17 minute read
Optometría
OPTOMETRÍA
MIOPÍA II
Advertisement
Lic. Opt. Rubén Velázquez Guerrero UNAM
Definiendo y clasificando la miopía
Además de definir la miopía en términos descriptivos, se requieren umbrales dióptricos específicos para muchos fines de investigación.
Umbrales cuantitativos para la miopía
Este enfoque tiene la ventaja de ser cuantitativo y objetivo. Si bien puede parecer el medio de clasificación más sencillo y menos controvertido, es uno en el que existe una gran cantidad de incoherencias, lo que refleja las dificultades inherentes a la conversión de un rasgo continuo en una categoría de gravedad de la enfermedad. Existen amplias variaciones entre los estudios en cuanto a la elección del umbral, la técnica para medir el error de refracción (refracción automatizada frente a retinoscopía), el uso de la cicloplejía, la elección del ciclopléjico, el protocolo para la administración de la cicloplejía, la elección del parámetro de refracción a utilizar y la forma en que se maneja el astigmatismo (por ejemplo, equivalente esférico o meridiano menos miope).
Al considerar los umbrales cuantitativos y las descripciones de la miopía, una cuestión que merece ser normalizada es el uso de símbolos matemáticos de comparación (por ejemplo, <, >, ≤ y ≥) y palabras no matemáticas que indiquen un valor mayor o menor.
Las refracciones de la miopía se expresan mejor como valores negativos de las Dioptrías. Esto crea potenciales ambigüedades al comparar los grados de miopía. Por ejemplo, “¿< -6,00 D significa un error de refracción más miope que -6,00 D o un error de refracción menos miope que -6,00 D?” Ambas interpretaciones son de uso generalizado. La óptica es una ciencia altamente matemática y cualquier descriptor cuantitativo debe ser matemáticamente válido. El enfoque más lógico es siempre tratar los errores de refracción de la miopía como valores negativos y utilizar términos matemáticos en su sentido matemático estricto, así que < -6,00 D de miopía significa errores de refracción con valores más negativos, y, por lo tanto, más miopes que -6,00 D.
Si se hace una descripción en palabras y términos matemáticos (como ser menos que un número negativo de dioptrías), entonces una refracción de “menos de -6,00 D’’ debe ser descrita como “más miope’’. Si la miopía se describe como un valor dióptrico positivo, entonces el enfoque matemático consistente indica que “más de 6 D de miopía’’ representa refracciones más miópicas que -6,00 D. De manera similar, frases como ‹›grados más altos de miopía›› deben interpretarse como que significan prescripciones más miópicas.
Recomendación: En contextos cuantitativos, la miopía debe tratarse siempre como un valor negativo y los símbolos de comparación matemática deben utilizarse en su sentido matemático estricto.
Miopía, miopía baja y miopía alta
Se propone que se requieran tres categorías cuantitativas, como mínimo, para describir el grado de miopía: miopía, miopía baja y miopía alta. Estos términos son ampliamente aceptados en este campo, pero no tienen definiciones estandarizadas. En un informe reciente de la OMS se señaló que “actualmente no existe un umbral acordado internacionalmente para la miopía o para la alta miopía”. En esa publicación se proponían las siguientes definiciones, principalmente teniendo en cuenta los requisitos de la evaluación rápida de la ceguera evitable:
La miopía es “una condición en la que el error refractivo objetivo equivalente esférico es ≤0.50 D en cualquiera de los ojos”.
Miopía alta es “una condición en la que el equivalente esférico del error de refracción del objetivo es ≤5.00 D en cualquiera de los ojos”.
La elección del equivalente esférico como medida primaria es ampliamente aceptada,
pero al referirse a “cualquier ojo’’, estas definiciones no son adecuadas para los estudios en los que se analizan los ojos individuales. Cuando se utilizan ambos ojos en un estudio, el uso de “cualquier ojo” para definir la miopía significa que algunos ojos hipermétropes pueden incluirse en una población de estudio de miopías. Además, el término “error de refracción objetivo” introduce un aspecto metodológico en una definición que idealmente debería ser independiente de la técnica. La elección de los umbrales para la miopía y la alta miopía también es una cuestión en la que hay una variación significativa en la literatura sobre la miopía. Para garantizar que las definiciones de miopía y alta miopía tengan la mayor aceptación y el uso más científico, los umbrales deben basarse en pruebas, ser estadísticamente apropiados y ser clínicamente pertinentes. En la siguiente sección se presenta un análisis basado en pruebas de los umbrales de la miopía y la alta miopía.
La definición de estos dos umbrales -uno para el diagnóstico de la miopía y otro para el diagnóstico de la miopía alta- permite definir la miopía baja como la miopía que no cumple con el umbral de miopía alta.
Elección del umbral de diagnóstico de la miopía
Para determinar el grado de consenso en torno a la elección de ≤ 0.50 D, analizamos los umbrales utilizados en las encuestas epidemiológicas de error de refracción y de control aleatorio y ensayos de tratamiento de intervenciones para reducir la progresión de la miopía.
Los estudios elegidos para el análisis cumplieron los criterios de inclusión en dos meta-análisis recientes que abarcan estos dos aspectos de la investigación de la miopía y, por lo tanto, han sido prevalidados en cuanto a la calidad del estudio. De los 138 estudios epidemiológicos/de encuestas identificados, el 87,7% utilizó <-0,50 D o ≤ 0.50 D como umbral de la miopía, con una clara preferencia por el umbral inclusivo de ≤ 0.50 D. A partir del metaanálisis de la red de ensayos de intervención, 27 estudios proporcionaron un umbral para la miopía (un ensayo se centró específicamente en miopías elevadas, por lo que no informó de ningún umbral para la miopía).
Hubo una mayor variación dentro de esos 27 estudios. El grupo modal seguía siendo ≤ -0,50 D, pero muchos estudios utilizaron grados de miopía más elevados como criterio de inclusión. La mayoría de estos estudios se realizaron y publicaron antes de la publicación del informe de la OMS. En cuanto a la miopía, las pruebas apuntan a una preferencia por el uso de un umbral de refracción de ≤ 0.50 D. Aunque esto representa una norma oficiosa existente en la investigación de la miopía, debe reconocerse que, desde una perspectiva estadística, es deficiente. Otros umbrales pueden ser más apropiados según la cuestión de investigación que se aborde en un estudio determinado. Un análisis reciente de la repercusión de diferentes umbrales de miopía en los estudios epidemiológicos demostró que incluso diferencias tan pequeñas como 0,25 D podían crear asociaciones falso-positivas y negativas para factores de riesgo específicos. Esto ocurre porque la elección determina la composición de ambos ojos clasificados como miopes y no miopes con respecto a la distribución de los posibles factores de riesgo. La elección de un umbral bajo, como ≤ 0.50 D, puede hacer que los ensayos de intervención que utilizan el inicio de la miopía como variable de resultado primaria parezcan más eficaces, pero con un cambio de umbral a sólo ≤ 0,75 D, el efecto puede ser mucho menor. Esto se puso de manifiesto en un reciente estudio de intervención sobre el efecto del aumento del tiempo al aire libre en la prevención de la miopía.
Los ensayos de intervención para la miopía suelen incluir pruebas de progresión de la miopía como criterio de inclusión. Esta disposición puede requerir un umbral de inclusión más miope. Para los ensayos de intervención hay un segundo pico en la distribución entre -1,00 y -1,25 D. Por último, el método de refracción influye en la elección del umbral de diagnóstico de la miopía. Debe tenerse en cuenta el error de medición al seleccionar un umbral para evitar una clasificación errónea. Con un umbral más miope, como -0,75 o -1,00 D, aumenta la probabilidad de que sólo se incluyan miopías “verdaderas”. La falta de cicloplejía también introduce un sesgo hacia resultados de refracción más miopes con un riesgo similar de clasificación errónea.
OPTOMETRÍA
OPTOMETRÍA
Por lo tanto, los estudios que utilizan técnicas de refracción no ciclopléjicas e incluyen sujetos más jóvenes deben considerar umbrales más miopes.
En resumen, una refracción de ≤ -0,50 D merece ser seleccionada como el umbral de consenso basado en la evidencia para el diagnóstico de la miopía, pero este umbral puede no ser apropiado para ciertas preguntas de investigación. Cuando se elige un umbral diferente para un estudio, los investigadores deben indicar claramente las razones metodológicas y estadísticas de su elección. En tales casos, se debe realizar un análisis de sensibilidad para los resultados primarios utilizando el estándar ≤ -0,50 D de casos umbral para facilitar la comparación con otros estudios siempre que sea posible.
A la inversa, si existe un riesgo plausible de sesgo de clasificación en un estudio, se deberá realizar un análisis de sensibilidad en umbrales más miopes (por ejemplo, ≤ -0,75 o ≤ -1,00 D) siempre que sea posible. Esta norma de presentación de informes garantiza la máxima comparabilidad de los diferentes estudios, al tiempo que reduce al mínimo el riesgo de que se produzcan resultados falsos positivos y negativos debido al sesgo de clasificación.
Umbral de diagnóstico para la alta miopía
No existe una base biológica clara en cuanto a la longitud axial, la refracción u otros parámetros biométricos oculares para diferenciar los grados de miopía altos de los bajos. No obstante, la miopía alta es un concepto ampliamente utilizado y debe definirse de la manera más coherente posible. Actualmente, no existe un umbral cuantitativo acordado para la miopía alta. En el informe de la OMS se indica que se eligió el umbral de miopía alta de ≤ -5,00 D porque -5,00 D de miopía no corregida da una agudeza visual a distancia estimada de 6/172, nivel que cumple el umbral de ceguera (<3/60 en el ojo mejor). Este enfoque hace hincapié en el impacto de los errores de refracción no corregidos en las poblaciones con escaso acceso a anteojos.
Entre los 59 estudios epidemiológicos examinados que informaron sobre la prevalencia de la miopía alta, el 35,6% utilizó < -5,00 o ≤ -5,00 D y el 61% utilizó < -6,00 o ≤ -6,00 D como umbral para la alta miopía. En los 25 estudios de intervención que incluyeron un umbral de alta miopía, el umbral de inclusión superior más frecuente fue ≥ -6,00 D (es decir, se excluyeron los ojos altamente miopes; n=8, 32%). Como esto representa el extremo superior del rango de inclusión, la miopía alta desde la perspectiva de estos ensayos fue < -6,00 D. El segundo umbral superior más frecuente de inclusión en los ensayos de intervención fue ≥ -4,00 D.
En general, el consenso basado en la evidencia apunta a un umbral de -6,00 D para la miopía alta. No está tan claro si éste debe ser un umbral inclusivo (es decir, ≤ -6,00 D) o uno anexivo (< -6,00 D). Para ser coherentes con el umbral más bajo de la miopía, proponemos que la miopía alta se defina como un error de refracción ≤ -6.00 D.
Sin embargo, como se ha señalado para el umbral de diagnóstico de la miopía, la elección del umbral debe ser adecuada a la cuestión de la investigación. Si el impacto de los errores de refracción no corregidos es una medida de resultado primaria de un estudio, entonces el umbral ≤ -5.0 D está bien justificado con base en el impacto de 5.0 D de miopía no corregida en la agudeza visual. En esos casos, también debería considerarse el astigmatismo, ya que los equivalentes esféricos menos miopes con astigmatismo significativo pueden tener un mayor impacto en la agudeza visual sin corrección. No obstante, es bien sabido que la alta miopía está asociada con mayores riesgos de pérdida de la visión y, para ser clínicamente pertinente, el umbral de alta miopía debería reflejar ese riesgo. En cuanto al riesgo de deterioro visual no corregible, los ojos más miopes que -6,00 D mostraron un riesgo individual de pérdida visual considerablemente mayor que los grados de miopía más bajos. Sin embargo, un umbral de -6,00 D no considera que la incidencia de una serie de enfermedades oculares aumente en grados de miopía mucho más bajos. Tal como se propone para la definición de miopía, en los casos en que se elija para un estudio un umbral diferente para la miopía alta, los investigadores deben indicar claramente las razones metodológicas y estadísticas de su elección. Si existe un riesgo plausible de sesgo en el diseño de un estudio debido a la elección del umbral, deberá realizarse un
análisis de sensibilidad para cuantificar esos posibles sesgos. Los resultados deben notificarse utilizando el umbral estándar de ≤ -6,00 D, así como el umbral elegido para facilitar la comparación de los estudios y el meta-análisis.
Definiciones propuestas
Sobre la base de este análisis, se proponen las siguientes definiciones cuantitativas. Estas definiciones evitan el requisito de la refracción objetiva para que sea independiente de la técnica, pero al hacer referencia a la relajación de la acomodación son compatibles con las técnicas subjetivas clínicas ciclopléjicas y estándar. Las definiciones se refieren también a un sólo ojo. Se requiere una definición específica para cada ojo a fin de permitir diferentes enfoques para el análisis de los datos (por ejemplo, por paciente, ojo o un promedio de los dos ojos) y evitar errores de clasificación dentro de las poblaciones de estudio.
Todos los umbrales de error de refracción indicados se relacionan con la refracción del plano de los anteojos.
Estas definiciones reflejan el uso común dentro del campo, pero como se ha señalado anteriormente su idoneidad depende del estudio.
Se apoyan los umbrales alternativos cuando son apropiados, y se recomienda encarecidamente el análisis de sensibilidad de los resultados primarios a los umbrales alternativos.
Las refracciones ≤ -0,5 y > -6,00 D pueden denominarse apropiadamente miopía baja.
Miopía baja: una condición en la que el equivalente esférico del error de refracción de un ojo es ≤ -0,5 y > -6,00 D cuando la acomodación ocular está relajada.
A menudo se utilizan otras subdivisiones, como miopía intermedia o moderada, pero con poca consistencia. Cuando se utilicen esos términos en estudios de investigación, los resultados también deben notificarse en los umbrales estándar para facilitar la comparación con otros estudios y facilitar el meta-análisis.
El concepto de pre-miopía
Todas las definiciones anteriores consideran la miopía como una variable estática, mientras que la mayoría de las formas de miopía progresan desde su inicio durante un período variable. Actualmente, la reducción del ritmo de progresión es un objetivo central de la investigación de la miopía, pero la prevención de la aparición de la miopía es un objetivo aún más valioso. Esas intervenciones requerirán un tratamiento visual antes de que se conviertan en miopía. Lógicamente, esto requiere una definición de “pre-miopía” (es decir, una refracción no miópica en la que una combinación de factores de riesgo y la pauta de crecimiento ocular observada indican un alto riesgo de progresión hacia la miopía). Los estudios de observación longitudinal, como el estudio de la Evaluación Longitudinal Colaborativa de la Etnia y el Error Refractivo (CLEERE), han demostrado que los ojos destinados a convertirse en miopes muestran una pauta acelerada de elongación axial varios años antes de la aparición de la miopía. En el estudio CLEERE, una refracción cercana a la emetrópica en niños norteamericanos (7-13 años) también ha demostrado ser el mejor predictor de miopía futura. El umbral exacto varía con la edad de < +0,75 D a los 6 años, ≤ +0,50 D a los 7 u 8 años, ≤ +0,25 D a los 9 o 10 años, y ≤ 0,00D a los 11 años.
Es probable que la exactitud de la predicción de la refracción de referencia por sí sola sea insuficiente para justificar las intervenciones terapéuticas. En otro modelo de predicción, Zhang y colaboradores utilizaron la agudeza visual de referencia y los datos biométricos para predecir la aparición de la miopía a lo largo de un período de tres años en 236 niños de Xiamen (China) (como conjunto de aprendizaje) en 1979, predominantemente niños chinos de Singapur (como conjunto de pruebas). Encontraron que el sexo, la agudeza visual, la profundidad de la cámara anterior, el grosor del cristalino, la profundidad de la cámara vítrea, la curvatura de la córnea y un término de interacción entre la profundidad de la cámara anterior, el grosor del cristalino y la profundidad de la cámara vítrea podían utilizarse para predecir el inicio de la miopía.
OPTOMETRÍA
En el futuro, se espera que se desarrollen mejores puntuaciones de riesgo multifactorial que proporcionen suficiente precisión predictiva para orientar las terapias preventivas. Entre los factores de riesgo adicionales conocidos que pueden contribuir a esas puntuaciones de riesgo figuran el número de padres miopes (uno o ambos), la educación de los padres y los factores de riesgo ambientales identificables, como el tiempo que se pasa en el interior o en el exterior, las actividades y la educación, la tasa de cambio de la longitud axial, la tasa de cambio de la refracción y las puntuaciones de riesgo genómico. Incluso en ausencia de modelos de riesgo altamente predictivos, la pre-miopía es un concepto útil en esta etapa y que puede promover una mayor investigación.
Complicaciones estructurales de la miopía
Los grados más altos de miopía están asociados con un rango de cambios estructurales en la retina, en el epitelio pigmentado de la retina (EPR), la membrana de Bruch, coroides, cabeza del nervio óptico, área peripapilar, nervio óptico, y esclerótica. De todos los términos incluidos en la Tabla 1 del artículo anterior que se relacionan con estas complicaciones anatómicas, “miopía patológica” (MP) es el que ya ha ganado un grado de consenso internacional. Este es el término preferido del Grupo de Estudio del Meta-Análisis para la Miopía Patológica (META-MP) que recientemente ha publicado una clasificación fotográfica detallada de la maculopatía miópica.
Además, el término “miopía alta degenerativa” implica que la “degeneración’’ es el único mecanismo detrás de estos cambios, mientras que “miopía patológica” evita apropiadamente esta confusión.
La versión actual del ICD (ICD11 para Mortalidad y Estadísticas de Morbilidad, 2018) está notablemente desfasado con este creciente consenso. No hay ninguna referencia a la “miopía patológica” dentro del CIE-11 para las estadísticas de mortalidad y morbilidad (2018). El término “miopía degenerativa’’, como se usa en el ICD-10, cambió dentro del ICD-11 a “miopía alta degenerativa” (código 9B76) con la siguiente lista de sinónimos: miopía degenerativa, miopía degenerativa alta progresiva.
Basado en la consenso internacional existente generado por el META-MP este comité ha propuesto a la OMS que el término «miopía patológica» debe reemplazar al actual «degenerativo... alta miopía” en futuras enmiendas del CID-11.
Miopía patológica: el alargamiento axial excesivo asociado con miopía que lleva a cambios estructurales en la parte posterior del segmento del ojo (incluido el estafiloma posterior, miope maculopatía y neuropatía óptica asociada a la miopía) y eso puede llevar a la pérdida de la agudeza visual mejor corregida. Es importante señalar que esta definición se refiere sólo a los cambios estructurales en el segmento posterior y sus consecuencias. La miopía patológica se equipara a veces con alta miopía, y las descripciones pueden incluir una refracción (por ejemplo, 6.00, 5.00, o incluso 4.00 D en los niños) o la longitud axial umbral (por ejemplo, > 25.5 o 26.5 mm). Hay muchas razones por las que incluir el error de refracción o la longitud axial no es útil.
Muchos estudios han demostrado que la maculopatía miópica se extiende a ojos de menos de 5,00 ó 6,00 D, aunque con una prevalencia mucho menor. Un estudio reciente de Taiwán muestra que el estafiloma posterior puede encontrarse en ojos con una longitud axial de <26.5 mm. La inclusión de la refracción dentro de un concepto, como la miopía patológica, también crea problemas en relación con los ojos altamente miópicos que han tenido procedimientos refractivos (por ejemplo, en córnea, lentes intraoculares fáquicas o extracción de cataratas). En estos casos, la refracción del ojo puede ser normal, pero el riesgo de miopía patológica permanece. Los estudios longitudinales también han demostrado que para un determinado error de refracción, la prevalencia de la miopía patológica depende de la edad. Por lo tanto, una definición de refracción para la miopía patológica significaría que los estudios de resultados o de intervención no podrían compararse de manera fiable a menos que se ajustaran con precisión a la edad.
Bibliografía
1. Flitcroft DI, He M, Jonas JB, et al. IMI – Defining and classifying myopia: a proposed set of standards for clinical and epidemiologic studies. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2019;60:M20–M30. https://doi. org/ 10.1167/iovs.18-25957 2. https://bhvi.org/translational-research/global-myopia-centre/imiwhite-papers.html
