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GUÍA DE MANEJO
NOMBRE
MANEJO DOMICILIARIO DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)
CÓDIGO: AD-GM-005 VERSIÓN: 01 FECHA: 06/06/10 PÁGINA: 1 DE 13
GUÍA DE MANEJO DOMICILIARIO PARA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)
Orientación para la prevención, diagnóstico oportuno, tratamiento y manejo domiciliario de la EPOC
CONTROL DE CAMBIOS FECHA
VERSIÓN
DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO
Creación
ELABORÓ JAIRO TORRES FIRMA
CONTROL DE DOCUMENTOS REVISÓ ADRIANA FORERO FIRMA
APROBÓ ADRIANA FORERO FIRMA
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GUÍA DE MANEJO MANEJO DOMICILIARIO DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)
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1. DEFINICIÓN DE LA GUÍA La presente Guía es un documento que procura orientar el manejo domiciliario del paciente que padece la patología, soportado en el abordaje indicado desde la IPS de Origen, la cual debe ser tenida cuenta por el personal asistencial de INNOVAR SALUD. El plan de manejo definido debe buscar asegurar unos cuidados acordes con las necesidades y los requerimientos del paciente, así como constituirse en una guía básica de atención, en especial para aquellas patologías crónicas que como la EPOC, por su complejidad, demanda múltiples cuidados y obliga a asegurar una intervención integral con miras a lograr una mejor adaptación y a identificar posibles complicaciones. Por otra parte, se debe asegurar una adecuada comunicación entre el paciente, sus familiares y cuidadores con todo el personal asistencial, hasta un conocimiento de los signos y síntomas de urgencia que puedan indicar una exacerbación, el conocimiento del uso adecuado de los medicamentos y la importancia de la oxigenoterapia cuando esté indicada, la importancia de proporcionarle una dieta acorde con las recomendaciones médicas y propiciar un ambiente favorable según sus condiciones de salud. En últimas, alcanzar un entorno armónico físico, familiar y espiritual. De otra parte, se busca establecer un referente para orientar la toma de decisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible, con la intención de estandarizar las acciones relacionadas con: a. Identificación de factores de riesgo para el desarrollo de la EPOC. b. Orientación en el tratamiento más adecuado, farmacológico y no farmacológico. c. Referencia oportuna de los pacientes que presenten complicaciones al nivel de atención que requiera. d. Mantener una actitud vigilante, crítica y sustentada, en relación con el manejo instaurado por los profesionales de las IPS de Origen que definieron el manejo domiciliario. Todo lo anterior favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, objetivo central y razón de ser de los servicios de salud en general y de INNOVAR SALUD en particular. Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aquí establecidas al ser aplicadas en la práctica, deberán basarse en el juicio clínico de quien las emplea como referencia, así como en las necesidades específicas y las preferencias de cada
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paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atención y la normatividad establecida por cada institución o área de práctica. 2. DEFINICIÓN DE EPOC La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), es una patología frecuente que se caracteriza por limitación al flujo aéreo y por retardo de la espiración forzada, como consecuencia de la obstrucción crónica difusa de las vías aéreas. En Colombia, la información sobre la prevalencia de esta enfermedad no es muy acertada; sin embargo, es una de las primeras causas de consulta en las personas mayores de 60 años. El conocimiento de los factores de riesgo de la EPOC es básico para la prevención y el tratamiento de los individuos expuestos. 3. PATOGENIA En la EPOC se produce un proceso inflamatorio crónico que afecta a las vías aéreas, el parénquima pulmonar y las arterias pulmonares. El infiltrado inflamatorio característico de la EPOC está constituido principalmente por macrófagos, neutrófilos y linfocitos T citotóxicos (CD8+) y se acompaña de cambios estructurales que producen estrechamiento de la luz en las vías aéreas y las arterias y enfisema en el parénquima pulmonar. Los cambios inflamatorios pueden persistir tras el abandono del tabaco, por lo que otros factores, posiblemente de susceptibilidad genética o inmunológica, pueden contribuir a su patogenia. La EPOC se caracteriza por presentar efectos sistémicos, como son: Inflamación sistémica, pérdida de peso, miopatía, patología cardiovascular, osteoporosis, cáncer de pulmón, diabetes y depresión. La inflamación sistémica se caracteriza por aumento en sangre de la cifra de leucocitos, citoquinas proinflamatorias y proteína C reactiva. El carácter heterogéneo y sistémico de la EPOC aconseja tener en cuenta también otras variables, además del FEV1 (Volumen Espiratorio Forzado en 1 segundo), en la valoración clínica de los pacientes, como el intercambio gaseoso, los volúmenes pulmonares, la percepción de los síntomas, la capacidad de ejercicio, la frecuencia de las exacerbaciones y la presencia de alteraciones nutricionales (pérdida no intencionada de peso). 4. EPIDEMIOLOGÍA. En Latinoamérica la prevalencia oscila entre el 8% y el 20%. A nivel mundial, la EPOC representa la cuarta causa de mortalidad y su pronóstico está relacionado con múltiples factores ligados a la gravedad.
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5. FACTORES PREDISPONENTES a. Humo de Cigarrillo: Es el más importante. La posibilidad de presentar EPOC aumenta con el número de cigarrillos fumados al día y la función pulmonar, que de por sí se encuentra disminuida en los fumadores, se deteriora con mayor rapidez si la persona es susceptible al humo del cigarrillo. Para predecir el riesgo de EPOC, se consideran factores como el grado de alteración de la función pulmonar, edad en que se comenzó a fumar y cantidad total de cigarrillos fumados al día. La morbilidad y la mortalidad por EPOC en los fumadores de pipa y tabaco es mayor que en los no fumadores, pero menor que en los fumadores de cigarrillo. Los niños y los adultos expuestos pasivamente al humo del cigarrillo presentan una mayor prevalencia de síntomas y enfermedades respiratorias que los que no lo están. b. Humo de Madera: En Colombia, se ha descrito una obstrucción crónica de las vías aéreas en personas de sexo femenino quienes nunca han fumado pero que han cocinado con leña en recintos cerrados por muchos años. La Sociedad Colombiana de Neumología cree que la neumopatía por humo de leña debe considerase una variante de la EPOC, propia de los países subdesarrollados. c. Deficiencia de Alfa 1 Antitripsina: Es un factor de riesgo demostrado en el desarrollo de Enfisema Panacinar Difuso. Las personas con concentraciones en suero menores de 50 mg/dl, tienen un riesgo superior al 80% de desarrollar esta patología. d. Contaminación Ambiental: La contaminación con partículas y CO2, se asocian con un aumento en la prevalencia de tos y expectoración, un incremento en la hiperactividad bronquial y una ligera disminución de la función pulmonar. Cuando la contaminación es muy alta, puede producir Bronquitis Crónica. e. Hiperreactividad Bronquial, Asma y Atopia: Existe una relación significativa entre consumo de cigarrillo, niveles altos de IgE, eosinofilia e hiperreactividad bronquial, especialmente en personas con antecedentes de alergia. Las exacerbaciones crónicas son causa frecuente de morbimortalidad, producen frecuentes ingresos hospitalarios y elevan los costos sociales y económicos. f. Las exacerbaciones agudas: Se han relacionado con factores precipitantes como infecciones bacterianas y virales, sobre todo por rinovirus y otros virus causantes del resfriado común, asociados con frecuencia a épocas de invierno. Los contaminantes ambientales también pueden ser importantes. La experiencia profesional ha evidenciado el déficit de conocimientos que el enfermo tiene acerca del cuidado de su estado de salud; es común observar dificultades en el uso de los inhaladores, del oxígeno domiciliario, de los medicamentos formulados y de la dieta recomendada, entre otros; el desconocimiento de los signos y síntomas de alarma es frecuente. La educación es un elemento importante en intervención terapéutica de estas personas. Su objetivo fundamental es la promoción de la salud que debe necesariamente generar cambios de conductas. Diferentes estudios demuestran que entre más conozca la persona su patología, tiene más herramientas para hacerle frente con mejores resultado. Un medio para alcanzar este objetivo es un Plan de
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Alta diseñado de acuerdo con los hallazgos obtenidos a través de una minuciosa valoración sistemática, mediante la cual se determinan los diagnósticos de enfermería que son base de selección para las intervenciones. 6. FACTORES DE RIESGO Para monitorear adecuadamente la respuesta al tratamiento en el domicilio, el personal asistencial deberá tener presente los factores de riesgo y predisponentes que influyen en el desarrollo de la enfermedad, así: a. Pacientes fumadores y con enfermedades coexistentes y/o presencia franca de Factores Predisponentes. b. Nutrición, aseo general y condiciones del domicilio. c. Condiciones sociales, culturales y económicas. 7.
ETIOLOGÍA.
En la EPOC se produce un proceso inflamatorio crónico que afecta a las vías aéreas, el parénquima pulmonar y las arterias pulmonares. El infiltrado inflamatorio característico de la EPOC está constituido principalmente por macrófagos, neutrófilos y linfocitos T citotóxicos (CD8+) y se acompaña de cambios estructurales que producen estrechamiento de la luz en las vías aéreas y las arterias y enfisema en el parénquima pulmonar. Los cambios inflamatorios pueden persistir tras el abandono del tabaco, por lo que otros factores, posiblemente de susceptibilidad genética o inmunológica, pueden contribuir a su patogenia. La EPOC se caracteriza por presentar efectos sistémicos, como son: Inflamación sistémica, pérdida de peso, miopatía, patología cardiovascular, osteoporosis, cáncer de pulmón, diabetes y depresión. La inflamación sistémica se caracteriza por aumento en sangre de la cifra de leucocitos, citoquinas proinflamatorias y proteína C reactiva. El carácter heterogéneo y sistémico de la EPOC aconseja tener en cuenta también otras variables, además del FEV1 (Volumen Espiratorio Forzado en 1 segundo), en la valoración clínica de los pacientes, como el intercambio gaseoso, los volúmenes pulmonares, la percepción de los síntomas, la capacidad de ejercicio, la frecuencia de las exacerbaciones, la presencia de alteraciones nutricionales (pérdida no intencionada de peso). 8. CLASIFICACIÓN DE LA EPOC (FEV1/FVC < 0,7) La obstrucción al flujo aéreo se define por la espirometría, cuando el cociente FEV1/FVC post broncodilatador es menor de 0,7 (o por debajo del límite inferior de la normalidad en sujetos mayores de 60 años).
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El valor del FEV1 es el mejor indicador de la gravedad de la obstrucción del flujo aéreo y se utiliza como primer parámetro para clasificar la enfermedad. a. b. c. d.
LEVE: <80% MODERADA: Entre 50% y 80% GRAVE: Entre 30% y 50% MUY GRAVE: < 30% ó <50% con Insuficiencia Respiratoria Crónica.
9. OBJETIVO El objetivo principal es establecer pautas de manejo domiciliario y seguimiento a los pacientes con diagnóstico de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Esta guía va dirigida a los profesionales asistenciales domiciliarios de INNOVAR SALUD y procura orientar el manejo médico en el domicilio del paciente que padece la patología, con base en las indicaciones dadas desde la IPS de Origen y que debe ser tenida en cuenta por el personal asistencial. La finalidad práctica para el usuario, su familia y cuidadores es: a. b. c. d. e.
Ayudarles a conocer mejor la enfermedad y su participación en el manejo. Prevenir el empeoramiento de la enfermedad (evitar complicaciones). Contribuir a mejorar su calidad de vida. Contribuir a mejorar el pronóstico. Optimizar el uso de los recursos disponibles en el domicilio.
10. POBLACIÓN BLANCO Pacientes con diagnóstico EPOC. 11. IMPACTO ESPERADO a. b. c. d.
Identificar factores de Riesgo. Diagnóstico oportuno. Tratamiento oportuno. Referencia oportuna.
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12. RECURSOS HUMANO a. b. c. d. e. f. g.
Médico General. Jefe de Enfermería. Auxiliares de Enfermería. Terapeutas en sus cuatro modalidades. Psicología. Nutrición. Trabajo Social..
13. DESARROLLO DE LA GUÍA En el desarrollo de la Guía participaron la Subgerencia de Prestación (Médico), las Coordinaciones Misionales (Enfermeras Jefes y Terapeuta Física), quienes realizaron la revisión bibliográfica ajustada al ámbito domiciliario, para posterior revisión por la Gerencia (Médico) y área de calidad (Enfermera Jefe). Para la presentación formal de la Guía, se hace énfasis en la importancia de su conocimiento por parte del personal asistencial para el manejo específico en domicilio, teniendo en cuenta aspectos puntuales para una adecuada toma de decisiones. 14. CUIDADOS EN EL MANEJO Y SEGUIMIENTO El tratamiento domiciliario de la EPOC, comprende la continuidad en el uso de antimicrobianos (cuando ha sido requerido su uso), los cuidados de enfermería, el desarrollo de las terapias indicadas y las rehabilitaciones física, psíquica y social. a. El cuidado general debe procurar básicamente: Uso adecuado y oportuno de antimicrobianos, inhaladores y otros tratamientos recomendados. Educación sobre los signos que puedan indicar necesidad de re-hospitalización. El seguimiento de la adherencia a las recomendaciones no farmacológicas brindadas y la respuesta al tratamiento farmacológico, una vez lograda la estabilización, el control debe ser realizado según indicción médica o al presentarse una exacerbación. b. Cuidados Médicos y de Enfermería: Cuidados y limpieza del catéter para la aplicación de antibióticos IV, si ellos están indicados. Uso juicioso de inhaladores y oxígeno cuando estén indicados.
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Aseo personal y de domicilio. Preparación del medicamento. Cuidado de zonas de presión, cuando esté limitada la demabulación. Toma de líquidos según indicación médica. Ingesta de alimentos ricos en proteínas. Ejercicio según indicación médica.
c. Conductas a seguir Consultar con el Neumólogo para:
Diagnóstico inicial. Evaluación periódica de pacientes con enfermedad moderada y grave. Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos. Presencia de cor pulmonale. Indicación de oxigenoterapia continua domiciliaria. Prescripción de rehabilitación respiratoria. Pacientes con enfisema. Enfermedad en sujetos jóvenes o con sospecha de déficit de alfa-1-antitripsina. Presencia de bulas. Valoración de posibles tratamientos quirúrgicos. Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado. Infecciones bronquiales recurrentes. Descenso acelerado del FEV1 (> 50 ml/año).
Según se presenten y se alerte sobre signos y/o síntomas que sugieran no respuesta adecuada al tratamiento, se deberá seguir el siguiente protocolo: Aviso al Médico Tratante de INNOVAR SALUD. Según relato de la situación presentada, valoración médica domiciliaria de seguimiento o traslado primario. Si aplica el control domiciliario, el médico determinará la conducta a seguir. Si aplica el traslado primario, se realizará el correspondiente contacto con la Oficina de Referencia de la EPS, según Guía de Referencia y Contrarreferencia. 15. DIAGNÓSTICO a. Historia clínica El desarrollo integral de la Historia Clínica es el elemento más valioso para lograr un adecuado diagnóstico inicial y de exacerbación. En ella se deben explorar otros factores de
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riesgo como desnutrición, DM descompensada, inmunodeficiencias, adicciones, entre otros.
b.
Diagnóstico Diferencial
Obstrucción de la vía aérea superior. Fibrosis Quística. Bronquiectasias. Bronquiolitis Obliterante. Asma Bronquial.
c.
Estudios Paraclínicos
Imagenología Radiografía de tórax: Puede ser normal o mostrar signos de hiperinsuflación pulmonar, atenuación vascular y radiotransparencia que sugieren la presencia de enfisema. También pueden detectarse bulas, zonas radiolucentes o signos de hipertensión arterial pulmonar. En el seguimiento, debe realizarse una radiografía de tórax si aparecen nuevos síntomas, dada la alta incidencia de carcinoma pulmonar en estos pacientes. Tomografía axial computarizada (TAC): Tiene mayor sensibilidad que la radiografía en la detección de enfisema y permite evaluar la presencia de bulas y su tamaño. Otros exámenes Electrocardiograma (ECG). Es poco sensible para valorar la presencia o severidad de la hipertensión pulmonar, pero es útil para detectar comorbilidad cardiaca (arritmias, isquemia, etc.). Ecocardiograma. Indicado si se sospecha hipertensión pulmonar y para el estudio de comorbilidad cardiaca. Estudio hemodinámico pulmonar. Indicado en los casos de hipertensión pulmonar desproporcionada a la gravedad de la enfermedad. Hemograma. Útil para la detección de anemia o poliglobulia. Alfa-1-antitripsina. En los pacientes jóvenes con EPOC se determinará la concentración plasmática y el fenotipo en los casos en que ésta esté descendida. Esputo. Los cultivos de esputo pueden ser de utilidad en los pacientes con esputo purulento persistente en fase estable para caracterizar la flora bacteriana colonizante.
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16. CUADRO CLÍNICO a. Síntomas Los síntomas principales de la EPOC son: Disnea, tos y expectoración. El paciente con EPOC es o ha sido fumador durante un tiempo prolongado y refiere síntomas como tos, expectoración y/o disnea. La disnea aparece en las fases más avanzadas de la enfermedad y se desarrolla de forma progresiva hasta limitar la actividad física diaria. La exploración de la función pulmonar en la EPOC permite: Establecer el diagnóstico, cuantificar su gravedad, estimar el pronóstico, monitorizar la evolución y valorar la gravedad de las exacerbaciones. Todo sujeto mayor de 40 años con antecedente de exposición a humo de tabaco o de combustión de biomasa puede tener EPOC y debe realizarse una espirometría. La intensidad de la exposición al tabaco debe ser cuantificada por el índice de paquetes/año (1 paquete/año equivale a haber fumado 1 paquete de 20 cigarrillos al día durante 1 año). En los casos de EPOC por inhalación de humo de combustión de biomasa en ambientes cerrados debe recogerse el tiempo de exposición de al menos 10 horas al día. La disnea constituye el síntoma principal, aunque puede ser percibida de forma desigual, especialmente en los pacientes de mayor edad. Con frecuencia, los pacientes adaptan su nivel de actividad física para reducir los síntomas. La disnea aparece en las fases más avanzadas de la enfermedad y se desarrolla de forma progresiva hasta limitar las actividades de la vida diaria. Grado Dificultad respiratoria 0 = Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso. 1 = Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada. 2 = Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria, o tener que parar a descansar al andar en
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llano al propio paso. 3 = Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano. 4 = La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse. La tos crónica, que frecuentemente es productiva y de predominio matutino, domina en ocasiones el cuadro clínico a pesar de que no tiene relación con el grado de obstrucción al flujo aéreo. Las características del esputo pueden ser de utilidad clínica si aumenta su volumen o aparece purulencia porque puede indicar exacerbación; un volumen excesivo sugiere la presencia de bronquiectasias; la expectoración hemoptoica obliga a descartar otros diagnósticos, principalmente carcinoma broncopulmonar. Los pacientes con EPOC leve pueden tener pocos síntomas o incluso no tenerlos. También debe recogerse la presencia o ausencia de síntomas derivados de las complicaciones asociadas, de los episodios de exacerbación, y de la existencia de comorbilidades, como la enfermedad cardiovascular, la diabetes mellitus, los trastornos de ansiedad-depresión y la osteoporosis por su impacto en la historia natural de la enfermedad. b. Exploración física Los signos son poco expresivos en la enfermedad leve-moderada. En los casos de EPOC grave se recomienda valorar periódicamente el estado nutricional empleando el índice de masa corporal (IMC) y la capacidad de ejercicio. Un IMC menor de 21 Kg/m2 indica mal pronóstico. Los hallazgos más relevantes en la EPOC leve a moderada son:
Espiración alargada. Insuflación del tórax. Auscultación pulmonar con sibilancias. Roncus en la espiración forzada. Disminución del murmullo vesicular.
En pacientes graves, además se encuentra: Pérdida de peso y de masa muscular.
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Cianosis central. Edemas periféricos. Signos de sobrecarga ventricular derecha.
17.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
a. Pruebas de Función Respiratoria La exploración de la función pulmonar en la EPOC permite: o
Establecer el diagnóstico de la enfermedad. Cuantificar su gravedad. Estimar el pronóstico. Monitorizar la evolución de la función pulmonar y la respuesta al tratamiento. Valorar la gravedad de los episodios de exacerbación y la respuesta al tratamiento. Espirometría Forzada: Es imprescindible para establecer el diagnóstico de EPOC y valorar la gravedad de la obstrucción al flujo aéreo. Su realización está indicada en cualquier fumador mayor de 40 años con o sin síntomas respiratorios. Se considera que existe obstrucción al flujo aéreo si el cociente FEV1/FVC post broncodilatación es inferior a 0,7. En sujetos mayores de 60 años se puede utilizar el límite inferior de la normalidad para evitar el sobrediagnóstico, aunque en todo caso, los valores espirométricos deben ser valorados en el contexto clínico correspondiente.
Se recomienda repetir la espirometría forzada anualmente en todos los pacientes diagnosticados de EPOC. o
Prueba Broncodilatadora (con 400 mcg de salbutamol o equivalente): Es imprescindible en la valoración inicial del paciente para descartar asma bronquial.
o
Volúmenes Pulmonares Estáticos: Permite valorar el grado de insuflación pulmonar y atrapamiento aéreo. Se recomienda su medición en todos los pacientes con EPOC grave o muy grave
o
Gases Arteriales: Están indicados en pacientes con EPOC grave o muy grave para valorar la posible presencia de insuficiencia respiratoria y en la indicación y seguimiento de la oxigenoterapia domiciliaria. También debe realizarse en pacientes con EPOC moderada que presenten un valor de SaO2 < 95% a nivel del mar. La presencia de insuficiencia respiratoria confiere mayor gravedad a la EPOC y tiene valor pronóstico.
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o
Estudios del Sueño (oximetría nocturna/polisomnografía): Sólo están indicados si se sospecha la coexistencia de Síndrome de Apnea del Sueño o si existe poliglobulia y/o signos de insuficiencia cardiaca derecha.
o
Función Muscular Respiratoria (y periférica): Está indicada si se sospecha disfunción muscular respiratoria, parálisis diafragmática o si la disnea es desproporcionadamente elevada con relación al valor del FEV1.
o
Distensibilidad (Compliance) Pulmonar: No se aconseja en la valoración rutinaria de los pacientes con EPOC.
o
El Índice BODE: Es una clasificación multidimensional que predice mejor que el FEV1 el riesgo de muerte en los pacientes con EPOC avanzada. Incluye la valoración de cuatro factores: B (índice de masa corporal), O (obstrucción bronquial, medida por el FEV1 % ref.), D (disnea, medida con la escala MRC), y E (distancia caminada en 6 min). A través de una puntuación de 0 a 10 se establece un valor que es útil para valorar la probabilidad de supervivencia.
b. Exámenes complementarios en la evaluación de la EPOC
Espirometría forzada Prueba broncodilatadora Hemograma Radiografía posterior-anterior y lateral de tórax
18. PLAN DE MANEJO a. FARMACOLÓGICO En pacientes con síntomas ocasionales, el tratamiento con broncodilatadores de acción corta reduce los síntomas y mejora la tolerancia al esfuerzo. En pacientes con síntomas permanentes, el uso de broncodilatadores de acción prolongada permite un mayor control de los síntomas y mejora la calidad de vida y la función pulmonar. Además, pueden reducir el número de exacerbaciones. En pacientes con EPOC moderada a grave, el uso de corticoides inhalados reduce el número de exacerbaciones y mejora el FEV1 y la calidad de vida. Los corticoides inhalados, asociados a los agonistas beta-2 de acción prolongada, tienen un efecto clínico aún mayor sobre la función pulmonar, los síntomas y las exacerbaciones y un
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efecto favorable sobre la supervivencia. La teofilina puede añadirse al tratamiento en los pacientes que permanecen sintomáticos con tratamiento óptimo o en aquellos en los que sea necesario utilizar la vía oral. El uso de mucolíticos y/o antioxidantes puede valorarse en pacientes con expectoración habitual y/o exacerbaciones frecuentes. El empleo sustitutivo con alfa-1-antitripsina está indicado en pacientes seleccionados con déficit en esta enzima. Actualmente no existe ninguna evidencia para recomendar el uso de antitusivos, antileucotrienos, antibióticos profilácticos ni estimulantes respiratorios.
Uso de Broncodilatadores Los síntomas de la mayor parte de los pacientes con EPOC responden favorablemente al tratamiento con broncodilatadores. La mejoría de la disnea y/o la tolerancia al esfuerzo no siempre se correlacionan con los cambios espirométricos, pero sí parecen relacionarse mejor con la disminución del atrapamiento aéreo y la hiperinsuflación pulmonar. o
Broncodilatadores de acción corta (bromuro ipratropio y agonistas beta-2 de acción corta): Son fármacos eficaces en el control rápido de los síntomas. Se recomienda su empleo a demanda cuando de forma circunstancial exista deterioro sintomático. El empleo de preparados que asocian bromuro de ipratropio y agonistas beta-2 de acción corta produce mayor broncodilatación que cada uno de ellos de forma aislada.
o
Broncodilatadores de acción prolongada (salmeterol, formoterol y bromuro de tiotropio). Deben ser utilizados en todos aquellos pacientes que precisan tratamiento de forma regular porque reducen los síntomas y mejoran la calidad de vida. Aumenta la tolerancia al ejercicio y mejora los resultados conseguidos con rehabilitación. Estudios recientes han demostrado un descenso en el número de exacerbaciones con formoterol, salmeterol y tiotropio. No existe información suficiente para recomendar uno u otro broncodilatador en el inicio del tratamiento. La asociación de agonistas beta-2 de acción prolongada con tiotropio consigue mayor efecto broncodilatador que el empleo individual de cada uno de estos fármacos.
o
Metilxantinas. El tratamiento con metilxantinas produce una mejoría clínica y espirométrica leve. Deben incorporarse al tratamiento del paciente con EPOC sintomático como fármacos de segunda línea, siempre que con su introducción sea posible apreciar una mejoría clínica significativa sin la aparición de efectos secundarios destacables.
o
Glucocorticoides. El tratamiento con glucocorticoides inhalados en la EPOC moderada y grave reduce el número de exacerbaciones, produce un leve incremento en el FEV1 y
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mejora la calidad de vida. Aunque algunos estudios sugieren un efecto favorable de los glucocorticoides inhalados sobre la mortalidad, un estudio reciente multicéntrico y controlado no lo ha demostrado. La respuesta a los glucocorticoides inhalados no es uniforme y no es predecible por la respuesta a glucocorticoides sistémicos o por el resultado de la prueba broncodilatadora. El uso crónico de glucocorticoides por vía sistémica no está indicado. o
Combinación de glucocorticoides y agonistas beta-2 de acción prolongada. En pacientes con EPOC moderada y grave, esta combinación produce una mejoría adicional de la función pulmonar y los síntomas y una reducción mayor de las exacerbaciones. Un reciente estudio, realizado en pacientes con FEV1 menor de 60% durante 3 años, ha confirmado un impacto positivo de la combinación salmeterol-fluticasona sobre el deterioro de la calidad de vida y sobre las exacerbaciones. También se observó un efecto sobre la función pulmonar, con menor descenso del FEV1, aunque la mejoría en la supervivencia no alcanzó el nivel de significación estadística establecido. La combinación de glucocorticoides inhalados con agonistas beta-2 de acción prolongada está indicada en los pacientes con EPOC grave, en aquellos que presentan más de una exacerbación anual y cuando su retirada produce deterioro clínico.
Otros Tratamientos Farmacológicos No existen evidencias que permitan recomendar el uso de estimulantes respiratorios, antibióticos profilácticos, antileucotrienos ni nedocromil sódico. El empleo de alfa-1-antitripsina purificada está indicado en pacientes con fenotipo homocigoto PiZZ que cursan con enfisema pulmonar y niveles séricos bajos de esta enzima. El tratamiento con agentes mucolíticosantioxidantes reducen el número de exacerbaciones. La administración de n-acetil cisteina puede reducir el número de exacerbaciones en pacientes no tratados con glucocorticoides inhalados. La información disponible en la actualidad no es suficiente para recomendar el uso de inhibidores de la fosfodiesterasa IV. o
Oxigenoterapia
El tratamiento con oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD) aumenta la supervivencia de los pacientes con EPOC grave e insuficiencia respiratoria. Los criterios para indicar OCD exigen una PaO2 < 55 mm Hg, o entre 55-60 mm Hg cuando se acompaña de poliglobulia o de signos de insuficiencia cardiaca derech, respirando aire ambiente a nivel del mar. El objetivo es mantener una PaO2 > 60 mm Hg o SaO2 >90%. Los valores de gases arteriales son necesarios para establecer la indicación y
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proporcionan información del equilibrio ácido-base. El efecto de la oxigenoterapia depende de la duración de su administración. Con 18 horas/día los efectos son superiores a los producidos con 15 ó 12 horas/día. No se recomienda menos de 12 horas al día. En ausencia de criterios de OCD, la oxigenoterapia durante el ejercicio está indicada si consigue mejoría clínica en pacientes con limitación física por disnea. En ausencia de criterios de OCD, la oxigenoterapia durante el sueño está indicada si además de desaturaciones prolongadas existe poliglobulia o signos de insuficiencia cardiaca derecha.
Oxigenoterapia Continua Domiciliaria (OCD)
El empleo de OCD durante más de 15 horas al día mejora el pronóstico de pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria. La OCD no disminuye la mortalidad en pacientes con hipoxemia moderada (PaO2>60 mmHg). o
Indicaciones de Oxigenoterapia Continua Domiciliaria PaO2* Indicación Calificador Evidencia
Hipertensión pulmonar. Hematocrito >55%. Edemas por ICC. Desaturación en ejercicio con disnea limitante que responde al O2
La educación del paciente sobre los efectos de la utilización de la OCD puede mejorar el cumplimiento. No existe información suficiente acerca de los criterios para la prescripción de la OCD en poblaciones residentes en grandes altitudes ni de su repercusión pronóstica. Paciente con EPOC grave e insuficiencia respiratoria en situación estable, prescribir O2. Objetivo: Mantener PaO2 > 60 mm Hg; SaO2 > 90%. Titular flujo para mantener SaO2 > 90%. En ejercicio aumentar el flujo 1 l/m o titular.
Prescripción de OCD
PaO2≤ 55 mm Hg a nivel de mar, o entre 55-60 mm Hg con HTP, ICC o poliglobulia.
Oxigenoterapia durante el ejercicio
En los pacientes con criterios de OCD y limitación para el esfuerzo por disnea puede
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completarse la oxigenoterapia con sistemas portátiles que faciliten la deambulación, ya que mejora la disnea, la tolerancia al ejercicio, la confianza, la autonomía y disminuye la hiperinsuflación pulmonar dinámica. Si no existen criterios de OCD puede considerarse la oxigenoterapia durante el ejercicio sólo si se comprueba de manera objetiva la mejoría en síntomas y en la tolerancia al esfuerzo.
Oxigenoterapia durante el sueño
En pacientes con PaO2 diurna >60 mmHg, puede plantearse la indicación de oxigenoterapia únicamente durante el sueño si presentan durante más del 30% del tiempo de sueño una SaO2 <90% o hipertensión pulmonar, insuficiencia cardiaca derecha o poliglobulia. En pacientes con hipoxemia diurna y criterios de OCD, el aumento nocturno del flujo de oxígeno evita desaturaciones frecuentes y prolongadas. b. NO FARMACOLÓGICO Promoción de la Salud
El tabaquismo y las toxicomanías inciden negativamente en la EPOC. Pacientes con desnutrición tienen un mayor riesgo de EPOC complicado. Promover acciones en la comunidad para disminuir la incidencia de los factores de riesgo en la población: - Acciones preventivas contra tabaquismo, alcoholismo y toxicomanías. - Acciones preventivas contra la desnutrición. - Promoción de conductas como el ejercicio y alimentación balanceada.
Además del tratamiento farmacológico, se debe tener atención en los siguientes aspectos: Estilo de Vida Saludables:
Abandono de tabaco. Actividad física. Vacunaciones. Rehabilitación.
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Medidas Generales
El abandono del hábito tabáquico es la intervención más importante para evitar el deterioro funcional del paciente con EPOC y debe indicarse en todos los pacientes. El tratamiento farmacológico con bupropión, varenicline o la terapia sustitutiva con nicotina, junto con medidas de apoyo, permite aumentar la tasa de abstinencia tabáquica. La vacunación antigripal y neumocócica debe aconsejarse a todos los pacientes con EPOC. El uso conjunto de ambas vacunas puede tener un efecto sinérgico y reducir las formas más graves de neumonía. La realización de ejercicio físico regular es recomendable en todos los estadios de la enfermedad. No existe suficiente evidencia para recomendar el uso de vacunas frente a Haemophilus Influenzae ni de vacunas microbianas polivalentes.
Rehabilitación Respiratoria
La Rehabilitación Respiratoria (RR) mejora la disnea, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida relacionada con la salud. La RR disminuye la utilización de los servicios sanitarios y los ingresos hospitalarios, es coste-efectiva. Los programas de rehabilitación que incluyen ejercicio y entrenamiento de las extremidades son los más eficaces. La aplicación de programas domiciliarios de mantenimiento, es una alternativa válida a la rehabilitación realizada en el hospital desde las fases iniciales de la enfermedad. La actividad y el ejercicio físico diario son beneficiosos para los pacientes con EPOC. Se debe recomendar la rehabilitación a todo paciente con EPOC que tras tratamiento optimizado siga estando limitado por la disnea para realizar sus actividades cotidianas.
Evitar el sedentarismo y estimular la actividad y el ejercicio físico cotidiano es beneficioso para el paciente con EPOC y debe recomendarse de forma generalizada. La rehabilitación respiratoria mejora los síntomas, la calidad de vida y la capacidad de esfuerzo. Por ello se recomienda su empleo cuando el paciente sigue limitado por síntomas a pesar de un tratamiento farmacológico óptimo. Además, la rehabilitación respiratoria disminuye el número de visitas al médico, es costo-eficaz. La aplicación de programas domiciliarios de mantenimiento es una alternativa válida a la rehabilitación realizada en el hospital desde las fases iniciales de la enfermedad.
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Los programas de rehabilitación deben incluir entrenamiento de extremidades inferiores y superiores e incorporar componentes de educación. El entrenamiento de los músculos respiratorios no debe recomendarse rutinariamente pero puede considerarse en situaciones de debilidad muscular respiratoria. Los programas de entrenamiento más habituales, aeróbicos a resistencia, pueden complementarse o sustituirse por los programas de entrenamiento a fuerza o mixtos, que aportan resultados similares en términos de síntomas y de calidad de vida. Interrelación con Otros Servicios El programa de atención de pacientes con EPOC, deberá articular la atención domiciliaria con las órdenes se servicio para su manejo integral, en particular cuando se ordene el plan de rehabilitación, los cuidados de enfermería y la rehabilitación psíquica y social. Educación al Paciente, Familia y/o Cuidadores
Proporcionar la dieta indicada y procurar control del peso. Programa de ejercicio regular, cuando esté indicado. Control de factores de riesgo, en especial tabaquismo y combustión de biomasa, de acuerdo con las indicaciones de los profesionales asistenciales. Manejo médico, especialmente con con broncodilatadores y O2, cuando estén indicados. Control por Medicina Interna, de acuerdo con la indicación del Médico Domiciliario. En eventos de deterioro agudo, consultar de inmediato a urgencias.
19. EVOLUCIÓN a. b. c. d.
Terapia Respiratoria cuando esté indicada. Uso adecuado de O2 de acuerdo con la prescripción médica. Utilizar sólo antibióticos recomendados para evitar resistencias farmacológicas. No restringir la actividad, la cual estará indicada según condición del paciente.
20. VENTILACIÓN DOMICILIARIA La ventilación domiciliaria en la EPOC estable puede aplicarse de forma no invasiva (VNI) o Invasiva (VI), mediante traqueostomia. Por sus menores efectos secundarios y comodidad, en la actualidad se considera como primera elección la VNI aplicada con presión positiva. Esta
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técnica sólo ha demostrado un ligero beneficio en algunos estudios controlados y todavía no existen suficientes evidencias científicas para recomendar de manera generalizada esta clase de tratamiento en el manejo clínico habitual de los pacientes con EPOC estable. a. No existen evidencias que justifiquen el uso crónico de la ventilación no invasiva (VNI) en pacientes con EPOC estable. b. En pacientes con enfermedad muy avanzada se debería acordar un plan de actuación entre el paciente y los cuidadores. c. La estrategia de un correcto manejo terapéutico del enfermo con EPOC en fase muy avanzada debe contemplar las dimensiones clínicas y sociales que le rodeen. Es fundamental realizar con suficiente antelación una planificación de las acciones a seguir, contando con la participación del enfermo y sus allegados. Para ello, el paciente debe estar en situación clínica estable, tener buena capacidad cognitiva y disponer de información adecuada sobre sus futuros problemas y las diferentes alternativas terapéuticas existentes. Éstas deben contemplar las distintas dimensiones de la enfermedad (respiratoria, emocional y sistémica) y los aspectos sociales, intentando favorecer la autonomía del paciente y su mejor calidad de vida. Esta planificación puede variar con la evolución de la enfermedad. o
Exacerbaciones
Una exacerbación es el cambio agudo en la situación clínica basal del paciente más allá de la variabilidad diaria, que cursa con aumento de la disnea, de la expectoración, expectoración purulenta, o cualquier combinación de estos tres síntomas y que precisa un cambio terapéutico.
Una exacerbación de la EPOC es un cambio agudo en la situación clínica basal del paciente más allá de la variabilidad diaria, que cursa con aumento de la disnea, de la expectoración, expectoración purulenta, o cualquier combinación de estos tres síntomas y que precisa un cambio terapéutico. La exacerbación de la EPOC leve-moderada puede ser tratada de manera ambulatoria como primera opción. Durante la exacerbación se potenciará el tratamiento broncodilatador con bromuro de ipratropio y/o con un agonista beta-2 de acción corta, intentando alcanzar la dosis máxima óptima. La corticoterapia sistémica es de elección en la exacerbación de la EPOC grave. En la exacerbación de una EPOC leve/moderada se recomienda su uso si existe hiperreactividad bronquial o cuando la evolución inicial no es favorable. En un 50-75% de las exacerbaciones de la EPOC se aísla en el esputo un agente infeccioso, bacteriano en cerca de la mitad de los casos y vírico en un tercio.
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En el paciente con exacerbaciones frecuentes o con una exacerbación que requiere ventilación asistida, la infección puede estar causada por Pseudomonas aeruginosa. La antibioticoterapia es recomendable en las exacerbaciones que presenten, además de disnea, aumento del volumen de la expectoración habitual y/o purulencia. Los criterios de alta hospitalaria se basan en la estabilización clínico-gasométrica y la capacidad del paciente para poder controlar la enfermedad en su domicilio. La hospitalización a domicilio puede ser una opción de tratamiento de la exacerbación de la EPOC con eficacia equivalente a la hospitalización convencional.
En un 50-75% de las exacerbaciones de la EPOC se aísla en el esputo un agente infeccioso (virus y/o bacteria potencialmente patógeno). En el resto de los casos el agente causal está mal definido, pero la exposición a contaminación atmosférica, polvo, vapores o humos, muy probablemente se relacione con estas exacerbaciones. La exacerbación de la EPOC debe distinguirse de otras entidades que pueden cursar con síntomas similares, como neumonía, insuficiencia cardiaca congestiva, neumotórax, derrame pleural, tromboembolia pulmonar y arritmias. o
Gérmenes en las Exacerbaciones
Bacterias (50%): · Principalmente Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae o Moraxella catarrhalis. · Pseudomonas aeruginosa en la EPOC con exacerbaciones frecuentes o exacerbación grave que curse con insuficiencia respiratoria y pueda requerir VM. Virus (30%): · Rhinovirus Otros (20%): · Chlamydia pneumoniae · Micoplasma pneumoniae · Otros patógenos respiratorios El paciente con EPOC leve o moderada será tratado ambulatoriamente como primera opción, aunque en todos los episodios de exacerbación deberá realizarse un seguimiento en las primeras 72 horas.
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Tratamiento Extrahospitalario
Durante la exacerbación no se interrumpirá el tratamiento que el paciente utilice habitualmente, pero deberá optimizarse la terapia inhalatoria para conseguir el máximo efecto broncodilatador. Los antibióticos se utilizarán sólo en las exacerbaciones que presenten, además de disnea, aumento del volumen de la expectoración habitual y/o purulencia, siempre teniendo en consideración los patrones de resistencia bacteriana. Se aconseja la administración de glucocorticoides orales (dosis iniciales no superiores a 40 mg/día de prednisona durante un máximo de 10 días) en las exacerbaciones de la EPOC grave y en los casos de EPOC leve o moderada con una evolución inicial no favorable. 21 CRITERIOS PARA REMITIR AL HOSPITAL A UN PACIENTE CON EXACERBACIÓN DE EPOC a. Todo paciente con EPOC Grave (FEV1 < 50%). b. Cualquier grado de EPOC con:
Insuficiencia respiratoria. Taquipnea (>25 respiraciones por minuto). Uso de músculos accesorios. Signos de insuficiencia cardiaca derecha. Hipercapnia. Fiebre (>38,5ºC). Imposibilidad de controlar la enfermedad en el domicilio. Comorbilidad asociada grave. Disminución del nivel de consciencia o confusión. Mala evolución en una visita de seguimiento de la exacerbación. Necesidad de descartar otras enfermedades: Neumonía. Neumotórax. Insuficiencia cardiaca izquierda. Tromboembolia pulmonar. Neoplasia broncopulmonar. Estenosis de la vía aérea superior.
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Tratamiento No Farmacológico de las Exacerbaciones Oxigenoterapia
El objetivo es conseguir una cifra de PaO2 ≥60 mm Hg sin provocar acidosis respiratoria. Una FiO2 entre 24 y 35% es generalmente suficiente. Inicialmente, el oxígeno debe ser aportado con una mascarilla tipo Venturi, pasando después a cánula nasal. La monitorización terapéutica debe ser con gases arteriales, siendo recomendable un primer control a los 30 minutos del inicio de la terapia y siempre que exista un cambio en la FiO2 o signos de deterioro. La pulsioximetría ayudará en la monitorización y ajuste posterior de los niveles de FiO2.co). La oxigenoterapia a dosis altas (FiO2 >40%) puede ocasionar retención de CO2 y acidosis respiratoria por hipoventilación central y por empeoramiento de las relaciones de ventilaciónperfusión. Si se requiere una FiO2 >50%, el oxígeno puede ser aportado pormascarillas faciales con reservorio y válvulas que evitan la reinhalación. La respuesta individual del paciente es variable, por lo que se recomienda un primer control gasométrico a los 20-30 minutos. Para un mejor control de la concentración de oxígeno administrada, se recomienda utilizar sistemas de flujo elevado, como la mascarilla tipo Venturi. Una vez que el paciente mejore y la cifra de pH se normalice, la pulsioximetría permite disminuir la frecuencia de los controles gasométricos. En esta situación, la administración de oxígeno puede realizarse mediante cánula nasal, que aumentarán la confortabilidad del paciente.
Ventilación Mecánica en la exacerbación de la EPOC
La ventilación mecánica está indicada cuando a pesar del tratamiento farmacológico y de oxigenoterapia, el paciente sigue presentando un pH <7,35. Se puede aplicar de forma no invasiva (VNI) o invasiva (VI) por vía endotraqueal. La supervivencia del paciente con exacerbación de EPOC que requiere VI, no es inferior a la presentada cuando la VI es requerida por otras causas.
Los pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria aguda que no mejoran con tratamiento médico y oxigenoterapia, pueden precisar asistencia ventilatoria. La ventilación no invasiva (VNI) disminuye significativamente la mortalidad, evita las complicaciones de la intubación endotraqueal y acorta la estancia hospitalaria de los pacientes, por lo que debe estar disponible las 24 horas en los hospitales que atiendan a este tipo de paciente
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22. CRITERIOS DE EGRESO o SALIDA DEL PROGRAMA DOMICILIARIO a. Criterios de Gravedad Se enuncian los criterios de gravedad que deberán ser tenidos en cuenta por parte del personal asistencial y de los familiares del paciente y que nos alertarán sobre la no respuesta al manejo con el objeto de definir por parte del médico tratante el plan que se seguirá según el caso. Son ellos:
Dificultad respiratoria progresiva a pesar del manejo. Intolerancia a la vía oral. Persistencia o empeoramiento de los síntomas. Compromiso del estado general. Temperatura menor de 36° o mayor de 38° de difícil control con antipiréticos. Cianosis progresiva. Hipotensión o taquicardia o taquipnea. Sospecha de Choque. SIRS. Náuseas, cefalea y sudoración.
b. Referencia y Contrarreferencia La atención de estos pacientes estará soportada en la comunicación con el médico general, como pilar de la atención en los Programas de Atención Domiciliaria, así como las Enfermeras asignadas a los mismos, quienes vigilarán, según su competencia, la adherencia del paciente al tratamiento instaurado, motivarán a él y a sus familiares y/o allegados en el mantenimiento de las condiciones favorables del entorno y remitirán o realizarán interconsulta a otros niveles según la condición clínica del paciente. Los pacientes, según la guía clasificatoria y la condición clínica se remitirán a Urgencias para manejo intrahospitalario según los siguientes criterios: Pacientes con diferentes comorbilidades y difícil manejo, hallándose dificultades para mantener controlados sus signos vitales y condiciones generales. Pacientes con signos de exacerbaciones moderadas a severas. En caso de no presentar mejoría o aumento del déficit funcional en el aspecto de rehabilitación, enviar de forma oportuna a segundo ó tercer nivel de atención para valoración.
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c. Salida del Programa
Por solicitud expresa del paciente y/o su familia. Por posibilidad de manejo ambulatorio y Escala de Barthel > 60. Por fallecimiento. Por traslado a otra ciudad. Por orden del la EPS cuando han dejando de realizar sus aportes o está desvinculado del SGSSS.
23. DOCUMENTOS RELACIONADOS
Manual de Referencia y Contra-Referencia
24. BIBLIOGRAFÍA a. Agusti AG, Noguera A, Sauleda J, Sala F, Pons J, Busquets X. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2003; 21(2):347-360. b. American thoracic society. www.thoracic.org/adobe/statements/spirometry c. British Thoracic society.www.brit-thoracic.org.uk/copd/consortium/html d. CDC.MMWR.Update recommendations for prevention of invasive pneumococcal disease among adults using the 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccibe.2010. Weekly/vol.59/No.34/1101 e. Caballero A, Torres C, Maldonado D, Jaramillo C, Bolívar F, Sanabria F, Osorio P, Orduz C, Guevara D. Prevalencia de la EPOC en Colombia (PREPOCOL). Archivos de Bronconeumología 2004; 40(4): 20 f. Fletcher C, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. Br Med J 1977;1(6077):1645-1648. g. GOLD executive committe. Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Accesible en: www.goldcopd.com. Visitada el 28 de abril de 2007. h. Hogg JC, Chu F, Utokaparch S et al. The nature of small-airway obstruction in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2004;350(26):2645-2653. i. Orozco-Levi M, Garcia-Aymerich J, Villar J, Ramirez-Sarmiento A, Anto JM, Gea J. Wood smoke exposure and risk of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2006; 27(3):542-546. j. Orozco-Levi M, Garcia-Aymerich J, Villar J, Ramirez-Sarmiento A, Anto JM, Gea J. Wood smoke exposure and risk of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2006; 27(3):542-546.
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