15 minute read
Ljekarnička skrb za pacijente s tegobama usne šupljine
from inPharma br. 64
by InPharma
LJEKARNIČKA SKRB ZA PACIJENTE S TEGOBAMA USNE ŠUPLJINE
AUTORICA ČLANKA: Martina Šepetavc, mag.pharm., ZU Farmacia
Bolesti usne šupljine najčešće su nezarazne bolesti koje pogađaju ljude uzrokujući bol, nelagodu, pa čak i smrt. Čimbenici rizika za razvitak tih bolesti su nezdrava prehrana bogata šećerom, upotreba duhana i zloupotreba alkohola. Loša higijena usne šupljine i nedovoljan unos fluora također negativno utječu na zdravlje usne šupljine, koje je ključni pokazatelj sveopćeg zdravlja i kvalitete života.
Bolesti usne šupljine s kojima se ljekarnici najčešće susreću u svojem svakodnevnom radu uključuju zubni karijes, bolesti desni, afte, suhoću usta, iradijacijski mukozitis i nuspojave lijekova koje se manifestiraju u usnoj šupljini. Zbog navedenih tegoba, ljekarnici imaju brojne upite pacijenata vezanih uz liječenje, samoliječenje i prevenciju navedenih stanja.
Ljekarnici kao stručnjaci za lijekove značajno pridonose: • boljem pridržavanju propisane terapije u primjeni lijekova; • prepoznavanju i sprječavanju nuspojava lijekova; • sprječavanju interakcija lijekova s drugim lijekovima, dodacima prehrani i hranom; • prepoznavanju i sprječavanju medikacijskih pogrešaka; • sigurnosti uzimanja bezreceptnih lijekova za samoliječenje.
Doktori dentalne medicine u liječenju bolesti usne šupljine na recept najčešće propisuju: • antibiotike: doksiciklin i amoksicilin s klavulanskom kiselinom • metronidazol • umjetnu slinu.
Doksiciklin
Prilikom izdavanja doksiciklina, osim provjere doziranja, potrebno je pacijenta savjetovati o načinu uzimanja lijeka, što znači da se lijek uzima u sjedećem ili stojećem položaju te da je potrebno 30 min. ostati u uspravnom položaju kako se lijek ne bi vratio u jednjak i izazvao potencijalna oštećenja. Lijek se uzima najmanje 1 sat prije odlaska na spavanje, a hrana i mlijeko ne utječu na njegovu apsorpciju.
Doksiciklin je kontraindiciran kod djece mlađe od 12 godina, trudnica i dojilja, a pacijentima je važno napomenuti da se tijekom uzimanja tog antibiotika ne preporučuje izlaganje suncu zbog mogućeg razvoja fotoosjetljivosti. Od nuspojava najčešći su poremećaji probavnog sustava (bol u trbuhu, mučnina, proljev, dispepsija)
kao i glavobolja i tinitus.
Od najvažnijih interakcija doksiciklina potrebno je navesti da stupa u interakcije s antacidima koji sadrže Al, Mg, Ca, oralnim preparatima sa Zn, Fe solima, preparatima Bi, alkoholom, barbituratima, karbamazepinom, fenitoinom, vitaminom A, varfarinom i ciklosporinom. S obzirom da pacijenti često uzimaju bezreceptne lijekove i dodatke prehrani, potrebno je uzeti medikacijsku povijest da bi pacijent dobio kvalitetan savjet. Primjerice, interakcija doksiciklina i vitamina A manifestira se kao benigna intrakranijalna hipertenzija, pacijent osjeća glavobolju koju ne može sanirati analgeticima, pa ako se ne prepozna interakcija, stanje može postati opasno po život.
Amoksicilin + klavulanska kiselina
Prilikom izdavanja antibiotika koji sadrži amokscilin i klavulansku kiselinu, potrebno je prije svega provjeriti je li pacijent možda alergičan na penicilin, budući da je to vrlo česta medikacijska pogreška prilikom propisivanja te vrste antibiotika. Od nuspojava su najčešći proljev, mučnina, povraćanje kao i vaginalna kandidijaza, pa je potrebno preporučiti i uzimanje odgovarajućeg probiotičkog soja.
Metronidazol
U savjetovanju pacijenta o načinu uzimanja metronidazola kod anaerobnih infekcija svakako treba naglasiti da prva doza metronidazola iznosi 800 mg, a zatim se uzima svakih 8 sati po 400 mg. Upozorenje koje treba dati pacijentu je da će imati tamniju boju urina, da je - ukoliko upravlja vozilom - moguće da iskusi omaglicu, pospanost, zbunjenost ili tranzitorni poremećaj vida.
Izrazito je važno da prilikom terapije s metronidazolom pacijent ne konzumira alkohol, jer će se javiti reakcija slična konzumaciji alkohola s disulfiramom. Alkohol je potrebno izbjegavati još 48 h nakon zadnje doze lijeka.
Od interakcija s ostalim lijekovima treba napomenuti da metronidazol stupa u klinički značajne interakcije s kumarinskim antikoagulansima, litijem, fenobarbitonom, fenitoinom, ciklosporinom i 5-fluorouracilom. Upravo kod posljednjeg treba uzeti u obzir da u ljekarnu dolaze onkološki pacijenti koji su na terapiji kapecitabinom koji se u organizmu metabolizira u aktivni oblik - 5-fluorouracil.
Umjetna slina
U terapiji suhoće usta kod hiposalivacije i kserostomije, bez obzira na uzrok i bez obzira na to je li stanje trenutno ili trajno, propisuje se umjetna slina kao dodatak standardnoj njezi usne šupljine, te u prevenciji i liječenju oralnog mukozitisa koji može biti uzrokovan radioterapijom ili kemoterapijom. Ublažavanje suhoće oralne sluznice u tim stanjima povezano je s ublažavanjem boli koju pacijenti osjećaju u usnoj šupljini i zbog koje imaju velikih poteškoća s konzumacijom hrane i tekućine.
Umjetna slina je otopina elektrolita osmišljena za vlaženje, podmazivanje usne šupljine uključujući i mukozu usta, jezika i gornjeg dijela ždrijela. Sastoji se od dvije odvojeno pakirane vodene otopine - fosfatne otopine i otopine kalcija koje, pomiješane u istom omjeru, daju prezasićenu otopinu iona kalcija i fosfata. Doziranje umjetne sline je 4 do 10 puta na dan.
U bezreceptnom režimu izdavanja nalazi se emulzija za sindrom suhih usta koja se sastoji od vitamina A i E, ulja zimzelena, mentola i derivata pčelinjeg voska. Vitamini A i E regeneriraju sluznicu i djeluju antioksidativno, a ulje zimzelena ublažava bol i iritaciju, te djeluje protuupalno. Mentol hladi i ublažava neugodan zadah, a derivati pčelinjeg voska stvaraju zaštitni film koji oblaže sluznicu. Doziranje te emulzije u obliku spreja je 2-3 potiska, do maksimalno 12 puta na dan.
13. HRVATSKI DAN LJEKARNI
Hrvatski dan ljekarni obilježen je 29. listopada, a bio je posvećen oralnom zdravlju. Uz pripremljeni edukativni letak ljekarnici su svojim pacijentima pružali savjete o tome: • kako se pravilno održava zdravlje usne šupljine • koje bolesti mogu uzrokovati tegobe usne šupljine • koji lijekovi mogu uzrokovati tegobe usne šupljine • kako se pravilno primjenjuje terapija za tegobe usne šupljine • kako pušenje šteti zdravlju usne šupljine.
Određene skupine lijekova mogu uzrokovati nuspojave u obliku tegoba usne šupljine. Stanje suhih usta (kserostomija) u kojem je smanjeno izlučivanje sline, pojavljuje se kod bolesnika koji su na kemoterapiji te može biti nuspojava lijekova poput antihistaminika, antidepresiva, određenih antihipertenziva, lijekova za liječenje Parkinsonove bolesti, Alzheimerove bolesti, izotretinoina, lijekova protiv mučnine i proljeva, te opioidnih lijekova protiv bolova i spazmolitika. Inhalacijski kortikosteroidi koji se koriste u obliku inhalera za liječenje astme mogu uzrokovati gljivične infekcije usne šupljine (kandidijazu).
Oteklina zubnog mesa u mjeri da ono prerasta zube može biti nuspojava određenih antihipertenziva, ciklosporina te fenitoina.
Bolna upala sluznice usne šupljine (mukozitis) pojavljuje se kod bolesnika koji su na kemoterapiji lijekovima poput metotreksata, 5-fluorouracila, kapecitabina itd.
Male bolne ranice u ustima, afte, osim kao nuspojava lijekova koji se koriste za kemoterapiju, mogu se pojaviti i prilikom korištenja acetilsalicilne kiseline, antibiotika poput penicilina i streptomicina, te sulfonamida koji se primjenjuju za liječenje određenih vrsta bakterijskih infekcija.
Promjena okusa, uključujući i pojavu metalnog okusa u ustima može se pojaviti kao nuspojava kod bolesnika koji su na kemoterapiji te kod onih koji koriste antihistaminike, određene vrste antibiotika, lijekove za liječenje gljivičnih infekcija, antipsihotike, od - ređene antihipertenzive, kortikosteroide, lijekove za liječenje Parkinsonove bolesti, epilepsije, tuberkuloze, glaukoma i bolesti štitnjače.
Promjena u boji zuba moguća je nuspojava raznih antibiotika poput tetraciklina, doksiciklina, amoksicilina s klavulanskom kiselinom, ciprofloksacina i minociklina. Osim antibiotika, promjenu boje zuba mogu uzrokovati lijekovi sa željezom koji se uzimaju oralnim putem i klorheksidin koji se upotrebljava kao antiseptik usne šupljine.
0,20%
• intenzivna uporaba prije i nakon kirurških intervencija
0,12%
• higijena kod gingivitisa i parodontitisa • ograničena uporaba do 2 mjeseca • prije kemoterapije ili radioterapije
0,05%
• dopuna pasti bez
NLS-a • ortodontski i protetski tretmani • podložnost gingivitisu i parodontitisu
Samoliječenje tegoba usne šupljine
Prilikom savjetovanja pacijenata u samoliječenju, ljekarnici se uvijek trebaju služiti farmacijom utemeljenom na dokazima, primjenjivati smjernice i terapijske protokole te sukladno simptomima pacijenta, odabrati lijek koji se nalazi u bezreceptnom režimu izdavanja, odnosno medicinski proizvod ili dodatak prehrani. Samoliječenje mora biti sigurna opcija za pacijenta, a ljekarnici trebaju poznavati stanja kada se liječenje ne preporučuje nego se pacijenta upućuje liječniku.
Terapija za samoliječenje tegoba usne šupljine uključuje antiseptike, protuupalne lijekove s anesteticima i ostale terapijske mogućnosti.
Antiseptici
Od antiseptika za te vrste tegoba koriste se klorheksidinglukonat, heksetidin te oktenidin klorid s fenoksietanolom.
Klorheksidinglukonat koristi se u koncentracijama od 0,20%, 0,12% i 0,05% te iskazuje širokospektralni bakteriostatski ili bak-
Propolis components
Damage
Propolis components
Arg
RNS Propolis Arachidonale
Eicosanoides
NO+O 2 -
ONOO
ONOOH OH
Nucelus Cell injury
O2
ROS
Damage to DNA, lipid and protein
NF-kB / kB
IxB-P
sPLA2 COX-2
LOX NOS SOD Propolis
H2 0 2
H2 0 GSH GSSG
Propolis NADP +
NADPH+H +
tericidni učinak. Niže koncentracije uzrokuju promjenu osmotske ravnoteže bakterijskih stanica i istjecanje kalija i fosfora što rezultira bakteriostatskim učinkom. Više koncentracije uzrokuju da se citoplazmatski sadržaj bakterijske stanice taloži i rezultira staničnom smrću.
Klorheksidinglukonat stupa u interakciju s Na-lauril sulfatom koji dezaktivira djelovanje klorheksidina. Stoga je iznimno važno pacijenta savjetovati da koristi pastu za zube bez Na-lauril sulfata, ili da ispire usta otopinom klorheksidina minimalno 30 minuta nakon pranja zubi. Ispiranje usne šupljine provodi se 2-3 puta na dan. Nuspojave uporabe klorheksidina su žuto-smeđa obojenost zuba i jezika, promjena okusa i lezije na sluznici. Stoga je preporuka da pacijent koristi otopinu klorheksidinglukonata bez alkohola, jer je formulirana tako da ne uzrokuje navedene nuspojave.
Preporuka u kojoj se indikaciji koristi određena koncentracija klorheksidina, opisana je u shemi 1.
Heksetidin se koristi kao antiseptik u patološkim stanjima usne šupljine zaraznog porijekla: gingivitisa, stomatitisa, parodontitisa i periodontitisa. Isto tako, zbog širokospektralnog učinka na G+ bakterije i Candida vrste, primjenjuje se kod oralnih kandidijaza i kao dezinfekcija tijekom stomatoloških kirurških zahvata i operacija u usnoj šupljini.
Preporuka za doziranje je da se tijekom 30 sekundi ispiru usta, ili grglja grlo sa 10 do 15 ml nerazrijeđene 1 mg/ml otopine za usnu sluznicu, 2-3 puta na dan. Kontraindiciran je kod djece mlađe od 3 godine i astmatičara. Nuspojave koje se javljaju prilikom primjene heksetidina su poremećaj osjeta okusa (traje oko 48 sati; poremećaj okusa slatkog zadržava se dvostruko duže od poremećaja okusa gorkog), osjetilni poremećaji sluznice kao što su žarenje i utrnulost.
Oktenidin klorid s fenoksietanolom ima širok antibakterijski spektar, a antiseptički učinak iskazuje se denaturacijom proteina mikroorganizama. Potrebno ga je raspršiti na sluznicu 2-3 puta na dan. Nuspojave koje se javljaju prilikom njegove primjene su osjećaj pečenja u ustima i gorak okus. Stupa u interakcije s antisepticima na bazi joda te uzrokuje intenzivno smeđe obojenje.
Kontraindiciran je u trudnoći i dojenju.
Protuupalni lijekovi s anesteticima
U tu skupinu, za samoliječenje tegoba usne šupljine, ubrajamo benzidamin klorid, preparate na bazi visokomolekularne hijaluronske kiseline i polivinil pirolidon.
Benzidamin klorid se ubraja u skupinu nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAIL). Djeluje kao antiseptik, anestetik i analgetik. Dolazi u obliku spreja za djecu i odrasle, pastila, otopina za ispiranje usta. Primjenjuje se 2-6 puta na dan, i to tako da se sprej nanosi na bolno mjesto ili se otopinom ispire usna šupljina.
Od nuspojava moguće su pojava pečenja i suhoće u ustima. Kontraindiciran je kod djece mlađe od 3 godine, pacijenata preosjetljivih na salicilate i NSAIL, a trudnice i dojilje se prije njegove uporabe trebaju savjetovati s liječnikom.
Preparati na bazi visokomolekularne hijaluronske kiseline
prianjaju na leziju/aftu, stvarajući vodenasti film koji vlaži aftu, donose trenutačno olakšanje i pomažu zacjeljivanje. Potrebno ih je aplicirati na aftu više puta na dan. Nemaju nuspojava, niti kontraindikacija te ne ulaze u interakcije.
Polivinil pirolidon je antiseptik, anestetik i analgetik brzog i dugotrajnog učinka. Za primjenu u usnoj šupljini dolazi kao 1%-tna otopina, a prije primjene ga je potrebno razrijediti s vodom u omjeru 1:2. Usnu šupljinu potrebno je ispirati 2-3 puta na dan. Nuspojava primjene je smeđe obojenje usne šupljine. Stupa u interakciju s litijem i dezaktivira klorheksidin.
Kontraindiciran je kod djece mlađe od 7 godina, kod osoba s hipertireoidizmom, u trudnoći i dojenju.
Ostale terapijske mogućnosti
Od ostalih terapijskih mogućnosti ljekarnik u samoliječenju i prevenciji tegoba usne šupljine može preporučiti lizozim s piridoksinom, dekspantenol otopinu, preparate na bazi propolisa, tinkturu petoprste i klinčića s kamforom, Porphyral HSP ® te probiotički soj Lactobacillus paracasei LA802.
Lizozim je mukopolisaharid s djelovanjem na neke Gram-pozitivne bakterije, neke Gram-negativne bakterije, te viruse i gljivice. Iskazuje lokalni antiinflamatorni učinak i pridonosi nespecifičnoj otpornosti organizma. Piridoksin djeluje protektivno na oralnu sluznicu i ima izrazito antiaftozno djelovanje.
Preparate s lizozimom i piridoksinom ljekarnik može preporučiti u slučaju indikacije afti kod odraslih i djece starije od 6 godina. Budući da dolazi u obliku pastila, koristi se 6 do najviše 8 stlačenih pastila tijekom 24 sata. Između svakog uzimanja mora postojati razmak od najmanje 1 sata. Maksimalna duljina uporabe je 5 dana, jer je u slučaju duže uporabe moguć poremećaj ravnoteže mikrobioma usne šupljine.
Kontraindiciran je kod djece mlađe od 6 godina.
Dekspantenol otopina u koncentraciji 50 mg/ml koristi se u dentalnoj medicini kod indicirane afte te nakon vađenja zuba. Sluznica se premazuje otopinom 1-3 puta na dan, a ako se koristi za ispiranje usne šupljine, otopinu D-pantenola potrebno je razrijediti svježe prokuhanom i ohlađenom vodom (1:1) te grgljati 3 minute.
Upala
Termički šok
Povišena temperatura
Virus
Tjelovježba
UV
➜ Prezentacija antigena
➜ Obnova oštećenih proteina
➜ Eliminacija proteina koji se ne mogu popraviti
INTEGRITET SAČUVANE STANICE
Preparati na bazi propolisa iskazuju protuupalno djelovanje, međutim točan mehanizam djelovanja za sada je nepoznat. Pretpostavlja se da ima supresivno djelovanje na put lipooksigenaze u metabolizmu arahidonske kiseline (smanjeno stvaranje leukotriena) kao i supresivno djelovanje na prostanglandine (shema 2).
Prilikom odabira preparata propolisa ljekarnik treba voditi računa o kvaliteti preparata, s obzirom na neujednačeni sastav pripravaka na tržištu. Preparat treba biti standardiziran na galangin, pročišćen i bez alkohola. U dentalnoj medicini koristi se zbog djelovanja na periodontalne patogene, kod aftoznog stomatitisa te mukozitisa pacijenata na kemoterapiji.
Potreban je oprez u primjeni preparata s propolisom kod astmatičara, naročito onih kod kojih je astma uzrokovana peludnom alergijom. Isto tako moguća je unakrsna križna preosjetljivost kod osoba alergičnih na peruanski balzam.
Tinktura petoprste i klinčića s kamforom u tradicionalnoj medicini koristi se za ublažavanje zubobolje. Tinktura uspravne petoprste sadrži tanine koji djeluju adstringentno, stežu sluznicu i tako smanjuju otok sluznice i upalu zubnog mesa. Klinčićevo eterično ulje sadržava eugenol te prirodno ublažava bolove, anestezira, djeluje antibakterijski i sprječava upalu usne šupljine. Kamfor se koristi kao lokalni analgetik, poboljšava prokrvljenost i dovodi do ugodnog osjećaja topline.
SHEMA 4. Razlike u sastavu mikrobioma kod osoba koje nemaju karijes i osoba s karijesom
4000
3000
2000
Ta tinktura koristi se tako da se na malu kuglicu vate nakapa 5-10 kapi i unese u šupljinu bolnog zuba, do četiri puta na dan. Kod jače boli kapi se pomoću vatiranog štapića mogu nanijeti i na okolno zubno meso.
Oprez je potreban kod djece mlađe od 12 godina, a pacijenta svakako treba savjetovati da tinkturu koristi samo kao prvu pomoć do posjete doktoru dentalne medicine, koji će poduzeti daljnje korake za liječenje zuba.
Porphyral HSP ® je ekstrakt jestive alge Porphyra umbilicalis ko
1000
Healthy Dentin caries 0 Diana Wilff, Cornelia Frese, Kyrill Schoilew, Alecxander Daläge, Björn Wolff, Sébastian Boutin, Amplicon-based microbiome study highlights the loss of diversity and the establishment of a set of species in patients with dentin caries. Published: July 3, 2019 https://doi.org/10.1371/journal.pone.0219714
joj je prirodno stanište obala Bretanje. Zbog vrlo teških uvjeta kojima je ta alga izložena - velika razlika između plime i oseke te izloženosti jakom suncu, razvila je prirodnu obranu, tzv. “anti-stres” supstancije HSP (heat shock proteini). HSP (heat shock proteini) su sredstvo zaštite stanice od najrazličitijih napadača koji stalno na nju nasrću. Prirodni su mehanizam stanične samoobrane, prisutni u svim živim organizmima, a sintetiziraju se u svakom staničnom stresu uslijed upale, slobodnih radikala, povišene tjelesne temperature, virusa, UV zračenja ili termičkog šoka. HSP obnavljaju oštećene proteine i eliminiraju proteine koji se ne mogu popraviti (shema 3).
Studije s Porphyral HSP ® pokazale su da povećava otpornost na slobodne radikale i stvara mikosporinu slične aminokiseline. Povećava biosintezu HSP u stanicama tako da štite pravilnu konformaciju proteina, a time i njihovu funkciju, degradirane proteine usmjeruju na reciklaciju, te smanjuju stres stanice uzrokovan infekcijom ili upalom.
U dentalnoj medicini koristi se za postoperativno zacjeljivanje i zacjeljivanje nakon vađenja zuba.
Doza je 1.000 mg na dan tijekom 3-6 dana (ovisno o težini zahvata).
Probiotički soj Lactobacillus paracasei LA802 koristi se u prevenciji karijesa, jer su studije dokazale da osobe koje imaju karijes ujedno imaju i promijenjeni odnos probiotičkih bakterija u mikrobiomu usne šupljine (shema 4). Lactibacillus paracasei LA802 natječe se s oralnim patogenima, modulira imunosni odgovor te ima potvrđenu sposobnost adhezije na tvrda i meka tkiva. Pokazuje djelovanje na patogene koji uzrokuju karijes i parodontalna oboljenja - Streptococcus mutans, Actinomyces viscosus, Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium nucleatum.
Preporučuje se kod karijesa odraslih osoba, gingivitisa, parodontitisa i neugodnog zadaha. Za učinkovitost je potrebno da 1 doza sadrži 1x10 9 Lactobacillus paracasei LA802, a primjenjuje se tako da se 1 tableta otopi u ustima nakon pranja zuba, i to 2 puta na dan tijekom više mjeseci.
Bez obzira o kojoj vrsti tegoba usne šupljine se radi, ljekarnik treba svakom pacijentu pristupiti individualno u rješavanju zdravstvenog problema. Pravilnim savjetovanjem bolesnika, primjenjivanjem farmacije utemeljene na dokazima te odabirom lijekova za samoliječenje sukladno simptomima i stanju bolesnika, ljekarnik iskazuje svoje kompetencije iz područja ljekarničke skrbi i osigurava sigurnost samoliječenja.
Literatura:
http://www.halmed.hr/Lijekovi/Baza-lijekova/Doksiciklin-Belupo-100-mg-tvrdekapsule/14349/, pristup bazi 14.11.2019. http://www.halmed.hr/Lijekovi/Baza-lijekova/Klavocin-bid-875-mg-125-mg-filmom-oblozene-tablete/13648/, pristup bazi 14.11.2019. http://www.halmed.hr/Lijekovi/Baza-lijekova/Medazol-400-mg-tablete/13947/, pristup bazi 14.11.2019. Skupina autora, Priručnik za samoliječenje, CASI http://www.halmed.hr/Lijekovi/Baza-lijekova/Medazol-400-mg-tablete/13947/, pristup bazi 14.11.2029. Oryana A., Alemzadeh E., Moshiric A. Potential role of propolis in wound healing: Biological properties and therapeutic activities. Biomedicine & Pharmacotherapy, Volume 98, February 2018, Pages 469-483 Blouin NA, Brodie JA, Grossman AC, Xu P, Brawley SH. Porphyra: a marine cropshaped by stress. TrendsPlant Sci. 2011 Jan;16(1):29-37. doi: 10.1016/j. tplants.2010.10.004. Epub 2010 Nov 8 Kim JW, Brawley SH, Prochnik S, Chovatia M, Grimwood J, Jenkins J, LaButti K, Mavromatis K, Nolan M, Zane M, Schmutz J, Stiller JW, Grossman AR. Genome Analysis of Planctomycetes Inhabiting Blades of the Red Alga Porphyraumbilicalis. PLoS One. 2016 Mar 25;11(3):e0151883. doi: 10.1371/ journal.pone.0151883. eCollection 2016. Wolff D.,Frese C.,Schoilew K.,etal. Amplicon-based microbiome study highlights the loss of diversity and the establishment of a set of species in patients with dentin caries. Published: July 31, 2019https://doi.org/10.1371/ journal.pone.0219714 Pahumunto N, Piwat S, Chankanka O, Akkarachaneeyakorn N, Rangsitsathian K, Teanpaisan R. Reducing mutans streptococci and caries development by Lactobacillus paracasei SD1 in preschool children: a randomized placebo-controlled trial. Acta Odontol Scand. 2018 Jul;76(5):331-337. doi: 10.1080/00016357.2018.1453083. Epub 2018 Mar 22 Yihong L., Tanner A.E ffect of Antimicrobial Interventions on theOral Microbiota Associated with Early Childhood Caries. Pediatric dentistry. 2015
