PLEURA Lorena Jiménez Castro - Residente de Radiología
ESTRUCTURAS NORMALES EN LA SUPERFICIE PLEURAL
pulm贸n
Pleuras Grasa extrapleural Fascia endotor谩cica
costilla
m. Intercostal + interno Grasa y vasos m. Intercostales int y ext
ANATOMIA NORMAL
Definición parietal: Arterial sistémico Venoso: v. bronquiales, mamaria interna y ácigos Linfáticos: drenaje de la cav. Pleural ganglios mediastinales, IC y mamaria interna Visceral: Arterial pulmonar Venas pulmonares y < por v. bronquiales Linfáticos: plexos de la superficie pulmonar linfáticos bronquiales ganglios hiliares
FISIOLOGIA
Pared: expansión. Pulmón: retracción P. pleural es negativa (-5 cm H2O) Liquido pleural = intersticial 1-10 cc, Máx 20cc prod diaria: 10cc Prod: parietal Abs: visceral
ANATOMIA RADIOLÓGICA
Grosor total: 0.2-0.4mm Líneas de unión anterior y posterior Cisuras Mayor (AP: cisura lineal vertical), menor // mayor Accesorias
DERRAME PLEURAL
Mecanismos:
Aumento en P hidrostática en circulación Disminución de P osmótica en circulación Disminución de P en espacio pleural Aumento de permeabilidad de circulación Drenaje linfático bloqueado Desplazamiento de líquido peritoneal
DERRAME PLEURAL
Trasudado/exudado
Proteína Prot plasma/liq LDH
Trasudado
Exudado
<3g/dL <0.5 <200
>3g/dl >0.5 >200
DERRAME PLEURAL CAUSAS DE TRASUDADO: ICC: + frec 84% bilateral, 8% der, 4% izq Enfermedad pericárdica Cirrosis + ascitis Sind. Nefrótico (hipoalbuminemia) Uropatía obstructiva Diálisis peritoneal Atelectasia pulmonar Hiperhidratación
DERRAME PLEURAL CAUSAS DE EXUDADO: Inflamación pleural o bloqueo de circulación linfática
Infecciones: derrame paraneumónico (40%) Malignidad pleural: Metástasis: 2° causa (1° >60a) Mama, ovario, pulmón, linfoma Efecto local, sistémico o por terapia Enf. reumatológicas Enf.Abdominales Uremia endometriosis
DERRAME PLEURAL
Dx radiol贸gico Libre/encapsulado
LIBRE: 1. incipiente 2. Subpulmonar 3. Moderado 4. masivo
DERRAME PLEURAL
Dx radiológico LIBRE INCIPIENTE:
175 cc en PA – 75 cc en lat – 10 cc decúbito lat Senos costofrénicos – 1° posterior Signo del menisco “curva de Damoiseau”
DERRAME PLEURAL
Dx radiológico LIBRE SUBPULMONAR:
500 cc Aparente elevación de la cúpula, aplanamiento de convexidad medial NO se ven vasos (der), separación cúpula y cámara gástrica (izq) Signos:
Visualización completa de las cisuras Ligero engrosamiento de las cisuras Aumento de grosor de borde pleural lateral (>1mm)
DERRAME PLEURAL
Dx radiológico LIBRE MODERADO:
1000 cc Mitad de tórax Desplaza mediastino
DERRAME PLEURAL
Dx radiológico LIBRE MASIVO:
Todo el tórax Desviación mediastinal – tráquea (contralat) Ca broncogénico: 1° causa Ruptura absceso amebiano
DERRAME PLEURAL
Dx radiológico SUPINO:
Aumento de densidad del hemitórax Embotamiento del ángulo costofrénico lateral Mala definicion del diafragma Engrosamiento de la banda paravertebral Grande? casquete apical
DERRAME PLEURAL
Dx radiológico ENCAPSULADO: NO se desplaza con las posiciones Diferencias con neumonía del LI: Borde convexo Lat: cisura mayor separada, por delante No broncograma Lateral - masa: Ángulo obtuso No lesión costal No broncograma Otros engrosamientos de cisuras o líquido
DERRAME PLEURAL
Dx radiológico ENCAPSULADO: En la cisura menor “tumor evanescente” ICC Confusión con atelectasia del LM: Ambos lados cóncavos Extremos ant y post puntiagudos No signo de silueta Se ve cisura mayor
EMPIEMA
DERRAME PLEURAL INFECTADO – PUS EN ESPACIO PLEURAL 50%: neumonía, embolia séptica, absceso pulmonar. Otras: contiguidad (subdiafragmáticas) FcR: DM,TB, neoplasias, esteroides Gérmenes:
Anaerobios: 35% S. aureus Streptococcus E. coli Pseudomona Klebsiella 40% mixtos TB
EMPIEMA RX:
Derrame pleural enquistado Espacio pleural posterior PA:
LAT:
Opacidad en velo Bordes mal definidos Opacidad homogénea, biconvexa (Lenticular) Bordes nítidos Atrás: pared. Delante: parénquima
NO aire
EMPIEMA RX: Absceso:
Forma esférica Pared gruesa e irregular Nivel en parte media o inf de la cavidad Ángulo agudo con la pared
Empiema:
Forma lenticular Pared delgada Nivel en parte superior Angulo obtuso con la pared
QUILOTORAX
Derrame pleural q contiene quilo 1500-2500 ml/dia Se acumula en el mediastino penetra a pleura por lig pulmonar inferior derecho Causas:
1° : enf neoplásica maligna (54%) 2°: trauma (5-25%) Cirugía Idiopático, congénito (neonatos, 1° causa) Otras: filariasis,Tb, sarcoidosis, linfangioleiomiomatosis, cirrosis
Disnea!
QUILOTORAX RX: Derrame pleural libre Derecho 90%
HEMOTORAX Hto > 50% Causa:
Tx Aneurisma Neoplasia pulmonar o pleural Neumotorax Coagulopatia Ruptura de malformación a-v Endometriosis
Complicaciones: empiema, fibrosis, calcificación
ENGROSAMIENTO PLEURAL
Estadio final de infección pleural Se contrae el hemitórax y aumenta tej graso extrapleural; reacción perióstica costal Calcificación Focal/diseminado: >1/4 de la pared con/sin obliteración del seno costofrénico Fibrosis pleural difusa Mesotelioma Métástasis pleural Ápex “casquete pleural”:TB 1° causa
ENGROSAMIENTO PLEURAL CASQUETE PLEURAL: Empiema crónico Fibrosis pleural Restricción de la función pulmonar (pulmón atrapado) engrosamiento pleural liso Calcificación pleural
ENGROSAMIENTO PLEURAL RX: 1.
2. 3.
4. 5.
Embotamiento del ángulo frénico lateral o posterior Banda de tejido denso de varios mm que separa pulmón de la pared torácica (focal/difusa) Calcificación pleural Engrosamiento de tej blando en cara interna de las costillas Aumento asimétrico de la grasa extrapleural
asbestosis
ENGROSAMIENTO PLEURAL Infecci贸n
Tumoral
No infecciosas
TB Bacterias Micosis
Met谩stasis Mesotelioma Ca pulmonar Linfoma Leucemia
Hemot贸rax AR Radiaci贸n Asbestosis Talcosis isquemia
CALCIFICACION PLEURAL
TB: apical, asimétrica + infiltrados a cavitación LS y granulomas calcificados 1° causa: empiema crónico No representa cicatrización
>2cm 2 opacidades paralelas a borde costal
Hemotórax Asbesto placas, diafragma, asimétricas (post 20a)
CALCIFICACION PLEURAL
Infecciosas
No infecciosas
TB Empiema cr贸nico
Trauma-hemot贸rax Asbestosis talcosis
NEUMOTORAX
Aire en la cavidad pleural “elasticidad de forma” Pulmón previamente enfermo se retrae más (colapso selectivo) Mediastino desplazado contralat Comunicación persistente: neumotórax a tensión (inversión diafragmática) altera retorno venoso
NEUMOTORAX CLASIFICACION:
Perforación de pleura visceral
Perforación de pleura parietal torácica
Por ruptura de bula subpleural “neumotórax espontáneo” Sind. Marfan EPOC Linfangioleiomiomatosis Neoplasias – metástasis Neumonía + neumatocele (P jiroveci, S. aureus) Tx Iatrogenia
Perforación de pleura parietal diafragmática
Endometriosis pleural
NEUMOTORAX RX: Aire ápico-lateral Línea radioopaca = pleura Pérdida de trama vascular periférica – (dif con pliegue cutáneo) 1cm 10% Espiración forzada/decúbito lateral Decubito:
Anteromedial subpulmonar apicolateral posteromedial contornos más nítidos; surco profundo Radioluscencia global Delimitación más precisa del hemidiafragma Aire en la cisura menor
NEUMOTORAX Tama単o: