Upoznajmo KOPB

KRONIČNU OPSTRUKTIVNU PLUĆNU BOLEST

AUTOR ČLANKA: Branko Šegec, dr.med., specijalist pulmolog

Uvod

Kronična opstruktivna plućna bolest - KOPB - je kronična upalna bolest pluća, koju karakterizira postupno smanjenje protoka zraka u dišnom sustavu. To je progresivna i po život opasna bolest pluća. Trenutno u svijetu od KOPB-a umire oko 3 milijuna ljudi godišnje, a predviđa se i povećanje te brojke. Među odraslima boluje oko 25% ljudi, češće muškarci (8:1) u odnosu na žene.

Glavni krivac za tu patologiju je izloženost bolesnika duhanskom dimu, i to kao aktivnih ili pasivnih pušača, a obično postane očita u četrdesetim i pedesetim godinama života.

Simptomi uključuju otežano disanje, zamaranje, kašalj, stvaranje sluzi (sekreta) i piskanje. Osobe s KOPB-om imaju povećan rizik od razvoja srčanih bolesti, karcinoma pluća, a muškarci i karcinoma prostate, te druga stanja. Puno je bolesnika neprepoznato, što odgađa liječenje, pa bolest napreduje, a kvaliteta života se postepeno smanjuje. Cilj ovog teksta je potaknuti sve nas - uključujući bolesnike i liječnike - na pravovremenu detekciju, a potom i liječenje. Time odgađamo progresiju bolesti, a kasnije i invaliditet.

Bolest

Kronična opstruktivna plućna bolest (definicija prema Globalnoj inicijativi za KOPB, eng. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) je patološko stanje koje se odlikuje ograničenjem protoka zraka kroz dišne puteve, a nije u potpunosti reverzibilno. Progresivno je i udruženo s neadekvatnim upalnim odgovorom pluća na štetne čestice ili plinove.

Dva su oblika bolesti - kronični bronhitis i emfizem. Oba se stanja javljaju zajedno i mogu varirati u težini, tj. dominaciji pojedinog stanja, što dovodi do poremećaja osnovne funkcije pluća, a to je izmjena plinova, tj. dovođenje kisika i odstranjenje ugljikovog dioksida iz organizma.

Upala stvara trajno suženje bronha zbog otoka sluznice, a dolazi i do hiperplazije mukoznih žlijezda te dodatnog stvaranja obilja sluzi uz kronični kašalj, jer organizam refleksno pokušava odstraniti sluz, tj. sputum. U završnom dijelu bronhiola i alveola dolazi do njihova propadanja, uz gubitak kapilara, pa nema adekvatne izmjene plinova i slijedi respiracijska insuficijencija. Organizam dugotrajno ne dobiva dovoljno kisika koji je neophodan za sve stanice tijela.

Svi oblici bolesti uzrokuju zarobljavanje zraka u plućima, tj. hiperinflaciju. Taj pojam opisuje povećanje ukupnog kapaciteta pluća zbog povećanog volumena zraka zaostalog u plućima na kraju izdaha (tzv. rezidualni volumen) i predstavlja fenotip plućnog emfizema. U početnim stadijima, u krvi su snižene razine kisika, dok vrijednosti ugljikovog dioksida ostaju normalne. U kasnijim stadijima povišene su razine ugljikovog dioksida, a razine kisika u krvi padaju još više.

Kronični bronhitis definira se kao kronični produktivni kašalj koji traje najmanje 3 mjeseca tijekom dvije uzastopne godine, pri čemu su isključeni drugi uzroci (infekcije, tumori ili kronična srčana insuficijencija).

Uzroci bolesti

U razvijenim zemljama glavni uzrok KOPB-a je izloženost duhanskom dimu, a ostali uzroci vezani su za kemijska isparavanja, prašinu i toksine na radnom mjestu, zagađenost zraka sumpornim dioksidom (SO2) te ugljičnim monoksidom iz automobilskih ispušnih plinova i peći na kruta goriva. U ruralnim područjima naročito su ugroženi traktoristi.

Ti iritansi uzrokuju upalu alveola. U upaljenim alveolama nakupljaju se bijele krvne stanice koje otpuštaju enzime, posebno neutrofilnu elastazu, što dodatno oštećuje vezivno tkivo alveola te one propadaju zbog čega slijedi emfizem.

Iz nepoznatih razloga samo oko 15% pušača cigareta razvija klinički značajan KOPB. Pušenje izaziva hiperplaziju mukoznih žlijezda što dovodi do obilnijeg stvaranja sluzi, a remeti se funkcija cilija (trepetljika) koje aktivno sudjeluju u odstranjenju nakupljenih čestica i sluzi. Kombinacija astme i pušenja dodatno dovodi do remodeliranja bronha i razvoja KOPB-a, te je i astma faktor rizika.

U ranom emfizemu kao uzrok bolesti u obzir dolazi i genetski faktor, odnosno nedostatak alfa-1-antitripsina koji ima glavnu ulogu u sprječavanju oštećenja alveola neutrofilnom elastazom.

Simptomi bolesti

Simptomi KOPB-a često se ne pojavljuju dok se ne dogode značajnija oštećenja pluća. Oni uključuju otežano disanje (dispneju - osjećaj nedostatka zraka), zviždanje pri disanju, kratkoću daha - posebno tijekom tjelesnih aktivnosti, nedostatak energije - svakodnevni napori poput penjanja uz stepnice su teški, pritisak u prsima, plavu boju usana, trajno iskašljavanje bijelog, žutog ili zelenkastog sputuma, česte respiratorne infekcije, oticanje nogu i gležnjeva u kasnijim fazama kao i nenamjerni gubitak tjelesne težine ako dominira emfizem.

Komplikacije

KOPB je praćen brojnim komplikacijama koje uključuju: respiratorne infekcije, kardiovaskularne komplikacije, rak pluća, plućnu hipertenziju, disfunkciju skeletnih mišića, metabolički sindrom, osteoporozu i depresiju. Slijede i povremene egzacerbacije, tj. epizode pogoršanja s pojačanim simptomima koje traju nekoliko dana.

Egzacerbacije

Egzacerbacije označavaju akutna pogoršanja KOPB-a, tj. respiratornih simptoma, zbog čega se uvodi dodatna terapija. Mogu biti blage, umjerene ili teške. Blage liječimo samo bronhodilatatorima kratkog djelovanja (eng. short acting muscarinic antagonists, SAMA, ili eng. short acting beta agonists, SABA). U umjerenim egzacerbacijama dodatno uvodimo kortikosteroide i antibiotike, a u teškim je obavezno bolničko liječenje.

Bolesnici s čestim egzacerbacijama su posebno osjetljiva skupina. Oni imaju prolongiranu upalu, pa često nalazimo trajno blago povišene vrijednosti CRP-a nakon primijenjenih antibiotika kao i povišene eozinofile s više od 300 stanica po mikrolitru periferne krvi. Kod tih bolesnika predviđa se brža progresija, smrtnost je veća, pa zahtijevaju češće kontrole.

KOPB se često pogrešno dijagnosticira, tj. ne prepozna se sve dok bolest ne napreduje. Liječnik bi trebao prepoznati simptome, uzeti detaljnu anamnezu i provesti kompletnu dijagnostiku. Posebnu pažnju treba obratiti na pušenje.

Početni test bez kojeg se ne može, je spirometrija. Ključni su parametri FEV1 (forsirani izdisajni volumen u prvoj sekundi) te FVC (forsirani vitalni kapacitet). Njihov omjer je ”Tiffeneau indeks” FEV1/ FVC, koji treba biti manji od 0,70 da bi se potvrdilo postojanje opstrukcije u protoku zraka. Uz to, nalaz bronhodilatacijskog testa treba biti negativan. Smatra se da je bronhodilatacijski test pozitivan ako je nakon primjene bronhodilatatora razlika rezultata FVC i/ili FEV1 veća od 12%, ili ako je postignut porast protoka zraka za više od 200 mL u odnosu na početnu vrijednost.

Pozitivan bronhodilatacijski test i porast Tiffeneau indeksa iznad 0,70 idu u prilog dijagnozi astme, a ne dijagnozi KOPB-a, iako se postojanje KOPB-a ne isključuje. Tada je potrebno učiniti FeNO i dodatne alergološke pretrage.

Potom obavezno treba napraviti RTG snimke pluća i srca kojima se isključuju upale i srčana dekompenzacija, a uočava se i hiperinflacija parenhima pluća. CT obrada služi za otkrivanje emfizema, bronhiektazija kao i eventualnog tumora pluća.

Rutinski treba raditi pulsnu oksimetriju, a po potrebi plinsku analizu arterijske krvi. Da bi se proglasila respiracijska insuficijencija nije dovoljna analiza kapilarne krvi. Po potrebi se radi i test šetnje od 6 minuta. Koriste se i razni upitnici poput CAT testa (eng. COPD Assessment Test) i mMRC skale (eng. Modified MRC dyspnea scale) koje ujedno služe i u procjeni terapijskog odgovora.

Prevencija

KOPB ima jasan put prevencije - prvenstveno prestanak pušenja, ali ne zamjenom duhana elektronskom cigaretom koja je jednako štetna, zatim promjena radnog mjesta u slučaju trajne izloženosti prašini, redovito godišnje cijepljenje protiv gripe, te cijepljenje protiv pneumokoka.

Prestanak pušenja u dobi od 45 godina odgađa pojavu dispneje za 15 godina. Prestanak pušenja ujedno smanjuje rizik od raka pluća i kardiovaskularnih bolesti.

Liječenje

Nažalost, u praksi se u liječenju najčešće upotrebljava samo bronhodilatator kratkog djelovanja (SABA). Glavni cilj liječenja je smanjenje simptoma bolesti kao i rizika od egzacerbacija. Stezanje bronhalnih mišića može se smanjiti upotrebom inhalera koji sadrže agoniste betaadrenergičnih receptora ili/i antikolinergike.

Upala se liječi kortikosteroidima primijenjenima putem inhalera, ili sistemski u sklopu liječenja egzacerbacija, a kod bakterijske upale potrebno je dati i antibiotik. Često se propisuje sedmodnevno liječenje antibioticima.

Ekspektoransi se daju povremeno, ali ne kao trajna terapija. U završnoj fazi bolesti, uz snižene vrijednosti kisika, pomaže kućna terapija kisikom najmanje u trajanju od 12-16 sati, naročito noću.

Kroz plućnu rehabilitaciju potrebno je naučiti vježbe disanja uz primjenu disanja putem ošita. Za vježbanje koristiti sobni bicikl, penjanje uz stepenice i hodanje. U emfizemu treba odmoriti kada se javi jači osjećaj dispneje. Vježbanje pomaže čak i ako se funkcija ne popravi, jer povećava neovisnost o drugima i popravlja kvalitetu života.

Terapija koju određuju pulmolozi u skladu je s novim GOLD smjernicama prema kojima se inicijalna terapija određuje na osnovu simptoma. S jedne strane gledamo težinu bolesti prema mMRC/CAT upitnicima, a s druge strane učestalost egzacerbacija. Pacijente svrstavamo u skupine A, B, C i D. Skupine A i C imaju manje simptoma prema skalama, dok B i D imaju više simptoma. Istovremeno, pacijenti u skupinama A i B imaju 0 ili manje od 1 egzacerbaciju u godinu dana (koja nije dovela do hospitalizacije), a pacijenti u skupinama C i D dvije ili više egzacerbacija u godini dana, ili 1 ili više egzacerbacija koje su dovele do hospitalizacije u godini dana.

Najčešće korištena skupina lijekova su LAMA (eng. long acting muscarinic antagonists, dugodjelujući muskarinski antagonisti) kojima se dodaju lijekovi iz skupine LABA (eng. long acting beta agonists, dugodjelujući beta 2 agonisti) ili inhalacijski kortikosteroidi (eng. inhaled corticosteroids, ICS) te u teškom KOPB-u trojna terapija (LAMA/LABA/ICS).

Kod potrebe trajne primjene inhalacijskog kortikosteroida iskustvo je pokazalo da ga je ponekad potrebno zamijeniti drugim preparatom, nakon čega slijedi daljnji oporavak. Uzrok je vjerojatno zasićenost receptora.

Zaključak

Zbog progresije bolesti koja je neminovna ako se ne liječi, rutinsko praćenje KOPB-a od iznimne je važnosti. Treba na vrijeme prepoznati infekcije, uključiti antibiotik i oralne kortikosteroide, a uz RTG pluća isključiti pneumoniju ili pneumotoraks ako se radilo o ranije potvrđenom emfizemu. U slučaju razvoja respiracijske insuficijencije neophodna je hitna hospitalizacija. U sklopu kontrola treba pratiti FEV1 kao i način upotrebe inhalatora.

Posebni naglasak treba staviti na kontinuitet terapije koju ne treba prekidati ni kod postignutog poboljšanja, čemu su bolesnici skloni.

Trajno treba inzistirati na prestanku pušenja.

Razgovor između pacijenta i liječnika iznimno je važan, naročito u egzacerbacijama i komplikacijama. Njime se postiže dodatno povjerenje. Bolesnik treba zadržati volju za liječenjem, jer se kvaliteta života može očuvati!

Datum pripreme materijala: 19.04.2021. Samo za zdravstvene radnike

Sponzorirano od strane Berlin-Chemie Menarini Hrvatska d.o.o. HR-ELI-2-2021v01print