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Comparación de los datos biométricos y cálculo de lio entre el OcuScan® de contacto y el AL-Scan® en su modo automático, en pacientes con catarata
OPTOMETRÍA
Lic. Optometría Iván León Cortés, lic.opt.ileonc@hotmail.com Para obtener el título de Máster en Optometría Clínica y Terapia Visual de la Escuela de Formación Superior SAERA, Castellón España. Asesor: Dr. Joaquín Vidal Lopez
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Resumen
Objetivo: Realizar un estudio comparativo de las medidas queratométricas realizadas con el autorefractómetro Topcon KR-800 ® y el biómetro óptico Nidek AL-Scan ® . Realizar un estudio comparativo entre el biómetro óptico Nidek AL-Scan ® y el ultrasonido OcuScan ® de Alcon por el método de contacto respecto a las medidas AXL, ACD y cálculo de LIO mediante la fórmula Haigis por el modo automático, en la clínica de oftalmología México sin Cataratas, para realizar una comparativa cuantitativa y así conocer las diferencias que existen entre ambos equipos, y si influyen en el cálculo de lentes intraoculares, de igual manera conocer el funcionamiento de cada equipo. Metodología: Se realizó la queratometría mediante el autorefractómetro Topcon KR-800 ® y el biómetro óptico Nidek AL-Scan ® , se realizaron las tomas de longitud axial (AXL), amplitud de cámara posterior (ACD) y cálculo de lente intraocular (LIO) mediante la fórmula Haigis con los equipos Nidek AL-Scan ® y el ultrasonido OcuScan ® de contacto, con el modo automático; se incluyeron pacientes que estaban programados para cirugía de catarata entre el mes de julio y agosto del año 2019, se excluyeron pacientes que tuvieran cirugía refractiva, opacidad en córnea, desprendimiento de retina, hemorragias vítreas, retinopatías, cataratas que no se pudieran valorar con el interferómetro, pacientes con estrabismo, fijación inestable o nistagmos. Se calculó la diferencia entre ambos equipos y la desviación estándar (DS), generando una base de datos en Excel para poder realizar la comparación objetiva y cuantitativa. Resultados: Se encontró una diferencia queratométrica promedio de 0.1763 y una desviación estándar (DS) de +/-0.27D entre ambos equipos, donde el 87.04 % se concentró dentro de estos límites. En la AXL se calculó una diferencia promedio de 0.3909D y una DS de +/- 0.2056D, donde sólo el 35.18 % entró dentro de estos límites, pero la gran mayoría se concentró entre 0.21mm y 0.59 mm de diferencia entre ambos equipos. En cuanto a la ACD, se calculó una diferencia promedio de 0.3290D y una DS de +/- 0.2562D, donde el 48.14% se mantuvo dentro de estos límites, sin embargo, en la mayoría de los casos se encontraron por debajo de 0.50 mm de diferencia. Se encontraron sólo 7 casos que pasaban de 0.51mm. Por último, en el cálculo del LIO, se obtuvo una diferencia promedio de 1.60D y una desviación estándar de +/- 0.83D, pero sólo 11 ojos se encontraron dentro de ella, 30 ojos tuvieron una diferencia de entre 1D y 2D y el resto entre 2.25 y 3.00D. Conclusión: Los valores queratométricos medidos entre el autorefractómetro Topcon KR-800 ® y el biómetro óptico Nidek AL-Scan ® son muy similares. Por lo tanto, no se consideran un factor importante a la hora del cálculo en el Ultrasonido modo A OcuScan ® de Alcon. Sin embargo, las medidas tomadas entre el ALScan ® y el OcuScan ® respecto a AXL y ACD son muy diferentes. En la mayoría de los casos se demuestra que el interferómetro Al-Scan ® realmente da medidas de AXL más largas que el de contacto. En algunos casos el Al-Scan ® no puede medir de manera correcta la biometría por cataratas muy maduras o algunas otras
patologías que llegan a la clínica; por otro lado, es un método rápido, seguro, no se necesita de mucha experiencia y es cómodo para los pacientes, mientras que el OcuScan ® requiere de una persona con experiencia a la hora de tomar las medidas y para poder interpretar los datos obtenidos en las tomas.
El cristalino
El cristalino es una lente biconvexa flexible y avascular transparente, que se encuentra en la zona posterior del iris y anterior al humor vítreo, que cuenta con aproximadamente 20 dioptrías de poder refractivo. El cristalino normal está compuesto por 65% de agua y
35% de proteínas y minerales comunes a otros tejidos corporales. Las proteínas son las cristalinas alfa, beta y gamma. La proporción insoluble de estas proteínas aumenta con la edad y su concentración aumenta desde la corteza del núcleo (Spalton, 1995).
Cataratas
Las cataratas pueden clasificarse según su morfología y posición dentro del cristalino, y graduarse según el nivel de madurez u opacidad producida. Las opacidades del cristalino debidas a traumatismo o a estrés metabólico suelen originarse en la región subcapsular; las opacidades seniles pueden originarse en la región subcapsular, la corteza o el núcleo.
Causas de catarata
Congénita: Infección materna, genética, metabólica, defectos cromosómicos, síndromes de mal desarrollo ocular, traumatismo durante el parto.
Adquirida: Senil, traumatismo, fármacos, metabólica, inicio tardío genético, patología intraocular.
Figura 1. Cristalino en un paciente de 12 años.
Figura 3. Catarata madura.
Biometría
A la biometría se le define también como la ciencia dedicada al estudio estadístico de las características cuantitativas de los seres vivos como son: peso o longitud, entre otros. Este término es utilizado para referir a los métodos automáticos que analizan determinadas características humanas con el fin de identificar y autenticar a las personas. (Parra, s.f.)
OPTOMETRÍA
Biometría ocular
La biometría ocular permite calcular la potencia de la lente que probablemente proporcione el resultado refractivo deseado en el paciente postoperatorio (Bowling, 2016). La biometría ocular se puede adquirir mediante aparatos especializados que miden el globo ocular, proporcionándonos varios parámetros, siendo los más importantes la longitud axial (AXL), queratometría (K) y la profundidad de cámara (ACD).
Biometría ultrasónica
La biometría ultrasónica de contacto seguramente sea la más utilizada por el optometrista. En esta biometría, ya sea de contacto o de inmersión, el biómetro emite un haz de ultrasonidos que se envía al interior del ojo mediante una sonda. Este haz se propaga de manera uniforme a través de los tejidos oculares, sufriendo fenómenos de reflexión y refracción al pasar de un medio a otro. Cuando tiene lugar este paso entre dos medios con distinto índice de refracción, se produce un registro onda-pico o deflexión (eco), que en un ojo humano normal corresponde el primero a la córnea, seguido de la cápsula anterior del cristalino, el de la cápsula posterior del cristalino y el último corresponde a la retina, pero posteriormente se pueden observar los de la grasa extraorbitaria, dato importante para saber si se está haciendo una buena toma. Lo que se obtiene es una imagen bidimensional de las estructuras del ojo, cuya suma total de espacios es la longitud axial.
Diferencia entre la biometría ultrasónica y la óptica
• La biometría óptica estima AXL mayores que la biometría ultrasónica. • El biómetro ultrasónico utiliza una técnica de aplicación debido al contacto directo córnea-sonda, disminuyendo la ACD y por tanto la AXL. El error puede disminuir utilizando la técnica de inmersión, pero es más incómoda. • La luz empleada en la biometría óptica es reflejada por el epitelio pigmentado de la retina, mientras que los ultrasónicos son reflejados desde la capa limitante interna (diferencia de 130 nm). (Garzón, Muñoz
Mendoza, & Poyales Galán, s.f.)
Material y métodos
Se solicitó la ayuda de la clínica México sin Cataratas, que se encuentra en el municipio de Ecatepec de Morelos, Estado de México, para permitirnos realizar la biometría con el interferómetro Nidek ® y el ultrasonido en modo A de Alcon, a los pacientes que se iban a someter a una cirugía de catarata entre los meses de julio y agosto del año 2019, con la intención de conocer más sobre los aparatos, el modo de operación y hacer una estadística comparativa de la longitud axial, la cámara anterior, el valor queratométrico y el poder del LIO calculado mediante la fórmula de cuarta generación Haigis.
Criterios de inclusión y exclusión
Se incluyeron pacientes con disminución de agudeza visual por catarata menor a 20/60 sin distinción de género y que estaban programados para cirugía entre el mes de julio y agosto del 2019. Se excluyeron los pacientes que tuvieran cirugía refractiva, opacidad en córnea, desprendimiento de retina, hemorragias vítreas, retinopatías, cataratas que no se pudieran valorar con el interferómetro, pacientes con estrabismo, fijación inestable o nistagmos.
Se realizó un estudio comparativo entre las medidas registradas de AXL, ACD, K y el cálculo del LIO con la fórmula Haigis de cuarta generación, con el método automático del interferómetro Nidek AL- Scan® y el biómetro de contacto OcuScan RxP® de Alcon; asimismo se realizó un análisis subjetivo respecto al valor práctico que se le da a cada equipo en la clínica México sin Cataratas.
Toma de muestras mediante el OcuScan RxP®
El método fue por contacto ya que es el método más utilizado en la clínica, se tomaron las tomas de la queratometría medidas con el autoqueratorefractómetro KR-800 y se vaciaron los datos en el OcuScan ® , teniendo precaución de no confundir los datos del respectivo ojo. Se necesitó la aplicación de un anestésico oftálmico. En todos los casos se ocupó clorhidrato de tetracaína, la sonda se limpió y se desinfectó previamente. Para tomar la medida, se colocó la sonda de manera centrada y perpendicular sin oprimir más que lo suficiente para tratar de no disminuir la AXL. El aparato tomó 10 mediciones de manera automática. Todo el tiempo estuvo la encargada que realiza las tomas para monitorear que se estuviera haciendo de manera adecuada. De no ser confiable la prueba, se repetía hasta tener una muestra más confiable.
Figura 4. Zona de la biometría de contacto.
Toma de muestra mediante el AL-Scan®
La toma fue más sencilla y menos incómoda para el paciente, ya que tenía la experiencia previa en la toma de la queratometría, pues fue realmente casi el mismo procedimiento. Se le solicitó al paciente que se sentara y se pusiera lo más cómodo que le permitieran la silla y la mesa de elevación donde se encontraba el ALScan®. Se le pidió que mirara el punto de fijación y que procurara no parpadear. El aparato prácticamente tomó las medidas de manera automática. Se tomaron como válidas las medidas que tenían un valor de SNR mayor a 3. El dato que se presentó en la mayoría de los casos fue superior a ese valor. En estos casos sólo se programó el aparato para proporcionar el cálculo del LIO mediante la fórmula Haigis.
Resultados
Los datos obtenidos de ambos aparatos junto con la queratometría tomada se vaciaron en una tabla de Excel, y se registró la diferencia de las tomas entre la queratometría realizada con el KR-8000 y el AL-Scan, a la cual se le calculó la media y la desviación estándar para conocer en qué medida puede variar entre una toma y la otra. De la misma manera repetimos con la AXL, la ACD y el poder del LIO. Igualmente hicimos una observación subjetiva entre los dos equipos, encontrando que el tiempo para tomar la muestra en AL-Scan®
es aproximadamente menos de 1 minuto y en el OcuScan® de 2 a 3 minutos, los dos equipos son bastante buenos pero el que más se ocupa es el OcuScan ya que en todos los pacientes se puede realizar la biometría, principalmente a cataratas muy maduras y hemovítreo.
En los datos estadísticos decidimos sacar la mediana, el promedio y la desviación estándar de los datos biométricos obtenidos de cada aparato.
Se midieron un total de 54 ojos. El 35.18% perteneció al grupo de hombres y el 64.81% al grupo de mujeres. Este dato no es coincidencia, ya que la mayoría de la población intervenida en la clínica pertenece al género femenino.
Se calculó la diferencia entre los dos aparatos respecto al valor de K de cada una de las tomas y se sumaron para encontrar un promedio de 0.1763; respectivamente, se calculó el valor de la desviación estándar para conocer la variabilidad que podíamos encontrar en las dos lecturas, encontrando un valor de DS +/- 0.2729. Dicho valor nos da a entender que la diferencia en las tomas de cada aparato sólo varía, en la mayoría de los casos, no más de 0.27D.
Figura 5. Diferencia de longitud axial que se encontró en los ojos medidos en milímetros. Todos se encontraron por debajo de 1 milímetro de diferencia, pero la mayoría estuvieron fuera de la desviación estándar.
En la gráfica se puede apreciar que sólo el 35.18% de los ojos medidos estuvieron dentro de la desviación estándar y fuera de ella se encuentra el 64.81%. En pocas palabras, sí se encuentra una gran diferencia respecto a la medida tomada con el AL-Scan ® y el OcuScan ® con el método de contacto, de hecho, sólo en 6 ojos la medida de la AXL fue mayor que en el AL-Scan ® .
OPTOMETRÍA
Se encontró que el valor promedio de ACD al sumar las diferencias entre ambos equipos da 0.3290 y la desviación estándar es de +/- 0.2562.
Figura 6. La diferencia medida en milímetros por ambos equipos en la mayoría de los pacientes se encontró por debajo de 0.6 mm, pero poco más de la mitad se encontró fuera de la desviación estándar.
En la gráfica de la desviación estándar se puede apreciar que sólo 26 pacientes, es decir, el 48.14% se encuentra dentro de la desviación estándar esperada, mientras que la mayoría, el 51.86%, se encuentra en un valor superior al esperado.
Por último, en los cálculos de los lentes intraoculares por la fórmula Haigis se encontraron los siguientes valores de menor, mediana y más alto. En la estadística encontramos un promedio de 1.60 y una desviación estándar de 0.83, es decir, que esperaríamos que la mayoría de los ojos revisados tuvieran una diferencia entre un cálculo y otro de +/- 0.8D, pero, para tener una mejor comprensión de cuántos pacientes entran en la desviación estándar, en la siguiente gráfica se observa que la mayoría de los LIO tienen una diferencia mayor a 1D, calculado entre ambos equipos.
Figura 7. Se obtuvieron los cálculos de los lentes intraoculares donde muestra una diferencia de 0 D hasta 3 D donde la mayoría de los LIO salen de la desviación estándar, pero se concentran entre 1 y 2 D de diferencia entre los dos biómetros.
Se observa que sólo 11 ojos se encuentran dentro de la norma, lo que representaría un
20.37% de los ojos medidos. Por consecuencia, el resto tiene una diferencia mayor a 1D. Esto se convierte en un dato muy valioso por la gran variación observada.
Discusión
Cuando se planteó este trabajo, una de las principales razones fue que en la consulta particular se atiende al mes al menos entre 3 y 4 pacientes con cataratas que deben ser operadas. Una vez operadas, los pacientes regresan para su rehabilitación visual y, en algunas ocasiones, la sorpresa refractiva es muy baja, sin embargo, en otros casos es más de lo esperado. Por esa razón es importante investigar más sobre el tema y los factores que provocan este fenómeno.
Uno de los principales objetivos fue ver si la queratometría medida con el autorefractómetro influía mucho a la hora de calcular el LIO. Sin embargo, nos llevamos una grata sorpresa al ver que realmente el estudio comparativo era muy similar al del biómetro AL-Scan ® . Por lo tanto, se confirma que la queratometría corneal varía +/-0.50D. En la mayoría de los casos la variación fue inclusive menor a ese valor (en más del 85% de los casos evaluados en este trabajo). Un trabajo de investigación menciona lo mismo, aunque empleando otro método para medir la queratometría. En cuanto al poder corneal, en 54 de los 62 casos (87.1%) los valores fueron con diferencia menor o igual a +/-0.50D (Sanchez, 2009).
Al realizar el estudio comparativo entre las medidas del AL-Scan ® y el OcuScan ® de contacto, nos percatamos que sí hay una variabilidad importante en las mediciones, aunque son similares y en cierta manera congruentes. La mayoría juegan un papel importante a la hora de tomar el cálculo del LIO y la amplitud de cámara anterior. Se pudiera concluir que uno de los factores más relevantes fue que a la hora de realizar las mediciones, se ejercía más presión, en este caso el AL-Scan ® mostró AXL más altas que el OcuScan ® , pero tampoco se sobrepasó más de 1 mm de diferencia, aunque en la mayoría de los ojos se encuentran diferencias de 0 a 0.5 mm. Algunos autores comentan que, pese a que no son las mismas medidas, la diferencia no marca una gran influencia en el cálculo del LIO (Jimenez, 2015).
La amplitud de ACD también fue medida y analizada. Pensábamos que, al igual que la AXL, iba a mostrar patrones muy diferentes.
Pese a que muchos resultados de muestras salieron de la desviación estándar, la mayoría de los ojos medidos se mantuvieron por debajo de 0.6 mm de diferencia.
Como punto final, a la hora de hacer el cálculo de los LIO, nos encontramos una variabilidad entre un cálculo y otro de 1 a 2 dioptrías, es aquí donde se concentraron la mayoría de los cálculos y el promedio fue de 1.60. Esta diferencia viene justificada por la diferencia en la biometría del AXL y la ACD ya que, sumando estas dos variaciones, se va haciendo más elevada la discrepancia del cálculo.
En la mayoría de los pacientes se llegan a encontrar sorpresas refractivas de entre 1 a 2 dioptrías, ya que generalmente se basan más en el OcuScan ® que en el AL-Scan ® . La mayoría de las cataratas que se operan en la clínica presentan un alto grado de madurez o subcapsulares posteriores, por lo que consideran que el OcuScan ® es el equipo que les da mejores resultados, ya que 4 de cada 10 cataratas que se valoran con el AL-Scan ® salen con error en las lecturas por el grado de opacidad de la catarata, o por problemas en la retina o el humor vítreo.
El AL-Scan ® es un equipo bastante completo que puede tomar las medidas en 10 segundos aproximadamente. Es muy práctico y cómodo para el paciente. En la página oficial de Nidek, se señala que también se le puede aumentar una sonda para realizar biometría de contacto, lo cual lo hace un equipo bastante práctico y confiable en los cálculos de LIO en pacientes con catarata (Nidek, 2019). El único inconveniente es el precio-beneficio, ya que el ALScan ® es más costoso que el OcuScan ® , pero al final los dos equipos son bastante útiles en los cálculos de lentes intraoculares.
El OcuScan ® es un equipo que ocupa poco espacio, y de igual manera te da la opción de hacer la biometría por contacto o por copa de inmersión. El problema de la copa de inmersión es que requiere de más tiempo y es más incómoda para el paciente.
Conclusiones
Los valores queratométricos no varían mucho respecto al autorefractómetro y el AL-Scan ® . Se recomienda valorar la calibración de los equipos cada 6 meses para evitar errores de lectura por descalibración del equipo.
El OcuScan ® es el biómetro por ultrasonido que más se emplea en la clínica México sin Cataratas porque es confiable, pero a todos, o a la mayoría, de los pacientes se les evalúa con ambos equipos, el AL-Scan ® y el OcuScan ® .
El OcuScan ® es práctico, no ocupa espacio y además puede calcular los LIO de la mayoría de los pacientes que llegan a solicitar el servicio. El ultrasonido continúa siendo el método preferido (Sanchez, 2009), y se ocupa en la mayoría de los pacientes, ya sea en modo A o en modo B.
El AL-Scan ® es un equipo práctico y moderno que tiene muchas funciones y una biometría óptica muy confiable. Además, se le pueden colocar accesorios que lo hacen un ultrasonido de contacto para poder calcular LIO en cataratas muy maduras.
Las medidas de OcuScan ® y el AL-Scan ® no son iguales, pese a que hubo 4 o 5 casos donde la medida fue exacta no es suficiente para pensar que deben proporcionar las mismas medidas. Además, el protocolo para tomar la biometría es diferente, lo que nos permite asegurar que las medidas son variables entre un equipo y el otro. ¿Cuál biómetro es el recomendado tener para el cálculo de las LIO? De ser posible, consideramos recomendable contar con ambos, ya que el AL-Scan ® sirve muy bien para casos en los que el OcuScan ® no es confiable y viceversa.
Algo que nos hubiera gustado hacer es poder valorar la refracción de los pacientes después del alta, para así poder ver cuáles eran las sorpresas refractivas que pudimos haber encontrado y relacionado con el estudio.
La posición efectiva del lente es una variable que no se puede calcular con precisión, y eso también hace que varíe la graduación final en un paciente operado de catarata e implantado con lente intraocular.
Bibliografía
Bowling, B. (2016). Cristalino. En B. Bowling, Kanski Oftalmologia clinica un enfoque sistematico (pág. 273). Barcelona España.: ELSEVIER. Garzón, N., Muñoz Mendoza, M., & Poyales Galán, F. (s.f.). Calculo de la potencia de lentes intraoculares. Articulos científicos. Jimenez, L. (2015). Discusion. En Biometría y cálculo de lentes intraoculares. Zaragoza: desconocido. Nidek (2019). Nidek Eye and Health Care. Obtenido de https://www.nidek-intl.com/ product/ophthaloptom/diagnostic/dia_cornea/al-scan.html Parra, D. (s.f.). Biometria. Obtenido de https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q= &esrc=s&source=web&cd=2&ved=2ahUKEwiLj4voxfHkAhUQIKwKHXz_AuY QFjABegQIBBAC&url=https%3A%2F%2Fupload.wikimedia.org%2Fwikip edia%2Fcommons%2Fc%2Fce%2FArticulo_gerson_delgado_congsistel. pdf&usg=AOvVaw35obtVD1iAyluE_Df0Cs Sanchez, C. (2009). Comparación de eficacia y límites entre el IOLMaster y el Ultrasonido de inmersión, en el cálculo del lente intraocular en pacientes con catarata. Revista Mexicana de Oftalmologia, 360-365. Spalton, D. (1995). El cristalino. En R. A. David J. Spalton, Atlas de oftalmologia clinica. Madrid. España: Harcourt.
