TIPO
PROCEDIMIENTO
NOMBRE
GUIA DE MANEJO ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR
CÓDIGO: XXXXXX VERSIÓN: XXXX FECHA: 26/09/13 PÁGINA: 1 de 9
GUIA DE REHABILITACIÓN EN ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR CONTROL DE CAMBIOS FECHA
VERSIÓN
01/10/2013
01
ELABORÓ
CONTROL DE DOCUMENTOS REVISÓ
DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO creación
APROBÓ
SANDRA MILENA GONZALEZ MADRID
JAIRO TORRES
ADRIANA FORERO
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1. DEFINICIÓN DE LA GUIA La guía de manejo de accidente cerebro vascular es una herramienta utilizada para el abordaje integral por parte del área de rehabilitación a los pacientes con esta patología; quienes por sus condiciones cognitivas y físicas; generan semi dependencia, dependencia e independencia total en algunas de las etapas de la enfermedad requiriendo la intervención y el abordaje multidisciplinario con diversos planes de manejo cuyo fin es concientizar a los cuidadores y familiares permanentes del abordaje implementado con cada uno de ellos según el caso. 2. OBJETIVOS Optimizar la deficiencia sensoria motora, perceptual y cognitiva del paciente a fin de incrementar el funcionamiento independiente en las tareas ocupacionales. Establecer un plan de intervención dirigido a desarrollar estrategias compensatorias y cómo cambiar aquellos elementos de su medio ambiente que limitan las actividades con un propósito. 3. ALCANCE Favorecer de forma progresiva una mayor reintegración social a corto, mediano y largo plazo según el grado de complejidad de la patologia, ya que es necesario considerar que la mayoría de los pacientes con daño cerebral adquirido tienen dificultades en la transferencia de los aprendizajes, especialmente en situaciones de la vida diaria 4. DESARROLLO DE LA GUÍA 4.1 GENERALIDADES DEFINICIÓN El accidente cerebro vascular o ictus se caracteriza por un déficit neurológico ocasionado por la disminución de aporte sanguíneo cerebral anormalmente brusca con la presencia de: trastornos motores trastornos de la percepción trastornos sensitivos como la alteración de la sensibilidad superficial y profunda trastornos de la comunicación
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trastornos emocionales, psicológicos y de la conducta 4.1. ETIOLOGÍA Estos factores se clasifican de acuerdo con su susceptibilidad o posibilidad de ser modificados de acuerdo con los programas de prevención que el equipo de salud haya planeado realizar. FACTORES NO MODIFICABLES: edad avanzada: el riesgo de tener un acv se incrementa a más del doble por cada década de vida después de los 55 años. sexo: la incidencia y prevalencia son iguales en hombres y mujeres, más de la mitad de muertes por acv ocurre en mujeres. herencia (historia familiar) y raza: el riesgo de sufrir un acv es mayor en personas que tienen historia familiar de acv. acv previo: el riesgo de repetir un acv es mayor que en aquellas personas que no lo han padecido. FACTORES MODIFICABLES: HIPERTENSIÓN ARTERIAL (HTA): se considera hta en adultos cuando la presión sistólica es de 140 mm hg o mayor y/o presión diastólica de 90 mm hg o mayor, mantenida durante un período de tiempo. este es el factor de riesgo más importante para acv. muchos pacientes han alcanzado y mantenido un tratamiento antihipertensivo efectivo, esta es la razón de la disminución acelerada en el porcentaje de muertes por acv. TABAQUISMO: en años recientes los estudios han demostrado que fumar es un importante factor de riesgo de sufrir un acv. la nicotina y el monóxido de carbono del cigarrillo daña el sistema cardiovascular de muchas maneras. DIABETES MELLITUS: es un factor de riesgo independiente de sufrir un acv y se correlaciona fuertemente con la hta. aún con un tratamiento adecuado de la diabetes, los pacientes tienen mayor riesgo de sufrir un acv. los pacientes diabéticos a menudo tienen altos niveles de colesterol y sobrepeso, incrementando este riesgo aún más. ENFERMEDAD VASCULAR DE LAS CARÓTIDAS: la enfermedad vascular periférica es el estrechamiento de las arterias que repercute sobre los músculos de los brazos o las piernas y es causada también por arterioesclerosis. las arterias carotídeas en el cuello aportan la sangre que
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llega al cerebro. las personas con enfermedad vascular periférica tienen alto riesgo de padecer enfermedad carotídea que aumenta el riesgo de acv. ENFERMEDAD CARDÍACA: las personas con patologías cardíacas tienen más de dos veces el riesgo de tener un acv. la fibrilación auricular (la rápida e irregular contracción de las cámaras auriculares) aumenta en particular el riesgo de acv. el infarto cardíaco es también la mayor causa de muerte en pacientes que sobreviven de un acv. accidente isquémico transitorio (ait): son "mini acv" que generan síntomas transitorios de acv pero no dejan secuelas. poliglobulia: un moderado o marcado incremento en la concentración de glóbulos rojos es un factor de riesgo para presentar un acv. la razón es que la mayor cantidad de células sanguíneas aumentan la viscosidad de la sangre y hacen más probable la embolia. 4.2. CLASIFICACIÓN Hay cuatro tipos de acv: dos causados por oclusiones y dos por sangrado o hemorragias. la trombosis y el embolismo cerebral son los más comunes, ocurren en 70-80 % de todos los acv. estos son causados por coágulos o partículas que ocluyen una arteria. la hemorragia cerebral subaracnoidea es causada por la ruptura de vasos sanguíneos. La trombosis cerebral: es el tipo más común de acv, ocurre cuando el coágulo de sangre, (trombo) bloquea el flujo sanguíneo en una arteria que irriga al cerebro. el coágulo se genera habitualmente en arterias que presentan arterioesclerosis. una característica de los acv trombocitos es que habitualmente ocurren en la noche o primeras horas de la mañana. La embolia cerebral se produce cuando un coágulo (émbolo) u otras partículas que circulan por las arterias, generalmente provenientes del corazón, impactan en el cerebro bloqueando el flujo sanguíneo. El acv hemorrágico, llamado comúnmente derrame o hemorragia cerebral, se produce cuando una arteria en el cerebro se rompe dejando salir la sangre hacia el intersticio (hemorragia subaracnoidea). generalmente se debe a la presencia de un vaso sanguíneo lesionado, debilitado o defectuoso o un traumatismo craneano. Otro tipo de acv ocurre cuando una arteria defectuosa se rompe en el cerebro inundando el tejido con sangre. esto es una hemorragia dentro del tejido cerebral en sí y se denomina intraparenquimatosa (dentro del parénquima o tejido cerebral).
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La hemorragia (pérdida de sangre) en el cerebro puede ser causada por un traumatismo en la cabeza, una ruptura de un aneurisma, que es una arteria con dilataciones similares a bolsas llenas de sangre con paredes débiles a menudo causadas o erosionadas por la hipertensión arterial. los aneurismas son siempre peligrosos pues si se rompen en el cerebro se produce un acv hemorrágico o malformaciones arteriovenosas. 4.3.
SÍNTOMAS
Los síntomas del accidente cerebro vascular aparecen repentinamente y a menudo hay más de un síntoma al mismo tiempo. por lo tanto, el ACV puede diferenciarse de otras causas de mareos o dolores de cabeza. los siguientes síntomas pueden indicar que ha ocurrido un accidente cerebrovascular y que se necesita inmediata atención médica: • alteración del estado de conciencia: estupor, coma, confusión, agitación, convulsiones • falta de sensación o debilidad repentina en la cara, el brazo, o la pierna, especialmente en un lado del cuerpo, sensación de adormecimiento, incoordinación facial o asimetría, debilidad, parálisis o pérdida sensorial • confusión repentina, o problema al hablar o comprender lo que se habla, afasia, disartria o otras alteraciones cognitivas • problema repentino en ver por uno o por ambos ojos, pérdida parcial de la visión de campos visuales • problema repentino al caminar, mareos, pérdida de equilibrio o de coordinación • dolor de cabeza severo repentino sin causa conocida • en situaciones más severas existe la pérdida de control de esfínteres etiología • vértigo, diplopía (visión doble), hipoacusia (disminución de la audición), náuseas, vómito, pérdida del equilibrio, foto y fotofobia. 5. PRONÓSTICO promover procesos de rehabilitación funcional y semi funcional en casos especiales una independencia de sus actividades básicas cotidianas para aprender a vivir con una discapacidad dentro de su entorno. para conseguir este tipo de independencia, el t.o. ha de educar a las personas externas e internas de la familia para que éstas se hagan cargo en todos los aspectos de sus cuidados personales y se convierta en una experta de todo lo que su cuerpo necesita y cómo dárselo. de esta manera aprenderá a adaptarse a los cambios y a comenzar a trabajar para conseguir el nivel deseado de competencia y control de su vida diaria.
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6. TRATAMIENTO EN REHABILITACIÓN INTEGRAL 6.1. INTRODUCCIÓN La Evolución típica de la rehabilitación del ECV, se considera en 4 estadios diferentes como El estadio agudo que es el periodo inmediato que sigue al ECV donde el fisioterapeuta se concentra en el tratamiento de la función respiratoria y la capacidad de toser y tragar; el paciente puede estar inconsciente y por tanto, requerir asistencia para mantener una función respiratoria normal y drenar las secreciones de la vía área. Se suministraran consejos necesarios para los cuidados habituales de la piel, tejidos blandos, articulaciones. El estadio intermedio o etapa flácida, que es el periodo que comienza una vez que el paciente esta médicamente estable, consciente y participando activamente en el proceso de rehabilitación, se identificara los ejercicios orientados a los movimientos funcionales que pueda practicar el paciente independientemente. La fase espástica que consiste en la instauración de sinergias ,es un periodo crítico en la rehabilitación, una característica de este estadio es el manejo cuidadoso de las transferencias. La fase de recuperación relativa ,las directrices del tratamiento en este estadio deben reflejar la discapacidad residual y el grado de invalidez del paciente. 6.1.1. MANEJO PREVENTIVO Y TRATAMIENTO EN LA ETAPA FLACIDA Durante la estadía en cama, las conductas a llevar a cabo son: Evitar las retracciones " hombro escapula" : Por medio de un cojín o rollo de bobath en escapula y hombro. Brazo en extensión mano abierta en neutro, hombro en Abducción, rotación externa o neutro. Evitar la espasticidad extensora excesiva: Color rollo de bobath o cojín en pelvis y rodilla. En pelvis para evitar la espasticidad extensora excesiva y en rodilla para que el paciente tenga un apoyo, para promover ligeramente la extensión. Pie en neutro para evitar el pie caído por retracción y por posición. La cadera debe estar en neutro, Abducción ligera.
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Facilitar movilizaciones , promoviendo rolados, traslados de peso, discriminación de cinturas: Se realizan movilizaciones de escapula, entrelazando las manos, dejando el pulgar cortical por encima, se mueven los brazos arriba y abajo, luego de derecha a izquierda para comenzar a realizar las discriminación de cinturas. Ayudar al paciente en la ayuda del pato: En posición supina con rodillas flexionadas, se le indica al paciente que eleve la pelvis ayudándole en el lado afectado. Facilitar el empuje para levantarse en la cama cuando se ha deslizado hacia abajo: Arrastre anterogrado y retrogrado. El terapeuta se ubica en el lado afectado, coloca una mano en el hombro para llevarlo arriba y adelante, la otra en la pelvis, llevándola arriba, colaborando para que el paciente realice el arrastre. Facilitar los cambios de posición de supino a sedente y las descargas de peso en el paciente: En posición supina, con las rodillas flexionadas, manos entrelazadas con el pulgar cortical por encima, se lleva al paciente a posición lateral de lado sano, luego se extiende progresivamente las rodillas; Cuando este en posición sedente en la cama, se realizaran descargas de peso del lado afectado. En la misma posición se le indicara al paciente que apoye el codo del lado afectado sobre la cama, realizando este movimiento 2 o 3 veces. Se indicara al paciente el Sentado corto, Donde el fisioterapeuta colocara una mano en el cuello del paciente y con la otra sujeta la mano del lado afectado y se realizan descargas de peso apoyando el brazo atrás de la cama. Inhibir el tono flexor de la mano "MMSS": Abducir el pulgar y llevar el brazo a supinación, Trabajar llevando la mano a la boca, estimulado por una galleta y devolver el movimiento con el brazo extendido, llevando la mano a neutro, este ejercicio se realizara en diferentes grados. Teniendo en cuenta que si el tto no aumenta NO se deberá continuar con el movimiento. Realizar movimiento de brazos, manos entrecruzadas, brazos extendidos a los lados y llevarlos hacia adentro y afuera por encima de la cabeza. Inhibir el patrón extensor "MMII": Se indicara al paciente que entrelace sus, manos y las lleve hacia atrás de la nuca. Si presenta dolor en el hombro, se le indicara que coloque el brazo en neutro. Se le ayuda al paciente flexionar las rodillas, el fisioterapeuta colocara su mano en la porción externa del quinto metatarsiano, le ayudara en forma pasiva a resbalar el talón sobre la cama, trabajando en arcos intermedios, con el pie en dorsiflexión con inversión manteniendo el movimiento; otra conducta será indicarle al paciente que flexione la pierna del lado afectado y la lleve a aducción, devuelva y sostenga en un punto intermedio.
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Facilitar las descargas de peso sobre la cadera del lado afectado: Se le indica al paciente que entrelace las manos, eleve los brazos, flexione las piernas y trate de voltearse sobre el lado afectado. El fisioterapeuta le da soporte en la escápula para girar la cadera, le ayuda a bajar los pies extendiendo rodillas, luego de quedar sentado se le indican las descargas de peso hacia el lado afectado apoyando el codo sobre la camilla, enfatizando en la posición de la cabeza, en esta posición se le indica al paciente que con el brazo sano alcance objetos o haga círculos en el aire. Para trabajar la Flexo-extensión de codo activa en esta posición se le indica al paciente que con la palma de la mano apoyada trate de extender el codo y devuelva a la posición inicial. Facilitar la posición de sédente a bípedo, de sédente ( sillas de ruedas) a bípedo y Vs. Promover La preparación para la marcha: Control de flexo-extensión de rodilla; Control de adducción y circunducción de cadera; Control general para la marcha: El paciente en supino teniendo en cuenta la posición de brazos ya mencionada, el fisioterapeuta coloca el pie en dorsiflexión y le ayuda en forma pasiva a flexionar la pierna teniendo en cuenta el arrastre del talón sobre la camilla, se incentiva a que realice contracciones intermedias voluntarias del cuadriceps, se incentiva el movimiento de patada. Realizar tracciones y aproximaciones de escapula. Que se realizaran pasivamente y activamente. 6.1.2. TRATAMIENTO EN LA ETAPA ESPASTICA Prevenir el estiramiento prolongado de la parte superior de la cápsula y del supraespinoso: Se tendrá en cuenta conductas anteriores y la utilización del bastón o un trípode manteniendo así el hombro elevado. Disminuir el dolor por medio de la posición que se quiere lograr con la colocación del rollo de Bobath Romper el patrón flexor de MMSS siguiendo lineamientos posiciones descritos anteriormente. Se complementara con la utilización del separador de dedos de goma o espuma utilizándola día y noche; utilización de una férula; cuando el paciente no esté realizando ninguna actividad que con la mano sana debe promoverse que mantenga las manos entrecruzadas, Si es posible , el paciente debe sentarse con una mesa al frente, o si esta en silla de ruedas que tenga una bandeja delante.
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Disgregar los patrones totales para obtener una mejor adaptación de los movimientos a las habilidades funcionales selectivas: Se indica al paciente que en posición sedente en una silla sin respaldar, apoyando los pies sobre el suelo en paralelo, mantenga el pie en dorsiflexión y sostenga cierto peso sobre el hemicuerpo afectado. Mejorar el equilibrio: Por medio de descargas de peso, desestabilizaciones rápidas pero con poca energía en todas las posiciones. Promover y enseñar al paciente a desplazarse de una silla a otra: Posibilitar la rotación de tronco y la elongación del alado afectado para facilitar el traslado : Se le indicara al paciente a que se siente en sillas altas y bajas ( etapas intermedias del sedente) mejorando así el apoyo de mayor peso sobre la pierna afectada. Preparar al paciente para la marcha, mejorar el equilibrio en el inicio de la marcha, inhibir la espasticidad extensora que interfiere en la dorsiflexión del cuello de pie, reeducar la marcha: Se disminuiría la resistencia proporcionada por los aductores del lado afectado, estimular a que estire y controle el tronco, colocar separador de dedos de goma-espuma. Promover la actividad motora voluntaria: Se le indica al paciente que realice flexión de cadera y rodilla de lado sano, si no logra el arco de movimiento se asiste un poco. Iniciar con la progresión en colchonetas: De bípedo a cuadrúpedo, de supino a cuadrúpedo, de cuadrúpedo a rodillas, de rodillas a bípedo. 6.1.3. TRATAMIENTO EN LA ETAPA DE RECUPERACIÓN RELATIVA Mejorar la marcha independiente, reeducando y mejorando las reacciones protectivas y equilibrio : Se trabaja el equilibrio con estímulos rápidos pero de poca energía , en todas la posiciones ( Rodillas, sentado largo, bípedo) Si el paciente no sabe cómo responder el fisioterapeuta le indicara y llevara sus brazos hacia delante o atrás de acuerdo al estimulo. 7. BIBLIOGRAFIA TORO, Gómez Jaime, et. al. Neurología. Editorial McGraw-hill interamericana. Primera Edición. Santafé de Bogotá- Colombia. 2001. STOKES, María. Rehabilitación Neurológica. Editorial Harcourt . Primera edición Madrid- España . 2000. CATEDRA BOBATH. Trabajo recopilatorio técnica Bobath. Universidad Manuela Beltran. Docente: Esmeralda Lemus U.N