Revista Mayo Junio 2020 by Imagen Optica

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CEDITORIAL Un día desperté y, al abrir los ojos, el mundo había cambiado l 31 de diciembre, una neumonía de causas desconocidas hacía su aparición en Wuhan, una ciudad de 11 millones de habitantes situada en el sur de China. Por primera vez entraba en nuestras vidas la palabra coronavirus, un ‘Cisne Negro’ que, desde entonces, no ha dejado de generar caos, sufrimiento y pérdidas. El 11 de marzo, el director general de la Organización Mundial de la Salud, Tedros Adhanom, dio al coronavirus la definición de pandemia. Días después, México comenzaba a tomar conciencia de lo que estaba sucediendo, y hoy suman ya cinco meses de confinamiento. Pandemia es el término correcto en cuestión de salud, pero prefiero referirme al Covid-19 como un ‘Cisne Negro’, porque bajo este concepto los economistas se refieren a los acontecimientos sorpresivos, que transforman en forma dramática a un sector de negocio o a la economía entera. “El impacto de lo altamente improbable”, tal y como lo define Nassim Nicolas Taleb en la metáfora de su libro El Cisne Negro, al cual ya he citado en este mismo espacio. Sólo en la Ciudad de México se han generado –según cifras oficiales al cierre de esta edición– 7.657 decesos. El subregistro quizá nos permitiría llegar a otros datos, pero es un hecho que el país no ha escapado de una transformación insólita y dramática. Mis ojos, nuestros ojos, miran hoy otra realidad, difícil de poner en palabras. Y nadie estaba preparado para esto, ni con el mejor plan anticrisis alguien hubiera imaginado una pandemia que podía confinar a más de 3, 000 millones de personas en todo el mundo y que paralizaría la economía mundial. En México se produjo la pérdida de más de 1 millón de empleos, y la cuenta sigue. Una pandemia que tiene a 75 países unidos, como poco se observa en la historia, trabajando en el desarrollo de una vacuna. Urge trabajar en un nuevo proyecto Manhattan, para la creación de una vacuna, señaló Seth Berkley, director de GAVI (Alianza Global para las Vacunas), en su editorial de la revista Science.

No había planes de contigencia, corrimos a casa con un modelo de trabajo remoto de ‘emergencia’ e –incluso ahora– que la Ciudad de México tiene el ‘semáforo naranja’, lo cual marca el regreso a muchas actividades laborales, el miedo alcanza hasta la última de nuestras fibras como humanos. El mundo vive circunstancias especiales, podría decir que las más desafiantes de las últimas décadas. Y una de las preguntas que planteo en esta editorial es, ¿estamos a la altura de una gestión de crisis, del tamaño de esta pandemia?, en medio de un caos que ha puesto a prueba la resistencia de muchos sectores y empresas, especialmente los más vulnerables: las pequeñas y medianas empresas. Sin ir más lejos, esto incluye a los ópticos de carne y hueso. En varias editoriales hemos hablado de la importancia de sacar lo mejor de nosotros, mediante la preparación y el desafío que implica salir de nuestra zona de confort. Pues esta vez me atrevo a decir que esta recomendación no es opcional. Es el momento de llevar al máximo nuestra resiliencia, nuestro coraje, nuestras ganas de hacer y la capacidad para repensar las decisiones en circunstancias de máxima incertidumbre. En coyunturas como la actual, sale a flote el acierto de la afirmación darwiniana: no sobrevive el más fuerte ni el más grande, sino el que tiene mejor capacidad de adaptación. Eso es lo que buscamos hacer desde Imagen Óptica, y un ejemplo de ello es nuestra apuesta por una plataforma digital más fortalecida, rediseñada con la intención de ofrecerle contenidos con valor, sin dejar a un lado el esfuerzo por publicar nuestra edición impresa. La manera en la que trabajamos, administramos nuestros recursos, la educación, la propia convivencia es algo que no volverá a ser como antes. Pero las situaciones de crisis también generan oportunidades para desarrollar nuevas iniciativas; son el entorno donde los emprendedores, los innovadores nativos identifican opciones para salir adelante. Lo invito a verse de esta manera, como un óptico superviviente que desarrolla nuevas habilidades, se vincula a otros objetivos y logra mirar una realidad estremecedora con ojos de oportunidades, buscando ahora un cisne blanco.

Óscar Montfort A. oscar@imagenoptica.com.mx

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CON TENIDO IMAGEN ÓPTICA )) PERIODISMO CON VISIÓN

5 mitos

Haga bien los cambios en su empresa

Jorge Arturo López Mátuz

Avances

Optimista, responsable, flexible y comprometido con la seguridad, Silmo París 2020 se prepara para darle la bienvenida a la industria

Branding

¿Ya tienes un plan de reapertura post COVID-19?

Abel García

Columna Internacional IACLE

CooperVision

Info COVID-19

La coalición mundial de concientización sobre la miopía dice “Game Over, Myopia” al llevar su mensaje a jugadores de videojuegos 18 Población infantil en riesgo de miopía por el uso de dispositivos electrónicos 126 La revitalización de las MPYMES en un entorno VUCA (Volátil, incierto, complejo y ambigüo) Jorge Arturo López Mátuz

Rubén Velázquez Guerrero

Visión estratégica para la reapertura

COVID-19 la pandemia y salud ocular con lentes de contacto

Percy Lazon de la Jara

Córnea II

Contactología

En contacto

Infografía

24 Recomendaciones de bioseguridad para las ópticas 76 Modelo de flujo de paciente 124 Guía sobre la reapertura de tu negocio después del COVID-19 Lensbest

InMemoriam

Frank J. Devlyn “Crear conciencia y tomar acción”

Lo nuevo en Óptica

Innovaciones en instrumentos Essilor

Enrique Blanco

100 Expande tu visión a las nuevas fronteras del comercio en línea con la nueva plataforma Optizon.mx 44

IMAGEN ÓPTICA, Año 22, Vol. 22, Número 3, mayo-junio 2020, es una publicación bimestral editada por Óscar Montfort Abarca. Querétaro No. 238103 Col. Roma, Alcaldía Cuauhtémoc, C.P. 06700 CDMX Tel. (55)5574-5926 www.imagenoptica.com.mx, revista@imagenoptica.com.mx Editor responsable: Óscar Montfort Abarca. Reservas de Derechos al Uso Exclusivo No. 04-2015-011612592400-102. ISSN: 2007-6541. Licitud de Título No. 10631, Licitud de Contenido No. 8605 ambos otorgados por la Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas de la Secretaría de Gobernación. Permiso SEPOMEX No. IM09-0248. Impresa por Preprensa Digital S.A. de C.V., Caravaggio No. 30, Col. Mixcoac C.P. 03910, Alcaldía Benito Juárez México, CDMX, éste número se terminó de imprimir el 15 de julio de 2020 con un tiraje de 4,000 ejemplares. Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del editor de la publicación. Queda estrictamente prohibida la reproducción total o parcial de los contenidos e imágenes de la publicación sin previa autorización por escrito del editor. Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana Socio No. 3089 Impresa en México todos los derechos reservados. El contenido de los artículos y el uso de imágenes y gráficas es responsabilidad directa de los autores.

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Optometría Miopía II

Rubén Velázquez Guerrero

Terapia de ambliopía

Comparación de los datos biométricos y cálculo de lio entre el OcuScan® de contacto y el AL-Scan® en su modo automático, en pacientes con catarata

José de Jesús Espinosa Galaviz

Iván León Cortés, Joaquín Vidal Lopez

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La óptica del ojo humano: una revisión

Sergio Vázquez y Montiel, Alexis Vázquez Villa

Mapas de elevación Cómo interpretarlos y utilizarlos en la práctica diaria

Omar Sámano López

Salud Visual

El impacto del uso del computador en el desarrollo de la miopía en la infancia: el estudio de la generación R

CON TENIDO IMAGEN ÓPTICA )) PERIODISMO CON VISIÓN Directorio

Colaboración Nacional en este número:

Jorge Arturo López Mátuz, Abel García, Rubén Velázquez Guerrero, CooperVision, Enrique Blanco, Jose de Jesús Espinosa Galaviz, Iván León Cortés, Sergio Vázquez y Montiel, Alexis Vázquez Villa, Emilio Pineda Sotelo, Omar Sámano López, J. Julio Torres Fuentes, Ana Rish, Jesús Gálvez Duarte

Editor Óscar Montfort A. Área comercial David A. Montfort A. Redacción Lic. José Villaseñor Coordinadora de contenidos especiales Ivonne Vargas Hernández Asistente Editorial Melissa Díaz Barriga Rodríguez Arte Guillermo Rubén Ávalos Ceja Rosario L. Ortiz Ceja, Gina Lastra Ilustración José Luis Manzur Asesor Optometría Opt. Rubén Velázquez Guerrero, Opt. J. Julio Torres Fuentes, Dr. Ricardo Bahena Trujillo Asesor Contactología Opt. Ricardo Santos Jacob Opt. J. Julio Torres Fuentes Asesor Oftalmología Dr. Héctor García Villegas Columna Internacional IACLE Lic. Opt. Rubén Velázquez Guerrero Sección Su Majestad el Cliente Héctor Noguera Trujillo

Colaboración Internacional en este número: Percy Lazon de la Jara, Joaquín Vidal Lopez

Consejo Editorial

Dr. Ricardo Bahena Trujillo, I.P.N. MCO Elizabeth Casillas Casillas, U.A.A. MCB José de Jesús Espinosa Galaviz, FCOVD Dr. Omar García Liévanos, I.P.N. Dr. Oft. Héctor García Villegas, U.N.A.M. Opt. Maricela Gutiérrez Pineda, I.P.N. Opt. Carlos López Rojas, I.P.N. Opt. Roberto Peralta Rodríguez, I.P.N. Opt. Ricardo Pintor Pérez, U.N.A.M. Opt. Ricardo Santos Jacob, I.P.N. M. en C. J. Julio Torres Fuentes, I.P.N. Opt. Rubén Velázquez Guerrero, U.N.A.M. Opt. José de Jesús Velázquez Osuna, I.P.N. Opt. Sandra Liliana Villegas Zúñiga, U.L.S.

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www.imagenoptica.com.mx Revista Imagen Óptica / In-kind Sponsor

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Secciones Fijas

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Editorial Visión para crecer / Cuando nos volvamos a encontrar, nos tomamos un café Expedientes Optometría Contactología Clínica Lentes esclerales Evaluación del movimiento y sobre-refracción Lux University Resuélvalo en su óptica Gestión óptica ¿Cómo enfrentar el regreso tras el COVID-19? Visión Global Humor Acuoso

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Luxottica presenta la iniciativa Shield Your Eyes Dita Reykjavik Eyes Sofía Vergara Signature OBM Optical

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ModaImagen

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Su Majestad el Cliente

132 Los epígrafes de Imagen Óptica (1/3) Héctor Noguera Trujillo

Servicio al cliente

136 El reto generacional que nos espera Emilio Pineda Sotelo

Tecnología

Uso de las redes sociales para la comunicación eficaz con clientes y prospectos

Jesús Gálvez Duarte

Vertex Tips

Los ojos sin defectos visuales también deben ser protegidos. Ahora todos necesitamos protección visual

Ana Rish

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“SILMO PARIS 2020: UNA DECISIÓN RESPONSABLE, UN PLAN SIMPLIFICADO Y UN COMPROMISO CONTINUO PARA GUIAR A LA INDUSTRIA HACIA EL 2021”

esde el comienzo de la crisis económica y de salud mundial, asumimos compromisos claros y establecimos amplias medidas para proteger y guiar a las empresas de nuestra industria en este período particularmente difícil. Animados por la clara recuperación de los negocios entre ópticos, y alentados por resultados favorables de acuerdo con nuestros criterios, confiamos en que podríamos confirmar que la edición 2020 se celebraría como se había previsto. Sin embargo, en esta coyuntura donde los expositores registrados estaban a punto de hacer gastos adicionales para su participación en la feria comercial y donde los visitantes estaban por comenzar a hacer planes de viaje, todavía había incertidumbres sobre si la feria podría tener lugar según lo previsto. Con la ausencia de visibilidad inmediata, la Junta Ejecutiva de SILMO se reunió con su socio COMEXPOSIUM y tomó la desafortunada decisión de cancelar el evento Silmo 2020 París, que estaba previsto para llevarse a cabo del 2 al 5 de octubre en Paris Nord Villepinte.

compromiso de guiar el retorno de la industria a los negocios, asegurar nuestra misión de promocionar sus productos y servicios, y mantener nuestro compromiso con el sector óptico y de eyewear. Es por eso que:

“Silmo París, mucho más que una feria comercial”

SILMO 2021 le dará la bienvenida al centro de exposiciones Paris Nord Villepinte del 24 al 27 de septiembre de 2021.

En un contexto tan excepcional, la agilidad es clave. Por lo tanto, perseguiremos nuestro

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 De octubre a noviembre de 2020, “Silmo fuera de los muros” propondrá eventos que honren el compromiso de apoyar a la industria, de acuerdo con el espíritu de convivencia de Silmo.  Esta operación sin precedentes comenzará los días 4 y 5 de octubre de 2020 en el corazón de París, y será repetido todos los lunes del mes de octubre en una ciudad diferente, como Burdeos, Lyon, Rennes y Bruselas.  Los premios Silmo de Oro 2020 continuarán, y estarán abiertos a todas las empresas registradas hasta la fecha.  Una vez más, Silmo Academy emitirá una beca para apoyar un proyecto de investigación científica en visión y óptica.

INFO COVID-19

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LA COALICIÓN MUNDIAL DE CONCIENTIZACIÓN SOBRE LA MIOPÍA DICE “GAME OVER, MYOPIA” AL LLEVAR SU MENSAJE A JUGADORES DE VIDEOJUEGOS En una encuesta reciente de la Coalición Mundial de Concientización sobre la Miopía (GMAC, por sus siglas en inglés), el 61% de los padres encuestados dijo que el uso de videojuegos por parte de sus hijos ha aumentado desde que comenzó el brote de COVID-19. a Coalición Mundial de Concientización sobre la Miopía (GMAC, por sus siglas en inglés) está trabajando con influyentes jugadores de videojuegos en línea y padres para crear conciencia sobre la miopía en los niños, alentándolos a discutir la importancia de alejarse de las pantallas y jugar en exteriores. GMAC descubrió que desde el brote de COVID-19, el 44% de los padres encuestados señala que sus hijos pasan cuatro o más horas por día en dispositivos electrónicos, viendo televisión, usando dispositivos portátiles e incluso realizando trabajo escolar de forma remota. Dado que muchos de estos niños también juegan videojuegos, la coalición les está transmitiendo su mensaje directamente a través de transmisiones de videojuegos en línea; y a los padres, a quienes se anima a recrear los juegos digitales favoritos de sus hijos, en la vida real. “Está claro que mientras gran parte del país se ha refugiado en sus hogares este año, los padres han estado haciendo lo mejor que pueden, a menudo ayudando a los niños con el trabajo escolar en dispositivos digitales”, dijo Matt Oerding, cofundador y CEO de Treehouse Eyes y presidente de la Junta de GMAC. “De hecho, 67% de los padres que encuestamos dijeron que sus hijos pasan más tiempo accediendo a las herramientas de aprendizaje electrónico, y dado que probablemente usan los mismos dispositivos para chatear con amigos o jugar videojuegos, todo se trata de equilibrio cuando se habla del tiempo frente a la pantalla”. La miopía ha estado creciendo a un ritmo rápido en los niños, y aumenta significativamente el riesgo de enfermedades oculares más graves - incluso la ceguera- en la edad adulta. Sin embargo, debido a que tan pocos

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padres están familiarizados con la miopía, ésta no se atiende en un asombroso número de casos, creando barreras para los niños. Es importante priorizar ver (en persona o virtualmente) a un especialista para la detección temprana, ya que los exámenes pediátricos o escolares no son suficientes. Además de ver a un médico, los padres deben hacer todo lo posible para ayudar a los niños a equilibrar el tiempo frente a la pantalla y el trabajo cercano con otras actividades, preferiblemente al aire libre. Para seguir la campaña, busque #GameOverMyopia en las redes sociales. Acerca de la Coalición Mundial de Concientización sobre la Miopía (GMAC) GMAC es una coalición de empresas y asociaciones de atención médica comprometidas a aumentar la conciencia pública sobre la miopía infantil, uno de los principales desafíos de salud pública de nuestro tiempo. Con el 50% de la población mundial estimada como miope para 2050, y el 20% de los pacientes con miopía alta, se necesitan medidas urgentes para reducir el riesgo de discapacidad visual y ceguera debido a la alta miopía, y la carga socioeconómica asociada con la visión deficiente. GMAC está organizada bajo el Consejo Mundial de Optometría (WCO) e incluye las siguientes compañías que son líderes en la industria del cuidado ocular: Alcon, Bausch + Lomb, CooperVision, Essilor, Euclid, Hoya, Jobson Medical Information, Johnson & Johnson, Menicon, Nevakar, Oculus, PentaVision, Sydnexis, SynergEyes, Visioneering Technologies, Inc. Encuesta realizada por GMAC - Golin, con Ipsos. Se realizó una encuesta entre el 29 de mayo y el 2 de junio de 2020. Una muestra de 2, 007 padres con un niño menor de 18 años, de los Estados Unidos, fueron entrevistados en línea en inglés. La encuesta tiene un intervalo de credibilidad de más o menos 2.5 puntos porcentuales para todos los encuestados. Contacto con los medios Matt Oerding (Matt.Oerding@TreehouseEyes.com) +1.682.216.6635 FUENTE: Coalición Mundial de Concientización sobre la Miopía

TECNOLOGÍA

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USO DE LAS REDES SOCIALES PARA LA COMUNICACIÓN EFICAZ CON CLIENTES Y PROSPECTOS Por: Jesús Gálvez Duarte

as redes sociales son una herramienta fundamental en la estrategia de comunicación con los clientes y prospectos. Tienen un universo de usuarios tan elevado que seguramente más del 80% de tus clientes las utiliza con frecuencia. ¿Tienes ya una estrategia para utilizarlas como un medio oficial y eficaz de comunicación para tu negocio? Quiero compartir algunos aspectos a considerar para evitar errores comunes y conseguir resultados positivos. 1. Estar en permanente vigilancia respecto a lo que se habla de tu empresa, marca, producto o servicio. Las personas suelen usar las redes sociales para expresar su malestar o inconformidad con todo tipo de productos, servicios o experiencias vividas en las empresas con las que interactúan. Esto puede dañar severamente la reputación de una marca y en casos extremos puede significar su fin. Si has decidido incursionar en las redes sociales, dedica tiempo todos los días a revisar los comentarios que los usuarios hacen y resuelve de inmediato cualquier situación que pudiera afectar tu reputación. 2. El tiempo de reacción es fundamental. Si un cliente se comunica con tu empresa, ésta

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debe responder de forma inmediata, honesta y coherente. Las redes sociales trabajan 24 horas al día todos los días del año, y las empresas deben adaptarse a este ritmo lo antes posible. Las redes sociales son una gran herramienta para facilitar a tus clientes el uso de tus productos o servicios. Por ejemplo los blogs, videos y podcasts pueden ser de suma utilidad para este propósito. La creación de contenido original, de calidad e interés, es fundamental para que tu comunidad digital crezca y requiere una debida planeación estratégica. No entres jamás en polémicas con los clientes en las redes sociales, esto puede generar un efecto dominó que ya no puedas controlar. En cambio, ofrece soluciones a una posible controversia o bien, si es un usuario que sólo tiene la intención de perjudicar tu empresa, marca o servicio maliciosamente, sé creativo en tus respuestas, no pierdas la cordialidad y no te dejes llevar por su juego. A estos personajes se les conoce, en el mundo digital, como trolls y haters y siempre van a existir. Evita frustrarte o tomar sus comentarios como algo personal. A las personas les gusta ser tratadas como personas y no únicamente como clientes, y las redes sociales permiten esta relación. Siempre dirígete al usuario por su nombre, interpreta su manera de expresarse para crear un diálogo fluido y natural. Sé muy atento, servicial y trata de transmitir calidez por medio de la comunicación escrita. Lo más importante es que tu empresa debe ser coherente. La política de servicio al cliente, debe incluir el manejo de esta función a través de las redes sociales, sin contradecir ni descartar otros mecanismos de comunicación. Ya sea que tu empresa quiera proyectar formalidad o ser más coloquial con el trato a sus clientes, esta estrategia debe verse reflejada en su comunicación digital.

INFO COVID-19

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POBLACIÓN INFANTIL EN RIESGO DE MIOPÍA POR EL USO DE DISPOSITIVOS ELECTRÓNICOS esde que comenzó la pandemia de COVID-19, el uso de dispositivos electrónicos aumentó considerablemente en los niños debido a la modalidad de escuela en línea; juegos, tareas, clases y reuniones con amigos se hacen a través del celular, tablet o computadora, y la sobreexposición a las pantallas por horarios prolongados puede generar una progresión de miopía más rápida en niños y adolescentes. A partir de que la población mexicana tuvo que cambiar de hábitos y dejar todas las actividades que realizaban al aire libre por el “Quédate en casa”, los niños incrementaron sus horarios frente a los dispositivos electrónicos, lo que los obliga a hacer un esfuerzo visual aún mayor, que repercute en el desgaste ocular ocasionando fatiga visual, disminución en la frecuencia de parpadeo, y otra sintomatología a la que los padres deben estar muy atentos.

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La miopía es una afección de la visión en la que las personas pueden ver los objetos cercanos con claridad, pero los objetos lejanos se ven borrosos, lo que provoca que tengan dificultades para ver claramente la televisión o el pizarrón de la escuela. Con frecuencia, la miopía se detecta por primera vez durante la infancia y, por lo general, se diagnostica entre los primeros años de la escuela primaria y la adolescencia.1 Se estima que para el 2025, 70% de los niños y adolescentes tendrán miopía debido al incremento en el uso de aparatos electrónicos y dispositivos móviles.2 Algunos síntomas derivados del uso prolongado de este tipo de dispositivos son visión borrosa transitoria, dificultad de enfoque en diferentes distancias, sensibilidad al brillo de la luz, incomodidad ocular, dolor de cabeza y ojos irritados, secos o cansados.

Para cuidar la salud visual de los niños es importante protegerlos de los rayos UV y la luz azul dañina que provocan los dispositivos electrónicos y una opción son las lentes Crizal®, diseñadas para proveer una excelente claridad de visión, además de protección contra reflejos, rayaduras, manchas, polvo, agua, rayos UV y otros enemigos de la visión. “Cuidar la distancia -de entre 30 cm y 50 cm- en la que se ven los dispositivos electrónicos, hacer exámenes de la vista periódicos y usar lentes para protegerse de la luz azul nociva, son algunas de las recomendaciones que se dan para evitar que la visión de los niños se vea afectada a temprana edad”, comentó Juan Bejarano, gerente de entrenamiento de Essilor México. Un estudio realizado por PLOSONE en 2019 sugiere que el uso de teléfonos inteligentes y computadoras se asoció con la disminución de la visión de los niños, mientras que los niños que sólo ven la televisión no lo presentaron. Las asociaciones estadísticamente significativas entre el tiempo al aire libre y la miopía reducida pueden respaldar la hipótesis de que la intensidad de la luz juega un papel en los efectos protectores del tiempo al aire libre.3 “Es importante mantener el monitoreo de la salud visual tanto de niños como de adultos. Actualmente todas las ópticas están tomando medidas sanitarias para retomar actividades, Essilor está impartiendo capacitaciones para optometristas sugiriendo protocolos de seguridad para los profesionales de salud visual y los pacientes, para que las familias no duden en acudir con el especialista si detectan que su hijo u otro integrante de su familia presenta algún problema en su salud visual”, finalizó Juan Bejarano. Encuentra más información y recomendaciones en: http://www.essilor.com.mx/ FB: CrizalMX / IG: Crizalmx

Referencias 1. 2. 3.

Mayo Clinic https://www.fundacionunam.org.mx/unam-al-dia/uso-dedispositivos-moviles-aumentaran-la-miopia-en-jovenes/ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6485919/

CP Jorge Arturo López Mátuz Consultoría Integral para Alta Dirección e-mail: jalmatuz@hotmail.com

HAGA BIEN LOS CAMBIOS EN SU EMPRESA a recuperación económica de las MPYMES no se dará por causa de un milagro. Las empresas, al igual que los árboles, cuando ocurre una crisis necesitan de una poda para que la organización siga creciendo firme, fuerte y frondosa. Esto quiere decir que hay que aprovechar este tiempo de reclusión y de paro de actividades forzado por el COVID-19, para analizar y puntualizar cuáles pueden ser los procesos o factores que debemos apuntalar y qué otros sustituir para recuperar e incrementar nuestros índices de productividad y rentabilidad. Los cambios en los procesos y en los equipos de trabajo no deben asustarnos, pues son parte de la vida misma. Implican una natural resistencia por parte de los involucrados con el fin de permanecer en el nivel confortable y estático. Esto no significa que debemos detenernos, pues la dirección de una empresa conlleva autoridad y responsabilidad. La primera puede delegarse, pero la responsabilidad jamás se pierde y su ejercicio no implica una democracia. Para lograr la aceptación y éxito hacemos las siguientes sugerencias: 1. Esté usted seguro de conocer los antecedentes, las razones y los beneficios del cambio. Tenga a mano toda la información que le hace proponer el cambio. Asegúrese de que sus empleados sepan que está usted bien informado y conoce las razones y beneficios que resultarán de implementarlo. 2. Si se permite un intercambio previo, será más sencillo lidiar con el rechazo. Si usted es capaz de enfrentar positivamente las objeciones de los empleados con razonamientos válidos y con un sentimiento de certeza y seguridad, entonces estará atenuando todo

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tipo de ansiedades y sentimientos adversos y confiarán en su liderazgo. Es mucho más fácil manejar las posibles resistencias antes de hacer el cambio, que dejar que surjan después de su implementación. Para asegurar la aceptación del cambio solicite la ayuda de los empleados; si lo hace, muchos se comprometerán con él. También pregunte si tienen alguna duda o propuesta sobre el cambio. En realidad, los empleados son los expertos en cada una de sus áreas de trabajo y su opinión puede ser muy benéfica y puede tomarse en cuenta para su aplicación. Genere un diálogo, grupal o individual, y permita que le hagan saber sus sentimientos hacia la propuesta; no los presione, pues si alguien se siente acorralado tratará de defender su punto de vista a toda costa y después será más difícil hacerle cambiar de opinión. Evite presentar la propuesta del cambio como un ultimátum. En su lugar, hágalo a modo de una lluvia de ideas en la que todos participen, usted puede ir direccionando para no perder el enfoque en el tema; de este modo los empleados sentirán que se les toma en cuenta. Estas recomendaciones pueden hacerse en forma grupal cuando crea que más de la mitad apoyarán el cambio; si no tuviera esta certeza, mejor hágalo en forma individual. En lo personal renuncie en su fuero interno a ser su jefe; mejor compórtese como su líder y ejerza el tipo de liderazgo situacional compartido. Los empleados tienen una gran memoria, jamás olvidarán si los trató con respeto y consideración.

Visión para crecer

CUANDO NOS VOLVAMOS A ENCONTRAR, NOS TOMAMOS UN CAFÉ Por: Emilio Pineda Sotelo

o tengo idea de cómo estará el mundo cuando estas líneas lleguen a ti, querido lector. No sé si habremos salido de nuestro refugio sanitario o seguiremos un tiempo más en el claustro de la salud. Como ha ocurrido en estos tiempos del coronavirus, seguramente hubo gente que logró seguir las instrucciones de las autoridades y pudieron quedarse en casa; lo más probable es que muchas personas tuvieron que seguir trabajando y realizando sus labores más o menos como lo hacían cotidianamente porque la economía y los compromisos no les permitieron ver el refugio como una opción. Posiblemente hay personas que leen estas líneas y llevan en su corazón la herida de una pérdida. Lo cierto es que después de todos estos días, semanas y meses en que vivimos el suspenso de la pandemia,

las instrucciones a veces contradictorias, las noticias verdaderas, las falsas, el miedo o la indiferencia, lo que se ve para adelante no será igual a lo que conocíamos. Las autoridades y los medios de comunicación hablan muy acertadamente de lo que nos espera: una nueva realidad, o como algunos le llaman, una nueva normalidad. Pero dicha realidad no comienza a la hora de abrir la puerta y salir. La nueva realidad se ha estado gestando en todos estos días y no nos habíamos dado cuenta. Tal vez aprendimos que en lo laboral es mejor crear prioridades, ya que nada está asegurado y menos en estos tiempos. Muchos perdieron su empleo, otros lo conservaron con algún doloroso cambio en su dinámica o disminución en su salario; otros más tuvieron que aprender a sumergirse en la tecnología para realizar tele-trabajo, o como muchos lo nombran “home office”.

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Dentro de cada quien se despertaron descubrimientos interesantes: quizás hubo quien se dio cuenta de que su trabajo es sumamente valioso y se siente agradecido por tenerlo aún, aunque por otro lado hubo quienes finalmente reconocieron que su actividad laboral es algo que odian y que en estos tiempos podrían plantearse terminar con eso y generar un cambio. En el ámbito familiar las cosas no han sido diferentes. Mientras unos afirman que estar en casa ha sido lo mejor que les ha pasado y que gracias a ello han tenido la oportunidad de reencontrarse con su familia, otros han descubierto que el nivel de deterioro es grande y que estar en familia no es otra cosa sino una difícil forma de pasar el tiempo. Hace unos días un periódico español publicaba un artículo interesante sobre aquellas personas que empezaron a

sufrir angustia y estrés con la sola idea de regresar a la vida cotidiana, a los hábitos de siempre. Lo más interesante es que muchas de estas personas que no quieren regresar a la nueva realidad han expresado que se sienten culpables, justamente por sentirse bien en el encierro y por no querer regresar a la vida “normal”. Un especialista afirma: “no debemos sentir culpa por nuestras emociones”. En fin, que al enumerar varios escenarios emocionales lo que deseo en este artículo es reflexionar acerca de los cambios que esta pandemia ha generado en nosotros. En realidad nadie nos hemos salvado. Y la pregunta es ¿quiénes seremos cuando regresemos al “mundo”, a la “normalidad”? ¿Cómo nos veremos los unos a los otros cuando nos volvamos a encontrar? ¿Tendremos los mismos pensamientos, las mismas ideas, los mismos sentimientos? Parece que una de las grandes lecciones del confinamiento durante la pandemia es que a partir de ahora no hay un pensamiento correcto, no hay quien “esté bien o mal”. Salvo los valores universales que dan estructura a nuestro entramado social, lo demás se ha vuelto relativo, y en esa relatividad obtenemos una liberación. Porque no hay necesidad de cargar con culpas, con preocupaciones parásitas que nos impiden disfrutar de esto que se llama vida. Tal vez esto último suene a discurso de conferencista motivador. Sin embargo, el gozo por la vida no tiene etiqueta ni derechos de autor, y somos nosotros mismos quienes decidimos disfrutar un momento o quemarlo con pensamientos nocivos. Estos tiempos de confinamiento permitieron que muchos paradigmas se cayeran, que los clichés entraran en desuso. Quien disfrutó, disfrutó; quien odió muchas cosas, se permitió odiarlas. Quien estudió, aprendió nuevas habilidades, adquirió un conocimiento nuevo, ¡fantástico! Quien se aventó maratones de series en la televisión o en Internet y decidió “rascarse

la panza” durante estos días, ¡fantástico también! Porque ahora se trata de no perder el tiempo juzgando a los otros, sino trabajando con uno mismo, reconociendo nuestras emociones y escuchando lo que nosotros mismos queremos en este momento. Otro gran aprendizaje es que nadie está obligado a sentir o pensar lo que otros sienten o piensan. Es verdad que los medios de comunicación nos han saturado con una gran cantidad de mensajes contradictorios. Por un lado nos decían que había que tener miedo a la enfermedad y nos reportaban el gran número de contagiados y fallecidos con música y ediciones de terror. Por otro lado nos inundaban con canciones híper-glucosadas que invocaban la esperanza, alababan al personal de salud y afirmaban que todos “saldríamos victoriosos”. Pero estos mensajes de los medios nos decían una cosa siempre: “mira, esto es lo que debes sentir o pensar en este momento”. Así que muchos, tal vez por agotamiento, decidimos abandonar esas imposiciones y empezar a reconocernos desde nuestro interior, desde lo que sentíamos, pensábamos o queríamos. Y aquí viene una idea clave para esta “nueva realidad”: Reinventarnos. Ya en anteriores ediciones de Imagen Óptica habíamos abordado esta idea pero hoy es urgente. Esta nueva realidad nos va a permitir dar vuelta a la página e iniciar una nueva, completamente en blanco. En mis cursos y conferencias suelo decir: “Hoy es el primer día de tu nueva vida” y es verdad. Si así lo decidimos hoy podemos ser personas renovadas que nos lanzamos al mundo con las nuevas herramientas adquiridas. Ya sea que hayamos aprendido a manejar nuestra computadora excelentemente o simplemente aprendimos a rechazar las relaciones tóxicas que nos hacen daño. Cualquier nuevo aprendizaje es bienvenido y útil. Una cosa es cierta: Las personas que estamos regresando a la nueva realidad ya no somos las mismas

que al inicio de este año 2020 y de hecho no nos conviene serlo. Este es el momento de decidir qué queremos hacer con la nueva persona que somos. Tal vez seremos más generosos, más colaboradores; tal vez seremos más introspectivos y protegeremos mejor nuestros intereses; tal vez seremos empresarios o profesionistas más intrépidos, más poderosos. Lo importante es ser conscientes de quiénes seremos al abrir la puerta y salir. Durante esta pandemia pudimos observar gente muy activa en las redes sociales, pero quizá lo más sorprendente es ver personas que nunca se habían atrevido a mostrar algunos talentos en público y de pronto ahí estaban, cantando una canción, bailando, tocando un instrumento, contando algún chiste. También pudimos ver profesionales que generosamente decidieron impartir en línea pequeñas charlas o cursos completos sobre el tema que dominan. No sólo lograron sacar al maestro que llevaban dentro sino que lo hicieron de manera gratuita, con el sólo interés de aportar algo a su comunidad local o al entorno global. Todas estas personas decidieron hacer algo que no habían hecho antes y ser las personas que no se habían atrevido a ser. De aquí parte la idea de que cuando nos volvamos a encontrar seguramente seremos personas diferentes y estaremos ante amigos, familiares, compañeros de trabajo que también están probando su nueva esencia. El reto y la intención es que si vamos a ser personas diferentes seamos mejores, más poderosas, más sabias, con mejores recursos para salir adelante y contagiar de todas esas virtudes a quienes nos rodean. Si salimos al mundo siendo mejores personas habremos cumplido la misión y nos llenará de alegría vernos, los unos a los otros, cuando nos volvamos a encontrar. Sus comentarios son bienvenidos en: comunicreando@gmail.com

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LO NUEVO EN ÓPTICA

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INNOVACIONES EN INSTRUMENTOS ESSILOR Por Enrique Blanco Essilor Instruments

Actualmente, la salud visual y ocular, ha tenido avances importantes en la tecnología de examinación. Essilor, como líder de la industria del ramo óptico, diseña instrumentos y equipos que incorporan información más detallada que permite tener en menor tiempo y respetando la sana distancia, un diagnóstico más específico en múltiples dimensiones, lo cual ofrece amplias posibilidades de tratamiento.

l presente artículo es el primero de una serie que publicará Imagen Óptica sobre la gama de Instrumentos Essilor, de gran éxito a nivel mundial. La innovación presente en ellos muestra su importancia dentro del sector, respaldada en un gran trabajo de investigación y desarrollo. Essilor Instruments propone una moderna y actual solución para la examinación de los pacientes, que brinda gran facilidad en la técnica de manejo de cada equipo. Essilor México ofrece al profesional de la salud visual, equipos al alcance de todos, gracias a sus diferentes planes para adquirirlos (incluyendo leasing/arrendamiento financiero), de acuerdo a sus necesidades y presupuesto. Essilor también proporciona equipos que son utilizados para la fabricación de lentes, soluciones tecnológicas para mediciones digitales y herramientas de ventas de utilidad para las diferentes áreas. Esta serie inicia con los equipos más innovadores de gabinete:  WAM 700+

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 Vision R 800

 Retina 800

Los instrumentos WAM 700+, Vision R 800 y Retina 800 de Essilor darán en la examinación una imagen profesional y moderna a la par que garantizan unos resultados precisos y sin errores. Son el aliado perfecto para potenciar los conocimientos y bridar la atención que necesitan los pacientes. La atención que se recibe en el gabinete es fundamental a la hora de dar credibilidad al trabajo en la óptica, dando continuidad a un excelente examen. En la práctica, cuando un profesional de la salud visual realiza los procedimientos de gabinete con los aparatos mencionados, le será fácil identificar los resultados para el diagnóstico, en un tiempo menor de examinación, para después integrar todos los datos en un tratamiento altamente personalizado. Comencemos con el WAM 700+, llamado así por sus siglas en inglés, “Wave Analyzer Medica”.

Examinación completa en poco tiempo

El WAM es un aparato de diagnóstico ocular multifuncional, que tiene varios modos de operación combinados en una sola plataforma. Es un aberrómetro muy intuitivo y completamente automático. Realiza amplitud de mediciones de manera rápida, de forma que ofrece un examen muy completo en poco tiempo. Proporciona mediciones detalladas e inter-relacionadas. Es conectable (tele-optometría), por lo que facilita el intercambio de resultados y transferencia de datos.

Procesos rápidos y completamente automáticos

 Todas las medidas son realizadas automáticamente por el dispositivo, una vez que se ajusta el reposa-barbillas.

 La amplia pantalla táctil ofrece una navegación intuitiva y permite ver el progreso en el ciclo de medidas.

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 La refracción y topografía se obtienen mediante aberrometría.  Optimización del espacio en la examinación.  Cuenta con la posibilidad de crear informes personalizados.  La tecnología basada en XML permite una transferencia sencilla de datos e imágenes. El WAM realiza las siguientes mediciones en apenas 90 segundos.

      

Queratometría Refracción Aberrometría Pupilometría Topografía Tonometría Paquimetría

Principales Características

Refracción 1/100: tanto de visión diurna como nocturna. Desarrollado con tecnología de frente de onda y Shack Hartmann. Topografía y pupilometría para la adaptación de lentes de contacto: permite analizar hasta 100.000 puntos y la simulación en 3D de la curvatura de la córnea. Además, muestra cómo varía el diámetro de la pupila en diferentes condiciones de luz. AÑO 22 • VOL. 22 • MAY-JUN • MÉXICO 2020

LO NUEVO EN ÓPTICA

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Retroluminiscencia: para comprobar la opacidad del cristalino y examen de cataratas.

Aberración de bajo y alto orden: posibilita la simulación de la calidad de la visión. Paquimetría basada en Scheimpflug y tonometría: sin tonometría de contacto con imagen completa del segmento anterior. Estas pruebas permiten la detección de glaucomas, especialmente mediante la corrección auto-mática del valor PIO tomando como referencia el grosor de la córnea y el ángulo iridocorneal.

También se muestran los valores de los coeficientes Zernike. Existen tres opciones para que se expongan los coeficientes de aberración. 1. Valores principales: Muestra una selección de las aberraciones más comunes; desenfoque, astigmatismo, orden inferior total (LOA), orden superior total (HOA), coma, aberración esférica, astigmatismo de

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cuarto orden, aberración triangular y cuadrática. Las aberraciones se muestran en forma de valor y eje. 2. LOA: Muestra los valores de las aberraciones de orden inferior, LOA total, inclinación, desenfoque y astigmatismo. 3. HOA: Muestra los valores de las aberraciones de orden superior comunes, HOA total, triangular, coma, cuadrática, astigmatismo de cuarto orden, aberración esférica, pentagonal, triangular de quinto orden y coma de quinto orden. Los resultados de las pruebas se muestran automáticamente en la pantalla, tan pronto como se finalizan los procedimientos de diagnóstico. Además, desde la pantalla se puede exportar el resultado de la refracción a un foróptero que esté conectado directamente a la unidad a través de su puerto de serie o su puerto USB, o al que se pueda acceder a través de la red a la que está conectada la unidad, para continuar con las pruebas subjetivas.

Informes

El instrumento incluye una función de informes de la examinación que le permite ver los resultados de las pruebas de su paciente de manera clara y concisa. Puede elegir el diseño y los datos que se incluirán en un informe entre más de 6 plantillas predefinidas, o definir su propia plantilla personalizada. Las plantillas de informe incluidas abarcan estos temas:  Catarata  Aberraciones  Topografía  Glaucoma  Diagnósticos mixtos Por todo lo anterior, el WAM 700+ es un instrumento de gran innovación en examinación de la salud visual y ocular, que incorpora información detallada de varias pruebas con facilidad en la técnica de manejo, permitiendo así en menor tiempo resultados exitosos en diagnóstico y tratamiento. Continuaremos en la próxima edición con más información sobre los equipos de Essilor Instruments. Para cualquier dato adicional o preguntas para la adquisición de equipos escribir al siguiente e-mail: enrique.blanco@essilor.com.mx

SALUD VISUAL

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EL IMPACTO DEL USO DEL COMPUTADOR EN EL DESARROLLO DE LA MIOPÍA EN LA INFANCIA: EL ESTUDIO DE LA GENERACIÓN R ecientemente y a razón de la pandemia mundial del COVID-19, todos hemos cambiado nuestros estilos de vida, incluyendo el trabajo, estudio en línea y contacto social virtual desde nuestros hogares. El uso de la computadora y dispositivos digitales sin duda ha aumentado significativamente a nivel global y pudiera causar un impacto en el desarrollo de la miopía, en especial en los niños. El Vision Impact Institute publicó un artículo de la Revista Preventive Medicine sobre El Impacto del Uso del Computador en el Desarrollo de la Miopía en la Infancia: El Estudio de la Generación R., que resalta las interacciones del uso de la computadora, la exposición al aire libre y el tiempo de lectura en niños de 3 a 9 años de edad. Actualmente, cerca del 30% de los niños de edad escolar tiene problemas visuales. Si consideramos la posible influencia de algunos factores de riesgo medio ambientales de la miopía, como es el aumento en el uso de dispositivos digitales, se podría inferir que la prevalencia de errores refractivos, incluyendo la miopía en niños, aumente debido al nuevo estilo de vida. Esto coincide con las proyecciones de que para el año 2050 el 50% de la población será miope, algo que causa preocupación ya que el promedio de horas que los niños están pasando frente a una computadora, tableta o teléfono inteligente es hoy día más alto. El estudio concluyó que el desarrollo de la miopía en la infancia pudiera estar moderadamente asociado al uso frecuente de la computadora y las horas prolongadas de lectura a temprana edad. El mismo estudio sugiere que

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el incremento en los próximos años del tiempo que pasaremos frente a los distintos dispositivos digitales podría tener un impacto en el desarrollo y progresión de la miopía en los niños, por lo que es recomendable controlar su uso y promover pasar más tiempo en actividades al aire libre para prevenir la miopía. Aunque la evidencia existente de los efectos externos al aumento de la prevalencia de la miopía es inconclusa, lo importante es tener un buen balance, ya que la nueva “norma” de aprendizaje puede extenderse y la educación en línea continuará siendo y probablemente se convertirá en uno de los medios de educación más importantes. “Es posible que la educación tradicional en las aulas no vuelva a ser lo que era antes”, dijo Judith Williams, gerente de Programas del Vision Impact Institute. Es por ello que hemos ofrecido algunos consejos útiles para garantizar que la buena visión y la salud corporal de los niños se mantengan sanas durante estos tiempos difíciles y formen parte de nuestra nueva norma y cultura en el futuro. El Vision Impact Institute (VII) crea conciencia sobre la importancia de la corrección y protección de la visión para hacer de la buena visión una prioridad global. La organización resalta la importancia de una visión saludable en todo el mundo al seleccionar una creciente base de datos de más de 500 informes revisados por pares y estudios científicos. A través de alianzas con líderes de opinión clave y formuladores de políticas de salud, el VII establece conexiones convincentes entre una mejor salud visual y su impacto en la educación, la seguridad vial, el futuro de los niños, la miopía y más. Únase a nosotros en nuestros esfuerzos: • Utilice nuestra investigación revisada por pares sobre el impacto socioeconómico de la visión deficiente. • Suscríbase a nuestro correo electrónico mensual para recibir las últimas noticias. • Síganos en: FACEBOOK - https://www.facebook.com/VisionCost/ TWITTER - @VisionCost LINKEDIN - @VisionCost YOUTUBE - https://www.youtube.com/user/VisionCost

“Soy una persona que cree en la sana competencia, porque esto nos ha obligado a mejorar y a sobresalir durante 80 años”. Frank J. Devlyn.

IN MEMORIAM

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FRANK J. DEVLYN “Crear conciencia y tomar acción” Su lema del rotarismo que inspiró a muchos a transformar la vida de las personas más necesitadas

VISIÓN HUMANITARIA Y ÚNICA

El creador de este imperio fue Frank J. Devlyn Jr., un hombre cuya perdida hizo que miles de mexicanos y personas de otras nacionalidades se enlazarán, en medio de una época de confinamiento, para llamarse y compartir mensajes de amor, reconocimiento, palabras cálidas para su familia, de gente que comparte una visión: Frank es uno de esos pocos visionarios cuyo entusiasmo, energía y creencia en México se expande a muchos lugares y en todos los niveles. Como empresario recibió diversas distinciones importantes a nivel nacional e internacional, como la otorgada por la Fundación Rotaria en reconocimiento a su labor humanitaria. También fue Doctor Honoris Causa por la Universidad Hanyang de Seúl, en Korea. En México recibió la Medalla de Honor al Mérito Empresarial de parte de la Cámara de Comercio, entre muchos otros reconocimientos.

Foto: www.frankdevlynenespanol.org

l hombre que jugaba a fabricar armazones para lentes desde que era niño y que, con el paso del tiempo, lograra hacer de un pequeño negocio óptico familiar un referente empresarial con más de 1,200 sucursales en el país, falleció este 27 de mayo dejando un enorme legado de trabajo arduo, innovación constante y filantropía. Su historia es la de un visionario que, a sus 17 años, logró convencer a su señor padre para emprender un nuevo negocio en alianza con Sears Roebuck, lo cual resultó muy benéfico para ambas partes, ya que Sears comenzó a ofrecer el servicio de óptica dentro de sus tiendas, mientras que Devlyn le dio un impulso a su marca más allá del ámbito regional, ofreciendo sus lentes en Guadalajara, Tampico y Nuevo León. Esto sentó las bases para su expansión comercial, pues fue el inicio de una estrategia comercial vender productos a crédito. Pocos años después, tras la sensible perdida de su padre, un joven Frank, de 22 años, tuvo que hacerse cargo de la empresa con la ayuda de su señora madre y sus hermanos, Jesse y Patricio. Aunque el inicio de Ópticas Devlyn data de los años 30, en Ciudad Juárez, Chihuahua, fue a finales de los años 50 cuando Grupo Devlyn despegó hasta ubicarse, hasta la fecha, como la cadena de lentes y ópticas más grande de Latinoamérica con más de 1,200 sucursales en México, Estados Unidos, Guatemala y El Salvador, así como seis centros quirúrgicos de oftalmología, laboratorios ópticos y almacenes que dotan de artículos ópticos a un gran número de empresas. Actualmente da servicio a 200,000 clientes al mes y emplea a más de 5,000 colaboradores, 12 de los cuales son miembros de la familia. La empresa cuenta con un Consejo Familiar y un Gobierno Corporativo.

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IN MEMORIAM

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A su vez, fue presidente de la Asociación de Ópticos y Optometristas de la República Mexicana, A.C; sección de Industrias Ópticas de CANACINTRA y Toastmasters, Ciudad de México. Pero su lado humano siempre “le ganó”. Sus colaboraciones en este sentido son innumerables, como la invitación permanente que tuvo al Consejo Nacional de la Cruz Roja Mexicana. Fue Tesorero General del Comité Nacional de Lucha contra la Tuberculosis y Enfermedades del Aparato Respiratorio; Consejero Regional del Banco Nacional de México/Citicorp; Consejero en Relaciones Internacionales e integrante de la Orden de los Caballeros de Malta en México. A ello se suma su labor como Consejero Nacional del DIF de la dirección general para brindar ayuda a los discapacitados; Consejero Nacional de Jóvenes Empresarios de México, A.C y tuvo una mención especial dentro de los 200 empresarios más destacados de México, por parte de la Universidad Nacional Autónoma de México. Fue rotario desde el año 1970, donde alcanzó la máxima posición como presidente de Rotary International en su mandato 2000 2001. Cónsul Honorario del Reino Hachemita de Jordania en México y ganador del Premio Internacional EY – Entrepreneur of the Year 2016, por México. ¿Por qué hablar al final de su familia? No por restar importancia ante tan variados logros,

sino porque su esposa e hijos fueron todo para él. Su esposa, Gloria Rita Gómez de Devlyn, y sus hijas, Melanie, Stephanie y Jennifer fueron su luz y guía en cada proyecto emprendido, pues a pesar del tiempo y la gran responsabilidad que le significó llevar las riendas de su empresa, logrando compartir y trasmitir la pasión por su negocio a cada miembro de su familia, lo más importante para él fue el cariño como esposo, padre y abuelo de nueve y bisabuelo recién estrenado. Un hombre con un estilo definido y una personalidad fuera de serie, que lo hace un verdadero icono del mundo de la Óptica y el Rotarismo. Descanse en paz, el inolvidable… Frank J. Devlyn.

Frank J. Devlyn acompañado de su hija Melanie, actual CEO de Grupo Devlyn, y de sus nietos durante su visita a Vision Expo East 2019.

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Imagen Óptica participa con profunda tristeza a nuestra comunidad el sensible fallecimiento de:

Frank J. Devlyn Acaecido el día 27 de mayo de 2020 La tristeza que nos deja su partida permanecerá, pero también perdurará en el tiempo el privilegio de haberlo conocido.

Descanse en Paz

OPTOMETRÍA

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MIOPÍA II Lic. Opt. Rubén Velázquez Guerrero UNAM

Definiendo y clasificando la miopía

Además de definir la miopía en términos descriptivos, se requieren umbrales dióptricos específicos para muchos fines de investigación.

Umbrales cuantitativos para la miopía

Este enfoque tiene la ventaja de ser cuantitativo y objetivo. Si bien puede parecer el medio de clasificación más sencillo y menos controvertido, es uno en el que existe una gran cantidad de incoherencias, lo que refleja las dificultades inherentes a la conversión de un rasgo continuo en una categoría de gravedad de la enfermedad. Existen amplias variaciones entre los estudios en cuanto a la elección del umbral, la técnica para medir el error de refracción (refracción automatizada frente a retinoscopía), el uso de la cicloplejía, la elección del ciclopléjico, el protocolo para la administración de la cicloplejía, la elección del parámetro de refracción a utilizar y la forma en que se maneja el astigmatismo (por ejemplo, equivalente esférico o meridiano menos miope). Al considerar los umbrales cuantitativos y las descripciones de la miopía, una cuestión que merece ser normalizada es el uso de símbolos matemáticos de comparación (por ejemplo, <, >, ≤ y ≥) y palabras no matemáticas que indiquen un valor mayor o menor. Las refracciones de la miopía se expresan mejor como valores negativos de las Dioptrías. Esto crea potenciales ambigüedades al comparar los grados de miopía. Por ejemplo, “¿< -6,00 D significa un error de refracción más miope que -6,00 D o un error de refracción menos miope que -6,00 D?” Ambas interpretaciones son de uso generalizado. La óptica es una ciencia altamente matemática y cualquier descriptor cuantitativo debe ser matemáticamente válido. El enfoque más lógico es siempre tratar los errores de refracción de la miopía como valores negativos y utilizar términos

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matemáticos en su sentido matemático estricto, así que < -6,00 D de miopía significa errores de refracción con valores más negativos, y, por lo tanto, más miopes que -6,00 D. Si se hace una descripción en palabras y términos matemáticos (como ser menos que un número negativo de dioptrías), entonces una refracción de “menos de -6,00 D’’ debe ser descrita como “más miope’’. Si la miopía se describe como un valor dióptrico positivo, entonces el enfoque matemático consistente indica que “más de 6 D de miopía’’ representa refracciones más miópicas que -6,00 D. De manera similar, frases como ‹›grados más altos de miopía›› deben interpretarse como que significan prescripciones más miópicas. Recomendación: En contextos cuantitativos, la miopía debe tratarse siempre como un valor negativo y los símbolos de comparación matemática deben utilizarse en su sentido matemático estricto.

Miopía, miopía baja y miopía alta

Se propone que se requieran tres categorías cuantitativas, como mínimo, para describir el grado de miopía: miopía, miopía baja y miopía alta. Estos términos son ampliamente aceptados en este campo, pero no tienen definiciones estandarizadas. En un informe reciente de la OMS se señaló que “actualmente no existe un umbral acordado internacionalmente para la miopía o para la alta miopía”. En esa publicación se proponían las siguientes definiciones, principalmente teniendo en cuenta los requisitos de la evaluación rápida de la ceguera evitable: La miopía es “una condición en la que el error refractivo objetivo equivalente esférico es ≤0.50 D en cualquiera de los ojos”. Miopía alta es “una condición en la que el equivalente esférico del error de refracción del objetivo es ≤5.00 D en cualquiera de los ojos”. La elección del equivalente esférico como medida primaria es ampliamente aceptada,

pero al referirse a “cualquier ojo’’, estas definiciones no son adecuadas para los estudios en los que se analizan los ojos individuales. Cuando se utilizan ambos ojos en un estudio, el uso de “cualquier ojo” para definir la miopía significa que algunos ojos hipermétropes pueden incluirse en una población de estudio de miopías. Además, el término “error de refracción objetivo” introduce un aspecto metodológico en una definición que idealmente debería ser independiente de la técnica. La elección de los umbrales para la miopía y la alta miopía también es una cuestión en la que hay una variación significativa en la literatura sobre la miopía. Para garantizar que las definiciones de miopía y alta miopía tengan la mayor aceptación y el uso más científico, los umbrales deben basarse en pruebas, ser estadísticamente apropiados y ser clínicamente pertinentes. En la siguiente sección se presenta un análisis basado en pruebas de los umbrales de la miopía y la alta miopía. La definición de estos dos umbrales -uno para el diagnóstico de la miopía y otro para el diagnóstico de la miopía alta- permite definir la miopía baja como la miopía que no cumple con el umbral de miopía alta.

Elección del umbral de diagnóstico de la miopía

Para determinar el grado de consenso en torno a la elección de ≤ 0.50 D, analizamos los umbrales utilizados en las encuestas epidemiológicas de error de refracción y de control aleatorio y ensayos de tratamiento de intervenciones para reducir la progresión de la miopía. Los estudios elegidos para el análisis cumplieron los criterios de inclusión en dos meta-análisis recientes que abarcan estos dos aspectos de la investigación de la miopía y, por lo tanto, han sido prevalidados en cuanto a la calidad del estudio. De los 138 estudios epidemiológicos/de encuestas identificados, el 87,7% utilizó <-0,50 D o ≤ 0.50 D como umbral de la miopía, con una clara preferencia por el umbral inclusivo de ≤ 0.50 D. A partir del metaanálisis de la red de ensayos de intervención, 27 estudios proporcionaron un umbral para la miopía (un ensayo se centró específicamente en miopías elevadas, por lo que no informó de ningún umbral para la miopía).

Hubo una mayor variación dentro de esos 27 estudios. El grupo modal seguía siendo ≤ -0,50 D, pero muchos estudios utilizaron grados de miopía más elevados como criterio de inclusión. La mayoría de estos estudios se realizaron y publicaron antes de la publicación del informe de la OMS. En cuanto a la miopía, las pruebas apuntan a una preferencia por el uso de un umbral de refracción de ≤ 0.50 D. Aunque esto representa una norma oficiosa existente en la investigación de la miopía, debe reconocerse que, desde una perspectiva estadística, es deficiente. Otros umbrales pueden ser más apropiados según la cuestión de investigación que se aborde en un estudio determinado. Un análisis reciente de la repercusión de diferentes umbrales de miopía en los estudios epidemiológicos demostró que incluso diferencias tan pequeñas como 0,25 D podían crear asociaciones falso-positivas y negativas para factores de riesgo específicos. Esto ocurre porque la elección determina la composición de ambos ojos clasificados como miopes y no miopes con respecto a la distribución de los posibles factores de riesgo. La elección de un umbral bajo, como ≤ 0.50 D, puede hacer que los ensayos de intervención que utilizan el inicio de la miopía como variable de resultado primaria parezcan más eficaces, pero con un cambio de umbral a sólo ≤ 0,75 D, el efecto puede ser mucho menor. Esto se puso de manifiesto en un reciente estudio de intervención sobre el efecto del aumento del tiempo al aire libre en la prevención de la miopía. Los ensayos de intervención para la miopía suelen incluir pruebas de progresión de la miopía como criterio de inclusión. Esta disposición puede requerir un umbral de inclusión más miope. Para los ensayos de intervención hay un segundo pico en la distribución entre -1,00 y -1,25 D. Por último, el método de refracción influye en la elección del umbral de diagnóstico de la miopía. Debe tenerse en cuenta el error de medición al seleccionar un umbral para evitar una clasificación errónea. Con un umbral más miope, como -0,75 o -1,00 D, aumenta la probabilidad de que sólo se incluyan miopías “verdaderas”. La falta de cicloplejía también introduce un sesgo hacia resultados de refracción más miopes con un riesgo similar de clasificación errónea. AÑO 22 • VOL. 22 • MAY-JUN • MÉXICO 2020

OPTOMETRÍA

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OPTOMETRÍA

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Por lo tanto, los estudios que utilizan técnicas de refracción no ciclopléjicas e incluyen sujetos más jóvenes deben considerar umbrales más miopes. En resumen, una refracción de ≤ -0,50 D merece ser seleccionada como el umbral de consenso basado en la evidencia para el diagnóstico de la miopía, pero este umbral puede no ser apropiado para ciertas preguntas de investigación. Cuando se elige un umbral diferente para un estudio, los investigadores deben indicar claramente las razones metodológicas y estadísticas de su elección. En tales casos, se debe realizar un análisis de sensibilidad para los resultados primarios utilizando el estándar ≤ -0,50 D de casos umbral para facilitar la comparación con otros estudios siempre que sea posible. A la inversa, si existe un riesgo plausible de sesgo de clasificación en un estudio, se deberá realizar un análisis de sensibilidad en umbrales más miopes (por ejemplo, ≤ -0,75 o ≤ -1,00 D) siempre que sea posible. Esta norma de presentación de informes garantiza la máxima comparabilidad de los diferentes estudios, al tiempo que reduce al mínimo el riesgo de que se produzcan resultados falsos positivos y negativos debido al sesgo de clasificación.

Umbral de diagnóstico para la alta miopía

No existe una base biológica clara en cuanto a la longitud axial, la refracción u otros parámetros biométricos oculares para diferenciar los grados de miopía altos de los bajos. No obstante, la miopía alta es un concepto ampliamente utilizado y debe definirse de la manera más coherente posible. Actualmente, no existe un umbral cuantitativo acordado para la miopía alta. En el informe de la OMS se indica que se eligió el umbral de miopía alta de ≤ -5,00 D porque -5,00 D de miopía no corregida da una agudeza visual a distancia estimada de 6/172, nivel que cumple el umbral de ceguera (<3/60 en el ojo mejor). Este enfoque hace hincapié en el impacto de los errores de refracción no corregidos en las poblaciones con escaso acceso a anteojos. Entre los 59 estudios epidemiológicos examinados que informaron sobre la prevalencia de la miopía alta, el 35,6% utilizó < -5,00 o ≤ -5,00 D y el 61% utilizó < -6,00 o ≤ -6,00 D

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como umbral para la alta miopía. En los 25 estudios de intervención que incluyeron un umbral de alta miopía, el umbral de inclusión superior más frecuente fue ≥ -6,00 D (es decir, se excluyeron los ojos altamente miopes; n=8, 32%). Como esto representa el extremo superior del rango de inclusión, la miopía alta desde la perspectiva de estos ensayos fue < -6,00 D. El segundo umbral superior más frecuente de inclusión en los ensayos de intervención fue ≥ -4,00 D. En general, el consenso basado en la evidencia apunta a un umbral de -6,00 D para la miopía alta. No está tan claro si éste debe ser un umbral inclusivo (es decir, ≤ -6,00 D) o uno anexivo (< -6,00 D). Para ser coherentes con el umbral más bajo de la miopía, proponemos que la miopía alta se defina como un error de refracción ≤ -6.00 D. Sin embargo, como se ha señalado para el umbral de diagnóstico de la miopía, la elección del umbral debe ser adecuada a la cuestión de la investigación. Si el impacto de los errores de refracción no corregidos es una medida de resultado primaria de un estudio, entonces el umbral ≤ -5.0 D está bien justificado con base en el impacto de 5.0 D de miopía no corregida en la agudeza visual. En esos casos, también debería considerarse el astigmatismo, ya que los equivalentes esféricos menos miopes con astigmatismo significativo pueden tener un mayor impacto en la agudeza visual sin corrección. No obstante, es bien sabido que la alta miopía está asociada con mayores riesgos de pérdida de la visión y, para ser clínicamente pertinente, el umbral de alta miopía debería reflejar ese riesgo. En cuanto al riesgo de deterioro visual no corregible, los ojos más miopes que -6,00 D mostraron un riesgo individual de pérdida visual considerablemente mayor que los grados de miopía más bajos. Sin embargo, un umbral de -6,00 D no considera que la incidencia de una serie de enfermedades oculares aumente en grados de miopía mucho más bajos. Tal como se propone para la definición de miopía, en los casos en que se elija para un estudio un umbral diferente para la miopía alta, los investigadores deben indicar claramente las razones metodológicas y estadísticas de su elección. Si existe un riesgo plausible de sesgo en el diseño de un estudio debido a la elección del umbral, deberá realizarse un

análisis de sensibilidad para cuantificar esos posibles sesgos. Los resultados deben notificarse utilizando el umbral estándar de ≤ -6,00 D, así como el umbral elegido para facilitar la comparación de los estudios y el meta-análisis.

Definiciones propuestas

Sobre la base de este análisis, se proponen las siguientes definiciones cuantitativas. Estas definiciones evitan el requisito de la refracción objetiva para que sea independiente de la técnica, pero al hacer referencia a la relajación de la acomodación son compatibles con las técnicas subjetivas clínicas ciclopléjicas y estándar. Las definiciones se refieren también a un sólo ojo. Se requiere una definición específica para cada ojo a fin de permitir diferentes enfoques para el análisis de los datos (por ejemplo, por paciente, ojo o un promedio de los dos ojos) y evitar errores de clasificación dentro de las poblaciones de estudio. Todos los umbrales de error de refracción indicados se relacionan con la refracción del plano de los anteojos. Miopía: una condición en la que el equivalente esférico del error de refracción de un ojo es ≤ -0,50 D cuando la acomodación ocular está relajada. Miopía alta: una condición en la que el equivalente esférico de error de refracción de un ojo es ≤ -6.00 D cuando la acomodación ocular está relajada. Estas definiciones reflejan el uso común dentro del campo, pero como se ha señalado anteriormente su idoneidad depende del estudio. Se apoyan los umbrales alternativos cuando son apropiados, y se recomienda encarecidamente el análisis de sensibilidad de los resultados primarios a los umbrales alternativos. Las refracciones ≤ -0,5 y > -6,00 D pueden denominarse apropiadamente miopía baja. Miopía baja: una condición en la que el equivalente esférico del error de refracción de un ojo es ≤ -0,5 y > -6,00 D cuando la acomodación ocular está relajada. A menudo se utilizan otras subdivisiones, como miopía intermedia o moderada, pero con poca consistencia. Cuando se utilicen esos términos en estudios de investigación, los resultados también deben notificarse en los umbrales estándar para facilitar la

comparación con otros estudios y facilitar el meta-análisis.

El concepto de pre-miopía

Todas las definiciones anteriores consideran la miopía como una variable estática, mientras que la mayoría de las formas de miopía progresan desde su inicio durante un período variable. Actualmente, la reducción del ritmo de progresión es un objetivo central de la investigación de la miopía, pero la prevención de la aparición de la miopía es un objetivo aún más valioso. Esas intervenciones requerirán un tratamiento visual antes de que se conviertan en miopía. Lógicamente, esto requiere una definición de “pre-miopía” (es decir, una refracción no miópica en la que una combinación de factores de riesgo y la pauta de crecimiento ocular observada indican un alto riesgo de progresión hacia la miopía). Los estudios de observación longitudinal, como el estudio de la Evaluación Longitudinal Colaborativa de la Etnia y el Error Refractivo (CLEERE), han demostrado que los ojos destinados a convertirse en miopes muestran una pauta acelerada de elongación axial varios años antes de la aparición de la miopía. En el estudio CLEERE, una refracción cercana a la emetrópica en niños norteamericanos (7-13 años) también ha demostrado ser el mejor predictor de miopía futura. El umbral exacto varía con la edad de < +0,75 D a los 6 años, ≤ +0,50 D a los 7 u 8 años, ≤ +0,25 D a los 9 o 10 años, y ≤ 0,00D a los 11 años. Es probable que la exactitud de la predicción de la refracción de referencia por sí sola sea insuficiente para justificar las intervenciones terapéuticas. En otro modelo de predicción, Zhang y colaboradores utilizaron la agudeza visual de referencia y los datos biométricos para predecir la aparición de la miopía a lo largo de un período de tres años en 236 niños de Xiamen (China) (como conjunto de aprendizaje) en 1979, predominantemente niños chinos de Singapur (como conjunto de pruebas). Encontraron que el sexo, la agudeza visual, la profundidad de la cámara anterior, el grosor del cristalino, la profundidad de la cámara vítrea, la curvatura de la córnea y un término de interacción entre la profundidad de la cámara anterior, el grosor del cristalino y la profundidad de la cámara vítrea podían utilizarse para predecir el inicio de la miopía. AÑO 22 • VOL. 22 • MAY-JUN • MÉXICO 2020

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En el futuro, se espera que se desarrollen mejores puntuaciones de riesgo multifactorial que proporcionen suficiente precisión predictiva para orientar las terapias preventivas. Entre los factores de riesgo adicionales conocidos que pueden contribuir a esas puntuaciones de riesgo figuran el número de padres miopes (uno o ambos), la educación de los padres y los factores de riesgo ambientales identificables, como el tiempo que se pasa en el interior o en el exterior, las actividades y la educación, la tasa de cambio de la longitud axial, la tasa de cambio de la refracción y las puntuaciones de riesgo genómico. Incluso en ausencia de modelos de riesgo altamente predictivos, la pre-miopía es un concepto útil en esta etapa y que puede promover una mayor investigación.

Complicaciones estructurales de la miopía

Los grados más altos de miopía están asociados con un rango de cambios estructurales en la retina, en el epitelio pigmentado de la retina (EPR), la membrana de Bruch, coroides, cabeza del nervio óptico, área peripapilar, nervio óptico, y esclerótica. De todos los términos incluidos en la Tabla 1 del artículo anterior que se relacionan con estas complicaciones anatómicas, “miopía patológica” (MP) es el que ya ha ganado un grado de consenso internacional. Este es el término preferido del Grupo de Estudio del Meta-Análisis para la Miopía Patológica (META-MP) que recientemente ha publicado una clasificación fotográfica detallada de la maculopatía miópica. Además, el término “miopía alta degenerativa” implica que la “degeneración’’ es el único mecanismo detrás de estos cambios, mientras que “miopía patológica” evita apropiadamente esta confusión. La versión actual del ICD (ICD11 para Mortalidad y Estadísticas de Morbilidad, 2018) está notablemente desfasado con este creciente consenso. No hay ninguna referencia a la “miopía patológica” dentro del CIE-11 para las estadísticas de mortalidad y morbilidad (2018). El término “miopía degenerativa’’, como se usa en el ICD-10, cambió dentro del ICD-11 a “miopía alta degenerativa” (código 9B76) con la siguiente lista de sinónimos: miopía degenerativa, miopía degenerativa alta progresiva.

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Basado en la consenso internacional existente generado por el META-MP este comité ha propuesto a la OMS que el término «miopía patológica» debe reemplazar al actual «degenerativo... alta miopía” en futuras enmiendas del CID-11. Miopía patológica: el alargamiento axial excesivo asociado con miopía que lleva a cambios estructurales en la parte posterior del segmento del ojo (incluido el estafiloma posterior, miope maculopatía y neuropatía óptica asociada a la miopía) y eso puede llevar a la pérdida de la agudeza visual mejor corregida. Es importante señalar que esta definición se refiere sólo a los cambios estructurales en el segmento posterior y sus consecuencias. La miopía patológica se equipara a veces con alta miopía, y las descripciones pueden incluir una refracción (por ejemplo, 6.00, 5.00, o incluso 4.00 D en los niños) o la longitud axial umbral (por ejemplo, > 25.5 o 26.5 mm). Hay muchas razones por las que incluir el error de refracción o la longitud axial no es útil. Muchos estudios han demostrado que la maculopatía miópica se extiende a ojos de menos de 5,00 ó 6,00 D, aunque con una prevalencia mucho menor. Un estudio reciente de Taiwán muestra que el estafiloma posterior puede encontrarse en ojos con una longitud axial de <26.5 mm. La inclusión de la refracción dentro de un concepto, como la miopía patológica, también crea problemas en relación con los ojos altamente miópicos que han tenido procedimientos refractivos (por ejemplo, en córnea, lentes intraoculares fáquicas o extracción de cataratas). En estos casos, la refracción del ojo puede ser normal, pero el riesgo de miopía patológica permanece. Los estudios longitudinales también han demostrado que para un determinado error de refracción, la prevalencia de la miopía patológica depende de la edad. Por lo tanto, una definición de refracción para la miopía patológica significaría que los estudios de resultados o de intervención no podrían compararse de manera fiable a menos que se ajustaran con precisión a la edad.

Bibliografía 1.

Flitcroft DI, He M, Jonas JB, et al. IMI – Defining and classifying myopia: a proposed set of standards for clinical and epidemiologic studies. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2019;60:M20–M30. https://doi. org/ 10.1167/iovs.18-25957 https://bhvi.org/translational-research/global-myopia-centre/imiwhite-papers.html

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TERAPIA DE AMBLIOPÍA Dr. José de Jesús Espinosa Galaviz jespigal@hotmail.com CEDEI, Instituto de la Visión Montemorelos, Práctica privada, Ciudad Victoria

l protocolo para terapia de ambliopía sigue los principios y secuencias generales. El paciente con ambliopía por definición, tiene un decremento inicial en el desempeño con el ojo ambliope en virtualmente todas las actividades terapéuticas asignadas. Durante el período sensitivo del desarrollo visual en la infancia, las ganancias que se hacen durante la terapia ambliópica son rápidas. Es decir, la intervención es más valiosa cuando el niño es menos capaz de entenderla. El niño no entiende en la oclusión, ¿por qué si él ve bien con los dos ojos abiertos le hacen ver con el ojo que ve menos? Uno puede encontrar, sin embargo, que los niños muestran progresivamente menos resistencia a la oclusión y actividades terapéuticas monoculares conforme la función visual del ojo ambliope mejora. En el caso de pacientes adultos el mejoramiento en la fusión ambliope es más lento. Los objetivos tienen que ser muy claros tanto para el paciente como para el terapeuta. En la terapia, el ojo sano puede servir como punto de referencia. Es muy importante que desde el inicio de la terapia se le haga ver al paciente que quizá la agudeza visual del ojo ambliope no alcance a la agudeza visual del ojo sano. Sin embargo, los objetivos deben ser: eliminar la supresión y obtener binocularidad con estereopsis incluida.

Diferencias terapéuticas entre ambliopías

Los pacientes con ambliopía no estrábica muestran un cierto grado de integración binocular. Por lo regular requieren menos tiempo de oclusión, y las ganancias hechas durante las fases iniciales de la terapia monocular son fácilmente asimiladas al estado binocular. El uso constante de los lentes es muy importante aun y cuando el paciente no perciba diferencia entre el uso de estos o no usarlos. Cuando tenemos una ambliopía por anisometropía podemos decir que existe una pérdida de la resolución en su mayor parte y una menor pérdida en el concepto espacial. En las ambliopías por estrabismo el principal problema es el espacial. La diplopía y la confusión que deben aparecer en las primeras etapas pueden causar conflicto en la percepción del

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espacio y dificultar la fusión de las imágenes, hay una mayor incertidumbre espacial, limitando el sentido de dónde un objeto de mirada está localizado y un grado significativo de distorsión espacial, limitando el sentido de que tan lejos el objeto de mirada está de otros objetos. El terapeuta debe anticipar las diferencias de desempeño entre estas dos subpoblaciones (ambliopía refractiva y ambliopía estrábica). Por ejemplo, el paciente con una ambliopía estrábica tendrá una mayor dificultad que un paciente con ambliopía refractiva, para localizar un estímulo sobre un orificio en el rotador. Cuando un rotador es puesto en movimiento, la dificultad es demasiada para el ambliope estrábico que tiene que lidiar con la imprecisión oculomotora que es puesta en evidencia por la incertidumbre espacial. El terapeuta debe por lo tanto anticipar que debe pasar más tiempo con el ambliope estrábico en el modo estacionario inicial, para disminuir su incertidumbre espacial, antes de poner el rotador en movimiento. Muchos pacientes con ambliopía anisometrópica no tienen estrabismo. Es más sorprendente encontrar un paciente con plano en un ojo y -10.00 en el otro ojo que tenga un estrabismo constante. ¿Debe el paciente usar un lente de contacto para reducir los impedimentos binoculares a la fusión? ¿O deben ser prescritos lentes inicialmente, y/o un lente de contacto solo si el paciente responde a la terapia monocular con un mejoramiento significativo en la agudeza? El enfoque que Press propone es prescribir inicialmente un lente de contacto. Aun en casos donde la ley de Knapp predice que el tamaño de la imagen debe ser más equivalente con lentes de armazón que con lentes de contacto, el paciente tiende a usar más fácilmente el lente de contacto que un par de lentes gruesos que tienen diferentes poderes. Más importantemente, la imagen tenderá a ser de mejor calidad en muchos casos a través de lente de contacto que a través de lente de armazón, equivalente en los casos de anisometropía alta.

Secuencia de la terapia de ambliopía

El primer paso de la terapia de ambliopía es siempre la aplicación adecuada de lentes. Para la

aplicación de lentes por primera vez, la prescripción debe ser tan simétrica como sea posible. Uno encontrará durante la terapia que la diferencia anisometrópica inicial se reduce. Aunque la terapia de ambliopía comienza con aplicación de lentes, la oclusión directa permanece como la piedra angular de la terapia de ambliopía, y los efectos de la oclusión pueden ser mejorados y facilitados por la visión de un entrenamiento activo. La terapia de oclusión juiciosa debe ser considerada el punto inicial para muchos pacientes, aun aquellos con fijación excéntrica. Press considera siete fases en la terapia de ambliopía, que se muestran a continuación: Enfoque de siete fases para la Terapia de Ambliopía Fase 1: Aplicación de la prescripción óptima de lentes Fase 2: Ajuste de la oclusión Fase 3: Terapia Monocular a. Motora Gruesa b. Oculomotora c. Acomodativa d. Reconocimiento de forma y discriminación perceptual Fase 4: Entrenamiento Monocular en un Campo Binocular (FMCB) (Repetir fases 2 y 3) Fase 5: Terapia Biocular (Repetir fases de 1 a 4) Fase 6: Terapia Binocular (Repetir de las fases 1 a la 4) Fase 7: Integración Intersensorial

Las primeras fases de la terapia de ambliopía típicamente consisten en actividades monoculares enfatizando la acomodación, motilidad ocular, reconocimiento de formas y discriminación perceptual. Las bases intermedias de la terapia de ambliopía pueden ser divididas en fijación monocular en un campo binocular (FMCB) y terapia biocular. Las últimas fases de la terapia deben reforzar la integración binocular e intersensorial. El paciente con ambliopía refractiva requerirá menos tiempo en el estado FMCB, y el paciente con ambliopía estrábica requerirá una mayor cantidad de tiempo en esta etapa. Por lo demás, la secuencia va de lo monocular general a lo biocular y a la progresión binocular en todos los casos de terapia, con tareas del procesado perceptual en cada fase operativa, en paralelo o jerárquicamente si la secuencia se ha hecho de este modo. El desempeño con el ojo ambliope es deficiente en una gran cantidad de funciones visuales incluyendo acomodación, motilidad ocular y varios aspectos del juicio espacial. Para todas las actividades monoculares en la fase 1, debe permitírsele al paciente hacer actividades periódicamente con el ojo no ambliope para que sirva como una guía del desempeño deseado.

La decisión de cuándo moverse de una fase a la siguiente, está basada en el alcance del paciente de un nivel de desempeño con el ojo ambliope que iguale al ojo compañero. Cuando es evidente que el paciente ha alcanzado este objetivo, debe de moverse a la siguiente fase aun si el objetivo original no se ha logrado. Para facilitar la transición entre las etapas podemos ir “solapando” las áreas, utilizando técnicas diferentes. Por ejemplo, durante una sesión particular, uno puede trabajar una o dos técnicas motoras gruesas y técnica oculomotora. Cuando nos movemos hacia la fase 3, trabajar en dos técnicas oculomotoras y una actividad acomodativa y así sucesivamente. Esto facilitará la integración y la transferencia. Único a la ambliopía es la decisión de cuándo moverse de la fase FMCB a la fase biocular de la terapia y de la biocular a la fase binocular. Nosotros adoptamos la misma filosofía que en las otras fases, pero anticipamos mayor dificultad con la supresión durante la fase biocular. Esto es particularmente cierto en ambliopía estrábica. Las actividades bioculares pueden, por lo tanto, ser cargadas en favor del ojo ambliope. Una consideración final es cuándo avanzar a las actividades binoculares. Los pacientes con ambliopía anisometrópica hacen una transición más ligera hacia la fase binocular que aquellos con una ambliopía estrábica. Los pacientes ambliopes con estrabismo constante batallan con la supresión durante todas las horas de vigilia. Algunas autoridades creen que la agudeza debe ser al menos de 20/40 antes de que las actividades binoculares sean llevadas a cabo; esta es una guía razonable. Otras autoridades sugieren que 20/80 es suficiente para comenzar actividades de fusión periférica, con el mejoramiento en la agudeza visual subsecuentemente conforme la supresión central es eliminada. En nuestra experiencia, en las ambliopías refractivas hemos iniciado con las actividades binoculares con una agudeza de 20/80 en el ojo ambliope. Para las estrábicas esperamos a que mejore la agudeza visual.

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Fase 1: Aplicación de la prescripción de lentes óptima

Los lentes son una de las etapas más valiosas de la terapia visual. Debe recordarse a los padres y a los pacientes que el papel de la prescripción de sus lentes es mejorar la función visual y es complementada con actividades de terapia en oficina y en la casa. Los lentes prescritos deben ser usados todo el tiempo a menos que otras instrucciones hayan sido dadas por el terapeuta. AÑO 22 • VOL. 22 • MAY-JUN • MÉXICO 2020

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Fase 2: Ajuste de la oclusión

La experiencia nos ha enseñado que debemos de hacer al máximo esta fase de la terapia tanto como la prescripción de lentes, prismas y otras actividades. Cuando se prescribe terapia de oclusión, por lo regular se escribe una prescripción formal firmada y con fecha para que el paciente la siga. Tenemos diferentes tipos de oclusión. 1. Terapia con parche. En este caso, el ojo asignado es tapado y no percibe nada. Se usa fundamentalmente cuando queremos trabajar ciertos tipos de habilidades con el ojo destapado, como por ejemplo, mejorar la fijación, realizar actividades acomodativas, mejorar la coordinación ojomano, etc. 2. Terapia parcial. Se pueden utilizar oclusores de Bangester para disminuir la agudeza visual de uno de los ojos. Esto por lo regular lo utilizamos cuando queremos que el ojo ambliope se convierta en dominante. Una recomendación especial en estos casos es evitar que el paciente vea por la parte superior del lente, ya que esto anula el procedimiento. 3. Oclusión binasal o bitemporal. Esta se usa específicamente en procedimientos donde se quiere mejorar la percepción espacial. Se colocan dos bandas de cintas binasales o bitemporales con un propósito específico. 4. Penalización. Se aplica atropina en diferentes concentraciones, generalmente para “penalizar” al ojo no-ambliope y poder “activar” al ojo ambliope. Su manejo está más allá del campo de este artículo.

Fase 3: Terapia monocular Terapia motora gruesa

La ambliopía comprende adaptaciones motoras gruesas, oculomotoras y de comportamiento y todas ellas contribuyen a la reducción en la agudeza visual. La terapia motora gruesa es de particular importancia para pacientes con ambliopía estrábica para reducir la localización visoespacial deficiente causada por la visión ambliope. Para estas técnicas se requiere la fijación de letras de tamaño adecuado con la resolución del paciente y el nivel de agrupamiento donde se aplique. Esta terapia será más difícil para el paciente con estrabismo. Como primera recomendación, el paciente debe mostrar mejoría en situaciones donde no exista movimiento (sentado, de pie) antes de tratar de movilizarlo. Una vez que el paciente domina esta etapa, se puede ir a la tabla de balance. Se anexa una recomendación para estas actividades:

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1. Balance sin instrucciones específicas. 2. Balance manteniendo la fijación en un punto focal al nivel del ojo. 3. Balance, inclinación a propósito y recuperación. 4. Balance, inclinación a propósito y recuperación mientras está fijando al nivel de los ojos. 5. Balance mientras realiza procedimientos sacádicos con la cartilla de Hart. 6. Balance mientras realiza seguimientos con la pelota de Mardsen. 7. Balance mientras realiza rotaciones con un rotor de pie. 8. Balance mientras demuestra conciencia periférica. 9. Mantener balance mientras juega a cachar una pelota con el terapeuta.

Terapia oculomotora

La terapia oculomotora es muy importante, sobre todo en las ambliopías por estrabismo donde el componente espacial es fundamental. Normalmente se inicia con la terapia de movimientos de seguimiento. Si notamos que el movimiento es erróneo debemos comenzar con una base propioceptiva. Movimientos de Seguimiento: Fase uno: Movimiento de seguimiento con propiocepción. En la posición primaria se coloca el brazo en uno de los extremos y se lleva hacia la parte media, cruza la línea media y finaliza hasta donde el brazo alcance. Esta terapia se hace en forma monocular (ocluyendo un ojo). Los dos ojos deben tener la misma habilidad antes de pasar a la segunda fase. Fase dos: Cuerpo estático sin apoyo propioceptivo y estímulos estáticos. Esto se puede lograr con líneas

que conecten letras con figuras, por ejemplo. Hay varias posibilidades, utilizar un sistema de proyección o bien en una pantalla de computadora o bien con la cuerda de Brock. Al igual que en la primera fase, debe lograrse equidad en ambos ojos. Fase tres: Cuerpo estático – estímulos en movimiento. Se puede utilizar la pelota de Mardsen. Haremos movimientos primero de un lado a otro, luego en forma diagonal y finalmente en movimientos circulares. Fase cuatro: Cuerpo en movimiento – estímulos estáticos. Sobre la tabla de balance se inicia con la seguridad de que el paciente pueda mantener el equilibrio. Una vez logrado esto, se le pide al paciente que siga unas líneas entrecruzadas proyectadas. Fase cinco: Cuerpo en Movimiento – estímulos en movimiento. Sobre la tabla de balance y mientras mantiene el cuerpo en equilibrio, se mueve la pelota de Mardsen en las direcciones dadas anteriormente. Estos son sólo ejemplos representativos, los límites los pone la imaginación del terapeuta. Posteriormente podemos pasar a la viga de equilibrio. Al igual que la anterior, son sólo recomendaciones. En estos ejercicios se combinan aspectos de retroalimentación que son esenciales para crear conciencia de las diferencias en el procesado visual y desempeño entre los dos ojos. Actividades en la viga de equilibrio en Ambliopía 1. Camina en la viga de punta y luego hacia atrás, fijando en la viga. 2. Camina en la viga de punta y talón y luego en reversa, fijando en la viga. 3. Camina en la viga con la punta y fijando una letra en la pared. 4. Camina en la viga con la punta y talón y luego en reversa, fijando una letra en la pared. 5. Camina en la viga con la punta y talón y luego en reversa, fijando una proyección taquitoscópica. 6. Camina en la viga con la punta y talón y luego en reversa, leyendo letras de una cartilla de Hart. 7. Camina en la viga con la punta y talón y luego en reversa mientras realiza seguimientos con la pelota de Mardsen. 8. Camina en la viga con la punta y talón y luego en reversa mientras ejecuta rotaciones en un rotor de pie. 9. Camina en la viga hacia delante y luego hacia atrás mientras demuestra conciencia periférica.

Procedimiento de contar líneas. El contar líneas involucra una secuencia de líneas arregladas horizontalmente sobre un papel o en el pizarrón. El paciente cuenta el número de líneas sin señalarlas, mientras el ojo no ambliope está ocluido. El número es registrado y el paciente cambia el parche al otro ojo para verificar si la respuesta es correcta. Debido al efecto de agrupamiento que tiene lugar, las líneas deben ser espaciadas lo suficientemente afuera y progresivamente moverse más juntas.

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Procedimiento Entrenador de la integridad macular. El llamado MIT, por sus siglas en inglés, es un aparato que consiste en una lente polarizada que gira en favor o en contra de las manecillas del reloj. Tiene una fuente de luz en la parte posterior y aprovecha el polarizado natural de la mácula. Genera una imagen de hélice o propela que se encuentra específicamente en la mácula. Es un procedimiento monocular y puede usarse tanto para diagnóstico como para terapia. En pacientes con fijación excéntrica, el MIT es invaluable al proporcionar retroalimentación acerca de la integridad de la fijación. En adición, da al paciente pistas acerca de la estabilidad de la fijación.

Vamos a enumerar varios procedimientos. Paso 1: Quinestésico. Si el paciente reporta que la hélice no está centrada donde él está viendo, le pedimos que toque la mancha con el señalador. Golpear ligeramente o señalarlo puede animar la coincidencia de la hélice y de la mancha de fijación. Paso 2: Seguimientos. Un estímulo de un laberinto se coloca dentro del instrumento y permite al paciente AÑO 22 • VOL. 22 • MAY-JUN • MÉXICO 2020

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realizar seguimientos auto generados sobre las figuras de laberintos y variarlos de acuerdo con su nivel de resolución. En todas las veces, el paciente debe tratar de mantener el centro de la hélice tan cerca como sea posible de la punta del señalador. Paso 3: Acomodativo. La lámina de acrílico dentro del instrumento contiene letras del alfabeto que se pueden utilizar. El paciente fija una letra del tamaño de la agudeza cercana a la suya. Pida al paciente que aclare progresivamente mayores cantidades de negativo o positivo, como en el balanceo acomodativo de lentes. Debido a que la certeza acomodativa es máxima cuando hay una fijación foveal, el aclarar progresivamente cantidades más altas de lentes negativos deberá mover la hélice más cerca para hacerlo coincidir con el centro de la letra. Paso 4. Combinar pasos 1 y 3.

Terapia acomodativa

La acomodación es un procedimiento clave en la terapia. La mayoría de las ambliopías presentan problemas acomodativos, tanto en flexibilidad, como en certeza y en amplitud (dependiendo de la edad). Presentamos varios procedimientos: Procedimiento acomodativo con cartillas de Hart lejos y cerca. Las letras sobre una cartilla de Hart de tamaño grande subtienden un ángulo visual de 20/20 a la distancia de 6 metros. Por definición, un paciente con ambliopía estará parado a una distancia más cerca que 6 metros para ver las letras sobre la cartilla. Por ejemplo, el paciente con 20/40 en la cartilla de Snellen completa deberá de moverse hasta una distancia de aproximadamente 3 metros para ver la cartilla de Hart con letras grandes claramente; un paciente con 20/80 deberá de moverse a un metro y medio, y así sucesivamente. Si la resolución es difícil, se puede hacer una impresión para ajustarse al ángulo adecuado. Si el efecto de agrupamiento dificulta el progreso del paciente, cartillas hechas a la medida pueden ser creadas removiendo algunas de las letras, de esta manera se incrementa el espacio entre cada una de ellas. La cartilla de Hart con letras pequeñas para cerca puede ser modificada de una forma similar, de tal manera que corresponda a la cartilla de lejos. El paciente puede usar su dedo para mantener su lugar cuando alterna entre la cartilla de lejos y la de cerca porque este procedimiento es primariamente para la terapia acomodativa. Sin embargo, el uso del dedo debe ser descontinuado conforme el paciente mejora su habilidad para cambiar de enfoque. Procedimiento del “trombón” (acercamiento en el espacio libre hasta borrar). Seleccione una cartilla de tamaño adecuado para la distancia Harmon,

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que el paciente pueda ver confiablemente con el ojo ambliope, como se determinó en el procedimiento anterior. Sostenga la cartilla a la distancia Harmon y lentamente acérquela al paciente hasta que se borre. Cuando el terapeuta sostiene la cartilla, no se espera que el paciente ambliope muestre un buen punto cercano de acomodación. El estímulo puede ser colocado en reglas de acomodación como las reglas de Prince, Krimsky o Berens para documentar la cantidad de dioptrías representadas por la distancia espacial. Al paciente debe entonces permitírsele sostener la cartilla como se mencionó anteriormente. La estimulación quinestésica debe incrementar la respuesta acomodativa. Procedimiento de balanceo del lente suelto (monocular). Seleccione un tamaño de letra en una cartilla que el paciente pueda ver confiablemente con el ojo ambliope a una distancia de 1 metro y medio, como se determinó en los procedimientos anteriores. Pida al paciente que se pare a una distancia de 1.5 metros y aclare las letras a través de un lente de -0.50D. Continúe incrementando el valor del lente negativo en pasos de media dioptría hasta un máximo de -5.00D. Repita el procedimiento de aclaración del lente negativo con una cartilla para cerca que pueda ser vista a la distancia Harmon. Como con el procedimiento del trombón, permita que el paciente sostenga la cartilla para que mejore la respuesta acomodativa. Cuando el rango del lente negativo máximo se ha alcanzado, alterne lentes positivos y negativos comenzando con +0.50D. Procedimiento de lente negativo con la pelota de Marsden. Siguiendo los procedimientos estándares para esta técnica, sostenga lentes negativos de varios poderes enfrente del ojo ambliope conforme el paciente identifique letras colocadas sobre la pelota de Marsden. El paciente ambliope debe ser cuestionado acerca del lente que produzca la respuesta SILO. Esta actividad es un puente entre las técnicas acomodativas y oculomotoras.

de rejillas del juego del gato. Los tamaños grandes pueden ser usados inicialmente, con sólo uno o dos símbolos.

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Reconocimiento de forma en discriminación perceptual

La tarea perceptual presentada debe estar dentro del desarrollo mental del paciente. Por lo tanto, el desempeño con el ojo no ambliope debe siempre ser probado primero. En casos de ambliopía refractiva bilateral, una impresora puede ser usada para ampliar los materiales. Procedimiento de buscar palabras/figuras escondidas. Este tipo de procedimiento presenta varios grados de demanda figura-fondo. Con niños pequeños o cuando la agudeza es limitada la terapia comienza con figuras. Uno puede comenzar con figuras fáciles, grandes y progresar al tipo de detalles e imágenes agrupadas, presentados en la serie de libros “¿Dónde está Waldo?” También se pueden usar dibujos donde deben encontrar las diferencias entre uno y otro. Para determinar las incongruencias, el niño debe buscar y escanear repetidamente con un alto grado de pensamiento cognitivo. Para adolescentes y adultos jóvenes, los crucigramas pueden ser una tarea retadora. La complejidad de la tarea o la carga cognitiva puede ser incrementada desarrollando crucigramas con más detalles. Procedimiento de interacción de contornos monocular. Para esta tarea se pueden seleccionar cartillas que tengan un estímulo central grande con pocos distractores periféricos para un mínimo efecto de agrupamiento. Conforme la terapia continúa, los estímulos llegan a ser cada vez más pequeños y numerosos para retar los efectos de la interacción de contornos. Procedimiento de presentación taquitoscópica. Un taquitoscopio estándar puede ser usado para incrementar la velocidad y espacio de reconocimiento de varios símbolos, números, letras y palabras. Hay modelos comerciales electrónicos que están disponibles, pero los libros de trabajo y las cartas pueden ser usados para terapia en casa. Una de las actividades más simples y entretenidas para niños es el uso

Procedimiento búsqueda visual. En este procedimiento una cantidad de letras. números o combinación de números y letras es presentada sobre una pantalla. El terapeuta indica una letra que aparece en la parte de arriba de la pantalla para indicar la línea alfanumérica que el paciente debe buscar en el desplegado. Las tiras de números son las más fáciles para discriminar y la combinación de códigos son las más difíciles. Comenzar con dos columnas horizontales y dos columnas verticales, cada uno con dos estímulos para ser la tarea fácil, y progresar a cinco horizontales y 15 verticales, cada una con seis estímulos. Como con todos los procedimientos de ambliopía, la edad del paciente y la profundidad de la ambliopía influenciarán la velocidad de progreso.

Fase 4: Terapia monocular en un campo binocular

Este es el procedimiento más innovador y que mejora la visión en los pacientes ambliopes. Desde los tiempos de Hubel y Wiesel se sabe que la mayor parte de las neuronas de la corteza visual son binoculares, es decir, se activan con la visión de ambos ojos. Esta es una de las razones por las cuales la oclusión tiene limitaciones en cuanto a su mejoría. AÑO 22 • VOL. 22 • MAY-JUN • MÉXICO 2020

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En la terapia monocular en un campo binocular (TMCB) el paciente tiene ambos ojos abiertos, aunque el ojo dominante es disminuido en su capacidad, ya sea mediante filtros de colores o filtros de Bangester. También el uso de atropina en dosis reducidas puede producir el mismo efecto. El objetivo es el mismo, reducir la visión del ojo noambliope y aumentar la capacidad del ojo ambliope. Esto mantiene abiertas las columnas de dominancia ocular y el ojo ambliope se convierte en el rector de las actividades. Las secuencias que presentamos a continuación son sólo ejemplos para el inicio de la terapia visual. Esta terapia debe iniciarse cuando se logre la máxima agudeza visual posible del ojo ambliope. Entrenador anaglifo de TV. En esta técnica se coloca un filtro rojo en el centro de una pantalla de televisión. Se usan los lentes rojo-verde con el lado rojo de los lentes anaglifos enfrente del ojo ambliope. También se puede usar una pantalla de computadora con letras mayúsculas impresas bien espaciadas. Anaglifos con filtros. Se pueden usar también cartillas de Hart con tiras de supresión (rojo-verde) y con un sólo filtro, el rojo en el ojo dominante.

El ojo izquierdo verá el campo circundante y el ojo derecho verá todos los detalles. Una vez realizado esto, realice un balanceo de lentes positivos y negativos de la misma manera que se hizo anteriormente. Secuencia posterior de vectogramas: 2. Espiral – subtiende un ángulo de 20/100 3. Cualquier vectograma variable, recuerde que se debe utilizar únicamente la parte que le corresponde al ojo ambliope. Trazado anaglífico. Coloque el filtro rojo enfrente del ojo no ambliope. El ojo ambliope ve impresiones rojas en libros de trabajo o libros de colorear disponibles a través de librerías, o usted puede realizarla con tinta roja.

Haces de Haidinger/MIT. No use el filtro azul enfrente de la carátula del MIT. Use el filtro azul enfrente del ojo ambliope con el filtro claro enfrente del ojo no ambliope. El paciente ambliope realizará actividades regulares del MIT de señalar y de balanceo acomodativo con las letras. Los laberintos

Balanceo de lente con vectogramas simple. En este caso se usa el vectograma del payaso que es un excelente estímulo para comenzar esta fase, esto se debe a que los bloques de letras tienen un ángulo subtendido de 20/200 a 40 cm. Por ejemplo, si el ojo derecho es el ambliope, use sólo la diapositiva marcada «ojo derecho» en la parte inferior.

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están disponibles con letras que van desde 20/400 a 20/20, permitiendo al paciente combinar seguimientos, fijaciones y coordinación ojo-mano con retroalimentación acomodativa. Usted puede hacer los laberintos, dibujándolos en una hoja de acrílico transparente.

Fase 5: Terapia biocular

Esta fase se incorpora cuando la fase anterior (TMCB) ha logrado lo máximo. Las técnicas en esta categoría son bioculares porque los estímulos son simultáneamente percibidos, pero no fusionados. Si existe una supresión estable, haga que el paciente realice TMCB con la presencia de estímulos de rivalidad retiniana. Si la supresión es variable, acomode las condiciones para favorecer la visión del ojo ambliope, más que proporcionar un estímulo igual para ambos ojos. Vectogramas divididos. Coloque una mitad de un vectograma variable en la parte superior del sujetador y la otra mitad en la parte inferior. Si usted está usando un sostenedor de vectogramas, instruya al paciente para separar las láminas y trabajar con diplopía. El paciente deberá entonces alternar la fijación entre los estímulos derecho e izquierdo, ejecutando procedimientos apropiados tales como balanceo de lente suelto, y señalamiento con toque.

Disociación vertical de prismas. Tome una cartilla de Hart pequeña y córtela de tal manera que sólo dos líneas estén expuestas. Si más líneas son usadas, puede ser difícil disociar los ojos en una diplopía vertical. Confirme el tamaño de la impresión, que pueda ser resuelta con el ojo ambliope, antes de proceder. El paciente sostiene el prisma vertical enfrente de un ojo, lo cual va a producir diplopía. Comience pidiéndole al paciente que alterne la fijación entre la imagen superior y la imagen inferior. Tenga al paciente leyendo la primera letra en la imagen superior, la segunda letra en la imagen inferior

y así sucesivamente. Después se realizan procedimientos sacádicos, repita el procedimiento con lentes positivos y negativos. Repita los procedimientos sacádicos para lejos con dos líneas de una cartilla de Hart de lejos. Entrenador anaglífico de TV. En la fase precedente nosotros usamos este procedimiento con sólo el filtro rojo en el centro de la pantalla de TV. Ahora adicionamos el filtro verde a la TV, el cual corresponde al ojo no ambliope. En la ambliopía refractiva, el paciente debe hacerlo también con el filtro verde, ocupando el mismo campo el filtro rojo. En la terapia de estrabismo, el paciente puede hacerlo mejor con una pequeña cantidad de verde primero y en varias posiciones.

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Fase 6: Terapia binocular

En esta fase las actividades se realizan con ambos ojos. Iniciamos con estímulos adecuados a la agudeza visual, para esto podemos utilizar los vectogramas proyectados sobre una pantalla especial para lograr la polarización. Las técnicas más modernas usan sistemas de proyección con el uso de lentes de cristal líquido para realizar la percepción en tercera dimensión. Si no se cuenta con estos elementos, se puede realizar con los vectogramas polarizados variando la distancia de trabajo.

Inicialmente usaremos estímulos estáticos. Vectogramas. La secuencia de vectogramas debe ser similar a la siguiente: 1. Cuerdas. El objetivo primero es lograr la percepción de profundidad, para luego ir logrando grados de libertad de convergencia y divergencia. Los valores máximos en la convergencia pueden llegar a las 40 DP y en la divergencia a un poco menos de 20 DP. El vectograma de las cuerdas es el que menos detalles tiene. Un énfasis importante en esta terapia es lograr el efecto SILO. AÑO 22 • VOL. 22 • MAY-JUN • MÉXICO 2020

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2. Payaso. Como se mencionó anteriormente, este vectograma tiene una disparidad de 20/200 entre las letras, sin embargo, presenta más detalles. Al igual que el anterior hay que lograr los grados de libertad necesarios.

los estímulos son llevados más cerca y disminuye la acomodación y la divergencia conforme los estímulos son alejados. Adicionar lentes positivos hace este procedimiento más fácil y adicionar lentes negativos incrementa la complejidad. Otra manera de realizar BIM/BOP es incrementar la demanda BI de vectogramas, un estímulo de la regla de apertura mientras los lentes positivos negativos son adicionados o incrementar la demanda BO mientras se introducen lentes positivos.

Fase 7: Integración inter-sensorial

Estímulos variables. En este aspecto iniciamos con el uso de lentes positivos y negativos para ir logrando una mayor libertad en la terapia. 1. Procedimiento BIM/BOP. Este procedimiento consiste en incrementar los valores de convergencia y divergencia utilizando lentes que representan un mayor obstáculo para lograr la meta. En este caso el rango de divergencia (BI) debe lograrse cuando se anteponen lentes negativos (M: minus por sus siglas en inglés) y el rango de convergencia (BO) debe lograrse cuando se anteponen lentes positivos. De ahí el acrónimo BIM/BOP. La realización de esta tarea puede lograrse de varias formas: Con cartas de fusión en el espacio libre o cartas estereoscópicas, el paciente debe divergir para mantener fusión conforme la carta es movida más cerca al paciente con el incremento en la acomodación para mantener claridad. Haciendo un movimiento de trombón en los estímulos, el paciente incrementa la acomodación y divergencia conforme

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En general, la integración inter-sensorial comprende aquellas técnicas que van a producir un cruzamiento entre los sistemas auditivo, visual, táctil, quinestésico y propioceptivo. En la actualidad, muchas de las técnicas de terapia visual tienen algunos aspectos de integración interna sensorial. Terminar la terapia con tareas inter-sensoriales es por lo tanto muy importante para transferirla a las condiciones de visión diarias en ambliopía, así como problemas de visión relacionados con el aprendizaje. Se pueden usar algunas herramientas como metrónomos, barras de balance, tabla de equilibrio, actividades de ver, tocar, y oír. Esta es la parte final de la terapia.

Alta del paciente

Muchas veces la agudeza visual monocular mejora hasta un cierto nivel y desde ahí ya no mejora. Sin embargo, muchas veces podemos notar que la agudeza visual permite la integración binocular y ese es quizá el logro más importante que debemos buscar. Cuando hay integración binocular se restablece la rivalidad retiniana y esto sirve para estabilizar la visión, y asegura que ésta siga mejorando. Espero que esta guía sea útil, no hay recetas de cocina en la terapia visual, por lo menos en la comportamental, sino que cada día se deben enfrentar los desafíos conforme a la evolución del paciente.

n la práctica clínica de la salud visual, como en otras áreas de la salud, hacemos uso de pruebas diagnósticas; en algunos casos buscamos una enfermedad o una alteración de las condiciones morfológicas “normales”, en otros casos nos interesa tener una medida exacta o aproximada de ciertos parámetros oculares, por ejemplo la queratometría; en otros casos nos interesa evaluar signos clínicos que nos ayuden a realizar un diagnóstico, por ejemplo en la observación del fondo de ojo. Muchas pruebas clínicas son utilizadas para confirmar o refutar la presencia de una enfermedad o apoyar en el proceso de diagnóstico. En una situación ideal, las pruebas identifican correctamente a todos los pacientes con la enfermedad y de manera similar identifican correctamente a todos los pacientes que están libres de la enfermedad. Es decir que una prueba perfecta nunca será positiva en un paciente sin enfermedad y nunca será negativa en un paciente que está enfermo, pero la mayoría de las pruebas clínicas no cumplen este criterio ideal. En oftalmología y en muchas actividades de la consulta optométrica, es fundamental la observación de signos clínicos, por ejemplo el glaucoma o la retinopatía diabética. ¿Qué tan buenos somos para observar y calificar o graduar los signos?, ¿qué significa bueno?, podríamos estar observando ahora y comparando lo de hace un mes, podríamos estar ante un caso límite en el que dudamos del diagnóstico... esto quiere decir que nunca estaremos 100% seguros, por lo que nunca podemos ser 100% correctos en el diagnóstico. De hecho, matemáticamente el 100% de los diagnósticos o referencias pueden no ser correctos, esto debido al delicado balance que existe entre dos principios conocidos como sensibilidad y especificidad. Estos términos son fundamentales para entender la utilidad de las pruebas clínicas: 1.- Positivo-verdadero: el paciente tiene la enfermedad y la prueba es positiva. 2.- Falso-positivo: el paciente no tiene la enfermedad, pero la prueba es positiva. 3.- Verdadero-negativo: el paciente no tiene la enfermedad y la prueba es negativa. 4.- Falso-negativo: el paciente tiene la enfermedad, pero la prueba es negativa. Cuando evaluamos una prueba clínica se utilizan dichos términos de sensibilidad y especificidad, estos son independientes de la población de interés sujeta a la prueba. Los términos valor predictivo positivo (PPV) y valor predictivo negativo (NPV) se utilizan al considerar el valor de una prueba para un clínico y son independientes de la prevalencia de la enfermedad en la población de interés.

La sensibilidad de una prueba clínica se refiere a la habilidad de la prueba de identificar correctamente a los pacientes con la enfermedad:

Una prueba con 100% de sensibilidad identifica correctamente a todos los pacientes con la enfermedad, una prueba con 80% de sensibilidad detecta 80% de los pacientes con la enfermedad (positivos verdaderos), pero 20% con la enfermedad quedan no detectados (falsos negativos). Una alta sensibilidad es claramente importante en aquellos casos en que la prueba se utiliza para identificar una enfermedad grave pero tratable (por ejemplo cáncer). La especificidad de una prueba clínica se refiere a la habilidad de una prueba de identificar correctamente a los pacientes que no tienen la enfermedad.

Una prueba con 100% de especificidad identifica correctamente a todos los pacientes sin enfermedad, una prueba con 80% de especificidad reporta correctamente 80% de pacientes sin la enfermedad como una prueba negativa (negativos verdaderos), pero 20% de los pacientes sin la enfermedad son incorrectamente identificados como positivos (falso positivo). Una prueba con alta sensibilidad pero con baja especificidad da por resultado que se les diga a muchos pacientes sin enfermedad que tienen la posibilidad de estar enfermos y son sujetos a mayores estudios o pruebas, lo cual es innecesario y en algunas ocasiones muy costoso. A diferencia de la sensibilidad y la especificidad, el PPV y el NVP son independientes de la población que es evaluada y están influidas por la prevalencia de la enfermedad. Es importante para todo el personal clínico reconocer que los datos de laboratorio o resultados de pruebas que son muy útiles en la toma de decisiones clínicas, son sólo buenos si proporcionan resultados precisos, éstos deben utilizarse como un apoyo y se suman a la totalidad de hallazgos relevantes en el paciente (historia clínica, exámenes físicos, etc.). En optometría encontramos que las pruebas de tamizaje visual en poblaciones escolares varían sus valores de sensibilidad y especificidad dependiendo de la prueba de agudeza visual que se utilice, por ejemplo cartilla de Snellen contra ETDRS.

Bibliografía

Williams MV. Statistical definitions. Emory University School of Medicine. https://www. med.emory.edu/EMAC/curriculum/diagnosis/sensand.htm

Elaborado por: M. en C. Julio Torres Fuentes, FAAO, FIACLE iecopt.1@gmail.com

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD EN PRUEBAS CLÍNICAS

EXPEDIENTES OPTOMETRÍA

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Altman DG. Practical Statistics for Medical Research. London: Chapman & Hall/CRC, 1991. Wians FH Jr. Clinical laboratory tests: which, why, and what do the results mean? Lab Med. 2009 Feb; 40(2):105-113.

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COMPARACIÓN DE LOS DATOS BIOMÉTRICOS Y CÁLCULO DE LIO ENTRE EL OCUSCAN® DE CONTACTO Y EL AL-SCAN® EN SU MODO AUTOMÁTICO, EN PACIENTES CON CATARATA Lic. Optometría Iván León Cortés, lic.opt.ileonc@hotmail.com Para obtener el título de Máster en Optometría Clínica y Terapia Visual de la Escuela de Formación Superior SAERA, Castellón España. Asesor: Dr. Joaquín Vidal Lopez

Resumen

Objetivo: Realizar un estudio comparativo de las medidas queratométricas realizadas con el autorefractómetro Topcon KR-800® y el biómetro óptico Nidek AL-Scan®. Realizar un estudio comparativo entre el biómetro óptico Nidek AL-Scan® y el ultrasonido OcuScan® de Alcon por el método de contacto respecto a las medidas AXL, ACD y cálculo de LIO mediante la fórmula Haigis por el modo automático, en la clínica de oftalmología México sin Cataratas, para realizar una comparativa cuantitativa y así conocer las diferencias que existen entre ambos equipos, y si influyen en el cálculo de lentes intraoculares, de igual manera conocer el funcionamiento de cada equipo. Metodología: Se realizó la queratometría mediante el autorefractómetro Topcon KR-800® y el biómetro óptico Nidek AL-Scan®, se realizaron las tomas de longitud axial (AXL), amplitud de cámara posterior (ACD) y cálculo de lente intraocular (LIO) mediante la fórmula Haigis con los equipos Nidek AL-Scan® y el ultrasonido OcuScan® de contacto, con el modo automático; se incluyeron pacientes que estaban programados para cirugía de catarata entre el mes de julio y agosto del año 2019, se excluyeron pacientes que tuvieran cirugía refractiva, opacidad en córnea, desprendimiento de retina, hemorragias vítreas, retinopatías, cataratas que no se pudieran valorar con el interferómetro, pacientes con estrabismo, fijación inestable o nistagmos. Se calculó la diferencia entre ambos equipos y la desviación estándar (DS), generando una base de datos en Excel para poder realizar la comparación objetiva y cuantitativa.

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Resultados: Se encontró una diferencia queratométrica promedio de 0.1763 y una desviación estándar (DS) de +/-0.27D entre ambos equipos, donde el 87.04 % se concentró dentro de estos límites. En la AXL se calculó una diferencia promedio de 0.3909D y una DS de +/0.2056D, donde sólo el 35.18 % entró dentro de estos límites, pero la gran mayoría se concentró entre 0.21mm y 0.59 mm de diferencia entre ambos equipos. En cuanto a la ACD, se calculó una diferencia promedio de 0.3290D y una DS de +/- 0.2562D, donde el 48.14% se mantuvo dentro de estos límites, sin embargo, en la mayoría de los casos se encontraron por debajo de 0.50 mm de diferencia. Se encontraron sólo 7 casos que pasaban de 0.51mm. Por último, en el cálculo del LIO, se obtuvo una diferencia promedio de 1.60D y una desviación estándar de +/- 0.83D, pero sólo 11 ojos se encontraron dentro de ella, 30 ojos tuvieron una diferencia de entre 1D y 2D y el resto entre 2.25 y 3.00D. Conclusión: Los valores queratométricos medidos entre el autorefractómetro Topcon KR-800® y el biómetro óptico Nidek AL-Scan® son muy similares. Por lo tanto, no se consideran un factor importante a la hora del cálculo en el Ultrasonido modo A OcuScan® de Alcon. Sin embargo, las medidas tomadas entre el ALScan® y el OcuScan® respecto a AXL y ACD son muy diferentes. En la mayoría de los casos se demuestra que el interferómetro Al-Scan® realmente da medidas de AXL más largas que el de contacto. En algunos casos el Al-Scan® no puede medir de manera correcta la biometría por cataratas muy maduras o algunas otras

patologías que llegan a la clínica; por otro lado, es un método rápido, seguro, no se necesita de mucha experiencia y es cómodo para los pacientes, mientras que el OcuScan® requiere de una persona con experiencia a la hora de tomar las medidas y para poder interpretar los datos obtenidos en las tomas.

El cristalino

El cristalino es una lente biconvexa flexible y avascular transparente, que se encuentra en la zona posterior del iris y anterior al humor vítreo, que cuenta con aproximadamente 20 dioptrías de poder refractivo. El cristalino normal está compuesto por 65% de agua y

35% de proteínas y minerales comunes a otros tejidos corporales. Las proteínas son las cristalinas alfa, beta y gamma. La proporción insoluble de estas proteínas aumenta con la edad y su concentración aumenta desde la corteza del núcleo (Spalton, 1995).

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Cataratas

Las cataratas pueden clasificarse según su morfología y posición dentro del cristalino, y graduarse según el nivel de madurez u opacidad producida. Las opacidades del cristalino debidas a traumatismo o a estrés metabólico suelen originarse en la región subcapsular; las opacidades seniles pueden originarse en la región subcapsular, la corteza o el núcleo.

Causas de catarata

Congénita: Infección materna, genética, metabólica, defectos cromosómicos, síndromes de mal desarrollo ocular, traumatismo durante el parto. Adquirida: Senil, traumatismo, fármacos, metabólica, inicio tardío genético, patología intraocular.

Figura 1. Cristalino en un paciente de 12 años.

Figura 3. Catarata madura.

Biometría

Figura 2. Cristalino en un paciente de 52 años.

A la biometría se le define también como la ciencia dedicada al estudio estadístico de las características cuantitativas de los seres vivos como son: peso o longitud, entre otros. Este término es utilizado para referir a los métodos automáticos que analizan determinadas características humanas con el fin de identificar y autenticar a las personas. (Parra, s.f.) AÑO 22 • VOL. 22 • MAY-JUN • MÉXICO 2020

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Biometría ocular

La biometría ocular permite calcular la potencia de la lente que probablemente proporcione el resultado refractivo deseado en el paciente postoperatorio (Bowling, 2016). La biometría ocular se puede adquirir mediante aparatos especializados que miden el globo ocular, proporcionándonos varios parámetros, siendo los más importantes la longitud axial (AXL), queratometría (K) y la profundidad de cámara (ACD).

Biometría ultrasónica

La biometría ultrasónica de contacto seguramente sea la más utilizada por el optometrista. En esta biometría, ya sea de contacto o de inmersión, el biómetro emite un haz de ultrasonidos que se envía al interior del ojo mediante una sonda. Este haz se propaga de manera uniforme a través de los tejidos oculares, sufriendo fenómenos de reflexión y refracción al pasar de un medio a otro. Cuando tiene lugar este paso entre dos medios con distinto índice de refracción, se produce un registro onda-pico o deflexión (eco), que en un ojo humano normal corresponde el primero a la córnea, seguido de la cápsula anterior del cristalino, el de la cápsula posterior del cristalino y el último corresponde a la retina, pero posteriormente se pueden observar los de la grasa extraorbitaria, dato importante para saber si se está haciendo una buena toma. Lo que se obtiene es una imagen bidimensional de las estructuras del ojo, cuya suma total de espacios es la longitud axial.

Diferencia entre la biometría ultrasónica y la óptica • •

•

La biometría óptica estima AXL mayores que la biometría ultrasónica. El biómetro ultrasónico utiliza una técnica de aplicación debido al contacto directo córnea-sonda, disminuyendo la ACD y por tanto la AXL. El error puede disminuir utilizando la técnica de inmersión, pero es más incómoda. La luz empleada en la biometría óptica es reflejada por el epitelio pigmentado de la retina, mientras que los ultrasónicos son reflejados desde la capa limitante interna (diferencia de 130 nm). (Garzón, Muñoz Mendoza, & Poyales Galán, s.f.)

Material y métodos

Se solicitó la ayuda de la clínica México sin Cataratas, que se encuentra en el municipio de

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Ecatepec de Morelos, Estado de México, para permitirnos realizar la biometría con el interferómetro Nidek® y el ultrasonido en modo A de Alcon, a los pacientes que se iban a someter a una cirugía de catarata entre los meses de julio y agosto del año 2019, con la intención de conocer más sobre los aparatos, el modo de operación y hacer una estadística comparativa de la longitud axial, la cámara anterior, el valor queratométrico y el poder del LIO calculado mediante la fórmula de cuarta generación Haigis.

Criterios de inclusión y exclusión

Se incluyeron pacientes con disminución de agudeza visual por catarata menor a 20/60 sin distinción de género y que estaban programados para cirugía entre el mes de julio y agosto del 2019. Se excluyeron los pacientes que tuvieran cirugía refractiva, opacidad en córnea, desprendimiento de retina, hemorragias vítreas, retinopatías, cataratas que no se pudieran valorar con el interferómetro, pacientes con estrabismo, fijación inestable o nistagmos. Se realizó un estudio comparativo entre las medidas registradas de AXL, ACD, K y el cálculo del LIO con la fórmula Haigis de cuarta generación, con el método automático del interferómetro Nidek AL- Scan® y el biómetro de contacto OcuScan RxP® de Alcon; asimismo se realizó un análisis subjetivo respecto al valor práctico que se le da a cada equipo en la clínica México sin Cataratas.

Toma de muestras mediante el OcuScan RxP®

El método fue por contacto ya que es el método más utilizado en la clínica, se tomaron las tomas de la queratometría medidas con el autoqueratorefractómetro KR-800 y se vaciaron los datos en el OcuScan®, teniendo precaución de no confundir los datos del respectivo ojo. Se necesitó la aplicación de un anestésico oftálmico. En todos los casos se ocupó clorhidrato de tetracaína, la sonda se limpió y se desinfectó previamente. Para tomar la medida, se colocó la sonda de manera centrada y perpendicular sin oprimir más que lo suficiente para tratar de no disminuir la AXL. El aparato tomó 10 mediciones de manera automática. Todo el tiempo estuvo la encargada que realiza las tomas para monitorear que se estuviera haciendo de manera adecuada. De no ser confiable la prueba, se repetía hasta tener una muestra más confiable.

Figura 4. Zona de la biometría de contacto.

Toma de muestra mediante el AL-Scan®

La toma fue más sencilla y menos incómoda para el paciente, ya que tenía la experiencia previa en la toma de la queratometría, pues fue realmente casi el mismo procedimiento. Se le solicitó al paciente que se sentara y se pusiera lo más cómodo que le permitieran la silla y la mesa de elevación donde se encontraba el ALScan®. Se le pidió que mirara el punto de fijación y que procurara no parpadear. El aparato prácticamente tomó las medidas de manera automática. Se tomaron como válidas las medidas que tenían un valor de SNR mayor a 3. El dato que se presentó en la mayoría de los casos fue superior a ese valor. En estos casos sólo se programó el aparato para proporcionar el cálculo del LIO mediante la fórmula Haigis.

Resultados

Los datos obtenidos de ambos aparatos junto con la queratometría tomada se vaciaron en una tabla de Excel, y se registró la diferencia de las tomas entre la queratometría realizada con el KR-8000 y el AL-Scan, a la cual se le calculó la media y la desviación estándar para conocer en qué medida puede variar entre una toma y la otra. De la misma manera repetimos con la AXL, la ACD y el poder del LIO. Igualmente hicimos una observación subjetiva entre los dos equipos, encontrando que el tiempo para tomar la muestra en AL-Scan®

es aproximadamente menos de 1 minuto y en el OcuScan® de 2 a 3 minutos, los dos equipos son bastante buenos pero el que más se ocupa es el OcuScan ya que en todos los pacientes se puede realizar la biometría, principalmente a cataratas muy maduras y hemovítreo. En los datos estadísticos decidimos sacar la mediana, el promedio y la desviación estándar de los datos biométricos obtenidos de cada aparato. Se midieron un total de 54 ojos. El 35.18% perteneció al grupo de hombres y el 64.81% al grupo de mujeres. Este dato no es coincidencia, ya que la mayoría de la población intervenida en la clínica pertenece al género femenino. Se calculó la diferencia entre los dos aparatos respecto al valor de K de cada una de las tomas y se sumaron para encontrar un promedio de 0.1763; respectivamente, se calculó el valor de la desviación estándar para conocer la variabilidad que podíamos encontrar en las dos lecturas, encontrando un valor de DS +/0.2729. Dicho valor nos da a entender que la diferencia en las tomas de cada aparato sólo varía, en la mayoría de los casos, no más de 0.27D. El valor promedio de AXL al sumar las diferencias entre ambos equipos da 0.3909 y la desviación estándar es de +/- 0.2056 mm.

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Figura 5. Diferencia de longitud axial que se encontró en los ojos medidos en milímetros. Todos se encontraron por debajo de 1 milímetro de diferencia, pero la mayoría estuvieron fuera de la desviación estándar.

En la gráfica se puede apreciar que sólo el 35.18% de los ojos medidos estuvieron dentro de la desviación estándar y fuera de ella se encuentra el 64.81%. En pocas palabras, sí se encuentra una gran diferencia respecto a la medida tomada con el AL-Scan® y el OcuScan® con el método de contacto, de hecho, sólo en 6 ojos la medida de la AXL fue mayor que en el AL-Scan®. AÑO 22 • VOL. 22 • MAY-JUN • MÉXICO 2020

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Se encontró que el valor promedio de ACD al sumar las diferencias entre ambos equipos da 0.3290 y la desviación estándar es de +/0.2562.

Discusión

Figura 6. La diferencia medida en milímetros por ambos equipos en la mayoría de los pacientes se encontró por debajo de 0.6 mm, pero poco más de la mitad se encontró fuera de la desviación estándar.

En la gráfica de la desviación estándar se puede apreciar que sólo 26 pacientes, es decir, el 48.14% se encuentra dentro de la desviación estándar esperada, mientras que la mayoría, el 51.86%, se encuentra en un valor superior al esperado. Por último, en los cálculos de los lentes intraoculares por la fórmula Haigis se encontraron los siguientes valores de menor, mediana y más alto. En la estadística encontramos un promedio de 1.60 y una desviación estándar de 0.83, es decir, que esperaríamos que la mayoría de los ojos revisados tuvieran una diferencia entre un cálculo y otro de +/- 0.8D, pero, para tener una mejor comprensión de cuántos pacientes entran en la desviación estándar, en la siguiente gráfica se observa que la mayoría de los LIO tienen una diferencia mayor a 1D, calculado entre ambos equipos.

Figura 7. Se obtuvieron los cálculos de los lentes intraoculares donde muestra una diferencia de 0 D hasta 3 D donde la mayoría de los LIO salen de la desviación estándar, pero se concentran entre 1 y 2 D de diferencia entre los dos biómetros.

Se observa que sólo 11 ojos se encuentran dentro de la norma, lo que representaría un

20.37% de los ojos medidos. Por consecuencia, el resto tiene una diferencia mayor a 1D. Esto se convierte en un dato muy valioso por la gran variación observada.

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Cuando se planteó este trabajo, una de las principales razones fue que en la consulta particular se atiende al mes al menos entre 3 y 4 pacientes con cataratas que deben ser operadas. Una vez operadas, los pacientes regresan para su rehabilitación visual y, en algunas ocasiones, la sorpresa refractiva es muy baja, sin embargo, en otros casos es más de lo esperado. Por esa razón es importante investigar más sobre el tema y los factores que provocan este fenómeno. Uno de los principales objetivos fue ver si la queratometría medida con el autorefractómetro influía mucho a la hora de calcular el LIO. Sin embargo, nos llevamos una grata sorpresa al ver que realmente el estudio comparativo era muy similar al del biómetro AL-Scan®. Por lo tanto, se confirma que la queratometría corneal varía +/-0.50D. En la mayoría de los casos la variación fue inclusive menor a ese valor (en más del 85% de los casos evaluados en este trabajo). Un trabajo de investigación menciona lo mismo, aunque empleando otro método para medir la queratometría. En cuanto al poder corneal, en 54 de los 62 casos (87.1%) los valores fueron con diferencia menor o igual a +/-0.50D (Sanchez, 2009). Al realizar el estudio comparativo entre las medidas del AL-Scan® y el OcuScan® de contacto, nos percatamos que sí hay una variabilidad importante en las mediciones, aunque son similares y en cierta manera congruentes. La mayoría juegan un papel importante a la hora de tomar el cálculo del LIO y la amplitud de cámara anterior. Se pudiera concluir que uno de los factores más relevantes fue que a la hora de realizar las mediciones, se ejercía más presión, en este caso el AL-Scan® mostró AXL más altas que el OcuScan®, pero tampoco se sobrepasó más de 1 mm de diferencia, aunque en la mayoría de los ojos se encuentran diferencias de 0 a 0.5 mm. Algunos autores comentan que, pese a que no son las mismas medidas, la diferencia no marca una gran influencia en el cálculo del LIO (Jimenez, 2015). La amplitud de ACD también fue medida y analizada. Pensábamos que, al igual que la AXL, iba a mostrar patrones muy diferentes.

Pese a que muchos resultados de muestras salieron de la desviación estándar, la mayoría de los ojos medidos se mantuvieron por debajo de 0.6 mm de diferencia. Como punto final, a la hora de hacer el cálculo de los LIO, nos encontramos una variabilidad entre un cálculo y otro de 1 a 2 dioptrías, es aquí donde se concentraron la mayoría de los cálculos y el promedio fue de 1.60. Esta diferencia viene justificada por la diferencia en la biometría del AXL y la ACD ya que, sumando estas dos variaciones, se va haciendo más elevada la discrepancia del cálculo. En la mayoría de los pacientes se llegan a encontrar sorpresas refractivas de entre 1 a 2 dioptrías, ya que generalmente se basan más en el OcuScan® que en el AL-Scan®. La mayoría de las cataratas que se operan en la clínica presentan un alto grado de madurez o subcapsulares posteriores, por lo que consideran que el OcuScan® es el equipo que les da mejores resultados, ya que 4 de cada 10 cataratas que se valoran con el AL-Scan® salen con error en las lecturas por el grado de opacidad de la catarata, o por problemas en la retina o el humor vítreo. El AL-Scan® es un equipo bastante completo que puede tomar las medidas en 10 segundos aproximadamente. Es muy práctico y cómodo para el paciente. En la página oficial de Nidek, se señala que también se le puede aumentar una sonda para realizar biometría de contacto, lo cual lo hace un equipo bastante práctico y confiable en los cálculos de LIO en pacientes con catarata (Nidek, 2019). El único inconveniente es el precio-beneficio, ya que el ALScan® es más costoso que el OcuScan®, pero al final los dos equipos son bastante útiles en los cálculos de lentes intraoculares. El OcuScan® es un equipo que ocupa poco espacio, y de igual manera te da la opción de hacer la biometría por contacto o por copa de inmersión. El problema de la copa de inmersión es que requiere de más tiempo y es más incómoda para el paciente.

Conclusiones

Los valores queratométricos no varían mucho respecto al autorefractómetro y el AL-Scan®. Se recomienda valorar la calibración de los equipos cada 6 meses para evitar errores de lectura por descalibración del equipo. El OcuScan® es el biómetro por ultrasonido que más se emplea en la clínica México sin

Cataratas porque es confiable, pero a todos, o a la mayoría, de los pacientes se les evalúa con ambos equipos, el AL-Scan® y el OcuScan®. El OcuScan® es práctico, no ocupa espacio y además puede calcular los LIO de la mayoría de los pacientes que llegan a solicitar el servicio. El ultrasonido continúa siendo el método preferido (Sanchez, 2009), y se ocupa en la mayoría de los pacientes, ya sea en modo A o en modo B. El AL-Scan® es un equipo práctico y moderno que tiene muchas funciones y una biometría óptica muy confiable. Además, se le pueden colocar accesorios que lo hacen un ultrasonido de contacto para poder calcular LIO en cataratas muy maduras. Las medidas de OcuScan® y el AL-Scan® no son iguales, pese a que hubo 4 o 5 casos donde la medida fue exacta no es suficiente para pensar que deben proporcionar las mismas medidas. Además, el protocolo para tomar la biometría es diferente, lo que nos permite asegurar que las medidas son variables entre un equipo y el otro. ¿Cuál biómetro es el recomendado tener para el cálculo de las LIO? De ser posible, consideramos recomendable contar con ambos, ya que el AL-Scan® sirve muy bien para casos en los que el OcuScan® no es confiable y viceversa. Algo que nos hubiera gustado hacer es poder valorar la refracción de los pacientes después del alta, para así poder ver cuáles eran las sorpresas refractivas que pudimos haber encontrado y relacionado con el estudio. La posición efectiva del lente es una variable que no se puede calcular con precisión, y eso también hace que varíe la graduación final en un paciente operado de catarata e implantado con lente intraocular.

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LA ÓPTICA DEL OJO HUMANO: UNA REVISIÓN Dr. en Ciencias Sergio Vázquez y Montiel, Dr. en Ciencias Alexis Vázquez Villa Universidad Interserrana del Estado de Puebla-Ahuacatlán

Resumen

Se presenta una breve reseña histórica y una descripción de las principales características de las propiedades ópticas del ojo: el ojo es un instrumento óptico simple pero bastante optimizado. También se presenta una breve perspectiva histórica de cómo adquirimos conocimiento de los componentes ópticos del ojo, la córnea y el cristalino, describiendo las aberraciones monocromáticas en el eje de cada componente y el procedimiento paso a paso de construir modelos ópticos del ojo más y más precisos, hasta la comprensión actual de la óptica del ojo. En la última década, el uso de la tecnología de detección de frente de onda nos permite completar nuestra comprensión de la óptica del ojo como un sistema aplanático.

Introducción

El ojo humano es un ejemplo de un instrumento óptico relativamente simple que proporciona una funcionalidad excepcional. Pero aun con la simplicidad de la óptica ocular, hubo un largo proceso para alcanzar la comprensión casi completa que tenemos hoy. La óptica del ojo se asemeja a un diseño aplanático1 con una corrección parcial de la aberración esférica y la coma. Esto se debe a un equilibrio natural entre las aberraciones de la córnea y el cristalino en el ojo joven,2 que se pierde progresivamente durante el envejecimiento normal.3 Aunque el interés en el ojo es intrínseco a la naturaleza humana, fue alrededor de la época de Galileo, siglo XVII, cuando comenzó la exploración científica del ojo. A partir de entonces, se avanzó continuamente, en parte debido a la evolución de los instrumentos ópticos, como el telescopio y microscopio, desarrollados paradójicamente para evitar las limitaciones de resolución del ojo. Sólo el campo de visión del ojo es superior al telescopio de Galileo. Sin embargo, el ojo humano se ve afectado por

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aberraciones cromáticas y esféricas, además de la coma y otras aberraciones de orden superior. Antes de la época de Galileo, los fabricantes italianos de vidrio en Florencia4,5 ya usaban y vendían gafas para la corrección de la presbicia y la miopía, basándose en pruebas empíricas, hasta que Kepler describió correctamente cómo las lentes esféricas compensan los errores de refracción como la miopía e hipermetropía. Sin embargo, llevó mucho tiempo caracterizar y corregir el astigmatismo. A principios del siglo XIX, Thomas Young describió correctamente el astigmatismo de su ojo izquierdo,6 y tardó casi 30 años en encontrar la corrección astigmática adecuada. Fue Airy, en 1827, quien sugirió el uso de superficies de forma cilíndrica para compensar los errores de refracción a lo largo de ciertos meridianos, un diseño de gafas que todavía es muy común en la actualidad.5 La primera observación de la aberración esférica en el ojo humano fue hecha por Thomas Young en su famosa publicación de 1801 “Sobre el mecanismo del ojo”6,7 y más tarde por Helmholtz en su “Tratado sobre óptica fisiológica” en 1855. El efecto cromático en el ojo fue mencionado inicialmente por Newton8 y luego por Young.9 Sin embargo, la corrección de la aberración cromática mediante el uso de lentes sólo se intentó a mediados del siglo XX,10 y recientemente se propusieron algunas variaciones del corrector que proporciona un rendimiento gran angular.11

Breve historia de los principales avances en óptica del ojo

En el ojo sólo se usan dos lentes para enfocar la luz en la retina. Si se compara con un sistema óptico artificial diseñado para el mismo propósito, este número puede parecer

demasiado pequeño, ver la figura 1. El número de elementos montados en el sistema óptico artificial se debe a una mayor corrección de las aberraciones. No se pudo dilucidar si este tipo de estrategia de optimización también se presentó en el ojo humano hasta que se diera una caracterización de cada componente por separado, y eso tomó 400 años.

Figura 1. Ejemplo esquemático de un modelo de ojo humano comparado con un objetivo de cámara fotográfica.

Los contemporáneos de Galileo, Kepler, Scheiner y Descartes, contribuyeron a la comprensión inicial del ojo como un instrumento óptico, al darse cuenta de que la imagen de la retina estaba invertida y proporcionar la primera descripción de los componentes ópticos. Más tarde, Huygens construyó un modelo de ojo físico compuesto por dos hemisferios llenos de agua y un diafragma. Pero, fue sólo a principios del siglo XIX cuando Thomas Young produjo la primera descripción de óptica geométrica de la córnea y la lente. Los radios de curvatura de las superficies corneales y de la lente, así como la profundidad de la cámara anterior y los valores del índice de refracción, se estimaron sorprendentemente bien para esos tiempos. Más tarde, Moser (1844) y Listing (1851) construyeron ojos esquemáticos utilizando superficies esféricas para describir la córnea y el cristalino. El modelo de ojo de Listing fue mejorado por Helmholtz modificando las posiciones de las superficies de

las lentes. Esos ojos esquemáticos eran tres modelos de superficie, uno para la córnea y dos para el cristalino. Tscherning midió por primera vez el radio de curvatura de la superficie corneal posterior, y describió el primer modelo de ojo esquemático de cuatro superficies en 1900. Al mejorar las técnicas para medir las curvaturas y distancias axiales del ojo, se propusieron varios modelos de ojos en el siglo pasado, y algunos de ellos se hicieron muy populares, como el modelo Gullstrand,12 y los modelos de Le Grand13 y Emsley.14 El uso de estos modelos esféricos se limita a la óptica geométrica paraxial y se utilizaron para estimar los planos y puntos cardinales del ojo, para diseñar nuevos anteojos y, después de la primera cirugía moderna de cataratas en 1949, se implantó por primera vez un lente intraocular (LIO) en un ojo.15 Sin embargo, estos modelos simples no podrían usarse para comprender completamente las aberraciones de cada componente. Debido a que las superficies utilizadas eran esferas con simetría de revolución, el trazado de rayos a través de los ojos esquemáticos mostraría de inmediato que los valores predichos no estaban de acuerdo con las mediciones. La precisión de los modelos se restringió a la óptica paraxial. Después de casi 350 años, las aberraciones reales de la córnea y el cristalino eran en gran medida desconocidas. El primer intento de localizar dónde se origina el astigmatismo en el ojo fue realizado por Young en 1801.6 Su curiosidad científica lo llevó a preguntarse si su propio astigmatismo se originó en la córnea o en el cristalino. Supuso que cuando se sumergiera en agua (con un índice de refracción similar al de la córnea), cancelaría la contribución corneal, y dado que el astigmatismo persistía, concluyo que era inducido por el cristalino. Las fuentes de las aberraciones en el ojo no se estudiaron hasta la década de 1970, las primeras versiones de topógrafos corneales basadas en las deformaciones observadas en la imagen reflejada de una serie de anillos concéntricos en la córnea comenzaron a usarse como herramientas oftálmicas. Esto permitió la reconstrucción de la primera forma de la superficie corneal y, por lo tanto, el cálculo de las aberraciones corneales. En 1973, El Hage y Berny,16 utilizando uno de estos instrumentos, AÑO 22 • VOL. 22 • MAY-JUN • MÉXICO 2020

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estimaron la aberración esférica de la córnea, obteniendo valores positivos, es decir, los rayos periféricos cruzan el eje óptico frente a los rayos paraxiales. Debido a que no había acceso directo al cristalino in vivo, midieron la aberración esférica del ojo total usando una prueba de Foucault. Cuando compararon ambos conjuntos de datos, se dieron cuenta de que la aberración esférica de la córnea era mucho mayor que la aberración esférica del ojo completo. Infirieron que la aberración esférica del cristalino debería tener valores negativos, proporcionando un equilibrio de la aberración esférica positiva de la córnea. Un experimento realizado más tarde por Millodot y Sivak,17 usando lentes llenas de agua para cancelar la contribución corneal, obtuvo más variabilidad en el signo de la aberración esférica del cristalino. En 1993, Tomlinson et al.18 confirmaron los resultados de El Hage y Berny. Algunos de los avances en los instrumentos para evaluar objetivamente la calidad óptica del ojo nos permitieron revisar este tema en la década de 1990. Al usar la técnica de doble paso,19,20 se propuso que no sólo la aberración esférica, sino también otras aberraciones de orden superior podrían equilibrarse entre la córnea y el cristalino. La introducción del sensor de frente de onda Hartmann-Shack para medir las aberraciones del ojo21,22 permitió el diseño de experimentos adicionales, incluida la revisión de las mediciones de las aberraciones del ojo sumergido en agua.23,24 Además, el uso de sensores de frente de onda Hartmann-Shack mejorados permitió realizar análisis en tiempo real de las aberraciones28 y construir sistemas de óptica adaptativa para el ojo humano.25,27 Los avances en la comprensión de los componentes ópticos condujeron a un mayor grado de complejidad en la elaboración de los modelos oculares esquemáticos. Intentando mejorar la predicción de las mediciones de aberración esférica, varios autores incorporaron superficies cónicas para describir la córnea y el cristalino.29,31 Los valores de asfericidad corneal se tomaron de las mediciones de topografía corneal, pero los valores de asfericidad de la superficie del cristalino fueron difíciles de medir y, en muchos casos, se usaron como variables para ajustar el modelo a ciertos valores o se midieron a partir de cristalinos ex vivo. AÑO 22 • VOL. 22 • MAY-JUN • MÉXICO 2020

Hoy en día, los valores exactos de asfericidad de las superficies del cristalino aún son tema de discusión, con sólo datos disponibles de imágenes Scheimpflug ópticamente corregidas32 que muestran grandes errores de desviación estándar en la repetibilidad. Los avances adicionales en los ojos esquemáticos agregaron un índice de gradiente refractivo al cristalino.33,35 Sin embargo, las mediciones de este parámetro también son difíciles y escasas. Por lo general, se incorpora a los modelos ópticos a través de la optimización para adaptarse a una variable más fácil de medir, como los errores de refracción periféricos. Los nuevos modelos también se beneficiaron de los avances en la comprensión de las propiedades cromáticas del ojo, ya sea la aberración cromática longitudinal o la aberración cromática lateral. Otro aspecto modelado tradicionalmente es la acomodación, desde los modelos puramente paraxiales hasta modelos de ojo más sofisticados que incluyen los cambios de grosor, asfericidad e índice de refracción en función de la acomodación.31,36 En general, los últimos modelos de ojos esquemáticos proporcionan resultados cercanos a la población promedio. Sin embargo, debido a la variabilidad individual en las aberraciones, podrían no ser precisas individualmente.

Comprensión actual de la óptica del ojo: diseño aplanático

La magnitud de las aberraciones de orden superior del ojo sólo representa aproximadamente alrededor del 10% de las aberraciones totales del ojo normal.37 Aunque generalmente se presenta una gran variabilidad entre los sujetos, el efecto de estas aberraciones es crucial para degradar la calidad de la imagen retiniana del ojo humano. En términos de estadísticas en una población relativamente grande,37,39 sólo la aberración esférica tiene un valor medio ligeramente positivo diferente de cero. Sin embargo, de interés no es sólo la magnitud global de las aberraciones en el ojo, sino también la contribución a esas aberraciones de los componentes oculares. A este respecto, dos términos de aberración muestran un nivel significativo de compensación entre la córnea y el cristalino: aberración esférica y coma horizontal. En estos dos casos,

la córnea tiene valores más altos que el ojo completo. Para comprender el mecanismo subyacente de esta compensación, debemos saber más sobre las fuentes de estas aberraciones. El cristalino puede inducir una aberración esférica negativa principalmente debido a tres factores: curvatura, asfericidad e índice de refracción de gradiente. Las simulaciones con un modelo de lente con solo superficies esféricas muestran que la curvatura sola no puede ser responsable de inducir una aberración esférica negativa. Por lo tanto, la contribución de la lente debe determinarse por asfericidad o índice de gradiente. Hasta qué punto la contribución del cristalino es de uno u otro factor, o una combinación de ambos, aún no se determina experimentalmente. La mejora de las técnicas de imagen in vivo de la profundidad de la cámara anterior podría permitirnos obtener datos más precisos de los perfiles de la superficie del cristalino que, en combinación con otros parámetros ópticos, podrían usarse para inferir el índice de gradiente y su contribución real a la aberración esférica negativa. La comprensión de la compensación de la coma requirió más experimentos. Inicialmente se planteó la hipótesis de que una ubicación particular del cristalino, con respecto a la córnea o el índice de refracción de gradiente del cristalino, podría inducir este efecto.23 Sin embargo, nuevos experimentos indicaron que la desalineación angular entre la línea de visión y el eje pupilar estaba relacionada linealmente con la generación de coma tanto en la córnea como en el cristalino.24,40 Esta desalineación angular se llama ángulo kappa, o lambda, del ojo, y la magnitud promedio en los ojos normales es de alrededor de 5 grados.13 Esos ojos con un kappa de ángulo pequeño casi no mostraron compensación de coma, mientras que aquellos con un kappa de ángulo grande tenían valores grandes de coma corneal y lenticular, pero con signos opuestos. Mediante el uso de un método basado en la grabación de imágenes de Purkinje, fue posible medir el ángulo kappa junto con la inclinación y la descentración de la lente.41 La descentración del cristalino con respecto al centro de la pupila es no mayor que 0.3 mm. Los valores del ángulo kappa tiene magnitudes de alrededor de 5°.

Los modelos de ojos personalizados con trazado de rayos individual que introducen la topografía real completa de la córnea y una lente cristalina con los valores ajustados correspondientes de aberración esférica para cada sujeto mostraron que los valores reales de la descentración de la lente tenían un efecto muy pequeño en la compensación del coma. Sin embargo, descuidar los valores de ángulo kappa en cualquiera de los modelos de ojos personalizados tuvo un impacto muy significativo en los valores de coma. Esto sugirió que el coma estaba “de alguna manera” estrechamente relacionado con los valores del ángulo kappa. El origen del ángulo kappa proviene de la no coincidencia sistemática de la posición de la fóvea y el punto donde el eje óptico intercepta la retina. El ángulo kappa es más pequeño en los miopes que en los hipermétropes.13 Esto es fácil de entender basado en un modelo simple en el que las diferencias en esos ojos son la longitud axial, con una ubicación de la fóvea relativamente similar. El siguiente paso para entender la compensación de aberraciones fue darse cuenta de que los signos opuestos en coma para la córnea y el cristalino se originan a partir de los diferentes factores de forma de cada componente.1,2 Un modelo simplificado que utiliza la teoría de la aberración de Seidel para lentes sumergidas en medios de índice de refracción no simétricos42 muestra que el coma depende de la forma de los componentes, la dependencia angular lineal, la posición del plano del objeto y los índices de refracción. Estos resultados fueron corroborados con cálculos exactos de trazado de rayos. Un ejemplo de esta situación se muestra en la Fig. 2: los tres modelos de ojos tienen la misma córnea y potencia óptica para el cristalino. Sin embargo, las formas de las lentes son diferentes. El caso superior es la lente realista con la forma real, pero los otros dos casos, mientras que las lentes mantienen la misma potencia, tienen valores opuestos de factores de forma que no son fisiológicamente realistas. Para cada modelo, la luz entrante subtiende 5° con respecto al eje óptico, simulando un ángulo promedio de 5° kappa. En la columna derecha, se muestran las PSF (sin los términos simétricos de rotación) de cada caso. AÑO 22 • VOL. 22 • MAY-JUN • MÉXICO 2020

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La situación que produce la menor cantidad de coma corresponde precisamente al modelo fisiológicamente preciso, mientras que el resto de las formas de las lentes, aunque ópticamente posibles, producen valores más altos de coma fuera del eje.

Figura 2. Ejemplos de modelos oculares y sus funciones asociadas PSF.

Estos resultados respaldan la idea de que la óptica del ojo es un diseño aplanático, una configuración donde la aberración esférica y el coma se corrigen aproximadamente. Debido a que la compensación no es perfecta, como puede existir en un sistema artificial, el ojo aún se ve afectado por esas aberraciones.

Del diseño del ojo a las correcciones oftálmicas: avances actuales y futuros

El hecho descrito en la sección anterior, que las aberraciones de la lente corneal y cristalina están parcialmente equilibradas, ha generado investigaciones sobre las situaciones hipotéticas en las que este ajuste fino podría verse interrumpido. Ciertamente, alguna modificación de la córnea o del cristalino puede ocurrir en situaciones de cirugía oftálmica, como la cirugía refractiva o de cataratas. Los procedimientos estándar de cirugía refractiva pueden alterar la compensación de la aberración, especialmente en correcciones de

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hipermetropía,43 lo que lleva a la idea de que pueden requerirse mejores perfiles de ablación, lo que induce menos aberración. Las cataratas son opacificaciones del cristalino que generalmente ocurren con la edad. La solución actual común es reemplazar la lente opaca por una LIO artificial. Los primeros trabajos experimentales sobre la calidad óptica in vivo de los ojos implantados con LIO mostraron una aparente paradoja.44,45 La calidad de la imagen retiniana parecía ser similar a la de los pacientes normales de la misma edad. Las LIO se fabrican con altos estándares de calidad óptica, mejores que las lentes humanas más antiguas aisladas. Sin embargo, cuando se implanta en el ojo, la calidad óptica resultante no mejora significativamente. La compensación de las aberraciones en el ojo normal proporcionó una explicación a esta paradoja y, lo que es más interesante, una posible solución. La mejor LIO no está limitada por difracción, sino una lente con aberraciones opuestas a la de la córnea, que imita la situación en la lente cristalina joven. En realidad, esto abrió una nueva era para el diseño óptico de las LIO. Algunos diseños con óptica asférica se habían propuesto antes, pero fue dentro del contexto de la compensación de la aberración, con una mejor comprensión de la óptica del ojo, cuando esta tecnología estaba lista para ingresar al campo de la oftalmología.

Conclusiones

La mejor comprensión actual de la óptica del ojo seguramente contribuirá a nuevas aplicaciones. Prácticamente cada idea futura para la corrección visual deberá considerar cuidadosamente las propiedades ópticas del ojo. La combinación de nuevos materiales y tecnologías quirúrgicas con la óptica, tiene el potencial de mejoras en cada enfoque. Las aplicaciones de óptica adaptativa25,26para la simulación visual y las pruebas y las imágenes de retina de alta resolución, todavía en su mayoría restringidas a los laboratorios de investigación, pronto pueden convertirse en procedimientos clínicos de rutina. Completar la comprensión de las propiedades ópticas de la lente, y los cambios relacionados con el envejecimiento y la acomodación, siguen siendo temas abiertos desafiantes. Por supuesto, esta revisión no cubre todos los

problemas de la óptica del ojo, ya que se restringió a situaciones monocromáticas y sobre el eje. Sin embargo, las aberraciones periféricas tienen potencial en relación con los experimentos de progresión y control de la miopía, y las aberraciones cromáticas son otros aspectos interesantes que aún son objeto de una extensa investigación. En el estudio del ojo humano, hay una convergencia de óptica física y fotónica junto con materiales, instrumentación y cirugía. Idealmente, una combinación de todas estas disciplinas permitirá proporcionar a los pacientes una mejor evaluación y corrección en el futuro.

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MAPAS DE ELEVACIÓN

Cómo interpretarlos y utilizarlos en la práctica diaria Lic. Opt. Omar Sámano López, UAA Fellow Scleral Lens Society omarsamanolopez@prodigy.net.mx

Introducción

Más de un siglo ha pasado desde que se descubrió que la córnea provee dos terceras partes del poder refractivo total del ojo. A partir de entonces, se han desarrollado un sin número de instrumentos con la finalidad de medir el contorno de ésta. En 1820, Cuignet implementó la técnica de queratoscopia, en la cual la imagen reflejada por la superficie anterior de la córnea podría ser estudiada. En 1880, el oftalmólogo portugués Antonio Plácido da Costa, creó una placa circular sostenida por un mango, provista de una serie de anillos concéntricos y un agujero en su centro, a través del cual se podía ver la imagen sobre la córnea, y desde entonces se conoce como disco de Plácido. El primer topógrafo (videoqueratoscopio) computarizado fue desarrollado en 1980 en la Universidad de Indiana, basado en la reflexión, el cual reconstruyó la topografía corneal a partir del análisis de la imagen reflejada de los discos de Plácido sobre la cara anterior de la córnea (Fig. 1), dando lugar a distintos mapas topográficos. A pesar de que existen diferentes mapas con una utilidad específica para comprender la forma de la córnea, los mapas de elevación han llegado a marcar un parteaguas en el estudio de ésta y la detección temprana de ectasias, llegando a ser sin duda el paradigma en la actualidad; prueba de esto es que los tomógrafos y equipos más sofisticados, se basan en ellos para poder generar la información que proporcionan.

Fig. 1: Topografía Discos de Plácido

Tomografía con Cámara de Scheimpflug

El sistema de curvatura se obtiene mediante la topografía por discos de Plácido, mientras que el sistema de elevación lo proporcionan equipos con cámara de Scheimpflug (Fig. 1), hendidura y oct (tomografía de coherencia óptica).

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Una analogía que nos ayudará a entender mejor las diferencias entre los dos sistemas, sería que el sistema de curvatura es como medir la graduación de un lente a través de un lensómetro, el cual es sumamente preciso, ya que es capaz de proporcionar la Rx con mucha exactitud; sin embargo, no nos dice nada acerca de la forma de la lente, ya que diferentes formas de lentes pueden generar la misma graduación (Fig. 2).

Fig. 2: Lentes de +4.00 y -4.00 obtenidos por la combinación de diferentes curvaturas.

Algo muy parecido a lo que ocurre con la topografía de curvatura, la cual ofrece muy poca información de la forma y sólo proporciona datos de la superficie. En cambio, los datos de elevación brindan la verdadera forma independientemente del eje, orientación y posición. “Del mapa de elevación se obtienen los mapas de curvatura anterior y posterior, elevación anterior y posterior, aberrometría y mapa de paquimetría”. Para comprender el concepto de la mejor esfera de referencia o BFS (Best Fit Sphere) que se utiliza para generar los mapas de elevación, se utilizará otra analogía, en la cual si se pretendiera conocer la altura de un edificio, ésta podría variar dependiendo la referencia que se utiliza para medirlo, por ejemplo: si se toma a partir de la banqueta o a nivel del mar. Para evitar confusiones se toma una superficie de referencia, que en el caso de los mapas de elevación la más utilizada es la mejor esfera de referencia (BFS).

El equipo calcula la BFS y para ello busca situarla en la parte media entre los puntos más elevados y más deprimidos de la córnea, tomando en cuenta que en estado normal ésta es asférica, es decir, es más curva en el centro y se aplana en la periferia (Fig. 3).

Fig. 3: El Mapa de Elevación se obtiene por sistema de triangulación. No requiere una superficie reflectiva clara y pueden ser obtenidos en superficies distorsionadas.

Las medidas de elevación que proporcionará el mapa, son relativas a la diferencia de altura en micras con respecto al mejor ajuste de la esfera de referencia; el color verde en el mapa significa cero o alineamiento con la superficie de referencia; los colores cálidos denotan una elevación por encima de la BFS utilizando signo positivo; y los colores oscuros o fríos una área ubicada debajo de la BFS utilizando signo negativo (Fig.4).

Córnea con astigmatismo regular

La córnea regular es tórica, lo que significa que hay dos meridianos que guardan ortogonalidad, es decir, que están separados 90 grados uno del otro. El perfil más curvo cae por debajo de la superficie de referencia. El perfil plano se eleva por encima de la superficie de referencia dando una topografía semejante al centro de una silla de montar (Fig. 6).

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Fig. 6: Córnea astigmática.

“En una córnea astigmática, los colores del mapa de curvatura con respecto al mapa de elevación estarán INVERTIDOS”.

Colores invertidos

En una córnea astigmática, los colores del mapa de curvatura con respecto al mapa de elevación estarán invertidos, debido a que el meridiano más curvo (representado en color rojo en el mapa de curvatura), caerá por debajo de la BFS (representado por el color azul en el mapa de elevación); y el meridiano más plano (representado por el color azul en el mapa de curvatura), quedará por encima de la BFS (representado por el color rojo en el mapa de elevación).

Fig. 4: Colorimetría utilizada en los Mapas de Elevación.

Córnea normal

La forma de una córnea normal es prolata, lo que hace que en el centro se eleve por encima de la BFS, dando como resultado en el mapa una colina central. Rodeada de ésta hay un mar anular donde la córnea se sitúa por debajo de la superficie de referencia y finalmente por el aplanamiento natural de la misma vuelve a elevarse dando un color rojo en el mapa (Fig. 5).

“En una córnea con queratocono, los colores del mapa de curvatura con respecto al mapa de elevación serán SEMEJANTES.”*

Colores iguales

En una córnea con queratocono, ambos mapas coinciden, ya que la zona donde se gesta la ectasia está más curva (color rojo en el mapa de curvatura), y al estar más curva, está más elevada por encima de la BFS (color rojo en el mapa de elevación).

*Este Fig. 5: Córnea normal.

concepto es válido como punto de partida, ya que de acuerdo al tipo de queratocono, su tamaño, ubicación y extensión, se podrán generar una infinidad de mapas de elevación con características únicas cada uno de ellos.

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Adaptando lentes de contacto con ayuda del mapa de elevación

En la adaptación de lentes de contacto RGP corneales, el mapa de elevación es una poderosa herramienta, ya que es lo más parecido que existe al patrón de fluoresceína utilizado en la adaptación tradicional. La BFS proporcionada por el equipo, equivaldrá a la CB de un RGP esférico sobre dicha córnea. Lo que permite, por lo tanto, tener una visualización previa del fluorograma estático. Además, el equipo ofrece la posibilidad de variar libremente el valor de la superficie de referencia, estrechando o aplanando la curva base del “lente virtual” según sea el caso.

Ej. 1 Obsérvese la semejanza entre el Mapa de Elevación y el Fluorograma proporcionado por el Simulador del Lente de Contacto.

Dicha visualización ayudará a reducir la cantidad de lentes de prueba utilizados en la adaptación, así como ahorro de tiempo en gabinete y sobre todo evitar lastimar e incomodar en la medida de lo posible los ojos del paciente. En el mapa de elevación, los colores fríos representarán acumulo de fluoresceína, o dicho de otra manera, es la zona donde el lente no tocará la córnea y entre más intensos habrá la posibilidad de que se genere una burbuja o Dimple Veiling; el color verde indica alineamiento o toque tipo pluma, mientras que los colores cálidos, desde verde-amarillo hasta rojo o rosa, indicarán toque que podrá variar desde leve hasta severo dependiendo de la intensidad del color. Hay otros aspectos que podrán influir en el fluorograma real: diámetro total del lente de prueba, diámetro de ZO, si es esférico, asférico o multicurvo, anchos y radios de curvatura de curvas periféricas y CPP, así como el grado de excentricidad aplicada al lente, etc.

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Ej. 2.

FLUOROGRAMA EN MAPA DE ELEVACIÓN Colores Fríos = Acumulo de Fluoresceína Color Verde = Alineamiento o Toque leve Colores Cálidos= Toque moderado a severo El conocimiento de nuestras cajas de prueba, combinado con la práctica y la experiencia, serán clave para desarrollar la habilidad en la adaptación.

Puntos clave

1.- La detección temprana del queratocono se da en la cara posterior de la córnea, ya que ahí es donde comienza a gestarse. 2.- Lo primero que se debe hacer para interpretar un mapa de elevación es observar el patrón, no los números, ya que éstos sólo nos hablan de magnitud. 3.- Los valores obtenidos del mapa de elevación variarán de acuerdo al diámetro asignado en el aparato, ya que en un diámetro mayor (ej. 9mm) el área será mayor, lo que implica que incorporará más datos, la BFS será otra y por lo tanto los números cambiarán. 4.- Cuando la altura diferencial proporcionada por el mapa de elevación es menor a 350µ, un lente RGP corneal podrá adaptarse de forma exitosa; cuando sea mayor de 350µ, deberá pensarse en un lente escleral. 5.- La información adquirida por el mapa de elevación, deberá complementarse con el mapa axial (el cual revela la diferencia de poder dióptrico en la zona pupilar) y mapa simultáneo (que proporciona la ubicación y tamaño real de la ectasia).

Referencias

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IMAGEN ÓPTICA )) PERIODISMO CON VISIÓN CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN CONTACTOLOGÍA PARTE 80

CÓRNEA II

Lic. Opt. Rubén Velázquez Guerrero, FIACLE Coordinador de IACLE México

El epitelio corneal: Barrera de baja permeabilidad

La superficie externa de la córnea humana está cubierta por un epitelio escamoso estratificado. A diferencia de otras superficies epiteliales, el epitelio corneal está especializado para existir sobre una superficie húmeda, transparente, refractaria y avascular y, por lo tanto, es liso y no queratinizado. El epitelio corneal está compuesto por 4 a 6 capas de células de unos 50 micras () de grosor total en toda la superficie corneal anterior (Fig. 1). Es continuo con el epitelio del limbo. Las células epiteliales basales secretan activamente una membrana basal, de unos 90 nanómetros (nm.) de espesor al nacer, compuesta por fibrillas de colágeno de tipo IV, laminina, sulfato de heparina y fibronectina. La membrana basal del epitelio corneal, o lámina basal, aumenta de grosor con la edad, midiendo alrededor de 300 nm. de grosor a finales de la edad adulta. Mediante microscopía de electrones, la lámina basal parece estar compuesta de dos capas distintas: una lámina lucida anterior de 20-30 nm.

Figura 1. a. Células escamosas (superficiales), b. células aladas, c. células basales.

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de grosor y una lámina densa posterior de 30-60 nm. de grosor. Su función es similar a la de la mayoría de las membranas basales en el sentido de que sirve de andamio para el movimiento y la fijación de las células epiteliales. El citoplasma de todas las células epiteliales contiene principalmente filamentos intermedios citoesqueléticos y tiene escasos organelos citoplasmáticos. Esto ayuda a mantener la transparencia. La proteína citoplasmática predominante es la queratina, mientras que los filamentos de actina y los microtúbulos son los otros principales. La capa de células basales almacena grandes gránulos de glucógeno como fuente de energía metabólica para los momentos de estrés durante la hipoxia o la curación de heridas. Las células epiteliales se mantienen unidas por desmosomas, mientras que la superficie basal del epitelio se adhiere a la lámina basal y a la capa subyacente de Bowman a través de un complejo de anclaje compuesto por hemidesmosomas, fibrillas de anclaje de colágeno tipo VII y placas de anclaje. Las células epiteliales se diferencian de la capa basal para formar de una a tres capas epiteliales medias de células alares y finalmente para formar de una a dos capas superficiales de células escamosas. Las células escamosas más superficiales de la superficie externa forman una barrera de alta resistencia (8-16 kΩ-cm2) al entorno externo, ya que todas ellas están rodeadas por una banda continua de zónula apical que ocluye las uniones apretadas de sus márgenes intercelulares periféricos. Las uniones estrechas zonula ocludens se caracterizan por la fusión de las membranas celulares adyacentes, lo que da lugar a la obliteración del espacio intercelular a distancias variables y están compuestas por las proteínas de unión estrecha ZO-1, JAM-A, occludin y claudina-1, así como por algunos otros subtipos de claudina. La prueba clínica para determinar si

esta barrera se rompe es el uso de colorante fluoresceína, que se instila tópicamente en la superficie externa de la córnea y tiñe la superficie corneal si hay una ruptura en las uniones estrechas del epitelio. La superficie apical del epitelio corneal tiene microplicas y microvellosidades (figura 2) que están cubiertas por una capa glicocalítica lisa y humedecida, compuesta por mucinas asociadas a la membrana, MUC 1, MUC 4 y MUC 16. Estas mucinas son producidas por células epiteliales superficiales y células caliciformes conjuntivas que forman una capa mucinosa de 1.0 de grosor de la película lagrimal.

Figura 2. Microplicas y microvellocidades de las células escamosas del epitelio corneal.

La película lagrimal total sana mide típicamente 7 de espesor y contiene tres capas: las capas mucosa, acuosa y lipídica. Recientemente, se ha descubierto que la capa acuosa de la película lagrimal también contiene otras mucinas gelatinosas que se extienden por las membranas, MUC 5AC y 2, junto con lisozima, inmunoglobulina A, transferrina, entre otros. En general, la película lagrimal funciona en el mantenimiento de una superficie ocular sana al prevenir la evaporación, la fricción durante el parpadeo y las infecciones oculares. También es de suma importancia para formar una superficie óptica húmeda y lisa en la córnea, necesaria para una visión clara. Las deficiencias en los componentes de la película lagrimal pueden causar enfermedades de la superficie ocular. Por ejemplo, la pérdida de la capa lipídica, que es producida por las glándulas de meibomio, da lugar a la condición de enfermedad del ojo seco por evaporación, debido al aumento de la pérdida

por evaporación de la superficie anterior de la córnea (desde la tasa de base normal de 3 microlitro/hr cm2 hasta un máximo de 40 microlitro/ hr cm2). En otro ejemplo, la pérdida de la capa acuosa, que es producida por las glándulas lagrimales, da lugar a la condición de enfermedad del ojo seco por deficiencia de lágrimas acuosas. El epitelio corneal está en un estado de constante renovación, ya que las células escamosas más superficiales se vierten continuamente en la película lagrimal. Se estima que las capas celulares del epitelio corneal se renuevan cada 7-10 días. La superficie epitelial es mantenida por las células epiteliales basales, que normalmente pueden sufrir una mitosis una vez, lo que da lugar a dos células hijas que se encuentran antes de la capa de células basales, dando lugar a dos células alares y finalmente a dos células escamosas. Un delicado equilibrio de desprendimiento seguido de proliferación es fundamental para mantener una superficie epitelial lisa y uniforme. El paso de desprendimiento es inducido principalmente por la fricción que se produce por el parpadeo involuntario o voluntario de los párpados, que se produce en promedio cada 7 segundos o 6-15 veces por minuto. La señal para la proliferación de células epiteliales basales viene probablemente a través de las uniones tipo gap, especialmente en la capa de células basales, ya que expresan la proteína de unión tipo gap. Además de la mitosis de las células epiteliales basales (proliferación vertical), el epitelio corneal se mantiene por la migración de nuevas células epiteliales basales hacia la córnea desde el limbo (proliferación horizontal). Las células migran centrípetamente a una velocidad de aproximadamente 120 micro-m/semana y se originan en una subpoblación de células epiteliales progenitoras proliferativas del limbo. Parece que el epitelio corneal se mantiene gracias a un equilibrio entre los procesos de proliferación horizontal y migración de las células del limbo, la migración horizontal de las células epiteliales de la córnea basal y la proliferación terminal vertical, y la eliminación de las células epiteliales escamosas superficiales de la córnea. Este concepto ha sido acuñado por Thoft como la hipótesis X, Y, Z, donde X= proliferación de células epiteliales de la córnea basal; Y= proliferación de células del limbo; Z= pérdida de células epiteliales en la superficie anterior por el parpadeo. AÑO 22 • VOL. 22 • MAY-JUN • MÉXICO 2020

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Cuando se altera este equilibrio, suele comenzar la curación de las heridas de las células epiteliales de la córnea. Después de la lesión, estos procesos suelen volver a su equilibrio con cierto grado de flexibilidad. Por ejemplo, después de una lesión epitelial y estromal, si se produce un déficit estromal (por ejemplo, una úlcera corneal curada), el epitelio puede seguir manteniendo una superficie corneal anterior lisa, ya sea desarrollando células epiteliales basales hipertróficas alargadas en defectos leves y/o desarrollando hiperplasia epitelial (6 capas de células) en defectos moderados a graves. La subpoblación de células epiteliales progenitoras de la base del limbo se denomina células madre-epiteliales de la córnea adulta. Las células madre epiteliales tienen las características de ser indiferenciadas, de ciclo lento y de vida extremadamente larga con un alto potencial proliferativo. Son una excelente fuente para la reconstrucción de células epiteliales de la córnea. Las células madre están ubicadas en un microambiente nicho protector bien definido llamado las empalizadas de Vogt, y están controladas a través de delicados mecanismos de regulación. La progenie de estas células madre-epiteliales se conoce como células amplificadoras transitorias (TA), que son las células epiteliales basales del limbo o la córnea periférica que migran centrípetamente. Estas células TA se dividen con mayor frecuencia que las células madre y sufren una proliferación mixta (horizontal o vertical). Sin embargo, tienen un potencial proliferativo finito, normalmente se replican al menos dos veces, lo que las distingue claramente de las células madre de las que se derivan. Una vez que las células TA alcanzan el final de su capacidad proliferativa, normalmente cuando están cerca del centro de la córnea, se convierten en células epiteliales basales, que terminan diferenciándose sólo una vez en dos células hijas aladas (proliferación vertical). La teoría de las células madre del limbo forma la base de varios procedimientos quirúrgicos que utilizan células madre del limbo trasplantadas o cultivadas para restaurar la visión en pacientes con deficiencia de células madre del limbo. Por último, se ha demostrado tanto en especímenes animales como humanos que el epitelio corneal está desprovisto de melanocitos, pero contiene células inmunes. La capa de células epiteliales basales de la córnea periférica, junto con el limbo y la conjuntiva, parecen tener una AÑO 22 • VOL. 22 • MAY-JUN • MÉXICO 2020

subpoblación de células que son células de vigilancia inmunológica derivadas de la médula ósea con una alta expresión constitutiva del antígeno de tipo II del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) y moléculas coestimuladoras. Este tipo de célula inmunológica se ha denominado anteriormente célula de Langerhans, que funciona como una célula presentadora de antígenos “profesional” con una extraordinaria capacidad para iniciar respuestas dependientes de los linfocitos T. Los pasos funcionales de este tipo de célula incluyen la captación y el procesamiento de antígenos y la migración desde la córnea a los ganglios linfáticos, donde estimulan respuestas inmunes ingenuas mediadas por los linfocitos T, presentando antígenos y sobre expresando moléculas coestimuladoras. Recientemente, se ha descubierto que el epitelio de la córnea central también tiene una subpoblación similar de células inmunes que aparentemente son todas células de Langerhans inmaduras porque su expresión constitutiva de antígeno de tipo II del CMH y moléculas coestimuladoras es baja. Estas células inmaduras de Langerhans o células no profesionales que presentan antígenos en determinadas circunstancias, como la inflamación o los traumatismos, pueden desarrollar las señales necesarias para la preparación de las células T.

Barrera de alta permeabilidad: el endotelio corneal

La función principal del endotelio corneal es mantener la transparencia de la córnea regulando la hidratación y la nutrición de la córnea a través de una barrera con “fuga” y una función de bomba metabólica descrita por primera vez por David Maurice. La hipótesis de la bomba de “fuga” sugiere básicamente que se necesita un equilibrio en la cantidad de flujo de fluido pasivo hacia la córnea y la energía gastada en bombear el exceso de fluido para mantener la transparencia de la córnea y la relativa deshidratación del estroma corneal. Secundariamente, también se sabe que segrega una membrana basal localizada anteriormente llamada membrana de Descemet y una capa de glicocalix localizada posteriormente. El endotelio de la córnea infantil está compuesto por una monocapa de aproximadamente 500.000 células derivadas de la cresta neural, cada una de las cuales mide alrededor de

6 de espesor por 20 de diámetro, que cubre una superficie de 250 2. Las células se encuentran en la superficie posterior de la córnea y forman un mosaico poligonal irregular. La superficie apical tangencial o interna de cada célula endotelial de la córnea es singularmente irregular, generalmente de tamaño uniforme entre sí, y típicamente hexagonal. El hexágono es la forma geométrica de mayor eficiencia energética para cubrir completamente una superficie sin dejar huecos; de este modo, se minimiza la exposición de los límites intercelulares al humor acuoso. Se adhieren entre sí de manera ondulante e interdigital con un espacio intercelular de 20 nm. de ancho entre ellos, lo que sirve para aumentar la superficie interna de las membranas celulares laterales, haciendo que la longitud del espacio intercelular sea a veces al menos diez veces el ancho de la propia célula. Esto se ve claramente en la superficie basal o exterior tangencial del endotelio, ya que las células del endotelio corneal crean aquí una forma de sierra de calar extremadamente compleja, a diferencia del hexágono de la superficie interior. Se sabe que el espacio intercelular contiene máculas apicales que ocluyen las uniones apretadas y las uniones de los huecos laterales; formando así una barrera incompleta con preferencia a la difusión de pequeñas moléculas. Las células endoteliales de la córnea tienen numerosos orgánulos citoplasmáticos, en particular las mitocondrias, y por lo tanto se ha deducido que tienen la segunda tasa metabólica aeróbica más alta de todas las células del ojo, junto a los fotorreceptores de la retina. Al nacer, la densidad celular del endotelio central (DEC) de la córnea es de alrededor de 5000 células/mm2. Después del nacimiento, el endotelio corneal de los primates y los mamíferos superiores, incluidos los humanos, maduran y pierden la mayor parte de su capacidad proliferativa, mientras que los mamíferos inferiores no pierden esta capacidad proliferativa y, por lo tanto, pueden regenerar una monocapa de células endoteliales normales después de una lesión o enfermedad en comparación con los humanos. Debido a que el endotelio corneal humano tiene una capacidad proliferativa innata in vivo muy limitada debido a la inhibición de los contactos, a las altas concentraciones de humor acuoso del TGF-β y a la senescencia celular gradual relacionada con la edad, particularmente en las

regiones centrales de la córnea, en parte gracias a la actividad del inhibidor de la cinasa dependiente de la ciclina p; hay una disminución bien documentada de la DEC central con la edad, que normalmente comprende dos fases: un componente rápido y uno lento. De hecho, estudios recientes sugieren que existe una población de células madre adultas de células endoteliales de la córnea cerca de la línea de Schwalbe del limbo, que es una zona de transición entre la malla trabecular y la periferia endotelial de la córnea, y que prolifera de manera limitada, en particular después de una lesión. Debido al crecimiento de la córnea y a la muerte celular selectiva del desarrollo, durante el componente rápido, la DEC central disminuye exponencialmente a unas 3 500 células/mm2 a la edad de 5 años y a 3000 células/mm2 a la edad de 14-20 años. A partir de entonces, se produce un componente lento en el que la DEC central disminuye a una tasa lineal constante de 0.3-0.6% por año, lo que da lugar a una DEC central de alrededor de 2 500 células/ mm2 a finales de la edad adulta. Debido a que el endotelio corneal mantiene su continuidad por la migración y la expansión o adelgazamiento de las células sobrevivientes para cubrir una mayor superficie, no es sorprendente que el porcentaje de células hexagonales disminuya (pleomorfismo) y el coeficiente de variación del área celular aumente (polimeganismo) con la edad. Al revisar la variabilidad fisiológica normal del endotelio corneal, tenga en cuenta que estos DEC centrales promedios provienen principalmente de poblaciones caucásicas de los Estados Unidos. Varios estudios revelan que existen importantes diferencias étnicas, ya que se ha descubierto que las córneas japonesas, filipinas y chinas tienen DEC centrales más altas que las caucásicas en todas las edades, mientras que las córneas indias tienen DEC centrales más bajas. Se formula la hipótesis de que esta variación étnica de las DEC centrales puede deberse predominantemente a diferencias en el diámetro medio de la córnea y, por tanto, en la superficie endotelial media entre estos grupos (los diámetros horizontales de la córnea japonesa, caucásica e india promediaron 11.2, 11.7 y 12.0 mm, respectivamente), pero los factores genéticos y ambientales no pueden excluirse y, por tanto, es necesario seguir estudiándolos. Además, estos datos sólo se aplican a la DEC central, ya que un estudio reciente ha demostrado que las DEC AÑO 22 • VOL. 22 • MAY-JUN • MÉXICO 2020

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más altas pueden encontrarse típicamente en la periferia de la córnea. Este hallazgo ha sido informado previamente, pero el estudio reciente fue el único suficientemente exhaustivo en detalle como para documentar cómo la varianza se aplica a toda la superficie corneal posterior. Por lo tanto, parece que el número total de células endoteliales de la córnea y las DEC disminuyen en promedio alrededor del 50 por ciento desde el nacimiento hasta la muerte en sujetos normales sin causar enfermedad o patología corneal. Debido a que la descompensación corneal típicamente no ocurre hasta que las DEC centrales alcanzan las 500 células/mm2, lo cual es una disminución del 90 por ciento en la DEC central desde el nacimiento o una disminución del 80 por ciento desde los niveles de la edad adulta saludable, parece que hay una gran reserva celular restante después de un promedio de vida humana de 75-80 años de vida. Las estimaciones sugieren que el endotelio corneal humano normal y saludable debería mantener la claridad corneal hasta un mínimo de 224-277 años de vida - si los humanos pudieran vivir tanto tiempo.

Edema corneal

El edema corneal es un término utilizado a menudo de forma poco precisa por los clínicos, pero se refiere literalmente a una córnea que está más hidratada que su estado fisiológico normal de 78 por ciento de agua. El efecto Donnan afirma que la presión de hinchazón en un gel cargado, como el estroma corneal, es el resultado de desequilibrios iónicos. Las cargas negativas o aniónicas fijas en las cadenas laterales de GAG del estroma corneal tienen un papel central en este efecto. Los dúplex GAG antiparalelos (estructura terciaria) producen fuerzas repulsivas electrostáticas de largo alcance que inducen una fuerza expansiva denominada presión de hinchazón (PH). Debido a que el estroma corneal tiene una rigidez cohesiva y de tensión (elasticidad) que resiste la expansión, la PH normal es de alrededor de 55 mmHg. Si el estroma se comprime como ocurre con el aumento de la PIO o la aplanación mecánica o se expande como ocurre con el edema corneal, la PH aumentará o disminuirá de forma correspondiente. Por el contrario, las cadenas laterales GAG cargadas negativamente también forman una hélice doblemente doblada en solución acuosa (estructura secundaria) que atrae y une los cationes Na+,

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lo que produce un efecto osmótico, que conduce a la difusión y posterior absorción del agua. Así, el espesor de la córnea central se mantiene en un valor medio de 544 micras porque los proteoglicanos fijos cargados negativamente inducen una presión de hinchamiento constante mediante fuerzas aniónicas de repulsión, pero aún así tiende a absorber más agua por medio de sus fuerzas catiónicas de atracción. En circunstancias normales, la presión negativa que atrae el fluido hacia la córnea, llamada presión de imbibición (PI) del estroma corneal, es de aproximadamente -40 mmHg. Esto implica que las cargas negativas en las cadenas laterales de proteoglicanos de la córnea están un poco más de un cuarto saturadas o ligadas con Na+, y que la proporción restante sin ligar todavía está disponible para ligar más Na+ y absorber más agua si se le da la oportunidad. Normalmente, el epitelio altamente impermeable y el endotelio ligeramente impermeable mantienen la difusión de electrolitos y el flujo de fluidos en el estroma a un nivel tan bajo que las bombas metabólicas del endotelio pueden mantener la hidratación del estroma en el rango normal del 78 por ciento sin un esfuerzo significativo. Aunque la PI= PH (son iguales) cuando las córneas están en estado in vitro, la PI es menor que la PH en el estado in vivo porque la presión hidrostática inducida por la presión intraocular (PIO) está presente y se debe de tomar en cuenta. Esto se representa mejor con la ecuación PI = PIO - PH y explica por qué el nivel de hidratación de la córnea de un paciente no sólo depende de tener una función de barrera normal, sino también de tener una PIO normal. Por lo tanto, una pérdida de la función de barrera corneal, una PIO de 55 mmHg, o una combinación de las dos, típicamente resulta en la aparición clínica de un edema corneal. Es importante que los clínicos comprendan el tema del edema corneal porque afecta a la función del estroma corneal y al epitelio. Con cambios menores (5 por ciento) de hidratación, el grosor de la córnea cambia con un ligero o nulo efecto en las funciones de refracción, transparencia y mecánica de la córnea. Por ejemplo, durante el sueño se produce un aumento diurno de la hidratación que causa en promedio un aumento del 6 al 3 por ciento del grosor corneal (rango: 2-13 por ciento; estroma 6 por ciento y epitelio 8 por ciento), principalmente debido a la reducción de los niveles de oxígeno

(de 155 a 55 mmHg) causada por el cierre de los párpados y secundariamente por la disminución de la pérdida por evaporación (de 3 micro l/hr cm2 a 0 micro l/hr cm2) causada por el cierre de los párpados. Al despertar y abrir los párpados, la hidratación y el grosor de la córnea vuelven a la normalidad en una o dos horas. Si la córnea se hidrata un 5 por ciento o más por encima de su nivel fisiológico normal de 78 por ciento, comienza a dispersar cantidades significativas de luz y pierde su transparencia. También puede producirse cierta pérdida de la función refractiva, en particular si la superficie epitelial se vuelve demasiado irregular. El edema epitelial causa clínicamente una apariencia microquística nebulosa en el epitelio en casos leves a moderados, disminuyendo significativamente la visión y aumentando el resplandor. También puede causar el desarrollo de grandes bullas subepiteliales dolorosas en casos graves. Estos cambios se correlacionan histopatológicamente con los cambios degenerativos de las células epiteliales basales hidrópicas debido a la acumulación de líquido intraepitelial y al desarrollo de espacios llenos de líquido celular interepitelial, conocidos como quistes y bullas. Si las bullas están presentes de forma crónica, a menudo se formará un paneo degenerativo fibrocolágeno en el espacio subepitelial disminuyendo aún más la visión, pero, paradójicamente, esto reduce el dolor. En comparación, el edema del estroma corneal aparece clínicamente como un engrosamiento indoloro y nebuloso del estroma corneal que da lugar a una reducción de leve a moderada de la agudeza visual y a un aumento del deslumbramiento. Al mismo tiempo, los pliegues de la membrana de Descemet aparecen comúnmente en la superficie corneal posterior. Histopatológicamente, estos cambios se correlacionan con los hallazgos microscópicos ligeros de engrosamiento del estroma corneal en la dirección transversal posterior con la pérdida de la hendidura estromal interlamelar normalmente presente. Los estudios bioquímicos y ultraestructurales han demostrado además que el edema del estroma da lugar a un aumento de la distancia interfibrilar y a una alteración del orden espacial entre las fibrillas de colágeno, una disminución del índice de refracción de la matriz extracelular, la pérdida de proteoglicanos y, tal vez lo más importante, cambios degenerativos

hidrópicos o lisis celular en la población de queratocitos residente. Por último, si bien el edema epitelial y el del estroma suelen coexistir juntos, hay dos excepciones notables. Como el epitelio tiene una fuerza cohesiva y de tracción mucho más débil que el estroma corneal, su estado de hidratación viene dictado principalmente por los niveles de PIO. A la inversa, como las fibrillas de colágeno del estroma corneal están ancladas en el limbo 360°, ejercen una fuerza cohesiva creciente o decreciente en el estroma corneal (es decir, la compresión o descompresión del tejido estromal) a medida que la PIO se eleva por encima o disminuye por debajo de lo normal, respectivamente. Esto da lugar a la transmisión del edema estromal a la superficie epitelial en los casos de PIO alta o al estroma en los casos de PIO baja. Por lo tanto, si la PIO es ≥ 55 mmHg con barrera endotelial normal y función de bomba metabólica, el edema epitelial suele ocurrir por sí mismo. En comparación, si la disfunción de las células endoteliales y la hipotonía (PIO ∼0 mmHg) ocurren juntas, entonces el edema estromal ocurre solo. Respuestas correctas al cuestionario del artículo “El cuidado de los lentes de contacto II” publicado en la revista anterior: 1. c 2. a

COLUM NA IN TER NACIONA L I ACLE

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Cuestionario

1.- ¿Células del epitelio corneal que evaluamos con el uso de fluoresceína? a) Escamosas b) Aladas c) Basales 2.- ¿Diferencia entre epitelio y endotelio corneal? a) Endotelio se regenera, el epitelio no se regenera b) Epitelio se regenera, el endotelio no c) El endotelio tiene hasta tres capas de células, el epitelio es una monocapa de células

Bibliografía

Levin, L. Nilsson S. Adler’s Phisiology of the eye. Eleventh edition. 2011. Saunders, Elsevier. Módulo A1. Anatomy & Physiology of the Anterior Segment. The International Association of Contact Lens Educators (IACLE) Módulo 6 de la Asociación Internacional de Educadores en Lentes de Contacto. AÑO 22 • VOL. 22 • MAY-JUN • MÉXICO 2020

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EN CONTACTO

Percy Lazon de la Jara, PhD, BOptom, FIACLE, FAAO

COVID-19 LA PANDEMIA Y SALUD OCULAR CON LENTES DE CONTACTO n nuevo coronavirus, Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus-2 (Síndrome Respiratorio Agudo Grave, SARS-CoV-2), dio como resultado la enfermedad del coronavirus (COVID-19). La respuesta global a COVID-19 ha resultado en drásticos cambios alrededor del mundo, después de 4 meses de que la Organización Mundial de la Salud anunció la pandemia. Los coronavirus son una familia de virus que causan infección en los seres humanos y en una variedad de animales, incluyendo aves y mamíferos como camellos, gatos y murciélagos. Se trata de una enfermedad zoonótica, lo que significa que pueden transmitirse de los animales a los humanos. Los coronavirus que afectan al ser humano pueden producir cuadros clínicos que van desde el resfriado común con patrón estacional en invierno hasta otros más graves como los producidos por los virus del SARS y del Síndrome Respiratorio de Oriente Próximo (MERS-CoV). La vía de transmisión entre humanos se considera similar a la descrita para otros coronavirus a través de las secreciones de personas infectadas, principalmente por contacto directo con gotas respiratorias de más de 5 micras (capaces de transmitirse a distancias de hasta 2 metros) y las manos o los fómites contaminados con estas secreciones, seguido del contacto con la mucosa de la boca, nariz u ojos. El SARS-CoV-2 se ha detectado en secreciones nasofaríngeas, incluyendo la saliva. ¿Qué significa esto para nuestros pacientes de lentes de contacto? Algunos rumores aparecieron en los medios sociales indicando que el uso de lentes de contacto no era seguro bajo estas nuevas condiciones, y que el riesgo de contraer COVID-19 era mayor en usuarios de lentes de contacto y que deberían de utilizar anteojos. ¿Qué tan ciertos son estos argumentos y qué evidencia existe al respecto?

Antes de responder estas preguntas es importante entender los mecanismos fisiopatológicos del virus. Los coronavirus contienen ácido ribonucleico (ARN) y el material genético está recubierto por una proteína llamada nucleocápside, envuelta en una capa lipídica que contiene tres proteínas, S (spike), E (envoltura) y M (membrana) (Figura 1). Estas proteínas forman la corona que es observada con microscopia de electrones y de ahí su nombre de coronavirus. Las proteínas S son glicoproteínas que tienen alta afinidad por enzimas conversoras de angiotensina 2 (eca-2), un componente del sistema angiotensina-renina (RAS) que se encuentra en muchos tejidos humanos. Se cree que esta afinidad permite la entrada del virus en las células huésped, donde el virus libera su ARN para iniciar la replicación viral que ocasiona la infección. Aunque muchos componentes de RAS son encontrados en los ojos, en la literatura existe discrepancia con referencia a eca-2, y su presencia en la córnea, lágrimas y conjuntiva. Esto se podría relacionar a los casi nulos hallazgos hasta la fecha de SARS-CoV-2 en pacientes con COVID-19 en la córnea, conjuntiva o película lagrimal. Hasta la fecha no se ha podido comprobar que usuarios de lentes de contacto tengan un mayor riesgo de contraer COVID19 que usuarios de anteojos. La creencia que lentes de contacto ofrecen un mayor riesgo se relaciona con el hecho de que el virus se puede transferir de la mano a los lentes de contacto durante la inserción y remoción. Publicaciones recientes (Jun et al 2020, Sun et al, 2020) concluyeron que infecciones oculares por CoV son raras, y que no es una vía preferida por el virus para infectar las vías respiratorias. Adicionalmente, el riesgo por transmisión a través de las lágrimas es muy bajo. Hasta el día de hoy no existe evidencia que indique que pacientes sanos tengan un mayor riesgo de contraer COVID-19 por ser usuarios de lentes de contacto. En las siguientes columnas seguiré compartiendo con ustedes mayores detalles acerca del acceso a profesionales de la salud durante esta pandemia y cómo manejar a nuestros pacientes, así como pautas a seguir para mantener la salud visual de nuestros pacientes bajo las mejores condiciones posibles. Estamos en contacto.

Referencias

Figura 1. Coronavirus con sus principales proteínas.

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Jun et al. Assessing viral shedding and infectivity of tears in coronavirus disease 2019 (COVID-19) patients. Ophthalmology 2020. Sun et al. Role of the eye in transmitting human coronavirus: what we know and what we do not know. Preprints 2020. Figura 1. Virology. Stephen N.J. Korsman, Gert U. van Zyl, Louise Nut, et al. Coronavirus Humanos.

Contactología clínica Lic. Opt. Rubén Velázquez Guerrero, FIACLE

LENTES ESCLERALES

Evaluación del movimiento y sobre-refracción

or lo general, los lentes esclerales no se mueven. Ante una leve presión con el método “push up”, lo lógico sería que el lente fuese razonablemente móvil. El movimiento espontáneo del lente al parpadear no es muy común. Los lentes más grandes tienden a ser algo más móviles sobre el ojo. De hecho, demasiado movimiento puede en realidad constituir un problema. A diferencia de los lentes corneales, el movimiento vertical de los lentes esclerales no parece aumentar la circulación lagrimal (DePaolis 2009). Puede, por otra parte, causar incomodidad e insatisfacción al paciente. La zona de apoyo es una variable importante con respecto al movimiento del lente, y se debe evitar el blanqueamiento en esta área. El cambio del borde del lente no influye, necesariamente, en el movimiento del lente, especialmente si hay presencia de blanqueamiento. Los lentes esclerales con levantamientos apicales demasiado pequeños pueden balancearse en la córnea central, y esto puede ocasionar un aumento en la movilidad del lente, así como incomodidad y descentrado. Muchas veces, el movimiento también corresponde a la toricidad escleral. Puede balancearse a lo largo del meridiano plano, pero cambiar a un diseño de lentes no rotacionalmente simétricos puede estabilizar el lente.

Sobre-refracción

El poder del lente no debe constituir un aspecto fundamental durante la adaptación. Crear la adaptación

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óptima del lente es el primer y más importante objetivo, que puede ser bastante complicado; el poder refractivo es una consideración posterior. Hay que esforzarse por alcanzar una adaptación del lente que respete la forma anterior del ojo; solamente cuando se alcanza la adaptación óptima del lente se debe realizar la sobre-refracción. Si el valor de la sobre-refracción es mayor de 4.00 D debe calcularse la distancia de vértice. Para la sobre-refracción, algunos contactólogos recomiendan lentes de prueba en montura o utilizar el foróptero. Si el radio de curvatura base del lente final va a encargarse con características diferentes al del lente diagnóstico, se aplica la regla general de los lentes GP corneales estándares: 0.10 mm de cambio de radio es 0.5D de cambio en la refracción, de acuerdo con la regla CAN/PAP (Cerrado agrego negativo, Plano agrego positivo). La superficie anterior del lente escleral debe ser esférica. Si es evidente una sobre-refracción tórica, esto puede deberse a una lente lagrimal inducida, un astigmatismo residual (cristalineano) o la flexión del lente escleral en el ojo. Se puede realizar topografía o queratometría sobre el lente escleral para detectar la distorsión. La presencia de toricidad regular o irregular significa que el lente escleral se está flexionando de manera inaceptable. Esto se puede corregir usando toricidad de la superficie posterior. El astigmatismo residual restante se puede corregir agregando una corrección tórica de la superficie frontal. Las potencias tóricas corregidas en la superficie frontal siguen reglas similares a las de un lente tórico suave. Estas lentes se basan en un método de estabilización para evitar la rotación de la potencia agregada del cilindro. Se agregan marcas de láser para ayudar al adaptador a determinar la rotación del lente. Si hay rotación de lente, se puede utilizar la técnica LARS (sumar a la izquierda, restar a la derecha). En el caso de una sobre-refracción esfero-cilíndrica, el uso de una calculadora de cilindros cruzados puede ser útil. En caso de duda, una conversación con el consultor del laboratorio siempre obtendrá mejores resultados.

1.-

Barnett M, Fadel D., Guía clínica para usar con éxito las lentes esclerales. SLS y AILeS. 2018. Contamac 2.- Van der Worp E., Guía para la adaptación de los lentes esclerales. Bausch and Lomb, Boston. 3.- Módulo 8 de la Asociación Internacional de Educadores en Lentes de Contacto. 4.- Módulo E2 de la Asociación Internacional de Educadores en Lentes de Contacto.

CIUDAD DE MÉXICO

AHOSSA ISABEL LA CATÓLICA #28, LOCAL 4, COL. CENTRO TEL: 55122661 BOSSINIS BOLÍVAR #24, LOCAL G, COL. CENTRO TEL: 5512 6559 DISTRIBUIDORA ORTIZ MOTOLINÍA #27, DESP 101 Y 102, COL. CENTRO TEL: 55213933 OPTICENTER LEON REPÚBLICA DE CHILE #4 MEZZANINE P.B. Y 2do. PISO, COL. CENTRO TEL: 5512 6635 DISTRIBUIDORA Bk TACUBA 46, LOC. NI-10, COL. CENTRO, TEL: 55104579 DISTRIBUIDORA PERALTA MADERO #32 PISO 1 INT. 107, COL. CENTRO, TEL: 55102270 POSA MADERO #28 DESP. 213, COL. CENTRO, TEL: 55181171 DISTRIBUIDORA SAN MARTIN C. MOTOLINIA No. 8 INT. 123 1ER PISO COL. CENTRO CP 06000 TEL: 55184254

REPÚBLICA MEXICANA

ROSA LENTES S.A DE C.V ZUA ZUA #525 NORTE, COL. CENTRO, MONTERREY N.L., TEL: 8183751314 SUCURSALES –DORSA MATAMOROS 215 OTE. COL. CENTRO, MONTERREY NL, CP 64000 TEL: 8183404595 –MURANO MATAMOROS 205 OTE. COL. CENTRO MONTERREY NL,CP 64000 TEL: 8183409566 VEAL DISTRIBUIDORES CALLE 3 SUR #107 INT. 103, EDIFICIO GALERÍAS FAMA, COL. CENTRO PUEBLA, PUE. CP 72000 TEL: 222 2428192 DOSE DISTRIBUIDORA ÓPTICA SERRANO MADERO #474, COL. CENTRO, GUADALAJARA, TEL: 33 36131789 SUCURSALES –DOSE CULIACÁN RUPERTO L. PALIZA #104 NTE. COL. CENTRO CULIACÁN SIN. CP 80000 TEL: 667 7522537 y 667 7134958

–DOSE MAZATLÁN JOSE MARÍA MORELOS #901 COL. CENTRO MAZATLÁN SIN. CP 82000 TEL: 669 9100953 –DOSE LA PAZ AQUILES SERDÁN #830 COL. CENTRO LA PAZ B.C.S. CP 23000 TEL: 612 1234161 y 612 6881275 OPTIMAX AV. LERDO #101, ZONA CENTRO CD. JUÁREZ, CHIH. CP 32000 TEL: 656 6122222 DISTRIBUIDORA EUROVISION CALLE 56 #482-A ENTRE 57 Y 59 COL. CENTRO MÉRIDA, YUC. CP 97000 TEL: 999 9231059 PROVEDOPTIC LERDO DE TEJADA #15 1ER PISO, COL. CENTRO CUERNAVACA, MOR. CP 62000, TEL: 777 3144977 DM HEALTH VISION BARTOLOMÉ DE LAS CASAS #147 INT. 201 COL. CENTRO MORELIA, MICH. CP 58000 TEL: 443 3175707 DISTRIBUIDORA Y LAB. ACUARIO CALLE 8 Y GONZÁLEZ, ZONA CENTRO MATAMOROS TAMPS. CP 87300 TEL: 868 8130600 SOE SERVICIOS ÓPTICOS ESPECIALIZADOS ACAPULCO JUAN R. ESCUDERO #13 LOC.-A, CENTRO ACAPULCO, GRO. CP 39300 TEL: 744 4825545 y 744 4824719 SUCURSAL –SOE SERVICIOS ÓPTICOS ESPECIALIZADOS HERMOSILLO LUIS DONALDO COLOSIO #158 COL. CENTENARIO HERMOSILLO, SON. CP 83260 TEL 662 2121501 DISTRIBUIDORA GALLEGOPTIC SM24 M34 L63 LOC 4, SUPERMANZANA 24 CP 77509 CANCÚN Q.R. TEL: 998 1570055 PERFILES ÓPTICOS ITURBIDE #400 ALTOS, COL. CENTRO SAN LUIS POTOSÍ, S.L.P. TEL: 444 8104850 GRUPO ÓPTICO ROJAS CALLE JUAN ALDAMA SUR #214 TOLUCA, EDO. DE MÉXICO TEL: 722 3606264

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¿YA TIENES UN PLAN DE REAPERTURA POST COVID-19? Abel García General Manager Brand Consulting México abel.garcia@brand-mx.com

niciamos el 2020 con mucha ilusión, entusiasmados por lograr que este año de la visión se convirtiera en un escaparate perfecto para concientizar al mundo sobre la relevancia de una buena salud visual, su impacto en la vida de las personas, profesionales de la salud, empresas y en general la industria. Todos aquellos que de una u otra manera estamos involucrados, iniciamos con enormes expectativas de lo que este año significaría para la salud pública, nuestra práctica profesional, desarrollo académico y ¿por qué no decirlo? El desarrollo de nuestros negocios. Como decía la mamá de Forest Gump en esa película de 1994 “La vida es como una caja de chocolates, nunca sabes que te va a tocar”, y justo así es que la vida se rio un poco de nuestros planes y nos mandó un chocolate diferente a lo que esperábamos, un nuevo virus que cambiaría los reflectores de la salud visual a la pandemia provocada por el COVID-19, trayendo cambios muy grandes en la forma en que las personas viven e interactúan. Los negocios como ópticas y consultorios están pasando por cambios enormes, tanto las grandes cadenas como las pequeñas ópticas independientes, nadie esperaba algo como lo que esta sucediendo por la simple y sencilla razón de que nunca habíamos vivido algo de esta magnitud. Es así que justo en estos momentos se iguala la situación para todos, no importa si tienes un negocio pequeño o eres director de una cadena grande de ópticas, sólo una cosa es cierta, tú tampoco habías pasado por una situación así, por lo tanto, en este artículo queremos hacerte recomendaciones y dar algunos consejos que pueden ayudarte a prepararte en este regreso, que

seguramente se caracterizará por una gran competencia en donde sólo los negocios más aptos lograrán sobrevivir.

¿Si pudieras regresar al pasado qué cambiarías?

Tal vez a nivel personal te has preguntado esto y quizás en alguna ocasión hayas pensado que no cambiarías nada pues todo lo vivido te ha ayudado a ser quien eres el día de hoy, sin embargo, en los negocios el tener una segunda oportunidad es lo mejor que te podría haber pasado, pues esto, más que una simple reapertura, es un nuevo inicio para llevar a tu negocio un paso más allá con toda la experiencia que has adquirido en el pasado. Prepárate para no sólo tener una reapertura, sino para replantear tu negocio completamente, tus pacientes y clientes no serán los mismos, el mercado dejará de ser igual, tú mismo ya no eres la misma persona que eras al inicio de año y tu negocio debe estar preparado para ello. Replantear tu estrategia será clave en las próximas semanas y aún estamos en buen tiempo para hacernos algunas preguntas: (ver cuadro 1).

No sólo se trata de abrir las puertas

El cambio es lo único que tenemos seguro y debemos adaptarnos, pues sin importar el conocimiento previo del mercado o la experiencia que tengamos, lo que ha pasado en las últimas semanas nadie lo había vivido, no podemos esperar que las cosas vuelvan a ser igual, de tal manera que entre mejor preparados estemos más sencillo será regresar y mantener nuestro negocio a flote, la demanda de productos y servicios no será la misma pues lo que antes era prioridad quizás ahora no lo sea y viceversa.

Cuadro 1: Puntos a considerar en el replanteamiento estratégico.

Clientes y pacientes Marca Producto Punto de venta 96

¿Cómo han evolucionado antes y después del confinamiento? Algo es claro, esto no es algo que esperáramos, por lo que nos estamos ajustando a un nuevo entorno y como tal hemos evolucionado. ¿Cuáles son ahora sus expectativas, necesidades, comportamientos y prioridades? Estos cambios nos han hecho replantearnos muchas cosas y nuestras prioridades, motivadores y comportamientos son distintos. ¿Cuál es el proposito de tu negocio? Retomemos la base, el por qué de nuestro negocio podría cambiar y es importante entender cómo ésto se alínea con las necesidades de nuestros clientes y pacientes. ¿Cuál es tu propuesta de valor? Es un buen momento para evaluar si eso que antes te hacía diferente y te caracterizaba sigue siendo relevante para los demás. ¿Cuáles son los productos más vendidos y las categorías de alto interés hoy en día? Como ejemplo, en el pasado la mayoría de la gente no pensaba en comprar cubrebocas, lentes de protección, sanitizantes y otros productos, ahora son una necesidad básica, reevaluemos nuestro portafolio de productos y aseguremos tener lo que más le interesa a la gente en este momento. ¿Es momento para considerar nuevas categorías, productos y modelos de negocio? Quizás lo que ofrecíamos anteriormente ya no se ajusta al 100% con nuestros clientes y pacientes, nos toca reinventar nuestros productos y servicios. ¿Qué impacto tiene tu punto de venta y cómo juega en este regreso a la operación? La manera de interactuar de las personas ha cambiado y el punto de venta debe hacer lo propio, ya sea modificando instalaciones o incorporando nuevos canales de venta que se ajusten a lo que la gente busca hoy en día. ¿Cómo mantener la fidelidad de tus clientes y pacientes mientras juegas un nuevo papel en su vida? Tus clientes y pacientes van a buscar siempre las opciones que se adapten a sus necesidades por lo que el adquirir nuevos o perder a los que ya teníamos será clave para mantener un negocio saludable.

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Es necesario tomar medidas para mantener nuestra seguridad y la de nuestro equipo de trabajo.

Evaluar la demanda de productos es muy importante, ya que planear las categorías, target y servicios ofrecidos puede hacer la diferencia entre continuar siendo una alternativa atractiva o dejar de serlo, los cambios en las necesidades y prioridades de las personas hacen que nuestros análisis históricos pierdan eficacia al momento de planear nuestros próximos pasos y, siendo realistas, el flujo de dinero que necesita el negocio en este momento debe ser rápido y nuestros recursos deben de ser optimizados para tener un buen retorno de inversión, entonces la información que utilizamos para hacer nuestras planeaciones debe ser revisada para entender si la estamos obteniendo del lugar indicado. Nuestros puntos de venta también requieren de nuevos procesos y políticas de operación; principalmente en el caso de los servicios de salud, los protocolos de atención clínica se vuelven sumamente relevantes para mantener la seguridad de todos y a su vez atender la preocupación de las personas por acudir a un lugar en donde se tomen las medidas necesarias para evitar contagios, una recomendación importante, es ingresar en plataformas gubernamentales como el caso de CLIMSS del Instituto Mexicano del Seguro Social, en donde podrás encontrar cursos que te ayudarán a prepararte en este sentido. es necesario tomar medidas para mantener nuestra

seguridad y la de nuestro equipo de trabajo, lo cual va más allá de lo que hagamos solamente en la consulta con el paciente o en los procesos de venta, sino que tienen que ser aplicadas en toda nuestra organización, en el contacto con proveedores y trabajo administrativo, para lo cual las diferentes autoridades sanitarias ponen a nuestra disposición protocolos para ser aplicados en este sentido. El proceso para regresar a nuestras actividades no es uno ya definido que será la receta para tener una solución a todo, al contrario, pivotear y ajustarnos a factores internos y externos a nuestra organización será la receta a seguir, con procesos vivos que se adecuen a las necesidades del negocio, del cliente y del paciente.

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Empatía como base para modelar la demanda del negocio

La vida de las personas pudo haber cambiado, así como sus necesidades y valores en función de la demografía, situación financiera y estado de ánimo, dando lugar a nuevos hábitos de compra que se traducen en la necesidad de replantear también nuestra estrategia de cara a la aparición de nuevos competidores y las adecuaciones que los competidores ya conocidos estén implementando, una recomendación es tomar en consideración estos factores para remodelar nuestra propuesta, teniendo como eje principal a los usuarios de nuestros productos y servicios. (Ver cuadro 2).

La adaptación de tu punto de venta

En el momento en el que el consumidor regrese al punto de venta, es de entenderse que esperarán encontrarse en un ambiente seguro, en donde también pasarán menor cantidad de tiempo, minimizando el contacto con productos y personas, de tal manera que debemos tomar en cuenta algunos puntos que nos ayuden a optimizar estas visitas. Entre otras cosas, los nuevos consumidores requieren transparencia para tener confianza y es éste uno de los puntos en donde los profesionales independientes pueden tener una ventaja en comparación con las

Cuadro 2: Factores a considerar para remodelar tu propuesta de valor Edad: Las personas más jóvenes tendrán mayor confianza para regresar a las tiendas físicas, sin embargo, también han tenido ya opción de acercarse más a las alternativas digitales como tiendas en línea.

Demografía

Urbano vs Rural: Los consumidores urbanos tendrán más opciones para volver a los puntos de venta a su vez que también encontrarán mercados más competidos. Geografía: Las recomendaciones gubernamentales determinarán en qué zonas y cuándo se podrá hacer una reactivación de los puntos de venta físicos.

Situación financiera

Desempleo: Una realidad ineludible es que muchas personas han perdido fuentes de ingresos durante este periodo, por lo que su poder adquisitivo se ha visto mermado en general, concentrándose en las industrias y ubicaciones con mayor afectación.

Estado de ánimo

Compras emocionales: Las motivaciones para la adquisición de productos y servicios pueden verse influenciadas por emociones totalmente distintas, desde el miedo hasta el aburrimiento, como es el caso de las compras impulsivas en tiendas online.

Valores centrales

Seguridad de ingresos: Los consumidores con ingresos menos seguros priorizarán el valor en sus compras, mientras que los que cuentan con un ingreso más seguro podrán volver más rápido a sus marcas favoritas.

Oportunidad: Sin la presencia de ocasiones tradicionales como pueden ser los paseos en centros comerciales que acercan a los posibles clientes a los puntos de venta, la demanda de productos y servicios responde más al estado de ánimo del consumidor. Prioridades: Los consumidores están reevaluando lo que realmente es importante para ellos, pudiendo reflejarse en sus decisiones de compra. Minimalismo: Algunos consumidores encuentran valor en las posesiones actuales y podrían estár gastando más en menos articulos. Familia: La convivencia y bienestar familiar han cobrado mayor relevancia pues al igual que las demás actividades, han sufrido cambios en la manera en la que se presentaban.

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Tomar con la mano los artículos y el intercambio de dinero o tarjetas podría suponer un riesgo.

El comercio en línea ha tenido un crecimiento y evolución muy importante.

cadenas, pues el contacto con la marca es mucho más personal; al mismo tiempo es de esperar que haya un mayor interés por productos relacionados con la salud y el bienestar, así que la manera en la que tengamos acercamiento con los posibles consumidores será importante para mantener su confianza y seguridad. Este acercamiento muchas veces podrá parecer contradictorio, pues si bien el acercamiento a sus necesidades será altamente valorado, el distanciamiento social y contacto con los productos debe ser cuidadoso, disminuyendo el contacto físico y haciendo evidentes las medidas de protección utilizadas. Es un buen momento para incentivar el uso de la tecnología, tanto en la demostración de productos como en las interacciones transaccionales, pues tomar con la mano los artículos y el intercambio de dinero o tarjetas podría suponer un riesgo.

competitivo en un mercado que requiere recuperar a sus consumidores. La fidelidad a las marcas se puede ver alterada, pues la situación ha obligado a muchas personas a probar nuevas alternativas, tanto en los productos y servicios como en los proveedores de éstos y es justo aquí donde la oportunidad se hace más grande pues pone en igualdad de circunstancias a todos, y entre más formas tengamos de atender a las personas más viable será atraer nuevos clientes.

Diversificación de canales de venta y transacción, una alternativa inteligente

Si bien las tiendas físicas son un punto que nos permite tener cercanía, no debemos perder de vista que no siempre serán la alternativa más demandada por los consumidores. El comercio en línea ha tenido un crecimiento y evolución muy importante, de tal manera que el contacto con herramientas que nos permitan trabajar a distancia ayudará a mantener medidas de seguridad; puede ser que la selección de productos se haga a través de medios digitales desde casa y acudir al punto de venta solamente a recoger el producto, o el envío a domicilio puede ser una buena opción cuando sea posible. La creatividad para encontrar canales que permitan hacer la experiencia de compra más segura será el recurso más efectivo para ser

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Conclusión

La reactivación de nuestros puntos de venta es una gran oportunidad para posicionarnos en la preferencia de la gente, pues al ser algo nuevo para todos, permitirá que las personas decidan cuál es la alternativa que se ajusta mejor a sus necesidades y prioridades actuales. La capacidad de poderse adecuar a estas nuevas condiciones será lo que permita a muchos profesionales mantener su negocio, mientras que desgraciadamente llevará a otros a quedar obsoletos, resultando en cierres permanentes. En un momento de incertidumbre, lo único seguro es el cambio y no podemos esperar que en el momento de reanudar actividades las personas que nos preferían ante otras opciones sigan ahí esperando para recibir lo mismo que recibían antes, una reapertura exitosa dependerá del trabajo y entendimiento que tengamos de las nuevas situaciones, así que ¡manos a la obra! Si quieres conocer más de este y otros temas relacionados, contáctanos por correo electrónico o a través de nuestras redes sociales, seguramente encontraremos juntos la manera de mantenernos vigentes en la preferencia de nuestros pacientes y clientes.

Profesionales de la venta Por: Héctor Noguera Trujillo

EL VENDEDOR (Decálogo-Acróstico)

l vendedor es el personaje número uno de la economía de un país. Sin ventas no hay ingresos; sin ingresos no hay ganancias, sin ganancias la aportación al gobierno es mínima, lo que repercute en el bienestar social. Conclusión: el vendedor es la punta de lanza de la economía. os productos y servicios, por muy valiosos y necesarios que sean, necesitan de un promotor, que los acerque al cliente. La palabra “promover”, se basa en el verbo “mover”. ¿Qué necesitan los productos que se fabrican o los servicios que alguien presta? ¡Qué haya quien los mueva hacia el consumidor! ender significa incrementar la calidad de vida de la gente. Entramos aquí a la parte más importante de esta actividad: el lograr que la gente: cuente con una estufa para calentar los alimentos; el tener un refrigerador para evitar que la comida se eche a perder; el poseer unos lentes para ver mejor y un colchón adecuado para dormir, etc. l vendedor establece su propio sueldo. Hace algún tiempo hubo un libro sobre ventas titulado: “¿Ganas poco? ¡Tuya es la culpa!”. ¡Qué gran verdad! El vendedor mediocre gana para mediocomer; el vendedor profesional come como duque. Tú decides a que bando pertenecer. o fracasa aquél vendedor que se prepara constantemente; que tiene el hábito de la lectura; que con entusiasmo asiste a cursos de capacitación; que es humilde para aprender de los compañeros que saben más que él; y que es capaz de aprender de los propios clientes quienes, sin querer, pueden darle lecciones. ar es mejor que recibir, lo dice la Biblia y lo subraya Amado Nervo (Dar es el privilegio de los privilegios… dar, tú puedes dar).

V E

N D

Lo mejor de dar un buen servicio es la satisfacción de haberle hecho un bien a otro ser humano. La paga de quien recibe no es más que un convenio social, entre quien presta un servicio y quien lo recibe. l cliente quiere encontrar vendedores que prioricen la calidad en el servicio, a la comisión que pueden obtener por cada venta realizada; desea vendedores que lo atiendan de inmediato y no que estén “pegados” al celular; necesita que lo traten no sólo vendedores conocedores, sino que –además– sepan sonreír. ebemos acabar con la idea de que el vendedor es aquella persona que entró a ventas porque fracasó en otros ámbitos laborales o dejó trunca una carrera. El vendedor de éxito ama las ventas y se prepara para esta actividad, hasta convertirse en un profesional que gane más que cualquier universitario. rden, disciplina, compromiso, empatía y honestidad, son algunos de los valores básicos del vendedor de éxito. Son principios nada fáciles de poseer, pero que están al alcance de todos aquellos mexicanos que deseen salir del montón. Además, es un hecho que todas las empresas necesitan vendedores. espeto, rectitud y responsabilidad, deberán ser los pilares que conduzcan al éxito a todos aquellos que deseen triunfar en ventas. Pudiera parecer difícil, pero no es imposible. Cuando se llega al profesionalismo en las ventas, las empresas son capaces de pelearse por uno. Toma en cuenta estos diez principios del éxito y así, cuando te pregunten, ¿a qué te dedicas? Diles con orgullo: ¡Soy vendedor!

O R

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LO NUEVO EN ÓPTICA

IMAGEN ÓPTICA )) PERIODISMO CON VISIÓN

EXPANDE TU VISIÓN A LAS NUEVAS FRONTERAS DEL COMERCIO EN LÍNEA CON LA NUEVA PLATAFORMA OPTIZON.MX El cambio es lo único constante en la vida y los negocios

Ejemplo de sticker de marca propia.

emos sido testigos de cómo ha cambiado el mercado óptico a nivel mundial de manera acelerada en las últimas 3 décadas, motivando a los dueños de las ópticas independientes a ser más creativos y competitivos. En este escenario de alta competitividad, Optizon surge como la primera distribuidora totalmente en línea en México, con un propósito claro: apoyar a la óptica independiente a competir legalmente en un entorno cada vez más complicado.

¿Qué nos distingue de los demás?

Primeramente, cuidamos el mercado. A diferencia de los distribuidores que tienen locales abiertos al público, en Optizon nos aseguramos de que quien nos compre esté relacionado con el negocio de la óptica. Además, todos nuestros productos son legales y cuentan con garantía de un año contra defectos de fabricación. En segundo lugar, no tiene que distraer su tiempo en horarios de trabajo para atender proveedores, ya que, una vez registrado y aceptado en nuestra tienda en línea www.optizon.mx, puede pedir las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Cuando usted pueda, sin importar la hora ni el lugar, sin distraerse de lo más importante: generar ganancias para su negocio. Tercero, pero no menos importante: la personalización de los armazones. En el entorno de alta competencia que describimos anteriormente, una forma de distinguirse es mediante

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la venta de marcas propias que no se encuentren en todos lados, lo cual genera confianza en los consumidores y limita la posibilidad de comparar precios. Inicialmente, se colocará un sticker con su marca en la lente derecha sin costo adicional y posteriormente se podrán explorar otras opciones, de acuerdo a la medición de la demanda.*

¿Cuál es la ventaja de comprar con nosotros?

Además de lo descrito anteriormente, nuestros precios son hasta un 50% más bajos que productos similares de distribuidores tradicionales, lo cual logramos mediante ahorros muy importantes: 1) Compramos altos volúmenes directamente con los fabricantes. 2) No rentamos locales demasiado caros. 3) No tenemos vendedores, lo cual evita comisiones, viáticos, autos, computadoras, celulares, etc. 4) No tenemos financiamientos largos. Todas las ventas son de contado con la opción de financiamiento al pagar con Tarjeta de Crédito.

¿Qué pasa si no me gusta lo que compré?

Sabemos que a nadie le gusta comprar a ciegas y siempre se tiene la duda de lo que pasará si el producto que recibo es diferente a como se ve en las fotos. No se preocupe, puede devolver lo que no le guste en los 5 días posteriores a recibir el producto, sin costo para usted. El costo de la devolución lo absorbemos nosotros, y al recibir el producto en las condiciones en que se le enviaron, le hacemos una Nota de Crédito y le mandamos otros productos sin costo o le hacemos una bonificación a su cuenta. *Requerimos que nos proporcione el logo de su negocio con características específicas.

Luxottica presenta la iniciativa

Shield Your Eyes

Esta colección ofrece mayor protección para los ojos. La campaña está liderada por JuJu Smith-Schuster, estrella de la NFL y atleta del equipo Oakley.

Luxottica Group, líder en lentes de lujo, deportivos y de primera calidad, presenta la colección Shield Your Eyes, formada por una selección de productos que brindan una mayor protección para los ojos.

Oakley, reconocida principalmente por sus lentes de alto rendimiento, aporta su expertise a esta colección a través de una combinación de modelos icónicos con un área de cobertura más amplia alrededor de los ojos y una selección de productos certificados como Equipo de Protección Personal (EPP). Como parte de esta colección, los consumidores tendrán acceso por primera vez a la marca ESS de Luxottica, cuyos productos incluyen lentes certificados como EPP, diseñados y distribuidos para uso militar, industrial y de primeros auxilios. Durante décadas, los productos de ESS han cumplido y superado los estándares de las pruebas militares más estrictas de Estados Unidos.

Shield Your Eyes se desarrolló en respuesta a la creciente demanda de lentes con mayor protección tanto para los deportes, como para la vida cotidiana. La colección está formada por productos transparentes y fotocromáticos de las marcas Oakley®️ y ESS (Eye Safety Systems).

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Además de los armazones, Oakley reforzará su colección de vestimenta con el lanzamiento de una serie de máscaras, cubre cuellos, paliacates y prendas hechas de tela antibacterial.

“En 2020, los consumidores están buscando algo que refleje su estado de ánimo. Hoy, la seguridad, el estilo y la funcionalidad, están en la mente de todos”, comentó Fabrizio Uguzzoni, Presidente de Luxottica Wholesale en América del Norte. “No existe una empresa mejor equipada para ayudar a los consumidores a proteger sus ojos que Luxottica. Mientras veamos que la necesidad de protección sigue evolucionando, nosotros evolucionaremos con ella y aprovecharemos nuestras fortalezas y experiencia para brindar la mejor oferta a los consumidores y satisfacer sus necesidades”.

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La colección Shield Your Eyes cobrará vida a través de recursos digitales, contenido educativo, retratos de atletas, testimonios, distribución de producto y más. JuJu Smith-Schuster, estrella de la NFL y atleta del equipo Oakley, protagonizará la campaña.

Para conocer más sobre la colección Shield Your Eyes, visita Oakley.com y/o ESSEyePro.com.

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Espacio auspiciado por:

Pon a prueba tus conocimientos Elaborado por: Luz Andrea Pérez Alamillo y Eduardo Jair González Mijares

1. Debido a la situación actual mundial, Oakley lanza una colección especial para proteger tus ojos. ¿Cómo se llama esta colección? a. Oakley® Prizm Collection b. Oakley® Photocromatic Collection ( ) c. Oakley® Clear Collection 2. ¿Cómo se llama la campaña de esta nueva colección? a. Safe your eyes b. Shield your eyes ( ) c. Keep your eyes 3. ¿Qué oferta ofrece la nueva colección de Oakley®? a. Lentes transparentes, fotocromáticas y Prizm Low Light b. Lentes transparentes y solares ( ) c. Lentes transparentes y Prizm Daily 4. ¿Con qué certificaciones cuenta Oakley®? a. ANSI Z87.1 b. MCEPS ( ) c. Todas las anteriores 5. ¿Cómo se llama la tecnología patentada de Oakley® que elimina la distorsión para dar una visión más nítida? a. Unobtanium b. High Definition Optics ( ) c. Plutonaite 6. ¿Cómo se llaman las lentes patentadas de Oakley® que tienen protección contra Rayos UV y protección anti impactos? a. Unobtanium b. High Definition Optics ( ) c. Plutonaite 7. ¿Cuáles son las pruebas de impacto que se realizan a las lentes de Oakley®? a. Gran Masa b. Alta Velocidad ( ) c. Todas las anteriores 8. ¿Qué forma tienen la mayoría de los modelos de esta colección? a. Cuadrada b. Panthos ( ) c. Envolvente / máscara

AUTOEVALUACIÓN 15 a 13 respuestas 12 a 9 8a6 5 o menos

Excelente Regular Mal Te hace falta Training

Para su mejor conocimiento acerca de nuestras marcas, por favor contacte al departamento de LUXOTTICA UNIVERSITY, para darle el acceso y que toda esta información esté al alcance de su mano. Contacto Luz.Perez@mx.luxottica.com

Respuestas: 1. b • 2. b • 3. a • 4. c • 5. b • 6. c • 7. c • 8. c • 9. a • 10. a • 11. b • 12. c • 13. c • 14. b • 15. a

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9. ¿Qué ofrecen las lentes fotocromáticas de Oakley®? a. Mantenerte seguro tanto en un ambiente con poca luz como en exteriores b. Colores únicos de la marca ( ) c. Modelos nuevos para exteriores 10. ¿Qué ofrecen las lentes de Prizm Low Light? a. Un diseño para mejorar y contrastar los colores b. Un look único ( ) c. Modelos exclusivos 11. ¿Cuál es el significado de la marca ESS? a. Eye Secure System b. Eye Safety System ( ) c. Eye Safety Support 12. De un inicio, ¿para qué tipo de profesión fueron diseñadas las lentes de ESS? a. Para el público en general b. Para doctores y personal de laboratorios c. Para militares, bomberos, policías ( ) y personas de rescate 13. Esta colección está divida en tres grupos dependiendo del nivel de seguridad requerido, ¿cuáles son las profesiones para el Grupo 1? a. Ventas b. Bomberos y policías c. Reponsables de la Salud (médicos, ( ) enfermeros, etc.) 14. ¿A quién se le recomiendan los modelos del Grupo 2? a. Público en general b. Policías, vendedores, atención a clientes en general c. Reponsables de la Salud (médicos, ( ) enfermeros, etc.) 15. ¿A qué público va dirigido el Grupo 3? a. Público en general b. Policías, vendedores, atención a clientes en general c. Reponsables de la Salud (médicos, ( ) enfermeros, etc.) ¡Busca nuestros cursos de Shield your Eyes en Luxottica University para conocer a fondo esta nueva colección de Oakley! www.university.luxottica.com

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my.luxottica.com

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CATALINA RED

Marco de acetato cuadrado tamaño medio en tono rojo quemado translúcido con destellos color café sobre un ambiente ámbar para mayor sofisticación

INCLUSIVIDAD IDEAL FGX Latin America lanza la colección óptica de Sofía Vergara Signature. Presentamos en la colección marcos de moda con detalles glamorosos y decoraciones enriquecidas, diseñadas para cada ocasión. Diseños inspirados por el estilo fashion-forward de Sofía Vergara, cada armazón refleja detalles vibrantes, tales como sombras en gradiente, insertos metálicos sobresalientes y acentos de joyería que permiten hacer una declaración atractiva de moda a quien sea que lo porte. La colección también consta de dos características importantes para la marca Sofía Vergara: inclusión y un precio accesible. Introducimos en esta colección tamaños petite y estilos especiales con tamaños pequeños y grandes, puentes cortos y anchos, varillas cortas y alargadas que proveen al portador un fit mejorado sin el costo de un armazón especial customizado. El detalle firma de cristal en la punta de la varilla agrega un elemento divertido que representa un recordatorio muy sutil a nuestro consumidor, para portar el estilo con confianza sólida. Para información adicional contacto: Humberto López hcalderon@fgxi.com Alejandra Amarilla aamarillas@fgxi.com

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CARLOTA BLK

Modelo icónico de la colección Sofía Vergara: imponente cat eye de acdtato negro sólido con inserto de metal dorado mate. Varillas flex del mismo color con logo de marca

MARCELA BLK

Modelo abanderado de al colección, sexy y elegante armazón cuadrado de acetato negro rematado en las esquinas superiores con un detalle dorado mate y sutil textura de animal print. Varillas flex tono carey obscuro a juego con logo.

CORLISS BLU

Una de las propuestas de color en acetatos de Sofía Vergara, es un armazón redondo con un juego de color cobalto y cristal milky. Varillas flex del mismo color con logo.

MAYRA GRY

Otro de los modelos propuesta dentro de la colección es Mayra con marco tipo cat eye retro (muy acentuado a los extremos superiores de la pieza) en tono humo traslúcido con detalle de sutiles mini brillos color cobre para aligerar el exterior y para crear equilibrio, con color humo más intenso hacia el puente. Varillas flex del mismo tono que los extremos del frente con logos de la marca

AMALIA RED

Moderno armazón de acetato con diseño de color tipo club: color superior vino brillante e inferior color carey ámbar que se extiende a las varillas flex con logo.

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LOLA TEL

Silueta cuadrada de acetato verde obscuro con detalle chic de varilla metálica mate del mismo color. Impreso tipo animal print al interior con base en color menta a juego.

ISOBEL LAV

Para un look ecléctico presentamos éste modelo de acetato combinación morado y color uva de silueta tipo retro con acento a los lados, tamaño petite fit. Impreso en varillas de paleta de colores vino, morados a tonos violáceos

JAYDA BLK

Marco tamaño petite para rostros pequeños, silueta forma mariposa con varillas flex en acetato color negro sobre base cristal y detalles en negro a juego

GIOVANNA LAV

Marco frontal alto pero de grosor sutil tipo cat eye de acetato en tono color uva translúcido. Varillas flex del mismo color que el armazón con logo de marca Sofía Vergara.

GISELA BLK

Elegante armazón con sútil detalle salvaje: frente de metal ligero color negro mate y varillas flex de acetato en negro sólido con sorpresivo impreso tipo chita al interior

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Resuélvalo en su óptica ¿Qué valores predominan en su óptica? En los últimos cinco años, el 35% de las empresas mexicanas ha sufrido, en promedio, entre dos y cinco crisis. Las tres más comunes son las de tipo financiero (33%); las ocasionadas por un desastre natural (28%); y por fallas tecnológicas (23%), siendo éstas últimas las más serias, de acuerdo con el informe Global Crisis 2019 de la consultora PwC. Bajo este escenario, las empresas parecieran listas para las crisis, sin embargo, 72% de las organizaciones reconocen que debieron definir una dinámica para recordar a los colaboradores sus valores y reforzar su comunicación, a propósito del confinamiento por COVID. ¿Cuáles son los valores importantes para usted y que aplica en su empresa? Estas preguntas permiten reflexionar sobre el tema: VALORES 1. ¿Es importante desafiarse a sí mismo y trabajar duro para mejorar?

8. Es importante seguir las tradiciones y expectativas de su familia o grupo

Siempre A veces Depende de la situación 2. ¿Le resulta valioso ser aceptado por los demás y sentirse incluido?

Siempre A veces Depende de la situación 9. ¿Mi visión es utilizar principios científicos para comprender y resolver problemas?

Siempre A veces Depende de la situación 3. ¿Piensa que es relevante proteger y preservar el medio ambiente?

Siempre A veces Depende de la situación 10. ¿Es indispensable tener creencias espirituales y creer que eres parte de algo más grande que tú mismo?

Siempre

Es algo nuevo que aún se valora en la empresa 4. ¿Considero que el bienestar de los demás es importante y en la empresa hay prácticas asociadas a recordarlo? Siempre

A veces

Siempre

A veces

Siempre

A veces

Siempre

A veces

Siempre

A veces

Depende de la situación

Depende del momento que pase la empresa 5. ¿Mi ‘mantra’ es tener nuevas ideas o crear cosas nuevas? Depende del momento que pase la empresa 6. ¿Hablo con mis colaboradores sobre lo relevante de tener éxito, generar capital, poseer una propiedad? Depende del momento que pase la empresa 7. ¿Es clave ser humilde y modesto acerca de nuestros logros? Depende de la situación

Un componente fundamental en la arquitectura del bienestar humano, de acuerdo con especialistas en gestión, es el resultado de realizar acciones coherentes con sus valores personales, porque ello implica un compromiso con aquello que hace a la persona sentirse viva y auténtica.

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Gestión Óptica Gestión Óptica Gestión Óptica Por: Ivonne Vargas Hernández

¿Cómo enfrentar el regreso tras el COVID-19? l virus por Covid (SARS -CoV-2) impulsó a los empresarios a actuar como mejor pudieron. Con un home office de emergencia, habilitando líneas de apoyo; en algunos casos con un giro en sus líneas de negocio y la respectiva capacitación para los colaboradores. Hicieron lo que pudieron con lo que tenían. Pero, las crisis no son algo nuevo. En los últimos cinco años, el 35% de las empresas mexicanas ha sufrido, en promedio, entre dos y cinco crisis. Las tres más comunes son las de tipo financiero (33%); las ocasionadas por un desastre natural (28%); y aquellas con origen en una falla tecnológica (23%), arroja el informe Global Crisis 2019 de la consultora PwC. Ni gobierno, ni empresas, o cualquier institución que tengamos en mente estaban preparados para una pandemia, cuyas curvas y cifras apenas estamos descifrando. Sin embargo, es un hecho que este ‘Cisne Negro’ enfrenta a incorporar nuevas lecciones en el regreso a la “normalidad”, si es que es posible utilizar esta palabra. Estamos ante una coyuntura crítica, transitando de una fase remota a regresar -de nueva cuenta- a lo presencial. En este cambio no podemos perder de vista tres ejes fundamentales: salud, administración y liderazgo. Seguridad no es sinónimo, exclusivamente, de utilizar cubre bocas y marcar distancia entre los escritorios. Tenemos que haber aprendido más lecciones, por ejemplo: a) Tener un control de daños. Cuando comenzó la pandemia, solo 51% de las empresas tenían un Plan de Continuidad de Negocios preparado y funcionando, que implementaron en todas sus operaciones, y 16% lo incorporó en algunas localidades, de acuerdo con datos de la consultora especialista en compensaciones, Mercer. De alguna manera, no podemos darnos el lujo de enfrentar otra crisis actuando “como mejor se nos da a entender”, y disculpen la expresión coloquial. Necesitamos un documento, aunque sea básico, para prever cómo se gestionará la disrupción de la cadena de suministro, el control de los posibles enfermos, el cierre de centros de trabajo, la pérdida de empleos; todo aquello que se mueve con un ‘tsunami’ cuando las crisis aparecen. Este plan es clave para tener una perspectiva económica y ayuda a facilitar la continuidad de las operaciones, manteniendo el mayor porcentaje posible de ventas con el uso de la tecnología. Con esta planeación hay claridad sobre los recursos necesarios de trabajo, el flujo de caja mínimo necesario para pago de salarios contemplando impuestos, y las pautas a seguir para recuperar la cobranza necesaria para seguir sin despidos masivos, al menos de inicio. b) Ser tecnológico es vital. Es un hecho que no todos los trabajadores estaban equipados para trabajar remotamente, con equipo, mobiliario o conexión adecuada a internet. Solo 60% de las organizaciones contaban con laptops para los empleados, mientras 30% habilitó con este equipo y el 10% restante pidió a la persona usar su equipo personal, de acuerdo con cifras de Mercer.

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Puede ser que contemos con herramientas tecnológicas para que nuestros equipos hagan home office, puesto que además varios quedarán en esa modalidad. Lo que debemos entender es que no puede quedar al ‘aire’ una cultura adecuada de seguridad. Un problema, igual de importante que la pandemia, puede surgir cuando no existe control sobre quién accede a datos sensibles de la empresa. Tampoco suele haber, y lo cual es vital, políticas, regulaciones y marcos legales para hacer trabajo remoto. Una lección importante en nuestra agenda de trabajo es agregar en el plan de continuidad las operaciones críticas a seguir en caso de interrupción de actividades y contar con los procedimientos para recuperar la función empresarial. c) El home office se queda. Sin intención de entrar en detalle, pues son varios los textos que han abordado que la flexibilidad llegó para quedarse, así como los desafíos para dar continuidad a este esquema. Sin embargo, si me gustaría subrayar una lección valiosa: los gerentes -aun cuando muchas organizaciones implementan home office-, no están acostumbrados y deben aprender a gestionar la productividad, hablar y confortar a la gente a la distancia. Hay una curva enorme de aprendizaje en el hecho de cómo medir la efectividad del colaborador. Cuando tienes a la gente fuera lo primero es ‘aumentar’ la comunicación, mandar mensajesincluso en exceso- para asegurar que cada empleado entiende su rol, cómo y cuándo entrega el trabajo y en esa dinámica sacarlos un poco de la rutina con actividades ajenas al trabajo. Tener manuales o guías de cómo trabajar eficientemente desde casa y supervisar cómo está la persona en momento de crisis es otro aprendizaje. Rajad Sisodia, autor del libro The Healing Organization, y profesor de liderazgo positivo, tiene una frase que oportuna para estos momentos: no todas las soluciones provienen del jefe. Durante la pandemia, el director también tuvo miedo, temía por la economía, los despidos y quizá su impulso era regresar corriendo a la oficina. Ante ello, otro aprendizaje valioso es que el propio empleado se cuestione, ¿qué puede hacer para ayudar a su área y a los colegas, en general? ¿Por qué no diseñar un sistema de roles donde se van rotando las personas para proponer soluciones creativas a problemas que pueden poner en crisis el negocio? El regreso a la vida laboral, con las respectivas pérdidas económicas y, en muchos casos, pérdidas de vidas no es sencillo. Hay que evaluar cómo estaban y cómo están las operaciones antes y durante el cierre de oficinas e identificar las brechas. Y sobre todo, hay que organizar, si el jefe pretende recuperar “de golpe” lo que perdió durante la crisis, llevará al equipo a un estado de frustración y resultados malos. No hay que olvidar que los objetivos concretos fue el incentivo que hizo a los colaboradores sentirse seguros sobre su empleo durante el Covid-19.

INFO COVID-19

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LA REVITALIZACIÓN DE LAS MPYMES EN UN ENTORNO VUCA (Volátil, incierto, complejo y ambigüo) CP Jorge Arturo López Mátuz Consultoría Integral para Alta Dirección e-mail: jalmatuz@hotmail.com

udiéramos decir que el entorno de incertidumbre que impera en las empresas y organizaciones del país es una crisis económica internacional provocada por la pandemia del COVID-19. El hecho real es que desde hace varios años estamos trabajando en estas circunstancias como consecuencia de la llamada Cuarta Revolución Industrial (4RI). El coronavirus agravó la contracción de las perspectivas empresariales de desarrollo económico en todos sus sectores, en particular de la ya endeble y sensible situación de las micro, pequeñas y medianas empresas (MPYMES), a las que pertenecen en significativa mayoría las que proporcionan servicios de optometría y salud visual. La importancia de las MPYMES se aprecia porque en conjunto aportan más del 80% de los empleos formales en el país y contribuyen con cerca del 55% del Producto Interno Bruto. A reserva de hacer un análisis más profundo acerca de la 4RI que se está generando en este

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momento, diremos que se encamina a crear procesos industriales y de servicios complejos donde todos los equipos están interconectados entre sí, con la finalidad de optimizar tiempos y recursos digitalizando los sistemas de producción, haciendo que los equipos y maquinaria dispongan de parámetros y sensores capaces de almacenar, procesar e interpretar datos y toma de decisiones de forma autónoma. Aunque esto se inició para la industria, los progresos se han extendido a la comercialización y a los servicios. Esta abundancia de datos y las posibilidades de interconexión, sistemas de control y gestión informática, evolución analítica de datos para que resulten útiles a nuestra labor diaria en todos los niveles y fases del proceso, obliga a la flexibilización de los puestos de trabajo para establecer nuevas relaciones laborales con la empresa y con los equipos de trabajo para determinar las estrategias a seguir. La percepción generalizada en los propietarios y directivos de negocios es que estamos dentro de

un escenario de riesgos que dificulta tomar decisiones adecuadas. Este contexto fue llamado “Entorno VUCA”, que es el acrónimo (por sus siglas en inglés, volatility, uncertainty, complexity, and ambiguity) con que se denomina a los ambientes caracterizados por la volatilidad, incertidumbre, complejidad y ambigüedad tomando como base a dos variables:  Conocimiento: ¿Cuánto sabemos de una situación posible o real? ¿Estamos actualizados en los métodos y técnicas modernos?  Predictibilidad: ¿En qué forma y medida podemos establecer la afectación por el problema y el resultado de la solución? Además, un entorno VUCA se caracteriza por su elevada inestabilidad. La volatilidad se asocia a la dinámica de los cambios en el entorno empresarial, a su frecuencia y velocidad. Los retos son inesperados y de duraciones inciertas pero fáciles de entender, como en el caso de la pandemia en que sabemos que está afectando a nuestra empresa pero no sabemos en qué grado y por cuánto tiempo. Implica la posibilidad de contingencias cuya frecuencia e intensidad es desconocida hasta ahora. Por ejemplo, la caída financiera sucedida en 2008 o la baja de los precios del petróleo acontecida hace unos meses, nuevos descubrimientos tecnológicos de digitalización y conectividad, nuevas reglas en la liberación o restricción comercial, aparición de nuevos competidores globales o aparición de nuevos productos, servicios y modelos de negocio. La incertidumbre es el no saber con seguridad cómo se van a desarrollar los factores que influyen en nuestra actividad; se caracteriza por tener elementos sorpresivos y por la carencia de información; puede ser un factor interno relacionado con la falta de previsibilidad de los directivos del negocio para actuar en distintos escenarios, por ejemplo, casi nadie anticipó medidas por el aislamiento social provocado por el COVID-19, los plazos y forma en que se reactivará el funcionamiento de las empresas, el panorama económico que prevalecerá en los clientes y proveedores. Esta situación de incertidumbre hace muy difícil anticipar acontecimientos futuros basándose en hechos pasados. La complejidad se refiere a la creciente conexión entre las causas y los efectos que impera hoy en la mayoría de los entornos empresariales. Alude a la confusión en responsabilidades y jerarquía en la toma de decisiones. En un mundo globalizado como en el que vivimos, cualquier problema tiene múltiples causas, algunas de las cuales pueden estar fuera de

nuestro control o en otro país, por lo que es muy difícil comprender las relaciones entre diferentes elementos, tanto internos como externos, que influyen en su existencia. La ambigüedad está asociada a la falta de claridad en las órdenes o datos, lo que da pie a interpretaciones diversas; se relaciona con la incapacidad para conceptualizar con precisión las posibles amenazas y oportunidades antes de que sea demasiado tarde. Es la falsa creencia de que lo que nosotros percibimos es lo que entienden los demás; debemos saber que un mismo escenario puede tener consecuencias diversas para distintas empresas y personas; lo que para unas funciona para otras es un fracaso. Aunque el término VUCA fue adoptado para fines militares a finales del siglo pasado, describe perfectamente la situación actual en que se encuentran las empresas y organizaciones y está ocasionando que los empresarios razonen desde nuevos puntos de vista la forma de interactuar, en sus particulares ámbitos y circunstancias, con sus empleados, clientes, proveedores, freelancers y con la colectividad. Esto obliga a un cambio conveniente, oportuno y eficaz en los estilos de liderazgo, diseño de procesos, formas de capacitación, sistemas de retribución, manejo de un sistema integral de apreciaciones del asociado-empleado, asociado-cliente y asociadoproveedor y en todos los demás sistemas de la empresa. Tomando en cuenta la idiosincrasia de muchos de los dueños, funcionarios, empleados de las MPYMES en nuestro país, en el sentido de que por detentar un puesto consideran saber todo acerca de él, casi nunca están atentos al desarrollo de los avasallantes avances tecnológicos y potenciales amenazas; aunado a la posible incapacidad o ineficiencia en la interpretación de la realidad y la inconmensurable cantidad de datos a su alcance, se ha creado en muchos de ellos un síntoma de incertidumbre y angustia en la toma de decisiones. Estamos dando viejas respuestas a nuevas preguntas. Por esta razón, el primer punto a plantear debe ser la transformación del capital humano. Contrario a lo que mucha gente cree, este capital está aumentando en su importancia para la empresa: sus funciones cambian, pero no se destruyen. En un entorno VUCA es difícil considerarse como especialista o experto en algo. Los retos de la globalización están penetrando hasta en los más recónditos confines de la productividad, comercialización y rentabilidad, así que es preferible empezar a cambiar y no quedarse paralizado propiciando nuestra propia AÑO 22 • VOL. 22 • MAY-JUN • MÉXICO 2020

INFO COVID-19

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INFO COVID-19

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extinción profesional. La única alternativa que nos dejan los entornos VUCA, es flexibilizarnos, adaptarnos y evolucionar.

Sugerencias de acción

Un entorno VUCA se combate con acciones VUCAL (por sus siglas en inglés), Visión, Entendimiento, Claridad, Agilidad y Liderazgo. Es necesario hacer un análisis de la situación real y presente de la empresa con base en la visión a futuro que se tiene de ella y entre más pronto empecemos será mejor. Visión (Vision) vs. Volatilidad. Las empresas deben revisar si tienen una misión, visión, valores y objetivos claros y definidos de hacia dónde se dirigen, en qué tiempo y con qué clase de personas quieren lograrlo y, en su caso, ajustar lo necesario. Esto se debe comunicar a todos sus integrantes y dedicarle el tiempo necesario para asegurarse que todos entienden lo mismo. En muchas empresas existen unas cartulinas viejas, empolvadas y manchadas por las moscas, colgadas en un rincón difícilmente visible, que pregonan ostentosamente: “Misión”, “Visión”, “Valores” y “Objetivos”, de las cuales difícilmente se puede encontrar a algún empleado que nos explique en qué consiste su contenido. No es un contrasentido el que los objetivos y metas de la empresa sean consistentes. Así deben serlo para poder soportar la agilidad y flexibilidad que exige la volatilidad y puedan introducirse las modificaciones que requieran las circunstancias del momento sin que se retrasen o pierdan viabilidad y rentabilidad, como puede ser el caso de la aparición de nuevas tecnologías. Tener un concepto claro y definido de lo que representa la organización en que se labora ayuda a que los trabajadores, clientes, proveedores, inversores y comunidad perciban una fuerte identidad de la empresa y esto creará una diferenciación positiva de la marca. Entendimiento (Understanding) vs. Incertidumbre. Se hace necesario tener una formación constante en lo individual y en los equipos de trabajo, pues en esta época a la incertidumbre ya se le considera como inherente a la actividad empresarial. Lo aconsejable es tener comprensión y conocimiento para, con los pocos datos ciertos con que podamos contar, hacer una proyección de escenarios. Si se hacen en número impar, tenemos la tendencia de elegir el del centro, por lo que se recomienda que sean en números pares: dos positivos y dos negativos, así nos vemos forzados a tomar una elección fuera de simpatías o afinidades.

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Con esto se acrecienta una de las fortalezas del negocio, pues al tener listas las estrategias correspondientes, cuando llegue la ocasión estaremos debidamente preparados, reaccionando rápidamente ante los cambios. Claridad (Clarity) vs. Complejidad. Se recomienda hacer el problema lo más simple posible y proponer soluciones sencillas en su ejecución, dividiéndolo por los efectos posibles en cada sección; por ejemplo, si tienes un proveedor extranjero con precios en dólares, que tiene un producto con nueva tecnología y en su país se está aprobando una nueva restricción comercial, no te pierdas en si el valor de las divisas sube o baja, si tendrá un cierre de fronteras o si la nueva tecnología es compatible, analiza estos elementos y dales un valor ponderado, positivo o negativo, de esta forma incluirás en los escenarios antes mencionados un solo factor respecto a saber si es conveniente o no seguir con él o buscar a otros proveedores. Agilidad (Agility) vs. Ambigüedad. La velocidad en la capacidad de reacción ante los acontecimientos se vuelve vital. En el libro “El Arte de la Guerra” atribuido a Sun Tzu, se encuentran tres aforismos que encajan perfectamente en esta situación:  El primero: “Las situaciones militares se basan en la velocidad: llega como el viento, muévete como el relámpago, y los adversarios no podrán vencerte”.  El segundo: “Cuando las órdenes se dan de manera clara, sencilla y consecuente a las tropas, éstas las aceptan. Cuando las órdenes son confusas, contradictorias y cambiantes las tropas no las aceptan o no las entienden. Cuando las órdenes son razonables, justas, sencillas, claras y consecuentes, existe una satisfacción recíproca entre el líder y el grupo. La responsabilidad de una orden mal entendida no es del soldado, es del capitán”.  El tercero: “Los guerreros hábiles comienzan por hacerse invencibles, luego esperan a que el enemigo sea vulnerable - Nuestra invencibilidad depende de nosotros, la vulnerabilidad del enemigo, de él”. La capacidad de reacción está directamente influida por la firmeza mental y de espíritu para no anonadarse y frustrarse ante los acontecimientos adversos; por el contrario, debemos incrementar la adaptabilidad y la flexibilidad en lo personal y en los equipos de trabajo. Es muy importante trabajar en la cultura del esfuerzo y de la perseverancia. En referencia a ésto el filósofo alemán, Immanuel Kant, opinaba:

“La inteligencia de un individuo se mide por la cantidad de incertidumbre que es capaz de soportar”. Es un constante reinventarse haciendo una selección de lo que debemos conservar y lo que ha quedado obsoleto. ¿Estamos dando órdenes precisas? ¿Estamos seguros de que todos saben lo que se espera de ellos? ¿Hemos tomado cursos, asistido a conferencias o leído libros acerca de nuestro desarrollo profesional? Si no fuera así, ¿cuándo comenzamos? Liderazgo compartido (Leadership). El nuevo tipo de líder no tiene seguidores; él crea a nuevos líderes, todos participan en los éxitos de la organización. Nadie es experto en todo, así de esta forma, cada especialista asumirá el papel de líder cuando las circunstancias así lo requieran. Es indispensable un liderazgo emocionalmente inteligente e intuitivo, con talento proactivo, flexibilidad, conocimiento y perseverancia y capacidad de anticiparse y hacer frente a las inconsistencias del mercado para convertirlas en oportunidades para la empresa. El nuevo líder acepta la cultura de la experimentación, pues si no lo hace no se equivocará, pero tampoco avanzará. Debe ser capaz de inspirar y despertar el entusiasmo y motivación para que las personas de su equipo adquieran un fuerte sentido de pertenencia y cohesión, y un alto concepto de realización personal. El líder empresarial debe entender que aunque tenga objetivos a largo plazo, sus planes deben ser a corto y mediano plazo de tal forma que posibiliten la adaptación rápida sin alterar los objetivos propuestos. Además, tiene que ser valiente y osado, pues en esta época todas las decisiones entrañan riesgos y deberá utilizar a la incertidumbre como elemento de ventaja sobre la competencia.

Hábitos empresariales para combatir el entorno VUCA •

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Aprender a desaprender para reaprender. Debemos ser flexibles para comprender que existen otras formas para hacerlo mejor, más rápido y con menos costo. Existen muchos Centros de Innovación, patrocinados por diversas empresas, con orientación al desarrollo en el entorno VUCA a los que pueden afiliarse. Creación permanente de nuevos escenarios. No debemos esperar a que surjan los problemas o conflictos para empezar a resolverlos. Debemos tomar la rutina de pensar “¿Qué pasaría si…?” En este aspecto se anticipa un cambio en los hábitos de los consumidores y en la forma de establecer las relaciones comerciales. No esperemos a que lleguen, anticipémonos y salgamos a su encuentro para saber en qué forma piensan,

cuáles son sus actuales motivaciones, cómo desean comprar. Tratemos de entenderlos mejor utilizando sin miedo las nuevas herramientas de inteligencia social. • Desarrollo de la visión sistémica de la empresa. Aceptemos que por muy alto sea el puesto que tengan, las personas no pueden saber de todo, por lo que los procesos de innovación o las soluciones a problemas reales o potenciales tienen que tomarse en consenso basado en la confianza de todos los afectados o involucrados, tanto externos como internos. Pasar del individualismo a un estado de co-creación. • Acortar los tiempos y acelerar las interacciones. Debemos aprender a trabajar con mayor velocidad. Recordemos la Ley de Parkinson que dice: “Todo trabajo se extiende para ocupar el tiempo disponible”. Trabajar con mayor velocidad utilizando en forma óptima los recursos disponibles es de importancia vital. • Desarrollar los activos intangibles. La comunicación con los clientes, proveedores y comunidad debe apoyarse en la positiva y creciente reputación, la marca y la imagen. • Participar proactivamente en las asociaciones profesionales y empresariales. La representatividad de las MPYMES debe ser actor preponderante para promover un nuevo marco legislativo empresarial. Se sugiere que, aprovechando la fuerza de grupo, se promueva la actualización en lo referente a la protección de datos, a los nuevos tipos de relación laboral (Gig ecomomy, Freelancers, Homeworkers) y, específicamente, de riesgos y salud laboral. En el contexto VUCA la salud laboral es de primordial importancia: el estrés, la fatiga, la presión, el miedo a lo desconocido, los trabajos altamente rutinarios se han convertido en una fuente de alto costo por mala calidad, retrabajos, ausentismo, apatía, tardanza, abandonos de puesto y en consecuencia capacitación a nuevo personal. Aunque la visión es uno de los dones más grandes de la vida, todavía las autoridades no consideran que su preservación sea una actividad indispensable. Las asociaciones profesionales y empresariales de esta materia deberán trabajar para que las actividades relativas a la optometría y salud visual sean consideradas como esenciales. • Innovación participativa. La empresa tiene que ser capaz de establecer conexiones imprevistas entre nuevas personas y nuevas ideas. Todos en la empresa deben tener claro que la AÑO 22 • VOL. 22 • MAY-JUN • MÉXICO 2020

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innovación es una prioridad. Con el cliente en el centro, funcionarios, empleados, proveedores y comunidad, en su caso, sabrán encontrar soluciones innovadoras. La empresa debe ser proactiva en el sentido de asignar esfuerzos y recursos a la innovación, pues de lo contrario no se obtendrán resultados. Sobre todo, seguir la estrategia de “Huella Ligera” en donde las empresas, con una actitud alerta e innovadora, detectan los posibles cambios para convertirlos en oportunidades evitando que se conviertan en amenazas. Intra emprendeduría. Se debe tener la confianza de que los trabajadores son capaces de auto organizarse y de considerar su puesto como una empresa propia. Puede ayudar la capacitación en el Método de las 9´S. Benchmarking. Necesario para captar el conocimiento externo en nuestra actividad. Saber qué están haciendo los mejores en nuestro ramo y aprender de ellos. Digitalización. La cultura digital ya es un estándar en las empresas para tener procesos ágiles y flexibles, que propicien y aceleren la innovación, optimización de recursos y personalización de la atención a clientes con todas las ventajas que implica. Dinamizar y potenciar a los equipos de trabajo. Fortalecer al personal para que sea una organización con trabajadores versátiles, colaborativos, dispuestos al cambio y con conocimientos actualizados. Atrapar, capacitar y retener al mejor talento. Incrementar el salario emocional. Procurar un entorno en que los trabajadores puedan desarrollar su talento y promover una coordinación armoniosa entre su vida laboral y su vida personal. Empatar sus objetivos personales con los objetivos de la empresa. Conceder sinceramente los reconocimientos a las labores destacadas. Utilizar sistemas de couching. Aprendizaje continuo y proactivo. Cada día hay problemas y soluciones nuevas. El panorama es apremiante y necesitamos una verdadera y gran inversión en la reconstrucción de las plantillas de personal apropiado (incluyendo a los dueños y funcionarios) para las circunstancias que se avecinan.

Tendencias externas

Es claro que el potencial de daños por la pandemia tendrá un efecto negativo a corto y mediano plazo, por lo que se supone lo siguiente:

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Entre más se alargue el confinamiento voluntario en las casas, más tardará la reactivación de las actividades económicas, académicas, sociales y en general, toda la vida del país. • En consecuencia se da la disminución de dinero en efectivo en circulación, que a su vez conlleva el uso de créditos con el consabido pago de intereses. • Por lo anterior, será difícil encontrar clientes a quienes venderles y si es a crédito existirá el riesgo de aumento de cartera vencida por cobrar. • Incremento de la aceptación de nuevas formas de relaciones laborales, como el teletrabajo y horarios flexibles. • Digitalización de las MPYMES, sobre todo para el control de los páneles digitales de clientes (buyers personas). • Nuevas formas de liderazgo compartido. • El empresario tendrá que replantear su propia capacidad de atención tomando como base la reestructura de su personal, preparándolo para hacer más con menos. El conocimiento tradicional ya quedó obsoleto y el aprendizaje estático es insuficiente. • El control de inventarios se vuelve indispensable, sobre todo en aquellos productos que están valorados en dólares. China emerge como uno de los proveedores más deseables. Esta pandemia nos lleva a repensar el mundo del trabajo, de la empresa, del cuidado y de la protección social y ecológica, en donde el reaprendizaje constante, la creación de escenarios, innovación, creatividad, entornos flexibles y velocidad de reacción sean las actitudes cotidianas. “No es la especie más fuerte la que sobrevive sino la que mejor se adapta” Charles Robert Darwin. Naturalista inglés. El C.P. y maestro Jorge Arturo López Mátuz es Socio Director de Consultoría Integral para Alta Dirección. Se ha especializado en Capital Humano, Administración y Mercadotecnia. Investigador e innovador, con conocimientos actualizados y más de 40 años de experiencia. Es asesor de organismos empresariales y en el sector público. Comentarista en medios de comunicación y columnista en diversos periódicos sobre temas empresariales. Tiene registrados 81 cursos de su autoría en la Secretaría de Trabajo y Previsión Social y, en forma adicional a las horas de academia, al 31 de diciembre de 2019 ha impartido más de 3,500 cursos y conferencias acerca de temas de su especialidad. Puede consultarle en el e-mail: jalmatuz@hotmail.com

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LOS EPÍGRAFES DE IMAGEN ÓPTICA (1/3) Héctor Noguera Trujillo

“Compactar en pocas palabras la sabiduría, es un arte que requiere talento e imaginación”. Imagen Óptica

iteraria o periodísticamente hablando, un epígrafe es: “Una sentencia que suele preceder a los conceptos de una obra, sea un ensayo o

artículo”.  Utiliza un máximo de 20 palabras.  Viene siendo un complemento del título.  Sintetiza la idea central del contenido de la obra.  Por lo regular, se ubica entre el título y el inicio del texto.  Puede o no llevar crédito.  El estilo es similar al de una frase célebre o refrán.  Es válido utilizar una frase de otro autor, siempre y cuando se le dé el crédito.  Se recomienda usar un tipo de letra distinto y un puntaje diferente al del texto.

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 Puede ser planteado como un cuestionamiento que deberá aclararse a lo largo del texto.  A veces se utiliza sólo como una invitación a reflexionar.

EL CASO DE NUESTRA REVISTA

De una década a la fecha, la dirección de este medio decidió incluir epígrafes en algunas de sus secciones. Se ha buscado cumplir con los diez puntos que arriba se enumeran, agregando cierto grado de originalidad. Al principio se pensó comentar cada uno de los que se presentan en este artículo, pero se concluyó que un buen epígrafe debe ser contundente, tan completo que no necesite explicaciones. Cada epígrafe corresponde a un artículo, lo cual es muestra de la enorme cantidad de

Epígrafe: “Sentencia que suele preceder a los conceptos de una obra, sea un ensayo o artículo”. temas humanísticos que hemos abordado y que se relacionan en forma directa con la superación personal. Es obvio que si contamos con colaboradores de calidad lograremos ópticas de calidad. Por si fuera poco, la inspiración de un sólo epígrafe puede cambiar una óptica. Contamos con testimonios que corroboran esta afirmación (orden alfabético):

LOS CLIENTES

 No ignoraremos la importancia del respeto al cliente; el problema es que a veces le faltamos al respeto y ni cuenta nos damos.  “Soluciona mi problema visual, trátame bien, dame un precio justo… y volveré”  Un cliente satisfecho es la mejor campaña publicitaria del mundo. (Robert y Herbert Shock).  ¿Quieres tener éxito en el negocio óptico?... Aplica la Regla de Oro: Trata a tus clientes como te gustaría ser tratado.  A sus clientes: ¡inúndelos de valores! Es una fórmula que nunca falla, para ganar su fidelidad.  En promedio, es cinco veces más caro

 Dime qué tipo de liderazgo practicas y te diré que tan productivo es tu equipo de trabajo.  No se trata sólo de liderar al equipo, sino de ser parte de él.  Todos los hombres estamos llenos de debilidad y de errores y debemos perdonarnos recíprocamente. (Voltaire)  ¿Hasta dónde el gerente de una óptica debe ser tolerante?  Si algo hay satisfactorio en este mundo es el saber que le hemos cambiado la vida a otros.

El día que conozcamos las verdaderas necesidades del cliente, ese día podremos servirle mejor.  ¿Por qué unos jefes consiguen mejores resultados que otros? Porque “en la forma de pedir, está la forma de dar”.  El líder que no prepara a quien pudiera sucederle, corre el riesgo de quedarse donde está.  Un superior nunca podrá exigir a un colaborador un comportamiento que él no es capaz de realizar.  No busque colaboradores débiles, ignorantes o pusilánimes; localice a los mejores, porque ellos son los que lo llevarán a la cima.

LA NEGOCIACIÓN

adquirir un nuevo cliente, que retener a uno ya existente. (John Wellemin).  El día que conozcamos las verdaderas necesidades del cliente, ese día podremos servirle mejor.  La filosofía de la calidad implica que los colaboradores posean la mentalidad de hacer las cosas bien en beneficio de los clientes internos y externos.  En el servicio al cliente, a veces los pequeños detalles son más importantes que los grandes.

 Saber negociar es todo un arte, que sirve para obtener lo que se desea o necesita, sin perjudicar a los demás.  El que tiene más saliva, traga más pinole. (Refrán popular).  De la actitud negociadora depende el rechazo o la aceptación de los demás.  La buena negociación se basa en sólo dos palabras: ganar-ganar. Toda negociación donde alguna de las partes salga perjudicada, es una mala negociación.  Parece mentira que importa más la forma en que se dice que lo que se dice.  El que se enoja, pierde.  Recordemos que todo es según el color del cristal con que se mira.

EL LIDERAZGO

LAS ÓPTICAS

“Soluciona mi problema visual, trátame bien, dame un precio justo… y volveré”.

 Quien dirige una óptica es idéntico al director de una orquesta: su misión es mantener la armonía de su equipo.

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 Aunque lo pongamos en duda, el éxito de una óptica se encierra en sólo seis letras: ¡servir!

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 Las ópticas de éxito son aquellas que cuentan con un mayor número de empleados asertivos.  Señor optometrista: Su mayor virtud debe ser la paciencia hacia sus pacientes; en el negocio óptico, la tolerancia es redituable.  Amistad es aprecio y reciprocidad, y es algo factible y deseable en la relación Óptica-Cliente.  En las ópticas, como en el deporte: existen triunfadores y quienes lo siguen intentando.

No busque colaboradores débiles, ignorantes o pusilánimes; busque a los mejores, porque ellos son los que lo llevarán a la cima.  Si partimos de la base de que “nada es perfecto, pero si es perfectible”, nos encontraremos con que hay en nuestra óptica una enorme cantidad de mejoras por hacer, de cambios por lograr.  No se concibe una óptica de éxito si quienes la integran no saben llevarse bien.  Si la industria óptica quiere sobrevivir, requiere de innovación constante.

EL SERVICIO

 Cerrar los oídos a lo que perciben los demás, equivale a perder oportunidades de mejorar el servicio.  Solemos dar una connotación negativa a la palabra “fanático”, olvidando que puede tener un uso positivo: ¡fanáticos del servicio!  Servirás mejor a tu cliente cuando seas capaz de lograr sintonizarte con sus necesidades visuales.

Si la industria óptica quiere sobrevivir, requiere de innovación constante.  La bondad es la inclinación natural a hacer el bien; restablecer la visión de un paciente es sinónimo de bondad.  Cuando uno entra por vez primera a una óptica, de inmediato se da cuenta si el personal ha sido capacitado en Servicio al Cliente.

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 Tú no atiendes un solitario par de ojos, estás tratando con un ser humano integral.  Calidad del producto + Calidad en el servicio + Precio justo = clientes satisfechos.  La calidad en el servicio no es algo fortuito; la calidad se planea, se construye, se supervisa y se valora.

EL TRABAJO

 Pobre de aquél que contemple el trabajo como una maldición y no como una bendición.  Todo parece indicar que: somos lo que somos gracias a los entornos que nos rodean.  ¿Problemas en el trabajo? Recordemos que todo problema tiene solución.  A quien le disgusta su trabajo está condenado a la frustración y al fracaso.  Llegar juntos es un comienzo; mantenerse juntos es progreso; trabajar juntos es éxito. (Henry Ford)  La repetición constante es la base del aprendizaje. (Autor desconocido).

Pobre de aquél que contemple el trabajo como una maldición y no como una bendición.  No importa el tiempo que haya pasado, lo importante son las experiencias y conocimientos acumulados en dicho lapso.

VALORES Y ANTIVALORES

 El enojo no lleva a nada bueno; por el contrario, entorpece las relaciones con los demás. Como los vientos, si son fuertes y continuos, arrasan con todo.  Nada define mejor la oportunidad que dos palabras: Ocasión propicia. (Autor desconocido).  La efectividad sólo se alcanza cuando se es eficaz y eficiente a la vez, tarea nada fácil.  Una de las grandes ventajas de este mundo es que todos podemos aprender de todos.  La actitud: Nadie es responsable de la cara que tiene, pero sí de la cara que pone. (Autor desconocido)

 La toxicidad es como un virus, que puede acabar con su negocio.  El día que entendamos que nadie es más que los demás, podremos trabajar sin envidias ni rencores.  La adversidad no se puede evitar, pero es posible superarla.

La actitud: Nadie es responsable de la cara que tiene, pero sí de la cara que pone. (Autor desconocido).  Ante los malos ratos no hay como la longanimidad; se trata de “fortaleza e igualdad de ánimo en la adversidad”.  La reputación es algo difícil de construir y muy fácil de tirar a la basura.  Sé entusiasta para que les contagies tu entusiasmo; sé optimista para que los “inundes” de tu optimismo.  En toda profesión, lo importante es la superación. Dice la sabiduría china que “lo que no avanza, retrocede”.  Soplan vientos de cambio en el país. Debemos aprovechar la oleada de honradez y honestidad que se pretende y cooperar con nuestro grano de arena.  La proactividad equivale a las patas delanteras de la oruga. (Ángel Díaz Mérigo).

VARIOS

 No hay nada nuevo bajo el sol, pero cuantas cosas viejas que conocer. (Ambrose Gwinett).  Solemos olvidar que es la solución de problemas lo que nos lleva al éxito.  Todas las recomendaciones están dadas… sólo falta ponerlas en práctica.

Sé entusiasta para que les contagies tu entusiasmo; sé optimista para que los “inundes” de tu optimismo.  Cuando puedes ver una crisis como la oportunidad, la vida no se vuelve más fácil, pero si más plena. (Joe Kogel).  No hay como aprovechar los consejos de quienes ya han recorrido el camino.

 Miremos hacia atrás y nos daremos cuenta de si escogimos el camino correcto o el equivocado, para llegar a donde estamos.

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LAS VENTAS

 No es la técnica de ventas la que hace al buen vendedor…sino su propia filosofía.  ¿Sabes que de ser un vendedor “del montón” te puedes convertir en un profesional de la venta?  El vendedor de éxito es aquél que está imbuido en un enorme espíritu de servicio.

No hay como aprovechar los consejos de quienes ya han recorrido el camino.  No importa que usted venda productos y servicios ópticos, lo primero es venderse a sí mismo.  En el negocio óptico, la consigna es: ¡vender o morir!  El “vendedor solitario” no existe… atrás de él hay un gran equipo humano de apoyo.  No importa lo que vendas, los principios de la venta son los mismos para todo artículo o servicio.  Imitar a los grandes vendedores es un buen camino para llegar a ser uno de ellos. Siempre es recomendable seguir los consejos de quienes ya han triunfado en las ventas.  Como vendedor: está comprobado que la primera venta es la de uno mismo.  En cierta forma, el buen vendedor “educa” a sus clientes.

El autor ha sido conferenciante y motivador en: Ópticas Devlyn, Ópticas Franklyn, Palacio de Hierro, Visión Center, Essilor, Transitions; Asociación Mexicana de Facultades, Escuelas, Colegios y Consejos de Optometría, A.C.; Asociación de Ópticos y Optometristas de México, A.C.; Unión de Optometristas del Estado de Veracruz, A.C.; DIF Estatal de Veracruz y DIF Municipal de Veracruz. E-mail: escritorhnt@outlook.com (Este articulista acostumbra contestar todos los correos que le llegan).

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EL RETO GENERACIONAL QUE NOS ESPERA Por: Emilio Pineda Sotelo www.comunicreando.com

¿Generación Silent, Baby Boomers, Generación X, Millennials, Generación Z, Centennials, Generación Alpha?

asi todos hemos experimentado en algún momento de nuestras vidas la crítica generacional. Es decir, las quejas que las personas mayores expresaron acerca de nuestra juventud. No importa si hoy tenemos veinte años o tal vez ochenta, en algún momento hemos sido jóvenes y por lo mismo hemos sido criticados. “Estos jóvenes ya no tienen valores”, “esta música es basura, no como la de mis tiempos”, “ya no hay respeto a la autoridad”. Si bien son frases muy comunes que los mayores lanzan contra las siguientes generaciones, en este año 2020 las diferencias son más profundas y, por lo tanto, el reto es mayor. ¿Para quiénes son los retos? Para todas las generaciones que convivimos en estos momentos en el país y en el mundo. Los retos consisten en encontrar una manera mucho más armónica y constructiva para convivir, para generar una nueva realidad y para sobrevivir en todos los ámbitos, incluidos el financiero, profesional y laboral. Y esto viene al caso porque es

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necesaria una reflexión intensa: si queremos sacar adelante nuestros negocios en el mundo de la óptica, debemos pensar que nuestros clientes, empleados y hasta dueños de empresas formarán parte de alguna de las generaciones que mencionaremos a continuación y será necesario conocer sus hábitos de consumo de información, de modo de vida y de formas de comprar. Así que vayamos al análisis: Muchos sociólogos, politólogos y analistas de diversas disciplinas sociales han tomado como referencia prácticamente universal una “teoría de las generaciones” basada en los años en que nacieron los individuos, así como su entorno y hábitos. Así podemos identificar las generaciones principales, contando a partir de los años 20 del siglo pasado, el siglo XX: La generación Silenciosa o Silent, los Baby Boomers, la generación X, la generación Y o Millennials y la generación Z o Centennials. Desde luego cada generación tiene diferencias en cuanto a su entorno, hábitos y desarrollo, dependiendo de sus países de origen,

pero en este artículo haremos referencia a las generalidades más destacadas. Vamos a identificarlas y a descubrir sus características principales: La generación Silent: O generación silenciosa. Comprende a las personas nacidas entre los años 1928 a 1945. En general son aquellas que fueron partícipes y testigos de la conformación de las sociedades modernas. A muchos les tocó ver las revoluciones en algunos países como Rusia, México y también vivieron las dos guerras mundiales. La mayoría formó parte de la nueva industrialización, las nuevas legislaciones y las nuevas cosmovisiones del mundo. Muchos de ellos, casi todos, ya no están con nosotros. Los Baby Boomers: El nombre los hizo famosos en esta clasificación ya que tiene un sonido curioso para nosotros los hispanoparlantes. Se trata de las personas que nacieron entre los años 1946 y 1964. El nombre tendría una traducción más o menos como “la explosión de los bebés”. Y es que esta generación surgió en los tiempos posteriores a la Segunda Guerra Mundial tras la cual hubo un aumento muy fuerte de nacimientos en muchos países del mundo, entre ellos los Estados Unidos. En México, la explosión de bebés llegó tarde ya que en el periodo comprendido entre 1946 y 1964 los habitantes crecieron, a nivel nacional, de 7 a 9 millones solamente. Los Baby Boomers actualmente son nuestras personas mayores. Muchos de ellos son los abuelos que conocemos, la gran mayoría se encuentran jubilados y algunos otros ya han fallecido. En muchos de los casos lograron buena posición económica debido al gran esfuerzo laboral o a las empresas que fundaron. Son comprometidos y enarbolan la ideología de “El trabajo duro siempre va a rendir buenos frutos”. Debido a que muchos vivieron la posguerra, aunque no hayan estado en los países afectados (como México que no sufrió los estragos en forma directa), tienen una mentalidad fuerte de carencia. Por lo tanto, son los que creen fervientemente en el ahorro, en tener un patrimonio como una casa, en asegurar los alimentos, en no generar gastos superfluos y en guardar hasta el último tornillo “por si en el futuro nos hace falta”. Confían en el prestigio que se forma de una buena trayectoria y lo más importante es su nombre. En general tienen independencia económica y han creado un cierto patrimonio, modesto o grande, pero lograron comprar una casa, un departamento o al menos un terreno. En el caso específico de México lamentablemente hay muchos baby boomers en situación precaria durante su vejez, ya que aquí se cultivó el trabajo durante muchos años en una oficina o para una organización,

con la esperanza de una buena pensión durante la vejez. Los cambios legales estropearon ese plan de futuro y les hicieron un presente muy difícil. Esta generación se informa a través de los medios de comunicación tradicionales, principalmente el periódico, la radio y la televisión. Tienen severos problemas para usar la tecnología actual y hay quienes mejor cierran esa ventana al no entender ni sentirse cómodos con los nuevos dispositivos tecnológicos. Esta es la razón por la que se le llama también la “Generación Analógica”. Son tradicionalistas, les gustan las “buenas costumbres”, los valores y el respeto a la autoridad. Dan mucha importancia a la familia y la convivencia con ella. En algunos casos fueron los jóvenes que vivieron los cambios sociales de los años 60, los inicios del Rock, la liberación femenina y la libertad sexual. Así que el choque entre tradicionalistas y modernistas fue muy interesante. Muchas estrellas del Rock como los Rolling Stones, Paul McCartney o Pink Floyd forman parte de la generación Baby Boomer. Es muy probable que en nuestros negocios haya al menos un baby boomer. Podría tratarse del dueño mismo del negocio o de un asesor o empleado. Pero es importante entender que su visión puede ser muy diferente de la que tienen generaciones más jóvenes. La falta de entendimiento a veces sólo consiste en que no hay una sincronía en cuanto a los valores, referentes y tradiciones. En pocas palabras, a veces las generaciones diferentes hablan idiomas diferentes. Y no se trata de que nos caigamos mal o de que la otra persona no nos entiende, simplemente no estamos sincronizados en la forma de ver el mundo. Generación X: Se trata de las personas que nacimos entre los años 1965 y 1980 (ya me identifiqué). En general somos hijos de los Baby Boomers y por lo mismo decidimos ponerles resistencia. Tristemente debido a los acontecimientos políticos, económicos y sociales de la época fuimos llamados también como la Generación Perdida o la Generación de las Crisis. Debido a la gran población en el mundo somos la generación a la que más trabajo le costó tener un empleo y asegurar cierta tranquilidad financiera. Somos económicamente activos en estos momentos y muchos tenemos puestos directivos, somos dueños de una empresa o trabajamos por nuestra cuenta. Somos la generación que puso en duda la autoridad impuesta, así como los valores sociales, políticos y religiosos. Decidimos darle valor a las apariencias, por lo mismo, el éxito es demostrado mediante posesiones, inmuebles, automóviles y vestimenta. Sin embargo, AÑO 22 • VOL. 22 • MAY-JUN • MÉXICO 2020

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para tener ese estatus el único precio pagable ha sido el “trabajo duro”. Por lo tanto hacemos horarios laborales muy extensos y se desarrolla esa adicción al trabajo, lo que nos convierte en workaholics. Somos la generación que vio nacer a las computadoras. Si revisamos nuestros recuerdos, en nuestra juventud hacíamos tareas con máquinas de escribir mecánicas, ya después, en la universidad por ejemplo, usamos máquinas de escribir eléctricas y más adelante, ya en nuestros trabajos, tuvimos que aprender a usar las computadoras. Por esta transición somos considerados migrantes digitales. Ya que no nacimos con la tecnología pero tuvimos que aprender a usarla. Actualmente consumimos información a través de los medios tradicionales y también en los medios digitales. Usamos el periódico, vemos la televisión, vamos al cine, pero también usamos redes sociales como Facebook, Twitter y Youtube. Usamos de manera prioritaria el correo electrónico como una herramienta de trabajo. Las relaciones humanas presenciales siguen siendo muy importantes, por lo que nos siguen gustando las reuniones en casa de la familia o amigos. Compramos en tiendas, vamos a plazas comerciales y preferimos tener el producto a elegir frente a nuestros ojos. Millennials: También denominada como Generación Y. Son las personas que nacieron entre los años 1980 y 1994. Hace unos años eran considerados los más jóvenes, los cuales se encontraban en etapas escolares y de adolescencia. La realidad es que actualmente son económicamente activos, que ya tienen puestos de trabajo y algunos son incluso directivos muy jóvenes en empresas y organizaciones. Andan rondando la edad de los veinte y en algunos casos ya rozan los treinta. Los Millennials son nativos digitales. Esto quiere decir que desde que nacieron ya existían tecnologías bien desarrolladas y no fue difícil para ellos adaptarse a las mismas. Desde la programación de una videocassettera, hasta las televisiones inteligentes, tabletas y smartphones actuales. Para ellos no hay dificultades y se adaptan rápidamente al siguiente invento o a la siguiente plataforma digital. Son consumidores de mucha información digital. Los medios tradicionales no son referente para ellos. En realidad la información viene de las redes sociales y de portales web especializados. Se expresan ampliamente a través de estos medios y son generadores constantes de contenidos digitales. Usan redes como Facebook, Twitter, Instagram y las más recientes como TikTok. Cada individuo Millennial tiene perfiles en la gran mayoría de las redes sociales y se hacen presentes ahí. AÑO 22 • VOL. 22 • MAY-JUN • MÉXICO 2020

Es una generación que lee mucho. Sí, suena sorprendente pero es real, leen como nadie más en el mundo. Sin embargo, la mayoría del contenido que consumen es basura o por lo menos mal clasificado. Debido a que consumen tanta información no son capaces de discriminarla o clasificarla. Por lo tanto, son presa fácil de las noticias falsas (fake news) e información con pocos fundamentos. Los productos milagro, la pseudo-ciencia y la información fraudulenta ha encontrado un buen público cautivo en los Millenials. Existen autores que califican a los Millenials también como la Generación Smartphone debido al obsesivo uso de los teléfonos celulares. Se les acusa de ser frívolos, de negarse a madurar y por lo tanto de no estar preparados para la adultez y la vida laboral. Quizás por ello muchos no encuentran trabajo fácilmente. Son consumistas, egoístas y tienen poco compromiso social. No están ahorrando ni pensando en su futuro y son reacios a comprometerse de manera estable en una relación con otra persona. Hace un par de años se hizo una encuesta en algunas de las principales ciudades del mundo y se trató de averiguar en qué gastaban la mayoría de su dinero. El resultado: los Millennials gastan la gran mayoría de su salario en renta de vivienda, servicios de Uber o equivalentes y café de empresas de cadena global. Son amantes de las experiencias y no les interesa tanto el tener posesiones. Son una generación con alto nivel educativo pero con una gran frustración por no encontrarse en el estatus que han diseñado según sus expectativas. Como ya lo dijimos, son sumamente informados y esto va a ser el centro del tema de este artículo más adelante, cuando abordemos sus hábitos de consumo. Generación Z: Hay quienes los llaman también la Generación Centennial. Se les ubica a los nacidos entre 1995 o 1996 y el año 2010. Son los más jóvenes, que van apenas saliendo de la adolescencia y se están integrando al mercado laboral. Sin embargo, ellos no desean atarse a un horario laboral o a alguna organización. Son sumamente desprendidos y en este ámbito aspiran a dedicarse a profesiones u oficios que a los integrantes de la Generación X nunca se nos pudieron haber ocurrido. Alguno quiere ser youtuber (persona que genera videos constantemente en Youtube), o quiere ser gamer (alguien que domina todas las técnicas de un videojuego determinado para ganar en él), también ser de alguna manera un influencer (alguien cuyas opiniones y acciones influyen a otros a través de redes sociales, es decir, como un líder de opinión) y muchas otras actividades que están apareciendo y que están por aparecer.

Yo siempre he afirmado que a esta generación le esperan trabajos que en este momento ni siquiera han sido inventados. Son creativos, emprendedores. Su presencia en redes sociales es muy importante y dedican mucho tiempo a ellas, especialmente aquellos que aún no empiezan a trabajar. Para esta generación es vital cuántos likes (“me gusta”) obtiene su comentario o su video en Twitter, en Youtuibe o en TikTok. Es una especie de reputación digital que los satisface y los obliga a cultivar todo el tiempo. Por lo tanto, están constantemente conectados a Internet. Son impacientes y prestan un tiempo muy corto de atención a todo. Si un texto o un video no les aporta información inmediata lo abandonan rápidamente para buscar otra fuente que les dé lo que buscan. Por lo tanto, también son sumamente dispersos. Les gustan las causas sociales, militan en temas como el feminismo, la ecología y causas afines. Por supuesto cada producto o servicio que consumen tiene que venir acompañado con una experiencia personalizada. Justamente en eso trabajan las principales plataformas y redes sociales en Internet. ¿Después de los Centennials qué viene? La Generación Alpha Así es. Se trata de las personas que nacieron posteriormente al año 2010. Aún hay que estudiar mucho sobre ellos pero podemos darnos cuenta que su interacción con las tecnologías de la información será fundamental y muy intensa. Tendremos un mejor mapa de ellos a medida que pase el tiempo. ¿Y por qué estamos analizando todo esto? Bien, porque nuestra vuelta a la realidad como negocios tiene que considerar estos factores. Si queremos atraer a los clientes que ya teníamos y lograr tener nuevos prospectos, no podemos ignorar el análisis que hemos hecho en este artículo. Si queremos seguir vendiendo con estilos y herramientas tradicionales es muy probable que nos quedemos cortos. Las ventas en la “nueva realidad” o “nueva normalidad” posterior al COVID-19 deberán tomar en cuenta las características de cada generación para así comunicarnos con ellos de manera eficiente y efectiva. Mientras que la gente de la Generación X, por ejemplo, aún somos los que preferimos acudir a un negocio para que nos expliquen qué producto o servicio nos conviene más, y nos gusta que un vendedor nos eche todo un “rollo” para que nos ayude a decidir nuestra compra, tanto los Millennials como los Centennials prefieren informarse antes de realizar su compra. Me explico: Un joven de estas generaciones lo que hace primero es informarse acerca del producto

o servicio que desea comprar y lo hace en Internet. No le gusta que haya un vendedor detrás de él atosigándolo y diciéndole qué hacer. Normalmente realiza una investigación profunda acerca de las características de lo que quiere comprar, hace comparaciones con otras opciones, busca test drives (pruebas de su funcionamiento) en Youtube, lee opiniones de quienes ya compraron el producto, compara precios y averigua en dónde puede adquirirlo. En realidad, cuando este cliente joven llega a un establecimiento a comprar algo es porque prácticamente está dispuesto a cerrar la compra y el vendedor simplemente debe ayudarle en los últimos pasos para que dicha compra se realice. En realidad el vendedor le dirá muy pocas cosas novedosas a este tipo de cliente. Es importante decir que estos nuevos clientes ya no se preocupan por la fidelidad a una marca. Si una empresa nueva les ofrece algo interesante rápidamente cambiarán de compañía sin ningún remordimiento; ya sea una compañía telefónica, de Internet, marca de ropa, de alimentos o de transporte privado. Esta es la razón por la que el portal de ventas Amazon se ha convertido en el monstruo que es. Porque el comprador puede moverse libremente entre los productos, puede ver fotos, acercamientos, algunos videos de pruebas al producto, características detalladas, comparativos entre opciones similares y precios. Si el cliente no está convencido puede desistirse de comprar o puede dejar el producto en su “lista de deseos” para pensarlo un poco más y decidirse después. Todo sin que haya alguien presionándolo. Tan exitoso ha sido este modelo que otras plataformas empiezan a imitarlo. Así pues, la lección que nos están dando estos tiempos es que si pretendemos regresar a esta nueva realidad haciendo lo que siempre hacíamos estaremos perdidos. La relación de contacto y compra por parte de nuestros clientes debe convertirse en una experiencia memorable y satisfactoria. Ya no podemos simplemente pararnos detrás del mostrador y esperar a que el cliente entre y compre mientras nosotros le ponemos una mala cara. La prioridad hoy es observar a nuestros clientes, conocerlos y establecer una relación grata de confianza y satisfacción. La venta ya no es un proceso financiero sino una experiencia sensorial y emocional. Este reto generacional no está en nuestra puerta de entrada. ¡Ya se metió a nuestro negocio y es momento de actuar para que compre! Necesitamos innovar, estar al día, porque si no lo hacemos nuestra supervivencia quedará en una situación vulnerable. ¿Estamos listos? Sus comentarios son bienvenidos a: comunicreando@gmail.com AÑO 22 • VOL. 22 • MAY-JUN • MÉXICO 2020

SERVICIO AL CLIENTE

IMAGEN ÓPTICA )) PERIODISMO CON VISIÓN

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visión global LUZ ULTRAVIOLETA, POTENTE ARMA CONTRA VIRUS ESTA nota fue incluida en la sección Visión

Global de la revista Imagen Óptica de Noviembre-Diciembre del 2018. En ese momento resultaba muy interesante saber de las extraordinarias cualidades de la luz UV para combatir el virus de la influenza, hoy es de vital importancia voltear a ver estas investigaciones que, seguramente, han seguido avanzando. Según un estudio en el Centro de Investigación Radiológica del Centro Médico Irving de la Universidad de Columbia (CUIMC), bajas dosis continuas de luz ultravioleta C (UVC lejana) pueden matar los virus de la gripe en el aire sin dañar los tejidos humanos. Los hallazgos sugieren que el uso de luz ultravioleta en hospitales, consultorios médicos, escuelas, aeropuertos, aviones y otros espacios públicos podría proporcionar un control poderoso sobre epidemias y

pandemias de influenza estacional. Los científicos han sabido durante décadas que la luz ultravioleta que tiene longitudes de onda de entre 200 y 400 nanómetros (nm) es un germicida de amplio espectro altamente efectivo para matar bacterias y virus, al destruir los enlaces moleculares que mantienen unido su ADN. Esa luz ultravioleta convencional se utiliza habitualmente para descontaminar equipos quirúrgicos. “Desafortunadamente, la luz ultravioleta germicida convencional también es un peligro para la salud humana y puede provocar cáncer de piel y cataratas, lo que impide su uso en espacios públicos”, dijo el líder del estudio David J. Brenner, PhD, Profesor de Radiofísica en el Colegio de Médicos y Cirujanos Vagelos y director del Centro de Investigación Radiológica de Columbia. El virus de la influenza se transmite de persona a persona, principalmente a través de

pequeñas gotas de líquido que se transmiten por el aire cuando las personas con gripe tosen, estornudan o hablan. El nuevo estudio fue diseñado para probar si la luz UVC lejana podría matar eficazmente el virus de la influenza en aerosol en el aire, en un entorno similar a un espacio público. En el estudio, el virus H1N1 en aerosol, una cepa común del virus de la gripe, se liberó en una cámara de prueba y se expuso a dosis muy bajas de 222 nm de luz ultravioleta lejana. “Si nuestros resultados se confirman en otros entornos, se deduce que el uso de luz ultravioleta lejana de bajo nivel en lugares públicos sería un método seguro y eficiente para limitar la transmisión y propagación de enfermedades microbianas transmitidas por el aire, como la gripe y tuberculosis “, dijo Brenner.

NUEVO LENTE PLANO INCREÍBLEMENTE DELGADO PERMITIRÁ CÁMARAS MÁS LIGERAS LA nueva ola de teléfonos inteligentes viene con cámaras que pueden

producir muy buenas fotos, sin embargo, los lentes gruesos en la parte posterior salen como feos chipotes sobre la lisa superficie. Los investigadores de ingeniería eléctrica y de computadoras de la Universidad de Utah desarrollaron un nuevo tipo de lente óptico mucho más delgado y liviano que los de cámara convencionales, los cuales también funcionan con imágenes nocturnas. El trabajo del equipo se describe en una nueva investigación en la última edición de Proceedings of the National Academy of Sciences. Los autores del documento son los estudiantes de posgrado de ingeniería eléctrica e informática Monjurul Meem, Sourangsu Banerji, Apratim Majumder, los profesores asociados de ingeniería eléctrica e informática Rajesh Menon y Berardi Sensale Rodríguez, y el profesor asociado de matemáticas Fernando Guevara Vásquez. Los lentes convencionales para cámaras de teléfonos inteligentes tienen un grosor de un par de milímetros, en cambio, este nuevo lente tiene un grosor de solo unas pocas micras, mil veces más delgado, según Rajesh Menon. Y afirma: “Nuestro lente es cien veces más liviano y mil veces más delgado, pero el rendimiento puede ser tan bueno como el de los lentes convencionales”. Un lente curvo convencional capta luz que rebota de un objeto y la dobla antes de que finalmente llegue al sensor de la cámara. Pero este nuevo lente tiene muchas microestructuras, cada una de las cuales dobla la luz en la dirección correcta en el sensor. El equipo ha desarrollado un proceso de fabricación con un nuevo polímero junto con algoritmos que pueden calcular la geometría de estas microestructuras. Rajesh Menon explica: “Puedes pensar en estas microestructuras como píxeles muy pequeños de un lente. No son un lente en sí mismos, sino que todos trabajan juntos para actuar como un lente”. El resultado es una superficie plana en lugar de curva, más de 20

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El lente plano desarrollado por investigadores de la Universidad de Utah es mucho más delgado y liviano que uno convencional. Podría producir cámaras más ligeras para drones y cámaras de visión nocturna para soldados. Crédito de la foto: Dan Hixson / Colegio de Ingeniería de la Universidad de Utah

veces más delgada que un cabello humano con la capacidad adicional de ser utilizada en imágenes térmicas para ver objetos en la oscuridad. Rajesh Menon dice que esta nueva lente también podría ser más barata de fabricar porque el diseño les permite crearlas de plástico en lugar de vidrio. https://unews.utah.edu/thin-to-win/

visión global SOLUCIÓN TECNOLÓGICA PARA EL TRATAMIENTO DE AMBLIOPÍA plataformas de atención médica digital, y Tobii, líder mundial en tecnología de seguimiento ocular, presentaron el prototipo de NovaSight para la atención de la vista. Esta revolucionaria solución combina el seguimiento ocular avanzado y la inteligencia artificial sofisticada para tratar la ambliopía, un trastorno de la visión comúnmente conocido como ojo vago, que es la principal causa de pérdida de visión en los niños. Henrik Eskilsson, CEO de Grupo Tobii declaró: “Un aspecto extraordinario de la tecnología de seguimiento ocular de Tobii es que sirve como motor para la innovación en el cuidado de la salud y otros tipos de aplicaciones especializadas. Tal es el caso de la solución NovaSight CureSight que estamos demostrando en CES, que representa un nuevo e importante enfoque para tratar un trastorno grave de la visión que afecta a muchos niños y familias”. Mientras que las evaluaciones y tratamientos tradicionales de la visión pueden ser subjetivos y subóptimos, CureSight™ utiliza algoritmos de procesamiento de imágenes en 3D y tecnología de seguimiento ocular Tobii para desenfocar la imagen solo en el lugar específico donde mira el ojo dominante del paciente. Esto permite un enfoque natural hacia el tratamiento que ocurre mientras los pacientes miran sus películas y programas de televisión favoritos. El enfoque de CureSight reemplaza el tratamiento más tradicional de usar un parche en el ojo dominante, que puede ser menos conveniente y tiene tasas de

Foto: tobii.com + Kelly Lacy at Pexels

NOVASIGHT, un proveedor líder de

cumplimiento más bajas. Ran Yam, CEO de NovaSight, dijo: “Hay 10 millones de pacientes con ambliopía solo en los Estados Unidos y decenas de millones en todo el mundo. NovaSight se centra en ofrecer soluciones nuevas y más convenientes basadas en el seguimiento ocular para la evaluación y el tratamiento. Nuestro tratamiento digital no solo es divertido y atractivo, sino que puede mejorar efectivamente la visión desde la comodidad del hogar del paciente”. NovaSight realizó recientemente

ensayos clínicos de la solución CureSight, que mostraron una mejora significativa en la agudeza visual en una muestra de veinte niños que siguieron un programa de tratamiento de doce semanas con una tasa de cumplimiento del 95%. El sistema CureSight, que está registrado por la FDA, ofrece docenas de fuentes de contenido, incluidos Netflix, Amazon, Disney, Cartoon Network, Fox, National Geographic y más. https://www.tobii.com/group/news-media/pressreleases/2020/1/novasight-and-tobii-demonstratesolution-for-treating-amblyopia

APLICACIÓN QUE AYUDA A EVALUAR ANEMIA CON UNA FOTO DEL PÁRPADO UN médico puede tener una idea rápida de si alguien está anémico al

tirar del párpado hacia abajo y juzgar, a partir del enrojecimiento, la cantidad de glóbulos rojos. Pero incluso el ojo de un médico no es lo suficientemente preciso como para dar un diagnóstico sin obtener una muestra de sangre del paciente. Los ingenieros de la Universidad de Purdue desarrollaron un software que permitiría al personal médico tomar una fotografía del párpado interno de un paciente con un teléfono inteligente y recibir instantáneamente un recuento casi exacto de hemoglobina, una proteína en los glóbulos rojos. El equipo está trabajando para integrar el software en una aplicación móvil, que está en desarrollo. Esto se describe en un artículo publicado en la revista Optica, una publicación de The Optical Society. Las pruebas de hemoglobina en sangre se realizan regularmente para una amplia gama de necesidades de los pacientes, desde exámenes de detección del estado de salud general hasta la evaluación

de trastornos de la sangre y la detección de hemorragias después de una lesión traumática. “Esta tecnología no reemplazará un análisis de sangre convencional, pero proporciona un recuento comparable de hemoglobina de inmediato, no invasivo y en tiempo real”, dijo Young Kim, profesor asociado de ingeniería biomédica en Purdue. “Dependiendo del entorno del hospital, puede tomar algunas horas obtener resultados de un análisis de sangre. Algunas situaciones también pueden requerir múltiples análisis de sangre, lo que conduce a una mayor pérdida de sangre”. El método es una versión portátil de una técnica de uso común, llamada análisis espectroscópico, que detecta la hemoglobina por la forma específica en que absorbe la luz visible. El espectro resultante de señales luminosas proporciona con precisión una medida del contenido de hemoglobina en la sangre. https://www.purdue.edu/newsroom/releases/2020/Q2/ AÑO 22 • VOL. 22 • MAY-JUN • MÉXICO 2020

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visión global LENTE DE CONTACTO INTELIGENTE AUTOHIDRATANTE INVESTIGADORES de la Universidad de Tohoku desarrollaron un nuevo tipo de lente de contacto inteligente que puede prevenir la sequedad ocular. El sistema autohumectante, que se describe en la revista Advanced Materials Technologies, mantiene una capa de líquido entre el lente de contacto y el ojo mediante un novedoso mecanismo. Las lentes de contacto inteligentes son dispositivos portátiles que podrían acelerar la visión más allá de las capacidades humanas naturales. Se están desarrollando para una amplia gama de aplicaciones, desde monitoreo no invasivo hasta corrección de visión y visualización de realidad aumentada. El profesor Matsuhiko Nishizawa, ingeniero de la Universidad de Tohoku, dijo: “Aunque ha habido muchos avances recientes en nuevas funciones para lentes de contacto inteligentes, ha habido poco progreso en la solución de los inconvenientes asociados con el uso diario de lentes de contacto”. Uno de los mayores problemas con las lentes de contacto es que pueden causar el “síndrome de ojo seco” debido a la disminución del parpadeo y al aumento de la

evaporación de la humedad. El síndrome de ojo seco puede provocar heridas corneales e inflamación, así como una sensación de incomodidad. Para abordar este importante problema, los investigadores desarrollaron un nuevo mecanismo que mantiene el lente húmedo. El sistema utiliza flujo electroosmótico (EOF), que hace que el líquido fluya cuando se aplica un voltaje a través de una superficie cargada. En este caso, una corriente aplicada a un hidrogel hace que el líquido fluya hacia arriba desde el depósito lagrimal temporal del paciente detrás del párpado inferior hasta la superficie del ojo. “Esta es la primera demostración de que EOF en un lente de contacto blando puede mantenerlo húmedo”, dice Nishizawa. Los investigadores también exploraron la posibilidad de usar una fuente de alimentación inalámbrica para los lentes de contacto. Probaron dos tipos de batería, una batería de magnesio-oxígeno y una célula de combustible enzimática de fructosa-oxígeno, que se sabe que son seguras y no tóxicas para las células vivas. Demostraron que el

Ilustración de lente de contacto blando autohidratante que suministra lágrimas a través del flujo electroosmótico desde el depósito lagrimal temporal detrás del párpado inferior. Tohoku University.

sistema puede ser alimentado con éxito por estas biobaterías, que pueden montarse directamente en el lente de contacto cargado. Se necesita más investigación para desarrollar lentes de contacto autohidratantes mejorados que sean más resistentes y capaces de operar a corrientes más pequeñas. “En el futuro, existe la posibilidad de expandir esta tecnología para otras aplicaciones, como la entrega de medicamentos”, dice Nishizawa. https://www.tohoku.ac.jp/en/press/selfmoisturising_ smart_contact_lenses.html

IDENTIFICAN 107 GENES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE UNA PERSONA DE DESARROLLAR GLAUCOMA UN innovador estudio sobre la genética del glaucoma llevó a una

prueba que puede revelar el riesgo de desarrollar la enfermedad. El glaucoma es la principal causa de ceguera irreversible en todo el mundo. También es una de las enfermedades humanas más hereditarias: el riesgo aumenta hasta 10 veces si los padres o hermanos tienen glaucoma. Los factores de riesgo como edad y antecedentes familiares han sido durante mucho tiempo la mejor estimación de si alguien desarrollará la enfermedad. Pero investigadores australianos descubrieron una serie

de nuevos genes que pueden predecir con mayor precisión el riesgo individual de glaucoma. “Por primera vez, hemos podido demostrar claramente que las personas con diferentes cargas genéticas tienen diferentes probabilidades de desarrollar glaucoma”, dice el profesor Alex Hewitt, jefe de genética clínica de CERA y uno de los principales investigadores del estudio. El estudio fue una colaboración entre investigadores de CERA y colegas del Instituto de Investigación Médica QIMR Berghofer, la Universidad de Flinders y otros centros de Australia. Armados con una prueba genética, los médicos podrán clasificar a sus pacientes como de bajo, mediano o alto riesgo de glaucoma y establecer un plan de detección personalizado. Como el glaucoma a menudo no presenta síntomas hasta que hay una pérdida de visión avanzada, se alentará a las personas de alto riesgo a someterse a controles oculares frecuentes. Esto aumenta la posibilidad de que se detecte y trate el glaucoma antes de que ocurra una pérdida de visión permanente e irreversible. “Esperamos que esto sea como un examen de detección de cáncer de intestino”, dice el profesor Hewitt. “Imagínese si se le envía un kit de recolección de ADN de saliva cuando cumpla 50 años. Usted lo envía por correo y unas semanas más tarde recibe una boleta que muestra su riesgo de glaucoma y la frecuencia con la que necesita que le revisen los ojos. https://www.cera.org.au/2020/02/new-genes-predict-glaucoma-risk/

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visión global DISPOSITIVO DE IMÁGENES MEJORA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE OJO SECO UN equipo de investigadores desarrolló un nuevo sistema no invasivo

de imágenes ópticas que promete mejorar el diagnóstico y los tratamientos para la enfermedad del ojo seco, problema que a menudo causa irritación y visión borrosa y ocurre cuando hay una inestabilidad en la capa interna de la película lagrimal que protege el exterior del ojo. Hoy en día, la mayoría de los casos de ojo seco se diagnostican mediante cuestionarios que pueden ser subjetivos y no son útiles para identificar la causa de la enfermedad. Los métodos objetivos para examinar la película lagrimal tienden a ser invasivos y no pueden rastrear dinámicas de cambio rápido, que se modifican con cada parpadeo. El líder del equipo de investigación, Dr. Yoel Arieli de AdOM Advanced Optical Methods Ltd., declaró: “Hasta el 60 por ciento de las visitas al consultorio de oftalmología se deben al ojo seco, lo que indica la necesidad de un dispositivo no invasivo y altamente preciso para el diagnóstico en el consultorio. Nuestro Tear Film Imager es el primer dispositivo que se puede utilizar en la configuración de oftalmología u optometría para obtener imágenes de la película lagrimal y distinguir sus capas internas con una resolución nanométrica”. En la revista Applied Optics de la Optical Society (OSA), los investigadores describen la capacidad del dispositivo para realizar mediciones espectrales en un gran campo de visión en cuestión de segundos. Informan que la cámara puede adquirir mediciones rápidas y consistentes de los ojos humanos incluso cuando parpadea. El estudio se realizó en el laboratorio de métodos ópticos avanzados de AdOM, en Israel. El equipo de desarrollo de AdOM, dirigido por el Dr. Yoel Cohen, desarrolló la prueba de concepto, el método y el diseño únicos que permiten la medición de capas de lágrimas ultrafinas con resolución nanométrica. El nuevo instrumento utiliza una luz halógena segura para los ojos para iluminar el ojo y luego analiza el espectro completo de la reflexión de la luz en el tiempo y el espacio. Estas medidas espectrales

El Tear Film Imager captura una imagen en bruto (a) y también genera un mapa de grosor (b) derivado de la información de color en cada píxel. Esto se puede utilizar para distinguir las capas internas de la película lagrimal. Crédito: AdOM Advanced Optical Methods Ltd.

se utilizan para reconstruir las estructuras que se encuentran en la parte frontal del ojo, lo que permite una medición precisa de las capas internas de la película lagrimal, especialmente la subcapa acuosa. Esta subcapa juega un papel importante en el ojo seco, pero ha sido difícil de analizar con otros métodos. “La fuente de iluminación de banda ancha y los detalles finos disponibles del análisis espectral proporcionan información a nivel nanométrico de los cambios sutiles en cada capa y subcapa de película lagrimal”, dijo el Dr. Arieli. “Estas mediciones se completan automáticamente en solo 40 segundos”. Los investigadores dicen que estudios futuros podrían ayudar a informar sobre mejores tratamientos para el ojo seco, mejorar los resultados quirúrgicos y conducir a un ajuste más preciso de los lentes de contacto. También planean usar el Tear Film Imager en estudios más amplios con grupos más diversos de pacientes para establecer niveles básicos tanto para ojos sanos como para personas con ojo seco. https://www.osa.org/en-us/about_osa/newsroom/news_releases/2019/ optical_imager_poised_to_improve_diagnosis_and_tre/

LUZ AZUL PODRÍA SER BENÉFICA PARA NUESTRO SUEÑO Y NUESTRA SALUD

Foto de Masha Raymers en Pexels

CIENTÍFICOS de la Universidad de Manchester concluyeron que las luces tenues (más frías) en la noche y más cálidas en el día puede ser beneficioso para nuestra salud. El crepúsculo es más oscuro y más azul que la luz del día. Nuestro el reloj biológico utiliza ambas características para determinar los

momentos apropiados para estar dormido y despierto. Las tecnologías actuales diseñadas para limitar nuestra exposición nocturna a la luz azul, por ejemplo al cambiar el color de la pantalla en los dispositivos móviles, pueden enviarnos mensajes mezclados. Esto se debe a que los pequeños cambios en el brillo que producen están acompañados de colores que se parecen más al día. La investigación llevada a cabo en ratones, utilizó iluminación especialmente diseñada que permitió al equipo ajustar el color sin cambiar el brillo, lo que mostró que los colores azules producían efectos más débiles en el reloj del cuerpo del ratón que los colores amarillos igualmente brillantes. Los resultados, según el equipo, tienen

implicaciones importantes para el diseño de iluminación y pantallas visuales destinadas a garantizar patrones saludables de sueño y alerta. El reloj del cuerpo utiliza una proteína sensible a la luz especializada en el ojo para medir el brillo, llamada melanopsina, que es mejor para detectar fotones de longitud de onda más corta. Es por eso que los investigadores sugirieron originalmente que la luz azul podría tener un efecto más fuerte. Sin embargo, nuestra percepción del color proviene de las células del cono retiniano y la nueva investigación muestra que las señales de color azul que suministran reducen el impacto de la luz en nuestros horarios. https://www.manchester.ac.uk/discover/news/ researchers-discover-when-its-good-to-get-the-blues/

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Revista Mayo Junio 2020

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dispositivos electrónicos La revitalización de las MPYMES en un entorno VUCA (Volátil, incierto, complejo y ambigüo

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