OPTOMETRÍA
IMAGEN ÓPTICA )) PERIODISMO CON VISIÓN
TERAPIA DE AMBLIOPÍA Dr. José de Jesús Espinosa Galaviz jespigal@hotmail.com CEDEI, Instituto de la Visión Montemorelos, Práctica privada, Ciudad Victoria
l protocolo para terapia de ambliopía sigue los principios y secuencias generales. El paciente con ambliopía por definición, tiene un decremento inicial en el desempeño con el ojo ambliope en virtualmente todas las actividades terapéuticas asignadas. Durante el período sensitivo del desarrollo visual en la infancia, las ganancias que se hacen durante la terapia ambliópica son rápidas. Es decir, la intervención es más valiosa cuando el niño es menos capaz de entenderla. El niño no entiende en la oclusión, ¿por qué si él ve bien con los dos ojos abiertos le hacen ver con el ojo que ve menos? Uno puede encontrar, sin embargo, que los niños muestran progresivamente menos resistencia a la oclusión y actividades terapéuticas monoculares conforme la función visual del ojo ambliope mejora. En el caso de pacientes adultos el mejoramiento en la fusión ambliope es más lento. Los objetivos tienen que ser muy claros tanto para el paciente como para el terapeuta. En la terapia, el ojo sano puede servir como punto de referencia. Es muy importante que desde el inicio de la terapia se le haga ver al paciente que quizá la agudeza visual del ojo ambliope no alcance a la agudeza visual del ojo sano. Sin embargo, los objetivos deben ser: eliminar la supresión y obtener binocularidad con estereopsis incluida.
Diferencias terapéuticas entre ambliopías
Los pacientes con ambliopía no estrábica muestran un cierto grado de integración binocular. Por lo regular requieren menos tiempo de oclusión, y las ganancias hechas durante las fases iniciales de la terapia monocular son fácilmente asimiladas al estado binocular. El uso constante de los lentes es muy importante aun y cuando el paciente no perciba diferencia entre el uso de estos o no usarlos. Cuando tenemos una ambliopía por anisometropía podemos decir que existe una pérdida de la resolución en su mayor parte y una menor pérdida en el concepto espacial. En las ambliopías por estrabismo el principal problema es el espacial. La diplopía y la confusión que deben aparecer en las primeras etapas pueden causar conflicto en la percepción del
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AÑO 22 • VOL. 22 • MAY-JUN • MÉXICO 2020
espacio y dificultar la fusión de las imágenes, hay una mayor incertidumbre espacial, limitando el sentido de dónde un objeto de mirada está localizado y un grado significativo de distorsión espacial, limitando el sentido de que tan lejos el objeto de mirada está de otros objetos. El terapeuta debe anticipar las diferencias de desempeño entre estas dos subpoblaciones (ambliopía refractiva y ambliopía estrábica). Por ejemplo, el paciente con una ambliopía estrábica tendrá una mayor dificultad que un paciente con ambliopía refractiva, para localizar un estímulo sobre un orificio en el rotador. Cuando un rotador es puesto en movimiento, la dificultad es demasiada para el ambliope estrábico que tiene que lidiar con la imprecisión oculomotora que es puesta en evidencia por la incertidumbre espacial. El terapeuta debe por lo tanto anticipar que debe pasar más tiempo con el ambliope estrábico en el modo estacionario inicial, para disminuir su incertidumbre espacial, antes de poner el rotador en movimiento. Muchos pacientes con ambliopía anisometrópica no tienen estrabismo. Es más sorprendente encontrar un paciente con plano en un ojo y -10.00 en el otro ojo que tenga un estrabismo constante. ¿Debe el paciente usar un lente de contacto para reducir los impedimentos binoculares a la fusión? ¿O deben ser prescritos lentes inicialmente, y/o un lente de contacto solo si el paciente responde a la terapia monocular con un mejoramiento significativo en la agudeza? El enfoque que Press propone es prescribir inicialmente un lente de contacto. Aun en casos donde la ley de Knapp predice que el tamaño de la imagen debe ser más equivalente con lentes de armazón que con lentes de contacto, el paciente tiende a usar más fácilmente el lente de contacto que un par de lentes gruesos que tienen diferentes poderes. Más importantemente, la imagen tenderá a ser de mejor calidad en muchos casos a través de lente de contacto que a través de lente de armazón, equivalente en los casos de anisometropía alta.
Secuencia de la terapia de ambliopía
El primer paso de la terapia de ambliopía es siempre la aplicación adecuada de lentes. Para la