωμα, ιδιοπαθές υπερεκκριτικό έλκος 12/δακτύλου) και λόγω μη πεπτικών ελκών (καρκίνος, νόσος Crohn κ.ά.)

3. Επιμένοντα συμπτώματα, χωρίς έλκος

– λάθος διάγνωση

– ευερέθιστο έντερο

474

Νοσολογία - Παθολογία

Εκτός των πεπτικών ελκών, των οποίων η συχνότητα μειώνεται σήμερα^ στην πράξη παρουσιάζονται καταστάσεις που η σχέση τους με το ΗΡ συζητείται έντονα, όπως η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και η αυξανόμενη λήψη μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων. Άτομα με χρόνια λήψη μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (ΜΣΑΦ) θα αναπτύξουν σε ποσοστό 15-20% έλκος στομάχου και 5-8% έλκος στο δωδεκαδάκτυλο (συνολικά 10-30% των χρηστών θα εμφανίσουν πεπτικό έλκος), ενώ έχουν τετραπλάσιο κίνδυνο εμφάνισης επιπλοκών των πεπτικών ελκών (αιμορραγία, διάτρηση). Εξάλλου οι συνεχείς χρόνιοι χρήστες ΜΣΑΦ είναι κατά κανόνα ηλικιωμένοι και επομένως οι επιπλοκές είναι συχνά απειλητικές για τη ζωή. Συνύπαρξη λοίμωξης από ΗΡ και ΜΣΑΦ δρα πιθανώς συνεργικά και ενδεχομένως αθροιστικά. Σημειώνεται ότι ο επιπολασμός της ΗΡ λοίμωξης και της χρήσης ΜΣΑΦ είναι σημαντικά αυξημένος στην τρίτη ηλικία. Η χρήση ΜΣΑΦ και οι επιπλοκές τους έχουν λάβει επιδημικές διαστάσεις στις αναπτυγμένες χώρες. Υπολογίζεται ότι 30 εκατομμύρια άτομα λαμβάνουν καθημερινά ΜΣΑΦ και το 40% είναι ηλικίας άνω των 60. Τα ΜΣΑΦ ευθύνονται για το 20-25% των ανεπιθύμητων ενεργειών όλων των φαρμάκων και εξ αυτών 20-40% αφορούν το πεπτικό σύστημα με συχνότητα πεπτικών ελκών 10-30%. Η συνεχής αύξηση της συνταγογραφίας ΜΣΑΦ οφείλεται στη γήρανση του πληθυσμού στις Δυτικές κοινωνίες, στην εύκολη χωρίς συνταγή προμήθεια φαρμάκων και στη συνεχή διεύρυνση των ενδείξεών τους. Τα έλκη από ΜΣΑΦ αποδίδονται σε συνδυασμό τοπικής και συστηματικής δράσης τους. Η ελκογένεση των ΜΣΑΦ πιθανώς οφείλεται στη δυναμική συνέργεια αυτών και του γαστρικού οξέος και στην αναστολή της κυκλοοξυγονάσης και της οξειδωτικής φωσφορυλίωσης στα μιτοχόνδρια. Επιπλέον αποτρέπουν την ταχεία επούλωση, μειώνουν την υπερπλασία του επιθηλίου και μειώνουν πιθανώς την αγγειογένεση. Τονίζεται ότι η άμεση επαφή του ΜΣΑΦ με το βλεννογόνο του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου δεν είναι πάντοτε απαραίτητη για την πρόκληση βλάβης. Τα ΜΣΑΦ προκαλούν χρόνια έλκη όταν χορηγούνται παρεντερικά και οι δράσεις τους οφείλονται κυρίως στην αναστολή των ενδογενών προσταγλανδινών του γαστροδωδεκαδακτυλικού βλεννογόνου (ιδίως της προσταγλανδίνης Ε2), αλλά και σε μηχανισμούς ανεξάρτητους από τις προσταγλανδίνες (ανοσιακούς κ.ά.) που καταργούν την κυτταροπροστασία του βλεννογόνου με συνέπεια να μην αντιρροπείται πλέον η βλαπτική επίδραση του φυσιολογικά εκκρινόμενου γαστρικού οξέος. Αντίθετα τα έλκη από ΗΡ λοίμωξη ακολουθούν εντελώς διαφορετικούς μηχανισμούς. Τα ΜΣΑΦ δεν προκαλούν διάχυτη χρόνια ενεργό φλεγμονή του γαστρικού βλεννογόνου, αλλά οι φλεγμονώδεις αλλοιώσεις περιορίζονται στην περιοχή των οξέων ελκών ενώ ο γειτονικός βλεννογόνος είναι ιστολογικά φυσιολογικός εκτός εάν συνυπάρχει ΗΡ λοίμωξη.

Νοσήματα Πεπτικού Συστήματος

475

Θεραπεία της ΗΡ λοίμωξης σε ασθενείς με λειτουργική δυσπεψία είναι αμφιλεγόμενο ζήτημα γιατί η κατάσταση αυτή δεν αποτελεί συγκεκριμένη νοσολογική οντότητα αλλά ετερογενές σύνολο συμπτωμάτων. Σύμφωνα με τα νεότερα διαγνωστικά κριτήρια της Ρώμης: «Λειτουργική δυσπεψία είναι ο συνεχής ή υποτροπιάζων πόνος ή δυσφορία στην άνω κοιλία και ιδιαίτερα στο επιγάστριο, έχει διάρκεια 3 μήνες τουλάχιστον (όχι απαραίτητα συνεχόμενους) μέσα στον προηγούμενο χρόνο και δεν διαπιστώνεται μετά πλήρη (ενδοσκοπικό ή άλλο αναγκαίο παρακλινικό) έλεγχο, οργανική νόσος ή βιοχημική διαταραχή που να ερμηνεύουν τα συμπτώματα». Κλινική εικόνα του πεπτικού έλκους: Αρκετά συχνά δεν υπάρχουν συμπτώματα ή είναι ασαφή και άτυπα. Στις τυπικές περιπτώσεις το κυρίαρχο σύμπτωμα είναι ο πόνος που μπορεί να είναι καυστικός, συσφιγκτικός ή διαξιφιστικός, ποικίλης εντάσεως, εντοπιζόμενος στο επιγάστριο και έχει ρυθμικότητα και περιοδικότητα. Συχνά αντανακλάται προς το αριστερό υποχόνδριο, προς τη ράχη ή στο δεξιό ώμο και συνοδεύεται από σιαλόρροια, ναυτία και έμετο. Με τον έμετο ο άρρωστος αποβάλλει όξινο περιεχόμενο και του προκαλεί ανακούφιση. Συνήθως τα συμπτώματα αυτά, που δεν διαφέρουν στους δύο τύπους έλκους, επιδεινώνονται καθώς προχωράει η ημέρα και φθάνουν στη μεγαλύτερή τους ένταση τα μεσάνυχτα (μεταξύ 12ης και 2ας πρωινής ώρας). Ο πόνος υποχωρεί με τη λήψη τροφής ή αλκαλικών ουσιών μέσα σε μισή ώρα περίπου. Λέγεται και «άλγος πείνης». Ο πόνος παρουσιάζεται κατά περιόδους που συμπίπτουν συχνά με την άνοιξη ή το φθινόπωρο. Σε δυσπεψία, ενδοσκοπικά υπάρχει έλκος στο 25%. Η φυσική εξέταση είναι συνήθως αρνητική ή διαπιστώνεται ευαισθησία στο επιγάστριο και δεξιά του ομφαλού. Ακτινολογικώς, εμφανίζεται μόνιμη παραμόρφωση του βολβού και στο 5070% των περιπτώσεων ο κρατήρας (ή φωλεά ή ελκωτική κρύπτη) του έλκους, που απεικονίζεται σαν σταθερή συσσώρευση βαρίου με σαφή όρια. Συνοδό εύρημα μπορεί να είναι ο πυλωρόσπασμος ή υπερπερισταλτικότητα του στομάχου. Τα καλύτερα αποτελέσματα στην ακτινοδιαγνωστική του βολβού έχει η μέθοδος της διπλής σκιαγραφικής αντιθέσεως με πίεση. Από την άλλη μεριά οι πρόοδοι που συντελούνται πρόσφατα στα διάφορα ενδοσκοπικά όργανα έχουν αλλάξει τόσο τη διαγνωστική προσπέλαση και ακρίβεια όσο και τον τρόπο αντιμετωπίσεως του πεπτικού έλκους. Ήδη χρησιμοποιούνται τα ηλεκτρονικά ενδοσκόπια, η τρισδιάστατη ενδοσκόπηση, η στερεο-ενδοσκόπηση και η μικροσκοπική ενδοσκόπηση. Έτσι, εξασφαλίζεται η σωστή διαφοροδιάγνωση (γαστρίτιδα, γαστρικό καρκίνωμα, σύνδρομο ευερέθιστου κόλου κ.λπ.) και η ακριβής εκτίμηση της καταστάσεως, αφού λαμβάνεται και βιοψιακό υλικό. Οι επιπλοκές του πεπτικού έλκους περιλαμβάνουν: – Αποτυχία της θεραπείας που συνήθως οφείλεται σε ανεπαρκή θεραπεία, σε κακή συνεργασία του αρρώστου ή σε ύπαρξη γαστρινώματος κ.λπ.

476

Νοσολογία - Παθολογία

– Αιμορραγία (γαστρορραγία). Μεγάλη αιμορραγία οφείλεται σε διάβρωση της γαστροδωδεκαδακτυλικής αρτηρίας από έλκος του οπισθίου τοιχώματος του βολβού, ενώ ήπιες αιμορραγίες αποδίδονται σε διάβρωση μικρών αγγείων (π.χ. φλέβες, τριχοειδή). Στο 20%, αιτία είναι σιωπηλό έλκος. Η αιμορραγία, κλινικά μπορεί να εκδηλωθεί με αιφνίδια καταβολή, αδυναμία, ωχρότητα, ρίγη, έντονη δίψα, ζάλη, ψυχρό ιδρώτα, τάση για λιποθυμία, ταχυκαρδία, υπόταση και πιθανώς shock. Τα συμπτώματα αυτά συνοδεύονται από εμφάνιση μέλαινας (κένωση από απολύτως μαύρα κόπρανα – σαν «πίσσα») ή σπανιότερα από αιματέμεση (καφεοειδείς έμετοι). Τα αιματολογικά ευρήματα (Hb, Ht, αριθμός ερυθρών) τις πρώτες ώρες συχνά δίνουν ψευδή εντύπωση για το βαθμό της αιμορραγίας. Γι' αυτό πρέπει να αξιολογηθεί η ταχυκαρδία, η ορθοστατική υπόταση και η κεντρική φλεβική πίεση, σε συνδυασμό με τη γενική κατάσταση του αρρώστου. Δεν πρέπει να διαφεύγει ότι το πεπτικό έλκος είναι το κυριότερο αίτιο αιμορραγίας από το ανώτερο τμήμα του πεπτικού σωλήνα.

– Διάτρηση. Συμβαίνει σχεδόν αποκλειστικά σε άνδρες 25-40 χρόνων. Αφορά το 3-5% των ελκών του βολβού και το 2-3% των ελκών του στομάχου. Κλινικώς εκδηλώνεται με συμπτώματα περιτοναϊκού ερεθισμού και περιτονίτιδας. Στις τυπικές περιπτώσεις παρουσιάζεται αιφνίδιος ισχυρότατος επιγαστρικός πόνος με αντανάκλαση προς το δεξιό λαγόνιο βόθρο ή σε όλη την κοιλιά ή στον ώμο, που μπορεί να συνοδεύεται από ναυτία και έμετο. Επειδή ο πόνος επιδεινώνεται με την αναπνοή και σε κάθε κίνηση, γι' αυτό ο άρρωστος παραμένει ακίνητος και αναπνέει επιπόλαια. Λίγο αργότερα αυτός υποχωρεί, αλλά εμφανίζονται οι βαριές εκδηλώσεις της καθολικής περιτονίτιδας με σύσπαση (σαν σανίδα) των κοιλιακών τοιχωμάτων, πυρετό, απουσία εντερικών ήχων, έντονη ταχυκαρδία και λευκοκυττάρωση. Η ακτινολογική διαπίστωση ελεύθερου αέρα στην περιτοναϊκή κοιλότητα, που στην όρθια θέση φαίνεται κάτω από το διάφραγμα, επισφραγίζει τη διάγνωση.

– Επέκταση του ελκωτικού κρατήρα πέραν του 12δακτυλικού (οπισθίου) τοιχώματος προς παρακείμενα συμπαγή όργανα όπως το πάγκρεας. Στην περίπτωση αυτή ο πόνος εμφανίζεται στη ράχη, δεν υποχωρεί με τη λήψη τροφής ή αλκαλικών ουσιών και επιδεινώνεται με την υπερέκταση του σώματος (ο άρρωστος προτιμά να είναι σκυμμένος).

– Στένωση (πυλωρική απόφραξη) μικρού βαθμού είναι παρούσα στο 20-25% των αρρώστων από 12δακτυλικό έλκος. Η στένωση ενισχύεται από το υπάρχον οίδημα και το σπασμό. Αποτέλεσμα είναι η διάταση του στομάχου και ο έντονος περισταλτισμός του για υπερνίκηση του εμποδίου. Σε απώτερο στάδιο το στομάχι μετατρέπεται σε πελώριο χαλαρό σάκο, γεμάτο από υγρά και άπεπτες τροφές προηγουμένων ημερών, οι οποίες εξέρχονται με κάκοσμους εμέτους. Αντικειμενικά διαπιστώνεται «παφλασμός» του στομάχου.

Νοσήματα Πεπτικού Συστήματος

477

Ο άρρωστος έχει απώλεια βάρους, είναι ισχνός και αφυδατωμένος με εικόνα καχεξίας. Αξιοσημείωτες είναι οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές (υποκαλιαιμία, υπονατριαιμία, υποχλωριαιμική αλκάλωση). Στον ακτινολογικό έλεγχο διαπιστώνεται μεταξύ άλλων η αδυναμία προωθήσεως του στομαχικού περιεχομένου και η παραμονή σημαντικού υπολείμματος βαρίου στο στομάχι ακόμη και μετά από τρεις ώρες από τη λήψη. Θεραπεία: Η πλειονότητα των περιπτώσεων από τα πεπτικά έλκη αντιμετωπίζονται συντηρητικώς. Χειρουργική θεραπεία εφαρμόζεται σε περίπτωση πυλωρικής στενώσεως, διατρήσεως, ακατάσχετης αιμορραγίας, κατόπιν επανειλημμένων αιμορραγιών, σε διάφορες ειδικές καταστάσεις κ.λπ. Η συντηρητική θεραπεία αποσκοπεί στην ανακούφιση από τα συμπτώματα, στην επούλωση του έλκους και στην πρόληψη υποτροπών και επιπλοκών. Αυτή περιλαμβάνει: α) ανάπαυση, β) απομάκρυνση βλαπτικών και προδιαθεσικών παραγόντων, γ) δίαιτα, δ) φάρμακα. Εκρίζωση του ΗΡ. Η ανάπαυση συνιστάται για τις επώδυνες παροξύνσεις, διότι βραχύνει τη διάρκειά τους. Οι βλαπτικοί και προδιαθεσικοί παράγοντες είναι το κάπνισμα, διάφορες ερεθιστικές ουσίες (καφές, οινόπνευμα, καρυκεύματα, τσάι), μερικά φάρμακα και το ψυχικό stress. Σχετικά με το κάπνισμα είναι γνωστό ότι αυξάνει τη γαστρική έκκριση και παράλληλα μειώνει σημαντικά το ρυθμό επουλώσεως του έλκους έστω και αν γίνεται ιδανική θεραπεία. Από την άλλη μεριά ο καφές (και το τσάι) θεωρείται ισχυρό ερέθισμα της γαστρικής εκκρίσεως, λόγω της περιεχομένης καφεΐνης και συνιστάται αποφυγή του, ιδίως κατά τη διάρκεια των παροξύνσεων, διότι επιδεινώνονται τα ενοχλήματα. Το οινόπνευμα επίσης αυξάνει τη γαστρική έκκριση και οξύτητα και επηρεάζει δυσμενώς την επούλωση του έλκους. Τα φάρμακα που εμποδίζουν την επούλωση ή προκαλούν επιπλοκές ή συμβάλλουν στη δημιουργία έλκους (ελκογόνα φάρμακα) είναι τα σαλικυλικά (π.χ ασπιρίνη), τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη (ινδομεθακίνη, φαινυλβουταζόνη κ.ά.), η ρεζερπίνη και τα κορτικοστεροειδή με μεγάλες δόσεις και μακροχρόνια χορήγηση. Ο μηχανισμός με τον οποίο δρουν τα σαλικυλικά κυρίως είναι η αναστολή συνθέσεως των προσταγλανδινών και περαιτέρω η διάσπαση του προστατευτικού φραγμού του γαστρικού βλεννογόνου. Το ψυχικό stress επιδρά δυσμενώς με ποικίλους τρόπους, αλλά είναι αναγκαία η συνύπαρξη και άλλων παραγόντων. Σχετικά με τη δίαιτα πρέπει να αναφερθεί ότι δεν συνιστώνται σήμερα οι κλασικές αυστηρές δίαιτες, αλλά χρήσιμο είναι να αποφεύγονται οι διαιτητικές υπερβολές, η λήψη τροφής πριν από τη νυχτερινή κατάκλιση και αποφυγή πικάντικων εδεσμάτων. Το γάλα δεν ωφελεί πάντα.

478

Νοσολογία - Παθολογία

Τα φάρμακα που χορηγούνται, ανάλογα με τον τρόπο δράσεώς τους, διακρίνονται ως εξής: Αντιεκκριτικά, προστατευτικά του βλεννογόνου και αντιβιοτικά. Α. Φάρμακα που αναστέλλουν την έκκριση HCI 1. Αντιχολινεργικά (αναστέλλουν το πνευμονογαστρικό).

2. Ανταγωνιστές των Η2 υποδοχέων της ισταμίνης. Δρουν παρεμποδίζοντας τη δράση της ισταμίνης στη γαστρική έκκριση, δεσμεύοντας τους κατάλληλους υποδοχείς στα τοιχωματικά κύτταρα του στομάχου. Αυτοί είναι: η Σιμετιδίνη, η Ρανιτιδίνη, η Νιζατιδίνη, η Φαμοτιδίνη, η Ροξατιδίνη και συνεχώς κυκλοφορούν βελτιωμένες μορφές. Με εξαίρεση τη Νιζατιδίνη που αποβάλλεται από τα νεφρά, οι Η2-ανταγωνιστές μεταβολίζονται στο ήπαρ. Σε διαταραγμένη νεφρική λειτουργία η δόση τους πρέπει να μειώνεται. Συχνά βοηθούν στην επούλωση διαβρώσεων που προκαλούνται από ΜΣΑΦ ή από έλκη εκ stress. Συνήθως χορηγούνται πριν από τη νυκτερινή κατάκλιση. Επηρεάζουν τη δραστικότητα ή την αποβολή άλλων φαρμάκων.

3. Αναστολείς αντλίας πρωτονίων (π.χ. ομεπραζόλη, λανσοπραζόλη). Τα φάρμακα αυτά αποτελούν μεγάλη πρόοδο στην αντιμετώπιση του πεπτικού έλκους και συνεχώς παρασκευάζονται νέες μορφές (PPIs – Proton Pump Inhibitors). Έχουν ισχυρότερη ανασταλτική δράση στην έκκριση του HCl από τους Η2-ανταγωνιστές. Αναστέλλουν τη δράση του ενζύμου Η+Κ+/ΑΤΡάση που βρίσκεται στη μεμβράνη των τοιχωματικών κυττάρων του στομάχου. Το ένζυμο αυτό θεωρείται ως «αντλία πρωτονίων» ή «αντλία οξέος» που είναι και το τελευταίο στάδιο στην έκκριση HCl. Μεταβολίζονται στο ήπαρ και η σχέση τους με το κυτόχρωμα Ρ450 έχει ενδιαφέρον λόγω πιθανών αλληλεπιδράσεων με άλλα φάρμακα, ιδίως με αντιπηκτικά. Β. Φάρμακα που εξουδετερώνουν το HCI 1. Αντιόξινα. Αυτά είναι γνωστά από την αρχαιότητα. Η αποτελεσματικότητά τους εξαρτάται, εκτός των άλλων, και από το χρόνο χορηγήσεώς τους σε σχέση με τα γεύματα. Είναι δυσαπορρόφητα άλατα αργιλίου (ΑΙ) και μαγνησίου (Mg) και φέρονται με τη μορφή δισκίων ή εναιωρημάτων (υγρών). Η υγρή μορφή πρέπει να χορηγείται σε δόση 30 κ.ε. (140 χιλιοστοϊσοδύναμα περίπου) 1 και 3 ώρες μετά τα τρία κύρια γεύματα και άπαξ πριν από τη νυκτερινή κατάκλιση (σύνολο 7 δόσεις = 210 κ.ε. ή 1000 χιλιοστοϊσοδύναμα). Έτσι η επουλωτική δράση πλησιάζει εκείνη της σιμετιδίνης. Τα περιέχοντα μαγνήσιο μπορεί να προκαλέσουν διάρροια, ενώ εκείνα με αργίλιο κάνουν δυσκοιλιότητα. Γ. Φάρμακα που αυξάνουν την αντίσταση του βλεννογόνου 1. Καρβενοξολόνη.

2. Κολλοειδές υποκιτρικό βισμούθιο (DΕ-NOL).

3. Σουκραλφάτη.

4. Προσταγλανδίνες (PGΕ2).

Νοσήματα Πεπτικού Συστήματος

479

Δ. Διάφορα άλλα φάρμακα 1. Οξεθαζίνη. Σουλπιρίδη κ.ά.

2. Εξουδετερωτικά της πεψίνης. Σωματοστατίνη (σε αιμορραγία).

3. Μαστίχα Χίου κονιοποιημένη. Όλα τα προαναφερθέντα φάρμακα έχουν επιμέρους παρενέργειες, αλλά και η χειρουργική θεραπεία έχει σημαντικές επιπλοκές (σήμερα η εγχείρηση επιλέγεται πολύ σπάνια). Αυτές είναι σύνδρομο dumping, αναιμία, σύνδρομο κακής εντερικής απορροφήσεως, αναστομωτικό έλκος στα πρώτα πέντε χρόνια, σύνδρομο προσιούσας έλικας, διάρροια, γαστρονηστιδοκολικό συρίγγιο κ.λπ. Οι επεμβάσεις είναι διαφόρων τύπων (Billroth Ι, Billroth ΙΙ, βαγοτομή στελεχιαία, εκλεκτική ή υπερεκλεκτική). Πρέπει να τονισθεί ότι αν και το έλκος του στομάχου εξετάζεται από κοινού με το έλκος του βολβού του 12δακτύλου, έχει ορισμένες διαφορές από αυτό. Η σημαντικότερη διαφορά είναι ότι το έλκος του στομάχου κρύβει πάντοτε τον κίνδυνο να αποδειχθεί καρκίνος (ελκωτικός) πράγμα που δεν συμβαίνει με το 12δακτυλικό ή να εξελιχθεί σε καρκίνο σε ορισμένο χρονικό διάστημα. Η χορήγηση ρανιτιδίνης, ομεπραζόλης και παρομοίων φαρμάκων επουλώνει και το κακόηθες έλκος (καρκίνο) και έτσι συχνά γίνεται σύγχυση. Γι' αυτό είναι απαραίτητη η γαστροσκόπηση και η βιοψία πριν από τη θεραπεία, διότι ο ακτινολογικός έλεγχος δεν δίνει πάντοτε σαφείς διαφορές μεταξύ «αθώου» έλκους και έλκους-καρκίνου. Στην τελευταία περίπτωση συνιστάται ασφαλώς εγχείρηση, χωρίς καθυστέρηση. Έχει υπολογισθεί ότι το 60% του «αθώου» έλκους στομάχου παρουσιάζεται στο πυλωρικό άντρο σε μια περιοχή που απέχει περίπου 6 cm από το πυλωρικό στόμιο. Αξιοσημείωτο είναι ότι ακόμη και όταν υπάρχουν τυπικά και σαφή ακτινολογικά χαρακτηριστικά «αθώου» έλκους στομάχου, υπάρχει ο φόβος να αποδειχθεί καρκίνος σε ποσοστό 3,3%. Αντιδραστική μεταγευματική υπογλυκαιμία – Είναι επιπλοκή εγχειρήσεων (μετεγχειρητική) για έλκος ή καρκίνο.

– Παρατηρείται στο 30-50% των περιπτώσεων υφολικής γαστρεκτομής.

– Παρουσιάζεται 1-3 εβδομάδες μετά την εγχείρηση και συνήθως υποχωρεί μετά από μισό μέχρι ενάμισυ χρόνο (Dumping Syndrome).

– Εκδηλώνεται με συνδυασμό δυσπεπτικών ενοχλημάτων και αγγειοκινητικών διαταραχών με δύο τρόπους (βλ. Κεφ. Γαστρεντερικές ορμόνες): α) Πρωίμως μετά το φαγητό (10-30΄). β) Οψίμως μετά το φαγητό (1-2 ώρες) χωρίς δυσπεπτικά ενοχλήματα. Το (β) σήμερα έχει επικρατήσει σαν υπογλυκαιμικό σύνδρομο μετά το γεύμα ή μεταγευματική υπογλυκαιμία (βλ. Κεφ. Σακχαρώδη Διαβήτη).

480

Νοσολογία - Παθολογία

Στον (α) τα συμπτώματα είναι έντονη ωχρότητα, αίσθημα αδυναμίας και αφανισμού, λιποθυμική τάση με ταχυκαρδία και αίσθημα προκάρδιων παλμών, κεφαλαλγία, αίσθημα διατάσεως της κοιλιάς, βορβορυγμούς, ναυτία, ερυγές, απότομη διαρροϊκή κένωση ή σπανιότερα έμετο. Αποδίδεται και στην απότομη είσοδο των τροφών στη νήστιδα, η οποία διατείνεται, ενώ παράλληλα μετακινείται υγρό από το πλάσμα προς το έντερο (λόγω ωσμώσεως για την αποκατάσταση ισοτονίας) και μειώνεται ο όγκος του κυκλοφορούντος αίματος που οδηγεί στα συμπτώματα αυτά. Στο (β) τα συμπτώματα είναι αίσθημα αδυναμίας, λιποθυμική τάση, εφίδρωση, ταχυκαρδία, τρόμος, ίλιγγος (δηλαδή μόνο αγγειοκινητικές εκδηλώσεις). Οφείλεται σε αντιδραστική υπογλυκαιμία από υπερέκκριση ινσουλίνης λόγω της μαζικής απορροφήσεως γλυκόζης (υπεργλυκαιμία) από τη νήστιδα (υπογλυκαιμικό σύνδρομο μετά γεύμα ή όψιμο dumping). Θεραπευτικώς συνιστάται περιορισμός του όγκου των γευμάτων, αποφυγή γλυκών, ανάπαυση και μερικές φορές χορηγούνται β-αναστολείς (π.χ. προπρανολόλη), τολβουταμίδη κ.ά. Σε σοβαρές μορφές εκτελείται διορθωτική εγχείρηση. Γαστροοισοφαγικη παλινδρομικη νοσοσ (ΓΟΠΝ) Ορισμός: Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση είναι «ανώμαλη» παλινδρόμηση γαστρικού περιεχομένου στον οισοφάγο, με αποτέλεσμα την πρόκληση διαφόρων συμπτωμάτων, τα οποία ποικίλλουν από καύσο ελαφρού βαθμού στην περιοχή του θώρακα μέχρι δυσκολία στην κατάποση, η οποία δημιουργείται από την ανάπτυξη οισοφαγικής στένωσης. Η γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσος (ΓΟΠΝ) είναι η πιο κοινή νόσος του πεπτικού. Θεωρείται νόσος της νέας χιλιετίας και τα συμπτώματά της ταλαιπωρούν το 5-7% του γενικού πληθυσμού. Αν παραμεληθεί μπορεί σταδιακά να οδηγήσει σε οισοφαγίτιδα ή σε σοβαρότερες παθήσεις, όπως ο καρκίνος του οισοφάγου. Η νόσος εμφανίζει ανοδική επιδημιολογική τάση με εμφάνιση πολλών νέων περιπτώσεων το χρόνο. Σημαντικό ποσοστό ασθενών φαίνεται να έχει συμπτώματα παρά την αρνητική ενδοσκόπηση, ενώ 50% των ασθενών με σοβαρή ΓΟΠΝ δεν έχει ενδοσκοπικές βλάβες. Η ΓΟΠΝ χαρακτηρίζεται από συχνές υποτροπές και μικρού βαθμού εξέλιξη προς βαρύτερο στάδιο. Επεισόδια ΓΟΠΝ συχνότερα από 1/εβδομάδα χαρακτηρίζουν τη νόσο ως σοβαρή. Η διάγνωση της ΓΟΠΝ μπορεί να τεθεί με τη δοκιμασία PPIs πριν ή και μετά την ενδοσκόπηση αν αυτή είναι αρνητική. Η pHμετρία (πεχαμετρία) παραμένει χρήσιμη επί αποτυχίας ανακούφισης με τη δοκιμασία ομεπραζόλης και γίνεται για διερεύνηση της επιτυχούς δόσης των PPIs, οι οποίοι θεραπευτικά υπερέχουν στην ταχύτητα ανακούφισης. Προτιμάται η εξ αρχής χορήγηση του πιο ισχυρού φαρμάκου με προσδιορισμό της χαμηλότερης δόσης στην οποία δεν υπάρχουν συμπτώματα (step down choice).

Νοσήματα Πεπτικού Συστήματος

481

Εκρίζωση του ΗΡ δεν σχετίζεται με την επούλωση ούτε με τις υποτροπές της οισοφαγίτιδας, αλλά υπάρχουν δεδομένα που δείχνουν ότι το ΗΡ μπορεί να ασκεί προστατευτικό ρόλο στην ανάπτυξη οισοφαγίτιδας. Για τις ελαφρότερες μορφές ΓΟΠΝ η τακτική «step down» φαίνεται επίσης να προτιμάται. Υποτροπή των ελαφρών μορφών οισοφαγίτιδας ή της αρνητικής ενδοσκοπικά συμπτωματικής ΓΟΠΝ ποικίλλει από 50-90%. Σε κάθε ενδοσκόπηση πρέπει να καταγράφεται το ύψος της γαστροοισοφαγικής συμβολής. Η 24ωρη pHμετρία γίνεται σε ασθενείς χωρίς οισοφαγίτιδα και με συμπτώματα ανθεκτικά στην ισχυρή αντιπαλινδρομική θεραπεία, ενώ η μανομετρία εκτελείται προεγχειρητικά για εκτίμηση του οισοφαγικού περισταλτισμού και του τόνου του κάτω οισοφαγικού σφιγκτήρα. Γενικώς η διάγνωση τεκμηριώνεται με την ενδοσκόπηση και τη μέτρηση πίεσης του κατώτερου σφιγκτήρα του οισοφάγου, που εμποδίζει την παλινδρόμηση του γαστρικού υγρού. Η ΓΟΠΝ κατά κύριο λόγο είναι μια διαταραχή (μειωμένης) κινητικότητας τόσο του οισοφάγου όσο και του στομάχου. Καθυστερημένη γαστρική κένωση βρίσκεται στο 50% περίπου των ασθενών με ΓΟΠΝ, γεγονός που οδηγεί σε γαστρική διάταση η οποία ακολούθως συμβάλλει σε παλινδρόμηση προς τον οισοφάγο. Εκτός από την καθυστερημένη κένωση του στομάχου, άλλοι κύριοι παράγοντες δυσκινησίας που συμβάλλουν στην παθοφυσιολογία της ΓΟΠΝ είναι η λειτουργία του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα και η διαταραγμένη λειτουργία κένωσης του οισοφάγου. Σε υγιή άτομα η είσοδος του υγρού παλινδρόμησης εντός του οισοφάγου ακολουθείται σχεδόν πάντοτε από αυξημένη συσπαστικότητα του σώματος του οισοφάγου σε σχέση με ασθενείς από ΓΟΠΝ. Εάν στον οισοφάγο οι αμυντικοί παράγοντες είναι ανεπαρκείς, η παλινδρόμηση που εμφανίζεται μπορεί να προκαλέσει οισοφαγίτιδα. Επιπρόσθετοι παράγοντες που επιβαρύνουν την κατάσταση είναι η ύπαρξη διαφραγματοκήλης, η παχυσαρκία, το οινόπνευμα, η σοκολάτα, τα λιπαρά και η χρήση ορισμένων φαρμάκων που μειώνουν την πίεση του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα, την κένωση του στομάχου ή την αντίσταση του βλεννογόνου όπως είναι τα αντικαταθλιπτικά και οι αναστολείς των διαύλων ασβεστίου. Ενδογενείς παράγοντες, όπως η γενετική προδιάθεση, έχουν το ρόλο τους. Θεραπευτικώς συνιστάται ανύψωση της κεφαλής του κρεβατιού ώστε να περιοριστεί η παλινδρόμηση με μηχανικό τρόπο, λήψη δείπνου πολύ πριν την κατάκλιση, απώλεια βάρους, αποφυγή τροφών, ποτών και φαρμάκων που την προάγουν, αποφυγή στενών ενδυμάτων και σφικτών ζωνών, διακοπή του καπνίσματος και κυρίως χρήση φαρμάκων PPIs και γαστροκινητικών παραγόντων, αποφυγή αυξημένης κοιλιακής πίεσης κατά τη διάρκεια άσκησης ή βήχα. Η προσπάθεια θεραπευτικής προσέγγισης αποσκοπεί στην υποχώρηση των συμπτωμάτων (καύσος, αναγωγές, ήπια ή διαβρωτική οισοφαγίτιδα) και την επίτευξη επούλωσης των τυχόν εξελκώσεων του οισοφάγου οι οποίες είναι

482

Νοσολογία - Παθολογία

ασυνήθιστες στους νέους, ενώ στους ηλικιωμένους άνω των 65, αφορούν περισσότερο από το 20% των ασθενών. Πέραν της συντηρητικής η χειρουργική αντιμετώπιση είναι εναλλακτική λύση για αρρώστους άνω των 40 ετών και επίσης για όσους είναι «εξαρτώμενοι» από τη λήψη ανταγωνιστών (αναστολέων) της αντλίας πρωτονίων (PPIs) για διάστημα μεγαλύτερο του έτους. ΟΞΕΙΑ ΓΑΣΤΡΙΤΙΔΑ Είναι πάθηση συνήθους διάρκειας 24-48 ωρών και περιλαμβάνει σύνολο συμπτωμάτων όπως επιγαστρικό πόνο ή καυσαλγία, ναυτία, έμετο ή όξινες ερυγές, αίσθημα συσφίγξεως στην περιοχή του στομάχου κ.ά. Παρατηρείται μετά από λήψη ερεθιστικών ουσιών ή φαρμάκων, σε κατάχρηση αλκοολούχων ποτών, σε τροφική δηλητηρίαση (από σταφυλοκοκκική τοξίνη, από σαλμονέλλες, από ιούς κ.λπ.) και σαν συνοδό σύμπτωμα διαφόρων παθήσεων. Η γαστροσκόπηση δείχνει έντονη υπεραιμία του βλεννογόνου του στομάχου με πολλές μικροδιαβρώσεις ή και πετέχειες. Αξιοσημείωτο είναι ότι μετά τη λήψη ασπιρίνης (ιδίως σε μεγάλες δόσεις) ή μετά από εγκαύματα και μεγάλες εγχειρήσεις, μπορεί να εμφανισθεί βαριά αιμορραγία λόγω οξείας αιμορραγικής γαστρίτιδας μέχρι σημείου που να απαιτηθεί άμεση χειρουργική επέμβαση. Η θεραπεία για τις απλές συνήθεις περιπτώσεις οξείας γαστρίτιδας περιλαμβάνει υγρά αντιόξινα φάρμακα (Maalox, Aludrox, Simeco κ.λπ.), μετοκλοπραμίδη (π.χ. Primperan), δομπεριδόνη (π.χ. Cilroton), ελαφριά δίαιτα, ανάπαυση κ.λπ. Άλλες φορές χορηγούνται σπασμολυτικά (π.χ. Buscopan), αλλά δεν πρέπει να συνδυάζονται με μετοκλοπραμίδη ή δομπεριδόνη ταυτόχρονα. Πολλές φορές τα καταπραϋντικά φάρμακα είναι χρήσιμα. Πρέπει να σημειωθεί ότι υπάρχει και ο όρος χρονία γαστρίτιδα η οποία όμως δεν είναι ασαφής πάθηση όπως συχνά αναφέρεται, αλλά διακρίνεται ιστολογικώς σε δύο τύπους: α) χρόνια υπερτροφική (περιλαμβάνει τη γιγαντιαία υπερτροφική γαστρίτιδα ή νόσο του Menetrier και την κοινή υπερτροφική γαστρίτιδα), β) χρόνια ατροφική γαστρίτιδα (Α΄ και Β΄ τύπος). Η τελευταία ανευρίσκεται στην κακοήθη αναιμία, στο έλκος στομάχου, στο διαβήτη, σε υπερθυρεοειδισμό κ.ά. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ Είναι από τους συχνότερους καρκίνους του ανθρώπου στην Ευρώπη και Αμερική (σπανιότατος στην Αφρική). Οι θάνατοι από τον καρκίνο αυτό είναι το 15% από τους θανάτους όλων των καρκίνων και έρχεται δεύτερος μόνο από τον καρκίνο του πνεύμονα. Προσβάλλει και τα δύο φύλα κυρίως μετά την ηλικία των 40 χρόνων με συνεχώς αυξανόμενη επίπτωση στις μεγαλύτερες

Νοσήματα Πεπτικού Συστήματος

483

Μία μικρομερίδα αντιστοιχεί στο μισό της μερίδας που καθορίζουν οι αγορανομικές διατάξεις Απαραίτητα είναι επίσης: άφθονο νερό, αποφυγή αλατιού

Εικ. 67. Η πυραμίδα της υγιεινής διατροφής, γνωστή ως «Μεσογειακή δίαιτα».

ηλικίες με τη μεγαλύτερη στην ηλικία 60-75 χρόνων. Σχετικά με την κατανομή του κατά μήκος του παχέος εντέρου έχει βρεθεί ότι σε ποσοστό 50% εντοπίζεται στο ορθό (δηλαδή στο τελικό τμήμα του παχέος εντέρου). Ακολουθεί το σιγμοειδές με 20%. Η εντόπιση στο ορθό αφορά συχνότερα τους άνδρες παρά τις γυναίκες. Η παθογένεια του καρκίνου του παχέος εντέρου δεν είναι γνωστή, αλλά σαν παράγοντες αυξημένου κινδύνου θεωρούνται οι κακές διατροφικές συνήθειες (υπερκατανάλωση ζωικών και αποφυγή φυτικών τροφών κ.λπ.) (Εικ.

67), η ύπαρξη πολυπόδων (π.χ. οικογενής πολυποδίαση) στο παχύ έντερο, η ελκωτική κολίτιδα, η κληρονομικότητα, διάφορες λοιμώξεις (π.χ. παρασιτώσεις) κ.λπ. Συστηματική λήψη ασπιρίνης δρα προληπτικά και μειώνει σημαντικά τη συχνότητα του καρκίνου παχέος εντέρου και του καρκίνου του ορθού. Μακροσκοπικά διακρίνονται 4 μορφές αυτού του καρκίνου: α) η υπερτροφική ή ανθοκραμβοειδής, β) η ελκωτική, γ) η διηθητική ή στενωτική, δ) η πολυπώδης ή θηλωματώδης.

484

Νοσολογία - Παθολογία

Η επέκταση (μετάσταση) γίνεται κυρίως με τη λεμφική οδό και ακολουθεί η κατά συνέχεια ιστού και η αιματική οδός. Με την τελευταία προσβάλλονται οι πνεύμονες και το συκώτι, ανάλογα βέβαια με τον ιστολογικό τύπο και το βαθμό κακοήθειας. Ο μέσος χρόνος διπλασιασμού του όγκου έχει υπολογισθεί σε 620 ημέρες, άρα απαιτούνται μερικά χρόνια μέχρι την εκδήλωση των συμπτωμάτων. Ο χρόνος έναρξης των συμπτωμάτων εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από το αν η ανάπτυξη του καρκινώματος γίνεται: α) στην αριστερή μοίρα του παχέος εντέρου ή β) στη δεξιά μοίρα (τυφλόν και ανιόν κόλον).

– Στην πρώτη περίπτωση κυριαρχούν τα αποφρακτικά φαινόμενα (μικρή διάμετρος αυλού) με βαθμιαία επιδεινούμενη δυσκοιλιότητα, μεταβολή του φυσιολογικού ρυθμού κενώσεων (δυσκοιλιότητα με κρίσεις διάρροιας) και πόνο, ο οποίος συχνά παίρνει χαρακτήρα κωλικού (κατά μήκος του σιγμοειδούς). Μερικές φορές η πρώτη εκδήλωση είναι η οξεία απόφραξη του εντέρου με απότομα και έντονα θορυβώδη συμπτώματα αποφρακτικού ειλεού. Άλλοτε πάλι υπάρχει επώδυνη διάταση κοιλιάς που υποχωρεί με αποβολή θορυβωδών αερίων. Άλλα συμπτώματα είναι η αιμορραγία (αποβολή κόκκινου αίματος με τα κόπρανα) με αποτέλεσμα αναιμία στο 20% των περιπτώσεων. Σε προχωρημένο στάδιο υπάρχει στην κοιλιά ψηλαφητή μάζα. Σε ποσοστό 50% ο άρρωστος εμφανίζει απώλεια βάρους. Η εντόπιση του καρκίνου στο ορθό συνοδεύεται από συχνές αιμορραγίες από τον πρωκτό με αποβολή βλέννας, αίσθημα ατελούς κενώσεως του εντέρου, συχνή επιθυμία για αφόδευση, τεινεσμό και συχνή εναλλαγή δυσκοιλιότηταςδιάρροιας.

– Στη δεύτερη περίπτωση (δεξιά μοίρα παχέος εντέρου) επειδή ο αυλός έχει μεγάλη διάμετρο και το εντερικό περιεχόμενο είναι σχετικά υδαρές δεν δημιουργείται στένωση και δεν υπάρχουν πρωίμως συμπτώματα αποφράξεως. Στο 50% υπάρχει αναιμία, λόγω μικρής αλλά συνεχούς απώλειας αίματος που είναι αναμεμειγμένο καλά με τα κόπρανα και γι' αυτό διαπιστώνεται μόνο εργαστηριακώς (occult test). Αυτή συνοδεύεται από αδυναμία, απώλεια βάρους, πυρετό, δυσπεπτικά ενοχλήματα, επίμονη διάρροια και ψηλαφητό όγκο στο δεξιό λαγόνιο βόθρο που συχνά είναι το πρώτο σημείο που οδηγεί τον άρρωστο στο γιατρό. Όχι σπάνια υπάρχει πόνος που μερικές φορές συνοδεύεται από έμετο και παραπλανά για σκωληκοειδίτιδα ή χολοκυστίτιδα. Εκτός από τα συμπτώμαται στη διάγνωση συμβάλλουν: α) Η δακτυλική εξέταση από το ορθό με την οποία μπορεί να ψηλαφηθεί ο όγκος ή η στένωση από το νεόπλασμα. Άλλες φορές ο δάκτυλος εξερχόμενος από το ορθό πιθανώς να φέρει ίχνη από αίμα λόγω νεοπλάσματος σε υψηλότερη θέση και συνεπώς μη ψηλαφητό. Συχνά εμφανίζονται αιμορροΐδες σαν συνέπεια διηθήσεως του τοιχώματος του ορθού και παρεμποδίσεως της φλεβικής κυκλοφορίας από το καρκίνωμα. Οι αιμορροΐδες αυτές μπορεί να γίνουν αιτία παραπλανήσεως και ανεπανόρθωτης καθυστερήσεως στη διάγνωση του καρκίνου.

Νοσήματα Πεπτικού Συστήματος

485

β) Η ανίχνευση αίματος στα κόπρανα (HEMODETECT) πρέπει να δημιουργεί έντονο ενδιαφέρον για παραπέρα έλεγχο του αρρώστου. γ) Η ορθοσιγμοειδοσκόπηση είναι απλή, αλλά πολύ σημαντικής αξίας εξέταση, διότι το 70% των όγκων παχέος εντέρου εντοπίζονται μέσα στην απόσταση δράσεως του σιγμοειδοσκοπίου (25 cm). Έτσι γίνεται άμεσος έλεγχος του όγκου και επιπλέον λαμβάνεται τεμάχιο για βιοψία. Με την ανίχνευση αίματος και την ορθοσιγμοειδοσκόπηση ανιχνεύεται το 30% των νεοπλασμάτων. δ) Πρόσφατα χρησιμοποιούνται υψηλής τεχνολογίας όργανα, τα εύκαμπτα κολονοσκόπια από ίνες υάλου (fiberoptics) και έτσι εκτελείται η κολονοσκόπηση (ενδοσκοπική μελέτη του παχέος εντέρου σε ολόκληρο το μήκος του) που λύνει πολλά διαγνωστικά προβλήματα (βιοψία κ.λπ.), αλλά και θεραπευτικά (Εικ. 68). ε) Ο ακτινολογικός έλεγχος του παχέος εντέρου εκτελείται με τη βοήθεια βαριούχου υποκλυσμού και τη λήψη ακτινογραφιών σκιερού και ανάγλυφου εκμαγείου καθώς και με εμφύσηση αέρα. Είναι η απλούστερη και συνηθέστερη εργαστηριακή μέθοδος διαγνώσεως του καρκίνου του παχέος εντέρου, ο

Ορθοσκόπιο

Κολονοσκόπιο

Η λαβή που παραμένει έξω και το λεπτό τμήμα που εισάγεται στο έντερο

Κολονοσκόπηση

Εύκαμπτος σωλήνας εισάγεται σε όλο το μήκος του παχέος εντέρου. Μπορεί να αφαιρεθούν μικρές αναπτύξεις

Πραγματικό μέγεθος^ η διάμετρος τυπικού κολονοσκοπίου

Ορθοσκόπηση

Εικ. 68

486

Νοσολογία - Παθολογία

οποίος μπορεί να φαίνεται σαν σκιαγραφικό έλλειμμα, σαν στένωση αυλού, ή ανωμαλία του τοιχώματος ποικίλου τύπου. Τα καρκινώματα του τυφλού, στα αρχικά στάδια, εύκολα διαφεύγουν στον ακτινολογικό έλεγχο, όπως και τα καρκινώματα του ορθού και γι' αυτό απαιτείται προσεκτική παρατήρηση και συνδυασμός μεθόδων. Η αξονική τομογραφία είναι σημαντικό βοήθημα. Η πρόγνωση βασικά εξαρτάται από την έκταση του καρκίνου με βάση παλαιότερη κατάταξη στα στάδια Dukes (Α, Β, C). Στο στάδιο Α η πρόγνωση είναι άριστη, αφού γίνει εκτομή του όγκου (χημειοθεραπεία δεν απαιτείται μετά). Σήμερα προτιμάται σταδιοποίηση με το σύστημα ΤΝΜ. Θεραπευτική μέθοδος εκλογής είναι η εκτεταμένη χειρουργική αφαίρεση του όγκου και των επιχωρίων λεμφαδένων. Ακόμη και με την ύπαρξη μεταστάσεων, η εγχείρηση θα ανακουφίσει τον άρρωστο από τα αποφρακτικά συμπτώματα, την αιμορραγία κ.λπ. Η ακτινοθεραπεία μπορεί να εφαρμοσθεί βοηθητικά και κυρίως προεγχειρητικά. Μετά τη χειρουργική αφαίρεση του όγκου, επιτυγχάνεται πενταετής επιβίωση στο 50% και εάν δεν υπάρχουν μεταστάσεις το ποσοστό φθάνει στο 60-70%. Η περίπτωση τοπικής υποτροπής ελέγχεται με ενδοσκόπηση (π.χ. σιγμοειδοσκόπηση) και βαριούχο υποκλυσμό, στην αρχή ανά 6μηνο και αργότερα κάθε χρόνο. Χρήσιμη εξέταση επίσης είναι ο προσδιορισμός του καρκινοεμβρυϊκού αντιγόνου (CEA) το οποίο αυξάνει στο αίμα όταν υποτροπιάσει ο καρκίνος. Λόγω της μεγάλης συχνότητας του καρκίνου του παχέος εντέρου γίνονται προσπάθειες διεθνώς για ανεύρεση δεικτών κατάλληλων για screening. Η ανακάλυψη, στα κόπρανα ασθενών με πρώιμο καρκίνο του παχέος εντέρου, μεταλλαγμένων γονιδίων ras και η παρουσία στο αίμα αυξημένων επιπέδων διαλυτών υποδοχέων ιντερλευκίνης-1 δίνουν ελπίδες έγκαιρης διάγνωσης και πρόληψης για το μέλλον. ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΑ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ (σακοειδείς προσεκβολές) – Εμφανίζονται σε άτομα μεγαλύτερα των 50 χρόνων και εντοπίζονται κυρίως στο αριστερό τμήμα του παχέος εντέρου. Εκκολπώματα εντοπίζονται και σε άλλα τμήματα του γαστρεντερικού (λεπτό έντερο, οισοφάγος κλπ.) αλλά το παχύ έντερο έχει τη μεγαλύτερη συχνότητα εντοπίσεως. Στην πραγματικότητα, αυτά αποτελούν ένα είδος κήλης του βλεννογόνου διαμέσου του μυϊκού χιτώνα, στο σημείο εισόδου των μεσεντερίων αγγείων. Η εκκολπωμάτωση του παχέος εντέρου είναι πολύ συχνή στην Ευρώπη και αποδίδεται στην τροφή χωρίς υπόλειμμα που οδηγεί σε δυσκοιλιότητα και αύξηση της ενδοαυλικής πιέσεως του εντέρου που ωθεί το βλεννογόνο να δημιουργήσει σακοειδείς προσεκβολές στα ευένδοτα σημεία. Κλινικώς, συχνά δεν υπάρχουν συμπτώματα ή υπάρχουν παρόμοια με εκείνα του ευερέθιστου εντέρου. Όταν όμως υπάρξει φλεγμονή, τότε δημιουργείται εκκολπωματίτιδα με οξύ πόνο, σύσπαση της κοιλίας, πυρετό, διάρροια ή δυσκοιλιότητα και ψηλαφητή μάζα στον αρι-

Νοσήματα Πεπτικού Συστήματος

487

στερό λαγόνιο βόθρο. Πάντως οι μεγαλύτερες αιμορραγίες που μπορούν να εμφανισθούν από το παχύ έντερο οφείλονται σε εκκολπώματα. Η διάγνωση γίνεται με βαριούχο υποκλυσμό. Η θεραπεία είναι συντηρητική εκτός αν συμβεί διάτρηση εντέρου. Η ενδομητρίωση (έκτοπη ανάπτυξη ενδομητρίου) του παχέος εντέρου και της βάσης της πυέλου μπορεί να προκαλέσει κλινικά ευρήματα που πρέπει να διακρίνονται από το νεόπλασμα του εντέρου. Τα συμπτώματα επιδεινώνονται από την έμμηνη ρύση με χαρακτηριστικό τον τεινεσμό (αίσθημα ψευδούς κενώσεως). ΕΥΕΡΕΘΙΣΤΟ ΠΑΧΥ ΕΝΤΕΡΟ (ή σπαστικό κόλο) Ο όρος αυτός αντιστοιχεί σε κλινικό σύνδρομο που χαρακτηρίζεται: α) από κοιλιακό πόνο, β) ασταθή λειτουργία του εντέρου, διάρροια ή δυσκοιλιότητα, γ) υπερέκκριση εντερικής βλέννας, δ) δυσπεπτικά ενοχλήματα (μετεωρισμός, ναυτία, ανορεξία), ε) ποικίλης εντάσεως ψυχικές διαταραχές (άγχος ή κατάθλιψη). Πρόκειται περί λειτουργικής ανωμαλίας της κινητικότητας του παχέος εντέρου. Είναι πολύ συχνό σύνδρομο στο γενικό πληθυσμό σε ποικίλη ένταση. Συχνότερα εμφανίζεται στο γυναικείο φύλο. Η σύγκριση μεταξύ των συμπτωμάτων του συνδρόμου ευερέθιστου εντέρου και εκείνων που προκαλούνται από οργανικές εντερικές παθήσεις, οδήγησε στη διατύπωση των κριτηρίων του Manning των οποίων η παρουσία συνηγορεί για τη λειτουργική φύση της διαταραχής. Τα κριτήρια του Manning είναι 4 κύρια και 2 δευτερεύοντα: α) Κύρια είναι:

– πόνος που ανακουφίζεται με την κένωση

– αύξηση του αριθμού των κενώσεων με την έναρξη του πόνου

– διαρροϊκές κενώσεις με την έναρξη του πόνου

– ορατή κοιλιακή διάταση β) Δευτερεύοντα είναι: – απώλεια βλέννας με τα κόπρανα

– αίσθηση ατελούς κένωσης Τα συμπτώματα αυτά, ύστερα από επεξεργασία από ειδικούς και γενική συμφωνία, αναφέρονται σήμερα ως τα κριτήρια της Ρώμης για το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου. Παθογενετικά έχουν σημασία τρεις βασικοί παράγοντες: α) Διαταραχή στην κινητικότητα του παχέος εντέρου. β) Ψυχολογικό stress. γ) Δίαιτα (τροφές με ελάχιστο υπόλειμμα ή δυσανεξία στη λακτόζη κ.λπ.). Κλινικώς υπάρχει ένας μεγάλος συνδυασμός διαφόρων συμπτωμάτων όπως μετεωρισμός, δυσπεψία, κοιλιακός κωλικοειδής πόνος (μετά το φαγητό ή πριν την κένωση), αίσθημα υπερβολικής διατάσεως της κοιλιάς, μεταβολές των συνηθειών του εντέρου (διάρροια, δυσκοιλιότητα ή εναλλαγή αυτών),

488

Νοσολογία - Παθολογία

Εικ. 69

κόπρανα με άφθονη βλέννα ή άλλοτε σκυβαλοειδή και αφυδατωμένα. Σπάνια υπάρχει ναυτία ή έμετος. Οι εκδηλώσεις αυτές εμφανίζονται με παροξύνσεις και υφέσεις και συχνά παραπλανούν προκαλώντας σύγχυση με άλλες παθήσεις. Βέβαια συχνά η συνυπάρχουσα έκδηλη συγκινησιακή αστάθεια βαρύνει υπέρ του ευερέθιστου ή σπαστικού κόλου. Αντικειμενικώς, το μόνο εύρημα μπορεί να είναι η ευαισθησία κατά μήκος του παχέος εντέρου και η σπαστικότητα του κατιόντος και σιγμοειδούς κόλου. Η σπαστικότητα φαίνεται και στον ακτινολογικό έλεγχο με βαριούχο υποκλυσμό (Εικ. 69). Σε κάθε περίπτωση, κρίνεται απαραίτητη η εργαστηριακή εξέταση των κοπράνων για ύπαρξη αίματος, παρασίτων, παθογόνων βακτηρίων κ.λπ. (διαφοροδιάγνωση). Θεραπεία: Αυτή απαιτεί υπομονή και καλή συνεργασία γιατρού και αρρώστου. Προέχει η ψυχολογική υποστήριξη και η διαβεβαίωση για το μη κακόηθες της καταστάσεως. Συνιστώνται διορθωτικές προσπάθειες στις προσωπικές συνήθειες του αρρώστου, ώστε να υπάρχει ρύθμιση των γευμάτων, επαρκής ύπνος, άσκηση στο ύπαιθρο, περιορισμός αλκοολούχων ποτών και καπνίσματος. Η δίαιτα πρέπει να περιλαμβάνει τροφές χωρίς παράγοντες δυσανεξίας ή αλλεργίας, αποφυγή γάλακτος και γαλακτοκομικών προϊόντων καθώς και αποφυγή από υπερβολικές τροφικές παρεκτροπές.

Νοσήματα Πεπτικού Συστήματος

489

Από πλευράς φαρμάκων συχνά χορηγούνται ηρεμιστικά, σπασμολυτικά, αντιδιαρροϊκά (όταν υπάρχει διάρροια), υπακτικά (όταν υπάρχει δυσκοιλιότητα) κ.λπ. Χρήσιμα είναι το Doralin, το Colpermin, το Duspatalin, το Dicetel, το Psyllium, η trimebutine (Ibutin), τα αντικαταθλιπτικά και τέλος το Alosetron που είναι ισχυρός ανταγωνιστής των υποδοχέων της σεροτονίνης (5ΗΤ3), είναι εξαιρετικά αποτελεσματικό νέο φάρμακο για τον κοιλιακό πόνο και τη διάρροια σε γυναίκες με το σύνδρομο αυτό. Η αξία του Alosetron είναι ότι καλύπτει το σύνολο των συμπτωμάτων, κάτι που κατορθώνεται για πρώτη φορά. ιδιοπαθεισ φλεγμονωδεισ νοσοι του εντερου (ελκώδης κολίτιδα, νόσος Crohn) – ΙΦΝΕ Γενικώς το πεπτικό σύστημα αποτελεί πύλη εισόδου πλήθους αντιγόνων από την ύπαρξη των οποίων διαμορφώνονται πολύπλοκοι αμυντικοί μηχανισμοί. Το έντερο ανοσολογικά θεωρείται ισότιμο με το σπλήνα και αφού το 1/4 του βλεννογόνου του συμμετέχει σε ανοσολογικούς μηχανισμούς κατατάσσεται ως το μεγαλύτερο ανοσολογικό όργανο που μορφολογικά διακρίνεται αφενός στο διάχυτο ανοσολογικό ιστό και αφετέρου στον οργανωμένο ανοσολογικό ιστό. Οι ΙΦΝΕ είναι πολυσυστηματικές νόσοι. Στον αυλό του εντέρου εκκρίνονται καθημερινώς περίπου 40 mg/kg σωματικού βάρους, εκκριτική IgA (sIgA). Αυτή συνδέεται με τα αντιγόνα των τροφών, εμποδίζει την προσκόλληση των βακτηριδίων, αδρανοποιεί τοξίνες, περιορίζει τον πολλαπλασιασμό και τη διεισδυτικότητα των ιών. Μαζί με τη sIgM συναπαρτίζεται το βλεννογόνιο εκκριτικό ανοσιακό σύστημα. Οι ΙΦΝΕ συχνά συνδυάζονται με εξωεντερικές εκδηλώσεις. Στις παθήσεις του πεπτικού με ανοσολογικές διαταραχές υπάγονται η ελκώδης κολίτιδα και η νόσος Crohn ως ΙΦΝΕ. ΕΛΚΩΔΗΣ ΚΟΛΙΤΙΔΑ (ή αιμορραγική κολίτιδα) Είναι χρόνια άγνωστης αιτιολογίας πάθηση που χαρακτηρίζεται από μη ειδική φλεγμονή και εξελκώσεις του βλεννογόνου του παχέος εντέρου. Κλινικώς εκδηλώνεται με διάρροια, αιματηρές ή βλεννο-πυο-αιματηρές κενώσεις, κωλικοειδείς κοιλιακούς πόνους, απώλεια βάρους, καταβολή, αναιμία, πυρετό και άλλα. Ανήκει στις ΙΦΝΕ. Προσβάλλει και τα δύο φύλα και αρχίζει συνήθως στη νεαρή ηλικία (15-25 χρόνων) και προχωράει με εξάρσεις και υφέσεις. Το ορθό προσβάλλεται σχεδόν πάντοτε (ορθοκολίτιδα), αλλά στο 50% των περιπτώσεων προσβάλλεται ολόκληρο το παχύ έντερο. 5-10% των παιδιών και εφήβων με ελκώδη κολίτιδα εμφανίζουν καθυστέρηση στην ανάπτυξή τους που μπορεί να προηγείται της κλινικής εκδήλωσης της νόσου. Ανάλογη κατάσταση εμφανίζεται και στη νόσο Crohn στην οποία σε ποσοστό 15-30% οι νέοι έχουν χαμηλό ανάστημα (ενδοκρινική διαταραχή).

490

Νοσολογία - Παθολογία

Παθογενετικά βαρύνει η υπόθεση της ανοσολογικής βάσεως (αυτοάνοσος μηχανισμός), διότι συχνά συνυπάρχει με άλλες αυτοάνοσες παθήσεις. Η βαρύτητα των συμπτωμάτων εξαρτάται από το βαθμό των αλλοιώσεων και από την έκταση του εντέρου που πάσχει. Στις εξάρσεις ο άρρωστος παρουσιάζει συνήθως 10-20 διαρροϊκές βλεννοαιματηρές κενώσεις (κίνδυνος αφυδατώσεως και ηλεκτρολυτικών διαταραχών), τεινεσμό, υψηλό πυρετό και κακή γενική κατάσταση. Εργαστηριακώς διαπιστώνεται υπόχρωμη αναιμία, λευκοκυττάρωση, αύξηση της ΤΚΕ, υποπρωτεϊναιμία, υποκαλιαιμία κ.ά. Η σιγμοειδοσκόπηση, η κολονοσκόπηση και ο ακτινολογικός έλεγχος δείχνουν χαρακτηριστικά ευρήματα. Στην ελκώδη κολίτιδα πρέπει να υπάρχει συνεχής επαγρύπνηση για δύο βασικούς λόγους. α) Θεωρείται «προκαρκινική» κατάσταση. Ο κίνδυνος αναπτύξεως καρκινώματος είναι ανάλογος με την έκταση και τη διάρκεια της πάθησης. Σε ελκώδη κολίτιδα που χρονολογείται από δεκαετίας ο κίνδυνος αυτός είναι 2%, ενώ στην εικοσαετία ο κίνδυνος είναι 10-15% περίπου. β) Έχει σοβαρές και βαριάς προγνώσεως επιπλοκές που είναι 1) μεγάλη αιμορραγία, 2) τοξικό μεγάκολο (το εντερικό τοίχωμα γίνεται λεπτό σαν τσιγαρόχαρτο και ο άρρωστος εμφανίζεται τοξικός – θνητότητα (25%), 3) διάτρηση του παχέος εντέρου, 4) περιπρωκτικά αποστήματα και συρίγγια, 5) φλεγμονώδεις ψευδοπολύποδες, 6) προσβολή αρθρώσεων, επισκληρίτιδα και άλλες εξωεντερικές εκδηλώσεις. Θεραπεία: Γενικά μέτρα (ανάπαυση, ηρεμία, δίαιτα κ.λπ.), διόρθωση ηλεκτρολυτικών διαταραχών και αφυδατώσεως, χορήγηση φαρμάκων αντιμικροβιακών (π.χ. κλινταμυκίνη, μετρονιδαζόλη, δυσαπορρόφητες σουλφοναμίδες), κορτικοστεροειδών (ενδοφλέβια, από το στόμα, με μορφή υποκλυσμού), μεσαλαζίνη, αζαθειοπρίνη, αντιδιαρροϊκά. Τέλος η χειρουργική θεραπεία (έχει συμβάλλει στη σημαντική μείωση της θνητότητας) συνιστάται σε οξείες επιπλοκές, σε βασανιστικές καταστάσεις που κάνουν ανάπηρο τον άρρωστο, σε μακροχρόνιες περιπτώσεις για την αποφυγή καρκινώματος κ.λπ. Στην εγχείρηση αφαιρείται μεγάλο τμήμα του παχέος εντέρου. νοσοσ crohn Άλλη μορφή κολίτιδας είναι η κοκκιωματώδης κολίτιδα ή νόσος του Crohn. Αυτή αφορά σε όλο το τοίχωμα του εντέρου (ολοτοιχωματική νόσος) σε αντίθεση με την ελκώδη κολίτιδα που οι αλλοιώσεις της αφορούν κυρίως το βλεννογόνο του εντέρου (βλεννογονιακή νόσος). Ανήκει στις ΙΦΝΕ. Επίσης η νόσος του Crohn δεν περιορίζεται αποκλειστικά στο παχύ έντερο (όπως η ελκώδης κολίτιδα) αλλά προσβάλλει οιοδήποτε τμήμα του γαστρεντερικού σωλήνα και ιδίως (80%) το τελικό τμήμα του ειλεού (τελική ειλεΐτιδα). Ο αυλός του εντέρου είναι εστενωμένος και συχνά υπάρχει διάρροια, πόνος στο δεξιό λαγόνιο βόθρο (σύγχυση με σκωληκοειδίτιδα), μικρή αιμορραγία, περιπρωκτικά

Νοσήματα Πεπτικού Συστήματος

491

συρίγγια ή αποστήματα, πυρετός, προσβολή αρθρώσεων, οζώδες ερύθημα, απώλεια βάρους, ανορεξία, αναιμία και σύνδρομο δυσαπορροφήσεως. Αντικειμενικώς, το συχνότερο εύρημα είναι η ψηλάφηση σκληρής, επώδυνης και δυσκίνητης μάζας στο δεξιό λαγόνιο βόθρο (σύγχυση με καρκίνωμα παχέος εντέρου). Το υπερηχογράφημα βοηθά αρκετά. Η ακτινολογική εξέταση (βαριούχο γεύμα και βαριούχος υποκλυσμός) αποκαλύπτει κατά περιοχές σχοινοειδείς στενώσεις του εντέρου μεταξύ των οποίων υπάρχουν φυσιολογικά τμήματα. Η θεραπεία είναι φαρμακευτική (κορτικοειδή, αντιμικροβιακά κ.λπ.) και χειρουργική (εκτομή εντέρου κ.λπ.). Η υποτροπή είναι συχνή (30-80%). Ενδιαφέρον είναι ότι η ελκώδης κολίτιδα και η νόσος Crohn ως ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου ενίοτε συνοδεύονται και από εξωεντερικές εκδηλώσεις από το δέρμα, τους οφθαλμούς, το ήπαρ, τις αρθρώσεις (π.χ. εντεροπαθητική αρθρίτιδα, πληκτροδακτυλία κ.ά.), το αναπνευστικό σύστημα, το καρδιαγγειακό σύστημα (περικαρδίτιδα, μυοκαρδίτιδα), τους νεφρούς, το πάγκρεας, τους ενδοκρινείς αδένες και το νευρικό σύστημα. Υπολογίζεται ότι τουλάχιστον 25% των ασθενών με ιδιοπαθή φλεγμονώδη νόσο του εντέρου (ΙΦΝΕ) παρουσιάζουν, σε κάποια φάση της νόσου τους, εξωεντερικές εκδηλώσεις που σε μερικούς είναι πολλαπλές εκ διαφορετικών συστημάτων. Δηλαδή οι ΙΦΝΕ είναι πολυσυστηματικές νόσοι με κύρια εντόπιση και εστία έναρξης των εκδηλώσεων το έντερο, το οποίο όμως θεωρείται ανοσοποιητικό όργανο και μέσω του λεμφικού ιστού του βλεννογόνου του συνδέεται με το λεμφικό σύστημα όλων των οργάνων του σώματος. Νόσος Hirschsprung (συγγενές μεγάκολο) Εμφανίζεται ως διατεταμένο και μακρύ παχύ έντερο που οδηγεί σε πολύ έντονη δυσκοιλιότητα από τη βρεφική ηλικία (η αφόδευση γίνεται σχεδόν μια φορά το μήνα). Η πάθηση οφείλεται σε συγγενή έλλειψη μυεντερικού πλέγματος στο ορθό και σιγμοειδές, που προκαλεί χρονία απόφραξη του παχέος εντέρου στο ορθό (έλλειψη περισταλτικών κινήσεων) και κατά συνέπεια μεγάλη διάταση του εντέρου πάνω από την περιοχή αυτή. Αφορά κυρίως αγόρια παρά κορίτσια (13/1) και ανευρίσκεται μία περίπτωση σε κάθε 10.000 γεννήσεις. Η διάγνωση πρέπει να γίνεται με τη βοήθεια χαμηλού βαριούχου υποκλυσμού (μόνο στο ορθό) και με βιοψία του ορθού, οπότε διαπιστώνεται η έλλειψη γαγγλιακών κυττάρων. Η θεραπεία είναι χειρουργική. ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΚΑΚΗΣ ΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΕΩΣ (ή σύνδρομο δυσαπορροφήσεως)

Το σύνδρομο αυτό προκαλείται από διάφορα αίτια, που προσβάλλουν το βλεννογόνο του λεπτού εντέρου, με συνέπεια την κακή απορρόφηση των προϊόντων της πέψης. Διαταράζεται η απορρόφηση υδατανθράκων, πρωτεϊνών,

492

Νοσολογία - Παθολογία

λιποδιαλυτών βιταμινών, ηλεκτρολυτών και κυρίως του λίπους με αποτέλεσμα να υπάρχει αυξημένη αποβολή λίπους στα κόπρανα (λιπαρή διάρροια) και η κατάσταση να καλείται και στεατόρροια (λίπος στα κόπρανα άνω των 7 γρ/24ωρο). Μερικές φορές μπορεί να απουσιάζει από τις κλινικές εκδηλώσεις η στεατόρροια. Η συνηθέστερη αιτία κακής εντερικής απορροφήσεως στην Ευρώπη είναι η κοιλιοκάκη (ή κοιλιάκη), ενώ σε άλλες γεωγραφικές περιοχές (π.χ. Άπω Ανατολή, Ινδία) είναι το τροπικό sprue (tropical sprue). Στο 1/3 των αρρώστων με κοιλιοκάκη (celiac sprue) τα συμπτώματα αρχίζουν από την πρώιμη παιδική ηλικία (στα δύο πρώτα χρόνια) με διάρροια, καθυστερημένη ανάπτυξη, απώλεια βάρους, αναιμία, διατεταμένη κοιλιά, ευερεθιστότητα, έντονη ωχρότητα και γενική καχεξία (εντεροπάθεια από γλουτένη). Η πάθηση χαρακτηρίζεται από ατροφία των λαχνών του λεπτού εντέρου όπου στη δημιουργία της φαίνεται ότι παρεμβαίνει η γλουτένη της τροφής και συγκεκριμένα ένα συστατικό της γλουτένης, το πολυπεπτίδιο γλιαδίνη. Η γλουτένη είναι πρωτεΐνη που περιέχεται σε δημητριακά (σιτάρι, σίκαλι, κριθάρι, βρώμη). Συχνά μετά από ορισμένο χρονικό διάστημα, τα συμπτώματα υποχωρούν και επανεμφανίζονται στην ενήλικη ζωή (τύπος ενηλίκων). Στους ενήλικες εκδηλώνεται με έντονη διάρροια (άφθονα κάκοσμα, ογκώδη και ανοιχτόχρωμα κόπρανα), καταβολή, αναιμία, σκελετικούς πόνους (έλλειψη ασβεστίου και βιταμίνης D), αιμορραγίες (έλλειψη βιταμίνης Κ), οιδήματα (λόγω υποπρωτεϊναιμίας) κ.λπ. Η διάγνωση γίνεται με βεβαιότητα από τη βιοψία του λεπτού εντέρου (νήστιδας) που δίνει χαρακτηριστική εικόνα των λαχνών. Μεγάλη πρόοδος στη διάγνωση είναι τα αντιγλιαδινικά αντισώματα (AGA, IgA και IgG) και τα κατά της δικτυωτής ουσίας (ARA, IgA) και του ενδομυΐου (ΕΜΑ). Η θεραπεία περιλαμβάνει δίαιτα χωρίς γλουτένη, περιορισμό των λιπών και χορήγηση βιταμινών, σιδήρου και ασβεστίου. Σπάνια συνιστώνται κορτικοειδή. Σε προχωρημένα στάδια της πάθησης υπάρχει αυξημένη πιθανότητα εμφανίσεως κακοήθους λεμφώματος και καρκίνου, οπότε η δίαιτα χωρίς γλουτένη δεν αποδίδει. Η προδιάθεση για την κοιλιοκάκη καθορίζεται σε μεγάλο βαθμό από γενετικούς παράγοντες. Κυριότερη συσχέτιση της κοιλιοκάκης είναι με τα γονίδια που κωδικοποιούν τα μόρια MHC τάξης Ι και ΙΙ και τα οποία βρίσκονται στο 6ο χρωμόσωμα. Σε διάφορους πληθυσμούς η κοιλιοκάκη σχετίζεται με απλότυπους όπως: HLA-B8-DR3, HLA-B18-DR3, HLA-DR5 και DR7. Τέλος για τον απεικονιστικό έλεγχο του λεπτού εντέρου και την ανάδειξη της αιτίας της νόσου, χρησιμότατη μέθοδος είναι η εντερόκλυση που είναι μέθοδος εκλογής για τη διάγνωση αλλοιώσεων στο λεπτό έντερο. Η τεχνική περιλαμβάνει καθετηριασμό του δωδεκαδακτύλου με εύκαμπτο καθετήρα και ακολουθεί απευθείας έγχυση σκιαγραφικού μέσου στο λεπτό έντερο με ρυθμιζόμενη κατάλληλα συνεχή ροή.

Νοσήματα Πεπτικού Συστήματος

493

Η τροπική sprue πιθανότατα οφείλεται σε παρέμβαση μικροβιακής μολύνσεως, δεν επηρεάζεται από τη δίαιτα χωρίς γλουτένη και η χορήγηση φυλλικού οξέος (10-20 mgr ημερησίως) διορθώνει όχι μόνο τη μεγαλοβλαστική αναιμία (από έλλειψη φυλλικού), αλλά συνήθως εξαφανίζει τη διάρροια και τα άλλα συμπτώματα (ανορεξία, απώλεια βάρους κ.ά.). Διάφορες παθήσεις οδηγούν σε δευτεροπαθή σύνδρομα κακής απορροφήσεως. Σε αυτήν την ομάδα ανήκουν η νόσος του Crohn, τα γαστροκολικά συρίγγια, λεμφώματα, φυματίωση του εντέρου, η νόσος του Whipple, το σύνδρομο τυφλής έλικας, παρασιτικές λοιμώξεις του εντέρου, η ακτινική εντερίτιδα, εντεροπάθειες με απώλεια λευκώματος, διαταραχές από ένδεια δισακχαριδασών (π.χ. έλλειψη λακτάσης), δερματοπάθειες (π.χ. ψωρίαση) και βλάβες από λήψη φαρμάκων (π.χ. κυτταροστατικά, χολεστυραμίνη).

IΚΤΕΡΟΣ (Jaundice, icterus) Είναι η κίτρινη χρώση του δέρματος και των επιπεφυκότων, που προκαλείται από εναπόθεση χολοχρωστικών (χολερυθρίνη), λόγω αυξήσεως της πυκνότητός τους στο αίμα. Κλινικώς, ο ίκτερος γίνεται έκδηλος όταν η τιμή της χολερυθρίνης στον ορό του αίματος ξεπεράσει τα 3 mg/dl (φυσιολογικά όρια 0,2-1,2 mg/dl). Από την αρχαιότητα ο ίκτερος είχε συνδεθεί με παθήσεις του συκωτιού. Σήμερα είναι γνωστό ότι η χολερυθρίνη παράγεται (με μία σειρά ενζυμικών αντιδράσεων) από την αίμη της αιμοσφαιρίνης των ερυθροκυττάρων που καταστρέφονται (στο δικτυοενδοθηλιακό σύστημα – δηλαδή σπλήνα, μυελό οστών, λεμφαδένες κ.λπ.) και ενωμένη με λευκώματα του αίματος (έμμεση αδιάλυτη στο νερό, μεγαλομοριακή μη διερχόμενη στο νεφρικό ήθμο) μεταφέρεται και προσλαμβάνεται (από δύο πρωτεΐνες, λιγανδίνη και Ζ πρωτεΐνη) στο συκώτι. Εκεί η χολερυθρίνη με την επίδραση του ενζύμου γλουκουρονική τρανσφεράση (σύνδεση με γλυκουρονική ρίζα) γίνεται άμεση διαλυτή στο νερό (μπορεί να αποβάλλεται στα ούρα) και απεκκρίνεται από τα ηπατικά κύτταρα στις χοληφόρες οδούς και αποβάλλεται στο 12δάκτυλο και γίνεται κοπροχολινογόνο. Πρέπει να γίνει κατανοητό ότι πριν να επεξεργαστεί το συκώτι τη χολερυθρίνη, αυτή είναι έμμεση, δηλαδή διαλύεται στο νερό έμμεσα με την προσθήκη αλκοόλης (έμμεση αντίδραση van den Bergh με αντιδραστήριο του Ehrlich). Η χολερυθρίνη αυτή λέγεται και «προηπατική». Από τα παραπάνω προκύπτει ότι η αύξηση της χολερυθρίνης στο αίμα μπορεί να είναι προηπατική (αυξημένη παραγωγή όπως στις αιμολυτικές αναιμίες), ηπατική (ηπατοκυτταρική βλάβη με συνέπεια διαταραχή στην πρόσληψη, σύζευξη και απέκκριση) και μεθηπατική (π.χ. παρεμπόδιση της αποβολής στο έντερο λόγω αποφράξεως των χοληφόρων οδών). Ο ίκτερος λοιπόν μπορεί να είναι αιμολυτικός (προηπατικός), ηπατοκυτταρικός ή αποφρακτικός και η υπερχολερυθριναιμία έμμεση ή άμεση. Επειδή η χολερυθρίνη για να γίνει άμεση πρέπει να προηγηθεί σύνδεσή της (σύζευξη) με

494

Νοσολογία - Παθολογία

γλυκουρονική ρίζα, λέγεται και συνδεδεμένη χολερυθρίνη (conjugated bilirubin), ενώ η έμμεση λέγεται μη συνδεδεμένη (υnconjugated). Στην έμμεση υπερχολερυθριναιμία (αιμολυτικός ίκτερος) δεν αποβάλλεται χολερυθρίνη στα ούρα και με βάση αυτό διατυπώνεται ο όρος «αχολουρικός ίκτερος». Παράλληλα όμως το ποσό της χολερυθρίνης που αποβάλλεται στο έντερο είναι αυξημένο και έτσι τα κόπρανα είναι υπέρχροα (πλειοχρωμία των κοπράνων). Στα κόπρανα όμως η χολερυθρίνη μετατρέπεται (ανάγεται) και βρίσκεται με τη μορφή του κοπροχολινογόνου το οποίο επαναρροφούμενο, αποβάλλεται στα ούρα ονομαζόμενο ουροχολινογόνο. Έτσι ο αιμολυτικός ίκτερος χαρακτηρίζεται από ουροχολινουρία. Στην άμεση υπερχολερυθριναιμία (ηπατοκυτταρικός ίκτερος, αποφρακτικός ίκτερος) η χολερυθρίνη αποβάλλεται στα ούρα «χολουρικός ίκτερος». Παράλληλα όμως αυτή δεν αποβάλλεται (ή αποβάλλεται ελάχιστα) στο έντερο και έτσι τα κόπρανα είναι άχροα. Συνεπώς ουροχολινογόνο δεν υπάρχει (ή ανιχνεύεται ελάχιστα) στα ούρα. Επιπλέον στο χολουρικό ίκτερο πρέπει να τονισθούν δύο σημεία: α) Ότι κυκλοφορούν στο αίμα και χολικά άλατα που συχνά προκαλούν ενοχλητικό κνησμό και βραδυκαρδία. Τα χολικά άλατα είναι και αυτά συστατικό της χολής και εφόσον αυτή δεν προωθείται στο έντερο, εκκρίνεται στα αιμοφόρα αγγεία. β) Υπάρχει και μικρή αύξηση της έμμεσης χολερυθρίνης, διότι το συκώτι ευρισκόμενο σε δυσχερή θέση δεν την προσλαμβάνει στο βαθμό που πρέπει, για επεξεργασία. Ο ηπατοκυτταρικός ίκτερος προκαλείται από βλάβη του ηπατικού παρεγχύματος με εκφύλιση και νέκρωση των ηπατικών κυττάρων (π.χ. ιογενείς ηπατίτιδες). Ο αποφρακτικός ίκτερος προκαλείται από ύπαρξη εμποδίου στην παροχέτευση της χολής προς το έντερο (π.χ. λιθίαση χοληδόχου πόρου, καρκίνωμα κεφαλής παγκρέατος, χολοστασία από δράση φαρμάκων ή άλλων αιτίων) (Εικ. 70). Διαφοροδιαγνωστικά βλ. N. Courvoisier. Εκτός από τις προαναφερθείσες επίκτητες παθήσεις, υπάρχουν και σπάνιες οικογενείς καταστάσεις (συγγενείς υπερχολερυθριναιμίες) που προκαλούν ίκτερο και δεν πρέπει να προκαλούν σύγχυση. Αυτές είναι: α) Η συγγενής υπερχολερυθριναιμία τύπου Gilbert (είναι η πιο συχνή) που εκδηλώνεται με ήπιο ίκτερο από την εφηβεία και στην οποία η χολερυθρίνη του ορού είναι πάντοτε έμμεση (πιθανώς υπάρχει έλλειψη λιγανδίνης και δεν προσλαμβάνεται η χολερυθρίνη). Για τη διάγνωσή της βαρύνουσα σημασία έχει η δοκιμασία νηστείας. β) Ίκτερος τύπου Rotor και Dubin-Johnson. Μεταβιβάζεται με σωματικό κυρίαρχο χαρακτήρα (υπάρχει διαταραχή στην απέκκριση) και η χολερυθρίνη ορού είναι άμεση. Στη χολοκυστογραφία δεν απεικονίζεται η χοληδόχος κύστη, διότι η διαταραχή απεκκρίσεως αφορά και τις σκιαγραφικές ουσίες. γ) Συγγενής ίκτερος Grigler-Najjar. Οφείλεται σε έλλειψη του ενζύμου γλυκουρονική τρανσφεράση και εκδηλώνεται σαν πυρηνικός νεογνικός ίκτερος.

Νοσήματα Πεπτικού Συστήματος

495

ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΟΣ ΙΚΤΕΡΟΣ (Νόμος του Courvoisier) ΗΠΑΡ (Α)

λίθος στο χοληδόχο πόρο

ινωτική χοληδόχος κύστη με χολολίθους

(Β)

ΕΝΤΕΡΟ

ΗΠΑΡ

στένωση του χοληδόχου πόρου (καρκίνος)

διατεταμένη χοληδόχος κύστη

ΕΝΤΕΡΟ

Εικ. 70. Αν ο ίκτερος προκαλείται από ενσφήνωση λίθου (Α) στο χοληδόχο πόρο, η ινωτική και γεμάτη λίθους χοληδόχος κύστη δεν διατείνεται. Αν όμως προκαλείται από στένωση (Β) του χοληδόχου πόρου, η υγιής χοληδόχος κύστη διατείνεται και ψηλαφάται ως μαλακή μάζα που προβάλλει πίσω από την ένατη δεξιά πλευρά.

Τονίζεται ότι παρατεινόμενος νεογνικός ίκτερος μπορεί να οφείλεται και σε ατρησία χοληφόρων, οπότε απαιτείται σκιαγράφηση των χολαγγείων του με 99m Tc-HIDA. ΚΙΡΡΩΣΗ ΗΠΑΤΟΣ (ηπατική ανεπάρκεια - πυλαία υπέρταση) Περιλαμβάνει τις χρόνιες παθολογικές παθήσεις στις οποίες υπάρχει ηπατοκυτταρική βλάβη που οδηγεί αφενός σε ίνωση και αφετέρου σε σχηματισμό αναγεννητικών όζων στο ήπαρ. Η πάθηση χαρακτηρίζεται λοιπόν από πλήρη καταστροφή της φυσιολογικής αρχιτεκτονικής του ήπατος και είναι μη αντιστρεπτή. Η κίρρωση θεωρείται προκαρκινική κατάσταση. Η συχνότητα της ηπατικής κιρρώσεως ποικίλλει στις διάφορες χώρες. Στις ΗΠΑ είναι η όγδοη κύρια αιτία θανάτου για άνδρες και η ένατη για γυναίκες. Συνήθως προσβάλλει τις μεγαλύτερες των 45 χρόνων ηλικίες.

496

Νοσολογία - Παθολογία Άνω κοίλη φλέβα

Α

Ήπαρ

Στόμαχος Πυλαία φλέβα

Β Κάτω κοίλη φλέβα

Γ

Εικ. 71. Πυλαιοσυστηματικές αναστομώσεις. Α. Καρδιοοισοφαγική αναστόμωση (σχηματισμός κιρσών οισοφάγου) Β. Επιγάστριες αναστομώσεις (σχηματισμός «κεφαλής μέδουσας») Γ. Αναστομώσεις στο ορθό (σχηματισμός αιμορροΐδων)

Ενδιαφέρον είναι ότι η κίρρωση συνδυάζεται: α) με ανάμειξη αίματος (λόγω δημιουργίας αναστομώσεων – portosystemic shunting) απευθείας της πυλαίας και της συστηματικής κυκλοφορίας και παρακάμπτεται ο μεταβολισμός στο ήπαρ, β) με πυλαία υπέρταση (τα αναγεννητικά οζία πιέζουν κλάδους των ηπατικών φλεβών) (Εικ. 71). Για την ταξινόμηση των κιρρώσεων έχουν προταθεί κατά καιρούς διάφοροι όροι. Πρόσφατα επικρατεί η τάση να γίνεται η ταξινόμηση με βάση το μέγεθος των όζων.

Νοσήματα Πεπτικού Συστήματος

497

Έτσι η κίρρωση διακρίνεται σε μικροοζώδη (όζοι διαμέτρου μικρότερης του 1 mm), σε μεγαλοοζώδη (όζοι διαμέτρου μερικών cm) και σε μεικτή μορφή. Πρέπει να τονισθεί, όμως, ότι δεν υπάρχει στενή σχέση των μορφών αυτών με το βαθμό προγνώσεως ούτε με την αιτιολογία. Από άποψη αιτιολογίας υπάρχουν οι εξής κατηγορίες: α) Κίρρωση των αλκοολικών (αλκοολική κίρρωση). Είναι κατά κανόνα μικροοζώδης και σε ορισμένες χώρες είναι πολύ συχνή. Στις ΗΠΑ είναι η συνηθέστερη μορφή κιρρώσεως, ενώ στην Αγγλία αντιστοιχεί στο 25% των κιρρώσεων. Αφορά χρόνιους και βαρείς αλκοολικούς. β) Κρυψιγενής κίρρωση. Σε αυτή δεν ανευρίσκεται συγκεκριμένο αίτιο. Στην Ευρώπη στην κατηγορία αυτή ανήκει το 40-50% των κιρρώσεων. γ) Μεθηπατιτιδική κίρρωση (αποτέλεσμα ηπατίτιδας Β ή C). Είναι μεγαλοοζώδης. δ) Χολική κίρρωση. ε) Καρδιακή κίρρωση (από αυξημένη φλεβική πίεση λόγω συμπιεστικής περικαρδίτιδας κ.λπ.). στ) Κίρρωση από αιμοχρωμάτωση. ζ) Κίρρωση στη νόσο του Wilson. Κλινική εικόνα: Αντικειμενικά υπάρχει διόγκωση ήπατος (στην ψηλάφηση είναι ανώδυνο, υπόσκληρο με ομαλό και οξύ χείλος – άλλοτε ψηλαφώνται και όζοι) και διόγκωση σπλήνα. Στα αρχικά στάδια μπορεί να μην υπάρχουν συμπτώματα. Σε προχωρημένα στάδια οι κλινικές εκδηλώσεις οφείλονται α) στην ηπατική ανεπάρκεια, β) στην πυλαία υπέρταση ή γ) σε συνδυασμό αυτών (ασκίτης). Η ηπατική ανεπάρκεια προκαλεί έντονη ανορεξία, δυσπεψία (συχνά με έμετο), απώλεια βάρους, ίκτερο, πυρετό (35%), ερυθρότητα παλαμών (ηπατικές παλάμες), ενδοκρινικές διαταραχές (π.χ. αμηνόρροια), υπερκινητική κυκλοφορία, αιμορραγικές εκδηλώσεις, αναιμία. Η ηπατική ανεπάρκεια σε προχωρημένα στάδια προκαλεί και νευρολογικές εκδηλώσεις, που συχνά παίρνουν το χαρακτήρα της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας που μπορεί να οδηγήσει σε προκώμα και κώμα (ηπατικό κώμα). Συνυπάρχουν αγγειακοί σπίλοι και ηπατική απόπνοια (Fetor Hepaticus) δηλαδή οσμή εκπνεομένου αέρα που μοιάζει με σάπια μήλα. Νεφρική ανεπάρκεια είναι συχνή στη βαριά ηπατική ανεπάρκεια. Η πυλαία υπέρταση χαρακτηρίζεται από υπερσπληνισμό (αναιμία, λευκοπενία, θρομβοπενία), ακτινολογική απεικόνιση κιρσών του οισοφάγου οι οποίοι μπορεί να προκαλέσουν αιμορραγίες, επίφλεβο του κοιλιακού τοιχώματος (κεφαλή Μέδουσας) κ.λπ. Μεγάλη σημασία στην κλινική εικόνα της κιρρώσεως έχει η εμφάνιση ασκίτη (συλλογή υγρού στην περιτοναϊκή κοιλότητα). Ο ασκίτης είναι μεικτής αιτιολογίας, διότι προκαλείται από τη συνύπαρξη πυλαίας υπέρτασης και ηπατικής ανεπάρκειας (υπολευκωματιναιμία η οποία προκαλεί ελάττωση της κολλοειδωσμωτικής πιέσεως). Το υγρό είναι διίδρωμα. Κιρρωτικός με ασκίτη επιζεί μετά 2 έτη με πιθανότητα 40%.

498

Νοσολογία - Παθολογία

Αντικειμενικώς, ο ασκίτης εκδηλώνεται σαν διάταση της κοιλιάς με κινητή αμβλύτητα. Συχνά συνοδεύεται από πλευριτικό υγρό δεξιά και περιφερικά οιδήματα. Πρέπει να σημειωθεί ότι η φυσιολογική πίεση της πυλαίας φλέβας (η φλέβα αυτή σχηματίζεται από την ένωση άνω μεσεντερίου και σπληνικής φλέβας) είναι 3-10 mm Hg. Στην πυλαία υπέρταση η πίεση αυτή γίνεται μεγαλύτερη των 20 mm Hg. Γενικώς, η πυλαία υπέρταση μπορεί να ταξινομηθεί ανάλογα με τη θέση (εντόπιση) του αιτίου (κωλύματος) που την προκαλεί με δύο κριτήρια (τρόπους): 1. Σε σχέση με το ήπαρ, οπότε η πυλαία υπέρταση διακρίνεται σε:

α) Προηπατική (π.χ. θρόμβωση πυλαίας φλέβας ή όγκοι που την πιέζουν).

β) Ηπατική (ενδοηπατική), π.χ. κίρρωση ήπατος.

γ) Μεθηπατική (π.χ. απόφραξη των ηπατικών φλεβών στο σύνδρομο Budd-Chiari).

2. Σε σχέση με τα κολποειδή του ηπατικού λοβίου, οπότε διακρίνεται σε:

α) Προκολποειδική (ηπατική-λευχαιμίες, προηπατική-θρόμβωση πυλαίας).

β) Μετακολποειδική (ηπατική-κίρρωση, μεθηπατική - Budd-Chiari). Για τη μελέτη της πυλαίας υπερτάσεως και τον καθορισμό του σημείου του κωλύματος, χρησιμοποιείται η σπληνοπυλαιογραφία και η μέτρηση των πιέσεων της πυλαίας φλέβας (με σπληνική παρακέντηση, καθετηριασμό των ηπατικών φλεβών κ.λπ.). Με βάση τις μετρήσεις, επί προκολποειδικού κωλύματος, διαπιστώνεται αυξημένη σπληνική πίεση και φυσιολογική πίεση κολποειδών ενώ επί μετακολποειδικού κωλύματος η πίεση είναι αυξημένη και στα δύο (σπληνική, κολποειδική). Μείωση της πίεσης στην πυλαία φλέβα μπορεί να επιτευχθεί με χορήγηση αγγειοπιεστίνης, η οποία μάλιστα έχει ένδειξη στην αντιμετώπιση της κιρσορραγίας οισοφάγου. Στις επιπλοκές της κιρρώσεως περιλαμβάνονται η ρήξη κιρσών οισοφάγου, ηπατονεφρικό σύνδρομο, η αυξημένη πιθανότητα αναπτύξεως ηπατικού καρκινώματος, λοιμώξεις, αυτόματη βακτηριακή περιτονίτιδα (από E. coli, κλεμπσιέλλα, εντερόκοκκο) που είναι επιπλοκή του κιρρωτικού ασκίτη και παθογνωμονικά είναι τα λευκά ασκιτικού υγρού >500/μl με 50% πολυμορφοπύρηνα (παρακέντηση). Θεραπευτικά χορηγείται κεφοταξίμη για 5 ημέρες. Προφυλακτικά: νορφλοξασίνη ή Bactrimel. Κιρσοί του οισοφάγου Είναι η κυριότερη και πιο επικίνδυνη εκδήλωση της πυλαίας υπερτάσεως στην κίρρωση του ήπατος. Οι κιρσοί αυτοί είναι φλεβικές διευρύνσεις που δημιουργούνται από την προσπάθεια παράπλευρης κυκλοφορίας (από την πυλαία κυκλοφορία προς

Νοσήματα Πεπτικού Συστήματος

499

το σύστημα της άνω κοίλης φλέβας) με παλίνδρομη ροή αίματος από την αριστερή γαστρική φλέβα (ή στεφανιαία φλέβα του στομάχου) προς τις κατώτερες οισοφαγικές φλέβες και από εκεί προς την άζυγο φλέβα και την άνω κοίλη φλέβα (Eικ. 71). Προσπάθειες διαφυγής αίματος με διάνοιξη αναστομώσεων γίνονται παράλληλα και στην περιοχή του ομφαλού (σχηματίζεται η λεγόμενη κεφαλή της Μέδουσας) καθώς και στην περιοχή του πρωκτικού δακτυλίου (σχηματισμός αιμορροΐδων), αλλά μόνο οι κιρσοί του οισοφάγου έχουν τεράστια σημασία, διότι η ρήξη τους μπορεί να στοιχίσει τη ζωή του αρρώστου (ραγδαία αιμορραγία). Το αίμα εξέρχεται από το στόμα και είναι ερυθράς χροιάς (και όχι καφεοειδές, διότι δεν αναμείχθηκε με γαστρικό υγρό). Η θνητότητα των κιρσορραγιών είναι περίπου 65%. Οι κιρσοί αυτοί αποκαλύπτονται με την ακτινολογική εξέταση με βαριούχο γεύμα σε ποσοστό 60-70% (εμφάνιση κυκλικών διαυγάσεων και εγκολπώσεων σαν κομπολόγι στο ανάγλυφο εκμαγείο του οισοφαγικού βλεννογόνου). Η οισοφαγοσκόπηση είναι μέθοδος μεγαλύτερης ακρίβειας και συνήθως επισφραγίζει τη διάγνωση. Μεταξύ των παραγόντων που συντελούν στη ρήξη των κιρσοειδώς διευρυσμένων φλεβών του οισοφάγου, συγκαταλέγεται η διάβρωση του οισοφαγικού βλεννογόνου. Η θεραπεία της ρήξεως των κιρσών του οισοφάγου περιλαμβάνει: α) Μετάγγιση πρόσφατου αίματος. β) Χορήγηση ενδομυϊκώς βιταμίνης Κ1. γ) Χορήγηση ενδοφλεβίως αγγειοπιεστίνης (όχι σε καρδιοπαθείς). δ) Ενδοσκοπική αγωγή (διάγνωση + αντιμετώπιση) αποτελεσματικότητας μέχρι 90%, με περίδεση των κιρσών ή με σκλήρυνση (ελαϊκή αιθανολαμίνη ή απόλυτο οινόπνευμα). ε) Όταν υπάρχει, εισαγωγή ειδικού ελαστικού σωλήνα SengstakenBlakemore με τρεις αυλούς (οι δύο είναι αεροθάλαμοι). Οι αεροθάλαμοι γεμίζονται με αέρα και έτσι ασκούν πίεση στα τοιχώματα του κατώτερου οισοφάγου (ο ένας) και στο θόλο του στομάχου (ο άλλος), σαν μπαλονάκι. Η εφαρμογή του ειδικού αυτού σωλήνα και η πίεση δεν πρέπει να ξεπερνά τις 48 ώρες. Σήμερα προτιμάται σωλήνας με τέσσερις αυλούς (τύπος Μινεσσότα), οι δύο είναι αεροθάλαμοι και οι δύο αγωγοί αναρρόφησης των υγρών (δηλαδή γαστρικών υγρών και οισοφαγικών υγρών) κάτω και άνω από τους αεροθαλάμους. Πρακτικά τα χορηγούμενα φάρμακα είναι η προπρανολόλη ή η ναδολόλη (ελάττωση καρδιακής συχνότητας κατά 25%) ή ο συνδυασμός τους με μονονιτρικό ισοσορβίτη. Μετά την κιρσορραγία η πρόληψη υποτροπής γίνεται: ενδοσκοπικά (περίδεση ή σκλήρυνση) κάθε 2-4 εβδομάδες αρχικά και μετά, κάθε 2-3 μήνες, φαρμακευτικά (ναδολόλη σε συνδυασμό με τη χρόνια σκληρυντική αγωγή), ακτινολογικά (διενέργεια επικοινωνίας TIPS), χειρουργικά (π.χ. σπληνονεφρική επικοινωνία) και με μεταμόσχευση ήπατος.

500

Νοσολογία - Παθολογία

Θεραπεία κίρρωσης ήπατος: α) Γενικά μέτρα (διακοπή οινοπνευματωδών ποτών, ανάπαυση, κατάλληλη δίαιτα, περιορισμός αλατιού και υγρών, χορήγηση βιταμινών κ.λπ.). β) Ειδικά μέτρα ανάλογα με την ύπαρξη ασκίτη (π.χ. εκκενωτική παρακέντηση), ηπατικής εγκεφαλοπάθειας, αναιμίας, αιμορραγικής διαθέσεως ή αιμορραγίας, αιμοχρωματώσεως, λοιμώξεων κ.λπ. Στην περίπτωση ανθεκτικής στη θεραπεία πυλαίας υπερτάσεως εφαρμόζεται και χειρουργική θεραπεία. Από τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται συχνότερα είναι απαραίτητα η σπιρονολακτόνη (Aldactone), η φουροσεμίδη (Lasix), η βιταμίνη Κ1, η πιτρεσσίνη, η λακτουλόζη, η οξαζεπάμη, αντιβιοτικά ευρέος φάσματος κ.ά. Γενικά, πρέπει να αποφεύγονται φάρμακα που απεκκρίνονται από το ήπαρ. Η σπιρονολακτόνη είναι ιδιαίτερα χρήσιμη, διότι συχνά υπάρχει δευτεροπαθής υπεραλδοστερονισμός. Χολική κίρρωση Πρωτοπαθής: Αφορά κυρίως γυναίκες, είναι σχετικά συχνή (Αγγλία 1:40.000) και είναι άγνωστης αιτιολογίας. Πολύ πρώιμα λόγω χολόστασης εμφανίζεται κνησμός και μετά από μήνες ή χρόνια, εμφανίζεται ο ίκτερος. Συχνά συνυπάρχει διάρροια από δυσαπορρόφηση λίπους (στεατόρροια) και νυγμώδη άλγη στα χέρια και πόδια (λιπώδης διήθηση περιφερικών νεύρων). Επίσης οστικά άλγη και κατάγματα (οστεοπενία). Η διάγνωση γίνεται με την κλινική εικόνα, τον εργαστηριακό έλεγχο που δείχνει χολόσταση (π.χ. πολύ μεγάλη αύξηση αλκαλικής φωσφατάσης) με τη διαπίστωση θετικής δοκιμασίας για αντιμιτοχονδριακά αντισώματα που βρίσκονται στο 95% των περιπτώσεων και με την ηπατική βιοψία και το υπερηχογράφημα χοληφόρων που δεν δείχνει διάτασή τους. Η νόσος χαρακτηρίζεται από προοδευτική καταστροφή των ενδοηπατικών χοληφόρων. Αντιμετωπίζεται με γενικά μέτρα κατά του κνησμού, της στεατόρροιας και της οστεοπενίας (βιταμίνες Α, D, K παρεντερικά, βιτ. Ε per os και ασβέστιο). Φαρμακευτικά χορηγείται το αρκτοδεοξυχολικό οξύ, κορτιζόνη κ.ά. Στο τελικό στάδιο έχει θέση η μεταμόσχευση ήπατος. Ηπατονεφρικό σύνδρομο (ΗΝΣ): Στα τελικά στάδια ηπατικής ανεπάρκειας είναι συχνή η νεφρική ανεπάρκεια και έτσι προκύπτει ΗΝΣ (Ι, ΙΙ) που έχει κριτήρια: Μείζονα (χαμηλή σπειραματική διήθηση, πρωτεϊνουρία <500 mg/ ημ. και απουσία νεφροπάθειας, μη βελτίωση της νεφρικής λειτουργίας μετά τη διακοπή των διουρητικών και χορήγησης υγρών, απουσία καταπληξίας, λοίμωξης, απώλειας υγρών) και ελάσσονα (π.χ. όγκος ούρων <500 ml/ημ. κ.ά.). ηπατοκυτταρικοσ καρκινοσ (ΗΚ) Το κακόηθες αυτό νεόπλασμα προέρχεται από τα παρεγχυματικά κύτταρα του ήπατος. Μέχρι πρόσφατα πιστευόταν ότι αφορούσε κυρίως υπανάπτυκτες περιοχές του πλανήτη, αλλά η επίπτωσή του τώρα αυξάνει συνεχώς και στις

Νοσήματα Πεπτικού Συστήματος

501

ΗΠΑ. Στη χώρα μας επίσης. Δηλαδή οι όγκοι του ήπατος αυξάνονται (Εικ. 72). Στην κίρρωση ο κίνδυνος ΗΚ είναι 3-5% ετησίως. Εκτός από την ηπατίτιδα Β και C πολλοί παράγοντες έχουν ενοχοποιηθεί (π.χ. αφλατοξίνες, αλκοόλ). Το εμβόλιο κατά της ηπατίτιδας Β θεωρείται το πρώτο «αντικαρκινικό» εμβόλιο που έχει παρασκευασθεί. Το επιφανειακό αντιγόνο του ιού της ηπατίτιδος Β υπάρχει στο 50% των αρρώστων και η α1-εμβρυϊκή σφαιρίνη ανευρίσκεται στο 70%. Η κλινική εικόνα μπορεί να είναι ήπια, αλλά συνήθως είναι βαριά (πυρετός, ασκίτης, καχεξία) και ταχείας εξελίξεως. Η αξονική τομογραφία αποκαλύπτει τον όγκο, ο οποίος συχνά είναι πολυεστιακός και καθιστά τη θεραπεία σχεδόν χωρίς αποτέλεσμα. Ενίοτε χρησιμοποιείται θεραπευτικά ο χημειοθεραπευτικός εμβολισμός ή η διαδερμική έγχυση αλκοόλης κ.ά. ΧΟΛΟΛΙΘΙΑΣΗ (Gallstones) Η πάθηση είναι αρκετά συχνή και ιδίως στις γυναίκες. Η συχνότητα αυξάνει με την ηλικία και στα δύο φύλα. Στις ΗΠΑ 10% των ανδρών και 20% των γυναικών ηλικίας 55-65 έχουν αποδεδειγμένα χολολιθίαση. Επίσης έχει υπολογισθεί ότι το 1/3 των αρρώστων από δρεπανοκυτταρική νόσο έχει χολολίθους. Συχνή επίσης είναι και επί νόσου του Crohn, στο σακχαρώδη διαβήτη, στην κύηση και σε άτομα ορισμένων φυλών (π.χ. Ινδιάνοι Ρima).

ΟΙ ΟΓΚΟΙ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ ΑΝΔΡΕΣ

Ασθενείς σε κάθε 10.000 κατοίκους

ΓΥΝΑΙΚΕΣ

Ασθενείς σε κάθε 10.000 κατοίκους

Εικ. 72. Αυξάνονται τα κρούσματα όγκων του ήπατος, γεγονός που οφείλεται σε μεγάλο ποσοστό στη διάδοση του ιού C σε μια μερίδα του πληθυσμού, που μπαίνει στην ώριμη ηλικία. Στις ΗΠΑ στο 40% των αρρώστων υπάρχει το anti-HCV.

502

Νοσολογία - Παθολογία

Θεωρείται ότι η κύρια παθογενετική διαταραχή στηρίζεται σε ανωμαλία του μεταβολισμού των χολικών αλάτων και τη διαταραγμένη σχέση τους προς τη χοληστερίνη και τη λεκιθίνη της χολής (λιθογόνος χολή). Έτσι προκαλείται καθίζηση τη χοληστερίνης που ήταν ευδιάλυτη με τη μορφή μικκυλίων. Η απλούστερη ταξινόμηση των χολολίθων γίνεται με βάση τη χημική τους σύσταση, άσχετα αν είναι μονήρεις ή πολλαπλοί και διακρίνονται σε καθαρώς χοληστερινικούς, σε εκείνους που αποτελούνται από χολοχρωστικές (κυρίως χολερυθρίνη) και σε μεικτούς. Η χολολιθίαση συχνότατα είναι ασυμπτωματική και ανακαλύπτεται τυχαίως σε περίπτωση ακτινολογικού ελέγχου για άλλη πάθηση. Το υπερηχογράφημα χοληδόχου δείχνει σαφώς τους λίθους. Η χειρουργική θεραπεία (χολοκυστεκτομή) συνιστάται σχεδόν σε όλους και συνήθως σε άτομα που έχουν συμπτώματα συχνά (κωλικό χοληδόχου με έμετο κ.λπ.). Ενίοτε χρησιμοποιείται (για χοληστερινικούς λίθους) και το φάρμακο χηνοδεσοξυχολικό οξύ με το οποίο μπορεί να γίνει διάλυση των λίθων με θεραπεία 2 περίπου χρόνων. Σήμερα πλέον εφαρμόζεται ευρύτατα η διά της λαπαροσκοπικής μεθόδου αφαίρεση της χοληδόχου κύστης με άριστα αποτελέσματα. Εάν στη χολολιθίαση επιπροστεθεί και φλεγμονή τότε προκύπτει η χολοκυστίτιδα (οξεία ή χρόνια). Η οξεία συνυπάρχει με λιθίαση σε ποσοστό άνω του 90% και συνήθως είναι επακόλουθο ενσφηνώσεως του λίθου στον κυστικό πόρο (η στάση οδηγεί σε φλεγμονή). Η κλινική εικόνα είναι θορυβώδης με έντονο πόνο με τη μορφή κωλικού που εντοπίζεται στο επιγάστριο και αντανακλάται στο δεξιό υποχόνδριο, στη ράχη ή στο αριστερό υποχόνδριο. Συνυπάρχουν έμετοι (στο 75%) που ανακουφίζουν τον άρρωστο και υψηλός πυρετός με ρίγος. Επίσης ήπιος ίκτερος (25%). Συνήθως, των παραπάνω εκδηλώσεων έχει προηγηθεί πλούσιο λιπαρό γεύμα. Διαφοροδιάγνωση από οξεία παγκρεατίτιδα. Αντικειμενικώς διαπιστώνεται ευαισθησία και σύσπαση στο επιγάστριο και δεξιό υποχόνδριο. Σημείο Murphy θετικό (συγκράτηση της βαθιάς εισπνοής κατά την πίεση της περιοχής της χοληδόχου, λόγω έντονου πόνου). Ψηλαφητή χοληδόχος κύστη (διατεταμένη) ανευρίσκεται στο 15%. Εργαστηριακώς υπάρχει λευκοκυττάρωση, υπερχολερυθριναιμία, μικρή αύξηση τρανσαμινασών και αλκαλικής φωσφατάσης και πιθανώς αμυλάσης του ορού. Ακτινολογικώς (απλή ακτινογραφία) αποκαλύπτονται οι λίθοι στο 15% μόνο των περιπτώσεων. Το υπερηχογράφημα δείχνει τους λίθους, αλλά δεν υπάρχουν ειδικά σημεία της χολοκυστίτιδας. Συχνά γίνεται σύγχυση με παρόξυνση πεπτικού έλκους, με την οξεία παγκρεατίτιδα, τον κωλικό του δεξιού νεφρού, τη σκωληκοειδίτιδα, την πνευμονία του δεξιού κάτω λοβού κ.ά.

Νοσήματα Πεπτικού Συστήματος

503

Ενδιαφέρον είναι, ότι η οξεία χολοκυστίτιδα μπορεί να εξελιχθεί σε εμπύημα, γάγγραινα και διάτρηση της χοληδόχου με επακόλουθο περιτονίτιδα. Συχνότερα αυτό συμβαίνει στα παχύσαρκα άτομα και στους υπερήλικες. Άλλες επιπλοκές είναι η χολαγγειίτιδα και το ηπατικό απόστημα. Η θεραπεία περιλαμβάνει διακοπή λήψεως τροφής από το στόμα, παρεντερική χορήγηση υγρών, αντιβιοτικών, αναλγητικών (εκτός μορφίνης), σπασμολυτικών κ.ά. Σε ορισμένες περιπτώσεις εκτελείται χειρουργική επέμβαση χολοκυστεκτομής. Η χρόνια χολοκυστίτιδα συχνά εκδηλώνεται με άτυπα ενοχλήματα, όπως ήπιο πόνο, δυσπεψία, μετεωρισμό, δυσανεξία λιπαρών γευμάτων κ.ά. Στις επιπλοκές της χρόνιας αυτής πάθησης περιλαμβάνονται η παρόξυνση της φλεγμονής, η οξεία παγκρεατίτιδα και σπάνια το καρκίνωμα της χοληδόχου. Καρκίνωμα της χοληδόχου αποκαλύπτεται στο 2% των χειρουργημένων για πάθηση των χοληφόρων οδών.

15% των αρρώστων από χολολιθίαση, εμφανίζουν χοληδοχολιθίαση (λιθίαση χοληδόχου πόρου) με σημαντικά και έντονα συμπτώματα. Τέλος πρέπει να τονισθεί ότι μετά από χολοκυστεκτομή μπορεί να υπάρχουν συμπτώματα όπως και πριν την εγχείρηση. Τα αίτια μπορεί να είναι τα εξής: α) Τα συμπτώματα για τα οποία έγινε η εγχείρηση οφείλονται σε άλλη αιτία (οισοφαγίτιδα, ευερέθιστο παχύ έντερο, νεύρωση, ελκοπάθεια κ.λπ.) και όχι στη χολολιθίαση. β) Παραμονή λίθων στο χοληδόχο πόρο. γ) Ουλώδης στένωση του χοληδόχου πόρου. δ) Δημιουργία νέου λίθου σε τυχόν απομένον κολόβωμα του κυστικού πόρου. ΙΟΓΕΝΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ ICD-10 B15-B19 Ηπατίτιδα μπορεί να προκληθεί από πολλούς παράγοντες (φάρμακα, μικροοργανισμούς, αλκοόλ κ.λπ.). Ιογενή ηπατίτιδα κυρίως προκαλούν οι ιοί ηπατίτιδας Α έως Ε. Επίσης ηπατιτιδομιμητικοί ιοί όπως π.χ. ο ιός EpsteinBarr, ο μεγαλοκυτταροϊός, οι ιοί έρπητα κ.ά. Η ηπατίτιδα ανεξάρτητα από τον ιό εκδηλώνεται βασικά με τον ίδιο τρόπο, με ανορεξία, ναυτία, έμετο, έντονη καταβολή, ίκτερο, ήπια καταρροϊκά συμπτώματα, αποστροφή στο κάπνισμα, πυρετό, διογκωμένο και επώδυνο ήπαρ, παθολογικό ηπατικό εργαστηριακό έλεγχο (↑ τρανσαμινάσες κ.λπ). Η ηπατίτιδα από ιό Α (HAV) αφορά κυρίως παιδιά, η θνητότητα είναι χαμηλότερη από της ηπατίτιδας Β, ο χρόνος επωάσεως είναι μικρότερος (δηλαδή είναι 2-6 εβδομάδες, ενώ στη Β είναι 6 εβδομάδες - 6 μήνες), η μετάδοση γίνεται κυρίως με τη στοματοπρωκτική οδό (ενώ στη Β κυρίως αιματογενώς και σεξουαλικώς), δεν υπάρχουν φορείς (ενώ στη Β, 5-10% των προσβαλλομένων γίνονται φορείς). Κριτήριο διάγνωσης οξείας ηπατίτιδας Α είναι τα θετικά IgM anti-HAV (αντισώματα).

504

Νοσολογία - Παθολογία

Η ηπατίτιδα μη Α - μη Β λέγεται σήμερα μη Α έως Ε ή non A-E ή NANBNCNE (δηλαδή μη Α - μη Β - μη C - μη Ε) και αναφέρεται στις περιπτώσεις ηπατίτιδας που κανένας γνωστός ηπατοτρόπος ιός δεν ανιχνεύεται και υποδηλώνει την πιθανή ιογενή αιτιολογία τους με αδυναμία κατατάξεώς τους σε κάποιον από τους γνωστούς ιολογικούς τύπους ηπατίτιδας. Τελευταία (1995) ανακαλύφθηκαν και νέοι ιοί ηπατίτιδας, ο πιθανός ιός ηπατίτιδας G (HGV) και οι ιοί GB (GBV-A, GBV-B, GBV-C), κατατασσόμενοι στους φλαβιιούς. Ο ρόλος τους στην πρόκληση ηπατίτιδας, δεν έχει οριστικά ξεκαθαρισθεί ακόμη, δεδομένου ότι υπάρχουν πολλές αμφιβολίες και θεωρείται πρόωρη η ενοχοποίησή τους. Συνλοιμώξεις με τον ιό C και τον ιό Β του ιού G είναι αρκετά συχνές. Σε ομάδες πολυμεταγγιζομένων ατόμων ή χρηστών ενδοφλεβίως ναρκωτικών, η HGV λοίμωξη ανιχνεύεται με συχνότητα 18-50%, αλλά δεν δείχνει να οδηγεί σε βαριές ηπατικές βλάβες, ενώ στις ίδιες ομάδες η συχνότητα των αντι-GBV-A ή αντι-GBV-B είναι 14%. Ανακάλυψη νέων ιών ηπατίτιδας φαίνεται πολύ πιθανή στο άμεσο μέλλον. Ο ιός της Α (HAV) είναι RNA ιός διαμέτρου 27 nm και ο άρρωστος είναι ιδιαίτερα μεταδοτικός μέχρι λίγες ημέρες πριν από την εμφάνιση των κλινικών σημείων. Αμέσως μετά την εμφάνιση συμπτωμάτων ο κίνδυνος μεταδόσεως μειώνεται ταχύτατα και κατά την ικτερική φάση, οι ιοί δεν ανακαλύπτονται πια στα κόπρανα με το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο. Η ιαιμία στην Α είναι παροδική και δεν προκαλεί ο ιός μακροχρόνιες λοιμώξεις ή χρόνιες ηπατίτιδες. Αντισώματα για τον τύπο Α-ηπατίτιδας εμφανίζονται (IgG) από την αρχή του ικτέρου και αυξάνεται σημαντικά ο τίτλος τους μετά ένα μήνα. Μπορεί να γίνει όμως συντομότερα διάγνωση με την αναζήτηση ειδικών αντισωμάτων (ΙgΜ) που δείχνουν αντιγονικό ερέθισμα παρόντα ή πρόσφατο και που εξαφανίζονται μετά από χρονικό διάστημα 8 εβδομάδων (ενώ τα IgG υπάρχουν για πολύ χρόνο). Ο σχετικά πρόσφατα (1989) απομονωθείς ιός της ηπατίτιδας C (HCV), ενοχοποιείται για την πλειονότητα των περιπτώσεων ΝΑΝΒΗ, μετά από μετάγγιση. Ο HCV αποτελεί παγκοσμίως το συχνότερο αίτιο ηπατίτιδας μετά από μετάγγιση (90% των σχετικών περιπτώσεων οφείλεται σε αυτόν σε ΕυρώπηΗΠΑ-Ιαπωνία), μολύνοντας άτομα οιασδήποτε κοινωνικοοικονομικής στάθμης. Το 15% όσων μολύνονται αναρρώνουν αυτόματα χωρίς φαρμακευτική υποστήριξη, ενώ 25% εκδηλώνουν τη νόσο σχεδόν χωρίς συμπτώματα και 40% των ασθενών θεωρείται ότι αναρρώνουν οριστικά ή ικανοποιητικά. Είναι ηπατοτρόπος ελυτροφόρος RNA ιός και τα διάφορα στελέχη του ταξινομούνται σε 6 μείζονες γονότυπους (οι γονότυποι 1, 2, 3 παρουσιάζουν παγκόσμια κατανομή). Άτομα που έχουν ήδη μολυνθεί μπορούν να αναμολυνθούν με διαφορετικά στελέχη του ιού. Με βάση τον WHO μέχρι και το 3% του παγκόσμιου πληθυσμού είναι μολυσμένο με τον HCV. Σε πολλές χώρες ο

Νοσήματα Πεπτικού Συστήματος

505

επιπολασμός του HCV είναι πολύ υψηλός μεταξύ των χρηστών ναρκωτικών. Υπολογίζεται ότι στις ΗΠΑ κάθε χρόνο προσβάλλονται από τον ιό C περίπου 4 εκατομμύρια άνθρωποι και προκαλεί 10.000 θανάτους το χρόνο. Η χρήση αλκοόλ σε συνδυασμό με HCV λοίμωξη αυξάνει τον κίνδυνο κίρρωσης και επιταχύνει το ρυθμό ηπατοπάθειας. Η μετάδοση του HCV με μετάγγιση είναι σπάνια σήμερα και ο τρέχων κίνδυνος είναι 1/103.000 μεταγγίσεις. Η μετάδοση με σεξουαλική επαφή είναι δυνατή, αλλά ο HCV δεν είναι τόσο μολυσματικός όσο ο HBV ή ο HIV. Μητρική HCV λοίμωξη δεν θα πρέπει να θεωρείται αντένδειξη για κύηση ή θηλασμό. Άτομα με HCV λοίμωξη είναι συνήθως ασυμπτωματικά επί δεκαετίες μετά τη μόλυνση από τον ιό και συνεπώς ακουσίως μπορούν να τη μεταδώσουν σε άλλους. Μετά την έκθεση στον ιό, ο χρόνος επώασης είναι 2 εβδομάδες έως 6 μήνες. Μόνο το 13% των ασθενών με οξεία ηπατίτιδα C εμφανίζει ίκτερο. Η οξεία λοίμωξη μόνο στο 25% των ατόμων εμφανίζει σημεία νόσου (κακουχία, ανορεξία, ίκτερος) και στις περισσότερες περιπτώσεις (70%) γίνονται χρόνιοι φορείς. Ορισμένοι ασθενείς εμφανίζουν εξωηπατικές εκδηλώσεις που συχνά έχουν το χαρακτήρα αγγειίτιδας και είναι ανοσολογικής αρχής (ο HCV θεωρείται σήμερα το συχνότερο αίτιο ιδιοπαθούς μικτής κρυοσφαιριναιμίας), ενώ πιστεύεται ότι υπάρχει συσχέτιση μεταξύ HCV και ηπατικής υπερφόρτωσης με σίδηρο (αυξημένα επίπεδα τρανσφερρίνης και φερριτίνης). 25-30% όσων έχουν προσβληθεί οδηγούνται αργά αλλά σταθερά προς την κίρρωση, την ηπατική ανεπάρκεια ή τον καρκίνο του ήπατος. Στην Ελλάδα έχουν μολυνθεί περίπου 200.000 άτομα. Μέχρι και το 85% των μολυνθέντων από HCV ατόμων αναπτύσσει ιστολογικές αλλοιώσεις χρόνιας ηπατίτιδας με ύπουλη εξέλιξη προς κίρρωση του ήπατος σε αρκετά μεγάλο ποσοστό. Σήμερα η χρόνια ηπατοπάθεια από HCV αποτελεί τη συχνότερη ένδειξη μεταμόσχευσης ήπατος και αυτό καθορίζεται από το σύστημα βαθμολογίας Child Turcotte Pugh. Για τη διάγνωση υπάρχουν οι εργαστηριακές μέθοδοι: 1. Με ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay ή ενζυμοανοσοπροσροφητικός προσδιορισμός ή ανοσοενζυμικός προσδιορισμός στερεάς φάσης). Πρόσφατα εφαρμόζεται η ELISA τρίτης γενεάς που έχει σημαντικά υψηλότερη θετική προβλεπτική αξία.

2. Με RIBA (radioimmunoblot assay ή προσδιορισμός με ραδιοανοσοαποτύπωση). Επίσης με ηλεκτροφόρηση σε παλλόμενο ηλεκτρικό πεδίο.

3. Μοριακές δοκιμασίες (π.χ. PCR). Το ELISA ανιχνεύει αντισώματα έναντι 4 πρωτεϊνικών τμημάτων (fragments) του HCV και κυρίως χρησιμεύει για screening. Η RIBA είναι πιο ειδική από την ELISA και βασικά χρησιμεύει ως επιβεβαιωτική δοκιμασία σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου με θετική ELISA. Επί μη διαγνωστικής RIBA ενδείκνυται η διενέργεια μοριακών δοκιμασιών ανίχνευσης του ιού (PCR).

506

Νοσολογία - Παθολογία

Οι μοριακές δοκιμασίες για ανίχνευση του ιικού RNA (HCV-RNA) διακρίνονται σε ποιοτικές και ποσοτικές. Η ποιοτική PCR (Polymerase Chain Reaction ή αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης) είναι χρήσιμη ως επιβεβαιωτική της παρουσίας λοίμωξης. Η ίδια δοκιμασία (ποιοτική HCV RNA PCR) εκτιμά τη θεραπεία. Οι ποσοτικές δοκιμασίες, όπως η branched-chain DNA assay (διακλαδιζόμενη ανάλυση DNA) και η ποσοτική HCV RNA PCR είναι λιγότερο ευαίσθητες αλλά πλέον αξιόπιστες για μέτρηση της ποσότητας του κυκλοφορούντος ιού. Χρησιμεύουν για αξιολόγηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία. Η ηλεκτροφόρηση σε παλλόμενο ηλεκτρικό πεδίο είναι νέα μέθοδος. Χρήσιμο μέσο εκτίμησης του ασθενούς για ακριβή αξιολόγηση, σταδιοποίηση και παρακολούθηση είναι η βιοψία ήπατος, πέραν των άλλων εργαστηριακών μεθόδων. Πρώιμη διάγνωση της οξείας HCV λοίμωξης τίθεται μόνο με την ανίχνευση του HCV-RNA σε άτομα αρνητικά για αντι-HCV με πρόσφατη έκθεση στον ιό. Κυρίως πρέπει να εξετάζονται άτομα από ομάδες υψηλού κινδύνου όπως οι αιμορροφιλικοί, οι νεφροπαθείς σε αιμοκάθαρση, χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών και παιδιά που γεννήθηκαν από μητέρες με ηπατίτιδα C. Θεραπευτικώς χρησιμοποιούνται διάφοροι τύποι ιντερφερόνης, αλλά σε γενικές γραμμές η αποτελεσματικότητά τους είναι περιορισμένη. Το αναμενόμενο ποσοστό παρατεταμένης ιολογικής απάντησης, δηλαδή απουσία του ιού στους 6 μήνες μετά τη διακοπή της θεραπείας, ανέρχεται μόνο στο 15%. Συνδυασμός ιντερφερόνης-ribavirin (αντι-ιικός παράγων) παρέχει καλύτερα αποτελέσματα ως προς την κάθαρση από τον ιό. Η λοίμωξη από ιό ηπατίτιδας Β (HBV) είναι βαρύτερη από εκείνη που οφείλεται στον HAV και έχει θνητότητα 1-2%. Προκαλεί ιαιμία μεγάλης διάρκειας. Ο ιός (Εικ. 73) έχει διάμετρο 42 nm (σωμάτιο Dane) που περιβάλλεται από ένα διπλό κάλυμμα, που περιέχει DNA. Το σωμάτο αυτό έχει ένα κεντρικό τμήμα (πυρήνας – core) διαμέτρου 27 nm με μια μεβράνη που το καλύπτει (πυρηνοκαψίδιο), και περιέχει DNA. Ο ιός περιέχει επίσης πολλά μικρά σφαιρικά σωματίδια (18-22 nm) καθώς και μικρά νημάτια. Τα στοιχεία αυτά δεν περιέχουν νουκλεϊνικό οξύ και σχηματίζονται από περίσσεια υλικού του περικαλύμματος του ιού. Τα στοιχεία αυτά και η εξωτερική μεμβράνη του σωματίου του Dane έχουν ταυτόσημες αντιγονικές ιδιότητες και μαζί σχηματίζουν το επιφανειακό αντιγόνο της ηπατίτιδας Β (ΗΒsAg ή AgΗΒs). Αυτό αναγνωρίστηκε για πρώτη φορά το 1965 (από τον Blumberg) σε έναν ιθαγενή της Αυστραλίας (Αυστραλιανό αντιγόνο) και γρήγορα αποδείχθηκε πως ήταν σημαντικός δείκτης λοιμώξεως από HBV, αφού μπορούσε και εύκολα να ανιχνευτεί. Αυτό ανιχνεύεται πριν επηρεαστεί ακόμη η ηπατική λειτουργία και πριν παρουσιασθούν τα συμπτώματα. Αυστραλιανό αντιγόνο αρνητικό δεν αποκλείει την ηπατίτιδα Β, αλλά κάνει απίθανη την ύπαρξή της. Στην περίπτωση αυτή βοηθά η ύπαρξη αντι-HBc που αποκαλύπτει την οξεία ηπατίτιδα Β. Ο ιός Β εξακολουθεί να αποτελεί στη χώρα μας μια βασική αιτία χρόνιας ηπατοπάθειας.

Νοσήματα Πεπτικού Συστήματος

507

Εικ. 73. Δομή του HBV με εμφανείς τις δομές των επιφανειακών πρωτεϊνών.

Στην κεραυνοβόλο ηπατίτιδα Β το HBsAg είναι αρνητικό σε ποσοστό 15-21%. Πάντως, για τη διάγνωση οξείας ηπατίτιδας Β, κριτήρια είναι το θετικό HBsAg ή θετικά IgM anti-HBc και αρνητικά IgM anti-HAV, ενώ για την ηπατίτιδα C, το θετικό anti-HCV. Στην οξεία φάση διαπιστώνεται υψηλός τίτλος αντισωμάτων για το πυρηνοκαψίδιο του ιού της Β (αντι-HBc). Το αντι-HBc βρίσκεται πριν ακόμη σχηματισθεί το αντι-HBs. Στην ανάρρωση είναι δυνατό να σχηματισθούν αντισώματα για το Αυστραλιανό αντιγόνο (αντι-HBs) που δρουν προστατευτικά. Τα αντισώματα αυτά παραμένουν για χρόνια (ή μόνιμα) και υποδηλώνουν ότι κάποτε είχε συμβεί λοίμωξη από ηπατίτιδα Β. Η παρουσία μόνο αντι-HBs υποδηλώνει συνήθως επιτυχή εμβολιασμό κατά της ηπατίτιδας Β. Στο 50% των αρρώστων, το Αυστραλιανό αντιγόνο εξαφανίζεται μέσα στο χρόνο που ακολουθεί τη λοίμωξη. Οι υπόλοιποι θα απαλλαγούν μετά από μερικά χρόνια ή θα γίνουν φορείς για όλη τους τη ζωή. Ορισμένοι από τους φορείς είναι απαλλαγμένοι αντισωμάτων (εκτός από ελαφριά ηπατική διαταραχή), ενώ άλλοι παρουσιάζουν χρόνια ηπατίτιδα. Το 80-90% των φορέων του ιού Β, δεν αναφέρουν οξεία ηπατίτιδα στο παρελθόν (σε όλο τον κόσμο υπάρχουν 200 εκατομμύρια φορείς). Στην Ελλάδα οι περισσότεροι φορείς δημιουργούνται από μόλυνση στην παιδική και στην πρώτη εφηβική ηλικία. Η μεγάλη (90%) πλειονότητα των Ελλήνων φορέων,

508

Νοσολογία - Παθολογία

είναι anti-e θετικοί και μόνον το 10% έχουν θετικό e αντιγόνο. Το 70% των anti-e θετικών φορέων, έχουν στοιχεία ενεργού πολλαπλασιασμού του ιού, δηλαδή παρουσία DNA του ιού στο πλάσμα και αντιγόνου c στο ήπαρ και είναι πιθανοί υποψήφιοι για αντι-ιική θεραπεία με ιντερφερόνη άλφα-2β. Η ανίχνευση του AgΗΒs ανάλογα με τη μέθοδο, μπορεί να γίνει μέσα σε 40΄ ή σε 4 ώρες περίπου (με την ευαίσθητη ραδιο-ανοσολογική μέθοδο). Το αντιγόνο αυτό εξετάζεται πάντα στις τράπεζες αίματος ώστε να μη δοθεί αίμα που το περιέχει (να μην έχει δηλαδή θετικό Αυστραλιανό αντιγόνο).

HBcAg δεν ανιχνεύεται στον ορό παρά μόνο στον ηπατικό ιστό και εκφράζει ενεργό πολλαπλασιασμό του ιού. Το αίμα που περιέχει σωμάτια Dane, DNA-πολυμεράση ή υψηλό τίτλο αντι-HBc είναι περισσότερο επικίνδυνο. Επίσης πολύ χρήσιμος δείκτης της παθογονικότητος του αίματος είναι η εύρεση του αντιγόνου «e» του ιού Β (AgΗΒe ή HBeΑg). Αυτό είναι μία διαλυτή πρωτεΐνη ανευρισκόμενη μόνο στον ορό των ατόμων που είναι θετικά στο HBsΑg. Το HBeΑg (διαφέρει σαφώς από το HBsΑg) εμφανίζεται στην περίοδο επωάσεως, λίγο μετά την εμφάνιση του HBsΑg. Το HBeΑg μπορεί επίσης να είναι ένδειξη χρόνιας ενεργού ηπατίτιδας (σημαίνει αναδιπλασιασμό του ιού) ενώ η ύπαρξη αντι-HBe στη διάρκεια αντιγοναιμίας σημαίνει ενσωμάτωση του ιού στο DNA του κυττάρου. Η παρουσία του αντιγόνου e υποδηλώνει κατάσταση πολύ ενεργού πολλαπλασιασμού του ιού και ενδείκνυται η χορήγηση αντιιικών φαρμάκων. Το HBeΑg είναι ευαίσθητος δείκτης της μολυσματικότητας και γι' αυτό έχει μεγάλη πρακτική αξία. Προσδιορίζεται στον ορό με δοκιμασίες ELISA και RIA. Η DNA-πολυμεράση είναι εκδήλωση ιαιμίας και δραστηριότητας του ιού. Η ανεύρευσή της είναι παροδική, αλλά μπορεί όμως να επιμένει για χρόνια στους χρόνιους φορείς και είναι ένδειξη συνεχιζόμενης λοιμώξεως. Το αντιHBc δεν παράγεται μετά από εμβολιασμό, μπορεί όμως να δηλώνει παθητική μετάδοση αντισωμάτων από τις μητέρες στα νεογνά, αν είναι ο μόνος ορολογικός δείκτης. Από τα παραπάνω γίνεται κατανοητό ότι στην ηπατίτιδα Β υπάρχουν τρία διαφορετικά συστήματα αντιγόνου-αντισώματος (HBsΑg - αντιΗΒs, HBcΑg αντιΗΒc, HBeΑg - αντιΗΒe) και επιπλέον προσδιορίζεται η DΝΑ-πολυμεράση που κλινικώς είναι πολύ χρήσιμος δείκτης. Σημειώνεται ότι αρνητικό HBeAg και νεκροφλεγμονώδης αντίδραση στο ήπαρ χαρακτηρίζει τη φάση ορομετατροπής της χρόνιας λοίμωξης από το φυσικό στέλεχος του ιού ή τη χρόνια λοίμωξη από μεταλλαγμένο ιό, ο οποίος δεν παράγει το HBeAg (Πίνακας 10). Το Αυστραλιανό αντιγόνο (HBsΑg) αδρανοποιείται και καταστρέφεται σε θερμοκρασία 85-1000C για 15-30΄. Το αντιγόνο αυτό έχει 4 αντιγονικούς υπότυπους που έχουν όμως μόνο επιδημιολογική σημασία.

Νοσήματα Πεπτικού Συστήματος

509

Πίνακας 10. Ερμηνεία των ορολογικών δεικτών για την ηπατίτιδα Β

Ηπατίτιδα δ (HDV) Έχει βρεθεί ότι το αίτιο της ηπατίτιδας δ είναι RNA ιός, ελλειμματικός και προκαλεί λοίμωξη μόνο σε συνδυασμό με την ηπατίτιδα Β (συνλοίμωξη ή επιλοίμωξη) και ιδίως μόνο με την παρουσία του HBsAg και αυξάνει έτσι τη βαρύτητα της λοιμώξεως. Επίσης επιδεινώνει προϋπάρχουσα ηπατοπάθεια από ιό Β ή προκαλεί έκδηλη λοίμωξη σε ασυμπτωματικούς φορείς με θετικό HBsΑg. Η παρουσία του παράγοντα-δ επιβαρύνει την πρόγνωση στη χρόνια ηπατίτιδα. Μέχρι σήμερα δεν υπάρχουν προληπτικά ή θεραπευτικά μέτρα για τις περιπτώσεις ηπατίτιδας-δ. Ο τρόπος μετάδοσης της ηπατίτιδας δ είναι παρόμοιος με εκείνον της Β. Το άτομο μπορεί να μολυνθεί ταυτόχρονα και από τους δύο ιούς (ιός Β και ιός δέλτα) ή να επιμολυνθεί από ιό δέλτα, όταν ήδη είναι χρόνιος φορέας της ηπατίτιδας Β. Το 1/3 έως 1/5 των περιπτώσεων κεραυνοβόλου ηπατίτιδας Β οφείλεται σε συνλοίμωξη από τον HDV.

510

Νοσολογία - Παθολογία

Ο ιός δ υπάρχει σε όλες τις περιοχές της γης, αλλά μόνο στην περιοχή της Μεσογείου η ηπατίτιδα δ εμφανίζεται με ενδημική μορφή κυρίως λόγω μετάδοσης από τη μητέρα στο παιδί (δηλαδή από μητέρες που είναι φορείς Β και δ). Είναι ο μικρότερος ιός που προσβάλλει τον άνθρωπο και είναι συγγενής με τα Viroids (ιοί φυτών). Ο ιός δ έχει ένα μόνο αντιγόνο (αντιγόνο δ). Αυτό προκαλεί στα μολυσμένα άτομα την εμφάνιση ενός αντισώματος (αντι-δ). Το αντιγόνο δ παραμένει στο αίμα για λίγο διάστημα (παροδική παρουσία), αλλά η ύπαρξη των αντισωμάτων και ο προσδιορισμός τους οδηγεί πρακτικά στη διάγνωση. Ταυτόχρονη λοίμωξη (Β, δ) προκαλεί την εμφάνιση χαμηλού τίτλου αντι-δ αντισωμάτων (ΙgΜ τύπου) εντός ολίγων ημερών. Αυτό το αντίσωμα εξαφανίζεται εντός 2 μηνών. Επιλοίμωξη προκαλεί υψηλούς τίτλους αντι-δ αντισώματος (αρχικά ΙgΜ και αργότερα IgG) και οδηγεί σε χρόνια λοίμωξη και από τους δύο ιούς (Β, δ). Η κλινική εικόνα της ιογενούς ηπατίτιδας χωρίζεται στα πρόδρομα συμπτώματα (πρόδρομη φάση), στην ικτερική φάση, στην ανάρρωση και στην εξέλιξη με τις τυχόν επιπλοκές (εκδηλώσεις ανοσοσυμπλέγματος), π.χ. σπειραματονεφρίτιδα, σύνδρομο τύπου ορονοσίας, γενικευμένης αγγειίτιδας και μεικτή κρυοσφαιριναιμία. Υπάρχουν και άτυπες μορφές, όπως η ανικτερική, η κεραυνοβόλος και η χολοστατική. Σημειώνεται ότι η οξεία ιογενής ηπατίτιδα συχνά χαρακτηρίζεται από έντονη ανορεξία, έντονο αίσθημα καταβολής και αδυναμίας και από αποστροφή στο τσιγάρο για τους καπνιστές. Χρήσιμο είναι να αναζητάται η ικτερική χροιά του δέρματος και των βλεννογόνων με το φως της ημέρας και όχι με τεχνητό φως διότι διαφεύγει. Η αλλαγή του χρώματος των ούρων (μοιάζουν σαν κονιάκ) πρέπει να διαφοροδιαγιγνώσκεται από τυχόν αιματουρία. Πλήρης επάνοδος στο φυσιολογικό (κλινικώς και εργαστηριακώς) γίνεται μέσα σε 8 εβδομάδες για την ηπατίτιδα Α και μέσα σε 16 εβδομάδες για την ηπατίτιδα Β και C, εκτός αν υπάρξει χρόνια Β ή χρόνια C. Ο ιός της ηπατίτιδας Β (HBV) είναι ηπατοτρόπος DNA ιός και προκαλεί οξεία και χρόνια ηπατοκυτταρική βλάβη που οφείλεται στην ανοσιακή απάντηση του ξενιστή (ανθρώπου) και όχι σε κυτταροτοξικότητα του ιού. Η οξεία λοίμωξη μπορεί να είναι ασυμπτωματική ή βαριά ικτερική ηπατίτιδα και σε ελάχιστες περιπτώσεις (1/1000) παίρνει τη μορφή της κεραυνοβόλου ηπατίτιδας. Τονίζεται, ότι η εξέλιξη της οξείας λοίμωξης από HBV εξαρτάται κυρίως από την ηλικία του αρρώστου. Διαπιστώθηκε ότι η περιγεννητική λοίμωξη εξελίσσεται σε χρονιότητα στο 10-95% των περιπτώσεων (90% αυτών η ασυμπτωματική ιοφορία εξελίσσεται σε χρόνια ηπατοπάθεια, 25% δε σε θάνατο από χρόνια ενεργό ηπατίτιδα ή κίρρωση ή πρωτοπαθή καρκίνο ήπατος). Μετά την ενηλικίωση πολύ σπάνια η λοίμωξη εξελίσσεται σε χρονιότητα (μόνο σε άτομα με έλλειμμα κυτταρικής ανοσίας, τοξικομανείς, ομοφυλόφιλους). Όσο μικρότερη η ηλικία τόσο συχνότερη η χρόνια εξέλιξη.

Νοσήματα Πεπτικού Συστήματος

511

Η διάγνωση της οξείας ηπατοκυτταρικής βλάβης από τον ιό HBV χαρακτηρίζεται από την παρουσία θετικού HBsAg και υψηλού τίτλου IgM αντι-HBc αντισωμάτων (ο τίτλος τους δεν έχει προγνωστική αξία χρονιότητας – παραμένουν θετικά για 3-6 μήνες). Η περίοδος που μεσολαβεί από την εξαφάνιση του HBsAg μέχρι την εμφάνιση των αντι-HBs αντισωμάτων χαρακτηρίζεται με τον όρο «περίοδος παραθύρου» και συνήθως διαρκεί 6-8 εβδομάδες. Τα αντι-HBs αντισώματα είναι εξουδετερωτικά, παραμένουν θετικά σε ποσοστό 80%, υποδηλώνουν κλινική ίαση και παρέχουν ανοσία σε ενδεχόμενη επαναμόλυνση από τον HBV. Παραμονή του HBsAg πέραν των 6 μηνών χαρακτηρίζει τη χρόνια λοίμωξη Β, η φυσική πορεία της οποίας διακρίνεται σε 4 φάσεις (Εικ. 74): 1. Φάση της ανοχής (υψηλή ιαιμία, θετικό HBeAg, χαμηλό αντι-HBc, ήπιες αλλοιώσεις στη βιοψία ήπατος, ανοσοϊστοχημική διαπίστωση HBc στον πυρήνα των ηπατοκυττάρων και φυσιολογικές αμινοτρανσφεράσες).

2. Φάση της κάθαρσης (χαμηλή ιαιμία, αυξημένα IgM αντι-HBc αντισώματα, ανοσοϊστοχημική διαπίστωση HBc στον πυρήνα και το πρωτόπλασμα των ηπατοκυττάρων, αλλοιώσεις χρόνιας λοβιδιακής και ενεργού ηπατίτιδας ιστολογικά και αυξημένες αμινοτρανσφεράσες).

Η ΦΥΣΙΚΗ ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΗΣ ΧΡΟΝΙΑΣ HBV ΛΟΙΜΩΞΗΣ

ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ ALT HBV-DNA

HBeAg

ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΙΚΗ ΦΑΣΗ

Anti-HBe ΜΗ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΙΚΗ ΦΑΣΗ

CPH NSRH

CLH-CAH CIRR

CPH-NSRH-CIRR

ΑΝΟΧΗΣ

ΚΑΘΑΡΣΗΣ

ΕΝΣΩΜΑΤΩΣΗΣ ΦΑΣΕΙΣ

Εικ. 74

ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΙΚΗ ΦΑΣΗ ΜΕΤΑΛΛΑΓΜΕΝΟΥ HBV

CAH-CIRR HCC ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗΣ

512

Νοσολογία - Παθολογία

3. Φάση της ενσωμάτωσης (πολύ χαμηλή ιαιμία, αρνητικό HBeAg, θετικό αντι-HBe, χαμηλό IgM αντι-HBc, ίδιες αλλοιώσεις ιστολογικά και φυσιολογικές αμινοτρανσφεράσες – ενσωμάτωση του γονιδιώματος του ιού στο γενετικό υλικό του ξενιστή).

4. Φάση ενεργοποίησης μεταλλαγμένου ιού (σημαντική ιαιμία, σχετικό υψηλό IgM αντι-HBc, ιστολογική εικόνα ενεργού νόσου και αυξημένες αμινοτρανσφεράσες μόνιμα ή κατά επεισόδια – ενεργοποίηση του προπυρηνικά μεταλλαγμένου ιού). Οι παραπάνω φάσεις εξαρτώνται από την αλληλεπίδραση ιού-ξενιστή και διακρίνονται από συγκεκριμένους ιολογικούς, ορολογικούς, βιοχημικούς και ιστολογικούς δείκτες. Σήμερα ο όρος «υγιής φορέας» ιού ηπατίτιδας Β δεν θεωρείται επιστημονικά ορθός, αλλά χρησιμοποιείται για εκείνα τα ασυμπτωματικά άτομα που έχουν μακροχρονίως φυσιολογικές αμινοτρανσφεράσες, αρνητικό HBeAg, χαμηλό IgM αντι-HBc, χαμηλή ιαιμία και απουσία χρόνιας ηπατοπάθειας στην κλινική εξέταση (μικρό ποσοστό <5% παρουσιάζει ιστολογική εικόνα ανενεργού ίνωσης ή κίρρωσης, βλάβη που δημιουργήθηκε στη φάση κάθαρσης του ιού Β). Η παρακολούθηση των «ασυμπτωματικών» φορέων του HBV περιλαμβάνει τον ανά 6μηνο έλεγχο των αμινοτρανσφερασών και την εκτίμηση του τίτλου IgM αντι-HBc, διότι υφίσταται η πιθανότητα ενεργοποίησης του ιού (φυσικού ιού ή μεταλλαγμένου ιού). Σημειώνεται ότι ο όρος αμινοτρανσφεράσες είναι ταυτόσημος με τον όρο τρανσαμινάσες που χρησιμοποιείται από παλαιότερα (SGPT=ALT, SGOT=AST). Ασθενείς με νόσο του Hodgkin ή με άλλα λεμφώματα γίνονται ευκολότερα φορείς καθώς και εκείνοι που λαμβάνουν ανοσοκατασταλτικά φάρμακα, που κάνουν αιμοκάθαρση ή που πάσχουν από σύνδρομο Down. Η λοίμωξη από ιό ηπατίτιδας C (HCV) τονίζεται ότι μεταπίπτει σε χρονιότητα στο 85% των μολυνθέντων ατόμων. Από τους χρόνιους αυτούς ασθενείς (χρόνια HCV λοίμωξη) το 75% έχει αυξημένα επίπεδα τρανσαμινασών και το 25% φυσιολογικά επίπεδα κατά επίμονο τρόπο. Οι ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα C ταξινομούνται σε δύο ομάδες: 1. Ομάδα με φυσιολογικά επίπεδα τρανσαμινασών (αμινοτρανσφερασών). Τα χαρακτηριστικά κριτήρια σε αυτή την ομάδα είναι: – ύπαρξη αντι-HCV αντισωμάτων στον ορό – ανιχνεύσιμο HCV RNA στον ορό με τη μέθοδο της ανάστροφης μεταγραφής της αλυσιδωτής αντίδρασης της πολυμεράσης (RT-PCR) – επίπεδα ALT (αλανινοαμινοτρανσφεράσης) εντός των φυσιολογικών ορίων τουλάχιστον σε τρεις συνεχόμενες περιπτώσεις σε περίοδο 6 μηνών. Οι πλείστοι των ασθενών με χρόνια ηπατίτιδα C και επίμονα φυσιολογικά επίπεδα ALT έχουν κάποιο βαθμό νεκροφλεγμονώδους δραστηριότητας, ιστολογικά.

2. Ομάδα με αυξημένα επίπεδα τρανσαμινασών. Στην περίπτωση αυτή συνιστάται η συνδυαστική θεραπεία ιντερφερόνης (α-IFN) και ριμπαβιρίνης

Νοσήματα Πεπτικού Συστήματος

513

με σκοπό τη μακροχρόνια ιολογική κάθαρση (SVR). Μια μελέτη έδειξε ότι ο συνδυασμός α-2b-IFN (3 MU x 3 εβδομαδιαίως) και ριμπαβιρίνης (1000-1200 mg καθημερινά) για χρόνο 24 εβδομάδων είχαν σημαντικά μεγαλύτερη SVR για 6 ή 12 μήνες από ότι η χορήγηση μόνης της α-IFN, μετά τη διακοπή της θεραπείας. Φαίνεται ότι υπάρχουν ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες που συνδυάζονται με καλύτερη μακροχρόνια ιολογική κάθαρση (δηλαδή: γονότυπος 2 ή 3, ιικό φορτίο <3,5x106 cp/ml, θήλυ φύλο, ηλικία <40, βαθμός ινώσεως). Προληπτικώς, η μείωση του αριθμού των χρονίων φορέων HBsAg αποτελεί την κύρια στρατηγική πρόληψης με στόχο τη μελλοντική εξάλειψη της ιογενούς ηπατίτιδας Β. Εκτός των γενικών μέτρων πρόληψης ο εμβολιασμός σήμερα είναι το κύριο μέτρο εξάλειψης της νόσου. Το εμβόλιο δημιουργεί υψηλό τίτλο αντισωμάτων σε άνω των 95% των εμβολιασθέντων. Σε πολλές χώρες ο εμβολιασμός (για τη Β) αρχίζει αμέσως μετά τη γέννηση. Σημειώνεται ότι γίνονται προσπάθειες δημιουργίας γονιδιακού εμβολίου που θα εξασφαλίσει καλύτερη χυμική και κυτταρική ανοσία. Για την πρόληψη της ηπατίτιδας C απαιτείται πρόγραμμα τακτικού ελέγχου του πληθυσμού. Το τεστ για την ηπατίτιδα C είναι πλέον πολύ διαδεδομένο, αυτοματοποιημένο με ευαισθησία (>95%) και λογικό κόστος. Γενικώς η επιμόρφωση του πληθυσμού, η συνεχής εκπαίδευση, η αγωγή υγείας, η εντόπιση συμπεριφορών υψηλού κινδύνου κ.λπ. είναι άκρως απαραίτητα μέτρα πρόληψης. Τελευταία δίνεται ιδιαίτερη έμφαση στην οικονομική και κοινωνική αποτίμηση των επιπτώσεων της ασθένειας (ηπατίτιδα Β και C) στην κοινωνία. Σήμερα υπάρχει εμβόλιο και για την ηπατίτιδα Α. Χρόνια ενεργός ηπατίτιδα (ΧΕΗ) Η ΧΕΗ χαρακτηρίζεται από προοδευτική πορεία για να καταλήξει σε κίρρωση. Εμφανίζεται συχνότερα σε νεαρές γυναίκες παρά σε άνδρες (4:1). Παθολογοανατομικώς, η χαρακτηριστική εικόνα που παρουσιάζει το ήπαρ αναφέρεται ως τμηματική νέκρωση «piecemeal necrosis». Σε σοβαρές περιπτώσεις η εικόνα αυτή συνοδεύεται από ηπατική ίνωση και τελικώς από κίρρωση. Σε ήπιες περιπτώσεις είναι δύσκολο να διακρίνει κανείς τη ΧΕΗ από τη χρόνια επιμένουσα ηπατίτιδα (δηλαδή χωρίς καταστροφή ηπατικού παρεγχύματος). Οι τακτές βιοψίες ήπατος είναι απαραίτητες για τη διάκριση αυτή, αλλά και τον έλεγχο της θεραπείας. Κλινικώς διαπιστώνεται διόγκωση ήπατος και διόγκωση του σπλήνα, επιμένων ή υποτροπιάζων ίκτερος (20% είναι ανικτερικοί), αγγειακοί σπίλοι και συχνά πυρετός, αμηνόρροια και υπερτρίχωση. Η έναρξη είναι συνήθως αθόρυβη και ύπουλη, αλλά στο 25% των περιπτώσεων αρχίζει ως οξεία ηπατίτιδα. Η αιτιολογία της ΧΕΗ δεν έχει πλήρως διευκρινισθεί, αλλά πιστεύεται ότι δεν είναι ενιαία οντότητα και γι' αυτό διακρίνεται σε: α) λυκοειδή ΧΕΗ, β) ΧΕΗ με

514

Νοσολογία - Παθολογία

Αυστραλιανό αντιγόνο, γ) ΧΕΗ με ύπαρξη ηπατίτιδας τύπου δ και ηπατίτιδας Β, δ) ΧΕΗ με ύπαρξη ηπατίτιδας τύπου C. Εργαστηριακά ευρήματα: Αύξηση SGOT, IgG, ΙgΜ, γ-σφαιρινών. Αντιπυρηνικά αντισώματα και αντισώματα κατά λείων μυϊκών ινών ευρίσκονται στο 1550%. Ρευματοειδής παράγων, αντικυτταροπλασματικά και αντιμιτοχονδριακά αντισώματα ανευρίσκονται στο 28-50%. Στη λυκοειδή ΧΕΗ δεν ανευρίσκεται Αυστραλιανό αντιγόνο. Η χολερυθρίνη είναι φυσιολογική ή λίγο αυξημένη. Ο πιο αξιόπιστος κλινικός δείκτης για ένδειξη χρόνιας ενεργού ηπατίτιδας είναι το HBeΑg. Η διαφορική διάγνωση πρέπει να περιλαμβάνει πέντε παρεμφερείς παθήσεις: α) χολοστατική ιογενής ηπατίτιδα, β) χρόνια επιμένουσα ηπατίτιδα, γ) υποξεία ηπατική νέκρωση, δ) μετανεκρωτική κίρρωση, ε) νόσο του WiIson (ηπατοφακοειδής εκφύλιση). Νόσο του Wilson πρέπει να υποπτεύεται κανείς σε αρρώστους ηλικίας μικρότερης των 30 χρόνων που πάσχουν από ΧΕΗ. Αυτή είναι μία σπάνια (1:30.000) οικογενής πάθηση (αυτόσωμος υπολοιπόμενος χαρακτήρας) που αφορά και τα δύο φύλα και εκδηλώνεται μεταξύ 1ης και 3ης δεκαετίας της ζωής. Χαρακτηρίζεται από υπερβολική εναπόθεση χαλκού (Cu) στο ήπαρ και στον εγκέφαλο (φακοειδής πυρήνας). Εμφανίζει ψυχιατρικές εκδηλώσεις. Ο χαλκός εναποτίθεται και στον κερατοειδή χιτώνα του ματιού, οπότε έχει χαρακτηριστική εμφάνιση (δακτύλιος Kayser-Fleischer). Η σερουλοπλασμίνη ορού είναι χαμηλή (πρωτεΐνη που μεταφέρει το χαλκό) <200 mg/L. Η θεραπεία γίνεται με χορήγηση πενικιλλαμίνης πριν γίνουν μόνιμες βλάβες στα όργανα. Πρόγνωση της ΧΕΗ: Έχει υπολογισθεί ότι το 40-50% των αρρώστων με ΧΕΗ πεθαίνουν μέσα σε 5 χρόνια από την έναρξη των συμπτωμάτων. Η ΧΕΗ εάν είναι δευτερογενής της ηπατίτιδας Β, μπορεί να οδηγηθεί σε κίρρωση και ηπατικό καρκίνωμα. Η θνητότητα ελαττώνεται με τα κορτικοειδή σε ορισμένες μορφές της ΧΕΗ. Θεραπεία: Τα κορτικοειδή (πρεδνιζόνη) χορηγούνται διότι προσφέρουν πολλά πλεονεκτήματα (μείωση θνητότητας, μείωση χολερυθρίνης, SGOT, γ-σφαιρινών και περιορισμός της «piecemeal necrosis») για τις μορφές που δεν συνοδεύονται από ηπατίτιδα Β και έχουν αρνητικό το HBsΑg. Χρειάζεται προσοχή λοιπόν διότι αν συνυπάρχει ηπατίτιδα Β υπάρχει μεγάλος κίνδυνος επιδεινώσεως. Χορηγείται και ιντερφερόνη. Σε ορισμένες περιπτώσεις, πρόσφατα, η χορήγηση ανασυνδυασμένης ιντερφερόνης άλφα-2β (ΙΝΤRΟΝ-Α) έχει δώσει καλά αποτελέσματα. Χορηγείται υποδορίως σε δόση 3-5 MU/m2 τρεις φορές την εβδομάδα, για 4 μήνες τουλάχιστον, στη χρόνια ηπατίτιδα (Β ή C). Από τα γενικά μέτρα συνιστάται δίαιτα (αποφυγή λιπαρών και οινοπνεύματος), χορήγηση βιταμινών και ανάπαυση.

Νοσήματα Πεπτικού Συστήματος

515

ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ Είναι οξεία φλεγμονή του παγκρέατος με παράλληλη καταστροφική βλάβη του από τα παγκρεατικά ένζυμα. Προσβάλλει κυρίως μεσήλικες και υπερήλικες. Η ακριβής παθογένεια της πάθησης παραμένει άγνωστη. Ανήκει στις καταστάσεις οξείας κοιλίας και η ζωή του αρρώστου κινδυνεύει άμεσα. Από πλευράς αιτιολογίας η πλειονότητα των περιπτώσεων σχετίζεται με παθήσεις των χοληφόρων (ιστορικό χολολιθιάσεως) ή με βαρύ αλκοολισμό. Άλλα σπανιότερα αίτια είναι η υπερασβεστιαιμία, υπερλιπιδαιμίες (αυξημένα τριγλυκερίδια), τραύμα, φάρμακα (θειαζίδες, πρεδνιζόνη), αγγειίτιδα, ιογενείς λοιμώξεις (π.χ. παρωτίτιδα). Κλινική εικόνα: Συνήθως αφορά παχύσαρκα άτομα, που μετά από ένα πλούσιο λιπαρό γεύμα εμφανίζουν οξύτατο επιγαστρικό πόνο με αντανάκλαση προς τη ράχη και εμέτους. Ο πόνος είναι σταθερός χωρίς διακυμάνσεις και επιδεινώνεται με τη βάδιση. Ο άρρωστος προτιμά να παραμένει σκυφτός ή «διπλωμένος», διότι έτσι αισθάνεται ότι ανακουφίζεται (χαλάρωση των οπισθοπεριτοναϊκών μυών). Συχνότατα εμφανίζει αγωνιώδη όψη με κάθιδρο δέρμα και φαινόμενα shock. Παράλληλα παρουσιάζει ναυτία και εμέτους. Ο σφυγμός είναι μικρός, συχνός, υπάρχει υπόταση, ευαισθησία στο άνω τμήμα της κοιλιάς χωρίς όμως σύσπαση. Η κοιλιά είναι διατεταμένη και συχνά απουσιάζουν οι εντερικοί ήχοι. Άμεσα μπορεί να προκληθεί οξεία νεφρική ανεπάρκεια (προνεφρική). Αργότερα εκδηλώνεται ίκτερος ελαφριάς μορφής. Όταν η κατάσταση είναι βαριά μπορεί να παρουσιασθούν εκχυμώσεις στα πλάγια της κοιλιάς (σημείο CuIlen) ή γύρω από τον ομφαλό (σημείο Grey-Turner). Στις βαριές επίσης περιπτώσεις υπάρχει σύσπαση της κοιλιάς με αναπηδώσα ευαισθησία. Εργαστηριακώς, διαπιστώνεται λευκοκυττάρωση, πρωτεϊνουρία (κύλινδροι στο 25% των περιπτώσεων), γλυκοζουρία (10-20%), υπεργλυκαιμία, αυξημένη χολερυθρίνη ορού και υποασβεστιαιμία (είναι χαρακτηριστική). Εάν το ασβέστιο είναι σε φυσιολογικά επίπεδα πρέπει να ερευνηθεί η συνύπαρξη υπερπαραθυρεοειδισμού. Σημαντικό εύρημα είναι η αύξηση της αμυλάσης του ορού και της αμυλάσης των ούρων. Η αμυλάση ορού επανέρχεται στο φυσιολογικό μέσα σε 24 ώρες, ενώ η αμυλάση των ούρων παραμένει για πολλές ημέρες αυξημένη. Όταν ο προσδιορισμός αμυλάσης δεν γίνει το πρώτο 24ωρο ή η τιμή της δεν είναι ιδιαίτερα αυξημένη, τότε το κλάσμα κάθαρση αμυλάσης/κάθαρση κρεατινίνης αποτελεί χρήσιμο δείκτη. Η παρακέντηση της κοιλιάς δίνει αιμορραγικό υγρό πλούσιο σε αμυλάση. Γίνεται έλεγχος αερίων αίματος και συμπληρώματος (βαθμός ενεργοποίησής του) για παρακολούθηση της πορείας του ασθενούς (πρόγνωση). Στο ΗΚΓράφημα καταγράφονται μεταβολές του SΤ-Τ, όχι όμως του Q. Οι ακτινογραφίες θώρακος και κοιλιάς, καθώς και η αξονική τομογραφία και υπερηχογραφία, μας δίνουν σημαντικά ευρήματα.

516

Νοσολογία - Παθολογία

Επιπλοκές της οξείας παγκρεατίτιδας είναι το σύνδρομο ARDS που συμβαίνει στο διάστημα 3-7ης ημέρας, πλευριτικό υγρό, ιδίως αριστερά (σε 10% των περιπτώσεων), το παγκρεατικό απόστημα, η δημιουργία ψευδοκύστεων, μόνιμος σακχαρώδης διαβήτης, χρόνια παγκρεατική ανεπάρκεια, υποδιαφραγματικό απόστημα κ.λπ. Η θνητότητα με την παρουσία ολιγαιμικού shock ανέρχεται στο 80%. Η θνητότητα ανεξάρτητα από επιπλοκές είναι περίπου 10%. Η θεραπεία είναι σχεδόν αποκλειστικά συντηρητική (υγρά, παρεντερική διατροφή, φάρμακα). Η εγχείρηση στην οξεία φάση αποφεύγεται εκτός από τις περιπτώσεις διαγνωστικών δυσκολιών κ.λπ. Σε αναλογία 85-90% εισβάλλει υπό την οιδηματώδη μορφή και σε βαριά περίπτωση χορηγείται σωματοστατίνη, που αναστέλλει όλες τις εκκρίσεις. Σε αναλογία 10-15% εισβάλλει υπό τη βαρυτάτη νεκρωτικο-αιμορραγική μορφή, που αν δεν χειρουργηθεί έχει θνητότητα 90-100%. Ο Romson περιέγραψε 11 προγνωστικές παραμέτρους, οι οποίες έχουν καθοριστική σημασία για την πρόγνωση της οξείας παγκρεατίτιδας. Μερικές από αυτές είναι ευρήματα αμέσως μετά την είσοδο του αρρώστου στο νοσοκομείο (ασθενείς άνω των 55, λευκά άνω των 16.000, σάκχαρο άνω των 200 mg, LDH άνω των 350) και μερικές είναι ευρήματα 48 ώρες μετά την είσοδο του ασθενούς (μείωση Ht κατά 10%, αύξηση ουρίας στο αίμα, ασβέστιο κάτω από 8 mg, αρτηριακή pΟ2 μικρότερη από 60 mm Hg, έλλειμμα βάσεως μεγαλύτερο από 4 mΕq/L, απώλεια υγρών στον τρίτο χώρο πάνω από 6 L). Αν συνυπάρχουν 7-8 σημεία μαζί, τότε η θνητότητα πλησιάζει το 100%. ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ Αφορά κυρίως άνδρες προχωρημένης σχετικά ηλικίας. 75% εκδηλώνεται στην κεφαλή και 25% στο σώμα και την ουρά του παγκρέατος. Προκαλεί το 5% των θανάτων από καρκίνο. Σήμερα θεωρείται ανερχόμενος σε συχνότητα καρκίνος στις αναπτυγμένες χώρες και προσβάλλει και νεότερα άτομα από ότι πιστευόταν. Ενοχοποιείται το κάπνισμα, ο καφές κ.ά. Εκδηλώνεται με αποφρακτικό ίκτερο, πόνο (70%) στο επιγάστριο με ακτινοβολία στη ράχη συχνά με ζωστηροειδή τρόπο, απώλεια βάρους, μεταναστευτική θρομβοφλεβίτιδα, ψηλαφητή χοληδόχο κύστη (σημείο Courvoisier) ή ψηλαφητό όγκο στο επιγάστριο. Ο ίκτερος συχνά είναι αθόρυβος και προοδευτικός. Μερικές φορές ο πόνος εντοπίζεται μόνο στο μέσο της ράχης, διότι το πάγκρεας είναι οπισθοπεριτοναϊκό όργανο. Η πρόγνωσή του είναι πολύ πτωχή. Πενταετής επιβίωση παρατηρείται στο 2-5%. Ψηλαφητή μάζα άνω κοιλίας υπάρχει στο 20% και δηλώνει ανεγχείρητο όγκο. Η διάγνωση έχει πολλές δυσχέρειες, αλλά μεγάλη βοήθεια προσφέρει η αξονική τομογραφία, η εκλεκτική ή υπερεκλεκτική αγγειογραφία, η υπερηχογραφία, η παλίνδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία και η κατευθυνόμενη διαδερμική

Νοσήματα Πεπτικού Συστήματος

517

βιοψία παγκρέατος που καθοδηγείται ακτινοσκοπικώς, υπερηχογραφικώς ή με τη βοήθεια αξονικής τομογραφίας. Σημειωτέον ότι η αξονική τομογραφία μόνη της έχει ακρίβεια 70-80% όταν πρόκειται για μάζα άνω των 10 cm. Εξάλλου η βιοψία του παγκρέατος μερικές φορές αποφεύγεται από το γιατρό, διότι υπάρχει κίνδυνος παραμονής συριγγίου που δύσκολα ιάται. Άλλες εργαστηριακές τεχνικές είναι: η χρήση βαριούχου γεύματος για αποκάλυψη της διευρυσμένης, από τον παγκρεατικό καρκίνο, αγκύλης του 12δακτύλου, η υποτονική δωδεκαδακτυλογραφία, επίσης η χορήγηση σεκρετίνης για έλεγχο του όγκου του υγρού της εξωκρινούς λειτουργίας (βρίσκεται μειωμένος) καθώς και συνδυασμός διαφόρων μεθόδων. Πάντοτε όμως υπάρχει ποσοστό διαφυγής της διάγνωσης. Η θεραπεία αφορά χειρουργικές τεχνικές και μεθόδους. Ριζική εγχείρηση είναι σχεδόν αδύνατη. Γνωστή είναι η εγχείρηση Whipple. Ενδιαφέρον είναι ότι πολλές φορές ο πόνος, στο τέλος, είναι αφόρητος και δύσκολα υποχωρεί ακόμη και με ισχυρά αναλγητικά, πράγμα που οδηγεί τον άρρωστο σε απελπιστική κατάσταση. Πρέπει να σημειωθεί, ότι άλλα καρκινώματα συχνότερα στους ηλικιωμένους άνδρες παρά στις γυναίκες, είναι μεταξύ άλλων και του στομάχου και του οισοφάγου. Τα τελευταία χρόνια στις προηγμένες χώρες, ενώ αυξάνεται ο καρκίνος του παγκρέατος και του παχέος εντέρου, ελαττώνεται συνεχώς ο καρκίνος του στομάχου. Σπάνια νεοπλάσματα του παγκρέατος (ενδοκρινούς μοίρας) είναι τα ινσουλινώματα, τα γαστρινώματα (σύνδρομο Zollinger-Ellison) κ.ά. ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΟΚΗΛΗ (ή κήλη οισοφαγείου τρήματος) Για να δημιουργηθεί αυτή, τμήμα του θόλου του στομάχου διέρχεται από το οισοφάγειο τρήμα προς το εσωτερικό του θώρακα. Η συχνότητα της παθήσεως αυξάνει με την ηλικία. 40-45% των ηλικιωμένων ατόμων εμφανίζουν κήλη τέτοιου τύπου, ποικίλου βαθμού. Είναι συχνότερη σε παχύσαρκες γυναίκες. Υπάρχουν δύο τύποι: α) τύπος sliding (80%), β) ο τύπος rolling (παραοισοφαγική κήλη). Η διαφραγματοκήλη μπορεί να είναι ασυμπτωματική, αλλά συχνά προκαλεί ενοχλήσεις από παλινδρόμηση γαστρικού υγρού προς τον οισοφάγο, ιδίως με την κατάκλιση αμέσως μετά το γεύμα (π.χ. καυσαλγία, φαινόμενα πνιγμονής κ.ά.). Μεγάλη σημασία έχει η αναιμία (σιδηροπενική, υπόχρωμη) που μπορεί να προκληθεί από τη χρόνια μικρή αθόρυβη αιμορραγία στο σημείο της κήλης. Η αναιμία αυτή συχνότατα είναι η αιτία που οδηγεί τον άρρωστο στο γιατρό. Η διάγνωση της διαφραγματοκήλης επισφραγίζεται με την ακτινογραφία σε θέση Trendeleburg (μετά από βαριούχο γεύμα) και με οισοφαγοσκόπηση. Η θεραπεία είναι κυρίως συντηρητική (μείωση σωματικού βάρους, μικρά γεύματα, κατάλληλη κλίση του κρεβατιού, όχι άμεση κατάκλιση μετά το γεύμα, χρήση αντιόξινων, διόρθωση της αναιμίας με χορήγηση σιδήρου κ.λπ.

518

Νοσολογία - Παθολογία

Στην παραοισοφαγική κήλη συνιστάται η εγχείρηση λόγω κινδύνου περισφίγξεως. ΑΧΑΛΑΣΙΑ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ Είναι διαταραχή της κινητικότητας του οισοφάγου που χαρακτηρίζεται από υπερτονία του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα και αδυναμία χαλαρώσεώς του κατά την κατάποση, έτσι ώστε εμποδίζεται η τροφή να εισέλθει στο στομάχι. Παράλληλα υπάρχει απορρύθμιση και κατάργηση του φυσιολογικού περισταλτισμού του οισοφάγου. Η δυσχέρεια καταπόσεως αφορά στερεές και υγρές τροφές. Η αιτιολογία της παθήσεως είναι άγνωστη. Αφορά συχνότερα άτομα 30-40 χρόνων και ελαφρώς συχνότερα γυναίκες. Αξιοσημείωτο είναι ότι η κατάσταση αυτή προδιαθέτει για καρκίνωμα του οισοφάγου το οποίο εμφανίζεται σε ποσοστό 3-8% των προχωρημένων μορφών. Τα συμπτώματα βαθμιαία επιδεινώνονται. Αρχικώς υπάρχει το αίσθημα της στάσεως της τροφής στον οισοφάγο. Αργότερα εμφανίζεται αναγωγή των καταπινόμενων τροφών κατά διαστήματα. Στις προχωρημένες μορφές υπάρχει πλέον μόνιμη δυσφαγία με πόνο και δυσφορία στην οπισθοστερνική περιοχή. Ο πόνος συχνά είναι συνεχής και μπορεί να αντανακλά στο λαιμό ή στους βραχίονες. Ο άρρωστος αποφεύγει να σιτίζεται και έτσι παρουσιάζει απώλεια βάρους και καταβολή. Ακτινολογικώς, ο οισοφάγος διαγράφεται διατεταμένος σε «σχήμα χωνιού» και η μανομετρική μελέτη του είναι χαρακτηριστική. Στις επιπλοκές της παθήσεως περιλαμβάνεται η πνευμονία, η βρογχεκτασία, πνευμονικό απόστημα και η πνιγμονή από την παλινδρόμηση (αναγωγή) των τροφών κατά το νυκτερινό ύπνο. Για θεραπεία χορηγούνται νιτρώδη ή νιφεδιπίνη (χαλάρωση σφιγκτήρα), επιχειρείται διαστολή με ειδικό μπαλονάκι ή γίνεται εγχείρηση τύπου Heller και με αυτήν γίνεται επιμήκης διατομή των μυϊκών ινών του κατώτερου οισοφάγου μέχρι του καρδιακού στομίου. ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ – Είναι πολύ συχνό σε ορισμένες περιοχές της Κίνας.

– Είναι γενικώς συχνότερο στους άνδρες και ιδίως σε άτομα μεγάλης ηλικίας.

– Συνοδεύει συνήθως άλλες παθήσεις του οισοφάγου (αχαλασία, οισοφαγίτιδα, διαφραγματοκήλη, σύνδρομο ΡΙummer-Vinson).

– Είναι συχνότερο στους καπνιστές και αλκοολικούς.

– Προσβάλλει όλα τα τμήματα του οισοφάγου, αλλά όταν εντοπίζεται στο κατώτερο τμήμα συχνά συγχέεται με το καρκίνωμα του θόλου του στομάχου.

– Πρώτη εκδήλωση είναι η δυσφαγία που σύντομα αλλά βαθμιαία επιδεινώνεται

Νοσήματα Πεπτικού Συστήματος

519

μέχρι σημείου που ούτε το σάλιο δεν μπορεί να καταποθεί από τον άρρωστο και η λήψη νερού ακόμη είναι προβληματική.

– Συνυπάρχει από τα αρχικά στάδια πόνος που αργότερα γίνεται συνεχής και ανεξάρτητα από τροφή.

– Υπάρχει μεγάλη απώλεια βάρους και μερικές φορές βήχας, δυσφωνία και αιμόφυρτα πτύελα.

– Συχνά διογκούνται οι τραχηλικοί αδένες, αλλά μεταστάσεις απομακρυσμένες σπάνια υπάρχουν.

– Έχει πολύ πτωχή πρόγνωση. Η μέση επιβίωση είναι 5 μήνες από τη στιγμή της διαγνώσεως, ενώ η πενταετής επιβίωση είναι 5%, ανεξάρτητα από θεραπεία (εγχείρηση ή ακτινοθεραπεία). ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΑ ΤΟΥ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ Είναι σακοειδείς προβολές του τοιχώματός του. Διακρίνεται σε τρεις τύπους: α) «εξ ώσεως», β) «εξ έλξεως», γ) μεικτά (ή σε αληθή και ψευδή εκκολπώματα σύμφωνα με άλλη ταξινόμηση). Τα «εξ ώσεως» είναι τα συχνότερα και βρίσκονται στα όρια φάρυγγα και οισοφάγου. Κλινικώς υπάρχει υπερπαραγωγή βλέννας, αίσθημα ξένου σώματος στην κατάποση, αναγωγή προηγουμένων άπεπτων τροφών με κάκοσμη απόπνοια. Η διάγνωση γίνεται με ακτινολογικό έλεγχο οισοφάγου και με οισοφαγοσκόπηση. Η θεραπεία είναι συνήθως εγχειρητική. ΕΙΛΕΟΣ (εντερική απόφραξη) Ο ειλεός έχει περιγραφεί από τον Ιπποκράτη. Ο όρος ειλεός χρησιμοποιείται σαν συνώνυμο της εντερικής αποφράξεως ή γενικότερα της παρεμπόδισης (αναστολή) της φυσιολογικής προώθησης του περιεχομένου του εντέρου (αερίων, υγρών, στερεών). Όταν ο ειλεός οφείλεται σε μηχανική απόφραξη του εντερικού αυλού καλείται «μηχανικός» ή «δυναμικός», ενώ όταν οφείλεται σε αναστολή των περισταλτικών κινήσεων του εντέρου από παράλυση του μυϊκού χιτώνα του, καλείται «παραλυτικός» ή «αδυναμικός». Συχνά ο ειλεός είναι ατελής. Τα αίτια του «μηχανικού» (λέγεται και αποφρακτικός ειλεός) είναι: α) Εξωτοιχωματικά (π.χ. συμφύσεις, ενδοκοιλιακοί όγκοι που πιέζουν το έντερο, συστροφή εντέρου, περιεσφιγμένη κήλη κ.ά.). β) Τοιχωματικά (π.χ. καρκίνος παχέος εντέρου, νόσος Crohn, συγγενείς ανωμαλίες κ.ά). γ) Ενδοαυλικά (π.χ. πολύποδες, χολόλιθοι, κοπρόλιθοι, σωρός ασκαρίδων, εγκολεασμός του εντέρου, εκβλαστικά καρκινώματα, ειλεός από μυκώνιο στα βρέφη κ.ά.). Τα αίτια του «παραλυτικού» ειλεού είναι: α) Νευρογενή μέσω αντανακλαστικού μηχανισμού ή μέσω αυξήσεως του

520

Νοσολογία - Παθολογία

τόνου του συμπαθητικού (π.χ. κωλικοί από διάταση κοίλων σπλάγχνων, εγχείρηση, τραύμα ιδίως νωτιαίου μυελού, πνευμονία, κάταγμα λεκάνης κ.ά.). β) Περιτονίτιδα με συνέπεια τοξική βλάβη των νευρικών πλεγμάτων του εντερικού τοιχώματος. Οξεία παγκρεατίτιδα. γ) Χορήγηση μεγάλων δόσεων γαγγλιοπληγικών φαρμάκων (ή και αντιχολινεργικών σπασμολυτικών). δ) Μεταβολικά νοσήματα και διαταραχές (π.χ. βαριά υποκαλιαιμία, διαβητικό κώμα, ουραιμία). ε) Παραλυτικός ειλεός σαν τελικό επακόλουθο του μηχανικού ειλεού. Κλινική εικόνα: 1. Στον αποφρακτικό ή μηχανικό ειλεό υπάρχει έντονος πόνος στην κοιλιά με διάτασή της, έμετοι, απουσία κενώσεων και αποβολής αερίων από το ορθό (επίσχεση κοπράνων και αερίων) και βορβορυγμοί. Ο πόνος επέρχεται ως κωλικός κατά κύματα (εντερικός κωλικός) και σε κάθε περισταλτικό κύμα αυξάνει προοδευτικώς μέχρι ενός μέγιστου σημείου στο οποίο διατηρείται για λίγα λεπτά και στη συνέχεια υποχωρεί για λίγο για να επανέλθει. Συνυπάρχουν βορβορυγμοί. Σε περίπτωση περισφίγξεως ο πόνος μπορεί να είναι συνεχής και εντονότατος. Οι έμετοι εξαρτώνται πολύ από τη θέση της αποφράξεως. Εάν η απόφραξη αφορά το άνω τμήμα της νήστιδας αυτοί εμφανίζονται σύντομα, ενώ εάν αφορά το παχύ έντερο έμετοι συχνά δεν υπάρχουν. Συνήθως το περιεχόμενο των εμεσμάτων συνεχώς αλλάζει. Αρχικά έχουν περιεχόμενο γαστρικό, έπειτα χολώδες και στη συνέχεια μελανό και δύσοσμο με σύσταση κοπρανώδη. Αντικειμενικώς, ανευρίσκονται έντονος μετεωρισμός κοιλιάς, ξηρή γλώσσα, εντερικοί ήχοι υψηλής συχνότητας (βορβορυγμοί και γλουγλουκισμοί που δίνουν την εντύπωση ότι αδειάζει φιάλη γεμάτη με νερό), πτώση αρτηριακής πίεσης ή περιφερική κυκλοφορική ανεπάρκεια. Η κατάσταση του αρρώστου είναι βαριά λόγω απώλειας υγρών, ηλεκτρολυτών και πρωτεϊνών μέσα στο διατεταμένο έντερο. Η απλή ακτινογραφία κοιλιάς σε ορθία στάση δείχνει τα χαρακτηριστικά υδραερικά επίπεδα και επισφραγίζει τη διάγνωση. Η θεραπεία του αποφρακτικού ειλεού είναι η έγκαιρη χειρουργική αντιμετώπιση ιδίως σε περίσφιγξη κηλών. Σε παραμελημένες περιπτώσεις η πρόγνωση είναι βαριά.

2. Στον παραλυτικό ειλεό η κλινική εικόνα χαρακτηρίζεται (σε αντίθεση με τον αποφρακτικό) από απουσία πόνου και παντελή έλλειψη (απόλυτη σιγή) εντερικών ήχων (δηλαδή δεν ακούγονται βορβορυγμοί κ.λπ.). Προέχον σύμπτωμα είναι ο μετεωρισμός. Συνυπάρχουν έμετοι ή τάση για εμέτους και διαπιστώνεται παφλασμός. Επίσχεση αερίων και κοπράνων ασφαλώς υπάρχει και σε αυτόν τον ειλεό. Η απλή ακτινογραφία κοιλίας αποκαλύπτει τα χαρακτηριστικά υδραερικά επίπεδα καθώς και την έντονη παρουσία αερίων στο έντερο.

Νοσήματα Πεπτικού Συστήματος

521

Συχνά είναι δύσκολη η διαφοροδιάγνωση μεταξύ απλού παραλυτικού ειλεού και περιτονίτιδας, διότι αυτή συνοδεύεται σχεδόν πάντα από ειλεό. Η θεραπεία του παραλυτικού ειλεού είναι συντηρητική (εκτός εάν προήλθε από μηχανικό ειλεό). Εφαρμόζεται σωλήνας Levine και γίνεται συνεχής αναρρόφηση των υγρών του στομάχου ή του εντέρου. Γίνεται ρύθμιση ηλεκτρολυτών και ισοζυγίου ύδατος. Μερικές φορές η χορήγηση του φαρμάκου προστιγμίνη μπορεί να βοηθήσει. Η πρόγνωση είναι βαριά και εξαρτάται βέβαια από την αιτία που προκάλεσε τον παραλυτικό ειλεό, η οποία και πρέπει να αντιμετωπίζεται. ΨΕΥΔΟΜΕΜΒΡΑΝΩΔΗΣ ΚΟΛΙΤΙΔΑ Αυτή η κολίτιδα είναι αποτέλεσμα της χρήσης αντιβιοτικών, κυρίως κλινταμυκίνης, κεφαλοσπορινών κ.ά. Εμφανίζεται συνήθως δύο ημέρες μετά την έναρξη των αντιβιοτικών μέχρι και 15 ημέρες από τη διακοπή τους. Οφείλεται στο κλωστηρίδιο difficile (αναερόβιο μικρόβιο), που βρίσκεται στη φυσιολογική χλωρίδα του κόλου. Όταν καταστραφούν τα άλλα μικρόβια του εντέρου από τα αντιβιοτικά, τότε το difficile πολλαπλασιάζεται και παράγει τοξίνη που ενοχοποιείται για τις βλάβες και τη διάρροια. Συνυπάρχει πυρετός, λευκοκυττάρωση, κωλικοειδή άλγη και καταβολή. Αντιδιαρροϊκά αποφεύγονται γιατί επιβαρύνουν την τοξική κατάσταση. Απαιτείται άμεση διακοπή του ένοχου αντιβιοτικού. Θεραπευτικώς, ενίοτε χορηγείται βανκομυκίνη (VONCON) από το στόμα. θεματα διατροφησ Κάθε συσκευασμένο προϊόν έχει μία ετικέτα που αναφέρεται στα συστατικά του. Συνήθως εκτός από το βάρος αναγράφονται οι θερμίδες, τα θρεπτικά συστατικά (πρωτεΐνες, λίπη, υδατάνθρακες), οι βιταμίνες (Α, Β, C, D, E, F), τα ανόργανα στοιχεία (K, Na, P, Cl, Fe, Ca, Mg) και άλλες πληροφορίες. Στις ετικέτες αναφέρονται και οι ουσίες που έχουν χρησιμοποιηθεί είτε για τη συντήρηση του προϊόντος, είτε για την τεχνική του χρώση και οσμή. Οι συντηρητικές και χρωστικές ουσίες (γαλακτοματοποιητές, σταθεροποιητές, γλυκαντικές ουσίες) συνοδεύονται συνήθως από κάποιο κωδικό Ε. Τα αντιμυκητιακά συντηρητικά αναστέλλουν την ανάπτυξη μούχλας σε προϊόντα όπως οι χυμοί, τα τυριά, το ψωμί και οι ξηροί καρποί. Τέτοιου είδους ουσίες είναι το σορβικό οξύ και τα άλατά του καθώς και το προπιονικό οξύ και τα άλατά του. Τα αντιβακτηριακά συντηρητικά αναστέλλουν την αύξηση βλαβερών βακτηριδίων στα πουλερικά, τα ψάρια και τα κονσερβοποιημένα προϊόντα. Τέτοιου είδους ουσίες είναι τα αντιβιοτικά, οι τετρακυκλίνες, το βενζοϊκό νάτριο, το διοξείδιο του θείου, τα άλατα του θειώδους οξέος, το οξικό οξύ κ.ά.

522

Νοσολογία - Παθολογία

Οι αντιοξειδωτικές ουσίες αποτρέπουν το τάγγισμα στη μαργαρίνη, στο μαγειρικό λίπος και σε μεγάλη ποικιλία τροφίμων που περιέχουν λίπη και έλαια. Τέτοιες ουσίες αναφέρονται ως ΒΗΑ και ΒΗΤ. Ορισμένες ουσίες προστίθενται στα τρόφιμα για να βελτιώσουν την εμφάνισή τους. Τέτοια στοιχεία είναι το νιτρικό-νιτρώδες νάτριο το οποίο έχει κατηγορηθεί ως καρκινογόνος ουσία. Αυτή η ουσία χρησιμοποιείται επίσης στην επεξεργασία κρεάτων, αφενός για να αναστείλει την ανάπτυξη βακτηριδίων που προκαλούν αλλαντίαση και αφετέρου για να προσδώσει χρώμα στο μπέικον, το ζαμπόν και άλλα κονσερβοποιημένα αλλαντικά. Τα Ε είναι πολλά και ο ρόλος τους για τον οργανισμό μας διερευνάται σε επιστημονικές μελέτες, πολλών ερευνητικών κέντρων διεθνώς. Η λίστα που παραθέτουμε είναι ενδεικτική. Πρόσθετα που πρέπει να αποφεύγονται 1. Από τα παιδιά Ε102* Ε150 Ε104 Ε151 107* 154 Ε110* 155* Ε120 Ε160(b)* Ε122* Ε210* Ε123* Ε211* Ε124* Ε212* Ε127 Ε213* 128 Ε214* Ε131* Ε215* Ε132* Ε216* 133 Ε217*

Ε218* Ε219* Ε220* Ε221* Ε222* Ε223* Ε224* Ε226* Ε227* Ε249 Ε250 Ε251 Ε252

Ε310* Ε311* Ε312* Ε320 Ε321 621 622 623 627 631 635

* Αυτά είναι επιπλέον και αλλεργιογόνα.

2. Από άτομα αλλεργικά Ε175 627 635 430 631 3. Από άτομα με νεφρική ανεπάρκεια Ε173 510 622 Ε261 518 Ε336(i) 541 4. Από άτομα με ειδικές καταστάσεις 627 & 631 Άτομα με αυξημένο ουρικό οξύ Ε127 Υπερθυρεοειδικά άτομα Ε172 Πολυμεταγγιζόμενα άτομα

Νοσήματα Πεπτικού Συστήματος

523

5. Πιθανά καρκινογόνα Ε127 154 128 Ε407 Ε153 6. Καρκινογόνα Ε123 Ε251 Ε249 Ε252 Ε250 Μεσογειακή διατροφή (ή Μεσογειακή δίαιτα) Σύντομη περιγραφή - Ορισμός Ο όρος Μεσογειακή διατροφή αναφέρεται στις διατροφικές παραδοσιακές συνήθειες των ελαιοπαραγωγικών χωρών της μεσογειακής λεκάνης. Τα χαρακτηριστικά της Η μεσογειακή διατροφή (δίαιτα) χαρακτηρίζεται από τις διατροφικές συνήθειες που βρέθηκε ότι είχαν οι κάτοικοι της Κρήτης και της Νότιας Ιταλίας στις αρχές της δεκαετίας του 1960, αλλά και παλαιότερα με βάση την παράδοση. Τα βασικά χαρακτηριστικά της μεσογειακής διατροφής είναι: 1. Ο υψηλός λόγος μονοακόρεστου/κορεσμένου λίπους.

2. Μέτρια κατανάλωση αιθανόλης.

3. Υψηλή κατανάλωση οσπρίων.

4. Υψηλή κατανάλωση δημητριακών (συμπεριλαμβάνοντας το ψωμί).

5. Υψηλή κατανάλωση φρούτων.

6. Υψηλή κατανάλωση λαχανικών.

7. Χαμηλή κατανάλωση κρέατος και των προϊόντων του.

8. Μέτρια κατανάλωση γάλακτος και των προϊόντων του. Επιπλέον καθημερινή σωματική άσκηση και λίγο κρασί. Γιατί να επιλέξουμε τη μεσογειακού τύπου διατροφή Υπάρχουν ισχυρά στοιχεία που αποδεικνύουν ότι η Μεσογειακή διατροφή συνεισφέρει στην πρόληψη παραγόντων κινδύνου καρδιαγγειακών παθήσεων, όπως είναι η δυσλιπιδαιμία, η υπέρταση, ο διαβήτης τύπου ΙΙ, η παχυσαρκία και συνεπώς στην πρωτογενή και δευτερογενή πρόληψη της στεφανιαίας νόσου. Επιπλέον υπάρχουν στοιχεία που αποδεικνύουν ότι η Μεσογειακή διατροφή παίζει προληπτικό ρόλο κατά ορισμένων μορφών καρκίνου. Γενικές οδηγίες για κάθε διαιτολόγιο 1. Μπορείτε να ακολουθήσετε τη σειρά των ημερών όπως εσείς θέλετε. Δεν επιτρέπονται όμως οι μεταφορές γευμάτων ανάμεσα σε διαφορετικές ημέρες. Αλλαγές μέσα στην ίδια ημέρα επιτρέπονται.

524

Νοσολογία - Παθολογία

2. Ποτέ μη μένετε νηστικοί περισσότερο από 3-5 ώρες. Ακόμα και το φρούτο θεωρείται (μικρό) γεύμα της ημέρας.

3. Να μην παραλείπεται γεύματα. Εάν στο μεταξύ νιώθετε πείνα, όλα τα λαχανικά, ωμά ή βραστά επιτρέπονται απεριόριστα με την προϋπόθεση να είναι σκέτα π.χ. αγγούρι ή καρότο μόνο με ξύδι. Άλλου είδους «τσιμπολογήματα» δεν επιτρέπονται.

4. Όταν στο διαιτολόγιο δεν προσδιορίζεται η ποσότητα, σημαίνει ότι η κατανάλωση είναι ελεύθερη. Σε αυτή την κατηγορία ανήκουν όλα τα μπαχαρικά, καθώς και το λεμόνι και το ξύδι.

5. Τα αφεψήματα επιτρέπονται επίσης απεριόριστα, αρκεί να μην περιέχουν ζάχαρη. Η ημερήσια κατανάλωση ζάχαρης δεν θα υπερβαίνει ποτέ τα 2 κουταλάκια του γλυκού (2 κ.γ.).

6. 1 κ.γ. = 1 κουτάλι του γλυκού / 1 κ.σ. = 1 κουτάλι της σούπας.

7. Σαν προστιθέμενο λίπος στα φαγητά και στις σαλάτες να χρησιμοποιείται μόνο Αγνό Παρθένο Ελαιόλαδο σε όλες τις χρήσεις. Όπου δεν προσδιορίζεται η ποσότητα προστιθέμενου λίπους (ελαιόλαδο), που πρέπει να υπάρχει στη μερίδα, φροντίστε η ποσότητα να μην ξεπερνάει τα 2 κ.σ./ μερίδα φαγητού.

8. 1 κουλούρι Θεσ/νίκης ζυγίζει περίπου 80 γρ.

9. Μην παραλείπετε τα φρούτα. Όταν η κατανάλωση ενός φρούτου δεν είναι εφικτή, μπορείτε εναλλακτικά να πίνετε 1 ποτήρι του νερού (250 ml) ή τυποποιημένο σε συσκευασία των 250 ml, χυμό 100% φυσικό, χωρίς ζάχαρη.

10. Τα αναψυκτικά light επιτρέπονται, αλλά προσοχή στην κατάχρηση! Εβδομαδιαίο διαιτολόγιο 1900 θερμίδων - Ημέρα 1η Πρωτεΐνες.................... 12-15% Υδατάνθρακες............. 50-60% Λιπίδια......................... 30-40% Πρωινό Γάλα ημίπαχο (1.5%) 250 ml με 60 γρ. δημητριακά πρωινού Καφές με 1 κ.γ. ζάχαρη και 1 μερίδα (15 γρ.) γάλα εβαπορέ Ενδιάμεσα 1 κουλούρι 1 αχλάδι Γεύμα Όσπριο της επιλογής σας, 1 βαθύ πιάτο (με 2 κ.σ. ελαιόλαδο) Ψωμί ολικής άλεσης ή πολύσπορο, 2 φέτες (2x35 γρ.) Ενδιάμεσα 1 μέτρια μπανάνα

Νοσήματα Πεπτικού Συστήματος

525

Βραδινό Σαλάτα, από ωμά ή βραστά λαχανικά, 1 γεμάτο πιάτο με 2 κ.σ. ελαιόλαδο Τυρί φέτα, όσο 1 σπιρτόκουτο (30 γρ.) Παξιμάδι κριθαρένιο (75 γρ.) Εβδομαδιαίο διαιτολόγιο 1900 θερμίδων - Ημέρα 2η Πρωτεΐνες.................... 12-15% Υδατάνθρακες............. 50-60% Λιπίδια......................... 30-40% Πρωινό Γάλα ημίπαχο (1.5%), 1 ποτήρι 250 ml, με 60 γρ. δημητριακά πρωινού Καφές με 1 κ.γ. ζάχαρη Ενδιάμεσα 1 κουλούρι 1 αχλάδι Γεύμα Μπριζόλα μοσχαρίσια άπαχη, ψητή/σχάρας, 150 γρ. ψημένη Ρύζι βραστό, 1 φλιτζάνι βρασμένο (150 γρ.) Σαλάτα, από ωμά ή βραστά λαχανικά, 1 γεμάτο πιάτο με 1 κ.σ. ελαιόλαδο Ψωμί ολικής άλεσης ή πολύσπορο, 1 φέτα (30 γρ.) Ενδιάμεσα Καφές με 1 κ.γ. ζάχαρη 2 φρούτα της επιλογής σας Βραδινό Σαλάτα, από ωμά ή βραστά λαχανικά, 1 γεμάτο πιάτο με 2 κ.σ. ελαιόλαδο Τυρί φέτα, όσο 1 σπιρτόκουτο (30 γρ.) Ψωμί ολικής άλεσης ή πολύσπορο, 2 φέτες (2x30 γρ.) Εβδομαδιαίο διαιτολόγιο 1900 θερμίδων - Ημέρα 3η Πρωτεΐνες.................... 12-15% Υδατάνθρακες............. 50-60% Λιπίδια......................... 30-40% Πρωινό Γάλα ημίπαχο (1.5%) 250 ml με 60 γρ. δημητριακά πρωινού 1 μέτρια μπανάνα Καφές με 1 κ.γ. ζάχαρη Ενδιάμεσα Τοστ με τυρί (2 φέτες ψωμί για τοστ σίκαλης και 1 φέτα τυρί για τοστ) Χυμός πορτοκάλι 100% φυσικός, χωρίς ζάχαρη, 1 ποτήρι 250 γρ.

526

Νοσολογία - Παθολογία

Γεύμα Σπανακόρυζο, 1 μερίδα (250 γρ.) Τυρί φέτα (50 γρ.) Ψωμί ολικής άλεσης ή πολύσπορο, 2 φέτες (2x30 γρ.) Ενδιάμεσα Καφές με 1 κ.γ. ζάχαρη 2 μέτρια μήλα Βραδινό Σαλάτα, από ωμά ή βραστά λαχανικά, 1 γεμάτο πιάτο με 2 κ.σ. ελαιόλαδο Τυρί φέτα, όσο 1 σπιρτόκουτο (30 γρ.) Ψωμί ολικής άλεσης ή πολύσπορο, 2 φέτες (2x30 γρ.) Εβδομαδιαίο διαιτολόγιο 1900 θερμίδων - Ημέρα 4η Πρωτεΐνες.................... 12-15% Υδατάνθρακες............. 50-60% Λιπίδια......................... 30-40% Πρωινό Χυμός πορτοκάλι 100% φυσικός, χωρίς ζάχαρη, 2 ποτήρι 250 ml Τοστ με τυρί (2 φέτες ψωμί για τοστ σίκαλης + 1 φέτα τυρί για τοστ) Καφές με 1 κ.γ. ζάχαρη Ενδιάμεσα 1 κουλούρι 1 μήλο Γεύμα Ψάρι, ψητό/σχάρας έως 200 γρ. ψημένο Χόρτα βραστά, 1 γεμάτο πιάτο με 2 κ.σ. ελαιόλαδο Ψωμί ολικής άλεσης ή πολύσπορο, 3 φέτες (3x30 γρ.) Ενδιάμεσα Σοκολάτα γάλακτος 50 γρ. Καφές με 1 κ.γ. ζάχαρη Βραδινό Χόρτα βραστά, 1 γεμάτο πιάτο με 2 κ.σ. ελαιόλαδο Τυρί φέτα (50 γρ.) Ψωμί ολικής άλεσης ή πολύσπορο, 2 φέτες (2x30 γρ.) Εβδομαδιαίο διαιτολόγιο 1900 θερμίδων - Ημέρα 5η Πρωτεΐνες.................... 12-15% Υδατάνθρακες............. 50-60% Λιπίδια......................... 30-40%

Νοσήματα Πεπτικού Συστήματος

527

Πρωινό Γάλα ημίπαχο (1.5%), 1 ποτήρι 250 ml με 60 γρ. δημητριακά πρωινού Καφές με 1 κ.γ. ζάχαρη Ενδιάμεσα Τοστ με τυρί (2 φέτες ψωμί για τοστ σίκαλης και 1 φέτα τυρί για τοστ) Χυμός πορτοκάλι 100% φυσικός, χωρίς ζάχαρη, 1 ποτήρι 250 ml Γεύμα Πατατοσαλάτα, από 2 μεγάλες πατάτες ψητές ή βραστές, τομάτα, κρεμμύδι, μαϊντανό και 3 κ.σ. ελαιόλαδο Τυρί φέτα, όσο 1 σπιρτόκουτο (30 γρ.) Ψωμί ολικής άλεσης ή πολύσπορο, 1 φέτα (30 γρ.) Ενδιάμεσα 2 μέτρια μήλα Καφές με 1 κ.γ. ζάχαρη Βραδινό Σαλάτα, από ωμά ή βραστά λαχανικά, 1 γεμάτο πιάτο με 1 κ.σ. ελαιόλαδο Τυρί φέτα, όσο 1 σπιρτόκουτο (30 γρ.) Ψωμί ολικής άλεσης ή πολύσπορο, 2 φέτες (2x30 γρ.) Εβδομαδιαίο διαιτολόγιο 1900 θερμίδων - Ημέρα 6η Πρωτεΐνες.................... 12-15% Υδατάνθρακες............. 50-60% Λιπίδια......................... 30-40% Πρωινό Γάλα ημίπαχο (1.5%), 1 ποτήρι 250 ml με 60 γρ. δημητριακά πρωινού Καφές με 1 κ.γ. ζάχαρη Ενδιάμεσα Τοστ με τυρί (2 φέτες ψωμί για τοστ σίκαλης και 1 φέτα τυρί για τοστ) Χυμός πορτοκάλι 100% φυσικός, χωρίς ζάχαρη, 1 ποτήρι 250 ml Γεύμα Κοτόπουλο με πατάτες φούρνου, 1 μερίδα Σαλάτα, από ωμά ή βραστά λαχανικά, 1 γεμάτο πιάτο με 1 κ.σ. ελαιόλαδο Ψωμί ολικής άλεσης ή πολύσπορο, 1 φέτα (30 γρ.) Ενδιάμεσα 2 μέτρια μήλα Καφές με 1 κ.γ. ζάχαρη Βραδινό Σαλάτα, από ωμά ή βραστά λαχανικά, 1 γεμάτο πιάτο με 2 κ.σ. ελαιόλαδο Τυρί φέτα (50 γρ.)

528

Νοσολογία - Παθολογία

Ψωμί ολικής άλεσης ή πολύσπορο, 2 φέτες (2x30 γρ.) Εβδομαδιαίο διαιτολόγιο 1900 θερμίδων - Ημέρα 7η Πρωτεΐνες.................... 12-15% Υδατάνθρακες............. 50-60% Λιπίδια......................... 30-40% Πρωινό Χυμός πορτοκάλι 100% φυσικός, χωρίς ζάχαρη, 1 ποτήρι 250 ml Τοστ με τυρί (2 φέτες ψωμί για τοστ σίκαλης + 1 φέτα τυρί για τοστ) Καφές με 1 κ.γ. ζάχαρη Ενδιάμεσα 1 κουλούρι 1 μήλο Γεύμα Ψάρι, ψητό/σχάρας έως 200 γρ. ψημένο Χόρτα βραστά, 1 γεμάτο πιάτο με 2 κ.σ. ελαιόλαδο Ψωμί ολικής άλεσης ή πολύσπορο, 3 φέτες (3x30 γρ.) Ενδιάμεσα Σοκολάτα γάλακτος 50 γρ. Καφές με 1 κ.γ. ζάχαρη Βραδινό Χόρτα βραστά, 1 γεμάτο πιάτο με 2 κ.σ. ελαιόλαδο Τυρί φέτα (50 γρ.) Ψωμί ολικής άλεσης ή πολύσπορο, 2 φέτες (2x30 γρ.) (Βλ. και Εικ. 75) Τα τελευταία χρόνια, στα πλαίσια της έρευνας για την παχυσαρκία, δίδεται μεγάλη σημασία: 1) Στο συσσωρευμένο λίπος γύρω από τη μέση. Έτσι άνδρες με περίμετρο μέσης >94 cm έχουν αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακών και όταν είναι >102 cm, πολύ αυξημένο κίνδυνο. Αντίστοιχα για γυναίκες είναι >80 cm και >88 cm. 2) Στην απώλεια βάρους 5-10%, η οποία μπορεί να μειώσει την πίεση, τη χοληστερόλη, το σάκχαρο και τα τριγλυκερίδια αρκετά. 3) Στην αξία της ορμόνης Λεπτίνης και πρόσφατα της αυξητικής ορμόνης ghrelin που ρυθμίζει την όρεξη.

Νοσήματα Πεπτικού Συστήματος α

β

529

530

Νοσολογία - Παθολογία γ

δ

Εικ. 75. Οι πυραμίδες της διατροφής. Προτείνεται η Μεσογειακή, ως ιδανική.

Β. ΝΟΣΗΜΑΤΑ ουροποιητικου συστηματοσ

Οι νεφροί έχουν ως κύρια αποστολή τη διατήρηση σταθερού του «εσωτερικού περιβάλλοντος». Αυτό επιτυγχάνεται από τους νεφρώνες (είναι οι βασικές μονάδες των νεφρών), αφενός με τη διήθηση του πλάσματος στα μαλπιγγιανά σωμάτια και αφετέρου με την έκκριση-επαναρρόφηση των διαφόρων ουσιών στα ουροφόρα σωληνάρια (Εικ. 76). Έτσι αποβάλλονται τα άχρηστα προϊόντα του μεταβολισμού και τα περισσεύματα διαφόρων ουσιών, γίνεται η ρύθμιση του όγκου και της σύστασης του εξωκυττάριου υγρού (και κατ' επέκταση και του ενδοκυττάριου) καθώς και η ρύθμιση της οξεοβασικής ισορροπίας. Ο όρος αζωθαιμία βιοχημικά δηλώνει αύξηση στο αίμα των ενώσεων μη πρωτεϊνικού αζώτου, κυρίως της ουρίας και της κρεατινίνης (λέγονται και ουσίες υπολοίπου αζώτου, αφού υπολείπονται μέσα στο πλάσμα μετά την απολευκωμάτωσή του). Η συγκέντρωση της ουρίας στα βιολογικά υγρά συνήθως εκφράζεται ως άζωτο ουρίας αίματος (BUN, Blood Urea Nitrogen) στις ΗΠΑ και ως ουρία στην Ευρώπη (τιμή ουρίας = τιμή BUN x 2,14). Για τον έλεγχο της νεφρικής λειτουργίας συνήθως συνιστώνται: 1. «Γενική» εξέταση ούρων. Αυτή είναι η συνηθισμένη και η απλούστερη εξέταση των αποβαλλομένων ούρων που δίνει σημαντικές πληροφορίες για τη λειτουργία των νεφρών. Εξετάζεται το ποσόν, η όψη, η χροιά, η αντίδραση (pΗ), το ειδικό βάρος, η παρουσία λευκώματος, σακχάρου, αιμοσφαιρίνης, χολοχρωστικών και γίνεται μικροσκοπική εξέταση του ιζήματος των ούρων για την αναζήτηση διαφόρων εμμόρφων στοιχείων (ερυθρά και λευκά αιμοσφαίρια, επιθήλια, κύλινδροι, κρύσταλλοι κ.λπ.). Προφανώς ο όρος «γενική» ούρων δεν ανταποκρίνεται στην κυριολεξία, αλλά έχει επικρατήσει, υποδηλών μόνο τις προαναφερθείσες εξετάσεις.

2. Προσδιορισμός ωσμωτικής πιέσεως ούρων.

3. Προσδιορισμός ουρίας αίματος και κρεατινίνης αίματος.

4. Προσδιορισμός σπειραματικής διήθησης (GFR), κάθαρσης ενδογενούς κρεατινίνης και κάθαρσης της ουρίας. Η μέτρηση της κρεατινίνης αίματος είναι απλή και πολύ χρήσιμη, διότι είναι ακριβέστερη από τον προσδιορισμό της ουρίας, δεν επηρεάζεται από τη δίαιτα και έτσι είναι άριστο μέσο παρακολούθησης της νεφρικής ανεπάρκειας.

531

532

Νοσολογία - Παθολογία Ο νεφρώνας

Εικ. 76. Η δομή και λειτουργία ενός τυπικού νεφρώνα.

Μεγάλη αξία για την εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας έχει και το ειδικό βάρος των ούρων του οποίου μεγάλες τιμές μπορεί να υποδηλούν φυσιολογική συμπυκνωτική ικανότητα των νεφρών και σχεδόν αποκλείουν την περίπτωση της νεφρικής ανεπάρκειας.

5. Άλλες εξετάσεις που χρησιμοποιούνται είναι η ενδοφλέβια πυελογραφία (ουρογραφία), το ραδιοϊσοτοπικό νεφρογράφημα (νεφρόγραμμα), το σπινθηρογράφημα των νεφρών, η νεφρική αρτηριογραφία, ενδοσκοπικές μέθοδοι, υπερηχογραφικές μέθοδοι, αξονική τομογραφία κ.λπ. ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Καλείται η έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας (ανικανότητα των νεφρών να ανταποκριθούν στην αποστολή τους) η οποία συμβαίνει είτε αιφνίδια (οξεία νεφρική ανεπάρκεια) είτε βαθμιαία και προοδευτικά με την πάροδο του χρόνου (χρόνια νεφρική ανεπάρκεια). Αποτέλεσμα της νεφρικής ανεπάρκειας είναι η συσσώρευση τοξικών ή άχρηστων προϊόντων του μεταβολισμού του αζώτου στο αίμα, κυρίως ουρίας και κρεατινίνης.

Νοσήματα Ουροποιητικού Συστήματος

533

Οξεία νεφρική ανεπάρκεια: Είναι ένα σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από απότομη έκπτωση των απεκκριτικών λειτουργιών του νεφρού, απότομη αύξηση της ουρίας και της κρεατινίνης ορού (οδηγεί σε ουραιμία) και που κατά κανόνα είναι αναστρέψιμη (σε μερικές ημέρες ή εβδομάδες). Αιφνίδια, εμφανίζεται ανουρία ή μεγάλου βαθμού ολιγουρία. Είναι βαριά, απότομη διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας με διαταραχές ύδατος, ηλεκτρολυτών και οξεοβασικής ισορροπίας. Αίτια οξείας νεφρικής ανεπάρκειας μπορεί να είναι: 1. Τοξικές ουσίες (π.χ. τετραχλωράνθρακας, μεθοξυφλουράνιο, σουλφοναμίδες, αμινογλυκοσίδες, αμφοτερικίνη Β, υδραργυρικά, αρσενικό, διεθυλενγλυκόλη, δηλητήριο μανιταριών). Επίσης επικίνδυνες είναι οι σκιαγραφικές ουσίες που χορηγούνται για τον ακτινολογικό έλεγχο διαφόρων οργάνων, εφόσον προϋπάρχει αφυδάτωση, διαβητική νεφροπάθεια, ηπατική ανεπάρκεια ή πολλαπλούν μυέλωμα (αυτό απαιτεί πολύ προσοχή).

2. Mεγάλη ελάττωση του όγκου αίματος (σοβαρός τραυματισμός, μεγάλη εγχείρηση, οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου, ακατάσχετοι έμετοι, οξύ διαρροϊκό σύνδρομο).

3. Μαζική καταστροφή ιστών (π.χ. εκτεταμένα εγκαύματα, σύνθλιψη μυών σε ατύχημα, ραβδομυόλυση, ενδαγγειακή αιμόλυση όπως σε ασύμβατη μετάγγιση αίματος ή σε διουρηθρική προστατεκτομή).

4. Λοιμώξεις (περιτονίτιδα, σηψαιμία, λεπτοσπείρωση, αιμορραγικός πυρετός κ.λπ.).

5. Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη.

6. Επιπλοκές κύησης (π.χ. φλοιοεπινεφριδιακή νέκρωση άμφω).

7. Ανοσολογικές αντιδράσεις από φάρμακα (μεθικιλλίνη, πενικιλλίνη, φενυτοΐνη κ.ά.).

8. Αμφοτερόπλευρη απόφραξη των ουροδόχων οδών (π.χ. λιθίαση, νεοπλάσματα) οπότε υπάρχει πλήρης ανουρία. Τα παραπάνω αίτια μπορούν να ταξινομηθούν σε 3 κατηγορίες: α) προνεφρικά αίτια, β) νεφρικά αίτια, γ) μετανεφρικά αίτια (άλλη παθογένεια). Διακρίνονται δύο βασικοί τύποι οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, ο ισχαιμικός και ο νεφροτοξικός. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει η κλασική έκφραση οξεία σωληναριακή νέκρωση, διότι είναι αντιπροσωπευτική της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας. Γενικώς αποδίδεται σε ισχαιμικά αίτια ή σε τοξικά αίτια τα οποία βλάπτουν τα νεφρικά σωληνάρια και προκύπτει οξεία νεφρική ανεπάρκεια. Η κλινική εικόνα της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας χαρακτηρίζεται από τη μεγάλη ελάττωση του ποσού των ούρων και διακρίνεται σε τρεις φάσεις: α) ολιγουρική φάση (ανουρία), β) φάση διούρησης, γ) αποκατάσταση. Στην ολιγουρική ή ανουρική φάση το ποσό των ούρων κυμαίνεται από 20 ml/24ωρο μέχρι 400 ml/24ωρο. Τα ούρα περιέχουν χαρακτηριστικά κυλίνδρους, είναι χαμηλού ειδικού βάρους (1010-1016) και είναι πλούσια σε νάτριο, διότι

534

Νοσολογία - Παθολογία

αυτό παύει να επαναρροφείται (έτσι το νάτριο του ορού πέφτει στα 120-130 mEq/L), ενώ το κάλιο αυξάνει και παρουσιάζεται υπερκαλιαιμία, η οποία μπορεί να πάρει επικίνδυνες διαστάσεις. Η φάση αυτή διαρκεί από 3 μέχρι 30 ημέρες και κατά τη διάρκειά της εμφανίζεται αύξηση ουρίας και κρεατινίνης αίματος, ανορεξία, ναυτία, έμετοι, διάρροια, νευρομυϊκή ευερεθιστότητα και μερικές φορές σπασμοί και κώμα. Ασβέστιο και διττανθρακικά αίματος μειώνονται. Συχνά αναπτύσσεται υπέρταση, αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια, αναιμία και παρουσιάζονται σημεία υπερυδάτωσης (δηληρηρίαση από νερό) που μπορεί να οδηγήσουν σε πνευμονικό οίδημα, ιδίως εάν χορηγείται αλάτι. Η υπερκαλιαιμία μπορεί να προκαλέσει καρδιακές διαταραχές (αρρυθμία, υψηλά Τ, ευρέα QRS στο ΗΚΓράφημα, βραδυκαρδία, κοιλιακή μαρμαρυγή, καρδιακή ανακοπή) ή μυϊκές παραλύσεις (θάνατος από παράλυση των αναπνευστικών μυών). Βέβαια όταν ληφθούν τα κατάλληλα μέτρα κατά της υπερκαλιαιμίας αυτοί οι κίνδυνοι δεν υπάρχουν. Η φάση διούρησης ακολουθεί την προηγούμενη και χαρακτηρίζεται από πολύ αραιά ούρα (σχεδόν ταυτόσημα με το σπειραματικό διήθημα) με βαθμιαία αυξανόμενο ποσό που μπορεί να φθάσει μερικά λίτρα την ημέρα (πολυουρία), αλλά η ουρία αίματος δεν ελαττώνεται για αρκετές ημέρες. Μεγάλες ποσότητές νερού και ηλεκτρολυτών αποβάλλονται. Προοδευτικά η κατάσταση αποκαθίσταται στο φυσιολογικό (σε μερικές ημέρες μέχρι 2 μήνες και εφόσον βέβαια ο άρρωστος επιζήσει). Η νεφρική λειτουργία επανέρχεται στην προηγούμενη απόδοσή της αν και συχνά (70%) παραμένει κάποιου βαθμού ελαττωμένη σπειραματική διήθηση ή σπανιότερα (30%) μειωμένη συμπυκνωτική ικανότητα για μερικά χρόνια. Η θνητότητα της Ο.Ν.Α. είναι 40-60%. Εργαστηριακώς μπορεί να διαπιστωθεί εάν το αίτιο ήταν νεφρικό ή προνεφρικό όπως φαίνεται και στον παρακάτω πίνακα.

Νεφρικό

αίτιο 1. Ωσμωτικότητα ούρων (mOsm/L) <350 2. Ουρία ούρων/ουρία πλάσματος <10 3. Κρεατινίνη ούρων/κρεατινίνη πλάσματος <20 4. Νάτριο ούρων (mEq/L) >40 u/PNa

5. FENa test ( = u/P x 100) cr

>1

Προνεφρικό αίτιο >500 >20 >40 <20 <1

Τα μετανεφρικά αίτια έχουν άλλη παθογένεια. Θεραπεία: Ανάλογα με τη φάση στην οποία βρίσκεται ο άρρωστος εφαρμόζονται διαφορετικά θεραπευτικά μέτρα. Στη φάση ανουρίας επιδιώκεται η καλή συντηρητική αντιμετώπιση (πρόληψη σοβαρών βιοχημικών διαταραχών και επιπλοκών) με την ελπίδα αφού περάσουν οι επικίνδυνες ημέρες να αποκατασταθεί η νεφρική βλάβη (αυτόματα).

Νοσήματα Ουροποιητικού Συστήματος

535

Η προσπάθεια αυτή περιλαμβάνει: – Τις πρώτες ώρες πιθανώς βοηθά χορήγηση μεγάλων δόσεων φουροσεμίδης (Lasix) και μαννιτόλης (παρεμπόδιση εγκατάστασης ΟΝΑ).

– Ανάπαυση και καθημερινή ζύγιση του αρρώστου.

– Περιορισμός υγρών (400 ml/24ωρο + απώλειες).

– Δίαιτα χωρίς κάλιο και πτωχή σε νάτριο (αλάτι) και σε πρωτεΐνες. Χορήγηση γλυκόζης 100-200 γρ/24ωρο προλαβαίνει την κέτωση και ελαττώνει τον καταβολισμό των πρωτεϊνών. Απαραίτητες είναι οι βιταμίνες Β και C. – Καταπολέμηση λοιμώξεων με αντιβιοτικά που δεν θίγουν τα νεφρά.

– Καταπολέμηση επιπλοκών (καρδιακή ανεπάρκεια, αναιμία, υπερκαλιαιμία, ουραιμία, σπασμοί, εγκεφαλοπάθεια, υπέρταση) και ρύθμιση οξεοβασικής ισορροπίας.

– Διύλιση (ιδίως όταν η ουρία ξεπεράσει τα 200 mg%, όταν προκύψει σοβαρή υπερκαλιαιμία ή υπερυδάτωση). Αυτή γίνεται με τεχνητό νεφρό (αιμοκάθαρση) ή διά της περιτοναϊκής οδού. Στη φάση διούρησης επιχειρείται προσεκτική αντικατάσταση των απωλειών (νερού-ηλεκτρολυτών) και τήρηση λεπτομερούς ισοζυγίου. Όταν αρχίσει να υποχωρεί η ουρία αίματος, τότε η δίαιτα γίνεται σχεδόν χωρίς περιορισμούς. Πρέπει να τονισθεί ότι όταν η οξεία νεφρική ανεπάρκεια οφείλεται σε αποφρακτική ουροπάθεια, τον πρώτο λόγο έχει ο χειρουργός ουρολόγος ο οποίος καλείται να δώσει λύση (από τη λιθίαση, το νεόπλασμα, την περίσφιγξη των ουρητήρων κ.λπ.). ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΝΕΦΡΙΤΙΔΕΣ (ΣΦ) Είναι ομάδα παθήσεων που χαρακτηρίζονται από ιστολογικές αλλοιώσεις στα σπειράματα των νεφρών στα πλαίσια ανοσοβιολογικού μηχανισμού. Στη Μεσόγειο το 35% των ΣΦ είναι IgA νεφροπάθεια (IgAN). Πρόσφατα διακρίνονται δύο κατηγορίες σπειραματονεφριτίδων (ΣΦ) με βάση τον ανοσολογικό μηχανισμό: 1) ΣΦ από άνοσα συμπλέγματα, 2) ΣΦ από αντισώματα κατά της βασικής μεμβράνης. Η παραδοσιακή όμως παθολογοανατομική ταξινόμηση των ΣΦ είναι διαδεδομένη πολύ και έτσι ακολουθείται συχνά ο διαχωρισμός σε: α) διάχυτη (οξεία) σπειραματονεφρίτιδα όπως, π.χ., η μεταστρεπτοκοκκική ΣΦ (είναι τύπου υπερπλαστικού και οφείλεται σε άνοσα συμπλέγματα), β) εστιακή σπειραματονεφρίτιδα. Στην IgAN υπερεκκρίνεται IgA βλάπτουσα το σπείραμα. Η διάχυτη οξεία ΣΦ χαρακτηρίζεται από αιματουρία, ολιγουρία, πρωτεϊνουρία, οιδήματα, αρτηριακή υπέρταση και έχει σχέση με στρεπτοκοκκική λοίμωξη (φαρυγγίτις, αμυγδαλίτις). Η λοίμωξη αυτή συνήθως προηγείται κατά 15 ημέρες περίπου και οφείλεται σε β-αιμολυτικό στρεπτόκοκκο της ομάδας Α. Στην IgAN, αιματουρία εμφανίζεται την επομένη της λοίμωξης.

536

Νοσολογία - Παθολογία

Στις επιπλοκές της περιλαμβάνονται το οξύ πνευμονικό οίδημα (λόγω υπέρτασης και κατακράτησης νατρίου και νερού), η υπερτασική εγκεφαλοπάθεια (πονοκέφαλος, έμετοι, σπασμοί, αφασία, διέγερση, κώμα) και η νεφρική ανεπάρκεια. Εργαστηριακώς διαπιστώνονται λευκωματουρία και όλων των ειδών οι κύλινδροι στα ούρα, αιματουρία με χαρακτηριστική δυσμορφία των ερυθροκυττάρων και ουροκαλλιέργειες στείρες. Καλλιέργεια φαρυγγικού επιχρίσματος αποκαλύπτει συνήθως την παρουσία νεφριτογόνου στελέχους στρεπτοκόκκου. Οι ΣΦ συχνότερα προσβάλλουν παιδιά. Στο αίμα η αντιστρεπτολυσίνη Ο (ASTO) έχει συχνά προοδευτικά αυξανόμενο τίτλο (άνω των 250 μονάδων). Το συμπλήρωμα C του ορού είναι χαρακτηριστικά μειωμένο. Σε σοβαρές μορφές μπορεί να ανιχνευθεί αντίσωμα κατά της στρεπτοκοκκικής δεσοξυριβονουκλεάσης Β (αντι-DNase Β). Στο 90% των παιδιών η πάθηση είναι ήπια και διαπιστώνεται σημαντική βελτίωση μέσα σε 7-10 ημέρες. Ορισμένα εργαστηριακά ευρήματα υποχωρούν σε 3-12 μήνες. Σε ποσοστό 5-20% παρατηρείται προοδευτική νεφρική βλάβη που μπορεί να οδηγήσει σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και υπέρταση. Θεραπεία: 1) ανάπαυση, 2) δίαιτα (άναλος, πτωχή σε πρωτεΐνες, με περιορισμό υγρών), 3) αντιβιοτικά (πενικιλλίνη), 4) αντιμετώπιση επιπλοκών (υπέρταση κ.λπ.). ΝΕΦΡΩΣΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ Αυτό προκαλείται από διάφορες παθήσεις και χαρακτηρίζεται από: – Λευκωματουρία ≥3,5 gr/24ωρο/1,73 m2 επιφανείας σώματος (ή λεύκωμα ούρων/κρεατινίνη ούρων >3).

– Υπολευκωματιναιμία (κάτω των 3 γρ%).

– Οιδήματα (και ενίοτε ασκίτης, πλευρίτιδα).

– Υπερλιπιδαιμία (χοληστερίνη άνω των 300 mg%) και λιπιδουρία. Γενικώς υπάρχει συσχέτιση της βαρύτητας της πάθησης και του μοριακού βάρους των αποβαλλομένων πρωτεϊνών στα ούρα (είναι καθοριστικής σημασίας η ηλεκτροφόρηση λευκωμάτων ούρων). Τα λευκώματα (πρωτεΐνες) διέρχονται στα ούρα, λόγω βλάβης της βασικής μεμβράνης. Αρχικά διέρχονται λευκωματίνες, αλλά αργότερα περνούν και μεγαλύτερα μόρια (α2-σφαιρίνες, β-λιποπρωτεΐνες, ινωδογόνο). Συχνά συνυπάρχει ορθοστατική υπόταση. Ηπατίτιδα Β και C σχετίζονται ενίοτε με νεφρωσικό σύνδρομο. Στο 75% των ενηλίκων και 90% των παιδιών οφείλεται σε πρωτοπαθή σπειραματονεφρίτιδα (βιοψία νεφρού). Άλλα αίτια είναι διάφορες μεταβολικές και συστηματικές παθήσεις (σακχαρώδης διαβήτης, αμυλοείδωση, κολλαγονώσεις κ.ά.), τοξικοί και αλλεργικοί παράγοντες (βαρέα μέταλλα, αντιεπιληπτικά φάρμακα, d-πενικιλλαμίνη, δηλητήριο μέλισσας κ.λπ.), λοιμώξεις (ελονοσία, σύφιλη), νεοπλάσματα (καρκίνος

Νοσήματα Ουροποιητικού Συστήματος

537

παχέος εντέρου κ.ά) κ.λπ. Ασθενείς ηλικίας άνω των 40 και ιδίως άνω των 60 με νεφρωσικό σύνδρομο πρέπει να ελέγχονται για ύπαρξη κακοήθειας. Συνυπάρχει σύνδρομο υπερπηκτικότητας και συχνά θρόμβωση νεφρικής φλέβας. Σημειώνεται ότι η αποβολή στα ούρα μεγάλης ποσότητας >3,5 gr/24ωρο παθολογικών πρωτεϊνών (π.χ. Bence-Jones) δεν χαρακτηρίζεται ως νεφρωσικό σύνδρομο. Θεραπεία: Γενικά μέτρα (δίαιτα χωρίς αλάτι, αλλά πλούσια σε λευκώματα και θερμίδες – διουρητικά όπως συνδυασμός φουροσεμίδης και σπιρονολακτόνης – χορήγηση ανθρώπινης λευκωματίνης). Επίσης χορήγηση α-ΜΕΑ και ΜΣΑΦ. Ειδικά μέτρα: Χορήγηση κορτικοειδών (και ίσως κυκλοφωσφαμίδη). Υπερκαλιαιμία, υπέρταση και σοβαρά οιδήματα αποτελούν αντένδειξη για συνέχιση των κορτικοειδών. Επαγρύπνηση για εμφάνιση πνευμονικής εμβολής. Επιπλοκές του νεφρωσικού συνδρόμου είναι οι λοιμώξεις λόγω απώλειας ανοσοσφαιρινών και η νεφρική ανεπάρκεια. Τονίζεται ότι μείωση της λευκωματουρίας μπορεί να σημαίνει είτε βαριά υπολευκωματιναιμία είτε μείωση της σπειραματικής διήθησης και όχι πάντα μεταβολή της βαρύτητας της νεφρικής βλάβης. ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ (ΧΝΑ) Αυτή είναι το τελικό αποτέλεσμα πολλών παθήσεων των νεφρών, εξελίσσεται με βραδύ ρυθμό και συχνά δεν γίνεται αντιληπτή παρά μόνον όταν έχει καταστραφεί το 80% και πλέον των νεφρώνων, οπότε υπάρχει αξιόλογη διαταραχή των εργαστηριακών εξετάσεων. Καθώς αυξάνεται η νεφρική βλάβη (με προοδευτική μείωση της νεφρικής λειτουργίας) αυξάνεται και η ουρία αίματος, αλλά ο άρρωστος είναι ασυμπτωματικός (αζωθαιμία) και διατηρεί καλή φυσική υγεία μέχρις ότου ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης μειωθεί στα 10 κ.εκ./λεπτό. Τα κύρια αίτια ΧΝΑ είναι:

1. Σπειραματονεφρίτιδα ανόσων συμπλεγμάτων.

2. Αγγειακή πάθηση των νεφρών.

3. Χρόνια πυελονεφρίτιδα.

4. Μεταβολικές παθήσεις με νεφρική αυμμετοχή.

5. Νεφροτοξίνες.

6. Λοιμώξεις του ουροποιητικού.

7. Χρόνια ακτινική νεφρίτιδα.

8. Χρόνια αποφρακτική ουροπάθεια (λιθίαση, προστάτης κ.λπ.).

9. Συγγενείς παθήσεις των νεφρών (π.χ. πολυκυστικοί νεφροί).

10. Νεφροπάθειες ειδικές (σε ορισμένα μέρη της γης).

11. Νεφροπάθεια από αναλγητικά. Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει: – Αδυναμία, αναιμία, δύσπνοια στην προσπάθεια.

538

Νοσολογία - Παθολογία

– Ανορεξία, ναυτία, έμετοι, κνησμός, ξηρό αχυρόχρουν δέρμα.

– Πολυουρία, νυκτουρία (καταργείται η φυσιολογική μείωση των ούρων τη νύκτα).

– Διάρροια και μερικές φορές αιματηρές κενώσεις.

– Αιμορραγική διάθεση.

– Περιφερική νευροπάθεια και συγχυτικά φαινόμενα.

– Καρδιακές αρρυθμίες, περικαρδίτιδα, υπέρταση, καρδιακή ανεπάρκεια.

– Συμπτώματα μεταβολικής οξεώσεως.

– Οστικές εκδηλώσεις (νεφρική οστεοδυστροφία).

– Λήθαργος, κώμα. Εργαστηριακώς διαπιστώνεται: – Αύξηση ουρίας, κρεατινίνης, καλίου, φωσφορικών και θειικών ουσιών στο αίμα. Ο όρος ουραιμία υποδηλώνει το κλινικό σύνδρομο της μεγάλης, συμπτωματικής αύξησης της ουρίας (αζωθαιμία) στο αίμα.

– Μείωση ασβεστίου και λευκωμάτων αίματος. Οξέωση.

– Χαμηλό ειδικό βάρος ούρων (υποσθενουρία).

– Δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός και μερικές φορές τριτοπαθής.

– Ραχίτιδα ή οστεομαλακία (λόγω έλλειψης 1,25 (ΟΗ)2D3).

– Αναιμία (μειωμένη ερυθροποιητίνη, ελαττωμένος βίος ερυθροκυττάρων, αιμορραγική διάθεση).

– Μείωση σπειραματικής διήθησης. Αυτή πρέπει να κατέλθει κάτω του 20% του φυσιολογικού για να υπάρξουν συμπτώματα και σημεία. Ομοίως για να εμφανισθούν αυτά πρέπει η ουρία να ξεπεράσει τα 100 mg% και ιδίως τα 200 mg% αν και υπάρχουν άτομα με ουρία 300 mg% και δεν έχουν συμπτώματα. Θεραπεία: 1. Δίαιτα: α) Σχετική αύξηση ουρίας δεν επιβάλλει περιορισμό λευκώματος. β) Ουρία περί τα 150 mg% με εμέτους, επιβάλλει περιορισμό του λευκώματος και θερμίδες 3.000/24ωρο από υδατάνθρακες και λίπη. Στη ΧΝΑ το περιορισμένο λεύκωμα που χορηγείται πρέπει να είναι υψηλής βιολογικής αξίας κατά το δυνατόν. Η βιολογική αξία των λευκωμάτων καθορίζεται κυρίως με βάση την περιεκτικότητά τους σε απαραίτητα αμινοξέα και σημασία έχει όχι μόνον το απόλυτο ποσό, αλλά και η αναλογία τους. Γενικώς η βιολογική αξία ενός λευκώματος είναι τόσο μεγαλύτερη όσο η σύστασή του σε αμινοξέα προσεγγίζει τη σύσταση του λευκώματος του οργανισμού. Σημειωτέον ότι η βιολογική αξία των ζωικών λευκωμάτων είναι μεγαλύτερη από εκείνη των φυτικών λευκωμάτων. Τα απαραίτητα αμινοξέα δεν συντίθενται στον οργανισμό. Η χορήγηση αρκετών υδατανθράκων οδηγεί σε ελάττωση της απέκκρισης αζωτούχων ουσιών με τα ούρα, διότι ελαττώνεται η χρησιμοποίηση αμινοξέων για την παραγωγή ενέργειας και τη γλυκονεογένεση. γ) Προχωρημένη κατάσταση επιβάλλει την ειδική δίαιτα Giovanetti (300 ml γάλα + 1 αυγό = 12+6=18 γρ. πρωτεΐνης ανώτερης βιολογικής αξίας).

Νοσήματα Ουροποιητικού Συστήματος

539

δ) Το αλάτι δεν πρέπει να περιορίζεται, διότι στη ΧΝΑ υπάρχει μεγάλη απώλεια νατρίου στα ούρα (εκτός από ειδικές περιπτώσεις). Το κάλιο περιορίζεται μόνο επί υπερκαλιαιμίας. Αρχικά συνιστώνται περίπου 3 λίτρα υγρά την ημέρα, αλλά σε τελικά στάδια το ποσόν των ούρων ελαττώνεται, άρα επιβάλλεται περιορισμός υγρών.

2. Καταπολέμηση της αναιμίας (ερυθροποιητίνη). Αρκετοί άρρωστοι ζουν άνετα ακόμη και με Ht=25%, διότι προσαρμόζονται.

3. Καταπολέμηση της μεταβολικής οξεώσεως.

4. Καταπολέμηση νεφρικής οστεοδυστροφίας, λοιμώξεων, πολυνευρίτιδος, καρδιακής ανεπάρκειας, ή αρτηριακής υπέρτασης.

5. Εφαρμογή χρόνιας αιμοδιυλίσεως (τεχνητός νεφρός ή περιτοναϊκή πλύση). Τα κριτήρια για την εφαρμογή τεχνητού νεφρού ξεκαθαρίζουν με την πάροδο του χρόνου από τη μεγάλη εμπειρία που έχουν πολλά νεφρολογικά κέντρα. Πρόσφατη εκτίμηση του βαθμού επιβίωσης για τα άτομα που κάνουν αιμοκάθαρση με τεχνητό νεφρό δίνει 1 χρόνο στο 87%, 2 χρόνια στο 73% και στην ομάδα ηλικών 20-45 χρόνων 6ετής επιβίωση επιτεύχθηκε στο 60%.

6. Μεταμόσχευση νεφρού. Το κύριο πρόβλημα είναι η προμήθεια κατάλληλου νεφρού και δευτερεύον η απόρριψη του μοσχεύματος. Υπάρχει αξιόλογη συσχέτιση HLA ιστοσυμβατότητας και επιβιώσεως μοσχεύματος ζώντος δότου. ΠΥΕΛΟΝΕΦΡΙΤΙΔΕΣ Είναι λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος (οξείες ή χρόνιες) κατά τις οποίες προσβάλλεται και ο νεφρός. Είναι πολύ συχνότερες στο γυναικείο φύλο. Οι μισές έγγαμες γυναίκες εμφανίζουν έστω και μία φορά στη ζωή τους ουρολοίμωξη. Η εγκυμοσύνη ευνοεί την ανάπτυξη ουρολοιμώξεως και πυελονεφρίτιδας όπως και ο σακχαρώδης διαβήτης. Επίσης αυξημένος κίνδυνος υπάρχει μετά από κυστεοσκόπηση ή εισαγωγή ουροκαθετήρα, σε άνδρες με υπερτροφία προστάτη ή σε γυναίκες με πρόπτωση μήτρας. Ο συνηθέστερος μικροοργανισμός είναι το κολοβακτηρίδιο (Ε. coli Ο ορότυποι 4, 6, 75). Λιγότερο συχνά ανευρίσκεται κλεμψιέλλα, πρωτέας, ψευδομονάδα κ.ά. Γενικώς θεωρείται ότι υπάρχει ενεργός ουρολοίμωξη όταν βρεθούν περισσότερα από 100.000 βακτήρια/ml. Πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στη συλλογή των ούρων για την εκτέλεση ουροκαλλιέργειας, διότι μπορεί να γίνει παραπλάνηση στη διάγνωση (Εικ. 77). Προϋποθέσεις: α) Ειδικό αποστειρωμένο σωληνάριο ή δοχείο. β) Συλλέγονται τα ούρα από το μέσο της ακτίνας ουρήσεως. γ) Να έχει προηγηθεί πλύση των εξωτερικών οργάνων μόνο με καθαρό απλό νερό (όχι αντισηπτικά).

540

Νοσολογία - Παθολογία

ΠΥΟΣΦΑΙΡΙΑ

ΒΑΚΤΗΡΙΔΙΑ

Εικ. 77. Σοβαρή βακτηριουρία και πυουρία σε οξεία κυστίτιδα (χρώση Gram, x1.000).

δ) Να μην παίρνει αντιβιοτικά ο άρρωστος (τελευταίες τρεις ημέρες). ε) Σπάνια απαιτείται λήψη ούρων με καθετήρα ή με υπερηβική παρακέντηση. Κλινική εικόνα: Πυρετός με ρίγος (ιδίως τις απογευματινές ώρες), συχνουρία, δυσουρία, πόνος στις νεφρικές χώρες (σημείο Giordano), σπάνια εξελίσσεται η κατάσταση σε σηψαιμία και βακτηριογενές shock. Διαφορική διάγνωση πρέπει να γίνεται από τη φυματίωση του νεφρού. Σε αυτήν υπάρχει συχνουρία, δυσουρία, αιματουρία και πυουρία, αλλά η ουροκαλλιέργεια είναι αρνητική για κοινά μικρόβια. Άσηπτη πυουρία (εκτός από τη φυματίωση) παρατηρείται σε: οξεία διάμεσο νεφρίτιδα, πρόσφατα ατελώς θεραπευθείσα ουρολοίμωξη, νεφροπάθεια από αναλγητικά (παρακεταμόλη) και σε χρόνια ασυμπτωματική πυελονεφρίτιδα.

Νοσήματα Ουροποιητικού Συστήματος

541

Στη χρόνια πυελονεφρίτιδα ο άρρωστος μπορεί να είναι για πολλά χρόνια ασυμπτωματικός (μέχρι να εμφανισθεί ΧΝΑ). Ακτινολογικώς όμως υπάρχει άνισο μέγεθος νεφρών, ανώμαλη παρυφή λόγω ουλών, λέπτυνση φλοιώδους μοίρας, παραμόρφωση καλύκων, ρικνός νεφρός κ.λπ. Οι ουρολοιμώξεις αποτελούν τις συχνότερες λοιμώξεις για τις οποίες οι γυναίκες επισκέπτονται το γιατρό. Γυναίκες με συχνές ουρολοιμώξεις μπορεί να λαμβάνουν προφύλαξη με ένα φάρμακο: νιτροφουραντοΐνη 100 mg, τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη, κεφακλόρη 250 mg, νορφλοξασίνη 200 mg. Αν οι ουρολοιμώξεις έχουν χρονική σχέση με τη σεξουαλική επαφή, τότε λαμβάνεται μία δόση ενός φαρμάκου από τα παραπάνω αμέσως μετά την επαφή ή πριν την επαφή. Εάν δεν υπάρχει τέτοια χρονική σχέση, τότε λαμβάνεται μία δόση μία φορά την ημέρα ή τρεις φορές την εβδομάδα. ΟΥΡΟΛΙΘΙΑΣΗ Η επίπτωση ουρολιθίασης είναι μεγαλύτερη στους άνδρες και συχνότερα είναι ιδιοπαθής (άγνωστη η αιτία που την προκαλεί). Οι λίθοι μπορεί να βρίσκονται στο νεφρό, στον ουρητήρα ή στην κύστη. Οι περισσότεροι αποτελούνται από άλατα ασβεστίου (φωσφορικού, οξαλικού, ανθρακικού). 10% είναι από ουρικό οξύ ή από ουρικά άλατα (ουρικοί). Σπανιότεροι είναι οι λίθοι κυστίνης ή ξανθίνης. Προδιαθεσικός παράγοντας θεωρείται το πυκνόν ούρον (λόγω αποφυγής υγρών) και η λήψη μεγάλων ποσοτήτων ασβεστίου. Ο παρακάτω πίνακας αναφέρει τις καταστάσεις, που συχνά οδηγούν σε ουρολιθίαση, ανάλογα με το βασικό συστατικό των λίθων.

1. Ασβέστιο α) Υπερασβεστιουρία με φυσιολογικό ασβέστιο αίματος.

– Ιδιοπαθής υπερασβεστιουρία (αφορά το 30-40% των λιθιάσεων).

– Νεφρική σωληναριακή οξέωση. β) Υπερασβεστιουρία με υπερασβεστιαιμία (ή νορμοασβεστιαιμία).

– Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός (7% των λιθιάσεων).

– Πρόσληψη αυξημένου ποσού βιταμίνης D. – Υπερβολική πρόσληψη γάλακτος και αλκαλικών.

– Οστεολυτικά νεοπλάσματα.

– Καταστροφή οστού μεταβολικής αιτιολογίας (υπερβολική λήψη κορτιζόνης, θυρεοτοξίκωση).

– Σαρκοείδωση.

– Παρατεταμένη ακινησία.

2. Οξαλικά (50% των λίθων είναι από οξαλικό ασβέστιο) – Υπερβολική πρόσληψη οξαλικών (τσάι, κακάο, σπανάκι, κοκκινογούλια, μαϊντανός, καρύδια, ντομάτες). Σημειωτέον ότι η βιταμίνη C είναι πρόδρομη ουσία των οξαλικών.

– Εγχειρητική αφαίρεση εντέρου (εκτομή ειλεού).

– Οικογενής οξαλουρία.

542

Νοσολογία - Παθολογία

3. Ουρικό οξύ – Ουρική νόσος, ουρικοζουρικά φάρμακα.

– Ιδιοπαθώς σημαντική αποβολή ουρικού οξέος στα ούρα ή δευτεροπαθώς από κατάχρηση τροφών με πουρίνες.

– Αντικαρκινική θεραπεία.

– Λευχαιμίες, λεμφώματα.

4. Κυστίνη – Κληρονομική κυστινουρία.

5. Διαταραχές pΗ ούρων (σε χαμηλό pΗ καθιζάνει το ουρικό και η κυστίνη, ενώ στο υψηλό pΗ καθιζάνουν τα φωσφορικά και οξαλικά άλατα Ca). Οι νεφρικοί λίθοι συχνά είναι ασυμπτωματικοί, αλλά όταν μετακινηθούν μπορεί να δημιουργήσουν απόφραξη ή ερεθισμό και να εκδηλωθεί κωλικός με ναυτία, εμετό, μετεωρισμό, αιματουρία, πυρετό με ρίγη και κυστικά ενοχλήματα. Τα ίδια σχεδόν συμπτώματα έχει και η λιθίαση του ουρητήρα. Στη λιθίαση της ουροδόχου κύστεως υπάρχει κυστικός ερεθισμός, δυσουρία, συχνουρία, διακοπή συχνά της ακτίνας ούρησης (διακόπτεται ξαφνικά η ούρηση) λόγω μετακινήσεως του λίθου προς την ουρήθρα, αιματουρία, πυουρία. Συχνά στους άνδρες συνυπάρχει υπερτροφία προστάτη που προδιαθέτει για κυστική λιθίαση. Διάγνωση: α) Απλή ακτινογραφία. β) Ενδοφλέβια πυελογραφία. γ) Υπερηχογράφημα. δ) Κυστεοσκόπηση κ.ά. Θεραπεία: 1. α) Θεραπεία τυχόν υπερπαραθυρεοειδισμού κ.λπ. β) Λιθοτριψία με υπερήχους. γ) Εγχειρητική αφαίρεση του λίθου.

2. α) Αντιμετώπιση του κωλικού (σπασμολυτικά, αναλγητικά). β) Αντιμετώπιση της συνυπάρχουσας λοίμωξης με αντιβιοτικά.

3. α) Χορήγηση ειδικών φαρμάκων που πιθανώς διαλύουν τους λίθους. β) Χορήγηση ουσιών που μεταβάλλουν το pΗ ούρων.

4. Πρόληψη. Κατανάλωση πολλών υγρών ιδίως το καλοκαίρι. Αποφυγή τροφών που προδιαθέτουν για ουρολιθίαση. Χορήγηση αλλοπουρινόλης σε ειδικές καταστάσεις υπερπαραγωγής ουρικού οξέος (Ζyloric). Το μαγνήσιο αναστέλλει το σχηματισμό λίθων από ασβέστιο και μπορεί να χορηγείται στις ανάλογες περιπτώσεις (οξείδιο μαγνησίου) σε δόσεις που να μη προκαλούν διάρροια (παρενέργεια).

Νοσήματα Ουροποιητικού Συστήματος

543

ΟΓΚΟΙ ΤΟΥ ΝΕΦΡΟΥ Γνωστό είναι το αδενοκαρκίνωμα (όγκος Grawitz ή υπερνέφρωμα). Είναι ο συνηθέστερος κακοήθης όγκος του νεφρού και προέρχεται από το επιθήλιο των ουροφόρων σωληναρίων. Αφορά μεσήλικα ή ηλικιωμένα άτομα. Χαρακτηρίζεται από μακροσκοπική ανώδυνη αιματουρία (συχνά κατά περιόδους), πυρετό ανεξήγητο και ψηλαφητή διόγκωση του νεφρού. Σε ποσοστό 3% προκαλεί ερυθροκυττάρωση λόγω αυξημένης παραγωγής ερυθροποιητίνης. Μεταστάσεις δίνει στους πνεύμονες, συκώτι, μακρά οστά, υπεζωκότα. Συχνά διηθεί τη νεφρική φλέβα. Διάγνωση: Ο συνδυασμός ανεξήγητης αιματουρίας με ψηλαφητή μάζα στο νεφρό ή με πυρετό άγνωστης αιτιολογίας είναι ύποπτα σε ηλικιωμένα άτομα. Μερικές φορές συνυπάρχει και ουρολοίμωξη που παραπλανά, διότι τα συμπτώματα αποδίδονται σε αυτήν και διαφεύγει ο έλεγχος για το υπερνέφρωμα. Η ενδοφλέβια πυελογραφία δίνει εικόνα χωροκατακτητικής βλάβης με μετάθεση και παραμόρφωση των καλύκων. Επειδή ο όγκος είναι πολύ αγγειοβριθής η νεφρική αγγειογραφία βοηθά πολύ. Επίσης το υπερηχογράφημα και τέλος η αξονική τομογραφία είναι χαρακτηριστική του όγκου και της επεκτάσεώς του. Σχεδόν πάντα ανευρίσκεται υψηλή ΤΚΕ. Θεραπεία: Νεφρεκτομή. Αυτή βοηθάει ακόμη και όταν υπάρχουν μεταστάσεις, διότι σταματά η αιμορραγία (αιματουρία) που συχνά απαιτεί μεταγγίσεις αίματος. Ακτινοθεραπεία δεν αποδίδει, ούτε η χημειοθεραπεία συχνά. Συντηρητική θεραπεία με Μεδροξυπρογεστερόνη συνιστάται διότι φαίνεται να έχει καλά αποτελέσματα. Πρόσφατα δοκιμάζεται η ανοσοθεραπεία και η Ιντερλευκίνη ΙΙ. Όγκος Wilms (ή νεφροβλάστωμα) Αφορά παιδιά κάτω των 3 χρόνων. Αντιπροσωπεύει το 20% των κακοήθων νεοπλασιών της παιδικής ηλικίας. Συχνά είναι αμφοτερόπλευρος ο όγκος (και στους δύο νεφρούς). Έχει πολύ κακή πρόγνωση. Θεραπεία: Νεφρεκτομή. ΟΓΚΟΙ ΤΗΣ ΟΥΡΟΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΕΩΣ Είναι δεύτεροι σε συχνότητα από όλους τους όγκους του ουροποιητικού. Τουλάχιστον 75% των όγκων της κύστεως ανευρίσκονται σε άνδρες μετά τα 50 χρόνια. Συχνά ο ιστολογικός τύπος είναι επιθηλιακό καρκίνωμα χαμηλής όμως κακοήθειας. Μεταστάσεις δίνει στους τοπικούς λεμφαδένες και πιθανώς σε οστά, συκώτι και πνεύμονες. Το κάπνισμα ενοχοποιείται. Κλινική εικόνα: Η αιματουρία είναι το πιο συχνό σύμπτωμα και προειδοποιεί πολύ ενωρίς. Συνυπάρχει κυστίτις με δυσουρία ή συχνουρία που μπορεί

544

Νοσολογία - Παθολογία

να παραπλανήσει. Όταν ο όγκος αναπτυχθεί στον αυχένα της κύστεως μειώνει την ακτίνα ούρησης. Επέκταση του όγκου προς τους ουρητήρες, τους αποφράσσει και οδηγεί σε υδρονέφρωση. Εργαστηριακώς, διαπιστώνεται αναιμία (σιδηροπενική υπόχρωμη) από τη συχνή αιματουρία. Μερικές φορές τα συμπτώματα της αναιμίας (δύσπνοια, κόπωση, ωχρότητα) οδηγούν τον άρρωστο στο γιατρό. Η διάγνωση επισφραγίζεται με κυστεοσκόπηση και λήψη βιοψίας. Η θεραπεία είναι χειρουργική (κυστεκτομή ή διουρηθρική αφαίρεση του όγκου). Συμπληρωματικά βοηθά η ακτινοθεραπεία. ΠΟΛΥΚΥΣΤΙΚΟΙ ΝΕΦΡΟΙ Είναι οικογενής αμφοτερόπλευρη πάθηση και μεταβιβάζεται με αυτόσωμο επικρατούντα χαρακτήρα (αφορά το 0,1% του πληθυσμού). Συχνά συμμετέχει το συκώτι και το πάγκρεας. Συνυπάρχουν συχνά εγκεφαλικά ανευρύσματα. Οι κύστεις υπάρχουν από τη γέννηση και είναι αρχικά μικρές (στο φλοιό), αλλά προοδευτικά μεγεθύνονται από την πίεση που ασκούν στο πέριξ παρέγχυμα με αποτέλεσμα στην ενήλικη ζωή οι νεφροί να εμφανίζονται πολύ διογκωμένοι (συνήθης ηλικία 40-50 χρόνια). Η διάγνωση των πολυκυστικών νεφρών γίνεται συχνά κατά τη διάρκεια αντιυπερτασικού ελέγχου (η υπέρταση είναι πολύ συχνή) ή ελέγχου για αιματουρία ή για νεφρική ανεπάρκεια. Αντικειμενικώς, οι νεφροί ψηλαφώνται διογκωμένοι. Η διάγνωση γίνεται εύκολα με υπερηχογράφημα, ενδοφλέβια πυελογραφία και αξονική τομογραφία. Μερικές φορές υπάρχει έντονη αιματουρία ή κωλικός από λιθίαση νεφρού. Προοδευτικά αναπτύσσεται χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, γι' αυτό οι άρρωστοι αυτοί είναι υποψήφιοι στο μέλλον για μεταμόσχευση νεφρού (ή τεχνητό νεφρό). ΟΠΙΣΘΟΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΙΝΩΣΗ Είναι σπάνια πάθηση και χαρακτηρίζεται από χρόνια διάχυτη οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση. Συχνά υπάρχει ανάπτυξη ανάλογης ινώσεως στο μεσοθωράκιο, στην περιτοναϊκή κοιλότητα κ.λπ. Η αιτιολογία είναι συγκεχυμένη, αλλά φαίνεται ότι συμμετέχει αυτοάνοσος μηχανισμός. Έχουν ενοχοποιηθεί μερικά φάρμακα με χρόνια χρήση (π.χ. μεθυσεργίδη στην ημικρανία). Η εικόνα χαρακτηρίζεται από χρόνια αποφρακτική ουροπάθεια (περιουρητική ίνωση) με οσφυαλγία, κωλικούς, ουρολοιμώξεις και χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Επίσης εμφανίζονται οιδήματα κάτω άκρων (πίεση κάτω κοίλης φλέβας), διαλείπουσα χωλότητα (πίεση κοιλιακής αορτής) και μείωση των σφύξεων στα κάτω άκρα. Η ΤΚΕ είναι πολύ υψηλή. Η θεραπεία είναι χειρουργική (απελευθέρωση οργάνων) και φαρμακευτική (κορτικοειδή).

Νοσήματα Ουροποιητικού Συστήματος

545

ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ ΤΟΥ ΝΕΦΡΟΥ Ο νεφρός προσβάλλεται αιματογενώς από το βάκιλλο του Koch που προέρχεται από ενεργό εστία του οργανισμού (π.χ. πνεύμονες). Αρχικά η πάθηση εγκαθίσταται στο φλοιό του νεφρού (διότι στα σπειράματα κατακρατούνται οι κυκλοφορούντες μικροοργανισμοί). Αργότερα επεκτείνεται στον υπόλοιπο νεφρό και τελικώς σχηματίζεται κοιλότητα ανοικτή προς την πύελο. Προσβάλλεται και ο ουρητήρας ο οποίος παχύνεται και στενώνεται στο τμήμα του που είναι κοντά στην κύστη. Μερικές φορές προσβάλλεται η ουροδόχος κύστη, ο προστάτης, η επιδιδυμίδα ή οι σάλπιγγες στις γυναίκες (όταν η φυματιώδης σαλπιγγίτιδα είναι αμφοτερόπλευρη οδηγεί σε στείρωση). Η επιδιδυμίτιδα μπορεί να είναι η πρώτη εκδήλωση για την οποία πηγαίνει ο άρρωστος στο γιατρό. Κλινικώς μπορεί να υπάρχει συχνουρία, δυσουρία, αιματουρία ή πυουρία. Εργαστηριακώς οι ουροκαλλιέργειες για συνήθη μικρόβια βγαίνουν αρνητικές (άσηπτη πυουρία) διότι ο βάκιλλος Koch απαιτεί ειδικά θρεπτικά υλικά ή εμβολιασμό σε ινδόχοιρο. Έτσι ο συνδυασμός άφθονης πυουρίας με αρνητικές ουροκαλλιέργειες είναι πολύ ύποπτος για φυματίωση. Η αντίδραση των ούρων είναι σχεδόν πάντοτε όξινη. Η απλή ακτινογραφία δείχνει συνήθως ασβεστοποιημένες εστίες στην περιοχή του προσβεβλημένου νεφρού. Η θεραπεία συνήθως είναι φαρμακευτική (συνδυασμός στρεπτομυκίνης, ισονιαζίδης, PAS). Άλλοτε εκτελείται μερική ή ολική νεφρεκτομή. Όταν η στένωση του ουρητήρα οδηγήσει σε υδρονέφρωση (διάταση της νεφρικής πυέλου και των καλύκων της) απαιτείται ειδική φροντίδα του χειρουργού και ως προς αυτό. ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ - προεκλαμψια - εκλαμψια Στη διάρκεια της κύησης είναι δυνατό να παρουσιασθεί οποιαδήποτε νεφροπάθεια όπως και σε κάθε άτομο. Ανεξάρτητα όμως από αυτό η ίδια η κύηση μπορεί να προκαλέσει ειδική μορφή νεφροπάθειας που λέγεται νεφροπάθεια της κυήσεως ή παλαιότερα τοξιναιμία της κυήσεως που μπορεί να οδηγήσει σε εκλαμψία και θάνατο (μετά την 20ή εβδομάδα κύησης). Η τοξιναιμία της κύησης είναι σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από μορφή πρόσφατης υπερτάσεως, οιδήματα στο πρόσωπο, λευκωματουρία (300 mg το 24h) και σε βαρύτερες περιπτώσεις σπασμούς και κώμα (εκλαμψία). Εμφανίζεται συχνότερα στις πρωτοτόκες ή σε γυναίκες που ήταν υπερτασικές και πριν την κύηση. Επιπλοκή προεκλαμψίας είναι το σύνδρομο HELLP (HELLP = Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets). Εκδηλώνεται μετά την 20ή εβδομάδα της κύησης ή συχνότερα στο τέλος της. Οι πρώιμες εκδηλώσεις αρχίζουν συνήθως με την 20ή εβδομάδα (5ο μήνα) με κεφαλαλγία, ζάλη, προοδευτική αύξηση της αρτηριακής πιέσεως, διαταραχές

546

Νοσολογία - Παθολογία

της οράσεως, λευκωματουρία, ταχεία και αδικαιολόγητη αύξηση βάρους κ.λπ. Επί σοβαρής υποψίας για εκλαμψία, επισπεύδεται ο τοκετός εάν η κύηση είναι ↑30 εβδομάδων ή το έμβρυο πάνω από 1200 γρ. Μετά τον τοκετό και την πλήρη υποχώρηση της τοξιναιμίας (εντός 3 μηνών) παραμένει μόνιμη υπέρταση στο 20-40% των περιπτώσεων. Η θεραπεία (μόλις αρχίσουν οι πρώτες εκδηλώσεις της προεκλαμψίας) περιλαμβάνει κατάκλιση, καθημερινή μέτρηση βάρους και πίεσης, άναλη δίαιτα, χορήγηση αντιυπερτασικών και κατευναστικών φαρμάκων κ.ά. Σχετικά με τα χαρακτηριστικά της προεκλαμψίας, πρόσφατα δίδεται σημασία μόνο στην υπέρταση και στη λευκωματουρία. Το οίδημα επειδή είναι παρόν σχεδόν σε κάθε έγκυο, δεν θεωρείται σημαντικό χαρακτηριστικό. Όλες οι γυναίκες που πριν από την 20ή εβδομάδα κύησης έχουν υπέρταση ≥140/90 mm Hg ή έχουν χαμηλότερη πίεση λόγω αντιυπερτασικής θεραπείας, βρίσκονται σε κίνδυνο και έχουν ανάγκη στενής παρακολούθησης για εμφάνιση άλλων χαρακτηριστικών προεκλαμψίας. Η υπέρταση στην κύηση, σήμερα πλέον, διακρίνεται: 1) Χρόνια υπέρταση: ≥140/90 πριν από την 20ή εβδομάδα ή εάν βρεθεί κατά την κύηση, να επιμένει 6 εβδομάδες μετά τον τοκετό. 2) Προεκλαμψία-εκλαμψία: υπέρταση >140/90 μετά την 20ή εβδομάδα και ενώ πριν την 20ή εβδομάδα η γυναίκα ήταν νορμοτασική και πρωτεϊνουρία 300 mg/L ή 300 mg/24h. Όταν απουσιάζει η πρωτεϊνουρία, τότε δίδεται σημασία σε άλλες συστηματικές εκδηλώσεις που τυχόν συνοδεύουν την υπέρταση. 3) Προεκλαμψία επί εδάφους χρόνιας υπέρτασης: προστίθεται στην υπέρταση νεοφανής πρωτεϊνουρία ή αν υπήρχε, τότε επιδεινώνεται αιφνίδια πίεση και πρωτεϊνουρία. 4) Υπέρταση κύησης: εμφανίζεται χωρίς άλλα σημεία προεκλαμψίας. ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ ΣΤΟ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ (ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ) Ονομάζεται και σύνδρομο Kimmelstiel-Wilson. Χαρακτηρίζεται από αλλοιώσεις στα νεφρά από τις οποίες συχνότερη είναι η διαβητική σπειραματοσκλήρυνση. Τα συμπτώματα της νεφροπάθειας αυτής εμφανίζονται σε άτομα που πάσχουν πολλά χρόνια από διαβήτη. Η πρώτη εκδήλωση είναι η μικρολευκωματουρία. Αυτή όταν επιδεινωθεί αρκετά, οδηγεί σε νεφρωσικό σύνδρομο. Μικροσκοπική αιματουρία συνυπάρχει συνήθως. Βλ. Κεφ. Σ. Διαβήτη. Υπέρταση εμφανίζεται είτε πρώιμα είτε όψιμα, αλλά σε κάθε περίπτωση αυτή επιδεινώνει τις ήδη υπάρχουσες αρτηριακές βλάβες. Η εξέλιξη των νεφρικών βλαβών συνεπάγεται τη βαθμιαία εγκατάσταση νεφρικής ανεπάρκειας. Η πρόγνωση είναι κακή και η επιβίωση των διαβητικών αρρώστων μετά την εμφάνιση λευκωματουρίας δεν υπερβαίνει συνήθως τα 5 χρόνια. Ο θάνατος επέρχεται από ουραιμία, καρδιακή ανεπάρκεια, λοίμωξη

Νοσήματα Ουροποιητικού Συστήματος

547

ή εγκεφαλικό επεισόδιο. Πρέπει να σημειωθεί ότι σχεδόν πάντα μαζί με τη διαβητική νεφροπάθεια συνυπάρχει διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια με τα γνωστά αποτελέσματα. Η θεραπεία περιλαμβάνει ρύθμιση του διαβήτη, μείωση του λευκώματος της τροφής, θεραπεία της υπερτάσεως, θεραπεία λοιμώξεων αν υπάρχουν, καρδιοτονωτικά κ.λπ. Άλλες νεφροπάθειες – Ουρική αρθρίτιδα και ουρική νεφροπάθεια. Οι νεφροί προσβάλλονται όταν υπάρχει ουρική αρθρίτιδα και 30% των θανάτων από τη νόσο, οφείλεται σε νεφρικές βλάβες.

– Νοσήματα του συνδετικού ιστού και νεφροπάθεια. α) Οζώδης περιαρτηρίτιδα. β) Διάσπαρτος ερυθηματώδης λύκος (οι νεφροί προσβάλλονται στο 65% των περιπτώσεων). γ) Σκληροδερμία. δ) Ρευματοειδής αρθρίτιδα.

– Σύνδρομο Goodpasture. Αφορά νεαρά άτομα και χαρακτηρίζεται από αιμοπτύσεις, αναιμία και νεφρική ανεπάρκεια με λευκωματουρία και μικροσκοπική αιματουρία.

– Nεφροπάθειες σε νοσήματα αίματος. α) Οξεία αιμολυτική αναιμία. β) Δρεπανοκυτταρική αναιμία. γ) Λευχαιμίες. δ) Πολλαπλούν μυέλωμα. ε) Θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα. στ) Αλλεργική ή αναφυλακτοειδής πορφύρα (Henoch-Schönlein).

– Νεφροπάθεια από αμυλοείδωση.

– Νεφροπάθεια από αναλγητικά ή άλλα φάρμακα (π.χ. αντιβιοτικά όπως οι αμινογλυκοσίδες, το αντιμυκητιασικό Αμφοτερικίνη Β κ.λπ.).

– IgA νεφροπάθεια (βλ. Σπειραματονεφρίτιδες).

βιβλιογραφια 1. CURRENT MEDICAL Diagnosis and Treatment - Lange - Mc Graw Hill,

2002.

2. Modern Medicine - A Textbook for Students (Σύγχρονη Παθολογία). Ed. Alan E. Read et al και Ιατρικές Εκδόσεις Λίτσας.

3. Manual Θεραπευτικής - 29η έκδοση - Carey et al. Ιατρικές Εκδόσεις Λίτσας, 2000.

4. Κλινικό Ηλεκτροκαρδιογράφημα - A. Goldberger. Ιατρικές Εκδόσεις Λίτσας, 1999.

5. Κλινική Εξέταση - Epstein et al. Ιατρικές Εκδόσεις Λίτσας, 2000.

6. Οδηγός για Κλινική Εξέταση - B. Bates - 2η έκδοση. Ιατρικές Εκδόσεις Λίτσας.

7. ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ: Θεραπευτική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών. Συντον. Καθ. Σ. Σταματελόπουλος. Εκδ. Παρισιάνου, 2001.

8. Ιατροφαρμακευτικός Οδηγός. Ιατρικές Εκδόσεις Λίτσας, 2001.

9. Interpretation of Diagnostic Tests - J. Wallach, 2001.

10. Oxford Handbook of Clinical Medicine - R. Hope et al. Ιατρικές Εκδόσεις Λίτσας, 2002.

11. Harrison's Principles of Internal Medicine - Mc Graw Hill, 2001.

12. CECIL - Βασική Παθολογία. Ιατρικές Εκδόσεις Λίτσας, 2000.

13. DAVIDSON'S Principles and Practice of Medicine - C. Edwards et al, 2000.

14. Παθολογική Φυσιολογία - S. McPhea, Χ. Μουτσόπουλος. Ιατρικές Εκδόσεις Λίτσας, 2000.

15. Υγιεινή-Διατροφολογία - Δ. Χανιώτης, 2002.