Υγεία - Νόσος - Πρόληψη Τόμος 4

μεροσ ιX Α. ρευματικα νοσηματα Β. ΕΝΔΟΚΡΙΝΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

α. ΡΕΥΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

Γενικές γνώσεις και στοιχεία ανοσολογίας Το σύνολο των ρευματικών νοσημάτων (ετερογενής ομάδα παθήσεων του συνδετικού ιστού, των αρθρώσεων και των οστών) εξετάζονται από τη Ρευματολογία. Ο όρος «ρευματισμός» είναι μια απλοποιημένη γενική έκφραση, με πολύ χαλαρή έννοια, αναφερόμενη σε ενοχλητικές, επώδυνες εκδηλώσεις από το μυοσκελετικό σύστημα, ανεξάρτητα συγκεκριμένης αιτίας ή υποκειμένης νόσου. Ο όρος «αρθρίτιδα» δεν σημαίνει πάντοτε ύπαρξη φλεγμονής, αλλά πάντως υποδηλοί α) πόνο στην άρθρωση, β) περιορισμό των κινήσεων της άρθρωσης, γ) παραμόρφωση της άρθρωσης. Σχεδόν πάντοτε στις ρευματικές παθήσεις προέχουν ο πόνος και κάποια μορφή δυσκινησίας (δυσπραγίας) σε ένα ή περισσότερα τμήματα του μυοσκελετικού συστήματος. Οι παθήσεις αυτές προσβάλλουν άτομα και των δύο φύλων και αφορούν όλες τις φυλές και όλες τις ηλικίες. Βέβαια η συχνότητά τους αυξάνει με την ηλικία, έτσι ώστε το 40% των ατόμων στην ηλικία των 65 παρουσιάζει κάποιο σχετικό «ρευματικό» ενόχλημα. Οι ρευματικές παθήσεις είναι η πιο συχνή αιτία σωματικής «αvαπηρίας» μέσα στο κοινωνικό σύνολο (Εικ. 154) και δεν υπάρχει άλλη ομάδα παθήσεων που να έχει τόσο υψηλό κόστος ετησίως σε διεθνές επίπεδο. Σήμερα με τα διαστημικά ταξίδια και την προσπάθεια του ανθρώπου να κατακτήσει το διάστημα, τα ρευματικά νοσήματα εξετάζονται και από άλλη άποψη. Η σημαντικότερη επίδραση της έλλειψης βαρύτητας ασκείται επάνω στο μυοσκελετικό σύστημα. Όταν οι κοσμοναύτες επιστρέφουν από ένα διαστημικό ταξίδι οποιασδήποτε διάρκειας, φθάνουν στη γη με μικρότερη μυϊκή και οστική μάζα. Οι δυνάμεις που ασκούνται στο ερειστικό σύστημα τροποποιούνται ριζικά σε συνθήκες έλλειψης βαρύτητας. Οι άνθρωποι, για παράδειγμα, γίνονται υψηλότεροι κατά τέσσερα εκατοστά περίπου, διότι η σπονδυλική στήλη δεν συμπιέζεται. Η καρδιά, οι πνεύμονες και τα άλλα όργανα της θωρακικής κοιλότητας γίνονται αβαρή και συνεπώς, οι θωρακικοί μύες χαλαρώνουν και η θωρακική κοιλότητα διευρύνεται. Το αντίστοιχο συμβαίνει και στην κοιλιακή 819

820

Νοσολογία - Παθολογία

• Πάνω από όλα είναι επώδυνη, γεγονός που την κάνει ακόμη πιο δυσβάστακτη. Απαιτείται πολύ κουράγιο και θέληση για να αντιμετωπισθεί.

• Είναι διαλείπουσα. Εντονότερη στις περιόδους των εξάρσεων της νόσου και κάτω από ορισμένες συνθήκες (κρύο, υγρασία, κόπωση κ.λπ.).

• Είναι η συχνότερη αιτία για παρατεταμένες και συχνές απουσίες του αρρώστου από τη δουλειά του.

• Εγκαθίσταται προοδευτικά. Μετά από κάθε κρίση της νόσου η επίπτωσή της πάνω στη κινητική δραστηριότητα του αρρώστου επιδεινώνεται. Έτσι, χρόνο με το χρόνο εγκαθίσταται μια ολική, μόνιμη και επώδυνη αναπηρία, που καθιστά αδύνατη την οποιαδήποτε εργασία.

• 11% του συνόλου των αναπήρων είναι ρευματοπαθείς.

• 60% των κινητικώς αναπήρων είναι θύματα κάποιας ρευματικής νόσου.

• 1 στις 4 αναπηρικές συντάξεις δίνεται λόγω ρευματοπαθειών.

Εικ. 154. Η αναπηρία του ρευματοπαθούς.

κοιλότητα, όπου το ήπαρ, ο σπλήνας, το στομάχι, τα έντερα και οι νεφροί γίνονται αβαρή. Ο αστροναύτης F. Andrew Caffney περιέγραψε αυτό το φαινόμενο, μετά από μια διαστημική πτήση το 1991, σαν την αίσθηση ότι τα εντόσθιά του επέπλεαν και ένιωθε την ανάγκη να σφίγγει τους μυς του. Οι σκελετικοί μύες ατροφούν ταχύτατα, αφού εξελίχθηκαν έτσι ώστε να στηρίζουν το σώμα στο έδαφος σε όρθια θέση, ενάντια στην επίδραση της βαρύτητας. Ακόμη και η ιστολογική δομή των μυών αλλάζει. Οι μυϊκές ίνες μετατρέπονται σε ταχύτερες συσταλτές ίνες, ειδικές για ταχείες αντιδράσεις. Οι μεταβολές αυτές των μυών δεν δυσχεραίνουν την εκτέλεση ελαφριάς εργασίας, αλλά η πρόληψη της μυϊκής ατροφίας είναι απαραίτητη για την εκτέλεση βαριάς χειρονακτικής εργασίας κατά τη διάρκεια των περιπάτων έξω από το διαστημόπλοιο ή κατά την επιστροφή των αστροναυτών στη γη. Μελέτες Ρώσων και Αμερικανών επιστημόνων έδειξαν, επίσης, απώλεια οστικής μάζας στο κατώτερο τμήμα της σπονδυλικής στήλης, στα ισχία και στα μηριαία οστά των αστροναυτών. Υπολογίστηκε ότι ο ρυθμός μείωσης της οστικής μάζας είναι 1% περίπου ανά μήνα, σε όλη τη διάρκεια της πτήσης. Σε ορισμένες περιοχές του σκελετού, όπως οι φτέρνες, η απώλεια ασβεστίου γίνεται με ταχύτερους ρυθμούς σε σύγκριση με άλλες περιοχές. Η απώλεια ασβεστίου από τα οστά προκαλεί αύξηση των επιπέδων του ελεύθερου ασβεστίου στο πλάσμα, το οποίο δυνητικά προκαλεί νεφρολιθίαση

Ρευματικά Νοσήματα

821

ή ασβεστοποίηση σε μαλακά μόρια. Τα προβλήματα των αστροναυτών είναι αντίστοιχα με αυτά των γυναικών κατά την περίοδο της εμμηνόπαυσης, οι οποίες πάσχουν από οστεοπόρωση. Οι μελέτες έδειξαν ότι για την απώλεια αυτή ευθύνονται πολλοί παράγοντες όπως η μυϊκή δραστηριότητα, η διατροφή, οι βιταμίνες και οι ορμόνες, αλλά είναι άγνωστη η ακριβής δράση και αλληλεπίδρασή τους. Η ταξινόμηση των ρευματικών νοσημάτων εμφανίζει πολλές δυσχέρειες. Πιο αποδεκτή είναι η διάκριση σε τρεις επιμέρους ομάδες σύμφωνα με το εάν η φύση της κυρίαρχης βλάβης του συνδετικού ιστού έχει βάση α) πρωτοπαθώς φλεγμονώδη (π.χ. ρευματοειδής αρθρίτιδα, αγκυλωτική σπονδυλίτιδα, ποικίλες άλλες αρθρίτιδες, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, σκληροδερμία, πολυμυοσίτιδα και δερματομυοσίτιδα, οζώδης πολυαρθρίτιδα), β) μεταβολική (π.χ. οστεοπόρωση, ουρική αρθρίτιδα), γ) εκφυλιστική (π.χ. οστεοαρθρίτιδα). Σημειώστε ότι υπάρχουν αρκετά συχνά μυοσκελετικά προβλήματα στον πληθυσμό τα οποία δεν περιλαμβάνονται στα επόμενα κεφάλαια, όπως οι παραμορφώσεις της σπονδυλικής στήλης, διότι θεωρούνται ως καθαρά ορθοπαιδικά. Έτσι, π.χ., η σκολίωση παραλείπεται ενώ γι' αυτήν το ενδιαφέρον σήμερα είναι πολύ μεγάλο και η διάγνωσή της συχνά πολύ εύκολη, όπως π.χ. με την κλινική δοκιμασία της επίκυψης (Εικ. 155, 156α,β).

Παραμορφώσεις της σπονδυλικής στήλης ύβος

σκολίωση

κύφωση

λόρδωση

Εικ. 155. Παραμορφώσεις της σπονδυλικής στήλης.

822

α

Νοσολογία - Παθολογία

β

Εικ. 156α,β. Δοκιμασία της επίκυψης (κλινική διάγνωση σκολίωσης).

Στο σημείο αυτό θεωρείται σκόπιμο να γίνει μικρή αναφορά στο ανοσολογικό σύστημα. Το σύστημα αυτό, όπως έχει αναφερθεί, αποτελείται από κύτταρα (Β και Τ λεμφοκύτταρα και μακροφάγα) και από χυμικές ουσίες (ανοσοσφαιρίνες, συμπλήρωμα, λεμφοκίνες και μονοκίνες) και έχει ως κύρια λειτουργία την προφύλαξη και άμυνα του οργανισμού από ξένους εισβολείς (αντιγόνα). Αντιγόνο είναι κάθε ουσία ή υλικό (πρωτεΐνες, γλυκοπρωτεΐνες, λιποπρωτεΐνες και πυρηνοπρωτεΐνες) που μπορεί να προκαλέσει ανοσολογική απόκριση. Ανοσολογική απόκριση είναι η βιολογική απάντηση στο αντιγόνο και επιτελείται από τα ανοσοκύτταρα που είτε δημιουργούν ειδική ανοσοσφαιρίνη για το αντιγόνο (αντίσωμα) είτε οδηγούν στη δημιουργία ευαισθητοποιημένων Τ-λεμφοκυττάρων για το αντιγόνο. Μετά το 1950 διαπιστώθηκε ότι είναι δυνατό το ανοσολογικό σύστημα να στραφεί και κατά αντιγόνων του ίδιου του οργανισμού δημιουργώντας αντισώματα (αυτοαντισώματα) ή ευαισθητοποιημένα κύτταρα κατά ιδίων αντιγόνων. Τα τελευταία χρόνια βρέθηκαν αυτοαντισώματα τόσο σε υγιή άτομα όσο και σε άτομα με ορισμένα νοσήματα (αυτοάνοσα νοσήματα). Αυτοάνοσο νόσημα είναι κάθε σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από κλινικές εκδηλώσεις που συνοδεύονται από αυτοαντισώματα στο αίμα ή από ενεργοποιημένα ανοσοκύτταρα κατά ιδίων αντιγόνων. Σημειώνεται ότι τόσο τα αυτοαντισώματα όσο και τα ευαισθητοποιημένα ανοσοκύτταρα μπορεί να βρίσκονται μόνο στο πάσχον όργανο και όχι αναγκαστικά στο αίμα. Σήμερα πιστεύεται ότι ανοσολογικοί, περιβαλλοντικοί, ορμονικοί και γενετικοί παράγοντες παίζουν ρόλο στην εκδήλωση της αυτοανοσίας. Τα αυτοάνοσα νοσήματα μπορεί να αφορούν ένα όργανο (π.χ. θυρεοειδίτιδα) ή να είναι γενικευμένα (συστηματικά). Τα τελευταία είναι χρόνιες φλεγμονώδεις νόσοι του συνδετικού ιστού που χαρακτηρίζονται από υφέσεις και εξάρσεις. Τέτοια νοσήματα είναι ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, η ρευματοειδής αρθρίτιδα, το σύνδρομο Sjögren, το σκληρόδερμα, η δερματομυοσίτιδα, οι αγγειίτιδες κ.ά.

Ρευματικά Νοσήματα

823

Στα αυτοάνοσα νοσήματα παρατηρείται βλάβη ιστών, διότι το ανοσολογικό σύστημα στρέφεται ενάντια στα αντιγόνα του ίδιου του οργανισμού. Βλάβη ιστών μπορεί να προκληθεί επίσης όταν η ανοσολογική απόκριση είναι υπερβολική ή παρατεταμένη. Γενικώς οι ανοσολογικοί μηχανισμοί με τους οποίους προκαλείται ιστική βλάβη ταξινομούνται σε 5 τύπους (Roitt) ή σε 4 τύπους (Coombs και Gell): α) Τύπος I (αλλεργική ή αναφυλακτική αντίδραση). β) Τύπος ΙΙ (κυτταροτοξική ή κυτταρολυτική αντίδραση). γ) Τύπος ΙΙΙ (αντίδραση ανοσοσυμπλεγμάτων, π.χ. ορονοσία). δ) Τύπος IV (κυτταρική επιβραδυνόμενη υπερευαισθησία). Τα ανοσοσυμπλέγματα είναι ποικίλου μεγέθους και δομής μακρομοριακά προϊόντα, που προκύπτουν από το συνδυασμό αντιγόνου-αντισώματος. Παράγοντες που επηρεάζουν την εναπόθεση ανοσοσυμπλεγμάτων στους ιστούς είναι α) το μέγεθός τους, β) η αναλογία αντιγόνου προς αντίσωμα, γ) η φύση του αντιγόνου, δ) οι τοπικές αιμοδυναμικές συνθήκες. Επί συστηματικού ερυθηματώδους λύκου, όταν το μοριακό βάρος των σχηματιζομένων ανοσοσυμπλεγμάτων είναι μεγαλύτερο από 2,5 εκατομμύρια δεν γίνεται εναπόθεση στο νεφρό. Στον άνθρωπο το μείζον σύστημα ιστοσυμβατότητας (major histocompatibility complex – MHC) είναι σύνολο στενά συνδεδεμένων γονιδίων (HLA σύστημα γονιδίων) στο βραχύ σκέλος του χρωμοσώματος 6 τα οποία εκφράζουν τα HLA-αντιγόνα που στον άνθρωπο διακρίνονται σε δύο κατηγορίες. Η πρώτη ρυθμίζεται από τρεις τόπους Α, Β και C, ενώ η δεύτερη από τον τόπο D (DR = αντιγόνα D σχετιζόμενα). Στην ίδια περιοχή που είναι τα γονίδια του MHC, υπάρχουν και τα γονίδια που ρυθμίζουν τη βιοσύνθεση των παραγόντων του συμπληρώματος C2 και C4. Τα αντιγόνα της πρώτης κατηγορίας υπάρχουν σε όλα τα εμπύρηνα κύτταρα και τα αιμοπετάλια, ενώ της δεύτερης κατηγορίας υπάρχουν στα Β-λεμφοκύτταρα, μακροφάγα, μονοκύτταρα, επιθηλιακά κύτταρα, κύτταρα μελανώματος και στα ενεργοποιημένα Τ-κύτταρα. Η ονομασία HLA (human leucocyte antigens) δόθηκε στα MHC αντιγόνα, διότι για πρώτη φορά περιγράφηκαν σε ανθρώπινα λευκοκύτταρα και έτσι επεκράτησε και διατηρείται ακόμη. Χρήσιμο είναι να αναφερθεί ότι τα λεμφοκύτταρα λειτουργικώς ταξινομούνται σε δύο βασικούς κυτταρικούς πληθυσμούς, δηλαδή Τ και Β και σε μία τρίτη ομάδα των μεγάλων κοκκιωδών λεμφοκυττάρων (large granular lyphocytes – LGL) που μερικές φορές αναφέρονται και ως «nυΙΙ cells». Τα Τ-λεμφοκύτταρα με το κατάλληλο ερέθισμα πολλαπλασιάζονται και διαφοροποιούνται προς διάφορες μορφές με διαφορετική αποστολή. Έτσι υπάρχουν τα Τ4 ή ΤΗ (Helperinducer), TS (Suppressor), TC (Cytotoxic), TD (mediate delayed hypersensitivity reactions). Τα κύτταρα μνήμης βρίσκονται και στα Τ και στα Β λεμφοκύτταρα. Τα Β-λεμφοκύτταρα με το κατάλληλο ερέθισμα πολλαπλασιάζονται και μετατρέπονται σε πλασματοκύτταρα που παράγουν αντισώματα.

824

Νοσολογία - Παθολογία

Τα LGL ή «nυΙΙ cells» λεμφοκύτταρα διακρίνονται στα ΝΚ (natural killer) κύτταρα και στα Κ (killer) κύτταρα. Αυτά δρουν με μηχανισμό που οδηγεί στο θάνατο των αντίστοιχων κυττάρων στόχων. Η κυτταροτοξική δράση των Κ-κυττάρων πυροδοτείται με την επαφή τους με το Fc τμήμα του συμπλέγματος αντιγόνου-αντισώματος επάνω στην επιφάνεια του κυττάρου στόχου. Αν και τα Τ και Β λεμφοκύτταρα είναι όμοια στην εμφάνιση, διακρίνονται από τις διαφορετικές πρωτεΐνες που φέρουν στην κυτταρική τους μεμβράνη (markers) με τη χρήση της μεθόδου των μονοκλωνικών αντισωμάτων. Τα λεμφοκύτταρα Tc και Ts έχουν κοινά επιφανειακά αντιγόνα και συνεπώς με τη μέθοδο των μονοκλωνικών αντισωμάτων αναγνωρίζονται ως ένας πληθυσμός (η διάκρισή τους είναι λειτουργική). Το 75% των λεμφοκυττάρων στο περιφερικό αίμα είναι Τ-κύτταρα (50% ΤΗ και 25% TC+TS). Μεταβολές στη σχέση των διαφόρων ειδών Τ-κυττάρων μεταξύ τους επισυμβαίνουν σε ποικιλία παθήσεων. Ιδιαίτερη σημασία έχει ο λόγος ΤΗ/TS ή Η/S (Φ.Τ. = 1,6-2,2). Στο AIDS ο λόγος Η/S είναι σχεδόν πάντα ελαττωμένος. Σχετικά με το κλάσμα C1q του συμπληρώματος αξιοσημείωτο είναι ότι αυτό μπορεί να προσκολληθεί στα συμπλέγματα αντιγόνου-αντισώματος ή σε ορισμένα αθροίσματα ανοσοσφαιρινών, χωρίς καμιά ενεργοποίηση. Αντίθετα όλοι οι άλλοι παράγοντες του συμπληρώματος μεταπίπτουν ο ένας στον άλλον από αδρανείς σε ενεργοποιημένες μορφές. ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ Η νόσος είναι διαδεδομένη σε όλα τα γεωγραφικά μήκη και πλάτη του κόσμου και προσβάλλει συχνότερα τις γυναίκες με αναλογία 3:1 σε σχέση με τους άνδρες. Αφορά όλες τις ηλικίες, αλλά η μεγαλύτερη συχνότητά της παρατηρείται στα 20-40 έτη. Η επίπτωσή της στο γενικό πληθυσμό είναι περίπου 1-2%. Η ρευματοειδής αρθρίτιδα, στην πλήρη τυπική της μορφή, είναι μια χρόνια αυτοάνοση, φλεγμονώδης, συμμετρική πολυαρθρίτιδα, που οδηγεί σε καταστροφικές (διαβρωτικές) αλλοιώσεις και παραμόρφωση των προσβεβλημένων αρθρώσεων σε συνδυασμό με συστηματικές διαταραχές, και ποικιλία εξωαρθρικών εκδηλώσεων. Συχνότερα και πρωιμότερα προσβάλλει η νόσος τις μικρές αρθρώσεις των δακτύλων. Η αιτιολογία και παθογένεια της νόσου παραμένει μέχρι σήμερα εν πολλοίς άγνωστη. Διάφορες θεωρίες ενοχοποιούν α) λοιμώδεις παράγοντες, β) μεταβολικές και βιοχημικές διαταραχές, γ) αυτοανοσία, δ) γενετικούς παράγοντες. Συνεχώς αυξανόμενες ενδείξεις υποστηρίζουν την αυτοάνοση φύση της νόσου επί εδάφους γενετικής προδιάθεσης. Στον ορό ασθενών με ρευματοειδή αρθρίτιδα, διαπιστώθηκαν αυξημένες γ-σφαιρίνες, κυρίως IgM και IgG, και αντιπυρηνικά αντισώματα (20%) και κατά κολλαγόνων ινών. Επίσης ανευρέθησαν ανοσοσυμπλέγματα στο αρθρικό υγρό (με αναλυτική υπερφυγοκέντρηση, κρυοκαθίζηση, καθίζηση με συγκεκριμένο (C1q) κλάσμα του συμπληρώματος,

Ρευματικά Νοσήματα

825

καθίζηση με πολυκλωνικούς και μονοκλωνικούς ρευματοειδικούς παράγοντες) και ανοσοσυμπλέγματα στον ορό (σε ορισμένες περιπτώσεις). Την άποψη της γενετικής προδιάθεσης ενισχύει η διαπίστωση υψηλής συσχέτισης των αντιγόνων ιστοσυμβατότητας HLA-DR και ειδικότερα του HLA-DW4 με τη ρευματοειδή αρθρίτιδα. Τα HLA-DR αντιγόνα (πλην Β-λεμφοκυττάρων και μακροφάγων) βρίσκονται σε ποσοστό 0-50% στα Τ-λεμφοκύτταρα επί φυσιολογικού πληθυσμού, ενώ στους αρρώστους από ρευματοειδή αρθρίτιδα (τα αντιγόνα αυτά των Τ-λεμφοκυττάρων) βρίσκονται θετικά σε ποσοστό έως και 44%. Η διάγνωση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας γίνεται κυρίως επί κλινικού επιπέδου αν και εργαστηριακά ευρήματα συχνά είναι χρησιμότατα. Από την Αμερικανική Ρευματολογική Εταιρεία προτάθηκαν και καθορίστηκαν, διεθνώς πλέον παραδεκτά, κριτήρια για τη διάγνωση της νόσου, αλλά και για επιστημονικές μελέτες. Τα κριτήρια αυτά είναι έντεκα (11), τα εξής: 1) πρωϊνή δυσκαμψία διάρκειας πάνω από 30΄ 2) πόνος κίνησης ή ευαισθησία, τουλάχιστον σε μία άρθρωση 3) διόγκωση μιας άρθρωσης (λόγω διόγκωσης και πάχυνσης μαλακών ιστών ή ύπαρξης ύδραρθρου) 4) διόγκωση μιας άλλης άρθρωσης σε διαστήματα όχι μεγαλύτερα των 3 μηνών (γίνεται σύγκριση με την αντίστοιχη του αντίθετου μέλους) 5) συμμετρική διόγκωση μιας άρθρωσης (δεξιά και αριστερά) 6) υποδόρια οζίδια 7) τυπικές ακτινολογικές αλλοιώσεις 8) θετική δοκιμασία για ύπαρξη ρευματοειδή παράγοντα στον ορό 9) ευρήματα από το αρθρικό υγρό 10) ιστοπαθολογία του αρθρικού υμένα συμβατή με ρευματοειδή αρθρίτιδα (υπερτροφία μικρολαχνών του υμένα, πολλαπλασιασμό των κυττάρων του, διήθηση από λεμφοκύτταρα και πλασματοκύτταρα κ.λπ.)

11) χαρακτηριστική ιστοπαθολογική εικόνα του ρευματοειδικού οζιδίου μετά από βιοψία. Για τα κριτήρια 1 έως 5 τα συμπτώματα ή τα σημεία, είναι απαραίτητο να υπάρχουν τουλάχιστον επί έξι (6) εβδομάδες. Με βάση τα παραπάνω κριτήρια, η κλασική ρευματοειδής αρθρίτιδα απαιτεί επτά (7) κριτήρια, η βέβαιη απαιτεί πέντε (5) και η πιθανή απαιτεί τρία (3) κριτήρια. Γενικώς οι εκδηλώσεις επί ρευματοειδούς αρθρίτιδας διακρίνονται σε εκείνες που εμφανίζονται από τις αρθρώσεις και σε εκείνες που είναι εξωαρθρικές. Η έναρξη της νόσου είναι συνήθως ύπουλη και βραδεία με μόνο σύμπτωμα την πρωινή δυσκαμψία των χεριών (διάρκειας πέραν των 30΄ και οφειλομένη στη μυϊκή αδυναμία και λιγότερο στην αρθρική βλάβη) (Εικ. 157, 158). Αξιοσημείωτον είναι, ότι τα άκρα χέρια προσβάλλονται από συμμετρική πολυαρθρίτιδα που αφορά τις εγγύς μεσοφαλαγγικές αρθρώσεις και τις

826

Νοσολογία - Παθολογία Παραμορφώσεις των δακτύλων φυσιολογικός δάκτυλος

ΜΚΦ*

ΚΜΦ* ΠΜΦ*

τύπου «λαιμού κύκνου»

τύπου «κομβιοδόχης»

τύπου «ραβδιού του πόλο» *ΜΚΦ = μετακαρπιοφαλαγγική, ΚΜΦ = κεντρική μεσοφαλαγγική, ΠΜΦ = περιφερική μεσοφαλαγγική άρθρωση.

Εικ. 157. Παραμορφώσεις των δακτύλων στη ρευματοειδή αρθρίτιδα.

μετακαρποφαλαγγικές (ιδίως 2ου και 3ου δακτύλου) αρθρώσεις. Οι εγγύς μεσοφαλαγγικές αρθρώσεις συχνότατα εμφανίζουν ατρακτοειδές σχήμα. Ενδιαφέρον είναι ότι οι άπω μεσοφαλαγγικές συνήθως δεν συμμετέχουν, αυτές προσβάλλονται όμως στην εκφυλιστική οστεοαρθρίτιδα. Οι προαναφερθείσες αλλοιώσεις των χεριών (μπορεί να συνοδεύονται από ανάλογες και των ποδιών) ακολουθούνται από συμμετοχή των πηχεοκαρπικών και αργότερα των γονάτων, αγκώνων και ποδοκνημικών. Σε προχωρημένα στάδια προσβάλλονται οι κροταφογναθικές (χαρακτηριστική εντόπιση για τη ρευματοειδή αρθρίτιδα) αρθρώσεις, οι κατ' ώμον και οι κατ' ισχίον, ενώ τα άκρα χέρια εμφανίζουν χαρακτηριστική ωλένια απόκλιση και ατροφία των μεσοστέων μυών. Παράλληλα προσβάλλονται τένοντες και έλυτρα και σχηματίζονται υποδόρια οζία (20%

Ρευματικά Νοσήματα

827

κροταφογναθική 30% (χαρακτηριστική εντόπιση) αυχένας 40% κρικοαρυταινοειδής 10% ακρωμιοκλειδική 50% ώμος 60% στερνοκλειδική 30%

αγκώνας 50%

ισχιακή άρθρωση 50% καρπός 80% αρθρώσεις 90%

γόνατο 80%

σφυρά 80% αρθρώσεις 90%

Εικ. 158. Προσβολή αρθρώσεων στη ρευματοειδή αρθρίτιδα.

των ασθενών) που εντοπίζονται κυρίως στους αγκώνες και στις εκτατικές επιφάνειες των πήχεων. Στο 10% των ασθενών η νόσος αρχίζει σαν μια οξεία πολυαρθρίτιδα με σοβαρά συστηματικά συμπτώματα (πυρετό, απώλεια βάρους, αδυναμία, καταβολή). Σε μερικούς πάλι ασθενείς η νόσος παρουσιάζεται «παλινδρομικά» και τα επεισόδια αρθρικών πόνων και δυσκαμψίας διαρκούν λίγες ώρες ή λίγες ημέρες.

828

Νοσολογία - Παθολογία

Εξωαρθρικές εκδηλώσεις: – Υποδόρια οζίδια: είναι πολύ σημαντικά, σχεδόν παθογνωμικά της νόσου και συνήθως συνοδεύονται από θετική δοκιμασία για ρευματοειδή παράγοντα στον ορό.

– Φαινόμενο Raynaud: είναι συχνή εκδήλωση και μπορεί να εμφανισθεί στην πρόδρομη ή στις επόμενες φάσεις. Βλ. σχετικό Κεφάλαιο.

– Διόγκωση λεμφαδένων: μπορεί να είναι γενικευμένη οπότε (εάν δεν υπάρχουν έντονες αρθρικές εκδηλώσεις) συχνά δημιουργεί διαγνωστική σύγχυση. Οι αδένες δεν είναι ευαίσθητοι και ιστολογικώς δείχνουν αντιδραστική υπερπλασία συγχεόμενη με λέμφωμα.

– Πυρετός, απώλεια βάρους, μυοπάθεια, φλεγμονώδεις αντιδράσεις από τους τένοντες και τους θυλάκους, αρτηρίτιδα, δερματική ατροφία, λέπτυνση και εξελκώσεις, οστεοπόρωση.

– Από τους οφθαλμούς: κερατοεπιπεφυκίτιδα (10% των ασθενών), επισκληρίτιδα, σπανίως σκληρίτιδα, διατιτραίνουσα σκληρομαλάκυνση. Επίσης σύνδρομο Sjögren που μπορεί να συνοδεύεται από μυασθένεια, αυτοάνοση ηπατική νόσο ή από θυρεοειδίτιδα. Σύνδρομο sicca (το αντίσωμα SS-Β είναι χαρακτηριστικό).

– Από το καρδιαγγειακό: περικαρδίτιδα, μυοκαρδίτιδα, προσβολή βαλβίδων και του συστήματος αγωγής, στεφανιαία αρτηρίτιδα, κοκκιωματώδης αορτίτιδα.

– Από τους πνεύνονες: πλευρίτιδα και συλλογή πλευριτικού υγρού (25% των ανδρών με ρευματοειδή αρθρίτιδα), ρευματοειδής πνεύμονας, ινώδης κυψελίτιδα, σύνδρομο Caplan.

– Από το αιμοποιητικό σύστημα: αναιμία (λόγω χρόνιας φλεγμονής), αναιμία (από έλλειψη σιδήρου λόγω αιμορραγιών από αναλγητικά), αναιμία (από έλλειψη φυλλικού οξέος), σύνδρομο Felty (ρευματοειδής αρθρίτιδα, μεγαλοσπληνία, λευκοπενία) και άτονα έλκη ποδιών, διόγκωση λεμφαδένων, θρομβοκυττοπενία, ευαισθησία στις λοιμώξεις, απώλεια βάρους, αναιμία, υπέρχρωση δέρματος.

– Από το νευρικό σύστημα: περιφερική νευρίτιδα, συμπίεση νωτιαίου μυελού, σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα που είναι αρκετά συχνή και πρώιμη εκδήλωση, σύνδρομο ταρσιαίου σωλήνα και παγίδευση διαφόρων άλλων νεύρων (η παγίδευση οφείλεται σε υπερτροφία αρθρικών υμένων και ελύτρων).

– Αμυλοείδωση (25-50% των ασθενών). Η ρευματοειδής αρθρίτιδα θεωρείται η συχνότερη αιτία δευτεροπαθούς αμυλοείδωσης. Συχνά αναφέρεται σαν επιπλοκή της νόσου μαζί με τη σηπτική αρθρίτιδα. Εργαστηριακά ευρήματα: – Αυξημένες ΤΚΕ, CRP, σφαιρίνες, ινωδογόνο και μειωμένες οι λευκωματίνες. Τονίζεται η αξία του ποσοτικού προσδιορισμού της CRP, σε κάθε περίπτωση που αναζητάται αυτή (σε περίπτωση π.χ. πυρετού από λοίμωξη υπερβαίνει τα 60 mg/I).

– Στο 80% των πασχόντων και ιδίως εκείνων με εξωαρθρικές εκδηλώσεις,

Ρευματικά Νοσήματα

829

διαπιστώνεται στον ορό τους ο ρευματοειδής παράγοντας που είναι ΙgΜ αντίσωμα κατά του Fc της IgG. Αποδεικνύεται η ύπαρξή του με δοκιμασίες που στηρίζονται στην ιδιότητά του να συγκολλά σωματίδια επενδεδυμένα με ανθρώπινη IgG. Έτσι χρησιμοποιείται το Latex Fixation test (ορός πάσχοντα συγκολλά σωματίδια Latex επενδεδυμένα με IgG ανοσοσφαιρίνη), το Waaler-Rose test (sheep cell agglutination test – SCAT) ή (human erythrocyte agglutination test – ΗΕΑΤ, differential agglutination test – DΑΤ). Το Latex test είναι απλό στην εκτέλεση και ευαίσθητο, αλλά λιγότερο ειδικό, ενώ οι ερυθροκυτταρικές δοκιμασίες είναι λιγότερο ευαίσθητες και περισσότερο ειδικές (καθοριστικοί τίτλοι είναι SCAT 1:32, DAT 1:16, Latex 1:20). Το Waaler-Rose test είναι θετικό στο 70% των πασχόντων. Σήμερα ο ρευματοειδής παράγων (Ρ.Π.) αποτελεί βασικό συστατικό ρύθμισης της ανοσολογικής απόκρισης. Παράγεται από Β-λεμφοκύτταρα που φέρουν στην επιφάνειά τους το μόριο CD5. Τα ερεθίσματα που οδηγούν στη σύνθεση ΙgΜ Ρ.Π. είναι η πολυκλωνική ενεργοποίηση Β-λεμφοκυττάρων και η διέγερση με ανοσοσυμπλέγματα. Για την κλινική σημασία του Ρ.Π. πρέπει να σημειωθεί ότι ανευρίσκεται και σε άλλες νόσους και καταστάσεις (εκτός από τη ρευματοειδή αρθρίτιδα). Έτσι υπάρχει στο σύνδρομο Sjögren (80% υψηλοί τίτλοι), σε συστηματικό ερυθηματώδη λύκο (30-50% χαμηλοί τίτλοι) και άλλες νόσους του συνδετικού ιστού, σε ιογενείς λοιμώξεις, φυματίωση, λέπρα, λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα, νεοπλάσματα (χαμηλοί τίτλοι), σε σαρκοείδωση, σε πολλαπλούν μυέλωμα και σε παρασιτώσεις. Επίσης σε υγιείς σε ποσοστό σχετιζόμενο με την ηλικία. Φυσιολογικά ανευρίσκεται σε υγιείς ηλικίας 20-35 ετών σε ποσοστό 2,1%, στην ηλικία 40-60 ετών σε ποσοστό 5% και σε υπερήλικες άνω των 90 ετών σε ποσοστό 33%. Στη ρευματοειδή αρθρίτιδα ο υψηλός τίτλος Ρ.Π. συσχετίζεται με την παρουσία εξωαρθρικών εκδηλώσεων, υποδορίων οζιδίων και διαβρωτικής αρθρίτιδας. Στο σύνδρομο Sjögren η μείωση του τίτλου του Ρ.Π. ή η εξαφάνισή του υποδηλώνει μετάπτωση σε λέμφωμα.

– Αντιπυρηνικά αντισώματα βρίσκονται στο 30% περίπου των ασθενών και οπωσδήποτε πρέπει να αναζητάται ο τίτλος αραίωσης. Σημειώνεται ότι ποσοστό 4% των ατόμων ηλικίας μικρότερης των 65 ετών έχουν θετικά αντιπυρηνικά αντισώματα (μέχρι 10% για μεγαλύτερες ηλικίες).

– Σε βαριές συστηματικές μορφές μπορεί να βρεθεί μείωση του συμπληρώματος του ορού.

– Σε ποσοστό 15% βρίσκεται το αντι-Ro αντίσωμα (αντίσωμα έναντι ριβονουκλεοπρωτεΐνης) στους ασθενείς από ρευματοειδή αρθρίτιδα και η παρουσία του αυξάνει σημαντικά την πιθανότητα ανεπιθύμητων ενεργειών από χορήγηση D-πενικιλλαμίνης για θεραπεία.

830

Νοσολογία - Παθολογία

– Στο αρθρικό υγρό υπάρχει αύξηση των κυττάρων, μεγάλη ελάττωση της γλυκόζης και του συμπληρώματος κ.λπ.

– Η εξέταση του αρθρικού υγρού βοηθά πάρα πολύ σε αμφίβολες καταστάσεις, αλλά πρέπει να αποκλεισθεί η ενδαρθρική λοίμωξη (μικροσκοπική εξέταση για Gram(+) μικρόβια, καλλιέργεια κ.ά.) και η οξεία ουρική αρθρίτιδα ή ψευδοουρική αρθρίτιδα. Η αρθροσκοπία και η βιοψία αρθρικού υμένα μπορεί να χρησιμοποιηθούν για διαφοροδιάγνωση από φυματίωση και από όγκους του θυλάκου.

– Ακτινολογικά ευρήματα αρχικά μπορεί να απουσιάζουν. Οι τυπικές ακτινολογικές εκδηλώσεις είναι πρώιμα η περιαρθρική οστεοπόρωση και όψιμα η στένωση του αρθρικού διαστήματος με προοδευτική καταστροφή του χόνδρου των αρθρικών επιφανειών και με καταστροφική διάβρωση των οστών εκατέρωθεν της άρθρωσης που προκαλούν παραμορφώσεις (Εικ. 159). Η πρόγνωση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας παρουσιάζει μεγάλη ποικιλία, αλλά η πτωχή πρόγνωση σχετίζεται με τις περιπτώσεις που έχουν 1) υψηλό τίτλο ρευματοειδούς παράγοντα, 2) ύπουλη έναρξη, 3) ενεργή νόσο επί ένα χρόνο συνεχώς χωρίς ύφεση, 4) πρώιμη ανάπτυξη οζίων και διαβρώσεων, 5) εμφάνιση εξωαρθρικών εκδηλώσεων, 6) προσβολή μεγάλων αρθρώσεων (ώμοι, αγκώνες, γόνατα, ισχία). Η διαφοροδιάγνωση της νόσου πρέπει να γίνει κυρίως από: α) αγκυλωτική σπονδυλίτιδα, β) κρυσταλλογενείς αρθροπάθειες, δηλαδή ψευδο-ουρική αρθρίτιδα (εναπόθεση διυδρικού πυροφωσφορικού Ca) ή ουρική αρθρίτιδα (εναπόθεση ουρικού μονονατρίου) και άλλες αρθρίτιδες, γ) διάχυτα νοσήματα συνδετικού ιστού (συστηματικός ερυθηματώδης λύκος κ.λπ.), δ) οστεοαρθρίτιδα, ε) νόσο Parkinson και ρευματική πολυμυαλγία. Η θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας περιλαμβάνει: 1. Γενικά μέτρα και υποστηρικτική αγωγή: ανάπαυση στην οξεία φάση, κατάλληλη εκπαίδευση των ασθενών, ειδική φυσιοθεραπεία, εργασιοθεραπεία και αποκατάσταση (συνεργασία ρευματολόγου και ειδικών παραϊατρικών επαγγελμάτων). Συχνά μαζί με την ανάπαυση χρησιμοποιούνται και ειδικοί νάρθηκες στις προσβεβλημένες αρθρώσεις για αποφυγή παραμορφώσεων.

2. Φαρμακευτική αγωγή: α) Φάρμακα πρώτης γραμμής (μη στερινοειδή αντιφλεγμονώδη ή συμπτωματικώς δρώντα). Τα φάρμακα αυτά (ΜΣΑΦ) έχουν αναλγητική και αντιφλεγμονώδη δράση, δεν φαίνεται όμως να επηρεάζουν την εξέλιξη της νόσου. Η αντιφλεγμονώδης δράση των ΜΣΑΦ προκύπτει από την αναστολή των δύο ισομορφών του ενζύμου κυκλοοξυγενάση ή κυκλοοξυγονάση, δηλαδή της COX-1 και COX-2. Η COX-1 προστατεύει το γαστρικό βλεννογόνο και θεωρείται ως η «καλή» ισομερής μορφή της COX. Τα νεότερα ΜΣΑΦ που χρησιμοποιούνται είναι οι κοξίμπες (celecoxib, rofecoxib) που σε θεραπευτικές δόσεις αναστέλλουν εκλεκτικά μόνο την «κακή» COX, δηλαδή την COX-2, αφήνοντας ανεπηρέαστη την COX-1.

Ρευματικά Νοσήματα

831

Εικ. 159

Όλα τα ΜΣΑΦ, λόγω αναστολής των νεφρικών προσταγλανδινών, μειώνουν τη νεφρική αιματική ροή, οδηγούν σε κατακράτηση υγρών και μπορεί σε ηλικιωμένους να προκαλέσουν νεφρική ανεπάρκεια. Οι κοξίμπες αυξάνουν τον INR, τον κίνδυνο αιμορραγίας και το χρόνο προθρομβίνης εάν συγχορηγηθούν με βαρφαρίνη. β) Φάρμακα ιδιαίτερης σημασίας (προκαλούντα ύφεση ή τροποποιούντα την εξέλιξη της νόσου). Τα τροποποιητικά της νόσου αντιρευματικά (DMARDs – Disease Modifying Antireumatic Drugs), δεν έχουν άμεσο αναλγητικό αποτέλεσμα, μπορούν όμως να ελέγξουν τα συμπτώματα και να επιβραδύνουν την εξέλιξή της, όπως άλατα χρυσού που χορηγούνται ενδομυϊκά ή από το στόμα, ανθελονοσιακά (Hydroxychloroquine), Leflunomide (ARAVA), αναστολείς του TNF (etanercept,

832

Νοσολογία - Παθολογία

infliximab), σουλφασαλαζίνη. Αυτά έχουν λανθάνοντα χρόνο δράσης (μέχρι να εμφανισθεί κλινική βελτίωση) που διαρκεί μερικές εβδομάδες μέχρι τρεις μήνες. Επίσης έχουν υψηλό ποσοστό παρενεργειών από διάφορα όργανα και συστήματα. Όταν χορηγούνται άλατα χρυσού πρέπει ανά 15νθήμερο να ελέγχεται το αίμα, η ηπατική λειτουργία και η νεφρική λειτουργία και κυρίως η ύπαρξη λευκωματουρίας. Τα ανθελονοσιακά προκαλούν σαν παρενέργεια αμφιβληστροειδοπάθεια. γ) Φάρμακα κυρίως χρησιμοποιούμενα στις ανθεκτικές μορφές, όπως τα ανοσοκατασταλτικά κυκλοφωσφαμίδη, αζαθειοπρίμη, μεθοτρεξάτη, κορτικοστεροειδή, κυκλοσπορίνη Α. Γενικώς, η συνδυασμένη θεραπεία είναι αποτελεσματικότερη των μονοθεραπειών. δ) Η πλασμαφαίρεση, τέλος, πέτυχε την απορρόφηση αντισωμάτων και κυκλοφορούντων ανοσοσυμπλεγμάτων και τη μείωση των συμπτωμάτων στο 30% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε αυτή και είχαν σοβαρή και ανθεκτική νόσο. Η ρευματοειδής αρθρίτιδα των υπερηλίκων (όταν για πρώτη φορά τα συμπτώματα εμφανίζονται μετά τα 60) πρόσφατα καθορίζεται σε τρεις κλινικές μορφές και ανάλογα ρυθμίζεται η θεραπεία ως εξής: i) η κλασική μορφή (μοιάζει με την κλασική ή βέβαιη νόσο των μεσήλικων) που είναι οροθετική και ανταποκρίνεται πολύ καλά στα φάρμακα δεύτερης γραμμής. ii) η ολιγοαρθρική με σύνδρομο Sjögren που αντιμετωπίζεται άριστα με τα μη στερινοειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα. iii) η μορφή της νόσου που ομοιάζει με ρευματική πολυμυαλγία και που ανταποκρίνεται θαυμάσια στη χορήγηση μικρών δόσεων κορτικοστερινοειδών (π.χ. 10 mgr πρεδνιζόνη ή πρεδνιζολόνη ημερησίως).

3. Χειρουργική αντιμετώπιση: περιλαμβάνει διάφορες αρθροπλαστικές, οστεοτομίες και υμενεκτομή. Πρόσφατα εφαρμόζεται και η φαρμακευτική υμενεκτομή με ενδοαρθρική χορήγηση ραδιενεργών ισοτόπων (ύτριον 90, έρβιον 165, χρυσός 98 κ.ά.). Αξιοσημείωτο είναι ότι σε πολύ νεαρά άτομα (παιδιά κάτω των 16 ετών) παρουσιάζονται παθολογικές καταστάσεις, που σε γενικές γραμμές μοιάζουν με τη ρευματοειδή αρθρίτιδα και τα τελευταία χρόνια φέρονται με τον κοινό όρο νεανική χρόνια αρθρίτιδα (juvenile chronic arthritis). Στην κατηγορία αυτή ανήκουν τέσσερις τύποι χρόνιας αρθρίτιδας: 1) ο συστηματικός τύπος (systemic onset juvenile chronic arthitis) ή νόσος του Slill.

2) ο πολυαρθριτικός τύπος (polyarticular j.c.a.).

3) ο ολιγοαρθρικός τύπος (pauci-articular j.c.a.). Σχετικά με το HLA-Β27 σημαντικό είναι ότι ανευρίσκεται στο 75% των αγοριών που πάσχουν από τον ολιγοαρθρικό τύπο, πολλά από τα οποία νωρίς θα εμφανίσουν αγκυλωτική σπονδυλίτιδα.

4) ο οροθετικός τύπος (seropositive polyarticular disease), που αφορά στο 10% των παιδιών που προσβάλλονται από νεανική χρόνια αρθρίτιδα. Αρχίζει

Ρευματικά Νοσήματα

833

συνήθως μετά την ηλικία των 8 ετών και μοιάζει με τη βαριά καταστροφική ρευματοειδή αρθρίτιδα των ενηλίκων. Η θεραπεία της νεανικής χρόνιας αρθρίτιδας δεν διαφέρει από εκείνη που εφαρμόζεται στους ενήλικες που πάσχουν από ρευματοειδή αρθρίτιδα. Η ασπιρίνη είναι το φάρμακο εκλογής, αλλά με τον περιορισμό να αποφεύγεται μέχρι την ηλικία των 20 ετών, διότι υπάρχει κίνδυνος για την εμφάνιση συνδρόμου Reye (εγκεφαλοπάθεια με λιπώδη ηπατική εκφύλιση). Ανάλογο κίνδυνο δημιουργεί η ασπιρίνη και σε παιδιά που πάσχουν από ανεμευλογιά. Πρόσφατα υπάρχει η άποψη ότι η νεανική χρόνια αρθρίτιδα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται σε μια ευρύτερη ομάδα σχετικών παθήσεων που φέρονται με τον όρο «οροαρνητικές αρθροπάθειες» – (seronegative arthropathies) ή με τον όρο «σπονδαρθρίτιδα» – (spondarthritis ή seronegative spondarthritis). Οι παθήσεις αυτές χαρακτηρίζονται από σταθερώς αρνητικές δοκιμασίες για ρευματοειδή παράγοντα IgΜ (αφού στον ορό των πασχόντων δεν ανευρίσκεται ο ρευματοειδής παράγοντας λέγονται οροαρνητικές), ενώ υπάρχει φλεγμονώδης αρθρίτιδα σε συνδυασμό με άλλες κοινές αρθρικές και εξωαρθρικές εκδηλώσεις και ορισμένα κοινά γενετικού τύπου στοιχεία. Εκτός από τη νεανική χρόνια αρθρίτιδα στην κατηγορία αυτή ανήκουν: η αγκυλωτική σπονδυλίτιδα, το σύνδρομο Reiter και η αντιδραστική αρθρίτιδα, η ψωριασική αρθρίτιδα, η αρθρίτιδα εντεροπαθειών (σε ελκώδη κολίτιδα ή νόσο του Crohn) καθώς επίσης το σύνδρομο Behcet's και η νόσος του Whipple. Οι συνήθεις σημαντικές ομοιότητες μεταξύ τους είναι: – έλλειψη ρευματοειδή παράγοντα – ανεύρεση σε μεγάλη συχνότητα του αντιγόνου ιστοσυμβατότητας HLAΒ27 – προσβολή της σπονδυλικής στήλης και των ιερολαγονίων αρθρώσεων – κληρονομική ή οικογενής επιβάρυνση – οφθαλμική συμμετοχή (ιρίτιδα, ιριδοκυκλίτιδα) – ασύμμετρη, φλεγμονώδης οροαρνητική ολιγοαρθρίτιδα – πολλές κλινικές ομοιότητες Η αγκυλωτική σπονδυλίτιδα είναι προοδευτική φλεγμονώδης νόσος που καταλήγει σε περιορισμό της κινητικότητας της σπονδυλικής στήλης (προσβολή ιερολαγονίων αρθρώσεων και εκείνων της σπονδυλικής στήλης με οστεοποίηση των συνδέσμων). Προσβάλλει κυρίως νέα άρρενα άτομα (αναλογία αρρένων προς θήλεα 4:1). Το αντιγόνο ιστοσυμβατότητας HLA-Β27 ανευρίσκεται σε ποσοστό μεγαλύτερο του 90% (στα φυσιολογικά άτομα υπάρχει στο 6-8%). Η συνήθης έναρξη της νόσου γίνεται με επανειλημμένα επεισόδια χαμηλής οσφυαλγίας, ιδίως τις πρωινές ώρες που αφυπνίζουν τον ασθενή. Ακολουθεί προοδευτικά επιτεινόμενη δυσκαμψία της σπονδυλικής στήλης με περιορισμό των αναπνευστικών κινήσεων, λόγω προσβολής των πλευροσπονδυλικών αρθρώσεων.

834

Νοσολογία - Παθολογία

Με την πάροδο του χρόνου ο ασθενής παίρνει χαρακτηριστική στάση, επειδή η σπονδυλική στήλη χάνει τα φυσιολογικά κυρτώματά της και ευθειάζεται, ενώ ο τράχηλος κάμπτεται. Πρόσκαιρη συμμετοχή περιφερικών αρθρώσεων (π.χ. ισχίων, γονάτων) συμβαίνει στο 50% των περιπτώσεων και μόνιμη συμμετοχή στο 25%. Σημειώνεται ότι φυσιολογικά οι πρωτογενείς καμπές της σπονδυλικής στήλης στη θωρακική και στην ιερή μοίρα της καθορίζονται από το διαφορετικό ύψος της πρόσθιας και οπίσθιας επιφάνειας των σπονδύλων στα επίπεδα αυτά. Οι δευτερογενείς καμπές της αυχενικής και της οσφυϊκής μοίρας εξαρτώνται περισσότερο από τα σχετικά ύψη των πρόσθιων και οπίσθιων επιφανειών των μεσοσπονδυλίων δίσκων. Ο πηκτοειδής πυρήνας επιτρέπει ομοιόμορφη κατανομή των ασκούμενων δυνάμεων στον ινώδη δακτύλιο και στους υαλοειδείς υμένες που καλύπτουν τα συντασσόμενα σώματα των σπονδύλων. Η κάμψη προς τα εμπρός και η έκταση προς τα πίσω επιτελούνται σε όλα τα επίπεδα της σπονδυλικής στήλης, είναι όμως μέγιστες στη σύνδεση του άτλαντα με το ινίο και στην οσφυϊκή και αυχενική μοίρα. Η πλάγια κάμψη είναι μέγιστη στην ατλαντοϊνιακή άρθρωση, παρατηρείται σε κάποιο βαθμό στην οσφυϊκή και στην αυχενική μοίρα, αλλά είναι ελάχιστη στη θωρακική μοίρα. Η περιστροφική κίνηση, εκτός από τις αρθρώσεις άτλαντα-άξονα, καθορίζεται και από τη μορφολογία των οπίσθιων μεσοσπονδύλιων αρθρώσεων και είναι μέγιστη στο επίπεδο της θωρακικής μοίρας. Ιρίτιδα επισυμβαίνει στο 25% των ασθενών. Από την καρδιά εμφανίζεται στο 3-5% αορτική ανεπάρκεια και διαταραχές αγωγιμότητας που διαπιστώνονται ηλεκτροκαρδιογραφικώς. Αρκετό χρόνο μετά την εμφάνιση των σκελετικών εκδηλώσεων μπορεί να εμφανιστεί ίνωση στις κορυφές των πνευμόνων με πιθανή προοδευτική σπηλαιοποίηση και βρογχίτιδα, έτσι που να συγχέεται συχνά με τη φυματίωση. Σε αρκετές περιπτώσεις εμφανίζεται αμυλοείδωση και οστεοπόρωση, ενώ τα γενικά συμπτώματα (πυρετός, καταβολή δυνάμεων, απώλεια βάρους) παρουσιάζονται σε μικρότερο ποσοστό από εκείνο της ρευματοειδούς αρθρίτιδας. Εργαστηριακώς διαπιστώνεται: αυξημένη ΤΚΕ στο 85% των ασθενών, πιθανώς αναιμία και λεμφοκυττάρωση. Ο ακτινολογικός έλεγχος αποκαλύπτει αμφοτερόπλευρη συμμετρική αλλοίωση των ιελογονίων αρθρώσεων με εικόνα ασάφειας των αρθρικών επιφανειών και διάβρωσής τους. Αργότερα εμφανίζεται σκλήρυνση και τελικά οι αρθρώσεις σχεδόν καταργούνται. Οι αλλοιώσεις στη σπονδυλική στήλη με την ολοκλήρωσή τους (συνένωση μεσοσπονδυλίων αρθρώσεων, οστεοποίηση των συνδέσμων, ευθειασμός), δίνουν την ακτινολογική εικόνα που μοιάζει με καλάμι «bamboo» (bamboo spine). Το σπινθηρογράφημα των οστών έχει βοηθητικό ρόλο. Για την πρόγνωση της νόσου πρέπει να αναφερθεί ότι συνήθως προκαλεί πλήρη αγκύλωση της σπονδυλικής στήλης, αλλά το 75% των ασθενών εξακολουθούν και

Ρευματικά Νοσήματα

835

εργάζονται κανονικά. Αυτόματες υφέσεις και υποτροπές μπορεί να συμβούν σε οποιοδήποτε στάδιο και δεν είναι σπάνιο φαινόμενο. Σοβαρά προβλήματα λειτουργικότητας δημιουργούνται σε περίπτωση συμμετοχής άρθρωσης του ισχίου και συχνά απαιτείται χειρουργική διόρθωση. Γενικώς η θεραπεία της αγκυλωτικής σπονδυλίτιδας περιλαμβάνει: α) υποστηρικτική θεραπεία με διάφορες αναπνευστικές ή σκελετικές ασκήσεις (η παραμονή στην κλίνη πρέπει να αποφεύγεται) κ.λπ., β) συστηματική φυσιοθεραπεία και εργασιοθεραπεία, γ) φαρμακευτική θεραπεία (φάρμακα ανάλογα της ρευματοειδούς αρθρίτιδας), δ) ακτινοθεραπεία εφαρμόζεται για τις περιπτώσεις που αποτυγχάνουν τα φάρμακα, αλλά υπάρχει 10πλάσιος κίνδυνος λευχαιμίας, ε) χειρουργική θεραπεία (αρθροπλαστική ισχίου κ.λπ.). Το σύνδρομο Reiter συμβαίνει συχνότερα σε νέους άρρενες (9:1) και κλασικώς περιλαμβάνει μη ειδική ουρηθρίτιδα, επιπεφυκίτιδα (στο 50% των ασθενών) και αρθρίτιδα (ποδοκνημικές, γόνατα, μικρές αρθρώσεις άκρων ποδών). Το σύνδρομο μπορεί να εμφανισθεί (ημέρες ή εβδομάδες) μετά από λοίμωξη από βακτηριακή δυσεντερία, χλαμύδια, καμπυλοβακτηρίδια, σαλμονέλλα, υερσίνια ή σεξουαλικώς μεταδιδομένων νοσημάτων. Ελλιπείς μορφές του συνδρόμου είναι συχνές (π.χ. νεαροί άνδρες με ποικιλία φλεγμονωδών αρθρίτιδων). Όταν η αρθρίτιδα ακολουθεί εντερική ή σεξουαλική λοίμωξη, τότε συχνά ονομάζεται αντιδραστική αρθρίτιδα. Ποσοστό 1-2% των ασθενών με μη ειδική ουρηθρίτιδα, που επισκέπτονται γιατρό για σεξουαλικό νόσημα, έχουν σύνδρομο του Reiter. Ένας άνδρας που έχει το ιστικό αντιγόνο HLA-Β27 όταν προσβληθεί από δυσεντερία, έχει πιθανότητα 20% να εμφανίσει κατόπιν, αυτό το σύνδρομο. Γενικώς όμως οι πάσχοντες λευκοί άνδρες έχουν το HLA-Β27 σε ποσοστό 80%, ενώ οι μαύροι σε ποσοστό 50-60%. Ενδιαφέρον χαρακτηριστικό είναι ότι η αρχική προσβολή τερματίζεται αυτόματα χωρίς καμία ιατρική προσπάθεια αλλά στο 30% των περιπτώσεων υποτροπιάζει συχνά. Στις εκδηλώσεις πρέπει να συμπεριληφθούν πυρετός, ιρίτιδα, ιερολογονίτιδα, εξανθήματα κυρίως παλαμών και πελμάτων, εξελκώσεις στοματικής κοιλότητας και βαλάνου καθώς και νευρολογικές ή καρδιολογικές επιπλοκές (μηνιγγοεγκεφαλίτιδα, περιφερική νευροπάθεια, περικαρδίτιδα, πλευρίτιδα, ανεπάρκεια αορτής, επιμήκυνση Ρ-R διαστήματος στο ηλεκτροκαρδιογράφημα, πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός κ.λπ.). Η ακτινολογική διαπίστωση περιοστίτιδας της πτέρνας με σχηματισμό άκανθας είναι συχνή και βοηθά διαγνωστικώς. Η διαφοροδιάγνωση πρέπει να γίνει οπωσδήποτε από τη γονοκοκκική ουρηθρίτιδα. Η θεραπεία είναι κυρίως συμπτωματική (τα αντιβιοτικά δεν είναι αποτελεσματικά) και υποστηρικτική. Απαιτείται ανάπαυση και αντιφλεγμονώδη φάρμακα στην οξεία φάση. Κορτικοστεροειδή ίσως είναι χρήσιμα (ενδαρθρική έγχυση, θεραπεία ιρίτιδας κ.λπ.). Έχει υπολογισθεί ότι το 10% των ασθενών εξακολουθούν να έχουν ενεργή νόσο και 20 χρόνια μετά την έναρξη (βλ. Α΄ τόμο).

836

Νοσολογία - Παθολογία

Η ψωριασική αρθρίτιδα εμφανίζεται στο 7-20% των πασχόντων από ψωρίαση και υπάρχει στο 20% όλων των ασθενών που έχουν οροαρνητική πολυαρθρίτιδα. Εμφανίζεται στην ηλικία των 25-40 ετών. Σε ποσοστό 2025% η αρθρίτιδα προηγείται των δερματικών εκδηλώσεων. Σε ασθενείς με βαριές δερματικές βλάβες είναι πέντε φορές συχνότερη σε σχέση με εκείνους που έχουν ήπιες δερματικές βλάβες. Από τη ρευματοειδή αρθρίτιδα διαφέρει κλινικώς σε αρκετά σημεία, αλλά σημαντικά είναι η προσβολή των τελικών (άπω) μεσοφαλαγγικών αρθρώσεων των δακτύλων χεριών και ποδιών, τα θήλεα δεν προσβάλλονται συχνότερα, η εμφάνιση (5% των περιπτώσεων) μεγάλων παραμορφώσεων (arthritis mutilans) με σημαντική οστεόλυση, 45% των ασθενών είναι θετικοί για το ΗLΑ-Β27, σε γενικές περιπτώσεις συνυπάρχει υπερουρικαιμία με κρίσεις ποδάγρας, συχνά προσβάλλει λιγότερες αρθρώσεις από τη ρευματοειδή αρθρίτιδα και κυρίως ασύμμετρα με μικρού βαθμού μόνον περιαρθρική οστεοπόρωση. Η πρόγνωση είναι καλύτερη από εκείνην της ρευματοειδούς αρθρίτιδας, εκτός από την περίπτωση που υπάρχει «arthritis mutilans». Η θεραπεία είναι ανάλογη της εφαρμοζόμενης στη ρευματοειδή αρθρίτιδα, αλλά μακροχρόνια ανάπαυση αποφεύγεται και τα ανθελονοσιακά φάρμακα αντενδείκνυνται διότι χειροτερεύουν οι δερματικές εκδηλώσεις. Η αρθρίτιδα των εντεροπαθειών συνοδεύει τη νόσο του Crohn (20%) και την ελκώδη κολίτιδα (12%). Συχνότερα προσβάλλει τα γόνατα και τις ποδοκνημικές, αλλά και τις αρθρώσεις του καρπού και των δακτύλων χεριών και ποδιών. Η αρθρίτιδα έχει μεταναστευτικό χαρακτήρα και ακολουθεί τις εξάρσεις της υποκείμενης εντεροπάθειας. Το HLA-Β27 είναι συχνά θετικό. Διακρίνονται δύο τύποι: α) αρθροθυλακίτιδα από εντεροπάθεια (enteropathic synovitis) και β) ιερολαγονίτιδα (16%) και αγκυλωτική σπονδυλίτιδα (6%). Η θεραπεία βασίζεται σε αντιμετώπιση της υποκείμενης εντεροπάθειας και στα αντιφλεγμονώδη και κορτικοειδή. Το σύνδρομο Behcet's είναι συχνότερο σε Ιαπωνία και Ανατολική Μεσόγειο σε σχέση με Δυτική Ευρώπη. Υπάρχει σχέση με το HLA-Β27 και τα μείζονα κριτήρια του συνδρόμου είναι η υποτροπιάζουσα αφθώδης στοματίτιδα σε συνδυασμό με ιρίτιδα, εξελκώσεις γεννητικών οργάνων και δερματικές αλλοιώσεις. ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΟΣ ΕΡΥΘΗΜΑΤΩΔΗΣ ΛΥΚΟΣ (ΣΕΛ) Είναι πολυσυστηματική νόσος του συνδετικού ιστού που χαρακτηρίζεται από την παρουσία αυτοαντισωμάτων, κυκλοφορούντων ανοσοσυμπλεγμάτων και από διάχυτες ιστικές βλάβες που διαπιστώνονται ανοσολογικώς. Υπάρχει σε μεγαλύτερη συχνότητα στις ΗΠΑ και στην Άπω Ανατολή. Η έναρξη της νόσου συνήθως συμπίπτει με τη δεύτερη και τρίτη δεκαετία της ζωής και το 85% των ατόμων που πάσχουν είναι γυναίκες. Η αιτιολογία της νόσου παραμένει άγνωστη. Πρόσφατες απόψεις υποστηρίζουν ότι είναι μια πολυπαραγοντιακή πάθηση στην οποία υπάρχει βαριά

Ρευματικά Νοσήματα

837

ανεξήγητη διαταραχή της ανοσορρύθμισης. Λειτουργική ανεπάρκεια των κατασταλτικών Τ-λεμφοκυττάρων σε συνδυασμό με πολυκλωνική υπερδραστηριοποίηση των Β-λεμφοκυττάρων και ανεξέλεγκτη παραγωγή αυτοαντισωμάτων και ανοσοσυμπλεγμάτων. Υπάρχουν βάσιμες ενδείξεις ότι ενοχοποιούνται γενετικοί παράγοντες (αυξημένη συχνότητα των HLA-Β8 και DR3, εμφάνιση σε μονοζυγωτικά δίδυμα, οικογενής εμφάνιση νόσων του συνδετικού ιστού, κληρονομική έλλειψη του C2 κ.λπ.), περιβαλλοντικοί παράγοντες (επίδραση του ηλιακού φωτός, ενοχοποίηση φαρμάκων, αποφασιστική σημασία των οιστρογόνων) και πιθανώς ιογενείς λοιμώξεις σε προδιατεθειμένα άτομα. Ενδιαφέρον είναι ότι, εξάρσεις είναι συνήθεις στην κύηση και τη λοχεία καθώς και στις γυναίκες που κάνουν χρήση αντισυλληπτικών και στους άνδρες με σύνδρομο του Klinefelter. Ορισμένα (25 περίπου) φάρμακα μπορεί να προκαλέσουν σύνδρομο που μοιάζει με τη νόσο (lupuslike syndrome ή drug-induced lupus). Τα πιο γνωστά είναι η υδραλαζίνη, η προκαϊναμίδη, αντιεπιληπτικά, αντισυλληπτικά και φαινοθειαζίνες. Η διακοπή της θεραπείας με τα φάρμακα αυτά συνεπάγεται υποχώρηση των εκδηλώσεων, αλλά σπανίως απαιτείται και η χορήγηση κορτικοστεροειδών για μικρό διάστημα. Οι ανοσολογικού τύπου βλάβες των ιστών στο συστηματικό ερυθηματώδη λύκο γίνονται κυρίως με δύο μηχανισμούς: α) μέσω άμεσης βλαπτικής επίδρασης στα κύτταρα (κυτταροτοξικότητα) από αντισώματα (π.χ. αυτόματη έκτρωση από βλαπτική επίδραση αντισωμάτων στην τροφοβλάστη ή επίδραση στο ΚΝΣ με συνέπεια ψυχωσικές εκδηλώσεις), β) μέσω ανοσοσυμπλεγμάτων και συμπληρώματος (εναπόθεση στους ιστούς). Επειδή οι κλινικές εκδηλώσεις της νόσου παρουσιάζουν ποικιλία έχουν προταθεί 11 κριτήρια για τη διάγνωσή της (Am. Rheum. Ass.). Η διάγνωση θεωρείται βέβαιη όταν το πάσχον άτομο έχει τα 4 από αυτά: 1) ερύθημα προσώπου, 2) δισκοειδής λύκος, 3) φωτοευαισθησία, 4) στοματικές εξελκώσεις, 5) αρθρίτιδα χωρίς καταστρεπτικές αλλοιώσεις, 6) ορογονίτιδα (πλευρίτιδα, περικαρδίτιδα), 7) νεφρική διαταραχή, 8) νευρολογικές διαταραχές, 9) αιματολογική διαταραχή (αιμολυτική αναιμία, λευκοπενία, λεμφοπενία, θρομβοκυττοπενία), 10) ανοσολογική διαταραχή (ύπαρξη κυττάρων λύκου, αντι-DNA και αντι-Sm αντισώματα, ψευδώς θετικές ορολογικές δοκιμασίες σύφιλης για διάστημα μεγαλύτερο των 6 μηνών) και 11) θετικά αντιπυρηνικά αντισώματα. Η κλινική εικόνα της νόσου περιλαμβάνει εκτός από τις γενικές εκδηλώσεις (πυρετός, ανορεξία, καταβολή, απώλεια βάρους) και τα εξής: α) Αρθρίτιδα που μπορεί να είναι πρόσκαιρη και μεταναστευτική και ανήκει στις πρώιμες και πολύ συχνές εκδηλώσεις. Η έντασή της ποικίλλει από απλές αρθραλγίες μέχρι πολυαρθρίτιδα, αλλά πολύ σπάνια δημιουργούνται καταστρεπτικές αλλοιώσεις (σχεδόν ποτέ). β) Δερματικές εκδηλώσεις (στα 2/3 των ασθενών) που μπορεί να έχουν τη μορφή είτε ερυθήματος κατά το πρόσωπο σε σχήμα πεταλούδας «buterfly rash» είτε εκτεταμένων δερματικών αλλοιώσεων κυρίως στα εκτεθειμένα στο

838

Νοσολογία - Παθολογία

Εικ. 160. Ερύθημα πεταλούδας (buterfly rash) στον ΣΕΛ.

ηλιακό φως μέρη του σώματος (Εικ. 160). Μερικές φορές το εξάνθημα είναι πορφυρικό είτε έχει μορφή αλλοιώσεων στην περιοχή των νυχιών με χαρακτηριστικά χιονίστρας «Chilblain-like lesions» είτε αλωπεκία (50% των ασθενών). Φαινόμενο Raynaud είναι σύνηθες (20% των ασθενών). γ) Καρδιοπνευμονικές εκδηλώσεις: περικαρδίτιδα και πλευρίτιδα είναι αρκετά συχνές. Καρδιακές αρρυθμίες επίσης εμφανίζονται συχνά, ενώ καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να προκληθεί από μυοκαρδίτιδα και υπέρταση στη διάρκεια της νόσου. Ακροχορδονώδης ενδοκαρδίτιδα (Libman-Sacks) αποκαλύπτεται υπερηχοκαρδιογραφικώς (ή μόνο νεκροτομικώς) και σπανίως προκαλεί αιμοδυναμικές διαταραχές και φυσήματα. Από τους πνεύμονες βρογχοπνευμονία και οξεία πνευμονίτιδα (acute lupus pneumonitis) είναι συχνές, καθώς επίσης το σύνδρομο του συρρικνούμενου πνεύμονα «shrinking lung syndrome» από επανειλημμένα πνευμονικά έμφρακτα και γραμμοειδείς ατελεκτασικές αλλοιώσεις των πνευμονικών βάσεων που οδηγούν σε βαθμιαία άνοδο των διαφραγμάτων. Ο αερισμός και η διάχυση (δοκιμασίες) στους πνεύμονες επηρεάζονται αρνητικά έστω και χωρίς κλινικά ή ακτινολογικά ευρήματα. Ενίοτε παρατηρείται κυψελική ίνωση. δ) Προσβολή των νεφρών: είναι ο σημαντικότερος παράγοντας που μόλις εμφανισθεί χειροτερεύει πολύ την πρόγνωση και απειλεί τη ζωή των πασχόντων από συστηματικό ερυθηματώδη λύκο. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων εμφανίζεται η υπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα (είναι η βαρύτερη μορφή και σχετίζεται με νεφρωσικό σύνδρομο και νεφρική ανεπάρκεια) και σπανιότερα η μεμβρανώδης σπειραματονεφρίτιδα (15%). Συχνά υπάρχει ασυμπτωματική πρωτεϊνουρία ή κύλινδροι στα ούρα ή μι-

Ρευματικά Νοσήματα

839

κροσκοπική αιματουρία. Κλινικά ευρήματα νεφρικής συμμετοχής υπάρχουν περίπου στο 40% των αρρώστων κατά την πρώτη ιατρική εξέταση και το ποσοστό αυτό αυξάνει με την πάροδο του χρόνου πράγμα που επιβεβαιώνει και η νεφρική βιοψία. Η νεφρική βλάβη στο πλείστον των περιπτώσεων οφείλεται στην εναπόθεση ανοσοσυμπλεγμάτων που περιέχουν DNA και αντι-DNA. Ειδικά για τη νόσο είναι τα σωμάτια αιματοξυλίνης στο νεφρό (παθολογικοί πυρήνες κυττάρων από επίδραση αυτοαντισωμάτων). Υπέρταση διαπιστώνεται στο 20% των ασθενών περίπου. ε) Προσβολή του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ) επισυμβαίνει στο 50% περίπου των περιπτώσεων και αφορά κυρίως άτομα με έντονα ενεργή νόσο. Κατά κύριο λόγο εκδηλώνονται ψυχωτικά φαινόμενα ή επιληψία. Σε μερικές περιπτώσεις εμφανίζεται βαριά κατάθλιψη, άνοια, χορεία, εγκάρσια μυελίτιδα, παρεγκεφαλιδική αταξία, περιφερική νευροπάθεια, σύνδρομο Guillain-Barré βλάβες στα κρανιακά νεύρα, ημιπληγία ή φαινόμενα μηνιγγοεγκεφαλίτιδας. στ) Οφθαλμικές επιπλοκές: φωτοφοβία, κερατοεπιπεφυκίτιδα, επισκληρίτιδα, αμφιβληστροειδική αγγειίτιδα, βαμβακοειδείς λευκές κηλίδες στο βυθό (coton-wool spots) που λέγονται κυτοειδή σωμάτια (cytoid bodies) και αντιστοιχούν σε εστίες ισχαιμικής εκφύλισης. ζ) Γαστρεντερικές εκδηλώσεις: είναι συχνές αλλά όχι ειδικές. Εμφανίζονται κοιλιακοί πόνοι (λόγω περιτονίτιδας, περισπληνίτιδας, παγκρεατίτιδας ή αγγειίτιδας), ευαισθησία κατά το δεξιό κόλον, ειλεός, διάτρηση χοληδόχου (επακόλουθο νεκρωτικής αρτηρίτιδας), διάτρηση στομάχου ή 12/δακτύλου (επιπλοκή από χορήγηση κορτικοειδών), μη ειδική αντιδραστική ηπατίτιδα κ.λπ. η) Διόγκωση λεμφαδένων παρατηρείται στο 50% των ασθενών και μέτρια διόγκωση του σπλήνα στο 20-30%. Αναιμία, θρομβοπενική πορφύρα και θυρεοειδίτιδα του Hashimoto μπορεί να παρατηρηθούν σε αρκετές περιπτώσεις. Εργαστηριακά ευρήματα: – Τ.Κ.Ε. αυξημένη όταν υπάρχει ενεργός νόσος (η CRP είναι αυξημένη όταν συνυπάρχει λοίμωξη).

– Αναιμία ορθόχρωμη, νορμοκυτταρική, λόγω της χρόνιας πάθησης ή μερικές φορές αιμολυτική αναιμία με θετική αντίδραση Cοombs. Επίσης λευκοπενία (λευκά <4.000), λεμφοπενία ή θρομβοπενία (θρομβοκύτταρα <100.000).

– Αντιπυρηνικά αντισώματα ανευρίσκονται (τεχνικές ανοσοφθορισμού) σε ποσοστό μεγαλύτερο του 95%. Μπορεί να ανιχνευθούν και στη ρευματοειδή αρθρίτιδα, χρονία νεανική αρθρίτιδα, σύνδρομο Sjögren, σκληροδερμία ή ακόμη σε χρόνια ηπατική νόσο, θυρεοειδίτιδα, νόσο του Addison, μυασθένεια gravis, λευχαιμία και φυσιολογικά υπερήλικα άτομα. Σημασία επίσης έχει ο τύπος του ανοσοφθορισμού (περιφερικός, στικτός, διάχυτος κ.λπ.). Ο περιφερικός παρατηρείται μόνο στο συστηματικό ερυθηματώδη λύκο.

840

Νοσολογία - Παθολογία

– Κύτταρα λύκου (LΕ κύτταρα ή LΕ cell test): η δοκιμασία αυτή δεν είναι ούτε ευαίσθητη ούτε ειδική, αποβαίνει θετική σε πολλές παθήσεις, επίσης μετά χορήγηση ορισμένων φαρμάκων και επιπλέον στον ίδιο ασθενή πότε είναι θετική και πότε αρνητική. Γι' αυτό η ανεύρεση κυττάρων λύκου, σήμερα δεν θεωρείται ασφαλής διαγνωστική μέθοδος για τη νόσο. Αξιοσημείωτο είναι ότι τα κύτταρα αυτά παράγονται στο εργαστήριο (in vitro) και είναι ουδετερόφιλα πολυμορφοπύρηνα που φαγοκυττάρωσαν in vitro πυρήνα λευμφοκυττάρων, λόγω επένδυσης αυτών από αντίσωμα και το φαγοκυτταρωμένο αυτό πυρηνικό υλικό εμφανίζεται στο πρωτόπλασμα του πολυμορφοπύρηνου.

– αντι-DNA αντισώματα και ανοσοσυμπλέγματα: ο προσδιορισμός αντισωμάτων έναντι διπλής έλικας DNA (double-stranded DNA) και έναντι του πυρηνικού αντιγόνου Sm (anti-Sm) έχει μεγαλύτερη ειδικότητα από ότι τα αντιπυρηνικά αντισώματα (είναι η πιο ειδική εξέταση για αποκάλυψη της νόσου), αλλά είναι λιγότερο ευαίσθητη. Υψηλός τίτλος αντι-DNA διπλής έλικας αντισωμάτων ανευρίσκεται κυρίως σε ασθενείς με περιφερικό τύπο (ανοσοφθορισμού) αντιπυρηνικών αντισωμάτων και βαριά νεφρική προσβολή. Τα αντι-DNA διπλής έλικας αντισώματα βρίσκονται θετικά σε υψηλούς τίτλους στο 90% των ασθενών και συνδυάζονται με τα χαμηλά επίπεδα συμπληρώματος και την κλινική ενεργότητα της νόσου. Τα επίπεδα αντι-DNA αντισώματος σχετίζονται με τη δραστηριότητα της νόσου, ενώ τα επίπεδα αντι-Sm δεν σχετίζονται με τη δραστηριότητα της νόσου.

– Ελαττωμένος τίτλος συμπληρώματος (complement) στον ορό (CH50, C3, C4) υποδηλώνει ενεργό νόσο (στις υφέσεις της νόσου επανέρχεται στο φυσιολογικό). Η διαπίστωση κυκλοφορούντων ανοσοσυμπλεγμάτων γίνεται με διάφορες τεχνικές, όπως η καθίζηση με το κλάσμα C1q του συμπληρώματος και η διαπίστωση εναπόθεσης ανοσοσυμπλεγμάτων στους ιστούς γίνεται με τεχνική ανοσοφθορισμού (π.χ. στο δερμοεπιδερμικό όριο του δέρματος ή σε βιοψίες οργάνων εμφανίζονται φθορίζουσες ταινίες).

– Αντισώματα έναντι ιστονών ανευρίσκονται (95%) επί λύκου που προκλήθηκε από φάρμακα, διότι στην περίπτωση αυτή τα αντιπυρηνικά αντισώματα κατευθύνονται εναντίον ιστονών και όχι εναντίον του DNA του πυρήνα (αντιDNA-histone). Στο φαρμακογενή λύκο από υδραλαζίνη ανευρίσκονται θετικά αντιιστονικά αντισώματα μόνον έναντι των ιστονών Η3 και Η4. Στον ιδιοπαθή συστηματικό ερυθηματώδη λύκο ανευρίσκονται τέτοια αντισώματα έναντι όλων των τάξεων των ιστονών σε ποσοστό 20-30% (οι ιστόνες είναι 5 ειδών, Η1, Η2Α, Η2Β, Η3 και Η4). Άλλα αντισώματα που ανευρίσκονται στο συστηματικό ερυθηματώδη λύκο στα πλαίσια των ανοσολογικών διαταραχών που τον συνοδεύουν είναι: αντι-DNA μονής έλικας, αντι-RNA, αντι-RNP δηλαδή έναντι αντιριβονουκλεοπρωτεΐνης, αντι-ΜΑ, αντι-RCNA, αντι-Rο/SS-Α, αντι-La/SS-Β, εναντίον ερυθροκυττάρων-λευκοκυττάρων-αιμοπεταλίων, αντιθυρεοειδικά, κρυοσφαιρίνες, ρευματοειδής παράγοντας) λεμφοκυτταροτοξικά κ.ά. Επίσης υπάρχει ένα αντικαρδιολιπινικό αντίσωμα (lupus anticoagulant) που είναι υπεύθυνο για τις

Ρευματικά Νοσήματα

841

ψευδώς θετικές οροαντιδράσεις για σύφιλη που παρατηρούνται στο 20% των ασθενών με λύκο. Όταν τα επίπεδά του είναι υψηλά συσχετίζεται στο λύκο με αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία, θρομβοπενία, θρομβοεμβολικά φαινόμενα, πνευμονική υπέρταση, χορεία, πολλές αυτόματες αποβολές, καρδιακές βαλβιδικές βλάβες. Το αντι-Rο/SS-Α κυρίως, αλλά και το αντι-La/SS-Β συνδέονται με το λεγόμενο «σύνδρομο του νεογνικού λύκου» που χαρακτηρίζεται από καρδιακές βλάβες στο τέκνο πάσχουσας μητέρας (συγγενής κολποκοιλιακός αποκλεισμός, ίνωση, ασβέστωση του μεσοκοιλιακού διαφράγματος). Ενδιαφέρον έχουν τα αντισώματα έναντι των ριβοσωμιακών πρωτεϊνών Ρ0, Ρ1, Ρ2 γιατί σχετίζονται με τις ψυχικές μόνον εκδηλώσεις του συστηματικού ερυθηματώδη λύκου (θετικά στο 90%) και ο προσδιορισμός τους διαφοροδιαγιγνώσκει την ψύχωση από λύκο ή την ψύχωση από κορτικοειδή που παίρνουν για θεραπεία οι άρρωστοι με λύκο (παρενέργεια). Πρόγνωση: Αυτή έχει βελτιωθεί σημαντικότατα την τελευταία τριακονταετία.

90% των ασθενών ζουν πέραν της πενταετίας και 85% πέραν της δεκαετίας. Ασθενείς όμως με σοβαρή νεφρική, νευρολογική ή πνευμονική συμμετοχή βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο και το 50% από αυτούς αποβιώνουν εντός δεκαετίας. Η νεφρική βιοψία βοηθά πολύ στον καθορισμό της πρόγνωσης. Η λήψη κορτικοειδών προδιαθέτει σε λοιμώξεις που προκαλούν μεγάλη αύξηση της θνητότητας. Εγκυμοσύνη δεν πρέπει να αποφεύγεται εάν η νόσος βρίσκεται σε σχετική ύφεση και δεν υπάρχει διαταραχή στη λειτουργία των νεφρών, της καρδιάς και του εγκεφάλου. Εξάλλου (εκτός από τη σπάνια περίπτωση του συνδρόμου νεογνικού λύκου που προαναφέρθηκε) δεν υπάρχουν ενδείξεις δυσμενούς επίδρασης στο έμβρυο παρά τη δίοδο διά μέσου του πλακούντα ποικίλων αντισωμάτων. Υψηλός τίτλος αντικαρδιολιπινικών αντισωμάτων συνδέεται σε μερικές περιπτώσεις με υποτροπιάζουσα έκτρωση (πολλαπλές αποβολές). Θεραπεία: Χορηγούνται, ανάλογα με την εκτίμηση της κάθε περίπτωσης, ασπιρίνη και άλλα αντιφλεγμονώδη, κορτικοειδή, ανθελονοσιακά και ανοσοκατασταλτικά. Ο συνδυασμός πλασμαφαίρεσης (plasma exchange ή plasmapheresis) και ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων είναι χρήσιμος σε μερικούς ασθενείς (σε εξάρσεις της νόσου ανθεκτικές στα κορτικοειδή). Γενικώς πρέπει να αποφεύγεται η έκθεση στον ήλιο, λόγω φωτοευαισθησίας. Πολλοί ασθενείς που είναι ασυμπτωματικοί (αλλά με θετικές ανοσολογικές αντιδράσεις) δεν έχουν ανάγκη φαρμάκων και απλώς παρακολουθούνται. Ο χρόνιος δισκοειδής ερυθηματώδης λύκος είναι συχνότερος του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου και χαρακτηρίζεται κυρίως από τις δερματικές βλάβες στις οποίες συνηθέστατα και περιορίζεται. Η δοκιμασία για αντιπυρηνικά αντισώματα είναι θετική, αλλά αντι-DNA αντισώματα δεν ανευρίσκονται και τα επίπεδα του συμπληρώματος είναι φυσιολογικά. Η λεγόμενη «μεικτή νόσος συνδετικού ιστού» (mixed connective tissue disease) χαρακτηρίζεται από εκδηλώσεις που ομοιάζουν προς συστηματικό

842

Νοσολογία - Παθολογία

ερυθηματώδη λύκο, σκληροδερμία και πολυομυοσίτιδα σε συνδυασμό με πολύ υψηλό τίτλο κυκλοφορούντος αντιπυρηνικού αντισώματος εναντίον εκχυλιζόμενου πυρηνικού αντιγόνου (extractable nuclear antigen – ΕΝΑ). Το αντίσωμα ονομάζεται αντι-RNP (αντιριβονουκλεοπρωτεΐνη). Οι γυναίκες προσβάλλονται τέσσερις φορές συχνότερα από τους άνδρες. Συνήθης ηλικία προσβολής η 3η ή 4η δεκαετία της ζωής. ΣΚΛΗΡΟΔΕΡΜΙΑ (ή προοδευτική συστηματική σκλήρυνση) Είναι γενικευμένη πάθηση του συνδετικού ιστού που χαρακτηρίζεται από ινώδεις και εκφυλιστικές αλλοιώσεις στο δέρμα και σε πολλά εσωτερικά όργανα (πεπτικό, πνεύμονες, καρδιά, νεφρά). Συχνότερα προσβάλλονται οι γυναίκες (3η και 5η δεκαετία της ζωής) από τους άνδρες (κατά 4 φορές). Η αιτιολογία είναι άγνωστη αν και υπάρχουν άτομα γενετικώς προδιαθετειμένα (HLA-Α1 Β8 DR3) που έχουν αγγειακή υπερευαισθησία και υπεραντιδραστικότητα στο ψύχος και στη σεροτονίνη. Ιστολογικώς, εκτός των άλλων, διαπιστώνεται υπερπαραγωγή κολλαγόνου (άφθονο και υπερτροφικό κολλαγόνο). Οι κλινικές εκδηλώσεις χαρακτηρίζονται από το φαινόμενο Raynaud (90% των ασθενών) που παρουσιάζεται πολύ πρώιμα και μήνες ή χρόνια πριν από τα άλλα συμπτώματα της νόσου (βλ. Α΄ τόμο). Με την πάροδο του χρόνου εμφανίζονται οι χαρακτηριστικές αλλοιώσεις του δέρματος από τα χέρια, τα πόδια, τον κορμό και το πρόσωπο. Το δέρμα των δακτύλων εμφανίζεται οιδηματώδες, σκληρό, χωρίς πτυχές, χωρίς ελαστικότητα με στίλβουσα επιφάνεια και συνυπάρχει περιορισμός της κινητικότητας των δακτύλων (sausageswelling). Το δέρμα του προσώπου παρουσιάζει ανάλογες αλλοιώσεις και το πρόσωπο γίνεται ανέκφραστο σαν προσωπίδα (masklike), η μύτη έχει εμφάνιση ράμφους, το άνοιγμα του στόματος περιορίζεται και δυσχεραίνεται η κινητικότητα των χειλέων (γέλιο, μιμική έκφραση κ.λπ.). Στις παρειές εμφανίζονται τηλεαγγειεκτασίες. Το πεπτικό σύστημα συμμετέχει στη νόσο πολύ συχνά, με συχνότερο σύμπτωμα τη δυσφαγία (90% των ασθενών), λόγω προσβολής του οισοφάγoυ (διαταραχή κινητικότητας, ίνωση, διαφραγματοκήλη, οισοφαγίτιδα από αναγωγή). Από το μυοσκελετικό σύστημα εκδηλώνονται αρθραλγίες, ήπια αρθρίτιδα, μυϊκή αδυναμία και ατροφία (μυοσίτιδα) κ.λπ. Από το αναπνευστικό στην πλειονότητα των περιπτώσεων επισυμβαίνει πνευμονική ίνωση που βαθμιαία προκαλεί δύσπνοια στην κόπωση, δυσχεραίνοντας την πνευμονική λειτουργία. Ακτινολογικώς εμφανίζεται εικόνα του τύπου «honeycomb». Μερικές φορές διαπιστώνεται πνευμονική υπέρταση και δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια. Επίσης περικαρδίτιδα, καρδιομυοπάθεια, διαταραχές αγωγής του ερεθίσματος (heart block) και βλάβες στην αορτική βαλβίδα. Ενίοτε εμφανίζεται υπερτασική κρίση. Συμμετοχή των νεφρών είναι αρκετά συχνή (λευκωματουρία, νεφρική ανεπάρκεια ή υπέρταση) και χειροτερεύει την πρόγνωση.

Ρευματικά Νοσήματα

843

Στις ποικιλίες της σκληροδερμίας ανήκει και η εντετοπισμένη περίγραπτη μορφή (morphoea) κατά την οποία οι αλλοιώσεις είναι περιοχικές στον κορμό και η πρόγνωση είναι άριστη, διότι σπλάγχνα δεν προσβάλλονται. Ακόμη υπάρχει το σύνδρομο CRST ή CREST (Calcinosis - Raynaud - Esophageal - Sclerodactyly - Telangiectacia). Είναι ήπια μορφή που περιορίζεται στα δάκτυλα (σκληροδακτυλία με φαινόμενα Raynaud) και συνοδεύεται από οισοφαγική δυσλειτουργία και τηλεαγγειεκτασίες. Στον ορό των περισσοτέρων (60%) ασθενών ανευρίσκεται ένα αντιπυρηνικό αντίσωμα με ειδικότητα εναντίον ενός συστατικού του χρωμοσωμιακού κεντρομερίου (αντικεντρομερικό αντίσωμα). Πυρετός και αδυναμία είναι συχνή σε όλες τις μορφές. Ψευδής σκληροδερμία παρατηρείται στο μυξοίδημα, στην αμυλοείδωση και στη μεγαλακρία. Στα εργαστηριακά ευρήματα της σκληροδερμίας περιλαμβάνονται θετική δοκιμασία: για αντιπυρηνικά αντισώματα στο 50% των ασθενών (στικτού ή πυρηνιδικού τύπου - ανοσοφθορισμού), για το ενδεικτικό - αποκλειστικό Scl-70 αντίσωμα στη σκληροδερμία (anti-Scl-70) στο 35% των ασθενών που μπορεί να είναι ένδειξη και πνευμονικής προσβολής, για το ρευματοειδή παράγοντα στο 25% των ασθενών. Αντι-DΝΑ αντισώματα δεν ανευρίσκονται και τα επίπεδα του συμπληρώματος είναι φυσιολογικά. Συχνή είναι ήπια μορφή αναιμίας, αύξηση Τ.Κ.Ε. και υπεργαμμασφαιριναιμία. Για την αντιμετώπιση της σκληροδερμίας έχουν χρησιμοποιηθεί τα κορτικοειδή, τα αντιφλεγμονώδη, η νεφεδιπίνη για σοβαρό φαινόμενο Raynaud, αντιβιοτικά με ευρύ φάσμα για τις περιπτώσεις δυσαπορρόφησης (οφείλονται σε υπερανάπτυξη μικροβίων) και ποικίλες θεραπευτικές προσπάθειες σε περιπτώσεις καρδιακής, πνευμονικής ή νεφρικής συμμετοχής. Απαραίτητη είναι η προφύλαξη των άκρων από το ψύχος. Η πρόγνωση είναι δυσμενέστερη για τους μαύρους, τους άνδρες και τους υπερήλικες. Πενταετής επιβίωση κατορθώνεται στο 70% των ασθενών περίπου. Ο θάνατος συχνότερα επέρχεται από νεφρική ανεπάρκεια και σπανιότερα από λοιμώξεις ή από καρδιακή και αναπνευστική ανεπάρκεια. φλεγμονωδεισ μυοπαθειεσ Οι φλεγμονώδεις μυοπάθειες είναι μια ομάδα νοσημάτων των μυών που περιλαμβάνουν φλεγμονή και εκφύλιση σκελετικών μυϊκών ιστών. Θεωρούνται αυτοάνοσες διαταραχές. Στις φλεγμονώδεις μυοπάθειες, φλεγμονώδη κύτταρα περικυκλώνουν, εισβάλλουν και καταστρέφουν, φυσιολογικές μυϊκές ίνες σαν να ήταν ελαττωματικές ή ξένες προς το σώμα. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα ευδιάκριτη μυϊκή αδυναμία. Αυτή η μυϊκή αδυναμία είναι συνήθως συμμετρική και αναπτύσσεται αργά σε διάρκεια εβδομάδων, μηνών ή και χρόνων. Οι φλεγμονώδεις μυοπάθειες περιλαμβάνουν δερματομυοσίτιδα, πολυμυοσίτιδα και μυοσίτιδα εγκλείστων σωματίων. Παρότι όλα αυτά τα νοσήματα

844

Νοσολογία - Παθολογία

έχουν σαν αποτέλεσμα μυϊκή αδυναμία κάθε μια από αυτές είναι μοναδική στην εξέλιξη και θεραπεία. Τα πρώιμα συμπτώματα των φλεγμονωδών μυοπαθειών μπορεί να περιλαμβάνουν δυσκολία έγερσης από κάθισμα, ανέβασμα σκάλας ή ανύψωσης χεριών. Ο ασθενής μπορεί να παρουσιάζει υπερβολική κούραση μετά από παρατεταμένη ορθοστασία ή περπάτημα. Σε μερικές περιπτώσεις πρώιμα σημεία μπορεί να περιλαμβάνουν δυσκολία στην κατάποση ή αναπνοή. Ο γιατρός μπορεί να ζητήσει μια σειρά εξετάσεων που περιλαμβάνουν φυσική εξέταση, εξετάσεις αίματος, ηλεκτρομυογράφημα και βιοψία μυός. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με τη βιοψία μυός χρησιμοποιώντας ειδικές χρωστικές. Εξέταση του μυός με το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο μπορεί να είναι απαραίτητη. Αν η πολυμυοσίτιδα δεν ανταποκρίνεται στη θεραπεία τότε είναι σημαντικό να αποκλειστεί η μυοσίτιδα εγκλείστων σωματίων. Μερικές φορές μια επανάληψη της βιοψίας μπορεί να κριθεί απαραίτητη. Η δερματομυοσίτιδα αναγνωρίζεται πιο εύκολα από τις υπόλοιπες φλεγμονώδεις μυοπάθειες, εξαιτίας του χαρακτηριστικού εξανθήματος. Αυτό το εξάνθημα εμφανίζεται σαν ένα ανομοιόμορφο, ασαφές κοκκινωπό ή ιώδες εξάνθημα στα βλέφαρα, μάγουλα, στη ράχη της μύτης και στη ράχη ή ανώτερο θώρακα, αγκώνες, γόνατα και αρθρώσεις δακτύλων. Μερικοί ασθενείς με δερματομυοσίτιδα αναπτύσσουν ασβεστοποιημένα οζίδια ή εξογκώματα κάτω από το δέρμα. Το εξάνθημα συχνά προηγείται της μυϊκής αδυναμίας. Η μυϊκή αδυναμία συχνά αναπτύσσεται σε μια περίοδο εβδομάδων, μηνών ή ακόμα και ημερών. Η αδυναμία αρχικά επηρεάζει αυτούς τους μυς που είναι πιο κοντά στον κορμό του σώματος, συμπεριλαμβανομένων των μυών του λαιμού, ισχίου, κορμού και ώμων. Δυσκολία στην κατάποση συμβαίνει στο ένα τρίτο των ασθενών με δερματομυοσίτιδα. Ενώ λιγότερο από 25% των ενηλίκων αναφέρουν μυϊκή αδυναμία, περισσότερο από το 50% των παιδιών με δερματομυοσίτιδα παραπονιούνται για μυϊκό πόνο και ευαισθησία. Η δερματομυοσίτιδα μπορεί να συμβεί σε οποιαδήποτε ηλικία και είναι πιο συνηθισμένη σε γυναίκες από ότι σε άνδρες. Υψηλές δόσεις πρεδνιζόνης (ως ανοσοκατασταλτικού) έχει αποδειχθεί αποτελεσματική θεραπεία για πολλούς ασθενείς. Άλλα ανοσοκατασταλτικά όπως η αζαθειοπρίνη και η μεθοτρεξάτη χρησιμοποιούνται συχνά. Δυστυχώς αυτά τα φάρμακα έχουν παρενέργειες ειδικά μετά από παρατεταμένη χρήση. Για ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται καλά στην πρεδνιζόνη, ενδοφλέβια χορήγηση ανοσοσφαιρίνης έχει επίσης αποδειχθεί αποτελεσματική. Η πολυμυοσίτιδα δεν έχει το χαρακτηριστικό εξάνθημα της δερματομυοσίτιδας. Η έναρξη της μυϊκής αδυναμίας συνήθως προχωράει με αργότερο ρυθμό από ότι στη δερματομυοσίτιδα. Οι μύες των άκρων εγγύς του κορμού και του αυχένα αδυνατούν. Συμμετοχή των άπω μυών ποικίλλει. Δυσκολία στην κατάποση είναι συνηθισμένη στην πολυμυοσίτιδα. Αδυναμία αναπνοής λόγω μυϊκής ανεπάρκειας είναι ασυνήθης αλλά συμβαίνει περισσότερο συχνά

Ρευματικά Νοσήματα

845

στην πολυμυοσίτιδα από ότι στη δερματομυοσίτιδα ή στη μυοσίτιδα εγκλείστων σωματίων. Το ένα τρίτο των ασθενών με πολυμυοσίτιδα έχουν μυϊκό πόνο, αλλά είναι σπάνια το κύριο σύμπτωμα. Η πολυμυοσίτιδα σπάνια προσβάλλει άτομα κάτω των 20 ετών αλλά περιπτώσεις παιδικής και βρεφικής πολυμυοσίτιδας έχουν αναφερθεί. Περισσότερες γυναίκες από ότι άνδρες προσβάλλονται από πολυμυοσίτιδα. Υψηλές δόσεις πρεδνιζόνης έχει αποδειχθεί αποτελεσματική θεραπεία για πολλούς ασθενείς. Άλλα ανοσοκατασταλτικά όπως η αζαθειοπρίνη και η μεθοτρεξάτη χρησιμοποιούνται συχνά. Δυστυχώς αυτά τα φάρμακα έχουν παρενέργειες ειδικά μετά από παρατεταμένη χρήση. Για ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται καλά στην πρεδνιζόνη, ενδοφλέβια χορήγηση ανοσοσφαιρίνης έχει επίσης αποδειχθεί αποτελεσματική (βλ. Κεφ. Πολυμυοσίτιδα-Δερματομυοσίτιδα παρακάτω). Μυοσίτιδα εγκλείστων σωματίων (ΜΕΣ) Η μυοσίτιδα εγκλείστων σωματίων είναι παρόμοια με την πολυμυοσίτιδα. Πολλοί γιατροί θεωρούν ότι κάποιοι ασθενείς που αρχικά διαγιγνώσκονται να έχουν πολυμυοσίτιδα και στη συνέχεια δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία, στην πραγματικότητα έχουν μυοσίτιδα εγκλείστων σωματίων. Η μόνη διαγνωστική δοκιμασία για τη ΜΕΣ είναι η βιοψία μυός. Η μυϊκή αδυναμία στη μυοσίτιδα εγκλείστων σωματίων ξεκινάει σταδιακά σε διάρκεια μηνών ή ετών. Διαφέρει από την πολυμυοσίτιδα στο ότι προσβάλλει τόσο τους εγγύς όσο και τους άπω μυς. Τυπικά ευρήματα περιλαμβάνουν αδυναμία των καμπτήρων του καρπού και των δακτύλων. Ατροφία ή συρρίκνωση των αντιβραχίων είναι χαρακτηριστική. Στα πόδια ατροφία των τετρακεφάλων μυών είναι χαρακτηριστική με διάφορους βαθμούς ατροφίας και άλλων μυών. Δυσκολία στην κατάποση συμβαίνει στους μισούς περίπου ασθενείς με ΜΕΣ. Αδυναμία των προσωπικών μυών συμβαίνει σε μια μειοψηφία ασθενών. Πολλές φορές οι πτώσεις είναι το πρώτο αξιοσημείωτο σύμπτωμα της ΜΕΣ. Τα συμπτώματα συνήθως αρχίζουν μετά την ηλικία των 50 παρότι καμιά ηλικία δεν έχει αποκλειστεί. Η ΜΕΣ συμβαίνει συχνότερα σε άντρες παρά σε γυναίκες. Περίπου μία στις δέκα περιπτώσεις μπορεί να είναι κληρονομικές. Δυστυχώς μέχρι τώρα δεν υπάρχει γνωστή θεραπεία για ασθενείς με ΜΕΣ. Ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη έχει δείξει μικρό όφελος σε μικρό αριθμό περιπτώσεων. Νέα φάρμακα ερευνώνται. Φυσιοθεραπεία μπορεί να είναι χρήσιμη για τη διατήρηση της κινητικότητας. Νεανική μυοσίτιδα Νεανική ιδιοπαθής φλεγμονώδης μυοπάθεια (ΝΙΦΜ) ή νεανική μυοσίτιδα (ΝΜ) πιο συχνά παρουσιάζεται σαν δερματομυοσίτιδα (ΝΔΜ) με το τυπικό εξάνθημα και τη μυϊκή αδυναμία. Υπάρχουν λιγότερες περιπτώσεις νεανικής

846

Νοσολογία - Παθολογία

πολυμυοσίτιδας (ΝΠΜ), μυοσίτιδας εγκλείστων σωματίων (ΜΕΣ) και άλλες κλινικές μορφές μυοσίτιδας. Το εξάνθημα της πολυμυοσίτιδας προηγείται της μυϊκής αδυναμίας περισσότερο από το 50% των περιπτώσεων. Και στις δύο περιπτώσεις (ΝΔΜ και ΝΠΜ) η μυϊκή αδυναμία συνήθως αναπτύσσεται σε διάρκεια μηνών, εβδομάδων ή ημερών. Η αδυναμία αφορά μυς κοντά στον κορμό του σώματος, πρώτα προσβάλλει μυς αυχένα, ισχίου, κορμού και ώμου, αλλά μπορεί να προσβάλλει και άπω μυς. Δυσφαγία (δυσκολία στην κατάποση) και δυσφωνία (βραχνάδα), κοιλιακό άλγος και αρθρίτιδα μπορούν επίσης να συνυπάρξουν. Μυαλγία παρατηρείται περίπου στο 50% των παιδιών με μυοσίτιδα. Τα κορτικοστεροειδή είναι αποτελεσματικά στην πλειοψηφία των ασθενών και ύφεση, χωρίς να χρειάζονται πια φάρμακα, μπορεί να επιτευχθεί σε μεγάλο ποσοστό ασθενών. Ασθενείς με σοβαρή αδυναμία μπορεί να χρειάζονται μακροχρόνια θεραπεία. Για εκείνους τους ασθενείς που παρουσιάζουν παρενέργειες από τα κορτικοειδή ή αυτά δεν τους βοηθούν, υπάρχουν άλλες διαθέσιμες θεραπείες, που περιλαμβάνουν ενδοφλέβιες εγχύσεις ανοσοσφαιρινών. Είναι σημαντικό να διαγνώσουμε αυτούς τους ασθενείς και να ξεκινήσουμε θεραπεία το συντομότερο δυνατό. Επίσης είναι απαραίτητο ένα πρόγραμμα αποκατάστασης από ομάδα ειδικών στον τομέα αυτό. ΠΟΛΥΜΥΟΣΙΤΙΔΑ ΚΑΙ ΔΕΡΜΑΤΟΜΥΟΣΙΤΙΔΑ Είναι σπάνια διάχυτη νόσος του συνδετικού ιστού που χαρακτηρίζεται, όπως προαναφέρθηκε, από μυϊκή αδυναμία (κεντρομελική – proximal) και από αλλοιώσεις (φλεγμονώδεις και εκφυλιστικές) στους μυς και το δέρμα. Είναι άγνωστης αιτιολογίας και προσβάλλει όλες τις ηλικίες. Άτομα με HLA-Β8/DR3 είναι γενετικώς προδιατεθειμένα. Συχνά υπάρχει συνδυασμός της νόσου με κακοήθεις νεοπλασίες (καρκίνος ανευρίσκεται στο 20% περίπου των ασθενών). Οι γυναίκες προσβάλλονται με διπλάσια συχνότητα σε σχέση με τους άνδρες από τη νόσο και υπάρχει μεγαλύτερη επίπτωση στις ηλικίες 40-60 χρονών. Σκόπιμη είναι η διάκριση της νόσου σε 4 υποκατηγορίες: 1. Πολυομυοσίτιδα ενηλίκων. Η έναρξη είναι αθόρυβη. Ο ασθενής παραπονείται για δυσκολία, όταν ανεβαίνει σκαλιά και όταν σηκώνεται από χαμηλό κάθισμα ή κρεβάτι (έχουν ιδιόρρυθμη έγερση). Η κλινική εξέταση αποδεικνύει αδυναμία των μυών της πυελικής ζώνης (εγγύς μυών των κάτω άκρων) και των μυών της ράχης και της ωμικής ζώνης. Προσβολή μυών του φάρυγγα, του λάρυγγα και των αναπνευστικών μυών προκαλεί δυσφαγία, αλλαγές φωνής και αναπνευστική ανεπάρκεια μέσα σε λίγες ημέρες. Μυϊκοί πόνοι είναι ασυνήθεις, αλλά ήπια αρθραλγία ή αρθρίτιδα, φαινόμενο Raynaud και ερύθημα στους αγκώνες και στη ράχη της ονυχοφόρου φάλαγγος των δακτύλων των χεριών είναι συχνά.

Ρευματικά Νοσήματα

847

2. Δερματομυοσίτιδα ενηλίκων. Η μυϊκή αδυναμία συνοδεύεται από χαρακτηριστικό οίδημα στα βλέφαρα με ιώδη απόχρωση στα άνω βλέφαρα (heliotrope rash) και από φωτοευαισθησία και απολεπιζόμενο εξάνθημα προσώπου, ώμων, άνω άκρων και θώρακος. Μυϊκοί πόνοι και απώλεια βάρους είναι συχνά.

3. Φλεγμονώδης μυοσίτιδα σχετιζόμενη με κακοήθη νεοπλασία. Αυτή εμφανίζεται μόνο μετά την ηλικία των 40 ετών. Η υπάρχουσα κακοήθης νεοπλασία αποκαλύπτεται μετά παρέλευση 2-3 ετών και η χειρουργική αφαίρεσή της μπορεί να προκαλέσει ύφεση της μυοσίτιδας.

4. Δερματομυοσίτιδα της παιδικής ηλικίας (αφορά παιδιά 4-10 ετών). Σε αυτήν η μυϊκή αδυναμία συνοδεύεται συνήθως από το τυπικό εξάνθημα της δερματομυοσίτιδας. Μυϊκή ατροφία και ασβέστωση του υποδόριου ιστού είναι συχνά μεγάλης έκτασης και σοβαρού βαθμού. Άλλο χαρακτηριστικό στην υποκατηγορία αυτή είναι τα υποτροπιάζοντα κοιλιακά άλγη που οφείλονται σε αγγειίτιδα. Εργαστηριακά: Αύξηση στον ορό ενζύμων που προέρχονται από τους προσβεβλημένους μυς, κυρίως δε η κρεατινοφωσφοκινάοη (CPK), και η αλδολάση. Επίσης αυξάνονται και άλλα ένζυμα (LDH, AST, ALT). Η CPK και η αλδολάση έχουν αξία όχι μόνο για τη διάγνωση, αλλά και για την παρακολούθηση της δραστηριότητας της νόσου. Οι δοκιμασίες για ρευματοειδή παράγοντα για αντιπυρηνικά αντισώματα είναι συχνά θετικές και μπορεί να βρεθούν αντισώματα για ένα εκχυλιζόμενο πυρηνικό αντιγόνο (ΡΜ-I, Jo-1, Μi). Η Τ.Κ.Ε. δεν επηρεάζεται σημαντικά. Το Jo-1 είναι αντίσωμα έναντι της συνθετάσης του transfer-RNA και είναι θετικό μόνο στην Πολυμυοσίτιδα (39%) και τη Δερματομυοσίτιδα (5%). Το ηλεκτρομυογράφημα δείχνει χαρακτηριστικές αλλοιώσεις που μάλιστα είναι δυνατό να βοηθήσουν στη διαφοροδιάγνωση πολυομυοσίτιδας και περιφερικής νευροπάθειας. Η βιοψία μυός προσβεβλημένου, είναι η μόνη ειδική διαγνωστική εξέταση αν και μερικές φορές δίνει πτωχά ευρήματα (δυσανάλογα) σε σχέση με υπάρχουσα βαριά μυϊκή αδυναμία (πιθανώς λόγω περιοχικής κατανομής των αλλοιώσεων μέσα στο μυ). Πάντως η εξέταση τυπικώς δείχνει νέκρωση μυϊκών ινών και φλεγμονώδη κυτταρική διήθηση. Η θεραπεία περιλαμβάνει χορήγηση κορτικοειδών (ή ανοσοκατασταλ-τικών). Η πρόγνωση είναι πτωχή όταν συνυπάρχει κακόηθες νεόπλασμα και όταν η ηλικία είναι μεγάλη. ΟΖΩΔΗΣ ΠΟΛΥΑΡΤΗΡΙΤΙΔΑ Είναι νόσος που εμφανίζεται κατά 3 φορές συχνότερα σε άνδρες (20-50 ετών). Xαρακτηρίζεται από φλεγμονώδεις και νεκρωτικές διάχυτες αλλοιώσεις του τοιχώματος των μικρών και μέσων αρτηριών και από δημιουργία πολλαπλών μικροανευρυσματικών οζιδίων (στις μικρότερες αρτηρίες).

848

Νοσολογία - Παθολογία

Οι αγγειακές αυτές αλλοιώσεις εμφανίζονται σε πολλά όργανα, αλλά κυρίως στα νεφρά (80%), καρδιά, δέρμα, μυς, συκώτι, γαστρεντερικό σωλήνα, περιφερικά νεύρα και στους όρχεις. Συχνά μπορεί να επισυμβεί θρόμβωση και απόφραξη του αυλού του αγγείου. Το αίτιο της νόσου είναι άγνωστο, αλλά μερικές φορές υπάρχει συνδυασμός της νόσου με κατάχρηση ορισμένων φαρμάκων, με ύπαρξη στον ορό του επιφανειακού αντιγόνου της ηπατίτιδας Β (στο 35% των ασθενών), με λοίμωξη κ.λπ. Η ανοσολογική βάση της αιτιολογίας γίνεται ευρύτατα δεκτή σήμερα. Οι κλινικές εκδηλώσεις είναι είτε γενικές (πυρετός, ταχυκαρδία, αδυναμία, ιδρώτες, γενικευμένοι πόνοι) είτε τοπικές που εξαρτώνται από την εντόπιση των αρτηριών που προσβάλλονται (αιματουρία, κοιλιακοί πόνοι, στηθάγχη, οξύ μυοκαρδιακό έμφραγμα, περικαρδίτιδα, υποδόρια οζίδια ή δερματικά έλκη, περιφερική νευροπάθεια όπως η χαρακτηριστική mononeuritis multiplex κ.ά.). Όταν συμμετέχουν οι πνεύμονες μπορεί να εκδηλωθεί άσθμα με συνύπαρξη λευκοκυττάρωσης και ηωσινοφιλίας (Ghurg-Strauss vasculitis). Υπέρταση διαπιστώνεται στο 50% των ασθενών. Οι εκδηλώσεις από τον αμφιβληστροειδή είναι αρκετά συχνές. Εργαστηριακά ευρήματα: Λευκωματουρία, αιματουρία, κυλινδρουρία, αναιμία, αύξηση ΤΚΕ, λευκοκυττάρωση (80%), υπεργαμμασφαιριναιμία, συχνά θετικές αντιδράσεις για σύφιλη, φυσιολογικό συμπλήρωμα κ.ά. Η διάγνωση είναι αρκετά δύσκολη και γίνεται ασφαλής μόνο με βιοψία (τυπικές ιστολογικές βλάβες στις αρτηρίες). Αυτή λαμβάνεται από οζίδιο, μυ, δέρμα, όρχι, νεφρό ή νεύρο. Η αγγειογραφία εσωτερικών οργάνων είναι πολύ χρήσιμη (θετική στο 50% των περιπτώσεων). Η θεραπεία περιλαμβάνει κορτικοειδή μόνα ή σε συνδυασμό με ανοσοκατασταλτικά. Η πλασμαφαίρεση μπορεί να βοηθήσει σε λίγες περιπτώσεις. Η πρόγνωση ποικίλλει. Αυτόματες υφέσεις μπορεί να συμβούν, αλλά συχνά η νόσος εξελίσσεται με κεραυνοβόλο ρυθμό και ο ασθενής αποβιώνει σε διάστημα μηνών ή ολίγων ετών. αγγειιτιδεσ Άλλες παθολογικές καταστάσεις που χαρακτηρίζονται από παρόμοιες (με την οζώδη πολυαρτηρίτιδα) αλλοιώσεις των αγγείων είναι η κρανιακή ή κροταφική αρτηρίτιδα, η αρτηρίτιδα του Takayasu, η κοκκιωμάτωση του Wegener και η πορφύρα του Henoch-Schönlein. Σε αυτές η αιτία των παρατηρουμένων βλαβών είναι η αγγειίτιδα (αρτηρίτιδα). Βέβαια αγγειίτιδα, σαν συνοδό όμως φαινόμενο, διαπιστώνεται συχνά και συνοδεύει τη ρευματοειδή αρθρίτιδα, το συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, τη σκληροδερμία, την παιδική δερματομυοσίτιδα κ.ά. Οι συστηματικές νεκρωτικές αγγειίτιδες αποτελούν ετερογενή ομάδα νόσων και αφορούν αγγεία διαφόρων μεγεθών, κυρίως αρτηρίες και σε μερικές περιπτώσεις φλέβες. Χαρακτηρίζονται από φλεγμονή και νέκρωση

Ρευματικά Νοσήματα

849

του τοιχώματος των αιμοφόρων αγγείων και μερικές φορές από περι- ή εξωαγγειακά κοκκιώματα. Οι αγγειίτιδες μπορεί να αποτελούν δευτεροπαθή εκδήλωση άλλης υποκείμενης νόσου ή να αναπτύσσονται πρωτοπαθώς. Ταξινόμηση αγγειίτιδων Ιδιοπαθείς αγγειίτιδες • Μεγάλου μεγέθους αγγεία – Γιγαντοκυτταρική (κροταφική) αρτηρίτιδα – Αρτηρίτιδα Takayasu • Μεσαίου μεγέθους αγγεία – Οζώδης πολυαρτηρίτιδα – Νόσος Kawasaki • Μικρού μεγέθους αγγεία – Κοκκιωμάτωση Wegener – Σύνδρομο Churg-Strauss – Μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα – Πορφύρα Henoch-Schönlein – Ιδιοπαθής κρυοσφαιριναιμία – Δερματική λευκοκυτταροκλαστική αγγειίτιδα Δευτεροπαθείς αγγειίτιδες • Σχετιζόμενες με λοίμωξη (HBV, TBC, HIV) • Αγγειίτιδα των νοσημάτων του κολλαγόνου • Σχετιζόμενες με υπερευαισθησία σε φάρμακα • Αγγειίτιδα εξ υπερευαισθησίας με χαμηλό συμπλήρωμα • Σχετιζόμενες με κακοήθεια • Αγγειίτιδα μετά από μεταμόσχευση • Ψευδοαγγειιτιδικά σύνδρομα (μύξωμα, ενδοκαρδίτιδα) Στη διάγνωση και θεραπεία των συστηματικών αγγειίτιδων συνέβαλε ουσιαστικά η ανακάλυψη και ταυτοποίηση των αντισωμάτων κατά του κυτταροπλάσματος των ουδετερόφιλων (antineutrophil cytoplasmic antibodies ή ANCA) κατά την περασμένη δεκαετία. Ιδιαίτερης σημασίας είναι η κρανιακή ή κροταφική αρτηρίτιδα η οποία συνήθως εμφανίζεται απότομα με έντονους πόνους (αυχένα, ράχη, ώμους, άνω άκρα και μηρούς) ιδίως τις πρωινές ώρες. Συνυπάρχει πυρετός, απώλεια βάρους και κατάθλιψη. Η ΤΚΕ συχνά είναι πολύ αυξημένη και παράλληλα μπορεί να υπάρχει αναιμία χρόνιας πάθησης. Βιοψία κροταφικής αρτηρίας δείχνει γιγαντοκυτταρική αρτηρίτιδα στο 40% των περιπτώσεων, αλλά το πραγματικό ποσοστό φαίνεται ότι είναι πολύ μεγαλύτερο. Η κρανιακή (ή γιγαντοκυτταρική ή κροταφική) αρτηρίτιδα δημιουργεί κίνδυνο τύφλωσης (συμμετοχή οφθαλμικής αρτηρίας) και έντονη κεφαλαλγία ιδίως στις κροταφικές χώρες. Οι επιπολής κροταφικές αρτηρίες είναι πεπαχυμένες και πολύ ευαίσθητες κατά την ψηλάφηση.

850

Νοσολογία - Παθολογία

Μερικές φορές εκδηλώσεις από την κροταφική αρτηρία απουσιάζουν και ο ασθενής πρωτοεμφανίζει συμπτώματα από τους οφθαλμούς. Η κρανιακή αρτηρίτιδα είναι μια παναρτηρίτιδα του μέσου μεγέθους αρτηριών. Στο 50% περιπτώσεων λοιπόν συμμετέχουν οι αρτηρίες του προσώπου, οπότε τυπική είναι η εμφάνιση διαλείπουσας χωλότητας της γνάθου ή της γλώσσας κατά τη διάρκεια έντονης μάσησης ή ομιλίας (εκδήλωση σχεδόν παθογνωμική). Η ΤΚΕ χαρακτηριστικά είναι πολύ αυξημένη (τριψήφια – 100 mm/1 ώρα). Τα κορτικοειδή επιφέρουν άμεσο και εντυπωσιακό αποτέλεσμα και η δόση τους μειώνεται βαθμηδόν, εφόσον ελέγχονται τα συμπτώματα και η ΤΚΕ παραμένει χαμηλή. Η πρώιμη θεραπεία αποτρέπει τις οφθαλμικές εκδηλώσεις. Συχνά υπάρχει ανάγκη ο ασθενής να βρίσκεται υπό θεραπεία για διάστημα δύο περίπου ετών. Ενδιαφέρον είναι ότι το 1/3 των ασθενών από ρευματική πολυμυαλγία εμφανίζουν συμπτώματα κρανιακής αρτηρίτιδας. Η ρευματική πολυμυαλγία είναι νόσος σχετικά συχνή σε ηλικιωμένα άτομα της λευκής φυλής και κυρίως αφορά γυναίκες. Οι αρτηρίτιδες ως αίτιο κρίσιμης ισχαιμίας Οι αρτηρίτιδες, όπως δηλώνει και η ονομασία τους, συνιστούν φλεγμονώδη ή κυτταρική αντίδραση των αρτηριών σε γνωστούς ή και άγνωστους, τοπικούς ή γενικευμένους, παθογόνους παράγοντες. Οι φλεγμονώδεις αρτηριοπάθειες προσβάλλουν άλλοτε μεγάλου μεγέθους αρτηρίες, όπως στη νόσο του Takayasu, άλλοτε μέσου μεγέθους αρτηρίες, όπως στη νόσο του Buerger, και άλλοτε μικρού μεγέθους αρτηρίες, όπως στην πορφύρα του HenochSchönlein. Κρίσιμη ισχαιμία στις διάφορες μορφές αρτηρίτιδας αναπτύσσεται με τρόπο ανάλογο εκείνου στην αρτηριοσκλήρωση. Η απόφραξη δηλαδή των αρτηριών οδηγεί σε σημαντική μείωση της αιματικής ροής στην περιφέρεια και ανάλογη μείωση της πίεσης. Ο οργανισμός τότε ενεργοποιεί αντιρροπιστικούς μηχανισμούς, οι οποίοι βασικά εξαρτώνται από το βαθμό της παράπλευρης κυκλοφορίας. Στις αρτηρίτιδες, η φλεγμονώδης αιτιολογία της απόφραξης και ο επηρεασμός αρτηριών μικρής διαμέτρου, συνήθως αδρανοποιεί τους αντιρροπιστικούς μηχανισμούς και οδηγεί σε βαριά ιστική ισχαιμία, σε πόνο ηρεμίας και σε νέκρωση των δακτύλων. Στις αρτηρίτιδες αν εστιάσουμε το ενδιαφέρον μας στα επίπεδα της μικροκυκλοφορίας στην πάσχουσα περιοχή, παρατηρούμε νωθρή ροή αίματος, συγκόλληση των αιμοπεταλίων, λίμναση των λευκοκυττάρων η οποία οδηγεί σε απόφραξη πολλών τριχοειδών καθώς επίσης διήθηση του τοιχώματος από μεγαλοκύτταρα, κυρίως ινωδογόνου και λευκά αιμοσφαίρια, τα οποία μειώνουν δραματικά την κανονική οξυγόνωση των ιστών, δημιουργούν κρίσιμη ισχαιμία και ιστική νέκρωση επιτείνοντας παράλληλα την τοπική φλεγμονή και το φαύλο κύκλο της ισχαιμίας.

Ρευματικά Νοσήματα

851

Μεγαλύτερη όμως συχνότητα από όλες τις χρόνιες αρτηρίτιδες στην περιοχή της ανατολικής Μεσογείου έχει η νόσος του Buerger, η οποία παρουσιάζει τριπλάσια ή τετραπλάσια αναλογία εμφάνισης από ό,τι στη Βόρειο Ευρώπη και την Αμερική. Το φαινόμενο αυτό πιθανότατα οφείλεται στις συνεχείς μετακινήσεις πληθυσμών διά μέσου των αιώνων, οι οποίες συνέβησαν στην ανατολική λεκάνη της Μεσογείου, επιφέροντας έτσι μια διαρκή ροή γονιδίων στην περιοχή αυτή, η οποία πιθανότατα οδήγησε σε σημαντική αύξηση της συχνότητας της νόσου. Η νόσος του Buerger είναι μια προϊούσα αγγειίτιδα, μη αρτηριοσκληρωτικής αιτιολογίας, η οποία οδηγεί σε αξιόλογη απώλεια δακτύλων σε νεαρά άτομα, κατά κανόνα καπνιστές. Το αίτιο της νόσου παραμένει άγνωστο, αναμφίβολα όμως η χρήση καπνού ενεργοποιεί τον παθογενετικό μηχανισμό της. Το ενδιαφέρον πρόσφατων ερευνών στρέφεται σε ανοσολογικούς μηχανισμούς, δεδομένου ότι έχει διαπιστωθεί αύξηση της αντιελαστίνης και του αντικολλαγονικού αντισώματος σε άτομα με Buerger. Στρέφεται όμως και σε γενετικούς μηχανισμούς, επειδή έχει απομονωθεί σε Ιάπωνες ασθενείς ειδικός γόνος, ο οποίος φαίνεται να έχει σχέση με την ευπάθεια στη νόσο. Επίσης, οι ιώσεις και οι ρικετσιώσεις έχουν ενοχοποιηθεί σαν αιτιολογικοί παράγοντες και επομένως η νόσος αυτή εξακολουθεί να παραμένει αίνιγμα και να προκαλεί πολλές συζητήσεις και αμφισβητήσεις. Κλινικά, χαρακτηρίζεται από διαλείπουσα χωλότητα στο πόδι ή στην κνήμη, ψυχρότητα των δακτύλων και παραισθησία. Όμως, 20%-30% των πασχόντων παρουσιάζονται για πρώτη φορά στο γιατρό με πόνο ηρεμίας, και 60% με εξέλκωση ή με περιορισμένη γάγγραινα. Η νόσος προσβάλλει τόσο τα κάτω όσο και τα άνω άκρα, ενώ η επιπολής μεταναστευτική θρομβοφλεβίτιδα και τα αγγειοκινητικά φαινόμενα τύπου Raynaud παρατηρούνται συχνά κατά την εξελικτική πορεία της πάθησης. Η επιβίωση των ασθενών με νόσο Buerger δεν φαίνεται να επηρεάζεται από τις συχνές εισαγωγές στο νοσοκομείο και τους αναγκαίους ακρωτηριασμούς που προσδίνουν στα άκρα τους δραματική εμφάνιση. Είναι παρόμοια με αυτή του γενικού πληθυσμού ενώ αντίθετα ασθενείς με γενικευμένη αρτηριοσκλήρυνση έχουν χαμηλό προσδόκιμο επιβίωσης. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με τον αρτηριογραφικό έλεγχο και την ιστολογική εξέταση. Αρτηριογραφικά, διαπιστώνονται πολλαπλές τμηματικές αποφράξεις των περιφερειακών αρτηριών κυρίως στο πόδι και στο χέρι, ενώ οι κεντρικότερες αρτηρίες παρουσιάζονται φυσιολογικές. Η πιο χαρακτηριστική όμως αρτηριογραφική αλλοίωση της νόσου είναι η εξαφάνιση της κανονικής αρτηρίας και η αντικατάστασή της από ένα δίκτυο ελικοειδούς παράπλευρης κυκλοφορίας το οποίο θυμίζει «τιρμπουσόν». Η ιστολογική εικόνα στην οξεία φάση της νόσου παρουσιάζει έκδηλο οίδημα και φλεγμονώδη διήθηση του αγγειακού τοιχώματος, ενώ στην υποξεία φάση παρατηρείται προϊούσα απόφραξη του αυλού από θρόμβο και ανάπτυξη

852

Νοσολογία - Παθολογία

κυτταρικής διήθησης γύρω από το αγγειακό τοίχωμα. Τέλος, κατά τη χρόνια φάση της νόσου παρατηρείται μερική συράγγωση του αποφραγμένου αυλού και διήθηση από γιγαντοκύτταρα. Στη διάγνωση της νόσου, αλλά επίσης στην παρακολούθηση της εξελικτικής της πορείας συμβάλλουν οι αναίμακτες μέθοδοι, κυρίως η υπερηχογραφία και η δακτυλική πληθυσμογραφία. Σε μη διαβητικούς ασθενείς με κρίσιμη ισχαιμία των άκρων η συστολική πίεση της οπισθίας κνημιαίας αρτηρίας είναι κατά κανόνα μικρότερη των 50 χιλ. στήλης υδραργύρου ενώ οι δακτυλικές πιέσεις προσδιορίζονται με τη μέθοδο της φωτοπληθυσμογραφίας μικρότερες των 30 χιλ. Οι ασθενείς αυτοί κατατάσσονται στην κατηγορία ΙΙΙΒ κατά Fontaine. Θεραπευτικά, ο βασικός τρόπος αναστολής της εξέλιξης της νόσου είναι η διακοπή του καπνίσματος. Καμία θεραπεία δεν μπορεί να αποδώσει εφόσον ο ασθενής εξακολουθεί να καπνίζει και τούτο επειδή ο παθογενετικός μηχανισμός εξακολουθεί να ενεργοποιείται από το κάπνισμα. Η συντηρητική θεραπεία περιλαμβάνει κυρίως την ενδοφλέβια και ενδαρτηριακή χορήγηση προστακυκλίνης, η οποία άπως έχει αποδείξει η πολυκεντρική μελέτη Milstone ανακουφίζει τον πόνο ηρεμίας και βοηθά στην επούλωση των ελκών και της περιορισμένης ιστικής νέκρωσης. Η χειρουργική εξάλλου θεραπεία, περιλαμβάνει κυρίως τη συμπαθεκτομή, η οποία βοηθά στην επούλωση των ισχαιμικών αλλοιώσεων, ενώ οι παρακαμπτικές αγγειακές επεμβάσεις, συνήθως αστοχούν. Το ίδιο ισχύει και για τις διάφορες ενδαγγειακές μεθόδους θεραπείας (με μπαλόνια και περιστρεφόμενους καθετήρες) οι οποίες επίσης συνήθως αστοχούν. Η χειρουργική θεραπεία περιλαμβάνει επίσης περιορισμένους ή ριζικότερους ακρωτηριασμούς, οι οποίοι αποφασίζονται όταν η εξελικτική πορεία της νόσου οδηγεί σε μη ανατάξιμες ιστικές νεκρώσεις. Αξίζει να τονισθεί εδώ ότι αρκετές φορές σε κρίσιμη ισχαιμία από νόσο του Buerger είναι προτιμότερος ο έγκαιρος ακρωτηριασμός από μία μακροχρόνια και άστοχη συντηρητική θεραπεία. Επίσης ισχύει και αξίζει να αναφερθεί το γεγονός ότι σε αρτηρίτιδες η έγκαιρη παραπομπή του ασθενούς και η έγκαιρη θεραπεία σε καλύτερα αποτελέσματα και σε ανάγκη περιορισμένων μόνον ακρωτηριασμών ή και στην τέλεια αποφυγή τους. Αξίζει να τονισθεί ότι η νόσος του Buerger εξακολουθεί σε πολλά σημεία να παραμένει αίνιγμα και να κατανοηθεί επίσης η ανάγκη διακοπής του καπνίσματος σε νεαρά άτομα τα οποία πάσχουν από τη νόσο. ΛΟΙΜΩΔΕΙΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΕΣ Τα αίτια των αρθρίτιδων αυτών είναι πολλά και συχνά υπάρχει σχέση συγκεκριμένης ηλικίας με ορισμένους λοιμώδεις παράγοντες. Αίτια λοιπόν μπορεί να είναι: ο Η. influenzae (κυρίως σε βρέφη), ο σταφυλόκοκκος και

Ρευματικά Νοσήματα

853

στρεπτόκοκκος (μεγαλύτερα παιδιά και ενήλικες), ο γονόκοκκος, πνευμονιόκοκκος, μηνιγγιτοδόκοκκος, Ε. coli, Ψευδομονάδα, Πρωτέας κ.ά. Προδιαθεσικοί παράγοντες είναι η έντονη καταβολή, ο σακχαρώδης διαβήτης, η ανοσοκαταστολή, τραυματισμός άρθρωσης, εγχείρηση, ενδαρθρική ένεση κ.λπ. Μία λοιμώδης αρθρίτιδα μπορεί να επισυμβεί σαν επιπλοκή σε άλλη αρθρίτιδα (π.χ. ρευματοειδής αρθρίτιδα). Γενικώς προσβάλλονται μεγάλες αρθρώσεις που όταν πάσχουν εμφανίζουν θερμότητα, οίδημα, ευαισθησία και περιορισμό κινητικότητας. Σημαντική βοήθεια στη διάγνωση προσφέρει η καλλιέργεια αίματος και αρθρικού υγρού που λαμβάνεται με ειδική βελόνη. Η γονοκοκκική αρθρίτιδα είναι συχνότερη σε γυναίκες και υπάρχει ασυμμετρία στις προσβαλλόμενες αρθρώσεις. Απαραίτητος είναι ο έλεγχος των γεννητικών οργάνων για γονόρροια. Καλλιέργεια αρθρικού υγρού δίνει θετικό αποτέλεσμα μόνο στο 20% των περιπτώσεων. Η θεραπεία γίνεται με πενικιλλίνη. Από αρθρίτιδα μπορεί να συνοδεύεται μία μηνιγγοκοκκική λοίμωξη, η βρουκέλωση, η φυματίωση, η λέπρα, η σύφιλη, η νόσος Lyme, μυκητιασική λοίμωξη (βλαστομύκωση, ιστοπλάσμωση, σποροτρίχωση, κοκκιδιομύκωση) και ιογενείς λοιμώξεις (ηπατίτιδα Β, παρωτίτιδα, ερυθρά, ανεμευλογιά, λοιμώδης μονοπυρήνωση, αδενο-ιοί, εντερο-ιοί, παρβο-ιοί, αρμπο-ιοί). Η αρθρίτιδα της ερυθράς εμφανίζεται 1-7 ημέρες μετά το εξάνθημα ή 2-6 εβδομάδες στο 30-40% των εμβολιαζομένων ενηλίκων. Σημαντική βοήθεια στη διάγνωση δίνει η υπάρχουσα οπίσθια τραχηλική διόγκωση των λεμφαδένων (οπισθωτιαίως) και τα αυξημένα λεμφοκύτταρα στο αρθρικό υγρό. Η φυματιώδης αρθρίτιδα συνοδεύει φυματιώδη εστία στους πνεύμονες ή στα νεφρά και αφορά συνήθως μία μόνο άρθρωση (στο 75% των περιπτώσεων). Μαζί με τις τοπικές εκδηλώσεις συνυπάρχουν ανορεξία, απώλεια βάρους και νυκτερινοί ιδρώτες. Ακτινολογικώς πρώιμα διαπιστώνεται περιαρθρική οστεοπόρωση και οίδημα μαλακών ιστών, ενώ όψιμα φαίνεται στένωση μεσάρθριου διαστήματος, καταστροφή οστού και περιοστική αντίδραση. Η διάγνωση απαιτεί Mantoux, μικροσκοπική εξέταση υλικού, καλλιέργεια αρθρικού υγρού ή ακόμη και λήψη βιοψίας αρθρικού θυλάκου. Ενδιαφέρουσες επίσης παθολογικές καταστάσεις που συνοδεύονται από αρθρίτιδα (όχι λοιμώδη) είναι η μεγαλακρία (50% των περιπτώσεων), η αμυλοείδωση, η υπερλιπιδαιμία (τύπος ΙΙ, τύπος IV) και η σαρκοείδωση. ΟΥΡΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ Είναι ετερογενής μεταβολική νόσος που συνοδεύει ποικίλες παθήσεις στις οποίες κρύσταλλοι ουρικού μονονατρίου (προερχόμενοι από υπερκορεσμένα σε ουρικό, υγρά του σώματος) προκαλούν φλεγμονώδη αρθρίτιδα, τενοντοελυτρίτιδα, θυλακίτιδα, τοφώδεις εναποθέσεις, ουρολιθίαση και νεφρική νόσο.

854

Νοσολογία - Παθολογία

Η παρουσία υπερουρικαιμίας είναι απαραίτητη, αλλά όχι υποχρεωτική προϋπόθεση για την κλινική εκδήλωση της ουρικής αρθρίτιδας (ποδάγρας). Οι ασθενείς είναι, κατά κύριο λόγο, άνδρες μετεφηβικής ηλικίας. Στις γυναίκες αυξάνει η επίπτωση της νόσου μετά την εμμηνόπαυση. Ενδιαφέρον είναι ότι η συχνότητα της ασυμπτωματικής υπερουρικαιμίας είναι δεκαπλασίως μεγαλύτερη από εκείνην της συμπτωματικής νόσου. Μεταξύ των παραγόντων που καθορίζουν τα επίπεδα του ουρικού οξέος στο αίμα είναι η ηλικία, το φύλο, περιβαλλοντικοί παράγοντες, το σωματικό βάρος και γενετικοί παράγοντες (Φ.Τ. για άνδρες 2-7 mg/dl, για γυναίκες 2-6 mg/dl). Φ.Τ. = φυσιολογικές τιμές ή ορθότερα: τιμές αναφοράς. Το ουρικό οξύ είναι το τελικό προϊόν του μεταβολισμού πουρινών και πυρημιδινών στον ανθρώπινο οργανισμό μόνο (στα ζώα υπάρχει το ένζυμο ουρικάση που μετατρέπει το ουρικό οξύ σε αλλαντοΐνη). Φυσιολογικώς το ουρικό οξύ διηθείται στο νεφρικό σπείραμα και επαναρροφείται στο εγγύς ουροφόρο σωληνάριο. Ουρικό οξύ εκκρινόμενο στο άπω ουροφόρο σωληνάριο αποβάλλεται στα ούρα. Για να δημιουργηθεί υπερουρικαιμία και ουρική αρθρίτιδα πρέπει είτε να ελαττωθεί η απέκκριση του ουρικού οξέος είτε να αυξηθεί η παραγωγή του στον οργανισμό είτε να συμβούν και τα δύο. Στο 75% των περιπτώσεων υπάρχει ελάττωση της νεφρικής απέκκρισης του ουρικού οξέος και στο 25% διαπιστώνεται υπερπαραγωγή ουρικού οξέος λόγω συγκεκριμένης ενζυμικής διαταραχής (π.χ. σύνδρομο Lesch-Nyhan) στη βιοσύνθεση των πουρινών ή ιδιοπαθούς διαταραχής. Στην κλινική εικόνα της ουρικής αρθρίτιδας (ποδάγρας) προέχει η απότομη προσβολή της μεταταρσοφαλαγγικής άρθρωσης του μεγάλου δακτύλου (ως πρώτη προσβολή στο 70% των ασθενών). Άλλη άρθρωση επίσης μπορεί να προσβληθεί (οξεία μοναρθρίτιδα) όπως η ποδοκνημική, το γόνατο, μικρές αρθρώσεις χεριών και ποδών και πηχεοκαρπικές. Ο πόνος στην άρθρωση είναι πολύ έντονος (συχνά ξυπνά τον ασθενή από το νυκτερινό ύπνο) και το ύπερθεν δέρμα είναι θερμό, ερυθρό, οιδηματώδες με διατεταμένες φλέβες και έχει στίλβουσα εμφάνιση. Συχνά υπάρχει πυρετός, αυξημένη ΤΚΕ και λευκοκυττάρωση. Χωρίς θεραπεία η κρίση διαρκεί λίγες ημέρες ή εβδομάδες και η υποχώρησή της συνοδεύεται από τοπικό κνησμό και απολέπιση. Μερικοί ασθενείς έχουν στο ιστορικό τους μία μόνο κρίση, ενώ πολλοί εμφανίζουν υποτροπές σε διάφορα χρονικά διαστήματα και μετά πάροδο αρκετών ετών παρουσιάζονται μόνιμες αρθρικές αλλοιώσεις (διάβρωση χόνδρου και οστού σε συνδυασμό με εναποθέσεις υπό τη μορφή τόφων) με σημαντική μείωση της κινητικότητας και παραμόρφωσης (χρόνια ποδάγρα). Απότομη υπερουρικαιμία και υποτροπή της κρίσης γίνεται συχνά από: υπερβολική λήψη τροφής, οινοπνεύματος, διουρητικών φαρμάκων, λοίμωξη, εγχείρηση κ.λπ. Κρίση μπορεί επίσης να εκδηλωθεί από χρήση αλλοπουρινόλης ή ουρικοζουρικών φαρμάκων, λόγω απότομης μείωσης του ουρικού οξέος στον ορό.

Ρευματικά Νοσήματα

855

Αρκετοί πάσχοντες (10-20%) από ουρική αρθρίτιδα εμφανίζουν ουρικούς λίθους στο ουροποιητικό σύστημα (το μεγαλύτερο ποσοστό υπάρχει σε περιοχές με θερμό κλίμα). Η ουρολιθίαση αυτή μπορεί να είναι συχνά και η πρώτη εκδήλωση της νόσου, αφού υπερουρικαιμία υπάρχει και χωρίς κρίσεις ουρικής αρθρίτιδας. Ο σχηματισμός των ουρικών λίθων ευνοείται α) από υπερουρικοζουρία, β) από υπερπαραγωγή πουρινών, γ) από υπερβολική λήψη πουρινών με την τροφή, δ) από χρήση ουρικοζουρινών φαρμάκων και διαταραχή στη σωληναριακή επαναρρόφηση του ουρικού οξέος, ε) σε περιπτώσεις χαμηλού pΗ ούρων (π.χ. χρόνια διάρροια). Χρόνια ουρική νεφροπάθεια συνυπάρχει συχνά με βαριά ουρική αρθρίτιδα σαν αποτέλεσμα συνδυασμού παραγόντων (εναπόθεση ουρικών και απόφραξη ουροφόρων σωληναρίων, υπέρταση, σπειραματοσκλήρυνση, ουρόλιθοι, δευτερογενής πυελονεφρίτιδα). Εκδηλώνεται με υποσθενουρία, μικρή λευκωματουρία και μικρή αζωθαιμία. Το γεγονός ότι επί υπερουρικαιμικών ασθενών η συχνότητα της υπέρτασης είναι αυξημένη, δημιουργεί ερωτήματα για τη σχέση υπέρτασης και ουρικής νεφροπάθειας (δηλαδή αν η υπέρταση είναι πρωτοπαθής ή συνέπεια της νεφρικής βλάβης). Ενδιαφέρον είναι ότι η υπερουρικαιμία σχετίζεται συχνά (εκτός από υπέρταση) με παχυσαρκία, υπερλιποπρωτεϊναιμία τύπου IV, σακχαρώδη διαβήτη και ισχαιμική καρδιοπάθεια. Ουρικοί τόφοι εντοπίζονται στους θυλάκους (ωλεκράνου, προεπιγονατιδικού), στο χόνδρο του αυτιού, στα τενόντια έλυτρα, σε περιαθρικά μαλακά μόρια (δάκτυλα χεριών και ποδιών), στις καρδιακές βαλβίδες (εμφάνιση φυσημάτων), στα στεφανιαία αγγεία κ.ά. Από τα εργαστηριακά ευρήματα συνηθέστατη είναι η υπερουρικαιμία (ουρικό οξύ ορού >7,5 mg/dl), αλλά δεν αρκεί μόνο αυτό για τη διάγνωση, διότι η ασυμπτωματική υπερουρικαιμία είναι πολύ συχνή. Επίσης οξείες προσβολές (κρίσεις) ουρικής αρθρίτιδας μπορεί να εμφανιστούν κατά τη διάρκεια φυσιολογικών επιπέδων ουρικού οξέος στο αίμα (π.χ. ασθενείς που λαμβάνουν αλλοπουρινόλη, αζαπροπαζόνη κ.ά.). Το αρθρικό υγρό περιέχει τους χαρακτηριστικούς κρυστάλλους ουρικού νατρίου (εξέταση στο μικροσκόπιο υπό πεπολωμένο φως) και στις κρίσεις το υγρό είναι φλεγμονώδες με πολλά πολυμορφοπύρηνα. Οι ουρικοί κρύσταλλοι βρίσκονται είτε ελεύθεροι είτε μέσα στα πολυμορφοπύρηνα. Εξέταση υλικού από τόφους αποκαλύπτει επίσης τυπικούς κρυστάλλους ουρικού νατρίου. Η ακτινολογική μελέτη των αρθρώσεων δείχνει τις χαρακτηριστικές οστικές διαβρώσεις κοντά στις αρθρικές επιφάνειες (Εικ. 161). Για την ορθή διάγνωση απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή για τη διαφοροδιάγνωση από την ψευδοποδάγρα ή ψευδοουρική αρθρίτιδα (χονδρασβέστωση) με την οποία μπορεί να γίνει σύγχυση. Η νόσος αυτή χαρακτηρίζεται από εναπόθεση κρυστάλλων διυδρικού πυροφωσφορικού ασβεστίου στον αρθρικό χόνδρο (αφορά κυρίως τα γόνατα) και στους ινώδεις αρθρικούς σχηματισμούς. Η ύπαρξη των κρυστάλλων αυτών αποδεικνύεται σε εξέταση του

856

Νοσολογία - Παθολογία

στένωση αρθρικών διαστημάτων διάβρωση κύστεις κάτω από τις αρθρικές επιφάνειες

Εικ. 161. Ουρική αρθρίτιδα (ποδάγρα). Οστικές διαβρώσεις.

αρθρικού υγρού με πεπολωμένο φως και έτσι επισφραγίζεται η διάγνωση. Η vόσος αυτή είναι αρκετά συχνή, προσβάλλει αμφότερα τα φύλα και αφορά κυρίως την ηλικία των 60 ετών και άνω. Μπορεί να έχει οικογενή κατανομή, ή να σχετίζεται με ποικιλία μεταβολικών παθήσεων (υπερ- ή υποθυρεοειδισμός, αιμοχρωμάτωση, υπομαγνησιαιμία και υποφωσφατασία). Πιστεύεται ότι η νόσος είναι επακόλουθο μειωμένης δραστηριότητας της πυροφωσφατάσης. Κλινικώς η ψευδοποδάγρα χαρακτηρίζεται από κρίσεις που ομοιάζουν με εκείνες της ποδάγρας και που αφορούν τα γόνατα και σπανιότερα τις πηχεοκαρπικές και τους αγκώνες. Έχουν περιγραφεί έξι κλινικοί τύποι: Τύπος Α ή

Ρευματικά Νοσήματα

857

ψευδοποδάγρα, τύπος Β ή ψευδορευματοειδής αρθρίτιδα, τύπος C ή ψευδοοστεαρθρίτιδα, τύπος D ή ψευδοοστεοαρθρίτιδα χωρίς οξείες κρίσεις, τύπος Ε (ασυμπτωματικός), τύπος F ή ψευδονευροπάθεια. Η θεραπεία της ουρικής αρθρίτιδας (ποδάγρας) στην κρίση περιλαμβάνει: α) μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (άμεση έναρξη θεραπείας όσο είναι δυνατό), όπως ινδομεθακίνη, αζαπροπαζόνη ή ναπροξένη, β) κολχικίνη που είναι πολύ δραστικό φάρμακο, αλλά συχνά προκαλεί έμετο ή διάρροια όταν χορηγείται στις απαιτούμενες δόσεις (75% των ασθενών με οξεία κρίση, ανταποκρίνεται στο φάρμακο). Συνήθως η κολχικίνη χορηγείται από το στόμα και σπάνια ενδοφλεβίως, γ) ACTH και κορτικοειδή, δ) ανάπαυση. Στην ψευδοποδάγρα το πιο δραστικό μέσο για την αντιμετώπιση της κρίσης είναι η ενδαρθρική έγχυση κορτικοειδών. Η κολχικίνη και τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη είναι μικρότερης αξίας στην ψευδοποδάγρα από ότι στην ποδάγρα. Βέβαια στην ψευδοποδάγρα υπολογίζεται και η βασική νόσος που υποκρύπτεται. Η θεραπεία της ουρικής αρθρίτιδας στα μεσοδιαστήματα των κρίσεων (προληπτική θεραπεία) περιλαμβάνει: α) Αλλοπουρινόλη (αναστολέας του ενζύμου ξανθινοοξειδάση που μετατρέπει την ξανθίνη και υποξανθίνη σε ουρικό οξύ). Δεν χορηγείται στην οξεία κρίση. Σκευάσματα: ZYLAPOUR 300 mg, ZYLORIC 100 mg. β) Ουρικοζουρικά φάρμακα (προβενεσίδη, σουλφινπυραζόνη). Η συγχορήγηση σαλικυλικών πρέπει να αποφεύγεται, διότι αυτά ανταγωνίζονται την ουρικοζουρική δράση των φαρμάκων αυτών. Αντενδείκνυνται στις περιπτώσεις υπερπαραγωγής ουρικού οξέος και μαζικής αποβολής του από τα νεφρά, σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια διότι σε αυτούς είναι αδρανή τα φάρμακα αυτά, σε ασθενείς με ουρική ουρολιθίαση. γ) Δίαιτα (αυξημένη λήψη υγρών, αποφυγή αλκοόλ, αποφυγή τροφών πλούσιων σε πουρίνες όπως τα εντόσθια). Επιθυμητή επίσης είναι η σταδιακή μείωση του σωματικού βάρους σε περιπτώσεις παχύσαρκων ασθενών, αλλά όχι η αυστηρή νηστεία αφού οδηγεί σε αύξηση του ουρικού οξέος στο αίμα, διότι προκαλεί γαλακτική οξέωση, ε) χειρουργική αφαίρεση τόφων. Η ασυμπτωματική υπερουρικαιμία (χωρίς ποτέ εκδήλωση κρίσης) δεν απαιτεί προφυλακτική θεραπεία, αλλά μόνο σε ειδικές περιπτώσεις και αφού γίνει έρευνα για ανεύρεση αιτίων δευτεροπαθούς υπερουρικαιμίας. Τέτοια αίτια είτε μειώνουν τη νεφρική απέκκριση του ουρικού οξέος (νεφρική ανεπάρκεια, μολυβδίαση, υπερπαραθυρεοειδισμός, μυξοίδημα, σύνδρομο Down), γαλακτική οξέωση λόγω αλκοόλ, ή άσκησης ή νηστείας ή εμέτων ή τοξιναιμίας κύησης, φάρμακα διουρητικά κ.ά.), είτε αυξάνουν την παραγωγή του ουρικού οξέος (ιδιοπαθής πολυκυτταραιμία, χρόνια λεμφογενής λευχαιμία, ψωρίαση, ένδεια HGPRT, υπερδραστηριότητα PRPP, ένδεια G-6-φωσφατάσης, ιδιοπαθής).

858

Νοσολογία - Παθολογία

ΟΣΤΕΟΑΡΘΡΙΤΙΔΑ Είναι εκφυλιστική πάθηση που αφορά κυρίως τον αρθρικό χόνδρο, με παράλληλη υπερπλασία (υπερτροφία) οστού στις αρθρικές παρυφές (οστεόφυτα – κοινώς άλατα) και με απουσία συστηματικών εκδηλώσεων. Είναι ο πιο συνήθης τύπος αρθροπάθειας. Το 80-90% όλων των ανθρώπων εμφανίζουν ακτινολογικές αλλοιώσεις οστεοαρθρίτιδας σε αρθρώσεις που φέρουν βάρος μέχρι την ηλικία των 40 ετών. Η συχνότητα των συμπτωματικών περιπτώσεων αυξάνει με την ηλικία. Στην ηλικία των 65 ετών το 30% περίπου των πασχόντων έχει συμπτώματα. Κατά κύριο λόγο προσβάλλονται τα γόνατα, η σπονδυλική στήλη και ακολουθεί η άρθρωση του ισχίου. Τα δύο φύλα προσβάλλονται με την ίδια συχνότητα, αλλά στις υπερήλικες γυναίκες εμφανίζονται οι πιο εκτεταμένες και σοβαρές μορφές της νόσου. Στους λευκούς προσβάλλονται συχνότερα οι κατ' ισχίον αρθρώσεις σε σχέση με τους μαύρους. Υπάρχουν δύο τύποι: α) η πρωτοπαθής οστεοαρθρίτιδα που είναι άγνωστης αιτιολογίας, αλλά τα τελευταία χρόνια υπάρχουν διάφορες υποθέσεις που επιχειρούν να δώσουν μια εξήγηση για την παθογένεια της νόσου (π.χ. μείωση της πρωτεογλυκάνης στη θεμέλια ουσία του αρθρικού χόνδρου κ.λπ.) και β) η δευτεροπαθής οστεοαρθρίτιδα που μπορεί να συμβεί σε οποιαδήποτε άρθρωση και μπορεί να οφείλεται σε διάφορα ενδοαρθρικά ή εξωαρθρικά αίτια. Τέτοια αίτια είναι ποικιλία τραυματισμών, μεταβολικές και ενδοκρινικές παθήσεις (αλκαπτονουρία, αιμοχρωμάτωση, χονδρασβέστωση, νόσος του Wilson, μεγαλακρία), ρευματοειδής αρθρίτιδα, ποδάγρα, σηπτική αρθρίτιδα, αιμοφιλία, άσηπτη νέκρωση από κορτικοστεροειδή ή δρεπανοκυτταρική αναιμία, νευροπάθειες (συριγγομυελία, νωτιάδα φθίση, διαβητική νευροπάθεια, βλάβες περιφερικών νεύρων), νόσος Paget, νόσος Gaucher, νόσος Perthes, επιφυσιόλυση, δυσπλασία ισχίου κ.ά. Η παχυσαρκία είναι ο κυριότερος παράγοντας πρώιμης εμφάνισης και εξέλιξης των εκφυλιστικών αλλοιώσεων με προτεραιότητα στα γόνατα και τη σπονδυλική στήλη, ενώ έπεται το ισχίο. Κλινική εικόνα: Η έναρξη της νόσου είναι ήπια και βραδεία. Περισσότερο συχνά προσβάλλονται η σπονδυλική στήλη, οι αρθρώσεις των ισχίων και τα γόνατα (αρθρώσεις που φέρουν βάρος) καθώς και οι άπω μεσοφαλαγγικές (αρθρώσεις με μεγάλη χρήση). Χαρακτηριστικές εκδηλώσεις είναι ο πόνος και ο περιορισμός της κινητικότητας της προσβεβλημένης άρθρωσης. Ο πόνος εντείνεται με την προσπάθεια κίνησης και υποχωρεί με ανάπαυση. Η προσβολή ισχίων και γονάτων συχνά συνεπάγεται σημαντικού βαθμού αναπηρία. Σε αυτό συμβάλλει η ποικίλου βαθμού παραμόρφωση των αρθρώσεων (κυρίως λόγω οστεοφύτων και καταστροφής του αρθρικού χόνδρου) και η συνήθως επιπροστιθέμενη φλεγμονή που συνεπάγεται (ιδίως στο γόνατο) διόγκωση, θερμότητα και πιθανή συλλογή υγρού στην άρθρωση. Συχνά συνυπάρχει τραύμα ή ύπαρξη ελεύθερου τεμαχίου οστεοφύτου μέσα στην άρθρωση. Σχεδόν πάντοτε διαπιστώνεται κριγμός. Παραμορφώσεις στα γόνατα συχνά μπορεί

Ρευματικά Νοσήματα

859

να υπάρχουν και από τη νεαρή ηλικία, άσχετα με ύπαρξη οστεοαρθρίτιδας (Εικ. 162α,β). Πάντως στην οστεοαρθρίτιδα τα γόνατα κυρίως ραιβοποιούνται. Αρκετές φορές, ο πόνος στο γόνατο προέρχεται από πάθηση του ισχίου (αντανάκλαση). Σε γυναίκες (μετά την εμμηνόπαυση) στα χέρια προσβάλλονται οι τελικές (άπω) μεσοφαλαγγικές αρθρώσεις (συμμετρικά και συνήθως με οικογενή χαρακτήρα) με παράλληλη εμφάνιση στη ραχιαία επιφάνεια της άρθρωσης προεξοχών, δηλαδή χαρακτηριστικών οζιδίων του Heberden (λόγω υπερτροφίας του οστού). Σπανίως επί των εγγύς μεσοφαλαγγικών αρθρώσεων εμφανίζονται οστεόφυτα που ονομάζονται οζία του Bouchard. Ενίοτε συνυπάρχει, στο χέρι, προσβολή της καρπομετακάρπιας άρθρωσης του μεγάλου δακτύλου. Στο πόδι συχνό είναι το hallux valgus (Εικ. 162α΄). Η συμμετοχή της σπονδυλικής στήλης είναι συχνή (κυρίως εκφύλιση των μεσοσπονδυλίων δίσκων – σπονδυλοαρθρίτιδα) και δημιουργεί σημαντικά συμπτώματα ιδίως όταν αφορά την αυχενική μοίρα (ποικίλες εκδηλώσεις από πίεση νωτιαίου μυελού ή ριζών ή σπονδυλικών αρτηριών). Η πίεση ριζών κατά την οσφυϊκή μοίρα οδηγεί σε πόνο χαρακτηριστικής κατανομής και ανάλογες νευρολογικές εκδηλώσεις. Υπάρχουν περιπτώσεις που η οστεοαρθρίτιδα προσβάλλει πολλές αρθρώσεις (πρωτοπαθής γενικευμένη οστεοαρθρίτιδα) και μπορεί να γίνει σύγχυση με ρευματοειδή αρθρίτιδα. Εργαστηριακά ευρήματα: Η βιοχημική εξέταση του αίματος και η Τ.Κ.Ε. χαρακτηριστικώς είναι φυσιολογικά. Το αρθρικό υγρό είναι παχύρευστο και έχει χαμηλό αριθμό κυττάρων. Σπανίως ανευρίσκονται σε αυτό κρύσταλλοι απατίτη. Παραμορφώσεις του γόνατος

Εικ. 162α. Ραιβό γόνυ (αριστερά) και βλαισό γόνυ (δεξιά).

Εικ. 162α΄. Hallux valgus.

860

Νοσολογία - Παθολογία

Εικ. 162β. Ακτινολογικές εικόνες διαφορετικού βαθμού οστεοαρθρίτιδας γόνατος και ισχίου.

Η ακτινολογική εξέταση δείχνει ελάττωση του αρθρικού διαστήματος (ή εξαφάνισή του), σχηματισμό οστεοφύτων (κοινώς αλάτων), σκλήρυνση του οστού που βρίσκεται αμέσως κάτωθεν του χόνδρου. Σε προχωρημένες καταστάσεις διαπιστώνονται και κυστικές αλλοιώσεις. Θεραπεία: α) ανάπαυση, β) μείωση σωματικού βάρους (δίαιτα), γ) τοπική θέρμανση, δ) φάρμακα αναλγητικά και αντιφλεγμονώδη, ε) ορθοπαιδική και φυσικοθεραπευτική φροντίδα, και στ) χειρουργική αντιμετώπιση (αρθροπλαστική

Ρευματικά Νοσήματα

861

ισχίου ή γόνατος κ.λπ.). Τελευταία χορηγείται ενδαρθρικώς υαλουρονικό νάτριο (Hyalart) και από του στόματος συχνά χορηγείται η L-βερβερόνη (Verboril). Τα Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη Φάρμακα (ΜΣΑΦ) έχουν κυρίαρχο ρόλο στη φαρμακευτική αντιμετώπιση της οστεοαρθρίτιδας λόγω της αναλγητικής και αντιφλεγμονώδους δράσης τους. Δυστυχώς, ακόμη και τα ηπιότερα ΜΣΑΦ εμφανίζουν γαστροτοξικότητα, συνεχίζουν όμως να χρησιμοποιούνται από εκατομμύρια ασθενείς σε όλο τον κόσμο λόγω της ανακούφισης που προσφέρουν από το άλγος, παρά τις ανεπιθύμητες ενέργειές τους. Οι γνωστοί σήμερα μηχανισμοί δράσης των ΜΣΑΦ περιλαμβάνουν την αναστολή της κυκλοοξυγενάσης (βλ. αμέσως παρακάτω), την αναστολή της λιποοξυγενάσης και την αναστολή των ελεύθερων ριζών οξυγόνου. Έτσι τα ΜΣΑΦ παρεμβαίνουν στη μετατροπή του αραχιδονικού οξέος (διά μέσου των ενδοπεροξειδίων) σε προσταγλανδίνες, προστακυκλίνη και θρομβοξάνες (καταρράκτης του αραχιδονικού οξέος). Τα ΜΣΑΦ είναι ετερογενής ομάδα ουσιών, αλλά τα περισσότερα είναι οργανικά οξέα. Έτσι είναι καρβοξυλικά οξέα (σαλικυλικά, οξεϊκά, προπιονικά, φεναμικά), ενολικά οξέα (οξικάμες, πυραζολόνες) και μη όξινα, δηλαδή η ναμπουμετόνη και οι θειοανιλίδες (Νιμεσουλίδη – Mesulid). Τα τελευταία χρόνια η πρόοδος των βασικών επιστημών οδήγησε, όπως έχει αναφερθεί, στην ανακάλυψη της κυκλοοξυγενάσης (COX), ενζύμου που συμμετέχει στη σύνθεση των προσταγλανδινών, οι οποίες σχετίζονται τόσο με τις θεραπευτικές όσο και με τις ανεπιθύμητες ενέργειες των ΜΣΑΦ. Μάλιστα, όπως είναι γνωστό, την τελευταία δεκαετία ανακαλύφθηκαν δύο ισομορφές της COX, η COX-1 και η COX-2. Η COX-1 φαίνεται ότι υπάρχει κυρίως στο στόμαχο, συμμετέχοντας στη σύνθεση προσταγλανδινών που προστατεύουν το τοίχωμά του. Αντίθετα, η παραγωγή της COX-2 επάγεται κατά τη φλεγμονή, και μέσω των προσταγλανδινών που παράγονται, εμφανίζονται το άλγος, η διόγκωση και η δυσκαμψία των αρθρώσεων. Όπως με τη χοληστερόλη (ΗDL και LDL) έτσι και με την COX υπάρχει η «καλή» COX-1 και η «κακή» COX-2. Αυτό το γεγονός έδειξε ότι η αναστολή της COX-2 χωρίς την ταυτόχρονη αναστολή της COX-1 θα είχε ως αποτέλεσμα την αντιμετώπιση της φλεγμονής χωρίς ανεπιθύμητες ενέργειες από το γαστρεντερικό. Από τα ήδη υπάρχοντα ΜΣΑΦ φαίνεται ότι ορισμένα εμφανίζουν εκλεκτική αναστολή της COX-2 όταν χορηγούνται σε χαμηλές δόσεις και πιθανά εμφανίζουν λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες από το γαστρεντερικό σε σχέση με τα υπόλοιπα ΜΣΑΦ. Όταν όμως τα φάρμακα αυτά χρησιμοποιούνται στις συνήθεις θεραπευτικές δόσεις, που είναι απαραίτητες για την εμφάνιση κλινικών αποτελεσμάτων, φαίνεται ότι χάνουν την εκλεκτικότητά τους για την COX-2 με αποτέλεσμα να διατηρείται ο κίνδυνος γαστροτοξικότητας, αφού αναστέλλουν και την COX-1.

862

Νοσολογία - Παθολογία

Πρόσφατα η φαρμακευτική έρευνα οδήγησε στη δημιουργία νέων φαρμάκων, που είναι εκλεκτικά εξειδικευμένοι αναστολείς της COX-2 και αναστέλλουν τη δράση της σε όλο το εύρος των θεραπευτικών δόσεων χωρίς να επηρεάζουν την COX-1. Ήδη τα φάρμακα αυτά εντάχθηκαν από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας σε μια νέα κατηγορία (Μ01ΑΗ), τις κοξίμπες. Στην κατηγορία συμπεριλαμβάνονται η ροφεκοξίμπη (Vioxx) και η σελεκοξίμπη. Με βάση τα προαναφερθέντα οι αντιφλεγμονώδεις δράσεις των κλασικών ΜΣΑΦ οφείλονται στην αναστολή της COX-2, ενώ οι ανεπιθύμητες ενέργειές τους στην αναστολή της κυτταροπροστατευτικής και αντιθρομβωτικής COX-1. Μέχρι τώρα τα ΜΣΑΦ διαιρούντο σε τρεις ομάδες χημικώς (καρβοξυλικά οξέα - ενολικά οξέα και στα μη όξινα παράγωγα), αλλά πρόσφατα μετά την ανακάλυψη της COX-2 διακρίνονται ως εξής: 1. Στα ΜΣΑΦ που αναστέλλουν με ίση δραστικότητα τόσο την COX-1 όσο και την COX-2 (συμβατικά ΜΣΑΦ).

2. Στα ΜΣΑΦ που καθ' υπεροχή αναστέλλουν την COX-2 τα οποία υποδιαιρούνται: α) στους επιλεκτικούς αναστολείς της COX-2 (preferential inhibitors) β) στους εκλεκτικούς αναστολείς της COX-2 (selective inhibitors), που ανήκουν οι κοξίμπες. Η διάκριση αυτή έχει μεγάλη κλινική χρησιμότητα. Υπάρχει ένα σύνολο αλγεινών συνδρόμων που παρουσιάζουν γενικότερο ενδιαφέρον από κλινικής πλευράς και που η αιτιολογία του καθενός από αυτά μπορεί να ποικίλλει ή να οφείλεται σε συνδυασμό παθολογικών καταστάσεων. Έτσι υπάρχει το αυχενοβραχιόνιο σύνδρομο, το σύνδρομο χαμηλής οσφυαλγίας, το σύνδρομο εξόδου θώρακα, η ασβεστοποιός περιαρθρίτιδα του ώμου (νόσος εξ απατίτου) στο 7,5% του γενικού πληθυσμού, η επικονδυλίτιδα, το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα, η σύσπαση του Dupuytren, το σύνδρομο ώμου-χειρός κ.ά. Το σύνδρομο χαμηλής οσφυαλγίας είναι από τις πιο συχνές αλγεινές καταστάσεις στον άνθρωπο. Το 80% περίπου των ατόμων θα προσβληθεί σε κάποια στιγμή της ζωής του από χαμηλή οσφυαλγία λόγω διαφόρων αιτίων τα οποία πρέπει να διερευνώνται. Διακρίνονται δύο μεγάλες κατηγορίες ανάλογα με την ύπαρξη ή όχι χαρακτηριστικών αιτιολογικών αλλοιώσεων. Καταστάσεις που προκαλούν σύνδρομο χαμηλής οσφυαλγίας είναι: εκφυλιστικές παθήσεις, σπονδυλολίσθηση, συμπιεστικά κατάγματα, σκολίωση, οστεοπόρωση αλλά και φλεγμονώδεις παθήσεις, οστεομυελίτιδα, νεοπλάσματα, κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου, τενοντομυϊκή υπερδιάταση (παχυσαρκία, χαλαροί κοιλιακοί μύες, εγκυμοσύνη, εργώδες επάγγελμα), ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής, παθήσεις σπλάγχνων (ουροποιητικού ή γαστρεντερικού συστήματος) και τέλος ψυχικές παθήσεις (hysterical back pain κ.λπ.). Οι ορθές θέσεις του σκελετού δρουν προληπτικά (Εικ. 163). Η επικονδυλίτιδα (tennis elbow) είναι αλγεινό σύνδρομο που προσβάλλει το μέσο τμήμα του άνω άκρου (αγκώνας). Αφορά κυρίως το δεξί άνω άκρο

Ρευματικά Νοσήματα ΛΑΘΟΣ

ΣΩΣΤΗ

ΛΑΘΟΣ

Εικ. 163

ΣΩΣΤΗ

863

864

Νοσολογία - Παθολογία

(ή το αριστερό στους αριστερόχειρες) σε άτομα μέσης ηλικίας. Ακτινολογικώς συνήθως δεν διαπιστώνονται αλλοιώσεις. Επειδή ο πόνος μερικές φορές είναι πολύ έντονος, ιδίως με την ενεργητική έκταση του καρπού, η ανάπαυση και τα ήπια αναγλητικά δεν επαρκούν και απαιτείται τοπική έγχυση κορτικοειδών (ή τοπικών αναισθητικών) σε συνδυασμό με ελαστική επίδεση κατά τον αγκώνα. Το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα επισυμβαίνει συχνότερα σε γυναίκες μέσης ηλικίας. Είναι συνηθισμένο αλγεινό σύνδρομο και οφείλεται σε συμπίεση του μέσου νεύρου κατά τη διαδρομή του μέσα στον καρπιαίο σωλήνα του καρπού (entrapment neuropathy). Αιτιολογικώς υπάρχουν περιπτώσεις με οικογενή χαρακτήρα αλλά στην πλειονότητα σχετίζεται με καταστάσεις όπως: τραύμα, φλεγμονή, όγκος ή υπερκόπωση της περιοχής του καρπού, εγκυμοσύνη, μυξοίδημα, μεγαλακρία, αμυλοείδωση, σαρκοείδωση, υπερπαραθυρεοειδισμός, υποασβεστιαιμία, σακχαρώδης διαβήτης, λευχαιμία, ρευματοειδή αρθρίτιδα και άλλες συστηματικές παθήσεις. Εκδηλώνεται με πόνο στο άκρο χέρι, κατά τη διαδρομή του μέσου νεύρου, που μπορεί να έχει χαρακτήρα καύσου, νυγμών ή αιμωδίας (μούδιασμα). Ο πόνος εντείνεται με τη χειρονακτική εργασία, με παλαμιαία κάμψη ή υπερέκταση του καρπού και κατά το νυκτερινό ύπνο (αφυπνίζεται η ασθενής). Μερικές φορές υπάρχει αίσθηση ηλεκτρικής εκκένωσης στο χέρι. Σε κάθε περίπτωση ο πόνος μπορεί να αντανακλά κεντρικά προς τον πήχυ, τον ώμο, τον αυχένα ή και το θώρακα. Η πάθηση μπορεί να είναι αμφοτερόπλευρη (συνηθέστερα) ή και ετερόπλευρη (σπανιότερα). Αντικειμενικώς μπορεί να υπάρχουν αισθητικές διαταραχές στα δάκτυλα και αργότερα εμφανίζεται μυϊκή αδυναμία και ατροφία χαρακτηριστικής κατανομής. Η διάγνωση πρέπει να γίνει όσο το δυνατό πρωιμότερα. Χρησιμότατο είναι το ηλεκτρομυογράφημα και η μελέτη της ταχύτητας αγωγής του ερεθίσματος κατά μήκος του μέσου νεύρου (στο άκρο χέρι). Διαφοροδιάγνωση πρέπει να γίνει από το αυχενοβραχιόνιο σύνδρομο και άλλες καταστάσεις πίεσης του μέσου νεύρου στον πήχυ ή στο βραχίονα. Σύγχυση με στηθάγχη γίνεται όταν η πάθηση αφορά το αριστερό χέρι. Η θεραπεία σκοπό έχει να ανακουφίσει το μέσο νεύρο από τη συμπίεση που υφίσταται στον καρπιαίο σωλήνα. Η τοπική έγχυση κορτικοειδών είναι αρκετές φορές ανακουφιστική, αλλά συχνά επιβάλλεται εγχείρηση για την «απελευθέρωση» του μέσου νεύρου στη θέση που συμπιέζεται. Όταν η πάθηση αποδίδεται σε μυξοίδημα, τότε η χορήγηση θυροξίνης ανακουφίζει τον ασθενή. Όταν συνοδεύει την εγκυμοσύνη τότε χορηγούνται διουρητικά για ανακούφιση και μετά τον τοκετό η πάθηση αυτοϋποχωρεί. Σημειωτέον ότι η ανάπαυση σε κάθε περίπτωση δρα ευεργετικά και γι' αυτό συνιστάται πάντοτε. Εκτός από τα παραπάνω, συνηθισμένη περιοχή εκδήλωσης των περισσότερων κυρίως φλεγμονωδών ρευματοπαθειών είναι το άκρο πόδι (άκρος πους). Έτσι απαραίτητη είναι η κλινική εξέταση του ποδιού σε όρθια θέση για την εκτίμηση στατικών διαταραχών, αλλά και σε θέση κατάκλισης (οίδημα, δυσκαμψία, εξέταση πέλματος, νευρολογική και αγγειακή εξέταση). Τονίζεται

Ρευματικά Νοσήματα

865

ότι τα παπούτσια μας δίνουν χρήσιμα στοιχεία στατικής των ποδιών (παραμόρφωση σόλας και τακουνιού). Στις γυναίκες πολύ συχνά παρατηρείται «βλαισός μέγας δάκτυλος» που κυρίως αποδίδεται στα στενά μπροστά και με ψηλό τακούνι παπούτσια. Παρόμοια διαταραχή είναι ο δύσκαμπτος μέγας δάκτυλος (hallux rigidus), λόγω βλαβών οστεοαρθρίτιδας στο πόδι που συνδυάζεται με όζους Heberden και Bouchard στα δάκτυλα των χεριών. Άλλες καταστάσεις από το άκρο πόδι είναι οι πτερναλγίες (μηχανικού ή φλεγμονώδους τύπου – κάτω ή πίσω επιφάνεια πτέρνας), όπως π.χ. το σύνδρομο της πτερνικής άκανθας, άλλη περίπτωση είναι η μεταταρσαλγία του Morton, δηλαδή ύπαρξη νευρινώματος στο πέλμα των δακτύλων, η αντανακλαστική αλγοδυστροφία, κατάγματα κ.λπ. ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ (Εικ. 164) Μεταβολική νόσος των οστών χαρακτηριζόμενη από ελάττωση της οστικής μάζας χωρίς αλλαγή στη σύστασή της, αλλά με φθορά της μικροαρχιτεκτονικής δομής του οστού και επιρρέπεια προς κατάγματα. Η οστεοπόρωση λοιπόν ανήκει στα μεταβολικά νοσήματα των οστών και μπορεί να είναι γενικευμένη ή εντοπισμένη και επίσης μπορεί να είναι δευτεροπαθής ή συχνότερα πρωτοπαθής ή ιδιοπαθής (άγνωστης αιτιολογίας). Συχνότερα ανευρίσκεται σε ηλικιωμένες γυναίκες (γνωστή ως μετεμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση), αλλά αποτελεί σημαντικό γηριατρικό πρόβλημα και για τους άνδρες (γεροντική οστεοπόρωση) (Πίνακας 29α,β). Περίπου 30% των γυναικών ηλικίας άνω των 60, έχουν κλινικές εκδηλώσεις οστεοπόρωσης. Οι παχύσαρκες γυναίκες σπάνια αναπτύσσουν οστεοπόρωση (δηλαδή η παχυσαρκία είναι παράγων προστατευτικός). Αρχικά εμφανίζεται οστεοπενία και κατόπιν ακολουθεί η βαρύτερη κατάσταση που είναι η οστεοπόρωση με την πάροδο του χρόνου. Στους αιτιολογικούς παράγοντες και στα προδιαθεσικά αίτια οστεοπενίας και οστεοπόρωσης συμπεριλαμβάνονται:

φυσιολογικό οστούν

οστεοπορωτικό οστούν

Εικ. 164

866

Νοσολογία - Παθολογία

Πίνακας 29α. Παθογένεια της μετεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης Μετεμμηνοπαυσιακή έλλειψη οιστρογόνων

μειωμένη σύνθεση καλσιτονίνης – ↑IL6 και αύξηση αριθμού και δραστηριότητας οστεοκλαστών

μειωμένη εντερική απορρόφηση Ca

αύξηση της παραθορμόνης

αύξηση οστικής απώλειας (απορροφήσεως)

μετεμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση

– εμμηνόπαυση και ιδίως η πρώιμη εμμηνόπαυση (προ των 40 ετών) στις γυναίκες – αφαίρεση ωοθηκών (έλλειψη οιστρογόνων) – προηγηθέντα κατάγματα – λεπτή σωματική κατασκευή (λεπτά, αδύνατα άτομα), είναι σημαντικότατος παράγων – μεγάλη ηλικία – οικογενής κατανομή της νόσου – εντερικές παθήσεις (φλεγμονώδεις παθήσεις, εκτομή, δυσαπορρόφηση) – χρόνια νεφρική ανεπάρκεια – μακροχρόνια χρήση κορτικοειδών, ACTH, αντιόξινων αργιλίου, θυρεοειδικών ορμονών, αντιεπιληπτικά και διάφορα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα – ακινησία ή αποφυγή σωματικής άσκησης – μειωμένη πρόσληψη ασβεστίου με την τροφή – έλλειψη βιταμίνης D – κάπνισμα ή αλκοολισμός

Ρευματικά Νοσήματα

867

Πίνακας 29β. Παθογένεια της γεροντικής οστεοπόρωσης Γεροντική έλλειψη ορμονών του φύλου

γήρανση

ελάττωση οστεοπλασίας

μείωση νεφρικής συνθέσεως 1,25 (ΟΗ)2D3

μειωμένη εντερική απορρόφηση Ca

μειωμένη σύνθεση καλσιτονίνης

αύξηση της παραθορμόνης

αύξηση οστικής απορροφήσεως

γεροντική οστεοπόρωση

– δίαιτα πλούσια σε πρωτεΐνες ή σε αλάτι (διότι προάγεται η ασβεστιουρία) – υπερβολική κατανάλωση καφέ – διάφορες ενδοκρινοπάθειες (κυρίως σύνδρομο Gushing, υπογοναδισμός, έλλειψη αυξητικής ορμόνης, υπερπρολακτιναιμία) – παρατεταμένη χορήγηση ηπαρίνης – ιδιοπαθής νεανική οστεοπόρωση (αυτοϊάται μετά την ήβη) – Μεσογειακή αναιμία Κλινικές εκδηλώσεις: Αρκετές φορές δεν υπάρχουν συμπτώματα και η νόσος διαπιστώνεται τυχαίως μετά από ακτινολογική εξέταση. Στις τυπικές περιπτώσεις εμφανίζονται ποικίλου βαθμού πόνοι διάχυτοι, αλλά κυρίως στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης, κατάγματα χωρίς σημαντική αιτία, μείωση του σωματικού ύψους και κύφωση (Εικ. 165). Τα κατάγματα είναι συχνότερα στους σπονδύλους, τις πλευρές, στον αυχένα του μηριαίου οστού και στην κεφαλή της κερκίδας. Το 30-40% των γυναικών ηλικίας άνω των 65 ετών θα παρουσιάσουν στη ζωή τους κάποιο οστεοπορωτικό κάταγμα. Το ποσοστό αυτό ξεπερνά το 50% για γυναίκες άνω των 80, ενώ 1 στους 6 άνδρες (17%)

868

Νοσολογία - Παθολογία

20

50

80 έτη

Εικ. 165. Η οστεοπόρωση στα ηλικιωμένα άτομα χαρακτηρίζεται από απώλεια σωματικού ύψους και κύφωση λόγω σφηνοειδούς παραμόρφωσης στους σπονδύλους.

ηλικίας άνω των 65 θα εμφανίσει κάποιο οστεοπορωτικό κάταγμα. Η οστική πυκνότητα συνεχίζει να αυξάνεται, μέχρι το 25ο (γυναίκες) έως 30ό (άνδρες) έτος, δηλαδή πέραν της σκελετικής ολοκλήρωσης (20ό-22ο έτος) και όταν φθάσει στο μέγιστο βαθμό της, τότε μιλάμε για την κορυφαία οστική πυκνότητα (Peak Bone Density – PBD) η οποία τελικώς είναι αντιστρόφως ανάλογη του βαθμού της οστεοπόρωσης που θα εγκατασταθεί αργότερα. Η PBD επηρεάζεται από κληρονομική προδιάθεση, ορμονικές διαταραχές, πρόσληψη Ca στη μικρή ηλικία, κύηση-γαλουχία σε μικρή ηλικία και άσκηση. Εργαστηριακά ευρήματα: Ακτινολογικώς διαπιστώνεται η οστεοπόρωση, όταν έχει ήδη απωλεσθεί το 30-50% της οστικής μάζας και αφορά σπογγώδη οστά, κυρίως, τη σπονδυλική στήλη, τη λεκάνη, το άνω άκρο του μηριαίου οστού και την κάτω επίφυση της κερκίδας. Σε μικρότερο βαθμό προσβάλλονται το κρανίο και τα άκρα. Οι σπόνδυλοι εμφανίζουν αύξηση της διαφάνειάς τους, λέπτυνση της συμπαγούς ουσίας, παραμόρφωση (τριγωνική εμφάνιση με την κορυφή προς τα εμπρός), ελάττωση του αριθμού και του πάχους των δοκίδων, και συμπίεση (αμφίκοιλο σχήμα). Αντικειμενική ποσοτική εκτίμηση της οστικής μάζας και της οστικής πυκνότητας επιχειρείται με την οστική πυκνομετρία, που στηρίζεται σε μεθόδους απορρόφησης ακτίνων Χ ή φωτονίων από τα μεταλλικά μέρη οστού, οπότε υπολογίζεται η περιεκτικότητά του σε μεταλλικά στοιχεία και έμμεσα η οστική πυκνότητά του. Οι σύγχρονες τεχνικές στηρίζονται στην απορροφησιομετρία ακτίνων Χ δύο ενεργειών (Dual Energy X-Ray Absorptiometry – DEXA) με θαυμάσια αποτελέσματα στον προσδιορισμό της οστικής μάζας. Επίσης εφαρμόζονται η περιφερική ποσοτική υπολογιστική τομογραφία (pQCT) που μετρά την οστική πυκνότητα χωριστά για τη σπογγώδη και τη φλοιώδη μοίρα του οστού και επίσης η χρήση υπερήχων (ultrasound attenuation) για τμήματα περιφερικών οστών.

Ρευματικά Νοσήματα

869

Βιοχημικοί οστικοί δείκτες (αίμα, ούρα) που ελέγχουν τον οστικό μεταβολισμό είναι: (1) Δείκτες οστικής παραγωγής (Bone Formation – BF) δηλαδή αλκαλική φωσφατάση (οστικό κλάσμα), οστεοκαλσίνη, πεπτίδια προκολλαγόνου Ι (PICP) στο αίμα. Η αλκαλική φωσφατάση αυξανόμενη δείχνει αυξημένη λειτουργία των οστεοβλαστών, όταν το ήπαρ είναι φυσιολογικό. Η οστεοκαλσίνη (BGP) είναι πρωτεΐνη παραγόμενη από τους οστεοβλάστες. (2) Δείκτες οστικής απορρόφησης (Bone Resorption – BR) δηλαδή Ca ούρων και από το ίδιο δείγμα υδροξυπρολίνη ούρων 24ώρου με δίαιτα χωρίς ζελατίνη, υδροξυλυσίνη ούρων και όξινη φωσφατάση στο αίμα (TRAP) η οποία εκκρίνεται από οστεοκλάστες. Θεραπεία (αναστολή οστικής απώλειας και διέγερση της αναδόμησης): – Αντιμετώπιση τη βασικής νόσου εάν υπάρχει.

– Αποφυγή μακροχρόνιας λήψης κορτικοστεροειδών.

– Αποφυγή ακινησίας.

– Χορήγηση οιστρογόνων στις περιπτώσεις μετεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης. Αυτά πρέπει να αρχίζουν να χορηγούνται όσο το δυνατό πρώιμα, διότι η πάροδος του χρόνου συνεπάγεται μείωση των υποδοχέων των οιστρογόνων και συνεπώς καθίσταται δυσκολότερη η δράση τους και μειώνεται η αποτελεσματικότητά τους. Τα οιστρογόνα επιβραδύνουν τη μείωση της οστικής μάζας. Χορηγούνται με κυκλικό τρόπο και στην ασθενή γνωστοποιείται ότι υπάρχει περίπτωση κολπικής αιμορραγίας. Πριν από την έναρξη θεραπείας με οιστρογόνα, ελέγχεται η καταλληλότητα του οργανισμού της συγκεκριμένης γυναίκας (αποκλεισμός κακοήθων νεοπλασμάτων, καλή κατάσταση αγγείων, αποκλεισμός θρομβωτικής προδιάθεσης κ.λπ.). Πρόσφατα εφαρμόζεται η διαδερμική χορήγηση οιστρογόνων και έτσι παρακάμπτεται το ήπαρ. Ενδιαφέρον παρουσιάζουν οι εκλεκτικοί τροποποιητές των υποδοχέων των οιστρογόνων – Ραλοξιφαίνη: Evista (60 mg/ημ.) και η Τιβολόνη (Livial) που είναι γοναδομιμητικό φάρμακο. Οι θειαζίδες μειώνουν την ασβεστιουρία.

– Χορήγηση αναβολικών στεροειδών (διέγερση οστεοβλαστών για αναδόμηση).

– Χορήγηση ασβεστίου (γάλα, τυρί, χάπια κ.λπ.) σε χρόνια βάση και βιταμίνης D σε συνδυασμό με φθόριο (Πίνακας 30).

– Καλσιτονίνη (παρεντερικά) (Εικ. 166). Υπάρχει η συνθετική καλσιτονίνη σολωμού και πρόσφατα παρασκευάσθηκε και χρησιμοποιείται ανθρώπειος καλσιτονίνη (δαπανηρή θεραπεία). Επίσης υπάρχει spray καλσιτονίνης σολωμού (ενδορρινική χορήγηση). Η καλσιτονίνη (του σολωμού είναι δραστικότερη) δρα απευθείας στις οστεοκλάστες δεσμεύοντας ειδικούς υποδοχείς που υπάρχουν στην κυτταρική τους μεμβράνη και παροδικά αδρανοποιεί τις οστεοκλάστες. Η καλσιτονίνη πέραν της ευνοϊκής επίδρασης στην οστική πυκνότητα μπορεί να βελτιώσει τη μηχανική αντοχή του σκελετού λόγω ενεργητικής δράσης στη μικροαρχιτεκτονική του οστού. Είναι το μόνο φάρμακο που παρεμβαίνει στον οστικό μεταβολισμό και παράλληλα έχει έντονη αναλγητική δράση που είναι ανεξάρτητη από την αντιοστεοκλαστική της δράση. Σε ορισμένες περιπτώσεις

870

Νοσολογία - Παθολογία

Πίνακας 30. Απαιτούμενη ημερήσια ποσότητα ασβεστίου Φύλο

Ηλικία

Ποσότητα ασβεστίου

Κορίτσια

8-11 ετών 12-15 ετών 16-18 ετών

900 mgr 1200 mgr 1200 mgr

Γυναίκες

19-50 ετών 50- άνω Κατά την κύηση Θηλασμός

800 mgr 800 mgr 1200 mgr 1200 mgr

Άνδρες

19-65 ετών 65- άνω

800 mgr 1000 mgr

συνιστάται η χορήγησή της με κυκλικά σχήματα. Σε ποσοστό 30% οι άμεσα μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες παρουσιάζουν ταχεία οστική απώλεια, ενώ 70% παρουσιάζουν φυσιολογική ή βραδεία οστική απώλεια και η θέση της καλσιτονίνης είναι ιδιαίτερης αξίας στο σύνολο των άμεσα μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών. Σημειώνεται ότι η μέτρηση της οστικής πυκνότητας συνήθως γίνεται είτε στη σπονδυλική στήλη είτε στο άνω άκρο του μηριαίου οστού και υπολογίζεται το T-score. Επίσης σήμερα χορηγούνται διφωσφονικά άλατα (αλενδρονάτη ή ετιδρονάτη – OSTOPOR) για μείωση της οστικής εναλλαγής. Η αλενδρονάτη (FOSAMAX) απαιτεί τη λήψη ενός ποτηριού νερού μαζί με το χάπι και παραμονή σε ορθοστασία επί μισή ώρα για να αποφευχθεί ερεθισμός του οισοφάγου. Η ετιδρονάτη και η αλενδρονάτη χορηγούνται άπαξ ημερησίως. Με βάση νέο δοσολογικό σχήμα η αλενδρονάτη μπορεί να χορηγείται άπαξ εβδομαδιαία. Το νέο διφωσφονικό φάρμακο ριζενδρονάτη (ACTONEL) αυξάνει σημαντικά την οστική μάζα (προστασία από κατάγματα).

– Γενικά μέτρα (αναλγητικά, φυσικοθεραπεία, προφύλαξη από πτώση κ.λπ.). Οστεομαλάκυνση: Είναι νόσος των οστών των ενηλίκων (κυρίως γυναικών) που αντιστοιχεί προς τη ραχίτιδα των παιδιών. Μπορεί να οφείλεται σε δυσαπορρόφηση ποικίλης αιτιολογίας, σε έλλειψη βιταμίνης D από την τροφή, σε χρόνιες νεφρικές παθήσεις ή σε μακροχρόνια λήψη αντιεπιληπτικών φαρμάκων. Κλινικώς εμφανίζονται πόνοι στα οστά ή σημαντικού βαθμού ευαισθησία κατά την πίεσή τους. Συνυπάρχει μυϊκή αδυναμία και δυσκολία στην άνοδο κλίμακας ή στην έγερση από κάθισμα. Μερικές φορές επισυμβαίνουν αυτόματα κατάγματα ή παρατηρούνται εκδηλώσεις τετανίας ή ιδιότυπο βάδισμα. Βιοχημικώς διαπιστώνονται μεταβολές παρόμοιες με εκείνες της ραχίτιδας (χαμηλές συγκεντρώσεις ασβεστίου και φωσφόρου στο αίμα κ.λπ.). Ακτινολογικώς ανευρίσκονται τα λεγόμενα «ψευδοκατάγματα» (ή ταινίες του Lοoser) που έχουν παθογνωμική αξία.

Ρευματικά Νοσήματα

871

Διέγερση Κύτταρα C θυρεοειδή

Καλσιτονίνη

Κυκλοφορία

Τροφές (γάλα, λίπος)

Αναστολή

Γαστρίνη

CCK - PZ Γλυκαγόνη

HCl Πεψίνη

Οστεόλυση (μείωση απορρόφησης οστού και διέγερση οστεοβλαστών)

Ένζυμα

Επιβραδυνόμενη πέψη και απορρόφηση ασβεστίου (ανταγωνίζεται την παραθορμόνη)

Εικ. 166. Επανατροφοδοτικός έλεγχος της έκκρισης καλσιτονίνης και δράση της.

Η θεραπεία περιλαμβάνει χορήγηση βιταμίνης D. Εάν η νόσος οφείλεται σε νεφρική πάθηση, τότε χορηγείται αλφακαλσιντόλη (1α ΟΗ-D3) που μετατρέπεται στο ήπαρ σε 1,25 (ΟΗ)2D3 χωρίς να απαιτείται υδροξυλίωση στο νεφρό. Δίαιτα πλούσια σε γάλα και ηλιοθεραπεία είναι χρήσιμα. Ασθενείς που παίρνουν αντιεπιληπτικά φάρμακα πρέπει προληπτικά να παίρνουν και βιταμίνη D (10 μg/ημ.).

872

Νοσολογία - Παθολογία

Οστική νόσος του Paget (Osteitis deformans): Είναι νόσος συχνότερη στους άνδρες και εμφανίζεται μετά τα 40. Χαρακτηρίζεται από αυξημένη αλκαλική φωσφατάση αίματος, αυξημένη υδροξυπρολίνη ούρων και υπέρμετρη δραστηριότητα των οστεοκλαστών. Η παθογένεια της νόσου είναι άγνωστη, αλλά υπάρχουν δεδομένα ότι αυτή μπορεί να σχετίζεται με προσβολή των οστεοκλαστών από ιό (παραμυξοϊό). Αντιρροπιστικά στη δράση των οστεοκλαστών αναπτύσσεται οστεοβλαστική δραστηριότητα. Η δημιουργούμενη αύξηση του ρυθμού εναλλαγής του οστού και οι συνυπάρχουσες ενδοστικές αναστομώσεις, οδηγούν σε υπερδυναμική κυκλοφορία και αύξηση της καρδιακής παροχής. Κλινικώς μπορεί η νόσος να είναι ασυμπτωματική παρά την ύπαρξη ακτινολογικών ευρημάτων. Στις τυπικές περιπτώσεις εμφανίζονται παραμορφώσεις και υπερτροφία των προσβεβλημένων οστών (συχνότερα της κνήμης και του μηριαίου), η στρέβλωση των οποίων οδηγεί και σε εκφυλιστικές οστεοαρθριτικές εκδηλώσεις. Χαρακτηριστική είναι η παραμόρφωση του προσώπου (οστική λεοντίαση). Η υπερτροφία των οστών του θόλου και των βρεγματικών οστών προκαλεί αύξηση της περιμέτρου της κεφαλής (ανάγκη αλλαγής μεγέθους καπέλου) (Εικ. 167).

καπέλο Εικ. 167. Νόσος Paget.

Ρευματικά Νοσήματα

873

Στα συμμετέχοντα οστά εμφανίζονται ποικίλου βαθμού πόνοι, ενώ τα προσβεβλημένα μέλη έχουν αυξημένη αγγείωση και θερμοκρασία. Αυτόματα κατάγματα δεν είναι σπάνια, επίσης κεφαλαλγία και κώφωση (συμπίεση ακουστικών νεύρων). Παραπληγία μπορεί να εμφανιστεί ως αποτέλεσμα προσβολής σπονδύλων. Ασυνήθης επιπλοκή είναι το οστεογενές σάρκωμα. Ακτινογραφικώς διαπιστούται πάχυνση της συμπαγούς ουσίας (εικόνα οστεοσκλήρυνσης) και οι οστικές δοκίδες είναι λιγότερες και πυκνότερες με φορά διαταραγμένη. Στον ορό το ασβέστιο και ο φωσφόρος είναι φυσιολογικά. Θεραπεία: Χορήγηση καλσιτονίνης (για σοβαρά οστικά άλγη μη ελεγχόμενα με αναλγητικά). Επίσης μπορεί να χορηγηθούν μιθραμυκίνη και διφωσφονικά άλατα (μειώνουν το ρυθμό εναλλαγής του οστού). Ακινητοποίηση οδηγεί σε υπεραβεστιαιμία και ασβεστιουρία (νεφρολιθίαση) και συνεπώς χορηγούνται πολλά υγρά και λαμβάνονται υποασβεστιαιμικά μέτρα. Αρθροπλαστική ισχίου ίσως απαιτηθεί να εφαρμοσθεί.

Β. ενδοκρινικα ΝΟΣΗΜΑΤΑ

Γενικές γνώσεις Το ενδοκρινικό σύστημα περιλαμβάνει το σύνολο των ενδοκρινών αδένων. Κυρίαρχο ρόλο μεταξύ των αδένων αυτών διαδραματίζει η υπόφυση, η οποία σε συνεργασία με τον υποθάλαμο επηρεάζει καθοριστικά τη λειτουργία άλλων ενδοκρινών αδένων, μέσω του μηχανισμού παλίνδρομης ή ανάστροφης αρνητικής αλληλορρύθμισης (feed back). Οι ουσίες που εκκρίνονται από τους ενδοκρινείς αδένες κυκλοφορούν στο αίμα και λέγονται ορμόνες. Η υπόφυση είναι μικρός αδένας ευρισκόμενος στη βάση του εγκεφάλου μέσα στο τουρκικό εφίππιο. Αποτελείται από δύο λοβούς, τον πρόσθιο (ή αδενοϋπόφυση) που είναι και ο μεγαλύτερος και τον οπίσθιο (ή νευροϋπόφυση). Ο υποθάλαμος συνδέεται στενά και άμεσα αφενός μεν με την αδενοϋπόφυση μέσω πυλαίων αγγείων και αφετέρου με τη νευροϋπόφυση με νευρικές ίνες που εκπορεύονται από συγκεκριμένους υποθαλαμικούς πυρήνες (νευροκρινία). Ο πρόσθιος λοβός παράγει επτά ορμόνες. Από αυτές οι τέσσερις (TSH, ACTH, LΗ, FSH) έχουν σαν στόχο δράσης άλλους ενδοκρινείς αδένες και οι υπόλοιπες (GΗ, PRL, LPH) ενεργούν απευθείας σε ιστούς στόχους. Έτσι από το λοβό αυτό ρυθμίζεται η σωματική ανάπτυξη, η λειτουργία του θυρεοειδούς αδένα, οι γοναδικές λειτουργίες, η παραγωγή γάλακτος από τους μαστούς, ο μεταβολισμός υδατανθράκων, πρωτεϊνών, λίπους και νερού, καθώς και η παρέμβαση στη χρώση του δέρματος. Ο οπίσθιος λοβός εκκρίνει δύο ορμόνες, την αντιδιουρητική ορμόνη (ADH) και την ωκυτοκίνη (οξυτοκίνη). Η ADH δρα στα νεφρικά σωληνάρια αυξάνοντας την επαναρρόφηση του νερού και η έκκρισή της αυξάνεται και ελέγχεται από τρεις βασικούς παράγοντες: α) από την ωσμωτικότητα του πλάσματος, β) από τη μείωση του όγκου του πλάσματος πέραν του 15%, γ) από ποικίλα ερεθίσματα από το Κ.Ν.Σ. (π.χ. πόνος). Ο ρόλος της ωκυτοκίνης και για τα δύο φύλα δεν έχει διευκρινισθεί ακόμη λεπτομερώς, αλλά είναι γνωστό ότι το κυριότερο ερέθισμα για έκκριση αποτελεί ο θηλασμός, όπου η επίδρασή της συνίσταται στην έκθλιψη του γάλακτος. Επίσης ερεθίσματα για έκκρισή της 875

876

Νοσολογία - Παθολογία

προέρχονται από υποδοχείς τραχήλου και μήτρας, ασκώντας τη δράση της με συστολή της μήτρας (π.χ. στον τοκετό, στη συνουσία). Σημασία του υποθαλάμου στη λειτουργία της υπόφυσης Οι ορμόνες του πρόσθιου λοβού της υπόφυσης είναι: 1) η θυρεοτροπίνη (TSH) 2) οι γοναδοτροπίνες (LΗ και FSH) 3) η αυξητική ορμόνη (GΗ) 4) η προλακτίνη (PRL) 5) η φλοιοεπινεφριδιοτρόπος ορμόνη (ACTH) ή κορτικοτροπίνη. Η έκκριση κάθε μιας από τις παραπάνω ορμόνες καθορίζεται από ορμόνες ή ουσίες (εκλυτικοί παράγοντες) που απελευθερώνονται από τον υποθάλαμο σαν αποτέλεσμα ποικίλων ερεθισμών (νευρικών, μεταβολικών, ορμονικών, φυσικών κ.λπ.) και επιδρούν στην υπόφυση διεγερτικά ή ανασταλτικά. Οι υποθαλαμικές ορμόνες ή υποθαλαμικοί παράγοντες είναι: α) ο CRF διεγείρει την υπόφυση για έκκριση ACTH και LPH β) η TRH διεγείρει την υπόφυση για έκκριση TSH γ) η GnRΗ διεγείρει την υπόφυση για έκκριση LΗ και FSH δ) η D (ντοπαμίνη) επιδρά ανασταλτικά στην έκκριση PRL – Προλακτίνης ε) η έκκριση της GΗ (αυξητικής ορμόνης) ελέγχεται από δύο υποθαλαμικούς παράγοντες. Εφενός από τον GHRF (διεγερτική επίδραση) και αφετέρου από την ορμόνη σωματοστατίνη (ανασταλτική σε όλες τις ορμόνες). Η αυξημένη PRL (Προλακτίνη) είναι ο κύριος παράγων που προκαλεί γαλακτόρροια: αυτή προκύπτει από αναστολείς της D (διότι αναστέλλουν τον αναστολέα της) και από άλλα φάρμακα (Μετοκλοπραμίδη, αγχολυτικά, αντιψυχωτικά, ορμόνες, δρόγες κ.ά.) και ποικίλα αίτια. Αξιοσημείωτο είναι ότι ο CRF και συνεπώς και η ACTH, σε φυσιολογικές συνθήκες, παρουσιάζουν αυξημένη έκκριση το πρωί και το απόγευμα. Πρόσφατα ο CRF, ο GHRF, η TRH καθώς και μερικές υποφυσικές ορμόνες (TSH, ACTH, GΗ, LH, FSH) συντίθενται στο εργαστήριο και έτσι διευκολύνεται αρκετά η μελέτη πολλών ενδοκρινοπαθειών. Έτσι π.χ. μπορεί να διαπιστωθεί η ικανότητα της υπόφυσης για έκκριση TSH (Thyroid Stimulating Hormone) με δοκιμασία ενδοφλέβιας χορήγησης TRH (Thyrotrophin Releasing Hormone) κατά την οποία μετριέται η TSH του ορού πριν και μετά 20 και 60 λεπτά από τη χορήγηση της TRH. Μεγάλο ενδιαφέρον έχει η έκτοπη παραγωγή «ορμονών» (π.χ. ACTH, ADH) από ορισμένους κακοήθεις όγκους, όπως ο καρκίνος του πνεύμονα (παρανεοπλασματικές καταστάσεις). Στον εγκέφαλο (στο κωνάριο – pineal gland) παράγεται μια σημαντική ορμόνη, η Μελατονίνη. Η σύνθεσή της και η έκκρισή της αυξάνεται (διεγείρεται) με το σκοτάδι και αναστέλλεται με το φως. Έχει αποφασιστικό ρόλο στους βιολογικούς ρυθμούς, στον ύπνο (η έκκρισή της φθάνει στο μέγιστο τη νύχτα μεταξύ 2-4 π.μ.), στο αναπαραγωγικό σύστημα, στη γήρανση και στην ανάπτυ-

Ενδοκρινικά Νοσήματα

877

ξη των όγκων. Μεταβολίζεται ταχέως στο ήπαρ. Χορηγούμενη από το στόμα προκαλεί υπνηλία. Θεωρείται ότι δρα προστατευτικά (αντιοξειδωτικά) πολύ περισσότερο από άλλα αντιοξειδωτικά έναντι των ελεύθερων ριζών οξυγόνου (free-radical scavenging) και των οξειδωτικών βλαβών γενικώς. Ενισχύει την ανοσιακή άμυνα του οργανισμού. ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΥΠΕΡΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ THσ ΥΠΟΦΥΣΗΣ Γιγαντισμός και μεγαλακρία Οφείλεται σε υπερέκκριση αυξητικής ορμόνης (GΗ – Growth Hormone) συνήθως λόγω αδενώματος (οξύφιλα κύτταρα) της υπόφυσης. Εάν η υπερέκκριση αυτή συμβεί σε μικρή ηλικία (σπάνια) και πριν τη σύγκλειση των επιφύσεων των οστών, τότε προκύπτει ο γιγαντισμός, εάν όμως συμβεί σε ενήλικα άτομα, τότε προκύπτει η μεγαλακρία. Στην τελευταία περίπτωση, που είναι και η συχνότερη, μεγεθύνονται τα οστά των άκρων χεριών και ποδιών, τα οστά του προσώπου και έντονα η κάτω γνάθος, ενώ συγχρόνως είναι καταφανής η μεγέθυνση της γλώσσας, των χειλιών, της μύτης και των αυτιών. Το δέρμα είναι παχύ και τραχύ και συνήθως υπάρχει υπερβολική εφίδρωση. Οι διαστάσεις της καρδιάς, του συκωτιού και άλλων εσωτερικών οργάνων αυξάνονται επίσης. Προοδευτικά δημιουργείται κύφωση, αρθροπάθεια και μυϊκή αδυναμία, ενώ η αρτηριακή υπέρταση είναι συχνό εύρημα (επιπλοκή). Σε ποσοστό 30% των περιπτώσεων διαπιστώνεται ελάττωση της ανοχής στη γλυκόζη και αναπτύσεται σακχαρώδης διαβήτης. Η πάθηση εξελίσσεται με βραδύ ρυθμό και περνούν αρκετά χρόνια για να γίνει εμφανής και να διαγνωστεί. Για τη διάγνωση, μεγάλη σημασία έχει η μεγέθυνση του τουρκικού εφιππίου, που διαπιστώνεται με την ακτινολογική και τομογραφική απεικόνισή του, λόγω του αδενώματος. Η διάγνωση επισφραγίζεται με τη μέτρηση των επιπέδων της αυξητικής ορμόνης στο αίμα, που συνήθως γίνεται κατά τη διάρκεια δοκιμασίας ανοχής γλυκόζης. Έτσι παράλληλα με τη μέτρηση της γλυκόζης αίματος προσδιορίζεται και η τιμή της GΗ με ημίωρα μεσοδιαστήματα και για δύο ώρες. Σε φυσιολογικά άτομα η αύξηση της γλυκόζης αίματος καταστέλλει αμέσως την έκκριση GH, ενώ σε αρρώστους με αδένωμα της υπόφυσης παρατηρείται απουσία καταστολής ή παράδοξη αύξηση της GΗ. Η θεραπεία της μεγαλακρίας μπορεί να περιλαμβάνει: α) εγχειρητική αφαίρεση του αδενώματος, β) ακτινοβόληση του αδενώματος, γ) χορήγηση παράλληλα βρωμοκρυπτίνης που παραδόξως στην πάθηση αυτή μειώνει τα επίπεδα της GΗ (ενώ σε φυσιολογικές συνθήκες αυξάνει τη GΗ). Αξιοσημείωτο είναι ότι κάθε όγκος της υπόφυσης και συνεπώς και το οξύφιλο αδένωμα μπορεί να προκαλέσει και συμπτώματα είτε από πίεση και καταστροφή του υπόλοιπου υγιούς τμήματος του αδένα (μειωμένη έκκριση άλλων ορμονών) είτε από πίεση παρακείμενων ανατομικών μορίων (π.χ. αμ-

878

Νοσολογία - Παθολογία

φικροταφική ημιανοψία από πίεση στο οπτικό χίασμα, διπλωπία και στραβισμό λόγω πίεσης του 3ου, 4ου ή 6ου κρανιακού νεύρου κ.ά.). Νόσος του Cushing Οφείλεται σε υπερέκκριση ACTH (adreonocorticotrophic hormone) λόγω αδενώματος (75% των περιπτώσεων) ή υπερπλασίας (25%) των βασεοφίλων κυττάρων της υπόφυσης. Συνέπεια της κατάστασης αυτής είναι η υπερλειτουργία του φλοιού των επινεφριδίων και η εκδήλωση συνδρόμου Cushing. Περίπου 70% των ασθενών με σύνδρομο Cushing έχουν νόσο Cushing. Η θεραπεία είναι χειρουργική, εκλεκτική αφαίρεση του αδενώματος (transsphenoidal surgery) ή ολική υποφυσεκτομή. Σύνδρομο υπερπρολακτιναιμίας Προκαλείται είτε από αδένωμα της υπόφυσης που παράγει προλακτίνη (PRL) είτε από φάρμακα (π.χ. φαινοθειαζίνες, μεθυλντόπα) και άλλα αίτια. Συχνά σε νεφρική ανεπάρκεια και σε μερικές περιπτώσεις πρωτοπαθούς υποθυρεοειδισμού, τα επίπεδα της προλακτίνης είναι αυξημένα. Πάντως, πολύ υψηλά επίπεδα της προλακτίνης, υποδηλώνουν αδένωμα (προλακτίνωμα). Σημειωτέον ότι τα συχνότερα αδενώματα της υπόφυσης είναι τα προλακτινώματα που είναι και τα μόνα με κλινική σημασία. Στις κλινικές εκδηλώσεις του συνδρόμου υπερπρολακτιναιμίας χαρακτηριστικά περιλαμβάνεται η γαλακτόρροια (και στα δύο φύλα) (Εικ. 168). Οι γυναίκες συχνά εμφανίζουν αμηνόρροια, ολιγομηνόρροια ή μηνορραγία. Στη διερεύνηση στειρότητας, σήμερα θεωρείται απαραίτητη και η μέτρηση της προλακτίνης στο αίμα. Ενδιαφέρον είναι ότι ο Ιπποκράτης είχε παρατηρήσει το συνδυασμό γαλακτόρροιας και μειωμένης γοναδικής λειτουργίας. Οι άνδρες παρουσιάζουν μείωση της libido ή ανικανότητα. Βέβαια είναι προφανές, ότι σε περίπτωση μεγάλου αδενώματος θα συνυπάρχουν και διαταραχές όρασης από πίεση των οπτικών οδών. Μικρό αδένωμα (προλακτίνωμα) μπορεί να πάρει μεγάλες διαστάσεις σε περίπτωση κύησης. Θεραπεία: α) με χορήγηση φαρμάκων (βρωμοκρυπτίνη, περγολίδη): συρρίκνωση >75%, β) ακτινοθεραπεία, γ) εγχείρηση. Πρώιμη ήβη Αυτή είναι είτε αληθής (πρόωρη δραστηριοποίηση του άξονα υποθαλάμουυπόφυσης-γονάδων) είτε ψευδής (γοναδικοί όγκοι, φλοιοεπινεφριδιακοί όγκοι, συγγενής υπερπλασία επινεφριδίων). Η αληθής συχνά είναι ιδιοπαθής για τα κορίτσια και υπάρχει ανάλογο οικογενειακό ιστορικό, ενώ στα αγόρια συχνά φανερώνει κάποια πάθηση στο κεντρικό νευρικό σύστημα (Κ.Ν.Σ.). Η θεραπεία αποσκοπεί και στη μείωση των παρουσιαζομένων ψυχολογικών προβλημάτων.

Ενδοκρινικά Νοσήματα

Συστηματικά νοσήματα <10%

Υποθαλαμο-υποφυσιακή διαταραχή <10%

Φάρμακα και Δρόγες 20%

Νεοπλασίες 18%

ΓΑΛΑΚΤΟΡΡΟΙΑ

Υπερερεθισμός μαστού-θώρακα <10%

879

Iδιοπαθής (35%)

Εικ. 168. Αιτιολογίες της γαλακτόρροιας στον άνθρωπο. Φυσιολογική 14%.

ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΥΠΟΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΤΗΣ ΥΠΟΦΥΣΗΣ Υποϋποφυσισμός (υποφυσιακή ανεπάρκεια) Προκαλείται από ποικίλα αίτια μεταξύ των οποίων περιλαμβάνονται αιμορραγία στην υπόφυση κατά τον τοκετό (σύνδρομο Sheehan), όγκοι, τραύματα, κοκκιώματα, κρανιοφαρυγγίωμα, αυτοάνοση υποφυσίτιδα, χειρουργικές επεμβάσεις ή ακτινοθεραπεία στην περιοχή αυτή, υποφυσεκτομή για τη θεραπεία του καρκίνου του μαστού κ.ά. Η κλινική εικόνα της πάθησης αυτής προκύπτει από το συνδυασμό της έλλειψης σημαντικών ορμονών της υπόφυσης και τη δυσλειτουργία των εξαρτωμένων από την υπόφυση αδένων. Έτσι παρατηρείται πρώιμα ολοκληρωτική σχεδόν έλλειψη έκκρισης LΗ (Luteinising Hormone) και στους άνδρες ανικανότητα, μείωση libido και αργότερα γυναικομαστία, μειωμένες ανάγκες για ξύρισμα του προσώπου και εξαφάνιση των τριχών της μασχάλης και του εφηβαίου. Χαρακτηριστική επίσης είναι ωχρότητα του δέρματος (αγγειοσύσπαση στο δέρμα και έλλειψη μελανίνης) και εκδηλώσεις ανεπάρκειας του φλοιού των επινεφριδίων (μειωμένη παραγωγή κορτιζόλης) λόγω έλλειψης ACTH. Παράλληλα συνυπάρχει έλλειψη GΗ (καχεξία) καθώς και εκδηλώσεις υποθυρεοειδισμού (λόγω έλλειψης ΤSH) με σημαντική πτώση της σωματικής θερμοκρασίας.

880

Νοσολογία - Παθολογία

Γενικώς η πάθηση θεωρείται πολύ σοβαρή και εάν δεν αντιμετωπισθεί έγκαιρα μπορεί να οδηγήσει σε κώμα και θάνατο. Η θεραπεία γίνεται με επαρκή χορήγηση των ελλειπουσών ορμονών και υποκατάσταση της λειτουργίας των αδένων που υπολειτουργούν. Έτσι χορηγείται από το στόμα κορτιζόλη, θυροξίνη, οιστρογόνα, τεστοστερόνη (παρεντερικά κυρίως). Μερικές φορές επίσης γοναδοτροπίνες ή ακόμη και GnRΗ για ασθενείς που επιθυμούν καταπολέμηση της υπάρχουσας στειρότητας. Έλλειψη GΗ – Νανισμός (dwarfism) Όταν στη μικρή ηλικία υπάρχει έλλειψη GH, τότε το ανάστημα του παιδιού παραμένει μικρό (χαμηλό) σε παθολογικά επίπεδα ύψους. Συνήθως η έλλειψη αυτής της GΗ είναι γενετικά καθορισμένη και οφείλεται στη μη έκκριση από τον υποθάλαμο του GHRF (Growth Hormone Releasing Factor). Σπανίως η αιτία μπορεί να είναι κάποιος όγκος της υπόφυσης ή κρανιοφαρυγγίωμα. Για τη διάγνωση του πραγματικά παθολογικού χαμηλού αναστήματος χρησιμοποιούνται τα ειδικά νομογράμματα (εκατοστιαίες καμπύλες ύψους), ακτινολογική μελέτη οστών άκρου χεριού (συνήθως του αριστερού) και καρπού για σύγκριση με ειδικό άτλαντα, προσδιορισμός των επιπέδων της GΗ του αίματος κατά τη διάρκεια προκλητής υπογλυκαιμίας με ινσουλίνη (δοκιμασία ανοχής ινσουλίνης). Κατά τη δοκιμασία αυτή επιδιώκεται μείωση της γλυκόζης αίματος περίπου στα 40 mg/100 ml (2,2 mmol/l) και λαμβάνονται δείγματα για μέτρηση γλυκόζης, κορτιζόνης και της GΗ σε χρόνο 0, 30΄, 45΄, 60΄, 90΄ και 120΄. Τα παιδιά με έλλειψη GΗ και παθολογικό (χαμηλό) ανάστημα πρέπει να θεραπεύονται με χορήγηση βιοσυνθετικής ανθρώπινης GΗ. Πρέπει να τονιστεί ότι εκτός από το χαμηλό ανάστημα υποφυσιογενούς αιτιολογίας (υποφυσιογενής νανισμός) και άλλες αιτίες οδηγούν σε αυτή την κατάσταση και πρέπει να διαφοροδιαγιγνώσκονται από τα ιδιαίτερα μακροσκοπικά χαρακτηριστικά, αλλά και με εργαστηριακές εξετάσεις. Τέτοιες παθολογικές καταστάσεις είναι: α) ο κρετινισμός και νεανικός υποθυρεοειδισμός β) το σύνδρομο Cushing στα παιδιά μετά από μακροχρόνια κορτιζονοθεραπεία γ) σύνδρομο κακής απορρόφησης στα παιδιά δ) αχονδροπλασία (κληρονομική πάθηση). Μεγάλο ενδιαφέρον έχει η θεραπεία υπερηλίκων με GH. Η έκκριση GH μετά τα 18-25 μειώνεται βαθμιαία, ώστε οι υπερήλικες να εκκρίνουν το 1/2 έως 1/4 της GH (σχετική ανεπάρκεια GH). Στην τελευταία αυτή κατάσταση δίνεται ο όρος σωματόπαυση και έχει δοκιμασθεί η αντιμετώπισή της με χορήγηση της ορμόνης που δυστυχώς συχνά δημιουργεί παρενέργειες αλλά και κοστίζει.

Ενδοκρινικά Νοσήματα

881

Παθήσεις του οπίσθιου λοβού (νευροϋπόφυσης) Άποιος διαβήτης (diabetes insipidus). Είναι παθολογική κατάσταση που οφείλεται είτε α) σε έλλειψη ADH (μεγάλοι όγκοι υπόφυσης, τραύματα, βλάβη υποθαλάμου, βασική μηνιγγίτιδα κ.ά.) είτε β) σε αδράνεια των νεφρικών σωληναρίων στη δράση της ADH (νεφρογενής άποιος διαβήτης). Στην τελευταία αυτή περίπτωση δεν ενοχοποιείται ο οπίσθιος λοβός της υπόφυσης, διότι το αίτιο μπορεί να είναι ηλεκτρολυτικές διαταραχές (υποκαλιαιμία, υπερασβεστιαιμία), δηλητηρίαση με βαρέα μέταλλα ή θεραπεία με λίθιο. Ο άποιος διαβήτης είναι σπάνια πάθηση και χαρακτηρίζεται από πολυουρία (5-20 λίτρα ούρων το 24ωρο) και πολυδιψία. Τα ούρα είναι άχροα με χαμηλό ειδικό βάρος και χαμηλή ωσμωτικότητα (μικρότερη του πλάσματος). Για τη διάγνωση και τη διάκριση από την ψυχογενή πολυψιδία χρησιμοποιείται η δoκιμασία αποστέρησης νερού καθώς και η διαγνωστική χορήγηση ΑDΗ. Αξιοσημείωτο είναι, ότι οποιαδήποτε βλάβη εάν περιορίζεται μόνο στον οπίσθιο λοβό δεν προκαλεί άποιο διαβήτη, διότι η ADH συνεχίζει να παράγεται από τον υποθάλαμο. Σε περίπτωση δε όγκου υπόφυσης για να δημιουργηθεί έλλειψη ADH πρέπει αυτός να είναι τέτοιου μεγέθους, ώστε να βλάψει και τον υποθάλαμο. Τότε όμως μπορεί να προκύψει παχυσαρκία και διαταραχές ύπνου, δίψας, θερμορρύθμισης και όρεξης (διότι εκεί βρίσκονται τα ανάλογα κέντρα). Θεραπεία: α) χορήγηση (ενδορρινικώς) δεσμοπρεσσίνης (DDAVP) που είναι ανάλογο της ADH, αλλά μακράς δράσεως, β) χορήγηση χλωροπροπαμίδης με έλεγχο βέβαια για τυχόν πρόκληση σημαντικής υπογλυκαιμίας, γ) η καρβαμαζεπίνη είναι εναλλακτικό φάρμακο, δ) για το νεφρογενή άποιο διαβήτη η θεραπεία εκλογής είναι τα θειαζιδικά διουρητικά που ελαττώνουν την ποσότητα των ούρων μέχρι και 50%. Υπερβολική και μη αναγκαία έκκριση ΑDΗ από τον οπίσθιο λοβό πραγματοποιείται σε ποικιλία παθολογικών καταστάσεων όπως τραύματα κεφαλής, όγκοι εγκεφάλου, μηνιγγίτιδα, εγκεφαλίτιδα, μερικές πνευμονοπάθειες (φυματίωση, βαριά πνευμονία), μετεγχειρητικές καταστάσεις (λόγω του stress και του πόνου), χορήγηση διαφόρων φαρμάκων (μορφίνη, φαινοθειαζίνες, αντικαταθλιπτικά, βινκριστίνη, κυκλοφωσφαμίδη) κ.ά. Σημειωτέον ότι η χλωροπροπαμίδη και πολλά μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα έχουν ανάλογα αποτελέσματα, επειδή αυξάνουν τη δραστικότητα της ADH στο νεφρό. Εξάλλου πολλές κακοήθεις νεοπλασίες (βρογχογενής καρκίνος πνεύμονα, λεμφώματα) παράγουν πολυπεπτίδιο με αντιδιουρητικές ιδιότητες όπως η ΑDΗ με συνέπεια την κατακράτηση νερού, την πτώση της ωσμωτικότητας του πλάσματος και της συγκέντρωσης του νατρίου και τη δυνατότητα εμφάνισης συμπτωμάτων δηλητηρίασης με νερό (πονοκέφαλος, εμβοές, ζάλη, έμετοι, διανοητική σύγχυση, σπασμοί, κώμα ή και θάνατος).

882

Νοσολογία - Παθολογία

Η αντιμετώπιση τέτοιων καταστάσεων περιλαμβάνει περιορισμό του νερού, χορήγηση CaCl ενδοφλεβίως, χορήγηση δημεκλοκυκλίνης (αναστέλλει τη δράση της ADH στα αθροιστικά σωληνάρια του νεφρού) κ.ά. ΘΥΡΕΟΕΙΔΗΣ ΑΔΕΝΑΣ Γενικές γνώσεις Ο θυρεοειδής αδένας αποτελείται από δύο λοβούς που συνδέονται μεταξύ τους με τον ισθμό και έχει πλούσια αιμάτωση. Η λειτουργία του ελέγχεται από την TSH (Thyroid Stimulating Hormone) που εκκρίνεται από το πρόσθιο λοβό της υπόφυσης. Βέβαια και η TSH ελέγχεται από τον TRH (Thyrotrophin Releasing Hormone) που εκκρίνεται από τον υποθάλαμο. Οι θυρεοειδικές ορμόνες Τ3 (τριιωδοθυρονίνη) και Τ4 (θυροξίνη ή τετραϊωδοθυρονίνη) συντίθενται στο θυρεοειδή και απελευθερώνονται στην κυκλοφορία με βάση το μηχανισμό αρνητικής παλίνδρομης αλληλορρύθμισης (negative feed-back mechanism). Έτσι, η TSH διεγείρει τη λειτουργία του θυρεοειδούς και προκαλεί αύξηση των επιπέδων Τ3, Τ4 στο αίμα. Στη συνέχεια η αύξηση αυτή των Τ3, Τ4 επιδρά αρνητικά στην έκκριση της TSH της οποίας η έκκριση τότε αναστέλλεται (φρενάρεται η παραγωγή και έκκριση της TSH και του TRH) και συνεπώς σταματά η αύξηση των Τ3, Τ4. Ακολούθως, η επερχόμενη μείωση των Τ3, Τ4 προκαλεί έκκριση και νέα αύξηση της TSH που δημιουργεί αμέσως αύξηση των Τ3, Τ4 κ.ο.κ. Τονίζεται ότι η επίδραση των Τ3, Τ4 δεν αφορά μόνο στην έκκριση της TSH αλλά και του TRH. Οι Τ3 και Τ4 είναι διπεπτίδια που περιέχουν αντίστοιχα τρία και τέσσερα άτομα Ιωδίου στο μόριό τους. Οι ορμόνες αυτές μετά την παραγωγή τους και πριν απελευθερωθούν στο αίμα, αποθηκεύονται στα κολλοειδή κυστίδια του θυρεοειδούς με τη μορφή της θυρεοσφαιρίνης. Η Τ3 έχει ισχυρότερη και ταχύτερη δράση από την Τ4 και η κυκλοφορούσα Τ3 σε ποσοστό 85% προέρχεται από εξωθυρεοειδική μετατροπή της Τ4 (μοναποϊωδίωση της Τ4). Οι δύο αυτές θυρεοειδικές ορμόνες κυκλοφορούν στο αίμα συνδεδεμένες (90%) και κυρίως με την TBG (Thyrotoxine Binding GIobulin – ειδική μεταφορική πρωτεΐνη). Σε μικρό ποσοστό οι Τ3, Τ4 βρίσκονται σε ελεύθερη μορφή (μεταβολικά δραστική) στην κυκλοφορία. Πρέπει να σημειωθεί, ότι στο θυρεοειδή παράγεται και μία άλλη ορμόνη, από τα παραθυλακιοειδή κύτταρα του αδένα, που λέγεται Καλσιτονίνη. Αυτή έχει σχέση με το μεταβολισμό του ασβεστίου και με την εναπόθεσή του στα οστά (θεωρείται φυσιολογικός ανταγωνιστής της παραθορμόνης). Διαδραματίζει κεντρικό ρόλο στην οστεοπόρωση. Για τη διάγνωση των διαφόρων παθήσεων του θυρεοειδούς εφαρμόζονται ορισμένες εργαστηριακές μέθοδοι, που αποσκοπούν στην έρευνα α) της λειτουργικότητας του αδένα και β) της μορφολογίας του και της ιστολογικής δομής του.

Ενδοκρινικά Νοσήματα

883

Έτσι χρησιμοποιούνται μόνες ή συνήθως σε συνδυασμό οι παρακάτω εξετάσεις: 1. Μέτρηση TSH ορού (TSH-Immunoassay). Υψηλά επίπεδα μπορεί να φανερώνουν αρχικό στάδιο πρωτοπαθούς υποθυρεοειδισμού, ενώ χαμηλά επίπεδα μπορεί να υποδηλώνουν πολύ πρώιμη φάση υπερθυρεοειδισμού (θυρεοειδοτοξίκωσης).

2. Δοκιμασία TRH (TRH test). Χορηγούνται 200 mg TRH ενδοφλεβίως και μετά από 20΄ γίνεται μέτρηση της TSH για να συγκριθεί με την πριν από τη δοκιμασία τιμή της. Η μέθοδος αυτή χρησιμοποιείται κυρίως σαν συμπληρωματική της μέτρησης της TSH (Δ.Δ. από υποθαλαμική αιτία).

3. Μέτρηση στον ορό της ελεύθερης Τ3 (fΤ3) και της ελεύθερης Τ4 (fΤ4). Κατά κανόνα η μέτρηση αυτή θεωρείται ο καλύτερος τρόπος για την εκτίμηση του βαθμού της παθολογικής λειτουργίας του θυρεοειδούς. Ενδιαφέροντα σημεία για τα επίπεδα fΤ3 και fΤ4 είναι: α) δεν επηρεάζονται από τις μεταβολές της TBG (πρωτεϊνών πλάσματος) και συνεπώς υπερέχουν διαγνωστικά από τις ολικές Τ3, Τ4. β) πρέπει να προσδιορίζονται πάντοτε και οι δύο αυτές (fΤ3, fΤ4) μαζί. Αυτό είναι απαραίτητο διότι επί υπερθυρεοειδισμού μπορεί να βρεθεί φυσιολογική τιμή fΤ4 που μπορεί να παραπλανήσει. Η fΤ3 όμως μπορεί να βρεθεί αυξημένη, οπότε πρόκειται για Τ3-θυρεοειδοτοξίκωση και το εξεταζόμενο άτομο θεωρείται υπερθυρεοειδικό (αργότερα ίσως αυξηθεί και η fΤ4). Επίσης αυξημένη τιμή fΤ4 μπορεί να συνυπάρχει με φυσιολογική τιμή fΤ3 όταν υπάρχει διαταραχή της μετατροπής της fΤ4 προς fΤ3. Εξάλλου σε ασθενείς που παίρνουν θυροξίνη θεραπευτικώς, διαπιστώνεται ότι έχουν αυξημένη fΤ4 και φυσιολογική fΤ3, ενώ αυτοί είναι ευθυρεοειδικοί. γ) τα επίπεδα fΤ3 και fΤ4 συχνά επηρεάζονται από την ύπαρξη αντισωμάτων κατά των θυρεοειδικών ορμονών και έτσι μπορεί να βρεθούν λανθασμένα αποτελέσματα. Η ηπαρίνη αυξάνει ψευδώς την fT4.

4. Μέτρηση ολικής (total) θυροξίνης ορού (tΤ4) και ολικής τριιωδοθυρονίνης (tΤ3). Η εξέταση αυτή δεν επηρεάζεται από τυχόν χορήγηση εξωγενούς ιωδίου, αλλά επηρεάζεται σημαντικά από τα επίπεδα της TBG και σε αυτό χρειάζεται να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή για να εκτιμηθεί η ορθότητα των αποτελεσμάτων (η tΤ4 επηρεάζεται σε μεγαλύτερο βαθμό από την tΤ3). Για διάγνωση ή έλεγχο θεραπείας προτιμάται η fT3, fT4. Παράγοντες ή καταστάσεις που αυξάνουν την TBG δίνουν αυξημένη tΤ4, ενώ η θυρεοειδική λειτουργία είναι φυσιολογική. Στην κατηγορία αυτή ανήκουν: – η κύηση – η λήψη αντισυλληπτικών (οιστρογόνα) – γενετική διαταραχή κ.ά. Αντίθετα μείωση της TBG και συνεπώς μείωση της tΤ4 προκαλούν: – το νεφρωσικό σύνδρομο

884

Νοσολογία - Παθολογία

– η θεραπεία με ανδρογόνα – η ηπατική ανεπάρκεια – η κληρονομικότητα σε ορισμένα άτομα Εξάλλου ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει η λήψη ασπιρίνης (σαλικυλικών), σουλφονυλουρίας ή φαινυτοΐνης, διότι τα φάρμακα αυτά αφενός δεσμεύουν τις ειδικές θέσεις σύνδεσης της TBG (συνεπώς αυτή δεν μπορεί να προσδιορισθεί σωστά) και αφετέρου αυξάνουν τον καταβολισμό της Τ4 προκαλώντας έτσι χαμηλές τιμές tΤ4. Για την εξουδετέρωση των αδυναμιών αυτών στην εκτίμηση των μετρήσεων των tΤ4 και tΤ3 είχαν αναπτυχθεί διάφορες μέθοδοι (Τ3 resin uptake, δείκτης ελεύθερης θυροξίνης κ.ά.) που όμως συνεχώς παραμερίζονται με την εφαρμογή των εξετάσεων TSH, fΤ3, fΤ4. Βέβαια, μειονέκτημα των τελευταίων είναι η σχετικώς μεγαλύτερη δαπάνη, αλλιώς υπερέχουν.

5. Δοκιμασία πρόσληψης ραδιενεργού Ιωδίου ή Τεχνητίου Όταν υπάρχει υπερδραστηριότητα στο θυρεοειδή και υπερπαραγωγή θυροξίνης (Τ4), τότε υπάρχει αυξημένη πρόσληψη ιωδίου από τον αδένα για να καλύψει τις ανάγκες του. Η υπερβολική πρόσληψη ιωδίου από τον αδένα είναι σημάδι υπερθυρεοειδισμού (θυρεοειδοτοξίκωσης) και διαπιστώνεται με τη χρήση ραδιε-νεργού ιωδίου (Ι131 ή Ι121) ή ραδιενεργού τεχνητίου (Tc99m) σε συνδυασμό με κατάλληλο μετρητή, που τοποθετείται πάνω από τον αδένα σε καθορισμένο χρόνο. Το Ι131 χορηγείται από το στόμα και η μέτρηση γίνεται περίπου σε 4 ώρες, ενώ το Tc99m χορηγείται ενδοφλεβίως και η μέτρηση γίνεται σε 20΄. Το τελευταίο έχει μικρότερη και σχεδόν ασήμαντη δόση ραδιενεργού ακτινοβολίας σε σχέση με το Ι131. Η δοκιμασία αυτή μπορεί να δώσει λανθασμένα αποτελέσματα σε περιπτώσεις έλλειψης ιωδίου (οπότε διαπιστώνεται αυξημένη πρόσληψη χωρίς να υπάρχει υπερθυρεοειδισμός) ή σε περιπτώσεις εισόδου στον οργανισμό σημαντικών ποσοτήτων ιωδίου στο αμέσως προηγούμενο χρονικό διάστημα από τη δοκιμασία πρόσληψης (οπότε έχει σχεδόν κορεσθεί ο θυρεοειδής από ιώδιο και διαπιστώνεται μειωμένη πρόσληψη του ραδιενεργού ιωδίου, ενώ υπάρχει υπερθυρεοειδισμός). Πηγές ιωδίου είναι: α) εκτεταμένες επαλείψεις του δέρματος με ιωδιούχα διαλύματα (π.χ. εντριβές), β) ακτινοσκιερές ιωδιούχες ουσίες που χρησιμοποιούνται στη διαγνωστική αφού προκαλούν σκιαγράφηση διαφόρων οργάνων (π.χ. χολοκυστογραφία, χολαγγειογραφία, ενδοφλέβια πυελογραφία, στεφανιογραφία, αγγειογραφίες), γ) φάρμακα περιέχοντα ιώδιο (π.χ. το αντιαρρυθμικό αμιωδαρόνη – Angoron, ορισμένα αποχρεμπτικά σιρόπια), δ) αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα ή προηγούμενη εξέταση με χρήση ιωδίου.

6. Σπινθηρογράφημα του θυρεοειδούς αδένα Για την εξέταση αυτή χρησιμοποιείται Ι131, Tc99m, Ι123 και με αυτήν ερευνάται το μέγεθος του αδένα, η ύπαρξη θερμών ή ψυχρών όζων, η ομότιμη ή μη λειτουργική δραστηριότητα του θυρεοειδικού ιστού, η ύπαρξη πολυοζώδους

Ενδοκρινικά Νοσήματα

885

ή διάχυτης βρογχοκήλης και η αποκάλυψη οπισθοστερνικής (καταδυόμενης) βρογχοκήλης. Ενδιαφέρον είναι ότι με την εξέταση αυτή μπορεί να διαπιστωθεί και έκτοπος θυρεοειδικός ιστός (π.χ. υπογλώσσιος θυρεοειδής) ή σε περίπτωση καρκίνου, μεταστατικός (π.χ. στα οστά) θυρεοειδικός ιστός. Είναι απαραίτητο να τονισθεί, ότι οι δοκιμασίες που χρησιμοποιούν ραδιενεργά ισότοπα πρέπει να αποφεύγονται σε εγκυμονούσες γυναίκες και σε μικρά παιδιά. Εάν όμως αυτές κρίνονται απαραίτητες, τότε πρέπει να προτιμούνται τα Tc99m ή Ι123 (όχι το Ι131) (Εικ. 169).

7. Υπερηχογράφημα του θυρεοειδούς Αυτή η εξέταση γίνεται με χρήση υπερήχων, είναι εντελώς ακίνδυνη και αποκαλύπτει κυστικά μορφώματα του αδένα κ.λπ.

8. Βιοψία του θυρεοειδούς με ειδική βελόνη Εκτελείται με τοπική αναισθησία και πρέπει να λαμβάνονται πολλαπλά δείγματα από διαφορετικά σημεία. Με αυτή γίνεται δυνατό να διαπιστωθεί η ιστολογική φύση των διαφόρων υπόπτων αλλοιώσεων του αδένα, όπως π.χ. σε περίπτωση ψυχρού όζου, οπότε παράλληλα μετρώνται τα επίπεδα της καλσιτονίνης για αποκλεισμό μυελοειδούς καρκινώματος.

9. Έρευνα για ύπαρξη αντιθυρεοειδικών αυτοαντισωμάτων στον ορό (π.χ. στη θυρεοειδίτιδα Hashimoto) Μικροσωμιακών (Μ) – Θυρεοσφαιρινικών (Τ) 10. Εξέταση των φωνητικών χορδών για πιθανή βλάβη του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου από κακοήθη νεοπλασία του θυρεοειδούς αδένα Χρήσιμες έννοιες και όροι Βρογχοκήλη καλείται κάθε διόγκωση του θυρεοειδούς αδένα ανεξάρτητα από το βαθμό λειτουργικότητάς του που βέβαια προσδιορίζεται με τις ειδικές προαναφερθείσες δοκιμασίες. Σε κάθε βρογχοκήλη πρέπει απαραίτητα να εξετάζεται το μέγεθός της, το σχήμα της, η σύστασή της, η συμμετρικότητα, οι ανωμαλίες της επιφάνειας, η κινητικότητα και η παρουσία φυσήματος. Η βρογχοκήλη λέγεται απλή (ή μη τοξική ή ενδημική) όταν δεν συνυπάρχει υπερθυρεοειδισμός, νεόπλασμα ή φλεγμονή.

Εικ. 169. Σπινθηρογράφημα θυρεοειδούς.

886

Νοσολογία - Παθολογία

Θυρεοειδικοί όζοι Θυρεοειδικοί όζοι είναι περιγεγραμμένες διογκώσεις στο θυρεοειδή αδένα. Εάν όζος αποτελεί το προέχον ψηλαφητικό εύρημα λέγεται κλινικά μονήρης όζος (σπάνια ο μονήρης είναι πραγματικά μονήρης). Όζοι διαμέτρου <10 mm σπάνια είναι κλινικά ψηλαφητοί. Με το υπερηχογράφημα ανακαλύπτονται οι όζοι σε μεγαλύτερη συχνότητα. Αν ο όζος είναι μεγάλος και ψηλαφητός, τότε πρέπει να διερευνηθεί εάν υπάρχει υπερ-υποθυρεοειδισμός ή είναι κακοήθης (βέβαια ακόμη ένας μικρός αψηλάφητος όζος πιθανώς να είναι η αρχή ενός κλινικά σημαντικού θυρεοειδικού καρκινώματος). Ύποπτος όζος είναι εκείνος που αυξάνει γρήγορα, που συμφύεται με τους πέριξ ιστούς, που συνδυάζεται με διόγκωση δορυφορικών αδένων ή με ιστορικό τοπικής ακτινοβόλησης. Με βάση την απεικόνισή τους στο σπινθηρογράφημα διακρίνουμε: α) θερμούς όζους (αυτοί που συγκεντρώνουν περισσότερο ισότοπο από το πέριξ υγιές παρέγχυμα) που σχεδόν ουδέποτε είναι κακοήθεις, και β) ψυχρούς όζους (αυτοί που συγκεντρώνουν λιγότερο ισότοπο από το πέριξ υγιές παρέγχυμα) που στη χώρα μας σε ποσοστό 12,8% είναι κακοήθεις. Σήμερα ο διαχωρισμός των θυρεοειδικών όζων σε καλοήθεις και κακοήθεις γίνεται βασικά με την παρακέντηση – αναρρόφηση και βιοψία με λεπτή βελόνα (FNA-FNB). Η FNB δεν μπορεί να ξεχωρίσει το θυλακιώδες αδένωμα από το θυλακιώδες καρκίνωμα. Αν η FNB είναι θετική ή έστω αμφίβολη, τότε συνιστάται θυρεοειδεκτομή. Επί αρνητικής FNB δεν υπάρχει ομοφωνία στην αντιμετώπιση (FNA = Fine-Needle Aspiration, FNB = Fine-Needle Biopsy). Απλή ή ενδημική ή μη τοξική, ιωδιοπενική βρογχοκήλη Αιτιολογικά συνδέεται κυρίως με πτωχή σε ιώδιο διατροφή. Ενδιαφέρον είναι, ότι υπερβολικό ασβέστιο στην τροφή ή στο νερό εμποδίζει την απορρόφηση του προσλαμβανομένου ιωδίου. Επίσης η ύπαρξη βρογχοκηλογόνων ουσιών στην τροφή εμποδίζει τη χρησιμοποίηση του υπάρχοντος ιωδίου από τον αδένα. Ενίοτε όμως υπάρχει οικογενής δυσορμονογένεση. Η απλή βρογχοκήλη εμφανίζεται με μεγάλη συχνότητα σε ορισμένες γεωγραφικές περιοχές της γης. Στη χώρα μας υπάρχουν τέτοιες περιο-χές όπου οι κάτοικοι έχουν ανεπαρκή πρόσληψη ιωδίου λόγω έλλειψής του. Εκατομμύρια άτομα στον κόσμο πάσχουν από απλή βρογχοκήλη σαν αποτέλεσμα της προσπάθειας του οργανισμού να καλύψει τις ανάγκες του σε θυρεοειδικές ορμόνες κάτω από συνθήκες έλλειψης ιωδίου. Η εφηβεία και η κύηση επιδεινώνουν προϋπάρχουσα απλή βρογχοκήλη ή γίνονται συχνά αφορμή για την εμφάνισή της και το συνηθέστερο πρόβλημα που προκαλεί αυτή είναι το καλαισθητικό. Όμως, σε χρόνιες παραμελημένες περιπτώσεις η βρογχοκήλη αυξάνει πολύ σε μέγεθος και εκδηλώνονται πιεστικά φαινόμενα από τις γύρω φλέβες, από το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο, από την τραχεία κ.λπ. Στις περιοχές που υπάρχει μεγάλη συχνότητα απλής βρογχοκήλης, υπάρχει

Ενδοκρινικά Νοσήματα

887

αυξημένη συχνότητα κρετινισμού (1% ή περισσότερο) μεταξύ των νεογέννητων καθώς και αυξημένη επίπτωση κύφωσης, βραδείας αντίδρασης των αντανακλαστικών και βραδύνοιας στο γενικό πληθυσμό. Πρόληψη α) Επαρκής λήψη ιωδίου ιδίως στα πρώτα χρόνια της ζωής. β) Χρησιμοποίηση ιωδιωμένου αλατιού σε μεγάλη κλίμακα και κυρίως στις περιοχές όπου ενδημεί η απλή βρογχοκήλη (επειδή το ιώδιο είναι πτητικό πρέπει να γίνει γνωστό, ότι εύκολα εξαφανίζεται από το ιωδιωμένο αλάτι). γ) Εφαρμογή προγραμμάτων ιωδιώσεως του νερού ή παρεντερικής χορήγησης ιωδίου με τη μορφή ενέσεων διάρκειας πέντε ετών περίπου κ.λπ. (ειδικά για προβληματικούς πληθυσμούς σε δύσβατες ορεινές περιοχές ή σε πληθυσμούς του τρίτου κόσμου). Εκτός από τα παραπάνω προληπτικά μέτρα μεγάλο ρόλο σήμερα διαδραματίζει η μεγάλη διακίνηση ποικιλίας τροφίμων από περιοχή σε περιοχή. Έτσι, έχει περιορισθεί αρκετά η επίπτωση της απλής βρογχοκήλης στην Ευρώπη και Βόρειο Αμερική. Ιδιαίτερη τακτική χρειάζεται στην κύηση. Νοσήματα του θυρεοειδούς – Υπερθυρεοειδισμός – Υποθυρεοειδισμός – Θυρεοειδίτιδες – Καρκίνος θυρεοειδούς ΥΠΕΡΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ Είναι το κλινικό σύνδρομο που προκαλείται από υπερπαραγωγή των θυρεοειδικών ορμονών Τ3 και Τ4 ή μόνο της Τ3 (αυξημένη παροχή δραστικών θυρεοειδικών ορμονών στους περιφερικούς ιστούς). Υπάρχουν σημαντικά δεδομένα που οδηγούν στο συμπέρασμα ότι η πάθηση αυτή είναι αυτοάνοσης αιτιολογίας. Έτσι σε μεγάλο αριθμό αρρώστων ανευρίσκονται στον ορό IgG αυτοαντισώματα, ειδικά αντισώματα για τους υποδοχείς της TSH τους οποίους μπορούν να ενεργοποιήσουν, επίσης διαπιστώνεται λεμφοκυτταρική διήθηση του αδένα (εστιακή ή διάχυτη), υπάρχει αυξημένη συχνότητα του ΗLΑ-DR3, μερικές φορές συνύπαρξη με άλλα αυτοάνοσα νοσήματα κ.λπ. Από πλευράς ταξινόμησης ισχύει: Όταν η υπερλειτουργία αφορά διαχύτως ολόκληρο τον αδένα τότε η κατάσταση αυτή ονομάζεται «νόσος του Graves» ή θυρεοειδοτοξίκωση τύπου I. Όταν ο αδένας εμφανίζει πολλαπλά υπερλειτουργούντα οζίδια, τότε έχουμε τη θυρεοειδοτοξίκωση τύπου ΙΙ και όταν υπάρχει ένας μεγάλος αυτόνομος υπερλειτουργόν όζος, τότε έχουμε τη θυρεοειδοτοξίκωση τύπου ΙΙΙ.

888

Νοσολογία - Παθολογία

Οι δύο πρώτοι τύποι (Ι, ΙΙ) είναι οι συχνότεροι και μάλιστα ο τύπος I προσβάλλει κυρίως νέα άτομα, ενώ ο τύπος ΙΙ (οζώδης βρογχοκήλη) προ-σβάλλει τις μεγαλύτερες ηλικίες. Αξιοσημείωτο είναι ότι στον τύπο ΙΙΙ (που λόγω του μηχανισμού feed-back αναστέλλεται η TSH) ο υπόλοιπος (πλην όζου) φυσιολογικός αδένας, υπολειτουργεί. Δευτεροπαθής υπερθυρεοειδισμός από υπερέκκριση TSH λόγω υποφυσιακού αδενώματος είναι πάρα πολύ σπάνιος. Κλινικά χαρακτηριστικά: – Είναι πάθηση συχνότερη στις γυναίκες από τους άνδρες (8:1).

– Αφορά όλες τις ηλικίες, αλλά συχνότερα προσβάλλει τις ηλικίες μεταξύ τρίτης και έκτης δεκαετίας της ζωής.

– Εμφανής ή όχι βρογχοκήλη.

– Φλεβοκομβική ταχυκαρδία, που είναι από τα πιο πρώιμα και συχνότερα συμπτώματα και συνεχίζεται και στη διάρκεια του ύπνου.

– Καρδιακές αρρυθμίες (κυρίως σε ηλικιωμένα άτομα) όπως η κολπική μαρμαρυγή και οι έκτακτες συστολές. Πρέπει να τονισθεί ότι στους υπερήλικες μπορεί να εκδηλωθεί ο υπερθυρεοειδισμός με συμπτώματα μόνο από το καρδιαγγειακό (π.χ. καρδιακή ανεπάρκεια, αρρυθμίες, τριχοειδικός σφυγμός, υπερκινητική κυκλοφορία, υπέρταση).

– Απώλεια βάρους και αίσθημα καταβολής, ενώ ταυτόχρονα υπάρχει μεγάλη όρεξη και ο άρρωστος παίρνει αυξημένη ποσότητα τροφής (αυξημένος μεταβολισμός).

– Χαρακτηριστική δυσανεξία στο θερμό περιβάλλον και ύπαρξη εφιδρώσεων, λόγω της υπερπαραγωγής θερμότητας στον οργανισμό.

– Τα άκρα χέρια είναι θερμά με υγρές παλάμες και παρουσιάζουν λεπτό τρόμο.

– Συχνές κενώσεις με συνήθως σχηματισμένα κόπρανα και συχνά εκδήλωση τυπικού διαρροϊκού συνδρόμου.

– Σε μεγάλο αριθμό αρρώστων υπάρχει σύσπαση του άνω βλεφάρου και «λάμπον όμμα».

– Νευρικότητα, άγχος και δυσχέρεια ψυχικής και σωματικής χαλάρωσης.

– Στις γυναίκες παρατηρούνται διαταραχές του κύκλου και μερικές φορές μείωση γονιμότητας.

– Όχι συχνά θυρεοειδοτοξική μυοπάθεια, προκνημιαίο μυξοίδημα ή πληκτροδακτυλία.

– Η πλούσια αιμάτωση του αδένα προκαλεί φύσημα στην περιοχή του (διαπιστώνεται με το στηθοσκόπιο πάνω στον αδένα).

– Εξόφθαλμος. Αυτός μπορεί να είναι αμφοτερόπλευρος ή ετερόπλευρος και η παθογένειά του αποδίδεται σε αυτοάνοσο μηχανισμό που επηρεάζει τους περιοφθαλμικούς μυς, το οπισθοβολβικό λίπος και το συνδετικό ιστό. Αρκετές φορές είναι έντονα εμφανής, ενώ στις άλλες απαιτείται προσεκτική παρατήρηση

Ενδοκρινικά Νοσήματα

889

της ίριδας κ.λπ. Ο βαθμός του εξόφθαλμου μπορεί να εκτιμηθεί και με ειδικό εξοφθαλμόμετρο. Επακόλουθά του είναι η αδυναμία σύγκλεισης των βλεφάρων και συνεπώς η δημιουργία κερατίτιδας, το αίσθημα ξένου σώματος στο μάτι, η υπερβολική έκκριση δακρύων, η φλεγμονώδης εμφάνιση του επιπεφυκότα και η αντιαισθητική εμφάνιση του προσώπου. Μερικές φορές μπορεί να συνυπάρχει οφθαλμοπληγία με διπλωπία, που κυρίως διαπιστώνεται με την προσήλωση του βλέμματος πάνω ή κάτω. Όταν ο εξόφθαλμος είναι ετερόπλευρος και εμφανισθεί σε πρώιμη φάση του υπερθυρεοειδισμού (οπότε απουσιάζουν τα άλλα συμπτώματα), τότε υπάρχει ανάγκη διαφοροδιάγνωσης από οφθαλμικούς ή οπισθοβολβικούς όγκους, λοιμώξεις κ.ά. Υπερθυρεοειδισμός σπανίως συμβαίνει στα νεογνά και όταν συμβεί αποδίδεται σε διαπλακουντική μεταβίβαση ειδικών αντισωμάτων που υπερδραστηριοποιούν το θυρεοειδή, αλλά αυτοϋποχωρεί σύντομα. Σε μεγαλύτερες ηλικίες παιδιών και μάλιστα πριν από τη σύγκλειση των επιφύσεων, ο υπερθυρεοειδισμός προκαλεί μεγαλύτερο σωματικό ύψος. Γενικώς τα προαναφερθέντα συμπτώματα σε μεγάλο βαθμό οφείλονται στο ότι οι υπερπαραγόμενες θυρεοειδικές ορμόνες ενισχύουν τη δράση των κατεχολαμινών του οργανισμού, ερεθίζουν το συμπαθητικό νευρικό σύστημα και επηρεάζουν άμεσα του β-αδρενεργικούς υποδοχείς. Σε μερικές περιπτώσεις ο υπερθυρεοειδισμός υποχωρεί αυτόματα μέσα σε χρονικό διάστημα μηνών ή ετών, ενώ σε άλλες εξελίσσεται με εξάρσεις και υφέσεις ή συνεχίζεται ακατάπαυστα και εφόσον βέβαια δεν εφαρμοσθεί θεραπεία. Εάν οφείλεται σε αμιωδαρόνη, αυτή διακόπτεται. Θεραπεία: α) Φάρμακα – Αντιθυρεοειδικά: Καρβιμαζόλη, μεθιμαζόλη, προπυλθειουρακίλη. Η θεραπεία με τα φάρμακα αυτά πρέπει να διαρκέσει τουλάχιστον ένα χρόνο και σε επιλεγμένες περιπτώσεις μπορεί να επιτευχθεί καταστολή του υπερθυρεοειδισμού μέχρι ποσοστό 50% χωρίς άλλη συμπληρωματική θεραπεία. Η κυριότερη παρενέργειά τους είναι η ακοκκιοκυτταραιμία και γι' αυτό στην αρχή μόνο της θεραπείας απαιτείται σχετική επαγρύπνηση. Εξάλλου υπερβολικές δόσεις μπορεί να οδηγήσουν σε αυξημένη έκκριση TSH από την υπόφυση με συνέπεια τη μεγέθυνση του θυρεοειδούς αδένα. Μετά τη θεραπεία, η υποτροπή είναι συχνότερη στους άνδρες. Ο έλεγχος των fΤ3, fΤ4 και TSH προσδιορίζει το βαθμό επιτυχίας της θεραπείας σε όλες σχεδόν τις περιπτώσεις.

– β-αναστολείς: Προπρανόλη κ.ά. Αυτά χρησιμεύουν σαν συμπληρωματική θεραπεία, διότι σύντομα προκαλούν ανακούφιση από πολλά συμπτώματα (π.χ. αίσθημα παλμών, ταχυκαρδία, τρόμος χεριών, σύσπαση βλεφάρων, εντερική κινητικότητα κ.λπ.). Βέβαια αυτά τα φάρμακα θέλουν προσοχή όταν συνυπάρχει άσθμα, καρδιακή ανεπάρκεια ή διαβήτης τύπου 2.

890

Νοσολογία - Παθολογία

– Ιωδιούχο κάλιο, υπερχλωρικό κάλιο. β) Χειρουργική θεραπεία (μερική ή υφολική θυρεοειδεκτομή). γ) Ραδιενεργό ιώδιο χορηγούμενο σε θεραπευτικές δόσεις. Υπερθυρεοειδικά άτομα νεότερα των 40 χρόνων (αλλά όχι παιδιά) με ευμεγέθη βρογχοκήλη υποβάλλονται σε εγχείρηση και αποφεύγεται η θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο. Εκτός από την ηλικία άλλοι παράγοντες που οδηγούν σε εγχείρηση είναι η αποτυχία των αντιθυρεοειδικών φαρμάκων ή ύπαρξη υπερευαισθησίας και δυσανεξίας σε αυτά ή ύπαρξη μονήρους θερμού όζου σε νέα άτομα. Η θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο έχει ευρεία εφαρμογή μετά την ηλικία των 40 ή σε νεότερα άτομα αλλά με την προϋπόθεση ότι δεν υπάρχει κύηση ή ότι έχουν κάποιον ειδικό λόγο. Στο 70% των περιπτώσεων επιτυγχάνεται επιτυχές αποτέλεσμα με μία δόση Ι131 (5-30 mCi) από το στόμα, μέσα σε χρονικό διάστημα 2 μηνών, οπότε ολοκληρώνεται η δράση του ραδιενεργού ιωδίου. Στο υπόλοιπο 30% μετά την παρέλευση του διμήνου απαιτείται και δεύτερη μεγαλύτερη δόση για να επιτευχθεί το επιθυμητό αποτέλεσμα. Επιβάλλεται διακοπή καπνίσματος πριν δοθεί Ι131. Στα παιδιά η θεραπεία εκλογής είναι τα αντιθυρεοειδικά φάρμακα (το Ι131 αντενδείκνυται και η εγχείρηση δεν έχει καλά αποτελέσματα) και κυρίως η καρβιμαζόλη που χορηγείται όσα χρόνια είναι απαραίτητο. Στην κύηση συνιστάται θεραπεία με αντιθυρεοειδικά φάρμακα στις μικρότερες δυνατές δόσεις ή εγχείρηση μετά από κατάλληλη προετοιμασία. Μετεγχειρητικές επιπλοκές: 1. Σε ποσοστό 15% περίπου εμφανίζεται υποθυρεοειδισμός (όταν αφαιρεθεί μεγάλο τμήμα αδένα) ή υποτροπιάζει ο υπερθυρεοειδισμός. Ο υποθυρεοειδισμός, εάν εμφανισθεί, απαιτεί θεραπεία με θυροξίνη.

2. Βλάβη του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου που κυρίως εκδηλώνεται με βράγχος φωνής.

3. Υποπαραθυρεοειδισμός λόγω αφαιρέσεως παραθυρεοειδών αδένων ή μετεγχειρητικής ελάττωσης της αιμάτωσής τους.

4. Θυρεοειδοτοξική κρίση. Αυτή συμβαίνει κυρίως όταν δεν έχει γίνει σωστή προεγχειρητική προετοιμασία και εκδηλώνεται με πυρετό, καρδιακή ανεπάρκεια, ταχυκαρδία, κέτωση, αφυδάτωση, παραλήρημα, σύγχυση κ.λπ. Η κρίση αυτή απαιτεί εντατική θεραπεία με χορήγηση υγρών και γλυκόζης ενδοφλεβίως, χορήγηση υδροκορτιζόνης, ηρεμιστικών, συχνά προπρανόλης, ιωδιούχο κάλιο, μεθιμαζόλη 15-25 mg/6h. Επίσης λαμβάνονται μέτρα κατά της υπερπυρεξίας. Εκλυτικό αίτιο της θυρεοειδοτοξικής κρίσης συχνά είναι μια οξεία λοίμωξη. Ασπιρίνη αποφεύγεται στην κρίση. Επιπλοκή της θεραπείας με ραδιενεργό ιώδιο είναι πάλι ο υποθυρεοειδισμός που εξαρτάται κυρίως από τη χορηγηθείσα δόση και η επίπτωσή του φθάνει το 50% στα επτά χρόνια μετά τη θεραπεία. Η θεραπεία του εξόφθαλμου μπορεί να είναι χειρουργική (μέτρα αποσυμπίεσης του οφθαλμικού κόγχου) ή φαρμακευτική (πρεδνιζολόνη, κυκλοφω-

Ενδοκρινικά Νοσήματα

891

σφαμίδη). Επίσης λαμβάνονται μέτρα για την αποφυγή κερατίτιδας (π.χ. ειδικά γυαλιά κ.λπ.) για την καταπολέμηση οφθαλμικών λοιμώξεων (π.χ. κολλύριο χλωραμφαινικόλης) και άλλα για την ανακούφιση γενικώς των οφθαλμών. ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ (ΜΥΞΟΙΔΗΜΑ) Η παθολογική αυτή κατάσταση μπορεί να προκύψει είτε δευτεροπαθώς από παθήσεις του υποθαλάμου ή της υπόφυσης που συνεπάγονται έλλειψη TSH, είτε συχνότερα πρωτοπαθώς από αιτίες του ίδιου του θυρεοειδούς αδένα. Είναι μεταβολικό σύνδρομο που οφείλεται στη μειωμένη παροχή δραστικών θυρεοειδικών ορμονών στους ιστούς. Ο αυτόματος πρωτοπαθής υποθυρεοειδισμός μπορεί να συνοδεύεται από βρογχοκήλη ή από ατροφία του αδένα, αφορά συχνότερα γυναίκες μέσης ηλικίας (συχνά λόγω θυρεοειδίτιδας Hashimoto) και είναι πολύ λιγότερο συχνός από τον υπερθυρεοειδισμό. Υποθυρεοειδισμός μπορεί να δημιουργηθεί και σαν αποτέλεσμα των θεραπευτικών μεθόδων κατά του υπερθυρεοειδισμού ή από χορήγηση ορισμένων φαρμάκων (π.χ. αμιωδαρόνη, λίθιο, παρα-αμινοσαλικυλικό οξύ). Τα κλινικά χαρακτηριστικά της πάθησης έχουν ιδιαιτερότητες ανάλογα με την ηλικία του αρρώστου. Στους ενήλικες είναι εμφανή τα συμπτώματα από το μειωμένο μεταβολισμό και η βραδύνοια ή ο περιορισμός της φυσικής δραστηριότητας αποδίδονται λανθασμένα συνήθως στην ηλικία του πάσχοντα. Χαρακτηριστικά υπάρχει αδυναμία, δυσανεξία στο ψυχρό περιβάλλον, δυσκοιλιότητα, τάση για παχυσαρκία, βραδυκαρδία, εύκολη κόπωση, υπνηλία, επιβράδυνση αντανακλαστικών, προοδευτική έκπτωση των εγκεφαλικών λειτουργιών με βραδεία βραχνή ομιλία και σημαντικές μεταβολές από το δέρμα (απουσία εφίδρωσης, παχύ, ωχρό και ξηρό εύκολα απολεπιζόμενο δέρμα, εύθραυστες τρίχες χωρίς τη φυσική στίλβουσα όψη κ.ά.). Στα προχωρημένα στάδια το πρόσωπο εμφανίζεται πρησμένο με διογκωμένα βλέφαρα, παχιά χείλια και ευμεγέθη γλώσσα. Ο άρρωστος μερικές φορές παραπονείται για νυγμώδεις πόνους στα δάκτυλα των χεριών που αποδίδονται σε εμφάνιση «συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα». Από καρδιαγγειακής πλευράς εκτός από τη βραδυκαρδία εμφανίζεται μείωση της καρδιακής παροχής, αύξηση περιφερικών αγγειακών αντιστάσεων, ΗΚΓράφημα με ισχαιμικές αλλοιώσεις. Ακτινολογικώς η καρδιά εμφανίζεται μεγάλη με συνύπαρξη περικαρδιακού υγρού που εξαφανίζεται με τη θεραπεία. Παράλληλα η χοληστερίνη αίματος είναι αυξημένη (και η LDH, CPK, SGOT). Σε πολύ προχωρημένα στάδια μπορεί να αναπτυχθεί καρδιακή ανεπάρκεια, οπότε υποχωρεί η βραδυκαρδία. Στηθάγχη σπανίζει χωρίς θεραπεία, αλλά με την έναρξη αγωγής απότομα, ίσως εκδηλωθεί. Στα τελικά στάδια εμφανίζεται πραγματική ψύχωση ή κώμα (μυξοιδηματικό κώμα) που συνοδεύεται από πλήρη αδυναμία θερμορρύθμισης με κατάληξη το θάνατο (θ <320C).

892

Νοσολογία - Παθολογία

Στα παιδιά ο υποθυρεοειδισμός αρχικά εκδηλώνεται συνήθως με μείωση της σχολικής απόδοσης, έλλειψη ενδιαφέροντος για παιχνίδι και ελαττωματική σωματική ανάπτυξη. Επακολουθεί η κλινική εικόνα που περιγράφτηκε για ενήλικες. Ενίοτε διαπιστώνεται βρογχοκήλη ή βραχνάδα. Στα βρέφη ο υποθυρεοειδισμός έχει σαν αποτέλεσμα την ελαττωματική ανάπτυξη του εγκεφάλου (διότι απουσιάζουν οι θυρεοειδικές ορμόνες που είναι απαραίτητες γι' αυτό) και λέγεται κρετινισμός. Στην κληρονομικότητα βασικά αποδίδεται η αιτιολογία της κατάστασης αυτής. Στην ετερόζυγη μορφή υπάρχει μόνο βρογχοκήλη, ενώ στην ομόζυγη μορφή προστίθεται έντονη διανοητική καθυστέρηση. Σε περιοχές όπου ενδημεί η απλή βρογχοκήλη (ενδημική βρογχοκήλη) υπολογίζεται ότι 1% περίπου των παιδιών που γεννιούνται έχουν κρετινισμό. Γενικώς με υποθυρεοειδισμό γεννιούνται 1/7.000 νεογνά, ενώ με φαινυλκετονουρία 1/12.000 νεογνά. Μαζί με τη βαριά διανοητική καθυστέρηση και τη βραδεία σωματική ανάπτυξη (γιατί χωρίς παρουσία θυρεοειδικών ορμονών η αυξητική ορμόνη δεν έχει αυξητική επίδραση) παρατηρείται παράξενο κλάμα, μειωμένη λήψη τροφής, δυσκοιλιότητα, διαταραχές στην οδοντοφυΐα και σε προχωρημένες μορφές εμφανίζεται χαρακτηριστικό προσωπείο με πλατιά μύτη, παχιά χείλη, μεγάλη γλώσσα που προέχει και ομφαλοκήλη. Εργαστηριακά ευρήματα: Σε υποψία υποθυρεοειδισμού, μεταξύ άλλων, μεγάλη διαγνωστική βοή-θεια προσφέρει η μέτρηση α) της fΤ4 (η fΤ3 δεν είναι απαραίτητη) και β) της TSH ορού, οπότε η πρώτη βρίσκεται σε χαμηλά επίπεδα, ενώ η δεύτερη είναι αυξημένη στον πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμό. Βέβαια κάθε άτομο με αυξημένη TSH δεν έχει απαραίτητα και σημαντικού βαθμού υποθυρεοειδισμό, διότι μερικοί ηλικιωμένοι κυρίως, έχουν αυξημένη TSH και φυσιολογικά επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών σε συνδυασμό με ύπαρξη θυρεοειδικών αυτοαντισωμάτων, λόγω αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας και υποκλινικού υποθυρεοειδισμού. Ο έλεγχος για αυξημένη TSH στα νεογνά (δείγμα αίματος από παρακέντηση πτέρνας) συμβάλλει τα μέγιστα στην πρώιμη διάγνωση του κρετινισμού, γ) φυσιολογική τιμή TSH αποκλείει την περίπτωση να υπάρχει πρωτοπαθής υποθυρεοειδισμός, ενώ δεν ισχύει το ίδιο για το δευτεροπαθή υποθυρεοειδισμό που έχει φυσιολογική ή χαμηλή τιμή TSH, δ) ακτινολογικός έλεγχος των οστών των παιδιών, σε περίπτωση υποθυρεοειδισμού, αποδεικνύει διαφορά μεταξύ οστικής και χρονολογικής ηλικίας, ε) έλεγχος αντισωμάτων Μ και Τ. Θεραπεία: Για ενήλικες περιλαμβάνει χορήγηση θυροξίνης (θεραπεία υποκατάστασης) σε δόσεις συνήθως βαθμιαία και σταδιακά αυξανόμενες από 0,05 mg μέχρι 0,2 mg ημερησίως (με την προϋπόθεση ότι δεν θα εμφανιστεί καρδιακή ανεπάρκεια ή στηθάγχη). Η δόση πρέπει να αυξάνει κάθε μήνα, μέχρι να βρεθεί η άριστη δόση που επαναφέρει την TSH σε φυσιολογικά επίπεδα (συνήθως απαιτούνται 0,15 mg ή 150 μg θυροξίνης ημερησίως, για όλη τη ζωή του αρρώστου). Απαραίτητο να τονιστεί είναι:

Ενδοκρινικά Νοσήματα

893

α) δεν πρέπει να σταματά ο άρρωστος τη θεραπεία όταν βελτιωθεί η κατάστασή του. β) σε ασθενείς με ισχαιμική καρδιοπάθεια η ημερήσια δόση θυροξίνης δεν πρέπει να ξεπερνά το 0,1 mg και επιπλέον σε αυτούς μπορεί να συγχορηγηθεί και β-αναστολέας (προπρανόλη). γ) όταν συνυπάρχει φλοιοεπινεφριδιακή ανεπάρκεια (όπως στο δευτεροπαθή υποθυρεοειδισμό) πρέπει να αντιμετωπίζεται πρώτα αυτή και κατόπιν να χορηγείται η θυροξίνη. δ) το μυξοιδηματικό κώμα με υποθερμία, αντιμετωπίζεται με χορήγηση ενδοφλεβίως μικρών δόσεων τριιωδοθυρονίνης ανά 8ωρο και επίσης με υδροκορτιζόνη και γλυκόζη. ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΤΙΔΕΣ 1. Θυρεοειδίτιδα του Hashimoto – Είναι συχνότερη σε γυναίκες μέσης ηλικίας.

– Χαρακτηρίζεται από συνεκτική και διάχυτη μεγέθυνση του θυρεοειδούς αδένα με ύπαρξη ή όχι υποθυρεοειδισμού, δυσφαγίας και δυσάρεστου αισθήματος στο λαιμό.

– Διαπιστώνονται στο αίμα αντισώματα κατά της θυρεοσφαιρίνης (Τ) ή του μικροσωματικού κλάσματος (Μ) του κυτταροπλάσματος των θυρεοειδικών κυττάρων και συχνά υπάρχει αυξημένη ΤΚΕ.

– Η θεραπεία περιλαμβάνει χορήγηση θυροξίνης για μακρύ χρονικό διάστημα και πρεδνιζολόνης αρχικά για λίγες ημέρες.

2. Θυρεοειδίτιδα του de Quervain (υποξεία) – Χαρακτηρίζεται από επώδυνη διόγκωση του θυρεοειδούς αδένα (ο πόνος συχνά αντανακλά στα αυτιά και μπορεί να παραπλανήσει).

– Πιστεύεται ότι αιτιολογικώς έχει σχέση με ιογενή λοίμωξη (π.χ. Cοxsackie Β).

– Η θυρεοειδική λειτουργία καταστέλλεται και η TSH υπερεκκρίνεται.

– Η ΤΚΕ ανευρίσκεται πολύ αυξημένη.

– Συχνά ιάται αυτόματα, αλλά μερικές φορές επιμένει.

– Η θεραπεία περιλαμβάνει κορτικοειδή από το στόμα και θυροξίνη. Η δράση των κορτικοειδών οδηγεί σε θεαματική βελτίωση πολύ γρήγορα. ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ ΑΔΕΝΑ Αποτελεί περίπου το 0,5-1% όλων των περιπτώσεων καρκίνου και στην πρώιμη φάση του μπορεί να εμφανίζεται σαν μονήρης όζος που στο σπινθηρογράφημα του θυρεοειδούς αποτυπώνεται με τη μορφή της «ψυχρής» περιοχής (ψυχρός όζος). Αυτό γίνεται διότι η λειτουργικότητα του νεοπλάσματος είναι πολύ πτωχότερη από εκείνη του γύρω υγιούς ιστού.

894

Νοσολογία - Παθολογία

Βέβαια κάθε διαπίστωση «ψυχρού» όζου δεν συνεπάγεται αποκλειστικά την ύπαρξη καρκίνου, διότι συχνότερα (85%) ένας «ψυχρός» όζος είναι καλοήθης διαταραχή του αδένα (αδένωμα ή κύστη) όπως αποδεικνύεται με τη βιοψία και την ιστολογική μελέτη. Στους τύπους του θυρεοειδικού καρκίνου ανήκουν τα καλώς διαφοροποιημένα (θηλώδες και θυλακιώδες καρκίνωμα), το αμετάπλαστο και το μυελοειδές που φαίνεται να έχει οικογενή εμφάνιση. Το ΘΗΛΩΔΕΣ καρκίνωμα – είναι η πιο συχνή μορφή θυρεοειδικού καρκίνου (60-85%) – προσβάλλει νέα άτομα (↓40) και συχνότερα γυναίκες – εξελίσσεται με βραδύ ρυθμό επί σειρά ετών – έχει καλή πρόγνωση διότι ακόμη και οι μεταστάσεις (λεμφαδενικές) αφαιρούνται χειρουργικά – αρχικά δίνει μεταστάσεις κυρίως διά της λεμφικής οδού (παρατραχειακοί λεμφαδένες). Το ΘΥΛΑΚΙΩΔΕΣ καρκίνωμα (είναι το πιο διαφοροποιημένο) – είναι η δεύτερη σε συχνότητα μορφή θυρεοειδικού καρκίνου (15-20%) – προσβάλλει συχνότερα άτομα ηλικίας μεγαλύτερης των 40 ετών – έχει πρόγνωση πτωχότερη από το θυλώδες – δίνει μεταστάσεις διά της αιματικής οδού (π.χ. πνεύμονες, οστά) και επειδή αυτές προσλαμβάνουν το ιώδιο, εύκολα ανιχνεύονται. Το ΜΥΕΛΩΔΕΣ καρκίνωμα – είναι σπάνιο και προέρχεται από τα παραθυλακιώδη κύτταρα (C-cells) του αδένα – εμφανίζεται συχνότερα σε μεσήλικα άτομα και εξίσου στα δύο φύλα – συνοδεύεται από αυξημένα επίπεδα στο αίμα καλσιτονίνης και συχνά προσταγλανδινών ή σεροτονίνης (5-υδροξυτρυπταμίνης) που προκαλεί έντονη ερυθρότητα προσώπου (flushing), εξάψεις, διαρροϊκό σύνδρομο κ.ά.

– εμφανίζει συχνά οικογενή χαρακτήρα και αρκετές φορές συνυπάρχει με φαιοχρωμοκύττωμα (συνδρόμου Sipple) – δίνει μεταστάσεις διά της αιματικής οδού – έχει μέτρια πρόγνωση – η θεραπεία βασικά είναι χειρουργική Το ΑΜΕΤΑΠΛΑΣΤΟ καρκίνωμα – είναι το πιο αδιαφοροποίητο και το πιο κακόηθες νεόπλασμα του θυρεοειδή αδένα – εμφανίζεται συχνότερα σε ηλικιωμένα άτομα – παρουσιάζει ραγδαία εξέλιξη – δίνει μεταστάσεις με επινέμηση των πέριξ ιστών – έχει χειρίστη πρόγνωση – η χειρουργική αφαίρεση είναι σχεδόν αδύνατη και το ραδιενεργό ιώδιο δεν προσλαμβάνεται από το νεόπλασμα.

Ενδοκρινικά Νοσήματα

895

ΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΕΙΣ ΑΔΕΝΕΣ Γενικά: Οι αδένες αυτοί είναι συνήθως τέσσερις, διαμέτρου 5 χιλιοστών του μέτρου περίπου, βρίσκονται στην οπίσθια επιφάνεια του θυρεοειδούς αδένα, παράγουν την παραθορμόνη και μέσω αυτής ρυθμίζουν τη συγκέντρωση ασβεστίου και του ανόργανου φωσφόρου στο αίμα (Εικ. 170). Η παραθορμόνη (ΡΤΗ) είναι ένα πολυπεπτίδιο και κυρίως δρα ως εξής: – προάγει την απορρόφηση ασβεστίου από το έντερο – ευνοεί την απέκκριση φωσφόρου από τα νεφρά – διεγείρει την απελευθέρωση αλάτων από τα οστά, έτσι ώστε αφαιρείται ασβέστιο από αυτά και μετακινείται προς το αίμα. Είναι απαραίτητο να τονισθεί ότι στο μεταβολισμό του ασβεστίου και του φωσφόρου επεμβαίνουν και δύο άλλοι σημαντικοί παράγοντες: α) η ορμόνη καλσιτονίνη που είναι ανταγωνιστής της παραθορμόνης, β) η βιταμίνη D. Το ασβέστιο βρίσκεται στο πλάσμα του αίματος είτε ως «διαχεόμενο» από Ασβέστιο Ασβεστιαιμία

Βιταμίνη D Αύξηση απορρόφησης Ca

Υπο-

Νορμο-

Παραθυρεοειδείς αδένες Αύξηση Ca πλάσματος

Παραθυρεοειδική ορμόνη

Υπερ-

Κύτταρα C του θυρεοειδή ή παραθυλακιώδη

Αύξηση ασβεστιουρίας

Ελάττωση Ca πλάσματος Καλσιτονίνη

Φωσφόρος

Αύξηση φωσφατουρίας

Διέγερση απορρόφησης οστού

Αναστολή απορρόφησης οστού (όχι απώλεια)

Εικ. 170. Ρύθμιση της ομοιοστασίας του ασβεστίου από την παραθυρεοειδική ορμόνη, την καλσιτονίνη και τη βιταμίνη D-ορμόνη: (1,25-Diydroxy-cholecalciferol).

896

Νοσολογία - Παθολογία

τον ηθμό των νεφρών και τους άλλους βιολογικούς ηθμούς (ιοντισμένο ασβέστιο και κιτρικό ασβέστιο) είτε ως «μη διαχεόμενο» (δεσμευμένο από λευκωματίνη ή πρωτεϊνικό ασβέστιο). Αξιοσημείωτο είναι ότι η βιολογική δράση του ασβεστίου ασκείται μόνον από το ιοντισμένο ασβέστιο (Ca++) γι' αυτό και το κλάσμα αυτό έχει τη μεγαλύτερη σπουδαιότητα. Συνήθεις αυξομειώσεις του ολικού ασβεστίου οφείλονται στο πρωτεϊνικό ασβέστιο, ενώ το ιοντισμένο ασβέστιο, που είναι και το δραστικό κλάσμα, παραμένει αμετάβλητο. ΥΠΟΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ – Χαρακτηρίζεται κλινικώς από τετανία και βιοχημικώς από μειωμένη συγκέντρωση Ca++ και αυξημένη συγκέντρωση φωσφόρου στο πλάσμα. Οφείλεται στην έλλειψη (πλήρη ή σχετική) παραθορμόνης.

– Συχνότερος είναι ο μετεγχειρητικός (π.χ. μετά από θυρεοειδεκτομή), ενώ σπανιότεροι τύποι είναι ο ιδιοπαθής (σχετίζεται με αυτοάνοσες παθήσεις και άλλων αδένων) και ο νεογνικός (σχετίζεται με μητρικό υπερπαραθυρεοειδισμό και είναι παροδικός).

– Ο ορός ψευδοϋποπαραθυρεοειδισμός αναφέρεται σε σπάνια κληρονομική νόσο κατά την οποία ενώ μετρείται αυξημένη παραθορμόνη στο πλάσμα, ταυτόχρονα αυτή είναι αδρανής, διότι υπάρχει έλλειψη ευαισθησίας και ανταπόκρισης των ιστών στην ορμόνη αυτή. Τα πάσχοντα άτομα έχουν ιδιαίτερα σωματικά χαρακτηριστικά (βραχυσωμία, στρογγυλό πρόσωπο, έκτοπες ασβεστώσεις, διαταραχές μετακαρπίων και δοντιών κ.λπ.) και πνευματική μειονεκτικότητα. Υπάρχει και ο ψευδο-ψευδοϋποπαραθυρεοειδισμός.

– Η τετανία προκαλείται από αυξημένη νευρομυϊκή διεγερσιμότητα λόγω χαμηλού Ca++ στο πλάσμα ή ακόμη και λόγω αλκάλωσης. Χαρακτηρίζεται από παραισθήσεις στο πρόσωπο και στα άκρα και από μυϊκές συσπάσεις με τις οποίες τα δάχτυλα των χεριών διατάσσονται και παίρνουν τη μορφή που είναι γνωστή ως «χειρ μαιευτήρος» (τα δάκτυλα εκτείνονται σε συνδυασμό με κάμψη των μετακαρποφαλαγγικών αρθρώσεων και προσαγωγή του αντίχειρα). Όταν η τετανία είναι λανθάνουσα, τότε μπορεί να αποκαλυφθεί με έκλυση του «σημείου Trousseau» (χειρ μαιευτήρος μετά από περίσφιγξη του βραχίονα) και του «σημείου Chvostek» (σύσπαση του προσώπου μετά από πλήξη του προσωπικού νεύρου επί του ζυγωματικού οστού). Εκτός από τον υποπαραθυρεοειδισμό άλλες αιτίες ελάττωσης του ασβεστίου του πλάσματος είναι η ανεπαρκής πρόσληψη ή ανεπαρκής απορρόφηση του ασβεστίου, η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και η παγκρεατίτιδα. Αιτίες αλκάλωσης είναι ο υπεραερισμός από υπέρπνοια, λόγω υστερίας και μείωσης του PCO2, ο πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός, οι ακατάσχετοι έμετοι και η υπερβολική λήψη αλκαλικών ουσιών.

Ενδοκρινικά Νοσήματα

897

ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ Διακρίνεται σε πρωτοπαθή, δευτεροπαθή και τριτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό. Ο πρωτοπαθής προκαλείται από «αυτόνομη» υπερέκκριση ΡΤΗ. Ο πρωτοπαθής οφείλεται κυρίως σε αδένωμα (85% των περιπτώσεων) και σπανιότερα σε διάχυτη υπερπλασία των παραθυρεοειδών ή σε καρκίνωμα. Έχει συχνότητα (γεν. πληθυσμός) 1:1000 το χρόνο. Ο δευτεροπαθής οφείλεται σε υπερπλασία και αντισταθμιστική υπερλειτουργία των παραθυρεοειδών σε περιπτώσεις μακροχρόνιας υποασβεστιαιμίας (π.χ. χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, σε σύνδρομο κακής απορρόφησης). Η υπερέκκριση ΡΤΗ, δηλαδή, δεν είναι αυτόνομη. ΡΤΗ = Παραθορμόνη. Ο τριτοπαθής προκύπτει όταν η υπερπλασία που υπάρχει σε μακροχρόνιο δευτεροπαθή οδηγήσει σε ανάπτυξη αδενώματος με αυτόνομη υπερλειτουργία. Η υπερέκκριση ΡΤΗ συνεχίζεται, έστω και χωρίς υποασβεστιαιμία. Αξιοσημείωτο είναι ότι η ύπαρξη αδενώματος (ή υπερπλασίας) των παραθυρεοειδών μπορεί να συνοδεύεται από αδένωμα ή υπερπλασία σε άλλους αδένες (πάγκρεας, υπόφυση, θυρεοειδή, επινεφρίδια) και έτσι προκύπτουν σύνδρομα πολλαπλής ενδοκρινικής αδενωμάτωσης (τύπος I, τύπος ΙΙ, τύπος ΙΙΙ) (Multiple Endocrine Αdenοmatosis – ΜΕΑ Ι, ΙΙ, ΙΙΙ). Οι τυπικές εκδηλώσεις και τα ευρήματα του υπερπαραθυρεοειδισμού προέρχονται από: – το σκελετό: οστικά άλγη, σκελετικές παραμορφώσεις, αυτόματα κατάγματα, υποπεριοριστικές διαβρώσεις στα οστά των φαλάγγων των δακτύλων και εξαφάνιση της lamina dura των δοντιών.

– το ουροποιητικό σύστημα: νεφρολιθίαση, νεφρασβέστωση, πολυουρία, συχνές ουρολοιμώξεις και μερικές φορές νεφρική ανεπάρκεια. Τουλάχιστον 5% των ατόμων που πάσχουν από νεφρολιθίαση, έχουν υπερπαραθυρεοειδισμό. Νεφρολιθίαση βρίσκεται συχνά (64%).

– την υπερασβεστιαιμία: δίψα, ανορεξία, ναυτία, έμετοι, πεπτικό έλκος, επίμονη δυσκοιλιότητα, αναιμία, απώλεια βάρους, υπέρταση, μυϊκή αδυναμία, εύκολη κόπωση, ψυχικές διαταραχές. Επίσης διαταραχές στα νύχια, εναπόθεση ασβεστίου στον κερατοειδή και στα μαλακά μόρια γύρω από τις αρθρώσεις. Σπανίως εμφανίζεται υποτροπιάζουσα παγκρεατίτιδα. Αρκετά συχνά οι ασθενείς είναι ασυμπτωματικοί. Τα εργαστηριακά ευρήματα του υπερπαραθυρεοειδισμού είναι: – Υψηλά επίπεδα ασβεστίου ατο αίμα (κυρίως το ιοντικό ασβέστιο). Για την ασφαλή εκτίμηση του ύψους του ασβεστίου στο πλάσμα συνιστώνται επανειλημμένες μετρήσεις ανά τακτά διαστήματα και η μη χρησιμοποίηση περίδεσης του βραχίονα (tourniquet) κατά τη λήψη των δειγμάτων του αίματος (η περίδεση συμβάλλει στην εμφάνιση ψευδώς αυξημένων επιπέδων ασβεστίου) και η μη χρήση φαρμάκων (π.χ. κορτιζόνη ή ινδομεθακίνη μειώνουν την τιμή του ασβεστίου).

898

Νοσολογία - Παθολογία

Αξιοσημείωτο είναι ότι υπερασβεστιαιμία παρατηρείται και στη σαρκοείδωση, σε μεταστατικά καρκινώματα των οστών, σε ορμονοπαραγωγά καρκινώματα, σε πολλαπλούν μυέλωμα, σε θυρεοτοξίκωση, σε αρρώστους με παρατεταμένη ακινησία και σε υπερχορήγηση βιταμίνης D. – Χαμηλά επίπεδα φωσφόρου πλάσματος (διότι αποβάλλονται μεγάλες ποσότητες από τα νεφρά).

– Αυξημένη αλκαλική φωσφατάση που είναι δείκτης αυξημένης οστεοβλαστικής δραστηριότητας (25% των περιπτώσεων).

– Μέτρηση (ραδιοανοσολογική) της παραθορμόνης στο αίμα, ιδίως όταν αυτό λαμβάνεται εκλεκτικά από φλέβες του τραχήλου, δίνει αυξημένες τιμές της ορμόνης αλλά όχι πάντοτε. Εξάλλου «φυσιολογικά» επίπεδα παραθορμόνης με ύπαρξη ήπιας υπερασβεστιαιμίας μπορεί να είναι συμβατά με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, αφού είναι γνωστό ότι η αύξηση του ασβεστίου καταστέλλει την παραγωγή παραθορμόνης. Αξιοσημείωτον επίσης είναι ότι μικρή άνοδος των επιπέδων του ασβεστίου, υποχωρεί στο φυσιολογικό με κατάχρηση φωσφορούχων τροφών.

– Μέτρηση του ασβεστίου ούρων 24ώρου (συλλέγονται τα ούρα σε κατάλληλο δοχείο επί ένα 24ωρο) δείχνει αυξημένες τιμές (υπερασβεστιουρία) στις περισσότερες περιπτώσεις. Στο δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό η έκκριση της παραθορμόνης δεν είναι αυτόνομη και επιπλέον διαπιστώνεται χαμηλό ή φυσιολογικό ασβέστιο και έτσι διακρίνεται από τον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό. Θεραπεία: – στον πρωτοπαθή επιβάλλεται η εγχείρηση (αφαίρεση αδενώματος).

– στο δευτεροπαθή είναι απαραίτητη η κατά το δυνατόν διόρθωση της βασικής αιτίας.

– στον τριτοπαθή εφαρμόζεται η υφολική παραθυρεοειδεκτομή. Είναι γνωστόν ότι μετά την εγχειρητική θεραπεία του υπερπαραθυρεοειδισμού μπορεί να παρατηρηθεί (κυρίως όταν συνυπάρχουν οστικές βλάβες του τύπου osteitis fibrosa) το σύνδρομο «hungry bones» Αυτό το σύνδρομο χαρακτηρίζεται από τετανία με υποασβεστιαιμία και πιθανώς υπομαγνησιαιμία. Η υποασβεστιαιμία όταν δημιουργεί συμπτώματα, τότε ανάλογα με την περίπτωση συνιστάται η ενδοφλέβια χορήγηση γλυκονικού ασβεστίου, η κατανάλωση πλούσιας σε ασβέστιο τροφής, η χορήγηση εργοκαλσιφερόλης και επί υπομαγνησιαιμίας συνιστάται το θειικό μαγνήσιο (ενδομυϊκώς). Σε μερικούς ασθενείς (συχνά υπερήλικες) που πάσχουν από σοβαρό πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, όταν συνυπάρχει έντονη αφυδάτωση μπορεί η υπερασβεστιαιμία να πάρει χαρακτήρα επείγοντος ιατρικού προβλήματος. Στην περίπτωση αυτή γίνεται προσπάθεια μείωσης των επιπέδων του ασβεστίου του αίματος κυρίως με επανυδάτωση, αύξηση της αποβολής ασβεστίου στα ούρα (με χορήγηση ισοτόνου διαλύματος NaCl ή φουροσεμίδης) και χορήγηση καλσιτονίνης.

Ενδοκρινικά Νοσήματα

899

ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΑ Τα επινεφρίδια βρίσκονται στον άνω πόλο των νεφρών και αποτελούνται από φλοιό (ή φλοιώδη μοίρα) και από μυελό (ή μυελώδη μοίρα). Ο φλοιός περιλαμβάνει τρεις ζώνες (σπειροειδής ή έξω - στηλιδωτή - έσω ζώνη ή δικτυωτή) και η σημασία του για τη ζωή είναι μεγάλη, αφού ολική αμφοτερόπλευρη καταστροφή του δεν είναι συμβατή με τη ζωή. Εκεί παράγονται περίπου 30-40 στεροειδείς ορμόνες (που ρυθμίζουν πλήθος μεταβολικών διαδικασιών) αλλά δύο από αυτές είναι μέγιστης σπουδαιότητας, δηλαδή η κορτιζόλη (στηλιδωτή ζώνη) και η αλδοστερόνη (σπειροειδής ζώνη). Η λειτουργία του φλοιού ρυθμίζεται και ελέγχεται: α) από την υπόφυση μέσω της φλοιοεπινεφριδιοτρόπου ορμόνης – ACTH (στηλιδωτή και δικτυωτή ζώνη) με μηχανισμό feed back. β) από τους ογκοϋποδοχείς, από την αγγειοτενσίνη ΙΙ και από τη συγκέντρωση του καλίου στο πλάσμα (σπειροειδής ζώνη). Ο μυελός των επινεφριδίων εκκρίνει δύο ορμόνες (δηλαδή την αδρεναλίνη και νοραδρεναλίνη) και δεν βρίσκεται υπό τον έλεγχο άλλων αδένων. Επειδή οι ορμόνες του μυελού στο μόριό τους έχουν πυρήνα κατεχόλης και πλευρική αλυσίδα από αμίνη, λέγονται κατεχολαμίνες. Νοσήματα του φλοιού των επινεφριδίων Για να γίνουν κατανοητές οι επιπτώσεις από τα νοσήματα υπερλειτουργίας ή υπολειτουργίας του φλοιού, πρέπει να αναφερθούν οι τρεις κύριες ομάδες δράσης των ορμονών του. Αυτές είναι: 1. Γλυκοκορτικοειδική δράση (υπεργλυκαιμική, καταβολική, αντιφλεγμονώδης, ζωτικής σημασίας σε καταστάσεις stress, επίδραση στο ανοσολογικό σύστημα κ.ά.). Η κύρια ορμόνη που αντιπροσωπεύει την ομάδα αυτή είναι η κορτιζόλη. Αυτή σε φυσιολογικές συνθήκες εκκρίνεται σε ποσό 30 mg περίπου το 24ωρο και κυκλοφορεί στο αίμα είτε συνδεδεμένη με την τρανσκορτίνη (α-σφαιρίνη) είτε σε ελεύθερη μορφή (5%) που είναι και η δραστική. Αξιοσημείωτο είναι ότι η έκκρισή της δεν είναι σταθερή, αλλά παρουσιάζει εκκριτικές αιχμές. Έτσι η μέγιστη στάθμη της ορμόνης στο αίμα διαπιστώνεται γύρω από την 8η πρωινή ώρα, ενώ η ελάχιστη κατά το μεσονύκτιο. Κατάργηση της «κατά ώσεις» έκκρισης της κορτιζόλης είναι παθολογικό φαινόμενο και μπορεί να παρατηρηθεί στο σύνδρομο Cushing. Η κορτιζόλη αυξάνει τη νεογλυκογένεση και έχει δράση «αντιινσουλίνης», έχει καταβολική δράση στους μυς και στο σκελετό (αρνητικό ισοζύγιο αζώτου, υπεραμινοξαιμία, οστεοπόρωση), τροποποιεί τις ανοσολογικές αντιδράσεις (προκαλεί αναστολή στην αντίδραση του αντιγόνου-αντισώματος και προκαλεί λύση λεμφοκυττάρων-πλαματοκυττάρων), ευνοεί τη λιπόλυση και συγχρόνως κινητοποιεί το λίπος για να αποθηκευτεί εκλεκτικά σε ορισμένες περιοχές (π.χ.

900

Νοσολογία - Παθολογία

τράχηλος), μειώνει τη φλεγμονώδη αντίδραση, ευνοεί τη δημιουργία πεπτικού έλκους (αύξηση γαστρικής οξύτητας και μείωση βλέννας), ευνοεί την υπέρταση, αυξάνει την κάθαρση του ελεύθερου νερού στον οργανισμό και μειώνει την είσοδό του στα κύτταρα.

2. Αλατοκορτικοειδική δράση (κατακράτηση νατρίου και αποβολή καλίου). Η κύρια ορμόνη στην ομάδα αυτή είναι η αλδοστερόνη που με τη δράση της ρυθμίζεται η διατήρηση του όγκου των εξωκυτταρίου υγρού και της αρτηριακής πίεσης. Η αλδοστερόνη όπως και η κορτιζόνη ανήκει στα C21-στερινοειδή (Εικ. 171).

3. Αναβολική δράση. Αυτή προκύπτει από τα παραγόμενα ανδρογόνα στο φλοιό (δικτυωτή ζώνη), αλλά είναι μικρής σημασίας. Το κύριο ανδρογόνο του φλοιού είναι η δεϋδροεπιανδροστερόνη και ανήκει στα C19-στερινοειδή. Στεροειδή (επινεφρίδια και πλάσμα)

Στεροειδή ούρων

Εικ. 171. Βιοσυνθετική οδός αλατοκορτικοειδών και αποβολή στα ούρα. (CMO = Corticosterone Methyl Oxidase).

Ενδοκρινικά Νοσήματα

901

Η υπερλειτουργία του φλοιού εμφανίζεται με τρεις ξεχωριστές παθολογικές καταστάσεις: α) σύνδρομο Cushing (υπεραυξημένα επίπεδα κορτιζόλης) β) φλοιοεπινεφριδικός ανδρισμός (υπεραυξημένα ανδρογόνα του φλοιού) γ) υπεραλδοστερονισμός (υπεραυξημένα επίπεδα αλδοστερόνης). ΣΥΝΔΡΟΜΟ CUSHING Η κλινική εικόνα του συνδρόμου είναι αποτέλεσμα των υπερβολικών επιπέδων κορτιζόλης στο αίμα και αυτά μπορεί να προκύψουν είτε α) από αιτίες που έχουν σχέση με την ACTH (ιατρογενής χορήγηση ACTH, υποφυσιακή υπερέκκριση ACTH, έκτοπη παραγωγή ACTH όπως στο βρογχογενές καρκίνωμα) είτε β) από αιτίες ανεξάρτητες από την ACTH (αδένωμα ή καρκίνωμα του φλοιού, ιατρογενής υπερχορήγηση κορτιζόλης). Ο όρος «νόσος Cushing» αναφέρεται στις περιπτώσεις υπερλειτουργίας των επινεφριδίων μόνον από υποφυσιακή αιτιολογία (υπερέκκριση ACTH) και συνεπώς δεν πρέπει να συγχέεται με το σύνδρομο Cushing, το οποίο είναι μη ACTH-εξαρτώμενο. Αξιοσημείωτο είναι ότι η κυριότερη αιτία έκτοπης υπερπαραγωγής ACTH είναι το μικροκυτταρικό καρκίνωμα του πνεύμονα. Το σύνδρομο Cushing απαντά συχνότερα στις γυναίκες παρά στους άνδρες και αφορά κυρίως τις ηλικίες 20-60 ετών. Στα παιδιά είναι σπάνιο και παρουσιάζει διαφορές (στη συχνότητα των αιτίων και στη συμπτωματολογία) σε σχέση με τους ενήλικες. Στα παιδιά οφείλεται συνήθως σε καρκίνο. Ενδιαφέρον είναι, ότι στο σύνδρομο Cushing, εκτός από την κορτιζόλη εμφανίζουν αύξηση και άλλες επινεφριδιακές ορμόνες και κυρίως τα ανδρογόνα, των οποίων η υπερπαραγωγή γίνεται έκδηλη μόνο στις γυναίκες και στα παιδιά (υπερτρίχωση, ακμή, δασυτριχισμός κ.λπ.). Η συμπτωματολογία του συνδρόμου Cushing περιλαμβάνει: – Παχυσαρκία με χαρακτηριστική κατανομή του λίπους (πρόσωπο, κορμό), έτσι ώστε το πρόσωπο να είναι έντονα ερυθρό και στρογγυλοποιημένο (πανσεληνοειδές προσωπείο – moon face), ο αυχένας να έχει υβώδη εμφάνιση (ύβος βουβαλιού – buffalo hump), η κοιλιά να είναι ογκώδης από τη συσσώρευση του λίπους, ενώ αντίθετα τα άκρα είναι λεπτά κυρίως λόγω της μυϊκής ατροφίας (βραχίονες, μηροί, κνήμες). Η μυϊκή ατροφία συνοδεύεται από μυϊκή αδυναμία και εύκολη κόπωση.

– Ραβδώσεις κυανέρυθρης χροιάς που εντοπίζονται στην κοιλιά, στους μηρούς, στην έξω επιφάνεια των μαστών και στους βραχίονες. Οι χαρακτηριστικές αυτές ραβδώσεις προκαλούνται από την ατροφία και τη λέπτυνση του δέρματος, που δημιουργεί η αντιαναβολική δράση της κορτιζόλης. Εξάλλου στις γυναίκες παρατηρείται υπερτρίχωση (ιδίως όταν υπάρχει υπερέκκριση ανδρογόνων), ακμή, σμηγματόρροια, μεγέθυνση κλειτορίδας, αρρενοποίηση της φωνής και δευτεροπαθής αμηνόρροια και στειρότητα.

902

Νοσολογία - Παθολογία

Στους άνδρες μειώνεται η γενετήσια ορμή και ικανότητα και εμφανίζεται ολιγοσπερμία.

– Οστεοπόρωση και αυτόματα κατάγματα.

– Υπέρταση μέτριου βαθμού και συχνά καρδιακή ανεπάρκεια.

– Διαταραχή του μεταβολισμού των υδατανθράκων με εμφάνιση τυπικής υπεργλυκαιμίας στο 25% των περιπτώσεων και παθολογική δοκιμασία ανοχής στη γλυκόζη (70-80%).

– Ψυχικές διαταραχές (κατάθλιψη, ευερεθιστότητα κ.λπ.) στις μισές περίπου των περιπτώσεων.

– Ευπάθεια σε λοιμώξεις, δυσκολία στην επούλωση τραυμάτων και σημαντική αναστολή της σωματικής ανάπτυξης στα παιδιά. Στα εργαστηριακά ευρήματα του συνδρόμου Cushing περιλαμβάνονται τα εξής: Aυξημένη κορτιζόλη αίματος και ούρων (απαιτούνται περισσότερες από μία μετρήσεις). Ευσυγκίνητα άτομα (stress) ή λαμβάνοντα οιστρογόνα δίνουν συχνά ψευδώς θετικά αποτελέσματα (Φ.Τ. 7-20 μg/100 ml σε πρωινό δείγμα αίματος). Μεγαλύτερη διαγνωστική σημασία έχει η μέτρηση της κορτιζόλης και τις βραδινές ώρες στο αίμα (Φ.Τ. <17 μg/100 ml). Η ελεύθερη κορτιζόλη ούρων 24ώρου ανευρίσκεται συνήθως 8πλασία του φυσιολογικού (Φ.Τ. <100 μg/100 ml ούρων). Στα ούρα ανευρίσκονται αυξημένα επίσης και τα προϊόντα μεταβολισμού της κορτιζόλης (όπως π.χ. τα 17υδροξυκορτικοειδή). Αυξημένα επίσης μπορεί να είναι τα ανδρογόνα αίματος και τα 17-κετοστερεοειδή των ούρων. Κατάργηση του φυσιολογικού ρυθμού ημερήσιας έκκρισης (με ώσεις) της κορτιζόλης (είναι από τα πρώιμα χαρακτηριστικά του συνδρόμου). Ο προσδιορισμός της ACTH δίνει αποτελέσματα ανάλογα με την αιτιολογία του συνδρόμου (αύξηση ACTH εκτός από τα επινεφριδιακά νεοπλάσματα). Στο αίμα διαπιστώνεται λεμφοπενία, ηωσινοπενία και αυξημένα ερυθρά αιμοσφαίρια και πολυμορφοπύρηνα. Επίσης συχνά υπάρχει τάση για υποκαλιαιμία και υποχλωραιμική αλκάλωση. Χρήσιμες πληροφορίες για τη διάγνωση δίνει ο απλός ακτινολογικός έλεγχος (οστεοπόρωση, νεφρολιθίαση, έλεγχος τουρκικού εφιππίου κ.ά.), η αξονική ή η μαγνητική τομογραφία (επινεφριδίων, υπόφυσης κλπ.), η αγγειογραφία και το σπινθηρογράφημα των επινεφριδίων. Ηλεκτροκαρδιογραφικώς μπορεί να διαπιστωθούν σημεία υπερτασικής καρδιοπάθειας, υποκαλιαιμίας και βραχύ PR διάστημα. Σε περιπτώσεις αμφίβολης αιτιολογίας και διάγνωσης του συνδρόμου Cushing, μπορεί να χρησιμοποιηθούν ειδικές λεπτομερείς δοκιμασίες. Αυτές είναι: α) Δοκιμασίες αναστολής με χορήγηση μικρών ή μεγάλων δόσεων δεξαμεθαζόνης. Οι μικρές δόσεις (0,5 mg ανά 6ωρο για δύο ημέρες) αναστέλλουν την έκκριση κορτιζόλης σε φυσιολογικά άτομα, όχι όμως και στα πάσχοντα από σύνδρομο Cushing.

Ενδοκρινικά Νοσήματα

903

Η χορήγηση μεγάλων δόσεων (2 mg ανά 6ωρο για 2 ημέρες) χρησιμεύει για τη διάκριση του υποφυσιακού Cushing από τις άλλες περιπτώσεις (νεόπλασμα επινεφριδίων ή έκτοπη παραγωγή ACTH), αφού προκαλεί μείωση κορτιζόλης κατά 50% μόνο στη νόσο Cushing. β) Δοκιμασία διέγερσης με χορήγηση ACTH (1 mg συνθετικής ACTH ενδομυϊκώς). γ) Δοκιμασία μετυραπόνης (ή μετοπυρόνης). Χορηγούνται από το στόμα 500 mg ανά 4ωρο επί 2 ημέρες και τα αποτελέσματα εκτιμώνται από τον προσδιορισμό των 17-υδροξυκορτικοειδών των ούρων 24ώρου. Η μετυραπόνη αναστέλλει την 11-υδροξυλάση (αύξηση ουσίας S) και οδηγεί σε μείωση της έκκρισης κορτιζόλης που συνεπάγεται αντιρροπιστική αύξηση ACTH. Η θεραπεία περιλαμβάνει ανάλογα με την αιτιολογία χειρουργικές μεθόδους (αφαίρεση αδενώματος επινεφριδίων ή υπόφυσης, επινεφριδιεκτομή κλπ.), ακτινοθεραπευτικές μεθόδους, φαρμακευτική θεραπεία, δίαιτα πλούσια σε πρωτεΐνες και κάλιο, χορήγηση ινσουλίνης επί υπεργλυκαιμίας κ.ά. ΦΛΟΙΟΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΚΟΣ ΑΝΔΡΙΣΜΟΣ προκαλείται είτε α) από συγγενείς ενζυμικές διαταραχές (συγγενής υπερπλασία των επινεφριδίων) είτε β) από αρρενοποιητικούς όγκους των επινεφριδίων. Η συγγενής υπερπλασία των επινεφριδίων είναι η κατάσταση στην οποία υπάρχει αντιρροπιστική αύξηση της λειτουργίας και υπερπλασία του φλοιού για να αντιμετωπισθεί η συγγενής έλλειψη καθοριστικών ενζύμων της στεροειδογένεσης, που εμποδίζει τη φυσιολογική σύνθεση ορμονών.

904

Νοσολογία - Παθολογία

Οι κυριότερες μορφές συγγενούς υπερπλασίας των επινεφριδίων είναι εκείνες στις οποίες υπάρχει έλλειψη αφενός του ενζύμου 21-υδροξυλάσης (90% των περιπτώσεων) και αφετέρου του ενζύμου 11-υδροξυλάσης (5% των περιπτώσεων). Παρακάτω φαίνονται τα βιοχημικά στάδια ορμονοσύνθεσης στο φλοιό: Η έλλειψη 21-υδροξυλάσης οδηγεί στην αύξηση της 17-ΟΗ προγεστερόνης (διότι δεν μπορεί να μετατραπεί στο επόμενο στεροειδές), ενώ η έλλειψη της 11-υδροξυλάσης οδηγεί σε αύξηση της ουσίας S που απαιτεί υδροξυλίωση στη θέση 11 για να γίνει κορτιζόλη. Επειδή η κορτιζόλη είναι τελικό προϊόν της ορμονοσύνθεσης, η παραγωγή της μειώνεται άσχετα με το επίπεδο της ενζυμικής βλάβης. Η υπερπαραγωγή ανδρογόνων είναι το χαρακτηριστικό στοιχείο των συνηθέστερων μορφών της συγγενούς υπερπλασίας των επινεφριδίων και η αιτία της αρρενοποίησης. Η συμπτωματολογία του συνδρόμου εκδηλώνεται στα μεν θήλεα ως ψευδερμαφροδιτισμός (κατά τη γέννηση), ως ετεροφυλετική πρώιμη ήβη και αύξηση του ρυθμού ανάπτυξης (στην παιδική ηλικία), ως υπερτρίχωση με διαταραχές της έμμηνης ρύσης (στην ήβη) στα δε αγόρια ως ισοφυλετική πρώιμη ήβη και πρόωρη συμπλήρωση της ανάπτυξης (χαμηλό τελικό ανάστημα). Το σπουδαιότερο διαγνωστικό εύρημα στη συγγενή υπερπλασία των επινεφριδίων είναι η επάνοδος σε επίπεδα φυσιολογικά της υπερέκκρισης ανδρογόνων και ενδιαμέσων προϊόντων μετά από αναστολή με δεξαμεθαζόνη. Αυτό εξηγείται από το γεγονός, ότι η έλλειψη κορτιζόλης οδηγεί σε υπερπαραγωγή ACTH που προκαλεί την υπερλειτουργία, υπερπλασία των επινεφριδίων και υπερπαραγωγή όλων των ορμονών που υπάρχουν πριν από το στάδιο της ενζυμικής βλάβης και συνεπώς και των ανδρογόνων. Εάν στα θήλεα, κατά τη γέννηση, υπάρχει πρόβλημα διαφοροδιάγνωσης από άλλες μορφές ερμαφροδιτισμού, τότε χρησιμοποιείται και η εξέταση της φυλετικής χρωματίνης. Η θεραπεία της συγγενούς υπερπλασίας των επινεφριδίων γίνεται εύκολα με τη χορήγηση κορτιζόλης σε δόσεις υποκατάστασης. Οι όγκοι του φλοιού των επινεφριδιών που προκαλούν ανδρισμό (αρρενοποιητικοί όγκοι) είναι πολύ σπάνιοι και σχεδόν πάντα είναι κακοήθεις. Παράγουν μεγάλα ποσά ανδρογόνων, αλλά και άλλες ορμόνες του φλοιού. Τα συμπτώματα που προκαλούνται είναι ιδιαιτέρως έκδηλα στα παιδιά και στις γυναίκες, διότι στα άτομα αυτά η αρρενοποίηση γίνεται αμέσως φανερή: Τα παιδιά παρουσιάζουν πρόωρη τρίχωση του εφηβαίου και των μασχαλών, ακμή και ανάλογα με το φύλο αύξηση του μεγέθους του πέους ή της κλειτορίδας. Στις γυναίκες αρχικά εμφανίζεται υπερτρίχωση και ακολουθεί αμηνόρροια, μεγέθυνση κλειτορίδας, λιπαρότητα δέρματος, ακμή, μεταβολή του τόνου της φωνής και ανάπτυξη των μυών.

Ενδοκρινικά Νοσήματα

905

Οι αρρενοποιητικοί όγκοι χαρακτηρίζονται από εκκριτική αυτονομία (έλλειψη αναστολής στη χορήγηση δεξαμεθαζόνης) και ως σταθερό εργαστηριακό εύρημα έχουν τη μεγάλη αύξηση των ανδρογόνων (κυριαρχεί η δεϋδροεπιανδροστερόνη) στο αίμα και των μεταβολικών τους προϊόντων στα ούρα (17-κετοστεροειδή ούρων). Η θεραπεία των όγκων αυτών είναι η χειρουργική αφαίρεσή τους, αλλά η πρόγνωση δεν είναι καλή. Αξιοσημείωτο είναι ότι υπάρχουν και θηλεοποιητικοί όγκοι των επι-νεφριδίων (σπανιότατοι) που εκκρίνουν εκτός των άλλων και μεγάλες ποσότητες οιστρογόνων. Οι πάσχοντες είναι άνδρες ηλικίας 25-45 ετών (γυναικομαστία, ατροφία όρχεων, μείωση libido). ΥΠΕΡΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ Ο υπεραλδοστερονισμός (υπερλειτουργία σπειροειδούς ζώνης) μπορεί να είναι πρωτοπαθής (κυρίως από αδένωμα επινεφριδίων – σύνδρομο Conn) ή δευτεροπαθής (από εξωεπινεφριδιακές καταστάσεις, όπως η κίρρωση ήπατος με ασκίτη, νεφρωσικό σύνδρομο, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και η κακοήθης υπέρταση) στον οποίο υπάρχει υπερέκκριση ρενίνης. Ο πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός ή σύνδρομο Conn είναι αποτέλεσμα υπερέκκρισης αλδοστερόνης από αυτόνομο αδένωμα του φλοιού (σπανίως υπάρχει υπερπλασία ή καρκίνωμα). Είναι σύνδρομο σχετικώς σπάνιο στο γενικό πληθυσμό, είναι υπεύθυνο για το 2% περίπου των υπερτασικών ατόμων και είναι συχνότερο στις γυναίκες. Η συμπτωματολογία του περιλαμβάνει υπέρταση, πολυουρία, πολυδιψία και νευρομυϊκές διαταραχές (κατά αιχμές μυϊκή αδυναμία, παραισθησίες άκρων, τετανικές κρίσεις) που αποδίδονται στην υπάρχουσα υποκαλιαιμία, λόγω συνεχούς και άφθονης αποβολής καλίου και στην υποκαλιαιμική αλκάλωση. Σχετικά με την υποκαλιαιμία πρέπει να αποκλεισθεί η περίπτωση αυτή να είναι ιατρογενής (από λήψη διουρητικών σε υπέρταση ή από χρήση καθαρτικών). Γενικώς οι κλινικές εκδηλώσεις του συνδρόμου Conn οφείλονται στην αυξημένη παραγωγή αλδοστερόνης η οποία συνεπάγεται αυξημένη επαναρρόφηση νατρίου (δεν υπερβαίνει όμως τα 400-500 mΕq, λόγω διαφυγής νατρίου από επίδραση της καρδιονατρίνης) και ανθρακικών ιόντων και αποβολή καλίου. Τα εργαστηριακά ευρήματα είναι: α) αυξημένη αλδοστερόνη αίματος και ούρων β) μειωμένη ρενίνη και αγγειοτασίνη στο αίμα γ) υποκαλιαιμία, υπερνατριαιμία, αλκάλωση δ) ηλεκτροκαρδιογραφικά ευρήματα υποκαλιαιμίας και υπέρτασης ε) αύξηση όγκου πλάσματος κατά 30-50%

906

Νοσολογία - Παθολογία

Η θεραπεία του συνδρόμου Conn είναι χειρουργική. Φάρμακα (σπιρονολακτόνη, αντιυπερτασικά, δεξαμεθαζόνη) χορηγούνται σε περίπτωση υπερπλασίας άμφω. Ο δευτεροπαθής αλδοστερονισμός είναι πολύ συχνότερος από τον πρωτοπαθή και οφείλεται σε αίτια που μειώνουν το δραστικό όγκο πλάσματος στο νεφρό με αποτέλεσμα την αυξημένη έκκριση ρενίνης από αυτόν. Ενδιαφέροντα αίτια είναι η βαριά έλλειψη νερού ή αλατιού (χρήση διουρητικών) και η λήψη οιστρογόνων (αντισυλληπτικά) που αυξάνουν το υπόστρωμα της ρενίνης. Τα λοιπά αίτια έχουν αναφερθεί ήδη. Οι κλινικές εκδηλώσεις είναι οίδημα, υποκαλιαιμία, υπέρταση επί της υπάρχουσας κλινικής εικόνας της βασικής πάθησης. Η διάκριση μεταξύ πρωτοπαθούς και δευτεροπαθούς αλδοστερονισμού γίνεται και διά προσδιορισμού της ρενίνης και της αγγειοτασίνης ΙΙ. Η κύρια ρύθμιση στην έκκριση της αλδοστερόνης ασκείται από το σύστημα ρενίνης-αγγειοτασίνης. Η ρενίνη (πρωτεολυτικό ένζυμο με Μ.Β. 40.000) παράγεται από την παρασπειραματική συσκευή του νεφρού και δρα επί του αγγειοτασινογόνου (α2-σφαιρίνη) του αίματος και προκύπτει η αγγειοτασίνη I (δεκαπεπτίδιο). Η αγγειασίνη I με την επίδραση ειδικού ενζύμου (μετατρεπτικό ένζυμο) γίνεται αγγειοτασίνη ΙΙ που είναι η ισχυρότερη αγγειοσυσπαστική ουσία και παράλληλα δρα κατευθείαν στη σπειροειδή ζώνη των επινεφριδίων προς παραγωγή αλδοστερόνης (Εικ. 172). Η θεραπεία του δευτεροπαθούς υπεραλδοστερονισμού γίνεται με χορήγηση σπιρονολακτόνης και με αντιμετώπιση της βασικής νόσου. ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΦΛΟΙΟΥ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ Αυτή μπορεί να είναι πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής. Νόσος του Addison (χρόνια πρωτοπαθής ανεπάρκεια του φλοιού). Αίτια: α) ιδιοπαθής ατροφία του φλοιού (αυτοάνοση διαταραχή), β) φυματίωση παλαιότερα (σήμερα στις υπανάπτυκτες χώρες), γ) άλλα αίτια (καρκίνος, αμυλοείδωση, επινεφριδιεκτομή κλπ.). Συμπτώματα: 1) μυϊκή αδυναμία, έντονο αίσθημα καταβολής και απάθεια.

2) ανορεξία, γαστρεντερικές διαταραχές, απώλεια βάρους.

3) μελάγχρωση (ή μελανοδερμία). Είναι πρώιμο και σημαντικό για τη διάγνωση σύμπτωμα. Είναι ιδιαίτερα εμφανής στις θηλές των μαστών, στο όσχεο, σε σημεία πίεσης και τριβής (ζώνη, αγκώνες, γόνατα, ουλές, χείλη, ούλα, κ.λπ.). Οφείλεται στην αντισταθμιστική υπερέκκριση ACTH και MSH (μελανοτρόπος ορμόνη). Η τρίχωση των μασχαλών είναι αραιωμένη.

4) αρτηριακή υπόταση, έλλειψη εφίδρωσης.

5) η νόσος Addison συχνά συνυπάρχει με άλλες ενδοκρινοπάθειες αυτοάνοσης αιτιολογίας. Τα εργαστηριακά ευρήματα είναι: α) μείωση της κορτιζόλης στο αίμα και στα ούρα.

Ενδοκρινικά Νοσήματα

907

Εικ. 172. Το σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης (ΣΡΑΑ).

β) αυξημένη ACTH στο πλάσμα και εύρεση αυτοαντισωμάτων για το φλοιό (στην ιδιοπαθή μορφή). γ) αρνητική δοκιμασία μετυραπόνης και μη αύξηση της κορτιζόλης μετά από διέγερση με ACTH. δ) χαμηλή αλδοστερόνη αίματος και ούρων και χαμηλά 17-ΟΗ κορτικοειδή και 17-κετοστεροειδή ούρων 24ώρου. ε) χαμηλό σάκχαρο αίματος και πιθανώς υπερασβεστιαιμία. στ) χαμηλή τιμή νατρίου (Να+) και υψηλή τιμή καλίου (Κ+) (Να+/Κ+ <30) στον ορό (νάτριο 120-130 mmol/I, κάλιο 5,5-6,5 mmol/I). ζ) αυξημένη τιμή ουρίας αίματος, ηωσινοφιλία και λεμφοκυττάρωση. η) ακτινολογικώς διαπιστώνεται μικρή σταγονοειδής καρδιά και αποτιτανώσεις στα επινεφρίδια (10% των περιπτώσεων).

908

Νοσολογία - Παθολογία

Η θεραπεία συνίσταται σε συνδυασμένη χορήγηση γλυκοκορτικοειδών (κορτιζόνη) και αλατοκορτικοειδών σε δόσεις υποκατάστασης. Κριτήρια επαρκούς θεραπείας είναι η φυσιολογικοποίηση της αρτηριακής πίεσης, το σταθερό σάκχαρο αίματος νηστείας, η αποκατάσταση των ηλεκτρολυτικών διαταραχών, η αύξηση του βάρους, η βελτίωση της όρεξης και η επάνοδος του μεγέθους της καρδιάς στο φυσιολογικό. Σε άτομα που πάσχουν από χρόνια επινεφριδική ανεπάρκεια, όταν οι ανάγκες του οργανισμού σε γλυκοκορτικοειδή και αλατοκορτικοειδή αυξηθούν απότομα και δεν είναι δυνατόν να ικανοποιηθούν, τότε προκύπτει η οξεία επινεφριδική κρίση (οξεία ανεπάρκεια). Οι παράγοντες που προκαλούν την κρίση είναι: – λοιμώξεις όπως η γρίπη και το σύνδρομο Waterhouse-Friderichsen (νέκρωση και αιμορραγία του φλοιού επί μηνιγγοκοκκικής κυρίως σηψαιμίας).

– βαρύς τραυματισμός ή χειρουργική επέμβαση.

– ακατάσχετοι έμετοι και διάρροια.

– υπερκόπωση σε θερμό κλίμα.

– απότομη διακοπή της λαμβανόμενης θεραπείας υποκατάστασης σε άτομα με γνωστή νόσο Addison.

– απότομη διακοπή μακροχρόνιας κορτιζονοθεραπείας ή αιφνίδια σημαντική μείωσή της. Σήμερα πολλά άτομα παίρνουν κορτιζόνη για ποικίλους λόγους.

– αντιπηκτική θεραπεία που επιπλέκεται από αμφοτερόπλευρη αιμορραγία των επινεφριδίων.

– υποφυσεκτομή ή αμφοτερόπλευρη ολική επινεφριδιεκτομή χωρίς να ληφθούν τα κατάλληλα μέτρα υποκατάστασης.

– κατάσταση έντονου stress σε άτομα που δεν γνωρίζουν ότι πάσχουν από νόσο του Addison. Οι εκδηλώσεις της οξείας επινεφριδικής κρίσης είναι: • υπόταση, αφυδάτωση, υπερπυρεξία, εικόνα shock και κώμα • ναυτία, έμετοι, υπογλυκαιμία • υπονατριαιμία και υπερκαλιαιμία. Η θεραπεία πρέπει να είναι άμεση και γίνεται με χορήγηση μεγάλων δόσεων υδροκορτιζόνης ενδοφλεβίως, χορήγηση ισοτόνου αλατούχου διαλύματος και διαλύματος γλυκόζης και φροντίδα για επανυδάτωση. Η δευτεροπαθής ανεπάρκεια του φλοιού των επινεφριδίων προκύπτει από έλλειψη διέγερσης διά ACTH που οφείλεται σε υποϋποφυσισμό ή σε χρόνια προηγηθείσα χορήγηση γλυκοκορτικοειδών (αναστολή CRF και ACTH). Η δευτεροπαθής ανεπάρκεια είναι ηπιότερη από την πρωτοπαθή και λόγω απουσίας ACTH δεν υπάρχει μελανοδερμία, αλλά αποχρωματισμός των εγχρώμων δερματικών περιοχών. Η θεραπεία της δευτεροπαθούς ανεπάρκειας μετά από χρόνια κορτιζονοθεραπεία πρέπει να γίνει με βαθμιαία διακοπή της κορτιζόνης και όχι σε περίοδο stress, τραυματισμού ή λοίμωξης (κίνδυνος κρίσης).

Ενδοκρινικά Νοσήματα

909

Νοσήματα του μυελού των επινεφριδίων: ΦΑΙΟΧΡΩΜΟΚΥΤΤΩΜΑ Αυτό είναι νεοπλασματικό και το μόνο νόσημα του μυελού. Φαιοχρωμοκύττωμα: Είναι όγκος που εκκρίνει κατεχολαμίνες και προέρχεται από κύτταρα του μυελού. Ο όγκος είναι σχεδόν πάντα καλοήθης. Παρακάτω φαίνονται οι αντιδράσεις που οδηγούν στη σύνθεση των κατεχολαμινών.

ΤΥΡΟΣΙΝΗ ↓ α-υδροξυλάση DΟΡΑ ↓ αποκαρβοξυλάση της DOPA DΟΡΑΜIΝΕ ↓ 1-υδροξυλάση της ντοπαμίνης ΝΟΡΑΔΡΕΝΑΛΙΝΗ ↓ ένζυμο Ν-μεθυλίωσης ΑΔΡΕΝΑΛΙΝΗ

Ο χρόνος ημιζωής των κατεχολαμινών είναι 1/2-2΄ και οι κυριότεροι μεταβολίτες τους είναι οι μετανεφρίνες και το VMA (βανιλυλαμυγδαλικό οξύ). Τα φαιοχρωμοκυττώματα είναι συχνότερα στις ηλικίες 20-40 ετών και μερικές φορές (10%) αφορούν αμφότερα τα επινεφρίδια. Η συμπτωματολογία παρουσιάζει ποικιλία, ανάλογα με την ορμονική ποσότητα, τη χρονιότητα και τη συχνότητα των εκκριτικών αιχμών. Επίσης συχνά τα συμπτώματα μπορεί να προέρχονται και από άλλες ενδοκρινοπάθειες που συνυπάρχουν με το φαιοχρωμοκύττωμα (πολλαπλή ενδοκρινική νεοπλασία τύπου ΙΙ και ΙΙΙ). Σύνηθες είναι να εκδηλώνεται με παροξυσμική εμφάνιση έντονης κεφαλαλγίας, ταχυκαρδίας, αισθήματος παλμών, νευρικότητας, εφίδρωσης, αγγειοκινητικών διαταραχών (έντονη ωχρότητα ή έντονη ερυθρότητα προσώπου και άκρων), προκάρδιο ή κοιλιακό άλγος, ναυτία, έμετο και με οπτικές διαταραχές (εκδηλώσεις κατά κρίσεις). Κατά τη διάρκεια των κρίσεων η αρτηριακή πίεση είναι αυξημένη (παροξυσμική υπέρταση), αλλά στο 50% των περιπτώσεων η υπέρταση είναι μόνιμη και συγχέεται με την ιδιοπαθή υπέρταση (0,5% περίπου των υπερτασικών έχουν φαιοχρωμοκύττωμα). Σπάνια η κύρια εκδήλωση είναι η ορθοστατική υπόταση. Άλλες εκδηλώσεις είναι ο υπερμεταβολισμός, η απώλεια βάρους, η παθολογική δοκιμασία γλυκόζης και η υπεργλυκαιμία σε νηστεία (25%). Αξιοσημείωτο είναι ότι οι κρίσεις εκλύονται συχνά αυτομάτως, αλλά αρκετές φορές επισυμβαίνουν μετά από μηχανική πίεση στον όγκο (π.χ. κίνηση του σώματος), μετά από συγκίνηση, απότομη αλλαγή θερμοκρασίας, πλούσιο γεύμα, δυσχερή αφόδευση ή ούρηση κ.λπ. Από τα εργαστηριακά ευρήματα το κυριότερο είναι η αυξημένη κυκλοφορία και απέκκριση των κατεχολαμινών και των μεταβολικών τους προϊόντων (π.χ.

910

Νοσολογία - Παθολογία

VMA). Ο προσδιορισμός του VMA ούρων 24ώρου έχει ιδιαίτερη σημασία στη διερεύνηση της υπέρτασης, καθώς και ο προσδιορισμός της μετανεφρίνης (ενδοκρινική υπέρταση). Η διάγνωση του φαιοχρωματοκυττώματος ενισχύεται τα μέγιστα με τη χρήση αξονικής τομογραφίας, σπινθηρογραφήματος, υπερηχογραφήματος και τη μέτρηση των κατεχολαμινών σε διάφορα επίπεδα μετά από φλεβικό καθετηριασμό. Όταν οι τιμές των κατεχολαμινών δεν είναι καθοριστικές, τότε εκτελούνται διάφορες ειδικές δοκιμασίες (π.χ. δοκιμασία ψύξης, δοκιμασία ισταμίνης, δοκιμασία κλονιδίνης, φαιντολαμίνης, τυραμίνης, γλυκαγόνης κ.ά.), που όμως είναι επικίνδυνες (αποφεύγονται). Η θεραπεία του φαιοχρωματοκυττώματος είναι χειρουργική. Η ύπαρξη φαιοχρωματοκυττώματος σε συνδυασμό με μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς και υπερπαραθυρεοειδισμό αποτελεί την πολλαπλή ενδοκρινική νεοπλασία τύπου ΙΙ (ή τύπου ΙΙα) ΜΕΑ ΙΙ ή ΜΕΝ ΙΙ. Η συνύπαρξη φαιοχρωματοκυττώματος μυελοειδούς καρκινώματος του θυρεοειδούς και συνδρόμου πολλαπλών βλεννογονικών νευρινωμάτων (χειλέων, στόματος, επιπεφυκότων, εντέρου) χωρίς υπερπαραθυρεοειδισμό, συνιστά την πολλαπλή ενδοκρινική νεοπλασία τύπου ΙΙΙ (ή τύπου ΙΙβ) ή πολλαπλή ενδοκρινική αδενωμάτωση (ΜΕΑ ή ΜΕΝ ΙΙΙ). Σκόπιμο είναι να αναφερθεί ότι ο τύπος I των οικογενών αυτών συν-δρόμων είναι ο συχνότερος και αφορά συγχρόνως τους εξής αδένες: παραθυρεοειδείς, πάγκρεας, υπόφυση (π.χ. προλακτίνωμα), φλοιός επινεφριδίων και πιθανώς θυρεοειδική νεοπλασία πλην μυελοειδούς καρκινώματος (Multiple Endocrine Neoplasia – ΜΕΝ Ι, ΙΙ, ΙΙΙ). ΓΕΝΝΗΤΙΚΟΙ ΑΔΕΝΕΣ (ΓΟΝΑδεσ: ορχεισ - ωοθηκεσ) ΟΡΧΕΙΣ (Γενικές γνώσεις - έννοιες και Νοσήματα) Είναι οι γεννητικοί αδένες του άρρενα και η αποστολή τους είναι αφενός αναπαραγωγική (παραγωγή σπερματοζωαρίων) και αφετέρου ενδοκρινική (παραγωγή ανδρογόνων και ιδίως τεστοστερόνης). Η αναπαραγωγική λειτουργία εξυπηρετείται από τα σπερματικά σωληνάρια που περιέχουν τα κύτταρα της σπερματογένεσης που με συνδυασμό διαιρέσεων και διαφοροποιήσεων δίνουν τα σπερματοζωάρια. Η ενδοκρινική (ορμονική) λειτουργία επιτελείται από τα κύτταρα Leyding που βρίσκονται στο διάμεσο χώρο (στα διάκενα) μεταξύ των σπερματικών σωληναρίων. Οι λειτουργίες των όρχεων ελέγχονται και ρυθμίζονται από τις δύο γοναδοτροφίνες της υπόφυσης, δηλαδή την FSH και την LΗ που εκκρίνονται με τη διεγερτική επίδραση της LRH του υποθαλάμου. Αφαίρεση των όρχεων συνεπάγεται αυξημένη έκκριση της FSH και LΗ, ενώ χορήγηση μεγάλων δόσεων τεστοστερόνης αναστέλλει την έκκριση των δύο αυτών γοναδοτροφινών και οδηγεί τους όρχεις σε ατροφία (λόγω feed-back).

Ενδοκρινικά Νοσήματα

911

Οι όρχεις εκκρίνουν τεστοστερόνη από την 7η εμβρυϊκή εβδομάδα που έχει μεγάλη βιολογική σημασία για την εξέλιξη του γεννητικού συστήματος (διαφοροποίηση των πόρων του Wοlff και του ουρογεννητικού κόλπου – 3ο ή 4ο μήνα). Απουσία έκκρισης τεστοστερόνης κατά την εμβρυϊκή ζωή (π.χ. καταστροφή εμβρυϊκών όρχεων, χρωμοσωμική ανωμαλία) έχει σαν αποτέλεσμα τη δημιουργία θηλυκού φαινοτύπου κατά τη γέννηση ή ερμαφροδιτικών καταστάσεων. Οι εμβρυϊκοί όρχεις κατέρχονται και εγκαθίστανται στο όσχεον περί τον 8ο μήνα. Η έκκριση της τεστοστερόνης φθάνει σε μέγιστη τιμή (1,9-5,8 ng/ml) κατά τον 3ο-4ο εμβρυϊκό μήνα (η στάθμη πλησιάζει εκείνη των ενηλίκων) και κατόπιν μειώνεται προοδευτικά. Η χαμηλότερη έκκριση τεστοστερόνης κατά τη διάρκεια της ζωής, παρατηρείται στην παιδική ηλικία από το 1ο μέχρι το 6ο έτος (0,2 ng/ml). Από το 7ο έτος και μετά αυξάνει πάλι μέχρι να φτάσει τα επίπεδα του ενήλικα (7 mg ημερήσιο ποσό) για να αρχίσει εκ νέου η στάθμη να μειώνεται σταδιακά μετά το 30ό έτος της ζωής με πολύ βραδύ ρυθμό (στα 70, η μείωση φθάνει το 35-50%). Η τεστοστερόνη είναι η ισχυρότερη αναβολική ορμόνη του οργανισμού και ιδιαίτερα ευαίσθητοι στις δράσεις της είναι οι ιστοί και τα όργανα που σχετίζονται με την αναπαραγωγή, έτσι ώστε εμφανίζουν θεαματικές μορφολογικές μεταβολές, κυρίως κατά την ήβη (ανάπτυξη πέους, προστάτη, σπερματοδόχων κύστεων, οσχέου). Άλλες εντυπωσιακές δράσεις είναι: – ανάπτυξη τρίχωσης στο εφήβαιο, στις μασχάλες, στα κάτω άκρα, στο πρόσωπο.

– ανάπτυξη σμηγματογόνων αδένων (λιπαρότητα δέρματος, ακμή, οσμή περιοχής μασχαλών και περινέου), πάχυνση και μελάγχρωση επιδερμίδας, ρυτίδωση οσχέου.

– αλλαγή του τόνου της φωνής και χαρακτηριστική μεγέθυνση και εμφάνιση του λάρυγγα.

– ισχυρή επίδραση στο μυϊκό σύστημα που προκαλεί αύξηση μυϊκής μάζας και μυϊκής ισχύος.

– χαρακτηριστική κατανομή του λίπους στο σώμα και μείωση του υποδόριου λίπους.

– έντονη δράση και ισχυροποίηση του σκελετού. Για να ασκήσει τη βιολογική της δράση η τεστοστερόνη εισέρχεται στα κύτταρα και αφού μετατραπεί σε διυδροτεστοστερόνη συνδέεται με ειδικές πρωτεΐνες του πρωτοπλάσματος (υποδοχείς) και μεταφέρεται στον πυρήνα για να δράσει σύμφωνα με τα προαναφερθέντα. Εάν σε έγκυο γυναίκα που κυοφορεί θήλυ έμβρυο χορηγηθεί τεστοστερόνη στον κατάλληλο χρόνο, τότε θα γίνει διαφοροποίηση των γεννητικών πόρων και του ουρογεννητικού κόλπου προς την κατεύθυνση του άρρενα και έτσι θα γεννηθεί θήλυ, αλλά με ψευδερμαφροδιτισμό. Βέβαια στις περιπτώσεις αυτές ο καρυότυπος είναι απαραίτητος για τη διάγνωση.

912

Νοσολογία - Παθολογία

Καρυότυπος είναι ο χρωματοσωματικός χάρτης του κάθε ατόμου, που δημιουργείται με την κατάταξη των χρωματοσωμάτων σε ομάδες ανάλογα με τα μορφολογικά τους χαρακτηριστικά. Αυτό γίνεται μετά από καλλιέργεια κυττάρων και αναστολή της διαίρεσής τους στο στάδιο της μετάφασης, διότι τότε τα χρωμοσώματα διαχωρίζονται σαφώς το ένα από το άλλο και φωτογραφίζονται ευκρινώς. Στον άνθρωπο ο καρυότυπος περιλαμβάνει 22 ζεύγη όμοια (σωματικά ή αυτόσωμα) και 1 ζεύγος (φυλετικά χρωματοσώματα). Το σύνολο λοιπόν των χρωματοσωμάτων στο ανθρώπινο κύτταρο είναι 46 και ο φυσιολογικός καρυότυπος των δύο φύλων είναι: άρρεν = 46ΧΥ, θήλυ = 46ΧΧ. Μερικές φορές διαπιστώνονται σημαντικές χρωματοσωματικές ανωμαλίες (π.χ. ανωμαλίες του αριθμού των φυλετικών χρωματοσωμάτων, ύπαρξη μωσαϊκού σε ένα άτομο κ.λπ.). Υπογοναδισμός Ο όρος υπογοναδισμός (στον άρρενα) περιλαμβάνει την ανεπάρκεια της μιας ή και των δύο βασικών λειτουργιών των όρχεων (παραγωγή σπερματοζωαρίων και έκκριση ανδρογόνων). Στον άρρενα μπορεί να ταξινομηθεί είτε ανάλογα με το χρόνο έναρξης (πριν ή μετά από την ήβη) είτε αιτιολογικά ανάλογα με την εντόπιση της υπεύθυνης βλάβης (πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής). Ο πρωτοπαθής υπογοναδισμός (ή υπεργοναδοτροφικός) έχει αίτια που σχετίζονται με τις γονάδες (π.χ. όρχεις), ενώ ο δευτεροπαθής (ή υπογοναδοτροφικός) οφείλεται σε αίτια που εδράζονται στην περιοχή υποθαλάμουυπόφυσης. Η αιτιολογική διάγνωση του υπογοναδισμού (πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής) βασίζεται στο λεπτομερές ιστορικό, στην αντικειμενική εξέταση και επισφραγίζεται από τα εργαστηριακά ευρήματα. Όταν ο υπογοναδισμός είναι πλήρης και συμβεί προεφηβικά, οδηγεί σε πλήρη έλλειψη ενήβωσης. Όταν είναι ήπιου βαθμού και αρχίζει κατά την εφηβεία, παρεμβαίνει σταματώντας τη φυσιολογική εξέλιξη και στα θήλεα προκαλεί πρωτοπαθή αμηνόρροια. Όταν εγκατασταθεί μετεφηβικά, προκαλεί στα θήλεα δευτεροπαθή αμηνόρροια και στα αγόρια διαταραχές αναπαραγωγής. Ο πρωτοπαθής υπογοναδισμός μπορεί να προκληθεί από τραύμα, φυματίωση, γονοκοκκική ή συφιλιδική λοίμωξη, ορχίτιδα της παρωτίτιδας, κακοήθεις καταστάσεις των όρχεων, αυτοάνοση ωοφορίτιδα, αιμοχρωμάτωση, κίρρωση ήπατος, χορήγηση οιστρογόνων και τέλος από χρωματοσωματικές ανωμαλίες (π.χ. σύνδρομο Klinefelter). Αξιοσημείωτο είναι ότι πολλές περιπτώσεις αρρένων που εμφανίζουν ως μόνο σύμπτωμα τη στειρότητα δεν είναι δυνατό να καταταγούν αιτιολογικά (ιδιοπαθής ολιγοσπερμία). Ο δευτεροπαθής υπογοναδισμός (υπογοναδοτροφικός υπογοναδισμός) μπορεί να είναι συγγενής ή επίκτητος και είναι η συχνότερη αιτία ανεπάρκειας των όρχεων. Ο επίκτητος συνηθέστερα οφείλεται σε αδένωμα της υπόφυσης

Ενδοκρινικά Νοσήματα

913

(υπερπρολακτιναιμία), αλλά οποιαδήποτε διαταραχή στην υπόφυση μπορεί να προκαλέσει υπογοναδισμό εάν επηρεαστεί η έκκριση των γοναδοτροφινών. Επίσης μπορεί να οφείλεται σε υποθυρεοειδισμό, σε ψυχογενή αίτια, σε χρόνια νοσήματα με υποθρεψία, σε έντονη άθληση και στην παχυσαρκία. Άνδρες με υπογοναδοτροφικό υπογοναδισμό έχουν αυξημένα επίπεδα μελατονίνης και μειώνονται με τη χορήγηση τεστοστερόνης. Ο συγγενής μπορεί να αποδοθεί: – στο σύνδρομο Kallmann (έλλειψη έκκρισης από τον υποθάλαμο του GnRΗ - gonadotropin releasing factor, και ύπαρξη ανοσμίας).

– σε υποφυσιακό νανισμό – σε μεμονωμένη έλλειψη γοναδοτροφινών, που είναι και η συχνότερη αιτία υπογοναδισμού και εάν η κατάσταση δεν αντιμετωπισθεί, οι ασθενείς διατηρούν μέχρι το γήρας την εμφάνιση άνηβου παιδιού.

– σύνδρομο γόνιμων ευνούχων, σύνδρομο Prader-Labhart-Willi, σύνδρομο Laurence-Μοοn-Biedl. Γενικώς επί υπογοναδισμού διαπιστώνεται στον άρρενα απουσία γενείου και ανδρικής τρίχωσης, μικρό πέος, ατροφικοί όρχεις, στειρότητα, γυναικομαστία, φωνή υψηλού τόνου, πτωχή μυϊκή ανάπτυξη και σωματική διάπλαση γυναικείου τύπου με στενούς ώμους, ευρεία λεκάνη, εναπόθεση λίπους στο στήθος και τους γλουτούς και αδύνατο σκελετό. Εάν υπάρχει υπερπρολακτιναιμία αυτή οδηγεί συχνά σε ανικανότητα, που διορθώνεται όμως με χορήγηση βρωμοκρυπτίνης. Η αναπαραγωγικότητα (αφορά τις γυναίκες) αποτελεί τον κύριο παράγοντα διαμόρφωσης και εξέλιξης του πληθυσμού. Η μελέτη και παρακολούθησή της έχει ιδιαίτερη αξία διότι καθορίζει αποφασιστικά τόσο την ποσοτική, όσο και την ποιοτική σύνθεση και εξέλιξη του πληθυσμού. Εννοιολογικά η αναπαραγωγικότητα πρέπει να διακριθεί από τη γονιμότητα που εκφράζει τη συνολική δυνατότητα αναπαραγωγής (π.χ. θεωρητικά κάθε γυναίκα μπορεί να έχει 20 παιδιά). Η αναπαραγωγικότητα παριστάνει την πραγματική τελική διαμόρφωση της γονιμότητας της γυναίκας και κατ' επέκταση του πληθυσμού. Το τελικό αποτέλεσμα της αναπαραγωγικότητας εξαρτάται σημαντικά από την έκταση της αντισυλληπτικής αγωγής. Η υπογονιμότητα σήμερα Το θέμα της υπογονιμότητας αναφέρεται συχνά στα μέσα μαζικής ενημέρωσης και έχουν βρεθεί καινούργιες μέθοδοι μικρογονιμοποίησης οι οποίες προσφέρουν περισσότερες ελπίδες εκεί όπου παλαιότερα δεν υπήρχε καμία. Τώρα μπορεί να υπάρξει γονιμότητα και σύλληψη ακόμα και με ένα ή δύο ζωντανά σπερματοζωάρια από πλευράς του συζύγου ή και με κανένα ζωντανό σπερματοζωάριο με τη χρησιμοποίηση των σπερματίδων. Εκτός από αυτά, η συχνότητα των χλαμυδιακών νόσων αυξάνεται. Οι λοιμώξεις αυτές μπορεί να έχουν κάποια επίδραση στη διαβατότητα των σαλπίγγων των γυναικών και να μειώνουν τις πιθανότητες φυσιολογικής σύλληψης ή να

914

Νοσολογία - Παθολογία

αυξάνουν τις πιθανότητες εξωμητρίου κύησης. Παράλληλα με αυτό, ο αριθμός ζωντανών σπερματοζωαρίων στον αντρικό πληθυσμό γενικά, μειώνεται σταδιακά. Για να καταλάβουμε την πραγματική γονιμότητα του άντρα, είναι σημαντικό να αναλύσουμε το σπέρμα τουλάχιστον δύο ή τρεις φορές πριν μπορέσουμε να καταλάβουμε τις διάφορες ποικιλίες, που μπορεί να υπάρχουν στον αριθμό των σπερματοζωαρίων και των άτυπων μορφών. Στη γονιμότητα του σπέρματος παίζει ρόλο ο αριθμός των σπερματοζωαρίων, η ικανότητα, η προωθητική ικανότητα αυτών, καθώς και ο αριθμός των ατύπων μορφών. Ένας μέσος αριθμός σπερματοζωαρίων είναι περίπου 100 εκατομμύρια ανά ml και μπορεί να υπάρχουν τουλάχιστον 3,5 ml σε κάθε εκσπερμάτιση. Τα σπερματοζωάρια παράγονται σε ρυθμό 1800 ανά δευτερόλεπτο από κάθε όρχι. Αριθμός σπερματοζωαρίων κάτω από 20 έως 40 εκατομμύρια ανά ml θεωρείται υπογόνιμος και κάτω από 20 εκ. ανά ml θεωρείται χαμηλός με πολύ μικρή πιθανότητα γονιμοποίησης, παρ' όλο που η γονιμοποίηση δεν θεωρείται αδύνατη απλώς μπορεί να χρειαστεί περισσότερος χρόνος για τη σύλληψη. Ελάττωση της παραγωγής ή της λειτουργίας του σπέρματος μπορεί να προέρχεται από γενετικούς λόγους, καθυστερημένη κάθοδο των όρχεων (κρυψορχία), μαγουλάδες, χλαμύδια, καρκίνο, κιρσοκήλη, ακτινοβόληση, κυτταροτοξικά φάρμακα, άλλα φάρμακα και περιβαλλοντολογικούς παράγοντες. Επίσης, μπορεί να υπάρχουν διαταραχές στη μεταφορά του σπέρματος λόγω αυτοάνοσης υπογονιμότητας (μία κατάσταση στην οποία μπορεί ο άνδρας να παράγει αντισώματα στο δικό του το σπέρμα), απόφραξη του σπερματικού πόρου, καθώς και προβλήματα εκσπερμάτισης, όπως η παλίνδρομη εκσπερμάτιση. Από την πλευρά της γυναίκας, μπορεί να υπάρχουν προβλήματα στην ωορρηξία, όπως είναι οι πολυκυστικές ωοθήκες, ο υπογοναδισμός, οι διαταραχές στη λειτουργία του υποθαλάμου, η υπερπρολακτιναιμία, ωοθηκική ανεπάρκεια, ανωορρηκτικοί κύκλοι, όχι καλής ποιότητας ωάρια, κυτταροτοξικά φάρμακα, άλλα φάρμακα, ακτινοβόληση, κάπνισμα. Η ενδομητρίωση επίσης είναι ένας παράγων που ελαττώνει τις πιθανότητες μιας εγκυμοσύνης. Είναι γεγονός ότι η ενδομητρίωση μπορεί να προκαλέσει ενδοπυελικές συμφύσεις, μειώνοντας έτσι τις πιθανότητες για μία σύλληψη. Παρ' όλα αυτά, πολλές γυναίκες με ελαφριά ως μέτρια ενδομητρίωση μπορούν να μείνουν έγκυες. Η ενδομητρίωση διαγιγνώσκεται με τη λαπαροσκόπηση και πολλές γυναίκες δεν γνωρίζουν ότι έχουν ενδομητρίωση σε σημαντικό ποσοστό, μέχρι να εξεταστούν λαπαροσκοπικά. Τα συμπτώματα της ενδομητρίωσης δεν είναι ειδικά, και μία γυναίκα μπορεί να έχει συμπτώματα ενδομητρίωσης, ενώ να μην αποδειχθεί ότι έχει τη νόσο, κατά τη διάρκεια μιας λαπαροσκόπησης.

Ενδοκρινικά Νοσήματα

915

Μία γυναίκα μπορεί επίσης να υποφέρει από απόφραξη των σαλπίγγων ή από χλαμυδιακή λοίμωξη, οντότητες οι οποίες και οι δύο μπορεί να μειώσουν τις πιθανότητες γονιμότητας. Έχει βρεθεί ότι οι 3 από τις 4 γυναίκες που έχουν υπογονιμότητα που οφείλεται σε σαλπιγγικό παράγοντα, ή που έχουν εξωμήτριο κύηση, είχαν χλαμυδιακή λοίμωξη. Εξάλλου το στρες μπορεί να επηρεάσει τους άντρες, με αποτέλεσμα πτώση του αριθμού των σπερματοζωαρίων. Ο ψυχολογικός παράγοντας είναι πολύ σημαντικός παράγοντας για το υπογόνιμο ζευγάρι, επειδή υπάρχει η επιβάρυνση της κοινωνίας, υπάρχει η επιβάρυνση των διαπροσωπικών σχέσεων του ζευγαριού μέσα στο γάμο, η σχέση του με τους συγγενείς και άλλα άτομα, η πίεση της υπογονιμότητας σε κάθε ένα από αυτά τα δύο άτομα του ζευγαριού, καθώς και η ψυχολογική πίεση όταν το ζευγάρι αυτό βρίσκεται μέσα στη διαδικασία μιας προσπάθειας για υποβοηθούμενη τεχνητή γονιμοποίηση. Υπάρχει επίσης η βιολογική ανάγκη της γυναίκας και του άντρα, για ένα παιδί, καθώς και το στρες της στέρησης αυτής της ψυχολογικής ανάγκης. Έτσι, λοιπόν, θα πρέπει να υιοθετηθούν τρόποι βελτίωσης της ποιότητας ζωής και μεγιστοποίησης των δυνατοτήτων. Στη σύγχρονη εποχή έχει έρθει ο καιρός πια να συμπληρωθεί η εξωσωματική γονιμοποίηση και με την υποβοήθηση του ατόμου σαν ένα όλον, ώστε να μπει πιο ολοκληρωμένο και πιο υγιές στη διαδικασία αυτή. Στην Ελλάδα το ποσοστό υπογονιμότητας φθάνει το 17%. Ένα στα πέντε ζευγάρια στην Ελλάδα, που φτάνουν τον αριθμό των τριακοσίων χιλιάδων, επιθυμούν να αποκτήσουν ένα δικό τους παιδί, αλλά δεν μπορούν γιατί αντιμετωπίζουν πρόβλημα υπογονιμότητας. Παράλληλα κάθε χρόνο από τις εκτρώσεις υπολογίζεται ότι χάνονται 200.000 παιδιά, αριθμός διπλάσιος των γεννήσεων. Το υψηλό ποσοστό υπογονιμότητας (17%) που παρατηρείται στην Ελλάδα σε σχέση με τις άλλες ευρωπαϊκές χώρες (περίπου 13%), οφείλεται κατά 40% στη γυναίκα, 30% στον άνδρα, 20% και στους δύο και ένα ποσοστό 10% σε ανεξήγητους λόγους. Ως υπογονιμότητα ορίζεται η μη επίτευξη εγκυμοσύνης μέσα σε διάστημα 2 ετών μετά από συστηματικές επαφές (συνευρέσεις). Ουσιαστικά, η υπογονιμότητα αποτελεί ένα ευρύ φάσμα που εκτείνεται από εκείνες τις περιπτώσεις όπου είναι εντελώς αδύνατη η αυτόματη επίτευξη εγκυμοσύνης, έως τις περιπτώσεις, όπου το μόνο που απαιτείται είναι ένα μικρό επιπρόσθετο χρονικό περιθώριο. Στη μεγάλη πλειοψηφία των περιπτώσεων η υπογονιμότητα οφείλεται σε αίτια που μπορούν να αντιμετωπισθούν με τις δυνατότητες που προσφέρει η σημερινή πρόοδος της επιστήμης. Τα περιστατικά, όπου δεν είναι δυνατόν να εντοπισθεί το αίτιο που προκαλεί την υπογονιμότητα, τυγχάνουν αντικείμενο εκτεταμένης μελέτης στην εποχή μας, με αποτέλεσμα τη διαρκή ανεύρεση νέων αιτίων υπογονιμότητας, ιδίως σε γενετικό επίπεδο.

916

Νοσολογία - Παθολογία

Συχνό αίτιο υπογονιμότητας στη γυναίκα αποτελούν οι διαταραχές της ωοθυλακιορρηξίας. Στον άνδρα αντίστοιχα αίτια είναι η ιδιοπαθής ανεπάρκεια του σπερματικού επιθηλίου, η κιρσοκήλη και οι λοιμώξεις των επικουρικών γεννητικών αδένων. Η ακριβής διάγνωση των αιτίων της υπογονιμότητας απαιτεί τη συνεκτίμηση πολλών κλινικών και εργαστηριακών πληροφοριών από έμπειρο και εξειδικευμένο ιατρό. Πολύ σπάνια μία και μόνο εξέταση μπορεί να θέσει τη διάγνωση. Αντίθετα, έχει αποδειχθεί ότι διαγνωστικές δοκιμασίες όπως η βιοψία του ενδομητρίου, η εκτίμηση της κιρσοκήλης και η σαλπιγγοσκόπηση δεν μπορούν να δώσουν καμία πληροφορία όσον αφορά στο αναπαραγωγικό δυναμικό του άνδρα ή της γυναίκας αντίστοιχα. Οι μεταβολές του σωματικού βάρους της γυναίκας συνδυάζονται με διαταραχές της λειτουργίας του αναπαραγωγικού της συστήματος. Η ελάττωση του βάρους μπορεί να οφείλεται, στην πιο απλή περίπτωση, σε έντονη προσπάθεια δίαιτας από την ίδια τη γυναίκα. Σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να είναι αποτέλεσμα σοβαρών ψυχικών διαταραχών, όπως η νευρογενής ανορεξία. Από την άλλη μεριά, η αύξηση του βάρους συνήθως οφείλεται σε μη σωστή διατροφή και μπορεί να αποτελεί το μοναδικό πρόβλημα της γυναίκας. Σε άλλες περιπτώσεις η παχυσαρκία μπορεί να συνυπάρχει με μια ομάδα παθήσεων του μεταβολισμού, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης και το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών. Το τελευταίο χαρακτηρίζεται από μια σειρά διαταραχών που περιλαμβάνουν αντίσταση στην ινσουλίνη, αυξημένη παραγωγή ανδρογόνων και ανωοθυλακιορρηξία. Έτσι η γυναίκα με αυξημένο σωματικό βάρος και σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών μπορεί να εμφανίζει διαταραχές της εμμηνορρυσίας, αυξημένη τριχοφυΐα και υπογονιμότητα. Τα γενικά συμπεράσματα όσον αφορά στην επίπτωση των διαταραχών του βάρους στο αναπαραγωγικό σύστημα της γυναίκας μπορούν να συνοψισθούν στα ακόλουθα: Τόσο η αύξηση όσο και η ελάττωση του βάρους επηρεάζουν σε σημαντικό βαθμό το αναπαραγωγικό σύστημα της γυναίκας. Το ελαττωμένο σωματικό βάρος είναι αποτέλεσμα έντονης δίαιτας ή εντάσσεται στα πλαίσια διαταραχών όπως η νευρογενής ανορεξία. Από την άλλη μεριά, η παχυσαρκία μπορεί να συνυπάρχει με μια ομάδα παθήσεων του μεταβολισμού, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης και το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών. Σε κάθε περίπτωση, η γυναίκα με μεταβολές του σωματικού βάρους και προβλήματα εμμηνορρυσίας ή αναπαραγωγής θα πρέπει να επισκεφθεί το γιατρό της ώστε να τεθεί η ορθή διάγνωση. Σύνδρομο KIeinefelter: Εμφανίζει πρωτοπαθή υπογοναδισμό, έχει συχνότητα 1 προς 400-500 άρρενα και χαρακτηρίζεται από την ύπαρξη υπεράριθμου χρωματοσώματος Χ στον καρυότυπο, δηλαδή ανευρίσκεται ΧΧΥ (47,ΧΧΥ). Σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να βρεθεί 48ΧΧΧΥ ή 48,ΧΧΥΥ ή 49ΧΧΧΧΥ. Όσο

Ενδοκρινικά Νοσήματα

917

περισσότερα Χ υπάρχουν τόσο βαρύτερη και συνηθέστερη είναι η εμφανιζόμενη διανοητική διαταραχή. Οι όρχεις είναι υποπλαστικοί με μειωμένη παραγωγή τεστοστερόνης που συνεπάγεται αύξηση των γοναδοτροφινών και κυρίως της FSH. Το πέος συνήθως έχει φυσιολογικό μέγεθος. Οι ασθενείς είναι υψηλοί, αδύνατοι, μακροσκελικοί, με λεπτό δέρμα χωρίς χρωστική, με αδύνατο μυϊκό σύστημα και γυναικεία κατανομή λίπους. Η φωνή είναι λεπτή και η τριχοφυΐα στο πρόσωπο στον κορμό και στα άκρα απουσιάζει, ενώ στο εφήβαιο έχει οριζόντια παρυφή (όπως στις γυναίκες) και στη μασχάλη είναι αραιωμένη. Κατά την ήβη μπορεί να εμφανιστεί χαρακτηριστική αμφοτερόπλευρη γυναικομαστία. Συχνά το σύνδρομο συνοδεύεται από διαταραχές του χαρακτήρα και της συμπεριφοράς και από διανοητική έκπτωση καθώς και από παθολογικό ηλεκτροεγκεφαλογράφημα. Το σπέρμα είναι μικρού όγκου με αζωοσπερμία, αλλά υπάρχουν μερικοί πάσχοντες που δεν είναι στείροι. Η διάγνωση του συνδρόμου πριν από την ήβη είναι πολύ δύσκολη, αλλά το υποπτεύεται κανείς από τις ψυχοδιανοητικές διαταραχές και τη στασιμότητα των όρχεων (δεν μεγεθύνονται όσο πλησιάζει η ήβη). Θεραπευτικώς χσρηγείται τεστοστερόνη σε δόσεις υποκατάστασης για την αρρενοποίηση των πασχόντων. Κρυψορχία: Καλείται η μόνιμη απουσία των όρχεων μέσα από το όσχεο. Στα 2/3 των περιπτώσεων είναι ετερόπλευρη και κατά τη γέννηση έχει συχνότητα 2-3%. Συνήθως επισυμβαίνει σε άτομα που κατά τα άλλα είναι φυσιολογικά, αλλά ίσως να συνοδεύει υπογοναδοτροφικό υπογοναδισμό. Στα πρόωρα η κρυψορχία έχει συχνότητα 20-30%, ενώ στα τελειόμηνα 2-4% περίπου. Αξιοσημείωτο είναι ότι στα παχύσαρκα αγόρια υπάρχουν συχνά ανασπώμενοι όρχεις και μπορεί να γίνει σύγχυση με κρυψορχία. Η αιτία της κρυψορχίας δεν είναι διευκρινισμένη, υπάρχουν όμως ενδείξεις ότι στην παθογένεια της πάθησης εμπλέκεται ορμονικός παράγοντας. Έτσι η ανωμαλία συνήθως, εάν παραμείνει, αποκαθίσταται μετά την ήβη και σε αρκετούς πάσχοντες ωφελεί η χορήγηση χοριακής γοναδοτρόπου ορμόνης. Σε κάθε περίπτωση, η διάγνωση της κρυψορχίας γίνεται με προσεκτική κλινική εξέταση κατά την οποία θα αποκαλυφθούν και τυχόν άλλα σημεία ενδοκρινικής αιτιολογίας. Η πρόγνωση της κρυψορχίας είναι καλή ως προς την έκκριση της τεστοστερόνης και την αρρενοποίηση, που γίνεται φυσιολογικά, αλλά υπάρχει κίνδυνος στειρότητας (στις αμφοτερόπλευρες) σε σημαντικό ποσοστό από βλάβη της σπερματογένεσης. Επίσης επί συνεχιζόμενης κρυψορχίας υπάρχει αυξημένη πιθανότητα κακοήθειας (30-50 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα). Βουβωνοκήλη συνοδεύει την κρυψορχία σε ποσοστό 65%. Δεν πρέπει να γίνεται σύγχυση με την υδροκήλη η οποία χαρακτηριστικά δεν επεκτείνεται μέσα στο βουβωνικό πόρο, όπως συμβαίνει με τη βουβωνοκήλη (διαφοροδιάγνωση) (Εικ. 173).

918

Νοσολογία - Παθολογία Περιτοναϊκή κοιλότης

Συγκλεισθείσα ελυτροειδής απόφυση Τόνος Ελυτροειδής χιτών όρχεως

Φυσιολογικό

Βουβωνοκήλη

Πλήρης βουβωνοκήλη

Υδροκήλη του τόνου

Επικοινωνούσα υδροκήλη

Εικ. 173. Διάφοροι τύποι βουβωνοκήλης και υδροκήλης, προερχόμενοι από την ανεπαρκή σύγκλειση της ελυτροειδούς απόφυσης.

Ενδιαφέρουσα κατάσταση είναι και η κιρσοκήλη που παρουσιάζεται γενικά στους άνδρες σε ποσοστό 15% και σε περιπτώσεις υπογονιμότητας σε ποσοστό 20-40%. Αφορά την αριστερή πλευρά κατά 80-90%, παρουσιάζει διαβαθμίσεις (1ου βαθμού, 2ου βαθμού, 3ου βαθμού) και ενίοτε είναι λανθάνουσα κατάσταση που αποκαλύπτεται στην όρθια θέση και με χειρισμό Valsalva. Βέβαια στα πλαίσια στειρότητας ή υπογονιμότητας, βασικό για τον άνδρα είναι η μελέτη του σπέρματος, ο όγκος του οποίου φυσιολογικά είναι 2,5-5 κ.εκ. και από την εξέτασή του (σπερμοδιάγραμμα) μπορεί να προκύψουν ανωμαλίες όπως π.χ. ασπερμία, υποσπερμία, αζωοσπερμία, ολιγοσπερμία, ασθενοσπερμία κ.ά. Το σπερματικό υγρό προέρχεται κατά 6/10 από τις σπερμοτοδόχους κύστεις, κατά 3/10 από τον προστάτη και κατά 1/10 από τους όρχεις, τις επιδιδυμίδες και τους ουρηθρικούς αδένες. Ο αριθμός των σπερματοζωαρίων που πρέπει να έχει το σπέρμα για να προκαλέσει εγκυμοσύνη δεν είναι γενικά ορισμένος, αλλά, όπως αναφέρθηκε, πρακτικά και ευρύτερα παραδεκτό θεωρείται ως κατώτερο φυσιολογικό όριο τα 40 εκατ./κ.εκ. Σημαντικότατο βέβαια είναι η φυσιολογική κινητικότητα των σπερματοζωαρίων και η προωθητική κινητικότητά τους. Φυσιολογική κινητικότητα θεωρείται όταν ξεπερνά το 50% την 1η ώρα. Επιπλέον και η μορφολογία των σπερματοζωαρίων έχει λόγο στη λειτουργικότητα ενός σπέρματος, δηλαδή ένα γόνιμο σπέρμα πρέπει να έχει ποσοστό ανώμαλων σπερματοζωαρίων αρκετά χαμηλό. Σε ορισμένες περιπτώσεις επιβάλλεται ο συνδυασμός της εξέτασης του σπέρματος με το λεγόμενο HYNER test. Με αυτό το τεστ αναζητούνται σπερματοζωάρια μέσα στην τραχηλική βλέννα μετά τη συνουσία και πρακτικά ταχέως διαπιστώνεται τυχόν ανεπάρκεια στο σπέρμα. Τονίζεται ότι 15% των ανδρών με στειρότητα εμφανίζουν φλεγμονές και στα πλαίσια αυτά συζητείται πολύ η λοίμωξη από χλαμύδια ή μυκόπλασμα.

Ενδοκρινικά Νοσήματα

919

Η θεραπεία της κρυψορχίας περιλαμβάνει τη χορήγηση χοριακής γοναδοτρόπου ορμόνης (hCG) που έχει δράση LΗ και τη χειρουργική επέμβαση που είναι προτιμότερο να γίνεται το 2ο ή 3ο έτος της ηλικίας (άλλοι συνιστούν να γίνεται το 5ο-7ο έτος). Με την επέμβαση καθηλώνονται οι όρχεις στο όσχεο και απαιτείται προσοχή για να μη διαταραχθεί η αιμάτωση. Γυναικομαστία: Είναι η ανάπτυξη του μαζικού αδένα στον άνδρα. Πολλές φορές η εναπόθεση άφθονου λίπους δημιουργεί σύγχυση με την πραγματική γυναικομαστία, η οποία μπορεί να είναι και ετερόπλευρη και μπορεί να έχει και μικρές διαστάσεις σαν μικρό κομβίο κάτω από τη θηλή, αλλά μπορεί να πάρει και μεγάλες διαστάσεις που μοιάζουν με εκείνες των θηλέων. Η πιο συχνή είναι η γυναικομαστία της ήβης που η παθογένειά της παραμένει άγνωστη και δεν χρειάζεται θεραπεία παρά μόνο εάν επιμένει και μετά την ήβη. Είναι απαραίτητο να τονιστεί ότι γυναικομαστία μπορεί να προκύψει σε πλήθος άλλες καταστάσεις. Τέτοιες μπορεί να είναι: Λήψη οιστρογόνων, ανεπάρκεια των όρχεων, όγκος των όρχεων, όγκοι του φλοιού επινεφριδίων, βρογχογενές καρκίνωμα, ηπατική ανεπάρκεια, θυρεοειδοπάθειες και άλλες ενδοκρινοπάθειες, λήψη διαφόρων φαρμάκων, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια υπό αιμοδιάλυση, ιδιοπαθής ή οικογενής μορφή κ.ά. Ήβη είναι η περίοδος της ζωής κατά τη διάρκεια της οποίας ο οργανισμός παίρνει την τελική μορφή του ώριμου ατόμου κάτω από την επίδραση των γονάδων. Τα φυσικά σημεία της ήβης εμφανίζονται στα κορίτσια μεταξύ 8-13 χρόνων (προηγείται η ανάπτυξη των μαστών και ακολουθεί η τρίχωση του εφηβαίου με τελευταίο και πιο σημαντικό γεγονός της ήβης, την έμμηνη ρύση). Στα αγόρια τα πρώτα κλινικά σημάδια της ήβης είναι η διόγκωση των όρχεων και του πέους. Η παραγωγή σπέρματος εμφανίζεται σε σχετικά πρώιμα στάδια, νωρίτερα αναλογικά από την εμφάνιση της έμμηνης ρύσης στα κορίτσια. Η τρίχωση του προσώπου συμπίπτει χρονικά με την αλλαγή της χροιάς της φωνής. Η έναρξη της ήβης συσχετίζεται περισσότερο με την οστική ηλικία παρά με τη χρονολογική ηλικία. Παιδιά με πρώιμη ήβη έχουν προχωρημένη οστική ηλικία σε σχέση με τη χρονολογική ηλικία. Η εμφάνιση οποιουδήποτε σημείου της ήβης (και στα δύο φύλα) πριν από το 7ο έτος της ζωής ή η πλήρης εγκατάσταση της ήβης πριν από το 9ο έτος, καλείται πρώιμη ήβη (αληθινή, επινεφριδική, γοναδική). Η μη εμφάνιση στοιχείων της ήβης μέχρι την ηλικία των 15 ετών, καλείται αναστολή της ήβης. Ο όρος αληθής ερμαφροδιτισμός χαρακτηρίζει την κατάσταση συνύπαρξης σε ένα άτομο, ορχικού και ωοθηκικού ιστού με ύπαρξη συνήθως αμφίβολων γεννητικών οργάνων και συνήθη καρυότυπο 46,ΧΧ (10% έχουν 46,ΧΥ).

920

Νοσολογία - Παθολογία

Η γοναδική δυσγενεσία ΧΥ χαρακτηρίζεται από φαινότυπο θήλεος με καρυότυπο άρρενος και ανεπάρκεια διαφοροποίησης των όρχεων και των ωοθηκών, ενώ υπάρχουν μήτρα και σάλπιγγες. Υπάρχουν δύο τύποι, ο κληρονομικός και ο σποραδικός. Ο αρσενικός ψευδερμαφροδιτισμός χαρακτηρίζεται από θηλεοποίηση των εξωτερικών γεννητικών οργάνων και ύπαρξη μόνον όρχεων. Αφορά το 1 /3 των ασθενών με ερμαφροδιτισμό. Γενετικά διαπιστώνεται φυσιολογικός καρυότυπος 46,ΧΥ, αλλά οι ασθενείς αυτοί είναι στείροι. Ο θηλυκός ψευδερμαφροδιτισμός χαρακτηρίζεται από αρρενοποίηση των εξωτερικών γεννητικών οργάνων, ενώ τα εσωτερικά είναι φυσιολογικές ωοθήκες, σάλπιγγες, μήτρα και κόλπος. Γενετικά υπάρχει 46,ΧΥ και όλες οι περιπτώσεις μπορεί να εξελιχθούν σε γόνιμα θηλυκά. Αφορά περίπου το 50% των ερμαφρόδιτων ατόμων. Όταν συνδυάζεται με υπερπλασία των επινεφριδίων προκύπτει κίνδυνος για τη ζωή από την αφυδάτωση και την υπερκαλιαιμία (ανδρογενετικό σύνδρομο) και απαιτείται έγκαιρη αντιμετώπιση τις πρώτες ημέρες της ζωής. ΩΟΘΗΚΕΣ (Γενικές γνώσεις - έννοιες και Νοσήματα) Οι ωοθήκες αφενός απελευθερώνουν το γεννητικό κύτταρο της γυναίκας (ωοκύτταρο) για εξυπηρέτηση της αναπαραγωγής και αφετέρου παράγουν ορμόνες με σημαντική βιολογική δράση. Οι βασικές αυτές λειτουργίες εξυπηρετούνται από την ίδια ανατομική μονάδα που λέγεται ωοθυλάκιο (τα ωοθυλάκια σχηματίζονται κατά την εμβρυϊκή ζωή). Οι ωοθήκες βρίσκονται υπό τον έλεγχο των γοναδοτροφινών (FSH, LΗ), αλλά σε αντίθεση με τους όρχεις δεν αρχίζουν τη λειτουργία τους από την εμβρυϊκή ζωή, αλλά από την ήβη και διαρκεί για διάστημα 30-37 ετών. Κάθε ωοθυλάκιο δεν έχει σταθερή μορφολογία και λειτουργία, αλλά μεταβαλλόμενη σταδιακά (εξελικτική) και αποτελείται από το ωοκύτταρο και το κυτταρικό περίβλημα. Η διαδικασία ωρίμανσης του ωοθυλακίου διέρχεται από τα εξής μορφολογικά στάδια: αρχέγονο ωοθυλάκιο, πρωτογενές ωοθυλάκιο, δευτερογενές ωοθυλάκιο, ώριμο ή γραφιανό ωοθυλάκιο, ωχρό σωμάτιο, λευκό σωμάτιο. Η εξελικτική αυτή μεταβολή του ωοθυλακίου, από την ήβη και μετά, επαναλαμβάνεται κατά κύκλους διαρκείας 28 περίπου ημερών (γεννητικός ή ωοθηκικός κύκλος) η χρονική αρχή των οποίων συμπίπτει με την εμμηνορρυσία. Στα μέσα κάθε κύκλου επισυμβαίνει η ωοθυλακιορρηξία ή ωορρηξία και έτσι τον χωρίζει σε δύο φάσεις (την πρώτη ή παραγωγική φάση και τη δεύτερη ή εκκριτική ή ωχρινική φάση). Στην πρώτη φάση κυριαρχούν τα οιστρογόνα, ενώ στη δεύτερη η προγεστερόνη (Εικ. 174). Τα οιστρογόνα (οιστραδιόλη, οιστρόνη) και η προγεστερόνη (και η 17-υδροξυπρογεστερόνη) μαζί με μικρά ποσά ανδρογόνων (κυρίως Δ4ανδροστενδιόνη) είναι οι ορμόνες που εκκρίνονται από την ωοθήκη και μάλιστα όχι σε σταθερά ποσά αλλά με κάποια περιοδικότητα (ορμονική κυκλικότητα). Η

Ενδοκρινικά Νοσήματα

921

Εικ. 174. Ορμονικές μεταβολές στη διάρκεια του φυσιολογικού καταμήνιου κύκλου. Οι διαδοχικές μεταβολές στα επίπεδα πλάσματος των ορμονών οι οποίες απελευθερώνονται από την υπόφυση (FSH και LH, αριστερά) και τις ωοθήκες (οιστρογόνα και προγεστερόνη, δεξιά), κατά το φυσιολογικό καταμήνιο κύκλο της γυναίκας. Η πρώτη ημέρα της εμμηνορρυσίας θεωρείται συμβατικά ως η πρώτη ημέρα του καταμήνιου κύκλου (φαίνεται ως ημέρα -14), που διακρίνεται σε δύο φάσεις: την παραγωγική φάση, από την έναρξη (την πρώτη ημέρα) της έμμηνης ρύσης μέχρι το «κύμα» έκκρισης της LH (ημέρα 0) και την ωχρινική ή εκκριτική φάση, από την κορύφωση (peak) του «κύματος» της LH μέχρι την επόμενη εμφάνιση της έμμηνης ρύσης.

δραστηριότητα αυτή υπαγορεύεται από τα εξελικτικά στάδια του ωοθυλακίου (κύκλος 28 ημερών) και διαρκεί τόσο, όσο υπάρχουν διαθέσιμα ωοθυλάκια (30-37 χρόνια) και μετά σταματά και οι ωοθήκες ατροφούν. Η αιτία λοιπόν του σταματήματος αυτού είναι ωοθηκική και όχι υποθαλαμοϋποφυσιακή. Αυτό γίνεται γιατί τα ωοθυλάκια είναι αποθηκευμένα στις ωοθήκες (από την εμβρυϊκή ζωή) σε καθορισμένο αριθμό. Ως αντισύλληψη χαρακτηρίζονται όλες οι μέθοδοι που εμποδίζουν τη γονιμοποίηση του ωαρίου ή την εμφύτευση του γονιμοποιημένου ωαρίου στη μήτρα. Πέραν των κλασικών μεθόδων αντισύλληψης τελευταία περιγράφηκε η λεγόμενη «επείγουσα αντισύλληψη». Η επείγουσα αντισύλληψη (emergency contraception) είναι μέθοδος έκτακτης ανάγκης, που αποσκοπεί στην πρόληψη γονιμοποίησης στην περίπτωση σεξουαλικής επαφής, χωρίς χρήση προφυλακτικού μέσου. Αποτελεί επίσης μία ασφαλή και αποτελεσματική μέθοδο αποφυγής εγκυμοσύνης όταν υπάρξει αποτυχία με τα συνηθισμένα αντισυλληπτικά μέτρα, όπως για παράδειγμα όταν σπάσει το προφυλακτικό ή όταν η γυναίκα ξεχάσει να πάρει το αντισυλληπτικό χάπι. Η μη εφαρμογή αντισύλληψης ή η αποτυχία της, μπορούν να οδηγήσουν σε ανεπιθύμητη εγκυμοσύνη. Σύμφωνα με στατιστικές μελέτες, ποσοστό 50% των ανεπιθύμητων κυήσεων οφείλεται σε αποτυχία της εφαρμοσμένης μεθόδου αντισύλληψης. Με την επείγουσα αντισύλληψη μπορεί να αποφευχθεί μια ανεπιθύμητη εγκυμοσύνη. Παλαιότερα είχε καθιερωθεί ο όρος «το χάπι της επόμενης ημέρας» (morning after pill).

922

Νοσολογία - Παθολογία

Μέθοδο επείγουσας αντισύλληψης αποτελεί «το χάπι», το οποίο περιέχει την ορμόνη Levonorgestrel. Θεωρείται ότι η ορμόνη αυτή καταστέλλει την ωορρηξία και προλαμβάνει την εμφύτευση του ωαρίου. Επίσης χρησιμοποιείται ο συνδυασμός λεβενοργεστρέλης και αιθινυλικής οιστραδιόλης. Κανονική έμμηνη ρύση υποδηλώνει, ότι τουλάχιστον οι βασικότερες φάσεις του κύκλου που προηγήθηκε, εξελίχθηκαν κανονικά. Οι διαταραχές της έμμηνης ρύσης (ανωμαλίες του κύκλου) που πρέπει να αντιμετωπίζονται σαν σύμπτωμα και όχι σαν νόσος και υποδηλώνουν ανωμαλία της λειτουργίας των ωοθηκών, εκδηλώνονται κλινικώς με: α) αμηνόρροια, β) αραιομηνόρροια, γ) ολιγοϋπομηνόρροια, δ) λειτουργικές αιμορραγίες. Η αμηνόρροια διακρίνεται σε πρωτοπαθή (μετά τα 15 έτη ή στα 13 έτη χωρίς περίοδο και χωρίς ήβη): με εμφάνιση μαστών (με ή χωρίς τρίχες στη μασχάλη) και μη εμφάνιση μαστών (με κανονικό ή χωρίς κανονικό ύψος) και σε δευτεροπαθή: κατάπαυση συχνά από διαταραχή του υποθαλάμου (αιτία αμμηνόρροιας 95% των περιπτώσεων) λόγω π.χ. άγχους ή ψυχικών τραυμάτων ή υποφυσιακή (90% σε αδενώματα). Εμμηνόπαυση καλείται η περίοδος του θήλεος που ακολουθεί μετά την τελευταία εμμηνορρυσία και το σταμάτημα της λειτουργίας των ωοθηκών. Κλιμακτήριος λέγεται η μεταβατική περίοδος πριν και κατά την οριστική κατάπαυση της ωοθηκικής λειτουργίας. Σχετικά με τις γοναδοτροφίνες (FSH, LΗ), πρέπει να τονιστεί ότι μετά την εμμηνόπαυση εκκρίνονται σε μεγάλα ποσά, λόγω της έλλειψης της αρνητικής παλίνδρομης ρύθμισης των ωοθηκικών ορμονών στην έκκριση του υποθαλάμου. Ενδιαφέρον είναι ακόμη, ότι κατά τη διάρκεια του γεννητικού κύκλου, οι FSH και LΗ εκκρίνονται σε μικρά ποσά μέχρι το μέσο του κύκλου, όπου παρατηρείται εκκριτική αιχμή και για τις δύο, αλλά είναι πιο έντονη και απότομη για την LΗ. Πριν από την εκκριτική αιχμή της LΗ (12-24 ώρες) σημειώνεται η εκκριτική αιχμή των οιστρογόνων και κυρίως της οιστραδιόλης, ενώ για την προγεστερόνη η μεγαλύτερη έκκριση παρατηρείται μεταξύ 5ης και 9ης ημέρας μετά την ωορρηξία (αλλά η έναρξη έκκρισής της αρχίζει λίγο πριν την ωορρηξία). Η δράση των οιστρογόνων ασκείται σε διάφορους ιστούς και όργανα του σώματος, αλλά ιδιαίτερα ευαίσθητα σε αυτήν είναι το γεννητικό σύστημα και οι ιστοί που συμμετέχουν στην εμφάνιση των δευτερογενών χαρακτήρων του φύλου. Η δράση της προγεστερόνης εκδηλώνεται στη δεύτερη φάση του κύκλου με βασικό στόχο τη δημιουργία κατάλληλου περιβάλλοντος (μήτρα, ενδομήτριο) για την υποδοχή και ανάπτυξη του γονιμοποιηθέντος ωού (ορμόνη της κύησης). Η προγεστερόνη δεν μπορεί να επιτύχει στην αποστολή της εάν δεν έχει προηγηθεί η προπαρασκευαστική επίδραση των οιστρογόνων (κυρίως οιστραδιόλης). Η προγεστερόνη έχει αντιοιστρογονική δράση (μείωση των υποδοχέων της οιστραδιόλης).

Ενδοκρινικά Νοσήματα

923

Η πτώση της στάθμης προγεστερόνης και οιστρογόνων οδηγεί στην αιμορραγία της μήτρας σε κάθε κύκλο, που δεν ακολουθείται από κύηση. Ο εμμηνορρυσιακός κύκλος είναι το αποτέλεσμα της αλληλεπίδρασης στα εξής επίπεδα: Κεντρικό Νευρικό Σύστημα (συναίσθημα και ψυχισμός ατόμου) – Υποθάλαμος (με LHRH) – Υπόφυση (LH, FSH) – Ωοθήκες (οιστρογόνα, προγεστερόνη) – Μήτρα (ανάπτυξη, απόπτωση ενδομητρίου και αιμορραγία). Σύνδρομο Turner (σύνδρομο γοναδικής δυσγενεσίας) – Έχει συχνότητα 1:2500 θήλεα και πρωτοπεριγράφτηκε το 1938 από τον Turner.

– Συνοδεύεται από πρωτοπαθή αμηνόρροια που οφείλεται σε χρωματοσωματική ανωμαλία και στη συνυπάρχουσα έλλειψη ωοθηκών (ωοθηκική αγενεσία ή γοναδική δυσγενεσία). Η ανωμαλία των χρωματοσωμάτων σε πολλές περιπτώσεις είναι η έλλειψη του χρωματοσώματος Χ (καρυότυπος = 45,Χ), αλλά πιο συχνή είναι η ύπαρξη μωσαϊκού (45,Χ - 46,ΧΧ) που συνεπάγεται και ηπιότερες κλινικές ανωμαλίες (φαινοτυπικές εκδηλώσεις). Η καρυοτυπική μελέτη γίνεται με καλλιέργεια λεμφοκυττάρων.

– Χαρακτηριστικό του συνδρόμου είναι το χαμηλό ανάστημα (122-142 cm) που οφείλεται κυρίως στην αναστολή της ανάπτυξης κατά την ήβη (στη μικρή ηλικία η ανάπτυξη είναι κανονική). Άλλες σωματικές ανωμαλίες είναι η ύπαρξη αυχενικού πτερυγίου (η ασθενής δίνει την εικόνα Σφίγγας)^ αυτό είναι δερματική πτυχή (Webbing) επεκτεινόμενη από τις μαστοειδείς αποφύσεις μέχρι τις κλείδες. Επίσης ο βραχύς λαιμός με ευρεία βάση, η χαμηλή πρόσφυση του τριχωτού της κεφαλής, ο ευρύς θώρακας, οι συχνοί μελαγχρωματικοί σπίλοι (πρόσωπο, κορμός), η αυξημένη γωνία αγκώνος, η ελλειμματική έκταση του πήχυ, τα βλαισά γόνατα, στην ήβη ατροφικά έξω γεννητικά όργανα θήλεος (γενετήσιος παιδισμός) και τέλος λεμφοίδημα άκρων (ιδίως σε νεογέννητα). Σκολίωση εμφανίζεται στο 10% των περιπτώσεων και η μέση ωτίτιδα είναι αρκετά συχνή λόγω ανατομικών προβλημάτων στις ευσταχιανές σάλπιγγες.

– Η εργαστηριακή έρευνα αποκαλύπτει καρδιαγγειακές ανωμαλίες (σε ποσοστό 20% στένωση ισθμού αορτής) και ανωμαλίες ουροποιητικού (διπλοί ουρητήρες, πεταλοειδής νεφρός), αχρωματοψία, βραχύτητα μετακαρπίων οστών και εξοστώσεις κνήμης, αυξημένη επίπτωση αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας και σακχαρώδη διαβήτη, υψηλά επίπεδα FSH και LΗ στο αίμα και χαρακτηριστική έλλειψη της φυλετικής χρωματίνης (απουσία σωματίου Barr σε επίχρισμα στοματικής κοιλότητας). Εκδήλωση γαστρεντερικής αιμορραγίας από άγνωστο αίτιο, πρέπει να αποδίδεται στην ελαττωματική ανάπτυξη των μεσεντερικών αγγείων.

– Η θεραπεία περιλαμβάνει αποκατάσταση με οιστρογόνα και προγεστερόνη για την ανάπτυξη των δευτερογενών χαρακτήρων του φύλου (μαστοί κ.λπ.) και για εμφάνιση εμμηνορρυσίας.

924

Νοσολογία - Παθολογία

Σύνδρομο Stein-Leventhal (σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών) – Είναι αρκετά συχνό σύνδρομο, αλλά άγνωστης αιτιολογίας.

– Συνοδεύεται από δευτεροπαθή αμηνόρροια ή από αραιομηνόρροια που οφείλεται σε μόνιμη απουσία της ωορρηξίας και συνεπάγεται και στείρωση. Συνυπάρχει υπερτρίχωση και παχυσαρκία. Οι ασθενείς επισκέπτονται γιατρό για τα προβλήματα αυτά συνήθως μετά τα 20 χρόνια τους. Από το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών πάσχει το 9% των Ελληνίδων, ενώ το 50% από αυτές έχει προβλήματα υπογονιμότητας. Η πάθηση συνυπάρχει με την παχυσαρκία στο 35-50%. Στις πάσχουσες παρατηρείται σημαντική αύξηση των ανδρικών ορμονών πέραν των φυσιολογικών ορίων με συνέπεια διαταραχή ωοθήκης και ωορρηξίας. Η υπερτρίχωση αφορά το πρόσωπο και το σώμα (ανδρική κατανομή τρίχωσης εφηβαίου μέχρι του ομφαλού) και μπορεί να μοιάζει με την παρατηρούμενη στους αρρενοποιητικούς όγκους (συνυπάρχει ακμή και σμηγματόρροια). Σε ελαφρές περιπτώσεις η περίοδος είναι φυσιολογική και η υπερτρίχωση μέτριου βαθμού.

– Εργαστηριακώς διαπιστώνεται αύξηση των ανδρογόνων (τεστοστερόνη, ανδροστενδιόνη), των οιστρογόνων (οιστρόνη) και της LΗ. Η FSH είναι φυσιολογική ή χαμηλή. Η πηγή των ανδρογόνων είναι ωοθηκική, αλλά και η συμβολή των επινεφριδίων πιστεύεται ότι υπάρχει. Το ελεύθερο κλάσμα (το δραστικό) της τεστοστερόνης είναι πάντοτε αυξημένο, έστω και εάν η ολική τεστοστερόνη βρίσκεται σε φυσιολογικά επίπεδα. Υπάρχει επίσης δυσανεξία στη γλυκόζη και προσδιορίζονται αυξημένα επίπεδα ινσουλίνης, αλλά με αντοχή των περιφερικών ιστών σε αυτήν. Στη λαπαροσκόπηση διαπιστώνονται ευμεγέθεις ωοθήκες με λευκωπή, λεία και στιλπνή επιφάνεια με πολλαπλές κύστεις στην επιφάνειά τους (oyster ovaries). Λόγω του ιδιαίτερα ανθεκτικού τοιχώματος των ωοθηκών δεν γίνεται ρήξη του ωοθυλακίου (ωορρηξία) και έτσι εκφυλιζόμενο δημιουργεί σε κάθε κύκλο μία κύστη στην επιφάνεια της ωοθήκης. Θεραπευτικώς χορηγείται κλομιφαίνη και άλλα φάρμακα. Μερικές φορές χρησιμοποιείται η σφηνοειδής εκτομή των ωοθηκών. Εάν η θεραπευτική προσπάθεια ακολουθηθεί και από κύηση, τότε υπάρχει το ενδεχόμενο πολύδυμης κύησης. ο πρακτικοσ ρολοσ τησ γενετικησ στην ιατρικη Δεν υπάρχει σχεδόν κανένας τομέας της Ιατρικής επιστήμης, που να μην έχει άμεση ή έμμεση σχέση με τη Γενετική. Δυστυχώς, όμως, λίγοι είναι εκείνοι που έχουν έλθει σε επαφή και ακόμη λιγότεροι εκείνοι που είναι γνώστες της Γενετικής και των ασθενειών που καθορίζονται από αυτή. Και οι δύο πιο πάνω παρατηρήσεις ισχύουν όχι μόνο για τον ελληνικό αλλά και τον υπόλοιπο ευρωπαϊκό χώρο. Ο ρόλος της Γενετικής στην Ιατρική θα είναι στο μέλλον ακόμη πιο σημαντικός, λόγω της ραγδαίας ανάπτυξης της Μοριακής Γενετικής.

Ενδοκρινικά Νοσήματα

925

Όσο περισσότερο κατορθώνει η σύγχρονη Ιατρική να θεραπεύει ασθένειες οφειλόμενες σε εξωγενείς παράγοντες, τόσο εμφανίζονται στο προσκήνιο γενετικές/κληρονομικές ασθένειες. Τούτο αντικατοπτρίζεται ιδιαίτερα στους αριθμούς νοσηρότητας και θνησιμότητας κατά την παιδική ηλικία. Από την άλλη πλευρά, η πρόοδος στην επιστήμη έχει συνεισφέρει ώστε όλο και περισσότερες περιπτώσεις ασθενειών «αγνώστου αιτιολογίας» να συγκαταλέγονται τελικά στα νοσήματα κληρονομικού χαρακτήρα. Έτσι θα μπορούσε κάποιος να πει ότι, όχι μόνο οι περίπου 3.000 κληρονομικές ασθένειες και χρωμοσωμικές ανωμαλίες συγκαταλέγονται στις ασθένειες οι οποίες οφείλονται σε παραλλαγές του γενετικού υλικού, αλλά και σωματικές ακόμη μεταλλάξεις, οι οποίες, αν και μη κληρονομούμενες, συμβάλλουν εντούτοις στην εμφάνιση όγκων και αρκετών ανοσοβιολογικών παθήσεων. Πέραν τούτων, στο κληρονομούμενο γενετικό υλικό ενός ατόμου δυνατόν να περιλαμβάνονται πληροφορίες που να ευνοούν την εμφάνιση μιας νόσου, να επηρεάζουν την εξέλιξη ή τη βαρύτητά της ή ακόμη και να είναι υπαίτιες για τη διαφορετική αντίδραση ενός ασθενούς σε φάρμακα, σε παθογόνους μικροοργανισμούς ή περιβαλλοντικούς παράγοντες. Περίπου 2% όλων των νεογέννητων έρχονται στον κόσμο με κάποια βαριά γενετική ασθένεια, έχουσα ως αποτέλεσμα μια σοβαρή ανωμαλία/αναπηρία και άλλα περίπου 2% γεννώνται με μια γενετική ασθένεια που έχει λιγότερο σοβαρές επιπτώσεις. Η σημασία της ταχείας κλινικογενετικής διαφοροδιάγνωσης μιας νόσου συνίσταται, αφενός μεν στο ότι οι ασθενείς δεν χρειάζεται πλέον να υποβληθούν σε σειρές άλλων διαγνωστικών εξετάσεων, μέρος των οποίων μπορεί να είναι συνδεδεμένες με επεμβάσεις ή να διαρκούν επί έτη, αφετέρου δε στο ότι μια τέτοια γνωμάτευση αποτελεί απαραίτητη προϋπόθεση για την προσφορά ενός εκτεταμένου προγράμματος Γενετικής Συμβουλευτικής προς την οικογένεια του ασθενούς, που με τη σειρά του σε ορισμένες περιπτώσεις έχει ως αποτέλεσμα την εφαρμογή σημαντικών προληπτικών ή ακόμη και θεραπευτικών μέτρων όπως π.χ. η ορμονοθεραπεία σε νεαρά άτομα με ΧΧΥ-καρυότυπο, για την εξασφάλιση της κατά το δυνατόν αρτιότερης σωματικής αλλά και ψυχικής ανάπτυξης των ατόμων αυτών, ιδιαίτερα κατά τη διάρκεια της εφηβείας. Το μεγαλύτερο μέρος των λεγόμενων μονογονικών ασθενειών, αποτελούν σπάνια νοσήματα. Αντίθετα οι λεγόμενες πολυπαραγοντικές ασθένειες, που είναι αποτέλεσμα της ταυτόχρονης επίδρασης κληρονομικών και περιβαλλοντικών παραγόντων, εμφανίζονται πολύ συχνότερα και στο παρελθόν, λόγω αυτής τους ακριβώς της πολυπλοκότητας, ήταν αδύνατη η αιτιολογική τους τεκμηρίωση. Νεότερες έρευνες έχουν δείξει για παράδειγμα σε περιπτώσεις καρκίνου των πνευμόνων, αλκοολισμού κ.ά. ότι μεμονωμένα γονίδια, επαυξάνουν αισθητά την πιθανότητα εμφάνισης των ανωτέρω. Αυτά και άλλα πολλά παραδείγματα, παρέχουν πλέον στους επιστήμονες μια σφαιρική θεωρητική βάση κατανόησης των αιτίων εμφάνισης πολλών νοσημάτων και ανοίγουν έτσι το δρόμο για την ανεύρεση αποτελεσματικών θεραπευτικών αγωγών προς καταπολέμησή τους.

926

Νοσολογία - Παθολογία

Μέχρι σήμερα, μπορούν να ανιχνευθούν με μεθόδους Μοριακής Γενετικής κατευθείαν στο DNA ενός ατόμου, περίπου 200 γονίδια. Όμως, από πρακτικής διαγνωστικής πλευράς, δεν είναι αρκετό να γνωρίζουμε ένα μόνο γονίδιο, αλλά θα πρέπει να είναι γνωστές και οι παραλλαγές (μεταλλάξεις) που είναι υπεύθυνες για την εμφάνιση της νόσου (άμεση διάγνωση). Η προϋπόθεση αυτή δεν είναι απαραίτητη στις περιπτώσεις εκείνες όπου η διάγνωση γίνεται έμμεσα, περιπτώσεις δηλαδή οι οποίες βασίζονται σε μοριακούς πολυμορφισμούς που γειτονεύουν με το ζητούμενο «αλλοιωμένο» γονίδιο και κληρονομούνται μαζί με αυτό. Ο ως άνω έμμεσος τρόπος ανάλυσης προϋποθέτει τη συνεργασία των άμεσων συγγενών, για να είναι σε θέση να προβεί σε διαγνωστικό αποτέλεσμα. Η τεχνική αυτή των πολυμορφισμών, με μικρές τροποποιήσεις, χρησιμοποιείται περαιτέρω για να διαπιστωθεί η ταυτότητα ενός ατόμου, γεγονός που με τη σειρά του έχει όλο και μεγαλύτερη σημασία στην Ιατροδικαστική, στη διαπίστωση της πατρότητας αλλά και στον έλεγχο των μεταμοσχεύσεων διαφόρων ιστών, όπως π.χ. στη μεταμόσχευση μυελού των οστών. Το κυριότερο πλεονέκτημα της διάγνωσης με μεθόδους Μοριακής Γενετικής σε σύγκριση με τις βιοχημικές, έγκειται στο ότι: αφενός μεν η εξέταση Μοριακής Γενετικής μπορεί να εκτελεστεί πρακτικά με υλικό από οποιονδήποτε ιστό του ανθρώπου (είτε αυτός είναι λευκά αιμοσφαίρια περιφερικού αίματος είτε άλλοι ιστοί όπως π.χ. χοριακές λάχνες στις περιπτώσεις προγενετικού ελέγχου), αφετέρου δε η τεχνική που χρησιμοποιείται, δεν διαφέρει ουσιαστικά από εξέταση σε εξέταση ή από την μια κληρονομική ασθένεια στην άλλη. Μια νέα επαναστατική μέθοδος (βλ. σχετ. Κεφ.) γενετικών αναλύσεων αποτελεί η αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (polymerase chain reaction, PCR), κατά την οποία πολλαπλασιάζονται ενζυμικά συγκεκριμένα κομμάτια του DNA και κατόπιν μπορούν να αναλυθούν για τυχόν γενετικές παραλλαγές. Η διαδικασία αυτή είναι ιδιαίτερα ευαίσθητη (ουσιαστικά αρκεί ένα και μόνο κύτταρο) και ταχεία (το αποτέλεσμα μπορεί να εξαχθεί μέσα σε λίγες ώρες). Με την παραπάνω μέθοδο μπορούμε να ανιχνεύσουμε άμεσα το γενετικό υλικό παθογόνων μικροοργανισμών (DNA), με συνέπεια τη διάγνωση ιώσεων και άλλων λοιμώξεων. Οι μέθοδοι αυτές είναι ταχύτατες σε αντίθεση με τις κλασικές μεθόδους ανίχνευσης μετά από καλλιέργεια και η ευαισθησία ανίχνευσης πολύ μεγαλύτερη εκείνης των ανοσοενζυμικών μεθόδων Elisa. Έτσι αποφεύγονται ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα (αρκεί ένα αντίγραφο του παθογόνου αιτίου για να έχουμε θετικό αποτέλεσμα). Και επειδή δεν στηρίζονται στην ανίχνευση αντισωμάτων κατά παθογόνων αιτίων, αλλά στην ανίχνευση του DNA του μικροοργανισμού, δεν παρουσιάζουν λανθάνοντα χρόνο ανίχνευσης ούτε και επηρεάζονται από την ανοσολογική κατάσταση του ατόμου. Κατ' αυτόν τον τρόπο είναι π.χ. δυνατή η ανίχνευση του ιού του AIDS την τρίτη κιόλας ημέρα μετά τη μόλυνση, χωρίς να απαιτείται η παρέλευση του χρόνου επώασης της νόσου για την ανάπτυξη αντισωμάτων έναντι του ιού

Ενδοκρινικά Νοσήματα

927

(20-60 ημέρες), όπως γίνεται σήμερα με τις κλασικές μεθόδους Elisa. Τέλος, οι εξετάσεις με μεθόδους PCR μπορούν να χρησιμοποιηθούν ακόμη και σε περιπτώσεις ολικής ανοσοκαταστολής, όπου δεν παράγονται αντισώματα, όπως λ.χ. σε ασθενείς μετά από μεταμόσχευση. Αλλά όσο εντυπωσιακές και αν είναι οι τεχνολογικές αυτές δυνατότητες, προϋποθέτουν ωστόσο ουσιαστική κατάρτιση στον τομέα της Γενετικής από τους γιατρούς που θα τις χρησιμοποιήσουν για διαγνωστικούς σκοπούς. Θα πρέπει επίσης να σημειωθεί, πως τέτοιου είδους εξετάσεις έχουν και ψυχολογικές επιπτώσεις. Έτσι, αν μεν το αποτέλεσμα μιας γενετικής ανάλυσης είναι «αρνητικό», παύει πλέον να υφίσταται φόβος για κάποια επερχόμενη ασθένεια. Από την άλλη μεριά, σε περίπτωση που το αποτέλεσμα είναι «θετικό», δίνεται η δυνατότητα σε γιατρό και ασθενή να λάβουν τα απαραίτητα προληπτικά μέτρα. Η πρώιμη πάντως ανίχνευση μιας γενετικής ασθένειας, μπορεί να δημιουργήσει σοβαρά ψυχολογικά προβλήματα. Αυτές ακριβώς οι παρατηρήσεις υπογραμμίζουν την ανάγκη ένταξης των γενετικών εξετάσεων σε μια ουσιώδη Γενετική Συμβουλευτική, που θα λαμβάνει υπόψη και την ψυχοκοινωνική κατάσταση του κάθε ασθενούς. Το ακόλουθο παράδειγμα του κακοήθους γλοιώματος του αμφιβληστροειδούς (Retinoblastoma), του πιο συχνού καρκίνου των οφθαλμών στην παιδική ηλικία, καταδείχνει με σαφήνεια την ανάγκη στενής σύνδεσης Γενετικής Διαγνωστικής και Γενετικής Συμβουλευτικής. Περίπου 40% των πασχόντων προσβάλλεται από τον κληρονομικό τύπο της νόσου, ενώ στους υπόλοιπους η αιτιολογία δεν φαίνεται να είναι κληρονομική, αφού δεν παρουσιάζουν καμιά παραλλαγή στο γενετικό τους υλικό. Με τη βοήθεια εξετάσεων Μοριακής Γενετικής είναι δυνατόν να υπολογιστεί μέσα σε μια οικογένεια, η πιθανότητα εκδήλωσης της νόσου. Αν λοιπόν διαπιστωθεί ότι κάποιο μέλος της οικογένειας είναι φορέας του παθολογικού γονιδίου, τότε μπορεί έγκαιρα να αρχίσει η θεραπευτική αγωγή. Παράλληλα, οι ίδιες γενετικές εξετάσεις απαλλάσσουν τα μέλη εκείνα της οικογένειας που δεν είναι φορείς (και δεν πρόκειται να ασθενήσουν) από διαγνωστικές και άλλες εξετάσεις, οι οποίες γίνονται μόνο υπό ολική νάρκωση και πρέπει να διεξάγονται σε τακτά διαστήματα επί σειρά ετών. Για να είναι απόλυτη η τελική γνωμάτευση μιας γενετικής νόσου, θα πρέπει να υπάρχει στενή συνεργασία θεράποντος γιατρού και οικογένειας, ενώ παράλληλα να υφίσταται τόσο άμεσα όσο και έμμεσα εξέταση Μοριακής Γενετικής. Ένα βασικό χαρακτηριστικό της Γενετικής στην Ιατρική είναι ότι στις περισσότερες περιπτώσεις, οι διαγνωστικές δυνατότητες προηγούνται των θεραπευτικών. Σε περίπτωση άρα που υπάρχει κίνδυνος εμφάνισης μιας βαριάς ανίατης κληρονομικής ασθένειας στους απόγονους μιας οικογένειας, παρέχεται η δυνατότητα στους γονείς να επιλέξουν ανάμεσα σε λύσεις όπως η αποφυγή μιας εγκυμοσύνης ή η δυνατότητα ενός προγενετικού ελέγχου. Συνήθως, το αποτέλεσμα του προγενετικού ελέγχου είναι αρνητικό και οι γονείς μπορούν

928

Νοσολογία - Παθολογία

να είναι ήσυχοι ότι το παιδί τους δεν διατρέχει ειδικό κίνδυνο. Ένα θετικό όμως αποτέλεσμα, όταν δεν υπάρχει δυνατότητα θεραπείας, φέρνει την έγκυο προ του διλήμματος της διακοπής ή της συνέχισης της κύησης. Σήμερα, η συχνότερη αιτία διεξαγωγής προγενετικού ελέγχου, είναι η προχωρημένη ηλικία της μητέρας. Ο όρος «ένδειξη» όμως δεν σημαίνει τίποτε άλλο, παρά το ότι ο Γυναικολόγος είναι υποχρεωμένος να πληροφορήσει την έγκυο για τη δυνατότητα, τη σκοπιμότητα αλλά και τους κινδύνους αυτών των εξετάσεων. Η σχετική πληροφόρηση, για λόγους καθαρά ηθικής, θα πρέπει να έχει «ουδέτερο χαρακτήρα», αφού δεν αποτελεί πρόληψη μιας ασθένειας με την κλασική ιατρική έννοια, αλλά εκλογή που συμπεριλαμβάνει και την περίπτωση διακοπής της κύησης. Γι' αυτό και η Συμβουλευτική επέχει μια πολύ σημαντική θέση και θα πρέπει οπωσδήποτε να παρέχεται πριν από την προγενετική διαγνωστική. Στο σημείο τούτο πρέπει επιπλέον να σημειωθεί ότι μόνον ένας συγκεκριμένος αριθμός ασθενειών, είναι δυνατόν να διαγνωστεί μέσω της Γενετικής. Πέραν της ηλικίας της μητέρας ως κύριας ένδειξης για τη διεξαγωγή προγενετικού ελέγχου, γίνονται προσπάθειες ανεύρεσης και άλλων ενδεικτικών κριτηρίων. Μεταξύ αυτών συγκαταλέγεται, όπως αναφέρθηκε αλλού, και το λεγόμενο «τριπλό τεστ», κατά το οποίο μετρώνται στον ορό της μητέρας οι τιμές της α1-φετοπρωτεΐνης, της οιστραδιόλης και της β-χοριογοναδοτροπίνης και σε συνδυασμό με την ηλικία της, υπολογίζεται ο κίνδυνος εμφάνισης χρωμοσωμικών ανωμαλιών στο αναμενόμενο παιδί. Με την εν λόγω δοκιμασία, καθίσταται δυνατή η ανίχνευση ατόμων υψηλού κινδύνου για χρωμοσωμικές ανωμαλίες ανάμεσα στις έγκυες ηλικίας κάτω των 35 ετών, με στόχο την εισαγωγή τους στο πρόγραμμα προγενετικού ελέγχου. Μια άλλη ένδειξη για διεξαγωγή προγενετικού ελέγχου αποτελεί και το παθολογικό εύρημα ενός υπερηχογραφήματος, όπως συμπέραναν Ελβετοί επιστήμονες στα πλαίσια ενός ερευνητικού προγράμματος, στο οποίο είχαν λάβει μέρος 2.700 έγκυες. Η βιοψία των χοριακών λαχνών επιβεβαίωσε την πάθηση σε 21 από τα 40 έμβρυα, που είχαν χαρακτηριστεί ως ύποπτα να φέρουν την ασθένεια, με βάση τα παθολογικά ευρήματα του υπερηχογραφήματος. Μεταξύ των ασθενειών τις οποίες μπορούν πλέον να διαγνώσουν σήμερα οι επιστήμονες με μεθόδους Μοριακής Γενετικής, είναι και το σύνδρομο Μarker (fra)X (αποτελεί τη συχνότερη κληρονομική νόσο που συνοδεύεται από διανοητική καθυστέρηση). Η ασθένεια αυτή είναι τόσο διαδεδομένη, ώστε υπολογίζεται πως εμφανίζεται σε ένα περίπου στα 2.500-3.000 νεογέννητα. Η ακριβής ανάλυση του DΝΑ έδειξε ότι αρχικά εμφανίζεται μια προμετάλλαξη η οποία δεν συνδέεται με κανένα παθολογικό κλινικό εύρημα για το φορέα και δεν έχει κανένα αντίκτυπο στους απογόνους του φορέα, οι οποίοι κληρονομούν την προμετάλλαξη. Οι απόγονοι όμως των τελευταίων, παρουσιάζουν την πλήρη κλινική εικόνα της νόσου. Για τη Γενετική Συμβουλευτική επομένως, τίθεται στην περίπτωση αυτή μια ασυνήθιστη κατάσταση, κατά την οποία όχι

Ενδοκρινικά Νοσήματα

929

τα παιδιά, αλλά τα εγγόνια των φορέων διατρέχουν τον ειδικό κίνδυνο να νοσήσουν. Οι παρατηρήσεις αυτές νομίζουμε ότι καθιστούν σαφή το ρόλο της Μοριακής Γενετικής στη διάγνωση, πρόγνωση και πρόληψη ασθενειών καθώς και της Γενετικής Συμβουλευτικής, που θα βοηθήσει το ζευγάρι να πάρει τις σωστές αποφάσεις. εξωσωματικη γονιμοποιηση Είναι σύγχρονη τεχνική στην οποία ελπίζουν πολλά στείρα ζευγάρια για να αποκτήσουν παιδί, έστω και αν τα ποσοστά επιτυχίας θεωρούνται μικρά. Ο όρος in vitro fertilization ή εξωσωματική γονιμοποίηση σημαίνει είσοδο του σπερματοζωαρίου στο ώριμο ωάριο, όχι στη σάλπιγγα, όπως γίνεται φυσιολογικά (in νiνο fertilization), αλλά σε τριβλίο του εργαστηρίου, δηλαδή έξω από το σώμα της μητέρας. Στο τριβλίο αυτό τοποθετούνται τα ωάρια και σπερματοζωάρια μαζί με κατάλληλο θρεπτικό υπόστρωμα, που βοηθάει στη γονιμοποίηση και στην ανάπτυξη του γονιμοποιημένου ωαρίου με τις αλλεπάλληλες διαιρέσεις σε δύο, σε τέσσερα, σε οκτώ κύτταρα κ.ο.κ. τις πρώτες 2-3 ημέρες. Η μεταφορά και η εμφύτευση του γονιμοποιημένου ωαρίου δεν πρέπει να συγχέεται με την τεχνητή σπερματέγχυση, στην οποία γίνεται προσπάθεια γονιμοποίησης με την εισαγωγή στη μήτρα της μητέρας σπερματοζωαρίων του συζύγου ή άλλου άρρενος, χωρίς να συντελεστεί συνουσία. Αντίθετα, στην εξωσωματική γονιμοποίηση εισάγονται γονιμοποιημένα ωάρια, που προήλθαν σπό τη συνένωση σπερματοζωαρίων και ωαρίων. Οι Άγγλοι Steptoe και Edwards το 1978 πέτυχαν τη γέννηση του πρώτου παιδιού στον κόσμο με εξωσωματική γονιμοποίηση. Ο Α. Trouson και συν. το 1983 και αργότερα ο Zeilmaker και συν. το 1984 πέτυχαν τη γέννηση του πρώτου παιδιού εξωσωματικής γονιμοποίησης από κατεψυγμένο έμβρυο. Επίσης εφορμόστηκε και η γονιμοποίηση με μεταφορά γαμετών στο ενδοπεριτόναιο ή στην ενδοσάλπιγγα, με λαπαροσκόπιο (GIFT) ή διακολπικά. Η μεγάλη πρόοδος που σημειώθηκε στην υπερηχογραφία και η υψηλή ευκρίνειά της επέτρεψαν αντικατάσταση της λαπαροσκοπικής από τη διακολπική αφαίρεση των ωρίμων ωαρίων των ωοθηκών, με βελόνα και ανορρόφηση, κάτω από υπερηχογραφικό έλεγχο. Με τη μέθοδο αυτή δεν χρειάζεται πλέον λαπαροσκοπική επέμβαση και συνεπώς δεν χρειάζεται ούτε νάρκωση, ούτε εισαγωγή σε νοσοκομείο. Επίσης υπήρξε μεγάλη πρόοδος με τη χρήση των LHRH-αναλόγων για διέγερση των ωοθηκών, με την κατάψυξη ωαρίων, σπερματοζωαρίων και εμβρύων και με τη μικρογονιμοποίηση, στην οποία χρησιμοποιούνται και οι ακτίνες Laser. Σε περίπτωση ανδρών με ασθενοσπερμία ή αζωοσπερμία χρειάζεται μόνον ένα σπερματοζωάριο η προσπερματίδα, που εμφυτεύεται μέσα σε ένα ώριμο

930

Νοσολογία - Παθολογία

ωάριο προς γονιμοποίηση, για να ακολουθήσει στη συνέχεια εμφύτευσή του μέσα στο ενδομήτριο. Η εφαρμογή δωρεάς ωαρίων σε γυναίκες με σοβαρή ωοθηκική δυσλειτουργία ή με πρόωρη εμμηνόπαυση ή με κληρονομικά νοσήματα έδωσε ικανοποιητικά αποτελέσματα. Στις γυναίκες με ωοθηκική ανεπάρκεια, οι οποίες μέχρι πρόσφατα θεωρούνταν αμετάκλητα άγονες, είναι δυνατόν μετά από εξωγενή χορήγηση στεροειδών (οιστρογόνα, προγεστερόνη κ.ά.) και ανεξάρτητα από την ηλικία (π.χ. εμμηνοπαυσιακή ηλικία) να δημιουργηθεί ενδομήτριο κατάλληλο για την εμφύτευση εμβρύου από ωάριο νεαρής δότριας. Συνεπώς το ενδομήτριο των εμμηνοπαυσιακών γυναικών διατηρεί το βιολογικό του δυναμικό. Είναι ευνόητο ότι η κύηση σε εμμηνοπαυσιακές γυναίκες προκαλεί ηθικά, κοινωνικά και ιατρικά διλήμματα. Τελικά γεννάται το ερώτημα εάν η τεκνοποιία μετά την ηλικία των 50 ετών αποτελεί δικαίωμα της γυναίκας ή ιατρική κατάχρηση. Αυτά διότι μετά την ηλικία των 50 ετών υπάρχει κίνδυνος και για την έγκυο γυναίκα, ενώ δεν είναι σε θέση να αναθρέψει και να παρακολουθήσει τα ενδιαφέροντα του παιδιού. Σε αυτά προστίθεται και το αυξημένο κόστος της όλης διαδικασίας. Ο γυναίκες βέβαια αναφέρουν σαν παράδειγμα τον άνδρα, που τεκνοποιεί και σε μεγάλη ηλικία, και έτσι αντικρούουν τα παραπάνω επιχειρήματα για αποφυγή εγκυμοσύνης μετά την ηλικία των 50 ετών. Όλες αυτές οι μέθοδοι έχουν ως στόχο την καταπολέμηση της ανεπιθύμητης ατεκνίας, χωρίς ωστόσο νσ γεννάται πάντα το πολυπόθητο παιδί και η όλη πολυετής και πολυέξοδη προσπάθεια να καταλήγει σε απογοήτευση. Η αποτυχία αυτή δημιουργεί συναίσθημα οργής, αδικίας ή και ενοχής. Γι' αυτό χρειάζονται ψυχολογική υποστήριξη τόσο από το θεράποντα ιατρό, όσο και από ψυχολόγο και το στενό περιβάλλον τους. Οι νέες αυτές μέθοδοι οπωσδήποτε θέτουν ερωτήματα ηθικής και νομικής φύσης, που ζητούν απαντήσεις και νομική κατοχύρωση. Τεχνική: Αυτή συνίσταται σε: 1) Λήψη ενός ή περισσοτέρων ωρίμων ωαρίων από τις ωοθήκες της γυναίκας. 2) Συλλογή και παρασκευή του σπέρματος του συζύγου. 3) Ανάμειξη εντός τριβλίου του σπέρματος και των ληφθέντων ωαρίων. 4) Εισαγωγή των γονιμοποιημένων ωαρίων, εάν επέλθει γονιμοποίηση ενός ή περισσοτέρων από αυτών, μέσα στην ενδομητρική κοιλότητα της γυναίκας. Αυτό γίνεται ημέρες μετά τη γονιμοποίηση των ωαρίων. Στο στάδιο αυτό το έμβρυο είναι μία ομάδα από κύτταρα και δεν έχει αρχίσει ακόμη το στάδιο της οργανογένεσης, δηλαδή το στάδιο δημιουργίας και ανάπτυξης των οργάνων του. Σήμερα έγινε κατορθωτό το ωάριο να προέρχεται από δύο γυναίκες (στοιχεία του πρωτοπλάσματος αντικαθίστανται από άλλα που αφαιρούνται από το ωάριο άλλης γυναίκας), έτσι μπορεί να γεννηθεί παιδί από ένα πατέρα και δύο μητέρες. Πότε εφαρμόζεται η τεχνική: Δυστυχώς η εξωσωματική γονιμοποίηση δεν μπορεί να βοηθήσει όλα τα στείρα ζευγάρια στην απόκτηση παιδιού. Αυτό

Ενδοκρινικά Νοσήματα

931

γιατί το ποσοστό επιτυχίας, τουλάχιστον προς το παρόν, είναι παγκοσμίως χαμηλό (20% για κάθε κύκλο). Γι' αυτό εφαρμόζεται σε περιπτώσεις όπου δεν υπάρχει άλλη εναλλακτική ή εκεί όπου όλες οι άλλες θεραπείες απέτυχαν, όπως η απόφραξη των σαλπίγγων ποικίλης αιτιολογίας, η ολιγοασθενοσπερμία συζύγου. Στις γυναίκες με απόφραξη σαλπίγγων υπάγονται τόσο εκείνες στις οποίες η σαλπιγγοπλαστική απέτυχε, όσο και εκείνες που δεν έχουν ελπίδες τεκνοποίησης ακόμη και εάν χειρουργηθούν. Μπορεί βέβαια η τεχνική αυτή να εφαρμόζεται σε ζευγάρια όπου τόσο η γυναίκα έχει βλάβες σαλπίγγων, όσο και ο άνδρας ολιγοασθενοσπερμία. Ωστόσο, δεν είναι σωστό να εφαρμοστεί σε ζευγάρια στα οποία δεν έχει ακόμη διαγνωσθεί η αιτία της στειρότητας. Η πολυεθνική μελέτη του Παγκοσμίου Οργανισμού Υγείας το 1985 προσδιόρισε τη συχνότητα των αιτιών στειρότητας: προβλήματα ωοθυλακιορρηξίας σε πoσοστό 21%, σαλπιγγική βλάβη στο 14%, ενδομητρίωση στο 6%, τραχηλικός παράγοντας στο 3%, δυσμορφία/δυσλειτουργία σπέρματος 24%, άλλες μορφές ανδρικής στειρότητας 2%, προβλήματα συνουσίας/ανικανότητας 6%, ανεξήγητη στειρότητα 28%, άλλα αίτια 11%. Στο 15% των ζευγαριών η στειρότητα έχει πoλυπαραγοντική αιτιολογία. Πιο συγκεκριμένα, οι ενδείξεις εφαρμογής της εξωσωματικής γονιμοποίησης και των λοιπών μεθόδων υποβοηθούμενης γονιμοποίησης (IVF, GIFT, ZIFT, IUI, ΙV-IFI) περιληπτικά είναι κατά σειρά συχνότητας: α) Σαλπιγγική βλάβη, β) Ανεξήγητη στειρότητα, γ) Ενδομητρίωση, δ) Αποτυχία άλλων σχετικών θεραπευτικών μεθόδων, ε) Τραχηλικός παράγοντας, στ) Πρόωρη ωοθηκική ανεπάρκεια, ζ) Κληρονομικά μητρικά αίτια. Σήμερα χρησιμοποιείται Pergonal (ιδιοσκεύασμα) που αποτελεί την κλασική HMG (Human Menopausal Gonadotrophin – δηλαδή ανθρώπινη εμμηνοπαυσιακή γοναδοτροφίνη) που περιλαμβάνει τις γοναδοτροπίνες FSH και LΗ με αντίστοιχη βιολογική δράση in νiνο. Η καθαρή ανασυνδυασμένη FSΗ με το όνομα Puregon ή Gonal F χρησιμοποιείται μόνη της ή σε συνδυασμό με hCG. Κύριες αιτίες ακύρωσης κύκλων θεραπείας στην εξωσωματική γονιμοποίηση: Οι κυριότερες αιτίες ακύρωσης κύκλων στην εξωσωματική γονιμοποίηση είναι: α) ανεπαρκής ανταπόκριση, λόγω έλλειψης ωοθυλακίων, β) ωοθυλακική ατρησία, γ) πρώιμη έκλυση LΗ με αποτέλεσμα αναστολή της περαιτέρω ωρίμανσης των ωοθυλακίων και ατρησία αυτών, δ) υπερδιέγερση ωοθηκών. Η χορήγηση των GnRΗ-αγωνιστών αποτρέπει την ακύρωση των κύκλων. Καλλιέργεια των ωαρίων - προετοιμασία σπερματοζωαρίων - γονιμοποίηση: Τα ωάρια είναι ευπαθή κύτταρα και υπάρχει κίνδυνος βλάβης ή καταστροφής τους κατά την αναρρόφησή τους. Γι' αυτό, μόλις εξεταστούν με μικροσκόπιο, τοποθετούνται σε ειδικά προετοιμασμένο υγρό, που είναι το μέσο καλλιέργειας. Το υγρό αυτό έχει τα κατάλληλα, ακριβώς προσδιορισμένα και υπολογισμένα ποσά χημικών ουσιών που χρειάζονται τα ωάρια για την

932

Νοσολογία - Παθολογία

επιβίωσή τους. Ενώ λοιπόν τα ωάρια επωάζονται στο κατάλληλο θρεπτικό υλικό, το σπέρμα που λαμβάνεται από το σύζυγο προετοιμάζεται κατάλληλα με πλύσιμο, αραίωση και υπολογισμό του αριθμού σπερματοζωαρίων του διαλύματος στο μικροσκόπιο. Δηλαδή μέσα σε 6 ώρες από τη συλλογή των ωαρίων, σπέρμα καθορισμένης ποιότητας σε διάλυμα τοποθετείται μέσα στο φιαλίδιο σε επαφή με τα ωάρια. Έτσι εξασφαλίζονται οι προϋποθέσεις για την επιθυμητή γονιμοποίηση. Μετά από 18 ώρες από την ανάμειξη του σπέρματος και των ωαρίων, ελέγχονται προσεκτικά τα ωάρια με μικροσκόπιο για να διαπιστωθεί εάν έγινε ή όχι η γονιμοποίηση. Καλλιέργεια των εμβρύων: Τα γονιμοποιημένα ωάρια, που ελέγχονται με το μικροσκόπιο, φωτογραφίζονται. Η κανονική διαίρεση των κυττάρων συμβαίνει μέσα σε 24 ώρες από τη γονιμοποίηση. Μερικές φορές η πρόοδος του εμβρύου μπορεί να γίνει και γρηγορότερα. Μετά από έλεγχο με το μικροσκόπιο και διαπίστωση ότι η εξέλιξη του εμβρύου είναι φυσιολογική, αυτό τοποθετείται μέσα στη μήτρα. Αντίθετα, σε περίπτωση ανωμαλίας το έμβρυο απορρίπτεται. Στην περίπτωση που τα έμβρυα είναι περισσότερα από τα προς εμφύτευση και είναι φυσιολογικά, μπορούν να υποβληθούν σε «κρυοσυντήρηση» και να χρησιμοποιηθούν στον επόμενο φυσιολογικό κύκλο, ύστερα από απόψυξη. Μεταφορά του εμβρύου: Για το ακοπό συτό το έμβρυο τοποθετείται μέσα σε ένα πλαστικό σωλήνα μαζί με μικρή ποσότητα του υγρού καλλιέργειας. Η γυναίκα τοποθετείται στην κλίνη και υποβάλλεται σε κολπική εξέταση. Ο πλαστικός σωλήνας, με το έμβρυο μέσα σε αυτό, εισάγεται πολύ ήπια διαμέσου του τραχηλικού στομίου της μήτρας. Σε αυτή τη φάση χρησιμοποιείται μία σύριγγα που ωθεί το έμβρυο μέσα στην κοιλότητα της μήτρας. Η φάση αυτή είναι ανώδυνη και δεν χρειάζεται νάρκωση. Δοκιμασία εγκυμοσύνης: Παρότι τα έμβρυα μεταφέρονται εύκολα και χωρίς προβλήματα, δυστυχώς στην πλειονότητά τους δεν εμφυτεύονται, αλλά αποπίπτουν και νεκρώνονται. Έτσι, στις περισσότερες περιπτώσεις ακολουθεί απογοήτευση όταν, μετά από δύο εβδομάδες από την εισαγωγή του εμβρύου στην ενδομητρική κοιλότητα, η προσπάθεια εμφύτευσης αποδεικνύεται αποτυχημένη και η εμμηνορρυσία εμφανίζεται κανονικά. Ποσοστό επιτυχίας: Το επίπεδο επιτυχίας της εγκυμοσύνης με τη μέθοδο αυτή παραμένει ακόμη και σήμερα σε χαμηλό ποσοστό επιτυχίας, κυμαινόμενο περίπου στο 20% για κάθε κύκλο. Ωστόσο, ελπίζεται ότι μελλοντικά τα αποτελέσματα θα βελτιωθούν σημαντικά. Όπως είναι γνωστό ο αριθμός των γυναικών που είναι ακατάλληλες για την εφαρμογή της μεθόδου είναι σημαντικός. Επιπλέον, και σε αυτές στις οποίες εφαρμόζεται η μέθοδος υπάρχουν πάρα πολλές παγίδες και η αποτυχία μπορεί να συμβεί σε οποιοδήποτε στάδιο της θεραπείας. Οι αποτυχίες αποδίδονται σε: α) Μη παραγωγή ενός κατάλληλου ωοθυλακίου από την ωοθήκη σε εμμηνορρυσιακό κύκλο κατά τη διάρκεια της θεραπείας.

Ενδοκρινικά Νοσήματα

933

β) Αδυναμία συλλογής των ωαρίων από τα ωοθυλάκια εξαιτίας τεχνικών δυσκολιών. γ) Αποτυχία γονιμοποίησης των ωαρίων κατά την ανάμειξή τους με τα σπερματοζωάρια. Αυτό ευθύνεται για μεγάλο ποσοστό αποτυχιών (25%). δ) Αποτυχία φυσιολογικής ανάπτυξης του εμβρύου και απόρριψή του, σε ποσοστό 20%. ε) Αποτυχία εμφύτευσης του εμβρύου που μεταφέρθηκε. Μόνο σε μικρό ποσοστό τα έμβρυα εμφυτεύονται. στ) Αποβολή που συμβαίνει τις πρώτες εβδομάδες της εγκυμοσύνης παρά τη φυσιολογική εμφύτευση του εμβρύου. Προς το παρόν δεν είναι γνωστό γιατί η αποβολή στις περιπτώσεις αυτές συμβαίνει σε υψηλότερη συχνότητα από ό,τι σε εγκυμοσύνη που έχει επέλθει φυσιολογικά. Κίνδυνοι στην εξωσωματική γονιμοποίηση: Υπάρχει προβληματισμός σχετικά με το εάν το παιδί της εξωσωματικής γονιμοποίησης είναι φυσιολογικό. Από τα μέχρι τώρα χιλιάδες γεννηθέντα παιδιά διαπιστώθηκε ότι δεν διαφέρουν σε τίποτε από εκείνα με κανονική, in νίνο γονιμοποίηση. Συνεπώς δεν υπάρχει αυξημένος κίνδυνος ανωμαλίας των νεογνών αυτών σε σχέση με τα φυσιολογικά, που, όπως είναι γνωστό, και αυτά εμφανίζουν ανωμαλίες σε ποσοστό 1%. Μπορεί η προσπάθεια θεραπείας να επαναληφθεί; Προς το παρόν συνιστάται επανάληψη της προσπάθειας μέχρι 4-6 φορές συνολικά. Στην επανάληψη γίνεται προσπάθεια ψυχολογικής υποστήριξης του ζευγαριού. Για να επέλθει επιτυχώς ωοθυλακιορρηξία, να συλλέξουμε τα ωάρια και να τα καλλιεργήσουμε, ο ορμονικός έλεγχος είναι συχνός και πολλές φορές συνεχής, καλύπτοντας τις περισσότερες ώρες του 24ώρου. Η συλλογή των ωαρίων μπορεί να γίνει οποιαδήποτε ώρα. Φαίνεται λοιπόν καθαρά ότι η αντιμετώπιση της στειρότητας με τη μέθοδο της εξωσωματικής γονιμοποίησης απαιτεί μεγάλες θυσίες από την επιστημονική ομάδα. Επίσης ο γιατρός πρέπει να γνωρίζει εάν υπάρχει κάποιο πρόβλημα σχετικά με τη χορήγηση του σπέρματος από το σύζυγο την ώρα που θα χρειαστεί. Σε αυτήν την περίπτωση ο σύζυγος θα δώσει σπέρμα νωρίτερα, ώστε αυτό να τοποθετηθεί σε κατάψυξη και να είναι έτοιμο οποιαδήποτε ώρα χρειαστεί. Τι πρέπει να κάνει η ασθενής για να αρχίσει η θεραπεία; Την ημέρα της εμμηνορρυσίας να επικοινωνήσει με το γιατρό της ομάδας. Παλαιότερα την 5η ημέρα του κύκλου χορηγούνταν κλομιφαίνη και γίνονταν ορμονικός προσδιορισμός. Σήμερα χρησιμοποιούνται γοναδοτροπίνες (ανασυνδυασμένες ή εμμηνοπαυσιακών γυναικών). Οι εξετάσεις επαναλαμβάνονται την 8η ημέρα του κύκλου. Επίσης μπορεί να χορηγηθεί Pergonal για να μεγεθυνθούν τα ωοθυλάκια και να ωριμάσουν τα ωάρια. Η ασθενής θα πρέπει να ζητήσει όλες τις απαραίτητες οδηγίες. Ο προσδιορισμός του φύλου είναι εφικτός με βιοψία της χοριακής λάχνης ή αμνιοπαρακέντηση και χρωματοσωμική ανάλυση στο πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης. Στην εξωσωματική γονιμοποίηση όμως η διάγνωση του φύλου είναι δυνατή

934

Νοσολογία - Παθολογία

πριν τη μεταφορά του εμβρύου στη μήτρα, με βιοψία 1-2 βλαστομεριδίων 2-3 ημέρες μετά τη γονιμοποίηση. Παρά την αφαίρεση ενός ή δύο κυττάρων προς έλεγχο του DNA, του φύλου κ.ά., το έμβρυο εξελίσσεται κανονικά. Η σημασία του καθορισμού του φύλου προεμφυτευτικά είναι μεγάλη διότι μας βοηθάει στη διάγνωση κληρονομικών νοσημάτων π.χ. της αιμορροφιλίας, που μεταδίδεται μόνο στα άρρενα, της ομόζυγης μεσογειακής αναιμίας κ.ά. Ωστόσο, ο καθορισμός του φύλου προεμφυτευτικά μπορεί να προκαλέσει και δημογραφική παραμόρφωση ή διαταραχή της φυσικής ισορροπίας μεταξύ των φύλων. (Αυτό συνέβη στην Ινδία, όπου η σχέση των δύο φύλων αλλοιώθηκε υπέρ των αρρένων (1.000/935) λόγω θανατώσεως των εμβρύων θήλεος φύλου). Με την προεμφυτευτική διάγνωση γενετικών παθήσεων είναι δυνατόν να αποφευχθεί η γέννηση παιδιών με συγγενές νόσημα ή διαμαρτία. ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ Είναι ετερογενές και πολυπαραγοντιακό μεταβολικό σύνδρομο, χαρακτηριζόμενο: από χρόνια υπεργλυκαιμία, με διαταραχές στο μεταβολισμό των υδατανθράκων, λιπών και πρωτεϊνών και από ελλειμματική έκκριση ή και δράση της ινσουλίνης. Η Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρεία (ADA), διακρίνει αιτιολογικά το σακχαρώδη διαβήτη σε τύπο 1, στον οποίο υπάρχει συνήθως απόλυτη έλλειψη ινσουλίνης και σε τύπο 2, στον οποίο υπάρχει αντίσταση στην ινσουλίνη και ανεπαρκής έκκριση ινσουλίνης. Επιπλέον διακρίνει διαβήτη της κύησης και διαβήτη άλλων ειδικών τύπων (π.χ. MODY 1, 2, 3, 4, 5). Ο τύπος 1 οφείλεται σε αυτοάνοση καταστροφή των β-κυττάρων του παγκρέατος, η οποία εξελίσσεται με ταχύ ρυθμό (συνήθως σε παιδιά) ή με βραδύ ρυθμό (συνήθως σε ενήλικες – τύπος LADA), ενώ μπορεί να είναι και ιδιοπαθής η βλάβη. Ο τύπος 2 (σακχαρώδης διαβήτης του ενήλικα) χαρακτηρίζεται από σχετική έλλειψη ινσουλίνης και από αντίσταση στη δράση της και είναι ο συχνότερος τύπος διαβήτη. Αποτελεί το 90-95% των περιπτώσεων διαβήτη. Ο τύπος 1 εάν δεν αντιμετωπισθεί με χορήγηση ινσουλίνης μπορεί ταχέως να οδηγήσει στο θάνατο, ενώ ο τύπος 2 είναι συμβατός με τη ζωή ακόμη και χωρίς θεραπεία επί σειρά ετών. Γενικώς στην αντικειμενική εξέταση διαπιστώνεται απίσχναση (στον τύπο 1) και κατά το πλείστον παχυσαρκία (στον τύπο 2). Ο τύπος 2 τείνει να λάβει διαστάσεις επιδημίας σήμερα, λόγω της καθιστικής ζωής, της παχυσαρκίας και της αύξησής του με την ηλικία. Στην αιτιολογία του σακχαρώδη διαβήτη συμμετέχουν λοιπόν ορμονικές επιδράσεις, ανοσολογικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες και κληρονομικές καταβολές. Ο τρόπος της κληρονομικότητας δεν ακολουθεί ούτε τον επικρατούντα ούτε τον υπολειπόμενο χαρακτήρα. Έτσι από τα παιδιά δύο διαβητικών γονέων μόνο το 12% εμφανίζει διαβήτη (το θεωρητικώς αναμενόμενο όμως είναι 100%).

Ενδοκρινικά Νοσήματα

935

Η γλυκόζη, ως γνωστόν, είναι το κύριο ερέθισμα για την έκκριση ινσουλίνης, αλλά υπάρχουν και άλλα (δευτερογενή ερεθίσματα) όπως τα αμινοξέα, η γλυκαγόνη, νευρικά ερεθίσματα (π.χ. διέγερση β-αδρενεργών υποδοχέων), εντερικές ορμόνες όπως η Σεκρετίνη, η Παγκρεοζυμίνη, η Εντερογλυκαγόνη και το Γαστρικό Ανασταλτικό Πολυπεπτίδιο (GIP). Τα επίπεδα της ινσουλίνης στο πλάσμα είναι μεγαλύτερα στους παχύσαρκους σε σύγκριση με μη παχύσαρκους. Η παχυσαρκία προκαλεί μείωση της ευαισθησίας των περιφερικών ιστών στη δράση της ινσουλίνης (ελάττωση των κυτταρικών υποδοχέων), έτσι ώστε χρειάζεται περισσότερη ινσουλίνη για να ρυθμιστεί ο μεταβολισμός. Τα β-κύτταρα στην προσπάθειά τους να εξασφαλίσουν αυξημένη ποσότητα της ορμόνης αυτής (υπερινσουλιναιμία παχυσάρκων), «εξαντλούνται», με συνέπεια την εκλεκτική εμφάνιση διαβήτη στα επιρρεπή άτομα στα οποία συνυπάρχει και ενδογενής προδιάθεση. Η απώλεια βάρους επαναφέρει στο φυσιολογικό την ευαισθησία των ιστών στην ινσουλίνη. Ρυθμιστικό ρόλο στα επίπεδα της γλυκόζης του αίματος παίζουν οι 6 παράγοντες: α) Ινσουλίνη, β) Γλυκαγόνη, γ) Αυξητική ορμόνη, δ) Παγκρεατικό πολυπεπτίδιο, ε) Σωματοστατίνη, στ) Παγκρεατοστατίνη. Η ινσουλίνη είναι ο μόνος γνωστός υπογλυκαιμικός παράγοντας. Είναι πολυπεπτίδιο αποτελούμενο από δύο πολυπεπτιδικές αλυσίδες: την Α με 21 αμινοξέα και τη Β με 30 αμινοξέα, που συνδέονται με δύο δισουλφιδικές γέφυρες και η διάσπασή τους αναστέλλει τη βιολογική δράση της ινσουλίνης. Η ποσότητά της αναφέρεται σε διεθνείς μονάδες (IU), έτσι 1 mg καθαρής ινσουλίνης είναι περίπου ίσο με 25 IU ή 1 IU αντιστοιχεί με 40 μg = 7 nanomol (nmol). Στη βιοσύνθεσή της μέσα στα β-κύτταρα βρίσκεται σαν προϊνσουλίνη (όπου οι αλυσίδες Α και Β είναι ενωμένες με την παρεμβολή του C πεπτιδίου). Προ της εκκρίσεώς της αποσπάται το C πεπτίδιο από την προϊνσουλίνη. Ο χρόνος ημιζωής της ινσουλίνης μετά την έκκριση στο πλάσμα είναι μόνο λίγα λεπτά. Η ινσουλίνη εξασκεί επίδραση στο μεταβολισμό των υδατανθράκων, των λιπών και των λευκωμάτων ως εξής: προάγοντας την είσοδο της γλυκόζης στα κύτταρα, τη σύνθεση γλυκογόνου στα ηπατικά και μυϊκά κύτταρα, τη λιπογένεση (μετατροπή της γλυκόζης σε λίπος) και τη λιπογονία (αύξηση αποθεμάτων λίπους με περιορισμό των ελεύθερων λιπαρών οξέων στο πλάσμα), τον αναβολισμό (είσοδος αμινοξέων στα κύτταρα και σύνθεση λευκώματος) περιορίζοντας παράλληλα τη νεογλυκογένεση. Η γλυκαγόνη αντίθετα με την ινσουλίνη είναι καταβολική ορμόνη και αποτελεί τον κυριότερο υπεργλυκαιμικό παράγοντα, αφού αυξάνει τη γλυκογονόλυση και νεογλυκογένεση με αποτέλεσμα την αύξηση της γλυκόζης του αίματος. Στο γλυκογόνο των μυών δεν επιδρά η γλυκαγόνη. Επίσης αυξάνει τη λιπόλυση και προάγει την παραγωγή κετονοσωtμάτων από το ήπαρ. Η δράση της εξασκείται απευθείας στο β-κύτταρο και προκαλεί έκκριση ινσουλίνης. Η διαβητογόνος δράση της εκδηλώνεται μόνο εάν παράλληλα συνυπάρχει ανεπάρκεια ινσουλίνης.

936

Νοσολογία - Παθολογία

Η αυξητική ορμόνη είναι λεύκωμα με Μ.Β. 21500 και αποτελεί υπεργλυκαιμικό παράγοντα. Εξασκεί αντιινσουλινική επίδραση γιατί μειώνει την ευαισθησία των ιστών στη δράση της ινσουλίνης. Παράλληλα κινητοποιεί γλυκόζη από το γλυκογόνο του ήπατος και περιορίζει τη νεογλυκογένεση (δηλαδή την παραγωγή γλυκόζης και γλυκογόνου από γλυκογενετικά αμινοξέα). Αυξάνει τη λιπόλυση στο λιπώδη ιστό με συνέπεια αύξηση των ελεύθερων λιπαρών οξέων (F.F.Α.) στο πλάσμα και μείωση της κατανάλωσης της γλυκόζης στην περιφέρεια (κύκλος γλυκόζης - λιπαρών οξέων). Σε περιπτώσεις υπερέκκρισης της αυξητικής ορμόνης (γιγαντισμός, μεγαλακρία) η υπεργλυκαιμία που υπάρχει για μεγάλα χρονικά διαστήματα αποτελεί διαβητογόνο παράγοντα, εάν συνυπάρχει ενδογενής προδιάθεση. Πλακουντιακό γαλακτογόνο, έχει χημική δομή και δράση ανάλογη της αυξητικής ορμόνης και εκκρίνεται από τον πλακούντα. Η συμμετοχή του στη διαβητογόνο δράση της εγκυμοσύνης για τη μητέρα είναι σημαντική. Η σωματοστατίνη θεωρείται ότι ρυθμίζει την ισορροπία εκκρίσεως ινσουλίνης-γλυκαγόνης μέσα στα νησίδια του Langerhans. Η δράση της δεν είναι υπεργλυκαιμική, παρά την αναστολή της έκκρισης ινσουλίνης. Η παγκρεοστατίνη είναι ορμόνη που ανακαλύφθηκε όψιμα και μελετάται η δράση της. Αναστέλλει την έκκριση ινσουλίνης. Το παγκρεατικό πολυπεπτίδιο συμμετέχει στη ρύθμιση της παγκρεατικής έκκρισης. Διάγνωση σακχαρώδη διαβήτη: α) αύξηση των επιπέδων γλυκόζης αίματος σε καθορισμένες παθολογικές τιμές αναφοράς σε συνδυασμό με τις εκδηλώσεις της νόσου (πολυουρία, πολυδιψία, απώλεια βάρους, οξονουρία). β) αύξηση, πέραν των καθορισμένων ως φυσιολογικών, των επιπέδων γλυκόζης αίματος νηστείας (μετά από ολονύκτια νηστεία) σε περισσότερες από μία εξετάσεις. Τελευταία η Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρεία (ADA) όρισε ως όριο για τη διάγνωση του σακχαρώδη διαβήτη (ΣΔ) την ανεύρεση σακχάρου νηστείας ≥126 mg/dl (ελάττωσε δηλαδή το παλαιότερο όριο), όπως φαίνεται στον Πίνακα 31. γ) αύξηση των επιπέδων γλυκόζης αίματος μετά από φόρτιση με γλυκόζη από το στόμα (δοκιμασία ανοχής γλυκόζης) με επαναλαμβανόμενη επιβεβαίωση. Σήμερα για τον εύκολο και γρήγορο προσδιορισμό του σακχάρου αίματος διατίθενται στο εμπόριο ειδικές διαγνωστικές ταινίες διαποτισμένες με ειδικά αντιδραστήρια (Dextrostix, Haemoglykotest) ή ακόμη ειδικές εύχρηστες συσκευές για αυτομέτρηση του σακχάρου από μία σταγόνα αίμα, από το δάκτυλο. Όταν το σάκχαρο αίματος ξεπεράσει τα 160-180 mg/dl (9,10 mmol/l), εμφανίζεται γλυκοζουρία. Σε μερικές περιπτώσεις που μπορεί να υπάρχει αύξηση του νεφρικού ουδού για τη γλυκόζη (π.χ. νεφρική ανεπάρκεια), γλυκοζουρία δεν εμφανίζεται έστω και με αρκετά αυξημένα επίπεδα σακχάρου αίματος.

Ενδοκρινικά Νοσήματα

937

Πίνακας 31. Σύγκριση παλαιών και νέων κριτηρίων της Αμερικανικής Διαβητολογικής Εταιρείας για τη διάγνωση του σακχαρώδη διαβήτη*

γλυκόζη φλεβικού αίματος

νέα κριτήρια

παλαιά κριτήρια

Τιμή νηστείας

Τιμή σε 2 ώρες (μετά 75 gr γλυκόζης)

Τυχαία μέτρηση (με συμπτώματα διαβήτη)

<110 mg/dl 110-125 mg/dl ≥126 mg/dl <140 mg/dl 140-199 mg/dl ≥200 mg/dl ≥200 mg/dl

<115 mg/dl δεν αναφέρεται ≥140 mg/dl όχι αλλαγή όχι αλλαγή όχι αλλαγή όχι αλλαγή

Φυσιολογική Διαταρ. γλυκόζης νηστείας Διαβήτης Φυσιολογική Διαταρ. ανοχής γλυκόζης Διαβήτης Διαβήτης

* Τα θετικά αποτελέσματα πρέπει να επιβεβαιώνονται από μια δεύτερη μέτρηση.

Τα ούρα πρέπει να εξετάζονται και για κετονικά σώματα (β-υδροξυβουτυρικό, ακετοξεικό οξύ, ακετόνη) τα οποία παράγονται στη διαβητική κέτωση. Η χρήση ειδικών δισκίων (Acetest) και ειδικών ταινιών (Ketostix, Ketodiastix), εξασφαλίζει ταχύ προσδιορισμό των κετονικών σωμάτων. Τα επίπεδα γλυκόζης αίματος (ολικού φλεβικού ή τριχοειδικού), μετά από ολονύκτια νηστεία, πρέπει να είναι 126 mg/dl και άνω για να είναι διαγνωστικά του σακχαρώδη διαβήτη. Όταν οι τιμές γλυκόζης νηστείας κυμαίνονται από 110-125 mg/dl, μιλάμε για διαταραχή γλυκόζης νηστείας. Αξιοσημείωτο είναι, ότι οι τιμές γλυκόζης στο πλάσμα είναι περίπου 15% υψηλότερες από εκείνες του ολικού ή τριχοειδικού αίματος. Δοκιμασία Ανοχής Γλυκόζης (Δ.Α.Γ.) με χορήγηση από το στόμα 75 (ή 100) γρ. γλυκόζης διαλυμένα σε 250-350 κ.εκ. νερού δίνει τιμές, μετά από 2 ώρες, για σακχαροδιαβητικούς ≥200 mg/dl. Επί κυήσεως ισχύουν διαφορετικές τιμές-κριτήρια. Η Δ.Α.Γ. λέγεται κοινώς και «καμπύλη σακχάρου» ή σακχαραιμική καμπύλη ή δοκιμασία φόρτισης με γλυκόζη. Άλλες δοκιμασίες αξιολόγησης και ελέγχου για το σακχαρώδη διαβήτη, είναι ο προσδιορισμός κατά τη διάρκεια της Δοκιμασίας Ανοχής Γλυκόζης των επιπέδων της ινσουλίνης στο αίμα, ο προσδιορισμός του C-πεπτιδίου (Ινσουλινικό Συνδετικό Πεπτίδιο) καθώς και ο προσδιορισμός της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης. Το C-πεπτίδιο εκκρίνεται στην κυκλοφορία, μαζί και σε ισομοριακές ποσότητες με την ινσουλίνη και συνεπώς είναι δείκτης της ενδογενούς έκκρισης ινσουλίνης. Σε τιμή γλυκόζης ≥126 mg/dl πρέπει να μετράται η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη. Η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη ανευρίσκεται αυξημένη σε μακροχρόνια υπεργλυκαιμία. Αυτή διακρίνεται σε τρία είδη, A1c (το σημαντικότερο), A1α και A1b τα οποία προσδιορίζονται από τα περισσότερα εργαστήρια και αναφέρονται με το κοινό σύμβολο Α1 (HbΑ1). Η εξέταση αυτή αντανακλά τις διακυμάνσεις

938

Νοσολογία - Παθολογία

των σακχάρων του αίματος κατά τις τελευταίες 8 εβδομάδες (φυσιολογικές τιμές 5,5-8,5%). Οι μετρήσεις της γλυκοζυλιωμένης HbΑ1 (GHbΑ1) πρέπει να γίνεται στους διαβητικούς κάθε 3-4 μήνες για να επιβεβαιώνεται ή όχι η σωστή ρύθμιση. Ψευδώς αυξημένα επίπεδα γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης ανευρίσκονται σε περιπτώσεις ύπαρξης αιμοσφαιρίνης F, λήψεως ασπιρίνης και ουραιμίας. Ψευδώς χαμηλές τιμές λαμβάνονται, όταν υπάρχει αιμοσφαιρίνη S ή C ή επί καταστάσεων αυξημένης αιμόλυσης και αιμορραγίας (ελάττωση ζωής ερυθρών). Σχετικά με τη μέτρηση γλυκόζης ούρων πρέπει να τονισθεί ότι δεν υπάρχει άμεση στενή συσχέτιση ποσού γλυκόζης ούρων και επιπέδου γλυκόζης αίματος. Το ποσόν και η παρουσία της γλυκόζης στα ούρα εξαρτάται από το επίπεδο αυτής στο αίμα, από το πόσο σταθερό είναι αυτό το επίπεδο στο διάστημα μεταξύ δύο ουρήσεων (κατά τη διάρκεια παραγωγής ούρων), από την ποσότητα των ούρων και από το συγκεκριμένο νεφρικό ουδό γλυκόζης του ατόμου. Η διαπίστωση γλυκοζουρίας δηλώνει ότι κατά το χρονικό διάστημα που μεσολάβησε από την προηγούμενη ούρηση (οπότε άδειασε η κύστη), μέχρι την ούρηση που θα εξεταστεί (άσχετα αν ο χρόνος αυτός είναι 2 ή 5 ώρες) η γλυκόζη αίματος, ξεπέρασε το επίπεδο του νεφρικού ουδού είτε μόνο για λίγο είτε συνεχώς. Αντίθετα η απουσία γλυκοζουρίας σημαίνει ότι η γλυκόζη στο αίμα δεν ξεπέρασε καθόλου το επίπεδο νεφρικού ουδού. Ο νεφρικός ουδός στα περισσότερα άτομα είναι 170-180 mg% γλυκόζης αίματος (σπανίως αυτός μπορεί να είναι 90 mg% και οδηγεί σε νεφρική γλυκοζουρία χωρίς διαβήτη ή να είναι 250-270 mg% και προκαλεί σύγχυση στη ρύθμιση). Σε πολλούς διαβητικούς, εξάλλου, ο νεφρικός ουδός αυξάνεται με την αύξηση της ηλικίας. Σημειωτέον ότι η έννοια «νεφρικός ουδός» γλυκόζης υποδηλώνει το επίπεδο εκείνο γλυκόζης στο αίμα, που οδηγεί σε τέτοια διήθηση γλυκόζης στο πρόουρο, ώστε ο νεφρός να αδυνατεί να επαναρροφήσει όλο το ποσό αυτό και επομένως η γλυκόζη διαφεύγει και εμφανίζεται στα ούρα. Ενδιαφέρον είναι ότι η έκκριση της ινσουλίνης από το β-κύτταρο είναι διφασική και αυτό δείχνεται εύκολα με ενδοφλέβια χορήγηση γλυκόζης. Η πρώτη φάση (διαρκεί λίγα λεπτά) χαρακτηρίζεται από έκκριση μεγάλης ποσότητας αποθηκευμένης ινσουλίνης. Η δεύτερη φάση διαρκεί όσο και η δράση του ερεθίσματος και χαρακτηρίζεται από έκκριση τόσο αποθηκευμένης όσο και νεοσυντιθέμενης ινσουλίνης και ο ρυθμός έκκρισης είναι πολύ μικρότερος από εκείνον της πρώτης. Η παρουσία γλυκόζης και γενικώς τροφής στο έντερο, προκαλεί έκκριση κυρίως του GIP (γαστρικό ανασταλτικό πεπτίδιο) που διεγείρει τα β-κύτταρα προς έκκριση ινσουλίνης πριν ακόμη μεταβληθεί η γλυκόζη στο αίμα. Μετά από λίγο βέβαια που θα αυξηθούν τα επίπεδα γλυκόζης αίματος, θα αυξηθεί

Ενδοκρινικά Νοσήματα

939

σημαντικότατα η έκκριση ινσουλίνης. Συνέπεια τούτου είναι η ταχύτερη πρόσληψη της γλυκόζης από το ήπαρ και τους ιστούς και η μικρή μόνο αύξηση της γλυκόζης στο αίμα. Η ινσουλίνη έχει χρόνο ημίσειας ζωής στην κυκλοφορία 4-8 λεπτά (πολύ βραχύς). Ο νεφρός αναλαμβάνει να απομακρύνει από την κυκλοφορία περίπου το 30-35% της ινσουλίνης που κατά κύριο λόγο πρόκειται για αποδόμηση και σε πολύ μικρό ποσοστό απέκκριση στα ούρα. Η ινσουλίνη φθάνει εύκολα στον εξωκυττάριο χώρο για να έλθει σε επαφή με τα κύτταρα και να εκδηλώσει τη δράση της. Κάθε κύτταρο που είναι στόχος δράσης της ινσουλίνης έχει στην έξω επιφάνειά του χιλιάδες υποδοχείς ινσουλίνης. Το σύμπλεγμα ινσουλίνης-υποδοχέα μετακινείται στην εσωτερική επιφάνεια της κυτταρικής μεμβράνης για να ενεργοποιηθεί το κύτταρο και να εκτελεστούν οι ανάλογες ενδοκυττάριες αντιδράσεις (μεσολαβεί η αδενυλ-κυκλάση και το cΑΜΡ). Η ένταση διέγερσης του κυττάρου εξαρτάται από τον αριθμό των συμπλεγμάτων ινσουλίνης-υποδοχέα στην κυτταρική μεμβράνη. Ο αριθμός αυτός πάλι εξαρτάται 1) από τη συγκέντρωση της ινσουλίνης, 2) από τον αριθμό υποδοχέων, 3) από τη συγγένεια (affinity) μεταξύ ορμόνης και υποδοχέων. Η συγκέντρωση της ινσουλίνης στο αίμα έχει συχνότατες και ταχύ-τατες μεταβολές. Επίσης και ο αριθμός των υποδοχέων και η συγγένεια, μεταβάλλονται σε εξάρτηση με την ινσουλίνη. Έτσι η αύξηση της ινσουλίνης συνεπάγεται μείωση του αριθμού των υποδοχέων και η αύξηση του αριθμού των συμπλεγμάτων (ορμόνης-υποδοχέα) συνεπάγεται μείωση της συγγενείας ορμόνης-υποδοχέα (μετριάζεται έτσι η υπερβολική δράση της). Χαμηλά επίπεδα ινσουλίνης προκαλούν αύξηση αριθμού υποδοχέων (έτσι εξασφαλίζεται η δραστικότητα των χαμηλών επιπέδων ινσουλίνης). Με τα παραπάνω εξηγείται η ύπαρξη αντοχής (αντίστασης) στη δράση της ινσουλίνης (insulin resistance) επί παχυσαρκίας στην οποία υπάρχουν υψηλά επίπεδα ινσουλίνης. Από το 1988, παρατηρήθηκε ένας συνδυασμός μεταβολικών διαταραχών που σχετίζονται με την εμφάνιση καρδιαγγειακών νοσημάτων και δόθηκε ο όρος μεταβολικό σύνδρομο Χ ή σύνδρομο αντίστασης στην ινσουλίνη ή σύνδρομο CHAOS (καρδιαγγειακό δυσμεταβολικό σύνδρομο). Η αντίσταση στην ινσουλίνη θεωρείται η κεντρική μεταβολική διαταραχή και η οποία μαζί με την υπερινσουλιναιμία, την παχυσαρκία, τη δυσλιπιδαιμία και την υπέρταση προηγούνται πολύ νωρίτερα της εκδήλωσης διαβήτη. Η υπεργλυκαιμία παρουσιάζεται σχετικά όψιμα στην εξελικτική διαδικασία από την αντίσταση στην ινσουλίνη μέχρι τον εμφανή διαβήτη, οπότε προφανώς επιταχύνεται η αθηρογένεση (Εικ. 175). Η απώλεια βάρους οδηγεί σε φυσιολογικά επίπεδα ινσουλίνης και σε αύξηση υποδοχέων και συγγένειας ορμόνης-υποδοχέα. Άλλος παράγων που μεταβάλλει τον αριθμό των υποδοχέων είναι το pΗ. Έτσι η οξέωση (μείωση pΗ) μειώνει τους υποδοχείς μέχρι 50%, πράγμα που εξηγεί την ινσουλινοαντοχή στη διαβητική κετοξέωση (βλ. σελ. 968).

940

Νοσολογία - Παθολογία

Εικ. 175. Η μακρά διάρκεια της ινσουλινο-αντίστασης και της δυσλιπιδαιμίας, σε αντίθεση με την καθυστερημένη εμφάνιση της υπεργλυκαιμίας στη φυσική ιστορία του σακχαρώδη διαβήτη.

Σπανίως ο αριθμός των υποδοχέων είναι μικρός, πρωτοπαθώς (π.χ. acanthosis nigricans). Διαβήτης, γνωστής αιτιολογίας, μπορεί να υπάρχει σε συνδυασμό με ορισμένες καταστάσεις και σύνδρομα όπως είναι: 1. Παγκρεατική νόσος (αιμοχρωμάτωση, παγκρεατίτιδα, καρκίνωμα).

2. Ενδοκρινικές παθήσεις κατά τις οποίες αυξάνουν ορμόνες που ανταγωνίζονται την ινσουλίνη (αυξητική ορμόνη, κορτιζόλη, ACTH, αδρεναλίνη, θυρεοειδικές ορμόνες) και η κύηση.

3. Φάρμακα (ιατρογενείς διαβήτες) όπως τα κορτικοειδή και τα θειαζιδικά διουρητικά.

4. Ηπατική νόσος (κίρρωση, ηπατίτιδα).

5. Διαταραχές υποδοχέων ινσουλίνης και ορισμένα γενετικά σύνδρομα. Ο προαναφερθείς διαβήτης είναι λιγότερο συχνός από τον πρωτοπαθή. Η συχνότητα του διαβήτη διαφέρει σε κάθε περιοχή και η διαφορά αυτή οφείλεται σε φυλετικούς λόγους, στις συνθήκες εργασίας και διαβίωσης, στη διατροφή, σε οικονομικούς λόγους, σε παράγοντες που σχετίζονται με τη μεθοδολογία στην ανίχνευση της συχνότητας κ.λπ. Πρέπει να τονιστεί ότι όταν ο διαβητικός φάει, τότε η γλυκόζη, τα αμινοξέα και τα τριγλυκερίδια κυκλοφορούν στο αίμα και δεν προσλαμβάνονται από τα κύτταρα των ιστών λόγω ινσουλινοπενίας. Στο διαβήτη λοιπόν η γλυκόζη δεν αποσύρεται από το αίμα, αλλά συσσωρεύεται στην κυκλοφορία λόγω έλλειψης ινσουλίνης, δηλαδή ενώ ο άνθρωπος τρώγει «τα κύτταρά του πεινούν». Επίσης από τα λιποκύτταρα, λόγω έλλειψης ινσουλίνης, εξέρχονται λιπαρά οξέα σε περίσσεια τα οποία στο ήπαρ μετατρέπονται σε οξυοξεικό οξύ, σε β-οξυβουτυρικό και σε κετόνες που εξέρχονται στην κυκλοφορία σε περίσσεια.

Ενδοκρινικά Νοσήματα

941

Έτσι στο σακχαρώδη διαβήτη η έλλειψη ινσουλίνης προκαλεί υπεργλυκαιμία και κετοναιμία. Ένας διαβητικός που δεν έχει σάκχαρο στα ούρα το πρωί, υποδηλώνει ότι τη νύχτα είχε επίπεδα γλυκόζης αίματος κάτω των 170 mg%. Αυτό όμως δεν τον προστατεύει από την πιθανότητα να έχει αυξημένη γλυκόζη αίματος κατά τη διάρκεια της ημέρας. Εάν ένας διαβητικός που έχει έστω και ελάχιστη γλυκόζη στα ούρα το πρωί, κατά κανόνα την ημέρα έχει γλυκόζη αίματος που ξεπερνάει τα 200 mg%. Σχετικά με τη γλυκοζουρία είναι γνωστό ότι το 1/3 των γλυκοζουριών είναι μη διαβητικής προέλευσης και το πλείστον των γλυκοζουριών στη νεαρά ηλικία είναι μη διαβητικής αιτιολογίας. Προσεκτική εκτίμηση πρέπει να γίνεται σε γλυκοζουρία επί εγκυμοσύνης. Εκτός από τις γλυκοζουρίες υπάρχουν και άλλες σακχαρουρίες (πεντοζουρία, φρουκτοζουρία, λακτοζουρία, μαλτοζουρία, γαλακτοζουρία, σουκροζουρία). Κλινική εικόνα σακχαρώδη διαβήτη – Στον τύπο 1, ενίοτε η πρώτη εκδήλωση μπορεί να είναι λήθαργος ή κώμα, ξαφνικά σε ένα παιδί για το οποίο κανείς δεν είχε υποψιασθεί κάτι το παθολογικό.

– 1/400 παιδιά της σχολικής ηλικίας πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη.

– Εκδηλώσεις από τη γλυκοζουρία (πολυουρία, πολιδιψία, πολυφαγία, απώλεια βάρους). Χαρακτηριστική ξηροστομία είναι συχνή.

– Κνησμός αιδοίου, ή βαλανίτιδα πέους.

– Κέτωση που εμφανίζεται με ναυτία, εμέτους και κοιλιακούς πόνους. Αργότερα παρουσιάζει συγχυτικά φαινόμενα που οδηγούν σε κώμα το οποίον εάν δεν αντιμετωπισθεί καταλήγει σε θάνατο.

– Ευπάθεια σε λοιμώξεις (π.χ. δοθιήνες, φυματίωση, πυελονεφρίτιδα κ.λπ.).

– Αμμηνόρροια. Ανικανότητα στους άνδρες. Το 13% στον τύπο 1 και το 8% των ανδρών στον τύπο 2 παρουσιάζουν ανικανότητα. Σε ηλικίες άνω των 50 η ανικανότητα φθάνει το 50-60%.

– Στον τύπο 2, συνήθως η διαδρομή είναι συνήθως αθόρυβη και χωρίς συμπτώματα (ο διαβήτης θεωρείται ως «αθόρυβος δολοφόνος», έτσι ώστε η διάγνωση συχνά γίνεται τυχαίως με την ευκαιρία εξέτασης αίματος ή ούρων ή κάποιας επιπλοκής, π.χ. από τα μάτια διαταραχές όρασης ή από την καρδιά οξύ έμφραγμα κ.λπ.). Συνδυασμός με υπέρταση συνοδεύεται από αντίσταση των ιστών στην ινσουλίνη με υπερινσουλιναιμία, δυσλιπιδαιμία και παχυσαρκία (Χ-σύνδρομο ή σύνδρομο CHAOS). Θεραπεία ή ρύθμιση του σακχαρώδη διαβήτη Η ρύθμιση εξαλείφει τα συμπτώματα της νόσου, προφυλάσσει τον άρρωστο από την πιθανότητα μιας προσβολής από ένα κώμα επικίνδυνο για τη ζωή του και αποτρέπει τις επιπλοκές. Πολύ ικανοποιητική ρύθμιση σημαίνει απουσία

942

Νοσολογία - Παθολογία

γλυκόζης από τα ούρα του διαβητικού καθ' όλο το 24ωρο, υπό την προϋπόθεση βέβαια ότι δεν υπάρχει νεφρική βλάβη που να εμποδίζει τη διήθηση γλυκόζης στο σπείραμα. Σήμερα είμαστε όλο και πιο απαιτητικοί για καλύτερη ρύθμιση, διότι επικρατεί η άποψη ότι οι επιπλοκές του διαβήτη οφείλονται στην υπεργλυκαιμία και προλαμβάνονται με την άριστη ρύθμιση του σακχάρου του αίματος. Πρέπει βέβαια να τονισθεί ότι η ιδεώδης ρύθμιση προϋποθέτει ρύθμιση όχι μόνο του σακχάρου αίματος, αλλά και του σωματικού βάρους, των λιπιδίων του αίματος, του ουρικού οξέος κ.λπ. Οι στόχοι του γλυκαιμικού ελέγχου φαίνονται στον Πίνακα 32. Οποιαδήποτε προσπάθεια ρύθμισης δεν πρέπει π.χ. να παραβλάπτει τη φυσιολογική ανάπτυξη του παιδιού με διαβήτη τύπου 1 ή τη φυσιολογική εξέλιξη μιας εγκυμοσύνης κ.λπ. και συνίσταται σε υγιειονοδιαιτητική και σε φαρμακευτική αγωγή. Τα παρακάτω αναφερόμενα συνιστούν την αντιμετώπιση του διαβήτη, διότι ριζική θεραπεία δεν υπάρχει για το διαβήτη. Υγιειονοδιαιτητική αγωγή: – μυϊκή άσκηση (π.χ. βάδισμα) τουλάχιστον για 15΄ την ημέρα.

– ατομική καθαριότητα (ιδίως στα κάτω άκρα).

– δίαιτα (πλούσια σε φυτικές ίνες, φρούτα, ωμά λαχανικά, περιορισμένα ζωικά λίπη). Σωστή δίαιτα σε παχύσαρκο ασθενή με μη ινσουλινοεξαρτώμενο διαβήτη πολλές φορές επαρκεί για την αντιμετώπισή του. Γενικώς η δίαιτα έχει σχέση με το ποσόν των προσλαμβανομένων θερμίδων που είναι συνάρτηση της μυϊκής δραστηριότητας του ατόμου. Η σύνθεση της τροφής πρέπει να διατηρείται σε αναλογία 2:3:5, λευκωμάτων, λιπών, υδατανθράκων, αντίστοιχα. Έτσι, για χορήγηση 1000 Kcal απαιτούνται 200 Kcal από λεύκωμα (50 γρ. λεύκωμα), 300 Kcal από λίπος (33 γρ.) και 500 Kcal από υδατάνθρακες (125 γρ.). Η ποσότητα της προσλαμβανόμενης χοληστερίνης πρέπει να είναι χαμηλότερα από 300 mgr/24ωρο. Οι παχύσαρκοι διαβητικοί

Πίνακας 32. Γλυκαιμικός έλεγχος στο σακχαρώδη διαβήτη Βιοχημικός δείκτης

Μη διαβητικοί

Στόχος

Προγευματική γλυκόζη (mg/dl) <115 80-120

Γλυκόζη κατάκλισης (mg/dl) <120 100-140

Αιμοσφαιρίνη A1c (%) <6 <7

Όριο παρέμβασης* <80 >140 <100 >160 >8

* Οι τιμές αναφέρονται σε μη έγκυες. Η «παρέμβαση» εξαρτάται από τον ασθενή και την περίσταση. Μπορεί να περιλαμβάνουν εκπαίδευση του ασθενούς, παραπομπή σε ενδοκρινολόγο, αλλαγή στην αγωγή, συχνότερη μέτρηση σακχάρου κ.λπ. Οι στόχοι αυτοί πρέπει να τροποποιούνται σε ασθενείς με συχνά σοβαρά ή μη αναγνωρίσιμα επεισόδια υπογλυκαιμίας.

Ενδοκρινικά Νοσήματα

943

πρέπει να χάσουν βάρος, ώστε να χρειάζονται πολύ λιγότερη ινσουλίνη και να επαρκεί το πάγκρεας (9.000 θερμίδες έλλειμμα είναι ένα κιλό βάρους λιγότερο). Άτομο ύψους 1,78 έχει ιδανικό βάρος περίπου 78 κιλά, άτομο ύψους 1,68 πρέπει να ζυγίζει περίπου 68 κιλά κ.ο.κ. Το διαιτολόγιο του διαβητικού πρέπει να είναι σταθερό κάθε μέρα (σε θερμίδες και σε σύνθεση). Δεν πρέπει να διαφεύγει ότι, καθετί που δεν είναι γλυκό, δεν σημαίνει ότι δεν περιέχει υδατάνθρακες. Επίσης αξιοσημείωτο είναι ότι χωρίς δίαιτα είναι μάταιη η προσπάθεια ρύθμισης του διαβήτη. Άτομο με καθιστική εργασία απαιτεί περίπου 30 Kcal ανά κιλό σωματικού βάρους το 24ωρο, ενώ άτομο με έντονη μυϊκή δραστηριότητα απαιτεί 40 Kcal. Θεραπεία με ινσουλίνη (η ινσουλίνη ανακαλύφθηκε το 1922) Απόλυτη ένδειξη θεραπείας με ινσουλίνη έχουν: – διαβήτης τύπου 1 – διαβητική κετοξέωση – εγκυμοσύνη με διαβήτη Σχετική ένδειξη έχουν: – χειρουργικές επεμβάσεις σε διαβητικούς – λοιμώξεις σε διαβητικούς – παρεντερική σίτιση σε διαβητικούς – ηπατική και νεφρική ανεπάρκεια σε διαβητικούς Η θεραπεία με ινσουλίνη πρέπει απολύτως να εξατομικεύεται και να συνοδεύεται απαραίτητα από την κατάλληλη δίαιτα. Στα άτομα με διαβήτη τύπου 2 πρέπει να εξαντληθούν τα περιθώρια τήρησης της ορθής διαιτητικής αγωγής και της χορήγησης της μέγιστης δόσης των αντιδιαβητικών φαρμάκων από το στόμα και μετά να αποφασιστεί ότι απαιτείται μετάταξη στη θεραπεία με ινσουλίνη. Δεν υπάρχει σταθερή σχέση μεταξύ επιπέδων σακχάρου αίματος και απαιτούμενης δόσης ινσουλίνης, διότι όχι μόνο η ευαισθησία των ιστών στην ορμόνη διαφέρει από άτομο σε άτομο, αλλά και στο ίδιο το άτομο ανάλογα με τη συνύπαρξη λοίμωξης, κέτωσης, εγχείρησης κ.λπ. (προσοχή όμως στο φαινόμενο Somogyi). Η τρογλιταζόνη ευαισθητοποιεί τους περιφερικούς ιστούς στη δράση της ινσουλίνης όταν συγχορηγείται για τη θεραπεία διαβήτη τύπου 2. Στο παρελθόν τα σκευάσματα ινσουλίνης ήταν μίγματα βοείου και χοιρείου τύπου, αλλά λόγω των προσμίξεων είχαν πολλά μειονεκτήματα. Αργότερα φτιάχτηκαν ινσουλίνες χοίρειας προέλευσης, αλλά υψηλής καθαρότητας. Σήμερα θα πρέπει όλοι οι νεοανακαλυπτόμενοι διαβητικοί (που έχουν ανάγκη ινσουλίνης) να χρησιμοποιούν ανθρώπινη ινσουλίνη. Τελευταία κυκλοφορεί υδατικό διάλυμα του αναλόγου της ανθρώπινης ινσουλίνης με το όνομα ινσουλίνη lispro – ταχείας ενέργειας (Humalog). Η ανθρώπινη βιοσυνθετική ινσουλίνη συντίθεται από κολοβακτηρίδια (στέλεχος Κ12) με την

944

Νοσολογία - Παθολογία

τεχνική του ανασυνδυασμού του DNA. Η χορήγηση ανθρώπινης ινσουλίνης εξασφαλίζει πολλά πλεονεκτήματα τόσο από πλευράς δραστικότητας, όσο και από πλευράς μειωμένης αντιγονικότητας. Εντούτοις τα αποτελέσματα της ινσουλινοθεραπείας δεν είναι εκείνα που θα περίμενε κανείς κατ' αναλογία προς την επιτυχή θεραπεία επί ελλείψεως άλλων ορμονών (π.χ. θυροξίνη). Αυτό αφενός οφείλεται στην αδυναμία μίμησης του ιδεώδη συγχρονισμού μεταξύ μεταβολών γλυκόζης και έκκρισης ινσουλίνης και αφετέρου πρόσθετος λόγος είναι η χορήγηση της ορμόνης υποδορίως, ενδομυϊκώς ή ενδοφλεβίως, οπότε εισέρχεται κατευθείαν στη συστηματική κυκλοφορία, χωρίς να διέλθει πρώτα από την πυλαία φλέβα και το ήπαρ, όπως συμβαίνει στα φυσιολογικά άτομα στα οποία μάλιστα εκκρίνεται με αιχμές μέσα στο 24ωρο (περίπου 32 IU). Η ινσουλίνη χορηγείται είτε με κλασικό τρόπο (μία ή περισσότερες ενέσεις ημερησίως) είτε με έγχυση με ειδικές συσκευές-αντλίες. Πρέπει να τονισθεί ότι ο τύπου 1 διαβητικός είναι σχεδόν αδύνατο να ρυθμιστεί με μία μόνο ένεση ημερησίως. Επειδή οι πολλαπλές ενέσεις ημερησίως ίσως δημιουργούν αντιπάθεια στον άρρωστο, από ετών κατασκευάστηκε ειδική συσκευή που εκτοξεύει το ποσόν της ινσουλίνης (αντιστοιχεί σε μία ένεση) στον υποδόριο ιστό (ανώδυνα) με τη χρήση κατάλληλου μηχανισμού συμπίεσης χωρίς βελόνα (Vitajet). Σήμερα γίνεται συζήτηση για την κυκλοφορία, νέας μορφής, δηλαδή της «εισπνεόμενης ινσουλίνης». Οι ινσουλίνες, που χρησιμοποιούνται, από πλευράς ταχύτητας δράσης κατατάσσονται σε τρεις κατηγορίες: α) ινσουλίνες βραχείας δράσης, όπως π.χ. η Actrapid HM, β) ινσουλίνες ενδιάμεσης δράσης και διφασικές (π.χ. Penmix-20, 30, 50), γ) ινσουλίνες παρατεταμένης διάρκειας δράσης. Τα πλεονεκτικότερα σκευάσματα ενδιάμεσης δράσης ανθρώπινης ινσουλίνης είναι η Humulin ΝΡΗ (ανθρώπινη βιοσυνθετική) και η Protaphan ΗΜ (ανθρώπινη βιοσυνθετική). Αμφότερες είναι εναιωρήματα ισοφανικής ινσουλίνης που περιέχουν πρωταμίνη (αντί ψευδάργυρο) γεγονός που καθιστά την ανάμιξη με τις ινσουλίνες ταχείας δράσης (Regular Humulin και Actrapid ΗΜ, αντίστοιχα) ικανοποιητικότερη, επειδή τα διαλύματα είναι πιο συμβατά. Για την ανάμιξη σκευασμάτων στην ίδια σύριγγα πρέπει να γνωρίζει κανείς τα εξής: 1. H κρυσταλλική ινσουλίνη αναμιγνύεται με την ΝΡΗ σε οποιαδήποτε αναλογία. Όταν όμως αναμιχθεί (η κρυσταλλική) με την ΡΖΙ μετατρέπεται σε ΡΖΙ λόγω περίσσειας ψευδαργύρου.

2. H κρυσταλλική δεν πρέπει να αναμιγνύεται με την Lente, Semi-Lente, UltraLente και Rapitard.

3. Η Actrapid αναμιγνύεται με την Rapitard σε οποιαδήποτε αναλογία.

4. Όλες οι MC ινσουλίνες αναμιγνύονται μεταξύ τους.

5. Οι ανθρώπινες ινσουλίνες Monotard ΗΜ και Actrapid ΗΜ αναμιγνύονται σε οποιαδήποτε αναλογία. Το καλύτερο σκεύασμα ινσουλίνης είναι εκείνο με το οποίο επιτυγχάνεται η «άριστη» ρύθμιση. Ο έλεγχος της ρύθμισης γίνεται με συχνούς προσδιο-

Ενδοκρινικά Νοσήματα

945

ρισμούς της γλυκόζης ούρων, αλλά και της γλυκόζης αίματος καθώς και της παρατήρησης για εμφάνιση υπογλυκαιμίας. Υπογλυκαιμία συνήθως εμφανίζεται εάν α) χορηγηθεί μεγαλύτερη δόση ινσουλίνης, β) παραληφθεί ένα γεύμα, γ) ασυνήθως έντονη μυϊκή άσκηση, δ) λήψη οινοπνεύματος, ε) εμφάνιση σοβαρής νεφροπάθειας (νεφρικής ανεπάρκειας) σε άτομα με θεραπεία με ινσουλίνη, οπότε ενδείκνυται η μείωση της δόσης της ινσουλίνης, για αποφυγή των συχνών υπογλυκαιμικών επεισοδίων, στ) μεταγευματική υπογλυκαιμία, σε ειδικές περιπτώσεις όπως π.χ. μετά γαστρεκτομή. Η κλινική εκδήλωση της υπογλυκαιμίας είναι αποτέλεσμα αφενός διέγερσης του συμπαθητικού και αφετέρου δυσλειτουργίας του ΚΝΣ. Η διέγερση του συμπαθητικού οδηγεί σε ωχρότητα, ταχυκαρδία, εφίδρωση, τρόμο, αίσθημα πείνας και μυδρίαση. Η δυσλειτουργία του ΚΝΣ οδηγεί σε πονοκέφαλο, θόλωση διανοίας, διαταραχή λεπτών κινήσεων και συμπεριφοράς, ίλιγγο, θάμβος όρασης, σπασμούς, απώλεια συνείδησης (συχνά μοιάζει με επιληψία ή εγκεφαλικό επεισόδιο). Υπογλυκαιμία με ταχεία εξέλιξη χαρακτηρίζεται κυρίως από διέγερση του συμπαθητικού ενώ στη βραδέως εξελισσόμενη κυριαρχεί η διαταραχή του ΚΝΣ. Πάντως παρατεινόμενη, έντονη υπογλυκαιμία μπορεί να επιφέρει το θάνατο (η υπογλυκαιμία θεωρείται πιο επικίνδυνη από την υπεργλυκαιμία). Υπάρχουν περιπτώσεις που η υπογλυκαιμία δεν γίνεται αντιληπτή από το διαβητικό (λόγω βλάβης του αυτόνομου νευρικού συστήματος) και ο οργανισμός δημιουργεί «υπερβολική» αντιρρόπιση (κινητοποιεί μηχανισμούς στους οποίους συμμετέχουν αδρεναλίνη, γλυκαγόνη, κορτιζόνη) που συνεπάγεται μεγάλη υπεργλυκαιμία (φαινόμενο Somogyi). Στην περίπτωση αυτή η υπεργλυκαιμία καταπολεμείται με μείωση (και όχι με αύξηση) της χορηγούμενης ινσουλίνης. Όταν αναπτυχθούν αντισώματα κατά της ινσουλίνης (ή διαταραχθεί η λειτουργία των υποδοχέων στους ιστούς), τότε εμφανίζεται «αντίσταση στην ινσουλίνη» που καθορίζεται ως την ανάγκη πάνω από 200 μονάδες ινσουλίνης το 24ωρο για περισσότερο από 3 ημέρες. Συνήθως αντιμετωπίζεται με χρήση κεκαθαρμένης ή ανθρώπειας ινσουλίνης. Σε διαβήτη μη ινσουλινοεξαρτώμενο (που χορηγείται ινσουλίνη), όταν υπάρχουν αντισώματα κατά της ινσουλίνης (οπότε την δεσμεύουν), τότε τις νυκτερινές ώρες ύπνου, επειδή πέφτει το pΗ, προκαλείται απελευθέρωση ινσουλίνης από το αντίσωμα και αυτό οδηγεί σε νυκτερινή υπογλυκαιμία. Πρόσφατα επίσης περιγράφηκε το «φαινόμενο της αυγής – dawn phenomenon» που απαντά στο 75% των διαβητικών τύπου I, στους πλείστους των διαβητικών τύπου ΙΙ, αλλά και σε φυσιολογικά άτομα. Αυτό χαρακτηρίζεται από μείωση της ευαισθησίας των ιστών στην ινσουλίνη κατά τις ώρες 5-8 π.μ., γεγονός που οδηγεί σε πρωινή υπεργλυκαιμία (ιδίως όταν συνδυάζεται και με φαινόμενο Somogyi). Το «dawn phenomenon» αποδίδεται στην αυξητική ορμόνη.

946

Νοσολογία - Παθολογία

Αξιοσημείωτο είναι, ότι το 60% των νεοδιαγιγνωσκομένων περιπτώσεων διαβήτη ρυθμίζεται επαρκώς μόνο με δίαιτα, το 20% απαιτεί αντιδιαβητικό φάρμακο από το στόμα και 20% απαιτούν ινσουλίνη (κυρίως νέα άτομα). Αντιδιαβητικά δισκία (αντιδιαβητικά φάρμακα από το στόμα) Τα φάρμακα αυτά διακρίνονται: α) σε εκείνα που κυρίως διεγείρουν το πάγκρεας για την έκκριση ινσουλίνης, όπως είναι οι σουλφονυλουρίες. β) σε εκείνα που κυρίως μειώνουν την παραγωγή στο ήπαρ και βελτιώνουν τη χρησιμοποίηση της γλυκόζης στην περιφέρεια, όπως είναι οι διγουανίδες (μετφορμίνη). γ) παράγωγα θειαζολιδινεδιόνης (Rosiglitazone, π.χ. AVANDIA) που φαίνεται να μειώνουν την περιφερική αντίσταση στην ινσουλίνη και αυξάνουν την περιφερική κατανάλωση γλυκόζης στο διαβήτη τύπου 2. Είναι νεότερα αντιδιαβητικά και δεν προκαλούν υπογλυκαιμικά επεισόδια. δ) σε εκείνα που επιβραδύνουν την πέψη και απορρόφηση των υδατανθράκων (γλυκόζης) στο έντερο και μειώνουν τη μεταγευματική υπεργλυκαιμία, όπως είναι η ακαρβόζη και τα ανάλογά της (αναστολείς α-γλυκοσιδασών): Glucobay 50 ή 100 mg. Τα αντιδιαβητικά δισκία προορίζονται κυρίως για τους διαβητικούς τύπου 2. Αυτά αντενδείκνυνται απολύτως για τη θεραπεία του διαβήτη κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Στην ομάδα των σουλφονυλουριών σημαντικό φάρμακο είναι η γλιβενκλαμίδη (σουλφονυλουρία δεύτερης γενεάς) όπως και η γλικλαζίδη – Diamicron και η γλιμεπιρίδη – SOLOSA που έχει πολλά πλεονεκτήματα έναντι των παλαιοτέρων (π.χ. τολβουταμίδη, χλωροπροπαμίδη). Υπάρχουν πολλές απόψεις για τους τρόπους δράσης. Στα νεότερα αντιδιαβητικά ανήκουν και οι μεγλιτινίδες (παράγωγα του βενζοϊκού οξέος) με εκπρόσωπο τη ρεπαγλινίδη που είναι ταχείας έναρξης και βραχείας δράσης (χρόνος ημιζωής 1 ώρα) φάρμακο, προάγοντας την έκκριση ινσουλίνης. Δρα σαν μια εξαιρετικά βραχείας δράσης σουλφονυλουρία, με χαμηλή όμως πιθανότητα εμφάνισης υπογλυκαιμικών επεισοδίων. Σημειώνεται ότι οι σουλφονυλουρίες διεγείρουν συνεχώς την έκκριση ινσουλίνης ακόμη και όταν δεν χρειάζεται (π.χ. νύχτα), ενώ η ρεπαγλινίδη διεγείρει το πάγκρεας μόνο για λίγο χρόνο αμέσως μετά τη λήψη της. Οι διγουανίδες δεν έχουν καμία επίδραση στα β-κύτταρα και δρουν βελτιώνοντας κυρίως τη χρησιμοποίηση της γλυκόζης στην περιφέρεια επειδή αυξάνουν τη σύνδεση της ινσουλίνης με τους υποδοχείς της. Επίσης έχουν και ανορεξιογόνο δράση. Στην κατηγορία αυτή ανήκουν η φαινφορμίνη και η μετφορμίνη. Τα φάρμακα αυτά έχουν ενοχοποιηθεί για πρόκληση γαλακτικής οξέωσης, ιδίως σε άτομα με νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια. Ο συνδυασμός γλιβενκλαμίδης με διγουανίδες (φαινφορμίνη), όπως είναι το σκεύασμα Daopar, αποτελεί στις περισσότερες περιπτώσεις το φάρμακο

Ενδοκρινικά Νοσήματα

947

εκλογής. Με τη συγχορήγηση γλιβενκλαμίδης και φαινφορμίνης ίσως γίνει καλύτερη ρύθμιση του διαβητικού, διότι αφενός η γλιβενκλαμίδη δρα στο πάγκρεας και στους ινσουλινοϋποδοχείς και αφετέρου η φαινφορμίνη στους περιφερικούς ιστούς και στο ήπαρ. Τέλος, πρέπει να τονισθεί ότι η πρόσφατη φαρμακευτική θεραπευτική προσπάθεια, που γίνεται με συνδυασμούς κλασικών φαρμάκων και ινσουλίνης με τα νεότερα, όπως π.χ. η ακαρβόζη και η Pioglitazone (actos: 15 ή 30 mg) ή τα ανάλογά τους, έχει αποδώσει και έχει συμβάλλει στην καλύτερη εξατομίκευση της θεραπείας. Σε ορισμένα ειδικά διαβητολογικά κέντρα και για επιλεγμένες περιπτώσεις ασθενών, χρησιμοποιείται το τεχνητό πάγκρεας (ειδική συσκευή), το οποίο με τη σύγχρονη τεχνολογία έχει λάβει αρκετά μικρές διαστάσεις σε μέγεθος. Πρόσφατα διαφαίνονται καινούργιες ελπίδες για τη θεραπευτική του σακχαρώδη διαβήτη με τις προσπάθειες για κατασκευή εμβολίου κατά αντισωμάτων επιφανείας των νησιδίων Langerhans. Ειδικά προβλήματα έχει η θεραπεία του διαβήτη σε παιδιά, στην εγκυμοσύνη και στις χειρουργικές επεμβάσεις. Στα παιδιά η θεραπεία απαιτεί πάντοτε χορήγηση ινσουλίνης και εκπαίδευση των ίδιων και των γονέων τους στη σωστή δίαιτα και τακτική. Λόγω της ταχείας σωματικής ανάπτυξης πρέπει τα διαβητικά παιδιά να παίρνουν περισσότερες θερμίδες σε σχέση με τους ενήλικες διαβητικούς. Όταν η δόση της ινσουλίνης είναι αυξημένη, τότε η προκαλούμενη υπογλυκαιμία αυξάνει την όρεξη και προδιαθέτει σε παχυσαρκία πράγμα που πρέπει να αποφεύγεται. Τα διαβητικά παιδιά δεν πρέπει να τρώγουν γλυκά ή ζάχαρη, αλλά κατά τα άλλα το διαιτολόγιό τους λίγο διαφέρει από εκείνο των φυσιολογικών παιδιών. Το ίδιο περίπου συμβαίνει και για τη μυϊκή δραστηριότητα και τις αθλοπαιδιές (επιτρέπονται κανονικά). Η υπερβολική μυϊκή δραστηριότητα μπορεί να προκαλέσει υπογλυκαιμία, ενώ η ακινησία και οι λοιμώξεις οδηγούν σε επιμένουσα υπεργλυκαιμία. Τα παιδιά και οι γονείς τους πρέπει να γνωρίζουν ότι οι απαιτήσεις σε ινσουλίνη μπορεί να μεταβάλλονται από ημέρα σε ημέρα και πρέπει να γίνεται κατάλληλη προσαρμογή δόσης με βάση την εξέταση των ούρων πριν από τα γεύματα ή την εξέταση αίματος για σάκχαρο και λαμβάνοντας υπόψη τον παράγοντα άσκηση και λοίμωξη. Η οργάνωση ειδικών κατασκηνώσεων βοηθά στην εκπαίδευση των διαβητικών παιδιών. Σχετικά με το διαβήτη και την εγκυμοσύνη, πρέπει να τονισθεί ότι αυτό απασχολεί α) είτε στην περίπτωση της ήδη ινσουλινοεξαρτώμενης διαβητικής τύπου 1, β) είτε στην περίπτωση του «διαβήτη εγκυμοσύνης» που παρέρχεται μετά τον τοκετό (αν και σε ορισμένες γυναίκες συνεχίζει και μετά, διαβήτης τύπου 2). Η δεύτερη κατηγορία αποτελεί ένα από τα μεγαλύτερα σύγχρονα κοινωνικά προβλήματα, αφού παρουσιάζεται περίπου στο 2-3% των γυναικών με φυσιολογική εγκυμοσύνη. Το ποσοστό είναι μεγαλύτερο σε ορισμένες κατη-

948

Νοσολογία - Παθολογία

γορίες γυναικών με προδιαθεσικούς παράγοντες. Η μετά την κύηση παραμονή του διαβήτη μόνιμα, συμβαίνει περίπου στο 25% των γυναικών αυτών. Τα τελευταία χρόνια η περιγεννητική θνησιμότητα έχει μειωθεί θεαματικά και η μητρική θνησιμότητα έχει σχεδόν μηδενισθεί, χάρις στα νέα μέτρα αντιμετώπισης του διαβήτη της εγκυμοσύνης. Εφαρμόζεται συστηματικό πρόγραμμα παρακολούθησης των διαβητικών εγκύων, που έχει τις εξής αρχές: 1. Η σύλληψη πρέπει να γίνεται σε περίοδο άριστης ρύθμισης του διαβήτη και ο χρόνος σύλληψης καθορίζεται σε συνεργασία με το γυναικολόγο και παθολόγο - διαβητολόγο.

2. Η διαβητική υποψήφια μητέρα πρέπει (πριν από τη σύλληψη) να κάνει απλή ακτινογραφία μικρής πυέλου για τυχόν διαπίστωση αποτιτάνωσης της μητρικής αρτηρίας (οπότε η κύηση αντενδείκνυται).

3. Γυναίκες με οικογενειακό και κληρονομικό ιστορικό διαβήτη ή με κυήσεις υπέρβαρων παιδιών ή αυτόματων αποβολών, πρέπει οπωσδήποτε να κάνουν σακχαραιμική καμπύλη πριν τη σύλληψη ή αμέσως μετά τη σύλληψη, ώστε να αποκαλυφθεί ακόμη και τυχόν λανθάνων διαβήτης που και αυτός χρειάζεται παρακολούθηση και θεραπεία κατά την εγκυμοσύνη. Εξάλλου, καθιερώθηκε, όλες οι έγκυες γυναίκες (ανεξάρτητα από προδιαθεσικούς παράγοντες) να υποβάλλονται σε έλεγχο σακχάρου αίματος (νηστείας και 2 ώρες μετά τη λήψη γεύματος – τοστ, τυρί, ζαμπόν, μία πορτοκαλάδα) α) αμέσως μετά τη σύλληψη, β) τον 3ο μήνα, γ) τον 6ο μήνα, δ) τον 8ο μήνα της εγκυμοσύνης. Κυρίως όμως είναι απαραίτητος ο έλεγχος του σακχάρου μεταξύ 24ης και 28ης εβδομάδας. Πάντως αν στα παραπάνω χρονικά διαστήματα βρεθεί κάποια παθολογική τιμή σακχάρου μετά το γεύμα (άνω των 100 mg% με τη μέθοδο της εξοκινάσης), ενώ οι τιμές νηστείας είναι φυσιολογικές, τότε επιβάλλεται να γίνει δοκιμασία ανοχής γλυκόζης (σακχαραιμική καμπύλη) με φόρτιση 100 γρ. γλυκόζης από το στόμα. Εάν αυτή η δοκιμασία βγει παθολογική, τότε η γυναίκα χαρακτηρίζεται διαβητική και γίνονται οι κατάλληλες ενέργειες. Η δίαιτα πρέπει να παρέχει συνολικά 1800-2000 θερμίδες (λόγω της ανάπτυξης του εμβρύου). Το βάρος της εγκύου δεν πρέπει να αυξηθεί πάνω από 10-12 κιλά. Εάν η δίαιτα δεν αρκεί, τότε προστίθεται ινσουλίνη, αφού τα αντιδιαβητικά δισκία έχουν απόλυτη αντένδειξη στη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Η ινσουλίνη πρέπει οπωσδήποτε να είναι ανθρώπινη (βιοσυνθετική ή ημισυνθετική) και η θεραπεία με αυτήν πρέπει να είναι εντατικοποιημένη (απαιτούνται 3 ή ακόμη 4-5 ενέσεις την ημέρα, σπάνια αρκούν μόνο 2 ενέσεις την ημέρα). Στόχος της προσπάθειας είναι η διατήρηση του σακχάρου τριχοειδικού αίματος (από το δάκτυλο) μεταξύ 60 και 120 mg% καθ' όλο το 24ωρο. Μετά τα γεύματα περιστασιακές τιμές μέχρι και 140 mg% είναι αποδεκτές. Η GHbΑ1 πρέπει να είναι σε φυσιολογικά επίπεδα.

Ενδοκρινικά Νοσήματα

949

Ο έλεγχος για σάκχαρο στα ούρα πρέπει να είναι πάντα αρνητικός (εκτός αν υπάρχει χαμηλός ουδός απέκκρισης γλυκόζης). Γενικώς συνιστάται η συχνή (4-5 φορές ημερησίως για 2 φορές την εβδομάδα) αυτομέτρηση του σακχάρου αίματος σε όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης (πρωινό σάκχαρο νηστείας – 11/2 ώρα μετά το πρωινό – πριν από το μεσημεριανό γεύμα – πριν από το βραδινό και 11/2 ώρα μετά το βραδινό γεύμα). Είναι εξάλλου προφανές ότι πρέπει περιοδικά να ελέγχεται το σωματικό βάρος, η αρτηριακή πίεση, η γενική ούρων και να εκτελείται ουροκαλλιέργεια (και με απουσία ακόμη πυουρίας). Επίσης συνιστάται τακτικός υπερηχογραφικός και βιοχημικός έλεγχος (οιστριόλη ορού, ολικά οιστρογόνα ούρων 24ώρου, πλακουντιακό γαλακτογόνο). Σκοπός είναι ο φυσιολογικός τοκετός, αλλά όταν υπάρχει τοξιναιμία κύησης και δεν είναι ιδανική η ρύθμιση του διαβήτη, τότε συνιστάται ο πρόωρος τοκετός. Εκτός από τις ιδιαιτερότητες για το διαβήτη των παιδιών και της εγκυμοσύνης, τέτοιες υπάρχουν και στις περιπτώσεις χειρουργικών επεμβάσεων. Εγχειρήσεις με τοπική αναισθησία δεν απαιτούν αλλαγή θεραπείας του διαβητικού. Εγχειρήσεις με γενική αναισθησία α) μπορεί να γίνουν σε άτομα επιλεγμένα από καιρό και σταθεροποιημένα από πλευράς διαβητικής ρύθμισης, β) μπορεί να γίνουν σε διαβητικά άτομα επειγόντως με την ευκαιρία εκτάκτων συμβάντων. Σε κάθε περίπτωση είναι απαραίτητη: 1) η επαρκής κάλυψη των ενεργειακών αναγκών των ιστών, και 2) η επαγρύπνηση για εμφάνιση οξέωσης. Εξάλλου είναι απαραίτητο ένα εργαστήριο για ταχείς προσδιορισμούς των παραμέτρων ούρων-αίματος (π.χ. ηλεκτρολύτες). Επιπλοκές του σακχαρώδη διαβήτη (Εικ. 176) Η αιφνίδια έλλειψη της απαιτούμενης ποσότητας ινσουλίνης προκαλεί μία ταχεία και πολύ σημαντική αύξηση του σακχάρου αίματος. Υπολογίζεται ότι κάθε χρόνο σε κάθε 1000 διαβητικούς τύπου 1 θα εκδηλωθούν 15 περίπου επεισόδια διαβητικής οξέωσης και 10% από αυτά θα είναι θανατηφόρα (διαβητικό κώμα). Η αύξηση της γλυκόζης αίματος προκαλεί αύξηση της ωσμωτικότητας του αίματος και παράλληλα μεγάλη διήθηση γλυκόζης από το σπείραμα των νεφρών που συνεπάγεται ωσμωτική διούρηση, μεγάλη πολυουρία και αφυδάτωση προοδευτικά επιδεινούμενη. Συνυπάρχει περίσσεια οξέων (οξειοξικό οξύ, β-υδροξυβουτυρικό οξύ, λιπαρά οξέα) που οδηγεί σε οξέωση (διαβητική κετοοξέωση). Η αυξημένη οξόνη που διαπιστώνεται σε αυτές τις καταστάσεις δεν είναι τίποτε άλλο παρά αποκαρβοξυλιωμένο οξειοξικό οξύ. Η αλκαλική παρακαταθήκη μειώνεται σημαντικά και το νάτριο πλάσματος μειώνεται. Το κάλιο του πλάσματος μπορεί να είναι αυξημένο (η συνολική όμως ποσότητα καλίου στον οργανισμό είναι ελαττωμένη).

950

Νοσολογία - Παθολογία Επιπλοκές (όψιμες) υπέρτασης και διαβήτη από τα διάφορα όργανα Αθηροσκλήρυνση π.χ. Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο

π.χ. Αμφιβληστροειδοπάθεια

Υπέρταση

π.χ. Έμφραγμα μυοκαρδίου

Διαβήτης

π.χ. Νεφρική ανεπάρκεια

π.χ. Περιφερική αρτηριοπάθεια

Εικ. 176. Ελάττωση των οψίμων επιπλοκών μέσω συνεχούς, πρωίμου ελέγχου της αρτηριακής πίεσης και του σακχάρου αίματος.

Το pΗ μειώνεται σημαντικότατα. Η οξέωση και η αυξημένη μερική πίεση του CO2 οδηγούν σε αναπνοή Kussmaul. Εμφανίζονται έμετοι, κοιλιακοί πόνοι, σύγχυση και κώμα. Επίσης υπάρχει ταχυκαρδία, αφυδάτωση και η αρτηριακή πίεση είναι φυσιολογική ή χαμηλή μέχρις εμφάνισης shock. Το σάκχαρο αίματος είναι αυξημένο μέχρι και 1000 mg%, αλλά και μικρές αυξήσεις του σακχάρου αίματος δεν αποκλείουν την ύπαρξη διαβητικής οξέωσης. Διαβητική κετοοξέωση είναι λοιπόν η μεταβολική διαταραχή που χαρακτηρίζεται από υπεργλυκαιμία και μεταβολική οξέωση, λόγω αύξησης των κετοοξέων β-οξυβουτυρικού και κετοοξεικού στο αίμα, συνεπεία έλλειψης ινσουλίνης (σχετικής ή απόλυτης). Η επίπτωσή της στο γενικό πληθυσμό είναι 8,5-14/100.000, ενώ μεταξύ των διαβητικών είναι 30-80/10.000 άτομα ετήσια. Η θνητότητα είναι υψηλή (5-10%) και αυξάνεται με την ηλικία. Ο πιο

Ενδοκρινικά Νοσήματα

951

σημαντικός εκλυτικός παράγων είναι οι λοιμώξεις (στο 28% των περιπτώσεων). Η θεραπεία ουσιαστικά περιλαμβάνει χορήγηση υγρών, ηλεκτρολυτών και ταχείας δράσης ινσουλίνη. Στο υπερωσμωτικό μη οξεωτικό διαβητικό κώμα, υπάρχουν πολύ εντυπωσιακές αυξήσεις του σακχάρου αίματος με κώμα, χωρίς όμως οξέωση. Το κώμα αυτό παρουσιάζεται συνήθως σε άτομα με διαβήτη τύπου 2 και συχνά υπερήλικα. Στο διαβητικό υπερωσμωτικό κώμα, η αφυδάτωση είναι ο κύριος μηχανισμός του κώματος και συνεπώς θεραπευτικά η αναπλήρωση των απωλειών υγρών είναι απαραίτητη (υγρά με μορφή αλατούχου διαλύματος). Αξιοσημείωτο είναι ότι η υπάρχουσα υπερκαλιαιμία στο κώμα, με την έναρξη θεραπείας μετατρέπεται σε υποκαλιαιμία και γι' αυτό είναι απαραίτητη η παράλληλη χορήγηση καλίου. Σημαντική επιπλοκή στα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη είναι η υπογλυκαιμία (γλυκόζη αίματος <50 mg%) και το υπογλυκαιμικό κώμα από υπερβολική θεραπεία (εφίδρωση, ωχρότητα, αίσθημα παλμών, αδυναμία, αίσθημα πείνας, ζάλη, ίλιγγος, έμετος, κεφαλαλγία, διπλωπία, τρομακτικά όνειρα τη νύχτα, απότομη αλλαγή συμπεριφοράς, διανοητική σύγχυση, κώμα). Υπάρχει και το κώμα από γαλακτική οξέωση. Άλλες επιπλοκές επί σακχαρώδη διαβήτη είναι η μακροαγγειοπάθεια, η μικροαγγειοπάθεια, η διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια, η διαβητική νευροπάθεια και η διαβητική νεφροπάθεια. Οι διαβητικοί εμφανίζουν 2-4 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα για καρδιακή νόσο και αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Η μικροαγγειοπάθεια αφορά αγγεία διαμέτρου 115 mμ και προηγείται της μακροαγγειοπάθειας. Με κλινικά κριτήρια η διάγνωση της μικροαγγειοπάθειας δεν είναι πάντοτε εύκολη, γι' αυτό σε οργανωμένα κέντρα εφαρμόζεται η τριχοειδοσκόπηση και το Laser Doppler. Βέβαια η εξέταση των οφθαλμών την αποκαλύπτει πολύ συχνά. Η μικροαγγειοπάθεια στα πόδια προκαλεί ωχρή επιδερμίδα με ερύθημα εντοπισμένο και συχνά οίδημα δακτύλων με συνοδό μυκητίαση, ενώ οι σφύξεις στη ραχιαία και οπίσθια κνημιαία είναι ψηλαφητές εφόσον δεν συνυπάρχει μακροαγγειοπάθεια. Η ADA αναγνωρίζει ότι η μικροαγγειοπάθεια εμφανίζεται στο ΣΔ με τιμές >126 mg/dl, αλλά όμως και ασθενείς με καλώς ρυθμισμένο διαβήτη τύπου 2 και ασθενείς με διαταραγμένη ανοχή στη γλυκόζη συνεχίζουν να έχουν αυξημένο κίνδυνο μακροαγγειακών επιπλοκών. Συνεπώς η ADA συνιστά επιθετικό έλεγχο στις τιμές σακχάρου. Η διαβητική μακροαγγειοπάθεια εμφανίζεται νωρίτερα και κυρίως πολύ συχνότερα στους διαβητικούς από ότι η αρτηριοσκλήρυνση στον κοινό πληθυσμό. Η πιο σημαντική μακροαγγειοπάθεια είναι εκείνη των στεφανιαίων αγγείων. Στις ΗΠΑ το 40% των διαβητικών πάσχουν από στεφανιαία νόσο. Ενδιαφέρον είναι ότι οι διαβητικές γυναίκες προσβάλλονται από στεφανιαία νόσο με την ίδια περίπου συχνότητα που προσβάλλονται οι διαβητικοί άνδρες (ενώ στον υπόλοιπο πληθυσμό οι γυναίκες προσβάλλονται λιγότερο από τους άνδρες). Η μελέτη EPISTENT έδειξε ότι η καλύτερη μέθοδος αγγειοπλαστικής

952

Νοσολογία - Παθολογία

στους διαβητικούς είναι ο συνδυασμός stent και αναστολέων IIb/IIIa, ενώ η μελέτη BARI έδειξε ότι σε διαβητικούς με πολυαγγειακή στεφανιαία νόσο πρώτη επιλογή πρέπει να είναι η εγχείρηση by-bass με τη χρήση οπωσδήποτε έσω μαστικής. Τονίζεται πάντως ότι η στεφανιαία νόσος στους διαβητικούς μπορεί να είναι σιωπηλή και γι' αυτό επιβάλλεται επιθετική διαγνωστική προσέγγιση. Εξάλλου καρδιοπάθεια ανευρίσκεται στο 75% των θανάτων μεταξύ διαβητικών ατόμων. Το καρδιακό έμφραγμα στους διαβητικούς είναι βαρύτερο, δυσμενέστερης πρόγνωσης, συχνά ασυμπτωματικό – βωβό (λόγω συνυπάρχουσας διαβητικής νευροπάθειας) και οδηγεί συχνότερα στο θάνατο. 50% των διαβητικών πεθαίνουν από πάθηση του καρδιαγγειακού και 10% πεθαίνουν από αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια (η καρδιαγγειακή νόσος είναι η κύρια αιτία θανάτου των διαβητικών). Η συχνότητα αποφρακτικής αρτηριοπάθειας κάτω άκρων στους διαβητικούς είναι διπλάσια από εκείνη του κοινού πληθυσμού και οδηγεί συνήθως σε διαλείπουσα χωλότητα (Εικ. 177), σε γάγγραινα και ακρωτηριασμούς.

40% των διαβητικών παρουσιάζουν όλων των τύπων τις υπερλιπιδαιμίες, αλλά ο τύπος IV επικρατεί. Η υπερλιπιδαιμία, όπως είναι γνωστό, θεωρείται ισχυρός αθηρογόνος παράγοντας.

Διαλείπουσα χωλότητα: η επώδυνη κράμπα που περιορίζει τις δυνατότητες βάδισης του ασθενούς με περιφερική αρτηριοπάθεια συνοδεύεται από μεταβολικές διαταραχές στο επίπεδο της μυϊκής ίνας

Εικ. 177

Ενδοκρινικά Νοσήματα

953

Η χρόνια περιφερική αποφρακτική αρτηριοπάθεια (ΧΠΑΑ) οφείλεται σε ποσοστό 90% των περιστατικών στις αθηρωματικές βλάβες της κοιλιακής αορτής, των λαγονίων και των αρτηριών των κάτω άκρων. Όμως, ισχαιμία των κάτω άκρων προκύπτει και από αίτια όπως η αποφρακτική θρομβαγγειίτιδα (νόσος Buerger), άλλες αγγειίτιδες, το σύνδρομο αρτηριακής παγίδευσης, τα αγγειακά τραύματα κ.ά. Περίπου στα 2/3 των αρρώστων η ΧΠΑΑ δεν δημιουργεί συμπτώματα, αλλά στο υπόλοιπο ποσοστό υπάρχει συμπτωματολογία ποικίλης βαρύτητας (διαλείπουσα χωλότητα, άλγος ηρεμίας, γάγγραινα). Μεγάλη σημασία για την ύπαρξη εκδηλώσεων έχει η τυχόν ανάπτυξη παράπλευρης κυκλοφορίας (παράπλευρου δικτύου). Η μείωση της ροής του αίματος (αιμάτωσης) στα κάτω άκρα αρχικά σχετίζεται με την άσκηση (π.χ. περπάτημα) αλλά σε προχωρημένες περιπτώσεις ενοχλεί και κατά την ηρεμία. Η συχνότητα της ΧΠΑΑ δεν είναι ακριβώς γνωστή διότι διαφεύγουν οι ασυμπτωματικές καταστάσεις. Ο επιπολασμός όμως της διαλείπουσας χωλότητας σε ηλικιωμένα άτομα (>60) φθάνει στο 5% και στο 2,5% στους άνδρες και γυναίκες, αντίστοιχα. Βέβαιο είναι ότι η συχνότητα της ΧΠΑΑ αυξάνει μετά τα 50. Οι άνδρες προσβάλλονται από ΧΠΑΑ με διπλάσια συχνότητα από τις γυναίκες, αλλά μετά τα 70 ο επιπολασμός της νόσου εξισούται και στα δύο φύλα. Στους σημαντικότερους παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση ΧΠΑΑ ανήκουν ο σακχαρώδης διαβήτης, το κάπνισμα, η υπέρταση, η δυσλιπιδαιμία, τα αυξημένα επίπεδα ινωδογόνου (υπερινωδογοναιμία) και η ομοκυστεϊναιμία. Η ομοκυστεΐνη είναι ένα αμινοξύ και όπως έχει αναφερθεί έχει μεγάλη σημασία και στην ανάπτυξη στεφανιαίας νόσου ως ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου. Επιτυγχάνεται μείωση της ομοκυστεΐνης (με βιταμίνες Β6, Β12, φυλλικό οξύ) στα πλαίσια πρόληψης των καρδιαγγειακών νοσημάτων. Ο επιπολασμός της ΧΠΑΑ είναι 2-6 φορές μεγαλύτερος στα διαβητικά άτομα σε σχέση με τα μη διαβητικά, ενώ ο σχετικός κίνδυνος εμφάνισης της νόσου μεταξύ των καπνιστών είναι 1,7-7,5. Ενδιαφέρον είναι ότι οι υπερτασικοί άνδρες έχουν διπλάσιο κίνδυνο και οι υπερτασικές γυναίκες, τετραπλάσιο κίνδυνο προσβολής τους από τη ΧΠΑΑ. Έχει υπολογισθεί ότι στο 28% των αρρώστων με ΧΠΑΑ συνυπάρχει στεφανιαία νόσος και στο 10% αγγειακή νόσος του εγκεφάλου. Στα 5-10 χρόνια από την έναρξη των συμπτωμάτων, το 70% των αρρώστων εμφανίζει στασιμότητα ή βελτίωση και το 20% επιδείνωση, ενώ το 10% υφίσταται ακρωτηριασμό άκρου. Στη διάγνωση της ΧΠΑΑ κυρίαρχη θέση έχουν οι υπερηχογραφικές τεχνικές που αποκαλύπτουν ακόμη και τις περιπτώσεις ασυμπτωματικού σταδίου χωρίς κανένα κίνδυνο ή δυσκολία. Χρησιμοποιούνται συσκευές υπερήχων Doppler συνεχούς εκπομπής για ανίχνευση αιματικής ροής σε απροσπέλαστες αρτηρίες και για μέτρηση της αρτηριακής πίεσης στα κάτω άκρα κατά επίπεδα.

954

Νοσολογία - Παθολογία

Η απόλυτη τιμή της συστολικής αρτηριακής πίεσης είναι αδρός δείκτης αιμάτωσης του σκέλους σε κάθε επίπεδο, αφού η ύπαρξη στένωσης ή απόφραξης συνεπάγεται μείωση της πίεσης περιφερικότερα σε βαθμό εξαρτώμενο από τη βαρύτητα της βλάβης. Συστολική πίεση, στο επίπεδο των σφυρών, κάτω των 50 mmHg χαρακτηρίζεται ως κατάσταση «κρίσιμης ισχαιμίας» με κίνδυνο ακρωτηριασμού του σκέλους. Η πίεση (συστολική) στα κάτω άκρα είναι φυσιολογικά μεγαλύτερη από την πίεση στη βραχιόνιο αρτηρία. Ο χρησιμότερος δείκτης (έχει και προγνωστική αξία) είναι ο δείκτης συστολικής πίεσης των σφυρών (ΑΒΙ – Ankle Brachial Index) δηλαδή ο λόγος πίεσης στα σφυρά προς την πίεση στη βραχιόνιο με Φ.Τ. 0,95-1,3. Μειωμένος ΑΒΙ συνδυάζεται με αυξημένη καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνητότητα και πρέπει να μην παραλείπεται τόσο σε ηρεμία όσο και μετά κόπωση. Αξιοσημείωτο είναι ότι στους διαβητικούς ανευρίσκονται ψευδώς αυξημένες τιμές συστολικής πίεσης στα σφυρά (σκλήρυνση μέσου χιτώνα αρτηριών), οπότε είναι αναγκαία η μέτρηση της πίεσης στις δακτυλικές αρτηρίες (με υπερήχους ή πληθυσμογράφο) και λαμβάνεται ο λόγος αυτής προς τη βραχιόνιο πίεση (Toe Systolic Pressure Index – TSPI). Οι Φ.Τ. του δείκτη TSPΙ είναι μεγαλύτερες του 0,60. Απόλυτη τιμή πίεσης στη δακτυλική αρτηρία κάτω των 30 mmHg υποδηλώνει κρίσιμη ισχαιμία για την πιθανότητα επούλωσης ισχαιμικού έλκους. Η υπερηχοτομογραφία TRIPLEX (έγχρωμη απεικόνιση) είναι πολύ χρήσιμη όχι μόνο για την ταχύτητα της εξέτασης αλλά και για τη μορφολογική εκτίμηση των αθηρωματικών πλακών, την εκτίμηση του βαθμού στένωσης και με αιμοδυναμικά κριτήρια (μεταβολές της PSV, Peak Systolic Velocity), τον προεγχειρητικό έλεγχο και τη μετεγχειρητική παρακολούθηση ασθενών μετά από παρεμβατική μέθοδο επαναιμάτωσης (έλεγχος μοσχεύματος κ.λπ). Οι απεικονιστικές μέθοδοι διάγνωσης των αγγειοπαθειών περιλαμβάνουν την αγγειογραφία, το ενδαγγειακό υπερηχοτομογράφημα, την αρτηριογραφία με υπολογιστικό τομογράφο (CTA) και την αρτηριογραφία με μαγνητικό συντονισμό (MRA) κατά τον οποίο η απεικόνιση των αγγείων γίνεται με δύο βασικές τεχνικές: α) ΤOF (Time of Flight MRA) και β) PC (Phase Contrast MRA) Προσοχή χρειάζεται γιατί τυχόν κίνηση του εξεταζομένου μπορεί να δημιουργήσει ψευδείς εικόνες. Θεραπευτικώς στοχεύεται αφενός η βελτίωση των συμπτωμάτων της περιφερικής ισχαιμίας και η αναστολή της εξέλιξης των βλαβών και αφετέρου η πρόληψη των οξέων καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Σε ασθενείς με κρίσιμη ισχαιμία των κάτω άκρων, εκτός των άλλων (όχι κάπνισμα, τακτική άσκηση, αγγειοδιασταλτικά, αιμορρεολογικά, ασπιρίνη, προσταγλανδίνες), έχει δοκιμαστεί η ισοογκωτική αιμοαραίωση, η ινωδογονοαφαίρεση, η εκλεκτική

Ενδοκρινικά Νοσήματα

955

ερυθραφαίρεση και αναπτύσσονται νέες γονιδιακές θεραπευτικές μέθοδοι που αφορούν την αγγειογένεση. Τέλος η χειρουργική αντιμετώπιση έχει θέση. διαβητικο ποδι Στα διαβητικά άτομα (α) με περιφερική διαβητική νευροπάθεια και (β) ποικίλου βαθμού αποφρακτική αρτηριοπάθεια κάτω άκρων μπορεί να προκύψει μια νοσολογική οντότητα που λέγεται διαβητικό πόδι και χαρακτηρίζεται από λοίμωξη, εξέλκωση ή και καταστροφή των εν τω βάθει ιστών. Η νευροπάθεια είναι ο σημαντικότερος παράγοντας κινδύνου και ακολουθεί ο παράγοντας τραύμα. Υπολογίζεται ότι στο 15% των διαβητικών εμφανίζεται έλκος άκρου ποδιού κατά τη διάρκεια της ζωής του (φθάνει ενίοτε μέχρι γάγγραινα ή οστεομυελίτιδα) και γενικώς οι επιπλοκές του διαβητικού έλκους αποτελούν το συχνότερο αίτιο ακρωτηριασμού των κάτω άκρων. Οι λοιμώξεις του διαβητικού ποδιού συνήθως προκύπτουν από επιμόλυνση υπάρχοντος διαβητικού έλκους με αερόβια και αναερόβια μικρόβια (μικτή χλωρίδα). Η ταξινόμηση κατά Wagner διακρίνει 6 στάδια βλαβών του διαβητικού ποδιού (0, 1, 2, 3, 4, 5) και για κάθε στάδιο η αντιμετώπιση απαιτεί σύνθετη και πολύπλευρη προσέγγιση με μείωση του φορτίου πιέσεων, χειρουργικό καθαρισμό, εκρίζωση λοίμωξης και βελτιστοποίηση της αιμάτωσης στο πάσχον άκρο ακόμη και με επεμβατικές μεθόδους. Ο βαθμός ή στάδιο 0 χαρακτηρίζεται από σχηματισμό τύλων στα σημεία στήριξης, χωρίς καμία εξέλκωση. Το πόδι είναι θερμό με ψηλαφητές σφύξεις και πρόκειται για το πόδι που απειλείται (the foot at risk). Στο στάδιο 1 μεταξύ άλλων συμπεριλαμβάνονται τα φιλούμενα έλκη (kissing ulcer) δηλαδή μικρές εξελκώσεις στα σημεία επαφής γειτνιαζόντων δακτύλων. Στο στάδιο 5 υπάρχει προχωρημένη γάγγραινα που απαιτεί μείζονα ακρωτηριασμό. Το στάδιο 4 είναι η «κρίσιμη ισχαιμία» που επιβάλλει ταχεία επαναγγείωση. Το σημαντικότερο όμως, στην όλη προσπάθεια, είναι τα μέτρα πρόληψης των διαβητικών ελκών τα οποία ωφελούν ουσιαστικά, μειώνουν τους ακρωτηριασμούς κατά το μισό και αποτρέπουν τις ιατρικές και κοινωνικοοικονομικές επιπτώσεις. Ο κίνδυνος ακρωτηριασμού αυξάνει με την ηλικία και είναι 2-3 φορές μεγαλύτερος στις ηλικίες 45-64 ετών. Πάντως τα απλά προληπτικά μέτρα, όπως η φροντίδα και ο τακτικός έλεγχος των ποδιών, χρήση κατάλληλων υποδημάτων, ο ειδικός τρόπος για το κόψιμο των νυχιών και την αφαίρεση των κάλων, είναι αποτελεσματικά. Συχνά στο δέρμα της κνήμης εμφανίζονται σκούρες κηλίδες «diabetic shin spots» που όμως δεν είναι ανησυχητικό γεγονός για το διαβητικό. Για την πρώιμη διάγνωση οστεομυελίτιδας η διαγνωστική μέθοδος εκλογής σήμερα είναι η μαγνητική τομογραφία ή σπινθηρογράφημα γιατί η απλή ακτινογραφία έχει χαμηλή ευαισθησία. Προγνωστικά ο προσδιορισμός της αιμοδυναμικής κατάστασης περιφερικά της ποδοκνημικής είναι πολύ χρήσιμη

956

Νοσολογία - Παθολογία

εξέταση. Έτσι πιέσεις στις δακτυλικές αρτηρίες (μικρομανομετρία) που υπερβαίνουν τα 25-30 mmHg συνήθως υποδηλώνουν δυνατότητα ίασης μικρών εξελκώσεων ή τοπικών κολοβωμάτων. Απεικονιστικά σήμερα συχνά χρησιμοποιείται η εκλεκτική ψηφιακή αρτηριογραφία. Προληπτικά τοπικά μέτρα Η καθημερινή φροντίδα των ποδιών είναι σημαντική για την αποφυγή ή για την έγκαιρη αναγνώριση των μικροτραυματισμών. Ο διαβητικός και το περιβάλλον του πρέπει να ενημερώνονται για τις βασικές αρχές υγιεινής και περιποίησης των ποδιών που ακολουθούν: – Ολιγόλεπτη καθημερινή πλύση με χλιαρό νερό και σαπούνι. Έκπλυση και στέγνωμα των ποδιών.

– Επάληψη της ξηράς επιδερμίδας, με ουδέτερη υγραντική κρέμα, με μόνη εξαίρεση τα μεσοδακτύλια διαστήματα.

– Καθημερινή σχολαστική επιθεώρηση των ποδιών για την έγκαιρη διαπίστωση μικροτραυματισμών. Μερικές φορές εισχωρούν στο δέρμα αιχμηρά αντικείμενα (π.χ. καρφίτσες) τα οποία όμως δεν γίνονται αντιληπτά, λόγω της νευροπάθειας του διαβητικού και βέβαια όταν περπατάει ξυπόλυτος μέσα στο σπίτι και αλλού. Άρα ο συχνός έλεγχος, ιδίως των πελμάτων, είναι αναγκαίος.

– Καθαρισμός των μικροτραυματισμών με ήπιο αντισηπτικό, άσηπτη επίδεση και έγκαιρη εξέταση από τον ειδικό ιατρό.

– Ευθεία βράχυνση των νυχιών. Περιποίηση της ονυχογρύπωσης και των τύλων (κάλων) μόνον από ειδικό. Αποφυγή παρασκευασμάτων που υπόσχονται την εξάλειψη τύλων.

– Ο διαβητικός, όπως αναφέρθηκε, δεν πρέπει να κυκλοφορεί ανυπόδητος. Τα υποδήματα πρέπει να είναι ευρύχωρα και να εξετάζονται εσωτερικά για ξένα σώματα. Η διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια είναι η πιο συχνή αιτία τύφλωσης σε άτομα ηλικίας 30-65 ετών. Μετά 20 έτη διαβητικής νόσου, περίπου το 90% των ασθενών παρουσιάζει διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια η οποία προκαλεί μικροανευρύσματα, μικροαιμορραγίες, οίδημα και εξιδρώματα αμφιβληστροειδούς. Θεραπευτικώς εφαρμόζεται η φωτοπηξία στην πλειονότητα των περιπτώσεων (χρήση ακτίνων LASER). Η διαβητική νευροπάθεια εάν εγκατασταθεί σαν μονονευροπάθεια εμφανίζεται απότομα και συμμετέχει τόσο η αισθητική όσο και η κινητική οδός με συχνά ευρήματα τον πόνο, την ευαισθησία των νευρουμένων μυών, τις αισθητικές διαταραχές της αντίστοιχης περιοχής (κρανιακές συζυγίες ΙΙ, IV, VΙ, VII, ισχιακό νεύρο, μηριαίο, μέσο και ωλένιο). Προσβάλλει αρχικά τα νεύρα στα κάτω άκρα από την περιφέρεια προς το κέντρο και αργότερα στα άνω άκρα, πάλι κεντρομόλα.

Ενδοκρινικά Νοσήματα

957

Εάν η νευροπάθεια πάρει τη μορφή ριζίτιδας έχει τα συμπτώματα με κατανομή συγκεκριμένου νευροτομίου. Το 60-70% των διαβητικών παρουσιάζουν νευροπάθεια, η οποία σε σοβαρές περιπτώσεις μπορεί να οδηγήσει σε ακρωτηριασμό των άκρων. Εάν εμφανισθεί συμμετρική περιφερική πολυνευροπάθεια αρχίζει με αιμωδίες και παραισθησίες στα δάκτυλα ή σε όλο τον άκρο πόδα. Τα ενοχλήματα είναι εντονότερα τη νύκτα και όταν ο άρρωστος σηκωθεί από το κρεβάτι νομίζει ότι περπατά «πάνω σε μαξιλάρια». Συχνές είναι οι νυκτερινές κράμπες και ακαθόριστοι πόνοι στα πόδια. Επίσης αίσθημα ψυχρού, κάψιμο, γαργάλημα ή κνησμός. Αργότερα εμφανίζονται πολύ έντονοι πόνοι, έτσι ώστε ο άρρωστος αποφεύγει την επαφή και με τα σκεπάσματα ακόμη. Αντικειμενικώς διαπιστώνεται μείωση παλλαισθησίας (vibration), κατάργηση αντανακλαστικών κ.λπ. Όταν υπάρχει νευροπάθεια του αυτόνομου νευρικού συστήματος εμφανίζονται εκδηλώσεις από διάφορα όργανα (μικρή κόρη ελάχιστα αντιδρώσα στο φως, ανιδρωσία άκρων, υπεριδρωσία προσώπου μετά από γεύμα, κατάργηση αναπνευστικής αρρυθμίας της καρδιάς, ορθοστατική υπόταση, χαλάρωση σφιγκτήρα οισοφάγου, διάρροια, δυσκοιλιότητα, ανικανότητα στον άνδρα, ατονία ουροδόχου κύστης κ.λπ.). Η λεγόμενη νευροπαθητική αρθροπάθεια ή νευροπαθητικό πόδι εξελίσσεται προοδευτικά και οδηγεί στην εκφύλιση μιας ή περισσοτέρων αρθρώσεων (ταρσομετατάρσιες και μεταταρσιοφαλαγγικές). Η διαβητική νεφροπάθεια είναι συχνή. Το 25-40% των διαβητικών τύπου 1 και το 15-60% των διαβητικών τύπου 2 αναπτύσσει χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και υποβάλλεται σε αιμοκάθαρση με κίνδυνο λοιμώξεων που σχετίζονται με τη νεφρική κάθαρση (S. aureus, S. epidermidis). Διαβητική σπειραματοσκλήρυνση μικροσκοπικώς ανευρίσκεται στο 70% των διαβητικών. Η διάγνωση ενισχύεται με ανεύρεση λευκωματουρίας. Έχει βρεθεί ότι ακόμη και σε περιπτώσεις προχωρημένης σπειραματοσκλήρυνσης, η λευκωματουρία μπορεί να είναι ήπια. Σε άλλες όμως περιπτώσεις εμφανίζεται βαριά λευκωματουρία, νεφρωσικό σύνδρομο και ανάπτυξη νεφρικής ανεπάρκειας που πιθανώς να απαιτήσει εξωνεφρική κάθαρση ή νεφρική μεταμόσχευση. Η διαβητική νεφροπάθεια όπως αναφέρθηκε είναι συχνή επιπλοκή του σακχαρώδη διαβήτη και σημαντική αιτία αυξημένης νοσηρότητας και θνησιμότητα στους πάσχοντες από διαβήτη. Η επίπτωση της διαβητικής νεφροπάθειας (ΔΝ) σχετίζεται με τη διάρκεια και τον τύπο του διαβήτη, την εθνικότητα και με το βαθμό ρύθμισης τόσο του σακχάρου αίματος, όσο και της αρτηριακής πίεσης. Η ΔΝ κλινικώς διαπιστώνεται συχνότερα στον τύπο 2 σακχαρώδη διαβήτη, διότι στην περίπτωση αυτή η διάγνωση συνήθως γίνεται αργότερα (από τον τύπο 1) και η ρύθμιση του σακχάρου και της πίεσης δεν είναι κατά κανόνα η πρέπουσα, με αποτέλεσμα να εμφανίζουν και μικρολευκωματινουρία, η οποία είναι πρώιμος και σημαντικός δείκτης εκδήλωσης της αρχόμενης ΔΝ, με μεγάλη διαγνωστική αξία. Ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη και μικρολευκωματινουρία έχουν 20πλάσιο κίνδυνο εμφάνισης κλινικά έκδηλης νεφροπάθειας (η απουσία μικρολευ-

958

Νοσολογία - Παθολογία

κωματινουρίας σε ασθενείς με διαβήτη πάνω από τριάντα χρόνια, αποκλείει εκδήλωση νεφροπάθειας στο μέλλον). Στην πρώιμη φάση της ΔΝ ο ρυθμός απέκκρισης λευκωματίνης στα ούρα είναι αυξημένος, λόγω της αύξησης της ενδοσπειραματικής πίεσης, η οποία προκαλεί αύξηση της διήθησης των πρωτεϊνών με αποτέλεσμα την εμφάνιση μικρολευκωματινουρίας, η οποία πρωτοπεριγράφηκε το 1960 (Harry Keen) στο Λονδίνο. Σημειωτέον ότι στους υγιείς η τιμή του φυσιολογικού ρυθμού απέκκρισης λευκωματίνης στα ούρα, κυμαίνεται μεταξύ 1,5-20 μg/min (μέση τιμή 5-6,5 μg/min). Βέβαια υπάρχει φυσιολογική διακύμανση μέσα στο 24ωρο που είναι εντονότερη κατά 25% την ημέρα παρά τη νύκτα. Ο όρος μικρολευκωματινουρία (microalbuminuria) υποδηλώνει την αυξημένη (δηλαδή πέραν των 20 μg/min) απέκκριση λευκωματίνης στα ούρα, αλλά σε επίπεδα τόσο χαμηλά (20-200 μg/min ή 30-300 mg/24ωρο ή 20-200 mg/l) που δεν είναι δυνατόν να αποκαλυφθεί με συμβατικές μεθόδους (όπως π.χ. με τις κλασικές ταινίες ελέγχου Albustix που μετρούν συγκέντρωση λευκώματος μεγαλύτερη από 300 mg/l). Στην κλινικά έκδηλη λευκωματουρία (μακρολευκωματινουρία) ο ρυθμός απέκκρισης είναι πάνω από 200 μg/min ή πάνω από 300 mg/24ωρο για τη λευκωματίνη ή πάνω από 500 mg/24ωρο για το ολικό λεύκωμα ούρων. Αρχόμενη (πρώιμη) ΔΝ θεωρείται ότι υπάρχει σε ασθενή, όταν διαπιστωθεί σε αυτόν μικρολευκωματινουρία, σε τουλάχιστον τρία δείγματα ούρων, μέσα σε χρονικό διάστημα 6 μηνών και αφού έχουν αποκλεισθεί (στον συγκεκριμένο ασθενή) άλλες αιτίες αυξημένης απέκκρισης λευκωματίνης στα ούρα όπως π.χ. η άσκηση, η υπέρταση, η καρδιακή ανεπάρκεια, η ουρολοίμωξη, η υπερβολική λήψη υγρών, το οξύ εμπύρετο νόσημα, η κύηση, η έμμηνη ρύση, η ύπαρξη λευκοκυττάρων και ερυθροκυττάρων στο προς εξέταση δείγμα των ούρων κ.ά. Σαφής και επίσημη ΔΝ υπάρχει, όταν βρεθεί ότι η απεκκρινόμενη στα ούρα λευκωματίνη ξεπερνά τα 200 μg/min σε τουλάχιστον 2-3 δείγματα ούρων μέσα σε διάστημα 6 μηνών. Η μέτρηση της μικρολευκωματινουρίας γίνεται σε συλλογή ούρων με συγκεκριμένους τρόπους. Δηλαδή η εξέταση λαμβάνει χώρα είτε σε συλλογή ούρων 24ώρου, είτε σε συλλογή ούρων της προηγούμενης νύκτας (8 ωρών), είτε σε δείγμα πρώτων πρωινών ωρών αμέσως μετά την έγερση, είτε σε τυχαίο δείγμα ούρων. Η περίπτωση της συλλογής ούρων προηγούμενης νύκτας (8 ωρών) προτιμάται, διότι όχι μόνο υπάρχει το πλεονέκτημα της ελαχιστοποίησης των προαναφερθέντων συγχυτικών παραγόντων (π.χ. άσκηση κ.λπ.), αλλά επίσης θεωρείται απλούστερη και καταλληλότερη για τους ασθενείς σε σύγκριση με την κλασική συλλογή ούρων 24ώρου και ακόμη τα ανώτερα φυσιολογικά όρια ρυθμού απέκκρισης λευκωματίνης ούρων (20 μg/min) εμφανίζουν μέτριες διακυμάνσεις τιμών, ενώ στη συλλογή 24ώρου τα αντίστοιχα ανώτερα φυσιολογικά όρια είναι 30 mg/24ωρο, εμφανίζουν υψηλές διακυμάνσεις τιμών και η συλλογή θεωρείται δύσκολη στην εκτέλεσή της.

Ενδοκρινικά Νοσήματα

959

Τα ανώτερα φυσιολογικά όρια συγκέντρωσης της λευκωματίνης ούρων σε δείγμα πρώτων πρωινών ωρών αμέσως μετά την έγερση είναι 20 mg/l και χρησιμοποιείται συχνά. Σε αυτόν τον τελευταίο τρόπο συλλογής ούρων υπολογίζεται και ο λόγος λευκωματίνη ούρων/κρεατινίνη ούρων (Urine Ablumin: Creatinine Ratio), λαμβανομένου βέβαια υπόψη ότι οι γυναίκες εμφανίζουν χαμηλότερη απέκκριση κρεατινίνης στα ούρα, διότι έχουν λιγότερη μυϊκή μάζα από τους άνδρες. Εάν η τιμή του λόγου αυτού είναι μεγαλύτερη από 3,5 mg/mmol, τότε επακολουθεί συλλογή ούρων προηγούμενης νύκτας για να μετρηθεί ο ρυθμός απέκκρισης λευκωματίνης. Η άμεση και ακριβής μέτρηση του παραπάνω λόγου γίνεται με την ποσοτική μέθοδο DCA 2000 (ανοσοθολωσιμετρική) μέσα σε 7 λεπτά. Η μέτρηση της μικρολευκωματινουρίας μπορεί να γίνει ποσοτικά με διάφορες μεθόδους όπως με ραδιοανοσολογική (RIA), με ανοσοενζυμική ELISA ή με ανοσοχημική (νεφελομετρία). Η πρώτη ημιποσοτική μέθοδος ήταν το MicralTest και επακολούθησε η νεότερη μορφή το Micral-Test II που βασίζεται στην τεχνική του ανοσοφθορισμού και είναι αξιόπιστο, εύκολο, απλό και γρήγορο για εξέταση πολλών δειγμάτων (ταχυδιαγνωστικό test με ιδικές ταινίες βυθιζόμενες στο δείγμα ούρων για 5 sec και ελέγχεται η χρωματική αλλαγή). Σε κάθε περίπτωση διαβητικού ατόμου, όσο καλύτερη είναι η ρύθμισή του τόσο σπανιότερη είναι η εμφάνιση και η εξέλιξη των επιπλοκών. «ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΕΣ ΟΡΜΟΝΕΣ» Εκτός από τις ορμόνες με τη στενή έννοια του όρου, πολλές άλλες ουσίες που δεν παράγονται σε ενδοκρινείς αδένες αλλά σε εξειδικευμένα κύτταρα μέσα στους ιστούς (π.χ. κύτταρα APUD – Amine Precursor Uptake and Decarboxylation), εξασκούν «ορμονική» επίδραση. Έτσι υπάρχουν οι λεγόμενες «γαστρεντερικές ορμόνες» ή «πεπτίδια γαστρεντερικού και νευρικού συστήματος» αν και οι ορολογίες αυτές, ενώ έχουν επικρατήσει, δεν θεωρούνται τόσο επιτυχείς. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζουν δύο μεγάλες ομάδες ουσιών. α) Γαστρεντερικά πεπτίδια: Παράγονται στο βλεννογόνο του πεπτικού και το πάγκρεας, έχουν αποδεδειγμένη ορμονική δράση και επηρεάζουν κυρίως τη λειτουργία των διαφόρων τμημάτων του πεπτικού συστήματος. Στην ομάδα αυτή ανήκουν οι εξής ουσίες: Γαστρίνη, Σεκρετίνη (εκκριματίνη), Χολοκυστοκινίνη (cck), Παγκρεατικό πολυπεπτίδιο (ΡΡ), Εντερογλυκαγόνη, Μοτιλίνη, Γαστρικό ανασταλτικό πεπτίδιο (GIP), Νευροτασίνη. β) Νευροπεπτίδια διπλής εντόπισης, δηλαδή στο πεπτικό και νευρικό σύστημα (κεντρικό και περιφερικό) με ή χωρίς ορμονική δράση: Εγκεφαλίνη, Μπομπεσίνη, Αγγειοδραστικό εντερικό πεπτίδιο (VΙΡ), ουσία Ρ, Σωματοστατίνη, Χολοκυστοκινίνη, Νευροτασίνη, Γαστρίνη.

960

Νοσολογία - Παθολογία

Η μελέτη της αλυσίδας των αμινοξέων στα πεπτίδια του γαστρεντερικού και νευρικού συστήματος οδήγησε στην παραπέρα διαίρεση σε δύο μεγάλες οικογένειες (οικογένεια της Γαστρίνης: Χολοκυστοκινίνη, Μοτιλίνη, Εγκεφαλίνη και οικογένεια της Σεκρετίνης: GIP, VIP, Εντερογλυκαγόνη, Μπομπεσίνη). Από τα νευρογαστρεντερικά αυτά πεπτίδια ορισμένα έχουν ορμονική δράση, ορισμένα νευρομεταβιβαστική αποστολή (π.χ. ουσία Ρ, VIP) και άλλα έχουν παρακρινική δράση σαν μοναδική ή σαν συνοδευτική των άλλων δράσεων. Παγκρεατικό πολυπεπτίδιο: Παράγεται από τα κύτταρα ΡΡ του παγκρέατος και κυρίως της κεφαλής του. Αποτελείται από άλυσο με 36 αμινοξέα. Φαίνεται πως το βασικό ερέθισμα για την έκκρισή του είναι η λήψη τροφής μέσω αντανακλαστικού τόξου μεταξύ βλεννογόνου στομάχου και παγκρεατικών νησιδίων, γι' αυτό έχουμε ταχύτατη άνοδο της συγκέντρωσής του στο αίμα αμέσως μετά τη λήψη τροφής. Σε νηστεία είναι πολύ αυξημένο και στην επανασίτιση αυξάνει και μετά πέφτει. Μεγαλύτερη αύξηση έχουμε σε ενδοφλέβια χορήγηση γλυκόζης. Έχει ανασταλτική δράση στην έκκριση χολής και παγκρεατικού υγρού ανταγωνιζόμενο τη χολοκυστοκινίνη, προετοιμάζοντας έτσι το πεπτικό για το επόμενο γεύμα. Σε χρόνια παγκρεατίτιδα είναι ελαττωμένο. Χολοκυστοκινίνη: Παράγεται στο δωδεκαδακτυλικό βλεννογόνο και στη νήστιδα από τα κύτταρα I και εκκρίνεται μόνο με τη λήψη τροφής. Σήμερα έχουν απομονωθεί 4 ετερογενείς μορφές της με άλυσο 4, 8, 33 και 39 αμινοξέων. Ο τρόπος δράσης της είναι ενδοκρινικός, παρακρινικός και νευρομεταβιβαστικός. Κάνει μεγάλη έκκριση χολής γιατί προκαλεί σύσπαση της χοληδόχου κύστης, αλλά και διέγερση των ηπατικών κυττάρων για παραγωγή χολής. Παράλληλα αυξάνει την έκκριση παγκρεατικού υγρού, και κάνει χάλαση του σφιγκτήρα Oddi. Υπάρχει επίσης στον υποθάλαμο σε νευρικές απολήξεις από ανώτερα κέντρα. Η σχιζοφρένεια, το Parkinson έχουν σχέση με παρουσία χολοκυστοκινίνης 33. Η κάθαρση χολοκυστοκινίνης 33 στους σχιζοφρενείς τους βελτιώνει. Σε φαρμακολογικά επίπεδα χολοκυστοκινίνης έχουμε σχιζοφρενικές εκδηλώσεις σε γάτες. Γι' αυτό σε παρεντερική διατροφή μπορεί να έχουμε ψυχικές διαταραχές. Πιθανολογείται η συσχέτισή της με το αίσθημα κορεσμού. Μοτιλίνη: Παράγεται από εντεροχρωμιόφιλα κύτταρα του λεπτού εντέρου, κυρίως δωδεκαδάκτυλο και αρχικό τμήμα νήστιδας. Αποτελείται από άλυσο 22 αμινοξέων. Δρα στο λείο μυϊκό χιτώνα και ρυθμίζει το ρυθμό και την ένταση των εντερικών συσπάσεων. Οι διάρροιες μη ωσμωτικής αιτίας οφείλονται ίσως σε διαταραχή της. Η παρουσία της στη λέμφο έχει θετική ανταπόκριση, ενώ στο πλάσμα αρνητική. Εκτός του παρακρινικού τρόπου δράσης ίσως έχει και νευρομεταβιβαστικό. Σε μεγάλες δόσεις προκαλεί αναστολή της γαστρικής κένωσης. Γαστρίνη: Παράγεται στα G κύτταρα, που βρίσκονται κυρίως στο πυλωρικό

Ενδοκρινικά Νοσήματα

961

άντρο του στομάχου. Βασικό ερέθισμα για την έκκρισή της είναι η απευθείας διάσπαση τροφών στον αυλό του εντέρου αλλά και τα νευρικά ερεθίσματα μέσω του πνευμονογαστρικού. Η κύρια δράση της είναι η έκκριση γαστρικού οξέος, εξασκώντας παράλληλα τροφική δράση στο βλεννογόνο του στομάχου (δηλαδή συμβάλλει στην ακεραιότητα του βλεννογόνου) με το να ελέγχει τη σύνθεση RNA στα επιθηλιακά του κύτταρα. Γι' αυτό ασθενείς σε παρατεταμένη παρεντερική διατροφή (δεν εκκρίνεται γαστρίνη) εμφανίζουν γαστρορραγία. Γαστρικό ανασταλτικό πεπτίδιο (GlΡ): Λέγεται και γλυκοζοεξαρτώμενο ινσουλινοτρόπο πολυπεπτίδιο. Εκκρίνεται από τα Κ-κύτταρα του δωδεκαδακτύλου και αρχής της νήστιδας. Παρεμβαίνει δραστικά στην έκκριση ινσουλίνης, σαν ο μόνος και συνεχής διεγέρτης των β-κυττάρων των παγκρεατικών νησιδίων στη συνεχή κα παρατεταμένη έκκριση ινσουλίνης. Σε ενδοφλέβια χορήγηση γλυκόζης δεν εκκρίνεται, παρά μόνο με σίτιση από το γαστρεντερικό. Εγκαθιστάμενος ήπιος διαβήτης σε επανασίτιση μετά από παρεντερική διατροφή, αποδίδεται στη μη επαρκή λειτουργικότητα των κυττάρων που εκκρίνουν GIPI λόγω αδρανοποίησής τους. Εντερογλυκαγόνη: Εκκρίνεται από κύτταρα της τελικής μοίρας του ειλεού και το βασικό ερέθισμα είναι η παρουσία τροφής. Ελέγχει τη φυσιολογική κυτταρική ανανέωση και την ανάπτυξη των λαχνών του λεπτού εντέρου. Σε όγκους που υπερεκκρίνουν εντερογλυκαγόνη έχουμε υπερτροφία των λαχνών σε βαθμό που μπορεί να αποφράξουν τον εντερικό σωλήνα. Εκκριματίνη (Σεκρετίνη): Δεν επηρεάζεται από τον τρόπο διατροφής. Εκκρίνεται στο δωδεκαδάκτυλο από τα S κύτταρα σε pΗ μικρότερο του 4,5 (όξινο περιβάλλον). Η βασική δράση της είναι η ταχεία αύξηση της παγκρεατικής έκκρισης πλούσιας σε διττανθρακικά, ύδωρ και ηλεκτρολύτες. Σε τιμές μεγαλύτερες από τις φυσιολογικές αναστέλλει τη γαστρική έκκριση και διεγείρει την παραγωγή πεψίνης. Νευροτασίνη. Απομονώθηκε αρχικά στον υποθάλαμο και αργότερα στον τελικό ειλεό από τα κύτταρα Ν. Εκκρίνεται σε απάντηση λήψης τροφής και συγκεκριμένα αναλογικά με την ποσότητά της εξακολουθεί να εκκρίνεται και μετά το τέλος του γεύματος. Σε δόσεις φαρμακολογικές αυξάνει την αγγειακή διαπερατότητα και σε ενδοφλέβια χορήγηση προκαλεί μεγάλη πτώση της πίεσης (από όπου πήρε και το όνομά της). Έχουμε ανώμαλη έκκρισή της σε ασθενείς με Dumping, μετά τη λήψη τροφής. Εγκεφαλίνη: Πρόκειται για δύο πενταπεπτίδια που περιλαμβάνονται στις ενδομορφίνες. Ανευρίσκονται κυρίως στου γαστρεντερικού σωλήνα το αυτόνομο νευρικό σύστημα, αλλά και στον εγκέφαλο, σε συμπαθητικά γάγγλια, στο μυελό των επινεφριδίων. Παίζει κάποιο ρόλο στη σύσπαση του σφιγκτήρα του Oddi και στη μείωση της εντερικής κινητικότητας, σε φαρμακολογικές όμως δόσεις. Αγγειοδραστικό εντερικό πεπτίδιο (VIP): Έχει ευρύτατη εντόπιση σε όλα τα συστήματα του οργανισμού, μέχρι και στους σιελογόνους αδένες. Αποτελείται

962

Νοσολογία - Παθολογία

από 28 αμινοξέα και έχει ρόλο μάλλον νευρομεταβιβαστικό. Η δράση του σχετίζεται με την κινητικότητα του γαστρεντερικού σωλήνα και την εκκριτική του δραστηριότητα. Σε δόσεις φαρμακολογικές προκαλεί μάλλον αγγειοδιαστολή. Παρατηρείται αυξημένη παρουσία του στις νευρικές ίνες του παχέος εντέρου στη νόσο του Crohn.

Mπομπεσίνη. Έχει ρόλο νευρομεταβιβαστικό. Τη βρίσκουμε στο βλεννογόνο του πυλωρικού άντρου αλλά και του δωδεκαδακτύλου. Προκαλεί αναστολή της παγκρεατικής έκκρισης ανταγωνιζόμενη τη χολοκυστοκινίνη και εκκριματίνη. Επίσης διεγείρει την έκκριση γαστρίνης σε συνδυασμό με πάρεση των λείων μυϊκών ινών του γαστρεντερικού σωλήνα, σε φαρμακολογικές όμως δόσεις. Ουσία Ρ: Θεωρείται αισθητικός νευρομεταβιβαστής και βρίσκεται στο γαστρεντερικό σωλήνα, στο δέρμα, ουροποιογεννητικό και στον εγκέφαλο. Προκαλεί κυρίως σύσπαση των λείων μυϊκών ινών. Σωματοστατίνη: Νευροπεπτίδιο αποτελούμενο από άλυσο 14 αμινοξέων. Εκκρίνεται από τον υποθάλαμο, από τα D-κύτταρα αλλά και από τα κύτταρα του βλεννογόνου του πεπτικού σωλήνα. Έχει παρατηρηθεί μόνο η παρακρινική της δράση στο γαστρεντερικό σωλήνα. Σε φαρμακολογικές δόσεις αναστέλλει όλες τις εκκρίσεις των ορμονών και των λειτουργιών τους. Στο ΚΝΣ είναι νευροδιαβιβαστής, επηρεάζει τη γνωστική λειτουργία και έχει ρόλο στην επιληψία και στη ν. Alzheimer, μέσω υποδοχέων. Χορηγείται σε βαριά μορφή οξείας παγκρεατίτιδας για αναστολή κάθε έκκρισης. Η ΚΑΡΔΙΑ ΩΣ ΕΝΔΟΚΡΙΝΙΚΟ ΟΡΓΑΝΟ Η καρδιά αναφέρεται και ως ενδοκρινικό όργανο χάρις στη σημαντική επισήμανση (από το 1981 και μετά) ότι αυτή είναι τόπος παραγωγής πεπτιδίων με σημαντικότατη «ορμονική» δράση. Πρόκειται και για οπιοειδή (dynorphins κ.ά.) και για 3 νατριουρητικά πεπτίδια που καλούνται Α-τύπου (ΑΝΡ), Β-τύπου (ΒΝΡ), C-τύπου (CNP) που έχουν ρόλο στην ομοιοστασία του οργανισμού, ιδίως σε καταστάσεις με οιδήματα και υπερφόρτωση υγρών. Παράγονται στα κολπικά μυοκύτταρα (μέσα σε ειδικά κοκκία) του δεξιού και αριστερού κόλπου της καρδιάς (στις κοιλίες ανιχνεύονται σε πολύ μικρές ποσότητες), ενώ αξιόλογη είναι η παρουσία τους στον υποθάλαμο του εγκεφάλου. Τα ενδοκρινολογικώς δραστικά είναι το ΑΝΡ (Atrial Natriuretic Peptide) και το ΒΝΡ (Brain Natriuretic Peptide): Απελευθερώνονται στην κυκλοφορία, ως απάντηση της αύξησης των κολπικών πιέσεων και διάτασης των κόλπων. Έτσι κάθε παράγοντας που αυξάνει τις κολπικές πιέσεις πιθανότατα αυξάνει και την απελευθέρωση του ANΡ και του ΒΝΡ. Σε φυσιολογικά άτομα οι κόλποι απελευθερώνουν συνεχώς μικρές ποσότητες νατριουρητικών πεπτιδίων και γι' αυτό στο πλάσμα μετρούνται πάντοτε τα βασικά επίπεδα των πεπτιδίων. Φυσιολογικές καταστάσεις που συνοδεύονται από αύξηση της κεντρικής

Ενδοκρινικά Νοσήματα

963

φλεβικής πίεσης (υπερφόρτωση με υγρά ενδοφλεβίως, ανάστροφη θέση του σώματος, εμβάπτιση του σώματος σε νερό όπως στην κολύμβηση κ.λπ.) προκαλούν αύξηση της συγκέντρωσής τους στο πλάσμα. Ο ίδιος μηχανισμός θεωρείται ότι ευθύνεται για τις υψηλές τιμές τους στο πλάσμα ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια (στα στάδια ΙΙΙ, IV – New York Heart Association) και σε τελικά στάδια χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας. Επίσης παρουσιάζονται αυξημένα στην αρτηριακή υπέρταση, στη διάρκεια κρίσεων παροξυσμικής κολπικής ταχυκαρδίας και στον πλήρη κολποκοιλιακό αποκλεισμό. Στην τελευταία περίπτωση η εφαρμογή κοιλιακής βηματοδότησης (VVI) δεν οδηγεί σε μείωσή τους, ενώ η εφαρμογή κολποκοιλιακής βηματοδότησης (DDD) φυσιολογοποιεί και τις τιμές τους στο πλάσμα (διότι αποκαθιστά την κολποκοιλιακή λειτουργική αλληλουχία). Στα άτομα με επιτυχή μεταμόσχευση καρδιάς τα επίπεδα των νατριουρητικών πεπτιδίων φυσιολογικοποιούνται μέσα σε 5-12 ημέρες από την επέμβαση. Από βιοχημικής πλευράς, στον άνθρωπο, το ANΡ αποτελείται από 28 αμινοξέα (ΑΝΡ, 99-126) και προέρχεται από πεπτίδιο-προορμόνη (1-126) μετά από απόσπαση των 28 αμινοξέων από το C-άκρο της, μέσα στα ειδικά κοκκία των κολπικών μυοκυττάρων. Από πλευράς δράσεων γίνεται ταξινόμηση σε δύο κύριες ομάδες: 1. Επιδράσεις των ΑΝΡ και ΒΝΡ σε όργανα και σε φυσιολογικές λειτουργίες α) Επίδρασή τους στη νεφρική λειτουργία που κυρίως χαρακτηρίζονται από αύξηση της διούρησης και της νατριούρησης. Επίσης αυξάνει ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης (GFR) και σε πολύ μικρό βαθμό η αποβολή καλίου, ασβεστίου, μαγνησίου και φωσφόρου. Στα νεφρικά σπειράματα και στο ενδοθήλιο μεγάλων αγγείων έχει διαπιστωθεί μεγάλος αριθμός υποδοχέων τους (NPR-A, NPR-B). β) Εκλεκτική αγγειοχαλαρωτική δράση τους σε ορισμένα αγγεία (νεφρικές αρτηρίες, αορτή, καρωτίδες, μεσεντέριες, ενώ οι στεφανιαίες, η πνευμονική και οι μηριαίες δεν ανταποκρίνονται), αλλά οι περιφερικές αντιστάσεις δεν μεταβάλλονται. γ) Επίδραση στο σύστημα ρενίνης-αγγειοτασίνης-αλδοστερόνης, Ρ-Α-Α (ελάττωση έκκρισης ρενίνης και αλδοστερόνης και ανταγωνισμός στην αγγειοτασίνη ΙΙ με πρόκληση αγγειοδιαστολής).

2. Μεταβολές τους σε παθολογικές καταστάσεις α) Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (κατ' εξοχήν πάθηση με αυξημένες τιμές ΒΝΡ, λόγω κατακράτησης νατρίου και ύδατος και αυξημένων κοιλιακών και κολπικών πιέσεων). Αυξημένος ΒΝΡ είναι προγνωστικός δείκτης πτωχής πρόγνωσης της καρδιοανεπάρκειας. β) Αρτηριακή υπέρταση. Φαίνεται ότι συμμετέχουν στη ρύθμιση της αρτηριακής υπέρτασης, ως ανταγωνιστές του συστήματος Ρ-Α-Α. γ) Καρδιακές αρρυθμίες. Συμμετέχουν στην πρόκληση πολυουρίας κατά τα επεισόδια παροξυσμικής κολπικής ταχυκαρδίας, δεδομένου ότι αυξάνονται (άσχετα αν η κολπική ταχυκαρδία είναι προκλητή ή αυτόχθονη).

964

Νοσολογία - Παθολογία

ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ Παχυσαρκία σημαίνει παθολογική αύξηση του σωματικού λίπους (περίσσεια λίπους στο σώμα). Η ιδιοπαθής παχυσαρκία είναι η συχνότερη στο γενικό πληθυσμό. Είναι τεράστιας σημασίας ιατροκοινωνικό πρόβλημα και πρώτου μεγέθους εχθρός του ανθρώπου στις βιομηχανοποιημένες χώρες. Χαρακτηρίζεται ως η επιδημία του 21ου αιώνα. Για πρώτη φορά στην Ιστορία της ανθρωπότητας το σύνολο των υπέρβαρων ανθρώπων ισούται με εκείνο των υποσιτισμένων. Περίπου 1,2 δισεκατομμύρια άνθρωποι τρώνε σήμερα παραπάνω από ότι πρέπει και ο ίδιος σχεδόν αριθμός ανθρώπων υποφέρει από πείνα. Η πιο «υπερταϊσμένη» χώρα στον κόσμο είναι βεβαίως η Αμερική. Το 23% των ενηλίκων στη χώρα αυτή χαρακτηρίζονται ως υπερβολικά παχύσαρκοι και το 55% είναι υπέρβαροι. Η πιο «κακοταϊσμένη» χώρα είναι η Ινδία. Εκεί, το 49% των ενηλίκων και το 53% των ανηλίκων παιδιών έχουν βάρος χαμηλότερο από το κανονικό. Στην Αμερική ξοδεύονται περισσότερα από 60 δισεκατομμύρια δολλάρια το χρόνο για να αντιμετωπισθούν ασθένειες που έχουν να κάνουν με το υπερβολικό βάρος. Η οικονομία της Ινδίας επιβαρύνεται με 6 έως 18 δισεκατομμύρια δολλάρια, εξαιτίας της μη δυνατότητας συμβολής στην παραγωγή, εκείνων που υποφέρουν από την πείνα. Η παχυσαρκία είναι η πιο διαδεδομένη μη μεταδοτική νόσος του 21ου αιώνα και για πρώτη φορά ταξινομήθηκε ως νόσος (θεωρείται χρόνια νόσος) από τον WHO το 1948. Συνδέεται άμεσα ή έμμεσα με σοβαρές επιπλοκές, όπως σακχαρώδη διαβήτη, καρδιαγγειακά νοσήματα (π.χ. υπέρταση, έμφραγμα, εγκεφαλικό), ορισμένους καρκίνους, ψυχοκοινωνικές διαταραχές, διαφραγματοκήλη, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, δύσπνοια, άπνοια του ύπνου, διαταραχές του κύκλου, υπογονιμότητα, συχνές λοιμώξεις, μυοσκελετικά προβλήματα, κατάθλιψη κ.ά. Η λεπτίνη εκκρίνεται από το λιπώδη ιστό (είναι ορμονικά ενεργός ιστός) στην κυκλοφορία και μετράται με RIA ή ανοσοκαθίζηση. Αυτή μεταφέρει στον εγκέφαλο πληροφορίες και μηνύματα που συμβάλλουν στη ρύθμιση του σωματικού βάρους και του ενεργειακού ισοζυγίου. Αρχικά θεωρήθηκε ότι η παχυσαρκία οφείλεται σε έλλειψη λεπτίνης, αλλά «παραδόξως» τα παχύσαρκα άτομα έχουν πολλαπλασίως περισσότερη λεπτίνη (θεωρείται ανεξ. παράγων κινδύνου ΣΝ – μελέτη WOSCOPS) και συνεπώς αυτό θα μπορούσε να αποδοθεί σε λεπτινοαντίσταση κατ' αναλογία προς την ινσουλινοαντίσταση, που, ως γνωστό, παρατηρείται επί παχυσαρκίας (ανεπιτυχής προσπάθεια του λιπώδους ιστού να «ενημερώσει» τον εγκέφαλο για την περίσσεια λίπους). Επί νηστείας μειώνεται η ινσουλίνη αλλά και η παραγωγή λεπτίνης. Οι κατεχολαμίνες μέσω των β3-υποδοχέων προάγουν τη λιπόλυση, οδηγούν

Ενδοκρινικά Νοσήματα

965

σε θερμοπαραγωγή και σε παραγωγή ελεύθερων λιπαρών οξέων και η δραστηριότητα των υποδοχέων αυτών αφορά πολύ περισσότερο το σπλαγχνικό παρά το υποδόριο λίπος, άρα έχουν λόγο στο ποσόν του ενδοκοιλιακού λίπους. Η μέτρηση του λίπους του σώματος μπορεί να γίνει με ποικίλες μεθόδους (ισοτοπικές μέθοδοι, μετρήσεις ειδικού βάρους σώματος, έμμεσα με μέτρηση του πάχους της δερματικής πτυχής σε διάφορες σωματικές περιοχές), αλλά πιο πρακτική και εύκολη είναι η χρήση διαφόρων δεικτών που αναφέρονται στη σχέση βάρους προς ύψος. Έτσι γνωστός είναι ο δείκτης Quetelet ή Δείκτης Μάζας Σώματος (Body Mass Index: ΒΜΙ) = Β/Υ2 (το βάρος Β σε kg διά του τετραγώνου του ύψους Υ σε μέτρα) (Πίνακας 33). Τα τελευταία χρόνια, ενδιαφέρον προσελκύει η προσέγγιση του προβλήματος «παχυσαρκία» και με τον υπολογισμό της σχέσης της περιμέτρου της μέσης (στο ύψος του ομφαλού) και της περιμέτρου των ισχίων (στο ύψος των μειζόνων τροχαντήρων). Αυτή η σχέση φέρεται διεθνώς ως «Waist/Ηip Ratio» και με αυτήν προσδιορίζονται δύο βασικοί τύποι παχυσαρκίας, δηλαδή η ανδροειδής παχυσαρκία (ΑΠΧ) και η γυναικοειδής παχυσαρκία (ΓΠΧ) (βλ. Εικ. 112). Η ΑΠΧ έχει κεντρογενή κατανομή του λίπους (κυρίως στην κοιλιά – αύξηση ενδοκοιλιακού λίπους), ενώ η ΓΠΧ έχει την κατανομή αυτή στα άκρα και τους γλουτούς (η ΑΠΧ έχει μεγαλύτερο κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου από την ΓΠΧ). Τονίζεται λοιπόν ότι εκτός από το βάρος σώματος πρέπει να μετριέται και η περίμετρος της μέσης, γιατί είναι δείκτης του «κακού» και περισσότερου επικίνδυνου κοιλιακού λίπους (Πίνακας 34).

Πίνακας 33. Νέα ταξινόμηση του υπερβάλλοντος βάρους και της παχυσαρκίας σε ενήλικες σύμφωνα με το δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ) Κατηγορία ΔΜΣ Κίνδυνος για συνύπαρξη

διαφόρων νοσηρών

καταστάσεων Χαμηλό βάρος <18,5 (ελλιποβαρή άτομα)

Αυξημένος κίνδυνος για ορισμένες νοσηρές καταστάσεις

Φυσιολογικό βάρος

Μέσος όρος

18,5-24,9

Υπέρβαρος 25,0-29,9 (υπερβάλλον βάρος) Παχυσαρκία 1ου βαθμού (class I) 2ου βαθμού (class II) 3ου βαθμού (class III)

≥30,0 30,0-34,9 35,0-39,9 ≥40

Ελαφρά αυξημένος

Μέτρια επικινδυνότητα Βαριά επικινδυνότητα Πολύ βαριά επικινδυνότητα

966

Νοσολογία - Παθολογία

Πίνακας 34. Τα όρια της περιμέτρου της μέσης Περίμετρος μέσης σε γυναίκες

Περίμετρος μέσης Αξιολόγηση σε άνδρες

Λιγότερη από 80 cm

Λιγότερη από 94 cm

Φυσιολογικά όρια

80 έως 88 cm 94 έως 102 cm

Απαιτείται συμβουλή γιατρού

Μεγαλύτερη από 88 cm Μεγαλύτερη από 102 cm

Υπάρχει κίνδυνος για την υγεία

Γενικώς η παχυσαρκία φαίνεται να είναι πιο επικίνδυνη: – στους άνδρες παρά στις γυναίκες – όταν αυτή αρχίζει στην ώριμη παρά στην παιδική ηλικία – όταν συνδυάζεται με υπερτροφία (διόγκωση) των λιπωδών κυττάρων παρά με πολλαπλασιασμό τους – όταν συνδυάζεται με ΑΠΧ παρά με ΓΠΧ Εξάλλου, ορισμένα δεδομένα δείχνουν ότι για να παρατηρηθεί αύξηση της θνησιμότητας των παχυσάρκων, πρέπει το σωματικό τους βάρος να ξεπερνάει το 35-40% του ιδανικού τους βάρους (πέραν του ορίου αυτού υπάρχει εκθετική αύξηση του δείκτη θνησιμότητας). Είναι πιθανόν ότι βασικός παθογενετικός παράγοντας για συνύπαρξη αυξημένης θνητότητας και παχυσαρκίας δεν είναι η παχυσαρκία αυτή καθ' εαυτή, αλλά η υπερινσουλιναιμία και η ινσουλιναντοχή (ινσουλινοαντίσταση) που υπάρχει συχνά στους παχύσαρκους και που οδηγεί σε υπέρταση κ.λπ. Η θεραπεία της παχυσαρκίας είναι απαραίτητη. Σήμερα γνωρίζουμε ότι μια μικρή απώλεια βάρους της τάξης του 10-15% μπορεί να έχει πολύ ευεργετικές επιδράσεις για την υγεία. Έχει βρεθεί ότι αν ένας υπέρβαρος ή παχύσαρκος χάσει 10 κιλά τότε: 1. Ελαττώνει κατά 20% τη θνητότητα από κάθε αιτία.

2. Ελαττώνει τη συστολική αρτηριακή πίεση («μεγάλη») κατά 10 χιλ. και τη διαστολική πίεση («μικρή») κατά 20 χιλ.

3. Ελαττώνει κατά 50% το σάκχαρο αίματος.

4. Ελαττώνει κατά 15% την LDL χοληστερόλη («κακή» χοληστερίνη) και αυξάνει κατά 8% την HDL χοληστερόλη («καλή» χοληστερίνη) όπως επίσης ελαττώνει κατά 30% τα τριγλυκερίδια. Μαζί με τη μυϊκή δραστηριότητα η βάση της θεραπευτικής αγωγής της παχυσαρκίας είναι η αλλαγή του τρόπου διατροφής. Από φαρμακευτικής πλευράς, πρόσφατα κυκλοφόρησε το φάρμακο ορλιστάτη (Xenical), που είναι ο πρώτος αναστολέας των λιπασών και προσφέρει ασφάλεια στην αντιμετώπιση της παχυσαρκίας, διότι τα παλαιότερα φάρμακα είχαν κινδύνους αλλά ήταν και σχεδόν αναποτελεσματικά.

Ενδοκρινικά Νοσήματα

967

Η ορλιστάτη (120 mg x 3) εμποδίζει την απορρόφηση του 30% του προσλαμβανόμενου λίπους και σε συνδυασμό με μέσης βαρύτητας δίαιτα, προκαλεί σημαντική μείωση σωματικού βάρους. Τονίζεται ότι εάν η ορλιστάτη δεν συνδυασθεί με δίαιτα μέσης βαρύτητας, τότε η δυσαπορρόφηση του πλεονάζοντος λίπους οδηγεί σε ελαιώδη κόπρανα (αποβολή ελαίου), συχνές διαρροϊκές κενώσεις που κουράζουν και ενοχλούν και η απόδοση της θεραπείας δεν είναι η αναμενόμενη. Από διατροφικής πλευράς πρέπει να ακολουθείται τακτική με βάση τη Μεσογειακή δίαιτα ή Μεσογειακή διατροφή και ορισμένες οδηγίες. Διατροφικές οδηγίες Στη «διατροφική πυραμίδα» καταγράφονται συχνότητες κατανάλωσης και όχι ποσότητες σε γραμμάρια, γιατί έτσι οι περισσότεροι καταναλωτές διευκολύνονται αφού σκέφτονται με αυτό τον τρόπο όταν πρόκειται για τα τρόφιμα που καταναλώνουν. Η αναφορά σε συχνότητες κατανάλωσης, όμως, υπονοεί την ύπαρξη μιας πρότυπης μικρομερίδας (ή σερβιρίσματος) κατά το αγγλοσαξωνικό «serving», πολλαπλάσια της οποίας θα πρέπει να καταναλώνονται. Αυτές οι μικρομερίδες ονομάζονται επίσης και διατροφικά ισοδύναμα (όταν αναφερόμαστε σε τρόφιμα της ίδιας προέλευσης ή σύνθεσης). Ένα σύνολο περίπου 22 μικρομερίδων πρέπει να καταναλώνονται ημερήσια σε τρία ή τέσσερα γεύματα. Σε πολύ αδρή προσέγγιση, μία μικρομερίδα είναι περίπου το μισό της μερίδας όπως αυτή καθορίζεται με τις ελληνικές αγορανομικές διατάξεις. Έτσι μία μικρομερίδα αδρά αντιστοιχεί σε: • μία φέτα ψωμιού • μισό φλυτζάνι του τσαγιού (δηλαδή 50-60 g) μαγειρευμένου ρυζιού ή ζυμαρικών • ένα φλυτζάνι του τσαγιού γάλακτος ή γιαουρτιού • 30 g τυριού • 1 αυγό • περίπου 60 g μαγειρευμένου άπαχου κρέατος ή ψαριού • ένα μήλο (80 g), μία μπανάνα (60 g), ένα πορτοκάλι (100 g), 200 g πεπόνι ή καρπούζι, 30 g σταφύλια • ένα φλυτζάνι του τσαγιού (δηλαδή 100 g) μαγειρευμένων ξηρών φασολιών • ένα φλυτζάνι του τσαγιού ωμά φυλλώδη λαχανικά ή μισό φλυτζάνι από τα υπόλοιπα λαχανικά, είτε μαγειρευμένα είτε ψιλοκομμένα (δηλαδή περίπου 100 g από τα περισσότερα λαχανικά) Ενεργειακή πρόσληψη και κατανάλωση

Για τους ενήλικες, η διατήρηση δείκτη μάζας σώματος (ΒΜΙ) που δεν ξεπερνά τα 25 kg/m2 είναι πρωταρχικός στόχος (World Health Organisation, 1985; World Health Organisation, 1990).

968

Νοσολογία - Παθολογία

Οι διατροφικές οδηγίες σε επίπεδο θρεπτικών συστατικών παρέχουν 3 τιμές ανά θρεπτικό συστατικό: 1) το ελάχιστο όριο πρόσληψης (lowest threshold intake – LTI), 2) τη μέση ανάγκη πρόσληψης (average requirement – AR), και 3) την πρόσληψη αναφοράς πληθυσμού (population reference intake – PRI) που αντιστοιχεί στην τιμή που παλαιότερα ονομαζόταν συνιστώμενη ημερήσια πρόσληψη (recommended dietary allowance – RDA) (Commission of the European Communities, 1993). Υπάρχουν διάφοροι πίνακες ενδεικνυόμενων τιμών ενεργειακής πρόσληψης, αλλά δεν περιμένει κανείς να υπολογίζουν οι καταναλωτές την ημερήσια πρόσληψη θερμίδων, ούτε είναι σκόπιμο πρακτικά να κάνουν κάτι τέτοιο. Στην πραγματικότητα, η αύξηση του ΒΜΙ θα πρέπει να ερμηνεύεται ως ανάγκη αύξησης της φυσικής δραστηριότητας, ενώ η μείωση της ενεργειακής πρόσληψης αποτελεί τη δεύτερη και λιγότερο επιθυμητή επιλογή. Ακόμη και όταν το ΒΜΙ παραμένει σταθερά κάτω του 25 kg/m2, συνιστάται φυσική δραστηριότητα ισοδύναμη με ζωηρό βάδισμα, κολύμπι, χορό, ανέβασμα σκάλας, ή κηπουρική για δεκαπέντε με τριάντα λεπτά την ημέρα, κατά προτίμηση κάθε ημέρα. Η αυξημένη ενεργειακή πρόσληψη έχει κατά καιρούς ενοχοποιηθεί για αρνητικές επιδράσεις στην υγεία. Ουσιαστικά όμως για δεδομένο σταθερό δείκτη μάζας σώματος (body mass index – BMI), υψηλότερη ενεργειακή πρόσληψη συνδέεται με χαμηλότερη ολική θνησιμότητα και ιδιαίτερα, θνησιμότητα από καρδιαγγειακά νοσήματα. Αυτό συμβαίνει γιατί όταν ο δείκτης μάζας σώματος παραμένει σταθερός, η ενεργειακή πρόσληψη ισούται με την κατανάλωση ενέργειας, η οποία σε μεγάλο βαθμό ορίζεται από τη φυσική δραστηριότητα, που δρα πολλαπλά ευεργετικά στην υγεία. Η έλλειψη φυσικής δραστηριότητας και η παχυσαρκία είναι αυτές που επηρεάζουν αρνητικά την υγεία, η πρώτη αυξάνοντας τον κίνδυνο για καρδιαγγειακά νοσήματα, οστεοπόρωση, καρκίνο του παχέος εντέρου κ.ά. και η δεύτερη αυξάνοντας τον κίνδυνο για σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, υπέρταση και δυσλιπιδαιμίες. Συνεπώς, μεταξύ δύο ατόμων με τον ίδιο δείκτη μάζας σώματος, αυτός που καταναλώνει περισσότερη τροφή είναι πιθανότερο να είναι υγιέστερος από αυτόν που καταναλώνει λιγότερη τροφή, διότι ασκείται περισσότερο. Η παχυσαρκία (obesity) είναι βασική συνιστώσα του συνδρόμου «CHAOS» (Coronary artery disease, Hypertension, Atherosclerosis, Obesity, and Stroke) (βλ. σελ. 939, 941).

μεροσ X Α. ερΓΑΣΙΑ και υγεια Β. διαταραχη πανικου και υγεια Γ. διατροφη και υγεια Δ. περιβαλλον και υγεια ε. εναλλακτικη ιατρικη και υγεια

Α. εργασια και υγεια

ΙΑΤΡΙΚΗ ΤΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ Η υγεία επηρεάζει τη δυνατότητα για εργασία, αλλά και η εργασία επηρεάζει το επίπεδο της υγείας. Η Ιατρική της Εργασίας έχει σκοπό τη μελέτη για την επίτευξη της ισορροπίας της σχέσης μεταξύ υγείας και εργασίας, καθώς και την προαγωγή της φυσικής, ψυχικής και κοινωνικής ευεξίας για τους εργαζόμενους σε όλους τους τομείς απασχόλησης. Οι επαγγελματικές αρρώστιες και τα εργατικά ατυχήματα αποτελούν αντικείμενο μελέτης διότι είναι τα αποτελέσματα που μπορεί να προξενηθούν σε κάθε άτομο κατά τη διάρκεια της επαγγελματικής του δραστηριότητας. Το είδος της εργασίας, η ανάλυση του xώρου και του χρόνου εργασίας, η εκτίμηση της ικανότητας των εργαζομένων για εργασία, η οικονομική αμοιβή, η χρησιμοποίηση της τεχνολογίας και η αύξηση της παραγωγής είναι οι παράμετροι της σχέσης μεταξύ υγείας και εργασίας. Η εφαρμογή μέτρων υγιεινής και ασφάλειας της εργασίας απαιτεί εκπαίδευση των εργαζομένων, εξειδίκευση στελεχών της επιχείρησης και δημιουργία νέων θέσεων εργασίας. Η Ιατρική λοιπόν της εργασίας δεν είναι μόνον ένας κλάδος της Παθολογίας που μελετά τις τυχόν προκύπτουσες παθολογίες σε σχέση με την εργασία, αλλά κάτι ευρύτερο. Ο Π.Ο.Υ. (WHO) και η Δ.Ο.Ε. από το 1950 έχουν διατυπώσει και εξηγήσει την έννοια και τις αρμοδιότητες της lατρικής της Εργασίας. Αυτή εξετάζει, όχι μόνο τις παθολογικές επιπτώσεις που μπορούν να έχουν συγκεκριμένες απασχολήσεις στην υγεία του ατόμου αλλά λειτουργεί και σαν «προληπτική ιατρική» συμβαδίζοντας έτσι απόλυτα και με το σημερινό ρόλο της Ιατρικής επιστήμης γενικότερα. Η lατρική της Εργασίας καταφεύγει σε πολλαπλές επιστημονικές γνώσεις με σκοπό να παρέχει τα απαραίτητα στοιχεία για την εφαρμογή της πρόληψης στο χώρο της εργασίας για τη δημιουργία των συνθηκών εργασίας σε αντάξια του ανθρώπου επίπεδα. Στηρίζεται σε ιατρο-κλινικές βάσεις και σε τεχνολογικές και τεχνικές γνώσεις, μελετώντας τη σχέση που παρεμβάλλεται μεταξύ τους έτσι ώστε να μπορέσει 971

972

Νοσολογία - Παθολογία

να επιτευχθεί η φυσικο-ψυχική ευεξία του ατόμου μέσα στο περιβάλλον της εργασίας. Απαρτίζεται και καθοδηγεί διαφόρους κλάδους οι οποίοι είναι μεταξύ τους στενά συνδεδεμένοι. Έτσι, η φυσιολογία της εργασίας εξετάζει και μελετά τις πολλαπλές επιπτώσεις της σωματικής και ψυχικής εργασίας στον ανθρώπινο οργανισμό στο χώρο της εργονομίας, συμβάλλοντας έτσι στη μελέτη του συστήματος άνθρωπος-μηχανή και άνθρωπος-εργασιακό περιβάλλον, με σκοπό να εξασφαλίσει τα χρήσιμα στοιχεία για μια ορθολογιστική οργάνωση της εργασίας. Η υγιεινή της εργασίας μελετά τις παραμέτρους, από πλευράς υγιεινής, γενικά και ειδικά σε κάθε χώρο και τις αλλαγές του περιβάλλοντος που μπορεί να επέλθουν από τη διαδικασία, τον τρόπο, την πορεία και την εξέλιξη της εργασίας στο χώρο αυτό (δηλαδή τις αλλοιώσεις του αερισμού, του φωτισμού και του μικροκλίματος, τη μόλυνση της ατμόσφαιρας από σκόνες, αέρια, ατμούς, γκας κ.λπ.). Παρέχει ως εκ τούτου τα απαραίτητα στοιχεία για την εξακρίβωση των συντελεστών κινδύνου στο χώρο εργασίας και κατά συνέπεια τη χρησιμοποίησή τους για την κατάρτιση προγραμμάτων πρόληψης που θα συντελέσουν στην εξυγίανση του χώρου εργασίας. Η φυσιοπαθολογία της εργασίας ή καλύτερα η παθολογία εξαιτίας της εργασίας μελετά τα βλαπτικά αποτελέσματα ορισμένων επαγγελμάτων στην υγεία του ατόμου σε σχέση με τα στοιχεία που παρέχονται από τη βιομηχανική τοξικολογία. Ερευνά την απορρόφηση, το μεταβολισμό, την έκκριση και τον τρόπο δράσης των τοξικών ουσιών στον ανθρώπινο οργανισμό. Τα στοιχεία που απορρέουν χρησιμοποιούνται: για την έγκαιρη εξακρίβωση, των επαγγελματικών νόσων, για τη διατύπωση των συγκεκριμένων προγραμμάτων, για τη θεραπεία και την αποκατάσταση των εργαζομένων. Από τη σύμπτυξη των γνώσεων που μας παρέχουν οι διάφοροι κλάδοι της Ιατρικής της Εργασίας, προκύπτει μια γενική εικόνα της σχέσης μεταξύ εργασίας και υγείας, η οποία υπαγορεύει ένα αποτελεσματικό πρόγραμμα όσον αφορά την ορθολογιστική οργάνωση της εργασίας, την πρόληψη και τη θεραπεία. Για την επιτυχία, οι διάφοροι κλάδοι της Ιατρικής της Εργασίας, δεν απαιτούν μόνο τη συμβολή των γιατρών με ειδική και επιλεγμένη προετοιμασία αλλά και τη συνεργασία επιστημόνων και άλλων επιστημονικών κλάδων ιατρικών και μη (φυσιολογίας, τοξικολογίας, στατιστικής και επιδημιολογίας, φυσικής, χημείας κ.λπ.). Αυτή η συνεργασία δεν μπορεί να οδηγήσει σε θετικά αποτελέσματα για το κοινωνικό σύνολο εάν η επέμβαση σε οιοδήποτε στάδιο παραγωγής δεν προγραμματίζεται με τη συμμετοχή, την υπόδειξη και τη συγκατάθεση των εργαζομένων. Μια γενική γνώση των υπαρχόντων ανωμάλων ή μη συνθηκών εργασίας σε ένα συγκεκριμένο εργασιακό χώρο (συνθήκες εργασίας, κοπιαστική εργασία, ρυθμός εργασίας, ωράριο εργασίας κ.λπ.) μπορεί να εκφρασθεί κατά κύριο λόγο μόνον από τους εργαζόμενους οι οποίοι δυστυχώς είναι οι πρώτοι που

Εργασία και Υγεία

973

υφίστανται άμεσα, καθημερινά και για χρόνια τις επιπτώσεις μιας λανθασμένης οργάνωσης του τρόπου εργασίας και μιας ανεπαρκούς υγιεινής. Η ιστορική ανάλυση της ιατρικής της εργασίας είναι στενά συνδεδεμένη με την τεχνολογική ανάπτυξη. Από την πρώτη εργατική δραστηριότητα του ατόμου, την κατασκευή των στοιχειωδών εργαλείων από πέτρα, μέχρι τη σημερινή εποχή έχουμε ένα τεράστιο ιστορικό υλικό που αποδεικνύει τη σχέση μεταξύ εργασίας και εξέλιξης της ανθρωπότητας. Η Ιατρική από αρχαιοτάτων χρόνων υπολογιζόταν μεταξύ των επιστημών που ήταν καθοριστικές για την εξέλιξη των αρχαίων πολιτισμών. Οι επιζήμιες επιπτώσεις όμως που μπορεί να έχουν στην υγεία ορισμένες εργασίες είναι πρόσφατο απόκτημα γνώσης. Πολλοί αρχαίοι πολιτισμοί θεωρούσαν ορισμένες αποσχολήσεις σαν μια δραστηριότητα εξευτελιστική και ανάξια. Για τον Ξενοφώντα η χειρονακτική εργασία όχι μόνο ασχημαίνει το σώμα, μα επιφέρει και τον εκφυλισμό της ψυχής. Στη Σπάρτη για τους Σπαρτιάτες η χειρονακτική εργασία ήταν απαγορευμένη. Ο Ιπποκράτης αναφέρεται στην εργασία και στις προκύπτουσες παθολογίες σε σχέση με αυτήν. Επιμένει στη σπουδαιότητα του ιστορικού σε σχέση με την εργασία. Αναφέρει ότι η εργασία αποτελεί «βλάβη», ειδικά δε αναφέρεται στα πνευμονολογικά προβλήματα που παρουσιάζονται στους εργαζόμενους κατά την επεξεργασία της πέτρας και τη βαφή των μαλλιών. Ο Tito Lucrezio Caro στο σύγγραμμά του «De rerum natura» και ο Georgius Agricola το 16ο αιώνα με τη μελέτη του «De re metalice» περιγράφουν τις συνθήκες εργασίας ειδικά στα μεταλλεία και τις προκύπτουσες ασθένειες και ατυχήματα. Η δηλητηρίαση από μόλυβδο (μολυβδίαση) είναι ιστορικά η πρώτη επαγγελματική νόσος. Ο Bernandino Ramazzini di Capri, που θεωρείται ο πατέρας της Ιατρικής της Εργασίας, έγραψε το «De morbis artificum diatribe» (1700-1713) στο οποίο όχι μόνον ερμηνεύει και εξετάζει τις ασθένειες που παρουσιάζονται στους εργαζόμενους αλλά αναλύει και τη σχέση μεταξύ εργασίας, είδους απασχόλησης και επικείμενης ασθένειας εξαιτίας αυτής. Μέχρι τα μέσα του 18ου αιώνα η παραγωγή στηριζόταν στη βιοτεχνία, στην τεχνική και στην ατομική εργασία. Η είσοδος στην παραγωγή της «μηχανής» επαναστατοποιεί τις μεθόδους παραγωγής. Αρχίζει η «βιομηχανοποίηση» η οποία δημιουργεί σημαντικές αντιφάσεις. Η θεωρία του πολιτισμού και της ευημερίας που είχε προαναγγελθεί από τους οικονομολόγους και τέθηκε σε εφαρμογή, βασιζόταν κυρίως στην εκμετάλλευση του εργατικού δυναμικού. Η έλλειψη νομοθεσίας η οποία θα προστάτευε την υγεία των εργαζομένων, η υγειονομική κατάσταση στους χώρους εργασίας, ο χρόνος απασχόλησής τους, ο ρυθμός εργασίας (14-16-18 ώρες ημερησίως), η απασχόληση γυναικείου εργατικού δυναμικού και ανηλίκων παιδιών προκάλεσαν σε μικρό χρονικό

974

Νοσολογία - Παθολογία

διάστημα επικίνδυνες επιπτώσεις στην υγεία του απασχολούμενου εργατικού πληθυσμού. Στα τέλη του 19ου αιώνα αρχίζει η έρευνα και η μελέτη των επαγγελματικών νόσων. Το 1910 ιδρύεται η πρώτη στον κόσμο ειδική κλινική ιατρική μονάδα της Ιατρικής της Εργασίας από τον Luigi Devotto στο Μιλάνο. Ο Devotto πραγματοποίησε ένα σημαντικό κοινωνικό έργο δημιουργώντας τις επιστημονικές βάσεις των αρχών της Ιατρικής της Εργασίας. Αξιοσημείωτη είναι και η συμβολή του Bureau International du Travail της Γενεύης το οποίο μάλιστα έχει κυκλοφορήσει δύο εγκυκλοπαίδειες (Hygiene du Travail, 1930 και Occupational Health and Safety, 1971). Από τις αρχές του 1800 η κατοχή νέων γνώσεων για την Ιατρική της Εργασίας (την παθολογία εξαιτίας της εργασίας) αναγκάζει πολλές χώρες του κόσμου να θεσπίσουν νομοθεσίες για την ασφάλεια των εργαζομένων από τα εργατικά ατυχήματα και τις επαγγελματικές ασθένειες. Μπορεί η εφαρμογή των νόμων να αποτελεί χωρίς αμφιβολία έναν από τους βασικότερους σταθμούς για την προστασία της υγείας των εργαζομένων, θεωρείται όμως λανθασμένο ότι οι νόμοι δημιούργησαν ή μπορεί να δημιουργήσουν τον καλύτερο και το σωστότερο τρόπο από αυτά που μπορεί να υιοθετήσει ένα κράτος για την προστασία της υγείας των εργαζομένων. Η υποχρεωτική ασφάλιση των εργαζομένων, νομικά είναι θεσμός που ενεργοποιείται όταν ήδη έχει συμβεί ένα ατύχημα ή μια επαγγελματική ασθένεια, δηλαδή έμμεσα αποτελεί μόνο μια προτροπή για την εφαρμογή της πρόληψης. Σε πολλές χώρες του κόσμου, παρατηρείται δυστυχώς ακόμη έλλειψη αποτελεσματικών νομοθετικών διατάξεων οι οποίες θα απευθύνονται άμεσα στην πρόληψη και έμμεσα στη θεραπεία. Η δημιουργία υπηρεσιών Ιατρικής της Εργασίας οι οποίες θα συνεργάζονται με κατάλληλα διαρθρωμένες μονάδες Ιατρικής της Εργασίας μπορεί να δώσει τις απαιτούμενες λύσεις. Η φυσιολογία της εργασίας πρέπει να ενταχθεί στον ευρύτερο κλάδο της εργονομίας για την επίτευξη της ορθολογιστικής οργάνωσης της βιομηχανικής παραγωγής έτσι ώστε η μελέτη της σχέσης ανθρώπου-μηχανής να μην παραμερίζει το στοιχείο άτομο αλλά να το θέτει στο κέντρο του κύκλου παραγωγής. Εργονομία είναι η εφαρμοσμένη επιστήμη που επιδιώκει να προσαρμόσει το περιβάλλον και τις μεθόδους εργασίας στον άνθρωπο. Η εργονομία προκύπτει από συνδυασμό διαφόρων επιστημών όπως τεχνολογίας, οικονομίας, φυσιολογίας, ψυχολογίας κ.λπ. στο χώρο εργασίας. Αύξηση των δαπανών για προστασία της υγείας των εργαζομένων οδηγεί σε αύξηση παραγωγικότητας μέχρις ενός ορίου πέραν του οποίου η παραγωγικότητα δεν αυξάνει. Ιδιαίτερα υψηλό συντελεστή απόδοσης έχουν επενδύσεις στον τομέα της εργονομίας και της αυτοματοποίησης της παραγωγής. Έτσι, η στάση που ευνοεί τη μεγαλύτερη απόδοση ενός μυός είναι η στάση άνεσης, δηλαδή η φυσική στάση του μυός την οποία ευνοεί η εργονομία.

Εργασία και Υγεία

975

Η βιομηχανική υγιεινή συνεργαζόμενη με την τοξικολογία μπορεί να καθιστά, διαμέσου της συστηματικής μελέτης και έρευνας, τον εργασιακό χώρο υγιεινό από τα τοξικά προϊόντα που μπορούν να παραχθούν στη διάρκεια της εξέλιξης του κύκλου παραγωγής (σκόνες, αέρια, ατμοί, καπνοί κ.λπ.). Η μελέτη και μόνον, της προκύπτουσας παθολογίας από την εργασία, μπορεί να θεωρηθεί ελλιπής από πλευράς προληπτικής ιατρικής και γι' αυτό το λόγο πρέπει να τελειοποιηθούν όσο το δυνατόν καλύτερα οι μέθοδοι για την προληπτική διάγνωση των επαγγελματικών νόσων, ώστε να μπορέσουμε να έχουμε άμεσα αποτελέσματα τα οποία θα μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την εφαρμογή της πρόληψης (πρόληψη όσον αφορά τον τεχνολογικό κύκλο παραγωγής). Ο εργαζόμενος επιζητά, όχι μόνο την υλική και ηθική αποζημίωση για ότι υπέστη από τους βλαπτικούς παράγοντες, αλλά και την αποκατάσταση, την επανόρθωση στην κοινωνία και την επανένταξη στην παραγωγή. Μέθοδοι και μέτρα επέμβασης της Ιατρικής της Εργασίας Πριν γίνει αναφορά στην ανάλυση των μέτρων και των μεθόδων επέμβασης της Ιατρικής της Εργασίας καλύτερα θα ήταν να εξηγηθούν οι δύο έννοιες της εργασίας και της υγείας. Για εργασία εννοούμε οιαδήποτε απασχόληση ή δραστηριότητα, είτε ανεξάρτητη, είτε υπαγόμενη στο βιομηχανικό, αγροτικό, εμπορικό, δημόσιο, πνευματικό κ.λπ. χώρο. Αυτή την έννοια την αποδίδουμε αναφέροντάς την στο χώρο της εργασίας, στην αξία του έργου, στα προϊόντα, στα μηχανήματα, στον εξοπλισμό που χρησιμοποιείται για οιαδήποτε εργασία, στις κοινωνικές σχέσεις που μπορεί να αποφέρει το έργο. Το επαγγελματικό ιστορικό είναι η βάση για τη διάγνωση των επαγγελματικών νοσημάτων. Για υγεία εννοούμε τη φυσική, ψυχική και κοινωνική ευεξία κάθε ατόμου και όχι μόνο την απουσία αρρώστιας ή αναπηρίας. Κάθε επάγγελμα επιδρά αποφασιστικά και διαμορφώνει τον τρόπο της ζωής κάθε εργαζόμενου ατόμου. Μερικές φορές οι επιπτώσεις της εργασίας στην υγεία είναι τόσο σοβαρές που μπορούν να ξεπεράσουν φυσικούς, φυλετικούς και κληρονομικούς παράγοντες. Δυστυχώς όμως πολλές φορές για την επεξήγηση του ρόλου της ιατρικής της εργασίας φτάνουμε στο σημείο να παίρνονται σαν μοναδικοί και κύριοι δείκτες των συνθηκών εργασίας τα επαγγελματικά νοσήματα και οι θάνατοι από εργατικά ατυχήματα. Η εκτίμηση των εργατικών ατυχημάτων δεν πρέπει να γίνεται κατά τρόπο μεμονωμένο σε σχέση με τα γενικά προβλήματα και με την πλειονότητα των συνθηκών που προκαλούν ή ευνοούν την ύπαρξη και εμφάνισή τους. Αυτή η σύγχυση μπορούμε να πούμε, ότι επηρεάζει τη μελέτη και την ιατρική επέμβαση για την καταστολή των εργατικών νόσων και ατυχημάτων. Κεντρικός σκοπός είναι να αποφευχθεί μια λανθασμένη εκτίμηση σε θέματα που είναι καθαρά της ιατρικής επιστήμης και ειδικά της Ιατρικής της Εργασί-

976

Νοσολογία - Παθολογία

ας. Διεθνείς οργανισμοί (IARC, NTP, CCTN) ασχολούνται με την έρευνα, τη μελέτη, την κατανομή και την επίδραση των βιομηχανικών προϊόντων στην υγεία του ατόμου. Βασικότερος σκοπός της Ιατρικής Εργασίας είναι η πρόληψη, η οποία είναι και ο μοναδικός τρόπος για την αποφυγή των επαγγελματικών νόσων. «Η πρόληψη στους χώρους εργασίας είναι το σύνολο των δραστηριοτήτων για την προαγωγή της υγείας στους χώρους αυτούς». Διακρίνουμε τρία στάδια: α) Το πρωτοβάθμιο στάδιο, το οποίο συνίσταται στον ακριβή προσδιορισμό των αιτίων της νόσου ή του ατυχήματος και στην επέμβαση για την εξάλειψη των αιτίων. Αν η εξάλειψη των αιτίων είναι αδύνατη, χρειάζεται η ανάλογη επέμβαση για τη μείωση και τον περιορισμό αυτών. Γίνεται πρόληψη πρόκλησης επαγγελματικού νοσήματος. β) Το δευτεροβάθμιο στάδιο ταυτίζεται με την προληπτική διάγνωση της νόσου. Μας δίνει το δικαίωμα να ενεργήσουμε σε μεμονωμένα άτομα ή στο σύνολο για μια προκλινική διάγνωση της νόσου, ώστε μετέπειτα να μπορούμε να έχουμε μια ικανοποιητική θεραπεία. Σκοπός του δευτεροβάθμιου σταδίου είναι να θέσει σε άμεση αναλογία μια συγκεκριμένη παθολογική κατάσταση με ένα συγκεκριμένο παράγοντα που μπορεί να την προκαλέσει. Επιτυγχάνει έγκαιρη διάγνωση επαγγελματικών νοσημάτων στο προκλινικό στάδιο ώστε να γίνεται απομάκρυνση του εργαζόμενου από το χώρο εργασίας. γ) Το τριτοβάθμιο στάδιο κανονικά δεν πρέπει να περιλαμβάνεται στην πρόληψη. Είναι το σύνολο των μέτρων (θεραπευτικών, συμπεριφοράς κ.λπ.) που λαμβάνονται για να εμποδίσουν μια νόσο, ήδη υπάρχουσα, να επιδεινωθεί, ή να προξενήσει περιπλοκές, ή να καταστήσει ακόμη και ανίκανο το άτομο. Με την τριτογενή πρόληψη επιδιώκεται η επαγγελματική επανένταξη των ασθενών. Το δευτεροβάθμιο και τριτοβάθμιο στάδιο είναι δραστηριότητες καθαρά ιατρικές. Το πρωτοβάθμιο στάδιο είναι μια δραστηριότητα που εφαρμόζεται στο περιβάλλον με σκοπό την εκτίμηση, διάγνωση και εξάλειψη των κινδύνων. Σε όλα τα στάδια χρειάζονται, εκτός των ιατρών και των πτυχιούχων επαγγελμάτων υγείας-πρόνοιας (π.χ. νοσηλευτές, επισκέπτες υγείας, φυσικοθεραπευτές) και άλλοι επιστήμονες και τεχνικοί (χημικοί, μηχανικοί, τεχνικοί ασφαλείας). Η μελέτη και ο τρόπος εφαρμογής της πρόληψης μπορεί να γίνει ακολουθώντας δύο δρόμους: Ο πρώτος είναι η εξέταση της κάθε αιτίας ικανής να προκαλέσει μια παθολογική κατάσταση. Ενδεχομένως αυτή η ανάλυση μπορεί να γίνει ταξινομώντας τις αιτίες σε κατηγορίες (τοξικές ουσίες, σκόνες, φυσικοί παράγοντες, λοιμώδεις παράγοντες).

Εργασία και Υγεία

977

Ο δεύτερος αντίθετα είναι ο άμεσος τρόπος ανάλυσης κάθε κύκλου εργασίας, εξετάζοντας δηλαδή όλες τις πιθανές αιτίες βλάβης ικανές να προκαλέσουν μια νόσο σε σχέση με τον τεχνολογικό κύκλο παραγωγής (μεταλλοσιδηρουργία, πετρελαιοχημική, κεραμική, πλαστική βιομηχανία, εξορυκτική, ξυλουργική, χημική κ.λπ.). Τελευταία υπάρχει μια καινούργια μέθοδος ταξινόμησης των αιτίων, ουσιαστικά όμως ίδια ως προς τον τρόπο επέμβασης και εφαρμογής των μέτρων πρόληψης: α) φυσικές αιτίες β) βιολογικές και χημικές αιτίες γ) αιτίες ατυχημάτων δ) αιτίες συνδεδεμένες με την οργάνωση εργασίας. Η σωστή εκτίμηση των ενδεχομένων κινδύνων στο χώρο εργασίας είναι το απαραίτητο στοιχείο για να επιτευχθεί η επέμβαση για την πρόληψη στο περιβάλλον. Χρειάζεται λοιπόν: 1. Αξιολόγηση των βλαπτικών παραγόντων στο εργασιακό περιβάλλον: Δηλαδή ικανότητα, βασισμένη σε επιστημονικές βάσεις, για την αξιολόγηση και τη μετέπειτα εποπτεία του περιβάλλοντος της εργασίας, για τη συλλογή των απαραίτητων στοιχείων ικανών να προσδιορίσουν τις κυριότερες αιτίες που παρουσιάζονται στον εργασιακό χώρο. Αυτή είναι η βασική αρχή για να μπορέσει να πραγματοποιηθεί οιαδήποτε μορφή επέμβασης για την πρόληψη.

2. Αξιολόγηση των αιτίων: Ίσως αυτός είναι ο πιο δύσκολος και πολύπλοκος δρόμος από τεχνολογικής πλευράς για λόγους που σχετίζονται με τη μεθοδολογία και την ικανότητα. Μεθοδολογία, γιατί ο χώρος εργασίας είναι πολύπλοκος και συνεχώς εξελισσόμενος, έτσι ώστε καθίσταται δύσκολη η εκτίμηση των «ορίων στάθμης» των τοξικών παραγόντων-ουσιών. Γι' αυτό το λόγο πολλές φορές δεν μπορούμε να αποφύγουμε τις «ακραίες στάθμες», διότι η αλληλεξάρτηση και συνοχή των παραγόντων στο περιβάλλον είναι αναπόφευκτη. Ικανότητα, γιατί για πολλά στοιχεία ρύπανσης του χώρου δεν διαθέτουμε μεθόδους απολύτως σίγουρες, ειδικές, ευαίσθητες και αναπαραγόμενες για την ποσοτική ανάλυση της στάθμης των ουσιών που μπορούν να αποφέρουν τον κίνδυνο. Εδώ υφίσταται και το πρόβλημα σταθεροποίησης, σε διεθνή κλίμακα, των τιμών M.A.C. – TLV (ανώτατη παραδεκτή συγκέντρωση – περιορισμένα επίπεδα ορίου) για τοξικές, φυσικές και χημικές ουσίες.

3. Επινόηση και προπαρασκευή των απαραίτητων μέσων επέμβασης: Σε αυτή την περίπτωση οι δυσκολίες είναι αρκετές, συχνά βρισκόμαστε σε καταστάσεις που οι αιτίες μπορεί μεν να εξαλειφθούν ή να ελαττωθούν κατά τρόπο αποτελεσματικό, το απαιτούμενο κόστος όμως τεχνικό ή χρηματικό για την επέμβαση αυτή μπορεί να είναι υπερβολικό. Η πολύπλοκη αυτή στρατηγική

978

Νοσολογία - Παθολογία

για την καταστολή των αιτίων, πρέπει να ακολουθήσει μια λογική σειρά. Θα αρχίσει από την ιδανική λύση και σιγά-σιγά συμπτυσσόμενη στις άλλες, κατά τρόπο φθίνουσας αποτελεσματικότητας, θα εφαρμοσθεί. Δεν πρέπει να γίνει η παρανόηση, ότι η επέμβαση για την πρόληψη στο χώρο εργασίας είναι μόνο τεχνικής μορφής. Δεν είναι απαραίτητο να υπάρχουν μηχανήματα και εγκαταστάσεις που να πληρούν τους κανόνες ασφαλείας και υγιεινής ώστε να μην παρουσιάζονται οι επαγγελματικές νόσοι και τα εργατικά ατυχήματα. Είναι απαραίτητη για την προστασία της υγείας των εργαζομένων η συνύπαρξη δύο κανόνων, καθένας από αυτούς αναγκαίος, αλλά όχι επαρκής εφαρμοζόμενος μόνος του: α) Το περιβάλλον, τα μηχανήματα, ο εξοπλισμός και οι εγκαταστάσεις να τηρούν τις απαραίτητες προδιαγραφές. β) Η συμπεριφορά των εργαζομένων να είναι ανεπίληπτος και ακριβής στις απαιτήσεις ασφαλείας όσον αφορά την υγεία τους. Άρα, λοιπόν, μαζί με τα απαραίτητα και καθοριστικά μέτρα για το περιβάλλον της εργασίας, χρειάζεται να μην παραβλεφθεί ένα άλλο πρόβλημα εξίσου σημαντικό, η ενημέρωση των εργαζομένων, προϋπόθεση απαραίτητη για τη δημιουργία ενός πραγματικού κινήτρου, προκειμένου να έχουν σωστούς τρόπους συμπεριφοράς όσον αφορά την υγιεινή και ασφάλεια στο χώρο της εργασίας. Δεν υπάρχει το ασυμβίβαστο μεταξύ της προστασίας της υγείας των εργαζομένων και της οικονομικής ανάπτυξης, αντίθετα όπως έλεγε ο Devotto «η προστασία της υγείας είναι στενά συνδεδεμένη με τη δυνατότητα παραγωγής, είτε της ατομικής είτε της μαζικής». Η μελέτη των επιδράσεων της εργασίας στον ανθρώπινο οργανισμό δεν μπορεί να είναι πλήρης και σωστή χωρίς να έχει γίνει η απαραίτητη πληροφόρηση από τις γνώσεις που διαθέτουν και οι εργαζόμενοι. Μεταξύ του ιατρού εργασίας και των εργαζομένων πρέπει να αναπτυχθεί ένας ειδικός τρόπος σχέσης έτσι ώστε η ανταλλαγή των γνώσεων να μπορεί να επιφέρει μια συνεργασία που θα έχει σκοπό τη βελτίωση των συνθηκών για την υγιεινή και την ασφάλεια στους χώρους εργασίας. Ο φωτισμός π.χ. είναι φυσικός παράγοντας που επηρεάζει την υγεία των εργαζομένων (π.χ. νόσος νυσταγμού των μεταλλωρύχων) και γι' αυτό πρέπει να εφαρμόζονται κανόνες ορθού φωτισμού. Η ευθεία που συνδέει τα μάτια με τη φωτεινή πηγή, πρέπει να σχηματίζει γωνία μεγαλύτερη των 30ο με το οριζόντιο επίπεδο. Κατάσταση στον ελληνικό χώρο – Προδιαγραφές Η πρώτη νομοθεσία του ελληνικού κράτους για την προστασία της υγείας των εργαζομένων αναφέρεται το 1918. Οι επόμενοι νόμοι στηρίζονται σε ένα Π.Δ. του 1934. Πριν μερικά χρόνια η πολιτεία διοργάνωσε σεμινάρια στην τότε Υγειονομική Σχολή Αθηνών (νυν: Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας – ΕΣΔΥ) για θέματα Ιατρικής της Εργασίας, δίνοντας έτσι τη δυνατότητα ενημέρωσης σε

Εργασία και Υγεία

979

γιατρούς για το συγκεκριμένο αντικείμενο. Η διάρκεια του σεμιναρίου ήταν περίπου ένας χρόνος. Οι δημόσιοι οργανισμοί που απασχολούνται σήμερα με την Ιατρική της Εργασίας, πραγματοποιώντας ως επί το πλείστον βιολογικές εξετάσεις και αναλύσεις για τους βλαπτικούς παράγοντες στον εργασιακό χώρο, είναι το Κέντρο Ιατρικής Εργασίας του ΙΚΑ και το ΚΥΑΕ που ανήκει στο Υπουργείο Εργασίας. Μονάδες ή αμιγή τμήματα της Ιατρικής της Εργασίας δεν υπάρχουν σε κανένα Πανεπιστημιακό ή Νομαρχιακό νοσοκομείο της χώρας. Δεν υπάρχουν ικανές υποδομές όχι μόνο για την εφαρμογή των δραστηριοτήτων της ιατρικής της εργασίας αλλά ούτε και για την εφαρμογή των Οδηγιών της Ευρωπαϊκής Ένωσης όσον αφορά τον αμίαντο, το μονομερές βινυχλωρίδιο, το μόλυβδο, το θόρυβο, το βενζόλιο και τα παράγωγά του, προϊόντα ευρείας χρήσεως στη βιομηχανία. Τέλος, τονίζεται η άγνοια που συχνά υπάρχει σχετικά με τις καρκινογόνες ή τις πιθανόν καρκινογόνες ουσίες (κάδμιο, χρώμιο, νίκελ, χλωριούχοι υδρογονάνθρακες, αρωματικές αμίνες κ.λπ.) που χρησιμοποιούνται καθημερινά στη βιομηχανική παραγωγή και τις επιπτώσεις στην υγεία για τον ερχόμενο σε επαφή πληθυσμό. Η δημιουργία κατάλληλων εργαστηρίων και μονάδων μπορεί να αποτελέσει την αρχή για ένα σοβαρό προγραμματισμό άσον αφορά την πρόληψη και αποφυγή των επαγγελματικών νόσων και ατυχημάτων με βασικές δραστηριότητες: 1. την εφαρμογή των μέτρων για την πρόληψη 2. την απόδοση συμβουλευτικού και παραινετικού χαρακτήρα στις καινούργιες εγκαταστάσεις παραγωγής 3. την επισήμανση, το συντονισμό και την εκτέλεση της ιατρικής και τεχνικής παρέμβασης 4. τον προγραμματισμό/εκτέλεση της επιδημιολογικής μελέτης. Η κυριότερη μορφή μελέτης για την πρόληψη των επαγγελματικών καρκίνων είναι η επιδημιολογική 5. τη συνεργασία με δημόσιους και ιδιωτικούς οργανισμούς σε θέματα προγραμματισμού και επέμβασης 6. τη σύνταξη προγραμμάτων και τήρηση πρωτοκόλλων για τον έλεγχο της υγείας των εργαζομένων και του εργασιακού περιβάλλοντος ανάλογα με τους βλαπτικούς παράγοντες 7. την πληροφόρηση και εκπαίδευση σε θέματα υγείας και ασφάλειας, διαμέσου επιμορφωτικών σεμιναρίων για εργοδότες, τεχνικούς και εργαζόμενους 8. τη διάθεση πληροφοριακού υλικού σχετικά με την υγιεινή και ασφάλεια στους χώρους εργασίας. Οι τεράστιες δυνατότητες που παρέχει η επιστήμη δεν δικαιολογούν την υπάρχουσα κατάσταση στους χώρους εργασίας. Η μέχρι σήμερα επιφανειακή

980

Νοσολογία - Παθολογία

ανάλυση του προβλήματος επαγγελματική νόσος, ιατρός εργασίας, εργατικά ατυχήματα δεν είναι δυνατόν να επιφέρουν κανένα όφελος ή βελτίωση στο υπαρκτό αυτό και για τη χώρα μας πρόβλημα. Η ανάλυση της ενότητας «χρόνος-εργασία» απαιτεί την προσέγγιση διαφορετικών διαστάσεων, όπως η διάρκεια της εργασίας, οι παύσεις, οι βάρδιες, οι ρυθμοί της εργασίας, η αξιοποίηση του ελεύθερου χρόνου. ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΕΡΓΑΣΙΑΣ - ΠΑΥΣεΙΣ Είναι γνωστό ότι δεν είναι δυνατό να συνεχίζεται με την ίδια ένταση μια σωματική ή πνευματική εργασία. Έχει δειχθεί ότι υπάρχει μια σχέση ανάμεσα στη διάρκεια, την ένταση, το ρυθμό της εργασίας και την απόδοση αυτής. Έχει γίνει σαφές ότι η ημερήσια αύξηση της διάρκειας της εργασίας οδηγεί σε επιβράδυνση του ρυθμού, και μειώνει την ωριαία απόδοση. Αντίθετα, η μείωση της ημερήσιας απασχόλησης αυξάνει την ωριαία απόδοση της εργασίας. Ο εργαζόμενος διατηρεί ένα καθημερινό επίπεδο απόδοσης, κάνοντας έτσι απόσβεση των διακυμάνσεων του χρόνου εργασίας με προσαρμογή του δικού του ρυθμού εργασίας. Για να γίνει αυτό, θα πρέπει η ένταση της εργασίας να μην είναι πολύ μεγάλη και η εργασία να μην είναι ανεξάρτητη του ρυθμού των μηχανών. Ο εργαζόμενος κρατάει ένα απόθεμα ενέργειας για να εντατικοποιήσει την εργασία, αν παραστεί ανάγκη. Στις ΗΠΑ η μείωση κατά 3/4 του χρόνου εργασίας στο 8ωρο, αύξησε την απόδοση της εργασίας κατά 3-14% ανάλογα με τον τύπο της εργασίας. Το φαινόμενο αυτό είναι εντονότερο στη μηχανική εργασία. Η συνολική απόδοση της εργασίας δεν αυξάνει λοιπόν ανάλογα με την ημερήσια διάρκειά της. Έχει αντίθετα αποδειχθεί ότι καθημερινή διάρκεια της εργασίας άνω των 10 ωρών, επιφέρει σημαντική μείωση του τελικά παραγόμενου έργου, λόγω της κόπωσης που παρουσιάζεται. Οι υπερωρίες επηρεάζουν αρνητικά την απόδοση της εργασίας. Το ίδιο ερώτημα τέθηκε κατά την καθιέρωση της εβδομάδας των 5 ημερών. Περνώντας από την εβδομάδα των 6 σε αυτή των 5 ημερών στις ΗΠΑ και μειώνοντας ταυτόχρονα από 45 σε 40 ώρες τη διάρκεια της εβδομαδιαίας απασχόλησης, επιφέροντας δηλαδή μείωση του συνολικού χρόνου απασχόλησης κατά 16%, παρατηρήθηκε μια αύξηση της απόδοσης της τάξης του 14% στους άνδρες, με μια τελική μείωση της εβδομαδιαίας παραγωγής μόνο κατά 2%. Στις γυναίκες η αύξηση της απόδοσης δεν ξεπερνούσε το 7%, ενώ η απώλεια της παραγωγής ανέβαινε στο 9%. Θα πρέπει επίσης να σημειωθεί ότι, η εβδομάδα των 5 ημερών ασκεί σαφή ευνοϊκό κοινωνικό ρόλο, ενώ επιτρέπει μεταξύ άλλων καλύτερη ανάπαυση και μείωση του απουσιασμού. Όλες αυτές οι διαπιστώσεις οδήγησαν στην υιοθέτηση των παύσεων κατά τη διάρκεια της εργασίας. Οι παύσεις είναι απαραίτητες για να περάσει το

Εργασία και Υγεία

981

άτομο από την ένταση στη χαλάρωση, και ειδικότερα κατά τη μυϊκή εργασία με νευροαισθητηριακή ένταση, κατά την εργασία ακριβείας, ή κατά τη διάρκεια διανοητικής συγκέντρωσης που φορτίζει τα αισθητήρια. Το ίδιο συμβαίνει κατά την εργασία που επαναλαμβάνεται με μεγάλη ταχύτητα και που επιφέρει υπερφόρτιση του νευρικού συστήματος. Από τη φύση τους οι παύσεις έχουν ευνοϊκό αποτέλεσμα. Μελέτες έχουν δείξει ότι οι παύσεις κατά τη διάρκεια της εργασίας, μειώνουν τον αριθμό των απουσιών, συγκριτικά με τις εργασίες όπου η εργασία δεν διακόπτεται. Επίσης έχει δειχθεί ότι, τα διαλείμματα εργασίας κατά την απασχόληση σε οθόνες υπολογιστών έχουν ευεργετικά αποτελέσματα για τη μείωση των μυοσκελετικών διαταραχών της σπονδυλικής στήλης και των οπτικών δυσανεξιών. Οι παύσεις κατά την εργασία μπορεί να γίνονται με πρωτοβουλία του εργαζόμενου, ή να είναι θεσμοθετημένες ή άτυπες, συνδεδεμένες με τη φύση της εργασίας ή προγραμματισμένες. Θεωρείται ότι η συνολική διάρκεια των παύσεων θα πρέπει να υπερβαίνει το 15% του χρόνου εργασίας, και μπορεί να φθάσει στο 30%, σε μερικές ειδικές δραστηριότητες. Η διάρκεια κάθε προγραμματισμένης παύσης, θα πρέπει να υπολογίζεται με επιμέλεια. Δεν θα πρέπει να είναι ούτε πολύ μεγάλη, ούτε πολύ μικρή. Οι ειδικοί συμφωνούν στην ανάγκη εισαγωγής παύσεων διάρκειας 10-15 min σε καθορισμένο ωράριο. Μια ορθολογική αλληλουχία των παύσεων με τη λήψη τροφής είναι 15 min του χρόνου εργασίας κατά το πρωί (δεκατιανό), 45 min για μεσημεριανό γεύμα, και 15 min το απόγευμα. Η απασχόληση σε βάρδιες απρογραμμάτιστα, μπορεί να επηρεάσει τους βιολογικούς ρυθμούς του εργαζόμενου. Είναι γνωστό ότι οι διάφορες βιολογικές λειτουργίες ποικίλλουν με βάση τον 24ωρο κύκλο (κιρκάδιος ρυθμός). Διάφοροι εξωτερικοί παράγοντες συγχρονίζουν τον οργανισμό και ρυθμίζουν τον 24ωρο βιολογικό τους κύκλο. Οι παράγοντες αυτοί λέγονται «συγχρονιστές» ή «χρονοδότες» (zeitgebers) και συνήθως είναι: η εναλλαγή ημέραςνύκτας, ρυθμοί κοινωνικής οργάνωσης, ρυθμοί εργασίας, ωράριο γευμάτων, ωράριο ύπνου κ.ά. Από το βιολογικό ρυθμό εξαρτώνται διάφορες λειτουργίες όπως ο καρδιακός ρυθμός, η λειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος, η αρτηριακή πίεση, η ψυχική διάθεση κ.λπ. Η εναλλαγή του βιολογικού ρυθμού μπορεί να έχει συνέπειες και να οδηγήσει σε διαταραχές του ύπνου. Σημειώνεται ότι κάθε ενήλικας χρειάζεται 7-8 ώρες ύπνου την ημέρα. Όπως είναι γνωστό ο ύπνος διαιρείται σε φάσεις: Φάση Ι, ελαφρού ύπνου (1-7 min, κύματα θ). Φάση ΙΙ, παρατεταμένου ύπνου (χαμηλά κύματα). Φάση ΙΙΙ, βαθέος ύπνου (κύματα δ). Φάση IV, βαθέος ύπνου (κύματα χαμηλής συχνότητας). Φάση V, παράδοξου ύπνου (κύματα θ, φάση ονείρων). Ετυμολογικά η λέξη κιρκάδιος προέρχεται από τα λατινικά: circa=περίπου, dies=ημέρα (περίπου ίσο με 24 ώρες). Σημαίνει νυχθημέριος.

982

Νοσολογία - Παθολογία

Φαινόμενο επαγγελματικού stress Ο όρος επαγγελματικό stress χρησιμοποιείται για να προσδιορίσει την επίδραση ψυχοκοινωνικών παραγόντων στην ψυχική υγεία των εργαζομένων. Διάφορες μελέτες έχουν δείξει ότι η απασχόληση σε οθόνες υπολογιστών συνοδεύεται από παθολογικές συγκινησιακές εκδηλώσεις (άγχος, κατάθλιψη, επιθετικότητα) ή ψυχοσωματικά ενοχλήματα (αϋπνία, ανορεξία). Τα φαινόμενα αυτά είναι συχνότερα σε χειριστές οθονών συγκριτικά με τους υπόλοιπους εργαζόμενους γραφείων. Δεν είναι γνωστή η πραγματική παθογένεια αυτού του stress. Δεν είναι γνωστό αν τα φαινόμενα αυτά οφείλονται σε αυτή καθ' αυτή τη χρήση των οθονών ή σε άλλους παράγοντες όπως η θέση εργασίας, το φυσικό περιβάλλον, η οργάνωση της εργασίας, οι σχέσεις μεταξύ των εργαζομένων κ.ά. Ειδικές μελέτες έδειξαν ότι η μονοτονία του επιτελούμενου έργου και η χρονική πίεση, είναι οι δύο κυριότεροι αιτιολογικοί παράγοντες (81%) του stress των εργαζομένων, που απασχολούνται με αναζήτηση δεδομένων σε οθόνες υπολογιστών. Σε εργαζόμενους με «διάλογο» με τον υπολογιστή ο κύριος αιτιολογικός παράγοντας stress, είναι ο παρατεταμένος χρόνος αναμονής για απάντηση από τον υπολογιστή (90%), η μονοτονία (48%), η έλλειψη ικανοποιητικών μεθόδων ελέγχου και διόρθωσης των λαθών (31%). Έχει δειχθεί ότι η διακοπή της αλληλουχίας στο «διάλογο» με τον υπολογιστή συνοδεύεται από αύξηση των κατεχολαμινών στο αίμα, με μικρή αύξηση της αρτηριακής πίεσης και του καρδιακού ρυθμού. Αυτό το φαινόμενο συμβαίνει και στις περιπτώσεις καθυστέρησης απάντησης του υπολογιστή. Τα προβλήματα υγείας που σχετίζονται με απασχόληση σε οθόνες οπτικής καταγραφής είναι σύνθετα. Δεν οφείλονται σε αυτή καθ' αυτή την οθόνη, αλλά στις συνθήκες του περιβάλλοντος και στις συνθήκες εργασίας. Δεν έχουμε να κάνουμε με κάποιο συγκεκριμένο παράγοντα, αλλά με ένα σύνολο αλληλεπιδρώντων παραγόντων. Η πρόληψη απαιτεί συστηματική συνεργασία μεταξύ γιατρών, τεχνικών και υπευθύνων για την οργάνωση της εργασίας, ώστε η εργασία να ανταποκρίνεται και να προσαρμόζεται στις ανάγκες του εργαζόμενου. Εκτός από το επαγγελματικό stress, επίδραση στην εργασία ή σχέση με αυτήν, έχουν και άλλες ψυχικές διαταραχές, με περισσότερο ενδιαφέρουσα από αυτές, το λεγόμενο «σύνδρομο πανικού» που αναπτύσσεται παρακάτω.

Β. διαταραχη πανικου (συνδρομο πανικου) και υγεια

Εισαγωγή Η διαταραχή πανικού είναι μια ψυχική διαταραχή που δεν αναγνωρίζεται αρκετά συχνά, σε σχέση με τις υπόλοιπες ψυχικές διαταραχές. Εντούτοις, οι μεμονωμένες κρίσεις πανικού είναι αρκετά συχνές στο γενικό πληθυσμό. Λόγω της φύσεως των συμπτωμάτων και του γεγονότος ότι οι κρίσεις επέρχονται εν αιθρία και με μεγάλη ένταση, τόσο η διαταραχή πανικού όσο και οι μεμονωμένες κρίσεις πανικού οδηγούν τους ασθενείς συνήθως στα τμήματα επειγόντων περιστατικών και στα Νοσοκομεία. Η διαταραχή πανικού μπορεί να προκαλέσει σημαντικό περιορισμό της λειτουργικότητας και να υποβαθμίσει την ποιότητα ζωής. Στη διεθνή έρευνα συνεργασίας του ΠΟΥ «Psychological Problems in General Health Care» η οποία διεξήχθη σε υπηρεσίες Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (ΠΦΥ) 14 χωρών, οι ασθενείς με διαταραχή πανικού είχαν απώλεια περίπου 10 ημερών εργασίας το μήνα λόγω του προβλήματός τους. Η απώλεια αυτή, η οποία σημαίνει μεγάλη ανικανότητα λόγω της ψυχικής διαταραχής, ήταν η υψηλότερη από όλες τις άλλες ψυχικές διαταραχές (καταθλιπτικό επεισόδιο 7,7 ημέρες το μήνα, γενικευμένη αγχώδης διαταραχή 6,3 ημέρες το μήνα). Στην ίδια έρευνα, το 58% των ασθενών με διαταραχή πανικού εκτιμήθηκε ότι ενεφάνιζαν μέτρια ή σοβαρή ανικανότητα στην εργασία τους. Όσον αφορά στην ποιότητα ζωής των ασθενών με διαταραχή πανικού, στοιχεία από την επιδημιολογική έρευνα «Epidemiologic Catchment Area» σε γενικό πληθυσμό των ΗΠΑ έδειξαν ότι οι ασθενείς με διαταραχή πανικού παρουσίαζαν σημαντικά σωματικά και κοινωνικά προβλήματα ενδεικτικά χαμηλής ποιότητας ζωής, όπως υποκειμενικό αίσθημα κακής ψυχικής και σωματικής υγείας, κατάχρηση οινοπνευματωδών και ναρκωτικών, διαταραγμένη κοινωνική και οικογενειακή λειτουργικότητα, οικονομικά προβλήματα, όπως και αυξημένη χρήση ψυχοφαρμάκων και υπηρεσιών υγείας. Το οικονομικό κόστος της διαταραχής πανικού για τον ασθενή και την κοινωνία είναι ιδιαίτερα υψηλό. Έχει υπολογιστεί στις ΗΠΑ ότι το συνολικό οικονομικό κόστος (άμεσο και έμμεσο) ομάδας 61 ασθενών πριν τη διάγνωση ανερχόταν σε $95.000. Το κόστος αυτό μειώθηκε μετά τη διάγνωση και την επακολουθήσασα 983

984

Νοσολογία - Παθολογία

θεραπεία σε $60.000, λόγω σημαντικής μείωσης (κατά 5 φορές) του έμμεσου κόστους (που οφειλόταν σε απώλεια παραγωγικότητας) παρά την αύξηση του άμεσου κόστους (υγειονομική περίθαλψη και θεραπεία). Τα δεδομένα αυτά συνηγορούν υπέρ της ανάγκης έγκαιρης διάγνωσης της διαταραχής πανικού και της πρώιμης θεραπευτικής παρέμβασης. Η διαταραχή πανικού χαρακτηρίζεται από την ξαφνική και απρόσμενη εμφάνιση προσβολών-κρίσεων πανικού. Οι προσβολές πανικού είναι κατά κανόνα βραχυχρόνιας διάρκειας περίοδοι – συνήθως λιγότερο της ώρας – που χαρακτηρίζονται από έντονο άγχος και φόβο και συνοδεύονται από σωματικά συμπτώματα όπως αίσθημα καρδιακών παλμών και ταχύπνοια. Οι ασθενείς με προσβολές πανικού, λόγω των συνοδών σωματικών συμπτωμάτων, συνήθως δεν απευθύνονται σε ψυχιάτρους αλλά σε γενικούς ιατρούς ή ιατρούς άλλων ειδικοτήτων, οπότε οι διαγνώσεις που τίθενται μπορεί να περιλαμβάνουν τις πλέον σοβαρές π.χ. έμφραγμα μυοκαρδίου ή οι εκδηλώσεις του ασθενούς να θεωρούνται ότι βρίσκονται στο πλαίσιο υστερικής συμπτωματολογίας. Εξάλλου διαταραχή πανικού συχνά συνδυάζεται με αγοραφοβία, όμως εδώ θα περιορισθούμε στην αμιγή διαταραχή πανικού. Προσβολές πανικού μπορεί να παρουσιασθούν και σε ασθενείς με άλλες ψυχικές διαταραχές (π.χ. συναισθηματικές διαταραχές) αλλά και σε σωματικού τύπου νοσηρές καταστάσεις (π.χ. κατά τη διάρκεια της απόσυρσης από ουσίες ή της στερητικής συμπτωματολογίας ή ακόμα στην κατάσταση μέθης). Πάντως η εμφάνιση μιας προσβολής πανικού δεν προϋποθέτει κατ' ανάγκη τη διάγνωση της διαταραχής πανικού. Για να τεθεί η διάγνωση αυτή ο ασθενής πρέπει να παρουσιάζει επανειλημμένες κρίσεις πανικού. Η συχνότητα εμφάνισης των προσβολών πανικού ποικίλλει από ολιγάριθμες κρίσεις κατά τη διάρκεια ενός έτους μέχρι επανειλημμένες κρίσεις κατά τη διάρκεια μιας ημέρας. Συμπτωματολογία, που σε σημαντικό βαθμό καλύπτει, όσον αφορά στα ψυχικά και σωματικά συμπτώματα, την κλινική εικόνα του σημερινού όρου της διαταραχής πανικού, είχε ήδη περιγραφεί από το 1880 σε στρατιώτες του Αμερικανικού εμφυλίου πολέμου και ήταν γνωστή σαν σύνδρομο DaCosta. Η κλινική εικόνα εξάλλου της οξείας αγχώδους νεύρωσης, που το 1895 καθιέρωσε ο Freud, ανταποκρίνεται επίσης στα διαγνωστικά χαρακτηριστικά της ψυχοπαθολογικής αυτής κατάστασης. Η διαταραχή πανικού για πρώτη φορά περιλήφθηκε στο ταξινομικό σύστημα DSM της Αμερικανικής Ψυχιατρικής Εταιρείας το 1980 (DSM-ΙΙΙ). Σύμφωνα με τα νέα ταξινομικά συστήματα στο μεν DSM-IV η διαταραχή πανικού υπάγεται στις αγχώδεις διαταραχές (300.01, διαταραχή πανικού χωρίς αγοραφοβία), ενώ στο ICD-10 περιλαμβάνεται στις άλλες αγχώδεις διαταραχές [F4I.0, διαταραχή πανικού (επεισοδιακό παροξυσμικό άγχος)]. Πολλές φορές ο ασθενής με κρίση πανικού αναφέρει έντονα προκάρδια

Διαταραχή Πανικού (Σύνδρομο Πανικού) και Υγεία

985

ενοχλήματα και δύσπνοια, εμφανίζει ταχυκαρδία και ταχύπνοια και πιστεύει ότι είναι πολύ πιθανό να έπαθε έμφραγμα ή κάποια «καρδιακή προσβολή». Άλλοτε τα θορυβώδη ενοχλήματα είναι από την κοιλιακή χώρα και συνοδεύονται από ναυτία, δίνοντας την εντύπωση σοβαρού γαστρεντερικού συνδρόμου, ενώ μερικές φορές τα συμπτώματα που επικρατούν (ζάλη, αστάθεια, αδυναμία, τάση λιποθυμίας κ.λπ.) κάνουν τον ασθενή να φοβάται μήπως έπαθε «εγκεφαλικό». Το έντονο άγχος βεβαίως κυριαρχεί στην κλινική εικόνα και είναι το στοιχείο στο οποίο επικεντρώνει την προσοχή του ο ιατρός. Ένα άλλο χαρακτηριστικό του ασθενούς με κρίση πανικού είναι ότι έχει ξανάρθει στο γιατρό (συνήθως σε εφημερία) αρκετές φορές στο παρελθόν με παρόμοια συμπτώματα που επέρχονται αιφνίδια, διαρκούν λίγη ώρα και παρέρχονται με ή χωρίς ιατρική παρέμβαση. Ενδιαφέρον είναι ότι ο ασθενής δεν «μαθαίνει» από την προηγούμενη εμπειρία και μολονότι αισθάνεται περίπου τα ίδια συμπτώματα, που τις προηγούμενες φορές του πέρασαν εντελώς, φοβάται το ίδιο ή και περισσότερο από πριν ότι έπαθε έμφραγμα ή εγκεφαλικό ή οπωσδήποτε κάτι πολύ σοβαρό με μόνιμες επιπτώσεις στην υγεία του. Οι διαταραχές του ύπνου είναι συχνό εύρημα στους ασθενείς που πάσχουν από αγχώδεις και καταθλιπτικές διαταραχές. Μάλιστα ασθενείς με μείζονα κατάθλιψη παρουσιάζουν κυρίως διακεκομμένο ύπνο και πρώιμη αφύπνιση, ενώ ασθενείς με αγχώδεις διαταραχές (γενικευμένη αγχώδη διαταραχή, κοινωνική φοβία, ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή κ.λπ.) συνήθως παραπονούνται για δυσκολία επέλευσης του ύπνου. Ως προς τα ειδικά χαρακτηριστικά της αρχιτεκτονικής του ύπνου στους ασθενείς με μείζονα κατάθλιψη παρατηρούνται συχνά σαφείς αποκλίσεις από το φυσιολογικό με συνηθέστερο εύρημα τη σημαντική βράχυνση του χρόνου επέλευσης του ύπνου REΜ (ταχειών οφθαλμικών κινήσεων), ενώ στους ασθενείς με αγχώδεις διαταραχές οι αποκλίσεις αυτές είναι λιγότερο εκσεσημασμένες. Συνήθως στην κατηγορία των αγχωδών ασθενών παρατηρείται ελάττωση του συνολικού χρόνου ύπνου και της καθυστέρησης στην επέλευσή του. Οι κρίσεις πανικού συνήθως επισυμβαίνουν κατά τη διάρκεια της εγρήγορσης και, αν δεν επιπλέκονται με άλλη αγχώδη διαταραχή ή με κατάθλιψη, δεν επηρεάζουν τον ύπνο των πασχόντων. Αντίθετα όμως με την άποψη αυτή, φαίνεται ότι στους ασθενείς με διαταραχή πανικού (ΔΠ) μπορεί να υπάρχουν και κρίσεις κατά τη διάρκεια του ύπνου. Εξάλλου, ακόμη και σε απουσία νυκτερινών κρίσεων, ο ύπνος των πασχόντων από διαταραχή πανικού μπορεί να είναι διαταραγμένος. Λαμβανόμενες Βενζοδιαζεπίνες (αγχολυτικά, υπνωτικά, αντισπασμωδικά, μυοχαλαρωτικά) διεγείρουν τους GABAA υποδοχείς, αλλά σήμερα βρέθηκαν οι υπότυποι α1GABAA (ηρεμία - πρόσφατη αμνησία - επιληψία), α2-GABAA (αγχόλυση) και θα επιβάλλουν εκλεκτικότερα φάρμακα.

986

Νοσολογία - Παθολογία

Διαγνωστικά κριτήρια Στην ταξινόμηση του DSM-IV τα κριτήρια για τις προσβολές πανικού περιγράφονται σε ξεχωριστό πίνακα (Πίνακας 35), σε αντίθεση με ότι συνέβαινε στο DSM-ΙΙΙ, στο οποίο περιλαμβάνονταν τα κριτήρια διαταραχής πανικού. Αυτό έγινε επειδή προσβολές πανικού μπορεί να παρατηρηθούν και σε άλλες ψυχικές διαταραχές όπως είναι οι ειδικές φοβίες, η κοινωνική φοβία και η διαταραχή στρες μετά ψυχοτραυματισμό, στις οποίες οι προσβολές πανικού μπορεί να είναι και αιφνίδιες και μη αναμενόμενες (όπως συμβαίνει στη διαταραχή πανικού), συνήθως όμως είναι απόλυτα αναμενόμενες και σχετίζονται με ειδικά ερεθίσματα. Παρ' όλα αυτά οι προσβολές πανικού δεν εμπίπτουν πάντοτε σε αυτή τη διάσταση του «αναμενόμενου» ή «μη αναμενόμενου» και αναφέρονται απλώς ως «περιστασιακά προδιαθετικές προσβολές πανικού». Δηλαδή μπορεί να παρουσιασθούν ή να μην παρουσιασθούν όταν ο πάσχων εκτίθεται σε ένα συγκεκριμένο ερέθισμα ή να παρουσιασθούν είτε αμέσως μετά την έκθεση στο ερέθισμα είτε μετά από αρκετό χρονικό διάστημα. Οι προσβολές πανικού φαίνεται ότι είναι αρκετά συχνό φαινόμενο στους πάσχοντες και στο παρελθόν η επακριβής συχνότητα επέλευσής τους χρησίμευε ως διαγνωστικό κριτήριο της διαταραχής πανικού. Η συχνότητα όμως αυτή ποικίλλει στα διάφορα διαγνωστικά κριτήρια με αποτέλεσμα να μην υπάρχει σύμπτωση απόψεων για τη διάγνωση της διαταραχής πανικού. Έτσι ο ουδός συχνότητας των προσβολών πανικού κυμαίνεται από έξι κρίσεις πανικού για διάστημα έξι εβδομάδων για τα Ερευνητικά Διαγνωστικά Κριτήρια, τρεις προσβολές πανικού σε διάστημα τριών εβδομάδων (για

Πίνακας 35. Διαγνωστικά κριτήρια για προσβολή πανικού (DSM-IV) Μια διακριτή χρονική περίοδος έντονου φόβου ή δυσφορίας, κατά τη διάρκεια της οποίας τέσσερα (ή περισσότερα) από τα ακόλουθα συμπτώματα αναπτύσσονται αιφνίδια και κορυφώνονται μέσα σε δέκα λεπτά: 1. Αίσθημα καρδιακών παλμών, έντονοι κτύποι της καρδιάς ή επιτάχυνση του καρδιακού ρυθμού 2. Εφίδρωση 3. Τρόμος ή τινάγματα 4. Κοντανάσασμα ή αίσθηση έλλειψης αέρα 5. Αίσθημα πνιγμονής 6. Πόνος ή δυσφορία στο στήθος 7. Κοιλιακή δυσφορία ή ναυτία 8. Αίσθημα ζάλης, αστάθειας, αδυναμίας ή λιποθυμίας 9. Αποπροσωποποιητικά ή αποπραγματιστικά βιώματα 10. Φόβοι απώλειας ελέγχου ή επέλευσης τρέλας 11. Φόβοι επερχόμενου θανάτου 12. Μουδιάσματα ή τσιμπήματα 13. Ρίγη ή φουντώματα

Διαταραχή Πανικού (Σύνδρομο Πανικού) και Υγεία

987

μέσης βαρύτητας διαταραχή) ή τέσσερις προσβολές σε τέσσερις εβδομάδες (για βαριά διαταραχή) στην πρόσφατη αναθεώρηση του ICD-10, ενώ για το DSM-ΙΙΙ-R απαιτούνταν είτε τέσσερις προσβολές πανικού σε διάστημα τεσσάρων εβδομάδων ή μία ή περισσότερες προσβολές που ακολουθούνται από τουλάχιστον ενός μηνός χρονική περίοδο επίμονου φόβου ότι θα ακολουθήσει και άλλη κρίση πανικού. Το DSM-IV (Πίνακας 36) δεν καθορίζει επακριβώς έναν ελάχιστο αριθμό προσβολών πανικού ή ένα συγκεκριμένο χρονικό πλαίσιο, απαιτεί όμως και την ύπαρξη τουλάχιστον μιας προσβολής πανικού η οποία ακολουθείται από μια χρονική περίοδο τουλάχιστον ενός μηνός με επίμονη ενασχόληση για την πιθανή εμφάνιση και νέας προσβολής ή για τις ενδεχόμενες επιπτώσεις της προσβολής πανικού ή, τέλος, αν ακολουθήσει μια σημαντική αλλαγή στη συμπεριφορά του ασθενούς. Το DSM-IV απαιτεί οι κρίσεις να έχουν το χαρακτήρα του μη αναμενόμενου, αλλά επιτρέπει και το χαρακτήρα της περιστασιακά προδιαθετικής κρίσης. Τα διαγνωστικά κριτήρια για τη διάγνωση της διαταραχής πανικού σύμφωνα με το ICD-10 παρουσιάζονται στον Πίνακα 37 και τα βασικά κλινικά στοιχεία

Πίνακας 36. Διαγνωστικά κριτήρια για διαταραχή πανικού χωρίς αγοραφοβία (DSMIV) Α. Συνύπαρξη των ακολούθων 1 και 2 1. Επαναλαμβανόμενες και μη αναμενόμενες προσβολές πανικού 2. Μια τουλάχιστον από τις προσβολές αυτές να έχει ακολουθηθεί από χρονική περίοδο τουλάχιστον ενός μηνός ή και περισσότερο και να χαρακτηρίζεται από: α) επίμονη ενασχόληση ότι θα ακολουθήσει και άλλη προσβολή πανικού β) ανησυχία και φόβο για τις ενδεχόμενες επιπτώσεις ή τα συνακόλουθα της προσβολής (π.χ. έμφραγμα μυοκαρδίου, απώλεια του ελέγχου, επέλευση «τρέλας») γ) σημαντική αλλαγή στη συμπεριφορά, που συνδέεται με τις προσβολές Β. Απουσία αγοραφοβίας Γ. Οι προσβολές πανικού δεν οφείλονται σε άμεση φυσιολογική επίδραση μιας ουσίας (π.χ. φαρμακευτική ουσία ή κατάχρηση φαρμάκου) ή στην ύπαρξη μιας γενικότερης σωματικού τύπου διαταραχής (π.χ. υπερθυρεοειδισμός) Δ. Οι προσβολές πανικού δεν περιλαμβάνονται στη γενικότερη συμπτωματολογία μιας άλλης ψυχικής διαταραχής, όπως κοινωνική φοβία (μετά από έκθεση σε φοβογόνες κοινωνικού τύπου καταστάσεις), ειδική φοβία (μετά από έκθεση σε μια φοβογόνο κατάσταση), ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή (μετά από έκθεση σε μη καθαρά αντικείμενα, για άτομα που έχουν καταναγκαστικές ιδέες σχετικές με πιθανή μόλυνση), μετατραυματική διαταραχή (σαν απάντηση σε ερεθίσματα που σχετίζονται με έντονη στρεσσογόνα κατάσταση) ή αγχώδη διαταραχή αποχωρισμού (σαν απάντηση στην απομάκρυνση από το σπίτι, τα συγγενικά πρόσωπα κ.λπ.)

988

Νοσολογία - Παθολογία

Πίνακας 37. Διαγνωστικά κριτήρια της διαταραχής πανικού (ICD-10) 1. Ύπαρξη ικανού αριθμού προσβολών αυτονομικού άγχους σε περίοδο περίπου ενός μηνός 2. Απουσία συνθηκών αντικειμενικά υπαρκτού κινδύνου 3. Μη περιορισμός σε γνωστές ή απρόβλεπτες καταστάσεις 4. Μεσοδιαστήματα ελεύθερα αγχωδών συμπτωμάτων (μολονότι το άγχος αναμονής για ενδεχόμενη νέα κρίση είναι σύνηθες) 5. Απουσία συνύπαρξης φοβιών ή καταθλιπτικής διαταραχής

είναι οι επαναλαμβανόμενες προσβολές έντονου άγχους (πανικού), οι οποίες δεν περιορίζονται σε κάποια συγκεκριμένη συνθήκη και ως εκ τούτου είναι απρόβλεπτες ενώ παράλληλα απαιτείται απουσία αντικειμενικών συνθηκών υπαρκτού κινδύνου, φοβιών ή καταθλιπτικής διαταραχής. Κλινική συμπτωματολογία Η πρώτη προσβολή πανικού είναι συνήθως ξαφνική και απρόσμενη, αν και περιστασιακά μπορεί να είναι και το επακόλουθο ψυχολογικής υπερέντασης, έντονης σωματικής προσπάθειας, σεξουαλικής δραστηριότητας ή μέτριου βαθμού συναισθηματικής τραυματικής εμπειρίας. Το DSM-IV δίνει έμφαση στο ότι η πρώτη, τουλάχιστον, προσβολή πρέπει να είναι απρόσμενη και αδικαιολόγητη, ώστε να πληροί τα κριτήρια της διαταραχής πανικού. Ο κλινικός πρέπει να είναι ενήμερος των προηγουμένων συνηθειών ή καταστάσεων που προηγούνται της εμφάνισης μιας προσβολής πανικού σε έναν ασθενή, όπως χρήση καφεΐνης, ποτών, νικοτίνης ή άλλων ουσιών, ασυνήθεις ή μη κανονικές συνθήκες ύπνου ή φαγητού, ύπαρξη ειδικών περιβαλλοντικών συνθηκών (π.χ. ιδιαίτερα έντονος φωτισμός στον εργασιακό χώρο) κ.λπ. Η προσβολή κατά κανόνα αρχίζει και εξελίσσεται με ραγδαία εντεινόμενα συμπτώματα σε διάστημα συνήθως δέκα λεπτών. Τα πλέον εμφανή ψυχολογικά συμπτώματα είναι έντονος φόβος και αίσθηση επικείμενου θανάτου ή μοιραίας κατάληξης. Οι ασθενείς κατά κανόνα αδυνατούν να προσδιορίσουν την ακριβή πηγή του φόβου που τους πλημμυρίζει στην κυριολεξία, ενώ αρκετά συχνά παρουσιάζουν συγχυτικά φαινόμενα και αδυναμία συγκέντρωσης. Τα σωματικά συμπτώματα συνήθως περιλαμβάνουν αίσθημα «κτύπου» στην προκάρδια χώρα, ταχυκαρδία, εφιδρώσεις, δυσφορία και δύσπνοια. Κάτω από αυτές τις συνθήκες οι ασθενείς συχνά προσπαθούν να εγκαταλείψουν το χώρο στον οποίο βρίσκονται αναζητώντας βοήθεια. Οι ασθενείς, επίσης, μπορεί να παρουσιάζουν καταθλιπτικού τύπου συμπτωματολογία ή ακόμα και αποπροσωποποιητικά ή αποπραγματιστικά βιώματα. Οι κρίσεις πανικού συνήθως διαρκούν 20΄-30΄ και σπανιότερα περισσότερο από μια ώρα. Η όλη συμπτωματολογία μπορεί να αποδράμει αιφνίδια – όπως άρχισε – ή

Διαταραχή Πανικού (Σύνδρομο Πανικού) και Υγεία

989

προοδευτικά, αλλά κατά τη διάρκειά της οι ασθενείς έχουν έντονη την εντύπωση ότι έχουν υποστεί καρδιακή προσβολή ή ότι υπάρχει σοβαρό αναπνευστικό πρόβλημα, ή ότι έφτασε το τέλος τους. Βέβαια δεν πρέπει να παραβλέψει κανείς το γεγονός ότι ένα ποσοστό 20% ή και περισσότερο των ασθενών αυτών παρουσιάζουν συγκοπτικά φαινόμενα κατά τη διάρκεια των προσβολών πανικού. Συμπερασματικά και με δεδομένη την εντυπωσιακή συμπτωματολογία της διαταραχής πανικού τόσο οι ψυχίατροι όσο, και πολύ περισσότερο, οι άλλων ειδικοτήτων γιατροί, στους οποίους και απευθύνονται συχνότερα οι ασθενείς, πρέπει να έχουν υπόψη την ψυχοπαθολογική αυτή κατάσταση και να είναι σε θέση να τη διακρίνουν διαγνωστικά. Ο Πίνακας 38 δείχνει το μέγεθος των Πίνακας 38. Διαφορική διάγνωση της διαταραχής πανικού από σωματικές παθήσεις ή ψυχικές διαταραχές Σωματικές παθήσεις 1. Καρδιαγγειακές διαταραχές Αναιμία, στηθάγχη, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, Β-αδρενεργική υπερδραστηριότητα, υπέρταση, πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας, έμφραγμα μυοκαρδίου, φλεβοκομβική ταχυκαρδία 2. Νευρολογικές παθήσεις Εγκεφαλικό αγγειακό επεισόδιο, επιληψία, χορεία Huntington, λοίμωξη Κ.Ν.Σ., σύνδρομο Meniere, ημικρανιακή κρίση, πολλαπλή σκλήρυνση, νόσος Wilson, όγκος Κ.Ν.Σ., παροδική ισχαιμική προσβολή 3. Ενδοκρινικές διαταραχές Νόσος Addison, σύνδρομο καρκινοειδούς, σύνδρομο Cushing, διαβήτης, υπερθυρεοειδισμός, υπογλυκαιμία, εμμηνοπαυσιακό σύνδρομο, φαιοχρωμοκύττωμα, προεμμηνορρυσιακή συνδρομή 4. Πνευμονικές παθήσεις Άσθμα, σύνδρομο υπεραερισμού, πνευμονική εμβολή 5. Ουσιοεξαρτήσεις Αμφεταμίνες, αντιχολινεργικά, κοκαΐνη, ψευδαισθησιογόνα, μαριχουάνα, νικοτίνη, θεοφυλλίνη 6. Απόσυρση από ουσίες Αλκοόλ, αντιυπερτασικά, οπιοειδή, κατασταλτικά-υπνωτικά 7. Άλλες καταστάσεις Αναφυλαξία, έλλειψη Β12, ηλεκτρολυτικές διαταραχές, δηλητηρίαση με βαρέα μέταλλα, ερυθηματώδης λύκος, ουραιμία, συστηματικές λοιμώξεις Ψυχικές διαταραχές Υπόκριση, υποχονδρίαση, αποπροσωποποιητική διαταραχή, κοινωνική ή άλλη φοβία, διαταραχή stress μετά από ψυχοτραυματική εμπειρία, κατάθλιψη, σχιζοφρένεια

990

Νοσολογία - Παθολογία

δυσκολιών που θα αντιμετωπίσει εκάστοτε ο κλινικός στην προσπάθειά του να διαφοροδιαγνώσει τη διαταραχή πανικού ή τις μεμονωμένες προσβολές πανικού από διάφορες σωματικές παθήσεις ή άλλες ψυχικές διαταραχές. ατυχηματα - αναπηροι Ο όρος ατύχημα θα έπρεπε να αντικατασταθεί με τη λέξη σύμβαμα, και τότε να μιλάμε για τραυματικό σύμβαμα ή θανατηφόρο σύμβαμα. Τα ατυχήματα αποτελούν την τέταρτη ή και τρίτη αιτία θανάτου σε ορισμένες χώρες, και στην Ελλάδα περίπου το 5% όλων των θανάτων με συνεχώς ανοδικές τάσεις, λόγω αυξήσεως στην Ελλάδα των τροχαίων ατυχημάτων. Η μέση ηλικία των ατόμων που παθαίνουν ατύχημα είναι σχετικά μικρή, με εξάρσεις στη βρεφονηπιακή ηλικία, στη μετεφηβική και νεαρή ηλικία, καθώς επίσης και στη γεροντική. Οι απώλειες δεν είναι μόνο σε ζωές αλλά και οικονομικές, γιατί πλήττονται, όπως αναφέραμε, ιδιαίτερα τα νέα μέλη της κοινωνίας, που είναι και παραγωγικά. Η αναλογία των θανατηφόρων ατυχημάτων κατά περίπτωση, όπως συμβαίνουν στις ΗΠΑ, είναι: 50% τροχαία, 30% στο σπίτι και 12% επαγγελματικού χαρακτήρα. Παράγοντες που επηρεάζουν τη συχνότητα και σοβαρότητα στα ατυχήματα α. Η μηχανική αντοχή κάθε ατόμου. β. Το είδος του επαγγέλματος και οι συνθήκες κάτω από τις οποίες εργάζεται. γ. Οι μηχανικές ατέλειες και η ικανότητα προσαρμογής του ανθρώπου με το μηχανικό εξοπλισμό. δ. Η ατομική επιρρέπεια για ατυχήματα είτε για λόγους υποεκτίμησης του κινδύνου, συναισθηματικής αστάθειας, οργανικής εγκεφαλοπάθειας, ψύχωσης είτε υπό την επίδραση αλκοόλ ή ναρκωτικών ουσιών. ε. Η επιφάνεια και ο χρόνος που έδρασαν οι δυνάμεις στο ατύχημα. ΄Ετσι τα προστατευτικά κράνη των μοτοσυκλετιστών σκοπό έχουν να διασπείρουν την επίδραση σε μεγαλύτερη επιφάνεια, ενώ η ζώνη ασφαλείας στα αυτοκίνητα συμβάλλει στην επιμήκυνση του χρόνου επιβράδυνσης. Τα κράνη και η ζώνη προστατεύουν αποδεδειγμένα και σώζουν ζωές. Τροχαίο ατύχημα. Οι παράγοντες που συνδέονται με τροχαίο ατύχημα είναι η κακή οδήγηση, οι πεζοί και το όχημα. Η κακή οδήγηση ευθύνεται για το μεγαλύτερο ποσοστό ατυχημάτων, που αναλογικά για κάθε περίπτωση είναι μέχρι 20% εξαιτίας μεγάλης ταχύτητας, 13% σε παραβίαση προτεραιότητας, 11% σε παραβίαση σημάτων, 7% σε αντικανονικό προσπέρασμα, 6% σε είσοδο στο αντίθετο ρεύμα και 6% σε αντικανονικό φρενάρισμα. Οι πεζοί ενοχοποιούνται μέχρι 14%, ενώ μόνο 2% αποδίδεται σε βλάβη που προκαλείται στο όχημα.

Διαταραχή Πανικού (Σύνδρομο Πανικού) και Υγεία

991

Είναι ευθύνη όλων, αλλά προπαντός του οδηγού, κατά την είσοδο στο αυτοκίνητο να τοποθετούνται οι ζώνες ασφαλείας, τα παιδιά να τοποθετούνται στα πίσω καθίσματα και ο οδηγός να μην κάνει χρήση αλκοόλ (ή κατασταλτικών ουσιών) πριν και κατά την οδήγηση. Επίσης, το γεγονός που παρατηρείται σε οδηγούς αυτοκινήτων πάνω από 60 ετών με χρόνια νοσήματα όπως καρδιαγγειακά, σακχαρώδη διαβήτη, επιληψία και οπτικές διαταραχές, να παρουσιάζουν διπλάσια συχνότητα ατυχημάτων συγκριτικά με υγιή άτομα, πρέπει να καθιστά τους ίδιους, αλλά και το περιβάλλον τους, επιφυλακτικούς για την ικανότητα οδήγησης. Τα ατυχήματα στο σπίτι. Χρειάζεται προσοχή σε σημεία και χώρους που προσφέρονται ιδιαίτερα για την εκδήλωση ενός ατυχήματος. Τέτοια μπορεί να είναι τα κλιμακοστάσια, τα ολισθηρά πατώματα, αιχμηρά αντικείμενα, φάρμακα, χημικές ουσίες οικιακής χρήσης, μηχανές που δουλεύουν χωρίς προφυλασσόμενα εξαρτήματα κ.ά. Επαγγελματικά ατυχήματα. Ως επαγγελματικό ατύχημα διεθνώς ορίζεται κάθε ατύχημα που συμβαίνει στη διάρκεια της εργασίας, στο χώρο της εργασίας, συμπεριλαμβανομένης και της μετάβασης στον τόπο εργασίας καθώς και της επιστροφής από αυτόν. Μεγάλη σημασία στην εκδήλωση επαγγελματικού ατυχήματος έχει η προηγούμενη εμπειρία του ατόμου, ο σωστός εργονομικός σχεδιασμός του εργασιακού χώρου, το είδος και η θέση της εργασίας, η βαρύτητα της εργασίας και κατά συνέπεια η εξάντληση του εργαζόμενου. Έτσι, μεγαλύτερη θνησιμότητα επαγγελματικού ατυχήματος παρατηρείται στα ορυχεία, λατομεία, οικοδομές, γεωργία, συγκοινωνία και μεταφορές, συμπεριλαμβανομένου του ναυτικού ατυχήματος και στη βιομηχανία. Συχνότερος τρόπος τραυματισμού είναι η χειρωνακτική εργασία, η πτώση του ατόμου ή αντίστροφα του αντικειμένου πάνω στο άτομο, και τελευταίος ο χειρισμός μηχανημάτων. Η πρόληψη των ατυχημάτων στο χώρο της εργασίας μπορεί να γίνει ως εξής: α. Επιλογή και κατάλληλη τοποθέτηση εκείνων που προσλαμβάνονται και είναι άπειροι στο αντικείμενο της εργασίας τους, σε χώρους που η δυνατότητα ατυχήματος είναι μικρή. β. Ανάρτηση προειδοποιητικών πινακίδων στα επικίνδυνα σημεία και χάραξη χρωματιστών ζωνών ασφαλείας. γ. Τοποθέτηση προφυλακτήρων στα κινούμενα μέρη μηχανών. δ. Συχνά και σύντομα διαλείμματα εργασίας. ε. Συνεργασία εργατών-εργοδοτών στην πρόληψη των ατυχημάτων. στ. Δημιουργία σταθμού πρώτων βοηθειών στο εργοστάσιο. ζ. Κατάλληλη τοποθέτηση των εργατών που είναι επιρρεπείς σε ατυχήματα. η. Τοποθέτηση γιατρού εργασίας, ιατρική επίβλεψη των εργαζομένων και λήψη ειδικών μέτρων για τη διατήρηση της υγείας τους. θ. Διενέργεια περιοδικών εξετάσεων. ι. Εξάλειψη και έλεγχος των εργατικών ατυχημάτων. κ. Αγωγή Υγείας των εργαζομένων.

992

Νοσολογία - Παθολογία

Η υγιεινή στους χώρους εργασίας απαιτεί: α. Αρκετό κυβισμό για κάθε εργαζόμενο άτομο, συνήθως 7 κυβικά μέτρα, και για χημικά εργαστήρια ή χώρους δημόσιας χρήσης 10 κ.μ. β. Φυσικό αερισμό και κατάλληλο φωτισμό. Πρέπει επίσης να προβλέπει: 1. Την εξουδετέρωση των παραγομένων υδρατμών σε περιβάλλον υγρής θερμότητας, για την ομαλή λειτουργία του μηχανισμού της θερμορρύθμισης.

2. Τη διόρθωση της υπερβολικής υγρασίας και του ψύχους, π.χ. σε παγοποιεία, ψυγεία κ.λπ.

3. Να παρεμποδίζει τη διασκόρπιση στην ατμόσφαιρα δηλητηριωδών αερίων ή ατμών από το εργοστάσιο.

4. Τη χρησιμοποίηση κατάλληλων διατάξεων και θερμομονωτικών για εξουδετέρωση της υπερβολικής θερμότητας (σιδηρουργεία, υαλουργεία κ.λπ.).

5. Τη δημιουργία κατάλληλων συνθηκών, όπως υγρή ατμόσφαιρα, συνεχή εξαερισμό, εγκλωβισμό και απομάκρυνση για διάφορες σκόνες, η μακροχρόνια εισπνοή των οποίων οδηγεί σε νοσήματα του αναπνευστικού.

6. Η χρησιμοποίηση προσωπίδων για ειδικές περιπτώσεις. Τα μέτρα αυτά στοχεύουν στην πρόληψη της κόπωσης και την εξάλειψη του κινδύνου των επαγγελματικών ατυχημάτων. Η άνοδος του υγειονομικού επιπέδου δεν χρειάζεται μόνο τεχνολογικό εξοπλισμό και ικανούς γιατρούς, αλλά κυρίως μορφωμένο νοσηλευτικό και παραϊατρικό προσωπικό, και σε αναλογία πολύ μεγαλύτερη από εκείνη των γιατρών. Έτσι στη Σουηδία 4 νοσηλεύτριες αντιστοιχούν ανά ένα γιατρό, ενώ στην Ελλάδα 3 γιατροί ανά μία νοσηλεύτρια. Γι' αυτό σε 10 γιατρούς πρέπει να αντιστοιχούν 40 οδοντίατροι, 25 φαρμακοποιοί, 250 πτυχιούχες νοσηλεύτριες και 150 πρακτικές αδελφές. Σε ορισμένες νόσους, όπως π.χ. η μεσογειακή αναιμία, διάφορες συγγενείς παθήσεις με μόνιμη αναπηρία, το σύνδρομο Down, η λέπρα, η φυματίωση κ.λπ., τα άτομα που πάσχουν αισθάνονται έντονα την ανάγκη της προστασίας, την κοινωνική συμπαράσταση και την ιατρική φροντίδα. Γι' αυτό η ιδιαιτερότητα στην αντιμετώπισή τους χρειάζεται τη συνεργασία πολλών ειδικοτήτων, ξεκινώντας από το γιατρό, την επισκέπτρια υγείας, την κοινωνικό λειτουργό, τον ψυχολόγο και την υποστήριξη της οικογένειας. Για τη μάστιγα της εποχής μας, τα ναρκωτικά και την τοξικομανία, χρειάζεται σωστή αντιμετώπιση τόσο από την Πολιτεία, με σειρά μέτρων για να εξαλειφθούν τα κοινωνικά αίτια που γεννούν τέτοια προβλήματα, όσο και με προγράμματα Αγωγής Υγείας για τον περιορισμό τους. Ανάπηροι (άτομα με ειδικές ανάγκες) Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας καθόρισε το 1974, στη Διεθνή Ταξινόμηση Αναπηριών, τρία διαφορετικά επίπεδα με βάση τη διαταραχή της υγείας: I. Ελαττωματικότητες (Impairments) σε οργανικό επίπεδο

Διαταραχή Πανικού (Σύνδρομο Πανικού) και Υγεία

993

ΙΙ. Ανικανότητες (Disabilities) σε λειτουργικό επίπεδο, και ΙΙΙ. Αναπηρίες (Handicaps) σε κοινωνικό επίπεδο. Έτσι ενώ η ανικανότητα είναι μία κατάσταση που διαρκεί επί μακρόν, η αναπηρία είναι εφ' όρου ζωής. Οι παράμετροι που αναφέρονται στους έξι ρόλους επιβίωσης και επομένως προσδιορίζουν τις αναπηρίες είναι: α. Προσανατολισμός του ατόμου σε σχέση με το περιβάλλον. β. Σωματική ανεξαρτησία. γ. Κινητικότητα. δ. Εργασία. ε. Κοινωνική ένταξη. στ. Οικονομική αυτάρκεια. Μεταξύ των αναπήρων περιλαμβάνονται οι τυφλοί, οι κωφοί, οι ακρωτηριασμένοι, οι παράλυτοι, οι διανοητικώς καθυστερημένοι. Στα μέτρα Δημόσιας Υγείας για τους ανάπηρους (άτομα ειδικών αναγκών) επιβάλλεται: α. Η αποκατάστασή τους με τη δημιουργία ειδικών κατ' αναπηρία ιδρυμάτων, προκειμένου έτσι να περιοριστούν οι δυσμενείς επιπτώσεις της πάθησής τους. Στη χώρα μας λειτουργούν Κέντρα Αποκαταστάσεως Αναπηριών, π.χ. Εθνικό Κέντρο Αποκαταστάσεως Αναπήρων, Κέντρο Αποκαταστάσεως Αναπήρων Παίδων Βούλας. Σε αυτούς τους χώρους προσφέρονται εκείνα τα εφόδια για τη βιολογική, επαγγελματική, ψυχολογική και κοινωνική αποκατάσταση του ατόμου. β. Επαγγελματική και κοινωνική αποκατάσταση στους ανάπηρους, με την κατάλληλη επαγγελματική εκπαίδευση και παράλληλα εξασφάλιση της αντίστοιχης εργασίας. γ. Η παροχή διευκολύνσεων με κατάλληλη διαμόρφωση των χώρων, π.χ. για παραπληγικούς πεζοδρόμια και σκαλοπάτια με ειδικούς διαδρόμους για διευκόλυνση, χωρίς να γίνεται αισθητό το πρόβλημά τους και μειονεκτούν. Για τους τυφλούς, η προσφορά εκπαιδευμένων σκύλων, που τους οδηγούν ασφαλείς στον προορισμό τους. δ. Τέλος, καταπολέμηση των αιτίων για κάθε αναπηρία, π.χ. ατυχημάτων, λοιμώξεων κατά την εγκυμοσύνη που μπορεί να οδηγήσουν σε εμβρυοπάθεια κ.λπ. Επειδή οι ανάπηροι έχουν ανάγκη και της οικονομικής υποστήριξης, γι' αυτό στα επιδόματα που χορηγεί το κράτος, π.χ. στις ΗΠΑ, γίνεται διαχωρισμός σε τρεις κατηγορίες: α) ανάπηροι εργαζόμενοι που ζουν με τις οικογένειές τους, β) εκείνοι που έγιναν ανάπηροι πριν από την ηλικία των 22 ετών, χωρίς να εργαστούν ποτέ, γ) ανάπηροι χήροι ή χήρες πάνω από 50 ετών, που έγιναν ανάπηροι στη διάρκεια 7 τουλάχιστον ετών από το θάνατο του συντρόφου τους.

Γ. ΔΙΑΤΡΟΦΗ και υγεια

α. Διατροφή Τις θρεπτικές ουσίες που καταναλώνουμε καθημερινά τις διακρίνουμε σε οργανικές και ανόργανες. Στις οργανικές θρεπτικές ουσίες ανήκουν τα λίπη, τα λευκώματα, οι βιταμίνες και οι υδατάνθρακες. Ανόργανες θρεπτικές ουσίες είναι τα διάφορα άλατα και το νερό. Η αξία των θρεπτικών ουσιών για τον οργανισμό γίνεται κατανοητή, αν σκεφθούμε το ρόλο που παίζουν σε ζωτικής σημασίας λειτουργίες, όπως για την παραγωγή ενέργειας, για να γίνουν οι φυσιολογικές λειτουργίες, για την αύξηση του σώματος, την ανάπλαση των ιστών που φθείρονται, την αναπαραγωγή κ.λπ. 'Ολες αυτές οι θρεπτικές ουσίες περιέχονται στις τροφές μας και μπορούν να χαρακτηριστούν είτε ως θερμιδογόνες είτε ως μη θερμιδογόνες. Θερμιδογόνες θρεπτικές ουσίες είναι τα λίπη, οι υδατάνθρακες και τα λευκώματα (πρωτεΐνες), και από την καύση τους παρέχεται ενέργεια στον οργανισμό, προκειμένου να χρησιμοποιηθεί για τις ζωτικές λειτουργίες του. Στη διατροφή την ενέργεια την μετράμε σε μεγάλες θερμίδες (Kcal). Ονομάζουμε μεγάλη θερμίδα ή απλά θερμίδα το ποσό της απαιτούμενης θερμότητας για να ανέβει η θερμοκρασία ενός λίτρου νερού κατά ένα βαθμό Κελσίου. 'Ετσι ένα γραμμάριο λίπους καιόμενο μας δίνει 9,3 θερμίδες (Kcal), ένα γραμμάριο υδατανθράκων 4,1 θερμίδες (Kcal), όπως επίσης και ένα γραμμάριο πρωτεϊνών δίνει 4,1 θερμίδες (Kcal). Οι υδατάνθρακες και τα λίπη καίγονται προς διοξείδιο του άνθρακα και νερό, ενώ οι πρωτεΐνες καταλείπουν και διάφορα άλλα υποπροϊόντα. Οι θερμιδικές ανάγκες στον κάθε άνθρωπο είναι εξατομικευμένες και εξαρτώνται από την ηλικία του, το είδος εργασίας του και γενικά τη δραστηριότητά του, τη φυσική κατάσταση (σωματική διάπλαση, ανάστημα και βάρος), το φύλο (άνδρες-γυναίκες), το κλίμα και την εποχή του έτους. Στα θερμά κλίματα και την καλοκαιρινή περίοδο οι καύσεις του οργανισμού ελαττώνονται, και επομένως πρέπει να γίνεται λήψη τροφής μειωμένης θερμιδικής αξίας, σε αντίθεση με τα ψυχρά κλίματα και κατά τους χειμερινούς μήνες.

995

996

Νοσολογία - Παθολογία

Σε έναν ενήλικα άνθρωπο που εργάζεται μέτρια, η καθημερινή θερμιδική του κάλυψη ανέρχεται στις 2.500-2.700 Kcal περίπου, ενώ σε αυτόν που έχει έντονη και παρατεταμένη μυϊκή εργασία είναι 3.000-4.000 Kcal. Επίσης, ανάλογες απαιτήσεις υπάρχουν σε εμπύρετα νοσήματα, λόγω της υπερπυρεξίας και των αυξημένων καύσεων, που φθάνουν στις 3.000-4.000 Kcal ημερησίως. Ανάλογα με την ηλικία, οι θερμιδικές ανάγκες του 24ώρου σε υγιή κανονικής ζωής και διαπλάσεως άτομα καθορίζονται ως εξής:

2 ετών

3 » 4-5 » 6-7 » 8-9 » 10-11 » 12-13 » 14-15 » 16 ετών και άνω

850 θερμίδες 1000 » 1250 » 1450 » 1700 » 2000 » 2200 » 2400 » 2500 »

Για τα παιδιά, οι θερμιδικές ανάγκες είναι ίδιες και για τα δύο φύλα, ενώ για την εφηβική και μετέπειτα περίοδο, οι θερμιδικές ανάγκες των γυναικών είναι χαμηλότερες από εκείνες των ανδρών κατά 10-15%. Στη γεροντική ηλικία οι θερμιδικές ανάγκες μειώνονται προοδευτικά. Εξάλλου, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Γεωργίας και Τροφίμων (FAO) έχει προτείνει ως μονάδα αναφοράς για τις θερμιδικές ανάγκες του ανθρώπου, τον πρότυπο άνθρωπο (άνδρα ή γυναίκα) του οποίου οι θερμιδικές απαιτήσεις είναι 3000 Kcal και 2200 Kcal αντίστοιχα. Πρότυπος (θερμιδικά) άνθρωπος θεωρείται το υγιές άτομο ηλικίας 25 ετών, με βάρος 65 kg (άνδρας) ή 55 kg (γυναίκα), που διαβιεί σε εύκρατο κλίμα, εργάζεται οκτώ ώρες σε μέτριας βαρύτητας εργασία (ή οικιακά για γυναίκα) και έχει οκτάωρη εξωεργασιακή απασχόληση. Στην απόλυτη σωματική ανάπαυση και ψυχική ηρεμία, η απαιτούμενη ενέργεια για τη διατήρηση της ζωής και της θερμοκρασίας του σώματος καλείται βασικός μεταβολισμός. Αυτός εξαρτάται από την ηλικία, την επιφάνεια του σώματος, το υποδόριο λίπος του φύλου (μικρότερος στις γυναίκες) και άλλους παράγοντες, και εκφράζεται σε θερμίδες ανά τετραγωνικό μέτρο επιφάνειας σώματος ή απλούστερα ανά χιλιόγραμμο βάρους σώματος. Φυσιολογικά, ο βασικός μεταβολισμός αντιστοιχεί σε μια περίπου θερμίδα κατά ώρα και κατά χιλιόγραμμο σωματικού βάρους ενηλίκου ατόμου. Η φυσιολογική ρύθμιση της πρόσληψης της τροφής γίνεται με το αίσθημα της πείνας και του κορεσμού, που κυρίως ρυθμίζεται από τα αντίστοιχα υποθαλαμικά κέντρα. Τα δύο κέντρα βρίσκονται υπό τον έλεγχο του μεταιχμιακού συστήματος που καταγράφει τη γεύση και την ανεκτικότητα της τροφής.

Διατροφή και Υγεία

997

Το αίσθημα κορεσμού και η διάρκειά του μετά από ένα γεύμα, δεν εξαρτάται μόνο από την κατάσταση πληρότητας του στομάχου, αλλά και από τη θρεπτική αξία της τροφής. Είναι γνωστό ότι μικρές ποσότητες πολύ λιπαρής τροφής προκαλούν μεγαλύτερο κορεσμό, από ότι μεγάλες ποσότητες τροφής πτωχής σε ενέργεια ή υγρής τροφής. Πάντως φαίνεται ότι έχει μεγάλη σημασία η διαθεσιμότητα της γλυκόζης στην περιφέρεια και στον υποθάλαμο, καθώς και η παρουσία λιπαρών οξέων στο αίμα. Ο ρυθμός του μεταβολισμού μπορεί να υπολογιστεί κατά προσέγγιση με προσδιορισμό του Αναπνευστικού πηλίκου (RQ), που ορίζεται ως ο μοριακός λόγος του αποδιδόμενου (παραγόμενου) CO2 (διοξειδίου του άνθρακα) προς το προσλαμβανόμενο (χρησιμοποιούμενο) Ο2 (οξυγόνο): Vco2 RQ = Vο 2 Για τους υδατάνθρακες το RQ είναι ίσο με ένα (1), και για το παλμιτικό οξύ ίσο με 0,7. Μετά από λήψη τροφής παρατηρείται αύξηση του μεταβολισμού για χρονικό διάστημα 4-6 ώρες, που εξαρτάται από τον τύπο της τροφής. Αυτός είναι πιο έντονος για τις πρωτεΐνες κατά 30% και σχετικά μικρός (6%) για τους υδατάνθρακες και τα λίπη. Ο μεγαλύτερος ρυθμός μεταβολισμού οφείλεται στο γεγονός ότι για να παραχθεί 1 mol ΑΤΡ απαιτούνται 89 KJ όταν η πηγή είναι πρωτεΐνη, και μόνο 74 KJ όταν είναι υδατάνθρακες. Η αύξηση αυτή της ενέργειας που εκλύεται στον οργανισμό μετά από πρόσληψη θρεπτικών ουσιών, λέγεται ειδική δυναμική ενέργεια των θρεπτικών ουσιών. Για παράδειγμα, αν ένα άτομο έχει βασικό μεταβολισμό 1800 Kcal/24ωρο και παίρνει τροφή αποκλειστικά πρωτεϊνούχο με συνολική θερμιδική αξία 1800 Kcal/24ωρο, ο μεταβολισμός θα αυξηθεί σε 2340 Kcal/24ωρο (1800 + 30% = 2340), δηλαδή θα έχει αρνητικό ισολογισμό ενέργειας κατά 540 Kcal/24ωρο. Αυτό μας βοηθά για το σχεδιασμό διαιτολογίου σε παχυσαρκία. β. Περί των θρεπτικών ουσιών Υδατάνθρακες. Τους διακρίνουμε σε μονοσακχαρίτες, ολιγοσακχαρίτες (π.χ. δισακχαρίτες) και πολυσακχαρίτες. Στους μονοσακχαρίτες ανήκουν: α. η Γλυκόζη (σταφυλοσάκχαρο ή δεξτρόζη), που μεταφέρεται από το αίμα και χρησιμοποιείται από τους ιστούς, β. η Γαλακτόζη, που σχηματίζεται στο μαστικό αδένα, όπου ενώνεται με τη γλυκόζη και σχηματίζει το δισακχαρίτη λακτόζη, γ. η Φρουκτόζη (οπωροσάκχαρο ή λεβουλόζη) που είναι άφθονη στο μέλι και ενωμένη με τη γλυκόζη σχηματίζει το δισακχαρίτη σακχαρόζη (καλαμοσάκχαρο ή ζάχαρη). Ο κύριος εκπρόσωπος των πολυσακχαριτών είναι το άμυλο στα φυτά και το γλυκογόνο στους μυς και κυρίως στο συκώτι των ζώων.

998

Νοσολογία - Παθολογία

Οι υδατάνθρακες αποτελούν για τον άνθρωπο τα κατ’ εξοχήν υλικά καύσεως και απελευθερώσεως ενέργειας. Σε περίπτωση ασιτίας καταναλώνονται αρχικά οι υδατάνθρακες, προστατεύοντας το λεύκωμα και το δομικό λίπος του σώματος. Σε περίπτωση μεγάλης προσλήψεως υδατανθράκων η περίσσεια μετατρέπεται σε λίπος, το οποίο αποθηκεύεται. Γι' αυτό η μεγάλη λήψη υδατανθράκων σε συνδυασμό με το συνήθη τρόπο ζωής ελαττωμένης σωματικής εργασίας και κίνησης, οδηγεί σε παχυσαρκία, με επιβλαβείς συνέπειες για την υγεία. Λίπη. Τα ουδέτερα λίπη ζωϊκής ή φυτικής προέλευσης είναι χημικώς τριγλυκερίδια, που είναι εστέρες γλυκερίνης μετά λιπαρών οξέων. Τα απλά λιπίδια (γλυκερίδια), που ενδιαφέρουν περισσότερο από πλευράς διατροφής, διακρίνονται σε λίπη και έλαια. Τα λιπαρά οξέα που περιέχονται σε αυτά μπορεί να είναι αντίστοιχα κεκορεσμένα ή ακόρεστα. Όσο πιο ρευστό είναι ένα λιπίδιο, τόσο πιο πολλά ακόρεστα λιπαρά οξέα έχει, όσο πιο σκληρό είναι, τόσο πιο πολλά κεκορεσμένα λιπαρά οξέα έχει. Στα λιποειδή (πολύπλοκα λιπίδια) ανήκουν τα φωσφολιπίδια, γλυκολιπίδια και η χοληστερίνη. Η χοληστερίνη (ή χοληστερόλη) είναι απαραίτητο συστατικό των κυττάρων και κυρίως της κυτταρικής μεμβράνης. Η χοληστερίνη διακρίνεται σε ενδογενή, που παράγεται στον οργανισμό, και εξωγενή, που την παίρνουμε με το λίπος των ζωϊκών τροφών. Από το λίπος που προσλαμβάνουμε με την τροφή, ένα μέρος καίεται, παρέχοντας μεγάλα ποσά ενέργειας, και ένα μέρος εναποτίθεται ως εφεδρεία στους ιστούς. Τα κυριότερα από τα πολυακόρεστα λιπαρά οξέα είναι εκείνα που έχουν 18 άτομα άνθρακα και δύο διπλούς δεσμούς, ένα εκ των οποίων στο 6ο άτομο άνθρακα (π.χ. το λινολεϊκό οξύ), γιατί θεωρούνται απαραίτητα, αφού ο οργανισμός δεν μπορεί να τα παρασκευάσει και πρέπει να τα προσλάβει μόνο. Η διατροφική πολιτική, στα πλαίσια μιας ισορροπημένης και υγιεινής τακτικής, συνιστά να γίνεται συχνή χρήση πολυακόρεστων λιπών, ελαιολάδου, που περιέχει κυρίως μονοακόρεστο ελαϊκό οξύ, καθώς επίσης ζωικών λιπών προερχομένων από ψάρια, λόγω της παρουσίας ω3 λιπαρών οξέων. Η διαιτολογική αξία των λιπών και των ελαίων βρίσκεται: α. Στην υψηλή θερμιδική αξία τους (1 γραμμάριο λίπους δίνει 9,3 kcal). β. Στις γευστικές τους ιδιότητες. γ. Στα απαραίτητα για τον οργανισμό λιπαρά οξέα. δ. Στο ότι είναι φορείς των λιποδιαλυτών βιταμινών και κυρίως της βιταμίνης Α. ε. Στο ότι αποτελούν δομικά συστατκά των κυτταρικών μεμβρανών (χοληστερόλη). Τα λιπίδια, όπως έχει αναφερθεί, κυκλοφορούν στο αίμα ενωμένα με πρωτεΐνες, που παράγονται στο ήπαρ, και αποτελούν τις λιποπρωτεΐνες (VLDL,

Διατροφή και Υγεία

999

LDL, HDL). Στους ενήλικες οι φυσιολογικές τιμές τριγλυκεριδίων φθάνουν μέχρι 150 χλγρ. % και της χοληστερόλης έως 200 χλγρ. %. Η κατανάλωση πάνω από 100 γραμ. λιπιδίων σε ημερήσια λήψη 2500 kcal είναι άχρηστη και για πολλούς επικίνδυνη. Λευκώματα (πρωτεΐνες). Έχουν ως δομικό συστατικό τα αμινοξέα, τα οποία διακρίνουμε σε απαραίτητα και μη απαραίτητα. Σχετικά με την προέλευσή τους οι πρωτεΐνες διακρίνονται σε ζωικές και φυτικές. Οι περισσότερες ζωικές πρωτεΐνες (κρέας, ψάρι, πουλερικά, γάλα, τυρί, αυγό) έχουν μεγάλη βιολογική αξία, αν και μερικές φυτικές πρωτεΐνες (π.χ. ρύζι) είναι πολύ καλής ποιότητας και σχεδόν ισάξιες. Μια διατροφή στην οποία περιέχεται μίγμα ζωικών και φυτικών πρωτεϊνών είναι συνήθως ακόμη καλύτερη (π.χ. ψωμί και τυρί, ψάρι και πατάτες, τραχανάς). Ο προσδιορισμός της βιολογικής αξίας των πρωτεϊνών εξαρτάται: α. Από την περιεκτικότητα αυτών σε απαραίτητα αμινοξέα. β. Από την περιεκτικότητα σε μη απαραίτητα αμινοξέα. γ. Από την παρουσία περιορίζοντος αμινοξέος (δηλαδή το απαραίτητο αμινοξύ που σε ανεπάρκειά του περιορίζεται η βιολογική αξία της πρωτεΐνης, γιατί εμποδίζεται η χρησιμοποίηση και των άλλων αμινοξέων). δ. Από την πρόσληψη θερμίδων του οργανισμού. Απαραίτητα καλούνται τα αμινοξέα εκείνα που δεν μπορεί να συνθέσει ο οργανισμός και πρέπει να τα προσλάβει με τις τροφές. Επειδή η περιεκτικότητα των φυτικών πρωτεϊνών σε απαραίτητα αμινοξέα είναι μικρότερη των ζωικών, αυτές χαρακτηρίζονται ως μικρότερης βιολογικής αξίας. Τα απαραίτητα αμινοξέα είναι: 1. Τρυπτοφάνη 6. Ισολευκίνη 2. Λυσίνη 7. Θρεονίνη 3. Μεθειονίνη ή κυστίνη 8. Φαινυλαλανίνη ή Τυροσίνη 4. Βαλίνη 9. Αργινίνη 5. Λευκίνη 10. Ιστιδίνη Οι πρωτεΐνες του αυγού έχουν τη μεγαλύτερη δυνατή βιολογική αξία, γι' αυτό χρησιμεύουν ως πρότυπα για την σύγκριση και αξιολόγηση άλλων πρωτεϊνών. Ο τύπος που εκφράζει τη βιολογική αξία κάποιας πρωτεΐνης είναι: Βιολογική αξία = κάποιας πρωτεΐνης

Ποσότητα αμινοξέος στο αυγό

Ποσότητα περιορίζοντος αμινοξέος στην υπό μελέτη πρωτεΐνη

x 100

Η ανεπάρκεια των πρωτεϊνών πλήττει τα 2/3 του πληθυσμού της γης. Η ανεπάρκεια είναι κυρίως ποιοτική, λόγω προσλήψεως φυτικών πρωτεϊνών χαμηλής βιολογικής αξίας. Η διατροφή των βρεφών και των νηπίων πρέπει να περιέχει πρωτεΐνες υψηλής βιολογικής αξίας. Η μη τήρηση του κανόνα αυτού έχει ως αποτέλεσμα την πρόκληση πρωτεϊνοθερμιδικής δυστροφίας, είτε με τη νόσο Kwashiorkor ή του διατροφικού μαρασμού. Οι ανάγκες σε πρωτεΐνες αυξάνονται επί εγκυ-

1000

Νοσολογία - Παθολογία

μοσύνης, γαλουχίας, θερμού κλίματος, μυϊκής και πνευματικής εργασίας, ψυχολογικού stress. Ο κύριος σκοπός των προσλαμβανομένων με την τροφή λευκωμάτων είναι η ανάπλαση κάθε στιγμή των ιστών που φθείρονται και η δόμηση ιστών και οργάνων κατά την ανάπτυξη του οργανισμού. Επιπλέον τα λευκώματα χρησιμοποιούνται και για την κάλυψη ενεργειακών αναγκών. Τα λευκώματα (πρωτεΐνες) πρέπει να περιέχονται στην καθημερινή τροφή σε ποσότητα 1-1,5 γραμμάριο ανά χιλιόγραμμο βάρους σώματος (για τα παιδιά 2-4 γραμμάρια) δηλαδή συνολικά σε ποσότητα 80-100 γραμμαρίων. Στο καθημερινό διαιτολόγιο δεν χρειάζεται να μετράμε την ποσότητα της τροφής με ακρίβεια. Ο υπολογισμός πρέπει να γίνεται με βάση τις αναλογίες σε λεύκωμα-λίπος-υδατάνθρακες που αντίστοιχα είναι: 1:1:3-5, και σε θερμίδες 15%, 30% και 55%. Το λίπος πρέπει να λαμβάνεται κυρίως ως ελαιόλαδο. Βιταμίνες. Οι βιταμίνες λαμβάνονται σε μικρές ποσότητες με την τροφή, είναι συνένζυμα και χρησιμεύουν ως καταλύτες των βιοχημικών αντιδράσεων, στις οποίες δρουν ρυθμιστικά. Η ανεπάρκεια βιταμινών στη διατροφή μας προκαλεί στερητικές διαταραχές χωρίς σαφή κλινική εικόνα (υποβιταμινώσεις). Η έλλειψη κάποιας βιταμίνης (αβιταμίνωση) προκαλεί πολύ βαριές στερητικές διαταραχές, που μπορεί να οδηγήσουν και στο θάνατο, και εκδηλώνεται με ξεκάθαρη κλινική εικόνα. Οι αβιταμινώσεις είναι πολύ σπάνιες στον άνθρωπο, ενώ οι υποβιταμινώσεις συχνές. Ιδιαίτερη υγειονομική σημασία έχουν οι παρακάτω βιταμίνες (υδροδιαλυτές-λιποδιαλυτές): 1. Θειαμίνη ή Βιταμίνη Β1 (υδροδιαλυτή). Απαραίτητη στο μεταβολισμό των υδατανθράκων και την απελευθέρωση ενέργειας. Οι ανάγκες κάποιου ατόμου σε θειαμίνη εξαρτώνται από την ενεργειακή πρόσληψη. Αυτές υπολογίζονται σε 0,4-0,5 mg θειαμίνης για κάθε 1000 θερμίδες. Η κατανάλωση μεγάλων ποσοτήτων οινοπνεύματος αυξάνει τις ανάγκες σε Β1. Ο αλκοολισμός δημιουργεί έλλειψη Β1. Η ανεπάρκεια της Β1 έχει δυσμενείς επιδράσεις στην καρδιά και το νευρικό σύστημα. Η αβιταμίνωση Β1 (beri-beri) εκδηλώνεται υπό μορφή είτε οιδηματική (καρδιακής προέλευσης), είτε ξηρά (πολυνευριτιδική) και συναντάται κυρίως σε λαούς της Ασίας, που τρέφονται αποκλειστικά με αποφλοιωμένο ρύζι (wet beri-beri – dry beri-beri). Προσβολή του ΚΝΣ οδηγεί στα σύνδρομα Wernicke και Korsakoff. Διαγνωστικώς χρησιμοποιείται η μέτρηση της απέκκρισης θειαμίνης στα ούρα και η ερυθροκυτταρική τρανσκετολάση. Θεραπευτικώς η B1 αρχικά χορηγείται παρεντερικά και κατόπιν per os.

2. Ριβοφλαβίνη ή Βιταμίνη B2 (υδροδιαλυτή). Αποτελεί συνένζυμο σε πολυάριθμα ένζυμα, τα οποία είναι απαραίτητα για την κυτταρική αναπνοή και τη μεταφορά του οξυγόνου. Η ριβοφλαβίνη δρα μαζί με την πυριδοξίνη στη μετατροπή της τρυπτοφάνης σε νικοτινικό οξύ. Η ριβοφλαβίνη ανευρίσκεται κυρίως στις ζωικές τροφές. Η έλλειψη αυτής εκδηλώνεται με φαρυγγίτιδα,

Διατροφή και Υγεία

1001

χειλίτιδα, γωνιακή στοματίτιδα, γλωσσίτιδα, δερματίτιδα με σμηγματόρροια, αναιμία και κυρίως πτώση των δικτυοερυθροκυττάρων του αίματος. Οι ανάγκες του ανθρώπου σε ριβοφλαβίνη υπολογίζονται σε 115-180 mg ημερησίως. Οι ανάγκες αυτές αυξάνονται στα παιδιά και σημαντικά σε περιπτώσεις νοσημάτων με πυρετό, στην κύηση και θηλασμό.

3. Νικοτινικό οξύ ή Νιασίνη (αντιπελαγρική βιταμίνη). Η έλλειψή της προκαλεί ειδική δερματοπάθεια, την πελάγρα, συνοδευόμενη από έντονες πεπτικές (διάρροια), νευρικές, ψυχικές και πνευματικές διαταραχές. Η πελάγρα παρατηρείται σε αγροτικούς πληθυσμούς διατρεφόμενους κυρίως με αραβόσιτο (καλαμπόκι). Γιατί αυτός είναι φτωχός σε τρυπτοφάνη αλλά και σε νικοτινικό οξύ. Η τρυπτοφάνη μετατρέπεται με τη βοήθεια της βιταμίνης Β2 (ριβοφλαβίνης) σε νικοτινικό οξύ (60 mg τρυπτοφάνης αποδίδουν 1 mg νικοτινικού οξέος στον οργανισμό). Αριβοφλαβίνωση και πελάγρα συχνά εμφανίζονται μαζί. Στη θεραπεία της πελάγρας χρησιμοποιείται το νικοτιναμίδιο, δηλαδή αμίδιο του νικοτινού οξέος, γιατί σε μεγάλες δόσεις το νικοτινικό οξύ προκαλεί παρενέργειες και κυρίως αγγειοδιαστολή. Το νικοτινικό οξύ χρησιμοποιείται θεραπευτικώς στην υπερχοληστερολαιμία και υπερτριγλυκεριδαιμία (ημερήσια δόση 3-6 γρ. μειώνει την LDL και VLDL και αυξάνει την HDL). Το νικοτινικό οξύ ανευρίσκεται στο κρέας, τους νεφρούς, το συκώτι, την καρδιά, τα ψάρια, τον κρόκο του αυγού, το γάλα, τα δημητριακά και στα πράσινα φύλλα των λαχανικών. Η βιταμίνη αυτή διατηρείται σχετικά καλά σε παρασκευάσματα λαχανικών και σε κονσέρβες ψαριών. Οι ημερήσιες ανάγκες του ενηλίκου ανθρώπου στη βιταμίνη αυτή κυμαίνονται περί τα 15-20 mg.

4. Βιταμίνη Α ή ρετινόλη (λιποδιαλυτή). Περιέχεται στις ζωικές τροφές (στο γάλα, τα αυγά, το βούτυρο, τα ιχθυέλαια) ως βιταμίνη, και στις φυτικές τροφές (πράσινα λαχανικά, καρότα) ως προβιταμίνη με τη μορφή των καρωτινών α, β, γ και της κρυπτοξανθίνης. Ισομερή και παράγωγα της ρετινόλης λέγονται ρετινοειδή. Η βιταμίνη Α έχει διπλή δράση: α. Επί των επιθηλιακών ιστών, για να τους διατηρεί σε καλή κατάσταση, με αποτέλεσμα έμμεσα να έχει αντιλοιμώδη δράση. β. Συμβάλλει στο σχηματισμό της ροδοψίνης των ραβδίων του αμφιβληστροειδούς στα μάτια. Η ανεπάρκεια βιταμίνης Α προκαλεί ημεραλωπία (αδυναμία προσαρμογής του ματιού στο ημίφως), που αποτελεί πρώιμο σύμπτωμα στερήσεως και αργότερα ξηροφθαλμία, με συνέπεια εξελκώσεις στον κερατοειδή, πανοφθαλμία και τύφλωση. Επίσης έχουμε υπερκερατωσική θυλακίτιδα του κορμού και των άκρων. Η υπερβολική πρόσληψη βιταμίνης Α μπορεί να προκαλέσει κρανιακή υπέρταση και δημιουργία οστεοφύτων. Οι ανάγκες του οργανισμού σε βιταμίνη Α ανέρχονται: α. Για τους ενήλικες σε 5.000 Δ.Μ. βιταμίνης Α ημερησίως ή 8.000 Δ.Μ. καρωτίνης.

1002

Νοσολογία - Παθολογία

β. Για τα βρέφη σε 1500 Δ.Μ. βιταμίνης Α ημερησίως. Η βιταμίνη Α αποταμιεύεται στον οργανισμό σε αρκετές noσότητες για να μπορεί να καλύψει τις ανάγκες του ατόμου για ένα εξάμηνο περίπου.

5. Βιταμίνη C ή Ασκορβικό οξύ (υδροδιαλυτή). Αυτή διατηρεί σε καλή κατάσταση το μεσοκυττάριο συνδετικό ιστό και το τοίχωμα των τριχοειδών αγγείων. Πρόκειται για βιταμίνη με ειδική δράση στις οξειδοαναγωγές κατά των ελεύθερων ριζών οξυγόνου (ισχυρό αντιοξειδωτικό) και είναι σημαντικός παράγοντας αυξήσεως της αντίστασης του οργανισμού στις λοιμώξεις, σε εγχειρήσεις, στη χρόνια αιμοκάθαρση στην αθηροσκλήρωση και στην ανάπτυξη στεφανιαίας νόσου και στο stress. Τροφές πλούσιες σε βιταμίνη C είναι τα φρούτα (κυρίως τα εσπεριδοειδή), τα φρέσκα λαχανικά και οι πατάτες. Σε ανεπάρκεια της βιταμίνης C έχουμε βλάβες του περιοστέου των μακρών οστών, εκφύλιση των οδοντοβλαστών και σχηματισμό κύστεων στα δόντια, αιμορραγία στα ούλα και συχνά αναιμία. Ο άνθρωπος δεν συνθέτει ασκορβικό οξύ, και έτσι σε απουσία του από το διαιτολόγιο για 3-4 μήνες προκύπτει το σκορβούτο. Το σκορβούτο, αποτέλεσμα της αβιταμίνωσης C, είναι σήμερα σπάνιο και μπορεί να εμφανισθεί σε βρέφη που διατρέφονται με βρασμένο γάλα αγελάδας οπότε καταστρέφεται η περιεχόμενη βιταμίνη C, ή με το θηλασμό από μητέρα που διατρέφεται πτωχά σε βιταμίνη C. Στα βρέφη κύριο σύμπτωμα είναι οι υποπεριοστικές αιμορραγίες, που γίνονται αντιληπτές με την ψηλάφηση στα άκρα των μακρών οστών γύρω από το γόνατο και από τον επώδυνο χαρακτήρα τους. Η βιταμίνη C καταστρέφεται σε υψηλή θερμοκρασία, οξειδώνεται εύκολα και σε συντηρημένες τροφές (κονσέρβες κ.λπ.) δεν διατηρείται αρκετά. Οι ανάγκες σε βιταμίνη C ανέρχονται σε 60-95 mg την ημέρα, αυξανόμενες στην εγκυμοσύνη, το θηλασμό, το γήρας, τις νόσους κ.λπ.

6. Βιταμίνη D (λιποδιαλυτή). Αυτή επιδρά στα οστά και προκαλεί ωρίμανση του οστεοειδούς και ενεργοποίηση των οστεοκλαστών. Επίσης αυξάνει την εντερική απορρόφηση του ασβεστίου. Σε ανεπάρκειά της προκαλείται ραχιτισμός στα παιδιά και οστεομαλάκυνση στους ενήλικες. Ο ραχιτισμός οφείλεται κυρίως σε έλλειψη ηλιακής ακτινοβολίας, γιατί με τη δράση της υπεριώδους ακτινοβολίας ο οργανισμός συνθέτει βιταμίνη D από την προβιταμίνη D. Η οστεομαλάκυνση εμφανίζεται σε γεροντικά άτομα χρόνια κατακεκλιμένα και σε έγκυες γυναίκες που οι απαιτήσεις τους σε βιταμίνη D είναι αυξημένες. Ο άνθρωπος λαμβάνει βιταμίνη D με τις ζωικές τροφές και κυρίως με το γάλα. Κύριες πηγές βιταμίνης D είναι τα έλαια των ψαριών (μουρουνέλαιο κ.λπ.). Οι ανάγκες των παιδιών σε βιταμίνη D ανέρχονται σε 400-500 Δ.Μ. την ημέρα. Σκόπιμο είναι να αναφερθούμε και στις εξής βιταμίνες: Βιταμίνη Β6. Ονομάζεται και πυριδοξίνη και συμβάλλει στο μεταβολισμό ορισμένων αμινοξέων. Χρησιμοποιείται συνήθως για θεραπευτικούς σκοπούς,

Διατροφή και Υγεία

1003

κυρίως σε νευρολογικές διαταραχές και χορηγείται μαζί με αντιφυματικά ή άλλα φάρμακα (ισονιαζίδη). Οι ημερήσιες ανάγκες είναι 1,2-2,2 mg. Βιταμίνη B12 ή κυανοκοβαλαμίνη. Από έλλειψη βιταμίνης B12 προκύπτει η κακοήθης αναιμία του Biermer, λόγω απουσίας του ενδογενούς παράγοντα του στομάχου και αδυναμίας απορροφήσεως της Β12 (αφορά ηλικιωμένα άτομα με ατροφική γαστρίτιδα). Στην περίπτωση αυτή, εκτός από την παρουσία των συνηθισμένων συμπτωμάτων κάθε αναιμίας, έχουμε και διάφορες διαταραχές ψυχονευρολογικού τύπου (αϋπνία, ευερεθιστότητα, σύγχυση, αμνησία, περιφερική νευροπάθεια). Ανεπάρκεια Β12 μπορεί να δημιουργηθεί από ελλιπή προσφορά, π.χ. σε χορτοφάγους, από αδυναμία απορρόφησης, π.χ. σε ειλεοεκτομή, μετά από γαστρεκτομή κ.λπ. Οι ημερήσιες ανάγκες του ενήλικα σε βιταμίνη Β12 είναι μικρές, κυμαινόμενες από 3-5 χιλιοστά του χιλιοστογράμμου (μg). Βιταμίνη Ε. Θεωρείται απαραίτητη για την ομαλή επιτέλεση της λειτουργίας της αναπαραγωγής. Η έλλειψή της ενδέχεται να συμβάλλει στην εμφάνιση καθ' έξιν αποβολών ή και στείρωσης. Είναι ισχυρή αντιοξειδωτική ουσία (κατά των ελεύθερων ριζών), όπως και η βιταμίνη C. Βιταμίνη Κ. Θεωρείται αναγκαία για τη λειτουργία της πήξεως του αίματος. Θεραπευτικά χρησιμοποιείται σε ορισμένες αιμορραγικές καταστάσεις. Σε καταστροφή της εντερικής χλωρίδας, ανυπαρξία χλωρίδας τις πρώτες μέρες της ζωής του νεογνού και σε διακοπή έκκρισης της χολής, εμφανίζεται ανεπάρκεια. Ουσίες που ανταγωνίζονται τη δράση της βιταμίνης είναι τα κουμαρινικά παράγωγα. Αποτέλεσμα όλων αυτών είναι οι αιμορραγίες λόγω αδυναμίας προαγωγής στο συκώτι του σχηματισμού παραγόντων πήξης του αίματος. Ανόργανες ουσίες (νερό και άλατα). Το νερό είναι συστατικό μεγάλης σημασίας, απαραίτητο για την πέψη και την απορρόφηση των θρεπτικών ουσιών, για το μεταβολισμό, για την αποβολή των άχρηστων ουσιών κ.λπ. Ο ανθρώπινος οργανισμός έχει ανάγκη 2,5-3 λίτρα νερού το 24ωρο, το οποίο παίρνει αυτούσιο αλλά και εμπεριεχόμενο στις διάφορες τροφές (υγρές ή στερεές). Η μέση διακίνηση του νερού στους ενήλικες αντιστοιχεί περίπου στο 1 /30 του σωματικού τους βάρους, δηλαδή 2,4 λίτρα νερού για ένα άτομο 70 kg, ενώ στα βρέφη το κλάσμα αυτό αυξάνεται σε 1/10, από όπου εξηγείται και η μεγαλύτερή τους ευαισθησία στις διαταραχές ισοζυγίου του νερού. Από τα άλατα σπουδαίο είναι το χλωριούχο νάτριο (κοινώς αλάτι). Το νάτριο και το χλώριο είναι συστατικά του αίματος, της λέμφου, του ιδρώτα κ.λπ. Από υγειονολογική άποψη κυρίως ενδιαφέρουν τα άλατα του ασβεστίου, του σιδήρου, του ιωδίου, του μαγνησίου και του φθορίου. Συγκεκριμένα: 1. Ασβέστιο. Αποτελεί το 2% του σωματικού βάρους. Στα παιδιά το θετικό ισοζύγιο ασβεστίου είναι απαραίτητο για την ομαλή ανάπτυξη του οστικού συστήματος. Επίσης, το ιοντισμένο ασβέστιο έχει σημασία για την ομαλή λειτουργία των νευρικών και μυϊκών κυττάρων. Η εντερική απορρόφηση του ασβεστίου προσαρμόζεται στην πρόσληψη, δηλαδή αν το προσλαμβανόμενο

1004

Νοσολογία - Παθολογία

ποσό ελαττωθεί, τότε η εντερική απορρόφηση σε ασβέστιο αυξάνεται. Έτσι, ακόμη και επί διατροφής σχετικά πτωχής σε ασβέστιο, απουσιάζουν σημαντικά παθολογικά ευρήματα. Εκτός από την οστεοπόρωση, καμία άλλη πάθηση δεν έχει περιγραφεί να οφείλεται σε έλλειψη ασβεστίου στις τροφές. Η τετανία οφείλεται σε ενδογενή αίτια, ο ραχιτισμός σε έλλειψη βιταμίνης D, ενώ για την οστεοπόρωση (που εμφανίζεται κυρίως σε γυναίκες άνω των 45 ετών), εκτός της πιθανής έλλειψης ασβεστίου, ενέχονται και άλλα αίτια, όπως: η πτώση των οιστρογόνων μετά το κλιμακτήριο, η υπερλειτουργία των επινεφριδίων, η μακρά παραμονή στο κρεβάτι χωρίς άσκηση κ.ά. Οι ημερήσιες ανάγκες για τα παιδιά είναι 1,3 g για τους ενηλίκους 0,8 g. (Η σχέση ασβεστίου-φωσφόρου δεν έχει διατροφική αξία). Κατά το θηλασμό αποδίδονται μεγάλες ποσότητες ασβεστίου με το γάλα. Τροφές πλούσιες σε ασβέστιο είναι το γάλα, τα λιπαρά και σκληρά τυριά, τα λαχανικά, τα όσπρια, τα αμύγδαλα κ.λπ. Φυσιολογικά στο πλάσμα βρίσκεται σε επίπεδα 9-10,3 mg/dl. Σε ορισμένες κακοήθεις νόσους το ασβέστιο στο πλάσμα αυξάνει πολύ, πέραν των 15 mg/dl (π.χ. πολλαπλούν μυέλωμα). Υπερασβεστιαιμία επίσης χαρακτηρίζει τη σαρκοείδωση. Οι θειαζίδες αυξάνουν το ασβέστιο στο αίμα. Η απέκκριση του ασβεστίου είναι ανεξάρτητη από την πρόσληψη και γίνεται με τα ούρα (περίπου 200 mg ημερησίως). Η απέκκριση Na+ (π.χ. χορήγηση φουροσεμίδης – Lasix) συνοδεύεται και από απέκκριση Ca2+. Συχνά απαιτείται η μέτρηση του ασβεστίου σε συλλογή ούρων 24ώρου.

2. Σίδηρος. Η έλλειψη σιδήρου προκαλεί σιδηροπενική αναιμία. Αυτή είναι πολύ συχνή και εμφανίζει μεγαλύτερη επίπτωση σε γυναίκες στη γόνιμη ηλικία και ιδιαίτερα κατά την εγκυμοσύνη (το 95% των αναιμιών της κυήσεως είναι σιδηροπενικές), στα παιδιά κυρίως τα κορίτσια, σε βρέφη που διατρέφονται αποκλειστικά με γάλα αγελάδας, στους γέροντες λόγω συχνών λοιμώξεων και αιμορραγιών, στους κατοίκους τροπικών χωρών (αγκυλοστομίαση). Οι ημερήσιες ανάγκες φτάνουν τα 2-2,5 mg σιδήρου. Για να καλυφθούν πρέπει η διατροφή να περιέχει 10-15 mg σίδηρο την ημέρα (γιατί η απορρόφηση ανέρχεται σε 10-20% της πoσότητας που παίρνουμε), αυξανόμενο σε 15-20 mg για τροφές με δυσαπορρόφητο σίδηρο, π.χ. πλούσιες σε σιτηρά, ή σε θήλεις εφήβους κατά την ανάπτυξη και την έμμηνο ρύση, την κύηση και το θηλασμό.

3. Ιώδιο. Το ιώδιο μαζί με το αμινοξύ τυροσίνη αποτελούν τη θυροξίνη, την ορμόνη του θυρεοειδούς. Η έλλειψη ιωδίου προκαλεί την απλή ή ενδημική βρογχοκήλη. Είναι συχνότερη σε περιοχές μεγάλου υψομέτρου, διότι οι βροχές απομάκρυναν τα ιωδιούχα άλατα του εδάφους (στην Ελλάδα τέτοιες περιοχές είναι του Ολύμπου-Μαγνησίας-Λάρισας-Καρδίτσας-Τρικάλων). Προσβάλλει άτομα 3-20 ετών, αλλά κατά προτίμηση άτομα της προεφηβικής ηλικίας (10-12 ετών). Είναι συχνότερη σε θήλεις και ιδιαίτερα σε εγκυμονούσες.

Διατροφή και Υγεία

1005

Η βρογχοκήλη θεωρείται υγειονομικό πρόβλημα, διότι λόγω της διόγκωσης του αδένα προκαλεί δυσμενείς αισθητικές επιπτώσεις, συμπίεση των παρακείμενων μαλακών μορίων, εμφάνιση σε μεγαλύτερη συχνότητα κρετινισμού. (Βλ. Νοσήματα του θυρεοειδούς). Οι ανάγκες σε ιώδιο κάθε μέρα φτάνουν τα 150 mg. Η πρόληψη επιτυγχάνεται με την προσθήκη ιωδίου στο νερό ή στο μαγειρικό αλάτι (ιωδιωμένο αλάτι), με χορήγηση ενδομυϊκών ενέσεων ελαιώδους εναιωρήματος ιωδίου, το οποίο βραδέως απορροφούμενο προστατεύει τα άτομα για 2-3 έτη. Και τέλος, βελτίωση της διατροφής (με θαλασσινά) και του υγειονομικού επιπέδου. γ. Τα διάφορα είδη των τροφίμων Από πολλούς έχει υιοθετηθεί η παρακάτω συνοπτική ομαδοποίηση των τροφίμων: I. Ομάδα κρέατος (κρέας, ψάρι, αυγό). ΙΙ. Ομάδα γάλακτος (γάλα, γαλακτοκομικά προϊόντα). ΙΙΙ. Ομάδα λιπιδίων (λάδι, σπορέλαια, βούτυρο, μαργαρίνη).

IV. Ομάδα ψωμιού (ψωμί, όσπρια, δημητριακά).

V. Ομάδα λαχανικών και φρούτων. Για λόγους διδακτικούς θα ακολουθήσουμε το διαχωρισμό των τροφών σε 2 μεγάλες κατηγορίες: Σε τροφές ζωικής προέλευσης και τροφές φυτικής προέλευσης. (Οι τροφές είναι συνδυασμός τροφίμων). Α. Τροφές ζωικής προέλευσης 1. Γάλα. Είναι εξαίρετο από απόψεως πρωτεϊνών, αλλά η θερμιδική του απόδοση είναι μικρή γιατί αποτελείται κατά 87% από νερό. Είναι πλούσιο σε ασβέστιο αλλά φτωχό σε σίδηρο και βιταμίνη C. Το γάλα της αγελάδος σε σύγκριση με εκείνο της γυναίκας είναι πλουσιότερο σε πρωτεΐνες και φτωχότερο σε υδατάνθρακες. Το γυναικείο γάλα είναι εύπεπτο, μεγαλύτερης βιολογικής αξίας και περιέχει περισσότερο σίδηρο και είναι καλύτερα απορροφήσιμο, έτσι ώστε τα βρέφη που θηλάζουν, να μην έχουν πρόβλημα σιδηροπενικής αναιμίας, σε αντίθεση με εκείνα που τρέφονται με ξένο γάλα. Στην αγορά, οι διάφοροι βιομηχανικοί τύποι γάλακτος που κυκλοφορούν, είναι οι εξής: 1. Παστεριωμένο γάλα 2. Αποστειρωμένο γάλα 3. Αφυδατωμένο (εβαπορέ) γάλα 4. Συμπυκνωμένο σακχαρούχο γάλα 5. Κονιοποιημένα γάλατα 6. Εξανθρωποποιημένα γάλατα 7. Αντιαλλεργικά γάλατα 8. Ειδικά γάλατα, όπως το αποβουτυρωμένο (διαιτητικό) γάλα με χαμηλή ή μηδενική περιεκτικότητα σε λιπαρά.

1006

Νοσολογία - Παθολογία

2. Γαλακτοκομικά προϊόντα (τυρί, γιαούρτι, βούτυρο). Είναι πλούσια σε πρωτεΐνες υψηλής βιολογικής αξίας και έχουν μεγάλη διαιτολογική σημασία, γιατί λαμβανόμενα σε μικρές ποσότητες κατά τα γεύματα, συμβάλλουν σημαντικά στην αλληλοσυμπλήρωση των πρωτεϊνών. Το βούτυρο είναι ιδιαίτερα πλούσιο σε βιταμίνη Α.

3. Κρέας. Περιέχει 15-18% πρωτεΐνες υψηλής βιολογικής αξίας. Σχετικά με τη διατροφική αξία δεν υπάρχει διαφορά μεταξύ ακριβού και φθηνού κρέατος, όπως επίσης δεν υπάρχει διαφορά μεταξύ κατεψυγμένου και φρέσκου. Ιδιαίτερης αξίας είναι το κρέας από ζώα ελεύθερης βοσκής.

4. Ψάρια. Είναι πλούσια σε πρωτεΐνες, λίπος και βιταμίνη Α. Τα ψάρια (κυρίως ανοικτής θάλασσας) αποτελούν υγιεινή τροφή διότι περιέχουν ω3 λιπαρά οξέα, που ο ρόλος τους στην προστασία του καρδιαγγειακού συστήματος έχει πρόσφατα επιστημονικά αποδειχθεί. Τα θαλασσινά ψάρια είναι επίσης καλή πηγή ιωδίου.

5. Αυγά. Αποτελούν πηγή πρωτεϊνών πολύ υψηλής βιολογικής αξίας, σιδήρου και βιταμίνης Α (ο κρόκος). Από πλευράς θρεπτικής αξίας, ένα αυγό αντιστοιχεί προς 50 γραμμάρια ημίπαχου κρέατος ή προς 200 γραμμάρια γάλακτος αγελάδας. Πιo εύπεπτα είναι τα αυγά όταν τρώγονται μέτρια βρασμένα (μελάτα) ή πολύ βρασμένα (σφιχτά), ενώ τα τηγανητά είναι δύσπεπτα. Τα αυγά αποτελούν ιδεώδη τροφή για παιδιά και για εξαντλημένους οργανισμούς, όπως και σε διάφορες δίαιτες στις οποίες επιβάλλεται η λήψη τροφής μικρού όγκου αλλά μεγάλης θρεπτικής αξίας. Αυγά από πουλερικά ελεύθερης βοσκής περιέχουν ω3 λιπαρά οξέα σε σημαντική ποσότητα, γι' αυτό ξεχωρίζονται από τα αυγά του εμπορίου (super-market eggs). Β. Τροφές φυτικής προέλευσης 1. Αγρωστοειδή. α) δημητριακά (σιτάρι, καλαμπόκι, σίκαλη, βρώμη), β) ρύζι. Οι πατάτες διατροφικά μοιάζουν με τα δημητριακά. Ο κόκκος των αγρωστοειδών αποτελείται από το εξωσπέρμιο (από κυτταρίνη) χωρίς διατροφική αξία, την αλευρώνη που είναι πλούσια σε νικοτινικό οξύ, ριβοφλαβίνη, πρωτεΐνες και άλατα, το φύτρο, που περιέχει πρωτεΐνες, θειαμίνη και ριβοφλαβίνη, και το ενδοσπέρμιο, το οποίο είναι πλούσιο σε άμυλο. Συνήθως τα αγρωστοειδή αποφλοιώνονται, με συνέπεια τη μείωση της θρεπτικής τους αξίας γιατί αφαιρούνται οι πρωτεΐνες, τα άλατα και οι βιταμίνες που περιέχονται σε αυτά. Η αποφλοίωση ορίζεται σε ποσοστό βαθμού αλέσεως, και έτσι λέμε π.χ. σιτάρι αλέσεως 75%, δηλαδή κατά την αποφλοίωση απομακρύνθηκε το 25%. Έτσι υγιεινότερα άλευρα είναι τα πιτυρούχα, γιατί στο φλοιό, από τον οποίο προέρχονται τα πίτυρα, αφθονούν οι περισσότερες θρεπτικές ουσίες (άλευρα ολικής αλέσεως) και οι φυτικές ίνες που είναι ωφέλιμες μεταξύ άλλων και στη φυσιολογική λειτουργία του εντέρου για καταπολέμηση της δυσκοιλιότητας.

Διατροφή και Υγεία

1007

Πρέπει να τονιστεί για το ρύζι ότι οι φυτικές πρωτεΐνες που περιέχει είναι πολύ καλής ποιότητας και σχεδόν ισάξιες με τις ζωικές. Ενδιαφέρον είναι ότι συνδυασμοί με ορισμένα φυτικά προϊόντα δίνουν πρωτεΐνες μεγάλης βιολογικής αξίας, όπως ο συνδυασμός σιτάλευρου ή ρυζιού με σόγια.

2. Όσπρια. Αποτελούν πολύ καλή πηγή φυτικών ινών, πρωτεϊνών, περιέχουν πολλούς υδατάνθρακες, λίγο λίπος, ασβέστιο, σίδηρο και μαγνήσιο. Η περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες των ξηρών φασολιών και μπιζελιών είναι περίπου η ίδια με εκείνη του κρέατος, του ψαριού και του τυριού. Τα όσπρια πρέπει να βράζονται σε μαλακό νερό, γιατί στο σκληρό νερό (ασβεστούχο) γίνονται σκληρά και δύσπεπτα. Επίσης ο παρατεταμένος βρασμός και η προσθήκη σόδας καταστρέφουν σε αυτά τις περιεχόμενες βιταμίνες. Ο χρόνος που χρειάζεται ο οργανισμός για να χωνέψει τα όσπρια συνήθως είναι 3,5-4 ώρες.

3. Λαχανικά και φρούτα. Περιέχουν μεγάλες ποσότητες φυτικών ινών, βιταμινών, νερού και αλάτων. Όταν τρώγονται ωμά (σαλάτες) διεγείρουν την όρεξη και καταπολεμούν τη δυσκοιλιότητα, επειδή περιέχουν κυτταρίνη. Η θρεπτική αξία των φρούτων (οπωρικών) είναι μεγαλύτερη από εκείνη των λαχανικών.

Εικ. 178. Πυραμίδα υγιεινής διατροφής.

1008

Νοσολογία - Παθολογία

δ. Υγιεινή της πέψης Οι αρχές πάνω στις οποίες πρέπει να στηρίζεται η υγιεινή της διατροφής και της πέψης, συνοψίζονται σε εννέα σημεία: α. Τρώτε όσο χρειάζεται, χωρίς τη λήψη υπέρμετρης ποσότητας τροφής. β. Φροντίστε η καθημερινή σας δίαιτα να έχει ποικιλία και τα γεύματα να γίνονται σε κανονικά διαστήματα. γ. Τρώτε περισσότερα φρούτα και λαχανικά (Μεσογειακή δίαιτα) (Εικ. 178). δ. Παίρνετε κανονικό πρωινό, χωρίς βούτυρο ζωικής προέλευσης. ε. Τρώτε σε ευχάριστο περιβάλλον. στ. Αποφεύγετε το πολύ αλάτι. ζ. Αποφεύγετε τα οινοπνευματώδη και τα σακχαρούχα αναψυκτικά. η. Αποφεύγετε τα ζωικά λίπη. Συχνή χρήση ελαιολάδου. θ. Συχνή χρήση μυρωδικών (ρίγανη, θυμάρι, βασιλικός, θρούμπι κ.λπ.). Ασφάλεια τροφίμων: Η ευθύνη για την ασφάλεια των τροφίμων πρέπει να αναζητάται στην τριάδα: παραγωγός-κράτος-καταναλωτής. Στο 50% των τροφιμογενών λοιμώξεων ευθύνεται ο καταναλωτής. Η 15η Μαρτίου έχει καθιερωθεί ως παγκόσμια ημέρα του καταναλωτή. Στα σχολεία πρέπει τα κυλικεία να τηρούν τον παρακάτω Πίνακα 39 με βάση τη νομοθεσία που ισχύει για υγιεινή διατροφή. Πίνακας 39. Τι προϊόντα πρέπει να πωλούν τα κυλικεία των σχολείων Τα είδη που πρέπει να διατίθενται από τα σχολικά κυλικεία είναι τα παρακάτω: – Σάντουϊτς και τοστ με τυρί – Ψωμί τύπου 90% – Τυριά ελληνικής παραγωγής – Ψωμί πολυτελείας, κουλούρι σημίτικο, ή σταφιδόψωμο σε ατομική συσκευασία – Φρυγανιές σε μικρές συσκευασίες – Γάλα παστεριωμένο, γιαούρτι χωρίς προσμίξεις, φρούτα εποχής πλυμένα και τυλιγμένα σε σελοφάν – Φυσικοί χυμοί φρούτων – Ξηροί καρποί – Τυρόπιτα και σπανακόπιτα πολύ καλής ποιότητας – Τσάι και καφές μόνο για το προσωπικό Απαγορεύονται αυστηρά να πωλούνται άλλα είδη Σημείωση: Στο τέλος του παρόντος τόμου υπάρχουν σύγχρονοι και χρήσιμοι πίνακες διατροφολογίας (Πίνακες αναφοράς).

Δ. ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ και υγεια

Η ρύπανση του περιβάλλοντος είναι από τα επίκαιρα μεγάλα και δυσεπίλυτα προβλήματα του σύγχρονου κόσμου που απειλεί άμεσα όχι μόνο την υγεία αλλά και την ύπαρξη του ανθρώπου και όλων των ζώντων οργανισμών του πλανήτη. Σύμφωνα με τον WHΟ, «ρύπανση είναι η εισαγωγή στο περιβάλλον (αέρανερό-έδαφος) ουσιών, που η ποσότητα, τα χαρακτηριστικά και η διάρκεια είναι πιθανόν να προκαλέσουν βλάβη στον άνθρωπο, τα ζώα ή τη ζωή του πλανήτη». Επίσης, ο WHΟ, όπως είναι γνωστόν, ορίζει ότι «Υγεία με την ευρύτερη έννοια είναι η κατάσταση πλήρους φυσικής, ψυχικής και κοινωνικής ευεξίας και δεν περιορίζεται μόνο στην έλλειψη αρρώστιας ή αναπηρίας». Οι δύο αυτοί ορισμοί του WHΟ πιστεύεται ότι αποτελούν ασφαλή βάση για τη μελέτη και αντιμετώπιση των σχετικών προβλημάτων. Ανησυχίες της κοινής γνώμης για τη ρύπανση εκδηλώθηκαν στη διάρκεια της δεκαετίας του '50 και βαθμιαία πήραν διαστάσεις πρωτόγνωρες. Για τη μελέτη της ρύπανσης του περιβάλλοντος μεθοδολογικά δεχόμαστε τρεις βασικούς τομείς: Ρύπανση Νερών, Εδάφους και Ατμόσφαιρας, καθόσον οι τομείς αυτοί έχουν άμεση επίδραση πάνω στην υγεία και την ποιότητα ζωής του ανθρώπου. Η ρύπανση των νερών προκαλείται κύρια από τα υγρά απόβλητα, αστικά και βιομηχανικά, καθώς και από τις απορροές λιπασμάτων και φυτοφαρμάκων από τις καλλιεργήσιμες εκτάσεις. Αφορά όλο τον πληθυσμό, ανεξάρτητα αν ζει στην πόλη ή στο χωριό, γιατί η ζωή και η καθημερινή δραστηριότητα του ανθρώπου δένεται και αλληλοεπηρεάζεται από το νερό. Για το λόγο αυτό θεωρείται και ο σημαντικότερος τομέας της ρύπανσης. Η ρύπανση του εδάφους μπορεί να θεωρηθεί υποτομέας της ρύπανσης των νερών, αφού προκαλείται από τα υγρά απόβλητα, τις επιφανειακές απορροές λιπασμάτων-φυτοφαρμάκων και από την απόρριψη σκουπιδιών και γενικά στερεών καταλοίπων της παραγωγικής διαδικασίας. Η ρύπανση της ατμόσφαιρας προκαλείται από τις εκπομπές αερίων της βιομηχανίας, των αυτοκινήτων και των παντός είδους καύσεων, π.χ. κεντρικές 1009

1010

Νοσολογία - Παθολογία

θερμάνσεις. Σε συνδυασμό με δυσμενή μετεωρολογικά φαινόμενα μπορεί να γίνει επικίνδυνη. Κύρια εντοπίζεται στα μεγάλα αστικά κέντρα, που συνδυάζουν τις παραπάνω προϋποθέσεις. Τέλος θα πρέπει να αναφερθεί και η ηχορρύπανση η οποία όμως εντοπίζεται κυρίως στα μεγάλα αστικά κέντρα σαν συνέπεια της εντατικοποίησης της αστικής, της βιομηχανικής και της τουριστικής δραστηριότητας. ΑΤΜΟΣΦΑΙΡΙΚΗ ΡΥΠΑΝΣΗ Α) Η ΑΤΜΟΣΦΑΙΡΑ Δομή της ατμόσφαιρας Η ατμόσφαιρα αποτελεί τo αέριο περίβλημα της γης με πάχος (ύψος) πάνω από 500 χιλιόμετρα. Το πάχος αυτό εξαρτάται από το γεωγραφικό πλάτος όπου στον Ισημερινό είναι μεγαλύτερο από τους πόλους. Σύμφωνα με την κατακόρυφη μεταβολή της θερμοκρασίας η ατμόσφαιρα χωρίζεται σε τέσσερις ζώνες: α) Τροπόσφαιρα είναι το κατώτερο στρώμα της ατμόσφαιρας όπου γίνονται όλα τα μετεωρολογικά φαινόμενα και η παραγωγή, η μεταφορά και η διάχυση των διαφόρων ρύπων. Η ελάττωση της θερμοκρασίας με το ύψος αποτελεί κύριο χαρακτηριστικό της τροπόσφαιρας που οφείλεται στη διαφορά ισοζυγίου θερμότητας μεταξύ γης και αέρα, και είναι της τάξης 0,60C ανά 100 μέτρα. β) Στρατόσφαιρα αρχίζει από ένα ορισμένο ύψος (βρίσκεται πάνω από την τροπόσφαιρα) όπου η θερμοκρασία αντί να ελαττώνεται αρχίζει προοδευτικά να αυξάνει σε συνάρτηση με την αύξηση της συγκέντρωσης του όζοντος που έχει την ιδιότητα να απορροφά μέρος από την υπεριώδη ακτινοβολία και να αποταμιεύει θερμότητα. γ) Μεσόσφαιρα. Χαρακτηρίζεται από σταδιακή ελάττωση του όζοντος που έχει σαν αποτέλεσμα την αντίστοιχη ελάττωση της θερμοκρασίας. δ) Θερμόσφαιρα. Χαρακτηρίζεται από μια συνεχή αύξηση της θερμοκρασίας παρουσιάζοντας όμως μεγάλες διαφορές τόσο με το γεωγραφικό πλάτος όσο και με τις ώρες της ημέρας (είναι το ανώτατο στρώμα της ατμόσφαιρας). Ανάμεσα στις προηγούμενες ζώνες υπάρχουν περιοχές όπου γίνεται η αλλαγή κλίσης των μεταβολών της θερμοκρασίας και οι οποίες είναι: Τροπόπαυση (λεπτή ζώνη μεταξύ τροπόσφαιρας και στρατόσφαιρας), Στρατόπαυση (μεταξύ στρατόσφαιρας και μεσόσφαιρας) και Μεσόπαυση (μεταξύ μεσόσφαιρας και θερμόσφαιρας). Σημειώνεται ότι μέχρι και τη Μεσόπαυση διατηρείται η αναλογία 4:1 του αζώτου προς το οξυγόνο (Ομόσφαιρα). Αντίθετα, πάνω από τη Μεσόπαυση το οξυγόνο υπερτερεί (Ετερόσφαιρα). Δηλαδή μπορεί να διακριθεί η ατμόσφαιρα και με άλλα κριτήρια, σε ομόσφαιρα και στην πάνω από αυτήν ετερόσφαιρα.

Περιβάλλον και Υγεία

1011

Σύνθεση ατμοσφαιρικού αέρα Η φυσική σύσταση του ξερού αέρα κοντά στο έδαφος είναι επί τοις εκατό σε όγκο: – Άζωτο (Ν2) 78.09 – Οξυγόνο (Ο2) 20.95 – Αργό (Α) 00.93 – Διοξ. άνθρ. (CO2) 00.03 – Ήλιο (Ηe) ίχνη – Υδρογόνο (Η2) ίχνη – Όζον (O3) ίχνη Κανονικά ο αέρας περιέχει υδρατμούς (υγρασία) σε ποσοστό της τάξης του 2%. Ρύπανση της ατμόσφαιρας Ο ατμοσφαιρικός αέρας χαρακτηρίζεται σαν ρυπασμένος όταν περιέχει ουσίες (στερεές, υγρές ή αέριες) σε ποσότητες τέτοιες που να μπορούν να βλάψουν την υγεία του ανθρώπου ή να του προκαλέσουν ακόμη και απλές ενοχλήσεις. Με ευρύτερη έννοια, ρυπασμένος θεωρείται ο αέρας όταν μπορεί να διαταράξει την οικολογική ισορροπία της Γης σε οποιαδήποτε, μεγάλη ή μικρή γεωγραφική κλίμακα. Η ρύπανση του αέρα δεν είναι καινούργιο φαινόμενο. Παρουσιάστηκε υπό μορφή καπνού από τη στιγμή που ο άνθρωπος άρχισε να χρησιμοποιεί τη Φωτιά για θέρμανση, μαγείρεμα, μεταλλουργία, κ.λπ. Ορισμένες μορφές ρύπανσης (φωτοχημική, καπνομίχλη) είναι φαινόμενα της σημερινής εποχής. Τα προβλήματα της ατμοσφαιρικής ρύπανσης μέχρι τις αρχές του 20ού αιώνα δεν ήταν πολύ σοβαρά. Από τότε όμως, και κυρίως τις τελευταίες δεκαετίες, η αύξηση του πληθυσμού, η συγκέντρωση των ανθρώπων στις πόλεις, η βιομηχανική ανάπτυξη, η τεχνολογική εξέλιξη και η αύξηση των κυκλοφορούντων οχημάτων είχαν σαν συνέπεια τη ραγδαία επιδείνωση της κατάστασης και τη δημιουργία σοβαρών προβλημάτων κυρίως στα μεγάλα αστικά κέντρα. Ιστορικό ατμοσφαιρικής ρύπανσης Το πρόβλημα του καπνού ήταν γενικά το κυρίαρχο πρόβλημα των περασμένων αιώνων που οξύνθηκε με τη βιομηχανική επανάσταση εξαιτίας της καύσης άνθρακα σαν πρώτη ύλη για την κάλυψη των αναγκών ενέργειας. Το πρώτο σοβαρό επεισόδιο ατμοσφαιρικής ρύπανσης έγινε το 1875 στο Λονδίνο όπου υπήρξαν αρκετές περιπτώσεις θανάτων ανθρώπων και ζώων. Το 1905 χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά ο όρος «smog» (καπνομίχλη) που είναι συγχώνευση των λέξεων smoke (καπνός) και fog (ομίχλη), με τη δι-

1012

Νοσολογία - Παθολογία

απίστωση ότι οι δύο αυτοί παράγοντες δρούσαν συνεργιστικά στην πρόκληση βλαβών στην ανθρώπινη υγεία. Το 1909 η ύπαρξη καπνομίχλης θεωρήθηκε η κύρια αιτία για 1000 περίπου θανάτους ανθρώπων στη Γλασκώβη και στο Εδιμβούργο. Το Δεκέμβριο του 1930 έγινε ένα δεύτερο σημαντικό επεισόδιο καπνομίχλης στη βιομηχανική περιοχή της κοιλάδας του Meuse στο Βέλγιο. Στη διάρκεια ενός εξαιρετικά ομιχλώδους τετραημέρου, εκατοντάδες άτομα αρρώστησαν και 60 από αυτούς πέθαναν. Οι θάνατοι συνέβησαν σε ηλικιωμένους και ασθενείς με καρδιακές και πνευμονικές παθήσεις. Το 1948 στις HΠΑ, η μικρή πόλη της Δονόρα καλύφθηκε από πυκνό νέφος βιομηχανικών καπναερίων για 4 μέρες. Σαν αποτέλεσμα, οι μισοί από τους 1300 κατοίκους αρρώστησαν και 20 άτομα πέθαναν. Παρόμοια γεγονότα έχουν συμβεί κατά καιρούς σε διάφορες περιοχές, όμως το πιο τραγικό επεισόδιο καπνομίχλης παρουσιάστηκε στο Λονδίνο το Δεκέμβριο του 1952. Το επεισόδιο άρχισε στις 4 Δεκεμβρίου και σε δύο μέρες η ορατότητα σε μερικές περιοχές της πόλης είχε μειωθεί στο ένα μέτρο. Εκτός από τον καπνό και την ομίχλη σημειώθηκαν ισχυρές τιμές διοξειδίου του θείου, που συνδεέται άμεσα, όπως και ο καπνός, με την καύση του άνθρακα. Περίπου 4.000 θάνατοι σε διάστημα τεσσάρων ημερών αποδόθηκαν στη βαριά ατμοσφαιρική ρύπανση που ο χαρακτήρας της (καπνός, ομίχλη και διοξείδιο του θείου) οδήγησε στη δημιουργία του όρου «καπνομίχλη του Λονδίνου» και στην ψήφιση ενός σημαντικού για την Αγγλία νόμου (Νόμος για καθαρό αέρα - 1956) που έθεσε το πρόβλημα της ρύπανσης κάτω από ικανοποιητικό έλεγχο. Με την πάροδο του χρόνου, ο άνθρακας αντικαταστάθηκε από το πετρέλαιο, αλλά τα προβλήματα στην ποιότητα του αέρα έγιναν οξύτερα εξαιτίας της συνεχώς αυξανόμενης, κατανάλωσης ενέργειας. Εκτός του καπνού, της τέφρας και του διοξειδίου του θείου, αρχίζουν να εμφανίζονται στον αέρα διάφορα οξειδωτικά, υπεροξείδια, οζονίδια και γενικά προϊόντα χημικών αντιδράσεων υδρογονανθράκων που με τη βοήθεια του ηλιακού φωτός μετατρέπονται σε καινούργιες μορφές ρύπανσης. Έτσι, ο νέος τύπος ρύπανσης γνωστός σαν «φωτοχημική ρύπανση» είναι χημικά πολυπλοκότερος και, σε ορισμένες συνθήκες, πιο επικίνδυνος για τον άνθρωπο από όσο η καπνομίχλη. Πρωτοεμφανίστηκε στο Λος Άντζελες των ΗΠΑ στη δεκαετία του 1940, και συνδέεται άμεσα με τη χρήση ελαφρών καυσίμων στα μέσα μεταφοράς. Β) ΟΙ ΡΥΠΟΙ Ρύπος θεωρείται κάθε ουσία που διοχετεύεται άμεσα ή έμμεσα στην ατμόσφαιρα, σε ποσότητες ικανές να επηρεάσουν τη δομή, τη σύσταση ή τα χαρακτηριστικά της. Ανάλογα με τον τρόπο παραγωγής τους, οι ρύποι διακρίνονται σε δύο κατηγορίες:

Περιβάλλον και Υγεία

1013

– Πρωτογενείς είναι οι ρύποι που εκπέμπονται απευθείας από τις διάφορες πηγές στην ατμόσφαιρα (π.χ. καπνός, διοξείδιο του θείου, μονοξείδιο του άνθρακα).

– Δευτερογενείς είναι οι ρύποι που σχηματίζονται στην ατμόσφαιρα από τους πρωτογενείς ρύπους με χημικές αντιδράσεις που γίνονται είτε μεταξύ τους, είτε με τα φυσικά συστατικά της ατμόσφαιρας, με τη βοήθεια κυρίως της ηλιακής ακτινοβολίας, της θερμοκρασίας και της υγρασίας (π.χ. όζον, οξειδωμένοι υδρογονάνθρακες, θειικά άλατα). Ανάλογα με τη φυσική κατάσταση, οι ρύποι διακρίνονται σε δύο μεγάλες κατηγορίες: – Αέριοι. Οι κυριότεροι αέριοι ρύποι είναι το SO2, CΟ, ΝΟ, ΝΟ2, Ο3 και οι υδρογονάνθρακες.

– Σωματίδια (στερεά ή υγρά). Τα σωματίδια ομαδοποιούνται σύμφωνα με το μέγεθός τους στις σκόνες, στα αιωρούμενα σωματίδια, και στον καπνό, και σε επιμέρους κατηγορίες ανάλογα με τη χημική τους σύσταση. α) Μονοξείδιο του άνθρακα (CΟ). Είναι ένας από τους πρώτους ρύπους για τους οποίους διαπιστώθηκε επιβλαβής επίδραση στην υγεία του ανθρώπου. Είναι προϊόν της κάθε μορφής ατελούς καύσης και ιδιαίτερα επικίνδυνος σε κλειστούς χώρους όπου η παρουσία του δεν γίνεται εύκολα αντιληπτή. Σε μέτριες ποσότητες δημιουργεί απώλεια των αισθήσεων. Σε μεγαλύτερες οδηγεί σε σοβαρές δηλητηριάσεις που μπορούν να οδηγήσουν μέχρι και στο θάνατο. Κύρια πηγή του μονοξειδίου του άνθρακα στους εξωτερικούς χώρους είναι τα βενζινοκίνητα οχήματα. Μικρότερης σημασίας πηγές είναι ορισμένες βιομηχανικές δραστηριότητες και η θέρμανση όταν χρησιμοποιείται σαν πρώτη ύλη το κάρβουνο. Τέλος, ορισμένα ποσά μονοξειδίου του άνθρακα παράγονται και από τις φυτικές πηγές, όπως από διάφορα ενεργά ηφαίστεια, ανθρακορυχεία και από τη σήψη οργανικών ουσιών. β) Διοξείδιο του θείου (SO2). Προέρχεται κυρίως από την καύση στερεών και υγρών καυσίμων που περιέχουν θείο και από ορισμένες βιομηχανικές δραστηριότητες. Τα στερεά καύσιμα (διάφορες ποιότητες ξύλου και κάρβουνου) περιέχουν θείο σε αναλογία που φτάνει μέχρι 10%. Τα υγρά καύσιμα (διάφορα αποστάγματα του πετρελαίου) περιέχουν θείο της τάξης μέχρι και 5% με μεγαλύτερη περιεκτικότητα τα βαρύτερα αποστάγματα (μαζούτ). Κατά την καύση, το περιεχόμενο θείο ενώνεται με το οξυγόνο του ατμοσφαιρικού αέρα και μετατρέπεται ένα μικρό ποσοστό σε τριοξείδιο και το μεγαλύτερο μέρος του σε διοξείδιο του θείου που στη συνέχεια φεύγει μαζί με τα υπόλοιπα καυσαέρια στην ατμόσφαιρα. Οι βιομηχανικές δραστηριότητες από τις οποίες παράγεται διοξείδιο του θείου είναι κυρίως η παραγωγή θειικού οξέος, παραγωγή λιπασμάτων και διύλιση πετρελαίου.

1014

Νοσολογία - Παθολογία

Τα ποσά που παράγονται από τις ανθρώπινες δραστηριότητες ανέρχονται σε μερικές εκατοντάδες εκατομμύρια τόνους το χρόνο και έχουν ιδιαίτερη σημασία γιατί, εκτός από τις επιπτώσεις που έχουν στην ανθρώπινη υγεία, επηρεάζουν τη φυσική οξύτητα των νερών του πλανήτη. γ) Οξείδια του Αζώτου (ΝΟX). Από τα κυριότερα οξείδια του αζώτου που αναφέρονται σαν ατμοσφαιρικοί ρύποι είναι το μονοξείδιο και το διοξείδιο (ΝΟ, ΝΟ2). Παράγονται βασικά από τους κινητήρες εσωτερικής καύσης και στους θαλάμους καύσης των βιομηχανιών ή των κεντρικών θερμάνσεων όπου, λόγω της υψηλής θερμοκρασίας που αναπτύσσεται, γίνεται ένωση του οξυγόνου και του αζώτου του ατμοσφαιρικού αέρα που δαπανάται για την καύση, με αποτέλεσμα το σχηματισμό μονοξειδίου και μικρών ποσοτήτων διοξειδίου. Μικρότερες αλλά όχι αμελητέες ποσότητες οξειδίων του αζώτου παράγονται από την καύση υγρών καυσίμων που έχουν κάποια φυσική περιεκτικότητα σε άζωτο. Από ορισμένες βιομηχανικές εργασίες όπως στην παραγωγή νιτρικού οξέος, νάυλον, νιτρώσεις οργανικών ουσιών, κ.λπ., παράγονται οξείδια του αζώτου. Στο δίδυμο μονοξείδιο-διοξείδιο του αζώτου υπάρχει μια αναλογία που καθορίζεται κατ' αρχήν από τις συνθήκες παραγωγής τους (π.χ. θερμοκρασία καύσης) και στη συνέχεια από τις συνθήκες του εξωτερικού αέρα (θερμοκρασία, ηλιοφάνεια, κ.λπ.). δ) Όζον Ο3. Το όζον είναι ρύπος μόνο όταν βρίσκεται στα κατώτερα στρώματα της ατμόσφαιρας όταν δηλαδή είναι αναπνεύσιμο στον άνθρωπο. Όμως όταν βρίσκεται στη Στρατόσφαιρα όχι μόνο δεν είναι ρύπος αλλά αποτελεί ζωτικής σημασίας στοιχείο γιατί εμποδίζει το πέρασμα των καταστροφικών υπεριωδών ακτίνων. Στην κατώτερη ατμόσφαιρα (Τροπόσφαιρα), η παραγωγή όζοντος γίνεται μέσω φωτοχημικών αντιδράσεων που ευνοούνται από την ηλιακή ακτινοβολία, όπου συμμετέχουν το οξυγόνο του αέρα και διάφοροι πρωτογενείς ρύποι (κυρίως υδρογονάνθρακες και διοξείδιο του αζώτου). ε) Υδρογονάνθρακες (HC). Οι υδρογονάνθρακες αποτελούν μια πολυμελή οικογένεια χημικών ενώσεων, με βάση το υδρογόνο και τον άνθρακα, και βρίσκονται κυρίως στο πετρέλαιο, το φυσικό αέριο και το λιθάνθρακα. Σαν ρύποι της ατμόσφαιρας προέρχονται από όλες σχεδόν τις ανθρωπογενείς δραστηριότητες αλλά και από αρκετές φυσικές πηγές. Γενικά, οι υδρογονάνθρακες παράγονται κατά τις ατελείς καύσεις υγρών και στερεών καυσίμων, που γίνονται για την κάλυψη ενεργειακών αναγκών. Ειδικά στα αυτοκίνητα, όπου χρησιμοποιούνται πιο πτητικά καύσιμα, μέρος των υδρογονανθράκων παράγεται από τη διαφυγή άκαυστου πετρελαίου ή βενζίνης, καθώς και από την καύση των λιπαντικών που χρησιμοποιούνται. Στην ατμόσφαιρα οι υδρογονάνθρακεs βρίσκονται, συνήθως, και στις τρεις φυσικές καταστάσεις (σε μορφή αέρια, υγρή ή στερεή) γεγονός που δυσκολεύει τον ποιοτικό και ποσοτικό τους προσδιορισμό. Παρόμοιες δυσκολίες συνεπάγεται και η πραγματικά τεράστια χημική ποικιλία τους.

Περιβάλλον και Υγεία

1015

Γενικά, από την άποψη των επιδράσεων στην υγεία, φαίνεται πως η σπουδαιότερη δράση τους είναι η συμμετοχή τους στις φωτοχημικές αντιδράσεις και αφορά τα οξειδωμένα παράγωγα όπως π.χ. το ΡΑΝ (νιτρικό υπεροξυακετύλιο) το οποίο είναι καρκινογόνο. στ) Άλλοι αέριοι ρύποι. Άλλοι αέριοι ρύποι που διοχετεύονται στην ατμόσφαιρα παράγονται σχεδόν αποκλειστικά από βιομηχανικές δραστηριότητες και μάλιστα από εργοστάσια χημικών προϊόντων. Για το λόγο αυτό αναφέρονται σαν «χημικοί ρύποι» και οι σημαντικότεροι είναι το υδροχλώριο, το υδροφθόριο, το υδρόθειο, η αμμωνία, το τριοξείδιο του θείου κ.λπ., όπου λόγω της μεγάλης χημικής δραστικότητάς τους μεταπίπτουν εύκολα σε άλλες χημικές μορφές (άλατα) οπότε και η φυσική τους κατάσταση από αέρια που είναι αρχικά, καταλήγει σε στερεή (σωματίδια). Και στις δύο πάντως περιπτώσεις, σαν αέρια ή σαν σωματίδια, επιδρούν στην ανθρώπινη υγεία και στο περιβάλλον γενικότερα σε πολύ μεγαλύτερο βαθμό από όσο οι συνηθισμένοι αστικοί ρύποι, όμως αυτοί οι ρύποι αφορούν περιορισμένες βιομηχανικές περιοχές. ζ) Σωματίδια. Με τον όρο «ατμοσφαιρικά σωματίδια» αναφέρονται τα πολύ μικρά τεμάχια ύλης που βρίσκονται σε στερεή, υγρή ή μικτή (υγρή και στερεή) κατάσταση στην ατμόσφαιρα. Η χημική σύσταση, η μορφή και το μέγεθός τους παρουσιάζουν μεγάλη ποικιλία και ανομοιογένεια που έχει σχέση με την αρχική τους προέλευση αλλά και με τις μεταξύ τους φυσικές και χημικές αντιδράσεις, που δίνουν, σε πολλές περιπτώσεις, πλήθος από νέα προϊόντα. Γενικά, ο χρόνος παραμονής των σωματιδίων στην ατμόσφαιρα παρουσιάζει μεγάλη ποικιλία που μπορεί να κυμαίνεται από λίγα λεπτά της ώρας για τα μεγάλα και βαριά μέχρι αρκετούς μήνες για τα πολύ μικρά και ελαφριά. Με βάση τη διάρκεια αιώρησής τους στην ατμόσφαιρα, τα σωματίδια διακρίνονται σε: – αιωρούμενα σωματίδια που έχουν μικρό μέγεθος και μεγάλο χρόνο αιώρησης – καπνό που αποτελεί υποομάδα των αιωρουμένων σωματιδίων περιλαμβάνοντας όσα από αυτά έχουν μαύρο χρώμα και προέρχονται από ατελείς καύσεις.

– ανάπιπτα (σκόνες) που έχουν μεγάλο μέγεθος και ειδικό βάρος Εκτός από το μέγεθος των αιωρουμένων σωματιδίων που καθορίζει την αναπνευσιμότητά τους, σημαντικό ρόλο έχει και η χημική τους σύσταση, όπου τα πιο δραστικά είναι: – Τα αιωρούμενα σωματίδια μολύβδου που παράγονται από τα βενζινοκίνητα αυτοκίνητα, όπου ο μόλυβδος χρησιμοποιείται σαν βελτιωτικό της βενζίνης και ενέχονται για βλάβες στο νευρικό σύστημα.

– Τα σωματίδια αμιάντου, που προέρχονται από την τριβή των φρένων των αυτοκινήτων και θεωρούνται υπαίτια για ορισμένες μορφές καρκινογένεσης.

1016

Νοσολογία - Παθολογία

– Τα σωματίδια θειικών αλάτων που αποτελούν κυρίως προϊόντα δευτερογενών χημικών αντιδράσεων.

– Τα μίγματα από μέταλλα που παρουσιάζουν ισχυρή τοξικότητα. Οι πηγές των σωματιδίων, με εξαίρεση τον καπνό, είναι οι βιομηχανικές (και ειδικά τα τσιμεντάδικα) και όπου υπάρχει έλλειψη φυτοκάλυψης και ξερό κλίμα είναι το έδαφος και τα φαινόμενα επαναιώρησης κατακαθημένου σωματιδιακού υλικού. θερμοκρασιακεσ αναστροφεσ Μέσα στην Τροπόσφαιρα, όπου περιλαμβάνονται ατμοσφαιρικά στρώματα που είναι σε επαφή με το έδαφος ή με τη θάλασσα, η θερμοκρασία του αέρα μειώνεται με το ύψος. Το γεγονός αυτό προέρχεται από τη διαφορά θερμοχωρητικότητας μεταξύ αέρα και γης. Με την έναρξη της μέρας, η γη θερμαίνεται ταχύτερα από όσο ο αέρας και σύντομα αποκτά μεγαλύτερη θερμοκρασία. Στη συνέχεια αρχίζουν, λόγω διαφοράς θερμοκρασίας, οι εναλλαγές θερμότητας, που έχουν σαν αποτέλεσμα τη σταδιακή θέρμανση του αέρα από κάτω προς τα πάνω. Έτσι, σε μια δεδομένη στιγμή, η θερμοκρασία του αέρα διαφοροποιείται και είναι μεγαλύτερη στα κοντινότερα προς τη γη στρώματα και μικρότερη στα μακρύτερα. Ο μηχανισμός αυτός καταρρέει όταν για οποιονδήποτε λόγο αντιστραφεί η μεταβολή της θερμοκρασίας, δηλαδή, αντί να μειώνεται με το ύψος να αυξάνει. Το φαινόμενο αυτό ονομάζεται «αναστροφή της κατακόρυφης μεταβολής της θερμοκρασίας του αέρα» ή για συντομία «αναστροφή». α) Χαρακτηριστικά της αναστροφής. Μια αναστροφή χαρακτηρίζεται από το ύψος στο οποίο εμφανίζεται, από το πάχος, την ένταση, τη χρονική της διάρκεια και τη γεωγραφική έκταση που καλύπτει. Σαν ύψος της αναστροφής θεωρείται το απόλυτο υψόμετρο του κατώτερου στρώματος όπου παρουσιάζεται η αλλαγή της θερμοβαθμίδας σε σχέση με την κανονική. Σαν πάχος θεωρείται το ύψος που καλύπτει η αναστροφή από το κατώτερο στρώμα όπου αντιστρέφεται η κανονική κλίση μέχρι το ανώτερο στρώμα όπου αποκαθίσταται η θερμοβαθμίδα. Σαν ένταση της αναστροφής αναφέρεται η θετική θερμοβαθμίδα, δηλαδή η κλίση της αυξητικής μεταβολής. Η αναστροφή είναι δυσμενέστερη για τη ρύπανση όσο μεγαλύτερο είναι το πάχος, η ένταση, η διάρκεια και η γεωγραφική έκταση που καλύπτει, και μικρότερο το ύψος της. Το ύψος της αναστροφής κυμαίνεται από το μηδέν (που σημαίνει ότι η έναρξή της είναι από το έδαφος) μέχρι μερικές εκατοντάδες μέτρα. Η διάρκεια της αναστροφής αναφέρεται στο χρόνο που κρατάει η αναστροφή, μεγαλύτερη διάρκεια με ίδια τα υπόλοιπα χαρακτηριστικά σημαίνει δυσμενέστερη επίδραση στη ρύπανση.

Περιβάλλον και Υγεία

1017

Η εποχή και η ώρα εμφάνισης ενδιαφέρουν για τις επιπτώσεις της ατμοσφαιρικής ρύπανσης. Οι αναστροφές που εμφανίζονται το χειμώνα και τις πρώτες πρωινές ώρες όταν δηλαδή υπερλειτουργούν οι πηγές και οι εκπομπές ρύπων είναι μεγάλες δημιουργούν τις πιο δύσκολες καταστάσεις. Η έκταση της αναστροφής αναφέρεται στη γεωγραφική περιοχή που καλύπτει. Είναι επίσης δυνατό σε μια περιοχή να εμφανίζονται συγχρόνως πολλές αναστροφές μικρότερης έκτασης, αλλά σε όλες τις περιπτώσεις η σημασία της αναστροφής είναι μεγαλύτερη όσο μεγαλύτερη είναι η περιοχή που καλύπτει και όσο το κέντρο βάρους της περιοχής είναι κοντύτερα στις πηγές ρύπανσης. β) Αίτια εμφάνισης αναστροφών και επεισόδια ρύπανσης. Οι συνηθέστερες αναστροφές, σε σχέση με τα αίτια που τις προκαλούν, είναι οι αναστροφές ακτινοβολίας, τοπογραφίας και μεταφοράς. Οι αναστροφές ακτινοβολίας δημιουργούνται κατά τη διάρκεια της νύχτας και για το λόγο αυτό αναφέρονται και σαν νυχτερινές αναστροφές. Στη διάρκεια της νύχτας η γη ακτινοβολεί θερμότητα και ψύχεται ταχύτερα από όσο τα υπερκείμενα στρώματα αέρα. Το αποτέλεσμα είναι η γη και τα στρώματα που βρίσκονται χαμηλότερα να παρουσιάζουν μετά από λίγες ώρες μικρότερες θερμοκρασίες από τα πιο ψηλά στρώματα. Έτσι και με ορισμένες άλλες προϋποθέσεις δημουργείται αναστροφή που τελικά λύνεται λίγες ώρες μετά την ανατολή του ηλίου. Οι αναστροφές τοπογραφίας έχουν σαν αίτιο την τοπογραφία της περιοχής και διακρίνονται σε πολλές υποπεριπτώσεις που η ανάλυσή τους είναι χρονοβόρα και περίπλοκη, αλλά σε γενικές γραμμές έχουν μικρή σημασία για την ατμοσφαιρική ρύπανση. Στις αναστροφές από μεταφορά τα ψυχρά ή τα θερμά ρεύματα μεταφέρονται από μακρινές αποστάσεις και αποτελούν μέρος των μετακινήσεων του αέρα σε παγκόσμια κλίμακα. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει για τον ελλαδικό χώρο, η μετακίνηση θερμών μαζών αέρα από την Αφρική. Όπως έχει βρεθεί από σχετικές παρατηρήσεις, η εγκατάσταση των ρευμάτων αυτών πάνω από τη χώρα μας, και κυρίως πάνω από την Αθήνα, συνδέεται με τις πιο ισχυρές και επίμονες σε διάρκεια αναστροφές. Όταν μια ισχυρή και χαμηλή αναστροφή διαρκέσει αρκετό χρόνο (μερικά εικοσιτετράωρα) τότε οι αιχμές ρύπανσης που την συνοδεύουν μπορεί να φθάσουν σε υπερβολικά μεγάλες τιμές. Παράλληλα, δημιουργούνται συνέχεια (με χημικές αλληλεπιδράσεις) νέες ποικιλίες ρύπων που οι ποσότητές τους ξεπερνούν ορισμένες φορές και αυτές των πρωτογενών. Η εξέλιξη λοιπόν της κατάστασης οδηγεί τελικά στη δημιουργία πάνω από την περιοχή της αναστροφής νέφους σε μορφή σκούρου χρώματος. Ανάλογα με τη σύστασή του το νέφος αυτό λέγεται «φωτοχημικό» ή «καπνομίχλη». Στο χώρο μιας πόλης με μικτές δραστηριότητες και με αυξημένη ηλιοφάνεια, η σύσταση του νέφους είναι επίσης μικτή.

1018

Νοσολογία - Παθολογία

Σε κάθε περίπτωση πάντως, οι ισχυρές τιμές ρύπανσης, η μεγάλη διάρκεια και η ποικιλία της είναι ιδιαίτερα επιβαρυντικές για την υγεία, όπου οι επιπτώσεις γίνονται πρώτα αισθητές στις ευαίσθητες πληθυσμιακές ομάδες (άρρωστοι, γέροι, παιδιά κ.λπ.) και γενικεύονται ύστερα, εφόσον οξύνεται η κατάσταση στον υπόλοιπο πληθυσμό. Η μακροπρόθεσμη και ριζική αντιμετώπιση των επεισοδίων ρύπανσης είναι αρκετά δύσκολο έργο όταν υπάρχει συνδυασμός πηγών, μετεωρολογίας και τοπογραφίας που ευνοούν την εμφάνισή τους. Στην πράξη η αντιμετώπιση βασίζεται στη λήψη έκτακτων μέτρων (περιορισμό στη λειτουργία των πηγών και προληπτικά μέτρα για την περίθαλψη του πληθυσμού). Διασπορα τησ ρυπανσησ Σαν διασπορά ή διάχυση αναφέρεται η πορεία και η διανομή των ρύπων στην ατμόσφαιρα και που εξαρτάται κατά κύριο λόγο από το χρόνο που μεσολαβεί από τη στιγμή της παραγωγής τους από μια συγκεκριμένη πηγή. Άλλοι παράγοντες που επηρεάζουν τη διασπορά είναι: – Η φύση του ρύπου – Η θέση και τα λειτουργικά στοιχεία της πηγής – Η μετεωρολογία της περιοχής – Η τοπογραφία της περιοχής – Η ύπαρξη άλλων ρύπων α) Η φύση του ρύπου. Καθορίζει ουσιαστικά την ικανότητα του ρύπου να διαχέεται, να παραμένει χημικά και φυσικά σταθερός και να αφομοιώνεται στην ατμόσφαιρα ή στο έδαφος. Η διάχυση είναι μεγαλύτερη για τις αέριες ουσίες από όσο για τα σωματίδια, και στα σωματίδια είναι μεγαλύτερη για τα πιο μικρά και ελαφρά από όσο για τα πιο μεγάλα και πιο βαριά. Αυτό σημαίνει ότι τα αέρια παρουσιάζουν μακρόχρονη αιώρηση και ότι μπορούν να μεταφερθούν πιο εύκολα σε μεγαλύτερες αποστάσεις και να ρυπάνουν εκτεταμένες περιοχές, αντίθετα με τα σωματίδια τα οποία παρουσιάζουν βραχύχρονη αιώρηση και καθιζάνουν αρκετά κοντά στις πηγές από τις οποίες προέρχονται. Όπως είναι φυσικό, μεγάλη διάρκεια ζωής ρύπου είναι ανεπιθύμητη γιατί συνεπάγεται συσσώρευση ρύπανσης και μεγαλύτερη ακτίνα επιδράσεων. β) Η θέση και τα λειτουργικά στοιχεία της πηγής. Η θέση της πηγής σε σχέση με τους αποδέκτες της ρύπανσης αποτελεί μια από τις σοβαρότερες παραμέτρους στη σχέση εκπομπή-συγκέντρωση. Μεγάλη οριζόντια απόσταση από την πηγή σημαίνει μεγαλύτερη διασπορά και αραίωση του ρύπου και άρα μικρότερες συγκεντρώσεις ρύπανσης στους μακρινούς αποδέκτες. Το ίδιο ισχύει όταν μεταξύ πηγής και αποδέκτη υπάρχει μεγάλη υψομετρική διαφορά. Ένας ακόμη παράγοντας είναι ο προσανατολισμός της πηγής σε σχέση με τη διεύθυνση των επικρατέστερων ανέμων της περιοχής.

Περιβάλλον και Υγεία

1019

γ) Οι μετεωρολογικές συνθήκες. Από τις μετεωρολογικές συνθήκες, ο παράγοντας που επιδρά περισσότερο από όλους στη διασπορά των ρύπων είναι η οριζόντια ταχύτητα του ανέμου. Η συγκέντρωση που δημιουργεί σε ένα μεγάλο σημείο του χώρου μια δοσμένη πηγή ρύπανσης είναι αντίστροφα ανάλογη της ταχύτητας αυτής. Ας σημειωθεί όμως ότι για οριακές τιμές της ταχύτητας του ανέμου η σχέση της με τη συγκέντρωση παρουσιάζει ασυνέχεια, δηλαδή, για μηδενική ταχύτητα (άπνοια) δεν σημαίνει άπειρα μεγάλες συγκεντρώσεις μια και υπάρχουν πάντα τα φαινόμενα της κατακόρυφης διάχυσης της κατακρήμνισης, μετάλλαξης των ρύπων, κ.λπ., ούτε άπειρα μεγάλη ταχύτητα σημαίνει και μηδενική συγκέντρωση. δ) Η τοπογραφία της περιοχής. Η τοπογραφία της περιοχής όπου βρίσκονται οι πηγές και οι αποδέκτες, καθορίζει τις ειδικές τοπικές συνθήκες κίνησης του αέρα και παρεμβαίνει στη φυσική διασπορά της ρύπανσης θετικά ή αρνητικά. Σε μεγάλη γεωγραφική κλίμακα, μια περιοχή που περιορίζεται από βουνά ή μια περιοχή με διάσπαρτους λόφους και ψηλά κτήρια αποτελεί γενικά πεδίο συσσώρευσης ρύπων, αντίθετα με μια περιοχή ανοιχτή και ελεύθερη. Πάντως και στις δύο περιπτώσεις παίζουν ρόλο τόσο η θέση που έχουν μέσα στην περιοχή οι πηγές και οι αποδέκτες όσο και οι μετεωρολογικές συνθήκες που επικρατούν, γι' αυτό το λόγο η διασπορά της ρύπανσης είναι ένα φαινόμενο που αλληλοεξαρτάται από τους διάφορους παράγοντες που την επηρεάζουν. ε) Η ύπαρξη άλλων ρύπων. Η ταυτόχρονη ύπαρξη ρύπων με διαφορετική σύσταση δημιουργεί νέες ποικιλίες με ιδιότητες διασποράς, τις περισσότερες φορές, διαφορετικές από τις ιδιότητες των αρχικών συστατικών. Στην περίπτωση ενός αερίου, η συνάντησή του με άλλους ρύπους οδηγεί σε φυσικοχημικές αντιδράσεις που, κατά κανόνα, δίνουν σαν προϊόντα αέρια ή σωματίδια με μεγαλύτερο βάρος, τα οποία παρουσιάζουν μικρότερη ακτίνα διασποράς από όσο οι αρχικοί ρύποι, αλλά μεγαλύτερες ενδιάμεσες συγκεντρώσεις. Ανάλογα ισχύουν και για τη διασπορά μιας ομάδας σωματιδίων που παράγονται από μια δοσμένη πηγή. Πηγές και εκπομπές ατμοσφαιρικής ρύπανσης Φυσικές και τεχνητές πηγές Οι πηγές ατμοσφαιρικής ρύπανσης χωρίζονται σε φυσικές και τεχνητές. Στις φυσικές πηγές υπάγονται η ηφαιστειακή δραστηριότητα από την οποία εκπέμπονται στην ατμόσφαιρα μεγάλες ποσότητες αερίων και σωματιδίων, η αποσάρθρωση του εδάφους, η σήψη οργανικών ουσιών, οι πυρκαγιές των δασών, οι θάλασσες από τις οποίες μετακινούνται προς την ατμόσφαιρα σταγονίδια θαλασσινού νερού, οι έρημοι, τα υπολείμματα από την καύση μετεωριτών λόγω της τριβής τους με τον αέρα, κ.λπ., που όμως σπάνια επηρεάζουν άμεσα τον άνθρωπο είτε γιατί εκτείνονται σε μεγάλη γεωγραφική κλίμακα είτε γιατί δρουν

1020

Νοσολογία - Παθολογία

από πολλά χρόνια και έχουν αναπτυχθεί στον άνθρωπο κατάλληλοι μηχανισμοί άμυνας απέναντί τους. Στις τεχνητές πηγές υπάγονται όλες οι ανθρώπινες δραστηριότητες από τις οποίες μπορούν να παραχθούν ρύποι και λειτουργούν στον ίδιο χώρο που ζει ο άνθρωπος. Παράγουν συνεχώς νέες και σύνθετες ποικιλίες ρύπων που έχουν άμεση επίδραση και απρόβλεπτες βλαπτικές συνέπειες στο περιβάλλον, και κατατάσσονται σε δύο γενικές κατηγορίες, τις κινητές πηγές (οχήματα, αεροπλάνα, πλοία, τρένα) και τις σταθερές πηγές (βιομηχανία, θέρμανση). α) Κινητές πηγές. Περιλαμβάνουν όλα τα μεταφορικά μέσα που χρησιμοποιούνται για τη διακίνηση ανθρώπων και εμπορευμάτων. Η ρύπανση οφείλεται καταρχήν στα προϊόντα καύσης στους κινητήρες και περιλαμβάνει όλους σχεδόν τους γνωστούς ρύπους, δηλαδή, καπνό, υδρογονάνθρακες, ΝΟ, ΝΟ2, SO2, και μικρά και μεγάλα σωματίδια με ποικιλία σύνθεσης και χημικής σύστασης από τα οποία τα σπουδαιότερα για την υγεία είναι τα σωματίδια του μολύβδου. Την παραγωγή ρύπων από τα οχήματα καθορίζουν γενικά ένα μεγάλο πλήθος παραγόντων: η ποιότητα του καυσίμου που χρησιμοποιείται, κατασκευαστικά στοιχεία του οχήματος, εξωτερικές μετεωρολογικές συνθήκες, κατάσταση οδοστρώματος, το βάρος του μεταφερόμενου ωφέλιμου φορτίου κ.λπ. Η ρύπανση που προέρχεται από τα αεροπλάνα είναι σε ποιότητα ίδια περίπου με τη ρύπανση από τα οχήματα, αλλά η ρύπανση αυτή έχει τοπικό κυρίως χαρακτήρα και αφορά τις περιοχές των αεροδρομίων. Η ρύπανση που προέρχεται από τα πλοία και τα τρένα εξαρτάται από το είδος του καυσίμου που χρησιμοποιούν οι πηγές αυτές (παλαιότερα η χρήση του κάρβουνου και τώρα η χρήση μαζούτ, ντίζελ ή ηλεκτρική ενέργεια). β) Σταθερές πηγές. Οι σταθερές πηγές περιλαμβάνουν τις βιομηχανίες, τις βιοτεχνίες και τις εστίες θέρμανσης. Η ρύπανση προκαλείται από την καύση καυσίμων για παραγωγή ενέργειας, από τη διαδικασία παραγωγής και από τη διακίνηση πρώτων υλών και προϊόντων. Έτσι, οι ρύποι που παράγονται είναι οι τυπικοί ρύποι της καύσης (καπνός, διοξείδιο του θείου, αζωτοξείδια, υδρογονάνθρακες κ.λπ.) αλλά και άλλοι χημικοί ρύποι που συνδέονται με την παραγωγική διαδικασία και είναι διάφορες ποικιλίες σωματιδίων και χημικών ενώσεων. Η ποικιλία των ρύπων που παράγονται στις βιοτεχνίες είναι σχεδόν απεριόριστη και παρ' όλο που οι συνολικές ποσότητες είναι μηδαμινές σε σχέση με τις ποσότητες που παράγονται από τις βιομηχανίες, η σημαντικότητα των βιοτεχνικών εκπομπών είναι μεγάλη γιατί οι μονάδες αυτές βρίσκονται συνήθως διασκορπισμένες μέσα στις περιοχές που κατοικεί και εργάζεται το μεγαλύτερο μέρος του πληθυσμού των σύγχρονων πόλεων.

Περιβάλλον και Υγεία

1021

Από τη θέρμανση παράγονται οι τυπικοί ρύποι καύσης όπου το είδος και οι ποσότητες καθορίζονται από το είδος του καυσίμου που χρησιμοποιείται και από τον τρόπο καύσης. Σημειώνεται ότι η θέρμανση είναι η μόνη πηγή ρύπανσης που έχει εποχιακό χαρακτήρα εφόσον λειτουργεί μόνο τους χειμερινούς μήνες. Εξαιρούνται τα ξενοδοχεία, νοσοκομεία και γενικά τα κτήρια που χρησιμοποιούν τις εγκαταστάσεις τους για τη θέρμανση νερού σε όλη τη διάρκεια του χρόνου. Σημειακές, γραμμικές και εμβαδικές πηγές. Μια ακόμη διάκριση των πηγών ατμοσφαιρικής ρύπανσης γίνεται με βάση τη γεωμετρική τους μορφή. Σημειακές είναι οι πηγές μεγάλης δυναμικότητας που βρίσκονται εγκατεστημένες σε μια συγκεκριμένη γεωγραφική θέση, θέση που σε ένα χάρτη περιορισμένων διαστάσεων μπορεί να θεωρηθεί και σαν μεμονωμένο σημείο. Σημειακές πηγές είναι οι βιομηχανίες και το σημείο με το οποίο σημειώνονται είναι το κέντρο της κύριας καμινάδας τους. Γραμμικές πηγές είναι οι δρόμοι όπου τα οχήματα που κυκλοφορούν θεωρούνται σαν μια ενιαία πηγή με πλάτος και μήκος αντίστοιχο με το πλάτος και το μήκος του δρόμου και με παραγωγή λύσεων ίση με το άθροισμα της επί μέρους παραγωγής του κάθε οχήματος. Εμβαδικές πηγές είναι το σύνολο των πηγών που βρίσκονται διεσπαρμένες σε μια ευρεία έκταση και που δεν παράγουν μεγάλες ποσότητες ρύπων παρά μόνο σαν σύνολο. Στην κατηγορία των εμβαδικών πηγών υπάγονται συνήθως οι θερμάνσεις, οι μικρές βιοτεχνίες, το έδαφος και οι χρήσεις του (λατομεία, υπαίθριοι χώροι στάθμευσης, μάντρες υλικών, κ.λπ.). Εκπομπές ρύπανσης Σαν «εκπομπή» ρύπανσης αναφέρεται η ποσότητα των ρύπων που διοχετεύεται στην ατμόσφαιρα από την έξοδο κάποιας πηγής (π.χ. από την καμινάδα εργοστασίου, από την εξάτμιση αυτοκινήτου), ή όταν δεν υπάρχει μια συγκεκριμένη έξοδος από το χώρο της πηγής (π.χ. σκόνη από λατομείο, καπνός από πυρκαγιά ενός δάσους). Σαν «συγκέντρωση» ρύπανσης αναφέρεται η ποσότητα ρύπανσης που υπάρχει σε συγκεκριμένο, δεδομένο σημείο του χώρου. Αν και κατά κανόνα, ισχυρές εκπομπές σημαίνουν και ισχυρές συγκεντρώσεις, η σύνδεση των δύο αυτών μεγεθών παρουσιάζει αρκετές ιδιομορφίες και η διάκρισή τους είναι αναγκαία. Μια συγκεκριμένη εκπομπή δημιουργεί συγκεντρώσεις στα διάφορα σημεία του χώρου που είναι άνισες μεταξύ τους σε ένταση και πολλές φορές και σε ποιότητα, γιατί στη διαδρομή των ρύπων (από τη στιγμή που θα παραχθούν μέχρι τη στιγμή που θα φτάσουν κάπου) μεσολαβεί ένα μεγάλο πλήθος από παράγοντες που τους επηρεάζουν, όπως π.χ. η διάχυση, η καθίζηση και η μετάλλαξη, που συντελούν στην αραίωσή τους.

1022

Νοσολογία - Παθολογία

Έτσι, οι εκπομπές αντιπροσωπεύουν μόνο το διαθέσιμο δυναμικό ρύπανσης. Αντίθετα, όμως, οι συγκεντρώσεις αντιπροσωπεύουν τα πραγματικά ποσά ρύπανσης που δέχονται οι αποδέκτες και αποτελούν το σωστότερο κριτήριο για την αξιολόγηση των προβλημάτων. Επιδρασεισ ρυπανσησ Το συνολικό φάσμα των επιδράσεων της ατμοσφαιρικής ρύπανσης είναι σχεδόν απεριόριστο. Οι συγκεκριμένες επιδράσεις της ατμοσφαιρικής ρύπανσης που καταγράφονται αφορούν το κλίμα, τα φυτά, τα ζώα, τα αγαθά που παράγει ο άνθρωπος, και τέλος, τον ίδιo τον άνθρωπο. Επιδράσεις στο κλίμα Οι επιδράσεις της ατμοσφαιρικής ρύπανσης στο κλίμα είτε είναι γενικές (όταν αναφέρονται στο κλίμα όλης της γης) είτε ειδικές (όταν αναφέρονται στο κλίμα μιας περιορισμένης έκτασης). Γενικές επιδράσεις έχει το διοξείδιο του άνθρακα, που είναι το αέριο που συνδέεται στενά με τη χρήση ενέργειας, και παρουσιάζει αισθητή αύξηση στην ατμόσφαιρα τα τελευταία χρόνια. Αυτή η αύξηση του CO2 που απορροφά εύκολα την ηλιακή ακτινοβολία, έχει σαν αποτέλεσμα την αύξηση της μέσης θερμοκρασίας της γης με πιθανά γεωφυσικά (π.χ. λιώσιμο των πάγων στους πόλους) ή καθαρά κλιματολογικά (π.χ. ξηρασία) επακόλουθα. Αντίθετα με το CO2, το όζον (Ο3 ) της στρατόσφαιρας παρουσιάζει ελάττωση που προέρχεται από τη διάσπασή του, η οποία γίνεται με τα καυσαέρια των αεροπλάνων ή με τα οργανικά φθοριούχα αέρια των σπρέυς. Η ελάττωση του όζοντος ισοδυναμεί με απελευθέρωση της πολύ επικίνδυνης υπεριώδους ακτινοβολίας που συγκρατείται από το αέριο αυτό και που, εκτός από τη γενική βλαπτική δράση, συντελεί και αυτή στην αύξηση της θερμοκρασίας του πλανήτη. Από τους άλλους ρύπους, δεν υπάρχουν ενδείξεις για γενικές επιδράσεις στο κλίμα, πράγμα που οφείλεται όχι τόσο στην έλλειψη δραστικότητάς τους, όσο στο ότι οι ρύποι αυτοί παράγονται προς το παρόν σε λίγες συνολικά παγκόσμιες ποσότητες. Ειδικές επιδράσεις προκαλούν τα αιωρούμενα σωματίδια, τα οποία θεωρούνται υπεύθυνα για τη μείωση της διαύγειας και της ορατότητας της ατμόσφαιρας, για τη μείωση της ηλιοφάνειας στο επίπεδο εδάφους, για την αύξηση της θερμοκρασίας του αέρα από κατακράτηση θερμότητας κ.ά. Η σπουδαιότερη όμως δράση είναι ότι αποτελούν πυρήνες συμπύκνωσης των υδρατμών (ομίχλη, βροχές, χαλάζι και χιόνι παρουσιάζουν αισθητή αύξηση σε περιοχές ρυπασμένες με σωματίδια). Η δράση των άλλων ρύπων στο τοπικό κλίμα περιορίζεται συνήθως στη συμμετοχή τους στις δευτερογενείς αντιδράσεις που δημιουργούν σωματίδια.

Περιβάλλον και Υγεία

1023

Επιδράσεις στα φυτά Οι επιδράσεις της ρύπανσης στα φυτά μπορούν να ομαδοποιηθούν σε τρεις κατηγορίες: στη νέκρωση, στη χλώρωση και στις ανωμαλίες της ανάπτυξης. Η νέκρωση είναι η καταστροφή των φυτικών μηχανισμών και οργάνων που υπάρχουν στα φύλλα, η χλώρωση είναι η καταστροφή της χλωροφύλλης και οι ανωμαλίες στην ανάπτυξη εκδηλώνονται με αλλαγή του μεγέθους, των περιόδων βλάστησης και καρποφορίας, της ποιότητας και ποσότητας των καρπών, κ.λπ. Οι ρύποι που συντελούν στη νέκρωση είναι το διοξείδιο του θείου, το ΡΑΝ, το φθόριο και τα σωματίδια με τοξική σύσταση, ενώ υπεύθυνα για τη χλώρωση είναι μόνο το διοξείδιο του θείου και το φθόριο. Για τις ανωμαλίες στην ανάπτυξη η επίδραση της ρύπανσης γίνεται είτε απευθείας από τα φύλλα ή το έδαφος, όπου καθιζάνει και μεταφέρεται από τις ρίζες στα υπόλοιπα μέρη του φυτού, είτε από συνδυασμό και των δύο μηχανισμών πράγμα που συμβαίνει κυρίως στην περίπτωση της όξινης βροχής. Η αντίσταση των φυτών στην ατμοσφαιρική ρύπανση ποικίλλει ανάλογα με το είδος και την ηλικία τους. Μεγαλύτερη γενικά αντίσταση παρουσιάζουν τα ενήλικα και φυλλοβόλα δέντρα όπου η ανανέωση του φυλλώματος συνδυάζεται με την ανανέωση του χρόνου επιβίωσης και γι' αυτό το λόγο τα φυλλοβόλα δέντρα είναι τα καταλληλότερα για την αντιμετώπιση της ρύπανσης («φράγμα») ιδίως στα όρια βιομηχανικών περιοχών ή δρόμων μεγάλης κυκλοφορίας. Από τα πιο ευπαθή φυτά αναφέρουμε την πατάτα (στο διοξείδιο του θείου) και το αμπέλι (στο φθόριο) και από τα πιο ανθεκτικά τη λεμονιά (στο διοξείδιο του θείου) και τη ντομάτα (στο φθόριο). Επιδράσεις στα ζώα Η επιβάρυνση των ζώων από την ατμοσφαιρική ρύπανση γίνεται είτε άμεσα (με τη διαδικασία της αναπνοής) είτε έμμεσα (με την τροφή που παίρνουν από το έδαφος ή το νερό). Οι επιδράσεις εκδηλώνονται αρχικά σαν απλές ενοχλήσεις (π.χ. δάκρυσμα) και καταλήγουν μετά σαν μόνιμες βλάβες (π.χ. οστεοπάθεια) ή σε ακραίες περιπτώσεις φτάνουν μέχρι το θάνατο. Η μεγάλη ποικιλία των ζώων, των χώρων που ζουν και της τροφής που καταναλώνουν, δυσκολεύει πάρα πολύ στην έρευνα και την εξαγωγή γενικευμένων συμπερασμάτων. Όμως, από τις ενδείξεις που υπάρχουν μέχρι τώρα, φαίνεται ότι οι σπουδαιότερες βλάβες στα ζώα συμβαίνουν σε οξικά περιβάλλοντα, κοντά δηλαδή από βιομηχανικές περιοχές όπου οι συγκεντρώσεις ορισμένων χημικών ρύπων είναι ιδιαίτερα μεγάλες. Έχει πράγματι παρατηρηθεί ότι η πανίδα γύρω από τα εργοστάσια εκφυλίζεται συνέχεια και τελικά εξαφανίζεται είτε από μετανάστευση των ζώων, είτε από ομαδικούς θανάτους.

1024

Νοσολογία - Παθολογία

Επιδράσεις στα αγαθά Οι επιδράσεις της ατμοσφαιρικής ρύπανσης στα αγαθά που παράγει και καταναλώνει ο άνθρωπος εκδηλώνονται κύρια με τη φθορά των υλικών, η οποία γίνεται και με τη συμμετοχή άλλων φυσικών παραμέτρων, όπως η υγρασία, η ηλιοφάνεια, κ.λπ. Η σημασία του παράγοντα της ρύπανσης δεν μπορεί να διαχωριστεί εύκολα σε όλες τις περιπτώσεις. Για τη μελέτη της φθοράς των υλικών, μπορούν να χρησιμοποιηθούν εργαστηριακές μέθοδοι (τεχνητά περιβάλλοντα ρύπανσης) ή να γίνει σύγκριση των μετρήσεων της φθοράς των υλικών σε θέσεις όπου υπάρχει ρύπανση με τις μετρήσεις σε θέση «μάρτυρα» (θέση όπου η ρύπανση είναι μηδενική). Από διάφορες έρευνες που έχουν γίνει μέχρι τώρα, έχουν προσδιορισθεί αρκετές σχέσεις ρύπανσης και επιδράσεις σε υλικά:

ΥΛΙΚΟ

ΦΘΟΡΑ

ΡΥΠΟΣ

Μέταλλα Νάυλον Χρώματα Δομικά υλικά Καουτσούκ Μάρμαρο Έπιπλα, ρούχα

Διάβρωση Σπάσιμο ύφανσης Aποχρωμάτωση Αμαύρωση Ρηγμάτωση Γυψοποίηση Λεκέδες

Οξειδωτικά Οξειδωτικά Ανάλογα στο χρώμα Καπνός Όζον Διοξείδιο του θείου Τοξικά

Πέρα από τις επιδράσεις που περιγράφηκαν μέχρι τώρα, και που έχουν άμεσο οικονομικό και τεχνικό αντίκτυπο, ένα συνηθισμένο είδος ρύπανσης, οι κάπνες και οι σκόνες, είναι υπεύθυνες για την αισθητική υποβάθμιση του περιβάλλοντος. Επιδράσεις στον άνθρωπο Οι επιδράσεις στον άνθρωπο εκδηλώνονται σαν επιβαρύνσεις και βλάβες στην υγεία είτε του εμβρύου, είτε μετά τη γέννηση, παιδιού ή ενήλικα, ανάλογα του βαθμού ρύπανσης. Οι ενοχλήσεις (παιδιά-ενήλικες) αρχίζουν με αρκετά μικρές τιμές ρύπανσης και εκδηλώνονται με δάκρυσμα ή τσούξιμο των ματιών, αύξηση της κόπωσης, πονοκέφαλο κ.λπ., ενώ για μεγαλύτερες τιμές φθάνουν μέχρι βήχα, αναπνευστικές δυσκολίες και λιποθυμίες. Στα έμβρυα οδηγούν σε πρόωρο τοκετό ή μικρό βάρος ή ακόμη σε καρδιακές βλάβες που απαιτούν εγχείρηση στο 1ο έτος της ζωής. Οι επιβαρύνσεις στην υγεία αρχίζουν σε αρκετά μεγάλες τιμές και διάρκεια ρύπανσης, και παρουσιάζονται κυρίως σε άτομα που ήδη έχουν κάποια αιτία ή κάποια ευπάθεια. Οι βλάβες, που μπορεί να είναι παροδικές ή μόνιμες, εμφανίζονται και σε μέτριες τιμές ρύπανσης εάν η διάρκεια έκθεσης των ατόμων είναι μεγάλη (Ο3, CO, SO2, Pb, αμίαντος κ.λπ.).

Περιβάλλον και Υγεία

1025

Στις παροδικές βλάβες αναφέρονται διάφορες ρινοφαρυγγίτιδες, γαστρίτιδες, καταστάσεις έντονης δυσφορίας και δύσπνοιας, μείωση κάποιων από τις πέντε αισθήσεις, διάφορες πνευμονικές παθήσεις, κ.λπ. Στις μόνιμες βλάβες περιλαμβάνονται η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, οι καρδιοπάθειες, καρκίνοι του πνεύμονα και των βρόγχων, νευροπάθειες και καρδιοπάθειες εμβρύων (πρόσφατα: Λος Άντζελες). Οι ποιοτικές και ποσοτικές σχέσεις ατμοσφαιρικής ρύπανσης με τον άνθρωπο βρίσκονται στο στάδιο της έρευνας. Μελέτη του Πανεπιστημίου Καλιφόρνιας για πρώτη φορά (2001) αποκάλυψε ότι έγκυες που ζούσαν σε έντονα ρυπασμένες (από Ο3 και CO) περιοχές του Λος Άντζελες, είχαν τριπλάσια πιθανότητα (από έγκυες ελαφρά ρυπασμένων περιοχών) απόκτησης παιδιού με καρδιοπάθεια, λόγω εμβρυϊκής βλάβης, που απαιτούσε διορθωτική επέμβαση στον πρώτο χρόνο μετά τη γέννηση. Ιδιαίτερο ρόλο σε όλες τις ενοχλήσεις, επιβαρύνσεις και βλάβες που περιγράφηκαν έχει η συνήθεια του καπνίσματος. Πράγματι, η ποικιλία και η ποσότητα των ρύπων που παίρνει ένας καπνιστής είναι υπερβολικά μεγαλύτερες από τη ρύπανση της ατμόσφαιρας και της πιο ρυπασμένης περιοχής. Αναφέρεται χαρακτηριστικά ότι η ποσότητα μονοξειδίου και διοξειδίου του αζώτου στον καπνό του τσιγάρου είναι της τάξης των 100 ppm ενώ στο περιβάλλον δεν υπερβαίνει το 1 ppm. Κριτήρια ποιότητας Οι διάφορες επιδράσεις της ρύπανσης εκφρασμένες, όπου είναι δυνατόν, σε οριακές ποιοτικές και ποσοτικές σχέσεις, αναφέρονται και σαν ποιοτικά κριτήρια της ρύπανσης και χρησιμοποιούνται για την αξιολόγησή της, τα οποία διαμορφώνονται ανάλογα με το είδος του ρύπου και του αντικειμένου που αφορούν, όπως π.χ. με τις τοπικές συνθήκες, με την ύπαρξη άλλων ρύπων κ.λπ. Γενικά, η διατύπωση κριτηρίων και μάλιστα με καθολική ισχύ είναι έργο δύσκολο. Μια ειδική επιτροπή που λειτουργεί στα πλαίσια του Π.Ο.Υ. (WHO) προσπάθησε να ταξινομήσει διαπιστώσεις από ένα μεγάλο πλήθος ερευνών. α) Κριτήρια για Διοξείδιο του Θείου και Καπνό Τα κριτήρια για τους δύο αυτούς ρύπους αναφέρονται από κοινού γιατί έχει βρεθεί στις περισσότερες επιδημιολογικές μελέτες ότι δρουν συνεργιστικά. Αναφέρονται σε εικοσιτετράωρες τιμές εκφρασμένες σε μικρογραμμάρια στο κυβικό μέτρο αέρα. β) Κριτήρια για Φωτοχημικούς ρύπους Η δυσκολία απομόνωσης των αποτελεσμάτων που έχει κάθε ένας από τους φωτοχημικούς ρύπους οδήγησε στη θέσπιση συνοπτικών κριτηρίων. Σαν δείκτης χρησιμοποιούνται οι ωριαίες τιμές του όζοντος εκφρασμένες σε μικρογραμμάρια στο κυβικό μέτρο αέρα.

1026

Νοσολογία - Παθολογία

γ) Κριτήρια για το Μονοξείδιο του Άνθρακα Η δράση του μονοξειδίου του άνθρακα συνίσταται στη μετατροπή της αιμοσφαιρίνης του αίματος σε καρβοξυαιμοσφαιρίνη, όπου το ποσοστό της εξαρτάται λογαριθμικά από τη συνολική έκθεση σε περιβάλλον μονοξειδίου του άνθρακα, και οι σημαντικές επιδράσεις στην υγεία ενηλίκων αρχίζουν γενικά για ποσοστό καρβοξυαιμοσφαιρίνης μεγαλύτερο από 3,5%. Όρια και μέτρα Όρια ποιότητας Σαν όριο ποιότητας ενός ρύπου καθορίζεται σε γενικές γραμμές η τιμή εκείνη που δεν πρέπει ποτέ να ξεπερνιέται σε μια χρονική περίοδο ή να ξεπερνιέται λιγότερο από μια καθορισμένη συχνότητα υπέρβασης. Τα όρια ποιότητας που υπάρχουν σήμερα σε όλο τον κόσμο αφορούν τις συγκεντρώσεις ορισμένων ρύπων για χρονικές περιόδους συνήθως ενός χρόνου, μιας μέρας και μιας ώρας, όπου η θέσπιση τριών ορίων συγχρόνως για τρεις διαφορετικές χρονικές περιόδους δικαιολογείται από την επίδραση του ρύπου για δεδομένη περίοδο έκθεσης. Συνήθως, τα όρια προκύπτουν από τα κριτήρια με την εισαγωγή ενός συντελεστή ασφάλειας που είναι της τάξης του 3 και που εξασφαλίζει ότι τα όρια που θεσπίζονται μπορούν να προφυλάξουν από τις επιδράσεις της ρύπανσης και τις πιο ευαίσθητες και ευάλωτες ομάδες του πληθυσμού. Η τελική διαμόρφωση όμως των ορίων δεν εξαρτάται μόνο από την πλευρά των τεχνικών του περιβάλλοντος και των επιδημιολόγων γιατρών αλλά και από άλλες παραμέτρους, όπως η οικονομική κατάσταστη, η βιομηχανική και ενεργειακή προοπτική και, σε ορισμένες περιπτώσεις, από την πολιτική της κάθε χώρας. Στην προσπάθεια για την ενοποίηση των ορίων, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας έχει προτείνει όρια-στόχους για τα κράτη-μέλη του ΟΗΕ, ενώ αντίθετα η Ευρωπαϊκή Ένωση έχει θεσπίσει όρια που ισχύουν υποχρεωτικά σε όλα τα κράτη μέλη της, συνεπώς και στην Ελλάδα. Όρια λήψης εκτάκτων μέτρων Τα όρια ποιότητας αποτελούν στην ουσία τους επιζητούμενους στόχους ώστε η ατμοσφαιρική ρύπανση να μην προκαλεί σε κανένα άνθρωπο και σε καμία θέση την παραμικρή ενόχληση. Στην πραγματικότητα όμως υπάρχει κάποια μικρή ή μεγάλη υπέρβαση, αλλά όταν αυξηθούν οι τιμές της ρύπανσης τόσο που μπορούν να δημιουργήσουν άμεσους κινδύνους για την υγεία, επιβάλλονται μια σειρά μέτρων που αποβλέπουν κυρίως στη μείωση των εκπομπών με περιοριστικές επεμβάσεις στη λειτουργία των πηγών. Οι τιμές αυτές έχουν θεσμοθετηθεί σαν «όρια λήψης εκτάκτων μέτρων» και όταν υπάρχει συγχρόνως και πρόβλεψη για συνέχιση των συνθηκών που συντελούν στη συσσώρευση ρύπανσης, τότε λαμβάνονται περιοριστικά μέτρα

Περιβάλλον και Υγεία

1027

ανάλογα με το ρύπο που παρουσιάζει το πρόβλημα, π.χ. υπέρβαση των ορίων λήψης εκτάκτων μέτρων στο μονοξείδιο του άνθρακα συνεπάγεται περιορισμό της κυκλοφορίας των βενζινοκίνητων οχημάτων που είναι η κύρια πηγή του, κ.ο.κ. Κλιμάκωση των μέτρων μπορεί να γίνει επίσης για διάφορες περιοχές, για διάφορες ώρες της ημέρας και οπωσδήποτε για διάφορα επίπεδα τιμών. Τα τελευταία χρόνια γίνονται διάφορες μελέτες και εξετάζεται η σημασία και το μέγεθος του κινδύνου ο οποίος προέρχεται από το ραδόνιο που συσσωρεύεται στους κλειστούς χώρους, τη διοξίνη των τροφών και του αέρα, την αλόγιστη χρήση αζωτούχων λιπασμάτων που επιβαρύνουν τα λαχανικά με νιτρικά σε υψηλές συγκεντρώσεις, τα όρια των «ρυπαντών» στο πόσιμο νερό, η ποιότητα του οποίου απασχολεί τους εμπειρογνώμονες της Ευρωπαϊκής Ένωσης κ.ά.

Ε. ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ και υγεια

Κάθε κοινωνία έχει τη λαϊκή ιατρική της και παραδοσιακούς θεραπευτές που εφαρμόζουν μεθόδους και δοξασίες μεταφερόμενες από γενεά σε γενεά. Σε μερικούς πολιτισμούς, όπως της Κίνας, τα εγχειρίδια της παραδοσιακής ιατρικής χρονολογούνται από μερικές χιλιάδες χρόνια. Μερικά συστήματα, όπως ο βελονισμός και η πίεση, βασίζονται σε θεωρίες της νόσου οι οποίες δίνουν έμφαση στις εσωτερικές ισορροπίες του οργανισμού. Πολλοί πολιτισμοί περιλαμβάνουν παραδόσεις βοτανικής ιατρικής που αφορά την καταπολέμηση κοινών ενοχλημάτων με φάρμακα βασιζόμενα σε φυτικές ουσίες. Η Ευρωπαϊκή λαϊκή ιατρική, η οποία βασίσθηκε στους τέσσερις χυμούς που περιέγραψαν οι αρχαίοι Έλληνες και στη συνηθισμένη βοτανική ιατρική, μετασχηματίσθηκε μετά από τις επιστημονικές ανακαλύψεις του δέκατου όγδοου και του δέκατου ένατου αιώνα. Οι αρχές του δέκατου ένατου αιώνα έφεραν την ανάπτυξη και την άνθιση πολλών νέων εναλλακτικών συστημάτων, όπως της χειροπρακτικής και της ομοιοπαθητικής και της φυσικοθεραπευτικής. Η δημοτικότητα, ωστόσο, αυτών των εναλλακτικών μεθόδων υποχώρησε ανάμεσα στις δεκαετίες του 1930 και του 1950 μετά από τις επιτυχίες της «ορθόδοξης» ιατρικής (Ακαδημαϊκής Ιατρικής) – εμβόλια, αντιβιοτικά, διουρητικά, αντικαταθλιπτικά, και τις προόδους της αναισθησιολογίας και της χειρουργικής. Στη διάρκεια ωστόσο της τελευταίας δεκαετίας ένας μικρός αλλά αυξανόμενος αριθμός ατόμων αμφισβητεί την ικανότητα της «ορθόδοξης» ιατρικής να απαντά σε όλα. Πολλοί από εκείνους που ασκούν την εναλλακτική ιατρική είναι καλοπροαίρετοι ακροατές, οι οποίοι δίνουν φρόνιμες συμβουλές συνδυασμένες με θεραπείες που έχουν, στο κάτω κάτω, ισχυρή εικονική επίδραση. Η αντίθεση των «ορθόδοξων» γιατρών στις εναλλακτικές θεραπείες βασίζεται στην αρχή ότι το πρώτο βήμα της αντιμετώπισης κάθε διαταραχής είναι η ακριβής διάγνωση, που απαιτεί εκτεταμένες ιατρικές γνώσεις. Η θεραπεία συνεπώς των συμπτωμάτων χωρίς γνώση της αιτίας τους μπορεί να αποβεί καταστροφική αν οφείλονται σε κάποιαν ιάσιμη αλλά εξελικτική 1029

1030

Νοσολογία - Παθολογία

κατάσταση. Μερικά φυτικά φάρμακα, αν και βασίζονται σε φυσικά συστατικά, είναι δυνατό να προκαλέσουν ανεπιθύμητες αντιδράσεις σε ορισμένα άτομα και θα μπορούσαν ακόμα να είναι και επικίνδυνα αν ο ασθενής τα έπαιρνε ταυτόχρονα ως κανονικά φαρμακευτικά σκευάσματα. Ομοιοπαθητική είναι σύστημα εναλλακτικής ιατρικής με το οποίο επιδιώκεται η θεραπεία του ασθενούς με χορήγηση μικρών δόσεων φαρμάκων, τα οποία σε υγιές άτομο θα προκαλούσαν συμπτώματα παρόμοια με του ασθενούς. Για παράδειγμα, η ομοιοπαθητική θα αντιμετώπιζε τη διάρροια με ελάχιστη δόση κάποιου καθαρτικού. Οι φιλοσοφικές αρχές της ομοιοπαθητικής είναι γνωστές ήδη από την εποχή του Ιπποκράτη, η εφαρμογή τους όμως σαν ολοκληρωμένο θεραπευτικό σύστημα έγινε πολύ αργότερα από τον Γερμανό ιατρό Samuel Hahnemann (1755-1843). Η Ελλάδα συγκαταλέγεται σήμερα μεταξύ των χωρών που έχει ειδικούς διακεκριμένους στο χώρο της ομοιοπαθητικής με πλούσια δραστηριότητα και στην εκπαίδευση νέων ειδικών. Βασικός στόχος της ομοιοπαθητικής είναι να διατηρήσει την ομοιόσταση κινητοποιώντας τους αμυντικούς μηχανισμούς του οργανισμού κατά τρόπο απόλυτα εξειδικευμένο, εξατομικεύοντας τελείως την κάθε περίπτωση. Η θεμελιώδης αρχή που στηρίζεται το όλο οικοδόμημα της Ομοιοπαθητικής Ιατρικής είναι ότι τα συμπτώματα και γενικά οι διαταραχές που διαπιστώνουμε σε έναν οργανισμό εκφράζουν τον τρόπο με τον οποίο ο αμυντικός μηχανισμός του αγωνίζεται για να επαναφέρει την ισορροπία του στο προ της διαταραχής επίπεδο. Έτσι αν μπορούμε με κάποιο τρόπο ενισχύοντας τον οργανισμό να επαυξήσουμε την αντίδρασή του, δηλαδή τα συμπτώματα στο σύνολό τους, τότε μιμούμενοι τη δράση του Aμυντικού Μηχανισμού τον βοηθάμε να πετύχει το θεραπευτικό του αποτέλεσμα. Η Ομοιοπαθητική Θεραπευτική για το σκοπό αυτό χρησιμοποιεί φυσικές ουσίες που από τη μελέτη της δράσης τους πάνω σε υγιείς οργανισμούς έχει βρεθεί ότι προκαλούν παρόμοιο σύνολο συμπτωμάτων με αυτά που έχει ο ασθενής. Αν ο γιατρός επιλέξει με ευστοχία το «όμοιο» φάρμακο, το θεραπευτικό αποτέλεσμα είναι άμεσο και θεαματικό. Για να εξουδετερωθεί κάθε τοξική δράση του φαρμάκου χωρίς να μειωθεί η θεραπευτική του ικανότητα, η Ομοιοπαθητική Φαρμακοτεχνία χρησιμοποιεί ουσίες αραιωμένες σε μεγάλο βαθμό. Οι διαδοχικές αραιώσεις υποβάλλονται σε ισχυρές δονήσεις και η όλη διαδικασία ονομάζεται «δυναμοποίηση». Μετά τη διαδικασία αυτή το φάρμακο είναι τόσο ατοξικό που μπορεί να δοθεί χωρίς καμία επιφύλαξη ακόμη και σε βρέφη και εγκύους. Το «δυναμοποιημένο» ομοιοπαθητικό φάρμακο δρα θεραπευτικά μόνο σε όποιον καλύπτει κατά τον παραπάνω όμοιο τρόπο το σύνολο των συμπτωμάτων του, ενώ σε όλους τους άλλους δεν έχει καμία απολύτως επίδραση.

Εναλλακτική Ιατρική και Υγεία

1031

Όταν πληρούνται συνθήκες «συντονισμού» με τον ασθενή οργανισμό, το δυναμοποιημένο ομοιοπαθητικό φάρμακο, παρά την ελαχιστοποίηση της δόσης του, κινητοποιεί την ενεργειακή κατάσταση του οργανισμού. Το φάσμα των νοσημάτων που αντιμετωπίζονται με την ομοιοπαθητική είναι πολύ μεγάλο. Γενικά θα μπορούσε κανείς να πει ότι δεν αντιμετωπίζονται χειρουργικά προβλήματα και ότι δεν μπορούν να βοηθηθούν οργανισμοί που οι αμυντικές δυνάμεις τους έχουν ελαχιστοποιηθεί ή εξαφανισθεί. Κάθε περίπτωση πρέπει να εξετάζεται μεμονωμένα και να ερωτάται ο ομοιοπαθητικός γιατρός για τις δυνατότητες που έχει να παρέμβει θεραπευτικά. Ομοιοπαθητική Ιατρική είναι η θεραπευτική μέθοδος που χρησιμοποιεί τα Ομοιοπαθητικά Φάρμακα (βλ. παρακάτω) βασίζοντας τη χορήγησή τους στο «Νόμο των Ομοίων». Ο Νόμος των Ομοίων ορίζει ότι: «Κάθε ασθενής για να θεραπευτεί από ένα σύνολο συμπτωμάτων-διαταραχών, απαιτείται να του χορηγηθεί εκείνο το Ομοιοπαθητικό Φάρμακο, το οποίο εάν χορηγείτο σε έναν υγιή θα προκαλούσε το όμοιο σύνολο συμπτωμάτων-διαταραχών». Η μελέτη των ομοιοπαθητικών φαρμακευτικών ουσιών έγινε το 1800 περίπου, σε εθελοντές υγιείς πειραματανθρώπους και άρχισε μισό αιώνα πριν τον Claude Bernard και την «Εισαγωγή στην Πειραματική Ιατρική (1863)». Προέκυψαν ογκώδεις Φαρμακολογίες που η έμφασή τους βρίσκεται στη Φαινομενολογία και όχι στην Παθογένεια της Φαρμακευτικής ουσίας. Δηλαδή αφορούν συμπτώματα και όχι περιγραφή επιδράσεων των φαρμακευτικών ουσιών στους διάφορους ιστούς. Η μελέτη των φαρμάκων αφορά παρατηρήσεις συμπτωμάτων για ολόκληρο το φυσικό σώμα, όλες τις φυσικές λειτουργίες του (π.χ. όραση, διατροφή, κενώσεις) καθώς και όλες τις ψυχοδιανοητικές λειτουργίες (ύπνος, μνήμη, συναισθηματικές αντιδράσεις κ.λπ.). Η τέτοια ενδελεχής μελέτη του ασθενούς και των Φαρμάκων επιτρέπει στον ιατρό την ένταξη του ασθενούς σε κάποια «κατηγορία» «ομοίου» φαρμάκου το οποίο χορηγεί προς θεραπεία του συνόλου εκείνων των διαταραχών του ασθενούς, που δεν απορρέουν από μη αναστρέψιμες παθολογοανατομικές βλάβες. Εδώ βρίσκεται μια ουσιώδης διαφορά μεθοδολογίας. Στην Ομοιοπαθητική Ιατρική η μελέτη του ασθενούς γίνεται με ολιστικό-επαγωγικό τρόπο ενώ στην Ακαδημαϊκή Ιατρική με αναλυτικό διαιρετικό τρόπο. Π.χ. τα συμπτώματα άγχος, αϋπνία, αρθραλγία δ. γόνατος, δυσμηνόρροια, στην Ομοιοπαθητική Ιατρική εντάσσονται στη Φαρμακολογική Οντότητα του Ομοίου (και μοναδικού) Φαρμάκου που πρέπει να δοθεί, ενώ στην Ακαδημαϊκή Ιατρική το κάθε σύμπτωμα τυγχάνει κεχωρισμένης θεραπευτικής αντιμετώπισης. Εκείνο που ο Ιπποκράτης πρώτος παρατήρησε («όμοια ομοίων εισίν ιάματα») και ο Samuel Hahnemann συστηματοποίησε, στην πρώτη ολιστική ψυχοσωματική μέθοδο θεραπείας. Μηχανισμοί αλληλεπιδράσεων και ανάδρασης (feedback) είναι παρόντες

1032

Νοσολογία - Παθολογία

στο σύνολο των βιολογικών λειτουργιών (ανοσολογικό σύστημα, ορμόνες κ.λπ.). Επίσης είναι αποδεδειγμένη η επίδραση του περιβάλλοντος (φυσικού, πολιτισμικού, κοινωνικού) στον ανθρώπινο οργανισμό, υποδεικνύοντας την ανάγκη θεώρησης του ανθρώπου σαν βιολογικού συστήματος που λειτουργεί κατά ενιαίο τρόπο και στην υγεία και στη νόσο. Επίσης η υγεία μάλλον θα πρέπει να θεωρηθεί σαν η διατήρηση της Ομοιοστασίας του οργανισμού στα ποικίλα ερεθίσματα (βακτηρίδια, κλίμα, διαπροσωπικές σχέσεις, διατροφή κ.λπ.). Η τέτοια ορθολογική αντίληψη των πραγμάτων στη νοσηρή κατάσταση αποδεικνύεται από τα αποτελέσματα, της πάνω από ενάμισυ αιώνα εφαρμογής του Νόμου των Ομοίων. Η αντίρηση ότι το οποιοδήποτε κλινικό αποτέλεσμα οφείλεται σε pla-cebo effect αντικρούεται από τους ασχολούμενους με την ομοιοπαθητική, δεδομένου ότι υποστηρίζουν τα εξής: α) Τις πρώτες μέρες της ομοιοπαθητικής θεραπείας παρατηρείται προσωρινή επιδείνωση των νοσηρών συμπτωμάτων ακολουθούμενη από βελτίωση, επιδείνωση που δεν παρατηρείται βέβαια στο φαινόμενο placebo. β) Υπάρχει κλινική δράση στα βρέφη. γ) Ο Νόμος των Ομοίων δρα και στα ζώα. Υπάρχει μάλιστα και Διεθνής Εταιρεία Ομοιοπαθητικών Κτηνιάτρων. Τα Ομοιοπαθητικά Φάρμακα παρασκευάζονται συνήθως σύμφωνα με την Επίσημη Κρατική Γαλλική και Γερμανική Φαρμακοποιία. Η μέθοδος παρασκευής τους στηρίζεται στη «δυναμοποίηση» (κατά την έκφραση του S. Hahnemann) των Φαρμακευτικών Ουσιών μέσω αλληλοδιάδοχων αραιώσεων σε διαλύματα 1:10 ή 1:100. Δηλαδή ένα μέρος της ουσίας σε 9 (ή 99 μέρη) διαλύματος αλκοόλης 60%, ένα μέρος από το διάλυμα που προκύπτει σε 9 (ή 99 μέρη) καινούργιου διαλύματος κ.ο.κ. Παράλληλα, τα διαλύματα κάθε φορά υποβάλλονται σε έναν ορισμένο αριθμό «κρούσεων». (Ο S. Hahnemann χτυπούσε τα φιαλίδια των διαλυμάτων σε μια σταθερή επιφάνεια, ενώ σήμερα υπάρχουν βιομηχανικοί τρόποι «κρούσης»). Είναι εκτός των σκοπών του παρόντος η καταγραφή της αλληλουχίας των σκέψεων που οδήγησαν τον S. Hahnemann σε αυτή τη Μέθοδο. Οι επανειλημμένες αραιώσεις (και παράλληλες «κρούσεις») των φαρμακευτικών ουσιών που χρησιμοποιούνται στην κλινική πράξη ξεκινούν από ΙΧ10–2 και φθάνουν τις ΙΧ100–10.000 ή και ΙΧ100–50.000. Σε αυτά τα τελικά διαλύματα που βρίσκονται εκατοντάδες φορές πάνω από τον αριθμό του Ανοgadro δεν υπάρχει κανένα, από στατιστική άποψη, μόριο της αρχικής ουσίας. Η δράση των Ομοιοπαθητικών Φαρμάκων σε αυτές τις υψηλότατες αραιώσεις καταδεικνύει ότι δεν έχουμε να κάνουμε με ένα βιοχημικό φαινόμενο αλλά με ένα ενεργειακό (εφόσον στο σύμπαν υπάρχει μόνον ύλη ή ενέργεια). Ενέργεια που θα υφίσταται και στα βιολογικά όντα, εφόσον τροποποιείται η κατάσταση της υγείας με τη χορήγηση των Ομοιοπαθητικών Φαρμάκων. Ενέρ-

Εναλλακτική Ιατρική και Υγεία

1033

γεια που σαν φυσική οντότητα δένει γόνιμα π.χ. με τις έννοιες της «εγγενούς αντοχής» ή της ιδιοσυγκρασίας, οι οποίες στο θεωρητικό πλαίσιο της Ακαδημαϊκής Ιατρικής έχουν ένα μεταφυσικό χαρακτήρα παρ' όλη την επίκληση του «γενετικού» υπόβαθρου. Η Ακαδημαϊκή Ιατρική και η Ομοιοπαθητική έχουν διαφορετικά φιλοσοφικά θεμέλια και θεωρητικές συλλήψεις των ζητημάτων της νόσου. Το αίτημα της Ενιαίας Θεραπευτικής προβάλλει παράλληλα με την εμφάνιση στο προσκήνιο του Νόμου των Ομοίων, ο οποίος υπήρχε και υπάρχει ανεξάρτητα από τις κοινωνικές και πολιτικές συνθήκες του τέλους του 19ου αιώνα που τον περιθωριοποίησαν. Στην εναλλακτική ιατρική ανήκει και ο βελονισμός, που θεωρείται κλάδος της Κινεζικής ιατρικής και εφαρμόζεται ως μέθοδος πρόκλησης αναλγησίας (πιθανώς προκαλεί απελευθέρωση ενδορφινών κ.λπ.) σε εγχειρήσεις ή οδοντιατρικές επεμβάσεις, σε τοκετούς και ιδιαίτερα σε μυοσκελετικές παθήσεις με καλή αποτελεσματικότητα. Παράλληλα υποστηρίζεται ότι βοηθά στην αντιμετώπιση εξάρτησης π.χ. από το τσιγάρο ή στην κατάθλιψη και το άγχος. Η μέθοδος βασίζεται στην εισαγωγή βελονών σε επιλεγμένα μέρη της δερματικής επιφάνειας και ανάλογα με την πάθηση επιλέγεται η κατάλληλη «γραμμή μεσημβρινού» από τους 14 πρωτεύοντες μεσημβρινούς του σώματος που δέχονται οι βελονιστές ότι επηρεάζουν συγκεκριμένα μέρη του σώματος. Κάθε μεσημβρινός περιέχει πολλά σημεία βελονισμού στα οποία και εισάγονται οι βελόνες. Μερικοί έχουν το βελονισμό ως συμπλήρωμα άλλων θεραπευτικών μεθόδων. Ενδεικτικό παράδειγμα ομοιοπαθητικού φαρμάκου (συνταγή) θα μπορούσε να αναφερθεί το Arnica 200 σε κάψουλες ή ως λάδι, για κλειστά τραύματααιματώματα-μώλωπες. Χορηγείται per os 1 εφάπαξ στις μικρές κακώσεις ή μέχρι 3 (ανά 8ωρο) στις μεγαλύτερες και για ανώτατο όριο τριών ημερών, με παράλληλη τοπική εφαρμογή του λαδιού (μασάζ) για την πρόληψη επέκτασης και την ταχεία διάλυση-απορρόφηση του αιματώματος, με την προϋπόθεση η αγωγή να αρχίσει άμεσα.

ΠΙΝΑΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ

pH ΤΡΟΦΙΜΩΝ Τρόφιμα

pΗ

Λεμόνι Ξίδι Ξινόμηλα, γκρέιπφρουτ Τουρσί Φράουλα Ροδάκινο Βατόμουρο Κεράσι Αχλάδι Ξινόγαλα Ντομάτα (4,0-4,6) Βούτυρο γάλακτος Μπανάνα, σύκο Καρότο Λάχανο, κολοκύθι Ψωμί, γλυκοπατάτα Σπαράγγι, κουνουπίδι Τόνος Πατάτα Καλαμπόκι, στρείδι, χουρμάς Κρόκος αυγού Γάλα (6,5-6,7) Γαρίδα Ασπράδι αυγού

2,2 2,9 3,1 3,2 3,4 3,5 3,6 3,8 3,9 4,0 4,2 4,5 4,6 5,0 5.2 5,4 5,6 6,0 6,1 6,3 6,4 6,6 6,9 8,0

1036

Νοσολογία - Παθολογία

ΒΑΘΜΟΙ ΥΓΡΑΣΙΑΣ ΤΡΟΦΙΜΩΝ Υγρασία

Τρόφιμα

1,00-0,95

Φρέσκο κρέας, φρούτα, λαχανικά, κονσερβοποιημένα φρούτα σε σιρόπι, κονσερβο- ποιημένα λαχανικά σε άλμη, λουκάνικο Φρανκφούρτης, μαργαρίνη, βούτυρο, μπέι- κον

0,95-0,90

Ώριμο τυρί, αρτοποιήματα, ξερά δαμάσκηνα, ωμό χοιρομέρι, χυμός πορτοκάλι

0,90-0,80

Συμπυκνωμένο ζαχαρούχο γάλα, μαρμελάδα

0,80-0,70

Μελάσα, ημιαποξηραμένα σύκα

0,70-0,60

Παρμεζάνα, ξηρά φρούτα

0,60-0,50

Σοκολάτα, ζαχαρωτά, μέλι, λαζάνια

0,40

Αφυδατωμένα αυγά, κακάο

0,30

Πατατάκια, κράκερς

0,20

Σκόνη γάλακτος, ξηροί καρποί

ΤρΟφιμα που δεν ανΗκουν στην κατηγορΙα των δυνητικΩΣ επικΙνδυνων, αλλΑ πολλΕς φορΕΣ Εχουν ενοχοποιηθεΙ για πρΟκληση ΕξαρσηΣ κρουσμΑτων Τρόφιμο

'Εξαρση κρουαμάτων

Χυμός πορτοκαλιού Χυμός μήλου Μαρούλι Βατόμουρα Πεπόνι Νερό - Πάγος Μανιτάρια Σκόρδο σε λάδι

Salmonella Ε. coli O157:Η7 Ε. coli O157:Η7 Cyclospora Salmonella Viruses Staphylococcus aureus Botulism

Πίνακες Αναφοράς

1037

ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΠΟΥ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΕΙΝΑΙ ΤΡΟΦΙΜΟΓΕΝΗ Αιτιολογικός παράγοντας Κλινική εικόνα Bacillus anthracis

Υψηλός πυρετός, ναυτία, κεφαλαλγία, έμετος με αίμα και χολή, καταπληξία, κυάνωση και θάνατος

Brucella melitensis Κυματοειδής πυρετός,

εφίδρωση, ατονία, μυαλγίες,

αρθραλγίες, απώλεια βάρους

Περίοδος επώασης

Τρόφιμα που πιθανόν να ενοχοποιούνται

2-3 μέρες

Ωμό ή ελαφρά ψημένο κρέας, σπλήνα, συκώτι

5-30 μέρες

Γάλα

Cοxiella burnetii (Πυρετός Q)

Κεφαλαλγία, ρίγη, αδυναμία, θωρακικός πόνος και βήχας

2-3 εβδομάδες

Γάλα

Cryptosporidium parvum

Kράμπες και διάρροια

1-2 εβδομάδες

Νερό, ωμά φρούτα και λαχανικά

Cyclospora cayetanensis

Υδαρής διάρροια, ναυτία, κοιλιακές κράμπες, αδυναμία, απώλεια όρεξης και βάρους

1-2 εβδομάδες

Νερό πόσιμο ή πισίνας

9-12 ώρες

Πιο συνηθισμένο στα βρέφη που δεν θηλά- ζουν

Εντεροπαθογόνα Έμετοι, διάρροια στελέχη της

Escherichia coli

(EPEC) (Διάρροια βρεφών)

Εντεροτοξινογόνα στελέχη της Escherichia coli (ETEC) («Διάρροια των ταξιδιωτών»)

Οξεία υδαρής διάρροια, αφυδάτωση, καταπληξία

10-72 ώρες

Francisella tularensis (Τουλαραιμία)

Έλκη στο σημείο εισόδου, πυρετός, ρίγος, καταβολή, λεμφαδενίτιδα

8-24 ώρες

Κρέας κουνελιού ή λαγού

Giardia lamblia

Κοιλιακό άλγος και διάρροια

4-25 μέρες, συνήθως 7-10 μέρες

Νερό

Συνεχίζεται

1038

Νοσολογία - Παθολογία

ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΠΟΥ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΕΙΝΑΙ ΤΡΟΦΙΜΟΓΕΝΗ (συνέχεια) Αιτιολογικός παράγοντας Κλινική εικόνα

Περίοδος επώασης

Τρόφιμα που πιθανόν να ενοχοποιούνται

Ιός Ηπατίτιδας Α

Πυρετός, καταβολή, απώλεια όρεξης, κοιλιακές ενοχλήσεις, ναυτία, χολερυθρινουρία, ίκτερος

15-50 μέρες

Οστρακοειδή, νερό, χυμοί

Listeria monocytogenes

Γριπώδης συνδρομή, μηνιγγίτιδα, διάρροια, αποβολή/πρόωρος τοκετός

Συνήθως Γάλα, γαλακτοκομικά 3-21 μέρες προϊόντα, κρέας, πατέ (μπορεί και περισσότερο)

Ιός Πολιομυελίτιδας

Πυρετός, κεφαλαλγία, γαστρεντερικές διαταραχές, αυχενική δυσκαμψία, με ή χωρίς χαλαρή παράλυση

3-21 μέρες, Γάλα, πάστες, υλικά συνήθως 7-12 που έχουν μολυνθεί μέρες από κόπρανα

Salmonella typhi να S. paratyphi Α, B, C (Τυφοειδής πυρετός, Παράτυφοι)

Υψηλός συνεχής πυρετός

Συνήθως

Τρόφιμα/νερό μολυσμέ-

με ρίγος, εξάνθημα, ποι- κίλα γαστρεντερικά συμ- πτώματα

12-20 μέρες, αλλά μπορεί 3-56 μέρες

από ασθενή ή φορέα

Shigella sonnei, να S. flexneri, S. bογdii και S. dysenteriae (Δυσεντερία)

Διάρροια, πυρετός, κοιλιακό 1-7 μέρες,

Τρόφιμα/νερό μολυσμέ-

άλγος

συνήθως 1-3 μέρες

από ασθενή ή φορέα

Vlbrio cholerae Ο1 και Ο139 (Χολέρα)

Άφθονη υδαρής διάρροια, γρήγορη αφυδάτωση, κυκλοφοριακή καταπληξία

Λίγες ώρες - 5 μέρες, συνήθως 2-3 μέρες

Νερό, οστρακοειδή

Vlbrio cholerae non Ο1 (Γαστρεντερίτιδα)

Διάρροια (συνήθως 2-3 μέρες)

Λίγες ώρες - Νερό, οστρακοειδή 5 μέρες, συνήθως 2-3 μέρες

Yersinia enterocolitica

Διάρροια, σοβαρός πόνος, ήπιος πυρετός

3-7 μέρες

Χοιρινό, προϊόντα χοιρινού

Norwalk-like virus, SRSV, Adenονirυses, Coronaviruses, Astrονirυseς

Έμετος, πόνος, διάρροια, πυρετός, ρίγος

4-48 ώρες

Οστρακοειδή

Πίνακες Αναφοράς

1039

ΣΥΝΗΘΗ ΜΙΚΡΟΒΙΑΚΑ ΤΡΟΦΙΜΟΓΕΝΗ ΝΟΣΗΜΑΤΑ Αιτιολογικός παράγοντας Κλινική εικάνα

Περίοδος επώασης

Τρόφιμα που πιθανόν να ενοχοποιούνται

Bacillus cereus

'Εμετοι, κοιλιακό άλγος και διάρροια

1-5 ώρες 8-16 ώρες

Ρύζι, ζυμαρικά, δημητριακά

Campylobacter spp. (Καμπυλοβακτη- ριδίαση)

Κοιλιακό άλγος, έντονη διάρροια με πιθανή εμφάνιση αίματος στα κόπρανα, κεφαλαλγία, πυρετός

1-10 μέρες, συνήθως 3-5 μέρες

Πουλερικά, μαγειρεμένο κρέας, γάλα και γαλακτοκομικά προϊόντα

CIostridium botulinum (Αλλαντίαση)

Οπτικές διαταραχές, ξηροστομία, παράλυση, δυσφαγία, αναπνευστική ανεπάρκεια

2 ώρες - 5 μέρες, συνήθως 12-36 ώρες (εξαρτάται από τη δόση)

Τρόφιμα διατηρημένα σε κονσέρβα ή σε κενό αέρος

CIostridium perfringens

Kωλικοί και διάρροια

6-24 ώρες, συνήθως 10-12 ώρες

Μαγειρεμένο κρέας και πίτες που έμειναν σε θερμοκρασία δωματίου για αρκετές ώρες

Salmonella spp. (Σαλμονέλλωση)

Κοιλιακό άλγος, διάρροια, πυρετός, ναυτία και πιθανόν έμετος

6-72 ώρες, συνήθως 12-36 ώρες

Πουλερικά, αυγά, κρέας

Staphylococcus aureus

Έμετοι, κοιλιακές κράμπες, διάρροια

2-6 ώρες

Μαγειρεμένο κρέας, πουλερικά

Στελέχη της Escherichia coli που παράγουν βεροκυτοτοξίνη (VTEC και Ο157)

Κοιλιακό άλγος και αιμορραγικές διαρροϊκές κενώσεις (αιμορραγική κολίτιδα). Αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο

Αβέβαιη, συνήθως 12-60 ώρες, αλλά μπορεί έως 14 μέρες

Βοδινός κιμάς, μπιφτέκια, γάλα και γαλακτοκομικά προίόντα

Trichinella spiralis Πυρετός, μυαλγίες, 8-15 μέρες (Τριχινίαση) οίδημα βλεφάρων,

ηωσινοφιλία Vlbrio parahaemolyticus

Κοιλιακό άλγος, υδαρή διάρροια, πιθανόν κεφαλαλγία, έμετος και πυρετός

4-96 ώρες, συνήθως 12-24 ώρες

Χοιρινό, κρέας αλόγου, λουκάνικα, κυνήγι Οστρακοειδή

1040

Νοσολογία - Παθολογία

ΤΡΟΦΙΜΟΓΕΝΗ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΟΥΝΤΑΙ ΑΠΟ ΧΗΜΙΚΕΣ ΟΥΣΙΕΣ Αιτιολογικός παράγοντας Κλινική εικόνα

Περίοδος επώασης

Τρόφιμα που πιθανόν να ενοχοποιούνται

Amanita verni A. phalloides Α. virosa

Κωλικοειδής πόνος, ναυτία έμετος, διάρροια. Ηπατική και/ή νεφρική ανεπάρκεια.

20-90% θνητότητα

6-48 ώρες

Μανιτάρια

Amanila muscaria Α. pantherina (Δηλητηρίαση από μανιτάρια)

Παρόμοια με τη δηλητηρίαση από αλκοόλ, μυϊκές κράμπες, οπτικές διαταραχές, παραισθήσεις

30 λεπτά - 3 ώρες

Μανιτάρια

AspergilIus flaνus Α. parasiticus

'Εμετος, διάρροια, πυρετός, σπασμοί, ηπατική και νεφρική ανεπάρκεια

7-9 ώρες

Σπόροι δημητριακών, ξηροί καρποί

Βαρέα μέταλλα – αντιμόνιο, χαλκός, μόλυβδος, ψευδάργυρος

Γαστρεντερικά συμπτώματα που συνοδεύονται από μεταλλική γεύση στο στόμα

Ποικίλλει

Τρόφιμα με οξέα που διατηρούνται σε μεταλλικές κονσέρβες

Γλουταμινικό νάτριο

Αίσθημα καψίματος, Λίγα λεπτά - συσφικτικός πόνος στο 1 ώρα θώρακα, κοκκίνισμα, κεφαλαλγία, ναυτία

Θαλάσσιες βιοτοξίνες Διάρροια και έμετοι (Diarrhoaetic

Shellfish Poisoning – DSP)

15 λεπτά - 3 ώρες

Τρόφιμα με προσθήκη αρωματικών ουσιών

Οστρακοειδή (μύδια κ.ά.)