Iz iskustva

MELITA PETROVIĆ, mag.pharm.

Prijavljivanje nuspojava je naša profesionalna, moralna i zakonska obaveza, čak i onda kada povezanost nuspojave i određenog lijeka nije potpuno sigurna. Prijaviti se trebaju sve sumnje na nuspojave, sve nuspojave, opažena povećanja u broju nuspojava na određeni lijek, nuspojave povezane s interakcijom među lijekovima, ili s predoziranjem i medikacijskim pogreškama.

Kada nam pacijent dođe u ljekarnu i požali se da je uočio neku smetnju koja bi mogla biti povezana s lijekom koji koristi, moramo ga savjetovati kako postupiti. Ako se radi o blagoj nuspojavi, treba ga umiriti i savjetovati da nastaviti terapiju, u slučaju umjerenih smetnji treba ga upozoriti da se savjetuje s liječnikom o eventualnoj promjeni doze ili vrste lijeka, ili, ako se procjeni da su nuspojave teže, da odmah prekine terapiju i javi se svom liječniku.

Također, ljekarnici imaju dužnost i zakonsku obavezu prijaviti nuspojavu na koju je upozorio pacijent.

Šezdesetih godina prošlog stoljeća lijek talidomid bio je u širokoj uporabi kao bezreceptni lijek za olakšanje tegoba u trudnoći. Četiri godine nakon što je registriran i stavljen u promet, otkriveno je da izaziva teška teratogena oštećenja kod djece čije su ga majke uzimale upravo za tegobe u trudnoći. Rođeno je više od 10 tisuća djece s teškim malformacijama. Ta najveća tragedija izazvana farmaceutskim proizvodom u povijesti medicine, nazvana ”talidomidska katastrofa”, smatra se prekretnicom u poimanju rizika povezanog s uzimanjem lijekova i načina provjere sigurnosti primjene lijeka i nuspojava.

Taj tragični događaj bio je poticaj za organiziranje sustava praćenja sigurnosti lijekova kako bi se pravovremeno otkrile i time sprječile moguće tragične posljedice, tj. bio je to začetak razvoja farmakovigilancije.

Farmakovigilancija podrazumijeva sve ak tivnosti vezane uz otkrivanje, procjenu, razumijevanje, prevenciju i postupanje u slučaju nastanka nuspojave lijeka kao i prikupljanje saznanja o škodljivosti njihove primjene. Važan je alat u regulatornom procesu za lijekove, jer omogućuje nastavak procjenjivanja koristi i rizika tijekom životnog ciklusa lijeka, te potencijalno otkrivanje rijetkih i ozbiljnih nuspojava koje nisu otkrivene prije odobravanja lijeka i njegova stavljanja u promet.

Spontanim prijavljivanjem sumnji na neželjene reakcije na lijekove, prikupljaju se mnoge važne sigurnosne informacije koje mogu rezultirati npr. ograničenjem u primjeni lijeka, promjenama u doziranju, pa i povlačenju lijeka s tržišta, što je važno za sigurnost bolesnika, a ponekad i za spašavanje života. Na temelju novih podataka rade se izmjene Sažetka opisa svojstava lijeka i Uputa, koje se prilažu lijeku u dijelu indikacija, doziranja, kontraindikacija, nuspojava, upozorenja ili mjera opreza.

Od kuda se dobivaju podaci o lijekovima? Razvoj lijeka dugotrajan je, tehnički složen i skup proces u kojem sudjeluje velik broj znanstvenika i stručnjaka, a od početne ideje, sinteze, ispitivanja, do proizvodnje, kontrole i distribucije, prati ga stroga zakonska regulativa. Stoga se pronalazak novog lijeka ne događa često.

Tijekom ranog (pretkliničkog) razvoja, potencijalno korisni spojevi ispituju se na životinjama radi procjene željenih učinaka i toksičnosti. Tvari koje se pokažu djelotvornima i dobro podnošljivima, postaju kandidati za ispitivanja na ljudima.

Kliničko ispitivanje prolazi nekoliko faza. Faza 1 procjenjuje podnošljivost i toksičnost za čovjeka - različite doze daju se malom broju zdravih dobrovoljaca, kako bi se utvrdila kinetika i doza pri kojoj dolazi do znakova toksičnosti. U 2. fazi procjenjuje se da li ispitivana tvar doista djeluje na ciljani poremećaj, te se određuje optimalan odnos doze i terapijskog odgovora. Faza 3 procjenjuje učinke lijeka na većim heterogenijim skupinama bolesnika (stotine do tisuće) kako bi se potvrdila pretpostavljena terapijska namjena. Cilj je provjeriti efikasnost i utvrditi učinke, dobre ili loše, koji nisu zamijećeni u ranijim fazama. Procedura od početnog razvoja do registracije lijeka i stavljanja u promet često traje i do 10 godina.

Podaci prikupljeni tijekom pred-marketinške faze, tj. do stavljanja lijeka u promet (pretklinička i klinička ispitivanja) ne mogu predvidjeti sve nuspojave koje se mogu pojaviti nakon što lijek dođe u promet. Razloga za to ima mnogo - ispitivanja na životinjama ne mogu u potpunosti predvidjeti sigurnost primjene lijeka kod ljudi, a trajanje i broj ispitanika su ograničeni... Zbog toga nije moguće uočiti sve nuspojave, nego samo one češće. Zato se nakon registracije novog lijeka provodi 4. faza istraživanja koja uključuju velik broj ljudi kada je lijek već u prometu. U toj se fazi posebno prate nuspojave. Postmarketinško praćenje sigurnosti primjene lijeka od posebne je važnosti za uočava-

MELITA PETROVIĆ, mag.pharm.

nje ozbiljnih nuspojava niske učestalosti i onih koje se pojavljuju nakon dugotrajne primjene.

Budući da su zdravstveni radnici, pa tako i ljekarnici, u svakodnevnom kontaktu s pacijentima i njihovom terapijom, imaju mogućnost od njih dobiti informaciju ili sumnju na nuspojavu lijeka. Prijavljivanje nuspojava je naša profesionalna, moralna i zakonska obaveza, čak i onda kada povezanost nuspojave i određenog lijeka nije potpuno sigurna.

Neke nuspojave mogu imati slične ili iste fiziološke i patološke putove nastanka kao i različite bolesti, pa je stoga ponekad vrlo teško razlučiti nuspojavu od simptoma same bolesti. Prijaviti se trebaju sve sumnje na nuspojave, sve nuspojave, opažena povećanja u broju nuspojava na određeni lijek, nuspojave povezane s interakcijom među lijekovima, ili s predoziranjem i medikacijskim pogreškama.

U Hrvatskoj je od 2005. godine, Zakonom o lijekovima i Pravilnikom o prijavljivanju nuspojava propisano da su zdravstveni radnici koji dolaze u kontakt s korisnicima lijekova obavezni o nuspojavama lijekova i medicinskih proizvoda obavijestiti HALMED. I sami pacijenti mogu nuspojavu koju su zamijetili osobno prijaviti Agenciji putem propisanog obrasca. Odsjek za farmakovigilanciju zaprima, prati i izvještava o nuspojavama.

Današnje poznavanje mogućih nuspojava lijekova zahvaljujemo organiziranom sustav nom prikupljanju podataka iz cijeloga svijeta i protoku informacija.

U 2019. godini HALMED je zaprimio ukupno 3.900 prijava sumnji na nuspojave lijekova u Republici Hrvatskoj. Najzastupljenija skupina prema ATK klasifikaciji lijekova je skupina L (lijekovi za liječenje zloćudnih bolesti i imunomodulatori), na drugom mjestu nalazi se skupina N (lijekovi koji djeluju na živčani sustav), dok se na trećem mjestu nalazi skupina J (lijekovi za liječenje sustavnih infekcija). Navedene skupine uobičajeno su bile najzastupljenije i proteklih godina, a najčešće prijavljene nuspojave bile su mučnina, proljev, somnolencija, osip, crvenilo i glavobolja... Radi se o poznatim i očekivanim nuspojavama koje su vremenski povezane s primjenom lijeka. Javljaju se ubrzo nakon početka primjene lijeka, a najčešće nestaju nakon prestanka uzimanja. Iako se ne smatraju ozbiljnima, mogu smanjiti kvalitetu života. Posljednjih nekoliko godina zaprima se visoki broj prijava somnolencije (pretjerana pospanost) što je karakteristična nuspojava lijekova iz skupine N (lijekovi s djelovanjem na živčani sustav).

S vremenom, u širokoj uporabi nekog lijeka i uz takav sustav praćenja, može se doći do značajnih podataka o ozbiljnim ili učestalim nuspojavama, zbog kojih se lijek mora povući iz prometa. Tako su npr. povučeni cerivastatin, rofekoksib te antihistaminici astemizol i terfenadin.

I medicinski proizvodi mogu uzrokovati nuspojave, najčešće zbog greške u proizvodnji, a i neki lijekovi biljnog porijekla, najčešće zbog dodanih nedozvoljenih tvari.

Važno je znati da svaki lijek može izazvati nuspojavu, pa je procjena rizika i koristi, tj. vaganje vjerojatne koristi prema vjerojatnosti nuspojava, najvažnija prigodom svakog propisivanja ili preporučivanja lijeka. No, iz straha od nuspojava ne bi bilo dobro samostalno donijeti odluku o prekidu uzimanja lijeka, jer preporučeni lijek za pacijenta može biti od životne važnosti.