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Terapia de ambliopía
OPTOMETRÍA
Dr. José de Jesús Espinosa Galaviz jespigal@hotmail.com CEDEI, Instituto de la Visión Montemorelos, Práctica privada, Ciudad Victoria
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l protocolo para terapia de ambliopía sigue los principios y secuencias generales. El paciente con ambliopía por definición, tiene un decremento inicial en el desempeño con el ojo ambliope en virtualmente todas las actividades terapéuticas asignadas.
Durante el período sensitivo del desarrollo visual en la infancia, las ganancias que se hacen durante la terapia ambliópica son rápidas. Es decir, la inter vención es más valiosa cuando el niño es menos capaz de entenderla. El niño no entiende en la oclusión, ¿por qué si él ve bien con los dos ojos abiertos le hacen ver con el ojo que ve menos? Uno puede encontrar, sin embargo, que los niños muestran pro gresivamente menos resistencia a la oclusión y actividades terapéuticas monoculares conforme la función visual del ojo ambliope mejora. En el caso de pacientes adultos el mejoramiento en la fusión ambliope es más lento. Los objetivos tienen que ser muy claros tanto para el paciente como para el terapeuta.
En la terapia, el ojo sano puede servir como punto de referencia. Es muy importante que desde el inicio de la terapia se le haga ver al paciente que quizá la agudeza visual del ojo ambliope no alcance a la agudeza visual del ojo sano. Sin embargo, los objetivos deben ser: eliminar la supresión y obtener binocularidad con estereopsis incluida.
Diferencias terapéuticas entre ambliopías
Los pacientes con ambliopía no estrábica muestran un cierto grado de integración binocular. Por lo regular requieren menos tiempo de oclusión, y las ganancias hechas durante las fases iniciales de la terapia mono cular son fácilmente asimiladas al estado binocular.
El uso constante de los lentes es muy importante aun y cuando el paciente no perciba diferencia entre el uso de estos o no usarlos.
Cuando tenemos una ambliopía por anisome tropía podemos decir que existe una pérdida de la resolución en su mayor parte y una menor pérdida en el concepto espacial.
En las ambliopías por estrabismo el principal problema es el espacial. La diplopía y la confu sión que deben aparecer en las primeras etapas pueden causar conflicto en la percepción del espacio y dificultar la fusión de las imágenes, hay una mayor incertidumbre espacial, limitando el sentido de dónde un objeto de mirada está localizado y un grado significativo de distorsión espacial, limitando el sentido de que tan lejos el objeto de mirada está de otros objetos.
El terapeuta debe anticipar las diferencias de desempeño entre estas dos subpoblaciones (amblio pía refractiva y ambliopía estrábica). Por ejemplo, el paciente con una ambliopía estrábica tendrá una mayor dificultad que un paciente con ambliopía refractiva, para localizar un estímulo sobre un ori ficio en el rotador. Cuando un rotador es puesto en movimiento, la dificultad es demasiada para el ambliope estrábico que tiene que lidiar con la impre cisión oculomotora que es puesta en evidencia por la incertidumbre espacial. El terapeuta debe por lo tanto anticipar que debe pasar más tiempo con el ambliope estrábico en el modo estacionario inicial, para disminuir su incertidumbre espacial, antes de poner el rotador en movimiento. Muchos pacientes con ambliopía anisometrópica no tienen estrabismo. Es más sorprendente encontrar un paciente con plano en un ojo y -10.00 en el otro ojo que tenga un estrabismo constante. ¿Debe el paciente usar un lente de contacto para reducir los impedimen tos binoculares a la fusión? ¿O deben ser prescritos lentes inicialmente, y/o un lente de contacto solo si el paciente responde a la terapia monocular con un mejoramiento significativo en la agudeza?
El enfoque que Press propone es prescribir ini cialmente un lente de contacto. Aun en casos donde la ley de Knapp predice que el tamaño de la imagen debe ser más equivalente con lentes de armazón que con lentes de contacto, el paciente tiende a usar más fácilmente el lente de contacto que un par de lentes gruesos que tienen diferentes poderes. Más importantemente, la imagen tenderá a ser de mejor calidad en muchos casos a través de lente de con tacto que a través de lente de armazón, equivalente en los casos de anisometropía alta.
Secuencia de la terapia de ambliopía
El primer paso de la terapia de ambliopía es siempre la aplicación adecuada de lentes. Para la
aplicación de lentes por primera vez, la prescripción debe ser tan simétrica como sea posible. Uno encontrará durante la terapia que la diferencia anisometrópica inicial se reduce.
Aunque la terapia de ambliopía comienza con aplicación de lentes, la oclusión directa permanece como la piedra angular de la terapia de ambliopía, y los efectos de la oclusión pueden ser mejorados y facilitados por la visión de un entrenamiento activo. La terapia de oclusión juiciosa debe ser considerada el punto inicial para muchos pacientes, aun aquellos con fijación excéntrica. Press considera siete fases en la terapia de ambliopía, que se muestran a con tinuación:
Enfoque de siete fases para la Terapia de Ambliopía Fase 1: Aplicación de la prescripción óptima de lentes Fase 2: Ajuste de la oclusión Fase 3: Terapia Monocular
a. Motora Gruesa b. Oculomotora c. Acomodativa d. Reconocimiento de forma y discriminación perceptual
Fase 4: Entrenamiento Monocular en un Campo Binocular (FMCB)
(Repetir fases 2 y 3)
Fase 5: Terapia Biocular
(Repetir fases de 1 a 4)
Fase 6: Terapia Binocular
(Repetir de las fases 1 a la 4)
Fase 7: Integración Intersensorial
Las primeras fases de la terapia de ambliopía típicamente consisten en actividades monoculares enfatizando la acomodación, motilidad ocular, reco nocimiento de formas y discriminación perceptual. Las bases intermedias de la terapia de ambliopía pueden ser divididas en fijación monocular en un campo binocular (FMCB) y terapia biocular. Las últi mas fases de la terapia deben reforzar la integración binocular e intersensorial. El paciente con ambliopía refractiva requerirá menos tiempo en el estado FMCB, y el paciente con ambliopía estrábica requerirá una mayor cantidad de tiempo en esta etapa. Por lo demás, la secuencia va de lo monocular general a lo biocular y a la progresión binocular en todos los casos de terapia, con tareas del procesado percep tual en cada fase operativa, en paralelo o jerárquicamente si la secuencia se ha hecho de este modo.
El desempeño con el ojo ambliope es deficiente en una gran cantidad de funciones visuales incluyendo acomodación, motilidad ocular y varios aspectos del juicio espacial. Para todas las actividades monoculares en la fase 1, debe permitírsele al paciente hacer actividades periódicamente con el ojo no ambliope para que sirva como una guía del desempeño deseado.
La decisión de cuándo moverse de una fase a la siguiente, está basada en el alcance del paciente de un nivel de desempeño con el ojo ambliope que iguale al ojo compañero. Cuando es evidente que el paciente ha alcanzado este objetivo, debe de moverse a la siguiente fase aun si el objetivo original no se ha logrado. Para facilitar la transición entre las etapas podemos ir “solapando” las áreas, utilizando técnicas diferentes. Por ejemplo, durante una sesión particular, uno puede trabajar una o dos técnicas motoras gruesas y técnica oculomotora. Cuando nos movemos hacia la fase 3, trabajar en dos téc nicas oculomotoras y una actividad acomodativa y así sucesivamente. Esto facilitará la integración y la transferencia.
Único a la ambliopía es la decisión de cuándo moverse de la fase FMCB a la fase biocular de la terapia y de la biocular a la fase binocular. Nosotros adoptamos la misma filosofía que en las otras fases, pero anticipamos mayor dificultad con la supresión durante la fase biocular. Esto es particularmente cierto en ambliopía estrábica. Las actividades bio culares pueden, por lo tanto, ser cargadas en favor del ojo ambliope.
Una consideración final es cuándo avanzar a las actividades binoculares. Los pacientes con amblio pía anisometrópica hacen una transición más ligera hacia la fase binocular que aquellos con una ambliopía estrábica. Los pacientes ambliopes con estrabismo constante batallan con la supresión durante todas las horas de vigilia. Algunas autoridades creen que la agudeza debe ser al menos de 20/40 antes de que las actividades binoculares sean llevadas a cabo; esta es una guía razonable. Otras autoridades sugieren que 20/80 es suficiente para comenzar actividades de fusión periférica, con el mejoramiento en la agudeza visual subsecuentemente conforme la supresión central es eliminada. En nuestra expe riencia, en las ambliopías refractivas hemos iniciado con las actividades binoculares con una agudeza de 20/80 en el ojo ambliope. Para las estrábicas espe ramos a que mejore la agudeza visual.
Los lentes son una de las etapas más valiosas de la terapia visual. Debe recordarse a los padres y a los pacientes que el papel de la prescripción de sus lentes es mejorar la función visual y es complementada con actividades de terapia en oficina y en la casa. Los lentes prescritos deben ser usados todo el tiempo a menos que otras instrucciones hayan sido dadas por el terapeuta.
OPTOMETRÍA Fase 2: Ajuste de la oclusión
La experiencia nos ha enseñado que debemos de hacer al máximo esta fase de la terapia tanto como la prescripción de lentes, prismas y otras activida des. Cuando se prescribe terapia de oclusión, por lo regular se escribe una prescripción formal firmada y con fecha para que el paciente la siga. Tenemos diferentes tipos de oclusión. 1. Terapia con parche. En este caso, el ojo asig nado es tapado y no percibe nada. Se usa fundamentalmente cuando queremos trabajar ciertos tipos de habilidades con el ojo destapado, como por ejemplo, mejorar la fijación, realizar activida des acomodativas, mejorar la coordinación ojomano, etc. 2. Terapia parcial. Se pueden utilizar oclusores de
Bangester para disminuir la agudeza visual de uno de los ojos. Esto por lo regular lo utilizamos cuando queremos que el ojo ambliope se con vierta en dominante. Una recomendación especial en estos casos es evitar que el paciente vea por la parte superior del lente, ya que esto anula el procedimiento. 3. Oclusión binasal o bitemporal. Esta se usa espe cíficamente en procedimientos donde se quiere mejorar la percepción espacial. Se colocan dos bandas de cintas binasales o bitemporales con un propósito específico. 4. Penalización. Se aplica atropina en diferentes concentraciones, generalmente para “penali zar” al ojo no-ambliope y poder “activar” al ojo ambliope. Su manejo está más allá del campo de este artículo.
Fase 3: Terapia monocular Terapia motora gruesa
La ambliopía comprende adaptaciones motoras gruesas, oculomotoras y de comportamiento y todas ellas contribuyen a la reducción en la agudeza visual. La terapia motora gruesa es de particular importan cia para pacientes con ambliopía estrábica para reducir la localización visoespacial deficiente causada por la visión ambliope.
Para estas técnicas se requiere la fijación de letras de tamaño adecuado con la resolución del paciente y el nivel de agrupamiento donde se apli que. Esta terapia será más difícil para el paciente con estrabismo.
Como primera recomendación, el paciente debe mostrar mejoría en situaciones donde no exista movimiento (sentado, de pie) antes de tratar de movi lizarlo. Una vez que el paciente domina esta etapa, se puede ir a la tabla de balance. Se anexa una recomendación para estas actividades: 1. 2.
3. 4.
5.
6.
7.
8.
9. Balance sin instrucciones específicas. Balance manteniendo la fijación en un punto focal al nivel del ojo. Balance, inclinación a propósito y recuperación. Balance, inclinación a propósito y recuperación mientras está fijando al nivel de los ojos. Balance mientras realiza procedimientos sacádi cos con la cartilla de Hart. Balance mientras realiza seguimientos con la pelota de Mardsen. Balance mientras realiza rotaciones con un rotor de pie. Balance mientras demuestra conciencia perifé rica. Mantener balance mientras juega a cachar una pelota con el terapeuta.
Terapia oculomotora
La terapia oculomotora es muy importante, sobre todo en las ambliopías por estrabismo donde el componente espacial es fundamental. Normalmente se inicia con la terapia de movimientos de seguimiento. Si notamos que el movimiento es erróneo debemos comenzar con una base propioceptiva. Movimientos de Seguimiento: Fase uno: Movimiento de seguimiento con propio cepción. En la posición primaria se coloca el brazo en uno de los extremos y se lleva hacia la parte media, cruza la línea media y finaliza hasta donde el brazo alcance. Esta terapia se hace en forma monocular (ocluyendo un ojo). Los dos ojos deben tener la misma habilidad antes de pasar a la segunda fase. Fase dos: Cuerpo estático sin apoyo propioceptivo y estímulos estáticos. Esto se puede lograr con líneas
que conecten letras con figuras, por ejemplo. Hay varias posibilidades, utilizar un sistema de proyección o bien en una pantalla de computadora o bien con la cuerda de Brock. Al igual que en la primera fase, debe lograrse equidad en ambos ojos. Fase tres: Cuerpo estático – estímulos en movimiento. Se puede utilizar la pelota de Mardsen. Haremos movimientos primero de un lado a otro, luego en forma diagonal y finalmente en movimientos circulares. Fase cuatro: Cuerpo en movimiento – estímulos estáticos. Sobre la tabla de balance se inicia con la seguridad de que el paciente pueda mantener el equilibrio. Una vez logrado esto, se le pide al paciente que siga unas líneas entrecruzadas proyec tadas. Fase cinco: Cuerpo en Movimiento – estímulos en movimiento. Sobre la tabla de balance y mientras mantiene el cuerpo en equilibrio, se mueve la pelota de Mardsen en las direcciones dadas anteriormente.
Estos son sólo ejemplos representativos, los lími tes los pone la imaginación del terapeuta.
Posteriormente podemos pasar a la viga de equilibrio. Al igual que la anterior, son sólo recomendaciones. En estos ejercicios se combinan aspectos de retroalimentación que son esenciales para crear conciencia de las diferencias en el procesado visual y desempeño entre los dos ojos.
Actividades en la viga de equilibrio en Ambliopía
1. Camina en la viga de punta y luego hacia atrás, fijando en la viga. 2. Camina en la viga de punta y talón y luego en reversa, fijando en la viga. 3. Camina en la viga con la punta y fijando una letra en la pared. 4. Camina en la viga con la punta y talón y luego en reversa, fijando una letra en la pared. 5. Camina en la viga con la punta y talón y luego en reversa, fijando una proyección taquitoscópica. 6. Camina en la viga con la punta y talón y luego en reversa, leyendo letras de una cartilla de Hart. 7. Camina en la viga con la punta y talón y luego en reversa mientras realiza seguimientos con la pelota de Mardsen. 8. Camina en la viga con la punta y talón y luego en reversa mientras ejecuta rotaciones en un rotor de pie. 9. Camina en la viga hacia delante y luego hacia atrás mientras demuestra conciencia periférica.
Procedimiento de contar líneas. El contar líneas involucra una secuencia de líneas arregladas horizontalmente sobre un papel o en el pizarrón. El paciente cuenta el número de líneas sin señalarlas, mientras el ojo no ambliope está ocluido. El número es registrado y el paciente cambia el parche al otro ojo para verificar si la respuesta es correcta. Debido al efecto de agrupamiento que tiene lugar, las líneas deben ser espaciadas lo suficientemente afuera y progresivamente moverse más juntas.
Procedimiento Entrenador de la integridad macu
lar. El llamado MIT, por sus siglas en inglés, es un aparato que consiste en una lente polarizada que gira en favor o en contra de las manecillas del reloj. Tiene una fuente de luz en la parte posterior y aprovecha el polarizado natural de la mácula. Genera una imagen de hélice o propela que se encuentra específicamente en la mácula. Es un procedimiento monocular y puede usarse tanto para diagnóstico como para terapia. En pacientes con fijación excéntrica, el MIT es invaluable al proporcionar retroalimentación acerca de la integridad de la fijación. En adición, da al paciente pistas acerca de la estabilidad de la fijación.
Vamos a enumerar varios procedimientos. Paso 1: Quinestésico. Si el paciente reporta que la hélice no está centrada donde él está viendo, le pedimos que toque la mancha con el señalador. Golpear ligeramente o señalarlo puede animar la coincidencia de la hélice y de la mancha de fijación. Paso 2: Seguimientos. Un estímulo de un laberinto se coloca dentro del instrumento y permite al paciente
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realizar seguimientos auto generados sobre las figuras de laberintos y variarlos de acuerdo con su nivel de resolución. En todas las veces, el paciente debe tratar de mantener el centro de la hélice tan cerca como sea posible de la punta del señalador. Paso 3: Acomodativo. La lámina de acrílico dentro del instrumento contiene letras del alfabeto que se pueden utilizar. El paciente fija una letra del tamaño de la agudeza cercana a la suya. Pida al paciente que aclare progresivamente mayores cantidades de negativo o positivo, como en el balanceo acomoda tivo de lentes. Debido a que la certeza acomodativa es máxima cuando hay una fijación foveal, el aclarar progresivamente cantidades más altas de lentes negativos deberá mover la hélice más cerca para hacerlo coincidir con el centro de la letra. Paso 4. Combinar pasos 1 y 3.
Terapia acomodativa
La acomodación es un procedimiento clave en la terapia. La mayoría de las ambliopías presentan problemas acomodativos, tanto en flexibilidad, como en certeza y en amplitud (dependiendo de la edad). Presentamos varios procedimientos:
Procedimiento acomodativo con cartillas de Hart
lejos y cerca. Las letras sobre una cartilla de Hart de tamaño grande subtienden un ángulo visual de 20/20 a la distancia de 6 metros. Por definición, un paciente con ambliopía estará parado a una distan cia más cerca que 6 metros para ver las letras sobre la cartilla. Por ejemplo, el paciente con 20/40 en la cartilla de Snellen completa deberá de moverse hasta una distancia de aproximadamente 3 metros para ver la cartilla de Hart con letras grandes clara mente; un paciente con 20/80 deberá de moverse a un metro y medio, y así sucesivamente. Si la resolución es difícil, se puede hacer una impresión para ajustarse al ángulo adecuado. Si el efecto de agrupamiento dificulta el progreso del paciente, cartillas hechas a la medida pueden ser creadas removiendo algunas de las letras, de esta manera se incrementa el espacio entre cada una de ellas. La cartilla de Hart con letras pequeñas para cerca puede ser modificada de una forma similar, de tal manera que corresponda a la cartilla de lejos. El paciente puede usar su dedo para mantener su lugar cuando alterna entre la cartilla de lejos y la de cerca porque este procedimiento es primariamente para la terapia acomodativa. Sin embargo, el uso del dedo debe ser descontinuado conforme el paciente mejora su habilidad para cambiar de enfoque.
Procedimiento del “trombón” (acercamiento en el
espacio libre hasta borrar). Seleccione una carti lla de tamaño adecuado para la distancia Harmon,
que el paciente pueda ver confiablemente con el ojo ambliope, como se determinó en el procedimiento anterior. Sostenga la cartilla a la distancia Harmon y lentamente acérquela al paciente hasta que se borre. Cuando el terapeuta sostiene la cartilla, no se espera que el paciente ambliope muestre un buen punto cercano de acomodación. El estímulo puede ser colocado en reglas de acomodación como las reglas de Prince, Krimsky o Berens para documentar la cantidad de dioptrías representadas por la distan cia espacial. Al paciente debe entonces permitírsele sostener la cartilla como se mencionó anteriormente. La estimulación quinestésica debe incrementar la respuesta acomodativa.
Procedimiento de balanceo del lente suelto (mono
cular). Seleccione un tamaño de letra en una cartilla que el paciente pueda ver confiablemente con el ojo ambliope a una distancia de 1 metro y medio, como se determinó en los procedimientos anteriores. Pida al paciente que se pare a una distancia de 1.5 metros y aclare las letras a través de un lente de -0.50D. Continúe incrementando el valor del lente negativo en pasos de media dioptría hasta un máximo de -5.00D. Repita el procedimiento de aclaración del lente negativo con una cartilla para cerca que pueda ser vista a la distancia Harmon. Como con el procedimiento del trombón, permita que el paciente sostenga la cartilla para que mejore la respuesta acomodativa. Cuando el rango del lente negativo máximo se ha alcanzado, alterne lentes positivos y negativos comenzando con +0.50D.
Procedimiento de lente negativo con la pelota de
Marsden. Siguiendo los procedimientos estánda res para esta técnica, sostenga lentes negativos de varios poderes enfrente del ojo ambliope conforme el paciente identifique letras colocadas sobre la pelota de Marsden. El paciente ambliope debe ser cuestionado acerca del lente que produzca la respuesta SILO. Esta actividad es un puente entre las técnicas acomodativas y oculomotoras.
La tarea perceptual presentada debe estar dentro del desarrollo mental del paciente. Por lo tanto, el desempeño con el ojo no ambliope debe siempre ser probado primero. En casos de ambliopía refrac tiva bilateral, una impresora puede ser usada para ampliar los materiales.
Procedimiento de buscar palabras/figuras escon
didas. Este tipo de procedimiento presenta varios grados de demanda figura-fondo. Con niños peque ños o cuando la agudeza es limitada la terapia comienza con figuras. Uno puede comenzar con figuras fáciles, grandes y progresar al tipo de deta lles e imágenes agrupadas, presentados en la serie de libros “¿Dónde está Waldo?” También se pueden usar dibujos donde deben encontrar las diferencias entre uno y otro. Para determinar las incongruencias, el niño debe buscar y escanear repetidamente con un alto grado de pensamiento cognitivo. Para adolescentes y adultos jóvenes, los crucigra mas pueden ser una tarea retadora. La complejidad de la tarea o la carga cognitiva puede ser incremen tada desarrollando crucigramas con más detalles.
Procedimiento de interacción de contornos mono
cular. Para esta tarea se pueden seleccionar cartillas que tengan un estímulo central grande con pocos distractores periféricos para un mínimo efecto de agrupamiento. Conforme la terapia continúa, los estímulos llegan a ser cada vez más pequeños y numerosos para retar los efectos de la interacción de contornos. Procedimiento de presentación taquitoscópica. Un taquitoscopio estándar puede ser usado para incre mentar la velocidad y espacio de reconocimiento de varios símbolos, números, letras y palabras. Hay modelos comerciales electrónicos que están disponibles, pero los libros de trabajo y las cartas pueden ser usados para terapia en casa. Una de las activida des más simples y entretenidas para niños es el uso de rejillas del juego del gato. Los tamaños grandes pueden ser usados inicialmente, con sólo uno o dos
símbolos. Procedimiento búsqueda visual. En este procedi miento una cantidad de letras. números o combinación de números y letras es presentada sobre una pantalla. El terapeuta indica una letra que aparece en la parte de arriba de la pantalla para indicar la línea alfanumérica que el paciente debe buscar en el desplegado. Las tiras de números son las más fáci les para discriminar y la combinación de códigos son las más difíciles. Comenzar con dos columnas horizontales y dos columnas verticales, cada uno con dos estímulos para ser la tarea fácil, y progresar a cinco horizontales y 15 verticales, cada una con seis estímulos. Como con todos los procedimientos de ambliopía, la edad del paciente y la profundidad de la ambliopía influenciarán la velocidad de progreso.
Fase 4: Terapia monocular en un campo binocular
Este es el procedimiento más innovador y que mejora la visión en los pacientes ambliopes. Desde los tiempos de Hubel y Wiesel se sabe que la mayor parte de las neuronas de la corteza visual son bino culares, es decir, se activan con la visión de ambos ojos. Esta es una de las razones por las cuales la oclusión tiene limitaciones en cuanto a su mejoría.
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En la terapia monocular en un campo binocular (TMCB) el paciente tiene ambos ojos abiertos, aunque el ojo dominante es disminuido en su capacidad, ya sea mediante filtros de colores o filtros de Bangester. También el uso de atropina en dosis reducidas puede producir el mismo efecto. El objetivo es el mismo, reducir la visión del ojo noambliope y aumentar la capacidad del ojo ambliope. Esto mantiene abiertas las columnas de dominancia ocular y el ojo ambliope se convierte en el rector de las actividades.
Las secuencias que presentamos a continuación son sólo ejemplos para el inicio de la terapia visual.
Esta terapia debe iniciarse cuando se logre la máxima agudeza visual posible del ojo ambliope. Entrenador anaglifo de TV. En esta técnica se coloca un filtro rojo en el centro de una pantalla de televisión. Se usan los lentes rojo-verde con el lado rojo de los lentes anaglifos enfrente del ojo ambliope. También se puede usar una pantalla de computadora con letras mayúsculas impresas bien espaciadas. Anaglifos con filtros. Se pueden usar también carti llas de Hart con tiras de supresión (rojo-verde) y con un sólo filtro, el rojo en el ojo dominante. Balanceo de lente con vectogramas simple. En este caso se usa el vectograma del payaso que es un excelente estímulo para comenzar esta fase, esto se debe a que los bloques de letras tienen un ángulo subtendido de 20/200 a 40 cm. Por ejemplo, si el ojo derecho es el ambliope, use sólo la diapo sitiva marcada «ojo derecho» en la parte inferior.
El ojo izquierdo verá el campo circundante y el ojo derecho verá todos los detalles. Una vez realizado esto, realice un balanceo de lentes positivos y negativos de la misma manera que se hizo anteriormente. Secuencia posterior de vectogramas: 2. Espiral – subtiende un ángulo de 20/100 3. Cualquier vectograma variable, recuerde que se debe utilizar únicamente la parte que le corres ponde al ojo ambliope. Trazado anaglífico. Coloque el filtro rojo enfrente del ojo no ambliope. El ojo ambliope ve impresiones rojas en libros de trabajo o libros de colorear disponibles a través de librerías, o usted puede realizarla con tinta roja.
Haces de Haidinger/MIT. No use el filtro azul enfrente de la carátula del MIT. Use el filtro azul enfrente del ojo ambliope con el filtro claro enfrente del ojo no ambliope. El paciente ambliope reali zará actividades regulares del MIT de señalar y de
balanceo acomodativo con las letras. Los laberintos
están disponibles con letras que van desde 20/400 a 20/20, permitiendo al paciente combinar seguimientos, fijaciones y coordinación ojo-mano con retroalimentación acomodativa. Usted puede hacer los laberintos, dibujándolos en una hoja de acrílico transparente.
Fase 5: Terapia biocular
Esta fase se incorpora cuando la fase anterior (TMCB) ha logrado lo máximo. Las técnicas en esta categoría son bioculares porque los estímulos son simultáneamente percibidos, pero no fusionados. Si existe una supresión estable, haga que el paciente realice TMCB con la presencia de estímulos de riva lidad retiniana. Si la supresión es variable, acomode las condiciones para favorecer la visión del ojo ambliope, más que proporcionar un estímulo igual para ambos ojos. Vectogramas divididos. Coloque una mitad de un vectograma variable en la parte superior del suje tador y la otra mitad en la parte inferior. Si usted está usando un sostenedor de vectogramas, instruya al paciente para separar las láminas y trabajar con diplopía. El paciente deberá entonces alternar la fijación entre los estímulos derecho e izquierdo, ejecutando procedimientos apropiados tales como balanceo de lente suelto, y señalamiento con toque. Disociación vertical de prismas. Tome una cartilla de Hart pequeña y córtela de tal manera que sólo dos líneas estén expuestas. Si más líneas son usadas, puede ser difícil disociar los ojos en una diplopía ver tical. Confirme el tamaño de la impresión, que pueda ser resuelta con el ojo ambliope, antes de proceder. El paciente sostiene el prisma vertical enfrente de un ojo, lo cual va a producir diplopía. Comience pidiéndole al paciente que alterne la fijación entre la imagen superior y la imagen inferior. Tenga al paciente leyendo la primera letra en la imagen superior, la segunda letra en la imagen inferior y así sucesivamente. Después se realizan procedimientos sacádicos, repita el procedimiento con lentes positivos y negativos. Repita los procedimientos sacádicos para lejos con dos líneas de una cartilla de Hart de lejos. Entrenador anaglífico de TV. En la fase precedente nosotros usamos este procedimiento con sólo el filtro rojo en el centro de la pantalla de TV. Ahora adicionamos el filtro verde a la TV, el cual corres ponde al ojo no ambliope. En la ambliopía refractiva, el paciente debe hacerlo también con el filtro verde, ocupando el mismo campo el filtro rojo. En la terapia de estrabismo, el paciente puede hacerlo mejor con una pequeña cantidad de verde primero y en varias posiciones.
Fase 6: Terapia binocular
En esta fase las actividades se realizan con ambos ojos. Iniciamos con estímulos adecuados a la agudeza visual, para esto podemos utilizar los vectogramas proyectados sobre una pantalla especial para lograr la polarización. Las técnicas más modernas usan sistemas de proyección con el uso de lentes de cristal líquido para realizar la percepción en tercera dimensión. Si no se cuenta con estos elementos, se puede realizar con los vectogramas polarizados
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variando la distancia de trabajo.
Inicialmente usaremos estímulos estáticos. Vectogramas. La secuencia de vectogramas debe ser similar a la siguiente: 1. Cuerdas. El objetivo primero es lograr la per cepción de profundidad, para luego ir logrando grados de libertad de convergencia y divergencia. Los valores máximos en la convergencia pueden llegar a las 40 DP y en la divergencia a un poco menos de 20 DP. El vectograma de las cuerdas es el que menos detalles tiene. Un énfasis importante en esta terapia es lograr el efecto
SILO.
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2.
Payaso. Como se mencionó anteriormente, este vectograma tiene una disparidad de 20/200 entre las letras, sin embargo, presenta más detalles. Al igual que el anterior hay que lograr los grados de libertad necesarios. Estímulos variables. En este aspecto iniciamos con el uso de lentes positivos y negativos para ir logrando una mayor libertad en la terapia. 1. Procedimiento BIM/BOP. Este procedimiento consiste en incrementar los valores de convergencia y divergencia utilizando lentes que representan un mayor obstáculo para lograr la meta.
En este caso el rango de divergencia (BI) debe lograrse cuando se anteponen lentes negativos (M: minus por sus siglas en inglés) y el rango de convergencia (BO) debe lograrse cuando se anteponen lentes positivos. De ahí el acrónimo
BIM/BOP. La realización de esta tarea puede lograrse de varias formas: Con cartas de fusión en el espacio libre o cartas estereoscópicas, el paciente debe divergir para mantener fusión conforme la carta es movida más cerca al paciente con el incremento en la aco modación para mantener claridad. Haciendo un movimiento de trombón en los estímulos, el paciente incrementa la acomodación y divergencia conforme
los estímulos son llevados más cerca y disminuye la acomodación y la divergencia conforme los estímulos son alejados. Adicionar lentes positivos hace este procedimiento más fácil y adicionar lentes negativos incrementa la complejidad. Otra manera de realizar BIM/BOP es incrementar la demanda BI de vectogramas, un estímulo de la regla de apertura mientras los lentes positivos negativos son adiciona dos o incrementar la demanda BO mientras se intro
ducen lentes positivos.
Fase 7: Integración inter-sensorial
En general, la integración inter-sensorial comprende aquellas técnicas que van a producir un cruzamiento entre los sistemas auditivo, visual, táctil, quinesté sico y propioceptivo. En la actualidad, muchas de las técnicas de terapia visual tienen algunos aspectos de integración interna sensorial. Terminar la tera pia con tareas inter-sensoriales es por lo tanto muy importante para transferirla a las condiciones de visión diarias en ambliopía, así como problemas de visión relacionados con el aprendizaje.
Se pueden usar algunas herramientas como metrónomos, barras de balance, tabla de equilibrio, actividades de ver, tocar, y oír.
Esta es la parte final de la terapia.
Alta del paciente
Muchas veces la agudeza visual monocular mejora hasta un cierto nivel y desde ahí ya no mejora. Sin embargo, muchas veces podemos notar que la agudeza visual permite la integración binocular y ese es quizá el logro más importante que debemos buscar. Cuando hay integración binocular se restablece la rivalidad retiniana y esto sirve para estabilizar la visión, y asegura que ésta siga mejorando.
Espero que esta guía sea útil, no hay rece tas de cocina en la terapia visual, por lo menos en la comportamental, sino que cada día se deben enfrentar los desafíos conforme a la evolución del paciente.
