Isaias Ramon Hortua
isaiasr@cardioinfantil.org
Introducción Lesiones del espacio pleural Lesiones pulmonares Lesiones de la vía aérea Lesiones cardiacas Lesiones de aorta y grandes vasos Lesiones del diafragma Lesiones de la pared del tórax
Trauma de tórax o Causa 25% de muertes por trauma en USA o Segunda causa de muerte en trauma o En Colombia 6478 muertes por accidente en medio de transporte terrestre en 2008 o Rx Estudio rápido Complementario a la historia y examen físico
o TC Complementario en casos seleccionados Lesiones ocultas en radiografía
Trauma cerrado o Lesión por impacto, compresión o cizallamiento Desaceleración, caída Abrasión, contusión, laceración y/o ruptura Fracturas
Trauma abierto o Severidad según trayecto y el momentum del objeto. HACP Lesión de estructuras en contacto directo
HPAF Ondas de presión que producen lesión cavitaria
extensa.
Neumotórax Hemotórax
Colección de aire en el espacio pleural 15-40% de casos de trauma cerrado Etiología o Ruptura alveolar o Lesión esofágica o traqueobronquial o Con o sin fractura costal Ocultos 10-50% en radiografía en supino Tratamiento de acuerdo a condición clínica
Presión intrapleural > presión atmosférica Diagnóstico clínico
Signos radiológicos o Desplazamiento mediastinal contralateral o Aplanamiento o inversión del hemidiafragma o Hiperexpansión del hemitórax ipsilateral
Sangre en el espacio pleural 25-50% de casos de trauma cerrado Etiología o Lesión cortopunzante o Trauma contundente
Torácico o abdominal
Hemotórax masivo > 1000cc y signos de shock Atenuación 35 – 70 UH.
Contusión pulmonar Laceración pulmonar Hernia pulmonar traumática
Torsión pulmonar
Prevalencia de 17-70% en trauma cerrado Fisiopatología o Hemorragia alveolar sin disrupción o Lesión por golpe y contragolpe o Aparece en el momento del trauma DDX embolia grasa
Resolución inicia a las 24-48 horas o Resolución completa en 3-10 días o
Fisiopatología o Disrupción / desgarro parenquimatoso o Retracción del tejido pulmonar adyacente o Formación de cavidad
Neumatocele traumático Hematoma pulmonar Hemoneumatocele traumático
Agudamente rodeada por zona de contusión o Simples o múltiples / uni o multiloculares o Curación en meses o
Extrusión de parénquima
pulmonar cubierto por pleura. Fracturas costales Aumenta con ventilación a presión positiva
Fisiopatología o Alteración de las estructuras estabilizadoras Pedículo lobar largo
Hidro o neumotórax Transección de ligamento pulmonar Cisuras completas
o Rotación del pedículo broncovascular.
o Principalmente secundaria a trauma o cirugía torácica o Manifestaciones clínicas inespecíficas
Diagnóstico o Torsión lobar Desplazamiento de un lóbulo colapsado Desplazamiento hiliar no concordante con atelectasia
Amputación bronquial Anatomía vascular anormal
o Torsión pulmonar completa La opacidad completa del hemitórax hace que el diagnóstico
por radiografía convencional sea muy difícil
Día 1
Día 4
Laceración bronquial Laceración traqueal
Más frecuente que la traqueal (80%) Paralela a los anillos cartilaginosos En los 2cm distales a la carina (> derecho) Hallazgos o Neumotórax sin derrame o Neumotórax que no responde a toracostomía o Neumomediastino sin ventilación a presión positiva o Atelectasia del pulmón completo o Signo del “pulmón caído”
Usualmente longitudinal Unión cartilaginosa-membranosa Enfisema subcutáneo cervical
Neumomediastino En paciente intubado o Sobredistensión o herniación del balón endotraqueal
ďƒ˜ Lesiones del pericardio ďƒ˜ Lesiones valvulares y de cavidades cardiacas
Trauma cerrado torácico o abdominal 1. Al lado izquierdo. Paralelo al nervio frénico 2. Superficie diafragmática Desgarro extenso herniación cardiaca o Interposición de parenquima entre aorta y pulmonar o Saco pericárdico vacío o Neumopericardio o Alteración del eje cardíaco
Trauma cerrado: contusión hasta ruptura cardiaca Mas frecuente lesión de cavidades derechas Sospecha clínica o Alteración EKG y elevación de enzimas
Lesión valvular (cardiopatía preexistente) o Aórtica > mitral > tricúspide
Lesión de aorta torácica Lesión de arteria mamaria interna Lesión de ramas del arco aórtico
Trauma automovilístico >48km/h o caída mayor de 3m. Causa de muerte en 10-15% luego de colisión 90% de pacientes mueren antes de llegar al hospital Desgarro de la íntima en sitios de fijación
Aorta descendente proximal (istmo - 90%) o Arco aórtico < raíz aórtica < hiato aórtico o
Signos Radiográficos
Ensanchamiento mediastinal (>8cm) o Contorno aórtico anómalo o mal definido o
Alta Sensibilidad Baja Especificidad
Desviación de la tráquea a la derecha en T4 o Desviación de la SNG hacia la derecha en T4 o Engrosamiento de la línea paratraqueal derecha (>5mm) o
VPN de una radiografía normal 98%
Signos Escanográficos o o o o o
o
Irregularidad de la pared aórtica Pseudoaneurisma Cambio brusco de calibre Colgajo (flap) Extravasación de medio de contraste Hematoma periaórtico signo indirecto
VPN de una escanografía normal 99,9%
Trauma cerrado o Hiperextensión cervical o Tracción del hombro Lesiones o Oclusión traumática o Disección o Pseudoaneurisma o Extravasación del contraste Sospecha ante hematoma
periarterial en el mediastino superior o en la base del cuello
Trauma cerrado o Prevalencia de 0,16 – 5% o Aumento súbito de presión torácica o abdominal o Izquierdo > Derecho o Herniación según tamaño y localización del defecto
Trauma abierto o Heridas toracoabdominales Prevalencia de 15% HACP y 45% HPAF
Hallazgos o o o o
o o o
Hernia de víscera hueca al tórax Extremo de sonda nasogástrica sobre el diafragma Elevación del hemidiafragma y pérdida de su contorno Desviación contralateral del mediastino Signo del “collar” (30-40%) Signo de la “víscera dependiente” Lesión de órganos adyacentes (ej. esplenosis)
Fractura costal Tórax inestable Fractura de escápula Fractura de esternón Dislocación esterno-clavicular
Lesión ósea más frecuente en trauma cerrado (50%) Adultos mayores o Dificultad respiratoria atelectasias neumonía.
Fractura de las primeras tres costillas o Trauma de alta energía o Lesión del plexo braquial o arteria subclavia Fractura de las últimas tres costillas o Lesión hepática, esplénica y/o renal
Dos fracturas en
tres o más arcos costales contiguos Movimiento
respiratorio paradójico
Trauma directo o desaceleración Marcador de trauma de alta energía (?) Fractura desplazada / disrupción manubrioesternal o Lesión torácica o Lesión cardíaca o Lesión espinal Hemorragia mediastinal Uso reconstrucciones multiplanares
Anterior
Más frecuente o Clínicamente evidente o Benigna o
Posterior
Radiografía normal o Lesión de vasos mediastinales, tráquea o esófago o
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