100 SORUDA AKC‹⁄ER RADYOLOJ‹S‹ 100 CHEST X-RAY PROBLEMS
2008
İstanbul Tıp Kitabevi
©İstanbul Medikal Yayıncılık BİLİMSEL ESERLER dizisi 100 SORUDA AKCİĞER RADYOLOJİSİ Prof. Dr. Atadan TUNACI 1. Baskı 2008
ISBN - 978-9944-211-15-4
2008 İstanbul Medikal Yayıncılık Ltd. Şti. 34104, Çapa-İstanbul-Türkiye www.istanbultip.com e-mail: info@istanbultip.com
Merkez: Turgut Özal Cad. No: 4/A Çapa-İST. Tel: 0212.584 20 58 (pbx) 0212.587 94 43 Faks: 0212.587 94 45 Şube: Çiftlik mah. Divitçioğlu Cd. No: 73 SAMSUN Tel: 0362.233 61 35 Faks: 0362.233 56 35
www.istanbultip.com Yasalar uyarınca, bu yapıtın yayın hakları istanbul medikal yayıncılık ltd.şti.’ye aittir. Yazılı izin alınmadan ve kaynak olarak gösterilmeden, elektronik, mekanik ve diğer yöntemlerle kısmen veya tamamen kopya edilemez; fotokopi, teksir, baskı ve diğer yollarla çoğaltılamaz.
UYARI Medikal bilgiler sürekli değişmekte ve yenilenmektedir. Standart güvenlik uygulamaları dikkate alınmalı, yeni araştırmalar ve klinik tecrübeler ışığında tedavilerde ve ilaç uygulamalarındaki değişikliklerin gerekli olabileceği bilinmelidir. Okuyuculara ilaçlar hakkında üretici firma tarafından sağlanan her ilaca ait en son ürün bilgilerini, dozaj ve uygulama şekillerini ve kontrendikasyonları kontrol etmeleri tavsiye edilir. Her hasta için en iyi tedavi şeklini ve en doğru ilaçları ve dozlarını belirlemek uygulamayı yapan hekimin sorumluluğundadır. Yayıncı ve editörler bu yayından dolayı meydana gelebilecek hastaya ve ekipmanlara ait herhangi bir zarar veya hasardan sorumlu değildir.
Yayına hazırlayan imy adına grafiker Yazarlar Editör Sayfa düzeni Redaksiyon & düzelti Kapak Baskı ve cilt
İstanbul Medikal Yayıncılık Ltd. Şti. Özlem Arabacı Jonatlhan Corne, Kate Pointon Prof. Dr. Atadan Tunacı Emel Pineci, Özkan Kaya, Mesut Arslan Dr. Erdem Yılmaz, Dr. Rasim Çırpın İmy Tasarım/Orjinalden adapte Ohan matbaacılık/ 0212. 886 70 70
Önsöz Akciğer grafisi hastane tetkiklerinden en çok talep edilenidir. Bu kitap akciğer grafisi yorumlamaya basit bi yaklaşım getirmektedir. Sözkonusu yaklaşımı test etmeyi amaçlar ve direkt grafi konusunda ki yeteneklerinizi geliştirmenize yardımcı olur. Bazı örnekler anormal grafinin açık örnekleri iken diğerleri ise patolojinin değişik türlerini içeren ve düşük teknik kaliteye sahip çok daha komplike örneklerdir. Bu tür filmleri hastalıklarda görebilirsiniz ve bu kitap gerçek hayatta karşılaşılan durumlara ait grafileri yorumlama da doğru teşhis oranınızı arttırır. Bu kitap 100 adet direkt grafi içermektedir. Çoğunluğu PA grafi olup bazıları ise lateral projeksiyonlardır. Grafiler en basitinden en zor olana doğru sıralanmışlardır. Daha zor olan grafileri başarıyla yorumlayabilirseniz gerçekten grafi yorumlamayı öğrenmişsiniz demektir. İyi şanslar! J.C K.P.
Nottingam
iii
Çeviri Editörü Prof. Dr. Atadan TUNACI
100 SORUDA AKC‹⁄ER RADYOLOJ‹S‹ Jonathan Corne MA PhD FRCP
Consultant Respiratory Physician, Nottingham University Hospitals NHS Trust, Nottingham, UK
Kate Pointon MRCP FRCR
Consultant Radiologist, Department of Radiology, Nottingham University Hospitals NHS Trust, Nottingham, UK CHURCHILL LIVINGSTONE
ELSEVIER
Edinburgh London New York Oxford Philedelphia St Louis Sydney Toronto
100 CHEST X-RAY PROBLEMS Orjinal ISBN 0: 0-443-10377-1 ISBN 13: 978-0-443-103773-3 Bu kitap, Churchill Livingstone Elsevier’dan izin alınarak yayınlanmaktadır.
Teflfleekkür Dr. Don Rose'a çok sayıda grafiyi bu kitaba sağladığı için teşekkürler.
vii
CXR
1
Önceden tamamen sağlıklı olan kadın hastada influenza infeksiyonu sonrası kuru öksürük şikayeti başlamış. Antibiyoterapiye rağmen şikayetlerinin geçmemesi üzerine bu film çekilmiş. Filmdeki anomali nedir ve ayırıcı tanıda nerler yer alır?
1
CXR ‹lk ‹zlenim
Sol akciğerde artmış dansite alanı.
Yorum
1
Sol akciğerde kalp sınırı komşuluğunda anormal dens alan izlenmektedir. İyi sınırlı dairesel bir lezyon olup homojen yapıdadır. Bu lezyonun kalp sınırının hemen yanında olması linguler lobda olduğunu düşündürmektedir. Bunun gibi soliter dairesel lezyonlara “coin” lezyon denmektedir. Ayırıcı tanı oldukça geniştir. İlk başta primer akciğer kanseri veya metastatik lezyon akla gelmelidir. Diğer olasılıklar ise hamartom gibi benign bir tümör, romatoid nodul veya yamalı infeksiyon olabilir. Coin lezyon görüldüğünde benign olup olmadığını anlamak için kalsifikasyon aranmalıdır.
Ayrıca dansite artışının natürünede dikkat edilmelidir. İnfeksiyon için hava bronkogramı veya kaviter lezyon açısında lezyon içi hava aranmalıdır. Bu vakada kavitasyon veya hava bronkogramı izlenmiyor. Ne yazık ki bu kadın hastada soliter adenokarsinom metastazı mevcut. Daha detaylı bir sorgulama da hastanın geçmişte bağırsak problemleri yaşadığı anlaşılmıştır. Hastada primer kolon kanseri saptanmıştır.
ÖZET
Adenokansere metastazına bağlı coin lezyon
2
CXR
2
69 yaşında kadın hasta doktora tekrarlayan hemoptizi şikayetiyle başvurmuş. Grafide ne görüyorsunuz?
3
CXR ‹lk izlenim
Sol akciğerde dens alan.
Yorum
2
Sol akciğerde radyodens alan hava bronkogramı içermediğinden konsolidasyona benzemiyor. Sol akciğerde volüm kaybına bağlı trakeal shift izleniyor. Diafram doğal görünmekle birlikte sol diafram düz bir eğri göstermemektedir.ok ile gösterildiği gibi santrali pik yapmış görünümdedir. Bu bulgular perde şeklinde opasite şeklinde tarif edilen sol üst lob kollapsını göstermektedir. Bu duruma büyük olasılıkla sol üst lob bronşunu tıkayan malignite neden olmaktadır. Bir sonraki tetkik bronkoskopi ve evrelemeye yönelik tomografi olmalıdır. Bu vakada bronkoskopi yapılarak sol bronştaki tümör görülmüştür.
Ek: Aortik ark ve pulmoner konus silinmiştir.
ÖZET
Sol üst lob kollapsı.
4
CXR
3
26 yaşında post-partum kadın hasta hastaneye başvurmasından 24 saat sonra solunum zorluğu gelişerek ventilasyona ihtiyaç duyulmuştur. Tanınız nedir?
5
CXR ‹lk izlenim
Her iki akciğerde dansite artışı.
3
Yorum
Kısaca ilk bakışta endotrakeal tüpün, nazogastrik tüp ve EKG elektrodlarının varlığı görülüyor. Klavikulanın medial ucuna baktığımızda bize CVP kateterinin doğru pozisyonda olduğuna dair ipucu vermektedir. Bu kadın gerçekten kötü durumdadır. Akciğerlere baktığımızda yaygın yama tarzında konsolidasyon alanları izlenmektedir. Siyah noktalarla işaretlenen yerler açık hava yollarını yani hava bronkogramlarını göstermektedir. Bu klinik durumda ayırıcı tanıda ARDS’de yer almalıdır.Pnömoni bir diğer olasılık olmakla birlikte pulmoner hemorajide göz önüne alınmalıdır.
Ek: 1. CVP kateteri 2. Endotrakeal tüp 3. Nazogastrik sonda 4. EKG elektrodları 5. Bronkogram
ÖZET
Entübe hasta, tüpler ve kateterler yeterli, yaygın hava bronkogramları içeren konsolidasyon, muhtemel ARDS.
6
CXR
4
35 yaşında kadın hasta 4 gündür devam eden göğüs ağrısı ve dispne ile başvuruyor. Filmde ne görüyorsunuz?
7
CXR ‹lk izlenim
Sağ akciğerde anormal dansite.
4
Yorum
Sağ akciğer alt zonda artmış dansite izleniyor. Bu dens alan sağ kalp sınırına dik ve tabanı orta hatta yerleşmiş üçgen şeklinde bir alandır. Sağ hemidiyafragma doğal göründüğü için bu alt loba ait bir patoloji olamaz. Her ne kadar sağ kalp sınırı kesin normal olmasada bu filmde orta lob pnömonisi görülmektedir. Toraksda yer alan solid yapılar komşuluğunda ki konsolidasyon yapının konturlarının kaybına yol açabilir. Çünkü yapının silüeti kalp ve hava ile dolu akciğerler arasında ki dansite farkına bağlıdır. Bu vakada konsolidasyonla dolmuş akciğerler nedeniyle kaybolmuştur.
Ek: Dens üçgenin alt sınırı oldukça düz görülüyor.
ÖZET
Sağ orta lob pnömonisi.
8
CXR
5
32 yaşında erkek hasta acile ani başlayan nefes darlığı şikayetiyle başvuruyor. Bu hastayı nasıl tedavi edersiniz?
9
CXR ‹l k izlenim
Siyah sağ akciğer alanı.
5
Yorum
Bu filme baktığınızda ilk göze çarpan sağ akciğer alanının daha siyah olduğudur. Bu film dozunun aşırı omasından veya sağda ki büle yada pnömotoraksa bağlı sağ akciğer dokusunun bu alanda bulunmayışından kaynaklanmaktadır. Filmin ilk olarak kalitesini kontrol etmeliyiz. vertebral corpuslarına bakalım. vertebra korpuslarının toraks boyunca aşağıya doğru takip edildiğinde kalp seviyesinin altında 2 veya üç vertebra sonra izlenmemesi gerekir. Bu filmin dozunun iyi olduğunu gösterir. Sol akciğer alanının normal olmasıda bu bilgiyi doğrular, ve filmin düzgün basılmış olmasıda kontrol edilmelidir. Bu yüzden siyahlık artefakta bağlı değildir. Genç bir insanda siyah akciğer için en olası tanı pnömotorakstır. Bu filmde pnömotoraksın varlığı ezilmiş akciğerin konveks şekilde ki dış sınıra bakıldığında kolayca anlaşılabilir. Yaşlı hastalarda pnömotoraks amfizematöz büller ile karışabilir. bu ayrım akciğer sınırına bakarak yapılabilir. Burada olduğu gibi pnömotoraksda konveks, bülde ise konkavdır. siyahlığın yapısıda yardımcıdır. Bu filmde olduğu gibi pnömotoraksda akciğer işaretleri izle mezken siyah alanda bülde tam tersidir.
İyi sınırlı eğimli kenarları olmasıda bülü ayırt etmekte yardımcıdır. Pnömotoraksın boyutu akciğer kenarı ile göğüs duvarı arasın mesafenin ölçümü ile saptanır. Burada 2 cm olarak ölçülmüş olup tedavi aspirayon veya aspirasyon başarısız ise drenaj kateteri konulması olmalıdır. Aynı zamanda sol göğüs duvarında zincir benzeri yapıyıda fark etmişsinizdir. hasta film çekilmeden önce soyunamayacak kadar kötü durumda olduğunda bunlar hastanın ceketine ait fermuar imajlarıdır.
ÖZET
Sağ pnömotoraks. Aspirasyonla tedavi edilmeli eğer gerekirse tüp drenaj uygulanmalıdır. 10