Mapas de elevación Cómo interpretarlos y utilizarlos en la práctica diaria

OPTOMETRÍA

Lic. Opt. Omar Sámano López, UAA Fellow Scleral Lens Society omarsamanolopez@prodigy.net.mx

Introducción

Más de un siglo ha pasado desde que se descubrió que la córnea provee dos terceras partes del poder refractivo total del ojo. A partir de entonces, se han desarrollado un sin número de instrumentos con la finalidad de medir el contorno de ésta. En 1820, Cuignet implementó la técnica de queratoscopia, en la cual la imagen reflejada por la superficie anterior de la córnea podría ser estudiada.

En 1880, el oftalmólogo portugués Antonio Plá cido da Costa, creó una placa circular sostenida por un mango, provista de una serie de anillos concéntricos y un agujero en su centro, a través del cual se podía ver la imagen sobre la córnea, y desde entonces se conoce como disco de Plácido.

El primer topógrafo (videoqueratoscopio) computarizado fue desarrollado en 1980 en la Universidad de Indiana, basado en la reflexión, el cual reconstruyó la topografía corneal a partir del análisis de la imagen reflejada de los discos de Plácido sobre la cara anterior de la córnea (Fig. 1), dando lugar a distintos mapas topográficos.

A pesar de que existen diferentes mapas con una utilidad específica para comprender la forma de la córnea, los mapas de elevación han llegado a marcar un parteaguas en el estudio de ésta y la detección temprana de ectasias, llegando a ser sin duda el paradigma en la actualidad; prueba de esto es que los tomógrafos y equipos más sofisticados, se basan en ellos para poder generar la información que proporcionan.

El sistema de curvatura se obtiene mediante la topografía por discos de Plácido, mientras que el sistema de elevación lo proporcionan equipos con cámara de Scheimpflug (Fig. 1), hendidura y oct (tomografía de coherencia óptica).

Una analogía que nos ayudará a entender mejor las diferencias entre los dos sistemas, sería que el sistema de curvatura es como medir la graduación de un lente a través de un lensómetro, el cual es sumamente preciso, ya que es capaz de proporcio nar la Rx con mucha exactitud; sin embargo, no nos dice nada acerca de la forma de la lente, ya que diferentes formas de lentes pueden generar la misma graduación (Fig. 2).

Fig. 2: Lentes de +4.00 y -4.00 obtenidos por la combinación de diferentes curvaturas.

Algo muy parecido a lo que ocurre con la topografía de curvatura, la cual ofrece muy poca información de la forma y sólo proporciona datos de la superficie.

En cambio, los datos de elevación brindan la verdadera forma independientemente del eje, orientación y posición.

“Del mapa de elevación se obtienen los mapas de curvatura anterior y posterior, elevación anterior y posterior, aberrometría

Fig. 1: Topografía Discos de Plácido

Tomografía con Cámara de Scheimpflug

y mapa de paquimetría”.

Para comprender el concepto de la mejor esfera de referencia o BFS (Best Fit Sphere) que se utiliza para generar los mapas de elevación, se utilizará otra analogía, en la cual si se pretendiera conocer la altura de un edificio, ésta podría variar depen diendo la referencia que se utiliza para medirlo, por ejemplo: si se toma a partir de la banqueta o a nivel del mar. Para evitar confusiones se toma una superficie de referencia, que en el caso de los mapas de elevación la más utilizada es la mejor esfera de referencia (BFS).

El equipo calcula la BFS y para ello busca situarla en la parte media entre los puntos más elevados y más deprimidos de la córnea, tomando en cuenta que en estado normal ésta es asférica, es decir, es más curva en el centro y se aplana en la periferia (Fig. 3).

Las medidas de elevación que proporcionará el mapa, son relativas a la diferencia de altura en micras con respecto al mejor ajuste de la esfera de referencia; el color verde en el mapa significa cero o alineamiento con la superficie de referencia; los colores cálidos denotan una elevación por encima de la BFS utilizando signo positivo; y los colores oscuros o fríos una área ubicada debajo de la BFS utilizando signo negativo (Fig.4).

Córnea normal

La forma de una córnea normal es prolata, lo que hace que en el centro se eleve por encima de la BFS, dando como resultado en el mapa una colina central. Rodeada de ésta hay un mar anular donde la córnea se sitúa por debajo de la superficie de referencia y finalmente por el aplanamiento natural de la misma vuelve a elevarse dando un color rojo en el mapa (Fig. 5).

Córnea con astigmatismo regular

La córnea regular es tórica, lo que significa que hay dos meridianos que guardan ortogonalidad, es decir, que están separados 90 grados uno del otro. El perfil más curvo cae por debajo de la superficie de referencia. El perfil plano se eleva por encima de la superficie de referencia dando una topografía

Fig. 3: El Mapa de Elevación se obtiene por sistema de triangulación. No requiere una superficie reflectiva clara y pueden ser obtenidos en superficies distorsionadas.

Fig. 4: Colorimetría utilizada en los Mapas de Elevación.

semejante al centro de una silla de montar (Fig. 6).

Fig. 6: Córnea astigmática.

“En una córnea astigmática, los colores del mapa de curvatura con respecto al mapa de elevación estarán INVERTIDOS”.

Colores invertidos

En una córnea astigmática, los colores del mapa de curvatura con respecto al mapa de elevación estarán invertidos, debido a que el meridiano más curvo (representado en color rojo en el mapa de curvatura), caerá por debajo de la BFS (represen tado por el color azul en el mapa de elevación); y el meridiano más plano (representado por el color azul en el mapa de curvatura), quedará por encima de la BFS (representado por el color rojo en el mapa de elevación).

“En una córnea con queratocono, los colores del mapa de curvatura con respecto al mapa de elevación serán SEMEJANTES.” *

Colores iguales

En una córnea con queratocono, ambos mapas coinciden, ya que la zona donde se gesta la ectasia está más curva (color rojo en el mapa de curvatura), y al estar más curva, está más elevada por encima de la BFS (color rojo en el mapa de elevación). *Este concepto es válido como punto de partida, ya que de acuerdo al tipo de queratocono, su tamaño, ubicación y extensión, se podrán generar una infinidad de mapas de elevación con características únicas cada uno de ellos.

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Adaptando lentes de contacto con ayuda del mapa de elevación

En la adaptación de lentes de contacto RGP corneales, el mapa de elevación es una poderosa herramienta, ya que es lo más parecido que existe al patrón de fluoresceína utilizado en la adaptación tradicional.

La BFS proporcionada por el equipo, equivaldrá a la CB de un RGP esférico sobre dicha córnea. Lo que permite, por lo tanto, tener una visualización previa del fluorograma estático. Además, el equipo ofrece la posibilidad de variar libremente el valor de la superficie de referencia, estrechando o aplanando la curva base del “lente virtual” según sea el caso.

Ej. 1 Obsérvese la semejanza entre el Mapa de Elevación y el Fluorograma proporcionado por el Simulador del Lente de Contacto.

Dicha visualización ayudará a reducir la canti dad de lentes de prueba utilizados en la adaptación, así como ahorro de tiempo en gabinete y sobre todo evitar lastimar e incomodar en la medida de lo posible los ojos del paciente.

En el mapa de elevación, los colores fríos representarán acumulo de fluoresceína, o dicho de otra manera, es la zona donde el lente no tocará la córnea y entre más intensos habrá la posibilidad de que se genere una burbuja o Dimple Veiling; el color verde indica alineamiento o toque tipo pluma, mien tras que los colores cálidos, desde verde-amarillo hasta rojo o rosa, indicarán toque que podrá variar desde leve hasta severo dependiendo de la intensidad del color.

Hay otros aspectos que podrán influir en el fluorograma real: diámetro total del lente de prueba, diámetro de ZO, si es esférico, asférico o multicurvo, anchos y radios de curvatura de curvas periféricas y CPP, así como el grado de excentricidad aplicada al lente, etc.

Ej. 2.

FLUOROGRAMA EN MAPA DE ELEVACIÓN Colores Fríos = Acumulo de Fluoresceína Color Verde = Alineamiento o Toque leve Colores Cálidos= Toque moderado a severo

El conocimiento de nuestras cajas de prueba, combinado con la práctica y la experiencia, serán clave para desarrollar la habilidad en la adaptación.

Puntos clave

1.- La detección temprana del queratocono se da en la cara posterior de la córnea, ya que ahí es donde comienza a gestarse. 2.- Lo primero que se debe hacer para interpretar un mapa de elevación es observar el patrón, no los números, ya que éstos sólo nos hablan de magnitud. 3.- Los valores obtenidos del mapa de elevación variarán de acuerdo al diámetro asignado en el aparato, ya que en un diámetro mayor (ej. 9mm) el área será mayor, lo que implica que incorpo rará más datos, la BFS será otra y por lo tanto los números cambiarán. 4.- Cuando la altura diferencial proporcionada por el mapa de elevación es menor a 350µ, un lente

RGP corneal podrá adaptarse de forma exitosa; cuando sea mayor de 350µ, deberá pensarse en un lente escleral. 5.- La información adquirida por el mapa de eleva ción, deberá complementarse con el mapa axial (el cual revela la diferencia de poder dióptrico en la zona pupilar) y mapa simultáneo (que proporciona la ubicación y tamaño real de la ectasia).

Referencias

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