DEJA REVIEW Cerrahi
襤stanbul T覺p Kitabevi
©İstanbul Med ik al Yayıncılık ÇEVİRİ ESERLER d izisi DEJA REVIEW CERRAHİ Amit D. Tevar, MD, Pamela P. Samson, MD, Clayton C. Petro, MD Çeviri Ed itö rleri: Nuh Zafer Cantürk, Abut Kebudi 1. Baskı 2015 ISBN - 978-605-4949-23-6 2015 İstanbul Medikal Sağlık ve Yayıncılık Hiz. Tic. Ltd. Şti. 34104, Çapa-İstanbul-Türkiye www.istanbultip.com.tr e-mail: info@istanbultip.com.tr Adres: Turgut Özal Cad. No: 4/A Çapa-İST. Tel: 0212.584 20 58 (pbx) 0212.587 94 43 Faks: 0212.587 94 45
www.istanbultip.com.tr Yasalar uyarınca, bu yapıtın yayın hakları istanbul medikal sağlık ve yayıncılık hiz. tic. ltd.şti.’ye aittir. Yazılı izin alınmadan ve kaynak olarak gösterilmeden, elektronik, mekanik ve diğer yöntemlerle kısmen veya tamamen kopya edilemez; fotokopi, teksir, baskı ve diğer yollarla çoğaltılamaz.
UYARI Medikal bilgiler sürekli de ğişmekte ve yenilenmektedir. Standart güvenlik uygulamaları dikkate alınmalı, yeni araştırmalar ve klinik tecrübeler ışı ğında tedavilerde ve ilaç uygulamalarındaki de ği şikliklerin gerekli olabilece ği bilinmelidir. Okuyuculara ilaçlar hakkında üretici firma tarafından sağlanan her ilaca ait en son ürün bilgilerini, dozaj ve uygulama şekillerini ve kontrendikasyonları kontrol etmeleri tavsiye edilir. Her hasta için en iyi tedavi şeklini ve en doğru ilaçları ve dozlarını belirlemek uygulamayı yapan hekimin sorumluluğundadır. Yayıncı ve editörler bu yayından dolayı meydana gelebilecek hastaya ve ekipmanlara ait herhangi bir zarar veya hasardan sorumlu de ğildir.
Ya yına ha zırla yan Yayıncı sertifik a no İm y ad ına gra fik erler Ya zarlar Çe viri ed itö rleri Ka p ak Bas k ı ve cilt
İstanbul Medikal Sağlık ve Yayıncılık Hiz. Tic. Ltd. Şti. 12643 Mesut Arslan, Tuğçe Yıldırım Amit D.Tevar, Pamela P. Samson, Clayton C. Petro Nuh Zafer Cantürk, Abut Kebudi İMY tasarım / Orjinalden adapte Birlik Ozalit Aytar Cad. No: 3/E / Levent Tel: 0212 269 30 00
DEJA REVIEW Cerrahi İkinci Baskı
Amit D. Tevar, MD
Assistant Professor of Surgery Director of Transplant Surgery Fellowship Program Director of Pancreas Transplant Program Division of Transplantation Department of Surgery University of Cincinnati Cincinnati, Ohio
Pamela P. Samson, MD University of Cincinnati School fo Medicine Cincinnati, Ohio General Surgery Resident Barnes-Jewish Hospital Washington University St. Louis, Missouri
Clayton C. Petro, MD University of Cincinnati School fo Medicine Cincinnati, Ohio General Surgery Resident Case Western-University Hospitals Case Medical Center Cleveland, Ohio
Çeviri Editörleri
Prof. Dr. Nuh Zafer Cantürk - Prof. Dr. Abut Kebudi Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi ve SENATURK Öğretim Üyesi
Mc Graw Hill
Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi ve SENATURK Öğretim Üyesi
Medical
New York Chicago San Francisco Lisbon London Madrid Mexico City Milan New Delhi San Juan Seoul Singapore Sydney Toronto
DEJA REVIEW SURGERY Deja ReviewTM McGraw-Hill Companiees, Inc.’in tescilli markasıdır. Türkçe baskısı olan bu kitap The McGraw-Hill Companies, Inc.’in izniyle yayınlanmaktadır. International Edition ISBN-10: 0-07-148122-2; ISBN-13: 978-007-148122-9
İçindekiler
Katkıda Bulunan Öğrenciler Önsöz Teşekkür
ix xi xiii
1. Bölüm
ÖZOFAGUS Yüksek Anatomi / 1 Özofagus Motilite Bozuklukları / 3 GÖRH / 5 Özofagus Kanseri / 9 Özofagus Varisleri / 11
2. Bölüm
MİDE Anatomi / 13
15
3. Bölüm
İNCE BARSAK Appendiks / 27 Obstürüksiyon / 33 İrritabl ve İnflamatuvar Barsak Sendromları / 36 İnflamatuvar Barsak Hastalığı / 37 Tümörler / 39
15
4. Bölüm
KOLON Mezenter İskemi / 46 Obstrüksiyon / 47 Kolorektal Karsinom / 49
41
5. Bölüm
ANOREKTAL BÖLGE Fistüller / 56
53
6. Bölüm
DALAK
59
7. Bölüm
HERNİ
71
8. Bölüm
KARACİĞER Anatomi / 81 Benign ve Metastatik Karaciğer Kitleleri / 83 Siroz / 87 Karaciğer Kistleri / 95
81
1
vi
İçindekiler
9. Bölüm
SAFRA KESESİ
99
10. Bölüm PANKREAS
113
11. Bölüm ENDOKRİN Tiroid / 125 Graves Hastalığı / 132 Paratiroid / 138
125
12. Bölüm TRAVMA Dolaşım / 152 Hemoraji-dışı Şok / 154 Toraks Travması / 157 Abdomimal Travma / 164 Ekstremite Travması / 173 Boyun Travması / 174
149
13. Bölüm YOĞUN BAKIM
177
14. Bölüm YANIKLAR Tedavi / 198
191
15. Bölüm YARA İYİLEŞMESİ, DERİ VE YUMUŞAK DOKU, PLASTİK CERRAHİ Yara İyileşmesi / 203 Deri Enfeksiyonları / 205 Ülserler / 207 Kistler / 208 Deri Lezyonları / 209 Yumuşak Doku Tümörleri / 212 Pediyatrik Yumuşak Doku / 213 Plastik Cerrahi / 214 Pediyatrik Plastik Cerrahi / 216 16. Bölüm
MEME Anatomi / 219 Memede ağrı / 221 Meme başı akıntısı / 222 Meme infeksiyonları / 223 Memede kitle / 223 DKIS / 226 LKIS / 228 İnvaziv meme kanseri / 229
203
219
İçindekiler
vii
17. Bölüm
PEDİYATRİK CERRAHİ Temel Pediyatri/ 235 Baş-boyun / 236 Toraks / 237 Sindirim Sistemi / 241 Anorektal Bölge / 248 Sarılık / 249 Karın Duvarı / 250 Genito-Üriner Sistem / 252 Onkoloji / 253
235
18. Bölüm
VASKÜLER CERRAHİ
255
19. Bölüm
KARDİYOTORASİK CERRAHİ Anatomi / 269 Mediastinal Hastalıklar / 270 Akciğer Kanseri / 271 Plevra Maligniteleri / 275 Pnömoni / 276 Plevral Efüzyon / 278
269
20. Bölüm
TRANSPLANTASYON Böbrek Transplantasyonu / 288 Karaciğer Transplantasyonu / 289 Pankreas Transplantasyonu / 290
285
21. Bölüm
KULAK BURUN BOĞAZ Anatomi / 297 Kanser / 298 Tükürük Bezleri / 299 Enfeksiyonlar / 300 Travma / 303 Trakeostomi / 306
297
22. Bölüm
BARİYATRİK CERRAHİ
307
23. Bölüm
ÜROLOJİ Anatomi ve Malformasyonlar / 311 Prostat Kanseri / 318 Testis Kanseri / 320 Mesane Kanseri / 321 Renal Hücreli Kanser / 323 İnkontinans / 325 Ürolojik Travma / 326
311
İçindekiler
viii
24. Bölüm
NÖROŞİRÜRJİ Temel / 329 Lezyonlar / 330 Omurilik Yaralanmaları / 345 Periferik Sinir Yaralanmaları / 347 SSS Tümörleri / 351
329
25. Bölüm
ORTOPEDİ Temel / 357 Ortopedik Aciller / 358 Kırıklar / 361 Çıkıklar / 363 Ligaman ve Tendon Yaralanmaları / 364 Osteomiyelit / 365 Artrit / 366 Çeşitli Hastalıklar / 367 Ortopedik Tümörler / 369 Perdiyatrik Ortopedi / 374
357
26. Bölüm
KLİNİK SORU-CEVAPLAR Klinik Soru-Cevap 1 / 377 Klinik Soru-Cevap 2 / 379 Klinik Soru-Cevap 3 / 380 Klinik Soru-Cevap 4 / 382 Klinik Soru-Cevap 5 / 384
377
İndeks
387
Katkıda Bulunan Öğrenciler Lily Daniali
Medical Student, M4 University of Washington School of Medicine Class of 2009
Michelanne Rothrock
Medical Student, M4 Weill Cornell Medical College Class of 2009
Brian Rosett, MD
Resident Department of General Surgery Henry Ford Hospital
Önsöz
Deja Review Surgery, ikinci baskı özellikle çok yoğun ve çalışmak için zamanın kısa olduğu stresli bir dönem olan stajlarda özellikle üçüncü ve dördüncü sene tıp fakültesi öğrencilerine yardımcı kaynak olarak geliştirildi. Yazılı bu kitapta amacımız cerrahi stajı sırasında, “NBME Surgery Self Exam” ve “USMLE 2. adımda” muhtemelen öğrencilerin karşılaştığı tanı ve tedavide yüksek pratik değere sahip konuları içermekti. Deja ReviewSurgery’nin ikinci baskısını, öğrencilere uzmanlık alanlarında yada devam etmeyi istedikleri alandan bağımsız olarak cerrahi patolojileri tanımak için yardımcı olsun diye daha fazla olgu tabanlı olarak hazırlamaya çalıştık.
ORGANİZASYON Deja Review serisi USMLE Step 2CK gibi staj sınavlarınızda test edilen konularda esas noktaları gözden geçirmek ve seviyenizi belirlemek açısından size yardım etmesi amacıyla planlanmamıştır. Bütün konular staj sırasında sık karşılaşılan konulardaki anahtar faktörleri içeren soru cevap formatında sunulmuştur.
Bu soru cevap formatının çok önemli avantajları vardır.
• Kendi kuvvetli ve zayıf taraflarınızı belirlemenize hızlı ve dosdoğru bir yol sağlar. • Sizi işinizi yapmak için sahaya hazırlar. • Çok büyük miktarda bilgiyi hafızanıza yerleştirme ve etkili şekilde gözden geçirme olanağı sağlar. • Yüksek öncelikli konuları hızla son dakika gözden geçirmesine yarar. • Kompakt, yoğun bir şekilde şekillendirilen bu kitap çalışırken yardımcıdır.
Kitabın sonunda klinik vakalara ayrılmış bir bölüm bulacaksınız. Bu vakalar sizin materyallern anlamanıza, daha ileri değerlendirmenize yardım etmek için ulusal lisnas sınavında sorulan soruların tipini temsil edecek şekilde hazırlanmıştır.
KİTABIN KULLANIM ŞEKLİ Cerrahi stajınız sırasında yardımcı araç olarak kullanılması niyetiyle hazırlandı. Bu kitabın değerli textbooklar, kurs paketleri veya derslerin yerini alsın niyetiyle hazırlanmadığını hatırlayınız. Bu kitaba cerrahi rotasyonlarınız ve Step 2CK için hazırlanmanız sırasında çalışmalarınıza katkı olarak hizmet etsin diye niyetlenilmiştir. Bu kitap çok sayıda tıp öğrencisi, intörn tarafından sınavlarda test edilen ana konuları temsil etmesi için oluşturuldu. Bu yüzden biz bu kitabı klinik yıllarınızda ameliyathanelerde karşılaşacağınız
xii
Önsöz
konularda güçlü olmak için hemen kullanmaya başlamınız öneririz. Bu kitabı kendinizi ya da sınıf arkadaşlarınız derslerde ve klinik vaka tartışmalarında karşılaşılan konularda test etmek için kullanabilirsiniz. Her bölümü ciddi şekilde çalışarak cevapları kolayca öğrenebilecek püf noktalarına işaret edilmiştir. Kompakt ve yoğun şekilde hazırlanan kitap yoğun faliyetleriniz sırasında yardımcıdır. Meşgul gününüzde herhangi bir zamanda ulaşabileceğiniz şekilde cebinizde taşıyın.
Umarız bu derleme kitap yaşamınıza tıbbi konularda katkı sağlar ve sadece bilgi verici değil aynı zamanda eğlenceli ve ilginç gelir. Çalışmalarınızda başarılar! Am id D.Tevar Pam ela P. Sam so n Clayto n C. Petro
Teşekkür
Kocam Chip ve ebeveynlerim Barrett ve Dolores’e tıp fakültesi boyunca verdikleri moral destek ve cesaret için teşekkür etmek isterim. Ayrıca Dr Tevar’a ilk baskısını sevdiğim için rotasyonumda iki kez okuduğum bu kitabın ikinci baskısında da bana yer verdiği için teşekkür ederim. Son olarak, cerrahi stajımı düşündüğümde gülümsememe yol açan cerrahi eğitimindeki seçkin rol modellerim Dr. Pritts, Dr. Tevar, D.r Starnes ve Dr. Fisher’e teşekkür etmek isterim. Pam ela P Sam so n
Cincinnati Üniversitesi’nde ameliyathanede sokratik eğitim ve fakülte ve öğrenciler arasındaki çalışmalar, benim bu alanda çalışmamı uyaran birçok faktörden biridir. Klasik kitapları okuduğumuz zaman kritik nokta, çoğunuz hatıralarınızın yarısını yoklasanız bir soru sorulduğunda cevabını veremediğinizi hatırlayacaksınız. Dr. Tevar, Dr. Fischer ve Dr. Johannigman stajım sırasında bu olayı bana gösterdiler ve ben “retikülosit sayımı” ve “pankreas kanseri” gibi kelimeleri geriye dönük sorgulamada cevap olarak sihirli bir şekilde hatırladığım anları hala hatırlıyorum. Bu kitabı mentorunuzun size her soruyu sorduğunu ve cevabını beklediğini düşünerek okuyun. Ayrıca her cevabı hatırlayabildiğiniz bir günü düşünebilirsiniz. Fakat öğrenciler öğrendikçe, daima yeni bir soru gelecektir.
Cincinnati Üniversitesi fakülte ve öğrencilerine, ebevenlerime, aileme ve arkadaşlarıma tüm destekleri için teşekkür ederim. Brett, Kara, Jake ve Amanda’ya çalışmamda beni en iyi şekilde ağırladıkları için özel teşekkürler ederim. Clayto n C. Petro
BÖLÜM 1
Özofagus YÜKSEK ANATOMİ 1. Üst 1/3 özofagus: çizgili kas lifleri 2. Orta 1/3 özofagus: düz ve çizgili kas lifleri 3. Alt 1/3 özofagus:sadece düz kas
Özofagusun üç histolojik bölümü nelerdir?
1. Servikal özofagus (4-5 cm) 2. Torasik özofagus (suprasternal çentikten diafragma hiatusuna kadar) 3. Abdominal özofagus (diafragmatik hiatustan midenin kardiyasına kadar)
Özofagusun 3 anatomik bölgesi nedir?
1. Faringo-özofageal (krikofaringeal kas) 2. Torasik (trakea ve aorta) 3. Diyafragmatik
Özofagusun anatomik üç darlığı nerelerdir?
Freno-özofageal ligamanın devamını sağladığı 2-3 cm’lik intraabdominal bölüm
Alt özofagus sfinkterini (AÖS) oluşturan yapılar hangileridir?
Abdominal basıncın torasik basınçtan daha fazla olduğunu hatırlayınız. Bu basınç distal özofagusa doğru iletilir.
His açısı kardianın fonksiyonel kapak valvini oluşturan diyagonal liflerden oluşur 1
2
Deja Review: Cerrahi
Portal hipertansiyonlu hastalarda, hangi venler özofagus varislerini oluşturan portosistemik şant gibi davranır (Şekil 1-1’e bakınız)?
Sol gastrik ven (koroner ven olarak da bilinir)
Inferior tiroid ven
Aksesuar azigos ven Hemiazigos ven Azigos veni
Kısa gastrik venler
Koronar ven Portal ven Superior mezenterik ven
Splenik ven
Şekil 1.1 Özofagusun venöz drenajı. Portal hipertansiyon, koroner ven konjesyonu ile özefagus varisine sebep olur. Öte yandan; dalak veni trombozu, kısa mide ven konjesyonu sonucunda doğru mide varisine sebep olur. Özofagusu oluşturan tabakalarla ilgili olarak hangisi karakteristiktir? Özofagusu hangi arterler besler? (Şekil 1-2’ye bakınız)?
Özofagusun seroza tabakası yoktur, bu özellik kanserin mediastene erken yayılımı ve anastomoz kaçağı açısından önemlidir
Servikal özofagus ve üst özofagial sifinkter?
İnferior tiroid arter
Abdominal özofagus ve AÖS?
Sol gastrik arter ve inferior frenik arter
Torasik özofagus?
Bronşiyal arterler ve aortun özofagial dalları
Özofagus
Özofagial dal İnferior tiroid arter
Süperior sol bronşial arter
Sağ bronşial arter
İnferior sol bronşial arter
İnferior frenik arter
Aortik özofagial arterler
Sol gastrik arterin asendan dalları Sol gastrik arter
Şekil 1.2 Özofagusun arteriyel beslenmesi.
Özofagusun lenfatik yapısının arteryel ve venöz yapılanmadan farkı nedir?
Arterler ve venler segmenterdir. Zengin lenfatik şebeke (proksimal 2/3 özofagusun drenajı genellikle kraniyal yöne, distal 1/3 özofagusun drenajı ise her iki yöne doğrudur) malignitenin erken dönemde longitudinal yayılımına izin verir.
ÖZOFAGUSUN MOTİLİTE BOZUKLUKLARI Özofagusun en sık görülen üç motilite bozukluğu hangileridir?
1. Akalazya 2. Skleroderma (sekonder motilite bozukluğu) 3. Diffuz özofagus spazmı
3
4
Deja Review: Cerrahi
Aşağıdaki durumlarda semptom ve belirtiler ile LES’e ait manometrik bulgular nelerdir? Akalazya
Skleroderma
Diffüz özofagus spazmı
Özofagus motilite bozuklukları sonucu ortaya en sık çıkan tablolar nelerdir?
Zenker divertikülünde hangi kaslarda tutulum olur (diyafram)?
Zenker divertikülü lokalizasyon ve semptomları nelerdir?
Traksiyon divertikülü nedir?
Regürjitasyon, disfaji, kilo kaybı, inkomplet AÖS gevşemesi ve artmış AÖS basıncı
Ağır gastro-özofageal reflü (GÖRH) ve azalmış AÖS basıncı
Substernal göğüs ağrısı ve eşzamanlı, tekrarlayan ve yüksek amplitüdlü kontraksiyonlar, inkomplet AÖS gevşemesi ve artmış AÖS basıncı
Bu semptomlar miyokard enfaktüsünü taklit eder. Bu semptomları olan hastalarda bu tanıyı negatif troponin ve normal EKG ile ekarte etmek gerekir. Zenker divertikülü ve pulsiyon divertikülü
İnferior faringeal konstrüktör kasta zayıflık. Killian üçgeni olarak bilinen inferior faringeal konstriktör kasın kusuru sonucunda oluşur. Tirofaringeus adalesinin oblik lifleri ile krikofaringeus adalesinin horizantal lifleri arasında yerleşiktir. Bu hipofarinksin posterior duvarı boyunca mukozanın fıtıklaşmasına sebep olur.
1/3 üst özofagus, Hastada gıdaların regürjitasyonu ve nefeste kötü koku söz konusudur. Bu duvardaki zayıflıktan yüksek intraluminal basınç nedeniyle oluşan bir pulsiyon divertikülüne örnektir.
Çevredeki bir inflamatuvar sürece bağlı olarak özofagusun dışından bir kuvvetin çekmesi ile özofagusun herhangi bir yerinde oluşabilir. Torasik aortada (tuberküloz veya histoplazmozis gibi) inflame mediastinal lenf nodu veya malginite tarafından bir traksiyon divertikülüne sebep olunabilir.
Özofagus
Akalazyanın en sık 2 nedeni nedir?
Akalazyada baryumlu grafi bulguları nelerdir Akalazyayı taklit eden diğer hastalık nedir? Akalazyanın tedavisi nasıl yapılır?
GÖRH Şişmanlık AÖS’i nasıl etkiler?
Hiatal hernilerin üç tipi nelerdir (Şekil 1-3’ye bakınız)? Hangi tipler reflüyle birliktedir? Hangi tipler onarım gerektirir?
5
1. Idiyopatik 2. Chagas hastalığı Her ikisinde de altta yatan patofizyoloji AÖS pleksusunda relaksasyonunda yetersizliğe neden olan özofagus duvarındaki inhibitör hücrelerin kaybıdır.
Özofagusun dilate olması ve AÖS’de darlık ile seyreden “kuş gagası” görünümü
Psödoakalazya gastroözofagial obstürüksüyon ile en sıkta infiltre özofagus kanseri ile oluşur. Endoskopi ve biyopsi ile anlayabiliriz.
• Kalsiyum kanal blokerleri ve nitratlar • Endoskopik yolla Botilinum toksininin AÖS’e injeksiyonu • Endoskopik pnömotik dilatasyon (rüptür gibi nispeten yüksek riskli komplikasyonlar ile) • Heller Miyotomi- AÖS’deki basıncı azaltmak için eksternal kas lifleri aracılığı ile yapılan insizyon. AÖS kaybedildiği için hastalar yüksek gastrik reflü riskine tabi olacaktır. Bunun için sıklıkla bu tedavi şekline fundoplikasyon eklenmelidir. Mideye uygulanan artmış intra-abdominal basınç distal özofagustakinden daha fazla olduğundan AÖS’in tonusu azalır ve buda GÖRH ile sonuçlanır. Fazla yemek ve dar giysiler de benzer etkiye sahiptir.
1. Tip I veya sliding tip (%90), 2. Tip II veya paraözofageal tip, 3. Tip III veya mikst tip
Mikst ve sliding tip hiatal herniler, bu türlerde özofagusun intraabdominal bölümü olmadığından, reflüyle birliktedir.
Paraözofageal ve mikst tipler volvulus riski nedeniyle onarılmalıdır.
6
Deja Review: Cerrahi
Şekil 1.3 (a) Üst GI seri anterior oblik ve pron görüntüler diafragma üzerinde gastrik korpusta ve fundusta büyük bir sliding herniyi göstermekte, herniye olan midenin organoaksial rotasyonu nonobstürüktiftir. (b) Tek kontrast baryum özofagogram miks sliding ve paraözofagial hiatal herniyi göstermektedir. Gastroözofagial bileşkede cerrahi kliplere dikkat edin.
Özofagus
GÖRH’da risk faktörleri nelerdir? GÖRH’in semptomları nelerdir? GÖRH’in komplikasyonları nelerdir? Komplike olmamış GÖRH’de (disfaji yok) ilk başvurulacak tanı aracı nedir?
Komplike GÖRH’de (disfaji mevcutsa)?
GÖRH tanısı hangi testle doğrulanır?
GÖRH için diğer üç tanı testi nelerdir?
GÖRH’ün cerrahi dışı tedavisi neleri kapsar?
GÖRH’de en sık başvurulan üç cerrahi tedavi yöntemi nelerdir?
7
AÖS veya peristaltizmi etkiyen faktörler: obezite, gebelik, skleroderma, alkol, hiatal herni, kafein
Yatar pozisyonda şiddetlenen yanıcı substernal veya epigastrik ağrı (pirozis), ağızda ekşi tat, disfaji Barrett özofagusu, adenokarsinom, aspirasyon pnömonisi, striktür gelişimi
Günlük proton pompa inhibitörü (PPI) denenmesi. Semptomlar iyileşiyorsa diğer testlere gerek kalmaz.
Disfaji mevcutsa endoskopi veya özofagus grafisi
24 saatlik pH-metre testi
1. Endoskopi (özofajitin derecesini göstermek için), 2. Manometri, 3. Özofagus grafisi
• Yaşam tarzında değişiklikler (az miktarda yemek gibi beslenme alışkanlığı değişiklikleri, sigara ve alkolün bırakılması, yatak başının yükseltilmesi) • Medikal: antasitler, PPI, H2 reseptör blokerleri
1. Nissen fundoplikasyon: midenin özofagus etrafına 360° sarılması (intra-abdominal yaklaştırma; laparoskopik; altın standart) 2. Belsey Mark IV: midenin özofagus etrafına 270° sarılması (torakotomi), özofagus motilitesinin zayıf olduğu durumlarda uygulanır. 3. Toupet fundoplikasyon; fundusun özofagus etrafına 180° sarılması (intra-abdominal “parsiyel Nissen”), postoperatif disfajiyi azaltır Not: tüm tekniklerde mide fundusu distal özofagus etrafına (bir “valv” yaratmak ve özofagusu daraltmak için) sarılır ve hiatal herni onarılır.
8
Deja Review: Cerrahi
Mideyi özofagus etrafına saran tekniklerde niçin sadece fundus kullanılmaktadır? GÖRH cerrahisi endikasyonları nelerdir?
Hangi manometrik bulgular AÖS’in yetersizliğini gösterir? Klinik önemi nedir?
Nissen fundoplikasyonunun en sık görülen iki komplikasyonu nelerdir? Gaz-şişkinlik sendromu nedir?
GÖRH cerrahisinin ciddi komplikasyonları nelerdir?
Barrett özofagusu nedir?
Barrett özofagusu olan bir hasta nasıl tedavi edilmelidir? GÖRH’lü hastaların ne kadarı Barrett özofagusuna dönüşür?
Yutma ile yalnızca AÖS ve fundusta vagal rölaksasyon oluşmaktadır.
• PPI kullanıldığında semptomların kaybolmaması • Hastanın günlük ilaç alımındaki isteksizliği ya da alamayışı • Özofageal komplikasyonların varlığı: Barrett özofagusu, özofajit, striktür, perde (web) • Ekstraözofageal komplikasyonların varlığı: erişkin astım başlangıcı, kronik sinüzit, tekrarlayan pnömoni • Genç hastanın 10 yıldan uzun süre PPI kullanmasının beklenmesi (maliyet etkinliği daha fazla) • Basınç < 6 mmHg • Toplam uzunluk < 2 cm • İntra-abdominal uzunluk < 1 cm
Bu bulgular cerrahi tedavinin medikal tedaviden daha iyi sonuçlar vereceğini gösterir.
1. Disfaji 2. Gaz-şişkinlik sendromu Her ikisi de zamanla azalır ve daha az semptomatik hale döner.
Yeni sfinkterin fazla sıkılığının (özofagus çok daralmıştır) neden olduğu post-operatif GÖRH cerrahisi komplikasyonudur, geğirememe ve kusamama ile sonuçlanır.
Özofagus perforasyonu, enfeksiyon, dalak yaralanması
Özofagusun herhangi bir yerinde bulunabilen özel bir intestinal metaplazi (goblet hücreleri). Premalign olduğu kabul edilir.
Displazi yoksa 3 yılda bir endoskopi ve biyopsi (low-grade displazi mevcutsa 6 ayda bir, high-grade displazi mevcutsa cerrahi tedavi)
%10 (sklerodermalı olguların yaklaşık %40’ında Barrett özofagusu gelişir)
Özofagus
Barrett özofaguslu hastaların ne kadarı kansere dönüşür?
GÖRH’lü bir hastada arasıra disfaji oluşmasının nedeni sıklıkla nedir?
Plummer-Vinson sendromu nedir? Bu hastalarda disfajinin nedeni nedir?
Bu sendromda diğer sık görülen semptomlar nelerdir?
50 yaşından küçük GÖRH’lü hastalarda katı gıdalara karşı gelişen progressif disfajinin en sık nedeni nedir?
ÖZOFAGUS KANSERİ
9
(Her yıl olguların %0.5’i adenokarsinoma dönüşmektedir) Özofagus adenokarsinomlarının çoğu Barrett özofagusu zemininde gelişir, ancak Barrett özofaguslu hastaların göreceli olarak çok azında özofagus kanseri gelişmektedir. ABD’de yıllık tahmini 12.000 özofageal kanseri gelişmekte, bu olguların 11.000’den fazlası ölmektedir. Barrett özofaguslarının yaklaşık %10’u adenokarsinoma ilerler.
Distal özofagusta perde (Schatzki halkası): perdeler ince ve narin membranlardır, özofagusun herhangi bir yerinde oluşabilirler, hafif / aralıklı disfajiye neden olurlar (özofagus perdelerinin çoğu insidental bulgudur)
Disfaji, atrofik oral mukoza, kaşık tırnak, kronik demir eksikliği anemisi
Üst özofagusta perde
Perdenin proksimal lokalizasyonuna bağlı olarak boğulma hissi ve aspirasyon
Striktür gelişim
50 yaşından büyük GÖRH’lü hastalarda katı gıdalara karşı gelişen progressif disfajinin en sık nedeni nedir?
Adenokarsinom
Özofagus karsinomunun en sık görülen semptom ve bulguları nelerdir?
• Katı gıdalara karşı başlayan progressif disfaji • Odinofaji Diğer semptomlar; ses kısıklığı, trakeoözofageal fistül, tekrarlayan aspirasyon pnömonisi ve supraklaviküler lenf nodudur.
Özofagus karsinomunun en sık görülen türleri nelerdir?
Skuamöz hücreli karsinom (%90), adenokarsinom (%5), malign melanom (%1). ABD’de insidansı en hızlı artan tür adenokarsinomdur.
10
Deja Review: Cerrahi
Neoadjuvan tedavi şekli nedir? Özofagus kanserinde uygulanan üç cerrahi tedavi şekli nelerdir. Özofagusu yeniden tesis etmek için ne yapılır (Şekil 1-4)?
Gastrik pull-up
Tümöral kitlenin küçülmesi için ameliyat öncesi dönemde uygulanan radyoterapi ve kemoterapi
1. Abdominal ve servikal insizyonlarla gerçekleştirilen transhiatal özofajektomi 2. Abdominal ve torasik insizyonlarla gerçekleştirilen Ivor Lewis özofajektomi (1/3 proksimal ve 1/3 orta özofagus kanserlerinde) 3. Abdominal, torasik ve servikal insizyonlarla gerçekleştirilen McKeown özofajektomi (3 delik özofajektomi olarak da bilinir)
Kolon interpozisyonu
Şekil 1.4 Gastrik veya kolon parçası üç tip özofajektomide özefagus yerine kullanılabilir. Özofagusun en sık görülen benign tümörü nedir?
Mallory-Weiss sendromu nedir? Genellikle nasıl ortaya çıkar? Nasıl tedavi edilir?
Leiyomiyoma (yaklaşık %65) Şiddetli kusmayı takiben gastroözofageal bileşkede oluşan parsiyel yırtık
Hematemezle birlikte akut üst gastrointestinal (GI) kanama
Genelde destekleyici, eğer kanama devam ederse eksploratris laparotomi. Kanama sıklıkla spontan olarak durur ancak transfüzyonla, İV PPI ile desteklenebilir. Kanama devam ederse bu dokudaki kanayan damarları bağlamak için cerrahi yapılır.
Özofagus
Özofagus perforasyonun en sık nedenleri nelerdir? Boerhaave sendromu nedir?
Belirtileri nelerdir?
Bu sendromun en sık nedenleri nelerdir? Özofagus perforasyonunun potansiyel öldürücü geç komplikasyonu nedir? Nasıl tedavi edilmelidir?
Özofagus rüptürünün radyolojik bulguları nelerdir?
ÖZOFAGUS VARİSLERİ Alkolik sirozlu bir hastada hematemezin en sık nedeni nedir?
Alkoliklerde sık görülen diğer tablolar nelerdir?
Böyle bir hastaya yaklaşımda ilk yapılması gereken nedir?
11
• İatrojenik (nazogastrik [NG] tüp, endoskopi) • Travma • Boerhaave sendromu
Özofagusun tam kat transmural laserasyonu, genellikle distal özofagusun göreceli olarak daha zayıf olan sol posterolateral duvarında gelişir
Genelllikle (Mallory-Weiss sendromundaki gibi) hematemez yoktur, kusmayı takiben ani göğüs ağrısı, subkütan amfizem, pnömomediastinum (Hamman işareti), taşikardi.
Şiddetli kusma/öksürme, travma, doğum, ağır kaldırma
Mediastinit- septik şoka yol açabilir
Cerrahi acil! değerlendirmek özofagus eksizyon/diversiyon işlemi yerine onarım, göğüs boşluğu ve mediastenin yıkanması . Hasta işlemden sonra, yutma çalışmaları ile özofagusun bütünlüğü kesinleştikten sonrasına kadar ağızdan hiçbir şey almaz. Bir distal beslenme tüpü yerleştirilebilir.
Subkütan amfizem, pnömomediastinum, mediastinal genişleme, plevral efüzyon, pnömotoraks veya hidropnömotoraks
Özofagus (veya mide) varisleri Mallory-Weiss yırtığı, peptik ülser hastalığı (PÜH) Volüm replasmanı